seguimiento y complicaciones del ensayo clÍnico
TRANSCRIPT
SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES
DEL ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO
DOBLE CIEGO COMPARANDO
GLUCAGÓN VERSUS PLACEBO EN EL
MANEJO DE LA IMPACTACIÓN
ESOFÁGICA ALIMENTARIA
TRABAJO FIN DE GRADO
Autora: Susana Mª Martín Domínguez Tutor: Manuel Pérez-Miranda Castillo
Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid Servicio de Aparato Digestivo
Curso 2020/2021
Valladolid, Mayo 2021
1
ÍNDICE:
1. RESUMEN ..........................................................................................................................2
ABSTRACT .........................................................................................................................3
2. INTRODUCCIÓN: ..............................................................................................................4
2.1. MARCO TEÓRICO SOBRE LA IMPACTACIÓN ESOFÁGICA: .........................5
2.2. GLUCAGÓN. MECANISMO DE ACCIÓN Y POSIBLES EFECTOS
ADVERSOS: .......................................................................................................................7
3. HIPÓTESIS DE TRABAJO: .............................................................................................9
4. OBJETIVOS: ......................................................................................................................9
5. DISEÑO, PACIENTES Y MÉTODOS: ..........................................................................10
5.1 DISEÑO: .....................................................................................................................10
5.2 POBLACIÓN A ESTUDIO: .......................................................................................10
5.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN: ......................................................10
5.4 RECOGIDA Y MANEJO DE LOS DATOS: ............................................................11
6. RESULTADOS ................................................................................................................12
6.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO: ......................................................................................12
6.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO: .......................................................................................12
7. DISCUSIÓN ......................................................................................................................14
7.1 FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL ESTUDIO: ................................................16
8. CONCLUSIONES ............................................................................................................17
9. ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................18
10. AGRADECIMIENTOS .....................................................................................................18
11. BIBLIOGRAFÍA ...............................................................................................................19
12. ANEXOS ...........................................................................................................................21
ANEXO I – TABLAS Y FIGURAS ..................................................................................21
ANEXO II - HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO....................................................................................................................27
ANEXO III – HOJAS DE RECOGIDA DE DATOS ......................................................32
ANEXO IV - FICHA TÉCNICA DEL MEDICAMENTO EMPLEADO EN EL
ESTUDIO ..........................................................................................................................34
ANEXO V – ESCALA DE GRAVEDAD ASGE.............................................................42
ANEXO VI - PÓSTER .....................................................................................................43
2
1. RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La utilización de glucagón en el manejo de la impactación esofágica
alimentaria es hoy una práctica ocasional en las unidades de Urgencias. Existe controversia
acerca de su efectividad, no recomendándose como rutina en las guías de práctica clínica.
Nos planteamos si su empleo podría permitirnos prescindir de la endoscopia, disminuyendo
las gastroscopias urgentes y la estancia en Urgencias de los pacientes con este diagnóstico.
OBJETIVOS: Comparar la proporción de eventos adversos presentados entre un grupo de
sujetos a los que se administra glucagón iv previo a la endoscopia digestiva alta y un grupo
de sujetos a los que se administra placebo. Como objetivos secundarios se compara la
proporción de impactaciones esofágicas resueltas en ambos grupos, la complejidad de la
intervención y se evalúan los factores predictores de un tratamiento con glucagón efectivo.
MATERIAL Y MÉTODOS: Subestudio anidado en un Ensayo Clínico aleatorizado doble ciego.
Población: sujetos que acuden a Urgencias de los centros participantes (HURH de Valladolid,
HCR y HGUA) con impactación esofágica alimentaria, que acepten participar en el “Ensayo
clínico aleatorizado doble ciego comparando glucagón versus placebo en el manejo de la
impactación esofágica alimentaria”. Se administra 1 mg de glucagón i.v. (grupo intervención)
o 10 ml de SSF (grupo control), ambos grupos asignados aleatoriamente. Se evalúa la
presencia de bolo impactado, procediendo a la extracción en su caso. El seguimiento, tras 7-
10 días, se realiza mediante entrevista telefónica por un colaborador ciego al procedimiento y
ajeno al estudio, registrando los eventos adversos que hubieran podido aparecer.
RESULTADOS: Se evalúan 62 pacientes, 7 de ellos fueron excluidos. En el grupo intervención
fueron aleatorizados 26 pacientes, el 76,92% presentaron cuerpo extraño en la endoscopia,
durando el procedimiento 7,5 min (0,5 min más respecto al control), y la desimpactación
registró una mediana de 5 min (2 min más respecto al control). El grupo control contó con 29
pacientes, el 72,41% presentaron cuerpo extraño, durando el procedimiento 7 min y la
desimpactación una mediana de 3 min. La presencia de dolor, su intensidad, disfagia y la
escala de gravedad no presentan diferencias significativas entre ambos grupos. Los eventos
adversos relacionados con la endoscopia se distribuyen de manera uniforme.
CONCLUSIÓNES: La proporción de eventos adversos entre el grupo intervención y el grupo
control no presenta diferencias significativas. Los eventos adversos relacionados con la
endoscopia se distribuyen uniformemente, siendo el más frecuente el dolor retroesternal leve.
La proporción de impactaciones resueltas en ambos grupos no aporta diferencias
significativas. La duración de la exploración fue mayor en el grupo glucagón. No se determina
ningún factor predisponente a una mayor efectividad del tratamiento con glucagón i.v.
PALABRAS CLAVE: impactación esofágica, glucagón, eventos adversos, endoscopia.
3
ABSTRACT
BACKGROUND: The use of glucagon in the management of food esophageal impaction is
now an occasional practice in emergency units. There is controversy about its effectiveness,
not recommended as a routine in clinical practice guidelines. We wonder if its use could allow
us to manage this event without endoscopy, reducing urgent gastroscopies and the stay in the
emergency room of affected patients.
AIMS: To compare the proportion of adverse events between a group of subjects receiving iv
glucagon prior to upper gastrointestinal endoscopy and a group of subjects receiving placebo.
As secondary objectives, we compare the proportion of esophageal impactions resolved in
both groups, the complexity of the intervention, and the predictive factors of an effective
glucagon treatment.
METHODS: We designed a substudy nested in a double-blind randomized clinical trial. Study
population: subjects who come to the emergency units of the participating centers (HURH of
Valladolid, HCR and HGUA) with food esophageal impaction, who agree to participate in the
“Double-blind randomized clinical trial comparing glucagon versus placebo in the management
of food esophageal impaction”. 1mg of iv glucagon (intervention) or 10ml of SSF (control) is
administered, being both groups randomly assigned. The presence of an impacted bolus is
evaluated, proceeding to the extraction if necessary. The follow-up after 7-10 days is carried
out by telephone by a blind person regarding the assigned group, collecting the possible
adverse events that have occurred.
RESULTS: We assessed 62 patients, 7 of them were excluded, thus enrolling 29 in the control
group and 26 in the intervention group. Among the intervention group patients, 76.92%
presented a foreign body in the endoscopy, the procedure lasted 7.5 min (0.5 min longer than
control), and the disimpaction took a median of 5 min (2 min more than control). Among the
control group, 72.41% had a foreign body, lasting the procedure 7 min and the disimpaction
took a median of 3 min. The presence of pain, its intensity, dysphagia and the severity scale
do not present significant differences between both groups. Endoscopy-related adverse
events are evenly distributed.
CONCLUSION: The proportion of adverse events between the intervention group and the
control group did not show significant differences. Endoscopy-related adverse events are
evenly distributed, being mild retrosternal pain the most common. The proportion of impactions
resolved in both groups does not provide significant differences. The duration of the procedure
was longer in the glucagon group. No predisposing factors for greater effectiveness of iv
glucagon treatment are determined.
KEY WORDS: esophageal impaction, glucagon, adverse events, endoscopy
4
2. INTRODUCCIÓN:
La administración del glucagón en impactaciones esofágicas alimentarias es una práctica
ocasional en las unidades de Urgencias y su empleo se recomienda como opción, en el caso
de obstrucciones incompletas, desde las guías de práctica clínica (1). A día de hoy, existe
controversia acerca de su eficacia en todo tipo de impactaciones, dadas sus propiedades
como relajante del músculo liso. Nos planteamos si su empleo podría permitirnos prescindir
de la endoscopia como tratamiento de la impactación esofágica alimentaria. Dicho fármaco
puede presentar efectos adversos leves de manera infrecuente, siendo los más habituales
náuseas y vómitos (ANEXO IV). Este estudio pretende analizar los datos obtenidos en el
“Ensayo Clínico aleatorizado doble ciego comparando glucagón versus placebo en el manejo
de la impactación esofágica alimentaria” haciendo especial hincapié en el seguimiento de los
pacientes y en las complicaciones o efectos adversos que puedan aparecer tras la
intervención en el episodio de impactación esofágica.
El ensayo anteriormente citado, se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en el
que se asigna aleatoriamente el fármaco (glucagón o placebo) que recibe cada paciente que
ha aceptado participar en el mismo. Esta participación se ofrece a todo paciente diagnosticado
por el médico de Urgencias de sospecha de impactación esofágica alimentaria. El hecho de
entrar a formar parte del estudio no comprende riesgos añadidos desde el punto de vista de
la exploración endoscópica, dado que las técnicas empleadas para la resolución de la
impactación son las empleadas habitualmente para estos procedimientos.
