SEAMOS Saludables

Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 711) Amerigroup On Call/Nurse HelpLine (Línea de Ayuda de Enfermería) de 24 horas 1-866-864-2544 (TTY 711) n 1-866-864-2545 (Español)

HMD-NL-0005-16

Vol. 1, 2017 www.myamerigroup.com/MD

Dentro Cómo recibir el cuidado que necesita

SEAMOS Saludables

¡LE AGRADECEMOS por ser miembro deAmerigroup Community Care! Cada año, revisamos cuán bien lo estamos atendiendo. Luego, buscamos formas para hacerlo mejor. Deseamos compartir información para hacerle saber: n■ Cómo usar su manual del miembro n■ Cómo medimos la calidad de su cuidado n■ Qué servicios y programas están disponibles a

través de su plan de salud

Porque usted preguntó... En los próximos meses estaremos actualizando nuestro sitio web para darle información específica sobre cómo nos hemos desempeñado en algunas de nuestras mediciones de calidad, tales como las Compras basadas en el valor del Estado de Maryland. Las Compras basadas en el valor es una herramienta usada por el Estado de Maryland para calificar cuán bien lo estamos atendiendo. www.myamerigroup.com/MD

¡Nuestro número de TTY ha cambiado! Si es sordo o tiene problemas de audición, llame por favor al 711.

Deseamos saber de usted. Amerigroup organiza reuniones del Comité asesor de salud de miembros y consumidores con nuestros miembros y proveedores. Si quiere venir a una de nuestras reuniones, llame a Administración de la calidad al 410-981-4014.

El trabajo de calidad produce resultados de calidad. En Amerigroup, su salud es importante para nosotros. Hacemos un trabajo arduo para asegurarnos de que usted tenga acceso a un cuidado excelente. Hacemos esto: n■ Siguiendo lineamientos estatales y federales n■ Teniendo programas y servicios para ayudar a

mejorar su cuidado de la salud n■ Educando a todas las miembros embarazadas

y nuevas mamás acerca del embarazo y el cuidado del recién nacido

n■ Conectándolo con programas, recursos y servicios locales en su comunidad

n■ Auspiciando eventos para responder sus preguntas y ayudarle a aprovechar al máximo su cuidado de la salud

n■ Analizando sus comentarios para encontrar nuevas formas de proveer un mejor cuidado

¿Qué preguntas tiene sobre nuestro programa de Administración de la calidad? Llame a Administración de la calidad de Amerigroup al 410-981-4014. Una descripción del programa de Administración de la calidad está disponible a petición. Esto incluye metas, procesos y resultados. También podemos informarle más sobre las formas en que Amerigroup se asegura de que usted reciba servicios de cuidado de la salud de calidad.

¿Qué hacen los encargados de caso? Los encargados de caso trabajan con usted y su PCP para ayudarle a manejar sus condiciones de salud. Durante nuestra llamada de bienvenida, averiguaremos si usted o su hijo necesitan servicios de manejo de caso. De ser así, lo referiremos a un encargado de caso.

Los encargados de caso ayudan a los miembros que tienen: n■ Problemas de salud graves que necesitan

más cuidado n■ Problemas de salud que necesitan cuidado de

múltiples proveedores Un encargado de caso puede ayudar con: n■ Programación de citas n■ Referidos y autorizaciones previas n■ Revisión de su plan de cuidado Usamos datos de reclamos para averiguar cuáles miembros califican para manejo de caso complejo. Nuestros encargados de caso pueden llamarle para participar en este programa. Usted puede recibir una llamada si: n■ Su PCP piensa que el programa le ayudaría n■ Es enviado a casa desde el hospital y necesita

alguien que coordine el cuidado de seguimiento n■ Acude a menudo a la sala de emergencias (ER)

para cuidado que no sea de urgencia que su PCP puede proporcionar

n■ Llama Amerigroup On Call (Amerigroup de turno), nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) y necesita cuidado continuo

n■ Está en un programa de manejo de enfermedades y necesita ayuda para coordinar el cuidado

Si le llaman, una enfermera o un trabajador social: n■ Le preguntará si desea participar en manejo de caso n■ Le enseñará acerca del programa n■ Le hablará sobre su salud y cualquier reto diario

en su vida

Si piensa que necesita servicios de manejo de caso, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Para problemas de salud del comportamiento o abuso de sustancias, llame al Sistema público de salud del comportamiento al 1-800-888-1965.

Toma de decisiones sobre cuidado y servicios Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo cubrimos el cuidado y los servicios. Esto se llama Administración de utilización (UM). Nuestro proceso de UM está basado en los estándares del National Committee for Quality Assurance (NCQA). Todas las decisiones de UM están basadas solo en necesidades médicas y beneficios actuales. Hacemos esto para asegurar los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros. Tampoco les decimos a los proveedores o los exhortamos a subutilizar los servicios. No creamos barreras para recibir cuidado de la salud o premiamos a nuestro personal de UM por denegar cuidado. Los proveedores no reciben ningún premio por limitar o denegar cuidado. Cuando decidimos contratar, promover o eliminar proveedores de nuestra red, no basamos la decisión en que el hecho de que ellos podrían denegar o sería probable que denieguen beneficios.

