Gisela Mariana Gagliolo

Saberes y prácticas de trabajadores sociales en el campo de la salud públicaUn estudio etnográfico de las respuestas institucionales al problema VIH-Sida

CS

Saberes y prácticas de trabajadores sociales en el campo de la salud pública

COLECCIÓN SABERES CS

Gisela Mariana Gagliolo

Saberes y prácticas de trabajadores sociales en el campo de la salud públicaUn estudio etnográfico de las respuestas institucionales al problema VIH-Sida

Editorial de la Facultad de Filosofía y LetrasColección Saberes

ISBN 978-987-4923-18-9© Facultad de Filosofía y Letras (UBA) Colección Saberes

Subsecretaría de PublicacionesPuan 480 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - República ArgentinaTel.: 4432-0606 int. 213 - info.publicaciones@filo.uba.arwww.filo.uba.ar

Obra en Tapa: Constelación. Xilografía, 20 x 25 cm.Autora: Analía Pérez

Gagliolo, Gisela Mariana Saberes y prácticas de trabajadores sociales en el campo de la salud pública : un estudio etnográfico de las respuestas institucionales al problema VIH-Sida / Gisela Mariana Gagliolo ; compilado por Gisela Mariana Gagliolo ; prólogo de Susana Margulies ; Alfredo Juan Manuel Carballeda. - 1a ed . - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Editorial de la Facultad de Filosofía y Letras Universidad de Buenos Aires, 2018. 260 p. ; 20 x 14 cm. - (Saberes)

ISBN 978-987-4923-18-9

1. Antropología. 2. Antropología Social. 3. Etnografía. I. Gagliolo, Gisela Mariana, comp. II. Margulies, Susana, prolog. III. Carballeda, Alfredo Juan Manuel, prolog. IV. Título. CDD 306.4

DecanaGraciela Morgade

VicedecanoAmérico Cristófalo

Secretaria AcadémicaSofía Thisted

Secretaria de ExtensiónIvanna Petz

Secretario de PosgradoAlejandro Balazote

Secretario de InvestigaciónMarcelo Campagno

Secretario GeneralJorge Gugliotta

Secretaria HaciendaMarcela Lamelza

Subsecretaria de BibliotecasMaría Rosa Mostaccio

Subsecretarios de PublicacionesMatías Cordo Miguel Vitagliano

Subsecretario de Transferencia y DesarrolloAlejandro Valitutti

Subsecretaria de Cooperación InternacionalSilvana Campanini

Consejo Editor Virginia ManzanoFlora HilertMarcelo TopuziánMaría Marta García NegroniFernando RodríguezGustavo DaujotasHernán InversoRaúl IllescasMatías VerdecchiaJimena PautassoGrisel AzcuySilvia GattafoniRosa GómezRosa Graciela PalmasSergio CasteloAyelén Suárez

Dirección de ImprentaRosa Gómez

Índice

Agradecimientos 9

Prólogo 11Alfredo Juan Manuel Carballeda

Prólogo 15Susana Margulies

Introducción 23

Capítulo 1 49La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates

Capítulo 2 79La Región Sanitaria y el hospital en estudio

Capítulo 3 111Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida

Capítulo 4 157El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida

Capítulo 5 185El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario

Capítulo 6 221La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo”

Bibliografía 249

Sobre la autora 259

Este libro es una versión revisada de la tesis de maestría que, con el título “Saberes y prácticas de trabajadores socia-les en el campo de la salud pública: un estudio etnográfico de las respuestas institucionales al problema del VIH-Sida”, fue realizada bajo la dirección de la Dra. Susana Margulies. Fue defendida en la Maestría de Antropología Social de la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad de Buenos Aires el 9 de septiembre de 2015 ante un jurado integrado por el Dr. Alfredo Carballeda, la Dra. Carla Villalta y el Dr. Diego Zenobi, siendo calificada con sobresaliente con reco-mendación de publicación.

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Agradecimientos

Esta investigación fue posible gracias a la generosa cola-boración de muchas personas e instituciones.

En primer lugar, la Universidad de Buenos Aires que me dio la posibilidad de aplicar a una beca para realizar la Maestría en Antropología Social de la Facultad de Filosofía y Letras. La Facultad Regional Avellaneda de la Universidad Tecnológica Nacional que me brindó el apoyo necesario para que pudiera compatibilizar mi trabajo docente con esta investigación. El Programa de Antropología y Salud del Instituto de Ciencias Antropológicas de la UBA, que me permitió participar de ese espacio tan valioso y significati-vo para la producción de conocimiento.

Susana Margulies, directora del Programa de Antropología y Salud y directora de esta tesis: vaya a ella mi profundo agra-decimiento por sus permanentes orientaciones, por las lectu-ras atentas y las valiosísimas correcciones, como así también por la paciencia, la comprensión y la confianza que tuvo para conmigo aún cuando yo misma las perdía.

Laura Recoder, quien me invitó a pensar los problemas de salud y me acompañó en esta búsqueda curiosa; a ella mi agradecimiento por sus lecturas, sus observaciones precisas y por su cariño.

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Agradezco a Nélida Barber y Guadalupe García, com-pañeras en el desarrollo de esta investigación con quienes compartí intensas experiencias durante el trabajo de cam-po y agudas reflexiones; y a Matías Stival y Julia Name, entrañables compañeros del Programa de Antropología y Salud.

Ramiro Unsain, Clara Barrio, Pilar Barrientos, Soledad Gesteira y Julián Pérez Álvarez, compañeros de la Maestría que aportaron generosamente sus miradas críticas sobre este trabajo y compartieron conmigo su propios procesos de investigación de los que aprendí muchísimo. Por supues-to también agradezco a los docentes de la Maestría que me brindaron sus valiosos comentarios de las versiones preli-minares de este trabajo que ensayé en las monografías.

Martin Yovan y Constanza Recoder, mis amigos/trabaja-dores sociales, los que me guiaron en las primeras lecturas sobre esta profesión.

A Marina, Lauchi y Lorena mi agradecimiento por el apoyo, el aliento y por la amistad. A mi hermana de la vida Rosina Roura que me acompañó siempre, escuchando, le-yendo, debatiendo, alentando y contribuyendo a este pro-ceso con su mirada inteligente. A Agostina Gagliolo por su contagioso entusiasmo a prueba de huracanes.

Finalmente, mi más profundo agradecimiento a las tra-bajadoras sociales del hospital que me permitieron com-partir con ellas la intimidad de sus jornadas de trabajo.

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Prólogo

Alfredo Juan Manuel Carballeda

La intervención del Trabajo Social en el campo de la sa-lud tiene en nuestro país una importante tradición. Esta, se inicia como continuidad de los interrogantes acerca de la relación entre la salud pública y la cuestión social que se generaron desde las primeras prácticas vinculadas con la Higiene Social a principios del siglo XX.

Este texto comienza, retomando esa mirada y profundi-zando desde el análisis del origen de esa historia (que se liga con las primeras escuelas universitarias de Higiene Social de la Argentina), las diferentes preocupaciones de cada épo-ca y la vigencia de distintos paradigmas que atravesaron y construyeron el campo de la Salud Pública en nuestro país, logrando reformular y aportar una visión sistemática entre lo social y la salud, estudiando en una primera etapa los di-ferentes procesos históricos que llevaron a la profesionali-zación del Trabajo Social.

De esta forma, el trabajo que estamos presentando logra generar distintas maneras de síntesis donde se conjugan el contexto, la historia y las políticas sanitarias con diferentes modalidades de práctica del Trabajo Social.

Alfredo Juan Manuel Carballeda 12

El texto logra de manera amable y sencilla, integrar di-ferentes aspectos del pasado y el presente en el campo de la salud, desde una perspectiva que, utilizando los aportes de la etnografía se transforman en un instrumento de inves-tigación y análisis. Así, nos lleva a la temática central; estu-diando y analizando diferentes puntos de encuentro desde donde confluyen distintas miradas, saberes y prácticas del Trabajo Social en el campo de la salud, desde las respuestas institucionales al problema VIH-SIDA.

La mirada etnográfica, que la autora logra desarrollar con gran profundidad, nos lleva a visibilizar diferentes aspectos de la práctica cotidiana del Trabajo Social que se expresan en la construcción de formas de intervención, atraviesan la generación de demanda y presentación de problemas socia-les, que aportan a la práctica de esta disciplina, superando el campo específico estudiado.

A su vez, este plano de análisis da cuenta también de las po-sibilidades perdidas de la intervención en lo social cuando no se visibilizan capacidades, potencialidades y sentidos de ésta.

Así, en el análisis de “saberes y prácticas” la autora da cuenta de la singularidad del Trabajo Social en tanto dis-ciplina interventiva donde la práctica interpela a la teoría, produciendo una suerte de integración situacional entre ambas que se expresa en cada espacio de intervención.

Pero, a su vez, también se desprende del texto un punto de vista que permite visibilizar como, en el campo de la interven-ción y a partir de situaciones concretas se disuelven muchas de las tensiones entre lo cualitativo y lo cuantitativo que suelen generar tensiones dentro de las prácticas de investigación.

En otras palabras, es, en el terreno de la intervención donde ambas perspectivas se necesitan y complementan.

Por otra parte, el trabajo de campo, al situarse en un hos-pital también dialoga con las características territoriales donde se ubica la institución y permite desde allí analizar

Prólogo 13

en forma integral las prácticas referidas al VIH-SIDA desde lo interdisciplinario. Pero también, a partir de la recons-trucción histórica de la institución desde donde se realizó el presente trabajo, aportando de este modo otro punto de análisis que logra dar cuenta de cómo los condicionantes históricos y sociales se encuentran y atraviesan lo institu-cional desde la singularidad que se expresa en las prácticas, la construcción de demanda y la percepción de las modali-dades de intervención del Trabajo Social.

Lo institucional también fue analizado desde lo relacio-nal, la construcción de diferentes perfiles de práctica tam-bién condicionados desde lo histórico, las representaciones sociales y los distintos lugares de circulación de la palabra.

Desde el estudio de los espacios y lugares en la atención del VIH-SIDA, la autora logró una perspectiva institucional interesante donde las prácticas del Trabajo Social fueron analizadas desde la atención del VIH-SIDA generando, des-de allí un análisis amplio que sobrepasa de manera relevan-te el tema que convoca la investigación realizada.

De esta manera, también el análisis de la institución como espacio, permite entenderla como un escenario don-de es posible encontrar, tramas, actores, que construyen significados de diferente índole. Desde el estudio y análisis de las diferentes prácticas y discursos que atraviesan las ins-tituciones en general y lo estudiado en particular surge una sugestiva explicación vinculada con la forma en que cada espacio construye un sujeto de intervención desde dife-rentes marcos conceptuales, desarrollándose de esa forma diferentes formas de acción. Por ejemplo, cuando se hace referencia a la presentación de usuarios del sistema de sa-lud en el Servicio Social solo para “hablar con el trabajador social” devela una forma de demanda que generalmente es leída desde lo administrativo o en términos de “consulta”, dejando de lado las diferentes posibilidades que se expresan

Alfredo Juan Manuel Carballeda 14

dentro de los espacios de intervención en lo social donde muchas veces no se logran visibilizar aspectos relacionados con la palabra, la mirada y la escucha. Es decir con diferen-tes formas de expresión de lenguajes que van desde lo cor-poral hasta lo dicho lo verbalizado, que requieren respues-ta, que están ahí demandando algo más que una respuesta vinculada con el sistema de protección social.

El método etnográfico le permitió a la autora, también analizar las diferentes formas de presentación de los pro-blemas sociales que convocan a las prácticas donde la cen-tralidad se ubica en el fenómeno estudiado; las respuestas institucionales al VIH-SIDA. El análisis de las narrativas que circulan en los servicios sociales, aportó otro plano in-teresante hacia la reflexión de las diferentes formas de in-tervención del Trabajo Social, logrando desde allí aproxi-mar la noción de construcción de conocimiento desde el hacer. Una elaboración que se produce a partir de diferentes encuentros, desde lo cotidiano, especialmente formulados desde el lugar de la pregunta, de la interpelación.

Lo histórico, las representaciones sociales y la percep-ción subjetiva de los problemas sociales desde el lugar de la demanda permiten acceder a uno de los temas más sobre-salientes del trabajo que la autora denomina “oportunida-des perdidas de la intervención”, donde se da cuenta de las diferentes posibilidades de acción del Trabajo Social en la medida que tenga la capacidad de reflexionar o reconocer diferentes aspectos que se expresan en la intervención que requieren ser visibilizadas para poder potenciarse, logran-do un proceso de elucidación pensando lo que se hace y sa-biendo lo que se piensa.

Noviembre de 2017

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Prólogo

Susana Margulies

En este texto, su tesis de Maestría en Antropología Social de la Facultad de Filosofía y Letras de la UBA, Gisela Gagliolo nos propone un análisis del ejercicio profesional de un grupo de trabajadoras sociales en un hospital pú-blico provincial de Buenos Aires. Su mirada se orienta en particular a su participación en los procesos de atención de personas con VIH-Sida adoptando para ello una pers-pectiva a la vez etnográfica e histórica. A través de la voz y las experiencias de las trabajadoras sociales se enhebran los distintos momentos en la organización del servicio de infectología del hospital y en las respuestas políticas a la epidemia. Desde la década “heroica” de 1980, la generaliza-ción de las terapias antirretrovirales de alta eficacia a fines de los noventa hasta la implementación local de proyectos globales: todos estos cambios discurren en los relatos a la par de cambios y transformaciones en las propias prácticas de estas profesionales frente a viejos y nuevos problemas asociados al acceso al diagnóstico y la medicación y la con-tinuidad de los tratamientos y también frente a los distintos requerimientos burocrático-administrativos implicados.

16 Susana Margulies

Siguiendo a Petryna (2016), se podría caracterizar el abordaje de Gisela como “prismático” ya que enfocada en las trayectorias formativas, laborales y personales y las prácticas cotidianas de las trabajadoras sociales en la trami-tación de demandas y necesidades asistenciales de pacien-tes y familiares, busca captar cómo se “reflejan”, “refractan” y “transforman” las políticas de salud y sus orientaciones locales y globales, los debates históricos del campo profe-sional, las tramas y dispositivos locales de protección y se-guridad y las condiciones sociales, económicas políticas y culturales de la enfermedad y los padecimientos.

Este trabajo de investigación se realizó en el marco de proyectos desarrollados por el Programa de Antropología y Salud con financiamiento de la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos y radicados en la Sección de Antropología Social del Instituto de Ciencias Antropológicas de la Facultad de Filosofía y Letras. Entre otros objetivos, se buscó analizar la institucionalización de los procesos de atención del VIH-Sida recuperando la perspectiva desarrollada por Menéndez (2003) de priori-zación descriptiva y analítica de las condiciones de acceso, los recorridos institucionales de las personas afectadas y las situaciones de interacción que se producen en las institucio-nes. Se tomaron en cuenta las modalidades diagnósticas, terapéuticas y preventivas y las condiciones de las prácticas de los actores profesionales involucrados, entre ellos, mé-dicos infectólogos y trabajadores sociales. Una parte signi-ficativa de los estudios ha sido desarrollada a través de una etnografía colectiva de distintas integrantes del Programa en un hospital de conurbano bonaerense, incluida Gisela, atendiendo a las distintas instancias de los procesos de aten-ción hospitalaria de personas afectadas por el VIH-Sida.

El análisis de las diversas actividades de atención, las si-tuaciones de interacción y las narrativas desplegadas por los

Prólogo 17

sujetos afectados permitió dar cuenta de los diversos mo-dos en que las dinámicas institucionales y las modalidades de la atención atraviesan la experiencia de la enfermedad. Asimismo, atender a la heterogeneidad institucional y a la pluralidad de espacios/actividades institucionales permitió vislumbrar cómo éstos pueden constituirse como formas de autoridad y discursos de verdad en nombre de la salud (Rabinow y Rose 2006) tanto como ámbitos de sociabilidad y desarrollo de formas de reflexividad y agencia para quie-nes intervienen en ellos (García 2014, Barber 2015).

Disparadas por una primera exploración en un hospital de ciudad de Buenos Aires (Gagliolo, 2007), existieron un con-junto de preguntas iniciales para el estudio contenido en este libro y que refieren a la configuración del “aspecto” o “parte” social como terreno propio de intervención en el trabajo asis-tencial y preventivo de los trabajadores sociales. A partir de recuperar los desarrollos teóricos de distintos autores (entre ellos Armstrong 1987, Gordon 1988), la investigación incor-poró los debates en torno de los dualismos epistemológicos implicados en los saberes técnicos en biomedicina (natura-leza-cultura, objeto-sujeto, universalidad-variabilidad) y del problema de la fragmentación que implica la objetivación y naturalización del cuerpo y la reintegración de la sociabilidad del paciente como factor social y/o psicológico (Margulies 2014). Y, en este marco, se desprendió el interrogante sobre cómo operaba el reconocimiento del carácter social y cultu-ral de la enfermedad, el padecimiento y su atención por parte de las trabajadoras sociales.

Si, en efecto, la definición de “lo social” como objeto específico de intervención del trabajo social es uno de los temas significativos sobre el cual Gisela relevó distintas visiones a lo largo del trabajo de campo, la revisión de la historia y las tradiciones conceptuales y políticas del cam-po profesional permitió poner en evidencia otros debates

18 Susana Margulies

cuyas marcas estaban presentes y modelaban en parte las prácticas profesionales.

La cuestión de la especialización profesional y el recono-cimiento del carácter productivo del trabajo social en tér-minos de producción de conocimiento y de planificación se analiza en el texto a la luz de los significados y las prácticas en particular en referencia a proyectos desarrollados en el hospital y financiados mediante fondos internacionales so-bre la trasmisión madre-hijo del VIH y el tratamiento de profilaxis de los niños. Incorporando el aporte de la socio-logía de las profesiones, un eje central del análisis lo cons-tituye la valoración del grado de autonomía en la toma de decisiones por parte de las trabajadoras sociales y su posi-cionamiento frente a las jerarquías institucionales frente a la historia de subordinación al rol de práctica auxiliar del derecho y de la medicina.

En el abordaje de las alternativas y contingencias que atraviesan la tramitación de las demandas de pacientes y familiares a través de los dispositivos burocrático-adminis-trativos hospitalarios y la articulación entre jurisdicciones y agencias estatales, emerge la metáfora del “engranaje” y las críticas en torno de la representación del trabajador so-cial como agente de una maquinaria estatal. Aquí la distin-ción práctica e ideológica entre lo profesional y lo adminis-trativo juega como un significativo analizador. Es tal vez en la observación de los eventos y situaciones planteadas en el trabajo cotidiano de la denominada “demanda espontánea” que el escrito lograr poner en evidencia la complejidad y riqueza de las intervenciones que se llevan adelante a través de las tramas que se tejen en el espacio hospitalario, más allá del reconocimiento de su valor por parte de las propias trabajadoras.

La observación minuciosa y atenta en estas instancias pudo en este sentido mostrar cómo la construcción del

Prólogo 19

“caso social” implica la edición de las biografías de las per-sonas y el desplazamiento del “lenguaje de las emociones y los sentimientos” de pacientes y de las propias profesionales para transcribirlos en los términos de historias clínicas, his-torias sociales y expedientes judiciales (Pita 2010). Un apor-te significativo del texto es en este sentido su capacidad de interrogar las prácticas y saberes expertos del trabajo social tanto en su efecto “desterritorializador” de las experiencias sociales para encauzarlas como versiones legítimas en las instituciones como en su dimensión de cuidado y protec-ción frente al padecimiento y la aflicción.

Así la tesis de Gisela Gagliolo contenida en este libro es una invitación a una reflexión en distintos órdenes.

En tanto mirada en profundidad sobre las prácticas de trabajadoras sociales en los contextos hospitalarios ponde-ra las relaciones con pacientes y otros profesionales, des-tacando los límites y las potencialidades del trabajo inter-disciplinario, la eventual orientación medicalizadora de los abordajes y la dificultad para considerar en términos de cuidados en salud el papel significativo que juegan sus in-tervenciones específicas en las experiencias y demandas de “sus” pacientes.

En tanto mirada sobre las respuestas a la epidemia desde las prácticas institucionales, muestra una historia poco con-tada, oculta hoy tras la sofisticación de los nuevos recursos terapéuticos y las certidumbres sobre su final por interme-dio de la acción tecnológica. Esa mirada marca no sólo el camino recorrido, también ilumina las dificultades que pa-recen acechar estas metas y certezas contemporáneas.

El texto muestra también que el enfoque etnográfico es tanto un modo de indagación, un modo de narrar y también un punto de vista dirigido a establecer una perspectiva que a la vez que recupera y despliega las tramas institucionales cotidianas, al mismo tiempo interroga y coloca preguntas

Susana Margulies 20

al accionar institucional que pueden resultar significativas a la hora de valorar las respuestas sanitarias.

Finalmente resulta de interés el abordaje propuesto para el análisis de las políticas de atención lejos de la imagen de “verticalidad” sobre la acción estatal para priorizar las tramas y las relaciones entre los distintos actores. Ni “en-granajes” ni “burócratas del nivel de calle” (Lipsky 1969), Gagliolo propone en las páginas finales explorar el papel de las trabajadoras sociales como “agentes” o “mediadoras en los márgenes”, allí donde el estado establece permanente-mente sus modos de gobernar, de construir y regular po-blaciones y allí donde las poblaciones desenvuelven sus “es-trategias de supervivencia en las instituciones“ (Menéndez 2003) buscando mejorar su acceso a recursos y obtener res-puestas más cercanas a las propios sentidos y necesidades de atención.

Prólogo 21

Bibliografía

Armstrong, D. (1987). Theoretical tensions in biopsychosocial medicine. Social Science and Medicine, vol. 25, núm. 11, pp. 1213-218.

Barber, N. (2015) Experiencias de enfermedad y procesos de constitución de subje-tividades. Tesis de Doctorado en Antropología, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires.

Gagliolo, G. (2007) Una aproximación al análisis de la intervención del Servicio Social en el proceso de atención a personas que viven con HIV. 9° Jornadas Rosarinas de Antropología Social. 25 y 26 de octubre. Rosario, Argentina.

García, M. G. (2014) Maternidad y VIH-Sida. Un estudio antropológico del proceso de atención del embarazo, parto y puerperio de mujeres que viven con el virus. Tesis de Doctorado en Antropología, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires.

Gordon, D. (1988) Tenacious Assumptions in Western Medicine. En Lock, M. y Gordon, D. (eds.) Biomedicine Examined. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.

Lipsky, M. (1969). Toward a theory of street-level bureaucracy. Madison: University of Wisconsin. Recuperado de http://www.irp.wisc.edu/publications/dps/pdfs/dp4869.pdf

Margulies, S. (2014). La atención médica del VIH-Sida. Un estudio antropológico de la medicina. Buenos Aires: Editorial de la Facultad de Filosofía y Letras, UBA.

Menéndez, E. (2003). Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas. Ciencia & Saúde Coletiva, vol. 8, núm 1, pp. 185-207.

Petryna, A. (2016). Ciudadanía biológica: Ciencia y políticas sobre poblaciones ex-puestas a Chernobyl. Redes, vol. 22, núm. 42, pp. 83-107.

Pita, M. V. (2010). Formas de morir y formas de vivir: el activismo de los familiares de víctimas de la violencia policial . Buenos Aires: Ediciones del Puerto

Rabinow, P. y Rose, N. (2006). O conceito de biopoder hoje. Revista Política & Trabalho, vol. XXII, núm. 24, pp. 27-57.

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Introducción

Mi interés por la intervención del trabajo social en la atención del VIH-Sida surgió a partir de mi incorporación al Programa de Antropología y Salud en 2005. En ese momen-to el equipo al que me integré se encontraba desarrollando una investigación1 en un hospital de la Ciudad de Buenos Aires (CABA) referida al proceso de atención y vida cotidia-na de personas que viven con el VIH (PVVIH). En ese marco inicié una aproximación al estudio del papel que desempe-ñaba el Servicio Social del hospital en el proceso de atención de las PVVIH que dio origen a esta indagación acerca de los saberes y prácticas profesionales de los trabajadores sociales que intervienen en la atención médica al VIH-Sida.

A partir de esa primera experiencia sistematicé algunos resultados preliminares en dos ponencias (Gagliolo, 2006; Gagliolo, 2007). En aquellas presentaciones centré mi aten-ción en el declarado interés de los profesionales por integrar

1 Proyecto de investigación radicado en la Universidad de Buenos Aires, con subsidio de la Secre-taría de Ciencia y técnica (F095) “Crecer, vivir y atenderse por VIH-Sida: Un estudio antropológico de las experiencias de vida cotidiana y de tratamiento médico en Buenos Aires y GBA”. Directora: Dra. Susana Margulies.

Gisela Mariana Gagliolo 24

“equipos interdisciplinarios” de trabajo. Asimismo señalaba que, pese a ello, en la práctica se evidenciaban intervencio-nes yuxtapuestas de los distintos servicios y operaba una suerte de división técnica del trabajo entre quienes atendían “aspectos somáticos” de la enfermedad y quienes se “ocupa-ban de lo social”, a saber, los trabajadores sociales. La tarea de las trabajadoras sociales de aquel efector era entendida por los médicos infectólogos como de “soporte” a la tarea de la medicina. Así, destacaba los límites de las propuestas de construcción de un “objeto de intervención” común entre biomedicina y trabajo social en el campo de la atención de la salud, a pesar del declamado “abordaje interdisciplina-rio” (Gagliolo, 2006).

El Servicio Social de aquel hospital de CABA contaba con quince trabajadoras sociales, a las que se agregaban otras tantas que reportaban al área programática y desempeña-ban su tarea en centros de atención primaria. La mayoría de ellas había ingresado luego de completar la residencia de trabajo social, otras se habían formado en una residencia interdisciplinaria en salud de la Ciudad.2 El grupo era cier-tamente heterogéneo, pero todas las que participaban de la atención a adultos seropositivos y niños expuestos o infec-tados con el virus compartían algunos sentidos acerca de la atención: valoraban la “atención integral”, instaban a otros profesionales a integrar “equipos interdisciplinarios”, bus-caban formación y capacitación específica, y disputaban con los profesionales médicos los sentidos acerca del papel que ellas debían desempeñar en el proceso de atención.

2 En el ámbito del Ciudad de Buenos Aires existen dos residencias a las que pueden aplicar los trabajadores sociales: la propia de trabajo social y la de educación para la salud, que convoca a profesionales de múltiples áreas. Las residencias de trabajo social surgen como consecuencia del dictado de incumbencias (Ley 23.377 de ejercicio profesional) que se realizó a mediados de la década de 1980 con la recuperación de la democracia en el país. La residencia de trabajo social en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires se inició en 1991.

Introducción 25

En aparente contraste, las trabajadoras sociales que se des-empeñaban en el área de obstetricia, lejos de manifestar estas preocupaciones, se orientaban más bien a realizar ta-reas de puericultura, promoviendo la lactancia materna, y a reforzar las indicaciones médicas a través de charlas que daban en el espacio de la sala de espera.

Hacia fines de 2007, el equipo de investigación inició una nueva indagación en un hospital del conurbano bonaerense. Inscripta en esa investigación, diseñé una línea de trabajo que diera continuidad a la iniciada en CABA. Fue así que el proyecto inicial se vio teñido por algunas conclusiones de aquella experiencia previa. En efecto, el trabajo en el hos-pital de CABA había modelado en mí una imagen deter-minada del Servicio Social hospitalario, la cual empecé a cuestionar a poco de iniciar el trabajo de campo en el nuevo hospital, cuando reconocí que me estaba enfrentando a una realidad muy diferente. Este hospital contaba con muy po-cas trabajadoras sociales (cinco) y el tipo de integración en los “equipos” de atención del VIH-Sida era muy distinto al analizado en el otro efector.

En 2009 obtuve una beca de la Universidad de Buenos Aires para realizar la maestría de Antropología Social de la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad de Buenos Aires. Esto supuso, de algún modo, la formalización de esta línea de investigación en un proyecto3 y a la vez me per-mitió reformular aquel diseño original. Cabe señalar que al momento de elaborar el proyecto para la presentación a

3 Elena Achilli (2005) advierte sobre posibles confusiones en relación al proyecto de investigación, atendiendo a que se trata de un “documento destinado a un organismo de control de gestión de investigación” (p. 45). La autora señala que no se debe confundir “esa perspectiva administrativa o burocrática que imponen determinados formatos a fin de facilitar la supervisión y/o control de la investigación con el real proceso y dinámica que se despliega en la construcción de nuevos conocimientos” (p. 45). En ese sentido entiendo la elaboración de este proyecto destinado a ob-tener una beca como una suerte de formalización de un proceso en curso.

Gisela Mariana Gagliolo 26

la beca, ya habíamos iniciado el trabajo de campo. El hos-pital elegido se encontraba en una de las zonas del conur-bano más densamente pobladas, con muy pocos centros que atendían VIH-Sida y con indicadores epidemiológi-cos críticos (algunos de estos datos serán desplegados en el Capítulo 2).

Formulé el nuevo proyecto a partir de las primeras apro-ximaciones a este trabajo de campo y abordado como inves-tigación para una tesis de maestría. Se incluyeron algunos interrogantes acerca de los procesos históricos y sociales implicados en la construcción de una suerte de “aspecto so-cial” de la atención de la salud en las instituciones biomédi-cas. Asimismo, con el propósito de abordar el análisis de los debates que se desarrollan en el campo profesional del tra-bajo social —por ejemplo respecto del tipo de participación de estos profesionales en la atención de la salud— recuperé algunos valiosos aportes de la sociología de las profesiones (Freidson, 1978; 2001; Schapira, 1999; 2003a; 2003b) que me permitieron enmarcarlos en las relaciones que estable-ce la medicina con otras profesiones, regularmente califica-das como auxiliares.

Definí entonces como principal objetivo abordar el aná-lisis de los saberes y prácticas de los trabajadores sociales, situándolos en el marco del proceso de atención de la salud. En ese sentido, recortar el proceso de atención del VIH-Sida sirvió como una estrategia para problematizar la interven-ción del trabajo social en el proceso salud-enfermedad-aten-ción, en los términos de Eduardo Menéndez (1994).

Un desafío importante de este trabajo y el del equipo fue el de adoptar un enfoque relacional que, entre otras cosas, permitiera poner en evidencia los encuentros/desencuen-tros entre las demandas de los afectados y la organización de la atención hospitalaria. A tal fin desarrollé un trabajo etno-gráfico, para dar cuenta tanto de las trayectorias/recorridos

Introducción 27

desplegados por las personas en la búsqueda de respuestas al problema de vivir con VIH-Sida como de las dinámicas institucionales en el nivel de la atención. Procuré captar en detalle las interacciones cotidianas e identificar las concep-ciones respecto del ejercicio profesional de las propias tra-bajadoras sociales así como los sentidos que los diferentes servicios y los usuarios del sistema de salud asignaban a las actividades de aquellas profesionales.

Como señalé anteriormente, la elección de la institución fue realizada por el equipo y allí se desarrollaron simul-táneamente tres líneas de indagación conjuntas.4 Las tres investigadoras compartimos numerosas visitas al hospital, entrevistas y observaciones. El conjunto de registros de ob-servación y de entrevistas fue compartido, y en cada una de estas investigaciones se utilizaron registros propios y/o producidos por las colegas. Elsie Rockwell (1987) señala al respecto de compartir los registros entre miembros de un equipo que “permite procesos de validación de la construc-ción y da la posibilidad de enriquecer y contrastar versio-nes sobre un mismo referente” (p. 5). Así, en muchos casos, fueron los registros de observaciones propias y de las com-pañeras los que permitieron reconstruir los itinerarios de las personas en diferentes áreas o servicios del hospital.

Aunque se trataba de tres proyectos de investigación dife-rentes, la tarea de equipo permitió compartir un conjunto de supuestos en la formulación de los problemas que posibilitó la lectura cruzada de los registros durante el trabajo de campo, promoviendo diversas instancias de reflexión compartida:

4 Nélida Barber: "Experiencias de enfermedad y procesos de constitución de subjetividades”. María Guadalupe García: “Políticas de salud materno-infantil y de VIH-Sida. Un estudio antropológico del proceso de atención del embarazo, parto y puerperio de mujeres que viven con el virus.” Gise-la Gagliolo: "Saberes y prácticas de los trabajadores sociales en el campo de la salud pública: un estudio etnográfico de la las respuestas institucionales al problema VIH-Sida”.

Gisela Mariana Gagliolo 28

para poder interpretar un documento etnográfico

elaborado por otro, es necesario conocer las condicio-

nes de producción de los registros a través de la expe-

riencia propia en la localidad y poder consultar con

quienes hicieron los registros. Esta es una de las con-

diciones de “horizontalidad” en el trabajo etnográfico,

opuesto a la usual división entre “recolección de datos”

y “análisis” que marca otras tradiciones investigativas.

(Rockwell, 1987: 5)

La entrada al campo y el problema de la autorización institucional

Como es sabido, para realizar una investigación en un hospital (tanto del subsistema público como del privado), se requiere una autorización institucional en la que sue-len intervenir los Comités de Docencia e Investigación y de Bioética. En nuestro caso, la solicitud de autorización fue gestionada por la directora del equipo, Dra. Susana Margulies, quien a tal fin presentó la correspondiente nota acompañada por una síntesis del proyecto UBACyT, dentro del que se inscribían las tres líneas de investigación men-cionadas. La tramitación se inició a través del director del Departamento de Docencia e Investigación, un médico con quien la Dra. Margulies había compartido diversas expe-riencias laborales en el pasado.

Se trata de un requisito para cualquier investigación que se realice en el ámbito hospitalario aunque, como veremos, los procedimientos establecidos están pensados sobre todo para estudios clínicos o epidemiológicos. El proceso para obtener la autorización en esta institución fue analizado en algunos trabajos realizados por miembros del equipo

Introducción 29

(Margulies, 2006; Barber, 2009). Como se señala allí, pese a que se trata de un procedimiento más o menos estanda-rizado, en el caso de investigaciones de ciencias sociales se presentan algunas particularidades.

Tales comités no suelen estar familiarizados con los

estudios etnográficos y las metodologías cualitativas

que, a diferencia de los estudios médicos y el uso ex-

perimental, no se ciñen a protocolos estrictos y para

los cuales no es posible efectuar una presentación

completa de cada paso que seguirá la indagación. Se

plantea entonces la complejidad de proveer informa-

ción sobre las eventuales implicancias para los parti-

cipantes, previo a la ejecución de un estudio dado su

carácter cualitativo y frecuentemente exploratorio.

(Margulies, 2006: 2)

Como veremos ésta fue una de las dificultades que se presentaron a lo largo del proceso de autorización. Entre las sugerencias que los miembros del Comité de Bioética realizaron nos propusieron algunas modificaciones sobre el texto del consentimiento informado que ilustraban la falta de familiaridad con los requerimientos de una inves-tigación cualitativa. Asimismo, los avatares que sufrió el pedido de autorización nos anticiparían algunas disputas y tensiones que en el desarrollo de la etnografía se irían ha-ciendo cada vez más evidentes.

El proceso de la aprobación supone distintas moda-

lidades de transacción entre los múltiples actores in-

volucrados, funcionarios de gobierno, autoridades

profesionales y administrativas de la institución, pro-

fesionales, trabajadores administrativos y de otros ni-

veles, delegados gremiales, etcétera.

Gisela Mariana Gagliolo 30

Así, el proceso de la aprobación anticipa y suele ser par-

te del mismo proceso de la descripción y el análisis an-

tropológicos ya que en el mismo se ponen en juego las

retóricas y normativas institucionales, los dispositivos

y prácticas rutinarias y cotidianas, las modalidades de

los saberes técnicos y las actuaciones de rol respectivas,

las microdisputas y las disponibilidades de los distintos

sujetos a exponerse al escrutinio. (Margulies, 2006: 3)

En este punto recupero nuevamente a Elsie Rockwell (1987), quien sostiene que siempre se opta “por cierta localidad y por cierta entrada que marcan la experiencia de campo”, y que en ningún caso esa entrada es neutral ya que las decisio-nes que se toman al respecto contribuyen a modelar la ex-periencia de campo y los modos de acceso a la información.

Por ello es tan importante considerar la entrada al

campo de antemano en función de los propósitos del

estudio, en la medida de lo posible. Es necesario recor-

dar que en la etnografía las observaciones o entrevis-

tas se definen mediante un proceso continuo, durante

la estancia en el campo, y no siempre coinciden con los

planes preestablecidos; en gran medida se van enca-

denando posibilidades a partir de los puntos de entra-

da. (Rockwell, 1987: 7)

La elección del hospital y la decisión de comenzar el pe-dido de autorización a través del departamento de Docencia e Investigación impactaron en la vinculación inicial que entablé con el Servicio Social del hospital. Más adelante los vínculos con las trabajadoras sociales fueron modificán-dose a partir de mi presencia continua en el hospital, pero algunas preocupaciones iniciales de estas profesionales me acompañaron durante todo el proceso.

Introducción 31

Al comienzo, parece inevitable cierto tartamudeo

cultural, que es lo que comúnmente llamamos “mal-

entendidos” [...]. Las primeras presentaciones del in-

vestigador no son una excepción, como tampoco lo

son las primeras reacciones de los informantes ante su

extraño visitante; desconocen para qué está allí, qué

desea y cuáles son sus verdaderas intenciones. Ambos,

investigador e informantes, actúan de acuerdo con las

expectativas mutuas [...]. (Guber, 2004: 83)

Esta cita de Guber sobre las primeras presentaciones resulta una buena introducción de la experiencia que describiré.

Entradas y salidas del campo

Al cabo de un mes de la presentación de la nota inicial nos comunicamos por teléfono con el profesional a quien la habíamos entregado para averiguar el grado de avance en la autorización. En ese momento nos informó que el proyecto estaba autorizado. Este médico, a quien llamaré Dr. Gómez,5 tenía una significativa trayectoria en la atención de perso-nas con VIH-Sida. Se trata de un prestigioso médico infec-tólogo que comenzó a trabajar con personas afectadas por el Sida muy tempranamente y estuvo estrechamente vin-culado con las primeras respuestas a la epidemia en el país, incluso con la creación del Programa Nacional de Lucha contra el Sida. Así, por su especial trayectoria y por las vin-culaciones que tenía con algunos miembros del Programa

5 Con el propósito de mantener el anonimato de quienes participaron en esta investigación uti-lizaré nombres ficticios. Incluso es posible que una misma persona reciba denominaciones di-ferentes, siempre que esta estrategia no dificulte la comprensión de las escenas etnográficas relatadas.

Gisela Mariana Gagliolo 32

de Antropología y Salud, el Dr. Gómez siempre contribuyó a facilitarnos el acceso para realizar el estudio.

Con la comunicación de la aprobación del proyecto ini-ciamos los primeros contactos con los médicos del consul-torio de infectología. Así tomamos contacto con el profe-sional que estaba a cargo del área de infectología,6 el Dr. Wilson. Una parte de nuestro equipo había colaborado con él en la elaboración de un primer proyecto sobre adheren-cia a los tratamientos, financiado por del Fondo Global de Lucha contra el Sida (Fondo Global).7

Acordamos con él una entrevista con el propósito de que nos informara acerca del funcionamiento general del consultorio y para acordar la modalidad que adoptaríamos para entrevistar pacientes y otros profesionales que estu-vieran a su cargo. El Dr. Wilson accedió al encuentro pero pidió que no registráramos el audio; nos aclaró que tomaba esa precaución porque “después sacan las cosas de contex-to”. El acceso al campo ya estaba teniendo sus matices.

Una vez que tuvimos la información básica de la organi-zación de la atención en ese hospital comenzamos a plani-ficar las entrevistas a los distintos profesionales que inter-venían en la atención del VHI-Sida. El Dr. Wilson nos había explicado que contaban con un “equipo interdisciplinario” que realizaba actividades tendientes a favorecer la adheren-cia a los tratamientos. En ese equipo había dos trabajadoras sociales que se encargaban de hacer el asesoramiento ante-rior y posterior al estudio diagnóstico para VIH. Como esas profesionales trabajaban en un espacio que coordinaba él,

6 Utilizo la denominación área de infectología o consultorio de infectología porque, pese a su ex-tensa y reconocida trayectoria, nunca fue constituido como servicio hospitalario.

7 El Fondo Global de Lucha contra el Sida, la Malaria y la Tuberculosis constituye un fondo internacio-nal que recibe aporte de los países industrializados con el propósito de promover y financiar (con donaciones de dinero) la lucha contra estos males en países pobres. El organismo define las líneas de trabajo para las que otorga financiamiento y evalúa a qué países transferir los fondos.

Introducción 33

le solicitamos que nos contactara con ellas, a lo que accedió sin problemas. Muy bien predispuesto nos dio los teléfonos de las dos trabajadoras sociales y acordamos que él les avi-saría que recibirían nuestro llamado.

Al cabo de dos semanas llamamos a una de ellas, Mariana. Acordamos con ella que pasaríamos por el Servicio Social del hospital para presentarnos. Ese día fuimos Nélida Barber y yo. En el registro escribimos lo siguiente:

Sandra estaba recibiendo a un paciente en la puerta

de la oficina, le decía “si le dijeron que no hay turno

es porque no debe haber, no le van a negar”. Cuando

terminó de hablar con el paciente le preguntamos

por Mariana, entró y la llamó. Mariana se acercó a la

puerta, le recordamos que habíamos hablado con ella

por teléfono y nos hizo pasar. Nos presentó a Rosa y a

María: “las chicas son de...” No tenía muy clara nuestra

pertenencia, pero recordaba que el Dr. Wilson le había

hablado de nosotras. Nos invitó a sentarnos y Nélida

comenzó a explicar que pertenecíamos al Programa

de Antropología y Salud de UBA [Universidad de

Buenos Aires] y que hacía tiempo estábamos trabajan-

do con el tema de vivir y atenderse por VIH. Comentó

que le habíamos dejado al Dr. Wilson una copia de la

síntesis del proyecto y que en tal caso podíamos acer-

carles una copia a ellas. Mariana también llamó a

Luisa, la jefa del servicio, para que escuchara nuestra

presentación. Luisa no dijo una palabra, escuchó un

ratito y se fue. Sandra también fue invitada a partici-

par [...] continuamos con la explicación de las líneas de

investigación... hasta que María, que estaba sentada en

un escritorio a espaldas nuestras, preguntó: “¿ustedes

tienen la autorización del Comité de Bioética?”. Le res-

pondimos que entendíamos que sí, que le habíamos

Gisela Mariana Gagliolo 34

presentado la síntesis del proyecto al Dr. Gómez. Ella

interrumpe diciendo: “qué raro porque yo estoy en el

comité de ética y no me enteré de nada”. Mariana ex-

plicó que veníamos de parte del Dr. Wilson y que era

raro que él nos autorizara si no estaba aprobado por

el comité. De todos modos María insistió con que ne-

cesitábamos una autorización formal. Le dijimos que

iríamos a ver al Dr. Gómez y que le preguntaríamos

por la autorización, de modo de volver con la autori-

zación por escrito. Mariana nos preguntó si se trata-

ba de una entrevista y cuánto tiempo necesitábamos.

Rosa, que hasta el momento había estado callada nos

preguntó más o menos lo mismo y les explicamos que

en primera instancia era una entrevista, pero que el

trabajo suponía una presencia más o menos continua

para conocer la dinámica de trabajo. Mariana nos dijo:

“ah, bueno, te podés venir a hacer una visita conmi-

go” y nos comentó que no había una trabajadora so-

cial destinada a infectología, que ella trabajaba con

bebés y niños y que Rosa trabajaba con embaraza-

das... en ese momento María volvió a interrumpir, y

dirigiéndose a Mariana le dijo: “Vos no podés dar esa

información porque no sabés si están autorizadas”,

hablaba con Mariana como si nosotras no estuviéra-

mos ahí. Mariana respondió que no estaba diciendo

nada importante y que veníamos presentadas por el

Dr. Wilson, que entendía que no había problema. Nos

miraba a nosotras y a María. Nos dimos vuelta y le di-

jimos que no se preocupara, que buscaríamos la au-

torización por escrito y que luego la traeríamos para

así disipar esa preocupación. María nuevamente, sin

mirarnos, le dijo a Mariana: “no es así, la autorización

le tiene que llegar a Luisa y después ella la baja y noso-

tras nos ponemos de acuerdo”. [...] nos despedimos de

Introducción 35

quienes estaban allí (Rosa, María y Mariana) y nos fui-

mos. Mariana nos acompañó a la puerta y le dijimos

que no se preocupara, que traeríamos la autorización.

[Registro de Campo, 17/10/2007]8

De este modo entonces, mi primer acceso al Servicio Social no fue exactamente el esperado y abrió a la necesi-dad de evaluar la reacción de María. Esta podría leerse de varias maneras: por un lado, tal como ella lo refería, sien-do integrante del Comité de Bioética se sentía molesta por haber sido “salteada”. Por el otro, esta escena inicial pare-cía haberse activado a partir de algunos conflictos que las trabajadoras sociales del servicio tenían entre sí y con los doctores Gómez y Wilson. Más tarde hilvanaríamos estas disputas y analizaríamos el valor atribuido a ser reconoci-das como especialistas en VIH-Sida.

Es oportuno señalar que Luisa, que se desempeñaba como jefa del Servicio Social en ese momento estaba pronta a ju-bilarse y de hecho se retiró al poco tiempo. En su reemplazo fue nombrada Mariana. A lo largo de los meses que duró la investigación, Mariana siempre se mostró bien predispuesta para colaborar con mi trabajo y se esforzó por gestionar los conflictos internos que se activaban con mi presencia allí.

Luego de ese fallido intento de “entrada” volvimos a con-tactar al médico que nos había informado que teníamos la autorización (Dr. Gómez). Así supimos que su relación con la jefa del Servicio Social y la trabajadora social que inte-graba el Comité de Bioética (María) no era muy buena. De alguna manera nos dio a entender que no se trataba de un problema institucional sino que más bien se vinculaba con

8 En el caso que se citen registros producidos por alguna de las compañeras del equipo de investi-gación se consignará el nombre; cuando se trate de registros propios, únicamente se identifica-rán con la fecha.

Gisela Mariana Gagliolo 36

antiguos conflictos con el área de infectología. Más adelante nos detendremos en la historia de estas dos áreas.

Mientras conversábamos acerca de la autorización, el Dr. Gómez nos llevó a recorrer el hospital. Se movía por ese espacio como quien lo hace por su casa, no sólo por aquellos lugares en los que era presumible que trabajara habitual-mente, sino por otros en los que probablemente circularan otros trabajadores: el “pasillo sucio”,9 la lavandería, la coci-na, etcétera. Saludaba a uno y a otro, pacientes, trabajadores de la salud y personal de mantenimiento; en definitiva, la familiaridad de este médico con el hospital era evidente. Mientras lo recorríamos con él nos presentó a muchas per-sonas. Es así que nuestra relación con el Dr. Gómez no sólo tuvo que ver con su mediación para la solicitud de autori-zación al Comité de Bioética sino también con su acompa-ñamiento para el reconocimiento de lugares y personas en el hospital. Sólo un tiempo después nos “desmarcamos” de él y construimos vínculos con las personas por fuera de su mediación.

Supusimos que el Dr. Gómez, con el afán de facilitarnos el acceso y en virtud de la familiaridad con la que se mane-jaba en la institución, pudo haber omitido algún procedi-miento en la gestión de nuestra autorización. Así que, aun-que él insistía con que estábamos autorizadas, le pedimos que averiguara si todo estaba en orden con la gestión.

Al cabo de un tiempo, el Dr. Gómez nos comentó que el secretario del Comité de Bioética le había dicho que era necesario anexar a nuestra presentación los modelos de consentimiento informado que utilizaríamos. Llevamos la documentación requerida, y el 21 de noviembre de 2007 obtuvimos una nota firmada por el Dr. Gómez en la que

9 Se trata de un espacio entre los quirófanos y las salas de partos dónde se descarta el material patogénico, obviamente de acceso únicamente para personal autorizado.

Introducción 37

decía que contábamos con la autorización para realizar el estudio. Cabe aclarar que no siempre los procesos de au-torización culminan con una notificación por escrito a los investigadores, en algunos casos el comité informa a los servicios involucrados, o simplemente les informa a los in-vestigadores oralmente. En este caso encontramos oportu-no contar con la autorización por escrito para evitar algún futuro nuevo malentendido.

Cada vez que íbamos al hospital llevábamos con nosotras una copia de esa nota. Fue así que una semana después vol-vimos a entrevistar a la jefa del Servicio Social. Mostramos la autorización y la entrevista se desarrolló sin problemas. Con la formalización de la autorización y habiendo disipa-do las dudas respecto de nuestros propósitos allí (al menos eso creía en ese momento) entrevistamos también a las dos trabajadoras sociales integradas al equipo interdisciplina-rio (Mariana y Rosa).

Paralelamente fuimos haciendo los contactos para en-trevistar a los médicos de los servicios de Obstetricia, Neonatología, Farmacia y entrevistamos a una de las psicó-logas que participaba en el equipo interdisciplinario. Una mañana acompañé a Guadalupe García a un encuentro con la jefa del Servicio de Neonatología y volvimos a vivir una situación similar a la que un mes antes habíamos tenido en el Servicio Social.

La médica dijo que ella estaba en el comité de ética del

hospital y que sabía de la investigación pero que to-

davía no estaba aprobada porque habían pedido una

serie de requisitos —como el consentimiento infor-

mado— que aún no habían podido evaluar porque

habían estado con mucho trabajo por “las Jornadas”.

[...] Le dijimos que nos habían dicho que el comité ya

había aprobado el proyecto y que incluso teníamos

Gisela Mariana Gagliolo 38

una nota de [el Dr. Gómez] certificándolo. La mujer

la miró [...] comenzó mirando los últimos papeles que

presentamos, dijo que el consentimiento tenía que ir

acompañado de una descripción de las características

y objetivos de la investigación aunque fuera “social” y

no biomédica, además de las preguntas que iban a rea-

lizarse, que tenía que decir qué se iba a hacer con los

datos, que tenía que garantizar la confidencialidad...

mientras tanto Gise y yo, le aclarábamos que esos as-

pectos estaban incluidos en el consentimiento [...]. En

algún momento dijo “no sé qué les habrán enseñado

en la Universidad de Buenos Aires” y aclaró que el con-

sentimiento informado era un proceso en el cual se

asesoraba a la persona para que pudiera decidir y nos

mostró de una carpeta extensos formularios, aclarán-

donos que esos eran más largos porque eran consen-

timientos para estudios con drogas. [...] También dijo

que teníamos que saber que si íbamos a realizar entre-

vistas con pacientes íbamos a revolver muchas cosas

con respecto al pasado muy delicadas sobre todo en el

caso de la trasmisión vertical y que las personas tenían

que saber cuáles iban a ser los beneficios que iban a te-

ner participando de esta investigación. En vano trata-

mos de decirle que esta no era la primera investigación

del programa, que ya habíamos trabajado en distintos

hospitales, que la duración de la entrevista la maneja-

ba el entrevistado, que dejábamos un teléfono en caso

de que la persona quisiera contactarnos nuevamente.

