Sangrado Vaginal al Sangrado Vaginal al Final del EmbarazoFinal del Embarazo

Ellen Sakornbut, M. D.Sara Shields, M.D.

Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians

(AAFP)

ObjetivosObjetivos

Identificar las causas principales de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazoIdentificar las causas principales de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo

Describir el enfoque sistemático para identificar las causas del sangradoDescribir el enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado

Describir opciones de tratamiento especifico basado en el diagnosticoDescribir opciones de tratamiento especifico basado en el diagnostico

22

Causas de Sangrado al Final Causas de Sangrado al Final del Embarazodel Embarazo

Placenta PreviaPlacenta Previa Abrupctio placentarioAbrupctio placentario Ruptura de la vasa previaRuptura de la vasa previa Ruptura de la cicatriz uterinaRuptura de la cicatriz uterina

Pólipos cervicalPólipos cervical

Indicio de sangreIndicio de sangre

Cervicitis o ectropion cervicalCervicitis o ectropion cervical

Trauma vaginalTrauma vaginal

Cancer cervicalCancer cervical33

Placenta PreviaPlacenta Previa

1.1. Placenta Previa ParcialPlacenta Previa Parcial

2.2. Placenta Previa MarginalPlacenta Previa Marginal

3.3. Placenta Previa CentralPlacenta Previa Central

44

Prevalencia de Placenta Prevalencia de Placenta PreviaPrevia

Ocurre en 1/200 embarazos que alcanzan el tercer trimestreOcurre en 1/200 embarazos que alcanzan el tercer trimestre

La Placenta Previa Parcial se encuentra en el 50% de las La Placenta Previa Parcial se encuentra en el 50% de las ecografías realizadas a las 16-20 semanasecografías realizadas a las 16-20 semanas

El 90% tendrán implantación normal cuando la ecografía El 90% tendrán implantación normal cuando la ecografía se repita a las >30 semanasse repita a las >30 semanas

No existe un beneficio demostrado al realizar ecografías de No existe un beneficio demostrado al realizar ecografías de rutina para este diagnósticorutina para este diagnóstico

55

Factores de Riesgo para la Factores de Riesgo para la Placenta PreviaPlacenta Previa

Parto por cesárea anteriorParto por cesárea anterior

Examen instrumental previo del úteroExamen instrumental previo del útero

MultíparaMultípara

FumadoraFumadora

Embarazo múltipleEmbarazo múltiple

66

Morbilidad con Placenta Morbilidad con Placenta PreviaPrevia

Hemorragia MaternaHemorragia Materna

Complicaciones quirúrgicas del partoComplicaciones quirúrgicas del parto

TransfusionesTransfusiones

Placenta acreta, increta, o percretaPlacenta acreta, increta, o percreta

PrematuroPrematuro

77

Historia de la Paciente – Historia de la Paciente – Placenta PreviaPlacenta Previa

Sangrado sin dolorSangrado sin dolor

En el segundo o en el tercer trimestre o a términoEn el segundo o en el tercer trimestre o a término

A menudo después de las relaciones sexualesA menudo después de las relaciones sexuales

Puede haber contracciones pre-terminasPuede haber contracciones pre-terminas

““Sangrado Centinela”Sangrado Centinela”

88

Examen Físico – Placenta Examen Físico – Placenta PreviaPrevia

Signos vitalesSignos vitales Valoración de la altura del fondo uterinoValoración de la altura del fondo uterino Posición del fetoPosición del feto Peso estimado del feto (Leopoldo)Peso estimado del feto (Leopoldo) Presencia de tonos cardiacos fetalesPresencia de tonos cardiacos fetales Examinacion cuidadosa por medio de especuloExaminacion cuidadosa por medio de especulo No No tacto vaginal tacto vaginal al menosal menos se conozca la localización de la se conozca la localización de la

placentaplacenta

99

Laboratorio – Placenta Laboratorio – Placenta PreviaPrevia

Hematocrito o biometría hemática completaHematocrito o biometría hemática completa

Tipo de sangre y RhTipo de sangre y Rh

Pruebas de coagulaciónPruebas de coagulación

Mientras este esperando – el tubo con coagulos del suero Mientras este esperando – el tubo con coagulos del suero peguelo en la paredpeguelo en la pared

1010

Ecografía – Placenta PreviaEcografía – Placenta Previa

Puede confirmar el diagnósticoPuede confirmar el diagnóstico

La vejiga llena puede crear falsa apariencia de placenta previa La vejiga llena puede crear falsa apariencia de placenta previa anterioranterior

Las partes presentes pueden eclipsar la placenta previa Las partes presentes pueden eclipsar la placenta previa posteriorposterior

