seccion 07 18-11-04

SECCIÓN VII:

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

47. INJERTOS Y COLGAJOS PEDICULADOS............................................................ 1167

48. TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS...................................................................... 1203

49. RECONSTRUCCIONES CRANEOMAXILOFACIALES COMPLEJAS ........................ 1241

50. PRÓTESIS, EPÍTESIS Y BIOMATERIALES............................................................... 1259

Capítulo 47:

INJERTOS Y COLGAJOS PEDICULADOS

Autores:

LAURA GARCÍA ARANA

•JAVIER GONZÁLEZ MARTÍN MORO

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario La Paz, Madrid

Asesores:

JOSÉ LUIS CEBRIÁN CARRETERO

•ELENA GÓMEZ GARCÍA

Médicos Adjuntos de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario La Paz, Madrid

•

Autor y asesores 1ª edición:

ELOY GARCÍA DÍEZ

MIGUEL BURGUEÑO GARCÍA

GABRIEL FORTEZA GONZÁLEZ

1167VII. Cirugía reconstructiva

47. INJERTOS Y COLGAJOS PEDICULADOS


VII. Cirugía reconstructiva 1169

1. INJERTOS LIBRES. INDICACIONES Y TÉCNICAS .................................................. 11711.1. Indicaciones..................................................................................................... 11711.2. Tipos de injertos libres...................................................................................... 1172

Injertos cutáneos.............................................................................................. 1172Injertos de mucosa........................................................................................... 1174Injertos de fascia ............................................................................................. 1174Injertos de tejido subcutáneo ............................................................................ 1175Injertos vasculares............................................................................................ 1176Injertos nerviosos ............................................................................................. 1176Injertos de cartílago ......................................................................................... 1176Injertos óseos................................................................................................... 1177

2. COLGAJOS PEDICULADOS................................................................................. 11812.1. Indicaciones y técnicas ..................................................................................... 11812.2. Tipos de colgajos pediculados .......................................................................... 11822.3. Colgajos locales............................................................................................... 11822.4. Colgajos a distancia......................................................................................... 1190

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1199

ÍNDICE

Capítulo 47:

INJERTOS YCOLGAJOS PEDICULADOS



1. INJERTOS LIBRES. INDICACIONES YTÉCNICAS

Injertar es la acción de aplicar una porciónde tejido vivo a una parte del cuerpo morti-ficada o lesionada de manera que se produzcauna unión orgánica; libre es aquello suelto,no sujeto. Así pues, podríamos definir los injer-tos libres como porciones de tejido vivo queno quedan conectadas a la zona donante, des-tinadas a cubrir, rellenar, conectar o dar sopor-te a aquellas partes del cuerpo lesionadas.

1.1. Indicaciones

La función del injerto libre sería el cubrir(injertos dérmicos, mucosos o fasciales), relle-nar (adiposos, cartilaginosos), conectar (puen-tear nervios o estructuras vasculares) y darsoporte (cartilaginosos, óseos). Como estruc-tura libre y viva, para su éxito tiene el incon-veniente de su tamaño, ya que su viabilidaddepende en todo momento de la nutrición porcontacto e imbibición que se establezca consu lecho receptor. De este modo, podremosrealizar grandes injertos de piel dado que sonestructuras planas con gran superficie de con-tacto, pero no así con grandes fragmentos óse-os donde la vascularización es más difícil.

La indicación esencial del injerto libre esreconstruir defectos muy concretos de tejidovivo en cuanto a tamaño, y en especial estruc-turas preformadas como piel, mucosa, hueso,vasos o nervios. Para aquellas zonas más com-

plejas como reconstrucciones músculoesque-léticas, dermo-grasas, o de gran tamaño, es pre-ferible la utilización de colgajos de vecindado a distancia. Puesto que el injerto libre debepermanecer sin aporte sanguíneo hasta que losvasos de la zona receptora y el injerto se unan,este último tiene un tiempo limitado de super-vivencia hasta que se establezca la vasculari-zación del injerto y fijación del mismo, pro-ceso que se denomina prendimiento.

Los factores que influyen en el prendi-miento son, en definitiva, los que favorecenuna rápida vascularización:

1. Lecho vascular. El potencial angiogéni-co del área receptora es esencial parala aceptación e integración de un injer-to libre, es decir, la capacidad de neo-formación de capilares con producciónde granulación. Un injerto no prenderásobre: a) zonas con escaso potencialangiogénico como son la grasa, tendóndescubierto, cortical ósea o cartílago sinpericondrio, b) regiones sometidas a tra-tamiento radioterápico y, c) áreas sus-ceptibles de padecer infección, que dis-minuyen las posibilidades de que el injer-to prenda.

2. Superficie de contacto y aproximaciónexacta. Cuanto más corta sea la dis-tancia que deben puentear los capila-res neoformados y mayor sea la super-ficie de contacto entre el injerto y lechoreceptor, más corto y efectivo será eldesarrollo de un nuevo sistema circu-latorio que nutra al injerto. Del mismo

Capítulo 47:

INJERTOS YCOLGAJOS PEDICULADOS

1172 VII. Cirugía reconstructiva

modo, la interposición entre el injertoy su lecho de cualquier barrera (porejemplo, un hematoma), imposibilitarásu nutrición.

3. Inmovilización adecuada. Mientrasdure la proliferación capilar y fijacióndel injerto al lecho es necesaria unabuena inmovilización, evitando ten-siones o pequeños movimientos quepudieran producir la rotura de capila-res; un injerto óseo necesitará unacorrecta osteosíntesis con disminuciónde las fuerzas de tracción o cizalla-miento y un injerto de piel, una correc-ta compresión.

1.2. Tipos de injertos libres

Injertos cutáneos

La indicación principal es la reparaciónmás o menos extensa de defectos de piel,aunque también puede servir para cubrir undefecto de las cavidades mucomembrano-sas accesibles: boca, conjuntiva ocular, etc.Distinguimos dos tipos de injertos libres depiel (Fig. 1):

1. Injerto de piel libre de espesor total: For-mado por epidermis y el grosor com-pleto de la dermis.

2. Injerto de piel libre de espesor parcial:Formado por epidermis y una cantidad

variable de dermis pudiendo ser en fun-ción de su grosor: finos (0.008-0.012mm), intermedios (0.012-0.018 mm) ogruesos (0.018-0.030 mm).

El injerto de piel total prende más difícil-mente que el injerto de piel parcial, si bien ypuesto que la estabilidad del injerto dependede la dermis, un injerto más grueso, como elinjerto de piel total resistirá mejor un traumaposterior. Además, cuanto más fino sea el injer-to, más retracción posterior sufrirá. Por lo tan-to, podría concluirse que un injerto fino esmás funcional, mientras que uno grueso esmás estético.

Las distintas zonas donantes del cuerpovarían profundamente en cuanto a textura,color, apariencia y pilosidad, influyendo enla selección de la zona donante adecuada paraun óptimo resultado. Los injertos de espesorparcial se obtienen de muslo, nalgas y carainterna del brazo (a pesar de que su aparien-cia y color pueden no ser las más adecuadaspara reconstrucciones faciales, la ventaja prin-cipal es la posibilidad de obtener injertos degran superficie). Las principales zonas donan-tes para injertos de espesor total son:

– Piel preauricular, retroauricular y mas-toidea (Fig. 2).

– Piel supraclavicular. Estas regiones noposeen pelo y su apariencia es similara la de la cara, además permiten el cie-rre directo del área donante. Su princi-

Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial

Fig. 1. Tipos de injertos libres de piel.



pal inconveniente es el limitado apor-te de tejido.

– Párpado superior, la única indicaciónsería la reconstrucción de defectos cutá-neos en el párpado inferior ipsilateral oen el párpado contralateral. El resulta-do cosmético es óptimo.

– Piel de flexuras, como la fosa antecubi-tal o la ingle, en ambas la piel es fina ylaxa. En el caso de la región inguinal lapresencia de pelo puede limitar su uso.

Conviene tener un modelo aproximado deldefecto que vamos a cubrir contando siem-pre con la retracción posterior del injerto,dependiente de su grosor. En caso de un injer-to pequeño de piel total la extracción la hace-mos con bisturí teniendo cuidado de que noquede grasa en él, aunque podemos poste-riormente desgrasarlo mediante tijera. En aque-llos injertos de piel parcial y de gran tama-ño, la extracción la realizamos mediante der-matomo a nivel del muslo o brazo. Losdermatomos más comunmente usados son:

– Dermatomo manual de Humby, requie-re de un cierto adiestramiento para obte-ner injertos homogéneos en cuanto a gro-sor y que no se fragmenten demasiado.

– Dermatomo eléctrico y neumático, per-miten obtener un injerto de anchura ygrosor controlados, pudiendo extraersefácilmente injertos muy finos.

Es conveniente lubrificar la superficiedonante con vaselina y aplanarla medianteuna tablilla de madera o similar. La cicatri-zación del área dadora, en el caso de los injer-tos de espesor parcial, corre a cargo de los res-tos del aparato pilosebáceo y glándulas sud-oríparas de los cuales parten múltiples focosepiteliales que se extienden hasta que se cubrala superficie entera. Este proceso tarda apro-ximadamente de 10 a 15 días, durante los cua-les conviene cubrir la zona cruenta con apó-sitos del tipo tul-graso (por ejemplo, Linitul®

o Tulgrasum®). En ocasiones pueden emple-arse apósitos específicos para quemaduras(como el Biobrane® o el Comfeel).

Antes de colocar el injerto, es necesaria unahemostasia cuidadosa de la región a injertar,o un desbridamiento cuidadoso para evitarhematomas o sobreinfecciones que ocasio-narán un fracaso parcial o total del injerto. Pos-teriormente, el injerto se aplica sobre la zonareceptora estableciendo la fijación del mismomediante sutura discontínua o grapas y pos-terior compresión con vendaje. No es nece-saria una presión excesiva, sino la suficientepara inmovilizar el injerto y obliterar espaciosmuertos que favorecen la aparición de hema-tomas; de hecho, es frecuente la práctica demúltiples perforaciones de pequeño tamañoque permitan la evacuación de posibles colec-ciones. Existe la posibilidad de mallarlos sise requiere cubrir una gran zona y no dispo-nemos de piel suficiente, llegando a conseguir

Fig. 2. Técnica de obtención de un injerto libre de piel retroauricular.


una relación de 9:1 respecto a la superficie ori-ginal. Al cabo de 7 días es posible descubrirel injerto y dejarlo expuesto.

Finalmente, podríamos incluir los cultivosde células epidérmicas autólogos, cuya téc-nica deriva de los estudios llevados a cabopor Green y Rheinwald. Tras tomar una biop-sia cutánea de la región retroauricular, fle-xura del codo o incluso prepucio en el hom-bre, esta piel es sometida a separación de der-mis-epidermis y los queratinocitos puestos acrecer en medios de cultivo adecuados, deforma que al cabo de 3-4 semanas obtenga-mos injertos listos para ser implantados, requi-riendo una matriz de dermis que lo estabili-ce. La ventaja fundamental parece ser la obten-ción de resultados cosméticos satisfactorios,menor incidencia de cicatrices hipertróficasy ausencia de secuelas cicatriciales a nivel dela zona donante. El elevado coste del proce-dimiento y la lentitud para la obtención delinjerto son los principales factores limitantesen su aplicación maxilofacial, siendo de mayorutilidad en pacientes que presentan extensassuperficies de piel afectadas, como los que-mados. Si bien el uso de aloinjertos de epi-dermis obtenidos mediante cultivo obviaríala espera y la necesidad de una fraccióndonante inicial, su elevado coste y la posi-ble trasmisión de enfermedades ha limitadosu desarrollo (Bello, 2000).

La reciente aparición de sustitutos artifi-ciales de dermis supone un gran avance parala cobertura de diversos defectos. Entre losmás empleados debemos destacar:

– Alloderm®. Consistente en dermis ace-lular y criopreservada obtenida de pielde cadáver una vez eliminada la epi-dermis y los fibroblastos de la dermis,responsables de la respuesta inmune.Entre sus ventajas destacan su resisten-cia y fácil manejo, el hecho de ser iner-te, su integración en el tejido circun-dante que evita migraciones acciden-tales, la ausencia de zona donante, y lapersistencia a largo plazo del volumenobtenido. Ampliamente utilizada en

quemaduras, defectos gingivales, paro-tidectomías, aumento de volumen delabios, perforaciones del septo nasal yreconstrucción de dorso, y tratamientode arrugas y retoque de cicatrices. Ade-más de la presentación inicial en lámi-nas, se está desarrollando una formainyectable.

– Integra®. Compuesta por colágeno bovi-no y condroitinsulfatos sobre una lámi-na de silicona. Dicha lámina se susti-tuye a las 3 semanas por un injerto depiel de espesor parcial.

El principal inconveniente de estos mate-riales es, una vez más, su elevado precio

Injertos de mucosa

La principal indicación es la reconstruc-ción conjuntival de los defectos palpebrales.Aunque clásicamente se obtenían de la regióngeniana o vestibular, el riesgo de bridas cica-triciales y la posibilidad de obtener mucosacon mayor integridad estructural aconsejan eluso de injertos de mucosa palatina. Cabe des-tacar también la posibilidad de obtener uninjerto mucoso junto a cartílago, es decir uninjerto condromucoso a partir del septo ymucosa nasal, a través de una septoplastia,teniendo cuidado de no perforar la mucosacontralateral. Este injerto condromucoso resul-ta óptimo en la reconstrucción de un defec-to de mucosa conjuntival y tarso palpebral.

Injertos de fascia

Las indicaciones son reconstrucciones deduramadre, sellado de base de cráneo y aumen-tos del contorno facial a expensas de partesblandas, suspensión palpebral en las ptosis con-génitas o cierre de las perforaciones septales.La obtención se realiza a expensas de:

– Pericráneo, pudiéndose utilizar pedi-culado o mediante parches (funda-mentalmente en cirugía craneofacialpara defectos de duramadre).

– Fascia lata, menos utilizada en el cam-po de la cirugía oral y maxilofacial, pue-




de extraerse a través de una pequeñaincisión en la cara externa del muslocon un despegador de fascia lata popu-larizado por Wilson y Castroviejo.

– Fascia temporoparietal: aunque oca-sionalmente puede emplearse comoinjerto libre, su principal utilización escomo colgajo pediculado interpuestoentre dos injertos libres (cartílago cos-tal y piel libre) en reconstrucciones auri-culares complejas.

Injertos de tejido subcutáneo

Los más empleados son el injerto dermo-graso y el injerto de grasa libre.

El injerto dermograso ha sido utilizado parareconstruir defectos de duramadre o correc-ción de deformidades nasales. Se obtiene gene-ralmente de región infraumbilical o suprapú-bica (ya que la cicatriz puede disimularse enel vello pubiano), utilizándose en aumentosdel contorno facial (defectos tras parotidec-tomía, hemiatrofias faciales, rellenos de labio,etc.). Debe ser extraído con un 25% más deextensión en superficie ya que tiende a retraer-se. El tamaño del injerto es un factor pronós-tico, los injertos pequeños tienen una alta tasade fijación en la zona receptora mientras quelos grandes sufren importantes procesos dereabsorción, siendo preferible utilizar en estecaso injertos microvascularizados.

En cuanto a la grasa en forma de injerto libre,sus orígenes se remontan a finales del siglo XIX,si bien su uso se divulgó a partir de 1980 gra-cias a la técnica quirúrgica, popularizada porColeman, y que consta de tres fases:

1. Harvesting (extracción). Tras inyectar unvolumen variable de fluido tumescenteen el área donante, generalmente abdo-men, nalgas y muslos, se procede al aspi-rado a baja presión (para evitar la lisisde los adipocitos).

2. Purificación. Una vez centrifugado, se des-hecha la porción más superficial, que con-tiene aceites libres procedentes de adi-pocitos lisados, así como la más profun-

da, compuesta por sangre y restos del flui-do tumescente. De esta forma seleccio-namos una fracción rica en adipocitos.

3. Placement (inyección). En el lugar pre-viamente marcado con el paciente enbipedestación. La inyección se lleva acabo mientras se retira la cánula (siem-pre de punta roma), en pequeños túne-les que evitan la difusión del injerto. Serecomienda sobrecorregir un 30% paracompensar la reabsorción previsible.

Sus indicaciones principales en el campode la estética facial incluyen el tratamiento decicatrices y del envejecimiento facial, así comoel aumento de volumen de determinados teji-dos (labios).

En cuanto a posibles complicaciones, sonfrecuentes los casos de hipo o hipercorreción,debidos a una reabsorción variable y por tan-to poco predecible del injerto; en caso de hipo-corrección, el procedimiento puede repetirsea los 3 meses, mientras que si el injerto inicialfue excesivo, su extracción es relativamentesencilla. Infecciones, sangrados y embolismosgrasos son poco frecuentes.

Las ventajas del injerto de grasa autólogasobre otros materiales no autólogos (silicona,colágeno, Gore-tex®, Alloderm®…), son evi-dentes: es fácilmente accesible, barato, dura-dero, inerte, y consigue unos resultados esté-ticos naturales.

Existe una gran controversia en la litera-tura acerca del porcentaje de injerto quesobrevive y durante cuanto tiempo lo hace.La reabsorción oscila entre un 20% y un 90%,siendo para muchos autores responsable delefecto a largo plazo la sustitución de la gra-sa por fibrosis.

En raras ocasiones se emplea la grasa sinprocesar como injerto libre. Algunos autores(Wolford), la emplean para cubrir prótesisde ATM, y otros para la obliteración de senosparanasales o espacios muertos intracranea-les, si bien estas indicaciones son muy dis-cutible por el elevado riesgo de infección.


Injertos vasculares

Este tipo de injertos han cobrado impor-tancia a raíz de la generalización de las téc-nicas de reconstrucción mediante colgajoslibres microvascularizados. Las regiones deobtención varían en función de la longitud yel calibre del defecto vascular que se quierapuentear, obteniéndose muchas veces en lacercanía de la zona dadora del colgajo micro-vascularizado (porción humeral de la venacefálica en el caso del colgajo antebraquial)o bien de los vasos próximos al área recep-tora (vena yugular anterior); si bien el injertovascular por excelencia es la vena safena porsu fácil disposición y gran longitud.

Injertos nerviosos

El mejor conocimiento de la anatomía inter-na, fisiología y factores que influyen en la recu-peración funcional de los nervios periféricos,asociado a los avances en el campo de la micro-cirugía, han dado como resultado una mayorpredictabilidad de los resultados funcionales enla reconstrucción nerviosa. En el caso de injer-tos nerviosos, dicho injerto proporciona tan sólola estructura o andamiaje, que posteriormentedebe reinervarse por axones procedentes del caboproximal. Los defectos de nervios craneales, tan-to sensitivos como motores, tras una cirugía abla-tiva, son subsanados mediante injertos nervio-sos autólogos o derivaciones nerviosas. Tradi-cionalmente se han empleado el nervio auricularmayor y el nervio sural como nervios donan-tes, el primero por su accesibilidad a nivel cra-neofacial y el segundo por la posibilidad depuentear grandes defectos (pueden obtenerseinjertos de hasta 40 cm. con un abordaje sen-cillo y limitado). Más recientemente, se han uti-lizado injertos del nervio cutáneo antebraquialmedial.

El nervio auricular mayor forma parte delplexo cervical emergiendo a nivel del bordeposterior del músculo esternocleidomastoi-deo en el punto de Erb, para dirigirse sobre éla buscar la región preauricular. Tiene comoventaja su disponibilidad sobre todo en ciru-gía parotídea.

El nervio sural proporciona sensibilidad ala superficie lateral de la pierna y regionesdorsolaterales del pie, emerge junto con lavena safena menor de la cara póstero-supe-rior de la pierna acompañándola hasta laregión póstero-inferior del maléolo externo.Este injerto ofrece un diámetro similar al delos nervios craneales y una longitud suficiente(se emplean como injertos cruzados facialesen la reparación de parálisis faciales de lar-ga duración).

El nervio cutáneo antebraquial medial seorigina de la cuerda medial del plexo braquial,acompaña a las arterias axilar y braquial, pos-teriormente perfora la fascia braquial medial-mente y se dirige junto con la vena basílicapara luego dividirse en ramos anteriores y pos-teriores. Su distribución sensorial incluye lafosa antecubital y cara ventral o ulnar del ante-brazo. El nervio cutáneo antebraquial medialpresenta un diámetro óptimo y divisiones queasemejan aquellas del tronco principal del ner-vio facial.

Injertos de cartílago

La versatilidad de los injertos cartilagino-sos es extremadamente variada, abarcandodesde reconstrucciones auriculares, correc-ción de defectos del contorno o defectos delsuelo de órbita (Brent, Nagata, Firmin).

Los injertos de cartílago además de la granplasticidad presentan una nula reabsorcióne "inmunogenicidad privilegiada" debido a labarrera que establece la matriz cartilagino-sa. El cartílago es un tejido con un índice meta-bólico muy bajo, su actividad glucolítica yconsumo de oxígeno son comparables al deuna situación de anaerobiosis, debido a suescasa población celular y avascularidad. Laplasticidad de los injertos cartilaginosos decre-ce con la edad por la progresiva calcificacióndel cartílago.

Las zonas dadoras son: cartílago auricular,septal y costal (Fig. 3).

1. Injertos de cartílago auricular. El cartí-lago auricular presenta una gran flexi-




bilidad; es extraído bajo anestesia locala partir de la concha auricular median-te una incisión en la cara posterior delpabellón, sin producir deformidad en lazona dadora (aconsejamos preservar laespina de la concha para no dejar unaconcha plana). También es posible obte-ner un injerto compuesto pericondro-cutáneo o condrocutáneo de la conchao una cuña del borde del hélix, que pue-den utilizarse para reconstruir defec-tos en el ala nasal o en el pabellón con-tralateral.

2. Injertos de cartílago nasal. Tiene mayorrigidez que el auricular y puede ser uti-lizado como injerto compuesto con-dromucoso en reconstrucciones palpe-brales. Es necesario preservar un sopor-te cartilaginoso en “L” del septum nasalpara evitar colapsos nasales y tener unadecuado apoyo nasal, así como evi-tar perforaciones en la mucosa contra-lateral.

3. Injertos de cartílago costal. Los injertosde cartílago costal están indicados cuan-do se requiere una gran cantidad de car-tílago o como injertos osteocondralescompuestos para reconstrucciones auri-culares (Guillies y Millard, 1957; Brom-berg, Song y Craig, 1972). Se puede obte-ner un gran fragmento de cartílago quepuede ser tallado cumpliendo los prin-cipios de Gibson. La zona dadora sonlos cartílagos costocondrales de la 7ª,8ª, 9ª y 10ª costillas, la incisión se rea-

liza sobre el reborde costal a nivelparaesternal o a veces incluso a travésde una incisión submamaria más esté-tica. En caso de injertos para recons-trucciones nasales, se opta por la 5ª cos-tilla.

Injertos óseos

Aunque hay muchos tipos de injertos óse-os, el hueso autólogo es el más frecuentementeutilizado. Puede obtenerse de distintos luga-res del cuerpo y en diversas formas, y su ven-taja fundamental es que proporciona célulasosteogénicas para la primera fase de regene-ración ósea y no desencadena respuestasinmunológicas. Las desventajas son que nece-sita de otra zona de intervención para pro-curar el injerto, aunque como dice Wolfe:“citar una alta tasa de complicaciones en laobtención de injertos óseos autógenos no jus-tifica el uso de materiales aloplásticos o hue-so de cadáver, pero sin embargo indica lanecesidad de aumentar la destreza quirúrgi-ca cuando se obtengan injertos óseos autó-logos”.

El hueso está formado por dos corticalescompactas (externa e interna) y una espon-josa intermedia; la cortical, rígida, tiene unpapel estructural, mientras que la esponjosacontiene la médula ósea, con mayor poten-cial osteogénico y que en consecuencia evi-ta la reabsorción del injerto.

Fig. 3. Zonas donantes de injerto de cartílago. (A) con-cha auricular, (B) parrilla costal.

Fig. 4.Incisión para la obtención de injerto óseo de cres-ta ilíaca.


En 1952, Kazanjian esbozó cuatro reglasclínicas para los injertos óseos en mandíbu-la, que pueden ser aplicadas en otras situa-ciones que requieran injertos óseos:

– El sitio receptor debe tener un adecua-do aporte sanguíneo, esencial para ase-gurar la supervivencia de cualquier célu-la viva en la superficie del injerto.

– El contacto interóseo debe establecer-se entre el injerto y el lecho receptor.

– La fijación rígida de los fragmentos debeser mantenida durante el proceso decicatrización.

– El injerto óseo debe ser situado sólo ensitios sanos.

Lutting, McCarthy y Knoze, añaden queel injerto de hueso antólogo debe ser tratadocon respeto para preservar las células vivas.

Las zonas donantes de hueso antólogo son:cresta ilíaca, costilla, calota craneal, tibia ymandíbula.

1. Cresta ilíaca

La cresta ilíaca es, posiblemente con lacalota craneal, la región utilizada más fre-cuentemente por el cirujano oral y maxilo-facial. Es empleada en suelo y techo orbita-rios, reconstrucción mandibular y en osteo-tomías maxilares. La cresta ilíaca permanececartilaginosa por debajo de los doce años deedad, con una limitada cantidad de huesoesponjoso, no obstante en el adulto es posi-

ble obtener hasta 50 ml de volumen de hue-so bicortical capaz de reconstruir una hemi-mandíbula.

Permite la extracción de hueso en distin-tas formas:

a) Bloques de cortical: Se emplean comoinjertos onlay e inlay en maxilar y mandíbu-la, y en reconstrucciones orbitarias y mandi-bulares.

b) “Chips” de esponjosa: Se utilizan fun-damentalmente para el relleno de fisuras facia-les, fístulas alveolares y elevaciones de seno.

Podemos distinguir una técnica clásica(abierta), y una técnica con trefina, menosinvasiva.

En cuanto a la técnica clásica, situado elpaciente en decúbito supino se realiza unaincisión por debajo de la cresta, a nivel dela denominada “línea del bikini”, de 4 a 8 cmen función de la cantidad necesaria (Fig. 4).La disección subcutánea debe ser cuidadosapara evitar lesionar el nervio fémoro-cutáneo.Una vez alcanzado el periostio, se incide sobrela zona media de la cresta conservando susinserciones musculares y despegamos par-cialmente hacia medial y lateral. En jóvenes,donde el despegamiento es más difícil, pue-de utilizarse la técnica de Tessier incorporandoal periostio de cada lado un fragmento de laapófisis ilíaca (Fig. 5). Otra opción consisteen un abordaje directo da la cara medial dela pala, respetando la cresta. Por último, la


Fig. 5. Técnica de Split para la obtención de injerto óseo de cresta ilíaca.



técnica tipo “puerta en escotillón”, que tambiénpreserva el borde de la cresta con vistas a evi-tar el hundimiento del reborde (Fig. 6).

Una porción de hueso adyacente a la espi-na ilíaca anterosuperior debe conservarsesiempre. El cierre de ambos bordes de perios-tio y hueso, o del reborde ilíaco levantado enforma de puerta de acceso, se realiza median-te osteosínteis o sutura consistente de mane-ra que obtengamos un reborde ilíaco recons-truido sólido. El drenaje es opcional según eltipo y la cantidad de hueso extraído.

Más recientemente, en un intento de sermenos invasivos, se ha desarrollado la téc-nica de extracción del injerto con trefina a tra-vés de una incisión de menor tamaño (unos2 cm). Se alcanza la cresta ilíaca, que se per-fora en repetidas ocasiones variando la direc-ción, con una trefina de diámetro en torno a7 mm.

El menor despegamiento permite un pos-toperatorio más rápido, con menor pérdidasanguínea y menos doloroso, ya que el prin-cipal inconveniente de estos injertos es la limi-tación de la movilidad debido al dolor pos-toperatorio, siendo necesario emplear profi-laxis antitrombótica en pacientes de riesgo.

2. Injertos costales

Aunque más limitada su utilización, estáindicado en la reconstrucción de grandesdefectos craneales, reconstrucción de la arti-

culación temporomandibular, y reconstruc-ción nasal.

Tanto en hombres como en mujeres, la inci-sión se realiza a nivel de la unión costocon-dral, en el pliegue inframamario. Si los ins-trumentos son los apropiados, a través de unaincisión de 5-6 cm, pueden obtenerse hastatres costillas. Si vamos a necesitar dos costi-llas conviene dejar al menos una íntegra entreambas. Se prefiere el lado derecho del pacien-te. La disección debe ser subperióstica paraevitar neumotórax, que de producirse sue-len ser limitados y se solucionan sin necesi-dad de tubo torácico (mediante una suturapleural en “bolsa de tabaco”). Para compro-bar si existe una pequeña fuga podemos irri-gar el lecho donante con suero y comprobarsi se produce burbujeo tras solicitar al anes-tesista una insuflación forzada. Aún así, enel postoperatorio debe solicitarse siempre unaradiografía torácica posteroanterior.

En el lecho donante de los injertos tantocostales como ilíacos, la colocación de uncatéter epidural para la infusión de anestési-cos locales en el postoperatorio permite uncontrol eficaz del dolor.

3. Injertos craneales

La calota craneal es la fuente ideal de injer-tos óseos por su proximidad y ausencia decicatrices visibles. Morfogenéticamente, es elmismo tipo de hueso que el resto del esque-leto facial, hueso membranoso. Entre sus múl-

Fig. 6. Técnica de “puerta de escotillón” de cresta ilíaca.


tiples indicaciones destacan elevaciones deseno, injertos onlay en maxilar o mandíbu-la, reconstrucciones de pared anterior de senofrontal y órbita, y en general en cualquier loca-lización en que se precise de un injerto óseode gran rigidez estructural (si deseamos uninjerto más maleable podemos obtener uninjerto osteoperióstico).

La zona donante es la región parieto-occi-pital del hemisferio no dominante (general-mente derecho), debido a su espesor y ausen-cia de estructuras vasculares intracranealespróximas. Si se ha realizado un abordaje coro-nal se procederá a despegar el colgajo pos-terior hasta exponer la zona dadora o si no,realizaremos una incisión (transversa o lon-gitudinal) sobre el cuero cabelludo de la zona.Despegado el periostio de la calota cranealy dibujado el fragmento a obtener, median-te sierra oscilante o una fresa de punta finacomenzamos la osteotomía en la tabla exter-na craneal hasta observar sangrado del hue-so, momento en que sabremos que hemosprofundizado hasta el diploe. Posteriormen-te, gracias a un escoplo curvo, nos dirigimostangencialmente sobre el hueso para levan-tar la porción de cortical externa (Fig. 7).

A veces, se requiere de grandes extensio-nes de calota craneal. En ese caso es conve-niente recurrir a la ayuda del neurocirujanoque realizará una craneotomía. El fragmento

elevado podrá ser escindido a través de sudíploe en dos corticales, reponiendo despuésla externa sobre la craneotomía.

En caso de requerir un injerto particulado,se emplea un aspirador rascador o bien se tri-tura el fragmento cortical en un molinillo paraobtener virutas de hueso.

4. Injerto de tibia

Su uso se ha visto popularizado en los últi-mos años en relación con la técnica de eleva-ción de seno maxilar. Las ventajas con respectoal injerto de cadera son evidentes: menor tiem-po quirúrgico, menor sangrado, posibilidad deextracción bajo anestesia local con sedación,postoperatorio más rápido y menos doloroso,menor alteración de la marcha y ausencia decomplicaciones en el postoperatorio.

Podemos distinguir una técnica abierta o,más empleada, la extracción de un bloque decortical con trefina y posterior curetaje res-petando los platillos tibiales. Recientementese ha descrito una modificación consistenteen abordaje medial levantando una láminade hueso donde se inserta la “pata de ganso”,y su posterior reposición una vez completa-da la extracción del injerto.

5. Injertos de hueso intraoral

La mandíbula es utilizada como huesodonante en el campo de la cirugía preproté-


Fig. 7. Obtención de injerto óseo de calota. (A) Abordaje, (B) Técnica de osteotomo para cortical externa.



sica. Como ventajas están su accesibilidad yausencia de cicatrices externas, sin embargo,es una escasa fuente de hueso. Las zonas dado-ras son la cortical externa a nivel de sínfisis,región del trígono retromolar y rama ascen-dente, obteniendo cortical para injertos on-lay o bien virutas de hueso con rascador. Anivel de la sínfisis se emplea una técnica abier-ta, levantando una porción de cortical con fre-sa fina, o bien una técnica con trefina con-sistente en la realización de varios defectoscirculares que al superponerse conforman undefecto cuadrangular; el hueso obtenido pue-de triturarse para obtener virutas con vistas auna elevación de seno.

La tuberosidad del maxilar ofrece una can-tidad limitada de hueso poroso, que es extraí-do con rascador y empleado para cubrir peque-ños defectos, como fenestraciones de la corti-cal externa en la colocación de implantes, obien en elevaciones de seno atraumáticas.

2. COLGAJOS PEDICULADOS

2.1. Indicaciones y técnicas

Definimos como colgajo a todo tejido que,con una irrigación vascular directa, es trasla-dado de una localización a otra, lo cual hacemás predecible su supervivencia, a diferenciade los injertos libres. El colgajo local es aqueladyacente al defecto a reconstruir, mientras queel colgajo regional proviene de una zona noinmediatamente contígua a dicho defecto.

La publicación en 1965 del colgajo dec-topectoral por Bakamjiam revolucionó la ciru-gía reconstructiva de cabeza y cuello. El con-cepto de colgajos arteriales (Haeseker, 1983),la clasificación de los colgajos arteriales segúnsu vascularización en randomizados o axia-les (McGregor y Jackson, 1972), la distinciónentre colgajos arteriales musculocutáneos oseptocutáneos (Daniel, 1975), etc., han per-

mitido el desarrollo en las tres últimas déca-das de numerosos tipos de colgajos, funda-mentalmente en la cirugía reconstructiva decabeza y cuello. Los fines de esta última hande ser la restauración de la función y de la for-ma del defecto producido por una malfor-mación facial, o tras un traumatismo o extir-pación tumoral.

