salud oral en pacientes con insuficiencia renal
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
SALUD ORAL EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL
AUTOR:
Oswaldo Teodoro Carriel Vera
TUTORA:
Dra. Glenda Vaca coronel. Esp.
Guayaquil, octubre, 2020
Ecuador
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto de
Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTORA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
Salud oral en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica presentado por el Sr Carriel Vera
Oswaldo Teodoro, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como
requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil, octubre del 2020.
…………………………….
Dra. Glenda Vaca Coronel. Esp.
CC: 0908745011
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Carriel Vera Oswaldo Teodoro, con cédula de identidad N° 1204442907, declaro ante las
autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el
trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros
autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, octubre del 2020.
…………………………….
Oswaldo Teodoro Carriel Vera
CC: 1204442907
v
DEDICATORIA
Quiero dedicar y dar mi homenaje a mis padres, que son y lo serán todo para mí, Lic. Cesar
Oswaldo Carriel Oquendo y Lic. Jenny Justina Vera Bajaña por todo el esfuerzo que día a día
me dieron durante todo este proceso de aprendizaje, con buenos y malos momentos, pero
siempre presentes, no tengo dudas que sin su ayuda y apoyo yo no hubiera obtenido este
logro tan importante para mi vida.
De manera especial quiero dar mi homenaje a mi Padre Lic. Cesar Oswaldo Carriel Oquendo,
que por cosas de la vida y el destino no estará presente en cuerpo, pero si en espíritu, que en
el lugar que este ha de sentir la misma alegría y felicidad que yo tengo por lograr este
objetivo muy importante para mi vida, quiero que sepa que este triunfo es y será gracias a él.
Quiero dedicar también este logro a mi esposa Nubia María Añi Mora y a mi hija Charlotte
Abigail Carriel Añi, ya que también forman parte de este triunfo, fueron durante todo este
tiempo ese motor que me impulsada cada día para salir adelante.
A mi tía Olimpia Vera de Correa, por su preocupación y ayuda en momentos difíciles,
agradecerle por todo lo que ha hecho y por su ayuda para que yo pueda lograr este triunfo, mi
agradecimiento siempre para ella y su familia.
Así mismo quiero dedicar este logro a mis abuelos maternos, mi abuelo Teodoro Evangelista
Vera Aguirre y a mi abuela Rosa Bajaña Palma que también han sido parte de este logro
alcanzado.
vi
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, agradecer a Dios por darme salud, fuerza y perseverancia para seguir
adelante y no desmayar ante las adversidades que se presentan en la vida.
Un agradecimiento enorme a mi tutora Dra. Glenda Vaca Coronel por ser mi guía para la
realización de mi trabajo de tesis.
Agradezco también a la facultad Piloto de Odontología por estos años que pude formarme
como profesional de la salud, por cada enseñanza impartida en las aulas de clases.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Salud oral en Pacientes con
Insuficiencia renal crónica, realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, octubre del 2020.
…………………………….
Oswaldo Teodoro Carriel Vera
CC: 1204442907
viii
ÍNDICE
.................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................................. 3
EL PROBLEMA ........................................................................................................................ 3
1.1. Planteamiento Del Problema. ...................................................................................... 3
1.1.1 Delimitación del Problema ................................................................................. 4
1.1.2 Formulación del Problema ................................................................................. 4
1.1.3 Subproblemas/Preguntas de investigación ........................................................ 5
1.2. Justificación ............................................................................................................... 5
1.3. Objetivos. ................................................................................................................... 6
1.3.1 Objetivo General ...................................................................................................... 6
1.3.2 Objetivos Específicos ............................................................................................... 6
CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 7
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 7
2.1 Antecedentes .................................................................................................................... 7
2.2. Fundamentación Científica o teórica .............................................................................. 9
2.2.1. Riñón ....................................................................................................................... 9
2.2.2 Inervación e Irrigación .......................................................................................... 10
2.2.3 Unidad Funcional: Nefrona .................................................................................. 11
2.2.4 Función de los riñones .......................................................................................... 12
2.2.5 Filtrado glomerular ............................................................................................... 15
2.2.6. Insuficiencia Renal Crónica ................................................................................ 15
2.2.7. Factores de Riesgo ................................................................................................ 16
2.2.8. Etiología ................................................................................................................ 18
2.2.9. Fisiopatología ........................................................................................................ 20
2.2.10 Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica ................................................. 20
2.2.11. Diagnóstico .......................................................................................................... 22
2.2.12. Medición del Filtrado Glomerular ..................................................................... 24
2.2.13. Manifestaciones Sistémicas ................................................................................ 25
2.2.14. Manifestaciones Bucales .................................................................................... 28
2.2.1. Diálisis ................................................................................................................... 34
2.2.15.1. Definición de Diálisis ................................................................................ 34
2.2.15.2. Diálisis Peritoneal...................................................................................... 34
ix
2.2.15.3. Diálisis Peritoneal Automatizada: Home Choice ..................................... 35
2.2.15.4. Diálisis Intermitente .................................................................................. 35
2.2.16. Hemodiálisis .................................................................................................. 35
2.2.17. Indicaciones y Contraindicaciones ............................................................... 36
2.2.18. Trasplante renal ............................................................................................ 38
2.2.19. Manejo Médico .............................................................................................. 38
2.2.20. Manejo Odontológico de un Paciente con IRC ............................................ 39
2.2.21. Manejo Farmacológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica en la Práctica Odontológica..................................................................................................... 42
2.2.22. Antibióticos. De acuerdo a la dosificación de medicamentos en la insuficiencia renal crónica de acuerdo al FG en antibióticos. .......................................... 44
2.2.23. Antiinflamatorios No Esteroides (AINES) ................................................... 45
2.2.24. Otros Medicamentos ...................................................................................... 47
2.2.24. Anestésicos Locales ............................................................................................. 47
CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 48
MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................. 48
3.1 Diseño y tipo de investigación ....................................................................................... 48
3.2 Población y muestra ....................................................................................................... 48
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos .................................................................................. 48
3.4 Procedimiento de la investigación ................................................................................. 49
3.5. Discusión ...................................................................................................................... 49
3.6. Análisis de resultados. .................................................................................................. 50
CAPÍTULO IV ........................................................................................................................ 53
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................................... 53
4.1. Resultados y Conclusiones ........................................................................................... 53
4.2. Recomendaciones ......................................................................................................... 55
x
Tabla de ilustraciones. Ilustración 1Anatomía del riñón .............................................................................................. 10
Ilustración 2Esquema de la nefrona ......................................................................................... 12
Ilustración 3Factores de riesgo de ERC ................................................................................... 17
Ilustración 4Clasificación de la ERC basada en FG y albuminuria ......................................... 21
Ilustración 5Ecuación CKD-EPI .............................................................................................. 25
Ilustración 6. Palidez de mucosa .............................................................................................. 29
Ilustración 7. Petequias ............................................................................................................ 30
Ilustración 8. Equimosis........................................................................................................... 30
Ilustración 9. Estomatitis Urémica ........................................................................................... 31
Ilustración 10. Hiperplasia Gingival ........................................................................................ 32
Ilustración 11. Erosión dental .................................................................................................. 33
Ilustración 12. Osteodistrofia renal .......................................................................................... 34
Ilustración 13. Máquina para realizar la hemodiálisis ............................................................. 36
Ilustración 14. Ventajas y desventajas del tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal 37
Ilustración 15. Guía farmacológica para pacientes con ERCT ................................................ 44
Ilustración 16. Dosificación medicamentosa ........................................................................... 45
Ilustración 17. Dosificación medicamentosa ........................................................................... 46
Ilustración 18. Dosificación medicamentosa ........................................................................... 46
xi
RESUMEN
La insuficiencia renal crónica (IRC), es la reducción gradual de la capacidad funcional renal
que va de meses a años, es decir, es la incapacidad progresiva e irreversible del riñón para
mantener sus funciones normales, observándose alteraciones funcionales o estructurales. La
insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la etapa final de la enfermedad llevando al
paciente a hemodiálisis y/o diálisis y en casos extremos a trasplante renal, empeorando su
calidad de vida y provocando muchas consecuencias en distintas partes del organismo, entre
ellas: las alteraciones bucales, causadas por la enfermedad o producto de la medicación que
recibe el paciente. Esta investigación se ha llevado a cabo, teniendo como objetivo principal
identificar las manifestaciones orales que se presentan en estos pacientes. Dicho estudio ha sido
caracterizado con una metodología documental, descriptiva y exploratorio; por lo tanto, la
presente investigación se fundamenta en recopilar y analizar toda la información actualizada
necesaria para el desarrollo del tema. Además, esta investigación incluye los diferentes
protocolos, flujograma y fármacos que se deben utilizar en pacientes con insuficiencia renal
crónica durante la consulta odontológica, sin obviar todas las comorbilidades que estos
pacientes presentan. Por lo tanto, se concluye que estos pacientes con insuficiencia renal
crónica presentan gran cantidad de alteraciones en la cavidad oral, las cuales en muchas
ocasiones no son tratadas en forma adecuadas deteriorando la enfermedad sistémica.
Palabras clave: insuficiencia renal crónica, comorbilidades, diabetes, riñón, función renal.
xii
ABSTRACT.
Chronic renal failure (CKD) is the gradual reduction of renal functional capacity from months
to years, i.e. the progressive and irreversible inability of the kidney to maintain its normal
functions, with functional or structural alterations observed. End-stage chronic renal failure
(IRCT) is the final stage of the disease leading the patient to hemodialysis and/or dialysis and
in extreme cases to renal transplantation, worsening their quality of life and causing many
consequences in different parts of the body, including: oral alterations, caused by the disease
or product of the medication that the patient receives. This research has been carried out, with
the main objective of identifying the oral manifestations that occur in these patients. This study
has been characterized by a documentary, descriptive and exploratory methodology; therefore,
this research is based on collecting and analyzing all the up-to-date information necessary for
the development of the topic. In addition, this research includes the different protocols,
flowchart and drugs that should be used in patients with chronic renal impairment during the
dental consultation, without ignoring all the comorities that these patients present. It is therefore
concluded that these patients with chronic renal impairment have a large number of alterations
in the oral cavity, which in many cases are not adequately treated by impairing systemic
disease.
Keywords: chronic kidney failure, comorities, diabetes, kidney, kidney function.
1
INTRODUCCIÓN
Los riñones que son los encargados de cumplir importantes funciones en el organismo, entre
las cuales tenemos, regular el volumen de líquido corporal, equilibrar las concentraciones
acidas y alcalinas del plasma sanguíneo, la eliminación de sustancias nitrogenadas a través de
la orina y la producción de eritropoyetina, hidroxicolecalciferol, vitamina D y renina.
(Vizuete, y otros, 2018)
La unidad funcional y estructural del riñón son las nefronas, un daño lento y progresivo lleva
a una enfermedad renal. De acuerdo a la velocidad de deterioro de las nefronas y la
disminución del filtrado glomerular, la insuficiencia renal se divide en: (Vizuete, y otros,
2018)
Insuficiencia renal aguda (IRA). Se caracteriza por una disminución en la tasa de filtración
glomerular rápida que puede variar desde semanas hasta horas; esto conlleva a una rápida
concentración en sangre de productos de desecho del organismo como urea y creatinina.
