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Selección de Medicamentos

Susana Martín ClavoServicio de Farmacia

Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

Badajoz, 27 de Febrero 2008

INTRODUCCIÓN

La oferta de medicamentos que llega actualmente a los distintos niveles asistenciales es muy amplia, pero sólo un número reducido de los mismos pueden considerarse “verdaderas novedades terapéuticas o fármacos que aportan ventajas significativas” sobre los distintos disponibles hasta el momento.El registro de un nuevo medicamento, de acuerdo con la actual normativa nacional y europea, garantiza su calidad, pero los datos de eficacia –sobre todo comparativa- y de seguridad –sobre todo a largo plazo- son a menudo incompletos.Por ello, la autorización de un nuevo fármaco no implica que este suponga una aportación clínicamente relevante, que sea coste efectivo, ni que su seguridad sea plenamente conocida.Por ello, la evaluación y selección de medicamentos constituye una de las herramientas de la política de medicamentos en los distintos niveles asistenciales.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

EFICACIAEFICACIAEFICACIA

SEGURIDADSEGURIDADSEGURIDADEC Precomercialización

(Fase I,II,III)

E. PostcomercializaciónFase IV

COSTECOSTECOSTE

Farmacoeconomía

MÉDICO PRESCRIPTOR

Si no quieren que lo prescriba...¿Por qué lo autorizan?

Industria FarmacéuticaCongresosPublicacionesGuías terapéuticasPacientes

Entidad financiadora:Listas negativasIndicadores prescripciónSelección medicamentosVisado inspección

AEM/EMEA

¿QUIEN AUTORIZA LOS MEDICAMENTOS?

Ideas fundamentales

Las Agencias de Medicamentos NO tienen en cuenta el valor terapéutico añadido de los nuevos medicamentos antes de su aprobación

Los criterios de aprobación son lo mismos en toda la UE y distintos en EEUU

Las aprobaciones reflejan la evidencia generada por las Compañías encaminada a obtener el “aprobado”

Tras la aprobación, se realiza la selección

Dirección General Farmacia y PS

¿QUIEN AUTORIZA LOS MEDICAMENTOS?

APROBACIONcalidad, eficacia y seguridad

FINANCIACION POR SNS

COMUNIDADESAUTONOMAS

THE EUROPEAN MEDICINES AGENCY

Created in July 1993

Seat : London, October 1993

European Agency operational in 1995

2004: Changes to

correct procedures and to

adapt to EU enlargement

UN ÚNICO SISTEMA DE REGISTRO, VARIOS PROCEDIMIENTOS

UN ÚNICO SISTEMA DE REGISTRO, VARIOS PROCEDIMIENTOS

Procedimiento Centralizado

Reconocimiento Mutuo

Procedimiento Nacional

Mismos criterios en todos los procedimientos !

¿QUIÉN AUTORIZA LA COMERCIALIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS?

Procedimiento de registro centralizado: Lo concede la EMEA y es válido en todos los países de la UE.

Evalúan la documentación científica primaria.Los criterios para la autorización son “ la calidad, la seguridad y la eficacia”.Definen la indicaciones clínicas.Aprueban la Ficha Técnica “escrita como si no hubiera alternativas terapéuticas”.No comparación con los medicamentos ya disponibles. Autorización de un elevado porcentaje de solicitudes presentadasA nivel de la Comisión Europea y desde el punto de vista jerárquico la EMEA depende de la Dirección General III (de industria) y no de la V (Salud y protección de los Consumidores).Por otro lado la EMEA depende fundamentalmente de las aportaciones económicas que realiza la propia industria.


Procedimiento de Registro nacional: Lo concede la agencia reguladora de cada país y es válido en el estado correspondiente.

Procedimiento mutuo:La agencia nacional de un país reconoce la autorización concedida por otra agencia de otro estado miembro.

DICTÁMENES DE EVALUACION INICIAL Y RETIRADAS, 2000-2005

53

44

52

30

41 4042

32

39

24

34

24

11 11 13

47

15

0 1 0 2 0 10

10

20

30

40

50

60

2000 2001 2002 2003 2004 2005

SOLICITUDES RECIBIDAS INFORMES POSITIVOSSOLICITUDES RETIRADAS INFORMES NEGATIVOS


¿Quién autoriza la comercialización de los medicamentos?

