seguimiento del crecimiento intrauterino...

SEGUIMIENTO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO

1PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras



ÍNDICE

TEMA 11. SEGUIMIENTO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO

01 | INTRODUCCIÓN.................................................................................................3

02 | ESTUDIO DOPPLER...........................................................................................4

02.1 | Ecografía doppler de la arteria umbilical..........................................................5

02.2 | Ecografía doppler de la arteria cerebral media................................................5

02.3 | Índice cerebro-placentario................................................................................6

02.4 | Conducto venoso..............................................................................................7

02.5 | Istmo aórtico.....................................................................................................8

02.6 | Arterias uterinas................................................................................................8

03 | FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO Y REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO COMPUTARIZADO....................................................................................................9

04 | PERFIL BIOFÍSICO...........................................................................................10

05 | LÍQUIDO AMNIÓTICO.......................................................................................13

06 | REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................14

Anna Peguero Yus



1. INTRODUCCIÓN

El crecimiento intrauterino restringido (CIR) incrementa de forma considerable el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, por lo que se debe intensificar el control sobre el estado fetal.

Las pruebas para la determinación del bienestar fetal se pueden clasificar en pruebas de evaluaciones crónicas y agudas. Mientras que las primeras se alteran de manera gradual debido a un aumento progresivo de la hipoxemia o hipoxia, las segundas se correlacionan con cambios agudos que se dan en etapas avanzadas del compromiso fetal, caracterizadas por hipoxia grave y acidosis metabólica, y su alteración, usualmente, precede a la muerte fetal en pocos días.

Las pruebas de las que se dispone para evaluar el bienestar fetal, por un lado, se utilizan, fundamentalmente, para el diagnóstico y la diferenciación del feto con CIR y del feto pequeño para la edad gestacional (PEG) y, por lo tanto, son útiles para decidir si es necesaria la inducción del parto cuando la gestación llega a término. Y por otro lado, tienen un valor pronóstico, ya que determinan si existe alto riesgo de deterioro fetal, y son útiles para evaluar si es necesario el parto pretérmino.



2. ESTUDIO DOPPLER

El estudio Doppler permite evidenciar las modificaciones hemodinámicas asociadas a determinadas condiciones patológicas. De éstas, las contribuciones principales se han producido en la monitorización de la hipoxia crónica fetal. El deterioro fetal en la hipoxia crónica se asocia a una secuencia temporal de cambios hemodinámicos en diferentes territorios, que reflejan la adaptación inicial y la progresiva claudicación de la fisiología fetal a la hipoxia. Estos cambios siguen una evolución relativamente constante y han permitido una mejoría notable en la capacidad de determinar el momento de finalización de la gestación en fetos sometidos a hipoxia grave.

Tabla 1-1. Clasificación basada en el estadio y manejo del crecimiento intrauterino restringido

Todos los hallazgos de la ecografía Doppler descritos se deben confirmar, por lo menos, dos veces, idealmente, separadas 12 horas.

* Debe estar presente alguno de los mencionados.

ACM: arteria cerebral media; AU: arteria umbilical; AUt: arteria uterina; CV: conducto

Estadio

Correlaciónfisiopatológica

Criterios* Monitorización

Edadgestacional/tipo de parto

I PFE muypequeño oinsuficienciaplacentariamoderada

PFE < P3ICP < P5IP de la AU > P95IP de la ACM < P5IP de la AUt > P95

Semanal 37 semanasInducción delparto

II Insuficienciaplacentariagrave

Flujo diastólicoausente en la AUIAo reverso

2veces/semanas

34 semanasCesárea

III Baja sospechade acidosis fetal

Flujo reverso en laAUIP del CV > P95

Cada 24-48 h 30 semanasCesárea

IV Alta sospechade acidosis fetal

Contracciónauricular reversaen el CVVCP < 3 msDesaceleracionesen la FCF

Cada 12 h 26 semanasCesárea



venoso; FCF: frecuencia cardíaca fetal; IAo: istmo aórtico; ICP: índice cerebro-placentario; IP: índice de pulsatilidad; P: percentil; PFE: peso fetal estimado; VCP: variabilidad a corto plazo.

