CAPTULO 6

83

NIVELES ASISTENCIALESEN GERIATRA Mara Fernndez Fernndez

Juan Jos Solano Jaurrieta

Introduccin

La principal caracterstica diferencial de la enferme-dad aguda en el anciano es su tendencia a la incapa-cidad, especialmente en condiciones de fragilidad,entendiendo sta como un deterioro progresivo de laadaptabilidad a los cambios, debido a una alteracinen la reserva funcional orgnica y en los mecanismosde control homeostticos.Por ello, para la deteccin y evaluacin del anciano

frgil es necesario medir la funcin para anticipar, pre-decir y graduar fiablemente el riesgo de discapacidad,lo cual nos permite identificar a los individuos de altoriesgo.As pues, lo que fundamenta la toma de decisiones

en Geriatra es la funcin. Por lo tanto, el principal,objetivo de la atencin sanitaria al anciano es evitar oal menos retrasar el deterioro funcional.Se requiere una estrategia asistencial especfica

basada en la seleccin de aquellos pacientes quems se van a beneficiar, especialmente aquellos quese encuentran en riesgo de incapacidad, precocidadque nos permita la deteccin de problemas, disean-do una estategia teraputica en la planificacin decuidados, capacidad de intervencin, puesto que laevaluacion aislada no es suficiente si no va acom-paada de la toma de medidas para el manejo de losproblemas detectados y un seguimiento posterior delpaciente.

Unidades geritricas de agudos

El nacimiento de la geriatra en el Reino Unido datade 1935, cuando la doctora Marjorie Warren, que tra-bajaba en el Isleworth Infirmary de Londres, una insti-tucin para enfermos crnicos (workhouse), observque la asistencia especfica a determinados pacientesancianos mediante un abordaje diagnstico-teraputi-co integral con un enfoque rehabilitador era capaz demejorar la situacin funcional y los resultados en cuan-to a morbimortalidad, siendo incluso posible retornaral domicilio a un nmero significativo de ancianos (1).El desarrollo posterior de la especialidad de geriatraen el Reino Unido, con un sistema sanitario pblico y

con cobertura universal, demuestra la necesidad deuna intervencin precoz encaminada a la prevencin ytratamiento de la incapacidad, mediante una evalua-cin global del enfermo de edad avanzada.As se fueron desarrollando progresivamente las pri-

meras unidades geritricas en hospitales de agudos ylos hospitales de da, generalizndose posteriormentela atencin geritrica especializada a todos los nivelesasistenciales (2, 3).El sistema de salud en Estados Unidos introduce

criterios ms economicistas en la planificacin de cui-dados, de manera que la implantacin de las interven-ciones sanitarias depende tanto de su efectividadcomo de su eficiencia. En este sentido se han evalua-do diferentes intervenciones, desde los cuidados agu-dos y postagudos hasta los cuidados de larga estan-cia, quedando establecida la necesidad de unaintervencin especfica especializada cada vez msprecoz en la atencin sanitaria al anciano, centrndo-se el debate en la actualidad en la forma ms operati-va de llevar a cabo dichas intervenciones (4).El sistema tradicional de atencin al anciano hospi-

talizado por patologa aguda no se adapta habitual-mente a sus necesidades. En un sistema sanitario enel que existen recursos limitados, la atencin sanitariano eficiente para un determinado grupo de poblacin,lesiona el principio de equidad y conduce a la margi-nalidad y discriminacin de la poblacin anciana, con-denndolo a una red asistencial infradotada y desegundo orden, disfrazndose en muchas ocasionescomo problema social, lo que en realidad oculta pro-blemas mdicos escasamente evaluados (5).

Es necesario un proceso de reconocimiento de lasnecesidades asistenciales de la poblacin anciana.La nueva realidad sanitaria en los pases occidenta-

les es el paciente anciano, con unas caractersticasdiferenciales en el modo de enfermar, debido a la exis-tencia de pluripatologa, presentacin atpica de laenfermedad, alta incidencia de complicaciones quederivan tanto de la propia enfermedad como de lostratamientos empleados (iatrognica), tendencia a lacronicidad, asociacin de deterioro funcional e impor-tancia de factores ambientales y sociales en la recu-peracin. Es por ello que el objetivo primordial del cui-

dado mdico consiste en ampliar el tiempo libre dediscapacidad, mejorando la calidad de vida y aumen-tando la probabilidad de que el anciano pueda perma-necer el mayor tiempo posible en su medio (6).