En este ensayo se espera que el grupo asignado a la administración de glucagón presente
una tasa mayor de resolución pre-endoscópica de la impactación o, en su defecto, una mayor
relajación de la musculatura esofágica y como consecuencia la lubricación del bolo alimenticio
(2) siendo en este caso la exploración más sencilla y breve. El beneficio que se pretende
obtener de este estudio es demostrar la efectividad del glucagón, permitiendo recomendar su
empleo como rutina, en impactaciones alimentarias tanto completas como incompletas,
disminuyendo así la necesidad de gastroscopias urgentes y reduciendo la estancia en
Urgencias de los pacientes con impactación esofágica.
Este trabajo consistirá en el seguimiento de los pacientes que han participado en dicho Ensayo
Clínico, con la finalidad de detectar las complicaciones o eventos adversos que puedan ocurrir
tras la administración del fármaco (glucagón o placebo) y realización de la endoscopia. Una
vez recogidos los datos pertinentes, se hará un análisis de los resultados y obtención de
conclusiones acerca de los mismos.
5
El lugar de realización será la unidad de endoscopias del Servicio de Aparato Digestivo y el
Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (HURH), el Hospital
de Ciudad Real y el Hospital General Universitario de Alicante.
2.1. MARCO TEÓRICO SOBRE LA IMPACTACIÓN ESOFÁGICA:
La impactación esofágica alimentaria consiste en la incapacidad de descenso del alimento
desde el esófago hacia el estómago, quedando el alimento alojado en la luz esofágica. Los
alimentos más comúnmente implicados son los de tipo cárnico (3) y es considerada una
emergencia médica si no se resuelve por sí misma, ya que puede resultar en un potencial
compromiso de las vías respiratorias o algún tipo de complicación grave como por ejemplo
una perforación esofágica. Además, la sintomatología de los pacientes con impactación es de
disfagia aguda, hipersalivación y presión en el pecho, por lo que suelen acudir al servicio de
urgencias para recibir un tratamiento y conseguir una resolución rápida.
Las impactaciones que no se resuelven espontáneamente suelen requerir la realización de
una endoscopia digestiva alta. A pesar de que las probabilidades de complicación de este
procedimiento son bajas, es una intervención invasiva que podría conllevar riesgos de
complicaciones (4) como sangrado, perforación o reacción adversa a la anestesia. Estos
riesgos podrían evitarse en parte, si, una vez demostrada la efectividad del glucagón, se
aplicara como tratamiento de rutina, eliminando la necesidad de realización de la endoscopia
en los casos de resolución clínica evidente.
Habitualmente los episodios de impactación esofágica suelen presentar una asociación
etiológica con patologías benignas que causan estenosis de la luz esofágica. Según las guías
clínicas de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), las causas más frecuentes de disfagia
esofágica mecánica por lesiones benignas intrínsecas son (5): esofagitis eosinofílica, péptica,
por cáusticos, infecciosas e iatrogénica y membranas o anillos (como el anillo de Schaztki (6)),
así como divertículos y tumores benignos.
En la actualidad, dada la recomendación de las guías clínicas actuales de seguir lesiones
gastrointestinales preneoplásicas (7) y el incremento en la incidencia de la esofagitis
eosinofílica, así como la necesidad de hacer un seguimiento histológico del tratamiento (8),
se ha incrementado notablemente el número de exploraciones, y por lo tanto la visibilidad y
reporte de casos de dichas patologías.
Por último, entre las opciones terapéuticas de la impactación esofágica, añadir que existe
cierta evidencia sobre la utilización de las bebidas carbonatadas para la resolución de estos
cuadros. Su empleo es bastante habitual en los servicios de Urgencias españoles, aunque la
mayoría de los estudios reportados presentan su empleo en el caso de fitobezoares gástricos.
6
Una serie de 5 casos publicada por Ladas et al (9), propone la disolución con Coca-
Cola® como una opción terapéutica segura y eficaz en el manejo del fitobezoar que ocluye la
luz gastrointestinal. En este estudio, divulgan los resultados obtenidos en cinco pacientes
consecutivos con grandes fitobeazoares gástricos durante un periodo de ocho años. Llevaron
a cabo un lavado nasogástrico con 3 litros de Coca-Cola® durante 12 horas, concluyendo que
resulta un método seguro y rápido como tratamiento eficaz para la disolución de fitobezoares
gástricos.
Aunque el mecanismo no se ha aclarado por completo, se especula sobre que algunos
ingredientes de Coca-Cola® juegan un papel clave en la disolución de masas sólidas como
los bezoares. Tales hipótesis (10) incluyen una digestión del bolo por el efecto mucolítico del
bicarbonato de sodio y/o por el efecto acidificante del ácido carbónico y el ácido fosfórico,
además de tener un pH de 2.69, que está cerca del pH 1-2 de las secreciones gástricas
normales, por lo tanto, sugieren que esta bebida colabora en la acidificación del contenido
gástrico. La destrucción del material también puede ser asistida por las burbujas de dióxido
de carbono, que penetran en el bezoar a través de los poros microscópicos de su superficie.
En la mayoría de casos reportados sobre la impactación esofágica tratada con Coca-cola®
aparece como segunda línea (11) de tratamiento en pacientes ancianos o frágiles en los que
la realización de la gastroscopia habitual es compleja, y concluyen que el alimento impactado
se desintegra al liberar dióxido de carbono, que a su vez desencadena la relajación del esfínter
esofágico inferior, de modo que el bolo licuado desciende al estómago.
Sin embargo, no existe una evidencia clara basada en ensayos controlados, motivo por el cual
este procedimiento no aparece como primera línea de tratamiento en las guías de práctica
clínica actuales, así como por el riesgo sobreañadido de broncoaspiración al forzar la ingesta
de líquido en un paciente con impactación esofágica.
7
2.2. GLUCAGÓN. MECANISMO DE ACCIÓN Y POSIBLES EFECTOS ADVERSOS:
El glucagón es una hormona polipeptídica que es ocasionalmente administrada por vía
intravenosa como medicación para intentar la progresión del alimento en las impactaciones
esofágicas.
En la ficha técnica del glucagón (ANEXO IV) podemos ver este fármaco como indicación
diagnóstica para la inhibición de la motilidad en exámenes del tracto gastrointestinal. Sin
embargo, el mecanismo exacto por el cual el glucagón ejerce sus efectos sobre el músculo
liso gastrointestinal es desconocido. En ciertos estudios como la revisión sistemática y
metaanálisis de Colon V, Grade A, Pulliam G, Johnson C, Fass R. (12) encontramos la
comparación de algunos estudios que demostraron que 1 mg de glucagón aumenta la
peristalsis, reduce la presión en reposo del esfínter esofágico inferior y la amplitud de
contracción esofágica distal, facilitando el paso del cuerpo extraño y mejorando el tránsito en
el esófago en sujetos sanos (13).
Además, como figura en la ficha técnica del fármaco (ANEXO IV), el inicio de la acción
después de una inyección intravenosa de 0,2-0,5 mg de glucagón tiene lugar en 1 minuto y la
duración del efecto es de 5 a 20 minutos, este hecho lo convierte en un buen candidato como
fármaco de uso en situaciones de emergencia.
Sin embargo, hoy en día no hay una clara evidencia sobre esta recomendación, ya que en la
literatura solo encontramos un Ensayo Clínico aleatorizado a doble ciego en adultos que
evalúa la eficacia del glucagón como relajante de la musculatura esofágica baja (2), del cual
es difícil obtener información significativa por deficiencias en el diseño del estudio, así como
por su empleo combinado con diazepam, que nos impide valorar la eficacia del glucagón de
manera aislada.
Otro aspecto a tener en cuenta para la recomendación de este fármaco en el manejo de la
impactación alimentaria, son los efectos adversos que éste podría ocasionar.
En el apartado de “reacciones adversas” en la ficha técnica del G lucagón (ANEXO IV)
encontramos preferentemente trastornos gastrointestinales como náuseas (frecuentes ≥1/100
a <1/10), vómitos (poco frecuentes ≥1/1000 a <1/100) y dolor abdominal (raras ≥1/10000 a
<1/1000). El siguiente efecto adverso en frecuencia es la hipoglucemia (poco frecuente
≥1/1000 a <1/100), siendo otros trastornos del metabolismo y de la nutrición como el coma
hipoglucémico muy raros (<1/10000). El resto de efectos adversos que aparecen son muy
raros, con una proporción de <1/10000, entre los que figuran trastornos del sistema
inmunológico como reacciones de hipersensibilidad y trastornos cardiovasculares como
taquicardia, hipotensión e hipertensión, siendo estos tres últimos solamente notificados
8
cuando el glucagón se utilizó como adyuvante en procedimientos endoscópicos o
radiográficos.
Las reacciones anafilácticas en general se han producido en el contexto de pruebas
diagnósticas en las que los pacientes a menudo reciben otros agentes, incluyendo medios de
contraste y anestésicos locales, por lo que su relación causal puede ser cuestionada.
