sala hospital

MEDICINA Y SOCIEDAD - Vol. 11 - Nos. 5/6 - Setiembre/Diciembre 1988

Estudio Antropolgicode una Sala de Hospital (*)

Marta A. Crivos (* *)

127

Este trabajo constituye un aporte a la carac-terizacin de una institucin hospitalaria desdeuna perspectiva antropolgica. La utilizacin delos recursos terico-metodolgicos de, la antro-pologia en el abordaje de las instituciones, per-mite integrar las mltiples manifestaciones de la"vida institucional" en una configuracin que ladistingue en su especificidad y la vincula a pro-yectos socioculturales ms amplios. Desde es-ta perspectiva, las instituciones de nuestra so-ciedad son suceptibles de ser analizadas como"pequeas comunidades" en tanto se organi-zan como sistemas complejos de interaccinen un espacio delimitado en el que se realizanactividades especficas. Estas caracteristicashacen de ella un campo propicio para la obser-vacin de las formas de interaccin entre losmiembros de una sociedad para la consecucinde determinados fines.

Toda institucin se reconoce, en principio,como una "organizacin racional" coherente-mente diseada y planeada para el cumplimien-to de "fines formalmente admitidos y aproba-dos" (1). Este reconocimiento aparece en eldocumento de su fundacin que ordena su acti-vidad. Por otra parte, podemos acceder a ella atravs de su dinmica, de la inter"relacin entre,los diferentes grupos que la componen y que,en sus formas particulares de insercin en ella,configuran el verdadero "mundo institucional".

La investigacin que constituye este trabajose realiz en el ao 1973. Hoy resulta una vi-sin parcial y retrospectiva del objeto y, comotal, suceptible de diversas crticas. Sin embargo, creemos que su valor reside en el parti-cular enfoque de la vida hospitalaria que re

(.) Trabajo recibido para su publicacin el 2211X188.(. ') Licenciada en Antropologia. Ex-becaria de Formacin

Superior del CONICET. Profesora adjunta de la C-tedra de Teoria de la Comunicacin Social, Univ. Nac.de La Plata.

(' , .) El subrayado es de la Redaccin.

sulta de la utilizacin de los recursos pro-pios de la antropologia.( * * *). Realizar este ti-po de descripciones parciales de la dinmicainstitucional, comparando distintas institu-ciones o distintos momentos de una misma ins-titucin, permitir ajustar los trminos de ladescripcin y proveer del corpus necesariopara un abordaje sistemtico y fructfero de es-te campo de observacin de los fenmenos so-cioculturales.

El objeto de nuestro estudio es un hospitalregional de alto grado de complejidad y espe-cializacin -Complejo Regional Tipo 9 segnla clasificacin de la Subsecretaria de Saludpblica-. Como Hospital Regional altamentetecnificado, est capacitado para satisfacer lademanda de atencin mdica de una vasta ex-tensin de la provincia de Buenos Aires. ComoHospital de Emergencia es el nico estableci-miento estatal que presta este servicio a todoel conurbano de La Plata y, a travs de los con-sultorios externos, atiende a vecinos de po-cos recursos de una amplia zona de estaciudad.

El constituir el hospital ms importante delrea, hace que se firme un convenio con la Uni-versidad local por el que se transforma enHospital-Escuela, en tanto hace posible la reali-zacin de las tareas prctico-docentes de laFacultad de Medicina. Estas tareas se llevan acabo en todo el complejo: la gran mayora delas salas de los distintos pabellones albergan actedras de la Facultad y, a la organizacincorrespondiente a la administracin del hospital(Jefe de Sala, Jefe de Sector, Residente,etc.), se superpone la organizacin docente dela Facultad de Medicina (profesor titular, adjun-to, jefe de trabajos prcticos, etc.). El hospitalse estructura, entonces, a partir de dos admi-nistraciones diferentes: la de la Secretaria deSalud Pblica del Ministerio de Bienestar Socialde la Provincia y la de la Facultad de Medicina.

128 MEDICINA Y SOCIEDAD - Vol. 11 - Nos. 5/6 - Setiembre/Diciembre 1988

Estas dos administraciones tienen distintos ob-jetivos: una, la prestacin del servicio de salud,y la otra, la prestacin del servicio educativo.Estos objetivos, que no son contradictorios, re-sultan a menudo incompatibles en tanto obser-vamos cmo operan en la dinmica institu-cional. Por ejemplo, la necesidad mdico-docente de retener al paciente ms all deltiempo mnimo de recuperacin con el propsi-to de investigar la posterior evolucin del casoy las consecuencias de la terapia, se contrapo-ne a la exigencia, por parte de la administracindel hospital, de mantener un ritmo gil de inter-nacin, con gran movimiento de pacientes ydisponibilidad de camas, lo que implica reducira un mnimo el tiempo de permanencia de cadapaciente en el hospital. En ste y en muchosotros casos vemos cmo, en la prctica, seplantea una contradiccin entre la investigacin-como finalidad de la actividad mdico-docente- y la poltica sanitaria.

Este trabajo intenta una descripcin de la di-nmica institucional a partir del registro de lasactividades en una sala de uno de los pabello-nes del hospital. La descripcin del uso y distri-bucin del espacio y de la organizacin deltiempo como contexto material de la interac-cin precede a la caracterizacin de sus moda-lidades segn la insercin de los distintos indi-viduos 'y grupos en la estructura organizativaque rige en todo el hospital. Partimos del su-puesto de que el estudio de las relaciones quese establecen en la sala entre los~distintos sec-tores del personal y los pacientes, puede con-ducirnos a la formulacin de hiptesis acercadel tipo de relacin que vincula la organizacinhospitalaria en su conjunto al sector de lapoblacin al que, en principio, dirige su servi-cio.

