Tricel Melisa Villegas ZuluagaTricel Melisa Villegas ZuluagaResidente Medicina de UrgenciasResidente Medicina de Urgencias

U de AU de A

Actividad vegetativaAdrenalina

Noradrenalinadopamina

Hiperactividad de las vías aéreas

PICFSCPIO

Consumo O2 FC PAIC

Consumo miocardico O2

Hemodinámica Respiratoria

Lesiones neurológicas

TEC

Séptico Trauma

<50 años Hemorragia intracerebral

IOT emergente Aneurisma - Vaso espasmo

TEC Hidrocefalia

ECV

Factores asociados con un riesgo elevado de aspiración

Patología abdominal, en especial la obstrucción o íleo

Retraso el vaciamiento gástrico Incompetencia del esfínter esofágico inferior

Alteración del nivel de conciencia Enfermedad neurológica o neuromuscular

El embarazoLa vía aérea difícil-paciente urgente / emergente

Técnica de Inducción anestésica que facilita una intubación rápida en un paciente con riesgo de

• Una mortalidad global después de la aspiración de 1 en 71 829.

• Aspiración en 1 de 7 400 casos, la responsabilidad de muerte en 1 de 33 000

anestésicos

• La aspiración en ámbito electivo 0.1 %

• En urgencias 0 – 22 %

1.9 % con un intento de intubación

22 % con 3 ó mas intentos

Reynolds SF, Heffner J. Airway Management of the Critically Ill Patient: Rapid-Sequence Intubation, Chest 2005;127;1397-1412

Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med 1999; 17:141–143

• Aumentar la tasa de éxito para IOT en primer intento

• Disminuir las complicaciones de IOT (aspiración, aumento de PA, FC, PIC, PIO, la liberación de catecolaminas)

• Menores tiempos en la intubación

• Disminuye el trauma de las vías respiratorias

• Minimizar el tiempo entre la desaparición de los reflejos protectivos de VA

RSI sólo sedantes (no NMB)

intubación exitosa para el primer intento es 85%

Intubación exitosa para el primer intento 76%.

La tasa de éxito de la primera intubación 91%

La tasa de éxito de la primera intubación 88%.

primer intento en niños 78% primer intento en niños 44%

• RSI se ha convertido en estándar de atención de vía aérea en medicina de emergencia.

• Recomendado en el manejo de la vía aérea en UCI y enlos pacientes críticamente enfermos.

• RSI también se ha utilizado en el ámbito de la atención prehospitalariaDavis DP, Fakhry SM, Wang HE, et al. Paramedic rapid sequence intubation for severe traumatic brain injury:

perspectives from an expert panel. Prehosp Emerg Care 2007;11(1):1–8

Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient. Chest 2005;127(4):1397–412.

Walls RM. Rapid sequence intubation. In: Walls RM, Murphy MF, Luten RC, Schneider RE, editors. Manual of emergency airway management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 22–32

Pasos para la ejecución:Pasos para la ejecución:

• Preparación• Pre-oxigenación• premedicacion• Maniobra de Sellick• Agentes inductores• Relajantes musculares• Laringoscopia e intubación• Confirmación• Plan para manejo post-intubación• Plan de contingencia

Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

1. Coloque la mascarilla para VMNI2. Si no la tiene utilice la del BVM y sostenga la

con las dos manos a la cara del paciente3. Coloque el ventilador en modo CPAP y fije una

FiO2 al 100%4. Inicie con PEEP/CPAP a 5 cm H2O y titulelo

hasta 15 cm si es necesario5. Cuando el paciente recupere la saturación >

95% permítale respirar para lograr denitrogenación, ojalá por 3 minutos

6. Inicie la SRII y deje la mascarilla colocada7. Remueva las mascarilla solamente cuando el

paciente esté ya relajado

The Journal of Emergency Medicine, 2010

• La Maniobra de Sellick

• La Maniobra BACK Reduce la incidencia de Cormack III y IV solo hasta el 2.1%

• Maniobra BURP (Back, Up, Right Position) DIsminuye la incidencia de Cormack III y IV de 14.6% y 0.7%

Aplicación de una presión firme sobre el cartílago cricoides, con el pulgar y el índice o medio para aplicar presión firme sobre la cartílago sentido antero posterior

Su efectividad depende de:

- La ubicación de los dedos- El tiempo en que se inicie y se mantenga- La fuerza de presión lograda (3 – 4 Kg)

Anesth Analg 2009;109:1546 –52Anesth Analg 2009;109:1546 –52

Anestesiology 2003 99-60-4

El estudio reporte de casos de Sellick (1961 / 1962)

Reynolds SF, Heffner J. Airway Management of the Critically Ill Patient: Rapid-Sequence Intubation, Chest 2005;127;1397-1412

