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SERIE GUiacuteAS ONOT

Catalogacioacuten hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Guiacutea para el Diagnoacutestico de Muerte Encefaacutelica Ministerio de Salud Organizacioacuten Nacional de Donacioacuten y Trasplantes -- Lima Ministerio de Salud 2009

17 p

MUERTE CEREBRAL diagnoacutestico ATROPINA uso diagnoacutestico AacutePNEA diagnoacutestico CERTIFICACIOacuteN utilizacioacuten I DONADORES DE TEJIDO legislacioacuten amp jurisprudencia I TRASPLANTES contraindicaciones I TRASPLANTES utilizacioacuten I PERUacute

Hecho el Depoacutesito Legal en la Biblioteca Nacional del Peruacute No 2009-06486

Guiacutea para el Diagnoacutestico de Muerte Encefaacutelica Organizacioacuten Nacional de Donacioacuten y Trasplantes Com iteacute editorial

Dr Juan Antonio Almeyda Alcaacutentara Dr Luis Benavente Garda Dra Yeny Guerra Salas

copy MINSA 2009

Ministerio de Salud Av Salaverry Ndeg 801 - Lima 11 Peruacute Telf 315-6600 httpwwwminsagobpe webmasterminsagobpe

Primera edicioacuten mayo 2009 Tiraje 1000 unidades Impreso en la Imprenta del MINSA

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GUIacuteA PARA EL DlAacuteGNOSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA

Dr Osear Ugarte Ubilluz Ministro de Salud

Dr Eliacuteas Melitoacuten Arce Rodriacuteguez Vice Ministro de Salud

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SERIE GUiacuteAS ONDr

Dr Juan Antonio Almeyda Alcaacutentara Director Ejecutivo Organizacioacuten Nacional de Donacioacuten y Trasplantes

Integrantes del equipo teacutecnico de la Organizacioacuten Nacional de Donacioacuten y Trasplantes

Dra Jessica Redoya Vela Dr Luis Renavente Garciacutea Or Kevin Fariacuteas Vaacutesquez Dr Emilio Garnique Diacuteaz Dra Yeny Guerra Salas Dr Pedro Rabanal Galdos Lic Candice Salhuana Pe ves Dra Carla Torres Zegarra Lic Rosa Zumaeta Naveros Lic Jorge Moreno Alegre

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l (A IR [iexcl ll1PjOCTICO DI MUERTE ENCEFAacuteLICA

Agradecimientos

La Organizacioacuten Nacional de Donacioacuten y Trasplantes agradece la colaboracioacuten en la elaboracioacuten de la presente (juiacutea para noacutestico de Muerte Encefaacutelica a Jos

miembros del Programa NaUPi iexcltO rasplantes EsSalud

Dr Carlos Carvallo Ntildeiqllen

Lic Gladys Aragoacuten Zegarra

Lic Zoila Calderoacuten Diacuteaz

Dr Lino Castro Coronado

Dra Patricia Chilet Manrique

Dra Mary Diacuteaz Gaacutelvez

Dr Miguel Manriacuteque Vicente

Dra Patricia Teacutellez Colque

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SERIE GUIacuteAS ONDT

INDICE

Introduccioacuten 7

iquestQueacute es la muerte encefaacutelica 8

Diagnoacutestico de muerte encefaacutelica 8

Prueba de la atropina 11

Ausencia de respiracioacuten espontaacutenea TEST DE AacutePNEA 11

Diagnoacutestico de muerte encefaacutelica en nintildeos 12

iquestEs necesaria la certificacioacuten de muerte encefaacutelica 13

iquestCoacutemo se haraacute la deteccioacuten del paciente con muerte encefaacutelica 14

iquestQuieacuten es el encargado de informar sobre el diagnoacutestico de muerte encefaacutelica 15

iquestQuieacuten es el encargado de hacer la solicitud de donacioacuten 16

Bibliografiacutea 17

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GUiacuteA PARA EL DfAacuteGNOSTfCO O[ MUERTE ENCEFAacuteLICA

INTRODUCCIOacuteN

La presente Guiacutea para el Diagnoacutestico de Muerte Encefaacutelica tiene como iacuteinalidad servir de ayuda para el Meacutedico y personal de salud que labora en aacutereas criacuteticas unidades de cuidados intensivos emergencia y shock trauma en contacto con pacientes que presentan patologiacutea cerebral grave escala de Glasgow menor de 7 con pronoacutestico malo y Muerte Encefaacutelica por consiguiente estaacuten ante la posibilidad de este diagnoacutestico requisito indispensable para que estos pacientes puedan convertirse en donantes potenciales de oacuterganos yo tejidos