Dada la baja incidencia de aparición de efectos adversos (y siendo los más frecuentes
clasificados como “leves” en la Escala de Gravedad de ASGE (ANEXO V)) y su breve
temporalidad debido a la corta vida media del glucagón en el organismo, se considera que la
utilización del glucagón en las impactaciones esofágicas alimentarias podría ser claramente
positiva en su relación beneficio/riesgo, si se demostrase su eficacia en la resolución del
cuadro de impactación.
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3. HIPÓTESIS DE TRABAJO:
Hipótesis conceptual:
Los pacientes a los que se administra glucagón intravenoso presentan una tasa de eventos
adversos relacionados con la medicación significativamente no superior a los que reciben
placebo.
Los pacientes que reciben glucagón i.v. presentan una tasa de eventos adversos relacionada
con la endoscopia inferior a los que reciben placebo.
Hipótesis operativa:
En el “Ensayo Clínico aleatorizado doble ciego comparando glucagón versus placebo en el
manejo de la impactación esofágica alimentaria” se administra 1 mg de glucagón intravenoso
(seguido de 10 ml de suero salino fisiológico (ClNa al 5%) en bolo) o placebo (10 ml de suero
salino fisiológico (ClNa al 5%) en bolo intravenoso), a partir de dos grupos creados mediante
una asignación aleatoria, evaluando tras la misma la presencia de cuerpo extraño impactado
en el esófago, y procediendo a la extracción endoscópica en su caso.
En este estudio, se realiza un seguimiento de los pacientes incluidos en dicho ensayo clínico
a los 7-10 días del procedimiento, mediante una llamada telefónica interrogando sobre los
efectos adversos que hubieran podido aparecer, tanto relacionados con la endoscopia como
con la medicación administrada.
4. OBJETIVOS:
Objetivo primario:
Comparar la proporción de pacientes que sufren efectos adversos entre un grupo de sujetos
a los que se les ha administrado el fármaco glucagón previo a la realización de la endoscopia
digestiva alta y un grupo de sujetos a los que se les ha administrado placebo previo a dicha
intervención.
Objetivos secundarios:
● Comparar la proporción de impactaciones esofágicas resueltas en ambos grupos.
● Comparar la complejidad de la intervención endoscópica en ambos grupos.
● Evaluar los factores predictores de un tratamiento con glucagón efectivo.
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5. DISEÑO, PACIENTES Y MÉTODOS:
5.1 DISEÑO:
El diseño del estudio se planteó como un subestudio anidado en un ensayo clínico
aleatorizado doble ciego.
5.2 POBLACIÓN A ESTUDIO:
La población a estudio incluye a todos los sujetos que acudan a los servicios de urgencias de
los centros participantes con diagnóstico clínico de impactación esofágica alimentaria y que
acepten su participación en el “Ensayo clínico aleatorizado doble ciego comparando glucagón
versus placebo en el manejo de la impactación esofágica alimentaria”.
5.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:
Los criterios de inclusión son:
- Obtención del consentimiento informado por escrito mediante firma del formulario por parte
del paciente o su representante legal.
- Diagnóstico clínico de impactación esofágica por bolo alimentario (determinada por al
menos uno de los siguientes síntomas: sialorrea, imposibilidad para la deglución o
sensación de cuerpo extraño cervical o retroesternal) que precisa extracción endoscópica.
- Edad mayor o igual a 18 años cumplidos. El criterio de inclusión relativo a la edad se refiere
a la edad a fecha de la firma del formulario de consentimiento informado.
Los criterios de exclusión son:
- Embarazo
- Contraindicación para la administración de glucagón por hipersensibilidad al principio activo
o a alguno de los excipientes (lactosa, ácido clorhídrico, hidróxido de sodio) o por el
diagnóstico previo de feocromocitoma, insulinoma o glucagonoma.
- Estenosis esofágica benigna o maligna irrebasable con gastroscopio convencional ya
conocida.
- Cuerpo extraño no alimentario (incluye espinas de pescado o huesos).
- Trastornos de la motilidad esofágica ya conocidos (diagnóstico de acalasia o trastorno
motor por hipomotilidad).
- Esclerodermia u otras conectivopatías con afectación esofágica.
- Negativa a participar en el estudio.
- Tratamiento con indometacina o warfarina.
- Pacientes con enfermedad arterial coronaria en tratamiento con beta-bloqueantes.
11
5.4 RECOGIDA Y MANEJO DE LOS DATOS:
Se realiza un seguimiento de los pacientes incluidos en el “Ensayo clínico aleatorizado doble
ciego comparando glucagón versus placebo en el manejo de la impactación esofágica
alimentaria” a los 7-10 días del procedimiento mediante una llamada telefónica realizada por
una persona ajena a la endoscopia y a los investigadores principales del estudio y ciega en
cuanto al grupo asignado. En la llamada se interroga sobre los siguientes aspectos:
1. Dolor a las 3h después del procedimiento endoscópico, dato que se evalúa en una escala
EVA del 0 al 10.
2. Disfagia; según la respuesta del paciente se cataloga el efecto adverso en las categorías:
No / Para sólidos / Para líquidos / Afagia.
3. Efectos adversos relacionados con la endoscopia; según la respuesta del paciente se
cataloga el efecto adverso según la Escala de Gravedad ASGE (ANEXO V).
4. Cualquier efecto adverso no relacionado con la endoscopia; según la respuesta del
paciente se cataloga el efecto adverso en las categorías: Sí / No. En la categoría “Sí” se
clasifica el evento adverso según el diccionario de efectos adversos (14) incluyendo: código
del evento adverso, tipo y gravedad.
Una vez recogidos los datos del seguimiento, se incluyen en una base de datos online
generada a través de la aplicación RedCap (15,16) (que ofrece la sociedad española de
endoscopia digestiva). Previamente, el investigador responsable del reclutamiento ha definido
un ID anónimo para cada paciente y es registrado en la base de datos desde el comienzo de
su participación en el ensayo. Solo los investigadores tendrán acceso con contraseña a dicha
base de datos.
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6. RESULTADOS
6.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO:
El reclutamiento se inició en junio de 2020 en el hospital Río Hortega de Valladolid y en agosto
del mismo año en los centros colaboradores: Hospital General Universitario de Alicante y
Hospital de Ciudad Real. Según la planificación del proyecto, el tamaño muestral estimado es
de 140 pacientes (aproximadamente la mitad de ellos en cada grupo). El intervalo de
reclutamiento calculado se extiende a dos años.
A fecha 16 de abril de 2021, 62 pacientes fueron diagnosticados de impactación esofágica, 7
de ellos fueron excluidos (3 por estenosis esofágica irrebasable con gastroscopio
convencional conocida, 2 por cuerpo extraño no alimentario y 2 de ellos por imposibilidad o
negativa para otorgar consentimiento informado). 55 pacientes han sido incluidos en el estudio
(6 en el hospital de Ciudad Real, 7 en el de Alicante y 42 en el hospital Río Hortega de
Valladolid). El diagrama de flujo de los pacientes incluidos se muestra en los documentos
anexos (Anexo I, Figura 1).
Los 55 pacientes incluidos presentaban una edad mediana de 58,69 (Rango intercuartílico:
45,79-77,38) y 15 de ellos (27,27%) eran mujeres. La distribución aleatoria de los pacientes
resultó en 29 pacientes aleatorizados a grupo control (placebo) y 26 a grupo intervención (1mg
de glucagón iv).
Las características basales de los pacientes se resumen en la tabla 1. La distribución en
cuanto a las enfermedades esofágicas previas, tratamientos farmacológicos que pudieran
afectar a la motilidad esofágica y antecedentes personales de impactación se distribuyen de
manera homogénea en ambos grupos.
6.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Se realizó mediante el programa STATA (StataCorp. 2016. Stata Statistical Software: Release
14. College Station, TX: StataCorp LP).
Las características del procedimiento endoscópico se resumen en la tabla 2. El objetivo
principal del ensayo clínico, comparar la presencia de cuerpo extraño en ambos grupos, fue
de 21/29 (72,41%) en el grupo placebo y de 20/26 (76,92%) en el grupo intervención,
presentando una diferencia del 4,51%, IC 95% -18,44% a 27,46% (p=0,702).
En cuanto a la duración global del procedimiento endoscópico se registró una mediana de 7
minutos en el grupo placebo y 7,5 minutos en el grupo glucagón, presentando una diferencia
de 0,5 minutos respecto al control, IC 95% -3,26% a 4,26% (p=0,794). La duración de la
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desimpactación registró una mediana de 3 minutos en el grupo placebo y de 5 minutos en el
grupo intervención, presentando una diferencia de 2 minutos, IC 95% -1,63 a 5,63 (p=0,281).
La tabla 3 resume los diferentes eventos adversos y posibles efectos secundarios de la
medicación y del acto endoscópico, registrados mediante entrevista telefónica estructurada, a
los 7-10 días de la endoscopia, por un colaborador ciego al procedimiento y ajeno al estudio.
