seguro de salud individual integra · (clase iv o v), escalada integral (sin equipo), snowboard...

Seguro de Salud Individual Integra

• Condiciones Generales •

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Condiciones Generales | 3

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ÍNDICE

1 Definiciones 4

2 Objeto del seguro 9

3 Coberturas 9

4 Padecimientos y/o enfermedades con periodo de espera 15

5 Exclusiones generales 16

6 Cláusulas generales 18

7 Artículos citados en las condiciones generales 26

4 | Condiciones Generales

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1 Definiciones

Son aplicables, de acuerdo a las condiciones particula-res, generales y/o especiales estipuladas en esta póliza, los siguientes términos:

1.1. AccidenteAcontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones en la persona del Asegurado y que requieren atención mé-dica dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que ocurrió el acontecimiento. No se considerará accidente a las lesiones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.

1.2. AntigüedadTiempo ininterrumpido durante el cual ha estado ase-gurada una persona en la presente póliza.

1.3. Asegurado (Titular)Persona física cubierta por el contrato de seguro. Podrá extender la cobertura del contrato de seguro a su cón-yuge, hijos y/o padres, siempre y cuando cumplan con los requisitos de aceptación que la Compañía establez-ca y sus nombres aparezcan en la carátula de la póliza correspondiente.

1.4. Atención al recién nacidoEs la atención médica inmediata y de urgencia que requiere el recién nacido desde el momento de su na-cimiento, hasta el egreso hospitalario. Esta atención incluye los traslados hospitalarios que se realicen, sea cual sea la causa del traslado, así como la atención mé-dica que se le brinde en el hospital al que sea traslada-do por la Compañía.

1.5. Copago Participación monetaria del Asegurado en el costo de la atención médica (consulta médica, hospitalización, me-dicamentos, etc.), que representa una parte del valor de los servicios médicos.

Esta participación es una cantidad previamente esta-blecida que puede estar dada como un porcentaje del costo del servicio o como una cantidad fija. El copago para cada tipo de atención médica se encontrará esti-pulado en la carátula de la póliza.

1.6. Coberturas Servicios médicos tendientes a prevenir o restaurar la salud del Asegurado, de acuerdo con lo estipulado en el presente contrato. Las partes han convenido las cober-turas y límites de cobertura que se indican como con-tratados en la Carátula de la Póliza.

1.7. Complicaciones del embarazoSe consideran complicaciones del embarazo, parto o puerperio aquellas condiciones o procesos patológicos asociados con el embarazo. Los eventos cubiertos por la presente póliza son:

• Embarazo extrauterino. Afección por la que un óvulo fertilizado crece fuera del útero, ha-bitualmente en una de las trompas de falopio. Los síntomas incluyen dolor agudo en un lado del abdomen y hemorragia vaginal. También se llama embarazo ectópico.

• Parto prematuro. El parto prematuro o de pretérmino es aquel que se produce entre las semanas 20 y 37 de edad gestacional como consecuencia de la ruptura de membranas y/o dilatación cervical con contracción uterina.

• Preeclampsia. Complicación del embarazo, en la cual se presentan hipertensión arterial y niveles elevados de proteína en la orina de la madre.

• Toxemia gravídica (eclampsia). Es la presencia de crisis epilépticas (convulsiones) en una mu-jer embarazada que no tienen relación con una afección cerebral.

• Atonía uterina. Es la ausencia de contracción del útero tras el parto que provoca hemorragia al no cerrarse los vasos sanguíneos del útero (vasos uterinos).

• Infección puerperal. Es una inflamación sép-tica, localizada o generalizada, que se produ-ce en los primeros 15 días del puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que el embarazo y parto causan sobre el apa-rato genital de la madre.

• Placenta accreta. Complicación del embarazo que consiste en cualquier implantación pla-centaria en la cual haya adherencia anormal-mente firme a la pared uterina.

• Polhidramnios. Presencia excesiva o aumento de líquido amniótico alrededor del feto antes de que éste nazca.

• Oligohidramnios. Alteración que se caracteriza por la disminución en la cantidad de líquido amniótico.


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• Mola hidatiforme (embarazo molar). Tumor de crecimiento lento que se forma con células trofoblásticas (células del útero que ayudan a que el embrión se adhiera al útero y ayudan a formar la placenta) después de que un esper-matozoide fertiliza un óvulo.

• Placenta previa. La placenta previa ocurre cuando la placenta se implanta cerca del cuello uterino (cérvix) o sobre él. El cérvix es la parte inferior del útero que se abre dentro de la vagi-na. Con esta afección, la placenta puede cubrir una parte o la totalidad del cuello uterino.

• Aborto involuntario. Es la pérdida de un em-brión o feto por causas no provocadas in-tencionalmente antes de la semana 20 del embarazo.

• Embarazo anembriónico. Es un óvulo que es fertilizado y que después de implantarse en la cavidad uterina, se desarrolla únicamente el saco gestacional pero sin desarrollarse el em-brión en su interior.

• Obito fetal. El óbito fetal se define como la muerte del feto, antes de la separación com-pleta del cuerpo de la madre a partir de las 20 semanas de gestación y hasta el momento del parto.

• Diabetes gestacional. Intolerancia a la glucosa de severidad variable con inicio o primer reco-nocimiento durante el embarazo.

1.8. Contrato de seguroDocumento donde se establecen los términos y condi-ciones celebradas entre el contratante y la Compañía, así como los derechos y obligaciones de las partes in-volucradas. Este documento está integrado por las con-diciones generales, la carátula de la póliza, la solicitud de seguro y los endosos que se agreguen, los cuales constituyen prueba de la celebración del contrato de seguro.

Este contrato de seguro está constituido por:a) Las declaraciones del solicitante titular propor-

cionadas por escrito en la solicitud del seguro.b) La carátula de la póliza, que contiene:

1. Firma de la Compañía2. Nombre y domicilio del contratante y Ase-

gurado (Titular)3. La designación de las personas aseguradas4. Fecha de inicio y fin de la vigencia5. El monto de copagos

6. Cobertura contratada7. Prima del seguro8. Montos de suma asegurada o tipo de plan

c) Las cláusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del contrato.

d) Las condiciones generales: Conjunto de cláu-sulas donde se establece la descripción jurídica de las condiciones de cobertura, y que señalan detalladamente sus términos y características, así como las obligaciones y derechos que cada parte tiene de acuerdo con las disposiciones legales y, cuando es el caso, por las convenidas lícitamente por los participantes para la co-rrecta aplicación del contrato.

e) Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.

1.9. Compañía Toda mención en esta póliza de la Compañía se refiere a Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V.

1.10. ContratantePersona física o moral responsable del pago de la Prima a la Compañía.

1.11. Deportes extremosAquellos deportes o actividades deportivas que ex-ponen al límite las capacidades físicas, mentales y atléticas de quien los practica, y entre los cuales se en-cuentran: ala delta y similares, bungee o caída libre, ex-ploración de barrancos, ciclismo de montaña, carreras de supervivencia, descenso en ríos o rafting hydrospeed (clase IV o V), escalada integral (sin equipo), snowboard extremo, salto base, ski extremo, submarinismo a pul-món libre (sin equipo), triatlón extremo, paracaidismo u otras actividades deportivas igualmente peligrosas.

1.12. DiagnósticoIdentificación de una enfermedad por sus signos o sín-tomas y mediante el uso de procedimientos de crea-ción de imágenes y resultados de laboratorio.

1.13. EndoprótesisObjetos metálicos o plásticos destinados a reempla-zar de forma permanente un hueso, una articulación o cualquier otra parte o función del organismo.


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1.14. EndosoDocumento que forma parte del contrato de seguro, modificando y/o adicionando sus condiciones, regis-trado por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Lo señalado por este documento prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contrapongan.

1.15. Enfermedad o padecimientoToda alteración de la salud que amerite tratamiento médico, diagnosticada por un médico profesionista le-galmente autorizado.

Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señala-das en el párrafo anterior, de su tratamiento médico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y se-cuelas, se considerarán como una misma enfermedad.

1.16. EnfermeraPersona que ejerce la enfermería con título y legalmen-te autorizada para la práctica de su profesión.

1.17. EventoPara efectos del presente Contrato, se entenderá como evento a cada uno de los servicios que brinda la Com-pañía al Asegurado para el cuidado de su salud bioló-gica. La duración del evento será desde el momento en que el Asegurado ingrese al servicio, incluirá la estancia continua del Asegurado en el mismo y finalizará con el egreso del Asegurado.

1.18. Error de diagnósticoConcepto equivocado o juicio falso al determinar la na-turaleza de una enfermedad por sus signos, síntomas y auxiliares de diagnóstico.

1.19. ExclusionesSon los eventos, gastos o padecimientos no cubiertos por la póliza.

1.20. Extra primaRecargo aplicable a la prima por concepto de agrava-ción del riesgo cubierto en el presente contrato por la ocupación del Asegurado al momento de la celebración del mismo.

1.21. Fecha de antigüedadEs la fecha en que el Asegurado es dado de alta en la Póliza siempre y cuando ésta se renueve con vigencias

sucesivas ininterrumpidas. Si la póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro una nueva Póliza, la nueva fecha de alta será considera-da como fecha de antigüedad. Lo anterior sin perjuicio de lo señalado en la Cláusula de Rehabilitación de estas Condiciones Generales.

1.22. Fecha de Inicio de coberturaEs la fecha a partir de la cual cada uno de los Asegura-dos cuenta con la protección ofrecida en este contrato de seguro.

1.23. Fecha de inicio de vigenciaEs la fecha a partir de la cual el contrato de seguro en-tra en vigor, que corresponde a las 00:00 horas del día estipulado en la carátula de la póliza.

1.24. Fecha de término de vigenciaFecha en la cual concluye la protección de este contrato de seguro, que corresponde a las 24:00 horas del día estipulado en la Carátula de la Póliza.

1.25. FisioterapiaTerapias físicas con base en ejercicios, ultrasonido, co-rrientes interferenciales, láser terapia, mecanoterapia, terapia con calor y gimnasio.

1.26 Gasto usual y acostumbrado (GUA)Para los efectos de la cobertura de esta póliza, se en-tiende como tal, los honorarios que usualmente cobra el médico tratante, hospital o cualquier otro recurso médico de la Red de Prestadores de Servicios con base a los tabuladores que la Compañía tiene con ellos establecidos.

1.27. Honorarios médicosPago que obtiene el profesional médico legalmente re-conocido por los servicios que presta a los Asegurados con base en los tabuladores que la Compañía tiene con él establecidos.

1.28. Hospital o sanatorioInstitución legalmente autorizada para la aten-ción médica y quirúrgica de pacientes enfermos y/o accidentados.

Dulcecita

Resaltado

Dulcecita

Nota adhesiva

Sobra un punto.


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1.29. HospitalizaciónEs la estancia continua en un hospital o sanatorio ma-yor de 24 horas, siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable para el padecimiento, a partir del mo-mento en que el Asegurado ingrese como paciente interno.

1.30. InhaloterapiaSesiones de aspiración de aire o vapor, especialmente con sustancias medicamentosas.

1.31. Madre biológicaMujer que posee una imposibilidad permanente o con-traindicación médica para llevar a cabo la gestación en su útero, aportando sus óvulos para la fecundación, con la finalidad de que éstos sean implantados en el útero de la mujer gestante.

