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Formulario Terapéutico IHSS

FORMULARIO TERAPEUTICO 2010

INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL UNIDAD DE FARMACOTERAPIA


FORMULARIO TERAPEUTICO INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL

Dr. MARIO ZELAYA Director Ejecutivo

DIRECCION MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Dra. MIRIAM CHAVEZ Directora Médica

UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCION MÉDICA Y DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. PEDRO PORTILLO Coordinador Unidad de Farmacoterapia

PROLOGO

Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureño de Seguridad Social, es garantizarles a los asegurados la asistencia médica que les brinde mayores beneficios; esta premisa está llevando al Instituto por nuevos derroteros que le permiten avanzar y aportar en el desarrollo de Honduras. Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que contiene el Formulario Terapéutico se presenten al personal médico y farmacéutico de la Institución, para proporcionales información actualizada sobre el uso de los medicamentos que están en el Cuadro Básico de Medicamentos y las Guías Clínicas que en este momento se utilizan dentro de las unidades. La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripción racional de medicamentos y establecer una buena relación médico-paciente; además, es una herramienta muy completa, porque la información o literatura consultada son fuentes médicas y farmacológicas reconocidas a nivel internacional Este Formulario Terapéutico demuestra que el compromiso contraído por la Institución con la clase trabajadora hondureña, en donde la salud juega un papel determinante, tiene un papel protagónico mejorando las condiciones de vida para toda la población derechohabiente. El Instituto Hondureño de Seguridad Social tiene 51 años de existencia, y durante todo este tiempo el principal objetivo siempre ha sido el trabajador y su familia, por esa razón, hoy todos los que trabajamos en el IHSS hacemos cada día nuestro mejor esfuerzo para cumplir con este objetivo y visualizar un futuro más prometedor para todos.

Dr. Mario Roberto Zelaya Director Ejecutivo del IHSS

TOMO 1

CONTENIDOS TOMO 1 Consejo general a los prescriptores 1

Sección 1: Anestésicos 18

Sección 2: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos, y fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad 31

Sección 3: Antialérgicos y fármacos utilizados en la anafilaxia 73

Sección 4: Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones 79

Sección 5: Anticonvulsivos/antiepilépticos 83

Sección 6: Antiinfecciosos 102

Sección 7: Antimigrañosos 207

Sección 8: Antineoplásicos e inmunosupresores y fármacos utilizados en los cuidados paliativos 210

Sección 9: Antiparkinsonianos 262

Sección 10: Fármacos en hematología 264

Sección 11: Productos sanguíneos y sustitutos del plasma 271

Sección 12: Fármacos en patología cardiovascular 286

Sección 13: Fármacos en dermatología (tópicos) 352

Sección 14: Agentes de diagnóstico 367

Sección 15: Desinfectantes y antisépticos 375

Sección 16: Diuréticos 378

Sección 17: Fármacos en patología gastrointestinal 383

Sección 18: Hormonas y otros fármacos en endocrinología y contraceptivos 398

Sección 19: Fármacos en inmunología 431

Sección 20: Relajantes musculares (de acción periférica) e inhibidores de la

Colinesterasa 438

Sección 21: Preparados oftalmológicos 443

Sección 22: Fármacos utilizados en obstetricia 458

Sección 23: Solución de diálisis peritoneal 472

Sección 24: Psicofármacos 475

Sección 25: Fármacos que actúan sobre las vías respiratorias 488

Sección 26: Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base 503

Sección 27: Vitaminas y minerales 506

Sección 28: Antiparasitarios 517

Indice Alfabetico 525

Apéndice 1: Interacciones

Apéndice 2: Gestación

Apéndice 3: Lactancia

Apéndice 4: Alteración renal

Apéndice 5: Alteración hepática

Apendice 6: Geriatria

TOMO 2

INTRODUCCIÓN FORMULARIO TERAPÉUTICO DEL IHSS

El formulario terapéutico incluye todos los fármacos contemplados en el cuadro básico de Medicamentos d el Instituto H ondureño d e S eguridad S ocial, t iene e l obj etivo d e proporcionar a l os m édicos, f armacéuticos y ot ros pr ofesionales s anitarios i nformación actualizada y rigurosa sobre el uso de los medicamentos. Los a péndices c ontienen información sobre i nteracciones, enfermedad hepática, insuficiencia renal, embarazo, lactancia. . La i nformación acerca de l os f ármacos s e ha obt enido de l as f ichas t écnicas de l os laboratorios s obre el pr oducto, de l a l iteratura médica y f armacéutica, British National Formulary (BNF), Formulario de l a O MS 2 006, G uía d e P rescripción T erapéutica Información de medicamentos autorizados en España, formulario terapéutico CCSS La publ icación de este Formulario Terapéutico Institucional pa ra e l IHSS, r esponde a un esfuerzo de la Unidad de Farmacoterapía de la Dirección Médica Nacional, de brindar a los profesionales de l a s alud un c ompendio de c onsulta r ápida y es pos ible que no s iempre incluya toda la información necesaria para la prescripción y dispensación de fármacos A pesar del esfuerzo realizado, no se pueden excluir eventuales errores u omisiones, por lo que la información detallada en este documento es exclusivamente con fines informativos orientados para las Unidades de Atención en Salud del IHSS y carece de validez a ef ectos legales. Para el envío de obs ervaciones or ientadas a m ejorar esta he rramienta de i nformación, se pueden comunicar con la Unidad de Farmacoterapía de la Dirección Médica Nacional por medio del correo electrónico: [email protected] Equipo de Editores • Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia • Dr. Aex Meza, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia • Dr. Alcides Ivan Meza, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia • Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. • Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia • Dr. Alvaro Paz Castillo, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia

mailto:[email protected]�

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Formulario Terapéutico Prescripción

CONSEJO GENERAL A LOS PRESCRIPTORES

A. Orientación razonada de la terapéutica 2 B. Variación en la respuesta a la dosis 4 C. Adhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico 8 D. Efectos adversos e interacciones 11 E. Escribir la prescripción 15 F. Muestra de prescripción 17

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Orientación razonada de la terapéutica

Los fármacos sólo se deben prescribir cuando son necesarios, y en todos los casos se debe considerar el beneficio de administrar el medicamento en relación con los riesgos asociados. Los malos hábitos de prescripción son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros, de exacerbación o alargamiento de la enfermedad, de tensión y daño al paciente, y de costes más elevados. La Guía de la buena prescripción. Ginebra: OMS; 1994 proporciona herramientas importantes a los estudiantes de pregrado para formarse en el proceso de la prescripción razonada.

Los siguientes pasos ayudarán a recordar el proceso de la terapéutica razonada a los prescriptores.

1. Definir el problema del paciente

Siempre que sea posible, hacer el diagnóstico correcto se basa en integrar muchos datos: la queja descrita por el paciente; una anamnesis detallada; exploración física; pruebas de laboratorio; radiografías y otras exploraciones. E sto ayudará a la prescripción racional, teniendo siempre presente que las en fermedades son procesos evolutivos.

2. Especificar el objetivo terapéutico

Los médicos deben establecer claramente sus objetivos terapéuticos basados en l a fisiopatología de la enfermedad. Con mucha frecuencia los médicos deben seleccionar más de un objetivo terapéutico para cada paciente.

3. Seleccionar las estrategias terapéuticas

La estrategia se debe seleccionar de acuerdo con el paciente; este acuerdo sobre e l resultado, y cómo se puede conseguir, se denomina concordancia.

El tratamiento seleccionado puede ser no farmacológico y/o farmacológico; también hay que tener en cuenta el coste total de todas las opciones terapéuticas.

(a) Tratamiento no farmacológico

Es muy importante tener en cuenta que el paciente no siempre necesita un fármaco para el tratamiento de la enfermedad. Muy a menudo, los problemas de salud se pueden resolver con un cambio de estilo de vida o de la dieta, con f isioterapia o ejercicio, con apoyo psicológico adecuado, y otras medidas no farmacológicas; éstas tienen la misma importancia que la prescripción de un fármaco, y las instrucciones también se deben escribir, explicar y supervisar.

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(b) Tratamiento farmacológico

Seleccionar el grupo de fármacos correcto.

El conocimiento sobre la fisiopatología implicada en la enfermedad de cada paciente y l a farmacodinamia de l grupo de fármacos e legidos son dos p rincipios fundamentales de la terapéutica razonada.

Seleccionar el fármaco del grupo elegido

El proceso de selección debe considerar la información beneficio/riesgo/coste. Este paso se basa en las pruebas sobre los beneficios cl ínicos máximos del fármaco para una determinada indicación (eficacia) con los mínimos efectos adversos (seguridad).

Es preciso recordar que cada fármaco tiene efectos adversos y se estima que hasta un 10% de los ingresos en el hospital en países industrializados son debidos a efectos adversos. No todas las lesiones inducidas por fármacos se p ueden prevenir, pero muchas se producen por una selección inadecuada de fármacos.

En comparaciones de costes entre fármacos, se debe considerar el coste del tr atamiento total, y no sólo el coste unitario del fármaco.

Comprobar la conveniencia (idoneidad) del tratamiento farmacológico elegido para cada paciente.

El prescriptor debe comprobar si el fármaco elegido, su forma farmacéutica, pauta de dosificación estándar y duración de tratamiento estándar son adecuados para cada paciente. Se debe individualizar el tratamiento farmacológico a las necesidades de cada paciente.

Escribir la prescripción

La prescripción es el vínculo entre el prescriptor, el farmacéutico (o dispensador) y el paciente; esto es importante para el éxito del tratamiento de la enfermedad existente. Esta cuestión se trata con mayor detalle en la sección siguiente.

Dar información, instrucciones y advertencias

Este paso es importante para asegurar la adhesión del paciente y se trata con detalle en la sección siguiente.

Supervisar el tratamiento

La evaluación del seguimiento y el resultado del tratamiento permite su detención (si el problema del paciente está solucionado) o su reconsideración si es necesario. Este paso proporciona información importante sobre los efectos de los fármacos que contribuye a

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acumular el estado de conocimiento de la farmacovigilancia, necesaria para promover el uso razonado de los medicamentos.

Variación en la respuesta a la dosis

El éxito de un tratamiento farmacológico depende no sólo de la elección correcta del fármaco, sino también de la pauta de dosificación correcta. D esgraciadamente, el tratamiento farmacológico con frecuencia fracasa po rque la dosis es demasiado baja o produce efectos adversos porque es demasiado alta. Esto es debido a que la mayoría de textos, profesores y ot ras fuentes de información sobre medicamentos siguen recomendando dosis estándar.

El concepto de una dosis estándar o “media” en adultos para cada medicamento está muy arraigado en la mente de la mayoría de prescriptores. Tras los estudios iníciales de “búsqueda de dosis” de los nuevos fármacos, los laboratorios recomiendan una dosis que parece pr oducir la respuesta deseada en la mayoría de los casos. Estos estudios se han realizado habitualmente en voluntarios sanos, hombres caucásicos jóvenes, más que en hombres mayores y mujeres con enfermedades y de r azas y ambientes diferentes. La información comercial sugiere que, por regla general, la administración de dosis estándares dan lugar a respuestas estándares, pero en realidad hay una gran variación en la respuesta a los fá rmacos. Existen muchas causas de esta variación como la adherencia ( véase más adelante), forma farmacéutica, peso y edad, composición, variación en la absorción, distribución, metabolización y excreción, variación en la farmacodinamia, variables patológicas, variables genéticas

y ambientales.

Forma farmacéutica

Una forma farmacéutica inadecuada puede impedir que un fármaco se desintegre o se disuelva. Los medicamentos con recubrimiento entérico son especialmente problemáticos y se ha observado que pasan intactos por ví a gastrointestinal. Algunos fármacos, como la digoxina o la fenitoína tie nen antecedentes de problemas de formulación, y los perfiles de disolución pueden variar no sólo de un fabricante a otro, sino también de un lote a otro del mismo laboratorio. El problema se agrava si hay un margen terapéutico estrecho, pues cambios en la absorción pueden producir cambios súbitos en la concentración del fármaco. Para estos fármacos hay que vigilar el control de calidad.

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Peso y edad

Aunque el concepto de variar la dosis según el peso o la edad de los niños tiene una larga tradición, se supone que las dosis de adulto son las mismas independientemente del tamaño o la complexión. Sin embargo, el peso de l os adultos puede variar el doble o el triple, aunque en personas muy obesas los fármacos muy liposolubles se pueden acumular en mayor proporción que en pacientes delgados del mismo peso.

Las modificaciones con la edad también son importantes. En los adolescentes la oxidación de algunos fármacos puede ser relativamente más rápida que en los adultos, mientras que en las personas de edad avanzada la función renal puede estar alterada y la eliminación de algunos fármacos es más lenta.

Cálculo de la dosis en Pediatría

Las dosis en pediatría se pueden calcular a partir de las dosis de los adultos mediante la edad, el peso o la superficie corporal, o con una combinación de estos factores. Los métodos más fiables son los que se ba san en la superficie corporal; estos métodos se utilizan para calcular las dosis de fármacos muy tóxicos.

El peso se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los niños pequeños pueden requerir una dosis por kilogramo superior a los a dultos porque su capacidad metabólica es proporcionalmente mayor. Se d eben considerar otros problemas. Por ejemplo, en un niño obeso el cálculo según el peso puede dar lugar a la administración de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se debería calcular a partir de un peso ideal, relacionado con la altura y la edad.

El cálculo de la superficie corporal es más exacto que el peso para calcular las dosis en pediatría, porque muchos fenómenos fisiológicos se cor relacionan mejor con la superficie corporal. La superficie corporal media de un hombre de 70 kg es de

aproximadamente 1,8 m2. Así, para c alcular la dosis para un niño se puede utilizar la siguiente fórmula:

Superficie del niño (m2)*

Dosis aproximada para un paciente = x dosis adulto

1,8

*Ver Anexo 1

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Se dispone de nomogramas que permiten calcular valores de superficie corporal más exactos a partir de la altura y el peso del niño.

Cuando no se puede calcular fácilmente la dosis en pediatría, se recomienda a los prescriptores que soliciten consejo de un especialista antes de prescribir en un niño.

Variables fisiológicas y farmacocinéticas

La velocidad de absorción de un fármaco puede variar mucho entre personas y en el mismo individuo en diferentes momentos y estados fisiológicos distintos. Los fármacos que se toman después de una comida llegan al intestino delgado mucho más lentamente que en ayunas, y se alcanzan concentraciones del fármaco mucho menores. Durante la gestación, el vaciado gástrico también está retrasado, aunque algunos fármacos pueden aumentar o disminuir el vaciado gástrico y afectar la absorción de otros fármacos.

Distribución del fármaco

La distribución de un fármaco posee una gran variabilidad: los fármacos liposolubles se acumulan en el tejido adiposo, los fármacos hidrosolubles se distribuyen sobre todo en el espacio extracelular, los fármacos ácidos

se unen fuertemente a la albúmina plasmática y los básicos a las células musculares. Por lo tanto, variaciones en las concentraciones plasmáticas de albúmina, el contenido adiposo o la masa muscular pueden contribuir a variaciones en la dosis. Con fármacos con una elevada unión a la albúmina, como la warfarina, un pequeño cambio en la concentración de l a albúmina puede producir una gran modificación del fármaco libre y un cambio espectacular del efecto farmacológico.

Metabolización y excreción del fármaco

La velocidad de metabolización de un fármaco está determinada por factores genéticos y ambientales. La acetilación de un fármaco presenta polimorfismo genético, por lo que las personas se dividen claramente en acetiladores rápidos o lentos. La oxidación de un fármaco, no obstante, es poligénico, y aunque una pequeña proporción de la población se puede clasificar como oxidadores muy lentos de algunos fármacos, para la mayoría de fármacos y de personas hay una distribución normal de la capacidad de metabolización de los fármacos, y gran parte de la variabilidad está sometida a influencia ambiental.

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Muchos fármacos son eliminados por vía renal sin ser metabolizados. Una enfermedad renal o la administración de otros fármacos nefrotóxicos pueden reducir la excreción de algunos fármacos.

Variables farmacodinámicas

Existe una gran variación en la respuesta del receptor a algunos fármacos, sobre todo respuestas del sistema nervioso central, por ejemplo dolor y sedación. Alguna es de causa genética, otra debida a tolerancia, alguna a interacción con otros fármacos, y alguna por adicción, por ejemplo, morfina y alcohol.

Variables patológicas

Las enfermedades hepáticas y renales pueden producir efectos importantes s obre l a respuesta a los fármacos, principalmente sobre la alteración de la metabolización y la eliminación, respectivamente (aumento de la toxicidad), pero también por su efecto sobre la albúmina plasmática (el incremento del fármaco libre también aumenta la toxicidad). La insuficiencia cardíaca también puede alterar la m etabolización de f ármacos con u n aclaramiento hepático rápido (por ejemplo, lidocaína, propranolol). La patología respiratoria y el hipotiroidismo pueden afectar la oxidación de los fármacos.

Variables ambientales

Muchos fármacos y toxinas ambientales pueden inducir el sistema de ox idación enzimática microsomal hepática u oxigenasas del citocromo P450 (CYP450), y dar lugar a una metabolización y eliminación más r ápida y a un tratamiento inefectivo. Los contaminantes ambientales, fármacos anestésicos y otros compuestos, como los pesticidas, también pueden inducir la metabolización. El estado nutricional y dietético también influye en la farmacocinética. Por ejemplo, en la malnutrición infantil y en personas de edad avanzadas desnutridas, la velocidad de oxidación de los fármacos está reducida, mientras que dietas hiperproteicas, alimentos cocidos con carbón, y algunos otros alimentos actúan como inductores enzimáticos de la metabolización. El uso crónico de alcohol induce la oxidación de otros fármacos, pero en presencia de concentraciones elevadas de alcohol circulante la metabolización de fármacos puede estar inhibida.

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Adhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico

Se suele creer que una vez se elige el fármaco adecuado, la prescripción escrita correctamente y la medicación dispensada de manera adecuada, éste se tomará

Correctamente y el tratamiento tendrá éxito. Desgraciadamente, muy a menudo no ocurre así, y los médicos olvidan uno de los motivos más importantes de fracaso del tratamiento⎯la baja adhesión (cumplimiento) al plan de tratamiento.

A veces existen razones válidas de baja adhesión, el fármaco se puede to lerar mal, causar efectos adversos evidentes, o ser prescrito a una dosis tóxica. La falta de adhesión a este tipo de prescripción se ha definido como “falta de cumplimiento inteligente”. Una mala prescripción o un error de dispensación también puede suponer un problema, cuyos pacientes pueden no haber tenido ni la intuición ni el valor a preguntar. Incluso con una prescripción adecuada, la falta de adhesión al tratamiento es frecuente. Los factores pueden estar relacionados con el p aciente, la enfermedad, el médico, la prescripción, el farmacéutico o el sistema de salud y con frecuencia pueden ser evitados.

Algunas estrategias económicas para mejorar la adhesión aumentan la eficacia de las intervenciones sanitarias y reducen los costes. Estas estrategias deben ser individualizadas.

Las entidades proveedoras sanitarias se deben familiarizar con las técnicas para mejorar la adhesión y aplicar sistemas para evaluar la adhesión y definir los factores que influyen.

Motivos del paciente

En general, las mujeres tienden a ser más cumplidoras que los hombres, los pacientes más jóvenes y los de edad más avanzada son menos cumplidores, y las personas que viven solas son menos cumplidoras que las que tienen compañeros o cónyuges. Algunas intervenciones educativas específicas han mostrado mejorar la adhesión. Algunos inconvenientes del paciente como el analfabetismo, disminución de la visión o actitudes culturales (por ejemplo preferencia a medicinas t radicionales o alternativas y desconfianza en la medicina moderna) pueden ser muy importantes en algunas personas o sociedades; así como factores económicos. Estas desventajas o actitudes deben ser analizadas y consideradas.

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Motivos de la enfermedad

Las enfermedades con un peor pronóstico conocido (por ejemplo, el cán cer) o enfermedades dolorosas (por ejemplo, la artritis reumatoide) consiguen mejores tasas de adherencia que las asintomáticas “consideradas como benignas” como la hipertensión. Los médicos deben ser conscientes de que en muchos casos menos de la mitad de los pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo estarán todavía tomándolo un año después. De modo similar, en la epilepsia, cuando las c risis pueden ocurrir a intervalos largos, se sabe que la adhesión es poco satisfactoria.

Motivos del médico

Los médicos pueden motivar mala adhesión de varias maneras⎯por falta de inspirar confianza en el tratamiento prescrito, dar muy poca o ninguna explicación, prescribir de manera inconsciente demasiados medicamentos, hacer errores en la prescripción, o por su actitud global hacia el paciente.

La interacción médico-paciente

Existen muchas pruebas de que este aspecto es crucial para la concordancia. “La satisfacción con la visita” es uno de los mejores predictores de una buena adhesión. Los pacientes suelen estar bien i nformados y esperan una mayor implicación en su atención médica. Si dudan o están insatisfechos, pueden cambiar a opciones alternativas, incluida la "medicina complementaria”. No hay duda de que el “médico” tie ne mucha influencia (efecto poderoso) para aumentar la confianza y quizás contribuir directamente al proceso de curación.

Motivos de prescripción

Muchos aspectos de la prescripción pueden dar lugar a la falta de adhesión (falta de cumplimiento). Puede ser ilegible o inadecuada; puede h aberse perdido; puede no haberse rellenado de manera adecuada ni con l as instrucciones para una enfermedad crónica. Además, la prescripción puede ser demasiado compleja; se ha demostrado que cuanto mayor es el número de fármacos, peor es el cumplimiento, mientras que dosis múltiples también reducen la adhesión si se administran más de dos dosis al día. Como es de esperar, efectos adversos como la somnolencia, la impotencia o las náuseas reducen la adhesión y los pacientes pueden no confesar el problema.

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Motivos del farmacéutico

El comportamiento y el profesionalismo del farmacéutico, así como del médico, pueden ejercer un impacto positivo, favoreciendo la adhesión, o ne gativo, aumentando la desconfianza o la preocupación. Esto se ha obs ervado cuando se sustituían los medicamentos de marca por los genéricos. La información y el consejo del farmacéutico pueden ser un refuerzo valioso, mientras coincida con el consejo del médico.

El sistema de atención médica

El sistema de atención médica puede ser el mayor obstáculo para l a adhesión. Largas listas de espera, personal poco afectuoso, ambiente de sagradable, falta de medicamentos, entre otros, son problemas frecuentes en países en vías de desarrollo, y tienen un gran impacto sobre l a adhesión. Un problema importante es la distancia y la accesibilidad del paciente al hospital. Algunos estudios han confirmado lo que es obvio, que los pacientes más alejados del hospital tienen menor probabilidad para adherirse a un tratamiento a largo plazo.

Recomendaciones

• Revise la prescripción para asegurarse de que es correcta. • Dedique tiempo para explicar el problema de salud y el motivo del fármaco. • Establezca una buena relación con el paciente. • Investigue los problemas, por ejemplo dificultad para leer el prospecto o

rellenar la prescripción. • Anime a los pacientes a traer su medicación a la consulta, para que se pueda hacer

el recuento de comprimidos con el fin de vigilar el cumplimiento. • Anime a los pacientes a aprender los nombres de sus medicamentos, y revise

sus pautas con ellos. • Haga las pautas de tratamiento simples. • Comuníquese con otros profesionales sanitarios, con el fin de formar un equipo

y colaborar para ayudar y aconsejar al paciente. • Implique a la pareja u otro miembro de la familia. • Escuche al paciente.

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Efectos adversos e interacciones

Reacciones adversas a medicamentos

Una reacción adversa a un medicamento (RAM) se puede definir como “cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales para la profilaxis, diagnóstico, o tratamiento...”. Por tanto, las RAM son efectos no deseados ni intencionados de un medicamento, incluidos los efectos idiosincrásicos, que se producen durante su uso adecuado. Difieren de la dosificación excesiva accidental o intencionada o de la mala administración de un fármaco, (véase la sección 4 para el tratamiento de intoxicaciones).

Las RAM pueden estar relacionadas directamente con las propiedades d el fármaco administrado, las también denominadas reacciones de tipo “A”. Un ejemplo es la hipoglucemia inducida por un antidiabético. Las RAM también pueden no estar relacionadas con el efecto farmacológico conocido del fármaco, las reacciones de tipo “B” como los efectos alérgicos, por ejemplo la anafilaxia con las penicilinas.

La talidomida marcó el primer desastre de salud pública reconocido relacionado con la introducción de un nuevo fármaco. Actualmente, se admite que aunque los ensayos clínicos sean meticulosos y bien diseñados, no se puede asegurar que detecten todos los efectos adversos potenciales de un fármaco. Por consiguiente, se anima a los profesionales de salud que registren y notifiquen a su centro nacional de farmacovigilancia cualquier efecto adverso inesperado de cualquier f ármaco para conseguir la detección precoz de problemas graves asociados. Por ejemplo, de las notificaciones recibidas en un país, se estableció una relación entre tioacetazona y síndrome de Stevens- Johnson cuando el fármaco se administraba en la infección por el VIH, y motivó la retirada del fármaco en ese país.

Principales factores predisponentes a los efectos adversos

Se sabe que distintos pacientes suelen responder de manera diferente a una determinada pauta de tratamiento. Por ejemplo, en una muestra de 2.422 pacientes que habían tomado combinaciones de fármacos con interacciones conocidas, sólo 7 (0,3%) presentó alguna manifestación clínica de interacción. Por tanto, además de las propiedades farmacéuticas del fármaco, Algunas características del paciente predisponen a RAM.

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EXTREMOS DE EDAD

Las personas de edad muy avanzada y los muy j óvenes son más susceptibles a las RAM. Los fármacos que con frecuencia causan problemas en las personas de edad avanzada son los hi pnóticos, diuréticos, antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos, psicotrópicos y digoxina.

Todos los niños, y sobre todo los neonatos, difieren de los adultos en su r espuesta a los fármacos. Algunos fármacos tienen más riesgo de causar p roblemas en neonatos (por ejemplo, la morfina), pero son generalmente t olerados en niños. Otros fármacos (por ejemplo, el ácido valproico) se asocian a un mayor riesgo de RAM en niños de cualquier edad. Otros fármacos, como cloranfenicol (síndrome gris), antiarrítmicos (empeoramiento de la arritmia), ácido acetilsalicílico (síndrome de Reye), pueden causar problemas en niños.

ENFERMEDADES INTERCURRENTES

Si además de la enfermedad que s e está tratando, el paciente sufre otra enfermedad, como una alteración renal, hepática o cardíaca, se pueden requerir precauciones especiales para prevenir las RAM. Es preciso recordar también que, así como los factores anteriores, la estructura genética de cada paciente puede predisponer a las RAM.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Se pueden producir interacciones (véase también el Apéndice 1) entre fármacos que compiten por el mismo receptor o que actúan sobre el mismo sistema f isiológico. También se pueden producir de manera indirecta cuando una enfermedad de causa farmacológica o un cambio en el equilibrio hidroelectrolítico altera la respuesta a otro fármaco.

Las interacciones se pueden producir cuando un fármaco altera la absorción, distribución o eliminación de otro fármaco, puesto que a umenta o disminuye la cantidad que llega a la zona de acción.

Las interacciones fármaco-fármaco son algunas de las causas más frecuentes de efectos adversos. Cuando se administran dos fármacos a un paciente, pueden actuar de manera independiente o interactuar entre sí. La interacción puede aumentar o disminuir los efectos de los fármacos implicados y puede causar toxicidad inesperada. A medida que surgen fármacos más nuevos y más potentes, aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas graves. Es preciso recordar que en las interacciones que modifican los

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efectos de un fármaco pueden estar implicados fármacos no prescritos, agentes químicos no farmacológicos, y drogas sociales como el alcohol, marihuana, tabaco y remedios tradicionales, así como algunos tipos de alimentos, como por ejemplo el zumo de pomelo. Los cambios fisiológicos en pacientes concretos, causados por estos factores como la edad o el sexo, también influyen en la predisposición a R AM y originan interacciones farmacológicas.

La tabla siguiente enumera fármacos con la denominación de isoformas es pecíficas del citocromo P450. Un fármaco aparece en una columna si existen pruebas publicadas de que es metabolizado, por lo menos en parte, por la vía de esa isoforma. Alteraciones en la velocidad de la r eacción metabólica catalizada por esa isoforma se asocian a un riesgo de efectos sobre la farmacocinética del fármaco.

TABLA DE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA POR EL CITOCROMO P450.

SUBSTRATOS CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4, 5, 7

Teofilina Ciclofosfamida Amitriptilin

Ibuprofeno Amitriptilina Alcohol Clorfenamina Efavirenz Clomipramina

Ciclofosfamida

Diacepam

Fenobarbital

Fenitoína

Fenitoína

Sulfametoxazol

Tamoxifeno

Warfarina

Clomipramina

Codeína

Haloperidol Tamoxifeno Timolol

Paracetamol

Ciclosporina

Diacepam

Eritromicina Haloperidol Indinavir Nifedipina Quinidina Quinina Ritonavir Saquinavir Tamoxifeno Verapamilo Vincristina

1A2

Ciprofloxacino

INHIBIDORES

2B6 2C19 2C9

Isoniacida

2D6

Clorfenamina Clomipramina Haloperidol Quinidina Ritonavir

2E1 3A4

Eritromicina Indinavir Nelfinavir Ritonavir Verapamilo Zumo de pomelo

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1A2

Tabaco

2B6

Fenobarbital

Rifampicina

INDUCTORES

2C19 2C9

Rifampicina

2D6 2E1

Alcohol

Isoniacida

3A4

Carbamacepina F enobarbital Fenitoína Rifampicina

Incompatibilidades entre fármacos y líquidos por vía intravenosa

Los fármacos no se deben añadir a la sangre, soluciones de aminoácidos o emulsiones grasas. Algunos fármacos, cuando se añaden a líquidos por vía int ravenosa, se pueden inactivar por cambios de pH, por precipitación o por reacción química. La bencilpenicilina y la ampicilina pierden potencia después d de 6-8 horas si s e añaden a soluciones de dextrosa de bido a la acidez de estas soluciones. Algunos fármacos se adhieren a los

envases y tubos de plástico, por ejemplo diacepam e insulina. Los aminoglucosídicos son incompatibles con penicilinas y heparina. La hidrocortisona es incompatible con heparina, tetraciclina y cloranfenicol.

Efectos adversos causados por medicinas tradicionales

Los pacientes que han estado o están tomando hierbas tradicionales pu eden presentar RAM. No siempre es fácil identificar la planta responsable o el componente de la planta. Si se dispone, se recomienda c onsultar al servicio de información de farmacología y toxicología, y/o la información recomendada.

El efecto d e los alimentos s obre la absorción de los fármacos El alimento retrasa el vaciado gástrico y reduce la velocidad de absorción de muchos fármacos; la cantidad total de fármaco absorbido puede estar reducida o no. Sin embargo, es preferible que algunos fármacos se tomen con la comida, para aumentar la absorción o reducir el efecto irritante sobre el estómago.

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Escribir la Prescripción

Una prescripción es una instrucción de un prescriptor a un dispensador. El prescriptor no siempre es un médico; también puede ser un profesional paramédico, como un ayudante médico, una comadrona o una enfermera.

El dispensador no siempre es un farmacéutico; puede ser un técnico de farmacia, un ayudante o una enfermera. Cada país tiene sus propias no rmativas para la información mínima requerida en una prescripción, y sus propias leyes y regulaciones para definir qué fármacos requieren prescripción y quién tiene derecho a escribirla. Muchos países tienen r egulaciones diferentes para prescripciones para fármacos supervisados como los analgésicos opiáceos.

Las siguientes guías ayudarán a asegurar que las prescripciones se interpreten de manera correcta y no dejen ninguna duda sobre el propósito del prescriptor; no obstante, se pueden adaptar para ser utilizadas en hospitales u otras unidades especializadas.

Formulario de la prescripción

El requisito más importante es que la prescripción sea clara. Debe ser l egible e indicar de manera exacta lo que se debe tomar. Es preferible en lenguaje coloquial.

Los detalles siguientes deben constar en el formulario:

• El nombre del prescriptor, dirección y número de teléfono. Esto permitirá que el paciente o el dispensador pueda contactar con el prescriptor para cualquier aclaración o problema potencial con la prescripción.

• Fecha de la prescripción. En muchos países la validez de una prescripción no tiene caducidad, pero en algunos países los farmacéuticos no dispensan fármacos con recetas de más de 3 a 6 meses de antigüedad.

• Nombre, forma y potencia del fármaco. Se debe utilizar siempre la Denominación Común Internacional del fármaco. Si existe una razón específica para prescribir una marca especial, se puede añadir el nombre comercial. En algunos países se permite la sustitución por un genérico. También se debe escribir la forma farmacéutica (por ejemplo "comprimido", "solución oral", "pomada ocular").

• La potencia del fármaco se debe escribir en unidades estándar mediante las abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional (SI). Sin embargo, "microgramo" y "nanogramo" no se deben abreviar. Además, "unidades" tampoco se deben abreviar. Hay que evitar decimales siempre que sea posible.

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Si es inevitable, se debe escribir un cero delante del punto del decimal. • Áreas específicas para rellenar en detalle sobre el paciente, como el nombre, la

dirección y la edad.

Instrucciones

Las i nstrucciones que es pecifican l a vía, d osis y frecuencia deben s er c laras y explícitas; se debe evitar la utilización de frases como "tome como se indica" o "tome como antes".

Para preparados que se van a tomar "a demanda", se debe especificar el int ervalo de dosis mínimo junto con la dosis máxima diaria, cuando sea pertinente. Es una práctica recomendable calificar estas prescripciones con e l objetivo de la medicación (por ejemplo, "cada 6 horas cuando sea pr eciso para el dolor", "por la noche cuando se precise para dormir").

Es una práctica recomendable explicar las instrucciones al paciente; estas i nstrucciones serán después reforzadas con el prospecto del medicamento y quizás con un consejo adecuado del dispensador. Merece la pena dar una nota escrita para pautas complicadas, aunque se debe tener en cuenta que el paciente puede perder la nota aparte.

Cantidad que se dispensa

La cantidad de medicamento que se suministra se debe escribir de manera que no se confunda con la potencia del producto o las instrucciones de dosis.

Si no, se debe escribir la duración de la pauta de tratamiento (por ejemplo, " durante 5 días").

Donde sea posible, hay que ajustar la cantidad para que coincida con el tamaño de los envases disponibles.

Para pr eparaciones líquidas, hay que escribir l a c antidad e n mililitros (abreviados como "ml") o litros (preferiblemente no abreviados pues la letra "l" puede confundirse con la figura "1").

Narcóticos y sustancias controladas

La prescripción de un medicamento con riesgo de abuso requiere precaución especial y puede estar sujeta a normas reglamentarias específicas. Los médicos

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pueden requerir autorización para prescribir s ustancias controladas; en estos casos podría ser necesario indicar detalles de la autorización de la prescripción.

En concreto, hay que especificar claramente la potencia, instrucciones y l a cantidad de la sustancia controlada dispensada, con todas las cantidades es critas en palabras, así como en cifras para evitar la modificación. Otra información como los datos personales del paciente y la fecha también se de ben rellenar cuidadosamente para evitar la modificación.

Muestra de la Prescripción

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Sección 1: Anestésicos

A. Anestésicos generales 19 B. Anestésicos Intravenosos 19 C. Anestesicos Locales 21 D. Anestésicos de Superficie e Infiltración 23 E. Bloqueantes Neuromusculares 24 F. Inductores de la Anestesia 27

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A. Anestésicos Generales

1. SEVOFLURANO

Solución pa ra i nhalación or al (100 % ) (sevoflurano 100 ml) 250 m l Indicaciones: a nestésico líquido volátil de acción rápida y es más potente que el desflurano.

Precauciones: Algunos pacientes pueden requerir el alivio del dolor del postoperatorio inmediato puesto que e l de spertar d e l a ane stesia y l a r ecuperación se p roducen con mucha r apidez. E l sevoflurano puede interaccionar con los compuestos absorbentes de dióxido de carbono y formar el compuesto A , u n é ter de vinilo potencialmente ne frotóxico. Sin embargo, a pesar de su amplia utilización, no se ha descrito ningún caso de lesión renal permanente inducida por el sevoflurano y los absorbentes de dióxido de carbono empleados en el Reino Unido determinan concentraciones muy bajas del compuesto A, incluso en los sistemas anestésicos de bajo flujo; además insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Anestésicos generales).

Contraindicaciones: sensibilidad a la hipertermia maligna.

Posología: utilizando un vaporizador específicamente calibrado: inducción: hasta 5 % en oxígeno u óxido nitroso-oxígeno; niños: hasta un 7 %. Mantenimiento: 0,5-3 %.

Efectos adversos: véanse notas anteriores; además, se observa agitación frecuente entre los niños; depresión respiratoria; alteración hepática.

B. Anestésicos Intravenosos

1. TIOPENTAL SÓDICO

Inyección (Polvo para solución para inyección), tiopental sódico, ampollas 0,5 g y 1 g

Indicaciones: inducción de l a ane stesia prev ia a l a adm inistración de anestésicos inhalados; anestesia de corta duración

Contraindicaciones: imposibilidad de m antener la v ía aér ea; hi persensibilidad a l os barbitúricos; enfermedad cardiovascular; disnea o enfermedad pulmonar obstructiva; porfiria.

Precauciones: la extravasación local puede producir necrosis tisular extensa y escaras; la inyección intraarterial produce dolor intenso y puede causar arteriospasmo; alteración hepática (Apéndice 5); gestación (Apéndice 2); interacciones: Apéndice 1

TAREAS ESPECIALIZADAS. Hay que advertir al paciente que no realice tareas especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria p eligrosa, c onducir, dur ante 24 hor as y t ambién de be e vitar e l alcohol durante 24 horas

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Posología: Inducción, por inyección intravenosa como solución al 2,5% (25 mg/ml) durante 10-15 segundos, A DULTOS 1 00-150 m g ( dosis inferiores e n pa cientes de edad a vanzada o debilitados), seguidos por ot ra dosis de 100-150 mg si es necesario según la respuesta después de 60 segundos; o bien ha sta 4 m g/kg; N IÑOS 2-7 mg/kg que se pueden repetir si es necesario según la respuesta después de 60 segundos

RECONSTITUCIÓN. Las soluciones que contienen 25 mg/ml deben estar recién preparadas con la mezcla de 20 ml de líquido para inyecciones con el contenido de la ampolla de 0,5 g , o de 40 ml con el de la ampolla de 1 g. Se debe desechar una solución preparada en las 24 horas antes o que esté turbia, precipitada o cristalizada.

Efectos a dversos: l a inyección r ápida p uede p roducir hi potensión g rave e h ipo; t os, espasmo laríngeo, reacciones alérgicas.

2. PROPOFOL

PROPOFOL 1% 10 m g/ml e mulsión inyectable Ampolla 20ml, P ROPOFOL 2% 20m g/ml emulsión inyectable Frasco. 50 ml

Indicaciones: véase Posología.

Precauciones: p ueden aparecer convulsiones t ardíamente por l o que se r ecomienda esp ecial prudencia tras la cirugía de día ambulatoria, vigilar la lipidemia si hay riesgo de sobrecarga lipídica o si la sedación se prolonga más de 3 días; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3) interacciones: apéndice 1 (Anestésicos generales).

Contraindicaciones: no se puede u tilizar pa ra s edar a ni ños o a dolescentes m enores de 17 años conectados a l r espirador (riesgo de pos ibles e fectos m ortales, en tre ellos acidosis m etabólica, insuficiencia cardíaca, rabdomiólisis, hiperlipidemia y hepatomegalia).

Posología:

Inyección al 1 %

Inducción de anestesia: e n i nyección o p erfusión intravenosas: 1, 5-2,5 mg/kg ( menos e ntre las personas de más de 55 a ños) con una velocidad de 20-40 mg cada 10 s hasta que haya respuesta; niños mayores de 1 mes: administrar lentamente hasta obtener respuesta (dosis habitual para niños mayores de 8 años: 2,5 mg/kg; los niños más pequeños pueden precisar más cantidad, p. ej., 2,5-4 mg/kg).

Mantenimiento de la anestesia: en perfusión intravenosa: 4-12 mg/kg/h o en inyección intravenosa: 25-50 mg, r epitiendo s egún l a r espuesta; n iños m ayores de 3 a ños, e n i nyección o p erfusión intravenosa: 9-15 mg/kg/h.

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Sedación en cuidados intensivos: en perfusión intravenosa, adultos mayores de 17 a ños: 0,3-4 mg/kg/h; niños y adolescentes menores de 17 años: contraindicada.

Sedación para intervenciones quirúrgicas y diagnósticas, al principio en inyección intravenosa de 1-5 m in: 0,5 -1 mg/kg; m antenimiento, en pe rfusión intravenosa: 1, 5-4,5 mg/kg/h ( además, s i se precisa un incremento r ápido de l a s edación, e n i nyección intravenosa: 10 -20 m g); l as pe rsonas mayores de 55 años precisan probablemente dosis más bajas; niños y adolescentes menores de 17 años: contraindicada.

Inyección al 2 %

Inducción de la anestesia: en perfusión intravenosa: 1,5-2,5 mg/kg (excepto en mayores de 55 años) con una velocidad de 20-40 mg cada 10 s; niños mayores de 3 años: administrar lentamente hasta alcanzar l a r espuesta ( dosis ha bitual pa ra ni ños m ayores de 8 años: 2, 5 mg/kg; l os ni ños m ás pequeños pueden precisar más, p. ej., 2,5-4 mg/kg).

Mantenimiento de la anestesia: en perfusión intravenosa: 4-12 mg/kg/h; niños mayores de 3 a ños, en perfusión intravenosa: 9-15 mg/kg/h.

Sedación en cuidados intensivos: en perfusión intravenosa, adultos mayores de 17 a ños: 0,3-4 mg/kg/h; niños y adolescentes menores de 17 años: contraindicada.

Efectos adversos: A v eces, produce dol or con la inyección intravenosa y pue de comportar movimientos e xtraños. P ueden producirse c onvulsiones, anafilaxia y de spertares t ardíos de l a anestesia t ras adm inistrar propofol; E l p ropofol se ha asoc iado con bradicardia, en ocasiones profunda; a veces hay que administrar un antimuscarínico por vía intravenosa para evitarla; además rubefacción; apnea transitoria durante la inducción; con menos frecuencia, trombosis, flebitis; muy raramente, pancreatitis, edema pulmonar, deshinibición sexual y decoloración de la orina; se han descrito efectos a dversos graves y en ocasiones m ortales con la pe rfusión prolongada de dosis superiores a 5 mg/kg/h, incluso acidosis metabólica, rabdomiólisis, hiperpotasemia y fallo cardíaco; edema pulmonar, se ha notificado fiebre postoperatoria.

C. Anestésicos Locales

1. BUPIVACAÍNA, CLORHIDRATO

Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de bupivacaína 2,5 mg/ml (0,25%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%) con glucosa 75 mg/ml (7,5%), ampolla 4 ml

Indicaciones: anestesia de infiltración; bloqueo de nervios periféricos y simpáticos; anestesia espinal; alivio del dolor postoperatorio

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Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea; tratamiento anticoagulante concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en pacientes deshidratados o hipovolémicos.

Precauciones: af ectación respiratoria; al teración h epática ( Apéndice 5) ; e pilepsia; po rfiria; miastenia gravis; gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1.

Posología:

Infiltración local, con solución al 0,25%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta 60 ml)

Bloqueo del nervio periférico, con solución al 0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta30 ml)

Anestesia dental, con solución al 0,5%, ADULTOS 9-18 mg (1,8-3,6 ml)

Bloqueo epidural lumbar en cirugía, con solución al 0,5%, ADULTOS 50- 100 mg (10-20 ml)

Bloqueo epidural lumbar en el parto, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres) hasta 60 mg (máximo 12 ml)

Bloqueo caudal en cirugía, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (máximo 30 ml)

Bloqueo caudal en el parto, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres) hasta 100 mg (máximo 20 ml)

NOTA. La dosis máxima acumulada segura en adultos y niños de una solución de bupivacaína al 0,25% e s de 1,5 m g/kg. E n pa cientes de bilitados, de e dad a vanzada, epilépticos, o c on enfermedad aguda, se r ecomienda r educir las do sis. No se r ecomiendan l as sol uciones que contengan conservantes en anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa

Efectos adv ersos: con dosis exc esivas o tras i nyección intravascular, mareo, vértigo, visión borrosa, i nquietud, t emblor y , de manera oc asional, c onvulsiones seg uidas r ápidamente po r somnolencia, pérdida de conciencia e insuficiencia respiratoria; toxicidad cardiovascular con hipotensión, b loqueo y p aro c ardíaco; t ambién pu ede pr oducir r eacciones a lérgicas y de hipersensibilidad; a lgunas c omplicaciones oc asionales d e l a an estesia epidural son r etención urinaria, incontinencia fecal, cefalea, dolor de espalda o pérdida de la sensación perineal; parestesia transitoria y paraplejía son muy raras.

2. MEPIVACAÍNA

Solución inyectable ( clorhidrato) B ase 3% c artucho 1.8 m l. Y M EPIVACAINA ( clorhidrato) + ADRENALINA 2 % + 0.018 mg respectivamente, solución inyectable cartucho 1.8 ml.

Indicaciones: anestesia local por infiltración, bloqueo nervioso central y periférico, anestesia regional intravenosa, anestesia epidural y caudal, bloqueos con f ines terapéuticos y diagnósticos; anestesia local en odontoestomatología: por infiltración o bloqueo troncular.

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Precauciones: epi lepsia, insuficiencia ca rdíaca, hipertermia maligna, h ipovolemia, s íncope g rave, bradicardia o bloqueo cardíaco; i nsuficiencia hepática ( apéndice 5), insuficiencia r enal (apéndice 4); interacciones: apéndice 1 (Mepivacaína).

Posología: dosis máx: 1 g/24 h o 7 mg/kg/1,5 h (dosis máx total 400 mg); NIÑOS: 5 mg/kg/1,5 h. Anestesia local: 10 dosis máx 20 ml al 2 %. Anestesia epidural: 15-25 ml al 1 % o 1-20 ml al 2 %.

Efectos adv ersos: ex citación, agitación, mareos, t innitus, visión bo rrosa, n áuseas, vómitos, temblores y convulsiones.

D. Anestésicos de Superficie e Infiltración

1. LIDOCAÍNA, (CLORHIDRATO)

La lidocaína es un anestésico local representativo.

Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de lidocaína 5 m g/ml (0,5%), ampolla 20 ml; 10 mg/ml (1%), ampolla 20 ml; 50 m g/ml (5%), ampolla 2 ml pa ra mezclar con glucosa 75 mg/ml (7,5%)

Inyección (Solución para inyección) con epinefrina, clorhidrato de lidocaína 10 mg/ml (1%) con epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200 000), ampolla 20 ml Inyección (Solución para inyección) con e pinefrina ( uso d ental), c lorhidrato de l idocaína 20 m g/ml ( 2%) c on e pinefrina 12,5 microgramos/ml (1 por 80 000), cartuchos dentales 2,2 ml

Solución o gel tópico, clorhidrato de lidocaína 20-40 mg/ml (2-4%)

Indicaciones: anestesia superficial de membranas mucosas; anestesia de infiltración; bloqueo de nervios periféricos y simpáticos; anestesia dental; anestesia espinal; anestesia regional intravenosa; arritmias

Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea; tratamiento anticoagulante concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en pacientes deshidratados o hipovolémicos.

Precauciones: afectación respiratoria; al teración he pática ( Apéndice 5) ; e pilepsia; porfiria; miastenia g ravis; e vítese (o u tilice con m ucho cuidado) s oluciones qu e c ontienen epinefrina (adrenalina) pa ra la con stricción an ular de d edos o apé ndices ( riesgo de necrosis isquémica); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

Posología: Soluciones puras

Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 0,5%, ADULTOS hasta 250 mg (hasta 50 ml)

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Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 1%, ADULTOS hasta 250 mg (hasta 25 ml)

Anestesia superficial de faringe, laringe, tráquea, con solución al 4%, ADULTOS 40-200 mg (1-5 ml)

Anestesia superficial de uretra, con solución al 4%, ADULTOS 400 mg (10 ml)

Anestesia espinal, con solución al 5% (con glucosa al 7,5%), ADULTOS 50-75 mg (1-1,5 ml)

2. SOLUCIONES QUE CONTIENEN EPINEFRINA

Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 0,5% con epinefrina, ADULTOS hasta 400 mg (hasta 80 ml)

Infiltración local y b loqueo de ne rvio pe riférico, c on s olución al 1% c on e pinefrina, ADULTOS hasta 400 mg (hasta 40 ml)

Anestesia dental, con solución al 2% con epinefrina, ADULTOS 20-100 mg (1-5 ml)

NOTA. Dosis máximas seguras de lidocaína en ADULTOS y NIÑOS son: lidocaína al 0,5% o a l 1%, 4 m g/kg; l idocaína a l 0,5% o a l 1% + epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200.000), 7 mg/kg

En pa cientes d ebilitados, de eda d av anzada, ep ilépticos, o con enfermedades ag udas, se recomienda r educir las d osis N o se d eben utilizar sol uciones q ue co ntienen cons ervantes en anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa

Efectos adv ersos: con dosis e xcesivas o tras inyección intravascular, mareo, vértigo, visión borrosa, inquietud, t emblor y , de m anera ocasional, c onvulsiones s eguidas r ápidamente po r somnolencia, pé rdida d e consciencia e i nsuficiencia r espiratoria; t oxicidad cardiovascular con hipotensión, b loqueo y paro c ardíaco; r eacciones de hi persensibilidad y al érgicas también pueden ocurrir; algunas complicaciones ocasionales de la anestesia epidural son retención urinaria, incontinencia fecal, cefalea, dolor d e esp alda o pérdida de la sensación perineal; parestesia transitoria y paraplejía muy raras.

E. Bloqueantes Neuromusculares

a. Competitivos

1. ATRACURIO, BESILATO DE

Solución inyectable ATRACURIO (besilato) Base 10 mg/ml Amp. 2.5 ml.

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Indicaciones: r elajación m uscular ( corta o i ntermedia) p ara l a c irugía o durante la vigilancia intensiva.

Precauciones: Se han descrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares; se recomienda prudencia en caso de hipersensibilidad a est os medicamentos. En los pacientes con miastenia grave y en casos de hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan dosis más ba jas en estas condiciones. Los pacientes quemados, que requieren dosis crecientes, pueden desarrollar r esistencia; embarazo (apéndice 2 ); lactancia (apéndice 3). Interacciones: apéndice 1 (Miorrelajantes)

Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, debe calcularse la dosis en atención al peso corporal ideal.

Cirugía o intubación: adultos y niños mayores de 1 mes: en inyección intravenosa: empezar con 300-600 µg /kg; m antenimiento: en i nyección i ntravenosa: 100-200 µg /kg s egún s e pr ecise o en perfusión intravenosa: 5-10 µg/kg/min (300-600 µg/kg/h).

Vigilancia intensiva: adultos y niños con más de 1 mes de vida: en inyección intravenosa: empezar con 300-600 µg/kg (opcional) y seguir en perfusión intravenosa: 4,5-29,5 µg/kg/min (dosis habitual de 11-13 µg/kg/min).

Efectos adversos: se asocia con liberación de histamina que puede ocasionar rubefacción cutánea, hipotensión, taquicardia, broncoespasmo y, rara vez, reacciones anafilactoides.

2. CISATRACURIO (BESILATO)

Solución inyectable CISATRACURIO (besilato) 20 mg Amp (2mg/ml)

Indicaciones: r elajación m uscular ( duración i ntermedia) pa ra la ci rugía o durante l a v igilancia intensiva.

Precauciones: Se han descrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares; se recomienda prudencia en caso de hipersensibilidad a est os medicamentos. En los pacientes con miastenia grave y en casos de hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan dosis más ba jas en estas condiciones. Los pacientes quemados, que requieren dosis crecientes, pueden desarrollar r esistencia; em barazo (apéndice 2 ); lactancia (apéndice 3). Interacciones: apéndice 1 (Miorrelajantes)


Intubación: en inyección intravenosa: adultos y niños con más de 1 mes de vida: empezar con 150 µg/kg; mantenimiento: en inyección intravenosa: 30 µg/kg aprox. cada 20 minutos; niños de 2 a 12 años: 20 µg /kg aprox. cada 9 m in; o dos is de mantenimiento: en perfusión intravenosa: adultos y niños mayores de 2 años: empezar con 3 µg/kg/min, y después de la estabilización, continuar con 1-2 µg/kg/min; reducir la dosis hasta un 40 % si se combina con isoflurano.

Vigilancia i ntensiva: e n pe rfusión i ntravenosa: a dultos: 0,5 -10,2 µg /kg/min ( dosis ha bitual de 3 µg/kg/min).

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NOTA. Se pue den administrar dosis m ás b ajas e n niños m ayores de 2 años si no es p ara l a intubación.

Efectos adversos: se asocia con liberación de histamina que puede ocasionar rubefacción cutánea, hipotensión, taquicardia, bronco espasmo y, rara vez, reacciones anafilactoides.

3. PANCURONIO, BROMURO DE

Solución inyectable PANCURONIO (bromuro) 4 mg, Ampolla.

Indicaciones: r elajación m uscular ( duración de a cción pr olongada) pa ra l a c irugía o dur ante l a vigilancia intensiva.

Precauciones: Se han descrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares; se recomienda prudencia en caso de hipersensibilidad a est os medicamentos. En los pacientes con miastenia grave y en casos de hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan dosis más ba jas en estas condiciones. Los pacientes quemados, que requieren dosis c recientes, pueden desarrollar resistencia; i nsuficiencia h epática ( apéndice 5); i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ; embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).


Intubación: en i nyección i ntravenosa: empezar con 5 0-100 µg /kg y pos teriormente, 10-20 µg /kg según se requiera; niños: empezar con 60-100 µg/kg y luego 10-20 µg/kg; neonatos: 30-40 µg/kg al principio y posteriormente, 10-20 µg/kg.

Cuidados intensivos, en inyección intravenosa: 60 µg/kg cada 60-90 min.

Efectos adversos: se asocia con liberación de histamina que puede ocasionar rubefacción cutánea, hipotensión, taquicardia, bronco e spasmo y , r ara vez, r eacciones anafilactoides. Carece de efecto liberador de hi stamina, pero sus e fectos v agolíticos y s impaticomiméticos pu eden g enerar taquicardia e hipertensión.

b. Despolarizantes

1. SUXAMETONIO, CLORURO

Inyección (Solución para inyección), cloruro de suxametonio 50 mg/ml, ampolla 2 ml

Inyección (Polvo para solución para inyección), c loruro de suxametonio 500 mg polvo para inyeccion Fco. 30 ml

NOTA. Se recomienda la formulación en polvo; el líquido requiere almacenamiento refrigerado

Indicaciones: p arálisis m uscular b reve dur ante la intubación endotraqueal, endoscopia y t erapia electroconvulsiva

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Contraindicaciones: imposibilidad de mantener la vía aérea libre; antecedente personal o familiar de hi pertermia m aligna; enfermedad ne urológica c on de bilidad aguda de g randes m úsculos, inmovilización prolongada ( riesgo de hi perpotasemia); ant ecedente pe rsonal o familiar d e enfermedad miotónica c ongénita; d istrofia muscular de Duchenne; miastenia gravis; g laucoma, cirugía ocular; enfermedad hepática; quemaduras; baja actividad de la colinesterasa plasmática (incluida la enfermedad hepática grave); hiperpotasemia

Precauciones: t oxicidad digitálica o digitalización reciente; enfermedad cardíaca, respiratoria o neuromouscular; pa raplejía, lesión m edular o traumatismo grave; seps is grave ( riesgo de hiperpotasemia); a pnea prolongada c on la inyección r epetida ( en i ntervenciones quirúrgicas prolongadas es preferible la infusión); alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal; gestación (Apéndice 2); niños; interacciones: Apéndice 1

Posología:

Relajación muscular, por inyección intramuscular, LACTANTES hasta 4-5 mg/kg; NIÑOS hasta 4 mg/kg; máximo 150 mg.

Relajación muscular, por inyección i ntravenosa, ADULTOS y N IÑOS 1 mg/kg, s eguidos s i es n ecesario por s uplementos d e 0, 5-1 mg/kg a intervalos de 5-10 minutos; LACTANTES 2 mg/kg.

Relajación m uscular (intervenciones pr olongadas), p or i nfusión intravenosa, ADULTOS 2,5 -4 mg/minuto de s olución que c ontiene 1 -2 mg/ml; máximo 500 mg/hora; N IÑOS r eduzca l a velocidad de infusión según el peso.

Efectos a dversos: dolor muscular pos toperatorio, s obre t odo e n pacientes que de ambulan t ras la operación, y más frecuente en mujeres; mioglobinuria; mioglobinemia; apnea prolongada; aumento de la presión intraocular; hiperpotasemia; br adicardia, h ipotensión, arritmias, s obre todo con halotano (no obstante, con dosis repetidas taquicardia, hipertensión); aumento de las secreciones salivares, bronquiales y gástricas; aumento transitorio de la presión intragástrica; reacciones de hipersensibilidad c on sofocos, e rupción, u rticaria, b roncospasmo, y s hock ( más f recuente en mujeres, en caso de an tecedente de al ergia, o en asmáticos); r aramente, hipertermia m aligna ( a menudo mortal).

F. Inductores de la Anestesia

1. ETOMIDATO

Generalidades

Hipnótico que disminuye la actividad del sistema reticular ascendente.

Indicaciones:

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Inducción de la anestesia.

El etomidato es un agente i nductor que se asoc ia con una recuperación rápida si n un efecto de resaca. Produce menos hipotensión que los demás fármacos utilizados para la inducción.

Precauciones:

Produce una alta incidencia de movimientos musculares mioclónicos involuntarios que se pueden minimizar a dministrando un a nalgésico opi oideo o un a be nzodiazepina de a cción c orta, inmediatamente antes de la inducción. El dolor de la inyección se reduce inyectando en una vena de mayor cal ibre o a dministrando un a nalgésico opioideo justo a ntes de l a inducción. E l e tomidato puede suprimir la función corticosuprarrenal, s obre todo s i s e a dministra d e f orma c ontinua; no debe utilizarse para mantener la anestesia.

Evitar en la porfiria; embarazo; lactancia; interacciones: apéndice 1.

Embarazo; apendice 2.

Efectos Adversos

Mioclonias, dolor en e l si tio de l a inyección, depresión respiratoria, hipotensión arterial, taquicardia.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a etomidato.

Vía de Administración y Dosis

Intravenosa lenta. Adultos y niños mayores de 10 años: 0.2 a 0.6 mg / kg de peso corporal.

2. KETAMINA

Indicaciones:

Inducción y mantenimiento de la anestesia.

En la act ualidad, la ketamina se ut iliza en muy r aras oc asiones. Posee pr opiedades analgésicas en dosis s ubanestésicas. Se ut iliza p rincipalmente en la ane stesia pe diátrica, sobre todo cuando es necesario repetir la administración; la recuperación es relativamente lenta.

Precauciones:

Produce una elevada incidencia de m ovimientos m usculares ex traños; a sí c omo estimulación cardiovascular, taquicardia y pue de e levarse la presión arterial. El m ayor i nconveniente d e l a ketamina es l a gran incidencia de alucinaciones, pesadillas y otros efectos psicóticos transitorios; éstos pueden reducir con el uso simultáneo de fármacos como el diazepam. Embarazo (apéndice 2); interacciones: (apéndice 1).

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Contraindicaciones:

La k etamina es tá contraindicada entre los pa cientes h ipertensos y de bería evitarse e ntre los propensos a las alucinaciones o pesadillas. También tiene el potencial de adicción, por lo que puede producir dependencia; también porfiria

Posología:

En inyección intramuscular: intervenciones cortas: empezar con 6,5 -13 mg/kg (la dosis de 10 mg/kg s uele p roducir una a nestesia qu irúrgica de 12 a 2 5 m in). Maniobras e i ntervenciones diagnósticas que no impliquen dolor intenso: empezar con 4 mg/kg. [NIÑOS: 3-10 mg/kg.]

En inyección intravenosa durante al menos 60 s: intervenciones cortas: empezar con 1-4,5 mg/kg (la dosis de 2 mg/kg suele producir una anestesia quirúrgica de 5 a 10 min). [NIÑOS: inducción a la anestesia: 1-2 mg/kg: intervenciones de corta duración: 0,5-1 mg/kg.]

En perfusión intravenosa de una solución con 1 mg/ml: intervenciones más largas, inducción: dosis total de 0,5-2 mg/kg; mantenimiento: 10-45 µg/kg/min, ajustando la velocidad según la respuesta. [NIÑOS: 5-20 µg/kg/min en dosis individualizadas.]

3. CLORAL, HIDRATO DE

Indicaciones:

Se utiliza como sedante e hipnótico en niños que van a ser sometidos a pruebas diagnósticas.

Precauciones:

Insuficiencia r enal o hepática (apendice 4 y 5), enfermedad cardíaca g rave o insuficiencia respiratoria. El hidrato de cloral puede desencadenar ataques agudos de porfiria en pacientes con porfiria intermitente. Se debe administrar sólo en servicios de asistencia sanitaria donde se pu eda proporcionar la monitorización pertinente. Su uso repetido produce dependencia.

Interacciones: su efecto sedante pue de pot enciarse con la adm inistración simultánea de o tros depresores del s istema nervioso central como el alcohol, los barbitúricos y ot ros sedantes. Puede potenciar el efecto anticoagulante de los derivados cumarínicos.

Conducción: La somnolencia puede persistir al día siguiente e influir en el rendimiento ante tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos); refuerzo de los efectos del alcohol.

Contraindicaciones:

Está contraindicado por vía oral en caso de alteración gástrica y úlcera gastroduodenal.

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Efectos adversos:

Irritación gástrica, náuseas, vómitos, arritmias cardíacas, distensión abdominal, meteorismo, ataxia, cefalea y po sibles a lucinaciones o confusión. También puede p roducir reacciones alérgicas caracterizadas por rash cutáneo y urticaria.

Posología:

Lactantes y niños: sedante previo a la prueba diagnóstica: 25-50 mg/kg/dosis, 30-60 min antes de la prueba; puede repetirse a los 30 m in hasta una dosis total máxima de 100 m g/kg o 1 g total para lactantes y 2 g total para niños. Hipnótico: 50 mg/kg/dosis; dosis máxima 2 g/día. neonatos: sedante previo a la prueba: 25 mg/kg/dosis.

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Sección 2:

Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides,

antigotosos y fármacos antirreumáticos modificadores del

curso de la enfermedad

A. Analgesicos Opiodes 32 B. Antagonistas Narcóticos 49 C. Derivados del Paracetamol 51 D. derivados del acido arilacetico y arilpropionico 52 E. Oxicanes 59 F. Farmacos Modificadores de la Evolución de la Artritis Reumatoide

y otros procesos inflamatorios relacionados 62 G. Antigotosos 67 H. Pirazolonas 69 I. Derivados del Indol 71

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A. ANALGÉSICOS OPIOIDEOS Los analgésicos opioideos suelen emplearse para aliviar el dolor moderado o intenso, sobre todo de origen visceral. Su administración repetida ocasiona dependencia y tolerancia, pero ello no es óbi ce pa ra co ntrolar el dol or de l a enfermedad terminal. E l u so regular de un opioide potente está indicado frente a ciertos casos de dolor crónico de origen no maligno; el t ratamiento lo supervisará un especialista y el pa ciente acudi rá pe riódicamente a revisión.

EFECTOS A DVERSOS. Los a nalgésicos opi oideos c omparten muchos e fectos a dversos aunque ex istan diferencias cua litativas y cua ntitativas. Los m ás comunes com prenden náuseas, vóm itos, estreñimiento y s omnolencia. Las dos is m ayores p roducen d epresión respiratoria e hipotensión.

INTERACCIONES. Véase apé ndice 1 (Analgésicos opi oideos) ( nota impor tante: riesgo especial con la petidina y posiblemente otros opioides e IMAO).

CONDUCCIÓN. La somnolencia puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos; aumenta los efectos del alcohol).

SELECCIÓN. La morfina continúa siendo el analgésico opioideo más eficaz frente al dolor intenso, pe ro a m enudo pr oduce ná useas y vómitos. E s l a r eferencia c on l a que s e comparan los demás analgésicos opioideos. Además de aliviar el dolor, la morfina también confiere un estado de euforia y liberación mental.

La morfina es el opioide de elección para el tratamiento por vía oral del dolor grave en la medicina paliativa. Se administra periódicamente, cada 4 h ( o cada 12 o 24 h s i se utiliza un preparado de liberación modificada).

La buprenorfina ejerce pr opiedades a gonistas y a ntagonistas de l os opi oides y pu ede precipitar síntomas de abstinencia, incluído el dolor, en los pacientes con adicción a otros opioides. Es una sustancia adictiva que , por s í misma, produce dependencia. Sus e fectos duran mucho más que los de la morfina y si se administra por vía sublingual constituye un analgésico con e ficacia durante 6 a 8 h. Los v ómitos pue den s uponer un pr oblema. A diferencia de l a m ayoría de los a nalgésicos opi oideos, l a na loxona s ólo r evierte parcialmente los efectos de la buprenorfina.

La codeína alivia c on e ficacia el dol or l eve o m oderado pe ro pr oduce un e streñimiento excesivo si se utiliza de forma prolongada.

El difenoxilato (combinado con l a a tropina, por e jemplo c o-fenotropo) se e mplea e n l a diarrea aguda.

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La dipipanona, administrada por s eparado, r esulta m enos s edante que l a m orfina pe ro l a única e specialidad c onocida c ontiene un a ntiemético y, por c onsiguiente, no s e pue de administrar dentro de los regímenes habituales de la medicina paliativa.

La dihidrocodeína despliega una actividad analgésica parecida a la de la codeína. La dosis de la dihidrocodeína por vía oral suele ser de 30 mg cada 4 h; si se duplica la dosis a 60 mg, puede obtenerse un mayor alivio del dolor, aunque se produce a expensas de nuevas náuseas y vómitos.

El alfentanilo, el fentanilo y e l remifentanilo se ut ilizan en inyección para l a ana lgesia intraoperatoria; e l fentanilo se s uministra e n un sistema de libe ración t ransdérmica, e n forma de parche autoadhesivo, que se cambia cada 72 h.

El meptazinol comporta, supuestamente, una baja incidencia de depresión respiratoria. Se ha comunicado que sus efectos duran de 2 a 7 h y comienzan antes de 15 min.

La metadona seda m enos que l a m orfina y a ctúa dur ante m ás t iempo. Si s e em plea de manera prolongada, no debe administrarse más de dos veces al día para evitar el riesgo de acumulación y s obredosis. La m etadona pue de s ustituir a l a m orfina s i un pa ciente experimenta, como s ucede oc asionalmente, e xcitación ( o exacerbación d el dol or) c on l a morfina.

La oxicodona presenta u na ef icacia y e fectos adversos pa recidos a l os d e l a m orfina. Se utiliza sobre todo para controlar el dolor en cuidados paliativos.

El papaveretum se utiliza en raras ocasiones; la morfina se prescribe con más facilidad y resulta menos propensa a errores en relación a la potencia y a la dosis.

La pentazocina posee propiedades a gonistas y antagonistas y p recipita s íntomas de abstinencia, i ncluido e l dol or, e ntre l os pa cientes c on a dicción a ot ros opi oides. S i s e inyecta, su potencia es mayor que la de la dihidrocodeína o la codeína, pero pueden ocurrir alucinaciones y trastornos del pensamiento. Se desaconseja, es más, debe evitarse después del infarto de miocardio, porque puede aumentar la presión pulmonar y aórtica así como el trabajo cardíaco.

La petidina produce una analgesia inmediata pero breve; produce menos estreñimiento que la morfina, si bien su potencia analgésica es menor, incluso administrada a dosis altas. No resulta idónea para tratar el dolor grave y persistente. Se utiliza para la analgesia durante el trabajo de l pa rto; no obs tante, pa ra e l dol or obs tétrico s uelen pr eferirse ot ros opi oides, como la morfina o la diamorfina.

El tramadol produce analgesia por otros mecanismos: un e fecto opioideo y un refuerzo de las ví as s erotoninérgicas y adrenérgicas. Tiene menos efectos adve rsos característicos d e los opi oides ( en pa rticular, m enos de presión r espiratoria, m enos e streñimiento y m enos capacidad adictiva); se han notificado reacciones psiquiátricas.

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POSOLOGÍA. La dos is de l os opi oides i ndicada e n e l BNF puede ajustarse individualmente según el g rado de analgesia y l os ef ectos adve rsos; l a respuesta de l os pacientes a los opioides varía muchísimo.

ANALGESIA P OSTOPERATORIA. E l us o i ntraoperatorio de opi oides i nfluye en l a prescripción postoperatoria de analgésicos y retrasa, en muchas ocasiones, la necesidad de administrar un analgésico después de la cirugía. El analgésico opioideo se administrará con cuidado después de la operación, porque puede potenciar la posible depresión respiratoria residual. Para el dolor postoperatorio se utilizan también analgésicos no opioideos.

La morfina es el más utilizado. El tramadol no es tan eficaz frente al dolor intenso como otros opi oides. La buprenorfina puede a ntagonizar e l e fecto analgésico de l os opi oides administrados con anterioridad y no s uele recomendarse. La petidina se metaboliza hacia norpetidina, que s e acumula, s obre t odo en c aso de i nsuficiencia renal; la nor petidina estimula el sistema nervioso central y puede causar convulsiones. El meptazinol se utiliza muy poco.

Los opi oides t ambién pue den a dministrarse por ví a e pidural [ vía no a utorizada] e n e l período postoperatorio, pero se asocian con efectos adversos del tipo de prurito, retención urinaria, náuseas y vómitos; la depresión respiratoria puede demorarse, en particular, con la morfina.

Para m ás de talles s obre la ana lgesia controlada por el pa ciente ( ACP) p ara el alivio del dolor postoperatorio, c onsulte l os pr otocolos hos pitalarios. E xisten f ormulaciones específicamente concebidas para la ACP.

DOLOR D ENTAL Y O ROFACIAL. Los a nalgésicos opi oideos s on bastante i neficaces frente al dol or d ental. C omo ot ros opi oides, l a dihidrocodeína suele pr oducir ná useas y vómitos, que l imitan s u ut ilidad e n e l dol or de ntal; s i s e i ngieren m ás de una s dos is, también puede inducir estreñimiento. La dihidrocodeína no es muy eficaz en el dolor dental postoperatorio.

La petidina se pue de i ngerir por ví a oral pe ro, pa ra a lcanzar un efecto ópt imo, de be administrarse e n i nyección. N o s e ha c onfirmado s u e ficacia f rente al dol or de ntal postoperatorio y probablemente se utiliza muy poco en estomatología. Los efectos adversos de la petidina se asemejan a los de la dihidrocodeína y, con la salvedad del estreñimiento, la pe tidina t iene m ás pr obabilidad de oc asionarlos. La de pendencia no e s pr obable s i s e prescriben muy pocos comprimidos en ocasiones contadas; no obstante, los dentistas deben estar atentos a la petición de este medicamento por parte de los adictos.

ADICTOS. A unque s e requiere c autela, l os a dictos ( y l os e x a dictos) pue den r ecibir tratamiento analgésico de la misma forma que el resto cuando existe una necesidad clínica real. Los m édicos no r equieren ninguna l icencia es pecial p ara p rescribir ana lgésicos

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opioideos a los adictos, a fin de aliviar el dolor causado por una enfermedad orgánica o una lesión.

1. FENTANILO

Mecanismo de acción

Derivado opioide sintético, agonista selectivo de receptores opiáceos de tipo mu, unas 50-150 veces m ás pot ente que l a m orfina, co n propiedades an algésicas y s edantes. Para tratamientos crónicos se utiliza en forma de parches para administración transdérmica que l iberan e l pr incipio activo de f orma c ontinua y pr oporcionan un a c oncentración plasmática estable. Presenta un período de latencia de 8-16 horas hasta alcanzar el efecto terapeutico.

Para tratamientos agudos se utiliza en forma de comprimidos bucofaríngeos, en los que el principio activo se abs orbe a t ravés de l a m ucosa or al y l a con centración máxima s e alcanza a los 20-40 minutos.

Indicaciones

• Vía t ransdérmica ( parches): dol or crónico i ntratable que r equiera t ratamiento con opioides.

• Vía bucofaríngea (comprimidos bucodispersables): reagudización del dolor crónico oncológico, asociado a un opioide de acción prolongada.

Contraindicaciones

-Depresión respiratoria o enfermedad obstructiva respiratoria grave.

Efectos adversos

• Cutáneos: prurito, s udoración, erupción en la z ona de aplicación ( suele desaparecer 24 hor as después de r etirar el parche). Raramente de rmatitis exfoliativa.

• Sistema nervioso: somnolencia ( incidencia s imilar a m ofina), cefalea, t emblor, desorientación, vértigo, alucinaciones, convulsiones, depresión.

• Digestivos: náuseas vómitos generalmente al inicio del tratamiento, estreñimiento (menor i ncidencia que m orfina), s equedad d e boc a, f latulencia, di stensión abdominal.

• Respiratorios: la depresión respiratoria es el efecto más grave y puede afectar al 2% de pacientes.

• Otros: anorexia, retención urinaria, bradicardia.

Precauciones

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• Asma e insuficiencia respiratoria: los opi oides pue den pr oducir d epresión de l a función r espiratoria d ependiente de l a dos is. D eben e vitarse dur ante l as c risis asmáticas. -Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria.

• Insuficiencia hepática: al s er s u principal v ía de el iminación, debe aj ustarse l a dosis. (Apéndice 5).

• Hipotiroidismo: aumenta el r iesgo de de presión respiratoria y d el S NC. Se recomienda reducir la dosis.

• Alteración de la vesícula biliar: l os opi oides pue den p roducir c ontracción de l a vesícula biliar.

• Dependencia y tolerancia: los casos de adicción son improbables. La retirada de l tratamiento debe realizarse gradualmente.

• Conducción y manejo de maquinaria: no se recomienda durante los primeros días de tratamiento por el riesgo de somnolencia o visión borrosa.

• Fiebre: l a f iebre o el c alor ex tremo aumentan la pe rmeabilidad de l a piel. La absorción transdérmica de fentanilo puede aumentar hasta un t ercio, por lo que en estos casos se debe reducir la dosis.

• Embarazo: categoría C de la FDA. Los opioides atraviesan la placenta. No se han descrito casos de t eratogenia. Se acepta su uso a dos is t erapéuticas s i no hay un a alternativa más segura. (Apéndice 2)

• Lactancia: se di stribuye en la l eche m aterna e n cantidades m uy p equeñas. Se considera compatible.(Apéndice3)

• Pediatría: no s e ha e stablecido s u s eguridad e n m enores de 12 a ños. N o s e recomienda. -Geriatría: los ancianos tiene reducida la capacidad de eliminación del fármaco y son más propensos a la depresión respiratoria. Se recomienda vigilar y reducir la dosis si se considera necesario.

Posología:

VÍA TRANSDÉRMICA

1. (dolor crónico) La pauta general es de 1 parche cada 72 horas. 2. Pacientes no t ratados previamente con opi oides. D osis i nicial de 25 µ g/hora

(parche "25"). 3. Pacientes tratados previamente con opioides. La dosis inicial se calcula a partir de

la dosis de opioide requerida en las 24 hor as anteriores, según la tabla adjunta. El efecto m áximo no s e a lcanza ha sta l as 24 hor as de s u aplicación, por lo que s e recomienda añ adir un analgésico de r escate o reducir g radualmente el que es taba tomando.

4. Forma de administración.Los parches se aplican sobre piel seca, limpia, sin vello, heridas ni i rritaciones, p referiblemente en e l t orso o pa rte s uperior de l b razo. S i necesita eliminarse el vello, puede cortarse pero no afeitarse. Si necesita limpiarse, debe hacerse sólo con agua. Se sustituye cada 3 días, procurando rotar la zona de

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aplicación. P ara dos is s uperiores a 100 µ g/hora pue den a plicarse t antos pa rches como sea ne cesario. Deben utilizarse ínt egros, s in cortarlos ni a lterarlos, para garantizar l a l iberación gradual de l pr incipio activo. VÍA BUCOFARÍNGEA (reagudización del dolor crónico) 1. Pauta posológica. Comenzar con 1 c omprimido bucofaríngeo de 200 µ g, que

puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada. Si ha necesitado 2 comprimidos, pa ra s iguientes episodios s e ut ilizarán l os comprimidos de l a dos is s uperior y así s ucesivamente ha sta l legar a l a dosis adecuada. Si el paciente tiene más de 4 episodios diarios de dolor agudo durante 4 días consecutivos, debe valorarse el aumento de dosis del opioide de acción prolongada.

2. Forma de administración.Se coloca el comprimido dentro de la boca contra la mejilla y s e de splaza p or l a boc a con ayuda d el apl icador, pa ra aum entar a l máximo la absorción. El comprimido debe chuparse, sin masticarlo, procurando tragar lo mínimo posible. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la boca.

Sobredosificación

Requiere un tratamiento de soporte para mantener la función respiratoria y evitar el shock y el coma. La administración de naloxona, un antagonista específico de opioides, contrarresta rápidamente el efecto depresor.

2. MORFINA

Mecanismo de acción.

Alcaloide natural que se obtiene del opio. Es agonista puro de receptores opiáceos de tipo µ, a los que se une con gran afinidad y potencia. Sus pr incipales ef ectos farmacológicos son:

• Analgesia dependiente de la dosis. • Sedación y estupor, o bien euforia y bienestar. • Depresión respiratoria. • Reducción de la motilidad intestinal. • Miosis. • Tolerancia y dependencia física.

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Indicaciones

• Dolor intenso. • Dolor asociado a infarto de miocardio. • Disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema agudo de pulmón. • Tos de los pacientes terminales.

Precauciones

• Asma e i nsuficiencia r espiratoria: l os opi oides pueden pr oducir de presión de l a función r espiratoria d ependiente de l a dos is. Deben evitarse dur ante l as cr isis asmáticas.

• Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. • Insuficiencia h epática: al s er s u principal ví a de el iminación, debe evitarse o

reducirse la dosis. En algunos pacientes puede incluso precipitar coma. (Apéndice 5).

• Insuficiencia renal: evitar o reducir dosis. (Apéndice 4). • Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso

central. Se recomienda reducir la dosis. • Alteración de la ve sícula bi liar: los opi oides pue den pr oducir c ontracción de l a

vesícula biliar. • Dependencia: la administración repetida puede provocar tolerancia y dependencia.

La i nterrupción puede o riginar s índrome d e abstinencia, por l o qu e l a suspensión del tratamiento debe realizarse gradualmente.

• Conducción y manejo de maquinaria: no s e recomienda durante los primeros días de tratamiento por el riesgo de somnolencia o visión borrosa.

• Embarazo: cat egoría C de l a F DA. Los opi oides at raviesan la pl acenta. S e ha n descrito c asos de s índrome de a bstinencia e n ne onatos. S e a cepta s u us o a dos is terapéuticas si no hay una alternativa más segura. (Apéndice 2).

• Lactancia: s e di stribuye en la l eche m aterna. Aunque ex iste cont roversia, se considera compatible a las dosis terapéuticas, procurando que la lactancia se realice inmediatamente antes de la siguiente dosis para que la cantidad de medicamento en la leche sea lo más baja posible. (Apéndice 3).

• Pediatría: se acepta su uso en determinadas condiciones y en todo caso calculando cuidadosamente l a dos is s egún e l p eso. Los ne onatos s on e specialmente susceptibles a la depresión respiratoria.

• Geriatría: los ancianos son más propensos a la depresión respiratoria, la retención urinaria y l a i nsuficiencia r enal. Se r ecomienda r educir l a dos is o aumentar el intervalo posológico.

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Contraindicaciones:

Evitar en la depresión respiratoria aguda, alcoholismo agudo y s ituaciones con r iesgo de íleo paralítico; e vitar t ambién en la hi pertensión intracraneal o traumatismo craneal (modifica l as r espuestas pupi lares, vitales para la e xploración neurológica); e vitar la inyección en el feocromocitoma (riesgo de respuesta presora a la liberación de histamina). Enfermedad obstructiva respiratoria grave.

Efectos adversos

• Sistema ne rvioso: s omnolencia, de sorientación, e uforia, cefalea, alucinaciones, tolerancia, agitación, vértigo, temblor, convulsiones, depresión.

• Digestivos: ná useas, vómitos ( generalmente a l ini cio del tr atamiento), estreñimiento, sequedad de boca, alteración del gusto, espasmo biliar.

• Respiratorios: depresión respiratoria. • Oculares: sequedad ocular, visión borrosa, miosis, diplopia. • Otros: r etención ur inaria, hi potensión pos tural, hi pertensión i ntracraneal, r ubor

facial, b radicardia, t aquicardia, p alpitaciones, hi potermia. r educción d e la l ibido, erupción cutánea y prurito.

Posología

Dolor crónico.

Vía oral. Existen preparados de acción rápida y lenta. Es recomendable empezar con uno de acci ón rápida pa ra aj ustar l a dos is m ás r apidamente y pa sar de spués a uno de acci ón retardada. Dosis inicial en adultos 5-10 mg/4h de un preparado de acción rápida y ajustar después la dosis ha sta obt ener un alivio a decuado de l dol or. U na v ez a justada l a dos is s e pue de sustituir por un pr eparado de acción retardada repartiendo la dos is en 2 t omas diaria. En episodios de agudización del dolor puede aumentarse la dosis de morfina retardada o tomar al mismo tiempo morfina rápida a demanda (5-10 mg/4h).

Vía subcutánea. Se utiliza cuando la vía oral no es posible y en las agudizaciones del dolor oncológico. Dosis inicial en adultos 5-10 mg/4-6h. Los cambios de dosis se realizan igual que por ví a or al. E n e pisodios de a gudización de l dol or pue de a dministrarse dos is adicionales d e 5 o 10 m g, m anteniendo l as dos is y pauta pr evias. Para cam biar de ví a d e administración o a ot ro analgésico opioide pue de r ecurrirse a l a tabla siguiente.

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Dolor asociado a infarto de miocardio.

Vía parenteral (intravenosa o s ubcutánea si ésta no e s posible). La dosis usual es de 2,5-5 mg, hasta un máximo de 3 dosis. Para la administración por vía intravenosa el contenido de la a mpolla ( 1 ml) s e d iluye en 9 ml d e s uero f isiológico. No s e r ecomienda l a ví a intramuscular po rque p uede i nterferir l a i nterpretación de l as pr uebas di agnósticas posteriores.

Edema a gudo d e pul món. Vía i ntravenosa l enta. D osis us ual 5-10 m g ( 0,5-1 ampolla al 1%).

Neonatos de hasta 1 mes: 150 µg/kg. Lactantes de 1 a 12 meses: 200 µg/kg.

Niños de 1 a 5 años: 2,5-5 mg; de 6 a 12 años: 5-10 mg. En inyección intravenosa lenta: de un c uarto a l a m itad de l a dosis i ntramuscular c orrespondiente. Premedicación: hasta 10 mg en inyección subcutánea o intramuscular de 60 a 90 min antes de la operación.Niños: 150 µg/kg en inyección intramuscular.

Dolor pos toperatorio: e n i nyección s ubcutánea o i ntramuscular: 10 m g c ada 2 -4 h, s i procede (15 mg para los pacientes musculosos, de más peso). Neonatos de hasta 1 mes:

150µg/kg. lactantes de 1 a 12 meses: 200 µg/kg. niños de 1 a 5 años: 2,5-5 mg; de 6 a 12 años: 5-10 mg.

3. MEPERIDINA

La Meperidina produce una analgesia inmediata pero breve; produce menos estreñimiento que la morfina, si bien su potencia analgésica es menor, incluso administrada a dosis altas. No resulta i dónea pa ra t ratar el dol or gr ave y persistente. Se ut iliza p ara l a ana lgesia durante el t rabajo del p arto; no obs tante, pa ra e l dol or obs tétrico s uelen pr eferirse ot ros opioides, como la morfina o la diamorfina.

Indicaciones:

Dolor moderado o intenso, analgesia obstétrica; analgesia perioperatoria.

Precauciones:

Hipotensión, hipotiroidismo, asma (evitar durante la crisis) y disminución de las reservas respiratorias, hipertrofia prostática; embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3); reducir la dosis o evitar el preparado en la insuficiencia renal (v. también apéndice 4), ancianos y personas de bilitadas ( reducir l a dos is); t rastornos c onvulsivos, de pendencia ( síntomas de

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abstinencia grave s i s e r etira br uscamente); no suele r ecomendarse el us o de ant itusivos que contengan analgésicos opioideos para los niños y deben evitarse completamente para los menores de 1 año; interacciones: apéndice 1 (Analgésicos opioideos)

No adecuado para el dolor intenso y continuo.

Contraindicaciones:

Evitar en la depresión respiratoria aguda, alcoholismo agudo y s ituaciones con r iesgo de íleo paralítico; e vitar t ambién en la hi pertensión intracraneal o traumatismo craneal (modifica l as r espuestas pupi lares, vitales pa ra l a ex ploración neurológica); evi tar la inyección en el feocromocitoma (riesgo de respuesta presora a la liberación de histamina).

Insuficiencia renal grave.

Efectos adversos:

Náuseas y vómitos (sobre todo, en las primeras etapas), estreñimiento y somnolencia; las dosis m ás a ltas pr oducen de presión r espiratoria, hi potensión y r igidez m uscular; ot ros efectos adv ersos cons isten en dificultad para orinar, espasmos ur eterales o biliares, sequedad de boca, sudoración, cefalea, rubefacción facial, vértigo, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, hipotensión postural, hipotermia, alucinaciones, disforia, cambios del estado de á nimo, de pendencia, m iosis, di sminución d e l a l ibido o de l a pot encia, e rupción, urticaria y prurito, se han descrito convulsiones en caso de sobredosificación.

Posología:

• Dolor agudo: por vía oral: 50-150 mg cada 4 h. Niños: 0,5-2 mg/kg. En inyección subcutánea o intramuscular: 25-100 mg, repetidos a las 4 h. N iños: 0,5-2 mg/kg en inyección intramuscular. En inyección intravenosa lenta: 25-50 mg, repetidos a l as 4 h.

• Analgesia obs tétrica: e n i nyección s ubcutánea o i ntramuscular: 50 -100 m g, repetidos 1-3 h más tarde, si es necesario; 400 mg en 24 h como máx.

• Premedicación: en inyección intramuscular: 25-100 m g 1 h a ntes de l a cirugía.Niños: 0,5-2 mg/kg.

• Dolor postoperatorio: en inyección subcutánea o intramuscular: 25-100 mg cada 2 a 3 h, si es necesario.

• Niños: 0,5-2 mg/kg en inyección intramuscular.

Nota. Hay que vigilar cuidadosamente a l paciente durante e l pe ríodo postoperatorio pa ra ver si el dolor se alivia o si aparecen efectos adversos, en especial depresión respiratoria.

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4. CODEINA


Fármaco de rivado d e l a morfina, a gonista puro de receptores opioides de t ipo µ , aunque con menor afinidad que la morfina. Tiene acción analgésica moderada-débil, antitusígena de acción central, por d epresión de l centro d e l a t os a nivel medular, y antidiarreica por disminución del pe ristaltismo intestinal. Deprime e l s istema ne rvioso central e n me nor medida que la morfina y no ocasiona farmacodependencia.

Su efecto se m anifiesta a l os 30 -45 m inutos y s e m antiene dur ante 1 -2 horas (el ef ecto analgésico) o 4-6 horas (el efecto antitusígeno).

La codeína se presenta también asociada a an algésicos no opioides, como el paracatemol (ver p resentaciones). Esta as ociación potencia l a acción analgésica de ambos medicamentos porque combina un mecanismo de acción a nivel periférico y central.

Indicaciones

Tratamiento de l a t os s eca o i mproductiva, de l dol or l eve o m oderado y de l a di arrea. Las p resentaciones de codeína s ola t ienen i ndicación c omo a ntitusivo, y l as f ormas combinadas con paracetamol como analgésico.

Precauciones

• Insuficiencia r espiratoria: en pacientes con asma o enfisema pul monar pue de desencadenar i nsuficiencia r espiratoria d ebido al aum ento de l a vi scosidad de l as secreciones bronquiales y la supresión del reflejo de la tos.

• Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. • Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso

central. Se recomienda reducir la dosis. • Alteración d e l a ve sícula bi liar: l os opi oides pue den pr oducir c ontracción de l a

vesícula biliar. • Dependencia y tolerancia: el riesgo de dependencia a codeína es mucho menor y el

síndrome de a bstinencia m ucho m enos grave que l os de ot ros opi oides m ás potentes. N o obs tante, se r ecomienda que l a r etirada d el t ratamiento se ha ga gradualmente.

• Actividades es peciales: dur ante l os pr imeros dí as de t ratamiento debe t enerse e n cuenta el riesgo de somnolencia antes de conducir o manejar maquinaria peligrosa.

• Embarazo: categoría C de la FDA. Atraviesa la placenta. Se han descrito neonatos con síndrome de abs tinencia en madres t ratadas con opioides. No se c onoce el riesgo ef ectivo de l a codeína. Debe evaluarse l a r elación riesgo-beneficio. (Apéndice 2).

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• Lactancia: s e ex creta e n la l eche m aterna en muy ba ja cant idad. La Academia Americana de Pediatría lo considera compatible a las dosis terapéuticas. (Apéndice 3).

• Pediatría: l a ex citación pa radójica es es pecialmente pr obable en pacientes pediátricos. No se recomienda su uso en menores de 2 años.

• Geriatría: los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de este medicamento, por l o que pue den ser n ecesarias dos is m enores o intervalos de dos ificación más largos.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a la codeína u otros opioides. • Depresión respiratoria grave, ataque agudo de asma, EPOC. • Diarrea asociada a colitis pseudomembranosa.

Efectos adversos

En general los efectos adversos de la codeína a las dosis terapéuticas son menos frecuentes y graves que la morfina.

• Digestivos: e l e streñimiento es e l e fecto más f recuente y l imitante de s u uso en tratamientos prolongados, la incidencia es mayor que con otros opioides. Cuando se usa como analgésico puede ser conveniente utilizar un l axante. También náuseas y vómitos, sequedad de boca.

• Sistema ne rvioso: s omnolencia, m areos, vé rtigo, c onfusión. R aramente agitación, alucinaciones o c onvulsiones a dos is altas. Se ha de scrito excitación paradójica especialmente en niños.

• Otros: prurito, erupción cutánea, alteraciones de la visión, palpitaciones, raramente sudoración.

Sobredosificación

Puede pr oducir e xcitación i nicial, a nsiedad, i nsomnio y pos teriormente e n c iertos c asos somnolencia que pr ogresa a e stupor o c oma, c efalea, m iosis, a lteraciones de l a p resión arterial, arritmias, sequedad de boc a, reacciones de hipersensibilidad, pi el f ría y vi scosa, taquicardia, c onvulsiones, t rastornos gastrointestinales y depresión r espiratoria. E n l a intoxicación grave pue de apa recer apnea, col apso circulatorio, parada c ardiaca y m uerte. El tratamiento es sintomático, basado en el mantenimiento de la vía aérea, lavado gástrico y administración de carbón activado s i se considera necesario, y l a administración de un antagonista opioide específico, la naloxona

Posologia

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Vía oral.

Antitusígeno

• Adultos: 15-30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día. • Niños de 2 a 12 años, De 6 a 12 años: 5-10 mg/4-6h, dosis máxima 60 mg/día.

De 2 a 6 años: 0,25 mg/kg/6h, dosis máxima 30 mg/día.

Analgésico

• Adultos; 30-60 mg/4-6h. Dosis máxima 240 mg/día. • Niños de 2 a 12 años; 0,5-1 mg/kg/6h.

Antidiarreico

• Adultos; 30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día. • Niños de 2 a 12 años; 0,5 mg/kg/6-8h.

Insuficiencia r enal: s e r ecomienda ut ilizar el 75% de l a dos is de l ad ulto en caso de insuficiencia moderada (ClCrLcr 30-60 ml/min) y el 50% en caso de insuficiencia grave (ClCr menor de 30 ml/min).

5. TRAMADOL

Mecanismo de Acción

Derivado opi oide s intético de estructura s imilar a l a c odeína. E s agonista s electivo de receptores opi oides de t ipo m u, ka ppa y de lta a unque c on m enor a finidad que ot ros opioides. Presenta una actividad analgésica m oderada y s us ef ectos s obre l a de presión respiratoria y la motilidad intestinal son menos graves que los de otros opioides.

Indicaciones

• Tratamiento del dolor moderado a severo.

Contraindicaciones

• Depresión respiratoria o EPOC grave. • Tratamiento concomitante con IMAO o durante las 2 semanas anteriores.

Efectos adversos

• Digestivos: náuseas y vómitos son los más frecuentes, aparecen los primeros días de t ratamiento y son la pr incipal causa de a bandono. S equedad de boc a, ocasionalmente es treñimiento, aumento de am ilasa s érica.

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-Sistema nervioso: oc asionalmente cef alea y mareos. Raramente s omnolencia, cansancio, v értigo, c onfusión, a lucinaciones. Puede pr ovocar c onvulsiones e n pacientes predispuestos (epilépticos).

• Cardiovasculares: enr ojecimiento facial, raramente t aquicardia, bradicardia, palpitaciones, hipotensión.

• Respiratorios: r aramente di snea. S e ha de scrito de presión r espiratoria p ero s ólo a altas dosis y asociado a otros fármacos depresores.

• Otros: pérdida de apetito, sudoración, raramente erupción cutánea y urticaria.

Precauciones

• Asma e i nsuficiencia respiratoria: debe evitarse durante las crisis asmáticas por el riesgo de depresión respiratoria.

• Insuficiencia hepática o renal: debe ajustarse la dosis en insuficiencia moderada, generalmente aumentando el intervalo de dosificación. No se recomienda en caso de insuficiencia grave.

• Epilepsia: debe utilizarse con precaución porque disminuye el umbral convulsivo. No se recomienda en pacientes no controlados.

• Hipotiroidismo: a umenta e l r iesgo d e de presión r espiratoria y de l S NC. Se recomienda reducir la dosis.

• Dependencia y t olerancia: el r iesgo de adicción es m uy b ajo a l as dos is terapéuticas. Sin embargo, se r ecomienda que l a r etirada de l t ratamiento s e ha ga gradualmente.

• Conducción y m anejo de m aquinaria: de be t enerse en cuenta e l r iesgo de somnolencia dur ante l os pr imeros dí as de t ratamiento antes de r ealizar es tas actividades.

• Embarazo: Categoría C de la FDA A traviesa la placenta aunque se desconoce su efecto, por lo que sólo se acepta su uso si no existe una alternativa terapéutica más segura. (Apéndice 2).

• Lactancia: s e ex creta e n la l eche m aterna, no se recomiendan tratamientos prolongados. Son r ecomendables ot ros analgésicos opi oides, c omo codeína o dextropropoxifeno. (Apéndice 3).

Posologia.

• Adultos y mayores de 12 años: dosis habitual 50-100 mg/6-8h vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa. Para f ormas or ales r etard puede pa utarse cada 12 horas. Dosis máxima 400 mg/día.

• Niños m enores de 12 años: 1 -1,5 m g/kg e n d osis úni ca ví a pa renteral. No se recomienda su uso crónico vía oral.

• Insuficiencia r enal o hepática m oderada: s e r ecomienda pr olongar el intervalo terapéutico.

http://www.fisterra.com/medicamentos/ficha.asp?cid=61�

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Para cam biar de ví a d e administración o a ot ro analgésico opioide pue de r ecurrirse a l a tabla adjunta.

6. TOLTERODINA

Mecanismo de A cción: Fármaco a ntiespasmódico ur inario, a ntagonista de r eceptores colinérgicos m uscarínicos, pr incipalmente de l a ve jiga ur inaria pe ro t ambién de ot ros tejidos (glándulas salivares, tracto digestivo). Relaja el músculo detrusor que se contrae de forma involuntaria en pacientes con vejiga hiperactiva.

Indicaciones

Tratamiento sintomático de la incontinencia urinaria de urgencia y/o de la polaquiuria en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva.

Contraindicaciones

• Uropatía obstructiva (retención urinaria). • Glaucoma de ángulo estrecho no controlado. • Miastenia gravis. • Colitis ulcerosa grave. • Megacolon tóxico.

Efectos adversos

La mayoría se deben a su efecto anticolinérgico en otros tejidos. Su incidencia es menor que con otros antimuscarínicos, como la oxibutinina, debido a su mayor selectividad.

• Digestivos: f recuentemente s equedad d e boc a, di spepsia, e streñimiento, dol or abdominal, flatulencia, vómitos.

• Sistema ne rvioso: ne rviosismo, m areos, s omnolencia, pa restesia, cansancio y cefalea. Raramente confusión y alucinaciones.

• Oculares: xeroftalmia, visión irregular (incluyendo acomodación irregular). • Otros: sequedad de la piel. Raramente hipersensibilidad, retención urinaria, edema

periférico, taquicardia.

Precauciones

• Obstrucción del tracto urinario: aumenta el riesgo de retención urinaria. • Enfermedades gastrointestinales: puede disminuir la motilidad gastrointestinal por

su acción anticolinérgica, lo que puede ser especialmente grave en pacientes con estenosis pilórica, colitis ulcerosa o hernia de hiato.

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• Prolongación QT: aunque no parece alterar significativamente el intervalo QT, se recomienda pr ecaución en pacientes con factores de r iesgo conocidos de prolongación QT o enfermedades c ardiacas r elevantes ( isquemia m iocárdica, arritmia, insuficiencia cardiaca congestiva).

• Conducción y m anejo de m aquinaria: s e r ecomienda pr ecaución por que pue de producir visión borrosa y alterar la acomodación visual y el tiempo de reacción.

• Embarazo: se han detectado malformaciones en animales, se desconoce su efecto en hum anos ( categoría C de l a F DA). Se r ecomienda evi tarlo y contemplar cobertura ant iconceptiva en mujeres en edad f értil dur ante el t ratamiento. (Apéndice 2).

• Lactancia: aunqu e no se di spone d e da tos concretos s obre excreción en leche humana, debe evitarse su uso. (Apéndice 3).

• Pediatría: no se recomienda en menores de 18 años por falta de experiencia.

Posologia

Vía oral: Pauta general Dosis habitual 2 m g/12h (comprimidos de l iberación rápida) o 4 mg/24h (cápsulas de liberación prolongada). La dosis puede reducirse a la mitad en función de la respuesta individual o si aparecen efectos adversos intolerables.

Insuficiencia renal o hepática grave: Se r ecomienda l imitar a 2 mg/día en 1 o 2 tomas según se utilice comprimidos o cápsulas.

7. OXICODONA

Mecanismo de Acción.

Derivado opi oide s intético r elacionado estructuralmente c on l a m orfina y la codeine, Es agonista puro de receptores opioides mu, kappa y delta, aunque con menor afinidad que la morfina. Tiene acción analgésica y sedante por depresión del sistema nervioso central, con una pot encia s imilar a l a m orfina. Su efecto analgésico es rápido y de c orta dur ación, alcanza el m áximo en 1 hora y s e m antiene d urante 3 -4 hor as ( cápsulas) o 12 hor as (comprimidos).

Indicaciones.

Tratamiento del dolor intenso

Las c ápsulas ( de l iberación r ápida) están i ndicadas en pr ocesos d olorosos a gudos (postoperatorio, postparto, e tc.). Los comprimidos ( de l iberación pr olongada) están especialmente i ndicados e n dol or c rónico ( pacientes onc ológicos u ot ros dol ores no malignos).

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Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a opioides. • Depresión respiratoria, asma o EPOC. • Íleo paralítico. • Insuficiencia hepática o renal graves. • Tratamiento conjunto con antidepresivos IMAO o en las 2 semanas anteriores.

Efectos adversos

• Digestivos: l os m ás f recuentes s on ná useas y estreñimiento ( 30% de pa cientes). También pr oduce vóm itos, a norexia, di arrea, sequedad d e boc a, di spepsia y flatulencia.

• Sistema ne rvioso: s omnolencia, a nsiedad, c onfusión, de presión, i nsomnio y alucinaciones.

• Respiratorios: disnea, broncoespasmo. • Otros: prurito.

Precauciones

• Insuficiencia respiratoria: puede producir depresión respiratoria a dosis altas. • Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. • Hipotiroidismo: a umenta e l r iesgo de d epresión r espiratoria y de l SNC. Se

recomienda reducir la dosis. • Alteración de la ve sícula bi liar: los opioides pue den pr oducir c ontracción de l a

vesícula biliar. • Insuficiencia renal y/o hepática: existe el riesgo de una mayor toxicidad y de coma

hepático. Debe reducirse la dosis un 50% o aumentar el intervalo de dosificación. • Tolerancia y d ependencia: s e h an detectado cas os de us o abusivo y s u p otencial

adictivo puede c onsiderarse s imilar a la mor fina. La int errupción del tr atamiento debe hacerse gradualmente para evitar síntomas de abstinencia.

• Porfiria: no se aconseja en estos pacientes porque puede exacerbar la enfermedad. • Conducción y m anejo de m aquinaria: de be t enerse e n cuenta e l r iesgo de

somnolencia antes de realizar estas actividades. • Embarazo: categoría C de la FDA. Atraviesa la placenta. Se han descrito neonatos

con síndrome de abstinencia en madres tratadas con opioides. Debe evitarse su uso. (Apéndice 2).

• Lactancia: s e ex creta en la l eche m aterna en muy ba ja cantidad. El fabricante recomienda evitarlo por el riesgo de sedación y depresión respiratoria en el lactante.

• Pediatría: no se recomienda en menores de 20 años.

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• Geriatría: los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de este medicamento, por l o que pue den s er n ecesarias d osis m enores o i ntervalos de dos ificación m ás largos.

- Interacciones; Apéndice 1

Posología

Vía oral.

-Cápsulas de liberación rápida: dosis inicial 5 mg/6h.

-Comprimidos de l iberacion pr olongada: dos is i nicial 10 -20 mg/12h. Los comprimidos deben de tragarse enteros, sin partir ni triturar.

La dosis puede aumentarse (un 25% de la dosis diaria total) en función de la respuesta y la tolerancia hasta una dosis máxima de 400 mg/día. Puede plantearse empezar el tratamiento con las cápsulas y una vez ajustada la dosis sustituirlas por los comprimidos dividiendo la dosis total diaria en 2 tomas.

La dosis debe reducirse a la mitad si toma al mismo tiempo otros depresores del SNC.

Sobredosificación

- Síntomas: e xcitación inicial, ansiedad, insomnio y pos teriormente e n c iertos casos somnolencia que pr ogresa a e stupor o c oma. E n l a i ntoxicación g rave pue de a parecer apnea, colapso ci rculatorio, parada ca rdiaca y m uerte. - Tratamiento: s intomático basado en el mantenimiento de la vía aérea, lavado gástrico y administración de c arbón a ctivado s i s e considera ne cesario, y l a a dministración de un antagonista opioide específico, la naloxona por vía intravenosa a las dosis apropiada.

B. Antagonistas Narcóticos

1. NALOXONA

Mecanismo de acción:

Antagonista opi oide pur o d e r eceptores de t ipo m u, delta y k appa, Se adm inistra por ví a p arenteral. El t iempo pa ra que s e m anifieste s u acción es de 1 -2 minutos ( vía i ntravenosa) o 2 -5 m inutos (vía intramuscular) y es de c orta dur ación, aproximadamente 30-45 minutos.

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Indicaciones

• Tratamiento y diagnóstico de la intoxicación aguda por opioides. • Tratamiento de la depresión respiratoria inducida por opioides. • Tratamiento de l a de presión respiratoria e n neonatos de bido a l os opi oides

administrados a la madre durante el parto.

Precauciones

• Enfermedades c ardiovasculares: l a na loxona pue de pr ovocar hi pertensión y taquicardia en estos pacientes, por lo que existe el riesgo de insuficiencia cardiaca y edema pulmonary.

• Drogodependencia: de be ut ilizarse c on pr ecaución por que l a a dministración de naloxona puede provocar un síndrome de abstinencia agudo.

• Embarazo y lactancia. Vease apéndice 2 y 3.

AJUSTE P OSOLÓGICO: Si s e ut iliza e n e l pos toperatorio, la do sis s e aj ustará individualmente para obtener una respuesta respiratoria suficiente; no obstante, la naloxona antagoniza la analgesia.

Efectos adversos

Puede ap arecer ná useas, vómitos, s udoración y temblores, s e ha de scrito c asos de convulsiones y también de t aquicardia e hi pertensión especialmente en pacientes cardiópatas.

Posología

• Adultos: dosis inicial 0,4 m g (1 ampolla). Si no s e produce la respuesta adecuada puede administrarse dosis repetidas de 0,4-2 mg cada 2-3 minutos hasta un máximo de 10 mg.

• Niños: dos is ini cial 5 -10 µg/kg. Si no s e p roduce l a r espuesta adecuada pue de administrarse dosis repetidas de 5-10 µg/kg cada 2-3 minutos hasta un m áximo de 30 µg/kg.

• Neonatos: inversión de l a de presión r espiratoria r esultado de un opi oide administrado a la madre: en inyección subcutánea, intramuscular o i ntravenosa: 10 µg/kg, repetidos cada 2-3 min, alternativamente en inyección intramuscular: 200 µg (60 µg/kg) en una sola dosis al nacer.

En e l c aso de l a bupr enorfina pue de s er ne cesario a dministrar dos is más a ltas que ot ros opioides por que al s er un a gonista p arcial es m ás di fícil antagonizar s u a cción. La remisión completa después de administrar la dosis máxima debería hacer sospechar una intoxicación mixta u otra causa. Se recomienda mantener una vigilancia médica continuada porque el efecto de la naloxona es de corta duración y el efecto de algunos opioides puede ser más prolongado.

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Forma de administración. Vía intravenosa (directa o pe rfusión) o i ntramuscular. La vía de elección siempre qu e sea pos ible es l a i ntravenosa di recta. En cas o de de presión respiratoria grave pu ede pl antearse l a a dministración e n p erfusión i ntravenosa di luyendo las ampollas en 500 ml de suero fisiológico o glucosado al 5%.

C. Derivados del Paracetamol

1. PARACETAMOL

Acción

Derivado p-aminofenólico, inhibidor de la síntesis de prostaglandinas a nivel periférico y central por acción sobre l a ciclooxigenasa. Su acción antiinflamatoria es m uy débil y no presenta otras acciones típicas de los AINE (antiagregante, gastrolesiva).

Indicaciones

Tratamiento sintomático del dolor leve o moderado y de la fiebre.

Contraindicaciones

• Alergia al paracetamol. • Enfermedad hepática o hepatitis viral.

Efectos adversos

• Hepáticos: aumento de transaminasas. A dosis altas se ha descrito hepatotoxicidad, especialmente en pacientes alcohólicos o debilitados.

• Hipersensibilidad: ex antema, urticaria, rash maculopapular, dermatitis al érgica, fiebre. Se ha descrito angioedema y reacciones anafilacticas.

• Hematológicos: t rombocitopenia, l eucopenia en tratamientos pr olongados a dos is altas, Se ha descrito agranulocitosis y anemia aplásica en casos graves.

Precauciones

• Alcoholismo: el consumo crónico de alcohol puede potenciar la toxicidad hepática del paracetamol. Debe evitarse tratamientos prolongados o a dosis altas.

• Insuficiencia h epática: d ado que s e m etaboliza pr incipalmente por es ta v ía, debe evitarse o reducirse l a dos is. - Anemia: debido a la posible aparición de alteraciones sanguíneas, se recomienda precaución en estos pa cientes y evitar t ratamientos pr olongados. - Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa: el pa racetamol a dos is al tas

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puede pr ecipitar anemia he molítica a guda en estos p acientes. - Alergia a s alicilatos: e l pa racetamol es una al ternativa en pacientes al érgicos a salicilatos u ot ros A INE. S in e mbargo, s e ha n da do c asos de r eacción cruzada. - Embarazo y lactancia: V. apéndice 2 y 3.

-Interacciones: V. apéndice 1.

Posología

Vía oral o rectal.

• Adultos: 325-650 mg/4-6h o 500-1000 mg/6-8h. Dosis máxima 4 g/día. • Niños: 10-15 mg/kg/4-6h. Dosis máxima 60 mg/kg/día.

D. DERIVADOS DEL AC IDO AR ILACETICO Y ARILPROPIONICO

1. IBUPROFENO

Acción

Antiinflamatorio no e steroideo ( AINE) de l gr upo de l os a rilpropiónicos, c on a cción predominantemente analgésica y antipirética, y en menor medida antiinflamatoria. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclinas por inhibición no s electiva de la ciclooxigenasa. También tiene acción antiagregante plaquetaria, aunque es reversible y desaparece a las 24 horas de retirar el tratamiento.

Indicaciones

• Tratamiento de l a artritis reumatoide, incluyendo la artritis reumatoide juvenil, espondilitis a nquilopoyética, a rtrosis y ot ros pr ocesos r eumáticos agudos o crónicos.

• Tratamiento de pr ocesos dol orosos de i ntensidad l eve o m oderada e n adultos y niños.

• Tratamiento sintomático de la fiebre de etiología diversa.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a AINES.

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• Antecedentes de asma, angioedema, pólipos nasales, urticaria o r initis asociados a ácido acetilsalicílico u otros AINES.

• Úlcera péptica activa o hemorragia gastrointestinal. • Enfermedad inflamatoria intestinal. • Alteraciones de la coagulación.

Efectos adversos

• Digestivos: di spepsia, pirosis, molestias abdominales, esofagitis, úlcera gástrica o duodenal, he morragia d igestiva a lta, di arrea, n áuseas. Estos e fectos d ependen directamente de la dosis. Los estudios epidemiológicos suelen catalogarlo como de riesgo int ermedio-bajo de gastropatía d entro de l os AINES. Raramente hepatotoxicidad ( aumento asintomático de tr ansaminasas, ictericia, colestasis, hepatitis).

• Sistema ne rvioso: c efalea, vé rtigo, a cúfenos, c onfusión, a turdimiento, r aramente meningitis aséptica.

• Hipersensibilidad: pr urito, erupción exantemática, eritema mul tiforme, en casos graves urticaria o angioedema, raramente broncoespasmo y asma.

• Renales: edema por retención de fluidos, a veces con hipertensión, hiperpotasemia, proteinuria y h ematuria. Raramente ne fritis int ersticial y s índrome n efrótico. Únicamente afecta a pacientes con enfermedad renal de base, hipovolemia, cirrosis o tratados con diuréticos.

• Otros: raramente r etinopatía (visión borrosa, depósitos corneales), i rritación rectal (por vía rectal).

Precauciones

• Riesgo de gastropatía: debe utilizarse con precaución y valorarse añadir un fármaco antiulceroso en tratamientos cr ónicos en pacientes con factores d e r iesgo (antecedentes d e úl cera, dos is a ltas, m ayores d e 75 a ños, us o c oncomitante de corticoides o anticoagulantes orales).

• Insuficiencia renal: debería ut ilizarse únicamente a dos is bajas y el menor t iempo posible, y r ealizar cont roles pe riódicos de creatinina s érica, especialmente s i concurren otros factores ( diabetes m ellitus, insuficiencia cardiaca, ancianos, cirrosis). Evitar en insuficiencia renal grave.

• Insuficiencia cardiaca: puede agravar esta patología por aumento de la retención de líquidos.

• Enfermedad de P arkinson, de mencia o e pilepsia: t ienen m ayor r iesgo d e pa decer efectos adversos neurológicos.

• Insuficiencia h epática: debe ut ilizar l a dos is más ba ja posible y ev itarse en insuficiencia grave.

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• Embarazo y lactancia: V. apendice 2 y 3. • Pediatría: por ví a s istémica s e ha ev aluado en niños m ayores d e 6 meses s in

detectarse problemas específicos. Por vía tópica no se recomienda en niños menores de 12 años por falta de experiencia.

• Geriatría: estos pacientes son más propensos a los efectos adversos.

Posología

• Empezar con 1,2-1,8 g/día, repartidos en 3-4 tomas, preferiblemente después de las comidas; aum entar s i es ne cesario hasta 2,4 g /día como máx; l a dosis de mantenimiento de 0,6-1,2 g/día suele ser adecuada.

• Artritis r eumatoide j uvenil, ni ños c on m ás de 5 kg d e pe so: 30 -40 m g/kg/día, repartidos en 3-4 tomas.

• Fiebre y dol or i nfantiles: ni ños c on m ás de 5 kg de p eso: 20 -30 mg/kg/día, repartidos en varias tomas, o ni ños de 3 a 6 meses (de más de 5 kg ): 50 m g, 3-4 veces al día; de 6 meses a 1 año: 5 mg 3-4 veces al día; de 1 a 3 años: 100 mg, 3 veces al día; de 4 a 6 años: 150 mg 3 veces al día; de 7 a 9 años: 200 mg 3 veces al día; de 10 a 12 años: 300 mg 3 veces al día.

• Por vía oral: dolor y fiebre: adultos: 00-400 mg/4-6 h o 600 m g/6-8 h. niños de 1 a 12 años: 5-10 mg/kg/6-8 h; dosis máx 40 mg/kg/día.

• Dismenorrea: 400 mg/4 h o 600 mg/6 h. • Procesos i nflamatorios: a dultos: dos is i nicial: 400 m g/6 h o 6 00 m g/8-12 h;

mantenimiento, 400-600 mg/12 h. niños: 10 mg/kg/6 h. • Por ví a r ectal: dolor y f iebre: adultos: 500 m g/4-6 h.

Dismenorrea: 500 mg/4 h. • Procesos inflamatorios: adultos: dosis inicial, 1,5 g; mantenimiento: 1 g/día.

NOTA. Dosis máx en todas las vías e indicaciones: 2,4 g/día.

Sobredosificación

Síntomas: vértigo, espasmos, hipotensión y depresión del sistema nervioso (reducción de la conciencia).

Tratamiento: si ha transcurrido menos de 1 hora se recomienda lavado gástrico. También es beneficioso e l c arbón a ctivado por ví a or al pa ra r educir l a a bsorción de l f ármaco. S i ha transcurrido más de 1 hora s e r ecomienda al calinizar l a or ina y forzar la di uresis pa ra favorecer su eliminación debido al carácter ácido del medicamento.

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2. DICLOFENACO SODICO

Acción

Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) d el grupo de los a rilacéticos o f enilacéticos, con acción predominantemente ana lgésica y antiinflamatoria y en menor m edida ant ipirética. Inhibe l a s íntesis de prostaglandinas, t romboxanos y p rostaciclinas po r i nhibición no selectiva de la ciclooxigenasa. El comienzo de la acción analgésica por vía oral es de 15-30 minutos y de la acción antiinflamatoria 3 días.

Al contrario que el AAS y otros AINE, apenas afecta a la agregación plaquetaria.

Indicaciones

• Artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante. • Alteraciones musculoesqueléticas agudas. • Dismenorrea primaria. • Inflamaciones y tumefacciones postraumáticas. • Ataque agudo de gota. • Dolor asociado a cólico renal. • Dolor crónico neoplásico con afectación musculoesquelética o lesión mecánica de

pleura -peritoneo.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a AINES. • Antecedentes de asma, angioedema, pólipos nasales, urticaria o rinitis asociados a

acido acetilsalicilico u otros AINES. • Úlcera gastroduodenal activa o enfermedad inflamatoria intestinal. • Alteraciones de la coagulación. • Porfiria. • Historial reciente de proctitis (vía rectal).

Efectos adversos

• Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, dolor abdominal, diarrea, náuseas. Raramente úlcera gástrica o duod enal. Los estudios epidemiológicos suelen catalogarlo como de riesgo intermedio-bajo de gastropatía dentro de los AINES.

• Sistema nervioso: cefalea, mareos, vértigo, confusión, aturdimiento. • Hepáticos: pue de h aber un aumento de t ransaminasas he páticas, especialmente

GPT, raramente s uperior a 3 veces l os va lores nor males. Raramente he patitis o ictericia colestática.

• Hipersensibilidad: e rupción exantemática, rinitis, urticaria/angioedema c on o sin prurito, disnea.

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• Renales: puede producir retención de sodio y agua, edema periférico e insuficiencia cardiaca, s obre t odo e n pa cientes c on i nsuficiencia c ardiaca o tratados con diuréticos. Raramente proteinuria y nefritis intersticial.

• Hematológicos: s e han descrito casos d e l eucopenia, anemia hemolítica y anemia aplásica.

• Cardiovasculares: e n t ratamientos pr olongados a dos is a ltas ( 150 m g/día) s e h a asociado a un a umento m oderado de l r iesgo de e pisodios a terotrombóticos ( por ejemplo infarto de miocardio o ictus).

• Otros: irritación local por los supositorios.

Precauciones

• Riesgo de gastropatía: de bido a s u e fecto gastrolesivo, de be ut ilizarse c on precaución y valorarse añadir un fármaco antiulceroso en tratamientos crónicos en pacientes con factores de riesgo (antecedentes de úlcera, dosis altas, edad avanzada, uso concomitante de corticoides o anticoagulantes orales).

• Insuficiencia renal: debería utilizarse únicamente a dosis bajas y el menor tiempo posible, y r ealizar cont roles pe riódicos de creatinina s érica, especialmente s i concurren otros factores ( diabetes m ellitus, insuficiencia cardiaca, ancianos, cirrosis).

• Insuficiencia c ardiaca, hipertensión arterial: ex iste un mayor r iesgo de ed ema periférico y descompensación.

• Asma: los pacientes asmáticos tienen más riesgo de reacciones de hipersensiblidad y broncoespasmo. Se r ecomienda aj ustar a l a d osis m ínima ef icaz y vi gilar l a evolución.

• Insuficiencia hepática: se recomienda utilizar la dosis mínima eficaz y monitorizar la función hepática periódicamente.

• Embarazo y lactancia: V. apendice 2 y 3.

Posología:

• Por vía oral: 75-150 mg/día, repartidos en 2-3 tomas. • En i nyección i ntramuscular pr ofunda e n el m úsculo g lúteo: reagudizaciones de l

dolor y dolor postoperatorio: 75 m g, 1 ve z al día (2 veces al día en casos graves), durante 2 dí as como máx. Cólico ureteral: 75 mg, seguidos de 75 mg más a los 30 min, si es ne cesario. En pe rfusión i ntravenosa ( uso hospitalario): 75 m g, r epitiendo, e n c aso d e necesidad, a l as 4 -6 h, dur ante 2 dí as c omo m áx. P revención del dol or postoperatorio: empezar después de la cirugía con 25-50 mg durante 15-60 min y continuar con 5 mg/h, durante 2 dias como maximo.

• Por ví a r ectal e n s upositorios: 75 -150 m g/día, r epartidos e n va rias t omas. D osis diaria total máxima por cualquiera de las vías: 150 mg. niños de 1 a 12 años: artritis

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juvenil: por vía oral o rectal: 1-3 mg/kg/día, repartidos en varias tomas (25 mg en comp con cubierta entérica, 12,5 y 25 mg sólo en supositorios).

• NIÑOS de 6 a 12 años: dolor postoperatorio: por vía oral: 1-2 mg/kg/día en varias tomas (12,5 mg y 25 mg, sólo supositorios) máx 4 días.

• Por ví a or al: a rtritis reumatoide, espondiloartritis a nquilopoyética, artrosis, espondiloatritis, reumatismo extraarticular: adultos: inicialmente, 50 mg /8-12 h; mantenimiento, 50 mg/12 h.

• Por vía oral y rectal: dismenorrea: adultos: inicialmente, 100 mg; mantenimiento, 50 mg/8 h; dosis máx 200 mg el primer día, y 150 mg los siguientes.

• Artritis juvenil: niños de 1 a 12 años: 0,5-3 mg/kg/día. • Por ví a r ectal: a rtritis r eumatoide, espondiloartritis a nquilopoyética, a rtrosis,

espondiloatritis, reumatismo extraarticular: adultos: 100 mg/día al acostarse. • En inyección intramuscular: crisis agudas, dolor postoperatorio: adultos: 75 mg/día;

duración máx 2 días; dosis máx 150 mg/día en 2 dosis separadas en varias horas.

Sobredosificación

Signos: s íntomas g astrointestinales ( vómitos, a norexia, dol or a bdominal) y ne urológicos (somnolencia, vértigo, desorientación, cefalea).

Tratamiento: aspiración y lavado gástrico, administración de carbón activado, vigilancia y mantenimiento de la s c onstantes vi tales, tratamiento sintomático, monitorización de la función renal y hepática y detección en heces de una posible hemorragia gastrointestinal.

3. KETOROLACO

Acción

Antiinflamatorio no e steroideo (AINE) de l grupo de l os ox icams, con acción analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Inhibe la s íntesis de pr ostaglandinas a ni vel pe riférico y central, por inhibición competitiva y reversible de la ciclooxigenasa 1 y 2.

Indicaciones

• Vía oral: tratamiento a corto plazo (máximo 7 días) del dolor leve-moderado en el postoperatorio y en traumatismos musculoesqueléticos.

• Vía pa renteral: t ratamiento a c orto pl azo ( máximo 2 dí as) de l dol or m oderado-intenso en el postoperatorio. Dolor por cólico nefrítico.

Contraindicaciones

• Alergia al ketorolaco.

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• Asma o e n pa cientes con s índrome completo o pa rcial de pól ipos na sales, angioedema o broncoespasmo.

• Historia de úlcera péptica. • Insuficiencia renal moderada-severa. • Hemorragia cerebral. • Pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas con alto riesgo hemorrágico. • Pacientes con terapia anticoagulante a dosis plenas. Trastornos de la coagulación o

trastornos hematológicos susceptibles de producir hemorragia.

Efectos adversos

• Digestivos: ul cus, dol or a bdominal, ná useas y diarrea. E l r iesgo d e de sarrollar complicaciones graves de úl cera péptica (en particular, hemorragia digestiva al ta) es m ayor que con ot ros A INE. E l r iesgo pue de s er e specialmente i mportante cuando s e ut iliza f uera de l as condi ciones de us o actualmente aut orizadas. Puede haber un aumento de transaminasas hepáticas.

• Renales: r etención de s odio y agua, l o que pu ede oc asionar e dema p eriférico e insuficiencia cardiaca, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca o tratados con diuréticos. Raramente proteinuria y nefritis intersticial.

• Sistema nervioso: mareos, cefalea. • Hematológicos: alargamiento del tiempo de hemorragia.

Precauciones

• El t ratamiento debe s er s uspendido inmediatamente en caso de que el pa ciente experimente a lgún episodio de br oncoespasmo, hemorragia di gestiva o aumento anormal de los valores de las transaminasas.

• Insuficiencia r enal: l os A INE i nhiben la acci ón pr otectora de l as pr ostaglandinas sobre el f lujo renal y aumentan el r iesgo de nefropatía y retención hidrosalina, Se recomienda ajustar la dosis.

• Insuficiencia cardiaca y/o hipertensión arterial: ex iste m ayor r iesgo de ede mas periféricos y descompensación.

• Embarazo y lactancia: V. apendice 2 y 3. • Pediatría: no se recomienda su uso en menores de 16 años. • Geriatría: se recomienda empezar la terapia a dosis bajas y prestar especial atención

a los efectos gastrolesivos y renales.

Posología

• Vía oral: 10 mg/6h, máximo 40 mg/día, durante un máximo de 7 días. • Vía pa renteral: 10 -30 m g/4-6h, m áximo 90 mg/día ( 60 m g/día e n ancianos),

durante un máximo de 2 días.

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Sobredosificación

Confusión, vi sión bor rosa, c onvulsiones, he morragia di gestiva, f racaso r enal, fallo hepático, coagulación intravascular diseminada.

E. OXICANES

1. TENOXICAN

El t enoxicam es un pot ente f ármaco anti-inflamatorio no esteroídico de la familia de los oxicames, de l os cua les el pi roxicam es el pr ototipo, también posee pr opiedades analgésicas y antipiréticas. El tenoxicam está indicado en el tratamiento sintomático de las afecciones inflamatorias y degenerativas dolorosas del aparato locomotor

Mecanismo de acción:

Los efectos antiinflamatorios de tenoxicam resultan de la inhibición periférica de la síntesis de l as pr ostaglandinas, secundaria a una i nhibición de l a c iclooxigenasa. E l t enoxicam también puede inhibir la activación de los neutrófilos que, como es sabido, contribuyen en los efectos inflamatorios. Las prostaglandinas aumentan la sensibilidad de los receptores al dolor por lo que su inhibición es la responsable de los efectos analgésicos del tenoxicam. En cuanto a la antipiresis, esta tiene lugar a través de una dilatación periférica causada por una acción directa del tenoxicam sobre el hipotálamo. Esto ocasiona un aumento del flujo sanguíneo superficial y un incremento de la pérdida de calor. Otros efectos del tenoxicam, como son la reduccón de la citoprotección de la mucosa gástrica, la inhibición plaquetaria y las alteraciones de la función renal también se deben a la acción inhibidora del fármaco sobre las prostaglandinas.

Indicaciones

• El t enoxicam es tá i ndicado en el t ratamiento a l argo plazo de procesos inflamatorios c rónicos: a rtritis r eumatoide, osteoartritis, espondilartritis anquilosante y afecciones relacionadas.

• También esta indicado en cuadros agudos de afecciones reumáticas periarticulares (tendinitis, bur sitis, pe riartritis de hom bro o c adera, s índrome hom bro-mano, distorsiones, distensiones, etc.) o agudizaciones de las artrosis.

• Tratamiento de la dismenorrea primaria.

Efectos adversos

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Por lo general, las reacciones adversas producidas por el tenoxicam son leves y transitorias. En sólo un pe queño porcentaje de los pacientes hay que suspender el tratamiento a causa de reacciones adversas.

• Sistema gastrointestinal: molestias gástricas, epigástricas o abdominales, dispepsia, pirosis, náuseas.

• Sistema nervioso central vértigo, cefaleas. • Sistema g astrointestinal: e streñimiento, diarrea, e stomatitis, gastritis, vómitos,

hemorragias gastrointestinales, úlceras, melena. • Sistema nervioso central : fatiga, trastornos del sueño, pérdida del apetito, sequedad

de boca, vértigo. • Piel: prurito, eritema, exantema, erupciones, urticaria. • Vías urinarias: aumento del nitrógeno ureico en sangre o de la creatinina, edema. • Hígado: aumento de las enzimas hepaticas. • Sistema cardiovascular: palpitaciones. • Con menor f recuencia s e ha n descrito perforación gastrointestinal, hematemesis,

trastornos de l a vi sión, s índrome de S tevens-Johnson y Lyell, r eacción de fotosensibilidad, va sculitis, a nemia, de scenso de la he moglobina, a granulocitosis, leucopenia, t rombocitopenia. O tros e fectos oc asionalmente obs ervados ha n s ido disnea, asma, anafilaxis, angioedema hipertensión, sobre todo en pacientes tratados con fármacos cardiovasculares y hepatitis.

Contraindicaciones

El t enoxicam e stá c ontraindicado e n l os pa cientes c on hi persensibilidad c onocida a l fármaco o que r eaccionen c on s íntomas alérgicos o a smáticos a l os s alicilatos u ot ras sustancias antiinflamatorias no esteroideas (AINEs).

También está contraindicado en pacientes con historia de úlcera péptica reciente o alguna otra enf ermedad grave de l t racto gastrointestinal s uperior ( gastritis y úlcera gástrica o duodenal).

Precauciones

Los AINEs inhiben la síntesis renal de las prostaglandinas, por lo que pueden tener efectos adversos en la hemodinamia renal, así como en el equilibrio hidrosalino. Por lo tanto, es necesario controlar de manera especial las funciones cardíaca y renal (nitrógeno ureico en sangre, creatinina, f ormación de edemas, a umento ponde ral, etc.) siempre que s e administre tenoxicam a pacientes particularmente expuestos a insuficiencia renal, como por ejemplo c on ne fropatía, di sfunción r enal e n l a diabetes, c irrosis he pática, insuficiencia cardíaca congestiva, hipovolemia, o bi en en tratamiento simultáneo con medicamentos de conocido pot encial ne frotóxico, di uréticos o c orticoides. E stos pa cientes c orren e special riesgo e n e l pe ri y p ostoperatorio de i ntervenciones qui rúrgicas m ayores, dada l a

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posibilidad de una importante pérdida sanguínea. Por es ta razón, deben serestrechamente vigilados en las fases postoperatoria y de recuperación.

Como t odos los A INEs, e l t enoxicam pue de di sminuir l a a gregación pl aquetaria y, por tanto, a fectar e l t iempo de s angrado. N o obs tante, e n l os e studios r ealizados no se ha encontrado que es ta ac ción tenga r epercusiones cl ínicas s ignificativas. S in embargo, durante el t ratamiento con tenoxicam de be obs ervarse at entamente a l os pa cientes con trastornos de la coagulación o en tratamiento con fármacos que alteren la hemostasis.

Se han descrito graves trastornos oculares durante la administración de tenoxicam. Por ello, se recomienda un examen oftalmológico en caso de presentarse alteraciones visuales.

Como ot ros f ármacos antiinflamatorios, e l t enoxicam pue de e nmascarar l os s ignos habituales de infección.

Antes de adm inistrar el t enoxicam a m ujeres em barazadas, se de beran valorar s us beneficios portenciales frente a los posibles riesgos para el feto (apendice 2).

Tras l a a dministración de una s ola dos is de t enoxicam, una pe queña c antidad ( 0,2% aproximadamente) se excreta en la leche materna. No se recomienda, por tanto, el uso del tenoxicam durante la lactancia (apendice 3).

Interacciones V. apendice 1.

Posologia

• Para todas las indicaciones, salvo la dismenorrea primaria, las dosis recomendades son 20g una ve z a l dí a, s iempre a l a m isma hor a. P ara e l t ratamiento de l a dismenorrea primaria las dosis recomendadas son 20-40 mg una vez al día.

• En el tr atamiento de t rastornos c rónicos, el e fecto t erapéutico de t enoxicam, aunque s e m anifiesta ya po co después d e i niciada l a t erapia, aum enta progresivamente c on e l pa so de l t iempo. S e evitarán en t ales pa cientes dos is superiores a 20 mg, pues incrementarían la f recuencia e intensidad de los efectos secundarios, sin mejorar significativamente la eficacia terapéutica. En los pacientes que necesiten un t ratamiento prolongado, puede intentarse una reducción a 10 m g diarios por vía oral como dosis de mantenimiento.

• Los pacientes con insuficiencia renal (vease apendice 4) no requieren reajustes en las dosis

• La eficacia y seguridad del tenoxicam no se han establecido en los niños.

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F. FARMACOS MODIFICADORES DE LA EVOLUCIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y DE OTROS PROCESOS INFLAMATORIOS RELACIONADOS.

1. SULFASALAZINA

La s ulfasalazina e jerce un efecto beneficioso al s uprimir la a ctividad inflamatoria d e la artritis reumatoide.

Indicaciones

Artritis reumatoide activa; colitis ulcerosa, artritis psoriásica.

Precauciones

Al pr incipio s e r equiere una m onitorización e strecha de l he mograma ( incluida f órmula leucocitaria y r ecuento de pl aquetas) as í com o en intervalos m ensuales dur ante l os primeros 3 meses ( además, se efectúan pruebas de función hepática c ada m es dur ante el primer trimestre). Aunque el laboratorio recomienda realizar pruebas de función renal, no hay datos que documenten su utilidad práctica.

Efectos adversos

Sus efectos adversos consisten en erupción, intolerancia gastrointestinal y, especialmente entre l os p acientes c on a rtritis r eumatoide, l eucopenia, n eutropenia y trombocitopenia ocasionales. Estas alteraciones hematológicas suelen ocurrir en los primeros 3-6 meses del tratamiento y revierten al suspenderlo.

