1

SEMINARIO

“ENFERMEDADES PARASITARIAS EN URUGUAY; SUS FUNDAMENTOS Y CONSECUENCIAS

SOCIALES Y ECONÓMICAS”

DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA INSTITUTO DE HIGIENE

FACULTAD DE MEDICINA

OPS/OMS

MONTEVIDEO, 19 DE NOVIEMBRE DE 1999

3

Echinococcus granulosus, fundamentos epidemiológicos, y sus consecuencias sociales y económicas en Uruguay.(*) Cabrera, P.A.; Parietti,S.; Harán,G.; Valledor,S.; Correa,O. Significación de la Toxoplasmosis. Fuentes de infección. Estimación de la incidencia de la toxoplasmosis humana congénita. Aborto ovino toxoplásmico. Significación económica del aborto ovino toxoplásmico en Uruguay. Areas de investigación actuales y futuras. Freyre, A.; Correa,O.; Méndez,J.; Venzal,J.; Falcón,J. Helmintiasis zoonóticas menores en caninos, bioepidemiología y posible impacto socio-económico.(*) Cabrera,P.A.; Parietti,S.

ooooooooooooooooooo

(*): trabajos presentados en el Seminario, y no entregados para publicación.

4

La gestión del riesgo desde la perspectiva de la sociología. Francisco Pucci Dpto.de Sociología. Facultad de Ciencias Sociales Introducción. . Este trabajo tiene como objetivo aportar algunas ideas y conceptos en relación a la temática del riesgo, analizado desde el punto de vista de las ciencias sociales. El trabajo pretende sintetizar las principales reflexiones teóricas que se han hecho sobre el tema, sobre la base del aporte de diferentes autores contemporáneos del campo de las ciencias sociales. En este sentido, el trabajo no se propone un análisis específico de los sistemas de salud uruguayos, ni de las políticas de salud implementadas en los últimos tiempos. Pretende más bien discutir los fundamentos sobre los cuales se construyen y se orientan las prácticas y las políticas en relación a la salud, a nivel general. Podemos considerar a los sistemas de salud como sistemas expertos, que están organizados sobre la base del desarrollo científico y técnico, producto de los procesos de racionalización crecientes que han tenido las sociedades industriales desde el siglo pasado. Los supuestos implícitos de estos sistemas es que la seguridad en términos sanitarios es el resultado de un aumento en los niveles de racionalización y tecnificación de las prácticas médicas, como producto del desarrollo científico. Sin embargo, la evolución, tanto técnica como social, del concepto de riesgo, ha puesto de relieve los límites de la racionalidad y de la técnica en las sociedades modernas, expresada a través de las consecuencias no deseadas que el desarrollo técnico y científico ha tenido sobre las sociedades. A su vez, la conciencia creciente de la complejidad y la incertidumbre de los sistemas sociales implican la necesidad de reconocer la imposibilidad de garantizar la seguridad absoluta, la existencia de "efectos perversos" ligados a la puesta en marcha de políticas de seguridad sanitarias y el reconocimiento de que lo que son medidas de protección en un campo pueden generar riesgos en otros campos. En este sentido, los nuevos enfoques sobre políticas de seguridad consisten en reconocer los riesgos, evaluarlos y regularlos unos en relación a los otros. El aumento de los niveles de seguridad sólo es posible en la búsqueda de compromisos entre objetivos contradictorios, determinando los niveles de aceptabilidad del riesgo y gestando, en un universo incierto, equilibrios inestables al interior de sistemas dinámicos. El trabajo se propone explorar las críticas a los supuestos de racionalidad y progreso de las sociedades modernas, para luego desarrollar las principales concepciones en torno a la gestión del riesgo. Estas concepciones, si bien se desarrollarán en un plano conceptual abstracto, pueden constituir insumos de interés para pensar aspectos específicos de los sistemas de salud y de las políticas sanitarias de nuestro país. La sociedad de riesgo. La discusión sobre el riesgo está anclada en la crítica de los pilares sobre los que se construyeron las sociedades modernas tal como se conocieron hasta ahora, realizada a través de autores como GIDDENS, (GIDDENS, 1993) BECK, (BECK, 1996) y LUHMANN (LUHMANN, 1992) entre otros. La discusión de estos componentes centrales de la modernidad implica también la discusión de las teorías elaboradas sobre sus supuestos. GIDDENS ha planteado una discusión sustantiva en relación a los componentes centrales que definen la modernidad, introduciendo la distinción entre modernidad simple y modernidad avanzada, como ruptura de un proceso de desarrollo lineal de las sociedades contemporáneas. En el marco de esta discusión, GIDDENS desarrolla dos conceptos centrales vinculados a la temática del riesgo: el concepto de sistemas expertos y el de confianza. El primer concepto refiere a las características que asume actualmente el desarrollo técnico y científico y las debilidades del mismo. El segundo concepto hacer referencia a como se construye la relación que establecen los usuarios con la tecnología en las sociedades modernas.

5

GIDDENS define los sistemas expertos como los dominios técnicos o de saber profesional que conciernen a vastos sectores del medio ambiente material o social. Estos sistemas, como las redes de transporte aéreo o los sistemas de salud, agrupan los conocimientos en un dominio determinado, pero son utilizados por personas que no tienen necesidad de conocer sus principios ni sus fundamentos. El funcionamiento de los sistemas expertos reposan sobre la confianza, noción fundamental de las instituciones de la modernidad. No se trata de una confianza en una relación de individuos cara a cara, sino de una confianza en un sistema abstracto e impersonal que no depende ni de una iniciación completa en esos procesos ni del conocimiento ni la pericia que generan. Se trata más bien de una fe pragmática, fundada en nuestra experiencia del buen funcionamiento de los sistemas en general. GIDDENS entiende esta confianza básica como la puesta entre paréntesis de los posibles sucesos o hechos que podrían, en determinadas circunstancias, ser causa de alarma. En la actitud natural, los actores dan por sentado los parámetros existenciales de su actividad, que son mantenidos pero no fundamentados por las convenciones de interacción que ellos observan. La actitud natural saca a luz cuestiones vinculadas a la actividad del individuo, de los demás y del mundo objetivo que se dan por supuestas en la actividad diaria. La conciencia práctica es el basamento cognitivo y emotivo de estos sentimientos de seguridad ontológica. Esta se incrusta en los presupuestos de la actitud natural en la vida cotidiana. La realidad participada por un conjunto de individuos es simultáneamente robusta y frágil. Su solidez se trasmite por el elevado nivel de fiabilidad ínsito en los contextos de interacción social diaria, tal como son producidos y reproducidos por agentes desprovistos de conocimientos especializados.

En el reverso del discurso cotidiano y del horizonte compartido de realidad, se esconde el caos y la desorganización. La fragilidad de la actitud natural se vislumbra en el crecimiento de la ansiedad, que las convenciones ordinarias de la vida cotidiana mantienen bajo control. BECK, por su parte, define las características que componen lo que él llama las sociedades de riesgo. Continuando y profundizando los conceptos de modernidad desarrollados por GIDDENS, BECK plantea la existencia de un ruptura profunda entre las sociedades industriales y modernas, y las sociedades de riesgo o propias de la modernización reflexiva. El orden, la jerarquía y la autoridad propios de las sociedades industriales son sustituidos por la incertidumbre y la ambivalencia como criterios generalizados de las sociedades de riesgo. Las sociedades de riesgo son la consecuencia del triunfo de la racionalidad y de la modernización, que autodestruye sus propios fundamentos en su proceso de desarrollo. Las consecuencias no deseadas y los efectos incontrolables producidos por la ciencia y la tecnología modernas socavan las propias bases de construcción de las sociedades modernas. Siguiendo a BECK, la modernización simple localiza el motor del cambio social en las categorías de la racionalidad teleológica. La modernización reflexiva, en cambio, la ubica en los efectos colaterales, que no se ven, ni se reflejan, pero que se externalizan bajo la forma de una acumulación de hechos latentes cuya interrelación provoca la ruptura estructural. En este nivel de desarrollo, se sustituyen los modelos de racionalización y modernización lineal por conceptos como los de autotransformación, autoamenaza y autodisolución de los fundamentos de la racionalidad y de las formas de racionalización en los centros de poder de la modernización industrial. Estos conceptos aparecen como consecuencia de los incontrolables efectos colaterales desencadenados por el triunfo del proceso autónomo de modernización. Este proceso implica la crisis de la racionalidad y el retorno a la incertidumbre. En este sentido, en la modernización reflexiva se sobrepasa la sociedad industrial para llegar a la sociedad moderna. BECK considera que la sociedad industrial es una sociedad parcialmente moderna, portadora de contradicciones provocadas por la colisión de fuerzas modernas y contramodernas en su interior. La sociedad moderna, en cambio, deviene de una confrontación de fuerzas coincidentes: por un lado, la modernización reflexiva, que intensifica y generaliza la incertidumbre, y la contramodernización, que introduce, propone, despliega y analiza nuevas-viejas rigideces y restricciones. En las sociedades de modernización avanzada, aparecen nuevas contradicciones y nuevos problemas. En relación a la estructura social, se contraponen las categorías y teorías de grandes grupos a las teorías de la individualización y de agudización de la desigualdad social. Por otra parte, los problemas de la diferenciación funcional de esferas autonomizadas son sustituidas por los problemas de la coordinación funcional, conexión y fusión de los subsistemas dinámicamente diferenciados. Con la superación de la

6

polaridad izquierda-derecha a nivel político, aparecen nuevas dicotomías: seguro-inseguro, interior-exterior, político-no-político, que estructuran nuevos ejes de conflicto y nuevos clivajes para la acción colectiva. El concepto de sociedad de riesgo define una fase de desarrollo de la sociedad moderna en la cual la producción de riesgos políticos, ecológicos e individuales escapa, en proporciones crecientes, a las instituciones de control y protección de la sociedad industrial. En este sentido, BECK diferencia dos grandes fases: la primera, en la cual los riesgos se producen de manera sistemática, convirtiéndose en el núcleo del conflicto político pero sin ser públicamente tematizados. Una segunda fase se origina cuando los peligros de la sociedad industrial dominan los debates públicos, políticos y privados. Estos peligros se producen a causa del triunfo y dominio de los supuestos de la sociedad industrial: racionalidad optimizadora, consenso sobre el progreso, etc. La sociedad de riesgo no se constituye en una opción elegida, sino que surge a través del autodespliegue de los procesos de modernización, ajenos a las consecuencias no deseadas y a los peligros que su dinámica desencadena. La modernización genera de manera latente efectos colaterales que cuestionan, denuncian y transforman los fundamentos de la sociedad industrial. En este contexto surge el concepto de modernización reflexiva. El mismo alude a la autoconfrontación con los efectos y consecuencias de la sociedad de riesgo, efectos que no se pueden mensurar con los parámetros de la sociedad industrial. Se diferencia, a su vez, de la autorreflexión o reflexión de la cultura moderna en tanto incremento del saber y de la ciencia. En las sociedades de riesgo, los conflictos sobre la distribución de los daños colectivos se superponen a los conflictos clásicos sobre la distribución de bienes sociales. La discusión gira acerca de como se distribuyen, se evitan o se previenen los daños producidos por el desarrollo industrial. La sociedad de riesgo surge allí donde los sistemas de normas sociales fracasan frente a los peligros engendrados en los procesos de toma de decisiones. Las garantías de protección son refutadas y pierden su legitimidad en la arena pública. A su vez, los sistemas normativos establecidos no cumplen sus exigencias. Las demandas de control también aparecen cuestionadas masivamente, así como la relación entre los peligros que dependen de las decisiones y las normas que deben establecer el control. De esta manera, el sistema normativo basado en la racionalidad, la autoridad y el poder de imposición se ve erosionado en sus propios fundamentos. En la sociedad de riesgo se produce un incremento lineal de la racionalidad y de sus límites. La tecnificación, burocratización y las categorías de la racionalidad son cuestionadas por las sociedades de riesgo de manera sistémica y sistemática, frente a la incertidumbre e incontrolabilidad del propio proceso de racionalidad. La traducción de los efectos colaterales de los procesos industriales en amplias crisis ecológicas significan una profunda crisis institucionalizada en el núcleo de la modernidad. La incalculabilidad de los peligros desencadenados por el desarrollo técnico-industrial obliga a una autorreflexión sobre los fundamentos del contexto social y sobre las estructuras básicas de la racionalidad. La sociedad se vuelve problema para sí misma, a través del desconcierto provocado por el retorno a la incertidumbre. Los conflictos sociales no se tratan como problemas de orden, sino como problemas de riesgo. La determinabilidad y univocidad de los problemas de orden son sustituidos por la ambivalencia siempre presente en las situaciones de riesgo. La categoría de riesgo se sitúa como un tipo de acción post-tradicional y post-racional: surgen con la normalización e imposición del orden de la racionalidad teleológica, al tiempo que suprimen y disuelven por sus propios medios las cuestiones del orden. Las formas y criterios de organización, los procesos de decisión política, los principios de responsabilidad, las categorías y métodos de las ciencias sociales, etc., no son los apropiados para interpretar y legitimar el regreso de la incertidumbre. La ambigüedad y la incertidumbre valen también para las reglas y para los fundamentos de las mismas, para las categorías de clase, nacionales, regionales, políticas y científicas. En definitiva, la sociedad del riesgo tiende a ser una sociedad autocrítica, en la cual ningún sector o grupo (político, científico, técnico, etc.) tiene la autoridad última para definir las responsabilidades y las atribuciones. El conflicto fundamental que caracteriza a la sociedad de riesgo, producto del viejo ordenamiento de la sociedad industrial, se refiere a las contradicciones económicas, ideológicas, culturales y políticas agrupadas y perfiladas en relación a la dicotomía seguro-inseguro. Esta dicotomía remite a la discusión

8

.- La modernidad simple piensa y actúa políticamente bajo las coordenadas izquierda-derecha. En la modernidad reflexiva surgen nuevas polaridades y dicotomías: seguridad-inseguridad, interior-exterior, político-no político, etc. La modernidad, según BECK, siempre ha sido limitada. El triunfo y crisis de la modernización se acompañan del triunfo y crisis de la contramodernización.La dialéctica modernización-contramodernización no se refiere a problemas del pasado, sino del presente y del futuro. La modernización reflexiva sustituye las premisas de la irreversibilidad de la modernización por las premisas de su reversibilidad. La modernización no sólo se considera como un proceso complejo con dinámicas contrapuestas, sino como una dialéctica inacabada e inacabable de modernización y contramodernización que se produce a través de la acción y del conflicto y que se configura y decide en lo político. El riesgo y la actitud de los individuos o grupos ante el mismo aparece como uno de los ejes centrales de la modernidad. Tal como indica LUHMANN, la valoración y aceptación del riesgo no es un problema síquico sino fundamentalmente social. La conducta individual frente al riesgo implica una adecuación a las expectativas socialmente mantenidas por los grupos de referencia relevantes o bien una respuesta que es la consecuencia de procesos de socialización específicos. Además del cálculo, percepción, valoración y aceptación del riesgo, se suman los problemas de saber quien o qué decide si un riesgo debe ser considerado. El problema de la selección de los riesgos se orienta a dilucidar la posibilidad de que los factores sociales puedan dirigir este proceso de selección. La pregunta es si el fenómeno del riesgo ha de ser atribuible a la decisión del individuo (sea racional, intuitiva o rutinaria) o bien si el fenómeno del riesgo es el resultante final de un cúmulo de comunicaciones, incluyendo la comunicación de decisiones tomadas individualmente. En la discusión sobre la valoración y selección de los riesgos es necesario considerar la diferencia entre riesgo y peligro. Se habla de riesgo cuando el daño eventual es visto como consecuencia de decisiones que no se justifican como costos en relación a las posibles ventajas. El concepto de peligro, en cambio, aparece cuando se atribuyen al entorno exterior los futuros daños. Esta diferenciación presupone la existencia de incertidumbre respecto de un daño futuro. Para la percepción y aceptación del riesgo juega un papel importante el que se den voluntariamente o no situaciones de peligro. Esto implica diferenciar por un lado la posibilidad de decidir, y por el otro la condición de ser afectado por una decisión. Esta distinción entre instancias de decisión y afectados es, también, una construcción social. De esta manera, siguiendo con LUHMANN, los riesgos asumidos por las instancias de decisión se convierten en peligro para los afectados. En el proceso de decisión se atribuyen consecuencias a las decisiones, entre los cuales se cuentan los daños futuros, que deben aceptarse como riesgo si no se pueden registrar como costo. El afectado, en cambio, se encuentra en una situación completamente diferente. Se ve amenazado por situaciones que él mismo no puede controlar, lo que significan peligros, más allá que desde el punto de vista de las instancias de decisión constituyan riesgos. Esta situación es definida por LUHMANN como una paradoja social clásica: los riesgos constituyen peligros y los peligros son riesgos. A su vez, esta paradoja se desarrolla por la sustitución de la misma por una nueva distinción. Por ej, en el discurso ecológico se distingue entre quienes dañan y quienes protegen el medio ambiente. Otras veces se contrapone el desarrollo industrial con los defensores de los intereses ecológicos. Estas distinciones pueden establecerse entre personas y organizaciones, y describirse como una oposición de intereses o como un conflicto de valores. El conflicto también se puede explicar como una consecuencia de las relaciones sociales, lo que implica profundizar en los desarrollos estructurales y tecnológicos que conducen a que el síndrome de riesgo-peligro absorba cada vez más atención. Tal como afirma LUHMANN, todas las decisiones son riesgosas; sin embargo, el riesgo de uno es el peligro para los otros. Por otra parte, las instancias de decisión, los beneficiarios y los afectados pueden estar notoriamente distanciados entre sí, de manera de que no pueden ser comprendidos en una categoría o grupo social ni en un contexto específico de normas de comportamiento. Resulta imposible delimitar en unidades sociales con calidades específicas tipos tan heterogéneos de participantes, beneficiarios y afectados. El síntoma de ser participante, afectado o beneficiario no es diferenciable como sistema social, en relación a los roles, a estamentos profesionales, a organizaciones ni a ningún otro factor. Es imposible determinar quien pertenece al círculo de los afectados, condición que resulta extremadamente improbable pero no imposible. Esto pone de manifiesto, de acuerdo con LUHMANN, la estructura asimétrica del problema: la intervención social sólo puede tener lugar en el ámbito de la decisión,

9

no en relación a la condición de afectado. Esto ocurre de manera independiente del tipo de intervención. Los afectados constituyen una masa amorfa no susceptible de ubicación en una estructura. A su vez, las experiencias de los afectados disminuyen con los riesgos correspondientes, por lo que se ven obligados a reemplazar experiencias por representaciones, susceptibles de ser modeladas por medio de la comunicación. Esta característica de los afectados se debe a la dependencia decisional de los riesgos, aunque también inciden características estructurales como la diferenciación del sistema y de los roles de las sociedades modernas, además del creciente significado de casos de daño extremadamente raros, pero que algunas veces resultan catastróficos. Por otra parte, LUHMANN señala la necesidad de separar la discusión sobre los riesgos tecnológicos de la distinción entre técnica y naturaleza. LUHMANN define su concepto de técnica como una cerradura causal en un ámbito de operaciones, que permite lograr una simplificación funcional en la inmensa complejidad de los procesos causales. El resultado de la tecnología no es otra cosa que un aislamiento más o menos eficaz de las relaciones causales, con la consecuencia de que el curso de las mismas se vuelve controlable, los recursos pueden ser objeto de una planificación y los errores son reconocibles y calculables. Partiendo de este concepto, la técnica pierde su característica de ser una forma de la racionalidad, por lo que pierde sentido oponerla a otras formas de racionalidad, como la racionalidad intencional, la descriptiva o la comprometida. En la medida en que la técnica opera reduciendo la complejidad de los procesos causales, permitiendo el aislamiento de los mismos, la repetibilidad de los fenómenos y la simplificación funcional, su introducción supone una división que genera dos lados relevantes y con efectos reales: la esfera de lo técnicamente controlable y la de lo técnicamente no controlable. La discusión se centra, entonces, no en el aparato técnico, sino en los límites que éste introduce. La preocupación se desplaza a lo que ocurre cuando la esfera de las simplificaciones funcionales se enriquece con mayor complejidad, lo que implica un éxito menor en la tarea de conservar la esfera establecida. Los problemas ecológicos se originan, paradojalmente, en el hecho de que la técnica funciona y alcanza los fines que se propone. Los mismos aparecen en la comprensión ordinaria del riesgo en la forma de consecuencias secundarias no deseadas de la acción planeada, como el lado externo de la relación planeada entre medio y fin. Si bien los efectos secundarios no deseados se consideran como problemas técnicos más o menos solubles, esto no significa otra cosa de que estas técnicas secundarias pueden a su vez suscitar problemas ecológicos. En la medida en que los problemas ecológicos se consideran consecuencias ordinarias no deseables del funcionamiento de la técnica, aumenta el grado de inseguridad, en la medida en que no es la técnica la que plantea el problema, sino que éste aparecen como efecto inevitable que no se puede controlar. Por otra parte, debido a esta misma razón, no se puede establecer una visión global de las afectabilidades, es decir, de los sectores potencialmente afectados por los efectos secundarios no deseados. Esta es la razón, siguiendo a LUHMANN, de la amplia difusión de la idea de que los problemas de riesgo constituyen algo nuevo, y de que la relación entre técnica y ecología, si bien no cubre la esfera total de las decisiones riesgosas, se encuentra en el centro de las discusiones actuales. Por otra parte, la relación entre sociedad y técnica no puede tomarse del concepto clásico de la técnica, ni encuadrarse en el esquema fines-medio. Para dar cuenta de la complejidad de la relación entre sociedad y técnica, LUHMANN desarrolla el concepto de acoplamiento estructural. Esto implica que, en aquellos sectores de la sociedad que tienen contacto con la técnica, se desarrollan formas sociales correspondientes que reaccionan concretamente ante las experiencias cotidianas de riesgo. Con este concepto no se designa ninguna relación causal ni una relación orientada hacia los fines, sino tan sólo una relación de simultaneidad. Esta relación de simultaneidad significa necesariamente incontrolabilidad. Los acoplamientos estructurales entre el sistema social y las realizaciones técnicas tienden a equilibrarse. Los sistemas sociales se sirven de las experiencias y de las capacidades, de las modificaciones de las normas y de las costumbres, que son comprensibles y que resultan difícilmente refutables, hasta que un evento inesperado ocurre. Después del mismo, se buscan responsabilidades y se modifican las normas, pero no se modifica el acoplamiento estructural que hace probable una repetición de lo ocurrido en otros subcontextos, con otras adaptaciones, otras experiencias y otros riesgos.

11

La creciente conciencia de la complejidad de los sistemas orienta la búsqueda actual hacia el establecimiento de probabilidades de fallas eventuales así como su posible combinación. DOURLENS, GALLAND y VIDAL-NAQUET muestran como los modelos mecánicos comienzan a ser sustituidos por los modelos probabilísticos, que tienden a integrar y a cuantificar las interrelaciones en el seno de los sistemas y a vislumbrar los accidentes potenciales desde su propia concepción. Esta misma conciencia de la complejidad de los sistemas, tanto técnicos, como económicos y sociales, deja en claro la dificultad de identificar el origen de los eventos peligrosos. Al tomar en cuenta la interdependencia de causas o la interacción eventual de causas y consecuencias, la noción de causalidad empieza a perder sentido y comienza a ser sustituida por enfoques probabilísticos. Tal como afirman DOURLENS, GALLAND y VIDAL-NAQUET, la aceptación del hecho de que un factor identificado de riesgo puede ser, en otro registro, considerado como un factor de protección, o que a la inversa, una solución a una causa supuesta de disfuncionamiento puede ser el origen de otro disfuncionamiento relativiza los objetivos de seguridad e invalidan la noción de riesgo nulo, en cualquier ámbito que sea. La gestión del riesgo consiste más bien en reconocer los riesgos, evaluarlos y regularlos unos en relación a otros, dejando de lado el intento de restablecer situaciones en las cuales el riesgo estaría completamente excluido. La evolución del concepto de riesgo ha puesto en primer plano, según los autores, la concepción de que "demasiada seguridad impide la seguridad". El reconocimiento de la irreductibilidad de los riesgos lleva a la necesidad de realizar una evaluación y cuantificación de los diferentes riesgos potenciales en determinada situación. Los métodos de evaluación tienen como objetivo la cuantificación de las probabilidades de ocurrencia de accidentes o catástrofes, vislumbrando los escenarios de probables accidentes y cuantificando las probabilidades de que los mismos afecten bienes y personas. También ha evolucionado la concepción acerca del accidente. De ser una escoria que debía ser erradicada y sobre la cual se debían elaborar nuevos métodos de protección, pasó a ser una probabilidad siempre tenida en cuenta. Los cálculos sobre riesgos y la evaluación de los peligros parten de base de la existencia de "riesgos residuales", más allá del aumento de los niveles de seguridad. DOURLENS, GALLAND y VIDAL-NAQUET muestran como el enfoque centrado en la significación de las probabilidades de accidente implica una tendencia a la cuantificación y monetarización de los riesgos y a la construcción de instrumentos de ayuda a la decisión. Esto se traduce en una mejor comparación entre los diferentes ámbitos, en transferencias de metodologías performantes, articulación de esferas vinculadas al tema, comunicación técnica entre los diferentes especialistas, etc. Más allá de estos avances, la falta de homogeneidad y objetividad de las relaciones entre el peligro y las poblaciones afectadas no deja de ser un factor de incertidumbre para técnicos y científicos. El carácter irreversible de la incertidumbre en la materia, que vuelve frágil la posibilidad de establecer políticas de seguridad, no sólo es consecuencia de la complejización creciente de los sistemas, sino también del propio progreso de la ciencia. El propio desarrollo científico y tecnológico pone en duda los métodos de prevención y de apreciación de riesgos, generando nuevas relaciones entre expertos, políticos y poblaciones afectadas. Tal como indican DOURLENS, GALLAND y VIDAL-NAQUET, cuando las políticas de seguridad podían deducirse del progreso del conocimiento, la decisión social subyacente a la adopción de medidas estaba oculta. La complejización de los fenómenos a gestionar, los diferentes riesgos en competencia y la incertidumbre que pesa sobre las decisiones resquebraja la legitimidad del conocimiento científico como garante de la seguridad absoluta. Se trata más bien de elevar los niveles de seguridad buscando compromisos entre objetivos contradictorios, determinando los niveles de aceptabilidad del riesgo y gestando los posibles equilibrios en sistemas dinámicos e inestables. Por otra parte, en la medida en que se reconoce que la gestión de un riesgo no se puede efectuar con referencia sólo a criterios científicos sino que incluye también componentes económicos y sociales inherentes a las opciones colectivas, la cuantificación es indispensable ya que permite construir útiles de gestión que abran la vía para la construcción de compromisos entre actores en relación a la definición de riesgo aceptable. La noción de riesgo aceptable es indisociable de la determinación de indicadores y medidas que van a establecer los límites entre lo aceptable y lo inaceptable. Una primera división puede ser si el riesgo incluye vidas humanas o si es susceptible de afectar actividades y bienes.