En el relevamiento de los datos fueronempleadas las tcnicas tradicionales de la in-vestigacin antropolgica: observacin partici-pante, entrevistas abiertas e informales conmiembros de los distintos sectores del perso-nal y los pacientes, y el examen de los re-gistros disponibles acerca de las actividadesen la sala. Las observaciones se realizaron du-rante tres meses: en los que asist diariamentea la sala bajo la consigna de realizar una investi-

gacin acerca de las caractersticas sociocultu-rales de los pacientes. La metodologia emple-ada, que implicaba una gradual insercin delobservador a travs de su presencia continua ycotidiana, y el hecho de que la investigacin secentrara exclusivamente en el grupo de los pa-cientes, facilit la observacin de las interac-ciones entre los miembros del personal y entrestos y los pacientes, as como una mayorfluidez en la comunicacin entre el observadory la mayor parte de los miembros de la sala, ob-tenindose de este modo informacin acercade sus percepciones y actitudes reciprocasque no hubiera surgido en entrevistas formales.

Como datos de registro fueron utilizados, enprimer trmino, las historias clnicas: documen-tos que permiten obtener informacin de inte-rs para una caracterizacin de la relacinmdico-paciente; y, en segundo trmino, losregistros de asistencia del personal y del movi-miento de los pacientes en la sala: ingresos, al-tas y defunciones. A partir de esta documenta-cin fue posible calcular, por ejemplo, el tiempopromedio de internacin de los pacientes y ob-tener porcentajes de reinternacin y defun-ciones. Estos datos fueron de gran ayuna parala delimitacin inicial del campo de observa-cin, dado que pusieron en evidencia el pocotiempo de permanencia de los internados en lasala y, por lo tanto, la dificultad de trabajar enprofundidad con el grupo de los pacienfes,

ORGANIZACION GENERALDEL HOSPITAL

Comunicacin entre los pabellonesEl hospital consta de seis pabellones; en ca-

da uno de ellos se realizan tareas mdicascorrespondientes a distintas especialidades:clnica, cirugia, ginecologa y obstetricia, etc.Todos dependen, en lo que hace a la organiza-cin tcnico-administrativa, de uno de los pa-bellones: el Pabelln Central. La mayoria de losservicios especiales (hemoterapia, radiodig-nstico, laboratorios, etc.) funcionan junto a losconsultorios externos en este pabelln.Mientras que, por una parte, todos los pabello-nes dependen, en el aspecto tcnico-administrativo, del Pabelln Central, observa-

..

MEDICINA Y SOCIEDAD - Vol. 11 - Nos. 5/6 - Setiembre/Diciembre 1988 129

mas que no existe prcticamente ninguna in-terrelacin entre ellos en lo que respecta a de-cisiones relevantes en el mbito mdico-hospitalario: la interconsulta y la confrontacinde "casos" por ejemplo, no son habituales.

A partir de esto podra formularse una prime-ra hiptesis referida al tipo de relacin quese establece entre los pabellones comobloques-unidades del complejo estudiado: poruna parte, una organizacin de tipo vertical su-bordinara cada pabelln al control tcnico-administrativo del Pabelln Central; por otra, noexistira ningn tipo de relacin que vincule alos bloques entre s y a las salas dentro y fuerade cada bloque.

forman la institucin se corresponde a una ato-mizacin en la concepcin y el tratamiento de laenfermedad. El primer diagnstico, que prece-de a la internacin, consiste en la localizacindel rea afectada; esto implica a su vez su tra-tamiento en talo cual rea de especialidad, all que corresponde determinado "espacio"dentro de la institucin. Hay un proceso de re-duccin de la enfermedad a reas mnimasabarcables por alguna de las especialidadesque funcionan en el hospital que tiende a la di-sociacin del organismo del enfermo en "zo-nas" aislables a los fines de una terapia espe-cializada.

LA SALA (*)Pabelln Central

En el grfico, las flechas dan cuenta de la di-reccionalidad del control tcnico-administrativo.

La verticalidad como forma de relacin entrelos pabellones supone la aceptacin por partede cada bloque de las decisiones que, en elplano tcnico-administrativo, toman las autori-dades con sede en el Pabelln Central. Noexisten relaciones que vinculen "horizontal-mente" a las unidades del complejo. Los pa-bellones y las salas dentro de cada pabellnfuncionan como unidades autnomas, celosa-mente resguardadas de la interaccin conotras, donde no es frecuente el movimiento depacientes de una a otra unidad, an en "casos"que, por sus caractersticas, requeriran de untratamiento especial que no puede ser aborda-do exclusivamente por los especialistas de unasola sala.

Vemos entonces que en cada sala se repro-duce -en el plano de las decisiones que hacenal diagnstico y tratamiento de los pacientes-la organizacin de tipo vertical que caracterizaa la relacin de cada pabelln con el pabellnCentral en el plano de las decisiones tcnico-administrativas.

Esta atomizacin de los sectores que con-

...---Pabelln A,.,.. ........

