3DD MM AAAA

4

5

6

7

81

a

9 b

10 c

11 d

12 0. No 1. Si e

13 f

14DD MM AAAA

g

15

DD MM AAAA

h

16DD MM AAAA

i

j

k

l

9. Otrom

5. Otro n

o

p

q

r

st

u

v

w

x

VALORACIÓN INTEGRAL PARA ADULTOS MAYORES EN RESIDENCIAS (VIRAM)

Hábitos de AVD

Hábitos sociales

Hábitos de alimentación

i. Preferencias claras de alimentos

j. Come entre comidas todos o la mayor parte de los dias.k. Consume bebidas alcohólicas por lo menos una vez por semanal. Ninguna de las anteriores

q. Se baña o ducha por la noche

m. En pijama la mayor parte del día

n. Se levanta al aseo todas o la mayor parte de las noches

3. Familiar o. Hábitos intestinales irregulares

p. Se ducha en lugar de bañarse

t. Normalmente va a la iglesia o templo

17

2. Otra supervisión legal

18

6. Deficit cognitivo sin problema conductual

8. Terminales

Unidad del Residente

4. Residente1. Tutor legalResponsable / Tutor legal

w. Se involucra en actividades de grupo

x. Ninguna de las anteriores

u. Encuentra fuerzas en la fe

s. Contacto diario con familiares / amigos íntimos

r. Ninguna de las anteriores

4. Atención Agudos

a. Permanece despierto hasta altas horas de la noche

b. Duerme siesta habitualmente (por lo menos una hora)

Circunstancia del Ingreso

Ocupación

Estudios

Idiomas

Vivía solo (Antes del Ingreso)

Seguridad Social

d. Ocupa el tiempo con las aficiones, lectura o rutina diaria fija

5. Déficit cognitivo con problema conductual

7. Reciente egreso de hospital

1. IMSS 2. ISSSTE 3. PEMEX 4. SEDEMAR 5. SEDENA 6. NO 7. OTRO

1. Funcionales

2. Disfuncionales

3. Albergado temporal

3. Otro 4. Dialecto

1. Español 2. Inglés 3. Otro 4. Dialecto

4. De domicilio con soporte de centro de día, Centro Ocupacional

5. De domicilio con otro tipo de soporte distinto a los anteriores

3. De domicilio con soporte de ayuda domiciliaria

Nombre de la Residencia

Procedencia

20 1. De domicilio sin soporte2. De domicilio con soporte familiar

1. Soltero/a 2. Casado/a 3.Viudo/a 4.Separado/a 5. Divorciado/a 6. Unión Libre

c. Sale 1 o mas días por semana

6.Hospital de agudos

7. Centro de tercera edad

8. Hospital de media - larga estancia

9. Otros

AA. Hábitos diarios

Nombre (s)

Fecha de Última Evaluación

1. Analfabeta 2. Solo Sabe leer y/o escribir 3. 1 a 3 años 4. 4 a 6 años 5. 7 a 9 años 6. 10 a 12 años 7. 12 a 17 años

2. En otro tipo de centro

1. Programado 2.a) Prioridad social. b) Ingreso Urgente 3. Vía Judicial

Fecha de Evaluación Actual

Fecha de Ingreso

Número de Habitación

Código de Centro

Fecha de Nacimiento

1

2 Nombre del adulto mayor

Apellidos

Sexo 0. Mujer 1. Hombre

h. Ninguna de las anteriores

e. Pasa la mayor parte del tiempo solo o viendo la televisión

f. Se mueve de forma independiente en interiores (con o sin auxiliares de la marcha)

g. Consume tabaco por lo menos a diario

Estado Ciivil

v. Cuenta con la compañía de un animal

A. Identificación

19Origen (Ciudad/País)

SECRETARÍA DE DESARROLLO SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DEL INSTITUTO PARA LA ATENCIÓN DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL DISTRITO FEDERAL COORDINACIÓN DE GERIATRÍA VIRAM

a. Gubernamental

b. Privado 1 Pida a la persona que repita estas

c. Patronato tres palabras

Favorezca una plática con el

Adulto Mayor

Pregunte las tres palabras

(5 minutos después)1

0. Recuerda las tres palabras 1. Falla para recordar alguna

2 Recuerda cosas pasadas

0. Sí

1 1. No

3 Decisiones tomadas respecto a las

actividades de la vida diaria

0. Independiente

Decisiones coherentes/razonables

1. Independencia modificada

Alguna dificultad solo ante situaciones nuevas

2. Moderadamente alterada

a Decisiones poco apropiadas, habitualmente

b 1 requiere orientación y supervisión

c 3. Gravemente alterada

d Raramente o nunca toma decisiones

e 4 a. Inicio agudo, fluctuante e inatención

f b. Habla desorganizadac. Exitado/letárgico

0. Ninguno o a o b o c1. a + b o a + c

0. No 1. Si

d. Evento ya conocido por el médico en evaluaciones previas

2 0. No 1. Sí

a. No procede ningún RM/DF a e. ¿Se ha agudizado en los

RM/DF con alteración orgánica últimos 7 días?

