salud y salud pÚblica · creencias, conocimientos y normas presentes en cada grupo social a lo...

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas

Área de Integración Disciplinar y Estudio de la Problemática Profesional

MATERIAL DE ESTUDIO - UNIDAD 3

SALUD Y SALUD PÚBLICA

Material de Estudios para los espacios curriculares:

Seminario Introductorio a la Problemática Bioquímica y Seminario Introductorio a la Problemática Farmacéutica,

Área de Integración Disciplinar y Estudio de la Problemática Profesional Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas - UNR

Material de Estudio elaborado con fines educativos – Unidad 2: Salud y Salud Pública Página 2

Material de Estudio elaborado con fines educativos para Seminario Introductorio a la

Problemática Bioquímica y Seminario Introductorio a la Problemática Farmacéutica, espacios

curriculares de 1º año de las carreras de Bioquímica y Farmacia, respectivamente.

Área de Integración Disciplinar y Estudio de la Problemática Profesional (IDEPP), Facultad de

Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, UNR.

Compilación elaborada y revisada por Gabriel Calviño y Florencia Facciuto. Revisado al 11 de

marzo de 2013. Rosario, Santa Fe.



CCOONNTTEENNIIDDOO

INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE SALUD .................................................................................... 5

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD .................................................................................. 6

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD ....................................................................... 7

DETERMINANTES DE LA SALUD ..................................................................................................... 8

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS) ................................................................................... 10

PROMOCIÓN DE LA SALUD...................................................................................................... 11

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ......................................................................................... 13

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ........................................................................... 14

NIVELES DE LA PREVENCIÓN ............................................................................................... 14

DIFERENCIA ENTRE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ........... 15

SISTEMA DE SALUD ..................................................................................................................... 17

EL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA ................................................................................... 17

ANÁLISIS DE LOS SUBSISTEMAS DE SALUD ............................................................................. 18

El subsistema Público .......................................................................................................... 18

El subsistema de Obras Sociales.......................................................................................... 20

El subsistema Privado .......................................................................................................... 21

CAMBIOS EN EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO................................................................... 22

1) Estado liberal tradicional ................................................................................................ 23

2) Estado social (1945-1955) ............................................................................................... 24

3) Desarrollismo (1955 a 1976) ........................................................................................... 25

4) Conformación del Estado neoliberal (desde 1976) ......................................................... 27

LA REFORMA DEL SUBSECTOR PÚBLICO DE SALUD ................................................................ 29

LA REFORMA DEL SUBSISTEMA DE OBRAS SOCIALES ............................................................. 30

¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGIA? ¿PARA QUÉ SIRVE? ..................................................................... 33

EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PÚBLICA ......................................................................................... 34

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA EPIDEMIOLOGIA. .................................................................... 35

MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS .................................................................................................. 36

Medidas de Mortalidad ....................................................................................................... 37

Tasa de Letalidad ................................................................................................................. 37

Medidas de Morbilidad ....................................................................................................... 38



MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGIA ............................................................... 40

Epidemiologia Descriptiva ................................................................................................... 40

Epidemiologia Analítica ....................................................................................................... 40

PIRÁMIDES POBLACIONALES ....................................................................................................... 41

PARTES DE UNA PIRÁMIDE POBLACIONAL ............................................................................. 41

LAS PIRÁMIDES DE POBLACIÓN EN LA ARGENTINA ................................................................ 42

ANÁLISIS DE PIRÁMIDES POBLACIONALES .............................................................................. 44

TIPOS DE PIRÁMIDES POBLACIONALES ................................................................................... 45

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN INTEGRAL DE SALUD (ASIS) ............................................................. 47

Análisis de indicadores de salud ............................................................................................. 47

ACTIVIDADES DE AFIANZAMIENTO Y PROFUNDIZACIÓN ............................................................ 51

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................................... 57



IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN AALL CCOONNCCEEPPTTOO DDEE SSAALLUUDD

Lo que se define como salud o enfermedad, como bienestar o malestar, depende no sólo de

factores individuales y biológicos, sino del entorno social y cultural dentro del cual las personas

viven, trabajan y se relacionan. Las diferentes culturas y subculturas tienen su propia manera

de interpretar lo que es la salud y lo que es la enfermedad. Por ello se afirma que la salud es un

producto social y por tanto será difícil llegar a una única definición que pueda ser consensuada

por todos.

A lo largo de la historia, y al igual que con otros conceptos abstractos, se ha intentado definir

la salud, con mayor o menor éxito, dependiendo de quién proponía o argumentaba la

definición. Así, hasta nuestros días han llegado definiciones de personajes célebres, poetas,

políticos, pensadores, etc. que han servido, en muchos casos como punto de referencia de las

conductas de muchas personas y también como referencia para la aplicación de muchas

políticas sanitarias.

En la antigüedad la salud equivalía a la posibilidad de realizar las tareas cotidianas y disfrutar

de la vida. Progresivamente, con el advenimiento de la medicina científica y el descubrimiento

de las enfermedades, así como de sus causas, se fue consolidando la cosmovisión de origen

médico, en donde la salud comenzó a ser definida como ausencia de enfermedad. El momento

de máximo apogeo de esta tendencia se dio en la primera mitad del siglo XX, cuando la

medicina se “subordinó” a la biología.

A partir de la segunda mitad del siglo XX, empezó a entenderse la salud como un proceso

dinámico y variable, de equilibrio entre el organismo humano y el medio ambiente,

retomándose importantes ideas del siglo XIX acerca de la importancia de los factores externos

en la génesis de las enfermedades (condiciones sociales, económicas y laborales). Fue

entonces que tomó fuerza el concepto de proceso salud-enfermedad, y se fueron

introduciendo otras disciplinas en el campo de la salud como ser la economía y la sociología.

Sin embargo, esta concepción dicotómica, esto es, conformada por dos nociones antagónicas

que establecen una pareja de valor (salud-enfermedad), exhaustiva (por comprender todos los

estados posibles) y excluyente (por precisar estar dentro de una u otra condición), no refleja la

compleja realidad del ser humano. Existen situaciones (psíquicas y sociales) donde no se

identifican enfermedades conocidas que sin embargo generan, en las personas, malestares

percibidos como un empobrecimiento del estado de salud.

La máxima expresión de la incorporación de las dimensiones psíquica y social en la definición

de salud se encuentra en el Acta Constituyente de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

en momentos de su creación, el 7 de abril de 1946, donde la salud es definida como “el estado

de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o

enfermedades”1. Esta definición aporta a la salud un sentido holístico y positivo, pero se la

critica por ser utópica, estática, subjetiva y poco operativa.

1 OMS (1948) Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Génova.



La Declaración de Alma-Ata2 reconoce la salud como “un derecho humano fundamental, y (…)

el logro del nivel de salud más alto posible es un objetivo social sumamente importante en todo

el mundo, cuya realización requiere la intervención de otros muchos sectores sociales y

económicos, además del sector de la salud”.

De todas maneras, el concepto de salud no encuentra acuerdos substanciales para su

definición, debido no sólo a la gran cantidad y complejidad de variables involucradas en su

determinación, sino también a que, en su conceptualización intervienen valores, tradiciones,

creencias, conocimientos y normas presentes en cada grupo social a lo largo de su historia. Por

consiguiente, la salud es más que un concepto unívoco e inmutable, una construcción

sociocultural relativa a cada momento histórico.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

La Organización Mundial de la Salud (OMS) es la institución

perteneciente a la Organización de las Naciones Unidas (ONU)

dedicada especialmente al trabajo sobre un amplísimo

espectro de elementos relacionados a la salud mundial. Creada

en 1948, sólo unos años después de la fundación de la ONU, la

OMS es hoy en día la representante más cabal de los esfuerzos

humanos por buscar mejores condiciones de vida y sanitarias a

nivel planetario. Es, además, la representante a nivel global de

las estadísticas, información y recursos relativos a la salud.

Cuando los diplomáticos se reunieron en San Francisco para constituir las Naciones Unidas en

1945, uno de los temas que debatieron fue el establecimiento de una organización mundial de

la salud. La Constitución de la OMS entró en vigor el 7 de abril de 1948, fecha que se celebra

cada año como el Día Mundial de la Salud.

Contando con su sede central en la ciudad de Ginebra, Suiza, donde también existe una sede

de la ONU, la OMS tiene como objetivo primordial y estructural la provisión de los mejores

niveles de salud y bienestar a todas las poblaciones del planeta, independientemente de la

cultura, la región o la sociedad de la que se esté hablando. En este sentido, la asistencia a los

países menos desarrollados es sin dudas una de las principales actividades de esta

organización ya que en ellos se encuentran los números más altos de enfermedades y

complicaciones sanitarias.

De tal modo, la OMS se preocupa principalmente por el trabajo incansable en contra del

avance de enfermedades tales como el SIDA, la malaria, diferentes tipos de gripe o influenza,

2 La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán,

del 6 al 12 de septiembre de 1978, fue el evento de política de salud internacional más importante de la

década de los 70. La conferencia fue organizada por la OMS/OPS y UNICEF, y patrocinado por la

entonces URSS. La síntesis de sus intenciones se expresa en la Declaración de Alma-Ata, subrayando la

importancia de la Atención Primaria de Salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de

los pueblos. Su lema fue "Salud para Todos en el año 2000". (Ver pp 10)

http://www.definicionabc.com/tecnologia/informacion.php



obesidad, diabetes y más, poniendo el foco especialmente en aquellas que atacan a gran parte

de la población mundial. Además de realizar importantísimas y abarcadoras campañas de

salud, de prevención y de atención, la OMS también es responsable por el desarrollo de bases

de datos, estadísticas e infomes en los cuales se publican los elementos necesarios para el

trabajo conjunto de las diferentes naciones y profesionales a nivel mundial. Entre estas

publicaciones, el Reporte Anual de la Salud se publica desde 1995 y es uno de los principales

elementos con los que cuenta esta organización.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) es la

agencia de salud pública internacional con más de 100

años de experiencia en el trabajo para mejorar la salud

y los estándares de vida de los países de las Américas.

Sirve como la organización especializada para salud del

Sistema Interamericano. También sirve como la Oficina Regional para las Américas de la

Organización Mundial de la Salud y goza de reconocimiento internacional como parte del

sistema de Naciones Unidas.

Su misión es cooperar técnicamente con los países miembros y estimular la cooperación entre

ellos para que a la vez que conserva un ambiente saludable y avanza hacía el desarrollo

humano sostenible, la población de las Américas alcance Salud para Todos y por Todos.

La OPS dispone de una Agenda de Salud de las Américas, aprobada por los Estados Miembros

de OPS/OMS, que orienta el abordaje de los aspectos de mayor prioridad para mejora las

condiciones de salud de la población. Para Argentina esta agenda se implementa a través de

diversas acciones de cooperación técnica con la finalidad, entre otras, de los Objetivos y

Metas de Desarrollo del Milenio, la disminución de brechas inequitativas en salud, el

fortalecimiento de sistemas provinciales de salud, dando prioridad a la Atención Primaria de

Salud y la consolidación de las Funciones Esenciales de Salud Pública.



DDEETTEERRMMIINNAANNTTEESS DDEE LLAA SSAALLUUDD

Si la salud es entendida como un equilibrio, como una manera de entender o vivir la vida, se

pueden estudiar aquellos factores determinantes que son los que mantienen ese equilibrio. La

alteración de alguno de ellos puede provocar la ruptura del equilibrio o la disminución de la

calidad de vida. Conseguir que la influencia de los factores determinantes sea positiva y que

mantenga a las personas dentro del equilibrio deseado, que le permita vivir con autonomía,

solidaridad y alegría, será, como se verá más adelante, el principal objetivo de la Promoción de

la Salud, Prevención de la Enfermedad y Educación para la Salud.

En 1974, el Gobierno de Canadá a través del denominado “Informe Lalonde”3 estableció las

coordenadas del “campo de la salud” descomponiéndolo en cuatro amplios componentes,

conocidos como determinantes de la salud4: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y

organización de la atención de la salud.

- BIOLOGÍA HUMANA: incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física

como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología

fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del individuo. Incluye la

herencia genética de la persona, los procesos de maduración y envejecimiento, y los

diferentes aparatos internos del organismo. Dada la complejidad del cuerpo humano,

su biología puede repercutir sobre la salud de maneras múltiples y variadas.

- MEDIO AMBIENTE: incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que son

externos al cuerpo humano. El medio ambiente como determinante de la salud está

más presente en la sociedad en los últimos años debido al importante desarrollo de la

ecología y a la mayor implicación de las personas en la defensa del medio ambiente.

Incluye la contaminación del aire, del agua y de la tierra (contaminación biológica,

química y/o física) y el contexto psicosocial y sociocultural del individuo.

- ESTILO DE VIDA: representa el conjunto de patrones de conducta que caracterizan la

manera general de vivir de un individuo o un grupo y son fruto básicamente de la

interacción entre las reacciones aprendidas durante el proceso de socialización y las

condiciones de vida de ese individuo o grupo. Las características individuales de cada

individuo vienen marcadas por su personalidad, su carácter, y determinan su propia

conducta, pero de un lado el entorno más próximo al individuo (microsocial) es donde

la influencia de personas o instituciones colaboran a establecer pautas de conducta

que ejercen de forma determinante una influencia sobre su estilo de vida. El entorno

menos próximo (macrosocial), pero no menos determinante, ejerce una influencia que

en muchas ocasiones escapa a la propia percepción como individuos, pero que

promueve o dificulta conductas relacionadas con estilos de vida saludables.

3 En honor al entonces Ministro de Salud y Bienestar de Canadá, Marc Lalonde.

4 Conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los

individuos o poblaciones (OMS, 1998). Como “estado de salud” se entiende a la descripción y/o medida de la salud

de un individuo o población en un momento concreto en el tiempo, según ciertas normas identificables,

habitualmente con referencia a indicadores de salud (OMS, 1998).



No hay una diferenciación clara entre el medio ambiente y los estilos de vida, ya que

en muchos casos interaccionan y es difícil establecer un límite de separación entre

estos dos determinantes. El medio ambiente condiciona el estilo de vida de las

personas y el estilo de vida de las personas repercute sobre el medio ambiente.

- ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SALUD (Sistema de Salud): consiste en la

cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la

prestación de la atención de salud. La calidad, accesibilidad y gratuidad de los Sistemas

de Salud adquieren importancia en la medida en que, cuanto más desarrollado es un

país, mas relación causa-efecto existe entre la organización sanitaria de la región o país

determinados y sus problemas de salud.

Este concepto de “campo de la salud” instalado por el Informe Lalonde, se constituye en un

potente instrumento para el análisis de los problemas de salud, la determinación de las

necesidades de salud y la selección de los medios para satisfacer esas necesidades. Asimismo,

ofrece una nueva visión de la salud, visión que libera la creatividad para reconocer y explorar

aspectos que hasta ahora se han ignorado.