NUEVOS PA AUTORIZADOS EN 2004

P. centralizado

(14)56%

Registro Nacional

(2)8%

R. Mutuo(9)

36%

Las farmacéuticas están en crisis..

¿Qué hacer?

Estrategias comerciales

Fármacos de eficacia similar a los ya existentes, cuya estrategia comercial consiste en prolongar el tiempo de “explotación de la patente”.

Pegilación de moléculas (peg-interferon, peg-filgrastim)Formas isómeros activos (levocetirizina, desloratadina, escitalopram, esomeprazol)Formas liberación diferente (Augmentine Plus, Prozac semanal, Zyprexa Velotab).

Las farmacéuticas están en crisis..

¿Qué hacer?

Comercializar nuevos “me too”: (no necesitan mucho I+D+I)Fármacos de eficacia similar a los ya existentes en el mercado, con estructura e indicaciones similares a las de otros anteriormenteregistrados, sin ninguna aportación farmacológica significativa, y con el inconveniente inevitable de tener un perfil de seguridad poco contrastado al carecer de experiencia de uso.

Medicamentos Mee too

Benazeprilo Delaprilo Captoprilo Perindoprilo Quinaprilo RamipriloTrandolaprilo Lisinoprilo ZofrenoprilImidapril Cilazaprilo FosinopriloEnalaprilo Espiraprilo

IECAS (14)

Atorvastatina Fluvastatina LovastatinaPravastatina Simvastatina RosuvastatinaCerivastatina

Inhibidores de HMG Co-A(7)

Efecto “de clase” ¿Aplicable a la seguridad?

Ejemplos: Cerivastatina//Ebrotidina//Trovafloxacino

Manipulación de datos en la bibliografía médica y empleode Revistas médicas como instrumento de marketing


¾ de los trabajos de revistas de mayor prestigio (Annals of Internal Medicine, Jama, Lancet, New Engalnd Journal of Medicine y BMJ) son financiados por la industria.

Ocultando los estudios no favorables


MÉTODOS EMPLEADOS POR LA INDUSTRIA PARA OBTENER LOS RESULTADOS DE LOS EC

Estudio con fármaco competidor a dosis subterapéuticas

Demostrar que su fármaco tiene menos efectos secundarios que competidor (utilizando el competidor a dosis elevadas)

Realizando estudios con muestras pequeñas que no consigan demostrar diferencias significativas con competidor eficaz

Estudio a doble ciego con un fármaco ineficaz o placebos.

1964: Convención de Helsinki

“Las ventajas, los riesgos, las restricciones y la eficacia de un nuevo método deben ser evaluados por comparación con los mejores métodos diagnósticos, terapéuticos o de prevención en uso. Esto no excluye ni el recurso al placebo, ni la ausencia de intervención en los estudios para los que no existe ningún métododiagnóstico, terapéutico o de prevención probado”

Realizando estudio a doble ciego con un fármaco que se sabe ineficaz o con placebos

Métodos empleados por la Industria para obtener los resultadosdeseados de los ensayos clínicos

Realizando análisis de subgrupos yseleccionando sólo los favorables

¿Se mueve?

Qué no nos hagan ver lo que quieran, sino lo que hay!!!!!!

Avances en Terapéutica

Definición de “Avance en Terapéutica”

Cuando un tratamiento ofrece ventajas o beneficios para los pacientes cuando se compara con las opciones terapéuticas previamente existentes.

Así, para establecer el grado de innovación terapéutica que aporta un nuevo medicamento, resulta decisivo evaluar conjuntamente las evidencias disponibles sobre su eficacia, seguridad y conveniencia; y, adicionalmente, tener en cuenta su calidad y coste.