Cuando nos encontramos ante una impor-tante pérdida de sustancia tenemos dos herra-mientas básicas a las que recurrir: los colga-jos libres vascularizados, y los colgajos pedi-culados. El enorme desarrollo que han sufridolos primeros en la última década ha hechoque los pediculados no suelan ser de prime-ra elección. Sin embargo, aún hoy se utili-zan en muchos casos, sobre todo en pacien-tes en los que la microcirugía está contrain-dicada debido a sus condiciones generales, oen los que han fallado una microcirugía pre-via. Además, los colgajos locoregionales per-miten conseguir una mayor similitud en colorde la piel, textura, grosor en relación con lazona a reconstruir. La objetivo debe ser lograrun óptimo resultado funcional y estético, mini-mizando el riegos y la complejidad de las téc-nicas reconstructivas. Trabajos recientes enfa-tizan la efectividad de los colgajos locales yregionales en la consecución de este objeti-vo, a través de la descripción de colgajos nue-vos e innovadores (Hunt).

La elección de un determinado colgajopediculado depende de varios factores. El pri-mero es el tipo de defecto, es decir, su tama-ño, localización y etiología. La etiología esimportante para tomar decisiones respecto aluso y selección del colgajo. Así, un colgajodesarrollado a partir de áreas potenciales dedispersión de un tumor maligno está con-traindicado. Un segundo factor que siempredebemos considerar son las características ypropiedades del propio colgajo. Respecto aesto, generalmente preferimos los colgajosaxiales, debido a su más fiable y segura vas-cularización frente a los colgajos randomi-zados. Y el tercer factor a tener en cuenta paratomar decisiones respecto al uso y selección


de un colgajo son las circunstancias delpaciente (no es igual utilizar un colgajo depectoral mayor en una mujer que en un hom-bre) y la idoneidad del colgajo (no por el hechode que un procedimiento sea factible y posi-ble significa que sea el indicado).

2.2. Tipos de colgajos pediculados

La clasificación de los tipos de colgajos(Daniel) es un mero método de agrupamien-to según:

1. Tipo de movimiento:1.1. Colgajos locales:

– Rotación.– Avance.– Interposición.

1.2. Colgajos a distancia:– Directos.– Tubulares.– Microvasculares.

2. Aporte sanguíneo:2.1. Arterias musculocutáneas:

– Miocutáneos– Cutáneos randomizados

2.2. Arterias septocutáneas:– Fasciocutáneos.– Arteriales.

3. Composición:– Cutáneos.– Fasciocutáneos.– Musculares.– Miocutáneos.– Osteocutáneos.– Osteomiocutáneos.– Sensoriales.

En este capítulo vamos a exponer los prin-cipales colgajos pediculados que se utilizanpara reconstruir defectos en cabeza y cuelloclasificándolos en colgajos locales (cuandose obtiene de tejidos circundantes al defectoprimario localizados en cabeza y cuello) y adistancia (cuando la zona dadora se encuen-tra fuera de región de cabeza y cuello).

1. Colgajos localizados en cabeza y cuello: – Paladar.– Músculo masetero.– Arteria facial y músculo bucinador.– Platisma.– Infrahioideo.– Submental.– Frontotemporal.– Músculo esternocleidomastoideo.– Músculo temporal.– Fascia temporoparietal.– Colgajo nasogeniano.

2. Colgajos localizados fuera de la cabe-za y el cuello:– Deltopectoral.– Serrato anterior.– Latissimus dorsi.– Pectoral mayor.– Trapecial.– Tubulares (en desuso).

2.3. Colgajos locales

Colgajo palatino (de paladar):

Es un colgajo mucoperióstico que fue des-crito por Millard en 1962, y popularizadoen 1977 por Gullane y Arena. Autores pos-teriores ampliaron sus indicaciones. Hoy seutiliza en la reconstrucción de defectos muco-sos de la cavidad oral. Es ideal para defectosdel trígono retromolar, fosa tonsilar y paredlateral de la faringe. También ha sido usadopara restaurar la competencia velofaríngea encombinación con un colgajo mucoso de lapared posterior de la faringe, así como en lareparación de fístulas oronasales y orosinu-sales (por ejemplo en paladares hendidos). Setrata de una buena opción reconstructiva pues-to que su aspecto es muy similar a la zonareceptora (mucosa oral), está muy bien vas-cularizado y posee sensibilidad.

El área a transferir comprende práctica-mente toda la mucosa del paladar duro, quetiene una superficie de entre 8 y 10 cm2. Se




debe incidir el paladar a 1 cm de los dientesy a 1.5 cm de la unión del paladar duro conel blando. El colgajo se puede rotar hasta 180°.

Está basado en un único pedículo neuro-vascular formado por arteria, vena y nervio pala-tino mayor. La arteria es rama terminal de laarteria palatina descendente (rama a su vez dela maxilar interna), y emerge al paladar junto alnervio palatino mayor a través de un foramenlocalizado en la zona lateral de la sutura pala-tina transversa, frente al segundo molar, paradiscurrir hacia adelante por la zona lateral delpaladar. La vena palatina mayor drena en el ple-xo pterigoideo. La totalidad del paladar puedeser vascularizado correctamente por uno de losdos pedículos (izquierdo o derecho) debido asu profusa ramificación que cruza la línea media.

El uso de este colgajo crea un defectosecundario que deja expuesta una zona delhueso palatino. Su cicatrización por segundaintención es buena, rápida y no produce mor-bilidad funcional (cicatriza sin contracción,pues el defecto descansa sobre hueso).

Se debe evitar el realizarlo en tres situa-ciones: ligadura de las arterias carótida exter-na o maxilar interna ipsilateral, cirugía pala-tina previa que haya podido dañar los vasospalatinos mayores, o radiación local.

Colgajo de músculo masetero

Descrito en 1911 por Lexter y Eden, estecolgajo está irrigado por la A. maseterina, ramade la A. maxilar interna. Su drenaje venoso vahacia las venas facial y maxilar interna y ple-xo pterigoideo. Es un colgajo sencillo de rea-lizar y con baja morbilidad. Tiene su princi-pal indicación en la rehabilitación de la pará-lisis facial por transposición de dicho músculohasta la comisura oral (Baker y Conley). Estecolgajo se beneficia de su inervación moto-ra por el nervio maseterino, rama del N. man-dibular del trigémino, que utilizando su ancla-je muscular en región zigomático-malar, per-mite dar movilidad a la comisura ipsilateraltras su fijación a la misma. El colgajo tambiénse utiliza en reconstrucción de defectos dela cavidad oral, si bien la escasa cantidad de

tejido que aporta lo hace inviable cuando eldefecto a reconstruir es grande. En estos casosse prefieren injertos libres microvasculares.

Colgajo bucal y bucinador

La mucosa bucal ha sido usada como col-gajos de irrigación randomizada desde hacetiempo. Fue Bozola quien describión en 1989un colgajo bucal musculomucoso, de irriga-ción axial, pediculado en la arteria bucal, parareparar defectos intraorales. Posteriormente,Privaz y cols. describieron este colgajo peropediculado en la región anterior en la arteriafacial con la inclusión del músculo bucina-dor (Carstes y cols.,1991).

El músculo bucinador forma parte del esfín-ter muscular perioral, y tiene una irrigacióndoble: la arteria facial que llega por la zonaanterior, y la arteria bucal que irriga el colgajopor su zona posterior, lo cual permite su dise-ño con un pedículo anterior o posterior.

En su disección, es importante evitar lalesión del Stenon, y su límite máxima en lazona anterior debe situarse, al menos, a 1 cmde la comisura.

El tamaño máximo, para evitar morbilidaden la zona donante, debe ser menor de 5 x 7cm. Tradicionalmente, se ha usado parareconstruir defectos en paladar fisurado, parose han recogido casos de reparación de defec-tos intraorales en orofaringe, suelo de boca,lengua, reborde alveolar y paladar.

En casos de reconstrucciones tras hemiglo-sectomías parciales, se han publicado resulta-dos muy satisfactorios con colgajos músculomucosos de bucinador. El tejido del colgajo esmuy similar al de la lengua, pues presenta unamucosa delgada y plegable, con alta tasa derenovación celular y mínima cicatriz, así comoun excelente color y textura. Estudios electro-miográficos han revelado reinervación del mús-culo del colgajo, que puede tallarse incluyen-do el nervio bucal, con movimientos activos dela lengua reconstruida. Todo esto hace que elmúsculo bucinador sea una buena opción parareconstrucciones parciales de lengua.


Colgajos nasolabiales

El uso de los colgajos nasolabiales ha sidoampliamente recogido en la literatura parareconstrucción de defectos en las regionesgeniana, nasal, palatina e intraoral. Su apli-cación en la reconstrucción de defectos trascirugía oncológica intraoral ha ganado popu-laridad, por la versatilidad del colgajo y el altoíndice de éxitos.

La irrigación de este colgajo esta basadaen ramas de la arteria facial, que permiten eltallado de colgajos fasciocutáneos y muscu-locutáneos, tanto de pedículo superior comoinferior. Las arterias implicadas en su vascu-larización son la arteria facial trasversa, la arte-ria infraorbitaria, la arteria labial superior y laarteria angular.

En la serie más extensa de utilización deeste colgajo para reconstrucción defectosintraorales tras extirpación de lesiones malig-nas, las áreas en las que se ha utilizado conmayor frecuencia han sido la lengua, el labioinferior, y la región del suelo de boca. El col-gajo puede tallarse bilateralmente, ampliandoasí las posibilidades reconstructivas. La mor-bilidad en la zona donante es mínima, y la fun-cionalidad, en la reconstrucción de defectosde pequeño tamaño aumentó con el uso deeste colgajo en relación al cierre directo.

La única contraindicación de uso de estecolgajo es la ligadura de la arteria facial, cuan-do se emplean colgajos de pedículo inferior.

Colgajos cervicales

A pesar de tener distintos pedículos vas-culares clasificamos en este apartado aquelloscolgajos musculocutáneos que tienen su ori-gen en la cara anterior y lateral del cuello.

Son colgajos que se suelen utilizar para lareconstrucción primaria de los defectos resul-tantes tras cirugía oncológica de cabeza y cue-llo. La reconstrucción de la piel de la cara exi-ge una gran concordancia entre el color y latextura de la piel transpuesta y la de la cara.En este sentido, los colgajos cervicales son muyapropiados, pues son delgados, de piel fina y

color acertado. Además, carecen de secuelasa nivel del sitio donante y pueden realizarseen un solo tiempo operatorio.

• Colgajo musculocutáneo infrahioideo(Wang, 1986): está constituido por los mús-culos esternohioideo, esterno-tiroideo, vien-tre superior del m. omohioideo y la porciónde platisma situada por encima y su piel corres-pondiente. Este colgajo está pediculado sobrela arteria tiroidea superior y el retorno veno-so está asegurado por las venas yugular ante-rior y tiroidea superior que desemboca en lavena yugular interna (aunque se sacrifiquela vena yugular anterior en su disección, elabundante número de anastómosis entre losdos sistemas venosos permite al colgajo sobre-vivir solamente con el drenaje venoso de latiroidea superior) (Fig. 8).

Presenta una superficie aceptable de apro-ximadamente 40 cm2 y puede ser utilizado enla reconstrucción de pérdidas de sustancia dela cavidad oral (suelo de boca, lengua, muco-sa yugal), faringe y piel situada por debajo dela línea que va desde el arco zigomático alala nasal. El colgajo infrahioideo puede aso-ciarse a un vaciamiento cervical funcional.Como contraindicaciones están la radiotera-pia cervical previa, la tiroidectomía previa yel vaciamiento cervical radical.

• Colgajo miocutáneo de platisma(McGrath y Ariyan, 1977): puede ser diseña-do con pedículo medial pivotando a nivelde sínfisis mandibular, por su vascularizacióna través de la arteria submental o lateralmenterecibiendo el aporte sanguíneo del triángulocervical posterior (irrigación a través de la arte-ria cervical transversa) con su eje de rotaciónpróximo al ángulo mandibular y vasos caro-tídeos.

Su uso en reconstrucción de defectos encabeza y cuello ha sido muy extenso y varia-do, pero las principales indicaciones corres-ponden a reconstrucción intraoral. Se puedetallar como un colgajo musculocutáneo, quees de alta fiabilidad cuando se talla con cui-dado, teniendo en cuenta que la paleta de piel




debe situarse sobre el músculo platisma, queel arco de rotación debe ser lo más amplioposible, así como evitar la lesión de la arteriafacial. El colgajo debe posicionarse sin ten-sión. Otros autores reportan un alto índice defracasos, incluso superiores al 20% (Colemanaporta un 42% de tasa de complicaciones).

Entre las contraindicaciones para su uso seencuentran la irradiación previa, diseccióncervical previa y metástasis ganglionares ipsil-terales.

Colgajo submental: es un colgajo de patrónaxial irrigado por la arteria submental (Sal-mon, 1936), rama constante de la arteriafacial. Emerge entre 5 y 6.5 cm del origen dela arteria facial, una vez que ésta ha salidode la glándula submaxilar y se dirige al rebor-de mandibular interno sobre el músculo milo-hioideo. Existe una amplia red de anastómosisentre las arterias submentales izquierda yderecha. El drenaje se realiza a expensas delas venas submentales. Esta pluralidad vas-cular le confiere gran versatilidad, pues pue-de ser utilizado como colgajo cutáneo, conplatisma, con reborde mandibular interno y/ocon el vientre anterior del digástrico, permi-tiendo así reconstruir defectos complejos.Si se libera de su pedículo hasta la arteriafacial se puede utilizar como colgajo libre

microvascularizado (Pribaz). Martin ha con-siderado este colgajo como una modificacióndel colgajo de platisma utilizando sólo su por-ción superior como si de un colgajo axial setratase (Fig. 9).

Presenta un pedículo largo y seguro, es fácily rápido de levantar, y su arco de rotación esmuy amplio, pudiendo llegar a casi la totali-dad de la facies homolateral (salvo la zonamedial de la frente) y toda la boca. Las dimen-siones del colgajo pueden ser de hasta 18 cmx 7 cm), y utiliza como zona donante un áreaque normalmente presenta tejido redundan-te, sobre todo en población adulta, y cuyacicatriz es aceptable por quedar perfectamenteoculta bajo la mandíbula. Otra de sus venta-jas es su utilización para reconstruir defec-tos en zonas pilosas de la barba en hombres,pero igualmente supone una desventaja parareconstruir zonas no pilosas en hombres (porejemplo intraorales). No puede ser utilizadoen aquellos casos en que la zona ha estadoexpuesta a radioterapia, y cuando los gangliosde los triángulos submental y/o submandibu-lar sean positivos.

Algunas nuevas indicaciones para su usoincluyen la reconstrucción de paladar, en casosde defectos totales o subtotales.

Fig. 8. Colgajo musculocutáneo infrahioideo.

Fig. 9. Colgajo submental.


Colgajo frontotemporal

Descrito por McGregor en 1963 parareconstrucciones intraorales, incluyendo lamitad a dos tercios de la frente, es preferi-ble utilizar, sin embargo, toda la unidad esté-tica de la frente (Remensnyder). Pediculadoen los vasos temporales superficiales, se dis-tinguen dos tipos de colgajos: el anterior y elposterior. El anterior incluye la región frontalanterior, y el posterior transfiere la regiónde piel retroauricular y cervical posterior. Elcolgajo anterior, usado en la reconstrucciónde defectos de la región nasal y paranasal,está nutrido por los vasos supratroclear,supraorbital y temporal superficial del ladoopuesto en que el tejido frontal es tallado. Lairrigación del colgajo posterior es similar (larama parietal de la arteria temporal superfi-cial ha de preservarse para asegurar la correc-ta nutrición de la cara cervical posterior). Estatécnica del colgajo posterior puede conside-rarse como una extensión del colgajo retro-auricular desarrollado por Washio. Amboscolgajos a los 21 días necesitan dividir el col-gajo y la piel no utilizada para reposicio-narlos. En el caso del defecto retroauricularo cervical posterior puede cerrarse a vecesdirectamente o requerir de un injerto de pielparcial, como en el caso de la región frontal.Aunque la elaboración de estos colgajos seaun proceso tedioso y de larga duración, estoscolgajos permiten aportar piel de un color ytersura similar a la de la cara.

El colgajo frontotemporal se puede utilizarcon éxito en pacientes con defectos del pár-pado inferior, mejilla, labios superior e infe-rior, columela y mentón.

Colgajo de músculo esternoicleidomastoideo

Inicialmente descrito por Jiano, fue Owensen 1955 quien lo utilizó como colgajo mio-cutáneo para la reparación de defectos demejilla. Otras aplicaciones han sido recons-trucciones del labio inferior, cavidad oral ytejidos blandos del tercio medio facial.

Sin embargo, el colgajo de músculo ester-nocleidomastoideo es hoy una herramienta de

limitadas indicaciones en la cirugía recons-tructiva de cabeza y cuello, dadas las críticasrelacionadas con su localización en áreaspotenciales de metástasis linfáticas regionalesasí como su limitado tamaño, la dificultad enobtener una paleta cutánea viable y la defor-midad cervical que acarrea su utilización.

El aporte arterial del M. esternocleido-mastoideo llega a través de tres fuentes: supe-riormente por ramas de la arteria occipital,ramos de la arteria tiroidea superior a niveldel tercio medio muscular e inferiormente porramos del tronco tirocervical. Puede pedicu-lares superior o inferiormente (Fig. 10). Paraun colgajo de pedículo superior ha de des-pegarse de su inserción esternoclavicular, yen el caso del pedículo inferior de su origena nivel mastoideo y rotarlo medialmente haciael defecto a restaurar. En ambos tipos de col-gajo ha de preservarse la irrigación del ter-cio medio muscular conservando los vasostiroideos superiores.

Se pueden levantar cuatro tipos de col-gajos a partir del esternocleidomastoideo: elcolgajo muscular, el musculocutáneo, el mus-culoperióstico, y el osteomuscular. El col-gajo muscular presenta una tasa de compli-caciones del 11%, y sus aplicaciones fun-damentales son la prevención del síndromede Frey y alteraciones del contorno facial trasparotidectomía (los datos en cuanto a su efi-cacia a este respecto son contradictorios), elcierre de fístulas orocutáneas, faringocutá-neas y cervicoesofágicas y reconstrucción dela lengua. Conley también ha descrito su usopara reanimar parálisis faciales, reconstruc-ción de cavidad oral, protección de las arte-rias carótida e innominada, y para ayudar ala elevación del hombro tras poliomielitis.El colgajo miocutáneo es el más frecuente-mente utilizado de los cuatro. Presenta com-plicaciones en el 21% de los casos, siendola necrosis parcial de la isla de piel la másfrecuente con diferencia. El fracaso total delcolgajo se ha descrito en un 7% de los casos.Se utiliza para el cierre de defectos de la cavi-dad oral y de fístulas oro-faringo- y tra-




queocutáneas, reconstrucciones faciales,reconstrucción de defectos mastoideos yreconstrucción del complejo laringotraquealen niños. El colgajo musculoperióstico(periostio esternal) presenta un 6% de com-plicaciones, y se utiliza para la reconstruc-ción del complejo laringotraqueal en adul-tos, para reconstrucciones faringo-esofági-cas, y para la reparación de fístulas. Y porúltimo, el colgajo osteomuscular (clavícula),que presenta un 4% de necrosis, y se utili-za para reconstruir defectos mandibularessegmentarios.

Es un colgajo sencillo de utilizar y útil parala reconstrucción de defectos intraorales trasla resección de carcinomas de cavidad oral.Sus indicaciones en este sentido están aumen-tando últimamente de acuerdo con el recien-te incremento en el número de disecciones cer-vicales funcionales y supraomohioideas. Apesarde que se usa con mucha menor frecuenciaque el colgajo miocutáneo de pectoral mayor,debe ser considerado como una alternativa almismo en defectos de pequeño y medianotamaño, así como en sexo femenino.

La presencia de metástasis cervicales y deradioterapia radical previa contraindican suuso.

Colgajo de músculo temporal

Descrito por Golovine en 1898, fue ini-cialmente utilizado para rellenar el espaciomuerto orbitario tras exenteración del globoocular. A partir de los años 30, Gillies y otrosautores ampliaron sus usos. Por su gran ver-satilidad, se utiliza en la reanimación de pará-lisis faciales, para rellenar defectos de masaa nivel orbitario y mediofacial, y en recons-trucciones de cavidad oral, paladar, orofarin-ge y base de cráneo. También, es frecuente-mente utilizado en procedimientos neuro-quirúrgicos que comunican la fosa cranealanterior y las fosas nasales o senos parana-sales para separar estas dos regiones, lo cuales de gran importancia para evitar compli-caciones tales como fístulas de líquido cefa-loraquídeo, abscesos epidurales y meningitis.Una de las ventajas de este colgajo es queacepta con alto porcentaje de éxito injertosde piel, lo que es útil en la reconstrucciónde defectos de espesor total en el tercio mediofacial. El músculo puede ser injertado con pielen sus dos superficies, si es necesario.

En función de las necesidades de cada casopuede ser transferido parcial o totalmente. Elmúsculo temporal tiene forma de abanicode unos 12 cm de largo. Se origina en una

Fig. 10. Colgajo de músculo esternocleidomastoideo. (A) Diseño de la paleta inferior. (B) Irrigación vascular del mús-culo. (C) Transposición del defecto y drenaje venoso. AO = Arteria occipital; ATS = Arteria tiroidea superior; ATC =Arteria transversa cervical.


amplia inserción de aproximadamente 10 cmde ancho en la línea temporal superior, y relle-na completamente la fosa temporal para pasarbajo el arco zigomático hasta insertarse enla apófisis coronoides y borde anterior de larama ascendente mandibular. Superficial-mente, está cubierto por la fascia temporalprofunda. Su irrigación arterial dominantecorre a cargo de las arterias temporales pro-fundas anterior y posterior (dos pedículos prin-cipales), ramas de la arteria maxilar internade la que nacen 1.5 cm por debajo del arcocigomático para entrar en la superficie pro-funda de la porción inferior del músculo. Poseeotra red de irrigación menor a expensas dela arteria temporal media, rama de la arteriatemporal superficial. Esta arteria también irri-ga la fascia temporal profunda. Existen anas-tómosis entre las arterias temporal profunday las del pericráneo, lo que permite la ele-vación del músculo temporal y una extensiónde pericráneo con o sin el hueso subyacen-te. La inervación del músculo temporal depen-de de los nervios temporales profundos, ramasde la rama mandibular del nervio trigémino(V3) (Fig. 11).

En la disección del colgajo, la incisiónperióstica puede ser extendida superiormentesi se desea mayor longitud. El periostio y elmúsculo son despegados de su inserción en la

fosa temporal hasta debajo del arco zigomá-tico, incluyendo las inserciones a dicho arcoy a la apófisis coronoides, para incrementar elarco de rotación del colgajo (ya que su pedí-culo vascular es extremadamente corto).

El colgajo posee un arco de rotación deunos 8 cm, que puede aumentarse en 2-3 cmsi lo pasamos por debajo del arco zigomático.Esta maniobra requiere en muchos casos laretirada del arco mediante osteotomías, y suposterior reposicionamiento y fijación con oste-osíntesis de titanio (microplacas y tornillos).

Una de las limitaciones principales de estecolgajo es la deformidad facial resultante,en cuanto a masa mediofacial y a depresiónsecundaria en el sitio donante. En relaciónal exceso de masa sobre la región del arcozigomático, únicamente ocasiona problemasestéticos en casos de transposición de bandasmusculares de más de 2 cm de anchura. Enestos casos deberemos realizar ostectomía delarco para posicionar el pedículo por debajodel mismo, y reponer el fragmento medianteosteosíntesis con miniplacas. Esto ademásaumenta el arco de rotación. La depresiónsecundaria en la fosa infratemporal se pue-de tratar con implantes sintéticos de Medpo-re® o con cementos de hidroxiapatita, comoNorian® o Bonesource®. Sin embargo, pueden


Fig. 11. Colgajo de músculo temporal. (A) Vascularización, (B) Transposición a un defecto intraoral. ATP = Arteriastemporales profundas, ATS = Arteria temporal superficial. AMI = Arterial maxilar interna.



ocasionar complicaciones (movilización,extrusión, infección...), por lo que una solu-ción alternativa a este problema es la eleva-ción de un colgajo de fascia temporoparie-tal ipsilateral independiente (basado en el pedí-culo temporal superficial) y usarlo pararestablecer el contorno de esta región. Otrasdesventajas de esta colgajo son su corto pedí-culo (que limita su uso cuando la recons-trucción se localiza más allá del surco naso-labial), la posible limitación de los movi-mientos mandibulares y el riesgo de lesión dela rama frontal del nervio facial.

En pacientes sometidos a extensas cirugí-as de base de cráneo y/o cuello puede haber-se interrumpido el aporte neurovascular, resul-tando un músculo no adecuado para la trans-ferencia, por lo que es importante conocereste dato antes de su empleo.

Existe otra limitación cuando se utiliza enla reanimación de pacientes con parálisis facial,pues al estar inervado por el nervio trigémi-no su contracción no es simétrica con la hemi-cara contralateral. Esto puede ser superado conun correcto entrenamiento del paciente.

El colgajo muscular temporal ofrece la posi-bilidad de asociarse al colgajo de fascia tem-poroparietal y/o de calota subyacente obte-niendo así colgajos musculofasciales, osteo-musculares u osteomusculofasciales. El espesory contorno de estos injertos unicorticales decalota los hacen muy útiles en reconstruc-ciones de paladar, reborde infraorbitario y sue-lo de órbita, así como injertos onlay para tra-tar deformidades del esqueleto maxilofacialresultantes de malformaciones congénitas,traumatismos o cirugía ablativa. También seha sugerido la asociación de un fragmento deapófisis coronoides (Spiro) en maxilectomí-as con extirpación del suelo de la órbita, demanera que el fragmento de apófisis coro-noides fijado a la pared medial de la órbita ya la apófisis frontomalar sirviera de “neosue-lo” orbitario dando sostén al globo ocular.

Otra de las complicaciones asociadas esla alopecia en la zona donante, sobre todo

cuando se asocia a colgajos de fascia tem-poroparietal, o en pacientes radiados. Asi-mismo, los pacientes sometidos a incisionesque rodean el pabellón auricular no son bue-nos candidatos para la toma de un colgajotemporoparietal facial, pues en un alto por-centaje ocurre una devascularización parcialde la oreja.

Colgajo de fascia temporoparietal

Descrito inicialmente por Fox y Edgertonen los años 70, el colgajo compuesto sólo porfascia fue utilizado por Tegmeier y Goodeng(1977), Brent y Byrd (1983) para reconstruc-ciones auriculares, y Horrowitz y cols.(1984)en defectos faciales y periorbitales. Ha sidoempleado también como injerto compuestollevando cuero cabelludo (Brent, 1980), injer-tos cutáneos (Byrd, Brent), hueso subyacente(Cutting 1984, Casanova 1986, Psillakis 1986)e incluso como injerto libre microvasculari-zado (Smith 1980, Brent 1985, Upton 1986).

Está basado en las arterias y venas tempo-rales superficiales, pudiendo ser transferidoindependientemente, con piel, o con calota.La fascia temporoparietal se continúa con elsistema musculoaponeurótico superficial(SMAS) inferiormente, con la galea superior-mente, con la aponeurosis frontal anterior-mente, y con la aponeurosis occipital poste-riormente. Por debajo de la línea temporalcamina justo superficial al pericráneo. Ante-riormente, el ramo frontal del N. facial trans-curre entre la fascia temporoparietal consti-tuyendo su límite anterior en la elevación delcolgajo.

Las contraindicaciones para el tallado deeste colgajo son el sacrificio de las arteriastemporales superficiales, calvicie o pelo muyfino, y radiación previa del sitio donante (rela-tiva). Las complicaciones en su elevación sonlesión del ramo frontal del nervio facial, posi-ble alopecia sobre la línea de incisión o laobservación de cicatrices si el paciente tie-ne poco pelo.

La extracción del colgajo (Fig. 12) se rea-liza a través de una incisión en el cuero cabe-


lludo (hemicraneal o coronal, incisión en T).Se intenta delimitar el posible trayecto delramo frontal del nervio facial para evitar lesio-narlo, y se comienza el despegamiento de loscolgajos de cuero cabelludo inmediatamen-te por debajo de los folículos pilosos sin dañar-los (tarea muy tediosa). Presentada ya la fas-cia y sus vasos, se prosigue con la diseccióndel plano profundo del colgajo y su elevación.La capa de tejido areolar laxo que separa lafascia temporoparietal de la fascia musculartemporal a este nivel permite una disecciónavascular. Hay que tomar precauciones duran-te la elevación para que la base vascular delcolgajo esté protegida y que no se compro-meta el retorno venoso en su reposición sobrela zona a reconstruir. Su rica vascularización,junto con su delgadez y flexibilidad son trescaracterísticas que marcan sus indicacionesactuales. Hoy se utiliza para relleno de cavi-dades (órbita, compartimentos sinusales),como cubierta a injertos cartilaginosos (recons-trucción auricular), reconstrucción de defec-tos faciales (postparotidectomías) o en basede cráneo. Puede ser transferido junto concuero cabelludo (reconstrucción de cejas,comisura oral), hueso subyacente a nivel parie-

tal sobre la línea temporal superior (recons-trucción malar, defectos óseos frontales) ocomo injerto libre microvascularizado a dis-tancia. Así mismo, resulta un recubrimientoultra delgado, útil sobre superficies expuestasde hueso, cartílago, tendones y otras estruc-turas vitales tales como vasos o nervios. Dela misma manera, es un buen vector para neo-vascularizar a modo de “cama” para recibirinjertos libres de piel.

2.4. Colgajos a distancia

Aunque técnicamente no sea su nombrecorrecto, de manera didáctica los denomina-mos así en este capítulo refiriéndonos a aque-llos colgajos pediculados para reconstruc-ciones en cabeza y cuello cuya zona dadorase encuentra fuera del área cervicofacial.

Colgajo deltopectoral

También es llamado colgajo de Bakamjianen referencia al cirujano que lo popularizó enlos años 60 para reconstrucciones en cabe-za y cuello. Sin embargo, parece que su pri-mera descripción data del año 1917. Hoy con-tinua utilizándose con cierta frecuencia, aun-que sus indicaciones han sido reducidasbásicamente a la reconstrucción de defectoscutáneos cervicales cuando han fallado otrasopciones reconstructivas (no suele ser un col-gajo de primera elección).

Se trata de un colgajo fasciocutáneo cuyapaleta cutánea está formada por la cara ante-ro superior del pecho y región anterior delhombro desde la mitad superior de la claví-cula hasta una línea que va desde la axila has-ta el 5º espacio intercostal. La porción máslateral cubre el deltoides. Esta porción del-toidea constituye un colgajo randomizadotranspuesto sobre el final axilar de la piel pec-toral. Su vascularización puede aumentarsepor métodos de dilación previos, aunque hayautores que no son los consideran necesarioscuando la paleta cutánea en la porción distalal surco deltopectoral no exceda la relación


Fig. 12. Colgajo de fascia temporoparietal.



1:1 en longitud: anchura. Se han descrito unagran variedad de diseños de la paleta cutánea.

Está basado en ramas perforantes de la arte-ria mamaria interna, generalmente en las 2ª y3ª, que nutren a la piel que se encuentra entreel borde esternal y el surco deltopectoral (lasdos primeras también contribuyen, pero enmenor medida). Cuando existe un pedículodominante, se puede basar todo el colgajo enél con alta seguridad. Otras dos contribucio-nes vasculares importantes son las de los ramoscutáneos de la arteria tóracoacromial (que vas-cularizan a la mitad superior del colgajo), yvasos perforantes musculares (que irrigan elárea del colgajo sobre el músculo deltoides)(Fig. 13).

La elevación del colgajo se realiza en unplano profundo al de la fascia muscular delpectoral mayor y deltoides, con cuidado deno dañar las perforantes paraesternales. Lasramas de la arteria tóracoacromial que per-foran a través del músculo pectoral mayordeben ser seccionadas. Ha de evitarse la uti-lización excesiva de la coagulación mono-polar y una vez tallado no debe rotarse enexceso, golpear o comprimir la porción pro-ximal del colgajo. La complexión del pacien-te influye de gran manera en el arco de rota-ción del colgajo. La situación óptima es unpaciente ancho de hombros y con el cuellocorto.

El colgajo puede ser transportado en unprimer tiempo bien de forma plana o tubula-do sobre la piel del cuello, lo cual precisa unasegunda cirugía para resecar o reposicionarel segmento puente del colgajo, o bien des-epitelizando su porción proximal manteniendouna isla de piel en su porción distal para ente-rrar la zona desepitelizada en la región cer-vical.

La zona donante es cubierta con un injer-to libre de piel parcial, de lateral a medial,dejando el resto cruento si se va a reponer enun segundo tiempo la porción más proximaldel colgajo, proceso que suele realizarse de3 a 6 semanas después de haber restauradola lesión a cubrir. La observación del color delcolgajo permite la monitorización del mismo.

Las principales desventajas de este colga-jo son la morbilidad de la zona donante, lanecesidad en la mayor parte de los casos deun injerto de piel para cerrar el defecto cre-ado, y la poca fiabilidad de su zona distalcuando se extiende hasta la región deltoidea,ya que se necrosa con cierta frecuencia cuan-do es levantado sin un “delay” previo.

Colgajo de m. serrato anterior

Descrito por Inve y cols. (1991), este col-gajo es una opción versátil y segura parareconstrucciones en cabeza y cuello. Es unaextensión fasciocutánea anterior e inferior-

Fig. 13. Colgajo deltopectoral. (A) Irrigación vascular, (B) Diseño del colgajo. RPM = ramas de la pectoral mayor,RAAT = Ramas de la arteria acromiotorácica.


mente desde la 6ª a 8ª digitaciones del mús-culo serrato anterior, pediculado en las ramasal músculo serrato de la arteria y venas tora-codorsales.

