Ús actual de la Vancomicina en les

infeccions estafilocóciques

Miquel PujolServei de Malalties Infeccioses

Hospital Universitari de Bellvitge

Tractament empíric en la sospita de bacterièmia per

S.aureus (i possibilitat de SARM)

Tractament dirigit de la bacterièmia per SARM

Tractament empíric o dirigit de la bacterièmia per

S.aureus en pacients al·lèrgics als betalactàmics

Indicacions actuals de l’ús de la vancomicina en el tractament de la

bacterièmia per S.aureus

Hi ha motius per canviar la vancomicina?: Si hi ha alguns motius: toxicitat, nous fàrmacs (o combinacions), més actius

Perquè l’augment de la CMI està associat a mortalitat, encara que el valor de la CMI sigui sensible?: Hi han bases teòriques i alguns estudis a favor i en contra d’aquesta afirmació

Preguntes

Si es realment es així, quin mètode (microbiològic) ens ho ha de dir?. No ho se. Poden fer hipòtesis. La resposta la té el microbiòleg

S’ha d’evitar l'ús de la vancomicina quan el valor de la CMI es alt, encara que sensible? Depèn de la situació clínica. La CMI no és l’únic factor que es relacionada amb els “Outcomes”

Els clínics realment desescalen a cloxacil·lina quan no es MARSA?. Espero que si....Però, és la millor opció? Consulta expert en el maneig de la bacterièmia per S.aureus

Preguntes....

Canvi epidemiologia dels pacients amb bacterièmia per SARM/SASM. Població mes anciana, més fràgil amb comorbiditats, especialment alteració de la funció renal. Adquisició relacionada amb el “sistema sanitari”.Focus d’origen desconegut.Mortalitat molt elevada (30%)

Fets importants

Gasch O. Predictive factors for mortality in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection: impact on outcome of host, microorganism and therapy. Clin Microbiol Infect. 2013 ;19:1049-57.

Gasch O et al. Epidemiology of methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA) bloodstreaminfection: secular trends over 19 years at a university hospital. Medicine (Baltimore). 2011;90:319-27. 5.

La bacterièmia per S.aureus comporta una situació molt greu. Elevada mortalitat. Hem d’intentar oferir al pacient el millor tractament possible. La vancomicina no compleix aquests requisits.

El tractament ATB de la bacteriemia depèn del moment de la malaltia, (empíric o dirigit) i de la situació clínica / microbiológica del pacient (sèpsia/bacterièmia persistent)

El tractament ha de ser “a la carta”

Hi ha motius per canviar la vanco?: Alguns importants: Opinió personal

Utilització de la vancomicina:Soques amb sensibilitat disminuïda

CID 2007

La activitat de la vancomicina no es bona. La penetració tissular es pobre. Cap combinació amb d’altres antibiòtics ha demostrat una milloria de la seva activitat.Alguns estudis han suggerit que hi han alternatives millors.

Fàrmac nefrotòxic. Les infeccions produïdes per soques amb sensibilitat disminuïda (CMI elevades dins del rang de la normalitat) tenen pitjor pronòstic.Tenim dificultats per obtenir els nivell terapèutics adequats de vancomicina per assolir la curació dels malalats

CID 2013

Antibiòtic bactericida, β-lactàmicSi sospita de SARM, es preferible afegir un segon antibiòtic, que pot ser vancomicina.... entre d’altres opcions, segons la situació clínica

Tractament empíric de la bacterièmia per S.aureus

Gudiol F et al. Executive summary of the diagnosis and treatmentof bacteremia and endocarditis due to Staphylococcus aureus. A clinicalguideline from the Spanish Society of Clinical Microbiology and InfectiousDiseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015

q Colonització prèvia per SARMq Procedent del sistema sanitari q Ulceres cutànies

CID 2013

El tractament de la bacterièmia per SASM amb vancomicina es pitjor que amb beta-lactàmicsLa freqüència de bacterièmia per SARM es elevadaEn el tractament empíric, no hi han estudis que demostrin la eficàcia de la combinació però hi ha una base “raonable” en la seva utilització

Definitive therapy: For patients with MSSA bloodstream infections, beta-lactams are superior to vancomycin for definitive therapy

Empirical therapy: Patients who received beta-lactam had similar mortality compared to those who received vancomycin

May 8, 2015

BASES:Perquè l’augment de la CMI està

associat a mortalitat, encara que el valor de la CMI sigui sensible?

