sábado 9 enfermedades tromboembólicas y embarazo
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Enfermedad TromboEmbólica Venosa
y embarazo: Presentación clínica. Trombofilia. Tratamiento
Dra. Carmen Fernández Capitán
S. Medicina Interna
• La ETEV es una causa importante de mortalidad y morbilidad en embarazo y puerperio (1-2 %o) • Existe escasa información sobre las características clínicas, la eficacia y seguridad del tratamiento y el papel de la trombofilia • No inclusión en los ensayos clínicos
• RIETE: Estudio observacional, prospectivo, multicéntrico e internacional, diseñado para recoger los datos de los pacientes con ETEV confirmada en la “vida real”.
Enfermedad TromboEmbólica Venosa y embarazo
EMBARAZO = ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD
PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA EN EL PARTO
Enfermedad TromboEmbólica Venosa y embarazo
FACTORES DE COAGULACIÓN
ANTICOAGULANTES NATURALES
FIBRINOLISIS
Enfermedad TromboEmbólica Venosa y embarazo
ETEV
Daño endotelial
FISIOPATOLOGÍA (FACTORES DE RIESGO)
GHERMAN et als. 1999
ETE PREVIA 14.0 %
CIRUGÍA 8.5 %
INMOVILIZACIÓN 4.2 %
HISTORIA FAMILIAR ETE 2.4 %
DANILENKO-DIXON et als. 1999
TV SUPERFICIAL OR: 9.4
TABACO OR: 2.4
VARICES OR: 2.13
JAMES et als. 2005
TROMBOFILIA 24 %
ETE PREVIA 15 %
CIRUGÍA 3 %
INMOVILIZACIÓN 3 %
TABACO 9 %
ETEV y embarazo-puerperio: Factores DE RIESGO
• OBJETIVO : Analizar las características clínicas, la eficacia del tratamiento y la evolución de las embarazadas y puérperas con ETEV comparándolas con el resto de mujeres de similar edad
Enfermedad TromboEmbólica Venosa y embarazo
11.630 Pacientes (Mayo, 2005)
844 mujeres (7,3 %) < 47 años
68 Embarazadas (8,1 %)
64 Puérperas (7,6 %)
712 sin embarazo ni puerperio (84%)
embarazadas mujeres sin puérperas Edad (años) 30 ± 5 35 ± 8 * 31 ± 6 ETEV previa 5.9 % 11% 6.2%
Cáncer 0 11% 0
Cirugía 5.9% 14% 64.0% *
Inmovilización 24.0% 20% 11.0%
Varices 13.0% 16% 11.0%
Trombofilia 23.5% 19% 28.0%
EPOC - 2% -
I. cardiaca 1.5% 0.4% -
Creatinina > 1.2 - 1.5% -
CARACTERÍSTICAS BASALES
ETEV y embarazo-puerperio: Factores DE RIESGO
¡¡¡ PROFILAXIS!!!
TROMBOFILIA OR
HOMOCIGOTO Factor V Leiden 34.4
Heterocigoto Factor V Leiden 8.3
HOMOCIGOTO 20210 Protrombina 26.4
Heterocigoto 20210 protrombina 6.8
HOMOCIGOTO MTHFR C677T 0.74
Déficit ATIII 4.7
Déficit Proteína C 4.8
Déficit Proteína S 3.2
ETEV y embarazo-puerperio: TROMBOFILIA
79
TRABAJOS
9 ETEV, n2526
192 TEST TROMBOFILIA
EMBARAZADAS + 17 (24 %)
PUÉRPERAS + 18 (28 %)
MUJERES SIN + 136 (19 %)
V LEIDEN 20210 II SAF 6 (37 %) 4 (25 %) 3 (19 %) 3 (17 %) 4 (22 %) 5 (26 %) 30 (22 %) 23 (18 %) 30 (22 %)
TROMBOFILIA
TROMBOFILIA POSITIVA NEGATIVA
PRESENTACIÓN ETEV:
- 1º TRIMESTRE 6 5
- 2º TRIMESTRE 4 5
- 3º TRIMESTRE 6 12
CESÁREA: 11 7
PARTO VAGINAL: 4 8
COMPLICACIONES
en embarazo, puerperio 1 2
ETEV y embarazo-puerperio: TROMBOFILIA
0
15
30
45
60
75
Gherman 1999 James 2004
RIETE 2005 Heit 2005
ETEV y embarazo-puerperio: PRESENTACIÓN
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
Venous thromboembolism in pregnant and puerperal women in Denmark 1995–2005. A national cohort study. Virkus RA ; Leth Løkkegaard EC; Bergholt T et al. Thromb Haemost 2011; 106: 304–309 doi:10.1160/TH10-12-0823