1.32. Maternidad subrogadaPráctica médica de reproducción asistida consisten-te en la transferencia de embriones humanos en una mujer gestante, producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados, y que concluye con la ter-minación del embarazo.

1.33. MedicamentosEs toda sustancia o mezcla que tenga efecto terapéu-tico, preventivo o de rehabilitación que se presente en forma farmacéutica y que se identifique como tal por su actividad farmacológica. Para efectos de la presente póliza, se entenderá como medicamento únicamente a los productos que sean preparados con fórmulas auto-rizadas por la Secretaría de Salud en establecimientos de la industria químico-farmacéutica y que se encuen-tren legalmente autorizados por dicha Secretaría para su comercialización en México.

1.34. Medicina preventivaEs la serie de acciones generales, específicas, de limita-ción del daño y de control, que evitan la ocurrencia o evolución de un daño a la salud por efecto de la pre-sencia de padecimientos potenciales o presentes en la población asegurada.

1.35. Médico de primer contactoSon aquellos médicos que pertenecen a la Red de Pres-tadores de Servicios con los que puede acudir direc-tamente el Asegurado para la atención de cualquier enfermedad y/o accidente cubiertos por la presente póliza, y definen si es necesario que el Asegurado sea

atendido en Servicios Médicos Especializados. Las espe-cialidades que se consideran como de primer contacto son:

a) Medicina Generalb) Medicina Familiarc) Medicina Internad) Pediatríae) Odontologíaf ) Ginecología y Obstetriciah) Oftalmología

1.36. Médico tratanteMédico legalmente autorizado para ejercer su profe-sión, que está a cargo de la atención y evolución diaria del paciente durante su periodo de hospitalización o tratamiento. El médico tratante no puede ser familiar directo del Asegurado (padres, hermanos o hijos) ni el Asegurado mismo.

1.37. Mujer gestanteMujer que se obliga, sin fines de lucro, a llevar a cabo la gestación del embrión y posteriormente del feto y cuya obligación concluye con la terminación del embarazo.

1.38. ÓrtesisSon aquellos dispositivos ortopédicos destinados a corregir o aliviar, sustituir o complementar una fun-ción, un órgano o un tejido del cuerpo humano. Como ejemplo: bastones, muletas, férulas de fibra de vidrio, collarines, sillas de ruedas no motorizadas, andaderas y camas.

1.39. Padecimientos congénitosAlteración del estado de la salud fisiológico y/o mor-fológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo, que tuvo su origen durante el periodo de gestación, aunque algunos se hagan evidentes al momento del nacimiento, después del nacimiento o después de va-rios años.

El conjunto de alteraciones que den origen a distintas malformaciones congénitas serán consideradas como un solo evento.

1.40. Padecimientos preexistentesSon aquellos padecimientos y/o enfermedades respec-to de los que previamente a la celebración del Contrato:

a. Se haya declarado la existencia de dicho pade-cimiento y/o enfermedad, o; que se comprue-be mediante la existencia de un expediente


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médico donde se haya elaborado un diagnós-tico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabi-nete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.

b. El Asegurado haya realizado gastos compro-bables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o pa-decimiento de que se trate.

Para resolver la procedencia de la reclamación, la Com-pañía, cuando cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitarle los resultados de dicho diag-nóstico, o bien el resumen del expediente médico o clínico. La Compañía quedará liberada de sus obliga-ciones, derivadas de alguna reclamación, cuando por causas imputables al propio Asegurado, no se le pro-porcione a la Compañía la información requerida para continuar con el trámite de reclamación.

La Compañía podrá, al momento de suscribir el ries-go, realizar los exámenes médicos que juzgue conve-nientes y si como resultado de los mismos no resulta alguna condición preexistente respecto de alguna en-fermedad y/o padecimiento relativo al tipo de examen que se haya realizado que no hubiese sido diagnostica-do en los citados exámenes médicos, la Compañía no podrá rechazar el pago de las reclamaciones derivadas de dicha preexistencia.

Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se haya interumpido si opera la rehabilitación de la póliza.

1.41. Periodo al descubiertoTiempo durante el cual la Póliza no está pagada. Em-pieza el día siguiente de haber terminado el Periodo de Gracia y termina al momento de recibir el pago com-pleto de la prima o la fracción previamente pactada, se-gún las cláusulas del presente contrato. No se pagarán las reclamaciones por eventos ocurridos durante ese periodo.

1.42. Periodo de graciaPlazo máximo que tiene el Contratante para pagar la prima, el cual será de 30 días naturales, según la forma de pago pactada.

1.43. Periodo de esperaSe refiere al tiempo continuo e ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de vigen-cia de la póliza, antes de la aparición de los primeros síntomas y/o el diagnóstico del padecimiento o enfer-medad. De lo contrario se considerarán preexistentes de acuerdo a la definición 1.40.

1.44. PrimaEs el costo por el presente contrato a cargo del Contra-tante, correspondiente a cada uno de los Asegurados de acuerdo a su ocupación, sexo y edad en la fecha de inicio de vigencia estipulada en la Carátula de la Póliza. Se aplicarán las tarifas que estén en vigor precisamente en esa fecha para las condiciones contratadas. La prima vence en el momento de la celebración del contrato. Se entenderán recibidas por la Compañía las primas paga-das contra recibo oficial expedido por ésta.

1.45. Prótesis Extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo faltante.

1.46. Red de Prestadores de ServiciosEs un conjunto de proveedores de servicios médicos es-pecializados (médicos, hospitales, laboratorios, farma-cias y casas de ortopedia, entre otros) que dan servicio con el objetivo de atender las necesidades de salud de los Asegurados, de acuerdo al plan contratado y se indi-ca en la Carátula de la Póliza.

Únicamente durante la atención de urgencias, se consi-derarán Médicos de la Red de Prestadores de Servicios a los médicos pertenecientes al rol de urgencias defini-dos con los Hospitales integrantes de la Red de Presta-dores de Servicios, que se encuentren atendiendo en el área de urgencias al momento del evento.

La Compañía se reserva el derecho de modificar a los proveedores que integran la Red de Prestadores de Ser-vicios, sin previo aviso. La Compañía informará a sus Asegurados por escrito, dentro de los quince días hábi-les siguientes en que sucedan, los cambios de hospita-les de la Red de Prestadores de Servicios.

Adicionalmente, los asegurados podrán comunicarse al Centro de Atención Telefónica de MediAccess, 9150-2948 (D.F. y área metropolitana) y 01800-681-0249 (lada sin costo) o si lo prefieren revisar dentro de la pá-gina www.segurosmediaccess.com.mx los proveedores


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que integran la Red de Prestadores de Servicios, ya que ésta será actualizada continuamente.

1.47. ReembolsoGastos erogados por el Asegurado, los cuales serán re-integrados por la Compañía en los términos y condicio-nes descritos en las cláusulas del contrato.

1.48. Reproducción asistidaProceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la maternidad subrogada.

1.49. SignoSe dice de cada una de las manifestaciones de una en-fermedad que se detecta objetivamente mediante una valoración médica.

1.50. SíntomaEs un fenómeno o anormalidad subjetiva que revela una enfermedad y sirve para determinar su naturaleza.

1.51. SolicitudDocumento que comprende la voluntad del Contra-tante para adquirir un seguro y expresa la protección solicitada e información para la evaluación del riesgo. Este documento es indispensable para la emisión de la póliza.

1.52. Suma aseguradaEs el límite máximo de responsabilidad de la Compañía para cada uno de los Asegurados, por los padecimientos amparados por esta póliza con base en las coberturas contratadas, siempre y cuando dichos padecimientos ocurran durante la vigencia de la misma. El presente contrato tiene cobertura ilimitada, con excepción de las coberturas que en estas Condiciones Generales señalen lo contrario.

La suma asegurada se encontrará estipulada en la cará-tula de la póliza. Para cada indemnización procedente de cualquier padecimiento cubierto, la suma asegu-rada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los gastos totales pagados por todas las enfermedades o accidentes nunca rebasarán la suma asegurada contratada.

En las coberturas con límite de suma asegurada en nin-gún caso se reinstalará, la suma asegurada disminuida

o agotada.

1.53. Tratamiento médicoEs el conjunto de prescripciones , acciones o interven-ciones destinadas a promover, proteger y restaurar la salud del Asegurado, a causa de una enfermedad o ac-cidente amparado por la póliza.Las actividades de atención médica son las siguientes:

a) Preventivas: Son aquellas que incluyen las de promoción general y las de protección específi-ca a la salud.

b) Curativas: Son aquellas que derivadas de un diagnóstico, proporcionan un tratamiento oportuno ante una enfermedad.

c) De rehabilitación: Son aquellas acciones ten-dientes a lograr el restablecimiento de las fun-ciones orgánicas.

1.54. Urgencia médicaEs todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que re-quiera atención inmediata (Artículo 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica).

1.55. VigenciaPeriodo durante el cual tiene validez este contrato y que se indica en la carátula de la póliza.

2 Objeto del seguro

A través del seguro que adquiere el Contratante, la Compañía se compromete a otorgar al Asegurado la atención médica tendiente a prevenir y/o restaurar su salud, en los términos estipulados en el presente con-trato y de acuerdo a lo establecido en la Carátula de la Póliza. La finalidad del presente contrato es establecer las condiciones de operación y las obligaciones de la Compañía, el Contratante y el Asegurado.

3 Coberturas

3.1. Cobertura básica


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3.1.1. Consulta de primer contactoEs la atención que proporciona cualquier médico de la Red de Prestadores de Servicios, a través de la cual se pretende detectar y tratar oportunamente cualquier alteración de la salud, y en caso de ser necesario referir al especialista adecuado.

Primer contacto incluye:• Medicina General• Medicina Familiar• Medicina Interna• Pediatría• Ginecología y Obstetricia• Odontología• Oftalmología

Alcance de la cobertura:• Honorarios por consulta y procedimientos den-

tro de consultorio, cubriendo por cada evento el copago indicado en la carátula de la póliza.

• Los medicamentos y/o apoyos de diagnóstico derivados de los procedimientos requeridos y realizados durante la consulta, deberán cubrir-se con el copago correspondiente indicado en la carátula de la póliza.

3.1.2. Consulta de especialidad (segundo contacto)El Asegurado será canalizado por el médico de primer contacto por medio del formato correspondiente, a uno de segundo contacto dentro de la Red de Prestadores de Servicios; en caso de presentar padecimientos cuya naturaleza requiera atención especializada.

Se encontrarán cubiertas las consultas de todas las especialidades médicas que requiera el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto mediante la presente póliza y que no se encuentre ex-presamente excluido de la misma.

Alcance de la cobertura:• Honorarios médicos por consulta y procedi-

mientos dentro de consultorio, cubriendo por cada evento el copago indicado en la carátula de la póliza.

• Los medicamentos y/o apoyos de diagnóstico derivados de los procedimientos requeridos y realizados durante la consulta, deberán cubrir-se con el copago correspondiente indicado en la carátula de la póliza.

Exclusión particular de la cobertura:• No se cubren consultas o tratamientos de especialidad que no hayan sido remitidos por un médico de primer contacto de la Red de Prestadores de Servicios.

