secuelas motoras en mielo

7/26/2019 Secuelas Motoras en Mielo

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Sade em RevistaAlteraes Sensrio-motoras na MMC

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GUSTAVOCHRISTOFOLETTIETAL.

ORIGINAL / ORIGINAL

Alteraes Motoras e Sensoriais na

Mielomeningocele: relato de trs casosImpairments in Myelomeningocele: cases report

GUSTAVOCHRISTOFOLETTI*Mestre em Cincias daMotricidade (Unesp/SP), especia-lista em Fisioterapia Aplicada Neurologia Infantil (Unicamp/SP)e docente da UniversidadeEstadual de Gois (UEG/GO)

GERUZAP. BELAEspecialista em Fisioterapia

Aplicada Neurologia Infantil(Unicamp/SP) e docente daUniversidade Paulista (Unip/SP)

REGINAC. TUROLLADocente da Pontifcia Universida-de Catlica de Campinas(PUCCamp/SP)

SIMONESERRADILHAEspecialista em FisioterapiaAplicada Neurologia Infantil(Unicamp/SP)

MERLYNM. OLIANIMestre em Cincias daMotricidade (Unesp/SP)

ANTNIOC. QUADROSJ R.Mestre em Cincias daMotricidade (Unesp/SP)

* Correspondncias:Rua Hilrio da Silva Miranda, 118J. Novo Chapado13070-034 Campinas/[email protected]

RESUMOINTRODUO: Definida como sendo um disrafismo medularconseqente ao fechamento parcial do tubo neural, a mielomeningocele(MMC) apresenta alteraes motoras e sensoriais responsveis porcausar dficits de equilbrio e instabilidade postural. OBJETIVOS:Verificar as alteraes motoras e sensoriais de pacientes com MMCatendidos no Ambulatrio de Fisioterapia aplicada Neurologia Infantil HC Unicamp, durante o ano de 2005. MATERIAIS E MTODOS:Foi realizada uma anlise de pronturios envolvendo os seguintes itens:

anamnese, desenvolvimento neuropsicomotor, dismorfismo, fora etnus muscular; reflexos superficiais e profundos; sensibilidade super-ficial e profunda; clnus; mobilidade; encurtamentos musculares.RESULTADOS: Trs indivduos, sendo dois do sexo feminino e um domasculino, idade mdia de 6,67 1,15 anos, participaram dessa pesqui-sa. Desses, dois apresentaram diagnstico de MMC lombar e um deMMC sacral. A anamnese apontou gestao problemtica envolvendotodos os pacientes. Foi observado um maior atrasado no desenvolvi-mento neuropsicomotor nos casos de MMC lombar. Alteraes senso-riais e motoras foram observadas em todos os participantes com menorgravidade em relao quele com MMC sacral. CONCLUSO: Ospacientes com MMC lombar e sacral apresentaram alteraes sensoriais

e motoras. Mais estudos envolvendo essa temtica so fundamentaispara possibilitar uma concluso mais minuciosa.Palavras-chaveMIELOMENINGOCELE ESPINHABFIDA DISRAFISMOESPI-NHALESTUDOSDECASOS.

ABSTRACTINTRODUCTION: Defined as a spinal cord disraphysmconsequent to the partial closing of the neural tube, myelomeningocele(MMC) presents motor and sensorial impairments commonly responsiblefor balance and postural instability. OBJECTIVES: Verify motor andsensorial impairments in patients with MMC assisted at UnicampsPhysical Therapy applied to Neurology Service in 2005. METHODS: Forsuch, medical records were utilized and the following items were analyzed:

neuropsychomotor development; dimorphism; muscular strength and tonus;superficial and deep reflexes; superficial and deep sensibilities; clonus;mobility; and flexibility. RESULTS: Three subjects, one male and twofemales, 6.67 1.15 years, participated in this research. Two of them arediagnosed with lombar MMC and, the other, sacral MMC. Anamnesisusually pointed to a problema pregnancy in all cases. Lombar MMCshowed to cause more neuropsychomotor delay than sacral MMC. Motorand sensorial impairments were seen in all patients, but they were lessaffected in sacral MMC. CONCLUSION: Both lombar and sacral MMCpresented sensorial and motor impairments, variables commonly related tobalance and postural instability. More studies are important to make amore accurate conclusion.

