sebastián j. santaeugenia md phd, director del ppac y miembro … · 2019-06-28 · accesibilidad...

Sebastián J. Santaeugenia MD PhD, Director del PPAC y miembro del PIAISS

Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS

2 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia

Elaborando un nuevo entorno de salud


Font: Departament de Salut, Registre de Mortalitat de Catalunya, 2009.

33

33 21

26

Hombres Mujeres

Percentaje de muerte por causa y sexo

11

15

9

9

9

Porcentaje de recursos económicos consumidos del sistema

▪ El 53% de los recursos económicos del sistema són consumidos por las cinco principales causas de muerte, todas crónicas.

Enf infecciosas

Simptomas y signos mal definidos

Enf del sis genitourinario

Enf endocrinas

Enf del sistema digestivo

Causas Externas

Enf Mentales

Enf del sistema nervioso

Enfermedades del Sis respiratorio

Enf del sistema circulatorio

Tumores

Resto de causas

Las primeras cinco enfermedades causantes de muerte (75%) son crónicas y consumen más de la mitad de los recursos del sistema

Transición epidemiológica


La cronicidad y la Edad


De las diferencias en el género y esperanza de vida


De Envejecer con desigualdad…

8 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS

Sebastián J. Santaeugenia

Hay diferencias de esperanza de vida de hasta 11,3 años entre diferentes barrios ciudad de Barcelona

BARCELONA

MARCA MAS EL C.P. QUE LA CARGA DE MORBILIDAD


Modelo Poblacional vs Grupo Población

Modelo

Descripción General

Población Diana

Gestor Caso

PTI

Equipo Multidiscipl

Valoración Holística

Resultados

Italia Vittorio Veneto

Red de atención integrada

Mayores 65 años Discapacidad con necesidad At Domicilio

SI

SI

SI

SI

Menor Hospital. Mejor resultados salud

USA PACE

Hospital de día para anciano

Todo paciente anciano en domicilio con discapacidad

NO

SI

SI

SI

Menor Hospital. Menor Instituciona.

Canadá SIPA

Equipos MD base Comunitaria

Ancianos frágiles que residen en Comunidad

SI

SI

SI

SI

Menor Hospital. Menor Instituciona.

Santaeugenia S (2015). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona.



Líneas estratégicas del Programa

Prevención y promoción de la salud, Autoresponsabilidad y fomento del autocuidado

centrados en la persona

Atención a la complejidad

Desarrollo de instrumentos transversales de soporte al modelo de atención a la

complejidad

Formación e Investigación








complejidad


Si nos lo creemos...

12

DOCUMENTO MARCO ACP Font : http://presidencia.gencat.cat/ca/el_departament/plans_sectorials_i_interdepartamentals/PIAISS/docs_model_catala_PIAISS/

Fundamentos

Elementos metodologia común

Personas y actores implicados

Componentes práctica asistencial

Ámbitos actuación

Elementos facilitadores implementación

Obstáculos implementación

Actuaciones prioritarias

Marco Evaluativo

Conclusiones

Escenarios futuro

http://presidencia.gencat.cat/ca/el_departament/plans_sectorials_i_interdepartamentals/PIAISS/docs_model_catala_PIAISS/

APLICABILIDAD ACP EN CATALUÑA

Gestión de casos

Gestión de la enfermedad

Autogestión de la enfermedad

Promoción y prevención

AUTOCUIDADO

ATENCIÓN A PERSONAS CON NECESIDADES COMPLEJAS

PERSONAS CON ALTO RIESGO (15%)

PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS (70-80%)

CIUDADANIA

PDA/PIIC

PPE-CAT®

ALFABETIZACIÓN EN SALUD

CARTA DERECHOS Y DEBERES

Fuente: adaptación pirámide Kaiser Permanent realitzada per PAmil

Toma de Decisiones Com

partidas

CONSULTAR PARTITICIPAR IMPLICAR

PCE-CAT®

CCPC

PINSAP

15

Marco evaluativo ACP

Respeto preferencias personas

Atención coordinada y integrada

Información y educación a la persona

Soporte emocional

Confort físico

Involucrar familia y amigos

Continuidad y atención a las transiciones

Accesibilidad a la atención

Macro Meso Micro

Fuente: adaptación de los 8 principios de Atención Centrada en la Persona. Picker Institute, 2015