Unificación de categorías

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2000 2001 2002 2003 2004

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PA COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA. 2000-2004

Novedad excepcional Importante mejora

Modesta mejora Nula o muy pequeña mejora

Sin calificar



GRADO DE INNOVACIÓN DE LOS NUEVOS PA COMERCIALIZADOS EN

2000-2004

Innovación moderada

44%

No aportan innovación

40%

Innovación excepcional

4%Innovación importante

12%

Evolución del grado de novedad 1991-2001

05

101520253035404550

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

total

innovadores

innovadorexcepcional

Fármacos VINEs o UTB

Aquellos fármacos que no han demostrado su eficacia en ensayos controlados

Ejemplos:

Butil escopolamina oral Buscapina Oral®

Butil escopolamina oral (Buscapina®)

BIODISPONIBILIDAD ORAL (Micromedex®)The absorption of butylscopolamine after oral administration is limited due to the polarity of the quaternary ammonium group and low lipid solubility. It is estimated that 8% to 10% of an oral dose is absorbed(Fachinfo Buscopan®, 1996; Hellstrom et al, 1970). Some investigators have found that oral butylscopolamine is ineffective,even at 10 times the recommended dose, either because it is not absorbed or inactivated faster than it can be absorbed (Lee, 1982; Thompson & Wingate, 1981; Hexheimer & Haefel, 1966) No radioactivity was detected in blood samples after administration of radio labeled butylscopolamine 50 and 100 mg by gastrointestinal tube to the duodenum and upper jejunum; 2% to 3% of radioactivity wasrecovered in the urine (Beemann et al, 1971).


Vasodilatadores periféricos (excepto Pentoxifilina). Derivados de Vinca. Buflomedilo (Lofton®). Derivados del Cornezuelo. Nicergolina (Varson®)

Antivaricosos vo y tópicos

. Diosmina (Daflon®, Diosminil®

. Hidrosmina (Venosmil®)

. Troxerutina (Venoruton®)

Varidasa ® (estreptokinasa +estreptodornasa).

Feparil ® (Aescina).

Armaya®, Difur®, Regender® (Calaguala). Propuesta para psoriasis y dermatitis atópica



Debridantes y cicatrizantes tópicos. Extracto de Centella asiática (Blastoestimulina®). Catalasa (Biocatalase®)

Asociaciones de antibióticos y enzimas

. Varibiotic®

. Maxilase®

La decisión de comercialización se basa en evidencias muy limitadas

Garattini S et al. Efficacy, safety, and cost ofnew anticancer drugs.

BMJ 2002;325:269-71

Analizan 12 medicamentos contra el cáncer aprobados por la EMEA entre 1995 y 2000

Miden:. Los tipos de ensayos presentados=> Fase II y no inferioridad. La eficacia comparada con las alternativas es nula o poco relevante

. Variable final=> tiempo hasta la progresión

. Indicación solicitada => 2º o 3º línea de una tumor poco prevalente (en tres casos Kaposi en SIDA)

. Costes => extremadamente superiores a la alternativa.

Ministerio de Sanidad y Consumo

D G Farmacia y

Productos Sanitarios

Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos

• Fija el precio

de los medicamentos

Y condiciones de financiación

y prescripción

dentro del sistema público de salud

Agencia Española del Medicamento

Comité Evaluación

Medicamentos de Uso Humano

Ministerio de Sanidad y Consumo:Dirección General de Farmacia Y Productos Sanitarios

El precio se establece basándose en la documentación aportada por la compañía farmacéutica, según un baremo de márgenes comerciales y de costes de producción e investigación.

Respecto a la financiación, en nuestro país la mayor parte de los medicamentos son financiados total o parcialmente por el sistema público de salud.

Y si los autorizan ¿Por qué fijan unos precios tan

caros?

¿Por qué fijan unos precios tan caros?

Sistema de fijación de precios

PVL = Pcoste + Gastos I+D + Benef.Industrial

Promoción y publicidad= 12-16%

% de gastos netos totales en I+D

12-18% (el primer año)

P coste

Gastos I+D

Beneficio industrial

¿Por qué fijan unos precios tan caros?

Sistema de fijación de precios

PVP = PVL + margen distribución + margen farmacéutico

8,6% en 2005 27,9% en 2005(7,6% en 2006)

PVPIVA = PVP + IVA4% medicamentos uso humano7% productos sanitarios7% dietoterápicos

Comunidades Autónomas

Encargadas de la distribución, adjudicación del presupuesto de medicamentos y gestión de los recursos disponibles.

Mantienen sistemas de información y seguimiento de la prescripción

Toman iniciativas para gestionar y racionalizar el uso de los medicamentos.

