segun condicionante clinico.ppt jornadas-2014... · enfermedad renal crónica presencia durante al...
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José%Luis%Torres%Baile%C.S.%Rodríguez%Paterna.%Logroño%
Tratamiento%según%condicionante%clínico%
Enfermedad renal crónica Presencia durante al menos 3 meses de : • un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m² • Lesiones renales estructurales (alteraciones
histológicas en la biopsia renal) • Lesiones funcionales (albuminuria, alteraciones en el
sedimento urinario o en las pruebas de imagen) que puedan provocar potencialmente un descenso del
FG.
National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis 2012;60:850-86.
Clasificación pronóstica según FG y albuminuria
• Un#control#glucémico#adecuado#reduce#el#riesgo#y#
enlentece#la#progresión#de#la#enfermedad#renal#(ERC)#
• Los#pacientes#con#diabetes#y#ERC#=enen#un#riesgo#aumentado#de#hipoglucemias#
• Concentraciones#altas#de#crea=nina#son#un#factor#de#riesgo#independiente#para#hipoglucemias#graves#(ADVANCE)#
• La#hipoglucemia#grave#puede#causar#efectos#CV#adversos#
#
• En%el%%tratamiento%%es%prioritario%evitar%las%hipoglucemias%
Enfermedad renal crónica
Tratamiento del paciente diabético tipo 2 con ERC
grave
Pregunta: ¿Qué fármaco prescribirías en primer lugar a un paciente diabético con FGe
menor de 30 ml/min/1,73m² ?
1. Metformina 2. Repaglinida 3. iDPP4
4. iSLGT2 5. Insulina
Pregunta: ¿Y si precisa un segundo fármaco para
conseguir un control glucémico aceptable?
1. pioglitazona 2. Repaglinida 3. iDPP4
4. arGLP-1 5. Glimepirida
Recomendaciones para la utilización de los ADO en ERC
%%%####ADO FGe 45-59 FGe 30 - 44 FGe < 30
Metformina Sí ( FT no ) Sí ( FT no ) No
SU Sí Sí No
Repaglinida Sí Sí Sí
Pioglitazona Sí Sí Sí
iDPP4 Sí Sí Sí
Acarbosa Sí Sí No
Dapagliflozina No No No
Indicaciones de los ADO en ERC
iDPP4 FGe 45-59 FGe 30 - 44 FGe < 30
Sitagliptina 50mg 50mg 25mg
Vildagliptina 50mg 50mg 50mg
Saxagliptina 2,5mg 2,5mg 2,5mg
Linagliptina 5mg 5mg 5mg
Fichas Técnicas (FT) accesibles en http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
Indicaciones de otros fármacos en ERC
Los%arGLPC1%no%están%indicados%si%FG%<%30%%%%%%%%%Insulina:%disminuir%la%dosis%en%función%del%%%%%%estadío%en%que%se%encuentre%el%paciente%%%%
Inhibidores%de%la%DPP4%
%#
• %Bajo%riesgo%hipoglucemias%%• %Bien%tolerados%%• Escasas%interacciones%
farmacológicas%%• Efecto%neutro%sobre%el%peso%
%
A FAVOR
• %Seguridad%a%largo%plazo%%%%
%
EN CONTRA
%%%%Repaglinida%
%
• Eliminación%renal%menor%del%10%%%
• vida%media%corta%(1C2%horas)%%• UXl%en%horarios%irregulares%%%
%
A FAVOR
• Hipoglucemias%%• %Aumento%peso%%• Titulación%dosis%%
%
EN CONTRA
Pioglitazona%
%
• Eliminación%hepáXca%%• Bajo%riesgo%hipoglucemias%%%%• Efecto%favorable%sobre%
lípidos%y%presión%arterial%%%
A FAVOR
• Efectos%secundarios:%retención%líquidos,%edemas,%aumento%de%peso,%aumento%riesgo%de%I.%cardíaca,%aumento%riesgo%de%fracturas...%
%• Contraindicaciones:%
Insuficiencia%cardiaca%(grado%ICIV)%o%historia%de%insuficiencia%cardiaca,%cáncer%de%vejiga%o%Hª%de%cáncer%de%vejiga,%hematuria%macroscópica%no%invesXgada...%%
%
EN CONTRA
Resumiendo…%%• #La#meDormina#aunque#sea#el#tratamiento#de#
elección#en#la#DM2,#está#contraindicada#en#I.#renal#
con#FG#<#30#ml/min/1,73#m².###• #Los#inhibidores#de#la#DPPU4#se#recomiendan#como#
primera#opción.#
• #Repaglinida#y#pioglitazona#podrían#u=lizarse#como#
fármacos#orales#de#segunda#línea.##
• #Como#tercer#fármaco#es#preferible#la#insulina.#
Persona frágil #
Es alguien dependiente o que siendo independiente, tiene alto riesgo de volverse dependiente debido al envejecimiento biológico, a enfermedades crónicas invalidantes, a deficiencias económicas o de apoyo social o a un proceso intercurrente desencadenante
( hospitalizacion, fármacos, caídas etc ).
