TÉCNICAS DE SUTURA.

Suturar. El verbo suturar se refiere a la acción de coser para juntar tejidos y mantenerlos de esta forma hasta la cicatrización.

El hilo quirúrgico es el que se usa con este fin. Y es cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar tejidos

Ligadura: Si el hilo se sujeta a un vaso sanguíneo para ocluir su luz se la llama ligadura. Una ligadura libre es un hilo que se entrega al cirujano o a su ayudante para ligar un vaso sanguíneo

Hilo-ligadura es cuando un hilo se ha fijado a una aguja antes de utilizarse

Las suturas quirúrgicas se dividen en dos grupos: absorbibles y no absorbibles.

1.- Las suturas absorbibles son hilos estériles preparados de colágena que deriva de mamíferos sanos o de polímeros sintéticos. Son capaces de absorberse por el tejido vivo de mamíferos, pero pueden tratarse para modificar su resistencia a la absorción.

2.- Las Suturas no absorbibles son filamentos de material natural o sintético que resisten en forma eficaz la digestión enzimática o absorción hacia tejido vivo. Durante el proceso de curación, la masa de la sutura se encapsula y puede permanecer durante años en los tejidos sin producir ningún efecto nocivo.

Puede ser absorbible o no absorbible. Todas las suturas son cuerpos extraños y por tanto, al igual que otros, conllevan las mismas implicaciones respecto a al cicatrización de las heridas. Las enzimas de los tejidos digieren las suturas absorbibles y dan lugar a una reacción de cuerpo extraño en los tejidos.

Halsted fue uno de los primeros cirujanos estadounidenses en utilizar material de sutura no absorbible. La seda, el algodón y el alambre fueron los principales materiales no absorbibles que se utilizaron por muchos años. En los últimos años, se ha vuelto más frecuente el uso de materiales sintéticos en virtud de su mayor resistencia y calibre más fino.

Otra característica es la naturaleza filamentosa de los materiales de sutura. Al mono filamentoso lo constituye una sola hebra y por lo general requieren más lazadas para evitar que se deslicen. Los multi filamentosos ofrecen la ventaja de un anudamiento seguro y una manipulación fácil, pero su desventaja es que albergan bacterias en la estructura trenzada.

Las suturas se encuentran disponibles en diversos calibres o diámetro, que se representan con ceros. Cuanto mayor el número de ceros, tanto más pequeño su diámetro. A medida que aumenta el calibre, ocurre lo mismo con la fuerza tensora. Esta última es el grado de tensión que un material resiste antes de romperse. La fuerza tensora de la sutura no tiene que ser más potente que el tejido que se une.

La cicatrización de las heridas y la fuerza de los tejidos influyen en el tipo de material de sutura que se seleccione. Por un lado, la piel y la aponeurosis son los tejos más fuertes, pero recuperan su fuerza tensora con lentitud; de manera que en ellos son convenientes las suturas no absorbibles más permanentes. Por otra parte, el estómago, los intestinos y la vejiga cicatrizan con mayor rapidez, de modo que en ellos se prefieren las suturas absorbibles.

La cicatrización de las heridas se afecta de manera adversa por un aporte sanguíneo insuficiente o por infección. En caso de edad avanzada, debilidad y estrangulación de los tejidos mediante ligaduras gruesas, ocurre desvitalización y necrosis de los tejidos, lo cual contribuye a la infección y la dehiscencia de la herida.

Por tanto, deben emplearse suturas de monofilamento o absorbibles en tejidos con contaminación potencial, en los cuales un cuerpo extraño aumentaría el riesgo. Mont Reid resaltó la importancia de cerrar heridas infectadas o dehiscentes con puntos simples de alambre para evitar la introducción de material extraño y la estrangulación de los bordes ya dañados de la herida, ya que el alambre es una de las suturas menos reactivas.

Capilaridad se refiere a una característica de las suturas no absorbibles que permite el paso de líquidos tisulares a lo largo del filamento, lo que permite infección si se presenta a lo largo de la sutura.

Las dos clasificaciones de materiales de sutura se dividen en hilos monofilamentosos y multifilamentosos.

1.- Los hilos monofilamentosos tienen una sola fibra y no son capilares como el catgut.

2.- Los hilos multifilamentosos tienen dos o más fibras que están unidad por medio de hilado o trenzado. Este hilo es capilar, a menos que reciba tratamiento para evitarlo o sea de tipo absorbible.

En los tejidos que cicatrizan en forma lenta como piel, aponeurosis o tendones, suele emplearse hilo no absorbible. Si se emplea hilo absorbible en la piel, pueden originarse abscesos en los puntos, pues el hilo funciona como medio de cultivo para los microorganismos que se encuentran en los poros. Los tejidos que cicatrizan con rapidez como estómago, colon y vejiga se pueden cerrar con hilos absorbibles.