b. Síndrome de Down b 0. No 1. Sí

c. Autismo c 5 El estado cognitivo, habilidades o

d. Epilepsia d capacidades del adulto mayor han

cambiado en comparación con unavaloración previa (90 días)

f. RM/DF sin alteración orgánica f1 0. Ningún cambio

1. Mejoró

2. Empeoró

6

a. Estación actual

b. Situación de la propia habitación1 c. Nombres / caras del personal

d. Que está en un centro

e. No recordó nada anterior7

10. No 1. Si

Marque todo lo que el adulto mayor fue capaz de recordar lo aprendido o conocido

Coma

Estado vegetativo persistente / nigun nivel de conciencia detectable

5

Patología relacionada con retraso mental RM/DF

(Marque todos los hechos relacionados con el estado RM/DF que se manifestaron antes de los 22 años y que se mantendrán de forma indefinida)

e. Otras alteraciones orgánicas relacionadase

6

¿Muestra el informe del Adulto Mayor, alguna historia de retraso mental o problemas en el desarrollo psicomotor?

Historia de Enfermedad Mental

e. Centro de minusválidos psíquicos / físicos

f. Ninguna de las anteriores

1. Valoración del ingreso

2. Valoración anual

5. Valoración programada

6. Alta. Vuelta no prevista

4. Corrección significativa de la valoración completa previa

10. Correción significativa de la valoración programada previa

7. Alta. Vuelta prevista

8. Alta. Antes de completar la valoración incial

9. Reingreso

11 Traslado

a. Estancia anterior en esta Residencia

b. Estancia en otra Residencia

4 Institucionalización en los últimos 5 años

Motivos de la Valoración

a. Motivo principal de la valoración

2

3. Valoración por cambio significativo en el estado

Capacidad cognitiva para tomar decisiones diarias

12. Ninguna de las anteriores

d. Centro psiquiátrico de salud mental

Memoria largo plazo

Fuente de financiación actual

Cambios en el estado cognitivo

Memoria / Capacidad de recuerdo

c. Otro tipo de Centro

Indicadores de estado confusional agudo

Memoria corto plazo

Flor Coche Nariz

3

B. Patrones cognitivos

1 0. Oye adecuadamente 1 a. No se siente básicamente Conversación normal, TV, teléfono satisfecho con su vida1. Dificultad mínima b. Se aburre con frecuencia Cuando está tranquilo en su lugar c. Se siente inútil frecuentemente

3 2. Oye solamente en situaciones d. Prefiere quedarse en casa en vez especiales: El hablante tiene que de salir y hacer cosas nuevas ajustar su tono de voz y hablar claro e. Se siente frecuentemente 3. Severamente alterada desvalido y que no vale nada

2 0. Se le entiende 0. 0 a 1 punto1. Normalmente se le entiende: 1. 2 a 5 puntos Dificultad para encontrar palabras. o completar ideas 2 Ansiedad por más de 6 meses que2. A veces se le entiende: se asocia a cualquiera de los 6 (a-f)

3 Su capacidad se limita a peticiones síntomas siguientes y que concretas presentan como característica:3. Raramente / nunca se le entiende 1. Con malestar clínico significativo

o con deterioro social o laboral3 0. Entiende 2. No se debe a drogas, enfermedad

1. Normalmente entiende: médica o psiquiátrico Pierda alguna parte del mensaje pero (tachar el síntoma presente en el entiende el contexto en general cuadro y sumar)2. A veces entiende: a. Inquietud e impaciencia responde de forma adecuada b. Fatigabilidad fácil

3 ante un tipo de comunicación c. Dificultad para concentrarse sencilla y directa o tener la mente en blanco3. Raramente / nunca entiende d. Irritabilidad

e. Tensión muscular4 La capacidad del adulto mayor f. Alteraciones del sueño

para expresarse, entender o 6 0. 0 a 2 puntosescuchar la información ha 1. 3 o más puntos totalcambiado en comparación con una 3

valoración previa (90 días)5,6

3 0. Ningún cambio1. Mejoró 4 El ánimo del paciente ha cambiado en2. Empeoró

0. Ningún cambio1. Mejoró

1 Capacidad de leer con luz 8 2. Empeoró adecuada y con lentesa. Adecuada: Ve detalles finos/letra normalb. Poco alterada: Solo ve letra grandec. Moderadamente alterada: Identifica objetos grandesd. Muy alterada: No identifica

4 objeto pero lo sigue con la vistae. Seriamente alterada: No hay visión o solo percibe luz, color o silueta

2 a. Campimetría por confrontación 4 alterada a

b. Disminución de la visión en comparación a una valoración previa (90 días) b

3 a. Necesita lentes a4 b. No le sirven los lentes que usa b

Cambio del estado del ánimo

5

1. Malhumor por la mañana

Limitaciones problemas visuales

Aparatos para visión

D. Patrones visuales

Visión

Cambio en la comunicación audición

comparación a una valoración previa (90 días):