Pero la médica estaba enceguecida con fervor bioéti-

co y no nos escuchaba. Terminó diciendo que en esas

condiciones no íbamos a tener la entrevista ese día.

Finalmente quedamos que volveríamos luego de que

el comité completara la revisión de la documentación.

[Registro de Campo de Guadalupe García, 10/12/2007]

Introducción 39

Nuevamente nos vimos entrampadas en la dinámica de microdisputas institucionales. Teníamos la nota de autori-zación pero el Comité de Bioética o al menos una de sus in-tegrantes, objetaba la presentación. Esto obligó a reabrir el proceso de negociación en particular con esta médica, quien actuó en adelante en nombre del Comité de Bioética. Cabe señalar que dicho comité había intervenido en el aval a in-vestigaciones médicas, algunas de las cuales involucraban la experimentación con nuevos fármacos. De hecho, una de las primeras cosas que nos llamó la atención de este hospital fue la cantidad de proyectos10 que se llevaban adelante en el Servicio de Neonatología y en el área de infectología.

Se nos solicitó incorporar al texto del consentimiento in-formado “las preguntas que se le formularían al entrevistado”, presumiendo que administraríamos encuestas o instrumentos cerrados. También se nos pidió que los pacientes entrevistados acompañaran la firma del consentimiento con su nombre com-pleto y el número de documento. Asimismo se nos indicó que debíamos administrar un consentimiento informado a los trabajadores del hospital a entrevistar.

La negociación fue larga y trabajosa. Finalmente en mayo de 2008 llegamos a un acuerdo. Fue así que incorporamos al formulario de consentimiento informado los tópicos sobre los que se indagaría, no las preguntas. En cuanto a la identi-ficación de los entrevistados accedimos a que los trabajadores del hospital consignaran su nombre completo y el número de DNI junto a la firma, mientras que para el caso de pacientes se utilizaría el mismo código de identificación que estable-ce la ley para guardar la confidencialidad del diagnóstico.

10 El término “proyecto” es utilizado en el hospital para referirse tanto a investigaciones clínicas, epidemiológicas como intervenciones para fortalecer la atención, todos ellos cuentan con finan-ciamiento externo (de laboratorios farmacéuticos, organismos de crédito internacional, fundacio-nes, etcétera).

Gisela Mariana Gagliolo 40

Con los nuevos consentimientos y la nueva autorización (esta vez no por escrito) retomamos el trabajo de campo que había-mos debido suspender entre diciembre y mayo.

Una vez que pudimos retomar el trabajo no se volvieron a presentar dificultades con la autorización. Sin embargo ese proceso nos iluminó algunos conflictos de la institución que obviamente no dejaron de hacerse evidentes en nues-tros respectivos análisis. A aquellas tensiones manifestadas por las trabajadoras sociales se agregaron nuevas, por ejem-plo la permanente sospecha de que yo estaba auditando o controlando el trabajo que hacían.

La sospecha de que mi tarea consistía en evaluarlas o controlar su desempeño apareció varias veces durante las jornadas de observación en el Servicio Social. Pese a que traté de explicar de todas las formas posibles los términos de mi trabajo, nunca conseguí disipar esa preocupación. Finalmente de alguna manera me acostumbré a ello. Varias veces me preguntaron personas externas al servicio en qué consistía mi trabajo, todas eran buenas oportunidades para esclarecer, así que con gusto me explayaba con cada uno que me preguntara. Una mañana estaba explicándole a la secretaria de otro servicio por qué pasaba jornadas ente-ras en las oficinas del Servicio Social cuando Mariana me interrumpió y en tono de broma le dijo: “yo te explico, ella observa todo para después darnos con un caño”. El siguien-te fragmento de un registro de campo ilustra mi sensación al respecto:

Caminaba por el pasillo central rumbo a la salida,

cuando de uno de los pasillos laterales apareció Mirta

[la secretaria del SS]. Se puso muy contenta de verme,

me pareció sincera su alegría. Me dijo que hoy había

estado pensando en mí. Era miércoles y yo no estaba

en el Servicio Social, después recordó que el miércoles

Introducción 41

anterior les había dicho que era el último. Me dijo que

me extrañaba, y que hoy, mientras atendía a una per-

sona, pensó: “¿qué diría Gisela? ¿Le parecerá que atiendo

bien? Qué raro que hoy no vino”.

El comentario me llenó de alegría, me pareció que me

estaba expresando algo genuino. Por un lado se había

acostumbrado a mi presencia, y por otra parte no dejaba de

sentir que yo las evaluaba. Mirta “sintetizó” en ese co-

mentario algo que yo percibía constantemente, una

mezcla de confianza y buena onda que por momentos

se opacaba con la sospecha de que yo estaba evaluan-

do el desempeño, los horarios, el cumplimiento de la

normativa, etcétera. [Registro de Campo, 19/11/2008]

La observación en el Servicio Social

Durante las entrevistas que realicé a las trabajadoras so-ciales antes de las observaciones en las oficinas del Servicio Social, todas presentaron sus prácticas dividiéndolas en dos tipos: el trabajo de seguimiento/atención de casos en salas y la atención de la demanda espontánea en el Servicio Social. El trabajo específico de atención del VIH-Sida estaba vincu-lado al primer tipo de tareas, mientras que la atención de la demanda espontánea fue habitualmente referida como una tarea rutinaria y mayormente administrativa.

Registrar las actividades e interacciones que cotidiana-mente se desarrollaban en el espacio del Servicio Social tenía el propósito “confirmar” algo que ellas me había re-petido un sinnúmero de veces: que las actividades que se desarrollaban en el Servicio Social no estaban vinculadas con la atención del VIH-Sida a excepción de la tarea de

Gisela Mariana Gagliolo 42

aconsejamiento para quienes acudían solicitando un test para VIH. Por otra parte, durante el tiempo que realizamos observación en la sala de espera de infectología (aproxima-damente cinco meses) las referencias al Servicio Social del hospital sólo fueron hechas en vinculación a la solicitud del test. En el espacio de la sala de espera circulaba mucha información acerca de la gestión de recursos asistenciales (alimentos, pensiones, pases de colectivo) y, si bien se men-cionaba la intervención de trabajadores sociales, éstos per-tenecían a otras dependencias.

Al dar inicio al proceso de observación en el Servicio Social Mariana ya había asumido la jefatura interina del servicio, de modo que fue con ella con quien acordé los tér-minos de mi permanencia en ese lugar.

Le comenté que había estado revisando mi plan de

trabajo de investigación y que me parecía muy sig-

nificativo poder seguir haciendo observaciones allí.

Le propuse, siempre que ellas estuvieran de acuerdo,

permanecer allí por cuatro miércoles consecutivos.

Le aclaré que elegía ese día “porque me parecía que

era el que les resultaba más cómodo”, haciendo alusión

a lo que me había dicho ella respecto de que prefería

que no estuviera María [la trabajadora social que obje-

tó nuestra autorización]. Me confirmó que era mejor

que fuera miércoles y me propuso “hablar con las chi-

cas”. Le aclaré que les administraría el consentimien-

to informado a Sandra y a Lucía porque eran las que

no habían estado en las observaciones anteriores. Me

volvió a preguntar si era necesario, en virtud de que ellas

no trabajaban directamente con VIH. Le respondí lo mis-

mo que en la oportunidad anterior, que siendo que yo

estaría en su lugar de trabajo mientras ellas atendían,

Introducción 43

me parecía oportuno tener su consentimiento y que lo

pedía por escrito en virtud de un requisito del Comité

de Bioética del hospital. Acordó y me acompañó a la

oficina dos. Comenzó una presentación: “chicas, ella

es ¿Gisela? (asentí con la cabeza) y se va a quedar acá

con nosotras”. Aproveché la pausa para aclarar que si

bien yo formaba parte del equipo de antropología que

está haciendo una investigación en este hospital sobre

atención del VIH-Sida, a mí me interesaba particular-

mente la intervención de las trabajadoras sociales en

ese proceso. Rosa me volvió a decir que ellas lo que hacían

es el testeo y nada más. Les comenté que mi presencia allí

tenía que ver con que, más allá de la organización de

la atención, en las dos oportunidades anteriores que

había estado en el Servicio Social había notado que

varias personas que vivían con el virus habían pasa-

do por el Servicio Social. En algunos casos a tramitar

otra cosa o simplemente a saludar y para mí eso era

importante de relevar. Rosa me dijo que era cierto, lo

dijo con algo de asombro, que había gente que pasaba

simplemente a saludar. Me pareció que esta nueva pre-

sentación resultó más clara para ellas, o por lo menos más

tranquilizadora. Tal vez, nada de esto fuera así y sólo era

mi deseo de que de una vez por todas se relajaran un poco.

[Registro de Campo, 22/10/2008]

De este modo, se planteó y autorizó mi presencia más o menos regular en el Servicio Social, insistiendo con la salvedad de que el problema VIH-Sida sólo era tramitado en lo referido al testeo por Mariana y Rosa. Durante varias jornadas de trabajo acompañé a estas profesionales en su ta-rea cotidiana, y en el registro correspondiente a la primera jornada de observación escribí lo siguiente:

Gisela Mariana Gagliolo 44

fin de la primera observación en el Servicio Social.

Había llegado a este lugar con el objetivo de confirmar

que las trabajadoras sociales no tenían ninguna rela-

ción con la atención del VIH-Sida más que brindar un

aconsejamiento previo al estudio serológico. Me fui

pensando que el Servicio Social es un lugar por donde

los pacientes que viven con el virus pasan a charlar, a

saludar, a notificar que le hicieron el testeo al bebé o a

pedir ayuda porque se les quemó la casa... [Registro de

Campo, 17/09/2008]

En este punto la observación participante resultó una estrategia clave para poder identificar un significativo con-junto de intervenciones vinculadas a dar respuesta al pro-blema de vivir y atenderse por VIH a las personas afectadas, que en las narraciones acerca de las prácticas profesiones quedaban ocultas detrás del fuerte rechazo a las tareas “ad-ministrativas” implicadas en la atención de las demandas de los usuarios del sistema de salud.

Por otra parte, la interacción cotidiana transformó sin duda aquel vínculo que inicialmente entablé con ellas me-diado por los médicos Wilson y Gómez. Durante esta etapa del trabajo de campo, Mariana, como jefa del servicio, se ocupó de mediar en mis interacciones con las otras traba-jadoras sociales. Ella siempre se mostró muy predispuesta a colaborar con mi trabajo: fue así que la acompañé durante varias jornadas en sus tareas diarias e incluso a una visita domiciliaria.

Sin embargo, más allá de mi presencia regular y de la in-teracción más fluida con ellas nunca dejé de percibir cierta incomodidad con mi presencia. Según mi parecer, estaba asociada a la presunción de que mi tarea consistía en eva-luar el trabajo que ellas realizaban.

Introducción 45

Las estrategias de la investigación

En el marco del proceso de investigación se realizaron entrevistas abiertas a diferentes profesionales y técnicos que intervenían en la atención del VIH-Sida: médicos in-fectólogos, neonatólogo, obstetras, enfermeras, farmacéu-ticos, psicólogas y trabajadoras sociales. También entre-vistamos a personas afectadas por esta enfermedad que se atendían en el hospital y a otras PVVIH que se desempeña-ban como promotores/voluntarios en algunas tareas de la atención del consultorio de infectología.

Realizamos observación participante en distintos espa-cios: la guardia obstétrica, salas de internación, la sala so-cial, el Servicio Social, espacios de espera de los pacientes, espacios de circulación del personal, etcétera, y también en actividades vinculadas a la atención: el taller de adherencia que se desarrollaba en la sala de espera y un taller literario. Registramos variadas interacciones y prácticas en estos lu-gares estando algunas observaciones más orientadas a una u otra línea de trabajo.

La indagación acerca del tipo de intervención de los trabajadores sociales en la atención del VIH-Sida me lle-vó también a realizar observaciones y entrevistas en otras instituciones. Siguiendo los itinerarios de las perso-nas en la gestión de pensiones asistenciales por invalidez —un tema muy instalado en la sala de espera de infecto-logía— visité un Centro de Atención del Ministerio de Desarrollo Social de la Nación (CAL), oficinas del munici-pio donde se gestionan pensiones, y entrevisté a uno de los médico legistas de la junta médica de la Región Sanitaria. Si bien las trabajadoras sociales del hospital no solían inter-venir en este tipo de gestiones a menos que formara parte del “seguimiento de un caso social”, encontré pertinente dar cuenta de los itinerarios que describían los afectados

Gisela Mariana Gagliolo 46

en busca de respuestas al complejo problema de vivir con esta enfermedad. Fue así que también acompañamos a varios pacientes en los reclamos por la entrega de cajas de alimentos.

El abordaje etnográfico11 me permitió entrar en la coti-dianidad de la vida de la institución y reconstruir los circui-tos de atención de las personas. Este trabajo fue completa-do con fuentes secundarias de las que se obtuvieron datos epidemiológicos, sociodemográficos y socio-sanitarios de la región en la que se realizó el estudio. Algunos de esos da-tos se presentan en el Capítulo 2 con el propósito de com-pletar la caracterización del hospital y la Región Sanitaria12 correspondiente.

Asimismo realicé una exhaustiva búsqueda bibliográ-fica de las producciones de los trabajadores sociales en Argentina. Se trata de publicaciones en las que analizan sus propias prácticas y la historia de la profesión en Argentina. Este tipo de material fue trabajado como fuente para re-construir diferentes abordajes y debates del campo profe-sional y también como referencia bibliográfica de la histo-ria de la profesión (Alayon, 2007; Carballeda, 1995; Grassi, 1990; Oliva, 2007; Parra, 1999). Del mismo modo, algunos trabajos de historiadores en los que se indaga sobre la his-toria local de atención de la salud constituyeron importan-tes antecedentes para esta investigación (Belmartino, 1996;

11 Elsie Rockwell señala respecto del término etnografía: “A pesar de toda la reflexión crítica y los problemas de polisemia, conservo la palabra etnografía. Proviene de la antropología, donde tiene varios sentidos, de los cuales retomo el que se refiere al proceso y al producto de investigaciones antropológicas sobre realidades sociales delimitadas en el tiempo y espacio, cuyo fin es la des-cripción (grafía) de su particularidad (etnos en el sentido de otredad). Si bien su objeto ha sido clásicamente las culturas ajenas a “la nuestra” (las “etnias”, en el sentido que se le da en “etnogra-fía de México”), el trabajo etnográfico es igualmente pertinente para la investigación sobre otros objetos de estudio, entre ellos la escuela.” (Rockwell,1987: 26)

12 La provincia de Buenos Aires organiza la política sanitaria a partir de la división del territorio en doce regiones sanitarias.

Introducción 47

Pita, 2008; González Leandri, 1996). Así entonces, a partir del conjunto de los materiales mencionados, se presenta en el Capítulo 1 una descripción del proceso de profesionaliza-ción del trabajo social y de su particular inserción en el sis-tema de salud mediada por la relación con la medicina. En los subsiguientes capítulos procuraré integrar los resultados de estos recorridos en la descripción analítica del proceso de atención del VIH-Sida. En el Capítulo 3 se desarrolla la historia de la atención del VIH-Sida en este hospital a partir de la organización de los diferentes lugares y espacios. Con las transformaciones de los lugares físicos se recorren cam-bios en la respuesta asistencial a la epidemia —muchos de ellos vinculados a cambios más generales en el gobierno de la epidemia—. En esa descripción se pondrá especial aten-ción a las transformaciones en el rol del trabajador social en la atención del VIH-Sida. Por último describo las prácticas de estas cinco trabajadoras sociales para recorrer con ellas los debates que atraviesan al proceso de profesionalización del trabajo social y las directrices que el mundo del Sida im-prime en la atención hospitalaria.

49

Capítulo 1

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates

Tal vez una característica distintiva del proceso de profesio-nalización del trabajo social en la Argentina sean los inagota-bles debates internos respecto de su especificidad profesional y sus antecedentes; en algún sentido, acerca de su identidad, de su propia definición como profesión. La escritura de la historia de esta profesión parece no estar cerrada. Existen múltiples bió-grafos (Bourdieu, 2003) y varios debates dirigidos a establecer lo que integra y lo que es ajeno a los antecedentes del trabajo social en Argentina. Entre los especialistas, se discute el lugar que ocu-pa la obra de las “pioneras” norteamericanas (en especial Mary Richmond) y si la beneficencia, la caridad y la filantropía cons-tituyen o no una etapa proto-profesional. Se debate también el papel de la medicina higienista y la centralidad de los aportes del Movimiento de Reconceptualización. Estos debates pueden incluso reconocerse en el ejercicio cotidiano de las trabajadoras sociales del hospital en estudio, por ejemplo, en la permanente disputa con otros profesionales sobre los límites de sus incum-bencias y con la institución en general acerca de “lo que lo que le corresponde y lo que no le corresponde” hacer a un trabajador social en el marco de su ejercicio profesional.

En la producción académica del trabajo social en nuestro país, conviven distintas perspectivas o corrientes teóricas.

Gisela Mariana Gagliolo 50

Algunas de ellas se distancian tanto entre sí que llegan a excluirse mutuamente de los límites de la práctica profe-sional. Con esto me refiero a que, mientras que ciertas acti-vidades pueden ser consideradas por algunos como propias del legítimo ejercicio profesional, otros las rechazan como actividades propias de la caridad o de la militancia política, excluyéndolas del ejercicio profesional.

Cada una de estas perspectivas se ha esforzado en pre-sentar su “historia del trabajo social” en la que se incluyen los antecedentes considerados legítimos y se argumenta sobre la exclusión de otras ocupaciones o prácticas que algunos autores integran al linaje de la profesión. En los términos de Mariza Peirano (2006) podemos decir que aquello que está en disputa en estos estudios son distintas historias teóricas de la profesión. Estos estudios debaten en-tre sí sobre las continuidades y rupturas en el proceso de profesionalización, las prácticas que constituyen antece-dentes legítimos, los pioneros y las teorías sociales en las que abreva el trabajo social. Parafraseando a esta autora, podríamos decir que lo que está en debate es el linaje de los trabajadores sociales.

Es la aceptación de una determinada historia teórica

(la) que establece un linaje, no sólo de etnógrafos, sino

de preguntas y de problemas, de interrogantes teóricos,

que las nuevas generaciones heredan, intentan respon-

der y legan, modificados, a sus descendientes. Tal reco-

nocimiento no hace de los clásicos autores eternos ni

descontextualizados, pero resulta en la observación de

que ellos son esenciales para la continuidad de un tipo

de conocimiento que, en determinadas circunstancias,

se volvió disciplinar [...]. (Peirano, 2006: 15-16)

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 51

La adopción de una u otra posición en el debate suele traducirse en clasificaciones cruzadas de marxistas, pos-modernos, conservadores, tradicionales, clásicos o funcio-nalistas. Estas permanentes tensiones y el esfuerzo por na-rrar la historia de la profesión dan cuenta del relativamente reciente proceso de profesionalización y de conformación del campo. Al respecto de la conformación de un campo profesional, Bourdieu sostiene que:

No por casualidad uno de los indicios más claros de

la constitución de un campo es [...] la aparición de un

cuerpo de conservadores de vidas —los biógrafos— y

de obras —los filólogos, los historiadores de arte y de

literatura, que comienzan a archivar los esbozos, las

pruebas de imprenta o los manuscritos, a “corregirlos”

(el derecho de “corrección” es la violencia legítima del

filólogo), a descifrarlos, etcétera—; toda esta gente que

está comprometida con la conservación de lo que se

produce en el campo, su interés en conservar y con-

servarse conservando. (Bourdieu, 2003: 122)

Dentro de la copiosa producción académica de los tra-bajadores sociales1 argentinos se encuentran algunos traba-jos pioneros que constituyen una fuente significativa para identificar esas perspectivas en pugna. Los primeros ensa-yos acerca del trabajo social en Argentina fueron escritos por Norberto Alayón, Natalio Kisnerman y Ezequiel Ander Egg entre 1970 y 1985. Esta producción se sitúa en los debates

1 Existen muchas denominaciones para estos profesionales: asistentes sociales, trabajadores socia-les, visitadores sociales, entre otros. He elegido utilizar como denominación general trabajador social y trabajo social para referirme a los profesionales y a la ocupación respectivamente. En la literatura consultada también se utiliza la denominación Servicio Social para la profesión, pero a los fines de evitar confusiones con los servicios hospitalarios reservo este término para designar el área institucional en la que se desempañan las trabajadoras sociales.

Gisela Mariana Gagliolo 52

acerca del rol profesional y la especificidad del trabajo so-cial abiertos a partir de la mitad de la década de 1960 en el marco del denominado Movimiento Latinoamericano de Reconceptualización del Trabajo Social.

Esta preocupación sobre el carácter profesional de la prác-tica asistencial aparece ya en publicaciones norteamericanas de comienzos de siglo XX. El trabajo de Mary Richmond2 ha sido habitualmente señalado como el punto de partida en el proceso de profesionalización del trabajo social norteameri-cano. La producción de esta autora, durante los años 20 del siglo XX, se orientó a otorgarle (en sus términos) “fundamen-tos científicos” a la práctica de la caridad o la beneficencia. La recuperación de este antecedente como el origen de la pro-fesión es en sí mismo objeto actual de debate ya que, según algunos autores, supondría asumir que el trabajo social es la (mera) profesionalización de la beneficencia.

En este punto el Movimiento de Reconceptualización marcó una diferencia sustantiva. Se apartó de la tradición an-glosajona para proponer una lectura latinoamericana del tra-bajo social y centró el interés, ya no en la profesionalización de la beneficencia, sino en la vinculación de esta profesión con el surgimiento del capitalismo. En este sentido se señaló la particularidad de una profesión surgida con el propósito de mitigar los efectos de la explotación del capital sobre el trabajo, claro que sin revertirlos. Tomando este análisis como punto de partida, se han producido muchas experiencias y reflexiones en torno de las posibilidades de orientar la prác-tica profesional hacia horizontes de transformación social.3

2 Mary Ellen Richmond (1861-1928) es habitualmente reconocida como la pionera del trabajo social debido a la tarea que desempeñó en la Charity Organization Society de Baltimore, Estados Unidos, y por la influencia de sus escritos en el diseño y orientación de las intervenciones.

3 Se han planteado propuestas de intervención a partir del trabajo grupal (Natalio Kisnerman, 1976), del método de Organización y Desarrollo de la Comunidad (Ander Egg, 1989, Kisnerman, 1984, entre otros) y del fortalecimiento de los derechos humanos (Carlos Eroles, 1997).

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 53

De este modo, el Movimiento de Reconceptualización ha instalado un debate que sigue en alguna medida vigente den-tro del campo profesional referido, por un lado, a la vincula-ción de la práctica profesional con la beneficencia o la caridad y, por otro, a la exploración de la capacidad transformadora de las intervenciones de los trabajadores sociales. Parte de es-tos debates están presentes en los discursos y las prácticas de las trabajadoras sociales del hospital en estudio y por esa ra-zón los recorreré más adelante en este capítulo.

Trabajo social y medicina

Un aspecto central en la profesionalización del trabajo social, tanto en la Argentina como en la tradición nortea-mericana, es que este proceso estuvo estrechamente vincu-lado con la medicina. Me refiero puntualmente a las prime-ras etapas de formalización de la instrucción o enseñanza del trabajo social. Algunos estudios señalan que esta vin-culación se remonta a momentos muy tempranos en varias sociedades industrializadas. Auslander (2001) sostiene que la intervención de trabajadores sociales en el campo de la salud se registra a partir de fines del siglo XIX en Inglaterra —a través de la Charity Organization Societies (COS)— y luego en los Estados Unidos de Norteamérica.

en 1891, Charles Loch de la COS de Londres propu-

so a la Cámara de los Lores que trabajadores sociales

entrenados, llamados almoners,4 fueran asignados a

hospitales, tanto para prevenir el abuso de la caridad

4 Respetamos la expresión en inglés para recuperar los sentidos del término. Almoner refiere, en su uso británico, específicamente a los trabajadores sociales que trabajan en hospitales. El término utilizado para su designación alude también a la estrecha vinculación con la caridad.

Gisela Mariana Gagliolo 54

médica por gente que podía permitirse pagar su cui-

dado como para lidiar con los problemas sociales de

los pacientes que interferían en su tratamiento médi-

co.5 (Auslander; 2001: 202. Traducción propia)

El trabajo de Auslander recorre la expansión de esta práctica en hospitales británicos y norteamericanos en-tre fines del siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX. Asimismo releva el surgimiento más tardío de esta prácti-ca en hospitales de Oriente medio y Asia; curiosamente el trabajo no menciona ningún ejemplo en América Latina. Como señala el autor, el propósito de contar con almoners en los hospitales se orientaba a prevenir el abuso de la ca-ridad y a intervenir en los “problemas sociales [...] que in-terferían con el tratamiento médico” (p. 202). Asimismo las intervenciones de estas mujeres denominadas “medical social workers” se dirigían a tareas de prevención en la trans-misión de enfermedades infectocontagiosas.6 Durante este mismo período (fines del siglo XIX y comienzos del XX) el autor encuentra registros de los intentos por establecer aso-ciaciones de trabajadores sociales orientados a la atención de la salud; por ejemplo, en 1918 la American Association of Medical Social Workers en Estados Unidos y, para el mismo período, la Hospital Almoners’ Association and Training Institute en Inglaterra.

5 Texto original: “[...] in 1891, Charles Loch of the London COS proposed to the House of Lords that trained social workers, called almoners, be appointed to hospitals, both to prevent the abuse of medical charity by people who could afford to pay for care and to deal with patients’ social problems that interfered with their medical treatment”.

6 “Esto incluye iniciativas como el establecimiento de un dispensario en Hull House en 1893, así como el trabajo de Edward Devine de la COS de Nueva York en la dirección de campañas para prevenir la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas asociadas a la pobreza (Bracht, 1978; Lubove, 1965)” (Auslander, 2001: 202. Traducción propia).

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 55

Parte del esfuerzo por profesionalizar la práctica se ve reflejada en la producción de Mary Richmond. Señalada como una de las pioneras, Richmond subrayó la importan-cia del “diagnóstico del caso social” y del registro sistemá-tico de las intervenciones y modificaciones del “caso” para transformar a la práctica asistencial de una intervención bien intencionada en un ejercicio profesional. Tomó como modelo las historias clínicas7 médicas para organizar los re-gistros de las trabajadoras sociales y señaló que sólo consig-nando sistemáticamente las intervenciones realizadas sería posible producir conocimiento y formar a otros en este ofi-cio. Claramente las llamadas “pioneras del trabajo social” tomaron a la medicina como modelo para transformar a la beneficencia en una profesión. Más aun, algunos referentes de la medicina se ocuparon también de reflexionar sobre el carácter profesional o no de esta ocupación.

Por ejemplo Abraham Flexner, referente en la ense-ñanza de la medicina, presentó una conferencia en la 42° Conferencia Anual de la Caridad en 19158 en la que se interro-gaba sobre el carácter profesional del trabajo social. Allí el autor señaló, a partir de un listado de seis características que a su juicio definían a una profesión, que el trabajo social reunía varios de esos atributos pero sin embargo carecía de la autonomía necesaria para ser asumido como tal. En su argumento marcaba que el trabajo social no basaba sus intervenciones en un corpus de conocimiento propio sino que utilizaba los de otras profesiones: economía, derecho, medicina, entre otras.

7 Richmond se inspiró en los trabajos de Samuel Gridley Howe, un médico dedicado a la educación para ciegos, para subrayar la importancia del registro tanto para la intervención como para la formación de los trabajadores sociales.

8 Is social work a profession? En National Conference of Charities and Corrections. Proceedings of the National Conference of Charities and Corrections at the Forty-second Annual Session, Bati-more, Maryland. Publicada en Research in Social Work Practice, marzo de 2001.

Gisela Mariana Gagliolo 56

El trabajador social toma un caso, el de una familia des-

integrada, una persona desdichada, o una industria con

problemas sociales. Después de haber identificado su

problema, después de haber decidido sobre su naturaleza

particular, ¿no tiende acaso a apelar a la agencia especia-

lizada, profesional o de otro tipo, mejor equipada para

manejarlo? Si hay enfermedades con las que lidiar – se

necesita al médico; la ignorancia requiere de la escuela y

la pobreza requiere de la legislatura, la caridad organiza-

da, y así sucesivamente. En la medida en que el trabajador

social media en la intervención del agente o la agencia

mejor equipada para hacer frente a la situación de emer-

gencia específica que ha encontrado en particular, ¿es el

propio trabajador social un profesional o es él la inteligen-

cia que pone tal o cual profesión u otra actividad en ac-

ción? [...] La propia variedad de situaciones con las que se

encuentra lo obligan a ser no tanto un agente profesional

sino el mediador que invoca tal o cual agencia profesio-

nal9. (Flexner, 1915: 160. Traducción propia)

El argumento que presenta Flexner señala a los traba-jadores sociales como “mediadores” entre usuarios y pro-fesionales o instituciones más que como profesionales au-tónomos. De este modo sostiene que el trabajo social no cuenta con la autonomía necesaria para ser considerado

9 Texto original: “The social worker takes hold of a case, that of a disintegrating family, a wrecked individual, or an unsocialized industry. Having localized his problem, having decided on its parti-cular nature, is he not usually driven to invoke the specialized agency, professional or other, best equipped to handle it? There is illness to be dealt with –the doctor is needed; ignorance requires the school; poverty calls for the legislature, organized charity, and so on. To the extent that the social worker mediates the intervention of the particular agent or agency best fitted to deal with the specific emergency which he has encountered, is the social worker himself a professional or is he the intelligence that brings this or that profession or other activity into action? [...] The very variety of the situations he encounters compels him to be not a professional agent so much as the mediator invoking this or that professional agency”.

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 57

una profesión. Este argumento se difundió ampliamente siendo el trabajo social frecuentemente asumido como una práctica auxiliar del derecho y de la medicina.

En la Argentina, el proceso de profesionalización tam-bién estuvo estrechamente vinculado al desarrollo de la medicina, especialmente en lo que respecta a la prime-ra institucionalización de la formación de trabajadores sociales. Más adelante me referiré a este tema más am-pliamente, pero cabe aquí señalar que, al igual que ha ocurrido con otras ocupaciones como la enfermería o la odontología, el trabajo social fue inicialmente asumido como una disciplina auxiliar de la medicina. El camino hasta alcanzar la autonomía respecto de esta última su-puso negociaciones y disputas con otras profesiones, al interior del campo profesional y con las instituciones del estado.

Recorreré estas tensiones en la historia del trabajo social en Argentina a los fines de apropiarme de elementos que me permitan analizar el lugar que ha ocupado históricamen-te el trabajo social en la atención pública de la salud. Este recorrido histórico no será exhaustivo en términos crono-lógicos, sólo recuperaré aquellos eventos/disputas/situacio-nes que me permitan iluminar las relaciones y los debates actuales de las trabajadoras sociales del hospital en estudio con los restantes espacios asistenciales que intervienen en la atención del VIH-Sida.

Gisela Mariana Gagliolo 58

“¿Desde cuándo hay servicios sociales en los hospitales?”: el Trabajo social y la medicina en Argentina

Antecedentes

En numerosas ocasiones pregunté a los trabajadores sociales que fui conociendo a lo largo del trabajo de cam-po desde cuándo había servicios sociales en los hospitales. La respuesta que me dieron fue siempre la misma: “desde siempre”. Pero “siempre” es demasiado tiempo, así que co-mencé a indagar en los múltiples relatos sobre la historia del trabajo social en busca de una respuesta más acotada.

Las diversas publicaciones que recorren la historia de esta profesión en Argentina, en términos generales produ-cidas por trabajadores sociales que se constituyen como re-ferentes de diferentes escuelas/tradiciones, señalan que el inicio de la profesionalización está vinculado con la crea-ción de los primeros espacios de formación de trabajadores sociales. Suele señalarse como punto de partida la creación del curso de Visitadoras de Higiene Social en la Facultad de Medicina de la UBA (1924), y la primera Escuela de Servicio Social dependiente del Museo Social Argentino (1930). Ambos proyectos fueron impulsados por los médicos hi-gienistas Alberto Zwanck, Germinal Rodríguez y Manuel Carbonell.

A diferencia de otros países latinoamericanos, las prime-ras escuelas de trabajo social en Argentina fueron creadas en espacios académicos (Universidad de Buenos Aires y Museo Social Argentino) y sólo más tardíamente las instituciones religiosas comenzaron a desarrollar centros formativos. El proyecto de las dos primeras escuelas estuvo en gran medida inspirado en la experiencia norteamericana. Como señalé, Mary Ellen Richmond publicó en 1917 una de sus obras más

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 59

conocidas Diagnóstico social y algunos años después El caso social individual, otro trabajo que también cobró gran difu-sión. Los médicos Zwanck, Carbonell y Rodríguez crearon estas escuelas de visitadoras de higiene social o asistentes sociales, según las denominaciones asignadas, con el pro-pósito explícito de orientar con criterio científico, esto es biomédico, la labor de la asistencia que desarrollaban insti-tuciones de caridad o beneficencia en espacios de atención de la salud. En ese sentido se recuperaban los trabajos de Richmond y modelos formativos surgidos de su propuesta.

Germinal Rodríguez lo explicaba en un artículo perio-dístico de 1927 en el que presenta las razones por las que era necesario contar con cursos o escuelas especializadas en la formación de trabajadores sociales:

hasta ahora todo ese movimiento [asistencia al pobre,

al enfermo y al desvalido] ha sido empírico y lleva-

do a impulsos del corazón, siendo así que las mejores

iniciativas pueden verse malogradas cuando faltan la

inteligencia directriz, la ciencia de la organización.

Nuestras Universidades han comprendido ya esa ne-

cesidad y han anexado a sus estudios bolillas de hu-

manismo en todas las cátedras que atañen a la per-

sonalidad humana, pero ello ha sido agregado como

un nuevo cuerpo de doctrina que se abre. Toda una

escuela exige hoy la conjunción de todas las ramas que

conexan con el Servicio Social [...]. (Rodríguez, 1927,

citado en Alayón, 2007: 147)

El argumento de Rodríguez, como también de sus co-legas, para justificar la creación de estas escuelas bajo la directriz de la medicina gira siempre sobre los mis-mos ejes: la necesidad de modernizar una antigua prácti-ca como la caridad y la beneficencia orientando esa tarea

Gisela Mariana Gagliolo 60

con los criterios racionales y científicos de la medicina. Asimismo, insisten en que se trata de un “nuevo cuerpo de doctrina” en el que convergen saberes y prácticas variadas. En el proyecto de creación del curso de la Universidad de Buenos Aires, Manuel Carbonell explica el propósito del mismo en los siguientes términos:

Las Visitadoras de Higiene Social, como lo conciben y

representan hoy los países más adelantados, represen-

tan la sistematización modernizada de una institución

que señala sus comienzos en tiempos lejanos. Al prin-

cipio simples enfermeras de los pobres, ellas se trans-

forman de más en más en mensajeras de higiene, no

limitando sus beneficios solamente a los indigentes,

sino concurriendo a prevenir el contagio, facilitar la

marcha inteligente del tratamiento, señalar las enfer-

medades latentes o descuidadas, enseñar el orden, la

limpieza, la higiene, la economía doméstica. Realizan

el aislamiento y enseñan al enfermo y a los que lo ro-

dean las precauciones necesarias [...]. (Carbonell, 1924,

citado en Alayón, 2007: 111).

Las prácticas que se esperaba que desarrollaran las Visitadoras de Higiene se asemejan a las de las almoners bri-tánicas. Cabe señalar que en ambos casos son únicamen-te mujeres quienes realizan estas tareas. La idea de estos médicos era que “no se limiten a intervenir sobre los in-digentes”, sino que pudieran asistir a la medicina en otros terrenos como por ejemplo, el control de enfermedades infectocontagiosas a partir de la intervención en el espacio doméstico y el monitoreo del cumplimiento de las pres-cripciones médicas. Otras de las áreas sobre las que se les dio intervención fueron el control sobre el cuidado de los niños y la puericultura.

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 61

Norberto Alayón cita un fragmento del discurso de Carbonell cuando se entregaron los certificados de las primeras visitadoras egresadas del curso de Facultad de Medicina que resulta elocuente respecto del rol que se espe-raba que estas mujeres desempeñaran:

Recibid vuestro título, como un justo premio a vues-

tros afanes y desvelos. No olvidéis nunca el gran lugar

que ha tenido siempre la mujer en las formas múltiples

de la asistencia social. Manteneos siempre en vuestro

dominio especial, procurando ser la eficaz colabora-

dora del médico, sin tratar nunca de ocupar un pues-

to que sólo a él le corresponde. (Carbonell citado en:

Alayón; 2007: 97)

Claramente el proyecto de estos médicos era el de formar mujeres que oficiaran de auxiliares, subrayando sin embar-go que no debían nunca ocupar el lugar del médico. Se reser-van así para el médico-varón la práctica profesional basada en el conocimiento científico, y en el mismo movimiento subordinan al papel de auxiliares a las mujeres, a quienes se les asignan tareas asociadas al cuidado. Esta asignación de roles de género que vincula el trabajo femenino al mundo doméstico y al cuidado y conserva para el varón el ejercicio profesional, también se ha hecho evidente en el proceso de profesionalización de la enfermería (Habichayn, 2001).

Otro punto fuertemente señalado en los discursos que buscaban justificar la creación de estos espacios formativos era que la asistencia social debía estar organizada a partir de fundamentos científicos para de ese modo evitar el gas-to irracional del Estado. Por último también se señalaba que se trataba de una práctica antigua, habitualmente organi-zada por instituciones que surgieron en “tiempos lejanos”. Ahora bien, ¿cuáles son estas instituciones tan antiguas?

Gisela Mariana Gagliolo 62

En Argentina la caridad y la beneficencia estuvieron por mu-cho tiempo a cargo de una institución que tiene su origen en esos “tiempos lejanos”, la Sociedad de Beneficencia de Buenos Aires.

La Sociedad de Beneficencia de Buenos Aires

La Sociedad de Beneficencia de Buenos Aires (SB) fue creada por Bernardino Rivadavia en 1823 siendo él Ministro de Gobierno y Relaciones Exteriores. Integrada por damas de la élite criolla, su tarea era la de “elevar la moral pública”. Tal como su mentor lo señaló en el Acta de Instalación: “la fuerza de la revolución en el país había corrompido enorme-mente la moral” y, si bien la revolución había sido necesaria para conseguir la independencia del país, a juicio del minis-tro Rivadavia resultaba imperioso ponerle fin, en sus térmi-nos “sellarla para siempre”, “olvidando los personalismos”.

La SB al momento de su creación fue integrada por tre-ce señoras de la élite porteña cuyos renombrados apellidos señalaban su origen criollo. Las mujeres que integraban esta institución eran denominadas usualmente matro-nas argentinas. Mercedes de Lasala y Riglos fue su prime-ra presidenta, y entre “las primeras trece”10 se encontraba María Sánchez de Thompson y Mendeville, cuya figura estuvo asociada al proceso de la independencia nacional. En 1838, durante el segundo gobierno de Juan Manuel de Rosas, la SB dejó de funcionar hasta 1852 en que se dic-tó su reinstalación. El cese de sus actividades se debió a la suspensión del subsidio estatal, que fue interpretado por las patricias señoras como un ataque a su institución.

10 Así se titula un trabajo de Meyer Arana de 1923 publicado en ocasión del centenario de la institu-ción. El autor publicó varias obras en las que registra la historia de la Sociedad de Beneficencia.

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 63

Una de las actividades más destacadas de esta institución fue la entrega anual de los premios a la virtud. La misma, como lo estableció su creador en el decreto de 1823, debía realizarse el 26 de mayo de cada año, reforzando la idea de cerrar el proceso revolucionario de cara a la “moralización de la nación”. La premición perseguía el objetivo de pro-mover “la perfección social”. La SB y puntualmente la ce-remonia de entrega de premios a la virtud han sido amplia-mente estudiadas por historiadores (Lorenzo, 2005; Pita, 2007; Lobato, 2005) y por los propios trabajadores sociales (Alayón, 2007; Carballeda, 2002; Rozas Pagaza, 2001; Parra, 1999).

Las matronas argentinas asumieron la tarea de “educar para la familia y para la patria” a través de la dirección e ins-pección de varias instituciones como: la Casa de Expósitos, la Casa de Partos Públicos y Ocultos, el Hospital de Mujeres, el Colegio de Huérfanas y las escuelas de niñas creadas por ellas. También tenían a su cargo la producción de material para las escuelas argentinas, que en su mayoría consistía en traducciones de textos franceses e ingleses en concor-dancia con la admiración por la cultura europea. En lo que respecta a instituciones de salud tuvieron un papel central en la conducción de los primeros hospitales de esta ciudad. Para comienzos del siglo XX tenían bajo su control buena parte de los servicios de salud correspondientes al sistema público de la ciudad. Asimismo contaba con un presupues-to sensiblemente mayor que las agencias estatales recien-temente creadas para ocuparse del problema sanitario (la Asistencia Pública y Administración Sanitaria Municipal y el Departamento Nacional de Higiene) (Belmartino, 2005).

Los servicios prestados por la Asistencia Pública (ya sea administrada por la SB o por el Estado) tenía el objetivo de brindar asistencia a la población que no podía costear los honorarios de la atención médica en el ámbito privado.

Gisela Mariana Gagliolo 64

Hasta 1920 la práctica biomédica no requería de instala-ciones con mayor complejidad que la del consultorio par-ticular; sólo para algunas prácticas puntuales, como por ejemplo las cirugías, se requería de las instalaciones hos-pitalarias. Susana Belmartino (2005) sostiene que esta si-tuación se modificó con el surgimiento de nuevas especia-lidades (vinculadas a enfermedades del pulmón y clínica obstétrica y ginecológica) que requerían de una infraes-tructura específica.

A comienzos del siglo XX la Asistencia Pública y Administración Sanitaria Municipal y la SB se disputa-ron el control de los efectores públicos. Parte del enfren-tamiento entre estas administraciones giró en torno de la eficiencia de unas y otras instituciones en relación con el gasto/servicio prestado. Los funcionarios de la Asistencia Pública y Administración Sanitaria Municipal hicieron público su malestar por la superposición de organismos tanto en el área asistencial como sanitaria. Según su diag-nóstico la ciudad capital contaba con los recursos para cumplir con su deber de asistir al indigente y, si no lograba hacerlo en las condiciones exigidas por las concepciones más modernas en el campo, ello se debía a la desarticu-lación de los servicios fragmentados entre la jurisdicción nacional y municipal, la conducción pública y privada (Belmartino, 2005:53). Asimismo, los funcionarios del Departamento Nacional de Higiene (DNH) vinculaban las deficiencias en la prevención y control de enfermedades (principalmente preocupados por las infecciosas) a las di-ficultades para aplicar criterios uniformes en términos de doctrina sanitaria.

En esa línea, Belmartino (2005) registra que se presentaron siete proyectos de creación de organismos dependientes del Ministerio del Interior con jurisdicción en todo el país destina-dos a unificar la acción del Estado en materia de salud pública.

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 65

Algunos de estos proyectos hacían referencia al organismo en términos de “asistencia pública” o “asistencia social” y otros se inclinaban por la ampliación de la jurisdicción del DNH. Con el primer término se referían a la organización de servicios de atención médica para población de menores re-cursos, mientras que la acción del DNH se orientaba a la pre-vención de enfermedades mediante el saneamiento y control del medio ambiente. La autora sostiene que de este modo se fragmentó la postura frente a la salud pública en dos campos: la asistencia a los pobres y el saneamiento y prevención de enfermedades.

Estos dos campos se habían tensionado en 1905 en la Capital Federal cuando se propuso la separación de la Asistencia Pública y Administración Sanitaria Municipal en dos orga-nismos. Originalmente (1883) era sólo Asistencia Pública, pero cuando Emilio Coni asumió la dirección le amplió las facul-tades. En 1905 el director era José Penna, quien argumentó en contra de la separación sosteniendo que era necesario man-tener la vinculación entre la asistencia al individuo enfermo y el saneamiento como garantía de una mayor eficacia en el tratamiento y prevención de enfermedades infecciosas. Aun con estas diferencias entre los proyectos (asistencia pública y/o saneamiento) ambas líneas coincidían en incorporar a los hos-pitales que dirigía la SB a la esfera del Estado, retirando a esta organización de las instituciones de salud.

Así, se registraron varios intentos de la Dirección de Asistencia Pública por apartar a la SB de las instituciones hospitalarias. Uno de ellos, en 1892, fue encabezado por Emilio Coni y otro en 1906 por José Penna; ambos fraca-saron en el intento. Asimismo el Departamento Nacional de Higiene intentó tomar el control de la Casa de Niños Expósitos en 1890. Estas disputas entre organismos nacio-nales y la SB ilustran el poder y la capacidad de las “damas” para resistir a estos embates de las instituciones médicas.

Gisela Mariana Gagliolo 66

En 1890 la SB reclamó al Estado un incremento en el presupuesto asignado a la Casa de Expósitos y el pedido fue rechazo en virtud de la severa crisis económica que atra-vesaba el país. Es así que las administradoras y directoras de la institución declararon su crisis y el gobierno dispuso que el Departamento Nacional de Higiene se constituye-ra como organismo interventor de la Casa de Expósitos. Durante la intervención se realizaron numerosas modifi-caciones en la organización interna argumentando la ne-cesidad de una dinámica “moderna y científica”. Y, subra-yando la necesidad de eliminar costumbres tradicionales de la institución, se dictó un nuevo reglamento en el que se limitaba la participación de la SB (Pita, 2008). Las se-ñoras mostraron un profundo resquemor ante las medi-das y a la par organizaron una gran colecta de fondos para sacar a la Casa de Expósitos de la crisis financiera. A un mes de la intervención, las damas habían obtenido dona-ciones que duplicaban el presupuesto oficial asignado al establecimiento, hecho que se encargaron de hacer públi-co. Asimismo, una vez demostrada su “buena disposición”, también hicieron pública su desvinculación de la institu-ción, argumentando que resultaba imposible conciliar con el Departamento Nacional de Higiene. La renuncia públi-ca provocó un escándalo:

Algunos periódicos se mostraron asombrados, decla-

rando que se trataba de ‘un hecho que no dejará de

impresionar a la sociedad bonaerense’ tanto porque,

como se explicaba, se trataba ‘de damas tan distingui-

das’, como por ‘el prestigio que la meritoria asociación

ha logrado conquistarse’. Así, por el prestigio que ro-

deaba a las integrantes de la Sociedad y por la larga

tradición que encarnaban, no quedaba otra salida que

la de rechazar la renuncia para que, como señalaba el

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 67

columnista, las socias pudieran continuar ‘desempe-

ñando, con más celo que nunca su filantrópica misión’.

(Pita, 2008: 115)

El conflicto se resolvió en sólo unos días. El mismo pre-sidente de la República, Carlos Pellegrini, dictó un decreto en el que rechazaba la renuncia. La SB respondió que sólo iba a retomar la dirección del establecimiento si el gobierno afrontaba el pago de las deudas, y si se aprobaba un abultado presupuesto para el año siguiente. En ese año, 1892, Emilio Coni, como director de la Asistencia Pública Municipal, pidió una audiencia con Carlos Pellegrini para solicitarle que fuera la institución que él presidía la que dirigiera los hospitales de la ciudad de Buenos Aires. La respuesta del presidente que Emilio Coni reproduce en su autobiogra-fía fue contundente: “en nuestro país, donde la Sociedad de Beneficencia figura como una entidad poderosísima, no será posible por ahora realizarse su desideratum” (Coni, 1918 en Pita, 2009: 112).

Así entonces, por un lado se dio el debate respecto de la necesidad de unificar el control estatal sobre la salud pú-blica en un organismo nacional con jurisdicción en todo el país (lo que tensionaba la autonomía provincial). Por el otro, se debatía también respecto de si la “asistencia pública” de-bía ser o no un área de incumbencia de este/os organismo/s. Las diferentes agencias estatales de salud cuestionaron la pertinencia de la SB en la dirección de hospitales, cerrando filas en el argumento de que más allá de la buena voluntad de estas damas se requerían criterios científicos y pericia técnica para estos menesteres.

Finalmente, en 1923, Gregorio Aráoz Alfaro, desde la Dirección Nacional de Higiene, intentó un camino alterna-tivo. Propuso, en el marco de la primera conferencia sanita-ria nacional, buscar acuerdos entre los diferentes Consejos

Gisela Mariana Gagliolo 68

de Higiene provinciales para diseñar y aplicar un régimen efectivo para el control y prevención de enfermedades evi-tables. Asimismo promovió desde la bancada del Partido Socialista nuevas funciones para las agencias estatales con jurisdicción en salud:

una doctrina que supere las nociones anteriores rela-

tivas a caridad o beneficencia. Una renovación parcial

de la doctrina asistencial anticipa por esta vía que se

transformará en preocupación sustantiva a partir de

los años treinta. (Belmartino, 2005: 59)

La disputa por el control de las instituciones de salud sin duda la ganó el higienismo. En esa misma línea los médi-cos Zwanck, Rodríguez y Carbonell crearon las escuelas de Visitadoras de Higiene Social y de Asistentes Sociales, argu-yendo la necesidad de darle un “carácter científico” a la asis-tencia social, y con el objeto de superar las intervenciones de tipo “empíricas”, dirigidas por “impulsos del corazón”.

Luego de este recorrido podemos retomar aquella pre-gunta que orientó mi búsqueda histórica: “¿desde cuándo hay servicios sociales en los hospitales?”. Pues bien, la res-puesta “desde siempre” parece ahora tener más sentido.

Del Movimiento de Reconceptualización a las incumbencias profesionales en el campo sanitario

No hay un recorrido histórico lineal entre aquellas es-cuelas creadas por los higienistas y la situación actual. Entre éstas y el dictado de la normativa que regula el ejercicio profesional en Argentina (a partir de 1986) se vivieron mar-chas y contramarchas con algunas experiencias formativas verdaderamente transformadoras de esta profesión.

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 69

Como mencioné al comienzo del capítulo, un punto cen-tral en el proceso de profesionalización ha sido el Movimiento de Reconceptualización. Al calor de este movimiento se crearon nuevos espacios formativos y se abrieron novedo-sos debates. La intervención del trabajador social se orientó a generar un proceso de concientización en los grupos y comu-nidades y, a diferencia del modelo de intervención sobre el “caso individual”, la práctica pasó a orientarse al “desarrollo de la comunidad”.