AATTEENNCCIIÓÓNN PPRRIIMMAARRIIAA DDEE LLAA SSAALLUUDD ((AAPPSS))

En 1978, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud celebrada en Alma-

Ata definió y otorgó reconocimiento internacional al concepto de Atención Primaria de la

Salud (APS). La Conferencia identificó a la APS como la principal estrategia para alcanzar la

meta “salud para todos en el año 2000” y la definió como “la asistencia sanitaria esencial

basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente

aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su

plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada

una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y

autodeterminación”5. Desde entonces, Alma-Ata y Atención Primaria de la Salud se han

convertido en término indisolubles, considerando a esta última como uno de los componentes

fundamentales de un sistema de salud efectivo.

La APS es un reflejo y, a la vez, una consecuencia de las condiciones económicas y de las

características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la

aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédica y de

servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública. En este marco, y

frente al nuevo escenario demográfico y epidemiológico, es preciso trabajar con una

concepción renovada de la APS que considere elementos de contexto tales como la

urbanización y el envejecimiento demográfico; las enfermedades crónicas, violencia y

discapacidades; el SIDA y otras enfermedades emergentes; la vulnerabilidad a desastres y a

otras circunstancias de impacto ambiental; la diversidad cultural, étnica, de género y de modos

de vida.

La Declaración de Alma Ata subraya que todo el mundo debe tener acceso a una atención

primaria de la salud y participar de ella. El enfoque de la APS abarca los siguientes

componentes: equidad, participación comunitaria, intersectorialidad, adecuación de la

tecnología y costes permisibles.

Al considerar a la salud como producto social y requerir del compromiso de los distintos

sectores de la sociedad, la APS introduce el concepto de “cuidado de la salud”, noción mucho

más amplia e integral que la de “atención”. Mientras que la atención (o asistencia) es vertical,

asimétrica y nunca participativa en su sentido social, el cuidado implica relaciones

horizontales, simétricas y participativas. Además, el cuidado es y requiere de instituciones y

personas que se propongan lograr el más alto nivel de salud posible para la población o grupos

vulnerables, que definan acciones y recursos, así como también las tareas con las que se

comprometen para alcanzarlo. Por ello, además de la participación del sector sanitario, la APS

requiere de la participación de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo

nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria,

la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones, entre otros, y exige los

esfuerzos coordinados de todos esos sectores.

5 OMS (1978) Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud. Ginebra.



La APS requiere de un trabajo intersectorial, una construcción en el espacio y en el tiempo que

permita articular sin descuidar las funciones sustantivas de cada sector, integrando nuevos

saberes e involucrando a personas e instituciones. Este trabajo alcanza su máxima expresión

en la construcción de una red social que, si bien incluye a personas e instituciones con una alta

especialización, tienden líneas de comunicación horizontal, ligadas a objetivos y tareas

concretas, sin relaciones jerárquicas, que dan por resultado una estructura organizacional

abierta, flexible, funcional, con alta capacidad de adaptación a objetivos socio-comunitarios,

que requieren un saber interdisciplinario.

La red social que permite sostener el espacio de la intersectorialidad es, al mismo tiempo, el

espacio donde se logran los consensos, y donde se desarrolla y ejerce el derecho de

ciudadanía, prerrequisito6 para alcanzar la meta de “Salud para todos”.

La APS definida de esta manera contribuirá en gran medida a abordar muchos de los

prerrequisitos para la salud. Además, a nivel práctico, existe un amplio campo para la

promoción de la salud tanto planificada como espontánea a través del contacto diario entre el

personal de APS y los individuos de su comunidad. Mediante la promoción de la salud, la

prevención de la enfermedad, la educación para la salud y la abogacía por la salud en beneficio

de su comunidad, el personal de APS está en una situación óptima para apoyar las necesidades

individuales y para influir en la formulación de las políticas y programas que afectan a la salud

de su comunidad.

PROMOCIÓN DE LA SALUD

La producción social de la salud, es un concepto que supera el enfoque limitado y tradicional

de la salud como ausencia de enfermedad. En este sentido, atender la salud implica conocer el

conjunto de determinantes que afectan la salud de las personas y grupos sociales. Una de las

intervenciones efectivas es la Promoción de la Salud7.

La Promoción de la Salud consiste en “proporcionar a los pueblos los medios necesarios para

mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”8. El proporcionar a las personas y

a la comunidad los medios necesarios para ejercer su salud, se refiere tanto a los medios

instrumentales como a los conocimientos. La democratización del conocimiento es un aspecto

fundamental de la Promoción de la Salud, la que involucra el derecho a ser informado y el

reconocimiento de la capacidad de construirlo.

6 La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (documento elaborado a partir de la Primera

Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud realizada en la ciudad de Ottawa, Canadá, en

1978) menciona como condiciones y requisitos para la salud a la paz, la educación, la vivienda, la

alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Al respecto sostiene que

cualquier mejora de la salud debe basarse necesariamente en estos prerrequisitos.

7 En la actualidad, la Promoción de la Salud es entendida como un campo de acción, un enfoque político-

técnico del proceso salud-enfermedad-atención que incluye como herramienta a la prevención de la

enfermedad y la educación para la salud. Sin embargo, en el presente material de estudio y con fines

didácticos, se entenderá a la misma como una estrategia de acción de la Atención Primaria de la Salud

pudiendo ser comparada con la Prevención de la Enfermedad (ver pp 15)

8 OMS (1998). Promoción de la Salud. Glosario. OMS, Ginebra.



Como ejemplos de estrategias de Promoción de la Salud podemos mencionar:

- Campaña antitabaco

- Acciones vinculadas al control del peso corporal y hábitos alimenticios

- Campaña para evitar el sobrepeso

- Campaña para promover el desarrollo de actividad física

La Promoción de la Salud involucra a la población en su conjunto y en el contexto de su vida

diaria, en lugar de dirigirse exclusivamente a grupos de personas con riesgo de enfermedades

específicas. De esta manera, la Promoción de la Salud se basa en la participación comunitaria y

constituye un eje principal de los enfoques integrales de salud. Los ciudadanos están en

excelente posición para colaborar con la administración municipal en establecer cuales son sus

problemas, necesidades y priorizarlos. La participación permite que todos los que viven en un

municipio realicen acciones para mejorar su salud, actuando en conjunto en procura de un

mismo fin. La población comienza a ser parte activa en el diseño de las políticas y en la

administración de los recursos, partiendo de la premisa de que nadie puede identificar y

jerarquizar los problemas mejor que el que los vive.

A través de la participación, se logra la concertación entre el gobierno local y los ciudadanos.

Las acciones se discuten y reflexionan colectivamente antes de emprenderlas. La participación

precisa: tiempo, lugar, personas. Tiempo no sólo en sentido cronológico, sino también como

una disponibilidad intelectual para crear. Lugar, más allá del espacio físico y temporal,

entendido como la inserción de los distintos escenarios donde se deciden y se ejecutan las

acciones de los servicios sociales. Personas, no entendidas como individuos, sino como seres

capaces de producir conocimiento y por ende de elegir y comprometerse en las decisiones.

La salud es un derecho humano básico e indispensable para el desarrollo social y económico.

Con frecuencia cada vez mayor, se reconoce que la Promoción de la Salud es un elemento

indispensable del desarrollo de la misma; se trata de un proceso de aprendizaje de las

personas para ejercer mayor control de su salud y mejorarla. Por medio de inversiones y de

acción, la Promoción de la Salud actúa sobre los factores determinantes de la salud para

derivar el máximo beneficio posible para la población, hacer un aporte de importancia a la

reducción de la inequidad en salud, garantizar el respeto de los derechos humanos y acumular

capital social. El desarrollo de la Promoción de la Salud necesita para su implementación dos

ámbitos fundamentales: la atención primaria de la salud y las políticas públicas.

Las estrategias y programas de Promoción de la Salud deben adaptarse a las necesidades

locales y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener en cuenta los diversos

sistemas sociales, culturales y económicos. La participación activa en Promoción de la Salud

implica:

- la elaboración de políticas públicas saludables,

- la creación de ambientes favorables9,

9 La Promoción de la Salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes. La protección tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservación de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de Promoción de la Salud.



- el reforzamiento de la acción comunitaria10,

- el desarrollo de aptitudes personales11 y

- la reorientación de los servicios de salud.

La Promoción de la Salud se fundamenta en una concepción social y política de la salud que

permite mejorar efectivamente la salud y la calidad de vida. Esta calidad de vida debe

considerarse para todos los ámbitos donde ocurre la vida cotidiana: el hogar, la calle, la

institución educativa, el trabajo, los sitios de recreación, etc. En la actualidad, es indiscutible la

posibilidad que tiene la salud pública y en especial la Promoción de la Salud de crear

condiciones para que las poblaciones tengan mejores niveles de salud y bienestar con

estrategias políticas y de participación y fortalecimiento de las organizaciones comunitarias.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

La prevención de la enfermedad es una estrategia de la APS, que se hace efectiva en la

atención integral de las personas. Ésta considera al ser humano desde una perspectiva

biopsicosocial e interrelaciona la promoción, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y

la reinserción social con las diferentes estructuras y niveles del sistema nacional de salud.

Por lo anterior se dice que la prevención implica promover la salud, así como diagnosticar y

tratar oportunamente a un enfermo, también rehabilitarlo y evitar complicaciones o secuelas

de su padecimiento, mediante sus diferentes niveles de intervención.

Podemos definir a la prevención de la enfermedad como “medidas destinadas no solamente a

prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino

también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida”12

Como ejemplos de estrategias de prevención de la enfermedad podemos mencionar:

- Los programas de vacunación específicos para la prevención de las enfermedades

infectocontagiosas de la infancia: sarampión, tosferina, rubéola y poliomielitis, entre

otras.

- El uso del casco y el cinturón de seguridad para la prevención de lesiones en

accidentes de tránsito.

La aplicación de la prevención de la enfermedad, permite según su nivel de intervención,

mejorar el estado de salud de la población a corto, mediano o largo plazo.

En este contexto, la prevención de la enfermedad es la acción que normalmente se emana

desde los servicios de salud y que considera a los individuos y a las poblaciones como

expuestas a factores de riesgo13 identificables, que suelen ser con frecuencia asociados a

10

La Promoción de la Salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. 11

De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud. 12

OMS, 1998. Glosario de Promoción de la Salud. 13

Se denomina factor de riesgo a aquellas variables asociadas con la probabilidad del desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarlas. Los factores de riesgo no modificables son aquellos factores relacionados con la individualidad de las personas como la edad, el sexo, la herencia; mientras que los



diferentes conductas de riesgo de los individuos. La modificación de estas conductas de riesgo

constituye una de las metas primordiales de la prevención de la enfermedad.

Para la reducción de los factores de riesgo de una enfermedad, se requiere de una buena

identificación de sus causas modificables.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La historia natural de la enfermedad es el resultado de un proceso dinámico en el que

sus agentes causales y sus factores de riesgo interaccionan con el huésped y se pueden

distinguir claramente tres periodos:

1. Prepatógenico: se inicia con la exposición a factores de riesgo o agentes

causales de la Enfermedad

2. Patogénico: se presenta en dos fases: la inicial o asintomática en que la

persona aún no tiene ninguna manifestación de su enfermedad, y la segunda o

sintomática en donde la persona ya tiene alteraciones orgánicas

evidenciándose como signos y síntomas de la enfermedad.

3. Resultados: consecuencias del avance, detención o consecuencias de las

alteraciones orgánicas inducidas por los agentes causales que se expresan en

muerte, incapacidad, cronicidad o curación.

Por ejemplo, en un infección de vías respiratorias inferiores, el período prepatogénico

estaría definido por el contacto con el virus o bacteria (agente causal), el patogénico

por la aparición de síntomas (fiebre, cefalea, tos, expectoración etc) y el resultado por

la curación del cuadro agudo o la evolución a neumonía que puede concluir con la

muerte.

NIVELES DE LA PREVENCIÓN

Los distintos niveles de la prevención están en íntima relación con las fases de la

historia natural de la enfermedad. Por lo tanto, existen tres niveles de prevención que

corresponden a las diferentes fases del desarrollo de la enfermedad: primaria,

secundaria y terciaria. En cada uno de ellos, se generan acciones específicas que

contribuyen al control de la enfermedad y sus secuelas en diferentes etapas de la

historia natural de la enfermedad.

Mientras más precoz sea aplicada la medida preventiva, será más efectiva en su

objetivo para frenar el curso de la enfermedad, o impedir que se desarrolle en el

individuo; por lo tanto, se debe dar énfasis a la prevención primaria antes de que

aparezca la enfermedad, con el fin de contribuir al bienestar de la población en

general.

factores de riesgo modificables son aquellos susceptibles al cambio que por medio de intervenciones sanitarias se pueden llegar a minimizarlos o eliminarlos, como el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad.



NIVELES DE PREVENCIÓN

PRIMARIO SECUNDARIO TERCIARIO

CONCEPTO

Medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los agentes causales y factores de riesgo

Medidas orientadas a detener o retardar el progreso de una enfermedad o problema de salud, ya presente en un individuo en cualquier punto de su aparición.

Medidas orientadas a evitar, retardar o reducir la aparición de las secuelas de una enfermedad o problema de salud.

OBJETIVO Disminuir la incidencia de las enfermedades

Reducir la prevalencia de la enfermedad

Mejorar la calidad de vida de las personas enfermas

ETAPA DE LA HISTORIA

NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Prepatógenico Patogénico Resultados: cronicidad

EJEMPLOS

a. Vacunación b. Uso de preservativos

para la prevención de ITS.

c. Programa educativo para enseñar cómo se transmite el dengue.

a. Toma periódica de presión arterial en pacientes hipertensos

b. Realización de citología combinada con determinación de HPV para detectar precozmente lesiones precancerosas (reduce la aparición de cánceres invasivos)

a. Educación, control y tratamiento del diabético para evitar complicaciones de su enfermedad.

b. Terapia física al enfermo con secuelas de ACV (accidente cerebro vascular)

DIFERENCIA ENTRE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA

ENFERMEDAD

El término “prevenir” tiene significado de “disponer con anticipación”, “prever, conocer de

antemano o con anticipación un daño o prejuicio”, “advertir, informar o avisar a alguien de

algo”, “disponer con anticipación, prepararse de antemano para algo”14. La prevención en el

campo de la salud exige una acción anticipada, basada en el conocimiento de la historia

natural de las enfermedades a fin de hacer improbable la expansión posterior de la misma. Las

acciones preventivas se definen como intervenciones orientadas a evitar la aparición de

enfermedades específicas, reduciendo su incidencia y prevalencia en las poblaciones. Su

objetivo es el control de la transmisión de enfermedades infecciosas y la reducción del riesgo

de enfermedades degenerativas u otras amenazas específicas a la salud. Los proyectos de

prevención y de educación en salud se estructuran mediante la divulgación de información

científica y de recomendaciones normativas de cambio de hábitos.