Keywords MYELOMENINGOCELE SPINABIFIDA SPINALDYSRAPHISM CASESTUDIES.


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INTRODUO

Tambm conhecida como spina bifidacystica, a mielomeningocele (MMC) consisteem uma desordem disrfica caracterizada

pelo fechamento parcial do tubo neural de-corrente da proliferao inadequada de clu-las ectodrmicas durante a terceira e a quartasemana de embriognese.1Conseqente aisso, alteraes sensoriais, motoras e cogni-tivas, muitas vezes decorrentes da malfor-mao de Arnold-Chiari, so comuns.2

Com incidncia aproximada de quatropor mil nascidos vivos,3a MMC freqente-mente encontra-se associada com a malfor-

mao de Arnold-Chiari. Conforme a descri-o de Chiari, a malformao do tipo Iconsiste no deslocamento caudal das amgda-las cerebelares por meio do forame magno; otipo II representa uma herniao das amgda-las, verme cerebelar, quarto ventrculo e por-o inferior do bulbo por meio do forameoccipital; j o tipo III consiste em umaherniao do cerebelo e tronco enceflicodentro de uma meningocele cervical alta; notipo IV, h uma hipoplasia cerebelar semherniao.4Quando sintomtica, tais altera-es causam obstruo do fluxo do lquidocrebro-espinhal, promovendo seu acmuloanormal na cavidade craniana.5

Em relao hidrocefalia obstrutivadecorrente da malformao de Arnold-Chiari,comumente observada uma hipoplasia eastrogliose cerebral, com alargamento do

tber cinreo e aumento dos ventrculos ce-rebrais. Existe uma alterao na concentraode diversos neurotransmissores neuropepi-tdicos, refletindo em distrbio difuso da fun-o neuronal e, possivelmente, em dificulda-de de circulao dos metablitos do crebrohidroceflico. 5A disfuno do corpo caloso,muitas vezes, vem associada a dficitscognitivos, particularmente relacionados cognio no-verbal.5, 6

As alteraes motoras e sensoriais de-correntes do disrafismo medular freqente-

mente promovem alteraes osteomioarti-culares, confinando, muitas vezes, o pacientecom MMC a uma situao de excluso so-cial. Alteraes posturais, caracterizadas, so-bretudo, por hiperescoliose (na MMC lom-

bar) ou hipercifose (nos casos de lesestorcicas), promovem instabilidade no equi-lbrio do paciente. Ainda em relao s alte-raes motoras, segundo Bartonek et al.,7aparesia dos msculos flexores plantares causaanteriorizao da tbia, suscitando instabilida-de e movimentos compensatrios de joelho,quadril e tronco.

Alm dos anteriormente citados, dficitssensoriais,7, 8cognitivos,9tnicos7e trficos,9,

10com processo osteoportico11 (envolvendoou no subluxaes de quadril) e contraturasmusculares,12tambm constituem fatores queinfluenciam na qualidade de vida do pacientecom MMC, aumentando os ndices de co-morbidades nessa populao.

Esse estudo teve como objetivo descre-ver as alteraes motoras e sensoriais depacientes com MMC atendidos no Setor deFisioterapia e Terapia Ocupacional Aplicada Neurologia Infantil do Hospital das Clni-cas da Unicamp, durante o ano de 2005.