Acceso al personal de Administración de utilización Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan autorización previa. Esto significa que su doctor debe pedir a Amerigroup que los apruebe. Los servicios que no necesitan aprobación incluyen: n■ Cuidado urgente n■ Cuidado de emergencia n■ Cuidado de postestabilización

Amerigroup tiene un equipo de Revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación. El equipo decidirá si: n■ El servicio cumple con la necesidad médica n■ Es un beneficio cubierto

Usted o su doctor pueden pedir una revisión si Amerigroup dice que no pagará por el cuidado. Amerigroup le informará a usted y a su doctor después de recibir la solicitud. La solicitud puede ser para servicios que: n■ No estén aprobados n■ Hayan sido cambiados en la cantidad, duración

o alcance que sea menor de lo solicitado

Si necesita servicios de traducción con respecto a problemas de Administración de utilización, estos

están disponibles sin cargo llamando a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Si tiene preguntas sobre una solicitud de aprobación o una denegación que recibió, llame a Servicios al

Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Si su pregunta es sobre un servicio que usted o su proveedor piensan que usted necesita, pero que nosotros no cubriremos, puede solicitarnos que revisemos su solicitud otra vez. Esto se llama apelación. Si desea presentar una apelación, tiene que presentarla en un plazo de 90 días laborales desde la fecha en que recibió la carta diciéndole que no cubriríamos del servicio que deseaba. Puede llamarnos para presentar su apelación o puede enviarla por escrito. Tenemos un formulario sencillo que puede usar para presentar su apelación. Solo tiene que llamar al 1-800-600-4441 (TTY 711) para recibir uno. Le enviaremos por correo o fax el formulario. Podemos ayudarle a completarlo si necesita ayuda.

¡Su manual es una herramienta fabulosa! ¡En este, usted puede aprender acerca de los servicios, beneficios y más de Amerigroup! Su manual del miembro incluye información sobre: n■ Cuidado de la salud preventivo: aprenda cómo

ayudar a prevenir ciertas enfermedades y llevar una vida más sana

n■ Beneficios y acceso a cuidado: aprenda más acerca de sus beneficios y cómo recibir cuidado médico

n■ Farmacia: aprenda acerca de sus beneficios de medicamentos y cómo recibir los medicamentos que necesita

n■ Manejo de caso: encuentre formas de cuidar su(s) condición (condiciones) de salud

n■ Manejo de enfermedades: aprenda cómo podemos ayudarle a manejar problemas crónicos de salud

n■ Derechos y responsabilidades del miembro: lea acerca de los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de Amerigroup

n■ Notificación de prácticas de privacidad: aprenda más acerca de nuestras políticas de privacidad

n■ Necesidad médica: averigüe cómo decidimos si el cuidado es necesario basados en la cobertura y los niveles de cuidado y servicio

n■ Nuevos avances médicos: entienda cómo nuestros directores médicos y los proveedores de la red analizan nuevos avances y estudios médicos. Ellos deciden si los nuevos tratamientos: n■ Deberían ser beneficios cubiertos n■ Son seguros y efectivos de acuerdo con los

estándares gubernamentales n■ Son tan buenos o mejores que los

tratamientos que ya cubrimos n■ Directivas anticipadas: aprenda acerca de su derecho

a firmar una directiva anticipada (testamento en vida) y téngala a mano en caso de que no pueda compartir sus deseos para su cuidado

n■ Directorio de proveedores: encuentre proveedores en su red

Encuentre esta información y su manual del miembro en línea en www.myamerigroup.com/MD. O llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para que le envíen por correo una copia del manual del miembro o cualquiera de esta información.

¿Cómo sabe Amerigroup si usted está recibiendo servicios de calidad? Cada año, nuestro programa de Administración de la calidad evalúa el cuidado y los servicios que usted recibe. Lo hacen a través de un conjunto de medidas estándares de desempeño llamado el Conjunto de datos e información sobre efectividad del cuidado de la salud (HEDIS). Algunas de las medidas incluyen cosas como:

■n Chequeos de bienestar ■n Mamografías y exámenes de Papanicolau ■n Vacunas infantiles ■n Cuidado para el embarazo ■n Análisis de detección de plomo ■n Cuidado para el asma ■n Control de la presión arterial alta ■n Cuidado para la diabetes

La mayoría de las compañías de cuidado de la salud rastrean estas medidas.