Hilos Absorbibles

Catgut. Es colágena que deriva de la submucosa del intestino del borrego o de la serosa del intestino de vaca. Este material es digerido por las enzimas del cuerpo y absorbido por el tejido, por lo que no permanece cuerpo extraño alguno.

Las agujas quirúrgicas para sutura

Las agujas quirúrgicas son elementos de precisión elaborados con acero de alto contenido en carbón. La combinación de materiales utilizados en su proceso de elaboración hace que sean fuertes e inertes. Están disponibles en diferentes tipos de acuerdo con sus formas o curvatura, estilo de la punta, ojo de la aguja. Las agujas pueden ser descartables o reutilizables. La mayoría de las agujas utilizadas en cirugía son descartables.

Con excepción de las ligaduras, el paso del hilo a través de tejido requiere una aguja para producir el menor daño posible. Las mejores agujas quirúrgicas están hechas de acero templado de alta calidad, con las siguientes características:

1.- Resistencia adecuada para no romperse con facilidad.2.- Suficiente rigidez para no doblarse en exceso, pero la flexibilidad necesaria para no romperse al doblarse.3.- Filo suficiente para penetrar el tejido con la mínima resistencia, pero no más fuerte que el tejido al que penetra.4.- Diámetro semejante al del hilo que lleva, para reducir la posibilidad de dañar el tejido.5.- Forma y tamaño apropiados para el tipo, condiciones y accesibilidad del tejido que se sutura.6.- Estar libre de corrosión y raspaduras para evitar infecciones y daño al tejido. Se pueden adquirir agujas en gran cantidad de formas y tamaños. Los nombres varían de un fabricante a otro; sólo hay acuerdo en la clasificación general, no en la nomenclatura. Pueden ser rectas (como las de coser ropa) o curvas.

Todas tienen tres partes fundamentales: la punta, el cuerpo y el ojo y se clasifican según las características de estos tres componentes.

Puntas de las agujas

Debido a que los tejidos varían en su elasticidad y fortaleza, las agujas deben tener diferentes tipos de puntas. Una aguja cortante (triangular) es la que está fabricada de modo que tenga tres bordes cortantes. Una aguja cortante convencional tiene un borde cortante en la cara interna de la curva y en cada uno de los lados.

Las puntas de las agujas quirúrgicas están hechas según la configuración y el filo para cada tipo de tejido. Las formas básicas son de corte, cónicas o romas.

Puntas de corte o triangular: Cuando el tejido es difícil de penetrar, como la piel, tendones y tejidos resistentes del ojo se prefiere una punta de corte afilada como una navaja. Se produce un pequeño corte el entrar la aguja. La localización y el grado de filo de los bordes cortantes varían. Se utiliza en cirugía plástica, piel, bronquios, ligamentos, fascia, pericondrio, traquea, tejidos fibrosos y esclerosados.

Agujas de corte convencionales. Poseen dos bordes cortantes opuestos y un tercero que da una configuración triangular al cuerpo de la aguja. Los bordes cortantes se encuentran en la curvatura interna de la aguja cuando ésta es curva. En cualquier aguja están moldeados de tal manera que su paso a través del tejido sea limpio y un agujero pequeño que permita una cicatrización rápida. Se utiliza en ligamentos, cavidad nasal, boca, faringe, piel y tendones.

Agujas de corte inverso: Estas agujas tienen una configuración triangular a lo largo de todo el cuerpo. Los bordes cercanos a la punta están afilados en puntos precisos. La aguja de reverso

cortante tiene un borde cortante en la cara externa de la curva y en cada uno de los lados. La aguja cortante incide el tejido a medida que pasa a través de él. Se utiliza en facia, ligamentos, cavidad nasal, mucosa de la boca, piel, vainas tendinosas, ojo.

La aguja espátula es un tipo de aguja cortante que está achatada a ambos lados de la curvatura; se la utiliza en cirugía oftalmológica, cirugía reconstructiva y microcirugía

Agujas de corte lateral: Son relativamente planas tanto en la punta como en la base, tienen bordes cortantes angulados a los lados. Se usan sobre todo en oftalmología; nunca penetran al tejido subyacente; producen una hendidura.

Puntas en forma de trocar: Las puntas tienen sus extremos muy afilados. Los tres bordes de la punta producen un agujero muy pequeño en el tejido al penetrar, por el filo que tienen.

Punta en forma de cono: Estas agujas se usan en tejidos blandos, como intestino y peritoneo, que ofrecen poca resistencia aso; tienden a empujar el tejido hacia un lado y no a cortarlo al pasar a través de él. El cuerpo se estrecha para terminar en una punta afilada.