12

Así, podemos decir que el umbral entre lo aceptable y lo inaceptable se evalúa en función de criterios como: - La puesta en peligro de vidas humanas - las consecuencias del evento - el sentimiento de urgencia - el costo de no ocurrencia del riesgo Sin embargo, no existe un desarrollo teórico sobre el tema de la aceptabilidad que permita establecer claramente los umbrales. Hay autores (M. ANSIDEI 1998) que muestran que la percepción de los riesgos y su actitud frente a los mismos, dependen poco de la realidad de los riesgos. Las actitudes parecen fijarse sobre riesgos precisos y no sobre las posibilidades de daño. Se acepta más morir de la gripe que del SIDA, o ser atropellado por un auto que sufrir la explosión de una fábrica de los alrededores. En algunos casos, los riesgos son difícilmente aprehensibles y son consecuencias son poco explícitas para la población. Son riesgos que no se negocian, ya que las víctimas potenciales no pueden ser identificadas con anterioridad, e incluso pueden no haber nacido aún. Por otra parte, la falta de responsabilidad tiene por efecto desarmar la acción social. Siguiendo a DOUGLAS (DOUGLAS M. 1985) lo que es inaceptable no es el riesgo sino la falta. La afirmación de la inaceptabilidad del riesgo es un mecanismo a través del cual los grupos sociales intentan imponer determinadas normas en la sociedad. En este sentido, el análisis de la aceptabilidad del riesgo presenta un doble interés. Por una parte, permite gestionar mejor los riesgos tomando en cuenta las percepciones que tiene el gran público. Por otra parte, nos remite a una imagen de la evolución que tienen las normas sociales. El hecho de que alguien gestione el riesgo hace existir el riesgo, ya que todo riesgo será considerado una falla del gestor. La cuestión de la aceptabilidad del riesgo está ligada a la determinación de medidas o umbrales a partir de los cuales el riesgo es real y se materializa. Pero al mismo tiempo, parece utópico esperar que los procesos de decisión puedan concluir en la determinación de umbrales aceptables y aceptados por los diferentes actores que intervienen en la gestión, para luego derivar en acciones tendientes a ponerlos en práctica. Parece más bien que estos umbrales, lejos de ser el producto evidente y claro de una negociación explícita, que pone sobre la mesa los intereses y las expectativas de los actores, resulta de las interacciones y de las relaciones que los actores logran establecer o no, a partir de las relaciones de fuerza y de las condiciones económicas, sociales y técnicas que pueden volver aceptable un riesgo. La recurrencia de ciertos riesgos y la incapacidad de la ciencia y de la técnica de desarrollar políticas de seguridad absolutas lleva a los decisores políticas a intentar modificar las relaciones entre poderes públicos y poblaciones involucradas. DOURLENS, GALLAND y VIDAL-NAQUET sostienen que el tema de la aceptabilidad del riesgo pone como actor relevante de la gestión de los mismos a las poblaciones involucradas, desplazando al conocimiento técnico como actor absoluto en la esfera de la decisión política e instaurando un juego complejo entre expertos, decisores y poblaciones. Numerosas decisiones y responsabilidades de resorte tradicional del Estado son parcialmente transferidas a diferentes organizaciones que emanan de la sociedad civil o los propios individuos. Por otro lado, es frecuente la utilización de soluciones pragmáticas, con mayor o menor respaldo estatal. Estas soluciones ponen en juego cierto número de intermediarios provenientes de la sociedad civil, del Estado o de los poderes locales, que intentan desarrollar con mayor o menor éxito estrategias locales y focalizadas, donde lo importante reside menos en la validación científica de los métodos que en el seguimiento inmediato de los resultados obtenidos puntualmente, lo que no excluye, en una segunda etapa, la evaluación de los métodos. Ocurre asimismo que la complejidad y gravedad de las decisiones que deben tomar los responsables públicos frente a las poblaciones afectadas conduce a un balance continuo entre transparencia y opacidad, debido a que resulta delicado y difícil tomar decisiones orientadas hacia el menor mal posible o hacia el sacrificio de pocos para salvar a la mayoría. Esto pone en primer plano la discusión sobre la desigual distribución de riesgos, aspecto que es objeto de diferentes soluciones y compromisos posibles.

13

En este contexto, es posible sostener que la determinación de umbrales aceptables de riesgo es implícita. Es más una conclusión del observador que un producto explícito de decisiones sobre las cuales se apoyan los actores. También permite admitir horizontes temporales diferentes. Por otra parte, si los procesos de decisión se apoyan sobre compromisos y juicios que ponen en juego diferentes variables, intereses y problemas, sus conclusiones y evaluaciones no son puestas en discusión: las elecciones y discursos, una vez discutidos, se transforman en binarios. Por lo dicho anteriormente, la aceptabilidad del riesgo se vuelve un concepto difícilmente teorizable. La aceptabilidad no es analizable más que a posteriori, no es un útil de decisión. La aceptabilidad se expresa en decisiones que toman los actores en un momento dado ejerciendo su juicio. La pragmática de la aceptabilidad como la de la precaución depende de reglas y procedimientos a inventar caso por caso y no de la aplicación mecánica de una regla. Para poder emerger y funcionar, la gestión debe movilizar a los actores sobre objetos y objetivos comunes. Los objetivos y los criterios de decisión no son datos dados y no van a aparecer más que como culminación de un proceso de aprendizaje común. Es primordial que los actores sean capaces de identificar lo que está cuestionado en su práctica actual y participen de la elaboración de problemas y de soluciones. El concepto de riesgo puede constituir un útil de orientación de ese proceso de aprendizaje y de construcción de soluciones sobre innovaciones técnicas, organizacionales e institucionales. También hay que preguntarse si existe un interés en hacer del riesgo aceptable un medio de gestión formal y explícito. La explicitación de compromisos que dan lugar a decisiones puede también bloquear la negociación. Conclusiones. - Las características de la modernidad definidas por BECK plantean una dimensión específica en la gestión del riesgo en las sociedades modernas: no es a través de un proceso de creciente racionalización y control de las tecnologías que se logra reducir las posibilidades de riesgo en las sociedades actuales. Al contrario, el riesgo surge como consecuencia de los incontrolables efectos colaterales que acompañan el desarrollo de la racionalidad y la técnica. Por otro lado, en la medida en que no es el desarrollo técnico el que plantea el problema, sino sus consecuencias no deseadas, el grado de incertidumbre y de inseguridad en las sociedades tiende a aumentar. - La definición de límites entre lo que es técnicamente controlable y lo que no lo es, resulta una condición indispensable para dilucidar qué riesgo debe ser considerado y cuales son los procesos sociales que pueden dirigir este proceso de selección. Una dificultad que se presenta con frecuencia en las situaciones de riesgo es que tienden a mezclarse componentes sociales y componentes técnicos, sin una clara definición de los límites entre ambos y de las posibilidades técnicas de control y de reducción de los riesgos. .- La dificultad de analizar el riesgo como producto social aparece en el hecho de que la condición de afectado, beneficiado o decisor de un evento riesgoso no es determinable ni definible a partir de criterios de clase, grupo, estamento o roles. Cada situación específica define estas tres categorías, por lo que los niveles de percepción y aceptación del riesgo tienen una variabilidad muy amplia. .- Las organizaciones, por su propia lógica de funcionamiento, tienen una profunda aversión al riesgo, por lo que las acciones preventivas que las mismas desarrollan muchas veces tienden paradójicamente a aumentar los niveles de riesgo. En la medida en que las organizaciones son incapaces de calcular el riesgo, la estricta observancia de competencias y de atribuciones, la división de responsabilidades, las exposiciones públicas y el involucramiento de la población en las consecuencias de las decisiones implican una concentración de las decisiones en el sentido de sobreestimar la seguridad, cuyo resultado puede ser un aumento del riesgo para el entorno. La aversión del riesgo por parte de la organización se transforma en peligro para los demás, lo que cuestiona la capacidad de las mismas para enfrentarse eficazmente a los riesgos. Por otra parte, los riesgos se perciben de manera diferente en los niveles de dirección y en los niveles de ejecución. .- El hecho de que existan una pluralidad de instancias que toman decisiones que afectarán o beneficiarán a grupos no determinados previamente, vuelven más compleja la posibilidad de intervención social en las instancias de decisión. El riesgo no puede atribuirse a la decisión de un grupo o de una organización, sino que

14

parece el resultado final de un conjunto de decisiones colectivas e individuales. En este sentido, las posibilidades de intervención social en el proceso de decisión se reducen notoriamente. .- Por otro lado, paradojalmente, el aumento de la información, conocimiento y participación de los actores en la gestión del riesgo, dada la indeterminabilidad del status de afectado, puede provocar un mayor ensanchamiento del abismo entre instancias de decisión y afectados, disminuyendo aún más las posibilidades de intervención social. .- Hay una tendencia a la pérdida de confianza en la capacidad de los sistemas expertos para controlar los riesgos. Esta dificultad parece difícilmente superable a partir de un aumento de los niveles de comunicación entre la población, los expertos y los políticos. Por otra parte, la comunicación entre las diferentes instancias requieren de una autoridad que supuestamente pueda aclarar las consecuencias de las decisiones. Esta autoridad, que en las sociedades modernas pasa por el saber de expertos, se ve continuamente cuestionada por las experiencias prácticas de los profanos. La construcción de relaciones de confianza entre sistemas expertos y profanos no es posible sólo con un aumento de la racionalidad en el funcionamiento técnico y en los controles, sino con la seguridad que otorgan las prácticas de la vida cotidiana. .- Existe un conjunto de hábitos y costumbres que se ajustan de manera cotidiana a las situaciones de riesgo, desarrollando sus propias estructuras en base a determinados supuestos acerca del funcionamiento de los sistemas expertos. El análisis de estos comportamientos cotidianos resulta imprescindible para establecer un acoplamiento estructural exitoso entre los sistemas expertos y las poblaciones, lo que implica el desarrollo de un proceso de aprendizaje social y cultural de los actores involucrados. BIBLIOGRAFÍA

1. ANSIDEI M. (1998)Les risques urbains. En: La lettre du PIR Villes, N�7, p.4. Francia. 2. BECK, Ulrich.(1996)Teoría de la modernización reflexiva. En: Las consecuencias perversas de la modernidad. Josexto Beriain (compilador). Editorial Anthropos. España. 3. BECK, Ulrich.(1996)Teoría de la sociedad del riesgo. En: Las consecuencias perversas de la modernidad. Josexto Beriain (compilador). Editorial Anthropos, España. 4. DOUGLAS Mary.(1985)Risk acceptability according to the social sciences. En: Russel Sage Foundation, New-York. 5. DOURLENS C., GALLAND J.P. et VIDAL-NAQUET P.A.(1991)Introduction. En: DOURLENS C., GALLAND J.P., THEYS J ET VIDAL-NAQUET P.A., Conquête de la sécurité, gestion des risques, L'Harmattan, Paris. 6. DUCLOS, Denis.(1996)Puissance et faiblesse du concept de risque. L'Année sociologique, 46 n.2, Paris. 7. GIDDENS, Anthony.(1993)Las consecuencias de la modernidad. Alianza Universidad, España. 8. GIDDENS, Anthony.(1996)Modernidad y autoidentidad. En: Las consecuencias perversas de la modernidad. Josexto Beriain (compilador). Editorial Anthropos, España. 9. LUHMANN, Niklas.(1992)Sociología del riesgo. Universidad Iberoamericana, México.

15

Economía y Salud. Lazarov,L.; Grau,M. Facultad de Ciencias Económicas Universidad de la República Los seres humanos tienen diversas necesidades que varían de país en país y a lo largo del tiempo. Unas son de carácter biológico y su satisfacción es imprescindible para mantener la vida (por ejemplo el comer, dormir, etc.). Otras son el resultado de vivir en sociedad, es decir, son necesidades aprendidas (por ejemplo, las actividades de esparcimiento). En términos muy generales, la satisfacción de dichas necesidades mueve a los individuos a producir bienes y servicios. La relación necesidades–producción, da lugar a un conjunto importante de problemas, entre los cuales puede destacarse: la existencia de individuos que no alcanzan a satisfacer sus necesidades básicas; la determinación de las características de la producción en base al que, el como y el para quien se produce; y la necesidad de definir los criterios aplicados a lo largo del tiempo para determinar el valor de lo producido, entre otros aspectos relevantes. Una vez presentado en términos muy generales el problema a analizar, resulta posible esbozar una aproximación a la definición de la economía, la cual puede caracterizarse como “el estudio de la forma en que las sociedades deciden utilizar los recursos productivos escasos que tienen distintos usos, con el fin de producir diferentes tipos de bienes o servicios y distribuirlos entre los diferentes grupos”. En este contexto se inscribe el desarrollo de las ciencias económicas, y es el marco en el que debemos concebir la denominada Economía de la Salud. Esta constituye una especialidad relativamente nueva de la ciencia económica, cuyo surgimiento se ubica aproximadamente en los comienzos de la década de los setenta, particularmente en los EEUU, como respuesta a problemas específicos que presentan los distintos sistemas de salud en los principales países desarrollados. El aporte que realiza la ciencia económica al campo de la salud lo constituye su cuerpo teórico y metodológico, el cual pretende apoyar de manera creciente la toma de decisiones con criterios objetivos, buscando mejorar los niveles de salud sin subordinar los valores éticos inherentes. En el campo de la salud, esto resulta especialmente delicado, dado que los recursos que se utilizan inciden en el bienestar individual y colectivo, desde cuya perspectiva debe incluirse la visión del capital humano. Todo ello confiere al sector características propias, que se alejan muchas veces de las estructuras tradicionales del pensamiento económico, pero cuya utilización permite abordar problemas e incorporar estrategias de investigación y de operación ante los actuales desafíos que plantean los sistemas de salud, en un marco de escasez que requiere de una asignación óptima de los recursos existentes. La problemática del sector salud puede abordarse en sintonía con los enfoques tradicionales de la Economía. Uno de ellos es el análisis macroeconómico, vale decir, el estudio del funcionamiento de la economía en su conjunto (una de las principales contribuciones de la ciencia económica consiste en aportar conocimientos sobre las posibles formas de moderar las fluctuaciones macroeconómicas). Su aplicación implica la ejecución de políticas inspiradas en distintos modelos económicos. En conexión con los mismos, se han desarrollado diferentes modelos de atención en el área sanitaria, enfatizando diversos aspectos de acuerdo al momento y la situación contextual de la salud. Desde este enfoque global, resulta posible e imperioso analizar el sistema de salud, y para ello se requiere abordar algunos aspectos descriptivos del sistema para los últimos años. El gasto en salud en Uruguay ascendió en 1995 (último año para el que se cuenta con información confiable) a US$ 1.745 millones de dólares, lo que representa cerca de 10 puntos del PBI. Este valor es similar al observado en países desarrollados. Gasto en Salud. Porcentaje del PBI - 1995

17

Estructura Institucional del Gasto. Valores expresados en miles de dólares. Año 1995

Total del gasto 1.781.293 100,0

Sector público 509.280 28,6 100,0

Acciones a la población 40.679 2,3 8,0 MSP 31.733 1,8 6,2 Ch de lucha contra en cáncer 2.884 0,2 0,6 Ch por salud cardiovascular 140 0,0 0,0 Ch lucha contra la hidatidosis 827 0,0 0,2 Ch de lucha antituberculosa 5.095 0,3 1,0 Acciones a las personas 468.601 26,3 92,0 100,0 ASSE 266.726 15,0 52,4 56,9 DNSFFAA 33.269 1,9 6,5 7,1 DNSP 22.743 1,3 4,5 4,9 HHCC 28.065 1,6 5,5 6,0 BPS 40.167 2,3 7,9 8,6 BSE 23.755 1,3 4,7 5,1 ANCAP 9.842 0,6 1,9 2,1 IMM 7.244 0,4 1,4 1,5 FNR 36.141 2,0 7,1 7,7 ANP 649 0,0 0,1 0,1

Sector privado 1.272.012 71,4 100,0

IAMC 883.915 49,6 69,5 FNR 68.890 3,9 5,4 Seg. Parciales emergencias móviles 104.237 5,9 8,2 Seg. Parciales médicos quirúrgicos 7.679 0,4 0,6 Seg. Parciales odontológicos 44.868 2,5 3,5 Farmacias externas 114.703 6,4 9,0 Casas de salud y residen 6.434 0,4 0,5 Caja notarial 6.359 0,4 0,5 Asistencia estrictamente privada 34.927 2,0 2,7

Pero cuales son los aspectos que explican este comportamiento de las variables descriptas anteriormente? Cómo determinar la eficiencia y eficacia del gasto, las tendencias, etc.? Estas preguntas pueden encontrar respuesta si se apela al enfoque microeconómico, que es aquel que analiza el comportamiento de componentes específicos como por ejemplo las industrias, las empresas y las economías domésticas, teniendo en cuenta los mercados y sus características particulares. Las restricciones económicas que impone semejante evolución del gasto en salud en términos globales, agudizan la necesidad de lograr un uso más eficiente de los recursos en los distintos servicios. Uno de los fundamentos más importantes para la aparición de la Economía de la Salud como disciplina, es la necesidad de dar respuesta a dos problemas fundamentales: la contención de costos y la equidad. Fortalecer e instrumentar mecanismos de contención de costos y de control, profundizar el conocimiento de los determinantes del proceso salud-enfermedad, su valoración y la evaluación económica de perfiles epidemiológicos y de necesidades de salud, así como la obtención de nuevas fuentes de financiamiento, se han transformado en valuartes principales del desarrollo de la disciplina.

18

En tal sentido resulta crucial detenerse en el análisis de los mercados de los servicios de salud, caracterizados por la imperfección de su funcionamiento, particularmente debido a problemas de asimetría en la información entre el médico y el paciente, así como la incertidumbre que caracteriza el marco de decisión de éste último. A todo esto debe agregarse las barreras que obstaculizan y diferencian demanda de “necesidad” y “utilización”, y los respectivos efectos distributivos. Por otra parte, del lado de la oferta se presentan diversos problemas vinculados a factores estructurales, procesos de producción de procedimientos y sus alternativas, productividad, patrones de incorporación tecnológica y de equipamiento, "economías de escala", esquemas organizacionales y de financiamiento, formación de médicos, incentivos, y mercado de trabajo, etc. Los desequilibrios en materia de recursos humanos, materiales y financieros, complementan una perspectiva integral de los mercados sanitarios. La intervención del Estado, a través de sus políticas de producción de servicios, de regulación, de control, etc., impacta sobre los determinantes de la salud y la prestación de servicios con resultados diversos. De ese modo se afecta la demanda y la oferta de los mismos (calidad, cantidad, tipo y monto), incentivando o desincentivando selectivamente a los prestadores y consumidores de bienes y servicios directa o indirectamente relacionados a la salud, con los consiguientes efectos de distinto signo en la distribución del ingreso. En síntesis, el cuerpo de conocimientos que aporta la Economía de la Salud se desarrolla, como fuera planteado inicialmente, en el marco de una preocupación generalizada en relación al grado de eficacia y eficiencia con que se utilizan los recursos en el área de la salud. En tal sentido, adquiere gran importancia la aplicación de métodos de evaluación y gestión apropiados, en la búsqueda de equidad en el acceso a los servicios con un uso más racional de los recursos humanos y materiales compatibles con las funciones de cada nivel de atención del sistema, en el marco de una mejora en la eficiencia en relación a los costos. Ello implica hacer énfasis, entre otros aspectos, en el manejo de las técnicas y metodologías de evaluación de sistemas, programas y servicios de salud con sus componentes monetarios y no monetarios, contribuyendo de ese modo a dar respuesta a problemas prioritarios con instrumentos de muy escasa utilización en la actualidad. En los últimos años la economía de la salud ha presenciado un importante desarrollo en la evaluación de programas de asistencia sanitaria como forma de análisis de opciones alternativas y con el objeto de mejorar la calidad del proceso de decisión. En el ámbito de la asistencia sanitaria la elección se suele efectuar en dos dimensiones fundamentales. Por un lado, la elección centrada en el paciente individual que comporta la toma de decisiones sobre cuál debe ser el tratamiento más indicado para el paciente, y por otro lado, la decisión acerca de qué opción o programa es mejor en términos del uso de recursos y de los beneficios que puedan atribuirse a un colectivo de pacientes o a la comunidad en general. La cuestión preliminar y decisiva a la que cualquier ejercicio de evaluación se dirige podría ser descrita en esencia de acuerdo con: a) Los objetivos propuestos; b) La mejor manera posible de llevarlos a cabo a partir de los medios disponibles. a) Implica decidir si un programa debe existir o no, se pone en cuestión entonces la propia existencia del programa b) Si se considera que el programa debe existir entonces se trata de evaluar la forma más eficiente de llevarlo a cabo El análisis costo-beneficio es el instrumento que aporta la teoría económica para la toma de decisiones en caso de escasez de recursos. Sin embargo su aplicación en el ámbito de la salud presenta algunas dificultades.

20

Por último, quisiéramos presentar algunos datos que surgen de este estudio acerca de las enfermedades infecciosas parasitarias.

Años de vida saludables perdidos por enfermedades infecciosas parasitarias

TOTAL Hombre Mujer TOTAL 15.255 7.690 7.565 MENOR 5 3.340 1.912 1.428 ENTRE 5 Y 14 2.173 1.032 1.141 ENTRE 15 Y 44 6.253 2.831 3.422 ENTRE 45 Y 60 1.438 794 644 MAS DE 60 2.050 1.121 929

La mayor parte de los AVISA perdidos por enfermedades infecciosas parasitarias se dan en personas de entre 15 y 44 años, concentrándose en estos años el 41% de los AVISA, véase el cuadro siguiente.

Porcentaje de años de vida saludables perdidos por enfermedades infecciosas parasitarias por tramos de edad

TOTAL Hombre Mujer

TOTAL 100,0 100,0 100,0 MENOR 5 21,9 24,9 18,9 ENTRE 5 Y 14 14,2 13,4 15,1 ENTRE 15 Y 44 41,0 36,8 45,2 ENTRE 45 Y 60 9,4 10,3 8,5 MAS DE 60 13,4 14,6 12,3

¿Cuál es el peso relativo de las enfermedades infecciosas parasitarias? A continuación se presentan los AVISAS para las enfermedades con mayor peso relativo.