Sala a Sala b------

Pabelln B

,./ ---Sala a Sala b

Organizacin del espacio:De las observaciones realizadas en torno a la

distribucin y uso del espacio en la sala surgecomo caracterstica cierta jerarquizacin delespacio, dada por la existencia de locales inde-pendientes y de "uso exclusivo" para el sectormdico (Sala de Mdicos, Escritorio del Titular,Depsito, etc.). Enfermera ocupa espaciosmuy reducidos, donde apenas cabe el instru-mental de trabajo, siendo adems estos espa-cios "invadidos" constantemente por los otrossectores del personal. La Secretara es un lu-gar de circulacin y punto de confluencia yreunin de casi todos los sectores del perso-nal. El espacio destinado al paciente se reducea la sala de internacin, ms precisamente a lacama que cada uno ocupa en ella, debido a queno les est permitido circular libremente.

Organizacin del tiempo:En la sala, como en el resto del hospital, el

tiempo para la realizacin de cada actividad es-t reglamentado en forma rgida. El da se inicia

(*) Por razones de espacio no nos es posible presentar eneste artculo la descripcin completa de las condi-ciones espacio-temporales en que se realizan las dis-tintas actividades, as como reproducir los fragmentosde entrevistas y documentacin en que se fundannuestras conclusiones acerca de la dinmica de la inte-raccin en la sala. El lector interesado podr acceder aeste material consultando el trabajo de Licenciatura enAntropologia de la autora en la Biblioteca de la Facultadde Ciencias Naturales y Museo de la Universidad Na-cional de La Plata.


a las 5 hs. con el cambio de guardia de enfer-meria y el ingreso del personal de maestranza.A esa hora los pacientes deben levantarse porsus propios medios mientras se realizan las ta-reas de limpieza: se tienden las camas y se lim-pian los pisos. Inmediatamente, y una vezreubicados los pacientes en sus respectivascamas, la religiosa de la sala dirige las primerasplegarias del da, instndolos a seguirla en susoraciones. Luego llega el desayuno.

A las 9 hs. se reinicia la actvidad en la salacon la llegada de los mdicos de cada sector.El control mdico se realiza hasta aproximada-mente las 11.30 hs. y en poca de exmenesse extiende hasta las primeras horas de la tar-de. Enseguida se sirve el almuerzo. Luego hayun nuevo cambio de turno del personal de en-fermera y permanecen en la sala los residentesde guardia.

La actividad disminuye durante la tarde, enque tanto el personal mdico como el tcnico-administrativo se han retirado. Salvo durante elhorario de visitas de 15 a 16 hs., el tiempotranscurre lentamente para el paciente, obliga-do a permanecer en su cama, hasta que a las18.30 hs. se sirve la cena y se enciende el te-levisor en la sala. Nuevamente la finalizacin dela comida coincide con el cambio de turno delpersonal. Durante la noche permanece en lasala un enfermero de guardia para atender ams de treinta pacientes. Alrededor de las 21hs. la religiosa apaga el televisor y las luces yreza las plegarias nocturnas.

Este ordenamiento del tiempo responde a fe.necesidad, por parte de la administracin delhospital, de hacer coincidir determinadas activi-dades con los turnos del personal y elevar as almximo su rendimiento.

Organizacin del personal:Como h~mos visto, la organizacin del perso-

nal en la sala resulta de la superposicin de dosadministraciones diferentes: la que correspon-de a la estructura hospitalaria y, en este caso,la de una Ctedra de Clnica Mdica de la Fa-cultad de Medicina.

A partir de la observacn de las distintas"posiciones" qu~ ocupan los miembros delpersonal en la sala y su jerarqua relativa, es po-

sible formular una nueva hiptesis acerca de laverticalidad como rasgo que caracteriza la or-ganizacin interna de cada bloque autnomoque conforma la institucin.

En relacin a las distintas categorias queagrupan al personal de la sala, aparecen instan-cias de poder que determinan las actividadesde otros grupos. En la escala de poder-prestigio dentro de la sala, cada grupo constitu-ye el mecanismo bsico de control de los gru-pos subordinados.

La superposicin de organizacones tiende aresolverse a travs del otorgamiento de los car-gos que implican mayor responsabilidad dentrode la estructura hospitalaria, a quienes cumplenlas funciones ms importantes en la organiza-cin docente de la Ctedra.

En la sala podemos delimitar cinco grupos depersonal diferenciados por el tipo de tareasque realizan: el personal mdico-docente, elpersonal de enfermera, el personal tcnico, elpersonal administrativo y el personal de ma-estranza.

Esta diferenciacin en grupos de personalcorresponde a la estructura hospitalaria gene-ral y es comn -con algunas modificacionespertinentes a cada especialid


profesional, especialista en diagnstico. En or-den jerrquico le siguen los Jefes de Sector(2); tambin suelen ser mdicos de prestigio,que se han destacado y ascendido peldaosen la carrera mdico-hospitalaria y son, en sumayora, docentes adscriptos a la Ctedra (Ad-juntos, Jefes de Trabajos Prcticos o Ayudan-tes). Siguiendo el orden jerrquico de la C-tedra se efectan las suplencias cuando la Je-fatura de Sala queda acfala por viajes u otrasocupaciones del Titular.