Posología:

Por ví a or al: a dministrada ba jo e l a sesoramiento de un e xperto e n comp c on c ubierta entérica: empezar con 500 mg/día y aumentar en intervalos semanales de 500 mg hasta una dosis máx de 2-3 g/día, repartida en varias tomas.

Por vía oral: adultos: crisis, 1-4 g/día; dosis máx, 12 g/día; mantenimiento, 1-2 g/día.Niños de 2 a 18 años: crisis, 40-60 mg/kg/día; mantenimiento, 30 mg/kg/día.

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2. LEFLUNOMIDA

Acción

Fármaco antirreumático con acción antiinflamatoria e i nmunomoduladora. E s un profármaco que s e m etaboliza e n e l hí gado y l a pa red i ntestinal da ndo l ugar a un metabolito activo. Este metabolito tiene una acción antiproliferativa e inmunosupresora por inhibir l a e nzima di hidroorotato de shidrogenasa, por l o que es act ivo en enfermedades autoinmunes como la artritis, y antiinflamatoria por inhibir la ciclooxigenasa 2.

Indicaciones

Artritis reumatoide activa, moderada o grave; artritis psoriásica activa.

Precauciones

Depresión de la médula ósea. La leflunomida debe evitarse en casos graves y utilizar con precaución y controles frecuentes en el resto de casos.

Procreación. El metabolito activo de la l eflunomida es t eratogénico en animales y puede serlo en humanos. Este riesgo puede estar asociado tanto al padre como a la madre, por lo que la paternidad está desaconsejada durante el tratamiento. Si el hombre desea procrear es necesario suspender e l t ratamiento y ut ilizar un procedimiento de "lavado. Para ve rificar que el riesgo ha desaparecido se recomienda cuantificar el metabolito en sangre después de este procedimiento.

Embarazo: es tá contraindicada po rque aumenta el r iesgo de m uerte f etal y efectos teratógenos en animales (categoría X de la FDA). Antes de ut ilizarlo debe descartarse un posible e mbarazo y d ebe ut ilizarse un m étodo a nticonceptivo dur ante e l t ratamiento. E l embarazo está contraindicado hasta 2 años después de finalizar el tratamiento debido a la prolongada s emivida d el m etabolito. E ste pe ríodo pue de r educirse si s e apl ica el procedimiento de lavado descrito y después se verifica que el nivel de metabolito en sangre es inferior al considerado de riesgo (apendice 2).

- Lactancia: aunque se desconoce s i se excreta en la l eche materna, se aconseja evi tar el tratamiento y la lactancia (apendice 3).

- Pediatría. No se recomienda en menores de 18 años por falta de experiencia.

HEPATOTOXICIDAD. Se ha notificado hepatotoxicidad potencialmente mortal, casi siempre en el pr imer semestre; vigilar la función hepática antes del tratamiento y quincenalmente durante l os pr imeros 6 meses; l uego, c ada 8 s em. S uspender e l t ratamiento ( iniciar el procedimiento de lavado: consultar procedimiento de lavado, a continuación) o r educir la dosis s egún la alteración de l a f unción hepática; s i pe rsiste l a anom alía de l a función hepática después de reducir la dosis, suspender el tratamiento e instaurar el procedimiento de lavado.

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PROCEDIMIENTO DE LAVADO. Para facilitar l a e liminación, en caso de efectos adversos graves, antes de i niciar el tr atamiento con otro antirreumático modificador de la enfermedad o antes de la concepción (v. también apéndice 2), suspender el tratamiento y administrar c olestiramina, 8 g 3 ve ces a l dí a dur ante 11 dí as o c arbón a ctivado, 50 g 4 veces al dí a dur ante 11 días; l a c oncentración de l m etabolito a ctivo de spués de l l avado debe ser inferior a 20 µg/l (medido en 2 ocasiones, con un intervalo de 14 días) en hombres y mujeres antes de la concepción; consultar la ficha técnica.

Contraindicaciones

• Insuficiencia hepática. • Depresión de la médula ósea: anemia, leucopenia o trombocitopenia graves. • Infecciones graves, tuberculosis. • Insuficiencia renal moderada o grave, síndrome nefrótico. • Embarazo.

Efectos adversos

• Gastrointestinales: di arrea, ná useas, vóm itos, a norexia, alteraciones de l a m ucosa oral, alteración del gusto, dolor abdominal, pancreatitis.

• Cardiovasculares: frecuentemente hipertensión arterial. • Sistema nervioso: cefalea, mareos, astenia. • Hepáticos: aumento de transaminasas hepáticas, especialmente GPT o ALT. Se ha

descrito he patotoxicidad gr ave c on d esenlace fatal, s obre t odo dur ante l os 6 primeros m eses d e t ratamiento, por l o que es i mportante e fectuar controles periódicos. Un aum ento de t ransaminasas h asta 3 veces po r en cima d el va lor normal puede resolverse reduciendo la dosis, un aumento mayor requiere suspender el tratamiento (apendice 5).

• Cutáneos: eczema, urticaria, prurito, sequedad de la piel, alopecia. Se han descrito casos graves de necrolisis epidérmica o síndrome de Stevens-Johnson.

• Sangre: se han descrito casos de depresión de la médula ósea (leucopenia, anemia, trombocitopenia).

• Otros: pé rdida de pe so, infecciones r espiratorias, s inovitis ( que r aramente l lega a rotura de tendones), hiperlipidemia, hipopotasemia.

Debe t enerse en cuenta que l os ef ectos a dversos pue den a parecer i ncluso de spués de terminar el tratamiento, debido a la elevada semivida del metabolito activo. Siempre que aparezca un efecto grave es acons ejable ef ectuar un procedimiento de " lavado" ( tomar colestiramina 8g/8h o carbón activado 50g/6h durante 11 días).

Posología

Dosis habitual: 10-20 mg/24h en artritis reumatoide, o 20m g/24h en artritis psoriásica, en dosis úni ca a cua lquier hor a de l dí a. La r espuesta t erapéutica pue de ade lantarse

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administrando una dosis de carga de 100 m g durante 3 dí as, aunque no es imprescindible. El efecto terapéutico comienza tras 4-6 semanas de tratamiento y alcanza el máximo a los 6 meses.

3. ETANERCEPT

Los inhibidores de las citocinas se utilizarán bajo la supervisión de un especialista.

El a dalimumab, el e tanercept y e l inf liximab inhiben la a ctividad del factor de ne crosis tumoral.

Indicaciones:

• Artritis reumatoide progresiva grave y act iva en pacientes que no r esponden a l a terapía convencional.

• Psoriasis Moderada a Severa que no responde a la terapia estándar. • Artritis Psoriatica • Espondilitis a nquilopoyética que no responde c onvenientemente a l a t erapia

convencional. • Niños de 4 a 17 años con artritis idiopática juvenil activa, de tipo poliarticular, que

no muestren respuesta suficiente o no t oleren el m etotrexato. El et anercept s e utilizará bajo la supervisión del especialista s iguiendo las di rectrices de l a British Society for Paediatric and Adolescent Rheumatology.

Precauciones

Predisposición a las infecciones (evitar si hay predisposición a la septicemia); exposición significativa al virus del herpes zoster: interrumpir el tratamiento y sopesar la aplicación de inmunoglobulina c ontra el vi rus de l a va ricela zoster; i nsuficiencia ca rdíaca ( riesgo de exacerbación); t rastornos de smielinizantes de l s istema ne rvioso central ( riesgo de exacerbación); ant ecedentes de t rastornos h ematológicos; i nteracciones: apé ndice 1 (Etanercept).

Tuberculosis. Antes de l t ratamiento debe evaluarse a l os p acientes pa ra de terminar s i padecen tuberculosis. La tuberculosis activa ha de tratarse mediante un tratamiento habitual durante un mínimo de 2 meses ant es d e i niciar l a adm inistración de etanercept. Los pacientes que, con anterioridad, han seguido un tratamiento adecuado para la tuberculosis pueden iniciar el etanercept, si bien deben seguir un control trimestral por si reapareciese. En l os pa cientes que no pa decen t uberculosis a ctiva pe ro que no s e t rataron convenientemente con anterioridad, debe completarse la quimioprofilaxis antes de empezar el et anercept. Debe aco nsejarse a l os pa cientes que a cudan al m édico s i m anifiestan síntomas compatibles con la tuberculosis (p. ej., tos persistente, pérdida de peso y fiebre).

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Trastornos he máticos. Hay qu e acons ejar a l os pa cientes que acuda n al m édico si manifiestan síntomas de los tr astornos he máticos ( como fiebre, faringitis, hematoma o hemorragia).

Contraindicaciones

• Embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3) • infecciones activas

Efectos adversos

Vómitos, esofagitis, colecistitis, pancreatitis, hemorragia digestiva, isquemia miocárdica o cerebral, t romboembolia ve nosa, hi potensión, hi pertensión, di snea, t rastornos desmielinizantes, crisis convulsiva, f racturas ós eas, i nsuficiencia r enal, pol imiositis, bursitis, linfadenopatías.

El e tanercept o e l i nfliximab ( inhibidores de l as c itocinas) s e s uspenderán s i a parecen efectos adversos graves o no se observa respuesta al cabo de 3 meses. No hay pruebas que apoyen alargar el t ratamiento más de 4 años; la de cisión para cont inuar el t ratamiento dependerá de la enfermedad y de la eficacia clínica en cada caso. No se recomienda el uso consecutivo de etanercept e infliximab.

Posología

Inyección subcutánea: artritis reumatoide: adultos mayores de 18 años: 25 mg, 2 veces por semana o 50 mg 1 vez a la semana. Se puede usar en forma continua hasta 4 años.

Artritis ps oriásica, e spondilitis a nquilopoyética: adultos m ayores de 18 a ños: 25 m g dos veces a la semana. Se puede usar continuamente durante 2 años.

Artritis idiopática juvenil panarticular: niños y adolescentes de 4 a 17 a ños: 400 µ g/kg, 2 veces po r s emanas (dosis m áx 25 m g, 2 ve ces por s emana). Se pue de us ar de forma continua por 2 años.

Psoriasis: adultos mayores de 18 a ños: empezar con 25-50 mg 2 v eces a l día durante 12 semanas; luego reducir a 25 mg 2 veces al día; duración máxima del tratamiento continuo es de 24 s emanas, pud iendo r einiciarse de acuerdo a l a evolución y usarse d e forma intermitente hasta por dos años; suspender si no hay respuestas tras 12 semanas.

4. GLUCOSAMINA

Indicaciones

Artrosis de columna y de grandes y pequeñas articulaciones.

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Efectos adversos

Las reacciones adversas son poco comunes y generalmente de naturaleza leve y transitoria. Se e numeran a c ontinuación por ór ganos y s istemas de a cuerdo c on l as c ategorías de frecuencia s iguientes: R aras (≥ 1/10.000, < 1/1.000), Muy raras (< 1/10.000) incluy endo notificaciones ai sladas. Trastornos de l s istema ne rvioso: R aras: m areo, s omnolencia y cefalea. T rastornos r espiratorios, t orácicos y m ediastínicos: M uy r aras: asma br onquial. Trastornos gastrointestinales: R aras: n áuseas, pesadez, dol or a bdominal, m eteorismo, estreñimiento y di arrea. T rastornos de l a pi el y t ejido subcutáneo: M uy raras: er itema, prurito. E l t ratamiento d ebe s uspenderse a nte l a a parición de c ualquier t ipo de r eacción alérgica.

Precauciones

• Insuficiencia renal y/o hepática (v. apendice 4 y 5). • La administración concomitante con tetraciclinas afecta la absorción de las mismas,

siempre que éstas se administren por vía oral. Asimismo, en el caso de penicilinas y cloramfenicol (v. apendice 1),

• Embarazo y lactancia (v. apendice 2 y 3). • No se conocen o no existen datos de cómo afecta a la hora de conducir o manejar

maquinaria, po r l o t anto no de ben r ealizarse tareas que pu edan r equerir un a atención especial hasta que compruebe como se tolera el medicamento.

Contraindicaciones

Pacientes con hipersensibilidad al sulfato de glucosamina o a alguno de sus excipientes.

Posología

Por ví a or al: a dultos: 1, 5 g m g/24 h du rante 1 -3 meses (repetir e l tr atamiento tras un descanso de 2 meses).

G. ANTIGOTOSOS

1. AGENTES QUE AUMENTAN LA EXCRESION DE AC IDO UR ICO P OR E L RIÑON a. COLCHICINA

COLCHICINA 0.5 mg. tableta.

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Indicaciones: gota a guda; pr ofilaxis a c orto plazo durante e l tr atamiento inicial c on alopurinol

Contraindicaciones: gestación (Apéndice 2)

Precauciones: edad avanzada; enfermedad gastrointestinal; afectación cardíaca; al teración hepática; alteración renal (Apéndice 4); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

Posología: G ota a guda, por ví a or al, A DULTOS dos is i nicial 0,5 -1 m g, seguidos d e microgramos cada 2-3 horas hasta el alivio del dolor, o bien hasta que aparezcan vómitos o diarrea; dos is má xima tot al 6 mg; no se pue de r epetir la a dministración hasta 3 días después

Prevención de las crisis de gota durante el tratamiento inicial con alopurinol, ADULTOS 500 m icrogramos 2 -3 ve ces a l dí a dur ante 1 m es c omo m ínimo t ras l a corrección d e l a hiperuricemia

Efectos a dversos: ná usea, vóm itos, dol or a bdominal; dos is e xcesivas pue den pr oducir diarrea, he morragia ga strointestinal, e rupción, a lteración renal y he pática; r aramente neuritis pe riférica, m iopatía, a lopecia, i nhibición de l a e spermatogénesis; c on e l us o prolongado, alteraciones hematológicas

2. INHIBIDORES DE LA SINTESIS DEL ACIDO URICO a. ALOPURINOL

Comprimidos, alopurinol 100 mg

ALOPURINOL 300 mg. Tableta ranurada

Indicaciones: profilaxis de l a gota; pi edras renales de ox alato del calcio, profilaxis de l a hiperuricemia asociada a la quimioterapia antineoplásica

Contraindicaciones: g ota a guda; s i oc urre una cr isis ag uda m ientras se es tá t omando alopurinol, hay que continuar la profilaxis y tratar la crisis de manera separada

Precauciones: ha y que asegurar una i ngesta ad ecuada de l íquidos de 2-3 litros a l dí a; gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); alteración renal y hepática (Apéndices 4 y 5); en caso de erupción, se recomienda retirar el tratamiento, reintroducirlo si la erupción es leve, pero si se repite se debe interrumpir de manera inmediata; interacciones: Apéndice 1

Posología:

Profilaxis de la gota, por vía oral, ADULTOS inicialmente 100 m g al día en dosis única, preferiblemente d espués de l as com idas, después s e ajusta s egún l a conc entración

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plasmática o ur inaria de ácido úrico; dosis de mantenimiento habitual en situaciones leves 100-200 mg al día, en situaciones moderadamente graves 300-600 mg al día, en situaciones graves 700-900 mg al día; dosis superiores a 300 mg al día se distribuyen en varias tomas

NOTA. Se inicia 2-3 semanas después de que la crisis aguda haya remitido y se administra colchicina o un A INE adecuado ( no i buprofeno ni un s alicilato) de sde e l i nicio de l tratamiento con alopurinol y se s igue durante por lo menos 1 m es después de corregir la hiperuricemia

Profilaxis de la hiperuricemia, por vía oral, ADULTOS dosis de mantenimiento como en la gota aguda, ajustada s egún la respuesta, que s e i nicia 24 horas ant es de l t ratamiento antineoplásico y s e pr osigue dur ante dí as de spués; N IÑOS m enores d e 15 años 10 -20 mg/kg al día (máximo 400 mg al día)

Efectos adve rsos: er upción cutánea (véase P recauciones antes), las r eacciones de hipersensibilidad son raras e incluyen fiebre, linfadenopatía, artralgia, eosinofilia, eritema mul tiforme ( síndrome de S tevens-Johnson) o ne crólisis e pidérmica t óxica, vasculitis, hepatitis, alteración renal y, m uy r aramente, convulsiones; al teraciones gastrointestinales; raramente malestar, cefalea, vértigo, somnolencia, trastornos visuales y del g usto, hi pertensión, a lopecia, he patotoxicidad, pa restesia, ne uropatía, g inecomastia, alteraciones he matológicas ( leucopenia, trombocitopenia, anemia he molítica y anemia aplásica)

H. Pirazolonas

1. DIPIRONA MAGNESICA

Acción

El metamizol o dipirona es un fármaco analgésico, antiinflamatorio y antipirético del grupo de l as pi razolonas. Interfiere l a s íntesis de prostaglandinas, t romboxanos y prostaciclinas por i nhibición de l a c iclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y C OX-2). T ambién tiene una l igera acción relajante de la musculatura lisa.

Indicaciones

• Dolor agudo postoperatorio o postraumático, dolor de tipo cólico, dolor oncológico. • Fiebre alta que no responde a otros antitérmicos.

Precauciones

• Problemas pr eexistentes de he matopoyesis (p.ej. tratamiento citostático), presión arterial menor de 100 mm Hg o circulación inestable.

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• Ulcera péptica o hemorragia digestiva: debe utilizarse con precaución por el riesgo de gastropatía.

• Asma: los pacientes asmáticos tienen más riesgo de reacciones de hipersensiblidad y broncoespasmo. Se r ecomienda aj ustar a l a d osis m ínima ef icaz y vi gilar la evolución.

• Embarazo: Apéndice 2 • Lactancia: Apéndice 3 • Pediatría: de be ut ilizarse dur ante e l pe riodo m ás c orto pos ible. Se r ecomienda

estricto control clínico en niños menores de 1 año. No se recomienda en menores de 3 meses o niños de menos de 5 kg porque puede alterar la función renal.

• Insuficiencia renal y hepática: Apéndice 4 y 5.

Contraindicaciones

• Alergia a pirazolonas o AINE. • Historial de agranulocitosis por medicamentos o anemia aplásica. • Porfiria aguda intermitente. • Deficiencia congénita de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa.

Efectos adversos

• Digestivos: náuseas, vómitos, irritación gástrica, sequedad de boca. • Hipersensibilidad: er upción exantemática, prurito, reacciones an afilácticas,

incluido shock anafiláctico, especialmente con l as f ormas parenterales. El tratamiento debe interrumpirse inmediatamente si aparece disnea, asma, rinitis, edema angioneurótico o de glotis, hipotensión, urticaria o rash.

• Hematológicos: s e ha descrito a granulocitosis que pue de s er m ortal, e n cualquier m omento de l t ratamiento. El tr atamiento debe int errumpirse inmediatamente s i apa recen signos de pos ible ag ranulocitosis ( fiebre al ta, escalofríos, dolor de garganta, inflamación en boca, nariz o g arganta, l esiones de l a m ucosa o ral o ge nital). Ocasionalmente tr ombocitopenia, a nemia hemolítica y anemia aplásica.

• Otros: s omnolencia, hi potensión e n p acientes c on f iebre alta y/o t ras una inyección rápida.

Posolologia

Por vía oral: adultos y niños mayores de 12 años: 500-575 mg/6-12 h. En la indicación de dolor oncológico, se administrarán 1-2 g/6-8 h.

Por vía rectal: adultos y niños mayores de 12 años: 1 g/6-12 h; de 1-3 años: 250 mg/6-8 h; de 4-11 años: 250-500 mg/6 h.

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I. Derivados del Indol

1. INDOMETACINA

Indicaciones:

Dolor e inflamación moderada o intensa en las enfermedades reumáticas y otros trastornos osteomusculares; gota aguda; dismenorrea; cierre del conducto arterioso.

Precauciones:

Comporta una al ta i ncidencia de efectos adve rsos, como cefaleas, mareos y al teraciones gastrointestinales además, e pilepsia, pa rkinsonismo, t rastornos ps iquiátricos; s e recomiendan ex ploraciones of tálmicas y hemáticas dur ante el t ratamiento prolongado; evitar la administración rectal en caso de proctitis y hemorroides; lactancia (apéndice 3 ); Interacciones: apéndice 1(AINE).

CONDUCCIÓN. Los m areos m odifican la c apacidad de l levar a cabo t areas que ex ijan pericia (p. ej., conducción de vehículos).

Contraindicaciones:

Los AINE d eben adm inistrarse con cautela a l os anc ianos (riesgo de efectos adversos graves y muerte), en los t rastornos alérgicos ( están contraindicados s i el paciente r efiere antecedentes de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o a cualquier otro AINE, en crisis asmáticas, angioedema, ur ticaria o rinitis pr ovocadas po r el á cido acetilsalicílico o cualquier otro AINE), durante el embarazo y la lactancia (v. apéndices 2 y 3) y en casos de defectos de la coagulación. El uso prolongado de algunos AINE comporta una disminución de la fertilidad femenina, que revierte al suspender el tratamiento.

Asimismo, los pacientes con alteraciones de la función renal, cardíaca o hepática deben ser controlados, puesto que los AINE pueden deteriorar l a función renal (v. t ambién Efectos adversos, más adelante, y los apéndices 2 y 3); debe reducirse la dosis al mínimo posible y controlar l a f unción r enal. T odos l os A INE están c ontraindicados e n l a i nsuficiencia cardíaca grave.

Efectos adversos:

EFECTOS ADVERSOS. Molestias gastrointestinales, náuseas, diarrea y a veces hemorragia y úlcera Los efectos generales y locales de los AINE contribuyen a la lesión gastrointestinal; la ingestión oral de las formulaciones con leche o alimentos, el uso de formulaciones con cubierta ent érica o el c ambio en la ví a de ad ministración reduce, sólo parcialmente, algunos síntomas como la dispepsia. Las personas con riesgo de úlcera duodenal o gástrica (incluidos los ancianos) que precisen un tratamiento continuo con AINE deben recibir un

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inhibidor s electivo de l a c iclooxigenasa-2 solo o un AINE no s electivo más tr atamiento gastroprotector.

Otros e fectos a dversos c omprenden r eacciones de hi persensibilidad ( en pa rticular erupciones, angioedema y br oncoespasmo; c efalea, mareos, ne rviosismo, de presión, obnubilación, insomnio, vértigo, a lteraciones auditivas como acufenos, fotosensibilidad y hematuria. S e ha n de scrito t ambién t rastornos he matológicos. P uede pr oducirse una retención de líquidos (que rara vez provoca insuficiencia cardíaca congestiva); a veces se observan elevaciones de la presión arterial.

Los AINE pueden provocar insuficiencia renal, sobre todo en pacientes con alteraciones de la función renal. La necrosis papilar o la f ibrosis intersticial asociada a los AINE pueden conducir aunque en raras ocasiones a una insuficiencia renal. Otros efectos adversos más raros s on: l esión he pática, a lveolitis, e osinofilia pul monar, pa ncreatitis, a lteraciones oculares, s índrome d e S tevens-Johnson y ne crólisis e pidérmica t óxica. Se ha de scrito la inducción o exacerbación de col itis. Rara ve z s e ha n notificado cas os de m eningitis aséptica con los AINE; los pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo, como lupus eritematoso di seminado, m uestran una vul nerabilidad e special. Los s upositorios pue den producir irritación rectal y hemorragias ocasionales.

Posología:

Por vía oral: enfermedades reumáticas: 50-200 mg/día en varias tomas, con alimento;

niños: no recomendado. Gota aguda: 150-200 mg/día en varias tomas..

Por vía rectal en supositorios: 100 mg por la noche y por la mañana, si es necesario; niños: no recomendado. Tratamiento combinado por las vías oral y rectal: dosis diaria máx total de 150-200 mg.

Por vía oral: adultos: 50-200 mg/dia e n 2-4 veces; (procesos c rónicos): inicialmente, 25 mg/8-12 h; mantenimiento, aumentar semanalmente en 25-50 mg; dosis máx 200 m g/día. Gota a guda: 50 m g/8 h ha sta que de saparezcan l os s íntomas; dos is máx 200 m g/día. Procesos i nflamatorios agudos: 25 m g/6-8 h; dur ación m áx 1 -2 s em. D ismenorrea primaria: dosis máx, 25 mg/8 h.

Por vía rectal: adultos: 100 mg al acostarse, y por la mañana si es necesario. niños menores de 14 años: no se ha establecido su eficacia y seguridad.

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Sección 3 Antialérgicos Antihistaminicos 74

74


ANTIHISTAMINICOS

Todos l os ant ihistamínicos s e pu eden usar pa ra tratar l a al ergia na sal, e specialmente l a rinitis alérgica estacional (fiebre del heno) y poseen cierta utilidad en la rinitis vasomotora. Reducen l a r inorrea y l os e stornudos, pe ro ge neralmente s on m enos e ficaces pa ra l a congestión nasal. Se emplean por vía tópica: ocular, nasal y cutánea

Los antihistamínicos por vía oral también tienen alguna utilidad para prevenir la urticaria y se usan para controlar las erupciones urticariformes, prurito y picaduras y mordeduras de insectos; i gualmente s e ut ilizan en las al ergias a f ármacos. Las i nyecciones d e clorfenamina ( clorfeniramina) o prometazina s e em plean como complemento de l a epinefrina (adrenalina) en el tratamiento urgente de la anafilaxia y el angioedema. Sobre el uso de los antihistamínicos (incluidos cinarizina, ciclizina y teoclato de prometazina) en las náuseas y vómitos. La buclizina se incluye como antiemético en una especialidad contra la migraña. Sobre el uso de antihistamínicos en el insomnio ocasional.

Los antihistamínicos s e di ferencian e n l a dur ación de s u a cción y e n l a i ncidencia de somnolencia y efectos antimuscarínicos. Muchos de los antiguos antihistamínicos ejercen un e fecto r elativamente c orto, pe ro a lgunos ( p. e j., pr ometazina) a ctúan dur ante 12 h, mientras que l a m ayoría de l os nue vos a ntihistamínicos no s edantes t iene un e fecto m ás prolongado.

Todos los antihistamínicos antiguos provocan sedación; la alimemazina (trimeprazina) y la prometazina parecen más sedantes mientras que la clorfenamina y la ciclizina lo son menos. Este ef ecto sedante s irve a v eces pa ra t ratar el p rurito asociado con algunas alergias. Hay pocas evidencias de la superioridad de uno cualquiera de los antihistamínicos «sedantes» más antiguos sobre el resto y, por otro lado, la respuesta interindividual varía mucho.

Los a ntihistamínicos no s edantes, c omo l a l a mizolastina, causan m enos s edación y trastornos ps icomotores que l os a ntihistamínicos a ntiguos por que a traviesan en po ca cantidad la barrera hematoencefálica.

ODONTOCIRUGÍA. En muchos c asos s e usan antihistamínicos como a ntieméticos pe ro probablemente el di azepam s ea m ás eficaz pa ra l os pa cientes con un reflejo na useoso exaltado.

PRECAUCIONES Y C ONTRAINDICACIONES. Los a ntihistamínicos s edantes pos een una significativa actividad antimuscarínica por lo que han de usarse con precaución en la hipertrofia d e pr óstata, la r etención ur inaria, l a s usceptibilidad a l glaucoma de ángulo estrecho y l a obs trucción pi loroduodenal. Los a ntihistamínicos s e a dministrarán c on cautela en las hepatopatías (apéndice 5: v. fármacos pertinentes) y su dosis se reducirá en la insuficiencia renal (apéndice 4: v. fármacos pertinentes). Hay que actuar con precaución en

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la epilepsia. Los niños y los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos. Muchos antihistamínicos s e ha n de e vitar e n l a por firia a unque s e pi ensa que a lgunos ( p. e j., clorfenamina y cetirizina) son seguros Interacciones: apéndice 1 (Antihistamínicos).

EFECTOS ADVE RSOS. La m ayoría d e l os antihistamínicos m ás a ntiguos pr oduce somnolencia y, a unque r aramente pue de pr oducirse, t ambién e stimulación paradójica, especialmente a dos is a ltas o e ntre ni ños y ancianos. La s omnolencia puede di sminuir después de unos dí as de t ratamiento y e s m ucho m enos c omún c on l os antihistamínicos modernos (v. también antes). Los efectos adversos más corrientes de los antihistamínicos antiguos comprenden cefalea, trastornos psicomotores, y efectos antimuscarínicos del tipo de retención urinaria, sequedad de boca, visión borrosa y trastornos gastrointestinales.

Otros e fectos a dversos poc o f recuentes de l os a ntihistamínicos son h ipotensión, e fectos extrapiramidales, m areos, c onfusión, de presión, a lteraciones de l sueño, t emblor, convulsiones, pa lpitaciones, a rritmias, r eacciones de hi persensibilidad ( entre ot ras, broncoespasmo, angioedema, y an afilaxia, erupción y reacciones de f otosensibilidad), alteraciones sanguíneas, disfunción hepática y glaucoma de ángulo estrecho.

1. LORATADINA

LORATADINA 10 mg tableta ranurada.

LORATADINA 5 mg/5ml Jarabe Fco. 100-120 ml.

Indicaciones: alivio sintomático de la alergia, por ejemplo de la rinitis alérgica estacional (fiebre del heno) y la urticaria.

Precauciones: véanse notas anteriores.

Contraindicaciones: véanse notas anteriores; embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).

Posología: ADULTOS y NIÑOS mayores de 6 años: 10 mg/día. NIÑOS de 2 a 5 años: 5 mg/día.

Efectos adversos: véanse notas anteriores.

Clorfenamina, maleato (clorfeniramina maleato)

La clorfenamina es un antihistamínico sedante representativo. Hay varios fármacos alternativos.

http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=caA1�

http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca03se04sb01�



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2. CLORFENIRAMINA (maleato) 4 mg. Tableta

CLORFENIRAMINA (maleato) 2 mg/5ml. Jarabe Fco. 120ml

Elixir (Solución oral), maleato de clorfenamina 2 mg/5 ml

Inyección (Solución para inyección), maleato de clorfenamina 10 mg/ml, ampolla

1 ml

Indicaciones: alivio sintomático de la alergia, rinitis alérgica (fiebre del heno) y conjuntivitis, urticaria, picaduras de insectos y prurito de etiología alérgica; adyuvante en el tratamiento de urgencia del shock anafiláctico y el angioedema grave

Precauciones: embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).

Contraindicaciones: Los a ntihistamínicos s edantes pos een una s ignificativa a ctividad antimuscarínica por lo que han de usarse con precaución en la hipertrofia de próstata, l a retención urinaria, la s usceptibilidad al g laucoma de án gulo estrecho y la obstrucción píloro duode nal. Los a ntihistamínicos s e a dministrarán c on cautela e n l as he patopatias (apéndice 5: v. fármacos pe rtinentes) y s u dosis s e r educirá en la i nsuficiencia r enal (apéndice 3: v. f ármacos pertinentes). Hay que actuar con precaución en la epilepsia. Los niños y los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos. Muchos antihistamínicos se ha n de evitar e n l a por firia a unque s e pi ensa que a lgunos ( p. e j., clorfenamina y cetirizina) son seguros, Interacciones: apéndice 1 (Antihistamínicos).

Posología: por vía oral: ADULTOS y NIÑOS mayores de 12 años: 4 mg cada 4-6 h, máx 24 mg/día. lactantes menores de 1 año: no recomendado. niños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces al día; de 2 a 5 años: 1 mg cada 4-6 h, máx 6 mg/día; de 6 a 12 años: 2 mg cada 4-6 h, máx 12 m g/día. En inyección subcutánea o intramuscular o inyección intravenosa durante 1 m in: ADULTOS y NIÑOS mayores de 12 años: 10-20 mg, máx 40 m g en 24 h. N IÑOS de 1 mes a 1 año: 250 µg/kg; de 1 a 12 años: 200 µg/kg; de 1 a 5 años: 2,5-5 mg, de 6 a 12 años: 5-10 mg.

Efectos adversos: La mayoría de los antihistamínicos más antiguos produce somnolencia y, aunqu e r aramente pu ede producirse, también estimulación paradójica, especialmente a dosis altas o entre niños y ancianos. La somnolencia puede disminuir después de unos días de tratamiento y es mucho menos común con los antihistamínicos modernos (v. t ambién antes). Los efectos adversos más corrientes de l os antihistamínicos antiguos comprenden cefalea, trastornos psicomotores, y efectos antimuscarínicos del tipo de retención urinaria, sequedad de boca, visión borrosa y trastornos gastrointestinales.






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Otros e fectos a dversos poc o f recuentes de l os a ntihistamínicos s on h ipotensión, e fectos extrapiramidales, m areos, c onfusión, de presión, a lteraciones de l sueño, t emblor, convulsiones, palpitaciones, arritmias, reacciones de hipersensibilidad (entre otras, bronco espasmo, angioedema, y anafilaxia, erupción y reacciones de fotosensibilidad), alteraciones sanguíneas, disfunción hepática y glaucoma de ángulo estrecho.

3. DIFENHIDRAMINA

Difenhidramina (clorhidrato) base 1% (10 mg/ml.) solución inyectable frasco. 10 ml.

Difenhidramina (clorhidrato) 12.5 mg/5ml jarabe. Frasco. 120 ml

Indicaciones: t ratamiento s intomático de p rocesos alérgicos p roducidas p or el polen, animales domésticos, polvo u otros agentes alergénicos; insomnio.


Contraindicaciones: vé anse notas a nteriores. P osología: por vía oral: antialérgico: adultos y niños mayores d e 12 años: 5 0 m g/6 h, dos is m áximo 300 m g/día. Ancianos: dosis s imilares a l as d el adulto. Niños menores de 6 años: no recomendado, salvo prescripción del médico; de 6 a 12 años: 25 m g/6 h, dosis máximo 150 mg/día.

Efectos adversos: véase notas anteriores.

4. CETIRIZINA (HIDROCLORURO)

Cetirizina (hidrocloruro) 5mg/5ml jarabe frasco

Indicaciones: alivio sintomático de la alergia, por ejemplo de la rinitis alérgica estacional (fiebre del heno) y la urticaria.


Contraindicaciones: véanse notas anteriores; embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).






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Posología: adultos y niños mayores de 6 años: 10 mg/día o 5 mg 2 veces al día. Niños de 2 a 6 años: fiebre del heno: 5 mg/día o 2,5 mg 2 veces al día.


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Sección 4: Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones

1. Desferoxamina (mesilato) 80 2. Pralidoxima, mesilato de 81 3. Protamina, sulfato de 81 4. Naloxona 82 5. Flumazenilo 82

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1. DESFEROXAMINA (mesilato) Mecanismo de acción: Quelante que forma complejos primordialmente con iones trivalentes de Fe y Al y presenta menor afinidad por iones divalentes como Fe 2+, Cu 2+, Zn 2+ o Ca 2+. Indicaciones terapéuticas: Sobrecarga crónica de Fe: h emosiderosis por transfusión, he mocromatosis i diopática excluida flebotomía, sobrecarga de Fe asociada a porfiria cutánea. Intoxicación aguda por Fe. Sobrecarga crónica por Al en insuficiencia renal terminal sometidos a diálisis continua con osteopatía y/o encefalopatía por diálisis y/o anemia dependiente del Al. Diagnóstico de sobrecarga por Fe y Al. Posología:

• Sobrecarga crónica por Fe: dosis media, 20-40 mg/kg/día, infusión. IV; infusión. SC lenta durante 8-12 h, 3-7 veces/semanas según grado de sobrecarga; IM.

• Intoxicación aguda por Fe: después de aspiración y lavado estómago: 5-10 g (oral) en e l e stómago pa ra f ijar F e no a bsorbido. Para e liminar Fe a bsorbido: s i normotenso, IM: 2 g en adultos y 1 g en niños; si hipotenso, IV: máx. 80 mg/kg/24 h, velocidad máxima de administración es 15 mg/kg/h, que se reducirá a las 4-6 h.

• Sobrecarga de Al en I.R. terminal: en hemodiálisis o hemofiltración continua: 1-4 g/semanas; e n diálisis p eritoneal: IM, infusión. l enta IV, S C o intraperitoneal: 1 -1.5g, 1-2 veces/semanas.

• Diagnóstico de sobrecarga por Fe y Al: IM o IV: 0,5 g . E n Insuficiencia Renal terminal: 1 g IV en diagnóstico sobrecarga de Al.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Precauciones: Encefalopatías de bidas al A luminio, I nsuficiencia Renal grave, embarazo y l actancia. Riesgo d e i nfecciones. Puede pr oducir t rastornos de vi sión y audición e n t ratamiento prolongado a dos is a ltas, r ealizar c ontroles. Niños < 3 a ños: r iesgo de retraso de l crecimiento con dosis altas, se recomienda controles mensuales del peso corporal y altura de los niños. Interacciones: Apéndice 1. Embarazo: Apéndice 2.

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Reacciones adversas: Reacciones cutáneas al érgicas, anafilácticas; i rritación local en punto de inyección.; trastornos de visión y a udición; opa cidad de l c ristalino; t rastorno g astrointestinal, cardiovascular, n eurológico; m enoscabo d e f unción he pática y r enal; t rombocitopenia; calambres en piernas.

2. PRALIDOXIMA, MESILATO DE Indicaciones: Complemento de la a tropina e n el tr atamiento de la int oxicación por ins ecticidas organofosforados o gases nerviosos. Precauciones: Insuficiencia renal, miastenia grave. Contraindicaciones: Intoxicación por c arbamatos y c ompuestos or ganofosforados sin actividad anticolinesterásica. Efectos adversos: Somnolencia, mareo, alteraciones visuales, náuseas, taquicardia, cefalea, hiperventilación y debilidad muscular. Posología: En infusión intravenosa lenta (diluido hasta 10-15 ml con agua para inyectables) durante 5-10 min: inicialmente 30 mg/kg seguidos, si es necesario, de 1 o 2 dos is más o en infusión intravenosa, 8 m g/kg/h; m áximo ha bitual 12 g e n 24 h. ni ños: 20 -60 m g/kg s egún la demanda, es decir, la gravedad de la intoxicación y la respuesta.

3. PROTAMINA, SULFATO DE Indicaciones: Aunque el sulfato de protamina se emplee para contrarrestar la sobredosis de heparina, si se utiliza en exceso ejerce un efecto anticoagulante. Precauciones:

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Aumento del r iesgo de reacción alérgica a l a p rotamina ( p. ej., tratamiento previo con protamina o i nsulina p rotamina, a lergia a l pe scado, va rones e stériles o s ometidos a vasectomía). Efectos adversos: Náuseas, vóm itos, l asitud, r ubefacción, hi potensión, br adicardia, di snea; r eacciones d e hipersensibilidad (entre ellas angioedema, anafilaxia). Posología: En inyección intravenosa (sin exceder los 5 m g/min): 1 m g neutraliza 80-100 de heparina si se administra durante los 15 pr imeros minutos siguientes a la heparina; si se tarda más tiempo, s e pr ecisan m enos pr otamina por que l a heparina s e e xcreta con rapidez; 50 m g como máximo.

4. Naloxona

Ver página 49

5. Flumazenilo

Ver página 89

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Sección 5 Anticonvulsivos

A. Barbituricos 84 B. Benzodiazepinas y Antagonistas 85 C. Hidantoinas y Derivados 90 D. Otros anticonvulsivantes 92

84


E. Barbituricos

1. FENOBARBITAL

Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convención de Sustancias Psicotrópicas (1971). Comprimidos, fenobarbital 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg Elixir (Solución oral), fenobarbital 15 mg/5ml y 20 mg/5ml Inyección (Concentrado para solución para inyección), fenobarbital sódico 200 mg/ml Indicaciones: c onvulsiones t ónico-clónicas generalizadas; convul siones pa rciales; convulsiones neonatales; convulsiones febriles; status epilepticus Contraindicaciones: porfiria; convulsiones de ausencia. Precauciones: ed ad avanzada, debilitados, niños (puede pr oducir c ambios de c onducta); alteración renal (Apéndice 4) o hepática (Apéndice 5), depresión respiratoria (evítese si es grave); gestación (Apéndice 2) ; l actancia (Apéndice 3 ); evi te l a r etirada br usca; interacciones: Apéndice 1 TAREAS ES PECIALIZADAS. P uede af ectar l a c apacidad d e r ealizar t areas especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse también las notas anteriores Posología:

• Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, convulsiones parciales, por vía oral, ADULTOS 60-180 mg por la noche; NIÑOS hasta 8 mg/kg al día

• Convulsiones febriles, por vía oral, NIÑOS hasta 8 mg/kg al día • Convulsiones neonatales, por inyección intravenosa (inyección diluida 1 por 10

de agua para inyecciones), NEONATOS 5-10 mg/kg cada 20-30 minutos hasta una concentración plasmática de 40 mg/litro.

• Status epilepticus, por inyección intravenosa ( inyección di luida 1 por 10 de a gua para i nyecciones), A DULTOS 10 m g/kg a una ve locidad no s uperior a 100 mg/minuto /hasta un a d osis má xima tot al de 1 g) ; N IÑOS 5 -10 m g/kg a un a velocidad no superior a 30 mg/minuto

NOTA. Con fines terapéuticos, el fenobarbital y el fenobarbital sódico pueden considerarse de ef ectos equivalentes. Concentración plasmática pa ra un a óptima respuesta 15 -40 mg/litro (65-170 micromol/litro). Efectos adve rsos: s edación, depresión mental, ataxia, nistagmus; r eacciones al érgicas cutáneas que i ncluyen raramente, de rmatitis ex foliativa, ne crólisis epi dérmica t óxica, síndrome de Stevens-Johnson (eritema mul tiforme); e xcitación paradójica, agitación y confusión en las personas de edad avanzada; i rritabilidad e hiperactividad en niños;

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anemia m egaloblástica ( se pue de t ratar con áci do f ólico); os teomalacia; s tatus epilepticus ( con l a retirada de l t ratamiento); hi potensión, s hock, l aringospasmo y apnea (con inyección intravenosa).

F. Benzodiazepinas y Antagonistas 1. DIAZEPAM

Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convención de Sustancias Psicotrópicas (1971). Inyección (Solución para inyección), diacepam 5 mg/ml, ampolla de 2 ml Solución rectal, diacepam 2 mg/ml, tubos de 1,25 ml y 2,5 ml; 4 mg/ml, tubo de 2,5 ml Indicaciones: status e pilepticus; t ratamiento de ur gencia de c onvulsiones r ecurrentes; convulsiones febriles; convulsiones asociadas a intoxicaciones y abstinencia a fármacos; adyuvante en la abstinencia al alcohol; premedicación; trastornos de ansiedad. Contraindicaciones: de presión r espiratoria; i nsuficiencia pul monar aguda; a pnea d el sueño; al teración hepática grave; m iastenia gravis; evi te l as i nyecciones que cont ienen alcohol bencílico en neonatos Precauciones: e nfermedad r espiratoria, de bilidad m uscular; ant ecedente de abus o al alcohol o a f ármacos, t rastorno m arcado de l a pe rsonalidad; gestación ( Apéndice 2 ); lactancia (Apéndice 3) ; hay que r educir l a dos is en pacientes de edad avanzada o debilitados y en caso de alteración hepática (evítese, si es grave, Apéndice 5), alteración renal ( Apéndice 4) ; ha y que e vitar l a administración prolongada o l a retirada brusca; cuando se administra por vía intravenosa se debe disponer de los equipos para revertir la depresión respiratoria con ve ntilación m ecánica ( véase m ás ade lante); por firia; interacciones: Apéndice 1 PRECAUCIONES P ARA LA INFUSIÓN INTRAVENOSA. La i nfusión intravenosa de diacepam puede ser peligrosa (sobre todo si es prolongada) por lo que se recomienda una observación constante y estrecha y se aconseja administrarlo en un centro especializado con unidad de cuidados intensivos. La infusión intravenosa prolongada puede dar lugar a acumulación y retraso en la recuperación TAREAS E SPECIALIZADAS. P uede af ectar l a c apacidad d e r ealizar t areas especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse también las notas anteriores Posología:

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• Status epilepticus o tratamiento urgente de convulsiones epilépticas recurrentes; por inyección i ntravenosa l enta ( a una ve locidad de 5 m g/minuto), ADULTOS 10-20 m g, que pu ede repetirse si e s ne cesario después de 30-60 minutos; se puede seguir con una infusión intravenosa hasta un máximo de 3 mg/kg durante 24 horas; por inyección intravenosa lenta, NIÑOS 200 a 300 microgramos/kg (o 1 mg por año de edad); por vía rectal en solución, ADULTOS y NIÑOS de más de 10 kg, 500 m icrogramos/kg, E DAD A VANZADA 250 m icrogramos/kg; s e pue den repetir si es necesario cada 12 horas; si las convulsiones no ceden, hay que instaurar otras medidas.

• Convulsiones febriles (tratamiento de elección), por vía rectal en solución [se puede administrar s olución para inyección], N IÑOS de m ás d e 10 kg , 500 microgramos/kg (máximo 10 kg), que pueden repetirse si es necesario.

• Convulsiones f ebriles ( tratamiento a lternativo), por i nyección i ntravenosa l enta, NIÑOS 200-300 microgramos/kg (o 1 mg por año de edad).

• Abstinencia a fármacos o a lcohol, por inyección intravenosa lenta (a velocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10 mg; pueden ser necesarias dosis mayores según la gravedad de los síntomas.

• Convulsiones asociadas a intoxicación, por inyección intravenosa lenta (a velocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10-20 mg.

Efectos ad versos: s omnolencia y mareo el d ía s iguiente; confusión y ataxia (sobre todo e n pe rsonas de e dad a vanzada); a mnesia; de pendencia; a gresividad pa radójica; debilidad muscular; ocasionalmente cefalea, vértigo, cambios de salivación, alteraciones gastrointestinales, reacciones cutáneas, t rastornos vi suales, di sartria, t emblor, c ambios de l a l ibido, incontinencia, r etención ur inaria; t rastornos he matológicos e ic tericia; hipotensión y apnea, dolor y tromboflebitis (con la inyección).

2. LORAZEPAM Tableta ranurada LORAZEPAN 2 mg. Indicaciones: tr atamiento corto de la a nsiedad o insomnio, sedación más a mnesia; premedicación. Estatus epiléptico. Precauciones: vé ase Diazepam, a cción c orta; s i s e a plica por ví a pa renteral, ha y que disponer de un e quipo de ve ntilación m ecánica pa ra t ratar l a de presión r espiratoria. Interacciones: apéndice 1 (Ansiolíticos e hipnóticos). Contraindicaciones: véanse notas anteriores y Diazepam.

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Posología: • Por ví a or al: a nsiedad: 1 -4 m g/día, r epartido en va rias t omas [ 2-4 mg/día a l

acostarse; dosis máx 5 mg/12 h] ancianos (o personas debilitadas): mitad de la dosis del a dulto. Insomnio a sociado c on ansiedad: 1 -2 m g al a costarse. n iños: no recomendado.

• En inyección intramuscular o intravenosa lenta (en una vena de gran calibre): crisis agudas de ansiedad: 25-30 µg/kg (intervalo habitual: 1,5-2,5 mg), repetidos cada 6 h, si procede. niños: no recomendado.

• Pre m edicación: por ví a or al: 2 -3 mg l a noc he antes de l a ci rugía; 2 -4 mg 1 -2 h antes de la operación. En inyección intravenosa lenta, preferiblemente diluido con un volumen equivalente de cloruro sódico al 0,9 % para perfusión intravenosa o de agua para inyectables: 50 µg/kg de 30 a 45 min antes de la operación.

• En inyección intramuscular, di luido como se ha indicado anteriormente: 50 µ g/kg de 60 a 90 min antes de la operación.

Por vía oral: adultos: 1-2 mg/8-12 h; dosis máx: 5 mg/12 h. adultos mayores de 50 años y pacientes debilitados: 1 mg/día; dosis máx: 2,5 mg/12 h.

3. MIDAZOLAM

Solución inyectable MIDAZOLAN 1m g / ml, Amp.5 ml; s olución inyectable MIDAZOLAN 5mg /ml, Amp.10ml; tableta 7.5 mg. Indicaciones: insomnio (tratamiento breve), sedación más amnesia; sedación en cuidados intensivos; premedicación, inducción de la anestesia; crisis epiléptica Precauciones: car diopatías; enf ermedades r espiratorias; m iastenia gr ave; ni ños ( sobre todo con alteraciones cardiovasculares); antecedentes de abuso de drogas o alcohol; reducir la dos is de l os a ncianos y p ersonas d ebilitadas; e vitar e l us o p rolongado ( y después, l a retirada brusca); l a concentración del midazolam entre los niños con menos de 15 k g no debe exceder de 1 mg/ml; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Ansiolíticos e hipnóticos). Contraindicaciones: debilidad respiratoria neuromuscular marcada, incluida la miastenia grave inestable; depresión respiratoria grave; insuficiencia pulmonar aguda, además véase Diazepam. Posología:

• Insomnio: 15 m g; ancianos (o personas debilitadas): 7,5 mg; se recomienda iniciar el tr atamiento con la d osis míni ma r ecomendada s in exceder nunc a d e l a dos is

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máxima por e l r iesgo i nadmisible de r eacciones a dversas de l S NC; ni ños: no recomendado.

• Sedación consciente: en i nyección intravenosa l enta ( aprox. 2 mg/min): em pezar con 2 -2,5 m g (ancianos: 0,5 -1 mg) y aum entar, en caso de ne cesidad, e n incrementos de 1 m g ( a ncianos: 0,5 -1 m g); i ntervalo ha bitual: 3,5 -7,5 m g, ancianos: 3,5 mg como máx.; niños: en inyección intravenosa durante 2-3 min; de 6 meses a 5 años: em pezar con 50-100 µ g/kg y a umentar l a dos is, e n c aso de necesidad, en pequeños intervalos (dosis máximo total de 6 m g); de 6 a 12 a ños: empezar con 25-50 µg/kg y aumentar, si es necesario, en pequeños intervalos (dosis máximo total de 10 mg). [Por ví a r ectal: l actantes m ayores de 6 m eses: 300 -500 µg/kg.] E n i nyección i ntramuscular: ni ños de 1 a 15 a ños: 50 -150 µ g/kg; 10 m g como máx.

• Sedantes pa ra l a an estesia com binada: en inyección intravenosa: 30 -100 µ g/kg, repitiendo según la necesidad, en perfusión intravenosa: 30-100 µg/kg/h (ancianos: precisan dosis más bajas); niños: no recomendado.

• Premedicación, e n i nyección i ntramuscular pr ofunda: 70 -100 µ g/kg ( ancianos y pacientes debilitados: 25-50 µg/kg) de 20-60 min antes de la inducción; niños de 1 a 15 a ños: 80 -200 µ g/kg [ por ví a r ectal: l actantes m ayores de 6 m eses: 300 -500 µg/kg].

• Inducción: e n i nyección i ntravenosa l enta: 150 -200 µ g/kg ( ancianos y pacientes debilitados: 100-200 µg/kg); [adultos con premedicación: 150-200 µg/kg (300-350 µg/kg s in pr emedicación); a ncianos y pacientes de bilitados c on pr emedicación: 100-200 µg/kg (150-300 µg/kg s in premedicación)]; 150-300 µg/kg); l as dos is s e aumentan e n i ncrementos no s uperiores a 5 m g c ada 2 m in; 600 µ g/kg c omo máximo; niños mayores de 7 años: 150 µg/kg.

• Sedación de pa cientes de c uidados i ntensivos: e n i nyección i ntravenosa l enta: empezar con 30-300 µg/kg, en incrementos de 1 -2,5 mg cada 2 m in, seguidos de inyección intravenosa lenta o de perfusión intravenosa de 30-200 µg/kg/h; reducir la dos is ( u om itir l a do sis i nicial) e n c aso de hipovolemia, va soconstricción o hipotermia; dos is má s bajas pue den ser s uficientes s i ta mbién se a dministran analgésicos opioideos; neonatos con menos de 32 sem de gestación: en perfusión intravenosa: 30 µg/kg/h; neonatos con más de 32 sem de gestación y niños menores de 6 meses: 60 µg/kg/h; niños mayores de 6 meses: en inyección intravenosa lenta: empezar con 50-200 µg/kg y seguir con perfusión intravenosa de 60-120 µg/kg/h.

• Por ví a or al: a dultos: 1 5 mg/día. A ncianos y pacientes de bilitados: 7,5 m g/día durante 2 sem como máx. niños: no se ha establecido su eficacia y seguridad.

Efectos ad versos: a lteraciones ga strointestinales, aumento del a petito, ictericia; hipotensión, pa rada c ardíaca, cambios de la f recuencia c ardíaca, anafilaxia, trombosis; laringospasmo, br oncoespasmo, de presión r espiratoria y pa rada r espiratoria ( sobre t odo con las dosis altas o c on una inyección rápida); somnolencia, confusión, ataxia, amnesia,

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cefalea, euforia, alucinaciones, fatiga, m areos, vé rtigo, m ovimientos i nvoluntarios, excitación pa radójica y agresividad ( sobre t odo de niños y ancianos), di sartria; r etención urinaria, incontinencia, alteraciones de l a l ibido; al teraciones he matológicas; de bilidad muscular; al teraciones visuales; cam bios en la s alivación; r eacciones cu táneas; dol or o tromboflebitis con la inyección intravenosa. Véase también Diazepam, acción más corta.

4. ALPRAZOLAM Tableta ranurada ALPRAZOLAN 0.5 mg; tableta de 2mg, 1 mg y 0.25 mg. Indicaciones: ansiedad (tratamiento corto). Precauciones: véase Diazepam, interacciones Apéndice 1 Contraindicaciones: véase Diazepam. Posología: 250-500 µg t res veces a l día [dosis máximo 4 mg/día]. Ancianos (o personas debilitadas): 250 µg, 2-3 veces al día, aumentando hasta un t otal de 3 m g/día si procede. Niños: no recomendado. Efectos adversos: véase Diazepam.

5. FLUMAZENILO Solución inyectable FLUMAZENIL 0.1 mg /ml Ampolla 5 ml. Indicaciones: antagoniza los efectos sedantes de las benzodiazepinas en las intervenciones con anestesia, cuidados intensivos y técnicas diagnósticas. Precauciones: ac ción corta ( pueden precisarse dos is r epetidas: l os ef ectos de l as benzodiazepinas pueden persistir 24 h como mínimo); dependencia de las benzodiazepinas (puede p recipitar s íntomas de abstinencia); t ratamiento pr olongado de l a e pilepsia c on benzodiazepinas ( riesgo de convulsiones); antecedentes de t rastorno de pánico ( riesgo de recidiva); comprobar que no hay bloqueo neuromuscular antes de su administración; evitar la inyección rápida en pacientes de alto riesgo o con ansiedad y después de cirugía mayor; insuficiencia hepática (apéndice 5); traumatismo craneal (la reversión rápida de la sedación benzodiazepínica pue de c ausar c onvulsiones); ancianos, ni ños, e mbarazo ( apéndice 2 ), lactancia.

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Contraindicaciones: s ituaciones pot encialmente mortales (p. e j., e levación de l a pr esión intracraneal, estado epiléptico) controlados con benzodiazepinas. Posología:

• en inyección i ntravenosa: 200 µ g dur ante 15 s y pos teriormente, 10 0 µ g e n intervalos de 60 s, si es necesario; intervalo posológico habitual: 300-600 µg; dosis máx t otal de 1 mg ( 2 m g e n uni dades de c uidados i ntensivos); pone r e n duda l a etiología si no hay respuesta a las dosis repetidas.

• En pe rfusión i ntravenosa, s i l a s omnolencia r ecidiva t ras l a i nyección: 100-400 µg/h, ajustando según el grado de despertar

Efectos adversos: náuseas, vómitos y rubefacción; si el despertar es excesivamente rápido, agitación, a nsiedad y t emor; a umento t ransitorio de l a pr esión arterial y l a frecuencia cardíaca e n l os pa cientes de uni dades de cuidados i ntensivos; e xcepcionalmente, convulsiones (sobre todo, en los pacientes con epilepsia), reacciones de hipersensibilidad, entre otras anafilaxia.

G. Hidantoinas y Derivados

1. FENITOÍNA SÓDICA, O DIFENILHIDANTOINA

Comprimidos, fenitoína sódica 25 mg, 50 mg, 100 mg Cápsulas, fenitoína sódica 25 mg, 50 mg, 100 mg Inyección (Solución para inyección), fenitoína sódica 50 mg/ml, ampolla de 5 ml Indicaciones: c onvulsiones t ónico c lónicas generalizadas; c onvulsiones pa rciales; s tatus epilepticus. Contraindicaciones: porfiria; evite la administración por vía parenteral en la bradicardia sinusal, bl oqueo s ino-atrial, bl oqueo c ardíaco d e s egundo y t ercer grado, s índrome de Stokes-Adams. Precauciones: alteración hepática ( reduzca la dosis; Apéndice 5); gestación (importante,; Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); diabetes mellitus; vigilancia del recuento de células hemáticas; hi potensión e i nsuficiencia renal ( hay que t ener pr ecaución c on l a administración pa renteral); a dministración por ví a i ntravenosa, hay qu e t ener di sponible equipo de reanimación; in yección solución alcalina ( irritante p ara los te jidos); interacciones: Apéndice 1 ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS O CUTÁNEAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer l os s ignos de t rastornos hematológicos o c utáneos, y

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aconsejar que soliciten atención médica inmediata si presentan síntomas como fiebre, dolor de g arganta, erupción cutánea, úlceras buc ales, he matomas o hemorragia. Cuando l a leucopenia es grave, progresiva o asociada a s íntomas clínicos, hay que retirar el fármaco (si es necesario, se puede sustituir por una alternativa adecuada) TAREAS E SPECIALIZADAS. Puede a fectar l a cap acidad de r ealizar t areas especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse también las notas anteriores Posología: Convulsiones t ónico-clónicas generalizadas, convulsiones pa rciales, por ví a o ral, ADULTOS dosis inicial 3-4 mg/kg al día (en dosis única o distribuida en 2 tomas), que se pueden aumentar gradualmente a intervalos de 2 semanas si se precisa (con vigilancia de la concentración plasmática de fenitoína); dosis habitual 200-500 mg al día; NIÑOS dosis inicial 5 mg/kg al día distribuidos en 2 tomas; dosis habitual 4-8 mg/kg al día (máximo 300 mg). NOTA. Concentración plasmática pa ra una respuesta ade cuada 10 -20 mg /litro (40-80 micromol/litro). CONSEJO A L P ACIENTE. S e r ecomienda administrar c on las c omidas o de spués del Status e pilepticus, por i nyección i ntravenosa l enta o por i nfusión i ntravenosa ( con vigilancia de la presión arterial y ECG), ADULTOS 15 mg/kg a una velocidad no superior a 50 mg/minuto, como dosis de carga; dosis de mantenimiento de unos 100 mg por vía oral o por inyección intravenosa lenta deben administrarse después a intervalos de 6 -8 horas, supervisado por la determinación de concentraciones plasmáticas; velocidad y grado de reducción de la dosis según el peso; NIÑOS 15 mg/kg como dosis de carga a velocidad de 1 m g/kg/minuto (sin sobrepasar 50 m g/minuto); N EONATOS 15 -20 mg/kg c omo dosis de carga a velocidad de 1-3 mg/kg/minuto. DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del fabricante. Efectos ad versos: i ntolerancia gástrica, cefalea, insomnio, agitación (durante l a fase inicial); s edación, confusión, vi sión borrosa, a taxia, ni stagmus, diplopía, a lteración del habla, s íntomas ve stibulocerebelosos, t rastornos de l c omportamiento, a lucinaciones, hiperglucemia (pueden ser s ignos de sobredosis); hiperplasia gingival, acné, facies torpe, hirsutismo, f iebre, he patitis, c ambios ne urológicos ( neuropatía p eriférica, m ovimientos coreiformes, t rastornos c ognitivos, a umento de l a frecuencia d e c onvulsiones); osteomalacia, r aquitismo ( asociado con niveles de cal cio en plasma r educidos); linfadenopatía; e rupciones ( interrumpir; s i e s l eve r eintroducirlo c uidadosamente, pe ro discontinuar s i r ecurre); m uy raramente, s índrome de S tevens-Johnson (eritema multiforme), lupus e ritematoso s istémico, ne crólisis e pidérmica t óxica; r aramente

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alteraciones hematológicas como anemia megaloblástica (que puede ser tratada con ácido fólico), leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis con o sin depresión de la médula ósea, administración intravenosa⎯depresión cardiovascular y del SNC (sobre todo en caso de a dministración de masiado r ápida) c on a rritmias, hi potensión y colapso cardiovascular, alteraciones de la función respiratoria (con colapso respiratorio).

H. Otros anticonvulsivantes

1. VALPROATO SÓDICO

Comprimidos g astrorresistentes ( comprimidos con r ecubrimiento e ntérico), v alproato sódico 200 mg, 500 mg. Indicaciones: convulsiones t ónico-clónicas generalizadas; convul siones pa rciales; convulsiones a tónicas; a usencias; c onvulsiones m ioclónicas; m anía a guda Contraindicaciones: enfermedad hepática activa, historia familiar de disfunción hepática grave; pancreatitis; porfiria. Precauciones: ha y que vigilar la función hepática antes y durante los primeros 6 m eses de tratamiento (Apéndice 5); sobre todo en pacientes de mayor riesgo (niños menores de 3 años, con alteraciones metabólicas, trastornos degenerativos, enfermedad orgánica cerebral o trastornos convulsivos graves con retraso mental asociado, o en tratamiento antiepiléptico múltiple); evi te el r iesgo de un a he morragia ex cesiva ant es de empezar o antes d e un a cirugía mayor o tratamiento anticoagulante; alteración renal (Apéndice 4 ); gestación (importante, Apéndice 2 (cribado tubo neural)); lactancia (Apéndice 3); lupus eritematoso sistémico; falsos positivos de cetonuria; evite la retirada brusca; interacciones: Apéndice 1 ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS O HEPÁTICAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer los signos de trastornos hematológicos o hepáticos, y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si aparecen síntomas como pérdida del c ontrol d e las convulsiones, m alestar, debilidad, a norexia, l etargia, e dema, vómitos, dol or a bdominal, s omnolencia, i ctericia, o he matomas o he morragias espontáneas. PANCREATITIS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer los signos de pancreatitis, y acons ejar que soliciten atención médica i nmediata s i apa recen síntomas como dolor abdominal, náusea y vómitos; suspenda el valproato sódico si se diagnostica pancreatitis.

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Posología: Convulsiones t ónico-clónicas g eneralizadas, convulsiones pa rciales, a usencias, convulsiones atónicas; convulsiones mioclónicas, por vía oral, ADULTOS dosis inicial 600 mg al día distribuidos en 2 t omas, preferiblemente después de las comidas, que se pueden aumentar en 200 mg al día a i ntervalos de 3 dí as hasta un máximo de 2,5 g a l dí a distribuidos en varias tomas; dosis de mantenimiento habitual 1-2 g al día (20-30 mg/kg al día); NIÑOS de hasta 20 kg, dosis inicial 20 mg/kg al día distribuidos en varias tomas, que se pueden aumentar con vigilancia de l as concentraciones plasmáticas (por encima d e 40 mg/kg al día también se deben vigilar los parámetros de bioquímica y hematológicos); NIÑOS de más de 20 kg, dosis inicial 400 mg al día distribuidos en varias tomas, que s e pu eden aumentar h asta la remisión (habitualmente en un intervalo de 20-30 mg/kg al día); dosis máxima 35 mg/kg al día NOTA. Las concentraciones plasmáticas en el m argen t erapéutico de 40 -100 m g/litro ( 280 a 700 m icromol/litro); no s e suele considerar i ndicado pa ra va lorar l a r espuesta, p ero ni veles s uperiores s e a socian a una mayor i ncidencia de efectos a dversos; i ndicador de c umplimiento, c ambio de dos is o comedicación. Efectos ad versos: i rritación ga strointestinal, ná usea, a umento d el ap etito y de pe so, hiperamoniemia; at axia, temblor; pé rdida d e c abello transitoria ( al vol ver a crecer pue de ser r izado); ede ma, trombocitopenia, inhibición de l a a gregación plaquetaria; al teración hepática y raramente insuficiencia hepática mortal (véase Precauciones⎯retirada inmediata del t ratamiento s i ap arece m alestar, d ebilidad, l etargia, ed ema, d olor abdom inal, vómitos, a norexia, i ctericia, s omnolencia o pé rdida de l c ontrol de l as c onvulsiones); sedación y aum ento de l a vigilancia; tr astornos de l c omportamiento; r aramente pancreatitis ( determinación de amilasas pl asmáticas s i dol or a bdominal), síntomas extrapiramidales, leucopenia, pancitopenia, hipoplasia de cél ulas r ojas, r educción del fibrinógeno; c iclos m enstruales i rregulares, am enorrea, ginecomastia, pérdida de audición, s índrome de Fanconi, d emencia, n ecrólisis e pidérmica t óxica, s índrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), vasculitis, hirsutismo y acné.

2. CARBAMAZEPINA

Comprimidos, carbamacepina 100 mg, 200 mg y Jarabe 100 mg / 5 ml. Fco. 100 ml. Indicaciones: c onvulsiones t ónico-clónicas ge neralizadas y pa rciales; ne uralgia de l trigémino; trastorno bipolar. Contraindicaciones: a nomalías de l a c onducción atrioventricular; ant ecedentes de depresión de la médula ósea; porfiria

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Precauciones: alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal (Apéndice 4); enfermedad cardíaca ( véase t ambién Contraindicaciones); r eacciones cut áneas ( véase E fectos adversos); antecedente de alteraciones hematológicas (recuento de células hemáticas antes y durante e l tr atamiento); g laucoma; gestación ( importante que ve a la s not as anteriores; A péndice 2 ); l actancia ( véanse l as not as ant eriores; Apéndice 3); evite la retirada brusca; interacciones: Apéndice 1. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS, HEPÁTICAS Y CUTÁNEAS. Hay que explicar a l os pa cientes o a sus c uidadores c ómo reconocer l os s ignos de a lteraciones hematológicas, hepáticas o c utáneas, y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si pr esentan s íntomas como f iebre, dol or d e ga rganta, e rupción, ú lceras buc ales, hematomas o hemorragia. La l eucopenia, que es grave, progresiva y asociada con síntomas c línicos, requiere la r etirada (si e s p reciso con la p rotección de una alternativa adecuada). TAREAS E SPECIALIZADAS. Puede a fectar l a cap acidad de r ealizar t areas especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse también las notas anteriores. Posología: Convulsiones t ónico-clónicas generalizadas, convulsiones pa rciales, por ví a or al, ADULTOS dos is i nicial 100 m g dos ve ces a l dí a, s e a umenta gradualmente s egún l a respuesta a una dosis de mantenimiento habitual de 0,8-1,2 g al día distribuidos en varias tomas; EDAD AVANZADA hay que reducir la dosis inicial; NIÑOS 10-20 mg/kg al día en varias tomas Neuralgia del trigémino, por vía oral, ADULTOS dosis inicial 100 mg 1-2 veces al dí a y s e aumenta gr adualmente s egún l a r espuesta; dos is ha bitual 200 m g 3 -4 veces al día hasta 1,6 g al día en algunos pacientes. NOTA. Concentración plasmática pa ra una r espuesta ade cuada 4 -12 mg/litro (17-50 micromol/litro). Efectos adversos: mareo, somnolencia, cefalea, ataxia, visión borrosa, diplopía (se puede relacionar con concentraciones plasmáticas elevadas); intolerancia g astrointestinal c omo náusea y vómitos, anorexia, dolor abdominal, sequedad de boca, diarrea o estreñimiento; con frecuencia, erupción eritematosa, generalizada transitoria leve (hay que retirar si empeora o se acompaña de otros síntomas); leucopenia y otras alteraciones hematológicas (trombocitopenia, agranulocitosis y an emia ap lásica); i ctericia col estásica, hepatitis, insuficiencia renal aguda, síndrome de S tevens-Johnson (eritema multiforme), n ecrólisis epidérmica tóxica, alopecia, tromboembolismo, artralgia, fiebre, proteinuria, adenopatías, arritmias, bloqueo e insuficiencia ca rdíaca, discinesias, parestesia, depresión, impotencia, infertilidad m asculina, ginecomastia, galactorrea, agresividad, a ctivación de ps icosis, fotosensibilidad, hi persensibilidad pul monar, hi ponatremia, e dema, t rastornos de l

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metabolismo ós eo c on osteomalacia; c onfusión y agitación e n l os p acientes de edad avanzada.

3. OXCARBAZEPINA Tableta 200mg y Jarabe de 300mg/5ml, suspensión oral Fco. 100ml. Indicaciones: monot erapia y tr atamiento complementario de la s c risis pa rciales, acompañada de cr isis t onicoclónicas s ecundariamente generalizadas, o no; ne uralgia d el trigémino. Precauciones: hipersensibilidad a la carbamazepina; evitar la retirada brusca; hiponatremia (vigilar las concentraciones plasmáticas de sodio de los pacientes con riesgo), insuficiencia cardíaca (vigilar el p eso corporal), trastornos de l a conducción cardíaca; evitar en la porfiria; alteraciones de la función hepática (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Oxcarbazepina). Trastornos he máticos, h epáticos o c utáneos. H ay que e nseñar a l os pacientes o a s us cuidadores a r econocer l os s ignos y l os t rastornos he máticos, he páticos o c utáneos e indicarles que s oliciten de i nmediato la as istencia m édica s i apa recen s íntomas com o letargia, confusión, fasciculaciones m usculares, fiebre, faringitis, erupción, ve sículas, úlceras bucales, hematomas o sangrado. Posología: empezar con 300 mg 2 veces al día y aumentar, según la respuesta, en etapas de hasta 600 m g/día en intervalos semanales; intervalo posológico habitual de 0,6-2,4 g/día, repartidos en varias tomas. Niños mayores de 6 a ños: 8-10 mg/kg/día, repartidos en 2 t omas y aumentados según l a respuesta en etapas de hasta 10 mg/kg/día en intervalos semanales (dosis de mantenimiento para e l tr atamiento complementario: a prox. 30 mg/kg/día); 46 mg/kg/día c omo máx, repartido en varias tomas. Nota. Para el t ratamiento complementario pu ede s er n ecesario reducir l a dos is de l antiepiléptico asociado, si se administran dosis altas de oxcarbazepina. Efectos ad versos: ná useas, vóm itos, e streñimiento, di arrea, dol or abdominal; m areos, cefalea, s omnolencia, agitación, am nesia, as tenia, ataxia, confusión, alteraciones de l a concentración, de presión, t emblor; hi ponatremia; a cné, a lopecia, erupción, ni stagmo, trastornos vi suales inc luida la di plopía; má s r aramente, urticaria, leucocitopenia; mu y raramente, hepatitis, pancreatitis, arritmias, reacciones de hipersensibilidad, trombocitopenia, l upus e ritematoso g eneralizado, s índrome de S tevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.

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4. CLONAZEPAM Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convención de Sustancias Psicotrópicas (1971). El clonazepam es una benzodiacepina anticonvulsiva representativa. Hay varios fármacos alternativos, el clonazepam es un fármaco complementario. Comprimidos, clonazepam 500 microgramos y solución oral 2.5 mg/ml Frasco. Gotero 10 ml. Indicaciones: c onvulsiones a tónicas; c onvulsiones m ioclónicas; a usencias a típicas; ausencias resistentes a la etosuximida o al valproato; espasmos infantiles. Contraindicaciones: de presión r espiratoria; i nsuficiencia pul monar aguda; m iastenia gravis. Precauciones: enfermedad respiratoria; al teración hepática (Apéndice 5); al teración renal (Apéndice 4) ; pa cientes de eda d avanzada y d ebilitados; g estación (véanse l as not as anteriores; A péndice 2) ; l actancia ( véanse l as n otas ant eriores; A péndice 3) ; evi te l a retirada brusca; porfiria; interacciones: Apéndice 1. TAREAS E SPECIALIZADAS. P uede af ectar l a c apacidad d e r ealizar t areas especializadas, po r e jemplo m anejar m aquinaria p eligrosa, conducir; pot encia l os efectos del alcohol; véanse también las notas anteriores. Posología: Epilepsia (véase Indicaciones antes); por vía oral, ADULTOS dosis inicial 1 m g por l a noche du rante 4 noc hes, c on a umentos graduales c ada 2 -4 s emanas ha sta una dos is de mantenimiento ha bitual de 4 -8 mg a l dí a di stribuidos e n va rias t omas; E DAD AVANZADA ( o pacientes debilitados) dosis inicial 500 m icrogramos incrementados como antes; NIÑOS menores de 1 año dosis inicial 250 m icrogramos aumentados como antes ha sta 0,5 -1 m g a l dí a di stribuidos e n va rias t omas; 1 -5 a ños d osis i nicial 250 microgramos aum entados a 1 -3 mg al día e n varias tomas; 5-12 años dosis inicial 500 microgramos aumentados a 3-6 mg al día distribuidos en varias tomas. Efectos ad versos: s omnolencia, letargia, ataxia, agresividad pa radójica, irritación y trastornos m entales; r aramente t rastornos h ematológicos, anomalías de l a f unción hepática, salivación excesiva.

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5. TOPIRAMATO Tabletas de 25, 50 y 100 y 200 mg Indicaciones: monot erapia y tr atamiento complementario de la s crisis toni coclónicas generalizadas o de las crisis parciales con generalización secundaria o sin ella; tratamiento complementario de l as crisis de l s índrome d e Lennox-Gastaut, profilaxis de la mig raña (bajo supervisión del especialista). Precauciones: evitar la retirada brusca; asegurar una hidratación adecuada (sobre todo, si hay p redisposición a l a nefrolitiasis, ejercicio agotador o un clima c álido); e vitar e n la porfiria; i nsuficiencia he pática ( apéndice 5 ); i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ; em barazo (Apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Topiramato). Advertencia del Reino Unido. El topiramato se ha asociado con miopía aguda y glaucoma secundario de án gulo estrecho, habitualmente e n el pr imer m es d e t ratamiento. Se ha n descrito, también, derrames coroideos con desplazamiento anterior del cristalino y del iris. El CSM del Reino Unido recomienda actuar de la siguiente manera si se eleva la presión intraocular:

1. Solicitar el asesoramiento del especialista en oftalmología. 2. Tomar las medidas pertinentes para reducir la presión intraocular. 3. Suspender cuanto antes el topiramato.

Contraindicaciones: lactancia. Efectos ad versos: náuseas, dol or abdominal, di spepsia, di arrea, s equedad d e boc a, disgeusia, pé rdida de p eso, anorexia; pa restesias; hi poestesia, cefalea, f atiga, m areos, trastornos de l l enguaje, s omnolencia, i nsomnio, a lteraciones d e l a m emoria y de l a concentración, ansiedad, depresión, alteraciones visuales; con menos frecuencia, ideación suicida; rara vez, disminución del sudor, sobre todo de los niños y acidosis metabólica; en alguna ocasión se han notificado reacciones cutáneas graves. Posología:

• monoterapia: empezar con 25 m g/día por l a noche durante 1 semana y a umentar luego en etapas de 25-50 mg/día en intervalos de 1-2 semana, repartiendo la dosis en 2 t omas; dosis habitual: 100 m g/día en 2 t omas; 400 [ 500] mg/día como máx. Niños de 6 a 16 años [niños mayores de 11 años]: empezar con 0,5-1 mg/kg/día por la noche durante 1 s emana y aumentar luego en etapas de 0,5-1 mg/kg/día en intervalos de 1 -2 semana, r epartiendo l a dos is e n 2 t omas; dos is ha bitual de 3 -6 mg/kg/día en 2 tomas; 16 mg/kg/día como máximo.

• Tratamiento complementario: empezar con 25 [25-50] mg/día durante 1 s emana y luego aumentar en etapas de 25-50 mg/día en intervalos de 1-2 semana en 2 tomas; dosis ha bitual de 200 -400 m g/día, r epartida e n 2 t omas; 800 m g/día como m áx.

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Niños de 2 a 16 años: empezar con 25 m g/día p or l a no che du rante 1 s emana y luego aumentar en etapas de 1 -3 m g/kg/día e n i ntervalos de 1 -2 s emana, repartiendo la dosis en 2 tomas; intervalo posológico recomendado: 5-9 mg/kg/día en 2 tomas; 30 mg/kg/día como máximo.

• Profilaxis de l a m igraña: a dultos y ni ños m ayores de 16 años: e mpezar c on 25 mg/día por l a noc he dur ante una s emana, l uego aumentar e n i ncrementos de 25 mg/día en intervalos de 1 semana; dosis habitual, 50-100 mg/día en 2 tomas.

Nota. Si el pa ciente no pue de t olerar l os a justes pos ológicos recomendados a ntes, s e reducirán los escalones posológicos o se prolongará el intervalo entre los mismos.

6. GABAPENTINA

Capsula de 300 mg. Indicaciones: tr atamiento complementario de l as cr isis pa rciales, con generalización secundaria o sin ella, que no se controlan satisfactoriamente con otros antiepilépticos; dolor neuropático; neuralgia del trigémino. Precauciones: evitar la retirada brusca (puede inducir ansiedad, insomnio, náuseas, dolor y sudoración; r etirar pa ulativamente a lo largo de 1 sem c omo mínimo); antecedentes de enfermedades ps icóticas, ancianos (hay que reducir, en ocasiones, l a dos is), insuficiencia renal (apéndice 4 ), diabetes mellitus, lecturas falsamente pos itivas de algunas pruebas de proteinuria; em barazo (apéndice 2) y lactancia ( apéndice 3 ); i nteracciones: apé ndice 1 (Gabapentina). Conducción. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos). Posología:

• epilepsia: 300 mg en el primer día y luego 300 mg 2 veces al día en el 2.o día, 300 mg 3 veces al dí a ( aprox. cada 8 h) en el 3.e r d ía hasta un máximo de 2,4 g/día aumentando e n escalones de 300 m g/día ( la dos is t otal s e r eparte en 3 tomas); intervalo ha bitual de 0, 9-1,2 g/día. Niños de 6 a 12 a ños ( sólo d ebe usarla un especialista): 10 mg/kg en el 1.er día, luego 20 mg/kg en el 2.o dí a y f inalmente 25-35 m g/kg/día (repartidos e n 3 t omas, aprox. c ada 8 h) ; m antenimiento: 900 mg/día (peso corporal 26-36 kg) o 1,2 g/día (peso corporal: 37-50 kg).

• Dolor neuropático: adultos mayores de 18 años: 300 mg en el primer día, 300 mg 2 veces al día en el 2.o dí a, 300 mg 3 veces al día (aprox. cada 8 h) en el 3.er día y luego i ncremento, e n e scalones de 300 m g/día ( repartidos e n 3 t omas), ha sta un máximo de 1,8 g/día.

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• Epilepsia: adultos y niños mayores de 12 a ños: dosis eficaz de 900-3.600 mg/día, repartidos en 3 tomas; l a t itulación hasta l a dos is ef icaz pue de r ealizarse administrando 300 mg/8 h el primer día o según el esquema: dosis de 900 mg: 300 mg/24 h el primer día, 300 mg/12 h el segundo día y 300 mg/8 h el tercer día; dosis de 1.200 mg: 400 mg/24 h el primer día, 400 mg/12 h el segundo día y 400 mg/8 h el t ercer dí a; pos teriormente, se podr á aumentar ha sta 800 mg/8 h; en pacientes recién diagnosticados la dosis inicialmente es de 900 mg/día. Niños de 3 a 12 años: la dos is e ficaz es de 10 mg/kg/8 h; puede a justarse l a dos is durante 3 dí as hasta encontrar la dosis eficaz, administrando 10 mg/kg/24 h el primer día, 10 mg/kg/12 h el segundo día y 10 mg/kg/8 h el tercer día.

• Dolor neuropático: inicialmente, 300 m g/8 h, c on ajuste de la dosis en función de la respuesta, hasta una dosis máximo de 3.600 mg/día, repartida en 3 dosis.

Efectos ad versos: di arrea, s equedad de boc a, di spepsia, ná useas, vóm itos; e dema periférico; m areos, somnolencia, ansiedad, marcha anóm ala, amnesia, at axia, fatiga, nistagmo, temblor, astenia, parestesias, labilidad emocional, hipercinesia; aumento de peso; disartria, a rtralgia; di plopía, a mbliopía; e rupción, púr pura; c on m enos f recuencia, estreñimiento, f latulencia, di snea, c onfusion; i mpotencia y l eucocitopenia; r ara ve z, pancreatitis, depresión, ps icosis, cefalea, mialgia e inc ontinencia ur inaria; he patitis, ictericia, dol or t orácico, pa lpitaciones, t rastornos m otores, t rombocitopenia, a cufenos, insuficiencia renal aguda y alopecia.

7. LAMOTRIGINA

Tabletas de 25, 50 y 100 mg. Indicaciones: monoterapia y tr atamiento complementario en las c risis p arciales y d e la s crisis toni coclónicas pr imarias y secundariamente g eneralizadas; cr isis as ociadas al síndrome de Lennox-Gastaut; neuralgia del trigémino. Precauciones: vigilancia cuidadosa (entre otros, de las funciones hepáticas, renales y de la coagulación) y consideración de la retirada si surgen síntomas de erupción, fiebre u ot ros indicios de s índrome de hi persensibilidad; e vitar l a r etirada br usca ( suspender paulativamente dur ante 2 sem o más), a m enos que oc urra una r eacción cutánea grave; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Lamotrigina). Trastornos hemáticos. Se ha recomendado a los prescriptores que estén alertas a los signos y síntomas de un fracaso de l a m édula ós ea, como anemia, hematomas o i nfección. La

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lamotrigina s e h a vi sto as ociada, rara ve z, con anemias apl ásicas, mielodepresión y pancitopenia. Conducción. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos). Posología: importante. No confundir l as di ferentes combinaciones; véanse también notas anteriores.

• Monoterapia: comenzar con 25 mg/día durante 14 días y aumentar hasta 50 mg/día durante 14 días más y luego aumentar en etapas de 50-100 mg como máx cada 7-14 días; dosis habitual de mantenimiento en monoterapia de 100-200 mg/día, aplicadas en 1-2 tomas (a veces se requieren hasta 500 mg/día).

• Tratamiento c omplementario c on á cido va lproico: e mpezar c on 25 m g e n dí as alternos durante 14 días, seguido de 25 mg/día [25 mg/12 h] durante 14 días más y aumentar, de spués, a r azón de 25-50 m g c omo m áx c ada 7 -14 dí as; dos is de mantenimiento habitual: 100-200 mg/día en 1-2 tomas.

• Tratamiento complementario (con fármacos i nductores de l as enz imas) sin ácido valproico: empezar con 50 mg/día durante 14 días, seguidos de 50 mg 2 veces al día durante 14 dí as m ás y l uego a umentar, a r azón de 100 m g como m áx c ada 7 -14 días; dos is de m antenimiento ha bitual: 200 -400 m g/día, r epartidos e n 2 t omas (algunos requieren hasta 700 mg/día).

• Niños menores de 12 años: no se recomienda la monoterapia. Niños de 2 a 12 años: tratamiento complementario con ácido valproico: empezar con 150 [200] µg/kg/día durante 14 días (los niños de 17-33 kg de peso pueden recibir 5 mg en días alternos durante los primeros 14 días), seguidos de 300 [500] µg/kg/día durante 14 días más; aumentar después en incrementos de 300 µ g/kg cada 7-14 dí as; dos is habitual de mantenimiento: 1 -5 m g/kg/día e n 1 -2 t omas. N iños de 2 a 12 a ños: t ratamiento complementario ( con f ármacos i nductores de l as e nzimas) s in á cido v alproico: empezar con 600 µg/kg/día, repartidos en 2 tomas, durante 14 días, seguidos de 1,2 mg/kg/día en 2 tomas durante otros 14 días y aumentar después en 1,2 mg/kg cada 7-14 días; dosis habitual de mantenimiento: 5-15 mg/kg/día, repartidas en 2 tomas.

• Además: tratamiento complementario con antiepilépticos inductores de las enzimas sin á cido va lproico: N iños m enores d e 2 años: 1 m g/kg/12 h du rante 2 s emanas, continuando c on 2,5 mg/kg/12 h l as 2 s emanas siguientes; c ontinuar c on incrementos de 2 -3 mg/kg cad a 1 -2 semanas hasta r espuesta ópt ima; dos is de mantenimiento, 2,5-7,5 mg/kg/12 h hasta un máximo de 400 mg/día. Prevención de los e pisodios de presivos e n pa cientes c on t rastorno bi polar: a dultos: instaurar tratamiento de forma gradual durante 6 semana. Véase ficha técnica del producto.

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Efectos ad versos: e rupción ( v. R eacciones c utáneas, a c ontinuación); s índrome de hipersensibilidad ( incluidas pos iblemente l a e rupción, f iebre, l infadenopatías, di sfunción hepática, alteraciones sanguíneas, c oagulación i ntravascular di seminada y di sfunción multiorgánica); ná useas, vóm itos, di arreas, alteración hepática; ce falea, f atiga, mareos, alteraciones de l s ueño, t emblor, t rastornos m otores, a gitación, c onfusión, a lucinaciones, alteraciones s anguíneas ( incluidas l eucopenia, t rombocitopenia, pa ncitopenia); e fecto parecido a l l upus e ritematoso, f otosensibilidad, ni stagmia, di plopía, vi sión bor rosa, conjuntivitis. Reacciones cut ánea. Se ha n descrito reacciones cut áneas gr aves, entre el las síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (incluso, algunas muertes), sobre todo en la infancia; la mayoría de las erupciones ocurre en las primeras 8 semanas. En ocasiones se relaciona l a erupción con e l s índrome d e hi persensibilidad ( v. Efectos a dversos, a ntes). Debe va lorarse l a s uspensión s i a parecen e rupción o i ndicios de s índrome de hipersensibilidad. S e a dvierte que e ntre l os f actores a sociados c on un mayor r iesgo de reacción cutánea grave s e enc uentran el us o concomitante de áci do valproico, una dos is inicial de lamotrigina mayor de la recomendada y un incremento de la dosis más rápido de lo aconsejado. Advertencia. Advertir a los pacientes para que acudan de inmediato al médico si aparece una e rupción, o i ndicios o s íntomas de l s índrome de hipersensibilidad a m edicamentos.

Sección 6 Antiinfecciosos

A. Antibacterianos a. Penicilinas 103 b. Cefalosporinas 111 c. Otros Betalactamicos 120 d. Aminoglucósidos 124 e. Macrólidos 129 f. Tetraciclinas 136 g. Otros Antibióticos sin Especificar 139 h. Quinolonas 143 i. Sulfonamidas 148 j. Antisépticos del tracto urinario 154

B. Infecciones Fúngicas 155 C. Antipalúdicos 166 D. Antivirales 176 E. Antituberculosos 181 F. Retrovirales 192

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A. Antibacterianos

a. PENICILINAS

1. BENCILPENICILINA (Penicilina G Cristalina) Indicaciones: Infecciones f aríngeas, otitis m edia, endocarditis, enf ermedad meningocócica, neumonía, celulitis; carbunco; profilaxis en la amputación del miembro. Precauciones: Antecedentes de alergia; g lucosuria falsamente pos itiva ( si s e ana lizan las s ustancias reductoras); insuficiencia renal; interacciones: (Penicilinas). Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las penicilinas. Efectos adversos: reacciones de hi persensibilidad c omo ur ticaria, f iebre, a rtralgias, e rupción, a ngioedema, anafilaxia, reacciones parecidas a l a enfermedad del suero; raramente, toxicidad, incluidas convulsiones (especialmente con altas dosis o insuficiencia renal grave); nefritis intersticial; anemia he molítica, leucopenia, trombopenia, alteraciones de l a coa gulación; di arrea (incluida la colitis asociada a los antibióticos). Posología:

• En inyección intramuscular o i ntravenosa lenta o en perfusión intravenosa: 2,4-4,8 g/día, repartidos en 4 t omas; con dosis superiores en infecciones más graves (dosis únicas s uperiores a 1,2 g , por ví a i ntravenosa e xclusivamente; v. t ambién m ás adelante).

• neonatos prematuros y de menos de 1 semanas: 50 mg/kg/día en 2 administraciones; • neonatos de 1 a 4 semanas: 75 mg/kg/día, repartidos en 3 administraciones; • niños de 1 m es a 12 a ños: 100 m g/kg/día, repartidos e n 4 a dministraciones ( se

pueden pr ecisar dos is m ás al tas, v. también más ade lante); s e r ecomienda l a ví a intravenosa en neonatos y lactantes (junto a otros antibióticos si es necesario.

• Endocarditis (en combinación con otro antibacteriano en caso necesario: inyección intravenosa l enta o perfusión i ntravenosa: 7,2 g /día, r epartidos e n 6 administraciones, aumentar ( p. ej ., si es n ecesario en caso de endocarditis

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enterocócica o s i se utiliza bencilpenicilina en monoterapia) a 14,4 g/día repartidos en 6 administraciones.

• Carbunco ( en combinación c on ot ros antibacterianos): e n i nyección i ntravenosa lenta o pe rfusión i ntravenosa: 2,4 g /4 h; ni ños: 150 m g/kg/día, r epartidos e n 4 administraciones.

• Profilaxis dur ante e l pa rto a nte i nfección por e streptococos de grupo B : e n inyección intravenosa lenta o perfusión intravenosa: inicialmente 3 g posteriormente 1,5 g/4 h hasta el parto.

• Enfermedad m eningocócica: i nyección i ntravenosa l enta o pe rfusión i ntravenosa: 2,4 g/4 h; neonatos prematuros y de menos de 1 semana: 100 mg/kg/día, repartidos en 2 administraciones;

o lactantes de 1 a 4 semanas: 150 mg/kg/día, repartidos en 3 administraciones; niños de 1 m es a 12 a ños: 180 -300 m g/kg/día, r epartidos e n 4 -6 administraciones.

Nota importante. Si se sospecha una meningitis bacteriana y, en concreto, una enfermedad meningocócica, conviene que el médico general aplique una inyección de bencilpenicilina por ví a intravenosa (o intramuscular) antes de e fectuar el t raslado urgente de l paciente al hospital. Las dos is a decuadas s on: a dultos: 1,2 g; l actantes d e m enos de 1 a ño: 300 m g; niños de 1 a 9 a ños: 600 m g; niños de 10 o m ás años: igual que los adultos. En caso de alergia a la penicilina, una alternativa es la cefotaxima (sección 5.1.2); el cloranfenicol se puede utilizar si hay antecedentes de anafilaxia a las penicilinas. En inyección intratecal: no recomendado.

2. BENCILPENICILINA BENZATINA

Indicaciones: Erisipela; faringitis, amigdalitis; sífilis; profilaxis de la fiebre reumática. Precauciones: Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa; insuficiencia renal; Interacciones: Penicilinas. Efectos adversos: Dolor en el punto de inyección; reacciones alérgicas.

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Posología: En inyección intramuscular: adultos: 1,2 MU en dosis única; Niños: 50.000 UI/kg, dosis máximo 900.000 UI, en dosis única.

3. BENCILPENICILINA PROCAÍNA

Indicaciones: Carbunco, erisipela, fiebre recurrente, gonorrea, sífilis; profilaxis de la fiebre reumática. Precauciones: Véase Bencilpenicilina benzatina. Efectos adversos: Véase Bencilpenicilina benzatina. Posología: ADULTOS y NIÑOS: 600.000-1.200.000 UI/día. Neonatos: 50.000 UI/kg/día.

4. FENOXIMETILPENICILINA

(Penicilina V) Indicaciones: Infecciones orales; amigdalitis, otitis media, erisipela, celulitis; pr ofilaxis de la f iebre reumática y de las infecciones neumocócicas. Precauciones: Véase Bencilpenicilina; interacciones: apéndice 1 Penicilinas. Contraindicaciones: Véase Bencilpenicilina. Efectos adversos: Véase Bencilpenicilina. Posología:

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500 mg/6 h, a umentando hasta 1 g/6 h e n las infecciones graves; niños hasta 1 a ño: 62,5 mg/6 h; a umentar a 12, 5 m g/kg/6 h en i nfecciones graves; de 1 a 5 a ños: 125 m g/6 h; aumentar a 12,5 mg/kg/6 h en infecciones graves; de 6 a 12 años: 250 mg/6 h, aumentar a 12,5 mg/kg/6 h en infecciones graves.

5. DICLOXACILINA: Indicaciones La di cloxacilina es tá i ndicada en el t ratamiento de l as i nfecciones pr oducidas por microorganismos sensibles a su acción bactericida. Ha demostrado ser útil en el tratamiento de impétigo, furunculosis, heridas infectadas, celulitis, abscesos, y otras infecciones de piel. Contraindicaciones y advertencias Está cont raindicada en pa cientes al érgicos a las pe nicilinas y/o cefalosporinas. Debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Aunque hasta la fecha no se conocen efectos teratogénicos de la dicloxacilina, su administración durante el embarazo dependerá del criterio médico y sólo cuando el beneficio potencial supere el riesgo. Efectos adversos Las r eacciones adversas s on de na turaleza l eve, t ransitoria y generalmente no obligan a suspender l a t erapia; l as r eacciones adv ersas m ás f recuentemente r eportadas s on alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómito, diarrea, dispepsia y más raramente, colitis pseudomembranosa) y r eacciones d e hi persensibilidad (exantemas, erupción maculopapular, rash, prurito, urticaria, angioedema y an afilaxia en algunas oc asiones potencialmente mor tal). A l ig ual qu e ot ras p enicilinas, se pue de pr esentar: e stomatitis, alteraciones he páticas ( elevación de l as t ransaminasas, ictericia colestásica, hepatitis), alteraciones he matológicas ( leucopenia, a granulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica, a lteración d el t iempo de pr otrombina, a lteración de l a f unción pl aquetaria), alteraciones de l s istema ne rvioso c entral ( vértigo, hi peractividad, a gitación, a nsiedad, insomnio, confusión, convulsiones), alteraciones renales (nefropatía, nefritis intersticial).

Posología y dosificación La dos is us ual r ecomendada p ara a dultos es de 500 m g ví a o ral cada 6 ho ras. E n infecciones graves es p osible aum entar l a dos is de acuerdo con el cr iterio médico. Se recomienda t omar el a ntibiótico c on e l e stómago va cío: a l m enos m edia hor a a ntes o 2 horas de spués d e l as comidas. E n ni ños l a dos is os cila e ntre 25 -50 m g/kg/día en dos is fraccionadas cada 6 horas, vía oral.

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6. OXACILINA:

Indicaciones Está indicada en el t ratamiento de i nfecciones r espiratorias, genitourinarias, óseas, articulares, piel y tejidos blandos, ocasionadas por gérmenes susceptibles.

Contraindicaciones y advertencias La administración está c ontraindicada e n pa cientes alérgicos a la s pe nicilinas y/o cefalosporinas. Debido a que no s e disponen de estudios controlados en humanos, su uso durante el embarazo será bajo el criterio médico y solo si el beneficio potencial excede al riesgo. Debido a la excreción de cantidades reducidas de oxacilina en la leche materna, se puede pr oducir s ensibilización en el l actante. D ebe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal.

Efectos adversos Las r eacciones adve rsas son con frecuencia locales. Los eventos adv ersos más f recuentes son dolor en el sitio de la inyección, induración y flebitis. La oxacilina puede desencadenar diversas reacciones de hipersensibilidad. Al igual que otras penicilinas, la oxacilina puede producir alteraciones hematológicas, gastrointestinales, renales y hepáticas.

Administración y posología Se recomienda para adultos en dosis de 1 a 2 g cada 6 horas. La dosis máxima recomendada en adultos es de 12 g al día en dosis divididas. En niños la dosis usual oscila entre 100 y 200 m g/kg al dí a, f raccionada e n dos is c ada 6 hor as. S u a dministración e s por ví a intravenosa.

7. AMOXICILINA CON ÁCIDO CLAVULÁNICO

Indicaciones: infecciones por bacterias productoras de beta-lactamasas(cuando la Amoxicilina sola no es adecuada) como infecciones de vías respiratorias, infecciones genitourinarias y abdominales, celulitis, picaduras, infecciones dentales graves, y profilaxis quirúrgica.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a las penicilinas (véanse las notas anteriores); antecedente de disfunción hepática o i ctericia asociada a la combinación de penicilina o Amoxicilina con ácido Clavulánico.

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Precauciones: antecedente d e al ergia; alteración r enal( Apéndice 4 ); er upciones er itematosas frecuentes en la fiebre glandular; l eucemia l infática c rónica, y posiblemente en la infección por el V IH; alteración hepática( Apéndice 5); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1 Efectos adversos: náusea y vóm itos, di arrea; er upciones cut áneas ( respuesta t óxica o hipersensibilidad; pue de s er una r eacción grave hay que s uspender e l tratamiento); reacciones de hi persensibilidad com o ur ticaria, ang ioedema, ana filaxia, r eacciones similares a la e nfermedad del s uero, a nemia he molítica, ne fritis int ersticial; raramente, colitis por a ntibióticos; ne utropenia, t rombocitopenia, t rastornos de la coagulación; mareo, cefalea, convulsiones (sobre todo con dosis altas o en alteración renal); hepatitis, ictericia colestásica; se ha descrito eritema multiforme (con síndrome de Stevens-Johnson), ne crólisis epidérmica t óxica, dermatitis e xfoliativa, vasculitis; tinc ión superficial de los dientes con la suspensión; flebitis en el punto de inyección Posología: NOTA. Todas las dosis se refieren a la Amoxicilina.

• Infecciones por microorganismos productores de beta-lactamasas sensibles, por ví a o ral, A DULTOS y NIÑOS mayores d e 12 años, 250 m g cada 8 horas, dosis del doble en infecciones graves; NIÑOS menores de 1 año, 20 mg/kg al día repartidos en 3 tomas; 1-6 años, 125 mg cada 8 horas; 6-12 años, 250 mg cada 8 horas.

• Infecciones dentales graves, por vía oral, ADULTOS 250 mg cada 8 horas durante 5 días.

• Infecciones por microorganismos productores de beta-lactamasas sensibles, por i nyección i ntravenosa durante 3 -4 m inutos, ADULTOS y N IÑOS mayores de 12 años, 1 g cada 8 horas, que s e aum entan a 1 g cada 6 horas en infecciones graves; NEONATOS y LACTANTES PREMATUROS 25 mg/kg cada 12 horas; LACTANTES menores de 3 meses, 25 mg/kg cada 8 horas; NIÑOS de 3 meses a 12 años, 25 mg/kg cada 8 horas que se aumentan a 25 mg/kg cada 6 horas en infecciones más graves.

• Profilaxis qui rúrgica, por i nyección i ntravenosa, A DULTOS 1 g e n l a inducción, c on hasta 2-3 dos is m ás d e 1 g cada 8 ho ras s i hay riesgo elevado de infección.

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RECONSTITUCIÓN Y A DMINISTRACIÓN. S egún l as r ecomendaciones de l fabricante

8. PIPERACILINA + TAZOBACTAM

Indicaciones: Véase posología. Precauciones: Véase bencilpenicilina; insuficiencia renal (apéndice 3) ; embarazo (apéndice 4) ; lactancia (apéndice 5). Contraindicaciones: Véase bencilpenicilina. Efectos adversos: véase Bencilpenicilina; ade más, náuseas, vómitos, diarrea; con menos f recuencia, estomatitis, dispepsia, estreñimiento, ictericia, hipotensión, cefalea, insomnio y reacciones en el lugar de inyección; raramente, dolor abdominal, hepatitis, edema, fatiga y eosinofilia; muy raramente, hipoglucemia, hipopotasemia, pancitopenia, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Posología:

• Infecciones de ví as r espiratorias ba jas, de ví as ur inarias, i ntraabdominales y cutáneas, y s epticemia: en inyección i .v. d e 3 -5 m in o e n i nfusión i .v.: a dultos y niños mayores de 12 años: 2,25-4,5/6-8 h, generalmente 4,5 g/8 h.

• apendicitis complicada: en inyección i.v. de 3-5 min o en infusión i.v.: niños de 2 a 12 años: 112,5 mg/kg/8 h (dosis máximo 4,5 g/8 h) durante 5-14 días; menores de 2 años: no recomendado.

• infecciones en pacientes neutropénicos (en combinación con un a minoglucósido): en inyección i.v. de 3-5 min o en infusión i.v.: adultos y niños de más de 50 kg: 4,5 g/6 h; niños de menos de 50 kg: 90 mg/kg/6 h.

9. AMPICILINA + SULBACTAM Indicaciones: Las i ndicaciones t ípicas s on e n i nfecciones de l t racto r espiratorio s uperior e i nferior, incluyendo la s inusitis, otitis me dia y e piglotitis, neumonías ba cterianas, inf ecciones de l

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tracto ur inario y pi elonefritis, i nfecciones i ntrabdominales, i ncluyendo pe ritonitis, colecistitis, endometritis y celulitis pelviana, septicemia bacteriana, meningitis; infecciones en l a pi el, t ejidos bl andos; i nfecciones e n l os hue sos y articulaciones e i nfecciones gonocócicas. Unasyn IM/IV también puede administrarse en el período peri-operatorio para reducir l a i ncidencia de infecciones pos t-operatorias de he ridas en pa cientes s ometidos a cirugía abdominal o pe lviana, en l as que pu eda presentarse contaminación pe ritoneal. En casos de l pa rto o c esárea, U nasyn IM/IV pue de us arse profilácticamente pa ra r educir l a infección post-operatoria. Precauciones: Antecedentes de al ergia; i nsuficiencia r enal ( apéndice 3) ; er upciones er itematosas en la mononucleosis, i nfección por citomegalovirus o l eucemia l infocítica a guda y crónica; interacciones: apéndice 1 (Penicilinas). Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la penicilina. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea; erupción (suspender el tratamiento); raramente, colitis asociada a los antibióticos; véase también Bencilpenicilina. Posología: En i nyección i ntramuscular o i ntravenosa: adultos: 1 g /6-12 h . dos is m áximo, 12 g /día. Niños: 25 a 50 mg/kg/6-12 h.

b. CEFALOSPORINAS

Las cefalosporinas s on antibióticos de a mplio espectro utilizadas e n el tr atamiento de la septicemia, neumonía, meningitis, infecciones de la ví a bi liar, peritonitis e inf ecciones urinarias. La f armacología de l as ce falosporinas s e as emeja a l a d e l as pe nicilinas y s u excreción es f undamentalmente r enal. Las ce falosporinas pe netran mal en el l íquido cefalorraquídeo, salvo que se inflamen las meninges; la cefotaxima es una Cefalosporinas adecuada para tratar las infecciones del SNC (p. ej., meningitis).

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El principal efecto secundario de las cefalosporinas es la hipersensibilidad y alrededor del 10 % de l os pa cientes s ensibles a l a pe nicilina t ambién manifiesta al ergia a l as cefalosporinas.

La cefradina ha sido reemplazada, en general, por las cefalosporinas más modernas.

La cefuroxima es un a Cefalosporina de «segunda ge neración», m enos s ensible que l as cefalosporinas pr imeras a l a i nactivación por l as β -lactamasas. Así pu es, pos ee actividad frente a ciertas b acterias con resistencia a l os de más m edicamentos y tiene una m ayor actividad frente a Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae.

La cefotaxima, la ceftazidima y la ceftriaxona son cefalosporinas de «tercera generación» con más actividad que l as de «segunda generación» frente a d eterminadas bacterias gram negativas. Sin embargo, muestran menos efecto que la cefuroxima contra las bacterias gram positivas, e n c oncreto Staphylococcus aureus. S u e spectro a ntibacteriano a mplio pue de fomentar las sobre infecciones por bacterias u hongos resistentes.

La ceftazidima ofrece una actividad satisfactoria frente a l as Pseudomonas. Además tiene actividad frente a otras bacterias gram negativas.

La ceftriaxona tiene una semivida más larga y sólo necesita administrarse una vez al día. Sus indicaciones comprenden las infecciones graves, del tipo de la septicemia, neumonía o meningitis. La sal cálcica de la cef triaxona forma un precipitado en la vesícula bi liar que rara vez produce síntomas, aunque éstos habitualmente remiten una vez que se suspende el antibiótico.

La cefpiroma está autorizada para las infecciones urinarias, respiratorias bajas y cutáneas, la bacteriemia y las infecciones asociadas con neutropenia.

CEFALOSPORINAS C ON AC TIVIDAD P OR V ÍA OR AL. Las c efalosporinas de «primera generación» con actividad por vía oral, cefalexina, cefradina y cefadroxilo, y las cefalosporinas de «segunda ge neración», cefaclor y cefprozilo, muestran un e spectro antimicrobiano parecido. Se utilizan en las infecciones urinarias, que no r esponden a otros medicamentos o que oc urren dur ante e l e mbarazo, a sí c omo e n i nfecciones r espiratorias, otitis media, sinusitis e infecciones de la piel y tejidos blandos. El cefaclor tiene una buena actividad frente a H. influenzae, pero se asocia con reacciones cutáneas prolongadas, sobre

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todo en la i nfancia. E l cefadroxilo es de acción pr olongada y se pu ede a dministrar dos veces al día; posee muy poca actividad frente a H. influenzae. La cefuroxima axetilo, éster de l a Cefalosporina de «segunda generación» cefuroxima, posee e l m ismo efecto antibacteriano que el compuesto precursor y se absorbe poco.

La cefixima tiene una duración mayor que otras cefalosporinas con actividad por vía oral. Sólo está autorizada para las infecciones agudas.

La cefpodoxima proxetilo posee más actividad que las demás cefalosporinas por vía oral frente a l os pa tógenos ba cterianos r espiratorios y está aut orizada e n las i nfecciones respiratorias altas y bajas.

INFECCIONES O RALES. Las cef alosporinas of recen mínimas ve ntajas s obre l as penicilinas en las infecciones dentales y su actividad contra los gérmenes anaerobios suele ser m enor. Las i nfecciones c ausadas por estreptococos or ales (a m enudo de nominados estreptococos viridans), que s e vue lven resistentes a l a pe nicilina, normalmente t ambién son r esistentes a l as c efalosporinas. E sto e s i mportante s i un pa ciente ha s ufrido f iebre reumática y ha recibido tratamiento prolongado con penicilina. La cefalexina y la cefradina se han empleado para tratar las infecciones orales.

1. CEFALOTINA

Indicaciones: Infecciones por ba cterias g ram positivas y gr am negativas s ensibles; no obstante, vé anse notas anteriores.

Precauciones: Sensibilidad a a ntibióticos β -lactámicos ( evitar si ex isten antecedentes de r eacción de hipersensibilidad inmediata); ins uficiencia renal ( apéndice 4 ); em barazo y l actancia (aunque su uso es adecuado); glucosuria falsamente positiva (si se analizan las sustancias reductoras) y prueba de C oombs f alsamente pos itiva; interacciones: apéndice 1 (Cefalosporinas).

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Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las cefalosporinas.

Efectos adversos: diarrea y r ara ve z col itis as ociada a l os ant ibióticos ( según advierte el C SM de l R eino Unido, a umenta l a p robabilidad c on l as dos is más a ltas), ná useas y v ómitos, m olestias abdominales, cefalea; r eacciones al érgicas, de l t ipo de e rupción, pr urito, ur ticaria, reacciones pa recidas a la enf ermedad del s uero con erupción, fiebre y ar tralgias, y anafilaxia; s índrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica; al teraciones de las enzimas he páticas, he patitis t ransitoria e i ctericia col estásica; ot ros efectos adve rsos comprenden l a eosinofilia y l os t rastornos he máticos ( p. e j., t rombopenia, l eucopenia, agranulocitosis, anemia a plásica y a nemia h emolítica); ne fritis int ersticial r eversible, hiperactividad, nerviosismo, alteraciones del sueño, alucinaciones, confusión, hipertonía y mareos.

Posología: en inyección intramuscular o intravenosa:

• adultos: 0,5-1 g/4-6 h (0,5-1 g/4 h en caso de infecciones graves).

• Niños: 80-160 mg/kg/día en varias administraciones.

• Profilaxis quirúrgica: en inyección intravenosa: o adultos: 1-2 g 30-60 min antes de la intervención; después 1-2 g durante la

intervención; 1-2 g/6 h durante un mínimo de 24 h tras la intervención.

2. CEFADROXILO COMO MONOHIDRATO B ASE 500 MG. CÁPSULA, BASE 12 5/5 ML P OLVO PARA SUSPENSIÓN ORAL FRASCO 60 A 100 ML.

Indicaciones: Véase Cefalotina; véanse también notas anteriores.

Precauciones:

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Véase Cefalotina.

Contraindicaciones: Véase Cefalotina.

Efectos adversos: Véase Cefalotina.

Posología:

• Pacientes con más de 40 kg: 0,5 -1 g 2 veces a l día; infecciones de la pi el, de los tejidos blandos y del tracto urinario no complicadas: 1 g/día;

• niños menores de 1 año: 25 mg/kg/día repartidos en varias tomas; de 1 a 6 años: 250 mg 2 veces al día; mayores de 6 años: 500 mg 2 veces al día.

3. CEFOTAXIMA

Indicaciones: Véase cefalotina; gonorrea; profilaxis quirúrgica; epiglotitis y meningitis por Haemophilus véanse también notas anteriores.

Precauciones: Véase cefalotina.

Contraindicaciones: Véase cefalotina.

Efectos adversos: Véase cefalotina; rara vez se han descrito arritmias después de una inyección rápida.

Posología:

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• En inyección intramuscular o intravenosa o en perfusión intravenosa: 1 g /12 h, aumentando en caso de infección grave (p. ej., meningitis) hasta 8 g /día repartidos en 4 administraciones; a ve ces s e pr ecisan dosis m ás al tas ( hasta 12 g/día en 3-4 administraciones)

• neonatos: 50 m g/kg/día e n 2 -4 a dministraciones, a umentando ha sta 150 -200 mg/kg/día si la infección es grave.

• niños: 100-150 m g/kg/día e n 2 -4 administraciones, a umentando h asta 200 mg/kg/día en las infecciones muy graves. Gonorrea: 500 mg en una sola dosis.

• Meningitis por Haemophilus influenzae: Tratar durante al menos 10 días; cambiar a cl oranfenicol s i ha y antecedentes de ana filaxia con las pe nicilinas o con las cefalosporinas o si el m icroorganismo es r esistente a l a c efotaxima; con siderar el tratamiento complementario precoz con Dexametasona; dar Rifampicina pa ra H. influenzae de tipo b durante 4 días antes del alta hospitalaria

Nota importante. Si se sospecha una meningitis bacteriana y, sobre todo, una enfermedad meningocócica, ha y qu e t rasladar de i nmediato al pa ciente a un hos pital. S i no s e pue de administrar bencilpenicilina (p. ej., por una alergia), se puede administrar una dosis única de cefotaxima ( si s e di spone de el la) ant es d el t raslado urgente al ho spital. Las dos is adecuadas d e c efotaxima en inyección intravenosa ( o en inyección intramuscular) s on: ADULTOS y NIÑOS mayores de 12 años: 1 g; NIÑOS menores de 12 años: 50 mg/kg; el cloranfenicol s e pue de utilizar s i ha y antecedentes de anafilaxia a l as pe nicilinas o las cefalosporinas.

4. CEFTAZIDIMA

Indicaciones: Véanse cefalotina y notas anteriores.

Precauciones:

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Véase cefalotina.


Efectos adversos: Véase cefalotina.

Posología:

• en inyección intramuscular profunda o en inyección o perfusión intravenosa: 1 g/8 h o 2 g/12 h; 2 g/8-12 h o 3 g/12 h para infecciones graves; dosis únicas superiores a 1 g, sólo por vía intravenosa.

• ancianos: 3 g/día como máximo

• niños de hasta 2 meses: 25-60 mg/kg/día repartidos en 2 administraciones; mayores de 2 meses: 30 -100 m g/kg/día r epartidos e n 2-3 a dministraciones; ha sta 150 mg/kg/día (6 g/día como máximo), repartidos en 3 administraciones, para pacientes inmunodeprimidos o c on m eningitis; s e r ecomienda l a ví a i ntravenosa e n l a infancia.

• Infecciones urinarias y menos graves: 0,5-1 g/12 h.

• Infecciones por Pseudomonas en la fibrosis quística: o adultos : 100-150 mg/kg/día repartidos en 3 administraciones o niños: hasta 150 m g/kg/día (6 g/día como máximo), repartidos en 3 t omas;

se recomienda la vía intravenosa en la infancia. Profilaxis quirúrgica, cirugía prostática: 1 g con la i nducción de l a anestesia, repetido si es necesario al retirar la sonda.

5. CEFTRIAXONA

Indicaciones: Véanse Cefalotina y notas ant eriores; pr ofilaxis qui rúrgica; pr ofilaxis de la m eningitis meningocócica [indicación no autorizada]

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Precauciones: Véase Cefalotina; i nsuficiencia r enal gr ave ( apéndice 4 ); insuficiencia he pática s i s e acompaña de insuficiencia renal (apéndice 5); prematuros; puede desplazar la bilirrubina de la a lbúmina s érica; a dministra dur ante 60 m in a l os ne onatos ( v. t ambién contraindicaciones); tratamiento durante más de 14 días, insuficiencia renal, deshidratación o nutrición parenteral t otal conc omitante: r iesgo de pr ecipitación de l a ceftriaxona a l a vesícula biliar.

Contraindicaciones: Véase Cefalotina; l actantes con ictericia, hipoalbuminemia, acidosis o alteraciones d e l a unión a la bilirrubina.

Efectos adversos: Véase Cefaclor; l a ce ftriaxona cál cica pr ecipita en la or ina ( principalmente en los m ás jóvenes, deshidratados o con inmovilización) o en la vesícula biliar; plantear la retirada en caso de síntomas; rara vez, prolongación del tiempo de protrombina, pancreatitis.

Posología:

• En inyección intramuscular profunda o en inyección intravenosa durante al menos 2-4 min o en perfusión intravenosa: 1 g/día; 2-4 g/día si la infección es grave; las dosis intramusculares mayores de 1 g se deben repartir en más de un l ugar; dos is únicas intravenosas de más de 1 g sólo por infusión intravenosa.

• NEONATOS: perfusión intravenosa durante 6 0 m in: 20 -50 m g/kg/día ( dosis máxima 50 mg/kg/día).

• Lactantes y niños de menos de 50 kg: inyección intramuscular profunda, inyección intravenosa durante 2-4 min o perfusión intravenosa de 20-50 mg/kg/día; hasta 80 mg/kg/día e n i nfecciones gr aves; l as dos is d e 50 m g/kg o s uperiores s ólo s e administran en perfusión intravenosa.

• niños de 50 kg o más: dosis del adulto.

• Endocarditis pr ovocada por l as e species de haemophilus, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella y kingella («organismos H ACEK») ( en c ombinación

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con otros antibacterianos; [indicación no autorizada]): por perfusión intravenosa: 2-4 g/día.

• Gonorrea no complicada: en inyección intramuscular profunda: de 250 mg en una sola dosis.

• Profilaxis quirúrgica: en inyección intramuscular profunda o inyección intravenosa durante al menos 2-4 min: 1 g con la inducción; cirugía de colon y recto: inyección intramuscular profunda o perfusión intravenosa: 2 g c on l a i nducción; l as dos is intramusculares mayores de 1 g se deben repartir en más de un lugar de inyección.

6. CEFEPIMA

Indicaciones: Véase cefalotina.

Precauciones: Véase cefalotina.


Efectos adversos: Véase cefalotina.

Posología:

• En inyección intravenosa o intramuscular profunda: Adultos y niños mayores de 12 años: 1-2/12 h.

• Niños menores de 12 años: no se ha establecido su eficacia y seguridad.

7. CEFUROXIMA

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Indicaciones: La cefuroxima es una Cefalosporina d e «segunda generación», m enos s ensible que l as cefalosporinas pr imeras a l a i nactivación por l as β -lactamasas. Así pu es, pos ee actividad frente a ciertas b acterias con resistencia a l os de más m edicamentos y tiene una m ayor actividad frente a Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae. Profilaxis qu irúrgica; ma yor actividad frente a Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae; enfermedad de Lyme. Infecciones por ba cterias gram positivas y g ram negativas sensibles. Precauciones: Sensibilidad a a ntibióticos β -lactámicos ( evitar si ex isten antecedentes de r eacción de hipersensibilidad inmediata); i nsuficiencia renal ( apéndice 4 ); em barazo y l actancia (aunque su uso es adecuado); glucosuria falsamente positiva (si se analizan las sustancias reductoras) y prueba de C oombs f alsamente pos itiva; interacciones: apéndice 1 (Cefalosporinas). Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las cefalosporinas. Efectos adversos: Diarrea y rara vez colitis asociada a los antibióticos (aumenta la probabilidad con las dosis más al tas), náuseas y v ómitos, molestias abdo minales, cefalea; r eacciones al érgicas, del tipo de er upción, prurito, urticaria, r eacciones parecidas a l a en fermedad de l s uero c on erupción, f iebre y a rtralgias, y a nafilaxia; s índrome de S tevens-Johnson, ne crólisis epidérmica t óxica; al teraciones de l as enz imas he páticas, hepatitis t ransitoria e i ctericia colestásica; otros efectos adversos comprenden la eosinofilia y los trastornos hemáticos (p. ej., trombopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica y anemia hemolítica); nefritis intersticial r eversible, hiperactividad, ne rviosismo, alteraciones d el s ueño, alucinaciones, confusión, hipertonía y mareos. Posología:

• Por vía oral (en forma de ce furoxima ax etilo): 250 mg 2 veces al dí a pa ra l a mayoría de l as i nfecciones, incluidas l as infecciones respiratorias bajas leves o moderadas (p. ej., bronquitis); dupl icar s i la in fección respiratoria b aja e s má s intensa o se sospecha neumonía.

• Infección urinaria: 125 m g 2 ve ces a l dí a; doblar dos is e n l a pi elonefritis. Gonorrea: 1 g en dosis única. niños mayores de 3 meses: 125 mg 2 veces al día y, si es necesario, se duplica para los niños mayores de 2 años con otitis media.

• Enfermedad de Lyme [indicación no a utorizada]: a dultos y ni ños m ayores de 12 años: 500 mg 2 veces al día, durante 20 días.

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• En inyección intramuscular o en inyección o perfusión intravenosas: 750 mg/6-8 h; 1,5 g/6-8 h para infecciones graves; las dosis únicas mayores de 750 mg solamente se administran por vía intravenosa.

• Niños: dosis habituales de 60 mg/kg/día (intervalo de 30-100 mg/kg/día), repartidos en 3-4 administraciones (2-3 administraciones para los neonatos).

• Gonorrea: 1,5 g e n dos is úni cas en inyección intramuscular (repartidos e n do s lugares).

• Profilaxis quirúrgica: 1,5 g en inyección intravenosa con la inducción; hasta 3 dosis más de 750 m g en inyección intramuscular o intravenosa, cada 8 h, pa ra l os procedimientos de alto riesgo.

• Meningitis: por vía intravenosa: 3 g/8 h; ni ños: 200 -240 m g/kg/día ( en 3 -4 administraciones), reduciendo ha sta 100 m g/kg/día a l os 3 días o con l a m ejoría clínica

• Neonatos: 100 mg/kg/día, reducidos hasta 50 mg/kg/día.

c. OTROS ANTIBIÓTICOS B-LACTÁMICOS

El Imipenem, un Carbapenem, posee un amplio espectro de actividad, que abarca muchas bacterias aerobias y anaerobias, gram positivas y gram negativas. El Imipenem se inactiva parcialmente en los riñones por efecto enzimático y, por eso, se administra en combinación con la Cilastatina, un inhibidor enzimático específico que bloquea su metabolismo renal. Los efectos adversos son similares a los de otros antibióticos β-lactámicos; se ha observado neurotoxicidad con dosis muy elevadas o en la insuficiencia renal.

El Meropenem se parece al Imipenem, pero se muestra estable frente a la enzima renal que inactiva el Imipenem y, por eso, se puede administrar sin Cilastatina. El Meropenem induce menos crisis convulsivas y se puede utilizar para tratar las infecciones del sistema nervioso central.

El Ertapenem posee un amplio espectro de actividad que cubre los microorganismos gram positivos y g ram negativos y a naerobios. Está aut orizado para t ratar l as i nfecciones abdominales y ginecológicas a sí c omo l a ne umonía a dquirida e n l a c omunidad, pe ro no tiene a ctividad f rente a l os pa tógenos r espiratorios a típicos y p resenta una a ctividad limitada frente a los neumococos resistentes a la penicilina. Contrariamente al Imipenem y

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al Meropenem, el Ertapenem no presenta actividad ni frente a Pseudomonas ni frente a las especies de Acinetobacter.

1. IMIPENEM MÁS CILASTATINA

Base 500 mg más 500 mg respectivamente, polvo para inyección I.V. frasco de 20 mL

Indicaciones: Infecciones por gé rmenes a erobios y a naerobios, g ram positivos y g ram negativos; profilaxis quirúrgica; septicemia nosocomial (; no indicado en las infecciones del SNC.

Precauciones: sensibilidad a los antibacterianos β-lactámicos (evitar si hay antecedentes de reacciones de hipersensibilidad inmediata); ins uficiencia r enal (apéndice 4 ); t rastornos del S NC (p. e j., epilepsia); em barazo (apéndice 2 ); l actancia ( apéndice 3 ); interacciones: apéndice 1 (Imipenem más Cilastatina).

Efectos adversos: náuseas, vóm itos, di arrea ( se ha de scrito c olitis a sociada a l os antibióticos), di sgeusia, cambio del color de los dientes o de la lengua, hipoacusia; trastornos hemáticos, prueba de Coombs pos itiva; r eacciones a lérgicas (con e rupción, pr urito, u rticaria, síndrome de Stevens-Johnson, fiebre, reacciones ana filácticas, raramente ne crólisis epi dérmica t óxica, dermatitis e xfoliativa); a ctividad m ioclónica, c onvulsiones, c onfusión y t rastornos mentales; aumento ligero de las enzimas hepáticas y de la bi lirrubina; rara vez, hepatitis; aumentos de la creatinina sérica y de la urea en sangre; coloración rojiza de la orina de los niños; reacciones locales: eritema, dolor e induración y tromboflebitis.

Posología:

• inyección intramuscular profunda ante i nfecciones l eves o m oderadas: expresado como Imipenem, 500-750 mg/12 h.





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• En perfusión intravenosa, expresado como Imipenem: 1 -2 g/día ( en 3 -4 administraciones); mic roorganismos me nos s ensibles: ha sta 50 mg/kg/día ( dosis máximo 4 g/día) en 3-4 administraciones;

• niños de 3 m eses o m ás: 60 m g/kg (dosis máximo 2 g/día), en 4 a dministraciones; de más de 40 kg: dosis del adulto.

• Profilaxis quirúrgica en perfusión intravenosa [indicación no registrada en España]: 1 g con la inducción, repetido a las 3 h, en cirugía de alto riesgo (p. ej., colorrectal) suplementar c on Imipenem a una dos is de 5 00 m g, 8 y 16 h de spués de l a inducción.

2. MEROPENEM

1g polvo para inyección intramuscular IV frasco de 50 mL.

Indicaciones: Infecciones por gérmenes aerobios y anaerobios, gram positivos y gram negativos.

Precauciones: sensibilidad a los antibacterianos β-lactámicos (evitar si hay antecedentes de reacciones de hipersensibilidad inmediata); ins uficiencia he pática ( vigilar la función hepática; apéndice 5); insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); em barazo (apéndice 2 ); l actancia ( apéndice 3 ); interacciones: apéndice 1 (Meropenem).

Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea (colitis asociada a los antibióticos), dolor abdominal; alteraciones en las pruebas de función hepática; trombopenia (disminución del tiempo de tromboplastina parcial), pr ueba pos itiva de C oombs, e osinofilia, l eucopenia, ne utropenia; cef alea, parestesia; reacciones de hi persensibilidad de l t ipo de e rupción, p rurito, ur ticaria, angioedema y anafilaxia; además, convulsiones, síndromes de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; reacciones locales como por ejemplo dolor y tromboflebitis en el lugar de inyección.








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Posología:

• en inyección intravenosa durante 5 m in o en perfusión intravenosa: 500 m g/8 h, duplicando la dosis en la neumonía nosocomial, peritonitis, septicemia e infecciones de los pacientes con neutropenia

• niños de 3 meses a 12 años [no autorizada en las infecciones con neutropenia]: 10-20 mg/kg/8 h.

o neutropenia febril: 20 mg/kg/8 h

• niños con más de 50 kg: dosis del adulto. Meningitis: 2 g/8 h

• Exacerbaciones de i nfecciones r espiratorias c rónicas ba jas en la f ibrosis quística: hasta 2 g/8 h [40 mg/kg/8 h]; niños de 4 a 18 años: 25-40 mg/kg/8 h.

3. ERTAPENEM

1g polvo para inyección I.M. o I.V. frasco de 10 mL

Indicaciones: Infecciones a bdominales; i nfecciones ginecológicas a gudas; ne umonía adquirida e n l a comunidad.

Precauciones: Sensibilidad a los antibacterianos β-lactámicos (evitar si hay antecedentes de reacciones de hipersensibilidad inmediatas); ins uficiencia r enal ( apéndice 4 ); em barazo (apéndice 2 ); interacciones: apéndice 1 (Ertapenem).

Contraindicaciones: Lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos: diarrea, ná useas, vóm itos, c efalea, r eacciones e n e l l ugar de i nyección, e rupción, pr urito, elevación de las plaquetas; con menos frecuencia, sequedad de boca, alteraciones del gusto,





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dispepsia, dol or abdominal, a norexia, e streñimiento, m elena, colitis a sociada a l os antibióticos, hi potensión, dol or t orácico, e dema, m olestias f aríngeas, disnea, m areos, trastornos de l s ueño, confusión, a stenia, c onvulsiones, va ginitis, a umento de l a glucosa; hemorragia punt iforme; rara vez, disfagia, colecistitis, trastornos hepáticos ( incluido l a ictericia), arritmia, aumento de la pr esión arterial, síncope, congestión nasal, tos, sibilancias, ansiedad, depresión, agitación, temblor, peritonitis pélvica, insuficiencia renal, calambres m usculares, trastornos de l a es clerótica, t rastornos he máticos ( incluyendo, neutropenia, t rombopenia, he morragia), hi poglucemia, t rastornos e lectrolíticos; excepcionalmente, alucinaciones.

Posología:

• En perfusión intravenosa: adultos y ADOLESCENTES mayores de 13 años: 1 g una vez al día

• NIÑOS de 3 meses a 13 años: 15 mg/kg/12 h (1 g/día como máx).

d. AMINOGLUCOSIDOS

Entre és tos se encuentran la Amikacina, la Gentamicina, la Neomicina, la Netilmicina, la Estreptomicina y la Tobramicina. Todos ej ercen efecto bactericida y poseen a ctividad frente a algunos microorganismos gram positivos y muchos gram negativos. La Amikacina, la Gentamicina y l a Tobramicina también presentan act ividad cont ra Pseudomonas aeruginosa; la es treptomicina es act iva f rente a Mycobacterium tuberculosis y ho y s e reserva casi exclusivamente para la tuberculosis.

Los aminoglucósidos no se absorben en el intestino (aunque cabe el riesgo de su absorción en la enf ermedad inflamatoria i ntestinal y en la i nsuficiencia hepática), por l o que deben administrarse en inyección para tratar las infecciones sistémicas.

Se excretan principalmente por los riñones y se acumulan en caso de insuficiencia renal.

La mayoría de los efectos adversos del grupo de los antibióticos depende de la dosis, por lo que requiere cuidado con la posología y se recomienda no administrarlos durante más de 7

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días. Los efectos adversos más importantes son ototoxicidad y nefrotoxicidad que afectan, más a menudo, a los ancianos y pacientes con insuficiencia renal.

Cuando existen alteraciones de la función renal (o una concentración sérica elevada antes de la dosis), se debe aumentar el intervalo posológico; si la insuficiencia renal es grave, se reducirá también la dosis.

Los a minoglucósidos pue den a lterar l a t ransmisión ne uromuscular y no s e de ben administrar a pa cientes con miastenia grave; las dosis altas aplicadas durante la cirugía se han a sociado con un s índrome m iasténico t ransitorio e ntre pa cientes con una f unción neuromuscular normal.

Los a minoglucósidos no de bieran a dministrarse j unto c on di uréticos pot encialmente ototóxicos ( p. e j., f urosemida); c uando r esulte i nevitable e l us o c oncomitante, l a administración del aminoglucósido se separará lo más posible de la del diurético.

CONCENTRACIONES S ÉRICAS. La vi gilancia de la concentración sérica evita l as concentraciones excesivas y sub terapéuticas e i mpide la toxicidad además de asegurar la eficacia. Entre l os pa cientes con una f unción r enal cons ervada ha y que m edir l as concentraciones de aminoglucósidos de spués d e aplicar 3 o 4 dos is de una pa uta di aria múltiple; l os pa cientes con insuficiencia r enal pr ecisan mediciones más t empranas y frecuentes de la concentración de los aminoglucósidos.

En las pa utas de dos ificación diaria m últiple, las m uestras de s angre s e t omarán aproximadamente 1 h de spués de l a a dministración i ntramuscular o i ntravenosa (concentración «máxima» o «pico») así como inmediatamente antes de aplicar la siguiente dosis ( concentración «mínima» o «valle»). Para la s pa utas de dos is diarias múl tiples, consúltese la normativa local sobre el control de las concentraciones séricas.

Las concentraciones séricas de los aminoglucósidos debieran medirse en todos los casos y resultan ob ligadas entre los lactantes, ancianos, obesos, pacientes con f ibrosis quística o cuando se administran dosis altas o cuando existe insuficiencia renal.

DOSIS única DIARIA. Aunque los aminoglucósidos suelen administrarse en 2-3 tomas al día, resulta más cómoda la administración de una sola toma diaria (siempre y cuando se

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obtengan concentraciones plasmáticas suficientes). No obstante, se consultará la normativa sobre dosificación y concentraciones séricas.

ENDOCARDITIS. La Gentamicina se ut iliza junto c on ot ros a ntibióticos pa ra t ratar l a endocarditis bacteriana. La concentración sérica de Gentamicina debe determinarse 2 veces por semana (o más en caso de insuficiencia renal).

La estreptomicina es una al ternativa en la e ndocarditis en terocócica r esistente a l a Gentamicina.

La Gentamicina es el aminoglucósido de primera elección en el Reino Unido ampliamente utilizado para t ratar l as i nfecciones graves. Muestra un amplio espectro pero no posee actividad frente a los anaerobios y su actividad frente a los estreptococos hemolíticos y los neumococos es reducida. Si se emplea para el tratamiento «a ciegas» de infecciones graves no di agnosticadas, s uele c ombinarse c on una p enicilina o c on e l Metronidazol ( o c on ambos). La Gentamicina se emplea junto con otro antibiótico para tratar la endocarditis.

Las dos is de s aturación y mantenimiento de l a Gentamicina se pue den calcular s egún el peso y la función renal del paciente (p. ej., con un nomograma); luego, se efectúan ajustes en f unción de l a c oncentración sérica de Gentamicina. Las dos is al tas pue den estar indicadas pa ra l as i nfecciones graves, en p articular de l os ne onatos o de l os pa cientes inmunodeprimidos. En la medida de lo posible, el tratamiento no debe exceder de 7 días.

La Amikacina es m ás es table a l a i nactivación enzimática que l a Gentamicina. La Amikacina se utiliza para tratar las infecciones graves causadas por bacilos gram negativos resistentes a la Gentamicina.

La Netilmicina tiene u na act ividad parecida a l a Gentamicina, pe ro produce m enos ototoxicidad entre los que requieren tratamiento durante más de 10 días. La Netilmicina es activa f rente a una s erie de ba cilos g ram negativos r esistentes a l a Gentamicina pero s u actividad frente a P. aeruginosa es menor que la de la Gentamicina o la de la Tobramicina.

La Tobramicina tiene una actividad parecida a la Gentamicina y es ligeramente más eficaz contra P. aeruginosa, pero no t anto contra otras bacterias gram negativas. La Tobramicina se puede administrar con un nebulizador de forma cíclica (28 días de Tobramicina seguidos de una p ausa s in Tobramicina de 28 dí as) c omo t ratamiento de l a i nfección pul monar

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crónica por P. aeruginosa en la fibrosis quística; no obstante, pueden aparecer resistencias y algunos pacientes no responden al tratamiento.

