La práctica privada en México. Los Seguros de Gastos Médicos y las

ISES.La visión de la FENACOME.

Salud, democracia y sociedad.

Introducción

• México es parte de la aldea global:– Sociedad con ideología neoliberal.

• Valores: Productividad y Competitividad. • Objetivos: Incrementar las ganancias.• Impulsado por países desarrollados.• Promueve la privatización generalizada.

– Industria.– Telecomunicaciones.– Energéticos.– Banca.– Salud.

» Modelos de práctica médica administrada por intermediarios o terceros pagadores.

Modelo tradicional de práctica médica privada.

• Libre elección del profesional de la salud.

• Cuota por servicio.

• Pago directo del bolsillo del paciente.

Riesgo principal de la atención médica tradicional (de pago directo).

• Riesgo al patrimonio familiar:

– 2,000,000 de personas se empobrecen cada año por los gastos catastróficos erogados para atender la salud de uno o varios de sus miembros.

¿Qué es un seguro de gastos médicos?

• Es un instrumento financiero que permite hacer frente a posibilidades de quebranto económico al atender problemas de salud, principalmente aquellas que requieren atención médico-quirúrgica en un hospital, por un accidente o una enfermedad.

• En México hay 2.7 millones de asegurados, pero es el sector de seguros que mas crece, 600 % en diez años.

• 60 % de las personas aseguradas es a través de un seguro colectivo.

• Las aseguradoras esperan captar hasta 10 millones de personas en los próximos 10 años.

Tipos de SGMM

• Cobertura y costos diferentes.

• Precios ajustados a edad y género del comprador.

• Montos variables de deducibles.

• Montos variables de coaseguro.

Características.

• Costo elevado, con incrementos anuales siempre superiores a la inflación.

• Cobertura condicionada a variables explícitas y exclusiones implícitas, restricciones y exclusiones poco claras.

• Deducible del impuesto sobre la renta (intento por cancelar deducibilidad de pagos directos).

Variables y regulaciones que utilizan las compañías de seguros

• Selección adversa de los asegurados.• Redes de médicos y hospitales.• Períodos de espera y pre-existencias.• Coordinadores.• Tabuladores de honorarios restringidos.• Capacitación (grupos relacionados de

diagnósticos).• Deducibles y co-asegurados.• Ley de la mordaza.

ISES• Equivalente a las HMO’s de los Estados

Unidos, ISAPRES de Chile, EPS’s de Colombia.

• Modelos de Práctica Médica Administrada o Gerenciada.

• La práctica médica no es conducida por las prerrogativas del médico y las necesidades de los pacientes, sino por los administradores de las compañías de seguro.

• Objetivo: Lucro.

Objeciones impuestas por la FENACOME

• El modelo de las ISES.

– No garantiza el respeto a los derechos del paciente.– No garantiza calidad en la atención médica.– No garantiza un trato digno a pacientes y a

profesionales de la salud.– Deterioro de la relación médico paciente.