The National Danish Registry of Patients (1995-2005). 819.751 embarazadas, 727 ETEV
1ª-11 semanas 40 semanas 1ª semana 9-12 semanas 4.1 (95%CI:3.2-5.2)………….59.0 (95%CI:46.1-76.4) 60.0 (95% CI:47.2–76.4)…….2.1 (95% CI:1.1 to 4.2)
Riesgo absoluto/10.000 emb-año
ETEV y embarazo-puerperio: PRESENTACIÓN
1.5 (95%CI:1.1-1.9) 21.0 (95%CI:16.7-27.4) 21.5 (95% CI: 16.8-27.6) 3.8 (95%CI:2.5 to 5.8)
Tasa de Incidencia comparada con mujeres no gestantes
1ª-11 semanas 40 semanas 1ªs semanas 7 semanas
Conclusión: El riesgo de ETEV aumenta casi exponencialmente durante el embarazo y alcanza el máximo justo antes del parto y no está significativamente aumentado seis semanas después del mismo
TrombosisVenosa Profunda
TVP MI IZQUIERDO 76 % 82 % 77 %
TVP BILATERAL - 1 % -
TVP MI PROXIMAL 82 % - 88 %
TVP MSS 6 % 1.6 % 1.7 %
TromboEmbolismo Pulmonar - 19 % 12 %
GHERMAN 1999 JAMES 2005 RIETE 2005 N= 165 N= 34 N= 68
ETEV y embarazo-puerperio: MANIFESTACIÓN
TVP > TEP
TEP SINTOMÁTICO embarazadas mujeres sin puérperas ( (8)12 % (280) 39 % (17) 27 %
odds ratio (IC) 0.2 (0.1 - 0.4 ) * * 0.6 (0.3 - 1)
- F. cardíaca >100 75 % 58 % 53 %
- TA sistólica <100 12 % 9.6 % 5.9 %
- pO2<60 12 % 16 % 12 %
* p<0.01 **p<0.001
CARACTERÍSTICAS DE LA ETEV
TVP embarazadas mujeres sin puérperas
TVP izquierda 77 % * OR: 2.6 56 % 55 %
TVP bilateral - 2.8 % OR: 6.9 8.5 % *
TVP proximal 88 %** OR: 4.4 63 % OR: 3.9 87 % *
TVP MMSS 1.7 % * OR: 0.1 14 % - - * p<0.01, **p<0.001
ETEV y embarazo-puerperio: MANIFESTACIÓN
ETEV y embarazo: DIAGNÓSTICO
ETEV y embarazo: DIAGNÓSTICO
Dosis umbral para efecto determinista de la radiación: 100-200 mSv Dosis asumida para efecto estocástico de la radiación: 1 mSv
ETEV y embarazo: DIAGNÓSTICO
• Dicumarínicos • Heparina no fraccionada • Heparinas de bajo peso molecular • Filtros de cava
• Trombolisis
Atraviesan la barrera placentaria
Alto riesgo teratogénico fetal
Hemorragias maternas
Desaconsejado en embarazo
ETEV y embarazo-puerperio: TRATAMIENTO
Stone et als. Pulmonary embolism during and after pregnancy. Crit Care Med 2005
Experiencia escasa
Si necesario Atp o estreptoquinasa
No atraviesan barrera placentaria
Igual indicación que no gestantes
FVC NO PERMANENTES
ETEV y embarazo-puerperio: TRATAMIENTO
• No atraviesa barrera placentaria
• Uso tradicional
• Dificultad de dosificación, con
frecuentes ajustes de dosis
• Hemorragias Trombopenia
• El tratamiento prolongado
produce pérdida de masa ósea
y fracturas
30% gestantes con HNF pierden 10% masa ósea 2 % gestantes con HNF sufren fracturas Green et als. Semin Thromb Haemost 2002
• No atraviesa barrera placentaria
• Uso muy extendido
• Fáciles de dosificar (Peso, anti-Xa)
• No existen trabajos
randomizados sobre su
utilización en el embarazo
• Extrapolación de datos sobre
eficacia y seguridad obtenidos
en población adulta
HNF HBPM
ETEV y embarazo-puerperio: TRATAMIENTO
64 TRABAJOS
2.777 EMBARAZADAS
• Muertes maternas : 0
• Aparición de ETEV : 0.86 %
• Trombosis arterial asociada a SAF: 0.5 %
• Hemorragias graves: 1.98 % (por causas obstétricas)
• Reacciones alérgicas cutáneas: 1.8 %
• Trombopenia no asociada a heparina: 0.11 %
• Nacidos vivos : 94.7 %
15 ESTUDIOS
174 PACIENTES
HBPM tratamiento de ETEV
61 ESTUDIOS 2.603 GESTANTES HBPM profilaxis o