(Vizuete, y otros, 2018)
Insuficiencia renal crónica (IRC). Es una pérdida progresiva (por 3 o más meses) e
irreversibles de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado
glomerular (FG) <60 ml/min/1,73 m2. (Mojena, Suárez, Ruiz, Blanco, & Carballo, 2018)
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública global, por su carácter
epidémico, costo elevado, alta morbi-mortalidad y complicaciones devastadoras que acarrea.
(Correo Científico médico de Holguín, 2018). Los signos y síntomas de estos pacientes se
conocen como ¨síndrome urémico¨ ya que la presencia de niveles elevados de urea plasmática
afecta a una gran cantidad de tejidos y órganos, pudiendo ocasionar complicaciones
neurológicas (neuropatías), cardiovasculares (hipertensión, arritmia), respiratorias
endocrinológicas (hiperparatiroidismo secundario), hematopoyéticas (anemia),
2
gastrointestinal (náuseas y vómitos) urológicos, dermatológicos, craneofaciales y orales.
(Molinare, Ludwing, & Quiroz, 2018)
El espectro de la ERC va desde daño renal leve con función normal o discretamente
disminuida, hasta la necesidad de diálisis (tratamiento de reemplazo renal) o un trasplante
renal para sobrevivir. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Estos pacientes presentan signos y síntomas estomatológicos, que alteran el funcionamiento
normal de la cavidad oral y como consecuencia se pueden presentar complicaciones
infecciosas causadas por microorganismos que en condiciones normales compagina e
interactúan con el huésped (Cobos, Lorduy, & Muñoz, 2012). Estas manifestaciones bucales
son inespecíficas, pero entre las más frecuente tenemos: Xerostomía, palidez de mucosa,
petequias y equimosis, estomatitis urémica, enfermedad periodontal. (Vizuete, y otros, 2018)
La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la etapa final de la enfermedad que lleva al
paciente a hemodiálisis, empeorando su calidad de vida y provocando muchas consecuencias
en distintas partes del organismo, entre ellas: las manifestaciones bucales, que pueden ser
propias de la enfermedad o producto de la medicación que recibe el paciente. (Lecca Rojas ,
Meza, & Rios Villasis , 2014)
Hay que tener en cuento que estos pacientes requieren de una adecuada higiene bucal además
de consideraciones específicas previa al tratamiento odontológico, por los diferentes riesgos
que puedan tener. De acuerdo a la condición clínica del paciente debe establecerse un
programa de mantenimiento bucal cada 3 meses. (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
El objetivo de esta investigación es identificar las manifestaciones bucales que presentan los
pacientes con IRC, su relación con las enfermedades sistémicas que pudieran tener así mismo
el manejo odontológico con el fin de recomendar a los pacientes un mejor cuidado preventivo
de la salud bucal y mejorar su calidad de vida.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento Del Problema.
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una patología de alta prevalencia a nivel mundial, la
cual afecta a más de 50 millones de personas y más de 1 millón de ellos reciben terapia de
reemplazo renal (TRR) lo cual lo constituye una importante causa de morbi-mortalidad y
corte socioeconómico. (Mojena, Suárez, Ruiz, Blanco, & Carballo, 2018)
En Colombia la IRC se ha vuelto un problema de salud pública, en razón de su prevalencia;
según la cuenta de alto costo del Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, para el
2015, se identificaron en Colombia 979.409 personas con ERC (Diaz, Presiga, & Zapata,
2017)
En Ecuador, la IRC es un importante problema de salud pública, por su alta prevalencia. Se
estima que afecta al 11% de la población adulta. Como todos los procesos crónicos, produce
un elevado gasto sanitario, condicionado por una alta tasa de morbilidad y un importante
consumo de recursos farmacológicos (Correo Científico médico de Holguín, 2018).
Esta patología está considerada como la cuarta causa de mortalidad general y la quinta
mortalidad prematura en Ecuador, se estima que aproximadamente un 45 % de pacientes en
estadios 4 y 5 podrían fallecer antes de iniciar tratamiento con diálisis. Solo en estadio 5, se
sabe que en el Ecuador existirían más de 30.000 personas afectadas. (Ministerio de Salud
Publica, 2018).
Es importante recordar que los pacientes con IRC, deben tener una adecuada higiene bucal,
teniendo cuidados específicos, debido a los riesgos que puedan presentar a nivel odontológico
y las manifestaciones bucales que puedan darse.
4
Todos estos patrones influyen en querer realizar esta investigación con la finalidad de
identificar las manifestaciones orales que se presentan en los pacientes con insuficiencia renal
crónica y la atención que deben recibir dichos pacientes, evaluando todo lo referente a las
diferentes patologías que estos presentan y la atención que el odontólogo debe darle a cada
caso en particular, lo cual hace un tema de suma importancia con la finalidad de dar a
conocer al gremio odontológico, una investigación que englobe gran parte de la información
requerida para la atención de pacientes con IRC.
1.1.1 Delimitación del Problema
Objeto de Estudio: Pacientes con insuficiencia renal crónica
Campo de investigación: Manifestaciones bucales
Línea de investigación: Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicios de Salud
Sublínea de investigación: Epidemiológica y practica odontológica
1.1.2 Formulación del Problema
¿Identificar las manifestaciones orales que se presentan en los pacientes con insuficiencia
renal crónica?
5
1.1.3 Subproblemas/Preguntas de investigación
1. Qué comorbilidades se presentan en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC)
2. Cuál son las manifestaciones clínicas de un paciente con insuficiencia renal crónica
3. Cuáles son las medidas de seguimiento de un paciente con insuficiencia renal crónica
4. Cuál es el protocolo de manejo odontológico en pacientes que padecen de IRC
5. Cuál sería el manejo farmacológico de los pacientes con insuficiencia renal crónica en
la atención odontológica
6. Cuáles son las medidas de prevención para pacientes con IRC
1.2. Justificación.
El presente estudio bibliográfico sobre pacientes con Insuficiencia Renal crónica nos va a
permitir identificar la presencia de gran cantidad de manifestaciones en la cavidad bucal,
debido a varios factores que los aquejan, por lo tanto, requieren de un tipo de atención
minuciosa no solo en el seguimiento, profilaxis, tratamiento curativo y especialmente en la
terapéutica farmacológica.
La insuficiencia renal se produce cuando los riñones no son capaces de eliminar los productos
finales del metabolismo teniendo como resultado posterior que estas personas deban
someterse a un tratamiento de diálisis como manejo sustitutivo de la función renal.
Las lesiones orales presentes en pacientes con insuficiencia renal se las toma como propias de
la enfermedad y no por separado. En los últimos años la odontología se hace más integral,
capaz de tratar tanto a pacientes sin complicaciones como con enfermedades sistémicas, tanto
en su diagnóstico, tratamiento y mantenimiento para mejorar la calidad de vida de estos
pacientes sin discriminación alguna. Aquellas personas con enfermedad renal crónica van a
6
presentar signos y síntomas en la cavidad oral, razón por la que es importante que el
odontólogo tenga el conocimiento adecuado para el manejo integral de los pacientes con esta
patología sistémica.
Las manifestaciones bucales serán objeto de estudio en el presente trabajo de revisión
bibliográfica a fin de aumentar nuestro conocimiento clínico en la identificación temprana de
los diferentes estadios de la enfermedad renal y el tratamiento específico que deberá recibir el
paciente, además de la permanente interconsulta con el médico tratante antes de cualquier
procedimiento odontológico.
1.3. Objetivos.
1.3.1 Objetivo General
Identificar las manifestaciones orales que se presentan en los pacientes con insuficiencia
renal crónica.
1.3.2 Objetivos Específicos
Conocer las comorbilidades que se presentan en los pacientes con insuficiencia renal
crónica
Analizar el protocolo de manejo Odontológico en pacientes con insuficiencia renal
crónico
Reconocer la farmacopea especifica de los pacientes con insuficiencia renal crónica
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
En un estudio por (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013) arrojó que 98,7% de la población
estudiada presentó anemia, 81,7% hipertensión arterial, 52,4% hiperparatiroidismo
secundario, 41% alteraciones digestivas, 30,4% diabetes mellitus tipo I, entre otras patologías
sistémicas. en las manifestaciones bucales, 75,6% presentó palidez de la mucosa, 53,6%
xerostomía, 51% disgeusia, 15,8% sangrado gingival, 10,9% erosión dental, 6,1%
osteodistrofia renal.
En un estudio se presentaron: lengua saburral 88,2%, agrandamiento gingival 63%, sangrado
gingival 55,5%, caries dental 85,7%, cálculo dental 80,7%, pérdida de inserción dental
72,3%, xerostomía 84%, halitosis 66,4% y disgeusia 55,5%. Todas manifestaciones como
consecuencia de la enfermedad renal crónica. (Lecca Rojas , Meza, & Rios Villasis , 2014)
En un estudio por (Vizuete Bolaños , 2017) en el centro ¨NEFROLOGY¨ se encontraron
manifestaciones bucales en el 95,2% correspondientes a 59 pacientes de una población de
estudio de 62 pacientes en total. En la cual los signos con mayor prevalencia fueron: palidez
de mucosas con el 85,71%, petequias con el 71,42% y equimosis con el 57,14%. Además, se
encontró que el 91.90% de los pacientes presentó pérdida de piezas dentarias y el 88.70%
presentó enfermedad periodontal.
En otra investigación (Bermejo Alarcón, 2017) dice que del grupo de estudio el 75% que
corresponde a 18 pacientes presentaron al menos una manifestación clínica, siendo las más
prevalentes la palidez de mucosa, xerostomía y sabor y olor urémico, también se encontró
8
que la edad que más presento manifestaciones fue un rango de 52 a 66 años y la parte de la
boca más afectada fueron las encías.
En la siguiente investigación realizado por (Lima Alfaro, 2017) se realizó el examen del
estado bucal a pacientes que se realizan tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal en la
Unidad Nacional de Atención para el Enfermo Renal Crónico (UNAERC). Se encontró que el
60% presentaros cambios, alteraciones y/o lesiones en la cavidad oral, siendo las más
frecuentes, palidez de la mucosa, petequias, púrpuras, úlceras, pápula y equimosis. Además,
el 25.6% presentó hiposalivación, el 53.3% xerostomía, el 54.45% cacogeusia, el 47.8%
disgeusia y el 87.8% halitosis.
(Ashfaq, y otros, 2017) en su estudio de 191 pacientes con insuficiencia renal crónica, se
encontró que padecían de múltiples condiciones bucales, entre las más comunes fueron las
reacciones liquenoides, xerostomía, halitosis, periodontitis y caries dental. Su estado médico
puede ser responsable para un mayor riesgo de manifestaciones orales.
