COMO ESTA DIVIDIDO EL SECTOR SALUD EN VENEZUELAEl Ministerio de Salud (MS) es el rgano rector del sector salud en Venezuela, tiene a su cargo la regulacin, formulacin, diseo, evaluacin, control y seguimiento de las polticas, programas y planes de salud y desarrollo social; la integracin de las fuentes de financiamiento y asignacin de los recursos del Sistema Pblico Nacional de Salud; la atencin integral de salud a todos los sectores de la poblacin, en especial la de bajos recursos; y la promocin de la participacin ciudadana.(Brito, y col., 2001:19)El MS se ha planteado como prioridad la reestructuracin de su nivel central, la aplicacin de una estrategia de atencin integral a la poblacin y la creacin de un Sistema Pblico Nacional de Salud (SPNS) buscando trascender el nfasis puesto en la medicina curativa y orientando las acciones en el mbito nacional hacia el desarrollo social.En 1990 se inici el proceso de descentralizacin de los servicios de salud del entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia Social a los Estados. La descentralizacin signific una tendencia hacia la autonoma de los Sistemas Estadales y Municipales de salud con muy desiguales desarrollos de acuerdo a la voluntad poltica del gobernante local o estadal y a la historia previa de las redes de servicios de la zona y de las capacidades institucionales instaladas en las mismas, en el proceso slo se alcanzaron a descentralizar 17 entidades federales.(OPS, 2000 :7 )El sector salud est constituido por los subsectores: Pblico, Privado y Mixto.

El subsector pblicoest integrado por mltiples instituciones que operan de forma no integradas, centralizada y desconcentrada, est compuesto entonces, por todas aquellas instituciones que reciben financiamiento mayoritario de fuentes de origen fiscal o contributivo y cuya capacidad de decisin, en lo que respecta a la prestacin de servicios, se encuentra en la esfera pblica.

El sector privadoabarca todas aquellas instituciones que reciben financiamiento proveniente de fuentes privadas (seguros de hospitalizacin, ciruga y maternidad, medicina prepagada, pagos directos, entre otros) y cuya capacidad de decisin, especialmente en lo referente a servicios prestados e inversin, est bajo la responsabilidad de organizaciones independientes (hospitales, clnicas, ambulatorios, o centros profesionales).

El sector mixtoestrepresentado poraquellas instituciones privadas que reciben financiamiento pblico (a travs de contratos especiales para la prestacin de servicios), o aquellas instituciones pblicas que reciben contraprestacin financiera por la atencin de pacientes con seguros privados (Gonzlez, 2001: 9).EL SUBSECTOR PBLICOEl subsector pblico est constituido por instituciones de la administracin central. El Ministerio de Salud, es la institucin de la administracin central responsable del financiamiento y prestacin de servicios de salud. El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin (IPASME), y el Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA) son rganos de la administracin descentralizada financiados a travs de aportes contributivos; existen innumerables regmenes de servicios de salud para los empleados de la administracin central y descentralizada, tanto aquellos que son dependientes de los respectivos ministerios, como los que pertenecen a empresas del Estado, universidades pblicas e institutos autnomos.(Gonzlez, 2001:10).

Ministerio de Salud El hoy Ministerio de Salud, antesMinisterio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) fue creado en 1936 con funciones netamente preventivas y de promocin de salud. A mediados de los aos cincuenta del siglo pasado, el MSAS inici un proceso de nacionalizacin de servicios hospitalarios con lo cual se convirti en la mayor institucin de salud del pas, en trminos de servicios y recursosadministrados. El MS funciona como un sistema intergubernamental de salud descentralizado, basado en niveles de atencin, con direcciones estadales de salud y distritos sanitarios. (OPS, 2001:5)En su organizacin se cuenta con una red de hospitales y ambulatorios que cumplen con actividades de atencin promocin, prevencin y educacin para la salud, existen 4.819 establecimientos de salud del Ministerio de Salud,centralizados y descentralizados, 214 son Hospitales y 4605 son Ambulatorios, los cuales se clasifican en Urbanos Tipo I, II y III y Rurales Tipo I y II;existen 693, 154 y 43 ambulatorios urbanos I, II y III, respectivamente, lo que suman 890 establecimientos urbanos. Asimismo, hay 2852 ambulatorio rurales I y 863 ambulatorios rurales II, para un total de 3715 centros de atencin ambulatoria en rearural. (OPS, 2000:7)