La Neomicina es de masiado tóxica pa ra s u administración parenteral y sólo se pue de emplear en infecciones de la piel o de las mucosas o para reducir la población bacteriana del col on antes de l a ci rugía i ntestinal o en caso de i nsuficiencia he pática. Su administración oral caus a m alabsorción. Los pa cientes con insuficiencia hepática pue den absorber p equeñas c antidades de Neomicina por e l i ntestino y, como e stos pa cientes también sufren uremia, la Neomicina se acumula pudiendo causar ototoxicidad.

1. GENTAMICINA

Indicaciones: Septicemia, incluida la neonatal; meningitis y o tras infecciones de l SNC; infecciones d el árbol bi liar, pielonefritis o pr ostatitis agudas, endocarditis (v. notas anteriores); neumonía de pa cientes hos pitalizados, tratamiento c ombinado de la me ningitis por lis teria; infecciones oculares; otitis.

Precauciones: embarazo (apéndice 2), insuficiencia renal, neonatos, lactantes y ancianos (ajustar la dosis y vigilar la función renal, auditiva y vestibular, además de medir la concentración sérica de Gentamicina); evitar e l uso prolongado; t rastornos caracterizados por debilidad muscular; obesidad (utilizar el pe so ideal pa ra c alcular l a dos is, vigilar estrechamente l as concentraciones séricas de Gentamicina); véanse notas anteriores; interacciones: apéndice 1 (Aminoglucósidos).

Contraindicaciones: Miastenia grave.

Efectos adversos:

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Lesión vestibular y acústica, nefrotoxicidad; raramente, hipomagnesemia con el tratamiento prolongado, colitis asociada a los antibióticos, estomatitis; además se han descrito náuseas, vómitos, erupción, trastornos hemáticos; véanse también notas anteriores.

Posología:

• en inyección intramuscular o en inyección intravenosa lenta durante al menos 3 min o en perfusión intravenosa: 3-5 mg/kg/día ( repartidos e n varias administraciones cada 8 h); véanse también notas anteriores

• neonatos de hasta 2 semanas: 3 mg/kg/12 h;

• niños de 2 semanas a 12 años: 2 mg/kg/8 h. Endocarditis.

• adultos: 1 mg/kg/8 h. Profilaxis de la endocarditis.

• En inyección intratecal: solicite el consejo del especialista, 1 mg/día (aumentando, en caso de necesidad, hasta 5 mg/día).

NOTA. En p autas de dosificación di aria m últiple, l a c oncentración al c abo d e 1 h («máxima») de bería s er de l 5 -10 m g/l ( 3-5 m g/l pa ra l a endocarditis); l a c oncentración antes de la dosificación («mínima») debería ser menor de 2 mg/l (menos de 1 mg/l para la endocarditis).

En pautas de dosificación una vez al día, en perfusión intravenosa: empezar con 5-7 mg/kg, ajustar posteriormente dependiendo de las concentraciones séricas de Gentamicina.

Meningitis por Listeria

Amoxicilina(1) + Gentamicina.

Tratar durante 10-14 días.

2. AMIKACINA

Indicaciones: Infecciones graves por gérmenes gram negativos resistentes a la Gentamicina.

Precauciones:

http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwNXNlMDFnbTAxc20wNA%3D%3D#FootNotes�

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Véase Gentamicina.

Contraindicaciones: Véase Gentamicina.

Efectos adversos: Véase Gentamicina.

Posología:

• en inyección intramuscular o intravenosa lenta o en perfusión: 15 mg/kg/día repartidos en 2 administraciones, aumentando hasta 22,5 mg/kg/día, repartidos en 3 administraciones; s i l a i nfección es grave: 1,5 g/ día c omo m áximo ha sta 10 dí as (dosis acumulativas de 15 g como máximo).

• niños: 15 mg/kg/día, repartidos en 2 administraciones

• neonatos: dos is de s aturación de 10 m g/kg y l uego 15 m g/kg/día, r epartidos e n 2 administraciones.

NOTA. La con centración sérica al cabo de un a hor a («pico») no debería ex ceder de 30 mg/l; la concentración antes de la dosificación («valle») debería ser menor de 10 mg/l.

e. MACRÓLIDOS Y ANALOGOS La Eritromicina posee un e spectro a ntibacteriano s imilar, pe ro no i déntico, a l de l a penicilina; por eso, representa una alternativa a los pacientes con alergia a la penicilina.

Las i ndicaciones de l a Eritromicina son las i nfecciones r espiratorias, la t os f erina, la enfermedad de l l egionario y l a e nteritis por Campylobacter. Tiene a ctividad frente a muchos e stafilococos r esistentes a la pe nicilina pe ro a lgunos ta mbién manifiestan hoy resistencia a l a Eritromicina; pos ee po ca actividad frente a Haemophilus influenzae. La Eritromicina también presenta actividad contra clamidias y Micoplasma.

La Eritromicina produce ná useas, vóm itos y di arrea en a lgunos p acientes; é sta s e pue de evitar en las infecciones leves o moderadas administrando una dos is más baja (250 mg 4

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veces al día), pero si la infección es más grave, por ejemplo una neumonía por Legionella, se requieren dosis más altas.

La Azitromicina es un macrólido con una actividad ligeramente menor que la Eritromicina frente a l as ba cterias gram positivas pe ro m ayor c ontra algunos m icroorganismos g ram negativos, entre ellos H. influenzae. Las con centraciones pl asmáticas son muy ba jas pero las t isulares r esultan muy s uperiores. P osee una pr olongada s emivida t isular y s e recomienda una sola toma diaria. Para el tratamiento de la enfermedad de Lyme véase La Azitromicina también se utiliza para el tratamiento del tracoma [indicación no autorizada]

La Claritromicina es un derivado de la Eritromicina con una actividad ligeramente mayor que e l c ompuesto pr ecursor. Las c oncentraciones t isulares s on mayores que l as de l a Eritromicina. Se administra dos veces al día.

La Azitromicina y l a Claritromicina producen menos e fectos a dversos g astrointestinales que la Eritromicina.

INFECCIONES O RALES. La Eritromicina es una al ternativa pa ra el t ratamiento de l as infecciones or ales de los pa cientes con alergia a l a pe nicilina o caus adas por microorganismos productores de β-lactamasas. N o obs tante, m uchos microorganismos actualmente s on resistentes a l a Eritromicina o e stán de sarrollando r ápidamente resistencias; por eso, su uso debe limitarse a ciclos cortos..

Para la profilaxis de la endocarditis infecciosa de los pacientes alérgicos a la penicilina se utiliza una s ola dos is de Clindamicina por ví a o ral; La Azitromicina en dos is úni cas s e emplea e n l a pr ofilaxis de l a e ndocarditis d e l os pa cientes que no pue den t omar Clindamicina [indicación no autorizada].

1. CLARITROMICINA

Indicaciones: Infecciones respiratorias, infecciones leves o moderadas de la piel y tejidos blandos, otitis media; erradicación del Helicobacter pylori

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Precauciones: Véase Eritromicina; insuficiencia r enal ( apéndice 4); em barazo (apéndice 1); l actancia (apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Macrólidos).

ARRITMIAS. Evite la administración concomitante de Pimozida [ otras i nteracciones, apéndice 1].

Efectos adversos: Véase Eritromicina; a simismo, dispepsia, decoloración de los di entes y de la le ngua, alteraciones de l ol fato y de l g usto, estomatitis, glositis y c efalea; con menos frecuencia, hepatitis, artralgia y mia lgia, raramente, acufenos; muy raramente, pancreatitis, mareos, insomnio, pesadillas, Ansiedad, confusión, psicosis, parestesias, convulsiones, hipoglucemia, insuficiencia renal, leucopenia y trombopenia; molestias locales, flebitis con la perfusión intravenosa.

Posología:

• Por vía oral: 250 m g/12 h dur ante 7 dí as que s e pue de i ncrementar e n l as infecciones graves hasta 500 mg/12 h durante 14 días, como máximo

• niños de menos de 8 kg: 7,5 mg/kg 2 veces al día; de 8 a 11 kg (1-2 años): 62,5 mg 2 veces al día; de 12 a 19 kg (3-6 años): 125 mg 2 veces al día; de 20 a 29 kg (7-9 años): 187,5 mg 2 veces al día; de 30 a 40 kg (10-12 años): 250 mg 2 veces al día

• NIÑOS de 1 a 12 años: 7,5 mg/kg/12 h, dosis máx 500 mg/12 h, durante 5-10 días.

• En perfusión intravenosa en una vena proximal de calibre grueso: 500 mg 2 veces al día; niños: no se ha establecido su eficacia y seguridad.

• Helicobacter Pylori: Ver tabla 6.1 Tabla 6.1

Pautas terapéuticas recomendadas para la erradicación del Helicobacter pylori Antibiótico Antiácido Amoxicilina Claritromicina Metronidazol

Esomeprazol 20 m g 2 veces al día 1 g cada 12 horas 500 m g c ada 12

horas 400 m g c ada 12 horas

Lansoprazol 30 m g 2 veces al día 1 g cada 12 horas 500 m g c ada 12


Omeprazol 20 m g 1 g cada 12 horas 500 m g c ada 12 400 m g c ada 12

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dos veces al día horas horas Pantoprazol 40 m g dos veces al día 1 g cada 12 horas 500 m g c ada 12


Ranitidina 300 m g 2 veces al día 1 g cada 12 horas 500 m g c ada 12


2. AZITROMICINA Indicaciones: Infecciones r espiratorias; ot itis me dia; inf ecciones de pi el y t ejidos bl andos; inf ecciones genitales no c omplicadas por c lamidia y ur etritis no g onocócica; f iebre t ifoidea l eve o moderada por microorganismos multirresistentes [ indicación no a utorizada]; p rofilaxis de la endocarditis pediátrica [indicación no autorizada]. Precauciones: Véase E ritromicina; embarazo (apéndice 2) y lactancia ( apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Macrólidos). Contraindicaciones: Insuficiencia hepática. Efectos adversos: Véase E ritromicina; a norexia, dispepsia, flatulencia, estreñimiento, pancreatitis, hepatitis, síncope; m areos, c efalea, s omnolencia, a gitación, a nsiedad, hi peractividad, a stenia, parestesias, convulsiones y neutropenia leve, trombopenia, nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda, artralgia, foto sensibilidad; raramente, disgeusia, decoloración de la lengua e insuficiencia hepática. Posología:

• 500 mg 1 vez al día durante 3 días; niños mayores de 6 meses: 10 mg/Kg. 1 vez al día durante 3 días; o con 15-25 Kg. de peso: 200 mg 1 vez al día durante 3 días; con 26-35 Kg. de peso: 300 mg 1 vez al día durante 3 días; con 36-45 Kg. de peso: 400 mg 1 vez al día durante 3 días.

• Infecciones genitales no complicadas por clamidia y uretritis no gonocócica: 1 g en dosis únicas.

• Fiebre tifoidea [indicación no autorizada]: 500 mg 1 vez al día, durante 7 días. • Enfermedades de t ransmisión s exual or iginadas por Chlamydia trachomatis o

Neisseria gonorrhoeae sensible: adultos: 1 g en dosis única. Infección por complejo

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Mycobacterium avium en pacientes con sida avanzado: profilaxis: adultos: 1.200 mg 1 vez a la semana. niños: 20 mg/Kg. 1 vez por semana, o 5 mg/Kg./día; dosis máx. 250 mg/día.

• En inyección intravenosa: adultos: ne umonía adquirida e n l a c omunidad: 50 0 mg/día e n dos is úni ca, dur ante 2 dí as m ínimo; continuar c on 500 m g/día por vía oral durante 5-8 días más. Niños: no se ha establecido su eficacia y seguridad.

• Enfermedad inflamatoria pélvica: adultos: 500 mg/día en una dosis durante 1-2 días, y luego 250 mg/día por vía oral durante 1 semana.

3. CLINDAMICINA Indicaciones: La Clindamicina posee eficacia contra los cocos gram positivos, incluidos los estafilococos resistentes a la penicilina y contra muchos anaerobios, en particular Bacteroides fragilis. Se concentra mucho en los huesos y se excreta en la bilis y en la orina.

La C lindamicina s e r ecomienda pa ra l as i nfecciones osteoarticulares p or es tafilococos, como la osteomielitis, y para la septicemia intraabdominal.

La Clindamicina se emplea para la profilaxis de la endocarditis de los pacientes con alergia a la penicilina.

INFECCIONES O RALES. La C lindamicina n o de be a dministrarse rutinariamente pa ra tratar las infecciones orales, porque no posee más eficacia que las penicilinas frente a los anaerobios y puede haber resistencias cruzadas entre bacterias resistentes a la Eritromicina. La C lindamicina pue de utilizarse e n el t ratamiento de l a bsceso de ntoalveolar qu e no ha respondido a la penicilina ni al Metronidazol.

Precauciones Suspender d e i nmediato s i apa rece di arrea o co litis; i nsuficiencia he pática (apéndice 5 ); insuficiencia renal (apéndice 4) ; vigilar l a función hepática y renal durante el t ratamiento prolongado así como de neonatos y lactantes; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3); evitar la administración intravenosa rápida; evitar en la Porfiria; interacciones: apéndice 1 (Clindamicina). Contraindicaciones Estados de diarrea; evitar las inyecciones que contienen alcohol bencílico a los neonatos. Efectos adversos

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Diarrea ( suspender e l t ratamiento), m olestias a bdominales, e sofagitis, n áuseas, vóm itos, colitis a sociada a los a ntibióticos; ic tericia; le ucopenia; eosinofilia y tr ombopenia; erupción, p rurito, ur ticaria, reacciones a nafilactoides, s índrome d e Stevens-Johnson, eritema mul tiforme, dermatitis e xfoliativa y ve siculobullosa; dol or, induración y a bsceso tras la inyección intramuscular; tromboflebitis tras la inyección intravenosa. Posología:

• Por vía oral: 150-300 mg/6 h; hasta 450 mg/6 h si la infección es grave; niños: 3-6 mg/kg/6 h.

ADVERTENCIA. En caso de di arrea s e s uspenderá i nmediatamente el t ratamiento y s e consultará a un médico; las cápsulas se tragarán con un vaso de agua.

• En inyección intramuscular profunda o en perfusión intravenosa: 0,6-2,7 g/día (en 2-4 administraciones); i nfecciones pot encialmente mor tales: ha sta 4,8 g/día; la s dosis úni cas m ayores de 600 m g s ólo s e a dministrarán m ediante pe rfusión intravenosa; l as dos is ún icas mediante pe rfusión intravenosa no d eben exceder de 1,2 g. niños m ayores de 1 m es: 15 -40 m g/kg/día, en 3 -4 a dministraciones; infecciones graves: 300 mg/día como mínimo, con independencia del peso.

• Cervicitis por Chlamydia trachomatis: adultos: 450 mg/6 h, durante 10-14 días. En inyección intramuscular o intravenosa: adultos: en infecciones moderadas: 1,2-1,8 g/día en 3-4 administraciones i guales; e n i nfecciones gr aves: 2,4 -2,7 g/día e n 2 -4 administraciones i guales; i nfecciones m uy graves: ha sta 4,8 g /día por vía intravenosa. ni ños m ayores de 1 m es: 20 -40 m g/kg/día en 3-4 a dministraciones; menores d e 1 mes: 15 -20 mg/kg/día en 3-4 adm inistraciones; pr ematuros de b ajo peso: pueden aplicarse dosis menores.

• Enfermedad inflamatoria pélvica aguda en pacientes hospitalizados: a dultos: en inyección intravenosa: como mínimo tras 48 h de la mejoría del paciente: 900 mg/8 h con antibiótico frente a gram negativos aerobios, durante 4 dí as mínimo, y luego 450 mg/6 h por vía oral hasta 10-14 días de tratamiento.

• Encefalitis por toxoplasma: a dultos: por vía oral, en inyección muscular o intravenosa: 600-1.200 mg/6 h, durante 2 semanas y luego 300-600 mg/6 h por vía oral, durante otras 6-8 semanas, con 25-75 mg/día por vía oral.

• Neumonía por Pneumocystis carinii: adultos: 300-450 mg/6 h por vía oral, 600-900 m g/6 h o 900 mg/8 h en inyección intramuscular o intravenosa, durante 3 semanas, con 15-30 mg/día de Primaquina por vía oral.

4. ERITROMICINA

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Indicaciones: Alternativa a l a p enicilina pa ra l os p acientes con hipersensibilidad; i nfecciones o rales ; enteritis por Campylobacter, sífilis, ur etritis no g onocócica, i nfecciones de l as ví as respiratorias (incluida l a enf ermedad del l egionario), infecciones d érmicas; p rostatitis crónica; difteria y profilaxis de la tos ferina ; acné vulgar y rosácea . Precauciones: Neonatos de menos de 2 semanas (riesgo de estenosis pilórica hipertrófica); predisposición a la prolongación del intervalo QT (incluidos trastornos electrolíticos, uso concomitante de fármacos que al argan el i ntervalo QT); evi tar e n caso de P orfiria; i nsuficiencia he pática; insuficiencia renal; embarazo (no se conoce si es perjudicial) y lactancia (se elimina sólo en pequeñas cantidades en la leche); interacción: apéndice 1. ARRITMIAS. Evite la administración concomitante de P imozida [ otras int eracciones, apéndice 1]. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, molestias abdominales, diarrea (colitis asociada a los antibióticos); con menos frecuencia, urticaria, rash y ot ras r eacciones al érgicas; pé rdida de audi ción reversible con dosis altas; ictericia colestásica, pancreatitis, efectos cardíacos (como dolor torácico y a rritmias), s índrome m iasténico, s índrome de S tevens-Johnson y ne crólisis epidérmica tóxica. Posología:

• Por vía oral: adultos y niños mayores de 8 a ños: 250-500 mg/6 h o 0,5-1 g/12 h; hasta 4 g /día e n i nfecciones g raves; ni ños de ha sta 2 a ños: 125 mg/6 h; de 2 a 8 años: 250 mg/6 h; el doble de dosis en infecciones graves.

• Sífilis precoz: 500 mg 4 veces al día durante 14 días. • Uretritis no g onocócica no c omplicada por c lamidias: 500 m g 2 ve ces a l dí a,

durante 14 días. • En perfusión intravenosa: adultos y niños con infecciones graves: 50 mg/kg/día en

perfusión continua o en varias administraciones (cada 6 h); infecciones leves (si no es pos ible e l t ratamiento por ví a or al): 25 m g/kg/día; n eonatos: 30 -45 mg /kg/día repartidos en 3 administraciones.

• Fiebre reumática: profilaxis: adultos: 250-500 mg/12 h. • Endocarditis bacteriana:profilaxis: adultos: 1 g , 1 h a ntes de la intervención, y 500

mg/6 h, en 8 dosis. • Sífilis primaria: adultos: 30-40 g en dosis fraccionadas durante 10-15 días.

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• Disentería amebiana: adultos: 250 mg/6 h durante 10-14 días. Disentería bacteriana: niños: 30-60 mg/kg/día durante 10-14 días.

• Enfermedad del legionario: adultos: 1-4 g/día, dividido en varias dosis, durante 2-3 semanas.

f. TETRACICLINAS Las tetraciclinas son antibióticos de amplio espectro, cuyo valor ha di sminuido debido a l incremento de las resistencias bacterianas. No obstante, siguen constituyendo el tratamiento de el ección para l as i nfecciones caus adas por clamidias ( tracoma, psitacosis, salpingitis, uretritis y linf ogranuloma ve néreo), rickettsias ( entre ot ras, la f iebre Q ), br ucela (Doxiciclina má s e streptomicina o Rifampicina) y la e spiroqueta Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). T ambién se em plean frente a l as i nfecciones r espiratorias y genitales por Micoplasma, el acné, la enfermedad periodontal destructiva (refractaria), las reagudizaciones de la bronquitis crónica (por su actividad frente a Haemophilus influenzae) y l a L eptospirosis en c aso de hi persensibilidad a l as p enicilinas ( como alternativa a l a Eritromicina). Desde e l punt o de vi sta m icrobiológico, no ha y m uchas a lternativas e ntre l as di stintas tetraciclinas y l a úni ca e xcepción es l a Minociclina, que pos ee un e spectro m ás a mplio; presenta a ctividad contra Neisseria meningitidis y s e ha ut ilizado en la pr ofilaxis de la enfermedad meningocócica pero ya no se recomienda porque entre sus efectos adversos se encuentran los mareos y los vértigos, con las recomendaciones actuales INFECCIONES ORALES. Las tetraciclinas son eficaces contra los anaerobios orales de los adultos, pe ro l a a parición de r esistencias ( sobre t odo, e ntre l os e streptococos or ales) ha reducido su valor en el t ratamiento de l as i nfecciones orales a gudas; aún se ut ilizan pa ra tratar l as f ormas d estructivas ( refractarias) en la enf ermedad periodontal. La D oxiciclina posee una dur ación m ayor de s us efectos que la t etraciclina o l a Oxitetraciclina y s ólo necesita adm inistrarse una ve z al dí a; al pa recer, muestra m ás a ctividad frente a l os anaerobios que algunas otras tetraciclinas. . PRECAUCIONES. Las tetraciclinas de ben em plearse con pr ecaución ante pa cientes con insuficiencia hepática (apéndice 5) o tratadas con fármacos potencialmente hepatotóxicos. Las t etraciclinas pue den aum entar l a d ebilidad muscular de l os enf ermos con miastenia grave y ex acerbar el l upus er itematoso sistémico. Los ant iácidos y l as s ales de al uminio, calcio, hierro, magnesio y cinc reducen la absorción de las tetraciclinas; la leche también disminuye l a a bsorción de l a Demeclociclina, Oxitetraciclina y te traciclina. Otras interacciones: apéndice 1 (Tetraciclinas).

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CONTRAINDICACIONES. El depósito de tetraciclinas en los huesos y dientes en fase de crecimiento (por la unión al calcio) determina una tinción y, a veces, hipoplasia dental, por lo que no deben a plicarse a l os ni ños m enores de 12 a ños ni a l as m ujeres e mbarazadas (apéndice 2) o madres lactantes (apéndice 3). Con excepción de la Doxiciclina y de la Minociclina, las tetraciclinas pueden exacerbar la insuficiencia r enal y no deben adm inistrarse a l os pa cientes con enf ermedades d el r iñón (apéndice 4).

1. DOXICICLINA Indicaciones: Prostatitis c rónica; s inusitis, sífilis, enfermedad pélvica inf lamatoria; tr atamiento y profilaxis de l c arbunco; tr atamiento y p rofilaxis de l pa ludismo; u lceración aftosa recidivante, complemento del r aspado gingival y a lisado de la raíz e n la pe riodontitis; o herpes simple oral; rosácea, acné vulgar. Precauciones: Se pue de ut ilizar e n l a insuficiencia r enal c on pr ecaución; a lcoholismo; f otosensibilidad (evítese la exposición a la luz solar o lámparas solares); evítese en la Porfiria. Contraindicaciones: El depósito de tetraciclinas en los huesos y dientes en fase de crecimiento (por la unión al calcio) determina una tinción y, a veces, hipoplasia dental, por lo que no deben aplicarse a los niños menores de 12 años ni a las mujeres embarazadas (apéndice 2) o madres lactantes (apéndice 3). No obstante, la Doxiciclina la pueden utilizar los niños para el tratamiento y profilaxis de spués de l a e xposición a l c arbunco, s i no e xiste n inguna ot ra a lternativa antibacteriana [ indicación no autorizada]. Con ex cepción de l a D oxiciclina y d e l a Minociclina, las te traciclinas pu eden exacerbar l a i nsuficiencia r enal y no de ben administrarse a los pacientes con enfermedades del riñón (apéndice 4). Efectos adversos: Los e fectos adversos de l as t etraciclinas consisten e n ná useas, vóm itos, di arrea ( colitis asociada a los antibióticos de forma ocasional), disfagia e irritación esofágica. Otros efectos adversos raros s on he patotoxicidad, pa ncreatitis, t rastornos he máticos, f otosensibilidad (sobre t odo c on l a Demeclociclina) y reacciones de hi persensibilidad ( entre e llas, r ash, dermatitis e xfoliativa, síndrome de S tevens-Johnson, urticaria, an gioedema, anafilaxia, pericarditis). La cefalea y l os t rastornos vi suales pue den i ndicar una hi pertensión

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intracraneal be nigna ( suspender el t ratamiento); s e ha de scrito la pr ominencia de l as fontanelas entre los lactantes; además de anorexia, rubefacción y acufenos. Posología:

• 200 mg en e l pr imer día seguido de 100 m g/día; infecciones graves (incluidas las infecciones urinarias refractarias): 200 mg/día.

• Sífilis temprana: 100 mg 2 ve ces al día, durante 14 días; sífilis latente tardía: 200 mg 2 veces al día, durante 28 días.

• Uretritis no gonocócica no complicada por clamidia: 100 m g 2 ve ces a l dí a, durante 7 días (14 días en la enfermedad pélvica inflamatoria).

• Carbunco (tratamiento o pr ofilaxis de spués d e l a e xposición): 100 m g 2 veces a l día; ADVERTENCIA. Las cápsulas deben t ragarse enteras con abundante l íquido durante las comidas, en posición erecta (sentado o de pie).

• Por vía oral o en inyección intravenosa: adultos y adol escentes mayores de 16 años: ini cialmente, 100 mg/12 h el p rimer dí a; mantenimiento: 100 -200 m g/día; duración: hasta 1-2 días tras desaparición de síntomas.

• Infecciones por rickettsias: adultos y adolescentes mayores de 16 años: 100 mg/12 h, durante 5-15 días

• tifus epidémico: dosis única de 100-200 mg. • Cólera: adultos y adolescentes mayores de 16 años: dosis única de 300 mg. • Mayores de 16 años: por piojos: dosis única de 100 mg; por garrapatas: 100 mg/12

h, durante 1 semanas • Enfermedad de Lyme, e stadios pr imero y s egundo: por vía oral: adultos y

adolescentes mayores de 16 años: 100 mg 2 veces al día, durante 10-60 días. • Malaria: profilaxis: desde 1-2 días antes del viaje hasta 4 semanas después. adultos:

100 mg/día. niños mayores de 8 años: 2 m g/kg en dosis única; dosis máxima 100 mg/día. Malaria por Plasmodium falciparum resistente a la Cloroquina: adultos y adolescentes.

• mayores de 16 a ños: t ratamiento: 200 m g/día, j unto c on a ntipalúdico de acción rápida, durante 1 semana mínimo.

• Brucelosis: a dultos y a dolescentes m ayores de 16 a ños: 100 m g/12 h dur ante 6 semanas, junto con estreptomicina en inyección intramuscular durante 2-3 semanas.

• Carbunco cutáneo, intestinal o pulmonar: dur ación 60 dí as; c utáneo s in compromiso sistémico: 7-10 días. Carbunco pulmonar (valorar el uso asociado de 2 antibióticos): adultos: 100 mg/12 h en inyección intravenosa y luego igual dosis por vía oral. N iños m ayores de 8 a ños y con m enos de 45 k g: 2,2 m g/kg /12 h en inyección intravenosa y luego igual dosis por vía oral.

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• Bacillus anthracis: profilaxis postexposición: duración 60 días: adultos: 100 mg/12 h en inyección intravenosa y l uego i gual dos is por vía oral. N iños m ayores de 8 años y m enos de 45 k g: 2,2 m g/kg / 12 h en inyección intravenosa y l uego igual dosis por vía oral.

• Uretritis, cervicitis y proctitis no gonocócicas no complicadas: a dultos y adolescentes mayores de 16 años: 100 mg/12 h, durante 1 semana mínimo.

• Linfogranuloma venéreo: adultos y adolescentes: mayores de 16 años: 100 mg/12 h, durante 3 semanas mínimo

• Granuloma inguinal: a dultos y a dolescentes m ayores de 16 a ños: 100 mg/12 h, durante 3 semanas mínimo.

• Enfermedad pélvica inflamatoria: adultos y adolescentes mayores de 16 años: 100 mg/12 h j unto con una Cefalosporina en inyección intravenosa, durante 2 s emanas mínimo.

• Orquiepididimitis aguda: a dultos y a dolescentes mayores de 16 a ños: 100 m g/día durante 10 días, junto con dosis única de Cefalosporina apropiada.

g. Otros Antibióticos sin Especificar

1. VANCOMICINA Indicaciones: La Vancomicina se ut iliza por vía intravenosa para la p rofilaxis y tr atamiento de la endocarditis y otras infecciones graves producidas por cocos gram positivos. La Vancomicina (añadida al líquido de diálisis) también se emplea para tratar la peritonitis asociada con la diálisis peritoneal. La Vancomicina, por vía oral, resulta út il en la colitis asociada a los antibióticos (colitis pseudomembranosa); se considera suficiente una dosis de 125 m g/6 h du rante 7 a 10 dí as (se puede considerar una dosis mayor si la infección no r esponde o s i es grave). No debe administrarse Vancomicina por vía oral para tratar las infecciones sistémicas, puesto que no se absorbe en grado significativo. Precauciones: Evitar l a pe rfusión r ápida ( riesgo de r eacciones a nafilactoides; a lternar l os punt os de perfusión; i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ; an cianos; evi tar s i ant ecedentes de s ordera; todos los pacientes precisan una vigilancia de la Vancomicina plasmática (al cabo de 3 o 4 dosis si la función renal es normal o antes si hay insuficiencia renal); hemograma, análisis de or ina y pr uebas de f unción r enal; vi gilar l a f unción a uditiva de l os a ncianos o de

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aquellos con insuficiencia r enal; em barazo (apéndice 2) y l actancia ( apéndice 3 ); t ras l a administración por ví a oral s e pue de pr oducir una a bsorción s istémica, e specialmente cuando hay trastornos inflamatorios o cuando se administran dosis múltiples; Interacciones: apéndice 1 (Vancomicina). Efectos adversos: Administración parenteral: ne frotoxicidad, incluida la ins uficiencia renal y n efritis intersticial; ototoxicidad (suspender en caso de acufenos); trastornos hemáticos, incluida la neutropenia (en general, después de 1 s emanas o tras una dosis acumulativa de 25 g), rara vez agranulocitosis y trombopenia; náuseas; escalofríos, fiebre; eosinofilia, anafilaxia, rash (entre ot ras, dermatitis e xfoliativa, síndrome de S tevens-Johnson, ne crólisis e pidérmica tóxica y vasculitis); flebitis (irrita los tejidos); hipotensión intensa (incluidos el shock y la parada cardíaca), sibilancias, disnea, urticaria, prurito, rubefacción de la parte superior del tronco ( síndrome d el «hombre r ojo»), dol or y espasmo de l a m usculatura de l dor so y el tórax con la perfusión rápida. Posología:

• Por vía oral en la colitis asociada a los antibióticos: 125 mg/6 h durante 7-10 días; niños: 5 mg/kg/6 h; niños mayores de 5 años: la mitad de la dosis del adulto.

• En perfusión intravenosa: 500 mg/6 h o 1 g/12 h; ancianos mayores de 65 años: 500 mg/12 h o 1 g 1 vez al día; neonatos menores de 1 semana: dosis inicial 15 mg/kg y luego 10 mg/kg/12 h; lactantes de 1 a 4 semanas: dosis inicial 15 mg/kg y luego 10 mg/kg/8 h; niños mayores de 1 mes: 10 mg/kg/6 h.

• Profilaxis de la endocarditis (en pr ocedimientos con anestesia general), por infusión intravenosa, ADULTOS 1 g durante 100 minutos como mínimo, después Gentamicina 120 mg en la inducción o 15 minutos antes de la intervención

NOTA. S e d ebe m onitorizar l a con centración plasmática; l a concentración antes de l a dosificación («valle») debe ser de 5-10 mg/l (10-15 mg/l para la endocarditis).

2. ANFOTERICINA (Anfotericina B) La Anfotericina B es un a ntibiótico poliénico l ipofílico; e s f ungistático sobre un amplio e spectro de hongos pa tógenos, como C andida s pp., A spergillus s pp., Cryptococcus n eoformans, H istoplasma c apsulatum, B lastomyces de rmatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Mucor, Absidia y Phicopes spp.; e s a ctivo sobre a lgas Prototheca s pp. y s obre Leishmania pr otozoa. E stá indicado para el tratamiento empírico de infecciones fúngicas graves, y se administra

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en combinación con flucitosina para el tratamiento de la meningitis criptocócica y la candidiasis sistémica. Indicaciones: Infecciones f úngicas g raves, c omo hi stoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, bl astomicosis, a spergilosis, criptococosis, muc ormicosis, esporotricosis y candidiasis; leishmaniasis Precauciones: Cuando se adm inistra por ví a pa renteral es frecuente l a t oxicidad (se pr ecisa una supervisión médica es trecha y un a dos is d e pr ueba); i nsuficiencia r enal (apéndice 4) ; s e precisa vi gilancia de l a función hepática y renal, hemograma y el ectrolitos pl asmáticos (incluso la conc entración plasmática de pot asio y m agnesio); cor ticosteroides ( evitar excepto cuando haya que tratar las reacciones); embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3); evitar la perfusión rápida (riesgo de arritmias); interacciones: apéndice 1 (. Anafilaxia; s e r ecomienda l a aplicación de un a dos is de p rueba ant es de l a p rimera perfusión; hay que vigilar cuidadosamente al paciente durante al menos 30 min. Después de administrar l a dos is d e pr ueba. Los a ntipiréticos o l a hi drocortisona s ólo de ben administrarse de f orma profiláctica a l os p acientes que ha yan experimentado reacciones adversas agudas con anterioridad (siempre que el tratamiento continuado con Anfotericina resulte imprescindible). Efectos adversos: La administración parenteral puede seguirse de anorexia, náuseas y vómitos, diarrea, dolor epigástrico; r eacciones f ebriles, cefalea, artromialgias; ane mia; al teraciones de l a f unción renal ( como, hipopotasemia e hi pomagnesemia) y toxicidad renal. A simismo, toxicidad cardiovascular ( incluidas l as a rritmias), t rastornos he máticos, t rastornos ne urológicos (como l a hi poacusia, di plopía, c onvulsiones, ne uropatía pe riférica), alteraciones de l a función hepática ( suspender el t ratamiento), rash, reacciones anafilactoides (v. Anafilaxia más arriba); dolor y tromboflebitis en el lugar de inyección. Posología:

• Por vía oral: candidiasis int estinal: 100-200 mg/6 h; l actantes y niños: 100 mg 4 veces al día.

• Profilaxis en neonatos: 100 mg 1 vez al día. • En perfusión intravenosa: infección generalizada: dosis de prueba: 1 mg en 20-30

min. D espués 250 µ /Kg. / 24 h, a umentando g radualmente ha sta 1 m g/Kg./24 h; dosis máx. (en infección grave) 1,5/Kg./24 h o en días alternos.

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NOTA. Generalmente es necesario tratamiento prolongado; en caso de que se interrumpa durante m ás d e s iete días, r ecomenzar c on l a dos is de 250 µ /Kg./día y aumentar gradualmente.

3. CLORANFENICOL Indicaciones: El c loranfenicol es un a ntibiótico pot ente de a mplio e spectro, pe ro s e asocia c on e fectos adversos h ematológicos graves cuando s e administra por ví a s istémica, por l o que de be reservarse para el tratamiento de infecciones que pueden comprometer la vida, sobre todo causadas por Haemophilus influenzae y también para la fiebre tifoidea. Se dispone también de colirio de cloranfenicol y de gotas óticas de cloranfenicol. Precauciones: Evitar los ciclos repetidos y el tratamiento prolongado; reducir la dosis en la insuficiencia hepática (apéndice 5 ); i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ; vi gilar el h emograma antes y d e forma periódica durante el tratamiento; vigilar la concentración plasmática de cloranfenicol de los neonatos (v. más adelante); interacciones: apéndice 1 (Cloranfenicol). Contraindicaciones: Embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3), Porfiria. Efectos adversos: Trastornos hemáticos, entre otros anemia aplásica reversible e irreversible (se ha notificado leucemia), neuritis pe riférica, neuritis ópt ica, cefalea, depresión, urticaria, eritema multiforme, ná useas, vómitos, di arrea, e stomatitis, g lositis, s equedad de boca; hemoglobinuria noc turna; s índrome g ris ( distensión a bdominal, c ianosis pá lida, c olapso circulatorio) por l a a dministración de dos is e xcesivas a ne onatos c on un m etabolismo hepático inmaduro. Posología:

• Por vía oral o inyección intravenosa o en perfusión intravenosa: 50 mg/kg/día repartidos en 4 tomas (excepcionalmente se puede duplicar la dosis para infecciones graves como septicemia o meningitis, siempre y cuando se reduzcan las altas dosis lo antes posible);

• niños : e piglotitis por Haemophilus y me ningitis pi ógena: 50 -100 m g/kg/día repartidos en varias tomas (las dosis altas se reducirán cuanto antes);

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• neonatos menores de 2 sem: 25 m g/kg/día ( repartidas en 4 t omas); l actantes de 2 sem-1 año: 50 mg/kg/día (repartidos en 4 tomas).

NOTA. Se deben monitorizar las concentraciones plasmáticas de los neonatos y también de los m enores d e 4 años, de l os ancianos y de a quellos c on i nsuficiencia he pática; l a concentración plasmática m áxima r ecomendada ( aprox. 1 h después d e l a i nyección o perfusión intravenosas) de 15-25 mg/l; la concentración previa a la dosificación («pico») no debe exceder de 15 mg/l.

h. QUINOLONAS

Mecanismo de acción: Las Quinolonas i nhiben una e nzima t opoisomerasa IV y l a A DN girasa de l as ba cterias susceptibles. E stas t opoisomerasas i ntroducen en e l A DN pl iegues s uper he licoidales d e doble cade na, facilitando el de senrollado de l as cade nas. La A DN girasa t iene dos subunidades codi ficadas por el g en gyrA, y po r s u acción, se l iberan las cade nas de l cromosoma ba cteriano para l a r eplicación del m aterial genético. Las Q uinolonas i nhiben estas s ubunidades i mpidiendo l a r eplicación y l a t ranscripción de l A DN ba cteriano. Las células humanas y de los mamíferos contienen una topoisomerasa que actúa de una forma parecida a l a A DN-girasa ba cteriana, pero esta enz ima no es af ectada por l as concentraciones de las Quinolonas. El Acido Nalidíxico y e l Norfloxacino son eficaces en las i nfecciones ur inarias no complicadas. El Ciprofloxacino actúa f rente a l as ba cterias g ram positivas y g ram negativas y, en particular f rente a l as gr am negativas, entre ot ras Salmonella, Shigella, Campylobacter, Neisseria y Pseudomonas. El Ciprofloxacino sólo ejerce una actividad moderada contra las bacterias gram positivas del tipo de Streptococcus pneumoniae y Enterococcus faecalis; no debe us arse p ara l a ne umonía ne umocócica. Actúa f rente a l as clamidias y algunas micobacterias. Sin embargo, l a m ayoría de l os m icroorganismos a naerobios no s on sensibles. Los us os d el Ciprofloxacino i ncluyen l as i nfecciones r espiratorias ( pero no l a neumonía neumocócica) y urinarias, las del tubo digestivo ( incluida la f iebre t ifoidea) así como la gonorrea y la septicemia causadas por microorganismos sensibles. El Ofloxacino se utiliza para las infecciones urinarias, las infecciones respiratorias bajas, la gonorrea y la uretritis y cervicitis no gonocócicas. El Levofloxacino posee act ividad frente a l os microorganismos gr am positivos y g ram negativos. P resenta un m ayor e fecto c ontra l os ne umococos que e l C iprofloxacino. E l

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Levofloxacino está aut orizado para el t ratamiento de l a n eumonía adquirida en la comunidad, aunque se considera un tratamiento de segunda línea para esta indicación. Aunque el Ciprofloxacino, el Levofloxacino y el Ofloxacino están autorizados para t ratar las infecciones de la piel y de los tejidos blandos, muchos estafilococos ofrecen resistencia a las Quinolonas y su uso debe evitarse en las infecciones por SARM. El Moxifloxacino debe adm inistrarse pa ra com batir l as ex acerbaciones de l a br onquitis crónica, sólo si es tá con traindicado el t ratamiento convencional y com o tratamiento de segunda línea de l a ne umonía a dquirida en l a c omunidad. E l M oxifloxacino pos ee actividad frente a los microorganismos gram positivos y gram negativos. Es más activo que el Ciprofloxacino contra los microorganismos gram positivos, entre ellos los neumococos. El M oxifloxacino no a ctúa f rente a Pseudomonas aeruginosa ni Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM). PRECAUCIONES. Las Quinolonas de ben a dministrarse con c autela a l os pa cientes c on antecedentes de epilepsia o c on t rastornos qu e predisponen a l as crisis c onvulsivas, c on deficiencia de G 6PD, miastenia g rave ( riesgo de ex acerbación) o insuficiencia r enal (apéndice 4) ; du rante el em barazo (apéndice 2 ) o la l actancia (apéndice 3) y en ni ños o adolescentes (se ha descrito una artropatía en las articulaciones con carga de los animales jóvenes). H ay que e vitar l a e xposición a l a luz s olar ex cesiva ( suspender s i oc urre fotosensibilidad). S e ha a lertado s obre l a pos ible i nducción, c on l as Q uinolonas, de convulsiones entre pa cientes con antecedentes de convul siones o s in ellas; l a t oma de AINE pu ede i nducirlas t ambién e n cualquier m omento. O tras interacciones: apéndice 1 (Quinolonas). USO PEDIÁTRICO. Las Quinolonas producen artropatía de las articulaciones en animales en crecimiento y, por eso, no suelen recomendarse para los niños y adolescentes en fase de crecimiento. Sin embargo, se i gnora l a r epercusión de e ste e fecto en hum anos y, en determinadas condiciones, l a a dministración a c orto pl azo de Q uinolonas pue de estar justificada en niños. El ácido Nalidíxico se utiliza para tratar las infecciones urinarias en los niños m ayores de 3 m eses. E l C iprofloxacino e stá a utorizado pa ra e l t ratamiento de l as infecciones por Pseudomonas en la fibrosis quística (de los niños mayores de 5 años) y para el tratamiento y profilaxis del carbunco por inhalación. Advertencia (lesión t endinosa). La lesión tendinosa ( incluida la rotura) se ha not ificado raramente entre pacientes tratados con Quinolonas. La rotura tendinosa puede suceder a las 48 h de iniciar el tratamiento. • Las Q uinolonas e stán contraindicadas pa ra l os pa cientes c on antecedentes de l esiones tendinosas relacionadas con el uso de Quinolonas. • Los pacientes ancianos son más propensos a las tendinitis. • El riesgo de rotura tendinosa aumenta con el uso concomitante de corticosteroides.

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• Si se sospecha una tendinitis, hay que suspender de inmediato la quinolona. EFECTOS A DVERSOS. Los e fectos a dversos de l as Q uinolonas comprenden n áuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea (raramente, colitis asociada a los antibióticos), cefalea, mareos, trastornos del sueño, erupción (raramente, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis e pidérmica t óxica) y prurito. Otros efectos a dversos m enos f recuentes s on anorexia, aumento de la urea y creatinina en sangre; mareos, agitación, astenia, depresión, confusión, alucinaciones, convulsiones, temblor, parestesia e hipoestesia; fotosensibilidad, reacciones de hi persensibilidad como fiebre, urticaria, angioedema, artralgias, mialgias y anafilaxia; t rastornos hemáticos ( como eosinofilia, l eucopenia, t rombopenia); a lteraciones de l a vi sión, de l gusto, de l a a udición y de l ol fato. A simismo, s e ha n notificado c asos aislados de inflamación y lesiones tendinosas (sobre todo, entre ancianos o sujetos tratados con corticosteroides). Otros efectos adversos comunicados incluyen la anemia hemolítica, la insuficiencia renal, la nefritis intersticial y la disfunción hepática (incluyendo, hepatitis e ictericia col estásica). Hay que suspender el f ármaco si oc urren reacciones ps iquiátricas, neurológicas o de hipersensibilidad (entre ellas, la erupción grave).

1. CIPROFLOXACINO Indicaciones: El Ciprofloxacino actúa f rente a l as ba cterias g rampositivas y gramnegativas y, en particular f rente a l as gramnegativas, entre ot ras Salmonella, Shigella, Campylobacter, Neisseria y Pseudomonas. El Ciprofloxacino sólo ejerce una actividad moderada contra las bacterias grampositivas del tipo de Streptococcus pneumoniae y Enterococcus faecalis; no debe us arse p ara l a ne umonía ne umocócica. Actúa f rente a l as clamidias y algunas micobacterias. S in e mbargo, l a m ayoría de l os m icroorganismos a naerobios no s on sensibles. Los us os d el Ciprofloxacino i ncluyen l as i nfecciones r espiratorias ( pero no l a neumonía neumocócica) y urinarias, las del tubo digestivo ( incluida la f iebre t ifoidea) así como la g onorrea y l a septicemia caus adas por m icroorganismos s ensibles, infecciones oculares. Precauciones: Véanse not as ant eriores sobre Q uinolonas; evi tar l a al calinización excesiva de l a or ina y asegurar un aporte suficiente de líquidos (riesgo de cristaluria); interacciones: apéndice 1 (Quinolonas).

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CONDUCCIÓN. Puede af ectar l a c apacidad de r ealizar t areas especializadas ( p. ej., conducción); el alcohol incrementa este efecto. Efectos adversos: Véanse not as a nteriores s obre Q uinolonas, a demás, f latulencia, disfagia, pancreatitis, taquicardia, hipotensión, edema, sofocos, sudoración, trastornos del movimiento, acufenos, vasculitis, t enosinovitis, e ritema nudos o, a mpollas he morrágicas, pe tequias e hiperglucemia; dolor y flebitis en el lugar de inyección. Posología:

• Por vía oral: infecciones respiratorias: 250-750 mg 2 veces al día. • Infecciones urinarias: 250-500 mg 2 ve ces al día (100 mg [250 mg] 2 ve ces al día

durante 3 días en cistitis agudas no complicadas en mujeres). • Prostatitis crónica: 500 mg 2 veces al día, durante 28 días. • Gonorrea: 500 mg [250 mg] en una sola dosis. • Infección respiratoria baja por Pseudomonas en la fibrosis quística: 750 mg 2 veces

al día; niños de 5 a 17 años (v. Precauciones): hasta 20 m g/kg 2 ve ces a l día (1,5 g/día como máximo).

• Para la mayoría de las demás infecciones: 500-750 mg 2 veces al día. • Profilaxis quirúrgica: 750 mg de 60 a 90 min antes de la intervención. • Profilaxis de la meningitis meningocócica, en perfusión intravenosa (durante 30-60

min; 400 mg durante 60 min): 200-400 mg 2 veces al día. • Carbunco (tratamiento y profilaxis después de la exposición, por vía oral: 500 mg 2

veces al día; niños : 30 mg/kg/día repartidos en 2 tomas (1 g/día como máximo).

2. LEVOFLOXACINO Indicaciones. Infecciones respiratorias: ne umonía a dquirida en l a comunidad, exacerbación de l a bronquitis crónica, sinusitis aguda. Infecciones de l t racto ur inario no c omplicadas o c omplicadas, i ncluyendo pi elonefritis. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Generalmente l as Q uinolonas s e r eservan como segundo escalón terapéutico en caso de intolerancia, alergia o resistencia a otros antibióticos, como los beta-lactámicos, Macrólidos o aminoglucósidos.

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Precauciones -Prolongación del intervalo QT: Levofloxacino pue de pr olongar e l i ntervalo Q T y provocar arritmia en pacientes con bradicardia o hipopotasemia. - Diabetes mellitus: Levofloxacino puede de scompensar l a di abetes en pacientes t ratados con antidiabéticos orales o insulina. - Fotosensibilidad: aunque el riesgo es menor que con Ciprofloxacino, se recomienda evitar la e xposición pr olongada a l a l uz s olar o los r ayos U V dur ante e l tr atamiento. -Deficiencia de glucosa-6-fostato deshidrogenasa: e stos pa cientes s on más pr opensos a padecer anemia hemolítica. - Miastenia gravis: Levofloxacino puede ex acerbar o enmascarar l os s íntomas. -Embarazo: categoría C de la FDA (apéndice 2). Se ha observado artropatía y degeneración del cartílago en animales inmaduros asociado a Quinolonas vía sistémica. E sto no s e ha detectado en humanos, pero s e recomienda evitar es tos m edicamentos de bido a l a naturaleza irreversible de la lesión. - Lactancia: Levofloxacino se excreta en la leche materna (apéndice 3). Las Quinolonas vía sistémica deben evitarse durante la lactancia o bien la lactancia debe suspenderse, debido al riesgo de artropatía en los niños. - Pediatría: no se r ecomienda su uso en menores de 15 años po r e l r iesgo d e a rtropatía, excepto en el t ratamiento de f iebre t ifoidea pe rsistente o infecciones p or Pseudomonas aeruginosa en niños con fibrosis quística, porque en estos casos la relación riesgo/beneficio puede ser favorable. Efectos adversos -Gastrointestinales: son los más f recuentes (5% de pacientes). Náuseas, diarrea, vómitos, dolor abdominal, dispepsia, anorexia. Generalmente son leves y no obligan a suspender el tratamiento. La c olitis p seudomembranosa por Clostridium di fficile e s m uy rara por que levofloxacino es poc o activa f rente a l a f lora a naerobia i ntestinal, pero de be t enerse en cuenta si aparece diarrea persistente. -Sistema nervioso: cefalea, m areo, vé rtigo, t emblores, i nsomnio o a nsiedad. Ocasionalmente parestesia y neuropatía periférica. Raramente convulsiones, alucinaciones y trastornos psicóticos a dosis altas. Las crisis convulsivas afectan sobre todo a pacientes de edad avanzada, epi lépticos o con traumatismos de l S NC. -Hipersensibilidad: eosinofilia, e rupción c utánea, f iebre, pr urito, ur ticaria, g eneralmente leves. En casos graves an gioedema y v asculitis. Se ha n descrito cuadros m uy graves potencialmente fatales. El m edicamento de be r etirarse i nmediatamente s i apa rece algún signo de hipersensibilidad. Todas las Quinolonas producen fotosensibilidad dependiente de la dosis, pero Levofloxacino sólo raramente.

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-Hepáticos: aumento transitorio de t ransaminasas hepáticas y fosfatasa a lcalina (2-3% de pacientes). S e h an not ificado casos de i ctericia, colestasis y he patitis. -Musculoesqueléticos: raramente mialgias y artralgias. Se ha notificado casos de tendinitis y daños e n l os t endones, e n oc asiones c on r otura, que a fecta e specialmente a l t endón de Aquiles. Si apa rece cu alquier s íntoma el t ratamiento debe s uspenderse inmediatamente. -Otros: raramente hi perglucemia, alteraciones v isuales, arritmia ca rdiaca y p rolongación del i ntervalo Q T, a nemia, l eucopenia, a umento t ransitorio de c reatinina s érica o B UN, excepcionalmente cristaluria o nefritis intersticial. Posología:

• Sinusitis bacteriana aguda: 500 mg, 1 vez/día oral, 10-14 días. • Exacerbación bacteriana aguda de bronquitis crónica: 250-500 mg, 1 vez/día oral, 7-

10 días. • Neumonía a dquirida e n la c omunidad: 500 m g, 1 ó 2 ve ces/día, 7 -14 dí as or al o

perfusión. IV lenta (mín. 30 min para 250 mg y 60 min para 500 mg). • Prostatitis bacteriana crónica: 500 mg, 1 vez/día, 28 días oral o perfusión. IV lenta.

Infecciones urinarias complicadas (pielonefritis): 250 mg, 1 vez/día, 7-10 días oral o perfusión. IV lenta.

• Infecciones urinarias no complicadas: 250 mg, 1vez/día oral, 3 días. • Infecciones de piel y tejido blando: 250-500 mg, 1 vez/día o 500 mg, 2 veces/día, 7-

14 días oral o 500 mg, 2 veces/día perfusión. IV lenta.

i. SULFONAMIDAS Las s ulfonamidas fueron las pr imeras dr ogas eficaces empleadas pa ra el t ratamiento sistémico de infecciones bacterianas en el ser humano. Les caracteriza com partir una es tructura quí mica s imilar al áci do para-amino-benzoico (PABA). La evolución e n l a i nvestigación, c on l a a parición de nue vos a gentes, l imitó s u us o. Actualmente el cot rimoxazol aumenta su interés cl ínico. Este es una combinación a dos is fijas de sulfametoxazol (SMX) con trimetoprim (TMP). Inicialmente aprobado por la Food and D rug A dministration ( FDA) pa ra s u us o e n: i nfección ur inaria, ne umonía por Pneumocystis carinii, shigelosis y otitis media, posteriormente se le asignó otros usos. El com puesto base de l as s ulfonamidas es l a s ulfanilamida, cuya es tructura es s imilar al PABA, factor requerido por las bacterias para la síntesis del ácido fólico. Importa el grupo amino libre en posición 4 pues se relaciona con su actividad. Las sustituciones a nivel del radical s ulfonilo modifican las c aracterísticas farmacocinéticas, pe ro no la actividad

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antibacteriana. Las sustituciones en el grupo amino en posición 4 dan compuestos de menor absorción intestinal. Mecanismo de acción Las sulfonamidas son análogos estructurales y antagonistas del PABA (ácido para amino benzoico) e impiden la utilización de este compuesto para la síntesis de ácido fólico. Este a su vez act úa en l a s íntesis de t imina y pur ina. Esta acci ón se ej erce co mpitiendo por l a acción de una enz ima bacteriana r esponsable de l a i ncorporación de P ABA al á cido dihidropteroico, precursor del ácido fólico. Las c élulas de l os m amíferos r equieren á cido f ólico pr eformado ya que no pue den sintetizarlo y por lo tanto no son atacadas. El ef ecto sinérgico de l as s ulfonamidas as ociadas a t rimetoprim s e de be a l a i nhibición secuencial de esta vía metabólica. Actividad antimicrobiana In vitro ejercen actividad inhibitoria frente a un gran número de bacterias grampositivas y gramnegativas y ta mbién Actinomyces, Plasmodium, Nocardia, S. maltophilia y Toxoplasma. Mecanismos de resistencia La r esistencia a l as s ulfonamidas es tá m uy extendida, tanto para gérmenes com unitarios como nosocomiales. Los microorganismos desarrollan resistencia por mecanismos que pueden ser de naturaleza cromosómica o extracromosómica. - Cromosómica: A través de mutaciones que producen un cambio en las enzimas de lo que resulta una disminución de afinidad por las sulfas, o aumentando la producción de PABA lo que neutraliza la competencia de las sulfas. - Extracromosómica: La producción de una enzima dihidripteroato sintetasa alterada, que es 1.000 veces m enos s ensible a l a dr oga, es el pr incipal m ecanismo de r esistencia a sulfonamidas. Efectos tóxicos y secundarios a) Reacciones de hipersensibilidad: A ni vel cutáne o se obs ervan desde er itemas l eves a dermatitis necrotizante, eritema multiforme, sindrome de Steven Johnson. Otras reacciones son: vasculitis y reacciones sistémicas de tipo anafilaxia severa. b) Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, diarrea. c) Alteraciones hematológicas: ane mia he molítica en pacientes con dé ficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa., anemia megaloblástica (por su acción antifólica), aplasia medular. d) Trastornos hepáticos: desde alteraciones leves a necrosis hepatocítica.

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e) Alteraciones renales: obstrucción de la vía urinaria f) No deben usarse en el último mes de embarazo, por el riesgo de kernícterus. Contraindicaciones Último trimestre de embarazo (apéndice 2) . Pueden desencadenar kernícterus al competir con la bilirrubina por su unión a la albúmina plasmática. Durante la lactancia (apéndice 3). Primeros meses de vida. Alteraciones h epatocíticas ( apéndice 5) , renales ( apéndice 4) , discracias s anguíneas, sindrome de mala absorción (contraindicaciones relativas) Usos clínicos Las s ulfonamidas t ienen actualmente es casa apl icación clínica. Por es o se ha rá especialmente referencia al uso de la asociación TMP/SMX o cotrimoxazol.

• Infecciones urinarias no complicadas producidas por gérmenes sensibles. El éx ito en el t ratamiento se relaciona a l a al ta concentración de l a d roga en orina y tejido renal, la erradicación de los gérmenes del reservorio vaginal y la reducción de la adherencia bacteriana mismo en bajas concentraciones. • Prostatitis bacterianas agudas o crónicas, por gérnenes sensibles. • Bronquitis crónica por gérmenes que probaron ser sensibles. • Lo mismo para sinusitis y otitis agudas • Es de elección para tratar y prevenir la pneumocistosis en SIDA • También lo es en infecciones intestinales por Isopora bellis y Cyclospora • Infecciones gastrointestinales. Salmonella spp. es aun sensible en nuestro medio. En

cambio Shigella ha mostrado una resistencia en aumento a esta droga por lo que se seleccionan las fluorquinolonas para tratamiento empírico.

• Es una alternativa para la diarrea del viajero • Puede estar indicado en casos seleccionados de meningitis • Infecciones por S. maltophilia (aun sensible en nuestro medio)

La s ulfonamida es el t ratamiento clásico de i nfecciones po r Nocardia spp. A sociada a pirimetamina c onstituye e l pl an de e lección para tr atar la tox oplasmosis y ma laria cloroquinoresistente. Puede ser una alternativa para tratar infecciones intestinales. No se recomienda el uso de estos agentes para tratar faringitis estreptocócicas o infecciones por e nterococos. P ara el t ratamiento t ópico de i nfecciones de pi el y t ejidos bl andos ocasionadas por estreptococos o estafilococos existen opciones más fiables y eficaces.

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1. SULFADIAZINA Indicaciones: Prevención de l as r ecidivas de l a f iebre r eumática, toxoplasmosis [no autorizada]; l a mayoría de las infecciones producida por Toxoplasma gondii son autolimitadas y no precisa tratamiento. Entre l as ex cepciones s e enc uentran los pa cientes con lesión ocular (coriorretinitis t oxoplásmica) o c on i nmunodepresión. La e ncefalitis t oxoplásmica e s una complicación frecuente del sida. El tratamiento de elección se basa en una combinación de pirimetamina y s ulfadiazina adm inistradas dur ante va rias s emanas (es imprescindible el asesoramiento de un experto). La pi rimetamina es un a ntagonista de l á cido f ólico y s on relativamente comunes las reacciones adversas a esta asociación (se requieren suplementos de ácido fólico y hemogramas semanales) Precauciones: Mantener un a porte adecuado de l íquidos; e vitar e n l os t rastornos he máticos ( salvo que exija supervisión del especialista); monitorizar el hemograma en el tratamiento prolongado y suspender de i nmediato s i a parecen t rastornos he máticos o r ash; pr edisposición a l a deficiencia de á cido f ólico o hi popotasemia; a ncianos; a sma; dé ficit de G 6PD; e vitar e n lactantes m enores de 6 semanas ( excepto para t ratar o prevenir l a ne umonía por Pneumocystis); i nsuficiencia he pática ( evitar s i es grave , apendice5); i nsuficiencia renal (evitar si es gr ave; a péndice 4) ; em barazo (apéndice 2 ); l actancia ( apéndice 3) ; interacciones: apéndice 1 (Trimetoprima, Sulfametoxazol). Contraindicaciones: Porfiria Efectos adversos: Náuseas, diarrea; cefalea; rash (muy raramente, entre otros, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis e pidérmica t óxica, f otosensibilidad): s uspender de i nmediato; c on m enos frecuencia, vóm itos, muy raramente, glositis, e stomatitis, a norexia, da ño he pático ( p. ej., ictericia y ne crosis he pática), pancreatitis, colitis a sociada a los a ntibióticos, miocarditis, tos y di snea, i nfiltrados pul monares, m eningitis a séptica, de presión, c onvulsiones, neuropatía pe riférica, ataxia, acufenos, vértigo, alucinaciones, hipoglucemia, alteraciones sanguíneas ( incluida l a l eucopenia, t rombocitopenia, a nemia m egaloblástica, e osinofilia), hiperpotasemia, hiponatremia, enfermedades d el r iñón, como la ne fritis int ersticial, artralgia, mialgia, vasculitis y lupus eritematoso sistémico. Posología:

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Por vía oral: prevención de la fiebre reumática: 1 g/día (500 mg/día para los pacientes de menos de 30 k g). [ ADULTOS: 2 -4 g i nicialmente, s eguido de 0,5 -1 g/6 h. N IÑOS: 75 mg/kg inicialmente, seguido de 37,5 mg/kg/6 h.]

2. TRIMETOPRIMA CON SULFAMETOXAZOLE Mezcla de trimetoprima y sulfametoxazol en una proporción de 1 a 5. Indicaciones: El co -trimoxazol de be l imitarse ex clusivamente com o fármaco de el ección para l a neumonía por Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci); también e stá i ndicado en l a toxoplasmosis y nocardiasis. H oy s ólo s e pl antea s u us o e n l as exacerbaciones de la bronquitis crónica y en las infecciones urinarias, si hay signos bacteriológicos suficientes de la sensibilidad al co-trimoxazol y razones adecuadas para preferir esta combinación a un solo antibacteriano; de la misma manera, sólo debe emplearse en las otitis medias agudas de los niños cuando haya buenas razones para preferirlas. Precauciones: Mantener un a porte adecuado de l íquidos; e vitar e n l os t rastornos he máticos ( salvo que exija supervisión del especialista); monitorizar el hemograma en el tratamiento prolongado y suspender de i nmediato s i a parecen t rastornos he máticos o r ash; pr edisposición a l a deficiencia de ácido fólico o hipopotasemia; anc ianos; as ma; dé ficit de G6PD, evitar en lactantes menores de 6 sem (excepto para tratar o prevenir la neumonía por Pneumocystis); insuficiencia hepática (evitar si es grave; apendice 5); insuficiencia renal (evitar si es grave; apéndice 4) ; embarazo (apéndice 2) ; l actancia ( apéndice 3) ; interacciones: apéndice 1(Trimetoprima, Sulfametoxazol). Contraindicaciones: Porfiria Efectos adversos: Náuseas, diarrea; cefalea; rash (muy raramente, entre otros, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis e pidérmica t óxica, f otosensibilidad): s uspender de i nmediato; c on m enos frecuencia, vóm itos, muy raramente, glositis, e stomatitis, a norexia, da ño he pático (p. e j., ictericia y ne crosis he pática), pancreatitis, colitis a sociada a los a ntibióticos, miocarditis, tos y di snea, i nfiltrados pul monares, m eningitis a séptica, de presión, c onvulsiones, neuropatía pe riférica, a taxia, a cufenos, vé rtigo, alucinaciones, hi poglucemia, alteraciones

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sanguíneas ( incluida l a l eucopenia, t rombocitopenia, a nemia m egaloblástica, e osinofilia), hiperpotasemia, hiponatremia, enfermedades d el r iñón, como la ne fritis int ersticial, artralgia, mialgia, vasculitis y lupus eritematoso sistémico. Posología:

• Por vía oral: 960 mg/12 h; niños: cada 12 h; de 6 s em a 5 m eses: 120 m g; de 6 meses a 5 años: 240 mg; de 6 a 12 años: 480 mg.

• En perfusión intravenosa: 960 m g/12 h, qu e s e a umentan a 1,44 g/12 h s i l a

infección es grave; ni ños: 36 m g/kg/día r epartidos e n 2 a dministraciones, que s e aumentan hasta 54 mg/kg/día si la infección es grave.

• Tratamiento de l as i nfecciones por Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci)

(administrar s i s e pue de r ealizar una es trecha m onitorización): por vía oral o en perfusión intravenosa; adultos y niños mayores de 4 sem: 120 mg/kg/día repartidos en 2-4 tomas, durante 14 días. Profilaxis de las infecciones por Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci) por vía oral: 960 mg 1 vez al día (se puede reducir a 480 mg 1 vez al día para mejorar la tolerancia) o 960 mg en días alternos (3 veces por semana) o 960 mg 2 veces al día en días alternos (3 veces por semana); niños de 6 sem a 5 meses: 120 mg 2 veces al día en 3 días consecutivos o alternos a la semana o 7 días por semana; de 6 meses a 5 años: 240 mg; de 6 a 12 años: 480 mg.

• Por vía oral: infecciones del aparato respiratorio: adultos y niños mayores de 12

años: 960 m g/12 h, 14 dí as. Niños de 2 m eses a 12 años: 18 m g/kg/12 h, 14 dí as. Neumonía por Pneumocystis carinii: adultos: 30 mg/kg/6 h, 14 días. Niños de 8 kg: 240 mg/6 h; de 16 kg: 480 mg/6 h; de 24 kg: 720 mg/ 6 h; de 32 kg: 960 mg/6 h.

• Infecciones urinarias, infecciones gastrointestinales y otitis media aguda en niños:

adultos y niños mayores de 12 años: 960 mg/12 h durante 10-14 días en infecciones urinarias ( depende de l a g ravedad) y 5 días en las g astrointestinales. Niños de 2 meses a 12 a ños: 18 m g/kg/12 h, 10 dí as e n i nfecciones ur inarias y ot itis m edia aguda, 5 días en las gastrointestinales.

• Gonorrea: no complicada: 1.920 m g/12 h, 2 dí as o 2.400 m g y 2.400 m g 8 h

después. En inyección intramuscular o perfusión intravenosa: adultos: 960 mg /12-24 h.

• niños de 6-12 años: 480 mg/12-24 h.

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NOTA. 480 m g de co-trimoxazol corresponden a 400 m g de sulfametoxazol y 80 mg de trimetoprima.

j. Antisépticos del Tracto Urinario

1. NITROFURANTOÍNA

Indicaciones: Infecciones urinarias. Precauciones: Anemia; diabetes mellitus; alteraciones electrolíticas; deficiencia de vitamina B y de ácido fólico; e nfermedad pul monar; i nsuficiencia h epática; c ontrolar l a f unción pul monar y hepática dur ante e l t ratamiento pr olongado, s obre t odo de l os a ncianos ( suspender, s i empeora l a f unción pu lmonar); s usceptibilidad a l a ne uropatía p eriférica; glucosuria falsamente pos itiva ( si s e ana lizan las s ustancias r eductoras); l a or ina s e pue de t eñir de color amarillo o marrón; interacciones: apéndice 1 (Nitrofurantoína). Contraindicaciones: Insuficiencia r enal ( apéndice 4) , lactantes m enores de 3 meses, deficiencia de G 6PD (incluido el embarazo a término y la lactancia de los neonatos afectados, apéndices 3 y 5), porfiria. Efectos adversos: Anorexia, ná useas, vóm itos y di arrea; r eacciones pul monares ag udas y crónicas ( se ha descrito f ibrosis pul monar; pos ible a sociación c on e l s índrome l úpico); ne uropatía periférica; ade más, reacciones de hi persensibilidad (como angioedema, anafilaxia, sialadenitis, urticaria, rash y p rurito); r aramente, ictericia colestásica, hepatitis, dermatitis exfoliativa, eritema mul tiforme, pancreatitis, artralgias, trastornos hemáticos ( incluidos la agranulocitosis, la t rombopenia y la anemia aplásica), hipertensión intracraneal benigna y alopecia transitoria. Posología:

• Infección aguda no complicada: 50 mg/6 h, con los alimentos durante 7 d ías; niños mayores de 3 meses: 3 mg/kg/día repartidos en 4 tomas.

• Infecciones crónicas, recidivantes y graves: 100 mg/6 h, con los alimentos durante 7 días (la dosis se puede reducir o suspender en caso de náuseas intensas).

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• Profilaxis (no obstante, v. Precauciones): 50-100 mg al acostarse; niños mayores de 3 meses: 1 mg/kg al acostarse.

B. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LAS INFECCIONES FÚNGICAS

La m ayoría d e l as m icosis l ocalizadas s e t ratan con especialidades d e us o tópico. El tratamiento sistémico se r equiere en las i nfecciones un gueales o del c uero cabelludo o cuando las infecciones cutáneas se extienden, diseminan o no responden al tratamiento. Los raspados de la piel se analizarán cuando se contemple el tratamiento por vía sistémica o se tengan dudas acerca del diagnóstico. ANTIFÚNGICOS P OLIÉNICOS. Los a ntifúngicos pol iénicos comprenden l a amfotericina y la nistatina; ninguno de ellos se absorbe por vía oral. Se utilizan para tratar las infecciones orales, orofaríngeas y periorales mediante aplicación tópica en la boca. La amfotericina en perfusión intravenosa s e emplea en el t ratamiento de l as i nfecciones fúngicas generalizadas y muestra actividad contra la mayoría de los hongos y levaduras. Se une m ucho a l as pr oteínas y pe netra m al e n l os líquidos y t ejidos c orporales. C uando s e administra por vía parenteral, la amfotericina resulta tóxica y produce efectos adversos. Las formulaciones lip ídicas de am fotericina s on significativamente m enos t óxicas y s e recomiendan cuando está cont raindicada l a f ormulación convencional de am fotericina debido a l os e fectos t óxicos, e n pa rticular l a ne frotoxicidad o s i l a r espuesta a l a amfotericina convencional es inadecuada; las formulaciones lipídicas son más caras. La nistatina se us a p rincipalmente en las i nfecciones de l a pi el y m ucosas por Candida albicans, entre otras la candidiasis esofágica e intestinal. ANTIFÚNGICOS IMIDAZÓLICOS. Entre los antifúngicos imidazólicos se encuentran el clotrimazol, el econazol, el ketoconazol, el sulconazol y el tioconazol. Se emplean en el tratamiento local de la candidiasis vaginal y de las dermatofitosis. El ketoconazol se a bsorbe m ejor por ví a or al q ue ot ros i midazoles. Se ha as ociado con hepatotoxicidad m ortal; va lorar l os b eneficios de l k etoconazol f rente a l r iesgo d e hepatopatía y vigilar cuidadosamente a los pacientes, tanto desde el punto de vista clínico como bioquímico. No debe administrarse po r vía oral para t ratar l as infecciones fúngicas superficiales.

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El miconazol se pue de em plear de f orma l ocal en l as i nfecciones or ales; t ambién es efectivo en las intestinales. El miconazol puede absorberse por vía sistémica después de su aplicación por vía oral en gel, ocasionando interacciones farmacológicas importantes. ANTIFÚNGICOS T RIAZÓLICOS. El fluconazol se a bsorbe e n un e levado por centaje después d e s u administración oral. Además, pe netra adecuadamente en el l íquido cefalorraquídeo y permite tratar la meningitis fúngica. El itraconazol presenta a ctividad c ontra m ultitud de de rmatofitos. E l i traconazol e n cápsulas precisa del medio ácido del estómago para su absorción óptima. El itraconazol se ha asociado con lesiones hepáticas y debe evitarse o usarse con precaución en pacientes con hepatopatías; el fluconazol se asocia menos veces con hepatotoxicidad. El voriconazol es un antifúngico de a mplio espectro, autorizado pa ra s u us o e n l as infecciones potencialmente mortales. OTROS ANT IFÚNGICOS. La caspofungina presenta actividad frente a es pecies d e Aspergillus y de Candida. Se administra en perfusión intravenosa para tratar las infecciones invasivas. La flucitosina suele combinarse con la amfotericina, debido a su sinergia. Puede ocurrir una mielodepresión que limite su uso, sobre todo entre los pacientes con sida. Si se administra de forma prolongada se requiere un hemograma semanal. Durante el tratamiento puede ocurrir resistencia a la flucitosina; el antibiograma resulta esencial antes y durante el tratamiento. La griseofulvina es ef ectiva en las de rmatofitosis ext endidas o i ntratables, pe ro ha s ido sustituida por los antifúngicos más recientes, sobre todo en las infecciones ungueales. Es el fármaco elegido para t ratar l as i nfecciones por Trichophyton en ni ños. La dur ación de l tratamiento depende del foco de infección aunque a veces se requieran varios meses. La terbinafina constituye el fármaco de elección para tratar las onicomicosis y también se utiliza en las tiñas si se considera necesario el tratamiento por vía oral.

1. NISTATINA Indicaciones: Infecciones fúngicas o rales y p eriorales. La nistatina se us a pr incipalmente en l as infecciones de la piel y mucosas por Candida albicans, entre otras la candidiasis esofágica e intestinal. Efectos adversos: Irritación y sensibilización oral, se han descrito náuseas.

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Posología • Tratamiento: a dultos y niños: 100.000 U 4 ve ces a l dí a de spués de l as c omidas,

habitualmente durante 7 días (se continúa durante 48 h después de que remitan las lesiones).

NOTA. No autorizada para el tratamiento de la candidiasis de recién nacidos menores de 1 mes.

• Los adultos y niños mayores de 1 mes, que sufren inmunodepresión, precisan dosis más altas (p. ej., 500.000 U, 4 veces al día).

• Profilaxis. Recién nacidos: 100.000 U, 1 vez al día. • Por vía oral: candidiasis orofaríngea: adultos y niños mayores de 1 año: 2,5-5 ml/6-

12 h. lactantes: 2,5 ml/6 h. neonatos y lactantes de bajo peso al nacer: 1 ml/6 h. Por vía tópica: adultos y niños: 3-4 toques/día en la mucosa oral.

2. KETOCONAZOL Indicaciones: Micosis s istémicas, candidiasis m ucocutánea cr ónica, grave y resistente; m icosis gastrointestinales graves y resistentes, candidiasis va ginal c rónica y r esistente, dermatofitosis r esistentes de l a pi el o uña s de l a m ano ( no de l os pi es); pr ofilaxis de l a micosis de los pacientes inmunodeprimidos. Precauciones: Vigilar la función hepática desde el punto de vista clínico y bioquímico; si el tratamiento dura m ás de 14 días, efectuar p ruebas d e l a f unción hepática antes de empezar, 14 días después y l uego e n intervalos m ensuales, S e ha a sociado c on he patotoxicidad m ortal; valorar l os pos ibles be neficios de l ke toconazol f rente a l r iesgo de he patopatía y vi gilar cuidadosamente a los pacientes, tanto desde el punto de vista clínico como bioquímico. No debe administrarse por vía oral para tratar las infecciones fúngicas superficiales. Evitar en la Porfiria, interacciones: apéndice 1 Contraindicaciones: Insuficiencia hepática; embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3). Efectos adversos: Náuseas, vómitos, dolor abdominal; cefalea; rash, urticaria, prurito; rara vez, angioedema, trombopenia, pa restesias, f otofobia, m areos, a lopecia, ginecomastia y ol igospermia; da ño hepático mortal: v éase t ambién Precauciones, el r iesgo de he patitis aum enta si se administra durante más de 14 días.

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Posología:

• 200 mg 1 v ez al día, con las comidas, habitualmente durante 14 dí as; si se observa una r espuesta i nsuficiente a l os 14 dí as, c ontinuar ha sta po r l o m enos 1 s emana después de que hayan desaparecido los síntomas y se haya negativizado los cultivos; 400 mg como máximo al día.

• Ancianos: 200 mg. niños: 3 mg/kg/día [NIÑOS de 15 a 30 kg: 100 mg/día] • .Candidiasis vaginal crónica resistente: 400 mg 1 vez al día con las comidas durante

5 días. • Profilaxis y tr atamiento de ma ntenimiento de l os pa cientes inm unodeprimidos:

200[400] mg/día. • NIÑOS de más de 15 kg: 4-8 mg/kg 1 vez al día con la comida.

3. FLUCONAZOL Indicaciones: El fluconazol se a bsorbe e n un e levado por centaje de spués de s u administración or al. Además, penetra adecuadamente en el líquido cefalorraquídeo y permite tratar la meningitis fúngica. C andidiasis v aginal, candidiasis vul vovaginal de r epetición, y balanitis por Candida, candidiasis de l as m ucosas, candidiasis or ofaríngea, i nfecciones i nvasivas por Candida (incluida l a candi demia y l a candi diasis di seminada) e i nfecciones cr iptocócica (incluida l a m eningitis), c occidiomicosis, pa racoccidiomicosis, e sporotricosis, histoplasmosis. Precauciones: Insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); vigilar la función hepática: suspender si aparecen signos o síntomas de enfermedad hepática (riesgo de necrosis hepática); susceptibilidad de que se prolongue el intervalo QT; interacciones: apéndice 1. Efectos adversos: Náuseas, molestias abd ominales, diarrea, flatulencia, cefalea, erupción (suspender el tratamiento o vigilar es trechamente en caso de i nfección invasiva o s istémica); m ás raramente di spepsia, vóm itos, a lteraciones de l g usto, t rastornos he páticos, r eacciones de hipersensibilidad, a nafilaxia, m areos, c risis c onvulsivas, a lopecia, pr urito, ne crólisis epidérmica t óxica, síndrome de S tevens-Johnson (las r eacciones cut áneas g raves af ectan más a los pacientes con sida), hiperlipidemia, leucopenia, trombopenia e hipopotasemia.

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Posología:

• Candidiasis vaginal (candidiasis vulvovaginal de repetición, y balanitis por Candida), por vía oral: dosis única de 150 mg.

• Candidiasis de las mucosas (excepto los genitales) por vía oral: 50 m g/día ( 100 mg/día p ara inf ecciones inus itadamente resistentes), administrados du rante 7 -14 días e n l a candidiasis orofaríngea ( 14 dí as, c omo m áximo, e xcepto pa cientes gravemente i nmunodeprimidos); dur ante 14 días en la candi diasis or al at rófica asociada con prótesis d entales; dur ante 14 -30 días en otras i nfecciones de l as mucosas (p. ej., esofagitis, candiduria, infecciones broncopulmonares no invasivas); niños: por vía oral o en perfusión intravenosa: 3-6 mg/kg en el primer día y luego 3 mg/kg/día (cada 72 h en neonatos de hasta 2 semanas; cada 48 h en neonatos de 2-4 semanas).

• Tiña del pie, cuerpo, ingle, pitiriasis versicolor y candidiasis dérmica, por vía oral: 50 m g/día dur ante 2 -4 semanas (hasta 6 semanas en l a t iña de l pi e); dur ación máxima del tratamiento: 6 semanas.

• Infecciones invasivas por Candida (incluida la c andidemia y la candidiasis diseminada) e infecciones criptocócicas (incluida la meningitis): por vía oral o e n perfusión i ntravenosa: 400 m g/día ( 400 m g a l i nicio y l uego 200 mg/día e n infecciones i nvasivas po r Candida, aumentando e n c aso de ne cesidad ha sta 400 mg/día); e l tr atamiento se c ontinúa s egún la r espuesta ( como mínimo, 8 semanas para la me ningitis c riptocócica); ni ños : 6 -12 m g/día ( cada 72 h si s e t rata de neonatos de hasta 2 semanas; cada 48 h si se trata de neonatos de 2-4 semanas); 400 mg/día como máxima.

• Prevención de las recaídas de la meningitis criptocócica de p acientes con sida después de f inalizar el t ratamiento primario: por ví a or al: 200 m g/día; o en perfusión intravenosa: 100-200 mg/día.

• Prevención de las micosis de los pacientes inmunodeprimidos: por ví a or al o e n perfusión intravenosa: 50-400 mg/día, ajustados según el riesgo; 400 mg/día si hay un alto riesgo de infección sistémica, por ejemplo tras el trasplante de médula ósea; iniciar el t ratamiento antes de que empiece la neutropenia y continuarlo durante 7 días después de que el recuento de neutrófilos llegue al intervalo deseable; niños: en función del grado y duración de la neutropenia, 3-12 mg/kg/día (cada 72 h si se trata de ne onatos de m enos de 2 s emanas, c ada 48 h s i e l ne onatos t iene de 2 a 4 semanas); 400 mg/día como máx.

• Micosis endémicas profundas: 200 -400 m g/día; dur ación de l t ratamiento: coccidiomicosis: 11-24 meses; paracoccidiomicosis: 2-17 meses; esporotricosis: 1-16 meses

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4. VORICONAZOL Indicaciones: Aspergilosis i nvasiva; i nfecciones graves por especies d e Scedosporium, Fusarium o Candida invasivas y resistentes al fluconazol (entre otras, C. krusei) candidemia. Precauciones: Vigilar la función hepática antes y du rante e l tr atamiento; ne oplasias he matológicas malignas (aumento del riesgo de reacciones hepáticas); insuficiencia hepática (apéndice 5); vigilar l a f unción renal; i nsuficiencia renal ( apéndice 4 ); em barazo (asegurar l a anticoncepción eficaz dur ante el t ratamiento, apéndice 2 ); t rastornos electrolíticos, miocardiopatía, br adicardia, a rritmias s intomáticas, a ntecedentes de p rolongación de l intervalo QT, uso concomitantes de otros fármacos que prolongan el intervalo QT; evitar la exposición a la luz solar; interacciones: apéndice 1 (Antifúngicos). Contraindicaciones: Lactancia (apéndice 3). Efectos adversos: Trastornos ga strointestinales ( entre e llos, ná useas, vóm itos, do lor a bdominal, di arrea), ictericia; edema hipotensión, dolor torácico; s índrome de di ficultad respiratoria, sinusitis, cefalea, m areos, astenia, a nsiedad, d epresión, c onfusión, a gitación, a lucinaciones, parestesia, t emblor; s íntomas ps eudogripales; hi poglucemia; he maturia; t rastornos hemáticos (entre ellos, anemia, trombopenia, leucopenia, pancitopenia), insuficiencia renal aguda, hipopotasemia; a lteraciones vi suales, entre l as que s e i ncluyen trastornos de l a percepción, vi sión bor rosa y f otofobia; r ash, pr urito, f otosensibilidad, a lopecia, qu eilitis, reacciones en el l ugar de i nyección; mas raramente, alteraciones del g usto, gingivitis, glositis, di spepsia, duode nitis, e streñimiento, c olecistitis, pancreatitis, hepatitis, estreñimiento, a rritmias ( como, pr olongación de l i ntervalo Q T), s íncope, hipercolesterolemia, reacciones de hi persensibilidad (entre ellas, rubefacción), ataxia, nistagmo, di plopía, e dema c erebral, hi poestesia, i nsuficiencia d e l a cor teza s uprarrenal, artritis, blefaritis, neuritis ópt ica, escleritis, glositis, gingivitis, psoriasis y s índrome de Stevens-Johnson; rara vez, colitis ps eudomembranosa, a lteraciones de l s ueño, a cufenos, alteraciones auditivas, efectos extrapiramidales, hipertonía, hipotiroidismo, hipertiroidismo, lupus e ritematoso discoide, necrólisis e pidérmica tóx ica, hemorragia r etiniana y a trofia óptica. Posología:

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• Por vía oral: adultos y adolescentes m ayores de 12 a ños, de m ás de 40 kg : 400 mg/12 h ha sta completar 2 dos is y l uego 20 0 m g/12 h, a umentando s i f uera necesario hasta 300 mg/12 h; de menos de 40 k g: 200 m g/12 h h asta completar 2 dosis y luego 100 m g/12 h, a umentando en caso de necesidad hasta 150 m g/12 h; niños de 2 a 12 años: (se recomienda la solución oral) 200 mg/12 h.

• En perfusión intravenosa: 6 m g/kg/12 h ha sta c ompletar 2 dos is y l uego, 4

mg/kg/12 h (reducir la dosis a 3 mg/kg/12 h, si no se tolera) durante un máximo de 6 meses; NIÑOS de 2 a 12 años, 7 mg/kg cada 12 h (reducir a 4 mg/kg cada 12 h, si no se tolera).

5. CASPOFUNGINA Indicaciones: Aspergilosis i nvasiva s in respuesta a l a am fotericina y al i traconazol o de pa cientes con intolerancia a la amfotericina o al itraconazol; candidiasis invasiva, tratamiento «a ciegas» de las infecciones fúngicas sistémicas de los pacientes con neutropenia. Precauciones: Insuficiencia he pática ( apéndice 5) ; embarazo (apéndice 2) ; interacciones: apéndice 1 (Caspofungina). Contraindicaciones: Lactancia (apéndice 3). Efectos adversos: Náuseas, vóm itos, dol or a bdominal, di arrea, t aquicardia, r ubefacción, di snea; f iebre, cefalea; rash, prurito, sudoración, reacciones en el lugar de inyección; anemia, disminución del pot asio sérico, hi pomagnesemia; m ás raramente, hipercalcemia; t ambién se han notificado di sfunción he pática, e dema, s índrome de di ficultad r espiratoria de l a dulto, reacciones de hipersensibilidad (incluida la anafilaxia). Posología: En perfusión intravenosa: adultos mayores de 18 años: 70 m g en el primer día y luego 50 mg 1 vez al día (70 mg 1 vez al día, si el peso es mayor de 80 kg).

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6. GRISEOFULVINA Indicaciones: Dermatofitosis de la piel, cuero cabelludo, pelo y uñas si ha fracasado el tratamiento tópico o no resulta adecuado. Precauciones: Interacciones: apéndice 1 (Griseofulvina). CONDUCCIÓN. Puede af ectar l a c apacidad de r ealizar t areas especializadas ( p. ej., conducción); el alcohol refuerza los efectos. Contraindicaciones: Hepatopatía grave; l upus er itematoso sistémica ( riesgo de exacerbación); por firia; embarazo (evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta 1 mes después; los varones, durante 6 meses después del tratamiento); lactancia (apéndice 3). Efectos adversos: Náuseas, vóm itos, di arrea; c efalea; m ás raramente, he patotoxicidad, m areos, confusión, fatiga, trastornos del sueño, alteración en la coordinación, neuropatía periférica, leucopenia; lupus e ritematoso sistémico, rash (incluidas, en ocasiones, eritema mul tiforme, necrólisis epidérmica tóxica). Posología: 500 mg/día repartidos en varias o en una sola toma; se puede duplicar en caso de infección grave o reducir cuando aparezca la respuesta; niños: 10 mg/kg/día repartidos en varias o en una toma.

7. TERBINAFINA Indicaciones: Antifúngico d el grupo de l as a lilaminas. T iene a cción f ungicida, i nhibe l a s íntesis de ergosterol en la membrana celular de los hongos. Es út il en dermatomicosis por ser muy activo frente a dermatofitos y en menor medida frente a Candida. Micosis cutáneas.

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- Vía oral: tiña de diversas localizaciones (pie, mano, cuerpo, ingle, cuero cabelludo, uñas). - Vía tópica: tiña de diversas localizaciones, candidiasis cutánea, pitiriasis versicolor. Precauciones: Insuficiencia hepática: se r ecomienda ut ilizar la mita d de dos is en pa cientes con insuficiencia he pática g rave. La f unción hepática de be va lorarse antes de i niciar tratamiento. - Psoriasis: puede pr ovocar o exacerbar l a ps oriasis y d ebe evi tarse en es tos pa cientes. - Embarazo: categoría B de la FDA. No hay información en humanos pero tampoco se han descrito malformaciones en animales. Se acepta su uso sólo si no existe una alternativa más segura. (Apéndice 2). - Lactancia: se ex creta en la l eche m aterna. Aunque s e de sconocen los efectos en el s e recomienda evitar (apendice3). - Pediatría: no se recomienda su uso en menores de 5 años por falta de experiencia. Efectos adversos: Generalmente son leves y transitorios. - Digestivos: ocasionalmente pue de pr oducir dol or a bdominal, a norexia, di arrea o alteración del gusto. Raramente i nsuficiencia he pática, m alestar, f atiga, alopecia o necrolisis epi dérmica t óxica. El tratamiento debe s uspenderse i nmediatamente s i s e manifiesta hepatotoxicidad. - Piel: reacción de hi persensibilidad ( erupción, urticaria). E n e stos c asos, e l t ratamiento debe s uspenderse i nmediatamente por que s e h an de scrito casos de n ecrolisis epi dérmica tóxica. Por ví a t ópica p uede producir enrojecimiento de l a pi el, qu e no debe confundirse con hi persensibilidad. E n g eneral, e l us o pr olongado de a ntifúngicos t ópicos pue de sensibilizar la piel y causar reacciones de hipersensibilidad. Eritema, picor o escozor; rara vez, reacciones alérgicas (suspender). - Otros: cefalea, raramente malestar, fatiga, alopecia. Posología: Vía oral. - Dosis habitual: 250 mg/24h en adultos y niños mayores de 5 años y 40 kg de peso, o 125 mg/24h en caso de insuficiencia hepática o renal grave y niños mayores de 5 años y 20-40 kg. - Duración del tratamiento: 2-6 semanas (tiña del pie), 4 semanas (tiña del cuerpo o cuero cabelludo), 2 -4 semanas ( tiña de l a i ngle y zona p erianal), 6 semanas-3 meses (onicomicosis de m anos) o 6 m eses o m ás (onicomicosis de l pi e). Vía t ópica. - Una apl icación cada 12-24 h, dur ante 1 s emana ( tiña, c andida) o 2 s emanas ( pitiriasis

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versicolor). No debe usarse con vendajes oclusivos porque puede inducirse el crecimiento de levaduras. En caso de infeciones intertriginosas se puede cubrir con una gasa. Niños: no recomendado.

8. ITRACONAZOL Indicaciones: Candidiasis buc ofaríngea, c andidiasis vul vovaginal, pi tiriasis ve rsicolor, t iña c orporal y crural, tiña de l pi e y de la ma no, onicomicosis, histoplasmosis, aspergilosis s istémica, candidiasis y criptococosis, incluida la me ningitis c riptocócica, si ot ros a ntifúngicos no resultan adecuados o no son efectivos. Profilaxis para los pacientes con neoplasias malignas hematológicas o s ometidos a trasplante de médula ósea. Queratitis fúngica, esporotricosis, paracoccidioidomicosis, cromomicosis, blastomicosis. Precauciones: La a bsorción di sminuye e n e l s ida y en c aso de ne utropenia ( vigilar la c oncentración plasmática de itr aconazol y aumentar la dos is, si e s n ecesario); s usceptibilidad de insuficiencia cardíaca congestiva insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1. Hepatoxosicidad. Muy raramente s e ha de scrito una he patotoxicidad pot encialmente mortal. Vigilar la función hepática: interrumpir si hay signos de desarrollo de la hepatitis; evitar o ut ilizar con precaución si hay antecedentes de hepatotoxicidad con otros fármacos o en enfermedad hepática a ctiva ( apéndice 5) ; utilizar con precaución en pacientes que reciban otros fármacos hepatotóxicos. Recomendación. Se debe informar a los pacientes sobre la forma de reconocer los síntomas del t rastorno hepático y recomendarles qu e busquen de inmediato asistencia médica s i se desarrollan s íntomas c omo a norexia, ná useas, vóm itos, f atiga, dol or a bdominal u orina oscura. Tras al gunas not ificaciones r aras de i nsuficiencia car díaca, se r ecomienda pr ecaución cuando se pr escriba i traconazol a pa cientes con alto riesgo de insuficiencia ca rdíaca. Los pacientes de riesgo son: -Los pacientes tratados con dosis altas o ciclos de tratamiento más largos. -Los pacientes mayores y con cardiopatía. -Los que reciben tratamiento con preparados inotrópicos negativos, como los antagonistas de calcio. Efectos adversos:

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Muy raramente, náuseas, vóm itos, di spepsia, dolor a bdominal, di arrea, e streñimiento, ictericia, hepatitis ( v. también Hepatotoxicidad, anteriormente), insuficiencia ca rdíaca , edema pul monar, cefalea, mareos, neuropatía pe riférica ( interrumpir el t ratamiento), trastornos menstruales, hipopotasemia, erupciones, prurito, síndrome de Stevens-Johnson y alopecia; con inyección intravenosa, muy raramente, hipertensión e hiperglucemia. Posología:

• Por vía oral: cápsulas: en la candidiasis bucofaríngea: 100 mg/día (200 mg/día en el sida o e n caso de neutropenia) durante 15 dí as; véase también Sporanox, solución oral, más adelante.

• Candidiasis vulvovaginal: 200 mg 2 veces al día, durante 1 día. • Pitiriasis versicolor: 200 mg/día durante 7 días. • Tiña corporal y crural: o bien 100 mg/día durante 15 dí as o 200 mg/día durante 7

días. • Tiña del pie y de la mano: o bien 100 mg/día durante 30 dí as o 200 mg, 2 veces al

día, durante 7 días. • Onicomicosis: 200 mg/día durante 3 meses o ciclo («pulsos») de 200 mg 2 veces al

día, durante 7 dí as, repitiendo los ciclos posteriores después de un i ntervalo de 21 días; uñas de la mano: 2 ciclos; uñas del pie: 3 ciclos.

• Histoplasmosis: 200 mg 1-2 veces al día. • Aspergilosis s istémica, candidiasis y criptococosis, incluida la meningitis

criptocócica, si otros antifúngicos no resultan adecuados o no son efectivos: 200 mg 1 vez al día (candidiasis: 100-200 mg 1 vez al día), que se aumentan hasta 200 mg 2 veces al dí a, en caso de enf ermedad i nvasiva o di seminada o de m eningitis criptocócica.

• Tratamiento de mantenimiento de los pacientes con sida para prevenir las recaídas de l as m icosis s ubyacentes y como pr ofilaxis e n c aso de ne utropenia c uando e l tratamiento habitual no es adecuado: 200 mg 1 vez a l dí a, que se aumentan hasta 200 mg 2 veces al día, si las concentraciones plasmáticas de i traconazol son bajas (v. Precauciones).

• Profilaxis para los pacientes con neoplasias malignas hematológicas o sometidos a trasplante de médula ósea: véase más adelante.

• En perfusión intravenosa para la aspergilosis sistémica, candidiasis y criptococosis, incluida la meningitis criptocócica, cuando no resulten adecuados o sean inefectivos otros a ntifúngicos, así c omo e n l a hi stoplasmosis: 200 m g/12 h dur ante 2 dí as y luego 200 mg 1 v ez al día, durante 12 dí as como máximo; niños y ancianos: no s e ha establecido su eficacia y seguridad.

• ADULTOS: queratitis fúngica: 200 m g/24 h, 21 dí as. Esporotricosis: 100 m g/24 h, 3 m eses. P aracoccidioidomicosis: 100 m g/24 h, 6 m eses. C romomicosis: 100 -200 mg/24 h, 6 meses. Blastomicosis: 100 mg/24 h o 200 mg/12 h, 6 meses.

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C. ANTIPALUDICOS

El antipalúdico hidroxicloroquina se emplea en el tratamiento de la artritis reumatoide con una actividad inflamatoria moderada; la cloroquina también está autorizada para tratar las enfermedades i nflamatorias, aunque s e ut iliza co n menos f recuencia y, en general, suele reservarse p ara l os casos en que ot ros fármacos ha n resultado ineficaces. Son eficaces frente al lupus eritematoso sistémico leve, sobre todo si cursa con manifestaciones cutáneas articulares. La cloroquina y la hidroxicloroquina no deben utilizarse en la artritis psoriásica.

La c loroquina y l a hi droxicloroquina s e t oleran m ejor que e l or o y l a penicilamina. S e presenta retinopatía ( v. a c ontinuación) r ara ve z, s i no s e s obrepasan l as dos is recomendadas; a veces, en los ancianos resulta difícil diferenciar la retinopatía inducida por la medicación de las alteraciones propias de la edad.

La mepacrina se utiliza en ocasiones en el tratamiento del lupus eritematoso discoide [no comercializada en España].

PRECAUCIONES. La cloroquina y l a hidroxicloroquina de ben a dministrarse c on p recaución e n l a insuficiencia hepática (apéndice 5: v. fármacos pertinentes) y renal (apéndice 4: v. fármacos pertinentes). Los laboratorios recomiendan una exploración oftálmica periódica, aunque su utilidad pr áctica no s e ha de mostrado ( v. R ecomendación de l R oyal C ollege of Ophthalmologists de l R eino U nido, m ás a delante). N o e s ne cesario s uspender e l antipalúdico durante el embarazo (apéndice 2: v. fármacos pe rtinentes) s i l a enf ermedad reumática se controla bien. La cloroquina y la hidroxicloroquina están presentes en la leche materna, por l o que s e desaconseja l a l actancia ( apéndice 3: v. fármacos pe rtinentes) s i estos f ármacos s e em plean para t ratar l as enfermedades reumáticas; no obstante, la cloroquina se puede utilizar para combatir el paludismo durante el embarazo y la lactancia. Ambos f ármacos d eben a dministrarse c on c uidado e n l os t rastornos n eurológicos ( en especial, a pacientes con antecedentes de epilepsia), los trastornos gastrointestinales graves,

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la deficiencia de G6PD, la porfiria y en los ancianos (v. también antes). La cloroquina y la hidroxicloroquina pue den exacerbar l a ps oriasis y empeorar l a m iastenia g rave. Debe evitarse el us o concomitante de fármacos he patotóxicos; ot ras interacciones: apéndice 1 (Cloroquina e hidroxicloroquina).

Exploración de la toxicidad ocular

Un gr upo de r evisión c onvocado por e l R oyal College o f O phthalmologists de l R eino Unido ha actualizado las directrices de la exploración para prevenir la toxicidad ocular en un tratamiento de larga duración con cloroquina, hidroxicloroquina y mepacrina (Toxicidad ocular con hidroxicloroquina: directrices para la exploración 2004). La c loroquina debe considerarse ( para t ratar enf ermedades i nflamatorias cr ónicas) sólo si ha n f allado ot ros fármacos. Debe examinarse oftalmológicamente de los pacientes que toman cloroquina de acuerdo a un pr otocolo establecido l ocalmente entre e l pr escriptor y e l oftalmólogo. La mepacrina t iene po ca t oxicidad ocular. Las recomendaciones s iguientes se r efieren a l a hidroxicloroquina, que raramente se asocia con toxicidad.

Antes del tratamiento:

• Evaluar la función renal y hepática (ajustar la dosis si se encuentra alterada).

• P reguntar a l pa ciente por pr oblemas vi suales ( no c orregidos con gafas). S i s e a precian alteraciones o existe al guna enf ermedad ocular, se recomienda l a e valuación por un optometrista; si éste descubre cualquier anomalía, remitirá el caso a un oftalmólogo.

• R egistrar l a a gudeza visual pr óxima de c ada oj o ( con ga fas, s i pr ocede) con unos optotipos normalizados.

• Iniciar e l t ratamiento c on hi droxicloroquina s i no s e de tecta ni nguna a nomalía ( en una dosis que no supere los 6,5 mg/kg/día de sulfato de hidroxicloroquina).

Durante el tratamiento:

• Preguntar al paciente por los síntomas visuales y vigilar cada año la agudeza visual con un cuadro normalizado de optotipos.

• R emitir a l of talmólogo s i s e obs ervan c ambios e n l a a gudeza vi sual o a parece vi sión borrosa, y advertir al paciente para que suspenda el tratamiento y acuda al médico.


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• Todo niño con a rtritis juvenil en t ratamiento se someterá a una exploración sistemática con lámpara de hendidura para descartar uveítis.

• Si se precisa tratamiento prolongado (más de 5 años), el protocolo individual se acordará con el oftalmólogo local.

NOTA. Para evitar l a dos ificación excesiva de l os pa cientes obe sos, las dos is d e hidroxicloroquina y de cloroquina s e ba sarán en e l pe so c orporal m agro. La t oxicidad ocular r esulta i mprobable c on f osfato de c loroquina s i no s e a dministran m ás de 4 mg/kg/día (equivalente a unos 2,5 mg de la base de cloroquina por kg de peso y día).

EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos de la cloroquina y de la hidroxicloroquina comprenden trastornos gastrointestinales, cefalea y reacciones cutáneas (erupción, prurito); son menos frecuentes los cambios del ECG, las convulsiones, las alteraciones visuales, la lesión de la retina (v. antes), la queratopatía, la ototoxicidad, la despigmentación del pelo, la caída del pelo y el cambio de coloración de piel, uñas y mucosas. Efectos adversos más raros s on: t rastornos he máticos ( entre ot ros, t rombocitopenia, agranulocitosis y a nemia aplásica), alteraciones d e l a conc iencia ( incluidos t rastornos em ocionales y ps icosis), miopatía ( incluidas la mioc ardiopatía y la ne uromiopatía), pustulosis e xantemática generalizada aguda, dermatitis descamativa, síndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad y lesiones hepáticas.

1. PRIMAQUINA

Comprimidos, primaquina (como fosfato) 7,5 mg, 15 mg PRIMAQUINA (como fosfato) Base 15 mg tableta PRIMAQUINA (como fosfato) Base 5 mg tableta Indicaciones: eliminación de las formas intrahepáticas de P. vivax y P. ovale (después de un tratamiento estándar con cloroquina); eliminación de gametocitos de P. falciparum (después de un tratamiento habitual con un esquizonticida hemático) Contraindicaciones: gestación (el tratamiento con primaquina se debe retrasar hasta después del parto; Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); enfermedades que predisponen a la granulocitopenia (como artritis reumatoide activa y lupus eritematoso) Precauciones: se recomienda vigilar el recuento de células hemáticas; en cas o de

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metahemoglobinemia o hemólisis, hay que retirar el tratamiento y consultar a un médico; déficit de G6PD (se debe descartar antes de un tratamiento radical por P. vivax y P. ovale, pero no antes de una sola dosis de tratamiento gametocitocida, embarazo (apéndice 4 ) y l actancia; interacciones: apéndice 1 (Primaquina). Posología: NOTA. Todas las dosis se refieren a la base

• Tratamiento radical del paludismo por P. vivax y P. ovale (después de tratamiento estándar con cloroquina), por vía oral, ADULTOS 250 microgramos/kg al día (o 15 mg al día) durante 14 días; NIÑOS 250 microgramos/kg al día durante 14 días; en caso de déficit por G6PD, ADULTOS 750 microgramos/kg una vez a la semana durante 8 semanas; NIÑOS 500-750 microgramos/kg una vez a la semana durante 8 semanas.

• Tratamiento gametocitocida de P. falciparum (después de un

tratamiento e squizonticida sanguíneo habitual), por vía oral, ADULTOS y NIÑOS

500-750 microgramos/kg en dosis única Efectos adversos: anorexia, náusea y vómitos, dolor abdominal; anemia hemolítica aguda (con frecuencia en déficit de G6PD); raramente, metahemoglobinemia, hemoglobinuria, agranulocitosis, granulocitopenia y leucopenia.

2. CLOROQUINA, SALES Comprimidos, sulfato de cloroquina 200 mg; fosfato de cloroquina 250 mg. NOTA. La cloroquina base 150 mg es aproximadamente equivalente al sulfato de cloroquina 200 mg o fosfato de cloroquina 250 mg. Comprimidos, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 100 mg, 150 mg. Jarabe oral, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 50 mg/5 ml. Inyección (Solución para inyección), cloroquina base (como fosfato o sulfato) 40 mg/ml, ampolla 5 ml. CLOROQUINA (como fosfato o sulfato) Base 150 mg tableta



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Indicaciones: artritis reumatoide (incluida la artritis juvenil)lupus e ritematoso, quimioprofilaxis y tratamiento del paludismo agudo por P. malariae y P. falciparum sensible; P. vivax y P. ovale (seguida por primaquina para e liminar las formas intrahepáticas); profilaxis del paludismo en mujeres gestantes y personas no inmunes con riesgo Contraindicaciones: artritis psoriásica Hipersensibilidad a cloroquina, alergia conocida al grupo 4-aminoquinolinas, ó a lgún componente de la formulación. - Cambios en el campo visual o retina. Precauciones: si persiste el deterioro del paciente tras la cloroquina hay que sospechar resistencia y administrar quinina por vía intravenosa como medida urgente; se recomienda vigilar la agudeza visual durante el tratamiento; hay que aconsejar al paciente que notifique de manera i nmediata cualquier alteración visual inexplicable; alteración hepática; al teración renal (Apéndice 4); embarazo (sin embargo, en el paludismo, los beneficios superan al riesgo, v. a péndice 2, A ntipalúdicos), gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); trastornos neurológicos como la epilepsia; trastornos gastrointestinales graves; déficit de G6PD; edad avanzada; puede exacerbar la psoriasis y a gravar una miastenia gravis; porfiria; puede exacerbar l a ps oriasis, trastornos ne urológicos ( evitar l a pr ofilaxis s i ha y antecedentes d e epilepsia, puede empeorar la miastenia grave, enfermedades gastrointestinales graves, deficiencia de G6PD, evitar el tratamiento asociado con fármacos hepatotóxicos; interacciones: Apéndice 1 Posología: Debe ser tomado con alimentos, para disminuir la sintomatología a nivel gastrointestinal. En el caso de niños, las tabletas pueden ser amargas, se recomienda triturar y mezclar con jarabe de chocolate y administrar inmediatamente. Tratamiento de la malaria Malaria no complicada producida por Plamodium vivax o Plasmodium ovale:

• Dosis pediátrica: dosis recomendada en pediatría (nunca debe exceder la dosis de adultos) de las siguientes drogas antimaláricas: Fosfato de cloroquina más fosfato de primaquina: 1- Fosfato de cloroquina: 10 mg de cloroquina base /kg vía oral en forma inmediata, seguida de 5mg de cloroquina base /kg vía oral a las 6 horas, 24 horas (Segundo día) y 48 horas (Tercer día). Dosis total de tratamiento: 25 mg/kg.

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2- Fosfato de p rimaquina: 0.5 m g de pr imaquina base/kg vía o ral cada d ía por 14 días.

• Dosis adulto Malaria no complicada producida por plasmodium vivax o plasmodium ovale Dosis recomendada en adultos de las siguientes drogas antimaláricas: Fosfato de cloroquina más fosfato de primaquina: a. Fosfato de cloroquina: 600 m g de cloroquina base vía oral en forma inmediata, seguida de 300 m g de cloroquina base ví a or al a l as 6 hor as, 24 hor as (Segundo dí a) y 48 hor as (Tercer día). Dosis total de tratamiento: 1500 mg. b. Fosfato de primaquina: 30 mg de primaquina base vía oral cada día por 14 días. Tabla 6.3

Tabla 6.2

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• Dosis mujeres embarazadas Malaria no complicada producida por plasmodium vivax o plasmodiumovale Dosis reco mendada en mujeres e mbarazadas d e l a s iguiente d roga antimalárica: a. Las mujeres embarazadas deben ser mantenidas con profilaxis con cloroquina por el tiempo del embarazo. La dosis quimiprofiláctica de cloroquina base es de 300 mg (dos tabletas de 150 mg) vía oral una vez por semana. Después del parto, las pacientes embarazadas con malaria por P. vivax ó P. ovale que no tienen deficiencia de G6PD deben ser tratadas con primaquina. Durante el embarazo está totalmente contraindicado el uso del fosfato de primaquina.

• Profilaxis del paludismo, por vía oral, adultos: 1 semana antes del viaje 600 mg en dos t omas 1 dí a o en 2 dí as c onsecutivos. M antenimiento: 300 m g 1 ve z por semana, tomados el mismo día de cada semana. Niños: 10 mg/kg 1 semana antes del viaje o en 2 días s ucesivos a l ini cio de l mis mo. Mantenimiento: 5 mg/kg 1 vez/semana.

NOTA. Profilaxis antipalúdica: a una dosis de 2 comp/sem, el producto no deberá tomarse durante más de 6 años. La profilaxis deberá continuarse con una sustancia que no contenga cloroquina.

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NOTA. Según las r ecomendaciones de l a OMS, la dos is t otal acum ulada en el adul to no debe superar los 100 g de cloroquina base.

CONSEJO AL PACIENTE. Hay que advertir a los viajeros sobre la importancia de evitar las picaduras de mosquito, realizar la profilaxis de manera regular, y de consultar de manera inmediata a un médico en caso de enfermar durante el primer año y sobre todo durante los 3 primeros meses de la exposición potencial DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del fabricante. Hay que evitar la administración parenteral rápida (riesgo de concentraciones plasmáticas tóxicas y colapso cardiovascular mortal) Efectos adversos: Cardiacos: cardiomiopatía, cambios en EKG, hipotensión, aumenta riesgo de prolongación QT y torsades de pointes. - Dermatológico: Erupciones en la piel, prurito. - Gastrointestinales: náusea, vómito y diarrea. - Hematológico, en raras ocasiones: anemia aplásica, agranulocitosis reversible, trombocitopenia y neutropenia. - Neuromuscular: Miopatía, neuromiopatía. - Ocular: Trastornos visuales (visión borrosa, dificultad para enfocar). - Ótico: Pérdida de audición, tinitus. - Sistema N ervioso c entral: Cefalea, c onfusión, c onvulsiones, de presión, c ambios neuropsiquiátricos. • Propiedades farmacológicas / farmacocinéticas: - Excreción: Orina. - Metabolismo: Parcialmente hepático. - Tiempo concentración pico: 1 – 2 horas. Vida media terminal: 1 – 2 meses. • Hemodiálisis: Mínima remoción por hemodiálisis

3. PIRIMETAMINA

PIRIMETAMINA 25 mg tableta ranurada (uso exclusivo en tratamiento d e toxoplasmosis)

Indicaciones: paludismo ( no obs tante, s ólo s e utiliza e n e specialidades c ompuestas que incluyen la sulfadoxina);

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toxoplasmosis: L a m ayoría de l as i nfecciones pr oducida po r Toxoplasma gondii son autolimitadas y no precisa t ratamiento. Entre l as ex cepciones s e encuentran los pacientes con l esión oc ular ( coriorretinitis t oxoplásmica) o c on i nmunodepresión. La e ncefalitis toxoplásmica es una complicación frecuente del sida. El tratamiento de elección se basa en una combinación de pirimetamina y sulfadiazina administradas durante varias semanas (es imprescindible el as esoramiento de un experto). La pi rimetamina es un ant agonista de l ácido fólico y s on relativamente com unes l as reacciones adversas a es ta as ociación (se requieren suplementos de ácido fólico y hemogramas semanales). Otras pautas comprenden las as ociaciones de pi rimetamina m ás cl indamicina o claritromicina o azitromicina. Se precisa un a profilaxis secundaria p rolongada después de l t ratamiento de la toxoplasmosis del sida.

Si l a t oxoplasmosis s e cont rae durante el em barazo, la i nfección transplacentaria pue de ocasionar un a grave en fermedad fetal. La es piramicina puede r educir l a t ransmisión materna al feto.

Precauciones: insuficiencia r enal o hepática, embarazo (apéndice 2); l actancia ( apéndice 3); se requieren hemogramas para el tratamiento prolongado; antecedentes de convulsiones: evitar grandes dosis de saturación; interacciones: apéndice 1 (Pirimetamina).

Posología: paludismo: no s e c ita ni nguna dos is por que no s e r ecomienda s ola. Toxoplasmosis ver anotaciones anteriores

Efectos adversos: depresión de la hematopoyesis con las dosis altas, rash, insomnio.

4. HIDROXICLOROQUINA, SULFATO DE

Indicaciones: artritis reumatoide activa (incluida la artritis juvenil), lupus eritematoso sistémico y discoide; trastornos cutáneos causados o agravados por la luz solar.

Precauciones: véanse notas anteriores

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cloroquina, alergia conocida al grupo 4-aminoquinolinas, ó algún componente de la formulación.

- Cambios en el campo visual o retina.

• Advertencias especiales y consideraciones para su uso:

- Precaución en pacientes con enfermedad hepática, deficiencia de G 6PD, psoriasis, Porfiria, problemas visuales, enfermedad neurológica.



http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca10se01sb03gm03�

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Posología: Se recomienda administrar el medicamento con alimentos o leche.

Dosis adultos:

Con base en hidroxicloroquina sulfato:

Tratamiento de Lupus Eritematoso Sistémico:

- 400 mg (310 mg base) vía oral 1 ó 2 veces al día, por varias semanas o meses dependiendo de la respuesta. Dosis de mantenimiento 200-400 mg vía oral una vez al día.

Tratamiento de artritis reumatoide:

- Inicial 400 -600 mg día, vía oral, hasta alcanzar respuesta, después disminuir a 200 - 400 mg día.

Efectos adversos:

-Cardiovascular: cambios en EKG, en raras ocasiones cardiomiopatía.

- Dermatológico: Erupciones en la piel, prurito.

- Gastrointestinales: náusea, vómito y diarrea.

- Hematológico, en raras ocasiones: anemia aplásica, agranulocitosis reversible, trombocitopenia y neutropenia.

- Neuromuscular: Miopatía, neuromiopatía, generalmente con tratamiento prolongado.

- Ocular: Trastornos visuales (visión borrosa, dificultad para enfocar). Menos frecuentes que con hidroxicloroquina que con cloroquina.

- Ótico: Pérdida de audición, asociada con altas dosis.

- Sistema Nervioso central: Cefalea, c onfusión, convulsiones, de presión, cambios neuropsiquiátricos, convulsiones.

• Propiedades farmacológicas / farmacocinéticas:

- Metabolismo: Parcialmente, hepático

- Vida media terminal: 50 días en sangre y 32 días en plasma.

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D. Antivirales

1. ACICLOVIR

El aciclovir es un fármaco activo sobre virus del herpes simple y varicela-zoster representativo. Hay varios fármacos alternativos.

Comprimidos, aciclovir 200 mg

Suspensión oral, aciclovir 200 mg/5 ml

Infusión (Polvo para solución para infusión), aciclovir (como sal sódica) vial 250

Mg

ACICLOVIR 3 % ungüento oftálmico tubo 4.5 g

Indicaciones: tratamiento del herpes genital primario; varicela-zoster diseminada en pacientes inmunodeprimidos; encefalitis por herpes simple, Queratitis por herpes simple, infecciones oculares

Precauciones: hay que mantener una hidratación adecuada; alteración r enal (Apéndice 4); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3)

Posología:

Tratamiento del herpes genital primario, por vía oral, ADULTOS 200 mg

5 veces al día durante 7-10 días o bien 400 mg 3 veces al día durante 7-

10 días

Prevención de las recurrencias del herpes genital, por vía oral, ADULTOS

400 mg dos veces al día

Varicela-zoster diseminada en pacientes inmunodeprimidos, por infusión intravenosa, ADULTOS 10 mg/kg 3 veces al día durante 7 días

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Encefalitis por herpes simple, por infusión intravenosa, ADULTOS 10

mg/kg 3 veces al día durante 10 días

Queratitis p or h erpes simple por O ftálmica. Adultos: apli car 5 v eces al día, a intervalos de una hora. No aplicar en la noche.

Efectos adversos: náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, fatiga, erupción, urticaria, prurito, fotosensibilidad; raramente hepatitis, i ctericia, disnea, angioedema, anafilaxia; reacciones neurológicas (como m areo, confusión, alucinaciones, somnolencia), insuficiencia renal aguda; disminución de los índices hematológicos; con la infusión intravenosa, inflamación local grave (a veces con ulceración), fiebre, a gitación, temblor, psicosis y convulsiones, Ardor ocular leve, blefaritis, conjuntivitis, queratitis punctata

2. INTERFERÓN ALFA

El interferón al fa posee c ierta a ctividad antitumoral f rente a de terminados linf omas y tumores s ólidos. Las pr eparaciones de int erferón alfa s e ut ilizan asimismo para tr atar la hepatitis B crónica y la hepatitis C crónica, si es posible combinado con la ribavirina. Los efectos adversos dependen de la dosis pero suelen consistir en anorexia, náuseas, síntomas pseudogripales y l etargia. S e ha n c omunicado t ambién e fectos a dversos oc ulares y depresión ( incluida la conducta suicida). Puede ocurrir mielodepresión, sobre todo de los granulocitos. Los pr oblemas c ardiovasculares (hipotensión, hi pertensión y a rritmias), l a nefrotoxicidad y l a hepatotoxicidad son ot ras complicaciones. Se han observado casos de hipertrigliceridemia, a v eces graves; se recomienda vigilar la concentración de los lípidos. Otros e fectos a dversos c omprenden r eacciones de hi persensibilidad, a nomalías t iroideas, hiperglucemia, alopecia, e rupción ps oriasiforme, c onfusión, coma y convulsiones ( en general, de ancianos tratados con dosis altas).

Existen de rivados de l i nterferón alfa (peginterferón al fa-2a y p eginterferón al fa-2b) conjugados con el pol ietilenglicol ( «pegilado»); l a pe gilación aumenta l a persistencia d el interferón en la s angre. Los pe ginterferones es tán autorizados pa ra el t ratamiento de l a hepatitis C crónica, si es posible combinados con la ribavirina.

Efectos Adversos:

Los efectos adversos de este medicamento son, en general, frecuentes y algunos pueden ser importantes. Los m ás f recuentes s on: s íntomas gr ipales, ná useas, vóm itos, pé rdida de apetito, di arrea o estreñimiento, a rdor d e estómago, caída t ransitoria de l cabello, mareos,

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dolor de cabeza, malestar, debilidad, aumento de los valores de las transaminasas hepáticas y reacciones en el punto de inyección.

En alguna ocasión puede producir: alteraciones en la glándula tiroides, trastornos del sueño, depresión, retención de líquidos, hormigueos, disminución de los glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas en la sangre, dificultad para respirar, úlceras bucales y confusión.

3. RIBAVIRINA

Indicaciones:

Bronquiolitis grave por el virus respiratorio sincitial en lactantes y niños; en combinación con el peginterferón o el interferón alfa en la hepatitis C crónica no tratada previamente, si el paciente no tiene descompensación hepática o en caso de recaída después de la respuesta previa al interferón alfa.

Precauciones

PRECAUCIONES E SPECÍFICAS P ARA E L T RATAMIENTO E N INHALACIÓN. Mantener el t ratamiento ha bitual de s oporte respiratorio y d e r eposición de f luidos; estrechamente vigilar los electrolitos; vigilar si hay precipitación en el aparato; las mujeres embarazadas (o las qu e de seen quedarse em barazadas) d eben evitar l a ex posición al aerosol.

PRECAUCIONES E SPECÍFICAS P ARA E L T RATAMIENTO P OR V ÍA OR AL. Descartar el em barazo antes de l t ratamiento; l a ant iconcepción eficaz resulta es encial durante el t ratamiento y ha sta 6 m eses de spués t anto para l as m ujeres com o para l os varones; s e recomienda ef ectuar p ruebas m ensuales de embarazo; h ay que ut ilizar preservativos si la pareja del paciente varón está embarazada (la ribavirina se elimina por el semen); insuficiencia renal (apéndice 4); cardiopatía (se recomienda efectuar un ECG antes y durante el t ratamiento: s uspender en caso de de terioro); g ota; m edir el he mograma completo, las plaquetas, los electrolitos, la creatinina sérica, las pruebas de función hepática y el ácido úrico antes de empezar el tratamiento y después en la segunda y cuarta semanas del mismo, según la indicación clínica: ajustar l a dos is s i aparecen reacciones adversas o anomalías de l aboratorio ; c omprobar l a f unción t iroidea a ntes de l t ratamiento y posteriormente cada 3 meses en los niños.

Interacciones: apéndice 1.

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Contraindicaciones:

Embarazo; riesgo teratogénico importante; véanse apéndice 2; lactancia (apendice3).

CONTRAINDICACIONES E SPECÍFICAS DE L T RATAMIENTO P OR V ÍA OR AL. Cardiopatía gr ave, i ncluida t oda e nfermedad i nestable o de scontrolada e n l os úl timos 6 meses; he moglobinopatías; t rastornos m édicos i ncapacitantes g raves; di sfunción he pática grave o cirrosis de scompensada ( apéndice 5) ; enf ermedad autoinmunitaria ( incluida l a hepatitis a utoinmunitaria); t rastorno ps iquiátrico g rave d escontrolado; antecedentes de l trastorno psiquiátrico grave en niños.

Efectos adversos

EFECTOS A DVERSOS ES PECÍFICOS D EL TR ATAMIENTO EN I NHALACIÓN. Empeoramiento respiratorio, neumonía ba cteriana y n eumotórax; r ara ve z, anemia inespecífica y hemólisis.

EFECTOS ADVERSOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO POR VÍA ORAL. Anemia hemolítica ( la ane mia p uede m ejorar con la epoetina); ade más (en combinación c on e l peginterferón a lfa o e l i nterferón alfa) ná useas, vómitos, s equedad de b oca, e stomatitis, glositis, di spepsia, dol or a bdominal, ga stritis, úl cera p éptica, f latulencia, di arrea, estreñimiento, pa ncreatitis, a norexia, pé rdida de pe so; dol or t orácico, taquicardia, palpitaciones, s íncope, edema pe riférico, rubefacción; di snea, t os, r initis, f aringitis, neumonitis i ntersticial; al teraciones d el sueño, astenia, alteraciones d e l a concentración y memoria, i rritabilidad, a gresión, a nsiedad, de presión, ideación suicida ( más f recuente en niños), m areos, t emblor, hi pertonía, m ialgias, a rtralgias, pa restesia, n europatía pe riférica, síntomas ps eudogripales, cefalea; t rastornos t iroideos, alteraciones m enstruales, disminución de la libi do, impotencia; a lteraciones e n l a m icción, rash, p rurito, ur ticaria, fotosensibilidad, alopecia, sequedad de piel, aumento de sudoración; alteraciones del gusto, alteraciones vi suales, i ncluida l a vi sión bo rrosa, a cufenos; n eutropenia, t rombopenia, anemia apl ásica, linfadenopatía, hiperuricemia; en niños ade más r etraso de l cr ecimiento, enfermedad de R aynaud, hipertrigliceridemia, hipercinesia, dol or te sticular, virilismo y decoloración de la piel.

Posología:

• Hepatitis c c rónica ( en c ombinación c on i nterferón a lfa o pe ginterferón alfa): adultos mayores de 18 años y de menos de 75 kg: 400 mg por la mañana y 600 mg por la noche; de más de 75 kg: 600 mg 2 veces al día.

• Bronquiolitis: por vía inhalatoria o n ebulización (mediante generador de pequeñas partículas) o sol de 20 mg/ml durante 12-18 h durante al menos 3 días; máx 7 días.

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4. VALACICLOVIR

El valaciclovir es un profármaco del aciclovir.

Indicaciones:

Tratamiento del herpes zoster; tratamiento del herpes simple de la piel y mucosas, inicial y supresión de l os cas os r ecidivantes, entre el los el he rpes genital i nicial y r ecidivante; prevención de la enfermedad por citomegalovirus después del trasplante renal.

Precauciones:

Mantener una buena hidratación (sobre todo con la pe rfusión o dos is altas), insuficiencia hepática ( apéndice 5) ; i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) , embarazo (apéndice 2) : l actancia (apéndice 3)

Efectos adversos:

Náuseas, vóm itos, dol or abdominal, di arrea, c efalea, fatiga, erupción, u rticaria, p rurito, fotosensibilidad; rara vez, hepatitis, ictericia, disnea, reacciones ne urológicas (como mareos, confusión, alucinaciones, convulsiones y somnolencia), insuficiencia renal aguda, anemia, trombocitopenia y leucopenia; en perfusión intravenosa inflamación local grave (a veces, produce ulceración), y muy raramente agitación, temblores, psicosis y fiebre.

Posología:

Herpes zoster: 1 g 3 veces al día, durante 7 días. Herpes simple, primer episodio: 500 mg 2 veces al día, durante 5 días (prolongar si aparecen lesiones nuevas durante el tratamiento o si no se ha completado la curación); infección recidivante: 500 mg 2 veces al día, durante 5 días. Herpes simple, supresión: 500 mg/día repartidos en 1-2 tomas (500 mg 2 veces al día) en i nmunodeprimidos. Prevención d e l a e nfermedad por c itomegalovirosis de spués del trasplante renal (empezar, preferiblemente, en las primeras 72 h del trasplante): 2 g 4 veces al día, habitualmente durante 90 días.

Niños: no recomendado.

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E. ANTITUBERCULOSOS La tuberculosis se trata en dos etapas, la fase inicial con al menos tres fármacos, la fase de continuación, con dos f ármacos s i e l m icroorganismo e s s ensible. E l t ratamiento de be efectuarlo un especialista, sobre t odo si l a enf ermedad está causada por m icroorganismo resistente o afecto a órganos extrarrespiratorios. Se puede ut ilizar l a pauta s in supervisión o la supervisada qu e s e de scribe m ás ade lante; ambas no pueden utilizarse al mismo tiempo. FASE INICIAL. La utilización simultánea de tres fármacos en la fase inicial se emplea para reducir lo antes posible la población bacteriana y evitar la aparición de bacterias resistentes a l a m edicación. Es pr eferible adm inistrar as ociaciones t erapéuticas, excepto que no se pueda utilizar alguno de los principios activos por resistencia o intolerancia. El tratamiento de el ección para l a f ase i nicial cons iste en la ad ministración diaria de is oniazida, rifampicina, y pirazinamida. La estreptomicina se utiliza pocas veces, pero se puede incluir en la fase inicial del tratamiento si se tiene constancia de la resistencia a la isoniazida antes de empezar el tratamiento. Los fármacos de la fase 2 se mantendrán durante 2 meses. FASE D E C ONTINUACIÓN. D espués d e l a fase i nicial, se m antiene el t ratamiento durante 4 m eses m ás c on i soniazida y r ifampicina ( preferiblemente, e n una a sociación terapéutica). Se r equiere un tratamiento m ás pr olongado de l a m eningitis y de l as infecciones por microorganismos resistentes, que también pueden requerir modificación de la pauta. TRATAMIENTO S UPERVISADO. La adm inistración farmacológica r equiere una supervisión com pleta (tratamiento c on obs ervación directa) de l os p acientes qu e no puedan cumplir de manera fiable la pauta terapéutica. MONITORIZACIÓN. D ebido a que l a i soniazida, r ifampicina y pi razinamida s e a socian con toxicidad hepática ( v. apéndice 5) , se de be ve rificar l a función hepática antes de administrar t ratamiento con e stos fármacos. Los s ujetos c on h epatopatía o alcoholismo previos r equieren revisiones f recuentes, s obre t odo e n l os pr imeros 2 meses. S i no ha y signos de hepatopatía (y la función hepática previa al tratamiento es normal), las revisiones posteriores sólo se precisan si el paciente presenta fiebre, malestar, vómitos, ictericia o un deterioro inexplicable durante el tratamiento. Dada la necesidad de cumplir íntegramente el tratamiento antituberculoso, por un lado, y de evitar el daño hepático grave, por el otro, hay que informar cuidadosamente a los pacientes y a sus cuidadores sobre la manera de detectar

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los signos de alteración hepática y recomendarles la interrupción del tratamiento así como la solicitud de asistencia médica inmediata si aparecen síntomas de hepatopatía. La función renal se debe controlar antes del tratamiento con los antituberculosos y obliga a efectuar aj ustes pos ológicos. La es treptomicina y el etambutol de berían evitarse, si es posible, e ntre l os pa cientes c on i nsuficiencia r enal pe ro, c uando s e ut ilicen, l a dos is s e reducirá y se vigilarán las concentraciones plasmáticas de estos fármacos. Antes de usar el etambutol hay que medir la agudeza visual (v. más adelante). Las c ausas pr incipales d e f racaso terapéutico son la pr escripción incorrecta por pa rte de l médico y el c umplimiento i nadecuado por pa rte de l enfermo. E l recuento m ensual d e comprimidos y el análisis de orina (la rifampicina da un color rojo anaranjado) pueden ser indicadores út iles del c umplimiento t erapéutico. E vitar l a pos ología excesiva o, por el contrario, insuficiente. El tratamiento debería supervisarlo un especialista. La isoniazida es ba rata y m uy e ficaz. Como la rifampicina, debe i ncluirse en toda pauta antituberculosa, s alvo que ex ista una cont raindicación específica. Su único efecto secundario habitual es la neuropatía periférica, más común cuando concurran otros factores previos de r iesgo como di abetes, a lcoholismo, i nsuficiencia r enal c rónica, de snutrición o infección por el VIH. En estas circunstancias, hay que administrar de forma profiláctica 10 mg de pi ridoxina a l dí a ( o 20 m g/día s i no s e di spone de l pr oducto i dóneo) de sde el comienzo del tratamiento. Los demás efectos adversos, como la hepatitis (nota importante: v. Monitorización, anteriormente) y la psicosis, son raros. La rifampicina, una r ifamicina, e s un c omponente f undamental de t odo t ratamiento antituberculoso. Al igual que la isoniazida, debe incluirse siempre, excepto que exista una contraindicación específica. Durante l os pr imeros 2 meses ( «fase i nicial») de adm inistración de r ifampicina s on frecuentes l as al teraciones t ransitorias de l a f unción hepática, con elevación de l as transaminasas séricas, que no suelen requerir a la interrupción del tratamiento. A veces, la hepatotoxicidad más i ntensa exige un a m odificación del t ratamiento, s obre t odo entre aquellos con hepatopatía previa (nota importante: v. Monitorización, anteriormente). Durante el tr atamiento int ermitente s e ha n descrito seis s índromes de tox icidad: pseudogripal, a bdominal, s íntomas r espiratorios, s hock, i nsuficiencia r enal y púr pura trombocitopénica; pueden afectar del 20 al 30 % de los pacientes. La rifampicina induce las enzimas hepáticas y acelera el metabolismo de algunos fármacos, como l os e strógenos, l os c orticosteroides, l a f enitoína, l as s ulfonilureas y l os anticoagulantes; interacciones: apéndice 1 (Rifamicinas). Nota importante: la eficacia de los a nticonceptivos ho rmonales di sminuye y h ay que of recer ot ras m edidas a lternativas para la planificación familiar.

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La pirazinamida es un fármaco bactericida que sólo muestra actividad frente a las formas replicativas i ntracelulares de Mycobacterium tuberculosis; ejerce s u ef ecto principal únicamente en l os p rimeros 2 o 3 m eses. E s m uy út il contra l a m eningitis t uberculosa, porque penetra bien en las meninges. No presenta actividad frente a M. bovis. Puede ocurrir una hepatotoxicidad grave. El etambutol se i ncluye en la pa uta de t ratamiento si s e s ospecha una r esistencia a l a isoniazida; se puede omitir si el riesgo de resistencia es bajo. Los efectos adversos del etambutol se limitan básicamente a alteraciones visuales, en forma de pé rdida d e l a a gudeza, ceguera p ara l os col ores y restricción de l os cam pos vi suales. Estos ef ectos t óxicos s e acent úan cuando se emplean dosis ex cesivas o se enc uentra reducida l a f unción r enal de l pa ciente. Los pr imeros s ignos de t oxicidad oc ular s on de naturaleza subjetiva y hay que indicar al paciente que suspenda de inmediato el tratamiento si observa un d eterioro de la vi sión, además de solicitar l a asistencia médica. La r etirada inmediata de la medicación suele seguirse de una recuperación de la visión. Los pacientes que no entiendan las advertencias acerca de los efectos adversos visuales deberían recibir, en la medida de lo posible, otro fármaco. En concreto, el etambutol debiera administrarse con c autela a l os ni ños ha sta que a lcanzaran u na e dad m ínima de 5 a ños y pudi eran comunicar con exactitud las alteraciones visuales sintomáticas. La a gudeza vi sual s e examinará c on l os opt otipos de S nellen antes de em pezar el tratamiento con etambutol. La estreptomicina se ut iliza poc as ve ces, excepto frente a l os microorganismos resistentes. Se administra por vía intramuscular en dosis de 15 m g/kg (1 g c omo máx) al día; esta dosis se reduce entre los sujetos con menos de 50 k g, los mayores de 40 años o aquellos con insuficiencia r enal. Hay que m edir la conc entración plasmática de l f ármaco entre l os pa cientes con i nsuficiencia r enal, pues l a es treptomicina de be ut ilizarse con mucho c uidado e n e stos c asos. Los ef ectos ad versos aum entan tras a plicar una dos is acumulativa de 100 g, que sólo debería superarse en circunstancias excepcionales. La tuberculosis multirresistente requiere tratamiento por un especialista con experiencia en estos cas os y en un centro que di sponga de un l ugar adecuado p ara e l c ontrol d e e sta infección. Entre l os fármacos de s egunda l ínea di sponibles pa ra l as infecciones por microorganismos r esistentes o para aque llas en l as que l os f ármacos de pr imera l ínea ocasionan efectos adve rsos i nadmisibles s e enc uentran la am ikacina, la capr eomicina, la cicloserina, l os m acrólidos m ás nue vos ( p. ej., a zitromicina y claritromicina), l a monofloxacina.

