sentencia corte suprema de chile sobre alza de plan salud

7/26/2019 sentencia corte suprema de Chile sobre alza de plan salud

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Santiago, veintiuno de agosto del ao dos mil tres.

Vistos:

Se reproduce la sentencia en alzada, con excepcin de sus motivos

sexto a octavo, que se suprimen;

Y teniendo en su lugar y, adems, presente:

1) Que el recurso de proteccin de garantas constitucionales

establecido en el artculo 20 de la Constitucin Poltica de la

Repblica, constituye jurdicamente una accin de naturaleza cautelar,

destinada a amparar el libre ejercicio de las garantas y derechos

preexistentes, que en esa misma disposicin se enumeran, mediante

la adopcin de medidas de resguardo que se deben tomar ante un

acto u omisin arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese

ejercicio;

2) Que, como surge de lo transcrito, es requisito indispensable de la

accin cautelar de proteccin, la existencia de un acto u omisin ilegal

?esto es, contrario a la ley- o arbitrario ?producto del mero capricho de

quien incurre en l-, y que provoque alguna de las situaciones que se

han indicado, afectando una o ms de las garantas constitucionales

protegidas. Esto es, son variadas las exigencias que deben rodear la

presentacin y, ciertamente, el acogimiento de una accin de la

naturaleza indicada;

3) Que, en la especie, se ha solici tado amparo constitucional por la

presente va, por doa Mara Carolina Corts Novoa, por si, contra la

Institucin de Salud Previsional denominada ?Isapre Banmdica S.A.?

en razn de ser autora de los actos que estima arbitrarios e ilegales,


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consistentes en la negativa de cobertura de sus gastos por compra del

frmaco denominado ?Interfern?, para el tratamiento de LA

enfermedad denominada ?Esclerosis Mltiple? que esta padece, la

que, segn dice, fue declarada oportunamente a la citada Isapre.

Agrega que desde el mes de enero de 1999 est usando el referidofrmaco, el que inicialmente le era suministrado previa hospitalizacin,

y posteriormente en forma ambulatoria, esto ltimo a partir de

mediados del ao 2001, situacin sta que se mantuvo hasta el mes

de enero del presente ao, oportunidad en la cual se le comunic por

la recurrida que no continuara pagndole el referido medicamento.

Frente a ello, y ante consultas efectuadas en la oficina de la recurrida

en la ciudad de Talca, se le manifest por funcionarios de sta, que

podra hospitalizarse para as continuar recibiendo medicamento, lo

que en definitiva no pudo realizar por las razones que indica en su

recurso. Aade que en Santiago, la seora Susana Jorquera,

empleada de la recurrida, le inform que el equipo tcnico de la Isapre

consider innecesaria la hospitalizacin para recibir dicho frmaco.

Concluye sealando que debido a esto ltimo no continu recibindolo,

a pesar de la necesidad del mismo para conservar su salud, y a la

imposibilidad econmica de adquirirlo por su cuenta, por el alto costo

del mismo, omisin que le provoca privacin, perturbacin y amenaza

en el legtimo ejercicio de las garantas consagradas en el artculo 19

nmeros 1 y 17 de la Constitucin Poltica de la Repblica;

4) Que al informar la recurrida a fs. 37 indica, en resumen, que no

est obligada a concurrir al pago de prestaciones por concepto de

adquisicin de medicamentos, pues stas no tienen cobertura

obligatoria y, por consiguiente, depende de lo que estipule

expresamente el plan de salud, ya que el arancel del Fonasa no

contempla cobertura p ara los medicamentos ambulatorios, por lo que

las Isapres no estn obligadas a contemplarla en sus planes de salud,

constituyendo una de varias exclusiones legales, conforme lo dispone

el inciso 2 del artculo 33 de la Ley N18.933 y, especficamente

respecto de la Isapre Banmdica, el artculo 4 letra g) de las

condiciones generales del contrato de salud. Agrega que la recurrente


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no tiene cobertura en su plan para medicamentos ambulatorios y que,

especficamente en el caso de la reclamante, sta no requiere de

hospitalizacin para la administracin del referido frmaco.