A partir del 2000 con la participacin de la Fuerzas Armadas Nacionales y con recursos extrapresupuestarios se inici el Plan Bolvar 2000 que pretenda saldar la deuda sanitaria y aliviar las listas de espera con atenciones de salud y operaciones quirrgicas a los problemas de salud ms prevalentes y sensibles para la poblacin. Por todas estas razones, se realizaron cambios estructurales del sistema de atencin de salud y surge la Misin Barrio Adentro que se apoya en el Convenio Integral de Cooperacin entre la Repblica de Cuba y la Repblica Bolivariana de Venezuela. Se inici formalmente el 22 de mayo de 2.003, con la firma del Acta Convenio entre la Alcalda del Municipio Libertador y el Colegio de Mdicos del Distrito Metropolitano de Caracas. Para dar cobertura a 171 barrios, con la participacin de 200 mdicos cubanos y 30 mdicos venezolanos; y con una inversin inicial de mil millones de bolvares. (OPS; 2000:8)

Con la determinacin de la Misin Barrio Adentro como eje de la poltica estatal de salud y pivote para la transformacin de todo el Sistema Pblico Nacional de Salud, se crearon los Consultorios Populares como Nivel Primario de Atencin, con una cobertura de un mdico por cada 250 familias (1.250 personas aprox.), en un equipo de salud integrado adems por un Enfermera y un Promotor Comunitario. En el Nivel Secundario de Atencin se establecern las Centro de Diagnstico Integral establecimientos de salud con una alta capacidad resolutiva, que recibirn a los pacientes referidos de los Consultorios Populares, y donde laborarn Mdicos Especialistas, Odontlogos, Radilogos, Fisioterapeutas, entre otros servicios de apoyo; se contar adems con Equipos de Diagnstico de Alta Tecnologa. Prestarn atencin de emergencia las 24 horas del da, y atencin ambulatoria durante 12 horas.

En el Nivel Terciario de Atencin est prevista la creacin de los Hospitales Especializados, que sern los establecimientos de salud de mayor complejidad para recibir a los pacientes referidos de los Niveles Primario y Secundario. En ellos se prestar Atencin Mdica por parte de Especialistas y Sub-Especialistas, con Equipos de Diagnstico y Tratamiento de Alta Tecnologa. El MS recibe sus fondos del presupuesto nacional, los Estados son financiados por el presupuesto nacional y el Situado Constitucional, de los cuales dedican fondos a salud, como resultado de la descentralizacin, esta fuente de recursos es diferente a la transferencia de MS a los Estados.Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS)

El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) es un organismo centralizado, con una autoridad nica en el mbito central que cumple funciones de financiamiento, aseguramiento y provisin. El IVSS recibe un financiamiento tripartito: patronos, trabajadores y estado (a travs del aporte directo al Fondo de Administracin). Cuenta con una red de hospitales y ambulatorios, para prestar atencin mdica hoy daa toda la poblacin.Otras instituciones con rgimen contributivo

Bajo la dependencia del sector pblico tambin se encuentran otras instituciones que prestan servicios de salud bajo el rgimen de contribuciones. Las ms importantes (en trminos de los beneficiarios y recursos utilizados) son el Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes (IPASME), y el Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA). Ambas instituciones son financiadas a travs de aportes de los beneficiarios y de las instituciones donde laboran con lo cual se establece un rgimen de financiamiento bipartito. Tanto el IPASME como el IPSFA dependen de sus respectivos ministerios de adscripcin (Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes, y Ministerio de la Defensa).

