segundo consenso de granada

Ars Pharmaceutica, 43:3-4; 179-187, 2002

179SEGUNDO CONSENSO DE GRANADA SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Segundo Consenso de Granada sobre ProblemasRelacionados con Medicamentos

Second Consensus of Granada on Drug Therapy Problems

COMITÉ DE CONSENSO

CONSENSUS COMMITEE

Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada. (España)Grupo de Investigación en Farmacología Aplicada y Farmacoterapia (CTS-259). Universidad de Sevilla. (España)

Grupo de Investigación en Farmacología (CTS-164). Universidad de Granada. (España)

RESUMEN

Ante la prevalencia de los problemas derivados del uso de medicamentos se estableció el concepto de ProblemaRelacionado con Medicamentos. En 1998 se realizó un primer Consenso de Granada sobre PRM en el que se definióeste término y se estableció una clasificación de 6 categorías.Tras la experiencia de su uso se han podido detectar algunos problemas de comprensión que recomendaron laactualización en un Segundo Consenso de Granada sobre Problemas relacionados con los medicamentos. Se definencomo resultados clínicos negativos de la farmacoterapia y se enuncian las seis categorías de PRM en función de losproblemas de salud que sufre el paciente.PALABRAS CLAVES: Problemas relacionados con medicamentos. Seguimiento Farmacoterapéutico. Uso de medicamen-tos. Resultados clínicos.

ABSTRACT

Due to the prevalence of problems resulting from the use of medicines, the concept of Drug Therapy Problem wasestablished. In 1998 a first Consensus of Granada on Drug-related Problems was hold in which this term was definedand a 6 categories classification was established.After the experience of its use, some understanding problems have been detected which recommended the up-date in aSecond Consensus of Granada on Drug Therapy Problems. They were defined as negative clinical outcomes of drugtherapy and the DTP six categories were described in function of the health problems that patient suffers.KEYWORDS: Drug therapy problem. Pharmaceutical care. Drug use. Clinical outcomes.

BACKGROUND

An awareness of the problems resulting fromthe use of medicines has existed since at leastthe second half of the last century when Brodie1

wrote a report to the American parliament war-ning of the so called need for “drug use control”.

Recently, in Spain, a study involving over 2500patients requiring attention at emergency wardswas carried out, in which the prevalence of drugtherapy problems was analysed. The results showedthat one in every three patients that had attended

ANTECEDENTES

La conciencia de la existencia de problemasderivados del uso de medicamentos existe, almenos desde mediados del siglo pasado, cuandoBrodie1 escribía un informe a las Cortes Norte-americanas advirtiendo de la necesidad de lo quedenominaba “control de uso de medicamentos”.

Recientemente, en España se ha realizado unestudio en mas de 2500 pacientes, analizando laprevalencia de problemas relacionados con me-dicamentos como motivo de consulta del servi-

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CONSENSUS COMMITEE

cio de urgencias, encontrándose que en uno decada tres pacientes éste era el motivo de consul-ta2.

En diciembre de 1998, un grupo de profesio-nales farmacéuticos se reunieron en Granada3

(España), para acordar algunos conceptos y esta-blecer criterios comunes de interpretación, de loque se venía en llamar Problemas Relacionadoscon los Medicamentos (PRM).

Este concepto no era novedoso, sino que ve-nía usándose desde hacía bastantes años. Uno delos primeros estudios que demostró la prevalen-cia de estas entidades como factor causante deingresos hospitalarios, fue el de Bergman yWiholm4 de 1981. En este trabajo se cuestiona-ba la efectividad de los medicamentos, amplian-do el enfoque que hasta entonces se centrabasolo en los problemas de inseguridad. No obs-tante, estos autores realizan un estudio epide-miológico, que no iba acompañado de un desa-rrollo conceptual de los problemas relacionadoscon medicamentos.

Este desarrollo conceptual si llega con el tra-bajo de Strand y col.5 de 1990. Estos autoresproponen una definición concreta del término,así como una clasificación argumentada en 8categorías. Sin embargo, el uso de esa clasifica-ción por diversos autores ha demostrado no pro-ducir resultados homogéneos6 , tal vez porquedichas categorías no eran del todo excluyentes.