“Promover” tiene el significado de “iniciar o impulsar una cosa o un proceso, procurando su

logro”, “tomar la iniciativa para la realización o el logro de algo”15. Promoción de la salud se

define, tradicionalmente, de manera más amplia que prevención, pues se refiere a medidas

14

RAE. Diccionario de la Real Academia Española. Vigésima segunda edición. 2001. URL: http://www.rae.es/rae.html (última consulta: 16/05/2011) 15

RAE. Ibidem



que no se dirigen a una determinada enfermedad o desorden, pero sirven para aumentar el

grado de bienestar general. Las estrategias de promoción enfatizan la transformación de las

condiciones de vida y de trabajo que confirman la estructura subyacente a los problemas de

salud, demandando un abordaje intersectorial.

El enfoque de la Promoción de la Salud es más amplio y englobador, procurando identificar y

enfrentar los macrodeterminantes del proceso salud-enfermedad, y buscando transformarlos

favorablemente en orientación hacia la salud. La prevención de las enfermedades buscaría que

los individuos permaneciesen exentos de las mismas. Como la salud no consiste solamente en

la ausencia de enfermedades, los individuos sin manifestaciones clínicas podrían progresar

hacia estados de mayor fortaleza estructural, mayor capacidad funcional, mayores impresiones

subjetivas de bienestar; y objetivo de desarrollo individual y colectivo. Este es en esencia, el

verdadero sentido de la Promoción de la Salud propiamente dicha.

La Promoción de la Salud busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas y

adecuadas, se dirige hacia la transformación de los procesos individuales de toma de

decisiones para que sean predominantemente propicios para la calidad y la salud; y se

orientan al conjunto de acciones y decisiones colectivas que puedan favorecer la salud y la

mejora de las condiciones de bienestar. En cuanto a la prevención de la enfermedad, se

orienta más hacia las acciones de detección, control y debilitación de los factores de riesgo o

factores causantes de conjuntos de enfermedades o de una enfermedad específica; su base es

la enfermedad y los mecanismos para atacarla mediante el impacto sobre los factores más

íntimos que la generan o aceleran.



SSIISSTTEEMMAA DDEE SSAALLUUDD

Se entiende por Sistema de Salud el conjunto de entidades encargadas de las intervenciones

en la sociedad que tienen como propósito principal la salud. Estas intervenciones o acciones de

salud abarcan la atención a las personas y al entorno, realizada con la finalidad de promover,

proteger o recuperar la salud, o de reducir o compensar la incapacidad irrecuperable,

independientemente de la naturaleza pública, estatal, no estatal o privada de los agentes

sanitarios. Los sistemas de salud son el reflejo de importantes valores sociales que también se

expresan en los marcos jurídicos e institucionales en los que se encuadra la formulación de las

políticas de salud.

Se indican a continuación algunos de los valores, principios y propósitos que la mayoría de los

países de la Región expresa para sus sistemas de salud en sus constituciones o leyes:

- Valores: derecho a la salud, universalidad, solidaridad, equidad, dignidad, desarrollo

sostenible, gobernabilidad democrática.

- Principios: eficiencia, eficacia, calidad, participación/control social, integralidad de la

atención, interculturalidad, descentralización, transparencia.

- Propósitos: proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida, reducir las

desigualdades e inequidades, orientar los servicios a las necesidades de la población,

brindar protección financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar, y

satisfacer las expectativas de la población respetando su dignidad y autonomía y

garantizando su derecho a la confidencialidad.

Los países optan por determinados arreglos organizativos para sus sistemas de salud a fin de

satisfacer valores y principios establecidos, cumplir con sus propósitos y alcanzar los objetivos

sanitarios planteados, los que a su vez generan distintas modalidades de conducir el sistema y

regular su funcionamiento, financiar y asignar los recursos, y proveer los servicios de salud. La

definición del sistema de salud, de sus diversos subsistemas, las organizaciones que lo

constituyen y las relaciones existentes entre ellos se menciona en las constituciones, leyes

generales de salud o códigos sanitarios de todos los países de la Región. Estos marcos

normativos establecen las relaciones entre el subsistema público y los diversos subsistemas,

incluidos el privado y los de seguridad social, educación y formación de recursos humanos para

la salud. Casi todas las constituciones de los países de la Región reconocen la salud como un

derecho humano; sin embargo, la historia muestra que los gobiernos y las sociedades han

logrado mejores resultados a la hora de formular la legislación sanitaria que de introducir los

cambios necesarios a sus sistemas de salud y protección social para asegurar ese derecho.

EL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA

En muchos aspectos, Argentina tiene un sistema de salud altamente desarrollado en

comparación con otros países no desarrollados. La expectativa de vida al nacer es de 71 años,

superior al promedio de los países de América Latina y que todos los países de igual nivel de

ingreso. La tasa de mortalidad infantil ha disminuido un 45% desde 1970 y la cobertura de

servicios de salud es relativamente buena en todos los niveles de ingreso. La cantidad de



médicos (30 cada 100000 habitantes) y de camas disponibles (4.5 cada 1000 habitantes) es

comparable con muchos países desarrollados.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) solamente 17 países en el mundo

gastan más en salud como porcentaje del producto que Argentina. Sin embargo estos niveles

de gasto no se encuentran reflejados en los logros o estado de la salud de la población. La OMS

ubica en el puesto 49 en su ranking de logros en el sector salud, en el puesto 71 en el de nivel

de salud de la población y en el puesto 75 en el ranking del funcionamiento del sistema de

salud.

El sistema de salud se encuentra altamente concentrado en atención de la salud especializada

y basada en hospitales con una insuficiente atención de la promoción de la salud y el control

de enfermedades.

Una de las principales causas de la mala performance del sistema de salud argentino se deriva

de la fragmentación entre los subsistemas de salud existentes y dentro de los mismos.

El Sistema de salud argentino se encuentra fragmentado en tres: subsistema público, privado y

el de las obras sociales de los que hablaremos con posterioridad. El primer problema se liga a

la heterogeneidad reinante en su interior, puesto que la fragmentación de las instituciones que

la componen se constituye en su rasgo distintivo. A su vez, su falta de coordinación y

articulación impide la conformación de un “sistema formal” de salud y atenta contra el uso

eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. Cabe resaltar

que esta ausencia de articulación se liga a ciertas falencias ministeriales, puesto que es al

Ministerio de Salud a quien le corresponde formalmente la función de coordinación. No sólo se

observa la falta de integración entre los distintos subsistemas, sino que dentro de cada uno de

ellos también existen serios niveles de fragmentación. En el caso del subsector público,

tradicionalmente se ha observado la existencia de una falta de articulación entre las diferentes

jurisdicciones y en el caso de la seguridad social y el subsector privado ambos están

compuestos por un gran número de organizaciones heterogéneas en cuanto al tipo de

población que agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad

de operación.

ANÁLISIS DE LOS SUBSISTEMAS DE SALUD

El sistema de salud argentino, como ya se mencionó, está conformado por tres subsistemas; i)

el Subsector público (Nación, Provincia y Municipios). ii) el Subsector de la Seguridad Social

(Obras Sociales Nacionales, Obras Sociales Provinciales y el INSSJP) y iii) el Subsector privado

(aseguradoras y efectores). A continuación describiremos los 3 subsistemas;

El subsistema Público

Este subsector, cuyos recursos provienen del sistema impositivo, provee servicios de

salud de forma gratuita a través de una red de hospitales públicos y centros de salud a

toda la población. En los hechos, abarca aproximadamente al 30% de la misma, en su

mayoría a grupos sociales de bajos ingresos. La distribución geográfica de sus servicios

es muy amplia y tiene presencia en las zonas consideradas no rentables por el sector



privado. No obstante, la población que se comporta como demanda natural de este

subsector, es la que carece de cobertura de alguno de los otros dos subsectores.

Según datos de la Encuesta de Desarrollo Social de 1997, se estima que la población

que accede sólo a los servicios de salud de este subsector, se constituye en poco más

de un tercio de la población (13,4 millones de personas) (Cuadro1). Se observa que el

62,3% de la población posee algún tipo de cobertura social y que el 37.6% solamente

utiliza el hospital público.

Asimismo, la representación de los establecimientos del sector público dentro del total

de los establecimientos de los diferentes subsectores, ha ido disminuyendo a lo largo

del tiempo.

A su vez, hay en el país más de mil doscientos establecimientos públicos con

internación, la mayoría de los cuáles son hospitales. La mayor parte de ellos son

provinciales y sólo una mínima proporción depende del nivel nacional.

Una última característica central a tener en cuenta para dar cuenta de los rasgos

constitutivos de este subsector, es el doble vínculo laboral que establecen sus recursos

humanos (principalmente, los profesionales y los técnicos) que, en su mayoría,

desarrollan actividades en el sector privado en forma independiente y vinculados a los

establecimientos públicos.

Simultáneamente a estas consideraciones de carácter descriptivo, es necesario analizar

la dinámica que asume este área. Este subsistema opera a través de los Ministerios de

Salud en sus tres niveles (nacional, provincial y municipal). Hipotéticamente, la Nación

en la figura del Ministerio de Salud asume en la década de los años noventa las

funciones de coordinación, regulación y asistencia técnica. En la práctica, el rol del

nivel central es muy acotado. Prácticamente no interviene en la política de salud

nacional. Asimismo, cabe aclarar que el porcentaje de gasto público que actualmente

maneja es muy pequeño. Por el contrario, en las últimas décadas, se ha visto reforzada

la importancia de los Ministerios o Secretarías de Salud provinciales, los cuales como

producto de un progresivo proceso de transferencia de establecimientos, han tenido

que ir haciéndose cargo de muchos de los hospitales públicos nacionales.



El Ministerio de Salud es el organismo encargado de la regulación de la totalidad del

sistema de servicios de atención médica. Tiene formalmente a su cargo la

normatización, regulación, planificación y evaluación de las acciones de salud que se

llevan a cabo en el territorio nacional comprendiendo la promoción, prevención,

recuperación, planificación y rehabilitación. Administra en forma directa cinco

hospitales con funciones específicas y programas especiales. Por último, participa

también a través de la Superintendencia de Seguros de Salud (SSS) en la definición de

la política relativa a las Obras Sociales (OS). Actualmente, las funciones de

coordinación de las OS están en manos de la SSS. La SSS es un organismo

descentralizado en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción Social y es un ente de

supervisión, fiscalización y control de los agentes que integran el sistema nacional de

seguros de salud.

Simultáneamente, los gobiernos provinciales, son responsables de la salud de sus

habitantes a través de sus MS. Las provincias tienen un papel relevante dentro del

sector salud, puesto que realizan con sus propios recursos alrededor del 75% del gasto

público destinado a la financiación de servicios de atención médica.

La relación entre la nación y las Provincias, no siempre resulta en una coordinación

articulada. Aunque sus vínculos se establecen a través del Consejo Federal de Salud

(COFESA), pueden observarse, en algunos casos, servicios superpuestos, situaciones de

doble regulación y fiscalización y sobreabundancia de normas para habilitaciones y

acreditaciones.

El subsistema de Obras Sociales

El sistema de Obras Sociales en nuestro país, se consolidó como tal en 1970, bajo el

gobierno autoritario del general Onganía, a través de la Ley 18.610. Aunque estas

existían desde mucho antes la modalidad que asumían no era la que hoy conocemos.

Las Obras Sociales durante las décadas del 50 y del 60 formaban un conjunto

heterogéneo, con regímenes extremadamente variados de prestaciones, brindadas

solo en parte a través de servicios propios.

Históricamente, el rasgo central de este subsector fue el carácter obligatorio de la

adhesión y la organización por rama de actividad. Está conformado por instituciones

que cubren las contingencias de salud y proveen infraestructura de turismo y

asistencia social a los trabajadores en relación de dependencia (sobre todo a partir de

Obras Sociales sindicales) y a los jubilados del régimen nacional de previsión social a

través del Programa de Asistencia Médico Integral (PAMI). Este subsector se constituye

como un seguro social para la protección de los trabajadores asalariados (y sus

familiares directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a través de las

contribuciones tanto del empleador como del empleado. En efecto, aunque el sistema

de seguro social de salud en Argentina está altamente descentralizado y existen

muchas OS, esto no implica que existan simultáneamente, altos niveles de

concentración de la oferta. Sobre un total de 290 entidades, excluyendo el PAMI, las

primeras 20 Obras Sociales del ránking nuclean el 65,7% de los beneficiarios totales, y

entre ellas las 10 primeras entidades absorben el 51, 52% de la población total.



Las Obras Sociales de régimen nacional se encuentran bajo la dirección y coordinación

de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) desde 1996. Las Obras Sociales

provinciales son 23 instituciones que otorgan cobertura a un 29,41% de esta

población, fundamentalmente empleados del sector público provincial y sus

dependientes. La fuente de financiamiento está constituida por contribuciones de

empleados y empleadores vinculadas a los ingresos que en las Obras Sociales de

régimen nacional se establecieron en un 8% de la nómina salarial (luego modificadas)

y, en el caso de las provinciales, varían entre el 7 y el 12,5%.

Es importante resaltar que este subsistema se terminó de consolidar como tal cuando

en 1970 se extendió de manera obligatoria a toda la población trabajadora y a los

jubilados y pensionados. Pero esta circunstancia le imprimió una característica

peculiar, puesto que en vez de impulsar la provisión directa (centrada en servicios de

su pertenencia) o la participación del sector público en el sistema, a partir de la

sanción de esta leyes se afianzó la tendencia (ya existente) de que las OS concretaran

contrataciones con el sector privado.

Por otra parte, además de nuclear a una gran parte de la población, la importancia de

este subsector radica también en su capacidad de tornarse en un eje constitutivo del

sistema de salud argentino desde 1970. De hecho, el sistema en general ha girado

fundamentalmente alrededor del subsistema de Obras Sociales, que ha sido

dependiente de los cambios políticos y del mercado laboral ocurridos en los últimos

cuarenta años. El desarrollo del seguro social bajo jurisdicción sindical desde los años

cuarenta, implicó una redistribución de poder hacia los sindicatos que ganaron un

enorme poder con el control y la administración de los fondos y desde entonces

defendieron fuertemente esta adquisición.