La tarea del Jefe de Sala es controlar, en "re-corridas" llamadas "diarias" que generalmenteson semanales y a veces ms espaciadas, eldiagnstico y tratamiento de los pacientes decada sector. Este control se hace en presenciadel Jefe y dems mdicos a cargo del mismo,que lo acompaan y discuten con l las alterna-tivas del "caso" y evolucin del enfermo. El je-fe de Sector coordina, asesora y controla la ac-tividad mdica a cargo de los residentes (res-ponsables directos) y de los concurrentes (m-dicos autorizados a asistir al hospital por el Mi-nisterio de Bienestar Social). Por ltimo, ydentro de la estructura de la Ctedra, se en-cuentran los estudiantes, quienes comienzan aconcurrir peridicamente al hospital a partir delos ltimos aos de la carrera haciendo suaprendizaje en la manipulacin de la enferme-dad y del enfermo. Casi siempre llevan una his-toria clnica paralela a la del mdico a cargo delpaciente: lo entrevistan da a da, le toman lapresin arterial, lo auscultan, le controlan el pe-so, etc.

Personal de enfermera: Inmediatamentesubordinado al sector mdico se encuentra elpersonal de enfermera: cabo enfermero y en-fermeras. Es el nico sector del personal quees "controlado" por la institucin: hay unequipo de supervisores de enfermera y un Je-fe de Enfermera general, ubicados en el Pa-belln Central. Los supervisores se desplazanpor todo el hospital: si algo anda mal, falta al-guien en la sala, etc., se llama la atencin alresponsable: el cabo de la sala.

El cabo enfermero es el responsable del de-sempeo del personal a su cargo: dos o tresenfermeras por turno. Casi todos ios cabos delhosptal son hombres, mientras que la mayor

parte del personal de enfermera est consti-tudo por mujeres. El cabo es quien media en larelacin entre diferentes sectores del personal:

,mdico/paramdico, mdico/tcnico, tcni-co/paramdico; es el rol que articular la interac-cin entre casi todos los sectores. La tarea yresponsabilidad de las enfermeras consiste enla distribucin de los medicamentos y en efec-tuar las curaciones.

Personal de maestranza: Hay pocas muca-mas en la Sala de Clnica y su tarea muchas ve-ces debe ser cubierta por la enfermera y hastapor algunos pacientes. La actividad de la muca-ma es supervisada por la religiosa de la sala.

La religiosa es la encargada del mantenimien-to de la sala; atiende ropera y supervisa la lim-pieza y distribucin de alimentos a cargo de lamucama. Adems ejerce cierto control sobrelas enfermeras, ya que es enfermera diplomadaen la Cruz Roja. Su servicio cubre las dos salasubicadas en el piso: una de mujeres y otra dehombres y su "puesto de control" se en-cuentra en la sala de mujeres.

Tanto la religiosa como el personal admi-nistrativo y tcnico constituyen sectores relati-vamente autnomos.

Personal tcnico: Est representado poruna radiloga empleada de la Ctedra. El restode los cargos asignados a este servicio estncubiertos por mdicos y el de Endoscopa porel cabo enfermero.

Como miembro del personal tcnico se inclu-ye tambin al asistente social delegado por elServicio Social del hospital a la sala. Es quienatiende el "aspecto social" del internado: si-tuacin econmica, medio socio-cultural, etc.;a quien se recurre en caso de que el paciente osu familia no pueda hacerse cargo de la comprade un medicamento o de placas radiogrficas,para que constate su situacin econmica ymedie en la obtencin de los elementos quesean necesarios ante la Cooperadora del hos-pital. Tambin es el encargado de cubrir, en al-gunos casos, las ltimas etapas de la interna-cin: destino de los pacientes sin recursos, an-cianos o invlidos a otras instituciones que sehagan cargo de ellos, trmites judiciales oconflictos laborales del paciente a causa de suenfermedad, etc.


Personal administrativo: En lo que respectaa la administracin hospitalaria, el trabajo es de-sempeado por dos secretarios de sala; las ta-reas administrativas de la Ctedra, por unasecretaria: codificacin (por tipo de enferme-dad y su localizacin) y archivo de las historiasclnicas. El secretario de sala es el encargadode prepararlas y numerarlas, llevar el controldel ritmo de internacin: altas y bajas por da,atender el telfono, y otras tareas auxiliares delas actividades mdicas.

Relacin entre los grupos del personal:En la sala, observamos una rigida estratifica-

cin del personal y notables diferencias y dis-tancias entre los sectores.

En lo que respecta al sector mdico existe,como hemos visto, una autoridad absoluta: ladel Jefe de Sala y Titular de la Ctedra quientiene, potencialmente, el derecho a interveniren cualquier asunto de la sala. La relacin delos dems mdicos con l es de total depen-dencia y puramente profesional. No interactacon el resto del personal: si lo hace es slo pa-ra sealar alguna imperfeccin, "a la pasada",al cabo de sala o a su suplente efectiva. La rela-cin con el personal tcnico o administrativo esdel mismo tipo: observaciones que son inme-diatamente obedecidas. Cuando se lo consultaresponde casi siempre con evasivas o asientesin escuchar, mientras se dirige apurado a al-gn sitio. Casi nunca se detiene para conversarcon alguien. La actitud e inters puramente di-dcticos son sus rasgos sobresalientes; esquien da la tnica de la sala, centrada funda-mentalmente en la tarea docente. Esto seexpresa en las historias clnicas donde en-contramos un "sobreestudio de los casos",una gran meticulosidad en el diagnstico queno guarda correspondencia con la escasa"operatividad teraputica" del hospital. Leyn-dolas, se tiene a veces la impresin de que laenfermedad no se aprehende nunca, atomiza-da en el anlisjs de los sntomas, sin llegar auna sntesis totalizadora.