Años de vida saludables según enfermedad

Enfermedades Número de AVISA Proporción Enfermedades cardiovasculares 95.772 22.4 Neoplasias malignas 71.319 16.7 Lesiones accidentales 47.236 11.1 Anomalías congénitas 38.132 8.9 Enfermedades neurosiquiátricas 37.669 8.8 Enfermedades digestivas 17.526 4.1 Enf. respiratorias crónicas 16.207 3.8 Infecciones y parasitosis 15.255 3.6 Infecciones respiratorias 12.140 2.8 Lesiones intencionales 12.065 2.8

21

Enfoque Ecosistémico Integral: Una aproximación al diagnóstico de morbilidad asociado a enfermedades parasitarias Dra. Gabriela Eguren1 Marco Teórico Conceptual

El modelo de desarrollo imperante ha provocado variaciones a macroescala (desertificación, reducción de la capa de ozono, aumento de la temperatura del planeta, etc.), haciendo peligrar la sustentabilidad de algunas actividades humanas, dado que han superado la capacidad natural o el tiempo de respuesta del ambiente. Dichas variaciones se reflejan, a microescala, en un deterioro de la calidad de vida de las poblaciones humanas, en cambios en el estilo y en los patrones de uso del suelo, en la reaparición de focos epidémicos erradicados o en la ampliación de su distribución geográfica (cólera, fiebre amarilla, antavirus, dengue), etc. Por lo tanto, directa o indirectamente, van a repercutir en el estado de salud de las poblaciones.

Los costos marginales o externalidades, como los efectos sobre la salud humana, no han sido

internalizados por el sistema y son absorbidos por la sociedad en su conjunto. Por otra parte, en términos generales, las medidas tendientes a mitigar los efectos sobre la salud humana son concebidas bajo una visión reduccionista del problema, sin considerar que el estado de salud está determinado por la interacción dinámica entre una multiplicidad de factores externos (climáticos, geográficos, demográficos, políticos, sociales, culturales y económicos) e internos al ser humano (genéticos, físicos y psíquicos). Esta visión no permite na mejora sustancial y permanente de la salud de la población, ya que se centra en el efecto puntual (enfermedad) tendiendo a reparar el daño (curativa).

Evidentemente, para prevenir o mitigar los efectos sobre la salud, es necesario aplicar

metodologías que operen en función del análisis de situaciones puntuales en el contexto global en el que se desarrollan, contemplando la multiplicidad de variables que intervienen en el proceso salud-enfermedad En tal sentido, el Enfoque Ecosistémico Integral es una estrategia que ha sido aplicada con éxito, en la gestión y prevención del riesgo de enfermedades parasitarias, en varios países Latinoamericanos (Méjico, Cuba y Chile) e incorporada por el Banco Mundial, al proceso de evaluación del riesgo para la salud y la seguridad pública asociado a proyectos de desarrollo (Birley, et al., 1997).

El objetivo global de dicha estrategia es implementar un sistema de atención integral de la

salud humana, considerando que la misma está inexorablemente ligada al estado de salud del ambiente, siendo cada vez mas difícil sino imposible analizarlos por separado. Es decir, mejorar la calidad de vida de la población, en el sentido más amplio, a través de un adecuado balance entre equidad social, conservación de los recursos naturales y crecimiento económico (IICA, 1993). Bajo este enfoque el concepto de ambiente adquiere una dimensión espacial y temporal, definida por la interacción entre sus componentes físico, económico y social. Donde la componente física está constituida por los elementos (naturales y artificiales) y relaciones que sustentan las actividades humanas; el económico por el conjunto de relaciones que tienen lugar en la producción de bienes y servicio y; el social por aquellas que permiten la existencia biológica y cultural de las sociedades humanas.

Esta concepción de ambiente, en la cual se basa el enfoque integral, permite visualizar la estrecha interdependencia entre sus componentes y tiene sus orígenes en el concepto ecosistémico de Cooper (1979) el que expresa que: “los resultados en un nivel de integración son consecuencia de las acciones en el nivel inferior y repercuten en el nivel inmediato superior”. En otras palabras, la aplicación del concepto ecosistémico, al campo de la salud humana, requiere no sólo de la identificación del agente causante de la patología (virus, bacterias, parásitos, etc.) sino también del conjunto de variables físicas, sociales y económicas que inciden, directa o indirectamente, sobre el binomio prevalencia-frecuencia de la enfermedad.

Por tanto, la implementación de este tipo de estrategia metodológica implica el desarrollo de

estudios interdisciplinarios, orientados a abordar sistemáticamente (eficiente y efectivamente) la complejidad estructural y funcional del ambiente, a través de la confluencia de los conocimientos generados por diversas disciplinas. Es decir, el principio de integralidad tiende, conceptual y

22

operacionalmente, a superar los esfuerzos aislados y a evitar el solapamiento de los mismos. Esto denota que para implementar un plan de gestión integral, cualquiera sea su naturaleza, es necesaria la participación de todos los actores sociales involucrados (evitando enfoques unilaterales) y su viabilidad está estrechamente relacionada con las políticas de desarrollo imperantes.

Otro de los pilares que sustentan y en los que radica el éxito de esta estrategia de trabajo,

es la sensibilización de los actores sociales respecto a la interrelación entre el deterioro ambiental y su calidad de vida (acceso a educación, alimentación, cobertura de salud, calidad estético-paisajística, ingresos, etc.). Entre la diversidad de actividades involucradas en el proceso de sensibilización, las de protección y promoción de la salud, en su carácter preventivo, son las de mayor relevancia. Las mismas no demandan servicios por parte de la población, pero condicionan de manera fundamental los niveles de salud y deben ser priorizadas. Algunas consideraciones metodológicas

Las actividades y formas de relacionamiento de las poblaciones humanas adquieren característicasparticulares en función del ambiente en donde se desarrollan. Es decir, el estilo y calidad de vida de las poblaciones está condicionado por el estado de salud del ambiente. Por lo tanto, para implementar un plan de atención integral de la salud es necesario considerar la multiplicidad de factores (físicos, sociales y económicos) que determinan el estado de salud de las poblaciones. En tal sentido, el enfoque ecosistémico opera en función de Unidades Operacionales Homogéneas que facilitan la percepción y comprensión estructural y funcional del ambiente, permitiendo además establecer la escala espacio-temporal de trabajo. La elección de la unidad está estrechamente relacionada con el agente causante de la patología, en términos de vías de transmisión, formas y condiciones de propagación, etc.

En el caso de enfermedades parasitarias asociadas al agua, la Cuenca Hidrográfica es la unidad

operacional más adecuada. En términos generales, una cuenca hidrográfica es una fuente natural de captación y concentración de agua superficial, delimitada naturalmente por los límites de las zonas de escurrimiento (Dourojeanni, 1993). Por ello, en función del análisis de la dinámica del agua superficial es posible comprender la compleja red de interacciones entre el agente patógeno y las poblaciones humanas, así como la incidencia de la características físicas, sociales y económicas del ambiente en el binomio prevalencia-frecuencia de la enfermedad.

Por otra parte, si el agente causante de la enfermedad se halla asociado a características de la

componente física (natural o artificial), se requiere trabajar en función Unidades Homogéneas de Paisaje (Gastó et al., 1993). Dichas unidades operan en base a la clasificación de áreas en términos de uso y condición, en función de aspectos geomorfológicos, edafológicos, geológicos, patrones de cobertura vegetal, climatológicos, etc. Esta clasificación permite identificar las características físicas que tienen mayor incidencia sobre la frecuencia y prevalencia de la enfermedad, así como áreas y poblaciones en riesgo.

Una vez definida la unidad operacional, la implementación del sistema de atención integral debe

realizarse en Fases a los efectos de articular aspectos de investigación, de participación de los actores sociales e instituciones públicas y privadas involucradas, de educación y sensibilización de la población, así como otros relacionados con la generación de pautas para el establecimiento de medidas de gestión.

Fase I: Relevamiento y Sistematización de la Información Existente

Esta primer fase comprende el desarrollo de tareas de terreno y de gabinete. Dentro de las primeras se realizará un relevamiento de ubicación, dimensión y caracterización física de la unidad operacional; relevamiento de organizaciones sociales (Comisiones o Juntas de vecinos, ONG´s, Centros Comunales Zonales, etc.) y centros de asistencia médica de la zona, incluyendo los programas de acción en desarrollo y sus destinatarios. Mientras que las tareas de gabinete comprenderán la creación de una base de datos que contenga la información relevada en el terreno así como aquella generada en investigaciones anteriores; creación de un sistema de información geográfica (cartográfica digital) conteniendo los principales usos y aptitudes del espacio (urbano, industrial, agrícola, características físicas, etc.) así como la ubicación y radio de acción de centros asistenciales y organizaciones sociales.

23

Fase II: Organización y Articulación de Actores Públicos y Privados Involucrados.

En esta fase se recabará información a través de la realización de entrevistas a informantes

calificados, de las instituciones de salud y de educación de la zona, para la obtención de información de prevalencia-frecuencia de enfermedades y agentes causantes de las patología, trabajo comunitario y programas de prevención específicos. Además, se realizarán encuestas de opinión, que permitan conocer la percepción del público en torno al estado de salud de la población e identificar relaciones de causalidad.

Para la elaboración y ejecución de encuestas se trabajará en forma coordinada con las

instituciones públicas y privadas comprendidas en la unidad operacional (División de Salud de la IMM, Centros Comunales Zonales, Policlínicas dependientes de la Intendencia y del Ministerio de Salud Pública, etc.).

Fase III: Elaboración de un Modelo de Predicción de Riesgo Epidemiológico

Si la unidad operacional es la Cuenca Hidrográfica, se analizará la dinámica y calidad del agua superficial, en base al establecimiento de una red de monitoreo. La frecuencia de los muestreos y los parámetros ha considerar se determinará en función del agente causante de la enfermedad.

Se realizarán balances hídricos superficiales (UNESCO, 1982), de periodicidad mensual, en

base a información cartográfica, edafológica, biológica e hidrometeorológica, en base a los que se establecerán los patrones de comportamiento del agua superficial. Con la información obtenida en los muestreos y balances hídricos, se confeccionarán mapas de calidad de agua mediante Sistemas de Información Geográfica.

A través de la superposición de mapas temáticos conteniendo la información de la calidad del

agua superficial, caudal, balance hídrico y condiciones meteorológicas, se creará un modelo que permita predecir épocas, poblaciones y áreas de mayor riesgo para la salud humana.

Considerando el riesgo epidemiológico como las condiciones óptimas de propagación de

determinados vectores (que serán definidos en función de la información recabada), se diseñará un modelo que permita integrar las condiciones meteorológicas durante el año, con las características espaciales obtenidas a partir del SIG. Cada unidad territorial de riesgo epidemiológico se definirá de acuerdo a la variación de las condiciones favorables para los vectores involucrados. El modelo permitirá la predicción del comportamiento de los focos epidemiológicos tanto en escala espacial como temporal en función de las variaciones meteorológicas mensuales. Información que permitirá al gestor atacar directamente al foco epidemiológico o bien amortiguar sus efectos.

Fase IV: Delimitación de Áreas de Riesgo Epidemiológico

En esta fase se procederá a determinar las áreas de riesgo epidemiológico en función de los resultados de la aplicación del modelo y de los indicadores del estado de salud de la población, así como de las enfermedades provocadas por dichos vectores. Por otra parte, se identificará la población más susceptible por proximidad a los focos epidemiológicos, condición socioeconómica (estilo y calidad de vida) y franja etaria.

En función de estas áreas de riesgo epidemiológico se confeccionarán mapas temáticos que

incluyan grados de vulnerabilidad. La información así obtenida constituye un insumo básico para las campañas de sensibilización de la población y para la toma de decisión de los gestores administrativos. Fase V: Elaboración de un Programa de Sensibilización para la Población

En base a la información obtenida en las fases anteriores, en la encuesta de opinión y al grado de coordinación institucional logrado, se elaborará el plan de sensibilización. Las principales características del mismo radican en su carácter participativo, educativo, preventivo y de divulgación, tendiente a mitigar los riesgos para la salud humana en relación a la presencia de áreas de riesgo epidemiológico.

24

En ésta fase se realizará un Taller, con la participación del equipo investigador, de instituciones públicas y privadas de la zona, así como del público en general. El mismo tendrá carácter de divulgación de resultados e intercambio de opiniones con los diferentes actores sociales y, se presentarán propuestas para la elaboración del programa de sensibilización. Fase VI: Generación de Propuestas para Mitigar y Prevenir Enfermedades

En esta fase se elaboraran pautas para la implementación y puesta en marcha de medidas de acción. Tales medidas son en carácter de prueba u optimización, ya que sus objetivos implican el mantenimiento de una situación controlable. Las mismas serán aplicadas cuando estén respaldadas por un margen de confiabilidad suficiente. Estas medidas de acción inmediata incluirán:

Medidas precautorias

Tienen la finalidad de evitar o minimizar situaciones de riesgo para la salud humana.

Medidas de manejo intensivas

Serán utilizadas para el tratamiento de situaciones extremas que requieran soluciones urgentes, en base a la información generada en la investigación.

Medidas de acción concretas:

Elaboración de un modelo de prevención de áreas de riesgo epidemiológico, que cuente con la implementación de un SIG.

Generación de un banco de datos con la información relevante en la unidad operacional, respecto a la salud humana.

Propuesta de alternativas para las zonas de mayor riesgo epidemiológico.

Implementación de un programa de sensibilización para la población.

Generar un equipo interdisciplinario de trabajo para seguimiento, control y calibración de las propuestas.

Medidas a nivel de planificación

Generación de una experiencia modelo adaptable a otras zonas que presenten problemáticas similares.

Medidas a nivel de educación

Acrecentar los conocimientos de la población local en cuanto al ambiente que habita, optimizando su participación en el desarrollo de las propuestas. Esto fomentará un mayor espectro de actores sociales, reforzando las posibilidades de consenso para el abordaje de las posibles soluciones.

Brindar una base de apoyo a la educación formal y no formal, a través de diversos medios (material de divulgación, folletería, material audiovisual, etc.). BIBLIOGRAFÍA 1. BIRLEY, M.; M. GOMES AND A. DAVY. 1997. Health Aspects of Environmental Assessement. In: Environmental Assessement Sourcebook. UPDATE. Environmental Department The World Bank. July 1997, Number 18. 12 pp. 2. COOPER, M. 1979. En: Uso, manejo y desarrollo de la hoya hidrográfica del río Bío-Bío. Ed. Universidad de Concepción. 1988. pp. 21-30.

25

3. DOUROJEANNI, A. 1993. Evolución de la gestión integral de cuencas en América Latina y el Caribe. pp. 45-60. En: Seminario-Taller Interamericano. Manejo Integrado de Cuencas Hidrográficas. OEA-CIDIAT. 4. GASTÓ, J.; F. COSIO Y D. PANARIO. 1993. Clasificación de Ecorregiones y determinación de sitio y condición. Manual de aplicación a municipios y predios rurales. Ed. Red de Pastizales Andinos. 254 pp. 5. IICA, 1993. Agenda 21: Desarrollo sostenible en Chile. 146 pp. 6. UNESCO, 1982. Guía metodológica para la elaboración del balance hídrico de América del Sur. Ed. UNESCO/ROSTLAC. 130 pp. Parasitosis sus fundamentos sociales y económicos.- Salvatella Agrelo, R. Dpto.de Parasitología. Instituto de Higiene. Facultad de Medicina.- OPS/OMS Uruguay.-

Las enfermedades parasitarias son aquellas afecciones transmisibles en las cuales su agente es un protozoario, helminto o artrópodo, agregándose los hongos, para el caso de la integración temática de la parasitología en Uruguay1.

Estas enfermedades, son parte de las entidades infecciosas que motivan mortalidad, morbilidad y discapacidad en las sociedades humanas. Una forma de representar ese impacto, es el porcentaje del total de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD's)2 perdidos por estas patologías, que en las sociedades de los países industrializados solo alcanzan a un 4,6% del total, frente al 37,7% de AVAD's perdidos por ellas, en los países en desarrollo. Las parasitosis causan en Africa, Asia, y América Latina y el Caribe la más pesada carga de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad3.

Enfermedades como la amibiasis, representan en el mundo 500 millones de infectados, con 40 a 50 millones de enfermos, y entre 40 y 100.000 decesos anuales motivados por esta etiología4. La ascaridiasis motiva 785 a 1150 millones de portadores, con 200 a 214 millones de casos clínicos, y 20 a 60.000 muertes por año. El paludismo en el mundo infecta a 500 millones de personas, con 250 a 450 casos clínicos, y 2.000.000 de muertos anuales.

Otras etiologías parasitarias también poseen importante incidencia, prevalencia y letalidad, o sin ser letales son causa de morbilidad, discapacidad y descenso de la calidad de vida para quienes la padecen. Muchas de las afecciones parasitarias son zoonosis5, y ello amplía su alcance y complejidad epidemiológica, así como su repercusión socio-económica. Entre las enfermedades infecciosas emergentes6, múltiples son los ejemplos de parasitosis.

Las enfermedades parasitarias tienen características generales que les son comunes. Son motivadas por agentes de complejos ciclos evolutivos, alta complejidad antigénica que motiva compleja patogenia, poseen una rica implicancia ambiental en su epidemiología, frente a ellas carecemos de tecnologías y sofisticados recursos terapéuticos y de control, y fundamentalmente su presencia y transmisión efectiva son consecuencia de un entorno biótico y abiótico que les resulta favorable, con especial interés en las condiciones socio-económico-culturales capaces de dar distorsiones del macro y micro ambiente, necesarias para su existencia.

Condiciones como la urbanización acelerada, la alteración de ecosistemas naturales, las carencias de saneamiento y agua potable, la incursión humana en áreas silvestres, el aumento de los viajes y el transporte de mercaderías, la introducción de nuevas tecnologías, las carencias y/o fallas en la protección de alimentos, los cambios de hábitos de consumo, o el deterioro o cambio de prioridades en los sistemas de salud, pueden de por sí o asociados motivar la endemia, epidemia o emergencia de una parasitosis7.

Existen por tanto fundamentos sociales y económicos que posibiliten el ciclo evolutivo de un parásito dado, sobre un territorio y una población determinada. En muchos casos, estas parasitosis son un fenómeno regional de mayor o menor área geográfica de dispersión (Chagas, oncocercosis, distomatosis),

27

enfermedades son capaces de imprimir con su prevalencia, para una sociedad o región, improntas sobre el desempeño social en su conjunto, motivando profundas consecuencias socio-económicas19.

Basta pensar en el paludismo como factor de subdesarrollo, como ejemplo máximo, pero abundan las consideraciones que se pueden efectuar sobre el tema: • enteroparasitosis y bajo rendimiento escolar • esquistosomiasis y baja productividad rural • hidatidosis y pérdidas agropecuarias • Chagas y pérdida de recursos humanos • ciclosporiasis y pérdida de mercados • diarreas parasitarias y pérdida de mercado turístico • alimentos contaminados y pérdida de mercados consumidores • toxoplasmosis congénita y gastos sanitarios de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación • débiles programas de control y consecuente aumento de gastos asistenciales

Otros ejemplos, pueden ilustrar tanto a los fundamentos como a las consecuencias de las parasitosis en los terrenos social o económico20, pero se destaca el impacto que estas enfermedades, muchas veces menospreciadas en su real potencial, pueden motivar en las sociedades humanas.

Muchas carencias en diagnóstico, tratamiento y prevención parten de la baja prioridad que en asignación de recursos, a investigación, manejo y control de este grupo de afecciones se atribuye, y ello significa una importante secuela social de morbilidad, mortalidad y pérdida de recursos, tanto más grave cuanto más precario resulte el status económico y de desarrollo humano del país afectado21.

BIBLIOGRAFÍA

1. Osimani,J.: Parasitología. Ed.Libr.Médica, 2ª.ed., Montevideo, 1982. 2. World Bank: World Development Report 1993. Investig in health. World Development Indicators. Ed.Oxford University Press, Oxford, 1993. 3. Schmunis,G.; López Antuñano,F.J.: World-wide importance of parasites. In: Topley Wilson,N.: Epidemiology. Ed. Oxford University Press: 19-38, Oxford, 1997. 4. OMS: Rapport sur la santé dans le Monde. 1999. Pour un réel changement. Ed.OMS, Geneve, 1999. 5. WHO: Animals and human health. World Health,51(4):3-31,1998. 6. WHO: WHO Report on infectious diseases. Removing obstacles to healthy development. Ed.WHO, Geneva, 1999. 7. CEPAL: Panorama social de América Latina. Ed.CEPAL, Santiago de Chile, 1997. 8. OPS: Manejo higiénico de alimentos. Ed.OPS, OPS/HCP/HCV/94.13, Washington,1994. 9. Isaäcson,M.: Malaria aeroportuaria: revisión. Bol.Of.Sanit.Panam.,112(2):165-172,1992. 10.CDC: Aedes albopictus infestation. United States and México. MMWR,38(25):440, 1989. 11.CDC: Update: outbreaks of C.cayetanensis infection -United States and Canada- 1996. MMWR,45:611-612,1996. 12.Frenkel,J.K.: La inmunidad en toxoplasmosis. Bol.Of.Sanit Panam.,100(3):283-299,1986. 13.OPS: Información para la Salud. Informe anual del Director,1998 . Ed.OPS, Washington, 1999.

29

La transmisión congénita presenta actualmente especial interés como principal vía de

transmisión en aquellos países que como Uruguay han alcanzado el corte de la transmisión vectorial y transfusional.

Se calcula que la incidencia de recién nacidos infectados hijos de madre chagásica3 estaría entre

el 2 a 4 %. FACTORES QUE CONDICIONAN LA TRANSMISION VECTORIAL

La transmisión vectorial constituye el principal mecanismo de mantenimiento de la endemia y existen determinados factores4 que favorecen este ciclo: • la existencia de un insecto adaptado estrictamente a la vivienda humana o sus anexos • vector dotado con una gran capacidad de transmisión

• ciclo de vida breve • breve intervalo entre alimentación y deyección • antropofilia elevada

• condiciones socieconómicas que permitan el establecimiento del insecto en la vivienda en una alta densidad de población: como ser paredes de adobe, ladrillos sin rebocar y otros materiales que permitan la existencia de grietas, así como techo de paja.

• Características culturales que condicionan los hábitos, las prácticas y las costumbres del poblador rural en este caso y que colaboran en la mantencion del ciclo:

• Hacinamiento • Apilamiento de ropas y enseres varios en las habitaciones destinadas para pernoctar • Falta de aseo asiduo • Coexistencia de animales domésticos en el interior del domicilio

De la historia de la enfermedad de Chagas en Uruguay, se distinguen claramente dos épocas vinculadas a los avances del control antivectorial.

La primera época5 se extiende desde las primeras observaciones en el país hasta la decada del 80, y se caracterizó por una infección endémica, con un 80% de transmisión vectorial, ligada estrictamente a Triatoma infestans, distribuido ampliamente en las 2/3 partes del territorio nacional.

Desde su introducción al país a partir de sus focos originales en el valle de Cochabamba en

Bolivia, este triatomineo se ha ido adaptando a la vivienda humana al grado de perder practicamente su habitat silvestre.

Las condiciones físicas de la vivienda rural en el país contribuyeron a su establecimiento, otorgándole el microclima adecuado para su supervivencia y perpetuación.

El establecimiento de colonias intradomiciliarias está tan ligado a las condiciones socioculturales como en el resto de Latinoamérica.

La segunda etapa de la enfermedad, se perfila desde la década del 80 con el inicio de las acciones integradas de control antivectorial 6 , y se consolida en 1997 con la declaración internacional de la interrupcion de la transmisión vectorial en Uruguay.

Esta situación, sumado al control de las transfusiones sanguíneas en los bancos de sangre, establece en el momento actual a la transmisión congénita como principal causa de infección por Trypanosoma cruzi en el país. LA ENFERMEDAD Y SU MORBIMORTALIDAD

El curso evolutivo de la enfermedad de Chagas se manifiesta como una infección crónica7 debilitante y en muchos casos incapacitante en edades activas de la vida. Las manifestaciones crónicas en

30

Uruguay se caracterizan principalmente por alteraciones cardiovasculares y secundariamente megaformaciones digestivas

Las alteraciones cardiovasculares se ponen de manifiesto por síntomas y signos leves que van desde disnea y palpitaciones con alteración incipiente del ECG, hasta en los casos mas graves la producción de trastornos del ritmo que requieran el empleo de marcapasos.

Las megaformaciones digestivas son menos frecuentes y dentro de éstas se ha registrado un mayor número de megaformaciones colónicas que esofágicas.

Según datos de la única encuesta de seroprevalencia realizada en población general en Uruguay en 1985 8 , se estimó para el país entre 40 000 y 50 000 personas infectadas por Trypanosoma cruzi.

De estos pacientes, el 70% cursaría una etapa crónica asintomática y el restante 30% desarrollaría síntomas.

Del 30%, que correspondería a unos 15.300 pacientes, el 75% desarrollaría cardiopatías de diferente entidad (aproximadamente 11 500 personas) y un 25% sufriría megaformaciones digestivas (4000 personas).

El único estudio de morbilidad realizado hasta el momento para Uruguay, fue el trabajo de Gómez & Calegari en el departamento de Salto9 que mostró en 100 pacientes chagásicos, estudiados y clasificados por los grados de cardiopatía de Kushnir, porcentajes que van desde el 73% en etapa indeterminada, 15% con cardiopatía grado 1, 7%, grado 2 y 5% grado 3, no hallándose ningún caso de cardiopatía de difícil manejo, en grado 4.

