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¿Existe la osteomielitis crónica?La osteomielitis aguda, ¿es un proceso infeccioso? “es un tornado, un terremoto o una explosión”.Con la inmovilización rigurosa y la antibioticoterapia, puede ser abortable o reversible. La así llamada

osteomielitis crónica, es la secuela “del tornado, del terremoto o de la explosión”.Pasa a ser un proceso anátomo-patológico, que si no es correctamente tratado, puede prolongar

indefinidamente la sepsis y habiendo actuado los antibióticos, cuando el proceso se mantieneen forma de una fístula crónica se debe responsabilizar a alguna de estas tres causas:

• Cuerpos extraños, secuestros, tejidos muertos o desvitalizados

• Cavidad de paredes rígidas, no colapsables

• Defectos tegumentarios

José Manuel del SelEx-Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología desde marzo de 1970 hasta agosto de 1980.

Profesor Emérito de la Universidad de Buenos Aires.

Consultor Honorario del Hospital Español de Buenos Aires.

Sepsis osteoarticularLa patología y el tratamiento de la así llamada

osteomielitis crónica

Separata Osteomielitis.qxd 5/9/06 4:15 PM

Sepsis osteoarticular

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Agradecimiento

A todos mis discípulos y especialmente al Dr. Facundo Pavón por su colaboraciónen la edición de esta separata.

“Las cabezas de los discípulos no son ánforas para ser llenadascon las ideas de sus maestros, sino antorchas encendidas

con sus propias dudas”.

Sócrates

“El conocimiento es experiencia, todo lo demás es sólo información”.

Albert Einstein


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José Manuel del Sel

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El propósito de este trabajo es señalar la escasa atención que se ha prestado al daño sufrido porlos tejidos, prevaleciendo la idea de que el grado de sepsis, se reduce exclusivamente a la per-manente actividad microbiana y que la terapéutica consiste en luchar por medio de los antibióti-cos capaces de destruir los gérmenes, sin entender que la alteración isquémica sufrida por lostejidos, impide el recambio óseo normal (turn over).

Para interpretar la frecuente divergencia que suele existir entre traumatólogos e infectólogos, de-bemos reconocer que no todos han advertido que los términos infección y sepsis no son sinóni-mos.

Dice el diccionario DORLAND (13), Infección: significa invasión de los tejidos por organismos pa-tógenos, de modo que la lesión ósea sea seguida de fenómenos reactivos,

Sepsis (putrefacción). (podredumbre): es decir que hay tejidos que deben ser eliminados paraque el hueso pueda restablecer su recambio normal (turn over). La diferencia en el significado, nosuele ser tenida en cuenta.

TRUETA (23), en 1973 decía, "Estamos convencidos de que la osteomielitis crónica, es másque una infección inveterada, un proceso de isquemia persistente, debido al cual se mantienenfocos sépticos aislados del torrente circulatorio”.

Por otra parte, SOARES HUNGRÍA (19), de Santa Casa (San Pablo), decía en el Congreso Ar-gentino de Ortopedia y Traumatología en 1984: ¿en casos crónicos el uso de antibióticos se con-sidera innecesario y dañino por qué a pesar de su incapacidad de tratar tejidos muertos, es in-munodepresor y tóxico, cuando se usa durante largos períodos de tiempo"



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La osteomielitis aguda hematógena es ocasionada por una agresión microbiana (casi siempre es-tafilocócica. La lesión es pasible de ser abortada por la antibioticoterapia de amplio espectro y larigurosa inmovilización enyesada.

La así llamada osteomielitis crónica, no es más que la secuela que queda por falla del diagnós-tico temprano y el tratamiento inmediato adecuado. La agresión microbiana, es como un torna-do, un terremoto o una explosión. Lo que resulta y que se suele llamar osteomielitis crónica, esla secuela de ese tornado, ese terremoto, o de esa explosión. No existen tornados, terremotos oexplosiones crónicas.

Las secuelas habituales son los tejidos isquémicos, necróticos, entremezclándose en el tejidoóseo las lesiones destructivas y reparativas. El hueso imposibilitado de efectuar su recambioóseo normal (turn over), es el que mantiene la sepsis. Es fundamental entender lo que es del re-sorte del antibiótico y lo que corresponde a la cirugía.

Lo que se denomina como osteomielitis crónica, no es una infección del hueso, sino una sep-sis, es decir que hay tejidos que hay que eliminar, para que el hueso pueda restaurar su recam-bio normal.

La acción de los antibióticos, tanto en la infección como en la sepsis es indiscutible. En cuanto alos procesos sépticos, es necesario tener en cuenta la patología que ha quedado como secuelade la infección aguda y que no puede ser suprimida por los antibióticos, aunque pueda llegarse ala esterilización del foco.

En las osteomielitis hematógenas agudas, puede causar más dañola ignorancia de los médicos que las toxinas de los gérmenes.

Osteomielitis hematógenas agudasEl hueso es tanto o más vulnerable que otros tejidos al ataque de los gérmenes de la supuración.Dado que en circunstancias normales el hueso no se halla expuesto al exterior -salvo en los ca-sos de las fracturas expuestas, heridas penetrantes, infección de los tejidos vecinos o de inter-venciones quirúrgicas- la llegada de los agentes microbianos sigue generalmente la vía arterial yeventualmente la vía linfática.

ETIOLOGÍASi se investiga rigurosamente, la puerta de entrada puede determinarse en la mayor parte de loscasos. En los niños es común encontrar costras impetiginizadas, piodermitis, paroniquias, angi-nas, otitis, etc. También focos sépticos dentarios y abscesos en distintas localizaciones puedenser el punto de partida del agente patógeno y originar la instalación de la embolia microbiana.


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Si el huésped tiene sus defensas disminuídas o existe un área local particularmente receptiva, elagente patógeno puede encontrar las condiciones propicias. Tal es el caso de pacientes debilita-dos o zonas traumatizadas, o focos hemorrágicos que disminuyan la resistencia local. Todas es-tas consideraciones están proveyendo la argumentación a favor de la importancia de inmovilizarla zona infectada, apenas se produzca el primer indicio de ataque, para facilitar las defensas lo-cales.

Aunque no es común en nuestros ambientes, en la anemia drepanocítica debido a una disminu-ción de la tensión del oxígeno en la sangre, pueden desarrollarse focos de osteomielitis. En estoscasos no es infrecuente el hallazgo de salmonellas y la localización diafisaria sería más frecuenteque la metafisaria, con la mayor incidencia de la edad infantil.

El germen más comúnmente encontrado es el estafilococo dorado. El estreptococo puede serencontrado en las osteoartritis de la cadera en los lactantes, pudiendo hallarse también el neu-mococo, la salmonella y la escherichia coli.