Una importante consecuencia de la formación del sistema de Obras Sociales ligado a la

rama de actividad fue la creación de un seguro de salud basado en la categoría de

trabajadores formales y sujeto a la existencia de un mercado de trabajo que

presentase condiciones de pleno empleo y una alta tasa de salarización. Esta fuerte

vinculación entre Obras Sociales y sindicatos ha generado una continua politización de

los conflictos que implica, la mayor parte de las veces, que se privilegien objetivos de

esta lucha política por sobre las necesidades del área de la salud.

El subsistema Privado

Bajo la denominación global de empresas de Medicina Prepaga se agrupa un amplio y

muy diverso conjunto de entidades cuya oferta presenta una dispersión de precios y

servicios cubiertos mucho mayor que el de las Obras Sociales. Las empresas de

Medicina Prepaga con fines de lucro se agrupan en dos cámaras empresariales: la

Cámara de instituciones Médico-Asistencial de la República argentina y la Asociación

de Entidades de Medicina Prepaga (que representa a las empresas sin servicios

propios). La afiliación se concentra fundamentalmente en la Capital Federal y, en

menor medida, en el Gran Buenos Aires, existiendo algunas importantes entidades en

las provincias de Santa Fe, Córdoba, Mendoza, Entre Ríos y Tucumán.



Este susbsector se financia a partir del aporte voluntario de sus usuarios que, por lo

general, tienen medianos y altos ingresos y que muchas veces también cuentan con

cobertura de seguridad social (“doble afiliación”). Según los datos de la Encuesta de

Desarrollo Social, la cobertura de las Prepagas o mutuales alcanza un 7,9 de la

población. Por su parte, la “doble afiliación” (Prepaga más Obra Social) alcanza a un

4,2% de la población.

Durante los últimos años, el subsector privado ha evidenciado un rápido crecimiento,

consolidándose como prestador del sistema de las Obras Sociales. Entre 1969 y 1995,

la participación de este subsector privado en el total de establecimientos asistenciales

del país prácticamente se cuadriplicó. Mientras que a fines de los años sesenta, sus

establecimientos representaban un tercio del total nacional, a mediados de los

noventa superaban el 50%. A su vez, la capacidad instalada del subsector se duplicó

entre 1969 y 1995.

Finalmente, cabe señalar que a pesar de que el gasto anual de este sector es menor en

comparación con el subsector público y las Obras Sociales, su gasto per cápita es el

más elevado.

Es necesario tener en cuenta para comprender este subsector que el Estado ha tenido

una mínima intervención regulatoria en el área, hasta la ley de Medicina Prepaga

legislada en mayo del 2011. La resolución 2181 del año 1980 de la Secretaría de

Comercio establece las condiciones que deben registrarse en los contratos, pero éstas

se refieren a características de los convenios (individual o colectivo); porcentajes de

descuentos sobre medicamentos y requisitos para obtenerlos; normas aplicadas a la

provisión de servicios y; forma de pago de las primas y reintegros

Asimismo, este subsistema está conformado por un conjunto de instituciones muy

heterogéneas, con gran número de entidades, costos de operación extremadamente

altos y escasa transparencia en las áreas de competencia y protección del consumidor.

Por otra parte, en los últimos años, las condiciones económicas nacionales e

internacionales contribuyeron a la aparición de capitales externos que ingresaron al

campo de los servicios privados.

Del volumen total de asociados, en el 65% de los casos se trata de adherentes

individuales y el resto (35%) está conformado por afiliaciones corporativas.

Un fenómeno que también se observa es la creciente tendencia, entre las Prepagas, a

establecer contratos prestacionales con las Obras Sociales. Esta modalidad que se

inició con contratos con algunas Obras Sociales de personal superior, como OSDE, se

extendió a un espectro mucho más amplio de entidades a través del gerenciamiento

de sus contratos capitados.

CAMBIOS EN EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

Una vez delineadas las características centrales que presenta la organización actual del

sistema de salud en la Argentina, es necesario revisar los aspectos más importantes de su

evolución reciente. Sin embargo, no se puede dejar de tener en cuenta un hecho central: así



como el Estado no siempre se ocupó de la salud, sus políticas con respecto a la misma fueron

variando a través de los años.

Aunque no siempre fue así, hoy existe consenso respecto a la importancia de la intervención

del Estado en la salud. De hecho, gran parte de la discusión actual en relación a las alternativas

para la reforma sectorial pasan por la definición (o redefinición) del rol del Estado con respecto

a la salud puesto que pocas son las políticas sociales que poseen la importancia y complejidad

de la relacionada con la atención de la misma. Por eso su preservación es una preocupación

central de individuos y sociedades y de ahí la importancia de las políticas destinadas a

protegerla.

La mayoría de los estudios que se ocupan de la evolución histórica del sistema, coinciden en

señalar que existen, al menos, cuatro etapas identificables en función del nivel de

concentración o descentralización de las decisiones tomadas respecto del sector, así como

también del poder relativo de los actores principales involucrados (Estado, Obras Sociales y

Privados).

Estos cuatro períodos se organizan de la siguiente forma:

1) Desde 1850 hasta 1945 (Estado liberal tradicional)

2) Desde 1946 a 1955 (Estado social, de compromiso, de Bienestar /peronismo)

3) Desde 1955 a 1976 (Desarrollismo)

4) Desde 1976 (Conformación del Estado neoliberal que se consolida en los ‘90)

1) Estado liberal tradicional

El sistema sanitario argentino estaba conformado, durante la primera mitad del siglo

veinte, por una amplia y diversa cantidad de instituciones que operaban, en términos

generales, como respuestas a demandas puntuales y de corto plazo. En el Estado

liberal la salud no era considerada un problema público sino privado. El campo de la

salud mostraba una Medicina privada destinada a sectores con capacidad de pago,

sistema de Hospitales de Beneficencia (venerables damas) para los sectores sin

recursos y los Servicios mutuales de origen migratorio o de actividad laboral

(organizaciones de base solidaria)

La función del Estado era marcadamente subsidiaria y consistía en la formación de

recursos humanos dedicados a la actividad sanitaria y la prestación asistencial. Se

limitaba a cuidar la higiene pública, controlar epidemias y vigilar la sanidad de

fronteras a la vez que se ocupaba de la asistencia frente a contingencias no previstas.

El paradigma reinante en ese entonces entendía a la salud como una cuestión

meramente individual de responsabilidad y objeto de caridad. En ese marco, el

conjunto de instituciones que conformaban al área de la salud no eran más que el

resultado de esfuerzos individuales altamente fragmentados, sin ninguna coordinación

y con una prácticamente escasa capacidad de prevención y formulación de políticas a

largo plazo.



Esta concepción subsidiaria del rol del Estado respecto de la salud, tenía su correlato

en la estructura del Estado Nacional: el sector estaba representado por el

Departamento Nacional de Higiene (que dependía del Ministerio del Interior) y la

comisión asesora de asilos y Hospitales regionales (que dependía del Ministerio de

Relaciones Exteriores y Culto). Cabe resaltar, por último, que hacia el final de este

período se empiezan a vislumbrar aquellos elementos que impulsarán grandes

cambios en el sistema de salud. Sobretodo, en los servicios de salud estatales hasta

ahora agrupados en torno al Departamento Nacional de Higiene.

2) Estado social (1945-1955)

La irrupción del Peronismo trajo aparejado un cambio de paradigma. La idea

dominante durante este período era que la salud era responsabilidad del Estado. La

consecuencia inmediata de este cambio en la visión del tratamiento de la salud de la

población, fue la expansión estatal -impulsada desde el gobierno central- de la

cobertura sanitaria. Durante este período, se nacionalizaron todos los

establecimientos públicos -desplazando así a las sociedades de beneficiencia- y,

también se desarrolló una red de centros de atención ambulatoria a la vez que se

llevaron a cabo una gran cantidad de programas dirigidos a problemáticas sanitarias

específicas. Como consecuencia directa de este giro estatal en la relación con la salud,

se generó una fuerte dependencia del sector con respecto al presupuesto central.

Aunque seguían existiendo sistemas de coberturas mutualistas –ahora con fuerte

predominio sindical- no existían grandes separaciones entre prestadores y

financiadores. En última instancia, pese a la autonomía de las provincias derivada de la

constitución, durante ese período el gobierno nacional llevó a cabo un ambicioso

programa de obra pública y de expansión de servicios en todo el territorio nacional.

Respecto de los demás actores constitutivos del sistema de salud argentino, se observa

la tendencia de las entidades mutuales a reagrupar a los trabajadores por rama de

producción, sentando así las bases de lo que serían las Obras Sociales. La Secretaría de

Trabajo promovió, en este sentido, el funcionamiento de la solidaridad grupal de los

organismos gremiales. Ahora bien, en esta etapa se vislumbran elementos que se

tornarán centrales y constitutivos del formato que asumirá el sistema de salud, por lo

tanto, es fundamental para comprender este período, tener en cuenta como dato de

sumo interés, la transformación del Departamento Nacional de Higiene en Dirección

Nacional de Salud Pública y Asistencia Social, convirtiéndose así, por primera vez, a la

salud pública en un asunto de interés específico. Asimismo, este hecho se ratificó en

1946 con la creación de la secretaría de Salud Pública y posteriormente con el

establecimiento del Ministerio de Salud pública en 1949.

Este período asume características peculiares en tanto, en esta época se intentó desde

las Secretarías de Trabajo y Previsión Social y de Salud Pública, llevar a cabo una

política tendiente a consolidar el apoyo de los sectores populares al Gobierno,

satisfaciendo sus aspiraciones por mejores condiciones de vida y mayores niveles de

consumo. En esta dirección, se llevó a cabo, desde la Secretaría de Salud Pública, una



ampliación de la cobertura asistencial dirigida a sectores sociales que hasta entonces

habían tenido un acceso limitado y marginal a la atención médica hospitalaria.

En este período se produjo un importante crecimiento de los servicios públicos. Se

instalaron nuevos hospitales y centro médicos ambulatorios a la vez que se incrementó

el número de empleados afectados al Ministerio de Salud Pública. Esta expansión del

subsistema de salud público convirtió al hospital público en un centro formador de

nuevos profesionales y en un lugar de atención médica “para todos”. Bajo la gestión

del Dr. Ramón Carrillo, se iniciaron una serie de medidas que expresaban la voluntad

de regular la Salud por parte del Estado así como de mantener un adecuado acceso

para los sectores sociales menos pudientes. En suma, la gran capacidad asistencial

instalada durante el gobierno peronista expresaba un sector público que había hecho

de la atención médica uno de sus principales instrumentos de legitimación. Sería difícil,

de aquí en adelante, retrotraer el acceso a la atención médica hospitalaria a una

situación de marginalidad, puesto que se había establecido como un comportamiento

colectivo al que no era posible renunciar.

3) Desarrollismo (1955 a 1976)

Tras el derrocamiento de Perón en 1955, el gobierno de la llamada Revolución

Libertadora inició una serie de reformas tendientes a transferir hacia provincias y

municipios, las responsabilidades técnicas y administrativas de los establecimientos

públicos en manos del Estado nacional, muchos de los cuáles habían sido construidos

durante el periodo anterior

Es entonces que, a partir de 1955, se observa una progresiva desconcentración de los

centros de planificación y decisión de los servicios de salud. Por un lado, se realizaron

las primeras transferencias jurisdiccionales y por el otro, las Obras Sociales cobraron

importancia dentro del entramado de actores relevantes del sistema. Los

antecedentes históricos del sistema de Obras Sociales en nuestro país, se remontan a

las sociedades de ayuda y socorros mutuos organizadas espontáneamente por la

inmigración europea a mediados del siglo XIX. A pesar del fuerte impulso que recibió

esta forma de organización de los servicios médicos durante la década peronista, las

Obras Sociales tal como hoy las conocemos no fueron una creación de dicho gobierno.

Aunque existe cierta inclinación a relacionarlas, la política de Perón en materia de

salud asumió rasgos universalistas – de la mano del ministro de salud Dr. Ramón

Carrillo- propias de todo Estado asistencial o de bienestar, centrado su acción –

principalmente- en el subsector público.

Se tiende a vincular el origen de los sindicatos con el gobierno peronista porque, en

efecto, también este les dio gran aliento al desarrollo de las Obras Sociales sindicales.

Sin embargo, en el origen de las mismas (de 1955 a 1970) los aportes para la cobertura

de atención médica se establecían en las convenciones colectivas, lo cuál implicaba

una fuerte diferenciación y fragmentación del sistema como consecuencia de los

diferenciales de fuerza de cada sindicato que determinaban, a su vez, la forma de

funcionamiento de sus respectivas Obras Sociales. Cada una de ellas desarrolló una

estrategia de prestación directa de servicios de salud a sus afiliados a través de



instalaciones propias. Los pequeños y medianos sindicatos también lo hicieron pero a

través de prestaciones indirectas de servicios de salud y en convenio con el sector

privado. Las Obras Sociales durante los años cincuenta y sesenta formaban un

conjunto heterogéneo, con regímenes extremadamente variados de prestaciones,

brindadas solo en parte a través de servicios propios. El Estado poseía escasa

información sobre las Obras Sociales y no tenía control sobre sus fondos

administrados. Tampoco lograba regular la poca coordinación que existía entre ellas.

En este marco, bajo el gobierno del general Onganía y de la ahora denominada

"Revolución Libertadora" y ante la evidencia de la agitación social que se plasmó en

toda su dimensión en la insurrección popular denominada “El Cordobazo” (1969), es

que se desencadenó como respuesta a las medidas económicas, la proscripción

generalizada de la actividad política y sindical y el crecimiento de un nuevo

sindicalismo que impulsaba la confrontación. En este contexto, el gobierno militar

buscó fortalecer su relación con la dirigencia sindical “dialoguista” y tender un puente

hacia el sindicalismo a través una ley (Ley 18.610) que se constituiría como un

importante recurso de poder: las Obras Sociales.

En efecto, en 1970, en el marco del régimen militar autoritario liderado por el general

Onganía desde 1966, fue sancionada una ley pro-sindical a través de la cuál se intentó

fortalecer las estructuras sindicales más pragmáticas y proclives al diálogo y a la

negociación con el objetivo de desactivar el conflicto social. Entre sus aspectos más

relevantes, esta ley involucraba las siguientes características: por un lado, cubría a

todas las Obras Sociales (estatales, paraestatales, organismos descentralizados, de

empresas del Estado y obras sindicales) y por el otro, en relación a los recursos, éstos

provendrían de una contribución de los empleadores del 2% de la nómina salarial, un

aporte de los trabajadores del 1% de sus remuneraciones (1% adicional para quienes

poseyeran una o más personas a su cargo) y un 2% de los haberes previsionales de

jubilados y pensionados que se incorporaran al sistema. Las Obras Sociales serían

conducidas por los mismos sindicatos que recaudarían sus fondos sin intermediación

alguna.