En la mayoría de CCAA se dispone de centros de referencia (CEVIME en Eukasdi, CADIME andaluz, etc....) dedicados a la evaluación de nuevos fármacos en los que se define el grado de innovación terapéutica aportado

Comunidades Autónomas

.Aplican programas de calidad de prescripción que se basan en establecer indicadores que incentivan el que se usen fármacos con eficacia bien documentada, buen perfil de seguridad, especialidades genéricas, etc...

El hecho de tener poca capacidad de decisión sobre los dos niveles anteriores (autorización, financiación y condiciones de prescripción) dificulta el que la CCAA puedan implantar de forma eficaz una política de medicamentos con criterios de racionalidad y eficiencia

¿Y en el Hospital?

¿Es necesaria la selección de medicamentos y la prescripción

razonada en nuestra práctica clínica?

La selección de medicamentosno es un ejercicio de

austeridad, sino de inteligencia clínica 1

1 Laporte JR. Principios de epidemiología del medicamento. 2º ed. Barcelona

1993

Razones que justificarían la selección de medicamentos

De tipo terapéutico.No todas las opciones son de elección clínicaHay muchas opciones redundantes (me too)Hay opciones injustificadas (VINEs)

Relacionadas con la Salud PúblicaHay medicamentos con perfil beneficio riesgo desfavorable frente a otras opciones

De tipo económicoSe comercializan medicamentos con una relación de coste efectividad muy dudosaDeterminadas opciones pueden poner en riesgo el presupuesto de un hospital o de un sistema sanitario Disponibilidad OMS

De tipo logístico, docente y asistencialEs imposible gestionar un hospital, una consulta, un protocolo sin hacer selección de medicamentos.

Selección de medicamentos Definición de la OMS

Un proceso ...continuo multidisciplinarparticipativo

Para asegurar la disponibilidad de los fármacos necesarios de un determinado ámbitoEn base a criterios de ...

eficaciaseguridadcoste

Así como impulsar su utilización racional

Comisión de Farmacia.

Funciones

Seleccionar los fármacos disponibles para pacientes ingresados y ambulatorios.

Establecer procedimientos para el Uso Racional de los Medicamentos.

Seguimiento de la utilización de medicamentos en el hospital.


Características

Características de su funcionamiento

Multidisciplinariedad

Participación

Transparencia

Visibilidad

Composición

Método de trabajo


Proceso de Evaluación

• SOLICITUD

• DOCUMENTACIÓN, EVALUACIÓN Y PROPUESTA

• TOMA DE DECISIONES

• DIFUSIÓN DEL ACUERDO

• SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL ACUERDO

GINF

INFORME

Solicitud de Evaluación

Presentación de una solicitud de evaluación por parte de un facultativo del hospital (Modelo de solicitud de inclusión de un medicamento en la GFT).

Está disponible en la Intranet del Hospital: https://10.15.132.132. Servicio de Farmacia- Solicitud de nuevos fármacos (Guía para la toma de decisiones en la incorporación de Medicamentos a la Guía Farmacoterapéutica (GINF))

Este modelo consta de los siguientes apartados:

. Características del fármaco

. Medicamentos similares ya existentes en la GFT.

. Razones que justifican esta solicitud (ventajas sobre los ya exixtentes en la GFT)

. EC relevantes que justifican su inclusión

. Breve estudio económico del coste de acuerdo con la previsión de pacientes que van a ser tratados.

EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS

Modelo de informe de evaluación que consta de los siguientes apartados:

o Identificación del fármaco y autores del informe.

o Médico que lo solicita y servicios.

o Área descriptiva del medicamento

o Área de farmacología.

o Evaluación de la eficacia.

o Evaluación de la seguridad.

o Evaluación económica.

o Indicaciones y servicio aprobados. Condiciones de uso en el hospital.

o Bibliografía.

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

• Información hay mucha

• Es importante:– Seleccionar la que es relevante para la evaluación del

fármaco– Saber interpretarla

Fuentes de información para la evaluación

Información laboratorio. Monografías, folletos Imagen promocional

Datos propios: consumos, pacientes, precio.. Impacto en nuestro medio

Guías de Práctica Clínica Condiciones de uso

Estudios Farmacoeconómicos Eficiencia y coste-efectividad

Notas de Farmacovigilancia Seguridad

Secundarias: revisiones, editoriales, evaluaciones independientes... Efectividad

Primaria: ensayos clínicos Eficacia y seguridad

Ficha técnica Indicaciones aprobadas

Criterios para la evaluación de medicamentos

Para el estudio de un nuevo fármaco debemos tener en cuenta dos aspectos claves:. La relación beneficio/riesgo. La relación coste/efectividad

SíNoSí, con condicionesEquivalente terapéutico

3ER paso: La decisión

a. Evaluar coste-eficacia incrementalb. Estimar el impacto económico y los

beneficios sobre la salud.c. Definir posibles condiciones de uso.