2. Insomnio / cambio en los patrones habituales del sueño

Problemas con los ciclos del sueño

Sospecha de depresión

Capacidad para entender a otros (entender información oral, en caso de que sea posible usar auxiliar auditivo)

Capacidad para hacerse entender

Audición

C. Patrones de comunicación/audición E. Patrones de estado de ánimo y conducta

Sospecha de ansiedad

5

a. Relación con el adulto mayor0. Hijo (a) 2. Otro pariente1. Cónyuge 3. Amigo / Vecino

A B b. Tipo de ayuda que proporciona1. Económica2. Especie3. Recreativa

En los últimos 7 díasD (Dificultad para realizar AVDI):0. Independiente 1. Poca ayuda 2. Ayuda intermedia3. Ayuda total4. No realiza actividad

DB (Dificultad para realizar AVDB):0. Independiente1. Ayuda inicial (inicio de actividad)2. Supervisión (le dan indicaciones)3. Ayuda limitada (3 ó más ayudas físicas sin soporte de peso 2 de 7 días)

7 4. Ayuda considerable (ayuda soportando peso o apoyo en sus actividades casi en su totalidad casi los 7 días)5. Dependencia absoluta (apoyo del

9 0. Sin cambio total de actividades en los 7 días)1. Mejorado 6. No realiza actividad2. Empeorado

1 a. Preparación de comida1 a b. Labores domésticas

c. Administración financierad. Manejo de fármacos

11 e. Uso de teléfonof. Compras

d g. Transporte

2 a. Movilidad en camab. Transferencias

10 c. Deambulación habitaciónd. Locomoción en casae. Locomoción fuera de casaf. Vestirse

g g. Comer2 h. Aseo de baño

12 i. Higiene personalj. Bañarse

3 1. Residencia2. Aire Librea. Ayuda de otra personab. Pasamanoc. Bastónd. Caminadora

13 e. Silla de ruedas10 Los

usaLe sirven 0=No

4 a. Sin ayuda (incluye barandal)13 b. Con ayuda

c. No realiza actividad

h. Ninguna de las anteriores h 5 1. Si es mayor de 120 min./día3 2. Si es menor de 119 min./día

13 a. No salió de la residenciab. Horas de actividad física en la última semana

9

b

H. Problemas funcionales físicos y estructurales

Apellidos Nombre

a. Identificación fuerte con los roles y estilo de vida del pasadob. Expresa tristeza, enfado, sensación de vacío, de la pérdida de rol

a

f

g

g. Ninguna de las anteriores

e

Dirección Teléfono

a. Conflictos encubiertos o manifiestos con el personal o critica repetitivamente al personal

f. Pérdida reciente de un familiar cercano o amigo cercanog. Dificultad para adaptarse a cambios en la rutina

a

b

c

d

cc. Facilidad para realizar actividades por propia iniciativa

f. Acepta participar en la mayoría de las actividades del grupo f

e. Busca la participación en la vida del centro (ej. hace / conserva amigos, se involucra en actividades de grupo, acoge positivamente nuevas actividades, asiste a servicios religiosos)

Relaciones personales inestables

b. Descontento con el compañero de la habitaciónc. Descontento con otros residentes distintos al compañero de la habitaciónd. Expresa abiertamente conflictos o enfados con la familia o amigos

e. Ausencia de contacto personal con la familia o amigos

d. Establece sus propios objetivos

a. Facilidad para relacionarse con otros

F. Bienestar psicosocial

b. Facilidad para realizar actividades planificadas o estructuradas

Cambios de conducta

Sentido de la iniciativa / participación b

b. LENGUAJE OFENSIVO (Amenazas, gritos e insultos a otras personas)c. FÍSICAMENTE AGRESIVO (Golpea, empuja, araña o abusa sexualmente de otros)d. COMPORTAMIENTO SOCIAL INADECUADO / ALTERADO (Emite sonidos perturbadores, ruidos molestos, gritos, comete actos de autoagresión, actividad secual o exhibicionismo en público, manipula, lanza comida / heces, acumula objetos, hurga en las pertenencias de otros)

El estado de conducta del adulto mayor ha cambiado en comparación con el estado de hace 90 dias (o desde la última valoración si hace menos de 90 días)

0. Conducta no manifestada los últimos 7 días

Problemas de conducta

G. Servicios de apoyo informales (SAI)Familiar 1

Familiar 2 Apellidos Nombre

Subir escaleras

A) Frecuencia del problema de conducta en los últimos 7 días

a. DEAMBULAR (Se mueve sin un propósito razonado, parece que se despreocupa de sus necesidades o seguridad)

B) Modificaciones de la conducta en los últimos 7 días

e. RECHAZO DE LOS CUIDADOS (Se resiste a tomar la medicación o a dejarse inyectar, a la ayuda en las actividades de la vida diaria o a alimentarse)