2.1. Ecografía Doppler de la arteria umbilicalLas modificaciones en la velocidad de la onda de flujo normal de la arteria umbilical (AU) son consecuencia de la vasoconstricción de las vellosidades terciarias, lo que se traduce en una disminución en la velocidad diastólica y en un aumento en los índices de resistencia e impedancia.

La ecografía Doppler de la AU es la única medida que proporciona a la vez información sobre el diagnóstico y pronóstico para el manejo del CIR. Por un lado, el aumento del índice de pulsatilidad (IP) de la AU tiene un gran valor clínico para la identificación del CIR (solo o combinado con el índice cerebro-placentario [ICP]). Por otro lado, la progresión de los patrones Doppler de la AU hacia un flujo diastólico ausente o reverso se correlaciona con riesgo de lesión fetal o muerte.

Hay una evidencia consistente de que el uso de la ecografía Doppler de la AU en gestaciones de alto riesgo mejora los resultados perinatales, con una reducción del 29 % (2-48 %) en las muertes perinatales.2 Se ha demostrado que el flujo diastólico ausente o reverso en la AU aparece, en promedio, una semana antes del deterioro fetal agudo,3 y hasta el 40 % de los fetos con acidosis presentan este patrón en la ecografía Doppler umbilical. Además, hay una asociación entre el flujo diastólico reverso en la AU y el resultado perinatal adverso (con una sensibilidad y especificidad de, aproximadamente, el 60 %); y parece ser independiente de la prematuridad.4 La presencia de alteraciones en la ecografía Doppler umbilical aconseja acortar los intervalos de control. Parece recomendable un control cada 2-3 días ante un incremento del IP por encima del percentil 95, pero con diástole presente, mientras que el control debería ser diario ante un flujo diastólico ausente o reverso.

A partir de las 30 semanas de edad gestacional, el riesgo de muerte fetal en un feto con un flujo diastólico reverso en AU, de manera aislada, supera las complicaciones derivadas de la prematuridad5 7 y, por lo tanto, en estos casos, el parto parece estar justificado.

En los fetos PEG con ecografía Doppler umbilical normal, el control ecográfico ambulatorio cada dos semanas es una opción segura.8

2.2. Ecografía Doppler de la arteria cerebral mediaA pesar de ser la exploración de referencia, la alteración de la ecografía Doppler de



la AU sólo es capaz de explicar un tercio del mal resultado perinatal asociado al CIR. Además, si bien en los fetos con restricción precoz del crecimiento parece existir un patrón de deterioro hemodinámico que comienza por alteraciones en la AU,9 en los fetos con restricción tardía, la AU es un marcador muy poco sensible para el control fetal.10 Por eso, se han investigado otros territorios vasculares maternos y fetales como marcadores evolutivos en la restricción del crecimiento.

En el feto con restricción del crecimiento, se produce un fenómeno de redistribución hemodinámica, con el consiguiente incremento de vascularización cerebral.11 Varios estudio observacionales correlacionan la vasodilatación de la arteria cerebral media (ACM) con peor resultado perinatal12, 13 y alteraciones del neurodesarrollo14 de forma independiente a la ecografía Doppler de la AU. La ACM informa de la presencia de vasodilatación cerebral, un marcador subrogado de hipoxia. Las alteraciones en la ACM se consideran una manifestación tardía con una especificidad aceptable, pero con una baja sensibilidad, que mejora con el uso del ICP (como se comenta más adelante). Existe una asociación entre la disminución del IP de la ACM y la presencia de resultados perinatales adversos, pero no está claro si la finalización antes de llegar a término podría ser beneficiosa. La ACM es especialmente válida para la identificación10 y predicción15, 16 de resultados adversos en el CIR de inicio tardío; independientemente de la AU, que, a menudo, es normal en estos fetos. Los fetos con un IP de la ACM alterado tienen un riesgo seis veces superior de cesárea urgente por sospecha de pérdida del bienestar fetal en comparación con los fetos con un IP normal,17 cosa que es especialmente relevante, ya que la inducción del parto en gestaciones a término con CIR tardío es la norma asistencial actual.18, 19 Los fetos con CIR tardío con alteraciones en la ACM tienen peores resultados neuroconductuales al nacer y a los 2 años.20