La capa fascio-adiposa que lo cubre estáirrigada por la misma rama de la arteria tora-codorsal, lo que permite el transferirla juntocon el músculo. También se puede levantar uncolgajo osteomuscular con costilla, o en com-binación con un colgajo musculocutáneo delatissimus dorsi. Así, ante defectos que afec-ten a mandíbula, piel facial y mucosa oral,tenemos la posibilidad de reconstruir con uncolgajo compuesto basado en los vasos subes-capulares-tóracodorsales que permiten cual-quier combinación de piel, hueso, cartílagoy músculo. Podemos conservar segmentos iner-vados del músculo que preservan su funciónmotora en el sitio donante. Este pedículo subes-capular-tóracodorsal puede ser transferido biencomo colgajo libre microvascularizado, biencomo colgajo pediculado a través de un túnelsubpectoral-subplatismal.

Presenta como ventajas el que proporcionaun largo pedículo (15 a 20 cm), y preserva lasotras digitaciones del músculo serrato y el ner-vio torácico mayor. Además, el sitio donantepuede ser cerrado directamente si tiene unaanchura menor de 10 cm, y la cicatriz quedasituada en una zona camuflable (Fig. 14). Lamorbilidad en el sitio donante se limita a unmoderado despegamiento de la escápula sin

repercusiones funcionales. Su utilización per-mite el trabajo simultáneo de dos equipos qui-rúrgicos a la vez, y no requiere cambios pos-turales intraoperatorios, a diferencia del col-gajo de músculo latissimus dorsi.

No obstante, su inconveniente principal esla necesidad de tunelizar el colgajo con supedículo desde la zona donante hasta el áreacervicofacial, bien en un plano subcutáneo obajo la clavícula. Este es un proceso delica-do ya que el espacio es escaso y puede rom-perse la vena subclavia en la disección.

Colgajo del músculo latissimus dorsi

Quillen, Shearin y Georgiade (1978) fue-ron los primeros en describir el uso del colga-jo musculocutáneo de latissimus dorsi para lareconstrucción de defectos en cabeza y cuello.

El latissimus dorsi es un músculo plano yancho que cubre una gran porción de la espal-da. Se origina en las apófisis espinosas de lasseis últimas vértebras dorsales, las vértebraslumbares, el sacro y hueso iliaco, para inser-tarse en la cresta subtroquiteriana del húme-ro. Su función es adducir y extender el húme-ro. El aporte vascular lo obtiene a través delramo toracodorsal de la arteria subescapular,la cual penetra en la cara interna del múscu-lo a nivel de la unión entre el tercio medio yexterno del músculo. El nervio toracodorsaldel plexo braquial camina con la arteria.


Fig. 14. Colgajo de músculo serrato anterior. (A) Diseño, (B) Elevación, (C) Transposición.



La disección del colgajo (Fig. 15), comien-za con una incisión axilar que desciende has-ta el borde lateral del músculo. En su carainterna se realiza un despegamiento romo delserrato anterior y posterior con sección de losvasos tóracolumbares que se dirigen al latis-simus dorsi. El pedículo neurovascular tóra-codorsal es individualizado hasta los vasoscircunflejos escapulares, el nervio tóracodor-sal puede ser seccionado para promover laatrofia del músculo postoperatoriamente. Elmúsculo se despega de su inserción sobre elhúmero y es transferido al cuello por un túnela través de los músculos pectoral mayor ymenor perforando el músculo pectoral mayorpara salir sobre la clavícula y entrar en el áreacervical (hay que prestar atención a no dañarel aporte neurovascular del pectoral mayor).Finalmente, el lugar donante puede ser cerra-do de forma directa.

Las indicaciones de este colgajo son defec-tos orocervicales grandes, sobre todo aque-llos que requieran de una disección cervicalque proporcione un fácil camino de accesoal pedículo. Las ventajas que aporta sobreotros colgajos pediculados (colgajo de pec-toral mayor) son la ausencia de pelo en la pale-ta cutánea, el defecto en la zona donante es

cosméticamente muy aceptable, sobre todoen mujeres y la presencia de un largo pedí-culo que puede aumentarse si la arteria esca-pular es dividida (puede llegar hasta el cue-ro cabelludo). La excelente tasa de supervi-vencia (98.5%) que presenta esta colgajocuando está correctamente indicado, diseña-do y ejecutado, así como la pequeña morbi-lidad del sitio donante son otras de sus ven-tajas, que contribuyen a que se continúe uti-lizando este colgajo en reconstrucciones decabeza y cuello.

Como inconvenientes están la necesidadde colocar al paciente en decúbito lateral paraacceder al sitio donante, la disección de laaxila con la necesidad de prevenir una neu-roapraxia del miembro superior, y el hechode que en un paciente obeso resulta dema-siado voluminoso.

Una opción recientemente descrita paracasos en que se necesita reconstruir un defec-to exclusivamente cutáneo, es levantar un col-gajo miocutáneo de latissimus dorsi que inclu-ya sólo un pequeño segmento lateral del mús-culo pero con una gran paleta cutánea. Esteprocedimiento es fácil de realizar y seguro,frente al colgajo cutáneo basado en perfo-rantes de la arteria tóracodorsal que es un pro-

Fig. 15. Colgajo de músculo latissimus dorsi. (A) Diseño, (B) Elevación y localización del pedículo, (C) Transposiciónal defecto.


cedimiento muy delicado. Al levantar un seg-mento tan pequeño de músculo, se dejanintactas la inervación y la función del mús-culo que queda, y se preserva asimismo elcontorno del pliegue axilar posterior.

Su utilización como colgajo libre micro-vascularizado es posible, y aumenta su dis-ponibilidad en la reparación de defectos cer-vicofaciales. De este modo, y sólo con la pale-ta muscular se ha utilizado en reconstruccionesintracraneales, defectos faciales de relleno,etc.

Colgajo musculocutáneo trapecial

Primeramente realizado por Mutter en 1842como colgajo cutáneo randomizado, fue per-feccionado por Conley, quien incluyó el mús-culo trapezoidal como transportador para lapiel. McGraw y Dibbell diseñaron el colga-jo que hoy conocemos como colgajo trape-cial superior. Demergasso y Piazza (1979)incluyeron la arteria cervical transversa comopedículo de una isla musculocutánea trape-cial a nivel de la unión acrómioclavicular parareconstruir defectos intraorales. Posterior-mente, Baek (1980) introdujo en la recons-trucción de cabeza y cuello el colgajo mus-culocutáneo trapecial extendido. Conley yDufresne incorporaron una porción del hue-so clavicular al colgajo.

El trapecio es un músculo plano triangularque se origina en la protuberancia occipitalexterna, ligamento nucal, línea nucal supe-rior, apófisis espinosas de la 7ª vértebra cer-vical y la 12ª dorsal para insertarse en la espi-na escapular, acromion y clavícula. Rota laescápula para levantar el hombre en la abduc-ción del brazo y lleva hacia atrás la escápu-la. La inervación motora le viene del XI parcraneal (nervio espinal): Su irrigación arterialse realiza a través de:

– Arteria cervical transversa (TCA), (ramadel tronco tirocervical).

– Arteria dorsal escapular (DSA), tambiénllamada rama profunda de la arteria cer-vical transversa.

– Arteria occipital, rama de la arteria caró-tida externa que nutre la piel de la por-ción superior del músculo trapecio.

– Ramas perforantes musculares paraes-pinosas de las arterias intercostales pos-teriores.

La variabilidad de la disposición de lasarterias TCA y DSA (unas veces nace de laprimera y otras es independiente) hacen difí-cil valorar cuál es el caso dominante. Net-terville y Wood estudiaron la relación entreambas, estableciendo la dominancia vas-cular en el 50% para la DSA, 30% para laTCA y en un 20% está igualada la dominanciade ambas. La arteria no dominante es fre-cuentemente una rama de la dominante, yambas suelen ser similares en tamaño. LaTCA y la DSA pueden originarse separada-mente nutriendo la piel que se halla por enci-ma y por debajo del músculo romboidesmenor respectivamente. El retorno venosose produce fundamentalmente a expensas dela vena cervical transversa (a veces es doble),que drena en la vena subclavia (2/3) o enla vena yugular externa (1/3).

Las ventajas del colgajo trapecial enreconstrucciones orofaríngeas y faciales sonsu cercanía al campo operatorio, el ofreceruna piel fina en la zona proximal deltoidea,un amplio arco de rotación, y la posibilidadde incorporar hueso de la espina escapular,que además es susceptible de aceptar implan-tes osteointegrados (Navarro y cols.).

Algunos autores describen un alto porcen-taje de fracasos (20-30%) que puede estar cau-sado por fallos en la indicación del colgajo(p.ej. ligadura de la arteria cervical trasversaen cirugía de cuello), por lo que autores comoUrken y cols. lo catalogan como un colgajoseguro. No obstante, el déficit funcional queacarrea al hombro, la poca fiabilidad del col-gajo cuando la función del hombro es pre-servada, la necesidad de tener al paciente endecúbito lateral, la aleatoriedad en la anato-mía del pedículo y la existencia de una ciru-gía previa sobre el cuello limitan la utilidad de




este colgajo en la reconstrucción cérvicofacial.Actualmente, las indicaciones son limitadasdadas las amplias posibilidades reconstructi-vas, aunque constituye, en manos expertas, unaalternativa a los colgajos microvasculares cuan-do existe la necesidad de reconstruir hueso.

La disposición de su irrigación vascular hapermitido el diseño de distintos colgajos a par-tir del músculo trapecio: de pedículo superior(Conley, 1972; Aviv, 1992), lateral en isla (Pan-je, 1978; Demergasso, 1979), inferior en islao extendido (Baek, 1980; Netterville, 1987 y1991; Urken, 1991) y rombotrapezoidal (Kres-pi, 1988) (Fig. 16).

• Colgajo trapecial de pedículo superior

El patrón vascular axial de este colgajo mio-cutáneo depende de las perforantes muscu-lares paraespinosas de los vasos intercosta-les posteriores y ramos de la arteria occipital.Algunos autores señalan una mayor viabili-dad del colgajo cuando se ha ligado la A. cer-vical transversa, por un fenómeno de aumen-to de la vascularización, lo cual permite tallarcolgajos mayores.

Para la elevación del colgajo se deben rea-lizar una incisión anterior sobre el borde ante-rior del trapecio, otra incisión posterior para-lela a la primera a nivel de la espina escapu-lar con una distancia entre ambas similar al

defecto (6-12 cm) incluyendo al menos 4 per-forantes en su base. Lateralmente, situarse has-ta 10 cm por fuera del acromion, incluyen-do la piel de la cara lateral del hombro. Hade tenerse precaución en pacientes mayoresdébiles o colgajos donde no se haya produ-cido dilación por ligadura previa de la TCAen una disección cervical, ya que el colgajopresenta mayor riesgo de necrosis parcial.La disección comienza lateralmente por deba-jo de la fascia deltoidea para dirigirse medial-mente separando las inserciones muscularesdel acromion, clavícula y espina, dejando elmúsculo supraespinoso en su fosa. Paraaumentar su escaso arco de rotación, pode-mos alargar la incisión inferior medialmentehacia arriba (Panje) y/o seccionar la DSA yTCA. La zona donante puede cubrirse con uninjerto libre de piel parcial.

• Colgajo trapecial lateral en isla

Es un verdadero colgajo pediculado conun aporte vascular dominante y pedículosmenores. Si se ha realizado una disección cer-vical con sacrificio del nervio espinal y siem-pre que no se haya ligado la TCA, hay queconsiderar este colgajo mejor que un pecto-ral para no añadir mayor incapacidad al hom-bro. El área cutánea del colgajo está centra-da sobre la unión acrómioclavicular por enci-ma de las fibras musculares superiores del

Fig. 16. Colgajo trapecial. (A) Diseño del colgajo, (B) Colgajo cutáneo en isla, (C) Irrigación vascular.


trapecio, con una superficie de 25 a 250 cm2

incluyendo la extensión randomizada sobreel hombre de aproximadamente un 40% dela paleta cutánea. Han de identificarse la arte-ria y vena cervical transversa, bien durante ladisección cervical, bien mediante una inci-sión limitada supraclavicular (examinar la venayugular externa y tributarias antes de ligarlas).Se levanta la paleta cutánea por debajo dela fascia deltoidea siguiendo con la diseccióndel colgajo muscular de lateral hacia medialdespegándolo de sus inserciones claviculary escapular, puede incluirse aquí una porciónósea de la espina de la escápula al colgajo.Cuando se localiza la arteria dorsal escapu-lar no se debe seccionar hasta estar segurosde la comunicación de la TCA con el colga-jo. Una vez dispongamos del colgajo y el pedí-culo individualizado se procede a reconstruirel defecto.

• Colgajo trapecial inferior en isla o exten-dido

Es un colgajo trapecial en isla de su por-ción inferior, con una paleta cutánea por arri-ba y por debajo de la punta escapular, depen-diendo de su irrigación de la rama descen-dente de la TCA el área por encima de la puntaescapular y de la DSA la situada por debajo.Este colgajo puede ser tallado como un col-gajo miocutáneo u oseomiocutáneo, inclu-yendo la escápula (espina de la escápula y

acromion), tal y como describió Demergasso.

Con el paciente en decúbito lateral, se mar-ca la paleta cutánea sobre la porción más dis-tal del músculo. Se prefiere no extender la por-ción inferior de la piel más de 5 cm por deba-jo del borde inferior de la escápula. La paletadel colgajo se coloca adyacente a la líneamedia y se comienza realizando una incisiónvertical desde el límite superior del colgajohasta el triángulo cervical posterior. A travésde esta incisión, el borde lateral del colgajocutáneo se despega de la escápula hastaencontrar el borde lateral del trapecio, des-pegándolo por su cara interna del músculolatissimus dorsi y romboides. Posteriormente,se prosigue el tallado del colgajo a nivel medialseccionando las inserciones vertebrales y lasramas vasculares perforantes paraespinales.Elevamos la paleta musculocutánea despren-diéndola de sus uniones con la espina esca-pular hasta encontrarnos con la DSA que emer-ge en los dos músculos romboides mayor ymenor. La DSA puede conservarse para ase-gurar una mejor irrigación del colgajo, o sec-cionarse tras comprobar que no es impres-cindible. En el caso de conservar la DSA sedebe seccionar el músculo romboides menorpara dar mayor longitud al pedículo (Fig. 17).Se identifica la arteria y vena cervical trans-versa en la cara interna de la porción proxi-mal del músculo trapecio y se procede a su


Fig. 17. Colgajo trapecial inferior extendido. (A) Colgajo rombotrapezoidal, (B) Colgajo en isla, (C) Irrigación vascular.TCA = Arteria transversa cervical. DSA = Arteria dorsal escapular. AI = Arterias intercostales.



individualización. Finalmente, si el arco derotación lo permite, se preservan las fibrassuperiores del trapecio que se dirigen a la espi-na escapular, acromion y clavícula. La zonadonante puede ser cerrada directamente.

• Colgajo rombotrapezoidal

Es un colgajo miocutáneo pediculado queincluye la porción inferior del trapecio y delmúsculo romboides mayor. La disección de estecolgajo es similar a la del anterior. El músculoromboides mayor es disecado junto con el tra-pecio protegiendo la DSA. Puede incluirse elborde medial de la escápula para convertirloen un colgajo osteomiocutáneo (Fig. 17).

Colgajo de músculo pectoral mayor

Desde su introducción en 1979 por Ari-yan, ha sido probablemente el colgajo mus-culocutáneo pediculado más utilizado en lareconstrucción de cabeza y cuello, siendovigente su uso hasta la actualidad, principal-mente indicado en la reconstrucción de defec-tos oncológicos intraorales. Aporta una can-tidad suficiente de piel y músculo, tiene unpedículo vascular fiable y es relativamentefácil de extraer. Muchas han sido las modifi-caciones sobre la primera descripción: exten-

diendo la paleta de piel de modo randomi-zado sobre el recto abdominal o región paraes-ternal (Sharzer), incluyendo hueso costal (Baeky Radcliffe) o esternal (Green) o excluyendola paleta cutánea (Shindo).

El músculo pectoral se origina a tres nive-les: clavicular, esternal y abdominal, para inser-tarse en la cresta subtroquiteriana del húme-ro. Proporciona adducción, flexión y rotacióninterna al brazo. Está inervado por los nerviospectoral medial y lateral. El principal aportesanguíneo le llega del ramo pectoral de la arte-ria tóracoacromial, que emerge del segmen-to medio de la arteria axilar y desciende entrelos músculos pectoral mayor y menor. Poseeotro aporte arterial a través de la arteria torá-cica lateral, de origen más variable (de la arte-ria tóracoacromial, subescapular o axilar) (Fig.18). Los vasos perforantes musculares inter-costales de la arteria mamaria interna son unatercera fuente de irrigación del músculo aun-que sus ramas son seccionadas durante la ele-vación del colgajo.

La paleta cutánea normalmente es diseña-da entre la aréola y el borde esternal (Fig. 18).En mujeres estas incisiones pueden hacersepor debajo del pliegue inframamario para dis-

Fig. 18. Colgajo de músculo pectoral mayor. (A) Irrigación vascular, (B) Diseño de la paleta de piel y pedículo, (C) Loca-lización del pedículo y elevación.


minuir la distorsión mamaria postoperatoria(Colman y Zemplenyi). La isla cutánea se sutu-ra a la fascia pectoral para prevenir lesionespor tracción de los vasos perforantes de la isla.Deberemos prolongar la incisión desde el bor-de superior de la paleta hasta la axila, des-pegar posteriormente la piel de la región pec-toral hasta el nivel clavicular conectando conel cuello para acabar exponiendo el múscu-lo pectoral mayor. En la disección súpero-medial de la piel tendremos que intentar pre-servar las primeras ramas perforantes inter-costales por si fuese necesario en un futurorealizar un colgajo deltopectoral. Se seccio-na medialmente el músculo pectoral mayor,y a través de su borde lateral se realiza un des-pegamiento de sus inserciones costales y almúsculo pectoral menor, incluyendo en el col-gajo la fascia profunde del músculo pectoralmayor. El pedículo vascular dominante se loca-liza bajo esta fascia, en la superficie profun-da del músculo. Se visualiza también el pedí-culo accesorio, que será ligado al igual quelas inserciones musculares al húmero si senecesita aumentar el arco de rotación del col-gajo. Finalmente, una vez levantado el col-gajo, se pasa por encima de la clavícula parallevarlo hacia el territorio cérvicofacial.

En algunos casos, el exceso de masa y elescaso arco de rotación pueden ser proble-máticos. Ambos inconvenientes pueden solu-cionarse (al menos parcialmente) pasando elcolgajo por debajo de la clavícula. A pesar deque algunos autores consideran que esto pue-de suponer un compromiso para el pedículovascular, Kerawala y cols. publicaron un estu-dio comparando las rutas subclavicular ysupraclavicular en cuanto a tasa de necrosisdel colgajo, fístulas, infecciones y hemorra-gias secundarias. No encontraron diferenciasestadísticamente significativas entre ambosgrupos. Complicaciones secundarias puedenaparecer derivadas de la osteotomía de la cla-vícula, por el riesgo de pseudoartrosis.

Otra de las maniobras para aumentar elarco de rotación del colgajo es la individua-lización del pedículo, lo cual permite mayor

maniobrabilidad en la zona adyacente a laclavícula.

Si queremos aumentar la longitud del col-gajo podemos resecar el segmento medio cla-vicular (Lee y Loré) o individualizar más elpedículo vascular.

La posibilidad de incorporar un segmentode la 5ª ó 6ª costilla ha sido una alternativadescrita, aunque dicho colgajo osteomiocu-táneo no es una opción adecuada pues pre-senta el riesgo de neumotórax, proporcionauna escasa longitud de hueso (no permite larestauración dental con implantes), el huesocostal se reabsorbe a largo plazo y la movili-dad entre la paleta cutánea y el fragmento óseoes escasa. Debido a estas razones, cuando hacefalta hueso se recomienda la utilización deotros colgajos osteomiocutáneos.

El colgajo miocutáneo pectoral tiene comoindicaciones la reconstrucción de la cavi-dad oral, oro e hipofaringe (sobre todo trasvaciamientos cervicales, para dar cobertura alos vasos carotídeos), así como la recons-trucción de grandes defectos cutáneos cervi-cales y del tercio inferior facial. A pesar deque su necrosis total es muy rara (menor del2-4%), presenta un alto índice de necrosis par-cial (5-18%) y de complicaciones locales (has-ta un 63% según Kroll): fístulas orocervicales,seromas y dehiscencias parciales, atribuídasa su excesivo peso.

Las desventajas que presenta son la desfi-guración del sitio donante (particularmenteen mujeres), la presencia de una paleta cutá-nea en hombres (fundamentalmente en recons-trucciones intraorales), y el excesivo tamañoque produce abultamiento en la región cla-vicular. Para evitarlo, Shindo y cols. preco-nizan su uso como colgajo fasciocutáneo sinla paleta de piel.




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Capítulo 48:

TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS

Autores:

CARLOS NAVARRO CUÉLLAR

•HONORIO HERENCIA NIETO

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid

Asesores:

JAVIER LÓPEZ DE ATALAYA

•JOSÉ IGNACIO SALMERÓN ESCOBAR

Médicos Adjuntos de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid

•CARLOS NAVARRO VILA

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid

•

Autor, colaboradores y asesores 1ª edición:

FRANCISCO SOLER PRESAS

ALFONSO BORJA MORANT

CARLOS CONCEJO CUTOLI

JAVIER LÓPEZ DE ATALAYA

CARLOS NAVARRO VILA


48. TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS



1. CONSIDERACIONES GENERALES....................................................................... 1207

2. ANASTOMOSIS MICROQUIRÚRGICAS. .............................................................. 12082.1. Situación general del paciente. ......................................................................... 12082.2. Reconstrucción primaria vs secundaria. ............................................................. 1209

3. ASPECTOS TÉCNICOS MICROQUIRÚRGICOS. .................................................... 12113.1. Arterias receptoras........................................................................................... 12113.2. Venas receptoras.............................................................................................. 12123.3. Técnica de anastomosis. ................................................................................... 12123.4. Medicación...................................................................................................... 1214

4. COMPLICACIONES DE LA MICROCIRUGÍA ......................................................... 12154.1. Complicaciones trombóticas.............................................................................. 12154.2. Complicaciones de la zona donante.................................................................. 12164.3. Complicaciones médicas................................................................................... 1216

5. CLASIFICACIÓN DE LOS COLGAJOS.................................................................. 12175.1. Colgajo fasciocutáneo radial. ........................................................................... 12175.2. Colgajo lateral de brazo. ................................................................................. 12215.3. Colgajo anterolateral de muslo. ........................................................................ 12225.4. Colgajo recto abdominal. ................................................................................. 12245.5. Colgajo escapular-dorsal ancho........................................................................ 12265.6. Colgajo de cresta ilíaca.................................................................................... 12295.7. Colgajo de peroné. .......................................................................................... 12325.8. Colgajo de omentum. ....................................................................................... 1235

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1236

ÍNDICE

Capítulo 48:

TÉCNICASMICROQUIRÚRGICAS



1. CONSIDERACIONES GENERALES

Por definición, el colgajo libre es un col-gajo axial cuyo pedículo se anastomosamediante técnicas microquirúrgicas, tras sec-ción del lugar de origen, a un nuevo pedícu-lo próximo al defecto a cubrir.

Estos colgajos permiten disponer de ungran volumen de tejidos para la reconstruc-ción de defectos tridimensionales complejossecundarios a exéresis oncológica, trauma-tismos severos o infecciones. Desde los pri-meros colgajos, se han realizado una ingen-te cantidad de modificaciones al diseño ori-ginal de los mismos, mejorando el aportevascular y dando una mayor versatilidad ensu uso. Así pues, la primera circunstancia aconsiderar previa a la elección del colgajo sonlas necesidades tisulares condicionadas porel defecto a tratar, y la importancia relativa decada uno de los elementos incluidos en dichodefecto: hueso, piel, mucosa o músculo.

Ventajas genéricas que caracterizan a todoslos colgajos microquirúrgicos son las siguien-tes:

A. Incremento del aporte sanguíneo frentea los colgajos pediculados, no sólo a eltejido transferido, sino también a el áreareceptora. Esta circunstancia mejora lacicatrización en áreas previamente radia-das, así como la resistencia a la infecciónen zonas previamente contaminadas,como es la cavidad oral, dando lugar auna tasa de fístulas y dehiscencias menor.

B. Mayor libertad a la hora de posicionarel colgajo, con mejor adaptación aldefecto. Elimina las limitaciones condi-cionadas por el pedículo, al no estar limi-tadas por el arco de rotación.

C. Menor morbilidad en el área donante(aunque esto puede ser discutible,dependiendo del colgajo realizado).

D.Posibilidad de reconstrucción primaria dela totalidad de los tejidos resecados (depen-diendo del defecto esto también puede lle-varse a cabo con colgajos pediculados).

En el caso de la mandíbula, la exéresis dehueso obliga a elegir alguna de las siguien-tes opciones reconstructivas:

Capítulo 48:

TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS

Radial Escapular Peroneo Cresta ilíaca

Mejor piel Mejor hueso

Tabla 1. Características de los colgajos microquirúrgicos empleados con más frecuencia.


1. Colgajos óseos pediculados convascularización marginal tenue ybaja calidad (como los colgajos decostilla vehiculizados por el pec-toral, o los de calota vehiculizadospor el temporal). El único colgajopediculado que aporta hueso decalidad adecuado para la recons-trucción primaria de mandíbula esel osteo-miocutáneo trapecial.

2. Reconstrucción secundaria median-te el uso de injertos libres en pacien-tes no radiados (los pacientes radia-dos sometidos a oxígeno hiperbá-rico y reconstruidos con injertoslibres tienen una tasa de éxitosaceptables).

3. Reconstrucción con barras de ace-ro o titanio, que tienen en ciertaslocalizaciones, como la sínfisis y elcuerpo mandibular, una tasa decomplicaciones muy elevada, sobretodo en pacientes no edéntulos yradiados (exposición, rotura, aflo-jamiento de tornillos, etc.); segúnGullane y Schusterman, las placasde reconstrucción mandibular tie-nen una tasa de éxitos a los 2 añosdel 80-90% en defectos lateralesy solo del 30-60% en defectos ante-riores.

Rara vez estas opciones soportan el usode implantes o de prótesis no implantoso-portadas. Como resultado, el enfermo puederehabilitarse desde el punto de vista estéti-co, pero no desde el punto de vista funcional.

Todas estas circunstancias condicionanla recuperación funcional del enfermo no reha-bilitado con un colgajo óseo microquirúrgi-co. Asimismo, los defectos óseos suelen aso-ciarse a defectos de partes blandas más omenos complejos que, en ocasiones, sondefectos de espesor total (piel + hueso + muco-sa); Este tipo de defectos requieren la com-binación de varios colgajos pediculados ylocales, o bien de un colgajo microquirúrgi-

co único que cubra todas las demandas (cres-ta ilíaca + oblícuo interno + piel inguinal, pero-né + piel, escapular: mega flap). (Tabla 1).

2. ANASTOMOSIS MICROQUIRÚRGICAS

La existencia de una anastomosis micro-quirúrgica condiciona la necesidad de consi-derar una serie de medidas adicionales res-pecto a las observadas en todo colgajo pedi-culado, de las cuales hablaremos de formasomera a continuación.

2.1. Situación general del paciente

No existen contraindicaciones absolutas(edad, patología de base, etc.) para la reali-zación de un colgajo microquirúrgico que nocontraindiquen, a su vez, la realización de uncolgajo pediculado, si bien es necesario teneren cuenta que en general, a mayor edad delpaciente, mayor tasa de complicaciones tan-to locales como sistémicas, que para muchosautores el hábito tabáquico se asocia a mayoríndice de complicaciones sistémicas y quecuanto mayor sea el tiempo quirúrgico, másfrecuentes son las complicaciones locales.Debemos considerar que, dependiendo deltipo de colgajo a realizar, la cirugía se pro-longará una media de 2-3 horas respecto ala duración aproximada del mismo procedi-miento empleando un colgajo pediculado parala reconstrucción. Estas 2 horas suplementa-rias se emplean en la disección de los posi-bles pedículos vasculares y la realización delas anastomosis arterial y venosa; una excep-ción es la disección del colgajo escapular, queimpide trabajar de forma simultánea a 2 equi-pos (ablativo y reconstructor), dado que hayque cambiar de posición al paciente para sudisección, por lo que su uso condiciona unademora de la cirugía de 4 a 6 horas. La dura-ción media de las intervenciones microqui-rúrgicas publicada por diversos autores (Schus-




terman, Shestak, Soutar, Kiener, etc.) oscilaentre las 7 y 12 horas; Nuestra experienciaarroja una media de 12.5 horas, con un ran-go entre 7 y 17 horas.

La existencia de una anastomosis micro-quirúrgica requiere cierta estabilidad hemo-dinámica durante la cirugía y en el postope-ratorio inmediato para mantener la perfusióndel colgajo y evitar la trombosis del pedículo.Así, algunos autores como Swartz, rehidratanal paciente el día previo a la cirugía por víaintravenosa (100 ml/hora durante 12 horas)para evitar problemas de hipovolemia-hipo-tensión, y consideran necesario el uso de caté-teres del tipo Swan-Ganz durante la cirugíapara el manejo adecuado del paciente con sos-pecha de patología cardíaca de base. Es fun-damental mantener al paciente normotérmi-co para evitar el vasoespasmo periférico. Serecomienda que el hematócrito se mantengaentre 27 y 33 en el período preoperatorio.

La radioterapia preoperatoria condicionauna mayor dificultad técnica a la hora de rea-lizar la anastomosis microquirúrgica, secun-daria a la fibrosis transmural, degeneraciónde las fibras elásticas, desarrollo de placas ate-romatosas, mayor friabilidad de la íntima ytendencia al vasoespasmo. Sin embargo, conla experiencia adecuada y el uso de técnicasespeciales para la anastomosis (interposiciónde injertos venosos, uso de hilo doble arma-do, etc.) se consiguen una tasa de éxitos aná-loga a la tasa en pacientes no radiados. Segúnestudios recientes, la radioterapia en ningu-na de sus variantes (neoadyuvante o coad-yuvante a la cirugía) produce un aumento nien la incidencia ni en la severidad de las com-plicaciones derivadas del tratamiento micro-quirúrgico (incluyendo la pérdida del colga-jo). El intervalo mínimo a considerar tras ter-minar la radioterapia para afrontar unareconstrucción es de 6 a 8 semanas (1 sema-na por cada 10 Gy); con dicho intervalo seevitan los cambios inflamatorios previos aldesarrollo de fibrosis.

Por razones análogas a las explicadas enel apartado anterior, la aterosclerosis añade

dificultad técnica, pero no contraindica el usode colgajos microquirúrgicos, aunque sí hacerecomendable tener presentes una serie demedidas, que más tarde comentaremos, paradisminuir en la medida de lo posible la trom-bosis a nivel de la anastomosis. Ambas cir-cunstancias-radioterapia y aterosclerosis - con-dicionan la elección del pedículo vascularcervical. Así, los vasos del tronco tirocervi-coescapular rara vez están afectos por la ate-rosclerosis y generalmente se encuentran fue-ra de campo de radiación; autores como Urkenconsideran la arteria cervical transversa deprimera elección en estos casos.

En pacientes previamente intervenidos, laausencia de ramas de la carótida externa o deltronco tirocervicoescapular con un flujo pul-sátil y vivo puede obligar a la realización deuna anastomosis término-lateral a la carótidainterna o externa. La anastomosis a la caróti-da interna está contraindicada en caso deradioterapia previa o aterosclerosis avanza-da, ante el riesgo de desprendimiento de pla-cas ateromatosas embolígenas hacia el polí-gono de Willis (en cualquier caso, se debe-ría realizar un estudio previo de la circulacióncolateral de dicho polígono, para evitar sor-presas desagradables en el postoperatorio sipor cualquier circunstancia se debe clampartemporalmente la carótida común). SegúnUrken, la anastomosis a la carótida externadebe hacerse 2 ó 3 cms por encima de la bifur-cación carotídea para evitar la necesidad declampaje de la carótida común durante la rea-lización de la anastomosis.

2.2. Reconstrucción primaria vs secundaria

La microcirugía permite la realización decirugía ablativa con márgenes de resecciónmucho más amplios, ya que la reconstrucciónfuncional y estética con colgajos libres estámenos limitada que la conseguida con los col-gajos pediculados para defectos de gran tama-ño. Sin embargo, esta circunstancia no se hareflejado en una mejoría espectacular en lastasas de supervivencia a los 5 años, lo que


obliga a recuperar al paciente para su incor-poración a la sociedad lo antes posible. Lareconstrucción primaria acelera está incor-poración, y permite la identificación adecuadade estructuras vasculares al no estar la ana-tomía distorsionada por la cirugía previa y/ola radioterapia, así como la conservación deotras, como la yugular externa o las ramas deltronco tirolinguofacial, sin compromiso delresultado oncológico. Si bien microcirujanosde gran experiencia no realizan estudios com-plementarios para comprobar la existencia depedículos vasculares viables en casos dereconstrucción secundaria, argumentando quesiempre se podrán realizar anastomosis tér-minolaterales a la yugular y carótida inter-na, en nuestro departamento se realizan arte-riografía y Eco-Doppler para evitar sorpresasque obliguen a la búsqueda de pedículos enel cuello contralateral, con la posible nece-sidad añadida de realizar interposición deinjerto venoso.

La reconstrucción inmediata, tiene lassiguientes ventajas:

• Un solo acto quirúrgico, con lo que seevita una segunda intervención.

• Mucho más sencilla porque no nosencontramos con la fibrosis del posto-peratorio y la derivada de la radiotera-pia postquirúrgica.

• Más económica para el paciente y parael hospital.

• El paciente se incorpora mucho antes asu actividad profesional, social y per-sonal.

• No sufre los problemas psicológicos desu deformidad y la angustia de unasegunda, larga y complicada interven-ción.