ResistenciaRoles del pasado

1

1. La conducta no fue fácilmente modificada

1. Conducta de este tipo manifestada de 1 a 3 días en los últimos 7 días2. Conducta de este tipo manifestada de 4 a 6 días en los últimos 7 días3. Conducta de este tipo manifestada diariamente

0. Conducta no presente ó la conducta fue fácilmente modificada

1

Básica

Medios de locomoción

Instrumentada

Actividades de la vida diaria

e

Dirección Teléfono

10c

< 14 horas No > 14 hrs Si≥ 14 hrs Sid

6 a. El adulto mayor cree que tiene la 9 a. Cualquier plan de horario fijo para ir al aseo posibilidad de mejorar su independencia b. Programa de reeducación de la vejiga en al menos alguna de las AVD a c. Colector externo (Bolsa recolectora de orina)b. El médico cree que d. Sonda permanente tiene la posibilidad de mejorar su e. Sonda Intermitente independencia en alguna de las AVD b f. No utilizó el aseo . Silla con orinalc. El adulto mayor realiza actividades g. Uso de absorbentes

13 en forma lenta c h. Enemas, irrigaciónd. Ninguna d i. Ostomía presente

j. Ninguna de las anteriores7 En los últimos 90 días: 10

0. Ningún cambio11,12 1. Mejoró

2. Empeoró 14

0. Sin cambio8 0. Levantarse, caminar, regresar < 16 seg. 1. Mejorado

1. Más de 16 seg. 2. Empeorado2. De pie durante 5 segundos3. Semitándem4. Tándem

13 5. Bipedestación6. Sentado con control del tronco7. Sentado con lateralización del tronco ó resbalarse del asiento

1 a. Cardioangiopatía aterosclerosab. Arritmias cardiacas

1 c. Insuficiencia cardiacaa. Inició incontinencia vesical en d. Hipertensión arterial

14 los últimos 14 días a e. Hipotensión arterialf. Enfermedad vascular periférica

2 g. Insuficiencia venosa periférica14 a. Inició incontinencia intestinal h. Trombosis venosa profunda

en los últimos 14 días a i. Otrasj. Delirium

3 a. Tiene estreñimiento a k.Demencia de Alzheimer14 l. Demencia vascular4 1.Sonda de Foley m. Demencia mixta

2. Sondeo intermitente n. Otras demencias14 3. Colector externo o. Enfermedad cerebrovascular

4. Pañal p. Isquemia cerebral transitoriaa. Programa de control a q. Enfermedad de Parkinson

r. Hemiplejia / hemiparesia5 La continencia urinaria ha cambiado en s.Tetraplejia

comparación a una valoración previa t. Esclerosis múltiple14 (90 días) u. Contusión cerebral

0. Ningún cambio v. Diabetes Mellitus1. Mejoró w. Hipotiroidismo2. Empeoró x. Hipertiroidismo

y. Artropatía degenerativaz. Fractura de fémuraa. Osteoporosisab. Fractura patológicaac. Asmaad. Bronquitis crónicaae. Enfisemaaf. EPOCag. Depresiónah. Ansiedadai. Trastorno bipolaraj. Esquizofreniaak. Cataratasal. Retinopatía hipertensiva

6 am. Retinopatía diabéticaan. Glaucoma

14 ao. Degeneración macular7 ap. Anemia

aq. Alergias14 ar. Cáncer

as. Incontinencia urinaria8 at. Insuficiencia renal crónica

au. Insuficiencia hepáticaav. Insuficiencia respiratoria

14 aw. Ninguna de las anteriores

Pulmonares

14

CONTINENCIA INTESTINAL

Psiquiátricas

Oftálmicas

3. FRECUENTEMENTE INCONTINENTE- Vejiga: Tendencia a ser incontinente a diario, pero preserva algo de control (ej. en el turno de día) Intestino: 2 - 3 veces por semana

1. HABITUALMENTE CONTINENTE- Vejiga: Episodio de continencia una vez por semana o menos. Intestino: Menos de una vez a la semana

14

Marque las siguientes enfermedades:Si es la primera evaluación o anual, marque todas las enfermedades que padece la persona. Si es una evaluación trimestral, marque solo aquellasenfermedades que estén alterando la funcionalidad, el estado cognitivo,continencia, estado de ánimo, cambios en la conducta, cambios en la medicación o riesgo de muerte

1

Estreñimiento

Dispositivos para incontinencia

Otras

4. INCONTINENTE- Tuvo un control inadecuado. Vejiga:Múltiples episodios diarios; Intestino: Todo (o casi todo) el tiempo

PATRÓN DE ELIMINACIÓN INTESTINAL

Codifique según la capacidad del adulto mayor residente durante todos los turnos

0. CONTINENTE- Control completo (incluye el uso de sondas permanentes o dispositivos de ostomía que no tengan perérdidas de orina o heces

Control intestinal con dispositivo (ej. de ostomía) o programas de continencia intestinal, si se utilizan

Control de la función de la vejiga urinaria (si gotea el volumen no es suficiente para empapar la ropa interior), con dispositivos (e. Foley) o programas de continencia, si se utilizan