CLÍNICAPosiblemente se ha insistido más en las osteomielitis de la primera y segunda infancia, porque enel niño hay condiciones desventajosas para el diagnóstico. La embolia séptica que origina la in-fección hematógena puede localizarse en cualquer parte del hueso, pero la mayoría de los focosprimarios se encuentran en las metáfisis de crecimiento más activo. Sin embargo no debe olvi-darse que la osteomlelitis aguda debe diagnosticarse en el sitio en que se inicia, porque cuentanmás los síntomas que las probabilidades estadísticas.

En los adultos y ancianos, la localización diafisaria en el fémur debe ser la más frecuente siguién-dole la espondilítica. Las puertas de entrada más comunes son abscesos dentarios, infeccionesdentarias o ginecológicas, secuelas de prostatectomías y manifestaciones alejadas secundarias aprocesos a veces muy antiguos, estafilococia pulmonar, etc.

El comienzo de la osteomielitis hematógena aguda es habitualmente brusco, como suele ser elde una apendicitis. Casi siempre existe la hora precisa de iniciación de los síntomas. El dolor es-pontáneo es habitualmente intenso y desde el principio el dolor palpatorio aterra al paciente, aunantes de aparecer el enrojecimiento, la hinchazón y el calor local. Desde el punto de vista gene-ral, el paciente se encuentra postrado, pero a la vez inquieto, anoréxico, con lengua saburral yfiebre que puede llegará ser muy alta.

Bastan estos síntomas para hacer el diagnóstico de osteomielitis aguda; es decir que se basaexlusivamente en una sospecha fundada frente a un cuadro infeccioso agudo y un dolor en unpunto one finger rheumatism.

SYDNEY NADE (16,17), en el JBJS 65B March 1983 dice, "Cualquier infante o niño que no sesienta bien, presentando un área de sensibilidad dolorosa palpatora tiene osteomieltis mientrasno se demuestre lo contrario y debe ser tratado como tal".



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No es necesario señalar que la leucocitosis y la eritrosedimentacion acelerada, son los datos delaboratorio que integran el cuadro, pero es tan importante tener la certeza clínica ante la sospe-cha fundada que no debe esperarse el resultado de los análisis para hacer el diagnóstico clínicoy proceder al tratamiento inmediato, consistente en la rigurosa inmovilización enyesada conjunta-mente con la administración de antibióticos de amplio espectro. Esta conducta es fundamentalpara aspirar a la reversibilidad del proceso o sea permitir que la osteomielitis aborte sin pasar a laetapa siguiente de formación del absceso subperióstico.

La eritrosedimentación acelerada y la leucocitosis o alguna modificación de la fórmula sanguíneapodrán quedar como únicos testigos. La gran inmovilización enyesada, debe colocarse por lomenos en el mismo plano que la administración de antibióticos en la escala de valores terapéuti-cos.

L. CANET (5), nos dice, "la noción de urgencia es tal que el médico no debe exigir demasiadossignos, ni esperar los resultados de los exámenes complementarios”. Con respecto al tratamientoagrega, "Es preciso instaurar la terapéutica antibiótica desde el primer momento y simultánea-mente un gran vendaje enyesado inmovilizará el segmento interesado, abarcando las artculacio-nes subyacente y suprayacente”. También coincidimos con CANET cuando afirma que el yesono esconde el proceso ni lo deja fuera de vlgllancia porque se puede quitar el yeso y renovarloimediatamente cada vez que sea necesario para cirugía o para un nuevo examen.

Como ejemplo podemos citar que en casos de osteomielitis del miembro superior en niños conestafilococia pulmonar hemos hecho yeso toracobraqual y lo hemos cambiado diariamente o ca-da dos días cuando el pediatra o el infectólogo lo solicitaban. La resistencia de los colegas esvencida cuando advierten el efecto espectacular de la inmovilización y ellos a los pocos días nonos vuelven a exigir el retiro del yeso.

Ya en 1948 NACHLAS y MARKHEIM (15) decían: "La institución de pocedimientos terapéuticosantes que la naturaleza de la lesión haya sido establecida, puede ofender el instinto académicode aquellos que exigen un diagnóstico antes de iniciar tratamiento, pero el elemento tiempo estan importante que estamos justificados de usar todos nuestros medios de defensa ante la pri-mera amenaza de invasión. Los efectos indeseables de este tratamiento son despreciables,mientras que la experiencia de los 24 casos curados en nuestras series, permiten anticipar quemuchas lesiones osteomielíticas pueden haber abortado. Es de pensar que a medida que los ci-rujanos sean adoctrinados en esta conducta, la justificación científica llegará en la forma de la de-mostración estadística de la incidencia reducida de la osteomielitis hematógena."

Si el proceso inflamatorio no es detenido en su fase más inicial dentro de la médula ósea, el puslevanta el periostio, formándose el absceso subperióstico, que puede despegarlo en toda su ex-tensión, si la abertura quirúrgica del exterior no llega antes.

No existe discusión en la necesidad de abrir y evacuar el absceso subperióstico una vez que és-te se haya formado, pero en cambio un problema largamente discutido es la obligatoriedad detrepanar y fenestrar la cortical ósea subyacente denudada. Pensamos que la cuestión se dilucidateniendo en cuenta si existe dolor espontáneo, o si solamente existe tenderness, es decir dolorpalpatorio, resistiéndose el paciente a que le palpen la zona. En el caso de intenso dolor espon-táneo, ello significa que hay pus a tensión en la cavidad medular, siendo entonces imperiosa lanecesidad de perforar y fenestrar la cortical para poder evacuarlo. No quejándose el paciente enese momento de dolor espontáneo, no se impone la necesidad de drenar el canal medular. Bastacon abrir el absceso subperióstico, dejando abierta la incisión y rellenándola con gasa vaselinada.




ANATOMÍA PATOLÓGICASe ha señalado que la infección osteomielítica puede afectar cualquier tipo de hueso, en cual-quier edad de la vida, pero indudablemente predominan las lesiones en las metáfisis de los hue-sos largos en los niños en la etapa de crecimiento (bulbo del hueso). Desde allí el proceso puedeextenderse a toda la diáfisis, afectándola en toda su extension (pandiafisitis). Por el contrario elcartílago de crecimiento o fisis actúa como una barrera que impide la propagación a la epífisis.Excepcionalmente la infección puede afectar primitivamente a la epífisis distal del fémur, trocántermayor, etc. La localización epifisaria primitiva es infrecuente pero ha sido observada. Nosotros lahemos visto en el cóndilo externo del fémur, y en el núcleo del trocánter mayor.Aparentemente la infección siempre se inicia en la médula ósea; al principio hay hiperemia, au-mento de la permeabilidad capilar y edema. Los granulocitos infiltran la zona y luego son destrui-dos por las bacterias y sus toxinas liberando una enzima proteolítica.

