seguridad del paciente

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Dr. O. GUILLERMO SANCHEZ DOMENECH

¿99.800?¿268?¿11?

Accidentes + Cáncer de mama

‘Habrá algunos pacientes que no podremos ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar’

Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a 1954

¿De qué se trata?

De poner a salvo al paciente de los riesgos asistenciales, ya que es inadmisible que lo enfermemos

más mientras está dentro

‘La vocación por las profesiones relacionadas con la salud tiene que ver con la actitud proactiva hacia el

sufrimiento’

El concepto pertenece (no de manera textual) al Dr. Viktor Von Weizsäcker (1886-1957), considerado uno de los padres de

la Antropología Médica

En lo asistencial, recordar que causa daño

?

PARA REFLEXIONAR

Hacer lo que no se sabe hacer: IMPRUDENCIA No saber qué hacer (cuando se supone que hay que

saberlo): IMPERICIANo hacerse cargo de lo hecho (y abandonar a la

persona a su suerte): NEGLIGENCIA

¿De qué recursos disponemos para hacer la asistencia segura?

Competencias clínicas básicas

Actitudes humanas y profesionales

Competencias clínicas básicas

Comunicar

Decidir

Solucionar

Aprender

Comprender

Evaluar

Las competencias clínicas básicas son adquiridas y no sólo los médicos están

obligados a poseerlas

?

PARA REFLEXIONAR

¿Cómo estoy en cuanto al desarrollo de mis competencias clínicas básicas?

Actitudes humanas y

profesionales

Empatía

Reflexión

Respeto

Honestidad

Generosidad

Compromiso

Las actitudes profesionales y humanas son los valores que sostienen nuestra actuación social en el amplio sentido

de la palabra

?

PARA REFLEXIONAR

¿Cómo estoy en cuanto a los valores?

‘Existe una enorme diferencia entre estar al cuidado de un equipo de salud que a merced de él’

O. Guillermo Sanchez Domenech

7‘Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete un error mayor’.

Confucio (551aC – 430aC)

7‘Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia’.

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

¿Qué creemos que es un error?¿Cometemos errores?¿Qué sentimos cuando cometemos un error?¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?¿Qué hacemos si sabemos que se ha cometido un error?¿Cómo reacciona el paciente ante el error en la atención?¿Qué consideramos que debería ser un error?

?

PARA REFLEXIONAR

Errar es humano. también es exclusivo de los humanos matar por placer y dañar el medio

ambiente

?

PARA REFLEXIONAR

El error ‘imperdonable’ es aquel que se comente de manera sistemática, aquel que no

se corrige habiendo sido detectado y aquel que se oculta intencionalmente

UN ERROR DEBERIA SER UNA VENTANA AL APRENDIZAJE Y UNA OPORTUNIDAD PARA

MEJORAR

?

PARA REFLEXIONAR

ANTE UN ERROR, DEBEMOS EVITAR EL OCULTAMIENTO Y LA REPETICION, A LA VEZ

QUE FOMENTAR EL ANALISIS Y LA PREVENCION

?

ANTE UN ERROR

Eventos adversos

Riesgo sanitario

Situaciones no deseadas relacionadas con la asistencia

Amenaza a la seguridad del paciente

Eventos adversos

Evitables

Inevitables

Sin daño

Con daño potencial

Con daño real

Eventos adversos

Evitables

Alguien hizo lo que no debía

Alguien no hizo lo que debía

OMISION

ERROR

Un EVENTO ADVERSO EVITABLE siempre tiene uno o más RESPONSABLES

Eventos adversos

Inevitables

Hecho fortuito e inesperado

Relacionado con circunstancias que escapan a lo habitual

Un EVENTO ADVERSO INEVITABLE no tiene RESPONSABLES

Eventos adversos

Sin daño Con daño potencial

Con daño real

Permanente

Transitorio

Severo

Leve

Moderado

Letal

La ausencia de daño no significa inexistencia de evento adverso

Daño real

Lesión o enfermedad nueva

Lesión o enfermedad preexistente complicada

Generación de incapacidad

Prolongación de la estancia en el hospital

Muerte relacionada con la asistencia

Efectos adversos de los medicamentos

Infecciones nosocomiales

Errores de diagnóstico

Errores en el tratamiento

Complicaciones del curso clínico

Eventos adversos


Situación perjudicial y no deseada que ocurre a dosis usadas con fines terapéuticos, profilácticos o de

diagnóstico.

Hipersensibilidad o alergia

Idiosincrasia

Toxicidad

Efectos secundarios o colaterales


Neumonía intrahospitalaria asociada o no con ARM

Cuadro adquirido durante la estancia en el hospital y relacionado o no con el motivo del ingreso

Infecciones del sitio quirúrgico

Infecciones asociadas a catéteres vasculares

Infecciones asociadas a cateterismo vesical


Situaciones que resultan de la toma de decisiones equivocadas durante el proceso de definición del problema

de salud que afecta al paciente

Diagnóstico incorrecto

Diagnóstico incompleto

Diagnóstico tardío


Situaciones que resultan de la toma de decisiones equivocadas durante el manejo terapéutico de los

problemas de salud que afectan al paciente

Errores de medicación

Errores de prescripción

Errores de dispensa

Errores de administración

Errores de seguimiento


Situaciones que ocurren durante la evolución de una patología determinada y que pueden ser atribuidas a la

enfermedad en sí misma y/o a fallos en su manejo, tanto en lo que se refiere a diagnóstico, tratamiento y

seguimiento






Prescripción consciente

Control de infecciones

Conocimiento, competencia y guías

Conocimiento, competencia y guías

Seguimiento y detección precoz

Eventos adversos Antídotos

La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

PASO 4: PROMOVER LA INFORMACION Y LA DIFUSION

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD


(1) Construir una cultura (‘ambiente’) de seguridad

Consciente de la posibilidad de errorCapaz de reconocerlos oportunamenteAbierta para compartir informaciónEnfocada al sistema Orientada a la prevenciónParte estructural de la institución


(2) Liderazgo del equipo de personas

Identificación de líderes naturalesInvolucramiento profesional y del pacienteCreación de entorno abiertoFluidez de las comunicacionesCompromiso del líderCiclo de mejoras

(3) Integrar las tareas de gestión de riesgos


Definir riesgo de manera claraDesterrar el concepto de accidenteConocer los riesgos sanitariosDefinir su frecuencia e impactoElaborar estrategias de prevenciónEvaluar la conducta institucional ante el riesgo

(4) Promover la información y la difusión


Madurez y fortalecimiento institucionalHerramienta docente y de correcciónEvitación de los canales informales e inadecuadosPérdida del miedo al errorFomento de la discusión y el análisis

(5) Involucrar y comunicarse con pacientes


Protagonismo del paciente en su diagnóstico y tratamientoConocimiento de inquietudes y necesidades del pacienteInvolucramiento del paciente para lograr un hospital confiable

(6) Aprender y compartir lecciones de seguridad


Adecuado sistema de registro y notificaciónOrdenamiento y clasificación de datosTransformación de los datos en informaciónElaboración de conocimiento a partir de la informaciónToma de decisiones y mejora del sistema desde el conocimiento

(7) Implementar soluciones para prevenir daños


Mejora de los niveles de seguridad del pacienteDetección precoz de incidentesMitigación de las consecuenciasObjetivo de confiabilidad

MUCHAS GRACIAS

seguridad del paciente

Health & Medicine