CONTINENCIA VESICAL

e. Ninguna de las anteriores

Cambio en la continencia urinaria

a. Patrón de eliminación intestinal regular. Por lo menos una deposición cada tres diasb. Estreñimientoc. Diarrea

d. Fecaloma (Impactación fecal)

2. OCASIONALMENTE INCONTINENTE - Vejiga: 2 o más veces por semana pero no a diario. Intestino: Una vez por semana

I. Continencia

Continencia urinaria en los últimos 14 días

Continencia fecal en los últimos 14 días

Potencial funcional de rehabilitación

Dispositivos y programas

Neurológicas

Metabólicas

Músculo - esqueléticos

Cambio en la continencia urinaria

Resistencia

Cambio en la función de las AVD

Equilibrio

Roles del pasado

Cardiacas y vasculares

J. Diagnóstico de enfermedades

La continencia urinaria del adulto mayor ha cambiado en comparación con el estado de hace 90 dias (o desde la última valoración sí hace menos de 90 días)

c. El residente nota que la rutina diaria (actividades rutinarias frecuentes) es muy diferente de la vivida en el pasadod. Ninguna de las anteriores

2 a. Hepatitis viral a 5 Escriba número de caídas en:b. Neumonía b a. Los últimos 18 días c. VIH c b. Los últimos 3 meses d. Infección vías urinarias d c. Los últimos 6 meses e. Tuberculosis e 17 d. El último añof. Conjuntivitis f Fractura en los últimos 6 meses:g. Septicemia g e. En caderah. Ninguna de los anteriores h f. En otras partes

36 a. Paso inestable17 b. Síndrome post caídas7 a. Índice tabáquico- 0:<10, 1:10-19, 2:>2018 b. Le han dicho que bebe mucho

c. Bebe para controlar los nerviosd. Toma 1 o más días a la semanae. Toma varias bebidas en un día/sem.

815 1. Excelente

2. Muy buena3. Buena4. Mala5. Muy mala

1 a. Neumococo a 9 a. Menos de 6 meses de vidab. Influenza b 19

c. Tétanos cd. Medición de TA d 10 a. Miedo de un miembro de la e. Mastografía familia o del cuidador

20 b. Falta de higiene f. Papanicolaou c. Historia de fracturas o

quemaduras inexplicables2 Más de 2 días en los últimos 7 días: d. Descuido, lesión inflingida, maltratado

a. Diarrea a 21 e. Sujeción física o químicab. Dificultad al orinar o nicturia mayor a 3 bc. Temperatura ≥37.5°C o >1° de c

temperatura habitual 1 0. No pérdida de peso

d. Pérdida de apetito d 22 1. Pérdida de 5% en 90 díase. Vómito e 2. Pérdida de 10% en 180 díasf. Ninguna de las anteriores f

3 a. Dolor/opresión de pecho en 2 a. Ha comido 1 comida o menos en

reposo o ejercicio a los últimos 3 díasb. Ninguna evacuación en 3 días b 22 b. Ha dejado 25% o más del alimento quec. Vértigo y mareo c se le sirve, en los últimos 15 díasd. Producción de esputo d

15 e. Edema ef. Disnea f 3g. Delirium gh. Alucinaciones h estatura peso IMCi. Alteraciones de ritmo cardiaco i 22

4 a. Frecuencia: 0. Entre 23 y 28 Kg/m2

0. Sin dolor 1. 29 Kg/m2 o más1. Dolor por más de 7días 2. 22.9 Kg/m2 o menos2. Dolor por menos de 7 días 4

b. Intensidad:0. Leve1. Moderado 0. Ninguna 1. 1% a 25 %2. Severo/insoportable 2. 26 % a 50 % 3. 51% a 75%

4. 76% a 100%c. Localización:

a. Cabeza y cuello ab. Tórax anterior bc. Tórax posterior cd. Columna vertebral d 0. Ningunae. Abdomen e 1. Hasta 500 cc/díaf. Pelvis f 2. 501 a 1000 cc/díag. Extremidades g 3. 1001 a 1500 cc/día

4. 1501 a 2000 cc/díad. El dolor se controla con o sín medicamentos 5. 2001 o más cc/día 0. Sí 1. No

16 e. La intensidad del dolor interrumpe la actividad normal 0. No 1. Sí

23

15 L. Estado de nutrición e hidratación

Pérdida de peso

K. Problemas de salud y medidas preventivas

Frecuencia de caídas

Riesgo de caídasEstilo de vida

h

f

aa

b

h

f

dd

ee

Infecciosos

Otros diagnósticos recientes

bc

c

gg

Fecha ( año) e

Fecha ( año) f

Inmunización Prevención

(Marcar si no se le ha aplicado)

Problemas de estado de salud

Problemas del estado de salud en los últimos 3 días

Dolor

aaaa

Otros indicadores del estado de salud

Ingesta

Percepción del estado de salud

Cuidados paliativos

Estatura y peso

a. Codifique la proporción de calorías totales que el residente ha recibido vía parenteral o mediante alimentación por sonda en los últimos 7 días

aaaa

Alimentación parental o enteral

b. Codifique la cantidad de liquido administrado a diario vía IV o sonda en los últimos 7 días