El objetivo de cualquiera de las actuaciones engeriatra debe dirigirse al mantenimiento de la calidadde vida ms que a la disminucin de la mortalidad, enespecial si sta se acompaa de un incremento de lamorbilidad y de la dependencia funcional.El 40% de las estancias hospitalarias corresponden

a pacientes ancianos, con una tasa de ingresos dobleque la poblacin general y triple en los mayores de 80aos, con estancias ms prolongadas y mayor nme-ro de reingresos. La poblacin mayor de 65 aossupone un 15% de las altas hospitalarias, generandoel 30% del gasto hospitalario, con un incremento pro-gresivo de las tasas de hospitalizacin conforme seeleva la edad. No obstante, aunque la poblacinanciana hace un mayor uso de los recursos sanitarioshospitalarios, el ingreso es adecuado con ms fre-cuencia que en la poblacin adulta.Existe una clara relacin entre el deterioro funcional

y el ingreso hospitalario, especialmente en el caso delos ancianos frgiles (Mor, 1994). La prevalencia dedeterioro funcional en mayores de 75 aos hospitali-zados es del 50%. Adems, durante el ingreso hospi-talario, el 30-50% de los ancianos presentarn undeterioro funcional, asocindose ste con una mayormortalidad, complicaciones, reingresos e instituciona-lizacin y slo un 50% de los que se deterioran recu-peran la situacin funcional previa (Sager, 1996).El deterioro funcional originado durante la hospitali-

zacin representa un cambio significativo en la calidadde vida del paciente y sus cuidadores, teniendo,adems, consecuencias adversas sobre el sistema desalud con estancias medias ms prolongadas,aumentos de costes de atencin y mayor necesidadde recursos sociales (Hirsch, 1990).El origen del deterioro funcional durante el ingreso

es multifactorial, dependiendo no slo de la reservafisiolgica del paciente y de la enfermedad que motivel ingreso, sino tambin del proceso asistencial (trata-miento, polifarmacia, iatrogenia, complicaciones,inmovilidad, etc.).En un estudio randomizado aleatorizado (7) se eva-

lu la efectividad de una unidad diseada especfica-mente para el tratamiento de pacientes ancianosmayores de 70 aos, con enfermedad aguda en unhospital de tercer nivel. Al alta exista una reduccinsignificativa del deterioro funcional y la institucionaliza-cin. No hubo diferencias en la mortalidad. La estanciamedia fue menor, aunque sin diferencias estadstica-mente significativas. Un estudio global de costesmostr que la intervencin no era ms cara que loscuidados convencionales (8). Un estudio caso-controlque evaluaba la actividad de una unidad geritrica hos-pitalaria que ingresaba pacientes mayores de 65 aos

con patologa aguda, procedentes de residencias,comparada con los cuidados convencionales, objetivuna reduccin de la estancia media, mortalidad y rein-gresos (9).Otros estudios realizados confirman la eficacia de

las unidades geritricas de agudos (10) que alcanzansus mximas cotas cuando el personal est especiali-zado en el manejo de ancianos (11).En una sociedad envejecida, no es el anciano quien

debe acomodarse a un sistema asistencial no disea-do para l, en primer lugar porque no puede (disminu-cin de la adaptabilidad) y, en consecuencia, esta exi-gencia lesiona los ms elementales principios ticos yde calidad. Es, por tanto, el sistema sanitario el quedeba adaptarse a las necesidades de su principalcliente: el anciano (tabla 1).

Unidades geritricas de recuperacinfuncional o unidades de media estancia

Hasta el momento constituyen el nivel asistencialms evaluado. No obstante, no todos los pacientesque presentan un deterioro funcional se van a benefi-ciar de un tratamiento rehabilitador, siendo la situacinbasal previa al ingreso, el principal condicionante delresultado (12).La rehabilitacin se encamina a recuperar la funcin

perdida con el fin de reintegrar al anciano en su mediocon la mejor calidad de vida posible, evitando la insti-tucionalizacin.La acreditacin de estas unidades debe cumplir

unos estndares mnimos de funcionamiento (13), lle-vando a cabo una valoracin integral de los pacien-tes que nos permita seleccionar aquellos que ms sevan a beneficiar, trabajo mediante un equipo multi-disciplinar formado por distintos profesionales, cadauno de los cuales evala su rea especfica, estable-ciendo reuniones peridicas con intercambio deinformacin que nos permita establecer planesteraputicos conjuntos y una planificacin del alta.En este equipo interdisciplinar el geriatra acta comocoordinador, siendo el responsable ltimo de lasdecisiones que se tomen. La ubicacin ha de serhospitalaria y debe existir posibilidad de realizarseguimiento tras el alta.El ictus y la fractura de cadera constituyen dos de

las principales patologas causantes de incapacidadpotencialmente reversible en el anciano. Se han desa-rrollado unidades asistenciales especficas, cuya ven-taja reside en atender a una poblacin homogneacon una necesidad similar de cuidados.Las unidades de ortogeriatra fueron desarrolladas

en el Reino Unido desde 1950, enfocadas al trata-miento quirrgico de las fracturas de cadera, la pre-vencin de complicaciones mdicas, disminucin deltiempo de recuperacin y estancia media, consiguien-do alcanzar el mejor nivel funcional posible al alta y