2.3. Índice cerebro-placentarioEl ICP cuantifica la redistribución del gasto cardíaco dividiendo los índices Doppler de la ACM y la AU.21 Los estudios en modelos animales sugieren que el ICP refleja mejor los cambios agudos en oxigenación fetal22 que sus componentes individuales, es decir, la AU y la ACM. Además, el ICP es un factor predictivo de mal resultado perinatal más temprano y sensible que la ACM o la AU, tanto en las formas graves23, 24 como leves de CIR.25, 26 El ICP tiene, básicamente, un valor diagnóstico. Mejora de manera remarcable la sensibilidad de la AU y de la ACM aisladas, ya que el aumento de impedancia placentaria (AU), normalmente, se combina con una disminución de las resistencias cerebrales (ACM). Por lo tanto, el ICP disminuye cuando uno de sus componentes sufre pequeños cambios, pero todavía se encuentra dentro de rangos normales.27 En el CIR de inicio tardío, la alteración del ICP está presente antes del



parto en el 20-25 % de los casos28 y se asocia a un aumento del riesgo de efecto adverso en la inducción, aunque menor que la ACM.

No hay estudios a largo plazo que evalúen los resultados en el neurodesarrollo de los fetos con CIR de inicio tardío e ICP alterado; sin embargo, hay que destacar que, incluso en la población general, un ICP anormal predice alteraciones neuroconductuales a los 18 meses de vida.29 Asimismo, los cambios circulatorios producidos en las diferentes áreas cerebrales demuestran un impacto diferencial en el neurodesarrollo de los fetos con CIR precoz.30, 31

2.4. Conducto venosoEl conducto venoso es el parámetro Doppler que, de manera aislada, tiene mayor capacidad para predecir el riesgo de muerte fetal a corto plazo en los fetos con CIR de inicio precoz. Numerosos estudios han demostrado que las alteraciones en la onda Doppler del conducto venoso se dan únicamente en estadios avanzados de compromiso fetal.32 Existe una correlación muy consistente entre las alteraciones de la onda del conducto venoso y los estadios finales de acidosis valorados mediante cordocentesis.33

La ausencia de flujo y el flujo reverso durante la contracción auricular están asociados a la mortalidad perinatal, independientemente de la edad gestacional al parto,34 con un riesgo que va del 40 al 100 % en los casos de CIR precoz.35 Por ello, este signo se considera suficiente para recomendar la finalización de la gestación a cualquier edad gestacional, previa maduración pulmonar fetal con corticoides.

Un IP del conducto venoso por encima del percentil 95 se asocia a un mayor riesgo, pero no tan consistentemente como cuando el flujo auricular es reverso; aunque la sensibilidad para la muerte perinatal sigue siendo elevada, siendo del 40 al 70 %. Una revisión sistemática de 18 estudios observacionales (incluyendo un total de 2267 fetos) demostró que la ecografía Doppler del conducto venoso tiene capacidad predictiva para la mortalidad perinatal; en, aproximadamente, el 50 % de los casos, la alteración del conducto venoso precedió a la pérdida de variabilidad en la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en el registro cardiotocográfico (RCTG) computarizado y, en el 90 % de los casos, se encuentra alterado 48-72 horas antes que el perfil biofísico (PBF).32 Por consiguiente, se considera que el conducto venoso es una buena herramienta para decidir la finalización de la gestación de fetos que se encuentran en condiciones críticas a edades gestacionales precoces.



2.5. Istmo aórticoLa ecografía Doppler del istmo aórtico (IAo) se asocia a un aumento en la mortalidad fetal y en la morbilidad neurológica en los casos con CIR precoz. Este vaso refleja el equilibrio entre la impedancia cerebral y la del sistema vascular sistémico.36, 37 Un flujo reverso en el IAo es un signo de un deterioro fetal avanzado, y un paso más en la secuencia de deterioro, tras la alteración de la ecografía Doppler de la AU y la ACM. Cabe destacar que la ecografía Doppler del IAo puede estar alterada también en una pequeña proporción de CIR de inicio tardío.