Anciano Frágil #################Es#aquél#que#presenta#uno#o#más#de#los#siguientes#factores:#
#######################U#Mayor#de#80#años#
#######################U#Vive#solo#
#######################U#Pérdida#reciente#de#su#pareja#(menos#de#1#año).#
#######################U#Patología#crónica#invalidante:#ACV,#C.#Isquémica,#E.#de#Parkinson,##
#########################EPOC,#artrosis#o#enfermedad#osteoar=cular#avanzada#
#######################U#Déficit#audi=vo#o#visual#importantes.#
#######################U#Caídas#
#######################U#Polifarmacia#
#######################U#Ingreso#hospitalario#en#el#úl=mo#año#
#######################U#Demencia#u#otro#deterioro#cogni=vo#o#depresión.#
#######################U#Deficiencia#económica.#
#######################U#Insuficiente#soporte#social.#
PREGUNTA
¿Qué debemos evitar al prescribir un hipoglucemiante a una persona frágil o mayor
de 75 años?
1. Las hipoglucemias 2. Las interacciones con otros fármacos
3. La polifarmacia 4. El incumplimiento
5. La confusión entre nombres y formatos
6. Todas las anteriores
Importancia%de%las%hipoglucemias%%en%el%paciente%anciano##
• En#el#estudio#ACCORD,#la#edad#fue#factor#predic=vo#para#el#desarrollo#de#hipoglucemia#grave,#aumentando#un#3%#el#riesgo#por#cada#año#de#incremento#de#la#edad#basal#
• Existe#relación#bidireccional#entre#hipoglucemia#grave#y#demencia.##
• Aumento#del#riesgo#de#caídas#y#por#lo#tanto#de#lesiones,#fracturas…#
• Aumento#del#riesgo#de#hospitalización%• Mayor#riesgo#de#cardiopaaa%isquémica,%arritmias%y%muerte%en#
pacientes#con#hipoglucemias#graves#
• La#hipoglucemia#grave#es#un#predictor#independiente#de#mortalidad#(ACCORD#y#VADT#)#
#
Importancia%de%las%hipoglucemias%%en%el%paciente%anciano%
• La#prevención#de#la#hipoglucemia#es#fundamental#para#mejorar#
la#calidad#de#vida#y#op=mizar#el#cumplimiento#del#tratamiento.#
#
• Las#tasas#de#hipoglucemia#en#las#personas#mayores#aunque#han#
disminuido#algo#desde#el#año#2007##se#man=enen#altas#por#
encima#de#los#75#años.#(Na=onal#Trends#in#US#Hospital#Admissions#for#Hyperglycemia#and#Hypoglycemia#
Among#Medicare#Beneficiaries,#1999#to#2011.#JAMA#Intern#Med.#2014)###
• La#prevención#de#la#hipoglucemia#debe#ser#un#obje=vo#
prioritario.#
Inzucchi et al. Diabetología 2012;55:1577-96 DM2=diabetes mellitus tipo 2; GI=gastrointestinal; IC=insuficiencia cardiaca; FO=fractura ósea; ADOs= Antidiabéticos orales
iSLGT2 Intermedia Bajo riesgo Pérdida Poco frecuente alto
RR de hipoglucemias por fármacos añadidos a la Metformina - Metaanálisis
Phung#OJ.#JAMA#2010;303(14):1410U1418#
RR%Hipoglucemias%
Alto riesgo Bajo riesgo
Insulina Inhibidores Alfa-glucosidasa
Sulfonilureas Pioglitazona
Meglitinidas Agonistas receptor de GLP-1
Inhibidores DPP-4
Sulfonilureas Glinidas Glitazonas Inhib alfa-glucosidasa iDPP4 GLP-1