Definir un sistema de evaluación que

contemple los principios básicos de la Atención

Centrada en la Persona, adaptado a nuestro contexto y que

nos permita tomar decisiones para

promover la ACP








complejidad



Creando El CAORDEN De la MULTIMORBILIDAD a la CRONICIDAD, de la

cronicidad a la COMPLEJIDAD

“CAORDEN”


EVOLUCIONAR DE ENFERMEDAD A MULTIMORBILIDAD …


… Y AVANZAR HACIA LA ATENCION DE COMPLEJIDAD


Cómo organizar la atención territorial

7 Regiones Sanitarias

43 Áreas de Gestion Asistencial

369 Áreas Básicas de Salud

69 Hospitales agudos con 13.792 camas y 64 Hospitales

Sociosanitarios con 6.685 camas

31.895 Km2

7.523 millones de habitantes

Lewis RQ, Rosen R, Goodwin N, Dixon J (2010). Where Next for Integrated Care Organizations in the English NHS? London: The Nuffield Trust

El camino hacia Atención Integrada en Cataluña

¿Qué tipo de integración buscamos?


Experiencia en Integración organizativa

18 OSI ya existentes en 2006

ML Vázquez Navarrete, Ingrid Vargas Lorenzo. Organizaciones sanitarias integradas. Un estudio de casos. 2009. Consorci Hospitalari de Cataluña

Organizaciones Sanitarias

Consorci Sanitari de Terrassa (CST)

Consorci Sanitari del Maresme (CSdM)

Corporacio ́ de Salut del Maresme i la Selva (CSMS)

Fundacio ́ Hospital Sant Jaume d’Olot

Parc Salut Mar

Gestió Serveis Sanitaris (GSS)

Badalona Serveis Assistencials (BSA)

PAMEM

Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà (SSIBE)

Mútua de Terrassa

...


Integración clínica

Identificación y atención a la complejidad

Adaptado de Amblàs J. Frailty as a basis of the Situational Diagnosis facing the Challenge of Clinical Complexity at the End-of-Life. Doctoral Thesis, Vic 2016


A hablar de la complejidad…

Dimensiones de la complejidad en la atención de salud y áreas malditas.

Adaptado de Kuipers et al. Complexity and Health care: health practicioner workforce services, roles, skills and training, to respond to patients with complex needs. 2011. Available from: http://www.health.qld.gov.au/ahwac/docs/cet/complexcarefull1.pdf


Complejidad Clínica

Multimorbilidad

Gravedad

Inestabilidad / Dinamismo

Progresión

Deseos/Expectativas

Creencias

Pronóstico Incierto

Presentación atípica (perfil

clínico)

Voluntades

Valores

Preferencias

Experiencias

Fragilidad


Complejidad Contextual

DETERMINANTES EJEMPLOS DE CAUSAS DE LOS DETERMINANTES DE COMPLEJIDAD

CONSECUENCIAS ESPECÍFICAS

Socioeconómicos

Pobreza Falta de soporte

Bajo nivell educativo

Dificultad para el autocuidado y conciliación con los planes terapéuticos

propuestos,...

Comportamiento

Tabaquismo/drogadicción Dieta poco saludable

Falta de actividad física

Enfermedades cardiovasculares, pulmonares, psiquiátricos, obesidad

Ambientales/ Ecológicos

Contaminación Limitaciones de mobilidad

Exposición a tóxicos, dependencia en las actividades de la vida diaria,...

Culturales

Raza / Origen étnico Creencias

Dificultades comunicativas

Atención no sensible a las diferencias culturales, barreras comunicativas,

desconfianza, discriminación percibida, ...

Factores condicionantes de complejidad contextual en el ámbito de la salud. Adaptado de Safford et al. Patient complexity: More than comorbidity. The vector model of complexity. J Gen Intern Med. 2007 Dec; 22(Suppl 3): 382–390


Complejidad del Sistema Asistencial

Atención domiciliaria EAP ATDOM

PADES

Salud Mental

Hospitalitzación domiciliaria

Rehabilitación domiciliaria

Atención domiciliaria social

Teleasistencia

SEM-SAMUR Atención continuada AP

SAD

Banco ayudas técnicas

Atención básica social

Centros de dia

SEVAD

Hospital de dia

SALUD

SOCIAL


PPAC: dos perfiles de complejidad

Pirámide de Kaiser; representación de la distribución poblacional (%) en relación a su grado de complejidad

