seguro integral de salud sis dr. marcos miguel alayo angulo auditor médico cmp 61160 rna a03339
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Seguro Integral de Seguro Integral de SaludSalud
SISSIS
Dr. Marcos Miguel Alayo AnguloAuditor Médico
CMP 61160 RNA A03339
Seguro: Contrato que obliga, mediante el cobro de una prima, a indemnizar el daño producido a otra persona.
Seguro de Salud: contrato entre usted y una compañía de seguros. A cambio de que usted haga los pagos de la prima, la compañía de seguros de salud acuerda pagar los gastos médicos en los que usted pueda incurrir bajo los términos del contrato
Aseguramiento: sistemas que garantizan el acceso a la salud y a la asistencia médica a una población determinada.
Seguro Integral de SaludSeguro Integral de Salud
El Seguro Integral de Salud nace en el 2001
“Organismo Publico Ejecutor del MINSA que tiene como finalidad proteger a los peruanos que no cuentan con seguro, priorizando poblaciones vulnerables.”
El SIS se considera como una IAFAS.El SIS se considera como una IAFAS.
Seguro Integral de SaludSeguro Integral de Salud
El Seguro Integral de Salud nace en el 2001
1. Contar con Documento de Identidad.
2. Calificar como Elegible en el SISFOH.
3. No contar con otros seguros de salud.
Para verificarse en el SISFOH se *puede* requerir Recibo de Agua o Luz.
Para verificarse en el SISFOH se *puede* requerir Recibo de Agua o Luz.
Seguro Integral de SaludSeguro Integral de Salud
Requisitos:
Prestador de Salud con funciones de IAFAS.
Al contratar este tipo de seguros es normal tener una serie de períodos de carencia.
Es necesario pedir autorización a la aseguradora antes de acceder a ciertos tratamientos, incluso si están dentro de la póliza que se ha contratado.
Toda la Población no es elegible a alguno de los seguros del SIS.
Existen exclusiones.
Principales Inconvenientes…
Exclusiones específicas en el marco del AUS
Ejemplos en Afiliación
Padres casados. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante.
Puedo asegurar a la mamá al SIS?
Padres convivientes. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante.
Puedo asegurar a la mamá al SIS?
Padres convivientes. Papá con matrimonio anterior. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante. Puedo asegurar a la mamá al SIS?
Padres separados. Hijo vive con Mamá. Padre tiene ESSALUD. Puedo asegurar al hijo al SIS?
Padres separados. Mamá tiene nuevo compromiso. Esposo tiene ESSALUD. Puedo asegurar al hijo del primer compromiso al SIS?
Gestante acude al Establecimiento diciendo que es “Madre Soltera”, la focalizo sola?
Gestante menor de edad, la focalizo solo con la pareja?
Madre fue retirada del SIS. Quieren afiliar a un hijo. Focalizo solo al hijo?
Gestante al ser focalizada sale como elegible para el Seguro Independiente. Esposo no cuenta con ESSALUD. Ella no cuenta con ESSALUD. No es elegible al SIS gratuito?
Madre y padre fueron retirados del SIS por mejoras en su condición económica. Estos tienen un hijo de 2 años, ambos no cuentan con ESSALUD. El niño al ser focalizado sale como elegible para el Seguro Independiente. No es elegible al SIS gratuito?
CAPITACIÓN : CAPITACIÓN :
Incentivos : Según Valor de Producción Incentivos : Según Valor de Producción Total Proyectado Total Proyectado
(40% en base a cumplimiento de (40% en base a cumplimiento de indicadores)indicadores)
Prestaciones Prestaciones preventivas preventivas PriorizadasPriorizadas
Prestaciones Prestaciones preventivas preventivas PriorizadasPriorizadas
I nivel de I nivel de atenciónatenciónI nivel de I nivel de atenciónatención
Grupos de Grupos de RiesgoRiesgo
Grupos de Grupos de RiesgoRiesgo
Cumplimiento Cumplimiento de Metasde Metas
Cumplimiento Cumplimiento de Metasde Metas
Componente del cápita e incentivo a los prestadores
VENTAJAS DE LAS TRANSFERENCIAS ADELANTADAS
Se realizan bajo convenios de gestión donde los prestadores (Unidades Ejecutoras) se comprometen a:
- Mejorar la calidad de la atención.- Brindar las prestaciones de salud con oportunidad- Mejorar el acceso a la atención a todos los asegurados del
SIS.- Velar por la entrega completa y gratuita de los medicamentos
a los afiliados al SIS.