2 º paso: Aplicar MBEf (Medicina Basada en la eficiencia)

a. Evaluar eficaciab. Evaluar efectividadc. Evaluar seguridad

1ER paso: Aplicar MBEv (Medicina Basada en la evidencia)

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL. BASES

Condiciones de uso y posicionamiento terapéutico del nuevo fármaco

Ver que aporta el nuevo fármaco

Analizar qué tipo de ventajas aporta el fármaco

-Mayor eficacia

-Mayor seguridad

Ver a quién aporta ventajas (subgrupos)

-en base a contraindicaciones, interacciones, alergias...

- en base a falta de respuesta al fármaco de primera elección.

- en base a beneficio-riesgo por subgrupos

- en base a comodidad de administración para el paciente, posología que facilita la adherencia al tratamiento...

Analizar qué cuesta la incorporación del nuevo fármaco

-Coste-oportunidad

-CEI aceptable

Condiciones de uso y posicionamiento terapéutico del nuevo fármaco

Para el posicionamiento terapéutico deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica

Revisar cuál es el esquema terapéutico previo a la incorporación del Fármaco y qué evidencias le dan soporte. Ello se debe basar principalmente enlas Guías de práctica clínica (GPC) relativas al problema de salud para el que está indicado el nuevo fármaco

¿Por qué hacer evaluación de la eficacia en la selección de

medicamentos en los hospitales?

EFICACIA

. Probabilidad de que un promedio de individuos, en una población determinada, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud concreto, bajo condiciones IDEALES de actuación establecidas previamente.

BASES DE EVALUACIÓN

Cualitativas

ó

Categóricas

Cuantitativas

ó

Continuas

. Ejemplo: % de pacientes con RT o parcial, % de curaciones

. Forma de expresión: RR, OR, RRR, RAR

. Ejemplo: cambio en el diametro del tumor, Niveles analiticos glucemia, PA…

. Forma de expresión: Medias, medianas

Medidas relativas

• Riesgo Relativo (RR).

• Reducción Relativa delRiesgo (RRR).

• Odds Ratio (OR).

BASES DE EVALUACIÓN

Medidas absolutas

• Reducción Absoluta delRiesgo (RAR).

• Número Necesario aTratar (NNT)

Identificación de resultados del estudio de interés para la evaluación

Resultados principales o primarios - De interés es el resultado principal que responde al

objetivo principal y al diseño del estudio.Resultados secundarios- De relevancia clínica- De seguridadDatos de subgrupos. De existir en el EC subgrupos de pacientes con una

relación de eficacia diferente y ello es importante para estratificar y establecer un protocolo de indicación del fármaco

Análisis “post-hoc”

Sns

33,9%23,9%

26,5%20,2%

Disfunciones orgánica aguda basal 2 ó másDisfunciones orgánica aguda basal < 2

Significación p

Placebo (n=850)

Drotecoginaalfa (n=840)

SNs

43,7%19%

30,9%19%

APACHE II ≥ 25APACHE II < 25

Resultados análisis post-hoc

0,00530,8%24,7%Total pacientesResultado principal

EficaciaVariable: La variable clínica principal correspondió a la mortalidad, de cualquier causa, tras un periodo de 28 días tras el inicio de la infusión

Ejemplo: Datos de interés para la evaluación .Resultado principal y análisis post-hocEnsayo Prowess Drotecogin/Proteína C activa vs placeboBernand GP NEJM 2001

¿ Qué resultados de eficacia son de interés?

Para aplicar los resultados me tienen que convencer de:

¿son válidos? VALIDEZ INTERNA

¿son importantes?

¿son aplicables a mis pacientes? VALIDEZ EXTERNA

VALIDEZ INTERNA

Validez Interna“Grado en que los resultados obtenidos proporcionan o no una respuesta correcta a la pregunta planteada”.

