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1
Síndrome Coronario Agudo
Enfrentamiento en laAtención Primaria
Dr. Marcelo Llancaqueo ValeriCentro Cardiovascular Hospital ClínicoUniversidad de Chile4/21/09
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Isquemia Miocárdica
Reperfusión
NO Reperfundido
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Reperfusión
4
Síndrome Coronario Agudo
• El sustrato anatomo - patológico :Placa Ateroma
• Accidente de placa ruptura yexposición de contenido
• Marcada estimulación de laagregación plaquetaria y de lacoagulación (FIBRINA)
• Trombo oclusivo coronario
• Isquemia - Hipoxia - Anoxia
• Daño celular progresivo
• Ventana de recuperación 12 hr
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Evaluación paciente con Dolor Torácico
D o l o r T o r á c i c o
Edad
Sexo
Factores
Riesgo CV
Patologías de BaseFactores
Riesgo Enf TE
Cuadro Clínico
Enf. Coronaria Enf. Tromboembólica Patología Aórtica Patología Pericardica
NO Cardiovascular
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Criterios de Diamond para el diagnostico delDolor torácico
a 1 o 0 de las 3 preguntasRespuesta positivaNO CORONARIO
a 2 de las 3 preguntasRespuesta positivaATÍPICO
SISISITÍPICO
¿Desaparece con reposo/ TNT?
¿Desencadenado Ejercicio?
¿Localización centrotórax ?
J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter
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Probabilidad pre-Test de Cardiopatia Coronaria enPacientes según Edad y Sexo
(Combined Diamond/Forrester and CASS Data)
No anginosoEdad Dolor Torácico Angina Atípica Angina Típica(años) Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
*Cada valor representa el porcentaje con Enfermedad Coronaria significativa en laCoronariografía
8
Dolor Torácico en Urgencias
Dolor TorácicoEn Urgencias USA
8 millones Consulta( 8% de las consultas)
3.000.000Dolor no CV
40.000 Muertes
(1,35%)
5.000.000
Etiología CV ?(63%)
300.000
Muerte Súbita(6%)
1.000.000
IAM(20%)
1.200.000SCA(AI)
(24%)
2.500.000
No Cardiaco(50%)
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Síndrome Coronario Agudo
• Dolor Torácico concaracterísticas de Angor
• De mas de 20 minutos deduración
• En reposo o Mínimo esfuerzo
• Angor Inestable
• Infarto no Q
• Infarto con onda Q
1. 2,5 Millones de consultas por angor de reposo o mínimo esfuerzo USA2. 1,5 Millones egresa como Angina Inestable3. 1 Millón egresa con IAM no Q
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Fisiopatología de los Síndromes Coronarios Agudos
Rotura de Placa / Erosión
Formación deTrombo/Embolización
Angina
Inestable
IAM sinelevación del
ST
IAM conelevación
del ST
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Angina inestable: formas de presentación
Angina reposo • Angina en reposo y prolongada > de 20 min
• Angina de reciente comienzo, severidadclase III CCS (2 meses )
• Angina más frecuente, más prolongada, <umbral (! a clase III CCS)
Braunwald E. Circulation 1989; 80:410-4
Angina reciente comienzo
Angina patrón progresivo
Angor post infarto • Angor 30 dias post infarto
Angor Prizmetal • Angor mas bien matinal con _ ST
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Infarto Agudo al Miocardio
• Una de las primeras causa de muerte en Chile ( 8% ).
• Principal causa de muerte súbita
• Mortalidad hospitalaria 12% de los que ingresan a UPC
• Mortalidad de 5 -10 % en el 1° año post -IAM
• Una de las principales causa de insuficiencia Cardíaca
• Costo económico alto y es en parte prevenible
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Dolor Torácico en el IAM
2 – 5%5 - 8%90%95%Jóvenes <40
______Mujeres
36%16 – 26%40- 50%66%Ancianos
10 - 25%5-10%80 – 85%85 – 90%Total
SilenteAtípicoTípicoDolorGrupo
Emergency Med Clinics of North America 2001;19:259-520
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Espectro del Síndrome Coronario Agudo
Dolor TorácicoReposo o mínimo esfuerzo
Sin elevación ST Con elevación ST
Angina
Inestable ( IAM no Q ) (IAM Q)
ECG(10 min)
Biomarcadores Cardiacos
Historia Examen Físico
( biomarcadores cardiacos positivos )
SCA sin ST SCA con ST
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15PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty.
