sede olavarrÍa - summer program...

Buenos Aires Program

SEDE OLAVARRÍA

Salud Pública Comunitaria Community Public Health

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Community Public HealthSalud Publica Comunitaria

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Directora resiDente: Lic. Andrea Rizzotti Director acaDémico: Dr. Raul Mercer

coorDinaDor eDitorial: Dr. Raúl Pitarque equipo Docentes:

Dra. Fanny Rizonelli - Dra. Marcela Arias - Dra. Silvia FernándezcoorDinaDora lingúistica: Lic. Vera Cerqueiras

corrección De estilo: Lic. Asuka HatanoDiseño y eDicion: Jimena Tello

Dr. Raúl Pitarque - Dra. Fanny RizonelliDra. Marcela Arias - Dra. Silvia Fernández

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la ruraliDaD en el partiDo De olavarría

olavarría, 2010provincia De Buenos aires

argentina

la promoción De la saluD en el ÁmBito municipal

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moDulo iolavarría: anÁlisis De situación local y proBlemas De saluD................................................................7

1. olavarría: localización, aspectos DemogrÁficos, económicos, sociales y sanitarios...........................................................9Historia........................................................................................9Localización.................................................................................9Demografía..................................................................................9Situación socio-económica.......................................................10Vivienda......................................................................................11Educación...................................................................................11Servicios públicos......................................................................11Municipio ...................................................................................11Situación Sanitaria ........ ...........................................................11La ruralidad del Partido de Olavarría ......................................13

2. analisis De proBlemas De saluD local.....................................................14¿Qué es un problema?................................................................14¿Cómo empezar a analizar un problema?.................................15Árbol de problemas...................................................................18Ejercicios de aprendizaje...........................................................19Ejercicios prácticos...................................................................19Lecturas obligatorias................................................................20

moDulo iianalisis De situacion local y priorizacion De proBlemas De saluD...............................................................14

1. estrategias para Definir proBlemas prioritarios.........................................................21Definición de prioridades..........................................................21Criterios de priorización...........................................................22Ejemplos de priorización..........................................................23

2. analisis De situación De saluD (asis)...........26¿Qué se entiende por ASIS?......................................................26¿Cómo utilizar esta herramienta a nivel local?........................30Conclusión sobre ASIS..............................................................31Ejercicios de aprendizaje..........................................................31Ejercicios prácticos...................................................................31Lecturas obligatorias................................................................31

moDulo iiiDeterminantes sociales De la saluD en la prÁctica local..........................................32Temario......................................................................................32Objetivos de aprendizaje...........................................................32Contenidos mínimos..................................................................32

1. Determinantes sociales De la saluD en el ÁmBito local.............................................33¿Qué se entiende por determinantes sociales de la salud?...............................................................................33¿Cuáles son los determinantes sociales de una comunidad?...................................................................342. anÁlisis De situacion De saluD en grupos vulneraBles.....................................40Control, con visión comunitaria, del menor sano y la embarazada .......................................................................40¿Qué debemos tener en cuenta para realizar un control de salud eficaz?..........................................................................41Control de embarazadas...........................................................423. tecnicas cualitativas De recoleccion De información....................................................44Entrevistas en salud..................................................................44Observación...............................................................................48Encuestas..................................................................................48Grupo focal................................................................................49Foro comunitario.......................................................................49Ejercicios prácticos...................................................................50Lecturas obligatorias................................................................50

moDulo ivla promocion De la saluD como estrategia De aBorDaJe comunitario.......................................51Temario......................................................................................51Objetivos de aprendizaje............................................................51Contenidos mínimos..................................................................51

1. intervenciones sanitarias DesDe la promoción De la saluD..................................52Que es la promoción de la salud..............................................52Principales características de la Promoción de la Salud.................................................................................53Ejemplos de intervenciones en promoción de la salud..................................................................................55

2. anÁlisis De viaBiliDaD De las intervenciones.......................................59Análisis FODA...........................................................................59Ejemplo de matriz FODA..........................................................60

3. intervenciones en promoción De la saluDBasaDas en la eviDencia....................................61Intervenciones de promoción de la salud para el control del tabaco.........................................................62Intervenciones de promoción de la salud para el control del alcohol ..................................................65Intervenciones de promoción de la salud en alimentación saludable......................................................69Ejercicios de aprendizaje..........................................................72Lecturas Obligatorias................................................................73

referencias.........................................................74

INDICE

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temario

1. partiDo De olavarría, aspectos DemogrÁficos, económicos, sociales y sanitarios

2. la ruraliDaD Del partiDo De olavarría.

3. anÁlisis De proBlemas De saluD local

moDulo iolavarría: analisis De situacion local y proBlemas De saluD

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objetivos de aprendizaje

> Conocer la situación sanitaria y epidemiológica local, y su contexto, a partir del relacionamiento con actores locales de la salud pública y de la población.

> Conocer y analizar estilos y modos de vida de población rural y una ciudad mediana.

> Investigar, describir y analizar distintos problemas de salud local, a fin de priorizarlos para su abordaje.

contenidos mínimos> La situación local de salud en su contexto. Diagnóstico de los principales problemas de salud de una población localizada, bajo la responsabilidad del Centro de Salud Nº 23 de la ciudad de Olavarría.

> Identificación de actores institucionales y sociales de la salud en el espacio local.

> Aplicación de herramientas dirigidas a la identificación y priorización de problemas para efectuar un breve relevamiento epidemiológico que concluya en un análisis de salud local.

> Realización de entrevistas a personas claves, foros comunitarios y talleres participativos.

> Jerarquización, priorización y análisis de problemas.

Duración: una semana.

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Historia

En 1741 se realizó la primera expedición al actual territorio de Olavarría y se

firmaron tratados de paz con los habitan-tes nativos. Más de 80 años después, en 1822, comenzó la construcción de fuertes y asentamientos en la zona. Luego, con la llamada Conquista del Desierto, en 1855, el Gobierno Nacional sufrió duras derro-tas contra los indígenas en las localida-des de Sierra Chica y San Jacinto. Muchos años después, en 1864, Ignacio Rivas em-plazó el Campamento de las Puntas del Arroyo Tapalqué, pero, recién el 25 de noviembre de 1867, el coronel Álvaro Ba-rros decretó la fundación del “Pueblo de Olavarría” y obtuvo su oficialización. Para esa época, los campos eran desierto y la población muy escasa.

localización

El partido de Olavarría está ubicado en el centro de la provincia de Buenos Aires, a 350 km de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 300 km de Mar del Plata y 320 km de Bahía Blanca. Su superficie total es de 7.715 km2. Limita con los partidos de Ge-neral La Madrid, Azul, Tapalqué, Benito Juárez, Daireaux, Laprida y Bolívar. Sus principales accesos son las rutas provin-ciales N° 226 y N° 51, y la Ruta Nacional N° 3, vía Azul. Desde el punto de vista sanitario, pertenece a la Región Sanitaria IX, de la provincia de Buenos Aires, con sede en Azul.

Demografía

En 1991 el partido de Olavarría tenía 98.014 habitantes, 48.515 hombres y 49.499 mujeres. En 2001, un nuevo censo registró 103.718 habitantes, 51.329 hom-bres y 52.389 mujeres. En consecuencia, en 10 años, el crecimiento poblacional fue del 5,81%. Este crecimiento representa la mitad del crecimiento total del país (1).

En 2001, la densidad poblacional local era de 13,4 habitantes por km2. De la pobla-ción local, el 27% era menor de 14 años y un 10,25%, mayor de 65. El 80% de los

residentes vivía en la ciudad cabecera, Olavarría. Por su parte, la tasa de cre-cimiento anual se estimaba del 1% y la expectativa de vida promedio era de 73,1 años, 76,8 para mujeres y 69,7 para hom-bres.

Según las últimas proyecciones elabo-radas por el gobierno de la provincia de Buenos Aires en 2009, la población actual sería de 111.217 hab/km2 (2). La pirámi-de poblacional es de base relativamente angosta, con una importante cantidad de población de edad avanzada.

El Partido está integrado por la ciudad cabecera, Olavarría, y numerosos pue-blos pequeños y parajes como, por ejem-plo: Loma Negra, Sierras Bayas, Sierra Chica, Hinojo, Colonia Hinojo, Espigas, Recalde, Santa Luisa, Blanca Grande, entre otros.

1. Localización del Partido de Olavarría2. Pirámide pobla-cional de Olavarría. Censo 2001

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moDulo 1 | partiDo De olavarría

1. Localización, aspectos demográficos, económicos, sociales y sanitarios

(1) INDEC (2001) Censo Nacional, en: www.indec.gov.ar

(2) Provincia de Buenos Aires: Proyecciones de población de la provincia de Buenos Aires por partidos. Período 2001-2010, en: http://www.ec.gba.gov.ar/estadistica/ftp/proyecciones2001_2010.pdf

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economía

situación socio-económica

Una encuesta(3) efectuada en febrero de 2005 destacaba que la población eco-nómicamente activa (PEA) del partido de Olavarría era del 40,2%. Asimismo, la PEA ampliada -que incluía a amas de casa y estudiantes, que trabajaban, ha-cían changas (trabajos informales y es-porádicos) o buscaban trabajo- ascendía a 47,6%.

El 78,3% de la población tenía trabajo, el 9,5% estaba subocupado y el 11,6% des-ocupado. Del total de jefes de hogar, el 79% eran hombres y el 21% mujeres.

La desocupación era más alta en me-nores de 30 años y entre quienes tenían entre 44 y 56 años. En la franja de 31-43 años, la desocupación era baja; pero la subocupación, alta (14,6%). El desempleo masculino era del 9,6% y el femenino, del 17%.

El 14,5% de los hogares era indigente. En ellos vivían 4 o más personas con ingre-sos mensuales que no superaban los 320 pesos.

En 2002, más 4 mil personas se incor-poraron al programa de ayuda estatal Jefes y Jefas de Hogar. A fines de 2005, el número de beneficiarios era de 2209. Actualmente, las mujeres inscriptas en este Programa se dedican, en su mayo-ría, a tareas domésticas; y los hombres, a la construcción. Se destacan 314 bene-ficiarios que han constituido cooperativas para la construcción de viviendas en el marco del Plan de Emergencia Habitacio-nal.

Para 2008 se registraban, en Olavarría, 435 establecimientos industriales de di-verso tipo, que empleaban a 5.288 perso-nas.

En forma resumida, se podrían comparar los principales registros, de la siguiente manera:

En el aspecto comercial, la siguiente tabla muestra, según Censo Nacional Económico 2004/2005, la cantidad de comercios e instituciones presentes en el Partido desde enero de 2005. Asimis-mo, se aprecia una importante presen-cia de la industria manufacturera y de la agricultura-ganadería. En relación con la salud, se observa una importante canti-dad de efectores de servicios sociales y de salud.



Tasas de ocupación, desocupación y desempleo Olavarría - Año 2005

Locales, según rama de actividad. Censo Nacional Económico 2004/2005 (4).

(3) Mosquera, L. (2005) Encuesta de Hogares. Febrero. Comunicación personal.

(4) Provincia de Buenos Aires, Censo Nacional Económico 2004/2005. “Locales y ocupados por Partido, según rama de actividad”, en:http://www.ec.gba.gov.ar/estadistica/ftp/cen2004/result.htm

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vivienDa

Olavarría, según el censo realizado en 2001(5), contaba con 31.554 hogares. En ellos, residían 101.438 personas. Ade-más, se registraban 2.280 residentes en 139 instituciones colectivas, lugares des-tinados a hospedar personas que viven bajo un régimen no familiar, regulado por normas de convivencia de carácter admi-nistrativo, militar, religioso, de salud, de castigo o de trabajo.

Entre 1991 y 2004, la superficie cubierta por viviendas se incrementó en 530.860 metros2, mediante la construcción de 230.690 m2, correspondientes a obras particulares, tales como incorporaciones o anexos, y 300.170 m2, provenientes de construcciones nuevas.

En consecuencia, si el cálculo promedio es de 70 m2 por vivienda, es posible afir-mar que, en el periodo 1991-2004, el sec-tor privado construyó, aproximadamente, 7500 viviendas. Los registros existentes, desde 1998 a la fecha, indican que el sec-tor público construyó, por su parte, más de 1000 viviendas, a través de distintos planes estatales. Actualmente, se están realizando varias operatorias en conjunto con el Gobierno Nacional.

eDucación

En el grupo de 6 a 13 años, el nivel de asistencia a la escuela era del 99%, mientras que en el grupo de 14 a 18 años descendía al 85,5%. Este descenso se ob-servaba, particularmente, a partir de los 16 años, edad en la que la mayoría de los jóvenes finaliza el ciclo de Educación Ge-neral Básica (EGB).Al analizar los datos de acuerdo con el quintil de ingreso per cápita familiar, se observaba que, en el grupo de niños de 6 a 13 años, el nivel de asistencia a la es-cuela era del 97,7% en el primer quintil, mientras que en los otros cuatro quintiles el nivel de asistencia era del 100%. En el grupo de 14 a 18 años, el nivel de asisten-cia también aumentaba a medida que au-mentaba el quintil: en el quintil de meno-res ingresos era del 79,1% y alcanzaba el 100% en el quintil de ingresos más altos.

servicios púBlicos

Los servicios públicos mejoraron en can-tidad y calidad durante los últimos años. El 67% de los olavarrienses poseía agua corriente y el 40% tenía cloacas. La pro-visión de energía eléctrica, hoy en día, cubre casi el 100% de la población urba-na y rural, y el gas natural alcanza a un grupo poblacional mayoritario.

La recolección de residuos cubre la zona urbana y rural, del mismo modo que la limpieza de las calles. La disposición fi-nal de los desechos fue a cielo abierto hasta 1984, año en que se construyó un primer relleno sanitario que permaneció hasta 1999. Ese año se unificaron la re-colección, el tratamiento y la disposición final de la basura y comenzó a funcionar un nuevo relleno sanitario con alta tec-nología.

municipio

Desde 2007 a la fecha, el gobierno del partido de Olavarría es ejercido por el in-tendente José Eseverri. El Poder Ejecuti-vo comunal está compuesto seis secre-tarías: Jefatura de Gobierno, Prevención y Asistencia Sanitaria, Desarrollo Local, Desarrollo Social, Economía y Hacienda, e Infraestructura, Obras, Servicios y Es-pacios Públicos. Además, existen varias subsecretarías y direcciones.

El Concejo Deliberante local está forma-do por 20 concejales, distribuidos en 6 fuerzas políticas (2010).

situación sanitaria

Un sistema público, un sistema privado y un sistema de obras sociales conforman la totalidad del sistema de prestación de salud del partido de Olavarría.

El sistema público está compuesto por 4 hospitales y 24 centros de salud, dis-tribuidos en todo el Partido. El Hospital Municipal General, que cuenta con 150 camas, está localizado en el centro de la ciudad de Olavarría.



(5) INDEC (2001) Censo Nacional de población, Hogares y viviendas. Serie 2. Resultados Generales Nº 2, en: www.indec.gov.ar

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Los 3 hospitales restantes son el Hospital Especializado en Psiquiatría, ubicado en la localidad de Hinojo, con 25 camas; el Hospital General de Sierras Bayas, con 8 camas; y el Hospital Municipal de Espi-gas, que cuenta con 40 camas.

Por su parte, un total de 17 centros de salud se encuentran distribuidos en la ciudad de Olavarría y 7, en diversas loca-lidades del Partido.

El sector privado está constituido por 3 clínicas de internación, con, aproximada-mente, 150 camas, y más de 100 consul-torios médicos, laboratorios de análisis, consultorios de odontología, etc.

El sector de obras sociales -seguridad social- está integrado por numerosas obras sociales, que representan a los



principales causas De muerte en olavarría. períoDo 2001-2007

evolución De la mortaliDaD infantil en olavarría. períoDo: 1993-2007. olavarría

obreros con trabajo estable, y por em-presas de salud pre-paga, que, median-te un aporte privado voluntario, brindan cobertura extra a sus adherentes. Estas opciones cuentan con numerosos con-sultorios médicos, farmacias y servicios de apoyo de salud.

La morbilidad en el partido de Olavarría presenta características particulares, dado que no se han detectado patologías prevenibles por vacunas, ni endemias importantes en los últimos años.

A su vez, las principales causas de mor-talidad en el Partido son las originadas por patologías cardiovasculares y cánce-res. Estas patologías, acumuladas, cau-san casi la mitad de las muertes y deter-minan un perfil de país desarrollado.

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2. la ruralidad del partido de olavarría

taBla De evolución - mortaliDaD comparaDa

La mortalidad infantil ha descendido, en los últimos años, sostenidamente, y se ubica por debajo del 10 por mil, de forma constante. Este hecho coloca al Partido con mejores resultados en comparación con los indicadores de la Nación y la Pro-vincia.

la ruraliDaD Del partiDo De olavarría

En América Latina, y específicamente en Argentina (6), existe una clara vin-

culación entre la pobreza y la calidad de los trabajos que la población realiza. En este contexto, vivir y trabajar en el ámbito rural se vuelve relevante.