La ecografía transvaginal puede localizar la orilla de la placenta y La ecografía transvaginal puede localizar la orilla de la placenta y el orificio internoel orificio interno

1111

1212

Tratamiento – Placenta Tratamiento – Placenta PreviaPrevia

Con sangrado no activoCon sangrado no activo Manejo expectanteManejo expectante No tacto vaginal, no relaciones sexualesNo tacto vaginal, no relaciones sexuales

Con sangrado tardío en el embarazoCon sangrado tardío en el embarazo Valoración de la condición general, estabilidad Valoración de la condición general, estabilidad

circulatoriacirculatoria Dosis completa de Rhogam si es RH-Dosis completa de Rhogam si es RH-

Considere transferir a la madre si es prematuroConsidere transferir a la madre si es prematuro Puede necesitar corticoesteroides, tocolisis, Puede necesitar corticoesteroides, tocolisis,

amniocentesisamniocentesis

Double Set-Up ExamDouble Set-Up Exam

Apropiado solamente en caso de placenta previa Apropiado solamente en caso de placenta previa marginal con presentación vertexmarginal con presentación vertex

Palpación del borde placentario y la cabeza del feto con Palpación del borde placentario y la cabeza del feto con preparación adecuada en caso de cirugía inmediatapreparación adecuada en caso de cirugía inmediata

Parto por cesárea Parto por cesárea bajo anestesia regional si:bajo anestesia regional si: placenta previa completaplacenta previa completa Cabeza del feto no esta encajadaCabeza del feto no esta encajada Trazos preocupantesTrazos preocupantes Sangrado persistenteSangrado persistente Feto maduroFeto maduro

1313

Abruptio PlacentarioAbruptio Placentario

Separación prematura de la placenta de la pared uterinaSeparación prematura de la placenta de la pared uterina Parcial o completaParcial o completa

““Separacion marginal de los senos” o “ruptura marginal de Separacion marginal de los senos” o “ruptura marginal de los senos”los senos” Sangrado, pero la implantación anormal o abruptio Sangrado, pero la implantación anormal o abruptio

nunca se estableciónunca se estableció

1414

Epidemiologia de AbruptioEpidemiologia de Abruptio

Ocurre en 1 a 2% de las embarazadasOcurre en 1 a 2% de las embarazadas Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Enfermedad hipertensiva del embarazoEnfermedad hipertensiva del embarazo Fumar o abuso de sustancias (Ej. cocaína)Fumar o abuso de sustancias (Ej. cocaína) TraumasTraumas Sobre distensión del úteroSobre distensión del útero Historia previa de abruptioHistoria previa de abruptio Elevación inexplicable del MSAFPElevación inexplicable del MSAFP Insuficiencia placentariaInsuficiencia placentaria Trombofilia materna / anormalidades metabólicasTrombofilia materna / anormalidades metabólicas

1515

Abruptio y TraumaAbruptio y Trauma

Puede ocurrir con traumas contusos abdominal y Puede ocurrir con traumas contusos abdominal y desaceleración rápida sin trauma directodesaceleración rápida sin trauma directo

Las complicaciones incluyen prematuridad, restricción del Las complicaciones incluyen prematuridad, restricción del crecimiento, mortinatalidadcrecimiento, mortinatalidad

Evaluacion fetal despues del traumaEvaluacion fetal despues del trauma El uso incrementado del monitoreo de la FCF puede El uso incrementado del monitoreo de la FCF puede

reducir la mortalidadreducir la mortalidad

1616

Sangrado del AbruptioSangrado del Abruptio

Hemorragia externaHemorragia externa Liquido amniótico sanguinolentoLiquido amniótico sanguinolento Coagulo retroplacentarioCoagulo retroplacentario

20% ocultos20% ocultos ““Apoplejia uteroplacentaria” o utero de “Couvalaire”Apoplejia uteroplacentaria” o utero de “Couvalaire”

Observar por coagulopatía de consumoObservar por coagulopatía de consumo

1717

Historia de la Paciente - Historia de la Paciente - AbruptioAbruptio

Dolor = síntoma de referenciaDolor = síntoma de referencia Varia desde un calambre leve hasta dolor severoVaria desde un calambre leve hasta dolor severo Dolor de espalda – piense en abruptio posteriorDolor de espalda – piense en abruptio posterior

SangradoSangrado No puede reflejar la cantidad de sangre perdidaNo puede reflejar la cantidad de sangre perdida Diferenciarla de sangrado normal exuberanteDiferenciarla de sangrado normal exuberante

TraumaTrauma Otros factores de riesgo (Ej. Hipertensión)Otros factores de riesgo (Ej. Hipertensión) Ruptura de membranaRuptura de membrana