1 a. Problemas de masticación ab. Problemas al tragar bc. Sequedad de boca c

24 d. Problemas para cepillar dientes d o la dentadura postizae. Gingivitis e a. Mañanaf. Ninguno de los anteriores f b. Mediodía

c. Tarded. Ninguna de las anteriores

1 a. En los últimos 30 días a25

0. La mayoria - más de 2/3 de tiempo2 0. Ausente 1. Bastante - desde 1/3 a 2/3 del tiempo

1. Presente 2. Poco - menos de 1/3 del tiempoRegistre en cada grado el número de 3. Ningunoúlceras presentes sin importar el tipo

1. Grado I (Eritema que no a. Habitación propia desaparece a la presión digital) b. Habitación de actividades2. Grado II (Ampolla o pérdida del c. Dentro del centro / fuera de la unidad tejido superficial de piel) d. Instalación exterior3. Grado III (Úlcera que llega hasta e. Ninguno de los anteriores tejido subcutáneo)4. Grado IV (Úlcera que llega hasta

25 tejido muscular o hueso)a. Cartas / otros juegos

3 b. Registre el tipo de úlcera de mayor b. Manualidades / actividades artisticasgrado observada, sin importar su número c. Ejercicio / deportes0. Úlcera de presión d. Música

25 1. Úlcera de estasis e. Lectura / escrituraf. Actividades religiosas / espirituales

4 c. Desensibilización cutánea a la c g. Excursiones / ir de compras25 presión o al dolor

i. Ver T.V.5 a. Se ha curado la úlcera en los a j. Jardineria o plantas

últimos 7 días k. Hablar, conversarb. Dispositivo (s) de alivio de b l. Ayudar a otros presión para la silla m. Ninguno de los anterioresc. Dispositivo (s) de alivio de c presión para la camad. Programa de cambios posturales de. Intervención nutricional o e 0. Sin cambio

25 hidratación 1. Cambios levesf. Cuidado de heridas quirúrgicas f 2. Cambios importantesg. Aplicación de apósitos con o sin g medicaciones tópicas (no pies)h. Aplicación de pomadas o h medicamentos (no pies)i. Otro cuidado cutáneo preventivo o i de protección (no pies)j. Ninguna j 1 a. Número de fármacos diferentes

6 En los últimos 7 días: 26 que toma en un día 9 o mása. El adulto mayor tiene uno o a b. Se iniciaron nuevos fármacos en más problemas en el pie los últimos 90 días ej.: callos, juanetes, dedos en martillo, superpuestos, etc. 2 En los últimos 7 días: sí b. Infección del pie b a. Antipsicóticos ac. Lesiones abiertas en el pie c 26 b. Ansiolíticos b

25 d. Uñas/callos tratados en los d c. Antidepresivos c últimos 90 días d. Hipnóticos de. Ha recibido cuidados preventivos e e. Diuréticos e o protección de los pies (calzado, 3 En los últimos 7 días plantillas, separadores, etc..) 0. No 1. Síf. Aplicación de apósitos con o sin f 26 llenar cuadro inferior medicamentos tópicosg. Ninguna de las anteriores g 4

260. No 1. Sí

526 0. No 1. Sí

O. Sección patrones de acividades de ocio

Alteración de sensibilidad

Tratamiento

Estado bucalM. Estado bucal

Problemas cutáneos

N. Estado de la piel / pies

Úlceras

Tipo de úlcera

(Marque todos los lugares en los que prefiere desarrollar las actividades)

(Cuando esta despierto y no esta recibiendo tratamiento o cuidados)

(Marque los periodos de tiempo apropiados durante los últimos 7 días)

Lugares preferidos para la actividad

3

Tiempo medio de dedicación a las actividades

2

1

Preferencia generales de actividad (Adaptadas a las capacidades actuales del adulto mayor

4

5

b. Grado de implicación del adulto mayor en las actividades

(Marque todas las preferencias tanto si la actividad esta o no a disposición del adulto mayor

Codifique según las preferencias del adulto mayor en las rutins diarias

h. Paseos / paseos en silla de ruedas en el exterior

Algún médico ha revisado sus fármacos

Prefiere cambios en la rutina diaria

Reacciones adversas a fármacos

Fármacos psicotrópicos

Cuidados y problemas de los pies

En los últimos 180 días

P. Fármacos

Nuevos Fármacos

a. Tipo de actividades en las que el adulto mayor está actualmente involucrado

Se autoprescribe algún medicamento

Tiempo que está despierto

El adulto mayor está despierto todo o casi todo el tiempo (ej. duerme más de una hora por periodo de tiempo)

6 En los últimos 7 días:a. Se apega al tratamiento en a

26 más del 80% del tiempob. Se apega al tratamiento en b menos del 80% del tiempoc. Ninguna medicación prescrita c

Número Frecuencia R.A.