Numerosos estudios realizados en el país demostraron que las tasas más altas de analfabetismo, hacinamiento y precarie-dad en las viviendas están presentes en los trabajadores que viven en zonas ru-rales. A esta situación, es necesario su-mar el déficit en la provisión de agua po-table, la extensión de la jornada laboral, la incorporación cada vez a edades más tempranas al trabajo (trabajo infantil), el trabajo familiar y la remuneración econó-mica sin cobertura social.

A la precariedad laboral característica del sector, debe adicionarse el carácter riesgoso del trabajo rural, que asume

diferente naturaleza, según sea la ga-nadería o la agricultura. El escenario se complejiza aún más porque en el sector conviven formas primitivas con formas organizativas de tecnología de punta. De esta forma, coexisten modos de labranza tradicional, con la siembra directa, que no necesita roturar la tierra, y el barbe-cho químico, procedimiento de siembra sin arar y con un control químico de ma-lezas y plagas.

En el medio rural, los determinantes so-ciales de la salud son muy particulares y, también, los riesgos que implican para la salud de sus pobladores. Debe ana-lizarse, en este punto, el impacto de la tecnología, los agroquímicos, el manejo de animales, las condiciones inadecua-das de trabajo, el desconocimiento de los peligros o de la prevención y la falta de hábitos higiénicos; como algunos de los muchos factores que llevan al trabaja-dor rural a enfrentarse a situaciones de riesgo.

Este tipo de población se superpone en la llanura bonaerense (como en Olava-rría) con las poblaciones urbanas. En consecuencia, muchas veces constituyen grupos mixtos, en los que, por un lado, la cultura urbana absorbe los impactos de las conductas rurales (animales do-mésticos sueltos en las calles y patios, acumulación de basuras, muchos perros

(6) Silva MA (2005). Salud y salud y trabajo rural: viejos y nuevos problemas. Universidad del Litoral. (www.unl.edu.ar/santafe/museocn/salud_trab_rural.doc) (editado)

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3. analisis de problemas de salud local

anÁlisis De proBlemas De saluD local

Una vez que Ud. ha seleccionado un problema de salud en su barrio, debe

saber de qué está hablando. Para eso, es necesario que defina claramente el pro-blema que ha seleccionado y conozca to-das sus causas y consecuencias.

¿qué es un proBlema?

Todo buen trabajo de análisis de situación de salud parte del correcto entendimien-to de los problemas que afectan, modifi-can o condicionan la realidad local.

Un problema es un asunto difícil, delica-do, susceptible de varias soluciones (7) o, según la Real Academia Española (8), es:

> Una cuestión que se trata de aclarar.

> Una proposición o dificultad de solución dudosa.

> Un conjunto de hechos o circunstancias que dificultan la consecución de algún fin.

> El planteamiento de una situación cuya respuesta desconocida debe obtenerse a través de métodos científicos.

Generalmente, en el ámbito sanitario, los problemas son complejos y están mal definidos porque intervienen nu-merosos factores, internos y externos. Algunos ejemplos de esos factores son

abandonados, etc.), y, por otro, las pobla-ciones rurales son impactadas por las formas de vida urbana, como, por ejem-plo, el uso abusivo del teléfono celular, la alimentación saturada en grasas y azúca-res o el alto consumo de tabaco.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone implementar la Atención Primaria Ambiental (APA), como una estrategia de abordaje de los problemas ocasionados en poblaciones rurales y suburbanas. Para ello, propone un desa-rrollo rural integral, para incorporar el potencial de producción de las comuni-dades rurales en el desarrollo nacional, mediante la innovación y adaptación de la tecnología y la organización social.

Argentina ha vivido un impacto social muy fuerte debido al desarrollo rural. En el año 2009 hubo fuertes conflictos entre el agro y el Gobierno Nacional, con gran-des protestas públicas, que los alumnos rotantes por Olavarría pudieron vivir con toda intensidad debido a que muchas ru-tas habían sido interrumpidas por las pro-testas de la población rural. Argentina se ha transformado en el segundo productor mundial de soja, detrás de Estados Uni-dos de América. Esta situación genera una agricultura sin agricultores, grandes extensiones de agricultura producidas por grandes empresas sin participación de la población rural. Un proceso que ha generado, en buena parte, el incremento de población que se desplaza hacia las periferias de las grandes ciudades, con el impacto sobre las costumbres, tal como se comentó previamente.

La población estrictamente rural de Olavarría ha disminuido en los últimos 20 años (4.086 habitantes rurales sobre 103.000 en el Censo 2001, lo que repre-senta menos del 5 % del total de la po-blación). Paralelamente, se ha producido un crecimiento de la ciudad cabecera del Partido, la ciudad de Olavarría. Los hábi-tos y costumbres son muy diferentes en la población rural en comparación con la población que vive en las grandes ciuda-des. En el ámbito rural muchos habitan-tes se conocen entre sí, el tránsito es más

accesible, hay extensos espacios verdes, muy poco ruido ambiental y mayor acce-sibilidad a los servicios sociales y sani-tarios.

Como se describió previamente, algunos aspectos, como el traslado de hábitos rurales a la ciudad, conforman una cul-tura mixta muy particular, que los alum-nos podrán comprender en su totalidad cuando entrevisten a las poblaciones de los barrios más alejados del centro de la ciudad de Olavarría.

(7) Larousse Ilustrado. Diccionario Español.

(8) Real Academia Española, en: http://www.rae.es/rae.html

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3. analisis de problemas de salud

las condiciones sociales, económicas o educativas, pero también las costumbres y creencias, y, por supuesto, condiciones biológicas, como la herencia, y los facto-res personales.

Por este motivo, es muy probable que, cuando nos enfrentemos a situaciones sanitarias de distinto tipo en nuestro lu-gar de trabajo, observemos lo siguiente:

Observaremos una serie de síntomas que manifiestan un problema de salud, por ejemplo: niños con bajo peso, niños sin vacunación, violencia familiar, etc.

En el ámbito de la salud, debemos tener presente que cuando comenzamos a ana-lizar un problema estamos viendo sólo su parte “visible”, pero que, por debajo, exis-ten, con seguridad, múltiples determi-nantes y condicionantes que lo originan.

En este Módulo, empezaremos a desci-frar estas dudas, es decir, veremos cómo analizar un problema con base científica.

¿cómo empezar a analizar un pro-Blema?

Una buena técnica es hacernos pregun-tas:

1. ¿Hay un problema? ¿Es realmente un problema o es la consecuencia de otro problema mayor?

Empezar a definir el problema es empe-zar a conocerlo. El problema que se nos

presenta, ¿es realmente un problema o es la consecuencia de otros más impor-tantes?

2. ¿Cuáles son los síntomas? ¿Qué con-secuencias producen? ¿Podemos identi-ficarlas?

Una buena técnica es anotar y registrar cómo se manifiesta el problema desde la perspectiva de los interesados y, sobre todo, cuáles son las consecuencias que ocasiona.

3. ¿Cuál es la magnitud? ¿La extensión?

¿A cuántas personas afecta? ¿Es im-portante, en números, para el barrio o sólo está localizado en un determinado sector? Esta respuesta determinará la importancia futura que le asignemos al problema.

4. ¿Para quién representa un problema? ¿Es un problema para las autoridades, para el personal de salud, para la comu-nidad o para todos?

Una vez que sepamos a quiénes involu-cra, sabremos si podemos intervenir y de qué manera. Cuando el problema no es “sentido” por la comunidad, los agentes de salud estamos en problemas, porque el primer paso para cualquier solución es reconocer que existe un problema.

La presencia de ratones o lauchas que trasmiten enfermedades es un ejemplo clásico en este sentido. Para quienes trabajamos en el área de la salud, este es un problema importante a causa de las enfermedades que estos animales tras-miten. Sin embargo, es muy raro que la población se movilice o reclame por la presencia de roedores en su barrio.

5. ¿Es prioritario el problema? ¿Pue-de postergarse su solución? ¿Hay otros problemas más relevantes?

Hay problemas que requieren solución urgente; por ejemplo, la aparición del mosquito Aedes aegypti, transmisor del virus del dengue. No se puede postergar

Imágen de los problemas

Síntomas PROBLEMAS

Etiología

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9. ¿Hay, en este momento, alguien tra-tando de solucionar el problema? ¿Cuá-les son las principales dificultades? ¿Algo lo agrava? ¿Tiene solución? ¿So-lución parcial o total? ¿Se resolverá por sí solo?

Cuando empezamos a pensar alterna-tivas para solucionar un problema, es bueno saber si estamos solos o acompa-ñados. Esto es vital para, por ejemplo, no repetir actividades ya realizadas. Enton-ces, primero, tenemos que preguntarnos si alguien ya actuó o está trabajando en el tema. Si la respuesta es afirmativa, te-nemos que saber cómo lo hizo o lo está haciendo, qué dificultades encontró y si el problema fue modificado a causa de sus acciones. Después, debemos preguntar-nos si las soluciones pueden venir, par-cial o totalmente, desde nuestro sector, o si el problema es muy probable que se solucione solo.

¿Se siente confundido y abrumado a cau-sa de los múltiples aspectos de un pro-blema que hemos planteado? Sin embar-go, en la práctica habitual, todos, cuando estamos frente a un problema sencillo o complejo, nos hacemos las mismas pre-guntas, aunque, quizá, no lo hacemos de un modo tan sistemático y organizado. Seguramente, antes de decidir la compra de algún producto importante o resolver algún problema en su domicilio, Ud. se hace este tipo de preguntas.

Es necesario tener en cuenta, en este sentido, que sus consideraciones per-sonales tienen mucha influencia sobre el análisis de cualquier problema de sa-lud. Su historia personal, sus hábitos y sus creencias van a influir siempre en su análisis. Por este motivo, es importante que:

Elimine prejuicios y concepciones previas limitantes

> Busque nuevas aperturas

> Construya un buen marco teórico: lec-turas adecuadas sobre el tema, más allá de lo que ya sabe al respecto



el diagnóstico de larvas, el descacharra-miento -eliminación de recipientes donde se acumula agua-, la fumigación en cier-tos momentos, etc. Sin embargo, otros problemas, como, por ejemplo, la falta de agua potable, son sistemáticamente pos-tergados por falta de recursos, imposibi-lidades técnicas u otras razones.

6. ¿Qué piensan los afectados? ¿Habló con ellos? ¿Con todos?

Cuando los agentes de salud detectamos problemas, es muy recomendable o, me-jor dicho, indispensable, saber qué piensa la población. Para eso, Ud. puede efec-tuar entrevistas, encuestas, observacio-nes, etc. Es muy importante que todos los vecinos involucrados en el problema puedan opinar libremente. De este modo, se estimula, en un ambiente democráti-co, la participación comunitaria, requisito fundamental para abordar problemas de salud comunitarios.

7. ¿Cómo interactúan los distintos as-pectos del problema entre sí?

Ud. está frente a un problema de salud comunitaria que tiene múltiples aspectos y múltiples causas relacionadas entre sí. Un buen ejercicio, entonces, es plantear-lo en una hoja de papel, a través de un esquema en el que todas las relaciones se encuentren unidas por flechas. Una vez realizado este esquema, Ud. podrá identificar rápidamente las relaciones más importantes y remarcarlas con un trazo más grueso. Este dibujo, sin duda, lo ayudará más adelante.

8. ¿Cuál es el contexto del problema?

Describa el contexto social, económico, educativo, demográfico, etc. donde se encuentra el problema, es decir, utilice el análisis de situación de salud que ha realizado previamente y que le permi-te conocer con fidelidad el lugar donde Ud. está interviniendo. No es igual si el problema está localizado en poblaciones con bajo nivel educativo que en población universitaria, con trabajo estable o des-empleados.

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> Delimite el campo de acción, lo más acotado posible

> Escuche, observe y esté atento a la opi-nión de los demás

> Permítase escuchar a todos y valore to-das las opiniones por igual

Recuerde que, de este modo, Ud. estará incorporando nuevas ideas y conceptos a su análisis. Probablemente, serán ideas y conceptos en los que nunca antes había pensado. Por eso, debe tomarse el tiem-po necesario para analizar y valorar la información nueva.

Dado que ya tenemos algunas ideas so-bre cómo enfrentar el análisis de un problema de salud, vamos a ejemplificar este procedimiento con una metodología muy sencilla.

El primer paso para identificar correc-tamente un problema es su formulación: cómo lo escribimos.

Vamos a suponer que el problema es:

“La población no tiene suficiente aten-ción médica en el Centro de Salud”.

Una formulación posible del problema sería:

“No hay suficientes turnos de atención médica en el Centro de Salud”.

La frase describe, efectivamente, la rea-lidad, pero comienza con una negación: “No hay…”. En consecuencia, no contri-buye mucho a la búsqueda de soluciones.

Sería apropiado, entonces, modificar esta formulación y describir el problema de la siguiente manera:

“La población del barrio x necesita ma-yor atención médica”

La diferencia entre una y otra formula-ción no es simplemente un cambio de pa-labras o una cuestión semántica. En esta nueva frase, expresamos la necesidad de

la población y, de forma implícita, apela-mos a su solución, porque, en este punto, no sabemos si, efectivamente, el proble-ma tiene relación con los turnos, con los horarios, con temas administrativos o con otros aspectos del servicio; sólo sa-bemos que es necesaria una mayor asis-tencia médica.

ÁrBol De proBlemas

Ahora ya tenemos una buena descripción del problema. El próximo paso es anali-zarlo. Hay muchas formas, pero nosotros elegimos el árbol de problemas. Es una forma simple de análisis que nos permi-tirá identificar las grandes causas que originan un problema y, también, sus consecuencias. De esta manera, podre-mos examinarlo detalladamente, para conocerlo, discutirlo y, en definitiva, en-tenderlo en toda su complejidad.

El árbol de problemas es un esquema que permite ver las cadenas causales y ordenarlas.

Cuando comenzamos nuestro análisis por medio de un árbol de problemas, siempre nos preguntamos: ¿Por qué?

Para que nuestro árbol sea lo más orde-nado posible, cada una de sus ramas tie-ne que involucrar una categoría del análi-sis, es decir, un punto de vista específico: económico, administrativo o cultural.

Veamos el ejemplo:ver PAGINA SIGUIENTE



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cerrado durante muchas horas. En la otra opción, el problema es externo. Hay pocas horas de atención porque el Centro cierra más temprano por problemas de inseguridad.

Sin duda, pueden existir muchas otras causas que hacen que la población necesite más atención profesional. Por ello, todas las ramas descriptas pueden ser ampliadas.

resumienDo

Cada problema descripto en una rama superior del árbol está cau-sado por los problemas identi-ficados en las ramas inferiores. Cuando Ud. termine de analizar su problema, es muy probable que tenga un árbol repleto de causas y consecuencias. También es muy probable que identifique, en medio de las múltiples ra-mas, un problema nuevo, serio e importante, que, tal vez, se tras-forme en el motivo de su análisis, actual o futuro.

Esta etapa le llevará un buen tiempo de correcciones, dis-cusiones y crecimiento. Luego, una vez finalizado este pro-ceso, Ud. seleccionará defi-nitivamente su problemática. Focalizará las áreas donde se encuentre más cómodo y don-de pueda encontrar soluciones más claras y accesibles.

En la rama de la izquierda, que comienza con la frase: “No hay suficientes médicos”, analizamos la disponibilidad de profesio-nales, es decir, los recursos humanos. En consecuencia, las causas están relacio-nadas con la falta de recursos humanos profesionales.

En la rama de la derecha, analizamos las causas que se originan por las pocas horas de atención. Una opción plantea que el personal de salud visita muchos pacientes en sus casas y, como resultado de esta actividad, el Centro permanece



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eJercicios De aprenDizaJe

1. Amplíe el árbol de problemas presentado en el análisis de problemas

2. Construya un árbol de problemas con un problema que Ud. haya detectado.

eJercicios prÁcticos

> Confección de árbol de problemas. Identifi-cación de causas y consecuencias del proble-mas seleccionado, considerando sus aspectos sociales, culturales, económicos, sanitarios, etc.

> Triangulación de las problemáticas identifi-cadas. Construcción de gráfica representativa

lecturas oBligatorias

Municipalidad de Olavarría. (2007) La salud de nuestros vecinos. Ed. Combessies.

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temario

1. estrategias para Definir proBlemas prioritarios

2. principales aspectos De un anÁlisis De situación De saluD (asis)

moDulo iiolavarría: analisis De situacion local y priorizacion De proBlemas De saluD

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1. Investigar, describir y analizan distintos problemas de salud local, y priorizarlos para su abordaje.

2. Adquirir las herramientas básicas para realizar un ASIS local.

contenidos mínimos> Jerarquización y priorización de pro-blemas, de acuerdo a escalas preesta-blecidas.

> Análisis de situación de salud del barrio seleccionado.

> Identificación de circunstancias, esta-dísticas y otros elementos que posibiliten un conocimiento amplio del lugar de trabajo y experiencia.

Duración: una semana.

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1. Estrategias para definir problemas prioritarios

Definición De prioriDaDes

Una vez que hemos empezado a cono-cer los problemas de la comunidad

(9), debemos tomar algunas decisiones importantes, porque será imposible en-frentar todos los problemas al mismo tiempo.

Sabemos que las necesidades y las de-mandas de la población son muy amplias y los recursos para resolverlos, general-mente, escasos. Por ello, tenemos que priorizar los problemas que demanden mayor atención y postergar otros que, quizás, no tienen tanto impacto o urgen-cia.

