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SBRT en Cáncer de Próstata
Dra. Judith Huerta Bahena Experiencia en CMN SXXI. México
EPIDEMIOLOGIA
Neoplasia maligna mas frecuente, mediana de edad al DX 70 años.
Primer lugar en hombres en México de tumores de reciente diagnostico, Globocan (14 217 casos)
México corresponde al 7% de todos las neoplasias malignas.
SOCIEDAD MEXICANA DE ONCOLOGÍA, A.C. GACETA DE ONCOLOGIA CANCER DE PROSTATA 2013
Avances teconológicos; «dose sculpture»
Actualmente
TRATAMIENTO POR GRUPOS DE RIESGO PSA, Gleason, etapa Bajo Intermedio Alto
Seattle/MSKCC APE < 10 ng/mL GS 2-6 T1-T2b
APE > 10 ng/mL GS 7 T2c
Mt. Sinai APE < 10 ng/mL GS 2-6 T1-T2a
APE 10.1-20 ng/mL GS 7 T2b
APE > 20 ng/mL GS 8-10 T2c
D'Amico APE < 10 ng/mL GS 2-6 T1-T2a
APE 10.1-20 ng/mL GS 7 T2b
APE > 20 ng/mL GS 8-10 T2c
Otros factores: El % de biopsias positivas > 50% . Invasión perineural Gleason 7 con patrón secundario: 3 + 4 vs 4 +3 Gleason 7 con patrón terciario Gleason 5 (>10%) Velocidad de incremento de PSA pre-tratamiento >2ng/ml por año
Evidencia
• Estudios aleatorizados han establecido que el escalamiento de dosis mejora control de CaP.
• Fraccionamiento convencional 8-9 semanas Tx. • La diferente sensibilidad de la próstata y los
órganos adyacentes a la RT permiten mejorar el control de CaP sin aumentar efectos secundarios al usar mayor dosis diaria.
• Tratamientos mas cortos tienen mayor conveniencia y menor costo.
Escalamiento de dosis
AUTOR N DOSIS(GY) FFBF p
MDACC(200) 151 78 73%(10ª) 0.004
150 70 50% (10 a)
PROG (2010) 195 79.2 83.3% (10ª) <0.001
196 70.2 67.6% (10ª)
NKI (2008) 333 78 54% (7ª) 0.04
331 68 47% (7 a )
MRC (2007) 422 74 71% (5 a) 0.0007
421 64 60% (5 a)
10-20% de beneficio en periodo libre de recaída bioquímica con un incremento de 8 a 10 Gy a la dosis total
Hipofraccionamiento estudios comparativos
Astro 2016
SBRT: ESCALAMIENTO DE DOSIS. HIPOFX INDICACIONES
MONOTERAPIA Pacientes con alta
probabilidad de enfermedad localizada;
Riesgo bajo e intermedio: T1c-T2a, PSA <=10, GS <=6 T2b or PSA 10-20 or GS7
ASOCIADA A RT EXTERNA Pacientes con alto riesgo
de enfermedad extraprostática;
Alto riesgo: GS 8+, o PSA >20, o
>T2B Riesgo de involucro ganglionar
>15% Lóbulo medio grande?? Alto riesgo involucro de VS
Ventajas teóricas Hipofraccionamiento
• Radiobiología de la próstata favorece hipofraccionamiento
• La SBRT permite escalamiento de dosis >100Gy (alfa/beta=2Gy)
• Tecnología en RT ofrece mejoras en la conformalidad y evita mayor volumen de estructuras críticas
• Estudios institucionales demuestran seguridad en dosis entre 35 y 37.25, escalamiento >45Gy toxicidad inaceptable
Hipofraccionamiento a/b para el Ca próstata bajo
Fowler et al. Roja 56(4):1093-1104
VENTAJAS DE LA RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA FRACCIONADA
DESPLAZAMIENTO DE LA PRÓSTATA: Interfracción e Intrafracción Mayo Clinic (Beltran, IJROBP 70(1), 289)
“intrafractional motion cannot be ignored and is a limiting factor on margin reduction.”- 5mm margin for motion recommended Aarhus University Hospital (Poulsen, Radiother and
Oncol 85(2):201) “Internal prostate motion… was the main contributor to residual set-up errors.”- 4mm recommended Calypso Results (Litzenberg IJROBP 63(2):S4, 2005):
6mm margin ant/post, 7mm cranial/caudal
TECNOLOGÍA CYBERKNIFE
Permite que los movimientos de la próstata observados durante la fracción puedan ser rastreados y corregidos dentro del rango de rastreo del Cyberknife. En promedio para asegurar una precisión submilimétrica se recomienda utilizar una captura de imágenes para el rastreo entre 40-60 segundos.
Xie et al, Intrafractional motion of the prostate during hypoxractionated radiotherapy. IJROBP 72(1):236, 2008
Real time tracking con Fiduciales 6D x-y-x y correcciones de yaw-pitch-roll
Análisis de 1100 pacientes tx con SBRT en 8 instituciones.