3.1.3. MedicamentosSe encuentran cubiertos los medicamentos prescritos por el Médico Tratante perteneciente a la Red de Pres-tadores de Servicios relacionados con el diagnóstico de la consulta. El asegurado, cubriendo el copago estable-cido en la carátula de la póliza y presentando el forma-to correspondiente, podrá obtener los medicamentos en cualquiera de las farmacias pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.

Alcance de la cobertura: • Hemodiálisis: para recibir este tratamiento se

debe cubrir un copago igual e independiente al de hospitalización por cada 60 días de tra-tamiento, sin importar el número de sesiones que sean requeridas durante ese periodo. Los medicamentos requeridos para tal tratamien-to ya se encuentran incluidos bajo el copago mencionado.

• Quimioterapia y/o radioterapia: para recibir estos tratamientos se debe cubrir un copago igual e independiente al de hospitalización por cada 30 días de tratamiento, sin importar el número de sesiones que sean requeridas du-rante ese periodo. Los medicamentos requeri-dos para tales tratamientos ya se encuentran incluidos bajo el copago mencionado.

Exclusión particular de la cobertura:• No se cubren medicamentos que no hayan sido prescritos por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios o bien que no tengan relación con el padecimiento que ori-ginó la consulta.

3.1.4. Apoyos de diagnóstico Son los estudios de laboratorio y/o gabinete que sirven como apoyo para el diagnóstico de los padecimientos. Alcance de la cobertura:

• Los estudios especializados como tomografía, resonancia magnética, radioterapia, medicina


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nuclear, endoscopía, mastografía, ecocardio-grafía, angiografías, interconsultas externas y ecometría de ojo requieren autorización de la Compañía.

• Los estudios especializados deberán ser pres-critos por el médico tratante de la Red dePrestadores de Servicios mediante el formatocorrespondiente.

Exclusión particular de la cobertura:• No se cubren estudios que no hayan sidoprescritos por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios o bien que no tengan relación con el padecimiento que originó la consulta.

3.1.5. Urgencia médicaLos servicios correspondientes a la atención en caso de urgencia médica serán otorgados en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios y deberán ser atendi-dos por los médicos pertenecientes al rol de urgencias definidos con los hospitales integrantes de la Red de Prestadores de Servicios, de conformidad con las defi-niciones del presente contrato. Al recibir la atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Alcance de la cobertura: • Honorarios médicos y gastos generados por la

atención de la urgencia.

• Endoprótesis

• En caso de que se requiera Órtesis o Prótesis, éstas se cubrirán de acuerdo a las condiciones de la cobertura correspondiente.

• La Urgencia y los efectos de esta cobertura seterminan cuando se estabiliza y se controla lacondición patológica del Asegurado al expedir-se el alta del servicio de urgencia por el médico tratante, o bien, al contar con un alta volunta-ria por parte del Asegurado.

• En caso de que la urgencia derive en una hos-pitalización se aplicarán las condiciones de lacobertura de Hospitalización.

• Cualquier consulta y/o tratamiento posterior

al expedirse el alta del servicio de urgencia, deberá ser atendido por médicos de la Red de Prestadores de Servicios.

• Si se presenta una urgencia médica relaciona-da con embarazo y/o atención al recién naci-do (de conformidad con las definiciones delpresente contrato) se aplicará el copago de lacobertura de maternidad, y no el de urgencias; sin importar que el recién nacido se encuentrecomo asegurado en la póliza.

• En todos los casos en que la atención por esteconcepto se brinde en algún hospital fuera dela Red de Prestadores de Servicios, el pago delos gastos erogados por esta cobertura que-dará a cargo del Asegurado. Dicho pago, pre-via valoración por parte de la Compañía delinforme médico que compruebe la urgencia,le será reembolsado con un tope máximo delos montos límites por servicio de la coberturade urgencias especificados en la Carátula de laPóliza, descontando el copago de la coberturade que se trate, siempre y cuando sea atendido por algún médico perteneciente al rol de ur-gencias del hospital al que haya asistido.

3.1.6. HospitalizaciónEl asegurado cuenta con servicio de hospital para corta y larga estancia, así como para la atención de urgencias médicas por accidente o enfermedad cubiertos por la presente póliza. Todas las hospitalizaciones deberán ser programadas y previamente autorizadas por la Compañía, a excepción de las remitidas por urgencias.

Alcance de la cobertura: • Tratamientos e intervenciones quirúrgicas rea-

lizadas por prescripción del médico tratante• Servicios y honorarios correspondientes a mé-

dicos, enfermería, ayudantía y anestesia que ajuicio del médico tratante sean requeridos

• Gastos generados durante la hospitalización:- Derecho a quirófano, sala de terapia y de

recuperación - Estudios de laboratorio y gabinete - Estancia en cuarto privado estándar - Alimentos del asegurado durante la estancia - 3 Consultas post-operatorias con médicos de

la Red de Prestadores de Servicios - Otros apoyos que indique el médico tratante

Dulcecita

Resaltado

En caso de que se requiera Órtesis o Prótesis, éstas se cubrirán de acuerdo a las condiciones de la cobertura correspondiente.


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- Prótesis quirúrgicas y/o endoprótesis, así como los gastos quirúrgicos por la colocación de las mismas

- Hemodiálisis: para recibir este tratamien-to se debe cubrir un copago igual e inde-pendiente al de hospitalización por cada 60 días de tratamiento, sin importar el número de sesiones que sean requeridas durante ese periodo. Los medicamen-tos requeridos para tal tratamiento ya se encuentran incluidos bajo el copago mencionado.

- Quimioterapia y/o radioterapia: para re-cibir estos tratamientos se debe cubrir un copago igual e independiente al de hospi-talización por cada 30 días de tratamiento, sin importar el número de sesiones que sean requeridas durante ese periodo. Los medicamentos requeridos para tales tra-tamientos ya se encuentran incluidos bajo el copago mencionado.

• Los efectos de esta cobertura cesan al expe-dirse el alta hospitalaria por el médico tratan-te o bien al contar con un alta voluntaria por parte del asegurado, bajo este rubro única-mente se cubren 3 consultas postoperatorias. • Cualquier consulta y/o tratamiento poste-rior a lo anteriormente mencionado, no for-mará parte de este beneficio y el Asegurado deberá ser atendido por médicos de la Red de Prestadores de Servicios.

· La atención al recién nacido y complicaciones del embarazo de acuerdo a las definiciones del presente contrato, se cubren de acuerdo a las condiciones de la cobertura de materni-dad. Lo anterior aun cuando dicha atención sea indicada por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sin importar que el recién nacido se encuentre como asegurado dentro de la póliza.

3.1.7. Maternidad y atención al recién nacidoMediante esta cobertura se proporcionará la asisten-cia obstétrica (consultas, apoyo de diagnóstico, parto, cesárea, complicaciones del embarazo y atención al re-

cién nacido) que se requiera de conformidad con las definiciones del presente contrato y hasta por el límite de la suma asegurada estipulada en la carátula de la póliza. Por cada evento hospitalario se debe cubrir el copago correspondiente estipulado en la carátula de la póliza de acuerdo a la fecha de antigüedad de la asegu-rada al momento del evento.

Alcance de la Cobertura:• Honorarios y servicios médicos obstétricos• Gastos generados por la asegurada durante su

hospitalización:- Derecho a quirófano, sala de terapia, de

expulsión y de recuperación- Estudios de laboratorio y gabinete- Medicamentos- Estancia en cuarto privado estándar- Alimentos de la asegurada durante su estancia- En caso de cesárea, 3 consultas

post-operatorias• Otros apoyos necesarios a juicio del médico

tratante de la Red de Prestadores de Servicios.

Para tener derecho a esta cobertura es in-dispensable que la asegurada cumpla con al menos 10 meses de antigüedad en la póliza o desde la última rehabilitación, haya asistido a una consulta por mes durante los últimos 5 meses del embarazo con un ginecólogo de la Red de Prestadores de Servicios.

• Atención al recién nacido: de conformidad con las definiciones del presente contrato

- Derecho a quirófano, sala de terapia y recuperación

- Servicio de cunero- Medicamentos- Circuncisión

Para la atención al recién nacido se requiere, se notifi-que el nacimiento a la Compañía a más tardar a los 30 días de ocurrido. Período de espera: 10 meses

Exclusiones particulares de la cobertura:• No se cubren gastos de la cobertura, cuando el embarazo sea derivado de un tratamiento de fertilidad, esterilidad y/o maternidad su-brogada, así como tampoco quedarán ampa-rados los gastos originados por la atención médica del recién nacido de dicho embarazo.


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• No se cubre parto prematuro provocado por tabaquismo, alcoholismo, cualquier tipo de toxicomanías y/o fármaco-dependencias.• Quedan excluidas las complicaciones del embarazo, parto o cesárea que no se encuen-tren explícitamente definidas en esta cober-tura. • Quedan excluidas las interrupciones volun-tarias del embarazo, así como sus consecuen-cias, cualesquiera que sean sus causas.

• Ecografía 3D, así como estudios para detec-tar malformaciones congénitas hereditarias o adquiridas del producto.

3.1.8. Odontología:

Alcance de la cobertura:• Profilaxis (limpieza)• Historia clínica dental• Radiografías dentales• Obturaciones de amalgamas• Obturaciones de resinas fotocurables• Extracciones ( incluidos terceros molares que

no requieran cirugía maxilofacial)• Se podrán realizar un máximo de 3 procedi-

mientos en una misma consulta cubriendo el copago indicado en la carátula de la póliza.

• En caso de que el odontólogo tratante de la Red de Prestadores de Servicios prescriba me-dicamentos al asegurado, éstos se cubrirán con el copago correspondiente a la cobertura de medicamentos indicado en la carátula de la póliza.

Exclusiones particulares de la cobertura:• No se cubre ortodoncia, cirugía maxilofacial, endodoncia, periodoncia, ortopedia dental, guardas oclusales, ni cualquier procedimien-to no enunciado anteriormente en el apar-tado de Alcance de la Cobertura. En caso de que al asegurado se le realizara cualquier pro-cedimiento no cubierto, este deberá pagar el 100% de su costo.

3.1.9. Ambulancia terrestre (con o sin unidad de terapia intensiva)

Se cubre el traslado terrestre (por urgencia o progra-mado) del Asegurado del domicilio o ubicación del Asegurado hacia el hospital, centro de diagnóstico o tratamiento y viceversa en caso de que por su condi-ción de salud no lo pueda realizar por sus propios me-dios. Este servicio deberá ser coordinado y autorizado por la Compañía. La unidad de terapia intensiva será enviada por el médico especialista en urgencias al serle reportados los síntomas presentados por el Asegurado. Esta atención puede o no derivar en un traslado de ur-gencia a un centro hospitalario.

Alcance de la cobertura: • Se otorga el servicio de traslado de ida y vuelta

en un mismo día cubriendo el copago corres-pondiente que aparece en la carátula de la póliza.

Exclusión particular de la cobertura:• No se cubre el traslado de pacientes que se encuentran en condiciones de psiquiátricoa-gresivo, ebrio o drogado agresivo.

3.1.10. Órtesis En caso de accidentes y/o enfermedades cubiertas por la presente póliza, se otorgan los aparatos de órtesis previa valoración del médico tratante de la Red de Pres-tadores de Servicios y de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y marcas establecidos por esta última. En cada evento se deberá cubrir el copago correspon-diente, indicado en la Carátula de la Póliza y de confor-midad a las definiciones del presente contrato.