El Movimiento se originó en la década de 1960 en América Latina y tuvo una notable influencia en varios países de la región. A partir de él se planteó una profunda reflexión respecto del rol del trabajo social en la sociedad industrial y en el desarrollo y expansión del capitalismo. Incluso para algunos autores representó un momento bisa-gra en la historia del trabajo social profesional (Netto, 1997; Parra, 1999; Iamamoto, 1992; Rozas Pagaza, 2001). Estuvo claramente influido por el desarrollismo latinoamerica-no y en nuestro país constituyó un espacio muy heterogé-neo. Alayón (2005) sostiene que allí confluyeron “católicos, ateos, evangelistas, peronistas, frondizistas, comunistas, socialistas, demócratas cristianos” (p. 11). Sin embargo, to-dos ellos coincidieron en una “actitud crítica frente al mo-delo positivista-funcionalista” dominante hasta el momen-to (Kisnerman, 2005: 35), en una búsqueda y definición de un trabajo social latinoamericano y en el cuestionamiento a la influencia de Estados Unidos en la formación. Los unía el compromiso por el reconocimiento de la especificidad latinoamericana y la preocupación por el desarrollo de las comunidades locales.

La propuesta de orientar la intervención hacia el desarrollo de la comunidad y no ya únicamente a las estrategias individuales, fue otra de las característi-cas distintivas del Trabajo Social Reconceptualizado.

Gisela Mariana Gagliolo 70

Se sostenía que la clave para dar respuesta a los problemas de los sectores sociales más afectados por la desigualdad se encontraba en la “concientización” y en la búsqueda de respuestas colectivas, práctica que los distinguía del mero asistencialismo.

Alfredo Carballeda (1995) lo define como un movimien-to dentro del trabajo social latinoamericano que, fuerte-mente influido por las teorías de la dependencia y las re-lecturas del materialismo histórico, se caracterizó por: a) la vinculación específica con la realidad latinoamericana; b) el incremento de la práctica política o politizada y c) el desa-rrollo de un proceso crítico en los ámbitos académicos. Así, se puede hablar de un trabajo social reconceptualizado o “crítico” (Carballeda, 1995) para referir a aquellas perspecti-vas que, herederas de la Reconceptualización, actualmente reflexionan respecto del lugar del trabajador social frente a la cuestión social.11 En esa línea, Iamamoto considera que la actuación de los trabajadores sociales está necesariamente polarizada por intereses de clase, ya que:

responde[n] tanto a demandas del capital como del

trabajo y sólo puede[n] fortalecer uno y otro polo por

la mediación de su opuesto. Participa[n] tanto de los

mecanismos de dominación y explotación como tam-

bién, al mismo tiempo y por la misma actividad, da[n]

11 El término es utilizado con bastante regularidad en el trabajo social para designar aquellos asun-tos que fueron incorporados a la agenda pública, cuestiones consideradas “socialmente significa-tivas”. El término fue acuñado por la sociología del siglo XIX y luego retomado por la iglesia cató-lica en el marco de la Doctrina Social de la Iglesia (Eroles, 2005). Algunas perspectivas marxistas lo utilizan para referirse a “la situación de los trabajadores asalariados en la sociedad capitalista” (Eroles, 2005:43). Se puede señalar cierto consenso al respecto de reconocer que la cuestión so-cial se origina en el marco de la sociedad industrial, a partir de que el estado burgués incorpora entre sus asuntos el control y la asistencia sobre la clase obrera. En ese sentido se sostiene que la participación del Estado en la cuestión social surge de la necesidad de atenuar o neutralizar el conflicto que deriva de las condiciones de explotación.

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 71

respuesta a las necesidades de sobrevivencia de las cla-

ses trabajadoras y de la reproducción del antagonismo

en esos intereses sociales, reforzando las contradic-

ciones que constituyen el móvil básico de la historia.

(Iamamoto, 1992: 85)

Cabe señalar que existen autores (Travi, 2006; García Salord, 1998) que no otorgan semejante centralidad a la Reconceptualización y proponen recuperar los aportes de la llamadas pioneras del trabajo social, quitándoles el mote de “conservadoras garantes del orden moral” (Travi, 2006: 28). Para estos autores el trabajo social sí reconoce entre sus an-tecedentes pre-profesionales a la beneficencia y a la caridad.

Más allá de estos debates y de la valoración atribuida a la Reconceptualización, resulta innegable que este movi-miento ha dejado marcas indelebles en las prácticas actua-les aun a pesar de que el proceso de revisión de la profesión se vio interrumpido por las dictaduras latinoamericanas de la década de 1970.12 Este movimiento marcó un punto de inflexión respecto de la práctica profesional anterior en la medida en que se señalaron como causa de la desigualdad social a las propias contradicciones del sistema capitalista. Con ello el rol del trabajador social ya no sería el de asistir o ayudar a los afectados, sino que la intervención profesio-nal se debería orientar a visibilizar esas contradicciones y acompañar a los conjuntos sociales en la búsqueda de res-puestas. Para ello se señalaba como necesario sostener una reflexión atenta respecto de la práctica profesional en la medida en que ésta siempre se encuentra tensionada entre los intereses del trabajo y los del capital.

12 Las diferentes dictaduras intervinieron muchas de las instituciones de formación, restituyeron en ellas los planes de estudio más conservadores y persiguieron a muchos de los referentes de este movimiento en el marco de la práctica del terrorismo de Estado.

Gisela Mariana Gagliolo 72

En esta línea también se reconoce que una de las prin-cipales conquistas del Movimiento de Reconceptualización fue el rechazo de los trabajadores sociales a situarse como “agentes técnicos puramente ejecutivos”, como simples ejecutores de políticas públicas. Se subrayó la importancia de que estos profesionales participaran en el diseño de los programas “más allá de los niveles de intervención micro-social” (Netto, 2005: 77). De este modo, se valora el estatuto intelectual de los “asistentes sociales” y con ello se abre la vía para la inserción del componente de la investigación en la labor del trabajo social. En ese sentido, señala Netto: “la Reconceptualización sentó las bases para la recualificación profesional, rechazando la subalternidad expresada en la hasta entonces consagrada división del trabajo entre cientí-ficos sociales (los teóricos) y trabajadores sociales (los profe-sionales de la práctica)” (Netto, 2005: 77).

Entre 1959 y 1969, el Instituto de Servicio Social, depen-diente del Consejo Nacional de Asistencia Social, se con-virtió en un símbolo de este viraje. Más conocido como el Instituto Bolívar, en esta institución se hicieron efectivos profundos cambios en los planes de estudio, en los modelos de intervención propuestos y aun en la denominación del profesional: Trabajador Social. Para algunos autores (por ejemplo Alayón, 1982), en este momento los asistentes so-ciales abandonaron sus roles de auxiliares para convertirse en autónomos promotores o agentes de cambio.

A partir de la sanción en 1987 de la Ley Nacional 23.377 que regula el ejercicio profesional de los trabajadores so-ciales, surgieron gradualmente Consejos o Colegios pro-fesionales en cada jurisdicción, cada uno con su código de ética. En el mismo año, por resolución del Ministerio de Educación de la Nación, se establecieron las incumbencias del título de Asistente o Trabajador Social, entre las que po-demos mencionar: promover la participación organizada

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 73

de personas, grupos y comunidades para mejorar su calidad de vida; realizar acciones de promoción, asistencia y reha-bilitación social de personas y grupos; elaborar, conducir, ejecutar, supervisar y evaluar planes programas y proyectos de acción social; capacitar y orientar a individuos, grupos y comunidades para el empleo de sus propios recursos en la satisfacción de sus necesidades; realizar estudios e investi-gaciones, entre otras.

Tanto en el código de ética del Colegio de la Provincia de Buenos Aires como del Consejo Profesional de la Ciudad de Buenos Aires se expresa la necesidad de: un ejercicio profe-sional consustancial con la defensa de los DDHH, la preser-vación del secreto profesional, el respeto de la autodeter-minación de los usuarios y el trabajo interdisciplinario con otros profesionales.

Pocos años después de la sanción de esta norma se organi-zó el programa de Residencia de Servicio Social en Salud en la ciudad de Buenos Aires y otro dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Como en otras resi-dencias en salud, los aspirantes deben rendir un examen para su ingreso y el proceso formativo se desarrolla en espacios asistenciales del sistema público con la guía de instructores. En los programas de residencia consultados se señala como uno de los objetivos formativos la promoción del trabajo in-terdisciplinario. Así también, se hace hincapié en la promo-ción de estrategias de atención primaria de la salud.

De este modo, el dictado de incumbencias profesionales, los códigos de ética e incluso los programas específicos de formación en salud dan cuenta de que el objetivo de des-empeñarse como “eficaz colaborador del médico” ha sido abandonado —al menos parcialmente—. Más bien estas pro-puestas parecerían promover la participación en “equipos in-terdisciplinarios de trabajo” tanto con fines asistenciales como de investigación o de gestión de programas/políticas públicas.

Gisela Mariana Gagliolo 74

En los capítulos 3 y 4 mostraré cómo estos objetivos se entre-lazan en el trabajo asistencial de respuesta al VIH-Sida en un hospital público. Para ello el enfoque etnográfico ha sido clave en la tarea de captar matices, tensiones, y los debates en las prácticas cotidianas.

Condiciones institucionales de la práctica profesional: el aporte de la etnografía

En este punto resulta oportuno recuperar algunos apor-tes del campo de la sociología y antropología de las profe-siones. Específicamente la producción bibliográfica pos-terior a la década de 1960 que, a diferencia de la anterior centrada en el estudio de roles y normas profesionales, “se concentra en la influencia política de las profesiones, en la relación de las profesiones con las élites, políticas y econó-micas, y [en su relación con] el Estado y con el mercado y el sistema de clases” (Freidson, 2001: 29). Recupero los traba-jos de Eliot Freidson con el propósito de abordar el análisis de los saberes y prácticas profesionales de los trabajadores sociales del hospital en estudio, a partir de situarlos en el marco de la compleja división del trabajo desarrollada por la medicina, división del trabajo en virtud de la cual se con-figura un conjunto de profesiones que pasan a denominarse “paramédicas” (Freidson, 1978).

En sus estudios sobre la medicina, Freidson (1978) aborda la compleja división del trabajo que organiza y controla esta profesión, definiendo a aquellas ocupaciones/profesiones que se encuentran bajo su control como “paramédicas”. Así, por ejemplo, sostiene que, dado que los conocimientos y prácticas utilizados por estas profesiones suelen haber sido desarrollados o amplificados por la propia medicina, las ta-reas desempeñadas por paramédicos, más que reemplazar,

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 75

tienden a asistir en las actividades de diagnóstico y trata-miento y su trabajo suele realizarse a pedido (por deriva-ción) del médico.

Los estudios que indagan acerca de los procesos de pro-fesionalización de ocupaciones como la enfermería y la odontología (Schapira, 1999, 2003a, 2003b, 2007; Faria, 2006) iluminan en este sentido acerca de la compleja y dinámica división del trabajo y de las relaciones jerár-quicas que la medicina establece con otras ocupaciones/profesiones. En el caso de la odontología en Argentina, los trabajos de Schapira (1999, 2003a, 2003b, 2007;) recorren el proceso de emergencia, desarrollo y consolidación de esta práctica como una de las profesiones del campo de la salud.

Surgida como una actividad empírica, la odontología se insertó en la universidad a fines del siglo XIX, en un primer momento como rama accesoria de la carrera de Medicina y con el tiempo pasó a homologarse en prestigio y recono-cimiento social a la medicina. En estos trabajos la autora recorre los mecanismos que la odontología desplegó para alcanzar la autonomía y el monopolio profesional:

mecanismos demarcatorios de exclusión, subordi-

nación, hegemonía y usurpación que los grupos pro-

fesionales despliegan con el fin de asegurarse una

jurisdicción exclusiva en ámbitos particulares. Otras

categorías remiten a los procesos de pugna por la ob-

tención de un monopolio, al papel del Estado, del co-

nocimiento específico legitimado por la Universidad

como agente hegemónico, a la tendencia a la forma-

ción de corporaciones, como así también a improntas

de carácter ideológico cultural como el ‘ideal profesio-

nal’ [...]. (Schapira, 2007: 1)

Gisela Mariana Gagliolo 76

Uno de los mecanismos demarcatorios fundamentales fueron los que establecieron los términos de la relación con la medicina, en la medida en que, como una profesión he-gemónica, ésta instala y ordena las que denomina “ramas menores”. Schapira señala el carácter contradictorio y am-bivalente de la relación con la medicina, que a la vez que le otorgaba el prestigio y la formación científica necesaria para el reconocimiento estatal, amenazaba con integrar la práctica al campo de sus incumbencias violando la autono-mía y monopolio profesional de los odontólogos. Sin em-bargo, sostiene este autor, pese a las confrontaciones con las ciencias médicas nunca se produjo una ruptura con éstas porque representaba para los odontólogos una garantía de cientificidad, reconocimiento y prestigio social, de los que carecían (Schapira, 2000).

Como vimos anteriormente, las primeras escuelas de trabajadoras sociales fueron creadas en espacios de la Facultad de Medicina de la UBA. Sin embargo, en este caso no se trató de una estrategia del trabajo social en busca de su profesionalización, sino que fue más bien una forma de consolidar el control por parte de la medicina de la asisten-cia pública (hasta el momento en manos de la beneficencia). Asimismo, reflejó el triunfo de la nueva doctrina asistencial (Belmartino, 2005) que integraba la asistencia pública y la respuesta sanitaria bajo el control de quienes se postulaban como auténticos portadores del saber científico. La incorpo-ración de la formación de Visitadoras de Higiene en el espa-cio universitario reflejó el triunfo sobre la SB, una institu-ción que echaba sus raíces en el mismo origen de la nación y que se oponía con todo su poder a someterse al control de las instituciones del Estado (Belmartino, 2005).

Mientras que la odontología empírica (barberos/comer-ciantes) requirió de la medicina para lograr el prestigio aca-démico y el reconocimiento del Estado, la asistencia pública

La profesionalización del trabajo social en el campo sanitario. Historia y debates 77

en manos de la SB contó por décadas con ese reconocimien-to. No fue sino hasta que la medicina higienista se interesó por el control de las instituciones públicas de salud y se con-solidó la nueva doctrina asistencial que la formación de las “asistentes sociales” pasó a ser asunto de la medicina.

Ciertamente no es posible extrapolar el estudio de la profesionalización de la odontología sin más al trabajo so-cial o a cualquier otra ocupación. Schapira, retomando a Freidson, sostiene que en virtud de la especificidad de estos procesos “necesariamente deben abordarse, teniendo en cuenta los marcos sociopolíticos donde el Estado ha parti-cipado de manera disímil en la legitimación y organización de las profesiones” (Schapira, 2003b: 957). Sin embargo, el estudio de la odontología nos brinda herramientas para iluminar las complejas relaciones que la medicina estable-ce con otras ocupaciones/profesiones, entre ellas el trabajo social, a partir de arrogarse el lugar de árbitro final en la división del trabajo médico (Freidson, 1978).

Tal como señala Freidson (1978), la medicina estableció su propia jurisdicción sin limitarse a su capacidad de curar, sino que se orientó a definir la enfermedad. Esto es, buscar y crear significados sociales, por tanto morales, respecto de signos físicos y de otro tipo. Es en ese sentido que el médi-co, dice Freidson, desempeña el rol de “empresario moral”. En cuanto a su ubicación en la división del trabajo organi-zado a partir de la medicina y frente a ese rol de empre-sarios morales, el trabajo social ha adoptado distintas po-siciones a lo largo de su historia y continúa haciéndolo. El Movimiento de Reconceptualización, por ejemplo, instaló el debate acerca del rol de auxiliar abriendo la posibilidad de la construcción de cierta autonomía profesional en las intervenciones y más aún, en la misma definición del pro-blema social. En ese marco se planteó la posibilidad de que la medicina y la psicología pudieran acompañar el proceso

Gisela Mariana Gagliolo 78

crítico que vivía el trabajo social, construyendo nuevas rea-lidades sociales sobre las que intervenir (Carballeda, 1995).

Actualmente las relaciones y disputas con la medicina adoptan diversas características en función de los variados sentidos que los trabajadores sociales le otorgan a su profe-sión y de las complejas y dinámicas interacciones que esta-blecen en los diversos espacios institucionales. Es precisa-mente en este entrecruzamiento entre sentidos y prácticas referidos al carácter profesional de su ejercicio y la división del trabajo que impone la medicina, que los trabajadores sociales negocian y disputan su autonomía.

El enfoque etnográfico nos ha permitido registrar en las interacciones cotidianas del trabajo hospitalario cómo se imponen, negocian y asumen los roles profesionales. La reciente historia de la epidemia del VIH-Sida y los enormes cambios que se han dado en la respuesta asistencial a este padecimiento ponen de relieve la permanente redefinición del lugar asignado y asumido por los trabajadores sociales en lo que se ha dado en llamar “el aspecto social del Sida” o simplemente “la pata social”.

79

Capítulo 2

La Región Sanitaria y el hospital en estudio

Antes de abordar los procesos de atención específicos que me propongo analizar en este trabajo, resulta pertinente situar con algunos datos sociodemográficos la región en la que se encuentra emplazado el Hospital en estudio. Para ello utilizo fuentes censales y otros datos producidos por los ministerios de salud nacional y provincial y por agencias estatales del nivel municipal. El propósito de este apartado es evitar que se pier-da de vista la situación del sistema de salud en el que trabajan a diario estos profesionales y en el que las personas afectadas buscan, con enorme esfuerzo, respuestas a sus padecimientos.

Entiendo que los datos que siguen nos permitirán atender a ciertas condiciones estructurales en las que se inscriben los procesos de atención que describiré más adelante. Las pregun-tas que de alguna manera orientan la presentación de estos da-tos son: ¿con qué recursos sanitario cuenta la región en la que se encuentra este hospital?, ¿qué otros efectores están dispo-nibles para la atención y a qué nivel de atención pertenecen?, ¿cuál es la dimensión de la demanda de atención de esta zona del conurbano y cuánto de ella absorbe este hospital?, ¿qué otra oferta de atención pudo estar disponible para quienes llegaron a la consulta en este hospital?, ¿cuáles son las condiciones sani-tarias generales de la población que habita esta región?

Gisela Mariana Gagliolo 80

La expectativa es que estos datos permitan dimensio-nar la urgencia de algunas demandas que a diario llegan al Servicio Social del hospital, dar cuenta de pasillos de con-sultorios externos llenos de personas que esperan por horas ser atendidas y el dramatismo de lo que podríamos llamar oportunidades perdidas de intervención.

La Región Sanitaria XII

El hospital en estudio se localiza en el partido de La Matanza, provincia de Buenos Aires, uno de los 24 partidos del Gran Buenos Aires.1 Limita con la Ciudad Autónoma de Buenos Aires al noroeste, al sudoeste con Cañuelas y Marcos Paz, con Lomas de Zamora y Esteban Echeverría al sudeste y al noroeste con Marcos Paz, Merlo, Morón y Tres de Febrero.

El sistema público de salud de la Provincia de Buenos Aires reconoce doce Regiones Sanitarias en las que se dis-tribuye la totalidad del territorio de la provincia. A través de la organización administrativa de las regiones sanitarias los ministerios provincial y nacional hacen llegar recursos (medicación, insumos, información etcétera), orientan las políticas de salud y recaban la información epidemiológi-ca. El partido de La Matanza integró la Región Sanitaria VIIa hasta el año 2008 cuando se creó la Región Sanitaria XII que comprende únicamente a este partido. La sepa-ración del partido de La Matanza de la Región VII-a tuvo que ver con el problema de la distribución de los recursos.

1 1 Almirante Brown, 2 Avellaneda, 3 Berazategui, 4 Esteban Echeverría, 5 Ezeiza, 6 Florencio Vare-la, 7 General San Martín, 8 Hurlingham, 9 Ituzaingó, 10 José C. Paz, 11 La Matanza, 12 Lanús, 13 Lomas de Zamora, 14 Malvinas Argentinas, 15 Merlo, 16 Moreno, 17 Morón, 18 Quilmes, 19 San Fernando, 20 San Isidro,21 San Miguel, 22 Tigre, 23 Tres de Febrero, 24 Vicente López.

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 81

Así lo explicaba uno de los médicos del hospital en estu-dio que también integraba entonces la Dirección Nacional de Sida y ETS:

—¿Sabes con qué tuvo que ver ese cambio? [...]

—Con Balestrini [...] En realidad tiene una parte lógi-

ca que es: Matanza tiene casi 2 millones de habitan-

tes. Los otros partidos eran Morón, Tres de Febrero,

400.000 habitantes, 300.000. Entonces todos los re-

cursos de la zona VII-a se los llevaba Matanza y eso

entonces lograron separarlo, entonces hay recursos

teóricamente para los dos [...] Teórico porque bueno,

tiene otra contra que es (que) hay dos secretarias de

salud, una es la región sanitaria y otra es la secretaría

municipal ((risas)). [Médico]

Con la nueva distribución y la creación de la Región Sanitaria XII su área pasó a coincidir exactamente con el territorio del partido de La Matanza lo cual permite cru-zar información secundaria provista por variadas fuentes (Censo de Población y Vivienda, Dirección de Estadísticas del Ministerio de Salud de la Provincia, informes epide-miológicos de las regiones sanitarias, etcétera). Además se superpusieron sobre el mismo exacto territorio la escala municipal y la provincial representadas por la Secretaría de Salud Municipal y por la Región Sanitaria del Ministerio de Salud bonaerense. Las instituciones de salud pertenecen algunas a la órbita municipal y otras a la provincial; no exis-te en esta localidad ningún hospital de dependencia nacio-nal. Del mismo modo, los trabajadores de la salud pueden pertenecer a una u otra jurisdicción e incluso pueden tener nombramientos del Ministerio de Salud de la provincia y desempeñar su tarea en instituciones municipales.

Gisela Mariana Gagliolo 82

A esta superposición de jurisdicciones sanitarias munici-pales y provinciales sobre un mismo territorio se le debe su-mar la presencia de algunas dependencias nacionales tales como delegaciones locales de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) y del Ministerio de Desarrollo Social de la Nación que, aunque no constituyen agencias sani-tarias, se vinculan estrechamente con la atención de la salud. La presencia directa de dependencias nacionales en el territo-rio provincial/municipal es parte de una política de algunos organismos nacionales iniciada en 2003 con el propósito de ampliar el acceso a algunos beneficios en todo el país.

Esta superposición de jurisdicciones y agencias estatales se pone de manifiesto en las múltiples gestiones que reali-zan las personas que viven con el virus y en las interaccio-nes cotidianas de las trabajadoras sociales del hospital en estudio con las diferentes instituciones. En varios registros de campo señalé mi confusión respecto de la pertenencia institucional de las diferentes agencias y agentes estatales.

Le pregunté si [el centro de salud] era municipal o pro-

vincial y Sandra me dijo que provincial. Le dije que

tenía entendido que no había centros de salud provin-

ciales, le pregunté cómo era eso de las jurisdicciones:

¿una residencia provincial en un centro de salud mu-

nicipal? La pregunta era porque Sandra me había con-

tado que cuando estaba haciendo la residencia estuvo

en un centro de salud. Lucía me explicó que los centros

antes eran provinciales pero que fueron transferidos al

municipio. En algunos casos se acordó la transferencia

pero la provincia siguió pagando los sueldos. Le agrade-

cí la información, y le dije que ahora entendía un poco

más por qué me resultaba tan confusa la cuestión de los

cargos. Así alguien puede trabajar en una institución

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 83

municipal con un cargo de la Región Sanitaria que es

provincial. [Registro de Campo, 29/10/2008]

En este territorio no sólo se superponen efectores y tra-bajadores de la salud de las órbitas municipales y provin-ciales, sino también los programas sanitarios de las dife-rentes jurisdicciones. En cuanto a la atención del VIH-Sida, tres programas operan sobre ese territorio: el Programa Nacional de VIH-Sida y ETS,2 el Programa Provincial de Prevención y Control de la Infección por VIH/Sida y el Programa Municipal de VIH-Sida. En cuanto a la organiza-ción de la respuesta a la epidemia, el nivel nacional asume la responsabilidad de la provisión de medicamentos, reac-tivos e insumos preventivos que son gestionados por las di-ferentes provincias. En este caso en particular, algunos de estos insumos son gestionados por el programa provincial, otros por el municipal, atendiendo a la pertenencia institu-cional de cada hospital. Asimismo, las agencias provinciales o municipales cuentan con recursos propios que adminis-tran según sus propios criterios, en términos generales de modos bastante desarticulados entre sí.

Con los programas de Tuberculosis (TBC) ocurre algo similar. Al respecto, una trabajadora social que se ocupa de realizar el control de los tratamientos directamente obser-vados para TBC en el hospital, nos explicaba las dificultades que se presentan en el seguimiento de pacientes cuando és-tos, al elegir un efector más próximo a su domicilio, deciden continuar su tratamiento en un centro de salud (municipal):

no hay conexión entre municipalidad y provincia,

nosotros porque tenemos a [una médica] que está

en Laferrere por ejemplo [...] porque [esa médica]

2 La denominación es Dirección Nacional de VIH-Sida y ETS.

Gisela Mariana Gagliolo 84

trabajó acá [...] es municipal pero [...] “che, me vino

Juana López que era tuya” [simula hablar por teléfo-

no] pero... así, pero no hay ningún tipo de conexión.

[Trabajadora Social de Tuberculosis]

En la misma línea, se puede señalar la yuxtaposición de los niveles nacionales y provinciales en la tramitación de la Pensión Asistencial por Invalidez y en la gestión de la ayuda alimentaria para personas viviendo con el virus. A lo lar-go del trabajo de campo pude observar que estos beneficios asistenciales superpuestos y promovidos por diferentes ni-veles estatales generaban gran confusión entre las personas que intentaban tramitarlos. Se requería contar con mucha información para poder saber si el recurso correspondía a una u otra agencia estatal, dónde debía tramitarse y qué tipo de requisitos e incompatibilidades suponía. Una parte de la actividad que se desarrollaba en la sala de espera del servicio de infectología giraba en torno de la circulación de este tipo de información entre los pacientes.

Las instituciones sanitarias suelen ser clasificadas por su nivel de complejidad en: hospitales, centros de salud y unidades sanitarias. En el partido hay dos hospitales pro-vinciales y cuatro municipales. La Secretaría de Salud del Municipio divide el partido en tres regiones de salud y cada una tiene referenciado un hospital municipal de cabecera. Los hospitales cabecera de cada región de salud munici-pal son dos hospitales materno-infantiles y un policlínico general. En total el partido cuenta con cuatro hospitales municipales (uno exclusivamente dedicado a la atención del niño, dos materno infantiles y un policlínico general). A estos hospitales se suman sólo dos hospitales generales de dependencia provincial.

El hospital en estudio es el más importante del parti-do en función de la capacidad de internación y el nivel de

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 85

complejidad de los tratamientos que puede proveer, por lo tanto es el hospital de referencia de la Región Sanitaria Provincial.

Antes de adentrarnos en la descripción del hospital, realizaré una breve caracterización del área de influencia que abarca atendiendo a algunos indicadores sociodemo-gráficos, la disponibilidad de recursos sanitarios y la acce-sibilidad y utilización del sistema público de salud a partir de los resultados de un estudio geo-referenciado sobre La Matanza (Massera, 2003).

La Ruta Nacional N° 3 recorre el partido desde su límite con la Ciudad de Buenos Aires hasta el extremo sur-oeste (partido de Cañuelas). Esta ruta nacional es intersecta-da por dos grandes arterias: Camino de Cintura y la Ruta Provincial N° 21. Estas vías de comunicación dividen la su-perficie del partido en tres regiones. La superficie total es de 325 kilómetros cuadrados y allí habitan 1.775.816 personas (Censo Nacional 2010).

El municipio describe su territorio como:

Un área de tierras llanas, con leves ondulaciones (a ex-

cepción de las cercanías de los cursos fluviales) y con

una altura promedio de 20 metros sobre el nivel del

mar. La Matanza es un partido de zonas húmedas,

bañadas por una gran cantidad de arroyos, riachos y

el río Matanza-Riachuelo, este último de gran impor-

tancia. (Portal de Internet del Partido de La Matanza).

En contraste con esta descripción, el estudio menciona-do al referir la cuestión de la “accesibilidad física” al sistema público de salud de la población lo define como un área ca-racterizada por el “riesgo de inundaciones provocadas tan-to por las abundantes precipitaciones como por las impor-tantes sudestadas” (Massera, 2008: 53). Agrega que:

Gisela Mariana Gagliolo 86

el riesgo de inundación se incrementa como conse-

cuencia de las bajas cotas del terreno, la insuficiencia

de desagües pluviales y la deficiente descarga de con-

ductos troncales. El agua contaminada por desagües

industriales inunda las viviendas, calles y terrenos,

poniendo en peligro la salud de la población (Massera,

2008: 53-54).

Estos datos revisten especial interés porque el hospital en estudio fue construido bajo el nivel del terreno en una zona anegable. Ello afectó su puesta en funcionamiento e implicó un largo proceso de varias inauguraciones y nuevas obras de infraestructura para lograr la paulatina amplia-ción de su capacidad operativa.

La Matanza es el partido con mayor población del Gran Buenos Aires (1.775.816) e incluso es una de las jurisdiccio-nes que concentra más población a nivel nacional. Según los resultados del Censo Nacional 2010, sólo cuatro juris-dicciones nacionales tienen más población que La Matanza (CABA, Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe) lo que le confiere la denominación de “la quinta región”. Concentra el 4,4% de la población del país, el 11,4% de la población total de la pro-vincia de Buenos Aires (15.625.084) y representa el 17,9% de los habitantes de los 24 partidos de GBA (9.916.715). No sólo es el partido de GBA más poblado sino que su población casi triplica la del segundo partido más poblado (Lomas de Zamora: 616.279). En cuanto a la densidad poblacional (5.497,9hab/km2) se encuentra entre los diez partidos más densamente poblados.

En cuanto a los niveles de desocupación, un informe de la Jefatura de Gabinete del Municipio de La Matanza refie-re que en 2004 el 22,5% de la población activa del partido

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 87

se encontraba desocupada. Para el mismo período, el pro-medio de los veinticuatro partidos de GBA era del 15,2% y el total país el 12,7%. Hacia el 2006 la dinámica del partido comenzó a ser similar a la del conurbano y estas diferencias se redujeron3 (Jefatura de Gabinete de La Matanza-PNUD, 2009). Resulta pertinente señalar que, pese a la mejora re-lativa de las tasas comparadas con el total del Gran Buenos Aires, la gran cantidad de población que reside en este par-tido hace que esos porcentajes representen enormes canti-dades de personas. Si estimamos que la población económi-camente activa (entre 15 y 65 años) es de 1.151.611 personas, el 9,4% de desocupación representa aproximadamente 108.250 personas. Asimismo cabe señalar que este indica-dor, como otros, presenta asimetrías importantes entre las jurisdicciones del partido. El municipio suele dividirse en tres conglomerados o subregiones.4 En el conglomerado en que se encuentra ubicado el hospital en estudio, el porcen-taje de población desocupada era de 11% para 2009 mientras que la zona más cercana al límite con CABA era de apenas del 3,3% (Jefatura de Gabinete de La Matanza-PNUD, 2009). En cuanto al empleo denominado “en negro”, el mismo in-forme señala que para 2008 y 2009 se registraba un 40,1% de la población ocupada en estas condiciones.

Según lo registra el censo nacional 2010 el porcentaje de población analfabeta es el más alto de GBA (Tabla 1).

3 En los segundos semestres de los años 2007, 2008 y 2009 las tasas de desocupación del partido fueron de 10.1%, 10.2% y 9.4% respectivamente. Mientras que las de los 24 partidos fueron de 10.9%, 9.1% y 10.6% para los mismos períodos.

4 La primera de éstas es la más cercana a CABA, comienza en la Av. General Paz y se extiende hasta el Camino de Cintura, la segunda desde allí hasta la Av. Carlos Casares y la tercera desde allí hasta el límite con los partidos más alejados de CABA.

Gisela Mariana Gagliolo 88

Tabla 1. Población de 10 años y más analfabeta, en porcentaje. Año 2010

Partidos de Gran Buenos Aires Analfabetismo en %

1 La Matanza 2,2

2 Florencio Varela 1,8

3 José C. Paz 1,7

4 Lomas de Zamora 1,6

5 Moreno 1,6

En el mismo estudio censal se registró que el 15,2% de los hogares de este partido no tenía provisión de agua dentro de la vivienda, lo que representaba 73.646 hogares. El 54,5% de los hogares no contaba con acceso a la red cloacal (264.147). El partido tenía asimismo el peor indicador de cantidad de viviendas cada 1.000 habitantes de GBA (Tabla 2).

Fuente: Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda 2010.

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 89

Tabla 2. Viviendas particulares cada 1.000 habitantes 24 partidos del Gran Buenos Aires. Año 2010

24 Partidos de GBA Viviendas c/ 1.000 hab.

Vicente López, Buenos Aires 429

San Isidro, Buenos Aires 370

Morón, Buenos Aires 369

Avellaneda, Buenos Aires 356

Tres de Febrero, Buenos Aires 355

Lanús, Buenos Aires 345

General San Martín, Buenos Aires 335

Ituzaingó, Buenos Aires 330

San Fernando, Buenos Aires 321

Tigre, Buenos Aires 316

Quilmes, Buenos Aires 314

Lomas de Zamora, Buenos Aires 308

Hurlingham, Buenos Aires 307

Ezeiza, Buenos Aires 307

San Miguel, Buenos Aires 302

Berazategui, Buenos Aires 299

Esteban Echeverría, Buenos Aires 294

Moreno, Buenos Aires 287

Almirante Brown, Buenos Aires 284

Merlo, Buenos Aires 279

Malvinas Argentinas, Buenos Aires 272

José C. Paz, Buenos Aires 272

Florencio Varela, Buenos Aires 270

La Matanza, Buenos Aires 253

Con los datos desplegados hasta aquí se puede afirmar que se trata de una región muy poblada, con altos niveles de desocupación y empleo no registrado y con un serio déficit habitacional. Por último quisiera mostrar aquí al-gunos datos de pobreza e indigencia (Tabla 3 y 4), que per-miten representar las profundas asimetrías entre las tres

Fuente: Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda 2010.

Gisela Mariana Gagliolo 90

subregiones del partido (Jefatura de Gabinete Municipio La Matanza-PNUD, 2009).

Tabla 3. Porcentaje de población bajo la línea de pobreza por Subregión Años 2004 y 2009

Subregiones/áreas 2004 2009

1 Av. G Paz a C. de Cintura 38,9% 6,5%2 C. de Cintura a Av. C. Casares 51,1% 23,8%3 Av. C. Casares al límite del partido 72,2% 37%

Tabla 4. Porcentaje de población bajo la línea de indigencia por Subregión Años 2004 y 2009

Subregiones/áreas 2004 2009

1 Av. G Paz a C. de Cintura 9% 1,8%

2 C. de Cintura a Av. C. Casares 20,4% 4,4%

3 Av. C. Casares al límite del partido 32,2% 15,3%

Si bien el informe muestra la recuperación de la región entre 2004 y 2009, ciertamente considerable, a la vez deja en evidencia que la brecha entre una y otra subregión se mantiene muy elevada y que el ritmo de mejora de estos indicadores también es desigual entre los territorios.

Ahora bien, si a este mapa de distribución de la pobla-ción bajo la línea de pobreza o indigencia le agregamos la distribución de los recursos sanitarios del sistema público de salud (Tabla 5) veremos que esa desigualdad se expresa también en la disponibilidad de servicios de salud públicos (Massera, 2008).

Fuente: Objetivos del Milenio, Municipio La Matanza-PNUD (2009).

Fuente: Objetivos del Milenio, Municipio La Matanza-PNUD (2009).

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 91

Tabla 5. Efectores por regiones de salud municipales del partido de La Matanza. Año 2010

Regiones municipales *

Unidades Sanitarias

Centros de Salud

Hospitales

Región 1 16 3Hospital General (Municipal)

Hospital Pediátrico (Municipal)

Región 2 17 2Hospital Materno Infantil (Municipal)

Hospital General (Provincial)

Región 3 14 2Hospital Materno Infantil (Municipal)

Hospital General (Provincial)

En la región en la que se encuentra el hospital en estudio residen 497.813 habitantes. Es el único hospital de comple-jidad de la zona y recibe población no sólo de los barrios cercanos sino también de áreas muy alejadas. Gran parte de la población del tercer conglomerado se atiende en este hospital. Para darnos una idea de las distancias, quienes vi-ven en la Región 3 (Av. Carlos Casares al límite del partido) deben recorrer más de 20 km para concurrir al hospital estudiado.

Las unidades sanitarias son los efectores de menor com-plejidad, atienden sólo en horario diurno las especialidades de pediatría, clínica y ginecología, mientras que los centros de salud, además de las especialidades mencionadas, cuen-tan con radiología y laboratorio.

En cuanto a la disponibilidad de plazas de internación, entre los hospitales suman aproximadamente 770 plazas (Guía de establecimientos asistenciales, Ministerio de Salud, provincia de Buenos Aires, dato de diciembre de 2010), siendo una de las jurisdicciones de la provincia que

* La numeración de las áreas o regiones sanitarias del municipio se corresponden con los conglo-merados antes mencionados.

Fuente: Municipio de La Matanza, Secretaría de Salud (Sitio Web). Elaboración propia.

Gisela Mariana Gagliolo 92

menos plazas tiene por habitante.5 Pese a que La Matanza se ubica en el tercer lugar en lo relativo al número de camas del sector público del GBA, cabe recordar que en el partido habitan 1.775.816 personas. Los tres hospitales generales suman apenas 490 camas y los otros tres (ma-terno infantil y de niños), 280. Si atendemos a la relación camas sector público por 1.000 habitantes, en diciembre de 2009 ésta era de apenas 0,6 camas/1.000 habitan-tes, una relación muy baja aun comparada con el pro-medio de la provincia de Buenos Aires (1,1 camas/1.000 habitantes).

Por otra parte los efectores de baja complejidad también parecen ser escasos para esta población. Es el segundo par-tido del conurbano en cantidad de habitantes (Tabla 6) por centro de atención sin internación.

Tabla 6. Cantidad de habitantes por establecimientos sin internación (CAPS) Ranking por partidos GBA. Diciembre de 2008

Partido GBA Cantidad de habitantes

1 Almirante Brown 13.3202 La Matanza 10.7053 Merlo 9.2934 Gral. San Martin 9.2245 Tigre 8.846

De modo que, tanto hospitales como centros de atención primaria parecen ser escasos para la población que reside en el partido, y cabe subrayar que el subsistema público

5 La Región Sanitaria XII tiene la relación “cantidad de camas del sector púbico cada mil habitantes” más bajo de la provincia: Región XII 0,6, Región XI 1,8, Región X 2, Región IX 2,6, Región VIII 1,2, Región VII 1, Región VI 0,7, Región V 1, Región IV 1,8, Región III 2,6, Región II 3,3 y Región I 1,7.

Fuente: Ministerio de Salud, Gobierno de la provincia de Buenos Aires. Tablero de mando.

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 93

constituye la única cobertura de salud para un alto porcen-taje de la población.6

Con relación a la infección por VIH-Sida, según informó la Dirección Nacional de Sida y ETS, para 2009 La Matanza concentraba el 17,7% de la epidemia del GBA con casi 5.000 personas infectadas. Asimismo se estima que un tercio de la población afectada por esta infección vive en GBA.

Tabla 7. Personas que viven con VIH-Sida y tasa de infección por 100 mil habitantes: País, Gran Buenos Aires y La Matanza

País GBA La Matanza

Personas que viven con VIH/Sida 1982-2009

83.165 28.157 4.991

Tasa VIH por 100 mil habitantes 2007-2008

12,7 15,2 17,4

Como se muestra en la tabla anterior, en 2007-2008, la tasa de infección por VIH de La Matanza fue de 17,4 por 100 mil habitantes, bastante superior al 12,7 que registraba el país en su conjunto. Asimismo se encontraba por encima de la tasa de la Ciudad de Buenos Aires y del conjunto de GBA, como se muestra en forma desagregada en la que si-gue (Tabla 8).

6 Algunos estudios estiman que el 50% de la población del municipio no cuenta con otra cobertura de salud que el sistema público, sin embargo al igual que con los otros indicadores estos porcen-tajes empeoran sensiblemente en las áreas que integran el segundo y tercer cordón del GBA.

Fuente: Información epidemiológica de VIH/sida. La Matanza – Buenos Aires. Dirección de Sida y ETS. Ministerio de Salud. Octubre de 2010.

Gisela Mariana Gagliolo 94

Tabla 8. Tasa de VIH por 100 mil habitantes por región y año de diagnóstico Años 2007 y 2008

2007 2008

País 12,4 13,0CABA 14,9 14,4GBA 15,8 14,7

La Matanza 18,9 15,9

En resumen, esta localidad tenía al momento de reali-zar el trabajo de campo una tasa de infección de VIH (por mil habitantes) superior en 5 puntos a la del país y con-centraba el 14,5% de la población del Gran Buenos Aires.7 Llamativamente, con estos datos, este municipio disponía sólo de dos espacios de atención infectológica en todo su te-rritorio en el período de nuestro trabajo de campo.

En el hospital en estudio se atendía a personas afectadas por esta enfermedad desde su inauguración en la década de 1980 y, según nos mencionaron los pacientes, sólo había un médico atendiendo VIH en otro hospital del partido. A la luz de los datos expuestos no sorprende que las personas que se atendían en el hospital recorrieran largas distancias para acceder a él. Los voluntarios que trabajaban en el con-sultorio de infectología nos explicaron:

en La Matanza ‘hay mucha necesidad’ y que el princi-

pal problema de la gente que se atiende en el hospital

son las ‘dificultades de trabajo, laboral’. Hablaron varias

veces sobre las pensiones y los pases de transporte,

nos contaron que había dificultades para conseguir

7 Estimaciones realizadas por la Dirección Sida y ETS de Nación considerando la población (2009) total del GBA en 9.497.910 habitantes y la de Matanza en 1.378.562 habitantes.

Elaboración propia. Fuente: Información epidemiológica de VIH/sida. La Matanza – Buenos Aires. Dirección de Sida y ETS. Ministerio de Salud. Octubre de 2010.

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 95

el certificado de discapacidad [...]. Dijeron que mucha

gente llegaba al hospital caminando, sobre todo ‘la

gente de los kilómetros’ pero que no pedían el pase para

el transporte. [Registro de Campo, 26/05/2008]

La deficiente estructura del sistema de salud de la Región XII y la gran cantidad de población que reside en el partido hace que la “gente de los kilómetros”, personas que viven a lo largo del recorrido de la Ruta Nacional N°3 en localida-des como González Catán, Virrey del Pino, 20 de Junio, se vean obligadas a trasladarse grandes distancias para llegar al hospital. Atento a los estudios citados sobre accesibilidad y a los indicadores publicados por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, es dable suponer que po-cas personas consigan llegar al hospital. Según el estudio de accesibilidad citado anteriormente, el 50% de la población del partido vive a 10 km o más de su hospital de cabecera (Massera, 2003). La escasa disponibilidad de centros de sa-lud y unidades sanitarias y su subutilización8 evidencia que no es esta una opción posible para la población que deman-da atención.

Encuentro necesario atender a estos indicadores para dar sentido a los pasillos de los consultorios externos aba-rrotados de gente y para comprender por qué alguien había viajado hasta el hospital con el único aparente propósito de “hablar con su asistente social”. Son estas condiciones gene-rales de vida y de acceso a la salud las que brindan el marco para captar las interacciones entre las personas que están todas las semanas en la sala de espera de infectología, para

8 Se toma como indicador la cantidad promedio de veces que un habitante sin obra social realiza una consulta en un efector del primer nivel de atención en un año. En el caso de La Matanza este valor para diciembre 2004 era de 1,3 siendo nuevamente uno de los más bajos de la provincia. Fuente: Ministerio de Salud del Gobierno de la provincia de Buenos Aires. Tablero de mando.

Gisela Mariana Gagliolo 96

dar sentido a los que no vienen o los que, según los términos de los médicos, “llegan tarde”, los que “abandonan” el trata-miento, los que buscan en el hospital un lugar de encuentro, una oportunidad para gestionar alimentos, pases de trans-porte, pensiones, o para participar de las actividades pro-puestas para personas viviendo con VIH.

El Hospital

El edificio del hospital se extiende horizontalmente en un terreno muy amplio. Tiene una sola planta sobre el ni-vel del terreno y dos subsuelos. Fue construido a unos 300 metros de la ruta donde se encuentra el ingreso al predio parquizado. El emplazamiento tan distanciado del acceso a donde llega el transporte público, su construcción soterra-da y el diseño de los espacios internos del edificio, así como el deterioro que presentaba, me llamó poderosamente la atención cuando llegué por primera vez. En los primeros registros de campo dejé consignadas muchas referencias a esta sorpresa inicial y a la constante pregunta respecto de cuál pudo haber sido la intencionalidad del diseño arqui-tectónico a la luz de los usos que efectivamente se hacían del espacio físico.

En primer lugar me resultó particularmente extraño que hubiera que desplazarse casi tres cuadras para ingresar al edificio. Un camino asfaltado apto para la circulación de ve-hículos conecta la entrada al predio con la entrada al edifi-cio. El predio que rodea al edificio es extenso, está arbolado y cuenta con un amplio estacionamiento para automóviles. Las personas que llegan en transporte público deben cami-nar esos 300 metros por una angosta vereda que acompaña la vía de acceso para automóviles. El acceso para peatones está totalmente desprotegido de las inclemencias del clima.

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 97

Obviamente las personas con problemas de movilidad tie-nen serias dificultades para realizar ese recorrido. Por otra parte, el hospital no tiene sillas de ruedas en cantidad sufi-ciente para asistir a quienes tienen limitadas sus posibili-dades de movimiento, ni siquiera para su desplazamiento dentro del amplio edificio. De hecho vi en numerosas oca-siones a pacientes ambulatorios e internados siendo movi-lizados por sus acompañantes/cuidadores en improvisadas camillas o sillas comunes con ruedas agregadas.

La señora que anteriormente me había preguntado

por la silla de ruedas llegó con su marido sentado sobre

una camilla que no tenía ningún cobertor, de modo

que el señor venía sentado sobre una chapa despintada

y oxidada. Lo traía un varón joven que parecía su hijo.

La señora entró y avisó que había logrado traer a su es-

poso desde la puerta del hospital, esto ocurrió después

de tres horas de que [el médico] preguntara por “el pa-

ciente con muletas” para hacerlo pasar al consultorio.

me separé de la charla para ir a buscar la camilla del

señor de las muletas que estaba saliendo del consul-

torio. La camilla había quedado al cuidado de otros

pacientes para que nadie se la sacara, de hecho estaba

siendo usada como asiento porque la sala de espera es-

taba llena. El hijo del señor me dijo que aún no se iban,

que tenía que ir a buscar una cosa más, los “cuidado-

res” volvieron a sentarse en la camilla para garantizar

la salida de ese paciente al menos hasta la puerta del

hospital. [Registro de Campo, 25/08/2008]

La circulación de pacientes dentro del edificio está con-centrada en la primera planta, donde funcionan los consul-torios externos, el laboratorio y varias oficinas, entre ellas

Gisela Mariana Gagliolo 98

el Servicio Social. En el primer subsuelo también circula el público, allí se encuentran las salas de internación, la far-macia y la guardia, entre otras instalaciones. Estas dos plan-tas están conectadas por escaleras y rampas, sin embargo, como las distancias que se recorren suelen ser grandes (in-cluso en la misma planta) para muchos pacientes el despla-zamiento se vuelve dificultoso.

El hospital fue construido muy próximo a un arroyo, en una zona inundable y, como señalé, el edificio está soterra-do. Esta situación obligó a realizar un conjunto de obras que impidieran que se viera afectado por las inundaciones: mu-ros de contención, piletones para contener el agua de lluvia que luego es drenada por bombas de achique, entubamiento del arroyo para que no desbordara cuando su desemboca-dura en el Río Matanza se obstruía; por último se reforzó el sistema de terraplenado que rodea al edificio (La Valle, 2004). Estas obras sólo fueron completadas unos diez años después de la finalización de la construcción del edificio. Las marcas de las inundaciones se ven, por ejemplo, en la car-pintería metálica corroída, las puertas de madera hincha-da y los cerramientos que alguna vez subdividieron las dos grandes salas de espera de la planta alta que se actualmente se encuentran sin vidrios y corroídos por óxido.

Fueron numerosas y variadas las historias que llegaron a mis oídos respecto del diseño, emplazamiento del edifi-cio y del proceso de su puesta en funcionamiento a medida que se controlaban las inundaciones. Algunos de los traba-jadores de la salud que entresvisté comenzaron a trabajar allí a poco de que comenzara a funcionar el hospital. Por ejemplo, uno de ellos, que ingresó en 1982, me decía que el edificio se construyó durante el gobierno de María Estela Martínez de Perón y que fue inaugurado por primera vez por la Junta Militar durante la última dictadura; con la lle-gada de la democracia fue reinaugurado por el gobierno

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 99

radical y durante la gobernación de Eduardo Duhalde fue inaugurado por tercera vez. Estas refundaciones de la institución fueron acompañadas por inundaciones y obras para reparar los daños, así como por una progresiva ampliación de la capacidad operativa del hospital que du-rante varios años fue únicamente “como una gran sala de auxilios” (La Valle, 2004). Todos los entrevistados que co-menzaron a trabajar en el hospital antes de 1990 señalaron que durante muchos años tenían únicamente una sala de guardia, no contaban con profesionales para abrir los con-sultorios externos, y recién entre 1993 y 1995 comenzaron a funcionar los quirófanos, se amplió la farmacia, se mejoró el Servicio de Neonatología y se recuperó la capacidad de internación (La Valle, 2004).

Todavía no funcionaba, funcionaba como un consul-

torio externo general, tipo una posta sanitaria. El hos-

pital ya estaba construido pero recién ahí empezaron

a... se abrió un concurso abierto y empezó a llegar la

gente [...] no había personal nombrado [...] el hospital

ya estaba construido, tenía el instrumental tenía todo,

pero había que ponerlo en marcha y eso era lo que de-

moraba [...]. Funcionaba una guardia y nada más [...]

lentamente se fue abriendo por partes. Se fue abrien-

do la internación, después apareció cirugía y partos,

neonatología y se fueron completando los planteles y

se fue abriendo lentamente. Tardó bastante. [Médico

del hospital]

Ha de señalarse que este proceso de inauguración y puesta en funcionamiento por etapas tuvo también algunos retrocesos. Así, por ejemplo, el hospital, que cuenta con in-ternación en el área de Salud Mental, debió reducir la canti-dad de camas de doce a seis en virtud de la falta de personal;

Gisela Mariana Gagliolo 100

por el mismo motivo la sala de terapia intensiva de adultos tiene disponibilidad sólo para seis camas. A diferencia de lo ocurrido durante los primeros diez o quince años, ac-tualmente el límite para el funcionamiento de los servi-cios no lo impone el espacio físico sino la falta de personal. Los profesionales entrevistados refirieron que era habitual que los puestos de trabajadores que tomaban licencia o se jubilaban no se cubrieran. Vale recordar que este hospital concentra casi el 40% de las plazas de internación de todo el partido.

nosotros con el número de personas del personal que te-

nemos tendríamos que tener alrededor de ocho a diez

en terapia [de neonatología] [...] lo que ocurre es que

jamás podemos respetarlo. Si se respeta es por una ca-

sualidad que justo dimos alta, y bueno quedamos un

poco vacíos pero no es una cosa que uno respete [...].

