INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJOFORMULARIO DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJOEXPEDIENTE No.

I230-______________________

I. DATOS GENERALES1. Identificacin General de la Empresa

Razn Social (*):M&CActividad Econmica Principal (*) LIMPIEZA DE INDIECTORES Y BOMBAS A DIESEL

RUC (*): 19737547568No. Patronal:737237482389

Direccin (*):AV. Maldonado y Canonigo RamosReferencia (*) :(Calle Principal)(Nmero)(Calle Secundaria)Provincia (*):ChimborazoCiudad (*): RIOBAMBASector LA CONDAMINEFax::

Telfono 1 (*):0986543565Telfono 2:09764532567Nombre del Representante Legal (*)ALFREDO GONZALO ESPINOZA ALLAUCANmero de sucursales que posee: 22. Identificacin de la persona accidentadaApellidos (*): RIOS VALAREZOCdula/Doc. Identificacin (*): 060467532-5Fecha de Nacimiento

Email: ALF1234@HOTMAIL.COM No. Trabajadores (*) Administrativos: 2Operativos 521MATIAS FABIAN

Estado Civil (*):SolteroCasadoViudoDivorciadoUnin LibrePertenece al grupo vulnerable? (*):SNo Direccin (*):AV MALDONADO Y CANONIGO RAMOSReferencia (*) :Nombres (*) : 10/04/93(*):(dd/mm/aaaa)Edad (*) :Gnero:MF

(Calle Principal)(Nmero)(Calle Secundaria)Provincia (*): CHIMBORAZOCiudad (*): RIOBAMBASector (*): LA CONDAMINETelfono 1 (*):0987675434Telfono 2: NO TIENE

Escolaridad (*):NingunaElementalBsica BachilleratoSuperiorCuarto Nivel

Profesin (*):Ocupacin (*):

Horario Regular de Trabajo (*):De:(hh24:mi) A:(hh24:mi)

Tiempo en el puesto de trabajo (*):0 6 meses7 11 meses1 2 aos3 5 aos6 10 aos11 15 aosms de 15 aosSPRCP-OPR1-R01Rev.02.Fecha Vig: 28.03.2011Aprob. S.J.Pg. 1 de 2.

II. DETALLES DEL ACCIDENTE3. Informacin del accidente(*)FallecimientoIncapacidadDa de la Semana (*): Miercoles Fecha del Accidente (*): 8/04/2015(dd/mm/aaaa)Hora (*): 2y 30 min(hh24:mi)Lugar del Accidente (*):En el centro o lugar de trabajo habitualEn otro centro o lugar de trabajoEn comisin de servicios En desplazamiento en su jornada laboralAl ir o volver del trabajo in itnereDireccin (*):Referencia (*) :(Calle Principal)(Nmero)(Calle Secundaria)Provincia (*):Ciudad (*):Sector (*):4. Descripcin y circunstancias del accidenteDescribir que haca el trabajador y cmo se lesion (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)

Era su trabajo habitual? (*):: SiNoH sido accidente de trnsito? (*):SiNo Partes lesionadas del cuerpo (*):Persona que lo atendi inmediatamente(*):El accidentado fue trasladado a (*):5. Informacin de testigosTestigo 1Apellidos: Rivera Zamora Nombres: Alex Damian Direccin Domiciliaria: Loja y Mexico Telfono: 0769876543Testigo 2Apellidos

Direccin Domiciliaria: III. CERTIFICACIONES

Firma y Sello del PatronoFirma del DenuncianteNombre: Alfredo Gonzalo No. Cdula: 0787654271S

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IES

Lugar y Fecha de Recepcin:

Firma y sello del funcionario

IV. INFORME MDICO INICIAL6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud donde fue atendido el accidentado)

Lugar de atencin:Fecha de atencin:(dd/mm/aaaa)Hora:(hh24:mi)

Presenta sntomas de:

Otros datos: Descripcin de lesiones:

Unidad mdica que informa:

Intoxicacin por alcohol: Intoxicacin por otras drogas: Hubo ria:Hay sospecha de simulacin:

Fecha que emite el informe:(dd/mm/aaaa)

Nombre del Facultativo: No. Cdula:No. Cdigo mdico:

Firma y Sello V. INFORME DE MEDICINA DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJONaturaleza de la lesin:10. Fracturas20. Luxaciones25. Torceduras y Esguinces30. Conmociones y Traumatismos Internos40. Amputaciones y Enucleaciones41. Otras Heridas50. Traumatismos Superficiales55. Contusiones y Aplastamientos60. Quemaduras70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros estados de conexin81. Asfixia82. Efectos de la Electricidad83. Efectos de las Radiaciones90. Hernias90. Lesiones Mltiples

Parte del cuerpo afectada:EMBRO INFERIORDI

6. UBICACIONES MLTIPLES7. LESIONES GENERALES

Las lesiones descritas provocan:Incapacidad TemporalIncapacidad Permanente Se evaluar al alta

Trmite a seguir:SubsidioCVIArchivo

Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No)tienen relacin directa con el accidente. Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No)lo incapacitan para ejecutar su trabajo.El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente:

Observaciones:

Lugar y Fecha de valoracin: Nombre del Mdico del SGRT:No. Cdula:Firma y sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1-R01Rev.02.Fecha Vig: 28.03.2011Aprob. S.J.Pg. 2 de 2.