84

TRATADOdeGERIATRA para residentes

disminuir el uso de recursos. Estas unidades propor-cionan cuidados pre y postoperatorios. En ellas elgeriatra forma parte del equipo actuando como coor-dinador de los cuidados mdicos en estrecha colabo-racin con el traumatlogo. En un segundo modelo deatencin el paciente ingresara en la unidad despusdel tratamiento quirrgico, una vez se haya estabiliza-do su situacin clnica para recibir el tratamiento reha-bilitador.La efectividad de las unidades de ortogeriatra en

relacin con los cuidados ortopdicos tradicionalesse evala en una reciente revisin sistemtica (14).Dado que los objetivos e intervenciones son diferen-tes en cada uno de los ocho ensayos randomizadosincluidos en el estudio, los resultados son heterog-neos, existiendo una tendencia a la efectividad cuan-do se analizan variables combinadas (mortalidad-ins-titucionalizacin, mortalidad-deterioro funcional).Asimismo existen datos favorables sobre la mejorafuncional, disminucin de estancia media y mejor rela-cin coste-efectividad con respecto a los cuidadosconvencionales (15) (ver tambin captulo 73).Las unidades de ictus fueron creadas con el objeti-

vo de disminuir la mortalidad y mejorar la recuperacinfuncional en pacientes que han sufrido un accidentecerebro-vascular, proporcionando una atencin espe-cializada a aquellos pacientes con un dficit neurolgi-co moderado-severo, excluyndose a pacientes encoma (16). En el estudio se objetiv una menor morta-lidad a un ao, una mayor independencia funcional ymenor institucionalizacin, sin aumento de la estanciamedia (ver tambin captulo 48).

Hospital de da geritrico

Proporciona valoracin multidisciplinar y trata-miento integral en rgimen diurno, de pacientesancianos que viven en la comunidad, haciendo espe-cial hincapi en la recuperacin funcional, que cons-tituye el motivo ms frecuente de atencin en el hos-pital de da, y el manejo de los sndromes geritricos.Se ha comparado la atencin en hospital de dageritrico con los cuidados convencionales, existien-do un beneficio en trminos de mortalidad y funcio-nalidad con una menor utilizacin de recursos (hos-pitalizacin e institucionalizacin). Sin embargo, noofrece ventajas sobre otros niveles asistencialesgeritricos existiendo, en algunos casos, incluso unmayor coste (17).

Equipos interconsultores hospitalarios(Inpatient Geriatric Consultation Team)

Existen al menos 12 ensayos clnicos randomiza-dos, de los que tan slo el primero, que ademscareca de grupo control, demostr beneficio (18).Los restantes estudios han demostrado poco o nulo

beneficio en trminos de supervivencia, capacidadfuncional, tiempo de estancia e institucionalizacin.Los malos resultados son debidos a la seleccin noadecuada de los pacientes, al bajo porcentaje deseguimiento de las recomendaciones efectuadas y ala ausencia de implicacin del equipo que las realiza,de lo cual se desprende que si la valoracin geritri-ca hospitalaria no se acompaa de un control sobrelas recomendaciones realizadas no existen benefi-cios (19) (tabla 1).

Hospitalizacin a domicilio

Se define como una alternativa a los cuidados agu-dos hospitalarios, proporcionando tratamiento activopor parte de profesionales de la salud en el domiciliodel paciente y por un perodo de tiempo limitado. En elmomento actual no existen evidencias cientficas deque constituya una alternativa eficaz y eficiente conrespecto a la hospitalizacin convencional del ancianoen una unidad de agudos (20, 21).En el caso de los cuidados paliativos domiciliarios,

la evaluacin de su eficacia se determina segn lamejora de la calidad de vida y satisfaccin del pacien-te y la familia con los cuidados recibidos, con un gradode recomendacin B.