Consecutivamente se produce la necrosis de los tejidos, cuyos productos líticos, los detritus y lascélulas de pus se mezclan para constituir el proceso supurativo.

El destino de la lesión depende de diversos factores entre los que deben señalarse: la virulenciadel germen, la resistencia del germen, la cantidad de hueso afectado y la magnitud de la zonavascular afectada, pero todos estos factores pueden ser influídos favorable o desfavorablementepor la oportunidad y precisión del tratamiento instituido.

BASTOS ANSART (3), señaló que el tejido de granulación tiene el aspecto mucoso del tejidoconjuntivo embrionario. "Desde el momento que la herida queda cubierta por el tejido de granula-ción, es decir, con una capa de mamelones carnosos, es un filtro excelente que impide la pene-tración al organismo de sustancias químicas. Por eso las heridas granulantes no absorben losantisépticos o tópicos que se emplean en su curación, ni tampoco los productos orgánicos delos tejidos muertos y asimismo parece dotado de un poderoso papel bactericida”. BASTOS AN-SART, añade que un estado de acidosis, favorece el desarrollo de la primera faz exudativa. Sesabe por lo menos que la excitación del sistema autónomo o vagal hace más ácida la reacciónde la sangre en los tejidos. El estreptococo vive mal cuando la sangre presenta un pH alcalino.

Las lesiones exudativas están constituídas por la acumulación en el foco de elementos proceden-tes de la sangre, mientras que las lesiones productivas son las que están a cargo de los elemen-tos fijos de los tejidos afectados por la inflamación. El tejido conjuntivo en su acepción más am-plia es el escenario de la inflamación, por eso se puede decir que la inflamación es siempre in-tersticial y no parenquimatosa.

Cuando los tejidos son de mallas laxas la exudación los hincha y el tumor es muy aparente. Sison por el contrario de estructura rígida como los huesos, la exudación no los puede dilatar y co-mo es natural la presión de los mismos ahoga los elementos celulares encerrados en una tramainextensible. En este caso no hay tumor pero en cambio se produce una necrosis de la zonaafectada. De ahí que el cirujano debe actuar dando amplia salida a los exudados inflamatorios(incisión de abscesos, trepanación y fenestración) y eventualmente el aplanamiento o reseccióntotal o parcial de la diáfisis en las situaciones en que puede estar indicada.



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Si el tratamiento ha sido inadecuado, el hueso bañado en pus se necrosa y la osificación reaccio-nal periférica (proliferativa) que forma el involucro puede contener un gran secuestro de diáfisis.Otras veces que es lo que suele ocurrir en razón de tratamientos insuficientes, las necrosis sue-len quedar limitadas y en el tejido óseo se entremezclan los procesos necróticos y los reparativos(osteitis condensante).

Para fundamentar la importancia de la inmovilización, dice FLOREY (14), refiriéndose a la pérdidade la función: "La disminución o pérdida de la función de las partes inflamadas, suele estar pro-ducida por un reflejo inhibidor de los movimientos musculares en relación con el dolor, ademásde la incapacidad mecánica que puede producir la hinchazón".

Como se ve, la necesidad de la inmovilización enyesada rigurosa no está solamente demostradapor el hecho empírico del beneficio que los pacientes reciben, sino que está avalada por los ar-gumentos que surgen de la interpretación de la fisiopatología de la inflamación.

El papel de la infectologíaEn las osteomielitis hematógenas, la embolia microbiana -casi siempre de origen estafiocócico-puede ser controlada por los antibióticos de amplio espectro, a condición de que el miembro searigurosamente inmovilizado en un yeso pelvipédico o toracobraquial, para que los antibióticospuedan mostrar su indudable efectividad y la lesión pueda abortar.

De no actuar de esta manera, la sepsis en el tejido óseo origina la necrosis sobreviniendo la asíllamada ”osteomielitis crónica, que ya no es infección sino anatomía patológica secuela de lainfección”.

No puede dudarse del inmenso aporte que ha hecho la infectología para luchar contra los gér-menes que ocasionan la infección en diversas localizaciones en el organismo y la variedad de an-tibióticos que se han empleado en las condiciones agudas.

Las así llamadas "osteomielitis crónicas" son secuelas necróticas y tejidos desvitalizados contralos cuales los antibióticos no pueden actuar, aunque se esterilice el foco y desaparezcan los gér-menes.

Lo importante es:1) Hacer el diagnóstico temprano, tan pronto lo sugiera la sospecha fundada.2) Administrar antibióticos de amplio espectro y simultáneamente efectuar la inmovilización.

Si no se cumplen estas normas, los antibióticos pueden hacer desaparecer los gérmenes, perono actuar contra las lesiones necróticas. Es notable sin embargo advertir que los antbióticos soncapaces de mantener una cierta tolerancia clínica mientras no se realice una limpieza quirúrgicadefinitiva.




Cuando se ha llegado a la fase denominada cronicidad, ya se ha producido un daño textural im-portante, los antibióticos no pueden actuar mientras no se elimine el tejido necrótico, se haga elaplanamiento de las cavidades o su fenestración amplia y se corrija el defecto tegumentario.

La actividad microbiana puede haber desaparecido y mantenerse apagada, pero la curación nopuede asegurarse mientras el hueso no ha retornado a su recambio normal (turn over).

El tejido de granulaciónEl tejido de granulación, es el mecanismo por el cual el tejido conjuntivo trata de cumplir a su tur-no o según las circunstancias:

a) luchar contra a un cuerpo extraño (secuestros, tejidos desvitalizados, etc.) tratando de ais-larlo, destruirlo, eliminarlo, es decir deshacerse de él, según sea el tamaño, ubicación profun-didad, distancia de la superficie y tamaño de la brecha exterior. b) Rellenar un espacio. VALY MENKIN (24) decía: "qué sería de nosotros sin el tejido conjuntivo".

El tejido conjuntivo como se demuestra a diario al ver cómo se acercan los bordes de una herida,cómo se llena una brecha, o una pérdida de sustancia en un hueso, un tendón, un nervio, noconsiente que se formen cavidades en nuestros organismos. Las cavidades naturales tapizadascon sus mucosas o serosas, son las únicas aceptadas por la biología.

El significado de la fístulaPara encarar el tratamiento de una infección en la profundidad es indispensable interpretar la ra-zón de la existencia de una fistula. Habitualmente se comete el error de tratar de establecer laetiología, únicamente desde el punto de vista bacteriológico.

Se piensa que se trata simplemente de una lucha entre el germen y el antibiótico. No se debecreer que esa es la forma correcta de tratar una infección y que hacerlo es indispensable paraponerse a cubierto de mala praxis y que el antibioticograma es indispensable para actuar especí-ficamente contra un germen determinado.