Desde nuestro punto de vista, el únicoinconveniente es que es una cirugía de largaduración y que exige dos equipos quirúrgicosdiferentes trabajando simultáneamente, unorealizando la cirugía ablativa y otro prepa-

rando el colgajo reconstructivo.

Los defensores de la reconstrucción dife-rida se basan en dos principios:

• Las recidivas se detectan más fácilmenteen pacientes no reconstruidos. Sinembargo, esto no puede aceptarse hoyen día como excusa para no realizar lareconstrucción primaria, ya que con lastécnicas de imagen (TC, RM) dichas reci-divas son rápidamente detectadas.

• Un alto porcentaje (aproximadamenteel 50%), de estos pacientes falleceránantes de los tres años y propugnan espe-rar este tiempo para realizar la recons-trucción en los pacientes donde no sedetectan las recidivas.

Los inconvenientes de la reconstrucciónsecundaria, incluso aceptados por los defen-sores de la misma, son:

• Coste más elevado.

• Técnicamente más difícil debido a lafibrosis de los tejidos producida por laprimera cirugía y la radioterapia.

• Alteraciones en los vasos cervicales recep-tores producidas por la radioterapia.

• Gran desplazamiento de los fragmen-tos mandibulares en los dos extremosde la resección si no se han utilizadoplacas de reconstrucción.

• Y, por último e importantísimo, el efec-to psicológico que tiene sobre lospacientes el estar desfigurado y con seve-ra impotencia funcional.

En definitiva, nosotros somos totalmentepartidarios de la reconstrucción inmediata portodas las ventajas aquí expuestas y, además,porque estando de acuerdo en que un 50%de nuestros pacientes se perderán, la cali-dad de vida que les daremos durante el res-to de su vida, justifica el esfuerzo y tiempodedicado en la primera intervención.

3. ASPECTOS TÉCNICOS MICROQUIRÚR-




GICOS

Podemos considerar como arteria recepto-ra toda arteria de flujo pulsátil y vivo y diá-metro superior a los 0.8 mm. Para la elec-ción del pedículo habrá que tener en cuenta2 puntos:

• Elegir vasos de diámetro análogo: Unadiscrepancia superior a 2:1 obligará ala realización de técnicas especiales deanastomosis para evitar la exposiciónde material trombogénico subendote-lial a la luz del vaso, o bien a realizaruna anastomosis terminolateral, mássegura, pero más difícil de ejecutar(sobre todo en la vena).

• Valorar en la elección de los vasos lageometría final del pedículo. Es desea-ble que el mismo se mantenga estira-do (pero no con un tensión excesiva) yen una dirección paralela al eje longi-tudinal del cuello, para evitar que conlos movimientos de rotación de la cabe-za se produzca su “plegamiento” o“retorcimiento” (los denominados eninglés fenómenos de “kinking” o “twis-ting”), que podrían dar lugar a trom-bosis a nivel de la anastomosis debidoa turbulencias del flujo sanguíneo en laluz vascular (si bien hasta el momentono hay estudios clínicos que hayandemostrado esto). Para evitar este tipode fenómenos, deberemos comprobarpreviamente a la realización de la anas-tomosis la orientación y longitud delpedículo, realizando incluso movi-mientos de rotación o flexión del cue-llo para ver cómo afectan éstos a la geo-metría de los vasos (algunos autoresrecomiendan incluso retirar los rodillosque se colocan bajo los hombros parahiperextender el cuello durante la ciru-gía cervical). Para evitar el kinking, sehan propuesto varias soluciones: reali-zar pedículos cortos (aunque no a ten-sión), o bien largos y con amplios bucles(que, sin embargo, pueden tener por sí

mismos más riesgo de trombosis por tor-sión de los vasos) y hacer que el pacien-te mantenga la cabeza rotada 60° haciael lado contrario al de la anastomosisdurante los primeros días después de lacirugía.

3.1. Arterias receptoras

Las dos fuentes principales de arteriasreceptoras son las ramas de la carótida exter-na y del tronco tirocervicoescapular. La elec-ción de un pedículo está condicionado por lalocalización y tipo de defecto: por ejemplo,defectos localizados en la base del cráneoobligan a optar por la arteria temporal super-ficial si está disponible; asimismo, defectosdel ángulo mandibular reconstruidos con uncolgajo óseo imposibilita para el uso de ramasaltas de la carótida externa por la incapaci-dad para realizar la anastomosis debido a pro-blemas de espacio.

Ramas de la carótida externa: la auricu-lar posterior y la faríngea ascendente se des-cartan por su escaso calibre, así como la maxi-lar interna por su difícil abordaje. Las ramasmás empleadas son la tiroidea superior y lafacial, por este orden. Autores como Hidal-go prefieren realizar una anastomosis térmi-no-terminal a la carótida externa cuando ladiscrepancia de diámetro lo permite.

Ramas del tronco tirocervicoescapular:de elección en pacientes radiados o con ate-romatosis avanzada por las razones anterior-mente comentadas, pudiendo ser la únicaopción en ese cuello en caso de cirugía pre-via. Las ramas susceptibles de ser emplea-das son la tiroidea inferior y la cervical trans-versa. La arteria cervical transversa tiene comoinconveniente la posible disposición anató-mica bajo el plexo braquial (hasta un 20% delos casos). Su uso permite la realización de laanastomosis cómodamente en el tercio mediodel cuello, con una geometría de pedículoadecuada.


Cuando no es posible la utilización de nin-guno de las arterias receptoras habituales, pue-den realizarse anastomosis término-laterales ala carótida interna o externa (técnicamente másdifíciles y con más riesgo de suelta de placasateromatosas embolígenas a la circulación cere-bral si se usa la carótida interna) o la anasto-mosis a arterias del cuello contralateral median-te la interposición de injertos venosos (que con-llevan la realización de una anastomosis másy tienen significativamente más riesgo de trom-bosis del pedículo del colgajo).

3.2. Venas receptoras

Las 4 fuentes de venas receptoras son: lavena yugular externa, la vena cervical trans-versa, el tronco tirolinguofacial y finalmen-te, la vena yugular interna (mediante anasto-mosis término-lateral). Para algunos autorescomo Yamamoto, la anastomosis término-late-ral a la yugular interna aporta una serie deventajas frente a anastomosis término-termi-nales a otras venas del cuello que la hacen deelección siempre que sea posible. Así segúneste autor, soluciona los problemas de la dis-crepancia de tamaños entre los vasos que hayque anastomosar, permite la realización dedos o más anastomosis venosas a la mismavena receptora y el drenaje venoso del col-gajo se puede ver beneficiado por el efectode “succión” de los movimientos respirato-rios, transmitidos a las venas del pedículo através de la yugular interna. No se recomiendael uso de vasos con flujo retrógrado.

En caso de traqueostomía, no se debe uti-lizar la vena yugular anterior. El edema peri-traqueostoma, o la propia cirugía, pueden con-dicionar trombosis de este vaso.

Al igual que en el caso de las arterias, laausencia de venas receptoras en el cuello ipsi-lateral obliga a realizar injertos venosos al cue-llo contralateral. La fuente de injertos veno-sos más empleada son la vena cefálica y lasafena. La longitud del injerto no condicio-na la viabilidad de la anastomosis.

Otra posible solución ante la ausenciade venas receptoras adecuadas en el cuelloen el que se realizan las anastomosis, es latransposición de la vena cefálica, anastomo-sando el pedículo venoso del colgajo al cabodistal de la vena cefálica. Esta técnica aportalongitud suficiente como para realizar anas-tomosis incluso al cuello contralateral, y lavena cefálica habitualmente permanece fue-ra del campo de irradiación (puede usarse enpacientes irradiados) y no suele dañarse duran-te la cirugía cervical.

Se deben realizar dos o más anastomosisvenosas si el diseño del colgajo permite con-servar varias venas de drenaje y existen sufi-cientes vasos receptores: la trombosis venosaes la principal causa de pérdida del colgajomicroquirúrgico.

3.3. Técnica de anastomosis

Es preferible tener preparados la totalidadde posibles pedículos vasculares previamen-te a la sección del pedículo donante del col-gajo, para evitar alargar innecesariamente eltiempo de isquemia primaria. El manejo delos vasos debe ser atraumático, sobre todo encaso de radioterapia preoperatoria o ateros-clerosis avanzada, ya que existe mayor ten-dencia al vasoespasmo.

El colgajo debe posicionarse y estabili-zarse antes de iniciar la anastomosis; así, nomovemos dicha anastomosis una vez termi-nada, evitando lesionarla.

La mayoría de los autores prefieren reali-zar anastomosis término-terminales cuandosea posible (técnica sencilla y la que asociamenor turbulencia en el flujo sanguíneo a nivelde la anastomosis). Las distintas técnicas sonvariantes de la técnica de triangulación deCarrell: se suturan tres puntos guía cada 120°,procediendo con posterioridad a suturar elresto de los puntos en cada uno de los 3 seg-mentos generados. Los puntos han de ser deespesor total, incluyendo la íntima, y mante-




ner una distancia constante entre sí. Es nece-sario que la distancia al borde libre del vasosea la misma en los dos cabos que se van aanastomosar. La realización de una sutura con-tinua implica mayor dificultad técnica, y nose recomienda en vasos de diámetro inferiora los 2 mm, si bien ahorra bastante tiempo sise tiene suficiente pericia para realizarla congarantías de éxito.

Sutura: Nylon o polipropilene (Prolene®);Aguja tapper 3/8 circunferencia, con hilo de8 a 10/0, según tamaño del vaso.

Cuando entre los dos vasos de la anasto-mosis hay discrepancias de tamaño impor-tantes, se han propuesto diferentes técnicaspara solucionar este problema:

• Anastomosis término-lateral. En princi-pio tiene los mismos resultados que laanastomosis término-terminal, aunquetécnicamente es más difícil de realizarque ésta. Como ya hemos visto algunosautores consideran de elección la anas-tomosis venosa término-lateral a la yugu-lar interna.

• Corte oblícuo del vaso de menor diá-metro. Esto aumenta la superficie totalde este vaso y permite en ocasiones rea-lizar anastomosis término-terminales apesar de la discrepancia. Una variantede esta técnica es la anastomosis en“hocico de pez” (Fig. 1).

• “Sleeve anastomosis”. Técnica senci-lla y rápida que consiste en pasar dospuntos de ida y vuelta desde el vaso de

mayor calibre al de menor, para lue-go volver al más grande, consiguien-do así que el vaso más pequeño setelescope dentro del más grande. Tie-nen como inconveniente que puedendisminuir el flujo de sangre a través dela anastomosis, puesto que disminu-ye el calibre interno de la misma. Apesar de ser una técnica rápida no pue-de hacerse cuando no hay discrepan-cia de tamaño entre los vasos a anas-tomosar (Fig. 2).

• Injertos venosos. Requieren una anas-tomosis más y aumenta significativa-mente la incidencia de trombosis en laanastomosis.

• Anastomosis término-terminal en “doblebarril”. Consiste en realizar una anas-tomosis término-terminal entre las dosvenas comitantes del pedículo del col-gajo y la vena yugular interna que debeseccionarse y a la que se dan unos pun-tos en su parte central para que tengados luces. Requiere un colgajo cuyopedículo tenga dos venas comitantes ysacrificar la vena yugular interna, por loque estaría indicada especialmente enlos vaciamientos cervicales radicales(Fig. 3).

• Suturas mecánicas. Generalmente con-sisten en dos anillos en los que se ponenlos extremos de los vasos a anastomosar,y que se engarzan entre sí, permitiendohacer suturas mucho más rápido quede forma manual. Entre sus inconve-nientes están que no permiten solven-

Fig. 1. Técnica de anastomosis microquirúrgica en “hoci-co de pez” para discrepancias de calibre.

Fig. 2. Sleeve anastomosis.


tar discrepancias de tamaño grandes, quepueden causar estenosis de la anasto-mosis y que no deben usarse para lasanastomosis arteriales, porque puedencausar pseudoaneurismas preanastomó-ticos, al impedir los anillos la transmi-sión de la onda del pulso en cada latido.

Cualquiera de estas técnicas pueden com-plementarse mediante el uso de láser de CO2para sellar los espacios entre los puntos (noaporta demasiadas ventajas frente a otras téc-nicas y hoy por hoy tiene un elevado costeeconómico) o la aplicación de pegamentosbiológicos de fibrina (son de difícil manejo yno se recomienda su uso como procedimientoaislado de anastomosis).

3.4. Medicación

Existe una gran controversia en el manejofarmacológico de los enfermos sometidos acolgajos microquirúrgicos, sin que el uso deuna determinada pauta demuestre ventajasdesde el punto de vista clínico en la supervi-vencia del colgajo. En nuestro departamentoutilizamos la siguiente pauta:

• Dextrano 40. Reduce la adhesividad pla-quetaria por un mecanismo de acciónreológico y electroquímico (aumenta lacarga electronegativa de las plaquetas).Facilita la eliminación del coagulo ya for-mado en casos de trombosis. Iniciamos

su administración una hora previa a lasección del pedículo, a un ritmo de 40cc/hora (500 cc/12 horas). A partir delsegundo día postoperatorio el ritmo sedisminuye a 500 cc cada 24 horas. Dichapauta se mantiene durante los 5 prime-ros días del postoperatorio. Es de espe-cial utilidad en situaciones de hipovole-mia, para mantener la tensión arterial sinadministrar un exceso de líquidos, perosu uso a dosis de 40-50 cc cada 12 horasde forma mantenida puede dar lugar aedema pulmonar no cardiogénico, por loque está relativamente contraindicado enpacientes con insuficiencia renal. Se handescrito complicaciones hemorrágicaspostquirúrgicas por la dificultad de con-trolar dicho fármaco, por lo que hoy endía su empleo está en desuso.

• AAS. Bloquea la agregación plaqueta-ria y tiene efecto vasodilatador al blo-quear la producción de tromboxano A2.Tras cesar la administración del Dex-trano, se pautan 100 mg/24 horas duran-te los siguientes 2 meses. Su uso estáespecialmente indicado en pacientescon tejidos ateroescleróticos o prótesisvalvulares.

• Heparina. Su uso rutinario no está indi-cado debido al riesgo de hemorragia. Blo-quea la agregación plaquetaria y la for-mación del coágulo de fibrina. Se justi-fica en bolos intravenosos ante problemastales como trombosis intraoperatoria queobligan a repetir la anastomosis o ciru-gías de rescate. Se usa en bolos intrave-nosos de 100 unidades/kg. Recordar quela vida media es de 90 minutos.

No está demostrado clínicamente que eluso del dextrano y AAS mejoren la supervi-vencia del colgajo frente a la opción de noadministrar nada, como hacen algunos auto-res (Gilbert) y, en cualquier caso, no sustitu-ye a una técnica de anastomosis correcta.

Asimismo, se emplea en quirófano dos solu-ciones:


Fig. 3. Anastomosis término-terminal en “doble barril”.

LÍNEA DESUTURA

VENA YUGULAREXTERNA

VENAECOMMITANTES



• Irrigación de los vasos con la soluciónde heparina sódica 10 unidades/ml desuero salino, para eliminar coágulos.

• Manejo del vasoespasmo mediante laaplicación tópica de Papaverina 30mg/ml o lidocaína al 2% + suero tem-plado. Para evitar el vasoespasmo, serequiere un manejo atraumático de losvasos, así como prevenir la hipovole-mia, hipotensión o hipotermia.

Una de las principales causas del fracasode la anastomosis, como comentaremos masadelante, es la infección. En nuestra expe-riencia, el uso de amoxicilina/clavulánicocubre el espectro antimicrobiano adecuadopara este tipo de cirugía, si bien están des-critas múltiples pautas (amoxicilina/clavulá-nico con gentamicina, clindamicina y qui-nolonas, etc.). Se inicia su administración12 horas previamente a la cirugía, y se man-tiene los 7 primeros días del postoperatorio.

4. COMPLICACIONES DE LAMICROCIRUGÍA

4.1. Complicaciones trombóticas

La tasa de éxitos de los colgajos micro-quirúrgicos se sitúa en el momento actual entreel 90 y el 95 % según series. La principal com-plicación que se puede ver en este tipo decirugía es la pérdida del colgajo como con-secuencia de trombosis vascular del pedícu-lo, que se produce entre un 5 a un 30 % delos casos en función a los autores consulta-dos. La mayor parte de esta complicación tie-ne lugar en la anastomosis venosa. El sistemavenoso es de bajo flujo y baja presión, lo quefacilita la adhesión de plaquetas al endote-lio y la posterior formación de un trombo.La detección precoz de una complicacióntrombótica y la revisión quirúrgica precozde las anastomosis pueden llegar a salvar has-ta un 70% de los colgajos comprometidos. Enesto radica la adecuada monitorización del

colgajo, mediante un sistema sensible, fia-ble y contínuo, y que en condiciones idea-les debe ser barato, no invasivo y bien tole-rado por el paciente.

Existen múltiples métodos que permitenla monitorización del colgajo:

• Monitorización clínica de un parchecutáneo cuya vascularización dependadel pedículo del colgajo. Se valora elrelleno capilar, el color, la temperatu-ra y el sangrado tras punción. Proba-blemente sea el mejor método para lamonitorización de los colgajos micro-quirúrgicos, pero tiene el inconvenien-te de que cuando el colgajo está ente-rrado (por ejemplo un colgajo de cres-ta ilíaca o de peroné para resolver undefecto exclusivamente óseo), obligaa incorporar dicho parche al diseño delcolgajo y abocarlo a la superficie exter-na, aunque el mismo no se necesite ini-cialmente, con la única finalidad demonitorizar. Con posterioridad, se pue-de retirar el monitor cutáneo en unasegunda cirugía.

El fallo arterial se caracteriza clínica-mente por un colgajo pálido, frío, queno sangra al puncionarlo, mientras quees típico del fallo venoso un colgajo con-gestivo, caliente y edematoso, que al serpinchado sangra rápidamente pero conuna sangre oscura, mal oxigenada.

• En caso de realizar un colgajo óseo sinmonitor cutáneo realizamos una gam-magrafia con Tc 99 al quinto día pos-toperatorio para comprobar la viabili-dad del componente óseo. Este es unmétodo que carece de valor pasados lossiete primeros días. Valora la viabilidaddel colgajo de forma puntual, y es deescasa utilidad para la detección pre-coz del fallo en la anastomosis. Ahorabien, en caso de infección, la gamma-grafía de Ga y Tc, permiten diferenciarsi la sepsis está o no asociada a la necro-sis isquémica del colgajo.


• En los últimos tiempos se está instau-rando cada vez más la utilización dediversos sistemas de monitorizaciónbasados en la ecografía Doppler (son-das Doppler simples, sondas láser-Dop-pler, sondas Doppler-color, etc.), quepermiten valorar el flujo sanguíneo através de los vasos del pedículo del col-gajo con bastante fiabilidad. Puedenemplearse ancladas profundamente enla proximidad de pedículo (son difíci-les de colocar y movimientos posterio-res a su posicionamiento pueden alte-rar su señal) o superficialmente (tienencomo inconveniente que pueden equi-vocar sus lecturas debido a la existen-cia de vasos cervicales próximos al pedí-culo).

En el Hospital Mount Sinai, el protocolode seguimiento de los colgajos en el posto-peratorio es el que sigue:

• Estancia en UCI: 72 horas, estando las12 primeras sedado para limitar losmovimientos de la cabeza. Si se empleaun colgajo para reconstrucción man-dibular, se realiza fijación intermaxilarlos primeros 5 días para limitar los movi-mientos del colgajo.

• Valoración: Cada 2 horas, las primeras24 horas; cada 3 horas, las siguientes48 horas.

La mayoría de las trombosis venosas ocu-rren en las primeras 24 horas de evolución. Ladetección de complicaciones trombóticas enel colgajo obliga a la revisión quirúrgica pre-coz del colgajo y a la realización de una nue-va anastomosis si es necesario. Algunos auto-res realizan trombectomía con catéter deFogarty antes de rehacer la anastomosis.

Cuando la revisión quirúrgica no puedellevarse a cabo o ésta falla puede intentarsesalvar el colgajo mediante procedimientos noquirúrgicos:

• La exanguinación (sanguijuelas, san-grías, inyección de heparina subcutá-

nea local) puede tener utilidad en casosde fallo venoso.

• El uso de prostaglandinas intravenosasdisminuye los efectos de la trombosisvenosa sobre el colgajo en modelosexperimentales. También de forma expe-rimental se ha demostrado que el alo-purinol (que bloquea la producción deradicales libres mediada por la xantinaoxidasa), la superóxido dismutasa (barre-dor de radicales libres) y el oxígenohiperbárico (incrementa la proliferacióncapilar y disminuye la producción deradicales libres derivados de los neu-trófilos) tienen efecto protector sobrecolgajos que han sufrido fallo arterialo venoso de su pedículo.

• La infusión de agentes trombolíticos(estreptokinasa, urokinasa, activadortisular del plasminógeno), en la venatrombosada puede hacer desaparecerel coágulo y repermeabilizar el vaso.

4.2. Complicaciones de la zona donante

Por supuesto, son variables dependiendodel colgajo que se realice. Entre otras están lainfección, la isquemia de partes del cuerpodistales al colgajo (de especial riesgo la isque-mia de la mano tras realizar un colgajo radialo la del pie tras realizar un colgajo peroneo),la lesión de estructuras nerviosas que puedencausar déficits tanto sensitivos como motores,pérdidas de injertos cutáneos usados paracubrir los defectos en zonas donantes, sín-dromes compartimentales o hernia abdomi-nal o inguinal secundaria a la realización delos colgajos de recto abdominal o de crestailíaca.

4.3. Complicaciones médicas

La edad avanzada del paciente y el uso deltabaco aumentan de forma significativa lascomplicaciones sistémicas de este tipo de ciru-gía. El mal estado general del paciente tam-bién aumenta la morbi-mortalidad en el pos-




toperatorio, por lo que se recomienda llevara cabo medidas para mejorarlo en la medi-da de lo posible previamente a la cirugía (porejemplo corregir déficits nutricionales o rea-lizar fisioterapia respiratoria desde unos díasantes a la operación).

5. CLASIFICACIÓN DE LOS COLGAJOS

Según el tejido que lo integra, el colgajose puede clasificar como sigue:

1. Fascial - Fasciocutáneo:

– Radial.

– Lateral de brazo.

– Lateral de muslo.

– Dorsal del pie.

2. Muscular-musculocutáneo:

– Recto abdominal.

– Gracilis.

– Dorsal ancho.

3. Compuestos: Osteo-mio-cutáneos.

– Cresta ilíaca.

– Peroné.

– Escapular.

– 1er Metatarsiano.

4. Visceral:

– Gastro omental.

Los colgajos marcados no se comenta-ran por su uso marginal o falta de espacio enel presente capítulo. Nos limitaremos a loscolgajos de mayor uso, y cuyo manejo per-mitirá resolver el 90% de los problemas quese pueden solucionar con colgajos micro-quirúgicos. Asimismo, no comentaremos latécnica de disección quirúrgica por el mis-mo problema.

5.1. Colgajo fasciocutáneo radial

Es el colgajo de mayor difusión, en virtuda sus características anatómicas y gran ver-satilidad para la reconstrucción de partes blan-das. Es el colgajo más sencillo y rápido dedisecar, con un pedículo vascular constantede gran diámetro, que facilita la realizaciónde la anastomosis.

Características anatómicas

• Pedículo arterial: arteria radial. Diámetroen su origen de 2.5 mm, siendo de 2 mma nivel del pliegue flexor de la muñeca.

El antebrazo está vascularizado por cua-tro vasos derivados de la arteria braquialen la fosa antecubital: arteria radial, cubi-tal, interósea anterior y posterior. La arte-ria radial es responsable de nutrir el arcopalmar profundo, frente a la cubital, quees responsable de abastecer el arco super-ficial. La ausencia de ramas del arcosuperficial (arteria radial) al 1er y 2º dedo,asociado a la ausencia de comunicaciónentre el arco superficial y el profundo(arteria cubital), son dos anomalías pre-sentes en el 12% de la población, e impo-sibilitan para la elevación de este col-gajo sin condicionar una necrosis isqué-mica de ambos dedos tras la sección dela arteria radial. Es esencial identificara este grupo de población mediante larealización del test de Allen.

Existen entre 10 a 17 perforantes septo-cutáneas a través del septo intermuscu-lar lateral, responsables de nutrir el col-gajo. Dichas perforantes están subdivi-didas en tres grupos, del cual el másnumeroso se localiza en el tercio distal(10 a 14 perforantes) y es capaz por sísólo de nutrir la totalidad del colgajo,aunque el mismo abarque la prácticatotalidad de la piel de la superficie volardel antebrazo, desde el pliegue antecu-bital hasta el retináculo flexor de la muñe-ca. Asimismo, existen ramas nutrientesal palmar mayor y menor, braquioradialy ramas periósticas a través del prona-dor cuadrado y flexor largo del pulgar al


segmento distal del radio.

• Pedículo venoso:

1. Venas subfasciales comitantes. Venaspareadas que acompañan a la arteriaradial en el septo intermuscular lateral.Diámetro: 1 a 1.5 mm.

2. Venas suprafasciales: cefálica + basí-lica. No están acompañando a ningúnvaso arterial. Presentan una disposiciónmuy variable. Su diámetro oscila entrelos 2 a 3.5 mm.

Se han definido cinco patrones de dre-naje venoso del colgajo radial, en fun-ción de las anastomosis que se estable-cen entre el sistema superficial (cefáli-ca y basílica) y el profundo (comitantes).De dicho estudio se deduce que, hastaen el 60% de los casos, se establece undrenaje común por confluencia de lascomitantes y la vena cefálica en la fosaantecubital. Asimismo, se ha observa-do la existencia de válvulas en el siste-ma profundo que permiten el flujo uni-direccional hacia el sistema superficialy que, teóricamente, imposibilitaría larealización de colgajos de flujo retró-grado. Sin embargo, se ha demostradoclínicamente la posibilidad de realizareste tipo de colgajo.

Cualquiera de los dos sistemas sirve parael drenaje venoso adecuado del colgajo. Serecomienda diseñar el colgajo incorporandoel sistema superficial al mismo, sin confiar enla existencia de un drenaje profundo a tra-vés de venas de suficiente calibre como pararealizar una anastomosis cómoda. En cual-quier caso, siempre es preferible la realiza-ción de dos anastomosis venosas si es posi-ble, a través de la cefálica y las comitantes.

Tejido a transferir

• Piel: Se puede transferir la piel de la prác-tica totalidad del antebrazo, desde la fosaantecubital hasta el pliegue flexor de lamuñeca, comunicándose colgajos de

hasta 10 x 20 cm de tamaño. Sin embar-go, los 2/3 distales de la superficie volardel antebrazo cubre la mayoría de lasnecesidades para las que ha sido dise-ñado, centrando dicho diseño en el ejevascular del colgajo: arteria radial y venacefálica. La piel aportada por este col-gajo es fina y flexible, con escaso vello,siendo de mayor grosor por acúmulo degrasa en el subcutáneo en pacientes desexo femenino.

Algunos autores emplean el colgajoradial para reconstrucción intraoral comocolgajo fascial, y no como colgajo fas-ciocutáneo; argumentan que con estamodificación mejoran el cierre del áreadonante en el antebrazo sin detrimentodel resultado funcional del colgajo intrao-ral. Sin embargo, la mucosalización delcolgajo fascial condiciona una mayorretracción, y la disección del mismosacrifica las terminales sensitivas cutá-neas, evitando toda opción a la reiner-vación sensitiva.

• Nervios: El antebrazo está inervado sen-sitivamente por tres nervios, de locali-zación suprafascial: Nervio cutáneo ante-braquial:

– Medial, rama directa del cordón delplexo braquial y próximo a la venabasílica.

– Lateral, rama terminal del nervio mus-culocutáneo y medial a la vena cefá-lica.

– Posterior, en la superficie de extensióndel antebrazo.

De los tres, el lateral suele ser el único quese identifica en el campo quirúrgico, y se trans-fiere con el colgajo. Este nervio permite rea-lizar colgajos sensibles, tras anastomosarsecon el nervio responsable de la inervaciónsensitiva del área receptora: nervio lingual,mentoniano, glosofaríngeo, etc., con recupe-ración de la sensibilidad propioceptiva y ter-moalgésica en 6-8 semanas.




Curiosamente, se ha evidenciado la recu-peración sensitiva (no sensorial) de colgajosfasciocutáneos intraorales sin necesidad derealizar la anastomosis nerviosa con el nerviocorrespondiente. Ahora bien, el tiempo delatencia es muy superior en este segundo caso(más de 6 meses), y no es un fenómeno cons-tante en todos los colgajos. Por esta razón, serecomienda realizar anastomosis nerviosa ensitios tales como la base de la lengua, paradisminuir el riesgo de broncoaspiración ymejorar la autolimpieza e higiene.

La rama superficial del nervio radial, quees responsable de la inervación sensitiva deldorso del 1er y 2º dedo, debe conservarse ala hora de disecar el colgajo. Se ha descritosu incorporación al colgajo como injerto ner-vioso vascularizado para reconstruir defectossecundarios a parotidectomías radicales aso-ciadas a defectos cutáneos, en los que la pielse emplea para cobertura del defecto cutáneoy el nervio para la reconstrucción del nerviofacial.

• Músculos y tendones: Se pueden incor-porar al colgajo radial:

– M. braquiorradial: Empleado paraincrementar el volumen aportado porel colgajo, así como en reconstrucciónlabial.

– Tendón del palmar menor: Se ha usa-do como cincha de sustentación delcolgajo en reconstrucción labial.

• Hueso: Autores como Soutar populari-zaron el uso del colgajo osteo-fascio-cutáneo radial para la reconstrucciónmandibular: se puede incorporar al dise-ño de este colgajo un segmento óseode la superficie lateral del radio de aprox.10-12 cm de longitud como máximo,cuyo volumen no supere el 40% de lacircunferencia de dicho hueso (1.5 cmde diámetro). Es hueso cortical con apor-te vascular perióstico, y en la prácticano permite una rehabilitación implan-tológica adecuada por su escasa calidad.

Sin embargo, el principal inconveniente deri-va de la elevada morbilidad que condicionaen el área donante: Se han descrito hasta un23% de fracturas patológicas, a pesar de lasvariaciones introducidas en el diseño de lasosteotomías para evitar esta circunstancia.

Indicaciones

Reconstrucción intraoral: Es la indicaciónprincipal de este colgajo. Sus característicasle dan una clara ventaja frente a colgajos pedi-culados:

• Fino y plegable, permite la reconstruc-ción tridimensional de defectos de par-tes blandas que afecten de forma simul-tánea a zonas anatómicamente inde-pendientes. Por ejemplo, superficieventral de la lengua + suelo de boca +mucosa gingival: La reconstrucción deeste defecto con un colgajo pediculadocondiciona la fijación de la lengua alsuelo de boca y reborde gingival, limi-tando la funcionalidad de la lengua rema-nente.

• Mantiene el volumen a lo largo del tiem-po, circunstancia fundamental en lareconstrucción tras hemiglosectomías,en contraste con colgajos pediculados,que sufren atrofia por denervación. Lapérdida de volumen por debajo de unpunto crítico incapacita a la lengua aejercer su función de pistón intraoral queempuja el bolo alimenticio hacia la oro-faringe.

• Tiene escaso peso, dando lugar a unamenor tasa de fístulas y dehiscenciasen la reconstrucción de oro e hipofa-ringe frente a colgajos como el pecto-ral o dorsal ancho.

• Es un colgajo sensible: esta característi-ca permite al enfermo localizar el boloalimenticio para un manejo adecuadodel mismo, y es fundamental en defectosde base de lengua y pared lateral de oro-faringe para desencadenar el reflejo dedeglución y evitar la broncoaspiración.

Se ha descrito el uso de este colgajo para


reconstrucción de defectos intraorales de cual-quier localización: lengua, suelo de boca,mucosa yugal y gingival, paladar duro y blan-do, pared lateral de oro e hipofaringe. Asi-mismo, también se ha usado para la recons-trucción de defectos complejos de partes blan-das (mucosa gingival, suelo de boca, paredlateral de orofaringe) y hueso (segmento man-dibular menor a 10 cm de longitud). En nues-tro departamento consideramos esta recons-trucción como una mala opción, dada la exis-tencia de colgajos libres con un hueso demayor calidad y partes blandas aceptables,cuya disección condiciona menor morbilidad.

Reconstrucción extraoral: El principalinconveniente deriva del tono de piel, muypálido, que hace evidente el área reconstrui-da. Sus principales indicaciones son:

• Defectos de espesor total de la totali-dad del labio: el colgajo radial aportasuficiente tejido para la reconstrucciónde la piel y superficie mucosa vestibu-lar. El diseño del colgajo debe centrar-se sobre el tendón del palmar menor elcual se incorpora. Dicho tendón ejercede cincha situada en el borde libre delneolabio, y sobre el cual descansara todoel colgajo. El nervio cutáneo antebra-quial lateral debe anastomosarse al ner-vio mentoniano, dando lugar a un col-gajo sensible. Con posterioridad, se podráreconstruir el bermellón del neolabiomediante un colgajo lingual.

• Defecto cutáneo asociado a parotidec-tomía radical, incorporando el nervioradial superficial y sus ramas digitalescomo injerto nervioso vascularizado parareconstrucción del nervio facial.

• Defectos de espesor total de la regiónyugal. El colgajo se pliega sobre sí mis-mo desepitelizando la zona enterradaentre la piel y la mucosa yugal.

• Grandes defectos de la región frontal.Usando el principio de la unidad esté-tica, se puede reconstruir la totalidad dela frente con un único colgajo.

Asimismo, también se ha descrito en lareconstrucción total de nariz, como de cober-tura cutánea, en la reconstrucción del cuerocabelludo y de la cavidad orbitaria tras exen-teración, así como en cirugía de la base delcráneo.