Las decisiones son tomadas por el Jefe deSala y, en segunDo trmino, por el Jefe de Sec-tor y algunos concurrentes (los de mayor anti-gedad). El Residente puede tomar ciertas de-

cIsiones, pero las que hacen a un cambio im-portante en la terapia del paciente o a su alta,generalmente son consltadas y tomadas dehecho por el Jefe de Sector o el Jefe de Sala.

En la sala, la relacin entre los mdicos esestrictamente profesional. El prestigio escuidado celosamente en tanto encierra la posi-bilidad de ascender posiciones en la carreramdico-hospitalaria y docente. Para resguar-darlo se evitan consultas y se asume una acti-tud de suficiencia y seguridad en el propio diag-nstico.

Al Mdico Residente, que depende directa-mente del Jefe de Sector, se le exige ms quea los dems mdicos, ya que est a cargo delcontrol directo de los pacientes; pero al mismotiempo, como al estudiante, se lo considera sinautonoma. El Jefe de Sector controla que"sus" residentes cumplan el horario y lleven "alda" las historias clinicas. Cuando esto noocurre se generan grandes discusiones queculminan, en el peor de los casos, con la renun-cia del residente. Por el contrario, la relacindel Jefe de Sector con los estudiantes es engeneral paternalista. Es frecuente que a estu-diantes que hace un tiempo estn en el sectorse los aconseje a partir de los errores de los re-sidentes: cmo se debe llevar una historia clni-ca en forma correcta, etc.

Esta relacin puramente :'profesional" entrelos mdicos en la sala, cambia apenas se cruzala puerta de entrada a la Sala de Mdicos. All elclima es distinto: se habla de poltica, de las va-caciones, se hacen "ruedas" para contar chis-tes. La temtica es otra y los intercambios msflexibles y espontneos.

La relacin entre los mdicos y el personaltcnico est generalmente mediatizada por elcabo enfermero. Con la administracin la rela-cin es mnima, excepto entre algunos mdicosde mayor antigedad en la sala y algunos resi-dentes. En general, los mdicos van a la Secre-tara slo para atender el telfono. Uno de losconflictos ms frecuentes entre la administra-cin y el sector mdico se genera a partir de laretencin, por parte de los mdicos, de las his-torias clnicas.

La mxima autoridad del sector de enfermeraes el cabo. El mdico ordena al cabo la terapia

J

I/\

l\ '

"


a seguir con los pacientes a su cargo y stedistribuye las rdenes correspondientes a cadasector. Al cabo se le exige y reconoce comoautoridad: debe derivar las indicaciones y elreproche de los mdicos a las enfermeras. Eneste caso, por tratarse de una sala de clinica yejercer funciones como tcnico en el Serviciode Endoscopa, el cabo no tiene mucha rela-cin con los enfermeros: aparece cuando setrata de casos graves, curas urgentes. Sin em-bargo, en algunas salas de ciruga, donde lascuras son ms frecuentes, entre el cabo y losenfermos se crean ciertos lazos, y ste setransforma en el eje de la sala, sobre todo porsu contacto directo con los pacientes y elcontrol sobre su evolucin. Dado que a vecesdebe realizar curaciones complejas "terminasiendo ms clnico que el mdico" ya l se loconsulta por el estado del paciente.

No existe prcticamente ninguna relacinentre el cabo enfermero y el Jefe de Sala. To-das las expectativas del sector de enfermeraestn centradas en el mdico a cargo del pa-ciente, puesto que es l quien les dar las r-denes respecto al rgimen de comidas, medi-cacin y dems aspectos de la terapia a seguir.La expectativa de relacin con las personas demayor prestigio dentro de la sala es notoria enaquellos que aspiran a ascender en la carreramdico-hospitalaria; para el grupo de enferme-ra lo importante es relacionarse con aquellosque contribuyen a que su trabajo sea ms"efectivo" .

De todos los miembros del personal, el caboes quien ms se relaciona con el resto del sec-tor mdico. Una forma de prestigiarse del cabo

consist~ en la utilizacin de cierta terminologatcnica que exhibe, orgulloso, ante algunos re-sidentes o mdicos jvenes a quienes suelecorregir en el diagnstico o la terapia. Tienemucha experiencia en el trato y manejo de lospacientes y muchos mdicos se lo reconocen.

La "aproximacin" del cabo al sector mdicoes notoria y sentida por el grupo de enferme-ras. Al respecto, hemos observado que en laposibilidad de ocupar cargos "superiores"dentro de enfermera, tiene su importancia elsexo. La gran mayora de los cabos en el hospi-tal son hombres y los enfermeros, que son po-

cos, son considerados futuros cabos atEmdien-do al aprendizaje del oficio que hacen junto alcabo. En la sala estudiada el cabo y el nico en-fermero se "armaron" un pequeo despachoen un depsito en el que ordenaron sus pape-les. Los nicos que tienen despacho en la salason el Jefe de Sala, un especialista que es Jefede Sector y los administrativos. El tener undespacho no "contaminado" con los frascos einstrumental de enfermera, con una mesa parapapeles, sera acercarse a un trabajo ms jerar-quizado y, al mismo tiempo, diferenciarse del"sector femenino" de enfermera.