Este enfoque terapéutico que ha adquirido el estudiante desde sus primeros contactos con la clí-nica y que no podría ser discutido ni mejorado frente a un cuadro septicémico, pierde toda vigen-cia cuando se considera un problema supurativo crónico del aparato locomotor, donde el germenno está produciendo la infección sino que está usufructuando de las lesiones ocasionadas en lostejidos.

Si en la infección aguda es prioritaria a lucha del antibiótico contra el germen, en los procesossupurativos crónicos, es fundamental la determinación de las lesiones anatomopatológicas quedeben ser extirpadas o tratadas de manera que se pueda conseguir la reversibilidad de la lesióny llegar a restablecer el recambio óseo normal (turn over).



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El estudio radiológico debe comenzar por la interpretación de las radiografías simples. Muchasveces es indudable que la fistulografía puede dar una información complementaria muy importan-te. La presencia de hueso escleroso, osteitis condensante, cavidades, imágenes pseudocavita-rias, pérdida de sustancia ósea, pseudoartrosis, etc. Deben tenerse en cuenta las posibilidadesde error por técnica defectuosa, dificultades inherentes al caso o también a los errores de inter-pretación.

El tratamiento de las cavidades. El aplanamientoEl tratamiento de las cavidades es tan antiguo como la cirugía contemporánea del siglo XIX(OLLIER, 1825; BRODIE, 1845). En los más antiguos tratados de cirugía se encuentra dibujosclaramente explicativos de la secuesrectomías, curetajes y aplanamiento de cavidades.

En general el aplanamiento en el fémur, en el húmero y en el radio puede hacerse sin problemade cobertura o drenaje, pues las masas musculares y el tejido celular permiten, según los casos,dejar la herida total o parcialmente abierta.

La superficialidad de la cara anterointerna de la tibia, representa una condición desventajosa parael aplanamiento, pues crea un defecto tegumentario, que con mucha frecuencia requerirá una re-paración tegumentaria definitiva por medio de un colgajo cruzado de la otra pierna o actualmentepor medio de un expansor.

En el tercio inferior de la pierna, habiendo elección, es preferible que las incisiones se aproximenal borde posterior de la tibia sobre la cara anterointerna de la pierna. Se ha presentado tambiénla situación en que la cobertura cutánea en esta región sea deficiente aun después de haberseefectuado una plástica cutánea y aparezca una fístula. Es posible que la situación pueda ser so-lucionada, abordando la cara posterior de la tibia y fenestrarla adecuadamente en una región enque los músculos cubrirán espontáneamente la brecha, aliviando así la tensión y consiguiéndoseque la fístula no reaparezca.

Cuando se hace un aplanamiento en una zona tal como la cara interna de una tibia, aconseja-mos colocar una gasa vaselinada o un apósito graso excediendo los bordes de la herida y luegosin mucha presión rellenar todo el infundíbulo con gasa arrugada y finalmente apósitos y un ven-daje elástico compresivo. Diariamente deben cambiarse el vendaje y los apósitos más externos,tratando de que la gasa de relleno y el fondo de vaselina se mantengan in situ. Si el apósito pue-de mantenerse algunos días se pueden colocar injertos libres que actuando centrípetamenteachicarán la superficie que va a recibir el tegumento definitivo.

En el fémur para aplanar una cavidad es necesario voltear una de las paredes. La radiografía per-mitirá determinar la pared que debe ser derribada, pero pueden influir en la decisión factores rela-tivos a las partes blandas.




El drenajeDado que el concepto de drenaje es adquirido en la práctica quirúrgica está desde su origen vin-culado a la noción de tubo para drenar una cavidad. El cirujano que debe drenar cavidades, nopuede aplanarlas y necesariamente debe recurrir al tubo para asegurar el drenaje de la cavidadabdominal o torácica.

En el aparato locomotor, la situación es diferente. En los miembros no hay cavidades, ni convienecrearlas. Por otra parte la posibilidad de aplanar los abscesos, los flemones disecantes de pare-des colapsables, así como las cavidades óseas de paredes no colapsables, obvia la necesidadde colocar tubos de drenaje con la sola excepción de finos drenajes aspirativos postquirúrgicosdurante 48 horas.

Un excelente ejemplo se encuentra en el absceso glúteo. La técnica empleada por los cirujanosde incidir el absceso y drenarlo con gruesos tubos de goma sostenidos a la piel con un alfiler degancho, debe considerarse obsoleta. Los tubos drenan mal la cavidad. Se comportan comocuerpos extraños, impidiendo el colapso, irritando el tejido de granulación y finalmente a nadieescapa que las curaciones son dolorosas y se prolongan largamente

El procedimiento de drenar con fondo de apósito graso, facilita el drenaje, que no irrita el tejidode granulación y que tiende a ser expulsado espontáneamente en pocos días y finalmente lascuraciones son completamente indoloras pues basta con cambiar los apósitos externos.

Debe recordarse que un tubo de goma rígido, en la proximidad de un vaso de grueso calibre,puede ocasionar un decúbito y una hemorragia intensa. En más de una oportunidad ante gravessituaciones creadas por haberse drenado por la cara interna, se originaron gravísimas hemorra-gias y bastó con buscar una nueva vía de drenaje en la cara externa colocando apósitos grasosen la cara interna para encausar el proceso, desapareciendo la grave complicación hemorrágicay orientando el proceso hacia la curación.

La cubierta cutáneaSin menospreciar el aspecto cosmético que muchas veces es injustamente relegado, los proble-mas cutáneos y tegumentarios, la cirugía de los miembros requiere una consideración muy espe-cial pues como se ha señalado, una cubierta tegumentaria sana es uno de los requisitos para es-tablecer un criterio de curación en los procesos sépticos, así como en otras condiciones quirúrgi-cas en las cuales el hueso puede quedar sin adecuada protección.

Existen conceptos plásticos fundamentales que determinan el trazado de incisiones, para evitar laformación de áreas mal irrigadas o denervadas evitando los trazos transversales y la proximidad yentrecruzamento de cicatrices.



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El trazado de las incisiones debe de ser muy bien planeado. Hacerlo con desconocimiento o de-saprensión, puede originar serios problemas de la cubierta tegumentaria. Existen secuelas deprocesos sépticos en los cuales el principal obstáculo es precisamente el defecto tegumentario.

Abscesos residuales (6)

En 1961, denominamos abscesos residuales a los abscesos que pueden quedar aislados en laspartes blandas, habiendo perdido toda dependencia de la lesion ósea que les había dado origen.Puede tratarse en ocasiones de abscesos, ya sin conexión con el hueso aunque pueden estartodavía descansando sobre una pared ósea sana, cubierta por un periostio que puede aún cons-tituir una de las paredes del absceso.