Sillas de ruedas, andaderas y camas se otorgan única-mente en préstamo al Asegurado desde el comienzo del padecimiento y/o enfermedad por un plazo máxi-mo de 52 semanas. Si el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios lo prescribe, el plazo podrá ampliarse por otras 52 semanas máximo, independien-temente de la renovación de la póliza y siempre que ésta se encuentre vigente.

Exclusiones particulares de la cobertura:• No se cubren aparatos de órtesis para pa-decimientos preexistentes, únicamente para padecimientos iniciados después del inicio de vigencia de la póliza.• No se cubren sillas de ruedas motorizadas, únicamente manuales.


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• No se cubren plantillas médicas, zapatos ni alerones.• No se cubren los gastos por pérdida, destruc-ción o mal uso de los aparatos, estos corren por cuenta del Asegurado.

3.1.11. Prótesis y endoprótesisEn caso de accidentes y/o enfermedades cubiertas por la presente póliza, se otorgan los aparatos de prótesis y endoprótesis previa valoración del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios y de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y marcas establecidos por esta última. En cada evento se deberá cubrir el copago correspondiente, indicado en la Carátula de la Póliza y de conformidad a las definiciones del presente contrato. En caso de que la colocación de la prótesis y/o endopró-tesis se realice a través de la cobertura de urgencias o de hospitalización, solo deberá cubrirse el copago de estas coberturas.

Alcance de la cobertura: • Las prótesis se otorgan cuando las limitacio-

nes físico orgánicas impidan al asegurado de-sarrollar adecuadamente sus funciones y no cuando sean requeridas con fines estéticos o cosméticos.

Exclusiones particulares de la cobertura:· No se cubre prótesis dental, a menos que sea requerida a causa de un accidente.

· No se cubren los gastos por pérdida, destruc-ción o mal uso de los aparatos. Estos corren por cuenta del asegurado.

3.1.12. Esquema de vacunación:Se cubre de acuerdo al esquema de vacunación indica-do por la Secretaría de Salud, adicional a este esquema quedan cubiertas las vacunas contra Hepatitis A y Va-ricela siempre y cuando sean prescritas por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios.

Exclusión particular de la cobertura:No se cubren vacunas que no estén consideradas en el esquema de vacunación de la Secretaría de Salud de acuerdo a la edad y sexo del asegurado correspondiente.

3.1.13. Cámara hiperbáricaEn caso de presentarse los accidentes y/o las siguien-tes enfermedades: Actinomicosis, Embolismo gaseoso, enfermedades por descompresión aguda, gangrena ga-seosa, heridas en pacientes diabéticos, injertos de piel, intoxicación por cianuro, intoxicación por monóxido de carbono, isquemia traumática aguda, osteomielitis cró-nica refractaria, osteoradionecrosis, quemaduras, radio-necrosis de tejidos blandos, síndrome compartamental, úlceras de meleneys y úlceras agudas por insuficiencia arterial; previa valoración del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios y autorización de la Com-pañía. El servicio será otorgado por un proveedor de la Red de Prestadores de Servicios.

Alcance de la cobertura: • Se proporcionará un máximo de 10 sesiones de

cámara hiperbárica con el copago establecido en la carátula de la póliza

Exclusión particular de la cobertura:· No se cubre Cámara Hiperbárica con fines es-téticos.

3.1.14. Orientación médica telefónicaEs la orientación médica brindada telefónicamente al Asegurado por médicos especialistas en urgencias, ca-pacitados para determinar la opción más conveniente para la atención de la urgencia.

3.1.15. Consulta médico domiciliariaEs la atención médica brindada en el domicilio del Ase-gurado cubriendo el copago correspondiente indicado en la carátula de la póliza. Esta cobertura incluye los honorarios del médico que lo visite, perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, y los medicamentos derivados de estas consultas, aplicando para estos el copago definido en la cobertura de medicamentos.

3.1.16. Servicios de enfermeríaSe otorgan los servicios de enfermería (especialistas, generales o auxiliares) previa valoración del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios y autori-zación de la Compañía. En cada evento se deberá cubrir el copago correspondiente, indicado en la Carátula de la Póliza y de conformidad a las definiciones del pre-sente contrato.

Alcance de la cobertura: • Esta cobertura se proporciona hasta por 30

días naturales, con un máximo de 3 turnos por


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día por año póliza. Si el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios lo prescribe, la Compañía pondrá a consideración la amplia-ción del plazo. Lo anterior, siempre que la póli-za se encuentre vigente.

Exclusiones particulares de la cobertura:• No se otorgará el servicio de enfermería a pacientes que se encuentran en condiciones psiquiátricas-agresivas, ebrio o drogado agre-sivo.

• No se cubren los honorarios de personal de enfermería que no hayan sido autorizados y programados por la Compañía.

3.1.17. Suministro de oxígenoEsta cobertura será proporcionada al asegurado cuan-do sea prescrito por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios y previa autorización de la Compañía. La atención necesaria será proporcionada dentro de la Red de Prestadores de Servicios.

Alcance de la cobertura: • Se cubre por un plazo máximo de 24 semanas

desde el inicio del padecimiento. En caso de ser prescrito por el médico tratante al requerir-se un plazo mayor y previa autorización de la Compañía, se podrá ampliar el plazo otras 24 semanas como máximo y siempre que la póli-za se encuentre vigente.

3.1.18. Fisioterapia e inhaloterapiaEl Asegurado será canalizado por el médico tratante por medio del formato correspondiente, para recibir la atención necesaria dentro de la Red de Prestadores de Servicios cubriendo el copago indicado en la carátula de la póliza. Solo se cubre un máximo de 30 sesiones por año Póliza por fisioterapia y 30 por año Póliza por inhaloterapia.

3.1.19. Emergencia en el extranjero

Mediante esta cobertura se cubre la urgencia mé-dica real al Asegurado que se encuentre de viaje de negocios, de estudios o de placer fuera del territorio nacional, y requiera de atención inmediata debido a cualquier alteración orgánico funcional súbita, a con-secuencia de un accidente y/o enfermedad repentina

y aguda cubiertos por la presente póliza y que pongan en peligro su vida, su integridad corporal o la funciona-lidad de alguno de sus órganos.

Se entenderá por Enfermedad Aguda y/o urgencia mé-dica, el proceso corto y relativamente severo de alte-ración del estado del cuerpo o alguno de sus órganos, que pudiere interrumpir o alterar el equilibrio de las funciones vitales, pudiendo provocar dolor, debilidad u otra manifestación extraña al comportamiento nor-mal del mismo. Por otro lado, Enfermedad Repentina se tomará como una enfermedad pronta, impensada y no prevista.

Para efectos de esta cobertura, se entenderá como viaje de negocios, estudios o placer, aquella estancia fuera de la República Mexicana, que por dichos motivos realice el Asegurado, por un período continuo de hasta 30 días.

Esta cobertura dejará de surtir efecto en el momento en que el estado de salud del paciente se reporte como estable y pueda ser trasladado para continuar su trata-miento dentro de la República Mexicana.

Alcance de la cobertura:

• Suma Asegurada Máxima $300,000.00 USD*• Copago $50.00 USD**Dólares americanos

En todos los casos, el Asegurado que requiera aten-ción médica por una urgencia, deberá solicitar la au-torización telefónicamente para tomar cualquier iniciativa o comprometer cualquier gasto cubierto por esta cobertura.

Si el beneficiario o tercera persona no pudiera comuni-carse por una circunstancia o razón involuntaria con el Centro de Atención Telefónica, el Asegurado recurrirá al servicio médico más próximo, con la obligación in-eludible de notificar la incidencia al Centro de Atención Telefónica dentro de las 24 horas de producido el even-to a efecto de saber si los gastos están cubiertos y si se consideran una urgencia médica, salvo caso fortuito o de fuerza mayor, debiendo darlo tan pronto como cese uno u otro. No habrá reembolso por esta cobertura, sólo aplica el pago directo.

Los gastos por concepto de cuarto y alimento del hos-pital o sanatorio, se limitarán al costo correspondiente


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a cuarto semi- privado. La Suma Asegurada que corres-ponde a la presente cobertura es independiente de la contratada en la protección básica y será efectiva du-rante la vigencia de la póliza.

Exclusiones particulares de la cobertura:

• Reembolsos de gastos que el asegurado haya gestionado, contratado y/o pagado por su cuenta.

• Traslados debido a lesiones y/o enfermeda-des leves tales como gripas, catarros, fracturas de dedos, dolores agudos de cabeza, etcétera, que no puedan ser consideradas como una enfermedad aguda y/o urgencia médica en los términos definidos.

• Todo gasto erogado por embarazo, parto, ce-sárea o complicaciones del embarazo, cuando se tenga más de 5 meses de gestación.

• Todo gasto erogado por trastornos mentales y/o intentos de suicidio

• Viajes iniciados específicamente para recibir tratamiento médico

Lesiones producidas en riñas en las cuales el asegurado sea el provocador; lesiones sufri-das como consecuencia de la participación del asegurado en actos delictivos como sujeto ac-tivo del delito; así como las sufridas al prestar servicio militar, naval, o policíaco; o en tiempo de guerra, revoluciones, alborotos populares, insurrecciones o rebeliones; o a consecuencia de radiaciones atómicas o nucleares de cual-quier índole, y epidemias declaradas oficial-mente en el extranjero.

• Incidentes que involucren el uso de drogas, a no ser que sean recetadas por un médico

• Situaciones en las que el asegurado se en-cuentre bajo circunstancias que impidan ac-

ceder a él o que pongan en peligro la vida de las personas que pudiesen proporcionarle los servicios de asistencia

• Emergencias que se presenten después de 30 días de iniciado el viaje.

• Los accidentes o enfermedades que se ha-yan originado dentro de los límites territoria-les de la República Mexicana y su atención se lleve a cabo en el extranjero

• Servicios de enfermera fuera del hospital

• Tratamientos de rehabilitación

• Padecimientos preexistentes

• Los gastos médicos realizados que no cum-plan la condición de Urgencia Médica

3.1.20. Atención fuera de redSi el Asegurado por decisión propia, decide atender su enfermedad o accidente fuera de la Red de Prestadores de Servicios, deberá cubrir los gastos correspondientes y presentar los comprobantes con la solicitud de reem-bolso de gastos de acuerdo a lo estipulado en la Cláu-sula 6.2.13 Pago de Indemnizaciones.