La determinación de la obligatoriedad de la afiliación al sistema de Obras Sociales de

todos los trabajadores en relación de dependencia, así como la generalización de la

contribución patronal, son una muestra concreta de cómo la sanción de la ley

reforzaba el poder económico y político de los gremios. Los fondos de las Obras

Sociales no quedaban ahora sólo librados a la negociación entre empleadores y

trabajadores. La ley establecía un piso de contribución obligatoria para ambos.

Además del fortalecimiento del subsector de Obras Sociales, en este periodo el

paradigma que guió las reformas en el subsector público fue el del Estado como

subsidiario. El modelo giraba en torno a la “provincialización” de la capacidad instalada

que poseía el gobierno central. Supuestamente, la conformación de un esquema

integrado correría por parte del gobierno central con bases en planes globales de salud

que retomarían las acciones provinciales. La formalización de esta metodología se

concretaría a inicios de la década del setenta a través de la creación del Comité Federal

de Salud y del Consejo Federal de Salud. Sin embargo, este intento del Estado Nacional



de atenuar los niveles de fragmentación, no tuvo demasiado éxito. Tampoco se

completó la descentralización financiera desde la Nación hacia las provincias.

En 1974, en el marco de la reapertura democrática que permitió al peronismo retomar

el gobierno en 1973, se creó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), con el

propósito de conformar un sistema único de salud con eje en el Estado que asegurara

un acceso igualitario a la salud para toda la población. Este proyecto no logró suscitar

el interés de las Obras Sociales ni de la mayoría de las provincias. No obstante, hasta su

intervención por el nuevo gobierno militar, en 1976, el SNIS registró avances en

algunas provincias. Esta experiencia puso de relieve las dificultades del Estado Nacional

para articular a los miembros del sistema de salud por el camino de la nueva sanción

legislativa.

Por otra parte, es importante señalar que en la etapa 1955-1978, se llevaron a cabo las

primeras transferencias de hospitales nacionales a las provincias y que las evaluaciones

posteriores de la experiencia, subrayan la falta de una asistencia técnica y financiera

adecuada para una descentralización exitosa. A su vez, remarcan que estos intentos

trajeron aparejado un rápido deterioro de los establecimientos que generó –a su vez-

un desgaste de la hegemonía estatal en la oferta de servicios.

Sin embargo, el análisis del proceso de descentralización resultaría incompleto si se

focalizara únicamente en el campo hospitalario público. Un hecho central a lo largo de

este período, fue la relegación del tema de la descentralización Nación-Provincias, a

causa de la preponderancia que adquirió la consolidación de las Obras Sociales como

eje del sistema prestacional. El crecimiento de esta forma de prestación de la salud

bajo la administración de los sindicatos redujo la importancia del sector público en su

totalidad y con ello relativizó la importancia de las políticas de descentralización fiscal.

Cada sindicato desarrolló su esquema prestacional circunscripto a las necesidades de

sus afiliados. Asimismo, este desarrollo se dio en el marco de un escaso poder de

reglamentación y coordinación de las autoridades sanitarias y provinciales.

Con este componente novedoso en cuanto a su protagonismo, el eje del problema en

la salud tendió a desplazarse de la cuestión de la descentralización Nación-Provincias

hacia las formas de articulación entre los distintos componentes de un sistema que

poseía en su estructura elementos que los llevaban hacia la fragmentación y el

descontrol.

Finalmente, cabe resaltar que poco se avanzó en este período en términos del logro de

una mayor coordinación entre prestadores de Obras Sociales, hospitales provinciales y

nacionales. Asimismo, se observa que la errática transferencia de servicios que se

inició en este período, tenderá a convertirse en una política habitual bajo los gobiernos

de facto para terminar en un definitivo traspaso en 1979, desde el gobierno central

hacia las provincias y municipios, de un número importante de servicios asistenciales.

4) Conformación del Estado neoliberal (desde 1976)

Las políticas asumidas en materia de salud por el gobierno militar durante este período

difícilmente puedan ser atribuidas a un sólo proyecto o a una sola orientación. Si bien



las consecuencias reflejan un uniforme deterioro del papel del Estado, las causas por

las que se llega a esa situación son diversas. Es notable que el financiamiento del

Estado y la provisión de salud cayeron – en la década del ´70- tan significativamente

como fue el deterioro de la capacidad instalada. Un primer hecho a remarcar hacia

fines de la década de los años setenta, en el marco de una declinación de la

participación pública en el área de la salud, es el reinicio de la tendencia de la

descentralización fiscal de varios de los hospitales que aún dependían de la Nación. Se

retomó con énfasis este tipo de políticas y a través de la Ley 21.883, se aprobaron

distintos convenios entre Nación, Provincias y Municipios con el propósito de transferir

de la Nación, 65 hospitales hacia distintas jurisdicciones. En ningún caso existió una

compensación presupuestaria por la transferencia de los hospitales públicos que se

llevó a cabo como resultado de la presión que ejerció el Gobierno nacional a las

provincias que se hicieron cargo de mayores funciones sin recibir recursos.

En este período, se impulsaron otras cuatro medidas importantes en términos de la

transformación del sector: Primero, la fijación de aranceles en los servicios

asistenciales públicos, en el ámbito de la ciudad de Buenos Aires y en 14 provincias.

Segundo, la sanción de la Ley 29.269 de Obras Sociales en 1980 que aumentó el poder

de la Secretaría de Seguridad Social. Tercero, el desarrollo de un mercado de servicios

de salud como consecuencia de la reducción de la capacidad orientadora y

fiscalizadora del Estado, que llevó a un uso indiscriminado e innecesario de recursos

tecnológicos; y por último, la ampliación de lo que primero se llamó Comité Federal

(1972) y luego reuniones de Autoridades de Salud (1976-1980) y que implicaban

encuentros periódicos de autoridades provinciales y nacionales en un ente mayor y

con más capacidad aglutinante que se denominó Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA).

A pesar de sus objetivos, este intento de definir la estructura y funcionamiento del

área de la salud, con el propósito de lograr una apropiada articulación entre los

subsistemas de seguridad social, público y privado, no avanzó más allá del inicial

planteo del problema.

Hacia la nueva apertura democrática en 1983, el deterioro de los servicios del sistema

de salud se veía reforzado por la profunda crisis económica que ya afectaba al país.

Ninguno de los niveles en que se desenvolvía la acción estatal en materia de salud

quedó exento del debilitamiento. La magnitud del daño reclamaba, por lo menos, la

reparación de lo existente. De hecho, a fines de 1987, cuando se discutió la redacción

de una nueva ley de coparticipación, se decidió incrementar el porcentaje de la

distribución primaria correspondiente a las provincias en una proporción equivalente

al costo de los servicios transferidos en 1978.

Tras el fracaso del SNIS, impulsado en la década del´70, a mediados de los años

ochenta, se avanzó en la propuesta de un nuevo marco normativo para articular los

diferentes subsectores. Con este propósito, se sancionaron en 1988, dos leyes: la Ley

23.660 de “Obras Sociales” y la Ley 23.661 de “Seguro Nacional de Salud”. La primera

no introdujo modificaciones sustantivas en relación con la Ley de 1970: mantuvo a la

totalidad de las Obras Sociales como prestadoras del sistema, sólo que sujetas ahora a

un marco más amplio por formar parte también del Seguro Nacional de Salud. Se



mantuvo, asimismo, la obligatoriedad de la afiliación para los trabajadores en relación

de dependencia, pero se eliminó la cláusula de adhesión obligatoria a la Obra Social

por rama de actividad.

Respecto al “Seguro nacional de Salud” se pretendió mejorar la cobertura y la equidad

de la oferta de salud, organizándola dentro de una concepción integradora y dejando

en manos del MS la articulación de los servicios de salud de los diferentes subsistemas,

pero dándole un mayor protagonismo a las Obras Sociales.

En forma simultánea a este proceso, el subsector privado fue aumentando

paulatinamente su importancia. Según datos del Banco Mundial el gasto total en salud

es de 18.400 millones de dólares y el del sector privado es de 3,5 mil millones anuales.

Asimismo, este sector obtiene en ganancias entre 2,9 y 3 billones anualmente. En este

sentido, este sector se vio fuertemente favorecido por la política económica

desarrollada por el gobierno entre 1977 y 1981: la sobrevaluación de la moneda

nacional junto con la reducción de las barreras arancelarias constituyeron un

importante incentivo para que los prestadores importaran tecnología médica.

A partir de la década de los años noventa se retoma la política descentralizadora. En

este contexto, las profundas reformas acontecidas esa década habrían de impactar

sobre el subsector de la salud pública a través de la descentralización. Esta implicó una

doble tendencia: por un lado, el hincapié en la reforma del Estado y por el otro, los

cambios en la política social.

Las reformas del sector salud en la Década de los 90 se inscriben dentro de las

llamadas reformas de “segunda generación” impulsadas por el Banco Mundial (1993) y

el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) (1994) que tras, la primer ola de reformas

macroeconómicas en muchos de los países de América Latina, intentaron modificar sus

mandatos en una dirección que acentuara la necesidad de la participación de la

sociedad civil, de transparencia, de fiscalización en las operaciones y, sobre todo, con

el objetivo de asegurar las condiciones político-institucionales y sociales funcionales a

la sustentabilidad de las reformas macroeconómicas. La “segunda ola” de reformas se

dirigió a modificar cuestiones tales como los servicios de salud, la flexibilización del

mercado laboral, el mejoramiento del transporte y de la gestión pública, así como a

fortalecer y mejorar la capacidad institucional del Gobierno. En particular, la reforma

del sector salud se inscribe dentro de un paquete de políticas estatales dirigidas a

modificar las regulaciones sociales vigentes.

LA REFORMA DEL SUBSECTOR PÚBLICO DE SALUD

Aún ante la evidencia de la escasez de recursos destinados a los servicios de salud pública, las

iniciativas para reformar el sector fueron escasas y focalizadas. Las principales medidas que se

llevaron a cabo implicaron propuestas de corte administrativo-financiero. Entre ellas, se

encuentra el intento de transformación de la modalidad de gestión financiera de los

hospitales, la profundización de la descentralización hospitalaria y la privatización de los

servicios periféricos y ciertos servicios de salud, así como un nuevo programa nutricional



materno-infantil financiado externamente y focalizado en grupos con necesidades básicas

insatisfechas.

La descentralización ya se encontraba en un estado bastante avanzado antes de la reforma

económica (1991). En este contexto, la medida más relevante que se tomó en el subsector

público fue un decreto de 1993 que -en el marco del intento de modernización de los

hospitales públicos- proponía transformarlos en unidades autogestionadas eficientes, capaces

de obtener recursos a través del arancelamiento de los servicios a personas con capacidad de

pago y prestadores de salud conocido como Hospital Público de Autogestión. La atención

médica gratuita quedaba así restringida a los sectores de más bajos ingresos que demostraran

no tener cobertura de Obra Social y/o de seguro privado.

El modelo de autogestión aún no llegó a consolidarse exitosamente ya que el arancelamiento

de los servicios hospitalarios tuvo una aplicación muy limitada debido a la falta de pago por

parte de las Obras Sociales por "sus afiliados" que usaban las instalaciones del subsector

público y por la baja capacidad de contribución de los usuarios.

Asimismo, la reorganización y subcontratación se fueron desvirtuando a medida que se

verificaba la ausencia de un adecuado gerenciamiento. Con la continuación de las dificultades

financieras en el subsector, la prolongada decadencia de la provisión pública de servicios de

salud no pudo ser contrarrestada. La escasez de materiales sanitarios y medicamentos, así

como el estancamiento de los salarios del personal profesional y técnico siguieron a la orden

del día. Sin embargo, la exacerbación de estos problemas, pusieron en duda la mismísima

continuidad de algunos hospitales que se mantuvieron a fuerzas de reclamos por parte de su

personal. Asimismo, al mismo tiempo que decaía la atención médica gratuita, crecía su

demanda como consecuencia del incremento del desempleo con la consiguiente pérdida de

cobertura de Obra Social. El problema es que la Argentina llegó a la década de los años

noventa con un esquema universalista de provisión pública de salud compatible con los

requerimientos de un modelo de crecimiento económico basado en el mercado interno y en la

noción de pleno empleo. A partir de los años noventa, se prosiguió asignando la mayor parte

del gasto a los servicios cuya provisión había sido universalista antes de la reforma y que ahora

apuntaba sólo a quiénes reunieran las condiciones de pobreza y falta de cobertura.

El llamativo descuido oficial de los servicios universales de salud que no llegaron a figurar entre

los temas centrales para la opinión pública, puede explicarse debido a que prácticamente sólo

los sectores de bajos ingresos son los que utilizan los servicios estatales. La declinación de la

salud pública es evidente y tanto el gasto público en salud por habitante como la participación

en el PBI del gasto público en salud (excluyendo Obras Sociales) permanece en niveles bajos.

LA REFORMA DEL SUBSISTEMA DE OBRAS SOCIALES

Desde sus inicios, las Obras Sociales han sido una fuente de poder económico para el liderazgo

sindical y contribuyeron al mismo tiempo a sostener su poder político. Durante la década de

los años noventa, el gobierno, junto con las organizaciones de empleadores y el Banco Mundial

propuso con insistencia la necesidad de mejorar la eficiencia de los servicios de salud para los

asalariados y para esto sostuvo la necesidad de permitir a las firmas de seguro privado ofrecer



cobertura en salud en forma simultánea a las Obras Sociales, de manera que los trabajadores

pudieran elegir libremente entre unas y otras. Este proyecto de desregulación de las Obras

Sociales erosionó el monopolio de los sindicatos en la provisión y financiamiento de la

cobertura de salud de los asalariados. Evidentemente, la concreción de esta reforma, hubiera

atentado directamente contra uno de los recursos de poder más importantes del sindicalismo

puesto que hubiera desviado los aportes hacia las firmas privadas. En consecuencia, la

reacción del sindicalismo fue de una resistencia active contra estas medidas. La desregulación

de las Obras Sociales probablemente, todavía no se completó porque los Gobiernos se

reservan esas reformas, a la que eran especialmente sensible los sindicatos, como pieza de

intercambio para alcanzar otros objetivos considerados más prioritarios.

Aunque la desregulación total no llegó a legislarse, hubo un importante avance en este sentido

a través de un decreto en el año 1993 que habilitó a los trabajadores a optar por una Obra

Social que no perteneciera a la actividad económica de empleo. Esto permitió el

desplazamiento de las afiliaciones hacia aquellas Obras Sociales donde, aprovechando algunas

ambigüedades de la legislación, los sindicatos habían acordado con empresas de medicina

Prepaga la transferencia de contribuciones patronales y personales. Por otra parte, se legisló la

libre elección entre Obra Social y seguro privado para el personal jerárquico. En la práctica, la

conjunción de estos factores permitió la ampliación de la participación del sector privado en el

sistema de cobertura de salud de los asalariados.