En otro estudio que se realizó a 62 pacientes con insuficiencia renal crónica bajo tratamiento
con hemodiálisis presentaron un serio deterioro en su salud bucal, la palidez de mucosa,
petequias y equimosis fueron los principales signos clínicos encontrados. La periodontitis
severa fue la principal enfermedad periodontal diagnosticada y por lo tanto focos infecciosos
localizados con posibilidad de diseminación sistémica. (Vizuete, y otros, 2018)
Hamissi y Col en un estudio con 180 pacientes en Irán que tenían HTA o IRC encontraron
alteraciones orales en un 100% de ellos, siendo las más comunes cálculo dental, placa
bacteriana con gingivorragia. (Cobos, De la cruz, & Ibarra, 2018)
Por su parte (Herrera Alvarado, 2019) en su investigación nos dice que de 119 pacientes que
acuden a Hemodiálisis se encontró que la erosión dental se manifestó en un 68%,
agrandamiento gingival un 3%, gingivitis presentaron un 97% y periodontitis 82% de los
9
pacientes examinados como consecuencia del cuidado oral deficiente, el tratamiento de
hemodiálisis y la propia enfermedad renal.
2.2. Fundamentación Científica o teórica
2.2.1. Riñón
Para Calderón, (2012) ¨Dice que los riñones tienen forma de frijol y se encuentran en la parte
más posterior del cuerpo, a los lados de la columna vertebral y por detrás de las vísceras
abdominales¨.
Para (Méndez & Rivera, 2017) nos dice que son órganos pares, situados en la región
retroperitoneal, a un lado de la columna dorsal y lumbar, se proyectan a la altura del ultimo
cuerpo vertebral dorsal y los primeros dos lumbares; en promedio miden 12 cm de longitud, 6
cm de ancho y 4 de espesor; su tamaño puede compararse con el de una mano empuñada,
pesan alrededor de 150 g en la mujer y unos 25 g más en el hombre, presentan un color rojo
vinoso in vivo y su consistencia es firme.
El riñón se vincula con la parte superior e interna con las glándulas adrenales, tejidos
especializados que no forman parte del sistema urinario, aunque de manera funcional tienen
una relación estrecha con la fisiología renal, el riñón derecho en su polo superior con la cara
inferior del hígado, esta víscera presenta una faceta renal que alberga el polo y de manera
interna del mismo lado con la segunda porción del duodeno, el riñón izquierdo se relaciona
con la cola del páncreas, y ambos en su cara anterior, con el marco colónico correspondiente.
(Méndez & Rivera, 2017)
10
Es decir, estos autores nos indican que los riñones son órganos pares que tendrán relaciones
diferentes cada uno en su polo superior y que son órganos importantes tanto por su anatomía
con los demás órganos anatómicos, así como funciones en el cuerpo humano.
Ilustración 1Anatomía del riñón
Nota: se observa al riñón con sus diferentes partes que la conforman. Tomado de: (Netter , 2009) 2.2.2 Inervación e Irrigación
¨El riñón es un órgano muy vascularizado que esta irrigado por una arteria que procede de la
aorta abdominal, algunos riñones presentan dos o más arterias renales¨ (Calderón, 2012)
Posee inervación simpática y parasimpática, y presenta un mecanismo de regulación interna,
independientemente de estos dos, esta inervación es muy abundante y proviene del plexo
celiaco, nervios esplácnicos mayor y menor, plexos preaórticos, mesentéricos superior e
11
inferior, lo que le confiere a esta víscera una función independiente de la innervación
simpática y parasimpática. (Méndez & Rivera, 2017)
2.2.3 Unidad Funcional: Nefrona
Es la unidad estructural y funcional del riñón, cada uno posee alrededor de 1 millón de estas
células especializadas y no se regeneran. Su clasificación depende de su localización
anatómica en nefronas corticales, mediocorticales, y yuxtamedulares. Las nefronas corticales
se caracterizan por tener un aza de Henle corta y amplia, mientras que las yuxtamedulares
una larga y delgada. (Méndez & Rivera, 2017)
¨Estas realizan las funciones básicas del riñón, como son la regulación del volumen (cantidad
de líquido) y la eliminación de sustancias toxicas, las cuales son producto de los desechos del
organismo (urea, creatinina y otros) ¨ (Calderón, 2012)
Para (Méndez & Rivera, 2017) la nefrona se la estudia en dos porciones: glomerular y
tubular.
La porción glomerular también denominado ovillo capilar y nefrona formado por un sistema
de células epiteliales dispuestas en forma de esfera y en su interior alberga una estructura
vascular capilar que dará origen a la orina. En su parte posterior converge para formar un
cono que se continua en forma tubular para dar origen a la porción tubular, la cual está
compuesta por células epiteliales especializadas, un tanto diferentes para cada porción
tubular, el cono glomerular inmediatamente a su salida pasa a formarse. Túbulo contorneado
proximal: estructura que realiza la absorción de aminoácidos, albumina, electrolitos y
oligoelementos) y formado por células epiteliales provistas de vellosidades. Asa de Henle es
la continuación del túbulo contorneado proximal, esta asa presenta dos segmentos uno
descendente y otro ascendente y va ser el sitio donde se lleva a cabo los mecanismos de
12
acidificación y la concentración de orina a través de un mecanismo especial llamado de ¨contracorriente¨. Túbulo contorneado distal: Función será secretar solutos
Glomérulos, de acuerdo a su calibre reciben el nombre de colectores de primer, segundo y
tercer orden, que desembocan a los cálices menores, a su vez, estas forman los cálices
mayores y la pelvis renal.
Ilustración 2Esquema de la nefrona
Nota: Se observa las partes que conforman la nefrona. Tomado de: (Netter , 2009)
2.2.4 Función de los riñones
Entre las funciones en el cuerpo humano tenemos: Regular el equilibrio hidroelectrolítico de
líquido corporal, equilibrar las concentraciones acidas y alcalinas del plasma sanguíneo, la
13
eliminación de sustancias nitrogenadas a través de la orina y la producción de eritropoyetina,
hidroxicolecalciferol, vitamina D y renina. (Vizuete, y otros, 2018)
1. Producción Hormonal. Las principales hormonas producidas por las células
renales son, renina, angiotensina, eritropoyetina, prostaglandinas y
colecalciferoles. Renina es una enzima con actividad vasoconstrictora que actúa
sobre una proteína circulante llamada angiotensinógeno para dar lugar a la
formación de angiotensina I, esta sustancia es relativamente inactiva.
La angiotensina II tiene varias actividades destinadas a conservar el sodio
corporal y aumentar el volumen sanguíneo. Va a actuar en forma de cascada de
manera fisiológica para conservar la homeostasia, sin embargo, de manera
patológica genera hipertensión arterial (Méndez & Rivera, 2017)
Eritropoyetina es una sustancia hematopoyética que se produce en las células
peritubulares renales y estimula la producción de eritrocitos en la medula ósea de
huesos planos e irregulares (huesos de cráneo, iliacos, vertebras, omóplato) para la
producción de eritrocitos mediante los mecanismos de hipoxia e hipoperfusión
tisular. (Méndez & Rivera, 2017)
Prostaglandinas (Pg) son un grupo de sustancias con características diferentes las
PgA PgD PgE tienen un efecto vasodilatador que garantiza el flujo sanguíneo a
nivel de la arteria renal. (Méndez & Rivera, 2017)
Colecalciferoles se producen en el aparato yuxtaglomerular, son precursores del
calcitriol, sustancia indispensable para la síntesis de formas activas de la vitamina
D. Su deficiencia puede generar reblandecimiento de los huesos y tabaquismo.
(Méndez & Rivera, 2017)
2. Eritropoyesis. La eritropoyetina es una hormona glucoproteína que controla la
producción de los eritrocitos. Es una citosina estimulante de los precursores
14
eritrocíticos de la médula ósea que estimula su maduración y puesta en la
circulación sanguínea, es producida en un 90% por los riñones y un 10% se genera
en el hígado. Su disminución por afectación de la función renal provoca
modificación en la producción de glóbulos rojos, lo cual puede repercutir en
anemia. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
3. Regulación de Electrolitos y PH. Otra función es la regulación del balance
acido-básico y en la concentración de electrolitos por medio de la reabsorción del
agua, glucosa y aminoácidos, además de la eliminación de elementos iónicos
(sodio, potasio, nitrógeno). El filtrado renal establece una homeostasis al perder o
recuperar elementos iónicos como sodio, potasio, calcio y carbonatos de acuerdo a
la demanda del sistema óseo, neuromuscular y nervioso. El PH sanguíneo es de
igual manera balanceado por este delicado sistema de regulación. (Castellanos,
Díaz, & Lee, 2015)
4. Metabolismo del calcio. Importante en la regulación del metabolismo óseo, por
medio de la filtración tubular de calcio y la activación de vitamina D. para que
esta sea funcional se hidroxila en el hígado y más tarde en el riñón donde se forma
calcitriol, el cual, a través de la hidrolización del 25-hidroxicolecalciferol se
convierte en 1,25-dihidroxicolecalciferol o calcifediol y regula los niveles de
calcio al aumentar su absorción intestinal, cuando los niveles de calcio sérico
descienden o hubiera un motivo funcional o patológico por hipocalcemia.
(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
5. Regulación de la glucosa plasmática. ¨Tiene que ver en la transformación de
lactato, piruvato y aminoácidos en glucosa a través del fenómeno de
gluconeogénesis; además de influir en la degradación metabólica de la insulina¨
(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
15
6. Detoxificación sanguínea. ¨El metabolismo de los nutrientes en el organismo
genera productos de diversas sustancias, algunos tóxicos y deben ser eliminados,
del contrario su acumulación genera alteraciones patológicas, estas son urea,
creatinina, ácido úrico, potasio, sales orgánicas, fosfatos, cloruros y uratos¨
(Méndez & Rivera, 2017)
2.2.5 Filtrado glomerular
¨Es la forma de saber si los riñones están trabajando adecuadamente, se manifiesta por el
volumen de líquido que pasa a través de los riñones y la capacidad que tienen estos para
llevar la ultrafiltración (Limpiar o no dejar pasar ciertas sustancias) ¨. (Calderón, 2012)
A través del filtrado glomerular puede manejar volúmenes sanguíneos por minuto de hasta
170 ml. La disfunción renal se observa cuando esa tasa de FG disminuye o cuando algunos
compuestos de proteínas y iones son retenidos o perdidos en abundancia. (Castellanos, Díaz,
& Lee, 2015)
2.2.6. Insuficiencia Renal Crónica
Para Vijayan & Cheng, (2015) el término insuficiencia renal crónica (IRC) se da para
describir la reducción gradual de la capacidad funcional renal en un plazo que va de semana a
años. También la definen la IRC como una lesión renal que se manifiesta por proteinuria o
hematuria de origen glomerular o intersticial en el contexto de un filtrado glomerular (FG)
normal o mayor de lo normal. Sin embargo, el termino se aplica la mayoría de las veces para
describir a los pacientes que tienen (FG) 60 ml/ min (Vijayan & Cheng, 2015 ).