0
5
10
15
20
25
30
35
30-D
ay M
ort
ality
(%
)
5.0%- 6.5%
13%-15%
30%
Desfibrilación
Monitoreo Hemodinamico
_-Bloqueo
Aspirina, PTCA,Lisis
Reposo en
cama
Pre-Ucoro. Era UCoro Era Reperfusion
Disminución de la Mortalidad en el IAM
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Evaluación InicialSíndrome Coronario Agudo
Angor de Reposomínimo esfuerzo
Presencia FRCV Características Dolor
Examen Físico Síntomas asociados
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Factores de Riesgo CV
• Edad• Hipertensión arterial• Tabaco• Dislipemia• Diabetes Mellitus• C Coronaria familiar• C Coronaria previa
Características Dolor
• Nº de episodios
• Duración del dolor ( ! 20 min.)•• CF
• Tiempo al ultimo episodio
Síndrome Coronario Agudo
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Síntomas asociados
• Sudoración• Lipotimia• Sincope• Disnea – EPA• Palpitaciones• Nauseas• Vómitos
Examen Físico
• Signos de Insuficiencia Cardiaca• 3º tono• Soplo de insuficiencia Mitral• Soplos carotideos o Femorales• Cardiomegalia• Hipotensión• Cianosis
Síndrome Coronario Agudo
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Síndrome Coronario Agudo: Terapia
Angor de Reposomínimo esfuerzo
Presencia FRCV Características Dolor
Examen Físico Síntomas asociados
Electrocardiograma
Todo paciente debe recibir Aspirina ! 160 mg Nitritos –Estatinas – b bloqueadores
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Síndrome Coronario Agudo: Terapia
Angor de Reposomínimo esfuerzo
Presencia FRCV Características Dolor
Examen Físico Síntomas asociados
Electrocardiograma
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Síndrome Coronario Agudo
Angor de ReposoQue no cede a TNT
Presencia FRCV Características Dolor
Examen Físico Síntomas asociados
Electrocardiograma
SIN Ascenso ST CON Ascenso ST o BR
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Síndrome Coronario Agudo
Angor de Reposomínimo esfuerzo
Presencia FRCV Características Dolor
Examen Físico Síntomas asociados
Electrocardiograma
Marcadores daño Miocardio
Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama
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Trazado ECG Normal
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Alteraciones isquemicas del Electrocardiograma
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Infarto Anterior
Ascenso S-T V2-V3-V4-V5
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ECG: pronostico según alteración en SCA sin ST
Riesgo de Muerte e IAM a los 30 Días
10
5
1
0
5
10
15
ST Depresión Onda T(-) Sin cambios
%
Ellis et al 1998
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Marcadores de daño miocárdicoLos marcadores de mayor utilidad se elevan a partir
de las 4 horas
A : mioglobina , CK-MB ,CK masa
B : Troponina T e I , LDH
C : CK , CK-MB , cadenas livianas y pesadas
D . Troponinas en daño Miocárdico mínimo
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Síndrome Coronario Agudo:Hallazgos ECG
Síndrome Coronario Agudo
Angina SCA sin ST SCA con ST
Inestable (No-Q IAM) (Q-IAM)
Normal ECG Inversión onda T Depresion ST Ascenso ST / BR
Elevación de Marcadores Daño miocárdico
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Terapia Síndrome Coronario Agudo
Angor de Reposomínimo esfuerzo
Todo paciente deberá recibirterapia con Aspirina (160 mg)
Electrocardiograma
TNT, ßbloqueo, Estatinas, IECA
SIN Ascenso ST CON Ascenso ST / Bloueo de rama
HEPARINA REPERFUSIÓN
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Terapia Síndrome Coronario Agudo
Angor de Reposomínimo esfuerzo
Todo paciente deberá recibirterapia con Aspirina (160 mg)
Electrocardiograma
TNT, ßbloqueo, Estatinas, IECA
SIN Ascenso ST CON Ascenso ST / Bloueo de rama
HEPARINA REPERFUSIÓN
1. Hospitalizar, 02, 2 VVP,Monitoreo ECG, marcadores daño miocárdico2. Aspirina3. Estatinas4. Nitroglicerina 5. Betabloqueadores6. Ieca – Ara2
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Puntaje TIMI para Estratificación de Riesgo
para AI/ IAM sin SDST
Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 días(%) p < 0.001 para la tendencia
4.7
40.9
26.2
19.9
13.2
8.3
0
10
20
30
40
50
60
70
0/1 2 3 4 5 6/7
Puntos1. Edad " 65 1
2. 3 o más Factores de Riesgo 13. EC conocida (estenosis " 50%) 1