FORMATO SIS
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED
DEL ESTABLECIMIENTO
SUBSIDIADO
FORMATO UNICO DE ATENCION
REFERENCIA
IDENTIFICACIÓN
AMBULATORIA
NUMERO DE FORMATO
LUGAR DE ATENCIÓN
PUÉRPERAENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)
FEMENINO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
AÑODIA
APELLIDO PATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
MES
SEXO ATENCIÓN
MASCULINO
DIA
:EXTRAMURAL
AÑO
FECHA DE PARTO
TRASLADO
Nº DE AUTORIZACIÓN
CONCEPTO PRESTACIONAL
CASO ESPECIALEMERGENCIA
N° DE HISTORIA CLÍNICAHORA SEPELIO
MES
ITINERANTE/ EQ. AISPED
DIA MES
CODIGO DE PRESTACIÓNPERSONAL QUE ATIENDE
_210 _ 08
TD
RECONSIDERACIÓN (*)
N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN
CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
INSTITUCIÓNNº DOCUMENTO
COMPONENTETIPO FORMATO
AFILIACIÓN
NUEVO DISA
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN
NUMERO
CODIGO E.S./ EQ. AISPED
INTRAMURAL
OTROS NOMBRES
GESTANTE ATENCIÓN DIRECTA MONTO
SEMI-SUBSIDIADO
INSCR
AFILANTIGUO CÓD. SEGURO
AÑO
FECHA DE ATENCION
Nº HOJA DE REFERENCIA
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
001: CRED005: Consejería Nutricional007: Suplementación de Multivitamínicos008: Profilaxis Antiparasitaria009: Control Gestante010: Control Puerperio016: Control Adolescente018: Planificación Familiar019: Medición de Agudeza Visual022: Tamizaje de Salud Mental024: Despistaje de Cáncer de Cuello Uterino054: Atención del Parto056: Consulta Externa062: Atención de Emergencia
Códigos Prestacionales
Indicadores Convenio Cápita 2015
IP1. Gestante con IP1. Gestante con paquete preventivo paquete preventivo
completocompleto
• 009: 04 controles 04 entregas Sulf ferroso + ac fólico (120 tab)
• 071 – 011: 1era Batería en 1er Trimestre Gestación:o Hemoglobina, Examen de orina, Prueba de Sífilis, Tamizaje de VIH,
Grupo Sanguíneo, Glicemia.
Mide: Nº Partos de mujeres gest. adscritas que cumplen criterios X 100Nº Partos de mujeres gest. adscritas
Meta: 10% 20% 30% 40%
IP2. IP2. Gestante con Gestante con tamizaje de hemoglobina tamizaje de hemoglobina
en 3er trimestreen 3er trimestre
Mide: Nº de partos que cumplen con criterio X 100 Nº de partos SIS
Meta: 10% 20% 30% 40%
IP3. Porcentaje de IP3. Porcentaje de Atendidos en Salud Atendidos en Salud
Sexual y ReproductivaSexual y Reproductiva
• Edades 12 a 60 años. Hombres y Mujeres
• 018: Solo es necesario 01 consejería en Anticoncepción. Si es usuaria de método, no necesita consejería previa.
Mide: Nº de asegurados de 12 a 60 años atendidos en SSyR X 100Nº de asegurados de 12 a 60 años
Meta: 10% 30% 50% 60%
IP4. Porcentaje de RN IP4. Porcentaje de RN con dos controles CRED con dos controles CRED
antes de 15 díasantes de 15 días
• 001: 02 controles. 7mo y 15vo días. Deben ser oportunos. Si cae en día feriado o domingo, realizarse un día antes.
Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 28 dias y tienen X 100 2 CRED antes de los 16 días
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 28 días
Meta: 10% 20% 35% 50%
IP5. Porcentaje de IP5. Porcentaje de Menores de 1 año que Menores de 1 año que recibieron atenciones recibieron atenciones preventivas de saludpreventivas de salud
• 001: 06 entregas Sulf Ferroso (29d a 11m y 29d) 11 CRED (29d a 11m y 29d) 02 dosis rotavirus (<= 6 meses) 02 dosis neumococo (2m a 11m 29d)
Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 12 meses y X 100 cumplen
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 12 meses
Meta: 10% 20% 35% 50%
IP6. Porcentaje de 1 año IP6. Porcentaje de 1 año que recibieron atenciones que recibieron atenciones
preventivas de saludpreventivas de salud• 001: 12 entregas Sulf Ferroso (6m a 23m y
29d) 06 CRED (12m a 23m y 29d) 02 dosis rotavirus (2m a 23m y 29d) 03 dosis neumococo (2m a 23m 29d)
Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 2 años y X 100 cumplen
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 2 años
Meta: 10% 20% 35% 50%
IP7. Porcentaje de 2 años IP7. Porcentaje de 2 años que recibieron atenciones que recibieron atenciones
preventivas de saludpreventivas de salud• 001: 12 entregas Sulf Ferroso (6m a 35m y
29d) 04 CRED (24m a 35m y 29d)
Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 3 años y X 100 cumplen
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 3 años
Meta: 10% 20% 35% 50%
IP8. Porcentaje de IP8. Porcentaje de Menores de 36 meses con Menores de 36 meses con suplemento hierro y sin suplemento hierro y sin
anemiaanemia• 001: 12 entregas Sulf Ferroso (29d a 36m)• 001 – 071 Toma de Hemoglobina 3 meses
después 056 de concluida entrega de Sulf Ferroso
Valor de Hemoglobina >= 11g/dl
Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 36 meses y X 100 cumplen
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 36 meses
Meta: 10% 20% 35% 50%
IP10. Porcentaje de Pac IP10. Porcentaje de Pac TB con laboratorio inicial TB con laboratorio inicial
completocompleto
• 071: Hemograma, Glicemia, Creatinina, Perfil Hepático, Prueba Rápida VIH. Pregnosticon (solo mujeres)
Mide: Nº de pacientes TB SIS y cumplen X 100 Nº de pacientes TB SIS
Meta: 10% 20% 30% 40%
IP11. Porcentaje de IP11. Porcentaje de Atendidos con 18 años Atendidos con 18 años tamizados DM, HTA, tamizados DM, HTA,
Dislipidemias, ObesidadDislipidemias, Obesidad• 056 – 071 Toma de Glucosa, Colesterol,
Triglicéridos 903 - 904 Registro de PA Registro de IMC
Mide: Nº de asegurados a partir 18 años SISy cumplen X 100 Nº de asegurados a partir 18 años SIS
Meta: 10% 15% 25% 30%
IP12. Porcentaje de IP12. Porcentaje de Mujeres de 25 a 64 años Mujeres de 25 a 64 años con despistaje de CA de con despistaje de CA de
Cuello UterinoCuello Uterino• 024 PAP, con resultados pegados en HC.
Mide: Nº de asegurados de 25 a 64 años SIS y cumplen X 100 Nº de asegurados de 25 a 64 años SIS
Meta: 10% 15% 25% 40%
IP13. Porcentaje de IP13. Porcentaje de Tamizados en Problemas Tamizados en Problemas
de Salud Mentalde Salud Mental
• 022 Ficha en HC
Mide: Nº de asegurados tamizados en SM X 100 Nº de asegurados entre 25 a 64 años SIS
Meta: 10% 30% 50% 60%
IP14. IP14. Proporción de Proporción de niños SIS afiliados antes niños SIS afiliados antes
de los 30 díasde los 30 días
Mide: Nº de asegurados afiliados antes de X 100 Nº de partos SIS
Meta: 10% 20% 30% 40%