Morbilidad

Área donante: el área donante debe cubrir-se con un injerto libre tras la elevación delcolgajo. No es infrecuente la exposición ten-dinosa (flexor radial del carpo), y el aspectoantiestético es un handicap importante, sobretodo en pacientes jóvenes. Estas circunstan-cias obligan en ocasiones a considerar la nece-sidad de implantar expansores cutáneos conposterioridad para cobertura diferida del defec-to. Como alternativa para el cierre con uninjerto libre de piel puede diseñarse un col-gajo bilobulado basado en las perforantesde la arteria cubital que permite un cierredirecto del defecto.

Asimismo, el colgajo osteofasciocutá-neo requiere una inmovilización del brazomuy prolongada y se asocia a una tasa de frac-turas patológicas muy elevadas de difícil solu-ción.

Otras complicaciones son:

– Trastornos sensitivos: anestesia de laregión del antebrazo de donde se haextraído el colgajo. Parestesias en 1er y2º dedo tras manipulación del nervioradial superficial.

– Intolerancia al frío, secundaria a la dis-minución del aporte vascular a la mano.

Cuidados pre y postoperatorios

• Preoperatorios: El colgajo radial deberealizarse siempre que se pueda en elbrazo no dominante, tras comprobaciónprevia mediante el test de Allen que elpaciente puede someterse a esta inter-vención sin sufrir una posible necrosisisquémica de la mano. En casos dudo-sos, debe repetirse este test con un oxí-metro. En cualquier caso, se debe com-




probar de nuevo intraoperatoriamenteque, tras clampar la arteria radial con unclamp vascular, la mano sigue bien vas-cularizada. Ante cualquier duda, es pre-ferible buscar otra opción.

El antebrazo debe ser vendado tras suingreso para evitar venopunciones en lavena cefálica y basílica.

• Postoperatorio: el antebrazo debe feru-lizarse los primeros 10 días del posto-peratorio, con la muñeca en posiciónmedia y los dedos ligeramente flexiona-dos. Hay que vigilar el relleno capilardel 1er dedo para descubrir a tiempo unposible síndrome compartimental secun-dario a un vendaje con demasiada ten-sión. Asimismo, el antebrazo debe man-tenerse elevado los primeros 3 días.

5.2. Colgajo lateral de brazo

El colgajo lateral de brazo que ha adqui-rido relativa importancia en la reconstrucciónde cabeza y cuello en los últimos años, essemejante en cuanto a sus indicaciones al col-gajo radial, aunque presenta algunas venta-jas frente a aquel: su arteria nutricia, la bra-quial profunda no es indispensable para la irri-gación de la parte distal de la extremidadsuperior, por lo que su ligadura no implicael riesgo de isquemia que conlleva la liga-dura de la arteria radial y el defecto que secrea para su obtención puede resolversemediante cierre directo.


• Pedículo arterial: arteria colateral radialposterior o arteria colateral media. Laarteria braquial profunda, rama de la arte-ria braquial, se divide a la altura de lainserción deltoidea en el húmero en dosramas, la arteria colateral radial anteriory la arteria colateral radial posterior (oarteria colateral media), que atraviesa elseptum intermuscular lateral. Esta arte-ria emite cuatro o cinco ramas septo-cutáneas que son las que aportan vas-

cularización a la paleta cutánea del col-gajo. La longitud del pedículo arterial sepuede aumentar, continuando la disec-ción habitual entre la cabeza lateral y lalarga del tríceps e incorporando al pedí-culo la arteria braquial profunda hastasu nacimiento de la arteria braquial. Aun-que es muy raro, se ha publicado almenos un caso de duplicación de la arte-ria colateral radial posterior, que obligóa la realización de 2 anastomosis arte-riales para conseguir una completa vas-cularización del colgajo transferido.

• Pedículo venoso:

– Venas subfasciales comitantes: venaspareadas que acompañan a la arteriacolateral medial posterior.

– Vena suprafascial: vena cefálica. Se hadescrito en la literatura un colgajo late-ral de brazo basado en una disecciónextendida de la vena cefálica, sin cor-tarla, necesitando sólo una anastomo-sis arterial a nivel cervical.

Tejido a transferir

• Piel: se puede transferir de forma segu-ra una paleta cutánea extendida desde10 cm proximales a la inserción del del-toides en el húmero hasta 10 cm dista-les al epicóndilo lateral, y de una anchu-ra de 1/3 del brazo (6-8 cm) para per-mitir el cierre directo del defecto. El ejedel colgajo se centra en una línea para-lela y 1 cm posterior a la que une la inser-ción del deltoides y el epicóndilo late-ral. Se pueden obtener colgajos másanchos, aunque entonces el cierre sue-le requerir un injerto dermo-epidérmi-co. Otras formas de conseguir un col-gajo más ancho y poder realizar un cie-rre directo es dividir el colgajo en sentidotransversal una vez elevado, sin cortarlas ramas septocutáneas que lo nutren,y colocar adyacentes el extremo distal yel proximal o usar un expansor cutáneopreviamente a la elevación del colgajo(siempre que la patología de base del


paciente permita posponer la cirugíareconstructiva).

Algunos autores proponen el uso de estecolgajo como exclusivamente fascial, nofasciocutáneo, lo que permitiría obtenerun colgajo mayor sin crear apenas defec-to estético en la zona donante.

• Nervios: hay dos nervios sensitivos quepueden ser añadidos al diseño del col-gajo:

El nervio cutáneo braquial posterior, dasensibilidad a la zona lateral del bra-zo. Anastomosado a un nervio sensiti-vo de la zona receptora puede hacer delcolgajo lateral de brazo un colgajo sen-sible.

El nervio cutáneo antebraquial posteriorda sensibilidad a la zona lateral del ante-brazo, pero no del colgajo. Este nerviosuele ser seccionado durante la disec-ción del colgajo, dejando parte del ante-brazo anestesiado. Si se preserva pue-de utilizarse como injerto nervioso vas-cularizado para la rehabilitación delnervio facial.

• Músculo y tendones: se puede incor-porar al colgajo lateral de brazo un seg-mento del tendón del tríceps. El uso deeste tejido tiene más utilidad en la recons-trucción de extremidades que en la decabeza y cuello.

• Hueso: se puede incorporar al colgajoun segmento del húmero de un máximode 10 cm de longitud y no de diámetrocompleto. Aunque no es muy útil en lareconstrucción mandibular puesto queeste hueso no admite implantes y haycolgajos mejores para este fin, sí puedetener cierta utilidad en la reconstruccióndel maxilar superior.

Indicaciones

Son prácticamente superponibles a las delcolgajo radial. Como ya se ha comentado laincorporación del nervio cutáneo antebraquial

posterior puede hacerse para la rehabilitacióndel nervio facial y la parte del hueso húme-ro para la reconstrucción mandibular (discu-tible) o maxilar.

Morbilidad

Se ha descrito la parálisis del nervio radialpostoperatoria, achacada a vendajes com-presivos demasiado apretados o a cierre de laherida a tensión. Cuando el defecto es dema-siado grande para cierre directo, es necesariohacer un injerto dermo-epidérmico, con loscuidados que ello conlleva.

No se han descrito casos de isquemia dis-tal del miembro superior después de elevar elcolgajo, a diferencia de lo que puede ocurrircon el colgajo radial.


• Preoperatorios: es recomendable que elcolgajo se realice en el lado no dominantedel paciente. También debe evitarse lavenopunción para no trombosar el com-ponente venoso superficial del pedículo.

• Postoperatorios: se recomienda un ven-daje compresivo suave durante la pri-mera semana postoperatoria. Cuando esnecesario el uso de un injerto dermo-epi-dérmico, conviene limitar los movi-mientos de flexo-extensión del brazodurante una semana o diez días paramejorar la adhesión del injerto, median-te un cabestrillo o una férula.

5.3. Colgajo anterolateral de muslo

Consideraciones anatómicas

El colgajo anterolateral de muslo fue ini-cialmente descrito por Song en 1984. Origi-nalmente se describió como un colgajo fas-ciocutáneo basado en las perforantes septo-cutáneas de la rama descendente de la arteriafemoral circunfleja lateral. Dada la variabili-dad de estas ramas septocutáneas otros auto-res, como Urken, tallan este colgajo con undiseño más lateral basando el colgajo en las




perforantes de la arteria femoral profunda. Noobstante, este colgajo presenta un pedículolimitado en longitud por la salida de la 2ª per-forante de la A. femoral profunda que debeser respetada.

El pedículo vascular del colgajo anterola-teral de muslo se localiza a nivel del septointermuscular entre el músculo recto abdo-minal y el músculo vastus lateralis.

Está basado en la rama descendente de laarteria femoral circunfleja lateral y sus venascomitantes. La mayoría de las perforantes quesalen hacia la piel son perforantes musculo-cutáneas (88%) y sólo en un 12% son septo-cutáneas. La inervación sensitiva de este col-gajo corre a cargo del nervio femoral lateralque puede ser disecado por encima de la fas-cia para incorporarlo en el colgajo.

Tejido a transferir

El diseño del colgajo comienza marcan-do los puntos de referencia: la espina ilíacaanterosuperior por arriba y la cara superoex-terna de la rótula por debajo. Uniendo estosdos puntos obtenemos la localización del sep-to intermuscular situado entre el músculo rec-to femoral en la zona medial y el músculo vas-tus lateralis en la zona lateral. Aproximada-mente en la zona media del septo se encuentrala principal perforante musculocutánea res-ponsable de la irrigación del colgajo. Preo-peratoriamente se identifica mediante Eco-Doppler y se diseña el colgajo centrado eneste punto.

La disección comienza en la zona medialdel colgajo incidiendo piel y tejido celular sub-cutáneo hasta localizar el recto femoral. Eneste punto se corta la fascia del músculo y secontinúa la disección en un plano subfascialde la zona medial a la zona lateral. Se locali-za el septo intermuscular y, a este nivel, seidentifica la rama descendente de la A. femo-ral circunfleja lateral. A continuación, se iden-tifica y diseca la perforante principal hasta suentrada en el pedículo. Se diseca la rama des-cendente de la A. femoral circunfleja lateralen sentido proximal pudiendo extender la

disección hasta su salida de la A. femoral cir-cunfleja lateral consiguiendo así una longitudde aproximadamente 10 cm. Una vez dise-cado el pedículo se realiza la disección pos-terior del colgajo igualmente en un plano sub-fascial. Es conveniente incorporar una cuñade músculo vastus lateralis alrededor de la prin-cipal perforante para proteger el pedículo. Deigual forma y, para reconstrucción de glosec-tomías totales, se puede incorporar una grancantidad de músculo vastus lateralis para sureconstrucción.

Indicaciones

Reconstrucción intraoral: es una de lasindicaciones principales de este colgajo gra-cias a sus características que le dan una cla-ra ventaja respecto a otros colgajos:

– Es fino y plegable, y permite la recons-trucción de defectos tridimensionales departes blandas que afecten a diferenteszonas anatómicas de forma simultánea.

– Tiene poco peso, por lo que es ideal parala reconstrucción de orofaringe e hipo-faringe.

– Posibilidad de incorporar el músculo vas-tus lateralis para reconstrucción de glo-sectomías tanto parciales como totales.En este sentido, autores como Wei pre-fieren este colgajo al colgajo de rectoabdominal para reconstruir glosectomí-as totales dada la poca morbilidad de estecolgajo y evitar así el riesgo de hernias.

– Incorporando el nervio femoral lateralse puede obtener un colgajo sensible.

Básicamente tiene las mismas indicacionesque el colgajo fasciocutáneo antebraquial perocon unas ventajas importantes respecto a éste.Por un lado y, si la extensión transversal esmenor de 8 cm, se puede conseguir un cierreprimario del defecto evitando así la necesidadde utilizar un injerto dermoepidérmico y con-siguiendo una mejor cicatrización de la zonadonante. Por otro, la morbilidad de este col-gajo es mínima ya que, aún incluyendo el vas-tus lateralis en el colgajo, el resto de los mús-


culos extensores compensa su ausencia. Comoprincipal inconveniente presenta la presenciade pelo en la zona cutánea.

Reconstrucción extraoral: el colgajo ante-rolateral de muslo puede ser utilizado parareconstrucción extraoral con las mismas indi-caciones que el colgajo radial. Igualmente tie-ne el incoveniente de presentar un color depiel diferente al de la zona cérvicofacial.

Morbilidad

Una de las principales ventajas de este col-gajo respecto al resto de colgajos de partesblandas es la mínima morbilidad de la zonadonante. Por lo general el defecto puedecerrarse de forma directa si es menor de 8-10cm. Desde el punto de vista funcional no creaningún tipo de déficit a la hora de la deam-bulación y extensión de la pierna. Los prin-cipales problemas pueden ser la anestesiade la zona anterolateral del muslo por sacri-ficio del nervio femoral lateral y la cicatrizinestética de la pierna.


• Preoperatorios: antes de diseñar el col-gajo es conveniente realizar un Eco-Dop-pler para localizar con exactitud la prin-cipal perforante musculocutánea del col-gajo y centrar así la paleta cutánea eneste punto.

• Postoperatorios: cierre directo del defec-to y deambulación precoz.

5.4. Colgajo recto abdominal


De acuerdo a la clasificación de Mathesy Nahai, el recto abdominal es un músculotipo III, con 2 pedículos vasculares dominantes:arteria epigástrica inferior y la arteria epigás-trica superior (continuación de la arteriamamaria interna), conectadas ambas a travésde un plexo umbilical de múltiples vasos depequeño calibre. La arteria epigástrica infe-rior permite capturar mayor volumen de teji-

do, ya que las ramas perforantes musculo-cutáneas responsables de nutrir el colgajo sonramas directas de la misma (la epigástrica supe-rior puede capturar estas perforantes, pero aexpensas de flujo retrogrado a través de la epi-gástrica inferior). Asimismo, es un pedículode mayor longitud y diámetro (casi el doble).

• Pedículo arterial: Arteria epigástrica infe-rior. Es una rama directa del la arteriailíaca interna y sale al mismo nivel quela arteria circunfleja ilíaca profunda,vaso nutricio del colgajo de cresta ilí-aca. Su diámetro medio es de 3.4 mm.

El patrón de arborización se puede sub-dividir:

– Tipo I (29%): Un único vaso.

– Tipo II (57%): 2 ramas dominantes bajoel recto, una medial y otra lateral demayor tamaño.

– Tipo III (14%): 3 ramas.

La mayor densidad de perforantes mus-culocutáneas están a nivel del ombligo, rami-ficándose en todas las direcciones de formaradial, pero fundamentalmente en un ángu-lo de 45° respecto a la horizontal trazada anivel umbilical. Existen múltiples anastomo-sis subdérmicas (por encima de la fascia deScarpa) con ramas cutáneas derivadas del sis-tema circunflejo ilíaco superficial, arterias epi-gástricas superficiales (superior e inferior), arte-ria lumbares y arteria pudendas externa.

• Pedículo venoso: vena epigástrica pro-funda inferior. Las venas epigástricas pro-fundas inferiores acompañan a la arteriaen todo su recorrido, drenando como untronco único en la vena ilíaca externa enel 68% de los casos, y en el resto de loscasos como venas independientes demenor diámetro.

• Inervación: segmentaria, a través de ner-vios mixtos (6 últimos intercostales). Nose han descrito colgajos sensibles. Urkeny Hata han publicado casos de paráli-sis facial rehabilitadas con este múscu-




lo, empleando 2 nervios de los ante-riormente señalados.

Tejido a transferir

• Piel: La disposición de las perforantesparaumbilicales condiciona el diseño deparche cutáneo, el cual debe incluir enalgún punto la piel de la zona paraumbi-lical por donde penetran dichas perforan-tes desde la superficie interna del múscu-lo recto, dónde se localiza la arteria epi-gástrica inferior. El parche se puede orientar:

– En sentido vertical, sobre el eje lon-gitudinal del músculo.

– En sentido horizontal: colgajo TRAM(tranverse rectus abdominus myocu-taneous flap)

– Toracoabdominal: parche orientadosobre un axis con una inclinación de45° sobre la horizontal.

– Compuestos: dos parches, dispuestosen ángulo recto o de 45°.

Se puede resecar la piel desde la líneasemilunar contralateral hasta la línea axilarmedia ipsilateral, tanto en el colgajo horizontalcomo en el torácoabdominal. El límite enanchura esta condicionado por la necesidadde un cierre directo de la piel. Así, se puedesobrepasar ampliamente la base muscular dedonde salen las perforantes septomusculocu-táneas en todas las direcciones.

Existen varias modificaciones para trans-ferir colgajos de escaso espesor. La primerade ellas consiste en identificar las perforantesparaumbilicales y seguir su trayecto a travésdel músculo hasta la arteria epigástrica; estatécnica permite la disección de un colgajocutáneo, sin incorporar el segmento de rec-to abdominal subyacente a dichas perforan-tes, pero es tediosa y de difícil ejecución. Lasegunda modificación puede aplicarse a latotalidad del parche cutáneo excepto en lazona paraumbilical. Consiste en adelgazar eltejido celular subcutáneo hasta un grosoraprox. de 5-6 mm (justo debajo de la fascia

de Scarpa) evitando de esta forma dañar elplexo vascular subcutáneo.

• Músculo: se puede transferir la totalidaddel recto abdominal pediculado a la arte-ria epigástrica inferior, tanto como col-gajo muscular como colgajo musculo-cutáneo, asociado a cualquiera de losparches anteriormente descritos. Paralimitar el riesgo de desarrollo de herniasabdominales, se recomienda respetarla porción de la fascia anterior bajo lalínea arcuata, así como dos segmentoslongitudinales de fascia anterior a cadalado de las líneas alba (medial) y semi-lunar (lateral), donde anclar los puntosde cierre.

Sobre el músculo se puede colocar conposterioridad un injerto libre, si es necesario.

• Hueso: estudios anatómicos en cadáver,basados en inyección de tinta intravas-cular, sugieren la posibilidad de transfe-rir la 6ª costilla con este pedículo. Noexiste ningún caso clínico publicado.

Indicaciones

Reconstrucción intraoral: Este colgajo pue-de emplearse para la reconstrucción de pacien-tes que han sido sometidos a una glosectomíatotal no asociada a defecto óseo. Las inscrip-ciones tendinosas permiten el anclaje de pun-tos al reborde mandibular inferior (realizan-do perforaciones previas al músculo).

Si bien el componente muscular sufre atro-fia por denervación, la grasa mantiene un volu-men constante, necesario para el contacto dela neolengua contra el paladar a modo pis-tón, de forma que empuje el bolo alimenticiohacia la faringe en la fase oral de la deglución.

También se ha descrito su uso para la recons-trucción de defectos secundarios a hemimaxi-lectomía y exenteración orbitaria, siendo el pro-blema fundamental el descolgamiento en lacavidad oral secundario al peso del músculo.En nuestro departamento preferimos el uso delmúsculo temporal pediculado en estos casos.


Defectos de mejilla de espesor total:Mediante un colgajo miofascial, orientandola fascia a la cavidad oral, y la superficie cruen-ta del músculo (cubierta con un injerto libredermoepidérmico) hacia la piel.

Cirugía de la base del cráneo: Mediante eluso de colgajos miofasciales, que permitenaislar defectos defectos óseos de la base delcráneo del tracto aero-digestivo superior.

También se han descrito casos aisladosde rehabilitación de parálisis facial con estecolgajo.

Contraindicaciones

Contraindicación absoluta a la obtenciónde este colgajo es la existencia de cirugía abdo-minal previa en fosa ilíaca, hipo y mesogas-trio, ante el riesgo de daño al pedículo vas-cular en la cirugía previa.

Contraindicación relativa: Obesidad. De-portistas.

Morbilidad

En el postoperatorio se puede presentar uníleo adinámico, que se suele resolver de for-ma espontánea.

La secuela más común es el desarrollo deuna hernia abdominal. Esta complicación esdependiente de la técnica de cierre. Autorescomo Drever comunican una tasa hasta del43% de los casos, recomendando el uso demallas sintéticas. Otros, como Urken, realizanuna técnica de cierre específica en la que noincluyen material aloplástico, publicando unatasa de hernias del 0% tras 50 casos, análogaa la publicada por Hartrampf usando la mis-ma técnica (0.3% tras 300 casos).


• Preoperatorio: Se recomienda dieta blan-da y la realización de un enema de lim-pieza el día previo a la cirugía.

• Postoperatorio: El paciente puede iniciarla deambulación al día siguiente. Nodebe reanudar actividades deportivashasta pasadas un mínimo de 6 semanas.

5.5. Colgajo escapular-dorsal ancho

Los colgajos microquirúrgicos basados enel sistema subescapular son los más versáti-les de los descritos hasta el momento, en vir-tud de la ingente cantidad de tejido que sepuede pedicular a un único vaso. A su vez,los distintos componentes del colgajo (parchecutáneo, músculo y hueso) mantienen ciertaautonomía entre sí, permitiendo su disposi-ción tridimensional independiente la cober-tura de defectos complejos.


• Pedículo arterial: Pasaremos a describirel sistema subescapular.

La arteria subescapular es rama de la3ª porción de la arteria axilar en el 80%de los casos (15% de los casos deriva dela 2ª porción, 3% de la primera porción,estando ausente en el resto de los casos).Presenta un diámetro oscilante entre los4 a 8 mm. (media: 6 mm), según auto-res. Tras 2.5 cm se subdivide en la arte-ria circunfleja escapular y la arteria tora-codorsal; recordar que en ese tramo seobserva la salida de la arteria circunfle-ja humeral posterior hasta en un 25% delos casos, la cual es rama habitual de laarteria axilar.

–A. circunfleja escapular: diámetro osci-lante entre 2 y 6 mm (media: 4 mm).Longitud del pedículo entre los 4 - 6cm, si solo se toma la rama cutánea dela arteria circunfleja (si se disecan losvasos hasta la arteria axilar, el pedí-culo puede alcanzar una longitud de10 a 14 cm). Pasa a través del trián-gulo muscular omotricipital, limitadopor el redondo mayor, redondo menory cabeza larga del triceps, dando cola-terales a las siguientes estructuras.

–Rama perióstica, profunda al redondomayor, que irriga los 2/3 laterales de laescápula.




–Ramas a los músculos redondo mayory menor, subescapular e infraespino-so. Las ramas terminales de esta arteriaestán localizadas en un plano suprafas-cial, y mantienen una angulación entresí de 90°.

–Rama transversa. Diámetro medio: 2mm, con una longitud de 4 a 5 cm has-ta la arteria subescapular y de 6 a 8 cm.hasta la arteria axilar. Es la base del par-che cutáneo escapular.

–Rama descendente. Características ana-tómicas análogas a las de la rama trans-versa. Hasta en un 10% de los casos,se localiza profunda al redondo mayor.Es el pedículo vascular del colgajoparaescapular.

Existe un rico plexo vascular subcutáneoque permite la elevación de grandes parchescutáneos, siendo el límite fundamental lanecesidad relativa de un cierre primario deldefecto.

– A. tóracodorsal: Diámetro medio de 3mm (2 a 5 mm), con una longitud de 7a 9 cm. En un 5% de los casos es ramadirecta de la arteria axilar. Durante surecorrido da colaterales a las siguientesestructuras:

– Músculos redondo mayor y subesca-pular.

– Cutánea axilar: presente en el 75% delos casos.

– Rama al serrato anterior: en un 25%de los casos, existen 2 ó 3 ramas a estemúsculo. Es el pedículo que permiteincorporar este músculo y la costillasubyacente al colgajo.

– Rama angular: responsable de la vas-cularización de la punta de la escá-pula. Permite la disección de 2 seg-mentos óseos con pedículos vascula-res independientes. Esta rama puedeser independiente (60%) o salir de lacolateral al serrato anterior (40%).

A 6 cm de su origen, la arteria tóracodor-sal se divide en sus ramas terminales: medialy lateral, con una angulación entre las mis-mas de 45°. Ambas ramas se incluyen conposterioridad en el músculo dorsal ancho.

• Pedículo venoso: existen un par de venascomitantes por cada arteria circunflejaescapular, las cuales se unen en un tron-co común con la vena toracodorsal. Enun 10% de los casos, la vena circunflejadesemboca en la vena axilar de formaindependiente a la vena tóracodorsal.

Tejido a transferir

El colgajo escapular puede estar integradopor los siguientes elementos:

• Piel: se puede transferir una gran exten-sión de piel, ya sea en forma de colga-jos fasciocutáneos (escapular y paraes-capular) o musculocutáneos, en relacióncon el dorsal ancho (mega-flap).

Colgajo escapular: se transfiere pedi-culado a la rama cutánea terminal trans-versa de la arteria circunfleja escapu-lar. Los límites para su diseño son la espi-na de la escápula, la punta de laescápula, el raquis y el pliegue axilar pos-terior. Su anchura máxima es de 15 cm,recomendándose no superar los 10 cmpara permitir el cierre directo.

Colgajo paraescapular: su pedículo esla rama cutánea terminal descendentede la arteria circunfleja transversa. Sudiseño debe centrarse sobre un eje para-lelo al borde lateral de la escápula. Sehan descrito colgajos paraescapularesde hasta 25 cm de longitud; como enel colgajo escapular, no se deben supe-rarse los 15 cm de anchura.

El parche escapular es más adecuadopara defectos intraorales, ya que es masfino y se puede adelgazar, frente al col-gajo paraescapular, más adecuado paradefectos cobertura de extraorales. La pielde la espalda se caracteriza por tener untono similar a la facial y carecer de pelo.


Ambos colgajos se pueden disecar simul-táneamente, como un parche único bilo-bulado o como 2 parches independien-tes, pediculados a la arteria circunflejaescapular.

Parche cutáneo sobre dorsal ancho: elmega-flap es aquel que incluye los dis-tintos elementos que se pueden pedi-cular al sistema subescapular: parchescutáneos escapular y paraescapular +borde óseo lateral de la escápula + dor-sal ancho con o sin parche cutáneo +/-serrato anterior y 6ª costilla.

El dorsal ancho puede incluirse en el col-gajo como transportador de parche cutá-neo, el cual debe diseñarse en los 2/3superolaterales del espacio delimitadopor los siguientes puntos: pliegue axi-lar posterior, 3 cm lateral al raquis, 3 cminferior a la punta de la escápula (T6) y3 cm superior a la cresta ilíaca poste-rior (L3). Se pueden diseñar varios par-ches independientes mientras manten-gamos la continuidad estructural del mús-culo (recordar que son colgajos cutáneosvascularizados a través de perforantesmusculocutáneas).

• Hueso: se puede transferir la totalidaddel borde lateral de la escápula, así comola punta, si se conserva la vasculariza-ción independiente de ambos elemen-tos; así, el borde lateral recibe aporte através de ramas periósticas derivadas dela arteria circunfleja escapular, mientrasque la punta recibe el suyo a través dela rama angular, lo cual nos permite indi-vidualizar ambos segmentos.

La longitud del hueso oscila entre los 10y 14 cm (influenciado por el sexo),pudiéndose incrementar 2-3 cm si seincluye la punta de la escápula. Suanchura oscila entre los 1.5 a 3 cm, sien-do más ancho cuanto más próximo a lafosa glenoidea; es, en consecuencia, muydifícil el uso de implantes, sobre todo enmujeres.

Asimismo, también se ha descrito la posi-bilidad de transferir la 6ª costilla pedi-culada al serrato anterior.

• Músculo:

Se puede transferir:

Dorsal ancho y serrato anterior. Si bienno se descrito el diseño de colgajos esca-pulares sensibles. El dorsal ancho (y elserrato) se puede transferir como col-gajo muscular con inervación motora através del nervio tóracodorsal, usándo-se hasta el momento en rehabilitaciónde parálisis facial y en la reconstrucciónde glosectomías totales.

Indicaciones

Sus principales indicaciones son las siguien-tes:

• Defectos complejos del 1/3 medio: Losmúltiples parches cutáneos permiten lacobertura e individualización simulta-nea de la cavidad nasal y senos para-nasales, cavidad oral, orbitaria, base delcráneo y piel en superficie. Asimismo,el hueso aportado es ideal para la recons-trucción del suelo de la orbita, el malary el paladar.

• Defectos orofaciales de espesor total, conpérdida segmentaria de mandíbula: fun-damentalmente ante defectos masivosde partes blandas intra y extraoral.

• Atrofia facial (Síndrome de Romberg): Seemplean colgajos desepitelizados sub-cutáneos escapulares y paraescapulares.

• Parálisis facial: Aunque algunos auto-res preconicen el uso del dorsal ancho,la mayoría se decantan por el colgajomuscular gracilis en casos de parálisisfacial.

Contraindicaciones

Contraindicación relativa para la disec-ción de este colgajo es la existencia de un




vaciamiento axilar previo. Se debe com-probar previamente mediante una arterio-grafía la viabilidad del pedículo. Otras con-traindicaciones relativas son: paciente obe-so o deportista (nadador); asimismo, no debeemplearse en pacientes parapléjicos, porla incapacidad que condiciona la reseccióndel dorsal ancho + denervación del redon-do mayor, con el riesgo añadido de lesióndel plexo braquial.

Morbilidad

La disección del colgajo osteocutáneo con-diciona la desinserción del redondo mayor,asociado a la pérdida del dorsal ancho si elmismo se incorpora al colgajo; ambos sonrotadores internos y aductores del brazo. Asi-mismo, tanto el infraespinoso como el redon-do menor pueden dañarse tras la elevacióndel colgajo (rotadores externos). El déficit deri-vado de la pérdida de la acción de ambos gru-pos musculares no parece condicionar la vidade los pacientes tras la realizar una rehabili-tación adecuada.

Secuelas estéticas:

– Cicatriz cutánea hiperplásica, tras cierrede defecto secundario a disección de col-gajo escapular y paraescapular.

– Pérdida del pliegue axilar posterior (dor-sal ancho).


• Preoperatorio: No requiere.

• Postoperatorio: Brazo en cabestrillocontra el pecho los 3 primeros días, traslos cuales se inician movimientos acti-vos y pasivos. Pasadas 2 semanas, elpaciente debe iniciar un programa derehabilitación guiado por un fisiotera-peuta.

5.6. Colgajo de cresta ilíaca

Este colgajo, junto con el colgajo peroneo,han revolucionado las técnicas de recons-

trucción mandibular. Aporta gran cantidad dehueso corticoesponjoso bien vascularizado,muy resistente a la infección y que admite eluso de implantes de titanio. La morfología dela cadera, una vez invertida, permite un dise-ño ideal para la reconstrucción de defectostras hemimandibulectomía. Asimismo, se pue-de incorporar a su diseño tanto el oblícuointerno como piel inguinal, ampliando lasposibilidades de uso en reconstrucción.


• Pedículo arterial: arteria circunfleja ilía-ca profunda. Es rama directa de la arte-ria ilíaca externa, saliendo al mismo nivelque la arteria epigástrica inferior, 1 ó 2cm. antes del paso de esta arteria bajo elligamento inguinal para convertirse enla arteria femoral (hasta en un 40% delos casos la arteria circunfleja sale de laarteria femoral, distal al ligamento ingui-nal). Su diámetro oscila entre los 1.5 -3 mm, y la longitud efectiva del pedí-culo, desde la espina ilíaca anterosu-perior hasta la unión del vaso a la arte-ria ilíaca, es de 5 a 7 cm. Tras su salida,la arteria se dirige hacia la espina ilíacaanterosuperior para acoplarse a la super-ficie interna del hueso ilíaco, en un sur-co formado por la unión del músculotransverso e ilíaco, localizado a 1.5-2cm del borde libre de dicho hueso, tapi-zada por la fascia transversalis. La ramaterminal de la arteria es una perforantecutánea, a 10 cm de la espina ilíaca, quese anastomosa con ramas de las arteriailiolumbar, glútea superior e intercosta-les.

Durante su recorrido, la arteria da lassiguientes ramas:

– Rama ascendente: esta rama existe enun 80% de los casos, saliendo medial ala espina ilíaca (1 cm medial en el 65%de los casos, a mayor distancia en el 15% restante) y siendo uno de los vasosnutricios del oblícuo interno. En el 20%restante, no se identifica una rama úni-


ca, sino múltiples ramas de pequeñotamaño que nacen en el recorrido de laarteria circunfleja lateral a la espina ilí-aca. Si bien siempre se puede incorpo-rar el oblícuo interno al diseño del col-gajo, solo en el caso de identificar la ramaascendente se podrá pedicular el mús-culo a un único vaso, dando mayor liber-tad para su posicionamiento tridimen-sional. En el resto de los casos, el oblí-cuo deberá mantener su inserción alhueso ilíaco para evitar la necrosis isqué-mica del mismo.

– Ramas periósticas y endósticas: permi-ten la incorporación del hueso ilíaco alcolgajo, así como la realización de oste-otomías para adaptar el contorno siem-pre que se mantenga la continuidad delperiostio.

– Ramas musculocutáneas: existen de 3a 9 perforantes musculocutáneas desdela espina ilíaca que permiten la incor-poración de un parche cutáneo al col-gajo. Esto obliga a respetar una cuña de3 cm, desde su inserción en el hueso ilí-aco, de los músculos transverso, oblícuointerno y externo, para evitar lesionardichas perforantes.

• Pedículo venoso: existen 2 venas porarteria, las cuales se unen en una venade mayor diámetro (entre los 3 y 5 mm)próxima a la desembocadura en la venailíaca externa. Puede pasar tanto pro-funda como superficial a la arteria ilía-ca externa y, en ocasiones, forma un tron-co común con la vena epigástrica infe-rior antes de terminar en la vena ilíacaexterna.

• Debemos tener cuidado en la diseccióndel pedículo medial a la espina ilíacapara evitar lesionar el nervio femoro-cutáneo, que cruza en profundidad res-pecto a dicho pedículo y al ligamentoinguinal, y es responsable de la inerva-ción sensitiva de la piel de la superficieanterolateral del muslo.