1818

Examen Fisico - AbruptioExamen Fisico - Abruptio

Signos de inestabilidad circulatoriaSignos de inestabilidad circulatoria Taquicardia leve es normalTaquicardia leve es normal Signos y síntomas de shock representan > 30% de perdida Signos y síntomas de shock representan > 30% de perdida

de sangrede sangre Abdomen maternoAbdomen materno

Altura uterinaAltura uterina Leopoldo: peso fetal estimado, situación fetalLeopoldo: peso fetal estimado, situación fetal Localización de irritabilidad o dolor a la palpaciónLocalización de irritabilidad o dolor a la palpación Contracciones titánicasContracciones titánicas

1919

Ecografia - AbruptioEcografia - Abruptio

Abruptio es un diagnostico clínicoAbruptio es un diagnostico clínico Localización y apariencia de la placentaLocalización y apariencia de la placenta

Área eco lúcida retroplacentariaÁrea eco lúcida retroplacentaria Engrosamiento anormal de la placentaEngrosamiento anormal de la placenta ““Alrededor” del borde de la placenta (“torn” edge of placenta)Alrededor” del borde de la placenta (“torn” edge of placenta)

Situación fetalSituación fetal Peso fetal estimadoPeso fetal estimado

2020

Laboratorio - AbruptioLaboratorio - Abruptio

Recuento sanguíneo completoRecuento sanguíneo completo Tipo y RhTipo y Rh Pruebas de coagulación = “Prueba del coagulo”Pruebas de coagulación = “Prueba del coagulo” Kleihauer-Betke no es diagnostica, pero es útil para de Kleihauer-Betke no es diagnostica, pero es útil para de

terminar la dosis de Rhogamterminar la dosis de Rhogam Laboratorios de preeclampsia, si están indicadosLaboratorios de preeclampsia, si están indicados Considere la realización de exámenes de drogas en la orinaConsidere la realización de exámenes de drogas en la orina

2121

Clasificacion de Sher - Clasificacion de Sher - AbruptioAbruptio

Grado IGrado I leve, a menudo se identifica un coagulo leve, a menudo se identifica un coagulo retroplacentario al momento del partoretroplacentario al momento del parto

Grado IIGrado II abdomen tenso, irritable y feto vivo abdomen tenso, irritable y feto vivo

Grado III con feto muertoGrado III con feto muerto

III AIII A sin coagulopatía (2/3)sin coagulopatía (2/3)

III BIII B con coagulopatía (1/3)con coagulopatía (1/3)

2222

Tratamiento – Abruptio Tratamiento – Abruptio Grado IIGrado II

Evaluar la estabilidad materno-fetalEvaluar la estabilidad materno-fetal AmniotomíaAmniotomía IUPC para detectar el tono uterino aumentadoIUPC para detectar el tono uterino aumentado Cirugía expedita o parto vaginalCirugía expedita o parto vaginal Mantener la excreción urinaria en > 30cc/hr y el hematocrito Mantener la excreción urinaria en > 30cc/hr y el hematocrito

en > 30%en > 30% Preparase por reanimación neonatalPreparase por reanimación neonatal

2323

Tratamiento – Abruptio Tratamiento – Abruptio Grado IIIGrado III

Evaluar a la madre por su situación hemodinámica y de Evaluar a la madre por su situación hemodinámica y de coagulacióncoagulación

Reemplazo adecuado de líquidos y productos sanguíneosReemplazo adecuado de líquidos y productos sanguíneos Se prefiere el parto vaginal, al menos que haya una hemorragia Se prefiere el parto vaginal, al menos que haya una hemorragia

severasevera

2424

Coagulopatia con AbruptioCoagulopatia con Abruptio

Ocurre en 1/3 de los abruptio grado IIIOcurre en 1/3 de los abruptio grado III Generalmente no se ve si el feto esta vivoGeneralmente no se ve si el feto esta vivo Etiología: consumo, CIDEtiología: consumo, CID Administre plaquetas, FFPAdministre plaquetas, FFP De factor VIII si es severoDe factor VIII si es severo

2525

Epidemiologia de Ruptura Epidemiologia de Ruptura UterinaUterina

Dehiscencia oculta vs. ruptura sintomáticaDehiscencia oculta vs. ruptura sintomática 0.03 – 0.08% de todas las mujeres0.03 – 0.08% de todas las mujeres 0.3 – 1.7% de las mujeres que tienen cicatriz uterina0.3 – 1.7% de las mujeres que tienen cicatriz uterina Incisión de cesárea previa es la razón mas común de ruptura Incisión de cesárea previa es la razón mas común de ruptura

por la cicatrizpor la cicatriz Otras causas: curetaje o perforación uterina previa, uso Otras causas: curetaje o perforación uterina previa, uso

inapropiado de oxitocina, traumasinapropiado de oxitocina, traumas

2626

Factores de Riesgo – Ruptura Factores de Riesgo – Ruptura UterinaUterina

Cirugía uterina previaCirugía uterina previa Anomalía congénita uterinaAnomalía congénita uterina Sobre distensión uterinaSobre distensión uterina Neoplacia trofoblastica gestacionalNeoplacia trofoblastica gestacional AdenomiosisAdenomiosis Anomalía fetalAnomalía fetal Presión uterina enérgicaPresión uterina enérgica Difícil extracción placentariaDifícil extracción placentaria Placenta increta o percretaPlacenta increta o percreta