Con respecto a datos de incidencia, se conoce que desde 1984 no se ha diagnosticado ningún

caso agudo de transmisión por vía vectorial.

La prevalencia de enfermedad de Chagas en donantes de sangre es de 0,45%, según datos del Servicio Nacional de Sangre para 1998 , no existiendo muchos casos registrados de transmisión por esta vía.

Sarasúa y cols. estimaron en 1986, para el departamento de Artigas11 una prevalencia de enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas del 3,4% y de las cuales sólo un 4% desencadenarían la transmisión transplacentaria efectiva.

Analizando estos datos, para los 56.000 recién nacidos vivos promedio anuales en Uruguay, 1.904 niños serían hijos de madre chagásica de los cuales sólo el 4% adquiriría la infección, correspondiendo al nacimiento estimado de 80 niños con Chagas congénito por año.

Existe en Uruguay, un subregistro en los datos de mortalidad por enfermedad de Chagas. Sin embargo, tomando una estimación aceptada de un estudio realizado en Brasil12, se encontró que el riesgo de muerte en una persona chagásica es el doble del riesgo para una persona no infectada. CARGA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD

En un estudio realizado por el Banco Mundial en 1993, para medir la carga social de diferentes enfermedades, se empleó como indicador a los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)13 perdidos por el fallecimiento y el padecimiento por diferentes afecciones. Se estimaba la incidencia de casos por edad, sexo y región geográfica, y se calculaba el número de años potencialmente perdidos multiplicando la duración potencial de la enfermedad, hasta la curación o el fallecimiento, por un coeficiente de gravedad que medía el grado de discapacidad que causaba en comparación con la pérdida de vida.

Con estos cálculos, los AVAD para Chagas fueron calculados en 2,74 millones, siendo la tercera causa de AVAD en forma global entre a las enfermedades tropicales.

31

Si estos mismos AVAD se comparan con las enfermedades tropicales prevalentes en América

Latina, la enfermedad de Chagas se transforma en la primer causa de años de vida perdidos por discapacidad.

Teniendo en cuenta todas las infecciones prevalentes en América latina la enfermedad de Chagas se encuentra en el cuarto lugar por su impacto sobre los AVAD's, superándola sólo las infecciones respiratorias agudas, la diarrea y el SIDA. ANALISIS DEL COSTO SOCIAL Y ECONÓMICO 1- Expectativa de vida- Si bien no existen estudios realizados para Uruguay, la mortalidad estimada es

baja, a diferencia de los estudios realizados en otros países latinoamericanos14. La cardiopatía chagásica en Brasil15 ocupaba el tercer lugar de los casos de discapacidad y la principal causa de jubilación anticipada. Fueron estimados en 4.612 los AVPP (años de vida potencialmente perdidos) para los cardiópatas chagásicos de Brasil.

2- Incapacidad laboral- Es dificil estimar la carga en Uruguay, pero debemos tener en cuenta que se

trata de una población entre 45 y 60 años en etapa activa, trabajador rural, que generalmente es la única fuente de ingresos de la familia.

3- Necesidad de tratamientos especiales

♦ Paciente en etapa crónica inaparente Los costos en esta etapa se deben basicamente a la realización de exámenes de laboratorio, así como algunos estudios paraclínicos de diagnóstico preventivo de alteraciones cardiovasculares.

♦ Paciente en etapa crónica sintomática- cardiópata Estudios realizados por Salvatella y Vignolo16 estimaron por un lado las consultas, internaciones, estudios y medicación tipo que deben realizarse anualmente, para los distintos grados de cardiopatía chagásica, así como el estudio de sus costos.

De acuerdo a esta clasificación los costos globales aproximados oscilan anualmente entre u$s

204 para las cardiopatías de grado 0 y 1, a u$s 19 810 en los grados más avanzados, donde se deben aplicar procedimientos altamente especializados.

Estos datos, apoyados en la prevalencia conocida de la enfermedad, permiten una proyección de

los costos estimados para la población chagásica de Uruguay, con valores mínimos de u$s 1. 170.552 en las cardiopatías leves, hasta casi 10 millones de dólares en los grados mas avanzados. El costo global para la totalidad de las cardiopatías estimadas, sería para unos 12.000 pacientes en etapa crónica, de u$s 15.264.410. COSTOS DEL PROGRAMA DE CONTROL

La intervención en el caso del control antitriatomíneo consiste en acciones de encuesta de evaluación, rociamiento de viviendas infestadas en dos etapas del control: fase de ataque, y fase de vigilancia.

La fase de encuesta y ataque comporta la mayor carga de gastos anuales17 que podemos estimar de la siguiente forma: ♦ Costos de salarios (viáticos) del personal de campo ♦ Gastos de transporte y reparación de vehículos ♦ Gastos de equipos de protección e insecticidas

32

La fase de vigilancia, si bien comporta los mismos rubros, registraría una disminución progresiva del costo asignado al uso de insecticida, aumentando los asignados a la difusión y educación a la población. BIBLIOGRAFÍA 1. Dias, JCP Aspectos socio – culturales y económicos relativos al vector de la enfermedad de Chagas En: Carcavallo R Factores biológicos y Ecológicos de la enfermedad de Chagas. Buenos Aires, OPS/Servicio Nacional de Chagas, 1985: 289 – 304. 2. World Health Organization. Control of Chagas`disease. WHO Tech. Rep Ser. 811. 1991. 3. Schenone, H, Rojas, A. Algunos datos y observaciones pragmáticas en relación a la epidemiología de la enfermedad de Chagas. Bol. Chil. Parasitol 44: 66 – 86, 1989. 4. Dias, JCP. Mecanismos de transmissao En Brener, Z, Trypanosoma cruzi e doneça de Chagas. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 152 – 174, 1979 5. Talice, R, Costa, R, Rial, B, Osimani, J Los 100 primeros casos agudos confirmados de enfermedad de Chagas. Montevideo, Monteverde, 1940. 6. Salvatella, R T.infestan (Klug, 1834), Hemiptera, Triatominae y su actual área de dispersión en el Uruguay. Bol. Soc. Zool Uruguay, 1991, 2ªépoca, 6:1 – 7. 7. Franca, E La enfermedad de Chagas en el Uruguay en los últimos 20 años. Rev. Med, Uruguay, 1986; 2: 125 – 131. 8. Salvatella, R, Calegari, L, Casserone, S et al. Seroprevalencia de anticuerpos contra T.cruzi en 13 departamentos de Uruguay. Bol. Of. Sanit. Panam, 1989; 107(2): 108- 17. 9. Gómez Pereira, A, Calegari, AM. Miocardiopatía chagásica crónica. Rev. Med. Uruguay, 1986; 2: 186 – 192. 10. Servicio Nacional de Sangre, MSP–ASSE La transfusión de sangre en el Uruguay Informe1998. 11. Sarasua, W. Chagas congénito. Resúmenes X Cong. Latinoam. Parasit. Montevideo, Uruguay, p15, 1991. 12. Coura JR, Abreu LL, Pereira JB, Willcox HP. Morbidade da doença de Chagas; IV estudio longitudinal de dez anos em Pains e Iguatama, Minas Gerais, Brasil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 80: 73 – 80, 1985. 13. Smunich, GA. La tripanosomiasis americana y su impacto en salud pública de las Américas. En: Brener, Z Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, Guanabara Koogan, 1998. 14. Basombrio, MA; Schofield CJ; Rojas CL; del Rey EC. A cost- benefit analysis of chagas disease control in north-western Argentina. Trans.of the Roy. Soc.Of Trp. Med and Hyg. 1998 92: 137- 143. 15. Lopez ER, Chapadeiro E. Doença de Chagas no Triangulo Mineiro. Rev. Goiania Med. 32: 109- 113, 1986. 16. Organización Panamericana de la Salud. VI Reunión Iniciativa Cono Sur, Santiago, Chile, marzo 1997.OPS/HPC/HCT/98. 102. 17. MSP Informe Anual Programa de Chagas, 1998.

34

cefalea frontal, dolor retroorbital, mialgias, artralgias y erupción cutánea. Pueden asociarse hemorragias en piel, gingivorragias, epistaxis, hematuria y hemorragias digestivas.

En los casos de dengue hemorrágico, se observa fiebre alta, fenómenos hemorrágicos,

hepatomegalia e insuficiencia circulatoria. Existe trombocitopenia y hemoconcentración simultánea, debida a extravasación de plasma. En algunos casos, puede verse shock, debido al colapso circulatorio (Síndrome de choque del dengue). Para que se produzca este cuadro, es necesaria la inmunidad previa a la infección por dengue (demostrada en más del 90 % de los casos) 1, 4.

El vector más importante de dengue en América es Aedes aegypti. Por lo tanto, es su presencia y

su abundancia la que condiciona la existencia y la transmisibilidad de la enfermedad. Riesgos sociales relacionados a la presencia de Aedes aegy. Aedes aegypti es un mosquito de hábitos domésticos, con una marcada antropofilia. Esto indica que su hábitat y sus criaderos están directamente relacionados a la vivienda humana, ya que es allí donde encuentra con facilidad su fuente de alimentación. Se conoce por estudios realizados que habita en un radio de unos 100 metros de las viviendas. Por lo tanto, es en ese radio donde se hallarán la mayor cantidad de los criaderos, convirtiéndose así en un vector netamente urbano.

Esto implica que el dengue es una enfermedad urbana, ya que es en los núcleos poblados donde se encuentran todos los factores fundamentales para su ocurrencia: el hombre, el virus, el vector y las condiciones sociales, económicas y culturales que forman la base para que pueda establecerse la transmisión 5. Aedes aegypti utiliza como criaderos pequeños recipientes conteniendo agua limpia. Este tipo de estructuras son abundantes en los domicilios, ya que puede tratarse de bebederos de animales (perros, gatos, aves), tanques de agua, cisternas, floreros, platos de macetas, materiales en desuso en los que pueda acumularse agua, huecos naturales en los árboles, e incluso elementos ornamentales de jardines como fuentes o albercas. Dentro de los factores de riesgo reconocidos en lo que respecta a la transmisión viral, para las diversas regiones de América, se destaca la densidad de población humana, que debe ser moderada a alta 6 (hecho que se verifica en las aglomeraciones urbanas, donde en nuestro país llegan a superar las 155 personas por hectárea en las zonas más densamente pobladas de Montevideo 7). Se ha observado que la urbanización no planificada, carente de servicios de saneamiento y de recolección de residuos permite la presencia de numerosos criaderos del vector, ya que los deshechos, al no ser eliminados, se mantienen por largo tiempo en las cercanías de los domicilios, y la carencia de saneamiento muchas veces permite que se acumule el agua pluvial en las inmediaciones de las viviendas. Cuando se mencionan los elementos de deshecho, debemos pensar en artículos de uso diario, como pueden ser botellas y envases de alimentos, confeccionados tanto en vidrio como en plástico. Este último material es sumamente abundante en la actualidad, y tiene como gran inconveniente su lentísima degradación, por lo que su permanencia en el medio ambiente es sumamente perjudicial. Uno de los materiales que suelen actuar como criaderos de este vector son los neumáticos en desuso, ya que en ellos es posible la acumulación de agua y sus paredes oscuras son preferidas por las hembras para realizar la ovipostura. Esto implica que las gomerías suelen ser áreas de alto riesgo en las ciudades, sobre todo, en las zonas de ingreso a las mismas, ya que en ellas suelen parar vehículos que pueden estar realizando el transporte pasivo del vector desde zonas en las que se encuentre en abundancia. Con respecto a este punto, es de destacar que la única larva hallada en el Departamento de Paysandú fue colectada en una cubierta abandonada en la cabecera del Puente Internacional Paysandú-Colón 8. Otra de las áreas de mayor riesgo en las plantas urbanas es la constituída por los cementerios. En ellos, los recipientes utilizados para las flores son un excelente criadero para los mosquitos. Este hecho fue verificado en diversas zonas de nuestro continente, y en nuestro país fue posible observar en los cementerios de las ciudades de Fray Bentos (donde se constituyó en el predio de mayor incidencia larvaria) 9 y de Colonia 10.

35

En lo que respecta al abastecimiento de agua, factor de riesgo social en gran parte del continente americano 11, no es considerado en nuestro país, ya que el abastecimiento en las zonas urbanas es realizado por un sistema de tuberías, y en las zonas en las que hay carencia del servicio, éste es suplido por bocas de agua cercanas a los conjuntos habitacionales, por lo que la población no necesita guardar este elemento en grandes tanques. El nivel socioeconómico fue considerado por algunos autores como un factor de riesgo social, pero estudios realizados en diversas epidemias surgidas en nuestro continente y el hecho de observar detenidamente los hábitos del ovipostura del vector lo descartan como un factor importante de riesgo. Esto implica que cualquiera sea el nivel socioeconómico de la población, todos los habitantes tienen la misma posibilidad de interactuar con el vector. Se observó en la epidemia de Riberao Preto en 1990-91, que la mayor incidencia de la enfermedad se dio en ambos extremos sociales 12. Esto se explicó por el hecho de que en las zonas donde habitaban las clases sociales más altas, los criaderos de mosquitos eran muy abundantes, ya que las hembras utilizaban como zonas de oviposición diversos elementos que componían el paisajismo urbano (fuentes, albercas, etc.). En todo lo anteriormente expuesto hemos hablado de los factores de riesgo sociales relacionados a la densidad poblacional, lo que implica al hombre, y a las condiciones ambientales necesarias para la infestación por el vector. Pero para establecerse un ciclo de transmisión, es necesario además la presencia del vector con una alta densidad, que permita así la transmisión efectiva del virus, y lo que es más importante, la presencia del agente de la enfermedad. Los hallazgos del vector realizados en nuestro país provienen fundamentalmente de departamentos limítrofes. Hasta agosto de 1999 los departamentos infestados correspondían a zonas fronterizas con Argentina, o en el caso de Maldonado, a sitios donde se dirige la población turística veraniega proveniente del vecino país 13. El traslado del vector se realiza en forma pasiva mediante diversos medios de transporte, que incluyen vehículos automotores y fluviales. Es de destacar en este punto la infestación de la ciudad de Piriápolis, que fue detectada luego del comienzo de la llegada de un barco que realiza transporte regular entre la ciudad de Buenos Aires y ese balneario. Fue fundamentalmente en esos lugares de entrada al país, donde se detectó la presencia del vector. En agosto de 1999, se confirma la presencia de larvas de Aedes aegypti en el departamento de Treinta y Tres, correspondiendo este registro a la primera infestación proveniente de Brasil. El último eslabón a considerar en la cadena de transmisión es el propio virus. Para que exista en una región, debe haber suficiente cantidad de vectores que permitan su transmisión y suficientes reservorios humanos del mismo. Hasta esta fecha, no se han detectado casos de dengue en nuestro país, pero si existe transmisión efectiva en el norte de la Argentina y en el Estado de San Pablo (Brasil), como zonas geográficas epidémicas más cercanas a Uruguay. En esta época de globalización, donde el movimiento humano es muy intenso, la posibilidad de que una persona ingrese a nuestro país con el virus es alta. Es de destacar que la infección presenta un período de incubación que va de 3 a 14 días, por lo que es posible el ingreso de un infectado asintomático en el período prepatente.

Resumiendo, podemos considerar como los factores sociales de riesgo más importantes, a aquellos que favorecen el aumento del número de criaderos de Aedes Aegypti y de su densidad poblacional. Riesgos económicos relacionados con la presencia de Aedes aegypti Los riesgos económicos deben evaluarse en lo que sería el costo del control del vector y lo que costaría la presencia de la enfermedad En lo que respecta al control del vector, debe realizarse en base a tres áreas de trabajo: control químico antivectorial, saneamiento del medio y vigilancia. En todos estos puntos debe considerarse el costo que implica la capacitación del personal encargado de las diversas tareas, así como sueldos, y viáticos. En el campo de la lucha química, hay que considerar el insecticida a utilizar, las aspersoras, los vehículos, el equipamiento individual del personal encargado de la misma, y el material de trabajo propio de una acción programática de salud.

36

En 1995, la Organización Panamericana de la Salud promovió en Centroamérica el desarrollo de un Plan SubRegional de Control del Dengue 14, con diversas alternativas de control, para las que se realiza un estimativo de costos relacionados con la erradicación vectorial. Se consideró que para una población de casi 30 millones de habitantes habitando en unos 6 millones de viviendas, se necesitarían unos 4910 brigadistas, unos 982 jefes de brigadas, 164 supervisores, y 27 supervisores de zona. A su vez, estarían bajo la supervisión de 7 directores, con 30 secretarios y 1180 conductores de vehículos. El costo estimado, sólo en sueldos para un trabajo de 4 años, fue de 106 millones de dólares. Los costos relacionados a la enfermedad son de difícil evaluación. El costo de la epidemia cubana de dengue y dengue hemorrágico de 1981, que afectó a 344.203 pacientes, se calcula en U$S 103 millones, correspondiendo U$S 41 millones a atención médica, U$S 5 millones a salarios perdidos por los pacientes adultos, U$S 14 millones a la pérdida de producción y U$S 43 millones al costo inicial del programa de control de Aedes aegypti 1. En el caso de la epidemia de dengue clásico y dengue hemorrágico ocurrida en Nicaragua, en 1994, en la que hubo 14.422 casos de dengue clásico y 921 casos de dengue hemorrágico, los costos de hospitalización rondaron el millón de dólares, los gastos en consultas extrahospitalarias U$S 87.000 y el costo de la medicación unos U$S 660.000, totalizando aproximadamente U$S 1.728.000 15. Como hemos visto, los riesgos sociales y económicos que puede producir la presencia de Aedes aegypti en el Uruguay son muy importantes. Lamentablemente, ya se ha producido la reinfestación por el vector. Ahora es responsabilidad de todos (gobierno nacional, municipios, organismos de salud y población general) tratar de controlar la población del vector. Para ello, la concientización individual y nacional sobre el tema, constituye un arma básica para actuar en la eliminación de los criaderos de este peligroso mosquito vector.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control. Washington: OPS, 1995. Publicación Científica Nº 548. 2. Salvatella Agrelo, Roberto. Aedes aegypti (Diptera, Culicidae). Notificación de su presencia en Uruguay. Rev. Med. Uruguay 1997; 13: 118-121. 3. Organización Mundial de la Salud. Report on Infectious Diseases. Removing Obstacles to Healthy Development. Whashington: WHO, 1999. WHO/CDS/99.1. 4. Thomas P. Monath. Flavivirus. En: Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Mandell, Douglas y Bennett. 4º edición. Ed. Panamericana, 1997: 1643-1652. 5. Marzochi. K. B. F. Dengue in Brazil: situation, transmission and control- a proposal for ecological control. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 89:235-45. 1994. 6. A. I. Paulino da Costa e D. Natal. Distribuiçao espacial da dengue e determinantes socioeconômicos em localidade urbana no Sudeste do Brasil. Rev. Saúde Pública, 32 (3): 323- 6, 1998. 7. VII Censo General de Población; III de Hogares y V de Viviendas. Instituto Nacional de Estadística. R.O. del Uruguay. 1996 8. Julio Batista. Trabajo de campo y educación para el control de Aedes aegypti en Paysandú. Bol. Soc. Zool. Uruguay (2ª época) (Act. V Jorn. Zool. Uruguay). 1999 (11): 55. 9. Susana Torres. Campaña Aedes aegypti en el Departamento de río Negro. Bol. Soc. Zool. Uruguay (2ª época) (Act. V Jorn. Zool. Uruguay). 1999 (11): 61. 10. Eduardo Muhamed. Campaña de control de Aedes aegypti en Colonia. Bol. Soc. Zool. Uruguay (2ª época) (Act. V Jorn. Zool. Uruguay). 1999 (11): 58.

37

11. Rosely Magalhaes de Oliveira. A dengue no Rio de Janeiro: repensando a participaçao popular em saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):69-78, 1998. 12. Pontes, R. J. S. Estudo da epidemia de dengue no Município de Riberao Preto, SP. 1990- 92. (Tesis doctoral. Facultade de Medicina de Riberao Preto da USP). 13. Pilar Irabedra. Planificación y estrategias aplicadas al control de Aedes aegypti en el Departamento de Maldonado. Bol. Soc. Zool. Uruguay (2ª época) (Act. V Jorn. Zool. Uruguay). 1999 (11): 57. 14. Organización Panamericana de la Salud. Alternativas para la prevención y control del dengue y del dengue hemorrágico en los países de Centroamérica. Programa de Enfermedades Transmisibles. Washington, OPS, 1995. OPS/HCP/CHT/95.049, Rev.1 15. Organización Panamericana de la Salud. Estimative of the costs of the dengue epidemic in 1994 in Nicaragua. Managua, 1995. OPS/HCP/HCT/95.64. MICOSIS OPORTUNISTAS, PATOLOGÍA DE RENOVADO COSTO ECONOMICO Y SOCIAL Fernández,N.; Ballesté,R.; Xavier,B.; Mousqués,N.; Arteta,Z.; Mernes,M.; Gezuele,E. Sección Micología. Depto. de Parasitología. Facultad de Medicina. Introducción Los hongos y las micosis por ellos producidas, han recibido una notable influencia de los avances tecnológicos, y de los factores socioeconómicos, participando de los cambios dinámicos en la ecología de un mundo globalizado con sus consecuencias negativas, dadas por el crecimiento de poblaciones marginales que ven seriamente deteriorada su calidad de vida. El abandono de prácticas preventivas en salud pública, el mayor número y frecuencia de los viajes y la globalización, son puntos que permiten que se difundan los agentes de enfermedades ancestralmente limitadas a áreas reducidas. El proceso de conocimiento de la patogenia de los hongos y su vinculo con los diferentes grados de salud-enfermedad del hombre ha evolucionado lentamente desde el siglo pasado. Hace aproximadamente 30 años, se comenzó a considerar otros factores no vinculados a la capacidad intrínseca de un microorganismo para crecer, multiplicarse y causar enfermedad en el hombre, y los

38

micólogos comenzaron a aplicar el término -hoy ampliamente conocido- de agente infeccioso “oportunista” para aquellos hongos con escaso o nulo poder patógeno en inmunocompetentes, pero que pueden ocasionar micosis de elevado grado de mortalidad en inmunocomprometidos. El uso de este término se fue ampliando, siendo utilizado actualmente no sólo por parte de la microbiología infecciosa, sino también en otras especialidades médicas y ciencias relacionadas. Para poder avanzar en este tema, creemos necesario mencionar algunas de las definiciones que diariamente se manejan y son importantes conceptos para una mejor comprensión de la relación huésped-parásito. Infecciones nuevas: incluye enfermedades de reciente aparición, no conocidas anteriormente. Esto no implica que sus agentes o las enfermedades que causan no existieran previamente, sino que ha sido reciente su conocimiento, extensión o grado de patogenicidad; podemos citar como ejemplo el Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida, uno de los flagelos de este fin de siglo. La aparición de esta infección introdujo grandes cambios en el ámbito de la salud pública mundial. La afectación el sistema inmune contribuye en su evolución al desarrollo de micosis oportunistas, al estar deteriorada la inmunidad celular, una de las mayores defensas frente a las infecciones por hongos(1).

Como consecuencia es necesario instaurar tratamientos antifúngicos prolongados, parenterales, a altas dosis con una mayor morbilidad y un cambio en el perfil biológico y patogénico del agente que se hace más evidente cuando afecta a otros individuos inmunocomprometidos, como por ejemplo, los pacientes con neoplasias hematológicas.

Infecciones emergentes: son enfermedades conocidas en cuanto a sus agentes pero que

recientemente han adquirido notoriedad. Entre los factores responsables de la aparición de nuevas infecciones emergentes, se han incriminado a los cambios demográficos y etológicos. Los avances en la tecnología y el desarrollo económico en algunos países, han incidido en la generalización de tratamientos médico-quirúrgicos invasivos y en la supervivencia de enfermos que anteriormente difícilmente superaban sus procesos patológicos, quedando entonces expuestos al desarrollo de las infecciones fúngicas.

Infecciones reemergentes: se trata de enfermedades anteriormente conocidas y controladas o tratadas eficazmente, cuya frecuencia y/o mortalidad se encuentra en la actualidad en aumento, caso de la pneumocistosis(2).

Estas circunstancias, como es natural, plantean serios problemas cuando se trata de establecer estrategias de prevención y control.

Micosis oportunistas: el contacto y/o la penetración en un organismo humano normal de hongos habitualmente saprofitas no ocasiona enfermedad, pero cuando existe algún tipo de alteración en los mecanismos de defensa del individuo -sea cual fuere la causa que lo originó- estos pueden provocar enfermedad, dependiendo de una mayor carga infecciosa o por situaciones intercurrentes en ese individuo previamente debilitado. En estas condiciones, sistematicamente nos enfrentamos a alguna afección, potencialmente grave, que evolucionando sin tratamiento tienen grandes chances de ser letal(3).

