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SEGURANÇADO PACIENTE

PROTOCOLO DE SEGURANÇANA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃODE MEDICAMENTOS.

Brasil

Instituto para PráticasSeguras no Usode Medicamentos

DRA. MARIANA MARTINS GONZAGA DO NASCIMENTO

HOSPITALAR001_14 FASCICULOS WEB EDUCAÇÃO-2_AF.indd 1 06/06/2014 15:21:00

SEGURANÇA DO PACIENTEP R O T O C O L O D E S E G U R A N Ç A N A P R E S C R I Ç Ã O , U S O E A D M I N I S T R A Ç Ã O D E M E D I C A M E N T O S .

O “Protocolo de Segurança na

Prescrição, Uso e Administração de

Medicamentos”, publicado após o

lançamento do Programa Nacional

de Segurança do Paciente1, tem

como fi nalidade “promover práticas

seguras no uso de medicamentos

em estabelecimentos de saúde”2.

PARTE 1: INTRODUÇÃO AO PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

PARTE 2: PRÁTICAS SEGURAS NA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS

É importante ressaltar, no entanto,

que estabelecimentos de saúde,

sob o ponto de vista da legislação,

são aqueles que apresentam um

número de Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Saúde (CNES)

nos Sistemas de Informação em

Saúde, sendo excluídas, por exemplo,

farmácias comunitárias privadas.

Esta parte do protocolo tem por

objetivo propor práticas para

prevenir o erro de prescrição, que

é o tipo de erro de medicação que

ocorre durante a prescrição de um

medicamento, em decorrência tanto

da sua redação como do processo

de decisão terapêutica ou da falta

de prescrição de um medicamento

que seria necessário, conforme as

condições clínicas do paciente2.

2.1 A DECISÃO TERAPÊUTICA

2.1.1 Seleção do medicamento

Primeiramente, a seleção de um

medicamento específi co para um

dado paciente deve estar base-

ada em fontes de informação

atualizadas sobre medicamentos

e nos melhores níveis de evidência

científi ca.

O processo de utilização de

Dra. Mariana Martins Gonzaga do Nascimento

Membro do Conselho Científi co do Instituto para Práticas Seguras no uso de Medicamentos - ISMP Brasil

Doutoranda em Ciências da Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)

Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São João Del-Rei (UFSJ)

Especialista em Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES)

2


P R O T O C O L O D E S E G U R A N Ç A N A P R E S C R I Ç Ã O , U S O E A D M I N I S T R A Ç Ã O D E M E D I C A M E N T O S .

*Medicamentos Potencialmente Perigosos (ou de alta vigilância): são aqueles que possuem

risco aumentado de provocar danos signifi cativos aos pacientes, em decorrência de falha

no processo de utilização. Devem ser alvos prioritários na implementação de medidas de

prevenção de erros de medicação3,4. Para acesso à lista completa de medicamentos poten-

cialmente perigosos ou de alta vigilância de uso hospitalar e ambulatorial, recomenda-se o

acesso no seguinte sítio eletrônico: www.boletimismpbrasil.org.

**Conciliação medicamentosa: envolve a elaboração do histórico medicamentoso e a con-

ciliação de todos os medicamentos utilizados pelo paciente. Deve ser realizada na admissão

e alta do paciente no serviço e nos demais pontos de transição do cuidado, sejam eles hospi-

talares (ex.: entre leito, alas, unidades de internação, instituições) ou ambulatoriais (ex.: entre

níveis de atenção, clínicas).

medicamentos torna-se mais

seguro quando o estabelecimento

de saúde dispõe de uma lista de

medicamentos selecionados/pa-

dronizados (um dos requisitos

ressaltados pelo protocolo).

Quando existe a padronização

de medicamentos, é possível

ao prescritor tornar-se mais

familiarizado com os medicamentos

e apresentações disponíveis no

hospital. É importante também que

procedimentos para prescrição de

medicamentos não padronizados

sejam devidamente previstos no

regulamento da Comissão de

Farmácia e Terapêutica e colocado

em prática nos serviços de saúde.