Sobre el monto reclamado por el asegurado, la Com-pañía establecerá el monto procedente de acuerdo al GUA y a las condiciones de esta póliza. A dicho monto procedente se le descontará el copago contratado y a la cantidad resultante se le aplicará un copago adicional conforme a lo siguiente:

Urgencia fuera de Red 25 % adicional a la canti-dad resultante

Atención fuera de la Red 50% adicional a la canti-dad resultante


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4 Padecimientos y/o enfermedades con periodo de espera

4.1. Periodo de espera de 1 añoSe cubrirán los gastos generados por tratamientos mé-dicos o quirúrgicos derivados de los siguientes padeci-mientos, siempre y cuando el Asegurado cumpla con al menos 1 año de contratación ininterrumpida de su plan, aun cuando se trate de una urgencia médica:

• Padecimientos de la vesícula y vías biliares• Litiasis renal y en vías urinarias• Tumoraciones mamarias benignas y/o malignas• Varices• Padecimientos ginecológicos• Insuficiencia de piso perineal• Planificación familiar definitiva• Hallux valgux (juanetes)

4.2. Periodo de espera de 2 añosSe cubrirán los gastos generados por tratamientos mé-dicos o quirúrgicos derivados de los siguientes padeci-mientos, siempre y cuando el Asegurado cumpla con al menos 2 años de contratación ininterrumpida de su plan, aun cuando se trate de una urgencia médica:

• Hernias de cualquier tipo, inclusive extrusión y protusión discal cuando sea en columna vertebral

• Padecimientos anorrectales• Nariz y senos paranasales• Adenoiditis y/o amigdalitis que requiera cirugía• Padecimientos de la columna vertebral• Padecimientos prostáticos• Padecimientos de rodilla• Cataratas• Circuncisión y sus complicaciones• Padecimientos del hombro• Padecimientos de cadera

En el caso de accidentes, únicamente para los padeci-mientos de Rodilla, Hombro, Cadera y Columna verte-bral; no aplica el periodo de espera.

4.3. Periodo de espera de 4 años• VIH Se cubrirán los gastos generados por trata-

mientos médicos o quirúrgicos derivados de la

presencia del Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana (VIH) en el Asegurado, siempre y cuando el Asegurado cuente con al menos cuatro años de contratación ininterrumpida de su plan.

Exclusión particular de la cobertura:• La cobertura aplica siempre y cuando el Vi-rus de Inmunodeficiencia Humana no haya sido detectado antes o durante ese período de cuatro años. Tampoco se otorgará el servi-cio de diagnóstico para detectar la presencia del VIH en el Asegurado en ningún momento.

5 Exclusiones generales

Para efectos de este contrato de seguro y de manera adicional a las exclusiones particulares de cada cober-tura, quedan excluidos los conceptos que a continua-ción se enumeran:

5.1. Padecimientos preexistentes a la contra-tación del seguro así como sus complicacio-nes, excepto los indicados en el endoso de preexistencia declarada.5.2. Servicios originados por hechos ocultados o mal informados.5.3. No se cubren enfermedades y/o padeci-mientos congénitos de cualquier tipo, de me-nores de 5 años de edad cuya madre no hayaestado asegurada al menos 10 meses ininte-rrumpidos a la fecha de parto y/o nacimiento del menor en cuestión.

5.4. No se cubren enfermedades y/o padeci-mientos congénitos de cualquier tipo, de los asegurados mayores de 5 años de edad cuya madre no haya estado asegurada al menos 10 meses ininterrumpidos a la fecha de parto y/o nacimiento del asegurado en cuestión y cuyossignos o síntomas hayan sido aparentes y/o diagnosticados previamente a la fecha de alta del asegurado en la póliza.5.5. Complicaciones originadas por cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión,


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afección, intervención, enfermedad o acci-dente expresamente excluido en esta póliza.

5.6. No se cubre cualquier enfermedad o ac-cidente cuyo inicio se haya manifestado en el periodo al descubierto, así como cualquier gasto erogado en dicho periodo.

5.7. Tratamientos y/o estudios para el diag-nóstico de fertilidad y/o esterilidad, reproduc-ción asistida, disfunción eréctil, eyaculación precoz, impotencia sexual, cambio o trans-formación de sexo ni cualquiera de sus con-secuencias y/o sus complicaciones, así comocualquier evento hospitalario derivado de di-chos tratamientos o estudios.

5.8. Anteojos, lentes de contacto, anillos intra-corneales, lentes intraoculares.

5.9. Prótesis auditivas, implantes auditivos, cocleares o auxiliares para mejorar la audi-ción.

5.10. Plantillas, zapatos y/o alerones ortopédi-cos.

5.11. Cirugía refractiva para corregir dioptrías menores a 5 por cada ojo.

5.12. . Equipo de riñón artificial para uso resi-dencial.

5.13. Estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea de sueño, ron-copatías, trastornos de la conducta, del apren-dizaje, hiperquinéticos, déficit de atención, terapias de lenguaje de cualquier tipo, enaje-nación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, lesio-nes autoinfligidas, intento de suicidio (aun cuando se cometan en estado de enajenaciónmental), síndrome de fatiga crónica, trata-mientos psicológicos, psiquiátricos o psíqui-cos. Todo lo anterior independientemente de

su causa o complicación.

5.14. Curas de reposo, exámenes médicos para comprobación del estado de salud (check up), materiales de consumo (materiales de cura-ción, bolsas recolectoras de orina, protecto-res cutáneos, placas adhesivas, materiales para ostomías, etc.), productos odontológicos (cepillos dentales, pasta dental, hilo dental, etc.), multivitamínicos, complementos ali-menticios, ningún tipo de leches, fórmulas o sustitutos de leche materna, productos deperfumería o belleza, medicamentos de auto-servicio o que no cumplan con la definición demedicamento de la Ley General de Salud.

5.15. Accidentes, padecimientos, intervencio-nes, complicaciones o tratamientos (inclu-yendo tratamientos de rehabilitación) que resulten a consecuencia del alcoholismo, dro-gadicción o cualquier tipo de toxicomanías o fármaco-dependencias, por culpa grave delasegurado.

5.16. Tratamientos y/o medicamentos para co-rregir o controlar acné, cualquier tratamiento, intervención o medicamento quirúrgico de carácter estético o plástico.

5.17. Cirugía estética de nariz, excepto cirugía reconstructiva requerida a consecuencia de un accidente o padecimiento cubierto.

5.18. Tratamientos de calvicie, dietéticos, mé-dicos y/o quirúrgicos por obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia, así como sus complicacio-nes.

5.19. Honorarios, tratamientos médicos y quirúrgicos, procedimientos a base de hip-notismo, quelaciones, medicina alternati-va (acupuntura, naturismo, homeopatía, quiropráctico, vegetarianos, etc.) y comple-mentaria con beneficio incierto y/o con fines preventivos.

Dulcecita

Resaltado

fármaco-dependencias


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5.20. Diagnóstico y pruebas para detectar el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

5.21. Cualquier tratamiento y medicamento relacionado con hormonas para el crecimien-to y/o síndrome de talla baja, independiente-mente de la causa de su prescripción.

5.22. Gastos relacionados con cualquier méto-do de tratamiento por problemas en la mandí-bula o la articulación de la misma, incluyendo el síndrome temporomandibular, desórdenes craneomandibulares o cualquier otra condi-ción que une el hueso de la mandíbula con elcráneo y su grupo de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con esta articulación.

5.23. Gastos, estudios y procedimientos qui-rúrgicos erogados por el donador de órganos, así como sus complicaciones y secuelas.

5.24. Tratamiento o medicamentos que no hayan sido aprobados por la autoridad com-petente en el lugar que se hubieran prescrito o seguido, y aquellos que por su naturaleza, seconsideran experimentales o de investigación.5.25. Lesiones producidas en riñas en las cua-les el asegurado sea el provocador; lesiones sufridas como consecuencia de la participa-ción del asegurado en actos delictivos como sujeto activo del delito; así como las sufridas al prestar servicio militar, naval o policíaco; o en tiempo de guerra, revoluciones, alborotos populares, insurrecciones o rebeliones; o a consecuencia de radiaciones atómicas o nu-cleares de cualquier índole, y epidemias de-claradas oficialmente.

5.26. Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte por el que el asegurado perciba cualquier tipo de retri-bución, así como los resultantes de su parti-cipación en competencias, entrenamientos,

pruebas o contiendas de seguridad, resisten-cia o velocidad; o bien deportes peligrosos y/o extremos, amateur o profesional, tales como: alpinismo, automovilismo, aviacióndeportiva, salto de bungee, lucha grecorro-mana, espeleología, box y tauromaquía, entre otros.

5.27. Gastos, honorarios médicos y/u horarios quirúrgicos por tratamiento médico y/o qui-rúrgico, cuando el médico sea el mismoasegurado, familiar directo del asegurado por consanguinidad o por afinidad hasta segundo grado.5.28. Tratamientos de planificación familiar no definitiva o deanticoncepción.

6 Cláusulas generales

6.1. Cláusulas de interés para el Asegurado

6.1.1. ContratoLas declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a la Compañía en la solicitud de seguro, los cuestionarios para evaluación del riesgo, en su caso, las condiciones generales, la carátula de la póliza y los endosos adicionales en su caso, constituyen testimonio del contrato de seguro.

La Compañía se reserva el derecho de expedir endosos para excluir la cobertura de determinadas actividades que, por su naturaleza, influyan en la agravación del riesgo. Los endosos se expedirán al momento de la no-tificación a la Compañía, por cambio de residencia o por cambio de ocupación del o los Asegurados.

6.1.2. Modificaciones y NotificacionesLas condiciones generales de la Póliza, las cláusulas y los endosos sólo podrán modificarse previo acuerdo en-tre el Contratante y la Compañía. Estas modificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente regis-tradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Por


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lo anterior, los agentes o cualquier otra persona que no estén expresamente autorizadas por la Compañía, NO podrán hacer modificaciones ni concesiones.

Cualquier notificación relacionada con esta Póliza de-berá enviarse, por escrito, al domicilio de la Compañía, señalado en la Carátula de la Póliza.

Cualquier solicitud de modificación a las condiciones originales de la Póliza, surtirá efecto a partir de la fecha en que sea recibida por la Compañía.

Cualquier notificación realizada por la Compañía re-lacionada con el presente seguro, deberá hacerse por escrito en el último domicilio que haya notificado el contratante para tal efecto.

6.1.3. Modificaciones de la infraestructura hospitalariaLa Compañía se reserva el derecho de modificar a los proveedores que integran la Red de Prestadores de Ser-vicios, sin previo aviso. La Compañía informará a sus Asegurados por escrito dentro de los quince días hábi-les siguientes en que sucedan, los cambios de hospita-les de la Red de Prestadores de Servicios.

Adicionalmente, los asegurados podrán comunicarse al Centro de Atención Telefónica de MediAccess, 9150-2948 (D.F. y área metropolitana) y 01800-681-0249 (lada sin costo) o si lo prefieren revisar dentro de la pá-gina www.segurosmediaccess.com.mx los proveedores que integran la Red de Prestadores de Servicios, ya que ésta será actualizada continuamente.

6.1.4. Inicio de los serviciosUna vez aceptada la solicitud por parte de la Compañía, la fecha de inicio de los servicios corresponderá a la fe-cha de inicio de vigencia estipulada en la Carátula de la Póliza, excepto para los padecimientos y/o enfermeda-des con periodo de espera, cuyos servicios iniciaran una vez transcurrido dicho periodo. 6.1.5. RehabilitaciónEl Asegurado podrá rehabilitar su Póliza cuando ésta haya sido cancelada por falta de pago, siempre y cuan-do se presente el cuestionario médico de reactivación de la Póliza y no hayan transcurrido más de 30 días na-turales a partir de la fecha de cancelación.

La Compañía se reserva el derecho de rechazar la acep-tación del Asegurado de acuerdo a los resultados del cuestionario de reactivación de la Póliza.

No se podrá rehabilitar ninguna póliza que haya sido cancelada a petición del contratante.