MATERIAISEMTODOS

Esse estudo apresenta delineamento derelato de casos. A seleo dos participantesfoi realizada a partir da amostra de pacientesque freqentaram o Ambulatrio de Fisiote-

rapia e Terapia Ocupacional Aplicada Neu-rologia Infantil Hospital das Clnicas Unicamp, no ano de 2005. Como critrios deincluso, foram admitidos pacientes de am-bos os sexos, idade entre 3 e 12 anos, e comdiagnstico de MMC comprovado pela ava-liao mdica. Os participantes foram classi-ficados de acordo com a leso topogrficainstalada (MMC lombar e MMC sacral). Foirealizada uma anlise de pronturios envol-

vendo os seguintes itens: anamnese, desen-volvimento neuropsicomotor (controle


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ceflico, sentar com e sem apoio, engatinhar,bipedestao e deambulao), dismorfismo,fora muscular (normal ou paresia), tnusmuscular (normal, hipotonia ou hipertonia);reflexos superficiais (palmo-mentoniano,

cutneo-plantar) e profundos (bicipital, tri-cipital, estiloradial, patelar, aquileu eabdutor); sensibilidade superficial e profunda(normal, hipoestesia ou hiperestesia); clnus(presente e ausente); mobilidade (normal oudiminuda); encurtamentos musculares. Aavaliao, previamente realizada, foi realiza-da em ambiente calmo, com a presena docuidador responsvel, e sem interferncia defatores externos.

Os responsveis legais assinaram umTermo de Consentimento Livre e Esclarecidobaseado na resoluo 196/96 do Ministrioda Sade, permitindo a utilizao dos dadosdessa pesquisa.

RESULTADOS

Quatro pacientes com diagnstico deMMC foram atendidos no Ambulatrio deFisioterapia e Terapia Ocupacional Aplicada Neurologia Infantil da Unicamp, no ano de2005. Desses, um foi excludo da amostrapor apresentar diagnstico associado de para-lisia cerebral. Dados dos pacientes referentes idade, a gnero e leso topogrfica, en-contram-se na tabela 1.

Pacientes com MMC Lombar

Em relao anamnese, foram observa-dos problemas gestacionais em ambos os

casos: gestao no-planejada, histrico deabortos, movimentos fetais tardios e Apgarbaixo nos primeiros cinco minutos. Em umdos casos, houve uma infeco urinria asso-ciada gravidez, com internao hospitalar

em decorrncia de sepse, pneumonia, hipo-natremia, hipotassemia, choque hemorrgicoe insuficincia renal da criana.

O desenvolvimento neuropsicomotorocorreu com atraso. O sustento ceflicoaconteceu por volta dos oito meses; o sentarcom apoio s foi possvel aps os dois anos.Apenas um dos pacientes conseguiuengatinhar (aos dois anos e quatro meses). Adeambulao tambm foi realizada por ape-

nas um paciente. Tal fato iniciou-se aps oscinco anos de idade, com auxlio de rtesesde estabilizao joelho-tornozelo-p (rtesedo tipo KAFO knee-ankle-foot orthosis).

As alteraes dismrficas basearam-seno aumento do permetro enceflico (conse-qente hidrocefalia obstrutiva) e nahipotrofia dos membros inferiores (MMII). Abusca pelos estmulos auditivos e visuaisapontou para uma possvel preservao dosmsculos oculares e do sistema auditivo.

Ambos os pacientes apresentaramhipoestesia superficial e profunda nos MMII,a partir do segmento L1. Foi observadaparesia dos msculos inervados pelos seg-mentos L2-L5. Os reflexos superficiais nosMMII estavam hipoativos, com ausncia dosinal cutneo plantar em extenso (sinalpatognomnico de Babinski). Em apenas um

paciente, foi constatado clnus do tipoesgotvel. Fora muscular, reflexos e sensi-

Tabela 1. Caracterstica dos participantes da pesquisa.


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bilidade dos membros superiores (MMSS)no estavam alterados.

Os pacientes apresentaram diminuioda mobilidade de tronco com predominnciado segmento lombar. Houve um maior com-

prometimento dos movimentos de flexo(ventral e lateral). Movimentos plvicos emretroverso foram tambm afetados, bemcomo a flexo plantar e dorsal do tornozelo.Os principais msculos encurtados foram:trceps sural, grcil e isquitibiais.