De esta manera se facilita el conocimiento del reglamento de ley general 28189 sobre Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos yo tejidos humanos la que en su tiacutetulo II arto 7 precisa los criterios para el diagnoacutestico de muerte encefaacutelica asiacute como el sistema de notificacioacuten de posibles donantes y la responsabilidad de la informacioacuten del diagnoacutestico a los familiares del paciente

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GUiacuteA PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA

a) DETERMINACIOacuteN DE CAUSA BAacuteSICA

Antes de iniciar la exploracioacuten cliacutenica debe establecerse la presencia de dantildeo estructural evidenciado por neuroimagenes suficiente para justificar la peacuterdida de todas las funciones encefaacutelicas de forma irremediable

b) PRESENCIA DE COMA ESTRUCTURAL IRREVERSIBLE

El potencial donante estaraacute en Glasgow 3 con asistencia respiratoria mecaacutenica y estabilidad hemodinaacutemica ya sea espontaacutenea o con ayuda de drogas vasoactivas u otras sustancias descartando la condiciones previamente mencionadas

Las posturas de descerebracioacuten o decorticacioacuten excluyen el diagnoacutestico de ME Los estiacutemulos dolorosos deben realizarse en aacutereas de distribucioacuten de los nervios craneales (presioacuten supraorbitaria articulacioacuten temporomandibular lecho ungueal o de dedos) debe de excluirse reflejos medulares o de liberacioacuten espinaL que no descartan el diagnoacutestico

e) AfJSENCIA DE ACTIVJDAD [iexcl UTRONCO ENCEFAacuteLICO Se evidenciara a traveacutes de la evaiuac ios siguientes reflejos

1 Reflejo fotomotor (evaluacutea mesenceacutefalo pares craneales JI y III)

bull Meacutetodos de exploracioacuten Se estimulan las pupilas con un foco de luz potente

bull Respuesta normal Contraccioacuten pupilar bull Muerte encefaacutelica Pupilas midriaacuteticas o en posicioacuten intermedia sin

respuesta a estimulacioacuten foacutetica intensa

2 Reflejo oculoccJalico (evaluacutea protuberancia pC lIt VI y VIII no realizar si hay sospecha de fractura cervical)

bull Meacutetodo de exploracioacuten Rotacioacuten lateral de la cabeza 90deg manteniendo los ojos abiertos

bull Respuesta normal Desviacioacuten ocular conjugada opuesta al lado delmiddot movimientCc

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bull Muerte encefaacutelica La mirada permanece centrada y fija los ojos siguen los movimientos de la cabeza

3 Reflejo oacuteculogtmiddotvestibular (evaluacutea pc IlI VI Y VIII no realizar en presencia de otorragia u otorraquia perforacioacuten timpaacutenica o fracturas de pentildeasco Comprobar la integridad del CAE y la no existencia dc cerumen coaacutegulos etc La respuesta no es valorable en caso de sordera u ototoxicidad por faacutermacos)

bull Meacutetodo de exploracioacuten Cabeza elevada 30deg instilacioacuten en el conducto auditivo externo de 50 mL de suero friacuteo a 4 degC manteniendo los ojos abiertos

bull Respuesta nonnal Nistagmus con un componente lento que desviacutea los ojos hacia el oido irrigado y otro raacutepido que lo aleja del friacuteo

bull Muerte encefaJica No existe ninguacuten tipo de movimiento ocular

4 Reflejo nauseoso (evaluacutea Bulbo pe IX y X)

bull Meacutetodo de exploracioacuten Estimulaeioacuten del velo del paladar blando la uacutevula y la orofaringe con una sonda o un depresor

bull Respuesta nonnal Naacuteusea movimiento del contenido de la sonda naso gaacutestrica o contraccioacuten abdominaL

bull Muerte encefaacutelica No existe ninguna respuesta

5 Reflejo tusiacutegeno (evaluacutea Bulbo pc IX y X)

bull Meacutetodo de exploracioacuten Estimulaeioacuten traqueal con una sonda a traveacutes del tubo endotraqueal

bull Respuesta normal Tos bull Muerte Encefaacutelica No se prodvce tos

6 Reflejo corneal (evaluacutea protuberancia V VII)

bull Meacutetodo de exploracioacuten Se estimula el uacuteobo comeal con una torunda de algodoacuten

bull Respuesta normal Contraccioacuten palpeb 2 (r puesta motora) yo

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GUIacuteA PARA EL DIAacuteGNOSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA

lagrimeo o enrojecimiento (respuesta vegetativa) bull Muerte encefatica Ausencia de respuesta motora y vegetativa