Las exigencias para ser considerados abscesos residuales son:1) Haberse originado en una osteomielitis o espondilitis2) Que la lesión ósea esté completamente curada y el absceso totalmente encapsulado enuna membrana piógena3) Que haya transcurrido mucho tiempo desde la curación de la lesión ósea, muchos meses omás bien años4) Que transcurra nuevamente mucho tiempo sin modificación de la imagen ósea cicatrizal yque no vuelva a recidivar después de la extirpación de la pared del absceso.

El criterio de curaciónEl concepto de curación está íntimamente ligado a la reversibilidad de la condición. Si se ha lle-gado a un punto en el cual la reversibilidad no es ya posible, nunca habrá "verdadera curación" yante la aparición periódica de una fístula o un nuevo brote inflamatorio, el paciente llega a acos-tumbrarse y a controlar con la periódica administración de antibióticos.

El concepto que debe prevalecer es el que considera que la fístula es mantenida por 1) cuerposextraños secuestros, tejidos desvitalizados. 2) cavidad ósea de paredes rígidas no colapsables y3) defecto tegumentario. Los cuerpos extraños (secuestros o hueso desvitalizado) a los cuales elorganismo no puede fagocitar es decir hacer una digestión parenteral (RÖSLE), deben ser extir-pados, permitiendo que el hueso remanente pueda cumplir su recambio (turn over). Del mismomodo en el hueso hipertrófico o muy condensado debe hacerse un aplanamiento hasta que que-de hueso capaz de revitalizarse.

En definitiva el criterio de curación requiere no solamente que no queden secuestros o cavida-des, sino que no subsistan impedimentos o dificultades para cumplir su ciclo, que no queden te-jidos blandos desvitalizados, ni abscesos residuales y finalmente que la cubierta tegumentaria nopresente fallas y que posea todas las cualidades necesarias para la protección del hueso subya-cente.




No es necesario citar toda la literatura concerniente al punto de vsita que compartimos. Nos pa-rece suficiente transcribir lo expuesto en "Current Concepts in the management of Osteomielitis"pubicado en Contemporary Orhopaedicas en febrero 1994.

Según MADER (21) de Texas, podrá parecer una sobre generalización, pero a medida que elteam gana en experiencia en tratar osteomielitis, menos antibióticos son necesarios. Si todo eltejido muerto, séptico, puede ser extirpado la terapéutica antibiótica podrá durar entre 10 a 14días. A medida que el tiempo transcurre, la osteomielitis podrá ser tratada con menor tiempo deantibioticoterapia.

NELSON (21) de Arkansas agrega: “Actualmente parece haber más de una cinchada entre ciru-janos ortopédicos y nuestros colegas infectólogos. El cirujano ortopédico debe probar que eldesbridamiento ha sido adecuado y el infectólogo demostrar que la recomendable canti-dad de antibióticos que indica es necesaria. Es peligroso tener la misma conducta en todoslos pacientes”. Por su parte Holton (21) de Los Angeles dice: "El área más costosa es entenderque el tratamiento debe ser individualzado para cada paciente. La terapia antibiótica especial-mente de amplio espectro, puede ser acortada y el costo reducirse significativamente".

Nuestra experiencia nos ha pemitido coincidir con estas afirmaciones. Nos queda todavía por en-tender por qué existe tal frecuente oposición a la importancia de la inmovilización enyesada paracontrolar la circulación linfática. La explicación más probable es que la falta de costumbre -paraalgunos- en aplicar enyesados, saber fenestrarlos o reponerlos se opone a la facilidad que tieneel médico para prescribir antibióticos, confiando en su confianza idealizada, sin pensar que oca-sionada la lesión anatomopatológica, la facultad del recambio óseo ya queda dificultada o impo-sibilitada.

Esta presentación está basada en la experiencia sobre más de 2.000 casos seguidos durante lar-gos años, y es un extracto de un Atlas en preparación sobre 100 casos que expondrán diversassituaciones.



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Sepsis osteoarticularPioartros consecutivo a tratamiento infiltrante en hombro doloroso

Un hombre de 60 añosde edad se presentacon un hombro dolorosoque fue tratado durante20 días con inyeccionesintrarticulares de analgé-sicos y corticoides quele provocaron un pioar-tros. Al ser punzado seaspiraron 2 tubos de en-sayo de líquido purulen-to. Tratándose de unpioartros, no considera-mos necesario abrir laarticulación, sino extraerel líquido y efectuar unyeso toracobraquial du-rante 45 días, al cabo delos cuales, al sacar la ta-pa del yeso, elevó elmiembro sin dificultad.

Las fotografías muestran la recuperación funcional espontánea.

Artritis hematógena de cadera y rodillaNiño ochomesino de 1,600 Kg. Osteoartritis de la cadera derecha tratada sin inmovilización enye-sada y pioartros de la rodilla izquierda. Inmovilización enyesada y curación.

La Rx de la cadera derecha, muestra la destrucción que se ha producido, pues a falta de inmovi-lización los antibióticos no han cumplido eficazmente. En la radiografía de la rodilla izquierda seha producido un pioartros que fue exitosamente tratado con punción que drenó el pus y que fuecomplementado con yeso pelvipédico inmediato. La criatura toma el chupete con su mano.



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Osteítis condensante. Imposibilidad de recambioóseo. Aplanamiento para restaurar el "turn over"La llamada osteítis condensante, se origina cuando la aposición supera a la resorción aumentan-do la densidad ósea e impidiendo que el hueso disponga de la vascularización requerida. Es con-veniente hacer un aplanamiento extenso dejando un hueso delgado capaz de ser irrigado exito-samente, pudiendo así recuperar su recambio normal, restaurando así el "turn over".

La tibia recuperó su estructura y la fija-ción del tobillo, quedó como secuela.El aspecto cosmético es susceptiblede ser mejorado por medio de unaplástica de ser posible usando un ex-pansor para efectuar el colgajo.

Osteítis del pubisEn "a" se aprecia que a consecuencia de una sepsis en la región pubiana, en este caso despuésde una osteosíntesis (?) por una fractura de la rama iliopubiana izquierda, la gran actividad micro-biana tornando el medio ácido, determinó la resorción de las ramas derechas que parecen haberdesaparecido. En "b", la radiografía tomada un año y medio más tarde muestra la reaparición delas ramas derechas, la fusión de la sínfisis púbica y la artritis de la cadera izquierda que ha deter-minado una flexión de las caderas evidenciada en la Rx, por la disminución del tamaño de losagujeros obturadores.

A B




Secuela de osteomielitis hematógena tratadasin inmovilizaciónEn "a" se ve la radiografía normal al comienzo de la osteomielitis aguda. En "b", habiendo sidotratada sin inmovilización, un año más tarde, se ve la diáfisis humeral secuestrada dentro del in-volucro. En "c" se muestra la fenestración que se hizo al resecar el secuestro. En "d" se muestrala diáfisis humeral que se ha remodelado espontáneamente.