6.1.6. Rectificación de pólizaSi el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza.

Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Ar-tículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

6.1.7. Reporte de movimientos de Asegurados

6.1.7.1. Altas Sólo se cubrirán sin necesidad de pruebas médicas, a los hijos del asegurado que nazcan dentro de la vigencia de la póliza, que la madre tenga al menos 10 meses cumplidos, en forma continua o desde la última rehabili-tación, con el plan al momento del nacimiento y el trámite se realice en los primeros 30 días naturales.

Si no se cumplen todos los requisitos ante-riores, la aceptación del nuevo Asegurado estará sujeta a la aprobación por parte de la Compañía.

Para dar de alta a otros asegurados es nece-sario presentar la solicitud de Póliza, Cuestio-nario de Selección Médica, así como toda la documentación que la aseguradora requie-ra. La aceptación estará sujeta a aprobación de la Compañía. En el caso de recién nacidos, se debe anexar copia del acta de nacimiento respectiva.

Si la Compañía acepta incluir al nuevo Asegu-rado, para realizar el alta deberá pagarse la Pri-ma correspondiente.

6.1.7.2. Bajas En caso de bajas de Asegurados, el Contratante deberá dar aviso por escrito a la Compañía con al menos 5 días hábiles de anticipación a la fecha de vencimiento de la siguiente parcialidad o renovación. La Com-pañía estará obligada a devolver el 60% de la diferencia entre la Prima no devengada y los


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gastos de adquisición correspondientes.

6.1.8. Prima

6.1.8.1. Importe El Contratante se obliga a pa-gar las cantidades señaladas por la Compañía como prima, la cual será la suma de las co-rrespondientes a todos los integrantes de la póliza. Éstas se calcularán de acuerdo al proce-dimiento contenido en la tarifa que se encuen-tre vigente en la fecha de iniciación de cada periodo de seguro. Asimismo, deberá pagar las cantidades que correspondan por concepto de impuestos, derechos, recargos y tasa de finan-ciamiento por pago fraccionado, en su caso.

6.1.8.2. Pago El Contratante deberá pagar al inicio del periodo de acuerdo a la periodicidad de pago seleccionada las primas pactadas, de-biendo efectuar dicho pago en las oficinas de la Compañía a cambio de un recibo oficial ex-pedido por ésta. Previo acuerdo entre las par-tes, las primas también podrán ser pagadas a través de otros medios, como pudieran ser los que a continuación se mencionan, de manera enunciativa más no limitativa: tarjetas ban-carias, transferencias electrónicas, depósito en cuenta, etc. El estado de cuenta o recibo en donde aparezca el cargo correspondiente, hará prueba plena de la realización de dicho pago, por lo que es obligación del contratante verifi-car en sus estados de cuenta la realización de los cargos de acuerdo con la periodicidad con-tratada. En caso de que por causas imputables al Asegurado, no pueda efectuarse el cargo, aplicará la cláusula de cancelación.

La cancelación de la autorización para la reali-zación de los cargos automáticos se aceptará únicamente por escrito con firma del Contra-tante de la Póliza y de acuerdo con las políticas de pago establecidas por la Compañía.

Cualquier prima vencida y no pagada será de-ducida de cualquier indemnización. El pago de prima deberá cubrir el periodo correspondien-te a la periodicidad de pago seleccionada.

El Contratante podrá optar por el pago de la prima en forma mensual, trimestral, semestral

o anual. En caso de optar por una periodicidad de pago diferente a la anual, se aplicará el re-cargo por pago fraccionado que corresponda al momento de la celebración del contrato y que estará estipulado en la Carátula de la Póliza.

6.1.8.3. Vencimiento La prima o fracción de la misma, vencerá en la fecha en que comience cada periodo de seguro pactado. En el caso de que el pago de la prima se haga en parcialida-des, cada una de éstas vencerá al comienzo del periodo que comprenda.

6.1.8.4. Periodo de gracia A partir del venci-miento de la prima o fracción de la misma en caso de pago de parcialidades, el Contratante dispondrá de 30 días naturales para efectuar el pago de ésta, durante los cuales el seguro con-tinuará en pleno vigor. Transcurrido este plazo, si el pago no se ha realizado, los efectos de este contrato cesarán automáticamente a las vein-ticuatro horas del último día de este plazo.

6.1.9. Periodo de beneficioEsta Póliza abarcará las coberturas especificadas en la Carátula de la Póliza, aplicando las exclusiones corres-pondientes, siempre que la eventualidad prevista en el presente contrato ocurra dentro de la vigencia del mis-mo, y terminará al presentarse alguna de las situacio-nes siguientes:

1. Al certificarse la curación del padecimiento de que se trate, a través del alta médica, o2. Al agotarse el límite máximo de responsabi-lidad convenido por las partes.3. Al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a dos años, conta-dos a partir de la fecha en la que termina la vi-gencia del contrato.

6.1.10. Renovación Los Asegurados incluidos en esta Póliza, cuentan con la Garantía de Renovación, en la cual la Compañía se obliga a:

• Renovar otorgando una nueva Póliza por un período de un año de acuerdo a los planes que se encuentren vigentes. Dicha renovación se llevará a cabo siempre y cuando el Contratante


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no dé aviso por escrito de la cancelación de la Póliza dentro de los cinco días hábiles anterio-res al término de vigencia de la póliza..

• Otorgar una renovación vitalicia, en los tér-minos y condiciones que prevalezcan en cada vigencia.

Las tarifas para cada Asegurado serán las que se en-cuentren vigentes en la fecha de la renovación y estén debidamente registradas en la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

El Asegurado perderá la Garantía de Renovación, si la Compañía comprueba que hubo dolo, mala fe, u omi-siones o inexactas declaraciones. El recibo de pago de la prima correspondiente, autorizado y expedido por la Compañía, será la prueba de renovación para el Contratante.

6.1.11. EdadLos límites de edad de aceptación para esta Póliza son desde el nacimiento, hasta los 64 años. Se considerará como edad de aceptación la que el Asegurado tenga al momento de la celebración de la Póliza.La Compañía podrá solicitar documentos que comprue-ben la edad de los Asegurados: acta de nacimiento, pa-saporte o credencial para votar. La Compañía anotará en la Póliza o le extenderá otro comprobante y no po-drá exigir nuevas pruebas de edad.

Si se comprueba que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado, la Compañía no podrá res-cindir el Contrato, a no ser que la edad del Asegurado al tiempo de la celebración del contrato, esté fuera de los límites de admisión fijados por esta Póliza. En este caso, la Compañía devolverá al Contratante el 60% de la Prima pagada de este Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia del último recibo pagado.Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la de su edad real, la Compañía devolverá al Contratan-te el 60% de la Prima en exceso que hubiese pagado respecto a la que le hubiera correspondido de acuerdo con la edad real del Asegurado. El nuevo monto de la Prima se fijará entonces de acuerdo a la edad real del Asegurado.

Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad real, la Compañía solamente estará obliga-da a pagar los gastos cubiertos en la proporción exis-

tente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se toma-rán las tarifas vigentes en la fecha de celebración del Contrato. (Artículo 172 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

6.1.12. ResidenciaPara efectos de esta Póliza solamente estarán protegi-dos por este seguro los Asegurados que vivan perma-nentemente en la República Mexicana. El Contratante tiene la obligación de notificar a la Compañía cualquier cambio del lugar de residencia de los Asegurados in-cluidos en la Póliza dentro de los treinta días naturales al cambio de residencia del Asegurado.

Si el Asegurado no da aviso por escrito a la Compañía, ésta no tendrá obligación de proporcionar coberturas, ni cubrir gastos por reclamaciones que se presenten.6.1.13. Otros segurosSi al momento de la reclamación las coberturas otor-gadas en esta Póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en esta u otras asegu-radoras, el Asegurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentar a esta Compañía fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) Asegurado-ra(s) con relación al evento reclamado.

6.1.14. ReembolsoSe pagarán por reembolso los servicios otorgados al Asegurado a consecuencia de una urgencia médica en los que la propia Red de Prestadores de Servicios no le haya brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos en el contrato por acreditarse saturación, fal-ta de disponibilidad del servicio o error de diagnósti-co. En este caso, previa recepción y evaluación del caso, la Compañía reintegrará al Asegurado el monto que corresponda.El reembolso se realizará siempre y cuando la Póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir el evento que da origen a la reclamación de los gastos. En caso de que la Póliza se encuentre en el periodo de gracia, se deducirá del reembolso la cantidad de prima que se encuentre pendiente por pagar. En ningún otro caso se efectuarán reembolsos.

6.1.15. Cobro por servicios no cubiertosLa Compañía tendrá el derecho de exigir el pago por parte del Contratante de los servicios que le hubie-


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re otorgado al Asegurado, si alguno de estos servicios no corresponde a las coberturas contratadas o si bien se demuestra que el servicio fue originado por alguna causa de exclusión del presente contrato.

6.1.16. Vigencia del seguroSalvo pacto en contrario, la vigencia de esta póliza será anual.

Inicio: Respecto de cada Asegurado, las cober-turas especificadas en la póliza surtirán plena-mente sus efectos a partir de las cero (0) horas del día de la fecha inicial de vigencia estipula-da en la carátula de la póliza.Para altas posteriores, se considerará a partir de las cero (0) horas de la fecha estipulada en el endoso de alta.Fin: Respecto a cada Asegurado, cesarán los efectos del seguro al término de la vigencia de la póliza.

6.2.Cláusulas contractuales

6.2.1. Límite de responsabilidad para la compañía res-pecto de tercerosEn los términos de esta Póliza, queda entendido que el Asegurado y/o beneficiario al elegir voluntariamente dentro de las opciones ofrecidas por la Compañía, el hospital, los médicos que le atienden y en general cual-quier servicio que tenga por objeto brindar servicios para la recuperación de salud, asume que la relación que establece el Asegurado y /o beneficiario y cual-quiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elec-ción voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios, hospitales y médicos con el asegurado y/o beneficiario, por lo que la Compañía no es responsable de manera alguna por cualquier res-ponsabilidad profesional, legal, moral, o de cualquier otro tipo. El contenido de esta cláusula aplica a todos los conceptos y servicios derivados de esta Póliza, inclu-yendo cualquier beneficio adicional contratado.6.2.2. Límite de coberturaEl presente contrato tiene cobertura ilimitada de acuer-do a lo estipulado en la Carátula de la Póliza, salvo en los siguientes casos:

• En el evento hospitalario de la cobertura de Maternidad, de acuerdo a la antigüedad con que la Asegurada cuente al momento del evento.

• Para la cobertura de Emergencia en el Extranjero.

En estos casos los límites de cobertura correspondiente se especifican en la Carátula de la Póliza.

6.2.3. CompetenciaEn caso de controversia, el quejoso podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de Aten-ción de Consultas y Reclamaciones de la Compañía o en la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los Artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servi-cios Financieros, y 136 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

De no someterse las partes al arbitraje de la CONDU-SEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de las delegaciones de dicha Comi-sión. En todo caso queda a elección del reclamante acu-dir ante las referidas instancias o directamente ante el citado juez.6.2.4. PrescripciónTodas las acciones que deriven de este contrato de se-guro, prescribirán en dos años, contados desde la fe-cha del acontecimiento que les dio origen tal como lo previene el Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma Ley.