1. ESTREPTOMICINA Antibiótico a minoglucósido c on a cción ba ctericida. Inhibe l a s íntesis d e pr oteínas por unirse a l a s ubunidad 3 0S de l os r ibosomas ba cterianos. E s a ctivo pr incipalmente s obre

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bacilos Gram-negativos aerobios y anaerobios facultativos. Destaca por su actividad sobre Mycobacterium tuberculosis. Indicaciones: Tuberculosis, e n c ombinación c on ot ros f ármacos; e n a sociación con doxiciclina e n l a brucelosis; endocarditis enterocócica. Precauciones: Los aminoglucósidos no se absorben en el intestino (aunque cabe el riesgo de su absorción en la enf ermedad inflamatoria i ntestinal y en la i nsuficiencia hepática), por l o que deben administrarse en inyección para t ratar l as i nfecciones s istémicas. Se ex cretan principalmente por los riñones y se acumulan en caso de insuficiencia renal. La mayoría de los efectos adversos del grupo de los antibióticos depende de la dosis, por lo que requiere cuidado con la posología. Cuando existen alteraciones de la función renal (o una concentración sérica elevada antes de la dosis), se debe aumentar el intervalo posológico; si la insuficiencia renal es grave, se reducirá también la dosis. Los a minoglucósidos pue den a lterar l a t ransmisión ne uromuscular y no s e de ben administrar a pa cientes con miastenia grave; las dosis altas aplicadas durante la cirugía se han a sociado con un s índrome m iasténico t ransitorio e ntre pa cientes con una f unción neuromuscular normal. Los a minoglucósidos no de bieran a dministrarse j unto c on di uréticos pot encialmente ototóxicos ( p. e j., f urosemida); c uando r esulte i nevitable e l us o c oncomitante, l a administración del aminoglucósido se separará lo más posible de la del diurético. interacciones: apéndice 1 (Aminoglucósidos). Contraindicaciones: Hipersensibilidad a aminoglucósidos. Efectos adversos: Los efectos adversos más importantes son ototoxicidad y nefrotoxicidad que afectan, más a menudo, a l os ancianos y pacientes con insuficiencia r enal.; ade más, reacciones de hipersensibilidad, parestesias orales. - Ototoxicidad: pérdida de audición, vértigo, tinnitus, sensación de taponamiento auditivo. Es más frecuente que con otros aminoglucósidos. Generalmente es irreversible, presentan más riesgo los pacientes con insuficiencia renal o que reciben dosis altas - Neurotoxicidad: a dosis altas neuropatías periféricas, neuritis óptica, escotomas, parálisis muscular, cefalea temblores, e incluso parálisis respiratoria por bloqueo neuromuscular. - Nefrotoxicidad: raramente aumento de creatinina sérica, proteinuria, oliguria,

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insuficiencia renal. Generalmente es reversible. Los pacientes deben mantenerse bien hidratados durante el tratamiento y es preciso vigilar la función renal (apéndice 4). - Digestivos: ocasionalmente náuseas y vómitos. Raramente aumento de transaminasas hepáticas y bilirrubina. - Hipersensibilidad: erupción cutánea, dermatitis exfoliativa, raramente anafilaxia. Posología: En inyección intramuscular profunda para la tuberculosis: Adultos Tuberculosis: 1 g /24h o bi en 20-25 m g/kg 2 ve ces por s emana. - Endocarditis bacteriana por St. viridans: 1 g/12h durante 1 s emana, seguido de 0,5 g /12h durante otra semana, siempre asociado a bencilpenicilina. - Endocarditis bacteriana por St. faecalis: 1 g/12h durante 2 semanas, seguido de 0,5 g/12h durante otras 2 semanas, siempre asociado a bencilpenicilina. - Peste: 1-2 g/12h o bien 0,5-1 g/6h hasta 3 días después de la desaparición de la fiebre. - Tularemia: 0,5-1 g/12h o bien 0,25-0,5 g/6h durante 7-10 días. Niños Tuberculosis: 20-40 mg/kg/24h. Dosis máxima 1 g/día. - Otras infecciones graves: 10-20 mg/kg/12h o bien 5-10 mg/kg/6h Ancianos limitar a una dosis máxima de 2 g/día. - Tuberculosis: 0,5-0,75 g/día. - Endocarditis bacteriana por St. viridans: 0,5 g/12h durante 2 semanas, asociado a bencilpenicilina. Insuficiencia renal - Dosis de 7,5 mg/kg. El intervalo de dosificación aumenta según el aclaramiento de creatinina: 36 horas (ClCr 50-40 ml/min), 48 horas (40-30 ml/min): 60 horas (30-20 ml/min), 72 horas (20-10 ml/min) o 84-96 horas (<10 ml/min). - Hemodiálisis: suplementar al final de cada hemodiálisis con 7,5 mg/kg. NOTA. La concentración al cabo de 1 h («pico») debe ser de 15-40 mg/l; la concentración anterior a la dosificación («valle») debe ser menor de 5 m g/l (menos de 1 mg/l en caso de insuficiencia renal o de una edad mayor de 50 años).

2. ISONIAZIDA Indicaciones: Tuberculosis, en combinación con otros fármacos; profilaxis. Precauciones:

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Insuficiencia hepática (apéndice 5; v. también más adelante); insuficiencia renal (apéndice 4); es tado de acet ilador l ento (aumenta el r iesgo de ef ectos adve rsos); epi lepsia; antecedentes de ps icosis; e tilismo, de snutrición, diabetes me llitus, infección por e l V IH (riesgo de n euritis pe riférica); em barazo (apéndice 2) y l actancia (apéndice 3) ; por firia; interacciones: apéndice 1 (Isoniazida). TRASTORNOS HEPÁTICOS. Hay que indicar a los pacientes o a sus cuidadores la forma de reconocer los signos de hepatopatía y señalarles que suspendan el tratamiento y soliciten la a tención m édica i nmediata s i oc urren s íntomas c omo ná useas pe rsistentes, vóm itos, malestar general o ictericia. Contraindicaciones: Hepatopatía inducida por fármacos. Insuficiencia hepática grave. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad de boca; neuritis periférica con las dos is a ltas (profilaxis c on pi ridoxina), ne uritis ópt ica, c onvulsiones, e pisodios de p sicosis, vé rtigo; reacciones de hi persensibilidad c omo f iebre, e ritema mul tiforme, púrpura; tr astornos hemáticos como agranulocitosis, anemia hemolítica, anemia aplásica; hepatitis (sobre todo, entre pe rsonas m ayores de 35 a ños); s índrome a fín a l l upus e ritematoso g eneralizado, pelagra, hiperreflexia, dificultades miccionales, hiperglucemia y ginecomastia. Posología: Por vía oral o en inyección intramuscular o intravenosa: véanse en el apa rtado antituberculosos. Adultos - Profilaxis: 300 mg 1 vez al día. Tratamiento: 5 mg/kg/día. Dosis máxima: 300 mg/día. Tratamiento intermitente: 15 mg/kg 3 veces por semana. Dosis máxima: 900 mg/ toma. Niños - Profilaxis: 10 mg/kg/día. - Tratamiento: 10-20 mg/kg/día (máximo 300 mg). Tratamiento intermitente: 20-40 mg/kg 3 veces por semana (máximo 900 mg por toma). Insuficiencia renal - Insuficiencia grave (ClCr <20 ml/min): se aconseja reducir la dosis al 50%. - Hemodiálisis o diálisis peritoneal: administrar una dosis de 5 mg/kg después de diálisis.

3. ETAMBUTOL, HIDROCLORURO DE

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Fármaco antuberculoso con acción bacteriostática. Interfiere l a s íntesis de l a pa red bacteriana. Es activo sobre Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas. Indicaciones: Tuberculosis, e n c ombinación c on ot ros f ármacos. Infecciones por micobacterianas atípicas. Precauciones: Reducir la dosis en la insuficiencia renal y si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min; vi gilar, asimismo, la c oncentración plasmática de e tambutol ( apéndice 4) ; ancianos; -Controles oftalmológicos: Prueba de agudeza visual antes del tratamiento con advertencia a los pacientes para que notifiquen las alteraciones visuales, niños pequeños se recomienda una vigilancia oftálmica sistemática. Controles oftlamologicos se recomiendan antes de iniciar el tratamiento y después de forma periódica (mensualmente), especialmente en pacientes que toman dosis superiores a 15 mg/kg/día. -Realizar controles periódicos hematológicos y de la función hepática y renal. -Embarazo: categoría B de la FDA. Se utiliza habitualmente en el tratamiento de la tuberculosis en embarazadas (apéndice 2). -Lactancia: se excreta en la leche materna. La Academia Americana de Pediatría lo considera compatible aunque se recomienda precaución (apéndice 3). -Pediatría: no se ha establecido su seguridad y eficacia en menores de 13 años. Generalmente se acepta su uso sólo en niños en los que pueda evaluarse la agudeza visual. Contraindicaciones: Neuritis óptica, hipersensibilidad al etambutol, retinopatía diabética. Efectos adversos: -Oculares: el m ás i mportante es l a ne uritis ópt ica con disminución de l a ag udeza y el campo visual y pérdida de la capacidad para distinguir el color verde. Es dosis dependiente y reversible al cabo de va rias s emanas o meses d e s uspender el t ratamiento. -Hepáticos: aumento t ransitorio de enz imas he páticas, raramente i ctericia. -Hipersensiblidad: dermatitis, prurito, fiebre y d olor a rticular. -Otros: náuseas, vómitos, dolor abdominal, neuropatía periférica, hiperuricemia (raramente ataques de gota), cefaleas, malestar general. Se han descrito casos de nefritis intersticial. Posología:

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Vía oral, preferiblemente con las comidas para minimizar la irritación digestiva. Adultos Tratamiento pr imario: 15 m g/kg/24h. T ratamiento de r ecidivas: 25 mg/kg/24h dur ante 2 meses, l uego 15 m g/kg/24h. D osis m áxima 1,5 g /día ( tratamiento primario) o 2,5 g/día (tratamiento de recidivas). Se puede utilizar un régimen de 50 mg/kg 2 veces por semana o 25-30 mg/kg 3 veces por semana. Niños No está recomendado en menores de 13 años. En caso de que se considere necesario el tratamiento, se recomienda 15-25 mg/kg/24h. Dosis máxima 1,5 g/día. Insuficiencia renal Debe ajustarse la dosis. - Aclaramiento de creatinina 10-50 ml/min: 10-15 mg/kg/día. - Aclaramiento de creatinina <10 ml/min: 5 mg/kg/día). NOTA. La concentración «máxima» (2-2,5 h después de la dosis) debe ser de 2-6 mg/l (7-22 µmol/l); la concentración «valle» (antes de la dosificación) debe ser inferior a 1 mg/l (4 µmol/).

4. PIRAZINAMIDA Mecanismo de Acción Fármaco bactericida que act úa específicamente sobre Mycobacterium tuberculosis. No es activo sobre otros tipos de micobacterias. Indicaciones Tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas activas y cualquiera que sea su localización orgánica. Generalmente se utiliza asociado a otros antituberculosos, su uso en monoterapia favorece la aparición de resistencias. Precauciones: TRASTORNOS H EPÁTICOS. H ay que e nseñar a l os pa cientes o a sus c uidadores a reconocer l os s ignos de he patopatía y recomendarles l a i nterrupción del t ratamiento as í como l a s olicitud de a tención m édica i nmediata c uando s urjan s íntomas c omo ná useas persistentes, vómitos, malestar general o ictericia. (v. apéndice 5) Pirazinamida puede agravar la enfermedad y también acumularse por reducirse su metabolismo en estos pacientes. Se recomienda monitorizar la función hepática antes de empezar y periódicamente durante el tratamiento. -INSUFICIENCIA RENAL, HIPERURICEMIA O GOTA: la pirazinamida inhibe la

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excreción renal de ácido úrico. - DIABETES MELLITUS: la pirazinamida puede alterar el control glucémico de estos pacientes. - FOTOSENSIBILIDAD: debe evitarse la exposición excesiva a la luz solar durante el tratamiento. - EMBARAZO: categoría C de la FDA (apéndice 2) Se acepta su uso en caso de resistencia al tratamiento de primera línea en estas pacientes (isoniazida, rifampicina y etambutol). - LACTANCIA: se excreta en bajas cantidades en la leche materna. La OMS lo considera compatible en caso de resistencia a otros antituberculosos siempre que se vigile la aparición de signos de hepatotoxicidad en el lactante.(apéndice 3). Contraindicaciones -Alergia al medicamento (hipersensibilidad cruzada con isoniazida). -Insuficiencia hepática grave. -Porfiria. Efectos adversos -Hepáticos: la hepatotoxicidad es su efecto más grave y limitante de su uso. Frecuentemente aumento de transaminasas, ocasionalmente ictericia y hepatitis que puede ser fatal. El tratamiento debe suspenderse inmediatamente si aparece algún signo de toxicidad. -Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos. -Metabólicos: es muy frecuente la hiperuricemia y como consecuencia los ataques agudos de gota, especialmente con la pauta diaria. -Osteomusculares: frecuentemente artralgias que no suelen obligar a suspender el tratamiento. - Cutáneos: raramente reacciones alérgicas con erupción exantemática, fotodermatitis, prurito, fiebre o urticaria. - Otros: anemia sideroblástica, disuria. Posologia. Via oral, preferiblemente después de las comidas.

Pauta general en adultos

Pauta según peso

-Dosis por kg 25-35 mg/kg; diaria; (máximo 2,5g ), 3veces por semana; 35-50 mg/kg (máximo 3 g), 2 veces por semana; 50-75 mg/kg (máximo 3,5 g)

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-Dosis estándar si <50 kg; 1,5g (diaria) 2g (3 veces por semana) 3g ( 2 ve ces por semana)

-Dosis estándar si =>50 kg; 2g (diaria) 2,5g (3 veces por semana) 3,5g ( 2 ve ces por semana)

Insuficiencia renal 15 mg/kg/día en pacientes con aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min. No se recomienda en caso de insuficiencia grave (ClCr<30 ml/min).

5. RIFAMPICINA

Mecanismo de acción Antibiótico bactericida del grupo de las rifamicinas. Inhibe la síntesis de ARN bacteriano. Es activo frente a: - Micobacterias: M. tuberculosis, M. kansasii y M. ulcerans. - Grampositivos aerobios y anaerobios: S. aureus meticilin-resistente, neumococo resistente a penicilina - Gramnegativos: Legionella, H. influenzae, N. meningitidis y N. gonorrhoeae. Indicaciones - Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Se considera primera línea de tratamiento, asociada a otros tuberculóstaticos. - Endocarditis estafilocócica en paciente portador de válvula protésica. - Profilaxis de contactos cercanos de pacientes con meningitis meningocócica. - Profilaxis en niños menores de 6 años no vacunados que sean contacto íntimo (familiar, guardería infantil) de paciente con infección invasiva (meningitis, neumonía) por H. influenzae serotipo b. En todas sus indicaciones (excepto profilaxis de meningitis meningocócica) se utiliza asociada a otros antibióticos. Precauciones -Tiñe de rojo l a or ina, s aliva, s ecreciones y l as l entes de c ontacto. Insuficiencia he pática ( apéndice 5; p ruebas d e f unción he pática y he mogramas e n l os trastornos he páticos, a lcoholismo y tr atamiento pr olongado; v. también más a delante); insuficiencia r enal ( si s e adm inistran más de 600 mg/día); em barazo y l actancia ( v. Apéndices 2 y 3) ; por firia; nota i mportante: aconsejar a l as pa cientes que t omen anticonceptivos hormonales el uso de ot ros métodos adicionales; interacciones: apéndice 1(Rifamicinas).

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NOTA. S i el t ratamiento s e i nterrumpe, r eanudarlo c on dos is ba jas y aumentarlo poc o a poco; suspender de inmediato si aparecen efectos secundarios graves. TRASTORNOS HEPÁTICOS. Hay que enseñar al paciente o a sus cuidadores a reconocer los s ignos de he patopatía y r ecomendarles qu e s uspendan e l t ratamiento y s oliciten asistencia mé dica inm ediata s i a parecen síntomas c omo náuseas pe rsistentes, vómitos, malestar general o ictericia. Efectos adversos: Síntomas gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos, diarrea (se ha descrito colitis asociada a los ant ibióticos); cefalea, somnolencia; los que más ocurren con el t ratamiento intermitente c onsisten en síntomas ps eudogripales ( como es calofríos, fiebre, m areos, dolores ós eos), s íntomas r espiratorios ( incluida l a di snea), c olapso y s hock, a nemia hemolítica, insuficiencia r enal a guda y púrpura t rombocitopénica; al teraciones de l a función hepática, ictericia; rubefacción, urticaria y rash; otros efectos adversos notificados son edema, debilidad muscular y miopa tía, dermatitis e xfoliativa, necrólisis e pidérmica tóxica, r eacciones pe nfigoides; l eucopenia, e osinofilia, t rastornos m enstruales; c olor r ojo anaranjado de l a or ina, saliva y otras s ecreciones c orporales; s i l a pe rfusión s e pr olonga puede producir tromboflebitis. Posología Vía or al, c on e l e stómago va cío, a l m enos 30 m inutos a ntes de l as c omidas o 2 hor as después. Adultos; Tuberculosis: 10 mg/kg/24 h, hasta 600 mg/24 h como máximo. Dosis diaria habitual, en pacientes de menos de 50 kg: 450 mg/24 h; pacientes de 50 kg o más: 600 mg/24h. Profilaxis meningococo: 600 mg/12h 2 días consecutivos. Brucelosis: 600-900 mg/día asociada a doxiciclina. Otras infecciones: 450-600 mg/día, en casos graves 900-1200 mg/día repartido en 2 dosis. Niños; Pauta general: 10-20 mg/kg/día en 1-2 tomas. En recién nacidos hasta 1 mes 10 mg/kg/24h. No sobrepasar los 600 mg/día. Profilaxis meningococo: 10 mg/kg/12h durante 2 días. En niños menores de 1 mes 5 mg/kg/12h durante 2 días. Insuficiencia renal; Aclaramiento creatinina >50 ml/mi: 100% de la dosis. Aclaramiento creatinina 50-10 ml/mi: 50-100% de la dosis habitual. Aclaramiento creatinina <10 ml/miN: 50% de la dosis habitual.

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Insuficiencia hepática; Reducir l a dos is en pacientes con insuficiencia grave o ictericia obstructiva.

F. RETROVIRALES

1. ZIDOVUDINA:

Azidotimidina, AZT, ZDV

Cápsulas, zidovudina 100 mg, 300 mg , Jarabe (Solución oral), zidovudina 50 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH en combinación con ot ros dos f ármacos antirretrovirales como m ínimo; monoterapia pa ra l a pr evención de l a transmisión materno-fetal del VIH

Contraindicaciones: recuento de neutrófilos o de hemoglobina anormalmente bajo; neonatos con hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento distinto a la fototerapia o con transaminasas elevadas, porfiria, lactancia materna

Precauciones: toxicidad he matológica pa rticularmente con enfermedad avanzada y con altas dos is; dé ficit de vitamina B 12 (aumenta e l r iesgo de ne utropenia); ha y que reducir la dosis o interrumpir el tratamiento según los documentos del producto en caso de anemia o mielosupresión; alteración renal; alteración hepática; riesgo de acidosis láctica; eda d ava nzada; g estación y l actancia ( véanse l as no tas ant eriores); interacciones: Apéndice 1

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis grave⎯precaución en enfermedad hepática, anomalías de enz imas he páticas o f actores de riesgo de enf ermedad hepática ( sobre t odo en mujeres obe sas); s uspenda o interrumpa el t ratamiento en cas o de d eterioro de l as pruebas de función hepática, esteatosis h epática, hepatomegalia p rogresiva o acidosis láctica inexplicable

Posología:

Infección por V IH (en c ombinación c on ot ros f ármacos a ntirretrovirales), por ví a or al, ADULTOS 500-600 mg al día distribuidos en 2-3 tomas; LACTANTES menores de 4 semanas, 4 mg/kg dos veces al día; NIÑOS 4 semanas-13 años 180 mg/m2 dos veces al día

Pacientes que no pue den tomar z idovudina por v ía oral de forma temporal, por i nfusión intravenosa durante 1 hora, ADULTOS 1-2 mg/kg cada 4 horas (acercándose a 1,5-

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3 mg/kg cada 4 horas por vía oral) 6 horas acercándose a 180 mg/m2 cada 6 horas por vía oral) habitualmente durante no m ás de 2 semanas; NIÑOS 80-160 mg/m2 c ada 6

horas acercándose a 180 mg/m2 cada 6 horas por vía oral)

Prevención de l a t ransmisión materno-fetal d el V IH, véanse l as no tas anteriores en Gestación

ADMINISTRACIÓN Y DILUCIÓN. Según las recomendaciones del fabricante

Efectos adversos: anemia (puede requerir transfusión), neutropenia y leucopenia (más frecuentes a dos is altas y en enfermedad avanzada); también náusea y vóm itos, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, flatulencia, alteraciones del gusto, pancreatitis, alteraciones he páticas c omo al teración g rasa y aum ento de bi lirrubina y enzimas hepáticas (véase enfermedad hepática, antes); dolor torácico, disnea, tos; síntomas similares a l a gripe, ce falea, f iebre, pa restesia, n europatía, c onvulsiones, m areo, s omnolencia, insomnio, ansiedad, depresión, pérdida de agilidad mental, m alestar, a norexia, a stenia, miopatía, m ialgia; pa ncitopenia, trombocitopenia; g inecomastia; f recuencia ur inaria; erupción, prurito, pigmentación de uñas, piel y mucosa oral.

2. LAMIVUDINA (3TC)

Comprimidos, lamivudina 150 mg y Solución oral de 50 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH en combinación con ot ros dos f ármacos antirretrovirales como mínimo

Precauciones: al teración r enal ( Apéndice 4) ; enfermedad hepática ( véase de spués); gestación y lactancia (véanse las notas anteriores); interacciones: Apéndice 1.

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis grave⎯precaución en enfermedad hepática, anomalías de enz imas he páticas o factores de riesgo de enf ermedad hepática (sobre t odo en mujeres obe sas); ha y que s uspender o interrumpir en caso de d eterioro de l as pruebas de función hepática, esteatosis hepática, hepatomegalia progresiva o acidosis láctica ine xplicable. A l int erumpir la la mivudina s e pue de pr oducir he patitis recurrente en pacientes con hepatitis crónica B

Posología:

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Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al, ADULTOS 150 mg dos veces al día o 300 mg una vez al día; LACTANTES menores de 1 mes, 2 mg/kg dos veces al día; NIÑOS 1 mes o mayores, 4 mg/kg dos veces al día (máximo 300 mg al día)

Efectos a dversos: ná usea, vóm itos, di arrea, dolor a bdominal; t os; c efalea, f atiga, insomnio; m alestar, f iebre, e rupción, a lopecia, e nfermedades musculares; s íntomas nasales; ne uropatía pe riférica de scrita; r aramente he patitis ( hay que r etirar); neutropenia, anemia, trombocitopenia y aplasia de células rojas; acidosis láctica; se ha descrito aumento de enzimas hepáticas y de amilasas séricas.

3. ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA 150 mg/300 mg tableta

Para ve r l as pr ecauciones, contraindicaciones y efectos adve rsos v éase l as dr ogas individuales.

Posología: Adultos y niños con peso por arriba de 30 kg, 1 tableta 2 veces al día, Niños con peso entre 14-21 kg media tableta dos veces al día.

4. DIDANOSINA (ddI, DDI)

Comprimidos m asticables, di danosina ( con a ntiácidos de calcio y m agnesio) 25 m g, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg

Solución oral (Polvo para solución oral), didanosina (con antiácidos de calcio y magnesio) 100 mg/sobre, 167 mg/sobre, 250 mg/sobre

Cápsulas de recubrimiento entérico ( cápsulas gastrorresistentes), didanosina 125 m g, 200 mg, 250 mg, 400 mg

NOTA. Los a ntiácidos e n formulación pu eden afectar la absorción de ot ros fármacos⎯véase interacciones: Apéndice 1 (antiácidos)

Indicaciones: i nfección por V IH en combinación con ot ros dos f ármacos antirretrovirales como mínimo

Precauciones: antecedente de pancreatitis (es preferible evitarla, en caso contrario extrema precaución, vé ase t ambién m ás ade lante); ne uropatía pe riférica o hi peruricemia (véase Efectos adversos); ant ecedente de enfermedad hepática (véase después); alteración renal y h epática (Apéndices 4 y 5); gestación y lactancia (véanse las notas

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anteriores); s e r ecomiendan exámenes de r etina ( sobre t odo en niños) c ada 6 m eses o e n caso de alteraciones visuales; interacciones: Apéndice 1

PANCREATITIS. En caso de aparición de síntomas de pancreatitis o si las amilasas y lipasas séricas aumentan (incluso asintomático) hay que suspender el t ratamiento hasta que s e e xcluya e l d iagnóstico de pa ncreatitis; c uando l os valores vue lven a l a normalidad, sólo se r einiciará el t ratamiento si es es encial ( con dosis ba jas y aum entos graduales s i e s a decuado). S iempre que s ea po sible ha y que e vitar e l t ratamiento concomitante con otros f ármacos que pue den producir t oxicidad p ancreática (por ejemplo, el i setionato de pe ntamidina i ntravenosa); vi gilancia estrecha s i el tratamiento c oncomitante e s i nevitable. D ado que e levaciones i mportantes de triglicéridos pueden causar pancreatitis, vigilancia estrecha si se elevan

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis grave⎯precaución en enfermedad hepática, ingesta excesiva de alcohol, anomalías de enzimas hepáticas o factores de riesgo de enfermedad hepática (sobre todo en mujeres obesas); suspenda o interrumpa en caso de deterioro de las pr uebas de función hepática, esteatosis hepática, hepatomegalia progresiva o acidosis láctica inexplicable

Contraindicaciones: Lactancia materna

Posología:

Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al, ADULTOS de menos de 60 kg, 250 mg al día distribuidos en 1-2 tomas, peso superior a 60 kg 400 mg al día distribuidos en 1-2 tomas; NIÑOS menores de 3 meses, 50 mg/m2 dos veces al día; 3 meses- 13 años, 90 mg/m2 dos veces al día o 240 mg/m2 una vez al día

CONSEJO A L P ACIENTE. P ara a segurar s uficiente a ntiácido de l os c omprimidos que contienen antiácido, cada dosis se debe tomar en dos comprimidos (NIÑOS menores de 1 año 1 c omprimido) m asticado c uidadosamente, t riturado o di sperso e n a gua; l os comprimidos se deben tomar por lo menos 1 hora antes de comer o con el estómago vacío

Efectos adversos: pancreatitis (véase t ambién Precauciones); neuropatía periférica sobre todo en infección por VIH avanzada suspensión (se pueden tolerar dosis menores cuando los s íntomas r emiten); hi peruricemia (suspenda e l tr atamiento en caso de a umento significativo); di arrea ( ocasionalmente grave); t ambién s e ha de scrito náusea, vómitos, s equedad d e bo ca, as tenia, cefalea, r eacciones de h ipersensibilidad, cambios en nervio óptico y retina (sobre todo en niños), diabetes mellitus, aumento de enzimas hepáticas (véase también Precauciones), insuficiencia hepática

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5. ESTAVUDINA (d4T)

Cápsulas, estavudina 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

Solución oral (Polvo para solución oral), estavudina 5 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH en combinación con ot ros dos f ármacos antirretrovirales como mínimo.

Contraindicaciones: lactancia materna

Precauciones: ant ecedente de ne uropatía pe riférica ( véase m ás ade lante); antecedente de pancreatitis o us o c oncomitante c on ot ros f ármacos a sociados a pa ncreatitis; enfermedad hepática ( véase de spués); al teración renal (Apéndice 4) ; gestación y lactancia; interacciones: Apéndice 1

NEUROPATÍA P ERIFÉRICA. S e de be s uspender en c aso de n europatía periférica caracterizada por ad ormecimiento, hor migueo o dol or e n pies o m anos; si los s íntomas s e r esuelven e spontáneamente con la r etirada, y h ay que p roseguir c on l a estavudina, se puede reanudar el tratamiento a la mitad de la dosis previa

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis grave, precaución en en fermedad hepática, anomalías de enz imas he páticas o factores de riesgo de enf ermedad hepática (sobre t odo en mujeres ob esas); s e d ebe s uspender o i nterrumpir en cas o de d eterioro d e l as pruebas de función hepática, esteatosis h epática, hepatomegalia p rogresiva o acidosis láctica inexplicable

Posología:

Infección por V IH (en c ombinación c on ot ros f ármacos a ntirretrovirales), por ví a or al, ADULTOS de menos de 60 kg, 30 mg dos veces al día preferiblemente 1 hora antes de l as c omidas c omo m ínimo; pe so s uperior a 60 kg , 40 m g dos ve ces a l dí a; N IÑOS mayores de 3 meses, de menos de 30 kg , 1 m g/kg dos veces al día; peso superior a 30 kg, 30 mg dos veces al día

Efectos adversos: neuropatía periférica (relacionada con la dosis); pancreatitis; náusea, vómitos, di arrea, e streñimiento, a norexia, m alestar a bdominal; dol or t orácico; di snea; cefalea, mareo, insomnio, cambios de humor; astenia, dolor musculoesquelético; síntomas similares a l a gripe, er upción y ot ras r eacciones al érgicas; l infadenopatía; ne oplasias; aumento de enz imas h epáticas ( véase enf ermedad hepática, anteriormente) y amilasas séricas; neutropenia, trombocitopenia, sueños anormales y disfunción cognitiva.

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6. ABACAVIR (ABC)

Comprimidos, abacavir (como sulfato) 300 mg, Solución oral, abacavir (como sulfato) 100 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH e n c ombinación c on ot ros dos f ármaco a ntirretrovirales como mínimo

Precauciones: alteración he pática ( véase el Apéndice 5) ; alteración renal (Apéndice 4); gestación (Apéndice 2); lactancia (véanse las notas anteriores)

REACCIONES D E HIPERSENSIBILIDAD. S e ha n de scrito r eacciones d e hipersensibilidad gr aves caracterizadas po r f iebre o e rupción y pos iblemente náusea, vómitos, diarrea, dolor abdominal, letargia, malestar, cefalea, mialgia e insuficiencia renal; con menor frecuencia, úlceras bucales, edema, hipotensión, disnea, dolor de garganta, tos, parestesia, artralgia, conjuntivitis, linfadenopatía, linfocitopenia y analfilaxia ( se ha n identificado r eacciones de hi persensibilidad que s e m anifiestan por dol or de g arganta, enfermedad similar a la g ripe, tos y di ficultad de r espiración); raramente miól isis; alteraciones an alíticas com o aumento de enz imas he páticas y creatina qui nasa; l os síntomas suelen aparecer durante l as p rimeras 6 semanas, pero pueden ocurrir en cualquier momento; vigile los síntomas cada 2 semanas durante 2 meses; retirada inmediata a nte cualquier s íntoma de hi persensibilidad y no s e d ebe r eintroducir (riesgo de reacción de hipersensibilidad más grave; retirada si la hipersensibilidad no se puede descartar, incluso cuando hay otro diagnóstico posible si la reexposición es necesaria, se debe realizar en un hospital; si el abacavir se interrumpe por cualquier motivo diferente de la hipersensibilidad, hay que excluir la reacción de hipersensibilidad como causante y reintroducirlo sólo si se dispone de asistencia m édica rápida; la atención es necesaria con el uso concomitante de fármacos que producen toxicidad cutánea.

CONSEJO A L P ACIENTE. Los p acientes de ben es tar i nformados s obre l a importancia de un a d osis r egular ( el t ratamiento intermitente pue de aum entar l a sensibilización), cómo reconocer los s ignos de hipersensibilidad y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si aparecen síntomas o antes de reiniciar el tratamiento

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis grave, precaución en enfermedad hepática, anomalías de enz imas he páticas o factores de riesgo de enf ermedad hepática (sobre t odo en mujeres obesas); suspenda o interrumpa en caso de deterioro de las pruebas de función hepática, esteatosis hepática, hepatomegalia progresiva o acidosis láctica inexplicable

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Posología:

Infección por V IH (en c ombinación c on ot ros f ármacos a ntirretrovirales), por ví a or al, ADULTOS 300 m g dos veces a l dí a; NIÑOS 3 meses-16 años, 8 mg/kg dos veces al día (máximo 600 mg al día)

Efectos a dversos: r eacciones de hi persensibilidad ( véase a ntes), náusea, vóm itos, diarrea, ano rexia, l etargia, fatiga, f iebre, cefalea, pancreatitis, acidosis l áctica (véase antes enf ermedad hepática); er upción y t rastornos g astrointestinales m ás f recuentes en niños, algunas veces Stevens- Johnson y necrosis epidérmica toxica.

7. LOPINAVIR CON RITONAVIR (LPV/r)

Cápsulas, l opinavir 133,3 m g y ritonavir 33,3 mg Solución or al, l opinavir 400 m g y ritonavir 100 mg/5 ml

NOTA. 5 ml de solución oral = 3 cápsulas; cuando sea conveniente, las cápsulas pueden ser utilizadas e n l ugar de la s olución or al; l os e xcipientes de l a s olución or al i ncluyen propilenglicol y alcohol al 42%

Indicaciones: infección por VIH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales

NOTA. E l r itonavir a umenta e l e fecto de l opinavir; dos is ba jas e n c ombinación no t iene actividad antivírica intrínseca

Precauciones: S i s e u san c oncomitantemente dr ogas que pr olongan e l i ntervalo Q T, alteración hepática, evítese s i es grave ( Apéndice 5) ; alteración renal ( Apéndice 4) ; hemofilia; gestación ( Apéndice 2) ; la ctancia ( el A péndice 3) ; di abetesmellitus; la solución oral contiene propilenglicol, evítese en caso de alteración hepática y renal, y en l a gestación, en m etabolizadores l entos a umenta e l riesgo de t oxicidad por propilenglicol; interacciones: Apéndice 1

PANCREATITIS. H ay que e valuar s ignos y s íntomas s ugestivos de pa ncreatitis ( como aumento de amilasas y lipasas séricas)⎯y suspender si se diagnostica pancreatitis

Posología:

Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al, ADULTOS y ADOLESCENTES con una superficie corporal de 1,3 m2 o más, 3 cápsulas o 5 ml dos veces al día (lopinavir 400 mg y ritonavir 100 mg dos veces al día); NIÑOS 6 meses-13 años, lopinavir 225 mg/m2 y ritonavir 57,5 mg/m2 dos veces al día (o

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peso 7 -15 k g l opinavir 12 m g/kg y r itonavir 3 m g/kg dos ve ces a l dí a, pe so 15 -40 k g lopinavir 10 mg/kg y ritonavir 5 mg/kg dos veces al día)

NOTA. Hay que aumentar la dosis en un 33% si se administra con efavirenz o nevirapina

CONSEJO AL PACIENTE. Cada toma se debe administrar con alimento

Efectos a dversos: di arrea, ná usea, vóm itos, c olitis, ma lestar a bdominal, astenia, cefalea, i nsomnio; e rupción; c on m enor f recuencia, s equedad de bo ca, di sfunción hepática, pa ncreatitis ( véase t ambién P recauciones), dispepsia, di sfagia, es ofagitis, síndrome s imilar a l a gripe, c ambios del a petito; hi pertensión, pa lpitaciones, tromboflebitis, va sculitis, dol or t orácico, disnea, a gitación, a nsiedad, a taxia, hipertonía, c onfusión, de presión, m areo, d iscinesia, pa restesia, n euritis pe riférica, somnolencia; s índrome de Cushing, h ipotiroidismo, di sfunción sexual, anemia, leucopenia, de shidratación, edema, acidosis l áctica; artralgia, m ialgia, visión anormal, otitis m edia, t rastornos de l gusto, t innitus; a cné, alopecia, pi el seca, pr urito, decoloración cutánea, alteraciones de las uñas, sudoración; lipodistrofia y efectos metabólicos (véanse las notas anteriores); también se ha descrito en niños aumento de bilirrubina y reducción de sodio, reducción de las cifras de plaquetas y neutrófilos.

8. NELFINAVIR (NFV)

Comprimidos, 250 mg de nelfinavir (como mesilato), Polvo oral, 50 mg/g

Indicaciones: infección por VIH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales

Precauciones: alteración hepática y r enal; di abetes me llitus; he mofilia; gestación y lactancia ; interacciones: Apéndice 1

Posología:

Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al, ADULTOS 1,25 g dos veces al día o bien 750 mg 3 veces al día; NIÑOS menores de 1 año, 40-50 mg/kg 3 ve ces al día o bi en 65-75 mg/kg dos veces al día; 1-13 años, 55-65 mg/kg dos veces al día

CONSEJO A L P ACIENTE. Se d ebe adm inistrar con l as com idas o después; el polvo s e pue de m ezclar c on a gua, l eche, f órmulas de a limentación o postre; no de be mezclarse con alimentos o zumos ácidos a causa de su sabor

Efectos adversos: diarrea, náusea, vómitos, f latulencia, dolor abdominal; e rupción; c asos de aum ento de cr eatina qui nasa, he patitis, pa ncreatitis, ne utropenia, r eacciones de

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hipersensibilidad c omo broncospasmo, f iebre, pr urito y edema facial, l ipodistrofia y efectos metabólicos, véanse las notas anteriores

9. INDINAVIR (IDV)

Cápsulas, indinavir (como sulfato) 200 mg, 333 mg, 400 mg

Indicaciones: infección por VIH en combinación con dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa y a menudo con dosis bajas de ritonavir potenciador

Precauciones: al teración he pática (Apéndice 5) ; ha y que a segurar una hi dratación adecuada para reducir el riesgo de nefrolitiasis; diabetes mellitus; hemofilia; gestación (Apéndice 2); l actancia; inhibe la metabolización de muchos fármacos si se administran de manera concomitante; evítese en las porfirias; interacciones: Apéndice 1

Posología:

Infección por VIH ( en c ombinación con i nhibidores nuc leósidos d e la transcriptasa inversa y dosis bajas de ritonavir potenciador), por vía oral, ADULTOS indinavir 800 mg y ritonavir 100 m g, dos v eces al dí a l os dos Infección po r V IH ( en c ombinación c on inhibidores nucleósidos de la transcriptasa i nversa pe ro s in ritonavir pot enciador), por vía oral,

ADULTOS 800 m g cada 8 hor as; N IÑOS y ADO LESCENTES 4 -17 a ños, 50 0 mg/m2 cada 8 horas (máximo 800 mg cada 8 horas); NIÑOS menores de 4 años, no se ha establecido su seguridad y eficacia

CONSEJO A L P ACIENTE. S e d ebe administrar 1 hor a antes o 2 hor as de spués de un a comida; se puede administrar con una comida ligera, baja en grasas; cuando se administra con comprimidos de didanosina, hay que dejar 1 hor a entre los fármacos (antiácidos con didanosina reducen la absorción de indinavir)

Efectos adversos: ná usea, v ómitos, di arrea, m alestar a bdominal, di spepsia, flatulencia, pancreatitis, s equedad de boc a, al teraciones de l gusto; cef alea, m areo, insomnio; mia lgia, mios isits, r abdomiólisis, astenia, hipoestesia, parestesia; hiperglucemia; reacciones an afilactoides, e rupción (con s índrome de S tevens-Johnson), pr urito, pi el s eca, hi perpigmentación, a lopecia, pa roniquia; ne fritis intersticial, nefrolitiasis, disuria, cristaluria, piuria, pielonefritis y ( puede r equerir interrupción o s uspensión; m ás frecuente en ni ños), di suria, he maturia, c ristaluria,

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proteinuria, pi uria ( en ni ños); he patitis, hiperbilirrubinemia tr ansitoria; a lteraciones hematológicas como neutropenia, anemia he molítica; lipodi strofia y efectos metabólicos, véanse las notas anteriores

10. RITONAVIR (r, RTV)

Cápsulas, ritonavir 100 mg, Solución oral, ritonavir 400 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH, c omo un pot enciador pa ra a umentar e l e fecto de indinavir, l opinavir o saquinavir y e n combinación c on ot ros dos f ármacos antirretrovirales

Contraindicaciones: alteración hepática grave

Precauciones: a lteración he pática; di abetes me llitus; he mofilia; g estación; por firia; y lactancia; interacciones: Apéndice 1

PANCREATITIS. H ay que e valuar s ignos y s íntomas s ugestivos de pa ncreatitis ( como aumento de amilasas y lipasas séricas)⎯y suspender si se diagnostica pancreatitis

Posología:

Infección por VIH (como potenciador con otros fármacos antirretrovirales), por vía oral, ADULTOS 100 mg dos veces al día; NIÑOS 6 meses-13 años 57,5 mg/m2 dos veces al día (o 3-5 mg/kg dos veces al día) (máximo 100 mg dos veces al día)

Efectos adversos: náusea, vómitos, diarrea (puede a lterar l a absorción, se requiere vigilancia estrecha), dolor abdominal, alteraciones de l gusto, di spepsia, anorexia, irritación de garganta; vasodilatación; c efalea, pa restesia perioral y pe riférica, hiperestesia, mareo, trastornos de l s ueño, a stenia, e rupción, reacciones de hipersensibilidad, l eucopenia; a umento de e nzimas he páticas, bi lirrubina y ácido úr ico; ocasionalmente f latulencia, a erofagia, s equedad de boc a y ul ceración, t os, a nsiedad, fiebre, dol or, m ialgia, pé rdida de pe so, r educción de t iroxina, s udoración, prurito, t rastornos e lectrolíticos, a nemia, n eutropenia, aumento del t iempo de protrombina; pa ncreatitis (véase ta mbién Pancreatitis, antes); lipodi strofia y efectos metabólicos.

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11. ATAZANAVIR

Cápsulas, atazanavir (como sulfato) 100 mg, 150 mg y 200 mg

Indicaciones: infección por VIH en c ombinación c on ot ros fármacos antirretrovirales en pacientes previamente.

Precauciones: U so concomitante de m edicamentos que prolongan e l i ntervalo P R; trastornos de conducción c ardiaca; p redisposición a p rolongación d el i ntervalo Q T (incluyendo trastornos hidroelectroliticos, y medicamentos que afecten el QT) interacciones véase A péndice 1, Embarazo (apendice2), lactancia ( apéndice 3) , insuficiencia he pática (apéndice 5)

Efectos adversos: Síntomas neurológicos periféricos, menos comúnmente ulceración en la boca, hipertensión, sincope, dolor torácico, disnea, sueños anormales, depresión, ansiedad, cambios de pe so, aumento de l apetito, ginecomastia, nefrolitiasis, urgencia ur inaria, hematuria, proteinuria, altralgia y al opecia; r aramente h epatoesplenomegalia, edema, palpitaciones y marcha anormal.

Posología:

Con bajas dosis de ritonavir y alimentos, ADULTOS mas de 18 años, 300 mg diariamente con ritonavir 100 mg una vez al dia

12. EFAVIRENZ (EFV, EFZ)

Cápsulas, efavirenz 50 mg, 100 mg, 200 mg, 600 mg tableta recubierta, Solución oral 150 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH en combinación con otros dos f ármacos ant irretrovirales como mínimo

Contraindicaciones: gestación (Apéndice 2; hay que sustituir el efavirenz por la nevirapina en mujeres gestantes o en mujeres en las que no se pue de as egurar u na cont racepción eficaz; porfiria y lactancia materna.

Precauciones: al teración hepática (evítese s i es grave; Apéndice 5 ); alteración renal grave ( Apéndice 4) ; l actancia; edad avanzada; antecedente de enfermedad mental, convulsiones o abuso de sustancias; interacciones: Apéndice 1

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ERUPCIÓN. La e rupción, con frecuencia du rante l as 2 primeras s emanas, es el efecto adverso m ás frecuente; s e d ebe s uspender si ha y erupción grave c on ampollas, descamación, afectación mucosa o fiebre; si la erupción es leve o moderada, se puede continuar sin interrupción la erupción suele remitir en 1 mes

TRASTORNOS P SIQUIATRICOS. Los f amiliares d e l os pa cientes de ben de s er aconsejados a bus car at ención médica r ápidamente s i apa recen síntomas como depresión severa, psicosis o ideación suicida.

Posología:

Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos antirretrovirales), por ví a or al, ADULTOS 600 mg una vez al día; NIÑOS mayores de 3 años, peso 10-15 kg, 200 mg una vez al día; peso 15-19 kg, 250 mg una vez al día; peso 20-24 kg, 300 mg una vez al día; peso 25-32 kg, 350 mg una vez al día; peso 33-39 kg, 400 mg una vez al día; peso 40 kg o más, dosis de adulto

Efectos a dversos: e rupción y s índrome de S tevens-Johnson; m areo, cefalea, insomnio, somnolencia, sueños anormales, fatiga, falta de concentración (la administración a la hora de acostarse sobre todo en las primeras 2-4 semanas reduce los efectos sobre el SNC); ná usea; con m enor f recuencia v ómitos, di arrea, he patitis, de presión, ansiedad, psicosis, amnesia, a taxia, e stupor, vértigo; también se ha d escrito a umento del colesterol s érico, a umento d e e nzimas he páticas (sobre t odo s i s on seropositivos para la hepatitis B o C), pancreatitis, ginecomastia y fotosencibilidad.

13. NEVIRAPINA (NVP)

Comprimidos 200 mg Suspensión oral 50 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH en combinación con ot ros dos f ármacos antirretrovirales como mínimo; prevención de la transmisión materno- fetal en pacientes infectados por el VIH (pero véanse las notas anteriores en Gestación)

Contraindicaciones: P orfiria, l actancia m aterna, da ño he pático s evero, pr ofilaxis pos t exposición.

Precauciones: al teración hepática (véase m ás ade lante y el Apéndice 5) ; antecedente de hepatitis crónica (mayor riesgo de efectos adversos hepáticos); gestación y lactancia; en las mujeres con conteo CD4 mayor de 250 celulas/mm3 y en hombres con CD4 mayor de 400 celulas/mm3 a menos que el beneficio potencial sobrepase el riesgo.

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Interacciones: Apéndice 1

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Hepatotoxicidad potencialmente grave con hepatitis fulminante mor tal de scrita ha bitualmente d urante la s primeras 8 semanas; ha y que vigilar la función hepática antes de un tratamiento prolongado, después cada 2 semanas durante 2 meses, después al cabo de un mes y después cada 3-6 meses; retirada permanente si las pruebas hepáticas alteradas se acompañan de una reacción de hipersensibilidad (erupción, fiebre, artralgia, mialgia, linfadenopatía, hepatitis, alteración renal, eosinofilia, granulocitopenia); se debe suspender en caso de alteración grave de las pruebas hepáticas pe ro s in r eacción de hi persensibilidad, retirada pe rmanente s i la alteración significativa de las pruebas hepáticas recurre; vigilancia estrecha del paciente en caso de anomalías d e l as pr uebas he páticas l eves o moderadas s in reacción de hipersensibilidad

ERUPCIÓN. La e rupción, c on frecuencia en las 6 pr imeras semanas, es el efecto adverso más f recuente; l a i ncidencia se r educe s i s e introduce a dosis bajas y se aumenta la dosis de manera gradual; suspensión permanente en caso de erupción grave o si l a er upción s e a compaña de a mpollas, l esiones or ales, c onjuntivitis, hi nchazón, malestar general o reacciones de hi persensibilidad; s i l a erupción es l eve o moderada, se puede s eguir s in i nterrupción pe ro l a dos is no d ebe a umentarse ha sta que l a e rupción s e resuelva

CONSEJO A L P ACIENTE. H ay que i nformar a l os pa cientes s obre c ómo reconocer l as r eacciones de hi persensibilidad y acons ejar que s oliciten atención médica inmediata si presentan síntomas

Posología:

Infección por V IH ( en combinación con ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or al, ADULTOS 200 mg una vez al día durante los primeros 14 dí as, después (luego, si no ha y erupción) 200 m g dos ve ces a l dí a; LACTANTES 15 -30 dí as, 5 m g/kg una ve z a l dí a durante 14 días, después (si no hay erupción) 120 mg/m2 dos veces al día durante 14 días, después 200 mg/m2 dos veces al día; NIÑOS 1 mes-13 años, 120 mg/m2 dos veces al día durante los primeros 14 dí as, después (si no hay erupción) 150 m g/m2 dos veces al día

Prevención de l a transmisión ma terno-fetal de l V IH ( véanse t ambién l as not as anteriores en Gestación), por vía oral, ADULTOS 200 mg en dosis única al pr incipio del parto; NEONATOS 2 mg/kg en dosis única en las 72 horas del nacimiento

NOTA. Si el tratamiento se interrumpe durante más de 7 días, se debe reintroducir a 200 mg al día (LACTANTES 15-30 días, 5 mg/kg; NIÑOS mayores de 1 mes, 120 mg/m2) y aumentar la dosis con precaución

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Efectos adversos: e rupción, s índrome d e S tevens-Johnson y raramente, necrólisis epidérmica tóxica (véase también Precauciones); cefalea;hepatitis o ictericia (véase también Precauciones, antes); náusea, menos comúnmente vómitos, dolor abdominal, diarrea, somnolencia, f atiga, f iebre; reacciones de h ipersensibilidad (pueden i ncluir reacciones h epáticas y erupción, véase P recauciones ant es); t ambién se ha de scrito anafilaxia, angioedema, urticaria y muy raramente reacciones neurosiquiatricas.

14. ENFUVIRTIDA

Polvo para reconstitución 108 mg en frasco

Indicaciones: E n i nfecciones por H IV e n c ombinación c on ot ras dr ogas a ntirretrovirales, sobre t odo en infecciones r esistentes o en pacientes con i ntolerancia a otros r egímenes antirretrovirales.

Precauciones: en la hepatitis B o C (gran posibilidad de efectos adversos hepáticos); daño hepático (apéndice 2); lactancia (apéndice 4).

Reacciones d e hi persensibilidad: es tas r eacciones i ncluyen erupciones cutáneas, fiebre, nausea, vomito, escalofríos, rigidez, baja presión sanguínea, distress respiratorio, glomérulo nefritis y elevación de l as enz imas h epáticas; de be de scontinuarse i nmediatamente s i aparecen cualquiera de los síntomas o s ignos de hipersensibilidad y no vuelva a introducir el medicamento.

Consejos al paciente:

Se debe instruir a los pacientes como reconocer signos y síntomas de hipersensibilidad, y aconsejar la descontinuación inmediata del tratamiento y la búsqueda de ayuda médica tan pronto como sea posible.

Contraindicaciones: lactancia materna.

Efectos A dversos: r eacciones en el s itio de l a i nyección, pancreatitis, reflujo gastroesofágico, anorexia, pérdida de pe so; h ipergliceridemia; n europatía pe riférica, astenia, t emblor, ansiedad, pe sadillas, i rritabilidad, di sminución de l a c oncentración, vértigo, neumonía, s inusitis, síntomas de influenza; diabetes mellitus; hematuria; cálculos renales, l infadenopatia, mialgia, conjuntivitis, piel s eca, acné, er itema y pa pilomas en l a piel; menos frecuentemente se presentan reacciones de hipersensibilidad.

206


Posología

Por inyección subcutánea, adultos y adolecentes de más de 16 años, 90 mg dos veces al día; niños entre 6-15 años, 2 mg dos veces al día (máximo 90 mg dos veces al día.

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Sección 7

ANTIMIGRAÑOSOS

A. Ergotamina 208

208


ERGOTAMINA ( tartrato) + CA FEINA + A CETAMINOFENO 1 mg+ 40 mg + 450 mg respectivamente tableta.

La ut ilidad de la ergotamina en la j aqueca s e enc uentra l imitada por l os pr oblemas de absorción así como por los efectos adversos, en particular las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal y los calambres musculares; lo mejor es evitarla. Las dosis recomendadas de las especialidades er gotamínicas no deben excederse y el t ratamiento no debe r epetirse en intervalos menores de 4 días.

Para evitar la habituación, la frecuencia de administración de la ergotamina debe limitarse a no más de 2 veces al mes. Jamás se prescribirá de forma profiláctica, si bien a veces se aplica durante 1 a 2 sem [indicación no autorizada] para tratar la cefalea en racimos en una dosis baja (p. ej., 1 mg de ergotamina por la noche durante 6 de cada 7 noches).

Indicaciones: tratamiento de l a m igraña a guda y d e l as va riantes m igrañosas que no responden a los analgésicos.

Precauciones: riesgo d e va soespasmo p eriférico ( v. R ecomendación a c ontinuación); ancianos; de pendencia, no debe ut ilizarse pa ra pr evenir l a m igraña; interacciones: apéndice 1 (Alcaloides ergotamínicos) y Sumatriptán.

vasoespasmo periférico. Advertir a los pacientes que suspendan de inmediato el tratamiento si se observa acorchamiento u hormigueos en las extremidades y que avisen al médico.

Contraindicaciones: enfermedad vascular pe riférica, enfermedad coronaria, trastorno vascular obl iterativo y síndrome de R aynaud, arteritis t emporal, i nsuficiencia h epática (apéndice 5) , insuficiencia r enal ( apéndice 4) , s epticemia, hi pertensión g rave o no adecuadamente controlada, hipertiroidismo, embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3), Porfiria

Posología: adultos: en pleno acceso: 1-2 comprimidos, que pueden repetirse a l as 1-2 h s i no ha c esado l a c risis o 1 s upositorio, q ue p uede r epetirse cad a hor a; dos is m áx: 6 comprimidos/día o 3 supositorios/día.

Efectos ad versos: náuseas, vóm itos, vé rtigo, dol or a bdominal, di arrea, c alambres musculares y, a veces, cefalea provocada (casi siempre por una dosis excesiva y prolongada o la retirada brusca); dolor precordial, isquemia miocárdica e intestinal; rara vez, infarto de miocardio; las dosis altas y repetidas pueden causar ergotismo con gangrena y confusión: fibrosis pl eural, peritoneal y de l as vá lvulas cardíacas con el us o excesivo; e stenosis o


http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca04se07sb04ss01gm02mo06�

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ulceraciones r ectal o a nal y fístula r ectovaginal c on l a a dministración pr olongada d e supositorios.

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Sección 8 ONCOLOGIA

A. Inmunomoduladores 211 B. Alquilantes 217 C. Antimetabolitos 222 D. Anticuerpos Monoclonales 228 E. Antibióticos Antineoplásicos 233

F. Alcaloides vegetales, glucósidos y enzimas antineoplásicos 237 G. Citotóxicos Complementarios 240 H. Otros Antineoplásicos 241

I. antagonistas hormonales 252 J. Fármacos adyuvantes en terapia anticancerosa:

antieméticos, restauradores de medula ósea 257 K. Fármacos estimulantes de colonias de granulocitos

y o monocitos 258 L. Bifosfanatos 222

211


A. Inmunomoduladores

1. AZATIOPRINA

La azatioprina es un fármaco complementario para la artritis reumatoide

Comprimidos, azatioprina 50 mg y 25 mg

Indicaciones:

Artritis r eumatoide e n los c asos de falta de r espuesta a l a cl oroquina o l a penicilamina; a rtritis psoriásica; rechazo d el tr asplante; e nfermedad inflamatoria intestinal y otras de tipo autoinmune.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a la azatioprina o a la mercaptopurina, lactancia.

Precauciones:

hay que s upervisar el t ratamiento con la r ealización de r ecuentos de cél ulas s anguíneas semanalmente ( o i ncluso m ás s eguido s i s e us an a ltas dos is o ha y di sfunción he pática o renal) du rante 4 semanas, aunque el f abricante r ecomienda hasta por 8 semanas, s in embargo en la práctica clínica esto no ha probado ser beneficioso, de allí en adelante cada 3 meses; al teración hepática ( Apéndice 5) ; alteración renal ( Apéndice 4) ; eda d avanzada (reduzca l a dos is); ge stación ( Apéndice 2 ); l actancia ( Apéndice 3) ; interacciones: Apéndice 1

DEPRESIÓN D E M ÉDULA Ó SEA. H ay qu e a dvertir a l os pa cientes q ue not ifiquen de manera inmediata cualquier signo o síntoma de depresión de médula ósea, por ejemplo una hemorragia o hematoma, púrpura, infección, dolor de garganta de causa inexplicable

Posología:

Vía oral, o por vía intravenosa (la solución iv es muy irritante y debe administrarse durante 1 minuto al menos seguido por una infusión de 50 ml de SSN) en condiciones autoinmunes: 1-3 mg/kg al día, y se ajusta de acuerdo a la respuesta (considerar la suspensión si no hay mejoría de spués de t res m eses); s upresión de r echazo de t rasplante i nicialmente ha sta 5 mg/kg, luego 1-4 mg/kg al día de acuerdo con la respuesta.

Nota: la infusión intravenosa es muy alcalina y muy irritante para los tejidos, por lo tanto la ruta intravenosa solo debe usarse si la ruta vía oral no está disponible.

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Artritis reumatoide, por vía oral, inicialmente, 1.5-2.5 mg/kg al día distribuidos en varias tomas, a justados s egún l a r espuesta; dos is de ma ntenimiento 1-3 m g/kg a l dí a; ha y qu e considerar la retirada si no se observa mejoría en 3 meses

Efectos adversos:

reacciones de hi persensibilidad que r equieren l a r etirada i nmediata y pe rmanente, c omo malestar, mareo, vómitos, diarrea, fiebre, rigidez, mialgia, artralgia, erupción, hipotensión y nefritis i ntersticial; de presión de l a m édula ós ea r elacionada con la dosis; al teración hepática, ictericia col estásica; pé rdida de cab ello y aum ento de l a s ensibilidad a infecciones y colitis en pacientes que reciben también corticoides; náusea; raramente pancreatitis y ne umonitis, e nfermedad ve no-oclusiva he pática; t ambién i nfección por herpes zoster

2. MICOFENOLATO MOFETILO

Capsulas, micofenolato mofetilo 250 mg, Tabletas de 500 mg, Suspensión oral 1gr/5ml en frasco de 175 ml, Polvo para solución inyectable 500 mg vial.

Indicaciones:

Profilaxis de r echazo de t rasplante r enal, he pático, c ardiaco ( en c ombinación c on ciclosporina y corticoesteroides)

Precauciones:

Recuento completo de células sanguíneas semanalmente por 4 semanas luego dos veces al mes por 2 meses, luego una vez al mes durante el primer año (interrumpa el tratamiento si se de sarrolla n eutropenia); anc ianos ( riesgo a umentado d e i nfección, he morragia gastrointestinal y edema pulmonar); niños (debido a la alta incidencia de efectos adversos puede ser necesaria una interrupción temporal de la dosis o su interrupción); enfermedades gastrointestinales activas y severas (riesgo de hemorragia perforación y ulceración); retraso en el funcionamiento del injerto; aumento de la susceptibilidad de cáncer de piel (evítese la exposición a la luz solar fuerte); interacciones apéndice 1

Supresión de la medula ósea: los pacientes deben de ser advertidos de que deben reportar inmediatamente cualquier s igno o s íntoma de supresión de l a m edula ós ea c omo s er: infecciones, sangrados y moretes inexplicables.

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Contraindicaciones:

Embarazo (exclúyase a ntes de i niciar l a t erapia en mujeres y evítese por 6 semanas posterior a su suspensión) apéndice 2; lactancia apéndice 3.

Posología:

Trasplante renal, ví a or al, 1 gr dos ve ces a l d ía i niciando de ntro de l as 72 hor as de l trasplante, o por infusión intravenosa, 1 gr dos veces al día iniciando dentro de las 24 horas posteriores al t rasplante por un m áximo de 14 días ( luego p ase a l a ví a or al); ni ños y adolecentes 2-18 años, por vía oral 600 mg/m2 dos veces al día (Max. 2 gr al día)

Trasplante hepático: por infusión intravenosa, 1 gr dos veces al día iniciando dentro de las 24 horas posteriores al t rasplante por 4 dí as (hasta un m áximo de 14 d ías), luego vía oral 1.5 gr dos veces al día tan pronto como sea tolerado.

Trasplante cardiaco, vía oral, 1.5 g r dos veces al día empezando dentro de los primeros 5 días del trasplante.

Nota: las tabletas y capsulas no son lo ideal para la adecuación de la dosis en niños con área de superficie corporal menor de 1.25 m2

Efectos A dversos: di sturbios g astrointestinales i ncluyendo di arrea, vóm itos, y dol or abdominal, ul ceración gastrointestinal y s angrado, pr uebas de función r enal a normales, hepatitis, ictericia, p ancreatitis; e dema, ta quicardia, hi pertensión, hipotensión, vasodilatación; t os, di snea; i nsomnio, agitación, temblor, vé rtigo, c efalea; s íntomas como los de l a i nfluenza, infecciones; hi perglucemia; da ño renal; aum ento del r iesgo de neoplasias, particularmente de l a pi el; t rastornos s anguíneos ( leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia); t rastornos de l os e lectrolitos y de l os l ípidos sanguíneos; artralgias; alopecia, acné y rash.

3. CICLOSPORINA

Cápsulas, ciclosporina 25 mg, Concentrado para infusión 50 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones:

Rechazo en t rasplante d e r iñón, hí gado, corazón o m édula ós ea; e nfermedad de l i njerto contra el huésped

Precauciones:

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hay que vigilar la función renal (un aumento de la urea y creatinina séricas que depende de la dosis durante las primeras semanas puede requerir reducción de la dosis, excluya rechazo en caso de trasplante renal, también Apéndice 4); hay que vigilar la función hepática (ajuste la dos is s egún la bi lirrubina y e nzimas he páticas, también Apéndice 5 ); vi gilancia d e la presión a rterial ( hay qu e s uspender en c aso de hi pertensión que no s e c ompensa c on antihipertensivos); vi gilancia de l pot asio s érico, s obre t odo e n c aso de a lteración r enal notable (riesgo de hiperpotasemia); vigile magnesio en suero; hiperuricemia; determinación de l ípidos pl asmáticos antes y dur ante el t ratamiento; eví tese en la p orfiria; ge stación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Cuando l a c iclosporina s e a dministra c on ot ros i nmunosupresores, s e ne cesitan dos is inferiores.

• Trasplante de órganos, por vía oral, ADULTOS y NIÑOS mayores de 3 meses 10-15 mg/kg 4 -12 ho ras antes de l a c irugía, después 10 -15 mg/kg al dí a du rante 1 -2 semanas, que s e r educen a 2 -6 mg/kg a l dí a p ara ma ntenimiento (ajuste de dos is según la concentración plasmática y la función renal)

• Trasplante d e ór ganos, por i nfusión i ntravenosa dur ante 2 -6 hor as, A DULTOS y NIÑOS un tercio de la dosis correspondiente por vía oral

• Trasplante de médula ósea, enfermedad del injerto contra el huésped, por vía oral, ADULTOS y NIÑOS mayores de 3 meses 12,5-15 mg/kg al día durante 2 semanas, empezando un dí a a ntes de l a c irugía, s eguidos de 12,5 m g/kg al dí a dur ante 3 -6 meses, después disminuya gradualmente (puede continuar hasta 1 a ño después del trasplante)

• Trasplante de médula ósea, enfermedad del injerto contra el huésped, por infusión intravenosa dur ante 2 -6 hor as, A DULTOS Y N IÑOS mayores de 3 meses 3-5 mg/kg al día durante 2 semanas, empezando el día antes de la cirugía, seguidos de mantenimiento por vía oral

DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del fabricante

NOTA. E l c oncentrado para i nfusión c ontiene a ceite de r icino pol ietoxilado, que s e ha relacionado con a nafilaxia; ha y que obs ervar a l paciente dur ante 30 m inutos de spués de iniciar la infusión, y después a intervalos frecuentes

Efectos adversos:

incrementos de l a u rea y la c reatinina s éricas r eversibles, dependientes de l a dos is y no relacionados con r echazo t isular; s ensación de quemazón e n m anos y pies dur ante e l

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tratamiento inicial; tr astornos e lectrolíticos c omo hi perpotasemia, h ipomagnesemia; disfunción he pática; hiperuricemia; hi percolesterolemia; hi perglucemia, hipertensión (sobre todo en pacientes con trasplante de corazón); aumento de la incidencia de neoplasias y enfermedades l infoproliferativas; s usceptibilidad aumentada a l as i nfecciones por inmunodepresión; a lteraciones g astrointestinales; hiperplasia gingival; hirsutismo; fatiga; reacciones a lérgicas; t rombocitopenia ( a ve ces c on s índrome he molítico ur émico); también anemia le ve, temblor, convulsiones, neuropatía; di smenorrea o a menorrea; pancreatitis, miopatía o debilidad muscular; calambres; gota; edema; cefalea

4. TACROLIMUS

Capsulas de 0.5, 1.0, Y 5.0 mg,

Indicaciones:

Inmunodepresión primaria de l os r eceptores d e a loinjertos de hí gado y d e r iñón y tratamiento del r echazo del al oinjerto resistente a l as pa utas i nmunodepresoras convencionales, vé anse notas a nteriores; e ccema a tópico m oderado o intenso ( sección 13.5.3).

Precauciones:

Véase Ciclosporina; a demás, vigilar e l E CG ( nota impor tante: ta mbién ecocardiografía), función vi sual, g lucemia, pa rámetros he matológicos y ne urológicos; i nteracciones: apéndice 1 (Tacrolimús).

CONDUCCIÓN. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos).

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a los macrólidos; embarazo (descartar antes de iniciar el tratamiento; si se precisa ant iconcepción, s e em plearán métodos no hormonales, apéndice 2) , lactancia (apéndice 3); evitar la administración concomitante de ciclosporina (cuidado si el paciente ha tomado ciclosporina con anterioridad).

Posología: Trasplante hepático, comenzando 6 h de spués del trasplante: por vía oral: 100-200 µg/kg/día, fraccionados en 2 t omas, o en perfusión intravenosa de 24 h: 10-50 µg/kg; NIÑOS: por vía oral: 300 µg/kg/día, repartidos en 2 tomas, o perfusión intravenosa de 24 h:

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50 µ g/kg. T rasplante r enal, e mpezando en l as p rimeras 24 h de l t rasplante: por ví a or al: 150-300 [200] µg/kg/día, fraccionados en 2 tomas, o en perfusión intravenosa de 24 h: 50-100 µg/kg; NIÑOS: por vía oral: 300 [200] µg/kg/día, repartidos en 2 tomas, o en perfusión intravenosa de 24 h: 100 µg/kg.

Tratamiento de mantenimiento: la dosis se ajustará según la respuesta.

Efectos adversos:

alteraciones gastrointestinales del tipo de dispepsia y trastornos inflamatorios y ulcerativos; disfunción hepática, ictericia, anomalías de la vía biliar y de la vesícula; hipertensión (con menos f recuencia, hi potensión), t aquicardia, a ngina de pe cho, a rritmias, e pisodios de tromboembolismo e i squemia, r ara ve z hi pertrofia m iocárdica, m iocardiopatía; di snea, derrame pl eural, t emblor, c efalea, i nsomnio, pa restesias, c onfusión, de presión, m areos, ansiedad, convulsiones, falta de coordinación, encefalopatía, psicosis; anomalías visuales y auditivas; ef ectos h ematológicos como anemia, leucocitosis, leucocitopenia, trombocitopenia, alteraciones de la coagulación; alteraciones del equilibrio ácido básico y del me tabolismo en la glucosa, alteraciones de l equilibrio electrolítico como hiperpotasemia ( con m enos f recuencia, hi popotasemia); a lteraciones d e la f unción r enal como aumento de l a creatinina s érica; hi pofosfatemia, hipercalcemia, hiperuricemia; calambres m usculares, ar tralgias; prurito, a lopecia, erupción, s udoración, a cné, fotosensibilidad; t endencia a l l infoma y ot ras ne oplasias m alignas, s obre t odo de l a pi el; más raramente ascitis, pancreatitis, atelectasia, daño renal e i nsuficiencia renal, miastenia, hirsutismo, rara vez síndrome de Stevens-Johnson.

ADVERTENCIA: S e h an de scrito m iocardiopatías e ntre ni ños t ratados c on t acrolimús después de l t rasplante. H ay qu e vi gilar cui dadosamente a l os p acientes m ediante ecocardiografía pa ra descartar cua lquier al teración hipertrófica; en estos casos, se pl antea una disminución de la dosis o su retirada del tratamiento.

5. SIROLIMUS Presentación GRAGEA. Cada gragea contiene: Sirolimus 1 mg. Generalidades

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Es una lactona macrocíclica que tiene un mecanismo de acción mediante el cual inhibe la activación, proliferación y diferenciación de los linfocitos T y B. Interfiere con la segunda fase de activación de las células T. Indicaciones Inmunosupresor auxiliar en el trasplante de riñón. Efectos Adversos Hiperlipidemia, trombocitopenia. Contraindicaciones Hipersensibilidad al fármaco. Vía de Administración y Dosis Oral; Adultos: dosis de carga, 6 mg después del trasplante, tan pronto sea posible; dosis de mantenimiento, 2 mg / día.

6. TALIDOMIDA

Talidomida e s un f ármaco i nmunomodulador c on pr opiedades a ntineoplasicas, a nti-angiogenicas y proeritropoyeticas.

B. Alquilantes

Existe una gran experiencia con estos fármacos, que se encuentran entre los más utilizados de l a qui mioterapia anticancerosa. D añan el A DN e i nterfieren en la r eplicación celular. Además de l os e fectos adve rsos c omunes a muchos c itotóxicos, s u us o pr olongado comporta dos problemas. En primer lugar, la gametogénesis suele dañarse gravemente. En segundo lugar, su uso prolongado, sobre todo si se combina con una radiación extensa, se asocia con un aumento notable en la incidencia de leucemias agudas no linfocíticas. La ifosfamida está estructuralemente relacionada con la ciclofosfamida y se administra por vía i ntravenosa; el m esna s e com bina s istemáticamente con ella pa ra r educir l a t oxicidad urotelial.

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Precauciones: Insuficiencia renal; interacciones: apéndice 1.

1. MELFALAN

Tableta de 2 mg, Polvo para inyección 50 mg en vial.

Indicaciones:

Para el t ratamiento de mieloma m últiple, adenocarcinoma de ova rio ava nzado, cáncer de mama a vanzado, ne uroblastoma e n ni ños, pol icitemia ve ra, a demás s e pue de us ar pa ra perfusión arterial regional en melanoma maligno localizado de las extremidades y sarcoma localizado de tejidos blandos en las extremidades. Puede producir neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar avanzada.

Contraindicaciones:

Embarazo y lactancia.

Precauciones:

en pacientes con función renal disminuida; interacciones: apéndice 1

Posología:

• Vía Oral: Para mieloma múltiple, la dosis varía de acuerdo con el régimen; la dosis típica es de 150 microgramos/kg/día por 4 días, y se repite cada 6 semanas.

• Adenocarcinoma de o vario: 200 m icrogramos/kg di ariamente por 5 dí as, r epetir cada 4-8 semanas.

• Cáncer d e m ama a vanzado, 150 m icrogramos/kg di ariamente por 5 dí as, r epetir cada 6 semanas.

• Policitemia vera, inicialmente, 6-10 mg al diariamente reduciendo la dosis después de 5 -7 días a 2 -4 mg h asta l a r espuesta s atisfactoria l uego reducir 2 -6 m g por semana.

Efectos Adversos:

Además de los efectos adversos propios de los citotóxico alquilantes se ha observado que puede producir neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar avanzada.

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2. CICLOFOSFAMIDA.

La ciclofosfamida es un citotóxico complementario

Comprimidos, ciclofosfamida 25 mg, Polvo para solución para inyección, ciclofosfamida vial 500 mg y 1 gr

Indicaciones:

linfomas malignos como linfoma no hodgkiniano, linfoma linfocítico, linfoma de Burkitt; mieloma múl tiple; leucemias, micosis f ungoide; ne uroblastoma; a denocarcinoma de ovario; retinoblastoma; cáncer de mama, artritis reumatoide.

Se administra por vía oral o intravenosa, y se muestra inactiva hasta que se metaboliza en el hígado. Un metabolito urinario de la ciclofosfamida, la acroleína, puede ocasionar cistitis hemorrágica, complicación rara, pero gravísima.

Contraindicaciones:

Gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3), cistitis hemorrágica.

Precauciones:

Cistitis hemorrágica; para evitar esta complicación se recomienda aumentar la ingestión de líquidos durante 24-48 h después de la inyección intravenosa. Cuando se aplica tratamiento en dosis altas (p. ej., más de 2 g por vía intravenosa) o cuando el paciente muestra un a lto riesgo de cistitis (p. ej., radiación pélvica previa), el mesna (administrado inicialmente por vía i ntravenosa y l uego por ví a o ral) ayuda a e vitar esta c omplicación; i nsuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); evitar en la porfiria ; interacciones: apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada indicación

Efectos adversos:

Sus principales e fectos tóxicos s on m ielosupresión, a lopecia, ná usea y vóm itos. También puede producir cistitis hemorrágica; una ingesta elevada de líquidos durante 24 a 48 horas puede evitar esta complicación. Cardiotoxicidad a altas dosis, fibrosis intersticial

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pulmonar, secreción inapropiada de hormona antidiuretica, disturbios en el metabolismo de carbohidratos, pigmentación de palmas, plantas y uñas.

3. ESTRAMUSTINA

Presentación Estramustina (fosfato) 140 mg capsulas.

Indicaciones:

cáncer de próstata.

Precauciones:

en enfermedades hepáticas (apéndice 5) y renales (apéndice 4)

Contraindicaciones:

Ulcera péptica, enfermedad cardiaca.

Posología:

Diariamente 0.14-1.4 gramos en dosis divididas (dosis usual de inicio 560 mg al día)

Consejos a l pa ciente: cada dos is de bería de t omarse al m enos 1 hor a a ntes ó 2 hor as después de las comidas.

Efectos ad versos: g inecomastia, alteración de l a f unción hepática, trastornos cardiovasculares (angina y algunos reportes de infarto de miocardio)

4. IFOSFAMIDA

Frasco con Polvo para inyección de 1gr y 2 gr.

Indicaciones:

Cáncer testicular de células germinales, sarcomas de tejidos blandos y huesos.

Precauciones:

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Asegurarse de una adecuada función renal y balance hidroelectrolitico antes de cada administración (existe riesgo de disfunción tubular, síndrome de Fanconi o diabetes insípida si no se trata la toxicidad a tiempo); daño renal (evite la administración si la creatinina sérica es mayor de 120 micro mol/litro; interacciones: apéndice 1

Contraindicaciones: mielosupresion; obstrucción del tracto urinario; infecciones agudas (incluyendo infección urinaria); daño urotelial; daño hepático; embarazo; lactancia materna.

Efectos Adversos: La gametogénesis es afectada severamente, el uso prolongado combinado con radiación extensa se asocia a un incremento marcado de la incidencia de leucemia no-linfocitica. Además mareos, confusión, desorientación, inquietud, psicosis; toxicidad urotelial, toxicidad renal.

5. DACARBAZINA Indicaciones: La dacarbazina se emplea para tratar el melanoma metastásico y, en combinación, frente a los sarcomas de tejidos blandos. Asimismo, integra una combinación muy ut ilizada en la enfermedad de Hodgkin (ABVD: doxorubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina. Se administra por vía intravenosa. Precauciones: Insuficiencia r enal ( apéndice 4) ; i nsuficiencia he pática ( apéndice 5) ; m anipular con precaución. Recomendaciones para manipular los citotóxicos: 1. Los citotóxicos deben ser manipulados por personas formadas específicamente. 2. La manipulación se efectuará en las zonas designadas a tal efecto. 3. Se utilizarán medidas de protección individual (incluidos los guantes). 4. Se protegerán los ojos y se especificarán las medidas de primeros auxilios. 5. Las mujeres embarazadas no deben manipular los citotóxicos. 6. Se tomarán las precauciones pertinentes para desechar los residuos, entre ellos jeringas, recipientes y material absorbente. Contraindicaciones: Embarazo (apéndice 2); lactancia. Efectos adversos:

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Los efectos a dversos p redominantes c onsisten e n m ielodepresión y náuseas y vómitos intensos; rara vez, necrosis hepática por trombosis de las venas hepáticas; irritante cutáneo y tisular.

6. TEMOZOLOMIDA

Mecanismo de Acción Derivado imidoazotetrazínico del ag ente alquilante da carbazina. Presenta a ctividad antineoplásica, dependiente de la dosis, al interferir con la replicación del ADN. Indicaciones Glioblastoma m ultiforme, r ecurrente o pr ogresivo. A strocitoma a naplásico. M elanoma metastásico avanzado. Efectos Adversos Náusea, vómito, fatigabilidad, constipación, cefalea, anorexia, rash, diarrea, fiebre, astenia, somnolencia. Contraindicaciones Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula farmacéutica. Embarazo (apéndice 2). Estado de mielosupresión severa. Vía de Administración y Dosis Oral. A dultos y ni ños m ayores de 3 a ños: 20 0 m g / m 2 de s uperficie c orporal / dí a, durante 5 días; repetir el tratamiento cada 28 días. En pacientes con quimioterapia previa, disminuir l a dos is a 15 0 m g / m 2 de s uperficie c orporal / cada 24 ho ras, e n e l pr imer tratamiento; en el segundo incrementar la dosis, de acuerdo a las condiciones clínicas y de laboratorio del paciente.

C. Antimetabolitos

1. FLUOROURACILO (5-fluorouracilo, 5FU)

El fluorouracilo es un citotóxico complementario

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Solución pa ra i nyección, f luorouracilo 50 m g/ml, a mpolla 5 m l, y 1 0 m l; 25mg/ml solución inyectable (500mg) Frasco 20 ml y de 10 ml

Indicaciones:

carcinomas de c olon y r ecto, m ama, estómago, pá ncreas, cérvix, pr óstata, ova rio y endometrio; tumores h epáticos; t umores de cabeza y cuello; queratosis actínica y otras lesiones malignas y pre malignas de la piel.

Contraindicaciones:

véanse la s not as anteriores r elacionadas a los a ntimetabolitos y consulte la bi bliografía especializada; gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3)

Precauciones:

Alteración hepática (Apéndice 5) ; m anéjese con cuidado porque es i rritante a l os t ejidos; véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; interacciones: Apéndice 1

Posología:

Vía oral: mantenimiento 15 mg/kg semanalmente. Máximo en 1 día 1 gramo. Para infusión intravenosa o i nfusión intra-arterial consulte l a l iteratura específica de cada indicación.

Efectos ad versos: la toxicidad es inusual pero puede incluir mielosupresion, mucositis, y raramente s índrome cerebelar, ade más de i rritación local con l as pr eparaciones t ópicas; cuando se administrar en forma prolongada pueden ocurrir s índromes de descamación de manos y pies. Adicionalmente vé anse l as no tas ant eriores r eferentes a l os efectos adversos de los Antimetabolitos.

2. METOTREXATO

El me totrexato es un fármaco citotóxico complementario usado también para la artritis reumatoide y psoriais.

Comprimidos, m etotrexato 2,5 m g, Inyección ( Solución pa ra i nyección), m etotrexato (como sal sódica) 25 mg/ml, vial 2 ml.

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Indicaciones:

Carcinoma de m ama, cabeza y cu ello, y pu lmón; t umores t rofoblásticos; l eucemia linfoblástica a guda, l eucemia m eníngea; l infomas no hod gkinianos; casos de m icosis fungoides avanzadas; osteosarcoma no metastásico; artritis reumatoide grave

Contraindicaciones:

Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3), síndromes de inmunodeficiencia; derrame pleural importante o ascitis ya que se acumula en estos líquidos.

Precauciones:

se r ecomienda r ealizar análisis he matológicos c ompletos y pr uebas de función renal y hepática durante todo el tratamiento; alteración renal (no usar si el cleareance de creatinina es menor de 20ml/hora) y hepática (evítese en caso de afectación grave, véanse también los Apéndices 4 y 5 ); ha y que r educir l a dos is e n caso de i nfección a guda; e n hom bres o mujeres, contracepción durante el t ratamiento y com o mínimo 6 meses de spués; úl cera péptica, colitis ulcerosa, diarrea, estomatitis ulcerativa; se aconseja al paciente que evite la automedicación con salicilatos u otros AINE; hay que advertir al paciente con artritis reumatoide que notifique si presenta tos o disnea; interacciones: Apéndice 1

DEPRESIÓN D E M ÉDULA Ó SEA. H ay qu e a dvertir a l os pa cientes q ue not ifiquen de manera inmediata cualquier signo o síntoma de depresión de médula ósea, por ejemplo una hemorragia o hematoma, púrpura, infección, dolor de garganta de causa inexplicable

Posología:

Se aconseja administrar con consejo de un especialista oncológico o reumatológico.

Para l as dos is en onc ología ha y qu e consultar l a bi bliografía es pecializada pa ra c ada neoplasia.

Artritis reumatoide, por vía oral, ADULTOS 7,5 mg una vez a la semana (en dosis única o r epartida e n 3 dos is de 2,5 m g administrados a intervalos de 12 horas), ajustados según l a r espuesta; dos is m áxima t otal de 15 mg (ocasionalmente 20 mg) una v ez a l a semana

IMPORTANTE. Las dosis son semanales y hay que estar a tento para a segurar que se prescribe y se dispensa la dosis correcta.

Efectos adve rsos: al teraciones he matológicas ( depresión de l a m édula ós ea), alteración hepática, toxicidad pulmonar; trastornos gastrointestinales, en caso de estomatitis o diarrea, hay que i nterrumpir el t ratamiento; i nsuficiencia r enal, reacciones cutáneas, alopecia, osteoporosis, artralgia, mialgia, irritación ocular, precipitación de diabetes.

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3. CITARABINA

Polvo pa ra s olución para in yección, citarabina 2 0 mg/ml vi al de 5 ml, 25 m l. Y de 100 mg/ml vial de 1 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml.

Indicaciones:

Leucemia linfoblástica a guda; le ucemia mie loide c rónica; le ucemia me níngea; eritroleucemia; l infomas no hod gkinianos, s u u so pr edomínate es en l a i nducción de remisión de la leucemia mieloblastica aguda

Contraindicaciones:

Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3)

Precauciones:

Es un pot ente m ielosupresor así que de ben de monitorearse c uidadosamente l os va lores hematológicos durante e l t ratamiento; véanse l as not as anteriores y consulte l a bibliografía especializada; alteración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada sobre cada indicación en especifico

Efectos adversos:

Principalmente mielosupresion a demás vé anse l as not as a nteriores s obre l os antimetabolitos y consulte la bibliografía especializada

4. GEMCITABINA

Polvo para inyección de gemcitabina (hidrocloruro) 200 mg y 1 gramo en vial.

Indicaciones:

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se us a c omo m onoterapia o j unto al c isplatino como pr imera l ínea de tratamiento pa ra cáncer pulmonar de células no pequeñas avanzado localmente o metastásico. También es usado en el t ratamiento de cánc er de p áncreas ava nzado localmente o metastásico. Combinado con cisplatino también se ha us ado pa ra el t ratamiento de cáncer de ve jiga. Combinado con paclitaxel, la gemcitabina puede ser usado para el tratamiento de cáncer de mama metastásico que ha sufrido un relapso después de quimioterapias previas incluyendo una antraciclina.

Precauciones:

En pacientes con función renal o hepática disminuida.

Contraindicaciones:

Embarazo y lactancia.

Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada indicación de medicamento.

Efectos Adversos:

Generalmente es bien tolerada pero puede causar efectos adversos gastrointestinales leves y erupciones cutáneas; se han reportado también daño renal, toxicidad pulmonar y síntomas de influenza. Se ha reportado raras veces síndrome urémico hemolítico por lo que debería ser descontinuada si aparecen síntomas de anemia hemolítica microangiopática.

5. CAPECITABINA

Este medicamento es metabolizado a fluorouracilo

Tabletas de 150 mg y 500 mg

Indicaciones:

Como monoterapia pa ra cán cer colorectal m etastásico; ade más t iene l icencia p ara tratamiento adyuvante de cáncer de colon avanzado posterior a la cirugía. También puede ser us ado como segunda l ínea de t ratamiento de cáncer de m ama av anzado localmente o metastásico ya sea en combinación con docetaxel (habiendo sido tratado previamente con una antraciclina) o solo (después de la falla de un régimen de un taxano y una antraciclina, o si m as t ratamientos co n antraciclicvos es tán contraindicados). La c apecitabina t ambién

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tiene l icencia com o primera l ínea de t ratamiento en cáncer d e es tomago avanzado en combinación con un régimen basado en platino.

Precauciones:

Antecedentes de en fermedad vascular s ignificativa, arritmias; m onitoree l as concentraciones pl asmáticas de calcio, diabetes me llitus, f alla r enal ( no lo use s i e l clearence de c reatinina es m enor de 30 ml/minuto); i nteracciones A péndice 1 (fluorouracilo).

Contraindicaciones:

Falla hepático, embarazo, lactancia.

Posología:

• Estadio 3 de Cáncer de Colon: adultos de más de 18 años 1.25 g/m2 dos veces al día por 14 dí as, s eguido po r un i ntervalo de 7 dí as, s e a dministra c omo c iclos de 3 semanas en un total de 8 ciclos.

• Cáncer colorectal metastásico y c áncer de mama: adultos de más de 18 años 1.25 g/m2 dos veces al día por 14 dí as seguido por un i ntervalo libre de 7 dí as antes de ciclos subsecuentes.

• Cáncer de estomago avanzado: adultos de más de 18 a ños 1 g/m2 dos veces al día por 14 días seguido por un intervalo libre de 7 días antes de ciclos subsecuentes.

Notas: l a pr imera dos is debe de s er t omada en la t arde de l dí a 1 y l a ul tima dos is en la mañana del día 15; la dosis difiere si se usa en combinación con epirubicina.

Efectos Adversos:

Adicionales a los efectos adversos de los antimetabolitos y los propios del fluorouracilo se han reportado síndrome descamativo de las manos y los pies y diarrea.

6. HIDROXIUREA (hidroxicarbamida)

Capsulas de 100 mg y 500 mg

Indicaciones:

Leucemia M ieloide cr ónica, cáncer de c érvix en conjunto con radioterapia y ocasionalmente para policitemia.

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Precauciones:

Principalmente con daño renal; interacciones apéndice 1

Contraindicaciones: embarazo y lactancia.

Posología: 20-30 mg por día o alternativamente 80 mg cada 3 días

Efectos Adversos:

Mielosupresion, na useas, vóm itos y r eacciones c utáneas s on l os e fectos a dversos más frecuentes

D. Anticuerpos Monoclonales

1. RITUXIMAB

Indicaciones: El r ituximab, un a nticuerpo m onoclonal, que p roduce l a l isis de l os l infocitos B , e stá autorizado para t ratar l os l infomas foliculares avanzados, resistentes a l a qui mioterapia y los l infomas no hodg kinianos di fusos de l infocitos B grandes, en c ombinación c on ot ros fármacos qui mioterápicos. Recientemente s e ha autorizado el us o de r ituximab para el tratamiento de l l infoma f olicular a vanzado no t ratado a nteriormente e n combinación c on otra quimioterapia. Precauciones: Hay qu e di sponer de e quipamiento pa ra l a r eanimación y, c omo oc urre c on t odos l os citotóxicos, el t ratamiento se i niciará ba jo la s upervisión estrecha de un especialista.; embarazo (apéndice 2). El r ituximab se apl icará con precaución a l os pa cientes qu e r eciban quimioterapia cardiotóxica o que refieran antecedentes c ardiovasculares, debido a l a agudización de l a angina de pecho, arritmias e insuficiencia cardíaca. A menudo se observa una hipotensión temporal durante la perfusión y, en ocasiones hay que suspender los antihipertensivos con 12 h de anterioridad. Contraindicaciones: Embarazo, lactancia (apéndice 2 y 3). Hipersensibilidad a rituximab o a proteínas murinas. En artritis reumatoide: infecciones graves y activas; insuficiencia cardiaca grave (categoría IV de NYHA) o enfermedades cardiacas descontroladas graves.

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Efectos adversos: Con el rituximab suelen notificarse efectos adversos relacionados con la perfusión (incluido el síndrome de liberación de citocinas) que aparecen fundamentalmente durante la primera perfusión; consisten en fiebre y es calofríos, náuseas y vóm itos, reacciones al érgicas ( del tipo de e rupción, pr urito, a ngioedema, br oncoespasmo y disnea), r ubefacción y dol or tumoral. Hay que administrar a los pacientes analgésicos y antihistamínicos antes de cada dosis de rituximab para reducir estos efectos. Asimismo, se planteará la premedicación con un corticosteroide. La infusión se puede detener de forma temporal para tratar los efectos adversos. Hay que buscar signos de infiltración pulmonar y las características del síndrome de lisis tumoral si aparecen efectos relacionados con la infusión. De 1 a 2 h de spués de la infusión de r ituximab se han descrito muertes secundarias a un síndrome grave de liberación citocínica (caracterizados por disnea intensa), que se asocian con las m anifestaciones de l s índrome de l isis t umoral. Los pa cientes co n una g ran carga tumoral y aquellos con insuficiencia o infiltración pulmonares corren más riesgo y precisan una vigilancia muy estrecha (así como una velocidad de infusión más lenta). Posologia: Adultos y a ncianos.: pr emedicación de a ntipirético y a ntihistamínico (paracetamol y difenhidramina) y un glucocorticoide.

- Linfoma folicular estadio III-IV quimiorresistente, o que están en su 2ª o subsiguiente recaída tras quimioterapia: 375 m g/m 2 en perfusion IV una vez por semana por 4 sem.

- En c ombinación c on qui mioterapia C VP pa ra t ratamiento. de linfoma folicular estadio III-IV sin tratar: 375 m g/m 2 , 8 c iclos, administrada 1 er día del ciclo tras administración IV del componente glucocorticosteroide de CVP.

- Retratamiento tras recaída en el linfoma no Hodgkin: responden inicialmente y se tratan de nuevo con 375 mg/m 2 en perfusion IV una vez por semana, 4 sem.

- Tratamiento. de mantenimiento de linfoma folicular en recaída o refractario que responda a l a t erapia d e i nducción c on qui mioterapia e n c ombinación o no: 375 mg/m 2 1 vez cada 3 meses hasta progresión de enfermedad. o un periodo máximo. 2 años.

- En combinación con quimioterapia CHOP para tratamiento de linfoma no Hodgkin difuso de células B grandes CD20 +: 375 mg/m 2, administrada 1 er día de cada ciclo tras la administración IV del componente glucocorticosteroide del CHOP, 8 ciclos.

- En c ombinación con m etotrexato pa ra t ratamiento de artritis reumatoide activa severa: dos is r ecomendada: 1.000 m g e n perfusión. IV s eguida, 2 s emanas más tarde, de una 2ª perfusión. IV d e 1.000 m g. A dministrar 100 m g de metilprednisolona IV 30 m in a ntes de l a perfusión de r ituximab. 1ª perfusión de cada ciclo: velocidad inicial recomendada 50 mg/h; después de los 1 os 30 min se incrementa a r azón de 50 m g/h cada 30 m in; m áx. 400 m g/h. P osteriores

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perfusiones: velocidad inicial 100 mg/h, aumentar 100 mg/h a intervalos de 30 min, máx. 400 mg/h. No administrar en perfusión rápida o bolo IV.

2. TRASTUZUMAB

Polvo para solución inyectable 440 mg, frasco de 20 ml

Indicaciones: t ratamiento de cán cer de m ama en etapa t emprana que t enga ex presión aumentada d e r eceptores t ipo 2 del f actor de crecimiento epidérmico humano ( HER2) después de cirugía, quimioterapia o radioterapia; tratamiento en combinación con paclitaxel o docetaxel, de cáncer de mama metastásico en pacientes con HER2 pos itivo que no ha n recibido quimioterapia y las cuales el tratamiento con antracíclicos es inapropiado; también tiene l icencia pa ra t ratamiento junto a un inhibidor de a romatasa pa ra cáncer de m ama metastásico en pacientes postmenopausicas con receptores de hormonas positivos y HER2 positivos que no hayan sido previamente tratados con trastuzumab.

También puede us arse como monoterapia pa ra c áncer de m ama m etastásico en pacientes con sobre expresión de HER2 los cuales ya h ayan recibido a l menos 2 ciclos previos de quimioterapia, que hayan incluido en lo medida de lo posible un antracíclico y un taxano; en l as m ujeres con t umores c on r eceptores de estrógeno pos itivos, e stas de berían ha ber recibido terapia hormonal.

Precauciones: el uso concomitante con antracíclicos es tá asociado con cardiotoxicidad, el uso de antracíclicos aun después de haber suspendido el trastuzumab puede incrementar el riesgo de cardiotoxicidad y si es posible debería ser evitado hasta por 24 semanas . S i un antracíclicos necesita ser usado debería monitorearse cuidadosamente la función cardiaca. Además debe tenerse precauciones en la insuficiencia cardiaca sintomática, antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad coronaria, arritmias sin control, embarazo, interacciones: Apéndice 1

Monitoreo de la Cardiotoxicidad: se debe monitorear la función cardiaca antes y durante el tratamiento, para más detalles consulte la información del producto

Contraindicaciones: disnea severa en reposo; lactancia materna.

Posología: consulte la literatura especializada para cada indicación.

Efectos A dversos: ef ectos adve rsos r elacionados c on l a i nfusión: f iebre, e scalofríos y reacciones de hi persensibilidad como anafilaxia, urticaria y angioedema; s íntomas gastrointestinales; c ardiotoxicidad, dol or t orácico, hi potensión; e ventos pul monares ( de

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inicio retardado), cefalea, trastornos d el gusto, a nsiedad, m alestar general, de presión, insomnio y m areos, p arestesias, t emblores a stenia, ne uropatía p eriférica, hi pertonía; mastitis, i nfecciones de l t racto ur inario, l eucopenia, e quimosis, e dema, perdida d e pe so, artralgias, mialgias, ar tritis y dol or ós eo,, c alambres e n l as pi ernas, eritema, pr urito, sudoración, piel seca, alopecia, acné, trastornos en las uñas.

3. BASILIXIMAB

Indicaciones: El basiliximab y el daclizumab son anticuerpos monoclonales que impiden la proliferación de los linfocitos T y se utilizan en la profilaxis del rechazo agudo del trasplante alogénico renal. Se administran con pautas de inmunodepresión con ciclosporina y corticosteroides; su uso debe reservarse a los centros especializados. Contraindicaciones: Embarazo (apéndice 2) y lactancia. Efectos adversos: Rara vez, reacciones de hi persensibilidad g raves; t ambién s e ha not ificado s índrome de liberación de ci tocinas s obre ef ectos adve rsos de es te r égimen, véanse C iclosporina (más adelante) y prednisolona . Posología: En inyección intravenosa o perfusión intravenosa: 20 mg en las 2 h previas a la cirugía del trasplante, y 20 mg, 4 días después; niños y adolescentes con menos de 35 Kg. de peso: 10 mg en l as 2 h pr evias a l a c irugía de l t rasplante, y 10 m g, 4 dí as después de l t rasplante; suspender la segunda dosis si aparece hipersensibilidad grave o se pierde el injerto.

4. BEVACIZUMAB Indicaciones: El bevacizumab es un i nhibidor de l f actor de c recimiento e ndotelial va scular. E stá autorizado para el tratamiento de primera línea del cáncer metastásico de colon y recto en combinación con el fluorouracilo y el ácido folínico o con el fluorouracilo, el ácido folínico y el irinotecán. El bevacizumab se administra por perfusión intravenosa.

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Precauciones: Inflamación i ntraabdominal ( riesgo de p erforación gastrointestinal); s uspender e l tratamiento e n l a c irugía pr ogramada y e vitar a l m enos dur ante 28 dí as de spués d e una operación mayor o hasta que l a h erida h aya cicatrizado totalmente; antecedentes de hipertensión (aumento del riesgo de proteinuria; suspender si aparece síndrome nefrótico); hipertensión descontrolada; vigilar l a t ensión a rterial durante e l t ratamiento; antecedentes de tromboembolismo arterial; ancianos (aumento del riesgo de episodios cardiovasculares). Contraindicaciones: Embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3); metástasis del SNC no tratada. Efectos adversos: Hemorragia m ucocutánea; pe rforación gastrointestinal; al teraciones de l a ci catrización de las heridas; tromboembolismo arterial; hipertensión (v. también Precauciones); proteinuria.

5. BORTEZOMIB Indicaciones: El bortezomib, un inhibidor de las proteasas, está autorizado para el mieloma múltiple, que ha progresado a pesar del uso de, como mínimo, un tratamiento y en los pacientes a los que ya s e l es h a pr acticado un transplante d e m édula ós ea o no se l es p uede r ealizar. Se administra e n inyección intravenosa. La ne uropatía pe riférica, l a t rombocitopenia, l as alteraciones gastrointestinales, la febrícula, la hipotensión postural y la fatiga son algunos de los efectos adversos más habituales. Precauciones: La qui mioterapia ( o el t ratamiento farmacológico) de l c áncer es com pleja y d ebe es tar reservado a l os es pecialistas en oncología. Los ci totóxicos ej ercen una act ividad anticancerígena pe ro t ambién pue den d añar l os t ejidos s anos. La qui mioterapia s e pue de administrar c on i ntención c urativa, pa ra pr olongar l a vi da o pa ra p aliar de terminados síntomas. La quimioterapia se combina, cada vez más, con la radioterapia o con la cirugía, o bien se apl ica como tratamiento neoadyuvante ( quimioterapia i nicial pa ra r educir e l tamaño del tum or pr imario y ha cer qu e e l tr atamiento local r esulte me nos le sivo o más eficaz) o como tratamiento adyuvante ( sigue, en es te caso, al t ratamiento definitivo de l a enfermedad primaria, cuando el r iesgo de enfermedad metastásica s ubclínica r esulta elevado). T odos l os f ármacos qui mioterapéuticos pr oducen e fectos adversos y hay que sopesar bien los posibles efectos beneficiosos frente a la toxicidad aceptable. Las com binaciones de f ármacos ci totóxicos suelen resultar m ás t óxicas que l os f ármacos aislados pe ro br indan v entajas f rente a a lgunos t umores, c omo pue den s er una m ayor

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respuesta, una di sminución de l as r esistencias f armacológicas y una pr olongación de l a supervivencia. No obstante, la quimioterapia en monoterapia continúa siendo el tratamiento de primera elección para algunos tumores. Insuficiencia h epática ( evitar s i es grave; apé ndice 5) , insuficiencia r enal ( apéndice 4) ; embarazo (apéndice 3); vigilar la glucemia con los antidiabéticos orales. Contraindicaciones: Lactancia.

E. Antibióticos Antineoplásicos

1. BLEOMICINA

La bleomicina es un citotóxico complementario

Polvo para solución para inyección), bleomicina (como sulfato) vial 15.000 unidades (15 UI)

Indicaciones:

Adyuvante a la cirugía y la radioterapia en el tratamiento paliativo de los linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos; linfoma y sarcoma de células reticulares; carcinomas de la cabeza, cuello, laringe, cerviz, pene, piel, vulva, testículos y también carcinoma de células embrionarias, coriocarcinoma y teratoma; efusiones malignas

Contraindicaciones:

Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3).

Precauciones:

En pacientes con función pulmonar disminuida, en ancianos, si durante la terapia ocurren crepitaciones pulmonares basales o radiografías de tórax sospechosas hay que suspender el tratamiento, los pacientes que han recibido t ratamientos extensos con bleomicina( más de 100,000 unidades) tienen riesgo de desarrollar falla respiratoria si reciben anestesia general con concentraciones de oxigeno inspirado altas y los anestesistas deben de estar informados del usos de este medicamento; alteración renal (Apéndice 4); interacciones: Apéndice 1

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Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada una de las indicaciones.

NOTA. Las dosis de bleomicina se expresan en unidades internacionales. Una unidad de bleomicina en la USP equivale a 1.000 unidades internacionales

Efectos adversos:

Puede caus ar s upresión leve de l a m edula ósea, l a toxicidad dermatológica es c omún y aumenta d e la pi gmentación particularmente en los pliegues de flexión además de que pueden aparecer pl acas escleróticas subcutáneas, la muc ositis e s ta mbién relativamente común y se ha reportado también asociación con el fenómeno de Raynaud; las reacciones de hi persensibilidad s e m anifiestan por f iebre y e scalofríos y oc urren u nas poc as hor as después de la administración de la d roga y pueden prevenirse mediante l a administración simultanea de corticoesteroides intravenosos. El principal problema asociado con el uso de la Bleomicina es la fibrosis pulmonar progresiva. Esta es relacionada a la dosis y ocurre con dosis acumulativas mayores a las 300,000 unidades (300 UI) y en la vejes; además consulte la bibliografía especializada

NOTA. Irritante para los tejidos, por lo que se debe manejar con cuidado.

2. DACTINOMICINA ó ACTINOMICINA D

La dactinomicina es un citotóxico complementario

Polvo para solución para inyección, dactinomicina vial 500 microgramos

Indicaciones:

Tumores trofoblásticos, tumor de W ilm, s arcoma de E wing, rabdomiosarcoma, s us us os principales son en pediatría.

Contraindicaciones:


Precauciones:

Véanse las notas anter iores y consulte la bibliografía especializada; interacciones: Apéndice 1

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Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada indicación.

Efectos adversos:

Similares a l os de l a do xirubicina c on e xcepción de que l a t oxicidad c ardiaca no e s un problema; pa ra m ás i nformación vé anse l as no tas a nteriores y consulte l a bi bliografía especializada

NOTA. Irritante para los tejidos y su extravasación podría causar hasta necrosis.

3. DOXORRUBICINA, CLORHIDRATO

Polvo pa ra solución pa ra i nyección, c lorhidrato de dox orrubicina vi al 10 m g, vi al 50 m g Indicaciones: l eucemias ag udas; ca rcinoma de m ama, ve jiga, ov ario y t iroides; neuroblastoma; tumor de Wilm; linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos; sarcomas de tejidos blandos, osteosarcoma.

Contraindicaciones:


Precauciones:

Este medicamento se excreta mayormente a través de la bilis así que la acumulación de esta es una indicación de reducción de la dosis, como es cardiotóxico se debe tener precaución en enfermedades cardiacas, hipertensión, vejez, y en aquellos que han recibido irradiación miocardica, adicionalmente cons ulte l a bi bliografía especializada; al teración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada

Efectos adversos:

Su extravasación puede caus ar ne crosis s evera en los t ejidos, la t aquicardia s upra ventricular es un efecto adverso relacionado con la dosis, dosis acumulativas grandes están relacionadas con cardiomiopatía y es us ual limita r la dos is a 450 mg/m2 porque l a f alla cardiaca pot encialmente f atal es com ún en dosis s uperiores. Además cons ulte l a bibliografía especializada del producto.

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NOTA. Irritante para los tejidos

4. DOXORRUBICINA LIPOSOMAL PEGILADA

Concentrado para infusión intravenosa 2 mg/ml frasco de 10 ml

Indicaciones:

Sarcoma de kaposy en pacientes VIH positivos con conteos CD4 muy bajos y enfermedad mucocutanea o viceral extensa, para cáncer de ova rio avanzado cuando ha f allado la quimioterapia basada en platino y como monoterapia en el cáncer de mama metastásico con riesgo cardiaco aumentado.

Precauciones:

Para evitar el s índrome de pi es y m anos s e de ben mantener h eladas l as m anos y pi es evitando l os c alcetines, g uantes o r opas a justadas dur ante 4 -7 dí as pos teriores a l tratamiento.

Contraindicaciones:

Daño hepático severo, insuficiencia m iocárdica s evera, infarto del m iocardio reciente, arritmias s everas, tratamientos pr evios c on la s dos is a cumulativas má ximas de doxorubicina u ot ros a ntraciclicos, us o i ntravesical e n i nfecciones ur inarias y estenosis uretral, embarazo y lactancia.

Posología:


Efectos adversos:

Los m ismos que l a do xorubina, pe ro pue de di sminuir l a i ncidencia de c ardiotoxicidad y disminuir el potencial de necrosis local, sin embargo son más comunes las reacciones a la infusión, a lgunas veces severas. También es m ás com ún el s índrome d e m anos y pi es (erupciones dolorosas enrojecidas en piel de manos y pies)

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F. ALCALOIDES VE GETALES, GLUCOSIDOS Y ENZIMAS ANTINEOPLASICOS

1. VINCRISTINA, (sulfato)

Polvo para solución para inyección, sulfato de vincristina vial 1 mg, vial 5 mg

Indicaciones:

Leucemia linfoblástica aguda; neuroblastoma, tumor de Wilm, l infomas de Hodgkin y no hodgkinianos; rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing; micosis fungoides

Contraindicaciones:

Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)

IMPORTANTE. La inyección por vía intratecal está contraindicada

Precauciones:

Véanse las not as ant eriores y cons ulte l a bi bliografía especializada; al teración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada

NOTA. La vincristina sólo se administra por vía intravenosa. La inyección intratecal se asocia a neurotoxicidad grave que suele ser mortal

Efectos adversos:

La ne urotoxicidad, que se pr esenta us ualmente como ne uropatía pe riférica o autonómica que s e m anifiesta por pa restesias, pe rdida de l os r eflejos t endinosos profundos, dol or abdominal y constipación; t ambién s e ha r eportado ot otoxicidad y paresia. La mielosupresion es un efecto adverso común de los alcaloides de Vinca. Alopesia reversible. Además consulte la bibliografía especializada.

NOTA. Irritante para los tejidos.

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2. ETOPÓSIDO

Cápsulas, Etopósido 100 mg y Concentrado para solución para infusión de 20 mg/ml, vial 5 ml.

Indicaciones:

Tumores testiculares refractarios; cáncer de pulmón de células pequeñas, linfoma

Contraindicaciones:

Consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3)

Precauciones:

Se administra en cursos de 3-5 días, pero no debería de darse a intervalos menores de 21 días; alteración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Vía or al: 120 -240 mg/m2 diariamente por 5 d ías. V ía i nfusión i ntravenosa: c onsulte l a literatura del producto.

Efectos adversos:

Alopecia, mielosupresion, nauseas y vómitos. Toxicidad neurológica.


3. VINBLASTINA, (sulfato)

Polvo para solución para inyección, sulfato de vinblastina vial 10 mg

Indicaciones:

Linfoma de H odgkin y no hodg kiniano di seminado; c arcinoma t esticular a vanzado, carcinoma de mama; tratamiento paliativo del sarcoma de Kaposi; tumores trofoblásticos; enfermedad de Letterer- Siwe

Contraindicaciones:

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Véanse las not as anteriores y consulte l a bi bliografía especializada; gestación y l actancia (Apéndices 2 y 3)

IMPORTANTE. La inyección por vía intratecal está contraindicada

Precauciones:

Alteración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada sobre cada indicación.

NOTA. La vinblastina sólo se administra por vía intravenosa. La inyección intratecal se asocia a neurotoxicidad grave que suele ser mortal

Efectos adversos:

La ne urotoxicidad, que se presenta us ualmente como neuropatía pe riférica o autonómica que s e m anifiesta por pa restesias, pe rdida de l os r eflejos t endinosos profundos, dol or abdominal y constipación; t ambién s e ha r eportado ot otoxicidad y paresia. La mielosupresion es un efecto adverso común de los alcaloides de Vinca. Alopecia reversible.


4. EPIRUBICINA, HIDROCLORURO DE La da unorubicina, l a dox orubicina, l a e pirubicina y l a i darubicina son a ntibióticos antraciclínicos. Indicaciones: Leucemia l infoblástica y m ieloblástica a guda. Linfoma de H odgkin y no H odgkin. Neuroblastoma. Sarcoma de t ejidos bl andos y hueso. Cáncer de mama, o vario, t iroides y vejiga. La epirubicina tiene una es tructura pa recida a l a doxorubicina y , de a cuerdo c on los ensayos clínicos, posee la misma eficacia frente al cáncer de mama. La instilación de epirubicina se utiliza para el tratamiento y profilaxis de algunas formas de cáncer superficial de la vejiga; Precauciones Deben tomarse las precauciones generales a todos los fármacos citotoxicos

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Se acons eja administrar una dos is acum ulativa m áxima de 0,9 -1 g/m2 para e vitar la cardiotoxicidad. Como la doxorubicina, se administra por vía intravenosa y en instilación vesical. I nsuficiencia h epática ( apéndice 5 ); m anipular con precaución, irritante t isular; interacciones: apéndice 1 (Epirubicina). Efectos adversos Anorexia, náusea, vómito, estomatitis, diarrea, conjuntivitis, depresión de la médula ósea, miocardiopatía, arritmias, alopecia, necrosis t isular por ex travasación, reacciones de hipersensibilidad inmediata. Contraindicaciones Embarazo, lactancia (apéndice 2 y 3). Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia cardiaca y / o hepática (apéndice 5). Vía de Administración y Dosis Intravenosa. Adultos: Diluir en una solución de cloruro de sodio y administrar a razón de 90 a 110 mg / m2 de superficie corporal, en un período de 3 a 5 minutos, cada tres semanas; vigilando la recuperación de la médula ósea. La dosis acumulada no debe exceder de 700 mg / m2 de superficie corporal.

G. Citotóxicos Complementarios

1. L.ASPARAGINASA Indicaciones Leucemia linfoblástica aguda. La asparaginasa es un citotóxico complementario Contraindicaciones Gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3) Precauciones Su perfil de toxicidad es amplio y se debe administrar con precaución a causa del riesgo de anafilaxia. Interacciones: Apéndice 1 Posología Consulte la bibliografía especializada Efectos adversos

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Urticaria, anafilaxia, alteraciones neurologicas, alteración de la funcion hepatica (apéndice 5), disminuye en forma significativa la concentración plasmática de casi todas las proteínas e inhibidores de la coagulación

2. MITOMICINA Indicaciones: La mitomicina se emplea por vía intravenosa frente a los cánceres del tramo superior del tubo di gestivo y e n cáncer d e m ama, y en i nstilación ve sical f rente a l os t umores superficiales de ve jiga. Las instilaciones vesicales de mitomicina se usan en los tumores superficiales recidivantes de l a ve jiga. Estas i nstilaciones r educen los efectos adversos sistémicos; pue den ocurrir ef ectos adv ersos ve sicales ( p. ej., trastornos m iccionales y disminución de la capacidad vesical). Precauciones: Los ci totóxicos ej ercen una act ividad a nticancerígena p ero t ambién p ueden da ñar l os tejidos sanos. Produce mielotoxicidad tardía y, por eso, suele administrarse en intervalos de 6 sem. El uso prolongado pue de oc asionar m ielodepresión pe rmanente. M anipular c on pr ecaución, irritante tisular. Contraindicaciones: Embarazo (apéndice 2); lactancia (Apéndice 3). Efectos adversos: Causa fibrosis pulmonar y lesión renal.

H. Otros Antineoplásicos

1. PACLITAXEL

Indicaciones: Cáncer d e ova rio (enfermedad avanzada o residual de spués de l a laparotomía), en combinación con cisplatino; cánc er m etastásico de ova rio si f racasa el tratamiento con platino; cánc er d e m ama l ocalmente av anzado o metastásico (en com binación con ot ros citotóxicos, o solo s i o tros c itotóxicos ha n r esultado i neficaces o no s on c onvenientes); tratamiento adyuvante d el cán cer d e m ama d e nódulos pos itivos t ras el t ratamiento con antraciclina y ciclofosfamida; cánc er de pul món no microcítico (en combinación con el

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cisplatino) si no resulta adecuada la cirugía ni la radioterapia; sarcoma de Kaposi asociado a sida en estado avanzado, cuando la terapia con antraciclina liposómica fracasa. Precauciones: Se acons eja l a p remedicación sistemática con un corticosteroide, un antihistamínico y antagonista de l os r eceptores H 2 de l a hi stamina pa ra evitar l as r eacciones de hipersensibilidad graves; las reacciones de hipersensibilidad ocurren raramente, a pesar de la premedicación, aunque son más frecuentes la bradicardia o la hipotensión asintomática.; interacciones: apéndice 1. Contraindicaciones: Insuficiencia hepática grave; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3). Efectos adversos: Consisten en mielodepresión, neuropatía periférica y alteraciones de la conducción cardíaca con arritmias ( casi s iempre, asintomáticas). A demás, produce alopecia y m ialgia; l as náuseas y los vómitos son leves o moderados.

2. PEMETREXED Indicaciones: El pemetrexed inhibe l a transferasa de t imidilato y ot ras en cimas dependientes de folato. Está a utorizado para s er ut ilizado con el c isplatino en el tr atamiento del me sotelioma pleural m aligno no r esecable que no s e ha t ratado pr eviamente c on q uimioterapia; s e administra por perfusión intravenosa. El pemetrexed utilizado en monoterapia también está autorizado en e l t ratamiento del cáncer no m icrocítico de pulmón avanzado localmente o con metástasis, y tratado previamente con quimioterapia. Precauciones: Es ne cesario un suplemento de á cido f ólico pr ofiláctico y de vi tamina B 12 (consúltese l a ficha técnica del producto). Pemetrexed puede s uprimir l a f unción de l a m édula ós ea l o que s e m anifiesta com o neutropenia, t rombocitopenia y anemia ( o pa ncitopenia). La m ielosupresión es, normalmente, la toxicidad limitante de la dosis. Durante el tratamiento con pemetrexed se debe vigilar la mielosupresión de los pacientes y no se debe administrar pemetrexed a los pacientes h asta qu e el r ecuento absoluto de ne utrófilos ( ANC) vue lva a ser ≥ 1.500 células/mm3 y el r ecuento de pl aquetas vuelva a s er ≥ 100.000 células/mm3. Las

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reducciones de dos is pa ra ciclos pos teriores se basan en el nadir de ANC, el recuento de plaquetas y la toxicidad máxima no hematológica observada en ciclos anteriores. Se han comunicado reacciones cutáneas en p acientes que no ha n recibido un t ratamiento previo c on un c orticosteroide. E l t ratamiento pr evio c on de xametasona ( o e quivalente) puede reducir la incidencia y la gravedad de reacciones cutáneas. Los pacientes que presenten insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 45 a 79 ml/min) de ben evitar tom ar a ntiinflamatorios no esteroideos ( AINEs) c omo ibuprofeno y ácido acetilsalicílico (> 1,3 g diarios) durante dos días antes, el mismo día y dos días después de la administración de pemetrexed . Todos los pacientes candidatos a ser tratados con pemetrexed , deben evitar l a administración de A INEs con semividas prolongadas dur ante a l m enos c inco dí as a ntes, e l m ismo dí a y dos dí as de spués de l a administración de pemetrexed . Insuficiencia renal (apendice 4). Se de sconoce el e fecto de l a pr esencia d e l íquido en tercer espacio, tal com o derrame pleural o ascitis, en el tratamiento con pemetrexed. En pacientes con líquido en tercer espacio en cantidad clínicamente significativa, se debe considerar drenar el derrame antes de la administración de pemetrexed. Se ha observado deshidratación severa a c ausa de la toxicidad gastrointestinal asociada al tratamiento con pemetrexed en combinación con cisplatino. Por tanto, los pacientes deben recibir t ratamiento antiemético adecuado e hi dratación apropiada antes de r ecibir el tratamiento, después o en ambas ocasiones. Durante l os e nsayos c línicos c on pe metrexed s e ha n c omunicado c on poca f recuencia acontecimientos c ardiovasculares g raves, i ncluyendo i nfarto de m iocardio, y acontecimientos c erebrovasculares, nor malmente c uando s e a dministraba e n c ombinación con otro agente citotóxico. La mayoría de los pacientes en los que se han observado estos efectos tenían factores de riesgo cardiovascular previos. El e stado de i nmunodepresión e s ha bitual e n l os pa cientes onc ológicos. Por t anto, no s e recomienda el uso concomitante de vacunas con microorganismos vivos atenuados El pemetrexed puede ser genotóxico, por el lo se advierte a l os pacientes varones en edad fértil que no e ngendren hi jos dur ante e l t ratamiento y h asta 6 m eses de spués y s e recomienda el uso de medidas anticonceptivas adecuadas o abstinencia sexual durante este periodo. Debido a la posibilidad de que el tratamiento con pemetrexed produzca infertilidad irreversible, se a conseja que l os pa cientes v arones s oliciten asesoramiento sobre l a posibilidad de acudir a un banco de esperma antes de comenzar el tratamiento. Se recomienda que las mujeres fértiles empleen métodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento con pemetrexed.

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Se han notificado casos de neumonitis por irradiación en pacientes tratados con radioterapia previa, concomitante o posterior a su tratamiento con pemetrexed. Se debe prestar especial atención a e stos pa cientes, y t ener pr ecaución c uando s e ut ilicen ot ros a gentes radiosensibilizantes. Se han notificado casos de toxicidad cutánea tardía en pacientes sometidos a r adioterapia semanas o años antes. Contraindicaciones: Embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3). Efectos adversos: Los efectos adversos habituales incluyen la mielodepresión, la toxicidad gastrointestinal y los trastornos de la piel (exantema, alopecia). Trastornos oc ulares, t rastornos ga strointestinales, t rastornos de l m etabolismo y de l a nutrición, neuropatía sensorial, alteración del gusto, trastornos renales y urinarios Posología: Debe s er a dministrado ba jo l a s upervisión d e un m édico cualificado e n e l us o de quimioterapia antineoplásica. En combinación con cisplatino: la dosis recomendada es 500 mg/m2 del área de superficie corporal (ASC) administrados por perfusión intravenosa durante 10 m inutos el primer día de cada ci clo de 21 -días. La dos is r ecomendada de c isplatino e s de 75 mg/m2 (ASC) administrados e n pe rfusión dur ante dos hor as, aproximadamente 30 m inutos de spués de completar la perfusión de pemetrexed durante el primer día de cada ciclo de 21-días. Los pacientes deben recibir un tratamiento antiemético adecuado e hidratación apropiada antes de recibir cisplatino, después o en ambas ocasiones. En monoterapia: En pacientes con cáncer de pulmón no m icrocítico que han sido tratados previamente c on qui mioterapia, l a dos is r ecomendada es de 50 0 mg/m2 (ASC) administrados c omo una pe rfusión i ntravenosa d urante 10 m inutos e l pr imer dí a de c ada ciclo de 21-días.

3. CISPLATINO

Polvo para solución para inyección, cisplatino vial 10 mg, vial 50 mg, vial 100 mg

Indicaciones: tumores testiculares metastásicos, tumores ováricos metastásicos, carcinoma avanzado de vejiga, cáncer de pulmón, cervical, cabeza y cuello

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Contraindicaciones: i nsuficiencia r enal; gestación (Apéndice 2 ) y l actancia ( Apéndice 3) , además consulte la bibliografía especializada.

Precauciones: r equiere h idratación intravenosa i ntensiva, además cons ulte l a bi bliografía especializada; alteración renal (Apéndice 4); interacciones: Apéndice 1

Posología: Consulte la bibliografía especializada

Efectos a dversos: na useas y vóm itos s everos, nefrotoxicidad, ot otoxicidad, ne uropatía periférica, hipomagnesemia y mielosupresion, y también produce alopecia ligera , además consulte la bibliografía especializada.

4. CARBOPLATINO

Polvo para inyección 10 mg/ml vial 5 ml, 15 ml, 45 ml, 60 ml.

Indicaciones:

Es ampliamente us ado para el t ratamiento de cáncer de ova rio avanzado y cán cer de pulmón (especialmente el de células pequeñas).

Precauciones:

La dosis es determina mas por la función renal que por la superficie corporal, por lo que debe usarse con precaución si la función renal está deteriorada (no usar si el clearance de creatinina e s m enor de 20 m l/minuto); a demás pr oduce m as m ielosupresion que el cisplatino. Interacciones apéndice 1

Contraindicaciones:


Posología:

Consulte la literatura especializada para cada indicación.

Efectos adversos:

nauseas y vómitos, ne frotoxicidad, ne urotoxicidad, ot otoxicidad, mielosupresion, y ot ros similares a los demás citotóxicos como grupo que pueden verse en las notas anteriores.

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5. OXALIPLATINO

Polvo para solución para inyección, vial de 50mg y 100 mg

Indicaciones:

Cáncer de c olon m etastásico e n c ombinación c on f luorouracilo y acido f olínico; c omo tratamiento adyuvante después de la resección primaria del cáncer de colon.

Precauciones:

El fabricante aconseja monitorear la función renal; véase la sección de efectos adversos de los citotóxico, interacciones Apéndice 1 (sección de compuestos de platino)

Contraindicaciones:

Neuropatía periférica con deterioro funcional; de terioro renal ( evítese s i el cl earance de creatinina es menor de 30 ml/minuto), gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)

Posología:


Efectos Adversos:

La neurotoxicidad (incluyendo neuropatía sensorial periférica) es el principal limitante de la dos is, ot ros e fectos a dversos i ncluyen di sturbios g astrointestinales, ot otoxicidad y mielosupresion, además véase notas sobre los efectos adversos citotóxico.

6. DOCETAXEL

Polvo para infusión intravenosa, 40 mg/ml vial de 0.5 ml, 2 ml y vial de 20mg en 10 ml.

Indicaciones:

tratamiento adyuvante del cáncer de mama operable, en combinación con doxorubicina y ciclofosfamida; con doxorubicina pa ra l a qui mioterapia i nicial de cánc er de m ama metastásico avanzado; solo o con capecitabina para cáncer de mama metastásico avanzado si ha fallado la quimioterapia con antraciclinas o drogas alquilantes; con trastazumab para quimioterapia inicial de cáncer de mama metastásico; para cáncer de pulmón de células no

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pequeñas cuando la primera línea de quimioterapia a fallado; con cisplastino para cáncer de pulmón a vanzado no r esecable; c on pr ednisolona pa ra cáncer de pr óstata m etastásico refractario a la terapia hormonal; con cisplatino y 5 fluorouracilo para tratamiento inicial de adenocarcinoma gástrico metastásico, incluyendo el ade nocarcinoma de l a uni ón gastroesofágica, y como t ratamiento de i nducción para cán cer de células es camosas de cabeza y cuello, avanzado local mente e inoperable.

Precauciones:

Disfunción hepática; interacciones Apéndice 1

Contraindicaciones:


Posología:

Véase la literatura especializada para cada indicación

Efectos Adversos:

Sus efectos son similares a los del paclitaxel pero la retención persistente de fluidos puede ser r esistente a l t ratamiento; t ambién pue den oc urrir r eacciones de hi persensibilidad. S e recomienda adm inistrar dexametasona ví a o ral p ara reducir l a retención de f luidos y l as reacciones de hipersensibilidad.

7. MESNA

Solución inyectable, mesna 100 mg/mL ampolla de 4 ml, Tabletas, mesna 400 mg y 600m mg

Indicaciones:

La toxicidad urotelial c omúnmente s e ma nifiesta c on cistitis he morrágica, la c ual s e presenta m ás c omúnmente c on ox azafosforinas, c iclofosfamida e i fosfamida. M esna e s usado e n f orma r utinaria e n pa cientes r ecibiendo i fosfamida y en pa cientes r ecibiendo ciclofosfamida por vía i ntravenosa a a ltas dos is o e n qui enes e xperimentaron t oxicidad urotelial al administrárseles ciclofosfamida previamente.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a productos que contengan tiol.

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Efectos Adversos:

Nauseas, vóm itos, c ólicos, diarrea, fatiga, cefalea, dolor en articulaciones y piernas, depresión, i rritabilidad, erupciones, hi potensión y t aquicardia; raramente r eacciones d e hipersensibilidad (más comunes en pacientes con desordenes autoinmunes).

Posología:

La dosis se calcula de acuerdo con la oxazafosforina (ciclofosfamida o ifosfamida)

Por vía oral, l a dos is se administra 2 hor as antes de l t ratamiento con oxazafosforina y s e repite 2 a 6 horas después del tratamiento.

Por inyección intravenosa, l a dos is se administra s imultáneamente con el t ratamiento con oxazafosforina y se repite 4 a 8 horas después del tratamiento.

8. FOLINATO CÁLCICO O ACIDO FOLINICO

Comprimidos, ácido folínico (como folinato cálcico) 15 m g, Solución pa ra i nyección 3 mg/ml, ampollas de 1 ml y 10 ml; 7.5 mg/ml ampolla de 2 ml; 10 mg/ml ampollas de 5, 10, 30 y 35 ml.

Indicaciones:

tratamiento con metotrexato a dosis altas ("rescate con folato"); sobredosis accidental de m etotrexato; con fluorouracilo en el t ratamiento paliativo del c áncer col orrectal avanzado

Precauciones:

Evite la adm inistración simultanea con metotrexate; no se r ecomienda en la ane mia perniciosa u otras anemias m egaloblásticas por dé ficit de vi tamina B12; ge stación (Apéndice 2); lactancia; interacciones: Apéndice 1

Contraindicaciones:

Inyección intratecal

Posología:

Antídoto del metotrexato (habitualmente se inicia 24 horas después del metotrexato), por i nyección intramuscular o intravenosa o por infusión intravenosa, ADULTOS y NIÑOS hasta 120 mg distribuidos e n v arias administraciones du rante 12 -24 hor as,

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después 12-15 mg por inyección intramuscular o bi en 15 m g por vía oral cada 6 horas durante 48-72 horas

Sobredosis de m etotrexato ( iniciado l o a ntes pos ible, pr eferiblemente dur ante l a primera hor a de l m etotrexato), por i nyección o i nfusión intravenosa, A DULTOS y NIÑOS, dosis igual o superior a la de metotrexato, a una velocidad que no supere 160 mg/minuto

Junto con fluorouracilo en el cáncer colorrectal, consulte la bibliografía especializada

RECONSTITUCIÓN Y ADM INISTRACIÓN. S egún l as r ecomendaciones de l fabricante

NOTA. La inyección intratecal de folinato cálcico está contraindicada

Efectos adversos: reacciones alérgicas; pirexia tras la administración parenteral.

Véase también pagina 266, 485

9. IMATINIB

Tabletas, imatinib (como mesilato) 100 mg, 400 mg.

Indicaciones:

Tratamiento de leucemia mieloide crónica de reciente diagnostico, donde el t rasplante de medula ósea no es considerado como primera línea de tratamiento; también en la leucemia mieloide cr ónica en la f ase cr ónica de spués de la f alla de l i nterferón alfa, o en la f ase acelerada, o en l as c risis bl ástica. También tiene l icencia pa ra t umores m alignos d el estroma gastrointestinal inoperables o metastásicos que sean c-kit (CD117) positivos.

También puede us arse para el t ratamiento de l eucemia l infoblástica a guda de r eciente diagnostico e n c ombinación c on ot ro qui mioterapéutico, y como m onoterapia pa ra leucemia l infoblástica aguda r efractaria o relapsante. También tiene l icencia pa ra tratamiento del dermatofibrosarcoma inoperable ya sea recurrente o metastásico.

Recientemente es te m edicamento ha adqui rido licencia pa ra t ratamiento de enfermedades mielodisplásicas o mieloproliferativas as ociadas con el gen anormal de l f actor de crecimiento plaquetario, y para el tratamiento del síndrome hipereosinofílico avanzado y la leucemia eosinofílica crónica.

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Precauciones:

Enfermedad cardiaca; monitorear l a f unción hepática y l os s íntomas de r etención de fluidos; disfunción hepática; interacciones: Apéndice 1.

Contraindicaciones:

Gestación (Apéndice 2); lactancia

Posología:

• Fase crónica de l a l eucemia m ieloide c rónica, adultos 400 m g un a ve z a l di a, incrementar si es necesario hasta 800 mg al día ( en dos dosis divididas); niños (fase crónica y av anzada) 2 -18 a ños 340 m g/m2 (max 800 m g) a l dí a e n 1 -2 dosis, s e puede incrementar hasta 570 mg/m2 (max 800 mg) al día si es necesario.

• En la fase acelerada y en las fases blasticas de la leucemia mieloide crónica, adultos 600 mg al día, incrementar si es necesario hasta 800 mg al día en 2 dosis divididas.

• Tumores del estroma gastrointestinal, adultos 400 mg al día • Leucemia linfoblástica aguda, adultos 600 mg una vez al día • Protuberancias de dermatofibrosarcoma, adultos 800 mg al día dividido en 2 dosis. • Síndrome hipereosinofilico avanzado y leucemia eosinofílica crónica, adultos 100-

400 mg una vez al día.

Efectos Adversos: dolor a bdominal, a norexia, c onstipación, di arrea, f latulencia, r eflujo gastroesofágico, disturbios del gusto; edema (edema pulmonar, derrame pleural y ascitis); di snea, mareos, cefalea, insomnio, parestesias, síntomas de influenza, calambres, artralgias, inflamación de las articulaciones; trastornos visuales, epistaxis, piel seca, sudoración, erupciones cutáneas, prurito; m enos c omúnmente pi el s eca, ul cera gástrica, pancreatitis, ictericia, ictericia, hepatitis, i nsuficiencia c ardiaca, he morragia, t aquicardia, s incope, hi pertensión, hipotensión, e nrojecimiento, , f rialdad di stal, t os, f alla r espiratoria a guda, de presión, vértigo, a nsiedad, ne uropatía pe riférica, m igraña, di sfunción de l a m emoria, di sminución del libi do, ginecomastia, menorragia, trastornos e lectrolíticos y falla r enal, frecuencia urinaria, gota, t initus; r aramente obs trucción o pe rforación gastrointestinal, c olitis, divertriculitis, ne crosis he pática, t romboembolismo, f ibrosis pul monar, ne umonitis intersticial, a umento de l a pr esión i ntracraneal, c onvulsiones, c onfusión, ne crosis ós ea aséptica, angioedema, f otosensibilidad, pigmentación de la pi el, dermatitis e xfoliativa, síndrome de Steven Johnson.

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10. IRINOTECAN

Solución inyectable, irinotecan (como clorhidrato) 20 mg/ml frasco de 2 ml y 5 ml

Indicaciones:

Tiene licencia pa ra t ratamiento de cánc er de col on metastásico en combinación con fluorouracilo y a cido f olínico o c omo m onoterapia c uando un t ratamiento c onteniendo fluorouracilo a f allado. Además pue de ut ilizarse e n c ombinación c on cetuximab pa ra el tratamiento de cáncer de colon metastásico que exprese receptores de factor de crecimiento epidérmico d espués que l a qui mioterapia con i rinotecan s olo a f allado. A demás t iene licencia com o tratamiento de pr imera l ínea pa ra cánc er m etastásico de colon o recto en combinación con 5-fluorouracilo, acido folínico y bevacizumab.

Precauciones:

Puede aumentar las concentraciones plasmáticas de bilirrubina

Contraindicaciones:

Enfermedad intestinal inf lamatoria c rónica, obstrucción intestinal; c oncentraciones plasmáticas de bilirrubina mayores a tres veces el limite normal de referencia; disfunción renal; gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones, apéndice 1

Posología:

Consulte la literatura especializada para cada indicación.

Efectos Adversos:

Síndrome colinérgico agudo (con di arrea t emprana) y desarrollo de di arrea ( consulte l a literatura del producto), enfermedad pulmonar intersticial.

I. ANTAGONISTAS HORMONALES

1. TAMOXIFENO

Tableta, tamoxifeno (como citrato) 10 m g, 20 mg, 40 m g. Solución oral 10 mg/5ml vial 150 ml.

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Indicaciones:

Cáncer de mama, infertilidad anovulatoria, mastalgia (indicación sin licencia)

Precauciones:

• ocasionalmente pr oduce i nflamación de l os qui stes de ova rio e n m ujeres pr e menopáusicas; incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos cuando se usa en forma c onjunta con citotóxicos; la ctancia; c ambios e ndometriales; Porfiria; interacciones apéndice 1.

• Cambios e ndometriales: t iende a pr oducir c ambios e ndometriales, i ncluyendo hiperplasia, pól ipos, y algunos r eportes de s arcoma ut erino; s e de be i nvestigar prontamente si se presenta sangrado vaginal anormal o irregularidades menstruales, secreción vaginal, dolor pé lvico o pesadez en l as pa cientes qu e r eciben este medicamento.

Contraindicaciones:

Embarazo (excluir s u pos ibilidad) y a consejar el us o de un m étodo a nticonceptivo no hormonal.