La evolución del caso, muestra como los antibióticos, aun sin inmovilización, dieron cuenta delcuadro infeccioso, destruyendo totalmente la actividad microbiana, pero no pudieron eliminar ladiáfisis secuestrada del húmero, que había quedado como un cuerpo extraño aséptico.

A

C D

B



18

Artritis hematógena de cadera con subluxación

Se presenta a las 3 semanas con subluxación de la cadera izquierda que había sido tratada conantibióticos sin inmovilización. La punción determinó que se trataba de una estafilococia, siendoreducida e inmovilizada con yeso pelvipédico durante dos meses, continuando con la terapia an-tibiótica. A los 3 meses del comienzo de la afección, completamente rehabilitada muestra la rota-ción interna y la rotación externa de ambas caderas.

Se muestra el resultado funcional. A pesar del resultado, la cadera queda hipotecada.




Secuela de osteomielitis consecutiva aamputación traumática. Diáfisis secuestrada

Un niño de 12 años de edad, atro-pellado por un tren, sufre la ampu-tación del miembro inferior dere-cho por debajo de la rodilla.

El miembro inferior izquierdo fueamputado por encima de la rodilla(a). La antibioticoterapia no pudodigerir la diáfisis secuestrada quequedó en el inferior del involucro.El proceso séptico fistulizado fueexitosamente tratado con la resec-ción del secuestro diafisario (b).

Pseudoartrosis séptica fistulizadaPseudoartrosis de la pierna izquierda. El peroné trasplantado, consolidó en la zona proximal, perono en el extremo distal. Presentaba fístulas en tres niveles.

Se hizo un fresado desde la metáfisis superior tibial. Enclavamiento con un clavo de RUSH. Con-solidó rápidamente cerrándose las fístulas.

A

A B C

B



20

Secuela de osteomielitis hematógenatratada sin inmovilizaciónUn niño de 12 años de edad sufre una osteomielitis hematógena, que es tratada simplementecon antibióticos. Dado por curado, el niño va a jugar a la pelota, lo que provoca un brote sépticoque es tratado aparentemente con éxito gracia a reposo en cama y con terapia antibiótica, perovuelve a producirse el cuadro en dos nuevas ocasiones. Lo exploramos quirúrgicamente, tenien-do la precaución de trazar la incisión hacia atrás del borde posterior tibial evitando el defecto te-gumentario El lazo hemostático es imprescindible para ver el color de los elementos, observán-dose el hueso necrótico perforado por foraminas y el engrosamiento del periostio.

Al resecar lazona de huesonecrótico, apa-rece huesobien irrigadotambién perfo-rado por fora-minas.

Se procede asuturar el pe-riostio, dejandola herida abier-ta. Se cubre laherida con ga-sa vaselinada yllenada congasa floja.

A la semana,herida granu-lante. Se apre-cia la accióncentrípeta delos injertos li-bres. A los 3meses se re-seca el fondoy se suturacon toda facili-dad.




Fractura expuesta en diabético.Resección de fragmentos necróticosUn hombre de 62 años de edad, sufre una fractura expuesta. Es tratado y enclavado con dosclavos de ENDER. A pesar de la toilette del foco, los extremos óseos se necrosaron siendo nece-sario resecarlos. Los clavos permanecieron bien tolerados y la herida evolucionó bien cicatrizan-do con injertos libres.

Las figuras muestran la resección del fragmento distal y seguidamente del proximal. Los clavosque no dejan espacios, pueden permanecer sin entorpecer la granulación que luego es cubiertacon injertos libres llegando a la cicatrización definitiva.

Secuela de fractura expuesta, osteosíntesis,secuestrectomía, inmovilización enyesadaA un niño de 12 años de edad quien sufre una fractura del fémur, le hacen una osteosíntesis conplaca y tornillos. Sobrevino una sepsis mostrando las radiografías que la placa se ha doblado.Explorada la herida, se retiran unos fragmentos de hueso necrótico. Fue inmovilizado con un ye-so pelvipédico dejando la herida taponada con gasa vaselinada, lográndose la restitución delhueso y la rápida remodelación.

Los secuestros resecados son tejido muerto, no tejido infectado.



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Necrosis del tegumento con despegamientocircundante. Fractura de la diáfisis del fémur izquierdoEn (a) se aprecia el tegumento necrosado sobre la región glútea derecha. Es evidente que la zonanecrótica, no toma los planos profundos y que el plano muscular, está indemne.

En (b) se muestra el despegamiento hacia afuera. La mano derecha del cirujano penetra y se diri-ge hacia la región trocantereana mostrando el despegamiento. del tegumento necrosado.

En (c) la mano izquierda penetra hacia la región glútea izquierda mostrando el despegamiento te-gumentario. No tiene ningún sentido tratar de averiguar qué gérmenes pueden estar usufructuan-do la lesión. Lo único indicado es resecar la zona necrótica y la administración de antibióticos deamplio espectro.

En (d) el tegumento necrótico ha sido resecado y aparece la zona a injertar. El fémur izquierdofracturado ha sido inmovilizado temporariamente en una férula de THOMAS, que ahora está encondiciones óptimas para ser enclavado.

A B

C D




Secuela de fractura expuesta de la pierna izquierdacon fragmento necrosado de la tibia extruidoUn hombre de 26 años, obeso, quien sufrió una grave fractura expuesta de la pierna izquierda. Latibia expuesta y necrosada no había sido resecada y aparecía en medio de tejido de granulación.

Procedimos a resecar el fragmento de la tibia necrosada expuesta quedando una extensa zonade tejido de granulación.

La herida es cubierta con injertos libres dermoepidérmicos que actuando centrípetamente achicanla superficie. Se implanta seguidamente un colgajo cruzado de la pierna opuesta "cross leg flap".

La radiografía nosmuestra el aspecto dela pseudoartrosis y untrozo del peroné dedensidad similar porhallarse irrigado porlas inserciones mus-culares conservadas.

Por vía posterior se fi-ja el fragmento delperoné bien vasculari-zado con dos tornillosa cada fragmento ti-bial. Se muestra el re-sultado, 20 años mástarde.



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Secuela de osteomielitis hematógena tratadasin inmovilizaciónNiña de 13 años de edad, llega con tres meses de evolución.

Necrosis ósea - Defec-to tegumentario-Apla-namiento- Plástica cu-tánea. En (a) el estadoa su ingreso. En (b)después del aplana-miento. En (c) la heridagranulante ya cubiertacon injertos libres. En(d), (e) y (f) se muestrala plástica cutánea final;se aprecia la fenestra-ción y aplanamiento,gracias al cual se posi-bilita el recambio óseo.