Punta roma: Estas agujas cónicas tienen la punta roma y se emplean para suturar tejidos friables como hígado o riñones; no cortan el tejido, por lo que es menos probable que perforen un vaso en estos órganos que una aguja con punta afilada. Se utiliza en ligadura del prolapso cervicouterino, riñón, hígado y bazo

Punta ahusada: Esta se utiliza en aponeurosis, vías biliares, músculos, fascia, miocardio, duramadre, aparato urogenital.

Punta punzante: Se utiliza en bronquios, fascia, ligamentos, periostio, ovarios, vasos escleróticos.

Cuerpo De La Aguja

La forma de la aguja o su curvatura pueden variar de acuerdo con su utilización. En general, cuanto más profundo es el tejido en la herida quirúrgica más aguda deberá ser la curva de la aguja.

El cuerpo varía en calibre, largo, forma y acabado. La índole y localización del tejido que se va a suturar influyen en la selección de las características que debe reunir la aguja:

1. Tejido muy resistente o fibroso requiere agujas más gruesas que las que se emplean en microcirugía.

2. De la profundidad que tendrá la puntada a través del tejido depende la longitud de la aguja que se elija.

3. El cuerpo puede ser redondo, ovalado, plano o triangular. La forma del cuerpo depende del tipo de punta; si ésta es en trocar, cónica o redonda, el cuerpo será redondo y ovalado; en cambio si es de bordes cortantes, el cuerpo es plano o triangular. La forma puede ser curva o recta.

Las agujas rectas son para tejido muy accesible. Tienen puntas cortantes para la piel, que es donde más se emplean, pero hay también de punta cónica, de uso en el intestino. La aguja recta se toma con los dedos igual que como se toma una aguja de coser. Debido a la gran variedad de agujas descartables disponibles en la actualidad, muchas se designan por su número de catálogo.

Las agujas curvas le permiten al cirujano pasarla por debajo de la superficie de los tejidos y retirarla a medida que reaparece la punta. se utilizan para aproximar la mayor parte de los tejidos, porque la salida rápida de la aguja es una ventaja. La curvatura puede ser de ¼, 3/8, ½, o 5/8 de circunferencia o puede tratarse de una aguja semicurva, en la que solo la punta es redonda. Las agujas curvas siempre se toman con un portaagujas antes de entregarse al cirujano.

4. Las agujas curvas con depresiones o surcos en la parte interna o externa de su curvatura se fijan mejor al porta-agujas. Esta propiedad casi elimina la posibilidad de que la aguja se tuerza, gire o se balancee en cualquier posición en que se encuentre con respecto al portaagujas. Todas las agujas curvas se toman con un portaagujas.

La aguja roma tiene un cuerpo suave y una punta roma. Su uso está restringido al hígado y al tejido renal, ya que estos tejidos son blandos y esponjosos y no ofrecen resistencia al paso de la aguja.

Las agujas cónicas o redondas no tienen bordes cortantes y se utilizan sobre tenidos delicados. Este tipo de aguja tiene una punta afilada pero no corta el tejido a través del cual pasa

El cuerpo de todas las agujas debe tener un acabado liso; muchas tienen un recubrimiento de plástico microdelgado o de silicona para un paso suave a través de tejido. Otras tienen un acabado negro para mejorar la visibilidad en el sitio operatorio.

Ojo de la aguja

Por el ojo de la aguja se inserta el hilo. Existen agujas con ojo, con ojo francés y sin ojo.

Agujas con ojoEl ojo de la aguja es el punto de unión con la sutura. El ojo de cualquier aguja es como los de las de uso casero; puede ser redondo, oval o cuadrado. El extremo del hilo se introduce de 5 a 10 cm. de modo que el extremo corto sea unas seis veces más corto que el largo. Hay numerosos tipos de ojos de aguja, y la elección del cirujano depende del tipo de tejido que va a suturar y de la rapidez que va a necesitar. El ojo de aguja convencional es redondeado, rectangular o cuadrado.

Agujas con ojo de tipo francésAlgunas veces se les llama también ojo hendido; estas agujas tienen una hendidura en el ojo en el extremo proximal de la aguja, a través del cual se pasa el hilo. Para enhebrar una aguja de tipo francés sostenida por un portaagujas, se toma uno de los cabos entre los dedos que sostienen el portaagujas a 5 y 7.5cm. de la punta y tírese a través de la hendidura en forma de V que está por arriba del ojo, de modo que el hilo quede dentro de éste. En general se usan con hilos flexibles y trenzados, en especial seda y algodón de diámetro medio o pequeño. Estas agujas no son prácticas para el cargut, pues puede deshilacharse o el ojo romperse, por ser la sutura demasiado

ancha para la hendidura. La aguja de ojo francés hendido tiene dos ojos. Este tipo de aguja se utiliza en tejidos muy delicados, como la serosa gastrointestinal. Sólo se pueden utilizar suturas finas en combinación con un ojo francés, debido a que las más gruesas dañan el ojo de la aguja.