Prácticamente los mismos autores, en 1998,presentaron una nueva definición que era sustan-cialmente idéntica a la anterior, y reconsideransu clasificación presentando una nueva en la queya sólo aparecen 7 categorías7 . La publicaciónde resultados con esta nueva clasificación pre-sentaba un aspecto mucho más homogéneo6, sibien alguna de las categorías puede provocarconfusión al inducir a una clasificación subjeti-va, dependiente de la óptica del farmacéutico.

El Consenso de Granada de 1998, presentóuna definición que puede parecer diferente, aun-que apenas varía de la original de 1990 ni de lade 1998, pero si propone una nueva modifica-ción a la clasificación, acortándola a 6 catego-rías en base a un trabajo de Alvarez de Toledoy col. 8 , y agrupadas en tres supra-categorías deindicación, efectividad y seguridad.

such services did so due to some kind of drugtherapy problem2 .

In December 1998, a group of pharmacistsmet in Granada3 (Spain), in order to discussconcepts and to establish common criteria forthe interpretation, of so called Drug TherapyProblems (DTP).

This concept is not new and has been usedfor many years. One of the first studies thatdemonstrated the prevalence of such a problemas a cause of hospital admissions, was that carriedout by Bergman and Wiholm4 in 1981. This workquestioned the effectiveness of medicines andwidened the scope of a problem which until thattime had only been focused upon safety problems.However, these authors carried out anepidemiological study, which was not accompaniedby a conceptual development of drug therapyproblems.

On the other hand, Strand et al.5 in 1990 didarrive at a specific definition of this term and aclassification of 8 different categories was pro-posed. The subsequent use of this classificationby several authors did not produce homogeneousresults6 , perhaps due to the fact that these cate-gories were not totally mutually exclusive.

In 1998, practically the same authors presen-ted a new definition which was substanciallyidentical to the one before, except that the clas-sification was reconsidered and was presentedwith only 7 categories7 . The publication of theresults of this new classification gave much morehomogeneous results5, even though some of thecategories may create confusion by inducing asubjective classification that depends on thepharmacists point of view.

The Consensus of Granada in 1998, presents adefinition that may seem different, but in fact hardlydiffers from either the original from 1990 or thatfrom 1998. However, this proposal based on thework by Alvarez de Toledo et al.8 has modifiedits classification by reducing the number of cate-gories to 6, and grouping them into three supraca-tegories of indication, effectiveness and safety.


181SECOND CONSENSUS OF GRANADA ON DRUG THERAPY PROBLEMS

OBJETIVOS DEL CONSENSO

Una vez demostrada la importancia económi-ca, clínica y social de los malos resultados de lafarmacoterapia9 , y adquirido el compromiso conlos resultados de ésta, definidos dentro del Se-guimiento Farmacoterapéutico10 , el presente Se-gundo Consenso de Granada sobre ProblemasRelacionados con Medicamentos se plantea comoobjetivo general la definición de este concepto,elemento de resultado clínico negativo propio deluso de medicamentos, y su clasificación exhaus-tiva en categorías excluyentes.

Hace ya bastantes años que fue definido elparadigma SPO [siglas inglesas de estructura,proceso y resultados], como forma de análisis dela actividad de la atención médica11 y más re-cientemente adaptado a la atención farmacéuti-ca12. Este paradigma diferencia entre la estructu-ra (los recursos de que se dispone), el proceso(lo que se hace), y el resultado, que fue definidopor WONCA13 como “el cambio en el estado desalud atribuible al antecedente de la interven-ción sanitaria”.

Los resultados, fueron clasificados por Koz-ma14 en tres grandes tipos, en lo que hoy se co-noce como el ECHO model: económicos, clínicosy humanísticos (también llamados no-clínicos).

El uso incorrecto del término <problema> yahabía sido anunciado por Strand y col. cuandoafirmaban que para que algo pudiese ser consi-derado como PRM, debían existir dos condicio-nes, “un paciente debe experimentar o ser proba-ble que experimente una enfermedad o síntoma”y “ésta deberá tener relación con la farmacotera-pia5”. A pesar de esto, el concepto de PRM hasido desplazado por algunos hacia los elementosde proceso de uso de medicamentos, alejándosede ser un elemento de resultado.