La prueba de atropina y el test de apnea se deben realizar al final de la evaluacioacuten de los reflejos antes mencionados

7 Prueba de la atropina

bull Meacutetodo de exploracioacuten Administrar 004 mgkg de atropina EV de preferencia por una viacutea central por un lumen en donde no se esteacute infundiendo alguna droga vaso activa

bull Respuesta normal Se evidencia un incremento de la frecuencia cardiacuteaca mayor al 10 de la frecu~ncia cardiaca basal

bull Muerte encefaacutelica La frecuencia cardiaca no supera el 10 de la frecuencia cardiaca basal

8 Ausencia de respiracioacuten espontaacutenea TEST DE APNEA

Meacutetodo de exploracioacuten bull Oxigenar al paciente coniexcl 100 durante 15-20 minutos e

hipoventilar (reducir el volunll Huumlnuto a 60) para conseguir PaC02 alrededor de 40 mmHg

bull Realizar gasometriacutea arterial basal bull Desconectar al paciente del respirador e introducir a traveacutes del tubo

endotraqueal un cateacuteter fino conectado a una fuente de oxigeno a 6 Lmin durante 8-10 minutos (PaC0

2 aumenta 2-3 mmHg por cada

minuto de desconexioacuten) bull Observar el toacuterax y el abdomen (movimientos respiratorios) controlar

la saturacioacuten de oxigeno (pulso ()xIacutemclro) la presioacuten arterial y la frecuencia cardiaca

bull Reali7ar gasometriacutea arterial dc cnntrol y rcconcctar al paciente al respirador

bull La PaCOJ

al final de u prueba debe sergt 60 mmHg con ausencia movimientos respiriexclDrios En caso de hipotensioacuten severa arritmias hipoxia o aparicioacuten de movimientos respiratorios debe suspenderse la prueba

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SERIE GUiacuteAS ON[)T

Exploraciones Complementarias El diagnoacutestico de ME es eminentemente cliacutenico Existen situaciones en las cuales opcional al diagnoacutestico cliacutenico son permisibles los estudios comp lementarios

Se recomienda realizar exploraciones complementarias en los siguientes casos

bull Dificultades para la exploracioacuten cliacutenica neuroloacutegica bull Cuando la causa del coma sea de localizacioacuten infratentorial bull Cuando el coma sea de causa no estructural bull Cuando el coma sea de causa desconocida

La exploracioacuten complementaria se valoraraacute individualmente Se podraacuten utilizar estudios de flujo sanguiacuteneo cerebral como ecografiacutea doppler transcraneal arteriografiacutea cerebral gamagrafiacutea cerebral pruebas funcionales electroencefalograma potenciales evocados

DIAGNOacuteSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA EN NINtildeOS

El diagnoacutestico de ME en nifios es cliacutenico siguiendo los criterios ya sentildealados en el adulto solo que debe de tenerse en cuenta el periodo de observacioacuten en funcioacuten de la edad seguacuten lo estipulado en el Reglamento de la Ley Ndeg 28189 Tiacutetulo 1I AliIacuteculo 8

Recieacuten nacidosgt a 38 semanas 1 semana despueacutes de la injuria 7 diacuteas - 2 meses 2 evaluaciones cliacutenicas con

intervalos de 48 horas 2 meses 1 antildeo 2 evaluaciones cliacutenicas entre

24 horas Mayor de 1 antildeo Observacioacuten 12 horas salvo

confirmacioacuten de diagnoacutestico con teacutecnicas complementarias

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GUiacuteA PARA EL DIAacuteGNOSTlCO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA

En encefalopatiacuteas hipoacutexico-isqueacutemicas se recomienda 24 horas de observacioacuten Existen condiciones que obligan a realizar exploraciones complementarias para el diagnoacutestico de ME

bull Nintildeos menores de 1 antildeo con ausencia de lesioacuten estructural del enceacutefalo demostrable por evidencia cliacutenica o por neuroimagen

bull Lesiones infratentoriales

iquestES NECESARIA LA CERTIFICACIOacuteN DE MUERTE ENCEF AacuteLICA

Si es necesaria para dar inicio al proceso de donacioacuten El acta de comprobacioacuten de la muerte encefaacutelica es responsabilidad del director del Establecimiento o de su representante el neuroacutelogo o neurocirujano y el meacutedico tratante y se levantaraacute de acuerdo al formato del Anexo 1 del Reglamento de la Ley General de la Donacioacuten de Oacuterganos y Tejidos Humanos