Posología:

Cáncer de mama: 20 mg al día, infertilidad anovulatoria: 20 mg al día en los días 2, 3, 4 y 5 del ciclo menstrual; s i es necesario, la dos is diaria puede ser aumentada a 40 mg y luego incluso a 80 mg para cursos sucesivos; si el ciclo es irregular, comenzar el curso inicial en cualquier día, con el siguiente curso empezando en 45 días después, o en el día 2 del ciclo si ocurre la menstruación.

Efectos Adversos:

sofocos; cambios endometriales (síntomas como hemorragia vaginal y otras irregularidades menstruales, flujo va ginal, dol or pé lvico que r equiere e studio i nmediato); a umento de l dolor e hi percalcemia en pacientes con m etástasis ós eas; exacerbación tumoral; náusea y vómitos; enz imas he páticas al teradas ( raramente col estasis, hepatitis, necrosis he pática); hipertrigliceridemia ( a ve ces c on pancreatitis); a contecimientos tr omboembólicos; reducción del número de plaquetas; edema; alopecia; erupción; cefalea; trastornos visuales como cambios co rneales, cataratas, retinopatía; r aramente ne umonitis i ntersticial, reacciones de hi persensibilidad c omo a ngioedema, s índrome de S tevens-Johnson, penfigoide ampolloso.

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2. MEGESTROL

Tabletas r anuradas, megestrol ( acetato) 160 mg; y suspensión or al 40 m g/ml Frasco. 240ml

Indicaciones: cáncer endometrial; y su uso en cáncer de mama y cáncer de células renales ha disminuido. Raramente es usado para tratar cáncer de próstata.

Precauciones: c ondiciones que pue den empeorar c on l a r etención de fluidos: e pilepsia, hipertensión, m igraña, a sma, disfunción c ardiaca o r enal y en a quellos s usceptibles a trombo embolismo; además en disfunción hepática especialmente si es severa debe evitarse este producto; antecedentes de depresión. Los progestágenos pueden disminuir la tolerancia a la glucosa en los diabéticos. Lactancia

Contraindicaciones: de be de s er evi tado en pacientes con ant ecedentes de t umores hepáticos, y en disfunción hepática severa. También está cont raindicado en pacientes con enfermedad arterial s evera, sangrado va ginal no diagnosticado y porfiria, no debe d e s er usado e n pa cientes c on antecedentes de i ctericia i diopática, pr urito s evero o pe nfigoide gestacional. Embarazo.

Posología: C áncer d e m ama, 160 m g a l dí a e n una s olo a t oma o e n dos dos is. C áncer endometrial: 40-320 mg al día en dosis divididas

Efectos Adversos: a l as dos is usualmente ut ilizadas por ví a oral l os e fectos adversos son leves pero pueden incluir nausea, vomito, retención de fluidos y ganancia de peso.

3. ANASTROZOL

Tabletas, anastrazol 1 mg

Indicaciones:

Como tratamiento adyuvante de cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos en etapa temprana.

Precauciones: Cuando las pr uebas l aboratoriales que c onfirmen l a m enopausia e stén dudos as; susceptibilidad a osteoporosis (evaluar la densidad de mineralización ósea antes de iniciar el tratamiento y a intervalos regulares)

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Contraindicaciones:

Embarazo y lactancia; enfermedad hepática moderada o severa; disfunción renal moderada o severa; mujeres pre menopáusicas.

Posología:

1 mg por día.

Efectos Adversos:

Oleadas de calor, sequedad vaginal, sangrado vaginal, adelgazamiento del pelo, anorexia, nausea, vómitos, diarrea, cefalea, artralgia, fracturas óseas, erupciones cutáneas incluyendo síndrome de S teven J ohnson; a stenia, m areos, p uede i nicialmente a fectar l a ha bilidad de conducir u operar maquinarias; se ha reportado ligero aumento en los niveles de colesterol; muy raramente reacciones alérgicas incluyendo angioedema y anafilaxias.

4. EXEMESTANO

Tabletas, exemestano 25mg.

Indicaciones:

como tratamiento adyuvante de cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos en etapa temprana, en mujeres posmenopáusicas después de haber recibido 2-3 años de terapia con tamoxifeno; cánc er de m ama avanzado en mujeres pos menopáusicas en quienes l a terapia anti estrógeno ha fallado.

Precauciones:

Daño hepático, daño renal, interacciones apéndice 1

Contraindicaciones:

Embarazo y lactancia (apéndice 2 y 3); mujeres pre menopáusicas.

Posología: 25 mg al día.

Efectos Adversos:

Nauseas, vóm itos, dol or a bdominal, di spepsia, c onstipación, a norexia, m areos, f atiga, cefalea, d epresión, i nsomnio, sudoración, ol eadas de calor, alopecia, r ash; m enos comúnmente vértigo, astenia, edema periférico; raramente trombocitopenia, leucopenia.

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5. GOSERELINA

Solución inyectable, goserelina (como acetato) 3.6 mg y 10.8 mg en jeringa pre llenada.

Indicaciones:

Cáncer de pr óstata; cáncer d e m ama avanzado; cánc er de m ama en et apa t emprana con receptores de estrógeno positivos; endometriosis; pubertad precoz, infertilidad, anemia por fibromiomas uterinos (junto al hierro)

Precauciones:

En hombres con susceptibilidad de rápido crecimiento tumoral este medicamento debe de ser m onitoreado frecuentemente dur ante el pr imer m es ya que pue de aum entar el crecimiento tumoral durante l as pr imeras semanas empeorándolos s íntomas ya ex istentes. Se r equiere pr ecaución en los pa cientes con enfermedad metabólica ós ea ya qu e pue de reducir l a d ensidad mineral en los hu esos. El s itio de l a i nyección debe d e r otarse. Lactancia.

Contraindicaciones:

Embarazo (apéndice 2); sangrado vaginal sin un diagnostico claro.

Posología:

Cáncer de mama y próstata 3.6 mg vía inyección subcutánea en la pared abdominal cada 28 días, en cáncer de próstata 10.8 mg subcutáneos cada 12 semanas.

Efectos Adversos:

Son similares a l a menopausia e n l as m ujeres y a la or quitectomia e n l os hom bres e incluyen: oleadas de calor y sudoración, di sfunción sexual, sequedad vaginal o s angrado; ginecomastia o cambios en el t amaño de l a m ama. Los s ignos y s íntomas de l cáncer de mama o próstata pu eden inicialmente agravarse. Otros efectos i ncluyen reacciones d e hipersensibilidad (rash, prurito, asma, raras veces anafilaxias), reacciones en el sitio de la inyección, cefalea, cambios vi suales, vértigo, artralgias y pos ibles m ialgias, perdida de l pelo, edema periférico, trastornos gastrointestinales, cambios de peso, problemas del sueño y cambios de hum or. C ambios t ransitorios e n l a pr esión a rterial, pa restesia, r aramente hipocalcemia.

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6. BICALUTAMIDA

Tabletas, bicalutamida 50 mg y 150 mg.

Indicaciones:

Cáncer de próstata avanzado localmente con alto riesgo de progresión de la enfermedad, ya sea s olo o como terapia ad yuvante d e pr ostatectomia o radioterapia; e n el cán cer d e próstata ava nzado localmente y no metastásico cua ndo la cas tración quirúrgica o el tratamiento m édico no s on a propiados; cáncer d e pr óstata a vanzado e n combinación c on análogos de gonadorelina o castración quirúrgica.

Precauciones:

Disfunción hepática (apéndice 5 ), considere pr uebas de f unción renal p eriódicas, interacciones apéndice 1

Posología:

• Cáncer de próstata avanzado localmente con alto riesgo de progresión, 150 mg una vez al dia.

• Cáncer de p róstata avanzado localmente y no metastásico cuando la c astración quirúrgica o el tratamiento médico no son apropiados, 150 mg al día.

• Cáncer de p róstata a vanzado e n c ombinación c on a nálogos de gonadorelina o castración quirúrgica, 50 mg una ve z al dí a ( empezar al m ismo tiempo de l a castración qui rúrgica o a l m enos 3 dí as a ntes de l a t erapia con análogos de gonadorelina).

Efectos adversos:

Nauseas, vómitos, diarrea, astenia, ginecomastia, dolor en l as m amas, oleadas de cal or, prurito, pi el s eca, a lopecia, hi rsutismo, di sminución de l l ibido, i mpotencia, ga nancia de peso; m enos c omúnmente r eacciones de hi persensibilidad i ncluyendo e dema angioneurótico y urticaria, enfermedad pulmonar intersticial; raramente dol or abdominal, trastornos ca rdiovasculares (angina, insuficiencia c ardiaca y arritmias), depresión, dispepsia, hematuria, colestasis, ictericia, trombocitopenia.

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J. FARMACOS AD YUVANTES E N T ERAPIA ANT ICANCEROSA: ANTIEMETICOS, RESTAURADORES DE MEDULA OSEA

ANTIEMETICOS EN TERAPIA DEL CANCER

1. GRANISETRON

Tabletas, granisetron (como hi drocloruro) 1m g, 2m g, S olución i nyectable pa ra di lución 1mg/ml viales de 1ml y 3 ml.

Indicaciones:

Tratamiento o prevención de nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia o radioterapia, tratamiento de nauseas y vómitos postoperatorios.

Precauciones:

Embarazo y lactancia (apéndice 2 y 3).

Posología:

Nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia: por vía oral, 1-2 mg dentro de la primera hora antes de empezar el tratamiento, luego 2 mg al día en 1 o dos dosis divididas durante el tr atamiento; c uando se ut iliza la inf usión int ravenosa e n forma a dicional, la má xima dosis combinada es 9 mg en 24 horas; en los niños 20 microgramos/kg (máx. 1 mg) dentro de l a pr imera hora antes de iniciar el t ratamiento, luego 20 microgramos /kg (máx. 1mg) dos veces al día por hasta 5 días durante el tratamiento.

Por inyección intravenosa (diluido en 15 ml de solución salina 0.9% y administrada en no menos de 30 s egundos) o por i nfusión intravenosa (más de 5 m inutos); prevención, 3m g antes de iniciar la quimioterapia (hasta 2 dosis adicionales de 3 mg pueden administrarse en 24 hor as); t ratamiento, c omo pa ra p revención ( las dos dos is a dicionales no de ben d e s er administradas en menos de 10 minutos de intervalo); máximo 9 mg en 24 horas; niños, por infusión intravenosa, (que dure más de 5 minutos); prevención, 40 microgramos/kg (max 3 mg) a ntes d e ini ciar la qui mioterapia; tr atamiento, como para pr evención –una dos is adicional de 4 0 microgramos/kg (máx. 3mg) pu ede administrarse d entro de 24 ho ras (no menos de 10 minutos después de la dosis inicial)

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Nauseas y vómitos postoperatorios, inyección intravenosa (diluido con 5 ml y administrado a l o l argo de 30 s egundos), pr evención, 1 m g a ntes de l a i nducción de l a a nestesia; tratamiento, 1mg, dado como prevención; máx. 2 mg en un día; niños no se recomienda.

Efectos Adversos:

Constipación, cefalea, r ash; r eacciones de hi persensibilidad; r aramente t rastornos de l movimiento.

K. FARMACOS ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS Y O MONOCITOS

1. FILGRASTIM

Inyección, filgrastim, 30 millones de unidades (300 microgramos)/ml vial de 1 ml, jeringa pre l lenada d e 60 m illones de unidades (600 microgramos)/ml en j eringa de 0.5 m l y 96 millones de unidades (960 microgramos)/ml en jeringa de 0.5 ml

Indicaciones:

disminuir l a dur ación de l a ne utropenia y l a i ncidencia de ne utropenia f ebril e n l os pacientes recibiendo quimioterapia (excepto en aquellos con leucemia mieloide crónica o síndromes mielodisplásicos); disminución de la duración de la neutropenia (y sus secuelas) en la t erapia m ieloablativa que s igue al t rasplante de m edula ós ea; m ovilización de l as células progenitoras sanguíneas periféricas para su captura para posterior infusión autóloga o a logenénica; ne utropenia c ongénita s evera, ne utropenia c íclica, ne utropenia i diopática con antecedentes d e i nfecciones s everas o recurrentes ( pr evia exclusión cuidadosa de trastornos he matológicos ne oplásicos) ne utropenia pe rsistente e n pa cientes c on VIH c on infección avanzada.

Precauciones:

puede l legar a r educir los precursores medulares; se debe realizar una revisión regular de los pa rámetros m orfológicos y ci togenéticos d e l a m edula ós ea en los pa cientes con neutropenia severa congénita debido al riesgo de síndromes mielodisplásicas o de leucemia; se pue den producir en forma s ecundaria una l eucemia m ieloide o ane mia de cél ulas falciformes; de be m onitorearse el t amaño de ba zo por el r iesgo de r uptura es plénica; osteoporosis ( densitometrias ós eas r egulares s i s e a dministra más de 6 meses); Interacciones apéndice 1

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Contraindicaciones:

Neutropenia congénita severa con anormalidades citogenéticas (síndrome de Kostmann)

Efectos Adversos:

Agrandamiento esplénico, hepatomegalia, hipotensión transitoria, epistaxis, anormalidades urinarias ( disuria, pr oteinuria y he maturia), os teoporosis, e xacerbaciones de a rtritis reumatoide, va sculitis c utáneas, t rombocitopenia, a nemia, di sminución t ransitoria de l a glicemia, aumento del acido úrico.

Posología:

• Neutropenia inducida por quimioterapia, de preferencia por inyección subcutánea o infusión i ntravenosa a l o l argo de 30 m inutos, A dultos y N iños, 500,000 unidades/kg al dí a e mpezando a l m enos 24 ho ras de spués d e l a qui mioterapia citotóxica, se de be cont inuar ha sta que el co nteo de ne utrófilos e ste e n r ango normal, us ualmente ha sta por 14 dí as ( hasta 38 dí as e n l as l eucemias m ieloides agudas)

• En la t erapia m ieloablativa de spués de l t rasplante de m edula ós ea, vía infusión intravenosa a lo largo de 30 minutos o por infusión subcutánea lo largo de 24 horas, 1 m illón de uni dades po r k g a l dí a empezando al m enos 24 ho ras d espués de l a quimioterapia c itotóxica y d entro de l as pr imeras 24 hor as de l a i nfusión de l a medula ósea, luego se ajusta de acuerdo con el conteo de neutrófilos.

• Movilización de células progenitoras sanguíneas para infusión autóloga, usado solo, vía inyección o infusión subcutánea a lo largo de 24 horas, 1 millón de unidades/kg al dí a 5 -7 dí as; us ado d espués de l a qui mioterapia m ielosupresiva a dyuvante, por inyección s ubcutánea, 500, 000 uni dades/kg a l dí a, e mpezando e l dí a de spués de completar la quimioterapia y continuando hasta que el conteo de neutrófilos este en rango normal.

• Movilización de c élulas pr ogenitoras s anguíneas e n dona ntes nor males pa ra infusión a logénica, ví a inyección s ubcutánea, adultos de m enos de 60 a ños y adolece4ntes de más de 16 años, 1 m illón de unidades/kg al día 4-5 días; para la programación de la leucoforesis consulte la literatura del producto.

• Neutropenia crónica s evera, ví a i nyección s ubcutánea, a dultos y ni ños, e n neutropenia congénita s evera, i nicialmente 1.2 millones de uni dades/kg a l dí a e n una s ola a dministración o di vididas ( inicialmente 500,000 uni dades/kg al dí a e n neutropenia cíclica o idiopática), se ajusta de acuerdo con la respuesta.

• Neutropenia pe rsistente e n i nfecciones por VIH, ví a i nyección s ubcutánea, inicialmente 100,000 un idades/kg al dí a, e i ncrementar t anto c omo s ea necesario hasta que el conteo de neutrófilos sea normal (usualmente 400,000 uni dades/kg al día), luego ajustar para mantener el conteo de neutrófilos dentro del rango normal.

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L. BIFOSFANATOS EN ONCOLOGÍA

1. ACIDO ZOLEDRONICO

Solución para inyección IV de 5mg en 100 ml, y de 4mg en 5 ml.

Indicaciones:

Véase Posología.

Precauciones:

controlar los electrolitos, calcio, fosfato y magnesio séricos; evaluar la función renal antes de cada dos is; ga rantizar una hi dratación adecuada; i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) ; insuficiencia he pática grave (apéndice 5) ; cardiopatía ( evitar l a s obrecarga d e l íquidos); interacciones: apéndice 1 (Bifosfonatos).

OSTEONECROSIS D E LA M ANDÍBULA. Se ha not ificado os teonecrosis de l a mandíbula e n p acientes con c áncer t ratados con bi fosfonatos, po r c onsiguiente, a ntes de iniciar s u administración, evalúese l a ne cesidad de r ealizar exámenes de ntales y un tratamiento preventivo; evitar los procedimientos dentales invasivos durante el tratamiento.

Contraindicaciones:

Embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).

Posología:

• disminución de las lesiones óseas en las neoplasias malignas avanzadas que afectan al hueso (más suplementos de calcio y vitamina D): en infusión intravenosa: 4 m g cada 3-4 semanas.

• Hipercalcemia as ociada a ne oplasia: en infusión i ntravenosa: 4 mg en una s ola dosis.

• Niños: no recomendado.

Efectos Adversos:

Hipofosfatemia, anemia, síntomas pseudo-gripales, dolor óseo; mialgias, artralgias, fiebre y escalofríos; al teraciones g astrointestinales; cefalea, conjuntivitis, insuficiencia r enal ( rara vez, insuficiencia renal aguda); con menos frecuencia, alteraciones del gusto, sequedad de boca, e stomatitis, dol or t orácico, hi pertensión, d isnea, t os, m areos, pa restesias, t emblor, ansiedad, t rastornos d el s ueño, vi sión bor rosa, a umento d e pe so, pr urito, e rupción,

261


sudoración, calambres musculares, hematuria, proteinuria, reacciones de hipersensibilidad (incluido e n a ngioedema), a stenia, e dema pe riférico, t rombopenia, l eucopenia, hipomagnesemia, hipopotasemia, además, reacciones en el lugar de inyección; raramente, bradicardia, c onfusión, hiperpotasemia, hi pernatremia, pa ncitopenia, os teonecrosis d e l a mandíbula ( v. también P recauciones, anteriormente); excepcionalmente, uveítis y epiescleritis.

Sección 9

Antiparkinsonianos Amantadina 263

263


AMANTADINA, HIDROCLORURO DE Indicaciones: Enfermedad de P arkinson ( pero no s íntomas e xtrapiramidales i nducidos por l os medicamentos); c omo antivírico la amantadina está aut orizada pa ra l a pr ofilaxis y tratamiento de la gripe A, pero ya no se recomienda. Se desaconseja la amantadina para la profilaxis después de la exposición, la profilaxis estacional o el tratamiento de la gripe. Precauciones: Insuficiencia h epática o r enal ( apéndice 4 ); i nsuficiencia cardiaca congestiva (puede exacerbar el edema), estados de confusión o alucinación, ancianos; evitar la retirada brusca en la enfermedad de Parkinson; interacciones: apéndice 1 (Amantadina). Conducción; Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos). Contraindicaciones: Epilepsia, antecedentes de úlcera gástrica; insuficiencia renal grave; embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3). Efectos adversos: Anorexia, ná useas, ne rviosismo, i ncapacidad de c oncentración, i nsomnio, m areos, convulsiones, a lucinaciones o s ensación de desconexión, vi sión bor rosa, t rastornos digestivos, livedo reticular y edema periférico; rara vez, leucocitopenia, erupción. Posología: Enfermedad de Parkinson: 100 mg/día que se aumentan al cabo de 1 semana hasta 100 mg 2 ve ces a l dí a, generalmente e n c ombinación con ot ro t ratamiento; a lgunos pa cientes precisan dosis mayores; 400 mg/día como máx. Ancianos de 65 años o más: 100 mg/día, ajustando la dosis a la respuesta. Neuralgia postherpética: 100 mg 2 veces al día durante 14 días, continuando durante 14 días más, si procede.

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Sección 10

Hematología A. Anti anémicos 265

B. Fármacos que alteran la coagulación. 269

265


A. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LAS ANEMIAS

a. Anemia Megaloblastica

La mayoría de las anemias megaloblásticas se deben a la falta de vitamina B12 o de ácido fólico; es pr imordial es tablecer el or igen en cada caso. En urgencias a v eces es necesario administrar ambas sustancias después de examinar la médula ósea y mientras se esperan los resultados de las determinaciones plasmáticas, pues la demora podría resultar peligrosa. Sin embargo, normalmente e l t ratamiento adecuado sólo se debe instaurar una vez conocidos los resultados analíticos.

En el Reino Unido, una causa de anemia megaloblástica es la anemia perniciosa, en la que la aus encia de l f actor intrínseco gá strico, c onsecuencia de una gastritis a utoinmunitaria, produce una malabsorción de vitamina B12.

La vi tamina B 12 también se r equiere p ara t ratar l a m egaloblastosis causada por una anestesia prolongada con óxido nitroso, que in activa la vi tamina, y el r aro s índrome d e déficit congénito de transcobalamina II. Vease Tambien Vitamina B12 en la s ección de vitaminas

La vi tamina B 12 se de be a dministrar c omo profilaxis tr as la gastrectomía total o la resección total del íleon (o después de la gastrectomía parcial si se aprecia malabsorción de vitamina B12 en la prueba de absorción de dicha vitamina).

Aparte de la ingesta deficiente, todas las demás causas de deficiencia de vitamina B12 son imputables a la malabsorción. Apenas se puede defender el uso oral de la vitamina B12 en dosis ba jas y no h ay ni nguna j ustificación pa ra a dministrar c omplejos de vi tamina B 12 y factor intrínseco por vía oral. La vitamina B12, a dosis mayores de 1-2 mg/día por vía oral [no autorizadas] puede ser eficaz.

La hidroxicobalamina ha r eemplazado por co mpleto a l a cianocobalamina com o forma preferida de vitamina B12 para uso terapéutico; permanece en el organismo más tiempo que la ci anocobalamina y s e pue de ad ministrar en i ntervalos de ha sta 3 m eses pa ra el tratamiento de ma ntenimiento. En general, el t ratamiento se ini cia con la a dministración frecuente d e i nyecciones i ntramusculares pa ra rellenar l os de pósitos o rgánicos va cíos. Luego, se puede instaurar tratamiento de mantenimiento, casi siempre de por vida. No hay pruebas de que dosis superiores a las recomendadas proporcionen ventajas adicionales en la neuropatía por carencia de vitamina B12.

El ácido fólico tiene pocas indicaciones como tratamiento prolongado pues la mayoría de los dé ficit de f olato r emite e spontáneamente o c on un c iclo de t ratamiento br eve. N o debería administrarse en la ane mia m egaloblástica no diagnosticada, salvo que s e administre simultáneamente vitamina B12, pues podría precipitar una neuropatía

El tratamiento habitual de las anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico (p. e j., por m ala nut rición, e mbarazo o us o de a ntiepilépticos), c onsiste en i nducir una r emisión

266


hematológica y rellenar los depósitos del organismo mediante la administración oral de 5 mg de ácido fólico al día a lo largo de 4 meses; a veces se precisan hasta 15 mg/día en los estados de malabsorción. El empleo de 5 mg al día de ácido fólico durante el embarazo se continúa hasta el término.

Para la profilaxis de los estados hemolíticos crónicos o en la diálisis renal basta con 5 mg de ácido fólico al día o incluso por semana, en función de la alimentación y del ritmo de hemólisis.

La dos is de áci do fólico pa ra l a profilaxis durante la gestación es de 200-500 µg/día (v. hierro y á cido f ólico. Véase t ambién P revención de l os de fectos de l tubo ne ural, m ás adelante. Vease Seccion 24 Acido Folico

El ácido f olínico también es ef ectivo en el t ratamiento de l a ane mia m egaloblástica por déficit de f olato, pero en general s e as ocia a f ármacos ci totóxicos; s e adm inistra como folinato cálcico. Véase tambien pagina 248, 440

Prevención de l os de fectos de l t ubo ne ural. Las recomendaciones de un grupo a sesor de expertos del Departamento Británico de Salud comprenden:

Para prevenir las recidivas de los defectos del tubo neural (de hijos de varones o mujeres con espina bífida o cuando existen antecedentes de un de fecto del tubo neural de otro hijo anterior), debe r ecomendarse a l as m ujeres qu e de seen quedarse em barazadas ( o con posibilidades de hacerlo) la toma de suplementos de ácido fólico en dosis de 5 m g/día (se reducirá ha sta 4 m g/día si s e di spone de una e specialidad i dónea); e stos s uplementos s e mantendrán h asta l a 12. a semana d e gestación. Las m ujeres que t omen antiepilépticos precisan asesoramiento individual de su médico antes de empezar con el ácido fólico.

Para prevenir la aparición de un defecto del tubo neural, se recomendará a las mujeres que deseen quedarse em barazadas l a t oma de ácido fólico como suplemento medicinal o alimentario en dosis de 400 µg/día antes de la concepción y durante las primeras 12 sem de gestación. Las m ujeres que no t omen s uplementos y que c rean estar e mbarazadas empezarán a t omar áci do fólico de i nmediato y continuarán así hasta la 12.a sem d e gestación.

No hay ninguna justificación para prescribir especialidades multivitamínicas que contengan vitamina B12 o ácido fólico.

1. ACIDO FOLICO

267


Tabletas de 1 y 5 mg

Indicaciones: Véanse notas anteriores.

Precauciones: nunca administrarse sin vitamina B 12 aislada ante una anemia perniciosa u otros estados con deficiencia de vitamina B12 (puede precipitarse una degeneración combinada subaguda de la médula espinal); interacciones: apéndice 1 (Folatos).

Posología:

• Por vía oral: empezar con 5 mg al día durante 4 meses (v. notas anteriores); mantenimiento: 5 mg cada 1-7 días, según la enfermedad de base;

• niños menores de 1 año: 500 µg/kg/día

• de más de 1 año: dosis idéntica a la de los adultos. Prevención de los defectos del tubo neural: véanse notas anteriores.

b. Anemia Ferropenica

El tratamiento con un pr eparado de hi erro sólo se j ustifica s i exi ste una car encia comprobada de éste. Antes de iniciar el t ratamiento hay que descartar otras causas graves de anemia (p. ej., erosión gástrica, cáncer gastrointestinal).

La profilaxis con un preparado de hierro se justifica cuando existen factores adicionales de riesgo para la ferropenia (p. ej., dieta inadecuada). La profilaxis también está indicada en casos de m alabsorción, m enorragia, e mbarazo, t ras l a g astrectomía s ubtotal o t otal, en pacientes h emodializados y en l os l actantes de ba jo pe so al na cer, como l os ne onatos prematuros.

1. HIERRO

Hierro como fumarato 200 mg

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Como Sulfato 125 mg/mL

Las sales de hierro se deben administrar por vía oral, a menos que existan razones fundadas para emplear otras vías.

Las sales ferrosas presentan mínimas diferencias entre ellas, en cuanto a la eficiencia en la absorción del hi erro, pero las s ales férricas s e absorben m ucho p eor. La ve locidad d e regeneración de la hemoglobina apenas se altera con el tipo de sal utilizada, siempre que se administre suficiente hierro; la velocidad de respuesta no resulta crítica en la mayoría de los casos. Por eso, la elección de l a es pecialidad suele de pender de l a i ncidencia d e e fectos adversos y del coste.

La dosis de hierro elemental para corregir la deficiencia debe ser de 100 a 200 mg por vía oral y día. Se suele administrar en forma de sulfato ferroso desecado, en dosis de 200 mg (; 65 mg hierro elemental) 3 veces al día; la dosis de sulfato ferroso de 200 mg, aplicada 1 o 2 veces al día, puede ser útil en la profilaxis o e n la ferropenia leve. La administración de 200-300 mg de sulfato ferroso, 3 ve ces al día, puede ser suficiente para que los pacientes con insuficiencia renal crónica y ferropenia alcancen una respuesta óptima a la epoetina.

Contenido de hierro de las diferentes sales Sal de hierro Cantidad (mg) Contenido de hierro ferroso (mg) Fumarato ferroso 200 65 Gluconato ferroso 300 35 Sulfato ferroso 300 60 Sulfato ferroso, desecado 200 65

RESPUESTA TERAPÉUTICA La concentración de hemoglobina debería elevarse aproximadamente 100 a 200 mg/100 ml (1-2 g/l) a l dí a o 2 g/100 m l ( 20 g /l) dur ante 3 -4 s em. C uando l a he moglobina s e s itúa dentro del intervalo normal, el t ratamiento se continúa durante 3 meses más para rellenar los depósitos de hi erro. En general, las le siones epiteliales, como la g lositis a trófica y la coiloniquia, mejoran pero la respuesta suele ser lenta. EFECTOS ADVERSOS

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Las s ales de hi erro p ueden pr oducir i rritación g astrointestinal. Las ná useas y l a epigastralgia de penden de l a dos is, pero la r elación entre es ta úl tima y l a al teración del ritmo intestinal (estreñimiento o diarrea) no está tan clara. La administración oral de hierro, en particular m ediante e specialidades de l iberación modificada, puede agudizar l a di arrea en l os pa cientes c on enfermedad i nflamatoria intestinal; de be pr ocederse t ambién c on prudencia en pacientes con estenosis y diverticulosis.

Las e specialidades d e hi erro por ví a or al pue den c ausar e streñimiento, sobre t odo a l os pacientes mayores y, a veces, fecaloma.

Si aparecen efectos adversos, se puede reducir la dosis; otra posibilidad es emplear otra sal de hi erro, pe ro l a t olerancia pue de m ejorar s implemente com o consecuencia d el m enor contenido de hierro elemental. La incidencia de efectos adversos del sulfato ferroso no e s mayor que con otras sales de hierro, si se compara sobre la base de cantidades equivalentes de hierro elemental.

Los pr eparados de hi erro c onstituyen una c ausa ha bitual de s obredosis accidental e n l a infancia. Para el tratamiento de la sobredosis de hierro, véase Tratamiento de urgencia de las intoxicaciones, pagina 80

ESPECIALIDADES COMPUESTAS Algunas especialidades de uso oral contienen ácido ascórbico para mejorar la absorción del hierro pero la mejora terapéutica es mínima y el coste puede aumentar.

No hay ninguna justificación para incluir otros componentes, como las vitaminas del grupo B (salvo el ácido fólico para las mujeres embarazadas;

Especialidades de liberación modificada. Las especialidades de liberación modificada están autorizadas para la administración de una dosis diaria, aunque no of recen ninguna ventaja terapéutica y no deben utilizarse. Estas es pecialidades s e f ormulan para l iberar gradualmente el hi erro; l a ba ja i ncidencia d e ef ectos adve rsos pue de r eflejar l a pe queña cantidad de hierro disponible tras la absorción, ya que el hierro se transporta más allá de la primera parte del duodeno, hacia lugares del intestino donde la absorción es peor.

B. Fármacos que alteran la coagulación

Vitamina K

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La vi tamina K s e ne cesita pa ra pr oducir l os f actores de coagulación y las pr oteínas necesarias para la calcificación normal del hueso.

Como la vi tamina K es l iposoluble, los pacientes con malabsorción de grasas, sobre todo con obstrucción bi liar o hepatopatía, pue den presentar de ficiencia. P ara p revenir l a deficiencia de vi tamina K e n l os s índromes de m alabsorción s e de be e mplear una especialidad hidrosoluble para uso oral, el fosfato sódico de menadiol; la dosis habitual se aproxima a 10 mg/día.

Los anticoagulantes orales cumarínicos interfieren en el metabolismo de la vitamina K en las cél ulas he páticas y sus ef ectos s e antagonizan administrando vi tamina K ; s obre l as normas de la Sociedad Británica de Hematología,

Sangrado POR C ARENCIA DE V ITAMINA K. Los ne onatos pr esentan una car encia relativa de vi tamina K y s i no reciben s uplementos de vi tamina K corren r iesgo d e hemorragia grave, incluida la hemorragia intracraneal. El Chief Medical Officer y el Chief Nursing O fficer ( máx aut oridades br itánicas en m ateria de m edicina y enf ermería) ha n recomendado la administración de vi tamina K a todos los recién nacidos para prevenir la hemorragia por carencia de vitamina K (enfermedad hemorrágica neonatal). Debe elegirse un régimen idóneo después de comentarlo a los padres en el período prenatal.

La vi tamina K (en forma de fitomenadiona) s e pue de adm inistrar en i nyección intramuscular c omo dos is ún ica de 1 mg al na cer; es ta dos is evi ta l a hemorragia por carencia de vitamina K de casi todos los bebés.

Otra pos ibilidad c onsiste e n a dministrar vi tamina K por ví a o ral y ha y que di sponer l as medidas ne cesarias pa ra adm inistrar el r égimen idóneo. En la p rimera s emana s e administrarán 2 dosis de una especialidad coloidal con 2 mg de fitomenadiona. Si el bebé es alimentado con leche m aterna, se aplicará una t ercera dos is de 2 mg d e f itomenadiona cuando cumpla 1 m es. Esta t ercera dos is s e pu ede om itir s i el bebé t oma f órmulas pa ra lactantes, porque éstas contienen vitamina K.

Véase Seccion de Vitaminas Fitomenadiona

Fitomenadiona

Comprimidos, fitomenadiona 10 mg Vease T ambien S eccion d e V itaminas Fitomenadiona Pagina 512

271


Sección 11

Productos S anguíneos, s ustitutos de l p lasma y N utrición Parenteral.

A. medicamentos que regulan el equilibrio electrolitico, calorico y acuoso 272

B. hidratos de carbono en solucion 275

C. Rehidratacion 277

D. excipientes (solubilizantes) 280

E. aminoacidos, proteinas y electrolitos en solucion 281

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A. MEDICAMENTOS Q UE REGULAN EL EQ UILIBRIO ELECTROLITICO, CALORICO Y ACUOSO

1. CLORURO POTÁSICO

POTASIO (cloruro) 2 meq/ml. Inyectable amp. 10 ml.

Polvo para solución oral, cloruro potásico 1,5 g (potasio 20 mmol, cloruro 20 mmol)

Indicaciones: prevención y tratamiento de la hipopotasemia, balance electrolitico.

Contraindicaciones: alteración renal grave; concentración plasmática de pot asio superior a 5 mmol/litro

Precauciones: edad avanzada, alteración renal leve o moderada (se requiere vigilancia estrecha, Apéndice 4), antecedente de úlcera péptica; importante: riesgo especial si se administra con fármacos que pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de potasio como los diuréticos a horradores de potasio, IECA o ciclosporina, para otras interacciones: Apéndice 1

Por i nfusión i ntravenosos l a concentración de la solución no de be e xceder de 3 g (40mmol)/litro; consejo de los especialistas y supervisión de ECG.

El cloruro d e p otasio y e l c loruro d e s odio en pe rfusión i ntravenosa c onstituyen el tratamiento inicial de la hipopotasemia intensa y de los estados en los que resulta imposible proporcionar s uficiente potasio por ví a o ral. D eben ut ilizarse s oluciones pa ra pe rfusión previamente me zcladas, s i e s pos ible; la o tra pos ibilidad consiste e n mezclar minuciosamente un concentrado de cloruro de potasio en ampollas, que contiene 1,5 g (20 mmol de K+) en 10 ml con 500 ml de cloruro de sodio al 0,9 % para perfusión intravenosa y administrarlo l entamente dur ante 2 a 3 h, ba jo el a sesoramiento de un e specialista y l a monitorización del ECG en casos complicados. Las concentraciones más altas de cloruro de potasio s e pue den administrar s i l a di sminución e s m uy grave, p ero r equieren el asesoramiento de un especialista.

Hay que controlar la concentración plasmática de potasio periódicamente para averiguar si se precisan nuevas perfusiones y para evitar que surja hiperpotasemia, lo que resulta muy probable encaso de insuficiencia renal.

El tr atamiento inicial de r eposición de pot asio no debe i ncluir pe rfusiones de g lucosa, porque esta última puede reducir aún más la concentración plasmática de potasio.

Posología:

Prevención de la hipopotasemia por vía oral, ADULTOS 20-50 mmol al día después de

273


las comidas.

Depleción de potasio, por vía oral, AD ULTOS 40-100 mmol al día distribuido en varias tomas después de l as comidas: se ajusta la dosis según la gravedad del déficit y las pérdidas continúas de potasio

RECONSTITUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del fabricante.

Por i nfusión i ntravenosa l enta, de pendiendo de l dé ficit o de l os requisitos de mantenimiento diarios.

Efectos adversos: náusea y vómitos, irritación gastrointestinal, pequeñas ulceraciones de esófago y en intestino delgado infusión rápida toxica para el corazón.

2. SODIO (cloruro) 0.9%

El sodio es el cat ión más importante del l íquido extracelular, en combinación con el cloro mantiene la presión osmótica, el equilibro ácido base y el balance hídrico.

SODIO (cloruro) 0.9% solución inyectable isotónica Bolsa 1,000 ml

SODIO (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotonica Bolsa 500 ml

SODIO (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotonica Bolsa 250 ml

SODIO (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotonica Bolsa 100 ml (exclusivo de UCI

SODIO (bicarbonato) 7.5% solucion inyectable Fco 50 ml.

Indicaciones: Deshidratación hipotónica con hiponatremia real. Para recuperar o mantener el balance hidroelectrolítico, diluyente nebulizador; oftalmología; higiene bucal; irrigación de heridas.

Contraindicaciones: Hipernatremia. Retención de líquidos. Hipervolemia

Precauciones: Riesgo A en el embarazo, restringir la ingesta si se altera la función renal o hay i nsuficiencia c ardíaca, hi pertensión, e dema pe riférico y pul monar, o t oxemia de l embarazo

Posología: Intravenosa. Adultos y niños: El volumen se debe ajustar de acuerdo a edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares o renales del paciente.

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Efectos a dversos: L a administración de grandes dos is puede seguirse de un acúmulo de sodio, edema y acidosis hiperclorémica.

SODIO (bicarbonato) 7.5%

La solución en medio acuoso se disocia en iones de sodio y bicarbonato, El bicarbonato es un ión no rmal d el or ganismo q ue acepta protones. S u d eficiencia p roduce acidosis m etabólica (disminución del pH sanguíneo, por aumento en la concentración de hidrogeniones).

El bicarbonato de sodio se utiliza para controlar la acidosis metabólica grave (como en la insuficiencia r enal). C omo e ste e stado s uele a compañarse d e una di sminución de s odio, parece r azonable corregirlo pr imero c on una s olución i sotónica de c loruro de s odio pa ra perfusión intravenosa, s iempre y cuando el r iñón no s ea el órgano principal afectado y el grado de a cidosis no resulte t an i ntenso c omo para alterar l a función renal. E n estas circunstancias, e l c loruro de s odio i sotónico po r s í m ismo s uele s er s uficiente da do que restablece la capacidad de los riñones para generar bicarbonato. En la acidosis renal o en la acidosis m etabólica grave, de c ualquier e tiología ( p. ej., pH s anguíneo < 7,1) , s e pue de perfundir bi carbonato de s odio ( al 1,26 % ) c on cloruro de s odio i sotónico s i l a a cidosis sigue s in r esponder a l a cor rección de la a noxia o a l a reposición d e l íquidos; a lgunos adultos precisan volúmenes de hasta 6 l (4 l de cloruro de sodio y 2 l de bicarbonato de sodio). La acidosis m etabólica pue de s urgir en l os e stados de s hock grave, de bidos por ejemplo a una parada cardíaca, sin ninguna disminución de sodio; en estas circunstancias, lo mejor es administrar carbonato sódico en un p equeño volumen de solución hipertónica, por ejemplo 50 m l de una solución al 8,4 % por vía intravenosa; hay que controlar el pH plasmático.

El us o del lactato s ódico en pe rfusión i ntravenosa r esulta obs oleto e n l a a cidosis metabólica y conl leva el r iesgo de pr oducir aci dosis l áctica, sobre t odo en los pa cientes graves con perfusión tisular deficiente o alteraciones de la función hepática.

SODIO (bicarbonato) 7.5% solucion inyectable Fco 50 ml.

Indicaciones: Acidosis metabólica con pH igual o menor a 7.1. Auxiliar en el paro cardiaco. Alcalinización de anestésicos locales.

Contraindicaciones: Vigilar los valores, de pH y CO2. El CO2 to tal puede estar bajo en l a alcalosis respiratoria. La administración d e b icarbonato o acetato em peora l a alcalosis. N o mezclar con sales de calcio para su administración. No usar en hipocalcemia. Tener precaución en pa cientes c on a nuria, o liguria, h ipertensión a rterial, e dema. En n eonatos y lactantes s u aplicación rápida induce hemorragia intracraneana.

Precauciones: Riesgo B en el embarazo

Posología: Intravenosa. Adultos y niños mayores de 2 años: La dosis depende de los valores sanguíneos d e C O2, p H y condiciones del p aciente. P aro cardiaco: 1 m Eq / k g de peso

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corporal; s i el p aro continúa, 0. 5 m Eq / kg d e p eso corporal, cada 10 m in. E n inyección intravenosa lenta, una solución concentrada (hasta 8,4 %) o en perfusión intravenosa continua, una solución menos concentrada (habitualmente, 1,26 %), en cantidades adecuadas en función del déficit de base.

Efectos ad versos: A d osis elevadas, h ipernatremia, al calosis m etabólica e h ipolemia. Las dosis ex cesivas o la a dministración r ápida ca usan resequedad de boca, sed, ca nsancio, dolor muscular, pulso irregular, inquietud, distensión abdominal, hiperirritabilidad.

B. HIDRATOS DE CARBONO EN SOLUCION

1. GLUCOSA (MONOHIDRATO DE DEXTROSA)

Las s oluciones de glucosa (al 5 %) s e ut ilizan sobre t odo para r eponer l a de ficiencia de agua y deben a dministrarse s olas s i no h ay un a pé rdida i mportante de e lectrolitos. Los requerimientos medios de agua de un a dulto sano son de 1,5-2,5 l /día, cantidad necesaria para equilibrar las pérdidas inevitables de agua a través de la piel y de los pulmones y para aportar agua suficiente para la excreción urinaria. La disminución de agua (deshidratación) suele pr oducirse cuando e stas p érdidas no s e c ompensan c on un a porte s imilar, c omo sucede en el coma o en la disfagia, o en personas ancianas o apáticas que quizá no beban suficiente agua por iniciativa propia.

La pérdida excesiva de agua, sin pérdida de electrolitos es muy poco frecuente; se produce en casos de fiebre, hipertiroidismo y en estados poco habituales con pérdida renal de agua como l a di abetes i nsípida o l a hi percalcemia. E l vol umen de s olución glucosada qu e s e precisa para reponer la deficiencia varía según la intensidad del trastorno, pero suele oscilar entre 2 y 6 l.

Las sol uciones glucosadas t ambién se adm inistran en regímenes que incluyen calcio e insulina en el tratamiento urgente de la hiperpotasemia (v. pág. ?). Además, se aplican, una vez corregida la hiperglucemia, durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética, en cuyo caso deben acompañarse de una perfusión continua de insulina.

DEXTROSA 50% solución inyectable Fco. 50 ml.

DEXTROSA 10% solución inyectable Bolsa 500 ml.


DEXTROSA 5% solución inyectable Bolsa 1000 ml

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Indicaciones: Aporte c alórico. D eshidratación hi pertónica. D eficiencia de a gua. Complemento energético. Hipoglucemia inducida por insulina o hipoglucemiantes orales,

Contraindicaciones. Hiperglucemia. Coma diabético.

Posología: Intravenosa. A dultos y ni ños: S egún l os requerimientos de l pa ciente, pe so corporal, e dad, c ondición c ardiovascular, r enal y grado de de shidratación. Fuente energética: 1-3 l/día de una solución al 20-50 %.

Efectos Adversos: Irritación venosa local, hiperglucemia, glucosuria, las inyecciones de la glucosa especialmente s i es hi pertónica pue den t ener un pH ba jo y p ueden causar l a irritación y el tromboplebitis venosos

DEXTROSA + CLORURO DE SODIO 5% + 0.9% respectivamente

Solución estéril que contiene c loruro de sodio y glucosa. Un gramo de c loruro de sodio proporciona 17.1 mEq de ambos iones; cada gramo de glucosa aporta 4 calorías y ayuda a disminuir la pérdida excesiva de nitrógeno y la producción de cuerpos cetónicos.

DEXTROSA + CL ORURO DE S ODIO 5 % + 0. 9% r espectivamente, s olución inyectable bolsa 1000 ml.

DEXTROSA + CL ORURO DE S ODIO 5 % + 0. 9% r espectivamente, s olución inyectable bolsa 500 ml.

DEXTROSA + CL ORURO DE S ODIO 5 %+ 0 .9% r espectivamente, solución inyectable bolsa 250 ml.

DEXTROSA 5 % +CLORURO DE SODIO 0.45 % solución inyectable Bolsa 1000 ml.

DEXTROSA 5 % +C LORURO D E S ODIO 0.45 % solución inyectable B olsa 500 ml.

Indicaciones: Alteraciones del estado hidroelectrolítico y satisfacción de necesidades calóricas.

Contraindicaciones: Coma hiperglucémico. Sobrehidratación. Acidosis hiperclorémica.

Precauciones: Riesgo A en el Embarazo:

Posología: Intravenosa. Adultos y niños: S egún l as n ecesidades d el paciente, edad, p eso corporal, condiciones cardiovasculares y renales.

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Efectos adversos: Hiperosmolaridad, acidosis hiperclorémica, hipernatremia, edema.

C. REHIDRATACIÓN

La diarrea aguda en niños siempre debe tratarse con una solución de rehidratación oral, según se especifica en el plan A, B o C. Los pacientes gravemente deshidratados deben tratarse inicialmente con líquidos intravenosos hasta que puedan tomar líquidos por vía oral. Para la rehidratación oral, es importante administrar la solución en pequeñas cantidades a intervalos regulares como se indica más adelante.

Tratamiento de la deshidratación: recomendaciones de la OMS Según el grado de deshidratación, se aconseja a los profesionales de la salud que sigan uno de los 3 planes siguientes.

Plan A: sin deshidratación. El consejo nutricional y el aumento de la ingesta de líquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso ag ua). En lactantes menores de 6 meses que todavía no han empezado a t omar sólidos, la solución de rehidratación oral se debe administrar antes d e la leche. Deben tomar la leche materna o de vaca en polvo sin restricciones concretas. En caso de alimentación mixta con leche materna/artificial, hay que aumentar la proporción de lactancia materna.

Plan B: deshidratación moderada. Cualquiera que sea la edad del niño, se aplica un plan de tratamiento cada 4 horas para evitar los problemas a corto plazo. Inicialmente, no está prevista la alimentación. Se recomienda que los padres sepan cómo administrar aproximadamente 75 ml/kg de solución de rehidratación oral con una cuchara durante un período de 4 horas y se sugiere que los padres vigilen para ver la tolerancia al principio del tratamiento.

Se puede administrar una mayor cantidad de solución si el niño sigue presentando defecaciones frecuentes. En caso de vómitos, se debe suspender la rehidratación durante 10 minutos y después reanudar a una velocidad más lenta (una cucharita cada 2 minutos). Se debe reevaluar el es tado del niño a las 4 horas para decidir el tratamiento posterior más adecuado. Una vez se haya corregido la deshidratación, se debe seguir of reciendo la solución de rehidratación oral durante el tiempo que el niño siga presentando diarrea.

Plan C: deshidratación grave. Es necesaria la hospitalización, pero la prioridad más urgente es iniciar la rehidratación. En el hospital (o en otro cen tro), si el niño puede beber, la solución de rehidratación oral se debe a dministrar mientras se espera, e incluso durante, la infusión intravenosa ( 20 ml/kg cada hora por vía oral antes de la infusión, después 5 ml/kg cada hor a por vía oral durante la rehidratación intravenosa). Para el suplemento intravenoso, se recomienda una solución compuesta de lactato sódico (véase la sección 26.2) administrada a una velocidad adaptada a la edad del

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niño (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora después 70 ml/kg durante 5 horas; niños mayores de 12 meses: las mismas cantidades dur ante 30 minutos y 2,5 horas respectivamente). Si no es posible la vía in travenosa, también se puede administrar la solución de rehidratación oral a través de una sonda nasogástrica, a una velocidad de 20 ml/kg cada hora.

Si el niño vomita, hay que reducir la velocidad de administración de la solución oral.

1. SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL

SALES PARA HIDRATACION ORAL (para 1 litro). Cloruro de sodio 2.6 g + citrato de sodio 2.9 g.+ cloruro de potasio 1.5 g.+ glucosa anhidra 13.5 g. polvo para solución oral sobre.

Solución glucosalina

cloruro sódico 2,6 g/litro de agua limpia citrato sódico 2,9 g/litro de agua limpia cloruro potásico 1,5 g/litro de agua

limpia glucosa (anhidra) 13,5 g/litro de agua limpia

Cuando no se dispone de glucosa ni citrato sódico, se pueden sustituir por

sucrosa (azúcar normal) 27 g/litro de agua limpia

bicarbonato sódico 2,5 g/litro de agua limpia

NOTA. La solución se puede preparar con mezclas de azúcar/sal empaquetados o de sustancias a granel y agua. Las soluciones deben ser recién preparadas, preferiblemente con agua recién hervida y enfriada. Es importante medir y mezclar cuidadosamente los ingredientes de la disolución en el volumen correcto d e agua limpia. La administración de soluciones más concentradas puede dar lugar a hipernatremia

COLERA. En casos de cólera, pueden ser necesarias las sales de rehidratación oral con elevadas concentraciones de sodio para prevenir la hiponatremia

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Indicaciones: deshidratación por diarrea aguda

Precauciones: alteración renal

Posología:

Pérdida de líquidos y electrolitos en diarrea aguda, por vía oral, ADULTOS 200-400 ml de solución después de cada evacuación; LACTANTES y NIÑOS según el Plan A, B o C (véanse las notas anteriores)

Efectos adversos: vómitos pueden indicar una a dministración d emasiado rápida; hipernatremia e hiperpotasemia pueden ser co nsecuencia de sobredosis en alteración renal o administración de una s olución demasiado concentrada.

2. LACTATO RINGER O S UERO HARTMAN S olucion Inyectable Bolsa 1000 ml.

LACTATO RINGER O SUERO HARTMAN Solucion Inyectable Bolsa 500 ml.

Indicaciones: Deshidratación, i sotónica y acidosis m oderada por vóm ito, di arrea, fístulas, exudados, t raumatismos, quemaduras, estado d e choque, c irugía. M antenimiento d el balance electrolítico.

Contraindicaciones: Alcalosis grave e hipercalcemia.

Posología: Intravenosa. Adultos y niños: S egún l as n ecesidades d el paciente, edad, p eso corporal y condiciones de funcionamiento renal y cardiovascular.

Efectos adversos: Su ex ceso p roduce ed ema p ulmonar en pacientes c on en fermedades cardiovasculares y renales.

Nutrición Parenteral

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D. EXCIPIENTES (SOLUBILIZANTES)

1. AGUA DESTILADA ESTERIL PARA INYECCIÓN Fco. 50 ml.

AGUA DESTILADA ESTERIL PARA INYECCION Fco. o Bolsa 500 ml

AGUA DESTILADA ESTERIL Fco.o Bolsa 2000 ml

Líquido transparente, inodoro, libre de agentes antimicrobianos y de pirógenos.

Indicaciones: Diluyente de medicamentos. Cuando se requiere bajar la tonicidad de soluciones por usarse. Para realizar procesos de irrigación (aseos y curaciones quirúrgicas, etc).

Contraindicaciones: Administración intravenosa directa.

Precauciones: Riesgo A en el Embarazo:

Posología: Intravenosa, como di luyente. A dulto: P revia agregación de l os s olutos convenientes para hacerla isotónica.

Efectos adversos: No produce reacciones adversas.

E. AMINOACIDOS, PROTEINAS Y ELECTROLITOS EN SOLUCION 1. AMINOACIDOS CON ELECTROLITOS 8.5%

Indicaciones

Componente proteico de la fórmula de nutrición parenteral para pacientes imposibilitados, para usar la vía enteral.

Vía de Administración y Dosis

Intravenosa, preferentemente central. Adultos y niños: Dosis a criterio del especialista.

Generalidades

Nutrimentos que s e a dministran a pa cientes i ncapacitados pa ra l a i ngesta o absorción adecuada (calidad-cantidad), para satisfacer sus requerimientos nutricios y propiciar síntesis celular.

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Efectos Adversos

Hiperglucemia, coma hi perosmolar, e nfermedad m etabólica ós ea (con uso pr olongado), colestasis, edema.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a l os componentes de l a f órmula. E rrores i nnatos de l metabolismo de aminoácidos.

2. AMINOACIDO S IN E LECTROLITO 8.5% solucion i nyectable F co. 500

ml. + Dextrosa 50 % Fco. 500 ml. (Uso Intrahospitalario)

INDICACIONES P ara el s oporte nut ricional d el r ecién na cido a t érmino o pr ematuro, eutrófico o hipotrófico, del lactante o del niño. Ayuda a prevenir la pérdida de nitrógeno y como tratamiento del balance negativo de nitrógeno en aquellos pacientes en donde no s e deba o no se pue da ut ilizar e l tr acto gastrointestinal por ví a or al, gastrostomía o yeyunostomía; en casos de alteraciones de absorción de proteínas; cuando se incrementan sustancialmente l os r equerimientos m etabólicos de pr oteínas, como es el cas o de quemaduras extensas.

Administración p or ve na central: Se d ebe considerar l a adm inistración por una v ena central, c uando s e m ezclan s oluciones de a minoácidos c on s oluciones de de xtrosa hipertónicas pa ra pr omover l a s íntesis de l as pr oteínas e n l os p acientes pe diátricos hipertónicos, desnutridos o en aquellos que requieren alimentación parenteral por periodos prolongados.

Administración p or ve na periférica: Para p acientes en los cuales no esté i ndicada l a administración por una vena c entral, l as s oluciones de a minoácidos y d extrosa de ba jas concentraciones y las emulsiones de lípidos pueden administrarse por vena periférica.

Conservación d e p roteínas: Pueden us arse soluciones di luidas de a minoácidos pa ra administración periférica en pacientes que p resentan una d esnutrición proteica no significativa c línicamente. El pr opósito de la solución es r eemplazar la pé rdida d e proteínas, la cual oc urre en relación a un fenómeno interferente qu e s e cono ce o se sospeche que produzca la pérdida de proteínas por un periodo corto o moderado. La terapia de c onservación de pr oteínas pue de a plicarse a dministrando e n f orma pe riférica l as soluciones de aminoácidos con o sin dextrosa

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Contraindicaciones: Las s oluciones i nyectables de es tán cont raindicadas en casos d e trastornos congénitos del metabolismo de uno o varios aminoácidos, anuria o i nsuficiencia renal, insuficiencia h epática s evera o com a h epático, desequilibrio hidroelectrolítico y /o ácido-base severo.

Precauciones: Debe tenerse precaución cuando se mezclan estas soluciones inyectables.

Se ha de mostrado e n di versos e studios que l as m ezclas de s oluciones de a minoácidos cristalinos con emulsiones de aceite de soya al 10% y con soluciones de dextrosa de al ta concentración (10 a 70%) son estables durante periodos limitados. Estas soluciones deben usarse i nmediatamente de spués de s u mezclado. Cualquier al macenaje debe ha cerse en refrigeración y por periodos cortos, de preferencia menores de 24 horas.

Para un a adm inistración apropiada d e es tas soluciones i nyectables s e r equiere conocer el balance de líquidos y electrólitos, el estado nutricional del paciente, y de experiencia clínica en el reconocimiento y tratamiento de las complicaciones que puedan ocurrir.

Es necesario hacer evaluaciones cl ínicas f recuentes y determinaciones de laboratorio para tener un control adecuado durante la administración. Los estudios deben incluir glucosa en sangre, proteínas séricas, pruebas de funcionamiento de riñón e hígado, electrólitos séricos, biometría he mática, bi óxido de c arbono l ibre y t otal, os molaridad s érica, he mocultivos y niveles de amoniaco (ion amonio en sangre).

La administración de soluciones de aminoácidos a un pa ciente con insuficiencia hepática, puede ocasionar desequilibrio de aminoácidos en el suero, hiperamonemia, estupor y coma.

La hi peramonemia es de i mportancia e special e n ni ños. P or l o que e s i ndispensable controlar la concentración de amonio en sangre.

En caso de que el p aciente pr esente s íntomas de hi peramonemia, se d eberá s uspender l a administración y revalorar su estado clínico.

La adm inistración de s oluciones de am inoácidos en pacientes con i nsuficiencia r enal presenta un problema especial, asociado con la retención de electrólitos.

Estas soluciones inyectables no deben administrarse s imultáneamente con sangre a t ravés del mismo equipo de administración ya que existe la posibilidad de pseudoaglutinación.

Es indispensable proporcionar en forma conjunta con las soluciones, la cantidad adecuada de energía para que los aminoácidos administrados por vía parenteral sean utilizados para la síntesis de pr oteínas. Los r equerimientos en ergéticos s e de ben satisfacer em pleando soluciones de hidratos de carbono y emulsiones de lípidos.

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La a dministración de estas s oluciones i nyectables e n c ombinación c on s oluciones de glucosa de concentración alta 50%, puede ocasionar hiperglucemia, glucosuria o s índrome hiperosmolar. Se debe v igilar l a concentración de g lucosa en sangre y o rina com o rutina básica en pacientes que estén recibiendo esta terapia.

El c ese repentino e n l a a dministración de una solución c oncentrada d e g lucosa podr ía ocasionar hi poglucemia debido a una e levada pr oducción c ontinua de i nsulina e ndógena. Las mezclas para al imentación por vía parenteral deberán retirarse lentamente. Se pueden agregar electrólitos a e stas s oluciones i nyectables de acuerdo con l os r equerimientos de l paciente. Las cantidades de l ani ón ac etato y de l os am inoácidos en es tas s oluciones inyectables s e cal cularon para mini mizar o evitar la hi peramonemia y la a cidosis metabólica hi perclorémica. Sin embargo de be tenerse pr esente qu e, a unque c on poc a frecuencia, pueden ocurrir.

Las soluciones hipertónicas para alimentación parenteral deben administrarse a través de un catéter v enoso central. Se de be t ener cui dado para evi tar un exceso en la r etención de líquidos, particularmente en pacientes con enfermedades renales, insuficiencia pulmonar o enfermedades del corazón.

Durante l a al imentación parenteral en s angre, consecuencia de un apor te acum ulación de cuerpos cetónicos en sangre, consecuencia de un aporte insuficiente de hidratos de carbono. Esta al teración se pue de cor regir administrando las cant idades r equeridas de hi dratos de carbono.

La terapia de conservación de proteínas es útil por periodos de hasta 10 a 12 días.

Si los pacientes r equieren un a poyo nut ricional u lterior, debe instalarse la vía oral u ot ro tratamiento con soluciones pa renterales que em plean componentes ene rgéticos coproteínicos en cantidad adecuada.

Antes de la adición de cualquier aditivo se debe confirmar su estabilidad y compatibilidad con los demás componentes de la mezcla. Almacene las mezclas que contengan aditivos de acuerdo con las condiciones reportadas en la literatura.

Precauciones es peciales: La a dministración d e s oluciones de a minoácidos y otros nutrimientos con catéteres a t ravés de ve nas ce ntrales o periféricas, puede as ociarse a complicaciones que s e p ueden e vitar o r educir a l m ínimo, br indando a tención e special a todos los a spectos de l procedimiento. E sto i ncluye l a pr eparación de l a s olución, s u administración y la vigilancia del paciente.

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Es es encial qu e s e s iga un protocolo basado en las pr ácticas m édicas ac tuales y por un equipo experimentado.

Aunque no e s posible hacer una discusión detallada de las complicaciones, a continuación se cita una lista resumida basada en la literatura actual.

Técnicas: La col ocación de un catéter ve noso central de be cons iderarse com o un procedimiento qui rúrgico. E l m édico de be e star pe rfectamente f amiliarizado con las diferentes técnicas para inserción del catéter, así como con el reconocimiento y tratamiento de las complicaciones que puedan presentarse.

Para detalles de técnicas y sitios para la colocación, consulte la literatura médica. Los rayos X son el mejor medio para verificar la colocación del catéter. Las complicaciones que se conocen pue den oc urrir con l a colocación s on: h emotórax, hi drotórax, punc ión a rterial y transección del catéter, daño en el plexo braquial, mala posición del catéter, formación de fístulas arteriovenosas, flebitis, trombósis, arritmia cardiaca y embolia del catéter.

Sépticas: Durante l a ad ministración de es ta s olución se pr esenta el r iesgo constante de contaminación. E n vi sta de qu e l as s oluciones y los c atéteres cont aminados s on fuentes potenciales de infección, es imperativo que la preparación de la solución, la colocación y el cuidado de los catéteres se realicen bajo condiciones asépticas controladas.

Las soluciones deben prepararse de preferencia en la farmacia del hospital bajo la campana de f lujo l aminar. E l f actor c lave p ara l a p reparación e s e l s eguimiento c uidadoso de una técnica as éptica pa ra evi tar t ocar i nadvertidamente al gún contaminante dur ante l a m ezcla de las soluciones y al agregar otros nutrimientos.

Metabólicas: Se ha n reportado las s iguientes com plicaciones: aci dosis m etabólica, hipofosfatemia, a lcalosis, hipoglucemia y g lucosuria, diuresis osmótica y d eshidratación, hipo e hipervitaminosis, desequilibrio electrolítico e hiperamonemia. Durante la terapia, se requiere de la evaluación clínica y metabólica constante para evitar o disminuir al mínimo estas complicaciones.

POSOLOGIA: Dosis: depende del peso, edad y el catabolismo de proteínas del niño. De 1.5 a 3.5 g de aminoácidos por kg/24 horas, i .e. 0.23 a 53 g de ni trógeno por kg por 24 horas, o 30 a 70 ml de aminoacido sin electrolito por kg/24 horas.

Método de administración: Con cualquier forma de infusión intravenosa, la aplicación de la infusión debe cumplir con las condiciones de higiene más estrictas posibles y el sitio de inyección debe ser inspeccionado regularmente.

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Antes de us ar asegúrese que l a s olución esté cl ara y qu e l a bot ella no presente ni nguna fisura o golpe; después de abrir la botella debe ser usada inmediatamente y nunca debe ser almacenada para uso posterior. La velocidad de administración depende de la posología, de la solución infundida, del volumen total administrado por 24 horas y de la duración deseada de la infusión.

Neonatos e infantes: Por 24 horas continuas de infusión.

Niños: Por 24 horas continuas de infusión o por infusión cíclica 8 a 12 horas por día.

REACCIONES ADVE RSAS: Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad a uno o más aminoácidos, t romboflebitis, e l uso prolongado puede causar de ficiencia de áci dos grasos esenciales, así como de zinc y cobre, hipercloremia, hiperamonemia, hiperazoemia, hepatitis tóxica en caso de dosis elevadas y coma hiperosmolar.

La a dministración de cualquier s olución hi pertónica pue de d ar como r esultado r eacción inflamatoria local. Deben establecerse sistemas y procedimientos para el reconocimiento y manejo de estas reacciones.

Sección 12: Fármacos en Patología cardiovascular

A. Betabloqueadores 287 sobredosis de betabloqueadores 293

B. Cardiovascular 294 a. Glucosidos Cardiacos 294 b. Antiarritmicos 299 c. Antianginosos 303 d. Antagonistas de los canales de calcio 306 e. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina 313 f. Antagonitas de los receptores Angiotensina II 318 g. Vasodilatadores Perifericos y simpaticolíticos centrales 320 h. Anticoagulantes, Antitromboticos, Fibrinoliticos 325 i. Antilipemicos 340 j. Vasodilatadores Centrales 347 k. Antivaricosos, Antihemorroidal 349

A. BETABLOQUEADORES

1. LABETALOL, HIDROCLORURO DE Indicaciones: Hipertensión (incluida la hipertensión del embarazo, la hipertensión acompañada de angina de pe cho y l a hi pertensión que s igue al i nfarto agudo d e m iocardio); c risis hi pertensiva; hipertensión controlada en la anestesia. Precauciones: Evitar l a r etirada b rusca, s obre t odo e n l a c ardiopatía i squémica; bl oqueo A V d e pr imer grado; hi pertensión po rtal ( riesgo de de terioro de l a función h epática); di abetes; antecedentes de enfermedad obstructiva r espiratoria ( empezar con cuidado y vi gilar l a función pul monar; v. t ambién B roncoespasmo, m ás a delante); m iastenia gr ave; l os síntomas de hi poglucemia y t irotoxicosis pue den e star e nmascarados; a ntecedentes de hipersensibilidad, puede aumentar la sensibilidad a los alergenos y ocasionar una respuesta de hi persensibilidad más g rave; as imismo puede r educir l a r espuesta a l a epi nefrina (adrenalina);en la i nsuficiencia h epática (apéndice 5) ; i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) ; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (β-bloqueantes), nota importante: interacción con el verapamilo. Interfiere l os an álisis de l aboratorio de l as cat ecolaminas; l esión hepática (v. a continuación). LESIÓN HEPÁTICA. Se ha descrito lesión hepatocelular intensa tras el tratamiento corto o a l argo pl azo. S e r equieren l os a nálisis c orrespondientes de l aboratorio a nte el pr imer síntoma de di sfunción hepática; s i ha y s ignos de l aboratorio de l esión (o de i ctericia), s e suspenderá el labetalol y no se reanudará el tratamiento. Contraindicaciones: Asma (v. a continuación, Broncoespasmo), insuficiencia cardíaca no controlada, angina de Prinzmetal, bradicardia i ntensa, hipotensión, enfermedad de l nódulo s inusal, bloqueo AV de s egundo o t ercer grado, s hock c ardiogénico, a cidosis m etabólica, e nfermedad arterial periférica grave; f eocromocitoma ( aparte de l uso específico con antagonistas d e l os receptores α-adrenérgicos). BRONCOESPASMO. S e ha de saconsejado l os β-bloqueantes, i ncluso l os c onsiderados cardioselectivos, en los pa cientes con antecedentes de as ma o br oncoespasmo. E n situaciones excepcionales, cuando no existe ninguna alternativa, se podrá administrar un β-bloqueante c ardioselectivo a e stos pa cientes, c on m ucho c uidado y ba jo l a vi gilancia de l especialista.

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Efectos adversos: Trastornos di gestivos, br adicardia, i nsuficiencia c ardíaca, hi potensión, trastornos de l a conducción, vasoconstricción periférica (incluida l a exacerbación de l a cl audicación intermitente y el s índrome de R aynaud), b roncospasmo, di snea; cefaleas, f atiga, alteraciones de l s ueño, parestesias, m areo, v értigo, ps icosis; di sfunción s exual; púr pura, trombocitopenia; al teraciones vi suales; ex acerbación de l a ps oriasis, alopecia; raramente, exantema y sequedad ocular (revierten con la retirada del tratamiento). Posología:

• Por vía oral: hipertensión: e mpezar con 80 m g 2 ve ces al dí a, aumentando e n intervalos s emanales s i f uese necesario; dos is de mantenimiento: 160-320 mg/día. Hipertensión portal: empezar con 40 mg, 2 veces al día, aumentado hasta 80 mg, 2 veces al día, según la frecuencia cardíaca; 160 mg, 2 veces al día, como máximo.

• Feocromocitoma ( sólo con a ntagonistas de l os r eceptores α -adrenérgicos): 60 mg/día durante 3 días antes de la cirugía o 30 mg/día si el paciente no puede optar a la ci rugía. Angina de pecho: em pezar con 40 mg 2 -3 ve ces a l dí a; dos is de mantenimiento: 120-240 mg/día.

• Arritmias, c ardiomiopatía obs tructiva hi pertrófica, t aquicardia por a nsiedad y tirotoxicosis ( tratamiento adyuvante): 10 -40 m g 3 -4 veces al dí a. Ansiedad con síntomas ta les c omo palpitación, sudoración, temblor: 40 m g 1 ve z a l dí a, aumentando hasta 40 mg 3 veces al día, si procede.

• Profilaxis del infarto de miocardio: 40 m g, 4 ve ces al día durante 2-3 días y luego 80 m g, 2 v eces a l dí a, empezando 5 -21 dí as d espués de l i nfarto. P rofilaxis de l a migraña y d el t emblor es encial: em pezar c on 40 mg, 2-3 veces al dí a; mantenimiento: 80-160 mg/día.

• En inyección intravenosa: arritmias y crisis tirotóxicas: 1 mg durante 1 minuto; si fuese necesario, repetir en intervalos de 2 m in; 10 mg como máximo (5 mg en la anestesia).

• Además: por ví a or al: adul tos: ar ritmias, taquicardia as ociada a ansiedad, miocardiopatía hipertrófica obs tructiva y t irotoxicosis: 10-40 mg/6-8 h; dos is máx 240 m g/día ( arritmias). ni ños: hi pertensión: 0,125 -1 mg/kg/6 h. Arritmias, feocromocitoma, tirotoxicosis: 0,25-0,5 mg/kg/6-8 h. Migraña: niños menores de 12 años: 20 mg/8-12 h; mayores de 12 años: dosis similares a las del adulto.

• En inyección intravenosa: arritmias cardíacas: 0,025-0,05 mg/kg, repitiendo en caso necesario la misma dosis cada 6-8 h.

NOTA. La bradicardia excesiva se puede contrarrestar con la inyección intravenosa de 0,6-2,4 mg de sulfato de atropina, en dosis fraccionadas de 600 µg.

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2. PROPRANOLOL

Indicaciones: Véase Posología, más adelante.

Precauciones: evitar l a r etirada b rusca, s obre t odo en l a cardiopatía i squémica; bl oqueo AV d e pr imer grado; hi pertensión po rtal ( riesgo de de terioro de l a función h epática); di abetes; antecedentes de enfermedad obstructiva respiratoria ( empezar con cuidado y vi gilar l a función pul monar; v. t ambién B roncoespasmo, m ás a delante); m iastenia gr ave; l os síntomas de hi poglucemia y t irotoxicosis pue den e star e nmascarados; a ntecedentes de hipersensibilidad, puede aumentar la sensibilidad a los alergenos y ocasionar una respuesta de hi persensibilidad más g rave; as imismo puede r educir l a r espuesta a l a epi nefrina (adrenalina); r educir l a dosis de pr opranolol po r ví a or al en l a i nsuficiencia he pática; insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); e mbarazo (apéndice 2); l actancia ( apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (β-bloqueantes), nota importante: interacción con el verapamilo.

Contraindicaciones: asma ( nota importante: v. a c ontinuación, B roncoespasmo), i nsuficiencia c ardíaca no controlada, angina de Prinzmetal, bradicardia intensa, hipotensión, enfermedad del nódulo sinusal, bloqueo AV de segundo o t ercer grado, shock cardiogénico, acidosis metabólica, enfermedad arterial pe riférica grave; f eocromocitoma ( aparte d el us o específico con antagonistas de los receptores α-adrenérgicos.

BRONCOESPASMO. El C SM de l Reino U nido ha de saconsejado l os β-bloqueantes, incluso l os c onsiderados c ardioselectivos, e n l os pa cientes c on antecedentes de a sma o broncoespasmo. E n s ituaciones e xcepcionales, c uando no e xiste n inguna a lternativa, s e podrá administrar un β-bloqueante cardioselectivo a estos pacientes, con mucho cuidado y bajo la vigilancia del especialista.

Efectos adversos:

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trastornos di gestivos, br adicardia, i nsuficiencia c ardíaca, hi potensión, t rastornos de l a conducción, vasoconstricción periférica (incluida l a exacerbación de l a cl audicación intermitente y el s índrome de R aynaud), b roncospasmo, di snea; cefaleas, f atiga, alteraciones de l s ueño, parestesias, m areo, v értigo, ps icosis; di sfunción s exual; púr pura, trombocitopenia; al teraciones vi suales; ex acerbación de l a ps oriasis, alopecia; raramente, exantema y sequedad ocular (revierten con la retirada del tratamiento).

Posología:

• Por vía oral: hipertensión: e mpezar con 80 m g 2 ve ces al dí a, aumentando e n intervalos s emanales s i f uese necesario; dos is de mantenimiento: 160-320 mg/día. Hipertensión portal: empezar con 40 mg, 2 veces al día, aumentado hasta 80 mg, 2 veces al día, según la frecuencia cardíaca; 160 mg, 2 veces al día, como máximo.

• Feocromocitoma ( sólo c on a ntagonistas de l os r eceptores α-adrenérgicos): 60 mg/día durante 3 días antes de la cirugía o 30 mg/día si el paciente no puede optar a la cirugía.

• Angina de pecho: empezar con 40 mg 2 -3 veces a l dí a; dos is d e mantenimiento: 120-240 mg/día.

• Arritmias, cardiomiopatía obs tructiva hi pertrófica, t aquicardia por a nsiedad y tirotoxicosis (tratamiento adyuvante): 10-40 mg 3-4 veces al día.

• Ansiedad con síntomas tales como palpitación, sudoración, temblor: 40 mg 1 vez al día, aumentando hasta 40 mg 3 veces al día, si procede.

• Profilaxis del infarto de miocardio: 40 m g, 4 ve ces al día durante 2-3 días y luego 80 mg, 2 veces al día, empezando 5-21 días después del infarto.

• Profilaxis de l a migraña y de l t emblor es encial: empezar con 40 mg, 2-3 veces al día; mantenimiento: 80-160 mg/día.

• En inyección intravenosa: arritmias y crisis tirotóxicas: 1 mg durante 1 minuto; si fuese necesario, repetir en intervalos de 2 m in; 10 mg como máximo (5 mg en la anestesia).

NOTA. La bradicardia excesiva se puede contrarrestar con la inyección intravenosa de 0,6-2,4 m g d e s ulfato de a tropina, e n dos is f raccionadas de 600 µ g; e n c aso de sobredosis véase Tratamiento de urgencias de las intoxicaciones, β-Bloqueantes.

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3. ATENOLOL


Precauciones: Véase Propranolol, hidrocloruro de.


Contraindicaciones: Véase Propranolol, hidrocloruro de.

Efectos adversos: Véase Propranolol, hidrocloruro de.

Posología:

• por vía oral: hipertensión: 25 -50 [100] mg/día ( rara v ez s e pr ecisan dosis m ás altas).

• Angina: 100 mg/día en una o dos tomas.

• Arritmias: 50-100 mg/día.

• En inyección intravenosa: arritmias: 2,5 m g a razón de 1 mg/min, repetidos e n intervalos de 5 min hasta un máximo de 10 mg.

NOTA. La bradicardia excesiva se puede contrarrestar con la inyección intravenosa de 0,6-2,4 m g d e s ulfato de a tropina, e n dos is f raccionadas de 600 µ g; e n c aso de sobredosis véase Tratamiento de urgencias de las intoxicaciones, β-Bloqueantes.

• En perfusión intravenosa: arritmias: 150 μg/kg durante 20 min, repetidos cada 12 h si es necesario.

• Intervención pr ecoz e n las pr imeras 12 h t ras un i nfarto de m iocardio ( sección 2.10.1), mediante inyección intravenosa de 5 mg dur ante 5 m in [5-10 mg a 1

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mg/min] , seguida de 50 mg por vía oral a los 15 min y 50 mg a las 12 h, pasando después a 100 mg/día.

4. CARVEDILOL

Indicaciones: Hipertensión; a ngina; a dyuvante de l os di uréticos, di goxina o I ECA e n la i nsuficiencia cardíaca crónica sintomática.

Precauciones: Véase Propranolol, hidrocloruro de; antes de incrementar la dosis verificar que la función renal y la insuficiencia cardíaca no se deterioran; insuficiencia cardíaca grave, evitar en la insuficiencia cardíaca aguda o descompensada con necesidad de preparados inotrópicos por vía intravenosa.


Contraindicaciones: Véase Propranolol, hi drocloruro de ; i nsuficiencia car díaca cr ónica g rave; i nsuficiencia hepática (apéndice 5).

Efectos adversos: hipotensión pos tural, m areos, c efalea, f atiga, alteraciones di gestivas, br adicardia; e n ocasiones, disminución de l a ci rculación periférica, edema pe riférico y dol or en las extremidades, xerostomía, xeroftalmía, irritación ocular o alteraciones visuales, impotencia, alteraciones m iccionales, s íntomas s eudogripales; r ara v ez, a ngina, bl oqueo A V, agudización de l a cl audicación intermitente, s índrome de R aynaud; dermorreacciones alérgicas, exacerbación de l a psoriasis, congestión nasal, sibilancias, depresión del es tado de áni mo, alteraciones de l s ueño, parestesias, insuficiencia ca rdíaca, alteraciones de l as enzimas hepáticas, trombocitopenia, leucocitopenia.

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Posología:

• hipertensión: empezar con 12,5 mg, 1 vez al día, que se aumenta a los 2 días hasta la dosis ha bitual de 25 m g, 1 v ez a l dí a ; s i es necesario, s e pu ede aumentar e n intervalos de al menos 2 sem hasta 50 m g/día , como máximo, aplicados en una o varias tomas;

• ANCIANOS: la dos is inicial de 12,5 m g/día pue de pr oporcionar u n c ontrol satisfactorio.

• Angina de pecho: empezar con 12,5 mg 2 veces al día, que se aumentan a los 2 días hasta 25 mg 2 veces al día.

• Tratamiento adyuvante de la insuficiencia cardíaca: empezar con 3,125 mg 2 veces al dí a ( con las com idas); l a dos is s e pue de aum entar en intervalos de al m enos 2 semanas hasta 6,25 mg 2 veces al día; 12,5 mg 2 veces al día; 25 mg 2 veces al día o hasta l a dos is m áxima tolerada c on un m áximo de 25 m g 2 ve ces a l día e n l os pacientes con insuficiencia cardíaca grave o con un peso corporal inferior a 85 kg y hasta 50 mg 2 veces al día en aquellos cuyo peso sobrepase los 85 kg.

SOBREDOSIS DE BETABLOQUEADORES

Las s obredosis de b -bloqueantes pue de causar obnubi lación, m areo y a ve ces s íncope debido a bradicardia e hipotensión; pueden precipitar o a gravar una insuficiencia cardíaca. Estas com plicaciones s on más f recuentes en pacientes con trastornos de l s istema d e conducción cardíaca o alteración de l a f unción miocárdica. La br adicardia es l a ar ritmia más f recuente i nducida por l os b -bloqueantes, a unque e l s otalol t ambién oc asiona taquiarritmias ve ntriculares ( algunas v eces, taquicardia he licoidal [torsades de pointes]). Los e fectos de un a s obredosis m asiva va rían de un b -bloqueante a ot ro; e n pa rticular, l a sobredosis de propranolol causa coma y convulsiones.

La sobredosis masiva aguda debe t ratarse en el hos pital y ha y que cont ar con el asesoramiento de un especialista. Hay que m antener l a ví a aérea p ermeable y un a ventilación pul monar adecuada. La br adicardia y la hi potensión s e t ratan c on atropina intravenosa (3 mg a los adultos, 40 m icrogramos/kg a los niños). Probablemente, el mejor tratamiento del s hock cardiogénico r efractario a l a at ropina s ea l a adm inistración intravenosa de 2 -10 m g ( niños: 50 -150 µ g/kg) d e glucagón [ indicación y dos is no

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autorizadas] en suero glucosado al 5 % ( teniendo la pr ecaución de m antener l a ví a aér ea permeable si se producen vómitos), seguida de una dosis de mantenimiento de 50 µg/kg/h. Si no se dispone de glucagón, se puede administrar isoprenalina por vía intravenosa [sólo con prescripción especial]. Se pue de colocar u n marcapasos c ardíaco para aumentar l a frecuencia cardíaca.

A. CARDIOVASCULAR

a. GLUCOSIDOS CARDIACOS

Glucósidos cardiotónicos Los glucósidos cardiotónicos aumentan la fuerza de contracción del miocardio y reducen la conductividad de ntro de l nódul o a uriculoventricular (AV). L a digoxina es e l g lucósido cardiotónico más utilizado. Los glucósidos c ardiotónicos s e ut ilizan s obre t odo pa ra t ratar las t aquicardias supraventriculares, en particular p ara cont rolar la r espuesta ve ntricular en la fibrilación auricular persistente. La dos is de m antenimiento de l g lucósido c ardiotónico pa ra tratar l a f ibrilación auricular suele e stablecerse por l a f recuencia ve ntricular e n r eposo, que no de biera de scender po r debajo de 60 lat./min, salvo en circunstancias excepcionales, como cuando se administra al mismo tiempo un β-bloqueante. Actualmente l a di goxina ape nas s e em plea p ara el cont rol r ápido de l a f recuencia cardíaca.La respuesta pue de t ardar m uchas horas, incluso con la adm inistración intravenosa; por e so, l a persistencia de l a t aquicardia no c onstituye una indicación pa ra sobrepasar la dosis recomendada. No se recomienda la vía intramuscular. Los pacientes con insuficiencia cardíaca leve no precisan ninguna dosis de saturación, y se puede alcanzar una concentración plasmática satisfactoria de digoxina durante un período aproximado de una semana con una dosis de 125-250 µg de digoxina, 2 ve ces al día, que luego se reduce.

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La di goxina pos ee una s emivida de e liminación pr olongada, por l o que l as dos is de mantenimiento se al canzan con una adm inistración al dí a ( aunque l as do sis m ás al tas s e reparten pa ra e vitar l as ná useas). La di gitoxina t ambién cuenta c on una s emivida prolongada, y las dosis de mantenimiento se alcanzan con una administración al día o en días a lternos. La función r enal c onstituye e l determinante p rincipal de l a pos ología digoxínica, mientras que la eliminación del fármaco depende de su metabolismo hepático. Los efectos no deseados se relacionan tanto con la concentración del glucósido cardiotónico en plasma como con la sensibilidad del sistema de conducción o del miocardio, que suelen aumentar en caso de cardiopatía. En ocasiones puede resultar complicado distinguir entre efectos tóx icos y deterioro clínico, ya qu e la s intomatología e s s imilar. Además, la concentración pl asmática a islada no i ndique l a t oxicidad de m odo f iable, a unque l a probabilidad de que la toxicidad tienda a aumentar progresivamente en el intervalo de 1,5-3 µg/l de digoxina. Los glucósidos cardiotónicos deben administrarse con especial cautela a los ancianos, por su especial vulnerabilidad frente a la intoxicación digitálica. Salvo que haya indicios de problemas, no es necesaria una monitorización periódica de las concentraciones pl asmáticas de di goxina dur ante el t ratamiento de m antenimiento. La hipopotasemia predispone al paciente a la intoxicación digitálica; se controla administrando un diurético ahorrador de potasio o, en caso necesario, suplementos de potasio. La intoxicación suele tratarse retirando la digoxina; si procede; las manifestaciones graves requieren tratamiento urgente por el especialista. Se dispone de fragmentos de anticuerpos específicos cont ra l a di goxina que r evierten l as s obredosificaciones pot encialmente mortales (v. más adelante). NIÑOS. La dos is de pende de l pe so c orporal; l os ni ños pr ecisan una dos is de di goxina relativamente mayor que los adultos.

1. DIGOXINA Acción Glucósido digitálico que se obtiene de la planta Digitalis lanata. Bloquea la ATP-asa sodio-potasio de la membrana de las células miocárdicas, causando una reducción de potasio y un aumento del sodio intracelular, lo que a su vez favorece la entrada de calcio en la célula por intercambio c on e l s odio. E l a umento de c alcio i ntracelular pr oduce do s e fectos a ni vel cardiaco: - Efecto inotrópico positivo: aumenta la fuerza contráctil del corazón y el volumen minuto. - Efecto cronotrópico negativo: reduce la frecuencia cardiaca.

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La di goxina s e excreta por ví a r enal ( 70-80%), he pática ( 10-20%) y bi liar. La s emivida biológica es de 1,5-2 días. Indicaciones - Insuficiencia cardiaca, especialmente cuando se asocia a fibrilación auricular. - Arritmias supraventrivulares, especialmente aleteo y fibrilación auricular. Precauciones

• Insuficiencia renal: e l riñón es la pr incipal ví a de e liminación. Se r ecomienda reducir l a dos is o aumentar el intervalo pos ológico en f unción de l os ni veles plasmáticos (apendice 4).

• Hipopotasemia: la hipotasemia que se produce en estados de desnutrición, diarrea, vómitos, diálisis o uso conjunto de otros medicamentos (ver interacciones apendice 1) aum enta el riesgo de t oxicidad porque aum enta l a ex citabilidad cardiaca y l a fijación de digoxina al miocardio.

• Enfermedad tiroidea: afecta a la excreción renal de digoxina. El riesgo de toxicidad es m ayor e n el hi potiroidismo por que di sminuye l a e xcreción y m enor e n el hipertiroidismo porque la aumenta.

• Otras situaciones con riesgo de toxicidad: hipercalcemia, hipomagnesemia, acidosis asociada a enfermedad pulmonar grave, cardiomegalia.

• Embarazo: categoría C de la FDA. Atraviesa la placenta en cantidades apreciables. En embarazadas t ratadas con digoxina, la m isma dos is que ant es de l em barazo puede or iginar ni veles plasmáticos s ubterapéuticos de m edicamento d ebido a l aumento del volumen de di stribución, por lo que se recomienda monitorizar estos niveles. E l r iesgo de t oxicidad fetal no es muy elevado s i l a concentración plasmática m aterna s e m antiene de ntro del m argen terapéutico, ya que l a concentración plasmática fetal es similar y el feto suele tolerar concentraciones más altas. La di goxina s e ut iliza en ocasiones en el tratamiento de di versas arritmias fetales sin que se haya detectado efecto teratógeno (apendice 2).

• Lactancia: s e ex creta en l a l eche m aterna aunqu e en una cantidad que n o parece representar r iesgo para el l actante. La A cademia A mericana de P ediatría l o considera compatible (apendice 3).

• Geriatría: l os a ncianos s on m ás pr opensos a l a i ntoxicación di gitálica de bida a reducción de l a función renal, hipokalemia o hi povolemia. Se recomienda ut ilizar inicialmente dos is m ás ba jas y d eterminar l a c oncentración plasmática de f orma regular.

Contraindicaciones

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• Taquicardia o fibrilación ventricular, síndrome de Wolf-Parkinson-White. • Bloqueo cardiaco. • Insuficiencia coronaria (infarto de miocardio o angina). • Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. • Pericarditis obstructiva.

Efectos adversos Generalmente son síntomas relacionados con una sobredosificación.

• Digestivos: son los más frecuentes, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal. • Cardiacos: br adicardia, t aquicardia auricular. En ocasiones pue de s er di fícil

distinguir cuando se trata de ineficacia terapéutica o exceso de dosis. • Sistema nervioso: cefaleas, neuralgia, parestesia, desorientación, depresión. • Visuales: visión borrosa amarillenta o verdosa o con halos. • Otros: raramente signos de hiperestrogenismo (ginecomastia, galactorrea), erupción

cutánea, trombocitopenia. Posología

• Digitalización rápida: p or ví a or al: 1 -1,5 m g/24 h r epartidos e n va rias dos is; digitalización m enos ur gente: 250 -500μg/día ( las dos is m ás al tas s e pue den fraccionar).

• Mantenimiento: por ví a or al: 62,5 -500μg/día ( las dos is m ás al tas s e pue den fraccionar) s egún l a función r enal y, en c aso de f ibrilación auricular, s egún l a respuesta de la frecuencia cardíaca; intervalo habitual: 125-250μg/día (las dosis más bajas pueden resultar adecuadas para los ancianos).

• En c aso de ur gencia, do sis de c arga e n p erfusión i ntravenosa (pero no suele s er necesario): 0,75-1 mg durante al menos 2 h (v. también Precauciones, antes) y luego dosis de mantenimiento por vía oral al día siguiente.

• NOTA. Las dos is a nteriores s e pue den r educir si s e ha a dministrado d igoxina ( u ot ro glucósido cardiotónico) en las 2 sem previas. Las dosis de digoxina del BNF pueden diferir de l as i ndicadas en la f icha t écnica de l pr oducto. Para m onitorizar l a conc entración plasmática, lo ideal es extraer la sangre como mínimo 6 h después de la administración de la dosis.

• Neonatos pretérmino de menos de 1,5 kg: 25 µ/kg/día; pretérmino de 1,5 a 2 kg: 30 µg/kg/día.

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• Lactantes menores de 2 a ños: 45 µ g/kg/día.niñosde 2 a 5 a ños: 35 µ g/k/día; de 5 a 10 años: 25 µg/kg/día.

• En perfusión intravenosa de emergencia: 500-1.000 µg en varias tomas; realizar la perfusión en 10-20 min.

• Dosis de mantenimiento: neonatos pretérmino: 20 % de la dosis de carga de 24 h. Niños menores de 10 años: 25 % de la dosis de carga de 24 h.

Sobredosificación Signos clínicos:

• La i ntoxicación digitálica s e m anifiesta ha bitualmente cua ndo la conc entración plasmática es mayor de 2 ng/ml. En caso de hipokalemia, la excitabilidad cardiaca es mayor y la intoxicación puede manifestarse por debajo de este nivel.

• Signos de toxicidad: a norexia, ná useas, vóm itos, vértigo, c efaleas, vi sión bor rosa y/o c oloreada, br adicardia s inusal, bl oqueo a uriculoventricular, t aquicardia ventricular.

• En ocasiones es difícil establecer si la arritmia cardiaca es un signo de toxicidad o de falta de respuesta terapéutica.

Tratamiento:

• Administrar potasio para desplazar el fármaco de sus receptores cardiacos. • Puede f orzarse l a e liminación de di goxina c on a dsorbentes que i mpiden su

reabsorción en el intestino (carbón activo, resincolestiramina). • La arritmia se trata con lidocaína o fenitoína. • En c aso de bl oqueo, e xiste un t ratamiento e specífico de l a i ntoxicación, l os

anticuerpos antidigoxina, que se administra a nivel hospitalario. Parámetros de seguimiento Se recomienda efectuar controles periódicos de:

• Concentración plasmática: en aquellos pacientes con mayor r iesgo de intoxicación digitálica ( mayores de 7 5 a ños, i nsuficiencia r enal o pol imedicados) o c uando s e sospecha incumplimiento terapéutico.

• Potasio sérico. • Creatinina sérica.

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b. ANTIARITMICOS

1. AMIODARONA Acción Fármaco a ntiarrítmico de l g rupo III. P rolonga l a dur ación de l pot encial de a cción de l as células cardiacas ( intervalo Q T) y de l pe ríodo r efractario efectivo. T ambién pr oduce vasodilatación coronaria y periférica con disminución de la resistencia vascular periférica. Es muy liposoluble, por lo que tiende a acumularse en el tejido adiposo y en consecuencia su efecto farmacológico s e m antiene dur ante v arias s emanas de spués de s uspender el tratamiento. Indicaciones

• Fibrilación auricular. • Síndrome de Wolff-Parkinson-White. • Taquicardia paroxística supraventricular, nodal y ventricular (vía intravenosa).

La amiodarona se ut iliza pa ra t ratar l as a rritmias graves, sobre t odo cuando los de más fármacos resultan ineficaces o están contraindicados. Puede emplearse en las taquicardias paroxísticas supraventriculares, nodales y ventriculares, la fibrilación y el aleteo auricular, y la fibrilación ventricular. También puede a dministrarse e n caso de ta quiarritmias relacionadas con el s índrome de W olff-Parkinson-White. S ólo de be a dministrarse ba jo supervisión hos pitalaria de l e specialista. La amiodarona pue de aplicarse e n pe rfusión intravenosa y por ví a o ral, y of rece l a ve ntaja de pr ovocar un a de presión m iocárdica mínima o nul a. A diferencia de lo que ocurre cuando se utiliza la vía oral, la amiodarona administrada por vía intravenosa actúa con bastante rapidez. La inyección intravenosa de amiodarona puede utilizarse en la reanimación cardiopulmonar tras fibrilación ventricular o taquicardia sin pulsos y sin respuesta a otras medidas. Precauciones

• Pruebas de función tiroidea: puede interferir debido a su contenido en yodo, tanto aumentando el resultado como disminuyéndolo.

• Exposición solar: debe evitarse durante el tratamiento y varias semanas después de suspenderlo, debido al riesgo de fotosensibilidad.

• Embarazo: atraviesa l a placenta y s e ha n de scrito efectos t eratógenos y t óxicos (bradicardia) y mixedema congénito debido a su contenido en yodo (categoría D de la FDA). Vease apendice 2.

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• Lactancia: está contraindicado porque se excreta en leche materna y existe riesgo de acumulación e n e l l actante e hi potiroidismo debido a s u c ontenido e n yodo (apendice 3).

• Geriatría: l os pa cientes de edad pr esentan mayor r iesgo de alteración tiroidea y ataxia.

Contraindicaciones Bradicardia sinusal, bloqueo de la conducción sinusal; evitar ante alteraciones graves de la conducción o e nfermedad del nódulo sinusal, si no se implanta un m arcapasos; disfunción tiroidea; hi persensibilidad al yodo; e vitar la vía intravenosa en casos de i nsuficiencia respiratoria grave, colapso circulatorio (salvo paro cardíaco) hi potensión arterial grave; evitar la inyección en bolo en la insuficiencia cardíaca congestiva o en la miocardiopatía; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3). Efectos adversos La incidencia en tratamientos prolongados (más de 6 meses) es elevada.

• Oculares: visión borrosa y halos por la formación de microdepósitos corneales. • Neurológicos: ne uropatía pe riférica, miopatías r eversibles, ataxia, mareo, temblor,

alteraciones del sueño. • Cutáneos: f otosensibilidad, eritemas, dermatitis e xfoliativa, pigmentación gris

azulada que desaparece varios meses después de suspender el tratamiento. • Endocrinos: alteración de la función tiroidea (hipo o hi pertiroidismo) por interferir

en la conversión de T3 en T4 en tejidos periféricos debido a su contenido en yodo. • Cardiacos: bradicardia, bloqueo AV. • Respiratorios: t oxicidad pul monar c on n eumonitis y f ibrosis pul monar gr ave y

potencialmente mortal. • Otros: ná useas, vóm itos, alteración de l g usto, e streñimiento, a umento de

transaminasas hepáticas (hepatotoxicidad en casos graves), trombocitopenia. Posología:

• Por vía oral: 200 mg 3 veces al día durante una semana, que se reducen hasta 200 mg 2 veces al día durante otra semana; mantenimiento: habitualmente, 200 mg/día o la dosis mínima necesaria para controlar la arritmia.

• En perfusión intravenosa: mediante un catéter venoso central. Empezar con 5 mg/kg durante 20 -120 m in c on m onitorización de l E CG; pe rfusión pos terior, s i pr ocede, según l a respuesta, ha sta un m áximo de 1,2 g e n 24 h; [ mantenimiento: 10 -20 mg/kg/día durante varios días. Tomar el relevo por la vía oral].

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• Fibrilación auricular o t aquicardia ventricular s in pulsos: en inyección intravenosa durante al menos 3 min: 300 mg [5 mg/kg].

Parámetros de seguimiento Se r ecomienda e fectuar c ontroles f recuentes de f unción pul monar, t iroidea, hepática y ocular.

2. ADENOSINA Indicaciones: Reversión rápida a r itmo «sinusal» de l as t aquicardias pa roxísticas s upraventriculares, incluidas aque llas asociadas con vías a ccesorias ( p. ej., síndrome d e Wolff-Parkinson-White); m edio auxiliar pa ra el di agnóstico de l as t aquicardias s upraventriculares de complejo estrecho. Precauciones: Fibrilación o aleteo auricular con vía accesoria (puede aumentar la conducción por la ví a anómala); trasplante cardíaco (v. más adelante); interacciones: apéndice 1 (Adenosina). Contraindicaciones: Bloqueo A V d e s egundo o t ercer grado y di sfunción de l nódul o s inusal ( salvo que s e implante un marcapasos); asma. Efectos adversos: Rubefacción facial p asajera, dol or t orácico, disnea, b roncoespasmo, s ensación de a hogo, náuseas, aturdimiento; s e ha de scrito bradicardia i ntensa ( requiere un marcapasos temporal); en el ECG se observan a veces trastornos del ritmo pasajeros. Posología:

• En i nyección i ntravenosa r ápida por una ve na central o periférica gr ande: 3 mg durante 2 s con monitorización cardíaca; se puede seguir, s i procede, con 6 m g al cabo de 1 -2 m in, y l uego, 12 m g a l c abo d e 1 -2 m in; no de ben i ncrementarse s i aparece en algún momento un bloqueo AV intenso a una dosis concreta.

• Además: en inyección intravenosa: Niños: dosis eficaces entre 0,0375-0,25 mg/kg. NOTA. La dosis de 3 mg no es eficaz para una serie de pacientes; por eso, a veces se utiliza una dos is i nicial más al ta, pero los pa cientes s ometidos a t rasplante car díaco son muy sensibles a los efectos de la adenosina y no deben recibir una dosis inicial alta.

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• Además, c uando resulte i mprescindible a dministrarla c on di piridamol, la dos is inicial se reducirá hasta 0,5-1 mg.

3. PROPAFENONA, HIDROCLORURO DE Indicaciones: Arritmias ventriculares; taquiarritmias paroxísticas supraventriculares, que incluye aleteo o fibrilación paroxística auricular y taquicardia paroxística por reentrada que afecta al nódulo AV o a l a ví a accesoria, cuando el t ratamiento convencional no s urte ef ecto o está contraindicado. Precauciones: Insuficiencia cardíaca, ancianos, pacientes con marcapasos, extremar l a precaución en la enfermedad obstructiva respiratoria por la actividad β-bloqueante ( contraindicada s i e s grave); i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) ; em barazo (apéndice 2) ; l actancia ( apéndice 3) ; interacciones: apéndice 1 (Propafenona). Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca congestiva descontrolada, shock cardiogénico (salvo el inducido por arritmia), bradicardia grave, alteraciones el ectrolíticas, enfermedad pulmonar obs tructiva grave, hi potensión not able; m iastenia g rave; e vitarlo e n l a disfunción de l nódul o s inusal, defectos de conducción auricular, bloqueo AV de segundo grado o mayor, bloqueo de rama o bloqueo distal, siempre y cuando el ritmo sea el adecuado. Efectos adversos: Los ef ectos ant imuscarínicos cons isten en estreñimiento, vi sión bor rosa y s equedad de boca; m areos, náuseas y vómitos, fatiga, sabor am argo, diarrea, cefalea y reacciones cutáneas alérgicas; hi potensión pos tural, s obre todo e n a ncianos; b radicardia, bl oqueo sinusal, auricular o intraventricular; efecto arritmógeno (proarrítmico); rara vez, reacciones de hi persensibilidad ( colestasis, t rastornos he máticos, s índrome l úpico), c onvulsiones; también se ha descrito mioclonía. Posología: Peso corporal de 70 kg o más: empezar con 150 mg 3 veces al día después de las comidas bajo s upervisión hos pitalaria di recta c on m onitorización m ediante E CG y c ontrol d e l a presión a rterial ( si e l i ntervalo Q RS s e pr olonga m ás de un 20 %, r educir l a dos is o suspender el tratamiento hasta que el ECG se normalice); puede incrementarse en intervalos de 3 días, como mínimo, hasta 300 mg 2 veces al día y, si procede, hasta un máximo de 300

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mg, 3 ve ces al dí a; pe so c orporal i nferior a 70 kg : r educir l a dos is; a ncianos: pue den responder a dosis más bajas. En inyección intravenosa (inyección directa): 1 -2 m g/kg/día, dur ante 3 -5 m in. En perfusión: 0,5-1 mg/min durante unas 3 h.

c. ANTIANGINOSOS

1. ISOSORBIDE (MONONITRATO) Acción Nitrato orgánico con acción vasodilatadora periférica. Reduce la precarga y la postcarga y mejora el flujo de sangre al miocardio. Indicaciones Tratamiento y profilaxis de la angina de pecho. No es adecuado para el tratamiento de los ataques agudos de angina de pecho. Precauciones

• Hipotensión: puede agravarse la hipotensión, sobre todo cuando existe depleción de volumen y la presión sistólica es inferior a 90 mmHg.

• Miocardiopatía obs tructiva: aum enta el r iesgo de an gina, especialmente s i es tá asociada a estenosis valvular o pericarditis.

• Glaucoma: pue de aumentar l a pr esión i ntraocular e n pa cientes c on glaucoma de ángulo estrecho.

• Retirada de l t ratamiento: en caso necesario, el t ratamiento debe r etirarse gradualmente.

• Tolerancia: el t ratamiento continuado c on ni tratos pue de i nducir l a aparición de tolerancia e n algunos pa cientes y l a pé rdida de su e fecto a ntianginoso. En e stos casos sería necesario aumentar l a dos is pa ra mantener l a e ficacia. Para evitar es te efecto, se recomienda tomar las dosis a las 9 y 16 horas para mantener un período sin nitrato de más de 12 horas.

• Embarazo: cat egoría C de l a FDA. S u uso se acepta úni camente s i no existe una alternativa terapéutica más segura (apéndice 2).

• Lactancia: se desconoce si se excreta en leche materna y si ello afecta al lactante. Se recomienda precaución (apéndice 3).

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• Geriatría: l os a ncianos son m ás pr opensos a l a hi potensión, e specialmente s i s e asocia insuficiencia renal o hepática (apéndice 4 y 5). Si es necesario debe adaptarse la dosis.

• Interacciones (apéndice 1). Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a los nitratos. • Infarto de miocardio reciente. • Shock cardiogénico. • Pericarditis obstructiva. • Hipotensión pronunciada. • Anemia marcada. • Hipertensión intracraneal por t raumatismo craneoencefálico o hemorragia

subaracnoidea. • Tratamiento con sildenafilo para la disfunción erectil.

Efectos adversos Son frecuentes pe ro generalmente l eves y t ransitorios, la m ayoría r elacionados con su acción vasodilatadora. Generalmente l os ni tratos or ales s on pe or tolerados qu e l os transdérmicos.

• Cefalea: es el más común, sobre todo el comienzo del t ratamiento. Puede l legar a ser grave y persistente.

• Cardiovasculares: hi potensión or tostática, d ebilidad, m areos, br adicardia, taquicardia refleja. En general, estos efectos se contrarrestan cuando el paciente se coloca en decúbito supino porque se favorece el retorno venoso.

• Otros: r aramente ná useas, vóm itos, dol or a bdominal, r ubor f acial, e rupciones cutáneas.

Posología Vía oral.

• Formas de l iberación rápida: dos is inicial 10 m g/12h y aumentar p rogresivamente hasta 20 m g 2 ve ces al día, administradas con una separación de 7 hor as. En caso necesario puede aumentarse hasta 40 mg 2 veces al día. La pauta más habitual es de 2 dosis administradas a las 9 y 16 horas para evitar la tolerancia a nitratos.

• Formas r etard ( incluyendo C ardionil): 40 -120 m g e n una s ola dos is di aria, preferiblemente por l a m añana, o bi en por l a noc he s i l as c risis de a ngina s e presentan principalmente por la noche.

Los pacientes en tratamiento con derivados nitrados pueden ser t rasferidos directamente a dosis terapéuticas de mononitrato de isosorbida.

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Retirada del tratamiento. Los tratamientos prolongados deben retirarse gradualmente.

2. NITROGLICERINA

Indicaciones: Profilaxis y tr atamiento de la angina d e p echo; i nsuficiencia ventricular i zquierda; f isura anal. La nitroglicerina por vía sublingual es u no de l os f ármacos m ás ef icaces pa ra el alivio rápido de los s íntomas anginosos, pero su efecto sólo dura 20-30 min. En general, está indicado un comprimido de 300 µg cuando la nitroglicerina se utiliza por primera vez. El aerosol constituye u na a lternativa pa ra el a livio inmediato de los síntomas e n los pacientes c on di ficultades pa ra di solver l os pr eparados s ublinguales. La dur ación de l os efectos puede prolongarse con los preparados de liberación retardada o transdérmicos (si bien puede desarrollar tolerancia). Precauciones: Hipotiroidismo, malnutrición o hipotermia; tr aumatismo craneal, hemorragia cerebral; antecedentes recientes de infarto de miocardio; hipoxemia u otros trastornos de ventilación y perfusión; s usceptibilidad de pa decer glaucoma de á ngulo e strecho; l os s istemas transdérmicos que cont ienen metales de ben retirarse ant es de l a car dioversión o de l a diatermina; evi tar la retirada b rusca, tolerancia, insuficiencia hepática grave (apéndice 5) , insuficiencia r enal grave ( apéndice 4), embarazo (apéndice 2), lactancia ( apéndice 3) ; interacción: apéndice 1 (Nitroglicerina). Contraindicaciones: Hipersensibilidad a l os ni tratos; t rastornos c on hi potensión e hi povolemia; hipermiocardiopatía obs tructiva hi pertrófica, e stenosis a órtica, t aponamiento c ardíaco, pericarditis constrictiva, estenosis mitral; anemia intensa. Efectos adversos: Hipotensión pos tural, t aquicardia ( no obs tante, se ha not ificado br adicardia pa radójica); cefalea pul sátil, mareos, raramente náuseas, vóm itos, que mazón, r ubefacción, hi poxemia temporal; erupción; reacciones locales donde se ha colocado el apósito transdérmico; muy raramente, glaucoma de ángulo estrecho. INYECCIÓN. Los efectos adversos específicos de la inyección (sobre todo, si se administra con una rapidez excesiva) comprenden hipotensión grave, sudoración, aprensión, inquietud, fasciculaciones, m olestia r etrosternal, p alpitaciones, dol or a bdominal, s íncope; l a administración prolongada se ha asociado con metahemoglobinemia.

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TOLERANCIA. M uchos pa cientes qu e t oman ni tratos de a cción pr olongada o transdérmicos manifiestan en seguida tolerancia (disminución de los efectos terapéuticos). En general, si s e r educen l as c oncentraciones s anguíneas de l ni trato ha sta va lores ba jos durante 4 a 8 h al día, se logra mantener la eficacia terapéutica en la mayoría de los casos. Si s e s ospecha t olerancia dur ante el us o de l os pa rches t ransdérmicos, s e de ben retirar durante varias horas consecutivas al día. Posología:

• Por vía sublingual: 0,3-1 m g, repetidos s egún l a n ecesidad. En perfusión intravenosa: 10-200 µg/min.

• En aplicación transdérmica: adultos: un pa rche de ‘5’/24 h, con aumento posterior de l a dos is s egún l a respuesta cl ínica. E l t ratamiento puede emplearse de f orma continua o intermitente (se aplicará 1 parche durante 12 h, tras las cuales se retirará para dejar un tiempo aproximado de 8-12 h libre de nitratos).

d. ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

1. VERAPAMILO Como clorhidrato Base Tableta de 240 mg y Solución Inyectable 5 mg ampoya de 2 mL


Precauciones: bloqueo A V de pr imer grado; f ase aguda de l i nfarto de m iocardio ( evitar e n c aso de bradicardia, hi potensión, i nsuficiencia ve ntricular i zquierda); pa cientes tratados c on β-bloqueantes ( nota importante: v. a co ntinuación); al teraciones de l a función hepática (apéndice 5 ); ni ños, s ólo c on e l a sesoramiento de l e specialista; e mbarazo ( apéndice 2 ) y lactancia ( apéndice 3 ); e vitar e l z umo de p omelo (puede a fectar al me tabolismo); interacciones: apéndice 1 (Antagonistas de los canales de calcio).

VERAPAMILO Y Β-BLOQUEANTES. No de be adm inistrarse u na i nyección de verapamilo a pa cientes r ecién tratados con β-bloqueantes por e l r iesgo de hi potensión y

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asistolia. No se ha confirmado que el intervalo propuesto de 30 min antes de aplicar un β-bloqueante r esulte s uficiente s i s e ha adm inistrado antes ve rapamilo inyectable. Además, puede r esultar p eligrosa la a dministración c onjunta de ve rapamilo y un β-bloqueante por vía oral (sólo debe contemplarse si la función miocárdica está bien conservada).

Contraindicaciones: Hipotensión, bradicardia, bloquea AV de segundo y t ercer grado, enfermedad de l nódulo sinusal, shock cardiogénico, bloqueo sinoauricular; antecedentes de insuficiencia cardíaca o alteración s ignificativa de l a función ve ntricular i zquierda, aunque s e c ontrole con e l tratamiento; a leteo o f ibrilación a uriculares qu e c ompliquen un s índrome de W olff-Parkinson-White; porfiria.

Efectos adversos: estreñimiento; c on m enos f recuencia, ná useas, vóm itos, r ubefacción, c efalea, m areos, fatiga, edema m aleolar; r ara ve z, reacciones al érgicas ( eritema, prurito, urticaria, angioedema, síndrome de Stevens-Johnson); mialgias, artralgias, parestesia, eritromelalgia; aumento de l a conc entración de pr olactina; r ara vez, ginecomastia e hi perplasia gingival tras e l t ratamiento prolongado; después de la administración intravenosa o de dos is a ltas: hipotensión, insuficiencia cardíaca, bradicardia, bloqueo cardíaco y asistolia.

Posología:

• por vía oral: arritmias s upraventriculares ( no obs tante, v. t ambién Contraindicaciones, antes): 40-120 mg, 3 veces al día.

• Angina de pecho: 80-120 mg, 3 veces al día. Hipertensión: 240-480 mg/día, en 2-3 tomas. En inyección intravenosa lenta: durante 2 m in ( ancianos: 3 m in), 5 -10 m g (preferiblemente con monitorización del ECG); en las taquiarritmias paroxísticas se pueden administrar 5 mg más, si procede, a los 5-10 min.

• niños: dosis máx 10 mg/kg/día en varias tomas.

• En inyección intravenosa lenta: adultos: inicialmente, 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) en no m enos de 2 m in (3 min en ancianos); en caso necesario, administrar 10 m g (0,15 m g/kg) 30 m in después de l a p rimera dosis. niños menores d e 1 año:

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inicialmente 0,1-0,2 mg/kg (0,75-2 mg) como dosis única, en caso necesario, repetir la misma dosis a los 30 min; 1 a 15 años: inicialmente 0,1-0,3 mg/kg en dosis única al menos durante 2 min; máx 5 mg; en caso necesario, repetir la dosis a los 30 min.

2. NIFEDIPINA Tableta de 20 mg

Indicaciones: Profilaxis de la a ngina de pe cho; hi pertensión ( preparados de l iberación r etardada); síndrome de Raynaud (preparados de liberación rápida).

Precauciones: retirar si aparece dolor isquémico o empeora el dolor existente poco después de empezar el tratamiento; r eservas cardíacas r educidas; i nsuficiencia c ardíaca o al teración significativa de la función ventricular izquierda (se ha observado deterioro de la insuficiencia cardíaca); hipotensión intensa; reducir la dosis en caso de insuficiencia hepática (apéndice 5); diabetes mellitus; pue de inhi bir e l pa rto; e mbarazo (apéndice 2); l actancia ( apéndice 3 ); e vitar e l zumo de pomelo (puede afectar al metabolismo); interacciones: apéndice 1 (Antagonistas de los canales de calcio).

Contraindicaciones: Shock cardiogénico; estenosis aórtica avanzada; primer mes t ras un infarto de miocardio; crisis inestables o agudas de angina de pecho; porfiria

Efectos adversos: cefalea, rubefacción, mareos, letargia; taquicardia, palpitaciones; los preparados de acción corta pu eden inducir un a c aída exagerada de l a pr esión arterial y t aquicardia r efleja qu e conduzca a una i squemia m iocárdica o cerebrovascular; edema gravitatorio, erupción (eritema multiforme), prurito, urticaria, náuseas, estreñimiento o diarrea, polaquiuria, dolor

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ocular, alteraciones vi suales, hiperplasia gingival, astenia, parestesias, mialgia, temblor, impotencia, ginecomastia; depresión, telangiectasia, colestasis, ictericia.

Posología: Por vía oral: angina de pecho y síndrome de Raynaud: Adultos: 5 mg/8 h [10 m g/8 h] , en caso necesario puede aum entarse p aulatinamente l a dosis hasta un máximo de 20 mg/8 h.

3. AMLODIPINA Como besilato, tableta de 5 mg

Indicaciones: Hipertensión, profilaxis de la angina de pecho.

Precauciones: Alteración hepática (apéndice 5); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Antagonistas de los canales de calcio).


Contraindicaciones: Shock cardiogénico, angina inestable, estenosis aórtica significativa; lactancia (apéndice 5).

Efectos adversos: dolor a bdominal, ná useas, pa lpitaciones, r ubefacción, e dema; c efalea, m areos, t rastornos del sueño, fatiga; más raramente trastornos gastrointestinales, sequedad de boca, trastornos del s abor, hi potensión, síncope, dol or t orácico, di snea, r initis, c ambios en el es tado del ánimo, t emblor, pa restesia, a umento de l a f recuencia ur inaria, i mpotencia, g inecomastia, cambios de peso, mialgia, alteraciones visuales, acufenos, prurito, erupciones (incluyendo

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casos ai slados d e er itema m ultiforme), alopecia, púr pura, y decoloración de l a pi el; muy raramente gastritis, pancreatitis, ictericia, hepatitis, colestasis, hiperplasia gingival, infarto de m iocardio, arritmias, va sculitis, t os, hi perglucemia, t rombocitopenia, a ngioderma y urticaria.

Posología: Hipertensión o angina: empezar con 5 mg 1 vez al día; 10 mg 1 vez al día como máximo. NOTA. Los comprimidos de algunos laboratorios contienen distintas sales (p. ej., besilato de a mlodipino, m aleato de a mlodipino y m esilato de a mlodipino) pe ro l a pot encia s e expresa en términos de amlodipino (base); los comprimidos que contienen distintas sales se consideran intercambiables.

4. NICARDIPINA Acción Antagonista del calcio perteneciente al grupo de las dihidropiridinas, reduce la entrada de calcio en las células del miocardio y vasos sanguíneos por bloquear los canales de calcio dependientes de l vol taje. Actúa p redominantemente s obre l a circulación periférica relajando l a m usculatura l isa va scular y produciendo va sodilatación a rterial pe riférica y coronaria. También a ctúa s obre e l m iocardio di sminuyendo l a c ontractilidad c ardiaca, aunque en mucha menor medida que otros antagonistas del calcio, como diltiazem o verapamilo. Indicaciones

• Hipertensión arterial. • Angina de pecho estable. • Prevención y tratamiento de la isquemia por infarto cerebral y sus secuelas. • Prevención de l de terioro ne urológico por va soespasmo c erebral s ecundario a

hemorragia subaracnoidea. Contraindicaciones Hipersensibilidad a las dihidropiridinas. Efectos adversos

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• Vasculares: s on frecuentes y se r elacionan con un exceso de v asodilatación periférica (edema de miembros inferiores, mareos, cefalea, sofocos, rubor facial).

• Cardiacos: oc asionalmente pa lpitaciones, raramente t aquicardia, insuficiencia cardiaca, exacerbación de l a an gina d e pe cho (cuando se ut iliza pa ra es ta indicación) e i nfarto de m iocardio. E stán r elacionados c on un s igno r eflejo de l sistema simpático en respuesta a la caída de la resistencia periférica.

• Digestivos: oc asionalmente ná useas ( 2%), sequedad de bo ca, e streñimiento, dispepsia, dolor abdominal. Raramente vómitos.

• Sistema nervioso: ansiedad, alteraciones del sueño, astenia, parestesia. • Otros: dermatitis, poliuria, disnea, congestión nasal, artralgia.

Precauciones

• Estenosis aórtica grave: por el riesgo de de insuficiencia cardiaca cuando se inicia el tratamiento, debido a la impedancia fija al flujo a través de la válvula aórtica

• Hipotensión sistólica (PAS<90mmHg): el efecto vasodilatador pe riférico aum enta la tendencia a la hipotensión.

• Infarto agudo de miocardio, insuficiencia car diaca o bradicardia ex trema: pue de agravar el cuadro por su efecto inotrópico negativo.

• Actividades especiales: s e acons eja pr ecaución al conduc ir o manejar m aquinaria peligrosa por la posible aparición de cefaleas o mareos.

• Embarazo: categoría C (apéndice 2). • Lactancia: apéndice 3. • Pediatría: no recomendado en menores de 18 años. • Geriatría: no r equieren pr ecauciones especiales, pe ro s on m ás s usceptibles a

algunos efectos adversos, como el edema periférico. • Interacciones: apéndice 1.

Posologia Vía oral.

• Hipertensión arterial: dosis inicial 20-40 mg/8h, mantenimiento 30-40 mg/12h. • Angina de pecho: 20-40 mg/8h. • Isquemia por infarto cerebral: 20-30 mg/8h. • Prevención de l de terioro ne urológico por va soespasmo cerebral: dos is ini cial 40

mg/8h, mantenimiento 20 mg/8h. En pacientes de edad avanzada o con insuficiencia hepática la dosis inicial debe limitarse a 20mg/12h. En pacientes con insuficiencia renal debe limitarse a 20 mg/8h.

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Crisis hipertensivas agudas: infusión IV, dosis ef icaz: 3 -15 m g/h, máx.: 15 m g/h. Respuesta inmediata: dosis inicial: 10 m g/h s i en 5 m in no ha y disminución en un 15 % , incrementar a 12,5 m g/h durante 5 m in y a 15 mg/h durante 15 m in, a lcanzado e l e fecto deseado r educir a 3 m g/h. R espuesta g radual: dos is ini cial: 5 mg /h si e n 15 min no ha y reducción incrementar en 2,5 mg/h cada 15 min hasta reducción.

5. NIMODIPINA Indicaciones Prevención y tratamiento de los déficit neurológicos isquémicos que siguen a la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Precauciones Edema cer ebral o elevación intensa de l a pr esión intracraneal; hi potensión; evi tar l a administración c oncomitante de ni modipino e n c omprimidos y e n perfusión, ot ros antagonistas de l os canales de calcio o β-bloqueantes; us o c oncomitante de f ármacos nefrotóxicos; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); evitar el zumo de pom elo (puede af ectar al m etabolismo); em barazo (apéndice 2) ; i nteracciones: apéndice 1 (Antagonistas de los canales de calcio, Alcohol [sólo en perfusión]) . Conducción. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos). Contraindicaciones Primer mes después del infarto de miocardio; angina inestable. Efectos adversos Hipotensión, variación de la frecuencia cardíaca, rubefacción, cefalea, trastornos digestivos, náuseas, sudoración y sensación de calor; trombocitopenia e íleo. Posología:

• Por vía oral: profilaxis: 60 mg cada 4 h, empezando 4 días después de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma y continuando durante 21 días.

• En pe rfusión i ntravenosa c on un c atéter central: e mpezar con 1 m g/h ( hasta 500 µg/h si el pe so corporal es i nferior a 70 kg o l a pr esión arterial s e enc uentra inestable), aumentando a las 2 h hasta 2 mg/h si no hay ningún descenso importante de la presión arterial; continuar durante al menos 5 días (14 días como máximo); si

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se produce una intervención quirúrgica durante el tratamiento, continuar hasta por lo menos 5 días después de la cirugía; duración total máxima de uso de nimodipino: 21 días.

• En i nstilación i ntracisternal: he morragia s ubaracnoidea por r otura de a neurisma: durante l a c irugía, a dministrar 0,2 m g di luidos e n 19 m l de s olución R inger, calentada a la temperatura de la sangre; continuar con el tratamiento oral.

e. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) impiden la conversión de l a a ngiotensina I e n angiotensina II. S on a ntihipertensivos e ficaces y s uelen t olerarse bien. Seguidamente se ofrecen las indicaciones principales de los IECA.

INSUFICIENCIA CARDÍACA. Los IECA s e ut ilizan en la i nsuficiencia c ardíaca de cualquier grado y s uelen c ombinarse c on un di urético. Los s uplementos de pot asio y l os diuréticos a horradores de pot asio s e s uspenderán a ntes de i ntroducir e l IECA, de bido a l riesgo de hiperpotasemia. No obs tante, l a insuficiencia cardíaca grave puede mejorar con una dosis baja de espironolactona, que se puede combinar con un IECA, siempre y cuando se vigile con atención el potasio sérico. Cuando se introduce un IECA en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca que están tomando ya una dosis alta de un diurético del asa (p. ej., 80 mg/día o más de furosemida) puede aparecer una hipotensión profunda con la primera dos is. La r etirada pa sajera de l di urético del as a r educe el riesgo pe ro pue de i r seguido de un e dema p ulmonar grave d e r ebote. P or e so, a v eces e l t ratamiento c on un IECA de l os pa cientes que r eciben dos is al tas de di uréticos de l asa d ebe i niciarlo un especialista ( v. más ade lante). El IECA s e pue de adm inistrar de forma a mbulatoria a los pacientes que r eciban d osis ba jas de un di urético o que no c orran, por l o de más, ni ngún riesgo de hipotensión grave; no obstante, se requiere cautela y empezar con una dosis muy baja del IECA. HIPERTENSIÓN. Un IECA pue de s er el f ármaco inicial m ás i dóneo para t ratar l a hipertensión en los pacientes jóvenes de origen caucásico; los pacientes afrocaribeños y los mayores de 55 a ños r esponden pe or. E n pa rticular, l os IECA están i ndicados f rente a l a hipertensión en l os di abéticos i nsulinodependientes c on ne fropatía. P ueden i nducir descensos muy bruscos de la presión arterial en algunos pacientes, sobre todo los tratados con di uréticos ( v. P recauciones, m ás a delante); l a pr imera dos is s e a dministrará, a s er posible, al acostarse.

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NEFROPATÍA DIABÉTICA Los IECA pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de la insulina o los antidiabéticos orales; este efecto es más probable en las primeras semanas de tratamiento combinado y entre los pacientes con insuficiencia renal.

PROFILAXIS DE LOS P ROBLEMAS C ARDIOVASCULARES. Los IECA s e ut ilizan para e l t ratamiento precoz y a l argo plazo de los pacientes que han sufrido un i nfarto de miocardio. El IECA puede desempeñar, además, una función profiláctica de los trastornos cardiovasculares y del ictus en las personas con riesgo debido a una enfermedad coronaria estable. COMIENZO DE L T RATAMIENTO B AJO LA S UPERVISIÓN DE L ESPECIALISTA. Un especialista de be s upervisar e l ini cio de l tr atamiento con IECA y vi gilar cuidadosamente a los pacientes con insuficiencia cardíaca grave o que reúnan las siguientes características: • T ratamiento c on dos is m últiples o e levadas de di uréticos ( p. e j., m ás de 80 m g/día de furosemida o su equivalente). • Hipovolemia. • Hiponatremia (concentración plasmática de sodio < 130 mmol/l). • Hipotensión previa (presión sistólica < 90 mm Hg). • Insuficiencia cardíaca inestable. • Insuficiencia renal (concentración plasmática de creatinina > 150 mmol/l). • Tratamiento con dosis altas de vasodilatadores.

• Edad de 70 años o más.

EFECTOS RENALES. Los IECA r educen o s uprimen l a f iltración glomerular en l os pacientes con estenosis bilateral grave de la arteria renal (o estenosis grave de la arteria que perfunde e l único r iñón funcionante) y t ienden a producir una insuficiencia renal grave y progresiva. Por ello están contraindicados en los pacientes con alguna de estas formas de nefropatía vascular crítica.

No parece probable que el t ratamiento con IECA ej erza ef ectos adve rsos pa ra l a función renal general de los pacientes con estenosis uni lateral grave de la arteria renal y un r iñón contralateral s ano, aunque e s pr obable qu e l a f iltración glomerular di sminuya (o i ncluso desaparezca) en el riñón afectado y, además, se ignoran las consecuencias a largo plazo.

Por l o c omún, de ben evitarse l os IECA e n pacientes con nefropatía va scular cono cida o sospechada, s alvo que n o s e pue da c ontrolar l a presión a rterial c on l os de más f ármacos. Cuando se empleen en estas circunstancias, hay que vigilar la función renal.

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Los IECA también se utilizarán con especial cautela en pacientes que sufran una nefropatía vascular no diagnosticada y clínicamente silente. Esta categoría engloba a los pacientes con enfermedad vascular periférica o con ateroesclerosis generalizada y grave.

La función renal y los e lectrolitos s e mo nitorizarán antes de empezar el t ratamiento con IECA y se supervisarán durante aquél (con mayor frecuencia si están presentes algunas de las ca racterísticas m encionadas anteriormente). Aunque l os IECA t engan hoy un a indicación especial en algunas va riantes de l a enf ermedad renal, a v eces causan una alteración de l a f unción renal que pr ogresa y s e intensifica en ciertas ci rcunstancias ( los ancianos corren especial riesgo).

El tratamiento concomitante con AINE aumenta e l r iesgo de lesión renal y los diuréticos ahorradores de pot asio (o l os s ucedáneos de l a s al que c ontienen pot asio) e ntrañan un mayor riesgo de hiperpotasemia.

PRECAUCIONES. Es importante empezar cuidadosamente el tratamiento con IECA en pacientes que reciban diuréticos; las primeras dosis pueden inducir hipotensión, sobre todo en pacientes tratados con dos is a ltas de di uréticos, di eta pobr e e n s odio, di álisis, de shidratados o c on insuficiencia cardíaca. Asimismo, deberán emplearse con cautela en la enfermedad vascular periférica o en la ateroesclerosis generalizada por el riesgo de que aparezca una nefropatía vascular clínicamente asintomática (v. también antes). La función renal se controlará antes y durante el t ratamiento y se r educirá l a dos is en la i nsuficiencia renal ( apéndice 4) . Probablemente, el riesgo de a granulocitosis au mente en las enfermedades de l t ejido conjuntivo (se recomienda un he mograma). Los IECA deben administrarse con cuidado a los pa cientes c on e stenosis a órtica g rave o s intomática ( riesgo de hi potensión) y e n l a cardiomiopatía hi pertrófica obs tructiva. S e de ben a dministrar c on c autela ( o e vitar) e n aquellos con antecedentes de angioedema idiopático hereditario. Hay que utilizar los IECA con prudencia durante la lactancia (apéndice 3:. Interacciones: apéndice 1 (IECA).

REACCIONES ANAFILÁCTICAS. Para pr evenir l as r eacciones ana filactoides de ben evitarse los IECA dur ante la di álisis c on membranas de pol iacrilonitrilo de a lto flujo y durante l a a féresis de l ipoproteínas de ba ja de nsidad c on s ulfato de de xtrano; a simismo, debe suspenderse su administración antes de la desensibilización con veneno de avispas o abejas.

Uso concomitante de diuréticos.

Los IECA pueden reducir muy rápidamente la presión arterial de los pacientes con volemia baja; por eso, hay que iniciar el tratamiento con dosis muy bajas. Si la dosis del diurético es mayor de 80 m g d e f urosemida o s u e quivalente, e l IECA s e a dministrará c on una

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vigilancia estrecha; en algunos casos, deberá reducirse la dosis del diurético o suspenderse la a dministración como mínimo 24 h a ntes. Si no s e pue de s uspender l a dos is a lta de l diurético, s e r ecomienda una vi gilancia r igurosa dur ante a l m enos 2 h de spués de administrar la primera dosis del IECA o hasta que se estabilice la presión arterial.

CONTRAINDICACIONES. Los IECA e stán c ontraindicados e n l os pa cientes c on hipersensibilidad a estos pr eparados (incluido e l a ngioedema) o c on n efropatía va scular conocida o s ospechada ( v. t ambién a ntes). Los IECA no de ben a dministrarse dur ante e l embarazo (apéndice 2). EFECTOS ADVERSOS. Los IECA pu eden oc asionar hi potensión pr ofunda ( v. Precauciones, antes) e i nsuficiencia r enal ( v. E fectos r enales, ant es), as í com o tos s eca persistente. Además, pueden causar an gioedema ( el i nicio a ve ces s e de mora), exantema (que puede asociarse con prurito y urticaria), pancreatitis y síntomas respiratorios altos del tipo de s inusitis, r initis y faringitis. Los e fectos di gestivos not ificados c on l os IECA comprenden náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento y dolor abdominal. Se han descrito alteraciones de la función hepática, ictericia colestásica y hepatitis. También se han notificado hi perpotasemia, hi poglucemia y t rastornos h emáticos de l t ipo de trombocitopenia, leucocitopenia, neutropenia y anemia hemolítica. Otros efectos adversos abarcan cefalea, mareos, f atiga, malestar general, disgeusia, parestesias, broncoespasmo, fiebre, serositis, vasculitis, mialgias, artralgias, pr esencia d e ant icuerpos ant inucleares, aumento de la velocidad de sedimentación, eosinofilia, leucocitosis y fotosensibilidad. ESPECIALIDADES COMPUESTAS. Los p roductos que i ncorporan u n IECA m ás un diurético tiazídico se ut ilizan para tr atar la hi pertensión. El us o de estas e specialidades compuestas debe reservarse para los pacientes cuya presión arterial no haya respondido a un diurético tiazídico o a un IECA por separado.

Asimismo, hay especialidades que combinan un IECA más un antagonista de los canales de calcio para t ratar l a hi pertensión. Este t ipo de especialidades compuestas de be s opesarse únicamente si el paciente se encuentra estabilizado con cada uno d e los componentes y en las mismas proporciones.

1. ENALAPRILO

Tabletas de 5 y 20 mg, ampoya de 1.25 mg/mL (Enalaprilato)

Indicaciones: Hipertensión; insuficiencia cardíaca sintomática (tratamiento adyuvante); prevención de la insuficiencia cardíaca sintomática en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

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Precauciones: Véanse notas anteriores; insuficiencia hepática (apéndice 5).


Contraindicaciones: Véanse notas anteriores.

Efectos adversos: véanse notas a nteriores; a demás, di snea; de presión, a stenia; vi sión bor rosa; con menos frecuencia, sequedad bucal, úlcera pé ptica, anorexia, íleo; ar ritmias, palpitaciones, rubefacción; c onfusión, ne rviosismo, s omnolencia, i nsomnio, vé rtigo; i mpotencia; calambres m usculares; acu fenos; a lopecia, s udoración; hi ponatremia; raramente, estomatitis, g lositis, insuficiencia hepática, s índrome de Raynaud, infiltrados pulmonares, alveolitis a lérgica, t rastornos de l s ueño, ginecomastia, s índrome de Stevens-Johnson, necrólisis e pidérmica tó xica, dermatitis exfoliativa, pénfigo; muy raramente, angioedema gastrointestinal.

Posología:

• Hipertensión: s i s e ut iliza s olo, e mpezar c on 5 mg 1 ve z a l dí a; s i s e añade a un diurético (v. notas anteriores) o se trata la insuficiencia renal: pueden ser necesarias dosis iniciales más bajas; dosis habitual de mantenimiento: 20 mg 1 vez al día; 40 mg 1 vez al día como máximo.

• Insuficiencia cardíaca (tratamiento a dyuvante), di sfunción ve ntricular i zquierda asintomática: e mpezar con 2,5 m g/día c on s upervisión m édica e strecha (v. notas anteriores); aumentar a l as 2-4 sem la dosis habitual de mantenimiento: 20 mg/día repartidos en 1-2 tomas; 40 mg/día como máximo.

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f. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

El candesartán, el eprosartrán, el irbesartán, el losartán, el olmesartán, el telmisartán y e l valsartán son antagonistas es pecíficos d e l os r eceptores de an giotensina II y comparten muchas propiedades con los IECA. No obstante, a di ferencia de los IECA, no inhiben l a de gradación de l a b radicinina y ot ras c ininas y, por eso, pr obablemente no causan la t os s eca pe rsistente que s uele com plicar el t ratamiento con IECA. Así pue s, suponen una alternativa valiosa para los pacientes que deben suspender un IECA a causa de la tos persistente.

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II se pueden utilizar como alternativa a los IECA en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca o de la nefropatía diabética.