Hacia fines de 1996, se avanzó más intensamente a través de las Leyes 23.660 y 23.661 en la

descentralización del sector salud. El programa de reforma que se esgrime en el documento de

solicitud de financiamiento al Banco Mundial sostiene que el objetivo de la reforma de las

Obras Sociales empieza por el desarrollo de un sistema de padrón de afiliados, de manera de

sentar las bases que harían factibles en la práctica la libre elección de la Obra Social en

conformidad con las normas vigentes en ese momento. En 1996, el Gobierno buscaba mejorar

la situación económica de las Obras Sociales mediante su reestructuración financiera (de

manera que pudieran cancelar la deuda elegible), la racionalización del personal y la asistencia

técnica para la elaboración de políticas y normas que permitieran el adecuado monitoreo del

proceso y la formulación de planes para la reforma.

En ese mismo decreto se establecía la creación del Programa Médico Obligatorio16 para todos

los beneficiarios del Sistema Nacional de Seguridad Social. Por último, con una resolución

administrativa, la Jefatura de Gabinete de Ministros establecía que la responsabilidad de la

dirección y ejecución del Programa de Reforma de las Obras Sociales correspondería al MS.

Esta situación se mantuvo, entonces, con cierta estabilidad hasta que en 1998 el Gobierno

retrocedió de nuevo a través de la promulgación de un nuevo marco regulatorio que le dio al

16

La idea central del Plan Medico Obligatorio (mantenida en el PMO de Emergencia, PMOE, determinado por el decreto 486/02) es establecer mínimas condiciones de equidad, haciendo más transparentes las condiciones de competencia entre las obras sociales. En la realidad, esta canasta básica de prestaciones engloba una serie muy amplia de especialidades, sin definir claramente qué está incluido en cada rubro, lo que dificulta su interpretación, en particular para el usuario. Al mismo tiempo, las obras sociales receptoras de afiliados están obligadas legalmente a ofrecer solo las prestaciones incluidas en el PMO para aquellos trabajadores de aportes menores al promedio de sus propios afiliados que pretendan ingresar a las mismas, mientras pueden seguir brindando planes más completos a sus beneficiarios originales. Esta posibilidad de selección adversa por parte las obras sociales de “mejores servicios” funcionó como un desincentivo al traspaso de afiliados.



sindicalismo una nueva cuota de poder, otorgándole derechos de aprobar o rechazar los

pedidos de traspaso entre Obras Sociales, situación que les permitió evitar una gran pérdida de

afiliados y contener el avance de la medicina Prepaga. En el año 2000, después del cambio

gubernamental de Octubre de 1999 por el que asumió el gobierno la Alianza (UCR y FREPASO)

a través del decreto 446, se buscó incrementar la solidaridad del sistema mediante el

fortalecimiento del fondo Solidario de Redistribución, aumentando los aportes al mismo en

relación con el nivel salarial. Además, querían que se asegurara un pago por “beneficiario” (no

por afiliado como era hasta ese momento) y que se incrementarán las posibilidades de optar

libremente entre más agentes de salud (permite a las Prepagas inscribirse como agentes de

salud con la obligación de brindar las mismas prestaciones y en igualdad de condiciones que

las Obras Sociales). La Superintendencia de Servicios de Salud fue la encargada de reglamentar

el decreto de desregulación para que entrara en vigencia en enero del 2001. Pero la última

decisión del ejecutivo en marzo del 2001, fue la de suspenderlo.

Con la suspensión de la desregulación, los afiliados ahora sólo pueden cambiar de Obra Social

una vez por año. Así, un afiliado a una Obra Social sindical puede elegir otra entidad sindical. Y

el personal de dirección sólo puede elegir otra Obra Social jerárquica.

De esta forma, quedó suspendida la opción de pasar de una obra sindical a una de dirección y

viceversa. Y también que una Prepaga actúe como Obra Social.

Asimismo, las idas y venidas que se observan en este sentido también deben ser

comprendidas, a partir de la observación de la existencia de una brecha de capacidad del

subsector en cuánto a la posibilidad de mantener características tales como la solidaridad y la

equidad. Con la desregulación, las empresas Prepagas lograrían captar a aquellos sectores de

trabajadores que tuvieran los niveles más altos de ingreso, con lo cuál estos sectores más

pudientes probablemente abandonarían el sistema provocando la quiebra de la lógica

redistributiva, que aunque insuficiente sigue existiendo. Con respecto a la equidad, las Obras

Sociales aún conservan ventajas frente al sistema de Prepagas. Por una parte, como resultado

de la imposibilidad que éstas últimas tienen de realizar prácticas de selección adversas, no

prestando servicios por enfermedades de gravedad previas y por tiempos de carencia. Por

otra, porque a aquellos que se encuentran dentro del sistema se les brinda una cobertura muy

amplia que incluye enfermedades y lesiones no contempladas en las Prepagas.

En este sentido, el modelo de reforma que prevalece tiende a acotar el acceso a la salud a la

capacidad adquisitiva individual. Aunque la implementación de un Plan Médico Obligatorio

garantiza un piso solidario, la desregulación de la provisión de salud con vistas a fortalecer una

lógica de mercado corre el riesgo de debilitar lo que queda del sistema de salud argentino.



¿¿QQUUÉÉ EESS LLAA EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIAA?? ¿¿PPAARRAA QQUUÉÉ SSIIRRVVEE??

El ilustre epidemiólogo Dr. Armijo Rojas nos recuerda que la palabra epidemiologia está

compuesta de tres partículas: epi (arriba), demos (población), logos (estudio) y que por lo

tanto significa el estudio de lo que acontece en la población y ese estudio se expresa en

términos de salud- enfermedad.

La mirada de la epidemiologia está dirigida tanto a las enfermedades infecciosas, por ejemplo

sarampión o la tuberculosis, como las enfermedades y fenómenos no infecciosos como por

ejemplo enfermedades cardiacas o alcoholismo, que afectan la salud o el bienestar de la

población.

Según Mac Mahon, en 1981, la epidemiologia es “la ciencia que estudia todos los posibles

factores que de alguna forma contribuyen a modificar la salud de la comunidad, ya sea en

sentido positivo o negativo, con el objeto práctico de potenciar los primeros y tratar de

reducir los segundos”, y posteriormente el mismo autor la define como “el estudio de la

distribución y los determinantes de salud y enfermedad en la población humana, a fin de

asegurar una racional planificación de los servicios de salud, la vigilancia de la enfermedad y

la ejecución de los programas de prevención, promoción y control”

En cuanto al ¿Qué es? encontramos dos aspectos, uno que mide estadísticamente la

distribución de las enfermedades, en cuanto a tiempo, lugar y personas afectadas y otro, que

analiza el estudio de las causas de dicha distribución.

En relación al tiempo, la epidemiologia informa el periodo en que la enfermedad se ha

manifestado, estima los tiempos de exposición a determinadas causas para que se produzca la

enfermedad y analiza la aparición de enfermedades a lo largo del tiempo pudiendo valorar las

acciones realizadas para su prevención y o control.

En relación al lugar caracteriza la zona geográfica en la que ha ocurrido el evento, analiza los

aspectos ambientales que pueden tener relación con la enfermedad y compara la distribución

de enfermedades en distintos lugares.

En relación a las personas, brinda información acerca de quiénes son, caracterizándolas a

través del sexo, edad, clase social, ocupación, nivel de instrucción, hábitos culturales, etc y de

la relación que estas características pueden tener con las enfermedades que la afectan.

Como podemos observar, la importancia y el desarrollo de la epidemiologia se manifiestan en

la complejidad que acompaña a la aparición de la enfermedad. En el proceso salud-

enfermedad no se puede hablar de una causa, sino de un conjunto de factores causales, de

fenómenos, de problemas que se interconectan y a veces potencian, constituyendo la

multicausalidad de la enfermedad.

Un ejemplo de ello sería estudiar el fenómeno de los accidentes de tránsito. Hay que analizar

cuando ocurren, donde ocurren y quiénes son los más afectados. Así por ejemplo podemos

descubrir que los accidentes ocurren principalmente de noche y los fines de semana, o cuando

hay malas condiciones climáticas, o en época estival, etc. ; que se producen en las carreteras o

en el centro de la ciudad , o en zonas mal señalizadas, o en zonas de gran congestionamiento

de tránsito, ; que afectan a los peatones o ancianos y niños, o a los ciclistas, o a los



motociclistas, o a conductores de automóviles, o a sus acompañantes; que los peatones

accidentados no cruzaron la senda peatonal, o que los conductores no usaban casco, o que no

tenían abrochado el cinturón de seguridad , o que estaban alcoholizados, etc.

El análisis de toda esta información conduce a conclusiones que nos permiten “caracterizar” el

fenómeno en un tiempo o lugar determinado.

En este punto, nos preguntamos ¿qué hacer con esta información? Esto nos lleva al para que

de la epidemiologia haciendo referencia a la utilidad de la información recogida y analizada.

Con ella se logra planificar racionalmente los servicios de salud, efectuar vigilancia de las

enfermedades y efectuar y evaluar programas de prevención y control.

Continuando con el ejemplo de los accidentes de tránsito, a partir de la información analizada

se podrán hacer importantes aportes para contar con Servicios de Salud idóneos para la

atención de los accidentados, minimizando en lo posible las secuelas del accidente; llevar un

registro detallado de los accidentes valorando su magnitud a lo largo del tiempo en función de

los cambios que nuestro accionar produzca y generar programas de prevención tendientes a

disminuir y/o eliminar causas y riesgos.

Los objetivos de la Epidemiologia se pueden resumir en:

Identificar la causa o etiología de una enfermedad y los factores de riesgo que

aumentan la probabilidad de que una persona pueda desarrollar una enfermedad

Determinar la magnitud o extensión de una enfermedad en una población

Estudiar la historia natural y el pronóstico de una enfermedad

Evaluar nuevas medidas preventivas y terapéuticas y nuevos modelos de atención de

la Salud

Proveer los fundamentos para el desarrollo de las políticas de Salud y las decisiones

regulatorias relacionadas a los problemas medioambientales.

EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PÚBLICA

La Epidemiologia es una de las ciencias básicas de la Salud Pública, ya que la función de los

Servicios de Salud Publica es la aplicación de las ciencias de la medicina preventiva a través del

gobierno, con fines sociales, y con el propósito no solo de salvar al individuo sino de

comprender y reducir cualquier tipo de enfermedad que afecte a una comunidad o a un grupo,

y la Epidemiologia es el estudio del comportamiento de la enfermedad tal como se manifiesta

en grupos de población.

A continuación se transcribe una cita de Hackett que resume gráficamente el rol de la

Epidemiologia como ciencia fundamental entre las ciencias de la Salud:

“Si las personas están cayendo continuamente en un precipicio es más humano y más barato

colocar una valla en el borde que construir un hospital en el fondo”

Una correcta investigación epidemiologia permitiría descubrir el lugar desde donde caen las

personas, lo que posibilitaría la construcción de una valla; también derivaría la búsqueda hacia



quiénes y en qué momento caen, ya que detendría en el análisis no solo el lugar sino también

las características de las personas y del tiempo en que los accidentes ocurren.

Muy presumiblemente se sabría entonces que se trata de personas de clase social muy baja,

transitoriamente sin trabajo; que se caen durante la noche, aun con lluvia; por lo tanto la

investigación epidemiológica nos revelaría la importancia de varios factores que se conjugan

como causa en el ejemplo: la falta de trabajo en esa comunidad obliga a los desempleados sin

recursos a “visitar” el bosque durante la noche para robar leña y algunos frutos comestibles.

En el ejemplo examinado se han encontrado diversos factores comunitarios que afectan a la

Salud, lo que permite deducir el carácter social del proceso salud-enfermedad.

Los factores claves que influyen en la salud de la población y que pueden ser analizados

epidemiológicamente son el ingreso y la posición social, las redes de apoyo social, la

educación, el empleo y las condiciones de trabajo , entornos físicos seguros y limpios ,las

características biológicas y la constitución genética, los hábitos de salud y las aptitudes de

adaptación, el desarrollo del niño y los servicios de salud, cada uno de ellos son importantes

por sí mismos y al mismo tiempo los factores están interrelacionados.

La enfermedad no puede ser tratada solamente como un problema biológico, ya que es en

primer lugar un fenómeno social. Cada conjunto social tiene un perfil patológico propio

determinado por la interrelación de una serie de características biológicas, sociales, culturales,

económicas, políticas, etc., en un momento histórico dado, y por su capacidad para eliminar la

enfermedad. La epidemiologia permite conocer, entre otros, los determinantes sociales del

perfil patológico de un grupo. Por ejemplo las enfermedades debidas a las dietas deficientes

tales como el raquitismo y el escorbuto dicen bastante acerca de la dieta, de las condiciones

de vida, de los aspectos de la clase social y otras facetas de una sociedad.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA EPIDEMIOLOGIA.

El análisis de la evolución histórica de la epidemiologia permite interpretar mejor su campo de

aplicación.

Como es comprensible, en sus comienzos la epidemiologia centro su atención en las

enfermedades infecciosas que asolaban al mundo entero: cólera, peste, lepra, tuberculosis,

viruela, etc. Ejemplos dignos de destacar de este accionar son el retiro de la manija de una

bomba de agua para poner fin a una epidemia de cólera en Londres; y el anuncio de la

erradicación de la viruela por parte de la OMS. La preocupación acerca de estas patologías

llevo a montar sistemas de Vigilancia Epidemiológica y Programas de Prevención y Control,

cuyos exponentes, en nuestro país, son los Programas inmunoprevenibles y Tuberculosis.

Con el correr del tiempo han ido apareciendo otras patologías que adquirieron preeminencia

en el cuadro de morbimortalidad , tales como las enfermedades crónicas y degenerativas de

los adultos, y, en consecuencia, la epidemiologia se ha visto obligada a abarcar también a ellas

ampliando su campo de acción.

Estos cambios así como el aumento de la expectativa de vida y el mejor conocimiento de la

población respecto a su salud han provocado una mayor demanda en los servicios que no ha



sido acompañada por una mayor oferta ni por mejores presupuestos, quizás

fundamentalmente por una incorrecta distribución de los recursos; produciéndose entonces

una distorsión que obliga a la racionalización y planificación, aspectos estos donde

actualmente la epidemiologia centra su atención , sobre todo en el área de la efectividad y de

la investigación operacional.

Al hablar de la efectividad nos referimos al logro final. Por ejemplo, cuando efectuamos un

programa de vacunación antisarampionosa, no sólo interesa saber que lo hemos cumplido

bien sino que debemos preguntarnos si han bajado las tasas de morbimortalidad.