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SERII GuiacuteAS ONDT

ACTA DE MUERTE ENCEFAacuteLICA

Los meacutedicos abajo firmantes despueacutes de haber ex(minado cumpliendo los requisitos de la Ley General de Donacioacuten y Trasplante de Organos yo Tejidos Humanos N 28189 concluyen que el paciente

con DNI se encuentra en Muerte Encefalica como consecuencia de

(Cawa de muerte)

NEuumlRociRuacuteuacuteNOomiddotNaacuteiiioLo6oacutemiddotmiddotmiddotmiddot FiRMA middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotCMmiddotPmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

MEUacutejico middotTRATANTEmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddot middotFiRMAmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotcMmiddotpmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

DIRECTOR DEL HOSPITAL O REPRESENTANTE FIRMA CMP

LUGAR

FECHA

HORA

iquestCOMO SE HARA LA DETECCION DEL PACIENTE CON MUERTE ENCEFALICA

La deteccioacuten del paciente en muerte encefaacutelica se haraacute a partir de los establecimientos de salud especialmente de sus unidades criacuteticas con el reporte de los posibles donantes a traveacutes de los notificadores hospitalarios o mediante un sistema de control y seguimiento por parte de la Unidad de Procura de la ONDT

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FLUXOGRAMADE DETECCIOacuteN DEL PACIENTE EN MUERTE ENCEFAacuteLICA

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ESTABLECIMIENTO DE LUD GENERADOR

1 UNIDADES CRITrCAS POSIBLE DONANTE

Meacutedico Tratante I

I Dx Probable de I

ME

l Neurocirujano o I Neuroacutelogo I

I Dx DEF~TIVO DE 1

-Mleacutedico Tratante - Neurocirujano o Neuroacutelogo - Director del Hospital o su representante

MEDICO PROCURADOR

1

J ACTA DE ME

NOTIFICADOR HOSPITALARIO

iexclQUIEacuteN ES EL ENCARGADO DE INFORMAR SOBRE EL DIAGNOacuteSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA

El encargado de informar sobre el estado de Muerte Encefaacutelica del potencial donante a los familiares o representantes es el meacutedico tratante

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SUIE GUiAS ONDT

iquestQUIEacuteN ES EL ENCARGADO DE HACI~R LA SOLICITUD DI DONACIOacuteN

La solicitud de la donacioacuten seraacute realizada por el procurador de oacuterganos quien proporcionaraacute a los familiares o representantes del fallecido la informacioacuten relativa a los objetivos y fines de la donacioacuten extraccioacuten y trasplantes asiacute como tambieacuten del destino final del cadaacutever

FLUXOGRAMADEINFORMACIOacuteN DEMUERTE ENCEFAacuteLICA y SOLICITUD DE DONACIOacuteN A LOS FAMILIARES DEL PACIENTE EN MUERTE ENCEFAacuteLICA

Diagnoacutestico de Meacutedico L___

Muerte Encefaacutelica Tratante FAMILIA DEL POTENCIAL

Solicitud de DONANTE Meacutedico

Autorizacioacuten para la Procurador

Donacioacuten

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GUiacuteA PARA EL DlAacuteGNOSTICO DE MUERTE ENCEF AacuteLICA

Bibliografiacutea

bull Decreto Supremo Ndeg 014 - 2005 - SA Reglamento de la Ley General de Donacioacuten y Trasplante de oacuterganos yo tejidos humanos

bull httpchguvsangvaesDescargasAreaMedicalScrvQuir AnestReal Adalia_DIAGNOacuteSTICOdeMUERTE_SARTD3 0505pdf

Elaboracioacuten propia ONDT

bull El Modelo espantildeol de coordinacioacuten y trasplantes Rafael Matesanz 2da Edicioacuten

bull Manual de Coordinacioacuten de Trasplantes Hospital Cliacutenica de Barcelona Enero 2005

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GUIacuteA PARA EL DlAacuteGNOSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA

Dr Osear Ugarte Ubilluz Ministro de Salud

Dr Eliacuteas Melitoacuten Arce Rodriacuteguez Vice Ministro de Salud

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Agradecimientos











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INDICE

Introduccioacuten 7











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INTRODUCCIOacuteN



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