Existen numerosas técnicas de priori-zación. Nosotros utilizaremos una pro-puesta que incluye una valoración téc-nica y política, porque los problemas de salud involucran muchos sectores que no son parte, estrictamente, del ámbito sanitario.

criterios De priorización

> magnituD

¿Cuántas personas están involucradas en la problemática? ¿Es importante el número para la comunidad estudiada?

Mientras más personas estén involucra-das, mayor será la importancia del pro-blema. Esto sucedió, por ejemplo, con el HIV, la gripe H1N1 o el dengue en Ar-gentina. Hoy en día, la preocupación por patologías que afectan a relativamente pocas personas, como es el caso de de-terminadas enfermedades hereditarias raras, es, sin duda, mucho menor.

> tenDencia

¿Cuál es la evolución esperable del pro-blema en los próximos años? ¿Puede au-mentar o se mantendrá estable?

La gripe H1N1 tiene posibilidades ciertas de incrementarse. Sin embargo, es muy

poco probable que los cánceres de cere-bros aumenten su número si no ocurre alguna situación especial, todavía desco-nocida.

> graveDaD

¿Cuáles son los efectos del problema sobre la salud individual y comunita-ria? ¿Ocasiona discapacidad, secuelas o muertes? ¿Afecta a personas jóvenes?

El impacto del problema, en términos de morbilidad o discapacidad, debe valorar-se detenidamente. La pediculosis es un serio problema en la escuela, pero no ocasiona, en términos generales, serios problemas de salud. Quizás, por eso, na-die le asigna una gravedad importante y, en consecuencia, siempre está presente en épocas invernales.

> vulneraBiliDaD

¿Las medidas de prevención pueden evi-tar el problema? ¿Un tratamiento oportu-no puede mejorar la evolución?

En este punto, nos preguntamos si las ac-ciones que podemos tomar pueden real-mente modificar el problema estudiado. En la última epidemia de gripe H1N1, durante un tiempo prolongado, hubo mu-chas dudas sobre los tratamientos con antivirales. Evidentemente, existían po-cas certezas sobre la vulnerabilidad del virus a los tratamientos farmacológicos.

> viaBiliDaD

¿Existen reales posibilidades económi-cas, políticas, sanitarias, etc. para que los actores sociales traten el problema? En este momento, ¿el contexto permite su tratamiento?

Es difícil plantear problemas relaciona-dos con los ratones cuando la comuni-dad está muy preocupada por problemas como la inseguridad o el desempleo.

> sinergia

Aquí debemos considerar si los facto-res de riesgo analizados son comunes a

(9) Ministerio de Salud de la Nación (2005), Módulo 4 del Posgrado en Salud Social y Comunitaria.

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otros problemas. Esta valoración permi-tirá actuar frente a varios problemas con una sola intervención.

Este podría ser el caso del sedentarismo, que es un factor de riesgo relacionado con múltiples problemas.

> valoración De la comuniDaD

¿Tiene la población involucrada interés en este problema? ¿Es un problema para las autoridades locales y para los referentes sociales?

Si ninguno de estos actores está intere-sado en el tema, no podrá ser, evidente-mente, considerado prioritario.

> costo y efectiviDaD

¿Los costos que generará la intervención darán beneficios suficientes o tendrá un costo muy alto y una escasa respuesta positiva?

Las intervenciones de bajo costo no son, necesariamente, las más adecuadas si no tienen una respuesta con beneficios comprobados. Cuando se prioriza un pro-blema, es necesario analizar muy cuida-dosamente este criterio.

eJemplo De priorización

A continuación, describiremos un modelo de priorización, utilizado en la provincia de Buenos Aires (10) hace algunos años, que permite, de forma rápida y sencilla, priorizar, cuantitativamente, problemas de distinto tipo, en conjunto (ver ejemplo 1)

Le sugerimos, ahora, utilizar una planilla que ordene los criterios y problemas de la siguiente manera: (ver ejemplo 2).

eJemplo 1



(10) Pracilio H, Virgolini M. (2005), “La planificación local participativa aplicada al desarrollo de sistemas municipales de salud”, Módulo 4 del Posgrado en Salud Social y Comunitaria.

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eJemplo 2



¿qué se entienDe por asis?

Según la Organización Panamerica-na de la Salud (11), “los análisis de

situación de salud (ASIS) son procesos analítico-sintéticos que comprenden di-versos tipos de análisis. Los ASIS permi-ten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de sa-lud, así como sus determinantes, ya sean competencia del sector salud o de otros sectores. Los ASIS facilitan, también, la identificación de necesidades y priorida-des en salud, así como la identificación de intervenciones y programas apropiados, y la evaluación de su impacto en salud”.

De este modo, los ASIS “incluyen, como sustrato, a grupos de población con dife-rentes grados de postergación, resultado de condiciones y calidad de vida desigua-les, y definidas según características es-pecíficas, tales como sexo, edad, ocupa-ción, etc., que se desarrollan en ambien-tes específicos. El ambiente constituye el contexto histórico, geográfico, demográ-fico, social, económico, cultural, político y epidemiológico de los grupos humanos, donde existen complejas relaciones de determinación y de condicionamiento”.

Los propósitos principales de estos estu-dios están orientados a “contribuir con la información que el componente técnico requiere para los procesos de conduc-ción, gerencia y toma de decisiones en salud”.

Por lo tanto, los ASIS permiten:

1. Definir y evaluar necesidades, priori-dades y políticas en salud

2. Formular estrategias de promoción, prevención y control de daños a la salud, y evaluar su pertinencia y cumplimiento

3. Construir escenarios prospectivos de salud

Es decir, los ASIS sirven para la negocia-ción política, la conducción institucional, la movilización de recursos y la disemi-nación de información en el ámbito de la salud. El objetivo principal de los ASIS es contribuir con la toma racional de deci-siones para la satisfacción de las nece-sidades de salud de la población, con un máximo de equidad, eficiencia y partici-pación social.

2. análisis de situación de salud (asis)

(12) Organización Panamericana de la Salud. Resúmenes Metodológicos en Epidemiología: Análisis de la situación de salud (ASIS), en: http://www.paho.org/spanish/sha/bs993HSA.htm

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Existen varios tipos de ASIS, entre ellos:

a) Análisis de tendencias:

Los análisis de tendencia tienen como propósito identificar y determinar las condiciones de cambio en los procesos de salud-enfermedad de una población, a mediano y largo plazo.

b) Análisis de coyuntura

Responde a un contexto específico y a si-tuaciones definidas a corto plazo. Permi-ten orientar cursos de acción, de acuerdo con las condiciones de viabilidad y facti-bilidad de la coyuntura política existente.

El ASIS (12) releva, a través de diferentes fuentes de información, cuál es la situa-ción de una población, por ejemplo:

anÁlisis social y DemogrÁfico:

Describe la estructura de las poblacio-nes, con el objeto de determinar perfiles de salud-enfermedad, mediante datos como: edad, sexo, fecundidad, mortali-dad, esperanza de vida, distribución de espacios urbanos, estructura y función familiar; migraciones internas y externas.

Analiza características de la estructura de la población económicamente activa o en edad de trabajar, según índices de pobreza, indigencia, educación, agua, ali-mentos y ocupación. Además, estudia las inequidades en salud que son determina-das por estos factores.



Principales indicadores demográficos:

> Población total> Población por edad, sexo y área geográfica > Proporción de población menor de 15 años > Proporción de población de 65 años o mayor > Tasa bruta de natalidad > Número de nacidos vivos> Porcentaje de población urbana y rural> Esperanza de vida al nacer > Número de defunciones.

Principales indicadores socio-económi-cos

> Tasa de analfabetismo> Tasa de escolarización > Proporción de población económicamente activa > Producto Nacional Bruto (Ingreso per cápita)> Tasa de desempleo > Porcentaje de madres menores de 15 años> Indice de Desarrollo Humano (IDH)> Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)> Línea de Pobreza (LP).

(12) Provincia del Chubut. Programa de formación básica en salud pública

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Principales indicadores de morbi-mortalidad

> Tasas de mortalidad general y ajustadas por edad o por edad y sexo > Tasas de mortalidad específicas por causa, edad y sexo> Tasa de mortalidad infantil, neonatal y postneonatal > Proporción de muertes reducibles > Tasa de mortalidad fetal y perinatal > Razón de mortalidad materna > Porcentaje de bajo peso al nacer> Tasas de morbilidad por causa, grupos de edad y sexo > Porcentaje de población con discapacidad total y por tipos > Años de vida potencial perdidos (AVPP).

Indicadores combinados

Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI):

> Hacinamiento: más de 3 personas por habitación> Vivienda de tipo inconveniente: habitación de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo. Excluye casa, departamento y rancho.> Condiciones sanitarias: sin retrete (baño)> Asistencia escolar: niño en edad escolar (6 a 12 años) que no asiste a la escuela.> Capacidad de subsistencia: 4 o más personas por integrante ocupado, con un jefe de familia que no completó el tercer grado de la escuela primaria

anÁlisis De la DistriBución De la morBi–mortaliDaD:

Este análisis releva datos y estudia la importancia de cada enfermedad, cró-nica o aguda. Considera, también, la mortalidad que origina, sus relaciones, discapacidad y los principales factores de riesgo poblacional, tanto ambientales como de otro tipo.(VER EJEMPLO ABAJO)



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¿Cómo utilizar esta herramienta a nivel local?

De la misma manera que se describe brevemente en el primer punto de este Módulo, esta herramienta permite saber, a nivel local, cuáles son los principales aspectos geográficos, demográficos, sociales, económicos y sanitarios que determinan las condiciones de salud-en-fermedad en la comunidad seleccionada.

En este caso, tomaremos, como ejemplo, el barrio Belén, que está localizado en el sector noreste de la ciudad de Olavarría y tiene una población dispersa geográfi-camente, con bajos ingresos y trabajos informales.

Al analizar los distintos aspectos de esta comunidad, tendremos un conocimiento preciso de la población, de sus enferme-dades y principales causas de muerte. Conoceremos, también, los riesgos más comunes y la asistencia en salud existen-te.

respuesta social De los sistemas De saluD:

Analiza las respuestas que brindan los servicios de salud en su conjunto, desde le punto de vista de su accesibilidad, in-tegralidad, oportunidad o universalidad. Es decir, si están disponibles cuando son necesarios, si alcanzan a toda la pobla-ción y si comprenden, en su totalidad, la dimensión de la salud del individuo y la comunidad.

Principales indicadores de respuesta de los sistemas de salud

> Número de médicos por cada 10 mil habitantes > Horas médicas por cada 1.000 habitan-tes, total y por especialidades> Número de enfermeras por cada 10 mil habitantes > Número de odontólogos por cada 10 mil habitantes > Número de consultorios disponibles > Número de camas disponibles > Porcentaje de partos en establecimien-tos asistenciales > Porcentaje de embarazadas con cuida-dos prenatales > Porcentaje de embarazadas con cuida-dos prenatales en el primer trimestre > Coberturas de vacunación > Número de egresos hospitalarios > Tasa de consulta ambulatoria

(13) Fernández S. Diagnóstico de situación Unidad Sanitaria 3. Posgrado en Salud Comunitaria y Social. Material de Trabajo.

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conclusión soBre asis

La técnica del ASIS nos permite desarrollar un análisis de situa-ción de salud de la población que depende de un centro de salud. Para ello, debemos buscar y ana-lizar los principales indicadores y sumarle aspectos cualitativos que detectamos en las entrevis-tas personales, foros comunita-rios o intervenciones individuales en los controles de salud. De esa manera, construiremos un diag-nóstico cuali-cuantitativo, com-pleto e integrado, de la situación sanitaria de la población elegida.


1. Lea detenidamente el listado de sus problemas detectados en las distintas técnicas de recolección de información. Aplíquele la escala a cada uno de ellos, discutiendo cada criterio con su docente y con sus compañe-ros. Analice y discuta por qué asignar cada puntaje. Cuando haya terminado, proceda a verificar cuánto “SUMA” cada problema. Se asombrará al ver con qué facilidad ha priorizado. Tenga en cuenta que finalmen-te el criterio VIABILIDAD será el que determine su selección como problema factible para intervenir.

2. Ud. deberá elevar un informe con un diagnóstico de situación local de salud, los principales problemas detectados y un breve análisis del mismo.


> Confección de tabla de prioridades en base a la triangulación previa. Análisis de importancia, relevancia y viabilidad.


1. Ministerio de Salud de la Nación: “Análisis de situación de salud”, Unidad 5 del Módulo 2 del Posgrado de Salud Social y Comunitaria, pp. 139-164, Buenos Aires, 2005.

2. Ministerio de Salud de la Nación: “Identificación y jerarquización de problemas”. Unidad 2 del Módulo 4 del Posgrado en Salud social y co-munitaria, pp. 49-78. Buenos Aires, 2005.

Características geográficas

En esta imagen aérea, podemos observar amplios espacios sin viviendas, ocupados por terrenos vacíos. A la izquierda de la imagen, vemos una intersección de ru-tas, que corresponde a la Ruta Nacional Nº 226, límite suroeste del barrio Belén.

En el centro de la imagen, identificada con un cartel, se encuentra la Unidad Sa-nitaria. Un rectángulo mayor, marcado en negro, señala los límites geográficos de la responsabilidad sanitaria del Centro de Salud Nº 23.

Este breve resumen, nos presenta la si-tuación local del Centro de Salud Nº 23.

De la misma manera, para describir la localización geográfica y las actividades de una unidad sanitaria, vamos a des-cribir el diagnóstico de situación de otro barrio. En este caso, será la Unidad Sani-taria Nº 3 del barrio Luján.

Unidad Sanitaria N° 3 “Héctor Amoroso”

La Unidad Sanitaria N° 3 está localizada en la calle A. Barros, esquina Deán Fu-nes, y comparte el edificio con la Socie-dad de Fomento local, que lleva su mismo nombre. Frente a ella, está la Escuela N° 32 “Ministro Wilde”. El Hospital Municipal “Dr. Horacio Cura” se encuentra a 18 cua-dras y la playa de maniobras del ferroca-rril, a 4.

Prestaciones sanitarias:

En la U.S. Nº 3 se atienden mayoritaria-mente mujeres. Recibe un total de 4.600

consultas anuales y un promedio de 384 consultas mensuales.

Con relación a su orientación, casi la mi-tad de las consultas son de medicina ge-neral. El mayor porcentaje corresponde a consultas respiratorias. Luego, se en-cuentran las consultas dermatológicas; posteriormente, las que responden a problemas osteomusculares; luego, car-diovasculares y, finalmente, urinarios.

El 25% de las consultas son pediátricas; el 6%, obstétricas y el resto, ginecológi-cas.

En la actualidad, hay 9 embarazadas bajo control. Sólo 3 fueron gestaciones programadas. Entre las que no fueron programadas, hay 4 adolescentes. Esta situación genera cierto grado de preocu-pación porque, en este momento, hay un programa nacional de procreación res-ponsable.

Con respecto al área de enfermería, las consultas son mayoritariamente de per-sonas adultas, de ambos sexos. El con-trol de tensión arterial es prioritario. Luego, inyectables y curaciones (13).



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1. Identificar, con claridad, los determinantes sociales de la salud y sus indicadores a nivel local

2. Reconocer la validez de las acciones de salud pública para proteger los grupos más vulnerables

3. Familiarizarse con diferentes técnicas de recolección de información

contenidos mínimos> Conocimiento y práctica de técnicas cuali-cuantitativas para identificar los principales problemas de salud que afectan a los dis-tintos grupos etáreos de la población, desde el punto de vista de los agentes de salud, desde la comunidad y desde las instituciones barriales.

> Selección y priorización de problemas, a fin de proponer alternativas de abordaje para algún tipo de solución.

Actores sociales involucrados:

a. Vecinos del barrio, como individuos y fami-lias, con problemas cotidianos;

b. Instituciones barriales, como la Sociedad de Fomento, la Capilla católica, el Jardín de Infantes y el Centro de Día, lugar donde concurren los niños menores para apoyo alimentario y educativo;

c. Agentes de salud del Centro de Salud, per-sonal y funcionarios del Gobierno local que desarrolla actividades en el barrio.

> Propuesta de alternativas de abordaje para algún tipo de solución.

Duración: 1 semana.

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temario

1. Determinantes sociales De la saluD en el ÁmBito local

2. anÁlisis, con visión comunitaria, De grupos vulneraBles: niños y niñas sanas, y emBarazaDas

3. técnicas cualitativas De recolección De información

moDulo iiiDeterminantes De la saluD en el ÁmBito local

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1. Determinantes sociales de la salud en el ámbito local

¿qué se entienDe por Determinantes sociales De la saluD?

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias, incluido el siste-ma de salud, en las que las personas na-cen, crecen, viven, trabajan y envejecen.

Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos, a nivel mundial, nacional y lo-cal. A su vez, este resultado depende de las políticas adoptadas.