16
Para Méndez & Rivera, (2017) ¨Es la incapacidad progresiva e irreversible del riñón para
mantener sus funciones normales, por lo menos durante tres meses, pueden observarse
alteraciones funcionales o estructurales y puede haber deterioro o no de la filtración
glomerular¨ (Méndez & Rivera, 2017).
¨Se debe tener en cuenta que el tratamiento de los pacientes con IRC es complicado y supone
una colaboración estrecha con el médico de atención primaria y otros especialistas
(Endocrinólogos, cardiólogos, cirujanos vasculares, etc.)” (Vijayan & Cheng, 2015 )
¨La prevalencia de IRC incrementa de forma importante en los grupos de edad avanzada. ¨
(Méndez & Rivera, 2017)
2.2.7. Factores de Riesgo
Para (Lorenzo, 2016) en su investigación nos describe numerosos factores de riesgo de inicio
y de progresión de la ERC que a su vez pueden potenciar el efecto de la enfermedad renal
primaria si fuese el caso.
17
Ilustración 3Factores de riesgo de ERC
Nota: Factores de riesgo de la ERC, las cuales tenemos las potencialmente modificables, las no modificables, las
inherentes a la ERC y la progresión de la misma. Tomado de (Lorenzo, 2016)
En personas con factor de riesgo de ERC se recomienda establecer una estrategia de tamizaje
que incluya:
Historia clínica detallada (adherencia a los fármacos),
incluyendo ambiente laboral, factores de riesgo de la
infancia (bajo peso al nacer, prematuros, sepsis.
Peso, talla, índice de masa corporal
Toma de tensión arterial
Exámenes de laboratorio, creatinina sérica, electrolitos, tasa
de filtrado glomerular (TFG), y examen microscópico y
elemental de orina (emo)
Ultrasonido retal según criterio clínico
(Ministerio de Salud Publica, 2018)
18
2.2.8. Etiología
En un estudio por Cedeño, Rivas, & Tuliano (2013), determinaron que en el adulto la
etíologia más frecuente de ERC están dadas por diabetes mellitus, presente en el 40-60% y
que progresan a ERCT, hipertensión arterial que afecta al 15-30%, glomerulonefritis
primarias y secundarias 10% y 3.2% poliquistosis renal, además puede estar dada por
enfermedades inmunológicas como el lupus eritematoso sistémico y alteraciones neoplásicas.
¨Cerca del 10 % de los recién nacidos presentan malformaciones que en potencia son
significativas para el componente renal. En la práctica pediátrica las displasias e hipoplasias
renales constituyen el 20% de casos de enfermedad renal crónica¨. (Castellanos, Díaz, & Lee,
2015)
1) Diabetes Mellitus. El término Diabetes Mellitus (DM) describe un desorden
metabólico multifactorial que se caracteriza por hiperglucemia crónica con
trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, causada por
los defectos en la secreción y en la acción de la insulina o de ambos. Debido al
desequilibrio metabólico mantenido, genera a largo plazo complicaciones crónicas
como son: la nefropatía diabética, causa más común de insuficiencia renal crónica,
retinopatía diabética, segunda causa de ceguera en el mundo, neuropatía diabética
que puede provocar úlceras, articulaciones de charcot y ser causa de amputaciones
en miembros inferiores. A ello se añade un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV), principal causa de morbilidad y mortalidad entre personas
diabéticas. (Rivas, Zerquera, Hernández, & Sánchez3, 2017)
2) Hipertensión Arterial. La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica
producida por diversos factores, dentro de los que destacan los genéticos, la
ingesta excesiva de sodio, la edad avanzada, el tabaquismo, la inactividad física y
19
las enfermedades crónicas como la obesidad, las dislipidemias y la diabetes
(Campos , Hernadez , Pedroza , Medina , & Barquera , 2018)
3) Pielonefritis. La pielonefritis aguda es una infección del parénquima renal y la
orina del aparato urinario alto, principalmente por enterobacterias. Afecta sobre
todo a las mujeres. Según el cuadro clínico y las características del paciente, se
distinguen las pielonefritis agudas simples, las pielonefritis agudas con riesgo de
complicación y las pielonefritis graves, entre ellas las pielonefritis agudas
obstructivas, que son una urgencia urológica. (Doublet , 2017)
4) Glomerulonefritis. También es conocida como inflamación del glomérulo y
puede traer serias alteraciones estructurales y funcionales a esta porción renal. Se
denomina primaria cuando el problema se gesta de manera directa en el riñón o
secundaria, cuando es efecto agregado de otro estado sistémico que de forma
accesoria daña el glomérulo, ejemplo: diabetes y lupus. (Castellanos, Díaz, & Lee,
2015)
5) Lupus Eritematoso. El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmune,
multisistémica, de etiología desconocida, que afecta preferentemente a mujeres
entre la segunda y la quinta década de vida. en su etiología intervienen tanto
factores genéticos como hormonales y ambientales entre los que cabe destacar
algunas infecciones, particularmente víricas, y la exposición a la luz ultravioleta o
determinados fármacos. entre las manifestaciones tenemos cutáneo mucosas,
hematológicas, articulares y la nefritis lúpica que es la más frecuente. (Galindo M,
Molina , & Pablos Alvarez , 2017)
20
2.2.9. Fisiopatología
Todas las nefropatías crónicas progresan hacia el fallo renal terminal, cuando existe una
pérdida de la masa renal (nefronas) se produce una hipertrofia de las nefronas remanentes que
tratan de compensar la ausencia de las dañadas. Este mecanismo de adaptación procura
compensar la pérdida de la función renal, pero conlleva a una serie de cambios
hemodinámicos compensatorios a nivel glomerular, que producen una vasodilatación de la
arteriola aferente, aumento de la progresión intra glomerular en las nefronas remanentes, y
esto que inicialmente es un mecanismo de compensación produce un daño insidioso y
persistente en las mismas. El deterioro progresivo que se produce se asocia con el reemplazo
progresivo de tejido renal sano por fibrosis, que involucra los glomérulos (glomérulo
esclerosis) y fibrosis túbulo intersticial. (Teran, 2011)
2.2.10 Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica
La organización internacional KDIGO ha establecido una nueva clasificación pronóstica de la
ERC basada en estadios de FGe y albuminuria. Esta clasificación contempla una división de
seis categorías de riesgo en función del FGe (G1-G5), que se complementan con tres
categorías de riesgo según la concentración del CAC: A1 para valores óptimos o normales-
altos (< 30 mg/g o < 3 mg/mmol); A2 para valores moderadamente aumentados (30-299
mg/g o 3-29 mg/mmol); y A3 para valores muy aumentados (≥ 300 mg/g o ≥ 30 mg/mmol),
respectivamente. (Martinez, y otros, 2014)
Pronóstico de la enfermedad renal crónica según las categorías de filtrado glomerular y de
albuminuria.
21
Ilustración 4Clasificación de la ERC basada en FG y albuminuria
Nota: Clasificación de la enfermedad renal crónica basada con el filtrado glomerular y albuminurias, con sus
categorías, descripción y rangos. Tomado de (Martinez, y otros, 2014).
En el estadio 1, daño renal con FG normal o aumentado (FG>90 ml/min/1,73 m²), la ERC se
establece por la presencia de daño renal, diagnosticados de forma indirecta como la
albuminuria o proteinuria elevadas. Una situación representativa de este estadio es el hallazgo
ecográfico de una enfermedad poliquística con FG normal o aumentado.
El estadio 2 corresponde a situaciones de daño renal acompañadas de una reducción ligera del
FG (FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m²).
El estadio 3 de la ERC es una disminución moderada del FG (FG entre 30-59 ml/min/1,73
m²). Ya comienza a tener complicaciones cardiovasculares y pueden aparecen las
complicaciones clásicas de la insuficiencia renal como la anemia o las alteraciones del
metabolismo fosfo-cálcico. Los pacientes con ERC en estadio 3 deben ser evaluados de
forma integral para evitar cualquier complicación en su salud.
El estadio 4 es una disminución grave del FG (FG entre 15 y 29 ml/min/1,73 m²). En estos
pacientes se debe de tener un cuidado muy rigoroso tanto por el especialista como el cuidado
en su casa, ya que el riesgo a una progresión de IRC 5 es muy probable.
22
El estadio 5 de la ERC es un FG < 15 ml/min/1,73 m² y se denomina también fallo renal. La
valoración de la indicación del tratamiento renal sustitutivo es decisiva especialmente cuando
se detectan signos y síntomas urémicos.
El término insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), utilizado para sustituir la función
renal (diálisis).
2.2.11. Diagnóstico
¨El paciente puede ser asintomático en estadios primarios y probablemente sea el médico
quién detecte por primera vez a través de pruebas de orina y de sangre en consultas rutinarias
la alteración renal¨ (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
Para (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015) la mayoría de diagnósticos de la ER puede realizarse
con una cuidadosa historia clínica y examen físico, complementados con la revisión de
pruebas de laboratorio básicas, en especial la valoración de creatinina y la determinación de
sedimentos urinarios, que permitan ponderar la funcionalidad renal.
(Gorostidi, y otros, 2014) Menciona criterios para el diagnóstico de la ERC que las
mostramos en la siguiente tabla.
23
La ERC se define por la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante
más de 3 meses
Criterios de ERC (cualquiera de los siguientes durante > 3 meses)
Marcadores de daño renal
Albuminuria elevada
Alteraciones en el sedimento urinario
Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular
Alteraciones estructurales histológicas
Alteraciones estructurales en pruebas de imagen
Trasplante renal
FG disminuido FG < 60 ml/min/1,73 m2
Tomado de: (Gorostidi, y otros, 2014)
Albuminuria. Es la presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina
en la orina, de forma persistente, a veces se considera no sólo un signo de lesión
renal sino muchas veces de daño sistémico, estudios han valorado la relación de la
albuminuria con el pronóstico renal y con la mortalidad en diversas poblaciones
de modo independiente del FG y otros factores de riesgo clásicos de enfermedad
cardiovascular. (Martinez, y otros, 2014)
Creatinina. La creatinina es un producto metabólico no enzimático de la creatina
y la fosfocreatina, que en condiciones normales se produce a una tasa constante
desde el tejido muscular esquelético. Es una molécula pequeña y no circula unidad
proteínas plasmáticas por lo que se filtra libremente a nivel glomerular, se secreta
por el túbulo proximal en un porcentaje variable, que aumenta a medida que
progresa la insuficiencia renal. (Huidobro, Tagle, & Guzmán, 2018)
24
2.2.12. Medición del Filtrado Glomerular
Para Lorenzo, (2016) nos dice en su investigación que la medición del filtrado glomerular es
un parámetro crítico para establecer el estadio de la ERC.
El KCr es el test más difundido, pero cuando el filtrado glomerular (FG) desciende aumenta
la secreción tubular de creatinina sérica (Cr), por lo que sobreestima el FG real en un 10 a
30%. Además, lleva el potencial error en la recogida de 24 horas.
