D R A . F É L I X & D R A . G U Z M Á N R 1 M F

M O D U L O D E N E U M O L O G Í A

SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

DEFINICIÓN APNEA

EPISODIOS SINTOMÁTICOS, REPETITIVOS DE

•DISMINUCIÓN EN EL FLUJO AÉREO PRODUCIDOS POR:

• COLAPSO DE LA VIA AÉREA SUPERIOR DURANTE EL SUEÑO

TRES TIPOS DE APNEA

•Relajación de los tejidos blandos de la parte posterior de la garganta o por la estrechez de ésta,

•Lo cual bloquea el paso del aire.Obstructiva :

•Se debe a que hay una disfunción de los centros respiratorios. Esta última es menos frecuente y se caracteriza por ausencia de señal respiratoria y ausencia de esfuerzo respiratorio (no se detectan movimientos toracoabdominales).

Central :

•Apnea que habitualmente comienza como central y termina con un componente obstructivo.Mixta:

LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA DEL SUEÑO (AAMS) DEFINE AL SAOS COMO:

• Ausencia de flujo aéreo por al menos 10 segundos pese a la presencia de esfuerzo respiratorio.

Apnea Obstructiva del Sueño

• Reducción del flujo aéreo o de la amplitud de los movimientos respiratorios de al menos 30% del basal.

• Al menos de 10 segundos de duración.

• Acompañada de desaturación de 4% o más.

Hipopnea Obstructiva

Meoli AL, et al. Hypopnea in sleep-disordered breathing in adults. Sleep. 2001 Jun 15;24(4):469-70.

PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

Alta prevalencia y probablemente

creciente en relación a obesidad.

Puede ser responsable de 38 mil muertes

cardiovasculares por año.

Costo anual de 42 millones de

dólares por hospitalización.

Mortalidad acumulada de 37% en 8 años.

2 a 4 % de la población adulta de edad media

Solo una pequeña parte es diagnosticada

Se incrementa 7 veces la posibilidad de accidentes automovilísticos

Es más frecuente la enfermedad cardiovascular (por la hipoxia y la hipercapnia)

INCIDENCIA POR EDAD

GENERALIDADES DEL SUEÑO

Durante el sueño se

suceden cinco etapas, la

primera y la segunda son de

sueño ligero y representan una transición entre

la vigilia y el sueño.

Durante la tercera y la cuarta se

produce el sueño durante el cual la persona

descansa.

En la quinta etapa, se

producen los sueños y los

músculos están totalmente relajados y

atónicos, por lo que ocurren las

apneas más largas.

SUEÑO NORMAL

• NO-MOR También conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se

compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad:

Estadio 1.- 2 a 5% del total

Estadio 2.- 50% del total

Estadio 3 y 4.- 20 a 25% del total

(sueños de ondas lentas)

• Sueño MORSucede cada 90 minutos aproximadamente, tiende a incrementarse a lo largo

de la noche.

Estadio 5.-

20 a 25% del tiempo total de sueño (TTS)

Aparece periódicamente a lo largo de la noche con una duración cada vez mayor y se asocia a los ensueños.

SUEÑO NORMAL

La ventilación alveolar disminuye y la pCO2 aumenta

La paO2 disminuye de 3 a 10 mmHg

La SaO2 disminuye 2%

Apneas promedio 7 en el hombre y 2 en la mujer

FISIOPATOLOGÍA

Se produce obstrucción del flujo aéreo como resultado de:

La pérdida del tono muscular de las vías

aéreas superiores producto del sueño.

Predominancia de factores que promuevenel cierre de la vía aérea,

como la presiónintraluminal negativa, porsobre los que manienen la

permeabilidad de esta, como la activación de los

músculos dilatadores.

FACTORES DE RIESGO

Obesidad

Anormalidades cráneofaciales

o de la vía aérea superior

Edad avanzada

Hipotiroidismo sin tratamiento

Sexomasculino

MAYOR MORBI – MORTALIDAD QUE LA POBLACIÓN GENERAL

Hipertensión Infarto al Miocardio / EVC Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Sindrome Metabólico Aumento de accidenteslaborales y de tránsito pordisminución de la alerta,

concentración y memoria .

Shamsuzzaman AS, et al.Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA.

2003 Oct 8;290(14):1906-14.

Somnolencia duirnaexcesiva.

Referencias de la parejade apneas atestiguadas

y ronquidos.

Despertar nocturno con sensación de

atragantamiento.

Diaforesisnocturna/Alteraciones

del ánimo.

Características Clínicas

Tsai WH, et al. A decision rule for diagnostic testing in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care

Med. 2003 May 15;167(10):1427-32.

Normal Roncador

SÍNTOMAS DIURNOS

HipertensiónCambios en la personalidad

Cefalea/Hipersomnia Disfunción sexual

SÍNTOMAS NOCTURNOS

Ronquidos

Actividad motora anormal (existe un aumento

exagerado de vueltas en la

cama y sacudidas durante la

noche)

Ahogamiento RGE Diaforesis

• Hipertensión pulmonar

• Insuficiencia cardíaca derecha

• Policitemia

Signos

• Fuertes ronquidos

• Sueño fragmentado por múltiples despertares

• Excesiva somnolencia diurna

Características

INTERROGATORIO INTENCIONADO

Ronca?

Despierta con frecuencia durante la noche?

Esta somnoliento durante el día?

Su esposa(o) le ve u oye siempre parar el respirar cuando usted esta dormido?

Cual es su talla de cuello?

EXAMEN FÍSICO

Peso y altura en la primera visita y seguimiento.

• Aproximadamente el 50% de los pacientes con SAOS son obesos (IMC>30/m2).

Medición de a circunferencia del cuello.