La Comisión sobre Determinantes Socia-les de la Salud de la Organización Mun-dial de la Salud emitió, en 2008, un do-cumento donde propone a los gobiernos del mundo alcanzar la equidad sanitaria, actuando sobre los determinantes socia-les de la salud (14). En este documento se plantea:

“La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta el modo en el que vive la gente, la probabilidad de enfermar y el riesgo de morir de forma prematura. Vemos maravillados cómo la esperanza de vida y el estado de salud mejoran de forma constante en algunas partes del mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho de que eso no ocurra en otros lu-gares. La esperanza de vida de una niña que nazca hoy puede ser de 80 años, si nace en determinados países; o de 45 años, si nace en otros.

Dentro de cada país, hay grandes diferen-cias sanitarias, estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Se-mejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de cada país ni entre los países. Esas desigualdades y esa inequidad sani-taria, que podría evitarse, son el resulta-do de la situación en la que la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad.

A su vez, las condiciones en las que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económi-cas. Las políticas sociales y económicas tienen efectos determinantes en las po-

sibilidades de que un niño crezca y desa-rrolle todo su potencial, y tenga o no, una vida próspera.

Cada vez hay una mayor convergencia entre los países pobres y los ricos con respecto al tipo de problemas de salud que hay que resolver. El desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del estado de sa-lud de la población, por cómo se distribu-yen los problemas de salud a lo largo del espectro social y por el grado de protec-ción de que gozan las personas afectadas por la enfermedad.

[…] En el espíritu de la justicia social, la Comisión hace un llamamiento a la OMS y a todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la acción mundial sobre los determinantes sociales de la salud, con el fin de alcanzar la equidad sanitaria. Es esencial que los gobiernos, la socie-dad civil, la OMS y otras organizaciones internacionales se unan para adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los ciudadanos del mundo. Alcanzar la equidad sanitaria en el lapso de una ge-neración es posible; es lo que hay que ha-cer y este es el momento adecuado para hacerlo.

La esperanza de vida de un niño difiere enormemente en función del lugar don-de haya nacido. En el Japón o en Suecia puede esperar vivir más de 80 años; en Brasil, 72; en la India, 63 y en algún país africano, menos de 50 años.

Dentro de un mismo país, las diferencias, en relación con la esperanza de vida, son espectaculares y reflejan la situación mundial. Los más pobres de entre los po-bres padecen elevados niveles de morbi-lidad y de mortalidad prematura. Pero la mala salud no afecta únicamente a los más desfavorecidos.

En todos los países, con independen-cia de su nivel de ingresos, la salud y la enfermedad siguen un gradiente social: cuanto más baja es la situación socioeco-nómica, peor es el estado de salud.

(14) WHO: (2008) Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, “Subsanar las desigualdades en una generación. La equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” en: WHO/IER/CSDH/08.1 – http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/index.html

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Eso no tiene por qué ser así y no es justo que así sea. Es injusto que haya diferen-cias sistemáticas en el estado de salud, cuando éstas pueden evitarse mediante la aplicación de medidas razonables. Eso es lo que denominamos inequidad sani-taria”.

¿cuÁles son los Determi-nantes sociales De una comuniDaD?

Siéntese un momento a pensar, tome un papel en blanco y haga una lista de todas las situaciones sociales que Ud. cree que pueden determinar la salud de su pobla-ción de origen.

Piense qué es lo que no tienen, lo que les falta o lo que reclaman quienes menos tienen en la ciudad o pueblo donde Ud. vive, y discútalo con sus compañeros.

Cuando termine, continúe leyendo. Es-tamos analizando juntos la situación de salud de una población y los factores que la modifican.

Con su lista en la mano, compare y regis-tre si identificamos los mismos determi-nantes sociales como causas de salud-enfermedad.

Para que podamos hacer esta tarea inte-ractiva, le describimos las recomenda-ciones de la Comisión de Determinantes Sociales. Ud. registre los determinantes:

EDUCACIÓN

> Enseñanza primaria y secundaria obli-gatoria de calidad> Eliminación del pago de matrícula en las escuelas primarias

ENTORNOS SALUDABLES

> Acceso a viviendas asequibles, > mejora de barrios, > abastecimiento de agua y saneamiento, > electricidad y pavimentación, con inde-



pendencia de su capacidad de pago.> Equidad entre poblaciones rurales y ur-banas, > protección de la privatización de las tie-rras.> Resolución de problemas de propiedad de la tierra, > inversión en infraestructura que dé apoyo a migrantes que van del campo a la ciudad. > Empleo y trabajo digno,> participación en la elaboración de polí-ticas, legislación y programas de empleo y trabajo,> mejora de las condiciones de trabajo,> equilibrio justo, entre vida profesional y vida privada, para todos.

PROTECCIÓN SOCIAL

> Los sistemas de protección deben in-cluir a los excluidos: personas con una situación laboral precaria (servicio do-méstico o asistencia de personas)

ATENCIÓN DE LA SALUD

> Crear sistemas sanitarios, con cober-tura universal, centrados en la atención primaria de la salud e independientes de la capacidad de pago

EQUIDAD DE GÉNERO

> Promover la equidad de género y con-trolar la discriminación por razones de sexo> Brindar similares oportunidades de empleo > Aumentar la inversión en programas de salud sexual y reproductiva

POSIBILIDAD DE EXPRESARSE

> Garantizar la representación y partici-pación de todos los individuos y comuni-dades> Promover los derechos políticos y so-ciales que afecten a la equidad sanitaria

AGENTES DE SALUD

> Integrar los determinantes sociales en la formación médica y sanitaria.

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¿cuÁl es la situación De los Determinantes sociales De la saluD en olavarría?

EDUCACIÓN

La población de Olavarría, de forma simi-lar a las provincias del centro de Argen-tina, tiene tasas muy adecuadas de alfa-betización y concurrencia al nivel inicial, medio, terciario y universitario.

Tasa neta de Escolarización (en porcentajes) (15)

EGB (inicial) 94,8 % Polimodal (medio) 8,5 %Terciario y universitario 15,8 % Tasa total de analfabetismo 1,2 % El partido de Olavarría, como el país, dis-pone de educación libre y gratuita en to-dos sus niveles educativos. También exis-ten espacios educativos privados. El nivel Educación General Básica (EGB), que es desde los 5 hasta los 15 años de edad, es obligatorio en la provincia de Buenos Ai-res.

ENTORNOS SALUDABLES

El entorno físico de Olavarría es la lla-nura pampeana. El territorio del Partido está cruzado por varios arroyos. El más importante es el arroyo Tapalqué, que cruza la Ciudad. A partir de él, se desa-rrolla el Parque Mitre, Parque Eseverri y Parque Sur, una continuidad de espacios verdes que recorre la ciudad, de norte a sur, a lo largo de 10 km.

En las poblaciones vecinas -Loma Negra, Sierras Bayas, Colonia San Miguel y Sie-rra Chica- se destacan las estibaciones serranas de la Tandilia, con bellos paisa-jes de sierras y pequeños arroyos.

En el contexto de otros entornos saluda-bles, se pueden destacar sus múltiples espacios deportivos (numerosos clubes con múltiples actividades), culturales (más de 10 museos, Teatro Municipal, escuelas de orfebrería, etc.), económi-

cas (espacios laborales y compartidos, públicos, libres de consumo de tabaco), sociales (múltiples organizaciones no gubernamentales, sociedades comercia-les, rurales, barriales, etc.).

Según el Censo 2001, la población del partido de Olavarría mostraba los si-guientes indicadores:

•En viviendas con buenas condiciones de habitabilidad: 86,3 % • En viviendas deficitarias: 13,7 %• Con Necesidades Básicas Insatisfechas: 7,0 %• En viviendas con agua corriente de red pública: 67,6 %• En viviendas con desagüe cloacal a red pública: 40,2 %• Con hacinamiento crítico: 2,3 %

PROTECCION SOCIAL y ATENCION DE LA SALUD

Olavarría cuenta con un sistema pú-blico de atención de la salud que cubre con amplitud a más del 50 % de la po-blación. Este sistema está integrado por numerosos centros de en la ciudad y los pueblos, y con atención de equipos de salud altamente calificadas (ver: Módu-lo I, situación sanitaria del Partido). Se estima la cobertura de Obras sociales (seguridad social) para el 60 % de la po-blación aproximadamente. El resto de los habitantes están cubiertos con seguridad provista por el Municipio.

EQUIDAD DE GÉNERO

En Argentina existen cupos legislativos de representatividad obligatoria para las mujeres. En consecuencia, en el partido de Olavarría el 30 %, como mínimo, de las autoridades legislativas, deben ser mujeres. Por otra parte, existen planes nacionales, provinciales y locales de pa-ternidad responsable y planificación fa-miliar, que ofrecen, e a la población en su conjunto, los medios y los recursos nece-sarios para tal fin.



(15) Gobierno del Provincia de Buenos Aires. Censo 2001 (http://www.ec.gba.gov.ar/estadistica/ftp/Censo/partidos/olavarrria/olavarria.htm)

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POSIBILIDAD DE EXPRESARSE

Desde 1983, Argentina vive un proce-so democrático sin interrupciones, con amplia participación comunitaria de la población en diversos espacios. En Ola-varría estos espacios están disponibles y son ampliamente utilizados por sus habi-tantes con total libertad.

AGENTES DE SALUD

Desde el año 2006 funciona en Olava-rría la Escuela Superior de Ciencias de la Salud con las carreras de Medicina y Enfermería. Allí, los alumnos incorporan, desde los primeros años de estudio, un enfoque comunitario y social que incluye los determinantes sociales como condi-ciones básicas para la determinación de los procesos de salud-enfermedad.

Ahora comparemos, ¿cuántos de los si-guientes determinantes sociales de la salud están en su lista?



DETERMINANTES SOCIALES

• Edad • Educación• Sexo• Trabajo• Vivienda• Servicios sanitarios• Servicios de atención de la salud• Nivel de ingreso• Pobreza

repetimos:

Los determinantes sociales de la salud, incluido el sistema de salud, son las cir-cunstancias en las que las personas na-cen, crecen, viven, trabajan y envejecen.

Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y lo-cal. A su vez, este resultado depende de las políticas adoptadas.

Todos ellos, en conjunto, determinan las expectativas de vida de las poblaciones y sus causas de enfermedad y muerte, tal como lo simplifica el siguiente gráfico:

Determinantes sociales De la saluD

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2. análisis de situación de salud en grupos vulnerables

Concluiremos con palabras de la Direc-tora de la Organización Mundial de la Sa-lud:

“El debate es decisivo. El sistema de sa-lud es un determinante importante de la salud, como así también los estilos de vida. Sin embargo, hay factores sociales que determinan el acceso a los servicios e influyen en la elección de los estilos de vida desde un principio.” (16)

control, con visión comuni-taria, Del menor sano y la emBarazaDa

Los niños menores de 2 años y las em-barazadas son un objetivo primordial de cualquier sistema de salud organizado que pretende resguardar la salud y pre-venir riesgos de todo tipo en sus grupos poblacionales más vulnerables.

Controlar, en salud, significa hacer un seguimiento, continuo y prolongado en el tiempo, de los menores de 2 años y las embarazadas de un barrio seleccionado.

Es claro que los niños que nacen y viven en condiciones más precarias, desde el punto de vista económico o educativo, tienen mayores riesgos de contraer en-fermedades prevenibles por vacunas (tétanos o tos convulsa), padecer proble-mas de nutrición (desnutrición), enfer-medades infecciosas (por ejemplo, las transmitidas por el agua), o accidentes domésticos de cualquier tipo.

Por su parte, las embarazadas que cur-san su primer embarazo, y tienen menos de 19 años, comienzan sus controles des-pués de los 3 meses de gestación. Aque-llas con antecedentes de enfermedades propias del embarazo o con antecedentes de muertes fetales previas o situaciones similares, tienen más riesgo de sufrir complicaciones. Y, en esta etapa de la vida, sufrir complicaciones implica, casi

siempre, enfermedades evitables y, no pocas veces, la muerte de la madre o el hijo.

Con esta breve descripción, es sencillo entender por qué se considera a los me-nores de 2 años y las embarazadas como grupos vulnerables.

Todos los centros de salud del partido de Olavarría se encuentran localizados en la periferia de la ciudad o en los pueblos que la circundan. Sus principales acti-vidades de prevención se centran en el control de grupos vulnerables o con ma-yores riesgos de enfermar o morir. Los barrios donde están ubicados los centros de salud tienen, generalmente, poblacio-nes con menores recursos económicos y sociales, educación más limitada y esca-sos servicios sanitarios, como, por ejem-plo, agua y cloacas.

En este contexto, cada centro de salud programa sus actividades teniendo en cuenta el perfil demográfico, los recur-sos y las necesidades de la comunidad.

Control del niño sano

Cada equipo de salud de los centros de salud de los barrios, conoce, en su totali-dad, a la población que tiene a cargo.

Por ejemplo, si un barrio x tiene 5 mil habitantes, ¿cuántos menores de 2 años viven en ese barrio?, ¿a cuántos debemos

(16) Chan M.: (2008) CSDH Final Report, Ginebra. http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/index.html

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controlar?, ¿cuántos deben concurrir por mes?, ¿cuántas vacunas debo aplicar cada mes?, ¿de cuánta leche debo dispo-ner para apoyo de los menores?

Si conocemos la tasa de natalidad de la población, podremos responder estas preguntas. (Tasa de natalidad = total de nacidos vivos dividido por el total de la población de un lugar en un momento determinado, expresado por mil.)

La tasa de natalidad de Olavarría es co-nocida: nacen 2 mil niños por año y la población total es de, aproximadamente, 110 mil habitantes.

En consecuencia, el cálculo es el siguien-te:

Tasa de natalidad: 2000 x 1000: 18 %o

110.000

La tasa de natalidad de Olavarría es: 18 %o. Es decir, cada 1000 habitantes hay 18 niños menores de un año. Si utilizamos esta tasa para determinar el número de niños menores de 2 años en el barrio x, podríamos decir que cada 1000 habitan-tes debe haber, al menos, 18 menores de 1 año.

Sin embargo, como estamos hablando de menores de 2 años, tenemos que multi-plicar esa cifra por 2. De este modo, sa-bemos que cada 1000 habitantes hay 36 niños menores de 2 años. Por último, y como la población total del barrio es de 5 mil habitantes, multiplicamos 36 por 5 y obtenemos un total de 180 menores.

Ahora que ya sabemos cuántos menos de 2 años hay en el barrio seleccionado, nos interesa que todos vengan a un control en salud, es decir, antes de que se enfer-men.

¿Cuántos menores deberíamos esperar que vinieran por mes? Una lógica sen-cilla diría que 180 niños, distribuidos, aproximadamente, en los 12 meses del año, deberían ser, más o menos, 15 niños por mes. Entonces, si nosotros llevamos un control estricto de quiénes y cuándo

vienen, no debe preocuparnos si un mes vienen 10, cuando al mes siguiente vienen 20, porque el promedio se mantiene.

No obstante, no siempre es así. Muchas veces vienen a control los mismos niños, que, en general, son hijos de madres con mejor educación, sensibles y preocupa-das por la salud de sus niños.

Lamentablemente, quienes menos visitan los centros de salud son aquellos chicos y madres que tienen mayores riesgos y que, por distintos factores, no se presen-tan en tiempo y forma al control en salud o lo hacen muy esporádicamente.

eJercicio prÁctico

¿Cuántos niños menores de 6 años bajo control hay en su centro de salud? ¿Cuán-tos debería haber? ¿Cómo se comprueba eso? ¿Hay evidencias sobre cuántos niños se controlan todos los meses?

Consulte a su profesor y analice la res-puesta en base a la lectura previa. Haga las cuentas pertinentes y compruebe cuál es la realidad en su barrio.

¿Se preguntó cuál es la situación en su ciudad o en su barrio de origen?

¿qué tenemos que consiDe-rar para realizar un con-trol De saluD eficaz?

En primer lugar, vamos a hablar de la captación del menor. Este concepto se refiere al momento en el que el menor hace su primer control en salud. Según las normas pediátricas, este control debe ser efectuado a los 10 días de haber naci-do el niño.

Si el menor es controlado en este tiempo, la captación será óptima. Si es controlado entre los 10 días y el mes de vida, la cap-tación será adecuada. Si la captación se produce después del primer mes de vida, será, sin duda, una captación inadecuada por los riesgos a los que ha sido expuesto

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el recién nacido sin ningún tipo de con-trol.

Posteriormente, deberíamos considerar si los controles en salud se realizan de forma continua y en los tiempos estable-cidos.

Muchas entidades científicas estipulan que los menores de 1 año deben ser con-trolados, por un médico o una enfermera, todos los meses. Luego, al cumplir el pri-mer año, el control debe ser cada 3 me-ses hasta que el niño cumpla los 2 años. Independientemente de la norma que se aplique, debe valorarse, sobre todo, la continuidad del control.

Si se respeta un número mínimo de con-troles por año, la continuidad será ade-cuada, pero si este número no se respeta tendremos una continuidad inadecuada.

Entonces, ¿cómo podemos hacer para que, en nuestro centro de salud, se con-trolen todos los niños que tenemos a car-go? ¿Cómo sabemos si vienen todos los meses? ¿Qué hacemos si no vienen?

Todos los centros de salud deben llevar un registro con los nombres y apellidos, domicilios y fechas de concurrencia a control de los niños. Cuando uno de ellos no es traído en la fecha indicada, el equi-po de salud tiene la responsabilidad de ir a buscarlo a su casa e investigar las cau-sas por las que no asistió al control.