El plazo de que trata el párrafo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones so-bre el riesgo corrido, sino desde el día en que la Com-pañía haya tenido conocimiento de él, y si se trata de la realización del Siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes de-berán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.En términos del Artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 84 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la interposición de la reclamación ante la CONDUSEF, así como el nombra-


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miento de peritos con motivo de la realización del Siniestro producirá la interrupción de la Prescrip-ción, mientras que la suspensión de la Prescripción sólo procede por la interposición de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consul-tas y Reclamaciones de la Compañía, conforme lo dispuesto por el Artículo 50 Bis de la Ley de Protec-ción y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.6.2.5. SubrogaciónDe conformidad con el Artículo 163 de la Ley so-bre el Contrato de Seguro, la empresa aseguradora que pague la indemnización, se subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y accio-nes contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La Compañía podrá li-berarse en todo o parte de sus obligaciones si la su-brogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemniza-do solo en parte, el Asegurado y la Compañía con-currirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.

El derecho a la subrogación, no procederá en caso de que el Asegurado o beneficiario tenga relación con-yugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que les haya causado el daño, o bien si son civilmente responsables de la misma.

6.2.6. Omisiones o inexactas declaracionesEl Contratante y los Asegurados están obligados a declarar por escrito a la Compañía, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que pue-dan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la contratación de la póliza.

De acuerdo al artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, cualquier omisión o inexacta declaración de tales hechos, facultará a la Compañía para consi-derar rescindida de pleno derecho la póliza, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.

Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la Compañía a causa de omisión, inexacta decla-ración o negligencia en el aviso por parte del Con-tratante y/o Asegurado, la facultará para ejercer las acciones que conforme a derecho procedan a efecto de recuperar el pago que se hubiere otorgado en forma indebida.

6.2.7. MonedaTodos los pagos relativos a este contrato, ya sean por parte del Contratante o de la Compañía, se efectuarán en moneda nacional conforme a la Ley Monetaria vi-gente en la época de los mismos.

6.2.8. Información sobre comisiones a intermediariosDurante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía le informe el por-centaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato de seguro.La Compañía proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

6.2.9. Interés moratorioEn caso de que la Compañía, no obstante haber reci-bido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro se obliga a pagar al Asegurado, beneficiario o tercero dañado una Indem-nización por mora de conformidad con lo establecido en el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el cual prevé lo siguiente:“Si la empresa de seguros no cumple con las obliga-ciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deberá pagar al acreedor una in-demnización por mora de acuerdo con lo siguiente:

I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversión ten-gan a la fecha en que se efectúe el mismo.

Además, la empresa de seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación deno-minada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pa-sivos denominados en Unidades de Inver-sión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México


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en el Diario Oficial de la Federación, corres-pondiente a cada uno de los meses en que exista mora;

II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la empresa de segu-ros estará obligada a pagar un interés mo-ratorio que se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de Amé-rica, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, corres-pondiente a cada uno de los meses en que exista mora;

III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés mora-torio a

que aluden las fracciones I y II de este artí-culo, el mismo se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;

IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se haga exigible legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que se efectúe el pago. Para su cálculo, las tasas de referencia deberán di-vidirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;

V. En caso de reparación o reposición del ob-jeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá en el pago del interés correspon-diente a la moneda en que se haya denomi-nado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;

VI. Son irrenunciables los derechos del acree-dor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno.

Estos derechos surgirán por el solo transcur-so del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligación principal, aun-

que ésta no sea líquida en ese momento. Una vez fijado el monto de la obligación

principal conforme a lo pactado por las par-tes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artí-culo deberán ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligación principal así determinado;

VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de las prestaciones in-demnizatorias establecidas en este artículo, el juez o árbitro además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y

VIII. Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Segu-ros y Fianzas le impondrá una multa de mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revocará la autorización correspondiente.”

6.2.10. Agravación del riesgoEl Contratante deberá notificar por escrito a la Compa-ñía cualquier cambio en el riesgo originalmente ase-gurado dentro de las primeras 24 horas en que tenga conocimiento de ello, derivado de la nueva ocupación o actividad de alguno de sus Asegurados.La Compañía analizará el nuevo riesgo y en caso de aceptarlo, cobrará la extraprima correspondiente, o bien, excluirá las enfermedades o actividades derivadas del nuevo riesgo.

Si el Contratante no cumple con la responsabilidad de informar por escrito sobre la agravación del riesgo, la Compañía no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por reclamaciones derivadas del nuevo riesgo.

6.2.11. Arbitraje médicoEn caso de que la Compañía notifique al reclamante la improcedencia de su reclamación por considerar que se trata de un padecimiento preexistente, éste podrá solicitar dirimir la controversia en un arbitraje médico privado, previo acuerdo entre ambas partes.


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Si el reclamante acude a esta instancia, la Compañía acepta someterse a comparecer ante ése árbitro y suje-tarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, el cual vinculará a las partes, y por este hecho se consi-derará que renuncia a cualquier otro derecho para ha-cer dirimir la controversia.

El procedimiento del arbitraje estará establecido por las partes en el momento de acudir ante el árbitro, para lo cual deberán firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juz-gada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será li-quidado por la Compañía.

6.2.12. CancelaciónLa póliza se cancelará automáticamente cesando cual-quier derecho y obligación si una vez transcurridos treinta días naturales a partir del inicio de vigencia de la póliza o de la parcialidad correspondiente, no se reci-bió el pago de la Prima.

El Asegurado se obliga a reembolsar a la Compañía to-dos los servicios que se le hubieren otorgado en el pe-ríodo de gracia , salvo que proceda la rehabilitación de su póliza.

En caso de baja o cancelación voluntaria de la Póliza por parte del Contratante, él mismo deberá dar avi-so por escrito a la Compañía con al menos 5 días há-biles de anticipación a la fecha de vencimiento de la siguiente parcialidad o de renovación. La Compañía estará obligada a devolver el 60% de la diferencia en-tre la Prima no devengada y los gastos de adquisición correspondientes.6.2.13. Pago de indemnizaciones

Cuantía del pago. La cantidad que se les pagará di-rectamente a los Proveedores médicos de la Red, será igual a la suma de todos los gastos por servicios de sa-lud amparados de acuerdo a las condiciones de la póli-za y a los aranceles pactados previamente con la Red de Prestadores de Servicios.Pagos improcedentes. Cualquier pago realizado inde-bidamente a un proveedor médico causado por des-conocimiento de un movimiento de baja, obliga al Contratante a reintegrar dicho pago a la Compañía.

Pagos por reembolso. La Compañía se obliga a reem-

bolsar en los términos establecidos en la presente cláusula, el costo de los servicios médicos que haya ne-cesitado el Asegurado en los casos de urgencia médica, en los que la Red de Prestadores de Servicios no le haya brindado la atención médica necesaria sobre los dere-chos previstos en este contrato, por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico.Para efectos del párrafo anterior, se entenderá por error de diagnóstico el caso en que el Asegurado haya asis-tido previamente a la Red de Prestadores de Servicios y por falta de un diagnóstico acertado haya requerido la atención de los servicios médicos de que se trate, en una institución fuera de la Red, por la misma urgencia médica.

En caso de que un Asegurado sea atendido por una urgencia médica o bien si tomo la decisión de recibir atención médica fuera de la Red de Proveedores Médi-cos, es obligación del mismo dar aviso por escrito a la Compañía, en el curso de los primeros cinco días hábi-les, de cualquier urgencia médica real o atención médi-ca que pueda ser motivo de indemnización.

En toda reclamación de este tipo, el reclamante deberá comprobar a la Compañía la ocurrencia del siniestro y presentar las formas de declaración que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes origi-nales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados, tales como: facturas y recetas en original, así como todos los documentos médicos y estudios re-lacionados con el evento reclamado.Los documentos de comprobación de los gastos efec-tuados quedaran en poder de la Compañía una vez pagada la reclamación. Para el trámite de reembol-so de gastos es indispensable entregar la siguiente documentación:

1. Aviso de accidente o enfermedad: Este do-cumento será llenado en forma completa y con letra legible por el Asegurado de la póliza.

2. Informe Médico: El documento será llenado por el o (los) Médico (s) que haya (n) inter-venido para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o accidente objeto de la re-clamación y por lo tanto se anexarán tantos informes como Médicos hayan participado.

3. Comprobantes de Gastos: Los comproban-tes que se presenten a la Compañía siempre deberán ser facturas originales y nunca co-


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pias fotostáticas o recibos provisionales.4. Los diagnósticos, estudios médicos, historia

clínica, radiografías, análisis, electrocardio-gramas, encefalogramas, y demás elemen-tos probatorios.

5. Las facturas de medicamentos y/o estudios, así como cualquier otro gasto erogado, de-berán acompañarse de la receta expedida por el Médico tratante. Las facturas debe-rán estar a nombre de la Compañía (Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V) o en su defecto a nombre del Contratante y/o Asegurado.

En caso de reclamaciones complementarias a la ini-cial, se entregarán nuevamente tanto el informe médico, como el aviso de accidente o enfermedad, siendo indispensables para el nuevo análisis de dicho complemento.

Cada recibo por honorarios, deberá estar relacionado a un sólo concepto (consulta médica, honorarios quirúr-gicos, honorarios de anestesiólogo, etc.).

La Compañía sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión y que no sean familiares del Asegurado, así como los gastos de internamien-to efectuados en sanatorios y hospitales legalmente autorizados.

El reembolso se pagará deduciendo de la cantidad que resulte procedente, el importe de las primas vencidas y no pagadas así como en su caso, el copago respecti-vo, siempre y cuando la cobertura haya estado vigente para el Asegurado que se trate al momento en que se erogaron los gastos.

No se hará, por parte de la Compañía, ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia social o cualquier otro semejante en donde no se exija remuneración.

El reembolso que haga la Compañía al Asegurado por cada uno de los servicios amparados por la presente pó-liza, en ningún caso excederá el gasto usual y acostum-brado para la Red de Prestadores de Servicios Médicos.La Compañía rembolsará al Asegurado o a quien co-rresponda la indemnización que proceda, dentro de los

treinta (30) días siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas para fundamentar la re-clamación ajustándola previamente a las condiciones y limitaciones de la póliza.

La Compañía tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar a su costa cualquier hecho o situación de los cuales deriven para ella una obliga-ción. La obstaculización por parte del Contratante y/o Asegurado para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a la Compañía de cualquier obligación.

7 Artículos citados en las condiciones generalesLey sobre el contrato de seguro

ARTÍCULO 19. Para fines de prueba, el contrato de segu-ro, así como sus adiciones y reformas, se harán constar por escrito. Ninguna otra prueba, salvo la confesional, será admisible para probar su existencia, así como la del hecho del conocimiento de la aceptación, a que se refiere la primera parte de la fracción I del artículo 21.

ARTÍCULO 47. Cualquiera omisión o inexacta declara-ción de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la presente ley, facultará a la empresa asegu-radora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.

ARTÍCULO 71. El crédito que resulte del contrato de se-guro vencerá treinta días después de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informa-ciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación. Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio.

ARTÍCULO 81. Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirán:

I. En cinco años, tratándose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida.

II. En dos años, en los demás casos.

En todos los casos, los plazos serán contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.


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ARTÍCULO 82. El plazo de que trata el artículo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas de-claraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quie-nes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.

ARTÍCULO 84. Además de las causas ordinarias de inte-rrupción de la prescripción, ésta se interrumpirá por el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro, y tratándose de la acción en pago de la prima, por el requerimiento de pago.