1 Tabletas 1 Todos los días2 Cápsula 2 Días alternos3 Intramuscular 3 3 / semana4 Intravenoso 4 2 / semana5 Supositorios 5 1 / semana6 Gotas 6 Cada 15 días7 Suspensión 7 Cada mes8 Aplicación tópica 8 PRN9 Inhalado 9 Otro

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

m

n

o

p

q

r

s

t

u

v

w

x

y

z

a

b

Sustancia

Reacciones adversas Escriba el nombre de la sustancia responsable de la reacción adversa en los últimos 7 días

8

Reacción

Apego al tratamiento

Sustancia

7

0. No 1. Sí

Prescritos y no prescritos en los últimos 7 días (incluir herbolaria)Lista de todos los fármacos

Dosispor día

Tiempo de inicio

Si no sabe, marcar 8

Forma

c

d

e

Tratamientosa. Quimioterapia a a. Movilización (pasiva)b. Dialisis peritonial b b. Movilización (activa)c. Hemodialisis cd. Medicación IV d Educación y práctica de habilidades en:e. Ingesta / perdida e d. Movilidad en la cama

f e. Transferenciag. Cuidados de ostomía g f. Caminarh. Terapia con oxígeno h g. Vestirse o arreglarsei. Radioterapia i h. Comer o deglutirj. Aspiración j i. Cuidado de muñones de amputación o prótesisk. Cuidados de traqueotomía k j. Comunicaciónl. Transfusiones l k. Otrosm. Ventilador o respirador m 4

n. Tratamientos suplementarios n 0. No se usaron1. No se usaron a diario

Programas 2. Usados a diarioa. Barandillas completas ambos lados de la cama

c. Restricción de troncoq. Cuidados paliativos q d. Restricción de miembrosr. Cuidados respiratorios r e. Silla de sujeción (impide levantarse)

5

27

t 6

27

7

27

8

A B 26

a. Logopediab. Terapia ocupacionalc. Fisioterapia 9

d. Terapia respiratoria15

0. No 1. Si

21

0. No 1. Si

0. No 1. Si28

c. Terapia de grupo c

0. No1. Dentro de un período de 30 días2. Dentro de un período de 31 - 90 días

e. Reorientación (ej. dar indicaciones) e 3. Fecha del alta inciertaf. Ninguno de los anteriores f 2

290. Sin cambio

2. Deteriorada. Recibe más apoyo

Si Noa. Adulto Mayorb. Familiarc. No familiard. Otras personas relevantes

27

13

27

21o

f. Monitorización de procesos médicos agudos

c. Ayuda para colocación de protesis u órtesis

Q. Tratamientos especiales y procedimientos

Registre el número de días de cada una de las siguientes técnicas de rehabilitación o cuidados que se le administraron al residente durante un número mayor o igual a 15 minutos (como mínimo) al día en los últimos 7 días (Anote 0 si no se ha administrado ninguna o menos de 15 minutos al día)

Cuidados o técnicas de rehabilitación administrados por enfermeria

a. Cuidados especiales. Marque los tratamientos y programas recividos durante los últimos 14 días

Valores de laboratorio anormales

p. Unidad de cuidados especiales de Alzheimer / demencia

s. Enseñanza de las habilidades necesarias para volver a la comunidad (ej. tomar la medicación, tareas domesticas, ir de compras, utilizar el transpote, actividades de la vida diaria)

p

s

Visitas del médico

Aparatos y medidas de restricción

o. Programa de desintoxicación de alcohol y droga

B. Número total de minutos suministrados en los últimos 7 días

e. Terapia psicológica (por cualquier profesional cualificado en salud mental)

b. Valoración por un profesional cualificado en salud mental en los últimos 90 días

a

b

Registre el número de veces que ingreso el adulto mayor en el hospital con una estancia de una noche, por lo menos en los últimos 90 días (o desde la última valoración si hace menos de 90 días. (Escriba "0" si no ingresó en el hospital)

b. Otros tipos de barandillas laterales usadas (media barandilla en un lado)

Use los siguientes códigos para los últimos 7 días

Estancias en el hospital

Cambios de órdenes médica

Cuántos días consultó el médico al adulto mayor en los últimos 14 días (o desde el ingreso si hace menos de 14 días que está en el centro. (Escriba "0" si no lo consultó)

d

Programas de intervención del estado de ánimo, comportamiento y deterioro cognitívo

(Marque todas las intervenciones o estrategias utilizadas en los últimos 7 días, independientemente de donde las haya recibido)

a. Programa de valoración de síntomas de conductas especiales

d. Cambios deliberados específicos en el entorno del adulto mayor para dirigir los patrones de estado de ánimo, conducta (ej. ofrecer un cajón para que pueda revolver)

Tratamientos especiales, procedimientos y programas

t. Ninguna de las anteriores

Registre el número de veces que el residente acudió a la sala de urgencias sin pasar una noche en los últimos 90 días (o desde la última valoración si hace menos de 90 días (Escriba "0" si no acudió a la sala de urgencia)

Visitas a la sala de urgenciasTerapias. Registre con respecto a cada una de las

siguientes terapias el número de días y minutos totales que se administraron (como mínimo 15 minutos al día) durante los últimos 7 días naturates (anote 0 si no se ha administrado ninguna o menos de 15 mintos al día). (Nota: Considere las terapias post-ingreso

A. Número de días que se ha administrado durante 15 minutos o mas

Número de días en los que el médico ha cambiado las órdenes del adulto mayor en los últimos 14 días (o desde el ingreso si hace menos de 14 dias que está en el centro). (Escriba "0" si no las ha cambiado o es "seguir igual"

¿Ha tenido el adulto mayor algunos valores de laboratorio anormales en los últimos 90 días (o desde el ingreso)?