[Médica del hospital]

En cuanto a los motivos por los que se construyó con ese diseño y en esa localización, las explicaciones que me han dado han sido variadas. Para algunos se trata de un di-seño de hospital militar construido en virtud del conflic-to entre Argentina y Chile de 1979, para otros se vincula con la guerra de Malvinas; también se nos mencionó que fue tomado del diseño de un hospital sueco. Si bien no fue posible confirmar ninguna de estas conjeturas, lo cierto es que a todos nos resultaba llamativo su diseño soterra-do, con mucha captura de luz natural y el emplazamiento tan distanciado de la ruta y rodeado por un gran parque. Esto resulta tan llamativo que aun sin preguntar al respec-to varios entrevistados nos ofrecieron sus explicaciones espontáneamente:

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 101

el hospital fue creado en el 82 [...] Se fundó en el 82

se hizo un poquito antes pero se fundó en el 82 o sea,

fue todo es una estructura militar porque fue justo

para la época de la guerra de las Malvinas, por eso el

edificio tiene la internación en el subsuelo. O sea esta-

mos acá en lo que sería la planta debajo con el servicio

arriba [...] la estructura lejos de la ruta es una estra-

tegia militar que se hizo en esa época. [Trabajadora

social]

En la planta alta hay dos grandes bloques de consulto-rios externos, dispuestos uno junto al otro y se accede a ellos desde un pasillo central que recorre toda la planta desde la puerta de entrada. Ambos módulos tienen un espacio cen-tral que, según se puede inferir, fue diseñado como una gran sala de espera (véase gráfico al final del capítulo). En ese espacio de unos veinte por quince metros quedan los vestigios de unas estructuras metálicas incompletas y co-rroídas por el óxido que, si estuvieran completas con los vi-drios correspondientes, dividirían la gran sala en dos partes con un pasillo central. A cada lado hay una pequeña oficina vidriada con un mostrador donde se puede suponer que de-bía funcionar una recepción desde la que se podría anun-ciar a los pacientes. Sin embargo, la enorme sala de espera permanece vacías y sin asientos, mientras que las personas esperan amontonadas en los pasillos de los consultorios sin ventilación, con escasa luz y a los que llevan algún banco o silla obstaculizando la circulación.

Cabe recordar que se trata de un edificio relativamente nuevo, que no fue fruto de la adaptación de una estructura anterior sino que fue construido con este propósito. Nunca nos dejó de sorprender lo incómodo que el diseño resultaba para el público usuario y para los trabajadores, de modo que varias veces nos encontramos infiriendo, desde los restos

Gisela Mariana Gagliolo 102

materiales, la funcionalidad programada del espacio. Esta especie de malentendido entre el edificio y su uso hacían que el espacio cobrara cierto protagonismo y no fuera un vacuo espacio físico en el que ocurrían las interacciones. Fueron numerosas y variadas las situaciones que hacían que el edificio cobrara visibilidad frente a lo dificultoso o incó-modo que resultaba habitarlo. Algunas nos fueron señaladas por los trabajadores del hospital y a otras asistimos durante el trabajo de campo.

Como ya mencioné, el edificio tiene buena captura de luz natural, de modo que las oficinas y algunos consultorios cuentan con unos paneles vidriados en el techo. Pero, dado que se trata de paneles fijos y no hay ventilación exterior, esos lugares se vuelven realmente agobiantes con las altas temperaturas del verano —ninguna de las áreas que visita-mos contaba con aire acondicionado—.

Los registros de campo están llenos de referencias a este tipo de problemas, por ejemplo: la disposición del “pasillo sucio” que impide la correcta y segura remoción de sus re-siduos, el área archivo de historias clínicas que al no con-tar con ventilación alcanza temperaturas tan altas que el personal se descompone; o como nos explicaba la jefa del servicio, “la gente del archivo en verano se toma un mes de vacaciones porque no quiere estar adentro, entonces te quedás sin gente”. Transcribo a continuación un fragmento de un registro que ilustra nuestra permanente sorpresa al respecto:

Nos sentamos frente a las ventanillas de turnos. Hay tres

o cuatro ventanillas, cada una tiene unos caños/baran-

das que ordenarían las filas. A esa hora no había gente

sacando turnos, sólo dos niños jugando en los caños.

[...] mientras yo escribía en mi anotador escucho que

Guadalupe dice: “¡no puede ser!”, levanto la vista y veo

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 103

a un hombre tratando de hablar con la empleada del

otro lado de la ventanilla de turnos, el hombre tenía

que estar en cuclillas porque el espacio abierto entre los

vidrios, para hablar o pasar papeles, estaba a la altura

del ombligo de cualquier adulto. ¿Y eso? ¿Qué razón de

ser tiene ese diseño? ¿Hospital para enanos? ¿Hospital

sólo para gente en silla de ruedas? ¿Hospital para hacer

las cosas más difíciles? [Registro de Campo, 21/11/2007]

En el primer subsuelo, conectado con la planta alta por rampas, escaleras y un ascensor para camillas, se encuen-tran las salas de internación, la guardia de clínica, el cen-tro obstétrico, los quirófanos y un área de servicios donde están la cocina, el sector de limpieza y la lavandería. Las salas de internación están divididas por especialidad mé-dica: clínica, obstetricia, neonatología y salud mental. Se dispone también de algunas habitaciones para la interna-ción de personas que se encuentran detenidas en el siste-ma penitenciario bonaerense y de dos habitaciones —con tres plazas cada una— destinadas a la internación de “pa-cientes sociales”. En esta sala se aloja a las personas que, habiendo recibido el alta sanatorial, necesitan continuar con algún tratamiento ambulatorio y/o no disponen de quien pueda asistirlos o se encuentran en situación de ca-lle. Esta sala está a cargo de un grupo de voluntarias hos-pitalarias pertenecientes a la agrupación religiosa Cáritas. En ese primer subsuelo se encuentran las oficinas del vo-luntariado hospitalario laico de las denominadas “Damas de rosa” y del voluntariado hospitalario de Cáritas de la pastoral de la diócesis local. Me llamó la atención que los voluntariados hospitalarios estuvieran incorporados con tanta naturalidad a la dinámica institucional que, lejos de funcionar como eventuales ayudas voluntarias operaban

Gisela Mariana Gagliolo 104

como si se tratara de recursos propios de la institución.9 Un hecho que me parece que ilustra esta incorporación del voluntariado es que ambas oficinas figuraban en la se-ñalética del hospital como el resto de los servicios o áreas.

El Dr. Gómez, el médico que orientó nuestra entrada al campo, nos llevó una mañana a conocer las instalaciones del hospital y así accedimos al segundo subsuelo que contiene, como él lo llamó, “el corazón del hospital”. Allí está el área de mantenimiento, las calderas y las bombas que drenan el agua para que el hospital no se inunde. En esta planta no hay nada de luz natural y es muy húmeda, por los pasillos que ro-dean a la caldera había camas y sillas rotas y otros muebles en desuso. Junto a la caldera quedaba un enorme espacio vacío, alguna vez hubo allí una segunda caldera que ya no estaba.

El espacio de atención ambulatoria del infectología está en la planta alta, en el segundo módulo de consultorios ex-ternos. Allí el servicio cuenta con tres lugares o espacios fí-sicos diferenciados que se identifican como: “consultorio”, “oficina” y “sala de espera”. La denominación está vinculada al uso que se hace de ellos. En el Capitulo 3 analizaremos la constitución de estos lugares como espacios. Se trata de es-pacios que se han ido modelando en y por las interacciones dadas en el marco del proceso de atención.

Los consultorios externos

Los consultorios externos del hospital funcionan en “boxes” de aproximadamente cinco metros cuadrados

9 Cada una de estas agrupaciones suele realizar tareas articuladamente con distintos servicios del hospital; por ejemplo, las damas de rosa trabajan con los pacientes del hospital de día de on-cología y con neonatología, mientras que las voluntarias de Cáritas suelen estar en las salas de internación y tienen a cargo la “sala social”.

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 105

dispuestos en cinco peines o líneas de consultorios. Cada uno de estos cubículos tiene dos puertas de acceso enfren-tadas, una verde y otra amarilla. Los sectores de puertas amarillas están dispuestos para la exclusiva circulación del personal del hospital, mientras que las puertas verdes lo es-tán para el acceso del público.

Todos los consultorios externos, incluido el de infecto-logía, están distribuidos en dos grandes pabellones, y cada uno de ellos cuenta con un amplio espacio central que fue diseñado como una sala de espera. Sin embargo, ese espacio no es utilizado como sala de espera ya que no cuenta con asientos ni se anuncian allí los turnos, de modo tal que per-manece siempre vacío. Las personas sólo transitan por allí y esperan de pie en los pasillos frente a las puertas verdes. A excepción del último pasillo de puertas verdes, que tiene un amplio ventanal, los otros son internos, tienen muy poca luz y escasa ventilación.

Al final de cada pasillo de puertas verdes hay rejas que im-piden el paso del público al área de circulación del personal. Esas rejas no estaban en el diseño original del edificio; fueron agregadas posiblemente por el uso que se hace del pasillo. De este modo se mantiene separada la circulación del personal de la del público (véase Gráfico 1 en página 110).

Por lo general hay mucha gente esperando en la puer-ta de cada consultorio y las filas se mezclan sin que resulte posible entender quién espera para qué consultorio. Como los consultorios tienen doble circulación, el acceso del per-sonal del hospital (por las áreas amarillas) es ciego para las personas que esperan ser atendidas. La forma de saber si comenzaron a atender o si están atendiendo a un pacien-te en ese momento es preguntando a quienes ya están es-perando cerca de esa puerta. Ésta también es la forma de conocer el orden de llegada. Cuando una de esas puertas se abre para que salga un paciente y entre otro, es común que

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alguna persona se asome para hacer consultas al médico. Es necesario acertar rápidamente las palabras y la repregunta ya que el tiempo que la puerta estará abierta no será mucho, y el momento en que se abrirá nuevamente es incierto10 (Recoder, 2011).

Estos pasillos tienen escasa o nula iluminación y una ventilación deficiente. El pasillo se diferencia en muchos sentidos de una sala de espera, no sólo por el espacio físi-co, sino también porque aquí es necesario acordar el orden de atención con quienes están ya esperando, y mantenerse alerta para constatar que el médico no se haya ido. Esto a veces supone desplegar alguna estrategia como golpear, es-perar y volver a golpear la puerta del consultorio; “total si sale y pregunta le decimos que es una señora que se fue”, nos decía una mujer que dudaba que el médico estuviera atendiendo.

Los golpes en la puerta son vividos por parte de algunos profesionales como interrupciones y a veces como expre-siones de violencia de los pacientes. Golpear la puerta mo-lesta a quienes están dentro del consultorio, y esperar fren-te a una puerta cerrada detrás de la cual no se sabe si hay alguien tampoco parece razonable. Durante el trabajo de campo nos vimos afectadas por esta encrucijada entre es-perar a nadie o molestar. Así registramos situaciones como la siguiente:

Nos indican volver a la sala de internación. Volvimos,

ya eran tres personas las que nos habían indicado que

[el médico que buscábamos] estaba allí adentro, le

10 Recoder (2011) analiza con detalle las estrategias que despliegan las personas durante la espera para ser atendidos por el médico en un hospital de Salvador Bahía. En ese trabajo etnográfico la autora integra este aspecto tan cotidiano de la atención hospitalaria al complejo proceso de construcción de sus experiencias de vivir con VIH-Sida.

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 107

dijimos a la mujer de seguridad y nos dejó pasar sin

problema. “Segundo pasillo a la izquierda”. El segun-

do pasillo lo encontramos, a la izquierda había varias

puertas, de un lado estaban las salas de internación

y del otro lado del pasillo había puertas amarillas de

oficinas para el personal. “office de obstetricia” decía

el cartel, Guada golpeó ahí, se escuchaban voces en

su interior, no contesta nadie. Volvió a golpear, “¡un

momento!” exclamaron del otro lado. “Sí, ¡perdón!”

respondimos, ambas esperábamos que el hombre que

estaba molesto no fuera [el médico que buscábamos].

[Registro de Campo, 28/11/2007]

Fui a los consultorios indicados, golpee la puerta de

cada uno pero no contestaba nadie, no había gente

esperando con lo que no podía saber si estaban aten-

diendo. A los 15/20 minutos salió una persona vestida

con un ambo de uno de los consultorios, le pregunté

por [Nombre] y me dijo que él y su secretaria estaban

de vacaciones hasta el 26/11/07, pero que de todos mo-

dos era muy tarde (11:15 am) ya que atendía de 8:00 a

9:00. Había esperado frente a un consultorio vacío.

[Registro de Campo, 14/11/2007]

La organización del espacio del consultorio de infectolo-gía y la presencia de promotores en la sala de espera especial de este consultorio hace que este tipo de situaciones no sean allí tan frecuentes. Infectología dispone de dos consultorios en el primer peine. En el peine siguiente, compartiendo el pasillo de puertas verdes, están entre otros los consulto-rios de tuberculosis. Uno de los médicos infectólogos nos explicó que tomaron la decisión de organizar una sala de espera especial para los pacientes de infectología con el pro-pósito de evitar que las personas afectadas por el VIH-Sida

Gisela Mariana Gagliolo 108

compartieran la espera en el pasillo sin ventilación con quienes estaban afectados por la tuberculosis (TBC).11

La organización de esta nueva sala de espera, aparente-mente tomada como una medida de profilaxis, transformó la circulación de pacientes y trabajadores de la salud en ese pequeño sector. Se anularon las puertas verdes de los con-sultorios de infectología y pasaron a usarse únicamente las amarillas, tanto para pacientes como para los médicos. Sin embargo, la segregación de los pacientes respecto de las áreas de circulación del personal se mantuvo a partir de la colocación de un tabique que cierra una parte del pasillo del personal, dejando así una pequeña porción de ese pasillo como “sala de espera”. El tabique de madera fue ubicado en-tre las puertas de los dos consultorios y así un acceso quedó del lado de la “sala de espera” y el otro en el área vedada a la circulación del público (véase Gráfico 1 página 110). Una vez transformado en sala de espera, ese fragmento de pasi-llo amarillo se convirtió en el espacio donde se desarrollan actividades y donde trabajan los voluntarios/promotores.

Me refiero a los consultorios de infectología como el con-sultorio y la oficina por el tipo de actividades que allí se reali-zan. El consultorio tiene una puerta por la que acceden los pacientes desde la sala de espera y otra puerta interna que lo comunica con la oficina. A la oficina se puede acceder úni-camente desde el área de circulación del personal o desde el consultorio mediante la comunicación interna entre ambos espacios. Si bien esta disposición mantendría a la oficina se-parada de la circulación del público, frente a su puerta habi-tualmente hay algunas sillas. Esto es así porque regularmente hay pacientes esperando también allí, en general se trata de personas a quienes se les indicó que fueran “por el otro lado”.

11 La tuberculosis (TBC) es considerada una enfermedad oportunista. Es una infección que suele afectar a quienes padecen algún deterioro del sistema inmunológico a causa, por ejemplo, del VIH.

La Región Sanitaria y el hospital en estudio 109

Encuentro interesante analizar la forma en que esos es-pacios físicos son apropiados, reformados y habitados de maneras singulares. Esto supone asumir que la dimensión edilicia no constituye una mera escenografía de fondo en la que se desarrollan acciones. Más bien se trata de lugares ha-bitados, definidos por las interacciones que se desarrollan en ellos y permanentemente transformados. Es por esta ra-zón que en capítulo siguiente presentaremos los cambios en la respuesta al VIH-Sida en este hospital a lo largo del tiempo recorriendo conjuntamente las transformaciones de los espacios.

Gisela Mariana Gagliolo 110

Gráfico 1. Plano de la distribución del espacio en los consultorios externos

Fuente: elaboración propia.

111

Capítulo 3

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida

En el Capítulo anterior presenté el hospital junto con al-gunos datos sociodemográficos de la región. El propósito de recorrer lugares, distribuciones espaciales y algunos relatos de la historia de este hospital fue el de brindar información que permitiera situar la descripción del proceso de aten-ción del VIH-Sida.

Elegí la estrategia de describir el proceso de atención en este hospital recorriendo su historia y las transformaciones de sus espacios físicos. A partir de estos ejes (tiempo y es-pacio), analizo la atención del VIH-Sida y en particular la participación del trabajo social en ella. Reparar en los cam-bios en la organización del espacio me ayudó a iluminar las transformaciones en la organización de la atención y en las modalidades de intervención de las profesiones.

A tal fin, recupero la distinción que propone de Certeau (2000) entre los conceptos de lugar y espacio. El primero se refiere a la distribución y disposición de los elementos en su dimensión espacial: “los elementos considerados están unos al lado de otros, cada uno situado en un sitio propio y distinto que cada uno define” (p. 129). El diagrama de la planta del hospital incluido en el capítulo anterior preten-día de alguna manera acercar al lector a ese lugar, presentar

Gisela Mariana Gagliolo 112

las dimensiones y disposición de los objetos. Sin embargo, presentar esos lugares implicó al mismo tiempo mostrar cómo éstos son vividos por pacientes, profesionales, vo-luntarios, técnicos, etcétera. Esos lugares van siendo así integrados o aislados en virtud de las acciones que en ellos se realizan. Al incluir la multiplicidad de prácticas que se desarrollan allí, los lugares devienen espacios: “En suma, el espacio es un lugar practicado. De esta forma, la calle geométricamente definida por el urbanismo se transfor-ma en espacio por intervención de los caminantes” (de Certeau, 2000: 129).

Estos espacios hospitalarios hoy diferenciados fue-ron modelados y remodelados a la luz de los cambios que atravesó la organización de la atención del VIH-Sida en el hospital desde los mismos inicios de la epidemia. En este hospital se comenzó a atender muy tempranamente a las personas afectadas por este padecimiento (1986) y a lo largo de todos esos años las prácticas y la composición del equipo de salud se han ido transformando significativamente. Se incorporaron nuevos actores y las tareas desarrolladas por los profesionales también cambiaron.

En los primeros años de la epidemia de VIH-Sida, cuan-do la biomedicina contaba con pocos recursos para diag-nosticar y tratar las consecuencias de la infección, los científicos sociales fueron convocados a participar en la elaboración de respuestas. Frankenberg (1995) sostiene que las ciencias sociales participaron tempranamente en la respuesta asistencial a la epidemia convocados en tanto expertos en la cultura de los afectados. Las personas afec-tadas habían sido catalogadas en “grupos de riesgo” y en ese punto se solicitaba a las ciencias sociales que aportaran explicaciones sobre estas tipificaciones y, entre otros aspec-tos, interesaba el comportamiento de los miembros de estos grupos. Un momento de profundo cambio en la respuesta

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 113

biomédica y, por supuesto, en las posibilidades de sobrevida de los afectados fue la incorporación de tratamientos anti-rretrovirales (ARV) de alta eficacia a partir de 1997. La utili-zación extendida de tratamientos ARV significó también la incorporación de nuevos interrogantes y abordajes para las ciencias sociales.

La organización de la respuesta asistencial en el hospital fue acompañando estos cambios a lo largo de las décadas y junto con ella también se transformaron los lugares en los que se desarrollaba la atención. En términos generales se puede señalar una gradual segregación de los espacios y una especialización de las actividades orientadas a la aten-ción. La diferenciación de los espacios estuvo acompañada por una división técnica del trabajo a partir de la cual los diferentes profesionales se fueron especializando en algún aspecto de la atención.

Hay espacio, dice de Certeau (2000), en la medida en que “se toman en consideración los vectores de dirección, las can-tidades de velocidad y la variable del tiempo” (p. 129). Es aten-diendo a esta idea que en este capítulo me propongo recorrer la historia del consultorio de infectología y puntualmente de la intervención de trabajadores sociales en la atención.

Agrega este autor que “todo relato es un relato de viaje, una práctica del espacio” (de Certeau, 2000: 128). Tanto los relatos cotidianos como los literarios son recorridos de es-pacios, y en ese sentido, sostiene, producen “geografías de acciones”. No se limitan a trasladar al campo del lenguaje los lugares y las acciones sino que ellos mismos “organizan andares”, y en ese sentido “los relatos hacen el viaje antes o al mismo tiempo que los pies lo ejecutan” (de Certeau, 2000: 128). Siguiendo esta idea, esta etnografía podría ser entendi-da como un relato de viaje.

Gisela Mariana Gagliolo 114

La creación del consultorio de Infectología

Médicos atípicos y circuitos especiales de atención

En relación con la historia local de esta epidemia, en este hospital se comenzó a atender muy tempranamente a las personas afectadas por el VIH-Sida “o lo que creíamos que era HIV”, como me dijo un infectólogo. Recordemos que la notificación de la primera persona diagnosticada con esta afección en nuestro país data de 1982 y en ese mismo año el Dr. Felipe Gómez se convirtió en uno de los primeros mé-dicos en ganar un concurso en el hospital recientemente creado.

Recorrer la historia de la atención del VIH-Sida en el hos-pital es también recorrer la trayectoria de los médicos que crearon el consultorio de infectología. A comienzos de la década de 1980, el Dr. Felipe, como lo llaman sus pacientes, y la Dra. Claudia Salina, iniciaron un consultorio de TBC. En ese momento el hospital no tenía habilitadas las salas de internación y funcionaban sólo algunos consultorios externos. Ambos habían sido compañeros en la residencia en infectología en el hospital Muñiz1 y compartían algunos criterios respecto de la atención oportuna e integral. Según una trabajadora social que integró equipos de atención con ellos, se trataba de “médicos atípicos”.

Las trabajadoras sociales que trabajaron con ellos se re-ferían a estos médicos como profesionales que se “salen de la norma”, que “les preocupa lo social”. Sandra, una trabaja-dora social que entre 1992 y 2005 se desempeñó en el con-sultorio de infectología con el Dr. Felipe, nos decía:

1 Hospital de la Ciudad de Buenos Aires especializado en enfermedades infecciosas.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 115

Felipe es un tipo... como médico se sale de la norma

del médico [...]. De hecho, que él [...] acepte dos trabaja-

doras sociales adentro del consultorio ya es una cabeza

un poco más amplia. Es muy inclinado a lo social ¿vis-

te? [...] mucho desde lo social, digamos no solamente...

¿viste? no el médico... atípico digamos ¿no? [Sandra,

trabajadora social]

En el mismo sentido, la trabajadora social del consulto-rio de TBC nos explicó que la Dra. Salina fue muy impor-tante en su formación y, sorprendida, nos contaba:

una vez la doctora Salina, yo te lo conté a vos ya, en

una oportunidad que yo iba a la casa de los pacientes

y la doctora me dijo “Mabel, ¿cómo huele el paciente?”,

me dijo, “porque yo estoy acá, yo no puedo ver eso”

[...] “¿Cómo huele la casa? ¿Cómo es la casa? Haceme

una fotografía de la casa”. Una médica ¿no? Una médi-

ca que está formada para atender el asma, el EPOC, la

tuberculosis, los pulmones, que te pregunte más allá

de ese tipo... [Mabel, trabajadora social]

Al cabo de unos años del inicio de ese consultorio de TBC, el Dr. Felipe se “separó” de ese espacio de atención y creó, con la colaboración de otra médica, un consultorio de ITS.2 Se basaron, como él me explicó, en el modelo de atención que se utilizaba en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, por donde “había pasado”:

yo me separé y creamos [...] un consultorio de atención

de... tomando el modelo del Clínicas, que yo había pa-

sado por ahí, de enfermedades de transmisión sexual

2 ITS: Infecciones de transmisión sexual.

Gisela Mariana Gagliolo 116

[...] en el cual venían los pacientes y tratábamos de re-

solver inmediatamente el tema, se trataba [...] de hacer

diagnóstico y tratar lo inmediato. [Felipe, médico]

Tanto la organización de este consultorio de ITS (in-fecciones de transmisión sexual) como el de TBC, en el que continuó trabajando la Dra. Salina hasta su renuncia en 2008,3 tenía el propósito de “resolver inmediatamente” los problemas de salud de quienes llegaban a la consul-ta. Esto es, se procuraba diagnosticar con la mayor cele-ridad y realizar las derivaciones oportunas garantizando que los pacientes accedieran lo más rápidamente posible a la consulta con otros especialistas. Se buscaba así pro-mover la continuidad del tratamiento/seguimiento de los pacientes y mejorar el acceso a la atención. Con este fin se establecieron acuerdos con profesionales de otras áreas, o se intentó integrarlos al consultorio en busca de una res-puesta integral.

A partir de estos acuerdos se organizaron circuitos es-peciales de atención, que también se podrían denominar preferenciales si se tienen en cuenta las dificultades gene-rales de acceso (pasadas y también actuales). Estos circuitos suponían, por ejemplo, menor demora en la obtención de turnos, realización de estudios de forma inmediata y deri-vaciones a otros servicios para garantizar la atención inme-diata o más eficiente posible.

Esta forma de organización de la atención parece ser un sello de estos médicos. De hecho, la propuesta se repite en cada nuevo espacio de atención que organizan; por ejem-plo, el actual “consultorio de Chagas”:

3 Pese a su renuncia ella siguió realizando algunas actividades en el hospital como un taller literario que coordinaba con las psicólogas del consultorio de infectología y la trabajadora social del con-sultorio de TBC.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 117

Y ahora ya hace como 5 años empezamos con un cardió-

logo. La mayoría tiene problemas cardiológicos [...] muchos

tenían Chagas y nadie les había dado pelota [...] Nos propu-

sieron de acá del Fatala Chabén,4 del Instituto Nacional,

hacer un trabajo para ver si la medicación es útil o no,

porque está en discusión si sirve la medicación o no.

Entonces con este compañero mío dijimos, bueno, pongá-

monos a trabajar [...] y les damos los turnos de laboratorio

rápido porque se los damos nosotros [...] Él les hace los

estudios cardiológicos, el electrocardiograma lo tienen en

el día, así que bastante rápido todo. Y... en el Fatala es un

trabajo internacional con Brasil y demás, y hay un dine-

rito así que con eso compramos cables y cosas para ((risas)).

Está todo armadito, pero así tal cual empezamos 2, 3, 4 y

uh y ahora [...] mucha gente. [Felipe, médico]

Tanto la experiencia del consultorio de ITS como la actual de Chagas recibieron respuestas similares: frente a problemas no atendidos se produce una creciente demanda que en algún momento llega a desbordar la capacidad de atención. Asimismo, en ambas, aunque más en particular en el caso del consultorio de ITS y los circuitos “especiales” o “preferenciales” para la atención de las PVVIH, han sido sumamente significativos los aportes financieros de orga-nismos internacionales.

Las primeras respuestas al VIH-Sida: una suerte de atención conjunta

Aquel consultorio de ITS creado por el Dr. Felipe que en los primeros tiempos atendió la demanda espontánea y las deri-vaciones desde la guardia médica, es el antecedente del actual

4 Instituto Nacional de Parasitología Dr. M. Fatala Chaben. Este instituto realiza investigaciones, control sanitario y diagnóstico de Chagas, Leishmaniasis, otras parasitosis y lepra.

Gisela Mariana Gagliolo 118

consultorio de infectología. Comenzó con pocos pacientes pero con el tiempo la demanda fue creciendo hasta que:

de golpe no sé en qué circunstancia empezaron a apa-

recer [...] pacientes con HIV o pensábamos que era HIV

y fueron desapareciendo las otras cosas y se transfor-

mó en un consultorio de HIV [...]. [Felipe, médico]

Esta referencia a que “de golpe”, y sin tener claras las cir-cunstancias, el consultorio de ITS devino en consultorio de VIH remite claramente al momento de la epidemia y a la cir-cunstancia de que este hospital absorbiera tempranamente5 la demanda de atención de este padecimiento. Fue durante muchos años el único efector del municipio que atendió a personas infectadas con VIH.

Así, a fines de la década de 1980 y comienzos de la de 1990, el consultorio recibió una creciente demanda de aten-ción de pacientes infectados con el VIH. En ese momento no se disponía de las técnicas ni de los recursos requeridos para realizar las pruebas diagnósticas en el laboratorio del hospital. El Dr. Felipe nos explicó que en esos primeros años se diagnosticaba “clínicamente”, a partir de la presen-cia de “enfermedades marcadoras”.6 A través de la red de relaciones que los vinculaba al Hospital Muñiz, el Dr. Felipe y su compañera comenzaron a llevar las muestras de sangre de los pacientes del hospital al laboratorio del Muñiz para realizarles los estudios correspondientes.

5 El primer caso de VIH tratado en el hospital se presentó aproximadamente en 1986, a escasos cuatro años del diagnóstico de la primera persona en Argentina. En 1986 se habían notificado 40 casos en todo el país y la epidemia acumulaba entre 1982-1986 sólo 84 personas diagnosticadas y notificadas.

6 Se denominan enfermedades marcadoras del Sida o enfermedades oportunistas a un conjunto de infecciones, por lo general poco frecuentes, que afectan a las personas que sufren un deterioro considerable de su sistema inmunológico.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 119

ella o yo los traía al Muñiz en el bolsillo ((risas)) traía-

mos la sangre acá ((señala el bolsillo de la camisa)) [...].

[Felipe, médico]

Pasó mucho tiempo hasta que las pruebas para el diag-nóstico pudieron realizarse en el laboratorio del hospital. Por otra parte, en esos primeros años de la epidemia los tratamientos disponibles eran de baja eficacia. El Dr. Felipe explicaba que:

tratábamos las enfermedades oportunistas sobre todo las

más frecuentes de todas que es la tuberculosis o el

pneumocystis y alguna otra cosa, nada más, así que...

este... se moría [...]. [Felipe, médico]

Se trataba de una época “muy mala”, como este médico la calificó, y en ese marco la única respuesta posible era tra-tar, lo antes posible, las enfermedades oportunistas. En este escenario de creciente demanda y escasas posibilidades de respuesta, el Dr. Felipe quedó solo atendiendo el consulto-rio. Su colega dejó de trabajar allí porque obtuvo un nom-bramiento en la CABA.7 Su inserción en el consultorio había sido merced a lo que denominan una “beca”,8 una modalidad de contratación precaria todavía muy usual y que resulta en una alta rotación de profesionales. Fue así que, por unos años el Dr. Gómez se quedó solo atendiendo el “consultorio

7 A lo largo de la historia del consultorio de infectología pasaron varios residentes y becarios que con el tiempo obtuvieron nombramientos en otras instituciones del subsistema público o en ONG. Esta alta rotación de profesionales hizo que en 2010 quedara otra vez un solo médico aten-diendo.

8 Los profesionales que se encuentran trabajando en el hospital en el marco de alguna forma de ca-pacitación (becas, residencia) suelen ser una parte importante de quienes trabajan en la atención y muchas veces terminan siendo claves para el funcionamiento cotidiano de la institución, aunque se trate de una forma de contratación laboral diseñada para otro propósito.

Gisela Mariana Gagliolo 120

de VIH” y también los requerimientos de las salas de inter-nación que para ese momento ya habían sido habilitadas. Sin duda la demanda de trabajo desbordaba ampliamente sus posibilidades de respuesta en ese momento.

Una de las promotoras que actualmente trabaja en el con-sultorio de infectología, Cecilia, fue paciente del Dr. Felipe en ese período en que estaba él solo atendiendo. Cecilia re-cuerda así ese momento del hospital y a su médico:

Cuando comenzó a atenderse en este hospital la aten-

día Gómez, “era un pasillo lleno de gente, él pasaba y le

iba diciendo a cada uno ‘vos te quedaste sin medica-

ción, vos venís a buscar las vitaminas’, tenía todo en la

cabeza”, dice Cecilia. [Registro de Campo, 13/06/2008]

Este fragmento del registro ilustra un momento en que el espacio por donde circulaba el médico y donde esperaban los pacientes no estaba tan diferenciado como lo está hoy. El médico no tenía secretaria y parecía poder prescindir de los registros: “tenía todo en la cabeza”, decía Cecilia y agrega que:

en esa época la gente estaba “muy mal” y que a ella no

le gustaba ir al hospital porque veía a esa gente y pen-

saba “yo no quiero terminar así”. Me decía que [el Dr.

Gómez] era muy cariñoso con ella, que si tenía que de-

rivarla a otra especialidad, cerraba el consultorio, salía

con ella y la llevaba hasta allí, la presentaba con la médica

y le pedía especialmente que la atendiera, “por ahí había 30

personas y las pasábamos a todas”. Ese trato preferencial

lo vinculaba a las características de ese médico y al

hecho de que ella estaba embarazada, de todos mo-

dos recalcó que ese médico se acordaba de la historia

de cada paciente, que “no eran un número para él”.

[Registro de Campo, 13/06/2008]

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 121

Esta modalidad o estilo descripto por Cecilia refiere otra vez al “médico atípico”, para quien los pacientes “no eran un número”. Pero también reitera esa organización de la atención sostenida por circuitos preferenciales para estos pacientes que el médico había gestionado apelando a los vínculos interpersonales con sus colegas. El Dr. Felipe me explicó que en esos primeros años “trabajaban mucho” con el consultorio de TBC —más específicamente con la Dra. Salina—, con una dermatóloga que también era patóloga y con algunos odontólogos:

había dos lugares que trabajábamos mucho, o tres,

bueno uno con Claudia Salina [...] tuberculosis, el

otro fue con piel, creo que la dermatóloga se fue, se

fue al [un hospital] [...] con ella trabajamos mucho

porque ella es patóloga también entonces patología y

piel veíamos muchos pacientes con problemas de piel

y los resolvíamos con ella. Y los odontólogos fueron

muchos, muy colaboradores, nosotros les dábamos el

trabajo porque en realidad era gente que no se atendía,

(con) los dientes a la miseria, y bueno y trabajan muy

bien las chicas, así que están muy contentas [...].

¿Y esos acuerdos que van haciendo con los otros profesionales

de [...] cómo hacés para establecer eso?

Relaciones personales, trato, qué sé yo, trabajamos

bien con ellos con, con la gente de hematología, este...

con [un servicio] nos fue mal. Con [otro servicio] tam-

bién bastante mal, [...]. [Felipe, Médico]

Estos circuitos especiales continuaron siendo una mar-ca distintiva del consultorio de infectología. Entre 2008 y 2009 las personas que vivían con el virus y se atendían en el

Gisela Mariana Gagliolo 122

hospital tenían aún acceso a varios de estos circuitos espe-ciales de atención.

En 1992 se incorporaron al consultorio dos trabajadoras sociales que estaban cursando el tercer año de la Residencia de Trabajo Social en un centro de salud. El Dr. Felipe es-taba solo y venía reclamando a la dirección del hospital el nombramiento de otro médico para poder dar respuesta a la creciente demanda. El otro médico no se incorporó sino hasta 1995, y es el actual jefe del área de infectología.

Las dos trabajadoras sociales incorporadas en 1992 fue-ron asignadas directamente al consultorio de infectología y no al Servicio Social del hospital.9 Una de ellas renunció en 1998; la otra, Sandra, continuó trabajando en el consultorio hasta 2005 cuando tomó licencia por un año. Al reintegrar-se se incorporó a la planta del Servicio Social.

Sandra explicó su incorporación a ese consultorio como pro-ducto de la azarosa combinación de eventos: por un lado el he-cho de que en la residencia las obligaran a rotar por un hospital (algo que habitualmente no se hacía). Por otro, que uno de los directores del hospital fuera el responsable de la unidad sanita-ria en la que estaban haciendo la residencia. Y finalmente, que el Dr. Felipe no dejara de reclamar que “le” nombraran a alguien:

[el] responsable de la unidad sanitaria las llevó al hos-

pital, pero como no sabía bien qué hacer y yo estaba

reclamando, me peleaba constantemente con él, me

las puso a mi cargo. [Felipe, médico]

Paralelamente, en ese año, Gómez estaba solo en in-

fectología y le había pedido al director del hospital

9 Esto abrió una disputa entre los médicos del consultorio de infectología y la jefa del Servicio So-cial. En parte fue éste el conflicto que se puso en juego cuando se nos cuestionó la autorización para desarrollar la investigación.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 123

que nombrara a otro médico más para ese consulto-

rio porque la demanda era mucha y él no daba abasto

para atender. Sandra se ríe y me dice “será que dos de

nosotras valíamos como uno de ellos... la cosa es que

le mandaron dos trabajadoras sociales”. [Registro de

Campo, 22/10/2008]

Si bien las circunstancias iniciales por las que llegaron al consultorio de infectología del hospital no estuvieron vinculadas al interés explícito de incorporar trabajadores sociales a la atención, lo cierto es que Sandra considera que fue por la orientación que recibieron del médico a cargo del consultorio que decidieron seguir allí.

Felipe es un tipo... como médico se sale de la norma [...]

Entonces eso nos dio... eh ganas de seguir porque si no,

no teníamos ni idea de la enfermedad. Teníamos un

cagazo PADRE [...]. [Sandra, trabajadora social]

Ese temor que refiere Sandra está vinculado a la dramá-tica situación que vivían las personas afectadas y la fuer-te carga de estigmatización asociada a este padecimiento. Tanto Sandra como el Dr. Felipe recordaron el día que se conocieron y contaron la misma escena:

Claro las chicas estaban medio sorprendidas [...] ((risas))

siempre me recriminan que el primer día las agarré... había

un pobre tipo que estaba destruido, internado, enton-

ces agarré y “vengan”. Las llevé, “háganle una entre-

vista a él” y se las dejé ahí ((risas)) bueno porque en esa

época todavía la gente... [Felipe, médico]

Sandra contó en dos oportunidades aquel primer encuen-tro con Felipe, que para ese momento se había constituido

Gisela Mariana Gagliolo 124

en el médico del Sida10 del hospital. Tal como lo relató, cuan-do ella y su compañera llegaron al hospital “no teníamos ni idea de la enfermedad”, “no sabía nadie en realidad mucho qué pasaba, y no estábamos formadas”.

Recordaba que la primera vez que vino al hospital lo

encontró a Felipe en el bar y él les dijo que fueran a la sala

a ver a un paciente. Cuando ellas llegaron a la sala, se

encontraron con un hombre muy deteriorado en la cama, al

borde de la muerte, “era como la publicidad de Benetton”. Se

reía y me decía que ellas venían de un centro de salud

dónde lo que hacían fundamentalmente era preven-

ción, que no estaban habituadas a ver gente enferma.”

[Registro de Campo, 22/10/2008]

La llegada de las trabajadoras sociales ocurrió en un mo-mento especial de la epidemia. Para los primeros años de la década de 1990 el crecimiento en la cantidad de infectados era alarmante y la letalidad muy alta. El recibimiento que les dio el Dr. Felipe retrata claramente la dramática situa-ción de la epidemia en ese momento.

Susana Margulies (2014) analiza las narrativas médicas de profesionales implicados en la atención del Sida en dos períodos. Para el período 1993-1994 uno de los aspectos destacados en la caracterización que estos médicos del Sida hacían de la epidemia era el notorio incremento de la de-manda, lo que algunos llamaron “el aluvión de pacientes” (Margulies, 2014), cuyo correlato era un incremento del 121% de casos de Sida notificados en el bienio.

10 Utilizo el término empleado por Margulies (2014) para subrayar el carácter pionero de los médi-cos que comenzaron tratando a los afectados, quienes, aun a pesar de la ineficacia de las respues-tas técnicas, el desconcierto y la estigmatización, fueron forjando la “legitimación al vez moral y técnica de su campo de ejercicio”.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 125

Cabe destacar que, a raíz de la sanción de la Ley 23.798 en 1990, que declara de interés nacional la lucha contra el Sida, se creó el Programa Nacional de Lucha contra el Sida en 1992, y a partir de allí progresivamente el Centro Nacional de Referencia y los programas de cada provincia o juris-dicción. Desde de entonces y paulatinamente se fue prove-yendo la medicación disponible y los reactivos para el diag-nóstico y monitoreo de la enfermedad. Para estos primeros años de la década de 1990, en los hospitales generales donde se atendía este padecimiento “se habían ido conformando ‘consultorios’ o ‘grupos de trabajo’ altamente informales y con integraciones variables con infectólogos, clínicos, pe-diatras, tocoginecólogos, psicólogos y trabajadores sociales, según los casos” (Margulies, 2014: 101).

Esto pone en evidencia que la experiencia de este consul-torio puede sin duda ser calificada de pionera. Para cuando “le pusieron a cargo” a las trabajadoras sociales, el Dr. Felipe estaba recibiendo “el aluvión” de pacientes y no tenía dispo-nibles muchas herramientas para dar respuesta a esta de-manda. En aquel primer encuentro que “siempre le recri-minan” al médico, cuando él les indicó que entrevistaran al paciente en grave estado de salud, Sandra recordó haberse interrogado por la expectativa que tenía de la intervención de trabajadoras sociales en ese tipo de situaciones:

Subieron y le plantearon a Felipe que qué esperaban de

ellas, qué se suponía que iban a hacer si la gente simplemente

se moría, dijo algo así como “¿ser trabajadoras sociales de

la morgue?”. [Registro de Campo, 22/10/2008]

La situación de la epidemia y el recibimiento parecían no dejar lugar para algún tipo de intervención que se ase-mejara a las tareas de promoción o prevención que venían de realizar en un centro de atención primaria. Sin embargo,

Gisela Mariana Gagliolo 126

explicó Sandra, “buscamos información” y se interioriza-ron con las experiencias desarrolladas en otros espacios asistenciales, y así se fue definiendo su intervención en la atención del VIH-Sida. En un momento en el que “nadie sa-bía en realidad mucho”, fueron formándose a partir de en-trar en contacto con organizaciones no gubernamentales, con el Servicio Social del Hospital Posadas, la Coordinación Sida de Ciudad de Buenos Aires, y a partir de lo que Felipe les iba enseñando.

y bueno y ¿qué hicimos? Empezamos a recorrer lugares don-

de sabíamos que estaban trabajando con el tema [...] este... a

ver qué hacían, de... más allá de lo médico. Fuimos a la

CHA, eh... al Posadas con la gente del Servicio Social que

estaban trabajando ellos con el tema a... eh... Bueno, al

programa... qué sé yo mucho en ciudad, porque acá en pro-

vincia no había nada eh, bueno ya no me acuerdo [...] la

cantidad de organizaciones, muchas ONG [...] por eh...

de hospitales poco creo pero nos conectamos con las

organizaciones ¿viste? que estaban laburando los pa-

cientes, bah la gente que tenía eso que laburaba en el

tema, y más o menos nos dieron como materiales [...].11

[Sandra, trabajadora social]

Tanto el Dr. Felipe como Sandra explicaron que la parti-cipación de los pacientes en la organización de la respuesta asistencial fue muy importante en esa etapa:

— estábamos ahí ¿viste? con todo lo que no era lo estricta-

mente médico. Eh... y entonces bueno desde... entre todos

¿viste? Te asesorabas, te formabas con los pacientes también.

11 Los pacientes se fueron organizando en redes de personas viviendo con el virus y otro tipo de organizaciones. Más adelante nos detendremos en este punto.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 127

O sea ellos también traían información. ¿Qué sé yo?, ibas

armando cosas en función de eso y de... hasta que tenías

algo más o menos ¿viste? organizadito [...]. [Sandra, tra-

bajadora social]

— ¿Y gestión de pensiones, ese tipo de cosas?

— No. Apareció mucho después. Mucho después em-

pezaron a aparecer porque lo traían los pacientes, nosotros

desconocíamos eso [...]. [Felipe, médico]

Sandra explicó que el trabajo que realizaba en la aten-ción de pacientes incluía “todo lo que no fuera médico”, jus-tamente en un momento en que la respuesta técnica de la biomedicina tenía muy baja eficacia; en sus términos: “des-de lo médico no había mucho...”. La tarea de Sandra consis-tía en contener, escuchar y acompañar a las personas que se diagnosticaban, y asesorar en la gestión judicial para recibir la medicación además de gestionar los recursos asistencia-les que pudiera para los pacientes en tratamiento.

bueno y qué se hacía... y en un principio... era... mu-

cho de la conten... de escuchar ¿viste? y de la contención

y también mucho desde lo médico porque no había mu-

cho para, para tratarla tampoco a la enfermedad, era

el AZT creo [...] en esa época y si te venía bien, bien

y, si no, a otra cosa ¿viste? Entonces eh... fue digamos

la época para todos para nosotros... porque no estába-

mos formados y para la gente también no es lo mismo

el que se entera ahora que el que se enteraba en esa

época este... De mucho ¿viste? acompañamiento como

en... como en un proceso doloroso [...] pero no mucho

más que eso. Y la pelea por los derechos de la medicación

Gisela Mariana Gagliolo 128

¿viste? Hacer [...] las gestiones para las defensorías, para...

judicialmente para que le entreguen medicación. Costaba

mucho más todo en esa época [...]. [Sandra, trabajadora

social]

Sandra explicó que en esos primeros momentos ellas se ocupaban de:

todo lo que fuera social, de pensiones, de boletos de colec-

tivos. En un momento, no sé ahora, les daban comida.

Bueno en este momento no... no estaba armado to-

davía la Red12 ¿viste? O no querían encargarse de eso.

Felipe descargaba las cajas de comida y entre los dos

las trasladábamos con el carrito y yo me iba abajo a la

ropería, que nos habían dado un lugar de depósito, a

que cada uno retirara la caja de los fideos y la leche...

¿no? Me firmara un cosito para presentarlo. No había

nadie y lo hacíamos nosotros para que morfaran. [Sandra,

trabajadora social]

Tanto el médico como la trabajadora social identifica-ron esta primera etapa de la atención con las escasas herra-mientas de la medicina para dar respuesta a las enfermeda-des oportunistas y con la gestión de recursos que se hacía desde el servicio con información que traían los propios afectados.

Cuando comenzaron a realizarse la pruebas serológicas en el hospital, las trabajadoras sociales pasaron a realizar la consejería anterior y posterior al estudio diagnóstico, y

12 Las referencias a “las redes”, en general, designan a organizaciones civiles que nuclean a personas afectadas por esta infección, personas que viven con VIH. La Red Bonaerense de personas vivien-do con el VIH-Sida es una asociación civil creada en 2000 por pacientes de hospitales públicos del área del Conurbano Bonaerense (Gregoric, 2008). Otra agrupación que tenía presencia en el hos-pital era Red de Matanza de PVVIH, una organización que se desprendió de la Red Bonaerense.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 129

también a participar en la entrega de resultados positivos junto con otros profesionales. Esta actividad se realizaba en la oficina contigua al consultorio de infectología; ese era el lugar de trabajo de Sandra. Para agilizar los tiempos de diagnóstico habían establecido un acuerdo con el laborato-rio. Infectología tenía, y aún conserva, una cantidad de tur-nos para la extracción de sangre que otorgaban ellos. De este modo, cuando alguien tenía que realizarse un estudio para VIH, la trabajadora social de infectología le brindaba infor-mación respecto del proceso del diagnóstico y de las vías de transmisión del virus, le administraba el consentimiento informado13 y le daba un turno para que al día siguiente se hiciera la extracción de sangre. El resultado se retiraba en la misma oficina y lo entregaba Sandra si era negativo. Si el re-sultado era positivo lo hacía ella también pero acompañada por un médico y en ocasiones por algún/a psicólogo/a.

Sandra recordó que en la década de 1990, notificar un diagnóstico positivo era algo muy traumático: las personas se angustiaban mucho y los profesionales ensayaban dis-tintas maneras para contener y acompañar a esas personas. Aunque Sandra las retrató con cierto humor, se trataba de situaciones muy dramáticas. Eventualmente ella dejó de participar en entregas conjuntas de resultados planteando que prefería hacerlo sola porque: “yo si la persona llora, se angustia, me la banco, puedo acompañar”, pero la presencia de muchas personas le resultaba en algún sentido exagera-da y le dificultaba la contención.

después nosotros le entregábamos el resultado [...] y la

idea era que estuviéramos nosotros, que estuviera, eh...

13 La normativa dictada para orientar la lucha contra el VIH-Sida establece la voluntariedad de la prueba serológica. Por tal motivo es obligatorio contar con un consentimiento informado por escrito de las personas que se realizan el estudio.

Gisela Mariana Gagliolo 130

había un psicólogo en una época que rotaba también y

que estuviera el médico. Pero a mí particularmente,

A MÍ por mi forma, [...] a mí toda esta escenificación de

25 personas dándole el resultado a alguien no me gusta... a

mí me parece que poníamos en escena. O sea escenificába-

mos, digamos, situaciones que por ahí alguien ¿viste?

por determinada cuestión histriónica era ¿viste?... y se

armaban ¿viste? cada quilombo ¡ah dios! [Sandra, tra-

bajadora social]

En esa misma década, el consultorio de infectología or-ganizó encuentros de personas viviendo con VIH coordina-dos por Sandra y una psicóloga que “rotó” por allí. El “gru-po” funcionaba los sábados y asistían mayoritariamente usuarios de drogas endovenosas con “personalidades con-flictivas”, en el decir de Sandra. Resaltó lo difícil que había sido coordinar esos encuentros en los que el problema del uso de sustancias era un tema recurrente. Eventualmente ese espacio dejó de funcionar cuando ya no pudieron con-tar con un profesional de salud mental.

entonces sentía que en ese momento fue como una

obligación de... ((imposta la voz)) “nosotros acá ha-

cemos grupo” ¿viste? ((ríe)) ¡Qué sé yo! Entonces no.

Después al poco tiempo tampoco la psicóloga no pudo

sostenerlo así que... este... no se siguió con eso. [Sandra,

trabajadora social]

Después de aquella primera experiencia hubo otros es-pacios de encuentro con pacientes, algunos coordinados por los mismos afectados, como parte de las actividades de la Red Bonaerense de Personas viviendo con VIH. Con el tiempo se fueron reproduciendo estas experiencias y en algunos casos contaron con financiamiento de agencias

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 131

internacionales. Con mayor o menor grado de organiza-ción, los pacientes fueron “trayendo información” al espa-cio de la atención médica sobre beneficios asistenciales y paulatinamente esas tareas dejaron de realizarlas Sandra y Felipe y pasaron a ser responsabilidad de los afectados a partir de sus organizaciones o de la incorporación de los voluntarios/promotores a la atención.

La participación de las trabajadoras sociales en la aten-ción del VIH fue así cambiando en la medida en que se avanzó en la conquista de los derechos de los afectados, los tratamientos se fueron haciendo más eficaces y el Estado comenzó a garantizar la provisión de medicación con regularidad.