PCC Paciente con

multimorbilidad o condición única que

comporta gestión clínica difícil

2-3%

MACA Pronóstico de vida

limitado, altas necesidades,

orientación paliativa, planificación de

decisiones avanzadas

1,5%


La integración clínica CLAVE en el modelo catalán

PCC Paciente con

multimorbilidad o condición única que comporta gestión clínica

difícil

2-3%


limitado, altas necesidades, orientación

paliativa, planificación de


1,5%

ACCIONES DE MEJORA

PROFESIONAL

REDISEÑO DE EQUIPOS

ORDENACIÓN TERRITORIAL


INDIVIDUAL

Identificación

PIIC

ACP

Planificación proactiva

7 x 24

Coordinación servicios sociales

Transiciones

Gestión casos Valoración integral

Atención Intermedia

Lideraje Experteza

Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.

Rediseño interno

EQUIPO TERRITORIO

La integración clínica CLAVE en el modelo catalán (II)


INDIVIDUAL

Identificación

PIIC

ACP

PDA

Valoración integral



Amblàs-Novellas J, Espaulella J, Rexach L et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Geriatr Med 2015;6(2):189–94.


ETAPA 1. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

¿En qué momento de su

trayectoria vital está el paciente?

¿Qué grado de reserva tiene esta

persona?

¿Está próximo a la situación de

final de vida?

¿Su situación es potencialmente

reversible?

En pacientes crónicos complejos y

/ o con enfermedades crónicas

avanzadas

Adaptado de Amblàs J. Frailty as a basis of the Situational Diagnosis facing the Challenge of Clinical Complexity at the End-of-Life. Doctoral Thesis, Vic 2016


Fuente: Angela Coulter Coulter A. Delivering better services for people with long-term conditions Building the house of care. 2013

Clínicos Pacientes

Diagnóstico

Etiología de la enfermedad

Pronóstico

Opciones de tratamiento

Posibilidades de resultados

Experiencia de la enfermedad

Circunstancias sociales

Actitudes frente al riesgo

Valores

Preferencias

ETAPA 2. Toma de decisiones compartidas

COMPARTIR CONOCIMIENTOS


El Plan Individualizado, Interdisciplinario, Compartido (PIIC) con la persona y

disponible online para todo el sistema de salud

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL: - VGI VS FRAGILIDAD

- NECESIDADES de la persona

TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS CON LA PERSONA

- DIRECTRICES EN CRISIS - PDA


Planificación proactiva

Gestión casos

Lideraje, Experteza

Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2017

Rediseño interno

EQUIPO


Ámbitos i políticas a desarrollar a nivel de equipos

Desplegar un modelo de Gestión de casos homogéneo

Creación de equipos de atención 7x24 de cronicidad

eCAP como historia clínica de todo el ámbito de atención primaria y comunitaria (ASSIR, PADES, Salud Mental,

Atención residencial, Servicios sociales?, ...)

Modificación de las agendas equipos AP para poder dar mejor atención

Liderazgo de primaria como eje vertebral del sistema

Identificación de referentes de equipo en atención a cronicidad

Rediseño de la atención a paciente crónico en urgencias y planta hospitalaria


7 x 24


Transiciones



TERRITORIO



7 x 24


Transiciones


Fuente: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.

TERRITORIO



7 x 24


Transiciones


TERRITORIO










complejidad



Integración funcional en un sistema complejo

- Modelo multiproveedor (> 160 proveedores – 32 IT systems) integrado en una sola red pública

- Permite la gestión autónoma de cada proveedor

- Los proveedores son libres de seleccionar sus sistemas de información

- El 94% de los centros de atención primaria tienen el mismo sistema (eCAP)

- La interoperabilidad debe garantizarse


Integración funcional en un sistema complejo Autoría Oscar Solans et al. Política de Salut Digital en el marc del Pla de Salut 2016-2020

eCAP OMI y otros

Atenció especialitzada

SAP ARGOS

SAP HP SAVAC Altres

Atenció Primària

App Salut

PSD

Modelo Asistencial

No presencial

Modelo Analítico

La Meva Salut Información para ciudadanos

i-S3.Cat Capa de gestión de procesos asistenciales y sociales Pl

ataf

orm

a D

igita

l de

Salu

t

HCCC. Historia Clínica Compartida de Catalunya Repositorio Central de información para

profesionales Informes e Imagen médica Digital

SIRE


Integración funcional en un sistema complejo Autoría Oscar Solans et al.Política de Salut Digital en el marc del Pla de Salut 2016-2020



Integración sistemas información salud y social

Mapa sistemas información Servicios Sociales Básicos y estado integración


Elementos Integración sistémica

Indicadores Atención Primaria

Atención hospital.