4. Uso de AAS en los 7 días previos 1
5. Angina severa reciente (< 24 hrs) 16. Desviación ST " 0.5 mm 1
7. ! de marcadores cardíacos 1
SCORE (0-7)
Antman et al JAMA 2000;284:835
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Agrupación de pacientes según puntaje TIMI
en grupos de riesgo
29,9
47,6
22,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
N 179 464 135 bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo
0 a 2 puntos
3 a 4 puntos
5 a 7 puntos
%
Registro Nacional de Angina Inestable –Grupo GEMI
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Incidencia de eventos combinados según grupos de riesgo
(muerte, IAM, isquemia recurrente)
9,5
15,1
20
0
5
10
15
20
25
N 179 285 135 bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo
0 a 2 puntos3 a 4 puntos
5 a 7 puntos
* OR 2.38,CI 95% 1.24-4.58
OR1.69,CI 95% 0.93-3.07
%
Registro Nacional de Angina Inestable –Grupo GEMI
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Angina Inestable: Mortalidad a 90 días
0
1
2
3
4
5
6
7
8
3.0
7.4
< 70 años > 70 años
*p <0.0001
(n = 4115pts.)
Registro PEPA, Rev. Esp. Cardiol. 2000;53:1564-1572)
Enfermedad Coronaria y Edad Avanzada
*
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Aspirina. Evidencia
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Síndrome Coronario Agudo
Angor de Reposomínimo esfuerzo
Presencia FRCV Características Dolor
Examen Físico Síntomas asociados
Electrocardiograma
Marcadores daño Miocardio
Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama
Anticoagulación Reperfusión
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Infarto Agudo al Miocardio
OBJETIVOS DE LA REPERFUSIÓN
• Recuperar el flujo sanguíneo
del vaso ocluido
• Rescatar músculo amenazado
• Disminuir tamaño del infarto
MEJOR F(X) SISTÓLICA
( F E % )
Disminución Mortalidad
METODOS DEREPERFUSIÓN
• TROMBOLISIS
• ANGIOPLASTIA
• CIRUGÍA
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Accidente Placa
Oclusión Coronaria
Infarto AgudoMiocardio
ReperfusiónTardía
Dilatación VI
Disfunción VI Remodelación VI
Muerte
Falla de BombaInestabilidad
Eléctrica
ReperfusiónPrecoz
Síndrome Coronario Agudo con ascenso ST
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Sindrome Coronario Agudo
Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada
ASA , B-BloqueadoresTNT , Bloq del Calcio
Estratificación de Riesgo:- C. Coron previa, edad , DM- Sincope , M S , T V , I C C- Insuf Mitral , Dolor , Terapía
Marcadores de daño Tisular-Troponina T , I- CPK , CKMBProt C reactiva
Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST
REPERFUSIÓN
supradesn ST
ELECTROCARDIOGRAMA12 y / o 18 derivaciones
HOSPITALIZACIÓN
Angor de Reposo
40
Indicación de terapia de reperfusión
• Angor de Reposo Prolongado ( 20 minutos )
( NO cede a Nitritos )
• Supradesnivel S - T de mas de 1mm en 2 o mas derivacionescontiguas o presencia de Bloqueo de rama
Con menos de 12 Hrs. de evolución o Persistencia del dolor
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Infarto AnteriorAscenso S-T V2-V3-V4-V5
42
Infarto InferiorAscenso S-T D2-D3 – Avf, infradesnivel S-T Avl , D1, V2 y V3
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Infarto Inferior Supradesnivel S-T D2-D3-AVF e infradesnivel S-T D1, AVL , V1-V2-V3-V4
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Contra - indicaciones Trombolísis
Absolutas
1. Hemorragia o Tumor Cerebral
2. AVE isquémico en el año previo
3. Hemorragia Digestiva activa
4. Sospecha de Disección Aórtica
Relativas
1. HTA no controlada (mayor 180/110)2. Historia de patología cerebro-vascular3. Uso TAC oral con INR mayor 2.04. Embarazo5. Ulcera péptica activa6. Trauma reciente 2-4 sem, ( TEC)7. RCP de más de 10 minutos8. Punción de vasos no compresibles9. Hemorragia digestiva 2-4 sem previas10. HTA severa previa
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45ISIS - 2 Lancet 1988 ; 2 : 349 - 360
ISIS - 2 Aspirina, SK, ambos o ninguno
17.187 pacientes randomizados
(35 dias)
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CRITERIOS DE REPERFUSIÓN: TROMBOLISIS
• DESCENSO DEL DOLOR MAYOR AL 50% EN 90’
• DESCENSO S - T MAYOR AL 50% A LOS 90´
• PRESENCIA DE ONDA T NEGATIVA EN 24 HRS.