Algunas causas pueden ser: que el niño asista a otro centro de salud, que esté internado en el Hospital o que la madre no pueda llevarlo a control porque tra-baja fuera de su casa. En cualquier caso, la responsabilidad del centro de salud es facilitar el acceso al control de salud en el día y horario que sea conveniente para los padres del menor.

Esta tarea debe realizarse con cada uno de los niños que se controlan en el cen-tro de salud, porque este control tiene una profunda visión epidemiológica que protege a los más vulnerables y facilita la accesibilidad al centro de salud, asu-

miendo, de este modo, la responsabilidad sanitaria sobre una población determina-da.

En cada control, el equipo de salud con-trolará el peso, la altura y el desarrollo psicomotriz del menor, y evaluará si los datos obtenidos son adecuados a su edad.

Paralelamente, las madres serán aseso-radas sobre la prevención de riesgos pro-pios de la edad de niño y sobre pautas ali-mentarias adecuadas. También, recibirán información sobre la aplicación de vacu-nas y consejos acerca de cómo manejar al niño para lograr una estimulación tem-prana de su desarrollo psíquico y motor.

Todas estas actividades serán hechas, in-dividualmente, en el centro de salud, jun-to con la enfermera o el médico. De este modo, podrá evaluarse la salud individual del niño y su crecimiento.

La salud comunitaria de los menores de 2 años será analizada a través de regis-tros sanitarios que permitirán reconocer el total de niños bajo control, los niños controlados en forma mensual y la vacu-nación aplicada. También se registrará el peso de los menores y cualquier otra eventualidad de impacto epidemiológico.

control De emBarazaDas

Con respecto a las embarazadas, ¿pode-mos seguir los mismos parámetros que para controlar a un niño?, ¿cuántas em-barazadas hay en mi barrio?, ¿cuántas embarazadas nuevas ingresan a nuestro centro por mes?

El análisis epidemiológico y sanitario reúne similares características que las explicadas para el menor sano.

Asumimos que el control de la embaraza-da es de vital importancia para prevenir cualquier tipo de riesgo para la salud de la madre y su hijo. El control tiene estric-tas normas de seguimiento clínico (peso de la madre, crecimiento del tamaño uterino, control de tensión arterial), nor-

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mas de seguimiento químico (exámenes de glucemia, enfermedades infecciosas, orina, etc.), normas de seguimiento por imágenes (ecografías) y otros aspectos como, por ejemplo, vacunación, suple-mento vitamínico, etc.

¿Qué herramientas podemos utilizar para saber si todas las embarazadas vie-nen todos meses? Cuando vienen, ¿tienen sus estudios realizados? ¿Qué debemos pedir en la próxima consulta?

Un ejemplo sencillo de control sanita-rio de embarazadas, que también es útil para el control de niños, es el diseño de una planilla sencilla, donde podamos re-gistrar a todas las embarazadas a nues-tro cargo. Esta planilla, que debemos te-ner siempre a la vista, sobre el escritorio o en las paredes, puede ser hecha con computadora, pero tiene que ser comple-tada, a diario, con una lapicera común, es decir, a mano.

Veamos un ejemplo:

Cons 1, Cons n: casilleros para, al me-nos, 10 consultas

Pap: examen Papanicolaou para detectar cáncer de cuello uterino

Lab: análisis de sangre y orina de labo-ratorio

Vac: vacunación necesaria

Eco: ecografía obstétrica

Curso Prenat: curso de prevención pre-natal

Vit: vitaminas o suplementos

Etc.: agregar los ítems que se estimen necesarios

Al completar los datos de cada embara-zada, Ud. tiene que marcar la fecha en la que asistió al control y los estudios o in-dicaciones que fueron realizados. Deberá hacer lo mismo con cada una de las em-barazadas bajo control.

Cuando observamos una planilla con, por ejemplo, 20 embarazadas, podemos te-ner una visión exacta de quiénes vienen a control, cómo está siendo realizado ese control, qué es lo que necesita cada una, etc

Para saber cómo se hace un control indi-vidual de niño sano y de embarazada, Ud. tendrá la oportunidad de realizarlo junto con el médico o la enfermera de un cen-tro de salud. Para ese momento, Ud. ya será un experto sanitario.

A continuación, describiremos las princi-pales características de las técnicas de recolección de datos. Estas herramientas

deben ser conocidas por quienes desean conocer, con visión comunitaria, el estado sanitario de la población.

Entre las principales técnicas se encuen-tran: la entrevista, la observación partici-pativa, las encuestas, el grupo focal y el foro comunitario.

Por una cuestión de práctica habitual, y dado que Ud. tendrá la oportunidad de interactuar, de forma constante, con la población local, pondremos especial én-fasis en la entrevista en salud. Luego, mencionaremos las características más importantes de otras herramientas men-cionadas.

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eJercicio prÁctico

> En su centro de salud, ¿la planilla de control está a la vista de todos? Pregún-tele a su profesor sobre lo que ha leído al respecto.

> Relacione este control de salud con el último punto del ASIS (respuesta social de los sistemas de salud). ¿Existe acce-sibilidad?

> ¿Qué indicadores utilizaría para evaluar el control de las embarazadas?

entrevistas en saluD

La entrevista (17) puede ser considerada como el más antiguo método de recolec-ción de información. Se basa en el cono-cimiento obtenido a partir del lenguaje verbal.

La entrevista es una técnica científica que intenta abordar y conocer a un individuo, con el fin de obtener de él determinadas informaciones, de acuerdo a elementos preestablecidos. Existen numerosas de-finiciones de entrevista. Las más conoci-das afirman que una entrevista es “una confrontación interpersonal, en la cual una persona (el entrevistador) formula a otra (el entrevistado) preguntas, cuyo fin es conseguir contestaciones relacio-nadas con el problema de investigación”.

Algunas consideraciones, relacionadas con la viabilidad y el éxito de las entre-vistas, señalan que este tipo de confron-taciones están determinadas por los si-guientes aspectos:

1. Si los interlocutores son de edades cercanas, similar extracción social o comparten alguna variable de este tipo, el entrevistado se sentirá más en con-fianza y conversará más, y más fácilmen-te, acerca del tema tratado.

2. Tipos de saberes de los participantes: Los saberes implícitos están constituidos por los códigos culturales, reglas socia-les y modelos de intercambio oral com-partidos entre entrevistado y entrevista-dor. Por su parte, los saberes explícitos están dados por la exposición verbal del entrevistador y por el modo de registro de la entrevista.

En una entrevista, hay algunos elementos que están siempre presentes:

> Un disparador (el entrevistador): el en-trevistador controla la situación, aunque sea desde una actitud únicamente recep-tora. Siempre cumple una función direc-tiva. Guía el desarrollo de la conversación por su situación privilegiada, que le per-mite conocer los objetivos y las técnicas de la entrevista. Es un emisor pasivo, pero domina la situación.

> Un destinatario (quien escucha, el en-trevistado): el entrevistado tiene una par-ticipación predominante en la entrevista, pero siempre está sujeto a la dirección que el entrevistador quiere darle a la co-municación.

> Un código: entre emisor y receptor se produce un diálogo al que ambos le dan un sentido, establecido por la comuni-

3. técnicas cualitativas de recolección de información

(17) Editado y ampliado de: Pérez, F. “La entrevista como técnica de investigación social Fundamentos teóricos, técnicos y metodológicos”, Extramuros. [online] Mayo 2005, vol. 8, no. 22 [citado el 2 de febrero de 2010], p.187-210. http://www2.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1316-74802005000100010&lng=es&nrm=iso›

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cación verbal, que no siempre tiene los mismos significados. Si estos significa-dos no están establecidos previamente, pueden llegar a dificultar el desarrollo de la entrevista. Como se explicitó pre-viamente, ciertos aspectos, como la iden-tificación social o de edad, contribuyen a construir un código común y, de esa ma-nera, facilitan el objetivo final de la en-trevista: conocer a un individuo o a una familia determinada.

> Un medio de transmisión: el medio de transmisión no sólo es la palabra habla-da. La postura corporal, la empatía per-sonal, el buen gusto, el respeto por las opiniones vertidas y la forma educada de comunicarse, son medios de comunica-ción implícitos, que contribuyen al éxito o fracaso de una entrevista.

> Un mensaje: cuando se hace una en-trevista, se busca información sobre as-pectos particulares de una situación. En nuestro caso pueden ser sociales, eco-nómicos o sanitarios. Existe un mensa-je, por parte de ambos participantes en la entrevista, que el entrevistador debe intentar conocer, sin interferir en el men-saje que el entrevistado expone. El en-trevistador no debe expresar sus propias opiniones ni tratar de cambiar las opinio-nes expresadas por el entrevistado. Esto es indispensable para obtener una fuente de información no contaminada.

tipos De entrevistas:

Existen dos tipos básicos de entrevista: la entrevista estructurada o cerrada y la no estructurada o abierta.

En la estructurada, el entrevistador tie-ne un cuestionario con las preguntas previamente redactadas, por lo general, cerradas.

En las entrevistas no estructuradas, el entrevistador pregunta sobre temas pre-fijados, pero no cuenta con un cuestiona-rio elaborado con anterioridad y cerrado. En este caso, hay mucha más libertad

para expresarse porque las preguntas son abiertas.

¿por qué realizar entrevistas?

Son numerosas las utilidades que apor-tan las entrevistas en salud; entre ellas, se pueden mencionar:

> Permiten reconstruir acciones pasa-das.

> Pueden contribuir al reconocimiento de normas, valores, creencias, actitudes, etc.

> Permiten esclarecer las experiencias de las personas desde la perspectiva de los entrevistados.

> La información obtenida puede ser cuantificable.

> Son, generalmente, bien aceptadas y pueden ser flexibles. Además, no exigen que el entrevistado sepa leer o escribir.

> Permiten captar aspectos relevantes de una respuesta: gestos, expresiones, etc.

limitaciones De las entrevistas

De todas maneras, hay que recordar que las entrevistas son una técnica más en el abordaje de la realidad social y sanitaria, y, por eso mismo, tienen sus propias li-mitaciones:

> La entrevista será, finalmente, traduci-da por entrevistador, quien puede darle el sentido que desea.

> La entrevista siempre será un abordaje parcial de una realidad social.

> La realidad que capta está definida por la subjetividad del entrevistado.

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> Existe la posibilidad de que el entrevis-tador no comprenda el discurso del en-trevistado porque desconoce su contexto vivencial.

preparación De una entrevista

Existen una serie de aspectos que no se pueden obviar y que debemos considerar seriamente y practicar con amigos y co-nocidos, antes de realizar entrevistas a personas no conocidas.

> Presentación del entrevistador: el en-trevistador deberá ser presentado al en-trevistado, con una breve nota explicati-va, si no se conocen.

> Concertar la entrevista por anticipado: es necesario, en este sentido, conocer la disponibilidad del entrevistado y coordi-nar la entrevista en su tiempo libre para no perturbarlo en su tiempo de trabajo. De forma anticipada, debemos, también, informar al entrevistado sobre los objeti-vos de la entrevista, su estricta confiden-cialidad y la posibilidad de retornarle la información que esta proporcione.

> Conocimiento previo del barrio, casa o lugar de entrevista: facilitará el acerca-miento entre los interlocutores.

> Contacto previo con líderes comunita-rios: con el objeto de explicar los motivos y la justificación de la investigación, y fa-cilitar el contacto con la comunidad.

> Selección del lugar: para procurar las mejores condiciones para el desarrollo de la entrevista.

> Aspecto personal: el entrevistador debe tener siempre presente que su vestimen-ta, su actitud, sus modales y el manejo de su voz y mirada, pueden afectar positiva o negativamente el acercamiento y el desa-rrollo de la entrevista.

> Preparación específica: el entrevista-dor debe saber a qué va y cuál es su ob-

jetivo. De este modo, incrementará su capacidad de comunicación y su aptitud para captar la situación de otros, y podrá actuar, en consecuencia, con la mayor objetividad posible.

algunos conseJos prÁcticos:

1) El entrevistador debe crear un clima adecuado para poder obtener las infor-maciones más profundas del entrevista-do.

2) El flujo de la información debe ser, en gran medida, unidireccional: deben pre-dominar las respuestas del entrevistado.

3) El entrevistador no deberá expresar sus opiniones, ni deberá juzgar al entre-vistado. Tendrá que respetar la indivi-dualidad de la persona entrevistada y dar muestras permanentes de aceptación.

4) No deberá interrumpir el discurso del entrevistado.

5) Deberá mantener la motivación del en-trevistado, relacionándose con él como persona y no como fuente de información.

Para todo ello, deberá realizar preguntas de modo informal, dar al entrevistado el tiempo suficiente para responder, hacer comentarios breves que ayuden a la co-municación y transmitan al entrevistado nuestro interés por sus respuestas y la importancia que damos a sus palabras.

El entrevistador tiene que recordar, siempre, que él es quien pregunta y no quien responde.



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moDelo De presentación en un Domicilio

Buenos días/tardes. Mi nombre es:...............................................

Soy estudiante de la Universidad FLACSO y me encuentro en Olavarría realizando una investigación en conjunto con el per-sonal de salud de la Unidad Sanitaria Nº 23.

Necesitamos su colaboración para re-coger información sobre las condiciones de vida y algunos comportamientos que afectan el estado de salud de las familias del barrio.

Esta información es muy útil para pre-venir enfermedades y para poder llevar adelante acciones futuras de promoción de la salud.

Le agradecería mucho si Ud. pudiera brindarnos un pequeño espacio de su tiempo para responder unas breves pre-guntas.

registro De las respuestas

Es conveniente registrar la entrevista con un grabador, porque es muy difícil escribir mientras otro habla o recordar sus palabras de memoria. Sin embargo, siempre debemos pedir autorización al entrevistado antes de grabar la conver-sación.

Conviene, asimismo, tomar algunas no-tas durante la entrevista. Deben ser no-tas puntuales que permitan al entrevis-tador estar ubicado frente a lo que dice el entrevistado. De este modo, evitaremos repetir preguntas sobre puntos que ya fueron contestados satisfactoriamente.

Las notas también permiten apuntar ele-mentos no verbales, tales como miradas y gestos, que completan el sentido del discurso del entrevistado y no pueden ser registrados por el grabador.

finalización De la entrevista

La entrevista debe terminar en el mejor clima posible. Debemos agradecer al entrevistado, sinceramente, su partici-pación y dejar abierta la posibilidad para una nueva entrevista. Una forma adecua-da para hacer esto puede ser concluir la entrevista cuando el entrevistado toda-vía desea continuar hablando. De esta manera, tendrá la motivación necesaria para aceptar una nueva convocatoria.

Finalmente, el entrevistador procederá a reconstruir -sobre el material grabado y la transcripción de la entrevista- una na-rración que refleje, lo más fielmente po-sible, la conversación. Para ello, deberá ordenar las respuestas, con su contenido explícito e implícito, y conectarlas, como en un mapa conceptual.

otras técnicas:

Observación

Consiste en ver y oír en un contexto pre-viamente definido. La observación per-mite reconocer patrones de conducta, rituales y características físicas del am-biente o de las personas. Se puede tomar registro por medio de diarios, cuadernos de notas, mapas o dispositivos electróni-cos, como cámaras de fotos o grabado-res.

Puede ser participativa, es decir, el ob-servador se involucra en la situación o discusión; o no participativa, sólo obser-va. La observación participativa intenta captar el punto de vista del otro, com-prender su visión del mundo. Para ello, es necesario, en general, participar de muchas actividades comunitarias hasta poder reconocer lo que verdaderamente pasa en una población. En esta técnica, el observador es parte del proceso. Debe lograr empatía con las distintas situacio-nes y, por ese medio, identificar informa-ción útil para un diagnóstico correcto en salud.



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Encuestas

Algunos autores dicen que una encuesta es una entrevista cerrada, que se aplica a un número determinado de personas, con el propósito de cuantificar datos seleccio-nados previamente. Obviamente, tiene el formato de una entrevista, con preguntas ordenadas, que pueden ser abiertas, para que el encuestado se explaye largamen-te, o cerradas, para que el encuestado simplemente responda ciertos paráme-tros, por ejemplo, sí o no.

Se recomienda, en estos casos, realizar cuestionarios con preguntas básicas y absolutamente necesarias para el objeti-vo de la investigación. Las respuestas no deben ser ni dirigidas ni interpretadas por el encuestador. Siempre deben reflejar la opinión del encuestado, de la persona que responde.

Las encuestas necesitan menos intimi-dad que las entrevistas. Sin embargo, es fundamental que las preguntas sean accesibles, claras y no tengan ambigüe-dades.

Ud. deberá seguir las siguientes reco-mendaciones:

> Formular todas las preguntas que co-rresponda administrar.

> No influir sobre las repuestas del en-trevistado.

> No dejar de formular una pregunta, aún cuando hacerlo le cause inhibición o piense que conoce la respuesta o supon-ga que la respuesta es evidente.

> Leer textualmente las preguntas al en-cuestado y, si corresponde, las alternati-vas de respuesta.