Tejido a transferir

• Hueso: se pueden transferir hasta 12 -14 cm de longitud, suficiente parareconstruir defectos no superiores a 2 /3 de la totalidad de la mandíbula. La mor-fología y curvatura de la cresta permiteque, una vez invertida para que el bor-de de la cresta forme el borde inferior dela neomandíbula, se adapte perfecta-mente a defectos de cuerpo y rama man-dibular. En caso de ausencia de cóndi-lo (agenesia o desarticulación) se puedeesculpir el mismo en el injerto, si bien lamayoría de los autores optan por incor-porar un injerto condrocostal o bien unaprótesis metálica. Un diseño adecuadoadopta suficiente altura de hueso parareconstruir la apófisis dentoalveolar, fun-damental para el soporte del labio endefectos sinfisarios. Como hemos comen-tado anteriormente, el hueso aportadosoporta el uso de implantes de titanio:es el colgajo con mayor tasa de implan-tabilidad, lo cual permite una rehabili-tación completa del paciente.

En el diseño del colgajo influyen lossiguientes factores:

– Ausencia de pedículo vascular en cue-llo ipsilateral: obliga a usar la cresta ilía-ca contralateral, para conseguir que elpedículo salga próximo a la neosínfisis yse pueda orientar hacia el cuello contra-lateral.

– Grandes defectos de partes blandasintraorales pueden obligar a considerarel uso de la piel inguinal asociada alcolgajo para la reconstrucción intrao-ral. Esta circunstancia requiere invertirel posicionamiento habitual del col-gajo para no comprometer la vascula-rización del parche cutáneo e incapa-cita para la reconstrucción simultáneadel ramus. Es preferible optar por otrassoluciones, como son la incorporacióndel oblícuo interno al colgajo, la aso-ciación de otro colgajo libre (radial) o




el uso de un colgajo escapular o pero-neo.

• Piel: el parche cutáneo vascularizadodebe centrarse sobre un axis que va des-de la espina ilíaca hasta la espina de laescápula, y debe incluir el área siguien-te, donde se encuentran las perforantesmusculocutáneas anteriormente descri-tas: 2.5 cm sobre el borde libre de la cres-ta y 9 cm lateral a la espina. Su tamañoesta condicionado por la necesidad deun cierre directo de la zona donante,siendo habitualmente inferior a 15 x 25cm.

Este parche es de mala calidad: colormuy pálido y excesivamente grueso (nodebe emplearse en pacientes obesos).Asimismo, se recomienda su uso solopara reconstrucción extraoral bajo elnivel de la comisura labial, ya que elmesenterio que le une al hueso y vehi-culiza su vascularización es muy cortoy no debe rotarse, lo cual sería necesa-rio para la reconstrucción intraoral.

No es posible su transferencia como col-gajo sensible.

• Músculo: el oblícuo menor puede incor-porarse al diseño del colgajo, con unpedículo propio (rama ascendente) en el80% de los casos. Tiene su uso funda-mentalmente en la reconstrucción dedefectos intraorales de pequeño y mode-rado tamaño, como los localizados enla mucosa gingival, yugal, pared lateralorofaringe y suelo de boca. Se puedeincorporar un injerto libre sobre el mis-mo para limitar la retracción cicatricialposterior.

No es posible su transferencia como mús-culo con inervación motora.

Indicaciones

• Reconstrucción mandibular:

– Defectos óseos aislados en pacientes

dentados (ameloblastoma, osteoradio-necrosis, postraumático, etc.) con posi-bilidad de incorporar implantes inme-diatos.

– Asociado a defectos de partes blandasintraorales con músculo oblícuo inter-no. Para evitar el exceso de volumentallamos el colgajo sin piel ni tejidocelular subcutáneo para colocar pos-teriormente un injerto de piel sobre elmúsculo.

– Asociados a defectos de partes blandasextraorales por debajo de la comisura.La limitada movilidad de las partes blan-das respecto al hueso hace que por enci-ma de la comisura utilicemos un méto-do reconstructivo alternativo.

La reconstrucción de defectos mandi-bulares con el colgajo de cresta ilíaca selimita a defectos menores de 14-16cm.Para defectos mayores sólo el colgajo deperoné nos aporta hueso suficiente parasu reconstrucción.

Existen múltiples modificaciones en sudiseño para adaptarlo al defecto. Existeuna situación concreta en la cual la úni-ca alternativa adecuada al colgajo decresta ilíaca es el colgajo escapular, si esque queremos reconstruir la totalidad delos elementos del defecto con un únicocolgajo: defectos de la totalidad de lasínfisis mandibular asociados a defectode suelo de boca y 2/3 anteriores de len-gua. En estos casos, se diseña un colga-jo trapezoidal y se posiciona horizontal,de forma que el parche cutáneo se orien-te intraoralmente y sirva para reconstruirla neolengua.

• Reconstrucción maxilar superior (pala-dar): se emplea un diseño unicortical enherradura.

Morbilidad

Si bien se han descrito múltiples compli-caciones en relación con este colgajo, su fre-


cuencia es baja.

• Hernia abdominal: algunos autores comoForrest publican una tasa de herniacióndel 10%. Por esta razón, el uso de estecolgajo esta contraindicado en mujeresjóvenes con capacidad gestante.

• Alteraciones de la marcha: secundariasa la desinserción del tensor de la fascialata, glúteo medio y menor, si no se rein-sertan de forma adecuada en el cierre;Asimismo, hasta un 8% de los pacien-tes sufren dolor prolongado (más de unaño), pudiendo desarrollar cojera antiál-gica.

• Lesiones nerviosas:

–N. femorocutáneo. Responsable deldesarrollo del síndrome meralgia pares-tésica, consistente en hipoestesia aso-ciada a dolor en la región anterolate-ral del muslo. La sección de las ramascutáneas del N. iliohipogástrico y sub-costal, necesario para la incorporacióndel colgajo cutáneo, condicionan dolory anestesia en la zona en el 30% de lospacientes en los primeros 6 meses

–N. femoral. suele ser transitoria, y con-diciona debilidad en el cuádriceps.Es un cuadro raro.

• Deformidad estética.

• Linfocele; Seroma; Íleo paralítico; Trom-bosis venosa profunda.


• Preoperatorio: comprobar la ausencia decirugía previa en la fosa ilíaca.

• Postoperatorio: el paciente se incorporay sienta al 3er día postoperatorio, e iniciala deambulación asistida al 7° día. Has-ta la 3ª semana no debe intentar subirescaleras. En nuestro departamento pone-mos junto al drenaje por aspiración otrodrenaje de pequeño diámetro (como losusados para la anestesia raquídea), a tra-vés del cual inyectamos bupivacaina al

0.25% cada 6 horas para disminuir eldolor local.

5.7. Colgajo de peroné

El colgajo peroneo constituye la alterna-tiva fundamental al colgajo de cresta ilíacapara la reconstrucción de grandes defectosmandibulares, siendo la única opción exis-tente ante defectos superiores a 14 cm.Muchos cirujanos lo consideran de elecciónincluso en defectos de menor longitud, dadoque es más fácil de disecar y condiciona menormorbilidad en el área donante.

Aunque autores como Hidalgo no consi-deran necesario hacerlo, es aconsejable larealización de una arteriografía preopera-toria para valorar la posibilidad de disecarla arteria peronea sin poner en riesgo la vas-cularización del pie. Hasta en un 20% de loscasos existen anomalías anatómicas por lacual la arteria tibial anterior o la posteriorestán atenuadas, manteniéndose el aportedistal a través de colaterales con la arteriaperonea. Asimismo, estos vasos están afec-tos con relativa frecuencia por la ateroscle-rosis, generándose flujo colateral a través dela peronea.


El peroné es responsable de soportar 1/6del peso distribuido en cada extremidad infe-rior. Sin embargo, su exéresis no condicionatrastornos funcionales si se conservan los 5a 8 cm proximales en cada uno de sus extre-mos, para estabilizar tanto la rodilla como eltobillo (en niños, es necesario fijar ambosextremos con un clavo transfixiante).

• Pedículo arterial: arteria peronea. Es la 1ªrama de la arteria tibial posterior, locali-zándose entre el músculo flexor largo del1er dedo y el tibial posterior en el com-partimento profundo posterior, aplicándo-se a la superficie posterointerna del pero-né. Su diámetro oscila entre 2 y 3 mm y sulongitud esta condicionada por la longitud




de hueso incorporada al colgajo: si seemplea para la reconstrucción subtotal ototal de la mandíbula, la longitud del pedí-culo queda limitada a 3-4 cm; si la longi-tud del defecto es menor, el hueso se extraede los 2/3 distales, incrementándose la lon-gitud del pedículo hasta 10-12 cm.

Las ramas de la arteria peronea son:

– Múltiples ramas musculares a la mus-culatura del compartimento posterior.

– Ramas periósticas y rama endóstica, enla unión del 1/3 proximal y medio. El 1/3proximal del peroné se vasculariza aexpensas de ramas periósticas derivadasde la arteria tibial anterior; sin embargo,se puede transferir sin problemas pedi-culado a la arteria peronea. Las ramasrealmente importantes son las ramasperiósticas, y no las endósticas: esto per-mite realizar las osteotomías sin riesgode necrosis mientras se mantenga la con-tinuidad del periostio.

– Ramas septocutáneas (septo crural pos-terolateral) y musculocutáneas (a travésdel flexor largo del 1er dedo y músculosóleo): existe una gran variabilidad enel número y disposición de las ramas res-ponsables de irrigar el parche cutáneoasociado al colgajo peroneo. La mayoríade autores coinciden en señalar la exis-tencia de 4 a 7 ramas a la piel, pudién-dose dar el caso de ausencia de ramasseptocutáneas e, incluso, de ausencia deramas musculocutáneas derivadas de laarteria peronea. Esta es la razón por laque Hidalgo señala una tasa de viabili-dad del parche cutáneo del 90%, nopudiéndose identificar de antemano (nisiquiera por Eco-Doppler) los casos des-favorables. En cualquier caso, existen unaserie de medidas para disecar dicho par-che con una tasa razonable de éxito:

a.- Centrar el parche en los 2/3 distales dela pierna: existe mayor densidad de per-forantes derivadas de la arteria peronea.

b.- Realizar el parche tan largo comose pueda, aunque no se necesite (des-epitelizar el segmento sobrante y ente-rrarlo), para incorporar el mayor núme-ro posible de perforantes.

c.- Abordar el parche cutáneo anterior-mente, hasta el septo; si no se identifi-can perforantes en el mismo (e inclusosi se identifican), se debe incluir una cuñamuscular del sóleo y flexor largo del pri-mer dedo para incorporar las perforan-tes musculocutáneas.

– Rama calcánea.

• Pedículo venoso: venas peroneas. Dosvenas comitantes acompañan cada pedí-culo arterial, con un diámetro oscilanteentre 2 y 4 mm.

• Inervación: N. cutáneo sural lateral. Per-mite la reinervación sensitiva del parchecutáneo, si bien esta ausente hasta enel 22% de los casos.

Tejido a transferir

• Hueso: Se pueden transferir hasta 20-25cm. de hueso cortical, tras dejar 5 cm demargen en cada extremo del peroné.Soporta la realización de múltiples oste-otomías para adaptarlo al defecto.

• Piel: Como hemos indicado, la tasa deéxitos del parche cutáneo no supera el90%, y no se puede identificar de ante-mano los posibles fracasos. Así, se debetener un plan alternativo para la recons-trucción de partes blandas en caso deque nos encontremos con este caso.

El tamaño del parche debe adaptarse en lon-gitud al tamaño del hueso resecado. En anchu-ra, defectos superiores a los 6 cm, requieren eluso de injertos dermoepidérmicos de espesorparcial: no intentar un cierre a tensión para evi-tar un posible síndrome compartimental.

• Músculo: el flexor largo del primer dedopuede incorporarse al colgajo para apor-tar volumen.


Indicaciones

• Reconstrucción mandibular:

– Reconstrucción mandibular asociada adefectos de partes de blandas intraora-les y extraorales. El colgajo de crestailíaca ha ido perdiendo terreno a favordel colgajo peroneo siendo éste el prin-cipal colgajo para reconstrucción man-dibular hoy en día.

– Reconstrucción de defectos mandibula-res subtotales o totales, como única alter-nativa a defectos superiores de 14 cm.

– Reconstrucciones de rama y cóndilo yaque permite deslizar el hueso hasta lacavidad glenoidea con una disecciónmínima y sin lesionar el nervio facial.

– Reconstrucción mandibular en edadpediátrica. Genden establece que es elcolgajo de elección en la edad pediá-trica. En primer lugar, porque al no afec-tar a los centros de crecimiento distal yproximal, no altera el crecimiento de lapierna. En segundo lugar, porque la neo-mandíbula formada crece al mismo rit-mo que la mandíbula remanente. Y, entercer lugar, porque la cresta ilíaca estáformada principalmente por tejido car-tilaginoso en la edad pediátrica. Oko-kawa indica que en pacientes menoresde ocho años se debe realizar una sinós-tosis del tobillo para evitar la aparicióndel valgo.

– Reconstrucción mandibular en pacien-tes obesos y en mujeres con posibili-dad de embarazo posterior, por estar con-traindicado el colgajo de cresta ilíaca.

Como inconvenientes, señalar los siguien-tes:

– Aporta escasa altura para reconstruir laapofisis dentoalveolar: esta limitaciónse ha intentado suplir mediante el dise-ño en “doble barra”, por el cual el pero-né se pliega sobre sí mismo (el uso deeste diseño es incompatible con la incor-

poración de un parche cutáneo segu-ro).

– El hueso es de peor calidad y altura queel aportado por la cresta ilíaca: la tasa deimplantabilidad es menor. Es eminente-mente cortical, por lo que la viabilidada largo plazo de los implantes está cues-tionada. Asimismo, la realización de múl-tiples osteotomías requiere el uso deabundante material de osteosíntesis, locual limita el espacio para los implantesen la reconstrucción primaria: estos sedeben poner diferidos, tras retirar lasminiplacas.

El parche cutáneo puede emplearse tan-to para defectos intra como extraorales, dadoque tiene un mesenterio mucho más largo ydelgado que el del parche cutáneo del col-gajo de cresta ilíaca.

• Reconstrucción de la infraestructura delmaxilar superior.

Morbilidad

La morbilidad es escasa, sobre todo cuan-do no se incorpora el parche cutáneo.

• Pie caído, si se lesiona el nervio pero-neo común o profundo.

• Anestesia de la superficie anterolateraldel pie, si se lesiona el nervio peroneosuperficial.

• Edema en la extremidad inferior.


• Preoperatorio: realizar arteriografía pre-operatoria.

• Postoperatorio: férula posterior con eltobillo en posición neutra, con inicio dela carga en esa extremidad al 5-7 día. Encaso de usar injerto dermoepidérmico,no cargar hasta la 3ª semana.

5.8. Colgajo de omentum

Consideraciones anatómicas




El colgajo libre de omentum fue utilizadopor primera vez por Kiricuta en 1963 para lareconstrucción de mama en cirugía oncoló-gica. Posteriormente Dupont y Menard emple-an este colgajo para reconstruir defectos torá-cicos demostrando su capacidad para apor-tar volumen y su gran vascularización.

En 1972, McLean y Buncke utilizan por pri-mera vez el omentum como colgajo libre parala reconstrucción de un defecto de cuero cabe-lludo cubriéndolo con un injerto dermoepi-dérmico. Desde entonces, el colgajo libre deomentum ha sido ampliamente utilizado encirugía reconstructiva de cabeza y cuello pordiferentes razones. Por un lado tiene un pedí-culo vascular consistente en cuanto a tamañoy localización. Presenta un pedículo largo concapacidad para realizar las anastomosis a losvasos gastroepiploicos izquierdos o derechosen función también del tamaño de los vasosreceptores. Por otro, la zona donante está ale-jada lo suficiente de la región cervicofacialcomo para poder trabajar en 2 equipos de for-ma simultánea y disminuir así el tiempo qui-rúrgico. Finalmente el colgajo de omentumes un colgajo muy manejable que permite mol-dearlo y doblarlo para conseguir un volumenadecuado y adaptarlo perfectamente al defec-to a reconstruir.

El omentum mayor es una doble capa deperitoneo que se extiende desde la curvatu-ra mayor del estómago hasta su inserción enel colon transverso. La irrigación principal delomentum proviene de las arterias gastroepi-ploicas izquierda y derecha situadas por deba-jo de la curvatura mayor del estómago ydependientes ambas del tronco celíaco. Laarteria gastroepiploica derecha es rama dela arteria gastroduodenal que, a su vez, salede la arteria hepática y la arteria gastroepi-ploica izquierda es rama de la arteria esplé-nica. Ambas arterias gastroepiploicas formanuna rica red vascular con anastomosis múl-tiples entre sí gracias a las 4 ramas principa-les de este plexo vascular: arteria omentalaccesoria, arteria omental derecha, arteriaomental media y arteria omental izquierda.

La arteria omental media acaba bifurcándosey dando ramas que se anastomosan con lasarterias omentales izquierda y derecha.

Alday y Goldsmith describen 5 variantesanatómicas en una serie de 246 diseccionesen cadáveres. Refieren 5 tipos diferentes dedistribución y anastomosis del plexo vascular:

• Tipo 1. La arteria omental media se divi-de en el tercio inferior del omentum anas-tomosándose a las arterias omentalizquierda y derecha (81.7%).

• Tipo 2. La arteria omental media se divi-de en el tercio medio del omentum conanastomosis a las ramas terminales de lasarterias omental izquierda y derecha(11%).

• Tipo 3. La arteria omental media se divi-de en el tercio medio del omentum endos o tres ramas (4.5%).

• Tipo 4. Ausencia de arteria omental mediaque es sustituída por varias ramas omen-tales de pequeño tamaño (1.2%).

• Tipo 5. La arteria omental izquierda nose une a la arteria gastroepiploica izquier-da a pesar de que las arterias omentalmedia y derecha si salen de tronco dela arteria gastroepiploica derecha (1.6%).

Estas variantes anatómicas son importan-tes a la hora de tallar el colgajo dependien-do de si queremos dividir o alargar el omen-tum para adaptarlo al defecto a reconstruir.

Por otro lado, existen considerables varia-ciones en cuanto a la longitud y diámetro delomentum. Das en una serie de 200 cadáverescorrelaciona el tamaño del omentum con elpeso y la talla del paciente. No obstante, refie-re que estos parámetros son muy limitados parapredecir su tamaño ya que situaciones comola peritonitis o la cirugía abdominal previa pro-ducen retracción importante del omentum.

El pedículo vascular del colgajo libre deomentum está constituido por la arteria gas-troepiploica derecha y sus dos venas comi-


tantes, ya que presenta un mayor tamañoque la arteria gastroepiploica izquierda yrecorre un mayor trayecto a lo largo de lacurvatura mayor que esta última. La arteriagastroepiploica derecha presenta un diá-metro de 1.5-3 mm, mientras que en la arte-ria gastroepiploica izquierda el diámetro esde 1.2-2.9 mm.

Indicaciones

– Reconstrucción de defectos extensos decuero cabelludo donde los colgajos loca-les de avance y rotación son insuficien-tes para el cierre del defecto.

– Reconstrucción de defectos de partesblandas faciales tales como atrofia hemi-facial (Síndrome de Romberg) y micro-somía hemifacial.

– Reconstrucción faringoesofágica utili-zando el colgajo gastro-omental.

– Otras aplicaciones de este colgajo des-critas en la literatura como tratamientode la osteoradionecrosis maxilomandi-bular, reconstrucción de defectos torá-cicos y revascularización de enferme-dad isquémica cerebrovascular.

Contraindicaciones

– Cirugía abdominal previa donde el pedí-culo vascular pueda estar dañado.

– Episodios infecciosos como apendicitisy colecistitis que puedan provocar retrac-ción importante del omentum.

– Mal estado general del paciente en don-de una laparotomía pueda constituir unriesgo vital.

Morbilidad

El principal inconveniente de este colga-jo es la necesidad de realizar una laparoto-mía media para la obtención del mismo yaque pueden aparecer complicaciones comobridas y obstrucciones intestinales secunda-rias a la formación de vólvulos.


– Preoperatorios: comprobar la ausenciade cirugía abdominal previa y episodiosinfecciosos abdominales.

– Postoperatorios: para reconstrucción decuero cabelludo el colgajo precisa sercubierto con un injerto dermo-epidér-mico y mantener un apósito compresi-vo durante 5-7 días. Estrecha vigilanciapara identificar posibles complicacionesa nivel de la zona donante. Reinstaura-ción progresiva de una dieta normal. Elcolgajo de omentum sufre cierto gradode atrofia en los primeros meses posto-peratorios para mantenerse estable pos-teriormente.

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49. RECONSTRUCCIONES CRANEOMAXILOFACIALES COMPLEJAS

Capítulo 49:

RECONSTRUCCIONESCRANEOMAXILOFACIALES

COMPLEJAS

Autores:

JOSÉ LUIS DEL CASTILLO PARDO DE VERA

•GASTÓN DEMARÍA MARTÍNEZ

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario La Paz, Madrid

Asesores:

JAVIER ARIAS GALLO

•MARÍA JOSÉ MORÁN SOTO

Médicos Adjuntos de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario La Paz, Madrid

•

Autor y asesor 1ª edición:

ELOY GARCÍA DÍEZ

MIGUEL BURGUEÑO GARCÍA




1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1245

2. OBJETIVOS Y NUEVOS AVANCES EN RECONSTRUCCIÓN CRANEOFACIAL........ 1246

3. PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO......................................................................... 12463.1. Factores generales. .......................................................................................... 12463.2. Factores de la cabeza y el cuello. ..................................................................... 12473.3. Factores del lecho de la reconstrucción.............................................................. 1247

4. RECONSTRUCCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS CRANEOFACIALES ........................... 12484.1. Convexidad craneal. ........................................................................................ 12484.2. Base del cráneo ............................................................................................... 12484.3. Tercio medio .................................................................................................... 12494.4. Mandíbula....................................................................................................... 12494.5. Lengua, orofaringe........................................................................................... 1249

5. COLGAJOS COMPUESTOS Y PREFABRICADOS ................................................... 12505.1. Colgajos compuestos........................................................................................ 12505.2. Colgajos prefabricados. ................................................................................... 1251

6. EXPANSORES TISULARES.................................................................................... 12536.1. Técnica quirúrgica. Fases ................................................................................. 12556.2. Indicaciones y contraindicaciones. ................................................................... 12566.3. Complicaciones. ............................................................................................. 1256

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1256

ÍNDICE

Capítulo 49:

RECONSTRUCCIONESCRANEOMAXILOFACIALES COMPLEJAS



1. INTRODUCCIÓN

Se denominan reconstrucciones craneo-maxilofaciales complejas a aquellas que pre-tenden restaurar múltiples estructuras y/o gran-des defectos tanto del esqueleto craneofacialcomo de las partes blandas. Los términos deextenso y complejo son arbitrarios y quedansujetos a la experiencia de cada especialista.Puede calificarse como de defecto extensoaquel que supera los 50 centímetros cuadra-dos de extensión, mientras que un defecto com-plejo es aquel que engloba dos o más super-ficies provistas de epitelio con exposición oresección de las estructuras óseas faciales y/ocraneales subyacentes, creándose así un defec-to de volumen tridimensional. Estos tipos dedefectos son consecuencia de una multitud deetiologías, traumáticas, oncológicas o defor-midades congénitas. No obstante, en la actua-lidad y en los países desarrollados, la mayoríade estos defectos son producidos por el trata-miento de tumores malignos.

Las numerosas guerras que han ocupadoa nuestros antepasados (y a muchos de nues-tros coetáneos) se han considerado decisi-vas a la hora de impulsar los avances de lacirugía. En concreto, las dos Guerras Mun-diales de este siglo, y otras, como la guerra deVietnam, han servido al menos para mejorarlas técnicas de la cirugía reconstructiva. Coin-cidiendo con la mejora de las condiciones devida, la relativa ausencia de guerras en los paí-ses desarrollados, las campañas de preven-ción de accidentes y a la mejoría de los sis-temas de seguridad, la causa principal de

reconstrucción ha comenzado a ser el trata-miento oncológico, relegando a un segundoplano a la patología traumática. La mejoría delas técnicas de abordaje a los tumores ha per-mitido efectuar resecciones más agresivas ycompletas, lo que a su vez ha sido un acica-te para desarrollar mejores métodos para sureconstrucción.

En un pasado no muy remoto, la imposi-bilidad de reconstruir los grandes defectos cra-neofaciales era uno de los motivos principa-les para considerar a un paciente oncológi-co un caso inoperable. Las reseccionesquirúrgicas que ponían en serio peligro la vidadel paciente solían ser aquellas en las quequedaban expuestas estructuras vitales, comola duramadre, el cerebro o los grandes vasoscervicales, de difícil cobertura con los méto-dos entonces disponibles. En un primermomento de la historia de la cirugía recons-tructiva estos grandes defectos creados tras laextirpación de diversos tumores se dejabancerrar por segunda intención, o simplemen-te mediante el uso de injertos de piel libre.Ello permitía a la vez cubrir el defecto crea-do y reconocer de una manera precoz las posi-bles recidivas locales tras la extirpación.

Posteriormente, se introdujeron en la tera-péutica quirúrgica diversos colgajos pedicu-lados, en primer lugar colgajos con irrigaciónaleatoria (“random flaps”) y luego colgajosaxiales (fasciocutáneos, miocutáneos, osteo-miofasciocutáneos). Con estos métodos, lareconstrucción inmediata de los defectos cra-neofaciales sólo tenía como límite el arcode rotación de los colgajos empleados. La

Capítulo 49:

RECONSTRUCCIONESCRANEOMAXILOFACIALES COMPLEJAS


transferencia de tejidos libres microvascula-rizados ha ampliado enormemente las opcio-nes reconstructivas. La variedad y cantidadde tejidos transferibles con las técnicas micro-quirúrgicas hacen de estos procedimientos labase de la mayoría de los procedimientosreconstructivos complejos hoy en día. Sinembargo, no debe olvidarse que en ocasio-nes los procedimientos accesorios con peque-ños colgajos locales van a ser decisivos pararefinar los resultados de la reconstrucción.

En la actualidad los métodos reconstructi-vos más usuales se basan en la utilización dediversos tipos de colgajos, obtenidos bien dezonas donantes cercanas al defecto quirúrgi-co o bien de zonas distantes. Sin embargo,también existen tendencias reconstructivasemergentes que pretenden reducir el uso decolgajos, mediante la utilización más eficien-te de los tejidos locales (cuyos ejemplos para-digmáticos son la distracción ósea y la expan-sión tisular), la implantación de armazonesaloplásticos y las técnicas de ingeniería tisu-lar. Probablemente, en los próximos años seproducirá la eclosión de tales métodos dereconstrucción, reduciendo la actual depen-dencia de las técnicas microquirúrgicas.

2. OBJETIVOS Y NUEVOS AVANCES ENRECONSTRUCCIÓN CRANEOFACIAL

Los objetivos básicos de la reconstruccióncraneofacial son la recuperación de las fun-ciones perdidas y el mantenimiento de la esté-tica premórbida. La restauración anatómicasuele ser uno de los ejes del planteamientoquirúrgico. Desde la última década los ciru-janos disponen de una serie de técnicas qui-rúrgicas, dispositivos implantables y avan-ces tecnológicos y biomédicos que comple-mentan, y en ocasiones podrían sustituir a lastécnicas microquirúrgicas. Algunos de los másnovedosos e interesantes son los siguientes:

– Empleo de material de osteosíntesis reab-sorbible.

– Aplicación del concepto de distracciónosteogénica al esqueleto craneofacial.

– Posibilidad de elaboración de modelostridimensionales estereolitográficos.

– Empleo de grandes mallas y reconstruc-ciones tridimensionales a medida fabrica-das con diversos materiales aloplásticos.

– Utilización de expansores tisulares.

– Cultivos celulares, uso de factores de cre-cimiento e ingeniería tisular.

También se debe hacer mención a los avan-ces producidos en las técnicas de imagen. Lasmodernas técnicas de imagen digital, como latomografía computerizada con reconstrucción3-D, la resonancia magnética y la tomografíapor emisión de positrones (PET) han hechoposible la reproducción de las condicionesanatómicas y fisiológicas que hasta ahora soloeran posibles en la mente de cada cirujano.

Por último, el beneficio que las técnicas deimagen suponen ahora para el diagnóstico setrasladará en pocos años al tratamiento, gra-cias al empleo cada vez más extendido de lossistemas de navegación tridimensional intrao-peratoria.

3. PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO

3.1. Factores generales

Las grandes reconstrucciones maxilofacia-les suelen efectuarse en pacientes oncológi-cos, muchos de los cuales presentan patolo-gías de otros sistemas orgánicos, fundamen-talmente enfermedad pulmonar obstructivacrónica, malnutrición, secuelas de abuso delalcohol, obesidad o diabetes. Muchas de lassiguientes consideraciones son imprescindi-bles en los pacientes candidatos a una recons-trucción microquirúrgica.

La presencia de factores de riesgo tales comola hipertensión, el tabaquismo o las dislipe-mias es un signo de alerta de una posible arte-




riosclerosis de las arterias de los colgajos, sobretodo los de extremidades inferiores, y menos,de las arterias receptoras en el cuello. El ante-cedente de tromboflebitis de los sistemas veno-sos profundos de la extremidad inferior obli-ga a una exploración especializada del siste-ma venoso antes de considerar la extracciónde un colgajo de peroné. Por supuesto, esteantecedente es una indicación absoluta de pro-filaxis antitrombótica perioperatoria. Todosestos antecedentes deben ser recogidos minu-ciosamente, y deben ser controlados en lo posi-ble antes de comenzar el tratamiento.

Igualmente importante es recoger exhaus-tivamente todos los antecedentes quirúrgicosy traumáticos del paciente, ya que en muchasocasiones las cirugías previas pueden alterarla vascularización regional, impidiendo laextracción de los colgajos inicialmente pla-neados. En particular, resultan importantes losantecedentes de ciertas intervenciones abdo-minales, como la apendicectomía (posibledaño de la irrigación del músculo oblícuo inter-no al levantar el colgajo otseomiocutáneo decresta ilíaca), la herniorrafia inguinal (daño enel pedículo vascular inferior del colgajo de rec-to abdominal), la laparotomía transversa (dañodel músculo recto abdominal, debilidad dela pared abdominal que puede exacerbarsecon la obtención de colgajos musculares), oen general, cualquier procedimiento intraab-dominal mayor, que potencialmente puedaalterar el patrón de irrigación del omentum.Deben examinarse con atención las cicatricesen el tórax que puedan reducir la viabilidaddel colgajo pectoral mayor. Los antecedentesde fracturas de huesos largos no suelen alte-rar habitualmente la irrigación regional, sobretodo si el tratamiento no ha consistido en lareducción abierta; no obstante, cada caso debeexaminarse por separado, e incluso debe soli-citarse una arteriografía en caso de dudas.

3.2. Factores de la cabeza y el cuello

Más importante aún si cabe resulta la valo-ración de los tejidos del lecho donante. En los

pacientes previamente no intervenidos gene-ralmente no suele ser necesaria ninguna con-sideración especial.No obstante, si el pacien-te requiere el sacrificio de la vena yugularinterna como parte del tratamiento tumoral,debe prepararse con antelación la posibilidadde requerir un injerto venoso, una trasposi-ción de la vena cefálica o la búsqueda de vasosen el lado contralateral del cuello. Sin embar-go, aunque se efectúe una disección cervi-cal radical en el mismo acto quirúrgico, sue-le ser factible utilizar como vena receptora elsistema de las venas tiroideas superiores.

En los pacientes previamente operados enla región de cabeza y cuello la primera valo-ración incluye la presencia y permeabilidadde la vena yugular interna. Incluso aunque lavena yugular interna haya sido respetada enla primera intervención, un porcentaje no des-preciable de estos pacientes con diseccionescervicales desarrollan una oclusión progresi-va asintomática de este vaso, que lo imposi-bilita como vaso receptor de un colgajo micro-vascular. En la disección cervical resulta incons-tante la preservación de los vasos cervicalestransversos, lo que hace poco recomendableel uso de colgajos dependientes de ellos. Laarteria facial es ligada rutinariamente duran-te la disección de la celda submandibular, porlo que los tramos más distales de este vasono suelen ser buenos candidatos a vasos donan-tes, al menos en el mismo acto quirúrgico. Losabordajes coronales y hemicoronales previospueden comprometer la permeabilidad de losvasos temporales superficiales.

3.3. Factores del lecho de la reconstrucción

La reconstrucción primaria de los defectosde la cabeza y el cuello resulta habitualmen-te más sencilla que la reconstrucción secun-daria, entre otras cosas porque la cicatriza-ción y restauración con injertos y colgajosenmascara la verdadera dimensión del defec-to que debe ser reconstruido. Además, la dis-torsión de la anatomía dificulta la localiza-ción de ciertas estructuras. Así, en muchos


casos de reconstrucción mandibular secun-daria, el extremo mandibular condíleo espequeño y está rotado hacia arriba por la trac-ción del músculo temporal. En esa situaciónla disección local debe ser muy prudente parano dañar inadvertidamente el tronco del ner-vio facial. En ocasiones es preferible localizarpreviamente el tronco del nervio facial paraevitar esta eventualidad. Por otro lado, la fre-cuente asociación de radioterapia y quimio-terapia en el tratamiento inicial del tumor pro-voca una reducción de la vascularizaciónregional, que a su vez impide el uso de deter-minadas técnicas reconstructivas como losinjertos óseos libres, así como una contrac-tura generalizada de los tejidos usados en lareconstrucción previa que no tengan un sopor-te óseo suficientemente rígido.

La distancia entre la zona a reconstruir ylos posibles vasos donantes o los eventualescolgajos regionales es un aspecto muy impor-tante a considerar, y puede incluso modifi-car la elección del colgajo en función de lalongitud del pedículo. Los casos más com-plejos en este sentido son los intentos dereconstrucción del tercio medio y superior, enlos que los vasos cervicales están considera-blemente alejados. Los vasos temporales sonuna opción válida en ausencia de cicatricesde abordajes coronales previos y ligadura dela arteria carótida externa. En caso contra-rio, los vasos faciales pueden ser localiza-dos en el surco nasogeniano, y anastomosa-dos al colgajo.