En resumen, durante los primeros años de la década de 1990, el consultorio de infectología contaba con: una traba-jadora social, algún psicólogo/a que “rotaba” y un médico. Los pacientes, con escaso grado de organización, llevaban y traían información sobre los recursos disponibles, las ges-tiones, trámites, etcétera. Los espacios del hospital destina-dos a la atención iban desde la larga fila de pacientes que recorría el Dr. Felipe hasta el consultorio, pasando por la ropería donde Sandra entregaba la comida.

En esta primera etapa de trabajo de Sandra en infectolo-gía, los lugares utilizados hoy como consultorio y oficina no parecían constituir espacios diferenciados. En el relato de Sandra sobre la modalidad de atención en esa época hace referencia a una suerte de atención conjunta. Mientras ella entrevistaba a las personas, el médico realizaba los exáme-nes clínicos. Al respecto, durante la entrevista nos repre-sentó ese tipo de situaciones así:

entonces cuando surgía [un] tema ‘bueno, seguí ha-

blando de eso a ver’... y después ‘bueno, ahora decí

treinta y tres’. [Sandra, trabajadora social]

Gisela Mariana Gagliolo 132

Para Sandra el hecho de que el médico “acepte dos tra-bajadoras sociales adentro del consultorio” mostraba que se trataba de un profesional con una formación orientada a in-tegrar “aspectos sociales” en la atención. Con el tiempo esta modalidad fue dejándose de lado y los espacios de trabajo de Sandra y de los médicos se fueron separando. En ese mo-vimiento los lugares destinados a la atención se distinguie-ron entre el consultorio y la oficina.

La era de los ARV: llegan los médicos

Sólo en 1995 ingresó otro médico infectólogo, Esteban Wilson, actualmente el jefe del área. Luego de su incorpo-ración pasaron por el consultorio varios médicos.

ya se fue mi compañera y quedé yo, y rotaba algún psi-

cólogo, alguna psicóloga. Pero ahora eh empezaron a

haber muchos médicos. Médicos, médicos, médicos y

eso ahí y yo al final más allá de toda la historia con... ya

estaba harta del VIH. [Sandra, trabajadora social]

Como ya señalé, la rotación de personal a partir de en-tonces ha sido muy alta y muchos de los médicos que men-ciona Sandra trabajaron allí en virtud de algún proyecto formativo: becas, residencias, pasantías ad honorem, etcé-tera. En cuanto al “psicólogo y las psicólogas que rotaban” en ocasiones se trataba de profesionales del propio servi-cio de salud mental del hospital14 y en otras de “becarios” o personal nombrado en otra institución. A partir de 2002, con el financiamiento del Fondo Global para el desarro-llo de un programa de adherencia, se incorporaron dos

14 Aun teniendo un nombramiento en el hospital la continuidad de estos profesionales era frágil.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 133

psicólogas a la atención exclusiva de los pacientes del con-sultorio de infectología.

Estos cambios en lo ocurrido en la respuesta asistencial se asocian a la generalización del uso de las terapias antirre-trovirales de alta eficacia en la segunda mitad de la década de 1990. La disponibilidad de tratamientos cambió las mo-dalidades de la atención en general y también de la inter-vención de las trabajadoras sociales. Así lo refería uno de los médicos:

a fines del 96 se hizo [...] el coctel, se hizo famoso, y des-

pués pasó a... recién después, 97, fines del 97 98, hubo

medicación efectiva ¿no? Bueno, así que con las trabajado-

ras sociales lo que hicimos fue trabajar sobre todo el tema de

adherencia al tratamiento, el seguimiento. [Felipe, médico]

En un primer momento, y frente a la letalidad de la en-fermedad, las trabajadoras sociales habían focalizado su intervención en el acompañamiento, la escucha, la conten-ción y la gestión de recursos. Se encargaban junto con los pacientes y los médicos de tareas como gestionar pensio-nes, pases de colectivo y acceso a programas alimentarios. Con el advenimiento de las terapias ARV la intervención se fue transformando.

La disponibilidad de estos tratamientos hizo que la letali-dad de la infección bajara sensiblemente, sin embargo, la efica-cia de esta nueva tecnología médica estuvo (y está actualmen-te) inevitablemente atada al “cumplimiento” o “adherencia”15 de los pacientes a las terapias con medicamentos. Cabe se-ñalar que los primeros tratamientos ARV suponían muchas

15 La noción biomédica de adherencia refiere al cumplimiento por parte de los pacientes de los tra-tamientos indicados y se basa en el supuesto de que las acciones de los individuos para mejorar su estado de salud coinciden con las prescripciones médicas (Margulies et al., 2006).

Gisela Mariana Gagliolo 134

tomas de diarias de comprimidos y peligrosos efectos por su toxicidad lo que fue identificado por los equipos de salud como obstáculos para su adecuado cumplimiento.

La disponibilidad de tratamientos ARV transformó en efecto la respuesta médica y supuso avances considerables en el control de la infección al punto de que algunos autores interpretaron estos cambios como un proceso de “normali-zación” del VIH-Sida (Brown, 2000). La respuesta biomédi-ca pronto disminuyó la mortalidad por la infección y posi-bilitó la “cronificación” del padecimiento. Así, la sobrevida de los pacientes instaló nuevas preocupaciones vinculadas ahora al vivir (y no morir) con la infección.

Así, como lo refiere Felipe en el fragmento citado, a partir de 1997/1998 comienzan a trabajar “el tema de la adheren-cia” con la trabajadora social y Sandra pasa a orientarse ya no a la “contención” sino al “asesoramiento” sobre el proceso diagnóstico a quienes se realizaban el test y sobre la conti-nuidad de los tratamientos ARV, esto es, aquello que el mé-dico mencionó como “adherencia al tratamiento”.

En paralelo a la incorporación de estos avances de la tec-nología médica, el Estado comenzó a garantizar el acceso universal a la medicación y a los estudios de laboratorio. Con ello se volvieron necesarias muchas y nuevas gestiones burocráticas / administrativas para que los pacientes pudie-ran acceder efectivamente a estos recursos (autorizaciones, formularios, trámites, etcétera). Fue así que, a las activida-des de “asesoramiento” se sumaron otras tareas, más bien “administrativas”. Sandra nos explicó cómo su desempeño en el consultorio de infectología se fue modificando hasta verse colocada en un lugar de “la secretaria del médico”.

entonces era ‘ le das el turno’ ‘che, hay que sacar fotocopias’

‘ la estadística’, era como secretaria de hecho, tipo nuevo

que entraba: ‘¿sos la secretaria del doctor?’ y ¿para qué? ya

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 135

¿viste?, iba a terminar cometiendo un asesinato masivo. Y

era un tema mío, que ya estaba tan cansada que no pe-

leaba ese lugar que iba a..., el lugar donde la gente me

ponía, porque... porque [para] los médicos todos cual-

quiera es auxiliar de medicina cualquier otro que no

sea médico es auxiliar de medicina y estaba ahí sentadi-

ta en el escritorio era ¿viste? perfecta para (cubrir) el cargo

de secretaria [...]. [Sandra, trabajadora social]

La imagen de una mujer “sentadita en el escritorio” en el espacio contiguo al consultorio parecía no dejar lugar a du-das, ese era el lugar que ocupaba “la secretaria del médico”. Considero que la vehemencia con que Sandra expresó el re-chazo a este rol asignado puede vincularse a la valoración negativa que las trabajadoras sociales del hospital efectua-ron sobre las tareas llamadas “administrativas” en general.16

Aun atendiendo a la enorme distancia que separa a es-tas prácticas de las de los médicos higienistas de comienzos del siglo XX, Sandra percibió que se le estaba encargando la tarea de ser una “eficaz colaboradora del médico”.17 Si en la etapa anterior podía ocuparse de todo lo “no médi-co” —esto es, de tareas asociadas a su experticia vinculadas a la contención, el acompañamiento y asesoramiento de pacientes, gozando así de una relativa autonomía profesio-nal— en esta nueva organización de la atención, cambió de

16 En un constante esfuerzo por señalar la especificidad del trabajo social en el atención de la salud (y seguramente en otros ámbitos de inserción profesional también) las trabajadoras sociales de este hospital señalaban permanentemente que las tareas administrativas que solían asignárseles no eran parte de sus competencias profesionales.

17 En los términos de Carbonell sobre el papel que debían desempeñar las visitadoras de higiene social: “No olvidéis nunca el gran lugar que ha tenido siempre la mujer en las formas múltiples de la asistencia social. Manteneos siempre en vuestro dominio especial, procurando ser la eficaz colaboradora del médico, sin tratar nunca de ocupar un puesto que sólo a él le corresponde”. (Carbonel, 1925, citado en Alayon 2007: 97)

Gisela Mariana Gagliolo 136

manera sustantiva su posición en las prácticas profesiona-les del consultorio. Se trató a partir de entonces de cumplir indicaciones como: “le das el turno”, “hay que sacar foto-copias”, “la estadística”, que Sandra rechazó enfáticamente. En un sentido podría suponerse que Sandra se resistió a que su práctica profesional fuera colocada en el lugar de una ac-tividad “paramédica” (Freidson, 1978).

Como ya he planteado, Freidson (1978) señala que una característica distintiva de la profesión médica es su capa-cidad/poder para organizar jerárquicamente a las restantes ocupaciones que intervienen en la atención de la salud como auxiliares o paramédicas. El autor destaca varios aspectos en los que reconoce el control médico sobre otras ocupacio-nes/profesiones. Así, por ejemplo, plantea que gran parte del conocimiento técnico aprendido por los trabajadores “paramédicos” suele ser producido o al menos supervisa-do por la medicina. En segundo lugar, las tareas que rea-lizan tienden a asistir (y nunca a reemplazar) las tareas de diagnóstico y tratamiento exclusivamente realizadas por médicos. Estos dos aspectos pueden identificarse en los pro-pósitos que impulsó la medicina higienista en Argentina en las primeras experiencias de formación de visitadoras de higiene social (el dominio sobre los contenidos impartidos en la formación y el rol de asistentes del médico). El autor también sostiene que los profesionales paramédicos sue-len realizar sus intervenciones sólo a pedido del médico y que una evidencia del control médico es el menor prestigio atribuido a éstos por el público. Como hemos visto tam-bién, estos aspectos son ampliamente cuestionados en el campo del trabajo social por quienes pugnan por mante-ner el reconocimiento profesional y por tanto, la autono-mía del trabajo social respecto de otras profesiones, en este caso la medicina.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 137

En resumen, la respuesta al VIH-Sida pasó de una eta-pa en la que poco se podía hacer técnicamente y los cuida-dos consistían apenas en acompañar, contener y tratar con muy poca eficacia las enfermedades oportunistas, a otra consistente en administrar tratamientos muy sofisticados y monitorearlos con estudios de laboratorio de alta comple-jidad.18 Asimismo se pasó de un pasillo lleno de gente que el Dr. Felipe transitaba dando indicaciones a sus pacientes, escuchando las demandas o acompañando, a la atención médica dentro del consultorio; los espacios se transformaron y las actividades de cada quien se reorganizaron. El espa-cio contiguo al consultorio donde los pacientes se quedaban “hablando” mientras el médico atendía en el consultorio se fue convirtiendo en oficina en la que los pacientes presenta-ban la documentación para gestionar, por ejemplo, las auto-rizaciones para los estudios de laboratorio y la trabajadora social, “sentadita en el escritorio”, oficiaba de “secretaria del médico”. Ambos espacios se fueron así diferenciando, uno como consultorio médico y el otro como oficina.

Para analizar las transformaciones en los espacios desti-nados a la atención me parece oportuno recuperar un tra-bajo de David Armstrong (1985) en el que estudia las trans-formaciones de la práctica médica en Inglaterra entre 1930 y 1960. Armstrong analiza las modificaciones del espacio físico del consultorio británico y con ello da cuenta de que el alejamiento del espacio de la atención médica respecto del espacio doméstico fue también acompañado por trans-formaciones en la práctica médica:

18 Los medicamentos ARV son drogas novedosas vinculadas a investigaciones muy recientes. Los es-tudios de seguimiento requieren no sólo tecnología e insumos muy específicos sino bioquímicos y biólogos altamente especializados y en diferentes áreas como la biología molecular, citometrías, estudios genéticos, etcétera.

Gisela Mariana Gagliolo 138

La clínica médica británica se practica en un espacio

físico que por razones históricas es denominado con-

sultorio. El consultorio puede tener diferentes formas

y figuras, pero a excepción de aquellos interesados en

la arquitectura y el diseño de los edificios, es reducido

a un espacio tridimensional inespecífico que contiene/

encierra la más profundamente interesante interac-

ción médico-paciente. El consultorio sin embargo no

es simplemente un espacio físico que constituye el te-

lón de fondo de una interacción social: también es un

espacio con fronteras sociales internas y externas que

a su vez están íntimamente ligadas a los acontecimien-

tos que ocurren dentro de ellos. (Armstrong, 1985: 659.

Traducción propia)19

Retomando el planteo inicial de de Certeau se puede interpretar que Armstrong analiza el consultorio médico como un espacio y no como un mero lugar, “un telón de fondo” —en sus términos— de las acciones que allí se desa-rrollan. Armstrong analiza tanto los cambios en el espacio físico, el diseño de los consultorios como el uso del tiem-po en la consulta y durante la espera de los pacientes. En este recorrido muestra cómo la práctica médica fue apar-tando gradualmente al padecimiento de la vida doméstica para centrarse en los aspectos biológicos de la enfermedad. Acompañando esta transformación de la práctica médi-ca el consultorio también se transformó; pasó de ser una

19 Texto original: The British GP practices from a physical space, which for historical reasons, is ca-lled a surgery. The surgery can take many shapes and forms, but, other than to those interested in architecture and building design. It is usually reduced to a non-specific three-dimensional space which encloses the much more profoundly interesting doctor-patient interaction. The surgery however is not simply a space which constitutes the physical backdrop to social interaction: it is also a space with internal and external social boundaries which in their turn are intimately linked to the events which occur within them.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 139

habitación del hogar del médico a ubicarse en un espacio especializado, separado completamente de la vida domés-tica. Este consultorio, alejado y ajeno del hogar del médico —y del paciente— habilitó también la distinción de espacios físicos y tareas específicas. Así, por ejemplo, aquellas activi-dades vinculadas a la atención como esperar, ser examina-do, recibir algún tratamiento y dispensar medicamentos, que hasta 1930 ocurrían en el mismo espacio, pasaron a dis-poner de espacios segregados tales como: la sala de espera, el consultorio y la farmacia. Del mismo modo cada tarea pasó a estar a cargo de un especialista. Ya no sería el médico quien dispensaría los medicamentos sino un farmacéutico; los registros, turnos e historias clínicas se convirtieron en asuntos administrativos de los que se ocupó una secretaria, y algunos exámenes fueron solicitados a otros especialistas.

Este análisis de Armstrong sobre los cambios en la prác-tica médica en la Inglaterra de mediados del siglo XX y los mecanismos mediante los cuales algunas prácticas se se-gregan espacialmente, se especializan o profesionalizan y se vinculan entre sí, me ha resultado inspirador en mi reflexión en torno de las transformaciones de los espacios asociados a la atención del VIH en el hospital en estudio.

La separación de los espacios en donde ocurría la con-sulta médica de aquellos otros en los que se asesoraba y acompañaba a los pacientes y se gestionaban beneficios asistenciales o alimentos resulta en esta perspectiva una di-mensión importante en mi análisis espacio-temporal de la división del trabajo profesional en el consultorio de infecto-logía. En la primera etapa la trabajadora social y el médico compartían un espacio físico en el que se brindaban cuida-dos que iban desde la gestión de alimentos, la contención y el acompañamiento hasta el intento estrictamente bio-médico por mitigar los efectos de las infecciones oportu-nistas y evitar la muerte. Luego, en coincidencia con el uso

Gisela Mariana Gagliolo 140

extendido de los tratamientos ARV y con la disponibilidad de técnicas para evaluar la progresión de la infección, esas tareas pasaron a separarse. Mientras el médico en el espacio del consultorio pasó a evaluar la progresión de la infección y controlar la eficacia de los tratamientos a partir de paráme-tros básicamente biológicos, en la oficina contigua la traba-jadora social comenzó a realizar, según ella lo expresó, ta-reas administrativas de secretaria desplazando otras tareas como la de contención y asesoramiento.

El rechazo de Sandra a realizar estas tareas de “secreta-ria” la llevó a tomar licencia durante el año 2006 para rein-tegrarse en 2007, pero esta vez en el Servicio Social. Desde su reincorporación Sandra ya no fue trabajadora social del área de infectología sino del Servicio Social del Hospital. A partir de su licencia, en infectología se incorporó a una promotora/voluntaria para realizar las tareas vinculadas a gestión de turnos, autorizaciones y archivo de historias clí-nicas en la oficina contigua al consultorio.

La nueva organización de la atención y el financiamiento externo

En el momento en que inicié el trabajo de campo en el hospital, se podían reconocer tres lugares diferenciados en los que se desarrollaba gran parte de la atención del VIH: una sala de espera, un consultorio médico y una oficina. En cada uno de ellos se llevaban a cabo diferentes actividades y par-ticipaban distintos miembros del equipo de salud.

En la sala de espera un grupo de promotores/voluntarios se ocupaba de organizar el orden de atención de los pacien-tes. En ese mismo espacio, una vez por semana, dos psicólo-gas incorporadas a la atención del servicio coordinaban una actividad para promover la “adherencia a los tratamientos”.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 141

En la oficina contigua al consultorio trabajaba Yanina, otra promotora/voluntaria que asumió esa tarea cuando Sandra pidió licencia. Yanina organizaba la documentación para la gestión de autorizaciones para estudios de laboratorio, las fichas e historias clínicas de los pacientes y eventualmente realizaba algunas diligencias que le solicitaban los médicos como ir a buscar insumos o algún resultado al laboratorio. Ocasionalmente también los médicos usaban ese espacio para alguna consulta.

Parte de las transformaciones en la organización de la atención estuvieron estrechamente vinculadas al desarrollo de “proyectos” financiados por organismos internacionales, entre ellos el Fondo Global. Cuando llegamos al hospital, en octubre de 2007, estaba finalizando un proyecto orientado a mejorar la “adherencia” a los tratamientos antirretrovi-rales20 que contaba con financiamiento del Fondo Global. Se trataba de un proyecto iniciado en marzo de 2007 con finalización prevista en noviembre de ese año y que era continuidad de un estudio iniciado en 2004. La propuesta presentada por el equipo de salud al organismo incluía va-rios objetivos, entre ellos:

1- Desarrollar un abordaje interdisciplinario de la

adherencia al tratamiento antiretrovirales, 2- forta-

lecer la gestión del circuito institucional de atención

de las PVVS en el nivel organizativo y de calidad de

20 A partir del uso de terapias ARV combinadas, el tema del cumplimiento o “adherencia” al tra-tamiento se volvió central para que la estrategia técnica tuviera eficacia. La disponibilidad de tratamientos ARV era en un comienzo limitada y la interrupción —aun por poco tiempo— en la toma de los medicamentos podía generar “resistencias”. Esto significa que esos medicamentos dejan de ser efectivos en el control de la infección. Así la “adherencia” se convirtió en preocupa-ción principal de los médicos tratantes, de los equipos de salud y de las políticas más globales. Esta cuestión ha sido ampliamente estudiada por las ciencias sociales y por la antropología en particular (Margulies et al., 2006).

Gisela Mariana Gagliolo 142

la atención en el hospital; 3- fortalecer las redes con

otras instituciones locales y/o regionales para mejorar

el cuidado de la PVVS, 4- fomentar la capacitación y

el desarrollo de redes entre PVVS y familiares/convi-

vientes para favorecer la adherencia al tratamiento y

el cuidado de sí y de otros; 5- fortalecer la capacitación

permanente y sensibilización del equipo de salud en

atención integral de las PVVS destinada a profesio-

nales de distintos servicios del hospital; 6- desarro-

llar un abordaje interdisciplinario de la adherencia

al tratamiento de la co-infección VIH/TBC, y 7- for-

talecer la adherencia al tratamiento de la mujer con

HIV durante el embarazo y el puerperio. [Proyecto de

Adherencia del Hospital- Fuente UBATEC, 2007]

Con los recursos financieros provistos por este organis-mo, se realizó la reforma para generar una sala de espera en el pasillo amarillo, se pagaron honorarios y viáticos a los integrantes del proyecto (promotores y profesionales) y se confeccionó material gráfico conteniendo información so-bre la atención.

En octubre de 2007 el área de infectología contaba con un variado conjunto de personas que intervenían en la atención. Algunos, sin previa inserción institucional, ha-bían sido integrados merced al financiamiento del proyec-to, otros integraban el personal de planta del hospital. Se trataba de cuatro promotores de salud, dos psicólogas sin nombramiento en el hospital, cuatro trabajadoras sociales de planta (aunque una con nombramiento de enferme-ra) y cuatro médicos de los cuales sólo dos tenían cargo. En ese momento resultó muy difícil distinguir las activida-des que se realizaban en el marco del “proyecto” de aquellas que formaban parte de la tarea cotidiana de atención en el hospital. De hecho, el propósito de este tipo de proyectos

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 143

suele ser el de fortalecer procesos institucionales, de modo que se impulsan actividades para que luego sean incorpora-das por las instituciones con recursos propios.

Muchas de las prácticas incorporadas con el proyecto se continuaron realizando una vez concluido el financiamien-to, algunas sostenidas por voluntades individuales y con los escasos recursos del hospital y otras a partir de nuevas fuente de financiamiento, por ejemplo, una “beca” para al-gún profesional. Cuando el financiamiento concluyó, los cuatro promotores siguieron trabajando por varios meses ad honorem mientras intentaban obtener algún tipo de subsidio. Durante ese tiempo su trabajo se homologó al de otros voluntarios que trabajan en el hospital y por ello uti-lizo para ellos la denominación promotores/voluntarios.21

Los cuatro habían sido convocados inicialmente (2005) en el marco del proyecto de Fondo Global para participar en el fortalecimiento de redes de PVVIH. Todos ellos ha-cía varios años que habían conocido su diagnóstico y eran pacientes del servicio. Coordinados por las dos psicólogas habían desarrollado una experiencia de “acompañamien-to de pares”, pero al cabo de un año la propuesta se dis-continuó y se incorporaron a las actividades de la atención hospitalaria. Tres de ellos —Cecilia, Marcos y Virginia— pasaron a organizar los turnos y el orden de atención de los pacientes en la sala de espera y Yanina se incorporó al trabajo de la oficina. Organizar en el pasillo amarillo una sala de espera especial para infectología implicó mucho más que separar a los pacientes del consultorio de TBC de

21 Como ya se dijo, en el hospital tienen presencia dos organizaciones de voluntariado hospitalario: Damas de Rosa y Cáritas. Al margen de estas organizaciones también es común que en las algunas áreas del hospital haya alguna persona haciendo trabajo voluntario, por ejemplo tareas adminis-trativas. Utilizo la denominación promotores/voluntarios para dar cuenta del doble estatus que adquieren al ser nombrados con un cargo en un proyecto con financiamiento externo (promotores) aunque para desempeñar tareas homologables a las de los voluntarios hospitalarios en general.

Gisela Mariana Gagliolo 144

las personas seropositivas, como me explicaron.22 La dis-ponibilidad de este espacio permitió que los pacientes del consultorio de infectología no tuvieran que formar largas filas frente a las puertas verdes como ocurre en los otros consultorios. Cuando las personas llegan a la sala de espera “especial” pueden eventualmente sentarse, pero la dife-rencia sustantiva respecto del resto de los consultorios es que saben si el médico llegó, si está atendiendo y cuántas personas están anotadas para la atención o para pedir rece-tas, lo que les permite estimar el tiempo de espera. Esta in-formación la manejan los promotores/voluntarios quienes son también los encargados de llevar los pedidos de rece-tas23 al consultorio entre consultas. La presencia de los pro-motores también evita que las personas golpeen la puerta e interrumpan una consulta —una queja frecuente de los profesionales—.

Marcos, Cecilia y Virginia realizaban varias tareas des-de esa sala de espera, incluido todo tipo de gestiones dentro del hospital para facilitar el acceso a la atención. Ellos ex-plicaban a las personas cómo conseguir turno con la odon-tóloga que atiende a las PVVIH y eventualmente tramita-ban turnos para los pacientes de infectología en aquellos servicios con los que no había acuerdos de atención dife-rencial. En ocasiones conseguían para algún paciente “una notita” para obtener una consulta sin turno con un médico

22 En el capítulo 2 presenté la reorganización del espacio de espera que hizo el consultorio de infec-tología y comenté que la explicación que me dieron al respecto tenía que ver con una cuestión de profilaxis por lo que procuraron generar un espacio ventilado y separado de la muchedumbre de los pasillos para la espera de los pacientes de este consultorio.

23 Los pacientes deben retirar mensual o bimensualmente la medicación de la farmacia del hospital, para ello necesitan la receta del médico. Por esa razón muchos concurren al consultorio sólo con ese fin. Es importante para estas personas obtener las recetas antes de que finalice el horario de atención de la farmacia para no tener que volver otro día más al hospital.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 145

legista24 y brindaban indicaciones a quienes gestionaban beneficios asistenciales. Durante mucho tiempo ellos dis-tribuyeron las cajas de alimentos que llegaban al hospital para los pacientes seropositivos, realizaron los reclamos correspondientes cuando el beneficio se interrumpía, e in-cluso ellos mismos elaboraron las listas de beneficiarios. Visitaban a los pacientes internados que no tenían cuidado-res o que habían recibido el diagnóstico recientemente. Les ofrecían “contención”, en sus términos, y algunos cuidados, como conseguirles abrigo o ropa si lo necesitaban.

Como vimos, en los primeros años de la década de 1990, algunas de estas tareas las realizaban Sandra y el Dr. Felipe y los pacientes del consultorio de infectología eran quienes les transmitían la información sobre la gestión de pensio-nes, pases de transporte y otros beneficios asistenciales. Gradualmente, mientras Sandra pasó a ocuparse del ase-soramiento previo y posterior al test diagnóstico y del con-junto de gestiones necesarias para el acceso a la medicación, los estudios, etcétera, estas tareas pasaron a realizarlas “las redes”, es decir, las organizaciones de PVVIH. Al momento del desarrollar la investigación en el hospital este tipo de información e incluso las gestiones mismas, pasaron a ser realizadas por los afectados, en algunos casos de las organi-zaciones de PVVIH y en otros los promotores/voluntarios.

Mientras tres de los promotores/voluntarios trabajaban regularmente en la sala de espera, Yanina se había integra-do al trabajo de la oficina. Comenzó a trabajar allí cuan-do Sandra —la trabajadora social— pidió licencia. Yanina solía presentarse con mucho orgullo como “la secreta-ria de Wilson” o “la secretaria de infectología”. Asumirse

24 Para gestionar pensiones asistenciales por invalidez es necesaria la evaluación de un médico le-gista. En todo el municipio hay dos profesionales en efectores públicos de modo que para obte-ner un turno hay que concurrir a la madrugada y aun así no hay garantías de conseguirlo.

Gisela Mariana Gagliolo 146

como la secretaria de infectología hizo que se distan-ciara un poco de sus compañeros, los otros promotores. Su vínculo con los médicos del consultorio está marcado por un profundo afecto mutuo y mucha familiaridad en el trato cotidiano.

Yanina se encargaba de gestionar las autorizaciones para los estudios de laboratorio (CV y CD4):25 llevaba las ordenes médicas a las oficinas de la Región Sanitaria, controlaba que tuvieran toda la información para que no fueran rechaza-das, interpretaba la letra de los médicos, cuando recibía las autorizaciones citaba a los pacientes y les asignaba el turno para la extracción de sangre. Si una autorización llegaba re-chazada, ella completaba la información faltante o citaba a los pacientes para que realizaran la gestión pertinente. Yanina manejaba varios recursos para lograr las autoriza-ciones a tiempo. Por ejemplo, si alguien necesitaba realizar-se un estudio de laboratorio con más celeridad que la que permitía el circuito de autorizaciones, ella “lo hace pasar por internado”, porque sabía que esas muestras se proce-saban sin esperar la autorización. Solía también hacer uso de este tipo de saberes cuando los médicos le pedían que consiguiera algún insumo necesario para la atención en el consultorio.

En su jornada de trabajo realizaba diligencias para los médicos dentro del hospital, entre ellas ir a buscar resulta-dos al laboratorio. Cuando la enfermera no podía llevar las muestras al laboratorio del Hospital Posadas en la ambu-lancia del hospital lo hacía ella en un remise que pagaba la cooperadora. Brindaba asesoramiento a los pacientes sobre la gestión de pases de colectivo y pensiones asistenciales y, cuando sus compañeros no podían concurrir, “despejaba”

25 Los estudios de laboratorio que regularmente se utilizan para la evaluación del tratamiento y para el monitoreo de la infección son la carga viral (CV) y el análisis y conteo de células T (CD4).

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 147

la sala de espera; esto es, tomaba los pedidos para recetas de medicación y organizaba el orden de atención.

Gran parte de estas tareas eran las que el Dr. Wilson le había asignado a la trabajadora social y desde su licen-cia pasaron a estar a cargo de los promotores/voluntarios. Consultado el Dr. Felipe por la participación de los pacientes en la organización de la atención, claramente asoció sus ini-cios a la aparición de los tratamientos, el surgimiento de or-ganizaciones de afectados y la necesidad de incorporar más gente para colaborar en distintos aspectos de la atención.

Esta experiencia de trabajar con pacientes o que los pa-

cientes participen de la organización de la dinámica del

consultorio ¿es nueva también, original de estos pro-

yectos o ya venían laburando con algunos pacientes?

No, no, empezó... cuando, digamos, con la aparición de

los tratamientos y que... había que necesitar gente y alguna

gente se ofrecía para trabajar y ya

¿Así espontáneamente?

Sí, sí, sí. No, bueno, pero había todo una... a través de

todo el auge de las ONG que vinieron a ofrecerse. Y bue-

no “somos o queremos ser una ONG”. Empezamos a

formarla y qué sé yo, este... la red de personas que vi-

ven con VIH se crearon todas en ese momento. La forma

de recibir subsidios y demás. Nunca llegaron a constituirse

como organización en el hospital, si bien existieron como

rótulos, nunca eran legales, eran cosas muy informales

y terminaron desarmadas [...]. [Felipe, Médico]

Las agrupaciones de PVVIH constituidas jurídicamen-te tenían la posibilidad de ejecutar ellas directamente los fondos provenientes de organismos internacionales.

Gisela Mariana Gagliolo 148

Juan José Gregoric (2008) reconoce dos momentos en los que tuvieron mucho impulso las acciones de las llamadas “Organizaciones de la Sociedad Civil”, entre 1997 y 1998 y entre 2003 y 2008. Este último período estuvo muy vincu-lado al financiamiento de proyectos y acciones que realizó el Fondo Global con el propósito de fortalecer o complemen-tar las acciones llevadas a cabo por los programas estatales. Según lo relata el Dr. Felipe, pese a que los pacientes del hospital nunca alcanzaron la formalización necesaria como para constituirse como una asociación civil, igualmente se los convocó a participar como promotores/voluntarios en el proyecto de adherencia financiado por el Fondo Global.

Las dos psicólogas que atendían exclusivamente la de-manda de este consultorio fueron incorporadas a partir de su participación en el proyecto de adherencia de Fondo Global. Ninguna de ellas tenía nombramiento en el hospi-tal, por tanto la atención psicoterapéutica que brindaban se realizaba por fuera del circuito de atención del Servicio de Salud Mental. Cuando el financiamiento del proyecto con-cluyó, ambas siguieron trabajando ad honorem a la espera de obtener algún tipo de inserción. Además de la atención psicoterapéutica de los pacientes, estas dos profesionales coordinaban las actividades del grupo de promotores y de-sarrollaban una charla sobre “adherencia” una vez por se-mana en la sala de espera.

El llamado “problema de la adherencia” pasó a ser un asunto de las disciplinas “psi” con el propósito de lograr que los pacientes sostuvieran con regularidad y siguiendo las in-dicaciones médicas los tratamientos ARV.26 Con este propósi-

26 En el caso de los medicamentos ARV para VIH suelen tener poco tiempo en el mercado e incluso algunos se encuentras en fase de ensayo en humanos, los estudios que fundamentan la eficacia de estas drogas suelen indicar una “adherencia alta” para lograr la acción terapéutica deseada. Esto significa que las personas no pueden saltear tomas o suspender la medicación en ningún momento. La interrupción en la toma de medicamentos ARV puede provocar resistencias, esto

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 149

to desarrollaron la actividad de “acompañamiento de pares” que mencionamos, organizaron esa actividad semanal en la sala de espera y ofrecían espacios de atención psicoterapéuti-ca individual a quienes lo requirieran. No indagué acerca de los sentidos que estas profesionales asignaban a la cuestión de la continuidad de los tratamientos, pero el hecho de propo-ner espacios grupales o de acompañamiento de pares parece-ría dar cuenta de cierto interés en la construcción colectiva de sentidos acerca del vivir con el virus, que pudieran contribuir a que las personas encontrasen estrategias para integrar estos tratamientos a sus vidas cotidianas.

Asimismo, con esta nueva división de funciones en la atención, los médicos pasaron a derivar a las psicólogas a quienes presentaban “fallos terapéuticos”. Con este término los médicos se refieren a la ineficacia terapéutica del trata-miento farmacológico, que atribuyen a la interrupción en la toma de los ARV por parte de los pacientes. Así, cuando los resultados del laboratorio indican que el tratamiento ARV no está controlando la infección como es esperado por los médicos, el fallo es atribuido al individuo que no realiza las acciones para mejorar su estado de salud, esto es, no cumple con las indicaciones médicas (Margulies et al., 2006). Frente a este problema, los médicos pasaron a derivar a las perso-nas a las especialistas en salud mental con la expectativa de que su intervención promoviera que el paciente cumpliera con el tratamiento indicado y por lo tanto mejorase el esta-do de su infección.

En cuanto a los médicos, sólo dos de ellos tenían nom-bramiento en el hospital. Otras dos médicas se habían incorporado a partir del proyecto financiado por el Fondo Global aunque a lo largo de los meses que duró el trabajo de

significa que ese fármaco deje de ser efectivo para el control de la infección y la disponibilidad de otros que lo puedan reemplazar es muy restringida.

Gisela Mariana Gagliolo 150

campo ambas dejaron de atender en el hospital. También atendían otros dos médicos que no estaban incorporados al proyecto ni contaban con nombramiento del hospital, am-bos dejaron de atender entre 2009 y 2010. Finalmente, unos meses después de terminar nuestro trabajo de campo, uno de los médicos con nombramiento también dejó de aten-der. Es así que, para 2010, el consultorio quedó nuevamente con un solo médico.27 La rotación de personal médico, al menos desde 1995, nunca dejó así de ser muy alta.

No realicé observación de las consultas médicas; sin em-bargo, el tiempo que permanecí en la oficina contigua me permitió registrar algunos aspectos de la tarea de los médi-cos. La oficina y el consultorio —en el diseño original — eran dos consultorios intercomunicados por una puerta interna pero, con la reforma del espacio, se modificaron los accesos: el de la oficina era por los pasillos de circulación del personal y el del consultorio por la sala de espera. Se trataba de espacios diferenciados, no sólo en términos físicos sino en cuanto a las actividades que en cada uno se desarrollaban. Sin embargo, el límite que los separaba era ciertamente permeable —tanto en términos físicos como de las actividades que se desarrolla-ban en uno y otro—. Posiblemente esta separación era tan permeable como la división de tareas que distinguía entre asuntos administrativos, atención de “aspectos sociales” y la atención médica centrada en parámetros biológicos.

La dinámica del trabajo del consultorio solía estar mar-cada por la atención de pacientes —programada o de quie-nes llegaban sin turno—, la atención de pacientes citados por “abandono”, la presencia de otros médicos que se acer-caban para hacer algún tipo de interconsulta o informar de una derivación y la atención de algunas personas derivadas

27 Estimé que se atendían en el consultorio de infectología aproximadamente 500 pacientes afecta-dos por VIH-Sida.

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 151

por la guardia.28 El ritmo de trabajo en el consultorio y en la oficina era bastante intenso cada jornada, pero algunas situaciones alteraban la dinámica cotidiana; por ejemplo, cuando se atendía a alguna víctima de abuso sexual o cuan-do debían comunicar un resultado positivo para VIH.

Ya señalé antes que la atención médica había pasado a concentrarse en la evaluación de la progresión de la infec-ción a partir de estudios de laboratorio y que los llamados “fallos” de los tratamientos eran interpretados como pro-blemas de adherencia y derivados a las especialistas en el tema (psicólogas). Quisiera ilustrar esto con la siguiente es-cena etnográfica en la que se registra la interacción entre el jefe del servicio —Esteban Wilson— y uno de los médicos del consultorio, quien había concluido su formación como residente recientemente.

Federico se puso muy serio, le mostró los resultados

de la carga viral del paciente a Wilson y agregó que

estaban muy mal. Wilson lo miró y dijo sin dudar:

“está fallando”. Inmediatamente buscó la ficha de me-

dicación del paciente y revisó las fechas en las que se

le extendieron recetas. Comenzaron viendo los últi-

mos meses, y Federico comentó que venía retirando

con regularidad, a lo que Wilson agregó “sí, retirando”,

como insinuando que tal vez retiraba las recetas pero

no tomaba la medicación. Wilson siguió viendo hacia

atrás el registro y encontró que por unos meses no se

le extendieron recetas, con ese hallazgo afirmó: “aban-

donó”. Federico intentó sugerirle que en los últimos

28 Por lo general cuando alguien llegaba derivado desde la guardia era porque había sufrido una ex-posición accidental al virus —accidentes de trabajo o abuso sexual—. En estos casos los médicos indicaban el tratamiento de profilaxis, daban la orden para el estudio serológico y entregaban el resultado; incluso en algunas situaciones, ellos mismos realizaban la extracción de sangre.

Gisela Mariana Gagliolo 152

meses Ramón (el paciente) había retirado con regula-

ridad la medicación y que los estudios de laboratorio

anteriores no estaban tan mal, sin embargo Wilson

fue tajante, y no lo dejó continuar, lo miró a los ojos y

con firmeza le repitió: “abandonó”. Federico respon-

dió: “está bien”. [Registro de Campo, 08/04/2009]

Mientras esta interacción entre los médicos ocurría, el paciente estaba sentado en el consultorio contiguo con la puerta interna abierta y, pese a que estaban especulando respecto de cómo tomaba la medicación, en ningún mo-mento se dirigieron a él, lo único que parecía tener valor era el resultado de la carga viral, el conteo de CD4 y el registro de retiro de medicación. Pero, como dije, los límites entre los espacios —oficina y consultorio— eran permeables, así que una vez que los médicos acordaron que el tratamiento no estaba dando el resultado esperado, en los términos de Wilson “está fallando”, establecieron los pasos a seguir y ahí el paciente fue incorporado a la interacción.

Wilson dijo que habría que hacer un estudio de resis-

tencia e interrogando a Federico agregó: “no sé si po-

drá...” Federico fue efusivo en su respuesta: “sí, creo

que sí. Le pregunto”. Inmediatamente se fue al consul-

torio, desde la oficina se lo escuchaba decirle al pacien-

te: “Ramón, ¿usted se podrá ir a hacer un estudio a la

capital?”, Ramón le respondió: “Si, no hay problema”.

Federico se asomó y miró a Wilson. El médico aclaró

que de todos modos no podían esperar al resultado,

que tenían que cambiar lo antes posible la medicación.

[Registro de Campo, 08/04/2009]

A partir de allí continuó la interacción entre Wilson y Ramón. El médico le explicó los problemas del tratamiento

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 153

anterior, que cambiarían la medicación y la necesidad de realizarse un test de resistencia. En esa explicación del mé-dico, algunos aspectos de la vida de Ramón se hicieron visi-bles y se entrelazaron con la progresión viral, los efectos de la medicación y los estudios de laboratorio.

El médico le explicó que cuando dejaba de tomar la

medicación el virus se hacía “más fuerte”. “El medi-

camento le cierra el camino al virus. Si usted deja de

tomar, el virus en ese tiempo aprende que por ahí

no tiene que ir más porque el medicamento no lo va

a dejar pasar y va por otro camino”. Finalmente, le

explicó que cambiarían la medicación y que tenían

que hacerle unos estudios en la Facultad de Medicina.

Inmediatamente le preguntó: “¿usted tiene pase?”, a lo

que Ramón respondió que no. Wilson le dijo que “ le tra-

jera los papeles, que él se los llenaba” para que pudiera hacer

la gestión. También le preguntó si se animaba a ir y si sabía

cómo llegar, Ramón le respondió “si, yo me manejo por esa

zona” [...] En medio de estos comentarios le explicaba

acerca de los posibles efectos adversos de la medica-

ción. [Registro de Campo, 08/04/2009]

En la primera mitad de la década de 1990, el médico a car-go del consultorio y la trabajadora social que se integró en el marco de su residencia, se ocupaban de acompañar, conte-ner, tratar con magros resultados las infecciones oportunis-tas y gestionar los recursos que tenían a su alcance; en sus tér-minos “era una época muy mala”. Después de 1995, Sandra refirió que hubo cambios en el consultorio de infectología. Empezaron a llegar médicos y al poco tiempo los fármacos para controlar la infección por VIH, los estudios de labora-torio para evaluar la progresión de la infección y la tecnolo-gía para diagnosticar ya estaban disponibles en el hospital.

Gisela Mariana Gagliolo 154

Los espacios se comenzaron a diferenciar (consultorio/oficina) y a la trabajadora social se le asignaron las tareas vincula-das a la gestión de turnos, insumos, autorizaciones, etcétera. Finalmente, hacia 2003, y con ayuda de fondos internacio-nales, se organizó una sala de espera y los propios afectados devinieron en promotores encargados de la gestión de recur-sos asistenciales (pase de transporte, pensión asistencial por invalidez, etcétera) y de las tareas administrativas de la ofici-na. Se integró a dos psicólogas al consultorio y se derivaron a ellas los “problemas de adherencia”. Otras trabajadoras so-ciales del hospital se integraron en esta etapa a los proyectos promovidos por organismos internacionales; de esta partici-pación nos ocuparemos en el siguiente capítulo.

Con esta “nueva” (por lo menos a partir de 2000) forma de organización de la atención, el espacio de la consulta mé-dica quedó restringido a la evaluación de la infección a tra-vés de parámetros estrictamente biológicos. Sin embargo, la última escena que presenté da cuenta de que las personas que demandan atención, como Ramón, hacían permeables las fronteras entre los espacios y desbordaban la división de tareas. La escena citada comenzó con el diálogo entre los médicos que frente a los resultados del laboratorio de Ramón aseguraban que había abandonado o interrumpido el tratamiento; hasta ese punto la presencia de Ramón era indiferente. Pero para evaluar el tratamiento que se le de-bía prescribir era necesario un estudio que únicamente se hacía en un laboratorio ubicado en el centro de la ciudad de Buenos Aires. A partir de allí el médico sostuvo un diálogo con Ramón en el que indagó sobre sus posibilidades ma-teriales y simbólicas para trasladarse hasta la Capital para hacerse ese estudio; ello los llevó a conversar, por ejemplo, sobre aspectos de la vida laboral de Ramón.

Con esto quiero recuperar la complejidad de las interac-ciones y los procesos que han sido captados con el trabajo

Espacios y Lugares en la atención del VIH-Sida 155

etnográfico y evitar la simplificación o cierta caricaturiza-ción de los roles de los profesionales. Mi interés está puesto en analizar el proceso de especialización, de diferenciación de actividades implicadas en la atención, que fue acompa-ñando los cambios de la respuesta a la epidemia, sin que ello eclipse la complejidad de los recorridos que hacen las per-sonas que se atienden por VIH en este hospital.

Esta especialización de las prácticas, la división técnica del trabajo y la segregación de espacios, finalmente adop-taron la forma que encontramos al momento de realizar el trabajo de campo en el hospital, enmarcadas en el desarro-llo del mencionado proyecto de adherencia financiado por el Fondo Global. Como señalé al comienzo del apartado, el objetivo general del proyecto era “desarrollar un abor-daje interdisciplinario de la adherencia”. Así, mientras las tareas se especializaban, lo que se proponía para integrar las actividades era el “abordaje interdisciplinario”. Ahora, entonces, resta identificar las tareas que las trabajadoras so-ciales del hospital realizaban en esta nueva organización de la atención y analizar su participación en este “equipo in-terdisciplinario” promovido por el proyecto.

157

Capítulo 4

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida

El servicio y las trayectorias de las trabajadoras sociales

En el momento de inicio de esta investigación, el Servicio Social contaba con seis trabajadoras sociales nombradas. Sin embargo, a los pocos meses de comenzar el trabajo de campo, Luisa, la jefa del servicio, se jubiló y no se incorpo-ró a nadie para cubrir el cargo vacante. Luisa se desempeñó como jefa del servicio hasta 2008 y, tras su retiro, Mariana, la trabajadora social con mayor antigüedad en el servicio, ocupó la jefatura en forma interina. De modo que durante gran parte del estudio fueron únicamente cinco las traba-jadoras sociales del servicio: Mariana, Rosa, María, Lucía y Sandra. A este grupo de profesionales podríamos sumar a Mabel, la trabajadora social asignada al consultorio de TBC, quien trabajaba a diario con sus colegas del Servicio Social.

El hospital dispone de un Servicio Social desde su inau-guración en 1983. Durante los primeros tres años sólo estuvo nombrada Luisa y entre 1986 y 1989, se fueron incorporando gradualmente Mariana, Rosa y María, en ese orden.Durante los primeros quince años del hospital, el servicio estuvo conformado únicamente por estas cuatro profesionales.

Gisela Mariana Gagliolo 158

Las restantes trabajadoras sociales fueron incorporándose desde otros servicios del hospital. En términos generales, el servicio siempre contó con muy poco personal. Si tenemos en cuenta las dimensiones del hospital, la enorme demanda que recibe y la escasa disponibilidad de recursos sanitarios en la zona puede juzgarse como ciertamente insuficiente la cantidad de trabajadores sociales destinados al servicio. Recordemos que se trata de uno de los pocos hospitales pú-blicos del municipio y que la población de este partido es mucho mayor que la de cualquier otro del GBA. La primera jefa del servicio nos explicaba que:

el plantel era para muchos más, pero como no se fue-

ron cubriendo los cargos esos cargos salieron para los

médicos [...] en realidad el plantel era de catorce trabajado-

ras sociales pero nunca las hubo en este hospital. [Luisa,

trabajadora social]

Además de las trabajadoras sociales, el servicio contaba con una empleada administrativa, Mirta o “Tita”, como la llamaban cariñosamente las trabajadoras sociales. Cuando me presentaron a Tita me dijeron que era la secretaria. Ella solía colaborar llevando y trayendo documentación de las diferentes áreas del hospital, buscando insumos de libre-ría, haciendo el té, etcétera. Muchas veces la vi recibir a las personas que golpeaban la puerta del servicio y atender sus demandas o consultas, en general con la supervisión de al-guna de las trabajadoras sociales.

Las trayectorias de instrucción formal y de ejercicio profesional de estas trabajadoras sociales reflejan variados recorridos formativos y diferentes orientaciones sobre el ejercicio profesional. Luisa, por ejemplo, estudió durante la década del sesenta en la Escuela de Visitadoras de Higiene Social y Enfermería de la Universidad Nacional de La Plata.

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 159

Para 1960 hacía poco que esa carrera había dejado de de-pender formalmente de la carrera de Medicina y otorga-ba el título de Visitadora de Salud Pública.1 Luisa, además de ejercer la jefatura, nos había dicho que “hacía la parte de tuberculosis”. Como Luisa dejó de trabajar unos me-ses después de que iniciamos la investigación, sólo accedí a conocer el tipo de actividades que hacía en “la parte de tuberculosis” por el comentario de sus colegas. Al parecer se trataba básicamente de controlar el seguimiento de los tratamientos y de asegurarse que todo el grupo de perso-nas que compartían la vivienda con un afectado se realiza-ran estudios diagnósticos, lo que llaman “el catastro”. Luisa otorgaba también la constancia de alta de tratamiento para que los niños en edad escolar pudieran retomar sus activi-dades en las escuelas.

En contraste con esta forma de intervenir en la atención a las personas con TBC, Mabi, la trabajadora social del con-sultorio especializado a cargo de la Dra. Salinas, planteó que en ese espacio la participación de la trabajadora social estaba más bien orientada a facilitar el acceso a la consulta, al tratamiento y a recuperar aspectos de la biografía de las personas en la atención médica. En el consultorio de TBC, Mabi realizaba tareas que iban desde la dispensa de la me-dicación en una suerte de tratamiento directamente ob-servado semanal o mensual —según evaluara ella en cada caso—, participaba en la atención junto con los médicos, promovía espacios de encuentro para personas en trata-miento, citaba a quienes abandonaban y evaluaba a quienes pudieron estar expuestos a la infección para ofrecerles el

1 Después del dictado de la norma que establece las incumbencias profesionales (1983), todos es-tos títulos y denominaciones se homologaron y se establecieron los contenidos suplementarios para acceder al grado de Licenciado/a en Trabajo Social. Las diferentes instituciones organizaron estos trayectos profesionales/académicos de maneras diferentes; algunas instituciones terciarias por ejemplo establecieron acuerdos con universidades para completar el ciclo.

Gisela Mariana Gagliolo 160

estudio diagnóstico. Mabi también atendía la demanda de sus pacientes en relación con aspectos de su vida cotidiana como por ejemplo situaciones de violencia de género, pro-blemas habitacionales, de alimentación o vinculares, entre otros. Según declaraba, la construcción de un buen víncu-lo con los pacientes del consultorio era la intervención más adecuada para promover la “adherencia”. Además de los ta-lleres o espacios de encuentro para personas en tratamien-to, la Dra. Salinas junto con Mabi y las psicólogas del equipo de VIH coordinaban un taller literario en el hospital.2

Aun sin conocer en profundidad el trabajo que hacía Luisa, el abordaje que proponía parece haber estado más li-gado al control y monitoreo del cumplimiento por parte de los pacientes de las indicaciones médicas, que la propuesta de Mabi, interesada en relevar algunos aspectos de la vida de las personas con esta infección con el propósito de eva-luar las dificultades en la continuidad del tratamiento.

El control de las enfermedades infecciosas ha sido una de las tareas asignadas tempranamente a los trabajadores sociales. En efecto, el seguimiento de los tratamientos y la promoción del diagnóstico de “enfermedades infecto-con-tagiosas” han sido uno de los primeros campos de interven-ción de las visitadoras de higiene y uno de los primeros pro-pósitos por los que los médicos higienistas de comienzos del siglo XX crearon las escuelas. Cabe recuperar aquí las palabras de Manuel Carbonell en relación con el objetivo de la formación de esta Visitadoras de Higiene: “prevenir el contagio, facilitar la marcha inteligente del tratamiento, señalar las enfermedades latentes o descuidadas, enseñar el orden, la limpieza, la higiene, la economía doméstica” (Carbonell, 1924, citado en Alayón, 2007: 111). Como ya he-mos visto, este rol del trabajador social como auxiliar del

2 Esta experiencia fue analizada por Nélida Barber en su tesis doctoral (Barber, 2015).

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 161

médico orientado a velar por el cumplimiento de sus indi-caciones ha sido largamente cuestionado por los represen-tantes del trabajo social reconceptualizado en su referencia a las prácticas tradicionales.