En la actualidad es preferible hablar de comportamiento oportunista por parte de los hongos, puesto que muchas de las especies consideradas previamente como patógenos primarios, capaces de ocasionar infecciones de mayor o menor gravedad en sujetos sanos, presentan un comportamiento diferente en inmunodeprimidos. Este comportamiento es mucho más agresivo, dando lugar a infecciones sistémicas diseminadas, de evolución aguda y de mal pronóstico; tal es el caso de las infecciones por hongos dimórficos como Histoplasma capsulatum(4).

En suma, en el estudio de las micosis oportunistas es necesario considerar siempre el binomio huésped-parásito al que deben agregarse el estudio de factores ecológicos e insistir con métodos de diagnóstico rápidos y confiables, que permitan una terapéutica precisa. Importancia de las micosis oportunistas en nuestro país

Así como sucede en otras partes del mundo, podemos identificar dos poblaciones claramente diferenciadas en lo referente a inmunodepresión: los portadores del VIH y los no portadores, existiendo

39

entre estos últimos una serie de situaciones en las que las micosis oportunistas cobran relevancia. Ellas son: neoplasias hematológicas, anemia aplásica, agranulocitosis, neoplasias de órganos sólidos, transplantes de órganos, enfermedades metabólicas, enfermedades del colágeno, cirugías mayores, personas adictas a drogas intravenosas (ADIV), pacientes críticos, procedimientos médicos (endoscopías, punciones, tratamientos inmunosupresivos, alimentación parenteral), entre otras(5).

Con relación al impacto socioeconómico que las micosis oportunistas tienen en nuestro país,

podemos realizar solo una estimación, ya que no contamos con datos específicos por varias razones. Entre ellas: las micosis oportunistas no son enfermedades de notificación obligatoria, y probablemente sean subdiagnosticadas debido a la carencia de recursos humanos capacitados en el área de la micología médica. Existe dificultad de interrelación y comunicación entre el médico tratante y el micólogo, además de las características propias de nuestro sistema de salud diversificado, ineficiente, y multiinstitucional, lo cual hace que no exista un consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las micosis oportunistas.

Nuestra experiencia está basada fundamentalmente en la patología VIH-SIDA. Desde la aparición de los primeros casos de VIH en nuestro país, se ha trabajado en forma conjunta con el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC) del Ministerio de Salud Pública y con el Departamento de Infectología de la Facultad de Medicina. Micosis oportunistas en pacientes HIV-SIDA

La mayor parte de las micosis oportunistas sistémicas ocurren en individuos con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200 mm3, como vemos en las pneumocistosis, criptococosis y histoplasmosis entre otras(6-8).

Actualmente según datos oficiales del Programa Nacional de SIDA, el total acumulado de pacientes VIH positivos alcanza a 3.117; siendo el total de seropositivos (VIH positivos más SIDA) de 4.432 en todo el país; habiéndose notificado en los ocho primeros meses de 1999, 269 nuevos casos(9).

Cabe destacar que el Servicio de Enfermedades Infecciosas brinda atención al 60% de la población seropositiva del país, es decir que del total de seropositivos, aproximadamente 2.660 pacientes son asistidos en este lugar.

Las cifras de micosis oportunistas en pacientes VIH-SIDA - según datos de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas- desde 1988 hasta 1999, se diagnosticaron 200 micosis profundas oportunistas mediante estudio micológico, ellas son: pneumocistosis, 114; criptococosis, 54; histoplasmosis, 29; y aspergilosis, 3. Otras micosis oportunistas, como las producidas por levaduras del género Candida (candidiasis orofaríngea y esofágica) no están incluídas, pero al igual que en otras partes del mundo, son mas frecuentes que las anteriores.

La alta incidencia de candidiasis en estos pacientes, se debe a la selección de cepas con variada virulencia que forman parte de la flora de la cavidad oral y el tracto digestivo, inducida por los derivados imidazólicos, que son los antifúngicos más utilizados en el tratamiento de la candidiasis. Sin embargo, se ha observado a nivel mundial una disminución de su efectividad sobre todo en la etapa SIDA, debido entre otras causas a presencia de una mayor variedad de nuevas especies, y a la aparición de cepas resistentes a los antifúngicos(10).

Los factores que se asocian con mayor frecuencia para producir resistencia a los antifúngicos son:

1. Uso inadecuado o excesivo. 2. Falta de pautas severas que limiten su uso y establezcan condiciones precisas de empleo. 3. Falta de diagnóstico etiológico. 4. Sobrevida de individuos con enfermedades crónicas con hospitalización y antibióticoterapias

prolongadas. 5. Presión de selección de diferentes cepas de Candida.

Mutación y presión de selección son mecanismos que determinan la aparición de cepas con variada

capacidad de agresión o resistencia a los antimicrobianos(11).

40

La falta de una norma homogénea en el tratamiento de las candidiasis orofaríngeas en nuestro país, genera la necesidad de conocer la presión de selección que ejercen los imidazoles sobre las especies de Candida que afectan a estos pacientes. De un estudio de 30 cepas de Candida aisladas de cavidad orofaríngea de pacientes HIV positivos con candidiasis clínica, y que estaban recibiendo tratamiento profiláctico con derivados imidazólicos, se aislaron 27 de C. albicans, 2 C. parasilopsis y 1 C.krusei. Las cepas fueron identificadas por los métodos habituales utilizados en la Sección Micología y el sistema API 20 C; en este estudio se observó diferentes patrones de resistencia al fluconazol, mientras que en cepas aisladas de pacientes no HIV, el 95% de las cepas no presentaron resistencia a los imidazoles.

En la actualidad un alto porcentaje de los recursos económicos que recibe el SEIC, es destinado al tratamiento antiretroviral (ARV), ya que los nuevos fármacos han contribuído a una disminución de las infecciones oportunistas en pacientes con SIDA.

En nuestro medio la introducción de un paciente al protocolo de tratamiento ARV depende del estadío evolutivo, su carga viral plasmática, factores predisponentes a una mala aceptación al tratamiento, como por ejemplo pacientes adictos a drogas intravenosas (ADIV) y muchas veces se deben racionalizar los recursos que siempre son insuficientes.

Si sumamos a esto, que en muchos de estos pacientes hay una reducción de la calidad de vida por: toxicidad farmacológica, desarrollo temprano de resistencia a las drogas, una limitación de los cambios de los ARV por desarrollo de resistencia, un desconocimiento de la duración de la eficacia terapéutica, interacción medicamentosa, patología intercurrente y su eventual interferencia en el tratamiento ARV, se generan gastos que son irrecuperables y un eventual descontrol epidemiológico de la enfermedad por la aparición de cepas resistentes.

Es por todos estos motivos, que no podemos saber fehacientemente si las micosis oportunistas han sufrido una reducción en los pacientes HIV-SIDA desde la introducción de los nuevos fármacos ARV.

Con relación a los costos que representa una infección fúngica en este tipo de pacientes, el mismo es variado, ya que no sólo dependerá de la micosis propiamente dicha, sino también del estado de deterioro general que presente el paciente. En la siguiente tabla se puede observar los costos de internación y tratamiento antifúngico en este grupo de pacientes; considerando el valor de cama ocupada durante el mes de internación, a abril de 1998. Los costos de tratamiento en cada una de las micosis han sido calculados sobre la base de la dosis estándar y el precio de venta en farmacia. La anfotericina B se calculó sobre la base de un tratamiento de 50mg/d durante 30 días; el tratamiento de la pneumocistosis sobre la base de 4 ampollas/día de trimetoprim-sulfametoxazol durante 20 días. Las profilaxis de cada una: pneumocistosis 3 comp. semanal de trimetoprim-sulfametoxazol; criptococosis 3 comp/semanal de fluconazol, histoplasmosis: 2 comp/semanal itraconazol. La presentación clínica en estos pacientes no es característica, por lo cual es fundamental la sospecha clínica, un buen manejo de la fase preanalítica y analítica del estudio, lo cual redundará en beneficio del paciente, del sistema sanitario y de la sociedad.

Es fundamental entonces, promover el diagnóstico precoz, ya que a medida que la enfermedad progresa, son mayores los gastos (costos e insumos) y es mayor el gasto por ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), correspondiendo a estos más del 50% en la etapa terminal de la enfermedad. Micosis oportunistas en pacientes no HIV

U$S 5820,5 U$S 30 U$S 2000 U$S 3840 HISTOPLAS

U$S 5870,5 U$S 30,50 U$S 2000 U$S 3840 CRIPTOCOCO

U$S 4204 U$S 8 U$S 356 356 U$S 3840 PNEUMOCIS

TOTAL Profilaxis TratamienCama

41

Existe una amplia gama de situaciones clínicas vinculadas a la aparición de infecciones fúngicas oportunistas. Muchas de éstas obedecen a anomalías en la fagocitosis por defecto del propio leucocito, como sucede en la diabetes mellitus, el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis reumatoide y la leucemia; anomalías del metabolismo oxidativo del leucocito, como ocurren en la enfermedad granulomatosa crónica y leucemia mieloide, ya que en ambas enfermedades pueden ocurrir infecciones graves y recurrentes producidas por especies de Candida spp y Aspergillus spp.(5) (12).

La neutropenia es una complicación frecuente en la leucemia aguda, en la anemia aplásica, en la quimioterapia antineoplásica y en el trasplante de médula ósea. El riesgo de infección en los pacientes neutropénicos se relaciona con el número absoluto de neutrófilos en sangre periférica. Si éste es inferior a 500, las infecciones espontáneas graves son frecuentes, y casi constantes cuando se alcanzan cifras inferiores a 100. El 80% de las infecciones que sufre el enfermo neutropénico están causadas por la flora que coloniza la piel y las mucosas. Aunque las infecciones superficiales por Candida son relativamente frecuentes y precoces, las infecciones fúngicas sistémicas debidas a Candida, Aspergillus y Mucor se producen principalmente en el curso de neutropenias profundas y prolongadas. El cuadro clínico en estos pacientes es poco orientador, debido a la reducida respuesta inflamatoria de los pacientes con neutropenia, por lo que resulta difícil reconocer el origen de la infección(13).

Los pacientes con transplante renal o de otros órganos, transplante de médula ósea o leucemia linfocítica aguda en remisión, presentan inmunodeficiencia celular especialmente como resultado del tratamiento. Los glucocorticoides, diversos citostáticos y la radioterapia pueden producir linfopenia, alteraciones funcionales de los linfocitos o ambas.

En general los defectos de la inmunidad celular predisponen a infecciones recurrentes, diseminadas y graves por microorganismos de crecimiento intracelular, caso de H.capsulatum.

En el curso de diversas enfermedades y en maniobras diagnósticas o terapéuticas se deterioran simultáneamente varios de los mecanismos de defensa mencionados. El tratamiento con glucocorticoides, la radioterapia, la endoscopia, las intervenciones quirúrgicas y las punciones contribuyen de forma decisiva al menoscabo de los sistemas de defensa y a la aparición de infecciones. La acidosis diabética, la insuficiencia renal o hepática y la malnutrición grave se complican a menudo con infecciones por gérmenes oportunistas. En la acidosis diabética los defectos en la adherencia y quimiotaxis de los neutrófilos, son los factores predisponentes más importantes. La insuficiencia renal y hepática crónica, y cuando existe malnutrición importante, se altera la inmunidad celular a través de la reducción de la síntesis proteica y de la división celular.

Los hongos que infectan con mayor frecuencia los pacientes con diabetes o con insuficiencia renal crónica, son las levaduras del género Candida. Los cigomicetos colonizan más frecuentemente en el paciente diabético insulinodependiente con episodios de cetoacidosis.

En los pacientes neutropénicos como consecuencia del tratamiento de la leucemia aguda o del transplante de médula ósea, la administración de 400 mg diarios de fluconazol es efectiva para prevenir las infecciones por Candida. Este triazol puede promover, sin embargo, la colonización y sobreinfección por especies resistentes como Candida glabrata, Candida krusei y otras Candida spp. Los hongos del género Aspergillus no son sensibles al fluconazol, y el papel de otras modalidades terapéuticas como el itraconazol o la anfotericina B en la profilaxis de la aspergilosis invasiva está aún por determinarse.

El trimetropim-sulfametoxazol se ha mostrado útil en la profilaxis de la neumonía por P. carinii en los niños con leucemia y en los pacientes infectados por el HIV. Sin embargo, el uso de otros antifúngicos de forma profiláctica, favorece la resistencia y por lo tanto la aparición de mutantes. Micosis en pacientes con transplante de órganos

Como en las otras situaciones clínicas, el enfermo que va a recibir un transplante, es vulnerable a las infecciones fúngicas. Si bien mucho corre por cuenta de la patología de base, la administración previa al transplante de corticoides y antibióticos de amplio espectro, pueden predisponer a que una candidiasis se transforme en sistémica.

42

El tipo de transplante, su duración y la aparición de complicaciones durante la técnica quirúrgica (sangrado) son factores importantes para la aparición de infecciones.

Las localizaciones más frecuentes de las infecciones son el tracto urinario en los trasplantados renales, el abdomen, incluyendo el hígado y el tracto biliar en los hepáticos, y el pulmón y la cavidad torácica en los trasplantes de pulmón y corazón.

Parte del mérito de la mejoría en la supervivencia de los trasplantes de órgano sólido debe atribuirse a la difusión de la ciclosporina A, introducida como inmunosupresor en 1980, ejerce su efecto sobre los linfocitos T.

En la actualidad, la mayor parte de los pacientes recibe un régimen mixto que incluye prednisona, ciclosporina y azatioprina. Los episodios de rechazo agudo suelen tratarse elevando las dosis de esteroides o con globulinas antilinfocitarias para que toleren el injerto por el resto de su vida, lo cual favorece aún más el desarrollo de micosis oportunistas.

Las micosis sistémicas, ocurren indefectiblemente en los transplantados renales cuando se administran 60mg/d de prednisona; entre los 2-6 meses post-transplante se pueden presentar infecciones por: P.carinii, Candida spp, C.neoformans, Aspergillus spp o reactivación de histoplasmosis(14). Infecciones fúngicas intrahospitalarias

Las infecciones originadas durante el proceso asistencial hospitalario, tanto en su forma endémica como epidémica, son un problema de notable actualidad e importancia, por la morbilidad y mortalidad que producen.

Los mecanismos posibles por los que un paciente presenta mayor riesgo de sufrir una infección nosocomial son varios. Existen tres grupos principales de factores: los debidos a los diversos microorganismos, los concernientes a las alteraciones en los mecanismos de defensa frente a las infecciones y los derivados del medio ambiente que rodea al paciente.

La contaminación del medio hospitalario contribuye en algunos casos a la aparición infecciones hospitalarias debido a especies de la flora anemófila, Ej.: Aspergillus spp. (15-16).

Determinados niveles de infección y al aumento de la variedad de las especies involucradas, deben considerarse como un resultado inadecuado de la estructura y organización hospitalarias.

Es probable que la flora endógena del paciente desempeñe un papel fundamental en el desarrollo de las infecciones hospitalarias, al alterarse su composición normal tras un período de estancia hospitalaria prolongada y empleo de antibióticos de amplio espectro. Esto favorece un cambio en el perfil invasivo dada la frecuente rotura de las barreras defensivas en pacientes hospitalizados. El empleo de determinadas técnicas quirúrgicas, catéteres, sondas urinarias, terapia con citostáticos, radioterapia y nutrición parenteral durante largos períodos determina una mayor susceptibilidad a adquirir infecciones oportunistas. Rol del laboratorio en el diagnóstico de las micosis oportunistas

En el diagnóstico de las micosis, se produjo un gran cambio, debiéndose implementar nuevos métodos que pudieran despistar en forma rápida y precisa el agente causal. Sin embargo, muchas de estas técnicas aunque eficaces no siempre están al alcance de todos los laboratorios, por sus costos y por la falta de recursos humanos especializados en el área de la micología.

Como en las micosis sistémicas oportunistas existen pocos signos y síntomas específicos que indican infección fúngica, el diagnóstico precoz aumenta considerablemente el éxito del tratamiento.

Los procedimientos de laboratorio son de enorme valor para el clínico, ya que confirman un diagnóstico presuntivo estableciendo el agente etiológico o excluyendo a los hongos cuando existen varias posibilidades diagnósticas.

43

Con el diagnóstico de infección fúngica, el laboratorio puede ser además de utilidad en la selección y monitoreo de la terapia antifúngica, seguimiento evolutivo y confirmación de la curación. Debemos nuevamente resaltar la importancia que tiene la interconsulta entre el clínico y el micólogo, lo cual siempre redundará en beneficio del paciente y en la adquisición de nuevos conocimientos.

El objetivo principal del laboratorio, es detectar rápida y eficazmente la presencia de los hongos en especímenes clínicos; el siguiente paso es determinar si ese hongo es el agente etiológico de la enfermedad que presenta el paciente o si se trata de una contaminación por flora fúngica.

Para determinar con exactitud el agente causal, es esencial realizar un correcto manejo de la fase preanalítica, que incluye: las condiciones en las cuales es efectuada la toma del espécimen biológico, que en algunos casos debe ser realizada por personal entrenado en el área de micología, fundamentalmente en aquellas micosis que presentan manifestaciones cutáneo mucosas.

Las muestras obtenidas deben ser representativas, lo cual aumenta la probabilidad de visualización y obtención del agente en los medios de cultivo. El envío al laboratorio debe realizarse en forma inmediata y cumpliendo con las normas de bioseguridad; esta metodología minimiza la pérdida de viabilidad de los hongos, reduce el desarrollo de bacterias y hongos contaminantes y asegura la obtención por cultivo del agente etiológico.

Se debe adjuntar un resumen de la historia clínica del paciente, especificando si el mismo está recibiendo antibióticos, antifúngicos o fármacos inmunosupresores, historia de residencia o viajes al exterior, contacto con animales, tipo de muestra a analizar, hora de efectuada y condiciones de recolección.

Pocas son las micosis en las cuales se puede realizar el diagnóstico solo a través del estudio micológico directo. El mismo requiere experiencia, y permite el tratamiento y eventual profilaxis de hongos oportunistas. Histoplasma capsulatum, Paraccocidioides brasiliensis, y Cryptococcus neoformans -entre otros-, son hongos con posibilidad de diagnóstico por el examen directo, permitiendo así comenzar el tratamiento sin esperar el resultado de los cultivos que siempre demoran. Esto puede reducir costos en tratamiento e internación.

Otro elemento importante, a la hora de establecer costo-beneficio, es el crecimiento tecnológico que ha tenido el laboratorio. Actualmente las ofertas del mercado son variadas, respondiendo a la demanda de métodos más eficaces, sensibles y específicos para el diagnóstico de las micosis oportunistas.

Hace 10 años el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis carinii, se realizaba con las coloraciones de Gomori con un costo relativamente bajo y se podía incurrir en diagnósticos erróneos, por la carencia de especificidad. Hoy en día, contamos con la inmunofluorescencia directa, que si bien es más específica, su costo es mayor y limitante, para países como el nuestro.

En la siguiente tabla, se observan los costos de exámenes micológicos a setiembre de 1998, debido a que los reajustes se realizan cada dos años de acuerdo al IPC.

Ex directo simple U$S 30 Cultivo e identificación U$S 47 Cultivo, inoculación e identificación U$S 110 Doble difusión para un solo Ag U$S 76 Látex U$S 74 Coloraciones específicas U$S 60 IFD U$S 70

Los costos varían con relación a las técnicas que se realicen para confirmar o descartar una micosis. Para el diagnóstico de criptococosis, se realiza examen directo con tinta china, cultivo y látex, siendo el costo total de U$S 121. En el caso de sospecha de pneumocistosis, se realiza: examen directo,

44

coloración de May Grünwald– Giemsa, Gomori e inmunofluorescencia, siendo el costo igual a U$S 220; en una histoplasmosis el costo será de U$S 197.

Ex.directo Cultivo e identif.

Coloración específica

Latex IFD Total

Pneumocist. U$S 30 U$S 120 U$S 70 220 Criptococosis U$S 30 U$S 47 U$S 74 151

Histoplasmosis U$S 30 U$S 47 U$S 120 197 Con relación a otras técnicas como la doble difusión simple, se sabe que son poco específicas en pacientes con deterioro importante de la respuesta humoral, razón por la que se solicitan con muy poca frecuencia en estos casos. No contamos con técnicas de reacción de polimerasa en cadena (PCR), para detección de antígeno circulante de especies del género Aspergillus, altamente sensible pero de costos muy elevados para nuestro medio. Medidas de prevención y control

Para conocer la incidencia de las micosis oportunistas en nuestro país, es necesario contar con un registro nacional, así como también con normas de diagnóstico y tratamiento, las que deberán ser diseñadas por un equipo interdisciplinario. Los hospitales han de organizar un sistema que les permita conocer los microorganismos en circulación, su resistencia a los antifúngicos y los niveles endémicos de infección. De esta forma se podrá saber por ejemplo, cuales son las cepas de levaduras del género Candida que circulan y que resistencia presentan frente a los antifúngicos, fundamentalmente en los centros asistenciales especializados.

Esto conducirá a un mejor manejo racional de los antibióticos y de los antifúngicos. Sin lugar a dudas, la implementación de estas medidas, depende fundamentalmente del tipo y tamaño de hospital, de los recursos humanos, técnicos y económicos disponibles.

La vigilancia de determinadas infecciones, es esencial y puede establecerse fácilmente sobre la base de los datos proporcionados por el laboratorio.

La OPS, en una Reunión de Expertos realizada en junio de 1995, con la finalidad de analizar y recomendar posibles estrategias, estableció cuatro metas: 1) Fortalecimiento de las redes nacionales de vigilancia de las enfermedades infecciosas. 2) Creación de una infraestructura nacional y regional para impulsar sistemas de alerta temprana y de respuesta rápida a las amenazas que plantean las enfermedades infecciosas mediante el mejoramiento de los laboratorios y programas de capacitación multidisciplinarias. 3) El impulso a la investigación aplicada en los campos del diagnóstico rápido, la epidemiología y la prevención. 4) El fortalecimiento de la capacidad regional para la ejecución eficaz de las estrategias de previsión y control.

Conclusiones

Los grandes avances tecnológicos en lo referente a diagnóstico y tratamiento de enfermedades altamente debilitantes y/o crónicas, tienen como beneficio una mayor esperanza de vida pero traen aparejados la necesidad de contar con mayores recursos humanos, nuevas estrategias de investigación, renovación en los diferentes planes terapéuticos, y obviamente un incremento de los recursos económicos para la salud por parte de los gobiernos. A diferencia de otras parasitosis, con huéspedes intermediarios o definitivos bien definidos o con localización precisa, en los cuales la profilaxis corre con ventajas en ciclos poco variables, en las micosis oportunistas tenemos el resultado de afecciones previas generalmente muy serias: síndrome de inmunodeficiencia adquirida, transplantes, cirugías invasivas, tratamientos muy agresivos en enfermedades con elevada morbimortalidad. Esta sobrevida de pacientes críticos los deja muy desprotegidos, con sistemas de defensa suprimidos, frente a los cuales cualquier

46

15. Pfaller,MA. Nosocomial candidiasis: emerging species, reservoirs, and modes of transmission. Clin Infect Dis. 1996; 22 (Suppl 2) : 89-94. 16. Wald,A.; Leisenring,W.; Van Burik,, JA.; Bowden,RA. Epidemiology of aspergillus infections in a large cohort of patients undergoing bone marrow transplantation. J Infect Dis. 1997; 175: 1459-66.

ENTEROPARASITOSIS: UN PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EMERGENTE Y SU MARCO SOCIO-ECONÓMICO. Elena Zanetta (1); Ana Ma.Acuña (1); Graziella Levaggi (2); Daniel Da Rosa (1,3); Salomón Saúl (1); Adriana Alfonso (1)

(1) Docentes del Sector Enteroparasitosis del Departamento de Parasitología de Facultad de Medicina

(UROU) (2) Médica del Departamento de División Salud y Bienestar Estudiantil del CODICEN (3) Intendencia Municipal de Montevideo ¿CUÁLES SON?

Diversos afecciones parasitarias se incluyen en este grupo de parasitosis, producidas por agentes que tienen en común su hábitat a nivel del tubo digestivo, pueden constituir cuadros muy heterogéneos desde el punto de vista clínico, y exhiben prevalencias variadas, dependiendo de las zonas y regiones geográficas que se consideren.

Por una parte, encontramos entre los agentes de enteroparasitosis a los protozoarios, que pueden clasificarse en: 1.patógenos reconocidos como Giardia lamblia y Entamoeba histolytica, 2.oportunistas como Cryptosporidium parvum, Isospora belli y también aunque aún no hayan sido descritos en nuestro país Cyclospora cayetannensis y el grupo de los microsporidios, y

48

* repetición escolar en primer año, * alumnos con altas inasistencias durante el año, y * niños pertenecientes a hogares cuyas madres tienen como máximo nivel de educación la escuela primaria.