Creatinina sérica tiene el rango normal de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la
mujer. La creatinina comienza a aumentar cuando el FG desciende un 50%. En fases
avanzadas pequeños cambios de FG provocan aumentos importantes de Cs. (Lorenzo, 2016)
Se han desarrollado varias fórmulas para el cálculo del FG a partir del Cs encontrando
mejores resultados en cuanto a exactitud y precisión es la ecuación de CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Es decir, que en diferentes estudios se mencionan un sin número de formas para medir el
filtrado glomerular (FG) pero sin tener mucho éxito por ser inviables en la práctica rutinaria
además del potencial error en la recogida de orina de 24 horas, la ecuación más recomendable
es CKD-EPI y es la que recomiendan utilizar a la hora de determinar el Fg ya que se obtiene
mejores resultados.
25
Ilustración 5Ecuación CKD-EPI
Nota: Ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) para sacar por medio de la
creatinina sérica el cálculo del filtrado glomerular. Tomado de: (Lorenzo, 2016)
2.2.13. Manifestaciones Sistémicas
En una persona con IRC además de esta enfermedad crónica por diferentes factores puede
llegar a presentar otros tipos de patologías sistémicas entre las cuales tenemos:
Cardiovasculares. En un paciente con IRC se puede observar secreción
compensatoria aumentada de renina, lo que fuerza una adecuada perfusión renal y
el logro de adecuados niveles de depuración sanguínea. La renina es una enzima
renal que influye en la regulación del volumen extracelular (plasma de la sangre,
linfa y líquido intersticial) y la vasoconstricción arterial, con ello la presión
arterial media corporal. Suele secretarse en casos de hipotensión arterial y de
hipovolemia. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015). Siendo la hipertensión arterial la
manifestación más hallada, además de esta se le puede presentar insuficiencia
cardiaca congestiva debido a la retención de sodio y potasio. (Vizuete, y otros,
2018)
26
¨Es posible que la condición cardiaca también se vea afectada por cambios
electrolíticos, los cuales pueden favorecer la aparición o agravamiento de
arritmias cardiacas e incrementar sus inconvenientes clínicos y de manejo¨.
(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Oseas. ¨Se produce hiperfosfatemia (exceso de fosforo en la circulación)
retención de fosfato e hipocalcemia¨. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015). La
primera disminuye la activación renal de vitamina D y por lo tanto una menor
absorción de Ca a nivel del intestino, lo cual disminuye la concentración de Ca
sérico y obliga a una reabsorción ósea con el fin de mantener los niveles de CA
normales. (Vizuete, y otros, 2018). Lo anterior conduce a una activación de la
hormona paratiroidea; lo cual puede conducir a un hiperparatiroidismo secundario,
el hecho de no controlar o contrarrestar conduce a una osteodistrofia renal
(osteodistrofia de etiología renal) lo cual puede asociarse a diferentes alteraciones
Oseas que incluyen osteomalacia, osteoporosis, osteoesclerosis. (Castellanos,
Díaz, & Lee, 2015)
Hematopoyéticas. Las tendencias de sangrado en estos casos se atribuyen a una
combinación de deterioros cualitativos y cuantitativos plaquetarios, en estados
muy avanzados con proteinuria pudiera haber perdida de factores de coagulación
XII, XI, X, IX, que afectan la vía intrínseca (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015).
Pudiendo Provocar una anemia de tipo normocrómica y normocítica, causada por
la disminución de la síntesis de eritropoyetina (Vizuete, y otros, 2018). La anemia
normocítica normocrómica es un signo clásico temprano de ERC, cuando el rango
de filtración glomerular cae por debajo de 60 ml/min se acompaña de una
disminución de eritropoyetina, glucoproteína producida por las células
endoteliales capilares peritubulares renales. Aquellos con ERC a menudo
27
desarrollan también anemia ferropénica y requieren suplementos de hierro por vía
oral o intravenosa, con dextrano de hierro, gluconato férrico, hierro sacarosa,
además de las inyecciones de eritropoyetina. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Hematológicas. Anemia y sangrado que puede ser repetitivo y abundante son las
principales condiciones hematológicas que afectan a estos individuos. La
intoxicación urémica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conducirá a
alteraciones funcionales o trombastenia. En los pacientes en estadios 4 y 5 bajo
diálisis, se suma los cambios hemostáticos, el uso de heparina en los
procedimientos y el eventual daño mecánico que sufren las plaquetas durante su
paso por el sistema de ductos del equipo empleado. (Castellanos, Díaz, & Lee,
2015)
Inmunológicas. Anulando la respuesta de los linfocitos y alterando la función de
los granulocitos y reducción de la inmunidad celular, debido a una concentración
elevada de urea. (Vizuete, y otros, 2018). De manera iatrogénica la capacidad
inmunológica del paciente terminal puede verse mermada de forma significativa;
ya que aquellos individuos que serán sometidos a trasplante, o que ya se les
hubiese realizado, para favorecer la aceptación del mismo, reciben fármacos
citotóxicos o inmunosupresores, con lo cual disminuye su capacidad de respuesta
defensiva y aumenta el riesgo de adquirir infecciones; algunas veces por
patógenos atípicos para la zona afectada o al producir respuesta patógena de
saprofitos o de la flora típica, como sucede en boca con la cándida albicans.
(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Dermatológicas. La piel puede lucir blanquecina, reseca y generar prurito, como
si estuviera cubierta por una gran capa de caspa o células descamadas.
28
(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015) Entre las manifestaciones más comunes tenemos
palidez en piel y mucosas. (Vizuete, y otros, 2018)
Disfunción Sexual. Conforme la enfermedad evoluciona se observa destrucción
del parénquima renal que puede llegar a incluir las glándulas suprarrenales; en su
zona reticular esta producen hormonas de tipo sexual y reproductivo como
andrógenos, estrógenos y progestágenos. De tal forma que la carencia o
disminución hormonal, puede provocar amenorrea en mujeres, atrofia testicular en
hombres, al igual que de manera consecuente, pérdida de libido y función sexual
en ambos sexos. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Expresión facial. ¨Los cambios en la distribución de líquidos producen edema en
varias porciones corporales, incluidas las glándulas parótidas, lo que genera
aumento de las porciones laterales faciales¨ (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Cambios Neurológicos y Musculares. Debido a las variaciones electrolíticas y
en el PH, en la ERC pueden presentarse irritabilidad neurológica y alteraciones en
la conducción eléctrica nerviosa, lo que puede provocar manifestaciones
polarizadas como hipermovilidad muscular a parálisis o bien pasar de la hiper a la
hipoalgesia. La urea o síndrome urémico afecta el funcionamiento cerebral por
intoxicación y produce un ramillete de manifestaciones que afectan tanto a la
conducta y la consciencia, como a la lucidez y el entendimiento. (Castellanos,
Díaz, & Lee, 2015)
2.2.14. Manifestaciones Bucales
Xerostomía. Principalmente causada por la restricción de líquidos también por los
efectos secundarios de la farmacoterapia (Antihipertensivos), posible alteración de
29
las glándulas salivales y respiración bucal secundaria a problemas de perfusión
pulmonar. (Vizuete, y otros, 2018). La xerostomía a largo plazo puede provocar
caries y gingivitis resultando en dificultades con el habla, problemas de
masticación, mucositis, disfagia y pérdida del gusto. (Ashfaq, y otros, 2017)
Fetor o Aliento Urémico. Con la función renal disminuida del paciente va a dar
como resultado un aumento de niveles de urea en la sangre y en la saliva, lo que
lleva a la producción de amoniaco. Por esta razón estos pacientes presentan unas
halitosis características (fetor urémico). Aparte de la urea, otros factores incluyen
aumento en la concentración de fosfatos y proteínas y cambios que ocurren en el
PH de la saliva. (Ashfaq, y otros, 2017)
Palidez de Mucosa. Se da una coloración parda a los tejidos de la mucosa debido
a diferentes factores, la disminución de los eritrocitos por falta de eritropoyetina,
hemorragias en el paciente, menor tiempo de eritrocitos y disminución del aporte
oxigeno hacia los tejidos son las causas de estas manifestaciones. (Vizuete, y
otros, 2018) La mucosa bucal se la puede observar con pliegues, fondos de saco y
zonas retromolares puede acumular una masa blanquecina con aspecto parecido a
la nieve. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Ilustración 6. Palidez de mucosa
Nota: Paciente se le observa palidez en la mucosa. Tomada de: (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
30
Disgeusia y Cacogeusia. Resulta del aumento en la concentración de urea en la
saliva debido a bacterias que la metabolizan y trasforman en amoniaco, esto
provoca en algunos pacientes sensación de macroglosia. (Cedeño, Rivas, &
Tuliano , 2013)
Petequias y Equimosis. Causadas por el deterioro de la hemostasia y la
coagulación sanguínea, se van a presentar ya sea en la dermis o en la mucosa de la
piel debido a las hemorragias que se presentan por la IRC.
Ilustración 7. Petequias
Nota: Paciente se le observa petequias en zona vestibular mandibular. Tomada de:
(Vizuete Bolaños , 2017)
Ilustración 8. Equimosis
Nota: Paciente se le observa equimosis en maxilar superior. Tomada de: (Vizuete
Bolaños , 2017)
31
Enfermedad Periodontal. La reabsorción ósea causada por la disminución de
vitamina D junto con una mala higiene, acumulación de biofilm y cálculo dental,
son factores que además de producir inflamación gingival y periodontitis aceleran
la destrucción del hueso alveolar más rápido que en pacientes únicamente con
enfermedad periodontal. (Vizuete, y otros, 2018)
Estomatitis Urémica. Son úlceras bucales causadas por la acumulación sérica de
urea y dando lugar a una uremia, produciendo así heridas tanto en piel como en
mucosas. (Vizuete, y otros, 2018). Para (Molinare, Ludwing, & Quiroz, 2018) se
debe a los elevados niveles de amonio en la saliva. En un estudio por (Cedeño,
Rivas, & Tuliano , 2013) se refieren a 4 tipos: eritemo-pultacea, ulcerosa,
hemorrágica e hiperparaqueratósica (coexistente con candidiasis). Estas lesiones
son muy dolorosas, resistentes y aparecen en la superficie ventral de la lengua y
en la mucosa anterior.
Ilustración 9. Estomatitis Urémica
Nota: Paciente se le observa estomatitis urémica. Tomada de: (Vizuete Bolaños ,
2017)
32
Hiperplasia Gingival. Es una de las manifestaciones más comunes en los
pacientes con enfermedad renal, debido al tratamiento farmacológico
(ciclosporina) en los pacientes trasplantados y/o antagonistas del calcio
(nifedipina, amlodipino, diltiazepan, verapamilo, entre otros) que pueden ser
administrados en pacientes con ERC tanto en predialísis y durante la diálisis,
siendo esta más grave en niños y adolescentes que en adultos. (Cedeño, Rivas, &
Tuliano , 2013)
Ilustración 10. Hiperplasia Gingival
Nota: Paciente se le observa Hiperplasia Gingival. Tomado de: (Villadegut, 2008)
Erosión Dental. Es el deterioro del esmalte del diente por efectos químicos, como
consecuencia de vómitos. En estos pacientes se da porque son inducidos por el
olor y sabor urémico. (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
Es decir que va a ocurrir una perdida irreversible de los tejidos superficiales del
diente debido a estos procesos químicos de disolución de ácidos en los cuales no
participan las bacterias, en el cual los dientes se van a ver desgastados afectando
33
de gran manera, es muy importante detectar este tipo de problemas para prevenir
el desgaste y con ello posibles consecuencias negativas para los dientes.