Como en otras áreas de acción de las profesionales del ser-vicio, se pone aquí en evidencia la “convivencia” en la prácti-ca cotidiana de tareas que pueden vincularse con el “trabajo social tradicional” y otras asociadas a abordajes más críticos. Sin embargo, esto no supone que cada una de ellas pueda ser vinculada mecánicamente con una perspectiva u otra (tra-dicional, crítica, reconceptualizada, etcétera), ni siquiera las prácticas concretas podrían ser así tipificadas si no es omi-tiendo la complejidad que encierran. Las tradiciones suelen invocarse al momento de fundamentar alguna intervención o de rechazar alguna tarea aunque en todos casos los argu-mentos subrayan el carácter profesional de la práctica.

Así entonces, hacer “el catastro” y supervisar que el tra-tamiento médico haya sido completado o promover vín-culos interpersonales y orientar intervenciones tendientes a mejorar el acceso al sistema de salud, pueden ser todas ellas prácticas profesionales adecuadas para la intervención en la atención hospitalaria de la TBC. En el mismo senti-do, algunas trabajadoras sociales pueden negarse a citar a los pacientes que no concurren a la consulta médica como producto del rechazo a colocarse en el rol de auxiliares de la medicina, mientras que para otra ésta puede ser una de las actividades más valoradas de su ejercicio profesional. Me parece sumamente interesante que estas diferentes modali-dades del ejercicio profesional, variadas tradiciones y pers-pectivas teóricas que en la literatura parecen irreconcilia-blemente enfrentadas, se articulen en la práctica cotidiana de estas cinco trabajadoras sociales.

Mabi tenía una trayectoria profesional muy diferente a la de Luisa. Ambas habían ingresado al hospital al año

Gisela Mariana Gagliolo 162

siguiente de su inauguración (1984), pero Mabi lo había hecho como auxiliar de enfermería. Ella nos explicó que estudió enfermería siendo adolescente para que sus padres “se queden tranquilos porque había dejado de estudiar”. Al finalizar el curso, todos sus compañeros se habían anotado en el hospital que estaba incorporando enfermeros y ella lo hizo también sin mucha expectativa. Ingresó a trabajar al hospital con apenas 18 años al área de inmunizaciones y así se vinculó con el consultorio de TBC que había organi-zado la Dra. Salinas después de la experiencia del consulto-rio de ITS que había promovido con el Dr. Felipe Gómez. Mientras trabajaba en el hospital, Mabi no sólo completó sus estudios secundarios sino que también realizó la carre-ra de Trabajo Social en una universidad nacional. El trabajo en el hospital, la relación con la Dra. Salinas y su participa-ción en el equipo de trabajo de TBC, además de la posibili-dad de terminar el secundario en el mismo hospital,3 trans-formaron significativamente su experiencia y su horizonte profesional. Una vez que se graduó como trabajadora social gestionó la autorización de la Dirección del hospital para desempeñarse como trabajadora social en el consultorio de TBC. Sin embargo su cargo continuó siendo el de auxiliar de enfermería.

La trayectoria de Mabi compartía así parte de la expe-riencia que narrara Sandra, la trabajadora social del con-sultorio de infectología, en relación con su vinculación con esos “médicos atípicos” formados en infectología. Mabi, al igual que otras trabajadoras sociales del Servicio Social, participó del “equipo interdisciplinario de trabajo en

3 En el hospital funciona un CEBA (Centros Experimentales de Bachillerato para Adultos) con orien-tación en Salud desde el año 1988. Estos bachilleratos para adultos estuvieron orientados en prin-cipio a los trabajadores de la salud, pero con el tiempo se transformaron en espacios formativos para adultos en general más allá de su condición de trabajador del sistema público de salud.

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 163

adherencia” financiado por el Fondo Global. Su participa-ción en el mismo siempre me fue referida como la de quien “se ocupa de los co-infectados”. En verdad el trabajo habi-tual de Mabi no parece haberse modificado con su incor-poración a ese espacio ya que ella siguió trabajando desde el consultorio de TBC, acompañando a las personas en el sostenimiento de sus tratamientos y ofreciéndoles el testeo de VIH. Sobre la oferta de testeo de VIH, Mabi nos comentó que la pericia consistía en elegir el momento para hacerlo, por ejemplo, cuando ya no se veía a las personas tan afec-tadas por la noticia del diagnóstico de infección por TBC.4 Mabi intercambiaba cotidianamente información con sus colegas del Servicio Social acerca de la situación de las per-sonas en tratamiento o diagnóstico; de hecho la conocí en la oficina del Servicio Social.

Mariana y Rosa tenían una trayectoria bastante similar. Mariana ingresó al servicio en 1985 y tres años más tarde lo hizo Rosa. Cuando iniciamos la investigación, ambas integraban el “equipo de adherencia” del consultorio de infectología creado con “el proyecto del Fondo Global”.5 Llevaban muchos años trabajando juntas, se habían gra-duado con el título de asistentes sociales de una institución terciaria religiosa de la zona y completaron la formación universitaria en 2006 y 2009, respectivamente, en una uni-versidad privada merced a becas del Centro Internacional Fogarty de Estados Unidos.6 El acceso a estas becas fue

4 La tuberculosis es considerada una infección oportunista del VIH y marcadora de Sida, por esa razón se recomienda la oferta de testeo para VIH a quien la contrajeron.

5 El proyecto financiado por Fondo Global orientado a mejorar la adherencia a los tratamientos ARV era habitualmente referido de ese modo o como “el proyecto de adherencia”.

6 El Centro Internacional Fogarty es parte del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos. Esta institución se orienta a financiar investigaciones médicas y a capacitar investigadores en estas áreas de estudio en Estados Unidos o en países “en desarrollo” [http://www.fic.nih.gov]. Hace varios años desarrolla una línea de trabajo en VIH-Sida. De hecho la inclusión del hospital en el

Gisela Mariana Gagliolo 164

posibilitado por su participación en una investigación so-bre transmisión vertical del virus realizada en el hospital aproximadamente entre 2000 y 2007. Se trató de un estu-dio internacional que solía ser mencionado como “la inves-tigación NISDI”.7 Consistía en una investigación sobre los niños expuestos intrauterinamente a la infección por VIH de la que participaron varios países de la región durante un período de cinco años. De esta investigación internacional participaron médicos infectólogos, obstetras, neonatólo-gos, pediatras y estas dos trabajadoras sociales. El diseño se corresponde con las habituales investigaciones offshore que realizan los laboratorios a través de las CRO (Contract Research Organizations) en diferentes regiones del mundo (Petryna, 2007; Petryna et al., 2006).

Esta participación inicial marcó sus trayectorias pro-fesionales ya que no sólo obtuvieron becas del Centro Internacional Fogarty para completar sus estudios univer-sitarios, sino que también realizaron otros cursos de capa-citación e integraron los equipos de otros “proyectos” que se desarrollaron en el hospital. Por este camino, Mariana y Rosa fueron perfilando sus especialidades: la primera en niños expuestos o infectados con VIH y/o sífilis y la segunda en cuestiones de género.

Está claro entonces que la particular organización de la atención del VIH-Sida en el hospital —en un primer

proyecto NISDI posiblemente estuvo mediada por un médico del hospital que integraba el equipo de investigadores del Centro Fogarty.

7 NISDI son las siglas de la institución. El estudio se denominó Pediatric and PLACES protocols: A prospective, observational study of HIV-exposed and HIV-infected children at clinical sites in Latin America and the Caribbean. Se desarrolló en 17 países de América Latina y el Caribe (entre ellos Argentina) y fue coordinado y financiado por una institución médica norteamericana: National Institute of Child Health and Human Development (NICHD). Este, como otros estudios similares desarrollados en esta zona, se mediatizaban a través de un área de esta institución que se deno-mina “Iniciativa internacional para sitios en desarrollo” cuyas siglas en inglés componen NISDI (NICHD International Site Development Initiative).

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 165

momento a partir de la figura de los médicos “atípicos” y luego con la fuerte presencia de fondos internacionales— ha intervenido en las trayectorias de las trabajadoras so-ciales de este servicio. En el momento del desarrollo de mi investigación, cuatro trabajadoras sociales estaban o habían estado vinculadas al trabajo del consultorio de infectología, ya sea porque se desempeñaron allí o porque integraron al-gún “proyecto”. Dada la cantidad total de trabajadoras so-ciales con las que contaba el hospital, el número resultaba significativo.

María, aquella trabajadora social que presenté en la in-troducción y que integraba el comité de bioética, fue una de las últimas en incorporarse al plantel. Muchos años más tarde se incorporaron al servicio Lucía (1998) y Sandra al finalizar su rotación.

A diferencia de las otras tres profesionales que estaban nombradas en ese momento, ella llegó al hospital cuando fue reasignada desde una unidad sanitaria. María había es-tudiado en una universidad privada por lo que durante va-rios años fue la única que tenía el grado universitario con el título de licenciada en trabajo social y por mucho tiem-po también fue la única con experiencia laboral en el pri-mer nivel de atención. Durante la entrevista María subrayó como parte de su trayectoria formativa la experiencia en la pastoral de la comunidad católica de su localidad y vinculó la elección de esta carrera con lo que ella llamó la “vocación de servicio”, “vocación para servir a las personas”:

bueno siempre yo hice trabajo por vocación de ser-

vicio en Catán porque yo soy de González Catán [...]

siempre hice un trabajo con vocación de servicio en

las instituciones de barrio de Catán. Así que ya con

mi familia [...] nos hicimos con esa vocación todos,

mi mamá tesorera de Cáritas y nosotras bueno mi

Gisela Mariana Gagliolo 166

hermana y yo trabajamos siempre en colaborando con

todas las instituciones del barrio, y ahí bueno después

trabajé en la fundación del Padre Mario [...] y el Padre

Mario bueno fue el que creó la unidad sanitaria en un

convenio con la provincia. [María, trabajadora social]

La incorporación de María al trabajo en salud fue enton-ces a partir de una organización religiosa y vinculada a la práctica pastoral. Su recorrido profesional se diferenciaba del resto y según su propia interpretación le resultó costoso integrarse al incipiente equipo que se había armado en el hospital a causa de sus diferentes orígenes sociales:

la verdad que pagás el derecho de piso de ser nueva

y cuando te encontrás con personas que son amigas

desde la infancia, que son como hermanadas [...] eran

todas de Ramos Mejía y yo era de... —a mí me decían

“venís del culo del mundo”— y yo de Catán. [María,

trabajadora social]

Además de estas relaciones personales y la referencia indirecta a la pertenencia de clase —Ramos Mejía en con-traposición a González Catán— otro aspecto que parecía distanciar a María del resto de sus compañeras era la refe-rencia permanente y explícita a su fe cristiana. María solía emitir valoraciones u opiniones fundadas en su creencia religiosa, incluso en intervenciones profesionales. Las otras trabajadoras sociales nunca explicitaron ante mí ninguna crítica al respecto, pero podía notarse la incomodidad que generaba entre ellas el hecho de que fundara alguna opi-nión o intervención en esos valores. Esta disconformidad no parece vinculada al hecho de compartir o no la fe; de hecho Rosa y Mariana se habían formado en una institu-ción católica y Lucía trabajaba por la tarde en la Fundación

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 167

del Padre Mario. Entiendo que la incomodidad frente a la explícita posición religiosa de María se debía a que evocaba una cualidad que alejaba estas prácticas de su carácter pro-fesional.8 María me explicaba que “acá somos pocas pero somos muy distintas, tenemos distintas religiones y distintas [...] pensamos, tenemos criterios distintos”.

La especialización

Ha de destacarse el valor atribuido a la especialización entre estas trabajadoras sociales, que excede la atención del VIH y se asocia a un fortalecimiento del carácter profesio-nal de sus prácticas. En general todas las trabajadoras so-ciales del servicio se presentaron como especialistas y de hecho la división de tareas en el servicio respondía a esas especializaciones. Rosa, especializada en género y VIH, se ocupaba del Servicio de Obstetricia; Mariana tenía a su cargo la sala de neonatología y se había especializado en la atención del VIH en el Hospital de Pediatría Garrahan. Por su parte, Lucía me explicó que se había especializado en la atención de adultos mayores y por eso se ocupaba de los pa-cientes de la sala social (estrictamente la sala era adminis-trada por el voluntariado de Cáritas, pero Lucía era quien se encargaba del “seguimiento de esos casos”). María desde el año 2000 se ocupaba de la sala de pediatría aunque ella re-clamaba que no se le reconocían sus especializaciones. Por último, como veremos, Sandra, que tenía una larga trayec-toria en la atención del VIH, había acordado hacer una tarea que aparentemente no requiere especialización y según las

8 Mantener alejado el ejercicio del trabajador social de prácticas como la filantropía o la benefi-cencia aparecen como una alerta permanente tanto en la literatura específica producida por los trabajadores sociales como en su práctica cotidiana.

Gisela Mariana Gagliolo 168

trabajadoras sociales está casi al límite del ejercicio profe-sional: atender la demanda espontánea. Si a esta división de tareas, fundada en la especialización profesional de cada una, le superponemos la división entre especialidades mé-dicas y servicios que el Servicio Social respeta para organi-zar su trabajo, la ya habitual fragmentación de la atención se acentúa o, al menos, es adoptada acríticamente.

En virtud de esta división interna del trabajo, por ejem-plo, era habitual que Mariana entrevistara a las mujeres se-ropositivas o con diagnóstico de sífilis que recientemente habían parido en el hospital con el propósito de asesorarlas, darles turnos para los controles del niño y tomar algunos datos. Cuando no traían a los niños al control, ella los visi-taba en sus domicilios o los citaba telefónicamente. En una oportunidad que acompañaba a Mariana por los pasillos de obstetricia le pregunté por la división de tareas entre ella y Rosa —ya que esta última se encargaba de obstetricia— y su respuesta fue elocuente:

En el camino le pregunté a Mariana cómo hacían con

Rosa para atender a los pacientes, porque si una atien-

de obstetricia y la otra neonatología de última las dos

trabajan con la misma mujer. Mariana dudó un poco

al responder y dijo “bueno, es que para mí es el bebé”.

[Registro de Campo, 29/10/2008]

Esta división de tareas entre áreas médicas de incum-bencia del trabajo social impactaba en el abordaje de los “casos sociales”. Así también, por ejemplo, una mañana me enteré de que estaba internado en la sala social un hombre que había conocido su diagnóstico muy recientemente a raíz de una internación por una seria afección respiratoria. En el marco de esa internación Roberto supo que estaba in-fectado con VIH y que tenía TBC y, como estaba viviendo

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 169

en la calle y su salud estaba muy frágil, se quedó en la sala social hasta encontrar dónde vivir o al menos completar su tratamiento de TBC. Roberto era un “caso social” de los que se ocupaba Lucía, “adulto mayor en situación de calle”, pero también era “paciente de Mabi” en el consultorio de TBC y, en el marco del trabajo de adherencia a los tratamientos ARV, también era un paciente de las psicólogas del equi-po interdisciplinario. Este ejemplo puede ilustrar la frag-mentación de la organización de la atención en el Servicio Social. Todas las trabajadoras sociales reconocían la nece-sidad de articular sus intervenciones e integrar equipos in-ter/multi disciplinarios para subsanar la fragmentación, sin embargo, la reproducían en la organización del trabajo del servicio con aparente naturalidad.

Lucía y Sandra fueron las últimas trabajadoras sociales en incorporarse al servicio. Como conté largamente en el capítulo anterior, Sandra se incorporó al consultorio de in-fectología en el año 1992 y es la única que ingresó al servicio con una formación específica en salud, cuya “especializa-ción” en VIH fue previa a los “proyectos” y a la disponi-bilidad de instancias formales. Entre 1992 y 2006 trabajó en el consultorio de infectología y en 2007 se incorporó al Servicio Social del hospital.

Lucía se integró al servicio en 1998 pero ella trabajaba en el hospital desde 1983. Tenía un nombramiento como auxiliar de enfermería y se desempeñó en varios servicios médicos. Ella explicaba que “ya grande” decidió completar sus estudios secundarios como una forma de saldar cues-tiones que le habían quedado pendientes. Una vez que com-pletó el secundario se anotó junto a su hija en la carrera de Trabajo Social en una universidad pública. Madre e hija hi-cieron juntas la carrera y se recibieron el mismo día, nos contó Lucía con mucho orgullo. Una vez graduada, realizó la gestión para que le reconocieran el ascenso a un cargo

Gisela Mariana Gagliolo 170

profesional y le otorgaran un nombramiento como trabaja-dora social. Es merced a esa gestión que ingresó al Servicio Social del hospital. Lucía tenía a su cargo la “sala social” y se había especializado en “adultos mayores”:

acá en el Servicio Social, mi especialidad, para decirlo

de alguna forma no solamente por estar en el hospital

sino también porque por ahí lo hacía afuera es trabajar

con adultos [...] yo también estaba integrando la red de

la tercera edad de La Matanza trabajando con adultos

mayores. [Lucía, trabajadora social]

Como señalé, la especialización en un área suponía el reconocimiento de las colegas y de otros profesionales del hospital, pero también establecía los límites del trabajo a realizar. En el caso de Lucía esto resultó muy claro. Como ya dije, Mariana se ocupaba de la sala de neonatología, Rosa de obstetricia y María de pediatría. En esta división por es-pecialidades médicas, a Lucía le quedaban todas las salas restantes y los consultorios externos. Tal como explicaba, la principal demanda que atendía provenía de la sala de clí-nica médica, de “derivaciones” de personas mayores que no tenían cuidadores ni quien les asistiera en ocasión del alta. Durante la internación, las voluntarias hospitalarias de Cáritas asistían a estas personas y conseguían donaciones de pañales, ropa, ropa de cama, abrigo, entre otros insumos necesarios que el hospital no provee. La tarea de Lucía era la de contactar a algún familiar que pudiera responsabilizarse del cuidado de la persona, gestionarles pensiones, DNI, una vacante en un geriátrico, etc.

Su especialización en adultos mayores en algún sentido le permitía circunscribir la cantidad de trabajo que coti-dianamente realizaba en el hospital frente al gran núme-ro de sectores a los que estaba asignada. Así, en general, las

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 171

trabajadoras sociales del hospital se concentraban en algu-nas actividades en desmedro de otras en función de sus es-pecialidades. La especialización de algún modo les confería autonomía frente a las tareas impuestas, las derivaciones, las demandas de los servicios médicos e incluso de los pro-pios usuarios del sistema de salud (a través de la denomina-da demanda espontánea).

“Lo administrativo” y “lo profesional”

En ese esfuerzo por establecer los límites del ejercicio profesional, algunas prácticas se rechazaban en virtud de ser consideradas tareas “administrativas”. Un aspecto des-tacado de esta diferenciación es que una misma práctica podía ser asumida como una intervención profesional o como una tarea meramente administrativa, y —como vere-mos— esto parecía estar asociado al grado de imposición y a quién/es da/daban la indicación de realizarla.

En la visión de Luisa:

nosotros no citamos ningún paciente que no sea

NUESTRO. ¿Eh? no somos correo del hospital. No sabés

lo que costó que entiendan eso, entonces nosotros, por

ejemplo en clínica médica no le viene un paciente al

médico... bueno, que sea el administrativo, el mismo

médico... que vaya y haga una carta que llene un for-

mulario ¿viste? y que cite al paciente a través de la mesa

de entrada. Nosotros solamente hacemos seguimiento

a nuestros pacientes [...] citamos a nuestros pacientes, no

a los demás. Porque, si no, tendríamos que estar... ne-

cesitaríamos... [...] tras que estamos poco consideradas...

¿Te imaginás? Seríamos las administrativas de lujo del

hospital. [Luisa, trabajadora social]

Gisela Mariana Gagliolo 172

Luisa explica aquí cuán dificultoso era “que entiendan” que el Servicio Social no es “el correo del hospital” y con ello refiere a la constante disputa con los servicios médicos para evitar ser colocadas en el lugar de sus auxiliares. No ser “el correo del hospital” suponía no citar pacientes en función de los pedidos puntuales de los servicios médicos, pero ello no implicaba que el Servicio Social no citara a “sus” pacientes en el contexto de su trabajo en las distintas “salas”. De hecho una de las tareas que Mariana realizaba habitualmente en el mar-co de su actividad en el Servicio de Neonatología era, en sus términos, “ir a buscar a los chiquitos que se nos pierden”. Se trataba de una práctica muy valorada, que suponía citar por teléfono o ir a buscar a las casas a los niños expuestos a una infección que no concurrían a la consulta médica con la pe-riodicidad esperada. Para Mariana, esta tarea, lejos de ser una cuestión “administrativa”, era una intervención significativa en el marco del “seguimiento de casos” y, como se verá más adelante, de su participación en protocolos de investigación.

Esta tensión entre “lo administrativo” y “lo profesional” puede ilustrarse con la cuestión referida a la gestión de los expedientes para obtener prótesis ortopédicas. Ha de to-marse acá en consideración la complejidad que supone el trámite, la necesidad y las dificultades de acceso para las personas afectadas. Mientras Luisa estuvo a cargo, esa ges-tión la realizó el Servicio Social pero, luego de su jubilación, se dejó de realizar con el argumento de que se trataba de una tarea meramente administrativa. Este ejemplo permite señalar que ninguna actividad puede per se ser rotulada de un modo u otro y que prácticamente todas las tareas que desarrollan las trabajadoras sociales pueden ser eventual-mente sometidas a este escrutinio: ¿se trata de prácticas profesionales o de meras cuestiones administrativas?

Recordemos en este punto cómo Sandra, luego de haber llevado a cabo durante años esa suerte de atención conjunta

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 173

en el consultorio de infectología, rechazó aquellas tareas que la colocaron, a partir de determinado momento, en el lugar que ella entendía como de “secretaria” del médico: “hacé la fotocopia, la estadística, el turno”. Un conjunto de indicaciones que la alejaban de la experticia adquirida y so-bre las que no podía ejercer ningún grado de autonomía.

Así, en la visión de estas trabajadoras sociales, las tareas administrativas se presentaron como acciones rutinarias, impuestas por una “autoridad” y sobre las que las trabaja-doras sociales tenían poco margen de creatividad o autono-mía en la ejecución.

Más allá de las diferencias respecto de las valoraciones de una u otra práctica, todas las trabajadoras sociales coin-cidieron en señalar que la atención de la “demanda espon-tánea” era una tarea “administrativa”. Al caracterizarla de este modo la distinguían de la tarea de “seguimiento” que habitualmente se hacía en las salas:

la demanda espontánea es mucho trabajo administrativo,

o sea, le hacemos la encuesta, vemos que tenga todos los

requisitos y... (se le da después) a la persona o al hos-

pital, depende si está internado o no. Después el traba-

jo más de seguimiento lo (es lo que uno lo hace) en la sala.

[Mariana, trabajadora social]

La poca valoración de esta práctica se vio incluso refleja-da en la sorpresa que generó entre las trabajadoras sociales el hecho de que yo quisiera permanecer en la oficina del Servicio Social para registrar esa tarea.

Uno de los motivos más frecuentes de “demanda espon-tánea” era la solicitud de realización de la Encuesta Social Única (ESU). Esta encuesta es requerida para numero-sos trámites en salud y en otras instancias institucionales, suele utilizarse como forma de certificar que las personas

Gisela Mariana Gagliolo 174

no cuentan con otra cobertura de salud que el sistema público y debe ser administrada por un trabajador social matriculado.

Más adelante me detendré a analizar más ampliamen-te el espacio de atención de la “demanda espontánea”.9 Por ahora, vale la pena identificar aquellas cualidades que, a juicio de estas profesionales, hacían de esta tarea un “tra-bajo administrativo”. En primer lugar y como ya se dijo, a diferencia de la división de áreas y especialización de las trabajadoras sociales, la atención de las demandas de las personas que llegaban al Servicio Social sin turno asignado parecía no requerir de ningún tipo de formación específica.

En segundo lugar, la “demanda espontánea” era experi-mentada como el resultado de la imposición de un procedi-miento proveniente de distintas instituciones (el hospital, el juzgado, los ministerios locales o nacionales, entre otras) que ubicaba la intervención de las trabajadoras sociales como agentes administrativos orientados a la ejecución o aplicación rutinaria de normas, más allá de cualquier tipo de criterio o evaluación singular (personal o profesional). En este punto resulta iluminadora la noción weberiana de burocracia y sus cualidades de “precisión, velocidad, cer-tidumbre, conocimiento de los archivos, continuidad, dis-creción, subordinación estricta, reducción de desacuerdos y de costos materiales y personales” (Weber, 2000: 47-48). Es así entonces que la aplicación de un formulario escrito (Encuesta Social Única) diseñado por un programa o mi-nisterio, o la organización de la documentación requerida por otras dependencias del hospital, podían ser entendi-das como tareas administrativas, una parte de procesos de gestión mayores ordenados jerárquicamente en diferentes

9 Además de la ESU, las personas también concurrían al Servicio Social sin turno o cita previa por otros motivos, entre ellos el hacerse un test de VIH, como se verá más adelante.

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 175

secciones (oficinas), una de las cuales era el Servicio Social (Weber, 2000).

Al respecto de la “demanda espontánea”, Sandra me dijo:

aunque no sea para lo que uno estudió y lo que uno

discutió en la universidad, ni para lo que cree que está

formado, hay que atenderla porque es lo que la gen-

te... si te demanda eso es porque eso es lo que necesita.

[Sandra, trabajadora social].

Desde que se incorporó al Servicio Social, después de ha-ber dejado su trabajo en infectología, Sandra se ocupaba a diario de atender la “demanda espontánea”. Ella había hecho este acuerdo con la jefa del servicio en función de que era una de las tareas que menos interés generaba en las colegas y por-que ella estaba “en crisis con la profesión”. De ese modo había elegido la práctica más alejada del ejercicio profesional y que a su juicio no la interpelaría tanto en ese momento de crisis.

Una actividad que se desarrollaba habitualmente en este espacio de atención era la de revisar y organizar la docu-mentación que las personas traían; con ello también se les organizaban algunos recorridos, como se verá más ade-lante. En el marco de la entrevista con Sandra me referí a esta tarea como “asesoramiento” y ella me hizo la siguiente observación:

Más que asesoramiento a veces también recibe: “us-

ted me trae esto y esto y esto porque si no yo se lo...”

es como instancia que una digamos [...] [que] contro-

la que los papeles... [...] Y a veces uno cae en ese papel

también [...], a veces sin darte cuenta, porque esto es

toda una maquinaria ¿viste? Vos después de veinte

años sos un engranaje más de sello, firmo, paso, ta ta

[...]. [Sandra, trabajadora social]

Gisela Mariana Gagliolo 176

La metáfora del engranaje abona la misma idea de que la tarea del trabajador social —o al menos esta tarea— es la de intervenir en una parte de un procedimiento administrati-vo diseñado por la “autoridad burocrática”. También señala la centralidad del documento escrito y la organización en secuencias administrativas. En ese sentido vuelve a evocar algunas de las características de la burocracia —en térmi-nos de Weber— como el principio de jerarquía de cargos y distintos niveles de autoridad que implica “un sistema de sobre y subordinación férreamente organizado, donde los funcionarios superiores controlan a los funcionarios infe-riores” (Weber, 2000: 5).

En ese punto, la tarea que las trabajadoras sociales lla-man administrativa es aquella sobre la que no toman de-cisiones autónomas (son engranajes de una máquina) y en las que forman parte de programas más amplios diseñados por jerarquías superiores y además no requieren experti-cia profesional. Como señalé ampliamente, éste es uno de los tópicos que suele debatirse en los espacios profesiona-les. Una de las rupturas con el trabajo social “tradicional” es precisamente el reconocimiento de los trabajadores socia-les como agentes del cambio, productores de conocimiento, planificadores de políticas públicas entre otras incumben-cias. El Movimiento de Reconceptualización marcó en ese sentido un punto de quiebre respecto del rol de asistentes, de meros ejecutores de programas estatales e instó a es-tos profesionales a un ejercicio autónomo de su profesión y consustanciado con la realidad social latinoamericana. Estas posiciones críticas o reflexivas del trabajo social las apartan de la imagen del funcionario que participa como agente neutral y como engranaje de una maquinaria estatal.

Más adelante describiré y analizaré algunas situacio-nes observadas en el espacio de la demanda espontánea en las que —a diferencia de lo planteado— pude reconocer la

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 177

experticia profesional puesta allí en juego por las trabajado-ras sociales y la significación asignada a la consulta con “su trabajador social” por parte de las personas demandantes.

Sin embargo cabe destacarse que, pese a este cuestiona-miento, durante mis observaciones en ese espacio reconocí numerosas intervenciones orientadas a atender la demanda de las personas en la que se ponían en juego, e incluso las personas demandaban, intervenciones específicas de “su trabajadora social”.

Los “ojos” del médico y “la visita”

Como hemos visto hasta acá, cuando las tareas eran identificadas como “administrativas” resultaban rechaza-das de manera unívoca. Esta negativa a realizar tareas que entendían como desvinculadas de su especificidad profe-sional se sostenía además en el argumento del descrédito. Como lo explicaba Luisa, “tras que estamos poco conside-radas... ¿Te imaginás? seríamos las administrativas de lujo del hospital”.

Así como “lo administrativo” las alejaba de su especifici-dad profesional, otras prácticas eran fuertemente valoradas y reivindicadas. Mariana nos explicó en la entrevista que a su juicio el rol de trabajador social en el hospital consistía en:

yo creo que el rol del trabajador social es de acompaña-

miento de la familia en el hospital; eh... y llevar al médico la

realidad de esta familia, porque [...] siempre digo: desde el

hospital las cosas se ven de una forma, cuando vas a las casas

eh... Yo creo que el médico tiene que conocer la realidad

de esta familia y es el trabajador social el que está capacita-

do y el que tiene las herramientas para poder transmitirle.

[Mariana, trabajadora social]

Gisela Mariana Gagliolo 178

Pueden leerse aquí dos aspectos rescatados como pro-pios de su desempeño profesional: por un lado, las acciones orientadas a facilitar el acceso a la atención —“acompañar a las familias en el hospital”— y, por el otro, las tareas que las llevaban a convertirse en una suerte de mediadoras/tra-ductoras para que médico pudiera acceder a “la realidad” o tal vez a algunos aspectos de la vida cotidiana de sus pa-cientes. En este mismo sentido, otra de ellas explicaba en los siguientes términos la especificidad del trabajo social en el hospital:

el trabajador social es una de las pocas disciplinas que

puede ver todo el contexto del sujeto. [...] No lo ve el médico;

una vez la doctora [se refiere a una médica con la que

trabajaba]... Yo te lo conté a vos ya en una oportunidad

que yo iba a la casa de los pacientes y la doctora me

dijo “Mabi ¿cómo huele el paciente?” me dijo “porque

yo estoy acá, yo no puedo ver eso”. [Mabi, trabajadora

social]

Estas definiciones del ejercicio profesional encierran el supuesto de que los médicos “no ven”, “no huelen”, no perci-ben “el contexto del sujeto”. Para ello se requiere de la exper-ticia del trabajador social; es este profesional el que puede llevar el barrio o la casa al consultorio, acercar “la realidad” o “el contexto” de las personas que se atienden en el hospital al médico. Es así que, frente a esta dificultad o ceguera de los médicos respecto de los espacios cotidianos de los pacien-tes, las trabajadoras sociales se vuelven sus sentidos.

Ellas visitan las casas, caminan las calles de tierra10 y transmiten lo que allí se percibe para que el médico integre,

10 Mariana en la entrevista menciona que ella solía explicar a los médicos que la mayoría de los barrios tienen calles de tierra y que los días de lluvia son imposibles de transitar.

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 179

en su clave, esa información al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad. En ocasiones los datos que brindan cum-plen la función de justificar/explicar el “incumplimiento” de las indicaciones del médico por parte de los pacientes. Así lo explicaba Mariana:

hay que transmitirles todo el tiempo a los médicos

quiénes son en este hospital las madres. Antes decían

“caen dos gotas y la gente no viene”, y me ha tocado ir

[...] varios días después de una lluvia y volver emba-

rrada hasta acá arriba. Por ahí hay gente que está a

cinco seis cuadras de la parada del colectivo, don-

de ¡REALMENTE NO PUEDE! El colectivo no entra.

Entonces eso del día de lluvia [...] acá como que ya los

médicos saben, hay pacientes que los días de lluvia no

van a venir porque no pueden llegar. [Mariana, traba-

jadora social]

Esta idea de ser los sentidos de otro profesional, nos re-mite a una expresión habitual en espacios judiciales res-pecto de que los trabajadores sociales son “los ojos de juez en el domicilio del causante”. Esta afirmación ancla en la tradición clásica del trabajo social, aún muy extendida. Al respecto, Alfredo Carballeda señala:

[...] desde esa perspectiva se registra para que ‘otros’

vean [...] En definitiva, implicaría estar registrando

para un saber superior o para la Institución. Estas cues-

tiones podrían demostrar que, desde las modalidades

clásicas de registro, el Trabajo Social, pocas veces es-

cribe (registra) para el Trabajo Social. (Carballeda,

1999: ¶ 13)

Gisela Mariana Gagliolo 180

De forma análoga a esta participación en espacios judi-ciales, las trabajadoras sociales del hospital utilizan sus sen-tidos, mediados por su experticia profesional, para brindar al médico información sobre aspectos cotidianos/domésti-cos de la vida de los pacientes que se atienden en el hospital, con la expectativa de que esa información sea integrada por el saber biomédico para la construcción de los casos clínicos, para orientar diagnósticos y cursos del tratamiento.

En este sentido cabe interrogarse respecto de esa “rea-lidad de las familias” que Mariana insiste en transmitirle a los médicos: ¿cuáles son los aspectos de la vida cotidiana de quienes se atienden en el hospital que la trabajadora so-cial espera integrar al proceso de atención?, ¿de qué manera esa información es reintegrada por el saber biomédico al proceso de atención? Si sólo se trata de ser los ojos del mé-dico en el domicilio del paciente, pues en ese caso, tal como lo señala Carballeda, el trabajo social sólo releva datos de primera mano para que otros interpreten y los integren, en este caso, a la construcción del caso clínico. Sin embargo, no parece haber dudas entre las trabajadoras sociales del hospital respecto de que son ellas quienes cuentan con la experticia para indagar en la vida cotidiana de la personas y completar los sentidos que los médicos no tienen o no usan.

En concordancia con su planteo sobre el desempeño del trabajador social en el hospital, la “visita domiciliaria” fue una de las prácticas más valoradas por Mariana. Con esto se refería a concurrir a los domicilios de las personas con distintos propósitos. Las visitas domiciliarias podían ser necesarias para la elaboración de los denominados “infor-mes socio-ambientales” que en algunas oportunidades se completaban con información que surgía de entrevistas en el hospital. También era una herramienta que Mariana uti-lizaba para “ir a buscar a los chiquitos que se nos pierden”. Cuando el Servicio de Neonatología, con el que trabajaba

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 181

regularmente, le hacía una derivación porque algún niño expuesto a VIH que se encontraba en proceso diagnóstico no había sido llevado a la consulta médica, Mariana llamaba o iba al domicilio para indagar acerca de las causas y buscar los medios para que el niño/a no abandonara el tratamiento. Asimismo los servicios médicos podían solicitar una deri-vación al Servicio Social cuando sospechaban que un niño no estaba recibiendo los cuidados requeridos. En esos casos Mariana podía realizar una visita domiciliaria y/o una en-trevista con el objetivo de determinar si los derechos de ese niño estaban siendo vulnerados.

Tuvimos la oportunidad de acompañar a Mariana du-rante una de estas visitas. Fuimos a la casa de un bebé de pocos meses que estaba bajo tratamiento de profilaxis para VIH y que no había concurrido a la cita con el médico. Cuando Mariana consiguió encontrar el domicilio que bus-caba la atendió la abuela del bebé. El niño y la madre no se encontraban allí así que le pidió a la abuela del niño que le avisara a su hija que tenía que llevar al bebé al hospital para el control.

La señora le dijo que su hija no estaba y que no vivía

allí. [La trabajadora social] le explicó que era trabaja-

dora social del hospital [XXX] y que necesitaba encon-

trarla porque no había llevado al bebé a los controles.

La señora le dijo que su hija vivía en un barrio, del que

le dio el nombre, pero que no sabía exactamente dón-

de quedaba porque nunca había ido. Le explicó que

después de que murió la anterior pareja de su hija (el

papá del otro nieto) la chica conoció a la actual pareja y

se fueron a vivir allí, “Yo no me llevo con ése”. [La tra-

bajadora social] le preguntó si ella la veía, la señora dijo

que sí, que la chica solía ir a su casa. [La trabajadora so-

cial] le preguntó si le podía dejar “una notita”, la señora

Gisela Mariana Gagliolo 182

acordó. Mientras escribía en un recetario, un texto que

no pude leer, le explicaba a la señora que el bebé estaba

tomando una medicación y que tenían que saber si la

seguía tomando o no, que era muy importante que lo

llevaran a controlar. [Registro de Campo, 5/12/07]

Pese a que esta práctica jamás fue asociada a una tarea “administrativa”, la “notita” que escribió en el recetario, frente al alambre tejido que bordeaba la casa de chapa y ma-dera, podría perfectamente haber sido catalogada como tal, comunicar fehacientemente la citación, aunque en campo o terreno. Sin duda, más allá de esta única intervención que se hizo visible para mí, Mariana debe haber desplegado otro conjunto de intervenciones o evaluaciones profesionales que no compartió conmigo. Con esto no quiero abrir un jui-cio sobre la “visita domiciliaria”, sino más bien interrogar-me respecto de la valoración que se le atribuye.

En ningún caso se expresaron dudas respecto de que la visita fuera una tarea específica del trabajo social. Ellas son las profesionales encargadas de incursionar en la vida do-méstica de las personas, ese espacio del que la medicina se ha alejado con el proceso histórico de intermediación insti-tucional y técnica de la atención (Armstrong, 1985).

La intervención de las trabajadoras sociales en los espa-cios domésticos ha sido analizada por Estela Grassi (1989) en un clásico trabajo en el que aplica una perspectiva de gé-nero al análisis de la profesión. Allí sostiene que lo que le otorga la especificidad al trabajo social es su objeto de inter-vención, que como argumenta la autora, es la vida cotidiana de los pobres. Grassi señala que es este objeto de intervención el que le confiere el carácter “femenino” a esta profesión:

en la mayoría de los casos son mujeres quienes ejecu-

tan políticas dirigidas a la vida doméstica y cotidiana

El trabajo social en la atención hospitalaria del VIH-Sida 183

de los pobres. [...] Estos agentes operan como correa

transmisora de normas y valores dirigidos a mantener

la cohesión de la familia popular dado un modelo ela-

borado de los sectores hegemónicos. (Grassi, 1989: 27)

Tras un exhaustivo recorrido histórico concluye que el carácter femenino de la profesión no refiere únicamente al hecho de que sean mayoritariamente mujeres quienes la ejercen sino también al objeto de intervención que le con-fiere su especificidad. Siguiendo este planteo no sorprende que el espacio doméstico sea un espacio reservado para la intervención de las trabajadoras sociales y que sea recono-cido así tanto por los médicos que les “derivan pacientes” como por las propias trabajadoras sociales que se recono-cen como las mejor capacitadas para “llevar la realidad de los pacientes al consultorio”.

A lo largo de este capítulo hemos recorrido las varia-das trayectorias profesionales de estas trabajadoras socia-les y los sentidos y valoraciones atribuidos al trabajo social hospitalario. Fue posible reconocer en sus planteos la con-vivencia, no siempre armónica, de diversas tradiciones o corrientes teóricas del trabajo social. Asimismo resultó sig-nificativa la fuerte valoración atribuida a la especialización en alguna problemática en particular. Algunas de estas es-pecializaciones profesionales están fuertemente orientadas por el saber biomédico; es, por ejemplo, el caso de la más reciente especialización en VIH-Sida. El reconocimiento por parte de las colegas de la especialidad de cada una se ve reflejado en la organización misma del trabajo dentro del servicio. De este modo, vimos como la habitual fragmen-tación de la atención se veía profundizada o al menos acep-tada acríticamente a partir una organización de la atención en el Servicio Social que, por un lado, reproducía la orga-nización de los servicios médicos y, por otro, subdividía en

Gisela Mariana Gagliolo 184

problemáticas o subconjuntos sociales específicos según sus especialidades.

En este marco se rescata que, pese a la permanente alerta para no ser colocadas en el lugar de auxiliares de la medi-cina (fundamentalmente rechazando las tareas que llaman administrativas), gran parte de las actividades y saberes es-pecíficos más valorados por ellas están siendo permanente-mente modelados por el saber biomédico constituyéndose en “los sentidos del médico” y fortaleciendo una organiza-ción de la atención centrada en especialidades médicas.

185

Capítulo 5

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario

El trabajo interdisciplinario

La participación en equipos de atención interdisciplina-rios es una práctica reconocida y valorada dentro del campo profesional y específicamente en el ejercicio en institucio-nes de salud (Cazzaniga, 2008; Naranjo et al., 2008; Morago, 2008; Commisso, 2007; Bertona y Nazer, 2008). En los nu-merosos trabajos que recuperan las experiencias de inter-vención del trabajo social en la atención de la salud se suele mencionar la formación o integración de trabajadores so-ciales en equipos interdisciplinarios. Asimismo, en muchos de estos estudios que sistematizan experiencias de inter-vención se suele incluir alguna reflexión acerca de la cons-trucción del objeto de intervención o estudio (según el caso), aunque pocas veces esa mención se integra a la reflexión so-bre la experiencia analizada.

La definición del objeto de intervención del trabajo social es uno de los tópicos sobre los que estos profesionales debaten a menudo, aludiendo a las diferentes tradiciones teóricas del campo profesional. La reflexión acerca del problema de la construcción del objeto de intervención en las experiencias de equipos interdisciplinarios orientados a la atención de

Gisela Mariana Gagliolo 186

la salud suele estar entonces más bien centrada en debates internos del campo del trabajo social que entre las diferen-tes profesiones que integran el equipo. Al respecto Susana Cazzaniga sostiene:

Litros de tinta y kilos de papel se han usado desde

el Trabajo Social para dar cuenta de este aspecto sin

que podamos todavía hoy hablar de ciertos consen-

sos. Desde la intervención en “el dolor humano” (tal la

consideración que realiza el Dr. Germinal Rodríguez

en un artículo de 1927 en el diario La Nación cuando

fundamenta la necesidad de la creación de una escue-

la de Servicio Social en la Argentina), pasando por las

necesidades sociales, los problemas sociales y hasta las

clases oprimidas, la discusión además de haber sido

planteada con insolvencias teóricas como manifies-

tan algunos de estos breves ejemplos, ha quedado en

enunciaciones generales. Es muy probable, sin restar-

le importancia al tema, que este verdadero desvelo (al

igual que la cuestión del método) esté más ligado a esa

preocupación por la cientificidad heredada del pensa-

miento de la ciencia hegemónica, como mencionaba

antes, que por identificar esa mirada particular que

me permite decir y hacer con voz propia, y desde allí

dialogar con otros saberes. De cualquier modo este

“nudo” no es simple, ya que su ambigüedad trae apare-

jada esa especie de condición de “todólogos” que en la

práctica cotidiana se transforma para los trabajadores

sociales en un hacerse cargo de todo aquello que no

es objeto de intervención de los demás profesionales.

(Cazzaniga, 2008: 156-157)

La autora vincula esta característica del trabajo social a su origen profesional como técnico auxiliar orientado a dar

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 187

respuesta a las desigualdades surgidas de las relaciones de producción capitalistas y a la permanente vinculación del trabajo social con otros “mecanismos de reparación” de las desigualdades como lo son la beneficencia y la filantropía. Así también refiere que la feminización de esta profesión —atribuida a la asociación de la tarea del trabajador social a la buena voluntad, la ayuda desinteresada que se asocia a la construcción patriarcal de la mujer como sensible, abnega-da y cuidadora de otros— “ha influido notoriamente en las prácticas profesionales y en particular cuando los trabaja-dores sociales integramos equipos de trabajo en las institu-ciones” (Cazzaniga, 2008: 159).

Para esta autora, como para otros trabajadores sociales, el problema central en la integración de estos espacios in-terdisciplinarios es el permanente esfuerzo puesto en ser reconocidos como profesionales por parte de los otros in-tegrantes: médicos, enfermeros, psicólogos, terapistas ocu-pacionales, etcétera. Este esfuerzo conduciría a la necesidad de definiciones sobre el objeto propio de intervención, es-quivando las imposiciones de hacerse cargo de todas aque-llas situaciones que los otros profesionales del hospital no reconocen como propias de su campo de intervención. Al respecto una trabajadora social que entrevisté en un hospi-tal de CABA (Gagliolo, 2006) en el 2002 me decía: “en gene-ral yo no sé por qué todo lo que anda por el hospital lo man-dan a Servicio Social ((risas))”, aludiendo a las derivaciones que realizan otras áreas o profesionales al Servicio Social con el único argumento de que se trata de situaciones que “los exceden”.

Ahora bien, más allá de los debates propios del trabajo so-cial, la cuestión misma del abordaje interdisciplinario en sa-lud suele basarse en algunos supuestos sobre los que vale la pena reflexionar y que se vinculan con el modelo de la “medi-cina biopsicosocial”. El concepto de medicina biopsicosocial

Gisela Mariana Gagliolo 188

fue acuñado por el psiquiatra norteamericano George Engel hacia fines de la década de 1970 proponiendo un modelo de medicina que integraba tres dimensiones: biológica, psico-lógica/psiquiátrica y social. Al respecto de esta propuesta, David Armstrong realiza un interesante análisis en el que pone de manifiesto las tensiones teóricas que la misma en-cierra (Armstrong, 1987). El trabajo de Armstrong ilumina la manera en que el modelo integra y a la vez subordina las teorías sociales y de la psicología al abordaje biomédico de la enfermedad y la atención.

En primer lugar este estudio sitúa la producción de Engel en el marco de la respuesta a la crisis de la psiquiatría. Para la década de 1970, señala Armstrong, existía una disputa sobre los abordajes de los problemas de salud mental. Por un lado, los enfoques biomédicos —especialmente la neu-rología— reducían el padecimiento a una dimensión bio-lógica; por otro lado se desarrollaban propuestas que defi-nían a los padecimientos mentales dentro de la categoría de “problemas de la vida”. Estas últimas se apartaban tanto del abordaje biomédico de la enfermedad que la psiquiatría co-rría el riesgo de quedar fuera del campo de la biomedicina. En ese contexto George Engel postuló este “nuevo modelo médico” que se proponía integrar, dentro del campo de la medicina, los múltiples abordajes de los problemas de salud mental. La propuesta de una medicina biopsicosocial fue ampliamente aceptada y en muchos casos asociada a la idea de una atención humanizada.

La principal observación que Armstrong hace a este mo-delo refiere a la centralidad otorgada a la dimensión biológi-ca y la disposición de los otros abordajes de manera subor-dinada a la lógica biomédica. Para Engel las dimensiones psicológicas y sociales ocupan un lugar auxiliar respecto de la biología. La medicina biopsicosocial asume a la enferme-dad como un evento biológico, como una lesión en el cuerpo

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 189

que debe ser identificada y tratada. Es así que la propuesta biopsicosocial no propone otra forma de construcción del padecimiento sino más bien asume a la enfermedad como evento biológico al cual propone la integración/colabora-ción de otras dimensiones para diagnosticar y tratar opor-tunamente. No sorprende entonces encontrar que algunos equipos que proponen este tipo de abordaje se refieran a la intervención psicosocial como “la pata” social o la “parte” psicológica (Margulies, 2014).

La integración de las dimensiones psicosociales son se-ñaladas por Engel con relación a algunos aspectos del diag-nóstico y tratamiento de la enfermedad. Por un lado asume que los individuos que padecen son psicosocialmente va-riables de modo que la enfermedad tiene variabilidad en su expresión clínica. Queda claro que la variabilidad se redu-ce a la forma de ser expresada/referida por las personas, y en ese aspecto Engel considera importante la participación de otras disciplinas para aportar a comprender/descifrar el evento biológico de daño a la salud. En el mismo sentido, para acceder a un “diagnóstico correcto” el autor entiende que es necesario conocer los determinantes psicológicos, sociales y culturales de la enfermedad. Asimismo señala que existen aspectos psicosociales que pueden alterar el curso natural de la enfermedad. Esto supone una cierta in-teracción entre la vida singular del sujeto y la dimensión biológica como fenómeno universal. Las dimensiones psi-cosociales son también integradas con el objeto de evaluar si la persona está “verdaderamente” enferma o si se trata de problemas ajenos a la biología.

Su aporte supone tener en cuenta las dimensiones psico-sociales en el proceso de diagnóstico —de algún modo para despejar aquello que es ajeno a la enfermedad pero que in-fluye sobre ella—. Engel también señala la importancia de estas dimensiones durante el tratamiento de la enfermedad.

Gisela Mariana Gagliolo 190

Nuevamente aparece aquí la singularidad de las personas, en algún modo obstaculizando o alterando el curso de la enfermedad. El autor rescata la implicancia de atender a estas dimensiones en la “relación médico-paciente” y en la posibilidad de reintegrar completamente al paciente al estado de salud. En este sentido reconoce que algunos as-pectos singulares del vida social o de la psique del sujeto pueden obstaculizar la posibilidad de completar/adherir a los tratamientos indicados para el restablecimiento del es-tado de salud.

Esta forma de pensar el problema de “la adherencia” a los tratamientos es muy generalizada entre los equipos de aten-ción del VIH. Los profesionales suelen preguntarse por la aparente sinrazón de aquellos pacientes que no logran man-tener su carga viral indetectable en un escenario en el que se dispone de la tecnología médica adecuada y eficaz para con-trolar la infección. Frente a este interrogante se suele indagar en aquellas dimensiones psicosociales, singulares y asumidas como ajenas a la infección, y los efectos de los tratamientos ARV que estarían influyendo para que los pacientes “no cum-plan”, “no adhieran” o “se nos pierdan en el camino”.

Este análisis de Armstrong puede arrojar luz sobre la conformación y definición de los equipos interdisciplina-rios en el hospital. Para todas las trabajadoras sociales, el trabajo interdisciplinario o multidisciplinario, como ellas en ocasiones lo refieren, es una modalidad de trabajo de-seable en la que pueden poner en juego su experticia profe-sional. A la par que todas ellas señalaron la importancia de integrar estos equipos y desarrollar abordajes inter o multi-disciplinarios de la atención, también pusieron de manifies-to la heterogeneidad en los sentidos atribuidos a este tipo de tarea. Cada una de las trabajadoras sociales expuso criterios diferentes para justificar la necesidad de estos equipos en la atención hospitalaria. Así también, se hicieron evidentes los

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 191

diferentes enfoques del campo profesional puestos en juego a la hora de definir el tipo de participación y el sentido de estos equipos, y también nociones diferentes de la relación entre las dimensiones biológica, psicológica y social en la atención hospitalaria.

