BRUCELOSISDr. NILO BONIFACIO MORALES27de Febrero de 2014nilbon2000@yahoo.com.com

CONTENIDO

Introduccin.Etiologa.Epidemiologa.FisiopatologaManifestaciones ClnicasDiagnsticoTratamiento

INTRODUCCION

ETIOLOGIABrucella:

Cocos y cocobacilos gram negativos aerbicos, de escasa movilidad.

Patgeno intracelular facultativo, y tiene gran capacidad para desarrollarse en el interior de las clulas fagocticas humanas, aislndose as de los sistemas de defensa del organismo.

Estudios de hibridacin de ADN indican una especie nica (B. Mellitensis con mltiples viobariedades), pero se sigue utilizando la clasificacin basada en el husped natural

Estructura microbiolgicaLa bacteria esta cubierta por una membrana externa y una membrana citoplasmtica interna que contiene los LPS-S, quien es la responsable de la reaccin para la produccin de anticuerpos (utilizados para el diagnstico serolgico).

Se han descrito reacciones cruzadas con otros grmenes gran negativos debido a determinantes antignicos comunes presentes en la cadena del LPS de la brucella.

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologa en el PerEn el Per ocupa el 12 lugar dentro de las enfermedades infecciosas.

La distribucin geogrfica con mayor nmero de casos son Lima, Callao e Ica y con incidencia creciente las ciudades de Huancavelica, Ancash, Apurimac y Cajamarca.

El principal antecedente epidemiolgico es la ingesta de queso fresco y leche no pasteurizada. La procedencia de las fuentes de contagio (quesos) son Huarochir, Yauyos, Chancay y Huacho.

FISIOPATOLOGIA

VirulenciaLos fagocitos tienen la capacidad de destruir a la B. Abortus pero no a la B. Melitentsis debido a la presencia del 5- guanoisin monofosfato y la adenina que inhiben la fusin del fagolisosoma, la degranulacin de los PMN y la activacin del sistema mielo-peroxidasa.

Los antgenos estimula la reaccin de linfocitos B, T, clulas natural kiler y clulas accesorias.

RESPUESTA INMUNITARIALa respuesta de los linfocitos B con la produccin de anticuerpos (Ig) tiene una capacidad defensiva limitada puesto que la brucela es intracelular, pero si tiene importancia para el diagnostico serolgico.

La primera Ig que se produce es la Ig M y sus niveles disminuye a los 3 meses, a partir de la segunda semana se eleva la Ig G y la Ig A y pueden permanecer por mucho tiempo.

El mecanismo defensivo fundamental para la erradicacin del germen depende de la activacin de los linfocitos T.

MECANISMOS DE TRANSMISIN Ingestin Contacto Inhalacin Inoculacin OTROS:

transfusiones sanguineas, post-transplante de mdula sea, e incluso algun caso de transmisin sexual, va placentaria y a tavs de lactancia materna, etc.

HUMANAINGESTA, CONTACTO,INOCULACION, INHALACIONENFERMEDADSUBAGUDA

MAYOR DE 1 AOMENOR DE 2 MESES 2 12 MESES

MANIFESTACIONES CLNICASLa B. Melitensis produce los cuadros clnicos mas severos y puede originar la forma crnica.

La B. Abortus produce enfermedad moderada con baja incidencia y mas formas sub-clnicas.

El perodo de incubacin es variable oscilando entre uno y tres semanas, aunque puede ser superior.

Manifestaciones clnicasSegun su evolucin se puede clasificar en tres formas clnicas:

aguda (menor de 2 meses), subaguda ( 2 a 12 meses) y crnica (mayor de un ao).

La Brucela es una infeccin que puede afectar a cualquier rgano o sistema y por lo tanto cursa con un amplio espectro de manifestaciones clnicas, con sintomatologa inespecfica.

Forma AgudaEsta es la tpica forma, con fiebre especialmente en las noches, asociado a malestar general, escalosfrios, cefalea, sudoracin profusa, artralgias y mialgias , dolor lumbar es frecuente. Anorexia, estreimiento, prdida de peso, adenopata, hepatomegalia y esplenomegalia.

Forma sub-agudaLos sntomas son proteifoirmes y puede ser causa de fiebre de origen oscura, observndose fiebre intermitente.