4. RECONSTRUCCIÓN DE LAS ESTRUCTU-RAS CRANEOFACIALES

4.1. Convexidad craneal

La restauración ósea craneal incluso degrandes defectos no es un objetivo prioritariodel tratamiento de los tumores malignos de esazona. Sin embargo, sí debe obtenerse un sella-do hermético de la duramadre (mediante injer-

tos fasciales o materiales sintéticos si es nece-sario) y una cobertura adecuadamente vas-cularizada. En el caso de defectos grandes, lasopciones terapéuticas habituales consisten enla utilización de algún colgajo (omentum ycolgajo de dorsal ancho principalmente) sobreel que se coloca un injerto de piel libre de espe-sor parcial, habitualmente mallado para redu-cir el área de piel donante. En caso de defec-tos benignos en pacientes jóvenes puede plan-tearse la posibilidad de reconstrucción de laspartes duras. En los últimos años hemos asis-tido a una progresiva sustitución de los injer-tos óseos (craneales o costales generalmente)y los cementos de metacrilato, por el uso deestructuras fabricadas a medida a partir demodelos estereolitográficos, tanto de titaniocomo de otros materiales, como el polietile-no (Medpore®). Los cementos de hidroxiapa-tita y sus derivados (Norian®, Bone-source®)por el momento no han demostrado suficien-te estabilidad a largo plazo, ya que al pare-cer el latido cerebral los fragmenta y contri-buye a su degradación e infección.

4.2. Base del cráneo

El objetivo fundamental consiste en sellarlos componentes intracraneales de las regio-nes subcraneales, sobre todo aquellas en con-tacto con el exterior o con los senos parana-sales. La duramadre debe ser reparada meti-culosamente e injertada si es preciso, paraevitar fugas de líquido cefaloraquídeo. En laactualidad está aceptada la necesidad de ado-sar un tejido vascularizado por la cara sub-craneal de cualquier zona dural expuesta. Estetejido puede provenir preferiblemente de uncolgajo local, como el colgajo galeofrontal,la fascia temporoparietal o el músculo tem-poral. Si estos tejidos no pueden ser emplea-dos, es necesario el uso de colgajos distantes,casi siempre colgajos microvascularizados.Aunque la elección depende de los defectosasociados, el colgajo de recto abdominal sue-le ser el más empleado en estos casos.

4.3. Tercio medio




La técnica reconstructiva más adecuadadepende enormemente del defecto quirúrgi-co concreto. Incluso, para un defecto dado,no existe un consenso en la literatura sobre losmejores métodos de reconstrucción. La utili-zación de prótesis obturadoras, de uso casiabandonado en otros tipos de defectos, pue-de resultar en esta zona una opción válida. Elloes debido tanto a sus ventajas intrínsecas (fabri-cación sencilla, limpieza de los tejidos, faci-lidad de inspección del lecho subyacente,retención de la prótesis dental incluida en elobturador) como a la dificultad de obtenerresultados similares por métodos quirúrgicos.

Los factores más relevantes a la hora de plan-tearse el tipo de reconstrucción quirúrgica deesta región son la preservación o no de lassiguientes estructuras: los contenidos orbitariosy el suelo y pared medial orbitaria, segmen-tos de hueso alveolar maxilar provisto de dien-tes, pared lateral nasal, mucosa vestibular ypalatina en cantidad suficiente, y piel y tejidossubcutáneos de la mejilla y los párpados. Loscolgajos más empleados en el tratamiento degrandes defectos en esta zona son el colgajode recto abdominal, el colgajo escapular cono sin un segmento de escápula, el colgajo oste-ocutáneo de peroné y el colgajo de crestailíaca en sus diferentes variantes. El uso de injer-tos óseos libres está restringido a aquellas zonasen las que pueda asegurarse una buena cober-tura de partes blandas bien vascularizada, comoen la sustitución del suelo orbitario. No obs-tante, cada vez con más frecuencia se prefie-re reparar estos defectos con materiales alo-plásticos, como las mallas de titanio.

4.4. Mandíbula

La reconstrucción del hueso mandibulares absolutamente imprescindible en caso deresecciones segmentarias en las que esté invo-lucrada la sínfisis mandibular. Sin embargo,las resecciones laterales no siempre requie-ren de una reconstrucción ósea, ya que enciertos pacientes no reconstruidos la calidadde vida no queda apenas mermada. No obs-

tante, la recuperación de la continuidad óseapermite la rehabilitación dental implantoso-portada y con ello la casi reconstrucción adintegrum de los tejidos resecados. Las opcio-nes reconstructivas menos complejas inclu-yen el uso de placas de titanio con o sin col-gajos de partes blandas asociados, como elpectoral mayor o el antebraquial. Los caba-llos de batalla de la reconstrucción mandi-bular siguen siendo el colgajo de peroné yel colgajo de cresta ilíaca, mientras que el col-gajo escapular queda relegado a un tercerpuesto. El colgajo osteocutáneo antebraquialestá prácticamente abandonado en la actua-lidad. La existencia y cantidad de defectos demucosa, partes blandas y piel suelen ser loselementos más importantes a la hora de ele-gir un colgajo u otro. El colgajo peroneo esmás apropiado para defectos limitados de hue-so y mucosa alveolar y de suelo de boca. Losdefectos más extensos de partes blandas, asícomo los defectos cutáneos, suelen ser tra-tados de modo más satisfactorio con el col-gajo osteomiocutáneo de cresta ilíaca.

4.5. Lengua, orofaringe

Las resecciones de estas zonas suponen unimpacto enorme en funciones básicas delpaciente, como el manejo del bolo alimenti-cio, la deglución y el habla. Muchos estudioscoinciden que la reducción de la calidad devida provocada por el cáncer de estas regio-nes y su tratamiento es mucho mayor que laobservada en otras localizaciones de la cabe-za y el cuello. En particular, las reseccionesmandibulares laterales no ocasionan por símismas un impacto severo en la calidad devida del paciente, sino en la medida en quese asocian con resecciones de estas estruc-turas adyacentes.

Aunque actualmente no existe una recons-trucción ideal para estos defectos, se puedenenumerar algunos principios básicos. La fase oralde la deglución se ve favorecida por la presen-cia de un volumen abundante de tejido en laposición de la lengua, que pueda contactar con


el paladar para impulsar hacia atrás el bolo ali-menticio. Si se puede conservar algún remanentelingual, deben hacerse todos los esfuerzos enca-minados a mantener su movilidad. Debe ase-gurarse el mantenimiento de una vía aerodiges-tiva superior de suficiente anchura para evitardificultades en la deglución. Por otro lado, debeminimizarse la posibilidad de broncoaspiración.El mantenimiento de la laringe debe ser un obje-tivo prioritario siempre que no esté afectada porel tumor. Para la reconstrucción lingual total, laprimera indicación reside en el colgajo miocu-táneo de recto abdominal. El éxito de este col-gajo reside en el gran volumen del componen-te subcutáneo, puesto que la atrofia muscularpostoperatoria reduce mucho el volumen delcomponente muscular. La reinervación del injer-to mediante su empalme con el muñón del ner-vio hipogloso no es un tratamiento recomenda-do sistemáticamente. El colgajo de pectoral mayores una alternativa menos satisfactoria. La recons-trucción total de la orofaringe se lleva a cabo concolgajos microvasculares como el antebraquialy el yeyuno. El colgajo de pectoral mayor esmucho menos manejable en estas situaciones.Existen dos medidas adicionales que merece lapena reseñar: son la epiglotoplastia y la suspen-sión del hioides. La epiglotoplastia consiste en latubulización de la entrada de la laringe, parareducir el paso de alimentos y saliva a la vía aéreainferior. La suspensión del hioides a la mandí-bula, en general por medio de suturas de alam-bre, adelanta y eleva la laringe, lo que aumentael calibre de la entrada del esófago y reduce laposibilidad de que el alimento o la saliva tomenel camino equivocado.

5. COLGAJOS COMPUESTOS YPREFABRICADOS

5.1. Colgajos compuestos

Se han propuesto numerosas clasificacio-nes de los diferentes colgajos. Una clasifica-ción descriptiva es la de colgajos simples ycolgajos compuestos. Los colgajos simplesson aquellos que constan de un solo tipo de

tejido, en general piel y tejidos subcutáneos.Sin embargo, para los propósitos de este capí-tulo interesan sobre todo los colgajos com-puestos, que son aquellos constituidos porvarios tejidos diferenciados. Estos son los col-gajos que con más asiduidad van a ser nece-sarios en las grandes reconstrucciones maxi-lofaciales, ya que permiten la reconstrucciónde diferentes estructuras (piel, hueso, tejidosblandos, mucosa) sin la necesidad de utili-zar varios colgajos diferentes (Fig. 1).

Dentro de los colgajos compuestos se dis-tinguen tres tipos fundamentales: los colgajoscompuestos “simples”, los colgajos quimeray los colgajos en cadena.

Un colgajo compuesto simple es aquél enel que los diferentes tejidos (hueso, músculoy piel, fundamentalmente) son interdepen-dientes, y no pueden ser separados unos deotros sin comprometer el aporte vascular, quees común para todo el colgajo. El ejemplo másparadigmático es el colgajo oseocutáneo pero-neo, que consta de un componente óseo, unribete muscular y un componente cutáneo.También podemos incluir otros colgajos micro-quirúrgicos como el recto abdominal y engeneral a la mayoría de los colgajos miocu-táneos, tanto microvascularizados como pedi-culados, como el colgajo de pectoral mayor,


Fig. 1. Tipos de colgajos libres. (A) Simple, (B) Compues-to (piel + músculo), (C) Múltiple (una arteria se divide parairrigar distintos colgajos).



el más representativo.

Los colgajos quimera son aquellos en losque la vascularización de los diferentes com-ponentes tisulares es hasta cierto punto inde-pendiente. Ello hace que sea factible separarlos distintos tejidos, manteniendo un troncode vascularización común. De este modo,se pueden efectuar reconstrucciones más ver-sátiles y fieles a las estructuras originales. Elejemplo más completo de este tipo de col-gajos lo constituye el sistema escapular, pedi-culado en la arteria subescapular. Las dife-rentes ramas que va dando esta arteria irrigansecuencialmente varios tejidos (hueso, mús-culos y piel), que mantienen un alto grado deindependencia espacial. Gracias a ello, uncolgajo basado en el sistema subescapularpuede servir para reconstruir defectos com-plejos que involucren pérdida ósea (ramasperiostales escapulares y rama para la puntade la escápula), pérdida de partes blandas(el colgajo muscular de dorsal ancho o el teji-do subcutáneo supraescapular), y una pérdi-da de cobertura cutánea o mucosa (la isla cutá-nea de los colgajos escapular, paraescapulary del músculo dorsal ancho).

El colgajo de cresta ilíaca osteomiocutá-neo tiene un componente muscular, el mús-culo oblícuo interno, que puede disponer-se con una cierta autonomía con respecto alcomponente óseo. En algunos pacientes, elpatrón vascular del colgajo permite inclusola separación casi total de ambos compo-nentes. Sin embargo, el componente óseo yla raqueta cutánea están inseparablementeunidos por múltiples perforantes de peque-ño calibre (Fig. 2).

Los colgajos en cadena son una variante delos colgajos microquirúrgicos. Se trata de dos(o muy rara vez más de dos) colgajos micro-quirúrgicos irrigados en serie a partir del lechodonante, de modo que el colgajo más distal esirrigado mediante anastómosis vasculares avasos del colgajo intermedio. El (o los) colga-jo intermedio debe cumplir el requisito de teneren su extremo distal una arteria y una venaaccesibles para el empalme de otro colgajo.

Los colgajos microvascularizados más popu-lares que cumplen este requisito son el colga-jo antebraquial y el colgajo de peroné. Los col-gajos secuenciales presentan dos problemasobvios que limitan extraordinariamente su uso.En primer lugar, se necesita obtener dos injer-tos, lo que se traduce en dos zonas donantesy en una casi duplicación del tiempo opera-torio. En segundo lugar, y a diferencia de lo queocurriría si la irrigación de ambos colgajos fue-ra independiente, el fracaso de las anastómo-sis del colgajo intermedio supone automática-mente el fracaso también del colgajo más dis-tal. En la práctica esta combinación de colgajoses utilizada con poca frecuencia cuando unsolo colgajo no es suficiente para completar lareconstrucción, y no es posible la utilizaciónde vasos donantes independientes para los doscolgajos (Fig. 3).

5.2. Colgajos prefabricados

Habitualmente, la elección de un colgajoestá condicionada por la anatomía existen-te; por lo tanto la función y aspecto final delcolgajo están determinados a priori y su uti-lización debe ser contrapesada con la mor-bilidad que ocasiona en la zona donante. Lastécnicas de prefabricación de colgajos per-miten al cirujano modificar la anatomía exis-

Fig. 2. Zonas donantes de colgajos del cuerpo humano.


tente y tallar colgajos que se adapten indivi-dualmente a cada defecto, a la vez que la mor-bilidad del área donante es minimizada.

El término de colgajo prefabricado fue des-crito por Shen en 1982 como el procedimientoquirúrgico en dos etapas mediante el cualun pedículo vascular de cierto calibre es tras-ferido a una región anatómica que previa-mente carecía de un aporte vascular apro-piado para su utilización como colgajo. Elpedículo vascular arteriovenoso pueden serconsideradas como la mínima unidad de latransferencia de un colgajo. Tras un períodode neovascularización el bloque de tejidoresultante puede ser transferido de forma libre(microquirúrgica) o pediculado, basado en elpedículo vascular implantado.

Conceptualmente conviene no confundirlos colgajos prefabricados con los colgajosprelaminados. Éstos últimos son aquellos cons-truidos mediante la implantación de diversostejidos en un mismo territorio vascular antesde ser transferido, y en los que a diferencia delos colgajos prefabricados el aporte vascularno es manipulado.

El objetivo de la técnica de prefabricaciónconsiste en confeccionar colgajos a medidaque se adapten con mayor perfección a lasnecesidades reconstructivas. Permite obtenercolgajos grandes y finos que mantienen las

cualidades de la zona donante. La idea sub-yacente es crear un colgajo con el pedículoideal unido al tejido ideal, a través de modi-ficaciones quirúrgicas de la anatomía local.

La base biológica subyacente es el fenó-meno de la neovascularización, que ocurrede forma natural entre dos capas de tejido cuan-do se colocan en contacto durante un tiemposuficiente. En este caso, una capa tisular con-tiene el aporte vascular conocido; la otra capaes la sustancia del futuro colgajo. Progresiva-mente se establecen conexiones vasculares entreel pedículo implantado y el tejido de alrededor,creando un nuevo territorio vascular (podría serdenominado un “angiosoma artificial”).

La utilización clínica de los colgajos pre-fabricados deriva de la posibilidad de crear col-gajos de piel fina, que mantiene sus cualida-des de color, textura y relleno, cuando las téc-nicas convencionales se muestran insuficientes.Su indicación ideal es la reconstrucción degrandes quemados y de zonas anatómicamentecomplejas como la región centrofacial (Orti-cochea). Su aplicación más habitual es la cre-ación de colgajos fasciocutáneos finos. En elárea de la cabeza y el cuello la región más habi-tualmente empleada es la región supraclavi-cular, que siendo un área de piel fina, carecede un pedículo vascular axial apropiado parasu trasposición a distancia.


Fig. 3. Colgajos múltiples. (A) Arteria subescapular y distintos colgajos compuestos. (B) Calota y cuero cabelludo. (C)Zona peronea.



Fases en la creación de un colgajo prefa-bricado. La técnica quirúrgica de un colgajoprefabricado consta de dos fases (Fig. 4).

Fase 1. Implantación del pedículo vascu-lar. El pedículo vascular, que incluye la arte-ria y sus venas comitantes junto con su tejidoadventicio, y que puede incluir fascia o ban-das musculares, es transferido a una nuevazona anatómica, simplemente implantándo-lo en un túnel en el tejido con los extremosdistales de los vasos ligados y sin ningún tipode anastómosis vascular.

En unas semanas, se producen conexionesvasculares de manera espontánea entre el pedí-culo transferido y el tejido receptor, creándosede esta manera un nuevo territorio vascular.

Fase 2. Transferencia del colgajo. Tras la madu-ración y la neovascularización de los tejidos,el colgajo es transferido junto con su pedículovascular a la localización anatómica deseada,ya sea de forma libre o pediculada.

La ventaja principal de los colgajos prefa-bricados es la de permitir la reconstrucciónde defectos (sobre todo fasciocutáneos) con

una calidad de tejido excelente.

Sin embargo, esta técnica presenta variosinconvenientes importantes que han impe-dido que su uso sea más extendido. En primerlugar, se trata de un procedimiento en variasfases (al menos dos), lo cual impide la recons-trucción primaria en cirugía oncológica. Porotro lado, las dificultades técnicas son signi-ficativas, sobre todo a la hora de encontrarel pedículo implantado y disecarlo, especial-mente las venas. Finalmente, estos colgajossufren con frecuencia grados variables de con-gestión venosa, lo que en ocasiones predis-pone a la infección del tejido trasplantado(Figs. 5 a 7).

6. EXPANSORES TISULARES

La falta de tejidos blandos es un proble-ma frecuente en la cirugía maxilofacial recons-tructiva. El concepto de la expansión quirúr-gica surgió de la observación de la expansióntisular de la piel y el tejido subcutáneo endiversos eventos fisiológicos y patológicos.Entre ellas puede citarse el embarazo, los

Fig. 4. (A) Primera fase: Se talla un colgajo de fascia tem-poral superficial y se entierra en el tejido subcutáneo dela fosa supraclavicular. Neovascularización.Segunda fase: Se levanta el colgajo fasciocutáneo, se dise-ca el pedículo hasta el punto pivote y se lleva al defectode forma pediculada.

(B) Primera fase: Se llevan los vasos toracodorsales a unbolsillo bajo la piel supraclavicular.NeovascularizaciónSegunda fase: Se talla el colgajo supraclavicular y se anas-tomosa el pedículo a los vasos temporales.

Fig. 5. Reconstrucción mandibular compleja con dos col-gajos microquirúrgicos (óseos y partes blandas) más implan-tes dentales.


tumores de lento crecimiento y las coleccio-nes de fluidos. En estas circunstancias el teji-do local se expande y agranda en respuesta ala tensión generada por el aumento del volu-men de la masa. Esta respuesta se sabe que esparte de un proceso metabólico con aumen-to de la actividad mitótica y vascularizaciónde la piel expandida.

En 1957, Neumann utilizó el principio dela expansión tisular para reconstruir un defec-to auricular. Para ello se valió de un balónde goma, que introdujo en un bolsillo sub-cutáneo. Por medio de esta técnica obtuvo un50% más de superficie y el área de la recons-trucción pudo ser cubierta adecuadamente.Lamentablemente la técnica cayó en el olvi-

do, y no fue rescatada hasta que en el año1982 Radovan describió la técnica de laexpansión tisular mamaria. Hoy en día es unatécnica estándar y aceptada, y ha demostra-do ser una fuente fiable y reproducible de teji-dos blandos para reconstrucciones facialescomplejas.

La expansión tisular tiene numerosas ven-tajas. La principal es que con ella se puedeproporcionar tejido con cualidades casi per-fectas de color y textura para que las recons-trucciones puedan armonizar con el tejido cir-cundante. Además, el daño producido a lazona donante es mínimo, porque habitual-mente el proceso quirúrgico termina con uncierre directo tanto de la zona donante comode la zona receptora.

Sin embargo, la técnica tiene sus desventa-jas. El procedimiento puede requerir múltiplesetapas para completar la reconstrucción y pue-de cambiar dramáticamente el perfil normal delcuerpo durante el período de expansión. Ade-más pueden producirse complicaciones diver-sas que serán analizadas más adelante.

La expansión produce una serie de con-secuencias biológicas favorables para el teji-do. Por un lado, la mera inserción del expan-sor tisular produce un efecto "delay" en lostejidos disecados y despegados, gracias al cualmejora la vascularización de la piel. Por otrolado, el proceso progresivo de expansión tisu-lar a lo largo de varias semanas produce tam-


Fig. 6. Distracción ósea. (A) Monofásica. (B) Bifásica. (C)Trifásica.

Fig. 7. Transporte óseo para reconstrucción mandibular.



bién un aumento en la microvascularizaciónlocal, además de una mayor actividad mitó-tica generalizada para la creación del nuevotejido expandido. Todo ello hace que estoscolgajos sean más robustos e incluso resis-tan con más eficacia la invasión bacterianaperioperatoria.

Los dispositivos expansores son de siliconay se rellenan por medio de inyecciones inter-mitentes de solución salina. Existen numerososmodelos con variadas formas y tamaños paracada región corporal. La mayoría de los expan-sores tiene una zona de entrada con un sistemavalvular para evitar el reflujo, unida al cuerpodel expansor por un conducto de silicona.

6.1. Técnica quirúrgica. Fases

Básicamente la técnica consta de tres fases:

– Colocación del expansor. Puede sercolocado en distintos planos depen-diendo de la localización e indicacióndel mismo (submuscular, subcutáneoo subgaleal). La atención a la hemos-tasia debe ser especialmente estrictadurante la disección del bolsillo don-de va a ser insertado el expansor, ya quela formación de un hematoma postqui-rúrgico es una de las causas más fre-cuentes de infección y retirada prema-tura del expansor. La válvula sueleimplantarse en un bolsillo independientealejado del expansor. Se ha recomen-dado inflar parcialmente el expansor enquirófano justo después de suturar laincisión cutánea, sin provocar una exce-siva tensión en la piel, con el fin de redu-cir la posibilidad de un seroma o unhematoma. Otros cirujanos prefierenconfiar en el uso de drenajes de vacío.

Tras la colocación del expansor debeesperarse unos días para evitar unadehiscencia provocada por una tensiónprecoz en la línea de sutura. El tiempode espera suele oscilar entre una y tres

semanas, y depende de las condicionesde la piel, el plano en que se ha colo-cado el expansor y, sobre todo, del dise-ño de la incisión y de la lejanía de éstarespecto al expansor.

– Período de expansión. El período deexpansión dura de dos a tres mesessegún la flexibilidad de la piel y lasnecesidades de tejido. El inflado delexpansor suele efectuarse una vez porsemana, aunque se han descrito pro-tocolos de inflado dos veces por sema-na, y existen sistemas osmóticos deautoinflado continuo progresivo. Elvolumen introducido en cada sesiónde llenado depende fundamentalmentede la tolerancia del paciente (las moles-tias y sobre todo el dolor indican ellímite de llenado) y del aspecto de lapiel en expansión (una piel excesiva-mente blanqueada puede ser un signode inflado excesivo).

Tras la fase de expansión, y una vez seconsidera que se ha obtenido suficien-te tejido extra, debe esperarse entre dosy tres semanas para que la piel expan-dida se regenere y pierda tensión. Estaprecaución mejora la calidad de la pielexpandida, y ayuda a reducir la con-tracción del injerto durante el procesode reconstrucción.

– Retirada del expansor y reconstrucción.Generalmente, en el momento de la reti-rada del expansor se procede a la extir-pación de la lesión o cicatriz y a la recons-trucción final. En ocasiones, el recluta-miento de la nueva piel permite el cierredel defecto quirúrgico mediante un sim-ple deslizamiento del tejido expandido.No obstante, en otras ocasiones se requie-re diseñar un colgajo de rotación o deotro tipo, por lo que se debe prestar aten-ción al diseño de las incisiones.

6.2. Indicaciones y contraindicaciones

Las aplicaciones clínicas son muy varia-das. Las más habituales son la resección de


tejidos cicatriciales y de lesiones cutáneasextensas, generalmente nevus y otras lesionespigmentadas. En la región craneofacial se hausado la expansión tisular para el tratamien-to de la alopecia androgénica, eliminandograndes zonas alopécicas y sustituyéndolaspor piel pilosa expandida. También se han tra-tado contracturas cervicales por medio de col-gajos creados con expansores en el planosupraplatismal. En la microtia congénita laexpansión ha servido para cubrir el cartílagoreconstruido. También se ha descrito su usoen la reparación de labio leporino con seve-ra deformidad. De forma intraoperatoria se hautilizado para facilitar las ritidectomías.

La infección activa del lecho operatorio esuna contraindicación absoluta para el uso deexpansores tisulares. Su uso en tejidos quehan recibido radioterapia es controvertido,aunque en general se admite que tales pacien-tes no son buenos candidatos para esta téc-nica. En zonas irradiadas existe un riesgomayor de contracción e infección del colga-jo, así como de la exposición del expansor através de la piel.

6.3. Complicaciones

La frecuencia de complicaciones es relati-vamente baja, y depende bastante estrecha-mente de la experiencia del cirujano y de lacorrecta indicación del procedimiento. Infec-ción, hematoma y formación de seromas sue-len ser las más frecuentes. La necrosis de la piely la exposición del expansor son dos compli-caciones menos frecuentes pero más temibles.

Los hematomas pueden ser debidos a unamala hemostasia en el momento de su colo-cación o durante el proceso de inflado. Laposibilidad de formación de seromas dismi-nuye al colocar el expansor parcialmente insu-flado desde el primer momento para evitarespacios muertos.

El riesgo de infección suele ser bajo aunquela presencia del expansor como un cuerpoextraño nunca descarta esta posibilidad. Pue-

de llegar a ser causa de retirada del expansor.Puesto que se trata de un material aloplásti-co, está indicada la profilaxis perioperatoria yhasta 48 horas después de la intervención.

La exposición del expansor, con o sin necro-sis, obliga casi siempre a su retirada, lo que enmuchas ocasiones aborta el procedimientoreconstructivo. Esta complicación suele serconsecuencia de colocar el expansor en unplano demasiado superficial, combinado conuna expansión demasiado rápida.

El dolor producido durante el proceso deexpansión suele ser transitorio. Si persiste másallá de unas horas tras el inflado, la zona enexpansión debe ser revisada. Si el tejido nose encuentra en condiciones óptimas puedeser aconsejable desinflar parcialmente elexpansor temporalmente.

Aunque la deformidad estética producidapor la expansión es transitoria, algunos pacien-tes susceptibles pueden presentar problemaspsicológicos.

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Capítulo 50:

PRÓTESIS, EPÍTESISY BIOMATERIALES

Autores:

MARIO PEZZI RODRÍGUEZ

•FERNANDO ALMEIDA PARRA

•EDUARDO SÁNCHEZ-JAÚREGUI ALPAÑÉS

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid

Asesor:

MANUEL PICÓN MOLINA

Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid

•

Autor, colaborador y asesor 1ª edición:

MARÍA AMPARO PLA ESPARZA

JOSÉ ÁNGEL BAREA GAMIZ

MARÍA CARMEN BAQUERO RUIZ DE LA HERMOSA


50. PRÓTESIS, EPÍTESIS Y BIOMATERIALES



1. GENERALIDADES ............................................................................................... 12631.1. Materiales y elaboración .................................................................................. 12631.2. Métodos de retención ....................................................................................... 1263

2. PRÓTESIS ........................................................................................................... 12642.1. Prótesis oculares .............................................................................................. 12642.2. Prótesis de ATM ............................................................................................... 12652.3. Prótesis maxilares ............................................................................................ 12662.4. Prótesis del paladar blando y prótesis para el habla .......................................... 1267

3. EPÍTESIS ............................................................................................................. 12683.1. Epítesis orbitaria .............................................................................................. 12683.2. Epítesis auricular implantosoportada ................................................................. 12693.3. Epítesis nasal y de tercio medio facial ............................................................... 1270

4. BIOMATERIALES ................................................................................................. 12704.1. Clasificación .................................................................................................... 12704.2. Injerto o trasplante ........................................................................................... 12704.3. Materiales aloplásticos ..................................................................................... 12724.4. Proteína osteoinductiva..................................................................................... 1275

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1275

ÍNDICE

Capítulo 50:




1. GENERALIDADES

Los defectos faciales pueden ser de origencongénito o adquirido (traumático, post-qui-rúrgico). El restablecimiento de la estética y dela función de las estructuras faciales es unaparte importante del tratamiento de los pro-cesos patológicos en el área de la cirugía oraly maxilofacial, con gran influencia en aspec-tos psicológicos y de calidad de vida delpaciente. En la actualidad, con el desarrollotanto de las técnicas quirúrgicas como de losmateriales sintéticos, existen dos grandes opcio-nes para la reconstrucción de defectos facia-les: prótesis y epítesis artificiales o injertos contejido autólogo, siendo estas en muchas oca-siones complementarias y no excluyentes

Los términos prótesis y epítesis son a menu-do usados indistintamente. Generalmente, sedenomina prótesis al material sintético utili-zado para restablecer un defecto en cavidadoral (implantes dentales, obturador palatino,etc), y epítesis al usado para defectos exter-nos faciales (pabellón auricular, órbita, etc.).

La rehabilitación protésica facial es unadisciplina que debe ser abordada de formamultidisciplinar, con estrecha colaboraciónentre el cirujano y el protésico/anaplastólogoy el apoyo de otros profesionales como fonia-tras, logopedas y psicólogos.

1.1. Materiales y elaboración

La elaboración de una prótesis o epítesis exi-ge dedicación intensiva por parte del protési-

co o anaplastólogo, con el fin de minimizarel tiempo en que el paciente sufre el defectoestético o funcional que se busca rehabilitar.

La mayoría de las prótesis y epítesis, en laactualidad, se elaboran con elastómero de sili-cona, de forma personalizada para cadapaciente (las prótesis en acrílico están aún indi-cadas en casos seleccionados, y presentan algu-nas ventajas como su mayor duración). En pri-mer lugar se realiza un modelo en escayola dela zona a tratar. Posteriormente, se reconstru-ye en cera el tejido perdido, para después obte-ner un molde que se rellena de silicona encapas, aplicando los colores necesarios paraajustarse a los tejidos adyacentes.

1.2. Métodos de retención

Existen distintos elementos que permitenla sujeción de la prótesis:

– Gafas (para sujeción de epítesis nasa-les u orbitarias). Su ventaja es la senci-llez de manejo pero ofrecen un mal ajus-te a los tejidos circundantes y no pue-den ser retiradas de forma independientede la prótesis.

– Adhesivos. Requieren aplicaciones repe-tidas, pueden causar reacciones alérgi-cas y ocasionar desgarros en los bordesfinos de la prótesis al despegarla. Pue-den tener aplicación en personas conproblemas económicos o en los que lacolocación de implantes esté contrain-dicada.

Capítulo 50:



– Implantes osteointegrados. Han supues-to un gran avance en la aplicación de pró-tesis y epítesis, y es en este momento elsistema más utilizado para la rehabilita-ción protésica de defectos faciales. Pro-porcionan una fijación firme, que permi-te ajustar de forma exacta los bordes de laprótesis a la piel. Existen diferencias entrelos implantes intraorales y los extraorales.

• Intraorales: se componen de un tor-nillo que se aplica en el hueso, unacofia y la corona dental o prótesissobre ella. Proporcionan una buenaintegración entre mucosa e implante.

• Extraorales: además del tornillo, quesuele ser de menor longitud que losintraorales, requieren de una porcióntransepitelial, un sistema de anclaje(barra de titanio con clip hembra oimán) y la prótesis anclada a ella.

La selección del paciente para la aplica-ción de este tipo de sistema de anclaje debeser cuidadosa. La colocación de implantes seve influenciada negativamente por cualquierproceso local o sistémico que disminuya lacapacidad de remodelación del hueso, aun-que existen pocas contraindicaciones abso-lutas. Entre los factores más importantes quepueden disminuir la supervivencia de losimplantes se encuentra el tabaco, la falta dehigiene, la falta de destreza del paciente enel manejo de la prótesis y el tratamiento radio-terápico o sistémico combinado (quimiotera-pia y radioterapia). Parece demostrado que eluso de terapia con oxígeno hiperbárico pue-de reducir la incidencia de complicacionesderivadas de la aplicación de radioterapiasobre el hueso que recibe los implantes.

2. PRÓTESIS

2.1. Prótesis oculares

El hombre, históricamente, ha tratado dealiviar psicológicamente el sufrimiento cau-sado por la pérdida de un ojo con la coloca-

ción de parches hasta el intento actual de cre-ar un sustitutivo ocular.

Pérdida del globo ocular (PGO). Eviscera-ción/enucleación

Las causas de pérdida de globo ocular(PGO) por orden de frecuencia son: trauma-tismos, tumores, anomalías congénitas, glau-coma, infecciones e inflamaciones, compli-caciones quirúrgicas, desprendimiento de reti-na, obstrucciones vasculares, cataratas yenfermedades sistémicas.

• Traumatismos. Causa más importante dePGO. Su etiología principal son los acci-dentes de tráfico siendo otras los acci-dentes laborales, domésticos, deportivos,químicos, armas y agresiones. La extrac-ción del globo ocular postraumáticarequiere según su afectación eviscera-ción o enucleación. La evisceración esel legrado del contenido del globo ocu-lar, conservando las inserciones muscu-lares extrínsecas y conservando o sacri-ficando el segmento anterior. Proporcio-na mejor resultado estético al evitar elhundimiento de los surcos palpebrales,el enoftalmos y conserva una mayormovilidad de la prótesis. Mientras, la enu-cleación es la resección de la totalidaddel globo ocular, después de la desin-serción de los músculos extrínsecos, yestá indicada en patología tumoral y ensospecha de una oftalmia simpática.

• Tumores. La mayoría son intraorbitarios(retinoblastoma, melanoma maligno,glioma del nervio óptico, rabdomiosar-coma, meningioma y adenocarcinomade glándula lagrimal). Sin embargo, másfrecuente que la producida por tumo-res intraorbitarios es la PGO por exen-teración orbitaria quirúrgica debido aextensión de tumores cuyo origen máscomún es el maxilar superior.

Exenteración orbitaria (EO)

Se entiende como EO la resección y extir-pación de todos los tejidos que contiene la




cavidad orbitaria (globo ocular, músculos, gra-sa, vasos y nervios) incluyendo el periostioorbitario o periórbita. Los párpados se con-servan dependiendo de la localización tumo-ral, su malignidad y grado de infiltración. Sila tumoración sobrepasa las paredes óseasdeben incluirse en la resección quirúrgica has-ta llegar a los tejidos sanos para garantizarla total exéresis de la neoplasia.