Cada aguja debe revisarse en forma cuidadosa por la instrumentista antes de usarse para descubrir falta de filo o algún daño en las puntas, corrosión o defectos en el ojo.

Se debe tener cuidado de no perforar los guantes con la punta de la aguja al enhebrar el hilo. La instrumentista tiene que escoger la aguja apropiada para enhebrarla. La aguja debe tener

aproximadamente el mismo diámetro que el hilo que utiliza el cirujano. Las agujas se pueden desenhebrar antes de tiempo; esto es tanto una molestia para el

cirujano como un contratiempo perjudicial para el paciente. Con el objeto de evitar esto, a veces el cirujano prefiere que el hilo se enhebre dos veces y con ambos cabos del mismo tamaño; incluso pueden atarse éstos entre sí si se desea.

Otra probabilidad es que la instrumentista asegure el hilo pasando el cabo corto dos veces a través del ojo en la misma dirección. En realidad, cuando se utilizan agujas enhebradas, se pasan dos hilos a través del tejido. El

doble diámetro que esto representa produce un agujero más grande que el que dejan la aguja o el hilo solo, lo cual significa un traumatismo adicional al tejido.

Agujas sin ojoEste tipo de agujas forma una unidad continua con el hilo de sutura. La aguja se monta en el extremo del hilo durante la manufactura. Así se evita el enhebrar encima de la mesa de operaciones y se disminuye el daño al tejido, pues sólo pasa un hilo a través de él. El diámetro de la aguja es el mismo que el del hilo, en lo posible; el cirujano utiliza una aguja nueva y por lo tanto afilada en cada ocasión que emplea hilo nuevo. Se les llama agujas montadas. Están disponibles cuatro tipos de agujas sin ojos y unidas a la sutura.

Debido a que el ojo de una aguja convencional lleva una doble hebra de material de sutura, el agujero a través del cual pasa la aguja forzosamente se amplía al pasar el bulto de la sutura a nivel del ojo. Una combinación sutura-aguja alternativa, la aguja atraumática, previene este daño.

La aguja atraumática es aquella en la cual la sutura está insertada en el cuerpo de la aguja al nivel en que estaría el ojo en una aguja convencional. El diámetro o tamaño de la sutura está muy cercano al diámetro del cuerpo de la aguja para evitar un daño adicional de los tejidos a medida que la aguja pasa a través de ellos. Las agujas atraumáticas se encuentran virtualmente disponibles en todos los tamaños, tipos de aguja o tipos de sutura.

El proceso mediante el cual se inserta la sutura en el cuerpo de la aguja es muy preciso, por la que este tipo de combinación de sutura y aguja es muy costoso. Sin embargo, las ventajas de un trauma mínimo a los tejidos y la practicidad y velocidad de utilización compensan holgadamente el costo relativo. Las agujas atraumáticas están disponibles como aguja simple (una aguja por sutura) o como doble aguja (una aguja en cada extremo de la sutura).

Las suturas de doble aguja se utilizan durante las aproximaciones de conductos u órganos tubulares, donde se necesita pasar una sutura continua alrededor de la circunferencia de los vasos. La aguja liberadora de sutura es un tipo de aguja atraumática que se desengancha de su sutura si se tira bruscamente de ella. Éstas se utilizan comúnmente durante las anastomosis gastrointestinales y los cierres de aponeurosis.

Las suturas atraumáticas se envuelven con muchas suturas en cada paquete. Esto significa que se utilizan muchas agujas y que éstas son devueltas en una rápida sucesión. Por esta razón, siempre deben ser utilizadas juntamente con una tabla magnética para agujas para prevenir su pérdida dentro de la herida quirúrgica. Cuando se monta una aguja atraumática en un portaagujas, las mandíbulas de éste deben clampearse lejos del anhebrado, el cual puede deteriorarse fácilmente y causar el desprendimiento de la sutura de la aguja.

PORTAAGUJAS: POZZI, HEGAR, FINOCCHIETTO, STICH, ETC.

Son instrumentos destinados a facilitar los movimientos de la mano del cirujano, en precisión y en delicadeza.

Se los utiliza en cualquier sutura de tejidos blandos, pero de un modo particular cuando se tiene que actuar en espacios reducidos, profundos, o en cavidades que exigen agujas muy pequeñas.El portagujas con mango libre, como el de Stich, exige la presión constante de los dedos, lo que es fatigante.

Las agujas son instrumentos de acero, destinadas a pasar los hilos a través de los tejidos.Se las puede clasificar según el cuerpo, la punta, el ojo, según la forma de manejarlas, es decir, con mango o sin mango, como se ve en el cuadro.