Sin embargo, hay que admitir que el términoProblema Relacionado con Medicamentos y suacrónimo PRM, comienzan a ser reconocidos enel ámbito sanitario, y esto representa un valorque hay que preservar. Por todo ello, este Se-gundo Consenso se centra en la definición delconcepto de PRM y en incorporar las modifica-

THE OBJECTIVES OF THECONSENSUS

Having demonstrated the social, economic andclinical significance of the outcomes of pharma-cotherapy9, and having acknowledged the res-ponsibility implied from outcomes, as definedwithin Drug Therapy Follow-up10, the present Se-cond Consensus of Granada on Drug TherapyProblems considers, as its general objective, thedefinition of this concept - an element of nega-tive clinical outcome due to the use of medici-nes - and its exhaustive classification into mu-tually exclusive categories.

The paradigm SPO (structure process outco-me) was defined, quite a number of years ago, asa way of analysing medical care11 and more re-cently has been adapted for application in phar-maceutical care12. This paradigm, differentiatingstructure (resources available), process (activitiescarried out), and outcome, which was defined byWONCA13 as the change in a patient’s state ofhealth as a result of the healt care intervention.

Three main types of outcomes were distin-guished by Kozma14 known today as the ECHOmodel: economic, clinical and humanistic outco-mes (also known as non-clinical).

The incorrect use of the term <problem> hadalready been pointed out by Strand et al. whostated that for a problem to be considered as aDTP, two conditions must be fulfilled; “a patientmust be experiencing, or must be likely to expe-rience, disease or symptomatology” and “theseconditions must have an identifiable and suspec-ted relationship with drug therapy”. In spite ofthis, the concept of DTP has been interpreted bysome researchers as an element of process in theuse of medicines rather than an element of out-come.

However, it has to be recognised that the termDrug Therapy Problems and its acronym DTP,are beginning to become recognised within thesphere of health care, and this represents a trendthat should be preserved. Consequently, thisSecond Consensus is centred on the definition ofthe DTP concept, incorporating the modificatio-

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COMITÉ DE CONSENSO

ns that have been proven to be of value from the1998 Consensus, as well as coherent classifica-tion criteria. It is hoped that all such conceptswill achieve the global objective of making acontribution to the scientific and professional com-munity by providing a useful working tool whi-ch is at the time utile, up to date and reliable.

THE EVOLUTION OF THE DEFINITION

The consensus of 1998 defined drug therapyrelated problems as: “A health problem, relatedto pharmacotherapy that interferes or may inter-fere with the expected patient health outcomes”.In order to clarify the concept “health problem”the definition published by the CESCA team 15

was taken into consideration: “Any such problemthat requires or may require the intercession ofhealth care profesionals”. This definition was takenand modified from the definition presented bythe WONCA13 in 1995: “Any such complaint,

ciones que se han propuesto al Consenso de 1998y que han demostrado su idoneidad, aportandoun criterio de clasificación coherente. Y todo estocon el objetivo global de ofrecer a la comunidadcientífica y profesional, una herramienta de tra-bajo útil, actual y contrastada.

EVOLUCIÓN DE LA DEFINICIÓN

En el Consenso de 1998 se definió ProblemaRelacionado con Medicamentos como: “Un pro-blema de salud, vinculado con la farmacoterapiay que interfiere o puede interferir con los resul-tados esperados de salud en el paciente”. Paraaclarar el concepto de problema de salud, adjun-taba la definición que el Equipo CESCA15 habíapublicado: “Todo aquello que requiere o puederequerir una acción por parte de los agentes desalud”. Esta definición fue extraída y modifica-da de la definición que presentaba la WONCA13

en 1995: “Cualquier queja, observación o hecho

FIGURE I. Chain of events relative to Drug Therapy Problems (DTP).

FIGURA I. Cadena de acontecimientos relativa a los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM).

Causas/Causes— Dependientes del medicamento / Dependent on the medicine— Dependientes de paciente / Dependent on the patient— Dependientes de prescriptor / Dependent on the prescriber— Dependientes de farmacéutico / Dependent on the pharmacist— Dependientes de sistema / Dependent on the system

Fallos en la farmacoterapia / Failures in Drug Therapy— Por necesidad / Due to necessity— Por falta de efectividad / Due to ineffectiveness— Por falta de seguridad / Due to unsafety

Consecuencias en salud / Health Consequences— Problemas de salud / Health Problems:

* Mal control de una enfermedad /Poor control of an illness* Efecto no deseado / Non-desired effect

Nivel ILevel I

Nivel IILevel II

Nivel IIILevel III



observation or event that the patient and/or thephysician perceives as a deviation from norma-lity, affecting, or apparently affecting the func-tional capacity of the patient”.