Contina sealando que en casos como

el de que se trata, el problema surge por el alto costo delmedicamento en cuestin, lo que ha llevado a los mdicos a prescribir

su tratamiento en forma hospitalaria, para as obtener la cobertura

correspondiente por parte de las Isapres. Termina su informe

expresando que, pese a todo ello, en algunos casos como el de la

actora, se ofreci extracontractualmente, y por mera liberalidad, la

cobertura del mismo, pero por un tiempo prudente, en este caso,

aproximadamente dos aos, luego de lo cual se le comunic que

cesara dicho beneficio, precisamente por no estar contemplado en el

contrato de salud;

5) Que, sentado lo anterior, corresponde entrar al anlisis del

problema planteado, y al respecto, lo primero que hay que manifestar

es que la recurrida funda su negativa a otorgar cobertura para los

medicamentos ambulatorios, en la circunstancia de que el contrato de

salud suscrito entre las partes no contempla dicho beneficio para la

afiliada. Frente a dicha respuesta, aparece que el basamento legal

tenido en cuenta por la referida entidad para fundar dicha negativa, es

el establecido en el inciso segundo del artculo 33 bis de la Ley

N18.933, en aquella parte que expresa que, como regla general, en

los contratos de salud no podrn convenirse exclusin de

prestaciones, luego de lo cual seala varias excepciones a dicha regla

general, mencionndose entre estas ltimas, todas aquellas

prestaciones no contempladas en el arancel a que se refiere la letra d)

del artculo 33 de la misma ley, esto es, las no previstas en el arancel

del Fonasa. 6) Que aparece del mrito de autos que no slo no es un

hecho controvertido, sino que reconocido expresamente por la

recurrida en su informe de fojas 37, que la recurrente fue tratada con el

medicamento ?Avonex? (Interfern Beta) inyectable, recibiendo

ininterrumpidamente ? desde el mes de abril de 1999 y hasta el 30 de

noviembre de 2002 ? de la Isapre recurrida la bonificacin


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correspondiente; primero siendo hospitalizada para que ste le fuese

suministrado y luego, por indicacin de la propia recurrida, ste le fue

suministrado en forma ambulatoria, bonificndosele en ambos casos el

total de la cobertura del tratamiento mdico necesario, sin que la

Isapre reclamada hubiere formulado reparo u observacin acerca de laforma en que se le estaba otorgando la atencin mdica prescrita, o la

procedencia de la misma.

Que tampoco existe controversia entre las partes en cuanto al hecho

que posteriormente, y por decisin unilateral de la recurrida, y sin

expresar en ese momento razn alguna, esta ltima le inform que a

partir del mes de diciembre de 2002 no se le continuara reembolsando

el otorgamiento del mencionado medicamento;

7) Que a la luz de lo hasta ahora expuesto, se colige la necesidad de

analizar los trminos utilizados por el artculo 33 bis de la Ley

N18.933, para establecer si la recurrida actu o no correctamente,

desde el punto de vista legal, al negar la cobertura solicitada. As, del

tenor literal de la norma legal recin citada, transcrita en lo pertinente

en el fundamento quinto, y de la lectura del artculo 4 letra g) del

contrato de salud celebrado entre las partes, cuya copia corre

agregada a fojas 4, y del Plan de Salud que rola a fojas 9, aparece que

efectivamente, y tal como lo seala la recurrida, sta no se encuentra

obligada a otorgar cobertura para los medicamentos ambulatorios

como el de que se trata, pues ello no slo no est contemplado en el

plan de salud de la recurrente, sino que constituye una exclusin legal

y contractual al tenor de la normativa reseada precedentemente, por

lo que cabe concluir que la conducta de Banmdica no es ilegal;

8) Que, sin embargo, si bien es cierto que su conducta de suspender

la cobertura del frmaco tantas veces mencionado se ajusta a la ley y

al contrato de salud originalmente celebrado entre las partes, no lo es

menos que, al hacerlo en forma unilateral e inmotivada, ella resulta

arbitraria.