complicaciones del embarazo
HBPM es segura y eficaz para prevenir o tratar la ETEV en embarazo
ETEV y embarazo-puerperio: TRATAMIENTO
0
15
30
45
60
75
90
HBPM
ACO
0
15
30
45
60
75
90
HBPM HNF TROMBOLISIS FILTRO CAVA
* P<0.001
%
%
EMBARAZADAS PUÉRPERAS MUJERES SIN
* P<0.05
LARGO PLAZO
FASE AGUDA
COMPLICACIÓN embarazadas mujeres sin puérperas
TEP SINTOMÁTICO - 2.0 % 1.6 %
TEP INICIAL MORTAL - 0.7 % -
TEP RECUR. MORTAL - - -
TVP RECURRENTE 1.5 % 1.3 % -
HEMORRAGIA MAYOR - 0.6 % 1.6 %
HEMORRAGIA MORTAL - - -
MUERTES - 2.4 % -
FRACTURAS ÓSEAS - - -
TROMBOPENIA - - -
COMPLICACIONES RN -
INCIDENCIAS DURANTE 3 MESES DE SEGUIMIENTO
ETEV y embarazo-puerperio: EVOLUCIÓN
ETEV y embarazo-puerperio: EVOLUCIÓN
(2001-2008) 173 embarazadas, 135 puérperas y 798 en tto. con anticonceptivos
438 (40%) tuvieron TEP y 668 (60%) TVP La evolución de las mujeres embarazadas o en postparto con ETEV fue similar a la
de aquellas con tto. anticonceptivo aunque el tratamiento fue diferente
ETEV y embarazo-puerperio: EVOLUCIÓN
607 ETEV embarazo o puerperio 16 recurrencias (11 durante tto.)
Tasa recurrencia en 2 años 3.3% incidencia 2.28/% pac/año
ETEV y embarazo-puerperio: EVOLUCIÓN
(*1) p= 00.057; (**1) p=0.063; (***1) p=0.055; (*2) p=0.193; (*4) p=0.136
Pacientes TVP n: 396 TEP n: 211 p
Recurrencia 2.8 % (11) 2.4% (5) 0.765
TVP 2.3% (9) 0.9% (2) 0.244
TEP 0.5% (2) 1.4% (3) 0.234
rec-ETEV 0% (0) 0% (0) 1.000
Hemorragia 2.5% (10) 4.7% (10) 0.146
Hem. Mayor 0.8% (3) 1.4% (3) 0.431
Muerte 0.8% (3) 0.5% (1)
ETEV y embarazo-puerperio: EVOLUCIÓN
La ETEV es causa importante de morbi-mortalidad en el embarazo y en el puerperio
Factores de riesgo asociados: inmovilización, ETEV previa, cirugía
Las pacientes con trombofilia no muestran una peor evolución
El riesgo de ETEV aumenta durante todo el embarazo y es máximo …antes del parto y 1ªs semanas de puerperio
La manifestación más frecuente es la TVP ( sobretodo de MII). ….. El TEP es más frecuente en el puerperio
El tratamiento y la profilaxis con HBPM son eficaces y seguros
Enfermedad TromboEmbólica Venosa y embarazo
CONCLUSIONES
Gracias
• PAUTAS:
- HBPM a dosis ajustadas al peso
- HNF con TTPA 1.5, 5-7 días seguido de HBPM dosis ajustadas al
peso
• FRECUENCIA DOSIS: Dos dosis • AJUSTE DE DOSIS:
- Según modificación del peso de las gestante
- Actividad anti X 0.5-1.2 U/mL ( 3-4 h postdosis)
- Mantener la dosis según peso inicial
- Dosis plenas todo el embarazo
- Dosis plenas seguidas de dosis intermedias
ETEV y embarazo: TRATAMIENTO HBPM
TRATAMIENTO DE ETE PERIPARTO
• Anestesia neuroaxial.
• Supresión de heparina 24 horas
antes de la inducción o cesárea
• Reiniciar tras el parto y mantener
la anticoagulación 6 semanas más
• Si alto riesgo de recurrencia de ETE
( TVP proximal en las dos últimas
semanas ): HNF IV hasta 4-6
horas antes o filtro cava
TEP INESTABLE EN EMBARAZO
• TA desciende en gestación
• Hipoxia mal tolerada por embarazada y feto
• Evitar decúbito supino por compresión cava inferior y
descenso retorno venoso
• Las drogas vasoactivas inducen vasoconstricción de
vasos uterinos y tienen efecto sobre la contracción del
útero
Stone et als. Pulmonary embolism during and after pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: 294-300