Siempre buscamos mejorar el cuidado. Algunos de nuestros esfuerzos actuales incluyen: n■ Alcance y educación para

ayudar a recordarle de los servicios de cuidado de la salud que ya debe hacerse o los que están atrasados

n■ Eventos comunitarios y días de clínica de Amerigroup para alentarlo a ver a su doctor

n■ Reuniones con doctores para ayudarlos a brindarle un mejor servicio

Cómo recibir el CUIDADO que NECESITA El año pasado, les enviamos a los miembros una encuesta acerca del cuidado de la salud infantil. En las respuestas, los miembros dijeron que conseguir citas podría ser difícil. Hacer estas preguntas puede hacer más fácil conseguir una cita.

n■ “¿Podría agregarme a la lista de espera?” A veces, la cita más pronta que puede recibir es dentro de varias semanas. Pida en el consultorio que le llamen si alguien cancela y vuelva a verificar con ellos con regularidad.

n■ “¿Puede programarme esa cita?” Si su PCP lo refiere a un especialista, pida en el consultorio que programen la cita. Esto podría ayudarle a ver al especialista más pronto.

n■ “¿A qué hora es la primera cita del día?” Conseguir la primera cita del día puede ayudar a evitar esperas largas debido a que no tiene a nadie en línea antes de usted. Los lunes y viernes tienden a ser los días más ocupados, así que evítelos de ser posible.

n■ “¿Cómo puedo comunicarme con mi doctor/PCP si tengo preguntas?” Antes del final de su cita, averigüe la mejor forma de comunicarse con su PCP en caso detener preguntas. Él o ella puede tomar llamadas en ciertos momentos, o usted podría enviar un correo electrónico o hablar con una enfermera.

¿Cómo podemos darle una mejor ayuda? Una de las formas en que lo averiguamos es preguntándoles a nuestros miembros usando encuestas, como la que inspiró este artículo. Escuchamos sus comentarios. Sus respuestas nos ayudan a saber lo que a usted le gusta sobre Amerigroup y lo que necesitamos mejorar.

Fuente: http://health.usnews.com/health-news/health-wellness/articles/2013/04/24/5-tips-for-a-smooth-doctors-visit

¿Qué pasa si su hijo adolescente ha superado la edad para el cuidado pediátrico? Puede ser hora de un nuevo PCP A medida que los niños alcanzan la edad adulta, sus necesidades de salud comienzan a cambiar. Para los 18 años, su hijo adolescente puede querer encontrar un proveedor de cuidado primario (PCP) que atienda adultos.

Los consultorios de PCP de adultos incluyen:

n■ Medicina familiar n■ Medicina interna n■ Ginecología

Hacerse un chequeo anual de bienestar puede ayudar a que su hijo adolescente se mantenga bien y siga con su vida diaria. Comience pidiéndole al PCP actual de su hijo que le recomiende un nuevo PCP para adultos. Amerigroup también está a su disposición para ayudarle. Usted puede cambiar el PCP de su hijo adolescente en cualquier momento.

Fuente: kidshealth.org/en/parents/adult-care.html

Interpreter services are available for free

Help is available in your language: 1-855-642-8572 {TTY 1-855-642-8573). These services are

available for free.

¿Qué puede hacer cuando tiene un asunto de salud urgente, pero no está seguro de a dónde ir?

Llame a Amerigroup On Call (24/7 Nurse HelpLine) al 1-866-864-2544 (TTY 711). Nuestro equipo de doctores y enfermeras puede responder sus preguntas sobre salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿Cómo puede usted hacerse cargo de su salud? Desarrollar una relación con su PCP puede ayudarle a recibir el cuidado adecuado para usted. ¿Cuáles de estas actividades puede realizar? ¿Cuáles puede intentar? n■ Hacer e ir a citas para chequeos regulares

de bienestar. n■ Recibir análisis y servicios de cuidado de la

salud a tiempo. n■ Leer y seguir las instrucciones de cualquier

recordatorio que reciba de Amerigroup.

P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509

SEAMOS Saludables Nuestra Notificación de

prácticas de privacidad Esta notificación explica cómo la información médica sobre usted puede ser utilizada y divulgada por Amerigroup. También le dice cómo obtener estos datos. La notificación cumple con el conjunto de reglas de privacidad establecido por la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Nuestra Notificación de prácticas de privacidad está en su manual. También puede leerla en línea en www.myamerigroup.com/MD o llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) y pida una copia.

Derechos y responsabilidades del miembro Sus derechos y responsabilidades como miembro de Amerigroup están en su manual del miembro. Si lo necesita, podemos enviarle una copia del manual. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). O

Servicios y programas de Amerigroup diseñados pensando en usted Esperamos que encuentre de utilidad esta información. Consérvela con su manual del miembro. Para averiguar más sobre programas o servicios, vaya a nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/MD. Si tiene alguna pregunta, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

¡Le agradecemos nuevamente por ser miembro de Amerigroup! Estamos a su disposición para ayudarle a recibir el cuidado que necesita cuando lo necesita.

La información contenida en este documento se proporciona sólo con fines educativos. No debe utilizarse como consejo médico.

léalos en línea en www.myamerigroup.com/MD.

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