La presencia de dolor, así como su intensidad (p=0,431), disfagia y su escala de gravedad
(p=0,7) no presentan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
Los eventos adversos relacionados con la endoscopia se distribuyen de manera uniforme en
ambos grupos (p=0.549), siendo el más frecuente el dolor faríngeo/retrosternal de intensidad
leve, que no requirió atención médica (3 en el grupo glucagón y 3 en el grupo placebo) y una
hemorragia (hematemesis) de intensidad leve, que no requirió revisión endoscópica, en el
grupo glucagón. Un único paciente del grupo glucagón presentó cefalea que no requirió
atención médica.
Como eventos adversos no relacionados con la endoscopia, se registró un caso de
obstrucción esofágica no resuelta que requirió ingreso y múltiples endoscopias posteriores en
un paciente del hospital de Alicante, con antecedentes de divertículos esofágicos e
impactaciones recidivantes (aleatorizado a grupo glucagón) y un paciente con fiebre de causa
desconocida que no requirió ingreso, pero sí atención médica (aleatorizado a grupo placebo).
14
7. DISCUSIÓN
El objetivo primario de nuestro subestudio se centra en el análisis de los eventos adversos en
ambos grupos.
En cuanto a los diferentes eventos adversos y posibles efectos secundarios de la medicación
y del acto endoscópico, observamos que la presencia de dolor, así como su intensidad
(p=0,431), disfagia y su escala de gravedad (p=0,7) no presentan diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos. Así pues, se cumple la parte de la hipótesis operativa que
aludía a la no superioridad de eventos adversos relacionados con la medicación en el grupo
intervención. Sin embargo, al no ser significativamente menores los eventos adversos
relacionados con la endoscopia en el grupo intervención, no podemos confirmar que se
cumpla la segunda parte de la hipótesis operativa. Este resultado sugiere que el glucagón no
actúa como facilitador de las maniobras de desimpactación endoscópica ni acorta la duración
del procedimiento.
Aunque el tamaño muestral en el momento de este análisis solo es la mitad aproximada del
tamaño muestral estimado para el estudio principal, los resultados parecen apuntar hacia la
inefectividad del fármaco glucagón; podemos observar que los eventos adversos relacionados
con la endoscopia se distribuyen de manera uniforme en ambos grupos (p=0.549), siendo el
más frecuente el dolor faríngeo/retroesternal de intensidad leve, que no requirió atención
médica (3 en el grupo glucagón y 3 en el grupo placebo) y no podemos atribuir esta falta de
evidencia a un fallo en el diseño, ya que la aleatorización y el enmascaramiento han cumplido
correctamente su función.
Como eventos adversos no relacionados con la endoscopia se registró un caso de obstrucción
esofágica no resuelta que requirió ingreso y múltiples endoscopias posteriores en un paciente
del hospital de Alicante, con antecedentes de divertículos esofágicos e impactaciones
recidivantes (aleatorizado a grupo glucagón) y un paciente con fiebre de causa desconocida
que no requirió ingreso, pero sí atención médica (aleatorizado a grupo placebo). Estos
eventos, homogéneamente distribuidos, juegan a favor de la falta de diferencias significativas
entre ambos grupos.
En segundo lugar, comentaremos los datos relativos a los objetivos secundarios del estudio.
Al comparar la proporción de impactaciones esofágicas resueltas en ambos grupos, podemos
observar que la presencia de cuerpo extraño al realizar la endoscopia, fue de 21/29 (72,41%)
en el grupo placebo y de 20/26 (76,92%) en el grupo intervención, presentando una diferencia
del 4,51%, IC 95% -18,44% a 27,46% (p=0,702), por lo que no se obtienen datos
estadísticamente significativos en este análisis.
15
Hay que considerar la probabilidad de que, a pesar de que la distribución en cuanto a
enfermedades esofágicas previa, tratamientos farmacológicos que pudieran afectar a la
motilidad esofágica y antecedentes personales de impactación se distribuyen de manera
homogénea en ambos grupos, hay una ligera diferencia porcentual entre los antecedentes
personales de impactación en el grupo glucagón 17(65,4%) frente a 13 (44,9%) en el grupo
control. Este hecho podría contribuir a que el tejido esofágico se encontrase en peor estado y
por consiguiente más difícil de atravesar por el bolo impactado.
Continuando con el siguiente objetivo secundario, para comparar la complejidad de la
intervención endoscópica en ambos grupos, nos basaremos en la duración global del
procedimiento endoscópico y la duración del proceso de desimpactación.
En cuanto a la duración global del procedimiento endoscópico se registró una mediana de 7
minutos en el grupo placebo y 7,5 en el grupo glucagón, presentando una diferencia de 0,5
minutos respecto al control, IC 95% -3,26% a 4,26% (p=0,794). Por otra parte, la duración de
la desimpactación registró una mediana de 3 en el grupo placebo y 5 minutos en el grupo
intervención, presentando una diferencia de 2 minutos, IC 95% -1,63 a 5,63 (p=0,281).
Como vemos, paradójicamente, el tiempo de duración de la exploración fue mayor en el grupo
intervención. En rebate a esta información, podríamos considerar la probabilidad de que la
falta de significación se viese influida por una menor presencia de esófago normal en el grupo
intervención 5 (19,2%) frente a 7 (24,6%) en el grupo control. Estos hechos podrían haber
inducido a un aumento del tiempo de intervención y como consecuencia de ello, en el grupo
glucagón el porcentaje de desgarro esofágico es porcentualmente mayor 12 (46,2%) que en
el grupo control 8 (27,6%), aunque en ningún caso requirió intervención ni asistencia médica
ulterior.
Según la sociedad europea de endoscopia digestiva (ESGE, European Society of
Gastrointestinal Endoscopy), el tiempo mínimo recomendado de duración de la endoscopia
del tracto gastrointestinal superior debe durar al menos 7 minutos (17), en este caso en
referencia a la endoscopia digestiva alta diagnóstica. Como vemos, la duración de la
intervención en ambos grupos, tratándose en nuestro caso de procedimientos terapéuticos,
es muy similar a las recomendaciones diagnósticas, por lo que podemos deducir que es una
técnica bastante asequible para un endoscopista con un mínimo de experiencia, y por lo tanto
no es muy rentable la utilización de pre-medicaciones como el glucagón para procedimientos
simples de tan breve duración.
Por último, en cuanto al tercer objetivo secundario, no se ha podido esclarecer ningún factor
predisponente a una mayor efectividad del tratamiento con glucagón iv en la impactación
esofágica alimentaria.
16
7.1 FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL ESTUDIO:
A modo de valoración personal del estudio, procedo a comentar las fortalezas y debilidades
que considero que este tiene.
En primer lugar, como fortalezas, considero que el estudio presenta un diseño y una
metodología adecuada, con una manera acertada de sortear todo tipo de sesgos gracias al
doble ciego, al enmascaramiento, y al hecho de que el seguimiento se realice mediante una
entrevista telefónica por un colaborador ciego al procedimiento y ajeno al estudio.
Sin embargo, nuestro estudio presenta otras limitaciones, como es un reducido tamaño
muestral en el momento actual, por lo que se considera necesario obtener más “n” para lograr
una mayor representatividad de la población general y poder hacer inferencias con mayor
seguridad.
En definitiva, aunque el ensayo clínico principal aún no ha concluido, los resultados apuntan
de manera evidente a demostrar la inefectividad del glucagón en la impactación esofágica
alimentaria.
Sin embargo, sí podemos afirmar que existe escasa literatura sobre el manejo terapéutico
de la impactación esofágica alimentaria y, en resumen, consideramos especialmente
importante que se lleven a cabo ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego como en el que
se anida este subestudio, con el fin de obtener resultados significativos en los que las
sociedades científicas puedan basarse para establecer un consenso acerca del tratamiento
de la impactación esofágica alimentaria.
17
8. CONCLUSIONES
Al comparar la proporción de pacientes que sufren efectos adversos entre el grupo
intervención (glucagón i.v.) y el grupo placebo (suero fisiológico), observamos que no se
encuentran diferencias estadísticamente significativas.
Sin embargo, observamos que los eventos adversos relacionados con la endoscopia se
distribuyen de manera uniforme en ambos grupos (p=0.549), siendo el más frecuente el dolor
faríngeo/retroesternal de intensidad leve.
La presencia de cuerpo extraño al realizar la endoscopia, fue de 21/29 (72,41%) en el grupo
placebo y de 20/26 (76,92%) en el grupo intervención, presentando una diferencia del 4,51%,
(p=0,702), por tanto, en cuanto a la proporción de impactaciones esofágicas resueltas en el
momento de la endoscopia en ambos grupos, no se obtienen datos estadísticamente
significativos.
La complejidad de la intervención endoscópica en ambos grupos, medida por la duración
global del procedimiento endoscópico, resultó en una mediana de 7 minutos en el grupo
placebo y 7,5 minutos en el grupo glucagón, siendo el tiempo de duración de la exploración
mayor en el grupo intervención, con una diferencia de 0,5 minutos respecto al control,
(p=0,794).
La duración de la desimpactación registró una mediana de 3 minutos en el grupo placebo y
de 5 minutos en el grupo intervención, presentando una diferencia de 2 minutos, (p=0,281).