PRECAUCIONES. Los ant agonistas de l os r eceptores d e l a an giotensina II s e de ben administrar con cuidado en la es tenosis de l a arteria renal (v. también Efectos r enales en IECA. Se recomienda vigilar las concentraciones plasmáticas de potasio, sobre todo de los ancianos y de l os pa cientes con insuficiencia r enal; s e r ecomiendan dosis i niciales m ás bajas para estos pacientes. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II se deben administrar con cautela en la es tenosis va lvular aór tica o mitral y en la m iocardiopatía hipertrófica obs tructiva. Los pa cientes a frocaribeños, e n e special a quellos c on hi pertrofia ventricular i zquierda, pu eden no b eneficiarse d e un a ntagonista de l os receptores de l a angiotensina I I. Interacciones: apéndice 1 (Antagonistas de l os r eceptores de l a angiotensina II). CONTRAINDICACIONES. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, como los IECA, también deben evitarse en el embarazo (v. también apéndice 2). EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos suelen ser leves. Puede aparecer hipotensión sintomática con mareos, sobre todo en pacientes con disminución del volumen intravascular (p. e j., t ratados c on dos is a ltas de di uréticos). A ve ces s e obs erva hi perpotasemia; s e h a descrito también angioedema con algunos antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

1. CARDESARTAN Tableta de 16 mg

Indicaciones: Hipertensión, i nsuficiencia c ardíaca c on t rastorno de l a f unción s istólica de l ve ntrículo izquierdo.

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Precauciones: Véanse notas anteriores; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4).

Contraindicaciones: Véanse notas anteriores; lactancia (apéndice 3), colestasis.

Efectos adversos: Véanse notas anteriores; además, vértigo, cefalea; raramente náuseas; hepatitis, trastornos hemáticos, hiponatremia, dolor de espalda, artralgias, mialgias, erupción, urticaria, prurito.

Posología: Hipertensión: em pezar con 8 mg ( alteración hepática: 2 mg; i nsuficiencia r enal o disminución de l vol umen i ntravascular: 4 m g) 1 ve z a l dí a, a umentar s i e s ne cesario e n intervalos de 4 sem a un máximo de 32 mg/día; dosis habitual de mantenimiento: 8 mg 1 vez al día. Insuficiencia cardíaca: empezar con 4 mg 1 vez al día, aumentar en intervalos de un mínimo de 2 sem a la dosis «final» de 32 mg 1 vez al día o a la dosis máxima tolerada.

2. IRBESARTAN Tableta de 300 mg

Indicaciones: Hipertensión; nefropatía de la diabetes mellitus de tipo 2 con hipertensión (v. también notas anteriores).

Precauciones: Véanse notas anteriores.

Contraindicaciones: Véanse notas anteriores; lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos: Véanse notas anteriores; también náuseas, vómitos, fatiga, dolor osteomuscular; con menos frecuencia, diarrea, di spepsia, r ubefacción, t aquicardia, dol or t orácico, t os y di sfunción

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sexual; rara vez, erupción, urticaria; muy rara vez, cefalea, mialgias, artralgias, acufenos, disgeusia, hepatitis, disfunción renal y vasculitis.

Posología:

• hipertensión: empezar con 150 mg 1 vez al día y aumentar si es necesario a 300 mg

1 vez al día (en hemodiálisis o e n ANCIANOS mayores de 75 a ños, puede usarse una dosis inicial de 75 mg 1 vez al día).

• NIÑOS: no recomendado. • Nefropatía de la diabetes de tipo 2 c on hipertensión: empezar con 150 m g 1 ve z al

día y aumentar h asta 3 00 mg 1 vez al dí a s i s e ha t olerado (hemodiálisis o ANCIANOS)

• mayores de 75 años: considérese una dosis inicial de 75 mg 1 vez al día.

g. VASODILATADORES PERIFERICOS Y SIMPATICOLITICOS CENTRALES

Se trata de fármacos potentes, sobre todo si se combinan con un β-bloqueante y una tiazida.

Nota importante: Hay riesgo importante por el descenso muy rápido de la presión arterial

El diazóxido se ha ut ilizado en inyección i ntravenosa pa ra com batir l as u rgencias hipertensivas.

La hidralazina, administrada por ví a oral, es un complemento v alioso de ot ros tratamientos, pero si se ut iliza sola produce taquicardia y retención hídrica. La incidencia de los efectos adversos puede disminuirse si la dosis se mantiene por debajo de 100 mg/día; no obs tante, se s ospechará un lupus er itematoso sistémico ante un ade lgazamiento inexplicable, artritis o cualquier otra anomalía poco clara.

El nitroprusiato s ódico se da e n pe rfusión i ntravenosa pa ra c ontrolar l as c risis hipertensivas graves en las raras ocasiones en que se requiere tratamiento parenteral.

El minoxidilo debe r eservarse pa ra t ratar l a hi pertensión grave, resistente a l os de más fármacos. La va sodilatación se acom paña de un aumento del g asto cardíaco y de taquicardia y los pacientes muestran retención de líquidos. Por este motivo, hay que agregar

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siempre un β-bloqueante y un di urético ( en general, f urosemida e n dosis a ltas). La hipertricosis resulta problemática y convierte este medicamento en muy poco idóneo para las mujeres.

La pr azosina, l a dox azosina y la t erazosina poseen pr opiedades a ntagonistas de l os receptores α-adrenérgicos y vasodilatadoras.

El bosentán, el epoprostenol, el iloprost y e l sildenafilo están autorizados pa ra t ratar determinados tipos de hipertensión pulmonar y deben administrarse bajo la supervisión del especialista

1. NITROPRUSIATO DE SODIO Base 25 mg/mL solución inyectable frasco 2 mL

Indicaciones: Crisis hipertensivas; hi potensión controlada dur ante l a an estesia; i nsuficiencia cardíaca aguda o crónica.

Precauciones: hipotiroidismo, hiponatremia, cardiopatía isquémica, alteraciones de la circulación cerebral, ancianos; hipotermia; vigilancia de la presión arterial y de l a concentración sanguínea de cianuros y, s i e l t ratamiento supera l os 3 dí as, t ambién de l a concentración sanguínea de tiocianatos; e vitar l a retirada br usca; s uspender l a p erfusión dur ante 15 -30 m in; insuficiencia hepática (apendice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2) y lactancia; interacciones: apéndice 1 (Nitroprusiato).

Contraindicaciones: Carencia grave de vitamina B12; atrofia óptica de Leber; hipertensión compensatoria.

Efectos adversos: Asociados con un de scenso excesivamente r ápido de l a pr esión arterial ( reducir l a velocidad de perfusión): cefalea, mareos, náuseas, eructos, dolor abdominal, transpiración, palpitación, a prensión, molestias r etrosternales; a veces, disminución de l núm ero de plaquetas, flebitis aguda pasajera.

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CIANURO. Los efectos adve rsos caus ados por l a conc entración plasmática ex cesiva de l metabolito de c ianuro comprenden t aquicardia, s udoración, hi perventilación, a rritmias, acidosis metabólica llamativa (suspender y administrar un antídoto.

Posología: • Crisis hipertensiva (perfusión intravenosa): iniciar el tratamiento con 0,5-1,5

µg/kg/min y continuar en e tapas de 500 ng /kg/min cada 5 m in dentro de un i ntervalo de 0,5-8 µg/kg/min (reducir la dosis si el paciente ya está recibiendo otros antihipertensivos); suspender si no hay una respuesta satisfactoria a la dosis máx a los 10 min.

• NOTA. Se ha utilizado una dosis inicial más baja de 300 ng/kg/min. • Mantenimiento de la presión arterial en un 30-40 % menos que la cifra diastólica

previa al tratamiento: 20-400 µg/min (dosis más bajas para los pacientes tratados con otros antihipertensivos).

• Hipotensión controlada en la cirugía (perfusión intravenosa): 1,5 µg/kg/min como máximo.

• Insuficiencia cardíaca (perfusión intravenosa): comenzar con 10-15 µg/min, aumentando cada 5-10 min si fuese necesario; intervalo habitual: 10-200 µg/min, en condiciones normales, durante 3 días como máximo.

2. HIDRALAZINA Tableta 25 mg, base 20 mg polvo inyección frasco de 5 mL

Indicaciones: • Hipertensión moderada o grave (tratamiento adyuvante); • insuficiencia cardíaca (con nitratos de acción prolongada); • crisis hipertensivas (incluso durante el embarazo)

Precauciones: alteraciones hepáticas (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice 4); enfermedad coronaria (puede ocasionar angina, evitar después de un infarto de miocardio hasta que el enfermo se encuentre estable), enfermedad cerebrovascular; a veces, descenso excesivamente rápido de la pr esión arterial, aun con dosis pa renterales bajas; em barazo (apéndice 2 ), lactancia (apéndice 3 ); e l laboratorio aconseja analizar el f actor ant inuclear y l a p roteinuria cada 6 meses y verificar el estado de acetilación antes de incrementar la dosis por encima de 100

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mg/día, pero las pr uebas de s u ut ilidad clínica no son s atisfactorias; interacciones: apéndice 1 (Hidralazina).

Contraindicaciones: Lupus eritematoso sistémico idiopático, taquicardia int ensa, insuficiencia c ardíaca c on gasto alto, i nsuficiencia miocárdica po r obs trucción m ecánica, c or pul monale, a neurisma aórtico disecante; porfiria.

Efectos adversos: taquicardia, pa lpitaciones, r ubefacción, hi potensión, r etención de l íquidos, a lteraciones digestivas; cefalea, mareos; síndrome lúpico tras el tratamiento prolongado con más de 100 mg/día (o menos en el caso de las mujeres y de los acet iladores lentos) (v. también notas anteriores); r ara ve z, exantema, fiebre, neuritis pe riférica, polineuritis, parestesias, artralgias, m ialgias, a umento de l l agrimeo, congestión na sal, di snea, agitación, a nsiedad, anorexia; t rastornos he máticos ( incluidos l a l eucocitopenia, t rombocitopenia, a nemia hemolítica), anomalías de l a f unción hepática, ictericia, elevación de l a cr eatinina plasmática, proteinuria y hematuria.

Posología: • por vía oral: hipertensión: 25 mg 2 veces al día, con incremento hasta la dosis máx

habitual de 50 mg 2 veces al día (v. notas anteriores). • Insuficiencia c ardíaca (comienzo e n el hos pital): 25 m g 3 -4 veces al dí a,

aumentando cada 2 días, si es necesario; dosis habitual de mantenimiento: 50-75 mg 4 veces al día.

• En inyección intravenosa lenta: hipertensión más complicaciones renales y crisis hipertensiva: 5 -10 m g diluidos c on 10 m l de c loruro s ódico al 0,9 %; pue de repetirse a los 20-30 min (v. Precauciones, antes).

• En perfusión intravenosa: hipertensión más com plicaciones r enales y cr isis hipertensiva: e mpezar c on 200 -300 µ g/min; dos is ha bitual de m antenimiento: 50 -150 µg/min.

ANTIHIPERTENSIVO DE ACCIÓN CENTRAL

La metildopa es un antihipertensivo de acción central que puede utilizarse para combatir la hipertensión del embarazo. Los efectos adversos se minimizan si la dosis diaria se mantiene por debajo de 1 g.

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La clonidina posee e l i nconveniente d e que s u r etirada br usca pue de i nducir una crisis hipertensiva.

La moxonidina, un fármaco de acción central, está autorizada para la hipertensión esencial leve o m oderada. Puede ut ilizarse cuando l as t iazidas, l os β-bloqueantes, l os IECA o l os antagonistas de l os c anales de c alcio no r esulten a decuados o no c ontrolen l a pr esión arterial.

3. METILDOPA Tableta de 500 mg

Indicaciones: Hipertensión.

Precauciones: Antecedentes de al teración hepática ( apéndice 5 ); i nsuficiencia r enal ( apéndice 4 ); s e recomiendan hemogramas y p ruebas d e l a f unción hepática; ant ecedentes de de presión; prueba de Coombs directa positiva hasta en un 20 % de los pacientes (puede afectar a l as pruebas cruzadas); interferencia con los análisis de laboratorio; interacciones: apéndice 1 (Metildopa).

CONDUCCIÓN. La s omnolencia pue de a fectar a l as t areas que exigen pericia ( p. ej., conducción); a veces se potencian los efectos del alcohol.

Contraindicaciones: Depresión, hepatopatía activa, feocromocitoma; porfiria.

Efectos adversos: alteraciones di gestivas, s equedad de boc a, es tomatitis, sialadenitis; br adicardia, exacerbación de l a a ngina de pe cho, hi potensión pos tural, e dema; s edación, cefalea, mareos, astenia, mialgias, artralgias, parestesias, pesadillas, psicosis l eve, depresión, alteración de la agudeza mental, parkinsonismo, parálisis de Bell; anomalías de la función hepática, hepatitis, ictericia; pa ncreatitis; a nemia he molítica; m ielodepresión, leucocitopenia, t rombocitopenia, e osinofilia; r eacciones de hi persensibilidad de l t ipo de l síndrome lúpi co, fiebre me dicamentosa, miocarditis, pericarditis; e xantema ( incluida la


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necrólisis epi dérmica t óxica); conge stión nasal, falta d e e yaculación, i mpotencia, disminución de la libido, ginecomastia, hiperprolactinemia, amenorrea.

Posología: • empezar con 250 mg 2-3 veces al día, aumentando gradualmente en intervalos de al

menos 2 días hasta un máximo de 3 g/día; • ANCIANOS: empezar con 125 mg 2 veces al día, aumentando poco a poco hasta un

máximo de 2 g/día. • En España, además: niños: inicialmente, 10 m g/kg/día, di vididos e n 2 -4 t omas

(dosis máx 65 mg/kg/día o 3 g/día).

h. ANTICOAGULANTES, ANTITROMBOLITICOS, FIBRINOLITICOS

ANTICOAGULANTES

Los anticoagulantes orales antagonizan los efectos de la vitamina K y tardan como mínimo 48-72 h en mostrar completamente todos sus efectos anticoagulantes; cuando se precisa un efecto inmediato, debe administrarse heparina al mismo tiempo.

USOS. La indicación principal de los anticoagulantes orales es la trombosis venosa profunda. Los pacientes con embolia pulmonar también requieren t ratamiento, al igual que aquellos con fibrilación auricular y riesgo de embolización o l os s ujetos c on prótesis valvulares cardíacas de naturaleza mecánica (para evitar la aparición de trombos sobre las válvulas); estos pacientes también pueden tomar un antiagregante plaquetario.

El medicamento más referido en la literatura médica es la warfarina.

Los ant icoagulantes no de ben administrarse en la t rombosis ar terial cer ebral ni en la oclusión de arterias periféricas como tratamiento de primera línea; el ácido acetilsalicílico es más apropiado para disminuir el riesgo de presentar un a ccidente isquémico transitorio. En general se prefiere una heparina o una heparina de bajo peso molecular en la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes que van a someterse a cirugía.

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POSOLOGÍA. En la medida de lo posible, se analizará el tiempo inicial de protrombina, aunque la primera dosis no debe ser retrasada en espera del resultado.

La dosis habitual de inducción de la warfarina para los adultos es de 10 mg/día durante 2 días (ya no se recomiendan dosis superiores). La dosis posterior de mantenimiento depende del t iempo de pr otrombina, not ificado c omo INR ( índice i nternacional nor malizado). La dosis di aria de m antenimiento de l a w arfarina s uele s er d e 3 a 9 mg (debe t omarse a la misma h ora cada dí a). Las s iguientes i ndicaciones y va lores INR t ienen en cuenta l as recomendaciones de la British Society for Haematology:

• INR de 2,5 p ara e l t ratamiento de l a t rombosis venosa p rofunda y d e l a e mbolia pulmonar (o para las recidivas de los pacientes que ya han dejado la warfarina), para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar asociada al síndrome antifosfolipídico, para fibrilación auricular, cardioversión (se pueden usar valores m ayores, como un INR d e 3, a ntes d el pr ocedimiento), m iocardiopatía dilatada, t rombos m urales de spués de l i nfarto de m iocardio y h emoglobinuria paroxística nocturna;

• INR de 3,5 para la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar recidivantes (en pacientes que tomen en ese momento warfarina y muestren un INR mayor de 2).

Para l os pa cientes con pr ótesis va lvulares c ardíacas m ecánicas, el INR r ecomendado depende del tipo y ubicación de la válvula. En general se recomienda un INR de 3 para las válvulas aórticas mecánicas, y de 3,5 para las válvulas mitrales mecánicas.

CONTROL. Es esencial medir el INR todos los días o en días alternos al iniciar el tratamiento; luego se alarga el intervalo (según la respuesta), que puede llegar hasta 12 semanas. HEMORRAGIA. El e fecto a dverso pr incipal de t odos l os a nticoagulantes or ales es l a he morragia. E s imprescindible ve rificar e l INR o bi en om itir l a dos is c uando p roceda; s i e s ne cesario suspender el ant icoagulante s in revertir s us acci ones, el INR s e m edirá 2-3 dí as de spués para comprobar qu e e stá di sminuyendo. Las r ecomendaciones s iguientes ( que t ienen en cuenta las recomendaciones de la British Society for Haematology) se basan en el resultado del INR y en la presencia de una hemorragia importante o leve; estas recomendaciones se aplican a los pacientes que toman warfarina:

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• Hemorragia impor tante: s uspender la w arfarina; a dministrar f itomenadiona (vitamina K1), 5-10 mg en inyección intravenosa lenta; administrar un concentrado del c omplejo pr otrombínico ( factores II, V II, IX y X ), 30-50 U /kg o (si no s e dispone de concentrado) 15 ml/kg de plasma fresco congelado.

• INR > 8,0, s in hemorragia o con hemorragia l eve: s uspender l a warfarina, reanudarla cu ando INR < 5,0; s i apa recen otros f actores de r iesgo pa ra l a hemorragia, administrar f itomenadiona ( vitamina K 1), 500 µ g e n i nyección intravenosa l enta o 5 m g por ví a or al ( para l a r eversión parcial de l a anticoagulación, administrar dos is m ás ba jas de fitomenadiona por ví a o ral, p.e j., 0,5-2,0 mg, empleando por vía oral el preparado de uso intravenoso); repetir la dosis de fitomenadiona si el INR sigue excesivamente elevado a las 24 h.

• INR de 6,0 -8,0, s in he morragia o c on he morragia l eve: s uspender l a w arfarina y reanudarla cuando el INR < 5,0.

• INR < 6,0 pero más de 0,5 UI por encima del valor recomendado: reducir la dosis o suspender la warfarina y reanudarla cuando el INR < 5,0.

• Hemorragia inesperada con cifras terapéuticas: investigar siempre la posibilidad de una causa subyacente, por ejemplo una enfermedad renal o digestiva no sospechada.

EMBARAZO. Los anticoagulantes orales son teratógenos y no de ben administrarse en e l primer trimestre del embarazo. Hay que prevenir del riesgo a las mujeres que puedan estar embarazadas, puesto que si se suspende la warfarina antes de la sexta semana de gestación se puede evi tar en gran medida el r iesgo de anomalías fetales. Los ant icoagulantes orales atraviesan la placenta y pueden ocasionar una hemorragia placentaria fetal, sobre todo en las úl timas semanas del embarazo y durante el parto. Así pues, los anticoagulantes orales deben evitarse, e n l a m edida de l o pos ible, dur ante e l e mbarazo, s obre t odo dur ante el primer y tercer trimestres. La decisión no siempre resulta fácil, sobre todo ante una mujer con una pr ótesis va lvular c ardíaca, fibrilación auricular o con antecedentes de t rombosis venosa o de embolia pulmonar recidivantes.

1. WARFARINA Tableta 5 mg

Indicaciones:

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Profilaxis del embolismo en la cardiopatía reumática y fibrilación auricular; profilaxis tras la c olocación de una vá lvula c ardíaca pr otésica; pr ofilaxis y t ratamiento de l a t rombosis venosa y de la embolia pulmonar; accidentes isquémicos transitorios.

Precauciones: Véanse notas a nteriores; ade más, cirugía r eciente; i nsuficiencia he pática ( apéndice 5 ); insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); la ctancia ( apéndice 3 ); evitar el z umo de pom elo; interacciones: apéndice 1 (Cumarínicos).

Contraindicaciones: Úlcera péptica, hipertensión grave, endocarditis; bacteriana embarazo.

Efectos adversos: Hemorragia: vé anse notas ant eriores; ot ros e fectos a dversos notificados s on: hipersensibilidad, e rupción, a lopecia, di arrea, c aída i nexplicable de l h ematócrito, «dedos del pi e de c olor púrpura», necrosis cut ánea, ictericia, disfunción hepática; as imismo, náuseas, vómitos y pancreatitis.

Posología: Véanse notas anteriores. Ancianos y pacientes debilitados o con respuesta a la warfarina superior a la esperada: dosis iniciales bajas.

2. HEPARINA

Base 5000 UI/ml, solución inyectable frasco 5 mL

La heparina inicia rápidamente la anticoagulación, pero sus efectos son de corta duración. Hoy suele denominarse heparina convencional o no fraccionada para diferenciarla de las heparinas d e b ajo p eso m olecular (v. Heparinas de ba jo peso molecular), cuya ac ción dura más. La heparina se prefiere a la heparina de bajo peso molecular en los pacientes con alto r iesgo d e hemorragia, porque su e fecto s e p uede abortar en s eguida suspendiendo l a perfusión.

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TRATAMIENTO. • La heparina se administra en una dosis de saturación por vía intravenosa, seguida

de perfusión intravenosa continua (con una bo mba de pe rfusión) o en inyección subcutánea intermitente para el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar; ya no se recomienda la inyección intravenosa intermitente.

• Otra pos ibilidad e s a dministrar una he parina de ba jo pe so m olecular pa ra e l tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar. La anticoagulación oral ( casi s iempre con warfarina, véase ant es) s e ini cia a l mis mo tiempo que el t ratamiento heparínico (hay que mantener l a h eparina d urante al menos 5 días y hasta que el INR permanezca en el intervalo terapéutico durante 2 días consecutivos).

• La vi gilancia de l aboratorio es es encial; l a t écnica m ás em pleada co nsiste en analizar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), preferiblemente todos los días.

• La he parina ta mbién se ut iliza e n los regímenes de tr atamiento del infarto de miocardio para pr evenir l a r eoclusión c oronaria de spués de una t rombosis, o e n pacientes de alto riesgo, como los que han sufrido embolia pulmonar.

• También se utiliza en el tratamiento de la angina inestable y la obstrucción arterial periférica aguda.

PROFILAXIS. La heparina en dos is ba jas, en inyección subcutánea, se aconseja ampliamente en cirugía general para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar postoperatorias en pacientes de «alto riesgo» (es decir, aquellos con obesidad, neoplasias, antecedentes de trombosis ve nosa pr ofunda o e mbolia pul monar, m ayores de 40 años, con un t rastorno trombofílico c onocido o que s e s ometen a procedimientos qui rúrgicos a mplios o complicados); no se pr ecisa l a vi gilancia de l aboratorio con este régimen profiláctico convencional.

Para combatir el riesgo elevado de la cirugía ortopédica mayor se puede utilizar una pauta con dosis ajustadas (y vigilancia de l os pa rámetros de l aboratorio) o heparinas de bajo peso molecular (v. Heparinas de bajo peso molecular).

CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA. La heparina también se utiliza para mantener la circulación extracorpórea en los casos de derivación cardiopulmonar y de hemodiálisis. HEMORRAGIA.

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Cuando s e pr oduce una he morragia, ba sta en general con r etirar l a he parina, pe ro s i s e precisa una r eversión rápida de s us ef ectos, el ant ídoto específico es el s ulfato de protamina) ( sin embargo, sólo revierte pa rcialmente l os ef ectos de l as he parinas de bajo peso molecular).


Precauciones: Ancianos; insuficiencia he pática ( apéndice 5 ); insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); em barazo (apéndice 2 ); hi persensibilidad a he parinas de ba jo pe so m olecular; interacciones: apéndice 1 (Heparinas).

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR LA HEPARINA.

La trombocitopenia clínica inducida por la heparina tiene un m ecanismo inmunitario y no suele aparecer hasta los 6-10 días; se puede complicar con una trombosis. Se aconseja un recuento de plaquetas en los pacientes tratados con heparina (incluso con heparina de bajo peso m olecular) dur ante m ás de 5 dí as (la he parina de be s uspenderse de i nmediato y no reanudarse s i e l p aciente s ufre t rombocitopenia o un de scenso de l 50 % e n e l recuento plaquetario). A l os pa cientes que r equieran a nticoagulación c ontinuada s e adm inistrará, preferiblemente, lepirudina o un heparinoide, como danaparoid.

HIPERPOTASEMIA.

La inhibición de la secreción aldosterónica por la heparina (incluidas las heparinas de bajo peso molecular) pu ede ocasionar hi perpotasemia; al pa recer, l os pa cientes con diabetes mellitus, i nsuficiencia r enal c rónica, a cidosis, a umento de l pot asio pl asmático o t ratados con fármacos ahorradores de potasio corren un r iesgo mayor. Esta probabilidad se acentúa con la duración del tratamiento, por lo que el CSM del Reino Unido ha recomendado medir el pot asio plasmático de l os pa cientes con riesgo antes de em pezar con la he parina y continuar c on una m onitorización pe riódica de spués, s obre t odo s i s e pi ensa m antener l a heparina durante más de 7 días.

Contraindicaciones: Hemofilia y otros trastornos hemorrágicos, trombocitopenia (incluidos los antecedentes de trombocitopenia i nducida por l a he parina), úl cera pé ptica, he morragia cerebral r eciente, hipertensión grave, hepatopatía grave ( incluidas l as va rices esofágicas), traumatismos importantes o cirugía reciente del ojo o del sistema nervioso; endocarditis bacterial aguda;

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anestesia r aquídea o epidural con dosis t erapéuticas de he parina; hi persensibilidad a l a heparina.

Efectos adversos: Hemorragias (v. notas anteriores), ne crosis cutánea, t rombocitopenia ( v. P recauciones, antes), hiperpotasemia (v. Precauciones, antes), reacciones de hipersensibilidad (entre ellas, urticaria, angioedema y anafilaxia); osteoporosis después del uso prolongado (y raramente alopecia).

Posología: • En inyección intravenosa: t ratamiento de l a t rombosis ve nosa pr ofunda y de l a

embolia pul monar, dos is de s aturación de 5.000 U I ( 75 U I/kg) s eguida de l a perfusión continua de 18 UI/kg/h; ot ra a lternativa pa ra e l tr atamiento de la trombosis ve nosa pr ofunda: 15.000 U I e n inyección subcutánea cada 12 h (la vigilancia de l os pa rámetros de l aboratorio es i mprescindible; pr eferiblemente, diaria y ajustada según la posología);

• adultos de peso reducido o niños: carga menor y luego 15-25 UI/kg/h en perfusión intravenosa o 250 UI/kg cada 12 h en inyección subcutánea.

• Angina ine stable, obs trucción arterial pe riférica a guda: e l mis mo régimen intravenoso s eñalado pa ra e l t ratamiento de l a trombosis ve nosa pr ofunda y l a embolia pulmonar.

• Profilaxis en la cirugía ortopédica: véanse notas anteriores. • Profilaxis en la cirugía general (v. notas anteriores), inyección subcutánea de 5.000

UI 2 h antes de la cirugía y luego cada 8-12 h durante 7 días o hasta que el paciente deambule (no s e precisa vi gilancia d e los p arámetros de la boratorio); durante el embarazo (con vigilancia de los parámetros de laboratorio): 5.000-10.000 UI cada 12 h ( nota importante: con esta dosis no s e pretende prevenir la trombosis de las prótesis valvulares cardíacas durante el embarazo, que requieren tratamiento distinto establecido por el especialista).

• Infarto de miocardio: véanse notas anteriores. • Prevención de l a c oagulación de l os c ircuitos extracorpóreos: c onsulte l a f icha

técnica del producto.

Nota. Las d osis ant eriores r eflejan las di rectrices de l a B ritish Society for H aematology. Véanse más adelante las dosis de las heparinas de bajo peso molecular.

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HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

La bemiparina, la dalteparina, la enoxaparina, la reviparina y l a tinzaparina son heparinas de bajo peso molecular, cuya eficacia y seguridad se corresponden con las de la heparina no fraccionada a l a hor a de prevenir la t romboembolia ve nosa; pr obablemente, resulten incluso más eficaces en ortopedia. Sus efectos duran más que los de la heparina no fraccionada; s e pu eden adm inistrar por vía subcutánea 1 vez al día, por l o que s u administración r esulta c ómoda. E l r égimen pr ofiláctico ha bitual no r equiere c ontrol de laboratorio.

Algunas he parinas de b ajo peso molecular s e u tilizan para tratar la t rombosis ve nosa profunda, l a e mbolia p ulmonar, l a enfermedad c oronaria y estable, y pa ra pr evenir l a coagulación de l os ci rcuitos ex tracorpóreos. Normalmente no es n ecesario realizar controles regulares de l e fecto anticoagulante de l régimen de t ratamiento, s i bien s í puede serlo en pacientes con un riesgo aumentado de sufrir hemorragias (p. ej., en la insuficiencia renal y las que tienen sobrepeso o un peso insuficiente).

3. ENOXAPARINA 2000 U/0.2 mL jeringa prellenada para uso profiláctico 8000 U/0.8 mL jeringa prellenada para uso terapeutico

Indicaciones: Trombosis venosa p rofunda, a ngina i nestable, i nfarto agudo d e m iocardio s in onda Q; prevención de coágulos durante la hemodiálisis; profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos o encamados.

Precauciones: Véanse notas anteriores y Heparina; bajo peso corporal (riesgo de hemorragia aumentado).

Contraindicaciones: Véase Heparina; lactancia (apéndice 5).

Efectos adversos: Véase Heparina.

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Posología: • prevención de los coágulos en el sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis: en

pacientes sometidos a sesiones repetidas, la prevención de la coagulación se obtiene con una dos is de 0,6 -1 mg/kg ( 60-100 U I/kg) en l a l ínea arterial de l circuito de diálisis, a l c omienzo de l a s esión ( 0,8-1 mg/kg; 80 -100 U I/kg) p ara l os c asos de flujo bajo, unipunción o diálisis superiores a 4 h.

• tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida: 1,5 m g (150 UI)/kg/24 h o bien 1 mg (100 UI)/kg/12 h.

• angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q: 1 mg/kg/12 h (100 UI/kg/12 h) o 1,5 mg/kg/24 h, administrada junto con 100-325 mg/24 h de ácido acetilsalicílico (oral).

ANTIPLAQUETARIOS

Los fármacos antiagregantes pl aquetarios r educen la a gregación plaquetaria y pueden impedir l a f ormación d el t rombo e n l a c irculación a rterial, donde l os a nticoagulantes muestran un efecto mínimo.

Se debe administrar cuanto antes una dosis única de 150-300 mg de ácido acetilsalicílico después de l episodio de i squemia, s i e s pos ible di suelta e n agua o m asticada. La dos is inicial debe ir seguida de un t ratamiento prolongado de 75 m g/día de ácido acetilsalicílico para prevenir nuevos episodios de enfermedad cardiovascular.

La administración prolongada de una dosis de 75 mg/día de ácido acetilsalicílico también resulta beneficiosa para los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, pacientes con r iesgo e stimado de e nfermedad c ardiovascular de l 20% o más a los 10 a ños(1) y mayores de 50 a ños, pacientes de más de 50 a ños de edad con diabetes o que han tenido diabetes dur ante m ás de 10 a ños, y pa cientes c on di abetes en tatamiento con antihipertensivos.

Las dos is de ácido acetilsalicílico de 75 mg/día ta mbién se a dministran después de la cirugía de revascularización coronaria.

Si el paciente corre un alto riesgo de padecer hemorragia gastrointestinal, se puede añadir un inhibidor de la bomba de protones.

El clopidogrel está autorizado pa ra pr evenir l os e pisodios de i squemia en pa cientes con antecedentes d e c ardiopatía i squémica s intomática. La combinación de clopidogrel m ás ácido acetilsalicílico en dosis bajas también está autorizada en el síndrome coronario agudo

http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca02se09#FootNotes�

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sin elevación de l s egmento S T; e sta a sociación se de be administrar dur ante a l m enos un mes en estos casos, pero no suele p rolongarse m ás de 9 -12 meses. El uso de c lopidogrel más ácido acetilsalicílico aumenta el riesgo de sangrado y no hay pruebas convincentes de su ut ilidad t ras m ás de 12 m eses de l úl timo e pisodio de s índrome c oronario a gudo s in elevación del segmento ST.

El S cottish M edicines Consortium ha r ecomendado ( febrero d e 2004) que s e a cepte e l clopidogrel pa ra s u us o r estringido e n e l t ratamiento de l síndrome c oronario a gudo confirmado ( sin elevación de l s egmento S T), combinado c on á cido a cetilsalicílico. E l tratamiento con clopidogrel sólo debe iniciarse en régimen hospitalario.

Directriz d e N ICE (clopidogrel en el t ratamiento del s índrome co ronario agu do s in elevación del segmento ST)

NICE h a r ecomendado (julio de 2004) a dministrar clopidogrel j unto c on dos is ba jas de ácido acetilsalicílico para tratar el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en a quellos pa cientes con un r iesgo m oderado o a lto de i nfarto de m iocardio o fallecimiento.

El c lopidogrel pue de administrarse c oncominantemente c on dos is ba jas de á cido acetilsalicílico durante un máximo de 12 m eses después del úl timo episodio de s índrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

4. ACIDO ACETIL SALICILICO Tableta de 75 mg y tableta de 325 mg.

Indicaciones: Profilaxis de la enfermedad cerebrovascular o del infarto de miocardio (v. notas anteriores.)

Precauciones: Asma; hipertensión descontrolada; antecedentes de úlcera péptica (no obstante, en la ficha técnica de l l aboratorio qui zá r ecomiende qu e s e evi ten las dos is ba jas de áci do acetilsalicílico en estos cas os); i nsuficiencia h epática (apéndice 5 ); i nsuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Acetilsalicílico, ácido).

Contraindicaciones:

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No usar c omo a ntiagregante pl aquetario e n ni ños y a dolescentes m enores de 16 a ños (síndrome de R eye); úl cera p éptica a ctiva; he mofilia y ot ros tr astornos he morrágicos; lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos: Broncoespasmo; hemorragia digestiva (a veces, grave), también otras hemorragias (p. ej., subconjuntivales).

Posología: Véanse notas anteriores.

5. CLOPIDOGREL Tableta de 75 mg

Indicaciones: véanse notas ant eriores sobre l as r ecomendaciones de l S cottish M edicines C onsortium; prevención de los episodios ateroscleróticos en la enfermedad arterial periférica, en los 35 días siguientes al infarto de miocardio o en los 6 meses siguientes al ictus isquémico o (en combinación con el ácido acetilsalicílico; v. notas anteriores) en el síndrome coronario sin elevación del segmento ST; infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST, en combinación con el áci do acetilsalicílico en pacientes t ratados con fármacos de pr imera línea en terapia trombolítica.

Precauciones: Pacientes con riesgo de hemorragia por traumatismo, cirugía u otras anomalías patológicas; uso c oncomitante de m edicamentos que a umentan e l r iesgo de he morragia; s uspender 7 días ant es de l a ci rugía pr ogramada s i no se d esea un ef ecto antiagregante pl aquetario; alteraciones de la función hepática (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Clopidogrel).

Contraindicaciones: Sangrado activo, lactancia (apéndice 5).

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Efectos adversos: dispepsia, dol or a bdominal, di arrea; t rastornos hemorrágicos ( incluidos l os di gestivos e intracraneales); más raramente, náuseas, vóm itos, g astritis, f latulencia, e streñimiento, úlceras gástricas y du odenales, cefalea, mareos, parestesias, vértigo, l eucocitopenia, disminución de las plaquetas (muy raramente, trombocitopenia grave), eosinofilia, erupción y pr urito; raramente, vértigo; muy raramente, colitis, pancreatitis, hepatitis, insuficiencia hepática a guda, vasculitis, confusión, a lucinaciones, di sgeusia, n eumonitis i ntersticial, alteraciones he máticas (incluidas la púr pura tr ombocitopénica, la granulocitosis y la pancitopenia) y r eacciones de hi persensibilidad ( entre ot ras, f iebre, glomerulonefritis, artralgia, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, liquen plano).

Posología: 75 m g, 1 ve z a l dí a. S índrome c oronario agudo: e mpezar con 300 m g y seguir con 75 mg/día ( con ácido acetilsalicílico; no obstante, v. notas ant eriores). Infarto de m iocardio agudo con elevación del segmento ST: dosis única de 75 m g/día, empezando con dosis de carga en combinación con el ácido acetilsalicílico y con o sin trombolíticos. ANTAGONISTA RECEPTOR GLUCOPROTEINA DE PLAQUETAS IIb/IIIa. Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa evitan la agregación plaquetaria al bloquear la unión de l f ibrinógeno a s us r eceptores pl aquetarios. E l abciximab es un a nticuerpo monoclonal que s e un e a l os receptores de l a g lucoproteína IIb/IIIa y a ot ros l ugares relacionados; está aut orizado como tratamiento adyuvante d e l a he parina y d el áci do acetilsalicílico para pr evenir l as com plicaciones i squémicas en pacientes de al to riesgo sometidos a una i ntervención c oronaria t ransluminal pe rcutánea. E l abciximab sólo de be utilizarse una vez (para evi tar el r iesgo añadido de trombocitopenia). La eptifibatida y e l tirofibán también inhiben los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa; su uso está autorizado junto con la he parina y el ácido acetilsalicílico pa ra pr evenir e l i nfarto de m iocardio temprano e n p acientes c on a ngina i nestable o e l i nfarto de m iocardio s in e levación de l segmento ST. La a bciximab, la e ptifibatida y e l tir ofibán sólo deben utilizarlos lo s especialistas

Directriz de NICE (inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en el síndrome coronario agudo). NICE ha recomendado ( septiembre d e 2002) qu e s e c onsidere e l us o de un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida y tir ofibán) pa ra tr atar la angina inestable o el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.

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Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa se recomiendan en pacientes con alto riesgo de infarto de m iocardio o de m uerte en situaciones en las que resulta acons ejable un a intervención coronaria p ercutánea r ápida pe ro no puede ef ectuarse de i nmediato; ade más del tratamiento farmacológico pertinente se recomienda eptifibatida o tirofibán.

Los i nhibidores de l a g lucoproteína IIb/IIIa s e a consejan c omo c omplemento de l a intervención coronaria percutánea:

• Cuando está indicada una intervención coronaria percutánea rápida pero se demora.

• Cuando el paciente es diabético.

• Cuando el procedimiento es complejo.

NOTA. Sólo el abciximab está autorizado como tratamiento adyuvante de la intervención coronaria percutánea.

6. TIROFIBAN Indicaciones: Prevención del infarto de miocardio precoz en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, cuyo último episodio de dolor torácico hubiera ocurrido en las últimas 12 h anteriores (uso bajo la supervisión del especialista). Precauciones: Alteraciones de la función hepática (evitar si son intensas; apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); cirugía mayor o traumatismo grave en los 3 últimos meses (evitar si ocurre en las 6 primeras s emanas); r eanimación c ardiopulmonar t raumática o pr olongada, bi opsia orgánica o litotricia en las 2 últimas semanas; riesgo de sangrado, incluso de úlcera péptica activa, e n l os 3 úl timos m eses; pe ricarditis a guda, di sección a órtica,retinopatía hemorrágica, va sculitis, he maturia, sangre o culta en heces; i nsuficiencia car díaca grave, shock c ardiogénico, a nemia; punc ión de va so n o c ompresible e n l as 2 4 h pr evias; us o concomitante de fármacos que aumentan el riesgo de hemorragia (incluidas las primeras 48 h después de administrar un trombolítico); vigilar el recuento plaquetario, la hemoglobina y el hematócrito antes d el tr atamiento, 2-6 h d espués de l i nicio y l uego 1 vez a l dí a como mínimo; suspender si se precisa tratamiento trombolítico, balón de contrapulsación aórtica o cirugía cardíaca urgente; suspender en seguida si la hemorragia grave no se controla con la compresión; embarazo (apéndice 2).

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Contraindicaciones: Sangrado anómalo en los úl timos 30 dí as, i ctus en los úl timos 30 dí as o antecedentes de ictus he morrágico, enfermedad i ntracraneal ( aneurisma, neoplasia o malformación arteriovenosa), hi pertensión g rave, di átesis he morrágica, pr olongación de l t iempo de protrombina o INR, trombocitopenia; lactancia (apéndice 3). Efectos adversos: Manifestaciones hemorrágicas; trombocitopenia reversible. Posología En pe rfusión i ntravenosa: e mpezar c on 400 n g/kg/min dur ante 30 m in y l uego 100 ng/kg/min dur ante a l m enos 48 h ( continuar d urante y ha sta 12 -24 h de spués de l a intervención coronaria percutánea); duración máxima del tratamiento: 108 h. FIBRINOLITICOS Los f ibrinolíticos a ctúan c omo t rombolíticos, pu es a ctivan e l pl asminógeno pa ra que s e forme la plasmina, que descompone la fibrina y, con ello, los trombos. La utilidad de los trombolíticos en el tratamiento del infarto de miocardio está demostrada. Los trombolíticos están indicados ante todo paciente con infarto agudo de miocardio, si el beneficio del tratamiento supera, en principio, el riesgo. En los ensayos se ha comprobado que el e fecto beneficioso es mayor para aquellos con cambios de l ECG que cons isten en elevación del segmento ST (sobre todo, en el infarto de la cara anterior) y en pacientes con bloqueo de rama. No hay que negar el tratamiento trombolítico sólo por razones de edad, puesto que la mortalidad de este grupo es alta y el descenso de la mortalidad es el mismo que en los pacientes más jóvenes.

7. ESTREPTOCINASA Indicaciones: Infarto agudo de miocardio; trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, tromboembolia arterial aguda y trombosis venosa o arterial centrales de la retina; uso tópico. La estreptoquinasa deben administrarse en las primeras 12 h del infarto de miocardio, a ser posible en la primera hora; el uso a partir de las 12 h exige la consulta con el especialista

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Precauciones Riesgo d e s angrado, e ntre ot ros c on l a ve nopunción o l os p rocedimientos i nvasivos, e l masaje torácico externo, el embarazo (apéndice 2), los aneurismas abdominales o trastornos en l os que l a t rombólisis pudi era or iginar complicaciones em bólicas, como aumento de tamaño de la aurícula izquierda con fibrilación auricular (riesgo de disolución del coágulo y embolización posterior), r etinopatía di abética ( riesgo ba jísimo de he morragia r etiniana), tratamiento anticoagulante reciente o asociado. Contraindicaciones: Hemorragia reciente, t raumatismo o cirugía (incluida la extracción dental), defectos de la coagulación, diátesis he morrágica, disección de aorta, coma, antecedentes de enf ermedad cerebrovascular, s obre t odo e pisodios recientes o c on di scapacidad residual, s íntomas recientes d e pos ible ul ceración péptica, hemorragia va ginal i ntensa, hipertensión grave, enfermedad pulmonar activa con cavitación, pancreatitis aguda, hepatopatía grave, varices esofágicas; ade más, en el cas o de es treptoquinasa, reacciones al érgicas pr evias a l a estreptoquinasa o a la anistreplasa (ya se ha retirado del mercado). La pe rsistencia p rolongada de a nticuerpos c ontra l a e streptoquinasa y l a anistreplasa ( ya retirada) puede mermar la eficacia del tratamiento posterior, por lo que no debe repetirse la administración de e streptoquinasa pa sados 4 dí as de sde s u a dministración i nicial o de l a anistreplasa. Pueden aparecer ant icuerpos t ras el us o tópico de l a es treptoquinasa en heridas. Efectos adversos: Los e fectos a dversos d e l os t rombolíticos c onsisten s obre t odo e n ná useas, vóm itos y hemorragia. Cuando se utilicen t rombolíticos en el infarto de miocardio, pueden aparecer arritmias por r eperfusión. T ambién pue de aparecer hi potensión, qu e s uele c ontrolarse elevando l as e xtremidades i nferiores, r educiendo l a ve locidad de pe rfusión o suspendiéndola de f orma pa sajera. S e h a de scrito dol or de e spalda. La hemorragia s uele limitarse al l ugar de i nyección, aunque pu eden aparecer hemorragias i ntracerebrales o en otras localizaciones. La hemorragia grave obliga a retirar el trombolítico y puede exigir la administración de f actores de la c oagulación y fármacos a ntifibrinolíticos ( aprotinina o ácido tranexámico). La estreptoquinasa puede ocasionar reacciones alérgicas (del tipo de erupción, rubefacción y uveítis) y se ha descrito anafilaxia (si desea conocer los detalles del tratamiento). Rara vez se ha notificado síndrome de Guillain-Barré tras el tratamiento con estreptoquinasa. Posología:

• Infarto de miocardio: 1.500.000 UI durante 60 min.

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• Trombosis ve nosa pr ofunda, e mbolia pul monar, t romboembolia a rterial a guda, trombosis venosa o a rterial centrales de la retina: perfusión intravenosa de 250.000 UI dur ante 30 m in y l uego 100.000 UI/h h asta 12 -72h s egún l a r espuesta y con control de los parámetros de la coagulación.

i. ANTILIPEMICOS

Deben tomarse medidas para prevenir las enfermedades cardiovasculares en los individuos con un alto riesgo de at eroesclerosis, es d ecir l os que ya pa decen enfermedad ateroesclerótica o los mayores de 40 años con diabetes.

También de ben t omarse m edidas e n aquellos q ue c orran un a lto r iesgo de de sarrollar enfermedad cardiovascular at eroesclerótica; l a probabilidad se ev alúa atendiendo a l a concentración l ipídica y a ot ros factores de r iesgo, como t abaquismo, tensión a rterial, alteraciones en la t olerancia a la glucosa, s er va rón, e dad, m enopausia pr ecoz, e tnia, obesidad, concentración de t riglicéridos y a ntecedentes f amiliares de enf ermedad cardiovascular precoz. Los pacientes con un riesgo de enfermedad cardiovascular del 20% o más a los 10 años mejoran con el tratamiento farmacológico.

El descenso de la concentración de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y el aumento de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) frenan la progresión de la ateroesclerosis e incluso pueden inducir una regresión. Los cambios en los hábitos y la dieta pue den s er b eneficiosos. La f armacoterapia r eguladora de l os l ípidos ha d e combinarse con recomendaciones sobre dieta y hábitos de vida saludable, la reducción de la presión arterial al ta, el u so de ácido acetilsalicílico en dosis ba jas y e l t ratamiento de la diabetes.

Las estatinas resultan eficaces pa ra r educir el r iesgo de episodios de enf ermedad cardiovascular, i ndependientemente de l grado de di slipidemia. C onstituye e l f ármaco d e primera el ección para e l tr atamiento de la hi percolesterolemia y la hi pertrigliceridemia moderada. La hiperlipidemia grave no controlada convenientemente con una dosis máxima de una estatina suele requerir el uso adicional de un fármaco regulador de los lípidos, como ezetimiba o colestiramina; es te t ratamiento generalmente de be s upervisarlo un especialista.

Hay una serie de trastornos, algunos familiares, caracterizados por una concentración muy alta de colesterol LDL, por una concentración alta de triglicéridos o de ambos. Se añade un fibrato al tr atamiento con estatinas s i los tr iglicéridos pe rmanecen elevados, incluso después de haber reducido convenientemente la concentración de colesterol LDL; también

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se puede utilizar el ácido nicotínico para reducir aún más la concentración de triglicéridos o de colesterol LDL.

La combinación de una estatina con un fibrato o ácido nicotínico entraña mayor riesgo de efectos adversos (incluida la rabdomiólisis; v. R ecomendación del CSM del Reino Unido, más ade lante) y de be e fectuarse ba jo la s upervisión de un especialista; ade más de be plantearse el cont rol de l a f unción hepática y de l a cr eatina-cinasa. La adm inistración concomitante de gemfibrozil más una estatina puede aumentar considerablemente el riesgo de rabdomiólisis; no debe emplearse esta combinación.

Para prevenir los episodios de enfermedad cardiovascular en los individuos con alto riesgo de pa decerlos, l a f armacoterapia r eguladora de l os l ípidos de be a justarse a f in de qu e l a concentración total de colesterol resulte inferior a 4 mmol/l (o una reducción del 25% si se obtiene una concentración menor) y la concentración de colesterol LDL, inferior a 2 mmol/l (o un descenso del 30% si se obtiene una concentración menor).

Los pacientes con hipotiroidismo requieren un tratamiento adecuado para regular la función de r estitución tiroidea a ntes de ex aminar l a ne cesidad del t ratamiento regulador de l os lípidos, pue sto que c orregir e l hi potiroidismo pue de r esolver, por s í m ismo, l a a nomalía lipídica. E l hi potiroidismo no t ratado a umenta e l r iesgo de mios itis con los f ármacos reguladores de los lípidos.

FIBRATOS

El bezafibrato, el cipofibrato, el fenofibrato y e l gemfibrozilo actúan s obre t odo reduciendo l os t riglicéridos de l s uero; i nducen e fectos va riables s obre e l c olesterol LDL. Aunque un f ibrato pue de r educir e l r iesgo de s ufrir e nfermedades c oronarias e n a quellos pacientes c on un c olesterol H DL bajo o c on t riglicéridos elevados, pr imero d ebe administrarse una estatina. Los fibratos pueden considerarse como terapia principal en los pacientes cuya concentración sérica de triglicéridos sea superior a 10 mmol/l.

Los fibratos pueden ocasionar un s índrome s imilar a l a miositis, sobre t odo s i l a función renal es tá al terada. Además, la com binación de un fibrato más una estatina aum enta el riesgo de efectos musculares (en particular, rabdomiólisis) y debe emplearse con cautela, además de be cons iderarse el cont rol de l a f unción hepática y d e l a cr eatina-cinasa; el gemfibrozilo y las estatinas no deben administrarse concomitantemente.

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1. CIPOFIBRATO

Indicaciones: Hiperlipidemia de t ipo IIa, IIb, III y IV d e pa cientes que no h ayan r espondido adecuadamente a la dieta.

Precauciones: Corrección del hi potiroidismo antes de e mpezar e l tr atamiento; ins uficiencia he pática (apéndice 5 ); ins uficiencia r enal ( apéndice 4 ; v. t ambién, a c ontinuación, M iotoxicidad); interacciones: apéndice 1 (Fibratos).

MIOTOXICIDAD. Se requiere especial caut ela pa ra l os pacientes co n enfermedades renales, puesto que podría ocasionar miotoxicidad (rabdomiólisis) cuando la concentración sérica de creatinina au menta de m anera pr ogresiva o no se s iguen l as di rectrices posológicas; s uspender s i s e s ospecha m iotoxicidad o l a c oncentración de cr eatinquinasa aumenta de forma significativa.

Contraindicaciones: Alteración grave de la función hepática y renal, hipoalbuminemia, cirrosis biliar primaria, enfermedad de l a v esícula bi liar, s índrome ne frótico, e mbarazo ( apéndice 2 ); l actancia (apéndice 3).

Efectos adversos: trastornos di gestivos; e rupción, pr urito; con menos frecuencia cefalea, f atiga, mareos, insomnio; raramente colelitiasis, hepatomegalia, colestasis, hipoglucemia, impotencia, anemia, leucopenia, t rombocitopenia, aumento del r iesgo de h emorragia, al opecia, reacciones de f otosensibilidad; el evación de l a creatinina s érica ( no relacionada con la insuficiencia r enal), miot oxicidad (con miastenia o mialgias) c on particular r iesgo en la insuficiencia renal (v. Precauciones, antes).

Posología: 100 mg/día. ESTATINAS

Las estatinas ( atorvastatina, f luvastatina, pravastatina, r osuvastatina y simvastatina) inhiben de m anera competitiva l a 3 -hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A ( HMG-CoA)

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reductasa, e nzima que i nterviene e n l a s íntesis del c olesterol, s obre t odo e n e l hí gado. Reducen la concentración de col esterol LDL con más e ficacia que ot ros f ármacos reguladores de l os l ípidos pl asmáticos, pe ro s on m enos e fectivas que l os f ibratos e n l a reducción de l a con centración de t riglicéridos. S in embargo las es tatinas r educen los episodios de e nfermedad c ardiovascular y l a m ortalidad t otal, i ndependientemente de l a concentración inicial de colesterol.

Las e statinas de ben s er c onsideradas pa ra t odos l os pa cientes, i ncluso a ncianos, c on enfermedad cardiovascular s intomática, como aquellos con enf ermedad coronaria ( se incluyen aquí l os a ntecedentes de a ngina o de i nfarto agudo d e m iocardio), e nfermedad arterial obs tructiva ( incluida l a enf ermedad vascular pe riférica, el i ctus no hemorrágico y los accidentes isquémicos transitorios).

En pacientes con diabetes mellitus, el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares depende d e l a dur ación y complicaciones de l a diabetes, la edad y l os f actores d e r iesgo concominantes. Debe co nsiderarse el t ratamiento con estatinas pa ra todos los pa cientes mayores de 40 a ños con diabetes mellitus (de t ipos 1 y 2). En pacientes más jóvenes con diabetes, se pl anteará el t ratamiento con una estatina s i ex iste l esión orgánica, cont rol glucémico deficiente (HbA1c mayor a 9%), colesterol HDL bajo y concentración triglicérica alta, hipertensión o atecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.

Las estatinas t ambién se ut ilizan para l a pr evención de l os epi sodios de enf ermedad cardiovascular en individuos asintomáticos con un r iesgo aumentado. Los individuos con un r iesgo de e nfermedad c ardiovascular de l 20 % o m ás a l os 10 a ños m ejoran con el tratamiento con estatinas, independientemente de l a conc entración de col esterol. Las estatinas de ben e mplearse e n c ombinación con m edidas de há bitos de vi da y ot ras intervenciones que reduzcan el r iesgo c ardiovascular. A simismo se cons iderará el tratamiento con es tatinas s i l a r elación de l a con centración de col esterol total r especto a colesterol HDL es superior a 6.

PRECAUCIONES. Las estatinas se deben administrar con cautela a los sujetos con antecedentes de hepatopatía o con un c onsumo elevado de alcohol (hay que evitar el uso en la hepatopatía activa). El hipotiroidismo se de be cont rolar ad ecuadamente ant es de i niciar el t ratamiento c on una estatina. Las pruebas de función hepática deben realizarse antes y al cabo de 1-3 meses de tratamiento y l uego en i ntervalos s emestrales durante 1 año, salvo que s ea n ecesario efectuarlo antes por signos y síntomas compatibles con hepatotoxicidad. El tratamiento se suspenderá si la concentración sérica de transaminasas se eleva y persiste hasta un nivel tres veces s uperior al i ntervalo de r eferencia. Las e statinas de ben usarse co n precaución en pacientes con factores de riesgo para padecer miopatía o rabdomiólisis; hay que advertir a

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los pa cientes de que notifiquen c ualquier do lor m uscular i nexplicable ( v. E fectos musculares, más adelante). Las estatinas deben evitarse en caso de porfiria, aunque se cree que la rosuvastatina es segura. Interacciones: apéndice 1 (Estatinas). CONTRAINDICACIONES. Las estatinas están contraindicadas en la hepatopatía aguda (o ante una anomalía persistente de l as p ruebas de función he pática), e n e l embarazo ( apéndice 2) (se r equiere una anticoncepción adecuada dur ante el t ratamiento y h asta 1 mes de spués) y l a l actancia (apéndice 3). EFECTOS ADVERSOS. La m iositis r eversible r epresenta un efecto adverso raro pero importante de l as es tatinas. Las es tatinas t ambién producen cefalea, anomalías de l a función hepática (rara ve z, hepatitis), parestesias y complicaciones digestivas del tipo de dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos. Las r eacciones de erupción e hipersensibilidad (incluso el angioedema y la anafilaxia) se han descrito raramente. EFECTOS MUSCULARES. Se han notificado mialgias, miositis y miopatía con las estatinas; cuando se sospeche una miopatía y s e el eve m ucho la cr eatina-cinasa ( más de 5 veces el l ímite s uperior de l a normalidad), o los síntomas musculares son graves se suspenderá el tratamiento; no se debe iniciar el tratamiento con una estatina en pacientes con alto riesgo de efectos musculares si la creatina-cinasa está elevada. La incidencia de miopatías aumenta cuando las estatinas se utilizan en grandes dosis o s i se combinan con un fibrato, con dosis hipolipidemiantes de ácido nicotínico o c on inmunosupresores como la ciclosporina; los pacientes t ratados con estos f ármacos pr ecisan una es trecha vi gilancia de l a función hepática y, si aparecen síntomas, de l a c reatinquinasa. S e ha n de scrito c asos de r abdomiólisis con i nsuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria. RECOMENDACIÓN. Advertir al paciente de que not ifique de inmediato cualquier dolor muscular inexplicable, molestia o debilidad.

2. ROSUVASTATINA Tableta de 10 mg

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Indicaciones: Hipercolesterolemia primaria ( tipo IIa, incluida la hi percolesterolemia f amiliar heterocigótica), dislipidemia mix ta ( tipo IIb) o h ipercolesterolemia familiar homocigótica de pacientes que no responden adecuadamente a la dieta y a otras medidas adecuadas.

Precauciones: Véanse notas anteriores; pacientes de raza asiática (v. Posología, más adelante); dosis máx: 20 m g e n p acientes con f actores de r iesgo d e m iopatía o r abdomiólisis ( incluyendo antecedentes familiares o personales de trastornos musculares o toxicidad).

Contraindicaciones: Véanse notas anteriores; insuficiencia renal (apéndice 3).

Efectos adversos: Véanse notas ant eriores; ade más, mareos y as tenia; pr oteinuria; raramente, pancreatitis, ictericia, artralgia y polineuropatía; muy raramente, hematuria.

Posología: • empezar con 5-10 mg, 1 vez al día, incrementando s i es necesario hasta 20 mg, 1

vez al día, en intervalos de al menos 4 sem y, de nuevo, hasta 40 mg/día, al cabo de 4 s em m ás, s ólo s i e xiste hi per c olesterolemia g rave j unto a un a lto r iesgo cardiovascular y bajo la supervisión de un especialista;

• ANCIANOS: empezar con 5 mg una vez al día; pacientes de raza asiática: empezar con 5 mg una vez al día, aumentar si es necesario a un máx de 20 mg/día.

• NOTA. Empezar c on 5 mg/día s i s e a dministran fibratos c oncomitantemente, aumenar a un máx de 20 mg/día si es necesario.

3. LIPIDOS DE CADE NA L ARGA O DE CADE NA ME DIANA Y

LARGA 20%. Presentacion Lipidos intravenosos; de cadena mediana y larga al 20%. Emulsion inyectable. Cada 1000 mililitros contienen: aceite de soya 100 g, triglicéridos de cadena mediana 100 g. Cada ml. proporciona 1.9 Kcal. Un envase con 500 mililitros. Generalidades Lípidos de cad ena l arga y m ediana pa ra nutrición i ntravenosa. F uente no pr oteíca de calorías, en pacientes con nutrición parenteral total.

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Indicaciones Prevención y t ratamiento de l a de ficiencia d e ácidos grasos es enciales. Pacientes con nutrición parenteral total. Vía de Administración y Dosis Intravenosa (preferentemente central). Adultos y niños: Dosis a criterio del especialista en nutrición. Precauciones Embarazo (apéndice 2). Efectos Adversos Hiperlipidemia, r eacciones a lérgicas, hi percoagulabilidad, ná usea, vómito, c efalea, colestasis, disnea, cianosis, hipertermia. Contraindicaciones Diabetes i nsulinodependiente. E stados hi perlipidémicos. D año he pático. D iscrasias sanguíneas. Niños con ictericia. Prematuros.

4. COLESTIRAMINA Mecanismo de accion La colestiramina y el colestipol son resinas de intercambio aniónico utilizadas para tratar la hipercolesterolemia. Actúan uniéndose a los ácidos biliares e impidiendo su reabsorción; se f omenta as í l a t ransformación del col esterol he pático en ácidos bi liares; la ma yor actividad resultante de los receptores LDL de los hepatocitos incrementa la eliminación del colesterol LDL plasmático. En consecuencia, estos dos compuestos reducen eficazmente el colesterol LDL, pero pueden empeorar la hipertrigliceridemia. Indicaciones: Hiperlipidemia, s obre t odo de t ipo IIa, en pa cientes qu e no ha n r espondido satisfactoriamente a l a di eta y a ot ras m edidas; pr evención primaria d e l a enf ermedad coronaria e n va rones d e 35 -59 a ños c on hi percolesterolemia pr imaria que no ha yan respondido a l a di eta y a ot ras medidas; prurito asociado con obs trucción bi liar pa rcial y cirrosis biliar primaria; trastornos diarreicos.

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Precauciones: Las resinas de intercambio aniónico dificultan la absorción de las vitaminas liposolubles; a veces se precisan suplementos de las vitaminas A, D y K si se prolonga el tratamiento. Efectos adversos Como l a c olestiramina y el c olestipol no s e a bsorben, pr edominan l os efectos adversos digestivos. Es frecuente el estreñimiento, pero también aparece diarrea, náuseas, vómitos y molestias g astrointestinales. La hi pertrigliceridemia pue de empeorar. Se ha de scrito una mayor tendencia hemorrágica debida a la hipoprotrombinemia asociada con la carencia de vitamina K. Se ha descrito acidosis hiperclorémica con el uso prolongado. RECOMENDACIÓN. El resto de fármacos se deben tomar al menos 1 h (en el caso de la ezetimiba, como mínimo, 2 h) antes o 4 -6 h d espués de l a colestiramina o de l colestipol para reducir la posible interferencia con su absorción. Contraindicaciones: Obstrucción biliar completa (no parece eficaz). Posología: Reducción lipídica (tras la introducción inicial durante 3-4 sem): 12-24 [8-24] g/día en agua (u ot ro l íquido a decuado) e n una s ola t oma o r epartida h asta e n 4 t omas; s e pu eden administrar, si fuese necesario, hasta 36 [32] g/día. Prurito: Trastornos diarreicos: niños de 6-12 años: véase la ficha técnica del producto.

j. VASODILATADORES CENTRALES

1. PENTOXIFILINA Acción Derivado d e l as x antinas ( similar a t eofilina o t eobromina). S u uni ón a los e ritrocitos l e confiere una acción hemorreológica, reduce la viscosidad de la sangre y aumenta su fluidez porque facilita la deformabilidad de la membrana de los eritrocitos y posee cierta actividad antiagregante. Como consecuencia, mejora el f lujo sanguíneo periférico y retrasa l a aparición de l dol or i squémico e n c aso de obs trucción c irculatoria. S in e mbargo, s u efectividad en la práctica es controvertida. Indicaciones

• Claudicación intermitente asociada a insuficiencia vascular periférica.

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• Alteraciones oculares o auditivas de origen vascular (vértigos, acúfenos, etc.). • Úlceras venosas de extremidades inferiores.

Precauciones

• Insuficiencia co ronaria ( angor, infarto de m iocardio reciente): existe el r iesgo de provocar nuevos episodios.

• Embarazo: categoría C de la FDA. No existe información adecuada en humanos. Se recomienda utilizar sólo cuando es estrictamente necesario.

• Lactancia: se excreta en la leche materna. Se ha detectado tumorigenicidad en ratas, aunque se ha cuestionado su importancia. Se recomienda suspender l a l actancia o evitar el medicamento (apéndice 3).

• Geriatría: los ancianos son más sensibles a l a hipotensión y a la insuficiencia renal debe utilizarse con precaución.

• Conducción. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos).

• Insuficiencia renal (apéndice 4), insuficiencia hepática grave (apéndice 5); evitar en la porfiria.

Contraindicaciones

• Alergia a pentoxifilina y en general a las xantinas (cafeína, teofilina). • Hemorragia grave (cerebral, retiniana extensa). • Lactancia (apéndice 3). • Menores de 18 años, por falta de experiencia. • Infarto agudo de miocardio

Efectos adversos

• Digestivos ( los má s frecuentes): ná useas, vóm itos, di spepsia, dol or a bdominal, diarrea.

• Sistema nervioso: mareos, cefalea, temblor, agitación. • Cardiovasculares: sofocos, hipotensión, angor, palpitaciones y arritmia cardiaca.

Posología Vía oral, preferiblemente con alimentos para minimizar las molestias gastrointestinales. En claudicación intermitente, la dosis usual es de 400 m g/8h al menos durante 8 semanas. En caso de molestias gastrointestinales o de l s istema nervioso central se puede reducir la dosis a 400 mg/12h.

2. NIMODIPINA

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Vease Antes Nimodipina

k. ANTIVARICOSOS FLEVODINAMICOS, ANTIHEMORROIDAL

BIOFLAVONOIDES

Los bioflavonoides son antioxidantes naturales que se encuentran ampliamente distribuidos en l as pl antas. S e c onsidera que l os pr eparados que c ontienen f lavonoides na turales o semisintéticos mejoran la función capilar, pues reducen las roturas anormales de éstos. Se administran para evitar el de terioro capilar y l a insuficiencia ve nosa de las ex tremidades inferiores, y para el tratamiento de las hemorroides.

Se ha obs ervado que l os f lavonoides pr esentes en de terminados a limentos c omo f rutas, vegetales, té y vino tino, previenen la aparición de la ateroesclerosis.

1. DIOSMINA MAS HESPERIDINA Principios Activos: Fracción flavónica purificada, bajo forma micronizada 500 mg. conteniendo: . Diosmina 90% 450 mg. . Flavonoides expresados en Hesperidina 10% 50 mg. Alivio a c orto pl azo ( durante dos -tres m eses) de l ede ma y s íntomas r elacionados con la insuficiencia venosa crónica. Posología y forma de administración: La dos is t erapéutica us ual es l a d e 2 comprimidos al dí a, repartidos e n dos t omas, un comprimido al medio día y otro por la noche, con las comidas. Contraindicaciones: DAFLON 500 e stá contraindicado e n pacientes c on hi persensibilidad c onocida a l os flavonoides o a cualquiera de sus excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo:

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• Advertencia sobre excipientes: La administración de este medicamento por contener glicerol entre sus excipientes puede ser el causante de dolor de cabeza, molestias de estómago y diarreas, para personas sensibles a dosis elevadas.

• Embarazo Y Lactancia: se desaconseja su uso ya que no s e di spone de datos que validen o no su uso en estos periodos.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios específicos sobre las posibles interacciones farmacocinéticas y/o farmacodinámicas de diosmina con otros medicamentos o con alimentos. Sin embargo, y aun considerando la extensa experiencia post comercialización con el producto, hasta la fecha no se ha notificado ninguna interacción con otros fármacos. Reacciones adversas: Frecuentes: Trastornos gastrointestinales leves: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia. Raras: Trastornos neurovegetativos: dolor de cabeza, malestar, vértigo. Trastornos cutáneos: erupción, prurito, urticaria.

2. ANTIHEMORROIDAL Antihemorroidal compuesto con Corticoide

Los corticosteroides s e suelen combinar con an estésicos l ocales y agentes cal mantes en especialidades a ntihemorroidales. E stán i ndicados pa ra us o br eve y oc asional, u na v ez descartada l a p resencia de i nfección, como el herpes s imple; el us o prolongado puede causar atrofia de la piel anal.

NIÑOS. Las he morroides s on m uy poc o frecuentes e ntre l os ni ños. El t ratamiento e s habitualmente s intomático con aplicación local de una crema durante períodos cortos; s in embargo, los anestésicos l ocales pu eden caus ar i nicialmente es cozor, lo que pu ede aumentar el temor del niño a la defecación.

Posología: adultos y niños mayores de 12 años: 1 aplic 2-3 veces al día, con una cantidad aproximada de 2 cm, aplicados en la zona anorectal directamente en hemorroides externas y por medio de la cánula en hemorroides internas.

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Remitidos los s íntomas continuar con 1 a plic/día durante 1 sem, preferentemente después de la defecación, previo lavado de la zona.

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Sección 13

Fármacos en Dermatología (tópicos)

A. Antibioticos 353 B. Antifungicos Dermatologicos 356 C. Antiinflamatorios Dermatologicos 358 D. Astringentes y Detergentes Dermatologicos 359 E. Queratoliticos y Queratoplasticos 360 F. Parasiticidas Externos 361 G. Otros Dermatologicos 362

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A. ANTIBIOTICOS

1. SULFADIACINA

Crema, sulfadiacina argéntica al 1% SULFADIAZINA DE PLATA 1% (10 mg/g) crema tópica tarro 400 g. Indicaciones: Profilaxis y t ratamiento de las infecciones de las quemaduras; coadyuvante al t ratamiento de cor ta dur ación de l as i nfecciones de l as úl ceras en los m iembros i nferiores y d e l as úlceras por decúbito; coadyuvante en la profilaxis de las infecciones en las zonas donantes de injertos de piel y en las abrasiones extensas; tratamiento conservador de las lesiones de las yemas digitales Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las sulfonamidas; gestación (Apéndice 2); neonatos Precauciones: Insuficiencia hepática y renal; deficiencia de G6PD; embarazo y lactancia (evitar en la fase final del embarazo y en los neonatos; puede inactivar los desbridantes enzimáticos: el uso concomitante no resulta adecuado; para grandes cantidades, véase también interacciones: apéndice 1 (Sulfamidas). GRANDES SUPERFICIES. Si s e t ratan grandes s uperficies de pi el, las conc entraciones pl asmáticas de s ulfadiazina pueden acercarse a l os ni veles t erapéuticos y seguirse de l os efectos adversos y l as interacciones propias de l as s ulfamidas. Debido a l a a sociación e ntre l as s ulfamidas y algunos t rastornos graves de l a s angre y de l a pi el, el t ratamiento se s uspenderá d e inmediato si apa recen al teraciones he matológicas o exantema; n o obstante, la leucocitopenia que ocurre de 2 a 3 días después de empezar el tratamiento de los pacientes quemados s uele dur ar poco t iempo y nor malmente, no e s ne cesario s uspender l a sulfadiazina ar géntica s i s e vi gila cui dadosamente el he mograma pa ra com probar el retorno a l a nor malidad unos dí as m ás t arde. Además, puede o currir argiria s i s e t ratan superficies extensas de la piel (o si se aplica durante mucho tiempo).

CONTRAINDICACIONES: Embarazo (apéndice 2) y lactancia ( apéndice 3) ; s ensibilización a l as s ulfamidas; no se recomienda en los neonatos

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Posología: 1 aplic 1-2 veces al día; en caso de heridas muy contaminadas 1 aplic cada 4-6h.

Efectos adversos

Reacciones alérgicas i ncluyendo ardor, pi cor y erupción cutánea; s e ha n otificado argiria después de s u us o pr olongado; s e h a d escrito l eucocitopenia (vigilar l as c oncentraciones sanguíneas)

2. ACIDO FUSIDICO

ACIDO FUSIDICO 2 % crema tópica tubo 15 g

Indicaciones: infecciones estafilocócicas de la piel; infecciones estafilocócicas resistentes a la penicilina; infecciones estafilocócicas oculares

Precauciones: A pesar de la cantidad de antibacterianos de uso tópico disponibles algunos pueden resultar peligrosos y, si se aplican medidas adecuadas de higiene, muchas veces se puede prescindir de su uso. Es más, no todas las alteraciones de la piel que exudan, forman costras o se caracterizan por pústulas están verdaderamente infectadas. Hay que evitar los antibacterianos de uso tópico en las úlceras del miembro inferior, salvo que se utilicen en ciclos cor tos pa ra i nfecciones con cretas; en general, no resulta co rrecto tratar l a colonización bacteriana.; evitar el contacto ocular.

Posología: aplicar 3-4 veces al día [durante 7 días]

Efectos adversos: rara vez, reacciones de hipersensibilidad.

3. FUSIDATO SÓDICO

FUSIDATO (sodico) 2 % gaza impregnada 10 x 10 cm

Indicaciones: infección estafilocócica r esistente a la p enicilina, incluida la os teomielitis; endocarditis estafilocócica en combinación con otros antibacterianos

Precauciones: A pesar de la cantidad de antibacterianos de uso tópico disponibles algunos pueden resultar peligrosos y, si se aplican medidas adecuadas de higiene, muchas veces se puede prescindir de su uso. Es más, no todas las alteraciones de la piel que exudan, forman

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costras o se caracterizan por pústulas están verdaderamente infectadas. Hay que evitar los antibacterianos de uso tópico en las úlceras del miembro inferior, salvo que se utilicen en ciclos cor tos pa ra i nfecciones con cretas; en general, no resulta co rrecto tratar l a colonización bacteriana.; evitar el contacto ocular

Posología: aplicar 3-4 veces al día

Efectos adversos: rara vez, reacciones de hipersensibilidad

4. ACETATO DE ALUMINIO

El acetato de aluminio es un astringente tópico utilizado como antiséptico en diversas enfermedades cutáneas como las heridas superficiales supurativas y úlceras tropicales, y las lesiones producidas por pénfigo e impétigo. Solución para dilución (Concentrado para solución cutánea), acetato de aluminio al 13% ALUMINIO (acetato) Fórmula de polvo 2-3 g para solución, sobre. Indicaciones: Vendajes húmedos para estimular la curación de heridas superficiales supurativas, úlceras tropicales y lesiones cutáneas ecc ematosas; desprendimiento de costras adheridas, inflamación de la otitis externa Precauciones: hay que evitar el uso de vendajes oclusivos de goma o plástico. Administración:

• Heridas superficiales supurativas y úlceras tropicales, aplíquense vendajes empapados en una solución al 0,65% durante 30-120 minutos al día, cambiando los vendajes cada 5-15 minutos; las úlceras tropicales también requieren tratamiento con bencilpenicilina procaína durante 2-4 semanas .

• Pénfigo, aplíquense vendajes empapados en solución al 5% cada 4 horas • Impétigo, aplíquense vendajes empapados en solución al 0,65% hasta que se

puedan desprender las costras superficiales

DILUCIÓN DE LA SOLUCIÓN DE ACETATO DE ALUMINIO AL 13%. Diluya 1:20 con agua para solución al 0,65%; diluya 1:2,6 con agua para solución al 5%

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Inflamación de la otitis externa: Introducir en el conducto o aplicar con un trozo de gasa o una torunda de algodón, impregnado en el colirio ótico.

B. ANTIFUNGICOS DERMATOLOGICOS

La m ayoría d e l as m icosis l ocalizadas s e t ratan con especialidades d e us o tópico. El tratamiento sistémico s e r equiere en las i nfecciones ung ueales o del cu ero cabelludo o cuando las infecciones cutáneas se extienden, diseminan o no responden al tratamiento. Los raspados de la piel se analizarán cuando se contemple el tratamiento por vía sistémica o se tengan dudas acerca del diagnóstico.

DERMATOFITOSIS.

La t iña puede afectar al cuero cabelludo (tiña de l a cabeza), cuerpo (tiña corporal), ingle (tiña crural), mano (tiña de la mano), pie (tiña del pie, pie de atleta) o uñas (tiña ungueal). La infección del cuero cabelludo precisa tratamiento por vía sistémica; la aplicación tópica adicional de un a ntifúngico puede reducir el riesgo de contagio. Casi toda las demás tiñas responden de forma adecuada a los antifúngicos de uso tópico (incluidos los champús). Los antifúngicos imida zólicos clotrimazol, e conazol, k etoconazol, m iconazol y sulconazol son t odos e ficaces. La terbinafina en crema t ambién es ef icaz pe ro es m ás car a. Otros antifúngicos d e us o t ópico s on l a amorolfina, gr iseofulvina y l os undecenoatos. La pomada c ombinada d e ác ido b enzoico (pomada de Whitfield) se ut iliza en la t iña pero resulta m enos es tética que l as es pecialidades aut orizadas. Existen especialidades farmacéuticas publicitarias de uso tópico para el pie del atleta que contienen tolnaftato.

Los polvos antifúngicos poseen muy poco valor terapéutico frente a las micosis cutáneas y pueden irritar la piel; podrían ser útiles para evitar la reinfección.

La t iña un gueal s e s uele t ratar po r ví a s istémica; l a aplicación t ópica de amorolfina o tioconazol puede ser eficaz en el tratamiento de la onicomicosis incipiente si la afectación se limita a una lesión distal leve de 2 uñas, como máximo.

PITIRIASIS VERSICOLOR.

La pi tiriasis ( tiña) ve rsicolor s e pue de t ratar c on un c hampú de ketoconazol. Alternativamente, el champú de sulfuro de s elenio [indicación no autorizada] s e pue de utilizar c omo l oción ( diluido e n a gua pa ra di sminuir l a i rritación) que se de ja a ctuar durante, al menos, 30 m in o por la noche; se aplica de 2 a 7 ve ces en una quincena y se repite el ciclo, si es necesario.

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Los a ntifúngicos i midazólicos de us o t ópico clotrimazol, e conazol, k etoconazol, miconazol y sulconazol y l a terbinafina por ví a t ópica r epresentan otras al ternativas, aunque se precisan grandes cantidades.

Si f racasa el t ratamiento tópico o si l a i nfección se enc uentra ex tendida, la pi tiriasis versicolor se trata por vía sistémica con un antifúngico azólico. Son frecuentes las recaídas, sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos.

Candidiasis. Las i nfecciones c utáneas por Candida se pue den t ratar con a ntifúngicos imidazólicos de uso tópico clotrimazol, econazol, ketoconazol, miconazol y sulconazol; la t erbinafina po r ví a t ópica s upone una alternativa. La a plicación t ópica de nistatina también es eficaz f rente a l a candidiasis, pero ineficaz contra l a de rmatofitosis. La candidiasis refractaria requiere tratamiento por vía sistémica, generalmente con un derivado triazólico, como el f luconazol; e l tratamiento con terbinafina por vía s istémica no resulta apropiado para la candidiasis refractaria.

QUEILITIS ANGULAR.

La ni statina en pomada s e apl ica s obre l as f isuras de l a que ilitis ang ular as ociadas a Candida.

ESPECIALIDADES COMPUESTAS DE USO TÓPICO.

La a sociación de un i midazol y un c orticosteroide s uave ( como hi drocortisona a l 1 % ) puede ser útil en el tratamiento del intertrigo eccematoso y, sólo durante los primeros días, de l as pl acas de t iña m uy i nflamadas. La a sociación de un c orticosteroide s uave c on un imidazol o la nistatina puede ser útil en el intertrigo asociado a cándida.

PRECAUCIONES.

Evitar el contacto con los ojos y mucosas.

EFECTOS ADVERSOS.

Las reacciones o casionales de i rritación local e hi persensibilidad incluyen sensación de quemazón leve, eritema y pr urito. Hay que s uspender el t ratamiento si l a r eacción es intensa.

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1. CLOTRIMAZOL

CLOTRIMAZOL 1%, crema cutánea tubo 20-30 g

Indicaciones:

Micosis cutáneas; candidiasis vaginal, otitis externa

Precauciones:

Véanse notas anteriores.

Efectos adversos:


Posología:

Crema: 1 aplic 2-3 veces al día.

C. ANTIINFLAMATORIOS DERMATOLOGICOS 2. BETAMETASONA

La betametasona (como valerato) al 0,1% es un corticoide tópico potente representativo. Hay varios fármacos alternativos Crema, betametasona (como valerato) al 0,1% Pomada, betametasona (como valerato) al 0,1% BETAMETAZONA (valerato) Base 0.1% crema cutanea tubo 20 - 30 g. Indicaciones: Enfermedades inflamatorias intensas de la piel como dermatitis de contacto, dermatitis atópica (eccema), dermatitis seborreica, liquen plano, psoriasis del cuero cabelludo, manos y pies, y prurito intratable Contraindicaciones:



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Infecciones cutáneas no tratadas o piel erosionada, rosácea, acné, dermatitis perioral Precauciones: Niños (hay que evitar el uso prolongado); supresión adrenal si se utiliza en áreas extensas del cuerpo o durante mucho tiempo, sobre t odo en vendajes oclusivos o sobre piel erosionada; hay que evitar el uso e n la cara durante más de 7 días; la infección secundaria requiere tratamiento con un antimicrobiano adecuado Administración: Enfermedades inflamatorias de la piel, ADULTOS y NIÑOS mayores de 2 a ños, aplíquese una pequeña cantidad sobre la zona afectada 1-2 veces al d ía hasta que se produzca mejoría, después con menor frecuencia Efectos adversos: exacerbación de una infección local; cambios atróficos locales sobre todo en la cara y pliegues cutáneos, caracterizados por adelgazamiento de la dermis, despigmentación, dilatación de los vasos s anguíneos superficiales y formación de estrías; dermatitis perioral; acné en el punto de aplicación; inhibición del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal con el uso prolongado o extenso (sobre todo bajo oclusión)

D. ASTRINGENTES Y DETERGENTES DERMATOLOGICOS

1. JABON DE AZ UFRE Y ACI DO S ALICILICO 10% + 3% respectivamente

Indicaciones: Formulado para ejercer una acción limpiadora del cut is y la piel en ge-neral, tratamientos del acné, tiña versicolor, seborrea y piel grasosa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. No usarse en heridas. Precauciones: Manténgase en un l ugar s eco y fresco. E vitar el c ontacto c on l os oj os, l a boc a y l as mucosas; produce irritación cutánea.

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Posología:

• Tópica: Ú sese con agua t ibia, friccionando el ár ea h asta pr oducir a bundante espuma.

• Pitiriasis ve rsicolor: Úsese 3 ve ces a l dí a. E l t ratamiento debe continuarse por l o menos durante 2 semanas después de desaparecidas las lesiones.

• Acné: Úsese 2 ó 3 veces al día durante el tiempo indicado por el médico. • Seborrea: Úsese 1 ó 2 veces por semana, puede emplearse concomitante con otras

terapias instituidas. Efectos adversos: Irritación local.

E. QUERATOLITICOS Y QUERATOPLASTICOS

1. ACIDO T RICLOROACETICO ( solucion s aturada) 80 % s olución t ópica Fco. 25ml.

Indicaciones:

Se pue de em plear pa ra destruir lesiones intraepiteliales, cervicales, uterinas o displasias cervicales (lesiones preneoplásicas; displasias cervicales; CIN-I, CIN-II, CIN-III; LIP o SIL de alto y bajo grado).

Es un método fácil, seguro y económico al alcance de cualquier ginecólogo de tratar dichas lesiones ( incluso l as de alto g rado C IN-II/III) s ean o no c ausadas por e l VPH (virus de l papiloma humano) o por cualquiera de sus tipos. Si la lesión es de alto grado conviene tener la seguridad por estudio histológico que no es una lesión infiltrante.

Para ello se hace preparar en fórmula magistral: "solución de ácido tricloroacético al 80 % “

Se da n r epetidos t oques c on un hisopo o torunda pequeña i mpregnando e l exocérvix y endocérvix durante unos m inutos ha ciendo una s esión s emanal dur ante c uatro s emanas consecutivas. Es conveniente cambiar la solución cada dos semanas y prepararla el mismo día i nmediatamente a ntes de c omenzar l as s esiones 1.ª y 3.ª por que l a solución e s m uy volátil y pierde efectividad aun estando cerrado el recipiente que la contiene.

Posologia:

http://es.wikipedia.org/wiki/Lesi%C3%B3n�

http://es.wikipedia.org/wiki/Ginecolog%C3%ADa�

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Virus_de_papiloma_humano&action=edit&redlink=1�

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Estudio_histol%C3%B3gico&action=edit&redlink=1�

http://es.wikipedia.org/wiki/Hisopo�

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Torunda&action=edit&redlink=1�

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Exoc%C3%A9rvix&action=edit&redlink=1�

http://es.wikipedia.org/wiki/Endoc%C3%A9rvix�

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Vol%C3%A1til&action=edit&redlink=1�

361


Al apl icarla, el epitelio del e xo/endocérvix t oma una c oloración bl anca i ntensa por l a quemadura química y hay que tener cuidado de ir recogiendo y secando el líquido que cae a fondo vaginal pos terior porque puede crear s inequias de l cuello con l a vagina aunque no sería mayor complicación. Se puede dar en el embarazo (no así el podofilino) y repetir su aplicación c uantas ve ces que ramos s iendo i ndolora o t odo lo más un a molestia di screta similar a la que acontece en la menstruación.

A los poc os dí as ( 3 a 5) de te rminar la cuarta y última a plicación la paciente not a la aparición de una intensísima leucorrea muy líquida (al igual que en la criocoagulación) que se prolonga entre 7 y 15 días. Este suceso es normal y en todo caso es consecuencia de la correcta aplicación del ATC (ácido tricloroacético) y de su acción irritante sobre los tejidos. No tiene mayor trascendencia.

Cuando la leucorrea descrita ha remitido conviene dar tratamiento local de óvulos o cremas cicatrizantes con antibióticos, e tc du rante unos días. E l c ontrol pos terior de l a l esión s e realizará no antes de l os t res y m ejor a l os cuatro meses s iendo conveniente r ealizar una correcta t oma citológica, a s er pos ible colposcopia y di sponer de u n buen y experto citólogo.

F. PARASITICIDAS EXTERNOS

1. PERMETRINA Crema, permetrina al 5% Loción (Suspensión cutánea), permetrina al 1% Indicaciones:

• Escabiosis o sarna. • Pediculosis de la cabeza; piojos de la cabeza y el cuerpo

Precauciones: No se debe utilizar sobre piel inflamada o erosionada; hay que evitar el contacto con los ojos y membranas mucosas; no r ecomendado en niños; lactancia (evítese durante el tratamiento) Administración:

• Sarna: se formula en crema al 5%. Se apl ica sobre l a zona afectada, se mantiene durante t oda l a no che y se acl ara abunda ntemente. El t ratamiento se repite va rios días.

http://es.wikipedia.org/wiki/Epitelio�

http://es.wikipedia.org/wiki/Vagina�

http://es.wikipedia.org/wiki/Embarazo�

http://es.wikipedia.org/wiki/Leucorrea�

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%93vulo�

http://es.wikipedia.org/wiki/Crema�

http://es.wikipedia.org/wiki/Cicatriz�

http://es.wikipedia.org/wiki/Antibi%C3%B3tico�

http://es.wikipedia.org/wiki/Citolog%C3%ADa�

362


• Pediculosis: se formula en loción o champú al 1%. Se efectúa una aplicación única

por todo el cuero cabelludo y se deja actuar unos 10 minutos. Después se aclara con abundante a gua, se de ja s ecar al ai re o con una t oalla y s e r etiran las l iendres muertas con un peine. No debe usarse secador porque neutralizaría el poder residual pediculicida. El tratamiento puede repetirse 7-10 días después si es necesario.

Efectos adversos: irritación local; raramente erupciones y edema

G. OTROS DERMATOLOGICOS

1. CALCIPOTRIOL

El calcipotriol, el calcitriol y el tacalcitol se utilizan para tratar la psoriasis en placas. No deberían adm inistrarse e n personas con t rastornos de l m etabolismo del c alcio y d eberían usarse con precaución en la psoriasis pustulosa generalizada o eritrodérmica descamativa (aumenta el r iesgo de hipercalcemia). Las reacciones cutáneas l ocales ( picor, er itema, quemazón, parestesias, dermatitis) s on frecuentes. Hay qu e l avarse m inuciosamente l as manos después de la aplicación para evitar el paso inadvertido a otras áreas corporales. Se ha descrito, también, empeoramiento de la psoriasis

CALCIPOTRIOL 50 mcg/ml Locion capilar, Fco.30 ml (antiseborreico, antisoriatico para piel cabelluda)

CALCIPOTRIOL Ungüento al 5% tubo de 30 gr

Indicaciones:

Psoriasis en placas.

Precauciones:

Embarazo (apéndice 2); evitar el uso sobre la cara; si se aplica con tratamiento UV, aplicar como mínimo 2 h antes de la exposición UV.

Contraindicaciones:


http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca13se05sb02gm01sm01�

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Posología:

• crema o pomada: aplicar 1 o 2 ve ces al día; 100 g/sem como máximo (menos si se aplica una solución para el cuero cabelludo.

• niños m ayores de 6 a ños: a plicar 2 ve ces a l dí a; de 6 a 12 a ños: 50 g /sem c omo máx; mayores de 12 años: 75 g/sem como máx.

• En España: solución cutánea: 1 aplic en cuero cabelludo mañana y tarde; dosis máx: 60 ml/sem; si se aplica en forma conjunta con la crema o pomada, la dosis total no debe exceder los 5 mg/sem; tratamiento máx 22 sem.

Efectos ad versos: véanse notas a nteriores; además, fotosensibilidad; r ara vez, dermatitis facial o perioral, atrofia cutánea.

2. TRETINOÍNA

La tretinoína y su isómero, la isotretinoína, son eficaces en el acné comedónico, pero los pacientes deben saber que, al principio, pueden darse enrojecimiento y descamación de la piel, que r emite c on e l tiempo. P ueden s er ne cesarios va rios m eses de t ratamiento pa ra obtener una respuesta óptima y el tratamiento se mantendrá hasta que no aparezca ninguna lesión nueva.

La isotretinoína por ví a t ópica es tá aut orizada pa ra t ratar l as l esiones no inflamatorias e inflamatorias en los pacientes con acné leve o moderado. También puede administrarse por vía oral.

El adapaleno, un fármaco de t ipo retinoide, es tá aut orizado para el t ratamiento del acné leve o moderado e irrita menos que los retinoides de uso tópico.

PRECAUCIONES.

Los retinoides de us o tópico deben evi tarse en el a cné grave que afecta ár eas extensas corporales. H ay qu e e vitar e l c ontacto c on l os o jos, f osas na sales, bo ca y mucosas, pi el eccematosa, dañada o quemada por el s ol. Estos f ármacos d eben administrarse con precaución en zonas sensibles como el cuello; debe evitarse la acumulación en los ángulos de l a na riz. La e xposición a l a l uz U V ( incluida l a l uz s olar y l a d e l os s olarium) de be evitarse; s i no s e pu ede i mpedir l a e xposición s olar, s e ut ilizará un f actor adecuado de protección s olar o i ndumentaria pr otectora. H ay que e vitar e l us o de r etinoides c on cosméticos l impiadores abrasivos, comedogénicos o a stringentes. Antes de administrar un retinoide por vía tópica dejar que desaparezca la piel descamada (p. ej., resultado del uso

http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca13se05sb02gm01sm01�

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del peróxido de benzoilo); si se alterna una especialidad causante de descamación con un retinoide por ví a t ópica puede apa recer d ermatitis por cont acto (reducir l a f recuencia de aplicación del retinoide).

CONTRAINDICACIONES.

Los retinoides por vía tópica están contraindicados en el embarazo (apéndice 2: v. fármacos pertinentes); las mujeres en edad fértil deben tomar medidas anticonceptivas apropiadas. La tretinoína está contraindicada si existen antecedentes personales o familiares de epitelioma cutáneo.

EFECTOS ADVERSOS.

Las reacciones l ocales i ncluyen quemaduras, eritema, escozor, prurito, sequedad o descamación de la piel (suspender si es grave). Se ha descrito hipersensibilidad a la luz UV o s olar. S e h an d escrito c ambios t emporales d e l a pi gmentación cutánea. Rara v ez s e observan irritación y edema oculares ni vesículas o costras cutáneas.

NOTA. La tretinoína es la forma ácida de la vitamina A.

TRETINOINA 0.025% crema cutánea tubo 40 g

Indicaciones: Tratamiento tópico del acné vulgar y de la dermatoheliosis (fotodaño);


Contraindicaciones: véanse notas anteriores.

Posología:

Fotoenvejecimiento: 1 aplic/24 h por la noche; posteriormente, 1-3 aplic/sem. Antiacneico: 1-2 aplic/día.


3. BENZOILO PEROXIDO 5 % gel cutánea tubo 40 g.

Indicaciones:

Acné vulgar.




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Precauciones:

Evitar el contacto con los ojos, la boca y las mucosas; puede blanquear la ropa y el pelo; evitar la exposición excesiva a la luz solar.

Posología:

Aplicar 1-2 veces al día, preferiblemente después del lavado con agua y jabón, empezar el tratamiento con las especialidades menos concentradas.

Efectos adversos:

Irritación cutánea (reducir la frecuencia o suspender el uso hasta que remita la irritación y reintroducirlo con una frecuencia más baja).

4. ALOE (Gel de Sábila) 100% Fórmula gel concentrado Fco. 200-250 ml (Uso Intrahospitalario)

Indicaciones: gel de aloe hidratante y suavizante de potente acción refrescante y calmante, especialmente indicado pa ra us o l ocal. R ecomendado pa ra e l tratamiento de pi cores, e i rritaciones de diversa etiología. Indicado en quemaduras leves, tratamientos químicos... Prepara y suaviza la pi el e n pr e y pos tratamientos c osméticos y dermatológicos a gresivos. T odo t ipo de pieles. Es un gel n atural, ligero que m antiene l a hi dratación cutánea, pr eviniendo l a sequedad y las irritaciones.

Posologia:

Aplicar sobre las áreas a tratar tantas veces como sea necesario.

5. PIMECROLIMUS

PIMECROLIMUS 1 % crema cutánea, tubo de 60 g.

Indicaciones:

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Tratamiento agudo del eccema atópico leve o moderado (incluidos los brotes).

Precauciones:

Luz UV (evitar la exposición excesiva a l a luz solar y a l as lámparas solares); evitar otros tratamientos por ví a t ópica, e xcepto e molientes, e n l a z ona t ratada; c onsumo de a lcohol (riesgo de rubefacción facial e irritación cutánea).

Contraindicaciones:

Contacto con los ojos y mucosas, aplicación oclusiva, infección de la zona tratada; defectos congénitos de la barrera epidérmica; eritrodermia generalizada.

Posología:

Aplicar 2 v eces al dí a hasta que r emitan l os s íntomas; ni ños: m enores de 2 a ños: no recomendado.

Efectos adversos:

Sensación de que mazón, pr urito, e ritema, i nfecciones c utáneas (entre ot ras, f oliculitis y, con menos frecuencia, impétigo, herpes s imple y zoster, molusco contagioso); con menor frecuencia, papiloma, r eacciones l ocales i ncluyendo dol or, pa restesias, de scamación, sequedad, edema y empeoramiento del eccema.

Sección 14

Agentes de Diagnostico

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1. Amidotrizoato megluminico + amidotrizoato sodico

140-420 mg de yodo (como sal de sodio o de meglumina)/ml en ampollas de 20 ml.

Indicaciones:

Medio de contraste iónico para su uso en la urografía, venografía, arteriografía, artrografia, colangiografía, esplenoportografia.

Precauciones:

antecedentes de al ergia, asma o atopia, trastornos he páticos g raves,(apéndice 5) insuficiencia r enal ( Apéndice 4); Lactancia ( apéndice 3) ; E mbarazo (apéndice 2 ); deshidratación, m ieloma m últiple ( riesgo en ca so de d eshidratación, puede p recipitar l a insuficiencia r enal m ortal); enf ermedad cardiaca, hipertensión, Feocromocitoma, enfermedad de cél ulas falciformes, hipertiroidismo, a ncianos o ni ños, mayor r iesgo de efectos adversos; embarazo,(apéndice 2) la lactancia materna,(apéndice 3) puede interferir con l as p ruebas de f unción t iroidea-; bi guanidas ( retirada 48 horas ant es de l a administración; reiniciar cuando se estabilizó la función renal); importante: debido a riesgo de r eacciones de hi persensibilidad, instalaciones ade cuadas de r eanimación deben estar disponibles inmediatamente cuando se realice el procedimientos radiográfico.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a compuestos que contienen yodo

Efectos adversos:

náuseas, vómitos, diarrea, sabor metálico, sofocos, sensación de calor, debilidad, mareos, cefalea, tos, rinitis, sudoración, estornudos, lagrimeo, alteraciones visuales, prurito, palidez, trastornos hemodinámicos e hipotensión; coagulación intravascular diseminada; fibrinólisis y depresión d e l os f actores de c oagulación de l a s angre, rara ve z, ne frotoxicidad, convulsiones, parálisis, coma, rigidez, arritmias, edema pulmonar, insuficiencia circulatoria y paro cardíaco; oc asionalmente ana filactoides o reacciones de hi persensibilidad, hipertiroidismo, dolor de la inyección, la extravasación puede producir en el daño t isular, tromboflebitis, trombosis y embolia.

Posología: Radiografía de diagnóstico, de adultos y niños, la vía y la dosis dependerá del procedimiento utilizado (consulte la literatura del fabricante).

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2. Sulfato de bario: Suspensión oral (o Suspensión rectal), sulfato de bario 30 a 200% p/v.

Indicaciones:

Examen radiológico del tubo digestivo (uso diagnostico).

Contraindicaciones:

Obstrucción o perforación gastrointestinal, con riesgo de perforación: colitis ulcerosa aguda y diverticulosis, t ras biopsias de c olon, r ecto o radioterapia, e stenosis pi lórica, hipersensibilidad a s ulfato de ba rio, c uadro a bdominal de i rritación pe ritoneal, f ístulas intestinales, lesiones o quemaduras químicas de tracto esófago-gastrointestinal, isquemia de pared gastrointestinal, enterocolitis necrotizante, previo a intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal.

Precauciones:

Hidratación adecuada tras la exploración para prevenir estreñimiento grave

Posología:

Examen radiológico del tubo digestivo, ADULTOS y NIÑOS, la vía y la dosis depende del procedimiento y el preparado utilizado (consulte los documentos del fabricante). ADMINISTRACIÓN Sólo por radiólogos especializados, según las recomendaciones del fabricante.

Efectos adversos:

Estreñimiento o diarrea, calambres abdominales y h emorragia; perforación del intestino con peritonitis, adherencias, granulomas y elevada mortalidad; alteraciones electrocardiográficas se pueden producir con la administración rectal; neumonitis o formación de gr anulomas tras aspiración pulmonar accidental, agravamiento de c olitis ulcerosa.

3. IOHEXOL

El iohexol es un medio de contraste no iónico yodado representativo. Hay varios fármacos alternativos Inyección (Solución para inyección), yodo (como iohexol) 140-350 mg/ml, ampollas 5 ml, 10 ml y 20 ml

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Indicaciones:

Urografía, venografía, angiografía, ventriculografía, colangiografía operatoria, esplenoportografía, artrografía, discografía; tomografía axial asistida por ordenador

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo

Precauciones:

antecedente de alergia, atopia o asma en los que el r iesgo es hasta 2.5 veces superior comparándolos c on l a pobl ación general; alteración hepática grave(apéndice 5) ; alteración renal (Apéndice 4); deshidratacióncorrección del e quilibrio hidroelectrolítico antes de la administración; mieloma múltiple ( riesgo en caso de deshidratación, puede precipitar insuficiencia renal mortal); enfermedad cardíaca, hipertensión, feocromocitoma, enfermedad de células falciformes, hipertiroidismo, edad avanzada, debilitados o niñosm en o r e smayor riesgo de efectos adversos; gestación; lactancia; puede interferir con las pruebas de función tiroidea; biguanidas (retirada 48 horas antes de la administración; reinicio cuando la función renal esté estabilizada);

Importante:

Dado el riesgo de reacciones de hip ersensibilidad, el equipo de reanimación debe estar disponible de manera inmediata cuando se realizan las exploraciones radiológicas.

Posología:

Radiología diagnóstica, ADULTOS y NIÑOS, la vía y la dosis dependen del procedimiento y el preparado utilizado (consulte los documentos del fabricante) ADMINISTRACIÓN. Sólo por radiólogos especializados, según las recomendaciones del fabricante

Efectos adversos:

náusea, vómitos, sabor metálico, sofocos, sensaciones de calor, debilidad, mareo, cefalea, tos, rinitis, sudoración, estornudos, lagrimeo, alteraciones visuales, prurito, aumento de glándulas salivares, palidez, trastornos cardíacos, trastornos hemodinámicas e hipotensión; raramente, convulsiones, parálisis, coma, rigidez, arritmias, edema pulmonar, insuficiencia circulatoria y paro cardíaco; reacciones anafilactoides o de hipersensibilidad ocasionales; hip ertiroidismo; dolor a l a inyección; la extravasación puede producir lesión tisular, tromboflebitis, trombosis, venospasmo y embolismo.

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4. TROMETANOL + EDETATO DISODICO CALCICO.

Infusión (Concentrado para solución para infusión), edetato cálcico sódico 200 mg/ml, ampolla 5 ml

Indicaciones:

Intoxicación por plomo.

Precauciones:

Insuficiencia renal.

Posología:

Tratamiento de la i ntoxicación por pl omo, infusión intravenosa, adultos y ni ños ha sta 40mg/Kg dos v eces al día h asta 5 días; se p uede r epetir s i es n ecesario d espués d e u n intervalo de 48 horas.

DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN.

Según las recomendaciones del fabricante

Efectos adversos:

necrosis tubular renal; náusea, diarrea, calambres abdominales; tromboflebitis (si se administra demasiado rápido o una s olución demasiado concentrada), fiebre, malestar, cefalea, mialgia, sed, es calofríos, respuestas similares a la histamina (rinorrea, congestión nasal, lagrimeo) e hipotensión transitoria

5. IOPAMIDOL

Iopamidol es un medio de contraste de rayos X triyodado, no iónico e hidrosoluble, usado en m ielografía, ci sternografía y v entriculografía, angiografía, e xploraciones u rográficas, intensificación de contraste en la tomografía computarizada y visualización de cavidades.

Presentación: IOPAMIDOL 300 mg/ml Solución Inyectable Frasco de 50 ml.

Posología:

Véase prospecto adjunto.

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Contraindicaciones:

Hipertiroidismo, la his terosalpingografía n o se d ebe llevar a cab o en e l em barazo ni en procesos i nflamatorios de l a cav idad p élvica; la colan giopancreatografía es tá contraindicada en la Pancreatitis Aguda.

Precauciones Especiales:

• Hipersensibilidad: de be vigilarse dur ante l a pr imera hor a, preguntar s obre reacciones de sensibilidad previa, antecedentes de asma, uso de beta bloqueadores.

• Hipertiroidismo: d ebe p racticarse p ruebas d e función tiroidea e n hi pertiroidismo latente y en bocio.

• Enfermedad C ardiovascular: M ayor r iesgo d e r eacciones s everas secundario a cambios hemodinámicos pronunciados.

• Insuficiencia Renal y Hepática, embarazo y lactancia: véase anexos respectivos. • Trastornos autoinmunes: se han reportado casos de vasculitis severa y un síndrome

similar al de Stevens Johnson. • Alcoholismo: au mento de la p ermeabilidad d e la b arrera h ematoencefálica y

acumulación del medio de contraste en el tejido cerebral. • Trastornos del Sistema Nervioso Central: se debe tener cuidado en pacientes con

infarto c erebral, he morragia i ntracraneal y pr ocesos que incurran e n da ño de la barrera h ematoencefálica, ed ema cer ebral, tumores p rimarios o metastasicos, patología degenerativas.

Efectos adversos:

las reacciones anafilácticas y de hipersensibilidad son frecuentes y pueden llevar al shock, razón por la que de be t enerse l isto un acceso ve noso pa ra c ontrarrestar e l m ismo; los efectos car diovasculares s on raros e incluyen alteración transitoria d e l a f recuencia cardiaca, p resión ar terial, a lteración del r itmo y para cardiaco; C erebrovascular produce alteraciones transitorias co mo m areo, cefalea, am nesia, a lteraciones d el habla, visión y audición; G astrointestinal pr oduce f recuentemente na useas y vóm itos; e n piel co n frecuencia produce urticaria, prurito y edema; en raros casos puede producir insuficiencia renal agu da; en el s istema r espiratorio frecuentemente p roduce tos, disnea y d ificultad respiratoria.

6. GADOPENTETATO DE DIMEGLUMINA

SOLUCION PARA INYECCION I.V. o INFUSION

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COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1ml de sln inyectable…..469mg de sal dimeglumina de gadopentetico, fco de 15 ml. Indicación Terapéutica Para R .M. craneal y espinal, para di ferenciación de tumores i ntra y ex tramedulares, demostración de las áreas tumorales y determinación de la extensión tumoral intramedular y R.M. de cuerpo entero. Posología y forma de administración:

• La ex clusión de m arcapasos ca rdiacos e i mplantes f erromagnéticos, abstenerse de comer desde 2 horas antes de la exploración para reducir el riesgo de aspiración.

• En recién nacidos y niños pequeños la dosis debe administrarse mediante inyección manual.

• A pacientes con ansiedad o e stados de excitación pronunciados se le puede dar un sedante para evitar efectos secundarios.

• Se recomienda la observación del paciente después del procedimiento. Posología en R.M. craneal y espinal: Adultos, adolescentes y niños (incluidos recién nacidos) En gral. La administración de 0.2 m l de gadopentetato /Kg de peso corporal es suficiente para dar respuesta a la duda clínica. Si ha y una fuerte sospecha c línica a pesar de R .M normal ot ra i nyección de 0.2ml o e n adultos una dosis de 0.4ml/ Kg de peso cada 30 minutos. Para l a ex clusión de t umores r ecidivantes en adultos una dos is de 0.6 ml / Kg d e p eso corporal para una mayor seguridad diagnostica. R.M. de cuerpo entero: Adultos, a dolescentes y niños dos is de 0.2 m l/Kg de pe so a 0.4m g/Kg ha sta 0.6 m g/Kg como dosis máxima. En niños la experiencia en la indicación de R.M. de cuerpo entero en niños menores de 2 años es limitada. Contraindicaciones: No hay contraindicaciones absolutas. Advertencias y precauciones de empleo:

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Precaución en pacientes con sensibilidad a los componentes. Son posibles r eacciones al érgicas ha sta reacciones s everas que i ncluyen el “s hock”, reacciones que se presentan durante la primera media hora después de la aplicación. Precauciones especiales:

• Reacciones de hi persensibilidad, hi storia de a sma br onquial u ot ros t rastornos alérgicos, se debe de considerar el uso de una premedicación con antihistamínicos y/o glucocorticoides.

• uso de beta bloqueadores, enfermedad cardiovascular • Trastornos convulsivos.

Interacciones con otros medicamentos: No existen interacciones conocidas con otros medicamentos. Efectos Secundarios: Cefalea, urticaria, vomito, ardor (infrecuente) Sobredosificacion: Hasta el momento no se han reportado signos de intoxicación secundarios a una sobredosis con el uso clínico. Incompatibilidad: No debe mezclarse con otros productos medicinales.

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Sección 15:

Desinfectantes y antisépticos

15.1 Desinfectantes y antisépticos ......................................................... 267

376


15.1 Desinfectantes y antisépticos

ANTISÉPTICOS.

Un a ntiséptico es un t ipo de d esinfectante que , cuando s e a plica s obre s uperficies d el cuerpo o e n tejidos expuestos, destruye o i nhibe el crecimiento de microorganismos en tejidos vivos, sin causar efectos l esivos. A lgunos antisépticos se aplican sobre piel i ntacta o membranas mucosas, quemaduras y heridas abiertas para prevenir la sepsis al desbridar o excluir los microbios de estas áreas. El yodo se ha modificado para ut ilizarse c omo a ntiséptico. La pol ividona yodada es un yodoforo e ficaz s obre bacterias, hon gos, vi rus, pr otozoos, qui stes y e sporas, y r educe de m anera significativa l as i nfecciones de l as he ridas quirúrgicas. La s olución de pol ividona yodada en contacto con la piel libera yodo. La clorhexidina tiene un amplio espectro de actividad bactericida y bacteriostática, y es eficaz sobre bacterias grampositivas y gramnegativas, aunque es menos eficaz sobre algunas especies de Pseudomonas y Proteus y r elativamente i nactiva s obre m icobacterias. No es act iva s obre es poras bacterianas. La cl orhexidina es i ncompatible con jabones y ot ros m ateriales aniónicos, c omo bi carbonatos, c loruros y fosfatos, c on l a f ormación de s ales d e baja s olubilidad que pueden p recipitar f uera de l a s olución. E l etanol pos ee a ctividad bactericida y se ut iliza para desinfectar la piel antes de la inyección, punciones venosas o intervenciones quirúrgicas.

DESINFECTANTES.

Un de sinfectante e s u n a gente quí mico que de struye o inhibe el cr ecimiento de microorganismos patógenos en fase vegetativa o no e sporulada. Los d esinfectantes no necesariamente matan todos los organismos, pero los reducen a un nivel que no dañan la salud ni l a cal idad de l os bi enes pe recederos. Los de sinfectantes s e apl ican s obre objetos y materiales ina nimados, c omo ins trumentos y s uperficies, pa ra tr atar y prevenir l a i nfección. T ambién s e pue den ut ilizar pa ra de sinfectar l a pi el y ot ros t ejidos antes de la cirugía (véase también antes, Antisépticos).

La desinfección de l a gua puede s er f ísica o química. Entre l os métodos físicos s e incluye la ebullición, la f iltración y l a irradiación ul travioleta. Entre los mé todos químicos se incluye la adición de compuestos que liberan c loro, como la solución de hi poclorito s ódico, el pol vo de c loramina T o el di cloroisocianurato sódico (NaDCC) en polvo o pastillas. En l os l ugares d onde e l a gua no s e d esinfecta en su origen, se puede desinfectar con ebullición o con medios químicos para la bebida, la limpieza de los dientes y la preparación de comida.

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El cloro e s una sustancia peligrosa. Es m uy corrosivo en solución concentrada y las s alpicaduras pue den pr oducir que maduras y l esiones oc ulares. S e r equieren precauciones adecuadas cuando se manejan soluciones o polvos de cloro concentrado.

El c ompuesto f enólico c lorado, c loroxilenol, es e ficaz s obre un a mplio espectro de bacterias grampositivas. Es m enos ef icaz s obre es tafilococos y ba cterias g ramnegativas; suele ser ineficaz sobre Pseudomonas spp e inactivo sobre esporas.

El g lutaral e s un de sinfectante ba ctericida a ldehído m uy a ctivo s obre bacterias grampositivas y gramnegativas. Es activo sobre e l b acilo de la tuberculosis, hongos como Candida albicans y virus como el VIH y de la hepatitis B. Se pu ede ut ilizar una solución de glutaral acuosa al calina ( tamponada a pH 8) al 2 % p/ v para es terilizar instrumentos y otros equipos previamente desinfectados sensibles al calor.

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Sección 16

Diureticos

Diuréticos 379

379


Diuréticos

1. FUROSEMIDA

Indicaciones:

Los di uréticos del as a se utilizan en el ed ema pul monar secundario a insuficiencia v entricular izquierda, también s e ut ilizan e n pacientes c on insuficiencia c ardíaca c rónica. A v eces, los diuréticos del asa se utilizan para reducir la presión arterial, sobre todo en la hipertensión resistente al tratamiento con tiazidas. Oliguria por insuficiencia renal.

Precauciones:

Hipotensión; corregir la hipovolemia antes de usarla en la oliguria; hipertrofia prostática; aunque el laboratorio recomienda que la velocidad de administración intravenosa no supere los 4 mg/min, se pueden administrar c on más r apidez dos is ún icas de ha sta 80 mg; i nsuficiencia hepática; insuficiencia renal; embarazo; interacciones.

Contraindicaciones:

Estados precomatosos asociados a cirrosis hepática; insuficiencia renal con anuria.

Efectos adversos:

Hiponatremia, hipomagnesemia e hipopotasemia , alcalosis hipoclorémica, aumento de la excreción de calcio, hipotensión; más raramente, náuseas, trastornos gastrointestinales, hiperuricemia y gota; hiperglucemia ( menos habitual que con las t iazidas); aumento pasajero de l as concentraciones plasmáticas de co lesterol y t riglicéridos; raramente,exantema,fotosensibilidad y de presión de médula ósea (retirar el tratamiento), pancreatitis (con grandes dosis por vía parenteral), acufenos y sordera (en general, con dosis parenterales altas, administración rápida e insuficiencia renal).

Posología:

• Por vía oral: edema: empezar con 40 mg por l a mañana; mantenimiento: 20 -40 m g/día, aumentar en caso de edema resistente hasta 80 mg/día o más.

• Oliguria: empezar con 250 mg/día; si procede, dosis mayores, con aumentos graduales de 250 mg cada 4-6 h hasta una dosis única máxima de 2 g (rara vez se necesita).

• En inyección intramuscular o intravenosa lenta empezar con 20-50 mg; NIÑOS: 0,5-1,5 mg/kg hasta una dosis diaria máx de 20 mg.

• En perfusión intravenosa (mediante bomba de perfusión, si procede): oliguria: empezar con 250 mg durante 1 h (sin superar los 4 mg/min); si no se obtiene una diuresis satisfactoria en la s iguiente ho ra, a umentar ot ros 500 m g dur ante 2 h, y s i no s e l ogra una r espuesta satisfactoria en la siguiente hora, administrar 1 g durante 4 h; si no s e obtiene respuesta, probablemente se necesite diálisis.

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• Adultos: E dema en i nsuficiencia c ardíaca c ongestiva c rónica: 20 -80 m g/día; edema e n insuficiencia r enal crónica: 40 -80 mg/día; ede ma as ociado a s índrome n efrótico: 40 -80 mg/día; ede ma en enfermedad hepática: 20 -80 mg/día ( junto c on un a ntagonista de l a aldosterona).

• Lactantes y niños: 2 mg/kg/día, dosis máx 40 mg/día. Hipertensión: 20-40 mg/día. • Niños m enores de 15 a ños: 1 m g/kg/día, dos is m áx 20 mg.

En perfusión intravenosa: insuficiencia renal aguda: 50-100 mg/h, dosis máx 1,5-2 g/día.

2. HIDROCLOROTIAZIDA

Indicaciones:

Edema, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca leve a moderada.

Precauciones:

Deben controlarse los electrolitos a altas dosis o en caso de insuficiencia renal, y puede exacerbar la d iabetes y la g ota; puede exacerbar el l upus er itematoso sistémico; i nsuficiencia hepática; insuficiencia renal; embarazo; lactancia.

Contraindicaciones:

Hipopotasemia, hiponatremia e hi percalcemia r efractarias; h iperuricemia s intomática; enfermedad de Addison.

Posología:

• Por vía oral: Adultos: hi pertensión: i nicialmente, 25 -50 m g/día e n 1 -2 t omas; mantenimiento, 12,5-25 mg/día.

• Insuficiencia cardíaca y edemas: inicialmente, 25-75 mg/día en 1-2 tomas; mantenimiento, 25 mg/día, eventualmente cada 2 días.

• Niños: hasta 2 mg/kg/día. • Diabetes insípida renal: inicialmente, 100 mg/día en 2-4 tomas, pudiendo reducirse la dosis

más adelante.

3. MANITOL

Indicaciones

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Los diuréticos osmóticos rara vez se emplean en la insuficiencia cardíaca porque pueden aumentar la volemia de manera brusca. El manitol se emplea en el edema cerebral y la dosis habitual es de 1 g/kg en solución al 20 % en perfusión intravenosa rápida.

Precauciones:

La extravasación produce inflamación y tromboflebitis.

Contraindicaciones:

Insuficiencia cardíaca, edema pulmonar.

Efectos adversos:

Escalofríos, fiebre.

Posología:

• Diuresis: en perfusión intravenosa: 50-200 [ 50-100] g dur ante 24 h, pr ecedidos de una dosis de prueba de 200 mg/kg en inyección intravenosa lenta.

• Edema cerebral: 1 g/kg en solución al 20 % en perfusión intravenosa rápida.

4. ESPIRONOLACTONA

Indicaciones:

Edema y asci tis en la cirrosis hepática, ascitis maligna, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperaldosteronismo primario (diagnóstico y tratamiento).

Precauciones:

Los roedores muestran productos metabólicos potencialmente cancerígenos; ancianos; insuficiencia hepática; monitorizar los electrolitos (suspender en caso de hiperpotasemia); porfiria; insuficiencia hepática; insuficiencia renal; embarazo; lactancia.

Conducción. P uede m odificar la cap acidad de l levar a cabo t areas que ex ijan pericia (p. ej., conducción de vehículos).

Contraindicaciones:

Hiperpotasemia, hiponatremia; embarazo y lactancia; enfermedad de Addison.

Efectos adversos:

Alteraciones g astrointestinales; impotencia, ginecomastia; i rregularidades m enstruales; l etargia; cefalea, confusión; ex antema; hi perpotasemia ( suspender); hi ponatremia; he patotoxicidad, osteomalacia y trastornos hemáticos.

382


Posología:

• 100-200 mg/día, aumentando hasta 400 mg si procede; • NIÑOS: empezar con 3 mg/kg/día repartidos en varias dosis. • En España: por vía oral: edema: a dultos: 1 00 mg/día ( rango 25 a 20 0 m g/día, máx 400

mg/día), en 2 tomas durante 5 d ías mínimo. Niños: 3 mg/kg/día, repartido en varias dosis. Hipertensión: adultos: inicialmente, 50-100 mg/día en varias tomas, solo o en unión de un diurético tiazídico, administrados durante 2 sem mínimo.

• Hiperaldosteronismo primario: tratamiento: 100-400 mg/día como preparación a la cirugía.

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Sección 17: Fármacos en patología gastrointestinal

A. Antiacidos, Antisecretores, Antiflatulentes, Antiulcerosos 384 B. Antagonistas H2 de la Histamina 386 C. Bloqueadores de la bomba de Protones 388 D. Antihemeticos 389 E. Laxantes 391

a. Incrementadores del Bolo Intestinal 391 b. Para Enema 393

F. Antidiarreicos 393 G. Procineticos 395 H. Medicamentos que actúan sobre aparato digestivo sin

Especificar 395

384


A. ANTIACIDOS, ANTISECRETORES, ANTIFLATULENTES, ANTIULCEROSOS

1. ANTIÁCIDOS Y SIMETICONA

Los antiácidos (compuestos que por lo general contienen a luminio o m agnesio) suelen aliviar los síntomas de l a dispepsia ul cerosa y de l reflujo gastroesofagico no e rosivo; t ambién se us an e n ocasiones para la dispepsia f uncional ( no ul cerosa), pero s us e fectos beneficiosos no e stán totalmente d emostrados. Los an tiácidos s e adm inistran 4 o más v eces al d ía, es de cir, cuando aparecen o se prevé qu e a parezcan los sí ntomas, generalmente en tre l as c omidas y a l a hor a d e acostarse; en ocasiones, se prec isan administraciones m ás f recuentes, hasta u na cada h ora. Los antiácidos en forma líquida a base de magnesio y aluminio estimulan, en las dosis habituales (10 ml 3 o 4 veces al día), la curación de las úlceras, pero su eficacia es menor que la de los antisecretores; no hay prue bas de qu e ex ista co rrelación entre cu ración y capa cidad neutralizante. Las f ormas líquidas son más eficaces que las sólidas.

Los an tiácidos q ue contienen a luminio o magnesio (p. e j., hidróxido d e a luminio, y c arbonato, hidróxido o trisilicato de magnesio), al s er relativamente i nsolubles en agua, e jercen una a cción prolongada si se retienen en el estómago. Resultan adecuados para la mayoría de las indicaciones de los antiácidos. Los antiácidos que contienen magnesio tienden a producir efectos laxantes, mientras que los de aluminio pueden causar estreñimiento; con los antiácidos a base de magnesio y aluminio se reducen estos efectos adversos sobre el colon. La acumulación de aluminio no constituye ningún riesgo si la función renal es normal.

La capa cidad neutralizadora de l as esp ecialidades qu e cont ienen más de un antiácido no parece necesariamente mayor que l a de especialidades simples.No se recomiendan los antiácidos c on bismuto (excepto los qu elantes) po rque e l bi smuto absorbido resulta n eurotóxico y cau sa encefalopatía; tienden a provocar estreñimiento. Los antiácidos que contienen calcio inducen una secreción ácida de rebote: su repercusión clínica con las dosis moderadas parece dudosa, pero las dosis altas también causan, a largo plazo, hipercalcemia y alcalosis y pueden precipitar el síndrome de leche y alcalinos.

La simeticona (dimeticona activada) se añade a los antiácidos como antiespumante para reducir la flatulencia. Estas especialidades pueden ser útiles para aliviar el hipo en la medicina paliativa. Los alginatos, añadidos como protectores, pueden ser de utilidad en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofagico. La cantidad de antiácido, la de excipientes así como el contenido en sodio varía mucho de una especialidad a otra, por lo que no son fácilmente intercambiables.

INTERACCIONES. No se recomienda tomar los antiácidos al mismo tiempo que otros fármacos, ya que pue den a lterar s u a bsorción. L os antiácidos pue den dañar l os r ecubrimientos e ntéricos empleados para evitar la disolución en el estómago.

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Posología: Aluminio (hidróxido)+Magnesio (hidróxido)+Simeticona

Molestias gástricas asociadas a hiperacidez: 10-20 ml 20 min-1 h después de las comidas o cuando se presenten las molestias. Como en algunos pacientes con úlcera péptica puede variar ampliamente la producción de ácido, el tiempo de vaciado gástrico o sus hábitos alimentarios, por consiguiente la cantidad y el esquema de la dosis puede variar.

Contraindicaciones

Severa falla renal.

Precauciones generales

• ADVERTENCIAS El hi dróxido de a luminio, e n p resencia de una dieta b aja e n fósforo, pu ede c ausar deficiencia del fósforo.

• En pacientes con insuficiencia r enal, los ni veles plasmáticos a luminio y de l magnesio aumentan. En estos pacientes, una exposición a largo plazo de las altas dosis de sales del aluminio y del magnesio puede conducir a la encefalopatía, demencia, anemia microcítica, o empeoramieto de osteomalacia diálisis-inducida.

• El hi dróxido de a luminio puede s er i nseguro e n p acientes qu e e xperimentan p orfiria e n hemodiálisis.

2. SUCRALFATO

Indicaciones:

Véase posología

Precauciones:

Insuficiencia r enal (evitar si es g rave); embarazo y l actancia; l a adm inistración de sucralfato se distanciará 1 h de la alimentación enteral.

FORMACIÓN DE BEZOAR. Tras diversas notificaciones sobre la formación de bezoar asociada a sucralfato, el CSM del Reino Unido recomendó precaución en aquellos pacientes en estado crítico, especialmente l os qu e r eciban alimentación enteral c oncomitante o los q ue pa dezcan trastornos predisponentes, como retraso del vaciado gástrico.

Efectos adversos:

Estreñimiento, diarrea, náuseas, digestión pesada, molestias gástricas, sequedad de boca, erupción, reacciones d e hi persensibilidad, dolor de e spalda, m areos, cefalea, vértigo y so mnolencia, formación de bezoar .

Posología:

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• Úlcera gástrica, duodenal benignas y gastritis crónica: 2 g 2 veces al día (al levantarse y al acostarse) o 1 g 4 veces al día 1 h antes de las comidas y al acostarse, durante 4-6 sem o, en casos resistentes, hasta 12 sem; dosis máx 8 g/día.

• Profilaxis de las úlceras por estrés: 1 g 6 veces al día; dosis máx 8 g/día. • Niños menores de 15 años: no recomendado.

B. ANTAGONISTAS H2 DE LA HISTAMINA

1. RANITIDINA

Indicaciones:

Véase Posología, más adelante; otras afecciones en las que convenga reducir la acidez gástrica.

Precauciones:

Los ant agonista de los r eceptores H 2 se u sarán con precaución en caso de i nsuficiencia r enal , embarazo y lactancia. A veces, enmascaran los síntomas de cáncer gástrico; hay que prestar especial atención a los pacientes cuyos síntomas varían y a l os de mediana o avanzada edad. tampoco está recomendado en la porfiria.

Efectos adversos:

Los antagonista de los receptores H2 pueden producir diarrea y otros trastornos gastrointestinales, alteración de las pruebas de función hepática (raramente, lesión hepática), cefalea, mareos, erupción y fatiga. Otros efectos adversos muy poco frecuentes son pancreatitis aguda, bradicardia, bloqueo AV, confusión, depresión y alucinaciones, especialmente de los pacientes ancianos o gravemente enfermos, reacciones de hipersensibilidad (fiebre, artralgias, mialgias, anafilaxia), t rastornos sanguíneos (agranulocitosis, leucocitopenia, pancitopenia, trombocitopenia), y reacciones cutáneas (eritema polimorfo con necrólisis epidérmica tóxica). Ocasionalmente, se han comunicado casos de ginecomastia e i mpotencia. Raramente taquicardia, agitación, trastornos v isuales, alopecia, vasculitis; muy raramente, nefritis intersticial.

Posología:

• por vía oral: adultos y ni ños m ayores de 12 años: 150 m g 2 v eces a l día o 300 m g a l acostarse durante 2 sem en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (repetir si la respuesta es insuficiente), durante 4-8 sem en la úlcera gástrica o duodenal benignas, hasta 6 sem en la dispepsia episódica crónica y hasta 8 sem en la úlcera por AINE (se pueden administrar 300 mg 2 veces al día durante 4 sem en la úlcera duodenal para acelerar la curación); niños

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mayores de 3 años (úlcera gástrica y duodenal benignas): 2-4 mg/kg (máx 150 [300] mg) 2 veces al día durante 4-8 semanas.

• Úlcera duodenal asociada a H. pylori Profilaxis de la úlcera gástrica y duodenal asociada a los AINE [indicación no autorizada]: adultos y niños mayores de 12 años: 300 mg 2 veces al día.

• Gastroesofagitis por reflujo: adultos y niños mayores de 12 años: 150 mg 2 v eces al día o 300 m g por l a no che d urante un pe ríodo de h asta 8 s em o, e n c aso ne cesario, 12 s em (moderada o grave: 600 mg/día divididos en 2-4 dosis durante hasta 12 sem); tratamiento a largo pl azo de l a g astroesofagitis po r reflujo c icatrizada: 150 m g 2 v eces al día; ni ños mayores de 3 a ños [ indicación no a utorizada en E spaña]: 2,5 m g/kg ( máx 300 m g) dos veces al día.

• Síndrome de Zollinger-Ellison: adultos y niños mayores de 12 años: 150 mg 3 veces al día; se han usado dosis de hasta 6 g/día en varias tomas.

• Reducción de la ac idez gástrica ( profilaxis de aspiración ácida) en obstetricia: adul tos y niños m ayores de 12 a ños: por vía oral, 150 m g a l i nicio de l pa rto y l uego c ada 6 h ; intervenciones quirúrgicas, en inyección intramuscular o intravenosa lenta: 50 mg 45-60 min a ntes de la inducción de l a anestesia (inyección i ntravenosa d iluida a 20 m l y administrada du rante un mínimo de 2 m in), o por vía oral: 150 m g 2 h a ntes de l a inducción de la anestesia y/o por la noche.

• En inyección intramuscular: 50 mg cada 6-8 h. • En inyección intravenosa lenta: 50 mg diluidos a 20 ml y administrados durante un mínimo

de 2 m in; se puede repetir cada 6-8 h. En perfusión intravenosa: 25 mg/h durante 2 h; se puede repetir cada 6-8 h.

• Profilaxis de l as ú lceras por e strés: inicialmente en inyección intravenosa lenta: 50 m g (igual que a ntes) y l uego en perfusión continua: 125-250 µg /kg/h ( más t arde se pu eden administrar 150 mg 2 veces al día por vía oral cuando comience la alimentación oral).

C. BLOQUEADORES DE LA BOMBA DE PROTONES

1. LANSOPRAZOL

Indicaciones:

Véase Posología, más adelante.

Precauciones:

Los inhibidores de la bomba de protones deben usarse con precaución en pacientes con hepatopatía, así com o durante el e mbarazo o dur ante l a lactancia. L os i nhibidores de l a b omba de pr otones pueden enm ascarar l os s íntomas de cáncer g ástrico; ha y qu e p restar es pecial a tención a l os pacientes con síntomas de alarma y descartar la presencia de cáncer gástrico antes del tratamiento.

Efectos adversos:

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Los e fectos a dversos de l os i nhibidores d e la b omba de pr otones c omprenden trastornos gastrointestinales ( como ná useas, v ómitos, do lor abdominal, f latulencia, d iarrea, e streñimiento), cefalea y mareos. Son menos frecuentes l a sequedad de boc a, el insomnio, la somnolencia, el malestar g eneral, la v isión bor rosa, la e rupción y el prurito. Otros ef ectos adv ersos r aros o muy raros aba rcan disgeusia, disfunción hepática, edema pe riférico, reacciones de hi persensibilidad (como ur ticaria, a ngioedema, br oncoespasmo, a nafilaxia), f otosensibilidad, fiebre, s udoración, depresión, nefritis i ntersticial, trastornos he máticos ( como leucocitopenia, leucocitosis, pancitopenia, trombocitopenia), artralgias, mialgias y reacciones cutáneas (como síndrome de Stevens-Johnson, ne crólisis e pidérmica tóxica, e rupción ampollosa). L os i nhibidores la b omba protónica f avorecen la ap arición de i nfecciones g astrointestinales pu es di sminuyen la a cidez gástrica.también se ha n comunicado alopecia, parestesias, equimosis, pú rpura, pe tequias, f atiga, vértigo, alucinaciones, confusión; raramente ginecomastia, impotencia.

Posología:

• Úlcera gástrica benigna: 30 mg/día por la mañana durante 8 sem. • Úlcera duodenal: 30 mg/día por la mañana durante 4 sem; mantenimiento 15 mg/día. • Úlcera duodenal o gástrica por AINE: 15-30 [30] mg 1 vez al día durante 4 sem, seguido de

otras 4 sem si la úlcera no ha curado totalmente; profilaxis: 15-30 mg 1 vez al día. • Síndrome de Zollinger-Ellison (y otros estados hipersecretores): inicialmente, 60 mg 1 vez

al día, con ajuste de la dosis según la respuesta; dosis diarias de 120 mg o más divididas en dos tomas.

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico: 30 mg/día por la mañana durante 4 sem, seguidos de otras 4 sem si no remite totalmente; mantenimiento: 15-30 [15] mg/día.

• Dispepsia por a cidez [ indicación no autorizada e n E spaña]: 15-30 mg/día por la mañana durante 2-4 sem.

• Niños menores de 18 años: no recomendado. • también se usan asociados con los an tibacterianos p ara la e rradicación de Helicobacter

pylori (v. p 130).

2. ESOMEPRAZOL

Indicaciones:


Precauciones:

Véase lansoprazol; insuficiencia renal.

Efectos adversos:

Véase lansoprazol; también se ha comunicado dermatitis.

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Posología:

Por vía oral: úlcera duodenal asociada a Helicobacter pylori, véanse pautas de erradicación. Úlcera gástrica por AINE: 20 mg 1 vez al día durante 4-8 sem, profilaxis en pacientes con mayor riesgo de padecer complicaciones g astroduodenales que requieren un t ratamiento de A INE c ontinuado, 2 0 mg/día. Enfermedad por reflujo gastroesofágico: 40 mg 1 vez al día durante 4 sem, seguidos de otras 4 sem si no se obtiene la curación total o persisten los síntomas; mantenimiento: 20 mg/día; tratamiento sintomático en ausencia de esofagitis: 20 mg/día durante 4 sem, seguidos de 20 mg/día cuando sea necesario.


En inyección intravenosa de 3 min como mínimo o en infusión intravenosa: enfermedad por reflujo gastroesofágico: 40 mg 1 vez al día; enfermedad por reflujo sintomática sin esofagitis, tratamiento de la úlcera gástrica por AINE, prevención de la úlcera gástrica o duodenal por AINE: 20 mg al día por idénticas vías; continuar así hasta que pueda pasarse a la vía oral.


En E spaña, además: s índrome de Zollinger-Ellison: adultos: i nicialmente, 40 mg 2 veces a l dí a, ajustar la dosis para cada paciente; dosis habitual 80-160 mg/día divididas en dos tomas.

D. ANTIEMÉTICOS

1. METOCLOPRAMIDA

Indicaciones:

Adultos: ná useas y v ómitos, sob re t odo en trastornos g astrointestinales y t ratamiento con citotóxicos o radioterapia; migraña.

Pacientes menores de 20 años. El uso se r estringe a los v ómitos i ntensos incorregibles de causa conocida, vómitos causados por la radioterapia y los citotóxicos, medida para facilitar la intubación gastrointestinal, premedicación; además, la dosis se determinará según el peso corporal.