En (a) el aspecto de la así llamada osteomielitis crónica a pesar de la antibioticoterapia sin inmovi-lización enyesada. En (b) se aprecia la fenestración y aplanamiento, gracias al cual se posibilita elrecambio óseo. En (c) el recambio óseo restablecido; el hueso se va restituyendo.

A

A B C

B

C F

D

E




Secuela de fractura expuesta tratadasin inmovilización

Fístula de 5 meses. ¿Cuál es el germen?Paciente de 14 años de edad arrollado por un vehículo, permaneció en coma vigil durante un mes.El fémur derecho fracturado había consolidado con un cabalgamiento de 6 cm. La gran fístula so-bre la cara interna de la rodilla izquierda se mantenía 5 meses después (a los 15 años de edad)era curada y se efectuaban antibioticogramas (?) semanalmente. Se mantenía el defecto tegumen-tario, pero no se habían registrado cuerpos extraños ni cavidades óseas no colapsables (a).

Manzana carcomida por calandrias y gorriones donde aparecía una avispa que evidentemente noera "el germen" causante de la lesión (b).

Las radiografías muestran la diáfisis del fémur fracturado introducida en el fondo de saco subcua-dricipital, que es el elemento necrótico, observándose el hueso de neoformación en la cara pos-terior (c).

La fistulografía muestra una cavidad de paredes rígidas no colapsables y se observa cómo la arti-culación coxofemoral ha quedado indemne; la irritación de la sinovial ha formado una osteocon-dromatosis (d).

A B

C D



26

Dos vistas del fragmento femo-ral necrótico extraído (e).

Herida dejada abierta, cubiertacon gasa vaselinada que granu-ló y cerró espontáneamente (f).Plástica cutánea por desliza-miento; no requirió expansor (g).

La reconstrucción ósea espon-tánea después de la reseccióndel secuestro femoral, de la ró-tula y la osteocondromatosisque se veía en las radiografíasanteriores (h-i). Resultado cincoaños después. El acortamientodel fémur derecho se capitalizócon la resección del fragmentoóseo necrótico.

Fotografías 5 años más tarde.Viene después de jugar fútbol(j-k).

H I

J K

E

F G




Pseudoartrosis séptica, el conducto medularse ha convertido en cavidad de paredes rígidas,no colapsables

Un hombre de 70 años deedad sufre una fractura de lapierna que enclavada con 2clavos de ENDER, desarrollauna sepsis por cuyo motivo seretiran los clavos pero el canalmedular sigue drenando inten-samente.

El peroné acertadamente enclavado en el mismo acto operatorio, sostiene el retardo de consoli-dación de la tibia.

Se procede a fenestrar la tibia. La incisiónse hace sobre la zona muscular para nodejar adherencia del tegumento. Se observael periostio levantado y hueso ya fenestra-do. La cavidad medular ya ha sido curetea-da y lavada. Se sutura el periostio y la pielcon 4 puntos separados.

El aspecto al cuarto día es excelente. Laconsolidación de la fractura se produjo rápi-damente. La evolución fue excelente.



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Secuela de osteomielitis hematógena de 20 añosde evolución. Fístula persistente a pesarde la antibioticoterapiaDespués de haber sufrido una osteomielitis aguda a los 34 años de edad, tratada exclusivamentecon antibióticos, a los 41 años se fistuliza, supurando continuamente hasta la actualidad. Sufríade dolor y llegó a hacer tentativas de suicidio. Recientemente se le diagnosticó diabetes. Al exa-men se comprueba fístula en la cara externa de la pierna y las radiografías muestran una zonaclara en la metáfisis superior de la tibia que se interpretó como una cavidad de paredes rígidasno colapsable.

Con tal convencimiento, se hizo una incisión sobre el borde de la tibia, realizándose a continua-ción una amplia fenestración de la cara anterointerna que tenía un espesor de media pulgada,cureteando cuidadosamente, hasta la más pequeña cavidad.

Se aprecia la magnitud de la ventana efectuada, clínica y radiográficamente y el resultado permanen-te. Los antibióticos de amplio espectro fueron suprimidos a la semana y la glucemia se normalizó.




Interpretación y tratamiento de fístulas crónicas.Trazado de una "Z" *La radiografía muestra el aspecto que presentaba una úlcera segregante en un diabético que seinfectó produciendo una sepsis. Se traza una "Z" sobre la herida y se sutura dejando en este ca-so un sedal de nylon.

Otro caso de fístula crónica despuésde extraída la prótesisFístula después de extraer una prótesis séptica. Efectuada la "Z" es posible tener una buena vi-sión del fondo y anfractuosidades. La sutura de la piel se realiza con puntos separados, mientrasla herida en el cruce de los colgajos se corresponde perfectamente siendo suficiente colocar so-lamente un punto.

Otro caso después de retirar una prótesisLa radiografía muestra el aspecto que presentaba una úlcera segregante después de retirar unaprótesis de cadera que se infectó produciendo una sepsis. Se traza una "Z" sobre la herida y sesutura.

* Estos tres casos han sido ratificados con la experiencia de los más de 70 casos que lleva operados el Dr. Lauro Mellado.



30

Osteomielitis aguda hematógena.Grave cuadro septicémico.Fenestración en agudo y posterior enclavamientoPaciente de 49 años de edad ingresa en shock séptico, es internado en terapia intensiva.A las 4 horas se abre un absceso purulento y se fenestra el fémur e inmoviliza en yeso pelvipédi-co. En "a" a su ingreso a una semana del comienzo. Se observa el fémur condensado y la som-bra que lo rodea. En "b", el absceso evacuado y la gran fenestración de la diáfisis femoral.En "c" y "d" se muestra la evolución favorable gracias a la terapia antibiótica de amplio espectro.Se enclava con clavos de Ender para prevenir la fractura. Curación y remodelación del hueso.

Fístula de larga data en la cara posterior del musloPaciente que llega después de largos años de infección y sepsis en fémur izq. Fístulas en caraposterior del muslo. En la radiografía "a" se observa el fémur deformado y muy denso. En "b" unavez fenestrado por vía posterolateral, el hueso recobra su capacidad de recambio y las fístulas secierran definitivamente. En "c" cinco años después, el hueso ha reestablecido su recambio normal.

A B C D

A B C




Secuela de osteoartritis séptica de la articulaciónsacroilíacaPaciente de 42 años que a la edad de 20 años, a consecuencia de un aborto séptico, dejó unasecuela en la tibia que curó definitivamente al ser aplanada. No obstante, persistió la sepsis fistu-lizada de la articulación sacroilíaca después de 9 sucesivos aplanamientos. Presentaba una eri-trosedimentación de 30 y una proteína C reactiva positiva.

Las radiografías, muestran la lesión condensante y la Tc nos informa acerca del origen de la fístu-la, que todavía aparece más clara en la fistulografía.