Las indicaciones de la EO son:

– Tumores malignos extendidos a la órbi-ta y con mala respuesta a radioterapia.

– Deformidades congénitas que crecendurante la pubertad y adolescencia (neu-rofibromatosis).

– Traumatismos con pérdida del globo ocu-lar y tejidos orbitarios que no pueden serreparados.

Es conveniente que después de exenterarla órbita, ésta quede epitelizada. Para ello seplantea la reconstrucción de tres maneras.

1.Dejar que granule en 10-12 semanas oponer en sus paredes injertos laminaresde piel.

2. Implantar un cono, curando la cavidadcon la piel de los párpados.

3.Movilizar un colgajo para rellenar la cavi-dad orbitaria, de mejor resultado estéti-co. La técnica más utilizada es la de Ree-se que diseca y libera el músculo tem-poral, se trepana la paredes óseaanterolateral de la órbita y se pasa el col-gajo a la cavidad fijándolo a reborde óseoorbitario.

Composición de las prótesis oculares

En la actualidad los materiales más utili-zados en la confección de las prótesis ocu-lares siguen siendo el vidrio (utilizado úni-camente por la escuela alemana) y el poli-metacrilato (PMMA).

Las ventajas de la prótesis de PMMA fren-te a las de cristal son:

– Permite modificar la prótesis si es nece-sario.

– Su superficie se mantiene en estado ópti-mo más tiempo.

– Permite tomar una impresión de la órbita.

– Son prácticamente irrompibles.

Tipos de prótesis oculares

Lente Estética Corneal

Se trata de una lentilla hidrófila o blanda,realizada con el material HEMA (hidroxietilmetacrilato), que lleva pintado en su espe-sor el iris y la pupila, de forma que la zonaocupada por el iris es totalmente opaca y elárea pupilar puede ser opaca (negra) o trans-parente.

Lente Protésica Esclero-Corneal

Es una prótesis de muy reducido espesor(mínimo de 2 mm) y de apoyos escleral y/oen fondos de saco conjuntivales que recu-bre el ojo en su totalidad.

Prótesis por Técnicas de Impresión

Se trata de rellenar la cavidad oftálmicacon un material hidrocoloide para posterior-mente hacer un molde de escayola y que laposterior adaptación de la prótesis sea lo másperfecta posible.

Osteo-Odonto-Queratoprótesis

Está constituida por una lente con finesópticos y una parte periférica que utiliza comosoporte un tejido vivo y autólogo, que sueleser el canino del paciente recubierto por teji-do óseo. Indicada tras grandes traumatismosen los que se ha recubierto el ojo con piel.

2.2. Prótesis de ATM

Indicadores del reemplazo parcial o próte-sis en fosa glenoidea

– Malos resultados de discoplastia o dis-cectomía.


– Erosión de la fosa glenoidea y del cón-dilo por enfermedad articular degene-rativa o cirugía previa.

– Anquilosis ósea, en la cual la artroplas-tia de interposición puede no requerirreemplazo condilar.

– Disfunción de la ATM y pérdida de ladimensión vertical por hipoplasia de laeminencia articular y el cóndilo, en adul-to con microsomia hemifacial, si las oste-otomías e injertos óseos no son válidos.

– Necesidad de interponer sustancias si seusan injertos óseos para reconstruir elcóndilo o la rama.

Indicaciones de reemplazo protésico totalde la ATM

En la patología de la ATM que requiere sus-titución del cóndilo este puede ser reempla-zado por autoinjertos (condrocostal, el másimportante, esternoclavicular y metatarsofa-lángico) o por prótesis. Está indicado el reem-plazo de la fosa y el cóndilo para restable-cer la funcion en:

– Reconstrucción tras resección tumoral.

– Traumatismo con pérdida de cóndilo ydisco.

– Anquilosis severa de la altura condilar.

– Enfermedad degenerativa de la articula-ción.

– Resorción condilar severa idiopática conretrognatia y mordida abierta no corre-gible con cirugía ortognática.

Además, está indicado el uso primario dela prótesis condilar en pacientes con con-traindicaciones generales para intervenciónquirúrgica, grandes defectos cóndilomandi-bulares o antecedentes de intervención pre-via.

Complicaciones de la cirugía

– Paresia o parálisis de la rama cigomáti-co-frontal del nervio facial.

– Infección.

– Espasmo del músculo pterigoideo lateral.

– Reacción a cuerpo extraño al materialimplantado.

– Aflojado de la prótesis.

2.3. Prótesis maxilares

La reconstrucción de un defecto maxilarsuperior, bien sea de origen traumático, onco-lógico o malformativo, puede abordarsemediante técnicas quirúrgicas con injertosautólogos, mediante prótesis artificiales omediante una combinación de ambas técni-cas. El uso exclusivo de prótesis aloplásticasen defectos grandes puede tener inconve-nientes como el mal ajuste entre cavidad oraly nasal, la dificultad para tragar líquidos y losproblemas derivados de la dificultad para elcuidado por parte de los pacientes (mala higie-ne de la prótesis, etc.). Éstos problemas pue-den solventarse en gran medida con el uso deprótesis soportadas por implantes osteointe-grados. El uso exclusivo de prótesis para larehabilitación de defectos maxilares pareceser el método de elección en pacientes conmal estado general y problemas para some-terse a cirugía reconstructiva, y en pacientesen los que sea necesaria una revisión perió-dica de su defecto oncológico.

Repercusión de los defectos maxilares ypalatinos

La resección quirúrgica del maxilar o delpaladar puede dejar secuelas estéticas y fun-cionales, tales como:

– Hipernasalidad y habla ininteligible.

– Dificultad para la masticación y la deglu-ción.

– Regurgitación nasal.

– Sequedad de mucosas nasales.

– Desfiguración facial.




La rehabilitación protésica de los pacien-tes con defectos palatinos se basa en el prin-cipio del restablecimiento de la separaciónentre las cavidades oral y nasal para permitirel habla y la deglución normales. Una pró-tesis usada para cerrar un defecto palatino enun maxilar edéntulo o con dientes se cono-ce como un obturador palatino. Este tipo deprótesis, además de facilitar el restablecimientode las funciones anteriormente citadas, mejo-ra el aspecto estético al soportar el labio supe-rior y las mejillas.

Las principales limitaciones de las técnicasactuales que deben ser mejoradas son la nece-sidad de restaurar las cavidades sinusales, lasustitución de mucosa por mucosa en vez depor piel, y conseguir una réplica más exacta dela compleja configuración tanto del hueso comode las partes blandas del tercio medio facial.

Fases de la rehabilitación protésica maxi-lar

La rehabilitación de los defectos palati-nos y maxilares se divide en tres fases parapoder adaptarse a la cicatrización y los cam-bios en la configuración del defecto.

Prótesis inmediata

El protésico maxilofacial examina al pacien-te previamente a la cirugía para obtener lasimpresiones para el obturador quirúrgico inme-diato, y el cirujano señala en el modelo den-tal los límites de la resección. A partir de estainformación se fabrica el obturador en meta-crilato de metilo autopolimerizable y se este-riliza. El obturador quirúrgico proporciona unapoyo para el relleno quirúrgico, aísla la heri-da de la contaminación y permite al pacien-te hablar y deglutir sin necesidad de recurrira la alimentación por sonda nasogástrica. Per-manece colocado hasta que se pueda retirarel relleno, aproximadamente 7-10 días des-pués de la cirugía.

Prótesis provisional

Se coloca cuando el injerto cutáneo hacicatrizado correctamente. Puede incluir dien-

tes y una aleta para soportar el labio y la meji-lla, y se fija con ganchos de alambre forjadoa los pilares dentales. Para adaptar la prótesisprovisional se aplica un material de revesti-miento blando alrededor del obturador. Ade-más de obturar el defecto maxilar, el obtura-dor provisional puede mejorar la función mas-ticatoria y el aspecto estético. Conforme vacicatrizando la herida y variando la configu-ración del defecto, se va revistiendo de nue-vo el obturador cada dos semanas durante las6-8 semanas posteriores a la cirugía.

Prótesis definitiva

Se aplica cuando la cicatrización ha finali-zado (normalmente a los 4-6 meses, aunquepuede prolongarse en los pacientes que reci-ben radioterapia postoperatoria). El obturadordefinitivo debe ascender tanto como sea posi-ble por la pared lateral del defecto, con el obje-to de conseguir la máxima estabilidad y reten-ción. El mantenimiento habitual de la prótesises muy sencillo, aunque los pacientes debenrecibir instrucciones acerca de los cuidadosdomiciliarios y el mantenimiento de la higiene.

2.4. Prótesis del paladar blando y prótesispara el habla

La escisión quirúrgica de una parte o latotalidad del paladar blando altera el cierrepalatofaríngeo normal y produce un hablahipernasal, regurgitación nasal y problemaspara deglutir. El obturador faríngeo que actúacomo prótesis para el habla facilita el cierrepalatofaríngeo en estos pacientes al permitirque las paredes laterales y posterior de la naso-faringe se contraigan contra el bulbo de la pró-tesis. Por lo tanto, éste debe tener el tamañoapropiado para permitir la respiración nasalsin obstáculos y no impedir el movimiento dela lengua durante la deglución y el habla.

A diferencia de los obturadores maxilares,las impresiones para las prótesis de paladarblando se obtienen unos diez días después dela cirugía. La calidad del habla tras la colo-


cación de la prótesis depende de muchos fac-tores, tales como la localización del defec-to, la extensión de la resección de tejidos veci-nos, el tipo de reconstrucción, el grado defibrosis, la movilidad de la lengua e inclusola posición de la cabeza. Estos factores pue-den variar con el tiempo, por lo que el pro-nóstico a largo plazo depende del seguimientocontinuado y la modificación de la prótesis.

3. EPÍTESIS

En la construcción de una epítesis o pró-tesis facial son importantes los conocimien-tos anatómicos de la zona y la visión artísti-ca para conseguir una recuperación funcio-nal y un resultado cosmético óptimos. Si bienen la mayoría de los casos la cirugía recons-tructiva se presenta como la técnica de elec-ción para defectos faciales, el resultado esté-tico de ésta no siempre es satisfactorio parael paciente; de ahí que las epítesis y la ciru-gía reconstructiva deban ser vistos, cada vezmás, como métodos complementarios en larehabilitación de defectos faciales.

3.1. Epítesis orbitaria

La cirugía reconstructiva con injertos autó-logos puede ser utilizada para cubrir la órbi-ta pero proporciona un resultado estéticopobre. Es importante tratar de conservar laceja para un mejor resultado estético de laepítesis. No se debe proceder a realizar la pró-tesis antes de los seis meses del postoperato-rio por las retracciones, fibrosis, etc., que pue-den tener lugar, con la finalidad de que la pró-tesis que se fabrique sea definitiva. En muchasocasiones se debe recurrir al uso de gafas paraevitar la evidencia de los límites de la próte-sis o soluciones de continuidad.

Técnica de construcción de una prótesisorbitaria

1. Toma de impresión. La impresión repro-ducirá la topografía de los tejidos blan-

dos y los defectos faciales en una posi-ción natural para un fácil manejo y unabuena adaptación. Son materiales deimpresión: agar reversible, alginatohidrocoloide, polisulfatos, siliconas ypoliéster.

2. Selección de una montura de gafas ade-cuada que cubrirá al máximo los bor-des del defecto.

3. Selección de lentes. La graduación secolocará en las dos lentes para no creardistorsión óptica.

4. Selección del ojo artificial (acrílico, node vidrio).

5. Adaptacion del ojo al modelo de esca-yola situándolo correctamente parale-lo al ojo funcional.

6. Dar forma a los párpados, esculpiendoel material aloplástico para conseguirla correcta expresión de la cara.

7. Elección del material de construcciónde la prótesis ocular: acrílico o silico-na. En la actualidad el material de elec-ción suele ser la silicona, ya que porsu flexibilidad es más cómoda para elpaciente y más fácil de adaptar, consi-guiendo además mejores resultados decoloración y viveza.

8. Toma de los colores naturales delpaciente.

9. Proceso de emuflado, con el que obten-dremos la epítesis óculofacial.

Epítesis orbitaria implantosoportada

El uso de implantes osteointegrados, pro-porciona nuevas perspectivas en cuanto a laretención y adaptación de la epítesis a losmárgenes del tejido. Esto confiere a la pró-tesis una facilidad de manejo y un resulta-do estético y funcional que aumenta la tole-rancia por parte del paciente y su calidad devida. La fabricación de la epítesis es igual ala descrita anteriormente, con la excepción




de que incorpora un armazón metálico alcuerpo de la prótesis. Sobre los implantes secoloca otro armazón donde se incorporanclips o imanes que permitirán la unión alarmazón de la epítesis.

3.2. Epítesis auricular implantosoportada

El papel relativo de los injertos autólogos ylas epítesis implantosoportadas para la recons-trucción del pabellón auricular continúa sien-do controvertido. A pesar de ello, comienzana establecerse unas indicaciones más o menosclaras de cada una de las técnicas.

Indicaciones

Podemos dividirlas en:

Indicaciones absolutas:

– Extirpación por cáncer (debido al riesgode afectación de los tejidos autólogospor la radioterapia post-operatoria).

– Tejido local escaso.

– Ausencia de la mitad inferior del pabe-llón auricular.

– Fallo de la reconstrucción autóloga. Enocasiones existen limitaciones para lamisma, como por ejemplo la calcifica-ción de los cartílagos costales, usadospara reconstruir el reborde del pabellónauricular.

Indicaciones relativas:

– Antecedente de radioterapia.

– Preferencia del paciente (cada vez máses un factor decisivo en la eleccion deltipo de tratamiento).

Ventajas

La reconstrucción auricular con materialaloplástico osteointegrado tiene las siguien-tes ventajas respecto a la reconstrucción conmaterial autólogo:

– Es un procedimiento quirúrgico de cor-

ta duración.

– La técnica quirúrgica es más sencilla yse realiza en dos etapas.

– Puede realizarse de forma ambulatoriay con anestesia local.

– Buen resultado estético.

– Posibilidad de variaciones en la epí-tesis e incluso sustitución por una dife-rente.

Técnica

Actualmente, con la TC craneofacial pode-mos predecir la localización ideal del implan-te, la altura y el volumen óseo, asegurando lacolocación y minimizando el riesgo de losimplantes osteointegrados.

En una hoja de acetato se dibuja la orejanormal a escala 1:1, transfiriendo los ejes trans-verso y anteroposterior. Realizando un moldeque puede ser volteado y colocado en el sitiodel defecto según los ejes lineales, se demos-trará la posición exacta en la que debe ser colo-cada la prótesis auricular y el cirujano decidi-rá la mejor localización para los implantes.Después se determinará si hay suficiente hue-so craneal en el tatuaje. A continuación, secolocan los implantes perpendiculares al hue-so siguiendo un cuarto de circunferencia. Apro-ximadamente cinco meses más tarde se llevaa cabo la segunda etapa de la cirugía, descu-briendo los implantes. Éstos se unen entre sípor barras en las que se colocan imanes. Cuan-do el tejido blando ha cicatrizado el pacienteya puede acudir a su prostetista/anaplastólogopara la confección de la epítesis.

La epítesis auricular se esculpe provisio-nalmente en cera y después se construyeen silicona, que será teñida para asemejar-la al color de la piel del paciente. Ésta se fijaa una barra con imanes de polaridad opues-ta a los colocados en los implantes, y ambosse adaptan sin requerir otro tipo de reten-ción.


3.3. Epítesis nasal y de tercio medio facial

En defectos limitados del tercio medio facialexiste la opción de realizar una cirugía recons-tructiva mediante un injerto autólogo; sinembargo, la preferencia del paciente, su esta-do general de salud y el manejo de su pato-logía maligna pueden convertir a las epítesisaloplásticas implantosoportadas en la técni-ca de elección. También en los pacientes enlos que el defecto se extiende a cavidad oralo a la órbita las técnicas protésicas ofrecen lamejor opción terapeútica.

También en los defectos nasales aisladoslas epítesis implantosoportadas pueden ser latécnica ideal para la rehabilitación. Las indi-caciones más claras para el uso de materialaloplástico en los defectos nasales son lassiguientes:

– Contraindicación para intervención qui-rúrgica.

– Presencia de tumor residual.

– Ausencia de regiones adecuadas paratomar el injerto.

– Preferencia del paciente.

4. BIOMATERIALES

En la práctica diaria nos encontramos conque debemos utilizar diversos materiales deimplantación como sustitutivos de los tejidos.Las propiedades que debe reunir el sustituti-vo ideal fueron precisadas por Scales (1957)y son las siguientes: no ser modificado por lostejidos blandos, no causar reacciones infla-matorias o de cuerpo extraño, no producirestados de alergia o hipersensibilidad, ser quí-micamente inerte, no ser cancerígeno, sercapaz de soportar esfuerzos y tensiones, poderser fabricado en la forma deseada y ser este-rilizable.

4.1. Clasificación

De una forma generalizada se pueden cla-sificar los implantes según su origen en:

– Injertos libres o trasplantes.

– Materiales biomédicos compatibles bio-lógicamente, biomateriales o implantesaloplásticos.

Los biomateriales pueden clasificarse según:

– Su composición en: metales, textiles,plásticos, líquidos, elásticos y biocerá-micos.

– Su reabsorción por el organismo en: noreabsorbibles y reabsorbibles (fácilmen-te metabolizados al contener en su com-posición calcio, fósforo, agua y gruposcarboxilo).

– Su arquitectura, en porosos y no porosos.

– La respuesta del tejido óseo de su entor-no en: bioinertes (no inducen crecimien-to), bioactivos (producen crecimientoóseo), de osteointegración (consiguen uncontacto directo implante-hueso).

4.2. Injerto o trasplante

Definimos el injerto como un implanteen la piel o en otro tejido del cuerpo de untrozo de tejido para reparar pérdidas de sus-tancia o mejorar las condiciones de un árealesionada.

Concepto

- ISOINJERTO (INJERTO ISOGÉNICO OSINGÉNICO). Es un injerto entre indi-viduos genéticamente idénticos. En lapráctica se hallan inevitablemente limi-tados por la relativa rareza de los geme-los idénticos.

- AUTOINJERTO (INJERTO AUTÓGENOO AUTOGÉNICO). Es un injerto trans-ferido desde un sitio a otro del mismoanimal, es decir, un injerto tomado delcuerpo del mismo individuo.

– ALOINJERTO (HOMOINJERTO O INJER-




TO ALOGÉNICO). Es un injerto entreindividuos genéticamente distintos de lamisma especie.

– XENOINJERTO. Es un injerto entre espe-cies distintas.

Autoinjertos

Los autoinjertos de importancia clínica son:

– Piel. El injerto cutáneo libre más delgadodebe incluir todo el espesor de la epider-mis junto con la mínima dermis superficialsubyacente, mientras el injerto cutáneo deespesor total incluye el grueso de la epi-dermis y la dermis con grasa subcutánea.Se pueden emplear para cerrar cualquierherida del cuerpo (método más simple yeconómico) excepto: hueso cortical sinperiostio, cartílago sin pericondrio, tendónsin paratendón y nervio sin perineuro.

Las indicaciones son: heridas de la carapor extirpación de carcinomas, vacia-miento total de la órbita, superficie deflexión de la cara anterior del cuello, cie-rre de áreas donantes de colgajos de piele injertos de espesor total cuando no sepueden aproximar lo suficiente para elcierre por primera intención, reemplazode la mucosa oral, faríngea, nasal.

– Dermis. Este injerto libre se obtiene, trasdesechar un injerto laminar epidérmicodelgado, conteniendo el tejido cutáneoresidual la menor cantidad posible de gra-sa subcutánea y menos anexos epiteliales.

Indicaciones: defectos de contorno, cica-trices deprimidas, rasgos faciales anó-malos.

– Grasa. Las células grasas ofrecen un teji-do fácil de disponer para su implanta-ción subcutánea en la reconstrucción deregiones de la cara pero con el incon-veniente de la pérdida de parte de volu-men, por lo que no suele emplearse.Hunter (1994) lo aplica para el trata-miento del enoftalmos.

– Hueso. Los injertos óseos en asiento hete-rotópico y en contacto sólo con tejidosblandos sufre absorción y sustitución portejido fibroso, excepto los de huesosnasales, del tabique o cornetes.

Los injertos óseos ortotópicos pueden serde hueso cortical o esponjoso. Se pre-fiere el hueso esponjoso, principalmen-te por su maleabilidad y su menor fre-cuencia de necrosis o rechazo del injer-to. Puede usarse hueso cortical en unacarilla del injerto cuando se requiere unamayor resistencia. Los puntos donantesmás utilizados son: la cresta ilíaca, lascostillas, la calota, la mandíbula (men-tón o trígono retromolar) y la tibia.

– Cartílago. El cartílago autólogo (costal,auricular, septal) prende fácilmente comoinjerto libre en lechos subcutáneos sien-do el ideal para implantar en la nariz eindicado para corregir contornos faciales.

– Fascia. La banda iliotibial de la fascialata se emplea como sostén en parálisisfacial.

– P.R.P. (plasma rico en plaquetas). El plas-ma rico en plaquetas es un concentradoautólogo de plaquetas en un pequeñovolumen de plasma. Además de plaque-tas, el concentrado obtenido es rico enfactores de crecimiento (PRGFs), segre-gados habitualmente por las plaquetas, asícomo en fibrina, fibronectina y vitronec-tina, probadas promotoras de la adhesióncelular, la migración epitelial y la forma-ción de matriz ósea y de tejido conectivo.

El concentrado se obtiene a partir de unamuestra de sangre del propio paciente,mediante un proceso complejo de cen-trifugación. Este proceso se ha simplifi-cado actualmente, de forma que puederealizarse en el propio quirófano, perodebe ser estéril y muy preciso para con-seguir separar las plaquetas del resto decélulas sanguíneas evitando la lisis de lasmismas. Un problema importante es quelos diferentes aparatos comercializados


para la producción del PRP obtienen tasasmuy variables de concentración de pla-quetas y factores de crecimiento, motivopor el cual algunos de los artículos queplantean dudas en la eficacia del PRPpueden estar sesgados.

Indicaciones

El PRP tiene aplicación clínica en combi-nación con injertos 100 % autólogos y coninjertos combinados de hueso autólogo y sus-titutos de hueso (siempre con un mínimo deun 20% de hueso autólogo). El PRP ha demos-trado mejorar los resultados en:

– Defectos de la continuidad.

– Elevación de seno maxilar.

– Aumentos horizontales o verticales decresta alveolar.

– Defectos periodontales o peri-implante.

Además, parece demostrado que el uso delPRP permite una carga más precoz de losimplantes y mejora la osteointegración en hue-so comprometido (osteoporótico o sometidoa radiación).

Debido a su acción favoreciendo la cura-ción de tejidos blandos como mucosa y piel,es usado en injertos palatinos, gingivales, injer-tos cutáneos, blefaroplastia, etc.

Aloinjertos

– Hueso. Se ha empleado hueso desmi-neralizado de fémures y cráneos de cadá-veres. Este hueso produce osteogénesisen el hombre porque la matriz ósea des-vitalizada induce en células mesenqui-matosas del tejido no esquéletico trans-formación a condroblastos y posteriorformación ósea.

Son ventajas del uso de implantes des-mineralizados: rápida curación de defec-tos esqueléticos, capacidad de inducirgrandes cantidades de nuevo hueso, evi-tar técnicas de extracción y el poten-cial de proveer de material de banco

de forma ilimitada, lo cual incrementalas opciones de tratamiento.

Xenoinjertos

– Óseos. Se utiliza hueso de ternero, queactúa como armazón de la regeneraciónósea.

– Colágeno. El colágeno bovino se empleaen corregir deformidades de la cara. Susventajas son: bajo riesgo de infección,económico, mínimo dolor o edema pos-toperatorio, reversible (se reabsorbe). Ylos inconvenientes: produce anticuer-pos, reacción alérgica, requiere repetirel procedimiento.

– Duramadre. La duramadre bovina comoimplante para reconstrucción del sueloorbitario, hoy en desuso por su posiblerelación con la encefalopatía de Creutz-feldt-Jakob.

4.3. Materiales aloplásticos

Tipos de biomateriales

METALES

– Acero inoxidable. El primer y único sis-tema de fijación ósea fue el hilo de ace-ro. Posteriormente, en los inicios de lafijación rígida, se utilizaron placas deacero. El acero inoxidable quirúrgicoapareción a finales de los años treinta.Se obtiene mediante forjado y se com-pone de: hierro, cromo (17-20%), níquel(12 al 14%) y de carbono (0.03%), quele proporciona elasticidad.

Son inconvenientes de los sistemas defijación rígida de acero: susceptibilidada la corrosión con reacción a cuerpoextraño, necrosis tisular y fallo delimplante, rigidez con producción de grie-tas al modelarlo o rebote después dedoblarlos con abultamiento en tejidosblandos subyacentes o aflojamiento detornillos, y aparición de imágenes muy




artefactadas en la TC por su alto gradode reflexión.

– Vitalio. Aleación de cobalto manufac-turado en forma modelada y forjada. Susotros componentes son: cromo, molib-deno, níquel, tungsteno y en menor pro-porción hierro, manganeso, carbono yotros.

– Titanio. Biomaterial más resistente, adap-table y compatible. Entre sus caracte-rísticas se encuentras una alta resisten-cia (soportando la deformidad por fuer-zas musculares locales), baja elasticidadcon mayor adaptabilidad a las superfi-cies óseas faciales, mínimo rebote trasdoblarlo, con buena resistencia de lostornillos al aflojado, elevada resisten-cia a la corrosión, baja reflectividad ypoca dispersión en TC y RM. Es bio-compatible, no produce reacciones alér-gicas y al ser implantado da una reac-ción tisular que determina directa apo-sición de hueso a la superficie llevandoa su biointegración.

Empleado en cirugía con una pureza entitanio superior al 99%, siendo el restode los componentes: hierro, oxígeno,nitrógeno y carbono, que da el grado derigidez por proporción. Es protegido conoxígeno, procesandose con varios tiposde óxido como TiO, Ti2O3, TiO3.

TEXTILES

– Teflón. Son nódulos de politetrafluoreti-leno (PTFE) sólido interconectados confibras de PTFE dando una arquitectura demicroporos de 10 a 30 micras, que per-mite al tejido crecer en su interior y elanclaje celular. Biocompatible, de bajaantigenicidad tisular (mínimas reaccionesa cuerpo extraño, rechazos en infeccio-nes), incrementa la estabilidad en el tiem-po y es fácil de manipular y eliminar.

Indicaciones: corrección nasal, mento-plastias, reconstrucción de suelo orbita-rio, reemplazo de disco de ATM, aumen-

to de tejidos blandos y de membrana debarrera (forma expandida e-PTFE).

– Proplast. Preparado poroso a partir defibras de polímero fluorocarbonado deTeflón y carbono. Indicaciones: repara-ción nasal, aumento de malar, prótesisparcial y disco de ATM.

– Dácron. Fibra hecha de tereftalato de polie-tileno. En Europa es conocido como Teri-lene. Indicaciones: suturas, reconstrucciónde suelo de órbita, adherido a otras pró-tesis en nariz, malar y mentón para per-mitir la proliferación de tejido y reducir lamovilidad de la prótesis, reemplazo dela duramadre y en reconstrucción man-dibular estabilizando injertos óseos.

PLÁSTICOS

– Metil-metacrilato. Polímero duro deléster metílico del ácido metacrílico (Ple-xiglas). Da una reacción exotérmica enla polimeralización final, pero su uso noincrementa significativamente la tem-peratura intracraneal al entrar en con-tacto con la fosa glenoidea, se refrigeramediante irrigación.

Indicada en el reemplazo del esqueletocáneofacial, siendo su uso más habitualen el relleno de la depresión de la regióntemporal tras la realización de un col-gajo temporal.

– Polietileno. Polímero de etileno conporos de unas 150 micras, que permitenel crecimiento interno de vasos, huesosy tejido blando en unas 3-5 semanas,con completa revascularización en tresmeses (Medpor, Maarlex, Mersilene, Plas-tipore). Sus hojas tienen un espesor de0.85, 1.5 ó 3 mm.

Se utiliza en: defectos de suelo de orbi-ta, de la fosa temporal y de la base delcráneo, reconstrucción auricular externay en corrección de deformidades nasales.

– Poliamida. Implante poroso (Supramid®)utilizado en la reconstrucción de defec-tos óseos.


– Gelatina. Son láminas rígidas no porosasque se pliegan cuando están húmedas(Gelfilm®). Se absorbe en 8 a 14 días ayu-dando al cierre tisular, lo que reduce elriesgo a reacción de cuerpo extraño.

Indicada en reconstrucción de peque-ños defectos del suelo orbitario.

– Ácido Poliláctico. Material de reabsor-ción tardía, más de tres años, y de exce-lente biocompatibilidad. Usado parareparar defectos del suelo orbitario ycomo membrana de barrera.

– Otros. Contínuamente hay en el merca-do nuevos biomateriales intentando dis-minuir complicaciones y mejorar pro-piedades: Polidiovanona (PDS, Ethicon),de malla voluminosa, por ello cuandose usa en reparación de suelo orbitariola posición del globo es impredecile, yel Poliglactin (Vicryl®).

LÍQUIDOS

Muchos intentos se han hecho para aumen-tar el espesor de los tejidos blandos con inyec-ciones. Se usan: gel colágeno, silicona fluida ymicroesferas de polimetilmetacrilato (Artecoll®).

ELASTÓMEROS: SILICONAS

La silicona usada médicamente es bioló-gicamente inerte y suele estar compuesta decadenas largas de unidades de dimetilsilo-xano fuertemente unidas entre sí. Son buenosmateriales de implantación por su termoes-tbilidad, estabilidad temporal, versatilidad,mínima reacción tisulares, no alteradas por elorganismo, no tóxicas, no cancerígenas, nofacilitan el crecimiento bacteriano.

La nomenclatura de las siliconas médicases la siguiente:

1. Silicona fluida (Dow Corning). Se inyec-ta en el tejido celular subcutáneo.

2.Silicona elástica (Silástic). Los dos tiposmás importantes son las:

– Vulcanizadas por calor, más usadaspor ser fuertes y flexibles, puede serblanda (Silástic 370) más usada, media(Silástic 372) y dura (Silástic 373).Usos: mentoplastias, otoplastias,reconstrucción de suelo orbitario ynasal, reemplazo mandibular, de dura-madre y aumento malar.

– Vulcanizadas a temperatura ambien-te (VTA), que puede ser sólida o enesponja.

3. Silicona adhesiva (Silástic). Los dos tiposprincipales son:

– Silicona adhesiva médica tipo A.Necesita 24 horas para adquirir suspropiedades adhesivas. Se empleapara unir el Dácron y el Teflón y parapegar otros materiales.

– Adhesivo médico (Hollister) pega porpresión. Adhiere prótesis externas ala piel (oreja, nariz).

– Aluminia. Su base principal es el hidró-xido de aluminio (Al OH). Es el materialmás idóneo como futuro biocerámico parala confección de prótesis maxilofaciales.

– Fosfato Tricálcico (Hidroxiapatita). Losfosfatos cálcicos son policristales deri-vados de cristales individuales. La hidro-xiapatita (HA) se forma a partir del fos-fato tricálcico y dependiendo del pro-ceso pueden producirse estructurasdensas y porosas. Sus características son:biocompatibilidad, no presenta toxici-dad local ni sistémica, es quebradiza ytiene potencial osteogénico. No indu-ce la formación ósea u osteoinducción,sino que es osteoinductiva permitiendoel crecimiento en su interior de hueso.Dado que el hueso requiere algún gra-do de estimulación mecánica para man-tener vitalidad, no crecerá dentro demicroporos artificiales menores de 150micras donde el ambiente está virtual-mente falto de estrés mecánico. Conimplantes de HA densa los tejidos de




alrededor crecen sobre las partículas defosfato cálcico.

Tipos de HA:

1.Bloques sólidos. Muy densa, no se reab-sorbe.

2.Bloques porosos:

– Microporos: poros de 1-5 micras.

– Macroporos: poros de 150-200micras. Permite el crecimiento de hue-so mineralizado. Es mínimamente bio-degradable. La firmeza decrece expo-nencialmente con el tamaño del poro.

– Bloques porosos coralinos (Interpore200®), poros de 200 micras, permitenel crecimiento de hueso laminar. Untratamiento hidrotérmico convierte elcoral marino del género Porita a HA.

3.Partículas. De aproximadamente 1 micra,usado como implantes modulables (Cal-citite 2040®).

Los usos clínicos de la HA son:

– Bloques sólidos densos en mandíbulacomo rellenador de espacio.

– Bloques porosos (Interpore 200®), per-mite el crecimiento de hueso anclado elimplante.

– Aumento facial colocados sobre el hue-so, debajo del periostio y fijados conalambres o tornillos.

– Partículas no porosas usadas comoimplantes modulables en cirugía pre-protésica.

Complicaciones de los implantes aloplásti-cos

– Infección: principal problema. Mayorriesgo con implantes porosos, minimi-zado con el manejo meticuloso y el usoprevio de antibióticos sistémicos y direc-tos al implante. Su red fibrovascular inte-rior ofrece capacidad de resistir la infec-ción y posibilita el tratamiento exitoso

con antibióticos sistémicos en lugar dela extirpación directa como se indica enimplantes no porosos.

– Malposición del implante.

– Selección inadecuada del implante.

– Desplazamiento o extrusión: disminui-do con los implantes porosos al fijarsebiológicamente.

– Seroma.

– Inflamación aguda y crónica.

4.4. Proteína osteoinductiva

La proteína ósea morfogenética purificadapor desmineralización ósea (BMP) es un ini-ciador de la diferenciación ósea. Se han iden-tificado siete componentes de BMP, pero losprincipales son BMP-2 u ostogenin y BMP-3. Es tolerada sin reacciones adversas.

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