O desenvolvimento de protoco-

los de uso/indicação de medica-

mentos ou protocolos de trata-

mento também permitem o

direcionamento racional e cien-

tífi co da escolha terapêutica e

é incentivado, sobretudo, para

medicamentos potencialmente pe-

rigosos (MPP)* e doenças/agravos

de alto risco.

A participação clínica do farma-

cêutico no processo de decisão

terapêutica também precisa

ser incentivada, assim como do

agente no processo de conciliação

medicamentosa**, trazendo melhoria

da qualidade e segurança no uso de

medicamentos.

O histórico de alergias também

deve ser sempre investigado junto

ao paciente/acompanhante e

devidamente registrado em todas

as prescrições, bem como no

prontuário, fornecendo à equipe de

saúde informação para que estes

possam atuar como uma barreira

adicional de prevenção dos erros.

3



2.1.2 Seleção e cálculo da dose do

medicamento

Para seleção de dose adequada,

o prescritor precisa estar

familiarizado com o medicamento,

além de contar com fontes de

informação fi dedigna sobre as

doses usuais para as diferentes

indicações terapêuticas e faixas

etárias (sobretudo em Pediatria,

Neonatologia e Geriatria). Doses

máximas de MPP e de índice

terapêutico estreito também de-

vem estar disponíveis.

Cálculos de dose dependentes de

peso ou superfície corporal necessi-

tam ser devidamente realizados com

cautela e checados. Recomenda-

se que o prescritor anote na

prescrição o peso/superfície cor-

poral do paciente ou que campos

obrigatórios de preenchimento sejam

criados em prescrições eletrônicas.

Isso permite a conferência do

cálculo por parte da Farmácia e da

Enfermagem.

A determinação de uma dose

adequada também deve levar

em consideração a necessidade

de ajuste de dose em caso de

insufi ciência hepática, insufi ciência

renal ou em casos de hemodiálise/

diálise peritoneal. Para tal, o prescritor

precisa de acesso a informações

sobre a necessidade de ajuste de

dose e como executá-la. A dis-

ponibilização de fontes de in-

formação e atuação clínica do

farmacêutico, mais uma vez

são medidas importantes para

prevenção de erros5.

Para medicamentos que exigem

ajuste de dose de acordo com

sua dosagem plasmática ou

parâmetros laboratoriais, proto-

colos de monitoramento devem

ser desenvolvidos, divulgados e

acompanhados.

Todas as doses devem ser checadas

pelo prescritor antes da assinatura

da prescrição, bem como pelo

farmacêutico durante a análise da

prescrição, e pela enfermagem

antes da sua administração.

2.1.3 Posologia e forma

de administração

A posologia deve ser selecionada

de forma a proporcionar melhor

comodidade ao paciente e ao ser-

viço de enfermagem, melhorando a

adesão ao tratamento e reduzindo

o risco de erros de administração. É

necessário incentivar o uso de dose

única diária sempre que possível.

Orientações sobre como utilizar

o medicamento, bem como reco-

mendações não farmacológicas e

duração do tratamento, também

devem estar devidamente descritas em

4



prescrições ambulatoriais e adequadas

ao grau de entendimento do paciente.

Para medicamentos injetáveis,

os diluentes a serem utilizados

(na reconstituição e diluição

de pós liofi lizados) devem ser

selecionados de acordo com o grau

de compatibilidade farmacêutica.

Os diluentes devem constar na

prescrição, bem como o volume a

ser utilizado ou concentração fi nal

da solução.

Também é necessário constar na

prescrição a velocidade de infusão

de soluções parenterais, de forma

a garantir sua efetividade, prevenir

problemas com instabilidade do

fármaco em solução e incidentes

com danos (síndrome do homem

vermelho). A via de administração,

selecionada de acordo com o

preconizado pelo fabricante do

medicamento e quadro clínico do

paciente, deve estar descrita na

prescrição.