At a later date, Espejo et al.16 published anew definition that attempted to clarify the pre-viously mentioned distinction between processand outcomes: “DTPs are Drug Therapy failuresthat, for numerous reasons, do not reach the the-rapeutic goals set or produce undesirable effects”.In figure I the chain of events described by theseauthors are presented.

Subsequent to this analysis, the Second Con-sensus of Granada on Drug Therapy Proble-ms adopted the following definition (table 1):

TABLE 1Definition of Drug Theraphy Problems

(DTP)

Drug Therapy Problems are health pro-blems, understood as negative clinicaloutcomes, resulting from pharmacothe-rapy, that for different causes, either donot accomplish therapy objectives or pro-duce undesirable effects.

THE EVOLUTION OF THECLASSIFICATION

The Consensus of 1998 presented an originalclassification of six categories literally stated asfollows:

“Indication:DTP 1: The patient does not use the medici-

nes that he needs.DTP 2: The patient uses medicines that he

does not need.Effectiveness:DTP 3: The patient uses an erroneously cho-

sen medicine.DTP 4: The patient uses a dose, interval or

duration inferior to the one needed.

que el paciente y/o el médico perciben como unadesviación de la normalidad que ha afectado, puedeafectar o afecta a la capacidad funcional delpaciente”.

Más tarde, Espejo y col16 . publicaban una nuevadefinición que trataba de poner en claro lo co-mentado anteriormente respecto a proceso y re-sultados: “Los PRM son fallos de la farmacote-rapia que, producidos por diversas causas,conducen a que no se alcancen los objetivos te-rapéuticos o se produzcan efectos no deseados”.En la figura I se recoge la cadena de aconteci-mientos descrita por estos autores.

Tras este análisis, el Segundo Consenso deGranada sobre Problemas Relacionados conMedicamentos adopta la siguiente definición (ta-bla 1):

TABLA 1Definición de Problemas Relacionados

con Medicamentos (PRM)

Problemas Relacionados con Medicamen-tos son problemas de salud, entendidoscomo resultados clínicos negativos, de-rivados de la farmacoterapia que, pro-ducidos por diversas causas, conducen ala no consecución del objetivo terapéu-tico o a la aparición de efectos no desea-dos.

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

En el Consenso de 1998 se presentó una cla-sificación original de seis categorías, que seenunciaban textualmente3:

“Indicación:PRM 1: El paciente no usa los medicamentos

que necesitaPRM 2: El paciente usa medicamentos que

no necesita.Efectividad:PRM 3: El paciente usa un medicamento que

está mal seleccionadoPRM 4: El paciente usa una dosis, pauta y/o

duración interior a la que necesita

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CONSENSUS COMMITEE

Safety:DTP 5: The patient uses a dose, interval or

duration superior to the one needed.DTP 6: The patient uses a medicine that cau-

ses an adverse drug reaction”A short time after publishing the 1998 Con-

sensus3, the first critical analyses appeared. Sán-chez Navarro17 doubted whether inappropriatedosage schedules should be included as a DTP.Martínez Romero et al18 . responded by clarifyingthe reason for its inclusion. However, they tookadvantage of the opportunity to point out an errorin the Consensus: The inclusion of the term <du-ration> in DTP 4 & 5 led to ambiguity in theclassification between DTP 1 & 4 and DTP 2 &6. Consequently, the elimination of the term<duration> stated in these DTP was proposed.

Shortly afterwards Díez19 pointed out theunsuitability of that stated in DTP 3 given thatno correlation exists between erroneously selec-ted medicines and their effectiveness: refractori-ness. On such a basis a change in the sentence“the patient does not respond” was proposed.

Finally, Fernández-Llimós5 on analysing someof the incorrect uses of the classification of the1998 Consensus deviating from the concept ofoutcomes, proposed a new statement for all DTP:

Necessity:DTP 1: The patient suffers from a health pro-

blem as a result of not taking the medicine thathe needs.

DTP 2: The patient suffers from a health pro-blem as a result of taking a medicine that hedoes not need.