Ilustración 11. Erosión dental
Nota: Paciente se observa erosión dental debido a vómitos inducidos por sabor y olor
urémico. Tomado de: (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
Osteodistrofia Renal. La osteodistrofia renal (hiperparatiroidismo secundario)
provoca varios cambios en maxilares, lo mismo que puede afectar la dentición, si
este estuviese en formaciones el hueso puede presentar rarefacción o espacios
medulares aumentados. También debido a la acción acrecentada de esta hormona,
es posible la aparición de tumores pardos (es el aspecto macroscópico que da su
alto contenido de hemosiderina), que son lesiones Oseas radiolúcidas benignas de
bordes poco definidos. Esta alteración puede inducir en forma secundaria
movilidad y migración dental que a su vez producen malposición y maloclusión.
(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
34
Ilustración 12. Osteodistrofia renal
Nota: Paciente con osteodistrofia renal. Tomado de: (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
2.2.1. Diálisis
2.2.15.1. Definición de Diálisis
Es definida como un procedimiento terapéutico por medio del cual se eliminan sustancias
toxicas presentes en la sangre. El tratamiento de diálisis consiste en dos tipos de
procedimientos: la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal. (Pereira Rodríguez , Boada
Morales, Peñaranda Florez, & Torrado Navarro, 2017). La HD es la forma más utilizada de
tratamiento de sustitución de la función renal. (Vijayan & Cheng, 2015 )
2.2.15.2. Diálisis Peritoneal
En este procedimiento existe una membrana llamada peritoneo, que recubre la cavidad
abdominal, los intestinos y otros órganos; tiene miles de pequeños vasos que aportan la
sangre que se requiere para limpiar y funciona como una membrana semipermeable, se debe
colocar un catéter en la cavidad abdominal para poder realizar dicho procedimiento.
(Calderón, 2012)
35
2.4.3 Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
En la más común de diálisis peritoneal, la solución de diálisis permanece entre 4 a 6 horas en
el abdomen y se lo puede realizar en su domicilio. Lo que si es necesario tener un riguroso
entrenamiento de las personas que lo pongan. (Calderón, 2012)
2.2.15.3. Diálisis Peritoneal Automatizada: Home Choice
Se lo realiza con un aparato llamado ciclador y efectúa cambios entre 3 y 5 veces por la
noche. Es la más reciente modalidad de diálisis. (Calderón, 2012)
2.2.15.4. Diálisis Intermitente
En esta modalidad el paciente requiere internarse en el hospital para que le realicen de 24 a
30 minutos recambios de diálisis por lo menos una vez por semana. Este procedimiento dura
de uno a dos días. No es curativo y se lo realiza de por vida. (Calderón, 2012)
2.2.16. Hemodiálisis
En este procedimiento se extrae la sangre del paciente y se hace circular la sangre por un tubo
hacia el filtro de diálisis; este filtro está dividido en dos espacios por medio de una membrana
semipermeable, por un lado, pasa la sangre y por el otro el líquido de diálisis. Se crea un
acceso permanente mediante la cirugía entre una arteria y una vena, lo cual permite que la
vena reciba sangre a alta presión, dicha vena puede recibir punciones repetitivas. (Calderón,
2012)
Es decir, conlleva al paciente a estar conectado por lo mínimo unas 2 a 4 horas a la máquina
de hemodiálisis para que se realice todo el procedimiento, es un tratamiento importante para
el paciente ya que esta máquina cumplirá la función que no puede realizar los riñones.
36
Ilustración 13. Máquina para realizar la hemodiálisis
Nota: Maquina para realizar Hemodiálisis. Tomado de: (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
2.2.17. Indicaciones y Contraindicaciones
Se podría establecer que la diálisis peritoneal estaría indicada en cualquier situación donde la
membrana peritoneal se mantenga intacta. Sin embargo, existen numerosas condiciones
relacionadas con el paciente (enfermedades asociadas, limitaciones anatómicas, edad, estado
nutricional, entorno sociofamiliar, aceptación de la técnica, grado de información, preferencia
del paciente y su familia) y el equipo médico sanitario que lo atiende (consulta prediálisis,
experiencia del programa de DP, característica de la unidad etc. (Pereira Rodríguez , Boada
Morales, Peñaranda Florez, & Torrado Navarro, 2017)
37
Para la sustitución mediante la hemodiálisis, únicamente se plantea no ofrecer el tratamiento
a pacientes con dolor intratable (neoplasias terminales) o en estado vegetativo. (Pereira
Rodríguez , Boada Morales, Peñaranda Florez, & Torrado Navarro, 2017)
Ilustración 14. Ventajas y desventajas del tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal
Tomado de: (Pereira Rodríguez , Boada Morales, Peñaranda Florez, & Torrado Navarro, 2017)
El médico realizará las siguientes valoraciones para comenzar el procedimiento:
Presión arterial
Frecuencia respiratoria
Revisión de tórax
Revisión de accesos venosos
Frecuencia cardiaca
Temperatura
Peso
38
Entre los riesgos a considerar se encuentran:
Una burbuja de aire en la sangre que viaja del vaso sanguíneo a otra parte del cuerpo.
Sangrado en el sitio de acceso.
Calambres
Alteración de los electrólitos
Infección
Reducción de la presión
Náuseas y vomito
2.2.18. Trasplante renal
Consiste en la implantación de un riñón sano proveniente de una persona que lo dona a una
persona con enfermedad renal avanzada. (Calderón, 2012)
2.2.19. Manejo Médico
El manejo médico es complejo y variado. Para amortiguar la disfunción renal, atenuar las
complicaciones urémicas y preparar a los pacientes para procedimientos de reemplazo de la
función renal, los médicos deben mantener la presión arterial en un rango inferior a 130/80
mm Hg, de preferencia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueadores de los receptores de angiotensina, fármacos que además muestran un efecto
protector renal. Los niveles de hemoglobina deben mantenerse en 10 a 12 g/Dl con agentes
estimulantes de la eritropoyetina. Cuando se manifiesta hiperlipidemia, debe tratarse con
estatinas. La vigilancia nutricional evita desnutrición proteica y la acidosis metabólica, así
como ayuda a prevenir y tratar la hiperfosfatemia. Cuando la ERC avanza hasta insuficiencia
renal, las opciones son diálisis peritoneal o hemodiálisis hasta llegar a ser requerido el
trasplante renal para prolongar la sobrevivencia. La diálisis es indicada cuando la creatinina
39
sérica alcanza > 4.0 mg/dL o la tasa de filtración glomerular cae <20 ml/min. (Castellanos,
Díaz, & Lee, 2015)
2.2.20. Manejo Odontológico de un Paciente con IRC
Para el manejo odontológico de un paciente con IRC es de suma importancia hacer un control
exhaustivo y saber los diferentes estadios de la enfermedad renal, su edad de comienzo,
tratamientos médicos realizados, historia de complicaciones renales, resultado de pruebas de
laboratorio recientes, como también identificar los factores de riesgo de cada paciente y sobre
todo tener interconsulta con el especialista que lo está tratando. Una vez obtenido toda esta
información sabremos si el paciente está bien o mal controlado para poder hacer un
tratamiento.
La ERC obliga a poner atención a aspectos como:
Identificación del estatus presente de la enfermedad. Prevención: ¨Realizar actos
que eviten la aparición de situaciones que puedan complicarla como estados
infecciosos o inflamatorios crónicos. Progresión de la enfermedad y vigilancia de la
estabilidad del padecimiento sistémico¨. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Manejo médico. ¨Entender los diferentes niveles de atención que van desde dieta,
pasar por diálisis y por último trasplante renal¨. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Manejo por diálisis. Tipo empleado, hay discretos cambios en el manejo
odontológico entre diálisis peritoneal y hemodiálisis. (Castellanos, Díaz, & Lee,
2015). Así mismo como última sesión realizada y la frecuencia. (Cedeño, Rivas, &
Tuliano , 2013)
40
Pacientes con trasplante renal.
Cambios en otros órganos y sistemas. Como el cardiovascular, gastrointestinal,
hematológico, inmunológico, óseo y neural, asociados de manera directa e indirecta a
la enfermedad: comorbilidad y polimorbilidad. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015).
También el lugar de la fistula arteriovenosa para la diálisis, signos y síntomas bucales,
complicaciones sistémicas (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
Tratamiento farmacológico: En un paciente con ERC es de suma importancia un
adecuado manejo farmacológico, ya que una mala administración puede repercutir en
una aceleración del daño renal. Tener en cuenta el tipo de medicamento, la dosis que
se administra y la frecuencia para evitar estos problemas.
Toma de presión arterial: durante el tratamiento se debe evitar presionar los
aditamentos arteriovenosos, necesarios para efectuar la diálisis, con el brazalete para
la toma de la presión o por la posición en el sillón dental, ya que se puede perder la
vía por el cual el paciente es dializado.
Realizar interconsulta con el nefrólogo médico tratante.
Indicar pruebas serológicas como: hematología completa, PT y PTT, glicemia,
magnesio, calcio y fosfato sérico
Descartar hepatitis A, B y C, tuberculosis y VIH, para evitar contaminaciones
cruzadas en el consultorio odontológico.
Indicar exámenes radiográficos complementarios, como radiografía panorámica,
para la evaluación integral de la cavidad bucal
Indicar tratamiento profiláctico antibiótico en pacientes dializados, de 600mg de
clindamicina una hora de la intervención, lo que reduce la incidencia, naturaleza y
duración de la bacteriemia.
41
Planificar el tratamiento odontológico entre diálisis, se recomienda un día antes
debido a que en ese momento el paciente se encuentra en mejores condiciones en
cuanto a hidratación, balance electrolítico y niveles de urea. (Cedeño, Rivas, &
Tuliano , 2013) Además se deben considerar que estos pacientes recibirán heparina
durante las sesiones y de manera eventual la integridad y función plaquetaria podrían
afectarse, por daño físico al roce con las tuberías del sistema. (Castellanos, Díaz, &
Lee, 2015)
Para el manejo de infecciones graves o procedimientos amplios se debe
considerar la hospitalización: Sobre todo la de orden quirúrgico, pudiera llevarse a
cabo en recintos hospitalarios en pacientes bajo diálisis y de manera inexcusable en
aquellos con trasplante renal. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
En los casos de que se vaya a realizar un tratamiento odontológico es importante observar si
el paciente presenta estomatitis infecciosa ya que se deberá hacer un control previo al
tratamiento. (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013) En los casos de infecciones por bacterias es
recomendable hacer cultivos para identificación de patógenos específicos y la elaboración de
antibiogramas que orienten la selección antibiótica. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Peri- operatoria en caso de cirugía bucal Se deberá tomar la presión arterial durante todo el procedimiento.