> Dar tiempo al entrevistado para que conteste sin sugerirle respuestas. Sólo pregunte cuando la respuesta le resul-te poco clara. Si alguna pregunta no es entendida por el entrevistado, vuelva a repetirla textualmente. Si aún así no ob-tiene una respuesta, deberá dar una bre-ve explicación, utilizando los conceptos y aclaraciones que Ud. pueda dar.

Grupo focal

Es una variedad de entrevista que se efectúa a un grupo muy reducido de per-sonas. Las personas deben reunir algu-nas características similares, por ejem-plo, ser del mismo barrio. El moderador del grupo estimula la discusión sobre un tema determinado para conocer las ideas, las percepciones o mitos que tiene el grupo.

Se facilita el intercambio de opiniones y las discusiones respetuosas, para iden-tificar, lo más claramente posible, las creencias, comportamientos, actitudes y sentimientos del grupo, sobre un proble-ma específico, que, en nuestro ejemplo, es el barrio donde viven.

Foro comunitario

Es una asamblea abierta a todos los miembros de una comunidad determina-da. Mediante distintas motivaciones, se anima a todos para que participen públi-



tenga presente que uD., como encuestaDor, no poDrÁ:

> Divulgar ni comentar la información proporcionada por el encuestado, ya que violaría el secreto estadístico garantizado por la Ley Nº 17622/68.

> Delegar su trabajo ni concurrir acompañado por personas ajenas al relevamiento.

> Formular preguntas que no estén estrictamente relacionadas con su función, ni utilizar su tarea con fines ajenos al operativo de relevamiento de datos.

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camente y debatan sobre un tema deter-minado, a fin de obtener el mayor número de opiniones posible. Todas las opiniones son valoradas y respetadas.

Como técnica de estimulación para la participación en los grupos focales o co-munitarios, se puede utilizar lo que deno-minamos tormenta de ideas.

La tormenta de ideas es una estrategia que permite que todos los participantes digan lo que piensan sin ningún tipo de censura. Para eso, es necesario respetar ciertas pautas:

> Es importante rescatar todas las ideas que se expongan. Hay que permitir que todos los participantes se expresen libre-mente.

> No discutir, al principio, cada idea. Es convenientes anotarla en un pizarrón y pedir más ideas.

> Estimular a todos los participantes para que piensen en más y más ideas.

> No emitir juicios de opinión ni permitir-los entre los participantes. Todos tienen derecho a expresar lo que sienten.

> No poner límites. Cuantas más ideas haya, más posibilidades futuras hay de enriquecer el debate posterior.

> Usar ejemplos que no sean del lugar, para que los participantes sean invitados a pensar sin condicionamientos previos.

> Ignorar las jerarquías de los partici-pantes. En un foro comunitario o focal, todos son iguales, no importa si uno es profesional, jefe o desempleado. Todas las opiniones valen.




1. Haga un listado de todas las situaciones so-ciales que Ud. considera que pueden determi-nar la salud de su población de origen. Piense qué es lo que no tienen, lo que les falta o recla-man los que menos tienen de su ciudad o pue-blo, discútalo con sus compañeros.

2. Identifique cuántos niños menores de 6 años bajo control hay en su centro de salud, cuán-tos debería haber, cómo se comprueba eso y si existen evidencias sobre cuántos niños se con-trolan todos los meses.

3. Ud. deberá elevar un informe en el que des-criba, claramente, el problema que ha selec-cionado, por qué lo priorizó y con qué técnicas. Deberá describir, también, cuál es el impacto de los determinantes sociales en su problema y cuáles son sus propuestas de abordaje comu-nitario.


Realización de controles de salud de niños y niñas sanas:

a. Medición de peso/talla b. Vacunación c. Relevamiento de estilos de vidad. Sistema de control mensuale. Desarrollo psico-físico


1. Unidad Sanitaria Nº 23. Diagnóstico de situa-ción local, (varios autores locales).

2. Ver Módulo de FLACSO sobre Determinantes Sociales de la Salud.

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temario

1. intervenciones sanitarias DesDe la promoción De la saluD en el ÁmBito local

2. anÁlisis De viaBiliDaD De estrategias De intervención.

3. intervenciones en promoción De la saluD BasaDas en la eviDencia.

moDulo ivla promoción De la saluD como estrategia De aBorDaJe comunitario

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1.Incorporar la promoción de la salud como estrategia de intervención

2. Analizar la viabilidad de las diferentes estrategias de intervención local

3. Comparar los problemas de salud y su abordaje con sus experiencias previas en salud

4. Realizar un análisis crítico de la situa-ción local y de las experiencias vividas en este proceso, a fin de compararlas y relacionarlas con sus conocimientos y experiencias previas

contenidos mínimos

> Análisis de propuestas de intervención que incorporan la promoción de la salud como estrategia de cambio.

> Evaluación de las estrategias de inter-vención desde un enfoque individual y familiar, y con visión comunitaria.

> Inclusión, en las estrategias de inter-vención, algunas de las líneas de acción de la Carta de Ottawa de Promoción de la Salud:

> Promoción de políticas saludables> Creación de entornos saludables> Participación comunitaria> Desarrollo de aptitudes personales> Reorientación de los servicios de salud

Desarrollo

Cada uno de los alumnos podrá seleccio-nar, priorizar y abordar una problemática distinta. En base a esa elección, serán orientados en la búsqueda bibliográfica pertinente, que les permita identificar cuáles son las estrategias basadas en la evidencia y que la ciencia ha demostrado que son costo-efectivas, que podrían ser implementadas en el ámbito local.

Con algunas de estas intervenciones identificadas, los alumnos realizarán un análisis crítico de la viabilidad de la in-tervención en este espacio concreto. Para ello, dispondrán de herramientas meto-dológicas que les permitirán reconocer la real posibilidad de implementación. La comparación con sus experiencias pre-vias permitirá el cierre de la experiencia y su conclusión final.

En base a la experiencia recogida, se han priorizado los siguientes ejes temáticos:

Duración: 1 semana.

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Cada uno de los alumnos podrá seleccio-nar, priorizar y abordar una problemática distinta. De acuerdo con su elección, será orientado en la búsqueda de bibliografía pertinente. De este modo, podrá identifi-car cuáles son las estrategias, basadas en la evidencia y costo-efectivas, que podrían ser implementadas en el ámbito local.

Después, con algunas de estas interven-ciones identificadas, los alumnos realiza-rán un análisis crítico de la viabilidad de la intervención en este espacio concreto. Para ello, tendrán herramientas metodo-lógicas que les permitirán reconocer la real posibilidad de implementación. La comparación con sus experiencias pre-vias permitirá, a su vez, el cierre de la experiencia y su conclusión final.

Para enfrentar las distintas problemáti-cas de salud que se generan en un barrio de una ciudad, es necesario tener en cla-ro ciertos aspectos:

1. Un diagnóstico claro de la situación del barrio, contexto social, económico, sani-tario, etc.

2. Una idea precisa de cuáles los princi-pales problemas de salud y cuáles son prioritarios

3. Un problema seleccionado, bien defini-do y conocido

4. Una estrategia de abordaje

En los 2 primeros Módulos, hemos visto los 3 primeros puntos. Ahora, analizare-mos cuáles son las mejores estrategias, por qué las utilizamos y qué resultados esperamos obtener con ellas.

Nuestro enfoque de intervención comu-nitaria está basado en la Promoción de la Salud. ¿Sabe Ud. de qué estamos ha-blando?

¿qué es la promoción De la saluD?

Hay muchas definiciones. Por este moti-vo, primero vamos a leer las más senci-llas y, después, vamos a escribir nuestra propia definición.

“La Promoción de la Salud consiste en proporcionar a la gente los medios nece-sarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”, Carta de Ottawa (1986).

“La Promoción de la Salud es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la población, los servi-cios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colec-tiva”, Organización Mundial de la Salud (1990).

“La Promoción de la Salud reconoce las relaciones entre la salud, la política y el poder”, Hancock (1994).

“La Promoción de la Salud trata de una nueva salud pública, basada en los deter-minantes de la salud”, Kickbusch (1994).

“Se ha convertido en un concepto unifica-dor para todos aquellos que admiten que, para poder fomentar la salud, es necesa-rio cambiar tanto las condiciones de vida como la forma de vivir”, Nutbeam (1986).

Ahora, podemos construir nuestra de-finición, unificando los conceptos exis-tentes en las distintas definiciones, por ejemplo:

EJERCICIO

Tome un papel blanco y escriba qué sig-nifica, para Ud., la Promoción de la Sa-lud.

La Promoción de la Salud es una estra-tegia fundamentalmente política que in-corpora a la población, como decisora, para lograr una mejor condición y calidad de vida. Propone la participación comu-nitaria, en sus distintos niveles y actores


1. intervenciones sanitarias desde la promoción de la salud

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sociales, como requisito crítico para in-tervenir en los distintos determinantes de la salud.

¿Su definición es similar? ¿Es muy dife-rente? Debata con su profesor al respecto y construya su propia definición, con po-cas palabras y bien sencillas.

principales características De la promoción De la saluD

En 1986, en Ottawa, Canadá, represen-tantes de gobiernos de todo el mundo hicieron público un documento conocido como la Carta de Ottawa. Desde enton-ces, este documento es un material clási-co para quienes trabajan en el ámbito de la salud, porque permite entender de qué estamos hablando cuando decimos Pro-moción de la Salud.

En la Carta de Ottawa se establece que la Promoción de la Salud tiene cinco líneas de acción, que son (18):

> Construir políticas públicas saludables

> Crear entornos saludables (ambientes físicos, sociales, económicos, políticos y culturales)

> Fortalecer la acción comunitaria

> Desarrollar aptitudes personales (esti-los de vida)

> Reorientar los servicios de salud

Construir políticas públicas saludables:

Estas políticas, generalmente, no se ori-ginan en el sector salud, y son aquellas que privilegian la equidad sobre los in-tereses particulares. Tienen una fuerte influencia en los determinantes sociales de la salud. Tienen la responsabilidad de modelar tanto los patrones de vida mo-dernos como los futuros.

Los mecanismos para generar políticas públicas saludables pueden ser la aboga-

cía (advocacy) para llamar la atención y trabajar por causas de interés común e incentivar la participación ciudadana.

La educación, la información y la co-municación son herramientas centrales para trasladar los problemas prioritarios a los decisores de las políticas públicas. La creación de conciencia social sobre las inequidades es un arma política que permitirá modificar políticas para el bien de toda la sociedad.

Crear entornos saludables (ambientes físicos, sociales, económicos, políticos y culturales):

Consiste en el mejoramiento de todos es-tos ambientes, con el objetivo de mejorar la calidad de vida. Se trabaja aquí sobre las viviendas, los lugares de trabajo, es-cuelas, universidades, medios de trans-porte, etc.

Muchas veces se focaliza en salud am-biental para la provisión de agua segura y el tratamiento de residuos. Desde el pun-to de vista social, los entornos saludables son, por ejemplo, los espacios donde se crean las condiciones para proteger a las víctimas de la violencia, las adicciones, la exclusión social en todas sus formas, la discriminación, etc. Los entornos cul-turales, en cambio, se relacionan con la extensión del arte, los deportes y la recreación, entre otros ejemplos, como medios para construir comunidades más saludables.

Fortalecer la acción comunitaria:

La participación es un requisito funda-mental, sin ella no existe Promoción de la Salud. La población debe ser dueña de sus decisiones y decidir, de esa manera, sobre sus vidas.

Dar poder, empoderar, a la comunidad (darle las herramientas para que partici-pe y asuma decisiones con poder de cam-bio) es una de las estrategias de la Pro-moción de la Salud. Es necesario, en este sentido, crear mecanismos de diálogo, espacios de concertación y negociación.



(18) Restrepo H, Málaga H. (2001) Promoción de la salud: como construir vida saludable. Editorial Panamericana, 1º edición.

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El autoritarismo y la hegemonía de cual-quier sector o autoridad son contrarios a la Promoción de la Salud.

La participación incluye el respeto por las culturas diferentes, la historia de los ha-bitantes y las prioridades sanitarias del sector. Un ejemplo de empoderamiento son algunos grupos de mujeres que tra-bajan para consolidar la igualdad de gé-nero, los diferentes grupos que luchan por eliminar la discriminación por causas étnicas o sexuales, etc.

Desarrollar aptitudes personales (estilos de vida):

Esta línea de acción es la más reconocida y aceptada por los equipos de salud. Se relaciona con la educación para la salud y con los estilos de vida de una comunidad.

Se entiende como estilo de vida la manera general de vivir, basada en la interacción entre las condiciones de vida y las pautas individuales de conducta, determinadas por factores socio-culturales y caracte-rísticas personales.

Los estilos de vida no sólo son la activi-dad física, una dieta sana, etc. sino tam-bién otras pautas prácticas y actitudes de vida: tolerancia, solidaridad, respeto por las diferencias y los derechos humanos, aspectos que inciden en la vida social y de comunidad.

Restringir la Promoción de la Salud al cambio de los estilos de vida ha sido un error frecuente. Esta línea de acción se complementa con las otras y su imple-mentación sería difícil si no están pre-sentes las restantes líneas.

Reorientar los servicios de salud:

Es indispensable capacitar a los agen-tes de salud en esta línea de trabajo. Es necesario trabajar para que los equipos de salud comprendan la integralidad del concepto salud y, en consecuencia, en-tiendan cuál es la estrategia de Promo-ción de la Salud.

El primero paso es la proyección comu-nitaria de las acciones. Para ello, es im-portante comprender que el sector de la salud o el centro de salud no son, en este caso, el centro de la escena.

El agente de salud es un promotor de la salud. Es un ciudadano que interactúa por la salud de su población. Los servi-cios de salud también deberán observar áreas no comunes de abordaje: discapa-citados, niños de la calle, adolescentes o madres jóvenes. La estrategia de aten-ción primaria puede orientarse en este sentido. Es necesario que los grandes centros de salud -Hospitales- y los ser-vicios privados tengan esta misma visión.

resumen

> es un proyecto / estrategia

> mayor control sobre determinantes de la salud.

> vincula a la gente con sus entornos

> responsabilidad social/participación comunitaria

> intersectorialidad

> orientado hacia estilos de vida

> trabajar “con la gente”

Ejemplos de intervenciones en Promo-ción de la Salud

• Municipios saludables

• Escuelas promotoras de salud

• Prisiones saludables

• Lugares de trabajo saludables

• Proyecto Carelia del Norte



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municipios saluDaBles

Logotipo de Municipios Saludables de la Organiza-

ción Panamericana de la Salud.

La iniciativa de Municipios saludables es una de las estrategias que permite insta-lar la cultura de la “calidad de vida” por la que trabaja la promoción de la salud. Es un movimiento que tiene por objetivo involucrar a las autoridades guberna-mentales, técnicas y a los ciudadanos en general, en acciones específicas de pro-moción de la salud y del ambiente, resal-tando la función gubernamental, la par-ticipación social y la responsabilidad en la búsqueda de las condiciones idóneas para una vida sana (19).

Desde 1992 el Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la OPS/OMS, ha focalizado su compromiso por la Pro-moción de la Salud a través de una es-trategia apoyada en el fortalecimiento de la coordinación intra e intersectorial y la promoción del protagonismo de la comu-nidad, por medio de sus organizaciones y líderes naturales. En consecuencia, se crearon redes de municipios y escuelas saludables orientadas a que las comuni-dades obtengan información y desarro-llen iniciativas dirigidas a la promoción de la salud y la conservación del medio ambiente.

Los Municipios saludables son aquellos en los que las autoridades políticas y ci-viles, las instituciones y organizaciones públicas y privadas, los empresarios y trabajadores, y la comunidad en general, dedican constantes esfuerzos a mejorar las condiciones de vida, trabajo y cultura de la población, establecen una relación armoniosa con el medio ambiente físico y natural, y expanden los recursos co-munitarios para mejorar la convivencia, desarrollar la solidaridad, la cogestión social y la democracia. Los Municipios

saludables ponen en práctica todas las líneas de acción descriptas en la Carta de Ottawa (ver descripción previa).

El objetivo es actuar sobre los riesgos y determinantes de la salud, y mejorar las condiciones de vida de la población en los diferentes aspectos que influyen sobre la situación de salud. Por estas razones, es un proceso que requiere convicción y fuerte apoyo político.

La estrategia de municipio saludable es un proceso continuo para llegar a obte-ner poblaciones más saludables. Se de-sarrolla sobre la base de proyectos loca-les, que se realizan de acuerdo con las diferentes realidades locales, su historia, identidad, cultura, aspiraciones, proble-mas y potencialidades de sus habitantes. Su evolución es determinada por las con-diciones y cambios políticos, sociales y económicos de cada comunidad.

El concepto de Municipios saludables enmarca varias actividades, como, por ejemplo, el establecimiento de políticas, la participación y gestión comunitarias, la creación de entornos favorables y la reorientación de los servicios de salud, en beneficio de todos sus habitantes.

A fines de 2007 la Red de municipios sa-ludables de Argentina quedó integrada por 387 municipios y comunas miembros, de los cuales 129 son miembros titulares, 258 miembros adherentes. A su vez, la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de Salud de la Nación son miembros permanentes.

escuelas promotoras De saluD

Esta estrategia se propone promover, en la comunidad escolar, estilos de vida saludables. De este modo, desarrolla las posibilidades que la escuela ofrece en el proceso de construcción de la persona y en la tarea de asumir la responsabilidad individual y colectiva en el cuidado de la salud.