Las escuelas de Contexto Sociocultural Crítico en Montevideo Urbano concentran un número aproximado de 25.000 niños, sobre los que se aplican como hemos referido anteriormente, diferentes Programas Compensatorios por considerarlos población en situación de riesgo.

Si además, combinamos los indicadores escolares referidos con indicadores censales sobre vivienda y abastecimiento de servicios básicos, surgen situaciones de riesgo sanitario mayor, que requieren acciones preventivas con énfasis en la promoción y protección de la salud de estos niños. (2,3,4)

Es dentro de este marco conceptual, que se ha advertido en los últimos años con gran preocupación, el aumento de las parasitosis intestinales en niños de las escuelas del cinturón periférico de la ciudad. Infecciones que los niños padecen como consecuencia del entorno ambiental desfavorable en el que nacen, crecen y se desarrollan, pero que con mucha frecuencia manifiestan en el propio centro escolar, con expulsión de helmintos en la escuela, hecho que aumenta la preocupación de los docentes, frente a esta situación de difícil solución y abordaje, al considerar el medio de marginación social en el que estos niños viven.

Esta situación genera reclamos permanentes en la División Salud y Bienestar Estudiantil de ANEP, tanto por parte del personal de las propias escuelas, como de padres e integrantes de la comunidad que solicitan apoyo para enfrentar este problema creciente, al que van visualizando cada vez más, como una necesidad real en salud para la comunidad.

Como respuesta a esta demanda, CODICEN a través de su Gerencia de Programas y la División Salud y Bienestar Estudiantil, ha implementado a partir de 1998, un proyecto de trabajo dirigido a la prevención y control de las parasitosis intestinales. Como se trata de un proyecto incremental, se trabaja en una primera etapa en cinco zonas de Montevideo que requirieron acción prioritaria, por la gravedad de la situación a la que estaban expuestas. Estas zonas corresponden a los siguientes barrios: Lavalleja, Casavalle, Bella Italia, Carrasco Norte y Cerro. En estas zonas, reciben escolarización un número aproximado de 2.500 niños, provenientes de medio socioeconómico deficitario, con un entorno ambiental con graves carencias en abastecimiento de servicios básicos. Entorno que muchas veces es más deteriorado, que el que reflejan los indicadores censales del área de la escuela, ya que estos niños viven en hogares de extrema marginación social. ¿CUÁL ES SU PREVALENCIA?

Más de 1000 millones de personas (es decir un cuarto de la población mundial) se piensa que están infectados con A.lumbricoides, y otras infecciones helmínticas como T.trichiura y Ancylostomas que tienen una prevalencia comparable. Sin embargo, esta elevada prevalencia, no ha sido suficiente para convencer a los planificadores de salud en los países endémicos, para justificar intervenciones. Principalmente porque la mortalidad atribuida a los helmintos es relativamente baja, contribuyendo a menos muertes por año que la malaria o la tuberculosis. En Uruguay el estudio de las enteroparasitosis atravesó por tres períodos: 1. previo a 1980, donde se analizaron diversas poblaciones urbanas (hospitalarias o de origen mutual)

y rurales que abarcaban muchas de ellas simultaneamente la población adulta e infantil, con o sin sintomatología orientadora a enteroparasitosis. En ellas, debido a que se estudió población muy heterogénea no fue posible extraer conclusiones claras sobre prevalencia de enteroparasitosis.

2. década 80-90, donde surge la epidemia del SIDA encauzando los estudios predominantemente hacia

esta población, y estableciéndose el diagnóstico de las protozoosis oportunistas. Simultáneamente, a nivel de la población infantil, el interés se centró en el estudio de las diarreas infantiles. En diarrea

49

aguda infantil destacan Cryptosporidium y G.lamblia, mientras que en diarrea persistente otros factores se suman a los estrictamente microbiológicos y parasitológicos (5)

3. a partir de 1991 los estudios se centraron sobre población infantil supuestamente sana preescolar y

escolar, iniciándose actividades de educación sanitaria y prevención.(6,7) Se analizan prevalencias obtenidas en la última década, a nivel de población preescolar urbana (tabla 1), preescolar suburbana (tablas 2, 3 y 4) y preescolar y escolar de zonas de riesgo (tablas 5 y 6). TABLA 1. PREVALENCIA DE ENTEROPARÁSITOS EN PREESCOLARES DE JARDINES URBANOS DE MONTEVIDEO EN EL PRIMER CONTROL REALIZADO (1995-98)

GUARDERÍA G.lamblia E.vermicularis CORDON

N=58 28% 9%

POCITOS NUEVO N=33

15% 3%

PRADO N=35

3% 26%

P.DE LOS ALIADOS N=110

7% 3%

ORG.PÚBLICOS N=115

6% 5%

La heterogeneidad de los resultados obtenidos, no parece vinculada al hecho de corresponder a

diferentes zonas, sino a las conductas de higiene ambiental intra-jardín observadas en cada uno de ellos, así como a la existencia o no de controles previos y a la mayor o menor receptividad hacia las indicaciones de control sugeridas.

TABLA 2. PREVALENCIA DE ENTEROPARASITOSIS EN GUARDERÍAS COMUNITARIAS DE MONTEVIDEO. Convenio IMM-IH. Año evaluado (2ºsem) Nº individuos estudiados PARASITADOS

FA FR 1991 197 127 64,5% 1992 290 110 38% 1994 444 182 41% 1996 634 203 32% 1997 874 297 34%

TABLA 3. PORCENTAJE DE NIÑOS PREESCOLARES PARASITADOS EN EL PRIMER SEMESTRE DE 1997 EN GUARDERÍAS COMUNITARIAS. Convenio IMM-IH. Montevideo Niños estudiados POSITIVOS

FA FR 880 374 42,5%

TABLA 4. PRINCIPALES PARÁSITOS PATÓGENOS HALLADOS EN EL PRIMER SEMESTRE DE 1997 EN PREESCOLARES DE GUARDERÍAS COMUNITARIAS. Convenio IMM-IH. Montevideo.

50

AGENTE PARASITARIO FA FR G.lamblia 212 24%

E.vermicularis 137 16% A.lumbricoides 17 2%

T.trichiura 22 2,5% H.nana 7 1%

El plan diseñado por docentes de la Universidad de la República (Dpto.de Parasitología de la

Facultad de Medicina) en convenio con la IMM (Intendencia Municipal de Montevideo) comprende la realización de actividades informativas y educativas en cada guardería, actividades de diagnóstico mediante exámenes coproparasitarios y espátulas adhesivas, y actividades terapéuticas de acuerdo a los agentes hallados. Este plan se viene cumpliendo en forma ininterrumpida desde el año 1991 hasta la fecha, habiéndose logrado una disminución de la prevalencia del parasitismo global en el segundo semestre de cada año para los agentes de transmisión directa (G.lamblia y E.vermicularis). (8,9) TABLA 5. PREVALENCIA DE ENTEROPARASITOSIS EN PREESCOLARES Y ESCOLARES DE ZONAS DE RIESGO

ESCUELA TOTAL DE MUESTRAS

PARASITADOS

FA FR

POLI PARASITADOS FA FR

Nº183 Carrasco N

136 88 64,7%

32 36,4%

Nº184 Lavalleja

152

106 70%

14 9%

Nº325- Casavalle 230

123 53%

11 5%

Nº326 Casavalle

96

56 58%

5 5%

Total 614 373 60%

62 10%

Proyecto Prevención y Control Parasitosis Escolar – Codicen .Montevideo 1999 TABLA 6. PREVALENCIA DE ENTEROPARASITOS EN PREESCOLARES Y ESCOLARES: PARÁSITOS HALLADOS Y SU FRECUENCIA POR ESCUELA

N° Escuela

Parasit. A..lumb FA. FR

T.trichi. FA FR

H.nana FA FR

E.coli FA FR

E.histo FA FR

B.homi. FA FR

E.nana FA FR

G.lambl FA FR

183 n=136

88 37 27%

57 42%

6 4%

22 16%

4 3%

23 17%

17 12%

25 18%

184 n=152

106 47 30%

34 22%

3 2%

21 13%

2 1,3%

6 4%

26 17%

22 14%

325 n=230

123 21 9%

18 8%

5 2%

22 9%

1 0,4%

14 6%

23 10%

53 23%

326 n=96

56

6 6%

8 8%

4 4%

18 19%

1 1%

17 18%

12 12%

15 16%

Total N=614

373

111 18%

117 19%

18 3%

83 13%

8 1%

60 10%

78 13%

115 19%

Proyecto Prevención y Control Parasitosis Escolar - Montevideo 1999

51

Las acciones que realiza el Proyecto en cada zona toman como centro de trabajo la escuela pública y su área de influencia, abriéndose al barrio, y transformándose en un elemento generador de salud permanente, que se extiende a través del niño a sus familias y de ellos a la comunidad general. Esta estrategia, se utiliza considerando que la escuela es un referente para la comunidad, y tiene una importante capacidad de convocatoria en la población. ¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENEN?

El impacto de las geohelmintiasis puede medirse en términos de su repercusión sobre la SALUD de los individuos afectados, y ya que se trata de infecciones de elevada prevalencia en la infancia, también van a tener consecuencias sobre la EDUCACIÓN.

Como investigadores médicos se tiende a valorar el significado de las infecciones parasitarias en función exclusiva de sus efectos clínicos, y sus consecuencias físicas sobre el crecimiento y desarrollo. Haciendo esto, se corre el riesgo de subestimar la importancia que pueden tener para el desarrollo social y económico, las consecuencias de la infección sobre la capacidad de los niños para beneficiarse con la escuela primaria, que para muchos niños puede ser la única educación que reciban en su vida.

En referencia a la SALUD podemos valorar la repercusión que los helmintos intestinales tienen en el plano NUTRICIONAL y en el plano FÍSICO.

Cooper y cols. en 1988 (10) revisan la bibliografía publicada sobre tricocefalosis, parasitosis que sin dudas puede tener grandes variaciones en su cuantificación, y puede ocasionar graves cuadros de anemia y diarrea crónica con colitis o proctitis, llegando a ocasionar cuadros de prolapso rectal pudiéndose observar en esa mucosa helmintos enhebrados por su porción anterior al epitelio intestinal, con intensa respuesta inflamatoria en la lámina propia.

Sin embargo, los autores señalan que ha sido la búsqueda infructuosa de efectos agudos, lo que impidió reconocer el verdadero costo de la tricocefalosis. Este debe medirse en su impacto sobre el crecimiento (fundamentalmente la estatura) y sobre el desarrollo infantil, especialmente en logros intelectuales, ya que la pérdida de aprendizaje entre los 2 y 10 años puede resultar irreemplazable. Aún la infección moderada con T.trichiura tiene efectos clínicos como diarrea crónica, dolor abdominal y anemia, así como retardo en el crecimiento. Se ha revisado y comprobado la evidencia de asociación entre T.trichiura y el retardo en el crecimiento de los niños, a través de estudios longitudinales. También existe evidencia de causalidad ya que luego del tratamiento antiparasitario y sin que medien otros factores en esos niños desnutridos se produce una puesta al día de crecimiento a una velocidad extraordinaria para la edad, a pesar del ambiente carenciado en el que continúan inmersos, y en ausencia de otras intervenciones médicas o suplementos nutricionales.

La tricocefalosis que afecta entre 500 y 800 millones de personas en el mundo, en particular niños durante un período importante de su crecimiento y desarrollo, hecho que tiene un impacto sobre la salud pública, aún no reconocido.

Stephenson y cols,(11) destacan que el impacto de las infecciones helmínticas sobre la nutrición humana es uno de los campos más complicados y polémicos, debido a la naturaleza crónica y amplio rango de infecciones y a la complejidad y variabilidad de factores socio económicos, políticos, culturales y comportamentales que pueden incidir en los hábitos y dietas adoptados por las diferentes poblaciones. Sin embargo, se sabe que los enteroparásitos afectan la nutrición de diversas maneras, ya sea ingiriendo sangre; provocando cambios en las paredes del intestino trastornando así la absorción de grasas, hidratos de carbono, proteínas y vitaminas; o compitiendo con el huésped por los nutrientes.

A nivel de los profesionales que atienden a la población infantil de consulta hospitalaria, se percibe en nuestro medio (7), una tendencia a negar la verdadera repercusión de las parasitosis intestinales y frente a cuadros clínicos definidos a agotar otros procedimientos diagnósticos, algunos invasivos, antes de reconocer a la parasitosis como agente etiológico del cuadro.

En referencia a la educación las consecuencias van a ser de índole intelectual, así como social.

52

Existe evidencia que permite vincular la repercusión de los geohelmintos sobre la función cognitiva; y el hecho comprobado de la reversibilidad de tal situación con tratamiento antihelmíntico, autoriza a pensar que estas infecciones poseen un impacto sobre la salud infantil que ha sido subestimado, ya que las políticas de salud hasta el momento, no han dado importancia a la carga parasitaria y a sus consecuencias sobre la población escolar.

El concepto de carga parasitaria, debe valorarse en tres dimensiones: el número de especies parasitarias por individuo, la intensidad de la infección con cada especie, y la patogenicidad estimada de cada especie. El marco conceptual que relaciona varios aspectos sociales y económicos de las enfermedades parasitarias resulta útil, cuando la información que lo compone es suficientemente clara y veraz, y esto es lo que trataremos de explicar en este momento.

Tanto la infección helmíntica intestinal, como el desempeño intelectual, están relacionados con las condiciones socio económicas, por eso lo importante es poder estimar en qué grado la infección helmíntica contribuye de por sí al deterioro en las funciones intelectuales. Para valorar la repercusión intelectual pueden utilizarse el rendimiento escolar o los tests de inteligencia. El rendimiento escolar, valorado por el resultado de los exámenes, es una medida poco sensible ya que puede verse afectada por numerosas variables: disponibilidad de escuelas, calidad de la enseñanza, escolarización tardía en algunas sociedades por motivos de trabajo de los menores, etc.

Por tanto, las investigaciones se centran alrededor de los tests de inteligencia. Se sabe que los principales parámetros del procesamiento de información son la capacidad de memoria, el índice de procesamiento de la información y la flexibilidad atencional. La memoria se clasifica en memoria sensorial, que es preconciente; si media la atención la información se procesa en la memoria a corto plazo o memoria trabajadora (short term memory), que es el espacio activo de trabajo en el que manipulamos, estructuramos y organizamos la información que nos llega, y si ésta es codificada se guarda en la memoria a largo plazo (long term memory) de capacidad infinita y duración indefinida para ser evocada cuando sea necesario. Todos estos aspectos del proceso cognitivo se sabe que varían con las condiciones de fatiga del individuo.

Diversos autores desde hace más de 10 años han tratado de reunir evidencia sobre la relación entre las geohelmintiasis y el compromiso cognitivo. Se ha tratado entonces de definir cuáles áreas específicas del conocimiento o del desarrollo mental están afectadas para tratar de identificar los mecanismos subyacentes. Kvalsig (12) ha diseñado estudios sobre pruebas cognitivas en niños parasitados, que luego reciben tratamiento y son nuevamente evaluados. Aquí, cada niño actúa como su propio control, pero tienen la desventaja del efecto de la práctica sobre los tests. Por eso, otros autores comparan el rendimiento de los sujetos tratados con un grupo control, que permanece sin tratamiento hasta completar las pruebas, con las consideraciones éticas que esto significa.

La iniciativa Educación Básica para Todos, apoyada por UNESCO, UNICEF y Banco Mundial que pretendía proveer educación primaria básica para el 80% de la población infantil para el año 2000, ya reconocía que el proveer escolarización no resultaría suficiente, si esos niños no tienen la capacidad física y psíquica para beneficiarse de la misma. En una revisión de la UNESCO, se identificaron las infecciones helmínticas intestinales como potencialmente importantes en este contexto, no sólo porque son las más comunes e intensas en escolares, sino por sus consecuencias negativas sobre la función cognitiva y la capacidad de aprender. Halloran y cols (13), recomiendan intervenciones para valorar el efecto de los helmintos intestinales sobre el rendimiento escolar.

Baddeley, en 1992 (14) comenta el trabajo de Nokes que utiliza un diseño de intervención para explorar la recuperación de un grupo de funciones cognitivas luego del tratamiento antihelmíntico, en el caso de la infección por T.trichiura. Concluye, que aunque no se haya aclarado cuál pueda ser el mecanismo específico por el cual la infección helmíntica afecta la memoria trabajadora, la experiencia es realmente interesante y sugiere que sea repetida.

Callender (15) investigando los efectos de infecciones severas con T.trichiura, sobre el desarrollo mental de niños de Jamaica, demuestra que la expulsión de tricocéfalos conduce a un notorio mejoramiento en el desarrollo locomotor y plantea la dificultad de diferenciar los efectos provocados por los gusanos de aquellos efectos que dependen del estado nutricional.

53

Nokes (16) intenta evaluar si tal mejoramiento ocurre luego de la expulsión de los helmintos, también en infecciones menos severas. Se trabajó también en escuelas de Jamaica, en un estudio doble ciego que midió la función cognitiva mediante pruebas de memoria a corto plazo y recuperación a largo plazo, se realizó tratamiento único, y se midió nuevamente a las 9 semanas. Además el mismo ensayo se realizó con un grupo control no infectado con fines comparativos. Nueve semanas después de la intervención, los niños que habían recibido tratamiento antihelmíntico punteaban significativamente mejor que los niños del grupo placebo, que habían permanecido infectados a lo largo del estudio. Más aún, al final del estudio, no existían diferencias significativas entre el grupo tratado y el grupo control no infectado, lo que sugiere el efecto negativo, pero reversible, sobre la memoria trabajadora en niños con infecciones moderadas por tricocéfalo. Resta aún investigar el impacto de las infecciones leves por tricocéfalo y por otros helmintos intestinales.

Nokes y Bundy (17) en 1994, reexaminan la evidencia que vincula la infección helmíntica intestinal con el compromiso en la función cognitiva y los resultados educacionales. Ellos consideran primero la evidencia que implica una conexión entre disfunción intelectual y secuelas de infección, así como luego el significado de la correlación entre infección y bajo coeficiente intelectual, y finalmente la evidencia de estudios caso control y doble ciego.

Ellos examinan el efecto de la intensidad de la infección helmíntica intestinal sobre la función cognitiva en niños de 9 a12 años, en tres escuelas de Jamaica, y hallan que los niños con menor destreza académica no solo eran los que estaban infectados, sino los que tenían mayor cantidad de gusanos. El nivel de ausentismo también se pudo relacionar con la infección en estos niños: los más intensamente parasitados con T.trichiura faltaban el doble que sus compañeros no infectados.

Una dificultad que surge es la de definir un mecanismo para tal efecto. Simeon y cols (18) proponen por lo menos tres diferentes vías por las cuales la desnutrición puede afectar el funcionamiento mental: 1. cambios anatómicos o bioquímicos en el sistema nervioso central (por ej. la deficiencia de hierro altera la conducta debido al deteriorado catabolismo de las catecolaminas, transporte de electrones y síntesis de porfirinas.), se postula que la estimulación crónica del sistema inmune en las helmintiasis podría tener un efecto directo sobre el sistema nervioso central como ocurre con la influenza; 2. la enfermedad puede reducir la actividad del niño y por lo tanto reducir la exposición a estímulos y oportunidades de aprender; y 3. la enfermedad puede alterar la conducta del niño de manera que condicione un rechazo, o abandono por parte del maestro lo que agrava el problema.

En el siguiente mapa conceptual, intentamos resumir lo expuesto hasta aquí: las infecciones helmínticas intestinales influyen negativamente sobre la función cognitiva y la capacidad de aprender, tanto desde el desarrollo físico deteriorado por la diarrea, dolor abdominal y malestar general, como desde el déficit nutricional caracterizado por anemia, distrofia e hipocrecimiento. El desarrollo intelectual afectado entorpece habilidades más complejas que conducen al BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR, resultado sobre el cual van a incidir otros factores como ya señalamos: condiciones socio económicas deficitarias, ausentismo, disponibilidad de escuelas, calidad o pertinencia de la enseñanza, etc. Se sostiene que los enteroparásitos contribuyen en buena medida a esta situación final de fracaso educativo, aunque reconocemos que es un campo abierto a la investigación, ya que aún no se han realizado en Uruguay este tipo de estudios. ¿SE PUEDEN CONTROLAR LAS ENTEROPARASITOSIS?

La ausencia de programas de control puede implicar o que las enfermedades no son percibidas

por los planificadores de salud, como de elevada prioridad comparadas con otras, o bien que el control no es viable.

En varios países africanos y asiáticos (19,20) se han realizado estudios para medir la tasa de incidencia de geohelmintos en preescolares y escolares, antes y después de la instrumentación de programas de suministro de agua, construcción de letrinas y educación materna. Los resultados, muestran cifras realmente alentadoras sobre el impacto que estas medidas de intervención tienen, en la prevalencia e intensidad de las infecciones por geohelmintos.

Guyatt y Evans (21), revisando la literatura publicada sobre las estrategias de control de mayor costo-efectividad, encuentran que uno de los mayores impedimentos para su valoración es la falta de

56

4. ANEP-CODICEN. Acta Nº E12. Resol.1, Montevideo, Noviembre 1998. 5. Méndez,M.V. y cols. Diarrea persistente en niños hospitalizados menores de 30 meses. Premio Nacional de Medicina 1994. Publicación Fundación Manuel Pérez. 6. Acuña,A.M.; Zanetta,E. Parasitosis intestinales. En Enfermedades Infecciosas T2, Cap.V, Oficina del Libro AEM, junio 1998. 7. Moreira,I.; Delucchi,G.; Kanopa,V.; Jasinsky,C. y Zanetta,E. Anemia severa por parasitosis masiva en preescolares. Libro Res. 20 Congr.Urug.Pediatría, Montevideo, 1995. 8. Acuña,A.M.; Da Rosa,D.; Colombo,H.; Saúl,S.; Alfonso,A.; Combol,A.; Castelló,R. y Zanetta,E. Parasitosis intestinales en guarderías comunitarias de Montevideo. Rev.Méd.Uruguay, 15: 24-33, 1999. 9. Modelo de intervención socio-educativa en el marco de una política de descentralización y participación ciudadana: PROGRAMA “NUESTROS NIÑOS”, I.M.M.-UNICEF: 107. 1997. 10. Cooper,E.S. y Bundy,D.A.P. Trichuris is not trivial. Parasitology Today 4 (11): 301- 306. 1988. 11. Stephenson,L.S. Impact of helminth infections on human nutrition. Taylor and Francis. 1987. 12. Kvalsvig,J.D. The effects of parasitic infection on cognitive performance. Parasitology Today, 4 (8): 206-208. 1988. 13. Halloran,M.E.; Bundy,D.A.P. y Pollitt,E. Infectious disease and the Unesco Basic Education initiative. Parasitology Today, 5 (11): 359-362. 1989. 14. Baddeley,A. Cognitive function and whipworm infection. Parasitology Today 8 (12): 394- 395. 1992. 15. Callender, J.E.M. y cols. Lancet 339, 181: 1992. 16. Nokes,C. y cols. Parasitology 104, 539-547: 1992. 17. Nokes,C. y Bundy,D.A.P. Does helminth infection affect mental processing and educational achievement? Parasitology Today, 10 (1): 1994. 18. Simeon,D.T. y Grantham-McGregor,S.M. Nutr.Res.Rev.3, 1-24: 1990. 19. Messou,E.; Sangaré,S.V.; Josseran,R.; Le Carre,C.; Guelain,J. Impact of improved sanitary conditions and domestic hygiene on the incidence of ascaridiasis and ancylostomiasis in children two to four years old in the rural zone of Ivory Coast. Bull.Soc.Pathol.Exot.90:1, 48-50; 1997. 20. Ananthakrishnan,S.; Nahim,P.; Pani,S.P. Intestinal geohelminthiasis in the developing world. Natl.Med.J.India, 10:2, 67-71; 1997. 21. Guyatt,H.L. y Evans,D. Economic considerations for helminth control. Parasitology Today 8 (12): 87, 1992.

57

SITUACION DE LA LEPTOSPIROSIS EN EL URUGUAY. PARTE I : ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO EN ESTABLECIMIENTOS LECHEROS DEL DEPTO. DE SAN JOSE (NOV. 1998-ENERO 1999) Edgardo Vitale; Alfredo Garín y Blanca Herrera. Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca. Cristina Lindner; Mariela Savio. Ministerio de Salud Pública

Introducción

La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, de carácter endémico, con surgimiento de brotes epidémicos .Se presenta en zonas urbanas, suburbanas y rurales, afectando a varias especies animales domésticas y silvestres (bovinos, ovinos, suinos, equinos, perros, gatos, roedores, armadillos, zorro gris, liebre, nutria) y trasmitiéndose al hombre. Constituye un riesgo ocupacional de veterinarios, criadores de animales, empleados de mataderos, trabajadores de arrozales, de campos de caña de azúcar y alcantarillados. Las formas de transmisión de la infección son fundamentalmente dos:

1.- Contacto de piel lesionada y/o mucosas con agua, vegetación, tierra húmeda contaminadas con leptospiras eliminadas en la orina de animales infectados. 2.- Contacto de piel lesionada y/o mucosas con orina, otros fluidos (leche, saliva) y tejidos de animales infectados con leptospiras

Leptospira es un espiroquete muy delgado, espiralado, muy móvil y con un gancho en uno de sus

extremos. Clásicamente se habla de dos especies: Leptospira interrogans, para los serogrupos patógenos y Leptospira biflexa, para los no patógenos. Actualmente con los estudios genotípicos se describen nueve especies patógenas, dentro de las cuales se encuentran más de 200 serovares.