• Los pacientes con SAOS tienen una circunfencia de cuello >43 cm.

Inspección visual de anormalidades en el tamaño de la mandibula, naríz, etc.

EXAMEN FÍSICO

Evaluar la via aérea superior para descartar obstrucciones (laringoscopia).

Revisar la lengua, dientes, amigdalas, uvula.

Medir la T/A.

Examén respiratorio, cardiovascular y neurológico. (ej: cor pulmonale, deformidades de la caja torácica, miopatías.

Realizar espirometría. (sx de overlap).

DIAGNÓSTICO: PRUEBA DE EPWORTH

< 10 se justifica Polisomnografía

DIAGNÓSTICO

Se requiere una polisomnografíanocturna para documentar la presencia y severidad del trastorno.

•Electroencefalograma, electrooculograma, electromiografía del mentón, y medición de esfuerzo respiratorio, flujo aéreo, oximetría de pulso y movimientos de las extremidades.

ATS/ACCP/AASM Taskforce Steering Committee. Executive summary on the systematic review and practice

parameters for portable monitoring in the investigation of suspected sleep apnea in adults.

Am J Respir Crit Care Med. 2004 May 15;169(10):1160-3.

POLISOMNOGRAFÍA

Detecta los distintos estadios del sueño y los cambios asociados con la

respiración, funciones cardiacas y otros; esto ha originado una clasificación sobre alteraciones del sueño y la identificación de muchos nuevos síndromes de etiología

variada.

PERSPECTIVAS EN EL DIAGNÓSTICO

Presenta limitaciones fundamentalmente relacionadas con la poca accesibilidad diagnóstica y los avances tecnológicos han

venido de la mano del desarrollo de sistemas de poligrafía respiratoria, que se puede usar en el domicilio del paciente,

favoreciendo el confort y aumentando el número de estudios que se pueden realizar.

La polisomnografía continúa siendo la herramienta diagnóstica de referencia

POLISOMNOGRAFIA

1. Corroborar el diagnóstico

2. Observar tipos de arritmia

3. Valorar severidad y distribución de las apneas

INDICE APNEICO =Número total de apneas en una hora

INDICE HIPOAPNEICO =Número total de hipoapneas en una hora

IR = Indice RespiratorioNúmero total de apneas e

hipoapneas, actualmente es el más utilizado ( ¿15 ?)

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD

INDICE

APNEA – HIPOPNEA

Número de episodios

por hora

LEVE 5 a 15

MODERADO 16 a 30

SEVERA Mayor a 30

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sueño inadecuado

Pobre higiene del sueño

Dolor Crónico

Trabajo en Turnos Nocturnos

Medicamentes, Drogas

Depresión

Insomnio

Narcolepsia

Apnea del Sueño.

Tsai WH, et al. A decision rule for diagnostic testing in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care

Med. 2003 May 15;167(10):1427-32.

OBJETIVOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Mejorar calidad de vida

Prevenir accidentes de tránsito

Prevenir eventos cerebrovasculares

Disminuir riesgos cardiovasculares

Disminuir riesgo de muerte

TRATAMIENTO

•Establecer una normalidad en la ventilación

•Oxigenación nocturna

Objetivo:

DEPENDE DE

Resultados de la polisomnografía

nocturna

La severidad de los

síntomas

Enfermedades y grado de

cooperación del paciente

ENFOQUE CONSERVADOR

Bajar de peso

Ejercicio

Higiene del sueño

• Número adecuado de horas de sueño

• Horarios fijos.

Posición supino o decúbito lateral.

Descongestionantes nasales

Cesación tabaquismo

Evitar sedantes

Evitar alcohol.

PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Profesiones de riesgo: conductores, trabajos con máquinas peligrosas o en alturas, etc.

Insuficiencia respiratoria

Accidentes cerebrovasculares

Arritmias cardíacas

Cardiopatía isquémica

Hipertensión arterial de difícil control

Excesiva somnolencia diurna incapacitante

Derivación preferente/urgente

TRATAMIENTO

CONDUCTAS GENERALES

•Perdida de peso

•Suspender alcohol y sedantes

•Posición nocturna en decúbito lateral

MEDICO

•1a elección CPAP

•2a elección aparatos orales

•Otros

•Medicamentos progesterona, proptilina, etc.

•Hormona tiroidea en hipotiroidismo

•Oxígeno nocturno

QUIRURGICO

•Puente en las VAS ( Traqueotomía )

•Reconstrucción de VAS (UPFP, geniogloso, maxilar inferior)

MASCARILLA NASAL CON AIRE A PRESIÓN POSITIVA (CPAP)

Consiste en una mascarilla aplicada sobre la nariz y conectada a un compresor que aporta aire

comprimido a la vía aérea superior

Ello crea un colchón neumático que evita el colapso de la vía aérea

CPAP

• Mascarilla nasal y un acojinamiento de plástico suave

para tener un sello hermético

• Se mantiene en su sitio con un arnés para la cabeza

• En su lugar se puede utilizar las “almohadillas” nasales

RONQUIDO Y SAOS

TRATAMIENTO

Dispositivos bucales

Uvulopalatofaringoplastía

Fujita 1981

Adelantar la mandíbula

Mantener la lengua

desplazada en sentido

anterior

Elevar el paladar.

50% buenos resultados iniciales

Una tercera parte sufre

recaída en los dos años

siguientes

Otros abordajes quirúrgicos

• Linguloplastia

• Glosectomía de la línea media con láser

• Osteotomía mandibular sagital

FARMACOTERAPIA

Nicotina/Acetazolamida

Estricnina/Medroxiprogesterona

Protriptilina/Fluoxetina

DON QUIJOTE DE LA MANCHA

El sueño es el alivio de las miserias para los que las sufren despiertos.