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VOLUMEN 54 No.1 Julio - Diciembre 2008 ISSN 0035 - 0591

ARTÍCULOS DE REVISION:

NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGÍA

TRABAJOS ORIGINALES :

USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL REFRACTARIOS A

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA ASOCIADA A DEFICIENCIA ANDROGENICA Y SINDROME METABOLICO.

PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTATICA

REPARACIÓN DE FISTULA RECTOVESICAL ASISTIDO POR ROBOT SECUNDARIO A PROSTATECTOMÍA RADICAL

ABIERTA

EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE METASTÁTICO A NIVEL INGUINAL CON COLGAJOS

DE AVANCE Y FLAPS MIOCUTÁNEOS.

REPORTE DE CASO CLÍNICO:

AMILOIDOSIS PRIMARIA DE VEJIGA. REPORTE DE UN CASO.

HEMATOMA HEPÁTICO SINTOMÁTICO, POST LITOTRICIA EXTRACORPÓREA.

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Vol.54 Julio - Diciembre 2008 INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

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•Editorial: se relacionará a las actividades de lasociedad, eventos, información de la publicación; estapágina será entera responsabilidad del editor o personaasignada para la edición.

•Trabajos originales: contribuciones de carácterinédito en su totalidad.

•Casos clínicos: deben presentarse en forma concreta, noexcediéndose de 5 páginas con máximo de 5 ilustraciones.

•Artículos de revisión: son revisiones exhaustivas dediferentes temas con un máximo de 25 páginas a dobleespacio.

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

3REV VEN UROL

Vol.54 Julio - Diciembre 2007

REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGÍAVol. 54 N. 1 Julio – Diciembre 2007

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REVISTA VENEZOLANADE

UROLOGIA

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SUMARIOSUMARIO

Información para los autores ........................................................................................................................................ 2Junta Directiva ................................................................................................................................................................ 3Editorial.............................................................................................................................................................................. 7

Artículos de revisión1. NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGÍAJulio C. Potenziani B; Silvia D. Potenziani Pradella. .................................................................................................................... 8

Trabajos originales 2. USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTILREFRACTARIOS A INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA ASOCIADA A DEFICIENCIAANDROGENICA Y SINDROME METABOLICO.José Antonio García, Pablo Sánchez, Carlos Fraile, Francisco García Belandria, Humberto Suárez, Juan Carlos Aranguibel, Paúl Escovar Díaz. ................................................................................................................................................................ 18

3. PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNAAlejandro García Segui, Hugo Dávila, Rair Valero, Alberto López, Carlos Zambrano, María Gabriela Pérez, Carlos Ballesteros, Jorge Moanack, Wilfredo Husband, Rodolfo Sánchez, José Leonardo González ................................................ 24

4. REPARACIÓN DE FISTULA RECTOVESICAL ASISTIDO POR ROBOTSECUNDARIO A PROSTATECTOMÍA RADICAL ABIERTARene Sotelo, Robert De Andrade, Oswaldo Carmona, Juan Astigueta, Roy López, Otto Moreira, John Novoa, Oswaldo Karam............ 30

5. EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE METASTÁTICO A NIVEL INGUINAL CON COLGAJOS DE AVANCE Y FLAPS MIOCUTÁNEOS. Freddy Sánchez Rivero, Humberto Pontillo, Odoardo Poggioli, Ricardo Gonzalez, Francisco Garcia B, Dilmar Hernández .................. 34

Reportes de casos clínicos6. AMILOIDOSIS PRIMARIA DE VEJIGA. REPORTE DE UN CASO.Alberto López Prieto, Arturo Medero Alvarez, Nelson Medero Parilla. ............................................................................................ 39

7. HEMATOMA HEPÁTICO SINTOMÁTICO, POST LITOTRICIA EXTRACORPÓREAMarcos R. Vásquez G., Pedro A. González G., Luis H. Visbal B., Ledy V. Hernández H., Maira C. Celis P., Carlos A. Martínez B., Daniela A. Pernía M. .............................................................................................................................. 42

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SUMMARYSUMMARY

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Guidelines to authors...................................................................................................................................................... 2Board of Directors .......................................................................................................................................................... 3Editorial.............................................................................................................................................................................. 7

Review Articles1. INNOVATIONS IN THE UROLOGICAL FIELD.Julio C. Potenziani B; Silvia D. Potenziani Pradella. .................................................................................................................... 8