2727

Morbilidad con Ruptura Morbilidad con Ruptura UterinaUterina

MaternaMaterna Hemorragia con anemiaHemorragia con anemia Ruptura de la vejigaRuptura de la vejiga HisterectomíaHisterectomía Muerte maternaMuerte materna

FetalFetal Distrés respiratorioDistrés respiratorio HipoxiaHipoxia AcidemiaAcidemia Muerte neonatalMuerte neonatal

2828

Historia de la Paciente – Historia de la Paciente – Ruptura UterinaRuptura Uterina

Sangrado vaginalSangrado vaginal DolorDolor Cese de las contraccionesCese de las contracciones Ausencia de FHRAusencia de FHR Perdida de la posiciónPerdida de la posición Partes fetales palpables a través del abdomen maternoPartes fetales palpables a través del abdomen materno Taquicardia materna bien marcada y hipotensiónTaquicardia materna bien marcada y hipotensión

2929

Ruptura UterinaRuptura Uterina

El deterioro súbito del patrón FHR es el hallazgo mas comúnEl deterioro súbito del patrón FHR es el hallazgo mas común La placenta puede jugar un papel en la ruptura uterinaLa placenta puede jugar un papel en la ruptura uterina

Ecografía transvaginal para evaluar la pared uterinaEcografía transvaginal para evaluar la pared uterina IRM para confirmar posible placenta acretaIRM para confirmar posible placenta acreta

TratamientoTratamiento Asintomática ruptura de la cicatriz – manejo expectanteAsintomática ruptura de la cicatriz – manejo expectante Ruptura sintomática – parto urgente por cesareaRuptura sintomática – parto urgente por cesarea

3030

Vasa PreviaVasa Previa

Causa muy rara de hemorragiaCausa muy rara de hemorragia Inicio con ruptura de membranaInicio con ruptura de membrana La perdida de sangre es fetal, con un 50% de mortalidadLa perdida de sangre es fetal, con un 50% de mortalidad Se observa con inserción baja de placenta, inserción Se observa con inserción baja de placenta, inserción

velamentosa del cordón o lóbulo succenturiatevelamentosa del cordón o lóbulo succenturiate Diagnostico antepartumDiagnostico antepartum

AmnioscopiaAmnioscopia Ecografía Doppler a colorEcografía Doppler a color los vasos se palpan durante el tacto vaginallos vasos se palpan durante el tacto vaginal

3131

Insercion velamentosaInsercion velamentosacervix parcialmente dilatado, visto desde arribacervix parcialmente dilatado, visto desde arriba

3232

Prueba Diagnostica – Vasa Prueba Diagnostica – Vasa PreviaPrevia

Prueba Apt – basada en respuesta colorimetrica de la Prueba Apt – basada en respuesta colorimetrica de la hemoglobina fetalhemoglobina fetal

Colorante Wright del sangrado vaginal – para globulos rojos Colorante Wright del sangrado vaginal – para globulos rojos nucleadosnucleados

Prueba Kleihauer-Betke – demora 2 horas, prohibido su usoPrueba Kleihauer-Betke – demora 2 horas, prohibido su uso

3333

Manejo – Vasa PreviaManejo – Vasa Previa

Parto por cesárea inmediato en caso que los latidos del Parto por cesárea inmediato en caso que los latidos del corazón del feto sean preocupantescorazón del feto sean preocupantes

Administrar al recién nacido solución salina normal en bolos Administrar al recién nacido solución salina normal en bolos de 10-20cc/kg, si se encuentra en shock después del partode 10-20cc/kg, si se encuentra en shock después del parto

3434

Resumen Resumen

El sangrado tardío del embarazo puede anunciar el El sangrado tardío del embarazo puede anunciar el diagnostico con significante morbimortalidaddiagnostico con significante morbimortalidad

Es importante determinar el diagnostico, ya que el Es importante determinar el diagnostico, ya que el tratamiento depende de las causastratamiento depende de las causas

Evite el tacto vaginal cuando la localización de la placenta Evite el tacto vaginal cuando la localización de la placenta no se conoceno se conoce

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