La trabajadora social que se ocupaba de la sala de pe-diatría, por ejemplo, nos explicó que su participación en la atención interdisciplinaria se limitaba a “aquellos pacien-tes que intervenimos en común”. Con esto se refería a niños que los médicos trataban por una dolencia y que por alguna razón también habían sido “derivados” a la trabajadora so-cial, y por tanto eran “sus pacientes”.

en realidad cuando uno trabaja en equipo interdisci-

plinario eh uno puede aportar en aquellos pacientes por lo

cual intervenimos en común, no en otros que por ahí no tiene

nada que ver. Y a mí tampoco me interesa escuchar toda la

parte médica... este... que me resta tiempo, pero por ahí

sí lo que llegamos a acordar en pediatría es que, bueno

sí, yo voy porque tengo situaciones que tratar de las

que estoy llevando, de los niños que estoy llevando [...]

que estoy trabajando con esas familias. [María, traba-

jadora social]

Para esta trabajadora social “la parte médica” estaba clara-mente separada de la propia que, siguiendo el razonamiento, sería la parte social, como “objetos” de intervención diferentes para la medicina y el trabajo social. En este esquema de trabajo cada uno se ocuparía de lo propio en la intervención sobre al-gunos pacientes. En este planteo las personas, y más específica-mente sus padecimientos, nunca son abordados integralmente sino como problemas diferentes delimitados por cada discipli-na. Como ya hemos visto, para esta trabajadora social su espe-cificidad en el equipo, lo propio, era “la protección de derechos”.

Gisela Mariana Gagliolo 192

Veamos cómo lo entendía:

estoy con protección de derechos, bueno traumatismo por

caída porque depende viste la situación [...] eh algunas

situaciones se resuelven con orientaciones porque vos

ves que hay mamás que intelectualmente están capa-

citadas y que realmente fue, vaya a saber este por qué

motivo, que llegaron a una internación; pero vos ves

en la entrevista que entiende y están aprendiendo con-

juntamente con los pediatras [...] y no hay necesidad de

pasarlo a protección de derechos. Pero sólo pasamos

aquellos que, por ahí son recidivados, que no... que ya vuel-

ven en situación de mucho riesgo de la criatura [...] que nos

enteramos que surge en la entrevista que ya pasaron

por otros organismos de salud y se reiteran entonces

esta mujer no, no. Hay algo que falla viste [...]. [María,

trabajadora social]

Es sumamente interesante que su especificidad sea “la protección de derechos” pero que sólo pueda evaluar si estos derechos están siendo vulnerados o no a través del diagnóstico médico —traumatismos; o por ejemplo en otro caso, pediculosis—. En este sentido, “lo propio” en sus términos implica constituirse en los ojos que apuntalan la mirada de la justicia o de la medicina. En el fragmento ci-tado llama la atención el uso del término médico recidivado —que suele utilizarse para procesos biológicos— para refe-rirse a niños que se sospecha que están sufriendo maltra-to porque regularmente son atendidos por golpes, caídas, heridas o por dolencias que se asocian al descuido de sus cuidadores. El foco de la intervención de esta profesional estaba puesto en que las personas “entendieran” las indi-caciones del médico y que las cumplieran. Si bien esta es una práctica que en los hechos desarrollaban varias de las

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 193

trabajadoras sociales del servicio, cada una la argumentaba o fundamentaba desde posiciones muy diferentes respecto del ejercicio profesional.

Al tratarse de un servicio hospitalario, no sorprende —e incluso podría entenderse como esperable— que uno de los aspectos valorados del trabajo interdisciplinario fuera con-tribuir con el tratamiento médico. Pero, cada una de ellas pensaba o proponía esta contribución desde perspectivas más o menos autónomas respecto de la construcción bio-médica de la enfermedad. Así por ejemplo, la trabajadora social del consultorio de TBC nos refería:

un hospital atiende la enfermedad [...] y la salud. Es im-

portante, porque una vez que das un tratamiento se curó se

tiene que ir de alta, pero si hay un problema estructural de la

persona y no está resuelto; porque no pudo solo porque

no puede [...] la enfermedad va a seguir. Entonces si está

un trabajador social, un psicólogo, un equipo de trabajo

en cada servicio como que habría posibilidad de resol-

verse mejor las cosas [...] a lo mejor en lo económico re-

solvemos, [no] compramos una casa, pero sí potenciali-

zando lo que estos pacientes tienen, todos los pacientes

tienen un potencial. [Mabi, trabajadora social]

Aquí la mirada no está puesta en la capacidad/incapaci-dad de las personas de entender las indicaciones médicas, como en el fragmento anterior. Esta trabajadora social cen-traba su preocupación en potenciar vínculos, las redes de relaciones y otros recursos de los que disponían las perso-nas en su cotidianidad para poder sortear aquellos proble-mas que les provocaban daños a la salud. Cuando explicaba que la enfermedad no terminaba con el alta, de alguna ma-nera señalaba que el padecimiento excedía la dimensión biológica o el daño que lo había llevado a la internación.

Gisela Mariana Gagliolo 194

Aunque muy diferente de lo narrado por María, aquí el abordaje “de un equipo de trabajo” psicosocial parece pre-sentarse como complementario de la intervención biomé-dica y el tratamiento.

Por su parte, Mariana señaló lo importante que resul-taba el trabajo interdisciplinario en lo referido a la posi-bilidad de facilitar el acceso a la atención en el hospital. Asumía que para mejorar las condiciones de acceso era necesaria una gestión al interior de la institución y en ese punto las trabajadoras sociales desempeñaban un papel muy importante.

Yo creo que nosotros estamos acá para facilitarles las co-

sas a la gente no para complicárselas. Yo creo que una

vez... si una persona llegó al hospital no se puede ir sin que

lo atiendan, por eso el tema de conformar los equipos

interdisciplinarios ¿viste? Donde el rol, si bien cada uno

tiene un rol definido, se comparte el rol. Cuando no está

el médico, yo no voy a hacer de médica, pero por ejem-

plo darle la fecha de un análisis lo puedo hacer, el médico

levantar el teléfono para llamar a un paciente también lo

puede hacer ¿entendés? [...] por eso yo creo en eso de ar-

mar equipos. [Mariana, trabajadora social]

El hincapié aquí está puesto en resolver conjuntamente las tareas implicadas en la atención. La manera en la que lo refiere da cuenta de la dificultad de las personas que se atien-den en ese hospital para procurarse la atención oportuna a sus padecimientos. Ha de destacarse que las trabajadoras sociales del hospital desarrollan un papel muy importante como facilitadoras en el acceso a la atención. Llama la aten-ción que esta práctica sea reconocida por ellas únicamente cuando se desarrolla en el marco de un equipo interdisci-plinario pese a que, como mostraré más adelante, se trata

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 195

de una tarea muy significativa en el marco de la atención de la “demanda espontánea”.

Esta trabajadora social, integrada al equipo de neonato-logía, reconocía que más allá de la entrevista —que pare-cía ser su tarea específica— y de la consulta clínica —como práctica exclusiva del médico— existía una cantidad de otras tareas que podían indistintamente hacer médicos o trabajadores sociales. Así, la conformación de estos equi-pos, según su perspectiva, tenía por objeto poner la organi-zación de las tareas al servicio de la eliminación de barreras en el acceso a la atención.

En el caso de Sandra, la interdisciplina era una forma de trabajo deseable para dar respuesta a cualquier daño a la sa-lud en virtud de que, como ella lo sostenía: “toda enferme-dad es social”.

si se hubiese pensado en equipos interdisciplinarios que...

bueno, cualquier enfermedad, toda la enfermedad es social

digamos, más allá del VIH, uno porque bueno tie-

ne más cuestión esto ¿no? pero en todas en realidad.

[Sandra, trabajadora social]

Es éste tal vez el planteo más atípico que encontré entre las trabajadoras sociales del servicio. En este caso directa-mente se fundamenta la necesidad del abordaje interdisci-plinario a partir de asumir que la enfermedad no sólo supo-ne distintas dimensiones incluida la dimensión biológica, sino que “es social”. En relación con su experiencia en las primeras etapas del consultorio de infectología con aque-llos “médicos atípicos” que promovían la atención conjunta, Sandra explicó esa atención conjunta con la participación del trabajador social para dar cuenta de aquellos aspectos de la demanda de las personas que excedían la dolencia físi-ca y para evitar la fragmentación.

Gisela Mariana Gagliolo 196

también es mucha carga desde lo médico. Al médico di-

gamos, yo no digo que no hablen ellos que revisen no-

más, pero a veces ¿viste? vos los ves... hay mucha deman-

da desde lo físico: “curame”, “dame algo que me haga

sentir bien”, “revisame la panza”, “acá tenés a mi hijo”,

“voy a parir”. Digamos, es decir, es mucha carga desde

lo físico y si encima: “ahora sentate y escuchá mi larga

historia y asesorame”. Yo digo ¿viste? está bien que des-

pués pues de dios vengan ellos ((irónicamente)) pero no

sé, es demasiado digo para cualquiera [...]. Yo no digo que no

escuchen, pero estaría re bueno para el profesional, no que:

“bueno ahora hable allá”. [...] incluso nosotros trabajába-

mos... ¿viste? el tipo revisando y nosotros acá ¿no? [...]

¿dentro del mismo consultorio?

claro, entonces cuando surgía [un] tema, bueno: “seguí

hablando de eso a ver”; y después “bueno, ahora decí

treinta y tres”, y bueno ¿viste? porque [así a] la persona tam-

poco la segmentabas tanto [...]. [Sandra, trabajadora social]

Las personas en este relato llegan con su dolencia física y con su “larga historia” y sería claramente el sistema de salud el que separaría esto “segmentando”, como dice Sandra. La trabajadora social asume que la demanda de las personas es compleja, que contiene demandas de órdenes diferentes y que, en virtud de que “es mucho para uno solo”, se requie-re cierta división de tareas. En este planteo es el sistema de salud el que fragmenta la respuesta y la propuesta interdis-ciplinaria evitaría esa fragmentación.

Más allá de las diferencias entre las trabajadoras sociales sobre el rol profesional a cumplir en la integración con otras disciplinas —ya sea vinculando al servicio médico/hospital con instancias judiciales, ya sea incorporando aspectos de

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 197

vida cotidiana de las personas que pueden interferir en la continuidad de un tratamiento, o ya sea a través de la “es-cucha” y el “asesoramiento” a las personas afectadas— el trabajo interdisciplinario fue valorado positivamente por todas las trabajadoras sociales. En términos generales pare-cería que integrar un “equipo interdisciplinario” implicaba el reconocimiento de su capacidad profesional específica y cierto grado de autonomía en la toma de decisiones aleján-dolas de tareas denostadas tales como ser “el correo” o ser “la secretaria”. En el punto que sigue me detendré en par-ticular en el análisis de esta participación de trabajadores sociales en los equipos interdisciplinarios conformados en respuesta al VIH-Sida.

Los equipos interdisciplinarios en la atención del VIH

Como ya vimos, Sandra fue la primera en incorpo-rarse a la atención del VIH en 1992 junto con otra cole-ga de la residencia de trabajo social de la provincia de Buenos Aires. Entre 1992 y 1996 el consultorio realizaba atención conjunta médico/trabajador social y se disponía de dos espacios contiguos para la consulta clínica y para el asesoramiento/escucha de las trabajadoras sociales. Asimismo la tarea de la trabajadora social y los médicos in-cluía la gestión y distribución de alimentos a los afectados. Con el tiempo y la presencia de organizaciones de perso-nas viviendo con VIH en el hospital, algunas de estas tareas comenzaron a ser desarrolladas por los propios afectados. Sandra se abocó a la tarea de brindar contención y asesora-miento acerca de la prueba diagnóstica y los tratamientos.

Analicé en el capítulo anterior las posteriores transfor-maciones en el espacio y los cambios en la forma de habitar los lugares destinados a la atención. Un aspecto señalado es

Gisela Mariana Gagliolo 198

la segregación de lugares y de prácticas en la etapa posterior a 1996-1997: entonces, según Sandra explicó, comenzaron a integrarse más médicos en el consultorio y ella fue gradual-mente colocada en el lugar de secretaria. Es posible vincu-lar esta transformación en la atención a los cambios que se sucedieron a partir de esos años en la respuesta técnica a la infección. Los tratamientos ARV de alta eficacia lograron disminuir la letalidad y el desarrollo de tecnología específi-ca permitió el monitoreo del curso de la infección. Con ello la intervención biomédica recobró su posición hegemóni-ca frente a las demás profesiones que habían sido tempra-namente convocadas a participar en la atención frente a la ineficacia de las respuestas médicas ante una enfermedad hasta entonces con pronóstico mortal (Frankenberg, 1995). Es en este marco que puede entenderse la redistribución de las funciones en el servicio que incluyeron la intervención de psicólogas en el manejo de la “adherencia” a los trata-mientos y de las trabajadoras sociales en el “seguimiento de casos” y el “asesoramiento” vinculado al diagnóstico.

Es así que, en el 2000, Sandra, Mariana y Rosa fueron convocadas para participar de la investigación realizada por el Instituto Nacional de la Salud del Niño y el Desarrollo Humano de los Estados Unidos que se llevó a cabo en el hos-pital (el estudio NISDI). Como ya señalé, se trató de un estu-dio realizado en 17 países de América Latina que monitorea-ba el tratamiento de profilaxis de los niños expuestos al VIH por transmisión vertical. Mariana se refirió a este estudio como “la famosa investigación de las setecientas mujeres”.1 Efectivamente se trataba de una gran cohorte de mujeres se-ropositivas que habían dado a luz en distintos hospitales de estos 17 países.

1 García propone un interesante análisis de esta investigación y su impacto en la atención de las mujeres seropositivas que tenían sus partos en el hospital (García, 2014).

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 199

Como mencioné, el diseño de esta investigación se corres-pondía con las llamadas investigaciones offshore (Petryna, 2007). Petryna denomina de este modo a estas investiga-ciones porque reconoce un desplazamiento de los ensayos de nuevos medicamentos en humanos desde EUA y Europa central hacia América Latina y Europa del este. Este des-plazamiento se funda en los cambios en los requerimien-tos para la aprobación de nuevos medicamentos: requieren grupos cada vez más numerosos sobre los que desarrollar la experimentación y para “el control” se valora que la pobla-ción no esté llevando a adelante otros tratamientos que pue-dan interactuar; en este sentido, procuran “poblaciones vír-genes de tratamientos”. Asimismo la industria farmacéutica tiende a acortar los tiempos de desarrollo y patente de nuevos medicamentos, lo que efectivamente supone que para expe-rimentar en poblaciones tan numerosas deban desarrollarse las investigaciones en varias regiones del planeta a la vez. Un aspecto muy valorado es que los profesionales convocados a participar puedan garantizar la continuidad en el registro y notificación de los datos de los pacientes incluidos en el estu-dio. Al respecto la autora señala que resulta de una gran uti-lidad para estos ensayos poder contar con sistemas de salud organizados pero lo suficientemente débiles para no obstacu-lizar el enrolamiento de pacientes (Petryna et al., 2006).

Las trabajadoras sociales fueron convocadas en un pri-mer momento para hacer “la entrevista social” a las muje-res seropositivas que llegaban a tener sus hijos al hospital. Tal como lo explicaba una de las médicas que participó de la investigación, esta entrevista era sumamente importante para respetar los estándares del estudio global. Y esto era así porque de la información que surgía de esa entrevista se determinaba qué mujeres podían ser “enroladas” y cuáles no. En los términos de la médica infectóloga:

Gisela Mariana Gagliolo 200

algunas no calificaban por ese tipo de cosas digamos

[...] otra chica no, tampoco pudo entrar porque tenía

una muy mala condición social, vivía en... no sabía ni en

dónde vivía, estaba muy mal, entonces es muy difí-

cil poder enrolar en un protocolo porque [...] no podés

ubicarlas, no podés mandar telegrama, no las podés llamar.

De hecho esa chica se perdió [...] porque, viste, tienen que

cumplir la cita, porque si no tenés que mandar cita per-

dida y eso en un proyecto es terrible. [Médica infectóloga]

Al parecer, en esa “entrevista social” las trabajadoras so-ciales evaluaban las dificultades que podrían enfrentar las mujeres seropositivas para sostener su tratamiento y el de su bebé recién nacido y, en términos de “la famosa inves-tigación”, la posibilidad de cumplir con el seguimiento del tratamiento de profilaxis del niño que requería el estudio o de re-contactarlas si no concurrían a la cita, garantizando la continuidad del estudio. La médica lo expresa con claridad: “es terrible” en un estudio reportar una “cita perdida”. Así, en la identificación de los “casos de estudio”, las trabajadoras sociales ponían en práctica su experiencia en la realización de entrevistas sociales, herramienta que ya utilizaban pre-viamente, por ejemplo, para evaluar si algunas madres po-dían cuidar adecuadamente de sus bebés o si existía alguna sospecha de que los derechos de ese niño/a estuviesen sien-do vulnerados, en este caso es una herramienta para identi-ficar potenciales “casos de estudio”.

Cuando realizamos el trabajo de campo, el estudio había ya concluido. Sin embargo, en el Servicio de Obstetricia ha-bía quedado la rutina instalada durante el proyecto de im-pedir el alta a las mujeres seropositivas para VIH y/o sífilis si no se registraba en la historia clínica los resultados de la entrevista social.

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Acompañé varias veces a Mariana a entrevistar a muje-res en esa condición. En la entrevista indagaba con mucho detalle sobre el lugar donde residían; les preguntaba nom-bre de las calles, nombre del barrio, ubicación referencia-da respecto de otros lugares, cómo llegar, cómo llegaba al hospital, color de la puerta o características de la vivienda y les pedía uno o más números de teléfono donde pudiera contactarlas. Mariana me explicó que en este municipio la información catastral era muy deficiente de modo que las calles cambiaban de nombre muchas veces, incluso podía haber más de una calle con el mismo nombre y lo mismo ocurría con la numeración. De hecho cuando acompaña-mos a Mariana a “una visita domiciliaria”, experimentamos lo dificultoso que le resultó dar con el domicilio de la mujer que buscaba.

En el marco de la entrevista, Mariana también brindaba información sobre los estudios que debía realizarse el bebé o el tratamiento que tenía que seguir y les daba el turno para la siguiente consulta con el médico. Ella se preocupaba por tratar de que el mismo día que la mujer trajera al bebé pudiera completar el circuito de atención y que tuviera tur-no con el laboratorio si era necesario.

Ya señalé la importancia atribuida por estas trabajadoras sociales a la práctica de la visita domiciliaria, ingresando en el hogar de los pacientes para así “acercar” esa realidad al consultorio médico. Pero en el contexto de esta investiga-ción la “visita domiciliaria” era una herramienta destinada a evitar la “pérdida de seguimiento” de los niños estudiados.

Cuando los niños “enrolados” en el estudio no eran lle-vados con la regularidad esperada a los controles, los mé-dicos le avisaban —o derivaban según sus términos— para que contactara a los cuidadores. Cuando no podía contac-tarse telefónicamente se apersonaba en el domicilio, así

Gisela Mariana Gagliolo 202

lo contaba ella: “yo salgo mucho a hacer visitas domicilia-rias porque voy a buscar todos los bebés que se me pierden ((risa)) en el camino” (Mariana, trabajadora social).

Aunque la investigación había concluido, Mariana se-guía buscando a los “chiquitos que se le perdían”. Mientras se dispuso de fondos de este u otros proyectos, las visitas domiciliarias se realizaban en vehículos privados. Mariana entendía la relevancia que esta práctica tenía en términos asistenciales y no sólo de investigación, por lo que conti-nuaba realizándola con los escasos recursos del hospital, pero sólo en los casos en que se evaluaba que el niño podría estar en peligro y con el objeto de reconocer si se encontra-ba o no frente a un “caso social”.

así que bastante, salgo bastante a la calle a buscar a la

gente [...] que son los bebés, o sea con distintos proble-

mas, las mamás que por ahí no los vienen [...] enton-

ces los tengo que ir a buscar. Son chiquitos de riesgo,

que están en situación de riesgo, que le damos el alta

con un seguimiento [...] hasta los 30 días y por ahí la

mamá no viene y los tengo que ir a buscar; porque son

chiquitos con muy bajo peso, que necesitan sí o sí un

seguimiento y un día que no vienen puede este ser...

[Mariana, trabajadora social]

Esta era la tarea que Mariana identificaba como su trabajo específico en el marco del Servicio de Neonatología más allá de la participación en cualquier tipo de estudio o proyecto.

La “entrevista social”, las “visitas domiciliarias” y el “se-guimiento de casos sociales” fueron reconocidos como he-rramientas propias de la práctica profesional. Como dije antes, la noción de “caso social” se inscribe en la tradición norteamericana del trabajo social y fue Mary Richmond quien acuñó la idea de “caso social individual”, fuertemente

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 203

cuestionada por el trabajo social reconceptualizado. El tér-mino es utilizado a diario en el Servicio Social y resulta fá-cilmente homologable al lenguaje hospitalario (biomédico). Me refiero con esto a que es posible reconocer ciertos pa-ralelismos entre la presentación del “caso clínico” y la del “caso social”.

La presentación que las trabajadoras sociales hacían del “caso social” tomaba la forma de una narración sintética de una serie de situaciones en la vida de alguien en las que se intercalaban las intervenciones que el trabajador social u otras instituciones fueron haciendo. Muchas veces los ca-sos sociales llevaban algo así como un título, una expresión sintética que, junto al nombre o apellido de la persona así devenida, los define. Se trata de expresiones usadas por las trabajadoras sociales para referirse sintéticamente al caso frente a otro profesional del hospital o frente a mí, por ejemplo, “una mamá psiquiátrica”, “la mamá Ocampo”, “los Sánchez”, “Dorita, la mujer multiresistente”, entre otros. Los casos sociales, además de ser expuestos en forma oral, solían ser presentados como informes escritos que integra-ban la historia social del paciente, una modalidad de regis-tro adquirida tempranamente en la historia de la profesión tomando como modelo la historia clínica confeccionada por el médico. También podían ser presentados como in-formes para otras instituciones.

En su libro editado en 1994, Byron Good analiza los procesos formativos de los estudiantes de medicina en la Escuela Médica de la Universidad de Harvard. Allí el autor ilumina cómo la medicina construye sus objetos a través de formas especiales de ver, escribir y hablar. Esta forma espe-cial de “ver” los cuerpos, de “escribir” historias clínicas y de presentar oralmente a las personas en términos de pacientes o casos clínicos es lo que permite a los estudiantes “afrontar y formular la realidad de un modo específicamente médico”

Gisela Mariana Gagliolo 204

(Good, 1994: 140). Dice el autor que aprender a escribir in-formes e historias clínicas permite a los estudiantes “cons-truir a una persona como un paciente, un documento y un proyecto [de tratamiento]” (Good, 1994: 150). Esta práctica justifica y modela la interacción con el paciente. Asimismo cuando los casos son presentados a otros médicos oralmen-te, las historias de las personas deben ser editadas como pa-cientes, dejando sólo “el material con el que tenemos que trabajar”, explica uno de los estudiantes entrevistados por Good. En la presentación del caso clínico la biografía de las personas es apartada y se integran sólo aquellos aspectos considerados signos/síntomas o eventos que podrían guar-dar alguna correspondencia con una enfermedad en térmi-nos biomédicos (Margulies, 2014).

Existe una fuerte analogía entre la construcción y pre-sentación del caso clínico y la forma en que la trabajadoras sociales “editan” las historias de las personas para conver-tirlas en “casos sociales” (Gagliolo, 2012). En este sentido, la utilización del “caso social” como forma intervención pro-fesional de estas trabajadoras sociales podría ser un facili-tador de la interacción disciplinaria en los equipos de salud. Un gran número de los casos sociales que me presentaron/comentaron durante el trabajo de campo se había originado en la “derivación” de un servicio médico, tratándose sobre todo de niños/as con derechos aparentemente vulnerados o adultos mayores sin cuidadores internados en la sala social. Me resultó muy significativa la manera en que las biografías de estas personas eran editadas por las trabajadoras socia-les para ser compartidas en los equipos interdisciplinarios, por ejemplo, en un pase de sala, convirtiéndolos en caso social, sumado al caso clínico y/o el caso de investigación. Pero más significativo aún me resultó que esos casos socia-les acudieran al Servicio Social buscando a “su” trabajadora social, reintegrando en la “demanda espontánea” la historia

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de sus necesidades, su biografía y las condiciones de vida cotidiana. Encontré justamente en ese espacio de atención y en la respuesta a este tipo de demandas, uno de los aspectos más significativos de la intervención de las trabajadoras so-ciales en torno del cual reflexionaré más adelante.

Estas profesionales, que parecían estar permanente-mente en alerta para señalar las tareas que eran propias de su ejercicio profesional y para rechazar las que les eran impuestas por otros profesionales —apelando a viejas re-presentaciones del trabajador social como auxiliares de la medicina y del derecho—, recuperaron y remarcaron lo positivo de su participación en los proyectos mencionados y en particular valorizando su carácter interdisciplinario. Sin embargo, una mirada atenta sobre los mismos revela que las tareas reservadas para las trabajadoras sociales eran básicamente la correcta recolección de los datos merced a su experticia en “la entrevista/encuesta social”, el seguimien-to de casos sociales y la visita domiciliaria, con una muy limitada participación en la definición de los problemas de investigación y de los enfoques y metodologías a aplicar.

Como planteé, una vez concluidos los proyectos de in-vestigación, el papel de algunas de ellas en los servicios siguió siendo el “seguimiento” de pacientes o el “asesora-miento” con el claro objetivo de evitar la pérdida de segui-miento. En este punto ha de señalarse la importancia de la actividad de promover y facilitar la continuidad de los tratamientos y la atención médica. En el caso de niños ex-puestos a sífilis y/o VIH, la tarea de seguimiento desarro-llada por la trabajadora social tuvo un impacto exitoso en la profilaxis —esto significa que estos niños no padecieron esas infecciones—.

Así como la trayectoria de Sandra y Mabi fueron modela-das o transformadas por la experiencia de trabajar con esos “médicos atípicos” o médicos del Sida que tempranamente

Gisela Mariana Gagliolo 206

las convocaron para dar respuesta a este padecimiento, las trabajadoras sociales convocadas a partir de 2000 también transformaron significativamente sus trayectorias formati-vas y profesionales. La convocatoria por parte de los médi-cos había cambiado al calor de los cambios en la epidemia. Mientras en la primera etapa se estimulaba la atención con-junta, e incluso las trabajadoras sociales dudaban respecto de sus posibilidades de intervención —ser las trabajadoras sociales “de la morgue”—, luego del uso extendido de los tratamientos ARV y con la presencia del financiamiento y los estudios globales, la expectativa sobre la participación de psicólogos y trabajadores sociales fue otra. A los profe-sionales psi se los convocó con la expectativa de que inter-vinieran en el problema de la adherencia, entendido como el correcto seguimiento de la prescripción médica y más específicamente de la correcta toma de la medicación ARV. Mientras que a las trabajadoras sociales del hospital se las convocó para desempeñarse como auxiliares de investiga-ción desarrollando una tarea clave para la continuidad de las investigaciones: garantizar la correcta selección del uni-verso de investigación y que los niños incluidos no se “per-dieran en el camino”.

Asimismo, los proyectos posibilitaron la capacitación y formación universitaria o de posgrado. Rosa y Mariana completaron el ciclo universitario con la beca del Centro Internacional Fogarty varios años después (2006-2009) y ambas realizaron sus investigaciones para las tesinas de grado en temas asociados al VIH-Sida. Cabe señalar que este acceso de algunas de estas trabajadoras sociales a esta suerte de especialización formal en el VIH-Sida también generó conflictos internos al servicio. Aquella reacción de María respecto de la autorización cuando inicié la investi-gación me hizo reparar tempranamente en las tensiones en la relación entre ella y las trabajadoras sociales integradas al

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equipo de infectología. Este conflicto al parecer no sólo se vinculaba al malestar que expresó respecto del momento de su incorporación al servicio, sino también con las posibilida-des diferenciales de desarrollo profesional/especialización abiertas por “el auge de fundaciones e investigaciones” que habían opacado su propia experiencia y especialización en la atención de pacientes seropositivos.

La valoración positiva de esta especialización era tal que, por ejemplo, cuando planteé la necesidad de realizar observa-ciones en el servicio se sorprendieron de que solicitara el con-sentimiento informado a Sandra y a Lucía porque “ellas no trabajaban con VIH” o, como me decía Lucía, “las que se en-cargan de HIV son Mariana y Rosa”. Esto aun cuando Sandra brindaba asesoramiento y entregaba resultados diagnósticos y Lucía realizaba un conjunto de gestiones para Roberto, el hombre recientemente diagnosticado internado en la sala so-cial. Es posible así interpretar que la expresión “encargarse de HIV” hacía referencia a ser “especialista” en Sida.

La participación en “proyectos” brindó oportunidades formativas nuevas y también les abrió un nuevo ámbito de desempeño: los eventos científicos. Sandra, Mariana y Rosa fueron coautoras con los médicos de presentaciones en eventos científicos y en la publicación de artículos académi-cos. En la misma línea, por ejemplo, las psicólogas integra-das al equipo interdisciplinario del consultorio de infecto-logía, y en el marco del proyecto de adherencia financiado por el Fondo Global, obtuvieron becas para participar de congresos internacionales de VIH-Sida. Este tipo de acti-vidades son reivindicadas por los referentes del trabajo so-cial reconceptualizado, especialmente la participación en investigaciones, como una forma de señalar la capacidad del trabajador social de producir conocimiento. En los térmi-nos, por ejemplo, de José Paulo Netto (2009), ello supondría romper la división dentro de las ciencias sociales entre “los

Gisela Mariana Gagliolo 208

teóricos” y “los profesionales de la práctica”; y en ese sentido dice:

una conquista importante, un avance verdadero al-

canzado por nuestra profesión en muchos países de

América Latina fue la superación de nuestra condición

de ‘profesionales de la práctica’. En varios de nuestros

países, el Servicio Social, sin perder su indescartable

naturaleza interventiva, dejó de ser lo que hace mu-

chos años designé como ejecutor terminal de políticas

sociales. (Netto, 2009: 56)

Tanto la participación en actividades de producción de conocimientos como la participación en el diseño de políti-cas sociales son para este autor las actividades que apartan al trabajo social de la mera asistencia acrítica y subordinada a otras profesiones.

Hasta aquí he señalado las correspondencias entre las transformaciones en las respuestas al VIH y la organización de la atención. En sus diferentes momentos y de formas di-ferentes la atención del VIH-Sida irrumpió en la dinámica que tenía planteada el Servicio Social, ya sea incorporan-do trabajadoras sociales al consultorio en el marco de una propuesta de atención conjunta o a partir de la convoca-toria de estudios offshore y de otros proyectos financiados por organismos internacionales. Las especificidades de la respuesta al VIH-Sida se fueron combinando con las dife-rentes tradiciones teóricas o linajes del trabajo social para modelar las prácticas de estas profesionales en este muni-cipio y en este hospital.

Para el 2000 los médicos ya trataban la infección con tecnologías cada vez más sofisticadas y la división de tareas se ajustaba a un esquema de atención biopsicosocial. En esa etapa las tareas “asistenciales” tales como gestionar comida

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 209

o asesorar en la gestión de pensiones y otros beneficios de-jaron de ser propias de la trabajadora social y pasaron a ser asunto de las mismas personas afectadas. En el mismo mo-vimiento que las trabajadoras sociales dejaban de encargar-se de estas tareas tantas veces denostadas dentro del campo profesional como cuestiones “asistenciales” y asociadas a la beneficencia, fueron convocadas para participar en proyec-tos locales e investigaciones internacionales. Así se abría la posibilidad de alcanzar una especialización y de integrar equipos interdisciplinarios, dos aspectos sumamente valo-rados. Sin embargo, su incorporación estuvo subordinada mayormente a la lógica y las definiciones biomédicas y la integración interdisciplinaria organizada en torno de su hegemonía según el modelo biopsicosocial.

Quisiera por último presentar algunas escenas de la atención de la demanda espontánea, el espacio menos valo-rado por estas profesionales. Las mismas corresponden a la consejería pre y post test para determinación de anticuer-pos para VIH que se brinda en este marco.

El testeo en la demanda espontánea

La demanda y la entrega de resultados del testeo para VIH se efectúan en el Servicio Social. Así, ¿ha de entenderse como una actividad “administrativa” propia de la “deman-da espontánea”, o se trata de una intervención específica asociada a la carrera de especialización en VIH? La tarea de consejería para el diagnóstico se realizaba allí desde que Sandra dejó de trabajar en la oficina de infectología, y sólo atendían esta demanda las trabajadoras sociales que se ha-bían especializado en VIH: Mariana, Rosa o Sandra.

El hospital contaba con un procedimiento instalado desde hacía varios años para quienes solicitaban espontáneamente

Gisela Mariana Gagliolo 210

un test de VIH. Este circuito fue organizado desde el consul-torio de infectología por el Dr. Felipe y Sandra. Cuando co-menzaron con el consultorio de ITS, el laboratorio del hospi-tal no realizaba los estudios serológicos, por ello, para evitar “derivar” a las personas a otro hospital, el médico llevaba las muestras de sangre al laboratorio del Hospital Muñiz en CABA y traía los resultados. Cuando el laboratorio del hospi-tal comenzó a realizar la serología, con el mismo criterio de no perder oportunidades, acordaron que se reservaran dos o tres turnos de extracción de sangre diarios para que el servi-cio de infectología pudiera disponer de ellos.

Así se organizó un procedimiento que suponía los si-guientes momentos/instancias:

» Todas las personas que llegaban al hospital solicitando un

test para VIH debían ser derivadas al Servicio Social. Si

ocurría que las enviaban a infectología, los promotores les

indicaban que fueran al primero.

» En el Servicio Social cualquiera de las trabajadoras socia-

les especializadas en VIH le brindaba un asesoramiento

previo al estudio de laboratorio (pre-test) que consistía en:

indagar e informar sobre el período ventana,2 explicitar los

tiempos entre la extracción y la entrega de resultados, el

tipo de estudios a realizarse y la administración de un con-

sentimiento informado.3 Las trabajadoras sociales también

solicitaban a las personas algunos datos para completar en

una ficha interna.

2 Se denomina periodo ventana al tiempo que puede transcurrir desde una persona se infecta y los estudios de laboratorio son capaces de detectar indicios de la infección. Es por ello que durante el pre-test las trabjadoras sociales indagaban sobre la eventual exposición que sospecha la persona que demanda el testeo.

3 En el marco de ese asesoramiento se completa un consentimiento informado escrito mediante el cual la persona autoriza que se le realice la prueba. La aplicación de este consentimiento está indicada en la Ley Nacional de Sida N° 23798.

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 211

» Se acordaba con la persona una fecha conveniente para rea-

lizarse la extracción de sangre y le entregaban una orden

médica que tenían ya confeccionada.

» En el laboratorio del hospital tomaban la muestra y la pro-

cesaban. Este laboratorio era el único en toda la Región Sa-

nitaria que contaba con tecnología para realizar la prueba

confirmatoria (Western Blot). El resultado no seguía el circui-

to habitual del resto de los resultados de laboratorio, sino que

Sandra los retiraba personalmente una vez a la semana.

» A los pacientes se les indicaba que retiraran el resultado del

estudio dentro de un mes en la oficina del Servicio Social.

» Cuando llegaban las personas al Servicio Social a retirar el

resultado se les comunicaba el mismo si era negativo y se

brindaba alguna información complementaria (post-test).

Si el resultado era positivo Sandra acompañaba a la persona

hasta el servicio de infectología para que el médico junto

con ella y eventualmente alguna de las psicólogas del equi-

po informara el resultado.

Este circuito diferencial tenía por objeto, por un lado, faci-litar el acceso al testeo evitándoles a quienes habían tomado la difícil decisión de hacerse la prueba, algunos de los obstá-culos propios de la atención en el sistema público. Y, por otro lado, garantizar que las personas se encontraran con su re-sultado con el asesoramiento necesario. Se entendía que esta tarea de consejería o asesoramiento a cargo de las trabajado-ras sociales brindaba información para la toma de decisio-nes. Sin duda la disponibilidad de este dispositivo especial o preferencial favorecía el acceso al testeo. Cabe señalar que la demora habitual en el laboratorio para la extracción de sangre para todo el resto de los estudios era de un mes y que merced a este acuerdo especial era posible asignar turnos de extracción inmediatos para la realización de serologías de VIH.

Gisela Mariana Gagliolo 212

Así como ocurre con otros circuitos de atención orga-nizados desde el consultorio de infectología, gran parte de este procedimiento se sostenía por el compromiso in-dividual de algunas personas. En ese sentido, por ejemplo, me comentaban que en una ocasión en que la bioquímica encargada de las serologías estuvo de vacaciones, un em-pleado del laboratorio entregó erróneamente un resultado positivo directamente a un paciente sin tener la menor idea de lo que estaba entregando.

Más allá de que se tratara originalmente de un proce-so organizado a partir de “acuerdos” y “relaciones inter-personales”, como lo explicaba el Dr. Felipe, terminó por instalarse como un dispositivo de atención más. La conse-jería para el test brindada por las trabajadoras sociales en el marco de la atención de la demanda espontánea podría ser analizada como un conjunto de acciones o actuaciones rutinizadas:4 administrar el consentimiento, dar el turno, informar fechas para retirar el resultado, etc. En su análisis del accionar médico institucionalizado, Marc Berg (1992) sostiene que gran parte de la actuación de los médicos en la clínica está rutinizada, incluidos la forma de preguntar, el manejo del tiempo, la interpretación de las respuestas, etcétera. En esa línea podemos pensar que las consejerías pre y post test implican algún tipo de mecanización o auto-matismo en su ejecución, lo que las acercaría —en la visión de las trabajadoras sociales— a un tipo de trabajo “admi-nistrativo”. De todos modos, ellas requieren de la experti-cia de quienes “trabajan con VIH” y en este sentido es dable

4 Marc Berg analiza el proceso de construcción de las disposiciones/decisiones médicas en la clínica y al respecto repara en el papel de la rutina de ese proceso. El autor sostiene que: “Una rutina designa un conjunto de acciones que son repetidamente llevadas a cabo con un cierto ‘automatis-mo’: habitualmente, sin reflexionar explícitamente sobre ella ni legitimar la acción involucrada. En el proceso de resolución del problema médico, las rutinas son de gran importancia”. (Berg, 1992: 170. Traducción propia).

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 213

suponer que —rutinizada o no— se trata una intervención propia del ejercicio profesional de las trabajadoras sociales.

Quisiera entonces analizar algunas de las interacciones que registré en el marco de la consejería pre-test con el pro-pósito de considerar esta aparente tensión que advierto en-tre el carácter “administrativo” y el carácter experto /profe-sional de esta práctica. Para ello apelo al relato detallado de las interacciones a partir de los registros etnográficos.

En una oportunidad Mariana organizó, no sin dificultad, el recorrido que una señora de 74 años que llegó al servicio acompañada de su nieta adolescente y con una gran can-tidad de órdenes médicas entre las cuales tenía un pedido de serología para VIH. Eran entre quince o veinte órdenes con indicaciones para múltiples estudios en distintos servi-cios del hospital. Lo primero que Mariana le preguntó fue: “¿por qué le piden todo esto?”. La señora parecía estar muy angustiada, apenas pudo explicar que tenía el brazo muy inflamado y que sufría un intenso dolor. Cuando Mariana preguntó específicamente por el pedido de la serología para VIH, la mujer explicó que su hija —la madre de esa joven que la acompañaba— había muerto de Sida. En el marco de esa breve conversación marcada por la preocupación, la señora le contó que había cuidado de su hija durante su enfermedad hasta que falleció. Mariana trató de tranqui-lizarla diciéndole que seguramente con todos los estudios que le habían pedido podrían comprender cuál era su pro-blema. Después de darle alguna información breve sobre el estudio y hacerle firmar el consentimiento informado, llegó el momento de decidir la fecha para la extracción de sangre. Para elegir la fecha Mariana comenzó a “poner en orden” los papeles, y parte de ese ordenamiento supuso juntar los estudios de laboratorio que requerían muestras de sangre con el pedido del VIH, “para que no le saquen sangre dos veces a la abuela”, le explicó a la adolescente.

Gisela Mariana Gagliolo 214

Después de organizar el recorrido de turnos, servicios y gestiones comenzó a explicarle a la chica lo que debía hacer. Le advirtió que entregara “todo junto” en laboratorio y que si le indicaban que pidiera un turno para los estudios que no eran VIH les dijera que era “para que no la pinchen dos veces a la abuela”.

Esta estrategia de incluir o anexar otros estudios a la or-den de VIH para evitar la demora de turnos en el laborato-rio es algo que vi hacer a todas ellas. En otra jornada había llegado una joven que venía recorriendo varios centros de atención de la zona tratando que encontrar una respuesta para los dolores que sufría. Llegó al Servicio Social deriva-da del laboratorio porque no le tomaban allí la orden para el estudio porque había sido extendida por un profesional de otro centro de salud (público) de la zona.5 La mujer le con-tó a Sandra el largo itinerario que venía haciendo y Sandra inesperadamente le preguntó si no quería hacerse un test para VIH. Luego de la sorpresa inicial de la joven y mía, le explicó que sólo de ese modo ella podía darle el turno del laboratorio desde allí para el día siguiente y adjuntarle las otras órdenes. Así, este circuito preferencial que adminis-traban las trabajadoras sociales podía ser un recurso, den-tro de las escasas herramientas de las que disponían, para facilitar el acceso a la atención.

Aquella organización de papeles que había hecho Mariana para la señora mayor era realmente muy comple-ja. Diría que era necesaria toda una ingeniería de turnos y gestiones para que esa mujer pudiera llegar a hacerse todos esos estudios evitando el vencimiento de algunas órdenes

5 Cabe recordar que el hospital en estudio era el de mayor complejidad en la zona por lo que solía ocurrir que llegaran personas con órdenes confeccionadas por médicos de otras instituciones. No existía ningún mecanismo para la “transcripción” de esas órdenes, de modo que debían solicitar un turno en el hospital para volver a hacer la misma consulta que ya hicieron en otro efector.

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o la pérdida de turnos de otros. Para eso Mariana calculó la demora de turnos, de entrega de resultados y vencimientos. La explicación que le dio a la nieta respecto del recorrido que debía seguir, muestra la complejidad del itinerario que debían realizar:

Le separó en pilones las órdenes para pedir turno en:

laboratorio, en rayos, en gastroenterología, y le armó

un itinerario: “primero vas a la ventanilla y pedís turno

para esto” (le daba el pilón de órdenes), “después seguís

por el pasillo vas a rayos y pedir turnos para esto” (otro

pilón), “recién cuando tengas los resultados del labora-

torio pedís turno para esto” (le dejaba el pilón separa-

do). Finalmente para el turno de gastroenterología le

hizo una nota para la secretaria del servicio (con quien

tiene una amistad). Le aclaró a la nieta de la señora que

“cuando vayas a gastro preguntá por [nombre de la se-

cretaria]”, mientras se lo decía se lo escribía en un pa-

pel, “y decile que te manda la asistente social Mariana”,

también lo escribió. [Registro de Campo, 12/11/2008]

El estudio que se tenía que hacer en el servicio de gastroen-terología aparentemente no podía incluirse en la organiza-ción de turnos sin que otro se venciera o sin demoras exce-sivas, por lo que Mariana apeló a sus influencias. Así, lo que llamé poner en orden supuso poner en juego varios recur-sos: además de un enorme conocimiento del funcionamien-to institucional del hospital, Mariana utilizó “relaciones in-terpersonales” y el circuito preferencial de testeo para VIH. Esa mujer había llegado al Servicio Social sólo porque entre todos los estudios que le habían indicado había una sero-logía para VIH, y desde el laboratorio le habían dicho que eso lo tenía que gestionar allí. Fue así que Mariana, a partir de ese procedimiento/dispositivo planteado para el testeo,

Gisela Mariana Gagliolo 216

pudo organizar una parte del itinerario terapéutico de esta mujer; al menos aquella parte que suponía la atención den-tro del hospital. Posiblemente, sin la orientación de la tra-bajadora social esa mujer no hubiera conseguido realizarse todos los estudios requeridos por el médico. Por lo que esta tarea de poner en orden, era mucho más que una gestión administrativa y el asesoramiento para el testeo de VIH más que una acción rutinaria.

Entiendo que merced a esa acción de ordenar, las trabaja-doras sociales contribuyen a organizar y al mismo tiempo posibilitar las trayectorias de las personas en pos de res-puestas a sus padecimientos. En efecto, la organización de esta parte de los recorridos tiene un enorme impacto al ni-vel sanitario abriendo las posibilidades de acceso de estas personas a la atención. Resulta llamativo que, este tipo de intervenciones que presencié con mucha regularidad en la atención de la demanda espontánea nunca fueran mencio-nadas por las trabajadoras sociales como parte de su traba-jo profesional. De hecho se mostraron muy sorprendidas cuando se los señalé en un encuentro que tuvimos como instancia de devolución de resultados. Una de ellas incluso sugirió que yo le había puesto un nombre ampuloso a una práctica poco significativa y bastante rutinaria.

Al respecto cabe señalar que la noción de trayectoria o iti-nerario es ciertamente más amplia que el aspecto que aquí señalo. Tal como lo explica Paulo Cesar Alves, existe una abundante producción en las ciencias sociales y de la sa-lud respecto de los recorridos que las personas describen en busca de respuesta a sus padecimientos, y esa produc-ción académica ha acuñado términos como illness beha-vior, illness career, therapeutic itineraries, para referir a estos fenómenos (Alves, 2014). Los términos citados reflejan la diversidad y heterogeneidad de esta producción, las dife-rentes perspectivas teórico-metodológicas y los diversos

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aspectos o dimensiones analizados por los diversos autores (Horowitz, 1977; Parsons, 1988; Freidson, 1978; Rabelo et al., 1999; Pierret, 2003a).

Siguiendo el planteo de Paulo Cesar Alves (2014), la idea de trayectoria terapéutica permite integrar en el análisis, a partir de su reconstrucción narrativa6, tanto los patrones de uso de los sistemas de salud y los recorridos que las per-sonas describen en busca de un determinado tratamiento (dentro y fuera de la oferta biomédica), como la construc-ción de sentidos sobre los padecimientos. Es en este sentido que sostengo que este tipo de intervención de las trabaja-doras sociales contribuye a orientar trayectos dentro de los itinerarios de las personas, al menos en algunos tramos. Las trayectorias terapéuticas de estas personas que pasan por el Servicio Social del hospital desbordan ampliamente al hos-pital e incluso el sistema de salud.

Encuentro sumamente significativa esta intervención de las trabajadoras sociales del hospital, no sólo por la impli-cancia práctica de viabilizar el acceso a la atención hospita-laria, sino también por su impacto en “las diversas formas por las que los individuos y grupos sociales elaboran sus concepciones médicas y estrategias de tratamiento” (Alves, 2014: 4). Para ilustrar esta idea quisiera detenerme en la des-cripción de otro aspecto de la consejería pre-test que regis-tré durante las observaciones.

La misma mañana que se presentó la señora mayor con su nieta, había llegado a la oficina del Servicio Social una mujer diciendo que la habían mandado de infectología por-que necesitaba hacerle un test de VIH a su hijo, un niño de 5 años de edad. En aquella ocasión Sandra la invitó a sentarse

6 Alves alerta respecto de que la direccionalidad de la acción de estas trayectorias está en parte dada por la narración de ellas en el marco de una entrevista que coloca al entrevistado en la necesidad de ordenar, secuenciar y dar direccionalidad a la descripción de su itinerario.

Gisela Mariana Gagliolo 218

y le preguntó si sabía por qué le habían indicado ese estu-dio para su hijo. La mujer explicó que hacía apenas una se-mana ella se había enterado que estaba infectada, a partir de donar sangre en un hospital de Ciudad de Buenos Aires. La habían citado de aquel hospital, le habían indicado que repitiera el testeo y que consultara a un infectólogo; como vivía cerca del hospital vino a hacer la consulta aquí. Sandra le preguntó qué sabía sobre esta enfermedad y la mujer respondió que muy poco, apenas algo de información que había buscado en Internet. A partir de esa presentación se inició una larga conversación entre Sandra y ella en la que recorrieron varios temas y diferentes emociones; no falta-ron las lágrimas ni la risa.

Sandra primero indagó sobre las sospechas respecto de la vía de infección y el momento para tratar de disi-par los temores sobre de la transmisión del virus al niño durante el embarazo. Con sus comentarios Sandra fue permitiendo que la mujer contara —e incluso tal vez que se preguntara a sí misma— acerca de los temores y du-das que la acechaban. Por ejemplo, tenía mucho miedo de transmitirle el virus a su hijo en las interacciones co-tidianas, por lo que no sabía cómo interactuar con él en esta nueva situación. Sandra no sólo ofreció información sobre las vías de transmisión, formas de cuidado e incluso algunos consejos prácticos, sino que reconoció inmedia-tamente en comentarios ‘al pasar’ algunos de los aspectos que suelen organizar significativamente la vida cotidiana de quienes viven con el virus y los colocó como temas en la conversación. Entre ellos, los cuidados de sí y de otros, y la gestión del secreto. Este último es un aspecto que, tal como lo señalan varios estudios (Pierret, 2003b; Recoder, 2011; Barber, 2015), resulta central en la organización de la biografía de los afectados.

El VIH-Sida: un cristal para analizar las prácticas del trabajo social hospitalario 219

La mujer estaba muy preocupada respecto si debía o no contarle al padre de su hijo y sobre las consecuencias que eso podría tener en su relación con el niño. Le ex-plicó a Sandra que le parecía que al decirle a otros de su infección los podría poner en “una situación incómoda” y aclaró: “una situación incómoda para el otro... yo tam-bién discriminé”. Sandra reconoció inmediatamente un asunto que desbordaba la preocupación por poner al otro en “una situación incómoda” y primero le recomendó que cuando pudiera fuera informándoles a sus últimas pa-rejas sexuales, pero que fundamentalmente en esta pri-mera etapa ella evaluara a quién decir y a quién no decir. Sugirió que sería bueno contar con el apoyo de amigos o familiares que ella considerara que la podrían contener, luego con el tiempo ella podría considerar a quiénes más contarles, a quiénes no y de qué manera. Al igual que en las otras situaciones, cuando Sandra le dio el turno para la extracción de sangre le pidió las ordenes de los otros estudios que tenía que hacerse y consideró con ella cuál era el mejor día. La mujer le agradeció y le dijo que se iba mucho más tranquila, que le había hecho muy bien hablar con ella. Fueron este tipo de escenas y declaraciones las que me llevaron a interrogarme acerca del carácter de es-tas intervenciones.