Atención Social

Hospitalizaciones Potencialmente Evitables

+ - -

Cobertura programa Atención Domiciliaria

+ - ++

Resultados en salud: buen control, proceso y tratamiento

++ -

Tasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca

- ++ -

Tasa Hospitalización “urgente” o “no programada” en pacientes MPOC y Insuficiencia Cardiaca

- - -

Planificación alta en programa PREALT

+ - -

Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA

- + -

Valoración “Calidad Vida” - - +

¿ Qué nos ha pasado hasta ahora ?



Indicadores Atención Primaria

Atención Hospital.

Atención Social

Hospitalizaciones Evitables ++ ++ +

Cobertura programa Atención Domiciliaria

++ - ++

Resultados en salud/bienestar buen control, proceso y tratam.

++ ++

Tasa Reingresos procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca

++ +++ +

Tasa Hospitalización “urgente” o “no programada” en pacientes MPOC y Ins Cardiaca

++ ++

Planificación alta en programa PREALT

++ - -

Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA

- ++ ++

Valoración “Calidad Vida” ++ ++ ++



Reports: Hospitals, primary care, long-term care and mental health and addictions, public health and territory

Desde 2012

Adaptado de Garcia-Altes A et al. The “Results Centre” of the Catalan healthcare system: A tool for integrated care. ICIC 2017, Dublin

Material y métodos

El informe territorial incluye:

o Alrededor de 40 indicadores

o Resultados ajustados por edad,

sexo y nivel socioeconómico

o Identificación de cada uno de los

territorios (ABS, AGA, RS)

o Experiencias de territorios con

buenos resultados

o Opinión de personas expertas

Los profesionales participan a través

de un comité de expertos, grupos

de trabajo y talleres de discusión.

“Microsistemas”: •Orientación comunitaria •Rutas asistenciales integradas •Trabajo interdisciplinar •Buenas transiciones •Atención 7/24 •Impulso atención domiciliaria •Buena atención residencias

Valoración y Plan intervención “compartido” + Gestión caso

Modelos estratificación que incorporen datos sociales

Liderazgo clínico y profesional

Modelo de governanza territorial social i sanitari

Marco avaluativo compartido: Responsabilidad compartida en resultados

Alineación incentivos

Historia clínica y social compartida

ACP: empoderam./ autocuidado

ELEMENTOS FACILITADORES

Estrategia multipalanca: TODO al mismo tiempo

Gestión del cambio y culturas organizativas

Atención Integrada: elementos nucleares para el nuevo modelo Fuente: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2015.








complejidad




PLAN DE FORMACIÓN EN ATENCIÓN INTEGRADA Y COMPLEJIDAD

PROGRAMA DE CRONICIDAD ALFABETIZACIÓN Y EMPODERAMIENTO DE LA CIUDADANIA

MODELO DE CRONICIDAD, GESTIÓN TÉCNICA Y HABILIDADES COMUNICATIVAS

FORMACIÓN BÀSICA PER A PROF. SANITARIOS Y SOCIALES

LA CRONICIDAD EN LOS DIFERENTES ÁMBITOS ASISTENCIALES

FORMACIÓN ESPECIALIZADA POR ÁMBITOS ASISTENCIALES

LIDERANDO LA ATENCIÓN A LA CRONICIDAD FORMACIÓN PARA GESTORES

FORMACIÓN SUPERIOR EN CRONICIDAD

FORMACIÓN SUPERIOR Y UNIVERSITARIA

N1

N2

N3

N4

N5

45.000 PROFESIONALES


LA COMPLEJIDAD FUENTE DE INNOVACIÓN


Los Profesionales como agentes innovadores

248 experiencias registradas

48

Certificadas implantables


La Identificación poblacional de la complejidad

54

PCC Paciente con

multimorbilidad o condición única que

comporta gestión clínica difícil

2-3%


limitado, altas necesidades,

orientación paliativa, planificación de


1,5%

No PCC PCC MACA Tasa mortalidad (x100) 0,8 12,8 42,4 Media visitas AP (nº) 5,8 22,9 20,7 Usuario Trabajo social sanitario (%) 2,8 35,4 30,8 Proporción en at. Domiciliaria (%) 3,9 48,2 63,6 Proporción usuarios servicios sociales (%) 0,9 13,4 30,8 Tasa ingresos urgentes (x100) 4,9 41,0 52,3 Proporción pacientes reingresadores (%) 0,7 8,9 11,4 Media visitas a CCEE (%) 1,5 4,3 3,1 Media fármacos (nº) 3,7 12,6 11,2