Para el mdico el rol de la enfermera es difu-so. Le recrimina tanto un descuido en la medi-cacin como la falta de limpieza y, en algunoscasos, hasta la mala pintura de las camas.Habra cierta idea entre los mdicos de que lamucama, o en este caso el pintor, dependen dela enfermera. Adems es muy factible que laenfermera tenga que realizar tareas de limpiezaante la falta de personal de maestranza. Estohace bastante difcil distinguir entre la enferme-ra y la mucama. Hace un tiempo les fue cam-biado el color de los guardapolvos para ayudara reconocerlas. Empieza a ser necesario refor-zar su reconocimiento por una "marca" msque por el trabajo que realizan.

Entre los mdicos residentes y la enfermerala relacin es ms fluda. La enfermera se sien-te gratificada al poder dar indicaciones acercade aspectos de la terapia a mdicos que recinse inician. Desde el mdico a la enfermera lacomunicacin referida al paciente es una "or-den". En un primer momento la indicacin esoral; las enfermeras, por una cuestin decontrol de su trabajo y para dejar alguna cons-tancia, piden que se les escriba y pegan los pa-peles en los "transparentes" de enfermera, ysi est relacionado con la dieta, en el "office".

La enfermera tiene cierta autoridad sobre lamucama, pero no es frecuente que la ejerza; laque se encarga de supervisar todo lo referido ala limpieza es la religiosa de la sala.

La mucama desarrolla muy poca actividadcomparada con la de la enfermera: los horariosde limpieza son muy breves, muy temprano porla maana y a las 18 hs. por la tarde; tambinayuda en la distribucin de la comida. Durante


la maana, cuando el resto del personal se en-cuentra muy atareado, se destaca su pasivi-dad. Sobre el nico sector que tiene autoridades el de los pacientes.

La relacin entre el sector mdico y ei tcni-co se establece a travs del cabo y, en oca-siones, de la secretaria de la sala.

Los empleados administrativos -secretariosde sala y de ctedra- se vinculan con casi to-dos los sectores, excepto con los enfermos.Secretara es un centro de reunin. Los nicosque no la frecuentan son la parte ms jerar-quizada del sector mdico (Jefe de Sala, Jefede Sector y algunos concurrentes) y las mucamas. La relacin del personal administrativocon el mdico es en general buena pero "guar-dando las distancias". La vinculacin msestrecha la establecen con los miembros delpersonal tcnico. Hay "escapadas" a tomarmate a Secretara de Ctedra con la tcnica derayos cuando no est el Jefe de Sala. Existetambin una buena relacin con las enfermerasy el cabo. Hay cierta complacencia en criticar alsector mdico cuando se renen. El secretarioprotesta por las historias clnicas y la enfermerapor la sobrecarga de trabajo. Tambin con lareligiosa la relacin es buena: cuando serenen se repite la critica al sector mdico quecaracteriza a las reuniones con las enfermeras.

Las religiosas se mueven con independenciaen la sala. Gozan de la autoridad que emana desu condicin y de cierta "apropiacin" de la sa-la a partir de una larga permanencia en ella. Lamayora tienen ms de diez aos en el hospitaly casi siempre permanecen en una misma sala.

Relacin entre el personal y los pacientes:La estructura vertical de la organizacin del

hospital confluye en el paciente. Este se hallasometido a las decisiones que emanan de to-dos los grupos del personal. Tanto para la ad-ministra9in del hospital como para el sectormdico y para-mdico, el paciente debe serfundamentalmente pasivo para garantizar suadaptacin a condiciones preestablecidas.

Existe una' planificacin total de lo que va aser la "vida del paciente" como interno de la sa-la. Desde el tiempo destinado a las comidas,sueo, higiene, etc. hasta la disponibilidad que

debe observar frente a los requerimientos decualquier miembro del personal.

El control del tiempo y del espacio en el quese desarrollan las activi.dades del paciente esejercido por todo el personal sin excepcin yse expresa en el uso de formas imperativas encuanto ste se comporta de un modo que nose ajusta a lo previsto. Es as como hasta lasecretara de sala, que no cumple funcionesque la vinculen de modo directo a los pacien-tes, al pasar por la sala suele gritar a los que noestn en sus camas "como es debido". Estecontrol se acenta por la maana, en que sedesarrollan las actividades mdico-docentes.En este horario al paciente no le es permitidoabandonar su cama.

Durante la maana se suceden, frente a la ca-ma del paciente, las revisaciones y los interro-gatorios. Estas "encuestas", que abarcan unaamplia gama de preguntas, son pblicas: gru-pos de estudiantes y ms de un mdico las pre-sencian. Esta apropiacin de la historia perso-nal del paciente a travs de un constante in-terrogatorio, se contrapone a la actitud del perosonal ante las pregtJntas del paciente. A steno le es posible acceder al "conocimiento" delo que le est ocurriendo. El paciente no inter-viene en el desarrollo de la enfermedad tal co-mo es visto y tratado por la institucin. Llega alhospital porque se siente enfermo, pero el de-sarrollo de la enfermedad a partir desu interna-cin, le es ajeno. El hospital se apropia de laenfermedad: un dolor de cabeza se convierteen algo extrao que aparece retraducido einaccesible en formularios y placas: el significa-do que para la persona tena su malestar esdesplazado por otro que pertenece a un cdigoque slo maneja el hospital, cdigo hermticoque escapa a su posibilidad de comprensin.Las preguntas del paciente acerca de su esta-do son respondidas, si lo son, con evasivas aun "no se preocupe" que se contradice con lasconsultas y discusiones de los mdicos acercadel diagnstico y los cambios en la terapia. Es-to produce en el paciente una gran inseguri-dad: la enfermedad como factor de inseguridades un producto del hospital.