Pueden estar presentes los sntomas de la forma aguda pero mas leves

La artritis y la espondilitis son frecuente, igualmente lateraciones hematolgicas, dao heptico y la orcoepididimitis son comunes.

Espondilodiscitis

Forma crnicaEs extremadamente rara en nios pero puede observarse en mayores de 40 aos.

Hay fiebre con menor frecuencia, existe artralgia y episodios ciclicos de depresin (La clinica es similar al sindrome de fatiga crnica).

Existe complicaciones hematolgicas, hepticas, espondilitis y otras complicaciones localizadas.

Complicaciones (formas localizadas)Se presentan entre 1 y 30 % de los enfermos

Factor de riesgo: inicio de tratamiento tardo o fue parcial o errado.

La afeccin articular es la ms frecuente ( 20-85 %): sacroileitis, artritis perifrica y espondilitis.

Genitourinarias (2 3 %): orquiepididmitis unilateral, absceso testicular. Prostatitis, cistitis, nefritis y glomrulonefritis.

Complicaciones (formas localizadas)SNC ( 2 al 5 %): Menigitis o meningoencefalitis aguda. absceso cerebral, mielitis, neuritis y psicosis.

Endocarditis (2%): afecta vlvula artica. Miocarditis y pericarditis.

Heptico: incremento de las enzimas hepticas en los primeros estados de la enfermedad (30-60%). hepatomegalia con hepatitis granulomatosa, abscesos y hepatitis difusa.

Complicaciones (formas localizadas)Complicaciones hematolgicas (35 %): Anemia, leucopenia y trombocitopenia, raramente CID.

Otras complicaciones menos frecuentes son:

Cutneas (exantema, eritema nodoso y vasculitis), pulmonares (BNM, empiema) y ocular (uvetis).

Recidivas

Frecuencia: variable (5%)Se produce generalmente en los 6 primeros meses de la infeccin inicial, pero pueden aparecer despus de las 12 a 18 meses del Tx. Los factores relacionados:Tratamiento poco efectivoHemocultivo positivoSexo masculino Plaquetas menor de 150,000.

Es frecuente observar reinfeccin en personas con exposicin al germen.

DIAGNOSTICOI.- BACTERIOLOGICO : Consiste en aislar e identificar el agente etiolgico (Brucella)Procedimientos: - Hemocultivo - Mielocultivo * - Otros: Cultivo de ganglio, Bx heptico, LCR, lquido sinivial * *Indicado cuando hemocultivo es negativo o paciente en tratamiento ATB inicial

II.- SEROLOGICO: Determinacin de Ag Ac El principal antgeno es el lipopolisacrido S (S-LPS), constituido por: Lpido A y Lpido B. Lpido A: Determina reaccin cruzada entre especies de brucella Lpido B: Determina reaccin cruzada con otras bacterias

Pruebas:

Aglutinacin en placa: Detecta Ig M e Ig G Interpretacin: - Positivo: >= 1/200 Incremento en 4 veces el valor inicial (muestras con > de 1 sm) - Presuntivo: 1/100

Prueba en Tubo: Detecta Ig M e Ig G- Prueba de menor error de manipulacin y < reaccin cruzada Interpretacin: Igual que aglutinacin el placa

Rosa de Bengala: Detecta Ig M e Ig G- P. cualitativa muy sensible detecta desde pequeas cantidades de Ig G1.- P. de tamizaje (de ser positiva realizar p. confirmatorias: 2ME )- P. que persiste positiva por largos perodos (no sirve para evolucin) Interpretacin: Aglutinacin _ PositivaNo aglutinacin _ Negativa

2ME: Prueba que inactiva Ig M y detecta Ig G (Mide la actividad de la enfermedad) Interpretacin: Positiva: Cualquier dilucin

Fenmeno de zona (Ac bloqueadores): Hay aglutinacin negativa o parcial a dilucin baja, por: - Presencia de Ig A alta cantidad de aglutininas (bloquean las Ig M e Ig G). Aparecen en la etapa sub aguda y se detectan por el mtodo de coombs