El IAo está fuertemente asociado a resultados perinatales38, 39 y neurológicos adversos. Sin embargo, los estudios longitudinales muestran que las alteraciones en el IAo preceden a las del conducto venoso en una semana y, por ello, no es un buen factor predictivo del riesgo de muerte fetal a corto plazo. En cambio, el IAo parece que podría mejorar la predicción de morbilidad neurológica. Entre los CIR de inicio precoz con conducto venoso normal, un IAo reverso indica un alto riesgo de daño neurológico neonatal tardío (del 57 frente al 9,7 %). En opinión de la autora, la evaluación del IAo se debería incorporar a los protocolos de seguimiento de los fetos con CIR, como signo de insuficiencia placentaria grave, y podría justificar la finalización de la gestación a partir de las 34 semanas de gestación. Si futuros estudios confirman su asociación a la morbilidad neurológica, un IAo reverso podría indicar la finalización de la gestación incluso a edades gestacionales más precoces, pero son necesarios más estudios.

2.6. Arterias uterinasA pesar de que el estudio del flujo a través de la arteria uterina se ha centrado, principalmente, en la predicción del riesgo de preeclampsia y CIR, también ha sido objeto de estudio como herramienta diagnóstica y control del bienestar fetal en los fetos PEG. Existe una correlación estadísticamente significativa entre la alteración de la ecografía Doppler de la AU y de la arteria uterina y un resultado perinatal adverso, siendo ambos vasos comparables en su capacidad de predicción.10 A pesar de estos informes alentadores, los resultados de un metanálisis muestran una capacidad limitada de este parámetro para predecir la mortalidad perinatal.



3.FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO CONVENCIONAL Y COMPUTARIZADO

En condiciones de insuficiencia placentaria crónica, se produce un retraso en la maduración de los complejos mecanismos neurológicos de regulación de la actividad cardíaca intrínseca, lo que condiciona la disminución de la variabilidad de la FCF. Este efecto sobre la maduración del sistema nervioso parece ser independiente de los factores cardiovasculares y se ha postulado que podría ser debido a una alteración en la mielinización, así como a una limitación de la biodisponibilidad de ciertos neurotransmisores como la serotonina. No obstante, en estas fases iniciales de compromiso fetal, la integridad de los mecanismos centrales de regulación del estado gasométrico asegura una correcta adaptación cardiovascular, por lo que la interpretación del RCTG según los algoritmos clínicos es normal. Sólo en situaciones más graves de hipoxemia, los estímulos procedentes de quimiorreceptores y barorreceptores periféricos generan estímulos parasimpáticos que dan lugar a la aparición de desaceleraciones. Además, en estadios avanzados de compromiso fetal, el efecto de la acidosis sobre el sistema nervioso y el efecto directo sobre la actividad intrínseca cardíaca favorecen la aparición de desaceleraciones y de la pérdida de la variabilidad.

Los estudios de gestaciones de alto riesgo demuestran que, aunque es altamente sensible, el RCTG tiene una tasa del 50 % de falsos positivos para la predicción de resultados adversos.40 Además, un metanálisis con gestaciones de alto riesgo no pudo demostrar ningún efecto beneficioso en la reducción de la mortalidad perinatal.41 Por lo tanto, no hay evidencia que apoye el uso del RCTG convencional en el CIR. Hay que reconocer que estos estudios fueron llevados a cabo a principios de la década de 1980 y, en el grupo de control, no se evaluó el bienestar fetal o se evaluó con técnicas obsoletas. Sin embargo, un patrón silente en la FCF o la presencia de deceleraciones espontáneas son el reflejo de un estadio de deterioro avanzado que precede a la muerte fetal y, por lo tanto, son parámetros que permiten una identificación del bienestar fetal, por lo que deben utilizarse medidas que permitan su identificación. La principal limitación del RCTG convencional es la interpretación subjetiva de la FCF, que es especialmente dificultosa en edades gestacionales precoces, donde la variabilidad está reducida de manera fisiológica.