No se ha podido determinar ningún factor que predisponga a una mayor efectividad del
tratamiento con glucagón i.v.
En definitiva, aunque el ensayo clínico aleatorizado doble ciego en el que se anida este
subestudio aún no ha concluido, los resultados apuntan de manera evidente a demostrar la
inefectividad del glucagón como tratamiento de la impactación esofágica alimentaria.
18
9. ASPECTOS ÉTICOS
Este trabajo de fin de grado se ha desarrollado con la aprobación de la Comisión de
Investigación y el Comité de Ética Asistencial y Ensayos Clínicos (CEIC) del Hospital
Universitario Río Hortega - Área Oeste de Valladolid, con el código CEIm: 21-PI021.
Los investigadores han llevado a cabo sus tareas de acuerdo a las pautas establecidas en la
declaración de Helsinki y las normas de buena práctica clínica. Antes de iniciar el ensayo, se
solicitó autorización a la AEMPS y a los CEIC de los centros participantes. Se establece el
compromiso de publicar los resultados sea cual sea el mismo.
Antes de la inclusión del paciente en el ensayo clínico, se informa y se solicita el
consentimiento informado por escrito.
Los datos del estudio son inicialmente disociados de la identidad del participante, mediante
un ID, por parte del médico responsable. La relación entre el ID y la identidad del participante
se custodia por los médicos investigadores en un archivo protegido con contraseña personal.
Los datos se introducen en la base de datos de forma anónima con el ID del participante, para
mantener su anonimato. La base de datos está protegida por medio de contraseña, y sólo
tienen acceso a ella los investigadores. Durante la realización del estudio se garantiza el
estricto cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos 3/2018 y al real decreto
1720/2007 que la desarrolla.
10. AGRADECIMIENTOS
A mi tutor Manuel Pérez-Miranda y a Marina de Benito Sanz por su apoyo, sin el cual no
hubiera sido posible la realización de este trabajo.
Al servicio de Aparato Digestivo del HURH de Valladolid, en especial a la Unidad de
Endoscopias por llevar a cabo este Ensayo clínico, y haber colaborado en mi iniciación en la
investigación científica.
Agradecemos su colaboración a la enfermera de investigación de la Unidad de Endoscopias
del Hospital Río Hortega, Dña. María Martínez Díez.
El estudio principal está siendo financiado con becas para investigación de la Sociedad
Española de Endoscopia Digestiva (SEED).
19
11. BIBLIOGRAFÍA
1. García López S, Aspuru K. Cuerpos extraños. En:Montoro MA, García Pagán JC,
editores. Gastroenterología y hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ed.
Madrid-Barcelona:Jarpyo Editores, S.A; 2012. p.229-242. ISBN: 978-84-92982-31-9.
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esophageal foreign bodies. Dysphagia. 1995 Spring;10(2):126-7. doi: 10.1007/BF00440084.
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Esophageal Foreign Bodies and Food Impactions: A Systematic Review and Meta-Analysis.
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Parrilla Paricio P, editores. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos. 2ed. Arán
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6. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, Areia M, Leja M, Esposito G, et al.
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20
10. Iwamuro M, Okada H, Matsueda K, Inaba T, Kusumoto C, Imagawa A, Yamamoto K.
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11. Koumi A, Panos MZ. Oesophageal food impaction in achalasia treated with Coca-Cola
and nifedipine. BMJ Case Rep. 2010;2010:bcr05.2009.1891. doi: 10.1136/bcr.05.2009.1891.
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treat food impaction on esophageal motor function of normal subjects. Dysphagia. 1999
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esophageal peristalsis and clearance. Gastrointest Radiol. 1989 Spring;14(2):100-2. doi:
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Publish Date: May 28, 2009.
15. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic
data capture (REDCap)--a metadata-driven methodology and workflow process for providing
translational research informatics support. J Biomed Inform. 2009 Apr;42(2):377-81. doi:
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an international community of software platform partners. J Biomed Inform. 2019
Jul;95:103208. doi: 10.1016/j.jbi.2019.103208. Epub 2019 May 9. PMID: 31078660; PMCID:
PMC7254481.
17. Bisschops R, Areia M, Coron E, Dobru D, Kaskas B, Kuvaev R, et al. Performance
measures for upper gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy. 2016;48(09):843-64. doi:
10.1055/s-0042-113128. Epub 2016 Aug 22. PMID: 27548885.
21
12. ANEXOS
ANEXO I – TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Características basales de los pacientes incluidos:
Grupo control
(n=29)
Grupo intervención
(n=26)
Centro, n (%)
- H Río Hortega
- HG Alicante
- H Ciudad Real
22 (75,9)
4 (13,8)
3 (10,3)
20 (76,9)
3 (11,5)
3 (11,5)
Edad (años), med (RIC)
8,7 (44,7-79,1)
57,0 (48,2-74,9)
Sexo femenino, n (%)
8 (27,6)
7 (26,9)
Enfermedad esofágica conocida,
n (%)
- Esofagitis eosinofílica
- Anillo Schatzki
- Divertículo esofágico
- Neoplasia
- Esofagitis péptica
- Cirugía
3 (10,3)
7 (24,1)
0
0
3 (10,3)
0
4 (15,4)
2 (7,7)
1 (3,9)
0
1 (3,9)
1 (3,9)
22
Tratamiento que afecte
motilidad, n (%)
- Nitratos
- Calcio antagonistas
- Sildenafilo
0
0
0
0
1 (3,9)
0
AP de impactación, n (%)
13 (44,9)
17 (65,4)
Núm de impactaciones el
último año, n (%)
- 1
- 2
- 3
- 4
- 6
8 (27,6)
1 (3,4)
0
0
1 (3,4)
2 (7,7)
3 (11,5)
1 (3,9)
2 (7,7)
0
23
Tabla 2. Descripción del procedimiento:
Grupo control
(n=29)
Grupo intervención
(n=26)
Duración endoscopia
(min), med (RIC)
7 (4-10) 7,5 (6-15)
Cuerpo extraño n (%)
- Si
- No
21 (72,4)
8 (27,6)
20 (76,9)
6 (23,1)
Localización del cuerpo
extraño, n (%)
- Tercio superior
- Tercio medio
- Tercio inferior
- UGE/cardias
2 (9,5)
6 (28,6)
9 (43,0)
4 (19,1)
7 (35)
5 (25)
8 (40)
0
Tipo de cuerpo extraño, n
(%)
- Vacuno
- Pollo
- Cerdo
- Cordero/lechazo
- Otros
alimentarios
5 (23,8)
2 (9,5)
7 (33,3)
3 (14,3)
4 (19,05)
3 (15)
9 (45)
4 (20)
2 (10)
2 (10)
Duración desimpactación
(min), med (RIC)
3 (2-7)
5 (1,5-9)
24
Herramientas empleadas, n (%)
- Asa polipectomía
- Cesta de Roth
- Pinza Tooth Rate
- Pulsión
8 (38,1)
4 (19,1)
3 (14,3)
14 (66,7)
9 (45)
11 (55)
2 (10)
10 (50)
Herramienta que resuelve
impactación, n (%)
- Asa polipectomía
- Cesta de Roth
- Pinza Tooth Rate
- Pulsión
11 (52,6)
5 (23,8)
2 (9,5)
3 (14,1)
6 (31,6)
6 (31,6)
5 (26,3)
2 (10,5)
Desgarro esofágico, n (%)
- Leve
- Moderado
8 (27,6)
0
12 (46,2)
1 (3,9)
Esófago normal, n (%)
7 (24,1)
5 (19,2)
Esófago patológico, n (%)
- Esofagitis
eosinofílica
- Anillo de Schatzki
- Membranas
- Esofagitis péptica
- Neoplasia
- Estenosis
benigna
7 (31,8)
10(45,5)
0
5 (22,7)
1 (4,6)
4 (18,2)
10(47,6)
8 (38,1)
0
1 (4,8)
1 (4,8)
3 (14,3)
25
Tabla 3. Seguimiento:
Grupo control
(n= 29)
Grupo intervención
(n=26)
Dolor, n (%)
- 0
- 1-2
- 3-4
- 5-6
19 (70,4)
1 (3,7)
4 (14,8)
3 (11,1)
18 (78,3)
3 (13)
2 (8,7)
0
Disfagia, n (%)
- No
- Para sólidos
- Para líquidos
- Afagia
22 (81,5)
3 (11,1)
2 (7,4)
0
18 (78,3)
3 (13)
1 (4,4)
1 (4,4)
Eventos adversos
endoscopia, n (%)
- Hemorragia
- Otras
0
5 (18,5)
1 (4,4)
4 (17,4)
Eventos adversos no
relacionados, n (%)
- Leves
- Graves
1 (3,7)
0
0
1 (4,4)
26
Figura 1. Diagrama de flujo:
Excluidos (n=7)
- Estenosis esofágica irrebasable con gastroscopio convencional conocida (n = 3)
- Cuerpo extraño no alimentario (n = 2)
- Imposibilidad o negativa para otorgar consentimiento informado (n = 2)
Grupo control: placebo
(29 pacientes)
Grupo intervención: glucagón
(26 pacientes)
Pacientes diagnosticados de
impactación esofágica (62 pacientes)
Incluidos (55 pacientes):
-Hospital de Ciudad Real (n=6)
-Hospital General de Alicante (n=7)
-Hospital Universitario Rio Hortega (n=42)
27
ANEXO II - HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
TÍTULO DEL ESTUDIO: Ensayo clínico aleatorizado doble ciego comparando glucagón
versus placebo en el manejo de la impactación esofágica alimentaria.