Original Works2. USE OF TESTOSTERONE UNDECANOATO IN PATIENTS WITH REFRACTORY ERECTILEDISFUNTIÓN TO INHIBITORS OF FOSFODIESTERASA ASSOCIATED TOANDROGENIC DEFICIENCY AND METABOLIC SYNDROME.José Antonio García, Pablo Sánchez, Carlos Fraile, Francisco García Belandria, Humberto Suárez, Juan Carlos Aranguibel, Paúl Escovar Díaz. ................................................................................................................................................................ 18

3.LAPAROSCOPIC SIMPLE PROSTATECTOMY IN THE TREATMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA.Alejandro García Segui, Hugo Dávila, Rair Valero, Alberto López, Carlos Zambrano, María Gabriela Pérez, Carlos Ballesteros, Jorge Moanack, Wilfredo Husband, Rodolfo Sánchez, José Leonardo González ................................................ 24

4. RECTO-BLADDER FISTULA REPAIR ATTENDED BY ROBOT SECONDARYTO OPENED RADICAL PROSTATECTOMYRene Sotelo, Robert De Andrade, Oswaldo Carmona, Juan Astigueta, Roy López, Otto Moreira, John Novoa, Oswaldo Karam............ 30

5. EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF PENIS CARCINOMA METASTATIC TO THE GROIN WITH RECTUS ABDMONINIS MYOCUTANEUOS FLAPS AND ABDOMINAL CUTANEOUS ADVANCEMENT FLAP. Freddy Sánchez Rivero, Humberto Pontillo, Odoardo Poggioli, Ricardo Gonzalez, Francisco Garcia B, Dilmar Hernández .................. 34

Case report6. PRIMARY AMILOIDOSIS OF BLADDER. A CASE REPORT.Alberto López Prieto, Arturo Medero Alvarez, Nelson Medero Parilla. ............................................................................................ 39

7. SYMPTOMATIC HEPATIC HAEMATOMA, AFTER SHOK WAVE LITHOTRIPSY.Marcos R. Vásquez G., Pedro A. González G., Luis H. Visbal B., Ledy V. Hernández H., Maira C. Celis P., Carlos A. Martínez B., Daniela A. Pernía M. .............................................................................................................................. 42

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EDITORIALEDITORIAL

Comienzo esta editorial enviandole una gran felicitación atoda la Junta Directiva Nacional de la SVU, electa en Maracaibo,en el Congreso pasado, ya que fueron escogidos por méritos, quesin duda seguirán cosechando y por su gran capacidad de trabajoen pro del mejoramiento del nivel científico de la sociedad venezo-lana de urología.

Igualmente debo felicitar a todos los organizadores del XXIICongreso Nacional de Urologia In Memoriam ‘Dr Enrique ParraBernal’, realizado en la ciudad de Maracaibo en el pasado mes deJulio del presente año, por el nivel cientifico alcanzado en cadauna de las presentaciones. Teniendo la suerte de viajar constante-mente a Congresos foràneos, les puedo decir que el CongresoVenezolano de Urología está a la par, si no mejor incluso, queCongresos realizados recientemente en Europa. Enhorabuena.

Estas son las cosas que entusiasman a todos, ya que es el incentivo fundamental para seguir haciendolo cadavez mejor.

Por otra parte felicito a ésta nueva generación de urólogos venezolanos, que han logrado que el climareinante en los eventos de la Sociedad Venezolana de Urología, sea el mas adecuado para fomentar sentimien-tos de hermandad, de colaboración y de superación en cada una de las oportunidades que se tienen en con-gresos, jornadas, cursos y campañas en diferentes regiones de la geografía nacional.

Es importante seguir con nuestros viejos anhelos, de aumentar el número de páginas de la revista de lasociedad venezolana de urología, basado en que aumente tambien el número de urólogos que hagan trabajosde investigación. Veo un mayor entusiasmo en publicar, en trascender, en figurar de manera adecuada en elmundo urologico nacional, continental y mundial. Esto es importante. Somos urólogos bien formados y conuna excelente casuistica y por lo tanto debemos plasmar nuestras experiencias en publicaciones diversas,para proyectar la urologia nacional a los lugares que se merece y para colaborar con la formación de losurólogos jóvenes.