N= 98.000 personas



Prevalencia personas en situación de complejidad

Fuente: Catsalut, 31 Dic 2016

0,34

2,07

-

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

Ara

nAlt

Pene

dès

Bai

x Ll

obre

gat

Lito

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San

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gat

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Alt

Urg

ell

Alta

Rib

agor

çaBai

x Em

pord

à

MACA PCC

PREVALENCIA COMPLEJIDAD CATALUNYA


Tasa Hospitalizaciones para conjunto condiciones crónicas

Fuente: Catsalut, 31 Dic 2016

*Cambio criterio

751 735 732 735

712 712 710

684

653 653

686

709

600

620

640

660

680

700

720

740

760

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

X 100.000 hab

Hospitalizaciones evitables Catalunya


Comparativa con el resto de AGA (áreas) 1ª posición en 2015

“La Garrotxa” tiene nivel muy alto desarrollo servicios sociales (“Torbay catalán”)

Fuente: MSIQ, Catsalut, Dic. 2016

Hospitalizaciones enf. crónicas Catalunya


Disminución 8,5% entre Dic. 2011 a Dic. 2015 (4 años)

Incluye: EPOC, Ins. Cardiaca, DM, asma, enf. coronarias

14,2 14,713,9

13 13

11

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2011 2012 2013 2014 2015 nov-16

MSIQ: http://146.219.25.61/msiq/index.html

Fuente: CatSalut, Noviembre 2016

Reingresos a 30 días para un conjunto procesos crónicos

http://146.219.25.61/msiq/index.html


Disminución 4,5% entre Dic. 2011 a Dic. 2016 (5 años)

Fuente: MSIQ, Catsalut, Dic. 2016

x 100.000 hab.

*Cambio criterio 292 279 267 271 261 254 244 230

212 210 226 233

0

50

100

150

200

250

300

350

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Tasa Hospitalización EPOC en Catalunya


Nueva tendencia! Incremento del 27% desde 2006 a 2011

x 100.000 hab. Fuente: MSIQ, Catsalut, Dic. 2016

244 249 263 271 272 291

311 309 301 305 320 329

0

50

100

150

200

250

300

350

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Tasa Hospitalización IC en Catalunya *Cambio

criterio


x 100.000 hab. Fuente: MSIQ, Catsalut, Dic. 2016

*Cambio criterio

76 75 74 71 67 65 63

59 56 54 53 55

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Tasa Hospitalización complic. DM en Catalunya


Pantalla visualización indicadores por parte de médicos y enfermeras (!). Carga datos mensual

Todos los objetivos se relacionan con la práctica de médicos y enfermeras en su población asignada

SISAP: Sistema Información Profesionales


Conclusiones

En la búsqueda de una mejor atención a las personas en un nuevo paradigma:

• Los cambios son globales (individuo, equipo, territorio, administración,...)

• Los cambios se han de llevar a cabo con la participación e implicación de

todos actores identificados(personas, profesionales, gestores y políticos)

• Los cambios necesariamente han de ser Top Down pero también Bottom Up

• Implementando la cultura de la ACP y su narrativa en el sistema de forma

efectiva.

• Los cambios son en base a estrategias multipalanca

• Los cambios han de generar el diseño, desarrollo e implementación de

estrategias dirigidas a la mejora de la continuidad de la atención entre los

diferentes niveles asistenciales

• Los cambios son lentos, las resistencias múltiples y la persistencia necesaria


Muchas gracias @sjsantaeugenia

[email protected]

Making the simple

complicated is

commonplace;

making the

complicated simple,

awesomely simple,

that’s creativity.

sebastián j. santaeugenia md phd, director del ppac y miembro … · 2019-06-28 · accesibilidad...

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