ARTÍCULO 163. El seguro de personas puede cubrir un interés económico de cualquier especie, que resulte de los riesgos de que trata este Título, o bien dar derecho a prestaciones independientes en absoluto de toda pér-dida patrimonial derivada del siniestro.

En el seguro sobre las personas, la empresa asegurado-ra no podrá subrogarse en los derechos del asegurado o del beneficiario contra los terceros en razón del sinies-tro, salvo cuando se trate de contratos de seguro que cubran gastos médicos o la salud.

El derecho a la subrogación no procederá en caso de que el asegurado o el beneficiario, tengan relación con-yugal o parentesco por consanguinidad o afinidad has-ta el segundo grado o civil, con la persona que les haya causado el daño, o bien si son civilmente responsables de la misma.

ARTÍCULO 172. Si la edad del asegurado estuviere com-prendida dentro de los límites de admisión fijados por la empresa aseguradora, se aplicarán las siguientes reglas:

I. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagare una prima menor de la que correspondería por la edad real, la obligación de la empresa asegurado-ra se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de ta-rifa para la edad real en la fecha de celebra-ción del contrato;

II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfe-cho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad

del asegurado, tendrá derecho a repetir lo que hubiera pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses respectivos;

III. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estará obligada a re-embolsar la diferencia entre la reserva exis-tente y la que habría sido necesaria para la edad real del asegurado en el momento de la celebración del contrato. Las primas ul-teriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad, y

IV. Si con posterioridad a la muerte del asegu-rado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados, la empresa aseguradora esta-rá obligada a pagar la suma asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real. Para los cálcu-los que exige el presente artículo se aplica-rán las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la celebración del contrato.

LEY DE PROTECCIÓN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVI-CIOS FINANCIEROS

ARTÍCULO 50 BIS. Cada Institución Financiera deberá contar con una Unidad Especializada que tendrá por objeto atender consultas y reclamaciones de los Usua-rios. Dicha Unidad se sujetará a lo siguiente:

I. El Titular de la Unidad deberá tener facul-tades para representar y obligar a la Insti-tución Financiera al cumplimiento de los acuerdos derivados de la atención que se dé a la reclamación;

II. Contará con personal en cada entidad fede-rativa en que la Institución Financiera tenga sucursales u oficinas;

III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operación y organización correrán a cargo de las Instituciones Financieras;

IV. Deberá responder por escrito al Usuario dentro de un plazo que no exceda de treinta días hábiles, contado a partir de la fecha de recepción de las consultas o reclamaciones, y


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V. El titular de la Unidad Especializada de-berá presentar un informe trimestral a la Comisión Nacional diferenciado por pro-ducto o servicio, identificando las ope-raciones o áreas que registren el mayor número de consultas o reclamaciones, con el alcance que la Comisión Nacional estime procedente.

Dicho informe deberá realizarse en el for-mato que al efecto autorice, o en su caso proponga la propia Comisión Nacional.

La presentación de reclamaciones ante la Unidad Espe-cializada suspenderá la prescripción de las acciones a que pudieren dar lugar.

Las Instituciones Financieras deberán informar me-diante avisos colocados en lugares visibles en todas sus sucursales la ubicación, horario de atención y respon-sable o responsables de la Unidad Especializada. Los Usuarios podrán a su elección presentar su consulta o reclamación ante la Unidad Especializada de la Ins-titución Financiera de que se trate o ante la Comisión Nacional.

Artículo 68. La Comisión Nacional, deberá agotar el procedimiento de conciliación, conforme a las siguien-tes reglas:

I. El procedimiento de conciliación sólo se lle-vará a cabo en reclamaciones por cuantías totales inferiores a tres millones de unida-des de inversión, salvo tratándose de re-clamaciones en contra de instituciones de seguros en cuyo caso la cuantía deberá de ser inferior a seis millones de unidades de inversión.

I Bis.La Comisión Nacional citará a las partes a una audiencia de conciliación que se rea-lizará dentro de los veinte días hábiles si-guientes contados a partir de la fecha en que se reciba la reclamación.

La conciliación podrá celebrarse vía telefóni-ca o por otro medio idóneo, en cuyo caso la Comisión Nacional o las partes podrán soli-citar que se confirmen por escrito los com-promisos adquiridos.

II. La Institución Financiera deberá, por con-ducto de un representante, rendir un in-forme por escrito que se presentará con

anterioridad o hasta el momento de la ce-lebración de la audiencia de conciliación a que se refiere la fracción anterior;

III. En el informe señalado en la fracción an-terior, la Institución Financiera, deberá res-ponder de manera razonada a todos y cada uno de los hechos a que se refiere la recla-mación, en caso contrario, dicho informe se tendrá por no presentado para todos los efectos legales a que haya lugar;

La institución financiera deberá acompa-ñar al informe, la documentación, informa-ción y todos los elementos que considere pertinentes para sustentarlo, no obstante, la Comisión Nacional podrá en todo mo-mento, requerir a la institución financiera la entrega de cualquier información, docu-mentación o medios electromagnéticos que requiera con motivo de la reclamación y del informe;

IV. La Comisión Nacional podrá suspender cuando lo estime pertinente o a instancia de cualquiera de las partes, la audiencia de conciliación hasta en dos ocasiones. En caso de que se suspenda la audiencia, la Comi-sión Nacional señalará día y hora para su reanudación, la cual deberá llevarse a cabo dentro de los diez días hábiles siguientes. La falta de presentación del informe, no podrá ser causa para suspender o diferir la audien-cia referida.

V. La falta de presentación del informe dará lugar a que la Comisión Nacional valore la procedencia de las pretensiones del Usuario con base en los elementos con que cuente o se allegue conforme a la fracción VI, y para los efectos de la emisión del dictamen, en su caso, a que se refiere el artículo 68 Bis.

VI. La Comisión Nacional cuando así lo conside-re o a petición del Usuario, en la audiencia de conciliación correspondiente o dentro de los diez días hábiles anteriores a la celebra-ción de la misma, podrá requerir informa-ción adicional a la Institución Financiera, y en su caso, diferirá la audiencia requiriendo a la Institución Financiera para que en la nueva fecha presente el informe adicional; Asimismo, podrá acordar la práctica de dili-gencias que permitan acreditar los hechos constitutivos de la reclamación.


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VII. En la audiencia respectiva se exhortará a las partes a conciliar sus intereses, para tal efecto, el conciliador formulará propuestas de solución y procurará que la audiencia se desarrolle en forma ordenada y congruen-te. Si las partes no llegan a una conciliación, la Comisión Nacional las invitará a que, de común acuerdo, designen como árbitro para resolver su controversia a la propia Comi-sión Nacional o a alguno o algunos de los árbitros que ésta les proponga, quedando a elección de las mismas que el juicio arbitral sea en amigable composición o de estricto derecho. El compromiso correspondiente se hará constar en el acta que al efecto se firme ante la Comisión Nacional. En caso de no someterse al arbitraje se dejarán a salvo sus derechos para que los hagan valer ante los tribunales competentes o en la vía que proceda.

En el evento de que la Institución Financie-ra no asista a la junta de conciliación se le impondrá sanción pecuniaria y se emplaza-rá a una segunda audiencia, la cual deberá llevarse a cabo en un plazo no mayor a diez días hábiles; en caso de no asistir a ésta se le impondrá una nueva sanción pecuniaria.

La Comisión Nacional entregará al recla-mante, contra pago de su costo, copia cer-tificada del dictamen a que se refiere el artículo 68 Bis, a efecto de que lo pueda ha-cer valer ante los tribunales competentes;

La solicitud se hará del conocimiento de la Institución Financiera para que ésta ma-nifieste lo que a su derecho convenga y aporte los elementos y pruebas que estime convenientes en un plazo que no excederá de diez días hábiles.

Si la Institución Financiera no hace mani-festación alguna dentro de dicho plazo, la Comisión emitirá el dictamen con los ele-mentos que posea.

VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para la resolución de la reclama-ción, el mismo se hará constar en el acta circunstanciada que al efecto se levante. En todo momento, la Comisión Nacional debe-rá explicar al Usuario los efectos y alcances de dicho acuerdo; si después de escuchar explicación el Usuario decide aceptar el

acuerdo, éste se firmará por ambas partes y por la Comisión Nacional, fijándose un término para acreditar su cumplimiento. El convenio firmado por las partes tiene fuerza de cosa juzgada y trae aparejada ejecución;

IX. La carga de la prueba respecto del cumpli-miento del convenio corresponde a la Insti-tución Financiera y, en caso de omisión, se hará acreedora de la sanción que proceda conforme a la presente Ley, y

X. Concluidas las audiencias de conciliación y en caso de que las partes no lleguen a un acuerdo, la Comisión Nacional levantará el acta respectiva. En el caso de que la Insti-tución Financiera no firme el acta, ello no afectará su validez, debiéndose hacer cons-tancia de la negativa.

En el caso de Instituciones y Sociedades Mu-tualistas de Seguros, ordenará la constitu-ción e inversión conforme a la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros de una reserva técnica específi-ca para obligaciones pendientes de cumplir, cuyo monto no deberá exceder de la suma asegurada y dará aviso de ello, en su caso, a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Dicha reserva se registrará en una partida contable determinada. Ese registro conta-ble podrá ser cancelado por la Institución o Sociedad, bajo su estricta responsabilidad, si transcurridos ciento ochenta días naturales después de su anotación, el reclamante no ha hecho valer sus derechos ante la autori-dad judicial competente o no ha dado inicio al procedimiento arbitral conforme a esta Ley.

Si de las constancias que obren en el expe-diente respectivo se desprende, a juicio de la Comisión Nacional, la improcedencia de las pretensiones del Usuario, ésta podrá abstenerse de ordenar la reserva técnica.

XI. Los acuerdos de trámite que emita la Comi-sión Nacional no admitirán recurso alguno.

LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MU-TUALISTAS DE SEGUROS

Artículo 136. En materia jurisdiccional, para el cumpli-miento de la sentencia ejecutoriada que se dicte en el procedimiento, el Juez de los autos requerirá a la em-


Integra Individual

presa de seguros, si hubiere sido condenada, para que compruebe dentro de las setenta y dos horas siguien-tes, haber pagado las prestaciones a que hubiere sido condenada y en caso de omitir la comprobación, el Juez lo comunicará a la Comisión Nacional para la Protec-ción y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros a efecto de que ordene el remate de valores invertidos propiedad de la empresa de seguros, para pagar a la persona en cuyo favor se hubiere dictado la sentencia. Dicha Comisión deberá cumplir con la solicitud que al efecto le haga el Tribunal dentro de los quince días há-biles siguientes a la fecha en que la reciba.La competencia por territorio para demandar en ma-teria de seguros será determinada, a elección del re-clamante, en razón del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional para la Protec-ción y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Asimismo será competente el Juez del domicilio de di-cha delegación; cualquier pacto que se estipule contra-rio a lo dispuesto en este párrafo, será nulo.

REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MA-TERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA.

ARTÍCULO 72. Se entiende por urgencia, todo proble-ma médico quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata.

La documentación contractual y la nota técnica que in-tegran este producto, está registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los Artículos 36, 36 A, 36 B y 36 D de la Ley General de Instituciones de Seguros, bajo el registro CNSF-H0702-0078-2014 con fecha 16/10/2014

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