INVESTIGADOR PRINCIPAL: Ramón Sánchez-Ocaña Hernández
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Río Hortega
Calle Dulzaina 2. 47012. Valladolid.
PROMOTOR: Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED)
CENTRO: Hospital Universitario Río Hortega
Calle Dulzaina, 2.
47012 Valladolid.
INTRODUCCION
Nos dirigimos a usted para informarle sobre el desarrollo de un estudio de
investigación en el que se le invita a participar. El estudio ha sido aprobado por el
Comité Ético de Investigación Clínica del centro.
Nuestra intención es tan solo que usted reciba la información correcta y suficiente para
que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio. Para ello lea esta
hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir
después de la explicación. Además, puede consultar con las personas que considere
oportuno.
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA
Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no
participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento,
cumpliendo con la ley 41/2002 de autonomía del paciente sin que por ello se altere la relación
con su médico ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento.
También debe saber que puede ser excluido del estudio si los investigadores lo consideran
oportuno, ya sea por motivos de seguridad, por cualquier complicación que surja durante el
desarrollo del estudio o porque consideren que no está cumpliendo con los procedimientos
establecidos.
28
En cualquiera de los casos, usted recibirá una explicación adecuada del motivo que ha
ocasionado su retirada del estudio.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO:
Vd ha sido diagnosticado por el médico de Urgencias de sospecha de impactación esofágica
alimentaria, es decir, sospechamos que presente uno o varios fragmentos de alimento
obstruyendo el esófago e impidiendo el paso del alimento hacia el estómago.
A Vd. se le va a realizar una gastroscopia, procedimiento indicado por práctica clínica según
las Guías Clínicas vigentes, en los casos de sospecha de impactación alimentaria no resuelta
de manera espontánea. En dicha exploración, localizaremos el fragmento de alimento y
procederemos a extraerlo o hacerlo avanzar hacia el estómago.
A día de hoy, existe controversia acerca de si la administración de glucagón, fármaco que
actúa relajando la musculatura del esófago, podría hacer progresar el alimento impactado
permitiéndonos prescindir de la endoscopia. Dicho fármaco puede presentar efectos adversos
leves de manera infrecuente, siendo los más frecuentes náuseas y vómitos. De esta forma,
su empleo no está protocolizado como rutina. Nuestro estudio pretende demostrar su
efectividad. Si Vd. decide participar le asignaremos un grupo al azar. En función del grupo en
el que esté le administraremos por vía intravenosa 1 mg de glucagón seguido de 10 ml de
suero fisiológico o bien únicamente 10 ml de suero fisiológico. Una vez realizada la
intervención, ni a Vd ni al médico que realizará la gastroscopia se les comunicará si se le ha
administrado glucagón o placebo (es decir, no sabrán a que grupo han sido asignados).
Posteriormente se le realizará la gastroscopia siguiendo el protocolo habitual, objetivando la
presencia o ausencia de impactación y resolviéndola si procede.
El único seguimiento que realizaremos será una llamada telefónica entre 7 y 10 días tras el
procedimiento para comprobar si ha presentado síntomas o complicaciones derivadas de la
gastroscopia o de la administración del glucagón.
El presente estudio se realizará siguiendo las normas de buena práctica clínica. Ninguno de
los investigadores del estudio recibe una compensación económica por su participación en el
mismo.
29
BENEFICIOS Y RIESGOS DERIVADOS DE SU PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
La participación en el estudio no comprende riesgos añadidos desde el punto de vista de la
exploración endoscópica, dado que las técnicas empleadas para la resolución de la
impactación son las empleadas habitualmente para estos procedimientos.
La administración de glucagón es opcional según las Guías de práctica clínica y presenta
esporádicos y leves efectos adversos, siendo clasificados según ficha técnica: las náuseas
como frecuentes (≥ 1/100 a <1/10), los vómitos como poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100) y
el dolor abdominal como raro (≥1/10.000 a < 1/1.000).
Consideramos que el grupo asignado a la administración de glucagón presentará una tasa
mayor de resolución preendoscópica de la impactación, siendo en este caso la exploración
más sencilla y breve. El beneficio que pretendemos obtener de este estudio es demostrar la
efectividad del glucagón, permitiéndonos recomendar su empleo como rutina, disminuyendo
así la necesidad de gastroscopias urgentes y reduciendo la estancia en Urgencias de los
pacientes con impactación esofágica.
CONFIDENCIALIDAD
Todos los datos que recogeremos, quedarán archivados en nuestro centro en formato
informático. El acceso a sus datos quedará restringido al médico del estudio/colaboradores,
autoridades sanitarias, al Comité Ético de Investigación Clínica y personal autorizado por el
promotor, cuando lo precisen para comprobar los datos y procedimientos del estudio, pero
siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la ley 3/2018de
Protección de Datos Personales. Tampoco se revelará su identidad si se publican los
resultados del estudio.
OTRAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Cualquier nueva información referente a los procedimientos utilizados en el estudio y que
pueda afectar a su disposición para participar en el estudio, que se descubra durante su
participación, le será comunicada por su médico lo antes posible.
Si usted decide retirar el consentimiento para participar en este estudio no se emplearán sus
datos para el mismo. Al firmar la hoja de consentimiento adjunta, se compromete a cumplir
con los procedimientos del estudio que se le han expuesto.
COSTE PARA EL PACIENTE
La participación en este estudio no le ocasionará ningún coste.
30
PUBLICACIÓN DE LOS DATOS
Al finalizar el estudio los resultados se analizarán y serán publicados en congresos y
en una o varias revistas científicas. En todo momento el equipo investigador se
compromete a mantener el anonimato de los participantes y la confidencialidad de los
datos.
FINANCIACIÓN
El proyecto está financiado por la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva. El
equipo investigador no recibirá ninguna compensación económica por su dedicación.
PERSONAS DE CONTACTO
Usted tendrá en todo momento a su disposición un equipo de profesionales sanitarios a los
que no debe dudar en preguntar cualquier duda que le surja sobre medicación, comidas y
bebidas que pueden tomar, etc. En caso de necesitar cualquier información o por cualquier
otro motivo no dude en contactar con los investigadores del estudio, en el teléfono 983420400
(Unidad de endoscopia digestiva, Hospital Río Hortega).
Título del estudio: “Ensayo clínico aleatorizado doble ciego comparando glucagón versus
placebo en el manejo de la impactación esofágica alimentaria”
Yo (nombre y apellidos) _____________________He leído la hoja de información que se me
ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He hablado con:
______________________________________(nombre del investigador).
Comprendo que mi participación es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
1. Cuando quiera
2. Sin tener que dar explicaciones
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
31
Firma del paciente: Firma del investigador:
Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha:
Título del estudio: “Ensayo clínico aleatorizado doble ciego comparando glucagón versus
placebo en el manejo de la impactación esofágica alimentaria”
Yo (nombre y apellidos) _________________________________________________
En calidad de __________________________ (representante legal, familiar o persona
vinculada de hecho) de D/Dª______________________________________ (nombre y
apellidos del paciente) He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido
hacer preguntas sobre el estudio. He hablado con:
______________________________________(nombre del investigador).
Comprendo que mi participación es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
1. Cuando quiera
2. Sin tener que dar explicaciones
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
Firma del paciente: Firma del investigador:
Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha:
32
ANEXO III – HOJAS DE RECOGIDA DE DATOS
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS ESTUDIO GLUCAGÓN (A rellenar por facultativo de
urgencias)
IDENTIFICADOR: __________________ (Ej: HRH-001; Códigos: HURH, HCR, HGUA)
Criterios de exclusión (marcar lo que proceda):
- Contraindicación para la administración del glucagón (alergia o feocromocitoma) NO
CONTRAINDICADO EN DIABETES
- Estenosis esofágica (benigna o maligna) conocida
- Trastorno esofágico motor
- Negativa a participar
RELLENAR A PARTIR DE AQUÍ SÓLO SI NO CUMPLE CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Sexo: Varón/ Mujer
Fecha de nacimiento: _____/_____/________ Tlf: ______________________
AP:
Enfermedad esofágica (marcar lo que proceda, pueden coexistir varias)
- No - Neoplasia de esófago/cardias
- Esofagitis péptica - Divertículo de Zenker o epifrénico
- Cirugía esofágica / UGE - Anillo de Schatzki
- Esofagitis eosinofílica
Tratamiento con fármacos que afectan a la motilidad esofágica (marcar lo que proceda,
pueden coexistir varios)
- No - Antagonistas del calcio
- Nitratos - Sildenafilo
AP de impactación que requirieron atención médica (con o sin endoscopia)
- Si - No
Número de impactaciones en el último año: ___________
Fecha y hora de administración de glucagón o placebo: ___/___/_______ ____:____
Grupo asignado: -Glucagón -Placebo
33
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS ESTUDIO GLUCAGÓN (A rellenar por endoscopista)
Fecha y hora de inicio de la endoscopia: ____/____/________ ____:____
Endoscopista (iniciales): _________________
Duración de la endoscopia: ______ minutos
Presencia de cuerpo extraño:
- SI - NO
RELLENAR SÓLO SI SE HALLA CUERPO EXTRAÑO EN LA ENDOSCOPIA
Localización del cuerpo extraño (marcar lo que proceda):
- Tercio esofágico superior - Tercio esofágico inferior
- Tercio esofágico medio - UGE/ cardias
Tipo de cuerpo extraño (marcar lo que proceda):
- No alimentario - Cordero/lechazo
- Vacuno - Hueso
- Pollo - Espina
- Cerdo - Otros alimentarios
Duración de la extracción del cuerpo extraño (desde que se introduce la primera
herramienta para desimpactación hasta que se consigue desimpactación completa):
________________minutos
Herramientas empleadas (sean o no las que resuelven la impactación, pueden marcarse
varias)
- Pulsión con endoscopio - Cesta de Roth
- Asa de polipectomía - Pinza de cuerpo extraño/toothrate
Herramienta que finalmente resuelve la impactación (marcar sólo una)
- Pulsión con endoscopio - Cesta de Roth
- Asa de polipectomía - Pinza de cuerpo extraño/toothrate
Hallazgos tras desimpactación endoscópica o espontánea/farmacológica (se halle o no
cuerpo extraño en la endoscopia)
Laceración/desgarro esofágico:
- No - Moderado (requiere tto o ingreso)
- Leve (no requiere tto ni ingreso) - Grave (requiere IQ)
Esófago normal tras desimpactación (incluye esófago normal con laceración)
- SI - NOHallazgos endoscópicos patológicos
en esófago, no necesaria confiramación histológica (marcar lo que proceda, pueden
coexistir varios)
- Esofagitis eosinofílica - Esofagitis péptica
- Anillo de Schatzki - Neoplasia de esófago/cardias
- Membranas esofágicas - Otras estenosis benignas
34
ANEXO IV - FICHA TÉCNICA DEL MEDICAMENTO EMPLEADO EN EL ESTUDIO
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
GlucaGen Hypokit 1 mg polvo y disolvente para solución inyectable.
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Principio activo: Glucagón humano producido en Saccharomyces cerevisiae por tecnología
del ADN recombinante.
Un vial contiene 1 mg de glucagón como hidrocloruro, que corresponde a 1 mg (1 UI) de
glucagón/ml después de la reconstitución.
Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Polvo y disolvente para solución inyectable.
Antes de la reconstitución el polvo compactado debe ser blanco o casi blanco. El disolvente
debe ser transparente e incoloro y no debe tener partículas.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1. Indicaciones terapéuticas
Indicación terapéutica
GlucaGen está indicado para el tratamiento de las reacciones hipoglucémicas graves, que
pueden presentarse en el tratamiento de niños y adultos con diabetes mellitus que reciben
insulina.
Indicación diagnóstica
GlucaGen está indicado para la inhibición de la motilidad en exámenes del tracto
gastrointestinal en adultos.
4.2. Posología y forma de administración
Posología
• Indicación terapéutica (Hipoglucemia grave)
Dosis para pacientes adultos: administrar 1 mg mediante inyección subcutánea o
intramuscular.
Poblaciones especiales
Población pediátrica (<18 años): GlucaGen se puede utilizar para el tratamiento de
hipoglucemia grave en niños y adolescentes.
Dosis para pacientes pediátricos: administrar 0,5 mg (niños con menos de 25 kg o menores
de 6–8 años) o 1 mg (niños con más de 25 kg de peso o mayores de 6–8 años).
Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años): GlucaGen se puede utilizar en pacientes de edad
avanzada.
Insuficiencia renal y hepática: GlucaGen se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal
y hepática.
35
• Indicación diagnóstica (Inhibición de la motilidad gastrointestinal)
Dosis para pacientes adultos: la dosis diagnóstica para la relajación del estómago, bulbo
duodenal, duodeno e intestino delgado es de 0,2–0,5 mg administrados por vía intravenosa,
o de 1 mg administrado por vía intramuscular; la dosis para relajar el colon es de 0,5–0,75 mg
por vía intravenosa, o 1–2 mg por vía intramuscular.
Poblaciones especiales
Población pediátrica (<18 años): no se ha establecido la seguridad y eficacia de GlucaGen
para la inhibición de la motilidad gastrointestinal en niños y adolescentes. No se dispone de
datos.
Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años): GlucaGen se puede utilizar en pacientes de edad
avanzada.
Insuficiencia renal y hepática: GlucaGen se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal
y hepática.
Forma de administración
Disolver el polvo compactado en el disolvente que le acompaña, como describe la sección
6.6.
Indicación terapéutica (Hipoglucemia grave):
Administrar por medio de inyección subcutánea o intramuscular. El paciente normalmente
responderá en 10 minutos. Cuando el paciente haya respondido al tratamiento, administrar
hidratos de carbono por vía oral para restaurar el glucógeno hepático y evitar la reaparición
de la hipoglucemia. Si el paciente no responde en 10 minutos, se le debe administrar glucosa
por vía intravenosa.
Indicación diagnóstica (Inhibición de la motilidad gastrointestinal):
GlucaGen se debe administrar por personal médico. El inicio de la acción después de una
inyección intravenosa de 0,2-0,5 mg tiene lugar en un minuto y la duración del efecto es de 5
a 20 minutos. El inicio de la acción después de una inyección intramuscular de 1-2 mg tiene
lugar después de 5-15 minutos y dura aproximadamente 10-40 minutos.
Después de finalizar el procedimiento diagnóstico se deben administrar hidratos de carbono
por vía oral, si esto es compatible con el procedimiento diagnóstico aplicado.
4.3. Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
Feocromocitoma.
4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo
Debido a la inestabilidad de GlucaGen en solución, el producto se debe administrar
inmediatamente después de la reconstitución y no se debe administrar como una perfusión
intravenosa.
36
Indicación terapéutica
Para prevenir la reaparición de una hipoglucemia, se deben administrar hidratos de carbono
por vía oralpara restaurar el glucógeno hepático cuando el paciente haya respondido al
tratamiento.
El glucagón no será efectivo en aquellos pacientes cuyo glucógeno hepático esté agotado.
Por esta razón, el glucagón tiene poco o ningún efecto cuando el paciente ha estado en
ayunas durante un periodo prolongado, o sufre insuficiencia adrenal, hipoglucemia crónica o
hipoglucemia inducida por alcohol.
El glucagón, a diferencia de la adrenalina, no tiene efecto sobre la fosforilasa muscular y, por
tanto, no puede ayudar en la transferencia de hidratos de carbono desde los grandes
almacenes de glucógeno que están presentes en la musculatura esquelética.
Indicación diagnóstica
Las personas que han recibido glucagón en relación con un procedimiento diagnóstico
puedenexperimentar malestar, en particular si han estado en ayunas. En estas situaciones se
han notificadonáuseas, hipoglucemia y cambios en la presión sanguínea. Después de finalizar
el procedimientodiagnóstico, se debe administrar al paciente que ha estado en ayunas
hidratos de carbono por vía oral,siempre que esto sea compatible con el procedimiento
diagnóstico aplicado. Si es necesario el ayunodespués del examen o en casos de
hipoglucemia grave, puede ser necesario administrar glucosa por víaintravenosa.
El glucagón reacciona de forma antagónica con la insulina y se debe tener precaución cuando
se utilizaen pacientes con insulinoma. También se debe tener precaución en los pacientes
con glucagonoma.
Se debe tener cuidado cuando se utilice GlucaGen como adyuvante en endoscopia
oradiología, en pacientes diabéticos o en pacientes de edad avanzada con enfermedad
cardiacaconocida.
El glucagón estimula la liberación de las catecolaminas. En presencia de feocromocitoma, el
glucagón puede ocasionar que el tumor libere grandes cantidades de catecolaminas, lo que
ocasionará una reacción de hipertensión aguda. Glucagón está contraindicado en pacientes
con feocromocitoma (ver sección 4.3).
4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Insulina: reacciona antagónicamente con el glucagón.
Indometacina: el glucagón puede perder su capacidad de elevar la glucosa en sangre o
paradójicamente, incluso puede producir hipoglucemia.
Warfarina: el glucagón puede aumentar el efecto anticoagulante de warfarina.
Betabloqueantes: cabe esperar que los pacientes que toman betabloqueantes tengan un gran
incremento tanto en el pulso como en la presión sanguínea, incremento que será temporal
debido a la corta vida media del glucagón. El incremento de la presión sanguínea y la
frecuencia del pulso puede requerir terapia en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
No se conocen interacciones entre GlucaGen y otros medicamentos cuando se utiliza
GlucaGen para las indicaciones aprobadas.