Anticuerpos incompleto (prueba de coombs indirecta o P. de inmunofluorescencia): - Determina Ac incompletos no aglutinantes - Aparecen tardamente por lo que se presenta en Brucelosis sub aguda y crnica Interpretacin: positiva : >= 1/100

Fijacin de complemento: - Determina Ac capaces de fijar el complemento- Se presenta en Brucelosis crnica

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS SEROLOGICOS Reaccin cruzada: (P. placa)

Yersinia Enterocoltica - Escherichia hermaniiSalmonella 0:30 (S. Urbana) - Francinella tularensisVibrio cholerae - E. Coli 0:157,0:11Stenetrophomonas maltophilia - LES - Linfoma

Las reaccin cruzada se da a ttulos bajos, pero se debe confirmar La probabilidad de reaccin cruzada en la PT es mnima

III.- NUEVAS PRUEBAS

ELISA Ig M Ig G: - Valores de corte no estandardizados.

Reaccin de cadena Polimeriaza. Alta sensibilidad y especificidad cercana al 100%Determina actividad

Prueba de flujo lateral IgM/ IgG para brucela: basadas en una versin simplificada de inmunoensayo (ELISA):Se ha encontrado que la sensibilidad combinada del IgM e IgG en 96%. La especificidad combinada en reas no endemicas >99% y en reas endmicas 95.8%

TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es mejorar los sntomas, reducir las complicaciones y prevenir las recidivas.

El tratamiento requiere curso prolongado y con antibiticoterapia combinada y un buen tratamiento debe incluir al menos un frmaco con una buena penetracin..

BRUCELOSIS EN MAYORES DE 8 AOS SIN ENFERMEDAD FOCAL O COMPLICACIONES:

Eleccin : Doxiciclina 100 mg cada 12 horas mas Rifampicina 600 900 mg una vez al da por 45 das

Alternativa: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 45 das mas Estreptomicina 1 g IM una vez al da durante los primeros 14 das.

BRUCELOSIS FOCAL EXEPTO ENDOCARDITIS Y NEUROBRUCELOSIS:

Eleccin: Es el mismo de la B. no complicada, pero con mayor tiempo de duracin (8 semanas).

En la espondilitis es mejor Doxiciclina mas estreptomicina.

La duracin puede ser mayor de 12 sm, depende de la evolucin radiolgica individual.

Endocarditis brucelsica:

Doxiciclina mas gentamicina mas rifampicina o cotrimoxazol

Con frecuencias es necesario el reemplazo valvular (fiebre persistente, ICC con abscesos)

Neurobrucelosis:

Eleccin : Doxiciclina mas rifampicina mas aminoglucosido

La duracin es prolongada, recomendndose hasta la recuperacin clnica y normalizacin del LCR

NIOS MENORES DE 8 AOS

Esquemas:

Eleccin: RFP 15 mg/Kg/d mas Cotrimoxazol por 45 d

Alternativa: -RFP por 45 das mas Gentamicina 5-6 mg/Kg/d IM por 5-7 d iniciales -Cotrimoxazol por 45 das mas Gentamicina por 5-7 das

Las tetraciclinas estn contraindicadas.

EMBARAZO Y LACTANCIAEsquemas:

I trimestre: Rifampicina 600 mg una vez al da por seis semanas

II y III trimestre (excepto ultimo mes): RFP mas cotrimoxazol por 6 sm

- Ultimo mes de gestacin y casos graves: RFP por 6 sm mas Gentamicina 7 das

SALMONELOSISDr. NILO BONIFACIO MORALES27de Febrero de 2014nilbon2000@yahoo.com.com

EPIDEMIOLOGIAVa de transmisin: fecal oral.

El hombre es el nico reservorio.

La S. typhi sobrevive durante semanas en el agua, hielo, polvo y residuos secos.

Las moscas son excelentes vectores.

MANIFESTACIONES CLNICASEs una enfermedad sistmica grave que se caracteriza por fiebre y ss abdominales.

Inicio insidioso

PI: 5 -21 das

Duracin: 3-4 semanas

DIAGNOSTICOAislamiento:

sangre , mdula sea , heces secreciones intestinales.

La prueba de Widal no es ni sensible ( 47 % a 77 %) ni especficos ( 50 % a 92 %) y puede llevar a un sobrediagnstico en las zonas endmicas

TRATAMIENTO