Independientemente si el paciente presente valores normales de plaquetas, estas pueden estar
alteradas en su calidad, debido al trauma mecánico que reciben al pasar por la membrana
semipermeable de la máquina de hemodiálisis, por esto es importante realizar una técnica
quirúrgica conservadora, buen cierre primario con sutura reabsorbible y el empleo de agentes
de hemostáticos locales como colágeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada y acido
42
tranexámico, que colaboraran en la reducción del sangrado asociado con la cirugía bucal.
(Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
Post- operatorio en caso de cirugía bucal
1. Se toma la presión arterial,
2. Terapia antibiótica, analgésica y antiinflamatorio
3. Entregar por escrito las indicaciones postquirúrgicas habituales a una cirugía bucal
4. Mantener al paciente en observación al menos una hora en la consulta antes de ser
dado de alta (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)
. 2.2.21. Manejo Farmacológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica en la
Práctica Odontológica
La mayoría de fármacos se eliminan preferiblemente por vía renal o hepática, es importante
saber para el odontólogo la identificación de estos agentes dentro de la selección
farmacológica determinada en cada práctica odontológica, ya que un paciente con IR no se le
puede medicar cualquier fármaco ya que muchos fármacos tienen un potencial nefrotóxico y
ocasionarían efectos indeseables y en el peor de los casos acelerarían el daño renal. ¨Para
tratar de forma segura a estos pacientes, en ocasiones los cirujanos dentistas deben hacer
ajustes a las dosis tradicionales o evitar prescribir ciertos fármacos de uso común en
odontología¨ (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
Un número importante de fármacos pueden ser nefrotóxicos o que al ser administrados
permanezcan en la circulación y los tejidos sin ser metabolizados, por lo que producen daño
orgánico y tisular o provocar el efecto de sobredosificación. En estos casos, los efectos
sinérgicos pueden verse aumentados en forma muy marcada (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)
43
(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015) nos muestran en la siguiente tabla que los fármacos que
provocan daño asociados a la práctica dental con mayor frecuencia son:
Antibióticos Penicilinas Cefalosporina
(cefaclor,
cefamandol,
cefalexina)
Antiinflamatorios No esteroideos
convencionales,
Inhibidores de
ciclooxigenasa
COX-2
(meloxicam,
celecoxib,
parecoxib,
etoricoxib)
Antifúngicos Anfotericina B Caspofungina
Antivirales Aciclovir Ganciclovir y
antirretrovirales
Tomado de: (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015) Cedeño, Rivas, & Tuliano , (2013) recomiendan tener una guía farmacológica en los
pacientes con ERCT de acuerdo a la vía de eliminación y metabolismo.
Importante tener una guía para la medicación en este grupo de pacientes debido al daño renal
que ya presentan, para el método de ajuste y posología a la hora de medicar, se debe recordar
que estos pacientes la función renal es escasa y la eliminación de desechos lo hacen por
medio de la máquina de hemodiálisis.
44
Ilustración 15. Guía farmacológica para pacientes con ERCT
Nota: Se observa los fármacos con su vía de eliminación y metabolismo (H-hepática, R-renal)
y el método de ajuste y posología en pacientes con IRC. Tomado de: (Cedeño, Rivas, &
Tuliano , 2013)
2.2.22. Antibióticos. De acuerdo a la dosificación de medicamentos en la insuficiencia renal
crónica de acuerdo al FG en antibióticos.
45
Ilustración 16. Dosificación medicamentosa
Nota: Antibióticos, con su dosis habitual y de acuerdo al Fg como se debería de administrar. Tomado de:
(Gilbert, Chambers, Eliopoulus, & Sande , 2016)
2.2.23. Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Pueden causar daño renal, especialmente en situaciones de hipovolemia, deshidratación,
insuficiencia cardiaca o estenosis arterial renal. Se debe evitar el uso innecesario de AINE en
IRC, preferiblemente AINE de vida media corta y durante pocos días. Todos los AINE están
contraindicados en ERC grave, incluido diclofenaco en ERC moderada. En caso de utilizar
ibuprofeno en ERC leve-moderada, se recomienda disminuir la dosis. (Ramón, y otros, 2014)
46
Ilustración 17. Dosificación medicamentosa
Nota: Antiinflamatorio no esteroides con su dosis habitual y de acuerdo al Fg como se debería de ajustar en
pacientes con IRC. Tomado de: (Ramón, y otros, 2014)
En el caso del paracetamol, también conocido como acetaminofén o acetaminofén puede ser
utilizado como una alternativa de los aines ya que pertenece al grupo de medicamentos con
propiedades analgésicas y antipiréticas que ayudan a prevenir el dolor. Es un medicamento
seguro y confiable siempre y cuando se respete la dosis recomendada.
La utilización de paracetamol en pacientes con IRC es preferible no usar presentaciones de 1
gr y evitar la administración prolongada de dosis elevadas. (Ramón, y otros, 2014)
Ilustración 18. Dosificación medicamentosa
47
Nota: Paracetamol, su dosis habitual y de acuerdo al Fg como se debería tomar en pacientes
con IRC Tomado de: (Ramón, y otros, 2014)
2.2.24. Otros Medicamentos
2.7.3.1 Bifosfonatos. Su uso no está recomendado si FG < 30 ml/min. Para FG
mayores, no es necesario ajustar la dosis. (Ramón, y otros, 2014)
2.7.3.2 Metotrexato. Tanto por vía oral como SC/IM, si FG 20-50 ml/min, se debe
reducir la dosis al 50%. Uso contraindicado si FG < 20 ml/min. (Ramón, y otros,
2014)
2.2.24. Anestésicos Locales
Los anestésicos locales (AL) se utilizan a diario en los consultorios dentales y existen varios
tipos de soluciones que contienen o no vasoconstrictores. Existe consenso en la literatura de
que no se puede indicar un mismo anestésico para todas las pacientes, dadas sus
características individuales, su condición sistémica normal o la presencia de enfermedades
como diabetes o hipertensión, además de la posibilidad de embarazo. El uso inadecuado del
anestésico puede ocasionar graves riesgos para la salud del paciente o incluso la muerte.
Los AL son sustancias químicas que pueden provocar efectos de toxicidad, tras la inyección
intravascular accidental o debido a una sobredosis, en lo que va a repercutir en el sistema
nervioso central y en el aparato cardiovascular. Entre los efectos adversos están: alteración de
la presión arterial, alteración de la frecuencia cardiaca, alteración de la respiración, y la
temperatura, es decir que va alterar la función fisiológica normal de estos aparatos y sistemas.
(Obando-Moreno & Vallejo-Rosero, 2017)
48
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
Dado que el objetivo de la investigación será identificar las manifestaciones bucales de los
pacientes con insuficiencia renal crónica, se recurrió a un diseño bibliográfico tomando
varias fuentes para conocer las posibles consecuencias de la insuficiencia renal crónica en la
salud bucal.
Será en base descriptiva porque se analizarán las diferentes manifestaciones bucales que van
a padecer los pacientes con insuficiencia renal crónica.
3.2 Población y muestra
La presente investigación no cuenta con un universo y muestra debido a que se ha realizado
en bases bibliográficas.
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
Método bibliográfico: Este método constituye una metodología de investigación
cualitativa, que integran acontecimientos biográficos de relevancia y que han
recopilado información importante sobre las consecuencias de los pacientes que
padecen de insuficiencia renal crónica en la salud bucal.
Método descriptivo: Se van a describir las diferentes manifestaciones en la salud
bucal que tienen los pacientes con insuficiencia renal crónica.
49
Técnicas: recopilación de información, revisión y análisis de las fuentes
bibliográficas.
3.4 Procedimiento de la investigación
El proceso de investigación comienza por el planteamiento del problema, la formulación de
las preguntas del tema, seguido de la justificación y objetivos de la investigación. El marco
teórico comenzamos con la búsqueda de los antecedentes más relevantes del tema de la
investigación dentro de los últimos años, como datos, porcentajes que nos van a permitir
tener una evolución de la temática del tema a nivel local, nacional e internacional. Después se
recopila toda la información obtenida y analizada de las fuentes bibliográficas que vaya más
acorde con el tema y objetivos de la investigación. Por último, se realiza la conclusión del
trabajo y las recomendaciones, seguido de un glosario de algunas palabras referente al tema
principal de la investigación.
3.5. Discusión.
A través de la presente investigación, se logró identificar las manifestaciones orales que se
presentan en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Destacando que la diabetes, es la
patología causada mayormente en pacientes con insuficiencia renal crónica, lo cual es
importante tener presente en el área odontológica, ya que en muchos casos se necesita de un
buen proceso de cicatrización cuando se realizan procedimientos quirúrgicos odontológicos y
como es de conocimiento los pacientes diabéticos tienden a tener procesos de cicatrización
lentos, lo que afectaría el procedimiento odontológico.
50
También es de importancia destacar que el odontólogo debe tener los conocimientos correctos
respecto a la atención que debe dársele al paciente con IRC, ya que amerita un protocolo
diferente y un mayor cuidado post tratamiento odontológico, debido a complicaciones que
puedan acarrear por su patología ya existente, en muchos casos no se les ha dado la atención
necesaria, contribuyendo a que los pacientes que presentan estas condiciones manifiesten
deterioro o complicaciones de la salud bucal.
En relación a los artículos analizados, diferentes autores han logrado demostrar que los
pacientes con IRC, ameritan un cuidado mayor, en relación a los tratamientos odontológicos
que deben aplicarse, siendo pacientes que debido a su condición presentan mayores
manifestaciones bucales como consecuencia de las comorbilidades que puedan presentar y los
tratamientos a los que son sometidos estos pacientes. Esto demuestra que en la odontología
cada vez se está teniendo mayor atención a los pacientes con estas patologías que se han
convertido en un problema de salud mundial, afectando los resultados a su vez de los
procedimientos odontológicos que se les realiza a dichos pacientes. En esta investigación, se
detalla todas las teorías referentes a las patologías que presentan los pacientes con IRC y los
tratamientos odontológicos y protocolos que deben aplicarse a dichos pacientes.
3.6. Análisis de resultados.
En los trabajos analizados se vio reflejado un alto porcentaje de patologías bucales,
presentadas en pacientes con insuficiencia renal crónica, teniendo que en algunas
investigaciones el 75,6% de la población estudiada presentó palidez de la mucosa, en
otras investigaciones las patologías manifestadas en los pacientes fue lengua saburral
en un 88,2%, al igual que la xerostomía que representó el 84%, la periodontitis severa
fue la principal enfermedad periodontal diagnosticada en la mayoría de las
51
investigaciones estudiadas, siendo preocupante que una gran proporción de pacientes
con enfermedades crónicas renales presenten daños severos en la cavidad oral.
Otra de las investigaciones analizadas tuvo como resultados que se encontraron
manifestaciones bucales en el 95,2% correspondientes a 59 pacientes de una población
de estudio de 62 pacientes en total. En la cual los signos con mayor prevalencia fueron:
equimosis con el 57,14%, palidez de mucosas con el 85,71%, petequias con el 71,42%.