2.2 A REDAÇÃO DA PRESCRIÇÃO

2.2.1 Legibilidade

Todos os esforços devem ser

colocados em prática por parte

do prescritor e da instituição

para melhorar a legibilidade das

prescrições. A adoção de pres-

crições digitadas, sistema de pres-

crição eletrônica ou formulários,

podem minimizar tal problema. No

caso de formulários, os mesmos não

devem ser pautados, diminuindo

o risco das linhas passarem por

cima de pontos e vírgulas e assim

aumentando o risco de erros. Cópias

carbonadas devem ser evitadas

sempre que possível e, quando

necessárias, requerem conferência

quanto à sua legibilidade.

2.2.2 Identifi cação da prescrição

Toda prescrição deve ser datada e

apresentar a identifi cação da insti-

tuição, do prescritor (nome completo

e registro no conselho profi ssional) e

do paciente (nome completo, número

de registro/prontuário, leito, serviço,

enfermaria, andar).

2.2.3 Texto da prescrição

Os medicamentos devem ser

prescritos utilizando-se a deno-

minação comum brasileira, sem uso

de siglas, abreviaturas (ex.: SMZ-

TMP) ou fórmulas químicas (ex.:

KCl). Aqueles com grafi a ou som

semelhantes*** a outros devem ter

a parte diferente da nomenclatura

destacada em caixa alta, em

prescrições manuais ou eletrônicas.

Para tal, é necessário que exista na

instituição uma lista padronizada

de medicamentos com grafi a ou

som semelhante.

Doses devem ser expressas pelo

5



***Nomes de medicamentos com grafi a e som semelhantes podem gerar confusões e são

causas comuns de erros nas diversas etapas do processo de medicação. O emprego de

letra maiúscula e em negrito para destacar partes diferentes de nomes semelhantes deve

ser adotado em prescrições, sistemas informatizados, etiquetas e áreas de armazenamento

de medicamentos6. Para acesso à lista de nomes de medicamentos com grafi a e som se-

melhantes compilada pelo ISMP Brasil, recomenda-se o acesso no seguinte sítio eletrônico:

www.boletimismpbrasil.org.

sistema métrico, abolindo medidas

como “colher”, “ampola” ou “frasco”.

Números fracionados (ex.: 2,5) ou com

uso de zero antes de vírgula ou ponto

(ex.: 0,5 ou 0.5) devem ser evitados

sempre que possível. É necessário,

ainda, indicar a unidade de medida.

Abreviaturas de microgramas (μg),

unidades (U) ou unidades interna-

cionais (UI) não devem ser utilizadas

em circunstância alguma.

Quando indispensáveis, abreviaturas

devem ser padronizadas e divul-

gadas na instituição. Caso seja

padronizada abreviatura para

forma de administração, optar pela

abreviatura “EV” em vez de “IV”,

devido ao risco de confusão com “IM”.

O uso de expressões vagas como “usar

como de costume”, “a critério médico”,

“uso contínuo” deve ser abolido de

prescrições. No caso do uso da

expressão “se necessário”, defi nir obri-

gatoriamente a dose, posologia, do-

se máxima e condição que determina

a interrupção do uso do medicamento.

Alterações no texto da prescrição

devem ser realizadas em todas

as vias e de forma clara, legível e

sem rasuras. Prescrições verbais

devem ser restritas às situações

de urgência/emergência. Sendo

a ordem verbal absolutamente

necessária, esta deve ser clara e

o indivíduo que a recebeu deve

repetir de volta o que foi dito, a ser

confi rmado pelo prescritor.

6



PARTE 3: PRÁTICAS SEGURAS PARA DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

3.1.2 Armazenamento e ambiente

da farmácia

Para seguir as Boas Práticas de

Armazenamento com foco na

segurança da dispensação, a farmácia

deve possuir estrutura organizada,

limpa, bem iluminada, com controle

e registro de temperatura e umidade

adequadas e controle de pragas. O

ordenamento dos medicamentos

pode ser alfabético e/ou por

forma farmacêutica, com a devida

identifi cação, lançando-se mão de

etiquetas coloridas para diferenciar

MPP e medicamentos com som e

grafi a semelhante, que também

devem ter as diferentes partes de

seus nomes destacadas em caixa alta.