Precauciones:

Insuficiencia hepática, insuficiencia renal ; ancianos, adultos jóvenes y niños (medir exactamente la dosis, preferiblemente con una pi peta); pue de enm ascarar t rastornos com o la i rritación cerebral; epilepsia; embarazo; porfiria.

Contraindicaciones:

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Obstrucción g astrointestinal, pe rforación o he morragia; 3 -4 días d espués d e l a cirugía di gestiva; feocromocitoma; lactancia.

Efectos adversos:

Efectos extrapiramidales (sobre t odo, p ara los niños y a dultos jóvenes, h iperprolactinemia, discinesia tardía ocasional con la administración prolongada; además se ha notificado somnolencia, agitación, d iarrea, de presión, s índrome m aligno po r ne urolépticos, erupción, pr urito, e dema; anomalías de l a conducción cardíaca t ras l a administración intravenosa; r ara vez, metahemoglobinemia (más intensa en la deficiencia de G6PD).

Posología:

• Por vía oral o en inyección intramuscular o intravenosa durante 1-2 min náuseas y vómitos: 10 mg (5 mg a los adultos jóvenes de 15 a 19 años con un peso inferior a 60 kg) 3 veces al día.

• niños de 9 a 14 años (30 kg o más): 5 mg 3 veces al día; de 5 a 9 años (20-29 kg): 2,5 mg 3 veces al día; de 3 a 5 años (15-19 kg): 2 mg 2-3 veces al día; de 1 a 3 años (10-14 kg): 1 mg 2-3 veces al día; de hasta 1 año (hasta 10 kg): 1 mg 2 veces al día.

• Nota. La dosis diaria de metoclopramida no debe exceder, en principio, de 500 µg/kg, sobre todo la de los niños y adultos jóvenes (uso restringido, v. antes).

• Para los pr ocedimientos di agnósticos, dosis ú nica ap licada 5 -10 m in a ntes de la exploración: 10-20 mg (10 mg para adultos jóvenes de 15-19 años).

• niños de 9 a 14 años: 5 mg; de 5 a 9 años: 2,5 mg; de 3 a 5 años: 2 mg; menores de 3 años: 1 m g. Las dos is > 10 m g por v ía pa renteral de ben s er di luidas e n 50 m l d e s olución compatible (según ficha técnica).

2. DIMENHIDRINATO

Indicaciones:

Náuseas, vómitos, vértigo, asociados a mareo en los viajes.

Precauciones:

Insuficiencia renal; i nsuficiencia h epática; g laucoma; hi pertrofia d e pr óstata; o bstrucción de la vejiga uri naria; hipertensión arterial; arritmia; asm a, enfisema o pacientes afectados d e E POC; interacciones: alcohol; a nticolinérgicos: antiparkinsonianos, a ntidepresivos t ricíclicos, IMAO, neurolépticos; analgésicos opiáceos; barbitúricos; benzodiazepinas; antipsicóticos.

Contraindicaciones:

Crisis asmática; porfiria; lactancia.

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Efectos adversos:

Somnolencia.

Posología:

• Por vía oral: adultos y niños mayores de 13 años: 50-100 mg/4-6 h, dosis máx 400 mg/24h. • Niños de 6 a 12 años: 25-50 mg/8 h, dosis máx 150 mg/24 h, o 6-12 ml/6-8 h; de 2 a 6 años:

12,5-25 m g/6-8 h, dos is máx 75 mg/24 h, o 3-6 m l/6-8 h; menores d e 2 a ños: n o recomendado.

• Por vía rectal: Adultos y niños mayores de 13 años: 1 supos (100 mg)/3-4 h. Niños de 6 a 12 años: 1 supos (50 mg)/3-4 h; de 2 a 6 años: 1 supos (25 mg)/ 3-4 h; menores de 2 años: no recomendado.

E. Laxantes: a. INCREMENTADORES DEL BOLO INTESTINAL

1. PSILLIUM HIDROFILICO MUCILOIDE

El psyllium o psilio, también conocido como ispágula (o isphagula), se deriva de las cáscaras de la semilla de Plantago ovata. El psyllium contiene un alto nivel de fibra alimenticia soluble.

Acción: laxante i ncrementador del bolo i ntestinal. Es un m ucílago que a dministrado por v ía oral absorbe agua en la luz intestinal, formando un gel que aumenta el volumen y fluidez de las heces. Su acción suele iniciarse transcurridas 12-24 horas, pero puede tardar 1-3 días.

Indicaciones

• Estreñimiento habitual crónico. • Afecciones que cursen con alternancia de ep isodios de d iarrea/estreñimiento (colon

irritable, diverticulosis). • Reducción en el esfuerzo de la defecación (infarto agudo de miocardio, hemorroides, fisura

anal, absceso anal, etc…). • Dependencia de laxantes estimulantes.

Contraindicaciones

Obstrucción intestinal, sintomatología de apendicitis, atonía de colon, impactación fecal.

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Efectos adversos

Flatulencia ( al inicio de l tratamiento), di stensión a bdominal y obs trucción i ntestinal o esofágica (especialmente si se ingiere con poco líquido).

Precauciones

• Puede interferir la absorción de otros medicamentos, por lo que se debe espaciar 1 hora su administración.

• No administar cuando hay dolor abdominal, náuseas o vómitos. • Embarazo: uso aceptado. • Lactancia: uso aceptado. • Interacciones: digoxina: puede disminuir la absorción de digoxina (apéndice 1).

2. LACTULOSA

Acción:

Disacárido formado por galactosa y fructosa. Cuando se adm inistra por vía oral se hi droliza en el intestino grueso por fermentación bacteriana produciendo ácidos orgánicos ( láctico, acético, propiónico), que presentan dos efectos terapeúticos:

• Laxante os mótico: aum entan la p resión osmótica en el co lon favoreciendo la entrada de agua y aum entando el p eristaltismo intestinal. Esta ac ción puede tardar 1 -3 días en manifestarse.

• Antihiperamonémico: reducen el pH en el colon y en consecuencia reducen la absorción de amoníaco y aumentan la eliminación de N H4+ e n forma de sa les amónicas en pacientes hiperamonémicos.

Indicaciones:

Estreñimiento (su efecto pue de t ardar h asta 48 h), encefalopatía he pática (encefalopatía portosistémica).

Precauciones

Intolerancia a la lactosa.

Embarazo: categoría B de la FDA. El riesgo para el feto es muy bajo porque actúa localmente en el intestino materno y no se absorbe (apéndice 2)

Lactancia: se ignora si se excreta en la leche materna, aunque probablemente no lo haga. Se acepta su uso (apéndice 3).

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Contraindicaciones

Galactosemia.

Situaciones e n las que e stá interrumpido el t ránsito intestinal ( oclusión in testinal, i leostomía, colostomía).

Efectos ad versos: Son escasos y se l imitan al tracto gastrointestinal porque se hidroliza e n e l intestino y apenas se absorbe. Flatulencia, náuseas, dolor abdominal.

Posologia

• Estreñimiento: Adultos 15-30 ml/día en 3 dosis. • Niños: 1-2 ml/kg/día en 2 dosis. • Encefalopatía he pática: Adultos 30 -50 m l/6-8h ha sta lograr 2 -3 de posiciones blandas

diarias; después reducir dosis. • Niños: 15-30 ml/4h hasta lograr 2-3 deposiciones blandas diarias.

b. LAXANTES POR ENEMA

1. ENEMA EVACUANTE:

Indicaciones Las sol uciones pa ra l a l impieza i ntestinal se us an antes de l a c irugía d e col on, colonoscopia o exploración r adiológica, con e l f in d e v aciar e l intestino de t odo c ontenido s ólido. N o s on tratamientos para el estreñimiento.

Precauciones

Embarazo; i nsuficiencia r enal ( evitar s i es g rave); cardiopatía; col itis u lcerosa; diabetes mellitus; esofagitis por reflujo; alteración del reflejo faríngeo (nauseoso); inconsciencia o semiinconsciencia o posibilidad de regurgitación o aspiración.

Contraindicaciones

Obstrucción gastrointestinal, retención gástrica, ul ceración g astrointestinal, perforación intestinal, insuficiencia cardíaca congestiva, colitis tóxica, megacolon tóxico o íleo paralítico.

Efectos adversos

Náuseas y distensión; con menos frecuencia espasmos abdominales (generalmente transitorios, que disminuyen al administrar las soluciones más despacio); vómitos.

Posología

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Rectal.

Cada envase contiene la dosis apropiada en su presentación correspondiente:

• Adultos y niños mayores de 12 añ os): El contenido del envase de 133 ml que libera una dosis de 118 ml.

• Niños (2 a 12 años): El contenido del envase con 66 ml que libera una dosis de 59 ml.

F. ANTIDIARREICOS

1. LOPERAMIDA

Indicaciones: Tratamiento sintomático de la diarrea aguda; medida auxiliar de la rehidratación en la diarrea aguda de adultos y niños mayores de 4 años, diarrea crónica de adultos únicamente.

Precauciones:

Los i nhibidores de l a motilidad no se r ecomiendan para la d iarrea a guda de l os ni ños pe queños. también hepatopatía; embarazo

Contraindicaciones:

Afecciones, en las que no conviene inhibir el peristaltismo y que cursan con distensión abdominal, o afecciones como la colitis ulcerosa crónica o la colitis asociada a antibióticos.

Efectos adversos:

Retortijones abdominales, mareos, somnolencia, y reacciones cutáneas como urticaria; también se han comunicado íleo paralítico y distensión abdominal.

Posología:

• diarrea aguda: empezar con 4 mg y a continuación 2 mg después de cada deposición hasta 5 días; dosis habitual de 6-8 mg/día; dosis máx 16 mg/día;

• Niños de 9 a 12 años: 2 mg 4 veces al día hasta 5 días; de 4 a 8 años: 1 mg 3-4 veces al día durante 3 días solamente; menores de 4 años: no recomendado.

• Diarrea cr ónica d el adulto: em pezar con 4 -8 mg/día en varias t omas; posteriormente se ajustará según la respuesta y se ad ministrará en 2 tomas como mantenimiento; 16 mg/día como máximo.

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G. PROCINETICOS

1. DOMPERIDONA

Indicaciones Náuseas y vómitos, dispepsia, reflujo gastroesofágico.

Precauciones

Insuficiencia renal; embarazo; lactancia e interacciones.

Contraindicaciones:

Prolactinoma, insuficiencia he pática; siempre que e l a umento de la m otilidad gastrointestinal resulte perjudicial.

Efectos adversos:

Rara vez, trastornos digestivos ( incluidos espasmos), aumento de la concentración de prolactina; efectos extrapiramidales y erupción.

Posología:

• Por vía or al: adultos y adol escentes de m ás de 3 5 kg: 10 -20 mg 3 -4 veces a l d ía; 8 0 mg/día como máx. Niños de hasta 34 k g de peso: 250-500 µg/kg, 3 -4 veces al día; 2,4 mg/kg en 24 h como máx.

• Por vía rectal: en supositorios: adultos y adolescentes de más de 35 kg: 60 mg 2 veces al día.

• Niños de 15-34 kg: 30 mg 2 veces al día; menores de 15 kg: no recomendado.

H. Medicamentos que actúan sobre el aparato digestivo sin especificar

1. OCTREOTIDA

Indicaciones:

Los a nálogos de l a somatostatina ( inhibidora d e la liberación). Están indicadas pa ra a liviar lo s síntomas asoc iados c on tumores ne uroendocrinos ( en particular, carcinoides) y l a acr omegalia. Además esta indicada para prevenir las complicaciones que siguen a la cirugía pancreática; ayuda a reducir los vómitos en el ámbito paliativo y para frenar el sangrado por varices [indicación no autorizada].

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Precauciones:

Los t umores secretores de hormona de crecimiento pueden expandirse causando complicaciones graves; durante el tratamiento con los análogos de la somatostatina, hay que vigilar los signos de expansión tumoral (p. ej., defectos campimétricos). Insuficiencia hepática (apéndice 5); embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3); vigilar la función tiroidea durante el tratamiento prolongado.

Efectos adversos:

Las a lteraciones g astrointestinales comprenden anorexia, n áuseas, v ómitos, d olor a bdominal y plenitud, flatulencia, diarrea y esteatorrea. La tolerancia posprandial a la glucosa se al tera y rara vez ocurre una hiperglucemia pe rsistente con la administración crónica; t ambién se han descrito casos d e hi poglucemia. S e ha n not ificado c álculos bi liares c on el t ratamiento pr olongado ( la retirada brusca de la octreotida por vía subcutánea se acompaña de cólico biliar y pancreatitis). A veces oc urre do lor e i rritación e n el l ugar de i nyección, po r l o que d eben rotarse l os s itios d e punción. Rara vez, se observa pancreatitis poco después de su administración.

Posología:

• Síntomas asociados con tumores carcinoides con manifestaciones de síndrome carcinoide, vipomas, glucagonomas: en inyección subcutánea: empezar con 50 µg, 1 o 2 veces al día [50-100 µg, 2 o 3 v eces al día] y aumentar paulatinamente, según la respuesta, hasta 200 µg, 3 veces al día [máx 1,5 mg/día] (excepcionalmente, se requieren dosis más altas); las dosis de mantenimiento varían; en los tumores carcinoides suspender al cabo de 1 sem, si no se aprecia respuesta; si se requiere una respuesta rápida, administrar la dosis inicial en inyección intravenosa (con m onitorización de l E CG y t ras s u di lución hasta una concentración del 10-50 % con suero salino al 0,9 %).

• Acromegalia, tratamiento breve antes de la cirugía hipofisaria o tratamiento prolongado de los pacientes que no se controlan satisfactoriamente con otros tratamientos o hasta que la radioterapia comience a desplegar el efecto pleno, en inyección subcutánea: 100-200 µg, 3 veces al día; suspender si no ocurre una mejoría a los 3 meses.

• Prevención de l as complicaciones qu e s iguen a l a c irugía pa ncreática: co nsulte l a f icha técnica del producto.

Sección 18: Hormonas y otros fármacos endocrinos y contraceptivo

397


A. Hormonas y Sustancias Relacionadas a. Hormonas tiroideas 398 b. Antitiroideos 399 c. Analogos de GnRH 400 d. Hipoglicemiantes Inyectables 403 e. Hipoglicemiantes Orales y Otros Antidiabeticos 404 f. Corticoesteroides 408 g. Androgenos 417 h. Estrogenos 419 i. Progestagenos 422 j. Derivados del Ergot 429

A. Hormonas y s ustancias relacionadas in cluye ad emás: hipoglicemiantes anticonceptivos y oxitócicos

a. HORMONAS TIROIDEAS

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1. LEVOTIROXINA

Indicaciones:

Hipotiroidismo.

Precauciones:

Panhipopituitarismo o predisposición a l a insuficiencia s uprarrenal ( empezar el t ratamiento corticoide antes qu e l a l evotiroxina), ancianos, enfermedades ca rdiovasculares ( insuficiencia o infarto de m iocardio, v. Posología inicial m ás a delante), hi potiroidismo de l arga ev olución, diabetes insípida, diabetes mellitus (a veces hay que aumentar la dosis del antidiabético, incluida la insulina); embarazo y lactancia, interacciones.

Posología inicial.

El r egistro del E CG a ntes de l tratamiento resulta ú til, puesto que los c ambios inducidos po r e l hipotiroidismo pue den confundirse c on signos de isquemia. S i e l m etabolismo s e a celera m uy rápidamente (con diarrea, nerviosismo, aceleración del pulso, insomnio, temblor y a veces angina de pe cho, en casos de i squemia miocárdica l atente), r educir la d osis o sus pender el tratamiento durante 1-2 días y reanudarlo después con una dosis más baja.

Contraindicaciones:

Tirotoxicosis.

Efectos adversos:

Habitualmente, con dosis excesivas ( v. Posología i nicial m ás ar riba): d olor an ginoso, arritmias, palpitaciones, c alambres m usculares, t aquicardia, di arrea, v ómitos, t emblores, inquietud, excitabilidad e insomnio, c efalea, r ubefacción, s udoración, f iebre, intolerancia al c alor, pérdida excesiva de peso y debilidad muscular.

Posología:

Adultos:

Empezar c on 50 -100 µg ( 50 µg pa ra los mayores d e 50 a ños) al día, pr eferiblemente a ntes d el desayuno, a justándolo c on i ncrementos d e 50 µg c ada 3 -4 sem ha sta que se normalice e l metabolismo (en general, 100-200 [100-400] µg/día); cardiopatía: empezar con 25 µg/día o 50 µg en días alternos, con incrementos de 25 µg cada 4 sem.

Hipotiroidismo congénito y mixedema infantojuvenil: neonatos de hasta un mes: empezar con 5-10 µg/kg al día; NIÑOS de más de un mes: inicialmente administrar 5 µg/kg/día con incrementos de 25 µg cada 2-4 sem hasta que aparezcan síntomas tóxicos leves y luego reducir ligeramente la dosis.

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b. ANTITIROIDEOS

2. PROPILTIOURACILO

Indicaciones:

Hipertiroidismo.

Precauciones:

Embarazo, lactancia, insuficiencia hepática e insuficiencia renal.

Efectos adversos:

Náuseas, trastornos g astrointestinales l eves, cefalea, er upción y prurito, artralgias; ra ra v ez, miopatía, alopecia, m ielosupresión (incluidas pancitopenia y agranulocitosis, i ctericia, anemia aplásica, hi poprotrombinemia, he patitis, e ncefalopatía, ne crosis hepática, ne fritis, síndromes de tipo lupus.

Posología

Se adm inistra en adultos en dosis de 200 a 40 0 mg/día qu e se m antienen hasta a lcanzar el eutiroidismo; luego, se puede reducir poco a poco hasta una dosis de mantenimiento de 50 a 150 mg al día.

Los antitiroideos sólo deben administrarse una vez al día, debido a su efecto prolongado sobre el tiroides. El tratamiento excesivo motiva l a r ápida a parición de hi potiroidismo y ha de ev itarse, sobre todo durante el embarazo, porque puede inducir bocio fetal.

3. METIMAZOL

Indicaciones

Hipertiroidismo

Precauciones

Se debe tener un estricto control médico y habrá de instruir al paciente para que alerte al médico si presenta cualquier síntoma anormal como fiebre, cefalea, pigmentación cutánea, malestar general.

Se de be r ealizar u n recuento leucocitario, más aún si el paciente está tomando fármacos qu e producen también agranulocitosis.

Contraindicaciones

No se debe administrar en pa cientes que p resenten hipersensibilidad al metimazol y en mujeres

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que estén embarazadas o en período de lactancia.

Efectos adversos:

Efecto local: e xantema papular ur ticariano l eve, e n ocasiones pur púrico, n áusea, pi gmentación cutánea, dolor y rigidez en las articulaciones, parestesias, cefalalgia , agranulocitois hepatitis, dolor de garganta, fiebre, alopecia.

Posología

• Adultos: dosis inicial de 15 mg para hipertiroidismo leve. • Hipertiroidismo moderado 30 a 40 m g y pa ra s evero 60 m g di vidido e n tres dos is a

intervalos de ocho horas. La dosis de mantenimiento es de 5 a 15 mg diarios. • Niños: La dosis inicial de 0,4 m g/kg de peso dividido en t res dosis a intervalos de ocho

horas y la dosis de mantenimiento es la mitad de la dosis inicial.

c. Análogos de la GnRH

4. LEUPROLIDE

El l euprolide es un análogo s intético de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Este fármaco se administra por inyección y se u tiliza como un antagonista hormonal en el tratamiento del cáncer d e p róstata o cáncer de m ama, así c omo en el t ratamiento de la endometriosis. L a sustitución de dos aminoácidos en l a hormona na tural o rigina una actividad más sostenida y un mejor control hormonal de los carcinomas.

La f ormulación depot de l euprolide e stá indicada en el tratamiento de leiomiomas ut erinos, endometriosis y cáncer de próstata avanzado.


El leuprolide origina una castración farmacológica y priva de testosterona y de estrógenos a l os tumores hormono-dependientes. Durante un tratamiento corto o intermitente, el leuprolide tiene la misma acción estimulante que l a L HRH, pero el tratamiento crónico suprime l a liberación d e gonadotropinas de la g lándula p ituitaria y r educe l a sí ntesis de esteroides de l ov ario y de l os testículos. En los pa cientes con endometriosis, este est ado hipoestrogénico al ivia el do lor sintomático de la enfermedad y reduce el número de lesiones del endometrio.

Indicaciones

• Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata • Tratamiento paliativo del cánc er de pró stata av anzado ( cuando la ci rugía o la t erapia

estrogénica no están indicados o son inaceptables)

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• Tratamiento del cáncer de mama • Tratamiento de la endometriosis • Tratamiento de la pubertad central precoz idiopática o neurogénica en niños de 8 a 9 años. • Tratamiento pr eoperatorio de l a a nemia de bida a un l eiomioma ut erino (fibroide) e n

combinación con un suplemento de hierro.

Contraindicaciones y precauciones.

• La f ormulación de leuprolide pue de contener a lcohol be ncílico, y por l o t anto, los pacientes alérgicos a esta sustancia pueden desarrollar una reacción alérgica, presentando eritema e induración en el lugar de la inyección.

• En el tratamiento del carcinoma prostático, el leuprolide puede producir ocasionalmente un empeoramiento d e los s íntomas t ales c omo dol or o steogénico o pa rálisis c on pos ibles complicaciones fatales. Los pacientes con riesgo de estos síntomas paradójicos son los que muestran metástasis espinales. Los pacientes con un cáncer de próstata grave, en los que es esencial u n rápido alivio s intomático, d eberán s er t ratados con precaución por l a posibilidad de estos efectos exacerbados. Los pacientes con obstrucción del tracto urinario o con lesiones medulares pueden mostrar un empeoramiento de l os síntomas d urante la primera semana de tratamiento.

• En el tratamiento de l a e ndometriosis, e l l euprolide i nterrumpe l a m enstruación. L as pacientes que mantengan su ciclo o experimenten un adelanto de las hemorragias durante el tratamiento c on leuprolide d eberán informar a s u m édico. E l fármaco no s e de be administrar a mujeres con disfunción uterina o hemorragias vaginales sin diagnosticar.

• El leuprolide de be ser a dministrado con pr ecaución en l as mujeres con os teoporosis. E l tratamiento con este fármaco aumenta el riesgo de pérdida de densidad ósea.

• El l euprolide pertenece a l a ca tegoría X de r iesgo durante el embarazo y no de be s er administrado a m ujeres e mbarazadas y a que podr ía pr ovocar un a borto e spontáneo. Tampoco se debe administrar este fármaco durante la lactancia (apéndice 2 y 3).

Interacciones: apéndice 1.

Efectos adversos

• Los efectos secundarios más f recuentes asociados al tratamiento con leuprolide incluyen los síntomas menopaúsicos (50%), especialmente los sofocos y la diaforesis. Las mujeres premenopaúsicas desarrollan amenorrea.

• Como resultado de la disminución de la producción de testosterona, aproximadamente el 20% d e l os hom bres m uestran a trofia t esticular du rante el tratamiento c on l euprolide. Algunos ( 2%) de sarrollan i mpotencia y un 3% m uestra g inecomastia. E n ocasiones también se ha observado una disminución de la líbido.

• Otras reacciones adversas que se han comunicado durante e l t ratamiento c on l euprolide incluyen rash, ur ticaria, r eacciones de f otosensibilización, hipotensión, l eucopenia, neuropatía pe riférica, embolismo pulmonar, molestias ar ticulares ( artralgia, mialgia), cefaleas, alteraciones del sueño y disnea.

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• Al in iciarse un tratamiento c on leuprolide s e estimula in icialmente la hipófisis para que libere gonadotropinas, causando un empeoramiento de los s ignos y s íntomas asociados a enfermedades hormono-dependientes como e l carcinoma prostático o la endometriosis. Esta exacerbación suele ser pasajera y se manifiesta en un aumento del dolor osteogénico y ocasionalmente e n s íntomas de l tracto g enitourinario ( disuria, he maturia, incontinencia, espasmos de v ejiga, dolor pro stático, inflamación del pene e infecciones del t racto urinario).

• Los ef ectos de l l euprolide sobr e el s istema ne rvioso central i ncluyen mareos, vértigo, insomnio, desordenes neuromusculares y cefaleas (10%).

Posologia

• Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata: Administración subcutánea: en varios estudios clínicos se ha utilizado la dosis de 1 mg/dia s.c. Administración intramuscular (forma depot): se ha comprobado la efectividad de una dosis de 3.75 mg i.m cada 28 días durante 28 semanas.Dado que la hiperplasia de próstata es una condición reversible si se discontinúa el tratamiento, este debe proseguirse todo el tiempo que sea necesario.

• Tratamiento paliativo del cáncer d e pr óstata av anzado (cuando l a ci rugía o l a t erapia estrogénica no e stán i ndicados o son inaceptables): Administración s ubcutánea: 1 mg/día.Administración intramuscular (forma depot) : 7.5 mg (inyección i.m. depot) una vez al mes o 22.5 mg cada 3 meses (84 días) o 30 mg cada 4 meses (16 semanas).

• Tratamiento del cáncer de mama: Administración subcutánea: 1 mg s.c. una vez al día. Administración intramuscular (forma depot) : 7.5 mg (inyección i.m. depot) una vez al mes o 22.5 mg cada meses (84 días) o 30 mg cada 4 meses (16 semanas).

• Tratamiento de la endometriosis: Administración subcutánea: 1 mg s.c. una vez al día. Administración intramuscular (forma depot): 7.5 mg (inyección i.m. depot) una vez al mes o 22.5 mg cada meses (84 días) o 30 mg cada 4 meses (16 semanas).

• Tratamiento de la pubertad c entral pr ecoz i diopática o ne urogénica en niños de 8 a 9 años:Intramuscular o subcutánea ( suspensión): Niños d e > 37.5 k g: 0.3 m g/kg, o un mínimo de 15 mg, i.m. o s.c. en forma de una dosis única repetida cada 4 semanas. Niños de 25 a 37.5 k g: 0.3 m g/kg, o un m ínimo de 11.25 mg i.m. o s .c. en forma de una dosis única repetida cada 4 semanas. Niños de < 25 kg: 0.3 mg/kg, o un mínimo de 7.5 mg i.m. o s.c. en forma de una dosis única repetida cada 4 semanas. Administración subcutánea (solución): 50 µg/kg s.c. una vez al día. Si la respuesta no fuera satisfactoria, las dosis se pueden ir aumentando a razón de 10 µg/kg/dia.

• Tratamiento pr eoperatorio de l a a nemia de bida a un l eiomioma ut erino ( fibroide) e n combinación con un suplemento de hierro: Adultos: 3.75 mg i.m. una vez al mes o 11.25 mg i .m. c ada 3 m eses e n c ombinación c on un s uplemento de hi erro. L a dur ación recomendada del tratamiento es de 3 meses. El retratamiento dependerá de la resolución de los síntomas.

d. HIPOGLICEMIANTES INYECTABLES

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1. INSULINA H UMANA DE ACCI ÓN RÁPI DA (insulina cristalina

regular)

Indicaciones

Para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus para el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa. Urgencias diabéticas y en la cirugía.

Contraindicaciones y precauciones

Los requerimientos de i nsulina pueden variar en presencia de enf ermedad de l as suprarrenales, tiroides, hipófisis, insuficiencia renal o hepática.

Un ajuste d e la dos is p uede ser n ecesario en aq uellos pa cientes qu e cambien su s h ábitos alimentarios o nivel de actividad física.

Esta contraindicado durante los episodios de hipoglicemia e hipersensibilidad a la insulina humana o cualquiera de sus excipientes.

Posología:

Debe ser determinada por el medico de acuerdo con los requerimentos del paciente.

2. INSULINA NPH

(Inyección de insulina protamina zinc de acción prolongada)

Indicaciones:

Diabetes mellitus.

Precauciones y contraindicaciones

Véase insulina cristalina.

Efectos adversos:

Hipoglucemia, c oma e incluso la muerte, e n e l s itio de a plicación: i nflamación, picor, do lor, l a protamina puede causar reacciones alérgicas.

Posología:

En inyección subcutánea: según los requerimientos.

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3. INSULINA LISPRO

(Análogo recombinante de la insulina humana)

Indicaciones:

Diabetes mellitus.

Precauciones:

Véase insulina cristalina.

Efectos adversos:

Véase insulina cristalina

Posología:

• En inyección subcutánea: inmediatamente antes de las comidas o, si fuera necesario, poco después de las comidas, según las necesidades.

• En perfusión s ubcutánea, i nyección i ntravenosa o pe rfusión i ntravenosa: según las necesidades.

e. HIPOGLICEMIANTES ORALES Y OTROS ANTIDIABÉTICOS

4. GLIBENCLAMIDA

Indicaciones:

Diabetes mellitus de tipo 2.

Precauciones:

Las su lfonilureas es timulan el i ncremento de p eso y sól o de ben prescribirse s i pe rsisten e l m al control y los síntomas a pesar de las tentativas dietéticas adecuadas; la metformina se considera el fármaco de elección para los pacientes obesos. Los ancianos y los sujetos con alteraciones leves o moderadas de l a f unción he pática o renal requieren especial c autela de bido al pe ligro de hipoglucemia. Hay que elegir siempre la dosis más baja posible con la que se a lcance un c ontrol suficiente de la glucemia.

Contraindicaciones:

Las sulfonilureas de ben evitarse, en la medida de l o posible en la insuficiencia he pática, renal graves y en la por firia. No deben administrarse du rante la l actancia; dur ante el em barazo se sustituirán por insulina. Las sulfonilureas están contraindicadas en presencia de cetoacidosis.

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Efectos adversos:

Los efectos adversos de las sulfonilureas suelen ser leves e infrecuentes y consisten en trastornos gastrointestinales c omo ná useas, v ómitos, d iarrea y est reñimiento. Las su lfonilureas pro ducen a veces alteraciones de la función hepática que, rara vez conducen a ictericia colestásica, hepatitis o insuficiencia hepática. En ocasiones, aparecen reacciones de hipersensibilidad, casi siempre en las primeras 6-8 semanas de tratamiento: básicamente consisten en reacciones alérgicas cutáneas que excepcionalmente evolucionan hacia eritema multiforme y dermatitis exfoliativa, fiebre e ictericia. Los t rastornos he matológicos t ambién s on r aros pe ro pue den i ncluir l eucopenia, t rombopenia, agranulocitosis, pancitopenia, anemia hemolítica y anemia aplásica.

Posología:

Empezar con 5 [2,5] mg/día con el desayuno o i nmediatamente después (ancianos: 2,5[1,25] mg; ajustando según la respuesta; 15 [20] mg/día como máximo.

5. GLICLAZIDA

Indicaciones:

Diabetes mellitus de tipo 2.

Precauciones:

véase glibenclamida

Contraindicaciones:

Véase glibenclamida

Efectos adversos:

Véase glibenclamida

Posología: Empezar con 40-80 m g/día, ajustando según l a respuesta; hasta 160 mg e n una sola dosis con el desayuno; las dosis superiores deberán repartirse en varias tomas; 320 mg/día como máximo.

6. METFORMINA

indicaciones

La m etformina se utiliza en el tratamiento sintomático del s índrome de ov arios pol iquísticos [indicación no au torizada]; mejora la sensibilidad a la i nsulina, pue de ayudar a r educir e l p eso,

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ayuda a normalizar e l ciclo menstrual ( aumentando la f recuencia de l a ovulación e spontánea), y puede mejorar el hirsutismo y diabetes mellitus.

Precauciones

La metformina puede causar acidosis láctica, sobre todo entre los pacientes con insuficiencia renal; no debería administrarse ni siquiera a los pacientes con insuficiencia renal leve.

Contraindicaciones

Insuficiencia r enal, cetoacidosis, suspender si s e so specha hi poxia tisular (p. e j., septicemia, insuficiencia respiratoria, infarto m iocárdico r eciente), insuficiencia h epática ,uso de m edios de contraste radiológico yodados (no reanudar la metformina hasta que la función renal retorne a la normalidad) y uso de anestesia general (suspender la metformina en la mañana de la operación y reanudarla cuando se haya recuperado la función renal), embarazo y lactancia.

Efectos adversos:

Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea (casi siempre, pasajera), dolor abdominal, sabor metálico; rara vez, acidosis láctica (retirar el tratamiento), disminución de la absorción de vitamina B12, eritema, prurito y urticaria; también se ha notificado hepatitis.

Posología:

diabetes m ellitus: A dultos y ni ños m ayores de 10 a ños: inicialmente, 5 00 m g c on e l de sayuno durante al menos 1 sem y luego 500 mg con el desayuno y con la cena durante al menos 1 sem y finalmente 500 m g c on e l d esayuno, comida y c ena; nor malmente 2 g /día c omo m áximo, repartidos en varias dosis.

Síndrome de ovarios poliquísticos [no autorizado]: inicialmente 500 mg con el desayuno durante 1 sem, luego 500 mg con el desayuno y la cena durante 1 sem, luego 1,5-1,7 g/día repartidos en 2-3 tomas.

7. ROSIGLITAZONA

Indicaciones

Diabetes mellitus de tipo 2 (sola o combinada con la metformina o con una sulfonilurea o con las dos.

Precauciones

Vigilar l a f unción hepática; e nfermedades cardiovasculares ( riesgo de insuficiencia c ardíaca), insuficiencia renal.

TOXICIDAD HEPÁTICA. S e ha n de scrito c asos a islados d e di sfunción he pática; v igilar l a función hepática antes del tratamiento y luego, de manera periódica; indicar al paciente que solicite asistencia médica inmediata si aparecen síntomas como náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga,

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anorexia y orina oscura; suspender en caso de ictericia o si aumentan de manera significativa las enzimas hepáticas.

Contraindicaciones

Insuficiencia hepática, antecedentes de insuficiencia cardíaca, combinación con insulina (riesgo de insuficiencia cardíaca), embarazo y lactancia.

Efectos adversos

Trastornos g astrointestinales, ce falea, an emia, dislipidemia, aumento de pe so, e dema, hipoglucemia; más raramente, aumento del ape tito, i nsuficiencia cardíaca, fatiga, parestesias, alopecia, di snea; rara vez, edema pul monar; excepcionalmente, angioedema, urticaria; v éase también toxicidad hepática más arriba.

Posología:

empezar con 4 mg/día; si se ut iliza sola o en combinación con la metformina puede aumentarse hasta 8 mg/día (en 1 o 2 tomas) al cabo de 8 sem, en función de la respuesta;

Niños y Adolescentes menores de 18 años: No recomendado.

8. NATEGLINIDA

Indicaciones terapéuticas

Terapia combinada con metformina en diabetes tipo II inadecuadamente controlada con dosis máx. de metformina en monoterapia.

Posología

oral. Inicial recomendada: 60 mg 3 veces/día, 1-30 min antes de comidas, pudiendo incrementarse hasta 12 0 mg 3 veces/día. D osis m áx. no exc eder d e 180 m g 3 veces/día. Experiencia cl ínica limitada en > 75 años. < 18 años no se dispone de experiencia.

Contraindicaciones

hipersensibilidad; diabetes tipo 1; cetoacidosis d iabética, con o s in coma; embarazo y l actancia; alteración hepática grave.

Advertencias y precauciones

No utilizar e n m onoterapia. R iesgo de h ipoglucemia c on e jercicio físico i ntenso y a lcohol. Desnutridos, ancianos, insuf. suprarrenal o h ipofisaria, I .R. grave: requieren titulación cuidadosa de dos is pa ra ev itar r eacciones hi poglucémicas. En situaciones de e strés pue de pr oducirse

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alteración del control de g lucemia y podría se r necesario i nterrumpir y r eemplazar por i nsulina. Precaución en I.H. moderada. Los ß-bloqueantes enmascaran los síntomas de hipoglucemia. No se recomienda en niños, no hay estudios.

f. CORTICOIDES

1. HIDROCORTISONA

La hi drocortisona e s un co rticoide tópico de b aja po tencia r epresentativo HIDROCORTISONA ( como s uccinato s odico) B ase 500 mg. Polvo p ara inyeccion Fco. 4 ml.HIDROCORTISONA (acetato) Base 1% crema cutanea tubo 15 - 20 gr

Pomada, acetato de hidrocortisona al 1%

Comprimidos, hidrocortisona 10 mg

Inyección (Polvo pa ra s olución para i nyección), h idrocortisona (como s uccinato s ódico) v ial de 100 mg

La hidrocortisona en enema de retención es un preparado de corticoide rectal (distinto de los supositorios) r epresentativo. Hay v arios fármacos alternativos L as p reparaciones rectales d e hidrocortisona so n fármacos com plementarios Supositorios, acetato de h idrocortisona 25 m g Enema de retención (Solución rectal), hidrocortisona 100 mg, ampolla 60 ml

Indicaciones:

adyuvante en e l t ratamiento de u rgencia d e l a anafilaxia; E nfermedades cu táneas inflamatorias; de rmatitis de c ontacto, dermatitis a tópica ( eccema), l iquen pl ano; pr urito intratable y r eacciones f ototóxicas, c omo erupciones pol imorfas lumínicas y pr urigo actínico; t ratamiento a corto pl azo de la p soriasis de l a c ara y ár eas d e flexión, enfermedad inflamatoria intestina; in suficiencia adreno cortical, colitis ul cerosa, proctitis, proctosigmoiditis, insuficiencia adrenocortical reacciones de hipersensibilidad

Contraindicaciones:

no relevantes en el tratamiento de u rgencia, pero para las contraindicaciones relativas al uso prolongado, i nfecciones c utáneas no tratadas o piel e rosionada, rosácea, acné, dermatitis perioral u so de enemas en obs trucción i ntestinal, pe rforación i ntestinal o fístulas extensas; infecciones no tratadas infección sistémica (excepto en situación que amenaza la vida o de administración de tratamiento antimicrobiano específico); ha y que ev itar l as v acunas con virus vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta de anticuerpos séricos está disminuida)

Precauciones:

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no r elevantes en e l us o d e u rgencia, pe ro para l as precauciones r elativas al uso prolongado, niños ( hay que e vitar e l us o p rolongado); l os vendajes oclusivos a umentan l a penetración en lesiones que ratinizadas ( sólo s e deben usar vendajes oclusivos por la noche y durante no más de 2 días; hay que evitar el uso sobre lesiones exudativas); la infección secundaria requiere tratamiento con un antimicrobiano adecuado

En el caso del uso del enema se requiere examen proctológico antes del tratamiento.

En el uso oral o intravenoso, supresión suprarrenal durante tratamiento prolongado que persiste durante año s de spués d e retirar e l tratamiento hay q ue a segurar que l os pacientes en tienden l a importancia de c umplir con la pa uta de d osificación y ecom endar p recauciones p ara r educir riesgos; vigilancia del peso, presión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y c ifras de glucosa en s angre durante t odo e l tratamiento prolongado; infecciones (mayor susceptibilidad, los síntomas pueden estar enmascarados ha sta l a fase avanzada; la presentación clínica puede ser atípica; riesgo aumentado de v aricela y sar ampión (véanse l as not as an teriores); t uberculosis latente t ratamiento qui mioprofiláctico dur ante el t ratamiento prolongado con cort icoides; ed ad avanzada; niños y adolescentes (retraso del crecimiento, probablemente irreversible); hipertensión, i nfarto de m iocardio r eciente ( se ha de scrito r uptura), insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática, alteración r enal, di abetes mellitus incluido el a ntecedente familiar, os teoporosis (se pue de m anifestar c on dol or de e spalda, l as m ujeres postmenopáusicas son d e r iesgo), g laucoma i ncluido e l a ntecedente f amiliar, t rastorno afectivo grave ( sobre todo e n caso de a ntecedente de p sicosis inducida por corticoides), epilepsia, psoriasis, úlcera pé ptica, hipotiroidismo, antecedente de m iopatía est eroidea; gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Anafilaxia, por inyección intravenosa lenta en dosis única,

Enfermedades i nflamatorias d e l a p iel, aplíquese una pe queña cantidad sobre e l á rea afectada 1-2 veces al día hasta que se produzca mejoría, después con menor frecuencia

Colitis u lcerosa, p roctitis, por vía rectal (supositorios), ADULTOS 25 mg dos v eces al d ía durante 2 semanas; se puede aumentar a 25 mg 3 veces al día o bien 50 mg dos veces al día en casos graves; en la proctitis facticia se puede requerir tratamiento durante 6-8 semanas

Colitis u lcerosa, proctitis u lcerosa, proctosigmoiditis u lcerosa, por vía rectal (enema de retención), ADULTOS 1 00 m g por l a noc he dur ante 21 dí as o ha sta l a r emisión c línica y proctológica; s i n o hay mejoría cl ínica y pro ctológica a los 21 d ías, su spenda; para l a remisión proctológica puede ser necesario u n tratamiento durante 2-3 meses; cuando se administra durante más de 21 días, retirada gradual con 100 mg a noches alternas durante 2-3 semanas

Tratamiento sustitutivo en la insuficiencia adrenocortical, por vía oral, ADULTOS 20-30 mg al día distribuidos en varias tomas (habitualmente 20 mg por la mañana y 10 mg por la tarde); NIÑOS 10-30 mg

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Insuficiencia ad renocortical agu da, por inyección intravenosa lenta o por infusión intravenosa, ADULTOS 100-500 mg, 3-4 veces en 24 horas o como se precise; por inyección intravenosa lenta, NIÑOS hasta 1 año 25 mg, 1-5 años 50 mg, 6-12 años 100 mg

Efectos adversos: para l os efectos adv ersos asociados a l t ratamiento prol ongado con corticoides, exacerbación de una infección local; cambios atróficos (véase Betametasona) menos frecuente con corticoides débiles, pero los lactantes y niños son especialmente susceptibles

Por el uso de enema dolor local o sensación de quemazón; hemorragia rectal (se ha descrito con el uso de enema); exacerbación de infecciones no tratadas; los supositorios pueden teñir los tejidos.

En el uso oral o intravenoso; efectos gastrointestinales como dispepsia, úlcera péptica (con perforación), d istensión abdominal, pancreatitis aguda, úlcera e sofágica y c andidiasis; efectos m usculoesqueléticos como miopatía proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos, os teonecrosis a vascular, r uptura t endinosa; efectos e ndocrinos c omo supresión suprarrenal, irregularidades menstruales y amenorrea, síndrome de Cushing (con dosis altas, habitualmente r eversible con la retirada), hirsutismo, aumento de p eso, balance de nitrógeno y calcio negativo, aumento del apetito, aumento de la susceptibilidad y gravedad de la infección; efectos neuropsiquiátricos con euforia, dependencia psicológica, depresión, insomnio, hipertensión i ntracraneal c on pa piledema e n n iños (habitualmente t ras la retirada), ps icosis y ag ravación de esquizofrenia, agravación de epilepsia; efectos o ftálmicos como glaucoma, papiledema, catarata subcapsular pos terior, adelgazamiento corneal o escleral y exacerbación de enfermedad vírica o fúngica oftálmica; también curación alterada, atrofia cutánea, hematomas, estrías, t elangiectasias, acné, ruptura m iocárdica tras infarto de m iocardio reciente, alteraciones h idroelectrolíticas, l eucocitosis, r eacciones de hi persensibilidad ( incluso anafilaxia), tromboembolismo, náusea, malestar e hipo.

2. PREDNISOLONA

La prednisolona es un corticoide representativo. Hay varios fármacos alternativos

PREDNISONA 5mg. Tableta

PREDNISONA 50 mg. Tableta ranurada

PREDNISOLONA 15 mg/5ml jarabe Fco. 60 ml.

PREDNISOLONA (acetato) 1 % gotas oftálmicas,fco-gotero 10 ml

Comprimidos, prednisolona , 25 mg

Indicaciones:

supresión a largo plazo de la inflamación en enfermedades alérgicas; supresión a largo plazo,

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asma, con fármacos antineoplásicos en las leucemias linfoblástica aguda y linfocítica crónica, enfermedad de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos, tratamiento local a corto plazo de la inflamación ocular

Contraindicaciones:

infección sistémica no tratada (excepto en situación clínica que amenaza la vida o de administración de tratamiento antibiótico específico); administración de v acunas con virus vivos, infecciones fúngicas, víricas y bacterianas no tratadas;

En el uso oftalmico “ojo rojo” no diagnosticado causado por queratitis herpética; glaucoma

Precauciones:

supresión suprarrenal durante el tratamiento prolongado que persiste durante años después de retirar el tratamiento, hay que asegurar que los pacientes entienden la importancia de cumplir con la pauta de dosificación y recomendar precauciones para reducir riesgos, aumento de la susceptibilidad y la gravedad a la infección; a ctivación o exacerbación de la tuberculosis, amebiasis, estrongiloidiasis; gravedad aumentada a las infecciones víricas, sobre todo varicela y sarampión, r iesgo de varicela grave en pacientes no inmunes (en caso de exposición a la varicela se requiere la inmunoglobulina de la varicela-zoster); evite la exposición al sarampión (en caso de exposición posiblemente se requiere inmunoglobulina normal); diabetes mellitus; úlcera péptica; para más precauciones relativas al tratamiento prolongado con corticoides, vigilancia del peso, presión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y glucemia durante todo el tratamiento; supresión adrenal durante la retirada y unos meses después una infección intercurrente o cirugía puede requerir aumentar la dosis de corticoides (o reintroducción temporal si ya se había retirado); hipertensión, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardíaca congestiva; alteración renal; alteración hepática (Apéndice 5); (se puede manifestar con dolor de espalda, mujeres postmenopáusicas son de riesgo), glaucoma incluido el antecedente familiar, trastorno afectivo grave (sobre todo en caso de antecedente de ps icosis inducida por corticoides), epilepsia, psoriasis, úlcera péptica, hi potiroidismo, antecedente de miopatía esteroidea; niños

y adolescentes (retraso del crecimiento probablemente irreversible), gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

En el uso oftalmico cataratas; adelgazamiento corneal, infección corneal o conjuntival; hay que suspender el tratamiento si no mejora en 7 días; riesgo de supresión suprarrenal tras su uso prolongado en lactantes

Posología:

Alergia (uso a corto plazo), por vía oral, ADULTOS y NIÑOS,

inicialmente hasta 10-20 mg al día en dosis única por la mañana (en alergia grave hasta 60

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mg al día como una tanda corta de 5-10 días)

Leucemias y linfomas, por vía oral, ADULTOS inicialmente hasta 100 mg

al día, después se reducen gradualmente si es posible a 20-40 mg al día; NIÑOS hasta 1 año, inicialmente hasta 25 mg, después 5-10 mg; 2-7 años, inicialmente hasta 50 mg, después 10-20 mg; 8-12 años, hasta 75 mg, después 15-30 mg

Supresión de enfermedades inflamatorias y alérgicas, por vía oral,

ADULTOS inicialmente hasta 10-20 mg al día (enfermedad grave, hasta

60 mg al día), preferiblemente administrados por la mañana después del desayuno; con frecuencia la dosis se reduce a los pocos días, pero puede ser necesario seguir durante varias semanas o meses; NIÑOS se pueden administrar fracciones de la dosis de adulto (por ejemplo, a los 12 meses 25% de la dosis de adulto, a los 7 años 50%, y a los 12 años 75%) aunque hay que valorar los factores clínicos

Mantenimiento, por vía oral, ADULTOS 2,5-15 mg al día o más; los

rasgos cushingoides son más frecuentes con dosis superiores a 7,5 mg al dí a; NIÑOS se pueden administrar fracciones de la dosis de adulto (por e jemplo, a los 12 meses 25% de la dosis de adulto, a los 7 años 50%, y a l os 12 años 75%) aunque hay que valorar los factores clínicos

Miastenia gravis, inicialmente 10 mg a días alternos, que se aumentan en incrementos de 10 mg a días alternos hasta 1-1,5 mg/kg (máximo 100 mg) a días alternos o bien inicialmente 5 mg al día que se aumentan en incrementos de 5 mg al día hasta una dosis habitual de 60-80 mg al día (0,75-1 mg/kg al día)

NOTA. Sólo se recomienda su uso con la supervisión de un oftalmólogo

Inflamación del ojo, por instilación ocular, ADULTOS y NIÑOS 1 gota ca da 1-2 horas, reduciendo la frecuencia a medida que la inflamación mejora

Efectos adversos:

náusea, dispepsia, malestar, hipo; reacciones de hipersensibilidad incluida la anafilaxia; para efectos adversos asociados

al tratamiento prolongado con corticoides, efectos gastrointestinales como dispepsia, úlcera esofágica, desarrollo o empeoramiento de úlceras pépticas, distensión a bdominal, pancreatitis aguda; aumento del apetito y del peso; supresión adrenal con dosis altas con síntomas cushingoides (cara de luna, acné, hematomas, estrías abdominales, obesidad truncal, atrofia muscular); i rregularidades menstruales y amenorrea; hipertensión; osteoporosis, con aplastamiento vertebral resultante y fracturas de huesos largos; osteonecrosis avascular; efectos oftálmicos como glaucoma, cataratas s ubcapsulares,

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exacerbación de infecciones oculares víricas o fúngicas; di abetes mellitus; tromboembolismo; retraso en la curación de las heridas; miopatía, debilidad muscular de brazos y piernas; depresión, p sicosis, epilepsia; aumento de la presión intracraneal, y candidiasis; efectos musculoesqueléticos como miopatía proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos, o steonecrosis avascular, ruptura tendinosa; efectos endocrinos como

supresión suprarrenal, irregularidades menstruales y amenorrea, hi rsutismo, aumento de peso, balance de nitrógeno y calcio negativo, aumento del apetito, aumento de la susceptibilidad y gravedad de la infección; efectos neuropsiquiátricos con euforia, dependencia psicológica, depresión, insomnio, hipertensión intracraneal con papiledema en niños (habitualmente tras la retirada), psicosis y agravación de esquizofrenia, agravación de epilepsia; efectos oftálmicos como glaucoma, papiledema, catarata subcapsular posterior, a delgazamiento corneal o escleral y exacerbación de enfermedad vírica o fúngica oftálmica; también curación alterada, atrofia c utánea, hematomas, estrías, telangiectasias, acné, ruptura miocárdica tras infarto de miocardio reciente, alteraciones hidroelectrolíticas, leucocitosis, en el uso oftalmico infección ocular secundaria; curación corneal alterada ( Por adelgazamiento corneal), lesión del nervio óptico, catarata; glaucoma, midriasis, ptosis, queratitis epitelial punctata, reacciones de hipersensibilidad retardada con quemazón, escozor.

3. DEXAMETASONA (como fosfato sodico) Base 4 m g/ml. s olucion i nyectable Amp. 2 ml.

Comprimidos, dexametasona 500 microgramos, 4 mg

Inyección (Solución para i nyección), f osfato d e de xametasona ( como f osfato s ódico d e dexametasona) 4 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones:

supresión d e enfermedades i nflamatorias y alérgicas s hock; diagnóstico d el síndrome de Cushing; hiperplasia suprarrenal congénita; edema cerebral, adyuvante en el tratamiento d e urgencia de la anafilaxia

Contraindicaciones:

infección sistémica (excepto en situación que amenaza la vida o de administración de tratamiento antibiótico específico); ha y q ue evitar las vacunas con virus vivos en los q ue reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta inmunitaria humoral está disminuida)

Precauciones:

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supresión s uprarrenal durante t ratamiento pr olongado que pe rsiste dur ante a ños de spués de retirar el tratamiento; hay que asegurar que los pacientes entienden la importancia de cumplir con la pauta de dosificación y recomendar precauciones para reducir riesgos; vi gilancia de l peso, presión arterial, equilibrio hi droelectrolítico y c ifras de glucosa en sa ngre durante t odo el t ratamiento pr olongado; i nfecciones ( mayor susceptibilidad, l os s íntomas pueden estar e nmascarados h asta l a f ase avanzada; l a presentación cl ínica puede s er at ípica; aumento de la s usceptibilidad y la gravedad a l a infección; activación o exacerbación de la uberculosis, a mebiasis, estrongiloidiasis; r iesgo de varicela grave e n pacientes no inmunes ( en caso de e xposición a l a varicela se r equiere l a inmunoglobulina d e la va ricela-zoster); evite la exposición al sarampión (en caso de exposición posiblemente se requiere inmunoglobulina normal); t ratamiento quimioprofiláctico durante e l t ratamiento prolongado c on corticoides; e dad avanzada; ni ños y adolescentes (retraso del cr ecimiento, probablemente irreversible); hipertensión, i nfarto de miocardio reciente (se ha descrito ruptura), i nsuficiencia c ardíaca c ongestiva, insuficiencia h epática, al teración r enal, diabetes mellitus incluido el a ntecedente f amiliar, osteoporosis ( se p uede manifestar co n d olor de espalda, las mujeres postmenopáusicas son de riesgo), g laucoma incluido el antecedente familiar, trastorno afectivo grave (sobre todo en caso de antecedente de psicosis inducida por corticoides), epilepsia, psoriasis, úlcera péptica, hipotiroidismo, hi pertensión, a ntecedente de miopatía e steroidea; gestación ( Apéndice 2); l actancia ( Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Supresión d e enfermedades inflamatorias y al érgicas, por vía oral, ADULTOS dosis habitual 0,5-10 mg al día en dosis única por la mañana;

por inyección intramuscular, inyección intravenosa lenta o infusión intravenosa (como fosfato d e dexametasona), ADULTOS i nicialmente 0,5-20 mg al dí a; N IÑOS 200-500 microgramos/kg al día.

Edema cerebral, por inyección intravenosa (como fosfato de

dexametasona), adultos 10 mg inicialmente, después 4 mg por

inyección intramuscular (como fosfato de dexametasona) cada 6 horas, como se precise durante 2-10 días

Efectos adversos:

efectos ga strointestinales como dispepsia, úlcera péptica (con perforación), distensión abdominal, pancreatitis a guda, úlcera esofágica y candidiasis; efectos musculoesqueléticos como miopatía proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos, osteonecrosis avascular, ruptura tendinosa; efectos endocrinos como supresión suprarrenal, irregularidades menstruales y amenorrea, síndrome de Cushing (con dosis altas, habitualmente r eversible con la retirada), hirsutismo, a umento de peso, balance de nitrógeno y calcio negativo, aumento del apetito, aumento de la susceptibilidad y gravedad de la

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infección; ef ectos n europsiquiátricos co n e uforia, d ependencia ps icológica, depresión, insomnio, hipertensión intracraneal con papiledema en niños (habitualmente tras la retirada), psicosis y agravación de esquizofrenia, agravación de epilepsia; efectos oftálmicos como glaucoma, papiledema, catarata subcapsular posterior, adelgazamiento corneal o escleral y exacerbación de enfermedad vírica o fúngica oftálmica; también c uración alterada, at rofia c utánea, he matomas, estrías, telangiectasias, acné, ruptura miocárdica t ras infarto de miocardio reciente, alteraciones hi droelectrolíticas, leucocitosis, reacciones de hipersensibilidad ( incluso a nafilaxia), tromboembolismo, náusea, malestar e hi po; t ras l a administración intravenosa del éster de fosfato se puede producir irritación perineal.

4. TRIANCINOLONA (acetonido) B ase 1% (10 mg/ml.) s uspension i nyectable Fco. 5 ml.

Indicaciones:

supresión de los trastornos inflamatorios y alérgicos; enfermedades reumáticas, boca, piel

Precauciones:

Vease prednisolona; las dosis altas p ueden causar miopatía pr oximal, evitar como tratamiento crónico.

Contraindicaciones:

Véase Prednisolona.

Posología:

En inyección intramuscular profunda en los músculos glúteos: 40 mg de acetónido como efecto de depósito; r epetir periódicamente d ependiendo d e l a r espuesta del paciente; dosis ú nica máxima de 100 mg.

Efectos adversos:

véanse notas anteriores de la prednisolona. Los efectos adversos mineralocorticoideas incluyen la hipertensión, la retención de sodio y agua y las pérdidas de potasio. Resultan más acentuados con la fludrocortisona, pero también son relevantes con la cortisona, la hidrocortisona, la corticotropina y la t etracosactida (tetracosactrina). L as acciones mineralocorticoideas d e l os glucocorticoides de gran potencia, betametasona y dexametasona, son insignificantes y sólo se manifiestan ligeramente con la metilprednisolona, prednisolona y triamcinolona.

Los efectos adversos glucocorticoides incluyen diabetes y os teoporosis, que supone un p eligro, sobre todo para las personas mayores, puesto que puede dar lugar a fracturas por esta razón, por ejemplo de la cadera o vertebrales; además, las dosis altas se asocian con necrosis avascular de la cabeza f emoral. A ve ces oc urren alteraciones mentales; estos pre parados p ueden inducir un

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estado paranoide o un a depresión graves, con riesgo de suicidio, sobre todo entre los pacientes con antecedentes d e estos trastornos. La eu foria e s frecuente. También p uede d arse atrofia muscular ( miopatía proximal). El t ratamiento c orticosteroideo está débilmente a sociado a l a úlcera péptica (la posible ventaja de los preparados solubles o con cubierta entérica, a la hora de reducir este riesgo, es meramente especulativa).

Las dosis altas de corticosteroides pueden ocasionar un síndrome de Cushing con cara de luna llena, estrías y acné; su ele revertir al su spender el tratamiento pe ro éste de be retirarse paulatinamente para evitar los síntomas de la insuficiencia suprarrenal aguda

La administración de corticoides a los niños puede afectar el crecimiento.

5. METILPREDNISOLONA

METILPREDNISOLONA (como succinato sodico) Base 40 mg. Polvo para inyección Fco. 5ml.

METILPREDNISOLONA ( como succinato s odico) B ase 500 m g. polvo para inyección Fco.10ml.

METILPREDNISOLONA ( como a cetato) B ase 4 0mg/ml suspension i nyectable Fco 1ml. (Uso intramuscular e intra articular).

Indicaciones:

Supresión de l os t rastornos i nflamatorios y alérgicos; edema cerebral asociado a n eoplasi; enfermedades reumáticas, de la piel.

Precauciones:

Véanse notas anteriores de T riancinolona y Prednisolona; la administración i ntravenosa rápida de dosis altas se asocia con colapso cardiovascular.

Contraindicaciones:

Véanse notas anteriores de Triancinolona y Prednisolona.

Posología:

Por vía oral: intervalo h abitual d e 2 -40 m g a l dí a [ 4-16 mg/día; NI ÑOS: 2 -8 m g/día]; véase también Administración (anteriormente).

En inyección intramuscular o en inyección o perfusión intravenosas lentas: empezar con 10-500 mg [ 20-40 mg/día]; rechazo de l injerto: hasta 1 g/ día en pe rfusión intravenosa durante 3 dí as, como mucho.

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Efectos adversos: véanse notas anteriores Triancinolona y Prednisolona.

ANDROGENOS Y ANTIANDROGENOS

g. ANDROGENOS

1. DANAZOL

El danazol inhibe las gonadotropinas hipofisarias; combina actividad androgénica, antiestrogénica y antiprogestágena.

Indicaciones.

Está a utorizado para e l tr atamiento de la e ndometriosis y pa ra e l a livio del do lor i ntenso y la s molestias de la enfermedad fibroquística benigna de la mama cuando no dan resultado las demás medidas. También puede ser eficaz en el tratamiento prolongado del angioedema hereditario.

Precauciones:

Alteraciones de la función cardíaca, hepática o renal (evitar si son intensas, apéndice 4 y 5), ancianos, po licitemia, epilepsia, diabetes m ellitus, hipertensión, migraña, alteraciones d e las lipoproteínas, a ntecedentes de t rombosis o e nfermedad t romboembólica; retirar e n c aso de virilización (puede se r i rreversible co n el tratamiento continuo); se d eben utilizar m étodos anticonceptivos no hormonales, en caso de necesidad; interacciones: apéndice 1 (Danazol).

Contraindicaciones:

Embarazo (apéndice 2 ); comprobar q ue las pa cientes am enorreicas no están embarazadas; lactancia (apéndice 3); alteraciones graves de la función hepática, renal o cardíaca; enfermedades tromboembólicas; s angrado g enital no di agnosticado; t umores de pendientes d e l os a ndrógenos; porfiria.

Efectos adversos:

Náuseas, mareos, reacciones cu táneas i ncluyendo erupción, fotosensibilidad y de rmatitis exfoliativa, f iebre, dolor d e e spalda, ne rviosismo, a lteraciones de l e stado de ánimo y a nsiedad, cambios de la libido, vértigo, fatiga, do lor epigástrico y pl eurítico, cefalea, aumento de peso; trastornos menstruales, s equedad e irritación vaginales, rubefacción y disminución del tamaño mamario; e spasmo m usculoesquelético, d olor y t umefacción a rticulares, caída de l pelo; ef ectos androgénicos como acné, piel grasa, edema, hirsutismo, cambios de la voz y rara vez hipertrofia del clítoris (v. también Precauciones); alteraciones transitorias de las lipoproteínas y otros cambios

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metabólicos, resistencia a la insulina; episodios de trombosis; leucopenia, trombopenia, eosinofilia, eritrocitosis o policitemia r eversibles; l a c efalea y los t rastornos v isuales pu eden indicar un a hipertensión intracraneal benigna; rara v ez, ictericia colestásica, pancreatitis, peliosis he pática y adenomas hepáticos benignos.

Posología:

• El t ratamiento de las m ujeres en edad fértil de be i niciarse durante la m enstruación, preferiblemente en el primer día.

• Endometriosis: 200 -800 mg/día, ha sta e n 4 t omas, a justando pa ra i nducir l a a menorrea, habitualmente durante 3-6 meses.

• Dolor y molestias i ntensos de l a en fermedad fibroquística be nigna de l a mama si n respuesta a otros t ratamientos: 3 00 mg/día, en varias t omas, habitualmente du rante 3-6 meses.

• Angioedema hereditario [indicación no autorizada]: empezar con 200 mg 2-3 veces al día [200-300 mg/día] y luego reducir según la respuesta.

ESTROGENOS, PROGESTAGENOS, ANTIESTROGENOS

h. ESTROGENOS

1. ESTRADIOL

Acción

Es el 17β-estradiol, la hormona s exual na tural estrogénica que c ontrola e l de sarrollo y funcionalismo de los órganos sexuales y los caracteres sexuales secundarios femeninos. Sustituye la pé rdida d e pr oducción de es trógenos en mujeres m enopáusicas y al ivia l os sí ntomas de la menopausia. Se metaboliza en el hígado dando lugar a estriol y estrona, con la misma actividad.

Indicaciones

Terapia hormonal sustitutiva ( THS) para l os síntomas por dé ficit e strogénico en mujeres posmenopáusicas (síntomas vasomotores, vaginitis, osteoporosis, etc.)

Contraindicaciones

- Cáncer de mama o antecedentes familiares.

- Tumores estrógeno dependientes malignos (por ejemplo cáncer de endometrio).

- Hemorragia vaginal no diagnosticada.

- Hiperplasia de endometrio no tratada.

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- Tromboembolismo venoso o antecedentes (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar).

- Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (angina, infarto de miocardio).

- Alteración trombofílica conocida.

- Insuficiencia hepática grave, enfermedad hepática aguda o antecedentes, mientras las pruebas de función hepática sigan alteradas (apendice 5).

Efectos adversos

- Genitales: m astalgia, tensión mamaria, enfermedad fibroquística d e las mamas, dismenorrea. Raramente tumores de m ama be nignos, pó lipos ut erinos, exacerbación de f ibromas uterinos, endometriosis, candidiasis vaginal, agrandamiento de las mamas.

- Digestivos: ná useas, v ómitos, dol or a bdominal, d istensión a bdominal, estreñimiento, d iarrea. Ocasionalmente alteración de las pruebas de función hepática, ictericia colestática. Se han descrito aumentos significativos de triglicéridos plasmáticos, que han dado lugar a cuadros de pancreatitis.

- Sistema nervioso: cefalea migraña, nerviosismo, depresión, vértigo.

- Musculoesqueléticos: ca lambres musculares, dolor en las extremidades i nferiores, dolor en las articulaciones.

- Vasculares: ocasionalmente a dosis altas trombosis venosa superficial o profunda, tromboflebitis, hipertensión, angina de pecho.

- Cutáneos: acné, erupción, prurito, alopecia, seborrea.

- Otros: edema periférico por retención de sodio y agua, aumento de peso, a stenia, aumento de l apetito.

Precauciones

- Retención de líquidos: los estrógenos favorecen la retención de líquidos y la aparición de edemas. Debe vigilarse estrechamente a las pacientes con insuficiencia cardiaca o coronaria, insuficiencia renal (apendice 4) o asma.

- Diabetes mellitus: puede alterar la tolerancia a la g lucosa y r educir los n iveles de insulina. Se recomienda especial control.

- Fibroma uterino: los fibromas preexistentes pueden aumentar de tamaño durante el tratamiento.

- Hipertensión arterial: se ha observado aumento de la presión arterial en mujeres hipertensas. Se recomienda co ntrolar periódicamente l a p resión a rterial e interrumpir e l tratamiento s i aum enta significativamente.

- Tromboembolismo venoso: los estrógenos se asocian a un mayor riesgo, más probable durante el primer año de tratamiento. Antes de empezar el tratamiento deben valorarse los factores de riesgo.

420


Si s e pr evé una i nmovilización pr olongada t ras c irugía el ectiva, particularmente a bdominal u ortopédica de extremidades inferiores, se debe considerar la suspensión temporal de la THS 4-6 semanas antes de la intervención y no reiniciarla hasta que la paciente recupere completamente la movilidad.

- Hiperplasia e ndometrial: el riesgo de hi perplasia endometrial y ca rcinoma se i ncrementa en mujeres que r eciben e strógenos s olos du rante pe riodos p rolongados. L a c ombinación c on progestágenos en mujeres no histerectomizadas r educe de m anera i mportante est e riesgo. Si aparece un sangrado persistente incluso después de interrumpir el tratamiento debe investigarse la causa.

- Carcinoma de mama: el tratamiento a largo plazo aumenta el r iesgo, independientemente de la vía utilizada. Este riesgo es tanto mayor cuanto más dura el tratamiento y disminuye a partir de su retirada hasta desaparecer a los 5 años.

- Enfermedad coronaria, ACV: el tratamiento con estrógenos conjugados asociados a progestágeno aumenta el riesgo de estas patologías. Se desconoce si estos pueden aplicarse a otros estrógenos.

- Carcinoma de ov ario: el t ratamiento a largo plazo con estrógenos solos en m ujeres histerectomizadas se ha asociado a un aumento del riesgo de cáncer de ovario. No está claro que la terapia combinada suponga un riesgo diferente.

-Interacciones: apendice 1.

Dosis.

- Vía t ransdérmica: 1 parche cada 7 días (presentaciones "semanales" o cada 3-4 días (el resto), habitualmente de "50" (libera 50 µg en 24 horas).

- Vía tópica: 1 aplicación diaria.

- Vía oral: 1 comprimido al día.

Esta dosis debe ajustarse a los requerimientos individuales en función de la evolución clínica:

- Si aparecen síntomas de sobredosis (tensión y dolor mamario, irritabilidad, hinchazón abdominal o pélvica) la dosis probablemente es excesiva y debe reducirse.

- Si los síntomas de deficiencia estrogénica no se corrigen, la dosis puede aumentarse.

En todos los casos debe utilizarse la dosis mínima eficaz durante el tiempo de tratamiento lo más corto posible.

Régimen terapéutico.

En mujeres con el útero intacto, el estradiol se administra asociado a progestágeno, por separado o en el mismo preparado.

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- Pauta cí clica: s e t oma el es trógeno durante 2 1 días y se de jan 7 días d e de scanso, y el progestágeno durante los últimos 12-14 días del ciclo.

- Pauta continua: el estrógeno se toma de forma continua y el progestágeno durante al menos los últimos 12 -14 días de l c iclo. Esta pauta pu ede estar i ndicada si se p resentan manifestaciones graves de deficiencia estrogénica durante el descanso terapéutico de un tratamiento cíclico.

Para cambiar de una pauta cíclica a una continua debe comenzarse en el quinto o séptimo día del sangrado. Para cambiar de una pauta continua a una cíclica se puede hacer en cualquier momento.

En mujeres hi sterectomizadas no se r ecomienda añadir un progestágeno, a no ser que ex ista un diagnóstico previo de endometriosis.

i. PROGESTAGENOS 1. MEDROXIPROGESTERONA

Acción

La medroxiprogesterona es un derivado sintético de la hormona natural progesterona con diversas acciones:

-Inhibe l a ov ulación p or s uprimir l a l iberación de h ormona l uteinizante (LH) a m itad de l c iclo menstrual.

-Aumenta la viscosidad del moco cervical, lo que reduce la penetración del esperma.

-Evita e l de sarrollo de l e ndometrio, impidiendo la implantación d el óv ulo s i e s f ecundado o reduciendo la hemorragia uterina por hiperplasia endometrial.

Indicaciones

Vía oral:

- Trastornos m enstruales l igados a una insuficiencia de prog esterona: i rregularidades d el c iclo menstrual por disovulación o anovulación o síndrome premenstrual (vía oral).

- Complemento del tratamiento sustitutivo estrogénico en mujeres con útero intacto (vía oral).

- Endometriosis leve o moderada.

- Anticoncepción hormonal femenina (vía intramuscular).

-Coadyuvante en carcinoma de endometrio recurrente y metastásico (vía intramuscular).

Contraindicaciones

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- Carcinoma de mama o de órganos reproductores.


- Hepatopatías graves.

- Historial de tromboembolismo.

- Porfiria.

- Embarazo: cat egoría X de l a FDA (apendice 2). Se han descrito malformaciones con diversos derivados de la progesterona a dosis altas.

Efectos adversos

-Ginecológicos: hemorragias intermenstruales irregulares (la más frecuente), amenorrea, síntomas similares a l a t ensión premenstrual, alteraciones m amarias, mastalgia. Se ha n descrito casos aislados de embarazo ectópico.

-Retención de líquidos, edema y aumento de peso.

-Digestivos: a lteraciones gastrointestinales, cambios de l a petito. Raramente a lteraciones de l a función hepática, hepatitis co lestásica e i ctericia, que r equieren la r etirada de l i mplante o dispositivo.

-Sistema ne rvioso: c efalea, migrañas, somnolencia o sensación de v értigo tras l a toma de l medicamento, depresión. Se han descrito casos de hipertensión intracraneal benigna, lo que debe tenerse en cuenta si aparecen cefaleas persistentes y/o alteraciones de la visión.

-Tromboembolismo: se asocia a un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica, tromboflebitis, embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda, especialmente cuando coexisten otros factores (inmovilización prolongada, obesidad, antecedentes familiares, etc.).

-Cardiovasculares: l os pr ogestágenos se han asociado a una m ayor i ncidencia de enf ermedades cardiovasculares (ictus, infarto de miocardio) y un aumento de la pr esión a rterial, s obre todo cuando existen otros factores de riesgo (tabaquismo, arteriopatía, diabetes mellitus o h ipertensión arterial).

- Metabólicos: alteraciones en el perfil lipídico (aumento de LDL-colesterol y reducción de HDL). Raramente puede producir intolerancia a la glucosa.

- Carcinogenicidad: algunos estudios epidemiológicos han indicado que la asociación estrógeno + progestágeno s e r elaciona c on una m ayor i ncidencia de carcinomas hor monodependientes (endometrio y m ama), especialmente c uando se u tiliza com o terapia hor monal su stitutiva e n mujeres postmenopáusicas.

- Otros: acné, erupción cutánea, cambios de la libido, alopecia, hirsutismo, fatiga.

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Precauciones

- Retención de fluidos: debe utilizarse con precaución en patologías que pueden agravarse por la retención de fluidos (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, asma, convulsiones, migraña).

- Tromboembolismo: debe valorarse cuidadosamente su uso en mujeres con antecedentes y vigilar la aparición de signos tempranos de alteraciones tromboembólicas.

- Insuficiencia h epática: se r ecomienda p recaución por que se e limina m ayoritariamente p or metabolismo hepático (apendice 5).

- Hiperlipidemia: l os a nticonceptivos de ben e vitarse e n l o pos ible e n m ujeres c on hipertrigliceridemia elevada, debido al riesgo de pancreatitis.

- Diabetes m ellitus: l as pacientes de ben s er c ontroladas de bido a que pu eden di sminuir la tolerancia a la glucosa.

- Lactancia: puede aumentar la producción y duración de la lactancia. No se han descrito efectos adversos en el lactante (apendice 3).


Posología

- Vía oral: 2,5-10 mg/día. En endometriosis 10 mg/8h durante 3 meses, comenzando el primer día del ciclo.

- Vía intramuscular: 150 mg cada 3 meses, comenzando dentro de los 5 primeros días del ciclo.

Por vía oral: 2,5-10 mg/día durante 5-10 días, empezando el día 16.o a 21.o del ciclo y repitiendo durante 2 ciclos en el sangrado uterino disfuncional y durante 3 ciclos en la amenorrea secundaria.

2. PROGESTERONA

Acción

Hormona sexual natural con múltiples acciones fisiológicas por unión a receptores específicos, en particular en los ó rganos diana previamente sensibilizados po r l os estrógenos: acci ón gestágena (implantación del óv ulo fecundado y m antenimiento de l embarazo), antiestrogénica y antialdosterona.

La progesterona presenta una biodisponibilidad oral muy baja porque gran parte se metaboliza en el hígado por efecto de primer paso. La formulación micronizada aumenta la biodisponibilidad oral porque pr oporciona una mayor á rea de c ontacto para la a bsorción de l f ármaco, c on l o que la velocidad de absorción aumenta y el efecto de primer paso hepático se satura.

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Indicaciones

Vía oral Cápsulas:

- Trastornos m enstruales asoc iados a de ficiencia de prog esterona: i rregularidades de l c iclo menstrual por disovulación, anovulación, síndrome premenstrual o premenopausia.

- Complemento de l tratamiento s ustitutivo e strogénico ( THS) e n l a menopausia e n mujeres con útero intacto.

Vía vaginal

Cápsulas:

- Reposición de progesterona en deficiencias completas de ovario (trasplante de óvulos)

- Reproducción asistida.

- Metrorragia o amenorrea por deficiencia de progesterona.

Contraindicaciones


- Hepatopatías graves.

- Historial de tromboembolismo.

- Porfiria.

Efectos adversos

- Ginecológicos: hemorragias intermenstruales irregulares (la más frecuente), amenorrea, síntomas similares a l a tensión premenstrual, alteraciones m amarias, mastalgia. Retención de l íquidos, edema y aumento de peso. Se han descrito casos aislados de embarazo ectópico.

- Digestivos: alteraciones gastrointestinales, cambios del apetito. Raramente al teraciones de la función hepática, hepatitis colestásica e ictericia, que requieren la r etirada de l i mplante o dispositivo.

- Sistema ne rvioso: c efalea, migrañas, somnolencia o sensación de v értigo tras l a t oma de l medicamento, depresión. Se han descrito casos de hipertensión intracraneal benigna, lo que debe tenerse en cuenta si aparecen cefaleas persistentes y/o alteraciones de la visión.

- Tromboembolismo: se asocia a un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica, tromboflebitis, embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda, especialmente cuando coexisten otros factores (inmovilización prolongada, obesidad, antecedentes familiares, etc.).

- Cardiovasculares: los p rogestágenos se ha n asociado a una mayor i ncidencia de en fermedades

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cardiovasculares (ictus, infarto de m iocardio) y un aumento de la pr esión arterial, sob re todo cuando existen otros factores de riesgo (tabaquismo, arteriopatía, diabetes mellitus o hipertensión).

- Metabólicos: alteraciones en el perfil lipídico (aumento de LDL-colesterol y reducción de HDL). Raramente intolerancia a la glucosa.

- Otros: acné, erupción cutánea, cambios de la libido, alopecia, hirsutismo, fatiga.

Precauciones

- Retención de fluidos: debe utilizarse con precaución en patologías que pueden agravarse por la retención de fluidos; insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal (v. apendice 4) asma, convulsiones, migraña.

- Tromboembolismo: debe valorarse cuidadosamente su uso en mujeres con antecedentes y vigilar la apa rición de s ignos t empranos de al teraciones t romboembólicas. Debe cons iderarse la interrupción del tratamiento en caso de una inmovilización prolongada.

- Insuficiencia h epática: se r ecomienda p recaución por que se e limina m ayoritariamente p or metabolismo hepático (apendice 5).

- Diabetes mellitus: las pacientes deben ser controladas porque puede disminuir la tolerancia a l a glucosa.

- Carcinogenicidad: a lgunos e studios epidemiológicos i ndican qu e l a a sociación e strógeno + progestágeno a umenta la i ncidencia de c arcinomas hor monodependientes ( endometrio y mama), especialmente cuando se utiliza como THS en mujeres posmenopáusicas.

- Embarazo: se ha n descrito malformaciones co n di versos de rivados de l a prog esterona. (Apendice 2)

- Lactancia: no se recomienda el uso de progesterona a dosis altas (apendice 3).

-Interacciones: V. apendice 1.

Posología

- Trastornos menstruales: 200-300 mg/12h vía oral durante 10 días, entre los días 17 y 26 del ciclo.

- Terapia hormonal sustitutiva: 200 m g/24h vía oral por la noche. Si se desea menorrea, se toma durante las 2 últimas semanas de cada ciclo con estrógenos. Si no se desea menorrea, todos los días que se tome estrógenos.

- Metrorragia o amenorrea: 1 aplicación diaria de gel vaginal en días alternos durante los días 15 a 25 del ciclo de tratamiento estrogénico.

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3. ESTROGENO MAS PROGESTAGENO

LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0.15 mg + 0.03 mg.

Los anticonceptivos orales que contienen un estrógeno y un progestágeno («anticonceptivos hormonales combinados») son las especialidades más eficaces para uso general. Entre sus ventajas destacan fiabilidad y reversibilidad, disminución de la dismenorrea y menorragia, disminución de la incidencia d e la t ensión pr emenstrual di sminución de l os fibromas s intomáticos y qu istes ováricos funcionales, disminución de la enfermedad benigna de la mama, reducción del riesgo de cáncer ovárico y de e ndometrio, reducción del r iesgo de e nfermedad pé lvica i nflamatoria, qu e puede suponer un problema con los dispositivos intrauterinos.

Indicaciones

Anticoncepción, a uxiliar e n e l t ratamiento de l a di smenorrea, e ndometriosis, i rregularidades d el ciclo sin causa orgánica, crisis ovulatorias.

Efectos adversos

- Aumento de peso y edemas por retención de líquidos.

- Ginecológicos: v aginitis, prurito vaginal, mastalgia, hemorragia intermenstrual, amenorrea, disminución d e la l ibido. P uede oc asionar problemas dur ante el co ito, incluso en l a pa reja masculina

- Digestivos: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea.

- Neurológicos: migraña, nerviosismo, i rritabilidad, depresión, que puede obligar a suspender e l tratamiento.

- Dermatológicos: c loasma (que se exacerba con la luz solar), urticaria, acné, hirsutismo (signos androgénicos).

- Cardiovasculares. Los estrógenos s e h an asociado a u na m ayor i ncidencia de en fermedades cardiovasculares y un aumento de la presión arterial, sobre todo cuando existen otros factores de riesgo (tabaquismo, arteriopatía, diabetes m ellitus o hipertensión arterial). E ste riesgo es probablemente menor con los preparados de dosis bajas de estrógenos.

- Tromboembolismo: se asocian a un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica, especialmente cuando coexisten otros f actores (inmovilización prolongada, obesidad, antecedentes familiares, etc.).

- Dislipemia: tanto estrógenos como progestágenos aumentan la concentración de triglicéridos y LDL en sangre, aunque su relevancia clínica no se ha establecido.

- Carcinogenicidad: algunos estudios epidemiológicos han indicado que la asociación estrógeno + progestágeno s e r elaciona c on una m ayor i ncidencia de carcinomas hor monodependientes

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(endometrio y m ama), especialmente c uando se u tiliza c omo terapia hor monal su stitutiva e n mujeres postmenopáusicas. El r iesgo cuando se utilizan como anticonceptivo no e stá claramente establecido.

- Otros: ictericia colestásica, alteraciones visuales.

Precauciones

- Tabaquismo: aum enta el r iesgo efectos c ardiovasculares g raves y t romboembolismo, especialmente en mujeres m ayores de 35 años. Se considera que l as mujeres que toman anticonceptivos deberían dejar de fumar.

- Hiperlipidemia: l os a nticonceptivos de ben e vitarse e n l o pos ible e n m ujeres c on hipertrigliceridemia elevada, debido al riesgo de pancreatitis.

- Diabetes m ellitus: l as pacientes de ben s er c ontroladas de bido a que pu eden di sminuir la tolerancia a la glucosa.

- Cirugía: e n intervenciones c on u n e levado r iesgo de t romboembolismo o i nmovilización prolongada, se recomienda suspender el anticonceptivo 4 semanas antes, ya que aumentan el riesgo de 2 a 4 veces.

- Embarazo: categoría X de la FDA (apendice 2). Algunos estudios han indicado que no parecen tener ef ectos t eratógenos cuando se t oman inadvertidamente al p rincipio del em barazo. Sin embargo, no son recomendables y están contraindicados.

- Lactancia: es tá c ontraindicado. Se d istribuyen en leche m aterna y se ha n notificado casos de ictericia y alteraciones mamarias en el neonato. También reducen la cantidad y calidad de la leche (apendice 3).


Posologia

Comienzo del tratamiento: El tratamiento se inicia el 1er. día del ciclo menstrual con una gragea diaria durante 3 semanas (21 días).

A c ontinuación se i ntercala una semana ( 7 días) de descanso durante la cu al se pre sentará una hemorragia similar a la menstrual.

Si falta la menstruacion es preciso excluir la existencia de un embarazo antes de comenzar con el envase siguiente.

Envases su cesivos: S e co mienza al dí a s iguiente de ha ber t erminado la semana si n t ratamiento, tomando una gragea diaria hasta terminar el envase.

Tratamiento ininterrumpido con el envase calendario de 28 grageas (21 grageas activas, 7 grageas placebo).

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Primer envase: El tratamiento se comienza el primer día de la menstruación, tomando de la zona roja del envase-calendario la gragea del día de la semana correspondiente.

Envases s ucesivos: S e continúa s in i nterrupción, tomando una g ragea cada d ía dur ante todo el tiempo que se desee.

Nota: La menstruacion se presenta siempre en los días en que se es tán tomando las grageas de la zona roja.

Si l a h emorragia no se pr esenta en esos dí as, no se de be co ntinuar c on el tratamiento, hasta excluirse la existencia de un embarazo.

Durante los p rimeros 14 días de l primer c iclo de t ratamiento deben em plearse ad icionalmente medidas anticonceptivas, no hormonales, si se quiere obtener plena protección contra el embarazo desde el primer día de tratamiento.

Motivos para la suspension inmediata

Los anticonceptivos hormonales combinados o e l t ratamiento hormonal de restitución (THR) se suspenderá (en espera del diagnóstico y tratamiento) en cualquiera de estas circunstancias:

• Dolor torácico grave y repentino (aun cuando no se irradie al miembro superior izquierdo).

• Disnea repentina (o tos con emisión de esputo teñido de sangre).

• Dolor grave inexplicable en una pantorrilla.

• Dolor epigástrico intenso.

• Efectos neurológicos graves como cefalea inusualmente intensa y prolongada, especialmente si es la primera v ez o se trata de un a c efalea p rogresiva, o pérdida r epentina de la v isión, pa rcial o completa, o alteración repentina de la audición u otro trastorno de la pe rcepción o disfasia o desvanecimiento o co lapso o primera c risis ep iléptica inexplicable o de bilidad, alteraciones motoras, entumecimiento muy acus ado que afecte r epentinamente a un grado o a una región corporal.

• Hepatitis, ictericia, hepatomegalia.

• Presión arterial sistólica superior a 160 mm Hg y diastólica mayor de 100 mm Hg.

• Inmovilización prolongada después de una intervención quirúrgica o una lesión en las piernas.

j. DERIVADOS DE L ERGOT S UPRESORES DE LACTANCIA

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1. CABERGOLINA

Acción

Derivado ergótico que inhibe la secreción de prolactina por actuar sobre receptores D2 en el lóbulo anterior de la hipófisis, y tiene acción antiparkinsoniana por actuar sobre receptores postsinápticos D1 y D2 del sistema nigroestriado.

Su efecto es de larga duración debido a su prolongada semivida de eliminación (80-115 horas)

Indicaciones

-Inhibición/supresión de la l actancia f isiológica, inmediatamente de spués de l pa rto o p ara la lactancia ya establecida.

-Hiperprolactinemia.

-Tratamiento c oadyuvante de la enfermedad de P arkinson, asociado a l evodopa-carbidopa o levodopa-benserazida, como tratamiento de segunda l ínea en pacientes que no toleran o no responden al tratamiento con un derivado no ergótico.

Precauciones:

Ulcera pé ptica, hemorragia di gestiva; a lteraciones hepáticas g raves ( apéndice 5) ; en fermedad fibrótica p ulmonar, pruebas m ensuales de em barazo durante e l pe ríodo amenorreico, aconsejar anticoncepción no hormonal si no se desea el embarazo (v. también contraindicaciones); evitar en caso de porfiria, interacciones: apéndice 1 (Cabergolina).

Vigilar e l a umento de t amaño de l a hi pófisis, s obre t odo durante e l e mbarazo, e xploración ginecológica anual (semestral después de la menopausia)

REACCIONES D E H IPOTENSIÓN. Las r eacciones de hi potensión pueden resultar m olestas a algunos pacientes durante los p rimeros días de l t ratamiento; s e r equiere especial cautela pa ra l a conducción de vehículos o uso de maquinaria; el alcohol puede disminuir la tolerancia.

Contraindicaciones:

- Alergia a alcaloides del cornezuelo del centeno.

- Antecedentes de psicosis, preeclampsia o hipertensión posparto.

- Valvulopatía car díaca o antecedente de t rastornos f ibróticos pul monares, pericárdicos o retroperitoneales.

- Insuficiencia hepática moderada o grave.

-Toxemia en embarazo. No deberá s er adm inistrada co ncomitantemente con medicación antipsicótica o administrado a mujeres con historial de psicosis puerperal.

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Efectos adversos:

La mayoría dependen de la dosis y la duración del tratamiento, son mucho más raros cuando se utiliza como inhibidor de la prolactina.

- Digestivos: náuseas, dolor abdominal, dispepsia, estreñimiento, gastritis.

-Cardiovasculares: mareos, cefalea, hipotensión ortostática, edema periférico. Se ha observado un aumento del riesgo de valvulopatía cardiaca respecto a agonistas dopaminérgicos no ergóticos (ver nota de la Agencia Española del MedicamentoMás datos).

-Sistema ne rvioso: di scinesias, alucinaciones, con fusión, alteraciones psicóticas, al teraciones de l sueño, ansiedad, depresión, vértigo, temblor, parestesia, neuralgia.

-Respiratorios: infecciones respiratorias. Se han descrito casos de derrame o fibrosis pleural

Posología:

Vía oral.

- Supresión de l a l actancia: pa ra inhibir la lactancia f isiológica una dosis ún ica d e 1 mg ( 2 comprimidos de 0,5 mg) el día después del parto. Para s uprimir l a lactancia establecida 0,25 mg/12h durante 2 días.

- Hiperprolactinemia: dosis inicial 0,25 mg 2 veces por semana y aumentar 0,5 mg semanalmente hasta una dosis habitual de 0,25-1 mg 2 veces por semana.

- Enfermedad de Parkinson: dosis inicial 0,5-1 mg/24h, que puede aumentarse cada 1-2 semanas hasta una dosis de mantenimiento habitual de 2-6 mg/24h.

Seccion 19

Inmunología A. Inmunoglobulinas 432 B. Vacunas Viricas 433 C. Vacunas Bacterianas 434

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A. INMUNOGLOBULINAS

1. INMUNOGLOBULINA ANTI-D (HUMANA)

Las f racciones del pl asma de ben ajustarse a l os r equisitos de la OMS pa ra l a obtención, elaboración y control de c alidad d e l a s angre, c omponentes sanguíneos y derivados del plasma (Revisión de 1992).

Inyección, i nmunoglobulina a nti-D vi al 250 microgramos y 300 mcg/ml j eringa prellenada 1ml

Indicaciones:

prevención de l a formación de anticuerpos a cél ulas s anguíneas r hesus-positivo e n

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pacientes rhesus-negativo

Contraindicaciones:

no es eficaz cuando la madre ha generado anticuerpos anti-D; hipersensibilidad conocida

Precauciones en pa cientes r hesus-positivo para el t ratamiento de enf ermedades hematológicas; precaución en pacientes rhesus-negativo c on a nticuerpos a nti-D e n su suero; interacciones: Apéndice 1

VACUNA CONTRA LA RUBÉOLA. La vacuna contra la rubéola se puede administrar en el período postparto al mismo tiempo que la inyección de inmunoglobulina anti-D, pero sólo si s e uti lizan jeringas di stintas y s eparadas en las z onas cont ralaterales. En caso de t ransfusión de sangre, s e pue de i nhibir l a r espuesta d e anticuerpos y ha y que realizar una prueba de a nticuerpos de spués de 8 s emanas y revacunar a l a pe rsona s i es necesario

Posología:

Después del nacimiento de un lactante rhesus-positivo en una madre rhesus-negativo, por inyección intramuscular, ADULTOS 250 microgramos inmediatamente o en las primeras 72 horas.

Después de cualquier episodio potencialmente sensibilizante (por ejemplo amniocentesis, nacimiento de un ni ño muerto), por i nyección intramuscular, A DULTOS ha sta l a 20 semana de gestación, 25 0 m icrogramos por e pisodio ( después de 20 semanas, 500 microgramos) inmediatamente o en las primeras 72

Después d e una t ransfusión c on s angre R h0 ( D) i ncompatible, por i nyección intramuscular, ADULTOS 10 -20 m icrogramos por m l d e s angre Rhesus-positivo transfundida.

2. GAMMAGLOBULINA ANT ITETANICA H UMANA ( ANTITOXINA TETANICA)

Inyección, i nmunoglobulina a ntitetánica 500 un idades/vial y 250 U I/ml. Je ringa pre llenada 1ml.

Indicaciones:

inmunización pasiva cont ra el t étanos com o pa rte de l t ratamiento de l as he ridas tetanígenas

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Contraindicaciones:

La a nafilaxia, a unque es r ara, pue de oc urrir, y durante l a i nmunización, s e d ebe disponer de epinefrina (adrenalina) de manera inmediata.

Precauciones:

VACUNA ANTITETÁNICA. Si la pauta requiere que se administre al mismo tiempo la va cuna antitetánica y l a i nmunoglobulina ant itetánica, s e de ben administrar en jeringas distintas y en sitios diferentes

Posología:

NOTA. Las recomendaciones nacionales pueden variar

Tratamiento de heridas tetanígenas, por inyección intramuscular, ADULTOS y N IÑOS 250 unidades, que se aumentan a 500 uni dades si la herida t iene más de 12 hor as o hay riesgo de gr an contaminación o s i e l paciente pesa más de 90 kg; segunda dos is de 250 unidades administradas después de 3-4 semanas si el paciente está inmunodeprimido o s i la inmunización activa con la vacuna antitetánica está contraindicada

B. VACUNAS VIRICAS

1. VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B

Inyección, antígeno de s uperficie de l a h epatitis B i nactivado a dsorbido e n un transportador mineral

Indicaciones:

inmunización activa contra la hepatitis B

Contraindicaciones:

alergia alguno de los componentes de la vacuna

Posología:

• Inmunización de ni ños c ontra l a he patitis B , por i nyección i ntramuscular, LACTANTES 0,5 m l plan A en el nacimiento y a las 6 y 14 s emanas de edad, o bien Plan B a las 6, 10 y 14 semanas de edad

• Inmunización de personas de alto riesgo no inmunizadas contra la hepatitis B, por inyección intramuscular, ADULTOS y NIÑOS mayores de 15 años, 3 dosis de 1

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ml, con un intervalo de 1 mes entre la primera y la segunda dosis y 5 meses entre la segunda y tercera dosis; NIÑOS menores de 15 años, 0,5 ml

NOTA. D iferentes pr oductos pue den c ontener diferentes c oncentraciones de a ntígeno. Consulte los documentos del fabricante

ADMINISTRACIÓN. La vacuna se debe administrar en la región del deltoides en adultos y niños mayores; en lactantes y niños pequeños se recomienda en la zona anterolateral del muslo; no se debe inyectar en la nalga (eficacia reducida de la vacuna); la vía subcutánea se utiliza en pacientes con trombopenia o trastornos hemorrágicos

Efectos a dversos: dol or a bdominal y a lteraciones g astrointestinales; d olor m uscular y articular, mareo y trastornos del sueño; efectos cardiovasculares ocasionales.

C. VACUNAS BACTERIANAS

1. TOXOIDE TETANICO (anatoxina tetánica)

Inyección, toxoide tetánico adsorbido en un transportador mineral

Indicaciones:

inmunización activa cont ra el t étanos y el t étanos ne onatal; t ratamiento de l as he ridas (heridas tetanígenas y limpias)

Contraindicaciones:

Véanse las not as i ntroductorias y l as not as a nteriores P recauciones: vé anse l as not as introductorias y l as not as anteriores INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA. S i e l programa recomienda que s e administren a l m ismo t iempo l a va cuna y l a inmunoglobulina a ntitetánica, de ben s er a dministradas e n j eringas di stintas y e n z onas diferentes

Posología:

• Inmunización pr imaria de a dultos no i nmunizados c ontra e l t étanos, por inyección intramuscular, ADULTOS 3 dos is de 0,5 m l cada una con un intervalo de 4 semanas entre cada dosis

• Inmunización de r efuerzo de a dultos c ontra e l t étanos, po r i nyección intramuscular, ADULTOS 2 dosis de 0,5 ml cada una, la primera 10 años después

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de completar la tanda primaria, y la segunda dosis 10 años después • Inmunización de m ujeres e n e dad f értil c ontra e l t étanos, por i nyección

intramuscular, MUJERES EN EDAD FÉRTIL, 3 dos is pr imarias de 0,5 ml cada una con un intervalo no inferior a 4 semanas entre la primera y la segunda dosis y a 6 meses entre la segunda y la tercera dosis; 2 dos is de refuerzo de 0,5 ml c ada una, l a pr imera 1 a ño de spués de completar l a t anda pr imaria y la segunda dosis 1 a ño después; MUJERES GESTANTES NO INMUNIZADAS 2 dosis de 0,5 m l c on un i ntervalo de 4 s emanas entre cada dos is ( la s egunda dos is como m ínimo 2 s emanas a ntes de l pa rto) y una dos is e n c ada un a d e l as 3 gestaciones siguientes (máximo 5 dosis)

• Tratamiento de heridas tetanígenas y heridas limpias, por inyección intramuscular o subcutánea profunda, ADULTOS 0,5 m l, la pauta de dosis es independiente del estado inmunológico del paciente y del grado de contaminación de la herida

Efectos adversos:

Se ha n obs ervado r eacciones s ecundarias e n e l s itio de i nyección c omo e nrojecimiento pasajero, inflamación y dolor, ocasionalmente con inflamación de los ganglios l infáticos regionales. En casos aislados, la inyección puede provocar la formación de un granuloma que, también en casos excepcionales, puede producir seroma.

En raras ocasiones pueden manifestarse síntomas generalizados parecidos a la gripe como cefalea, reacciones circulatorias, sudoración, escalofrío, fiebre, disnea, dolores musculares y a rticulares o t rastornos gastrointestinales, así com o también reacciones al érgicas, -exantema pasajero.

Después de l a i nmunización contra di fteria y t étanos se han reportado e n casos a islados trastornos del sistema nervioso central y periférico, como parálisis ascendente con parálisis respiratoria en los c asos g raves ( síndrome de Guillain-Barré) e i nflamación del pl exo nervioso pe riférico (plexo ne uritiden); t rombocitopenia t ransitoria y t rastornos r enales alérgicos relacionados con proteinuria transitoria.

Los efectos secundarios ocurren con mayor frecuencia en personas hiperinmunizadas.

2. VACUNA DE POLISACÁRIDOS DE NEUMOCOCO

Vacuna polisacárido 23 valente

Está disponible desde 1983 y contén los siguientes serotipos:

1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A,

436


12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,

22F, 23F y 33 F.

Indicaciones de uso de la vacuna: Personas con más de 65 años y Personas con mayor riesgo para enfermedades invasivas por neumococo

Esquema de vacunación: Inmunocompetentes: Dosis única (los mayores de 65 anos deben ser revacunados cuando recibieran la primera dosis ha mas de 5 anos).

Inmunocomprometidos: Niños menores de 10 años deben ser revacunadas 3 años después de la primera dosis.

Adultos: revacunados después de 5 anos de la primera dosis

Vía de administración: 0,5 ml IM preferencialmente

Contra-indicaciones y eventos adversos:

No tiene contra-indicaciones

Eventos adversos: 30 a 50% de las personas presentan eritema en el local de la aplicación.

Vacunas disponibles: Pneumovax (Merck) y Pneumo 23 (Sanofi Pasteur).

Vacuna de polisacárido conjugada heptavalente (PCV 7)

Vacuna de polisacárido conjugada a proteína (CRM 197 difteria no tóxica)

Induce a una r espuesta i nmune T c élula d ependiente, caracterizada por se r i nmunogénica en niños menores de 2 años e inducir a memoria inmunológica.

Esta licenciada desde 2000 y contén los siguiente serotipos: 4, 6B, 9V,14, 18C, 19F y 23F.

Esquema de vacunación (OPS/OMS): 3 dosis, intervalo mínimo de cuatro semanas, a partir de seis se manas de e dad confieren alto nivel de p rotección contra e nfermedades i nvasivas neumocócicas.

Única do sis e n ni ños de 12 a 23 meses no vacunados, c uando se introduce l a va cuna en el calendario de rutina de inmunizaciones.

Esquema de vacunación (OPS/OMS): única dosis en niños entre 2-5 años de alto riesgo.

Los paíse s industrializados tienen utilizado: 3 dosis + un refuerzo en el segundo año de vida o 2 dosis + un refuerzo en el segundo año de vida.

Vía de administración: Intramuscular

Contra-indicaciones y eventos adversos:

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Reacción anafiláctica en dosis anterior

Puede presentar algunos eventos leves locales y ocasionalmente fiebre.

Sección 20

Relajantes Musculares e Inhibidores de la colinesterasa

Bloqueantes Neuromusculares 439 Relajantes del tono muscular 439 Anticolinesterasicos Reversibles 440

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A. Bloqueantes Neuromusculares

a. Bloqueantes Neuromusculares competitivos

1. Atracurio. Ver pagina 24

2. Cisatracurio (Besilato) Ver pagina 25

3. Pancuronio, Bromuro de Ver Pagina 26

b. Bloqueantes Neuromusculares Despolarizantes

1. Succinilcolina o suxametonio, Cloruro Ver pagina 26

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B. Relajantes del tono muscular

1. Metocarbamol

Indicaciones:

Alivio sintomático breve de l es pasmo muscular. La ef icacia cl ínica de l m etocarbamol como miorrelajantes no se ha demostrado, aunque se incluyan en algunas especialidades analgésicas combinadas.

Precauciones:

Insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Miorrelajantes).

CONDUCCIÓN. La somnolencia puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos); potencia los efectos del alcohol.

Contraindicaciones:

Coma lesión cerebral, epilepsia, miastenia grave.

Efectos adversos:

Náuseas, vóm itos, di spepsia; r eacciones de h ipersensibilidad ( incluida l a ur ticaria, angioedema, anafilaxia); f iebre, c efalea, s omnolencia, m areos, confusión, a mnesia, inquietud, a nsiedad, t emblor, c onvulsiones; vi sión bor rosa, c ongestión n asal; e rupción, prurito; leucopenia, ictericia colestásica.

Posología:

1,5 g, 4 veces al día; puede reducirse hasta 750 mg, 3 veces al día;

Ancianos: pueden bastar 750 mg, 4 veces al día.


C. Inhibidor de la Colinesterasa

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1. PIRIDOSTIGMINA, BROMURO

La piridostigmina es un inhibidor de la colinesterasa complementario

piridostigmina (bromuro) 60 mg. tableta ranurada

Inyección (Solución para inyección), bromuro de piridostigmina 1 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones: miastenia gravis

Contraindicaciones: cirugía i ntestinal o v esical reciente; o bstrucción mecánica intestinal o de vías urinarias; después de suxametonio; neumonía; peritonitis

Precauciones: asma; infecciones d e v ías u rinarias; en fermedad car diovascular, co mo arritmias ( sobre todo bradicardia o bl oqueo a trioventricular); hipertiroidismo; hipotensión; úlcer a p éptica; ep ilepsia; p arkinsonismo; evi te l a inyección intravenosa; alteración renal ( Apéndice 4 ); ge stación y l actancia ( Apéndices 2 y 3 ); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Miastenia gr avis, por ví a o ral, A DULTOS ini cialmente 3 0-120 m g a i ntervalos adecuados dur ante e l dí a, con a umentos gr aduales ha sta que obt iene la r espuesta deseada; dosis d iaria total en tre 0 ,3-1,2g, administrados a i ntervalos adecuados cuando se r equiere l a m áxima dosis, pe ro dosis s uperiores a 450 mg al d ía no suelen ser recomendables co n el f in de ev itar la d esensibilización del r eceptor d e l a acet ilcolina; NIÑOS, ha sta 6 a ños, inicialmente 30 m g, 6 -12 a ños inicialmente 60 m g; dos is di aria total habitual 30-360 mg distribuidos en varias tomas a intervalos adecuados

Miastenia gr avis, por i nyección intramuscular, ADULTOS 2 mg cada 2 -3 horas; NEONATOS 5 0-150microgramos antes d e l as co midas ( pero suele s er p referible l a neostigmina); NIÑOS, dosis diaria total 1-12 mg distribuidos en varias administraciones a intervalos adecuados

Efectos adversos: efectos muscarínicos generalmente más débiles que con neostigmina; aumento de la salivación, náusea y vómitos, calambres abdominales, diarrea; signos de sobredosis incluyen br oncoconstricción, a umento de l as secreciones br onquiales, lagrimeo, sudoración e xcesiva, de fecación y d iuresis involuntaria, m iosis, ni stagmus, bradicardia, bloqueo car díaco, arritmias, hip otensión, agitación, exceso de s ueños, debilidad c on e volución oc asional a fasciculación y p arálisis; t romboflebitis; e rupción asociada a la sal de bromuro.

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2. NEOSTIGMINA, METILSULFATO

La n eostigmina es u n anticolinesterásico r epresentativo. H ay v arios f ármacos alternativos.

Neostigmina (metilsulfato) Base 0.5 mg solucion inyectable Amp.

Inyección (Solución para inyección); 2,5 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones:

contrarresta e l ef ecto d e los r elajantes m usculares n o despolarizantes ad ministrados durante la cirugía; retención urinaria no obstructiva postoperatoria; miastenia gravis

Contraindicaciones:

cirugía intestinal o vesical reciente; obstrucción mecánica intestinal o de vías urinarias; después de suxametonio; neumonía; peritonitis

Precauciones:

asma; infecciones de vías u rinarias; en fermedad cardiovascular, incluidas las ar ritmias (sobre todo bradicardia o bloqueo a trioventricular); va gotonía; hi potensión; úlcera péptica; e pilepsia; p arkinsonismo; hi pertiroidismo; e vítese a ntes d e s uspender la administración de h alotano; h ay q ue m antener una v entilación ad ecuada ( la aci dosis respiratoria predispone a arritmias); alteración renal (Apéndice 4); gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

• Inversión de l bl oqueo no de spolarizante, por i nyección i ntravenosa dur ante1 minuto, A DULTOS 2,5 m g, s eguidos s i e s ne cesario por s uplementos de 500 microgramos hasta una dosis máxima total de 5 mg; NIÑOS 40 microgramos/kg (ajustados mediante un estimulador de nervio periférico)

NOTA. P ara r educir los e fectos m uscarínicos, sulfato de a tropina po r inyección intravenosa (ADULTOS 0,6 -1,2 m g, N IÑOS 20 m icrogramos/kg) de m anera concomitante o pr evia a ne ostigmina R etención ur inaria pos toperatoria, por inyeccion subcutánea o intramuscular, ADULTOS 500 microgramos (se requiere cateterismo si no hay diuresis en 1 hora)

• Miastenia gr avis, por ví a or al c omo br omuro de ne ostigmina, ADULTOS

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inicialmente 15-30 m g a intervalos a decuados dur ante e l dí a, c on aumentos graduales hasta que se obtiene la respuesta deseada, la dosis diaria total entre 75-300 m g, a dministrados a intervalos a decuados c uando s e requiere l a m áxima dosis, pero dosis superiores a 180 mg al día no suelen ser toleradas; NIÑOS hasta 6 años, inicialmente 7,5 m g, 6-12 a ños, inicialmente 1 5 mg; d osis di aria total habitual 15-90 mg distribuidos en varias tomas a intervalos adecuados

• Miastenia gravis, por inyección subcutánea o intramuscular como metilsulfato de neostigmina, ADULTOS 0,5 -2,5 mg según s e r equiera, dos is di aria total 5 -20 mg; NE ONATOS 5 0-250 m icrogramos c ada 4 hor as 30 m inutos a ntes de l as comidas ( habitualmente n o s e r equiere d espués d e las 8 s emanas d e ed ad); NIÑOS 200-500 microgramos según se requiera

Efectos adversos:

aumento de la salivación, náusea y vómitos, calambres abdominales, diarrea; signos de sobredosis incluyen br oncoconstricción, a umento de l as secreciones br onquiales, lagrimeo, sudoración e xcesiva, de fecación y d iuresis involuntaria, mio sis, ni stagmus, bradicardia, bloqueo car díaco, arritmias, hip otensión, agitación, exceso de s ueños, debilidad co n ev olución ocasional a f asciculación y p arálisis; s e h a d escrito tromboflebitis; erupción asociada a la sal de bromuro.

Sección 21

Preparados Oftalmológicos A. Antiinfecciosos 444 B. Anestesicos 448 C. Mioticos, Antiglaucoma 448 D. Midriaticos 452 E. Otros Oftalmologicos 455

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Preparados oftalmológicos

A. ANTIINFECCIOSOS OFTALMOLÓGICOS

1. ACICLOVIR:

3% unguento oftálmico tubo 4.5 grs. Indicaciones:

Tratamiento local del herpes simple.

Efectos adversos:

Irritación local e inflamación.

Posología:

Aplicar 5 veces al día (continuar por lo menos 3 días después de la curación completa).

2. CIPROFLOXACINO ( como clorhidrato)

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Base al 3% solución oftálmica frasco gotero 5 ml.

Indicaciones:

Infecciones bacterianas superficiales, úlceras corneales. La gentamicina, el ciprofloxacino y el of loxacino poseen eficacia ant e l as i nfecciones caus adas por Pseudomonas aeruginosa.

Precauciones:

No recomendado para niños menores de 1 año; embarazo y lactancia.

Efectos adversos:

Picor y prurito locales; costras en el borde palpebral; hiperemia; disgeusia; tinción corneal, queratitis, e dema pa lpebral, l agrimeo, f otofobia, i nfiltrados c orneales; s e ha n de scrito náuseas y alteraciones visuales.

Posología:

Infección bacteriana superficial: Úlcera corneal: aplicar el colirio durante el día y la noche. 1.er día: aplicar cada 15 min durante 6 h y luego cada 30 min; 2.o día: aplicar cada hora, 3.o-14.o día: aplicar cada 4 h (duración máx del tratamiento de 21 días). Aplicar la pomada ocular durante e l día y l a noche; aplicar 1,25 cm de pomada cada 1 -2 h durante 2 dí as, luego cada 4 h dur ante los 12 dí as siguientes. Se requiere una aplicación intensiva (sobre todo durante los primeros 2 días) durante el día y la noche.

3. CLORANFENICOL

(0.5% (5mg/ml) solución oftálmica Fco. gotero 5 ml).

Indicaciones:

Posee un amplio espectro de act ividad y r epresenta el f ármaco de elección para l as infecciones oculares superficiales. Los colirios oculares de cloranfenicol se toleran bien y no ha y j ustificación s uficiente pa ra e vitarlos c omo c onsecuencia de un mayor r iesgo d e anemia aplásica.

Efectos adversos

Picor pasajero

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Posología

Adultos y niños: 1 ó 2 gotas, cada 2 a 6 horas.

4. OXITETRACICLINA + PO LIMIXINA 5 g + 10,0 00.UI / g respectivamente, ungüento oftálmico. tubo 5 g

INDICACIONES:

La pomada of tálmica de ox itetraciclina con polimixina B es tá indicada en el t ratamiento de infecciones oc ulares s uperficiales de l a conjuntiva y/o l a c órnea, de bidas a microorganismos susceptibles.

Las formulaciones tópicas de oxitetraciclcina con polimixina B deben ser complementadas con la adm inistración sistémica cua ndo s e t rate de i nfecciones s everas o c uando no respondan al tratamiento tópico.

PRECAUCIONES:

La apl icación tópica d e ox itetraciclina con polimixina B de berá s er s uplementada con terapia sistémica cuando la infección cutánea sea severa o no haya respuesta al tratamiento tópico solo.

Posología: Oftálmica:

La pom ada of tálmica d e ox itetraciclina con polimixina B de be adm inistrarse en una pequeña cantidad (aproximadamente 1 cm), la cual debe ser introducida o apl icada en el saco conjuntival del párpado inferior, de cuatro a seis veces al día, hasta que la infección haya desaparecido y l a curación sea completa. Esto puede l levar de sólo un día a va rias semanas, dependiendo de l a na turaleza y s everidad de l a i nfección. En l a bl efaritis s e deben quitar las costras y productos de descamación antes de aplicar el medicamento. En la pr ofilaxis de l pr eoperatorio se s igue el mis mo procedimiento el dí a a nterior a la operación y, pos teriormente, por va rios dí as de spués de l a m isma. D ebe i nstruirse a l paciente para que evite la contaminación de la punta del tubo cuando se aplica la pomada oftálmica.

Reacciones adversas:

Ocasionalmente h an s ido i nformados, i ncremento de l agrimeo, s ensación t ransitoria de picadura o que madura y sensación de cuerpo extraño con el uso de productos oftálmicos

446


de tetraciclina.

5. TOBRAMICINA + DEXAMETASONA 0.3% + 0.1% respectivamente, suspension oftálmica. Fco. gotero 5 ml.

Indicaciones:

Tratamiento local de la inflamación. Y esta indicado en el t ratamiento de las infecciones externas del ojo y sus anexos causadas por microorganismos susceptibles a la tobramicina, la c ual e s un a ntibiótico a minoglucósido de a mplio e spectro, e fectivo c ontra gé rmenes grampositivos y gramnegativos, i ncluyendo P seudomonas a eruginosa e l m ás grave patógeno oc ular y el e stafilococo dor ado, e l m icroorganismo m ás c omún. E s t ambién efectivo contra microorganismos resistentes a la gentamicina y otros antibióticos, pues es menos susceptible de ser inactivada por enzimas bacterianas. La tobramicina puede usarse en ni ños y adultos, y e s út il t ambién e n l a pr ofilaxis pr equirúrgica y postoperatoria, en caso de abrasiones corneales y l esiones t raumáticas s uperficiales d el g lobo ocular. Está indicado para controlar la inflamación ocular posquirúrgica o postraumática y evitar la propagación de infecciones.

También es út il en el tr atamiento de la inf lamación de la conjuntiva pa lpebral y bulbar, córnea y tracto uveal anterior del ojo, cuando se acompaña de infección o esta en riesgo de desarrollarla.

Contraindicaciones:

Está contraindicado en queratitis dendrítica y en otras enfermedades virales de la córnea y conjuntiva, así com o en enfermedades m icóticas de l as es tructuras oc ulares. Alergia a aminoglucósidos.

Precauciones:

Debe s er c onsiderada l a pos ibilidad de i nfección m icótica c on e l us o pr olongado de esteroides, así c omo e l c recimiento de or ganismos no s usceptibles. P uede p resentarse sensibilidad cruzada con otros aminoglucósidos, si se desarrolla hipersensibilidad con este producto debe descontinuarse su uso.

CON CORTICOSTEROIDES. Muchas especialidades ant ibacterianas l levan, además, un corticosteroide, pero estas mezclas no deberían emplearse salvo bajo la estrecha vigilancia del e specialista. En concreto, no de ben prescribirse a l as pe rsonas con un «ojo rojo» no filiado, producido en ocasiones por un virus del herpes simple, de difícil diagnóstico

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Posología:

• Oftálmica. Suspensión of tálmica: A gítese bi en ant es de us arse. Aplique en el fondo de s aco c onjuntival i nferior de l ( de l os) oj o(s) a fectado(s). En infecciones l eves a m oderadas: 1 ó 2 gotas cada 4 ó 5 horas. En c asos s everos: 2 g otas c ada hor a h asta que ha ya m ejoría, l uego di sminuya gradualmente la frecuencia de la aplicación a medida que la infección vaya siendo controlada antes de descontinuarlo.

• Preoperatorio: Una gota repetida hasta 5 veces al día durante 1 a 3 días antes de la cirugía.

• Postoperatorio: Una gota en el ojo afectado cuantas veces al día sea necesario. En condiciones agudas de inflamación ocular se recomienda aplicar 1 a 2 gotas cada hora o cada 2 ho ras du rante l os p rimeros 2 a 5 dí as, ha sta que l a i nflamación empiece a di sminuir, pos teriormente s e r ecomienda i r di sminuyendo l a dos is paulatinamente a 1 gota cada 3 horas, luego cada 4 horas y así sucesivamente hasta terminar con una gota cada 24 horas o cada día alterno. En cuadros de inflamación leve o m oderada a plique 3 a 5 v eces al dí a, disminuya pr ogresivamente l a dos is hasta descontinuarla.

Efectos adversos:

Prurito o inflamación palpebral, lagrimeo, ardor. Pueden ocurrir reacciones adversas con la combinación antibiótico/esteroide y pueden ser atribuibles al antibiótico, al esteroide o a la combinación de éstos. E stas r eacciones pu eden s er: hi persensibilidad, t oxicidad oc ular, prurito palpebral, inflamación de los párpados, edema y eritema de la conjuntiva. Pueden presentarse reacciones similares con el uso tópico de antibióticos aminoglucósidos. El uso prolongado de a ntibióticos t ópicos pue de pr opiciar e l c recimiento e xagerado de organismos no susceptibles, como los hongos. Algunas reacciones se pueden presentar por la acción del esteroide, así como por su uso prolongado y puede favorecer el aumento en la presión intraocular y la posible aparición de glaucoma.

B. ANESTÉSICOS OFTALMICOS

1. TETRACAINA 0.5 % (0.5 mg/ml) gotas oftálmicas Fco. Gotero 10 ml

Indicaciones:

Anestesia para extracción de cuerpos extraños, retiro de suturas y para efectuar tonometría o gonioscopía.

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Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a tetracaína. Inflamación o infección ocular.

Posología:

Oftálmica. Adultos y niños: 1 ó 2 gotas, antes del procedimiento.

Efectos adversos:

Prurito, ardor, hiperemia, edema, reacción de hipersensibilidad local.

C. MIOTICOS Y OTROS AGENTES ANTIGLAUCOMA

1. LATANOPROST (ester i sopropilico d e P GF2 al fa) 0.005 %solucion oftalmica, Fco. gotero 2.5 ml

Indicaciones:

Aumento de la presión intraocular en el glaucoma de ángulo abierto y en la hipertensión ocular.

Precauciones:

Antes de empezar el tratamiento, avisar a los pacientes del posible cambio en el color de los ojos; vigilar este cambio del color ocular; afaquia o ps eudofaquia con desgarro de la cápsula pos terior d el cr istalino o lentes en la c ámara ant erior; f actores d e r iesgo para el edema cí stico de l a m ácula; as ma i nestable o grave; no debe em plearse en los 5 min siguientes al us o de es pecialidades que contengan tiomersal; em barazo (apéndice 2) ; lactancia (apéndice 3).

Posología:

Aplicar 1 vez al día, preferiblemente por la noche; NIÑOS: no recomendado.

Efectos adversos:

Pigmentación parda, sobre todo de los iris con una mezcla de colores; blefaritis, irritación y dolor oculares; oscurecimiento, engrosamiento y alargamiento de las pestañas; hiperemia conjuntival; e rosión epitelial punt iforme pa sajera; er upción cutánea; con menos

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frecuencia, edema y exantema palpebral; raramente, disnea, exacerbación del asma, iritis, uveítis, edema local, oscurecimiento de la piel palpebral; muy raramente, dolor torácico, exacerbación de la angina.

2. PILOCARPINA

La pilocarpina es un miótico representativo. Hay varios fármacos alternativos

Colirio, solución, clorhidrato de pilocarpina 2%, 4%; nitrato de pilocarpina 2%, 4%

pilocarpina (clorhidrato) Base 2 % (20 mg/ml) solución oftálmica Fco. gotero 15 ml.

Indicaciones:

glaucoma de ángulo abierto crónico, hipertensión ocular; tratamiento urgente del glaucoma agudo de ángulo cerrado; para antagonizar los efectos de midriasis y cicloplejía después de cirugía o exploración oftalmoscópica

Contraindicaciones:

iritis aguda, uveítis aguda, uveítis anterior, algunas f ormas de glaucoma secundario; inflamación aguda del segmento anterior; no recomendable tras cirugía de ángulo cerrado (riesgo de sinequia posterior)

Precauciones:

Enfermedad retiniana, lesión conjuntival o corneal; hay que vi gilar la presión intraocular en el glaucoma de ángulo abierto crónico y en el tratamiento prolongado; enfermedad cardíaca, hipertensión, asma, úlcera péptica, obstrucción de vías urinarias, enfermedad de Parkinson; suspensión del tratamiento si aparecen síntomas de toxicidad sistémica TAREAS ESPECIALIZADAS. Produce dificultad para adaptarse a la oscuridad; puede producir espasmo de la acomodación. No se recomienda realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria o conducir hasta que la visión sea clara.

Administración:

Glaucoma de ángulo abierto crónico, por instilación ocular, ADULTOS 1 gota (al2% o al 4%) hasta 4 veces al día

Glaucoma de ángulo cerrado agudo antes de la cirugía, por instilación ocular, ADULTOS 1 gota (al 2%) cada 10 minutos durante 30-60

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minutos, después 1 gota cada 1-3 horas hasta que disminuya la presión intraocular.

Efectos adversos:

dolor ocular, visión borrosa, espasmo ciliar, lagrimeo, miopía, dolor de ceja; congestión vascular conjuntival, queratitis s uperficial, se ha descrito hemorragia vítrea y mayor bloqueo pupilar; o pacidad de lentillas tras el uso prolongado; raramente efectos sistémicos c omo hipertensión, taquicardia, espasmo bronquial, edema pulmonar, salivación, sudoración, náusea, vómitos, diarrea.

3. DORZOLAMIDA (clorhidrato) B ase 2 % s olucion of tálmica Fco. got ero 2.5-5ml.

Indicaciones:

Elevación de la presión intraocular en la hipertensión ocular, glaucoma de ángulo abierto, glaucoma ps eudoexfoliativo bien como c omplemento de l os bl oqueantes o de m anera aislada e ntre p acientes que no r espondan a l os bl oqueantes o que m uestren contraindicaciones para ellos.

Precauciones:

Insuficiencia hepática; la apl icación tópica s e s igue de absorción p or ví a general; antecedentes d e c álculos r enales; de fectos corneales cr ónicos, antecedentes de ci rugía intraocular; interacciones: apéndice 1 (Dorzolamida).

Contraindicaciones:

Insuficiencia renal grave o acidosis hiperclorémica; embarazo y lactancia.

Posología:

Si se utiliza sola, aplicar 3 ve ces al día. Si se combina con un bl oqueante de uso tópico, aplicar 2 veces al día.

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Efectos adversos:

ardor, escozor y picor oc ulares, vi sión bor rosa, l agrimeo, c onjuntivitis, que ratitis puntiforme superficial, inflamación y costras palpebrales, uveítis anterior, miopía pasajera, edema corneal, iridociclitis; cefalea, mareos, parestesia, astenia, sinusitis, rinitis, náuseas; reacciones de hipersensibilidad ( entre ellas: urticaria, angioedema, broncoespasmo); sabor amargo, epistaxis, urolitiasis.

4. TIMOLOL

El timolol es un bloqueador beta representativo. Hay varios fármacos alternativos

Colirio, solución, timolol (como maleato) 0,25%, 0,5%

timolol (maleato) Base 0.5% solucion oftalmica Fco.gotero 2.5 ml

Indicaciones:

hipertensión ocular; glaucoma de ángulo abierto crónico, gl aucoma afáquico, algunos glaucomas secundarios

Contraindicaciones:

Insuficiencia cardíaca no compensada, bradicardia, bl oqueo cardíaco; asma, enfermedad respiratoria obstructiva.

Precauciones:

personas de edad avanzada (riesgo de queratitis); si se utiliza en el glaucoma de ángulo cerrado, se debe administrar junto con un miótico, y no solo; interacciones: Apéndice 1

Administración:

Hipertensión ocular, glaucoma de ángulo abierto crónico, glaucoma afáquico, por instilación ocular, ADULTOS 1 gota (al 0,25% o al 0,5%) dos veces al día

Efectos adversos:

escozor, quemazón, dolor, prurito, eritema, sequedad t ransitoria, blefaritis alérgica, conjuntivitis transitoria, q ueratitis, se nsibilidad corneal reducida, diplopía, ptosis; efectos sistémicos, sobre t odo de sistema nervioso central,

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cardiovascular y pulmonar, pueden seguir a la absorción.

D. MIDRIATICOS

Los antimuscarínicos di latan la pupi la y pa ralizan el mús culo ciliar; s u potencia y la duración de los efectos varían.

Los m idriáticos de ac ción corta, relativamente débiles, como la tropicamida al 0,5 % facilitan el estudio del fondo de ojo. Se prefieren el ciclopentolato al 1 % o la atropina para inducir l a c icloplejia para e l estudio de la refracción de los niños pequeños. A veces, se emplea una pom ada de a tropina a l 1 % pa ra l os ni ños m ayores de 5 años, por que l a formulación en pomada reduce la absorción por vía general. La a tropina, que posee una duración mayor de sus efectos, también se emplea para tratar la uveítis anterior, sobre todo para prevenir las sinequias posteriores; en muchos casos, se combina con un colirio ocular de fenilefrina al 10 % (al 2,5 % para los niños, los ancianos y aquellos con cardiopatía). La homatropina al 1 % se emplea, asimismo, para tratar la inflamación del segmento anterior y se puede preferir por la duración más corta de sus efectos.

Precauciones. El i ris con una pigmentación oscura ofrece más resistencia a l a di latación pupilar; se recomienda prudencia para evitar la sobredosis. La midriasis puede precipitar un glaucoma a gudo de áng ulo estrecho de m anera excepcional, casi s iempre ent re pacientes mayores de 60 años con hipermetropía, predispuestos a este trastorno debido a la delgadez de la cámara anterior. La fenilefrina puede interaccionar con los inhibidores de la monoaminooxidasa a dministrados por ví a s istémica; ot ras interacciones: apéndice 1 (Simpaticomiméticos).

Conducción. H ay que avisar a l os pa cientes de que no pue den c onducir dur ante 1 -2 h después de la midriasis.

Efectos ad versos. Los efectos adversos d e l os m idriáticos y c iclopléjicos c omprenden picor pasajero y elevación de la presión intraocular; si se administran de forma prolongada pueden pr oducir i rritación l ocal, hi peremia, e dema y c onjuntivitis. La de rmatitis por contacto ( conjuntivitis) no e s i nfrecuente c on l os m idriáticos a ntimuscarínicos, en particular la atropina.

1. FENILEFRINA (clorhidrato) 0.15% ( 1.5 m g/ml) s olución of tálmica F co. gotero 5 ml.

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Indicaciones:

Midriasis, conjuntivitis alérgica y blefaroconjuntivitis alérgica.

Precauciones:

Niños y ancianos ( evitar l a con centración del 10 %); enf ermedades cardiovasculares (evitar o ut ilizar sólo la concentración del 2,5 % ); taquicardia; hipertiroidismo; diabetes; véanse notas anteriores.

Contraindicaciones:

Glaucoma de ángulo estrecho.

Posología:

Oftálmica. Adultos y niños: Una gota en el ojo, antes del examen.

Adultos y niños: 1 -2 gotas 3 -4 veces al dí a ( si se l levan lentillas de cont acto duras: 2 -3 gotas varias veces al día).

Efectos adversos:

Dolor y pi cor oc ular; vi sión bor rosa, fotofobia; l os e fectos generales c omprenden arritmias, hipertensión y espasmos arteriales coronarios.

2. ATROPINA (sulfato) 1% (10 mg/ml) Solución oftálmica Fco. gotero 10ml

Indicaciones:

Intervenciones de refracción de niños pequeños; uveítis anterior, sobre todo para prevenir las sinequias posteriores; en muchos casos, se combina con un colirio de fenilefrina al 10 % (al 2,5 % para los niños, los ancianos y aquellos con cardiopatía).

Precauciones:

riesgo de ef ectos generales con el col irio ocular ent re l actantes m enores de 3 meses: s e

http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca11se05�

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prefiere la pomada ocular.

Posología:

Oftálmica. Para refracción ciclopléjica: A dultos, 1 ó 2 gotas antes d el e xamen; niños 1 gota antes del examen.

Efectos adversos:

Los efectos a dversos d e l os m idriáticos y c iclopléjicos c omprenden p icor pa sajero y elevación de la presión intraocular; si se administran de forma prolongada pueden producir irritación local, hiperemia, edema y conjuntivitis. La dermatitis por contacto (conjuntivitis) no e s i nfrecuente c on l os m idriáticos a ntimuscarínicos, e n p articular l a a tropina. Las reacciones generales tóxicas a la atropina afectan a los más pequeños y a los más ancianos.

3. TROPICAMIDA

La tropicamida es un midriático representativo. Hay varios fármacos alternativos

tropicamida 1% solucion oftalmica Frasco gotero 15 ml

Indicaciones:

Dilatación de la pupila para examinar el fondo de ojo.

Precauciones:

en pacientes mayores de 60 años e hipermétropes, puede p recipitar glaucoma agudo de ángulo cerrado; pigmentación oscura del iris, más resistente a la dilatación pupilar, hay que tener precaución para evitar la sobredosificación tareas especializadas. Hay que evitar manejar maquinaria o conducir durante 1-2 horas después de la midriasis.

Administración:

Dilatación de la pupila para examinar el fondo de ojo, por instilación ocular, adultos y niños 1 gota, 15-20 minutos antes del examen del ojo.

Efectos adversos:

Escozor y aumento de la presión intraocular t ransitorios; en administración prolongada⎯irritación local, hiperemia, edema y conjuntivitis.

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E. OTROS OFTALMOLOGICOS

1. Lagrimas artificiales Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + D extrano 0.1 % Fco. gotero 15 ml.

Indicaciones:

Para r efrescar y b rindar a livio de l os s íntomas de a rdor e i rritación p rovocados por l a resequedad ocular. Para enf riar, aliviar y r efrescar l os oj os r ápidamente y evi tar un a irritación pos terior causada por c ondiciones a mbientales c omo pol vo, c ontaminantes de l aire, humo, productos químicos, rayos solares, viento fuerte y calor excesivo.

Posología:

Oftálmica.: Instilar 1 ó 2 gotas e n el int erior del s aco conjuntival c uantas ve ces s ea necesario.

Efectos adversos:

Irritación pasajera, adherencia del medicamento a las pestañas

2. METILCELULOSA 0.5% (5mg/ml.) Solución oftálmica Fco. gotero 10 ml.

Indicaciones:

Está indicado e n t odos los c asos e n que s e r equiere hum edecer y l ubricar l os oj os y especialmente para hacer más confortable el uso de lentes de contacto. Déficit de secreción lagrimal

Posología:

1 ó 2 gotas en el saco conjuntival con la frecuencia que se requiera.

Efectos adversos:

Irritación pasajera, adherencia del medicamento a las pestañas

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3. PREDNISOLONA (acetato) 1 % gotas oftálmicas,fco-gotero 10 ml

Indicaciones:

Procesos inflamatorios de la conjuntiva, córnea y segmento anterior del globo ocular.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.

Posología:

Oftálmica. Adultos y niños: 1 ó 2 gotas, cada 4 a 6 horas.

Efectos adversos:

Aumento de la presión ocular, adelgazamiento de la córnea, favorece las infecciones por virus u hongos en uso prolongado.

4. DICLOFENACO (sódico) 0.1 % solución oftálmica, gotas. Fco gotero 5 ml

Indicaciones:

Inflamación no infecciosa del segmento anterior de ojo. Inflamación y dolor postoperatorio ocular.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

Precauciones:

No utilizar lentes de contacto durante el tratamiento.

Posología:

Oftálmica: Adultos: hasta 5 gotas durante 3 horas, antes de la cirugía; posteriormente 1 gota 3 a 5 veces al día, durante el postoperatorio.

Efectos adversos:

Queratitis, ardor, visión borrosa, prurito, eritema, fotosensibilidad.

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Sección 22

GINECOOBSTETRICIA TRANSTORNOS DEL APARATO URINARIO

A. Ginecológicos 459 B. Oxitocicos 462 C. Hormonas estimulantes del crecimiento 465 D. Prostaglandinas 466 E. Irritabilidad neuromuscular, eclampsia 468 F. Urinario 470

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A. GINECOLÓGICOS

1. CLINDAMICINA 2% crema vaginal con aplicador, tubo 35-40 gr

Indicaciones:

Endometritis, salpingitis, cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, vaginosis bacteriana.

Precauciones:

Administración vagi nal: no de be ut ilizarse pr oductos de caucho o l átex ( condones, diafragmas, etc.) durante y hasta 72 horas después del tratamiento, ya que la crema y los óvulos c ontienen un a ceite que pue de d añar estos pr oductos y di sminuir s u e ficacia. Insuficiencia renal o hepática: en casos graves puede ser necesario ajustar la dosis por vía sistémica.

Embarazo:

Categoría B de l a FDA at raviesa l a pl acenta pe ro no se h an descrito problemas en humanos. Se acepta su uso vía sistémica y tópica. Por vía vaginal, se acepta su uso en 2º y 3º t rimestre por que ha y estudios que no ha n de tectado e fectos e n el f eto; no ha y información en el 1º trimestre, se acepta su uso sólo si no existe una alternativa terapéutica más segura.

Lactancia:

Se excreta en la l eche materna p ero no se ha n descrito problemas. Puede ut ilizarse con precaución.

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Posología:

Vaginosis ba cteriana: 1 apl icación de c rema al a costarse dur ante 7 dí as, o 1 óvul o a l acostarse durante 3 días.

Efectos adversos:

La a dministración de clindamicina por ví a v aginal s e h a r elacionado c on l as s iguientes manifestaciones clínicas, aunque no se ha comprobado completamente su responsabilidad.

En tracto genital:

Cervicitis/vaginitis sintomáticas, candidiasis, tricomoniasis vaginal e irritación vulvar.

Con una frecuencia menor a 1% se han reportado las siguientes reacciones adversas:

En sistema nervioso central: Cefalea, vértigo, mareo.

Dermatológicas: Rash.

Tracto gastrointestinal: Náusea, diarrea.

Hipersensibilidad: Urticaria.

2. CLOTRIMAZOL 500 mg tableta u ovulo vaginal

CLOTRIMAZOL 1% crema vaginal con aplicador, tubo 35-40 gr

Indicaciones:

Candidiasis vulvovaginal simple o de etiología mixta

Precauciones:

No e s aconsejable ut ilizarlo dur ante l a m enstruación. Debe evitarse el contacto con los ojos por su acción irritante.

Puede da ñar el l átex de l os pr eservativos y DIU y reducir l a pr otección durante el tratamiento.

Embarazo:

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Categoría B de la FDA. Se considera seguro. Si se ut iliza en las últ imas 4-6 semanas de embarazo, se recomienda prescindir del aplicador e introducir el comprimido directamente con el dedo.