La interaccin entre el mdico y el pacientese limita a los interrogatorios y revisaciones de

I

MEDICINA Y SOCIEDAD - Vol. 11 - Nos. 5/6 - Setiembre/Diciembre 1988ft

135

rutina que se realizan en el horario destinado alas tareas docentes y de control mdico. Enestas revisaciones participan, generalmente,ms de un mdico y grupos de estudiantes quehacen su prctica en la sala. CQnsisten en ladescripcin, por parte del mdico residente acargo del "caso", de los sntomas y ltimas al-ternativas de la enfermedad. El paciente esdestapado, se lo desnuda y se lo mueve sea-lando las reas afectadas al resto de los obser-vadores, todo esto sin intercambiar una palabracon l ni responder las preguntas que, de vezen cuando, hace sobre su estado. El pacientees presentado como "una anemia", "una nefri-tis", o el nmero de historia clnica qu~ se su-pone los alumnos han consultado.

El objetivo de la prctica mdica en el hospi-tal resulta ser el "conocimiento" de la enferme-dad y no la salud del enfermo. La ms clara ma-nifestacin de este inters cognoscitivo lacons"tituye la Historia Clnica. Es un documentoque detalla la evolucin del paciente desde suingreso al hospital hasta su egreso. Se iniciacon una serie de tems acerca de sus antece-dentes: se privilegian los patolgicos, perounas pocas preguntas se dirigen a la caracteri-zacin del medio socio-econmico del pacientey a la posibilidad de algn conflicto emocionalque lo haya afectado recientemente y puedavincularse a la enfermedad. Contina una larga yminuciosa descripcin de su aspecto fsico: co-lor de la piel, tamao y forma de ojos, nariz, bo-ca y orejas; medidas, peso, etc. Recin enton-ces, y como algo totalmente independiente dela primera parte, surge el anlisis de los snto-mas que presenta al ingresar al hospital y suevolucifl posterior, seguida da a dia por el re-sidente o el mdico a cargo del "caso". En unaseccin aparte constan los resultados de losanlisis y comentarios de los mdicos.

La historia clnica es celosamente guardadapor los mdicos, a quienes es til en sus inves-tigaciones. El registro que lleva la secretara dectedra es consultado con frecuencia ymuchas veces est incompleto debido a los"olvidos" de los mdicos cuando deben resti-turlas. La historia clnica es el documento quemedia en la relacin mdico/paciente. La tareadel mdico consiste en detallar en ellas las

transformaciones del organismo bajo sucontrol; para ello debe efectuar revisacionesprolijas y peridicas y preguntar constantemen-te al enfermo; la tarea del paciente consiste enestar absolutamente a disposicin del mdico ycontestar todas sus preguntas.

El hombre como totalidad psicofsica es igno-rado; el foco de inters es su cuerpo en cuantoestructura daada: al paciente se lo cataloga yatiende en lo que tiene de enfermo, todo lo de-ms no debe contaminar los datos pertinentesal diagnstico.

Adems, el diagnstico contribuye a marcarla escisin entre la "enfermedad" y quien lasufre y en cierta medida la controla: el pacien-te. Este control que en algn grado ejerce elpaciente sobre su enfermedad es absoluta-mente ignorado y descartado en principio co-mo factor relevante; la voluntad del enfermo s-lo entra en consideracin cuando el caso estclnicamente perdido o los intentos teraputi-cos no dan resultado: entonces es el pacientequien "no pone la voluntad suficiente" o "seentrega", etc.

Es slo en tanto portador de la enfermedadque el enfermo presenta inters a la mirada delmdico; "el enfermo es el accidente de su en-fermedad, el objeto transitorio del cual sta seha apropiado" (3).

Por ltimo, nos referiremos al tipo de relacinque se establece entre el paciente y el grupoque se vincula directamente con l y que per-manece todo el da en la sala: el sector de en-fermera. La enfermera es quien atiende al pa-ciente en todo lo referido a su terapia: medica-mentos, curaciones, etc.; tambin es quien lolava y lo atiende en sus quejas. La calidad y fre-cuencia del contacto con el paciente hace que,en muchos casos, la enfermera sienta intensa-mente su dolor o su muerte. Sin embargo, suritmo de trabajo le impide dedicar el tiempo ne-cesario de atencin a cada paciente, sobre to-do en esta sala, en que dos enfermeras atien-den a treinta y cuatro pacientes. Adems yahemos visto cmo, muchas veces, debe hacer-se cargo del trabajo de la mucama, lo cual quitatiempo a su tarea.(4)

La disociacin mente-cuerpo, que veamoscomo caracterstica inherente a la relacin m-


dico/paciente, toma otra dimensin instalndo-se a nivel de toda la dinmica institucional. Estpresente, por ejemplo, en las expectativas quese tienen acerca del tipo de vnculo que debeunir al personal con los pacientes, donde el tra-to afectuoso por parte del personal es conside-rado como una "cualidad personal" ajena a su"rol profesional", el cual slo exige ciertadestreza en la manipulacin del enfermo paraadaptarlo a las exigencias de la institucin. Esasi como la terapia, higiene y alimentacin sontareas que se ejecutan generalmente en formamecnica sobre los pacientes, con la nica fi-nalidad de contribuir al funcionamiento gil de la"maquinaria hospitalaria".