O ambiente da farmácia precisa

garantir mais segurança ao

processo de distribuição. Deve

ser reservado, contar com fl uxo

restrito de pessoas, tranquilo e sem

fontes de interrupção e distração

(ex.: rádio, televisão e outras).

3.2 Dispensação de medicamentos

A dispensação segura de

medicamentos deve envolver

a análise da prescrição pelo

farmacêutico, priorizando aquelas

que contêm antimicrobianos e MPP.

Nesse processo, o farmacêutico deve

avaliar a indicação, contraindicação,

Esta sessão do protocolo tem

por objetivo propor práticas para

prevenir o erro de dispensação,

que pode ser defi nido como

um desvio da interpretação da

prescrição, cometido pela equipe

da farmácia quando da realização

da dispensação de medicamentos2.

3.1 Sistemas de distribuição,

armazenamento e ambiente

da farmácia

Antes que a prescrição seja atendida,

alguns critérios relativos ao sistema

de distribuição, armazenamento e

ambiente da farmácia devem estar

devidamente ajustados.

3.1.1 Sistemas de distribuição

O protocolo é enfático ao desen-

corajar sistemas de distribuição

coletivos (distribuição por unidade

de internação ou serviço mediante

solicitação de enfermagem para

todos os pacientes da unidade) e

encorajar o sistema individualizado

(distribuição de medicamentos por

paciente) e com o maior número

de doses unitárias (distribuição

do medicamento com dose

pronta para uso de acordo com a

prescrição) possível. Isso melhora

a qualidade do armazenamento de

medicamentos e diminui o risco de

ocorrência de erros de distribuição

e administração.7



PARTE 4: PRÁTICAS SEGURAS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

ma barreira para evitar que o erro

chegue ao paciente. Desta forma,

sua execução atenta e segura é

fundamental, sendo necessário

seguir “os nove certos da adminis-

tração de medicamentos”:

- I Paciente certo: identifi car o pa-

ciente por no mínimo dois identifi -

cadores e, sempre que possível, en-

volvê-lo no processo de medicação.

- II Medicamento certo: conferir o rótu-

lo do medicamento com a prescrição

pelo menos três vezes e analisar o

histórico de alergias do paciente.

- III Via certa: certifi car-se da via de

Esta sessão do protocolo tem por

objetivo propor práticas para pre-

venir o erro de administração, erro

decorrente de qualquer desvio no

preparo e administração de medica-

mentos de acordo com a prescrição

médica, da não observância das

recomendações ou guias do hos-

pital ou das instruções técnicas do

fabricante do produto. Considera-

se, ainda, que não há erro se o medi-

camento for administrado de forma

correta, mesmo que a técnica utili-

zada contrarie a prescrição médica

ou os procedimentos do hospital2 .

A etapa da administração é a últi-

concentração, compatibilidade físico-

química e farmacológica, dose, via,

velocidade de infusão e horários de

administração. Além disso, verifi car

e analisar duplicidades terapêuticas,

alergias, interações medicamentosas

e alertas para nomes semelhantes.

Intervenções farmacêuticas devem

ser registradas adequadamente no

prontuário do paciente.

A análise farmacêutica da prescrição,

bem como as etapas subsequentes

da dispensação, devem estar de-

vidamente descritas em proce-

dimento operacional-padrão.

A separação de prescrições pelo

funcionário da farmácia precisa

ser realizada uma a uma e deve

ser conferida posteriormente, pre-

ferencialmente de forma indepen-

dente e com o auxílio de códigos

de barras. Durante todo o processo

de dispensação e até chegar

ao paciente, os medicamentos

devem estar devidamente sepa-

rados em embalagens plásticas

e/ou carros de medicação, que

difi cultem a troca de prescrição de

um paciente para outro.