Modo de tomar las agujasSe toman las rectas con tres dedos. Las agujas rectas se pasan del borde proximal al distal de la herida, mientras las agujas curvas que generalmente se usan con portaagujas, se pasan del labio distal al proximal de la herida. Las agujas con mango, como las de Reverdin o Doyen, son curvas y también se pasan del labio distal al proximal de la herida, generalmente son utilizadas para atravesar varias capas de tejido, como cuando se realiza capitonado o enclavijado.

Nudos Quirúrgicos

Todos los nudos deben hacerse cuadrado; de lo contrario es posible que se aflojen, en un nudo cuadrado, las lazadas se hacen de manera que los dos extremos de la sutura caigan bajo la misma asa. Esto se logra al hacer la segunda lazada en dirección opuesta a la primera.

Las reglas generales que rigen el método de ejecución de todos los nudos quirúrgicos se enumeran a continuación:

1. El nudo más sencillo es el más útil. Debe ser firme y no se debe desatar fácilmente.2. El nudo no debe ser voluminoso. Los hilos deben ser cortos para evitar reacción tisular

excesiva.3. No debe hacerse fricción para evitar el debilitamiento del material de sutura.4. Las suturas y nudos no deben hacerse a demasiada tensión, para impedir que se lesionen

los tejidos por estrangulación, y para evitar la ruptura de los hilos.5. El nudo debe hacerse de modo automático, es decir, no debe distraer durante su

ejecución la atención del cirujano.6. Se hacen los nudos en tres tiempos. El primer nudo afronta los tejidos, o bien oblitera los

vasos en los que se practica la hemostasia; el segundo nudo bloquea el anterior y el tercer nudo asegura los dos precedentes. Esto se logra haciendo cada uno de ellos en sentido inverso.

Nudo Con Las Dos Manos

Esta es la manera más segura de anudar una sutura, sobre todo cuando se requiere presión continua mientras se efectúa el anudamiento. El anudamiento puede hacerse sobre los dedos de cualquiera de las dos manos pero es más usual que se utilice la izquierda.

1. La primera lazada se toma el extremo largo de la sutura, con los dedos medio, anular y meñique de la mano izquierda. El cabo corto se sujeta con el pulgar y el índice de la mano derecha, y se coloca entre el pulgar y el dedo índice de la mano izquierda extendidos.

2. El pulgar de la mano izquierda se cruza sobre el cabo corto y bajo el cabo largo de la sutura. El pulgar de la mano izquierda se engancha alrededor del cabo largo de la sutura y luego se extiende, tirando del cabo largo a través del corto. De esta manera se crea un asa. El cabo corto que sostiene la mano derecha se desplaza hacia delante, sobre el cabo largo, y se coloca sobre la superficie palmar de la falange distal del pulgar.

3. El cabo corto de la sutura se sujeta entre el pulgar y el índice de la mano izquierda. El cabo corto de la sutura se desplaza a través del asa avanzando el índice y permitiendo que el pulgar se deslice fuera, sobre el cabo largo. Una vez que se desplazó el cabo corto a través del asa, se sujeta con la mano derecha.

4. Esto crea la primera lazada con el índice a través del asa que formó dicha lazada. Se forma la primera lazada al ejercer tracción sobre los dos cabos de la sutura. Para que la lazada se anude de manera correcta, deben cruzarse las manos. El cabo largo que se encontraba en el lado izquierdo, conforme se inició el nudo, se encuentra luego en el lado derecho. Sin embargo, todavía se sujeta el cabo largo con la mano izquierda.

5. La segunda lazada del método de anudamiento con do manos. Se inicia la segunda lazada al descruzar las manos, pero sosteniendo continuamente el cabo largo con los dedos medio anular y meñique de la mano izquierda, y el cabo corto con el pulgar y el índice de la mano derecha. En esta posición, se cruza la sutura con el cabo corto sobre el largo.

6. El pulgar izquierdo se entrelaza alrededor del cabo largo que sostiene la mano izquierda, mediante la flexión del pulgar hacia adentro, bajo la sutura, y su extensión hacia fuera, sobre la misma. El cabo corto en la mano derecha se lleva a través del pulgar izquierdo a un punto intermedio entre el pulgar y el índice de la mano izquierda, para formar un asa.

7. La punta del índice izquierdo se coloca sobre el pulgar izquierdo. El pulgar y el índice en aposición se pasan a través del asa. El cabo corto que sostiene la mano derecha se lleva hacia abajo y se coloca entre el pulgar y el índice de la mano izquierda. Se suelta el cabo corto de la mano derecha.

8. El índice y el pulgar de la mano izquierda se hacen regresar a través del asa, tirando del cabo corto. Se suelta el cabo corto de la mano izquierda y se toma con la derecha. , Se anuda la segunda lazada ejerciendo tracción sobre los dos cabos de la sutura.