Effectiveness:DTP 3: The patient suffers from a health pro-

blem as a result of qualitative ineffectiveness.DTP 4: The patient suffers from a health pro-

blem as a result of quantitive ineffectiveness.Safety:DTP 5: The patient suffers from a health pro-

blem as a result of a quantitive safety problem.DTP 6: The patient suffers from a health pro-

blem as a result of a qualitative safety problem.Following this analysis, the Second Consen-

sus of Granada on Drug Therapy Problemshas adopted the following classification (table2):

Seguridad:PRM 5: El paciente usa una dosis, pauta y/o

duración superior a la que necesitaPRM 6: El paciente usa un medicamento que

le provoca una reacción adversa a medicamen-tos”

Al poco tiempo de publicarse este Consenso3

de 1998 aparecieron los primeros análisis críti-cos. Sánchez Navarro17 dudaba de la inclusióndel régimen posológico inadecuado como PRM.Lo que fue respondido por Martínez Romero ycol18 . aclarando su inclusión, pero aprovechandoesa comunicación breve para advertir de un erroren el Consenso: la inclusión de duración en losPRM 4 y 5, lo que provocaba una ambigüedaden la clasificación entre los PRM 1 y 4, y losPRM 2 y 6. Se propuso, entonces, la eliminacióndel término <duración> del enunciado de esosdos PRM.

Poco después, Díez19 apuntaba lo poco acer-tado del enunciado del PRM 3, por la no nece-sidad de que exista una mala selección para queun medicamento sea inefectivo: la refractarie-dad. De ahí que propusiese un cambio de enun-ciado por “el paciente no responde”.

Por último, Fernández-Llimós6 al analizaralgunos malos usos de la clasificación del Con-senso de 1998, alejándolo del concepto de resul-tados, propone un nuevo enunciado de todos losPRM:

Necesidad:PRM 1: El paciente sufre un problema de salud

resultante de no tomar una medicación que nece-sita

PRM 2: El paciente sufre un problema de saludresultante de tomar una medicación que no nece-sita

Efectividad:PRM 3: El paciente sufre un problema de salud

resultante de una inefectividad cualitativaPRM 4: El paciente sufre un problema de salud

resultante de una inefectividad cuantitativaSeguridad:PRM 5: El paciente sufre un problema de salud

resultante de una inseguridad cuantitativaPRM 6: El paciente sufre un problema de salud

resultante de una inseguridad cualitativaTras este análisis, el Segundo Consenso de

Granada sobre Problemas Relacionados conMedicamentos adopta la siguiente clasificación(tabla 2):


185SECOND CONSENSUS OF GRANADA ON DRUG THERAPY PROBLEMS

TABLE 2Classification

of Drug Therapy Problems(DTP)

Necessity:DTP 1: The patient suffers from a heal-th problem as a consequence of not re-ceiving the medication that he needs.DTP 2: The patient suffers from a heal-th problem as a consequence of recei-ving a medicine that he does not need.

Effectiveness:DTP 3: The patient suffers from a heal-th problem as a consequence of a non-quantitative ineffectiveness of the medi-cation.DTP 4: The patient suffers from a heal-th problem as a consequence of a quan-titative ineffectiveness of the medication.

Safety:DTP 5: The patient suffers from a healthproblem as a consequence of a non-quan-titative safety problem of a medicine.DTP 6: The patient suffers from a heal-th problem as a consequence of a quan-titative safety problem of a medicine.

On the understanding that:— A medicine is necessary when it has been

prescribed or advised for a specific health pro-blem suffered by the patient.

— A medicine is ineffective when it does notsufficiently achieve the expected therapy objec-tives.

— A medicine presents a safety problem whenit causes or worsens a health problem.

— A DTP is to be considered as quantitativewhen it depends on the magnitude of an effect.

The order of the last two categories has beenchanged so as to maintain the correct classifica-tion sequence.

OTHER CLASSIFICATIONS

This Consensus, has taken into account otherexisting classifications. Non-exhaustively the fo-llowing classifications have been dealt with asfollows:

TABLA 2Clasificación de Problemas Relacionados

con Medicamentos(PRM)

Necesidad:PRM 1: El paciente sufre un problemade salud consecuencia de no recibir unamedicación que necesitaPRM 2: El paciente sufre un problemade salud consecuencia de recibir un me-dicamento que no necesita

Efectividad:PRM 3: El paciente sufre un problemade salud consecuencia de una inefectivi-dad no cuantitativa de la medicaciónPRM 4: El paciente sufre un problemade salud consecuencia de una inefectivi-dad cuantitativa de la medicación

Seguridad:PRM 5: El paciente sufre un problemade salud consecuencia de una inseguri-dad no cuantitativa de un medicamentoPRM 6: El paciente sufre un problemade salud consecuencia de una inseguri-dad cuantitativa de un medicamento

Entendiéndose que:— Un medicamento es necesario cuando ha

sido prescrito o indicado para un problema desalud concreto que presenta el paciente.