8



****Via de administração: erros envolvendo a troca entre sondas enterais e cateteres vascu-

lares são frequentes e com elevado potencial de dano7. Recomenda-se, portanto, a imple-

mentação de medidas mais abrangentes para preveni-los, segundo descrito no Boletim ISMP

Brasil, no seguinte sítio eletrônico: www.boletimismpbrasil.org.

Além disso, é importante instituir

a prática de dupla checagem por

dois profi ssionais para cálculo de

dose, diluição, administração e pro-

gramação de bombas de infusão,

pelo menos dos MPPs.

Assim como na farmácia, um ambi-

ente adequado, iluminado, organiza-

do e com o mínimo de interrupções

também deve ser proporcionado

para a realização de cálculos e pre-

paro de medicamentos, que devem

seguir técnicas assépticas.

Eletrólitos concentrados, espe-

cialmente o cloreto de potássio

concentrado injetável, devem ser

removidos dos estoques das uni-

dades de internação e os MPPs só

devem ser disponibilizados caso

sejam absolutamente necessári-

os. Sobras de medicamentos não

administrados devem ser devolvidas

à farmácia.

bem como o adiamento, cancela-

mento, desabastecimento, recusa do

paciente e eventos adversos.

- VII Orientação correta: orientar e

instruir o paciente sobre o medica-

mento administrado, indicação e

efeitos esperados.

- VIII Forma certa: checar se o medi-

camento possui a forma farmacêu-

tica adequada para as condições

clínicas do paciente, sanando dúvi-

das com a equipe de saúde.

- IX Resposta certa: observar o

paciente, identifi cando, sempre

que possível, os efeitos desejados

e indesejáveis do medicamento.

Registrar em prontuário e informar

ao prescritor2.

administração**** prescrita e analisar

se esta é tecnicamente recomendada

para a administração do medicamento.

- IV Hora certa: verifi car o horário

e preparar o medicamento de for-

ma a garantir sua administração na

hora certa.

- V Dose certa: conferir atenta-

mente a dose, diluição e velocidade

de infusão prescritas e suas uni-

dades de medida. Refazer cálculos

e tirar dúvidas com o prescritor e o

farmacêutico. Observar doses com

“zeros”, “vírgulas”, “pontos”, abre-

viaturas.

- VI Registro certo: registrar na

prescrição o horário de adminis-

tração do medicamento a cada dose,

9



Cada um dos indicadores propostos

pelo protocolo vem com a descrição

detalhada da sua fórmula e a fonte de

cada uma das informações necessárias

para sua compilação2.

No caso do indicador “taxa de erros

na prescrição de medicamentos”, os

dados de “medicamentos prescritos

com erro” e “total de medicamentos

prescritos” devem ser coletados da

própria prescrição. “Medicamentos

prescritos com erro” seriam aqueles

prescritos faltando dose, forma

farmacêutica, via de administração,

posologia, tempo de infusão, diluente,

volume, velocidade de infusão e com

uso de abreviaturas contraindicadas.

O monitoramento de outros fatores,

como ilegibilidade da prescrição,

falta de identifi cação do paciente/

prescritor/instituição, falta de destaque

nos nomes de medicamentos com

som e grafi a semelhante, deve ser

feito também, pois a RDC 36/2013

da ANVISA determina que os

estabelecimentos de saúde implantem

os seis protocolos publicados em 2013.

A coleta de dados para esse indicador

pode ocorrer no momento de análise

farmacêutica da prescrição, evitando

trabalho duplo.