32

Se exploró por vía anterior, encontrándose una fibrosis en la vaina del psoas, lo que motivó laconsiguiente exploración por vía posterior, resecándose parte de la cresta ilíaca y del ala del sa-cro. La fístula cerró definitivamente, el laboratorio nos demostró la normalización de la eritrosedi-mentación y la desaparición de la proteína "C" reactiva, y la radiografía nos mostró la reconstruc-ción del ala del sacro.

* Casos operados por el Dr. Horacio Sarramea y equipo.

Espondilitis secundaria a estafilococia pulmonarPaciente (médico), de 62 años de edad en 1977, quien había sufrido en el año 1942 a la edad de27 años, antes de la era antibiótica, una estafilococia pulmonar siendo tratado con sulfamidas.35 años más tarde, sufrió una espondilitis séptica entre IV y V lumbar. En vano se le administra-ron antibióticos por venoclisis durante 21 días, durante los cuales la eritrosedimentación se modi-ficó de 116 a 119.

Inmovilizado en un corsé deyeso tomando un muslo, lamejoría clínica fue espectacu-lar, descendiendo la eritro a 70al cabo de un mes y a 20 alos 60 días. Continuó poste-riormente asintomático duran-te más de veinte años.




Absceso residual del psoas consecutivo a espondilitis postpuerperalEn "a" se observa una espondilitis entre IV y V lumbar a consecuencia de una fiebre puerperal.Siete años después de haber sufrido diversos brotes inflamatorios, la espondilitis "b" ha quedadocomo simple secuela. Una punción discal demuestra la inactividad del proceso y la existencia deuna psoitis residual de gran tamaño que procedía hacia el muslo por debajo de la arcada crural.Periódicamente se producían brotes inflamatorios con contractura en flexión del muslo derecho.El absceso fue resecado exitosamente a través de la incisión de Israel.

Absceso residual del muslo izquierdo.Secuela de osteomielitis aguda del tercio inferiordel fémur izquierdoUna niña de 3 años de edad sufre una osteomielitis hematógena que es tratada con antibióticos.Meses después concurre por un brote inflamatorio. Las radiografías "a" y "b" muestran la lesiónósea cicatrizada, pero clínicamente se encuentra un absceso residual -que ha quedadocomo se-cuela aislada del foco original, procediendo a su resección. Trece años más tarde concurrepara resección de la cicatriz con fines cosméticos.

A B

A B



34

Desolladura de la pierna en una señora de 72 añosIngresa en grave estado general 4 días después de haber sido arrollada por un automóvil.Un gran colgajo de piel necrosada había sido suturado indebidamente. Debió ser transfundidapara hacer una resección de la zona necrosada.

Se muestran las sucesivas etapas del injerto de piel, de los tipos de in-movilización previendo la retracción del pie en equinismo y el resultado fi-nal, con absoluta recuperación funcional.




Grave traumatismo del muslo derecho.Necrosis del tegumento y fractura del fémurAl cortarse un grueso cable, un marino es seriamente afectado. Visto por nosotros por primera vezel 8-9-1988, dos equipos actuando simultáneamente, resecan el tegumento necrosado y proce-den al enclavamiento del fémur por vía distal.

Las fotografías muestran el aspecto de la lesión, la radiografía inicial y el enclavado con clavos deENDER. Las fotografías de la derecha muestran las sucesivas fases de la cobertura con injertos.

Las fotografías originales. Las sucesivas fases de la evo-lución clínica y radiográfica.

La consolidación final y estado actual. Se puede mejorar todavía el resultadocosmético.



36

Grave desolladura de la pierna, sépticaUna joven de 19 años de edad, cae entre el andén y un ferrocarril sufriendo una grave desolladu-ra que fue injertada a las dos semanas del accidente empleando una férula de THOMAS para fijarel miembro y utilizando un dermátomo de PADGETT.

Las fotografías tomadas a las 4 semanas muestran el excelente resultado y la recuperación fun-cional. También se observa la cicatrización de la rodilla derecha también afectada en el accidentey la falta de tres dedos en el pie derecho. Es fundamental efectuar los injertos tempranamente.




Secuela de osteomielitis hematógenatratada sin inmovilización. Artritis sépticaperiastragalina bilateralEn un niño de siete años de edad se origina una artritis séptica en el tobillo derecho y tres díasdespués en el izquierdo. Es trasladado desde una localidad a 400 km de distancia después dedos semanas de su comienzo y es visto por nosotros en grave estado un mes después de unmes de la iniciación a lo que se agrega una escara sacra.

Erróneamente el caso había sido interpretado como una trombosis y abierto en la pierna por uncirujano de guardia.

Visto por nosotros, efectuamos incisiones en herradura por encima de los talones, dando salida alos huesos necrosados produciéndose la enucleación espontánea de ambos tarsos posteriores(B). La fotografía muestra los astrágalos y calcáneos enucleados, limitándose la cirugía al curetajede algunos fragmentos. La tarsectomía bilateral planteaba dudas con respecto al futuro de am-bos miembros.

A



38

Las fotografías tomadados meses y mediodespués (C), muestranel resultado anatómicoy funcional de la evolu-ción de las tarsecto-mías. Las radiografíasD y E muestran que ala derecha no ha que-dado periostio del cal-cáneo. A la izquierda elcalcáneo comienza areconstruirse a expen-sas de su periostio.

Las radiografías tomadas 20 años más tarde (F y G) muestran que a la izquierda el calcáneo seha reconstruido totalmente. A la derecha se ha formado un talón óseo a partir del periostio ¿ti-

bial?

Reconstrucción completa del calcáneo. Las fotografías permiten ver la cicatriz de las incisiones,un hallux valgus asintomático en el pie derecho y la flexoextensión que se ha mantenido aunque

F G

B

C D E




Grave lesión traumática séptica de la rodilla.Úlcera de la cara anterior con exposiciónde la rótulaLlega a nosotros, después de haber sufrido con tres meses de anterioridad un traumatismo alcaer de una escalera. A pesar de ser un médico, no sabe a cuántas intervenciones de limpiezaha sido sometido pero recuerda la cantidad de antibióticos que se le han administrado, encon-trándose actualmente sometido a la administración de vancomicina endovenosa, hasta provocar-le manifiesta intolerancia.

Se originó una sepsis, eliminándose pequeños fragmentos osteocondriales de la cara posteriorde la rótula. Una vez cubierta con injertos libres, se seguía efectuando la investigación de los gér-menes que según la infectología pululaban en la pequeña costra que subsistía en la cara anteriorsobre la rótula.

Suprimido el antibiótico, mejoró la evolución del caso. Quedaba como molestia principal la adhe-rencia de la piel, siendo evidente la falta de cubierta tegumentaria que le dificultaba la flexión dela rodilla, con tal motivo se preparó un injerto por medio de un expansor que permitió reparar eltegumento y restituir la capacidad funcional.



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Referencias:

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