— Un medicamento es inefectivo cuando noalcanza suficientemente los objetivos terapéuti-cos esperados.

— Un medicamento es inseguro cuando pro-duce o empeora algún problema de salud.

— Un PRM se considera cuantitativo cuandodepende de la magnitud de un efecto.

Se ha optado por cambiar el orden de las dosúltimas categorías para mantener una secuenciade clasificación correcta.

OTRAS CLASIFICACIONES

Para realizar este Consenso se han tenido encuenta otras clasificaciones existentes sobre lasque, de modo no exhaustivo, se han realizado lasconsideraciones indicadas a continuación.

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COMITÉ DE CONSENSO

Una clasificación ha de ser exhaustiva y, portanto, categorías inespecíficas, a veces denomi-nadas como <otros>20 ,21, no son aceptables.

Las clasificaciones que distinguen entre reac-ciones adversas y alergias22,23 no tienen en cuen-ta que las segundas no son sino una categoría delas primeras, y por tanto son redundantes.

Las clasificaciones que contengan como unacategoría las interacciones21,23 o las duplicidades23

o el incumplimiento7,23 (no adherencia), no con-sideran que éstas son la causa de un posible fallode la farmacoterapia, y no un resultado.

La clasificación de la ASHP23 presenta otrascategorías que sólo pueden ser entendidas comoelementos de proceso de uso de medicamentos,y no de resultados de la farmacoterapia: proble-mas de coste; fallo de entendimiento; forma, víao pauta inapropiada, etc. Incluso en las que po-drían entenderse como elementos de resultadode la farmacoterapia, el enunciado está realizadodesde el punto de vista del proceso.

La clasificación del PI-Doc, tal y como reco-noce su autora21, no es consistente y mezcla causascon consecuencias.

Smith y Chistensen24 proponen una lista decuatro problemas, de los cuales uno es denomi-nado “problemas clínicos”, lo que deja claro quelos otros tres son elementos de proceso.

EPÍLOGO

El Segundo Consenso de Granada sobre Pro-blemas Relacionados con Medicamentos nace conla vocación de ser revisado periódicamente, cuandolos conocimientos y las conclusiones de su usolo hagan aconsejable.

Asimismo aspira a la universalidad, instandoa todos los investigadores y grupos de investiga-ción que lo deseen, sumarse a este esfuerzo con-ciliador, y remitir sus sugerencias de modifica-ciones y su intención de unirse al Comité deConsenso, escribiendo a:

Comité del Segundo Consenso de Granada sobreProblemas Relacionados con Medicamentos.

Apartado de correos, 4144.18080 Granada (España).

A classification should be exhaustive. Conse-quently, non-specific categories, sometimes ter-med as <others>20 , 21, are not considered as ac-ceptable.

Classifications that distinguish between ad-verse reactions and allergies22,23 do not take intoaccount that the latter of the two categories, is infact included into the first one and is thereforeredundant.

Classifications having a category such as in-teractions21,23 or duplicities23 or non-complianceto therapy7,23 are not considering them to be thepossible causes of drug therapy failure, and notand outcome.

The ASHP classification23 presents other ca-tegories that may only be understood as processelements of the use of medicines, and not asdrug therapy outcomes: problems associated withcost, problems in understanding dosage form, ad-ministration or dosage schedules, etc. Even withelements that could be understood as elementsof drug therapy outcome, the statement is produ-ced from the point of view of process.

The PI-Doc classification, as stated by its au-thor21, is not consistent and mixes causes withconsequences.

Smith and Chistensen24 have proposed a listof four problems, where one of which has beennamed as “clinical problems”. This clearly indi-cates that the remaining elements are to be con-sidered as elements of process.

CONCLUSION

The Second Consensus of Granada on DrugTherapy Problems has been established with thevocation of being revised periodically, when theknowledge and conclusions arising from its useindicate that this is advisable.

The ultimate aim of this initiative is to beco-me universal in nature, and research groups thatwish to contribute to this conciliatory effort areurged to do so by sending their suggestions formodifications together with a communication ex-pressing their intention to join the Consensus Com-mittee to:

Comité del Segundo Consenso de Granada sobreProblemas Relacionados con Medicamentos.

Apartado de correos, 4144.18080 Granada (España).



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