El RCTG computarizado (RCTGc) ha representado un avance y ha proporcionado



nuevos conocimientos acerca de la fisiopatología y el manejo del CIR. El RCTGc evalúa la variabilidad a corto plazo (VCP) de la FCF, parámetro que no puede ser evaluado de manera subjetiva. La evidencia actual sugiere que el RCTGc es sensible para la detección de un deterioro fetal avanzado y que proporciona un valor similar al del conducto venoso con un flujo auricular reverso para la predicción de muerte fetal a corto plazo. La VCP se correlaciona con la presencia de acidosis e hipoxia grave, hecho que se ha demostrado con sangre de cordón recogida en el momento de la cesárea.42 44 Existen varios estudios transversales en fetos con CIR en los que se ha correlacionado el patrón del RCTGc con el estado gasométrico valorado mediante cordocentesis. Estos estudios demuestran de manera consistente que la presencia de una VCP disminuida (< 3,5 ms) es el parámetro que mejor identifica a los fetos con acidosis e hipoxia grave. Ante una VCP disminuida, la presencia de desaceleraciones no mejora la capacidad predictiva del RCTG. Hoy se sabe que no existe una evolución única de descompensación fetal por insuficiencia placentaria. El seguimiento de fetos con CIR ha puesto de manifiesto que, mientras que el RCTG deja de ser reactivo ya en fases muy iniciales del proceso de deterioro, la pérdida de la VCP ocurre sólo unos días antes de la descompensación fetal, coincidiendo con la alteración de los flujos venosos, sugiriendo que refleja los cambios más agudos en el estado fetal que ocurren al final del proceso de deterioro, y que, gasométricamente, se corresponden con la acidosis.

Se puede concluir que el RCTG presenta mal rendimiento clínico en el CIR debido a su elevado número de falsos positivos y a su baja reproducibilidad. En situaciones de prematuridad extrema, los patrones fisiológicos del RCTG se solapan con los patrones patológicos. Además, su alteración se acepta que es un marcador agudo y tardío de deterioro fetal. La VCP, que se obtiene del análisis computarizado, es la variable del RCTG mejor asociada a acidosis y, por lo tanto, el análisis computarizado debería sustituir al RCTG convencional.

4. PERFIL BIOFÍSICO

El PBF se obtiene combinando la evaluación ecográfica del tono fetal, los movimientos respiratorios y los movimientos corporales con el líquido amniótico y el RCTG convencional. Fue diseñado para mejorar el rendimiento de la FCF.

En presencia de hipoxia crónica, los cambios que se producen en el PBF pueden ser clasificados como precoces y tardíos. Las alteraciones precoces son secundarias



al retraso en la maduración de los mecanismos de integración del sistema nervioso central, manifestándose como un retraso en la disminución de la FCF y en el aumento de la variabilidad. Estos cambios son sutiles, siendo solamente detectados por el análisis computarizado del RCTG. Este efecto sobre la maduración del sistema nervioso parece ser independiente de los factores cardiovasculares y se ha postulado que podría ser debido a una alteración en la mielinización, así como a una limitación de la biodisponibilidad de ciertos neurotransmisores como la serotonina. En esta fase, los mecanismos cardiovasculares están preservados, así como los mecanismos de equilibrio ácido-básico. Conforme la hipoxia persiste, se produce una disminución progresiva de la cantidad de líquido amniótico, siendo éste el único parámetro del PBF de Manning que refleja cronicidad. En la puntuación de Vintzileos, el grado placentario también es un parámetro de afectación crónica. En estadios avanzados de hipoxia, se produce la desaparición de los movimientos respiratorios. Finalmente, cuando aparece la acidosis, se ven afectados el tono y los movimientos groseros, y el RCTG muestra patrones manifiestamente patológicos. En general, las adquisiciones que ocurren antes en el desarrollo neurológico son las últimas en desaparecer.

Existen múltiples estudios que han evaluado la correlación de los diferentes parámetros del PBF con el estado gasométrico, valorado tanto durante la cesárea electiva como mediante cordocentesis. En general, observan que la correlación con la hipoxia es pobre, mientras que la correlación con la acidosis es mejor: el PBF explica más de la mitad de la variabilidad del pH en fetos con CIR. Los parámetros mejor correlacionados son el tono fetal y los movimientos groseros. Desde una perspectiva predictiva, la presencia de un PBF patológico posee sensibilidades y especificidades cercanas al 90 %. El RCTG es el parámetro con mejor sensibilidad, mientras que el tono fetal y los movimientos groseros son los de mejor especificidad.