Por otra parte, tecnología y modificación de factores socioculturales se conjugan para añadir

nuevos problemas de salud a los ya presentados: contaminación ambiental, enfermedades y

accidentes laborales, accidentes de tránsito y del hogar, toxicomanías, violencia urbana, stress,

etc.

Figura 1. Evolución del interés dominante de la Epidemiología a lo largo del tiempo

Fuente: “Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud”, Ministerio de Salud de la Nación, VIGIA, The World Bank.

MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS

La medida más elemental de frecuencia de una enfermedad, o de cualquier otro evento en

general, es el número de personas que la padecen o lo presentan. Por ejemplo, el número de

pacientes con hipertensión arterial, el número de fallecidos por accidentes de tránsito, etc. Sin

embargo, dicha medida por sí sola carece de utilidad para determinar la importancia de un

problema de salud determinado, pues debe referirse siempre al tamaño de la población de

donde provienen los casos y al período de tiempo en el cual estos fueron identificados.



MEDIDAS DE MORTALIDAD

El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en

una población en un momento determinado. A diferencia de los conceptos de muerte

y defunción que refleja la pérdida de la vida biológica individual, la mortalidad es una

categoría de naturaleza estrictamente poblacional. En consecuencia, la mortalidad

expresa la dinámica de las muertes acaecidas en las poblaciones a través del tiempo y

del espacio, y sólo permite comparaciones en este nivel de análisis. La mortalidad

puede estimarse para todos o algunos grupos de edad, para uno o ambos sexos y para

una, varias o todas las enfermedades o evento. La mortalidad se clasifica en general y

específica.

MORTALIDAD GENERAL: es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de

enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos.

número de muertes en el período t TMG17 = (x 10n)18 población total en el mismo período

MORTALIDAD ESPECÍFICA: cuando existen razones para suponer que la mortalidad

puede variar entre los distintos subgrupos de la población ésta se divide para su

estudio. Cada un de las medidas obtenidas de esta manera adopta su nombre según la

fracción poblacional que se reporte. Por ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan

para los diferentes grupos de edad, serán denominadas tasas de mortalidad por edad.

De la misma manera pueden calcularse la mortalidad por sexo, por causa específica,

etc.

TASA DE LETALIDAD

La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad o evento considerado

desde el punto de vista poblacional, y se define como la proporción de casos de una

enfermedad que resultan mortales con respecto al total de casos en un período

especificado. La medida indica la importancia de la enfermedad en términos de su

capacidad para producir la muerte.

número de muertes por un evento en el período t Letalidad (%) = x 100 número de casos del evento en el mismo período

17

TMG = Tasa de Mortalidad General

18 n = factor de amplitud



Ejemplo:

En el siguiente cuadro se indican defunciones por accidentes de transito según la edad

en la ciudad X

GRUPOS DE

EDADES POBLACIÓN

DEFUNCIONES A LO

LARGO DEL AÑO

0-9 años 4.000.000 4.000

10-29 años 11.000.000 6.600

30-49 11.500.000 23.000

50-64 6.000.000 42.000

65-84 6.000.000 180.000

85 o más 600.000 100.000

Con estos datos podemos calcular la tasa de mortalidad y las tasas específicas por

edades.

La Tasa de Mortalidad General se puede calcular de la siguiente manera:

defunciones totales 355.600 TMG = x 1000 = x 1000 = 9,09‰ población total 39.100.000

Este valor de la TBM indica que estamos en una población de mortalidad baja. La tabla

de mortalidad permitirá comprobar la influencia de la estructura de edades en este

resultado. Para ello es necesario calcular la Tasa específica de mortalidad por grupo de

edades.

MEDIDAS DE MORBILIDAD

La enfermedad puede medirse en términos de prevalencia o incidencia. La prevalencia se refiere al número de individuos que, en relación con la población total, padecen una enfermedad o evento determinado en un momento específico. Debido a que un individuo sólo puede encontrarse sano o enfermo con respecto a cualquier enfermedad, la prevalencia representa la probabilidad de que un individuo sea un caso de dicha enfermedad en un momento específico.

número totales de casos al período t Prevalencia = (x 10n) población total en el mismo período

La incidencia, por su parte, expresa el volumen de casos nuevos que aparecen en un período determinado, así como la velocidad con la que lo hacen, es decir, expresa la probabilidad y la velocidad con la que los individuos de una población determinada desarrollarán una enfermedad durante cierto período.



número de casos nuevos al período t Incidencia = (x 10n)19 población total en el mismo período

Figura 2 - Relación entre la prevalencia e incidencia.

Fuente: Gordis, León (2005) Epidemiologia. Tercera Edición, Editorial Elservier, Madrid España.

Ejemplo:

En una muestra de 270 habitantes aleatoriamente seleccionada de una población de 65 y más años se observo que 111 presentaban obesidad (IMC20>30). En este caso, la prevalencia de obesidad en ese grupo de edad y en esa población sería de:

Ejemplo:

En un censo realizado en el año 2002, en la localidad B con un total de 5000 habitantes, se encontraron 100 casos de diabetes, de los cuales 50 eran nuevos y 50 ya tenían el diagnóstico. La incidencia obtenida es diez por mil, esto indica que existen 10 casos nuevos de diabetes por cada mil habitantes de la localidad B en el año 2002.

Otra forma de expresarlo es que la probabilidad de encontrar un diabético en la población B en el año 2002 es 0,010

19

n = factor de amplitud 20

IMC = índice de masa corporal.



MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGIA

La Epidemiologia intenta conocer las causas o mecanismos causales de cada evento. Para ello

utiliza tres métodos:

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

Su función es describir como se distribuye una enfermedad o un evento en una cierta

población, en un lugar y durante un tiempo determinado; cual es su frecuencia y

cuáles son los determinantes o factores con ella asociados. La epidemiologia

descriptiva considera: que población o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo

hacen con mayor frecuencia; como la frecuencia de esta varia a lo largo del tiempo y/o

en poblaciones con diferentes características; en que localización geográfica es más o

menos frecuente esta enfermedad. A partir de la descripción de la distribución de

estos eventos, se podrá arriesgar una explicación o hipótesis que de cuenta de las

causas que los producen. La epidemiologia descriptiva hace uso de de los datos

disponibles para para examinar como las tasas (por ej mortalidad) varian de acuerdo a

variables demográficas (por ejemplo las obtenidas mediante censos). Cuando la

distribución de las tasas no es uniformen de acuerdo a persona, tiempo y lugar, el

epidemiólogo es capas, no solamente de definir grupos de alto riesgo con propósitos

preventivos ( ej la hipertensión tiene mayor prevalencia en la población obesa que en

la no obesa, lo que define a los primeros como un grupo de alto riesgo) sino de generar

hipótesis causales (ej la hipótesis según la cual un factor ambiental al cual están

expuestos los obesos, es el responsable del riesgo mayor de hipertensión arterial al

que están sometidos).

EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

En los estudios epidemiológicos analíticos se evalúan hipótesis relacionadas con

asociaciones entre posibles exposiciones a ciertos factores de riesgo y los desenlaces

de procesos relacionados con la salud. La epidemiologia analítica puede ser

observacional o experimental.

OBSERVACIONAL: Una vez formuladas las hipótesis es posible analizarlas para

confirmarlas o rechazarlas con el uso de diferentes técnicas estadísticas, que permiten

hacer inferencias acerca de una asociación o relación causal entre variables. Los

estudios analíticos observacionales analizan la relación existente entre la ocurrencia de

una enfermedad y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo en

diferentes grupos, por ejemplo un grupo que no está expuesto al factor en cuestión y

otro grupo que si lo está.

EXPERIMENTAL: Este método también examina hipótesis pero lo hace de un modo más

estricto aun. Es analítica porque también utiliza grupos de comparación pero en este

caso el investigador no solo observa y analiza los datos, sino que interviene

activamente en el manejo y control de la exposición, especificando las condiciones de

estudio, seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones,

el manejo del paciente durante el seguimiento, etc. En cierto modo controla el proceso

de la investigación e introduce modificaciones necesarias para su realización.



PPIIRRÁÁMMIIDDEESS PPOOBBLLAACCIIOONNAALLEESS

A partir de los datos que se obtienen en el Censo21, se puede clasificar a la población según distintas características, como por ejemplo: sexo, edad, nivel educativo, ocupación, etc., y analizar cómo se distribuye la población según esas características.

Una pirámide poblacional muestra gráficamente la composición de la población según sexo y edad:

En el eje vertical se colocan las edades de la población, agrupadas en intervalos de 5 años (quinquenios). Así, la población queda dividida en grupos de edades de 0 años a 4 años, de 5 años a 9 años, de 10 años a 14 años, etc.

El semieje horizontal de la izquierda indica el porcentaje de varones sobre el total de la población de ambos sexos y el semieje horizontal de la derecha indica el porcentaje de mujeres sobre el total de la población de ambos sexos.

Cada barra horizontal de la derecha representa el porcentaje de población femenina de ese grupo de edad en el total de población de ambos sexos y cada barra horizontal de la izquierda representa el porcentaje de población masculina de ese grupo de edad en el total de población de ambos sexos.

PARTES DE UNA PIRÁMIDE POBLACIONAL

Las partes de una pirámide poblacional son la cúspide y la base:

CÚSPIDE. La parte superior de la pirámide de población se denomina CÚSPIDE y está

conformada por las barras correspondientes a los grupos de edad más avanzada (contiene las

barras más cortas).

BASE. La parte inferior de la pirámide de población se denomina BASE y está conformada por

las barras correspondientes a los grupos de edad más joven (en general contiene las barras de

mayor longitud).

21

El Censo de Población nos permite conocer las características demográficas, económicas y sociales de los habitantes del país.



LAS PIRÁMIDES DE POBLACIÓN EN LA ARGENTINA

Veamos la evolución de la población argentina a través de las pirámides de población

obtenidas de los distintos censos de población.

1869

En 1869 nuestro país tenía una población joven: el 41 % de los habitantes tenían entre 0 y 14 años. Por eso, la pirámide muestra una base ancha y una disminución rápida del tamaño de los grupos de edades a medida que nos aproximamos a la cúspide

En 1895 y 1914 la población total conserva su estructura joven. Sin embargo, podemos ver en

las pirámides que la relación entre los sexos cambia: cada vez predomina más la cantidad de

varones en las edades de entre 20 y 35 años. Este cambio refleja el proceso inmigratorio que

afectó a nuestro país en esos años.

1895 1914



1947

Muy distinta es la estructura de la

población en 1947. Aquí, la forma de la

pirámide ha cambiado. Su base se ha

vuelto más estrecha, lo que refleja un

descenso en la natalidad. También son

menores las diferencias entre los

grupos de edades a medida que nos

aproximamos a la cúspide. La

estructura corresponde a lo que se

denomina una población en transición.

En 1960 y 1970 la estructura de la población no tiene grandes cambios. Sin embargo, en las

pirámides podemos observar el progresivo aumento de la población en los grupos de edades

cercanos a la cúspide. Este cambio refleja el incremento en la esperanza de vida de la

población, es decir, la población alcanza a vivir más años como consecuencia del mejoramiento

en las condiciones de vida.

1960 1970

En 1980 hay un ligero aumento de la población joven, que se refleja en un leve

ensanchamiento de la base de la pirámide. Además, tanto en 1980 como en 1991 se observa

que se profundiza la tendencia de aumento de la proporción de los mayores de 65 años, por

eso las cúspides de las pirámides son cada vez más anchas.

1980 1991



2001

La pirámide 2001 confirma la tendencia al aumento del peso relativo de la población adulta mayor y, a la vez, da cuenta de menores niveles de natalidad. Esto último se refleja en el achicamiento de la base de la pirámide

Las pirámides son de suma utilidad como información necesaria para cualquier plan

económico en cuanto permiten prever las posibilidades que brindara el crecimiento de la

población, las probables tendencias del producto bruto, las perspectivas de ahorro y

capitalización, la disponibilidad de bienes y servicios.

Resulta importante relacionar esta información con la extensión territorial y recursos

materiales disponibles.

ANÁLISIS DE PIRÁMIDES POBLACIONALES

La pirámide refleja en su forma la historia demográfica reciente de una población, ya que se

hace para la población de un determinado año y muestra los acontecimientos de las

generaciones vivas. Para analizar una pirámide debemos conocer el municipio,

mancomunidad, provincia, región o país al que pertenece y el año que representa, ya que en

su explicación debemos tener en cuenta no sólo los acontecimientos demográficos, sino,

también, los económicos, sociales, políticos, catastróficos, sanitarios, etc.

El comentario de una pirámide se puede comenzar tanto por la cima como por la base, aunque

si se empieza por la cima se explican de manera más natural los sucesos de las generaciones

anteriores.

Al comentar una pirámide debemos tratar de dar respuesta a los diversos entrantes y salientes

que aparecen en ella. Los entrantes reflejan pérdidas de población extraordinaria (por guerras,

epidemias, crisis de subsistencia, emigración) o falta de nacimientos. Normalmente las guerras

y la emigración (en poblaciones numerosas) afectan más a la población masculina que a la

femenina. Los salientes responden bien a una sobrenatalidad, bien a la inmigración. La

sobrenatalidad suele aparecer por una bonanza económica o el fin de una crisis de pérdida de

población, pero también por una política natalista por parte del poder político. La

sobrenatalidad aparece reflejada en las generaciones de menos de 15 años, mientras que la

inmigración aparece reflejada en las generaciones de mayores de 15 años y con algo más de

peso en la población masculina.



En el modelo ideal cualquier pirámide en las generaciones inferiores tiene más largas las barras

masculinas que las femeninas, y en las generaciones superiores son más largas las barras

femeninas que las masculinas.

Si se comenta una pirámide sin el apoyo de las cifras reales de las que ha sido obtenida, hay

que tener en cuenta que, normalmente, para dibujarla se han redondeado, y no empeñarse

demasiado en pequeños detalles.

TIPOS DE PIRÁMIDES POBLACIONALES

La pirámide, dependiendo de su forma, puede dar una visión general de la juventud, madurez o vejez de una población, y, por lo tanto, reconocer consecuencias sociales de ello.

Se pueden distinguir tres tipos básicos de pirámides según el perfil de la población:

Población progresiva o expansiva: con una base ancha y una rápida reducción a medida que ascendemos. Es propia de los países del Tercer Mundo en plena transición demográfica, con altas tasas de natalidad y mortalidad, y con un crecimiento natural alto.

Población regresiva: con una base más estrecha que el cuerpo central y un porcentaje de ancianos relativamente grande. Es propia de los países desarrollados que han terminado la transición demográfica, pero aún están presentes sus últimas generaciones. Se trata de una población envejecida con bajas tasas de natalidad y de mortalidad, y con un crecimiento natural reducido.