El subsector pblico en el nivel subnacional y municipal

La transferencia de responsabilidades al mbito subnacional establece una nueva pauta de relacin con el MS. Las Direcciones Estadales de Saludconstituyen la instancia descentralizada del MS y ejercen funciones de planificacin, presupuesto, y prestacin de servicios. Cada ao se transfieren a travs del presupuesto nacional las correspondientes asignaciones. El otro componente de las asignaciones nacionales corresponde a la utilizacin del situado constitucional (transferencia intergubernamental). (Gonzlez, 2001:12)

Los Municipios constituyen el nivel local de organizacin poltica, a los Municipios se le asignan funciones en salubridad, atencin primaria de salud, as como en las reas ambientales y de servicios.

Los hospitales de la red de establecimientos pblicos suman 296 (214 dependientes del MS o de las gobernaciones, 33 del IVSS, 13 del IPSFA, 3 de PDVSA, 29 de INAGER, 2 de la CVG, 1 de la alcalda de Miranda y 1 de la Polica Estatal de Caracas).De las 40.675 camas censadas el ao 2000 en el mbito pblico (17,6 camas por 10.000 habitantes), ms del 50% se ubican entre el Distrito Capital y los estados ms desarrollados, lo que pone de manifiesto la inequidad en la cobertura de estos servicios. El 70% del presupuesto del MS se destina a la red de hospitales, 20% a asistencia primaria y 10% restante a la gestin del sistema.(OPS, 2000:7)EL SUBSECTORPRIVADOEn relacin al subsector privado, esteha sido poco estudiado, sin embargo es uno de los subsectores de salud que tiene una amplia cobertura, a este respecto Marino seala en lneas generales se puede inferir que la cobertura real de los servicios pblicos, especialmente aquellos del MSDS, es menor en los casos de trastornos crnicos. Ms de 50% de los pacientes por esta causa es atendido en instituciones del seguro social o en sector privado. En el caso de los pacientes que consultan por dolencias agudas, este porcentaje es ligeramente menor. Pareciera, en consecuencia, que la demanda de servicios en instituciones privadas es superior a lo tradicionalmente aceptadoContinua mencionandoLas coberturas de servicios del sector privado (plizas de hospitalizacin, ciruga y maternidad, as como los registros de las empresas de medicina prepagada) requiere un procedimiento detallado por cuanto no existe integracin de tal informacin.En cuanto a la prestacin de servicios. El subsectorprivado abarca de los distintosconsultorios con nmero reducido de especialistas, hasta los grandes hospitalesy en los cuales existen un gran nivel tecnolgico, especialmente en las grandes ciudades. Para 1996 el nmero total de hospitales privados era de344. El subprivado tambin tiene participacin en laproduccin de frmacos y tecnologa.El MSDS, es el encargado de la articulacin de los distintos subsectores de salud venezolanos, es as que Marino nuevamente hace referencia a ..debe ser responsabilidad de MSD la realizacin de una articulacin ms adecuada entre los sectores pblicos y privados de la salud. Esta tarea debe combinar el cumplimiento de las siguientes funciones. En primer lugar, debe establecer un marco de responsabilidades para garantizar el financiamiento general del sistema de salud. En segundo lugar, debe promoverse el intercambio de experiencias de gestin y de definicin de prioridades en ambos sub-sistemas. Ello pude significar incluso la implementacin de intervenciones conjuntas en reas consideradas como prioritarias. En tercer lugar, ambos subsistemas pueden coadyuvar para facilitar informacin sobre tecnologas y medicamentos, as como en la integracin de esfuerzos en la investigacin y la prestacin de servicios especializados. Finalmente, la accin mancomunada de ambos sectores es crucial para mejorar la informacin con relacin a los riesgos a la salud.EL SUBSECTOR MIXTOEl sector mixtoestrepresentado por aquellas instituciones privadas que reciben financiamiento pblico (a travs de contratos especiales para la prestacin de servicios), o aquellas instituciones pblicas que reciben contraprestacin financiera por la atencin de pacientes con seguros privados, este ha sido poco estudiado. (Gonzlez, 2001: 9).