¿Es el diseño adecuado?

Aleatorización Enmascaramiento

Comparabilidad

Ciego

¿CÓMO MEDIR LA VALIDEZ INTERNA?

Existen al menos 9 check-list y 25 escalas- Jadad- CONSORT

ESCALA JADAD

ESCALA DE VALIDACIÓN DE EC

¿Se describe el estudio como aleatorizado?(*)

¿Se describe el estudio como doble ciego? (*)

¿Se describen los abandonos y exclusiones del estudio? (*)

(*) SI=1 / NO= 0¿Es adecuado el método de

aletorización? (**)¿Es adecuado el método de

doble ciego? (**)

(**) SI=1 / NO= -1

Rango de puntuación: 0-5

Estudio de baja calidad: Puntuación <3

CONCLUSIONES EN VALIDEZ INTERNA

La publicación de un estudio no es garantía de su validez metodológica.En “Métodos” se encuentran la mayoría de las respuestas.La validez interna es condición necesaria pero no suficiente.

VALIDEZ EXTERNA

Aplicabilidad del ensayo a la práctica del Hospital.

Los EC dan resultados de eficacia, pero lo que interesa es conocer cual será su efectividad real cuando aplicamos sus

conclusiones a nuestros pacientes.

Es importante contestar los puntos más relevantes con relación a las siguientes preguntas:

VALIDEZ EXTERNA

5. ¿son el seguimiento clínico y los cuidados similares a los del hospital?

9. ¿es el tiempo de seguimiento el adecuado?

4. ¿son los pacientes similares a los que recibirán el fármaco en el hospital?

8. ¿es el tiempo de tratamiento el adecuado?

3. ¿es la pauta del tratamiento del fármaco la finalmente aprobada?

7. ¿se podría considerar la diferencia obtenida como mejora clínica relevante?

2. ¿es la pauta de tratamiento del comparador la habitual?

6. ¿es la variable evaluada un resultado medido habitualmente en la clínica?

1. ¿es el comparador el estándar adecuado?

¿Por qué hacer evaluación de la seguridad en la selección de


Evaluación de la relación Riesgo-Beneficio

Consideraciones a tener en cuenta

Gravedad de las RAMs - Muerte, Amenaza vital, aumento de ingresos hospitalarios,

prolongación de los mismos, enfermedad incapacitante...

Incidencia de las RAMs- Muy frecuente: > 1/10- Frecuente: 1/100 -1/10- Infrecuente: 1/1000 -1/100- Rara: 1/10000 - 1/1000- Muy rara: 1/100000 – 1/10000

Upper Gastrointestinal Bleeding Associated with the Use ofNSAIDs: Newer Versus Older Agents

Authors: Laporte J-R.; Ibáñez L.; Vidal X.; Vendrell L.1; Leone R.2Source: Drug Safety, Volume 27, Number 6, 2004 , pp. 411-420(10)

Odds ratio para el sangrado gastrointestinal alto

1.4; 95% IC(0.6, 3.3)Aceclofenaco3.1; 95% IC(2.0, 4.9)Ibuprofeno3.7; 95% IC(2.6, 5.4)Diclofenaco

Otro AINE (a modo de comparación)1.2; 95% IC(1.0, 1.5)Paracetamol1.9; 95% IC(1.4, 2.6)Metamizol4.9; 95% IC(1.7, 13.9)Dexketoprofeno24.7; 95%IC (8.0, 77.0)Ketorolaco

Fármacos de uso parenteral

Evaluación de la relación Riesgo-Beneficio

Consideraciones a tener en cuenta

Gravedad de esencialidad - Se dispone de alternativas terapéuticas más seguras.- De seguridad similar- De menor seguridad- No existen alternativas terapéuticas

Pronóstico de la patología a tatar - Enfermedad con pronóstico infausto- Enfermedad grave crónica- Enfermedad grave aguda- Enfermedad moderadamente grave.- Enfermedad leve o banal

Tiene que ver con el contexto del tratamiento

Limitaciones del EC para evaluar seguridad

Insuficiente tamaño muestral para detectar RAMs raras o muy raras.

Duración limitada para identificar RAMs de exposición prolongada.