Población estacionaria o estancada: con una notable igualdad entre las generaciones jóvenes y adultas, y una reducción importante en las ancianas. El crecimiento natural es bajo. Este tipo de pirámide es propia de las poblaciones que no presentan cohortes de la transición demográfica. Pueden responder a países con tasas de natalidad y mortalidad altas, que aún no han comenzado la transición demográfica (sobre todo si se trata de poblaciones históricas) o a países que ya han terminado la transición demográfica y han desaparecido todas sus generaciones. Esto, a comienzos del siglo XXI, no ha sucedido en ninguna parte, aunque en los países escandinavos las últimas generaciones de la transición demográfica están en la cima de la pirámide.



AANNÁÁLLIISSIISS DDEE LLAA SSIITTUUAACCIIÓÓNN IINNTTEEGGRRAALL DDEE SSAALLUUDD ((AASSIISS))

La OPS en su Boletín Epidemiológico de 199922, define a los Análisis de Situación Integral de

Salud (ASIS) como procesos analíticos-sintéticos que abarcan diversos tipos de análisis. Es una

herramienta que permite: a) identificar problemas de salud; b) dimensionar, caracterizar y

medir las diferencias por inequidades sociales; c) involucrar en la resolución de problemáticas

comunitarias al sector salud, a la propia población, así como otros sectores (educación,

cultura, deporte, economía y ambiente); y d) ofrecer los insumos que permitan realizar una

distribución equitativa de los recursos.

El ASIS constituye un puente que busca conectar los procesos de salud y sus determinantes, la

distribución equitativa y la propia búsqueda de equidad en salud, mediante la participación

activa de los diversos actores sociales como factor clave para la interpretación de la realidad

social.

Cuando se habla de situación se hace referencia a la realidad en que está inmerso un actor

social y que tiene importancia para las actividades que lleva a cabo. Toda situación tiene un

contexto temporal, geográfico, social (incluido lo cultural), económico, ecológico y biológico.

La situación está determinada por la forma en que cada persona o comunidad percibe los

hechos de su entorno.

Integral quiere decir total, completo o global. Para que un análisis de salud sea integral tiene

que tomar en cuenta todos los factores que intervienen en la producción de salud, tanto en

forma positiva como negativa (estos factores son determinantes del estado de salud). Es el

abordaje de un problema de salud tomando en cuenta todos los determinantes que

intervienen en su producción, sean o no competencia del sector salud.

Por lo tanto, ASIS es un proceso por el cual se busca explicar el estado de salud de los

habitantes, de un determinado espacio geográfico, en un momento dado. Esto se lleva a cabo

a través del análisis del entorno desde el punto de vista de los diferentes actores sociales que

lo conforman.

Los ASIS tienen diversos propósitos, y su importancia radica en contribuir con la información

que el componente técnico requiere para los procesos de conducción, gerencia y toma de

decisiones en salud. En particular los propósitos son:

- definir necesidades, prioridades y políticas en salud y evaluación de su pertinencia;

- formular estrategias de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y control

de daños de la salud y la evaluación de su pertinencia y cumplimiento; y

- construir escenarios prospectivos en salud.

ANÁLISIS DE INDICADORES DE SALUD

A continuación se realizarán diferentes análisis de los indicadores de salud que son de utilidad

para realizar los ASIS.

22

OPS. Resúmenes Metodológicos en Epidemiología: Análisis de situación de salud (ASIS). Boletín Epidemiológico. 1999; 20 (3): 1-16.



ANÁLISIS 1 – Pirámide Poblacional de la Ciudad de Buenos Aires, año 2001

En el año 2001 se observa la mayor proporción de población entre los 25 y 29 años que en el

resto de los grupos etáreos. Sigue constante la proporción de casi 3 a 1 a favor de las mujeres,

entre mujeres y varones de 80 años y más. Durante el proceso de envejecimiento fallecen más

tempranamente los varones que las mujeres. Sin embargo mueren más mujeres que varones

dado su mayor predominio en números absolutos.

ANÁLISIS 2 – Tasa de Mortalidad Infantil en la Provincia de San Luis, período 1980 – 2005

En la provincia la mortalidad infantil ha descendido considerablemente en el último cuarto de siglo, pero aún no ha llegado al dígito. En los dos últimos años la tasa rondó en las 14 defunciones por cada mil nacidos vivos, siendo estos los valores más bajos logrados hasta la fecha.

ANÁLISIS 3 – Mortalidad total y por capítulos en la ciudad de Buenos Aires, años 2004 – 2005

Las tasas de mortalidad más elevadas continúan siendo las de las enfermedades del sistema

circulatorio, respiratorio y tumores. En relación con el año 2004, se observa en el año 2005 un

aumento de la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio. También

aumentaron las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias. Las tasas que

disminuyeron fueron las de enfermedades endocrinas, las de signos, síntomas y hallazgos



anormales, las de trastornos mentales y las de enfermedades de la piel. Los trastornos

mentales bajaron ya que no figuran en el año 2005 los registros de demencias.

ANÁLISIS 4 – Mortalidad por principales diagnósticos de infecciones de la ciudad de Buenos

Aires, año 2005

Respecto a la distribución por grupos de edad de las muertes por enfermedades infecciosas, se

observa que las tasas de mortalidad generales, suben con la edad, al igual que las de

mortalidad por TBC y septicemia. Las tasas de mortalidad por Enfermedad por VIH son más

altas entre los grupos de edad de 15 a 64 años.



AACCTTIIVVIIDDAADDEESS DDEE AAFFIIAANNZZAAMMIIEENNTTOO YY PPRROOFFUUNNDDIIZZAACCIIÓÓNN

1. Identifique a qué determinante de la salud pertenecen los siguientes indicadores de

salud:

INDICADOR DE SALUD DETERMINANTE DE LA SALUD

BH MA EV SS

Hábito de fumar

Programas de prevención de la tuberculosis

Total de población mayor de 65 años

Acceso a los servicios cloacales

Nivel de escolaridad

Programa de inmunización contra la “gripe A”

Alimentación hipercalórica

Gasto en atención pública de salud

Acceso a agua potable

Niveles de partículas en suspensión en el aire

Niveles de arsénico (As) en agua de consumo

Porcentaje de población femenina

Nivel de actividad física

Consumo regular de alcohol

Utilización del cinturón de seguridad

Médicos cada 1.000 habitantes

Acceso a servicios de alumbrado público

Población femenina de entre 12 y 25 años

Exceso de peso corporal

Porcentaje de cobertura de BCG en menores de un año

Tasa de empleo

Número de establecimientos de salud con internación

Incidencia de VIH/SIDA

Porcentaje de población masculina

Predisposición genética de la población a la celiaquía

Desagües industriales a recursos hídricos naturales

Incidencia de tuberculosis

BH = Biología Humana; MA = Medio Ambiente; EV = Estilos de Vida; SS = Sistema de Salud (Reorganización de

los servicios sanitarios)



2. Indique a qué responden cada una de las acciones, planes, programas que se presentan

en el siguiente cuadro (ver referencias al pie del cuadro):

1 2 3 4

PLAN NACER

El Plan Nacer es un Programa del Ministerio de Salud de la Nación que tiene como objetivo brindar más y mejor salud a las embarazadas, puérperas, niños y niñas hasta los 6 años de edad sin obra social.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL TABACO

El Programa Nacional de Control del Tabaco del Ministerio de Salud de la Nación ofrece un enfoque integral de la problemática del tabaco, abarcando los aspectos principales que determinan el alto consumo de tabaco en Argentina, en particular:

Elevada accesibilidad a los productos de tabaco

Amplia presencia de imágenes positivas sobre el consumo

Alta exposición al humo de tabaco ambiental

Baja capacidad de los servicios de salud para la cesación tabáquica El Programa comprende un conjunto de líneas de intervención que operan sobre estos cuatro determinantes principales y que están articuladas para lograr el control de la problemática del tabaco

CAMPAÑA DE VACUNACIÓN CONTRA EL SARAMPIÓN Y LA POLIO

El Ministerio de Salud de la Nación lanza la campaña de Vacunación Nacional de Vacunación para Poliomelitis en niños de 2 meses a 4 años inclusive y para Sarampión en niños de 1 a 4 años inclusive.

PLAN REMEDIAR

Remediar es un programa que distribuirá medicamentos en forma gratuita a centros de salud de todo el país. Es un programa de provisión gratuita de medicamentos del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Asume por objetivo garantizar a la población el acceso a los medicamentos para APS en el marco de la emergencia social y sanitaria que atraviesa el país. Por este motivo, Remediar apunta preferentemente a la población bajo la línea de pobreza o sin cobertura de seguridad social en salud.

Programa de Procreación Responsable (PPR)

Por medio del Programa de Procreación Responsable (PPR) de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario se pondrá a disposición de la comunidad la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios pertinentes que garanticen el derecho humano de decidir libre y responsablemente sus pautas reproductivas.

Programa para el desarrollo del Proyecto de Fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud (FEAPS)

El Proyecto se enmarca dentro del Plan Federal de Salud del Ministerio de Salud de la Nación (MSAL), que tiene como objetivo principal consolidar un modelo basado en la atención primaria de la salud (APS) Su objetivo específico es fortalecer el modelo de gestión y de atención de salud pública en siete provincias de las regiones NOA (Catamarca, Jujuy, Santiago del Estero y Tucumán) y NEA del país (Corrientes, Chaco y Misiones) a partir de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud.

Proyecto “Rosario se mueve”

Este proyecto se lleva adelante en 9 predios ubicados en distintos barrios de la ciudad, donde se desarrollan diferentes propuestas, tales como gimnasia, jornadas recreativas, caminatas, mateadas, campamentos, excursiones, colonia de vacaciones, fiestas populares, reuniones, actividades en la naturaleza, deportes. Asimismo, se organizan grandes eventos y actividades recreativas para toda la familia en diferentes plazas, parques y calles de la ciudad, en forma eventual.

1) Prevención de la enfermedad, 2) Promoción de la Salud, 3) Reorganización de los servicios sanitarios, 4)

otro (indicar)

http://www.rosario.gov.ar/sitio/lugaresVisual/verTodosLosDeportes.do?nivel=Disfru&ult=Di_3

http://www.rosario.gov.ar/sitio/lugares_disfrutar/deportes/eventos.jsp



3. Indique a que tipo de población responden las siguientes pirámides poblacionales:

a) Pirámide poblacional de Angola, 2005

b) Pirámide poblacional de Francia, 2005

c) Pirámide poblacional España, 2007

d) Pirámide poblacional España, 2005

e) Pirámide poblacional Santa Fe, 2009

f) Pirámide poblacional Argentina, 2008

4. Indique si las siguientes premisas, elaboradas a partir del análisis de la pirámide población

del 2007 de España (ver gráfico c de la consigna anterior), son verdaderas (V) o falsas (F) y

justifique brevemente:

a) ____ El incremento en la porción media de la pirámide se debe al intenso afluente

de inmigrantes de entre 20 a 40 años

b) ____ La disminución de la base de la pirámide se debe a una alta tasa de natalidad

c) ____ La disminución de la base de la pirámide se debe a una alta tasa de

mortalidad infantil

d) ____ La estructura de la pirámide responde a un posible aumento en la tasa de

mortalidad como a un posible incremente en el afluente de inmigrantes de

entre 20 a 40 años



5. En base a los datos de la tabla que se presenta a continuación, construir la pirámide

poblacional que corresponde a la provincia de Mendoza (1991). Utilizar hoja milimetrada

para construir la pirámide poblacional.

Edad Varones Mujeres Edad Varones Mujeres

0-4 79.018 76.617 45-49 35.893 38.125

5-9 74.573 72.275 50-54 30.029 32.776

10-14 75.278 73.378 55-59 27.445 29.906

15-19 64.522 64.960 60-64 25.346 29.031

20-24 52.265 54.409 65-69 19.971 22.819

25-29 46.822 49.183 70-74 13.074 16.666

30-34 45.428 47.712 75-79 8.646 11.359

35-39 45.113 47.902 80-84 3.982 6.191

40-44 41.490 44.581 85 y más 1.502 2.642

TOTAL 1.412.481

Fuente: Indec, Censo Nacional de Población y Vivienda 1991, Provincia de Mendoza, Resultados Definitivos, Buenos Aires, 1994.

6. Dada la siguiente tabla, completar las consignas que se indican a continuación:

Evento Acumulados

al 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Accidentes de tránsito

Frecuencia 84076 6875 7832 7990 10543 9934

Muertes 3800 31 33 27 30 29

Total población = 230.000 (no se tienen en cuenta variaciones significativas en el número de habitantes por año)

a) Calcular la incidencia de los accidentes de tránsito en el año 2009.

b) Graficar mortalidad vs tiempo (en años) y evalúe su progreso desde el 2005 al 2009.

c) Analizar el progreso de la letalidad de los accidentes de tránsito.

d) ¿La incidencia de los accidentes de tránsito ha aumentado hacia el año 2009?

Justifique.



7. Analice los siguientes datos y elabore dos conclusiones a partir de los mismos:

8. Indique cuáles de estas observaciones son correctas (C) y cuáles incorrectas (I) al analizar

la siguiente tabla:

Tabla 1 – Distribución por sexo y edad de 1859 casos de la enfermedad A declarados en la Ciudad X,

durante 2007, de una población total de 100.000 habitantes

a) ____ La frecuencia de la enfermedad es mayor en hombres de entre 25 y 54 años

b) ____ La frecuencia de la enfermedad es mayor en mujeres que en hombres.

c) ____ La enfermedad presenta mayor incidencia en la población de 25 a 34 años.

d) ____ La incidencia de la enfermedad en hombres de 45 a 54 años es menor que la

incidencia en mujeres de 45 a 54 años. Justifique realizando los cálculos

correspondientes.

9. Indique y justifique brevemente, cuáles de estas observaciones son correctas y cuáles

incorrectas al comparar las siguientes pirámides poblacionales: 1960 1980



a) ____ se observa el aumento de la población adulta mayor de 65 años

b) ____ la población alcanza a vivir más como consecuencia del mejoramiento de las

condiciones de vida.

c) ____ se observa un aumento en los niveles de natalidad

d) ____ se observa un envejecimiento de la población al disminuir la natalidad y

aumentar la mortalidad.

10. Responder las siguientes consignas:

a. ¿Que se entiende por Sistema de Salud?

b. ¿Cuáles son las características del Sistema de Salud en Argentina?

c. Caracterice los 3 subsectores en que se divide el Sistema de Salud Argentino.

d. ¿Cómo influyo el neoliberalismo sobre el Sistema de Salud Argentino?

e. ¿Qué se entiende por Plan Medico Obligatorio (PMO)? ¿Quiénes son los

beneficiarios?

11. A partir de la película SYKO, realice un análisis comparativo entre el Sistema de Salud

Argentino y el de algunos de los países presentados en este film, en cuanto a acceso,

cobertura y financiamiento.



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