Consumo o2FSC

Depresión del centro respiratorioRespuesta al Co2

GCPAM 15-20%

PICFSC

Respuesta a Co2

FC

PA

Cólico biliarTono pilórico

Tono del esfínter analSecreción intestinal

PICFSC

AmnesiaConsumo O2

Metabolismo cerebral en 50%FC-PA de 10 a 36%GC –Inotropismo 69%

Vasodilatación periférica

Bronco espasmo y aumento de secreciones

PIC 60%FSC

FCGCPA

Consumo cardiaco de O2

Broncodilatación

Potencial relajante no

despolarizarte

PICFSC 45%

Consumo de o2 45%FC 5-10%

FRNo afecta GC

PA 0-17%

Intensive Care Med (2008) 34:714–719

Marc Vinclair, Christophe Broux, Patrice Faure, Julien Brun, Céline Genty, Claude Jacquot, Olivier Chabre, Jean-François Payen

Determinar la incidencia y duración de la inhibición suprarrenal del etomidato en dosis única en pacientes críticamente enfermos

Estudio prospectivo, observacional de cohortes

40 pacientes SIN SEPSIS

Conclusiones

• Una dosis única de etomidato produce inhibición suprarrenal en pacientes críticamente enfermos

• Sin embargo, esta alteración es reversible a las 48 h tras la administración del medicamento

• Debe considerarse el uso empírico de suplementos de esteroidesdurante 48 horas tras una dosis única de etomidato en pacientes de UCI sin shock séptico

Ni los estudios revisados ni el análisis estadístico relizado por los autores, encontró una diferencia

estadísticamente significativa en cuanto a mortalidad

Ann Emerg Med. 2010;56:105-113

PIC 30%Consumo O2 cerebro36%Efecto anticonvulsivante

GC 15%PA 25-40%

Protector ante isquemia cardiacaFC inhibe taquicardia

ApneaBronco dilatación

Efecto muscarínicoRetención CO2

Vasodilatación por Tono simpático 30%

PIC5–10 mm Hg

FCInotropismo

PAArritmias

Presión IntraGástrica

Mialgiasfaciculaciones

Trismus 0.001% to 0.1%

Bronco espasmoFC

PA

Universal (Algoritmo universal)

Crash (Emergente, pre-paro)

Difficult

Failed

Walls RM, Luten RC, Murphy MF. Manual of emergency airway management. The emergency airway algorithms. Philadelphia, PA:

Lippincott, Williams & Williams, 2000

0.13 % a 0.3 %

3 % a 18 %

RECONOCIDARECONOCIDA

PREPARACIÓNPREPARACIÓN

INTUBACIÓN DESPIERTOINTUBACIÓN DESPIERTOINTUBACIÓN DESPIERTOINTUBACIÓN DESPIERTO

EXITOSAEXITOSA VÍA QUIRÚRGICAVÍA QUIRÚRGICA

VÍA AÉREA DIFÍCILVÍA AÉREA DIFÍCIL

NO RECONOCIDANO RECONOCIDA

ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL

VENTILACIÓN CON MÁSCARAVENTILACIÓN CON MÁSCARA

SISI

FALLIDAFALLIDAFALLIDAFALLIDA

ANESTESIA REGIONALANESTESIA REGIONAL

INTUBACIÓNINTUBACIÓNINTUBACIÓNINTUBACIÓN

FALLIDAFALLIDAFALLIDAFALLIDA

EXITOSAEXITOSA

DESPIERTEDESPIERTE

ANESTESIA CON MÁSCARAANESTESIA CON MÁSCARA

NONONONO

MÁSCARA LARÍNGEAMÁSCARA LARÍNGEACOMBITUBOCOMBITUBOVENTILACIÓN JETVENTILACIÓN JET

MÁSCARA LARÍNGEAMÁSCARA LARÍNGEACOMBITUBOCOMBITUBOVENTILACIÓN JETVENTILACIÓN JET

DESPIERTEDESPIERTE

CONFIRMECONFIRME

VÍA QUIRÚRGICAVÍA QUIRÚRGICA

APROPIADAAPROPIADA

EXTUBARSOBRE

INTERCAMBIADOR

EXTUBARSOBRE

INTERCAMBIADOR

PACIENTEPACIENTENO NO COLABORACOLABORA

PACIENTEPACIENTENO NO COLABORACOLABORA

CANCELECANCELE

INTUBACIÓNINTUBACIÓNINTUBACIÓNINTUBACIÓN

VÍA QUIRÚRGICAVÍA QUIRÚRGICA

Posibles complicaciones de la RSI

Hipoxemia: 19.2%

Hipotensión: 17.8%

Arritmias: 3.4%

Reid C, Chan L, Tweedale M. The who, where, and what of rapid sequence intubation: prospective observational study of emergency RSI outside the operating theatre. Emerg Med J 2004;21(3):296–301.