Para ello, se necesita una planificación intersectorial, sustentada en un concep-



(19) OPS (2002) Municipios saludables Una opción de política pública. Avances de un proceso en Argentina. Nº 55. 362.1 Alessandro, Laura (editado)

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to de salud integral, y una metodología de enseñanza-aprendizaje participativa, que promueva la integración de la comu-nidad.

Las escuelas promotoras de salud son escuelas que tienen una construcción edilicia segura y confortable, e instala-ciones sanitarias adecuadas. Ofrecen un ambiente psicológico positivo, que promueve las relaciones constructivas y solidarias hacia la salud integral del do-cente, alumnos y comunidad, y facilitan el deporte y la recreación (20).

prisiones saluDaBles

Esta propuesta se originó en Inglaterra, en 1992, a causa de las necesidades de los presos, los guardianes y el personal de salud que vivía y trabajaba en las pri-siones.

Su objetivo es potencializar actitudes po-sitivas para mejorar las condiciones de vida generadas por el hacinamiento, la escasez de higiene y la desesperanza, en un ambiente cerrado y opresivo.

Para ello, se propone mejorar el ambien-te físico y social de las prisiones, mejorar las habilidades de los internos para que puedan enfrentar dignamente sus vidas, e integrarlos con el mundo exterior en una relación armónica y positiva.

lugares De traBaJo saluDaBles

Los adultos viven la mayor parte de sus vidas en sus lugares de trabajo. Muchas veces pasan más tiempo allí que en sus casas o con sus familias. Por este moti-vo, la construcción de espacios de traba-jo saludables constituye un esfuerzo para mejorar la calidad de vida de las perso-nas.

En este punto están incluidos aspectos relativos al mobiliario y a la infraestruc-tura edilicia del lugar de trabajo, pero también se hace referencia a las condi-ciones laborales, es decir, al respeto de los períodos de descanso, a la posibilidad de recibir estímulos y ascender jerárqui-

camente. También, se promueve un am-biente físico protegido, libre de humo de tabaco, que tenga buena ventilación y luz natural. Todos estos factores determinan la salud de las personas.

La estrategia de lugares de trabajo sa-ludables se ha convertido en un objetivo primordial de las organizaciones gremia-les de los trabajadores. Estas organiza-ciones, que agrupan a los trabajadores por gremio o sector, reclaman activa-mente por mejores condiciones labora-les y logran, con frecuencia, legislación protectora en este sentido.

Hoy en día muchas empresas líderes de-dican espacio y tiempo a la recreación, alimentación saludable y actividad física de sus empleados dentro del ámbito la-boral. La buena salud de sus trabajado-res compensa los costos que estas polí-ticas generan.

proyecto De carelia Del norte

En la década del 70 se produjo en Finlan-dia, más precisamente en la provincia de Carelia de Norte, una movilización de la población con el fin de obtener el apoyo y los recursos necesarios para estudiar las causas de una altísima incidencia de enfermedades cardiovasculares, princi-palmente el infarto de miocardio, entre los habitantes de la región.

A través de distintas políticas públicas saludables se logró, finalmente, reducir el consumo de tabaco, disminuir la can-tidad de manteca, que se consumía en cantidades importantes, y generar mayor actividad física.

Este proceso fue acompañado por una importante campaña de información y comunicación, que permitió la concienti-zación de la mayor parte de la población. Luego de varios años de trabajo intenso, se redujo la prevalencia de tabaquismo, hipercolesterolemia y tensión arterial en la población de la provincia. El resultado final fue el abrupto descenso de los ca-sos de infartos de miocardio y mortalidad prematura por enfermedad cardiovascu-lar.



(20) Henderson (1994) en Restrepo H, Málaga H. (2001) Promoción de la salud: como construir vida saludable. Editorial Panamericana, 1º edición.

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anÁlisis foDa

El análisis FODA es una herramienta esencial para proveer de los insumos necesarios a un proceso de planificación estratégica. Proporciona la información necesaria para implementar medidas correctivas o para generar nuevas pro-puestas.

El análisis FODA (21) tiene como objeti-vo identificar y analizar las Fortalezas y Debilidades internas de una institución u organización, y las Oportunidades y Ame-nazas que se generan en su ambiente ex-terior. Estos 4 elementos determinarán la VIABILIDAD de un proyecto.

anÁlisis interno

Para hacer un diagnóstico interno será necesario conocer las fuerzas interiores que pueden facilitar la concreción de los objetivos planteados. También será nece-sario saber cuáles son las limitaciones que impiden concretar esos objetivos de una manera eficiente y efectiva. En el pri-mer caso, hablamos de las fortalezas (F) y, en el segundo, de las debilidades (D) de una institución. Un ejemplo podría ser con cuántos recursos humanos, materia-les, financieros o tecnológicos cuenta la organización.

anÁlisis externo

Para realizar el diagnóstico externo es necesario analizar las condiciones o cir-cunstancias ventajosas del entorno que pueden beneficiar a la institución. Estas condiciones o circunstancias serán iden-tificadas como oportunidades (O). Cuando las tendencias del contexto pueden ser vistas como perjudiciales, se las identifi-ca como amenazas (A).

La integración de estos dos elementos, oportunidades y amenazas, darán forma al diagnóstico externo. Algunos ejemplos podrían ser: el sistema político, la legis-

lación, la situación económica, la educa-ción, el acceso a los servicios de salud, las instituciones no gubernamentales, etc.

Para saber si un proyecto es viable, la suma de las potencialidades debe ser mayor que las limitaciones.

Las potencialidades son el resultado de la combinación de oportunidades con fortalezas. De esta manera, se potencia el desarrollo e implementación del tra-bajo. Esta articulación permite, muchas veces, el desarrollo de nuevas líneas de acción.

Las limitaciones están determinadas por las debilidades internas y las amenazas externas que pueden aparecer tanto al inicio como durante el desarrollo de un proyecto. Las limitaciones son adverten-cias y hay que prepararse, desde el co-mienzo, para superarlas.


2. análisis de viabilidad de las intervenciones

(21) Gobierno de México, Subsecretaría de Innovación de la calidad. Análisis FODA

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eJemplo De matriz foDa

Problema: necesidad de mayor atención médica en el barrio

Proyecto: aumento de la oferta médica en el barrio

Probar la eficacia de una intervención preventiva puede ser difícil porque las pruebas no tienen siempre el mismo nivel de evidencia. En ciertos casos, las prue-bas se basan en ensayos aleatorios con-trolados. Sin embargo, cuando se trata de cuestiones que determinan cambios de estilo de vida, se pueden considerar otros tipos de estudios (cohortes, de casos y controles, encuestas, etc.).

Los resultados publicados en la literatura científica internacional nos ofrecen algu-nos datos. No obstante, se deben tener en cuenta, también, las informaciones y las evaluaciones referentes a las estrategias locales o regionales que se desarrollaron en otros países.

La promoción de la salud y la prevención se basan en numerosas y complejas in-teracciones entre factores individuales y factores del medio ambiente. Es posible que las intervenciones que han probado ser eficaces en un contexto determina-do, no sean siempre transferibles a otros contextos.

Las estrategias nuevas e innovadoras deben ser elaboradas y evaluadas. Es posible elegir una actividad cuya eficacia todavía no ha sido comprobada, pero, en este caso, la actividad realizada debe ser considerada como una investigación y ser objeto de una metodología adecuada.


2. análisis de viabilidad de las intervenciones

3. intervenciones en promoción de la salud basadas en la evidencia

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“Sabemos que ciertos factores de riesgo pueden modificarse. Las herramientas básicas que son utilizadas para probar la validez de las intervenciones analizan su eficacia: ¿puede un programa modificar los comportamientos individuales y co-lectivos?, ¿puede obtener un descenso de la incidencia y de la mortalidad por cán-cer?, y, también, analizan su eficiencia: ¿cómo y a qué costo un programa juzgado eficaz puede ser aplicado en una comu-nidad?

Sin embargo, con frecuencia, algunos programas no están suficientemente evaluados y es difícil, por esta razón, de-terminar su eficacia o su eficiencia. De hecho, frecuentemente, no se conocen los resultados de la relación costo-efica-cia” (22) .

intervenciones De promo-ción De la saluD para el control Del taBaco

Para ejemplificar cómo la Organización Mundial de la Salud recomienda a los países el control de la epidemia del taba-quismo, reproduciremos, textualmente, parte de un documento conocido como: “MPOWER: un plan de medidas para ha-cer retroceder la epidemia de tabaquis-mo”.

Muchas de las medidas mencionadas en este documento son aplicables a nivel macro, es decir, a nivel nacional. No obs-tante, algunas de estas medidas pueden ser fácilmente implementadas a nivel lo-cal. Todas estas acciones han demostra-do, en muchos estudios y países del mun-do, una relación costo-efectividad alta.

El MPOWER justifica su decisión afirman-do que: “El tabaco es la causa singular de mortalidad más prevenible en el mundo de hoy en día, y mata hasta la mitad de quienes lo consumen. En la actualidad, más de 1000 millones de personas fuman tabaco en todo el mundo, y su consumo mata a más de 5 millones cada año. El consumo de tabaco sigue aumentando en

los países en desarrollo debido al crec-miento constante de la población y a las agresivas campañas de comercialización de la industria tabacalera”.

El plan de medidas del MPOWER incenti-va a los formuladores de políticas a que, junto con el resto de la sociedad, incluida la sociedad civil, los dispensadores de atención de salud y otros, conciban un mundo libre de tabaco.

Además, proporciona los instrumentos necesarios para crear un mundo donde disminuya el consumo de tabaco. Para ello, promueve un contexto jurídico y so-cioeconómico que favorezca la vida sin tabaco. El objetivo de este Plan es un mundo en el que ningún niño o adulto esté expuesto al humo de tabaco.

En este contexto, reducir el consumo de tabaco a nivel mundial requiere de la aplicación de políticas e intervenciones de eficacia demostrada, basadas en los datos recogidos en encuestas sistémi-cas, diseñadas para disponer y perfec-cionar su aplicación. Paralelamente, es necesaria una estricta vigilancia para evaluar su impacto. Las intervenciones deben aplicarse con un alto nivel de co-bertura, dado que su aplicación parcial es, en general, insuficiente para reducir el consumo de tabaco entre la población.

Los países que desean aplicar estas polí-ticas deben hacer lo siguiente:

> monitor: vigilar el consumo de tabaco

> protect: proteger a la población del humo de tabaco

> offer: ofrecer ayuda para el abandono del tabaco

> Warn: advertir de los peligros del ta-baco

> enforce: hacer cumplir las prohibi-ciones sobre publicidad, promoción y pa-trocinio

> raise: aumentar los impuestos al ta-baco



(22) UICC. (2006) Prevención del cáncer. Estrategias basadas en la evidencia. Módulo Introducción. http://www.uicc.org/templates/uicc/pdf/eb-la/00b.pdf (editado textual)

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¿cuÁl es la situación en olavarría?

> intervenciones De promoción De la saluD para el control Del ta-Baco

En Olavarría la vigilancia del consumo en las distintas edades y grupos ha sido sis-temáticamente estudiada (prevalencia en adultos –adultos fumadores actuales- en 2004: 33,4 % y en 2009: 27,6 %, en adoles-centes escolarizados: 11% (23), en médi-cos: 33%). Por otra parte, como respon-sable de mortalidad, el tabaco ocasiona no menos de 150 muertes por año, de las cuales aproximadamente 80 son por cau-sas tumorales. Cada año fallecen entre 30 y 40 personas por cáncer de pulmón y, como es de conocimiento general, el 90 % es causado o atribuido al consumo de ta-baco. Desde que se ha implementado una política de ambientes libres de tabaco por medio de legislación en el partido de Ola-varría, ha descendido el número absoluto de infartos de miocardio internados en el Hospital Municipal, en, aproximadamen-te, un 25 %. (Monitor)

Desde 2008, la Ordenanza Nº 1379/08 estipula que todos los espacios públicos y privados, cerrados y compartidos, del partido de Olavarría son 100 % libres de humo de tabaco. Esto significa que sólo es posible fumar en espacios exteriores o en casas particulares. (Protect)

Con respecto al tercer punto, relacionado con la asistencia a fumadores, todos los de equipos de salud del Partido fueron capacitados en atención primaria para el abandono del tabaquismo. Se crearon va-rios centros de salud que realizan trata-mientos específicos a los fumadores. En determinadas circunstancias, también se provee medicación de forma gratuita. (Offer)

Advertir sobre los riesgos del consumo de tabaco es una política de alcance na-cional. Por este motivo, se recomienda que una ley nacional obligue a la inclu-sión de advertencias severas en los pa-quetes de cigarrillos. No obstante, to-davía no existe en Argentina legislación que obligue a las compañías tabacaleras a cumplir esta medida, a pesar de la efi-cacia de sus resultados para promover al abandono del consumo.



(23) Pitarque y cols.(2007) Tabaquismo en adolescentes escolarizados de la ciudad de Olavarría, Buenos Aires. Prevalencia y factores asociados. Archivos Argentinos de Pediatría. 105 (1):115-121

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A nivel local, recientemente ha sido pro-mulgado un Decreto que obliga a todos los kioscos del Partido a la inclusión de cartelería específica, provista por el Go-bierno Municipal, que alerta sobre los riesgos de consumir tabaco. (Warn)

Por su parte, la provincia de Buenos Ai-res ha prohibido, por ley, la publicidad de productos con tabaco en la vía pública del territorio de la Provincia. Por lo tanto, son las compañías las que deben respe-tar esta limitación. Aunque todavía hay publicidad en el interior en los lugares de venta, este aspecto ha sido contrarresta-do, moderadamente, por el Gobierno Mu-nicipal, a través de la inclusión de adver-tencias en todos estos espacios. (Enforce)

La última recomendación (Raise) no tie-ne, lamentablemente, posibilidad de mo-dificarse a nivel local porque el valor de los impuestos es determinado por el Go-bierno Nacional. En Argentina, los ciga-rrillos son los más baratos del continente americano. Existen algunos paquetes de 20 cigarrillos que cuestan menos de U$S 0,50 y la venta no autorizada de cigarri-llos sueltos, es decir, por unidad, es un problema que afecta, sobre todo, a los menores.

Si todas las medidas mencionadas se aplican de forma conjunta, está demos-trado que la disminución del consumo de tabaco puede alcanzar hasta un 10 % de los fumadores. Si consideramos que en Argentina hay 8 millones de fumadores y en Olavarría aproximadamente 20 mil, esta cifra no es menor.

intervenciones De promo-ción De la saluD para el control Del alcoHol

En el año 2000, el alcohol (24) causó el 4% del conjunto mundial de enfermedades (años de vida con discapacidad) y el 3,2% de las muertes.

El consumo del alcohol tiene profundas raíces en la mayoría de las culturas occi-dentales. Las normas culturales y socia-les definen los patrones del modo de be-ber de una sociedad, y establecen la can-tidad y las situaciones en las que beber alcohol es un acto social aceptado. Estas normas determinan cómo se integra la bebida en la vida diaria. Por ejemplo, se sabe que el consumo de alcohol prevale-ce entre los hombres más que entre las mujeres y que el consumo excesivo en las mujeres es menos tolerado socialmente que en los hombres.

En muchos países, la mayoría de los jó-venes tiene su primer contacto con el alcohol a una edad muy temprana, ge-neralmente, en una celebración familiar. Por eso, en la mayoría de las sociedades occidentales, aprender a beber es una ta-rea usual en el desarrollo juvenil.

Es posible asignar a cada sociedad un riesgo potencial en la aparición del daño relacionado con el alcohol, de acuerdo con las normas sociales y culturales que, con respecto al alcohol, existen en esa sociedad. Los problemas asociados con beber alcohol varían no sólo con el con-sumo de alcohol per cápita, sino también con el patrón de beber, por ejemplo, “be-ber para emborracharse”.

En algunos países occidentales, como Francia e Italia, el consumo de alcohol en los últimos años se ha estabilizado o ha disminuido. En otros países europeos, como Estonia, Finlandia, Irlanda, Polonia y España, el consumo está aumentando. Las tendencias principales, en relación con el patrón de bebida de la gente joven, implican una experimentación mayor con el alcohol entre los menores y un aumen-to en las actividades de alto riesgo.



(24) UICC (2006) Prevención del Cáncer. Módulo Alcohol. (editado)

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Entre los adolescentes, existen relacio-nes claras entre el consumo de alcohol, el tabaco y las drogas ilícitas. En este senti-do, actualmente se plantean una serie de problemas con respecto a la promoción del alcohol entre la gente joven. Algunos autores señalan que, en los últimos años, se ha visto un aumento del valor que la cultura de la juventud concede a las eti-quetas de marca y a los símbolos, y un consecuente alejamiento de las prácticas de vida saludables. Como respuesta a esta tendencia, la industria del alcohol ha diseñado bebidas alcohólicas que atraen a la gente joven, usando estrategias de mercado precisas y bien informadas.