Las infecciones por leptospira se han detectado en todos los continentes, representando en América un serio problema en muchos países como Nicaragua, Méjico, Brasil, y Argentina.

En Uruguay se registran datos de infección por leptospira desde 1930. En el sector animal, los

trabajos de Caffarena y col. (1971) destacan las prevalencias serológicas en: * bovinos para consumo de carne : 24 % * bovinos productores de leche : 61.1 % * ovinos : 10.3 % * suinos : 40 % * otros animales silvestres: 15.3 % (mulita, zorro, liebre )

En humanos Osimani (1958), Salveraglio & Tejedor (1963), y Fisher (década del 70) han realizado investigaciones y revisiones de casos clínicos de leptospirosis, habiendo demostrado una prevalencia serológica de 24 % en pacientes con cuadro clínico sospechoso de la enfermedad, y de 1.77 % en pacientes internados en centros asistenciales por enfermedades diferentes a leptospirosis.

A partir de 1980, se han difundido a nivel nacional algunas revisiones de casos clínicos que no han aportado avances a las investigaciones realizadas con anterioridad. Con respecto a la situación actual de la Leptospirosis en el Uruguay se destaca: • Inexistencia de encuestas serológicas representativas que aporten datos actuales de infección animal

y humana. En 1998, la O.M.S. en su Manual de Vigilancia de Enfermedades Comunicables, en el capítulo dedicado a Leptospirosis (A27) comenta que "la vigilancia serológica puede aportar información sobre la ocurrencia de infecciones por leptospira en ciertas áreas o poblaciones ".

• Creciente jerarquización de acontecimientos ecológicos, ambientales climáticos, que pueden

favorecer la transmisión de las enfermedades zoonóticas y que estimulan, por tanto, la profundización del estudio de las mismas.

• Mayor interés médico en el conocimiento y profundización del diagnóstico en casos

oligosintomáticos, en los que los antecedentes epidemiológicos permiten suponer contacto con leptospira.

59

La cepas utilizadas para el diagnóstico de los bovinos fueron: L.ballum, L.pomona, L.pyrogenes, L.wolffi, L.icterohemorragiae, L.bratislava, L.gripotyphosa, L.canicola, y L. tarasovi. Para el diagnóstico de los sueros humanos, además de estos serovares citados, se incluyeron los descriptos en infecciones humanas en América del Sur: L.panamá, L.djasiman, L.patoc,L.hebdomadis,L.copenagheni,L.celledoni,L.cynopteri,L.hardjo,L.serjoe,L.anda- mana, L.shermani,L.javanica,L.autumnalis,L.australis, y L.bataviae.

Durante los meses de noviembre y diciembre de 1998 y enero de 1999 concurrió al Departamento de San José el equipo conformado por técnicos del Dpto.de Vigilancia Epídemiológica del MSP y del nivel central y departamental del M.G.A.P. Contribuyó a la selección de los establecimientos el Centro Médico Veterinario de San José.

Se explicaba a las personas el objetivo del estudio y el procedimiento a realizar, y se procedía a la extracción de sangre. Fueron obtenidas 125 muestras para estudio serológico, de individuos seleccionados de acuerdo al criterio establecido, de mayor exposición al riesgo de contraer leptospirosis por el tipo de tarea desempeñada: ordeñe, ayuda manual en partos y abortos de bovinos, limpieza de corrales. No se incluyó en el estudio uno de los trabajadores de un establecimiento que había padecido leptospirosis.

Las muestras animales totalizaron 800, seleccionando al azar 20 vacas en ordeñe por tambo visitado.

El procesamiento de los datos obtenidos fueron ingresados y procesados en la base de datos Epi Info 6.04 RESULTADOS

Se encuestaron 40 tambos en los que se procesaron 800 muestras de bovinos de leche (vacas en ordeñe). En los 40 tambos se detectó presencia de títulos a algún serotipo de leptospira.

Para las 800 muestras de animales fueron positivas 201, arrojando una seroprevalencia del 25 % . En los sueros humanos se procesaron un total de 125 muestras resultando positivas 21 muestras, lo que muestra una seroprevalencia humana del 17 %. Fueron 15 los tambos con presencia de títulos de anticuerpos frente a leptospira en personas, un porcentaje de presencia en establecimientos del 37.5 %. Cuadro 1. Frecuencia de títulos de leptospira en bovinos de leche. Serovar Frecuencia Wolffi – 1/200 146 Wolffi – 1/400 44 Wolffi – 1/800 6 Pomona – 1/200 15 Icterohaemorrhagiae – 1/200 1 Cuadro 2. Frecuencia de títulos de leptospira en humanos Serovar Frecuencia Autumnalis australis 1/50 1 Autumnalis autumnalis 1/50 2 Ballum 1/50 4 Grippotyphosa 1/50 3

60

Icterohaemorrhagiae 1/50 2 Pyrogenes 1/50 1 Sejroe hardjo 1/50 8 Sejroe hardjo 1/100 1 Sejroe wolffi 1/50 12 Sejroe wolffi 1/100 1 Sejroe sejroe 1/50 2 Tarassovi 1/50 12 Tarassovi 1/100 1 Del estudio del formulario de encuesta surge: Convivencia de los bovinos con otras especies SI 18 45 % NO 18 45 % Sin datos 4 10 % Presencia de roedores SI 32 80 % NO 7 17.5 % Sin datos 1 2.5 % Problemas reproductivos SI 17 42 % NO 23 58 % Presencia de fosa de ordeñe SI 26 65 % NO 10 25 % Sin datos 4 10 %

Tratamiento de Efluentes SI 8 20 % NO 31 7.5% Sin datos 1 2.5 % Higiene de los tambos Buena 30 75 % Regular 5 12.5 % Sin datos 5 12.5 %

61

DETERMINACION DE FACTORES DE RIESGO PARA EL HOMBRE

Para hacer el estudio de factores de riesgo se tomaron los tambos que presentan animales con títulos superiores a 1/400 o a más de un serovar presente. El número de tambos que presentan esa característica fue de 23 (57.5 % ) establecimientos.

Tambos que presentan la presencia de títulos en el hombre resultaron ser 15 (37.5 %) establecimientos lecheros.

Se estudió el factor de riesgo de presencia de animales positivos contra presencia de personas positivas: ODDS RATIO 9.75 (1.50 – 80.75). Este resultado nos estaría indicando, que personas que viven en estos tambos tendrían una probabilidad casi 10 veces mayor de presentar títulos a leptospira. Otros factores estudiados fueron: presencia de roedores como factor de riesgo ODDS RATIO 1.71 (0.23 – 15.42); presencia de fosa como factor de riesgo ODDS RATIO 1.24 (0.20 – 8.07), y problemas reproductivos ODDS RATIO 2.10 (0.34 – 13.64),

En la determinación de factores de riesgo para los animales, se tomó en cuenta: convivencia con otras especies ODDS RATIO 0.49 (0.11 – 2.12), vacuna contra leptospira ODDS RATIO 0,47 (0.08 – 2.50), presencia de roedores ODDS RATIO 1.10 (0.16 – 7.70), problemas reproductivos ODDS RATIO 0.31 (0.06 – 1.38), tratamiento de efluentes ODDS RATIO 0.12 (0.00 – 1.19), y zonas inundables en el establecimiento ODDS RATIO 0.91 (0.13 – 6.52). CONCLUSIONES : 1.- La presencia de anticuerpos antileptospira en los bovinos de los establecimientos lecheros estudiados del Dpto. de San José evidencia la existencia de una enzootia. 2.- Así mismo, la asociación encontrada entre el factor "tambo problema" (definido como aquel que presenta en sus bovinos títulos de anticuerpos antileptospira igual o mayor a 1/400 o presencia de positividad a más de un serovar) y presencia de anticuerpos antileptospira en los seres humanos que desempeñan tareas en esos tambos, evidencia la existencia de una endemia profesional. 3.- En un sistema de producción intensivo y de alto contacto entre animal y hombre como es el sistema lechero, se explican las conclusiones 1 y 2. 4.- El análisis de los factores de riesgo para la adquisición de la infección leptospirósica humana, evidencia al ganado como el reservorio de dicha infección (O.R. 9.75). Los otros factores de riesgo (presencia de roedores, fosa de ordeñe, problemas reproductivos presentes en el establecimiento) deben ser nuevamente estudiados con una muestra mayor pues se evidencia una baja asociación entre esos factores y la presencia de títulos antileptospira en el hombre. 5.- La presencia de la infección leptospirósica en los tambos del departamento ha sido homogénea, no encontrándose diferencias entre zonas ni entre establecimientos lecheros con características productivo sociales diferentes. 6.- Futuros estudios deberán atender la posible importancia de ciclos silvestres y sinantrópicos en la adquisición de la infección leptospirósica, ya que los resultados expuestos no han permitido evidenciar su importancia. 7.- Los servicios de atención médica deberían recomendar que todo trabajador de establecimientos lecheros, con signos y síntomas compatibles con leptospirosis, sean estudiados serologicamente. Agradecimientos: A la Dra. Hortensia Baranda; al Dr. Gustavo Travieso; a los inspectores del Servicio Ganadero del Depto de San José, al Centro Médico Veterinario de San José, y al personal administrativo y de enfermería del Departamento de Vigilancia Epidemiológica.

62

B I B L I O G R A F I A 1. FABINI C. , ESTRELLA C. , FERREIRA-BERRUTI P.:"Estudio clínico y bacteriológico del primer caso de espiroquetosis ictero-hemorrágica en el Uruguay". Arch. Uruguayos Med. Cir. Esp., 13:537, 1938. 2. CAFFARENA R.M. , CACCHIONE R.A. , CASCELLI E.S. ,MARTINEZ E.S.: "Avances en leptospirosis en el Uruguay". Rev. Uruguaya Pat. Clín. y Microbiol. , 9 :186, 1971. 3. FISCHER T.M. , BRUM J. , "El síndrome leptospirósico en nuestro país." Rev. Uruguaya Pat. Clín. y Microbiol., 9 : 171, 1971. 4. Ceruzzi,O.: Leptospirosis. In: OSIMANI J.J.: Parasitología y Enfermedades Parasitarias, 2ª.Ed, I: 250,Ed. Librería Delta Editorial, Montevideo, 1982. 5. FAINE, S.: Guidelines for the control of Leptospirosis. WHO Offset Publication Nº 67. World Health Organization, Geneva, 1982 . 6. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION - WORLD HEALTH ORGANIZATION: Meeting of the Task Force on Surveillance for Emerging and Reemerging Infectious Diseases. Toronto, Canada, 1996 . "Leptospirosis in Nicaragua". PAHO/HCP/HCT/97.01. 7. OPS: MANUAL PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. Ed.O.P.S. Publicación científica Nº 564. Washington, 1997.

63

SIGNIFICACION DE LA TOXOPLASMOSIS HUMANA Y ANIMAL . Freyre, A.* , Falcón, J.*, Correa, O.*, Mendez, J.**, Venzal,J.*. * Universidad de la República. Facultad de Veterinaria. Dpto. de Parasitología. ** Universidad de la República. Facultad de Química. Laboratorio de Parasitología. 1. Significacion de la toxoplasmosis humana

1.a. Significación de la toxoplasmosis prenatal Dentro de la toxoplasmosis humana, la de adquisición prenatal es la que suscita mayor atención por su gravedad. Se infectan 40 % de los fetos cuyas madres contraen la infección por primera vez durante el embarazo (8, 33). Este riesgo es de 3,3 cada 1000 niños nacidos vivos en Argentina (25) y de 2,8 de cada 1000 para Chile (2). Además, las consecuencias patológicas para el feto humano, son generalmente serias. De los niños que se infectan con Toxoplasma durante su vida fetal, 5 a 15 % mueren, 8 a 10 % tienen lesiones cerebrales y oculares severas, 10 a 13 % presentarán daño visual moderado a severo y 58 a 72 % son clínicamente normales al nacimiento, pero una proporción importante de ellos desarrolla posteriormente coriorretinitis o retraso mental (1, 7, 33). Se quiere llamar la atención sobre esta última patología, el efecto de la infección toxoplásmica prenatal sobre el posterior desarrollo intelectual del niño, de la que Remington y Desmonts hacen una oportuna revisión (29), pero que sin embargo no es una patología reconocida en el medio uruguayo, a pesar de que todas las cepas de Toxoplasma son neurotrópicas. La suma de los costos por muerte o inhabilitación laboral del enfermo toxoplásmico, del costo médico desde la infancia hasta la adultez, y del costo de la educación especial o de la internación en instituciones adecuadas, se sitúa entre 369 y 8.756 millones de dólares para los 9.500 casos anuales de infección toxoplásmica connatal en los Estados Unidos (30). En Uruguay, se sabe que la infección toxoplásmica comienza a muy temprana edad, posiblemente a causa de la ingestión inadvertida de ooquistes toxoplásmicos emitidos por gatos (16), una circunstancia que sería corriente en América Latina (18, 19). También existe infección por quistes cárnicos por la ingestión de carne porcina y ovina insuficientemente cocida (17, 20). Se ha estimado, en años recientes, que el riesgo para el feto humano de contraer toxoplasmosis oscila entre 2 y 4 de cada 1.000 niños, en Montevideo (21). De acuerdo a ello, en Uruguay nacerían unos 150 niños afectados de toxoplasmosis anualmente. Considerando que la sobrevida es de 72 a 74 años en el país (9), y de acuerdo a la evolución de la toxoplasmosis congénita resumida más arriba, existiría en Uruguay una subpoblación constante de aproximadamente 8.500 personas con secuelas de toxoplasmosis. La educación sanitaria (prevención primaria) se revela como el único recurso verdaderamente preventivo de la toxoplasmosis connatal, disponible actualmente (12). También existe el recurso del seguimiento serológico de la embarazada para detectar la primoinfección toxoplásmica y paliar la toxoplasmosis fetal mediante el tratamiento específico (prevención secundaria). Todavía no se dispone de una vacuna, para la que existen numerosos estudios (14). Se ha demostrado ya la viabilidad técnica de una vacuna que se aplica a los gatos, de modo que no eliminen ooquistes infectantes para las personas (22). Esta vacuna ayudaría así a disminuir la prevalencia de la infección toxoplásmica humana.

1.b. La toxoplasmosis en el paciente inmunodeprimido Toxoplasma se ha manifestado como un importante organismo patógeno en pacientes inmunocomprometidos a causa de ciertas enfermedades subyacentes, como la enfermedad de Hodgkin, linfomas de otra naturaleza, leucemia, y el lupus eritematoso sistémico o a causa de ciertos citostáticos (35) o de drogas utilizadas para impedir el rechazo de los transplantes de órganos (26, 31), y en pacientes con sindrome de inmunodepresión adquirida (SIDA)(28). En la mayoría de estos casos no tratados, existe compromiso del SNC dentro del marco de una toxoplasmosis diseminada de evolución fatal.

1.c. La coriorretinitis toxoplásmica de origen adquirido En el poblado de Erechim, Estado de Rio Grande del Sur, Brasil, en 1992 se detectaron 18% de 1.042 personas con coriorretinitis de origen toxoplásmico (24, 32), un acontecimient

64

el concepto que se tenía hasta entonces, de que la mayoria de las infecciones toxoplásmicas transcurren asintomaticamente, y un 10-15% de las personas experimentan la linfadentis toxoplásmica, en tanto que la gran mayoría de las coriorretinitis toxoplásmicas son adquiridas in utero. Como hipótesis se mencionaba la existencia de un frigorífico de cerdos en el poblado, y el consumo muy frecuente de carne de cerdo. Sabido es que los cerdos se hallan frecuentemente parasitados con Toxoplasma, siendo su carne fuente de infección humana si se ingiere insuficientemente cocida, pero esta circunstancia no alcanza para explicar el fenómeno relatado. Tal vez otro agente etiológico próximo a Toxoplasma gondii fuese el verdadero agente causal, siendo capaz de generar reacciones seroinmunológicas cruzadas. El descubrimiento de Neospora caninum reavivó nuestro interés en este problema aún no resuelto. No obstante, todavía no sabemos si N. caninum es patogénico para la especie humana. En un muestreo de 1.029 sueros humanos en EE.UU., 6.7% eran reactivos a la tecnica de IFA para N.caninum. De ellos, 70% eran negativos para T.gondii (34), lo cual no apoyaría la existencia de reacciones cruzadas en esta técnica. Con la técnica de ELISA, 7% de 172 sueros positivos para Toxoplasma con la técnica de ELISA, reaccionaron también con antígeno de Neospora, en otro estudio en Corea (27). Luego del hallazgo de Silveira (32), se detectó una epidemia de toxoplasmosis en Columbia Británica, Canadá, en 1994-1995, en la que 20 personas de 112 presentaron coriorretinitis toxoplásmica, generalmente unilateral, luego de haber ingerido agua presumiblemente contaminada con ooquistes del parásito (3). En 1997, en Corea, 3 de 6 personas que comieron carne de cerdo cruda, porsentaron coriorretinitis toxoplásmica unilateral, y 3 más, presentaron linfadenitis (4). En 1998,se observaron 5 casos de toxoplasmosis severa en militares inmunocompetentes (5,6); el estudio genético de la cepa de Toxoplasma aislada, por medio del análisis de isoenzimas , reveló un perfil hasta entonces desconocido.

Es muy probable que en los casos anteriormente resumidos, hubieran operado también cepas de Toxoplasma de características inusuales, principalmente respecto a su patogenicidad para la especie humana. Sea cual fuere la hipótesis válida para explicar estos casos, lo cierto es que debemos permanecer atentos a esta nueva modalidad patogénica de Toxoplasma. Por el contrario, las conclusiones de Flegr (11, 12) de que la infección toxoplásmica adquirida luego del nacimiento sería capaz de ocasionar alteraciones en determinados rasgos de la personalidad, carecen de base estadística sólida y los rasgos de personalidad indagados son demasiado lábiles como para poder ser determinados y medidos confiablemente, de acuerdo al análisis que hemos llevado a cabo con el Prof. J.K. Frenkel en 1998. 2. El aborto ovino toxoplásmico Esta importante afección a sido constatada desde 1954 en Australia y Nueva Zelanda, siguiendo en Europa, Africa y América del Norte. A partir de 1978 en Uruguay, se han diagnosticado repetidas epizootias de abortos en los Departamentos de Canelones, Colonia y Paysandú, entre otros. En la oveja gestante las manifestaciones son reabsorción embrionaria y aborto, pudiendo ocurrir la muerte neonatal del cordero (13, 15). Cabe mencionar las diferencias entre especies, ya que el aborto toxoplásmico es un hecho altamente infrecuente en el humano. También se pueden registrar abortos en cerdos y caprinos, y en estos últimos además, el aborto puede repetirse (13, 15). La fuente de infección para el ovino son los ooquistes emitidos por los gatos. La infección está favorecida por factores como la lluvia, terrenos bajos, explotación intensiva, etc. El aborto se ve mas frecuentemente en las ovejas jóvenes, ya que luego adquieren inmunidad al infectarse naturalmente. Los efectos en el feto varían según el momento en que se haya producido la infección. Si ésta sucede antes del servicio, no va a tener efectos; antes de la implantación (15 a 20 días), hay muerte embrionaria y reabsorción; entre los 70 y 90 días hay aborto y si la infección sucede luego de 110 días de gestación, el cordero es normal. Para el diagnóstico, es fundamental la observación de la placenta, ya que presenta lesiones características de necrosis multifocal en los cotiledones. Para la confirmación del diagnóstico se puede recurrir a la histopatología, inoculación en ratones, serología e inmunohistoquímica (13, 15). Nuestro equipo de investigación determinó la presencia de anticuerpos contra Toxoplasma gondii, antes y después de la gestación, con la reacción de aglutinación directa para toxoplasmosis (AD), en 1613 ovejas de 18 establecimientos de diferentes Departamentos del Uruguay, de 1992 a 1994 (23). La prevalencia

65

total de la infección ascendió de 28,7% antes de la gestación a 38,5%, luego de la misma. La incidencia fue, por lo tanto, de 9,8%. Las pérdidas debidas a la infección toxoplásmicas durante la gestación se estimaron teóricamente con una fórmula que contempla el nivel de incidencia así como algunos factores de la patogénesis de la enfermedad en el ovino. Sobre esta base, de 1,4 a 3,9% del total de las ovejas investigadas pudieron haber perdido sus corderos debido a la toxoplasmosis. Esto representa una pérdida económica anual para la industria ovina en el Uruguay de 1,9 a 5,2 millones de dólares americanos (23).

Se destaca la situación de subdiagnóstico de la toxoplasmosis ovina, al quedar enmascarada por otras causas más extensivas de pérdidas de corderos.

BIBLIOGRAFÍA

Alford C .A., Stagno, S. and Reynolds, D.W. Congenital toxoplasmosis: Clinical, laboratoryandtherapeutic

considerations with special reference to subclinical disease. Bull N.Y. Acad. Med., 50 (2):160 - 81, 1974. Apt, W. Toxoplasmosis. An. Nestlé, 132: 117 - 23, 1979. Burnett, A. J., et al. Multiple Cases of Acquired Toxoplasmosis Retinitis Presenting Outbreak.Ophtalmology, 105(6): 1032-1037, 1998.

Choi, W.Y, et al. Foodborne Outbreaks of Human Toxoplas-mosis. J. Inf. Dis. 175: 1280-2, 1997. Dardé, M., et al. Severe Toxoplasmosis Caused by a Toxo-plasmosis gondii Strain with a Ne Isoenzime Type Acquired in French Guyana. Journal of Clinical Microbiology, 36: 324, 1998. Debard, T., et al. Les risques infectieux chez les militaires en opération. Med.Mal.Infect.,26:402- 407,1996. Desmont, G., Couvreur, J. Congenital toxoplasmosis: a prospective study of 378 pregnancies. N. Engl. J. Med., 290: 1110, 1974. Desmonts, G., Couvreur, J. Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the fetus. Bull. N.Y. Acad. Med.; 50: (2) 146 - 159, 1974. Dirección General de Estadísiticas y Censos (Uruguay). Censo General.VI de Población. IV de viviendas. Octubre de 1985. Monevideo: DGEC, 45, 1986. Flegr, J. and Hrdy, I. Influence of chronic toxoplasmosis on some human personality factors. Folia Parasitologica, 41: 122-126, 1994. Flegr, J. et al. Induction of changes in human behavior by the parasitic protozoan Toxoplasma gondii. Parasitology, 113: 49-54, 1996. Frenkel, J.K. Prevención de la transmisión de la toxoplas-mosis durante el embarazo: medidas higiénicas y vacunación. In: Carvajal,H.; Frenkel, J.K.; de Sanchez, N., eds. Segundo Congreso Internacional de Toxoplasmosis. Santafé de Bogotá, Junio 4 - 6, 1998. Freyre, A. Enfermedades causadas por protozoarios. pp. 255-263, In: Bonino, J., Durán del Campo, A. Mari, J.J. Enfermedades de los lanares. Ed. Agropecuaria Hemisferio Sur. Montevideo. 1987. Freyre, A. Vacunas contra Toxoplasma. In:Carvajal, H.; Frenkel, J.K.; de Sanchez, N. eds. Segundo Congreso Internacional de Toxoplasmosis. Santa Fé de Bogotá, Junio 4 - 6. 1998. Freyre, A., y Falcón, J. Toxoplasmosis en las especies domésticas y como zoonosis. Departamento de Publicaciones de la Universidad (Ed.) (Uruguay), 338 pp., 1989.