La asociación entre el PBF y la mortalidad perinatal ha sido sólo confirmada en estudios observacionales. En la población de riesgo, una puntación de 6/10 con líquido amniótico anormal se asocia a una mortalidad perinatal del 10 % durante la semana siguiente a la exploración. Otros estudios han evaluado el impacto de realizar un PBF en la población de alto riesgo, mediante la comparación con cohortes históricas no sometidas a análisis: de manera general, la disminución de la tasa de mortalidad se sitúa alrededor del 50 %. También se ha abordado extensamente mediante diseños observacionales la asociación entre el PBF y la morbilidad neonatal, observándose de manera consistente una buena asociación. La asociación a parálisis cerebral ha sido evaluada retrospectivamente, observándose una reducción de alrededor del 50 % en la tasa de incidencia.45 Los estudios observacionales demuestran, en general,



una buena asociación al resultado perinatal adverso, sin embargo, clínicamente, su eficacia se ve limitada por su baja especificidad (capacidad para detectar sanos). Aunque el PBF presenta una sensibilidad muy buena tanto para la mortalidad como para la morbilidad perinatales, la tasa de falsos positivos descrita se sitúa cerca del 50 %, siendo el RCTG y la cantidad de líquido amniótico los parámetros individuales que más gravan la especificidad. Otro aspecto limitante es que, en fetos con CIR precoz, la tasa de falsos negativos es del 10 %,46 por lo que nunca puede utilizarse como una prueba única.

También se conoce mediante estudios observacionales32 cuál es la secuencia de afectación de los parámetros del PBF y su relación con las variables Doppler en fetos con CIR: la cantidad de líquido amniótico se ve afectada de manera progresiva durante el proceso de deterioro, reflejando cronicidad. Es interesante señalar que la resistencia en la AU, así como en la ACM, muestran una secuencia de alteración muy similar. El RCTG deja de ser reactivo de manera muy precoz, pero no es patológico hasta el final del proceso de deterioro, probablemente, reflejando la acidosis, pues se corresponde en el tiempo con la aparición de flujos venosos patológicos. En casi la mitad de los casos, los flujos venosos y el resto de variables biofísicas se ven afectados de manera simultánea, mientras que, en el resto, las alteraciones venosas preceden a la abolición de las variables biofísicas, pero lo hacen sólo con 24 horas de diferencia.

A pesar de que los estudios observacionales suman cientos de miles de casos, la revisión sistemática47 para evaluar el impacto del PBF sólo ha identificado cuatro ensayos que incluyen un total de 2839 casos y que, de manera general, comparan el PBF con el RCTG. Como resultado de ello, la potencia para evaluar el impacto sobre los marcadores duros, mortalidad y parálisis cerebral, es insuficiente. Respecto a otras variables, sólo se ha observado un aumento de las inducciones del parto. Además, estos estudios definen el alto riesgo con criterios demasiado heterogéneos.

En resumen, si se dispone de la evaluación de la ecografía Doppler o del RCTGc, la incorporación del PBF en el protocolo de manejo del CIR es cuestionable.48



5. LÍQUIDO AMNIÓTICO

El índice de líquido amniótico (ILA) se usa, básicamente, como parte del PBF; tratándose de un parámetro crónico (de hecho, entre los componentes del PBF, es el único que no se considera agudo).

Un metanálisis de 18 estudios aleatorizados demuestra que un ILA disminuido se asocia a una mala puntuación del test de Apgar a los 5 minutos, aunque no se puede asociar a la acidosis o la muerte perinatal en fetos con CIR (riesgo relatico [RR]: 1,6; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,9-2,6). En estudios longitudinales con fetos con CIR precoz, se ha demostrado que el ILA disminuye progresivamente. Una semana antes del deterioro agudo, el 20-30 % de los casos tienen oligohidramnios. Sin embargo, existe limitada evidencia acerca del papel del oligohidramnios para predecir las complicaciones perinatales en los fetos con CIR controlados con ecografía Doppler48 y, difícilmente, estaría justificado modificar el manejo en función de este parámetro. En la práctica habitual, se usa la presencia de oligohidramnios para indicar la finalización de la gestación por encima de las 37 semanas en fetos pequeños, incluso, ante la normalidad del resto de parámetros Doppler.



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