Servicios de urgencias

El envejecimiento poblacional representa un retopara los servicios de urgencias, enfrentndose a lapresin asistencial que este segmento de la pobla-cin ejerce sobre ellos. Generalmente el ancianoacude a urgencias por presentar patologas agudas opor reagudizacin de patologas crnicas, que se

85

Parte general. Niveles asistenciales en geriatra

Tabla 1. Asistencia geritricahospitalaria

En una sociedad envejecida, no es el ancianoquien debe acomodarse a un sistema asistencialno diseado para l

Eficacia de las unidades geritricas sobre la funcinen pacientes hospitalizados por enfermedad aguda,obteniendo su mximo rendimiento en pacientesentre 75 y 80 aos.

El control por el equipo geritrico de sus propiasrecomendaciones en los pacientes hospitalizados seasocia a disminucin de la institucionalizacin y lamortalidad.

Cuando la valoracin geritrica integral hospitalariano se acompaa del control sobre lasrecomendaciones, no existen beneficios.

Fuente: Landefeld, 1995; Stuck, 1993; Reuben, 1995.

manifiestan de forma diferenciada, mediante presen-taciones atpicas de la enfermedad y no mediante lossntomas y signos clsicos, lo que significa que enmuchas ocasiones no se piensa en determinadosdiagnsticos, no se busca su presencia y se subes-tima la gravedad de sus problemas. En general, laatencin que se presta en este nivel se suele llevar acabo sin tener en cuenta la situacin funcional delpaciente y sin evaluar las alteraciones cognitivas queson determinantes de los resultados obtenidos. En elanciano frgil a menudo la visita al servicio de urgen-cias constituye un evento centinela que puedemarcar el inicio de un deterioro funcional significativoy la prdida de independencia.Este aumento de la poblacin anciana tiene un

impacto en la asistencia sanitaria, en general, y en lamedicina de urgencias, en particular, asocindose aun mayor consumo de recursos. En Estados Unidos,el uso de los servicios de urgencias contina aumen-tando, con incremento del 14% entre 1997 y 2001,correspondiendo a los pacientes mayores de 75 aos

una estimacin de 64,8 visitas por 100 personas yao, casi el doble que la poblacin general. El pacien-te anciano suele acudir al servicio de urgencias conmejor criterio que los ms jvenes, generando uningreso hospitalario con mayor frecuencia (22).Se ha evaluado la eficacia de la valoracin geritri-

ca en un servicio de urgencias, demostrando resulta-dos beneficiosos, incluyendo la disminucin del nme-ro de nuevas visitas (24) (tablas 2 y 3).Como conclusin, en la tabla 4 se resumen los prin-

cipios bsicos del diseo de un dispositivo asistencialeficiente para el anciano, y en la tabla 5, los grados deevidencia de los diferentes niveles asistenciales.

86

TRATADOdeGERIATRA para residentes

Tabla 3. Principios de la Medicinageritrica de urgencias(Society for AcademicEmergency MedicineGeriatric Task Force)

Presentacin atpica de enfermedad.

Pluripatologa.

Polifarmacia.

Evaluacin funcional, cognitiva y social.

Mayor complejidad en la evaluacin.

Tabla 4. Principios bsicos del diseode un dispositivo asistencialeficiente para el anciano,que constituyen las basessobre las que desarrollansu actividad los servicios degeriatra

Actuacin en fase precoz del deterioro funcional.

Seleccin de la poblacin diana.

Valoracin geritrica integral del estado de salud ynecesidades de atencin.

Mantener el control hospitalario de lasrecomendaciones derivadas de la valoracin.Capacidad de intervencin.

Abordaje multidisciplinar de la necesidad decuidados.

Establecer un seguimiento continuado.

Tabla 2. Consecuencias del envejecimiento en la atencin en urgencias

Incremento poblacin anciana. Cambio en el patrn de mortalidad.Disminucin nacimientos.Envejecimiento de la generacin baby-boom.

Mayor probabilidad de gravedad.

Estancias ms prolongadas en urgencias. Mayor complejidad en la evaluacin.

Presentacin atpica de enfermedad, Mayor nmero de pruebas complementarias.sintomatologa inespecfica.

Mayor tiempo de personal de enfermera y auxiliar.

Mayor nmero de ingresos. Doble de las hospitalizaciones que en jvenes (46%).Mayor adecuacin de ingreso.

Fuente: Strange, 1998.