9. Para mantener la primera lazada en su posición mientras comienza la segunda se sostiene un cabo estirado pero sin traccionarlo, o bien con dos lazadas sobre la primera mitad del punto, lo cual se denomina punto de cirujano y en aceptable mientras se aprende a anudar.

Nudo Con Una Mano

En este se requiere menos movimientos y menos tiempo. Este nudo también es cómodo cuando la herida es profunda.

1. Se puede anudar con cualquier mano pero es más rápido con la izquierda, lo que permite mantener el portaagujas en la mano derecha y reducir el movimiento. El cabo corto o libre de la sutura se encuentra en el lado izquierdo, debe confeccionarse primero la segunda mitad del nudo.

2. La primera mitad del nudo, el cabo corto se encuentra en el lado derecho, se sujeta con l mano izquierda y se cruza hacia el lado izquierdo bajo el cabo largo, el cual se sostiene con la mano derecha. Se mantiene el cabo corto entre el pulgar y el índice de la mano izquierda, de manera que la porción proximal quede en la superficie palmar de los dedos medio y anular.

3. El cabo largo se pasa sobre la superficie palmar del dedo medio de la mano izquierda, cruzando el cabo corto a un punto entre los dedos medio y anular de la mano izquierda. Se flexiona el dedo medio hasta que su superficie dorsal quede bajo el cabo corto, que sostiene el pulgar y el índice.

4. Durante esta maniobra, se mantiene en extensión el dedo anular y no se flexiona en ningún momento. Se extiende el dedo medio para tomar el cabo corto entre los dedos medio y anular de la mano izquierda. Se soltara entonces el extremo que sostenían los dedos pulgar e índice de la misma mano. Se extraen los dedos medio y anular a través del asa, tirando del cabo corto. Se ajusta esta mitad del punto mediante la tracción de los extremos.

5. La segunda mitad del nudo, el pulgar y el índice de la mano izquierda todavía sostienen el cabo corto. Con la mano derecha se pasa el cabo largo por debajo del dedo índice de la primera y hacia arriba sobre la superficie palmar de los dedos medio y anular de la misma mano. Los dedos medio y anular de la mano izquierda se flexionan y se pasa por debajo del cabo corto.

6. Los dedos medio y anular de la mano izquierda se extienden, de manera que un dedo se encuentra a cada lado del cabo corto de la sutura. Los dedos medio y anular de la mano izquierda se juntan, tomando el cabo corto de la sutura. Se deja de sostener el mismo cabo con los dedos índice y pulgar. Se pasan los dedos medio y anular a través del asa tirando del cabo corto de la sutura. Después que se pasó el cabo corto a través del asa, se cruzan las manos para anudar el nudo. Se concluye la segunda mitad del nudo ajustando los extremos y aplicando presión divergente con los dedos índices y las manos cruzadas.

Anudamiento con instrumentos

1. Se requiere el empleo de una pinza hemostática. Es de utilidad cuando un cabo de la sutura es corto, por ejemplo cuando se rompe por accidente. Puede tirarse de un extremo de la sutura, de manera que un cabo quede muy corto; se forma una lazada con el cabo largo de la sutura alrededor del instrumento; se comienza con este último en el frente de la sutura.

2. El instrumento, que se encuentra a través de la lazada, pinza de extremo corto de la sutura. Se tracciona la sutura a través del asa sólo con el instrumento y se encuentra a través del asa sólo con el instrumento y se confecciona el nudo. La tracción debe ejercerse sobre el cabo corto en el plano del nudo y hacia el operador; la del cabo largo en dirección opuesta.

3. Se inicia la segunda mitad del punto al hacer una lazada con el cabo largo alrededor del instrumento, pero en este caso en sentido contrario. Esta se inicia con el instrumento detrás del extremo largo de la sutura. Con el instrumento a través del asa, se sujeta el cabo corto de la sutura y se tira del mismo a través del asa. Se anuda la segunda mitad del nudo.

Métodos para suturar

Hay dos métodos básicos de sutura y numerosas formas de utilizar estas dos técnicas. La sutura puede ser continua o interrumpida o de puntos separado. Una sutura continua utiliza una hebra de material de sutura que se pasa en forma alternada entre los bordes de tejido.

Las suturas interrumpidas se colocan, anudan y cortan individualmente. La sutura continua puede ser colocada rápidamente, pero si se rompe durante el proceso de cicatrización, la herida puede abrirse a lo largo de toda su extensión. Por lo tanto, las suturas continuas se utilizan únicamente en áreas con mínima tensión. Las suturas de puntos separados son más confiables en pareas que están bajo tensión porque el estrés se distribuye entre todos los puntos individuales.