Posología:

Crema: 1 carga de l apl icador ( aproximadamente 5 g) cad a 24 horas dur ante 3 días. Comprimido va ginal 500 m g: 1 c omprimido e n dos is úni ca. E n c aso ne cesario e l tratamiento puede repetirse.

Comprimidos va ginales 100 m g: 1 comprimido/24h dur ante 6 -7 dí as, o bi en 2comprimidos/24h dur ante 3 dí as. E n c aso ne cesario pue de a umentarse a 2 comprimidos/24h durante 6-12 días.

Forma de administración.

Vía va ginal, preferiblemente a l a ho ra de acos tarse pa ra favorecer l a a cción local. La crema o el comprimido se introducen profundamente en la vagina con ayuda del aplicador que los acompaña.

Si s e ut iliza e n las úl timas 4 -6 semanas d e e mbarazo, se r ecomienda pr escindir de l aplicador e introducir el comprimido directamente con el dedo.

Efectos Adversos:

Irritación, sensación de quemazón y prurito v aginal, ge neralmente l eves y t ransitorios. Raramente cistitis y dispareunia.

Como la absorción sistémica es muy escasa, los efectos adversos sistémicos son muy poco probables. METRONIDAZOL 0.75 % c rema o ge l vagi nal t ubo de 3 0-45 g c on aplicador.

3. METRONIDAZOL 500 mg ovulo vaginal

Indicaciones:

Tricomoniasis vaginal. Infecciones por Gardenella vaginalis. Vaginitis bacteriana.

Precauciones: Embarazo:

Categoría B d e l a FDA. Atraviesa l a ba rrera pl acentaria, se ha n descrito casos de malformaciones cuando se utilizó durante el primer trimestre. No se recomienda durante el

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primer trimestre. En el tratamiento de la vaginosis o la tricomoniasis se acepta su uso en el segundo y t ercer t rimestre. En el r esto de i ndicaciones de be va lorarse l a relación riesgo/beneficio en este mismo período.

Lactancia:

Se excreta en la l eche m aterna y pu ede al terar el s abor de l a l eche. En general s e recomienda suspender la lactancia hasta 1 o 2 días después de terminar el tratamiento.

Contraindicaciones:

Antecedentes de discrasia sanguínea. Trastorno activo del sistema nervioso central. Primeras 12 a 13 semanas del embarazo. Lactancia.

Posología: Vaginal.

Tricomoniasis 500 mg por la noche por 10 a 20 días;

Vaginosis b acterina 500mg / 12 -24 h d urante 5 dí as. E n e mbarazadas de alto riesgo e s preferible la vía oral

Efectos adversos:

Genitourinarios: sensación de que mazón ur etral, di suria, c istitis, i ncontinencia u rinaria, sequedad vaginal, vaginitis.

B. OXITOCICOS

1. OXITOCINA

La ox itocina e ndógena e s una hor mona excretada po r l os núc leos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo que se almacena en la hipofisis posterior. La oxitocina se utiliza por vía intravenosa para inducir el parto y estimular las contracciones uterinas una vez que se ha iniciado el parto.

Acción

La ox itocina s intética e jerce un efecto f isiológico i gual que l a hor mona e ndógena. La respuesta de l út ero a l a oxi tocina de pende de l a dur ación de l e mbarazo, y aumenta a

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medida que pr ogresa el t ercer t rimestre. En l as pr imeras s emanas de la gestación, l a oxitocina ocasiona contracciones del útero sólo si se utilizan dosis muy elevadas, mientras que es muy eficaz poco antes del parto. La oxitocina estimula selectivamente las células de los músculos l isos del útero aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de las miofibrillas. Se p roducen contracciones r ítmicas cuya frecuencia y fuerza aum entan durante e l pa rto, de bido a un a umento de l os r eceptores a l a ox itocina. La ox itocina también oc asiona un a c ontracción d e l as f ibras m usculares qu e r odean l os c onductos alveolares de l a m ama estimulando la s alida d e l a l eche. Grandes dos is de ox itocina disminuyen la pr esión arterial me diante un mecanismo de r elajación del mús culo liso vascular. Esta di sminución es seguida de un e fecto de rebote con aumento de la presión arterial. A las dosis utilizadas en obstetricia, la oxitocina no produce cambios detectables y en la presión arterial.

Indicaciones

Inducción y conducción del parto.

Reducción y control de las hemorragias post parto.

Precauciones:

Se requiere especial precaución cuando se administre para la inducción o estimulación del parto, en presencia de una desproporción cefalopélvica limítrofe (evitar si es importante), hipertensión o cardiopatía leves o moderadas inducidas por el embarazo, mujeres mayores de 35 a ños o con antecedentes de cesárea d el s egmento uterino bajo (v. también Contraindicaciones más adelante);

Intoxicación hídrica e hiponatremia: evitar la perfusión de grandes volúmenes y restringir la i ngesta d e l íquidos ( v. t ambién a péndice 4 ); l os e fectos s on pot enciados por l a administración concomitante de pr ostaglandinas ( extremar la vi gilancia), la anestesia epidural ( riesgo de hi pertensión grave po r a umento de l e fecto v asopresor d e l os simpaticomiméticos), véanse también interacciones: apéndice 1 (Oxitocina).

Contraindicaciones:

Contracciones ut erinas hipertónicas, s ufrimiento f etal; cualquier t rastorno que ha ga desaconsejable e l pa rto e spontáneo o l a expulsión va ginal; e vitar l a a dministración prolongada en la inercia uterina resistente a la oxitocina, toxemia preeclámptica grave o enfermedades cardiovasculares graves.

Efectos adversos:

Espasmo ut erino ( puede s uceder c on do sis ba jas), hi perestimulación ut erina

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(habitualmente, con dosis excesivas: pueden ocasionar sufrimiento fetal, asfixia y muerte u ocasionar hipertonía, c ontracciones t etánicas, l esiones de l os t ejidos b landos o r otura uterina); la intoxicación hídrica y la hiponatremia se asocian con dosis altas y perfusiones de grandes volúmenes de líquidos sin electrolitos (v. también Posología, a continuación); asimismo, náuseas, vómitos, arritmias; ade más, erupciones y reacciones ana filactoides (con disnea, hipotensión o shock); se han descrito también desprendimientos de placenta y embolia de líquido amniótico con la sobredosis.

Posología

• Inducción d el pa rto l as dosis i ntravenosas e n a dultos s on: i nicialmente de 0,5 -1 mU/minuto en infusión. La velocidad de la infusión puede aumentarse lentamente (1-2 m U/ m inuto a i ntervalos de 30 a 6 0 m inutos) ha sta qu e s e consiguen l as contracciones a propiadas. U na i nfusión de 6 m U por m inuto i nduce una s contracciones comparables a las del parto espontáneo.

• Reducción y control d e l as h emorragias pos t pa rto: dos is i ntravenosas e n adultos:10 a 40 uni dades por i nfusión a r azón de 40 U/litro, de spués de l a expulsión de la pl acenta. Administración intramuscular: adultos;10 U/im después de la expulsión de la placenta.

2. METILERGOMETRINA

Indicaciones

Hemorragia obs tétrica o dur ante l a c esárea; h emorragia t ardía de l pa rto, pos taborto; maniobra de Crede; legrado; atonía uterina.

Precauciones:

Hipertensión arterial; es tenosis m itral; en fermedad oclusiva ar terial pe riférica; preeclampsia; sepsis; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4).

Contraindicaciones:

Durante el período de di latación y expulsión antes de que aparezca la cabeza; angina de pecho; inducción al parto; amenaza de aborto espontáneo.

Efectos adversos:

Con f recuencia: n áuseas, vóm itos, dol or a bdominal; oc asionalmente: mareos, c efalea, tinnitus, sudoración, dolor anginoso pasajero, palpitaciones, disnea, congestión nasal.

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Posología:

Por vía oral: involución uterina:

ADULTOS: 10 -15 gotas/8 h dur ante 3 -4 dí as. H emorragia pue rperal, s ubinvolución uterina: 15-25 gota/8 h.

En inyección intravenosa: alumbramiento dirigido: 0,1-0,2 mg en el momento de la salida de l a cabe za f etal. Parto ba jo anestesia: 0,2 mg. Cesárea ( después de l a ex tracción del niño): 0,1-0,2 mg. Atonía uterina: 0,1-0,2 mg.

En inyección intramuscular: atonía uterina: 0,2 mg. Cesárea (después de la extracción del niño): 0,2 m g; en inyección intramural: 0,1-0,2 mg. Hemorragia puerperal: 0,1 m g/2-4 h; en inyección subcutánea: 0,1 mg/2-4 h; por vía oral: 15-25 gotas/8 h.

NOTA. Dosis máx en iny i.v. o i.m.: 0,2 mg/6 h; por vía oral: 0,5 mg (40 gotas)/6 h. Dosis mínima en iny i.v. o i.m.: 0,05 mg/día; por vía oral: 0,1 mg (10 gotas)/día.

C. HORMONAS ESTIMULANTES DEL CRECIMIENTO

1. SOMATROPINA (Hormona de crecimiento humana sintética)

Indicaciones

Disgenesia gonadal ( síndrome de T urner), deficiencia d e hor mona de l cr ecimiento en niños, trastorno del crecimiento en niños de baja talla que nacieron pequeños para la edad gestacional, síndrome de Prader-Willi, insuficiencia renal crónica en niños, deficiencia de hormona del crecimiento en el adulto.

Precauciones:

Diabetes mellitus (a veces hay que ajustar el tratamiento antidiabético), edema papilar (v. Efectos a dversos), d eficiencias r elativas de hor monas hi pofisarias ( sobre t odo, hipotiroidismo; l os laboratorios r ecomiendan pr uebas pe riódicas de l a f unción t iroidea, pero ha y muy pocos datos sobre su ut ilidad c línica), antecedentes de neoplasia maligna, trastornos de la epífisis de la cadera (vigilar l a cojera), hipertensión intracraneal resuelta (vigilar estrechamente), no se recomienda el inicio del tratamiento cerca de la pubertad si se t rata de un ni ño que na ció p equeño p ara l a e dad gestacional; s índrome de S ilver-Russell; r otar los lug ares de in yección subcutánea pa ra evitar la lipoa trofia; la ctancia

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(apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Somatropina).

Contraindicaciones

Manifestaciones de actividad tumoral (verificar el tratamiento antitumoral y asegurar que no hay l esiones i ntracraneales act ivas ant es de e mpezar); no debe ut ilizarse de spués de l trasplante r enal en pacientes g ravemente enf ermos ni pa ra es timular el cr ecimiento de niños con las epí fisis c erradas ( o pr óximas al cierre en el s índrome d e P rader-Willi); obesidad grave o insuficiencia respiratoria grave en el síndrome de Prader-Willi; embarazo (suspender el tratamiento en caso de embarazo, apéndice 2).

Efectos adversos

Cefalea, s e recomienda l a of talmoscopia pa ra d escartar ed ema d e pa pila si ha y cefaleas graves o r ecidivantes, problemas visuales, náuseas y vómitos: si se confirma el edema de papila, considerar una hi pertensión intracraneal b enigna ( se han descrito a lgunos casos); retención de líquidos (edema periférico), artralgias, mialgias, síndrome del túnel carpiano, parestesias, f ormación de a nticuerpos, hi potiroidismo, r esistencia a la ins ulina, hiperglucemia, hipoglucemia, reacciones en el lugar de inyección; también se ha descrito leucemia en niños con deficiencia de la hormona de crecimiento.

Posología:

• Disgenesia gonadal (síndrome de Turner): e n i nyección s ubcutánea: 45 -50 µg/kg/día o 1,4 mg/m2/día.

• Deficiencia de hormona del crecimiento en niños, e n i nyección s ubcutánea o intramuscular: 23-39 µg/kg/día o 0,7-1 mg/m2/día.

• Trastorno del crecimiento en niños de baja talla que nacieron pequeños para la edad gestacional, en inyección subcutánea: 35 µg/kg/día o 1 mg/m2/día.

• Síndrome de Prader-Willi, en inyección subcutánea: para niños con una velocidad de crecimiento mayor de 1 cm/año, en combinación con una dieta hipocalórica: 35 µg/kg/día o 1 mg/m2/día; 2,7 mg/día como máx.

• Insuficiencia renal crónica en niños (función r enal por de bajo de l 50) , en inyección subcutánea: 45-50 µg/kg/día o 1,4 mg/m2/día (a veces, se precisan dosis mayores), ajustando según el caso a los 6 meses.

• Deficiencia de hormona del crecimiento en el adulto, e n i nyección subcutánea: empezar con 150-300 µg/día y aumentar gradualmente, si procede, hasta 1 mg/día como máx; ut ilizar la d osis míni ma e ficaz ( los requerimientos pue den disminuir con la edad).

NOTA. La dosis se expresaba antes en unidades; 1 mg de somatropina = 3 U.

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D. PROSTAGLANDINAS

1. MISOPROSTOL

Tableta 100 mcg

prostaglandina m isoprostol s e a dministra por ví a or al o va ginal pa ra i nducir e l a borto terapéutico [ indicación no a utorizada]; e l us o intravaginal f omenta l a maduración del cuello uterino antes del aborto quirúrgico [indicación no autorizada]

Precauciones:

• afecciones en las que la hipotensión podría precipitar complicaciones graves (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular)

• NO deben usarse dosis mayores de 50 μgm ni exceder un total de 200 μgm por el riesgo de hipertonicidad o ruptura uterina.

• NO s e de be a dministrar O XITOCINA de ntro de l as 8 hor as s iguientes a l a administración de misoprostol.

Contraindicaciones:

embarazo o pr evisión de embarazo (apéndice 2) (aumento del tono uterino); importante: mujeres en edad fértil, véase también a continuación, y lactancia (apéndice 3) Mujeres en edad fértil. El laboratorio advierte de que las mujeres en edad fértil no deberían tomar misoprostol, a menos que precisen tratamiento con AINE y presente riesgo elevado de com plicaciones gastrointestinales de bidas a es tos f ármacos. En estos cas os, se recomienda usar misoprostol sólo si la paciente utiliza medidas anticonceptivas eficaces y conoce los riesgos de la ingestión de misoprostol durante el embarazo.

Efectos adversos:

Diarrea (ocasionalmente puede ser intensa y obligar a s uspender el tratamiento, se reduce con t omas no s uperiores a 200 µ g y e vitando l os a ntiácidos que contengan m agnesio); también se han comunicado: dolor abdominal, di spepsia, f latulencia, náuseas y vómitos, hemorragia va ginal a normal ( incluidas he morragia int ermenstrual, me norragia y hemorragia posmenopáusica), erupciones, mareos.

Posología:

• Úlcera gástrica y duodenal be nignas y úl ceras por A INE: 800 µ g/día (en 2 -4 tomas) con el desayuno (o comidas principales) y al acostarse; el tratamiento se ha

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de s eguir dur ante un m ínimo de 4 s em y pu ede c ontinuar ha sta 8 s em s i e s necesario.

• Para la profilaxis de las úlceras gástricas o duodenales por AINE: 200 µg 2-4 veces al día junto con el AINE.

• niños: no recomendado. • 25 μgm aplicada en el fondo posterior de la vagina, se puede repetir la dosis en 6 hr

si se necesita. Si al cabo de 2 dosis de 25 μgm no hay respuesta se aumenta la dosis a 50 μgm cada 6 hr.

E. IRRITABILIDAD NEUROMUSCULAR, ECLAMPSIA

1. MAGNESIO(SULFATO)

base 10% (100 mg/ml) ampoya 10 mL

El magnesio es un componente esencial de muchos sistemas enzimáticos, en particular los implicados e n l a generación de energía; l os mayores de pósitos s e e ncuentran e n el esqueleto.

Las sales de magnesio no se absorben bien por el tubo digestivo, lo que explica el uso de sulfato magnésico como un laxante osmótico.

El magnesio se excreta fundamentalmente por los riñones y, por este motivo, es retenido en caso de insuficiencia renal, por más que la hipermagnesemia importante (causante de paresia y arritmias) resulte rara.

INDICACIONES:

• HIPOMAGNESEMIA. Dado que el magnesio se secreta en cantidades importantes en las secreciones gastrointestinales, las pérdidas excesivas por diarrea, el estoma o fístula r epresentan las ca usas m ás habituales d e hipomagnesemia; también puede producirse de ficiencia en c aso de alcoholismo o c omo c onsecuencia de un tratamiento con ciertos f ármacos. La hi pomagnesemia s uele o casionar hipocalcemia s ecundaria ( con l a que s e puede c onfundir), a demás de hipopotasemia e hi ponatremia. La hi pomagnesemia s intomática s e as ocia con un déficit de 0,5 -1 m mol/kg; s e pr ecisan ha sta 160 m mol de M g2+ dur ante 5 dí as (como máximo) para reponer el déficit (teniendo en cuenta las pérdidas urinarias). El m agnesio s e a dministra, a l pr incipio, e n p erfusión i ntravenosa o e n i nyección intramuscular en forma de s ulfato magnésico; la in yección intramuscular r esulta

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dolorosa. La con centración plasmática de m agnesio se de be de terminar pa ra establecer l a ve locidad y el t iempo de i nfusión; l a dos is s e r educirá en cas o d e insuficiencia r enal. Para evi tar l a r eaparición del dé ficit, el m agnesio se pue de administrar por vía oral en dosis de 24 mmol de Mg2+ al día, repartidos en varias tomas; una e specialidad i dónea s on l os c omprimidos c on g licerofosfato de magnesio [no autorizado]. Para e l t ratamiento de mantenimiento (p. e j., nutrición intravenosa), l as dos is d e m agnesio por ví a pa renteral s on de l o rden d e 10 a 20 mmol de Mg2+/día (habitualmente 12 mmol de Mg2+/día).

• ARRITMIAS. E l s ulfato de m agnesio s e ha r ecomendado t ambién pa ra el tratamiento urgente de l as ar ritmias gr aves, s obre t odo en pr esencia de hipopotasemia ( si, además, existe hipomagnesemia) y s i l as salvas de t aquicardia ventricular rápida revelan t orsade de poi ntes ( taquicardia h elicoidal, v. sección 2.3.1). La dosis habitual del sulfato magnésico es 8 m mol de Mg2+ en inyección intravenosa durante 10-15 min (se puede repetir una vez, si es necesario).

• INFARTO DE MIOCARDIO. Las pruebas, según las cuales la mortalidad de los pacientes c on s ospecha de i nfarto de m iocardio s e pue de r educir de f orma sostenida c on l a i nyección i ntravenosa i nicial d e s ulfato m agnésico (8 mmol de Mg2+ dur ante 20 m in), s eguida d e l a p erfusión i ntravenosa de 65 -72 mmol de Mg2+ durante las 24 h siguientes, no se han confirmado en un estudio más amplio. Sin embargo, algunos sostienen que el magnesio puede aportar algún beneficio si se administra de inmediato (siempre que quepa la posibilidad de reperfusión).

• ECLAMPSIA Y P REECLAMPSIA. El s ulfato magnésico es el f ármaco de elección para p revenir l as cr isis r ecidivantes de l a ecl ampsia. Las pa utas va rían según los hospitales. En e l tratamiento de la tox icidad por magnesio se utiliza e l gluconato de calcio en inyección.

• El sulfato magnésico también es útil en las mujeres con preeclampsia y riesgo de eclampsia. Estas pa cientes de ben ser cont roladas cui dadosamente ( v. Magnesio, sulfato de).

Precauciones:

véanse notas anteriores; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); en la hipomagnesemia grave administrar, al principio, magnesio con un dispositivo de infusión c ontrolada ( a ser pos ible, bom ba d e jeringa); vi gilar l a p resión a rterial, l a frecuencia respiratoria, la di uresis y l os s ignos de s obredosis ( abolición de r eflejos rotulianos, paresia, náuseas, sensación de calor, rubefacción, obnubilación, visión doble y habla ent recortada); em barazo (apéndice 2); i nteracciones: apé ndice 1 (Magnesio [parenteral]).

Efectos adversos:

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Suelen asociarse con hipermagnesemia, náuseas, vómitos, sed, rubefacción cutánea, hipotensión, a rritmias, c oma, de presión respiratoria, obnubi lación, c onfusión, a rreflexia, paresia muscular; cólico y diarrea después de la administración oral.

Posología:

• hipomagnesemia, véanse notas anteriores. • Prevención de l a r ecidiva de l as c onvulsiones e n la ecl ampsia, inicialmente en

inyección intravenosa durante 5-15 min: 4 g , seguidos de la infusión intravenosa de 1 g /h dur ante a l m enos 24 h de spués de l a úl tima c risis; s i r ecidivan l as convulsiones, administrar otra dosis en inyección intravenosa: 2 g (4 g, si el peso excede de 70 kg).

• Prevención de l as c onvulsiones de l a pr eeclampsia [ indicación no a utorizada], inicialmente e n i nfusión i ntravenosa dur ante 5-15 m in: 4 g , s eguidos de l a perfusión i ntravenosa d e 1 g/h dur ante 24 h; s i s e da n crisis c onvulsivas, administrar otra dosis de 2 g en inyección intravenosa.

• ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA. La c oncentración de s ulfato magnésico para la inyección intravenosa no debe exceder del 20 % (diluir una parte de sulfato magnésico para i nyección al 50 % con al m enos 1,5 partes d e agua pa ra inyecciones).

NOTA. 1 g de sulfato magnésico equivale aprox a 4 mmol de Mg2+.

F. URINARIO

Retension urinaria

La retención aguda resulta dolorosa y se trata mediante el sondaje.

La retención crónica no es dolorosa y suele ser duradera. No se requiere el sondaje, salvo que em peore l a función renal. Una vez es tablecida y t ratada l a caus a, pueden precisarse fármacos para incrementar el tono del músculo detrusor.

La hiperplasia prostática benigna se t rata bi en por ví a qui rúrgica o b ien médica con antagonistas de l os r eceptores α-adrenérgicos ( v. más ade lante) o con e l a ntiandrógeno finasterida.

Los a ntagonistas de l os r eceptores α-adrenérgicos s electivos alfuzosina, d oxazosina, indoramina, p razosina, t amsulosina y terazosina relajan el mús culo liso en la

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hiperplasia pr ostática b enigna y aum entan el f lujo urinario, además de m ejorar l os síntomas de obstrucción.

PRECAUCIONES. Como l os a ntagonistas de l os r eceptores α-adrenérgicos r educen l a pr esión arterial, es posible que l os pa cientes que r eciban t ratamiento a ntihipertensivo ne cesiten r educir l a dosis y s upervisión de l e specialista. Los a ncianos y l os pa cientes c on i nsuficiencia hepática (apéndice 5: v. fármacos pertinentes) o insuficiencia renal grave (apéndice 4: v. fármacos pertinentes) requieren especial precaución. En cuanto a las interacciones véase el apéndice 1 (Antagonistas de los receptores α-adrenérgicos). CONTRAINDICACIONES. Los pacientes con antecedentes de hipotensión postural y síncope miccional deben evitar los antagonistas de los receptores α-adrenérgicos. EFECTOS ADVERSOS. Los efectos a dversos d e l os a ntagonistas de l os r eceptores α-adrenérgicos s electivos consisten en somnolencia, hipotensión (sobre todo, postural), síncope, astenia, depresión, cefalea, s equedad de b oca, t rastornos gastrointestinales ( entre ot ros n áuseas, vóm itos, diarrea, estreñimiento), edema, visión borrosa, rinitis, trastornos de la erección (incluido el priapismo), t aquicardia y pa lpitaciones. S e ha n de scrito, a simismo, r eacciones d e hipersensibilidad como erupción, prurito y angioedema.

1. ALFUZUSINA


Precauciones: Véanse notas anteriores.

Contraindicaciones: Véanse notas anteriores; alteraciones graves de la función hepática.

Efectos adversos: Véanse notas anteriores; rubefacción, dolor torácico.

Posología: • 2,5 mg 3 veces al día, 10 mg/día como máximo;

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• ancianos: empezar con 2,5 mg 2 veces al día.

EFECTO D E LA P RIMERA DOSIS. La pr imera dos is pue de i nducir c olapso por un efecto hipotensor (por eso debe administrarse al acos tarse). Hay que adv ertir al paciente para que s e t umbe s i not a s íntomas c omo m areos, f atiga o s udoración y pa ra que permanezca en esa postura hasta que los síntomas remitan por completo.

Sección 23

Solución de Diálisis Peritoneal

A. SOLUCION DE DIALISIS 473

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A. SOLUCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL

Las soluciones de di álisis pe ritoneal son p reparaciones de administración intraperitoneal que contienen electrolitos a una concentración similar a la del plasma, y también contienen glucosa u otro agente osmótico adecuado. Las soluciones de diálisis peritoneal siempre contienen s odio, cloro y carbonato d e hi drógeno o un pr ecursor; t ambién pue den contener calcio, magnesio y potasio.

En la insuficiencia renal, la hemodiálisis es el método de elección para corregir la acumulación de to xinas, e lectrolitos y líqui dos. L a di álisis pe ritoneal e s me nos eficiente que l a he modiálisis, pe ro e s pr eferible e n niños, pe rsonas di abéticas y pacientes con enfermedad cardiovascular inestable; también se utiliza en pacientes que pueden manejar su situación, o l os que viven lejos de un centro de diálisis. No se recomienda en pacientes que han sido sometidos a cirugía abdominal importante. En la diálisis peritoneal, la solución se infunde en la cavidad peritoneal, donde se produce el i ntercambio de el ectrolitos por d ifusión y co nvección, y s e el imina el ex ceso de líquidos por ósmosis, mediante la membrana peritoneal como membrana osmótica. Existen dos tipos de diálisis peritoneal: Diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC), en la qu e el paciente realiza la diálisis manualmente varias veces al día Diálisis peritoneal automática (DPA), en l a que una máquina realiza la diálisis durante la noche La pr incipal complicación de l a di álisis p eritoneal es la pe ritonitis, que suele s er consecuencia de una m ala t écnica d e i ntercambio; t ambién s e p ueden producir infecciones de l a punt a de l catéter, por una m ala t écnica t ambién. C on l a di álisis prolongada, se producen cambios estructurales progresivos en la membrana peritoneal, que al final conducen al fracaso de la diálisis.

1. SOLUCION DE DIALISIS PERITONEAL La solución de diálisis peritoneal es una preparación complementaria Solución de di álisis (solución pa ra di álisis pe ritoneal), s olución de di álisis

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intraperitoneal de composición adecuada Indicaciones: Corrección del desequilibrio de electrolitos y la sobrecarga de l íquidos, y eliminación de metabolitos, en la insuficiencia renal. Contraindicaciones: Sepsis abdominal; cirugía abdominal previa; enfermedad inflamatoria intestinal grave. Precauciones: Se r equiere una t écnica cui dadosa pa ra r educir el r iesgo de i nfección; ant es de s u administración, se cal ienta l a s olución de di álisis a l a t emperatura de l cuerpo; al gunos fármacos pueden ser eliminados por la diálisis. Posología: Individualizada según la situación clínica y en función de los parámetros hematológicos Efectos adversos Hiperglucemia, malnutrición proteica, bloqueo del catéter, infección, i ncluso pe ritonitis, hernia, hemoperitoneo.

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Sección 24 Psicofármacos

A. Butirofenonas 476 B. Antipsicoticos Atipicos 477 C. Otros antipsicoticos 481 D. Antidepresivos triciclicos 482 E. Inhibidores de la recaptación de serotonina 484 F. Antidepresivos y Ansioliticos 486

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ANTIPSICOTICOS

A. BUTIROFERONAS

1. HALOPERIDOL Comprimidos, haloperidol 2 mg, 5 mg

Inyección (Solución para inyección), haloperidol 5 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones:

Esquizofrenia y ot ros t rastornos ps icóticos, m anía, a gitación psicomotora y comportamiento violento; adyuvante en la ansiedad grave.

Contraindicaciones:

alteración de l a con ciencia po r de presión del S NC; de presión de m édula ós ea; feocromocitoma; porfiria; enfermedad de los ganglios basales

Precauciones:

enfermedad cardiovascular y vascular cerebral, enfermedad respiratoria, parkinsonismo, epilepsia, infecciones agudas, gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); alteración renal y hepática (evítese si es grave; Apéndices 4 y 5), antecedente de ictericia, leucopenia (se r equiere r ecuento de cél ulas he máticas en caso de f iebre o infección inexplicable); hipotiroidismo, m iastenia gravis, hi pertrofia p rostática, glaucoma d e ángulo c errado; también hemorragia s ubaracnoidea y al teraciones m etabólicas com o hi popotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia; edad avanzada (sobre todo en clima muy caluroso o muy frío); niños y adolescentes; evite la retirada brusca; los pa cientes de ben pe rmanecer en supino y h ay que vi gilar la p resión arterial d urante 30 minutos tr as la in yección intramuscular; interacciones: Apéndice 1

Tareas especializadas. Puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir

Posología:

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• Esquizofrenia y ot ras p sicosis, m anía, a gitación ps icomotora, c omportamiento violento, y ansiedad grave (adyuvante), por vía oral, ADULTOS inicialmente 1,5-3 m g 2 -3 ve ces al dí a o bien 3-5 mg 2 -3 veces al dí a en pacientes m uy afectados o resistentes ( hasta 30 mg al dí a e n la esquizofrenia resistente); ADULTOS ( o debilitados) ini cialmente la mita d de la dos is de a dulto; N IÑOS inicialmente 25-50 microgramos/kg al día distribuidos en 2 tomas (máximo 10 mg al día)

• Episodios psicóticos agudos, por inyección intramuscular, ADULTOS inicialmente 2-10 mg, dosis subsiguientes cada 4-8 horas según la respuesta (hasta cada hora si es ne cesario) h asta una dos is m áxima t otal de 18 m g; en p acientes m uy afectados pu ede s er n ecesaria una dos is i nicial de ha sta 18 m g; E DAD AVANZADA (o pa cientes d ebilitados) ini cialmente la mita d de l a dosis de adulto; NIÑOS no se recomienda

Efectos adversos:

como la clorpromacINA, pero es menos sedante y produce menos síntomas hipotensores y anticolinérgicos; pi gmentación y r eacciones de f otosensibilidad r aras; l os s íntomas extrapiramidales son frecuentes, sobre todo distonía aguda y acatisia (especialmente en pa cientes t irotóxicos); r aramente, p érdida de p eso, hipoglucemia, secreción inadecuada de hormona antidiurética.

B. ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

1. CLOZAPINA Tableta ranurada de 100 y 25 mg

Indicaciones:

Esquizofrenia (incluida la ps icosis e n l a enfermedad de P arkinson) d el pa ciente s in respuesta o con intolerancia a los antipsicóticos convencionales.

Precauciones:

Vigilar el núm ero de l eucocitos y l a f órmula l eucocitaria ( v. Agranulocitosis, m ás adelante); hipertrofia prostática, susceptibilidad de padecer glaucoma de ángulo estrecho; retirar ot ros antipsicóticos antes de empezar; supervisión médica at enta durante el inicio (riesgo de c olapso por hipotensión); a lteraciones de l a f unción he pática ( apéndice 5) ; embarazo (apéndice 2).

Abstinencia. Si s e pl anifica l a r etirada, reducir la dos is dur ante 1 -2 sem pa ra evi tar el

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riesgo de una psicosis de rebote. Si es necesaria la retirada brusca, observar atentamente al paciente.

Agranulocitosis. Se han descrito neutrocitopenia y agranulocitosis potencialmente mortal. Antes de empezar el tratamiento, el número de leucocitos y la fórmula leucocitaria deben hallarse dentro de la normalidad; vigilar el recuento cada semana durante 18 sem y luego, al menos, cada 2 sem; si se continúa con la clozapina y el hemograma se mantiene estable al cabo de 1 año, el co ntrol s e ef ectuará com o m ínimo cada 4 sem ( así com o 4 sem después de su retirada); si el número de leucocitos desciende por debajo de 3.000/mm3 o si e l r ecuento absoluto de ne utrófilos e stá po r debajo de 1.500 m m/mm3, s uspender de forma de finitiva y r emitir a l he matólogo. Evitar los f ármacos que di sminuyen la leucocitopoiesis; e l pa ciente de be not ificar d e i nmediato l os s íntomas de i nfección, en particular los síntomas pseudogripales.

Miocarditis y miocardiopatía. Se han descrito casos de miocarditis mortal (casi siempre, en los primeros 2 meses) y de miocardiopatía.

Éstas son las recomendaciones para el tratamiento con clozapina:

1. Exploración física y anamnesis antes de empezar con la clozapina. 2. Exploración del especialista si se descubren anomalías cardíacas o antecedentes de

cardiopatía; l a cl ozapina s ólo se i niciará s i no ha y ca rdiopatía gr ave y s i l os beneficios superan los riesgos.

3. La taquicardia persistente, en particular en los primeros 2 meses, debiera propiciar la observación de otros indicadores de miocarditis o de miocardiopatía.

4. Si se sospecha una miocarditis o una miocardiopatía, se suspenderá la clozapina y se procederá a una evaluación urgente del enfermo por el cardiólogo.

5. Suspensión pe rmanente c uando s e obs erva u na m iocarditis o m iocardiopatía inducidas por la clozapina.

Obstrucción gas trointestinal. Se ha n descrito reacciones qu e r emedan una obs trucción gastrointestinal. La clozapina de be aplicarse co n cuidado si s e ut ilizan fármacos qu e produzcan estreñimiento (p. ej., antimuscarínicos) o ha y antecedentes de enfermedad del colon o cirugía intestinal. Vigilar el estreñimiento y prescribir, cuando proceda, un laxante.

Contraindicaciones:

Trastornos cardíacos graves ( p. ej., m iocarditis; v. M iocarditis y m iocardiopatía, a ntes); insuficiencia renal grave (apéndice 4 ); an tecedentes de ne utrocitopenia o de agranulocitosis (v. Agranulocitosis, antes); trastornos de la médula ósea; íleo paralítico (v. Obstrucción gastrointestinal, antes); psicosis alcohólica y tóxica; antecedentes de colapso circulatorio; i ntoxicación farmacológica; com a o depresión grave de l S NC; epi lepsia no

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controlada; lactancia (apéndice 3).

Posología:

• Esquizofrenia: a dultos m ayores de 16 a ños: 12,5 m g 1 o 2 v eces a l dí a (ANCIANOS: 12,5 m g e n 1 dos is) e l pr imer dí a, s eguidos de 25 -50 m g (ANCIANOS: 25-37,5 mg) el 2o día y luego un aumento gradual (si se tolera bien) en etapas de 25-50 mg/día (ancianos, incremento máximo 25 m g/día) durante 14-21 días hasta 300 mg/día repartidos en varias tomas (la dosis mayor se administra por l a noc he; a ve ces se a dministran ha sta 20 0 m g/día e n una s ola dosis a l acostarse); en caso de necesidad, se puede aumentar aún más en etapas de 50-100 mg 1 ( preferiblemente) o 2 ve ces por s emana; dos is ha bitual de 200 -450 m g/día (900 mg/día como máx).

• Nota. Reanudación tras un intervalo superior a 2 días: 12,5 m g 1 o 2 ve ces en el primer día ( se pue de aumentar con mayor r apidez que al pr incipio); ex tremar l a precaución si ha ha bido antecedentes de pa rada r espiratoria o cardíaca con el tratamiento inicial.

• Psicosis de la enfermedad de Parkinson: adultos mayores de 16 a ños: 12,5 mg al acostarse y l uego a umentar s egún l a r espuesta e n e scalones de 12,5 m g ha sta 2 veces po r s emana; i ntervalo pos ológico ha bitual de 25 -37,5 m g al a costarse, habitualmente 50 mg/día como máximo; excepcionalmente, se puede aumentar la dosis en escalones de 12,5 mg/sem hasta un máx de 100 mg/día, repartidos en 1-2 tomas.

Efectos adversos:

véanse not as a nteriores; a demás, e streñimiento ( v. O bstrucción gastrointestinal, a ntes), hipersalivación, s equedad buc al, n áuseas, vómitos, a norexia, t aquicardia, c ambios d el ECG, hipertensión, somnolencia, cefalea, temblor, convulsiones, fatiga, alteraciones en la regulación d e l a t emperatura, i ncontinencia y r etención ur inaria, l eucopenia, e osinofilia, leucocitosis; vi sión bor rosa; s udoración; c on m enos f recuencia, a granulocitosis (nota importante: v. Agranulocitosis, antes), rara v ez, disfagia, he patitis, ictericia c olestásica, pancreatitis, colapso circulatorio, arritmia, miocarditis ( nota impor tante: v. Miocarditis, antes), pe ricarditis, t romboembolismo, a gitación, c onfusión, de lirios, anemia; mu y raramente, hi pertrofia p arotídea, obs trucción i ntestinal ( v. O bstrucción g astrointestinal), miocardiopatía, infarto de miocardio, depresión respiratoria, priapismo, nefritis intersticial, trombocitopenia, trombocitemia, hiperlipidemia, glaucoma de án gulo estrecho, necrosis hepática fulminante y reacciones cutáneas.

2. RISPERIDONA

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Tabletas de 1mg, 2mg, 3mg, 6 mg

Indicaciones:

Psicosis aguda y c rónica, manía; a utismo; tr atamiento sintomático en pacientes c on demencia d e l os c uadros ps icóticos y l os e pisodios de a gresividad graves qu e no respondan a medidas no farmacológicas.

Precauciones:

Véanse notas ant eriores ( incluidas l as r ecomendaciones s obre ant ipsicóticos at ípicos e ictus); ade más, enfermedad de P arkinson, embarazo (apéndice 2) , alteraciones d e l a función hepática (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice 4).

Contraindicaciones:

Lactancia (apéndice 3).

Posología:

• Psicosis: 2 mg en 1-2 tomas el primer día y luego 4 m g en 1-2 tomas el segundo día (algunos pacientes precisan un ajuste más lento); intervalo posológico habitual de 4 -6 mg/día; la s dos is ma yores de 10 mg/día s ólo están justificadas s i e l beneficio excede el riesgo (16 mg/día como máx). Ancianos (o alteraciones de la función hepática o r enal): empezar con 500 µ g dos veces al día, que se aumentan en escalones de 500 µg 2 veces al día, hasta 1-2 mg 2 veces al día. Niños menores de 15 años: no recomendado.

• Manía: empezar con 2 mg 1 ve z al día y aumentar, si procede, en escalones de 1 mg/día; i ntervalo pos ológico h abitual de 1 -6 mg/día. A ncianos ( o s ujetos c on alteraciones de la función hepática o renal): empezar con 500 µg 2 veces al día y aumentar en escalones de 500 µg 2 veces al día hasta 1-2 mg 2 veces al día.

• Psicosis: inicialmente 0,25 mg/12 h; ajustar la dosis mediante incrementos de 0,25 mg, 2 ve ces al día, en días alternos; dosis recomendada 0,5 m g/12 h; dosis máx 1 mg 2 veces al día.

• Manía as ociada a t rastorno bipolar: ini cialmente 2 mg/24 h. Ajustar dos is a incrementos de hasta 2 mg/día; dosis recomendada 2-6 mg/día.

• Autismo: aj ustar l a dos is de acu erdo a l as n ecesidades y r espuesta de l paciente. Consultar ficha técnica del producto.

Efectos adversos:

véanse not as a nteriores; a demás, i nsomnio, a gitación, a nsiedad, c efalea; c on m enos frecuencia, mareos, alteraciones de la concentración, fatiga, visión borrosa, estreñimiento,

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náuseas y vóm itos, di spepsia, dol or a bdominal, hi perbilirrubinemia ( más ga lactorrea, alteraciones m enstruales, g inecomastia), di sfunción s exual, pr iapismo, i ncontinencia urinaria, taquicardia, hipertensión, edema, erupción, r initis, accidentes cerebrovasculares, neutrocitopenia y trombocitopenia; rara vez, convulsiones, hiponatremia, alteraciones en la regulación de la temperatura y epistaxis.

C. OTROS ANTIPSICOTICOS

1. LITIO, CARBONATO

Comprimidos, cápsulas, carbonato de litio 300 mg

Indicaciones:

tratamiento y p rofilaxis de la ma nía, pr ofilaxis de l tr astorno bipolar y la de presión recurrente

Contraindicaciones:

alteración renal (Apéndice 4); insuficiencia cardíaca; enfermedades con desequilibrio del sodio como la enfermedad de Addison

Precauciones:

determinación de l a con centración plasmática de l itio a l os 4 días de spués de i niciar el tratamiento, después cada semana hasta que esté estabilizado, después cada 3 meses como mínimo; vi gile la f unción tiroidea cada 6 -12 meses en pa utas es tabilizadas; riesgo de hipotiroidismo ( véase de spués); vi gile l a función r enal; m antenga una i ngesta adecuada de sodio y líquidos; en caso de diarrea, vómitos e infección intercurrente (sobre t odo s i s e a compaña de s udoración pr ofusa) r eduzca l a dos is o suspenda e l tratamiento; gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); edad avanzada (reducción de dosis); tratamiento diurético, miastenia gravis; cirugía; s i es posible, hay que evitar la retirada brusca (véanse las notas anteriores); interacciones: Apéndice 1

CONSEJO A L P ACIENTE. Los pa cientes de ben m antener una adecuada i ngesta de líquidos y de ben e vitar c ambios di etéticos que pue den r educir o a umentar l a i ngesta de sodio. Hay que advertir a los pacientes que soliciten atención médica si presentan síntomas de hi potiroidismo ( por ejemplo, s ensación de f río, l etargia) ( las m ujeres t ienen m ayor riesgo)

NOTA. Los distintos preparados tienen una biodisponibilidad muy diferente; un cambio en

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el preparado utilizado requiere las mismas precauciones que al inicio del tratamiento

Posología:

• Tratamiento de la manía (sólo guías generales, véase también la nota después), por vía oral, ADULTOS inicialmente 0,6-1,8 g al día (edad avanzada 300-900 mg al día).

• Profilaxis de la ma nía, trastorno bi polar y d epresión r ecurrente ( sólo g uías generales, vé ase t ambién l a not a de spués), por ví a or al, A DULTOS inicialmente 0,6-1,2 g al día (edad avanzada 300-900 mg al día)

NOTA. La dosis de l itio depende del preparado elegido pues distintos preparados t ienen una bi odisponibilidad muy di ferente. La dos is s e de be a justar pa ra a lcanzar una concentración plasmática de litio de 0,4-1 mmol/litro (límite inferior del intervalo para el tratamiento de m antenimiento y en edad avanzada) en m uestras t omadas 12 hor as después de una dosis y 4-7 días después de iniciar el tratamiento después cada semana hasta que la dosis se mantenga sin cambios durante 4 semanas, después cada 3 meses

Pautas d e d osificación: P ara i nformación s obre dos is de un pr eparado específico, consulte los documentos del fabricante.

Efectos adversos:

alteraciones gastrointestinales, temblor fino, insuficiencia renal (sobre todo concentración urinaria a lterada y pol iuria), pol idipsia, aumento de peso y edema (puede responder a l a reducción de la dosis); se han descrito casos de hiperparatiroidismo e hipercalcemia; signos de i ntoxicación c omo vi sión bor rosa, de bilidad m uscular, a umento de l as alteraciones ga strointestinales ( anorexia, vómitos, diarrea), aumento de l os trastornos SNC ( somnolencia y l entitud leves, a umento de l vé rtigo c on a taxia, t emblor t osco, falta d e coo rdinación, di sartria) y requiere retirada de l t ratamiento; con sobredosis importante ( concentraciones pl asmáticas s uperiores a 2 mmol/litro), hiperreflexia e hiperextensión de e xtremidades, c onvulsiones, ps icosis t óxica, s íncope, i nsuficiencia renal, insuficiencia ci rculatoria, coma, ocasionalmente m uerte; boc io, aum ento de l a concentración de ho rmona a ntidiurética, hi potiroidismo, hi popotasemia, c ambios E CG, exacerbación de psoriasis y alteraciones renales.

ANTIDEPRESIVOS

D. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

1. IMIPRAMINA, HIDROCLORURO DE

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Tableta recubierta de 25 mg Indicaciones:

Enfermedad depresiva; enuresis nocturna infantil.

Precauciones:

Véase Amitriptilina, hidrocloruro de.

Contraindicaciones:

Véase Amitriptilina, hidrocloruro de.

Posología:

• depresión: empezar con 75 mg/día, en varias tomas, y aumentar poco a poco hasta 150-200 m g ( hasta 300 m g p ara l os p acientes i ngresados en el hos pital); al acostarse s e pue de administrar una s ola dos is de ha sta 150 m g [ dosis de mantenimiento 50-100 mg/día]. A ncianos: e mpezar c on 10 m g/día y aumentar poco a poco hasta 30-50 mg/día. Niños: no recomendado en la depresión.

• Enuresis noc turna: ni ños m ayores de 11 años: 50 -75 mg al acostarse; d e 8 a 11 años: 25-50 mg; de 7 años: 25 mg [NIÑOS de 5 a 8 años: 20-30 mg/día; de 9 a 12 años: 25 -50 m g/día; m ayores d e 12 años: 2 5-75 m g/día]; pe ríodo máx de tratamiento ( incluida la retirada gradual) de 3 m eses; exploración f ísica completa antes de continuar el tratamiento.

Efectos adversos:

Véase Amitriptilina, hidrocloruro de; pero menos sedante.

2. AMITRIPTILINA, CLORHIDRATO

Comprimidos, clorhidrato de amitriptilina 25 mg

Indicaciones:

depresión moderada o grave

Contraindicaciones:

infarto de miocardio reciente, arritmias (especialmente bloqueo cardíaco); fase maníaca en

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el trastorno bipolar; enfermedad hepática grave; niños; porfiria

Precauciones:

enfermedad cardíaca (véase Contraindicaciones antes), antecedente de epilepsia; gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); edad avanzada; alteración hepática (Apéndice 5); enfermedad tiroidea; feocromocitoma; antecedente de manía, psicosis (puede agravar los síntomas ps icóticos); g laucoma d e á ngulo c errado, a ntecedente de r etención ur inaria; terapia electroconvulsiva concomitante; evite la retirada brusca; anestesia (riesgo elevado de arritmias e hipotensión); interacciones: Apéndice 1

Tareas especializadas. Puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir

Posología:

Depresión, por vía oral, adultos inicialmente 75 mg (edad avanzada y adolescentes 30-75 mg) al día distribuidos en varias tomas o bi en en dosis úni ca a l acostarse que se aum entan gradualmente s egún sea ne cesario hasta 150 -200 m g a l dí a; N IÑOS menores de 16 años no se recomienda en la depresión

Efectos adversos:

sedación, sequedad de boca, visión borrosa (dificultad de l a a comodación, aumento de la presión intraocular), estreñimiento, náusea, dificultad de la micción; efectos adversos cardiovasculares s obre t odo c on dos is a ltas c on c ambios E CG, arritmias, hi potensión postural, t aquicardia, síncope; s udoración, t emblor, e rupción y reacciones d e hipersensibilidad (urticaria, fotosensibilidad); alteraciones del comportamiento; hipomanía o manía, confusión (especialmente en edad avanzada), disfunción s exual, c ambios en la glucemia; aumento del apetito y de peso (pérdida de peso ocasional); efectos adversos endocrinos como aumento de tamaño testicular, ginecomastia y galactorrea; convulsiones, alteraciones de l mo vimiento y di scinesias, fiebre, a granulocitosis, l eucopenia, eosinofilia, púr pura, t rombocitopenia, hi ponatremia ( puede s er de bida a s ecreción inadecuada de hormona antidiurética); alteración de las pruebas hepáticas

En sobredosis, agitación, inquietud, efectos anticolinérgicos importantes; síntomas graves como i nconsciencia, convulsiones, m ioclonía, hi perreflexia, hi potensión, a cidosis, depresión respiratoria y cardíaca con arritmias.

E. ANTIDEPRESIVOS I NHIBIDORES S ELECTIVOS DE RE CAPTACION DE SEROTONINA

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1. FLUOXETINA

Cápsula DE FLUOXETINA (como clorhidrato) Base 20 mg

Indicaciones:


Precauciones:

Los ISRS de ben utilizarse con cautela en la epilepsia ( evitar s i es tá mal controlada, suspender s i a parecen c onvulsiones), c ardiopatía, di abetes m ellitus, s usceptibilidad de glaucoma de ángulo estrecho, antecedentes de manía o de trastornos hemorrágicos (sobre todo hemorragias gastrointestinales), y si se administra con otros fármacos que aumenten el riesgo de sangrado, insuficiencia hepática (apéndice 5) y renal (apéndice 4), embarazo (apéndice 2) y l actancia ( apéndice 3 ). Asimismo, deben utilizarse co n precaución en pacientes que reciben un tratamiento electroconvulsivo de m anera concomitante ( se ha n notificado c onvulsiones pr olongadas c on l a f luoxetina). E l r iesgo de c omportamiento suicida es mayor en jóvenes adultos, por lo que debe vigilarse r igurosamente a aquellos que r eciben ISRS. Los ISRS t ambién pueden modificar l a cap acidad de l levar a c abo tareas qu e ex ijan pericia ( p. ej., conducción de ve hículos); i nteracciones: vé ase m ás adelante y en el apéndice 1 (Antidepresivos, ISRS)

Contraindicaciones:

Los ISRS no deben administrarse si el paciente pasa una fase maníaca

Posología:

• Depresión mayor: 20 mg 1 vez al día, que se aumenta, s i procede, hasta la dosis habitual de 20-60 mg, 1 vez al día, a las 3 s em (ancianos: 20-40 mg); 80 mg/día como m áx ( ancianos: 60 m g c omo m áximo). N iños m ayores de 8 a ños y adolescentes menores de 18 años (episodio de moderado a grave que no responde a psicoterapia 4-6 sesiones): inicialmente, 10 mg/día; puede aumentarse a 20 mg/día después de 1 -2 semanas de t ratamiento; r econsiderar t ratamiento si no hay respuesta a las 9 semanas. Niños menores de 8 años: no recomendado.

• Bulimia ne rviosa: 60 m g, 1 ve z a l dí a; 80 mg 1 ve z a l dí a c omo m áx. N iños y adolescentes menores de 18 años: no recomendado.

• Trastorno obsesivo-compulsivo: empezar con 20 mg, 1 vez al día, y aumentar a las 2 semanas, si es ne cesario, hasta l a dos is ha bitual de 20 -60 m g 1 v ez a l dí a (ancianos: 20 -40 m g); 8 0 m g como m áximo ( ancianos: 60 m g c omo máximo). Suspender si no hay mejoría en las primeras 10 semanas.

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• Niños y adolescentes menores de 18 años: no recomendado.

Efectos adversos:

Los efectos adversos consisten en reacciones gastrointestinales (son bastante frecuentes y dependen d e l a dos is: ná useas, vóm itos, di spepsia, dol or a bdominal, di arrea, estreñimiento), anorexia con pérdida de peso (se han descrito también casos de aumento del apetito y del peso) y reacciones de hipersensibilidad del t ipo de erupción (valorar l a retirada; pue de c onstituir e l s igno de r eacción ge neral i nminente y grave, pos iblemente asociada con vasculitis), urticaria, angioedema, anafilaxia, artralgias, mialgias y fotosensibilidad; otros efectos adversos abarcan sequedad de boca, nerviosismo, ansiedad, cefalea, insomnio, temblor, mareos, astenia, alucinaciones, somnolencia, convulsiones (v. Precauciones, antes), galactorrea, disfunción sexual, retención urinaria, sudoración, hipomanía o m anía ( v. Precauciones, a ntes), t rastornos de l m ovimiento y di scinesias, alteraciones visuales, hiponatremia (por secreción inadecuada de hormona antidiurética;) y trastornos he morrágicos del t ipo de e quimosis y púr pura. S e ha e stablecido un ví nculo entre el c omportamiento s uicida y l os a ntidepresivos. E n m uy r aras oc asiones, el tratamiento con ISRS pue de pr ecipitar el glaucoma de ángulo estrecho; ad emás, vasodilatación, hipotensión postural, faringitis, disnea, escalofríos, disgeusia, alteraciones del s ueño, e urofia, c onfusión, bos tezos, a lteraciones de c oncentración, cambios de l a glucemia, alopecia, frecuencia ur inaria; raramente inf lamación pulmonar y f ibrosis; mu y raramente he patitis, necrólisis epi dérmica y r eacción parecida al síndrome m aligno po r neurolépticos.

F. ANTIDEPRESIVOS Y ANSIOLITICOS

1. VENLAFAXINA Capsula de liberación extendida VENLAFAXINA (como clorhidrato) 75mg Indicaciones:

Depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada.

Precauciones:

Cardiopatía (controlar l a t ensión arterial); ant ecedentes de epi lepsia, riesgo de glaucoma de ángulo estrecho; uso concomitante d e f ármacos que aumentan el r iesgo d e s angrado, antecedentes de t rastornos he morrágicos; i nsuficiencia h epática ( evitar s i es grave; apéndice 5); insuficiencia renal (evitar si es grave; apéndice 4); interacciones: apéndice 1 (Venlafaxina).

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Conducción. Puede modificar la capacidad de l levar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos).

Retirada del f ármaco. Trastornos gástricos, cef alea, ans iedad, m areos, parestesia, temblor, t rastornos de l s ueño y s udoración s on l as m anifestaciones m ás frecuentes que aparecen tras la suspensión brusca del tratamiento o tras una reducción considerable de las dosis; por c onsiguiente, de be r educirse p rogresivamente l a dos is a l o l argo d e va rias semanas.

Contraindicaciones:

Trastornos asociados a un a lto r iesgo d e arritmia c ardíaca, hi pertensión no c ontrolada; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos:

estreñimiento, náuseas, anorexia, variaciones del peso, diarrea, di spepsia, vómitos, dolor abdominal; hi pertensión, pa lpitaciones, va sodilatación, c ambios de l c olesterol s érico; escalofríos, f ebrícula, disnea, bos tezos; m areos, sequedad buc al, i nsomnio, ne rviosismo, somnolencia, a stenia, cefaleas, ensoñaciones a nómalas, a gitación, a nsiedad, c onfusión, hipertonía, parestesias, t emblor; polaquiuria, di sfunción sexual, a lteraciones menstruales, artralgias, mialgias, trastornos vi suales, midriasis ( muy r aramente, glaucoma de á ngulo estrecho); t innitus; s udoración, pr urito, e rupción; c on m enos f recuencia, br uxismo, disgeusia, hipotensión e hipotensión postural, arritmias, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (v. advertencia sobre Hiponatremia y tratamiento antidepresivo), apatía, alucinaciones, mioclonías; retención urinaria; trastornos hemorrágicos (incluida la equimosis y, raramente, hemorragia); alopecia, reacciones de hipersensibilidad, incluidos angioedema, urticaria, fotosensibilidad; raramente, hepatitis, ataxia, falta de coordinación, trastornos de l ha bla, m anía e hi pomanía, convulsiones, s índrome m aligno ne uroléptico, síndrome de Stevens-Johnson; muy raramente, pancreatitis, prolongación del intervalo QT, agresividad, delirio, síntomas e xtrapiramidales ( incluida a catisia), hiperprolactinemia, discrasias sanguíneas, r abdomiólisis; comportamiento suicida ( las dos is superiores a 300 mg tienen que someterse a la supervisión de un e specialista; v. también Comportamiento suicida y tratamiento antidepresivo).

Posología:

• depresión: empezar con 75 mg/día, repartidos en 2 t omas, y aumentar s i procede hasta 150 mg/día, repartidos en 2 tomas, al cabo de 3-4 semanas; en pacientes con depresión grave u hos pitalizados: seguir aumentando, s i procede, en escalones de hasta 75 mg cada 2-3 días, máx 375 mg/día.

• Niños y adolescentes menores de 18 años: no recomendado.

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Sección 25:

Fármacos que actúan sobre las vías respiratorias A. Metilxantinas y estimulantes β2 adrenergicos 489 B. Anticolinergicos Broncodilatadores y Antileucotrienos 494 C. Esteroides 496 Efectos adversos 498 D. Combinación de esteroides y estimulantes β2 adrenergicos 500 E. Surfactante pulmonar 501 F. Antitusigenos 502

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A. METILXANTINAS Y ESTIMULANTE β2 ADRENERGICOS

1. AMINOFILINA

NOTA. La aminofilina es una mezcla o combinación estable de teofilina y etilendiamina, que confiere mayor solubilidad en agua.

Indicaciones:

Obstrucción reversible de las vías respiratorias, asma aguda grave.

Precauciones:

Véase Teofilina.

Efectos adversos:

Véase Teofilina; l a al ergia a l a et ilendiamina p uede caus ar t ambién urticaria, eritema y dermatitis exfoliativa.

Posología

NOTA. La concentración de t eofilina en plasma pa ra una respuesta ópt ima es de 10 -20 mg/l (55-110 µmol/l); medir la concentración plasmática de teofilina a l as 4-6 h de spués de una dosis por vía oral y al menos 5 días después de empezar un tratamiento por vía oral; medir la concentración plasmática de teofilina a las 4-6 h de spués de iniciar la perfusión intravenosa; el margen entre la dosis terapéutica y tóxica es estrecho.

2. TEOFILINA 250-300 mg tableta ranurada de liberación extendida

Indicaciones:

asma crónica, también el asma nocturna; asma aguda grave

Contraindicaciones:

porfiria; hipersensibilidad conocida a la etilendiamina (para la aminofilina)

Precauciones:

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enfermedad cardíaca, hipertensión, hipertiroidismo, úlcera péptica, epilepsia, alteración hepática (Apéndice 5); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); edad avanzada, fiebre; los fumadores pueden requerir dosis más altas o más frecuentes; interacciones: Apéndice 1

Posología:

• Asma crónica, por vía oral (en comprimidos), adultos y niños mayores de 12 años, 100-200 mg 3-4 veces al día después de las comidas; por vía oral (en comprimidos de liberación retardada) adultos 300-450 mg cada 12 horas.

• Asma nocturna, por vía oral (en comprimidos de liberación retardada), adultos necesidades diarias totales en una sola dosis por la noche

• NOTA. La concentración plasmática de teofilina para una respuesta óptima 10-mg/litro (55-110 micromol/litro); margen terapéutico estrecho; un margen de 5-15 mg/litro (27,5-82,5 micromol/litro) puede ser eficaz y asociarse a menos efectos adversos.

• Asma aguda grave (no previamente tratada con teofilina), por inyección intravenosa lenta (durante 20 minutos como mínimo), adultos y ni ños 5 mg/kg; mantenimiento, por infusión intravenosa, ADULTOS 500 microgramos/kg/hora; NIÑOS 6 meses-9 años, 1 mg/kg/hora, 10-16 años, 800 microgramos/kg/hora, ajustados según la concentración plasmática de teofilina

• NOTA. Los pacientes tratados con teofilina oral (o aminofilina) no deben recibir normalmente aminofilina intravenosa, excepto si se dispone de la concentración plasmática de teofilina para guiar la dosis

Efectos adversos:

náusea y otros trastornos gastrointestinales, inquietud, ansiedad, temblor, palpitaciones, cefalea, insomnio, mareo; convulsiones, ar ritmias e hipotensión s obre todo si se administra en inyección rápida; urticaria, eritema y dermatitis exfoliativa debido a la hipersensibilidad al componente etilendiamina de la aminofilina.

3. SALBUTAMOL El salbutamol es un relajante miometrial representativo. El salbutamol es un agonista beta2-adrenérgico representativo. Hay varios fármacos alternativos.

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SALBUTAMOL (como s ulfato) B ase 100 m cg/dosis, a erosol pa ra i nhalación dos is medida Fco. 200 dosis, libre de CFC

SALBUTAMOL (como sulfato) Base 0.5% (5mg/ml) Solución nebulizador Fco. 20 ml

SALBUTAMOL (sulfato) 2 mg/5ml. Jarabe Fco. 120 ml.

SALBUTAMOL (sulfato) 4 mg. tableta ranurada

Comprimidos, salbutamol (como sulfato) 2 mg,

Jarabe, salbutamol (como sulfato) 2 mg/5 ml

Inyección (Solución para inyección), salbutamol (como sulfato) 50 microgramos/ml, ampolla 5 ml

Inyección (Solución para inyección), salbutamol (como sulfato) 50 microgramos/ml, ampolla 5 ml.

Indicaciones:

• parto prematuro no complicado entre las semanas 24-33 de la gestación • profilaxis y tratamiento del asma.

Contraindicaciones:

primero y segundo trimestre de la gestación; enfermedad cardíaca, eclampsia y preeclampsia, infección intrauterina, muerte fetal intrauterina, hemorragia anteparto, placenta previa, compresión del cordón umbilical, rotura de membranas.

Precauciones:

vigile el pulso y la presión arterial y evite la hidratación excesiva; s ospecha de enfermedad cardíaca, insuficiencia miocárdica, arritmias, sensibilidad al alargamiento del intervalo hipertensión, hi pertiroidismo, hipopotasemia, diabetes mellitus; si se sospecha edema p ulmonar, suspensión inmediata e instauración de tratamiento diurético; interacciones: Apéndice 1

Posología:

• Parto prematuro, por infusión intravenosa, adultos inicialmente 10 microgramos/minuto, con aumentos graduales de la velocidad según la respuesta a intervalos de 10 minutos hasta que disminuyen las contracciones después se aumenta la velocidad (máximo de 45 microgramos/minuto) hasta que las contracciones han cesado, mantenga l a

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velocidad durante 1 hora y después reduzca gradualmente; o bien por inyección intravenosa o intramuscular, adultos 100-250microgramos repetidos según la respuesta, después por vía oral, 4 mg cada 6-8 horas (no se recomienda durante más de 48 horas)

• asma crónica (cuando la inhalación es ineficaz), por vía oral, adultos 2-4 mg 3 o 4 veces al día; en algunos pacientes hasta un máximo de 8 mg 3 o 4 veces al día; NIÑOS menores de 2 años, 100 microgramos/kg 4 veces al día, 2-6 años, 1-2 mg 3-4 veces al día, 6-12 años, 2 mg 3-4 veces al día.

• Broncospasmo agudo grave, por inyección intravenosa lenta, adultos 250 microgramos, repetidos si es necesario.

• Alivio del broncospasmo agudo, por inhalación en aerosol, adultos 100-200 microgramos (1-2 pulsaciones); NIÑOS 100 microgramos (1 pulsación) que se pueden aumentar a 200 microgramos (2 pulsaciones) si e s necesario; por inyección intramuscular o subcutánea, ADULTOS 500 microgramos repetidos cada 4 horas si es necesario.

• Profilaxis del broncospasmo inducido por ejercicio, por inhalación en aerosol, ADULTOS 200 microgramos (2 pulsaciones); NIÑOS 100 microgramos (1 pulsación) que se pueden aumentar a 200 microgramos ( 2 pulsaciones) si es necesario.

• Asma crónica (como adyuvante en el tratamiento escalonado), por inhalación en aerosol, ADULTOS 100-200 microgramos (1-2 pulsaciones) hasta 3-4 veces al día; NIÑOS 100 microgramos (1 pulsación) 3-4 veces al día, que se pueden aumentar a 200 microgramos (2 pulsaciones) 3-4 veces al día si es necesario.

• Asma aguda grave o broncospasmo crónico que no responde al tratamiento convencional, por inhalación de solución nebulizada, adultos y niños mayores de 18 meses, 2,5 mg repetidos hasta 4 veces al día; se pueden aumentar a 5 mg si es necesario se debe considerar valoración médica porque puede estar indicado un tratamiento alternativo; NIÑOS menores de 18 meses, eficacia clínica incierta (puede a parecer hipoxemia transitoria considere suplemento de oxígeno)

Efectos adversos:

náusea, vómitos, sofocos, sudoración; hipopotasemia, taquicardia, palpitaciones e hipotensión, arritmias, taquicardia, palpitaciones, vasodilatación periférica, temblor fino (habitualmente en manos), calambres musculares, cefalea, insomnio, alteraciones del comportamiento en niños, mayor riesgo de h emorragia uterina; edema pulmonar; dolor torácico u opresión y arritmias; se han descrito reacciones de hipersensibilidad como broncospasmo, urticaria y angioedema, dolor

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leve con la inyección intramuscular.

4. SALMETEROL (como xinafoato) 50 mcg/inhalación, Fco. 100-120 dosis Indicaciones:

obstrucción reversible d e l as ví as aéreas ( incluida el as ma noc turna y l a pr evención del broncoespasmo inducido por e l e jercicio) en pa cientes que necesitan t ratamiento regular prolongado con broncodilatadores, tratamiento del asma crónica, EPOC

NOTA. No está indicado para el alivio inmediato de crisis agudas; el tratamiento existente con corticosteroides no se debería reducir ni retirar

Precauciones:

Los agonistas β2 se us arán c on pr ecaución e n c aso de hi pertiroidismo, e nfermedad cardiovascular, arritmias, propensión al alargamiento del intervalo QT e hipertensión. Si se necesitan dosis al tas du rante el embarazo, se d eberían administrar por vía i nhalatoria, porque l os agonistas β2 por ví a pa renteral pue den a fectar al m iometrio y posiblemente causen problemas cardíacos; Embarazo y l actancia ( apéndice 2, 3) . Los a gonistas β 2 se usarán con precaución en caso de diabetes: se vigilará la glucemia (riesgo de cetoacidosis, especialmente cu ando el f ármaco se adm inistra por ví a i ntravenosa). Interacciones: apéndice 1 (Simpaticomiméticos β 2).

Hipopotasemia. El CSM del Reino Unido ha alertado de la posibilidad de hipopotasemia potencialmente grave tras el tratamiento con agonistas β2. Se tendrá precaución especial en los cas os de as ma grave, porque este ef ecto pue de pot enciarse po r el t ratamiento concomitante con teofilina y derivados, corticosteroides y diuréticos, y por la hipoxia. Por consiguiente, en el asma grave se controlará la concentración de potasio en plasma.

Posología:

• en inhalación: asma: 50 µg (2 puff o el contenido de 1 alvéolo) 2 veces al día; hasta 100 µg (4 puff o el contenido de 2 alvéolos) 2 veces al día en casos más graves de obstrucción de las vías aéreas.

• Niños mayores de 4 años: 50 µg (2 puff o el contenido de 1 alvéolo) 2 veces al día. • EPOC: 50 µg (2 puff o el contenido de 1 alvéolo) 2 veces al día.

ADVERTENCIA. Se adve rtirá a l os pa cientes que no usen el s almeterol en las cr isis agudas, qu e no s uperen la dos is pr escrita y sigan l as i nstrucciones de l l aboratorio; s i l a dosis pr eviamente e ficaz de s almeterol i nhalado no pr oporciona un alivio a decuado, s e

http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca03se01gt01�

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solicitará asesoramiento médico lo antes posible.

Efectos adversos:

Los efectos adversos de los agonistas β2 incluyen temblor f ino (especialmente de l as manos), nerviosismo, cefalea, calambres m usculares y pa lpitaciones. O tros ef ectos adversos s on t aquicardia, arritmias, vasodilatación periférica, a sí c omo trastornos d el sueño y d el c omportamiento. T ambién s e h an comunicado b roncoespasmo pa radójico, urticaria, a ngioedema, hi potensión y colapso. Las dos is a ltas de a gonistas β 2 se as ocian con hipopotasemia. La inyección intramuscular puede ser dolorosa, nota importante: puede provocar broncoespasmo paradójico (que obliga a suspender la administración y a dar otro tratamiento.

B. ANTICOLINERGICOS BRONCODILATADORES Y ANTILEUCOTRIENOS

1. IPRATROPIO (bromuro) 20 mcg /dosis, solución aerosol para inhalación a dosis medida Fco. 200 dos is Libre de CFC. IPRATROPIO (bromuro) 250 mcg/ml, solución para nebulizador Fco. 20 ml. Inhalación en aerosol (Inhalación presurizada), bromuro de ipratropio 20 microgramos/dosis medida

Indicaciones:

asma crónica; enfermedad pulmonar obstructiva crónica, r initis, O bstrucción r eversible de las vías aéreas

Precauciones:

hipertrofia prostática; gestación; glaucoma (dosis estándar no suelen ser peligrosas; descrito con el fármaco nebulizado, sobre todo en combinación con salbutamol nebulizado)

Posología:

• Asma crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por inhalación en aerosol, adultos 20-40 microgramos, en el tratamiento precoz h asta 80

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microgramos cada vez, 3-4 veces al día; niños hasta 6 años, 20 microgramos 3 veces al día, 6-12 años, 20-40 microgramos 3 veces al día.

• obstrucción de ví as a éreas r eversible en la en fermedad pulmonar obs tructora crónica, por la inhalación de la solución para nebulización, 250-500 microgramos de 3-4 al día broncoespasmo agudo (véase también la tabla aguda del asma), 500 microgramos r epetidos cuanto s ea ne cesario; ni ño m enores d e 5 a ños 125-250 microgramos, máximo. 1 mg diario; 6 -12 años 250 microgramos, máximo. 1 m g diario.

Efectos adversos: sequedad de boca ocasional; raramente, retención urinaria, estreñimiento

1. MONTELUKAST (como sal sódica)l Base 5 mg tableta

Indicaciones:

• profilaxis del asma, y tratamiento del asma crónica • Rinitis alergica temporal en pacientes con asma

Precauciones:

Embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); interacciones (apéndice 1) (Antagonistas de los receptores de los leucotrienos).

Posología:

• Profilaxis de l a sma, adultos y niños mayores de 15 a ños10 m g/día por l a noche. Niños 6 m eses a 6 años: 4mg/día po r l a noche; de 6 a 15 años: 5 m g/día por l a noche.

• Rinitis alérgica temporal, adultos y niños mayores de 15 años, 10mg una vez al dia por la noche.

Efectos adversos:

dolor abdominal, sed; hipercinesia (en niños pequeños), cefalea; muy raramente sequedad bucal, di arrea, di spepsia, ná useas, vóm itos, a lteraciones he páticas, palpitación, edema, aumento de l as hemorragias, s índrome de Churg-Strauss, astenia, mareos, alucinaciones, parestesia, hi poestesia, t rastornos d el s ueño, s ueños a normales, agitación, a gresividad,

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convulsiones, artralgia, mialgia, prurito y erupción.

C. ESTEROIDES USADOS EN ASMA BRONQUIAL Y PADECIMIENTOS SIMILARES

1. BECLOMETASONA, DIPROPIONATO

La beclometasona es un corticoide representativo. Hay varios fármacos alternativos

Beclometasona ( dipropionato) 100 m cg/dosis, s olución a erosol pa ra i nhalación or al Fco. 200 dosis Libre de CFC

Beclometasona ( dipropionato) 250 m cg/dosis, s olución a erosol pa ra i nhalación or al Fco. 200 dosis Libre de CFC

Beclometasona (dipropionato) 50 m cg/dosis, soluciòn aerosol nasal Fco. 200 dos is, l ibre de CFC

Inhalación en aerosol (Inhalación presurizada) dipropionato de beclometasona 50 microgramos/inhalación medida (inhalador con dosis estándar),

Indicaciones:

Asma crónica no regulada con los agonistas beta2- adrenérgicos de corta duración, profilaxis del asma

Precauciones:

Véanse las notas anteriores; tuberculosis activa o latente; el tratamiento sistémico puede ser necesario en períodos de estrés o cuando la obstrucción de vías aéreas o la presencia de mucosidad impide el acceso de los fármacos a las vías más estrechas; no se recomienda en los s íntomas agudos; vigilancia de la altura en niños que reciben tratamiento prolongado si hay retraso del crecimiento, revise el tratamiento.

Posología:

• Asma crónica, por inhalación en aerosol (inhalador con dosis estándar), adultos 200 microgramos dos veces al día o bien 100 microgramos 3- 4 veces al

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día (en casos más graves, inicialmente 600-800 microgramos al día); niños 50-100 microgramos 2-4 veces al día o bien 100-200 microgramos dos veces al día.

• Asma crónica, por inhalación en aerosol (inhalador con dosis altas), adultos 500 microgramos dos veces al día o bien 250 microgramos 4 veces al día; si es necesario se pueden aumentar a 500 microgramos 4 veces al día); niños no recomendado.

Efectos adversos:

Candidiasis orofaríngea, tos y disfonía (habitualmente sólo con dosis altas); supresión suprarrenal, retraso del crecimiento en ni ños y adolescentes, metabolismo óseo alterado, glaucoma y cataratas (con dosis altas, pero menos frecuente que con los corticoides si stémicos); broncospasmo paradójico requiere s uspensión y tratamiento alternativo (si es leve, se puede prevenir con un agonista b eta2-adrenérgico inhalado o bien pasando del aerosol a la inhalación en polvo); raramente, urticaria, erupción, angioedema CANDIDIASIS. El riesgo de candidiasis se puede reducir con el uso de una cámara espaciadora (véanse las notas anteriores); enjuagando la boca con agua d espués de la inhalación puede ayudar a prevenir la candidiasis

2. BUDESONIDA 0.5 mg/ml suspension para nebulizar Amp. 2ml

Indicaciones:

Profilaxis del asma.

Precauciones:

Con l os c orticosteroides i nhalados. E n c asos de t uberculosis a ctiva o s ilente, l os corticosteroides inhalados se usarán con precaución; durante períodos de estrés o cuando la obs trucción de l as ví as r espiratorias o las s ecreciones de m oco impidan el acc eso del fármaco a l as pequeñas ví as respiratorias t al vez sea necesario un tratamiento sistémico; interacciones apéndice 1 (Corticosteroides).

Broncoespasmo pa radójico. H ay que t ener en c uenta l a pos ibilidad de broncoespasmo paradójico ( que e xige s uspender e l tratamiento y of recer una alternativa); el broncoespasmo leve se puede prevenir con la inhalación de un agonista β 2 de acción corta

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o cambiando la inhalación de aerosol por inhalación de polvo seco.

Posología:

• Inhalación de aerosoles: inicio: 200 -1.600 µ g/día. N iños de 2 a 6 a ños: 200 -400 µg/día; mayores de 6 años: 200-800 µg/día. Se recomienda dividir las dosis en 2-4 tomas. Mantenimiento con la menor dosis posible.

• Polvo para inhalación (turbuhaler): inicio: 200-400 µg/24 h o 100-400 µg/12 h en pa cientes s in t ratar p reviamente o t ratados por i nhalación, o bi en 400-800 µg/24 h en pacientes tratados previamente con glucocorticoides orales; dosis máx: 1.600 µg/día.

• Pacientes con EPOC: 400 µg/12 h. Niños mayores de 6 años: 100-200 µg/12 h en pacientes no t ratados previamente con o tratados con corticoides por inhalación, o bien 200 -400 μg/12 h en pacientes tratados previamente con glucocorticoides orales; dosis máx diaria: 800 µg. Mantenimiento: 100-1.600 µg/día. Niños mayores de 6 años: 100-800 µg/día.

• Suspensión para inhalación por nebulizador: inicio: 1-2 mg/12 h [1-2 mg/24 h]. Niños: 0,5 -1 m g/12 h [0,25-1 m g/24 h] ; m antenimiento: 0,5 -1 m g/12 h [ 0,5-4 mg/24 h] Niños: 0,25-0,5mg/12 h [0,25-1 mg/24 h] .

• Cápsulas p ara inhalación: inicio: 200 -1.600 µ g/día r epartidos e n va rias dos is. Niños m ayores de 6 a ños: 200 -400 µ g/día ( hasta 800 µ g e n casos g raves) repartidos en varias dosis. Mantenimiento con la menor dosis posible.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOSTEROIDES INHALADOS.

Los corticosteroides inhalados presentan considerablemente menos efectos sistémicos que los orales, aunque también se han comunicado efectos adversos.

Las dos is m ás a ltas de c orticosteroides i nhalados a dministradas d urante pe ríodos prolongados pueden causar supresión suprarrenal; por eso, los pacientes tratados con dosis altas de berían llevar u na «ficha de cor ticosteroides» ya que a ve ces r equieren una cobertura c orticosteroidea dur ante l os e pisodios de e strés ( p. e j., una i ntervención quirúrgica). Los corticosteroides i nhalados e n los ni ños s e ha n a sociado c on c risis suprarrenal y coma; hay que evitar las dosis excesivas, especialmente de fluticasona, que se debería administrar en dosis de 50-100 µg 2 veces al día sin exceder los 200 µg 2 veces al día.

La densidad mineral ósea puede disminuir con la inhalación prolongada de dosis más altas de co rticosteroides, l o que f avorece l a a parición de os teoporosis. P or e llo, c onviene asegurarse de que la dosis de corticosteroide inhalado no sea más alta de la necesaria para

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mantener bien controlada el asma. El tratamiento con un corticosteroide inhalado se puede suspender habitualmente después de una exacerbación leve, siempre que el paciente es té sobre aviso de que deberá reinstaurarlo en caso de deterioro del asma o de disminución del flujo espiratorio máximo.

El retraso del crecimiento infantil causado por el tratamiento con corticosteroides por vía oral no parece ser un problema importante con las dosis recomendadas para el tratamiento inhalado; aunque la velocidad de crecimiento inicial puede reducirse, no se modifica, en principio, la altura normal del adulto. Sin embargo, el CSM del Reino Unido recomienda que se monitorice la altura de los niños que reciben tratamiento prolongado; si se produce un retraso del crecimiento, se debería derivar al paciente a un pediatra. Para administrar corticosteroides i nhalados a ni ños m enores d e 5 años, se de berían us ar cám aras espaciadoras de gran volumen; t ambién s on út iles pa ra ni ños m ayores y a dultos, especialmente cuando se necesitan dosis al tas. Con las cámaras espaciadoras aumenta el depósito de partículas en las vías respiratorias y disminuye el depósito orofaríngeo.

Se ha not ificado un pe queño a umento de l r iesgo de glaucoma c on dos is a ltas y prolongadas de c orticosteroides i nhalados; s e ha n de scrito a simismo c ataratas c on l os corticosteroides i nhalados. T ambién s e ha n obs ervado c asos de ronquera y candidiasis bucal o f aríngea, aunque ge neralmente asociados a dos is a ltas ( v. más a delante). Raramente s e r egistran reacciones de hi persensibilidad (incluyendo, erupción y angioedema). Otros efectos adversos que se han notificado muy raramente son ansiedad, depresión, alteraciones del sueño y cambios de comportamiento, incluida la hiperactividad y la irritabilidad

Candidiasis. E l us o de un e spaciador r educe la pos ibilidad de c andidiasis or al, que responde a la adm inistración de a ntifúngicos, sin t ener qu e s uspender e l t ratamiento; enjuagarse la boca con agua (o limpiar los dientes de un niño) después de la inhalación de cada dosis puede ser de ayuda.

3. FLUTICASONA (propionnato) 50 mcg/dosis A erosol pa ra i nhalacion l ibre de C FC f rasco de 120 dosis.

Indicaciones:

Profilaxis del asma.

Precauciones:

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Véanse notas anteriores BUDESONIDA.

Posología:

Por vía inhalatoria:

• asma: a dultos y ni ños mayores de 16 a ños: a sma l eve: 100 -250 µ g/12 h; A sma moderada: 250-500 µg/12 h; asma grave: 500-1.000 µg/12 h. N iños de 1 a 4 a ños de edad: 100 µg/12 h, administrados mediante un dispositivo espaciador para niños provisto de mascarilla; mayores de 4 años: 50-100 µg/12 h.

• EPOC: ADULTOS: 500 µg/12 h.

Efectos adversos:

Véanse notas anteriores BUDESONIDA; además muy raramente dispepsia, hiperglucemia y artralgia.

D. COMBINACIONES D E E STEROIDES Y E STIMULANTES B ETA DO S ADRENERGICOS

1. FORMOTEROL + BUDESONIDA Indicaciones

Antiinflamatorio esteroideo y broncodilatador. Asma está i ndicado en el t ratamiento del as ma cua ndo el us o combinado de un corticosteroide inhalado y un ß2-agonista de larga duración sea apropiado. EPOC: está indicado en el tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC) de m oderada a s evera, con síntomas f recuentes y antecedentes de exacerbaciones. Contraindicaciones Hipersensibilidad a bu desonida, f ormoterol o a l actosa i nhalada, tirotoxicosis, enfermedad cardiaca isquémica, t aquiarritmias, h ipertiroidismo, antidepresivos tricíclicos, la a dministración simultánea c on inhibidores de la M AO, durante e l embarazo y la lactancia, menores de 4 años. Precauciones

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Se r ecomienda i r di sminuyendo l a dos is cuando el t ratamiento a l argo pl azo sea discontinuado, no debe suspenderse abruptamente. Si los pacientes no r esponden al tratamiento o s e exceden de la dosis prescrita, debe pensarse e n una revaloración m édica. S i ha y deterioro repentino y progresivo del control de l asma o E POC que am enace l a vi da del pa ciente, éste d ebe s ometerse a evaluación m édica i nmediata. En esta s ituación de be cons iderarse l a n ecesidad de aumentar l a t erapia c on c orticosteroides, por ejemplo, un c urso de c orticosteroides orales o tratamiento con antibióticos si se presenta una infección. La terapia no de be iniciarse para tratar exacerbaciones severas. El médico debe monitorear e l c recimiento de los niños y adolescentes cuando están tomando c orticosteroides por cualquier ví a, y medir los be neficios d e la te rapia esteroidea contra el r iesgo de s upresión en el cr ecimiento.Se r equiere pa rticular cuidado en pacientes que se están transfiriendo de esteroides sistémicos a i nhalados, debido a que pueden continuar con r iesgo de deterioro de la función adrenal por un tiempo considerable. Pacientes que han requerido una terapia de emergencia con dosis elevadas de co rticosteroides o un tratamiento prolongado a l a dos is m ás al ta de corticosteroides inhalados, también están en riesgo. Estos pacientes pue den presentar s ignos y s íntomas de i nsuficiencia ad renal cuando están expuestos a es trés s evero, debe s er adm inistrado con precaución en pacientes con alteraciones car diovasculares s everas ( incluyendo anormalidades de l r itmo cardiaco), diabetes mellitus, hipocaliemia no tratada o tirotoxicosis. Reacciones adversas Véase budesonida y salmeterol.

E. SURFACTANTE PULMONAR SURFACTANTE PULMONAR DE ORIGEN BOVINO Indicaciones:

Está i ndicado para pr evención y t ratamiento del s índrome de di ficultad r espiratoria (SDR) (enfermedad de membrana hialina) en neonatos y neonatos prematuros.

Precauciones:

Vigilancia c ontinuada para e vitar l a hi peroxia ( debido a l aumento rápido de l a concentración arterial de oxígeno).

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Efectos secundarios:

La hemorragia pulmonar, especialmente en los neonatos más prematuros, se ha asociado raramente c on e l t ratamiento; t ambién s e ha c omunicado obs trucción de l t ubo endotraqueal por las secreciones de moco.

Posología:

Por e l tubo endotraqueal: 100 mg/kg de fosfolípidos, equivalentes a un v olumen de 4 ml/kg, preferiblemente dentro de las 8 h tras el nacimiento; se puede repetir en el plazo de 48 h a intervalos de 6 h o más hasta 4 dosis.

F. ANTITUSIGENOS

1. DEXTROMETORFANO

Indicaciones:

Tos seca.

Precauciones:

Insuficiencia hepática (apéndice 5).

Contraindicaciones:

No administrar conjuntamente con antidepresivos IMAO.

Efectos adversos:

Gastrointestinales (náuseas, vómitos y dolor de estómago); somnolencia.

Posología:

Por vía oral: adultos y niños mayores de 12 años: 10-20 mg/4-6 h o 30 m g/6-8 h; dosis máx 120 mg/día. N IÑOS de 2 a 6 años: 2,5 -5 mg/4 h o 7,5 m g/6-8 h, dosis máx: 30 mg/día; mayores de 6 años: 5-10 mg/4 h o 15 mg/6-8 h, dosis máx 60 mg/día.

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Sección 26:

Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base

A. Medicamentos que regulan el equilibrio electrolitico, calorico y acuoso 504 B. Rehidratación 510

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A. MEDICAMENTOS QU E R EGULAN EL EQU ILIBRIOO ELECTROLITICO, CALORICO Y ACUOSO

1. CLORURO POTÁSICO ver pagina 272

2. SODIO (cloruro) 0.9% Ver pagina 273

3. SODIO (bicarbonato) 7.5%

La solución en medio acuoso se disocia en iones de sodio y bicarbonato, El bicarbonato es un ión normal d el o rganismo q ue a cepta p rotones. S u d eficiencia p roduce acidosis metabólica ( disminución d el pH s anguíneo, por a umento en l a concentración de hidrogeniones).

El bicarbonato de sodio se utiliza para controlar la acidosis metabólica grave (como en la i nsuficiencia r enal). Como e ste e stado s uele a compañarse de un a di sminución de sodio, pa rece r azonable corregirlo pr imero c on una s olución i sotónica de c loruro de sodio para perfusión intravenosa, siempre y cuando el riñón no sea el órgano principal afectado y el grado de acidosis no resulte tan intenso como para alterar la función renal. En estas circunstancias, el cloruro de sodio isotónico por sí mismo suele ser suficiente dado que restablece la capacidad de los riñones para generar bicarbonato. En la acidosis renal o en la acidosis metabólica grave, de cualquier et iología (p. ej., pH sanguíneo < 7,1), se puede perfundir bicarbonato de sodio (al 1,26 %) con cloruro de sodio isotónico si l a aci dosis s igue s in responder a l a co rrección de la anox ia o a l a r eposición de líquidos; algunos adultos precisan volúmenes de hasta 6 l (4 l de cloruro de sodio y 2 l de bicarbonato de sodio). La acidosis metabólica puede surgir en los estados de shock grave, debidos por ejemplo a una parada cardíaca, sin ninguna disminución de sodio; en estas circunstancias, lo mejor es administrar carbonato sódico en un pe queño volumen de solución hipertónica, por ejemplo 50 ml de una solución al 8,4 % por vía intravenosa; hay que controlar el pH plasmático.

El us o del lactato s ódico en pe rfusión i ntravenosa r esulta obs oleto e n l a a cidosis metabólica y conlleva el riesgo de producir acidosis láctica, sobre todo en los pacientes graves con perfusión tisular deficiente o alteraciones de la función hepática.

Indicaciones:

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Acidosis m etabólica c on pH i gual o m enor a 7. 1. A uxiliar en el paro cardiaco. Alcalinización de anestésicos locales.

Contraindicaciones:

Vigilar los valores, de pH y CO2. El CO2 total puede estar bajo en la alcalosis respiratoria. La administración de bicarbonato o acetato empeora la alcalosis. No mezclar con sales de calcio para su administración. No usar en hipocalcemia. Tener precaución en pacientes con anuria, oliguria, hipertensión arterial, edema. En neonatos y lactantes su aplicación rápida induce hemorragia intracraneana.

Precauciones:

Riesgo B en el embarazo

Posología:

Intravenosa. A dultos y niños m ayores de 2 a ños: La dosis de pende de l os va lores sanguíneos d e C O2, p H y condiciones de l p aciente. P aro c ardiaco: 1 m Eq / k g d e p eso corporal; si el paro continúa, 0.5 mEq / kg de peso corporal, cada 10 min.

en i nyección i ntravenosa l enta, una solución c oncentrada ( hasta 8 ,4 % ) o en perfusión intravenosa co ntinua, una s olución m enos c oncentrada (habitualmente, 1,26 % ), en cantidades adecuadas en función del déficit de base

Efectos adversos:

A dosis elevadas, hipernatremia, alcalosis metabólica e hipolemia. Las dosis excesivas o la administración r ápida c ausan r esequedad de boca, sed, c ansancio, dol or muscular, pulso irregular, inquietud, distensión abdominal, hiperirritabilidad.

4. HIDRATOS DE CARBONO EN SOLUCION VER PAGINA 275

B. REHIDRATACIÓN Ver pagina 277

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Sección 27

Vitaminas y Minerales

A. Vitaminas y Minerales 507 B. Minerales y Asociaciones de Vitaminas con Minerales 513

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A. VITAMINAS Y MINERALES

1. TIAMINA, CLORHIDRATO (Vitamina B1). Comprimidos, clorhidrato de tiamina 50 mg Vitamina B1 (tiamina) 100 mg/ml. solucion inyectable Fco. 10 ml

Vitamina B1 (tiamina) 100 mg tableta.

Indicaciones:

• Prevención y tratamiento del beriberi. • Estados carenciales de tiamina en pacientes con malabsorción: alcoholismo, cirrosis

o enfermedad gastrointestinal. • Cardiomiopatía y síndrome de Wernicke. • La v ía i ntramuscular s e reserva para el t ratamiento i nicial de deficiencias agudas

acompañadas d e p olineuritis, a lcoholismo c rónico, cardiomiopatía o síndrome de Wernicke. La tiamina es completamente ineficaz en neuropatías en las que no existe deficiencia de vitamina.

Precauciones:

No se recomienda utilizar la vía intravenosa por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad graves. Embarazo: categoría A de la FDA a dosis terapéuticas. La deficiencia de tiamina es frecuente durante el embarazo debido al mayor consumo energético y al crecimiento fetal. Puede ser necesario administrar un suplemento vitamínico. Lactancia (apéndice 3)

Posología:

• Vía o ral: 1 00-200 m g/24h e n d eficiencias l eves, 300 m g/24h en e l s ídrome de Wernicke. 600-1200 mg/24h en deficiencias graves.

• Vía intramuscular: 100-200 mg/24h.

Efectos adversos

Generalmente bien tolerado.

Vía oral: raramente puede producir náuseas.

Vía i ntramuscular: dol or e n e l punto d e i nyección. P uede pr oducir r eacciones d e

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hipersensibilidad caracterizadas por prurito, mareo, angioedema, disnea e hipotensión, que en casos graves p uede l legar al s hock anafiláctico y s er p otenciamente m ortal, especialmente si se utiliza la vía intravenosa.

Nota: Consejo del CSM del Reino Unido. Dado que pueden producirse reacciones alérgicas potencialmente graves durante su administración o poco después, el CSM del Reino Unido ha recomendado lo siguiente:

1. Restringir el uso a los pacientes que requieran tratamiento por vía parenteral. 2. Administrar lentamente las inyecciones intravenosas (durante 10 min). 3. Disponer de instalaciones apropiadas para el tratamiento de la anafilaxia.

2. PIRIDOXINA, CLORHIDRATO (Vitamina B6)

Comprimidos, clorhidrato de piridoxina 25 mg

Vitamina B6 (piridoxina clorhidrato) 50 mg. Tableta ranurada.

Indicaciones:

Tratamiento del déficit d e p iridoxina por trastornos metabólicos; neuropatía por isoniacida; anemia sideroblástica

Precauciones:

Interacciones: apéndice 1

Posología:

• Estados carenciales, por vía oral, adultos 25-50 mg hasta 3 veces al día. • Neuropatía por isoniacida, profilaxis, por vía oral, adultos 10 mg al día. • Neuropatía por isoniacida, tratamiento, por vía oral, adultos 50 mg 3 veces al día. • Anemia sideroblástica, por vía oral, adultos 100-400 mg al día distribuidos

en varias tomas

Efectos adversos:

Generalmente bi en tolerada, pero la administración c rónica de dosis e levadas puede producir neuropatías periféricas.

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3. VITAMINA B12 (hidroxicobalamina)

Coenzima para diversas funciones metabólicas. Indispensable para la replicación celular y la hematopoyesis.

Vitamina B12 (hidroxicobalamina) 1mg/ml, solución inyectable, Amp. 1 ml.

Indicaciones:

Anemias megaloblásticas, por deficiencia de vitamina B12.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al principio activo. Policitemia vera.

Precauciones:

Riesgo A en el Embarazo.

Posología:

• En inyección i ntramuscular: anemia p erniciosa y otras anemias m acrocíticas sin afectación n eurológica: empezar con 1 m g, 3 veces por s emana d urante 2 sem y seguir con 1 mg cada 3 meses.

• Anemia p erniciosa y otras anemias m acrocíticas c on alteración n eurológica: empezar con 1 mg en días alternos hasta que no se observe ya mejoría, y continuar con 1 mg cada 2 meses.

• Profilaxis de las anemias macrocíticas asociadas con deficiencia de vitamina B12: 1 mg cada 2-3 meses.

• Ambliopía por t abaco y atrofia óp tica de Leber: empezar con 1 mg/día durante 2 sem y seguir con 1 m g, 2 veces por semana, hasta que ya no se observe mejoría; después, 1 mg cada 1-3 meses. Niños: dosis iguales a las de los adultos.

Efectos adversos:

Náuseas, cefalea, mareos; fiebre, reacciones de hipersensibilidad; urticaria crónica, diarrea, prurito, trombosis vascular periférica, incluyendo exantema y prurito; dolor en el lugar de inyección; hipopotasemia durante el tratamiento inicial.

4. ÁCIDO ASCÓRBICO (Vitamina C) Comprimidos, ácido ascórbico 50 mg.

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Vitamina C (acido ascorbico) 100 mg/ml. Solución oral Fco. gotero 30 ml.

Vitamina C (acido ascorbico) 500 mg tableta masticable.

Indicaciones:

Prevención y tratamiento del escorbuto

Posología:

• profilaxis del escorbuto, por vía oral, adultos y niños 25-75 mg al día. • tratamiento del escorbuto, por vía oral, adultos y niños no m enos de 250 mg al día

distribuidos en varias tomas

Efectos adversos:

Se han descrito alteraciones gastrointestinales con dosis altas.

5. VITAMINA D Nota. El término vitamina D se utiliza para designar una serie de compuestos que previenen o curan el raquitismo. Incluyen el ergocalciferol (calciferol, vitamina D2), el colecalciferol (vitamina D3), el dihidrotaquisterol, el alfacalcidol (1α-hidroxicolecalciferol) y el calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol). El déficit simple de vitamina D se puede evitar tomando un suplemento de sólo 10 µg (400 U) de ergocalciferol (calciferol, vitamina D2) por vía oral al día. El déficit de vitamina D puede darse en individuos poco expuestos al sol y en los que siguen dietas deficientes en vitamina D. En estos casos se puede prevenir esta carencia administrando una dosis de 20 µg (800 U) de ergocalciferol por vía oral. Como no hay ningún comprimido simple de esta concentración, se p ueden administrar co mprimidos de c alcio y e rgocalciferol (aunque el calcio resulte innecesario).

El déficit de vitamina D producido por malabsorción intestinal o hepatopatía crónica suele requerir tratamiento con dosis farmacológicas de vitamina D, por ejemplo comprimidos de calciferol de hasta 1 mg (40.000 U) al día; la hipocalcemia del hipoparatiroidismo obliga, a menudo, a administrar dosis d e hasta 2, 5 m g ( 100.000 U ) al dí a para obt ener l a normocalcemia.

La vitamina D debe hidroxilarse en los riñones a su forma activa; por eso, hay que prescribir los d erivados hidroxilados al facalcidol y calcitriol si el p aciente r equiere t ratamiento co n

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vitamina D y sufre una insuficiencia renal grave. El calcitriol también está autorizado para tratar la osteoporosis posmenopáusica.

El paricalcitol, un análogo sintético de la vitamina D, está autorizado para prevenir y tratar el hiperparatiroidismo secundario asociado a insuficiencia renal.

Nota importante. T odos l os p acientes t ratados c on d osis f armacológicas d e v itamina D precisan análisis p eriódicos d e l a concentración p lasmática d e calcio (al p rincipio, cada semana) y cada vez que manifiesten náuseas o vómitos. La leche de las madres tratadas con dosis farmacológicas de vitamina D puede causar hipercalcemia a los lactantes.

VITAMINA D3 O AL FACALCIDOL 0.25 m cg C ápsula (Uso E xclusivo Nefrología)

Indicaciones:


Precauciones:

Asegurarse de administrar la dosis correcta a los lactantes; vigilar el calcio plasmático en los pacientes t ratados c on d osis a ltas o con i nsuficiencia renal; i nteracciones: apéndice 1 (Vitaminas).

Contraindicaciones:

Hipercalcemia; calcificación metastásica.

Posología:

Por vía oral o en inyección intravenosa durante 30 s : adultos y niños mayores de 20 kg: empezar con 1 µ g/día (ancianos: 5 00 n g), qu e s e a justan p ara evitar l a hi percalcemia; mantenimiento: h abitualmente, 0, 25-1 µ g/día; recién n acidos y neonatos p rematuros: empezar con 50-100 ng/kg/día, niños menores de 20 kg: empezar con 50 ng/kg/día.

Efectos adversos:

Los s íntomas d e s obredosis i ncluyen anorexia, l asitud, n áuseas y vómitos, d iarrea, adelgazamiento, po liuria, s udoración, cefalea, s ed, vértigo y elevación de l as concentraciones de calcio y fosfato en el plasma y en la orina.

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6. FITOMENADIONA

Comprimidos, fitomenadiona 10 mg

Inyección (solución para inyección), fitomenadiona 10 mg/ml, ampolla 5 ml.

Fitomenadiona (vitamina k1) 10 mg/ml. Solucion Inyectable Amp. 1ml.

Indicaciones:

Antagonista de la warfarina; profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido

Precauciones:

Hay que reducir la dosis en las personas de edad avanzada; alteración hepática; no es un antídoto de la heparina; gestación (apéndice2); interacciones: apéndice 1

Posología:

Hipoprotrombinemia i nducida por warfarina; sin he morragia o h emorragia m enor, por inyección i ntravenosa l enta, a dultos 50 0 m icrogramos o por ví a o ral, adultos 5 m g; hemorragia menos grave, por vía oral o por inyección intramuscular, adultos 10-20 mg; hemorragia grave, adultos, por inyección intravenosa lenta, 2,5-5 mg, muy raramente hasta 50 mg (pero riesgo de supracorrección a d osis altas). Enfermedad h emorrágica d el recién nacido, tratamiento, por inyección intravenosa o intramuscular, neonatos 1 mg con más dosis si es necesario a intervalos de 8 horas.

Enfermedad hemorrágica del recién nacido, profilaxis, por i nyección intramuscular, NEONATOS 0,5-1 mg en dosis única o por vía oral, 2 mg seguidos de una segunda dosis después de 4-7 días y en lactantes una tercera dosis después de 1 mes.

Efectos adversos:

Reacciones de h ipersensibilidad c on s ofocos, di snea, broncospasmo, m areo, hipotensión y colapso respiratorio o circulatorio que pueden ser debidos a surfactante de aceite d e ricino p olietoxilado en algunas formulaciones e n i nyección más q ue a l a fitomenadiona.

Ver además pagina 270

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7. FOLINATO CÁLCICO

ACIDO FOLINICO (como sal cálcica) 15 mg tableta ranurada.

Indicaciones: véanse notas anteriores. ( PAGINA 248)

B. MINERALES Y ASOCIACIONES DE VITAMINAS CON MINERALES

Los suplementos de calcio sólo suelen precisarse cuando hay un aporte deficitario de calcio en la dieta. El requerimiento alimentario varía con la edad y es mucho mayor en la infancia, el embarazo y la lactancia, debido al incremento de la demanda, así como en la senectud, por los problemas de absorción. La tasa de pérdida ósea en la osteoporosis puede disminuir si se aporta el doble de la cantidad de calcio recomendado. Si la ingestión alimentaria real es inferior a l a cantidad r ecomendada, u n s uplemento d e hasta 4 0 m mol puede r esultar suficiente.

En l a t etania hi pocalcémica, l a i nyección i ntravenosa i nicial d e 10 m l (2,25 m mol) d e gluconato cálcico al 10 % debe seguirse de la perfusión continua de unos 40 ml (9 mmol) al día, aunque debería controlarse el calcio plasmático. Este régimen también puede utilizarse de inmediato para reducir de forma transitoria los efectos tóxicos de la hiperpotasemia.

1. CALCIO, GLUCONATO El gluconato cálcico es un fármaco complementario Inyección (Solución para inyección), gluconato cálcico (monohidrato) 100 mg (Ca++ 220 micromol)/ml, ampolla 10 ml. Calcio (gluconato) Base 10% (100 mg/ml) solucion inyectable Amp. 10 ml.

Indicaciones:

Tetania hipocalcémica

Contraindicaciones:

Situaciones a sociadas a la hipercalcemia y la hipercalciuria (por ejemplo, algunas formas de enfermedad maligna)

Precauciones:

vigilancia de la concentración plasmática de calcio; interacciones: apéndice 1

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Posología:

IV por i nyección lenta. V elocidad de ad ministración y d osis a ad ministrar dependen del estado del paciente y de valores obtenidos en ionograma sérico.

Dilución y administración. Según las recomendaciones del fabricante

Efectos adversos:

Alteraciones gastrointestinales l eves; b radicardia, a rritmia; i rritación e n e l p unto d e inyección.

2. CALCIO ( c arbonato ) + VI TAMINA D (ergocalciferol) 600 mg + 20 0 U I respectivamente

Indicaciones:

Para la prevención y tratamiento de las necesidades orgánicas de calcio y/o vitamina D, está indicado en estados que incrementan la demanda de calcio y vitamina D, como en mujeres durante el cl imaterio ( antes y d espués de l a menopausia), em barazo, lactancia y e n adolescentes. T ambién está i ndicado como t ratamiento p reventivo y/o c oadyuvante d e l a osteoporosis, osteoporosis p erimenopáusica, a sí c omo e n el raquitismo, osteomalacia y tetania; aporta el calcio necesario para la osteogénesis, favoreciendo la mineralización de la matriz ósea.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a los c omponentes de la f órmula, hi percalcemia, hipercalcinuria gr ave, insuficiencia r enal grave, l itiasis, t umores descalcificantes (plasmocitomas o metástasis óseas), hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, sarcoidosis (puede potenciar hipercalcemia e h ipercalcinuria). También está contraindicada en pacientes con intoxicación digitálica y nefrocalcinosis.

Precauciones:

• El calcio puede reducir la absorción oral de tetraciclinas y fenitoína, si se administra en forma concomitante las primeras 3 horas. El calcio puede reducir la respuesta a los bloqueadores de los canales de calcio y en altas dosis incrementa el riesgo de arritmias ca rdiacas en pacientes d igitalizados. La ca ptación i ntestinal del c alcio, puede ser disminuida por la ingesta simultánea de algunos alimentos (por ejemplo, espinacas, r uibarbo, salvado, o tros cereales, l eche y productos l ácteos). La

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administración concomitante con e strógenos p uede aumentar l a absorción d el calcio. Deberá de administrarse dos horas después del etiodronato para prevenir la baja a bsorción d e e ste ú ltimo. N o se d eberá d e administrar c on antiácidos q ue contengan magnesio.

• Deben u sar el medicamento bajo p rescripción m édica aq uellas p ersonas co n hipercalciuria l eve, i nsuficiencia renal c rónica no t erminal, m edicación c on digitálicos, hipofosfatemia, o c uando existe propensión a la formación de cálculos renales. De ser necesario, debe reducirse la dosis o suspenderse el tratamiento.

• En los pacientes con deficiencia o ausencia de ácido clorhídrico en las secreciones gástricas, p uede estar r educida l a a bsorción d e calcio, a m enos que éste sea administrado durante las comidas.

• La ingestión de calcio es i mportante; sin e mbargo, l a i ngesta d e cantidades po r arriba de 2 g de calcio al día no proporciona ningún beneficio adicional y puede ser causa de hipercalciuria.

• Se r ecomienda realizar d eterminaciones d e calcio sérico y en o rina d e 2 4 horas, antes y durante el tratamiento con calcio/vitamina D, a fin de descartar situaciones clínicas que contraindiquen su uso.

Posología:

Oral. Una o dos tabletas al día. Se debe administrar con un vaso de agua o jugo, de una hora a hora y media antes de los alimentos. No administrar antes de 1 ó 2 horas después de haber ingerido ot ro m edicamento. Evitar e l uso s imultáneo c on a limentos r icos e n fibra y no consumir éstos hasta dos horas después de tomar calcio. Evitar el uso excesivo de alcohol, tabaco, cafeína.

Efectos adversos:

Ocasionalmente puede presentarse estreñimiento, diarrea y distensión abdominal; muy rara vez se produce síndrome hipercalcémico.

3. CALCIO (COMO CARBONATO) 1 .25 G D E C ALCIO MAS CARBONATO equivalente a: Base 500mg calcio elemental divalente.

Indicaciones:

Véanse notas anteriores; c arencia d e calcio. H ipoparatiroidismo. Hipocalcemia. Osteomalacia.

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Precauciones:

Insuficiencia renal; sarcoidosis; an tecedentes de nefrolitiasis; ev itar el cl oruro c álcico en caso d e a cidosis respiratoria o d e i nsuficiencia r espiratoria; i nteracciones: apéndice 1 (Calcio, sales).

Contraindicaciones:

Estados asociados con hipercalcemia e hipercalciuria (p. ej., algunas formas de enfermedad maligna).

Posología:

Por vía oral: todos los días, repartido en varias tomas; Oral. Adultos: 500 a 1 000 mg cada 12 horas. Niños: 250 a 500 mg cada 12 horas. Véanse notas anteriores.

Efectos adversos:

Alteraciones gastrointestinales; b radicardia, a rritmias; c on l a inyección: v asodilatación periférica, descenso de la presión arterial, reacciones en el lugar de inyección.

4. MULTIVITAMINAS Y MINERALES ADULTO Capsula (No usar en embarazadas)

MULTIVITAMINAS Y MINERALES NIÑOS Jarabe Fco120 ml.

MULTIVITAMINAS Y MINERALES solucion oral gotero 30 ml.

VITAMINAS Y MINERALES PRENATALES Hierro (como sulfato o fumarato 200 mg) + acido fólico 1-5 mg p uede contener calcio, fluor y otras vitaminas y minerales Máximo de las siguientes vitaminas por preparado: Vitamina A 5000 U, Vitamina D 250 U

Indicaciones:

Hipovitaminosis en s índromes pl uricarenciales s everos. A poyo nut ricio parenteral p re y postoperatorio. A yuda en e l c recimiento y d esarrollo f ísico y m ental de ni ños y adolescentes y a pr evenir l a car encia de vi taminas y m inerales. También ayuda a acelerar la recuperación durante periodos de convalescencia y es útil en niños con malos hábitos alimenticios y dietas restringidas

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula.

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Interacciones:

La vi tamina B12 puede t ener una r espuesta di sminuida en la ane mia pe rniciosa s i s e administra conj untamente con el cl oramfenicol ya qu e és te ant ibiótico es capa z de interferir en la maduración de los eritrocitos. La ingestión de aceite mineral junto con vitamina A puede ocasionar una disminución de la absorción digestiva de la vitamina.

Posología:

Oral t abletas. U na t ableta di aria e n ni ños mayores de 12 a ños y a dultos. V er indicaciones d el f abricante. (Jarabe: Niños d e 3 a 11 años: ½ cucharada di aria ( 5 ml).Niños de 11 a 14 a ños: 1 cucharada diaria (10 ml), gotero; niños: 12-24 gotas/día (0,3 a 0,6 ml).

Efectos adversos:

En algunos casos puede presentarse náuseas, vómito, rash cutáneo.

5. VITAMINAS Y MINERALES PRENATALES

Indicaciones

Fórmula que a porta las v itaminas, minerales y f lúor esenciales an tes d e la co ncepción, durante el embarazo, posparto y lactancia o en cualquier estado carencial nutricional.

Contraindicaciones

Ninguna a dosis terapéutica.

Reacciones secundarias

Hipersensibilidad a alguno de los componentes.

Posología

1 a 2 comprimidos diarios, tomados vía oral, según indicaciones médicas.

Presentación

Caja con 30 y 100 comprimidos recubiertos.

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Sección 28

Antiparasitarios

A. Antiprotozoarios 518 B. Antileshmaniasicos 519 C. Antihelminticos 521

1. Antinematodos 521 2. Anticestodos 523

A. ANTIPROTOZOARIOS

Antiamebianos y antitricomoniasicos.

1. METRONIDAZOL

Indicaciones:

Infecciones po r anaerobios ( incluidas l as de ntales), vé ase m ás adelante P osología; infestaciones protozoarias; erradicación de Helicobacter pylori; piel.

Precauciones:

Reacción de tipo disulfiram con el alcohol, insuficiencia hepática y encefalopatía hepática; embarazo y l actancia; e vitar en caso de por firia; s e r ecomienda vi gilancia cl ínica y de laboratorio si el tratamiento excede de 10 días.

Efectos adversos:

Trastornos gastrointestinales ( incluidas ná useas y vómitos), di sgeusia, s aburra l ungual, mucositis or al, anorexia; muy r aramente, hepatitis, ictericia, pancreatitis, somnolencia, mareos, cefalea, ataxia, alteraciones ps icóticas, oscurecimiento de l a or ina, trombopenia, pancitopenia, mialgias, ar tralgias; alteraciones vi suales, erupción, prurito y eritema multiforme; el tratamiento prolongado o intensivo se asocia con neuropatía periférica, crisis epileptiformes transitorias y leucopenia.

Posología:

• Por ví a or al: infecciones por a naerobios ( en general, s e t ratan dur ante 7 dí as o durante 10 días si es una colitis asociada a los antibióticos): inicialmente 800 mg y luego 400 m g/8 h o bien 500 mg/8 h; niños: 7,5 mg/kg/8 h; por vía rectal: 1 g/8 h durante 3 dí as y luego 1 g/12 h; niños: cada 8 h durante 3 dí as y luego cada 12 h; hasta 1 a ño de edad: 12 5 m g; d e 1 a 5 a ños: 2 50 m g; d e 5 a 10 a ños: 500 m g; mayores de 10 años: dosis del adulto; en perfusión intravenosa de 20 min: 500 mg/8 h; ni ños: 7,5 mg/kg/8 h . Ú lceras del m iembro i nferior, i ncluidas l as úl ceras por decúbito: por vía oral: 400 mg/8 h durante 7 días. Vaginosis bacteriana: por vía oral: 400-500 mg 2 ve ces al dí a durante 5 -7 dí as o 2 g en un a sola dos is. Enfermedad pélvica inflamatoria: por vía oral: 400 mg 2 veces al día durante 14 días. Gingivitis ulcerativa aguda: por vía oral: 200-250 mg/8 h durante 3 dí as; niños de 1 a 3 años: 50 mg/8 h durante 3 días; de 3 a 7 años: 100 mg/12 h; de 7 a 10 años: 100 mg/8 h. Infecciones orales agudas: por vía oral: 200 mg/8 h durante 3-7 días.

• niños de 1 a 3 años: 50 mg/8 h durante 3-7 días; de 3 a 7 años: 100 mg/12 h; de 7 a 10 años: 100 mg/8 h. Profilaxis quirúrgica: por vía oral: 400-500 mg 2 h antes de la

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cirugía; s e pue den a dministrar ha sta 3 dos is más de 400 -500 m g/8 h pa ra l os procedimientos de alto r iesgo; niños: 7,5 m g/kg 2 h a ntes de la cirugía; se pueden dar hasta 3 dosis más de 7,5 m g/kg/8 h p ara los procedimientos de alto riesgo. Por vía rectal: 1 g 2 h a ntes de la cirugía; se pueden administrar hasta 3 dosis más de 1 g/8 h para los procedimientos de alto riesgo; niños de 5 a 10 años: 500 mg 2 h antes de l a c irugía; s e pue den da r ha sta 3 dos is m ás de 500 m g/8 h para l os procedimientos de a lto r iesgo. En perfusión intravenosa (si no resulta adecuada l a administración rectal): 500 mg con la inducción; se pueden dar hasta 3 dosis más de 500 m g/8 h pa ra l os p rocedimientos de a lto r iesgo; ni ños: 7,5 m g/kg c on l a inducción; s e pue den a plicar ha sta 3 dos is m ás de 7,5 m g/kg/8 h pa ra l os procedimientos de alto riesgo.

B ANTILESHMANIASICOS

1. ANTIMONIATO PENTAVALENTE

El a ntimoniato de meglumina e s un c ompuesto de antimonio pe ntavalente representativo en el tr atamiento de la le ishmaniasis; e l e stibogluconato sódico puede ser una alternativa.

Inyección (Solución pa ra i nyección), antimonio pe ntavalente ( como antimoniato de meglumina) 85 mg/ml, a mpolla 5 ml; a ntimonio pe ntavalente ( como estibogluconato sódico) 100 mg/ml, envase 100 ml

Indicaciones:

Leishmaniasis.

Contraindicaciones:

Enfermedades renales graves; lactancia.

Precauciones:

Ingesta de dieta rica en proteínas durante todo el tratamiento y si es posible, corrección del déficit de hierro y otras carencias nutricionales; alteración renal y hepática (Apéndices 4 y 5); vigilancia de la función cardíaca, renal y hepática, en caso de alteración hay que reducir la dosis o retirar el tratamiento; gestación hay que tratar sin demora la leishmaniasis visceral potencialmente mortal; las inyecciones intravenosas se deben administrar de manera lenta durante 5 minutos (para reducir el riesgo de trombosis

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local) y detenerlas si aparece dolor subesternal o al toser; enfermedad mucocutánea; hay que tratar las infecciones intercurrentes (por ejemplo, neumonía).

Posología:

Nota. Las dosis se refieren a antimonio pentavalente

• Leishmaniasis vi sceral, por i nyección i ntramuscular, a dultos y niños 20 m g/kg al día dur ante un m ínimo de 20 días; s i ha y r ecaída, vuelva a t ratar d e m anera inmediata con la misma dosificación diaria.

• Leishmaniasis cutánea (excepto L. aethiopica, L. braziliensis, L. amazonensis), por inyección intralesional, a dultos y ni ños 1-3 ml en la b ase de l a l esión; si no ha y respuesta aparente, se puede repetir una o dos veces a i ntervalos de 1-2 dí as; por inyección int ramuscular, a dultos y ni ños 10 -20 mg/kg a l dí a h asta u nos dí as después de l a cur ación clínica y qu e l a p rueba cutánea sea negativa; l a r ecaída es poco frecuente

• Leishmaniasis cut ánea ( L. br aziliensis), por i nyección i ntramuscular, ADULTOS y NIÑOS 20 mg/kg al día, hasta que la lesión haya curado y durante 4 semanas como mínimo; puede haber recaída a causa de una dosis inadecuada o por r etirada de l tr atamiento; la r ecaída d espués de un tr atamiento c ompleto requiere tratamiento con pentamidina

• Leishmaniasis mucocutánea (L. braziliensis), por inyección intramuscular, adultos y niños 20 m g/kg a l dí a, hasta l a que l a pr ueba cut ánea s ea ne gativa y durante 4 semanas como m ínimo; en caso de r espuesta i nadecuada, 10-15 m g/kg c ada 12 horas por el mismo período; si hay recaída, vuelva a t ratar durante un p eríodo del doble c omo m ínimo; s i no ha y r espuesta al tratamiento, h ay que t ratar c on pentamidina o anfotericina B.

• Leishmaniasis cutánea difusa (L. amazonensis), por inyección intramuscular, adultos y ni ños 20 m g/kg a l dí a dur ante va rios meses después de l a mejoría clínica; se debe esperar recaída hasta el desarrollo de inmunidad.

Administración.

El antimoniato de meglumina se puede administrar por inyección intramuscular profunda. El e stibonato s ódico s e puede a dministrar por i nyección i ntramuscular o por i nyección intravenosa lenta (durante 5 minutos como mínimo). Ambos se pueden administrar por vía intralesional

Efectos adversos:

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Anorexia, ná usea, vóm itos, dol or a bdominal, cambios ECG (pueden requerir reducción de la dosis o retirada), cefalea, letargia, mialgia; aumento de enzimas hepáticas; alteración renal; dolor subesternal o con la tos, raramente anafilaxia, fiebre, s udoración, sofocos, vértigo, h emorragia na sal o g ingival, i ctericia, e rupción; dol or y t rombosis c on l a administración intravenosa; dolor con la inyección intramuscular.

C. ANTIHELMÍNTICOS

a. ATINEMATODOS

1. MEBENDAZOL:

Indicaciones:

Infecciones por Echinococcus granulosus y E. multilocularis antes de la cirugía o cuando no es operable; infecciones por nematodos.

Contraindicaciones:

Gestación (apéndice 2)

Precauciones:

Recuento de células he máticas y pr uebas he páticas ( con pautas a dos is al tas); l actancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1.

Posología:

Equinococosis quí stica, e quinococosis a lveolar, por ví a or al, a dultos 4,5 g al dí a distribuidos en 3 tomas durante 6 meses; en la equinococosis alveolar, puede ser necesario seguir el t ratamiento hasta 2 años de spués de cirugía radical, o de m anera i ndefinida en casos inoperables

CONSEJO AL PACIENTE. Hay que tomar las dosis entre las comidas

Efectos adversos:

Trastornos gastrointestinales, cefalea, mareo; a dosis altas, reacciones alérgicas, aumento de enzimas hepáticas; alopecia, depresión medular.

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2. ALBENDAZOL:

Indicaciones:

Infestaciones por Echinococcus; neurocistercosis.

Contraindicaciones:

Gestación.

Precauciones:

Control de l a f unción he pática ( si a umentan l os va lores e nzimáticos, s uspender e l tratamiento).

Efectos adversos:

Náuseas, vómitos diarreas, dolor abdominal; vértigo, cefalea; elevación de enzimas hepátic

Posología:

Por vía oral: equinococosis quística y equinococosis alveolar: adultos y niños mayores de 6 años de más de 60 kg: 400 mg/12 h; de menos de 60 kg: 7,5 mg/kg/12 h (dosis máx 800 mg/día), durante un total de 28 días, con períodos de 14 días de descanso. Neurocisticercosis: adultos y niños mayores de 6 años de más de 60 kg: 400 mg/12 h; de menos de 60 kg: 7,5 mg/kg/12 h (dosis máx 800 mg/día), durante 7-30 días dependiendo de la respuesta. Enfermedad hidatídica: 13,6-16,7 mg/kg/día durante 3-6 meses.

3. PIPERAZINA

Indicaciones:

Infestaciones por oxiuros y gusanos redondos.

Precauciones:

Insuficiencia hepática; insuficiencia renal; epilepsia; embarazo; advertencia en los envases de venta al público para que se evite en casos de epilepsia o de enfermedades del hígado o de los riñones así como para que se solicite asistencia médica durante el embarazo.

Efectos adversos:

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Náuseas, vómitos, dolor cól ico, diarrea, reacciones al érgicas i ncluida l a ur ticaria, broncoespasmo y notificaciones raras de artralgias, fiebre, síndrome de Stevens-Johnson y angioedema; rara ve z, m areos, falta d e coordinación m uscular ( «bamboleo de l gusano»); somnolencia, nistagmo, vértigo, visión borrosa, confusión y contracciones clónicas de los pacientes con anomalías neurológicas o renales.

Posología:

Ascariasis: adultos: 3,5 g en una única toma durante 2 dí as; niños: 75 m g/kg/día, en una única toma durante 2 días (en infestaciones graves, el tratamiento puede repetirse al cabo de 1 sem).

Enterobiasis: a dultos y niños: 65 m g/kg/día, a dministrados e n una úni ca t oma, dur ante 7 días (en infestaciones graves, el tratamiento puede repetirse al cabo de 1 sem).

b. ANTICESTODOS.

1. NICLOSAMIDA: Indicaciones: Infecciones por Taenia saginata, T. solium, Hymenolepis nana y Diphyllobothrium latum.

Precauciones:

Estreñimiento crónico (restablecer la mot ilidad intestinal r egular antes d el tr atamiento); administre un antiemético antes d el t ratamiento; no es ef ectiva s obre l as l arvas de gusano; gestación (Apéndice 2)

Posología:

• Infección por Taenia solium, por vía oral, adultos y niños mayores de 6 años 2g en dosis úni ca t ras un de sayuno l igero, seguidos por un pur gante 2 hor as después; niños menores de 2 años 500 mg, 2-6 años 1g.

• Infecciones por T. saginata y Diphyllobothrium latum, por vía oral, como en la T. Solium pero la mitad de la dosis se debe tomar después del desayuno y el resto 1 hora después seguidos por un purgante 2 horas después de la última dosis.

• Infección por Hymenolepis nana, por ví a or al, adultos y niños mayores de 6 años 2 g en dos is úni ca el pr imer dí a y d espués 1 g al dí a dur ante 6 dí as; ni ños

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menores de 2 años 500 mg el primer día y después 250 mg al día durante 6 días, 2-6 años, 1g el primer día y después 500 mg al día durante 6 días.

Consejo al pa ciente. Los c omprimidos s e de ben ma sticar c ompletamente ( o triturar) antes de tragarlos con agua

Efectos adversos:

Náusea, arcadas, dolor abdominal; mareo; prurito

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INDICE ALFABETICO

Indicé General

A ABACAVIR 197 ACETATO DE ALUMINIO 355 ACICLOVIR OFTALMICO 444 ACICLOVIR 176 ACIDO ACETIL SALICILICO 334 ACIDO ASCORBICO 509 ACIDO FOLICO 267 ACIDO FUSIDICO 354 ACIDO TRICLOROACETICO 360 ACIDO ZOLEDRONICO 260 ADENOSINA 301 AGUA DESTILADA 280 ALBENDAZOLE 522 ALFUZUSINA 471 ALOE 365 ALOPURINOL 68 ALPRAZOLAM 89 AMANTADINA 263 AMIDOTRIZOATO MEGLUMINICO 368 AMIKACINA 129 AMINOACIDO SIN ELECTROLITO 281 AMINOACIDOS CON ELECTROLITOS 280 AMINOFILINA 489 AMIODARONA 299 AMITRIPTILINA 483 AMLODIPINA 309 AMOXICILINA CON ÁCIDO CLAVULÁNICO 107 AMPICILINA + SULBACTAM 110 ANASTROZOL 253 ANFOTERICINA 140 ANTIACIDO Y CIMETICONA 384 ANTIHEMORROIDAL 350 ANTIMONIATO PENTAVALENTE 519 ANTITOXINA TETANICA 433 ASPARAGINASA 240 ATAZANAVIR 202 ATENOLOL 291 ATRACURIO, 24 ATROPINA oftálmica 454 AZATIOPRINA 211 AZITROMICINA 132

B BASILIXIMAB 231 BECLOMETASONA + DIPROPIONATO 496 BENCILPENICILINA 103 BENCILPENICILINA BENZATINA 104 BENCILPENICILINA PROCAÍNA 105 BENZOILO PEROXIDO 364 BESILATO DE CISATRACURIO 25 BETAMETASONA 358 BEVACIZUMAB 231 BICALUTAMIDA 256 BICARBONATO DE SODIO 504 BLEOMICINA 233

BORTEZOMIB 232 BUDESONIDA 497 BUPIVACAÍNA, CLORHIDRATO 21

C CABERGOLINA 429 CALCIO CARBONATO 515 CALCIO GLUCONATO 513 CALCIO MAS VITAMINA D 514 CALCIPOTRIOL 362 CAPECITABINA 226 CARBAMAZEPINA 93 CARBOPLATINO 245 CARDESARTAN 318 CARVEDILOL 292 CASPOFUNGINA 161 CEFADROXILO 113 CEFALOTINA 112 CEFEPIMA 118 CEFOTAXIMA 114 CEFTAZIDIMA 116 CEFTRIAXONA 117 CEFUROXIMA 119 CETIRIZINA 77 CICLOFOSFAMIDA 219 CICLOSPORINA 213 CIPOFIBRATO 342 CIPROFLOXACINO 145 CIPROFLOXACINO COLIRIO 444 CISPLATINO 244 CITARABINA 225 CLARITROMICINA 130 CLINDAMICINA ginecologioco 459 CLINDAMICINA 133 CLONAZEPAM 96 CLOPIDOGREL 335 CLORAL, HIDRATO DE 29 CLORANFENICOL 142 CLORANFENICOL oftalmico 445 CLORFENIRAMINA 76 CLOROQUINA 170 CLORURO POTÁSICO 272 CLOTRIMAZOL ginecológico 460 CLOTRIMAZOL 358 CLOZAPINA 477 CODEINA 42 COLCHICINA 67 COLESTIRAMINA 346

D DACARBAZINA 221 DACTINOMICINA ó ACTINOMICINA D 234 DANAZOL 417 DESFEROXAMINA 80 DEXAMETASONA 414 DEXTROMETORFANO 502

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DIAZEPAM 85 DICLOFENACO oftalmico 457 DICLOFENACO SODICO 55 DICLOXACILINA 106 DIDANOSINA 194 DIFENHIDRAMINA 77 DIGOXINA 295 DIMENHIDRINATO 390 DIOSMINA MAS HESPERIDINA 349 DIPIRONA MAGNESICA 69 DOCETAXEL 246 DOMPERIDONA 395 DORZOLAMIDA 451 DOXICICLINA 137 DOXORRUBICINA PEGILADA 236 DOXORRUBICINA, CLORHIDRATO 235

E EFAVIRENZ 202 ENALAPRILO 316 ENEMA EVACUANTE 393 ENFUVIRTIDA 205 ENOXAPARINA 332 EPIRUBICINA, HIDROCLORURO DE 239 ERGOTAMINA 208 ERITROMICINA 135 ERTAPENEM 123 ESOMEPRAZOL 388 ESPIRONOLACTONA 381 ESTAVUDINA 196 ESTRADIOL 419 ESTRAMUSTINA 220 ESTREPTOCINASA 338 ESTREPTOMICINA 184 ESTROGENO MAS PROGESTAGENO 426 ETAMBUTOL 187 ETANERCEPT 65 ETOMIDATO 27 ETOPÓSIDO 238 EXEMESTANO 254

F FENILEFRINA 453 FENITOÍNA 90 FENOBARBITAL 84 FENOXIMETILPENICILINA 105 FENTANILO 35 FILGRASTIM 258 FITOMENADIONA 270 FITOMENADIONA 512 FLUCONAZOL 158 FLUEXETINA 484 FLUMAZENILO 89 FLUOROURACILO 222 FLUTICASONA 499 FOLINATO CÁLCICO O ACIDO FOLINICO 248 FORMOTEROL + BUDESONIDA 500 FUROSEMIDA 379 FUSIDATO SÓDICO 354

G GABAPENTINA 98 GADOPENTETATO DE DIMEGLUMINA 372

GEMCITABINA 225 GENTAMICINA 127 GLIBENCLAMIDA 404 GLICLAZIDA 405 GLUCOSA (DEXTROSA) 275 GLUCOSAMINA 66 GOSERELINA 255 GRANISETRON 257 GRISEOFULVINA 162

H HALOPERIDOL 476 HEPARINA 328 HIDRALAZINA 322 HIDROCLOROTIAZIDA 380 HIDROCORTISONA 408 HIDROXICLOROQUINA 174 HIDROXIUREA 227 HIERRO 268

I IBUPROFENO 52 IFOSFAMIDA 220 IMATINIB 249 IMIPENEM MÁS CILASTATINA 121 IMIPRAMINA 482 INDINAVIR 200 INDOMETACINA 71 INMUNOGLOBULINA ANTI-D 432 INSULINA HUMANA DE ACCIÓN RÁPIDA 403 INSULINA LISPRO 404 INSULINA NPH 403 INTERFERÓN ALFA 177 IOHEXOL 369 IOPAMIDOL 371 IPRATROPIO 494 IRBESARTAN 319 IRINOTECAN 251 ISONIAZIDA 186 ISOSORBIDE 303 ITRACONAZOL 164

J JABON DE AZUFRE Y ACIDO SALICILICO 359

K KETAMINA 28 KETOKONAZOL 157 KETOROLACO 57

L LABETALOL, HIDROCLORURO DE 287 LACTATO RINGER 279 LACTULOSA 392 LAGRIMAS ARTIFICIALES 455 LAMIVUDINA 193 LAMOTRIGINA 99 LANZOPRAZOL 388 LATANOPROST 449 LEFLUNOMIDA 63 LEUPROLIDE 400 LEVOFLOXACINO 146 LEVOTIROXINA 398

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LIDOCAÍNA, (CLORHIDRATO) 23 LIPIDOS DE CADENA LARGA 346 LITIO, CARBONATO 481 LOPERAMIDA 394 LOPINAVIR CON RITONAVIR 198 LORATADINA 75 LORAZEPAM 86

M MAGNESIO SULFATO 468 MANITOL 381 MEBENDAZOLE 521 MEDROXIPROGESTERONA 422 MEGESTROL 253 MELFALAN 218 MEPERIDINA 40 MEPIVACAÍNA 22 MEROPENEM 122 MESNA 247 METFORMINA 406 METILCELULOSA 456 METILDOPA 324 METILERGOMETRINA 464 METILPREDNISOLONA 416 METIMAZOL 399 METOCARBAMOL 439 METOCLOPRAMIDA 389 METOTREXATO 223 METRONIDAZOL ginecológico 461 METRONIDAZOL 518 MICOFENOLATO MOFETILO 212 MIDAZOLAM 87 MISOPROSTOL 466 MITOMICINA 241 MONTELUKAST 495 MORFINA 37 MULTIVITAMINAS PRENATALES 517 MULTIVITAMINAS Y MINERALES 516

N NALOXONA 49 NATEGLINIDA 407 NELFINAVIR 199 NEOSTIGMINA 441 NEVIRAPINA 203 NICARDIPINA 310 NICLOSAMINA 523 NIFEDIPINA 308 NIMODIPINA 312 NIMODIPINA 312 NISTATINA 156 NITROFURANTOÍNA 154 NITROGLICERINA 305 NITROPRUSIATO DE SODIO 321

O OCTREOTIDA 395 OXACILINA 107 OXALIPLATINO 246 OXCARBAZEPINA 95 OXICODONA 47 OXITETRACICLINA POLIMIXINA Oftalmico 445 OXITOCINA 462

P PACLITAXEL 241 PANCURONIO, BROMURO DE 26 PARACETAMOL 51 PEMETREXED 242 PENTOXIFILINA 348 PERMETRINA 361 PILOCARPINA 449 PIMECROLIMUS 365 PIPERACILINA + TAZOBACTAM 109 PIPERAZINA 522 PIRAZINAMIDA 188 PIRIDOSTIGMINA 440 PIRIDOXINA 508 PIRIMETAMINA 174 PRALIDOXIMA 81 PREDNISOLONA oftálmica 456 PREDNISOLONA 411 PRIMAQUINA 168 PROGESTERONA 424 PROPAFENONA 302 PROPILTIOURACILO 399 PROPOFOL 20 PROPRANOLOL 289 PROTAMINA 81

R RANITIDINA 386 RIBAVIRINA 178 RIFAMPICINA 190 RISPERIDONA 479 RITONAVIR 201 RITUXIMAB 228 ROSIGLITAZONA 407 ROSUVASTATINA 345

S SALBUTAMOL 490 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL 278 SALMETEROL 493 SEVOFLURANO 19 SIROLIMUS 216 SODIO (CLORURO) 0.9% 273 SOLUCION DE DIALISIS PERITONEAL 473 SOLUCIONES QUE CONTIENEN EPINEFRINA 24 SOMATROPINA 465 SUCRALFATO 385 SULFADIACINA 351 SULFADIAZINA 151 SULFASALAZINA 62 SULFATO DE BARIO 369 SURFACTANTE PULMONAR 501 SUXAMETONIO, CLORURO 26

T TACROLIMUS 215 TALIDOMIDA 217 TAMOXIFENO 251 TEMOZOLOMIDA 222 TENOXICAN 59 TEOFILINA 489 TERBINAFINA 163

528


TETRACICLINA oftálmico 446 TIAMINA 507 TIMOLOL 451 TIOPENTAL SÓDICO 19 TIROFIBAN 337 TOBRAMICINA DEXAMETASONA oftálmico 446 TOLTERODINA 46 TOPIRAMATO 97 TOXOIDE TETANICO 434 TRAMADOL 44 TRASTUZUMAB 230 TRETINOÍNA 363 TRIANCINOLONA 415 TRIMETOPRIMA 152 TROMETANOL 371 TROPICAMIDA 455

V VACUNA HEPATITIS B 433 VACUNA NEUMOCOCO 436 VALACICLOVIR 180 VALPROATO SÓDICO 92 VANCOMICINA 139 VENLAFAXINA 486 VERAPAMILO 306 VINBLASTINA 238 VINCRISTINA 237 VITAMINA B12 509 VITAMINA D 510 VORICONAZOL 160

W WARFARINA 327

Z ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA 194 ZIDOVUDINA 192

s18604es

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