Escasa representatividad (exclusión grupos de riesgo)

Sesgo de publicación ( Ejemplo de los COX-2)

Novedades vs tratamiento convencional

Mayor nivel de incertidumbre

Novedades

Información limitada proveniente de EC

Fármacos de mayor

experiencia

Menor nivel de incertidumbre

Información proveniente de EC, estudios epidemiológico

¿Por qué hacer evaluación económica en la selección de


Costes cada vez mayores

- Gasto sanitario: 7.5% del PIB

- Gasto Farmacéutico: 30% del gasto sanitario.

- Incremento anual medio del 12% (>3 veces el incremento del PIB)

Evolución del gasto farmacéutico en España

Distribución del gasto farmacéutico

El gasto farmacéutico del SNS, que incluye tanto los productos prescritos mediante recetas médicas como el consumo de productos farmacéuticos en los hospitales, prácticamente ha duplicado su volumen entre 1999 y 2005.

Productos farmaceúticos: Recetas médicas y Farmacia hospitalaria (variaciones interanuales)2000 2001 2002 2003 2004 2005 TAM 05/99

Farmacia recetas médicas 9,41 7,99 9,49 12,08 6,83 6,32 8,67

Farmacia hospitalaria 16,88 13,45 18,77 15,57 14,93 15,28 15,8

Total gasto sector CCAA 8,54 7,13 9,03 11,52 8,38 9,11 8,94

La evolución del gasto en FH, aunque su volumen respecto al de recetas no llega a marcar la evolución del gasto farmacéutico total,lo señala como su componente más dinámico, con tasas de crecimiento muy superiores al gasto en recetas médicas y al total del gasto farmacéutico

62.70158.25836.88436.80836.16932.19328.446Extremadura2005200420032002200120001999

FARMACIA HOSPITALARIA (miles de euros)


¿Cómo evaluar un nuevo medicamento?

Evaluaciones económicas publicadas

SI NO

Validez interna

Validez externa

Podemos aplicarla?

SI NO PARTE

- Nuestra propia evaluación económica(Capacidad

de extrapolar a nuestro entorno)

EVALUACIONES PUBLICADAS

Razones para el escepticismo

. Las evaluaciones económicas son, inherentemente, más propicias a problemas metodológicos que los EC.

. Existe una extendida mala calidad metodológica demostrada en numerosas revisiones.

. Sesgo de patrocinio

Hacer evaluaciones económicas por nosotros mismos

Información Medicamento Modo de adquisición

Evaluación Eficacia

Evaluación seguridad

Evaluación Costes

Costes

Diferencia de costes

Coste-eficacia

Coste eficacia incremental

COSTES

Costes directos

- Coste de adquisición

- Costes directos no farmacológicos

Costes indirectos (Costes laborales por pérdida de jornadas de trabajo)

Costes intangibles (dolor, sufrimiento...)

Coste Incremental (Coste Tto A – coste Tto B)

Ejercicio práctico

¿Qué hay qué hacer?

- Tras evaluar la eficacia, efectividad, seguridad, CEI y el impacto económico, concluir la decisión con respecto a su inclusión en el hospital.

B.- NO SE INCLUYE EN LA GFT por insuficiente evidencia de su eficacia comparada con el tratamiento actual que se realiza en el hospital

C.1.- El tratamiento aunque puede ser de una eficacia comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas, NO SE INCLUYE EN LA GUÍA porque no aporta ninguna mejora en la organización o gestión de los servicios ni en el perfil de coste-efectividad

E.- Existe suficiente información para SU INCLUSIÓN EN LA GFT sin recomendaciones específicas.

D.- SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas.

C.2.- El medicamento de es de una eficacia comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas, y no aporta ninguna mejora en la organización o gestión de los servicios ni en el perfil de coste-efectividad. Por tanto SE INCLUYE EN LA GFT COMO EQUIVALENTE TERAPÉUTICO a las opciones existentes por lo que el fármaco concreto que existirá en cada momento será el que resulte del procedimiento público de adquisiciones

A.- NO SE INCLUYE EN LA GFT por ausencia de algunos requisitos básicos

A.1.- Por Información insuficiente de la solicitudA.2.- Por solicitarse para una indicación no aprobada en España.A.3.- Por estar indicado en una patología que no se atiende desde la hospitalización o las unidades de día

Equivalente Terapéutico

Fármaco con estructura química diferente del original, pero del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes.