Inhibidores%de%la%DPP4%en%personas%%frágiles%o%mayores%75%años%
%%• %Bajo%riesgo%hipoglucemias%
• %bien%tolerado%• Pocas%%interacciones%farmacológicas%
• Peso%neutro%• Escasa%Xtulación%de%dosis%
%
A FAVOR
• Datos%de%seguridad%a%largo%plazo%
%%%%
EN CONTRA
GLITAZONAS%
EFICACIA% %%HIPOGLUCEMIAS% %%%%%%%%PESO% %%%%%%ADVERSOS%
Análogos%del%GLP1%en%personas%%frágiles%o%mayores%75%años%
% %• %Bajo%riesgo%hipoglucemias%
%
A FAVOR
• Efectos%secundarios:%naúseas,%disminución%apeXto%
• Vía%parenteral%• Pérdida%de%peso%• Poca%experiencia%%%
%
EN CONTRA
iSGLT2%en%personas%frágiles%%o%mayores%75%años%
% %• %Bajo%riesgo%hipoglucemias%
%
A FAVOR
• Ef.%Secundarios:%riesgo%depleción%volumen...%%
• Pérdida%eficacia%%%%%en%I.%renal%• Poca%experiencia%%%
%
EN CONTRA
Resumiendo…%%
• #Evitar%las%hipoglucemias%es%un%objeXvo%prioritario.%• %La%meiormina%consXtuye%el%tratamiento%de%elección,%es%importante%monitorizar%la%función%renal.%%
• %Los%inhibidores%de%la%DPPC4,%por%su%buen%perfil%se%recomiendan%como%agentes%de%segunda%línea.%%
• Si%precisa%tercer%fármaco%individualizar%
Obesidad%
• Exceso#de#tejido#adiposo#que#origina#un#aumento#de#
peso#corporal#con#respecto#al#que#corresponde#
según#talla,#sexo#y#edad.#
• El#grado#de#obesidad#se#calcula#mediante#el#índice#de#
masa#corporal:#
####IMC:#peso#en#kg#/#altura#en#m².#
############U##Obesidad#simple#(grado#1):########30U34#Kg/m²#
############U##Obesidad#(grado#2)#:####################35U39#Kg/m²#
############U##Obesidad#mórbida#(grado#3):#####≥#40#Kg/m²#
%%%%El#estudio##########################refleja#una#prevalencia#de#obesidad##del#28,18#%#y#de#diabetes#=po#2#del#
13,8%#
###En#los#diabé=cos#conocidos#el#porcentaje#de#obesos#
era#50,2%#
###Con#estos#datos#en#España#habría#aproximadamente#
5.321.000#diabé=cos#=po#2#de#los#cuales#1.499.429#
son#obesos#
#
Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia.2012;55:88-93.
Tratamiento
Inzucchi et al. Diabetología 2012;55:1577-96 DM2=diabetes mellitus tipo 2; GI=gastrointestinal; IC=insuficiencia cardiaca; FO=fractura ósea; ADOs= Antidiabéticos orales
iSLGT2 Intermedia Bajo riesgo Pérdida Poco frecuente alto
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Dapagliflozin#compared#with#other#oral#an=Udiabetes#treatments#when#added#to#meDormin#monotherapy:#
#a#systema=c#review#and#network#metaUanalysis.#Goring#S,#Hawkins#N,#Wygant#G,#Roudaut#M#et#al.#
#Diabetes#Obes#Metab.#2014#May;16(5):433U42.#doi:#10.1111/dom.12239.#Epub#2013#Dec#16.#
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Resumiendo…%• #La#meDormina#cons=tuye#el#tratamiento#de#
elección.##
• #Los#arGLP1#y#los#iSGLT2#son#eficaces#para#el#control#glucémico#y#se#asocian#a#pérdida#de#peso#
por#lo#que#se#consideran#fármacos#de#segunda#
elección.##
• #No#debemos#olvidar#la#posibilidad#de#cirugía#
bariátrica.#
Eso es todo amigos!!!