El anhelo de ver en nuestra página web, todas y cada una de las publicaciones hechas por urólogosvenezolanos, existe y es importante. Cada libro, cada pelicula cientifica, cada folleto, inclusive cada confe-rencia escogida que los conferencistas venezolanos dan en Venezuela y el mundo, deben aparecer en la pagi-na web. Es la ventana de la Urologia nacional al mundo entero. Debe ser motivo de orgullo, para nosotrospasearla por la web internacional.

Y ojalá se vea realizado el anhelo que desde hace varios años he manifestado a varios presidentes dela SVU, como es el de crear una Base de Fotografías debidamente identificadas y cronologicamente coloca-das de los personajes y eventos del mundo urológico venezolano desde la creación de la sociedad venezola-na de urología hasta nuestros dias. Es menester de cada uròlogo venezolano ser consciente de esto y aportarla ayuda necesaria para la consecución de éste logro.

Enhorabuena a todos

Dr Julio Cesar Potenziani B.Cirujano Urólogo.

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Revista Venezolana de Urología Vol.54 N°1 (2008)

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Artículo de revisión

NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGIA

*Julio C. Potenziani B. **Silvia D. Potenziani Pradella

(*) Médico-Urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas (**) Médico Promoción UCV 2007. Escuela Luis Razetti

ResumenEn el presente trabajo se dan a conocer las novedades en el campo de la urología, subespecialidad quirurgica que ha crecido expo-nencialmente en los ùltimos 25 años debido a la profundización de conceptos, emergencia de nuevas modalidades quirurgicas, inno-vaciones terapeuticas en el campo del tratamiento de los síntomas de pacientes con obstrucción de la salida vesical,como los inhi-bidores duales de la 5-alfa reductasa en especifico el dutasteride que tendrá utilidad clínica sobre la hiperplasia prostatica benigna,sobre la profilaxis del cancer de prostata (criterios de quimioprevencion del cáncer prostático) y sobre casos de prostatitis, usual-mente por causas prostáticas, innovaciones terapeuticas en el campo de la hiperactividad vesical, la irrupción en el mundo mèdicode los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa para los problemas de la disfunción eréctil que cambiaron para siempre la sexualidad mas-culina, innovaciones tecnologicas en el campo de la litiasis urinaria, la emergencia de la laparoscopia como aliado quirurgico paradeterminadas patologías urologicas, y el esclarecimiento de entidades nosologicas, usualmente tratadas empíricamente como lasprostatitis cronicas, tan frecuentes en la consulta urologica.

Palabras clave: Innovaciones en urologia, avances.

AbstractWe show the innovations in the urological field, surgical subespecialty which has grown dramatically in the last 25 years, due tobetter understanding in concepts, emergency of new surgical modalities, new therapeutics in the patients with bladder outlet obs-truction like dual ARI´s specifically dutasteride with action clinical in BPH, in chemoprevention of prostatic cancer, and prostatitiscases, usually due to prostatic problems, therapeutics innovations in overactive bladder, in the erectile dysfunction with the emer-gency of 5-phosphodiesterase drugs, which will change forever the masculine sexuality. Technological innovations in the treatmentof urinary lithiasis, in the laparoscopic surgery and the better understanding in conditions like chronic prostatitis, frecuently seen inthe daily consults, are also important advances in the urological world.

Key words: Innovations in urology, advances.

1.- Sobre el tema de las prostatitis

La sintomatología de las prostatitis crónicas obedecea una interrelación entre factores psicologicos, deficitsdel sistema inmunologico, del sistema neurológico y delsistema endocrino (Pontari 2004).

Otro concepto innovador es el que comparten Parson(2003), Hohlbrugger (2001), Christmas (1996), acercade que la Prostatitis, la cistitis intersticial, el síndrome dedolor crónico pelviano masculino y el síndrome uretralcomparten una fisiopatología común, donde el uroepite-lio disfuncional con re-entrada del ion potasio es lacausa de todos sus síntomas. El epitelio transicional de

una vejiga sana es impermeable a través de las célulasmucosas en sombrilla, ricas en glucosaminoglicanos yglucoproteinas, previniendo a manera de barrera, que lossolutos difundan dentro de la vejiga perturbando en con-secuencia, la inervación sensitiva y afectando los tejidos.El potasio es la toxina urinaria mas perjudicial para elintersticio vesical y usualmente existen altas concentra-ciones de potasio urinario, y a nivel interstiticial produ-cirá despolarización nerviosa y muscular, llevando adaño tisular y destrucción del mismo.