Es importante en estos casos determinar si hay ensayos clínicos comparativos directos entre las 2 opciones comparadas.

En dicho caso los estudios pueden plantearse para determinar si una de las opciones es superior a la otra (estudios de superioridad), o bien puede tratarse de estudios de equivalencia o de estudios de no inferioridad.

Discusión EPLERENONA

- La ventaja teórica de eplerenona sobre espironolactona está en su menor número potencial de efectos adversos relacionados con el sistema endocrino, debido a su mayor selectividad.

- Debido a que no hay estudios que comparen directamente espironolactona con eplerenona la eficacia relativa de estos 2 fármacos, es desconocida.

- Además, es difícil comparar la eficacia para la IC debido a que las poblaciones de pacientes fueron diferentes en el estudio RALES con 72%/27% de los pacientes clasificados como NYHA Clase III/IV y el 90% de los pacientes clasificados como que experimentaron síntomas de IC en el ensayo EPHESUS.


- Hasta que no se realicen más estudios con poblaciones similares para determinar la superioridad en cuanto a eficacia entre estos 2 fármacos, Eplerenona se debería considerar para el tratamiento de pacientes con IC que no puedan tolerar Espironolactona.

- Aunque Eplerenona se asocia con menores efectos adversos endocrinos que Espironolactona (1 vs 10%) en los ensayos respectivos, esta ventaja debería balancearse con la marcada diferencia de coste entre los 2 fármacos.

- Además, hay que tener en cuenta que el riesgo de hiperpotasemia no es diferente con Eplerenona.

- Para el tratamiento de la IC en el postinfarto, Eplerenona se debería reservar para los pacientes que han sido tratados con otros fármacos para la IC (IECA, ARA II, Betabloqueantes, diuréticos) y que no son capaces de tolerar espironolactona debido a efectos adversos endocrinos documentados.


- Se proponer clasificar la solicitud como:D.- SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas

El fármaco está indicado para la IC postinfarto con disfunción ventricular. Se debería utilizar, como segunda línea, en pacientes que presenten criterios de tratamiento con un agente bloqueante de aldosterona para la IC post-IM que no sea capaz de tolerar espironolactona debido a eventos adversos de tipo endocrino ( ginecomastía, irregularidades menstruales, mastalgia e impotencia)

Discusión PARICALCITOL

- Los EC del Fármaco comparados con calcitriol valoran la eficacia y seguridad en la reducción de niveles de PTH, Ca y Ca x P, siendo estas variables bioquímicas y no clínicas.

- Paricalcitol parece producir un descenso más rápido del nivel de PTH aunque con igual eficacia que calcitriol. Respecto a los episodios de hipercalcemia y aumento del Ca x P el balance es mejor para Paracalcitol


- El otro estudio, no es un EC, con sus correspondientes limitaciones.

. Variablidad en el nº de pacientes asignados a cada grupo (n = 29021 y n = 38378)

. Colaboración del Laboratorio.

. Estudio no randomizado

. Y existían diferencias significativas en características basales: edad, sexo, duración de la diálisis...


- Con respecto a la evaluación económica, suponiendo una media de 15 paciente, la diferencia de coste de Tto anual sería de 40.060,8 euros.

- Según los datos del estudio Teng M et al, 2003 se obtendría un NNT = 22.83 (número necesario a tratar para producir una unidad adicional de eficacia), siendo el CEI = 60.972,54 euros.

- Si consideramos las variables con diferencia significativa en el EC pivotal, se podría decir, que el coste para evitar en más de 2 ocasiones una hipercalcemia o un producto Ca x P, sería de 21.365,76 euros, mientras que el coste para evitar una hipercalcemia en 2 controles o un producto Ca x P en 4 sería de 24.036,48 euros.


- El principio activo es un derivado de Vitamina D al igual que el existente en el Formulario. Es importante conocer la seguridad a medio o largo plazo entendida como variable clínica (calcificaciones óseas) y no solamente como una disminución de una variable analítica (hipercalcemia).

- Por todo lo anterior, se proponer clasificar la solicitud como:C-1 El medicamento aunque puede ser de una eficacia comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas, NO SE INCLUYE EN LA GUÍA porque no aporta ninguna mejora en la organización o gestión de los servicios ni en el perfil de coste.efectividad.

Muchas [email protected]

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