PARTE 5: MONITORAMENTO E INDICADORES

Quadro 1 – Indicadores do Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e administração de medicamentos

SESSÃO DO PROTOCOLO

INDICADORRESPONSÁVEL PELA COLETA

Práticas seguras para prescrição de

medicamentos

Taxa de erros na prescrição de medicamentos

nº medicamentos prescritos com erro x100nº total de medicamentos prescritos

Farmacêutico

Práticas seguras para distribuição de

medicamentos

Taxa de erros na dispensação de medicamentos

nº medicamentos dispensados com erro x100nº total de medicamentos dispensados

Farmacêutico

Práticas seguras na administração de

medicamentos

Taxa de erros na administração de medicamentos

nº medicamentos com erro de omissão* x100nº total de medicamentos administrados

Enfermeiro

Para cada uma das sessões do protocolo são propostos indicadores mínimos

(Quadro 1) para seu monitoramento, que precisam ser coletados mensalmente. Estes

devem ser avaliados periodicamente com o objetivo de propor o aperfeiçoamento

do processo de medicação para melhorar seu desempenho.

10



Por último, a “taxa de erros na adminis-

tração de medicamentos” é a análise

da proporção de “medicamentos

administrados com erro de omissão”,

que seriam aqueles prescritos, mas não

administrados. Este indicador deve ser

calculado pelo enfermeiro.

Os indicadores devem ser calculados no

mínimo um dia por mês e indicadores

adicionais e periodicidades mais

intensivas também podem ser estabe-

lecidos nas instituições. Os indicadores

propostos no protocolo são apenas

uma exigência mínima do caminho a ser

seguido no monitoramento de erros de

medicação.

Para o indicador “taxa de erros na

dispensação de medicamentos”, o

número de “medicamentos dispen-

sados com erro” seriam aqueles com

erro de omissão (prescrito, mas não

dispensado – nenhuma unidade ou um

dado número de unidades a menos),

de concentração/forma farmacêutica

(quando o medicamento é dispen-

sado na concentração ou forma farma-

cêutica diferente do prescrito) ou

dispensação de medicamento errado

(quando é prescrito um medicamento

e dispensado outro). O cálculo desse

numerador também deve se restringir

ao determinado no protocolo e deve

ser coletado verifi cando-se a prescrição

separada e já conferida.

11

O presente material didático direcionou os estudos referentes ao tema da segunda Palestra sobre o PNSP, projeto Web Educação Eurofarma, e não exime a necessidade do acompanhamento do conteúdo teórico-expositivo da palestra em si ou a busca por conhecimentos mais abrangentes. O ISMP Brasil espera que o conteúdo auxilie na promoção da segurança do paciente no país.


REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º abr 2013. Institui o Pro-grama Nacional de Segurança do Paciente.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Anvisa. Fiocruz. Fhemig. Anexo 03: protoco-lo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.

3. Perini E, Neiva HM, Nascimento MMG, Rosa MB, Anacleto TA. Medica-mentos potencialmente perigosos. Boletim ISMP Brasil, 2013; 2(1):1-3.

4. Ahouagi AE, Perini E, Nascimento MMG, Rosa MB, Anacleto TA. Medi-camentos potencialmente perigosos: uso ambulatorio. Boletim ISMP Brasil, 2013; 2(2):1-2.

5. Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Lucas S, Noble M, Reston J, Schoelles k et al. Making health care safer II: an updated critical analysis of theevidence for patient safety practices. Comparative Ef-fectiveness Review, n. 211. (prepared by the Southern California-RAND Evidence-based Practice Center under Contract n. 290-2007-10062-I) AHRQ Publication n. 13-E001-EF. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. March 2013. Disponível em: www.ahrq.gov/re-search/fi ndings/evidence-based reports/ptsafetyuptp.html.

6. Azevedo EA, Anacleto TA, Rosa MB. Nomes de medicamentos com grafi a ou som semelhantes: como evitar os erros? Boletim ISMP Brasil, 2014; 3(6):1-7.

7. Silva AEC, Laselva CR, Carrara D, Perini E, Pinto GRS, Souza MRG, et al. Erros de conexão: práticas seguras e riscos na administração de soluções por sondas enterais e cateteres vasculares. Boletim ISMP Bra-sil, 2013; 2(3):1-4.

APOIO:

WEB EDUCAÇÃOBrasil

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MATERIAL DESTINADO A PROFISSIONAIS DA SAÚDE. 524110-HOSP FASCICULO 2 WEB EDUC 2014 Material impresso em Junho/2014


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