Fue posible reconocer, en la forma en que Sandra condujo la interacción y en las indicaciones u “orientaciones” que le brin-dó, su experticia en la materia. A lo largo de esa conversación guiada por la trabajadora social esta mujer fue construyendo una narrativa, primera e incipiente, sobre su padecimiento. Aquí las preguntas, la entrevista guiada orientó un ordenamiento posible acerca de valoraciones y sentidos vinculados a su padeci-miento. Es en este sentido que considero esta práctica y aquello que llamé poner en orden como intervenciones dirigidas a orga-nizar o a acompañar la construcción de trayectorias terapéuticas.

Gisela Mariana Gagliolo 220

En resumen, esta tarea denominada “el testeo” que las trabajadoras sociales desempeñaban en el marco de la aten-ción a la demanda espontánea mostró algunas caracterís-ticas de la particular oferta de atención del VIH-Sida que tenía el hospital. Una organización de la atención atrave-sada por los lineamientos y recomendaciones de agencias internacionales, los proyectos con financiamiento externo, las historias singulares de los profesionales implicados y la participación —más o menos organizada— de los afectados.

También se evidenció en el análisis del “testeo” en la de-manda espontánea, los porosos límites entre lo “adminis-trativo” y la “especialización profesional”. El foco puesto en la consejería pre-test puso de relieve que las intervenciones de estas profesionales, rutinizadas o no, requerían de una enorme pericia para utilizar los escasos recursos disponi-bles para acompañar a las personas en la búsqueda de res-puestas al problema de vivir con VIH.

Frente a la fuerte valoración de las especializaciones, la participación en equipos interdisciplinarios y la desacredi-tación de la demanda espontánea bajo el rótulo de actividad administrativa cabe preguntarse por qué estas trabajadoras sociales no mencionaron la intervención en el marco de la oferta de testeo para VIH como una práctica valorada. ¿Por qué razón el testeo ha quedado oculto entre las restantes ta-reas administrativas (en sus términos) que desarrollaban en la atención de la demanda espontánea? ¿Qué es lo que hace que, donde yo reconozco intervenciones significativas en la organización de trayectorias, estas profesionales identifi-quen tareas rutinarias e impuestas?

En el último apartado de este trabajo y con el objeto de proponer una integración de los ejes que desarrollamos en los capítulos anteriores quisiera poner la atención en la de-manda que las personas realizan en el Servicio Social.

221

Capítulo 6

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo”

Un miércoles de noviembre llegué al Servicio Social del hospital cerca de las 9:00 am, la puerta estaba abierta. Me recibió Tita, la secretaria del servicio, mientras Sandra atendía a una persona en su escritorio. Ya habíamos acor-dado que esa jornada yo permanecería en el servicio para registrar la “demanda espontánea”. Cuando Sandra se des-ocupó, me saludó y comentó que esa sería una mañana tranquila porque había paro de los trabajadores de la salud. Después del comentario seguimos conversando sobre las noticias que se anunciaban en la radio: los avances en la in-vestigación del “triple crimen”.1

En mis registros solía utilizar un título para identificar rápidamente el día de campo y titulé con ironía este registro como Los Sosa en una mañana “tranquila”. En ese documento quedó registrada una secuencia de personas que llegaron a las oficinas del Servicio Social con alguna solicitud y las co-rrespondientes intervenciones de las trabajadoras sociales. Edité a continuación ese registro de campo de modo de ilustrar la dinámica de la demanda de esa jornada.

1 Refiere a una noticia del momento acerca del tráfico de efedrina y el asesinato de tres personas en General Rodríguez.

Gisela Mariana Gagliolo 222

Llegó una chica [...] Le dijo a Sandra: “¿para hacerme

la libreta sanitaria?” [...] explicó que tenía que presen-

tar la libreta en un trabajo nuevo y que mañana era el

último día para hacerlo. Sandra le explicó que en pri-

mer lugar hoy no podría hacer nada porque había paro,

pero de todos modos, sacar la libreta suponía: pedir un

turno con un clínico “que te van a dar para dentro de

un mes”, cuando el médico le diera las órdenes para los

exámenes debería pedir turno para cada uno “eso te va

a llevar más o menos otro mes”, y finalmente esperar

los resultados, otro mes. “En total calculá que son como

tres meses. De ninguna manera eso se hace en un día”.

[...] Llegó un pibe de unos 25/30 años con dos papelitos

abrochados, se los extendió a Sandra sin decir ni una

palabra. Sandra le preguntó “¿Te hiciste el HIV y venís

a buscar el resultado?”, el chico dijo que sí.

[...] Un hombre con una mujer de unos 20 años. El

hombre trabajaba en la farmacia del hospital, [...] le

explicó a Sandra que a la chica le faltaba alguna do-

cumentación para que él pudiera entregarle la medi-

cación, le preguntó algo así como “¿qué podemos ha-

cer?”. Sandra extendió la mano pidiéndole con el gesto

los papeles a la mujer [...]

[...] Llegó una chica para “un alta”, Sandra le indicó

que la viera a Rosa. Al parecer era menor de edad y ha-

bía tenido a su bebé en el hospital; la habían mandado

de obstetricia.

Golpeó la puerta una mujer muy delgada que venía

con una chica de unos 12/ 13 años. La señora dijo que

la mandaban de infectología y le extendió un papel

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 223

pequeño a Sandra. [...] le dijo a la señora que ellos no

tenían medicación allí, que en tal caso se fijara si la

tenían en farmacia, pero algo parecía no cerrarle y

le pidió el otro papel que la señora tenía en la mano.

Sandra lo leyó, lo volvió a doblar al medio sin decir ni

una palabra, se lo devolvió a la señora y le preguntó si

la había visto el médico en infectología. La señora dijo

que no, [...] corroboró la información: “¿lo vio al médi-

co?”, la señora respondió que no. Sandra estaba muy

seria, le dijo a la señora que era necesario que la viera

un médico, que le dijera a ese hombre [uno de los pro-

motores/voluntarios] que tenía que verla el médico,

que se sentara allí hasta que la atendieran. [...]. Cuando

cerró la puerta, Sandra nos dijo: “una violación”.

[...] Una mujer [...] venía con una orden para hacerse

una tomografía de un centro de salud de [una loca-

lidad del municipio]. No recuerdo qué pasó con ese

trámite, recuerdo que el problema era que para pedir

turno la orden tenía que emitirla un médico de este

hospital.

[...] Un hombre llegó al servicio y dijo “estoy perdido”,

traía una bolsa de plástico con varios papeles. Era un

trámite para medicación de diabetes. Sandra le aco-

modó los papeles y le indicó que fuera a la farmacia.

[...] Llegó al servicio una mujer joven, muy bonita, se

acerca y le dice a Sandra que la mandaron de infectolo-

gía para hacerle un test de HIV a su hijo de cinco años.

Sandra la invita a sentarse y le pregunta si sabe por qué

le indicaron un VIH al hijo.

Gisela Mariana Gagliolo 224

[...] Llegó al servicio una chica de unos 15 años acom-

pañando a una mujer muy grande, después supe que

tenía 74, pero le hubiese dado como mínimo 80. La

mujer tenía dificultades para caminar y las manos se

las veían muy deformadas [...] Mariana dijo que ella

la atendería. La chica le dio un papel, y Mariana pre-

guntó “¿es tu abuelita?”, la chica dijo que sí. Mariana le

preguntó a la chica si sabía por qué le pedían un HIV

a la abuela, la chica dijo que no sabía [...] la señora le

explicó a Mariana que su hija había fallecido de Sida.

Llegó un hombre con una orden para un VIH, esta vez

lo atendió Sandra. Miró los papeles y dijo “es por la tu-

berculosis, le piden el HIV de rutina”, el hombre asin-

tió. Le preguntó si lo habían mandado del consultorio

de neumonología [...]

Llegó una persona que venía con una receta de un

centro de salud mental de la zona. Sandra le indicó

que preguntara en farmacia si tenían el medicamen-

to, pero que era muy probable que no lo tuvieran.

Después que el paciente se fue, Sandra se quejó porque

“los mandan acá porque ellos no tienen la medicación

pero acá tampoco hay. ¡Podrían llamar antes de man-

dar a la gente!”

Mabi dijo: “¡son los Sosa!”; Mariana recordaba muy

bien a la mujer. Mariana y Mabi se sentaron en un es-

critorio e hicieron pasar a la mujer. Ella se sentó con

el bebé en brazos, en otra silla estaban las dos nenas

sentadas, una tenía unos cuatro años y la otra tal vez

cinco o seis, el bebé calculo que tendría unos 6 me-

ses. [...] Mariana le recordó a la mujer que el bebé tenía

que hacerse estudios, y que ella había interrumpido

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 225

el diagnóstico [de VIH] del bebé. La mujer respondió

que le habían hecho el test y que le había dado positi-

vo, Mariana dudó de esa información pero de todos

modos le dijo que en cualquier caso el bebé tenía que

estar en tratamiento [...] Mabi le preguntó por su her-

mano, la chica le dijo que hacía tiempo que no lo veía

pero que su hermana lo había visto. Mabi le pregun-

tó cómo estaba la hermana, la chica dijo que mal, que

estaba muy flaca y que tosía mucho. Mabi le dijo “tu

hermana está enferma, tiene que venir al hospital. Se

va a morir.” La mujer asentía con la cabeza [...] Mabi

le preguntó nuevamente por el hermano, le dijo “él

también está enfermo”. La mujer dijo “ah! ¿usted me

dice Daniel?”, [...] “Daniel murió hace tres meses”. Mabi

no le sacaba la mirada de encima, hizo una pausa y le

preguntó “¿murió?” La mujer respondió que sí, [...] se

le llenaron los ojos de lágrimas y con la voz quebrada

dijo: “yo también estoy muy flaquita” mientras se le-

vantaba la pollera larga para mostrar sus piernas. [...] le

extendió un papel a Mariana, ella lo leyó rápidamente

[...] La mujer explicó que el juez vio que la nena tenía

un bulto en la pierna y que por eso le dijo que la tenía

que llevar al pediatra, pero que la otra nena también

lo tenía y que ella misma también. [...] Mabi le dijo que

tenía que llevar a los chicos al médico y que el bebé

tenía que estar en tratamiento, también tendrían que

hacerle estudios a todos los chicos para ver si no tenían

tuberculosis. [Registro de Campo, 12/11/2008]

Así transcurría aquella “mañana tranquila” en el Servicio Social del hospital, una como tantas otras jornadas de trabajo de estas trabajadoras sociales. Esta especie de collage de imágenes pretende ilustrar con gruesos trazos la dinámica de la “demanda espontánea”.

Gisela Mariana Gagliolo 226

Las escenas presentadas recortan de las interacciones los motivos que en primera instancia las personas exteriori-zaron a las trabajadoras sociales al llegar al servicio. En la “demanda” de quienes llegaron esa mañana aparecen im-plicados: documentos, gestiones, formularios, demandas urgentes, procedimientos internos del hospital, denuncias judiciales, derivaciones de otros centros asistenciales, indi-caciones del juez, personas “perdidas” que no conseguían ser atendidas, la incertidumbre y el temor vinculados al pa-decimiento, las marcas del daño exhibidas en el cuerpo, pa-peles, trámites, el gesto severo que acompañaba la denuncia por abuso sexual, el miedo a la muerte.

También registré con cierta regularidad durante las jor-nadas de observación de la atención de la “demanda espon-tánea” otras escenas que no implicaron solicitudes puntuales. Me refiero a situaciones como la de la familia Sosa que, en primera instancia, no llegó con una solicitud específica o al-gunas mujeres que se acercaron al Servicio Social expresan-do que querían “hablar con su trabajadora social”, sin más.

Frente a esta compleja y heterogénea realidad me resul-taba difícil pensar que la intervención de las trabajadoras sociales pudiera ser descripta como una cuestión mera-mente administrativa y a la vez encuentro significativo que las trabajadoras sociales así lo hicieran. Más aun, no sólo se refirieron a este trabajo como “más bien administrativo”, sino que, como señalé anteriormente, Sandra eligió ocu-parse de la atención de la demanda espontánea cuando se incorporó al Servicio Social porque, tal como lo explicó, “estaba en crisis con la profesión” y prefirió hacerse cargo de la actividad más alejada del ejercicio profesional:

tampoco me sentí en condiciones de volver a histo-

rias... ¿viste? entonces [...] cuando Luisa me dijo, le dije:

“bueno mirá, yo te ofrezco hacerme cargo de todos

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 227

los días de atención” ¿viste? [...] que mayormente es la

encuesta que no hay la historia, no hay el seguimien-

to que es lo que a mí me cuesta sostener digamos [...].

[Sandra, trabajadora social]

Por otra parte, como señalé en capítulos anteriores, las trabajadoras sociales habían excluido en sus relatos sobre la atención del VIH a la demanda espontánea. Ellas mani-festaron que su participación consistía en el seguimiento de niños expuestos, la coordinación de un taller de mujeres se-ropositivas y la participación en el equipo interdisciplina-rio de infectología creado en el marco del proyecto de ad-herencia financiado por el Fondo Global. Ninguna de estas actividades se desarrollaba en el espacio de la atención de la demanda espontánea. Lo único vinculado a la atención del VIH que se desarrollaba en el Servicio Social era la conseje-ría para el testeo; y, como describí en el capítulo anterior, al parecer esta práctica también había quedado “mezclada” o tal vez confundida dentro del conjunto de tareas cataloga-das como administrativas.

Sin embargo, de la secuencia presentada al comienzo, y de algunas escenas etnográficas que presentaré más ade-lante, surge con claridad que los aspectos vinculados a la atención del VIH-Sida aparecían imbricados en la trama de la demanda espontánea. Así, la búsqueda de respuestas al problema del VIH desbordaba la oferta organizada desde el servicio de infectología, los proyectos, las actividades pro-puestas por los equipos interdisciplinarios y hasta el pro-pio dispositivo de testeo. Incluso, las personas que llegaban al Servicio Social no siempre concurrían con la demanda puntal de realización del test y llegaban simplemente para “hablar” con su “asistente social” y en el marco de esa in-teracción el problema del VIH-Sida volvía a aparecer en el contexto de otras vulnerabilidades y sufrimientos.

Gisela Mariana Gagliolo 228

Me resultó llamativo que, habiendo compartido con las trabajadoras sociales varias jornadas de observación en ese espacio de atención pudiéramos construir sentidos tan diferentes respecto de sus prácticas. Lejos de su cali-ficación de la atención de la demanda espontánea como tarea administrativa, reconocí en ella, como lo señalé res-pecto del asesoramiento pre y post test de VIH, aspectos sumamente significativos de sus prácticas profesionales. La posibilidad de compartir interacciones en ese espacio me permitió atender a los relatos sobre aspectos significa-tivos de las vidas de quienes llegaban al Servicio Social y las respuestas de las trabajadoras sociales, como partes de la compleja trama de relaciones que se tejían alrededor de la búsqueda de respuestas a la enfermedad. Ha sido justa-mente atendiendo a las demandas de las personas, pres-tando atención a esas interacciones, que conseguí abordar la pregunta respecto de la enorme distancia entre su pro-pia precepción y la mía.

De burócratas de nivel de calle a mediadoras en los márgenes del Estado

Como ya adelanté, algunas personas pasaban por el Servicio Social aparentemente con el único propósito de hablar con su “asistente social”. Todas las situaciones de este tipo que registré incluían sólo a mujeres y Mariana me permitió acompañarla en varias de esas interacciones. Eran mujeres que ella conocía previamente y que le narraban situaciones sumamente deses-peradas sobre las que yo a priori entendí que Mariana no tenía jurisdicción, y en general involucraban a niños sobre quienes había algún tipo de intervención judicial.

¿Qué estaban procurando estas personas cuando “habla-ban” con su asistente social? ¿Por qué viajaban desde lejos

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 229

hasta el hospital para plantearle situaciones sobre las que aparentemente ella no tenía capacidad de decisión/inter-vención alguna?

Estas interacciones a las que me refiero estuvieron mar-cadas por fuertes emociones de un lado y de otro. Y lo su-brayo porque, como lo vengo describiendo, en el Servicio Social solían ponerse en juego intensas vivencias. Un día, por ejemplo, llegó al servicio una señora a quien llamé Nora. Mariana, como otras veces, me invitó a que las acompañara durante el encuentro. Nora no había sido citada, llegó hasta el hospital sólo para hablar con Mariana. Esa mañana la tra-bajadora social había tenido mucho trabajo y sobre el final de la jornada salió a acompañar a una persona y allí la en-contró. Cuando Nora se sentó al escritorio comenzó el diá-logo diciendo: “yo no aguanto más, señora Mariana”.

Se la veía desesperada, muy nerviosa, enojada, pre-

ocupada. Le explicó que había llegado al hospital a

buscarla pero no lograba recordar su nombre, que

se puso muy nerviosa porque estaba en la puerta del

Servicio Social pero no sabía por quién preguntar.

Mientras trataba de recordar el nombre, Mariana sa-

lió a acompañar a alguien, y cuando la vio lo recordó:

“¡Mariana!”: “imagínese cómo estoy, señora Mariana,

que no me podía acordar su nombre”. Parecía que en-

tre ellas había habido algún vínculo, lo que explicaría

la sorpresa de la señora al no recordar el nombre de la

trabajadora social. [Registro de Campo, 29/10/2008]

Estimo que Nora tendría unos 70 años, tenía el ros-tro completamente surcado por arrugas, de baja estatura, el pelo corto y la mirada triste. Se sentó en la punta de la silla, la espalda erguida y el torso levemente inclinado ha-cia el escritorio de Mariana; mantenía las manos sobre las

Gisela Mariana Gagliolo 230

rodillas sosteniendo una bolsa de plástico dentro de la cual tenía otra bolsa y varios papeles. Cada tanto se secaba con las manos la transpiración del rostro. Durante la conversa-ción Mariana estuvo sentada al otro lado del escritorio, por momentos dejaba caer la cabeza y la meneaba en un gesto que parecía de resignación o indignación; en otros lanzaba el torso sobre el escritorio, se recostaba en el respaldo de la silla, se tomaba la cabeza. La gravedad de los gestos acom-pañaba la gravedad de las palabras.

Mariana preguntó si su hija le estaba dando la medi-

cación al bebé. Nora respondió con la mirada fija en

Mariana: “no, señora Mariana, ella no le da los reme-

dios, ella sólo se ocupa de la droga”. La trabajadora so-

cial se alarmó, le dijo que eso era muy grave, y agregó:

“se va a morir”, refiriéndose al bebé. La expresión fue

muy fuerte, nunca la escuché decir algo así, lo dijo en

voz baja como quien piensa en voz alta. Pero Nora escu-

chó, “ya lo sé, pero yo ya no sé qué hacer, nadie me cree,

nadie hace nada”. [Registro de Campo, 29/10/2008]

Mariana me explicó después, como hacía habitualmen-te, “el caso”2 y lo refirió como “una abuela que hace lo que puede con todo eso”. La hija de Nora estaba infectada con VIH y había tenido un bebé hacía unos meses en el hospi-tal, el bebé también se había infectado por lo cual debía lle-var adelante un tratamiento ARV. Además el niño tenía un problema hematológico y, en virtud de su estado de salud tan complejo y delicado, había sido derivado a otro hospital especializado.

2 En el capítulo cuatro analicé la forma en que se presentaba el caso social a otros profesionales. Esa narración sintética solía tener un título que permitía la rápida identificación. Las trabajadoras sociales también me presentaban a mí los casos con la misma modalidad.

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 231

Ni aun uniendo los fragmentos de relato alcancé a enten-der cómo se había iniciado la intervención judicial a la que hacía referencia Nora. Sin embargo, el procedimiento ge-neral del hospital cuando una mujer daba a luz y el Servicio de Obstetricia o de Neonatología suponía que era usuaria de drogas, consistía en derivar ‘el caso’ al Servicio Social del hospital. Si la trabajadora social que intervenía consideraba que podían estar siendo vulnerados los derechos del bebé, pedía la intervención del Servicio Local3 y el alta social del bebé se demoraba hasta que se tomara una decisión respec-to de quiénes serían sus cuidadores. Al parecer, el Servicio Local consideró que este niño podía estar al cuidado de su madre, pero Nora estaba tratando de demostrar que su hija no cuidaba adecuadamente del bebé.

La trabajadora social le recomendó que fuera a hablar

con quien llevaba “el caso” en el Servicio Local, pero

Nora respondió terminante: “¡no, señora Mariana, ya

fui, no hacen nada!” La preocupación de Nora estaba

clara, “señora Mariana, a ella todos le creen, a mí no

me cree nadie, yo quiero ir a hablar al juez porque no

puedo más”, y la decisión ya estaba tomada. [Registro

de Campo, 29/10/2008]

A lo largo del registro me pregunté varias veces ¿por qué había ido Nora a hablar con la trabajadora social? Ella ya había tomado una decisión, no parecía estar esperando que Mariana resolviera algo y tenía muy claro dónde y quiénes tenían que “hacer algo”, para Nora era el juez quien debía actuar para evitar que la vida de su nieto siguiera en peligro.

3 Los Servicios Locales y Zonales de Protección de Derechos fueron creados en el marco de la ley provincial 13.298.

Gisela Mariana Gagliolo 232

Didier Fassin (2003) propone un análisis de los usos po-líticos del cuerpo a partir del estudio de dos políticas públi-cas francesas: los subsidios para desempleados y la regula-rización de los “indocumentados” en nombre de la razón humanitaria. En ese trabajo muestra cómo el cuerpo es uti-lizado como último recurso para reivindicar un derecho: “La exposición de sí mismo, ya sea mostrando un ejercicio narrativo o de una revelación física (lo uno no excluye lo otro), pertenece a las figuras contemporáneas del gobierno [...] de los dominados” (Fassin, 2003: 53).

La exposición del cuerpo se hace a través de relatos autobio-gráficos o fragmentos narrativos que ponen en evidencia, en los términos del autor, el infortunio, el sufrimiento y la enferme-dad, apelando al reconocimiento de la vida como bien supre-mo. En estos pedidos los solicitantes tanto del subsidio como de la tarjeta de residencia esperan lograr el reconocimiento del estado exponiendo el cuerpo y su sufrimiento cuando to-dos los otros fundamentos de legitimidad para acceder a esos derechos parecían haber sido agotados. Este autor reconoce en estas solicitudes cuatro tópicos fundamentales —la necesidad, la compasión, el mérito y la justicia— a los que recurren los so-licitantes en sus relatos para mostrarse merecedores de esos re-cursos. Del otro lado de estos relatos/solicitudes se encuentran los agentes que los reciben y evalúan. Al respecto Fassin señala que durante las entrevistas a algunos funcionarios, éstos men-cionaron que muchas veces terminaban llorando junto con los solicitantes, movidos por la empatía con ese sufrimiento, pero que en otros momentos, al estar permanentemente escuchan-do estos tipos de relatos dejaban ya de conmoverlos y los bana-lizaban, como si se produjera una suerte de “embotamiento de la simpatía”. El papel de estos funcionarios es clave en la gestión y asignación de estos derechos en la medida en que estas polí-ticas procuran “singularizar la respuesta”, sería algo así como a cada quien según su necesidad, dice el autor.

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 233

Allí donde los poderes públicos invocan la singula-

rización de los tratamientos para tomar en cuenta

los desamparos individuales, los funcionarios tienen

enormes dificultades para construir su gestión sobre

su propia sensibilidad a la desgracia. (Fassin, 2003: 69)

Fassin califica las decisiones que estos agentes estatales de-ben tomar como decisiones patéticas. Se refiere con ello a deci-siones en las que administran recursos escasos, que tienen un impacto muy alto en la vida de los solicitantes y que son toma-das confrontando directamente con el sufrimiento del otro: “La decisión patética procede entonces de una asociación en-tre escasez de recursos, situación de vida o muerte y confron-tación directa con el sufrimiento del otro” (Fassin, 2003: 64).

En su relato Nora expuso muchos aspectos de su vida y la de su familia que le producían dolor, preocupación has-ta la desesperación; en sus palabras aludía a haber agotado sus recursos: “la vengo a ver porque ya no sé qué hacer”. Podríamos asumir que, al igual que en las solicitudes que analiza Didier Fassin, este era su último recurso y era así que solicitaba una intervención del estado para proteger a su nieto que corría serio peligro. En algún sentido era la cor-porificación del sufrimiento social lo que se exponía en esa escena y la propia vida biológica la que estaba en juego aquí.

A Mariana se la veía profundamente afectada y conmovi-da por el relato de Nora y aparentemente disponía de pocos recursos para revertir esa situación. De todos modos, Nora sabía que la intervención de Mariana no alcanzaba para cambiar el curso de las cosas: quitarle la tenencia del nieto a su hija, suspenderle la pensión asistencial para que no dispu-siera de dinero para el consumo de drogas y eventualmente lograr que la justicia la obligara a realizar un tratamiento para recuperarse de su adicción. Ninguna de esas decisiones podía tomarla Mariana y Nora tenía eso muy claro.

Gisela Mariana Gagliolo 234

El relato de Nora no poseía la organización y direcciona-lidad de los escritos analizados por Fassin sino que era des-ordenado, presentaba eventos sueltos, todos marcados por la angustia y el dolor:

Nora fue sacando papeles de la bolsa, le pidió a la traba-

jadora social que le dijera cuál de esos era “la citación

por amenazas”. Mariana se lanzó sobre el escritorio y

preguntó qué había pasado. Nora contó que había ido

a la comisaría de su barrio a denunciar a su hija4 por-

que la amenazó y que le había llegado “un papel” pero

que no entendía a dónde debía ir ni cuál de los papeles

correspondía a la citación. La trabajadora social fue

mirando los documentos, con el primero le dijo “esto

es una citación por una denuncia por abuso sexual a

un menor”. Nora le explicó que se trataba de su otro

nieto y Mariana alarmada le preguntó si abusaron de

él. Ella le dijo: “no, no” [...] y dio una explicación acer-

ca de unos vecinos que vieron a un hombre del barrio

pidiéndole a su nieto que se bajara los pantalones por

lo que hicieron la denuncia [...]. Al parecer ese asunto

estaba aclarado. [Registro de Campo, 29/10/2008]

En cada intervención esta abuela dejaba ver en trazos incompletos, en fragmentos, relaciones con vecinos, fami-liares, la policía, el sistema judicial, entre otros. Eran todas escenas que transitaban entre la legalidad y la ilegalidad,

4 Misse (2005) sostiene que “la construcción social del delito” comienza y termina sobre la base de algún tipo de “acusación social”. Para ello despliega distintas dimensiones del proceso de cons-trucción social del delito. En cuanto al hecho de que personas cercanas se “incriminen”, encuentro llamativo que en éste, como en otros casos, la denuncia es el recurso que esta mujer encuentra para proteger a su nieto. En una oportunidad una mujer comentó a la trabajadora social que había denunciado a su hija por el consumo de drogas, y agregó: “yo sé que mi hija se va a morir, pero no quiero se muera en la calle”: era un recurso para proteger en este caso a la propia hija.

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 235

entre la formalidad y la informalidad, entre la violencia y la solidaridad, retratando situaciones que —podría decirse— se desarrollaban en los márgenes del estado.

En la presentación de la compilación Anthropology in the Margins of the State, Veena Das y Deborah Poole seña-lan que los estudios incluidos allí procuran apartarse de la idea consolidada del “estado como forma administrativa de organización política racionalizada que tiende a debilitarse o desarticularse a lo largo de sus márgenes territoriales y sociales” (Das y Poole, 2008: 19). En cambio, proponen re-flexionar acerca de “cómo las prácticas y políticas de la vida en estas áreas modelan las prácticas políticas de regulación y disciplinamiento que constituyen aquello que llamamos ‘el estado’” (Das y Poole, 2008: 19). Es así que, el concepto de margen desborda la idea de excepción, opuesta a la forma normal del poder estatal y se aparta de la idea de un aden-tro y un afuera del estado, de la ley. Los márgenes constitu-yen espacios en los que rige una pluralidad de reglas, sobre los que el estado ejerce controles y desde donde se generan nuevas regulaciones. Son también espacios en los que la vida puede verse habitualmente amenazada y en los que la creatividad se desarrolla. En este sentido, el relato de Nora puede pensarse como un retrato hecho de retazos de las re-laciones de las personas, las familias y las instituciones en los márgenes del estado. Retornemos al registro en búsque-da de por qué Nora se había trasladado al hospital para con-sultar a su asistente social.

Nora dobló el papel y lo guardó. Evidentemente no po-

día leer, de modo que cada documento que la trabajadora

social le descifraba ella lo doblaba de un modo diferente

para identificarlo, y lo guardaba en lugares diferentes di-

ciendo: “esto es de fulanito”, “esto es lo de las amenazas”

y así. [Registro de Campo, 29/10/2008]

Gisela Mariana Gagliolo 236

Nora repitió varias veces frases como: “señora Mariana, nadie me da una respuesta, le creen a ella, yo no sé qué les dice”. En un momento de la charla preguntó: “¿qué ten-go que decir para que me crean?” La trabajadora social le respondió que no era lo que decía su hija lo que resultaba convincente, sino que ella “armaba tal escándalo” que, “con tal de sacársela de encima”, le concedían lo que pidiera. [Registro de Campo, 29/10/2008]

La señora no podía leer, y leer, comprender la documen-tación, era una herramienta clave para lograr su propósito, a saber, lograr que la justicia le quitara la tenencia del nieto a su hija y llevar adelante su tratamiento. Mariana, “su asis-tente social”, podría poner en orden sus papeles y organizar el camino a seguir. De todos modos, Nora ya tenía decidido que iría a “hablar con el Juez” y en ese marco era signifi-cativa la pregunta que le hizo a Mariana: “¿qué tengo que decir para que me crean?” Así apeló tanto al vínculo que las unía como también a un saber específico de la trabaja-dora social: ella podía darle las claves para lograr que su “versión de los hechos” fuera considerada en la maquinaria judicial. Qué decir y cómo decirlo “para que me crean” su-ponía una experticia que excedía la mera interpretación de la documentación.

Finalmente, Mariana acordó con ella que lo mejor sería

que fuera al juzgado. Le escribió la dirección, pero Nora

ya sabía dónde quedaba. También le recomendó que al

día siguiente fuera al Servicio Local, y le dijo que si allí

no le daban una respuesta que fuera a otra dependencia,

y agregó: “va, se sienta ahí, y les dice: hasta que no me

atiendan yo de acá no me muevo”. Nora agradeció y se

despidió de la trabajadora social diciendo: “yo le agra-

dezco señora Mariana, yo la vengo a ver a usted porque

ya no sé qué hacer”. [Registro de Campo, 29/10/2008]

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 237

En el cierre del encuentro, como lo señalé ya en otras interacciones, la trabajadora social propuso a Nora realizar una serie de acciones y un recorrido y a la vez le ofreció alguna certeza frente a la angustia o la impotencia. Esta “abuela que hace lo que puede con todo esto”, se iba así con alguna certidumbre sobre sus próximos pasos.

El lugar de los trabajadores sociales en la “maquinaria” estatal y en la ejecución de políticas públicas ha sido un tema de amplia reflexión. Desde enfoques diferentes, con abordajes críticos o tradicionales, se ha debatido acerca de la función del trabajo social y su rol reproductor del orden social o como ejecutor de políticas de estado (Grassi, 1989; Oliva, 2007; Evans & Harris, 2004). En la década de 1980 se popularizó el concepto acuñado por Michael Lipsky de “burócratas del nivel de calle” para referirse a los funcio-narios de más bajo nivel en la escala estatal, aquellos que interactúan cara a cara con la demanda de las personas.

Los burócratas de nivel de calle se identifican como

personas empleadas por el gobierno, que (1) son con-

vocadas a interactuar constantemente con los ciuda-

danos en el curso regular de sus puestos de trabajo, (2)

tienen significativa independencia en la toma de deci-

siones laborales y (3) tienen potencialmente un fuerte

impacto en la vida de sus clientes.

sus experiencias laborales están [...] afectadas por [...]

la falta de disponibilidad relativa de recursos, tanto

personales como organizacionales, [...] y expectativas

de rol ambiguas, contradictorias y de alguna manera

inalcanzables.5 (Lipsky, 1969: 2, 4. Traducción propia)

5 Texto original: “A Street-level Bureaucrat is defined as a public employee whose work is characte-rized by the following three conditions: 1. He is called upon to interact constantly with citizens in

Gisela Mariana Gagliolo 238

Lipsky discute con algunas nociones clásicas de las buro-cracias que asumen que los agentes estatales de menor nivel son meros ejecutores de políticas y que operan con neutralidad en el ejercicio de su rol. Su interés en analizar la autonomía y singularidad con que estos funcionarios operan le permite dar cuenta de las transformaciones que su accionar imprime a las políticas y los programas estatales. Este autor destaca el papel de “hacedores” de políticas de estos burócratas de nivel de ca-lle tanto por la elección que hacen de las personas que van a ser objeto de las sanciones o servicios del estado como por la incorporación de estas personas en la comunidad política, su-brayando aquello que denomina su “poder discrecional”.

Varios estudios (Howe, 1992; Moody & Musheno, 2003; Evans & Harris, 2004; Dubois, 2010) han retomado esta pro-puesta para analizar las intervenciones de docentes, poli-cías, funcionarios judiciales locales y, por supuesto, también trabajadores sociales, en la ejecución de políticas públicas o aplicación de programas. En general estos trabajos procuran analizar a estos agentes estales discutiendo con las ideas clási-cas de burocracia que asumen a los agentes implicados como “clientes y burócratas anónimos e intercambiables” para se-ñalar que la discrecionalidad o autonomía con la que ejercen su tarea está permanentemente modelada/afectada por la proximidad que experimentan con los sujetos que demandan

the regular course of his job. 2. Although he works within a bureaucratic structure, his indepen-dence on the job is fairly extensive. One component of this independence is discretion in making decisions; but independence in job performance is not limited to discretion. The attitude and general approach of a Street-level Bureaucrat toward his client may affect his client significantly. These considerations are broader than the term discretion suggests. 3. The potential impact on citizens with whom he deals is fairly extensive.

The discussion will apply to aspects of street-level bureaucracy when the following conditions are relatively salient in the job environment: 1. Available resources are inadequate. 2. Work pro-ceeds in circumstances where there exists clear physical and/or psychological threat, and/or the bureaucrat’s authority is regularly challenged. 3. Expectations about job performance are ambi-guous and/or contradictory, and include unattainable idealized dimensions”.

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 239

sus derechos al estado a través de ellos o en interacción direc-ta con ellos (Dubois, 2010).

En el estudio citado, Dubois analiza la tarea de los fun-cionarios de las oficinas públicas de asistencia de familia en Francia y refleja lo que llama un pasaje de políticas basadas en derechos, “sistema clásico”, a otro “modernizado” que supone respuestas focalizadas a solicitudes individuales y una evaluación singular de cada una de las mismas. El autor explica su interés en el papel de estos burócratas de nivel de calle en los siguientes términos:

[...] más allá de la mera movilización de su ‘capital so-

cial’ en la asistencia a sus clientes [...] es necesario en-

tender qué hacen para comprender la institución en la

que actúan y los modos en que se implementan las po-

líticas [...].6 (Dubois, 2010: 16. Traducción propia)

Se trata de un estudio etnográfico sobre las transforma-ciones en las políticas públicas francesas en el que procura captar las interacciones de estos agentes estales con las per-sonas que llegan hasta allí con su demandas para acceder a algún subsidio y los juicios y valoraciones implicados.

En primer lugar, el estudio muestra que la dominación

burocrática no deriva de una administración anónima

con reglas impuestas mecánicamente. Es llevada ade-

lante por individuos que no son simples engranajes

en una máquina sino más bien individuos cuya posi-

ción de autoridad permite juicios y mandatos que el

funcionamiento administrativo no impone sino hace

6 “[...] beyond the mere mobilisation of their ‘social capital’ in helping clients [...] we have to unders-tand what they do to comprehend the institution within which they act and the way policies are implemented [...]”.

Gisela Mariana Gagliolo 240

posible. El hecho de que agentes colocados en una

posición superior en comparación con los solicitan-

tes puedan dar órdenes o realizar preguntas que son

más un testimonio de sus valores personales que de la

regla administrativa es una buena ilustración de esto:

‘¡Podría dejar de cambiar parejas!’ o ‘¿Está usted segu-

ro que está buscando activamente trabajo?’.7 (Dubois,

2010: 15. Traducción propia)

Dubois analiza las interacciones de los burócratas de ca-lles con los beneficiarios/solicitantes atendiendo a la singu-laridad de estos agentes y las condiciones en las que desa-rrollan sus tareas incluida la dimensión de las emociones tanto de los afectados como de los propios agentes esta-tales. Su análisis (y en un sentido también el trabajo antes citado de Didier Fassin) se aparta así de la idea weberiana de que las burocracias son instancias neutras, despojadas de valores, emociones y subjetividades.8

Considero que los debates planteados en torno del con-cepto de Lipsky pueden aportan a nuestro análisis de las prácticas y decisiones de las trabajadoras sociales de este hospital del conurbano bonaerense en tanto “hacedoras”

7 “First of all, the study shows that bureaucratic domination does not derive from an anonymous admi-nistration with mechanically enforced rules. I t is carried out by individuals who are not just cogs in a machine but whose position of authority allows judgements and injunctions that the administrative functioning does not impose but makes possible. The fact that agents in a superior position, compa-red to the applicants, allow themselves to give orders or ask questions that are more a testimony of their own personal values than the administrative rule is a good illustration: ‘Maybe you could stop changing partners!’ or ‘Are you really sure you’re actively looking for a job?’”. (Dubois, 2010:15)

8 “Cuando llega a desarrollarse plenamente, también la burocracia se rige, en un sentido especí-fico, por el principio del sine ira ac studio.* Su índole peculiar, bien recibida por el capitalismo, evoluciona tanto más perfectamente cuanto más se ‘deshumanice’ la burocracia, cuanto más aca-badamente logra despojar a los asuntos oficiales del amor, el odio y demás factores personales, irracionales y emocionales que escapan a todo cálculo. Ésta es la índole peculiar de la burocracia, y es estimada como su virtud específica”. (Weber, 2000: 51-52) (*sin ira ni preocupación)

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 241

de políticas. Sin embargo, encuentro que estos abordajes tan preocupados por la reproducción/autonomía en el ejer-cicio del funcionarios nos devuelven a concepciones del es-tado como forma administrativa racional que va perdien-do control hacia los márgenes, o en los términos de Lipsky en el “nivel de calle”. Es con esa perspectiva que analizan los modos en que estos funcionarios estatales “implemen-tan” políticas.

En mi análisis, lejos de ser meras “aplicadoras” o “repro-ductoras” de políticas en los niveles más bajos de la esca-la estatal, las trabajadoras sociales interpeladas por la de-manda de personas como Nora, parecen más bien operar como mediadoras en los márgenes, orientando los itinera-rios que las personas describen para procurarse respuestas a sus necesidades y poniendo de manifiesto su capacidad de maniobra para gestionar, aplicando o “salteando” las normas, haciéndolas cumplir y muchas veces ayudando a esquivarlas.

Además, Nora acudió a Mariana porque ella iba a poder comprender su relato sin la “edición” requerida por las bu-rocracias. Nora podía expresar allí su desesperación, sus deseos, sus preocupaciones con la complejidad y las contra-dicciones que ellos tenían y a la vez sabía que ese relato no tenía la forma necesaria para tramitarse en las burocracias estatales sobre las que se proponía incidir. La trabajadora social, conocedora de los márgenes, era la persona que po-dría mediar entre un lenguaje y otro y decirle qué decir y cómo hacerlo para que le “creyeran”.

En el punto que sigue retomo el interrogante sobre por qué las trabajadoras sociales consideraban a la atención de la “demanda espontánea” como tarea “administrativa”.

Gisela Mariana Gagliolo 242

Miradas que no dejan ver

Como señalé en capítulos anteriores, las trabajadoras sociales distinguieron en reiteradas oportunidades el ejer-cicio profesional y el trabajo administrativo. También se-ñalé que la imposición de tareas por parte de los médicos solía ser rechazada bajo el rótulo de lo administrativo. Sin embargo, planteamos también que aunque citar pacientes podía ser en algunos casos una tarea de “administrativos de lujo”, en otros casos era parte de una práctica sumamente significativa dentro del ejercicio profesional (el seguimien-to de niños expuestos).

También ponderamos la rutinización o mecanización de la tarea como una cualidad que podía homologarse con lo “administrativo”. Al respecto, por ejemplo, Sandra compa-ró la tarea que desarrollaba en la atención de la demanda espontánea con los engranajes de una maquinaria, aludien-do de este modo a la idea de un procedimiento administra-tivo neutro en el que la creatividad de los agentes sólo podía asumirse como discrecionalidad o voluntarismo.9

Sin embargo, resulta difícil etiquetar como rutinario el trabajo que registré. Más allá de que completaban el for-mulario de la encuesta o administraban un consentimiento informado para el test de VIH, en casi todos los casos las trabajadoras sociales apelaban a la creatividad y experticia

9 “Se piensa que las normas generales cumplen un papel principalmente negativo al constituirse en trabas para la actividad positiva y ’creativa’ del funcionario, la cual jamás debiera estar controlada. Sin embargo, es esencial el hecho de que esta administración [...] supuestamente ‘creativa’ no sea un campo de libre acción voluntaria, [...]y calificaciones personales, como ocurre en las formas pre-burocráticas. Siempre existe, como regla de conducta, la normativa y la evaluación ’racional’ de las finalidades ’objetivas’, así como la fidelidad a éstas. Respecto de la administración ejecutiva, sobre todo en los campos donde la voluntad ’creativa’ del funcionario está más rigurosamente estable-cida, se respeta la idea, primordialmente moderna y estrictamente ’objetiva’, de las ’razones de Estado’, como norma suprema y decisiva de la actuación del funcionario”. (Weber, 2000: 62-63)

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 243

para organizar parte de las trayectorias de estas personas. En el capítulo anterior analizamos la atención que brinda-ban en relación con el testeo para VIH y pudimos eviden-ciar que su intervención desbordaba la asignación de un turno y la consejería sobre el diagnóstico; para algunas per-sonas la intervención de la trabajadora social organizando sentidos en torno de la enfermedad o gestiones internas en el hospital para lograr la atención resultaron sumamente significativas.

Esta tarea que parecía ser sólo poner en orden resultó ser sumamente importante en la organización de las tra-yectorias terapéuticas de estas personas, pero además esta práctica desbordaba ampliamente la demanda de testeo para VIH. Las trabajadoras sociales del servicio solían ha-cer esta tarea con las personas que llegaban sin cita previa y con muy diferentes motivos a la oficina. De hecho, Nora organizó con Mariana parte de su itinerario para procurar el cuidado de su nieto.

Ahora bien, si no parece tan rutinaria y no es impuesta por los servicios médicos sino en tal caso por los propios afectados, ¿cómo es posible que la “demanda espontánea” sea asumida como una tarea “administrativa”?

Entiendo que al respecto resulta de utilidad recuperar lo que las trabajadoras sociales mencionaron como la especi-ficidad de su rol profesional en el hospital. Por un lado va-loraron su participación en los equipos interdisciplinarios; aun desde perspectivas diferentes todas ella subrayaron el interés en integrar este tipo de equipos. Como desarrollé ampliamente en el capítulo quinto, el abordaje biopsicoso-cial de la atención que proponen estos equipos reproduce la centralidad del abordaje biomédico de la enfermedad y coloca a las otras disciplinas como auxiliares o subordina-das a la preocupación de diagnóstico y el tratamiento en términos biomédicos. Así los aspectos subjetivos y sociales

Gisela Mariana Gagliolo 244

de los pacientes son abordados como factores que influyen en el curso regular de una enfermedad o en la posibilidad de su diagnóstico y tratamiento. Esta hegemonía biomédi-ca también se hizo evidente en su presentación como me-diadoras o traductoras encargadas de llevar “la realidad” de los pacientes al consultorio. Tal como lo señalé, aquellos aspectos de la vida cotidiana que las trabajadoras sociales procuraban incorporar a la atención hospitalaria sólo tenía lugar si podían traducirse en términos de variables biomé-dicas, esto es síntomas, signos, agentes patógenos, factores ambientales o sociales, etcétera.

Creo que aquí está la clave para comprender por qué estas trabajadoras sociales podían llamar “administrati-va” a la atención de la “demanda espontánea”. Me refiero a que era precisamente el abordaje biomédico el que secun-darizaba el valor de la comprensión e intervención sobre las condiciones de vida, las subjetividades, los sentidos, las redes de relaciones que las personas ponían en juego en la búsqueda de respuestas a sus padecimientos. Entiendo que es por ello que donde yo veía orientaciones significativas en relación con la organización de trayectorias ellas veían rutinas y engranajes, aspectos secundarios y pocos valora-dos. Donde yo reconocía la intervención significativa en la construcción de sentidos acerca del padecimiento, ellas re-ferían simplemente “consejería para el diagnóstico”. Así, la consideración de la atención a esta demanda como un asun-to menor, una cuestión administrativa, podía ser entendida como el resultado de una suerte de “anteojeras” biomédicas en la mirada de las trabajadoras sociales.

Si bien el análisis de las variadas trayectorias profe-sionales de estas trabajadoras sociales evidenció impor-tantes diferencias respecto de sus posiciones en relación con la mirada biomédica, entiendo que este fenómeno

La demanda de las personas: la clave para desentrañar el misterio de “lo administrativo” 245

las excedía.10 Cabe en este punto recordar que en el capí-tulo uno, al abordar el proceso de profesionalización en Argentina, subrayamos el lugar que ocupó la medicina en el marco de la disputa entre la asistencia y la higiene pú-blica y en la creación de los primeros espacios formativos. Este papel ha contribuido a que la medicina, tal como lo hace con otras profesiones, tienda a colocar al trabajo social en el lugar de una profesión paramédica. También en ese capítulo subrayamos la centralidad que tenía para el trabajo social la construcción de una identidad propia.

En mi análisis, los procesos de reconocimiento y auto-identificación de estas trabajadoras sociales, mo-delados por las condiciones específicas de las prácticas hospitalarias, se desenvuelven en la tensión entre la construcción biomédica de la enfermedad y el abordaje social del padecimiento, permanentemente interpela-do por el sufrimiento de las personas que demandan su intervención.

El abordaje etnográfico y su perspectiva relacional me acercó a la dimensión vivida de las interacciones en el es-pacio de la demanda espontánea de las personas, quienes exponían ante las trabajadoras sociales sus padecimientos e infortunios con la expectativa de acceder a algún recur-so administrado por ellas o por otros agentes estatales a los que podrían acceder a través de ellas.

Nora parecía esperar que esta trabajadora operara como traductora entre su cotidianidad y las burocracias; quería saber qué decir o cómo decirlo para que la maquinaria ju-dicial incorporara su relato. Le reclamaba a Mariana parte

10 Es necesario atender a que las prácticas analizadas se sitúan no sólo en una institución biomédica sino que se trata de un hospital. Desde allí podría inferirse la dificultad para apartarse de la mira-da biomédica. En este sentido sería interesante ampliar el estudio a otras instituciones o espacios vinculados al cuidado de la salud, por ejemplo en el nivel de atención primaria.

Gisela Mariana Gagliolo 246

de su experticia en la gestión con las burocracias para que le diera algunas herramientas para interactuar allí. ¿Por qué eligió a Mariana? Mariana era “su” asistente social, una in-terlocutora competente para comprender las violencias in-trafamiliares, el papel de la policía y las características de los entornos locales. Esta trabajadora social era también alguien con quien podía compartir su preocupación/deses-peración y aquellas emociones que Mariana no se ahorró en poner de manifiesto mientras Nora desplegaba su relato.

La emocionalidad estuvo puesta en ambas partes. En el dolor, la pena, la tristeza, las angustias y el temor de estas personas que entre lágrimas contaban que un hermano ha-bía fallecido, que la hermana estaba muy débil y que ella misma identificaba en su cuerpo las marcas de aquella de-bilidad/padecimiento. También las trabajadoras sociales hacían visibles sus emociones: en los tonos de voz y los ges-tos corporales podía percibirse el enojo por la interrupción del tratamiento de los niños, la preocupación por la vida de esa mujer que había huido de un compañero que la golpea-ba y que había abandonado su tratamiento para VIH y TBC y la conmoción al enterarse del fallecimiento de “Daniel”. Encuentro interesante señalar que el sufrimiento al que confrontan, el vínculo emocional y la proximidad a la co-tidianidad de los márgenes es una marca característica de esta profesión, al menos en las prácticas analizadas en este hospital.

Entre el relato de la abuela y la maquinaria judicial, el desamparo de los Sosa y los circuitos judiciales y de aten-ción, estas trabajadoras sociales se presentaron como me-diadoras entre el sufrimiento y las burocracias. Mediadoras en el sentido de quienes manejan los códigos de las burocra-cias, quienes comprenden los márgenes y quienes con es-casos recursos y a partir de las condiciones de sus prácticas, logran operar con cierta creatividad. Es así que las personas

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que llegan con papeles, historias, angustias, pedidos, con-sultas, cuando despliegan sus itinerarios terapéuticos en los márgenes del estado, encuentran en el trabajador social un mediador experto entre códigos, lenguajes y territorios he-terogéneos: el barrio de calles de tierra, los formularios, las investigaciones médicas, la organización hospitalaria, las violencias cotidianas, los derechos vulnerados, los padeci-mientos y las complejas y frágiles respuestas al problema de vivir con VIH.

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Sobre la autora

Gisela Mariana GaglioloAntropóloga graduada en la Universidad de Buenos Aires y magister

en antropología social por la misma Universidad. Docente en la UTN

Regional Avellaneda y en la Maestría en Antropología Social de UBA.

Investigadora del Programa de Antropología y Salud de UBA desde

2004. Sus investigaciones se ubican en el campo de la antropología y

la salud. Recientemente integrante del Programa universitario de gé-

nero de UTN Avellaneda. Ha participado de varios estudios orientados

a la gestión de políticas públicas en salud.

Desde los comienzos de la epidemia de VIH-Sida en Argentina la orga-

nización de la atención fue configurando un “aspecto social del Sida”.

La organización de la atención de este padecimiento puede ser utili-

zada como un prisma desde donde analizar las particularidades de la

intervención del trabajo social.

Esta etnografía, realizada en un hospital bonaerense, describe la in-

tervención del trabajo social en la atención de la salud y en ella analiza

las disputas de esta profesión con la jurisdicción de la medicina, a par-

tir de situar estas prácticas histórica y territorialmente.

Este abordaje permite también analizar las políticas de gobierno de

la epidemia en el nivel local y el papel de estas profesionales como

expertas mediadoras/articuladoras entre las burocracias estatales y

las vidas de las personas usuarias del sistema de salud.