Bibliografa

1. Warren M. Care of the chronic aged sick. Lancet 1946;i: 841-843.

2. Grimley Evans J. Geriatric Medicine: a brief history. BMJ1997; 315: 1075-8.

3. Young J, Philp I. Future directions for geriatric medicine.BMJ 2000; 320: 133-4.

4. Cassel C. In defense of a department of geriatrics. AnnIntern Med 2000; 133: 297-301.

5. Ebrahim E. Demographic shifts and medical training.BMJ 1999; 319: 1358-60.

6. Siu AL, Beers MH, Morgenstern H. The geriatric medi-cal and public health imperative revisited. J Am GeriatrSoc 1993; 41: 78-84.

7. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM. A randomizedtrial of care IN a hospital medical unit especiis designedto improve the funcional outcomes of acutely ill olderpatients. N Engl J Med 1995; 332: 1338-44.

8. Covinsky KE, King JT, Quinn LM. Do acute care forelders units increpase hospital cost? A cost analysisusing the hospital perspectiva. J Am Geriatr Soc 1997;45: 729-34.

9. Barrick C, Karuza J, Levitt J. Impacting quality: assess-ment of a hospital-based geriatric acute care unit. Am JMed Qual 1999; 14: 133-7.

10. Counsell SR, Holder CM, Liebenauer L. Effects of a multi-component intervencin on funcional outcomes and pro-cess of care in hospitalizad older patients: a randomizedcontrolled trial of acute care for eldders (ACE) in a com-munity hospital. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1572-81.

11. Reuben DB. Making hospitals better places for sickolder persons. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1728-9.

12. Valderrama-Gama E, Damian J, Guallar E. Previousdisability as a predictor of outcome in a Geriatric Reha-bilitation Unit. J Gerontol 1998; 53A: M405-M409.

13. Wieland D, Rubenstein LZ, Hedrick SC. Inpatient geria-tric evaluation and management units (GEMs) in theVeterans Health System: diamonds in the rough? JGerontol 1994; 49: M195-M200.

14. Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP. Co-ordinatedmultidisciplinary approaches for inpatient rehabilitationof older patients with proximal femoral fractures. Coch-rane Database Syst Rev 2000; 2: CD000106.

15. Cameron ID, Lyle DM, Quine S. Cost efectiveness ofacelerate rehabilitation after proximal femoral fracture. JClin Epidemiol 1994; 47: 1307-13.

16. Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative syste-mic rebin of the randomised trials of organized inpa-tient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314:1151-9.

17. Foster A, Young J, Langhorne P. Systematic rebin ofthe day hospital care for elderly people. BMJ 1999; 318:837-41.

18. Barker WH, Williams TF, Zimmer JG. Geriatric consulta-tion teams IN acute hospitals. Impact on backup ofelderly patients. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 422-8.

19. Reuben DB, Borok GM, Wolde-Tsadik G. A randomi-zed trial of comprehensive geriatric assessment in thecare of hospitalized patients. N Engl J Med 1995; 332:1345-50.

20. Shepperd S, Iliffe S. The effectiveness of hospital athome compared with inpatient hospital care: a syste-matic review. J Public Health Med 1998; 20: 344-50.

21. Soderstrom L, Tousinant P, Kaufman T. The Health andcost effects of substituing home care for inpatientacute care: a rebin of the evidence. CMAJ 1999; 160:1151-5.

22. Gonzlez-Montalvo JI, Baztan JJ, Rodrguez-Maas L.Ingreso hospitalario urgente en servicios mdicos: cau-sas, justificacin, factores sociales y sus diferencias enfuncin de la edad. Med Clin (Barc) 1994; 103: 441-4.

23. Strange GR, Chen EH. Use of emergencia departmentsby elder patients: a five-year follow up study. AcadEmerg Med 1998; 5 (12): 1157.

24. Miller DK, Lewis LM, Nork MJ. Controlled trial of geria-tric case-finding and liaison service in an emergenciadepartment. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 513-20.

25. Jovell AJ, Naarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidenciacientfica. Med Clin (Bar) 1995; 105 (19): 740-3.

87

Parte general. Niveles asistenciales en geriatra

Tabla 5. Grado de evidencia de los diferentes niveles asistenciales (25)

Niveles asistenciales hospitalarios Grado de recomendacin

Unidad de Agudos A

Unidades de recuperacin funcional A(unidades de ictus y unidades de ortogeriatra)

Equipo de consultores D(B en Traumatologa)

Hospital de da B

Niveles asistenciales extrahospitalarios Grado de recomendacin

Atencin domiciliaria B para los cuidados paliativos (realizndosepor equipos especializados y valorando su eficaciaen trminos de calidad de vida y satisfaccin de los cuidados).

D (para la hospitalizacin a domicilio).