Las suturas de retención se utilizan en áreas donde se necesita gran resistencia, como por ejemplo en algunas incisiones abdominales. Se usan en combinación con cierres convencionales por planos para sumar soporte al cierre. Se utiliza material de sutura fuerte, usualmente nylon o acero inoxidable, el cual se coloca a través de la piel tomando la aponeurosis o el peritoneo en un lado de la herida.

La sutura luego se pasa a través de todos los planos del lado opuesto y emerge finalmente a través de la piel. Después de que los planos individuales del abdomen han sido cerrados, los dos extremos de la sutura de retención se pasan a través de capitones (pedazos de goma o tubos de Silastic). Luego los extremos de las suturas se anudan entre sí. Los capitones distribuyen la presión y previenen que las fuertes suturas de retención corten la piel del paciente.

Una sutura en jareta se utiliza para aproximar el extremo abierto de una luz (estructura tubular hueca) tal como un saco herniario o un muñón apendicular. La sutura se pasa por dentro y por fuera de los bordes del lumen y luego se tira de ella como de una bolsa de tabaco.

Una sutura ligadura se utiliza para ligar grandes vasos sanguíneos o conductos. Es una combinación de sutura y aguja que en un primer lugar se pasa a través de la estructura a ligar y que después se liga. La sutura ligadura previene que esta última se deslice y se suelte.

La sutura mecánica automática es otro método que cada vez se utiliza más. Proporciona cierres más rápidos, seguros y uniformes, y en algunas circunstancias las técnicas de engrapado permiten realizar anastomosis en zonas por lo demás inaccesibles a los métodos de sutura a mano convencionales. Hay diversos tipos de instrumentos para sutura mecánica automática y casi todos ellos están disponibles en unidades desechables, y sirven para hacer cierres y anastomosis específicos. El más simple es el engrapador de piel. Este instrumento alinea y vierte con suavidad los bordes cutáneos.

Los engrapadores TA permiten aplicar una doble hilera de grapas escalonadas. Se encuentran disponibles en tres longitudes (30,55 y 90 mm) y dos tamaños de grapa (3.5 y 4.8) para tejidos de diferente espesor. Su aplicación más importante es en cirugía pulmonar.

El engrapador GIA aplica dos hileras dobles de grapas escalonadas y luego divide el tejido entre las hileras. Este instrumento se utiliza para dividir y al mismo tiempo cerrar, en forma permanente o temporal, los extremos de todas las porciones del tubo digestivo.

El engrapador LDS consiste en dos clips metálicos de acero inoxidable colocados a cada lado de una cuchilla. Se utiliza en general para la ligadura y división simultánea de vasos gástricos.

También existen grapas para ligadura de vasos, grapas para uso cutáneo,

Las grapas deben aplicarse sin tensión y es necesario asegurarse de que la cantidad de tejido que se va a engrapar no sea excesiva. Debe verificarse la hemostasia, ya que los engrapadores no la aseguran, y al igual que con cualquier dispositivo, la falla mecánica y la inexperiencia contribuyen a posibles complicaciones

Técnica de Halsted Este cirujano perfeccionó y puso en uso las pinzas hemostáticas finas con punta (para ocluir los vasos) y los guantes de caucho. Se le conoce por sus principios en el manejo delicado de los tejidos. Él utiliza la seda y el catgut, con las siguientes características:

1. Las suturas de puntos separados dan mayor resistencia; cada sutura se hace y anuda en forma separada por si se resbala alguno del os puntos, los demás lo detienen. Él creyó que estas suturas eran una barrera para la infección.

2. Una sutura continua se corre y anula sólo en los extremos de la incisión.3. Las suturas se cortan cerca de los nudos, porque los extremos largos causan irritación.4. Se emplea una aguja separada para cada sutura de piel.5. Se elimina el espacio muerto de la herida, en el cual se puede acumular suero o coágulos

sanguíneos evitando la cicatrización.6. Se emplean dos suturas finas cuando se necesite una gruesa.7. No se emplea la seda si hay infección.8. No debe tensarse el tejido, pues hay riego sanguíneo.

Dentro de la línea de sutura primaria se encuentran:

1. Sutura continua o corrida.

Es una serie de puntos con el mismo hilo continuo en que sólo se hace un nudo al principio y al final de la sutura. El cierre es rápido y la masa de hilo que permanece en el tejido es menor.Se usa para el peritoneo y los vasos, porque evita las fugas.

Algunos ejemplos de ésta son: surjete continuo, en greca, en cadena, intradérmico y el invaginante de Connel.

Sutura por surjete continuo.

Esta sutura es hermética y rápida. Su inconveniente es que tiene sus puntos solidarios unos con otros y al cortar el hilo se puede perder la sutura.