CONCLUSIONES

Las observaciones anteriores, particularmen-te las referidas a la organizacin general y a lasinterrelaciones entre los miembros del perso-nal, confirman nuestra hiptesis acerca de laverticalidad como caracterstica de la dinmicade la sala.

Esta estructura vertical, al confluir en el pa-ciente, supuesto beneficiario de la institucin,produce un fenmeno que podramos denomi-nar "inversin de la relacin de servicio". Enun primer momento el hospital se postula al ser-vcio del enfermo, en un segundo momento esel paciente quien se encuentra a disposicindel hospital.

Esta transformacin del enfermo en pacien-te de la institucin implica su subordinacin alos mecanismos que pone en marcha el hospi-tal y que responden a necesidades ajenas al finmanifiesto que propugna: la recuperacin de lasalud del enfermo. Se inscriben ms bien encriterios de utilizacin del paciente para finesque trascienden el aspecto "salud" y tienden asu instrumentacin como "objeto necesario"para la prctica docente y de investigacin(Hospital-Escuela) o como "objeto" fcilmenteadecuable al ritmo de actividades propuestopor la Administracin para un mejor control y re-alizacin de su proyecto de complejo asisten-cial.

Las observaciones realizadas en la Sala deClnca dan cuenta, fundamentalmente, de esta

subordinacin del paciente. La recuperacinde la salud del enfermo se convierte en subsi-diaria de la finalidad institucional impuesta porsu condicin de Hospital-Escuela: la enferme-dad como fenmeno a investigar. La salud delpaciente es accesoria o, en el mejor de los ca-sos, prueba de la pericia profesional o del triun-fo de la "ciencia mdica" frente a la "enferme-dad", dos entidades autnomas de quienes laproducen o son sus portadores. El paciente yano es el ser humano que sufre y a quien es ne-cesario restituir cierto estado de equilibrio, sino"una meningitis", un "reuma", una "enferme-dad" que se ha apropiado de l y cuyos meca-nismos hay que conocer contribuyendo as alprogreso de la investigacin cientfica y funda-mentalmente al incremento de la experiencia ycapacitacin prctica fundantes del prestigiomdico, prestigio que luego va a ser jugado enotros sitios.

El Hospital-Escuela, de esta manera, ahogaal H


ptimo aprovechamiento de sus tareas; y, fun-damentalmente, en el control del ritmo de inter-nacin dado por la exigencia de camas dispo-nibles y la presin que se ejerce en este senti-do sobre el sector mdico que es, en ltimainstancia, el que decide las altas de los pacien-tes.

La relacin que se establece entre losmiembros del personal y los pacientes mani-fiesta la relacin entre la organizacin hospita-laria y su supuesto beneficiario: el enfermo. Esposible entonces, a partir de la observacin delas relaciones entre ambos sectores, formularhiptesis acerca de la relacin que vincula laestructura institucional al paciente como sector

NOTAS

(1) Goffman, Erving. Internados. Ensayos sobre la situacin social de los enfermos mentales. BuenosAires, Ed. Amorrortu, 1970,. pg. 82.

(2) La sala est dividida en sectores que contienen de tresa seis camas.

[3) Foucault, Michel. El nacimiento de la clinica. Una ar-queologia de la mirada mdica. Mxico, Ed. Siglo XXI,1966, pg. 92.

(4) William Caudill(EI hospital psiquitrico como comunidad teraputica, Buenos Aires, Ed. Escuela, 1966,cap. 1) en su anlisis de las dificultades que debe atra-vesar la enfermera a partir de la ambigedad de su rol,incluye algunas observaciones que se aplican al rol dela enfermera en la sala de clinica:

(4) "... tiene el problema... de enfrentar grandes res-

al que dirige su servicio. Tanto la organizacinmdico-docente de la ctedra como la estruc-tura administrativa hospitalaria tienden a la ins-trumentacin del paciente quien, en la prctica,ya no es el beneficiario de la institucin sino el"objeto" indispensable para la consecusin defines extra-asistenciales.

La investigacin, la docencia, la eficiencia delservicio hospitalario, de medios con que conta-ra el hospital para satisfacer la necesidad deatencin integral de la salud de un amplio sec-tor de la poblacin, se convierten en fines en smismos en torno a los cuales se articula toda laactividad de la Sala de Clnica.

ponsabilidades en ciertas reas sin la correlativa autori-dad... est sujeta a un sistema de subordinacin ml-tiple.. dispone de muy poco tiempo para ocuparse delos pacientes ... un poco ms del 50% del trabajo querealizan las enfermeras profesionales es de naturalezano profesional..... Igualmente Devereux y Weiner, al tratar del status

ocupacional de las enfermeras, indican que stas seencuentran atrapadas entre tomar notas sobre elprogreso de los pacientes, realizar recorridas de pa-bellones y limpiar alternativamente pisos y gargantas,no teniendo por lo general ni el tiempo ni la oportunidadde brindar mucho apoyo emocional al paciente. Msan el apoyo emocional que puede proporcionar esmuy a menudo considerado por la enfermera misma ypor el hospital en general como subsidiario con respec-to a su rol y casi como no-profesional".

sala hospital

Documents