Vancomycin MICKey issues

EUCAST Clinical Breakpoint Ø S: < 2µg/mL Ø R: >2µg/mL

ALTHOUGH SUSCEPTIBILITY DOES NOT GUARANTEE SUCCES , RESISTANCE CERTAINLY PREDICTS FAILURE

Dennis Stevens, The role of Vancomycin in treatment paradigmCID 2006,42:S51- S57

Vancomycin concentration and killing activity

Best predictor of activity:The area under the concentration curve (AUC) divide by the MIC (AUC/MIC)

Moise Broder et al (AAC 2007) AUC/MIC > 400 successful outcomeAUC/MIC < 400 lower eradication

Evaluating potential response to Vancomycin

Likelihood of achieving target exposure AUC/MIC >400

To asses the probability of toxicity (Nephrotoxicity)

Overall probability of achieving an AUC/MIC ratio of 400 by MIC value

Patel N et al, CID 2011;52 (8):969-974

Vancomycin treatment failures according to MIC

Stevens DL; Clinical role of Vancomycin CID 2006: 42 (Supp 1)

166 pacients. Nivells vall de vancomicina a l'inicií i avaluen mitjançant anàlisi multivariat el risc de nefrotoxicidad.Hi ha una clara correlació entre la exposició a la vancomicina i el risc de nefrotoxicidad El nivell vall de vancomicina es el que descriu millor aquesta associació

CID 2009

Lodise CID 2009

PREGUNTA: ÉS REALMENT IMPORTANT LA CMI A LA

VANCOMICINA?

SI, ES IMPORTANT

Fracàs terapèutic:Receipt of empirical vancomycin and having an isolate with a vancomycin MIC of 2 mg/mL (OR, 6.39; 95% CI, 1.68– 24.3) Receipt of inappropriate empirical therapy (OR, 3.62; 95% CI, 1.20–10.9)

CIC 2008

Higher vancomycin MIC increased in-hospital mortality 3-fold (odds ratio, 3.1; 95% confidence interval, 1.2–8.2) after adjustment for age, year of diagnosis, septic complications, and non septic complicated endocarditis.

CIC 2014

The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration

Two meta-analysisØ van Hal SJ, et al. Clinical Infectious

Diseases 2012;54:755-771. ü (48 studies reviewed / 22 included)

Ø Mavros M, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2012;40:496-509.Ø 33 studies included

S J van Hal et al, CID 2012

Mavros M et al. Int J Antimicrob Agents 2012

Clinical significance of High VAN-MICTreatment failure/Mortality

Meta-analysis conclusion’s

VAN-MIC was significantly associated with mortality for MRSA infections.

This mortality association was predominantly driven by:BSIIsolates with VAN-MIC >2µg/mL (By E-test)

VAN-MIC was associated with treatment failures irrespective ofSource of infectionMIC methodology

EN CONTRA.....

Among 8291 episodes of SAB, overall mortality was 26.1%.

Mortality was 26.8% among SAB episodes in patients with high-vancomycin

MIC (1.5mg/L) compared with 25.8% mortality among SAB episodes in

patients with low-vancomycin MIC (<1.5mg/L), P = .43).

There were no statistically significant differences in the risk of

death when comparing patients with S aureus exhibiting high-

vancomycin MIC (>1.5mg/L) to those with low-vancomycin MIC

(<1.5mg/L)

JAMA 2014

La vancomicina ha estat el tractament d’elecció de la bacterièmia per SARM durant 40a.El nombre de fracassos terapèutics amb vancomicina és alt i és necessari buscar alternatives.Encara que amb resultats discordants, hi han bases teòriques i estudis que suggereixen la importància de la CMI a la vancomicina com a factor pronòstic de la bacterièmia per S.aureus.Sens dubte hi ha altres factors pronòstics molt importants com l’hoste i el tractament ATB escullit.

CONCLUSIONS

En pacients amb bacterièmia per SARM i:Insuficiència renal Soques amb CMI elevades a la vancomicina >1,5µg/mlBacterièmia d’origen desconegutBacterièmia persistent o endocarditis

El tractament amb vancomicina no és adequat.

CONCLUSIONS

Recomanacions

q Gudiol F et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Apr 30.

q Gudiol F et al. Executive summary of the diagnosis andtreatment of bacteremia and endocarditis due to Staphylococcus aureus. A clinical guideline from theSpanish Society of Clinical Microbiology and InfectiousDiseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Apr 30.