La autonomía total del residente ha cambiado de modo significativo en comparación con el estado de hace 90 días ( o desde la última valoración si hace menos de 90 días)

1. Mejorada. Recibe menos ayudas, necesita un nivel de cuidados menos intensivo

c. Está previsto que la estancia sea de corta duración - está previsto que el alta se efectúe en el período de 90 días (descontando una alta esperada por fallecimiento)

R. Posibilidades para el alta

1 Participación en la valoración

S. Información de la valoración

Firma Evaluador

27

1. Participación en la valoración

Cambio general de las necesidades del cuidado

Posibilidad para el alta

a. El adulto mayor expresa o muestra su preferencia para volver a la comunidad

b. El adulto mayor cuenta con una persona de apoyo que está de acuerdo con el alta

24. SALUD BUCAL

3. PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN

25 PROBLEMAS DE PIEL / PIES

7. TRASTORNOS DEL CICLO DEL SUEÑO

8. CAMBIO DEL ESTADO DE ANIMO

9. PROBLEMAS DE CONDUCTA

10. BIENESTAR PSICOSOCIAL

23. NUTRICION POR SONDAS

13. TRASTORNOS DE MOVILIDAD

14. INCONTINENCIA / SONDAS

27. CUIDADOS ESPECIALES

28. PROBLEMAS AL ALTA

4. CAPACIDAD VISUAL

5. DEPRESIÓN

6. ANSIEDAD

21. SUJECIONES FISICAS / QUIMICAS

22. NUTRICION / HIDRATACION

11. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA INSTRUMENTADAS

1. ESTADO COGNITIVO

2. DELIRIUM

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO

20. MALTRATO

17. CAIDAS

18. ALCOHOLISMO

19. CUIDADOS PALIATIVOS

29. PROBLEMAS EN LA AUTONOMÍA

12. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA BASICAS 26. USO DE FARMACOS

15. PROBLEMAS DEL ESTADO DE SALUD

16. DOLOR

a

b

c

d

e

Estado vegetativo persistente / nigun nivel de conciencia detectable

B. Patrones cognitivos

E. Patrones de estado de ánimo y conducta

123

D

DB

1=Sí

abc

a

H. Problemas funcionales físicos y estructurales

Apellidos Nombre

Dirección Teléfono

G. Servicios de apoyo informales (SAI)

Apellidos Nombre

2

Dirección Teléfono

abcdefghij

abcdefghijkl

mnopqrstuvwxyz

aaabacadaeafagahaiajakal

amanaoapaqarasatauavaw

Marque las siguientes enfermedades:Si es la primera evaluación o anual, marque todas las enfermedades que padece la persona. Si es una evaluación trimestral, marque solo aquellasenfermedades que estén alterando la funcionalidad, el estado cognitivo,continencia, estado de ánimo, cambios en la conducta, cambios en la medicación o riesgo de muerte

J. Diagnóstico de enfermedades

abcd

ef

ab

a _______bcde

a

a

bc

de

ab

L. Estado de nutrición e hidratación

abcd

abcde

abcdefghijkl

m

a

b

# días

O. Sección patrones de acividades de ocio

a

P. Fármacos

P

Escriba el nombre de la sustancia responsable de la reacción adversa en los últimos 7 días

Reacción

0. No 1. Sí

Prescritos y no prescritos en los últimos 7 días (incluir herbolaria)

abc

defghijk

Registre el número de días de cada una de las siguientes técnicas de rehabilitación o cuidados que se le administraron al residente durante un número mayor o igual a 15 minutos (como mínimo) al día en los últimos 7 días (Anote 0 si no se ha administrado ninguna o menos de 15 minutos al día)

Use los siguientes códigos para los últimos 7 días

R. Posibilidades para el alta

24. SALUD BUCAL

25 PROBLEMAS DE PIEL / PIES

23. NUTRICION POR SONDAS

27. CUIDADOS ESPECIALES

28. PROBLEMAS AL ALTA

21. SUJECIONES FISICAS / QUIMICAS

22. NUTRICION / HIDRATACION

20. MALTRATO

17. CAIDAS

18. ALCOHOLISMO

19. CUIDADOS PALIATIVOS

26. USO DE FARMACOS

15. PROBLEMAS DEL ESTADO DE SALUD

16. DOLOR