• ALZA ENZIMÁTICA PRECOZ ( CK ), EN MENOS 12 HRS
CLÍNICOS :
ANGIOGRÁFICO :
• FLUJO TIMI 3 A LOS 90’
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Evolución Eléctrica de Trombolisis exitosa
Ingreso
60 minutos
90 minutos
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Dolor S - T
Peak CK Inversión T
Criterios de Reperfusión
Grupo GEMI. Am Heart J 1999; 138 : 533 - 539
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Complicaciones Trombolisis
• Hemorragias - Menores : No requieren transfusión No comprometen la vida
(equimosis, hematomas, mucosas, epistaxis, gingivorragía, sitios de punción )
- Mayores : Requieren transfusión, y Comprometen la vida
( hemorragia digestiva, intracerebral )
• No Hemorrágicas Hipotensión, nauseas y vómitos Alergias (SK)
50
PTCA
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PTCA
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Angioplastia Primaria
• Mas rápida reperfusión
• Mayor tasa de permeabilidad
• Mayor tasa flujo TIMI 3
• Menor Mortalidad
• Poca disponibilidad
• Equipo de salud entrenado
( médico, tecnólogo, enfermera, paramed.)
• Infraestructura adecuada
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27
53
1,0
3,74,0
6,4
14,1
0
5
10
15
20
25
60 61-75 76-90 91
Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.
P=0.00
1
Door-to-Balloon Time (minutes)
Importancia Tiempo Puerta -Balón:Mortalidad a 30 días GUSTO-IIb Trials
Mo
rtality
(%
)
>< PTCA not
performed
54
Permeabilidad y Modo de Reperfusión
0
20
40
60
80
100
0 30 45 60 75 90 120 150
Pa
ten
cy
Ra
te (
%)
Fibrinolysis
PTCA at 75minutes
PTCA at 120minutes
Time (minutes)
90-minute
patency
!
EDarrival
!
Drug
administration
Adapted from Gibson CM. Ann Intern Med. 1999;130:841-847.
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Sindrome Coronario Agudo
Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada
ASA , B-BloqueadoresTNT ,
Estatinas - IECA
Estratificación de Riesgo:- C. Coron previa, edad , DM- Sincope , M S , T V , I C C- Insuf Mitral , Dolor , Terapía
Marcadores de daño Tisular-Troponina T , I- CPK , CKMBProt C reactiva
Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST
REPERFUSIÓN
supradesn ST
ELECTROCARDIOGRAMA12 y / o 18 derivaciones
HOSPITALIZACIÓN
Angor de Reposo
Aspirina 100 mBbloqueadores• Propranolol• Atenolol• Metoprolol• Carvedilol
NitritosEstatinas
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Manejo del Síndrome Coronario Agudo sin ascenso ST
Síndrome Coronario Agudo
ECG sin ascenso ST
Normal Onda T (-) Infradesnivel ST
Hospitalizar Condición Hemodinámica
Estratificar RiesgoAAS, TNT, ß-B
Estatinas
ANTICOAGULACIÓN
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Manejo del Paciente con Angor de reposo yelevación ST o nuevo Bloqueo de rama
Elevación ST o nuevo
bloqueo de rama
Inicio TROMBOLISISAntes de 30 minutos
Angioplastia Primaria
antes de 90± 30 minutos
Marcadores daño Miocardico
U Coronaria
Hospitalización
Aspirina Nitroglicerina Beta- Bloqueo
Contraindicación de Trombolisis
Se prefiere la Angioplastía:1. Infarto anterior extenso2. Infarto inferior +VD3. Hipotensión4. Killip 2 o mayor5. Contraindicación Trombolísis6. Alergia SK