66

Freyre, A., et al. Estudio inicial del huésped definitivo de la toxoplasmosis en el Uruguay. An. Fac. Vet. Uruguay, 18 - 20: 77 - 88, 1983. Freyre, A., et al. Relevamiento de la infección toxoplásmica en el ovino en el Uruguay. An. Fac. Vet. Uruguay, 18 - 20: 89 - 99, 1983. Freyre, A, et al. Perfil de la transmisión de la toxoplas-mosis al hombre en algunos países de Latinoamérica. Rev. Vet.(Uruguay), 25 (106): 5 - 13, 1989. Freyre, A. et al. Seroepidemiología de la toxoplasmosis en residentes de Montevideo. Rev. Diag. Biol. 39: 237 - 42, 1990. Freyre, A., et al. Prevalencia de la infección toxoplásmica en cerdos en el Uruguay y su significación zoonótica. Avances en Ciencias Veterinarias, 6 (2): 166 - 71, 1991. Freyre, A., et al. Riesgo de infección toxoplásmica del feto humano en Montevideo. Análisis clínicos, XVII, 70-I; 43-48, 1993. Freyre, A., et al. Immunization of cats with cysts, bradyzoites and tachyzoites of the T-263 strain of Toxoplasma gondii. J. Parasitol., 79 (5): 719 - 9, 1993. Freyre, A., et al. Evaluación de las pérdidas económicas debidas a toxoplasmosis en ovinos en el Uruguay. Parasitol. al Día 20: 100 - 108, 1996. Glassner, P. D., et al. An Unusually High Prevalence of Ocular Toxoplasmosis in Southern Brazil. American Journal of Ophtalmology, 114: 136-144, 1992. Hirt, J. Toxoplasmosis en tocoginecología. Acta Bioq. Clin. Latinoam., 2: 217 - 26, 1980. Luft, B., et al. Primary and reactivated Toxoplasma infection in patients with cardiac transplants. Ann. Int. Med., 99: 27 - 31, 1983. Nam, H.W., et al. Antibody reaction of human anti-Toxoplasma gondii positive and negative sera with Neospora caninum antigens.Korean J Parasitol., 36(4):269-75,1998. Remington, J.S. Toxoplasmosis in the adult. Bull. N.York Acad. Med., 50: (2) 211 - 227, 1974. Remington, J.S., and Desmonts, G. Toxoplasmosis. In: Remington, J.S., and Klein, J.O. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. pp 89-195. Third Ed. N.B. Saunders Co., Philadelphia, 1990, 1122 p. Roberts, T., Frenkel, J.K. Estimating income losses and other preventable costs caused by congenital toxoplasmosis in people in the United States. JAVMA, 196(2): 249-56, 1990. Rose, A., et al. Toxoplasmosis of donor and recipient hearts after heterotopic cardiac transplantation. Arch. Path. L. 107 (7): 368 - 373, 1983. Silveira, C., et al. Acquired Toxoplasmosis Infection as the Cause of Toxoplasmic Retinochoroiditis in Families. Am. Journal of Ophtalmology, 106:362-364, 1988. Thalhammer, O. Toxoplasmose bei menschen und Tier. Verlag für Medizinische Wissenschaften Wilhelm Maudrich, 1 - 307, Wien 1957. Tranas,J., et al. Serological evidence of human infection with the protozoan Neospora caninum. Clin Diagn Lab Immunol,6(5):765-7,1999. Vietzke, W.M. Toxoplasmosis complicating malignancy. Experience at National Cancer Institute. Cancer, 31: 816 - 827, 1968.

67

DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA SALA DE SEMINARIOS DEL INSTITUTO DE HIGIENE Montevideo, 19 de noviembre de 1999 SEMINARIO: “ ENFERMEDADES PARASITARIAS EN URUGUAY, SUS FUNDAMENTOS Y CONSECUENCIAS SOCIALES Y ECONÓMICAS” ∗ DISERTANTES: NOMBRE: YESTER BASMADJIÁN DIRECCIÓN: EDURADO MAC EACHEN 1365 ORGANIZACÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. DE PARASITOLOGÍA, FAC.MEDICINA TELEFONO: 099689713 FAX: 4873104 EMAIL: yester@chasque.apc.org NOMBRE: PERLA CABRERA DIRECCIÓN: RIVERA 3058 APTO.401 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARASITOLOGÍA, FAC. VETERINARIA TELEFONO: 6226332 FAX: 6280830 E.MAIL: perlacab@montevideo.com.uy NOMBRE: GABRIELA EGUREN DIRECCIÓN: IGUÁ 4225 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE CIENCIAS TELEFONO: 5258628 FAX: 5258616 E.MAIL: geguren@fcien.edu.uy NOMBRE: ALVARO FREYRE MCCALL DIRECCIÓN: ALBERTO LAS PLACES 1550 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELEFONO: 6221696 FAX: 6280130 E.MAIL: --------------- NOMBRE: ELBIO GEZUELE DIRECCIÓN: AV.ALFREDO NAVARRO 3051 TERCER PISO

68

ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. DE PARASITOLOGÍA, FAC.MEDICINA TELEFONO: 4873104 FAX: 4873104 E.MAIL: -------------------------------- NOMBRE: LUIS LAZAROV DIRECCIÓN: MANUEL QUINTELA 3166 APTO.1607 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FAC. DE CIENCIAS ECONÓMICAS TELEFONO: 4804255 FAX: -------------- E.MAIL: lulaz@chasque.apc.org NOMBRE: FRANCISCO EDUARDO PUCCI GARMENDIA DIRECCIÓN: JOSÉ ENRIQUE RODÓ 1860 APTO. 66 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. DE SOCIOLOGÍA TELEFONO: 4091524 FAX: -------------- E.MAIL: pucci@fcs1.fsc.edu.uy NOMBRE: RAQUEL ROSA DIRECCIÓN: MALDONADO 1409 APTO 301 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARASITOLOGÍA; FAC.MEDICINA TELEFONO: 9030821 FAX: 4873104 E.MAIL: visanca@hotmail.com NOMBRE: EDGARDO VITALE DIRECCIÓN: RIZAL 3898 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA - MGAP TELÉFONO: 6228080 FAX: 6221740 EMAIL: evitale@mgap.gub.uy// bravi@adinet.com.uy NOMBRE: ELENA ZANETTA DIRECCIÓN: LUIS DE LA TORRE 689 APTO 1 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. DE PARASITOLOGÍA; FAC. DE MEDICINA TELEFONO: 7116929 FAX: 4873104 EMAIL: ------------------------------------

69

∗ COAUTORES NOMBRE: MARIA SOLEDAD VALLEDOR ECHEGARAY DIRECCIÓN: LAS PLACES 1550 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELEFONO: 6221696 FAX: 6280130 EMAIL: ------------------ NOMBRE: OSCAR ADRIÁN CORREA DIRECCIÓN: ALBERTO LAS PLACES 1550 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELÉFONO: 6221696 FAX: 6280130 EMAIL: dpvuru@adinet.com.uy NOMBRE: JESÚS DARÍO FALCON BANEGAS DIRECCIÓN: BUXAREO 1273 APTO.201 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. DE PARASITOLOGÍA; FAC. VETERINARIA TELÉFONO: 6227310 FAX : 6280130 EMAIL: dpvuru@adinet.com NOMBRE: JOSÉ MANUEL VENZAL BIANCHI DIRECCIÓN: QUIJOTE 2523 APTO.102 ORGANIZACIÓMN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. DE PARASITOLOGÍA; FAC. VETERINARIA TELEFONO: 4805340 FAX: EMAIL: dpvuru@adinet.com NOMBRE: CRISTINA LINDNER DIRECCIÓN: GUILLAPI 3315 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: SECCIÓN ENF. TRANSMISIBLES Y NO TRANSMISIBLES (MSP) TELEFONO: 4091200/4082736 FAX: 4084582 EMAIL. --------------------- NOMBRE: MARIA SAVIO DIRECCIÓN: JOAQUÍN REQUENA 1013 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: M.S.P. TELEFONO: 4091200

70

FAX: 4084582 EMAIL: depesa@internet.com.uy NOMBRE: BLANCA HERRERA CURCIO DIRECCIÓN: VÁZQUEZ LEDESMA 2882 APTO.1102 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DILAVE TELEFONO: 2221063 FAX: ---------------- EMAIL: blan@adinet.com.uy NOMBRE: GRAZIELLA LEVAGGI DIRECCIÓN: CIUDAD DE PARIS 6029 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: CODICEN TELÉFONO: 6004541 FAX: ------------- EMAIL: cadenas@adinet.com.uy NOMBRE: ANA MARIA ACUÑA ZÚÑIGA DIRECCIÓN: MAIPÚ 2012 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO.PARASITOLOGÍA; FAC.MEDICINA TELEFONO: 4811485/ 099693299 FAX: 4873104 EMAIL: ------------------- NOMBRE: WALNER DANIEL DA ROSA DIRECCIÓN: COLORADO 2363 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARASITOLOGÍA; FAC. MEDICINA, SERVICIO DE ASISTENCIA DE SALUD DE LA IMM TELÉFONO: 4806073 FAX: 4803073 / 4873104 EMAIL: ddarosa@adinet.com.uy NOMBRE: BEATRIZ XAVIER DIRECCIÓN: SANTA LUCÍA 4009 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: POSTGRADO DE PARASITOLOGÍA; FAC.MEDICINA TELÉFONO: 3098045 FAX: 3084945 EMAIL: xavibea@adinet.com.uy NOMBRE: RAQUEL BALLESTÉ ALANIZ

71

DIRECCIÓN: ZORRILLA DE SAN MARTÍN 275 (S.J. DE CARRASCO) ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARASITOLOGÍA; FAC. MEDICINA TELÉFONO: 6825885 FAX: 4873104 EMAIL: ------------------- NOMBRE: NÉLIDA MOUSQUÉS DIRECCIÓN: AV. ALFREDO NAVARRO 3051, TERCER PISO ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARASITOLOGÍA; FAC. MEDICINA TELEFONO: 4871288 INT.14 FAX: 4873104 EMAIL: ---------------- NOMBRE: ZAIDA ARTETA DIRECCIÓN: AV. ALFREDO NAVARRO 3051, TERCER PISO ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARASITOLOGÍA; FAC. MEDICINA TTELEFONO: 4871288 INT.14 FAX: 4873104 EMAIL: --------------- NOMBRE: NORA FERNÁNDEZ ACOSTA DIRECCIÓN: ING.GARCÍA DE ZÚÑIGA 2245 APTO.1806 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARASITOLOGÍA; FAC. MEDICINA TELEFONO: 7112933 FAX: 7112933 EMAIL: dbilello@adinet.com NOMBRE: MARCELA MERNES DIRECCIÓN: 18 DE JULIO 2208/709 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. DE PARASITOLOGÍA; FAC. MEDICINA TELÉFONO: 4010080 FAX: 4873104 EMAIL. ----------- NOMBRE: MARIANA GONZÁLEZ MURGUIONDO DIRECCIÓN: PTE.BATLLE 2587 APTO.603 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARSITOLOGÍA; FAC.MEDICINA TELÉFONO: 4871288 INT.39 FAX: 4873104 E.MAIL:------------- • PARTICIPANTES

72

NOMBRE: ANA LUCÍA OTERO ZUBIAURRE DIRECCIÓN: EJIDO 853 APTO. 003 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: CÁTEDRA DE QCA. INORGÁNICA; FAC.QUÍMICA TELÉFONO: 9249739 FAX: 9241906 EMAIL: luotero@bilbo.edu.uy NOMBRE: LESLIE ETHEL VÁZQUEZ CÁCERES DIRECCIÓN: VELSEN 4540 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE QUÍMICA TELÉFONO: 6136459 FAX: --------- EMAIL:---------- NOMBRE: MICHAEL STEWART FRONTERA GONZÁLEZ DIRECCIÓN: MINAS 1680 APTO.203 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM; FAC. MEDICINA; CARRERA: “LICENCIADO EN LABORATORIO CLÍNICO” TELÉFONO: 4024818 FAX: ---------- EMAIL: ------------------ NOMBRE: PAOLA SILVEIRA DIRECCIÓN: VASQUEZ 1580 APTO.205 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM, FAC. MEDICINA; CARRERA : “LICENCIADA EN LABORATORIO CLÍNICO”, (INTERNA HOSPITAL PASTEUR) TELÉFONO: 4096622 FAX: ----------- EMAIL: ----------- NOMBRE: CARLOS KRUL LAZO DIRECCIÓN: SEVILLA 2053 APTO. 1 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM (DOCENTE); FACULTAD DE MEDICINA TELÉFONO: 6198748 FAX: ------------- EMAIL: ckrul@i.com.uy NOMBRE: MARCELA GOLDARACENA JANRELL DIRECCIÓN: FRANCISCO VIDAL 756 APTO.502 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM, FAC. MEDICINA; CARRERA: “ LICENCIADO EN LABORATORIO CLÍNICO” TELÉFONO: 7112711 FAX: -------- EMAIL: -------------- NOMBRE: ANA KARINA CARBONE DÍAZ DIRECCIÓN: CON. PERLA 5055

73

ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM, FAC. MEDICINA; CARRERA: “LICENCIADO EN LABORATORIO CLÍNICO” TELÉFONO: 2225994 FAX: ----------- EMAIL: --------------- NOMBRE: FERNANDO LACEROT PEÑALVA DIRECCIÓN: GABOTO 1371 APTO. 102 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM; FACULTAD DE MEDICINA TELÉFONO: 4027974 FAX: -------------- EMAIL:------------------ NOMBRE: MARÍA DEL ROSARIO AGUIRRE DIRECCIÓN: JAVIER DE VIANA 2383 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM; FACULTAD DE MEDICINA TELÉFONO: 4014464 FAX: ------------ EMAIL: ------------------ NOMBRE: ANDREA TRUCIDO DIRECCIÓN: MARTIN C. MARTINEZ 2668 APTO.2 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM; FACULTAD DE MEDICINA TELEFONO: 099361400 FAX: ------------------ EMAIL: ------------------- NOMBRE: GABRIELLA MARINA PEREYRA DE LA PUENTE DIRECCIÓN: JUAN MANUEL BLANES 1347 APTO303 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM; FACULTAD DE MEDICINA TELEFONO: 4089169 FAX: --------------- EMAIL: gabimper@adinet.com.uy NOMBRE: CECILIA BEATRIZ SÓÑORA MUÑIZ DIRECCIÓN: GREGORIO PUNES 3027 APTO.14 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM; FACULTAD DE MEDICINA TELEFONO: 4874126 FAX:----------- EMAIL:----------- NOMBRE: MARÍA JOSÉ NEGRÍN DIRECCIÓN: SORIANO 1033 APTO.701 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM; FACULTAD DE MEDICINA TELÉFONO: 9012419 FAX: --------- EMAIL:------------- NOMBRE: EMILIANO FACIO BAYONA DIRECCIÓN: JOSÉ M. PLATERO 3293 APTO.1407

74

ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: EUTM; FACULTAD DE MEDICINA TELEFONO: 3360959/4000029 FAX:----------- EMAIL:----------- NOMBRE: SEBASTIÁN ANDRÉS CHIAZZARO BUSCHIAZZO DIRECCIÓN: BALTASAR BRUM 629 (COLONIA DEL SACRAMENTO) ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELÉFONO: 7094598/ (052)23287 / 099520920 FAX: (052)23287 EMAIL:------------- NOMBRE: ZULLY MARÍA HERNÁNDEZ RUSSO DIRECCIÓN: JUNCAL 478 / SALTO ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA (REGIONAL NORTE) TELEFONO: 07322719 FAX: 07328839 EMAIL: zhernan@unorte.edu.uy NOMBRE: TSUKASA SAKAMOTO DIRECCIÓN: ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELÉFONO: ----------------- FAX: --------- EMAIL:------------- NOMBRE: JORGE JAVIER RIVAS DE LOS SANTOS DIRECCIÓN: ISLA DE FLORES 1446 APTO.6 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELEFONO: 9029257 FAX: 9029257 EMAIL:----------- NOMBRE: MARIA DEL ROSARIO LAIRIHOY LORENZELLI DIRECCIÓN: AVENIDA BARBIERI 363 (SALTO) ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA /REGIONAL NORTE TELÉFONO: 28839/ 20111 FAX: (073)28839 EMAIL: achigar@adinet.com.uy NOMBRE: LILIAN COLLAZO DIRECCIÓN: ESTANCIA “LA AURORA” (SALTO) ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA /REGIONAL NORTE TELEFONO: 07302138 FAX: 07302138 EMAIL: lcollaz@arapey.unorte.edu.uy

75

NOMBRE: OSCAR CASTRO DI FALCO DIRECCIÓN: SIMÓN BOLÍVAR 1259 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELÉFONO: 7080691 FAX: 6280130 EMAIL: dpvuru@adinet.com.uy NOMBRE: MARÍA JULIANA MÉNDEZ DIRECCIÓN: PASAJE ASILO 3227 APTO.216 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENCE: FACULTAD DE VETERINARIA TELÉFONO: 9244212 FAX: ------------- EMAIL: ------------------ NOMBRE: CARLOS GUSTAVO DE SOUZA PEREIRA DIRECCIÓN: RIFERA 3165 APTO.002 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELEFONO: 6227311 FAX: --------------- EMAIL: ---------------------- NOMBRE: EDGARDO AGUIRRE DIRECCIÓN: JOSÉ B. Y ORDÓNEZ 1376 APTO. 305 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELÉFONO: 6199200 FAX: ------------- EMAIL: --------------------- NOMBRE: MARÍA ZALAZAR DIRECCIÓN: JULIO HERRERA Y OBES 1247 APTO. 801 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELEFONO: 9016671 FAX: ------------------ EMAIL: ------------------------------ NOMBRE: ISAAC ALEJANDRO CORREA AMARILLA DIRECCIÓN: MAC EACHEN 1573 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELÉFONO: 6280078 FAX: ------------- EMAIL: ----------------- NOMBRE: ROMEO MANEIRO MALDONADO DIRECCIÓN: COMODORO COÉ 3210 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELÉFONO: 6228666 FAX: ------------- EMAIL: ---------------- NOMBRE: GREGORIO ALFONSO NIELL LODEIRO DIRECCIÓN: COMODORO COÉ 3210

76

ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELEFONO: 6228666 FAX: ----------- EMAIL: ------------- NOMBRE: ELSA GARCÍA DA ROSA DE FREITAS DIRECCIÓN: AMORIM 121 (SALTO) ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE VETERINARIA TELÉFONO: (073)35468 FAX: (073)26747 EMAIL: peigar@movinet.com.uy NOMBRE: FELIPE SCHELOTTO DIRECCIÓN: GABRIEL PEREIRA 2965 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FAC. MEDICINA; DEPTO. BACT. Y VIROLOGÍA TELÉFONO: 7083692 / 4875795 FAX: 4873073 EMAIL: ----------------------- NOMBRE: CARLOS RUSSI DIRECIÓN: AVDA. ALFREDO NAVARRO 30541 TERCER PISO ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARASITOLOGÍA; FAC.MEDICINA TELEFONO: 4871288 INT.14 FAX: 4873104 EMAIL: ---------------------- NOMBRE: SALOMÓN SAÚL DIRECCIÓN: RAMBLA REP. DEL PERÚ 851/601 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. PARASITOLOGÍA; FAC. MEDICINA TELÉFONO: 7108870 FAX: 4783104 EMAIL: ssaul@i.com.uy NOMBRE: MARCELA PAULA RISSO BALVERDE DIRECCIÓN: MAIPU 1958 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO.PARASITOLOGÍA; FAC.MEDICINA TELÉFONO: 4810985 FAX: 4873104 EMAIL: ------------- NOMBRE: ANA COMBOL DIRECCIÓN: AV. ALFREDO NAVARRO 3051 TERCER PISO ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: ENCARGADA DE CARRERA: “LICENCIATURA EN LABORATORIO CLÍNICO”, EUTM, FACULTAD DE MEDICINA TELEFONO: 4871288 INT.14 FAX: 4873104 EMAIL: -----------------

77

NOMBRE: RAQUEL CASTELLÓ DIRECCIÓN: LANÚS 6028 BLOCK D3. APTO.106 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO.PARASITOLOGÍA; FAC. MEDICINA TELÉFONO: 3203245 FAX: 4873104 EMAIL: raquelmc@adinet.com.uy NOMBRE: ANAUDÉE LENA LACUESTA DIRECCIÓN: ARTES S/N SAN GREGORIO (TACUAREMBÓ) ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: POSTGRADO DE PARASITOLOGÍA TELÉFONO: 03694320 FAX: 03694320 EMAIL: caminada@adinet.com.uy NOMBRE: ANDREA VERÓNICA LUCHINETTI DIRECCIÓN: SAN MARTÍN 3426 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTNECE: DEPTO.PARASITOLOGÍA; FAC. MEDICINA TELEFONO: 2089396 FAX: ----------- EMAIL: ---------------- NOMBRE: ISABEL BASMADJIÁN CHAMIKIÁN DIRECCIÓN: E.MAC-EACHEN 1365 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: UNIDAD DE BIOLOGÍA PARASITARIA :INSTITUTO DE HIGIENE TELÉFONO: 7099353// 094402870 FAX: --------------- EMAIL: ibasmadj@higiene.edu.uy NOMBRE: ARLET DE MELLO DIRECCIÓN: ISLA DE GASPAR 3696, APTO.002 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: MÉDICA URUGUAYA TELÉFONO: 5074672 FAX: ------------- EMAIL: ------------------ NOMBRE: ILEANA CARINA NÚÑEZ DIRECCIÓN: DIAGONAL CENTRO 18 Y 19 (PQUE. DEL PLATA) ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: HPTAL.PEREIRA ROSSELL TELEFONO: 03752092 FAX: -------------- EMAIL: -----------------

78

NOMBRE: LEONIDAS CARRASCO LETELIER DIRECCIÓN: MILLÁN 4113 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: COMUNIDAD DEL SUR TELÉFONO: 3055609 FAX: 3084618 EMAIL: lcarrasco@usa.net NOMBRE: OSVALDO CERUZZI DIRECCIÓN: CANELONES 1849 APTO.403 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: ASOCIACIÓN ESPAÑOLA TELÉFONO: 4033104 FAX: ------------ EMAIL: oceruzzi@hotmail.com NOMBRE: GLADYS PISTONE DIRECCIÓN: RIVERA 671 (SALTO) ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: LABORATORIO (SALTO) TELEFONO: 35630/36364 FAX: 35630 EMAIL: --------------- NOMBRE: ELENA DURÁN DIRECCIÓN: AVDA. BRASIL 3007 APTO.1003 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: ------------------ TELÉFONO: 7090723 FAX: 7090723 EMAIL: vaducaso@adinet.com.uy NOMBRE: MONICA LOWINGER DIRECCIÓN: CARLOS QUIJANO 1333 APTO.1106 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: HOSPITAL MILITAR TELÉFONO: 9022867 FAX: ------------ EMAIL: ------------------ NOMBRE: CARLOS GRAU PÉREZ DIRECCIÓN: 18 DE JULIO 1324 PISO 6 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS TELEFONO: 9003051 FAX: 9084043 EMAIL: cgrau@cinve.org.uy

79

NOMBRE: SILVIA ADRIANA CUCCI BELTRAME DIRECCIÓN: SIMÓN BOLIVAR 1488 APTO.901 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: POSTGRADO EN MICROBIOLOGÍA; FACULTAD DE MEDICINA TELÉFONO: 7082983 FAX: 7082983 EMAIL: silvina@adinet.com.uy NOMBRE: CARLOS EIRALE OCAMPO DIRECCIÓN: GRAL. PAGOLA 2228 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: DEPTO. DE LABORATORIO CLÍNICO (HOSPITAL DE CLÍNICAS) TELÉFONO: 4080540 FAX: ----------- EMAIL: ------------ NOMBRE: ANDREA SANTINI DIRECCIÓN: 18 DE JULIO 878 APTO.903 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: HOSPITAL DE CLÍNICAS TELEFONO: 4871515 INT.2371/ PART.9087102 FAX: ------------- EMAIL: --------------- NOMBRE: GONZALO CADENAS . DIRECCIÓN: CIUDAD DE PARÍS 6029 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE:CODICEN/ FACULTAD DE MEDICINA TELÉFONO: 6004541 FAX: ----------- EMAIL: cadenas@adinet.com.uy NOMBRE: MARÍA DEL ROSARIO MANCEBO DIRECCIÓN: OVIEDO 4628 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: MSP TELÉFONO: 4872516 /4872616 FAX: 4807014 EMAIL: ------------ NOMBRE: ROSARIO BONIFACINO DIRECCIÓN: RMBLA. REP. DEL PERÚ 1409 APTO. 401 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: MSP TELEFONO: 6283649 FAX: ------------- EMAIL: rosaboni@chasque.apc.org. NOMBRE: ROSINA ELENA SOMMA GUERRERO DIRECCIÓN: OCHO DE OCTUBRE 2720 PRIMER PISO

80

ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: MSP TELÉFONO: 4872516/ 4872616 FAX: 4807014 EMAIL: ------------ NOMBRE: RODOLFO LEVIN DIRECCIÓN : LIBERTAD 2577 ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: FACULTAD DE MEDICINA TELÉFONO: 7081223 FAX: --------- EMAIL: rolev@adinet.com.uy • SECRETARÍA TÉCNICA PROF.AGDO.DR.ROBERTO SALVATELLA DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA CONSULTOR EN ENFERMEDADES TRANSMISIBLES PROTECCIÓN DE ALIMENTOS SALUD Y AMBIENTE ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE: OPS/OMS DIRECCIÓN: AV.BRASIL 2697 – PISO2 TELÉFONO: (5982)7073530 FAX: (5982)7073581 EMAIL: salvater@uru.ops-oms.org

________________________________