SBRT
precisión mecánica de los haces de 0.7mm y una precisión de calibración a lo largo de cada eje de 0.5mm
304 pacientes: 211 bajo riesgo, 81 intermedio y 12 alto.
No diferencias significativas
Toxicidad tardía de acuerdo a dosis
Morbilidad por grados
Síntomas urinarios
Calidad de vida,
Descenso del PSA, no diferencias en dosis o uso de BAT
Five-Year Outcomes from Multi-Center Trial of Stereotactic Body Radiotherapy for Low-and Intermediate-Risk Prostata Cancer
• 309 pacientes CaP histológicamente confirmado como Adenocarcinoma
• Bajo riesgo 172 (T1-T2a, Gleason 6, PSA <10 ng/ml)
• Riesgo intemedio 137 (T1c-T2b, Gleason=7 y PSA <10 ng/ml o Gleason 6 y PSA entre 10-20 ng/ml
• Dosis 40Gy en 5 fx, seguimiento 61 meses
Robert Meier, MD Astro 2016
Five-Year Outcomes from Multi-Center Trial of Stereotactic Body Radiotherapy for Low-and Intermediate-Risk Prostata Cancer
Robert Meier, MD Astro 2016
Series históricas FX convencional
SBRT EXPERIENCIA
SBRT EN EL HO CMNS XXI
Septiembre 2012: Inicio de Tx con Cyberknife Dosis 35-36.25 Gy en 5 FX (BED 198.3 vs
162.3 en tx convencional) Rastreo con fiduciales Tratamiento en una semana Precisión submilimétrica Volumen; próstata +- SV + 3-5 mm Fusión de imágenes TAC-RMN
FUSIÓN (BASADA EN FIDUCIALES)
PLANEACIÓN
ISODOSIS
DOSIMETRÍA
RESTRICCIONES ÓRGANO DOSIS
RECTO V36Gy < 1cc (1000mm^3)
VEJIGA V37Gy < 10cc (10,000mm^3)
BULBO PENE D50 < 29.5Gy
INTESTINO V30Gy < 1cc
URETRA D20 < 47Gy
TESTÍCULOS Sin haces y/o D50 <2Gy
CABEZAS FEMORALES <30Gy
Basado en los estudios RTOG 0321, 0126, y BQT HDR (Beaumont) calculados en 5 fracciones con un valor a/b ratio =3 para efectos tardíos.
Resultados: 238 casos tratados
• 180 casos evaluados
Característica Media Rango Número Porcentaje Edad 68.1 48-86
Uso BAT 106 59
RTUP previa 15 8.3
Riesgo bajo Intermedio Alto
34 19
93 52
45 29
Intervalo falla Bq 24 meses (7-51)
Características de los grupos de riesgo
Gleason
67>7
etapa
T1-T2aT2bT2c y >
PSA media 15.46 ng/ml rango (0.48-82.7)
Datos dosimétricos
Característica Media Rango Porcentaje Isodosis 85.4 77-93
CI 1.22 1.07-1.55
Cobertura 95.2
Dmax próstata recto Vejiga Bulbo
41.7Gy 37.5-43.1
37.8Gy 32.1-41.4
39.8Gy 18.3-44.4
23.6
0.17-30.6
Dosis 35Gy: 78 casos (43%), 36.25Gy: 100 casos (55.5%), 32.5Gy: 2 casos (1.5%)
Morbilidad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Urinaria No. % Intestinal No. %
Grado 3Grado 2Grado 1
1.1%
Pacientes con falla
Paciente Edad BAT meses
Dosis TX
Riesgo IL falla meses
Sitio de falla
1 62 3 36.25 2 43 Bioquímica 2 73 36.25 2 31 Bioquímica 3 53 7 36.25 3 18 ósea 4 62 35 1* 14 Bioquímica 5 67 18 36.25 3 30 Bioquímica 6 67 6 35 2 22 Bioquímica 7 67 36.25 2 22 Ganglionar
* T1c, PSA inicial 4.8 y Gleason 3+3
SL Falla bioquímica
Intervalo Libre de Falla Bioquímica (meses)544842363024181260
Supe
rvive
ncia
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
FallaSupervivencia
96%
Media de PSA ng/ml
0
2
4
6
8
10
12
pretx 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 36
media PSAmonoterapia
ng/ml
0.61
Resultados del Hipofx extremo
• Objetivo primario mantener toxicidad GI y GU grado 3 </= 10%
• En pacientes con CaP bajo riesgo se espera
mejore el control bioquímico a 5 años (nadir +2) por arriba del control histórico esperado con RT externa del 93%
Adoptar el hipofraccionamiento para Ca Próstata?
• Precedente: CA Mama
Clarificación
Conclusiones
• Con una dosis adecuada, tecnología moderna, óptima dosimetría el escalamiento de dosis para el CaP (SBRT) es seguro con una tasa aceptable de complicaciones.
• Los resultados de SLF bioquímica a 5 años con SBRT son comparables a los datos históricos.
• La SBRT es una opción adecuada para el CaP de riesgo bajo e intermedio y puede ser preferible a otras opciones terapeúticas.
GRACIAS