El consumo excesivo de alcohol contribu-ye, significativamente, con los problemas sociales, la enfermedad física y psicoló-gica, las lesiones y la muerte. Los efectos subyacentes incluyen mayores niveles de violencia, accidentes y suicidio. La mayo-ría de los daños relacionados con el al-cohol son provocados por personas que consumen alcohol en exceso, es decir, que beben para emborracharse y exce-den los niveles de consumo recomenda-dos, y no por personas con graves proble-mas de dependencia del alcohol.

En Argentina el alcohol es la droga de ini-ciación, junto con el tabaco, de todos los adolescentes, a partir de los 13-14 años, en las clases sociales medias, y antes de los 12 años, en las clases más pobres. Olavarría tiene un panorama similar. Existe un alto consumo en menores de 15 años, sobre todo los fines de semana, antes de las salidas nocturnas. General-mente consumen alcohol, en grupo, en las casas de su familia. Este tipo de reu-

niones se denominan “previas” porque tienen lugar horas antes de salir a pasear o bailar.

Ante esta situación, ¿cuáles son las op-ciones de intervención recomendadas por las instituciones internacionales de salud?

En general, se pueden distinguir dos ti-pos de métodos para disminuir el consu-mo de alcohol: la reducción de la oferta y la reducción de la demanda.

Se encuentra disponible una abundan-te literatura sobre la disminución de la oferta, que incluye políticas de precios, restricción de edad de compra y horario de venta, y reducción de la densidad de lugares de venta (expendios), que han de-mostrado ser métodos eficaces.

La evidencia de la eficacia de la reduc-ción de demanda es menos convincente. Hay poca evidencia de que el efecto de la educación escolar sobre el alcohol sea sustancialmente duradero. Las campa-ñas en los medios de comunicación son generalmente insuficientes para cambiar la conducta. Sin embargo, las interven-ciones en la comunidad son un enfoque prometedor. También hay suficiente evi-dencia de la efectividad de las interven-ciones breves en la atención primaria.

meDiDas orientaDas a la re-Ducción De la oferta

Estas políticas tienen mayor impacto que las orientadas a la demanda.

aumento Del precio

Habitualmente, se considera que el au-mento del precio de las bebidas alcohó-licas es un componente importante de las políticas para reducir su consumo. Su efectividad relativa se expresa en la elas-ticidad de los ingresos de la demanda (a mayor costo, menos se consume).



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La elasticidad de los valores varía según el tipo de bebida y el modo en que cada bebida está arraigada en la cultura. En los países de habla inglesa, por ejemplo, la demanda de cerveza ha tenido, en ge-neral, menos elasticidad en el precio que la demanda de vinos y licores. Esto sig-nifica que, por más que aumente el pre-cio de la cerveza, el nivel de consumo se mantiene estable.

La evidencia empírica indica que el im-puesto de las bebidas alcohólicas es un nivelador potencial, útil para la salud pública, ya que tanto los que beben en pequeñas cantidades como quienes lo hacen en exceso son influenciados por los cambios de precios en las bebidas alcohólicas. En nuestras comunidades, cuando nos referimos a menores y per-sonas con escasos recursos, estas inter-venciones son particularmente eficaces, dado que un precio alto hace imposible la compra continua de bebidas alcohólicas. Lamentablemente, en Argentina, la cer-veza es muy barata y, en consecuencia, su accesibilidad es total.

la DensiDaD (cantiDaD) De puntos De venta

Los países con una mayor densidad de puntos de venta y con mayores tasas de puntos de venta por persona, tienden a tener mayores ventas de alcohol y, proba-blemente, un mayor consumo.

En la provincia de Buenos Aires existe una ley provincial (REBA) que obliga a los vendedores de alcohol a registrarse y pagar una licencia para poder hacer-lo. Además, la venta de alcohol no está permitida en kioscos. Sólo es posible en mercados y negocios similares.

Sin embargo, en la práctica, tanto en Ola-varría como en toda la Provincia, existe una clara disponibilidad de alcohol en múltiples comercios.

Horarios De venta permitiDos

Los estudios sobre límites en las horas o días de venta para los comercios que ven-

den alcohol, han demostrado que cuan-tas más limitaciones hay, mayor es el descenso del consumo, y que cuanta más permisividad existe, mayor el aumento.

En Olavarría existen horas de venta per-mitida que son respetadas en los gran-des comercios del centro de la ciudad. En los barrios, sin embargo, el alcohol se consigue en cualquier momento del día y de la noche.

restricción De venta De alcoHol a menores

La mayoría de los países tienen normati-vas sobre la edad mínima necesaria para comprar alcohol, pero, en muchas oca-siones, el respeto de estas medidas no es controlado rigurosamente. Numerosos estudios han comprobado que un incre-mento en la edad mínima legal de consu-mo de alcohol, implica un descenso en el consumo de alcohol entre los grupos de edad afectados por la ley. No obstante, a largo plazo, los resultados de esta políti-ca no son muy claros.

En la provincia de Buenos Aires y en Ola-varría, las posibilidades de hacer efectiva esta norma son nulas. Está prohibida la venta de alcohol a menores de 18 años, pero es muy común ver a niños en edad escolar (6 a 12 años) comprando cual-quier tipo de bebida alcohólica, en casi cualquier lugar.

meDiDas orientaDas a la reDucción De la DemanDa

Las normas y valores de la conducta dia-ria son bastante resistentes a las tentati-vas de cambio promovidas por medio de la educación y la información. Esto puede ser cierto, especialmente, en los patro-nes de bebida.

eDucación escolar

Los programas de educación escolar re-feridos al consumo de alcohol son la pro-puesta más común de prevención. En los últimos años, se pueden distinguir tres fases en la evolución de este tipo de pro-gramas.



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En la primera fase, que se extiende desde comienzos de los años 60 hasta princi-pios de los 70, los programas se enfoca-ron, fundamentalmente, en la provisión de información sobre el alcohol. Durante la segunda fase, de principios de los 70 a principios de los 80, predominaron los programas llamados “afectivos”, que se centraban en el desarrollo personal e in-cluían la toma de decisiones y la aclara-ción de los valores.

En la tercera fase, de mediados de los 80 a hoy, ha predominado el modelo de in-fluencia social, destinado a favorecer el desarrollo de habilidades sociales y re-sistencia. En general, la educación sobre el alcohol que intenta influenciar la ma-nera de beber tiene limitaciones metodo-lógicas y su efecto es muy pequeño.

intervenciones BasaDas en la familia

Sin duda los padres, por factores gené-ticos y sociales, tienen mucha influencia en el consumo que sus hijos hacen de di-ferentes sustancias. Hay evidencia de que las intervenciones basadas en la familia pueden reducir el abuso del alcohol o los factores de riesgo del consumo de sus-tancias.

intervención comunitaria

Las acciones comunitarias están desti-nadas a influenciar el modo en el que la gente bebe o piensa sobre el alcohol. La mayoría de los programas basados en la comunidad combinan medios para llegar a los individuos que viven en el área de cobertura y cambios en la política del medio ambiente. Los programas basados en la comunidad buscan reducir la con-ducción de vehículos con exceso de alco-hol y, particularmente, los accidentes que esta situación provoca.

campañas en los meDios De comunicación

Existen pocos estudios controlados sobre la efectividad de las campañas públicas sobre el consumo de alcohol. La inves-

tigación sugiere que las campañas no tienen un impacto importante. La canti-dad de alcohol que la gente declara que bebe no demuestra mucha influencia; sin embargo, se han publicado efectos res-tringidos en las creencias y actitudes. Cuando a las campañas se adicionaron intervenciones interpersonales y enfo-ques de política, los resultados fueron un poco mejores.

intervenciones Breves

En la mayoría de las sociedades occiden-tales, una proporción grande de perso-nas beben más del límite de alcohol reco-mendado. Es importante identificar a las personas que están “en riesgo”. Se han probado y validado un número de instru-mentos para el diagnóstico temprano de bebedores “en riesgo”. Si los resultados del diagnóstico temprano y la valoración indican que un paciente está en riesgo, una intervención breve por parte del pro-fesional de salud puede reducir signifi-cativamente el consumo del alcohol y los problemas asociados.

Un número importante de estudios in-dican que las intervenciones breves son un instrumento efectivo para reducir los problemas de consumo o abuso de alco-hol que tiene una persona. Es interesante saber que la investigación sugiere que, en este sentido, una simple consulta es tan efectiva como un breve consejo.

etiquetas De aDvertencia en los envases De las BeBiDas

El impacto de etiquetar las botellas de las bebidas con advertencias sobre los efectos negativos del alcohol en la salud fue analizado, con resultados diversos, en varios estados de Estados Unidos. La mayor parte de la evidencia sugiere que no hay cambio en la percepción del riesgo ni en la conducta. Sin embargo, 7 meses después de la introducción de las etiquetas con advertencias, hubo un descenso en lo que declaraban beber las mujeres embarazadas.



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restricciones en los anuncios

Hoy en día, muchos jóvenes tienen ma-yores oportunidades y disponen de más ingresos, pero son, probablemente, más vulnerables a las técnicas de venta y de mercado.

El alcohol es un producto que se anuncia ampliamente. Los tópicos predominantes en su publicidad son riqueza, prestigio y éxito. Los efectos que este hecho puede tener, a largo plazo, en las actitudes y en la conducta, son empíricamente difíciles de medir. Las investigaciones recientes indican que las restricciones sobre los anuncios publicitarios tienen algún im-pacto. En la provincia de Buenos Aires y en Olavarría son muy escasas las inter-venciones sobre la demanda; las princi-pales son intervenciones comunitarias orientadas a prevenir accidentes de trá-fico y, desde el sector salud, las interven-ciones profesionales breves en forma no muy reglada.

intervenciones De promoción De la saluD en alimentación saluDaBle

intervenciones De promoción De la saluD en alimentación saluDa-Ble

En el mundo existen 1.600 millones de adultos mayores con sobrepeso, más de 400 millones de adultos obesos y se es-tima que, en el 2015, habrá más de 2300 millones de adultos con sobrepeso y 700 millones con obesidad. En consecuen-cia, esta problemática se constituye en el quinto factor de riesgo mundial por su impacto sobre múltiples enfermedades (25).

Las personas obesas tienen un riesgo, de 50 a 100 % mayor, de morir de todas las causas, en comparación con la gente de peso adecuado. Entre los adultos jóvenes (25 a 35 años), la obesidad grave aumenta el riesgo de muerte por un factor de 12. Para las personas obesas, el riesgo de

sufrir de enfermedad coronaria, presión arterial elevada, artritis de las rodillas y gota se duplica.

En Argentina el 7% de los niños menores de 5 años tienen obesidad o sobrepeso. El 8.3 % (90 mil niños) en Capital y el Conur-bano tiene obesidad o sobrepeso, y más del 40% de las mujeres entre 19 y 49 años (1.156.914 personas) tiene sobrepeso u obesidad (26).

¿cuÁl es la situación en olavarría?

En Olavarría se realizó una encuesta de factores de riesgo en el año 2005, y los principales factores de riesgo cardiovas-cular y cánceres tienen una alta inciden-cia, como se muestra a continuación:

Factores de riesgo según edad. Olavarría, 2005

Como puede observarse, a partir de los 30 años de edad, un tercio de la población de Olavarría tiene sobrepeso. A ello se suma la hipertensión arterial (más del 30 %), la hipercolesterolemia (hasta 34 %) y el sedentarismo (entre el 30 y 40 % de la población) (27).

Un estudio muy reciente, todavía no pu-blicado, que fue realizado sobre menores de 4 años que se controlan en salud en el sector público, en Olavarría, detectó que el 6,9 % de los niños tenía un índice de masa corporal que se correspondía con sobrepeso. Una encuesta todavía en eta-pa de análisis y discusión, informa que el 33 % de la población adulta de Olavarría tiene sobrepeso y que el 20 % es obeso (28).

En este contexto, fue lanzado, reciente-mente, en el Partido, un programa de sa-



(25) OMS/CDC. Atlas de Enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. Ginebra 2004

(26) Ministerio de Salud de la Nación. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005. (www.msal.gov.ar)

(27) Pitarque R y cols.(2006) Factores de riesgo de enfermedades cardiovascular en la población adulta de de Olavarría. Buenos Aires. Revista Argentina de Cardiología 2006;74: N° 6

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lud que, por medio de un decreto munici-pal, obliga a todos los jardines y escuelas primarias y secundarias a tener kioscos exclusivamente saludables, con produc-tos provistos en una lista que elimina to-dos aquellos que tienen alto contenido en grasas y azúcares. La misma situación se aplica a los comedores escolares, espa-cios donde una cantidad muy importante de niños almuerza todos los días.

Además, en el año 2009 se lanzó una im-portante campaña pública de prevención del cáncer, que incluye promoción de ali-mentación saludable, actividad física y disminución del tabaquismo, como ejes de concientización ciudadana.

Los programas de intervención sugeri-das por autoridades internacionales (29) se concentran habitualmente sobre una población geográfica en particular (por ejemplo, una región, un pueblo o una zona rural) y operan dentro de contextos diver-sos, como escuelas, lugares de trabajo, negocios o mercados locales e iglesias, e incluyen la colaboración y el acuerdo entre sectores públicos, privados y del voluntariado. Estos programas tienen en cuenta las innovaciones locales, los cam-bios en los estilos de vida y de la actividad física, y pueden ser dirigidos por personal de la salud o no.

Una acción comunitaria global debe in-cluir todos los elementos de intervención en la comunidad y, además, tener el apo-yo y el soporte económico de programas y políticas más amplias a nivel nacional.

Por ejemplo, para mejorar la calidad de la dieta que se consume, se puede favo-recer el consumo de verduras y frutas de acuerdo con las guías alimentarias, a través de una política de precios de venta al consumidor.

Otro ejemplo es el establecimiento de regulaciones sobre la publicidad de los alimentos, especialmente la propaganda agresiva dirigida a los niños, y las políti-cas nacionales sobre el establecimiento de los menús en las escuelas públicas. Estas iniciativas nacionales favorecen el acceso a las opciones saludables e in-vitan a elegir alimentos saludables que



(28) Municipalidad de Olavarría. Encuesta Municipal de Factores de riesgo 2010 (no publicada)

(29) UICC (2006) Prevención del Cáncer. Módulo Dieta. (editado)

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son, además, en este caso puntual, los productos de precio más conveniente.

Ambos enfoques incluyen un elemento de “educación” respecto a la elección de alimentos apropiados, pero no hay prue-bas de que esta estrategia, destinada a aumentar el nivel de conciencia, lleve a cambiar el comportamiento alimentario en forma sostenible.

evitar la oBesiDaD

Los individuos con mayor riesgo de trans-formarse en obesos son los que ya tienen sobrepeso. Existe evidencia sólida y con-sistente de que, por medio de una dieta de bajo contenido calórico, puede lograrse, en un periodo de entre 3 y 12 meses, una disminución promedio del 8% del peso inicial y que esta pérdida provoca una disminución significativa de la grasa ab-dominal.

En términos de iniciativas colectivas, se han hecho muchos esfuerzos para con-cientizar a la población sobre los proble-mas de salud asociados a la obesidad, sus causas y el manejo de la enfermedad.

Sin embargo, a pesar de la extendida cobertura de los medios masivos de co-municación, las tasas de obesidad, por lo menos en Europa, Estados Unidos, Lati-noamérica y Olavarría, están en continuo aumento; son pocas las pruebas exitosas en los programas de prevención.

Se reconoce ampliamente que las escue-las son el lugar óptimo para las acciones de intervención, pero son pocos los datos que demuestran la eficacia de las campa-ñas en el ámbito escolar.

aumento De consumo De frutas y verDuras

Las intervenciones en la dieta, orientadas a generar un aumento del consumo de frutas y verduras, con mayor efecto so-

bre las frutas, lograron una disminución neta en el consumo de grasas totales y de grasas saturadas, con respecto a los controles.

Los estudios demostraron que es posible lograr cambios en la alimentación esco-lar y reforzar los hábitos dietéticos salu-dables enseñados en las aulas.

Las acciones de intervención en los adul-tos en lugares de trabajo, iglesias, hoga-res o en los ambientes sociales fueron factibles y se lograron cambios en la disponibilidad y el consumo de frutas y verduras. Las intervenciones en pobla-ciones con mayor riesgo de enfermar mostraron, con mayor frecuencia, au-mentos estadísticamente significativos en el consumo de frutas y verduras, con respecto a los encontrados en acciones realizadas sobre la población en general.



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1. Describa una estrategia viable de interven-ción que incorpore la promoción de la salud para el abordaje de su problema selecciona-do.

2. Describa alguna actividad que haya reali-zado y que permita avanzar en esa estrategia.

3. Presente un informe final que incorpore, en una continuidad, lo trabajado en los tres mó-dulos, a saber:

a. Diagnóstico de situación del barriob. Selección de problemasc. Priorización de problemasd. Estrategias viables de abordajee. Comparación con su experiencia previa.


1. Restrepo H, Málaga H. (2001) Promoción de la Salud: cómo construir vida saludable. Edi-torial Panamericana. (varios capítulos)

2. UICC. (2006) “Prevención del cáncer. Estra-tegias basadas en la evidencia”.

3. Clase de Promoción de la Salud, Módulo de FLACSO.



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Buenos Aires Program

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Salud Pública Comunitaria Community Public Health

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