37
4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
El glucagón no atraviesa la barrera placentaria humana. Se ha informado del uso de glucagón
en mujeres diabéticas embarazadas y no se conocen efectos dañinos con relación al
desarrollo del embarazo y al estado de salud del feto y del neonato. GlucaGen se puede
utilizar durante el embarazo.
Lactancia
El glucagón se elimina de la corriente sanguínea muy rápidamente (principalmente por el
hígado) (t1/2 = 3–6 min.); de modo que la cantidad excretada en la leche de madres en periodo
de lactancia después del tratamiento de reacciones hipoglucémicas graves, se espera que
sea extremadamente pequeña. Como el glucagón se degrada en el tracto digestivo y no se
puede absorber en su forma intacta, no ejercerá ningún efecto metabólico en el niño.
GlucaGen se puede utilizar durante la lactancia.
Fertilidad
No se han llevado a cabo estudios de reproducción animal con GlucaGen. Los estudios en
ratas han mostrado que el glucagón no causa disminución de la fertilidad.
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
Después de un episodio de hipoglucemia grave, la capacidad del paciente para concentrarse
y reaccionar podría verse afectada. Por tanto, el paciente no debe conducir u operar con
maquinaria después de un episodio de hipoglucemia grave hasta que se haya estabilizado.
Después de los procedimientos diagnósticos se han notificado casos de hipoglucemia con
poca frecuencia. Por lo tanto, se debe evitar conducir un vehículo y operar con maquinaria
hasta que el paciente haya tomado alguna comida con hidratos de carbono.
4.8. Reacciones adversas
Resumen del perfil de seguridad
Las reacciones adversas graves son muy raras, aunque náuseas, vómitos y dolor abdominal
pueden ocurrir ocasionalmente. Las reacciones de hipersensibilidad, que incluyen reacciones
anafilácticas, han sido notificadas como “muy raras” (menos de 1 caso por cada 10.000
pacientes). Cuando se utiliza en la indicación diagnóstica, se han notificado
hipoglucemia/coma hipoglucémico, especialmente en pacientes que han ayunado.
Los efectos adversos cardiovasculares, como taquicardia y cambios en la presión sanguínea,
solamente se han notificado cuando GlucaGen se utilizó como adyuvante en procedimientos
endoscópicos o radiográficos.
Tabla resumen de reacciones adversas:
A continuación se presentan las frecuencias de las reacciones adversas consideradas
relacionadas con el tratamiento de GlucaGen durante los ensayos clínicos y/o seguimiento
poscomercialización. Las reacciones adversas que no se han observado en los ensayos
clínicos, pero que han sido notificadas de forma espontánea, se presentan como “muy raras”.
Durante la comercialización, la notificación de reacciones adversas al medicamento es muy
rara (<1/10.000). Sin embargo, la experiencia poscomercialización está sujeta a la
infranotificación, lo que hay que tener en cuenta para interpretar esta información.
38
Indicación terapéutica
Clasificación de órganos del sistema MedDRA
Incidencia Reacción adversa
Trastornos del sistema inmunológico
Muy raras < 1/10.000 Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacción/shock anafiláctico
Trastornos gastrointestinales
Frecuentes ≥ 1/100 a < 1/10 Poco frecuentes ≥ 1/1.000 a < 1/100 Raras ≥1/10.000 a < 1/1.000
Náuseas Vómitos Dolor abdominal
Población pediátrica
En base a los datos de los ensayos clínicos y la experiencia poscomercialización, se espera
que la frecuencia, tipo y gravedad de las reacciones adversas observadas en niños sea la
misma que en adultos.
Otras poblaciones especiales
En base a los datos de los ensayos clínicos y la experiencia poscomercialización, se espera
que la frecuencia, tipo y gravedad de las reacciones adversas observadas en pacientes de
edad avanzada y en pacientes con insuficiencia renal o hepática sea la misma que en la
población general.
Indicación diagnóstica
*1 Después de un procedimiento diagnóstico esta podríaser más pronunciada en pacientes
que han ayunado (ver sección 4.4).
*2 Los efectos adversos cardiovasculares solamente se han notificado cuando GlucaGen se
utilizócomo adyuvante en procedimientos endoscópicos o radiográficos.
Poblaciónpediátrica
No hay datos disponibles en el uso diagnóstico de GlucaGen en niños.
Otraspoblacionesespeciales
En base a los datos de los ensayos clínicos y la experiencia poscomercialización, se espera
que la frecuencia, tipo y gravedad de las reacciones adversas observadas en pacientes de
edad avanzada y en pacientes con insuficiencia renal o hepática sea la misma que en la
población general.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su
autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del
medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
39
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso
Humano: www.notificaRAM.es.
4.9. Sobredosis
En caso de sobredosis, el paciente puede experimentar náuseas y vómitos. Debido a la corta
vida media del glucagón, estos síntomas serán transitorios.
En caso de dosis substancialmente por encima de los rangos aprobados, el potasio sérico
puede disminuir y debe controlarse y corregirse, si es preciso.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1. Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Hormonas pancreáticas, Hormonas glucogenolíticas: H04AA01.
Mecanismo de acción
El glucagón es un agente hiperglucemiante que moviliza el glucógeno hepático, que se libera
en la sangre en forma de glucosa. El glucagón inhibe el tono y la motilidad de la musculatura
lisa del tracto gastrointestinal.
Efectos farmacodinámicos
Cuando se utiliza para el tratamiento de la hipoglucemia grave, generalmente se observa un
efecto sobre la glucosa sanguínea a los 10 minutos.
El comienzo del efecto inhibidor sobre la motilidad gastrointestinal tiene lugar 1 minuto
después de la inyección intravenosa. La duración de la acción es del intervalo de 5–20
minutos, dependiendo de la dosis. El comienzo del efecto se produce en 5–15 minutos
después de una inyección intramuscular, con una duración de 10–40 minutos.
5.2. Propiedades farmacocinéticas
Metabolismo o Biotransformación
El glucagón se degrada enzimáticamente en el plasma sanguíneo y en los órganos a los que
se distribuye. El hígado y los riñones son las zonas principales donde se produce el
aclaramiento del glucagón, contribuyendo cada órgano con el 30% aproximadamente de la
tasa de aclaramiento metabólico total.
Eliminación
El glucagón tiene una vida media en sangre corta, de 3-6 minutos aproximadamente. La tasa
de aclaramiento metabólico del glucagón en humanos es de aproximadamente 10 ml/kg/min.
5.3. Datos preclínicos sobre seguridad
No existen datos preclínicos importantes que proporcionen información útil al médico
prescriptor.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1. Lista de excipientes
Lactosa monohidrato
Ácido clorhídrico para ajuste de pH
40
Hidróxido sódico para ajuste de pH
Agua para preparaciones inyectables
La solución reconstituida contiene glucagón 1 mg/ml y lactosa monohidrato 107 mg/ml.
6.2. Incompatibilidades
No hay ninguna incompatibilidad conocida con GlucaGen.
6.3. Periodo de validez
GlucaGen HypoKit 1 mg:
Antes de la reconstitución, el periodo de validez del producto es de 36 meses.
GlucaGen reconstituido debe administrarse inmediatamente después de ser preparado.
6.4. Precauciones especiales de conservación
No congelar.
Si en casos aislados, el producto reconstituido muestra cualquier signo de formación fibrilar
(aspecto viscoso) o partículas insolubles, debe desecharse.
GlucaGen HypoKit 1 mg:
GlucaGen HypoKit se debe conservar a una temperatura entre 2 y 8°C (en nevera). El usuario
puede conservar GlucaGen HypoKit a una temperatura que no exceda los 25ºC durante 18
meses, siempre que no se supere la fecha de caducidad. Conservar en el embalaje original
para protegerlo de la luz.
6.5. Naturaleza y contenido del envase
Envase de GlucaGen :
Vial fabricado de vidrio tipo I, Ph. Eur., cerrado con un tapón de bromobutilo y cubierto con
una cápsula de aluminio.
Envase del disolvente:
Jeringa precargada fabricada de vidrio tipo I, Ph. Eur., con un émbolo (goma de bromobutilo)
y una aguja.
El vial va equipado con un precinto de seguridad de plástico, que debe retirarse antes de su
uso.
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
Reconstitución
GlucaGen HypoKit 1 mg:
Inyectar el agua para preparaciones inyectables (1,1 ml) en el vial que contiene el polvo de
glucagón compactado. Agitar el vial suavemente hasta que el glucagón esté completamente
disuelto y la solución sea transparente. Extraer la solución en la jeringa.
Tener en cuenta que puede ser más adecuado para utilizar en los procedimientos
diagnósticos, el uso de una jeringa con una aguja más fina y una graduación más precisa.
41
La solución reconstituida tiene un aspecto transparente e incoloro y contiene 1 mg (1 UI) de
glucagón por ml, para administración por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa
(inyección).
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en
contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Novo Nordisk A/S
Novo Allé
DK-2880 Bagsvaerd, Dinamarca.
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
59.327
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Fecha de la primera autorización: 29 de julio de 1991
Fecha de la última renovación de la autorización: 15 de octubre de 2006
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
05/2020
42
ANEXO V – ESCALA DE GRAVEDAD ASGE
43
ANEXO VI - PÓSTER