Además, se encontró que el 91.90% de los pacientes presentó pérdida de piezas
dentarias y el 88.70% presentó enfermedad periodontal.
Otro de los resultados obtenidos de las investigaciones se tuvo una donde se
presentaron: agrandamiento gingival 63%, lengua saburral 88,2%, sangrado gingival
55,5%, cálculo dental 80,7%, caries dental 85,7%, pérdida de inserción dental 72,3%,
xerostomía 84%, halitosis 66,4% y disgeusia 55,5%. En los pacientes en estudio, todas
estas manifestaciones como consecuencia de la enfermedad renal crónica.
En otra investigación que se realizó a 62 pacientes con insuficiencia renal crónica bajo
tratamiento con hemodiálisis presentaron un serio deterioro en su salud bucal, la palidez
de mucosa, petequias y equimosis fueron los principales signos clínicos encontrados.
La periodontitis severa fue la principal enfermedad periodontal diagnosticada y por lo
tanto focos infecciosos localizados con posibilidad de diseminación sistémica.
De igual manera en algunas investigaciones analizadas de pacientes que acuden a
Hemodiálisis se encontró que la erosión dental se manifestó en un 68%, agrandamiento
gingival un 3%, periodontitis 82% y gingivitis presentaron un 97% de los pacientes
examinados como consecuencia del cuidado oral deficiente, el tratamiento de
hemodiálisis y la propia enfermedad renal.
Otro de los resultados obtenidos donde se realizó el examen del estado bucal a
pacientes que se realizan tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal en la
52
Unidad Nacional de Atención para el Enfermo Renal Crónico (UNAERC). Se
encontró que el 60% presentaron cambios, lesiones y alteraciones en la cavidad oral,
siendo las más frecuentes, palidez de la mucosa, petequias, púrpuras, úlceras, pápula
y equimosis. Además, el 25.6% presentó hiposalivación, el 53.3% xerostomía, el
54.45% cacogeusia, el 47.8% disgeusia y el 87.8% halitosis.
53
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1. Resultados y Conclusiones
De acuerdo a las investigaciones realizadas en este trabajo se puede concluir que los
pacientes con insuficiencia renal crónica presentan una gran cantidad de manifestaciones
orales, las cuales en muchos casos no se les ha dado la atención necesaria, contribuyendo a
que los pacientes que presentan estas condiciones manifiesten deterioro de la salud bucal.
En los trabajos analizados se vio reflejado un alto porcentaje de patologías bucales,
presentadas en pacientes con insuficiencia renal crónica, teniendo que en las investigaciones
de Cedeño, Rivas y Tuliano el 75,6% de la población estudiada presentó palidez de la
mucosa, en otras investigaciones como la de Lecca, Meza y Rios concluyeron que las
patologías mayormente manifestadas en los pacientes fue lengua saburral en un 88,2%, al
igual que la xerostomía que representó el 84%; la periodontitis severa fue la principal
enfermedad periodontal diagnosticada en la mayoría de las investigaciones estudiadas, siendo
preocupante que una gran proporción de pacientes con enfermedades crónicas renales
presenten daños severos en la cavidad oral. Además, se encontraron otras patologías bucales
que presentaron los pacientes con insuficiencia renal crónica entre ellas, halitosis, fetor
urémico, petequias, equimosis, estomatitis urémica, erosión dental, caries dental, el cálculo
dental, hiperplasia gingival y pérdida de piezas dentales.
54
Por otra parte, es significativo dar a conocer que los pacientes con patologías crónicas
renales, presentan asociación con diferentes enfermedades fisiopatológicas, entre las que
según los estudios revisados se tienen; enfermedades arteriales coronaria (EAC),
insuficiencia cardiaca (EC), enfermedades cerebrovasculares (ECV), insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC), enfermedad pulmonar (EP), diabetes, hipertensión arterial (HTA),
enfermedades neurológicas (EN) y trastornos psicológicos (TP), siendo la diabetes la
patología más responsable mayormente en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.
La odontología en los últimos años se ha hecho más integral, lo que contribuye al cuidado
bucal a pacientes con patologías sistémicas, como la insuficiencia renal crónica, creando
protocolos especiales para este tipo de pacientes en donde diferentes autores analizados
concluyeron que se debe tener como dicho protocolo la realización de un control exhaustivo
al paciente y saber los diferentes estadios de la enfermedad renal que éste presente, su edad
de comienzo, tratamientos médicos realizados, historia de complicaciones renales, resultado
de pruebas de laboratorio recientes y de igual manera identificar los factores de riesgo que
pueda tener. En caso de infecciones por bacterias es recomendable hacer cultivos para la
identificación de patógenos específicos y la elaboración de antibiogramas que orienten la
selección antibiótica; en caso de tratamientos de cirugía oral en paciente que se dializan se
concluye que debe ser realizada un día antes a la diálisis debido a que en ese momento el
paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a balance electrolítico, hidratación y
niveles de urea. Tener de igual manera un control postoperatorio que incluya, toma de presión
constante, terapia antibiótica, analgésica, antiinflamatoria y paciente en observación por lo
menos una hora posterior a la cirugía antes de ser dado de alta.
Otra de las conclusiones importantes de esta investigación es el control farmacológico que
debe aplicarse rigurosamente, el odontólogo debe tener conocimientos sobre los agentes
existentes dentro de la selección farmacológica determinada en cada práctica odontológica,
55
ya que un paciente con insuficiencia renal no se le puede medicar cualquier fármaco, ya que
muchos de estos tienen un potencial neurotóxico y ocasionarían efectos indeseables y en el
peor de los casos acelerarían el daño renal.
4.2. Recomendaciones
De acuerdo a la realización del presente trabajo, se hace necesario recomendar lo siguiente:
Es indispensable que se determine la existencia de enfermedades sistémicas que
pueda tener el paciente que acude a la clínica odontológica.
Es necesario identificar de manera correcta mediante un buen análisis clínico las
manifestaciones orales que pueda presentar el paciente con insuficiencia renal
crónica.
El odontólogo debe mantenerse actualizado en conocimientos respecto al manejo
integral de los pacientes con esta patología sistémica.
Se recomienda aplicar el protocolo de atención adecuado al paciente con enfermedad
crónica renal.
Se debe realizar una buena historia clínica del paciente que recopile información
sobre medicamentos que toma, talla, peso, tensión arterial, entre otros datos
necesarios para tener una historia clínica completa.
Se debe enviar al paciente a realizarse exámenes de laboratorio, urea, creatinina,
electrolitos, entre otros y de igual manera la toma de imágenes radiográficas
necesarias para la evaluación de las patologías que presente el paciente.
Es realmente Importante tener en la clínica una guía para la medicación en este grupo
de pacientes debido al daño renal que ya presentan, para el método de ajuste y la
posología a la hora de medicar.
56
Respecto al control farmacológico se debe evitar el uso innecesario de AINE en
pacientes con IRC, en caso de ser necesario usar preferiblemente AINE de vida media
corta y durante pocos días.
Una recomendación muy importante, es que la instrumentación a utilizarse en los
pacientes en caso de cirugías o cualquier tratamiento odontológico, debe estar con la
asepsia adecuada, ya que podría complicar con alguna infección mayor y
descompensar la salud del paciente.
Respecto al uso de anestésico, se recomienda hacer muy bien la selección indicada
evaluando previamente la condición sistémica o la presencia de alguna comorbilidad,
ya que el uso inadecuado del anestésico correcto podría causar graves riesgos para la
salud del paciente o incluso la muerte.
Respecto a los pacientes es importante que siempre tengan en cuenta la estructura
atómica normal de la cavidad bucal, para que cuando presenten alguna manifestación
diferente a lo habitual acudan al odontólogo y así a tiempo corregir o atender
cualquier patología.
57
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61
ANEXOS.
ANEXO 1: GLOSARIO
Normocrómico: Se dice del hematíe adulto que presenta un color normal, porque contiene
una cantidad adecuada de hemoglobina.
Eritropoyetina: Una hormona producida por los riñones sanos que le dice a la médula ósea
que produzca eritrocitos (células sanguíneas rojas). La falta de esta hormona puede llevar a
una anemia renal.
Hemoglobina: La sustancia en los eritrocitos que transporta oxígeno por todo el cuerpo, Un
nivel reducido de hemoglobina se conoce como anemia.
Fallo Renal: Es la última etapa de la enfermedad renal crónica Urea: Se encuentra en mayor proporción en la orina, en el sudor y en la materia fecal. Es el
principal producto terminal del metabolismo de las proteínas en el humano y en los demás
mamíferos.
Creatinina: La creatinina es un producto de desecho generado por los músculos como parte
de la actividad diaria.
Disgeusia: La disgeusia es un síntoma semiológico que denota alguna alteración en la
percepción relacionada con el sentido del gusto
Cacogeusia: Es la sensación prolongada de alteraciones en el sentido del gusto percibido
como desagradable
Disnea: Ahogo o dificultad en la respiración
62
Adinamia: Ausencia total de fuerza física que es síntoma de algunas enfermedades graves
Anemia: Síndrome que se caracteriza por la disminución anormal del número o tamaño de
los glóbulos rojos que contiene la sangre o de su nivel de hemoglobina
Anemia Renal: La caída de los valores de la hemoglobina provocada por la enfermedad
renal. Lleva a una reducción de la capacidad de transportar el oxígeno de la sangre
Hipervolemia: Al trastorno hidroelectrolítico consistente en un aumento anormal del
volumen de plasma en el organismo
Hipovolemia: Es una disminución del volumen circulante de sangre u otros líquidos dentro
del sistema cardiovascular, debido a múltiples factores como hemorragia, deshidratación,
quemaduras, entre otros.
Poliuria: Excreción muy abundante de orina. Nicturia: Expulsión involuntaria de orina durante la noche
Trombastenia. es una enfermedad hereditaria con un patrón de herencia de tipo autosómico
recesivo en la que el recuento de plaquetas es normal, pero aparecen aisladas sobre el frotis
de sangre.
Amenorrea: Ausencia de períodos menstruales mensuales. Albumina: Proteína en el plasma sanguíneo que actúa como portadora y ayuda a
mantener el volumen sanguíneo y la presión arterial
Albuminuria: Afección en la que la albumina está presente en la orina. En los
riñones existen filtros que impiden que pasen moléculas grandes, ejemplo, la
albumina. Si estos filtros se dañan, la albumina pasa de la sangre a la orina
Disfagia: Dificultad para tragar alimentos o líquidos, que surge de la garganta o el esófago y
va desde una leve dificultad hasta el bloqueo completo y doloroso.
Síndrome Urémico: Es una enfermedad que se caracteriza por insuficiencia renal, anemia
hemolítica, trombocitopenia y defectos de la coagulación
63
ANEXO 2: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES JULIO AGOSTO AGOSTO SEPTIEMBRE SEPTIEMBRE OCTUBRE
REVISAR
INFORMACIÓN
X
X
X
SUSTENTACIÓN X
ANEXO 3: PRESUPUESTO
INSUMOS COSTO
TOTAL
64
65
66
67
68
69