En efecto, dicha decis

in, adoptada en l a forma recin sealada, aparece como producto del

capricho y de la voluntad no gobernada por la razn, puesto que


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habiendo otorgado anteriormente la cobertura en cuestin, y an

aceptando que ello fuese por mera liberalidad de la institucin de

salud, la determinacin de dejarla sin efecto sin expresar razn alguna,

se torna como producto de la sinrazn, ms an si, cuando comenz a

otorgarle dicho beneficio a la afiliada, no se le advirti a sta que talsituacin era extraordinaria y que, como tal, poda ser transitoria;

9) Que cabe aadir a lo precedentemente expuesto, que la

recurrida, tal como se dijo anteriormente, reconoci que por un periodo

bastante prolongado de tiempo bonific la prestacin en comento, por

lo que desde el momento en que se dej sin efecto dicho beneficio,

contemplado hasta ese entonces como exclusin de cobertura, se

modific la aplicacin prctica del contrato de salud que, hasta ese

momento hacan ambas partes (regla de interpretacin contenida en el

artculo 1564 inciso 2 del Cdigo Civil), por lo cabe concluir que,

aplicando dicho principio de interpretacin contractual, la cobertura del

medicamento denominado ?Interfern? por parte de la Isapre

Banmdica, qued fuera de la exclusin contemplada en la letra g) del

artculo 4 del contrato de salud suscrito entre las partes y, en

consecuencia, ella debe entenderse incluida, en la forma que se dice

en lo resolutivo, dentro de las prestaciones y beneficios establecidos

en el plan de salud de la recurrente de autos;

10) Que la actuacin arbitraria de la Isapre, ha conculcado el derecho

constitucional de la persona que recurre, a que se refiere el artculo 19,

nmero 24 de la Carta Fundamental que garantiza el derecho de

propiedad. En efecto, en la especie, la recurrente, escogi el sistema

de salud que le ofreci la recurrida, estimando que sta respondera a

sus requerimientos y al no ocurrir de ese modo y negarse esta entidad

a la cobertura cuestionada, la obliga a asumir el costo de la adquisicin

del frmaco tantas veces referido, y en el hecho se le compele a

emigrar a otro instituto o al sistema pblico, soportando sin lugar a

dudas un mayor costo, por los antecedentes mdicos que ahora,

posee. De este modo, se ha afectado el patrimonio de la re currente,

que debe, como se dijo, asumir el costo de la antes referida

adquisicin, lo que provocar una disminucin del mismo;


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11) Que acorde con lo que se ha expuesto, el recurso debe ser

acogido, por las razones consignadas en los motivos que preceden.

De conformidad, asimismo, con lo que disponen el artculo 20 de la

Constitucin Poltica de la Repblica y el Auto Acordado de esta Corte,

sobre Tramitacin y Fallo del Recurso de Proteccin de GarantasConstitucionales, se revoca la sentencia apelada, de treinta de junio

ltimo, escrita a fs. 51, declarndose que se acoge el recurso deducido

en lo principal de la presentacin de fs.1, en cuanto se dejan sin efecto

los actos llevados a cabo por la Isapre Banmdica S.A. en perjuicio de

Mara Carolina Corts Novoa, la que prestar la cobertura pertinente

respecto del medicamento denominado ?Interfern? u otro similar que

sea necesario para el tratamiento de la enfermedad llamada

?Esclerosis Mltiple?, que sufre la recurrente, sobre la que ha versado

este proceso y mientras ello sea necesario conforme al diagnstico de

su mdico tratante.

Regstrese y devulvase.

Redaccin a cargo del Ministro Sr. Espejo.

Rol N2.973-2.003.

Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr.

Ricardo Glvez, Sr. Domingo Yurac, Sr. Humberto Espejo, Srta. Mara

Antonia Morales y Sr. Adalis Oyarzn.

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