Paciente com MMC Sacral

A gestao envolvendo o paciente comMMC sacral foi menos problemtica em re-

lao aos casos envolvendo os sujeitos comMMC lombar. Apesar da idade maternaavanada, o parto foi do tipo cesariana, semintercorrncias. O Apgar foi nove no primei-ro minuto e dez no quinto.

O desenvolvimento neuropsicomotorocorreu com pouco atraso: o sustentoceflico ocorreu aos trs meses de vida; osentar com apoio, aos oito; com um ano, opaciente engatinhava; a bipedestao ocorreucom um ano e cinco meses; a deambulaoindependente, aps dois anos de idade.

As alteraes dismrficas caracteriza-ram-se por uma leve hipotrofia dos MMII.Assim como nos pacientes com MMC lom-bar, a busca pelos estmulos auditivos e vi-suais apontou para uma possvel preservaodos msculos oculares e do sistema auditivo.O segmento lombar encontrava-se com sen-

sibilidades superficial e profunda preserva-das. No houve alterao no tnus muscular.Foi constatada uma leve paresia de algunsmsculos inervados pelo quinto segmentolombar (flexores dorsais e plantares de torno-zelo). Os reflexos dos MMII encontravam-sehiperativos, com ausncia do sinal cutneoplantar em extenso e clnus. Fora muscu-lar, reflexos e sensibilidade dos MMSS esta-vam inalterados.

Em relao amplitude de movimento(ADM), foi observada uma diminuio de

mobilidade de tronco (todos os movimentosda regio lombo-sacra). O tornozelo encon-trou-se com ADM limitada, especialmentepara flexo dorsal. Os encurtamentos muscu-lares predominantes envolviam os seguintes

msculos biarticulares: trceps sural, iliopsoase isquiotibiais.

DISCUSSO

Os resultados encontrados apontaram umdesempenho motor mais deficiente nas crian-as com MMC lombar em relao quela comMMC sacral, concordando com resultadospreliminares da literatura.13, 14O aparecimento

de sinais de liberao piramidal com sinaisde leses perifricas aponta para a necessida-de de se realizar um controle adequado dahidrocefalia obstrutiva, causa comum de hi-pertenso intracraniana e estresse cerebral.Estudos relatam a derivao ven-trculoperitonial, caracterizada pela drenagemdo lquido crebro-espinhal cavidade peri-toneal, como sendo um procedimento adequa-do, com respostas benficas imediatas. Espe-cificamente nos casos envolvendo derivaoexterna, o conhecimento do mecanismo rela-cionado drenagem do lquido crebro-espi-nhal envolve todos os profissionais da sade,pois a manipulao do paciente pode causarelevao da presso intracraniana.15

Apesar do mesmo diagnstico, os paci-entes com MMC lombar apresentaram habi-lidades motoras diferenciadas. Tal fato reme-

te importncia de se realizarem examespr-natais regulares, pois, como visto, condi-es gestacionais mais adversas e severaspodem limitar o desempenho motor da crian-a. Diante disso, a atuao preventiva doprofissional da sade se torna essencial paraassistncia da gestante e de seu filho.

Os autores desse estudo acharam sensa-to excluir um paciente da amostra, pois odiagnstico associado de paralisia cerebral

poderia causar resultados no condizentescom aqueles com MMC isolada.


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Em concluso, os pacientes com MMClombar e sacral apresentaram alteraes sen-soriais e motoras, variveis comumente rela-cionadas a dficits de equilbrio nessa popu-lao. Por se tratar de relato de trs casos, as

concluses no podem ser generalizadas.Diante disso, estudos transversais e longitu-dinais, envolvendo um maior tamanho deamostra, so fundamentais para possibilitaruma concluso mais minuciosa.

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Submetido: 12/set./2006Aprovado: 13/jul./2007

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