Se bebe empezar en el ángulo de la incisión, se escoge el que está a la izquierda del cirujano. Se pasa la aguja por los dos bordes y se hacen varios nudos sucesivos, 4 o 5 para asegurar el extremo. El hilo corto se refiere con una pinza.

Con la aguja enhebrada, se atraviesan en forma sucesiva y oblicuamente uno y otro labio del plano anatómico que se sutura. El ayudante debe mantener el hilo tenso y no lo soltará sino cuando el cirujano haga un nuevo punto y acabe de tirar de él. Un surjete no debe aflojarse, por ello conviene hacer un punto entrecruzado del hilo cada 3 o 4 puntos.

Se termina el sujete con el hilo tenso y haciendo un lazo con el último punto, se anuda varias veces.

Se cortan los hilos siempre de 3 o 4 mm para no dejar material que pueda actuar como material extraño.

Sutura en bolsa de tabaco.

Se hace una sutura continua alrededor de un conducto y al tirar de ella se cierra la luz. Se emplea para invertir el muñón del apéndice.

Sutura subdérmica.

Es debajo de la capa epitelial de la piel con puntos laterales cortos. El hilo asoma a la superficie de la piel sólo al principio y al final de la incisión y se tensa para que mantenga bien aproximados los bordes. Se le puede retirar con facilidad si se corta de forma que la guía de un extremo se desprenda y se tira de la otra, con lo cual sale todo el hilo. Deja una cicatriz muy pequeña.

2. Puntos separados.

Cada punto se hace y ata por separado, si un punto separado se rompe o afloja, los demás aún sostienen los bordes unidos; además, en presencia de infección los microorganismos tienen más dificultad para seguir la línea de sutura primaria. Tienen la desventaja de aislar la tensión de cada sutura; la técnica lleva mucho tiempo.Se usan en las aponeurosis, la piel y los tejidos de resistencia. La distancia ideal entre dos puntos de la qponeurosis es de un centímetro y se hace un mínimo de cuatro nudos en cada punto, cortando los hilos pequeños, para no dejar mucho material extraño dentro de la herida.En los músculos y en el tejido celular, la sutura se hace con material absorbible, evitando cerrar mucho el primer nudo para no estrangular los tejidos.

PUNTO DE SARNOFF O DE COLCHORERO

Se hace en la piel un punto en el que se realiza un paso del hilo ancho y profundo, para dar resistencia y aproximación al tejido adiposo: se regresa el hilo en un punto superficial o de afrontamiento de la piel.

Otros puntos de sutura utilizados con frecuencia son: punto simple separado, punto en “U” o colchonero horizontal, punto en “X” para piel cabelluda, punto invaginante de Lembert y punto invaginante de Halsted.

3. Línea De Sutura Secundaria

Son suturas de refuerzo, ejercen una tensión perpendicular a la sutura primaria, lo que aumenta la resistencia a la tensión de la herida. Cierran los espacios muertos y evitan acumulación del líquido. Las más empleadas son:

Suturas de retención

Se ponen puntos separados de material no absorbible a cada lado de sutura primaria cerca de ésta. Se emplea hilo de grueso calibre del 0 al 5. Los tejidos por los que pasa la sutura de retención son piel, tejido subcutáneo, aponeurosis y se pueden incluir el músculo recto y el peritoneo en intervenciones abdominales. En esta zona se suelen utilizar suturas de retención en intervenciones abdominales. En esta zona se suelen utilizar suturas de retención en los casos de cicatrización lenta, como por desnutrición, obesidad, carcinoma, infección, vejez, corticoterapia o pacientes con problemas respiratorios. También se usan como medida de precaución para evitar rotura de la herida cuando se esperan tensiones en el posoperatorio sobre la línea de sutura primaria por distensión, vómitos o tos. Se les retira del cuarto al quinto día posoperatorio. Otro uso de las suturas de retención es el refuerzo de heridas que cicatrizan de segunda intención.

Para evitar que los hilos gruesos corten la piel, hay distintos tipos de puentes, refuerzos y protectores que se usan:

Un puente. Es una estructura de plástico que se coloca en la piel sobre la incisión. A través de los orificios en cada extremo del puente y se ata encima de éste.

Soportes y protectores. Son segmentos de tubos de plástico o de hule. Un extremo de la sutura se ensarta en el tubo antes de que éste se suture y se anude; cubre todo el hilo de la sutura de retención que está en la superficie de la piel. Los soportes de compresión se hacen de hule espuma de polietileno, para Asegurar la distribución de la tensión de las suturas de retención.

Botones y cuentas. Se emplean como soportes y protectores para evitar que la sutura se retraiga o se corte en piel o tejido friable. La sutura se pasa a través de los ojos y se anuda sobre el botón.

4. Puntos intradérmicosEs una sutura debajo de la piel, “enterrada”, que puede ser continua o en puntos separados.