Pues bien (Parsons 1980, 1990, 1991, 1994, 1996,2001, 2002), Zupkas (2001) proponen que el potasiocausara daño no solo a nivel del intersticio vesical sino

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a nivel del epitelio uretral y prostático. Y de allí el nuevoconcepto de epitelio disfuncional del sistema urinarioinferior o LUDE que lo veremos en las siguientes enti-dades nosologicas: cistitis intersticial, síndrome uretral,dolor cronico pelviano femenino, dolor crónico pelvianomasculino, trastornos urinarios bajos masculinos yfemeninos, cistitis bacteriana aguda, vejiga hiperactiva,cistitis actinica. El urotelio se le han descubierto funcio-nes como neuronas sensitivas primarias, ya que respon-den a una gran variedad de neurotransmisores, reaccionaa estímulos endógenos e inclusive en el urotelio se pro-ducen intercambios neuroquimicos con el plexo nervio-so suburotelial, base de la sintomatología de la hiperac-tividad vesical. Las células uroteliales secretan acetilco-lina, adenosin-5-trifosfato, oxido nitrico, lo que alteraaguda o cronicamente la excitabilidad de las neuronasaferentes vesicales. Igualmente las celulas urotelialesresponden a neurotransmisores secretados por nerviosaferentes y eferentes (receptores alfa y beta adrenergi-cos, nicotinicos, muscarinicos asi como receptores puri-nergicos (P2X1, P2X2, P2X3).

1.1. Sobre el tema de las prostatitis en relacion alcancer de prostata.

La inflamación crónica o recurrente tiene un rol defi-nido en el desarrollo de muchos tipos de cáncer, inclu-yendo el cáncer de próstata (Gardner Jr 1992). Hayes(2000), Dennis (2002), refieren que en las infecciones detrasmisión sexual (ITS) cualquiera sea el microorganis-mo, es la inflamación más que la infección la que inicia-ría el proceso carcinogenético.

Las células inflamatorias elaborarán oxidantesmicrobicidas que causarían daño celular o genómicodentro de la próstata. La probabilidad de cáncer prostá-tico disminuirá en la medida que se tomen antioxidanteso AINES (Gann 1999, Clark 1998, Heinonen 1998,Roberts 2002, Norrish 1998, Nelson 2004).

Xu (2003),Lindmark (2004), Zheng (2004),McCarron (2002), Nelson (2003-2004), Isaacs-Walsh(2004) refieren que se han identificado multiples genesinvolucrados en el proceso inflamatorio (MSR1, MIC1,TRL4, IL10) implicados en estudios geneticos que indi-can la posibilidad de estar responsabilizados en el des-arrollo de cáncer prostático.

Los procesos inflamatorios prostaticos se relacionancon las elevaciones del PSA (antigeno prostático especí-fico) en pacientes asintomaticos. La presencia de células

gigantes a cuerpo extraño como hallazgos en las biopsiasprostáticas podrían convertirse en marcadores de agresi-vidad inflamatoria sobre el epitelio prostático, lo cualtendría que relacionarse con las biopsias prostaticasrepetidas (Simardi 2004). Esta sería una de las razonespor las cuales se debe indicar antibioticoterapia por 3 a4 semanas ante el hallazgo de un PSA elevado, paraluego repetir la determinación del PSA y si persiste ele-vado (por arriba de 2.5 ng/ml), realizar la biopsia pros-tatica, sin dejar de lado según Kawakami (2004), quepodrian existir estados inflamatorios persistentes, lo quees digno de reflexión sobre todo por la cantidad de biop-sias prostáticas que se realizan sin el hallazgo de cancerprostático.

1.2. Sobre el tema de las prostatitis y el substratofisiopatologico (síndrome de dolor miofascial).

Tenemos un excelente trabajo de Zerman (2003)donde revela que los casos de prostatitis cronica ensu variedad de dolor cronico pelviano masculino (IIIA-B según la NIH-1998), la asociación de disfunciónmuscular y nocicepción y dolor cronico pelvianopodria ser considerado una condición miofascial cau-sada y mantenida por mecanismos neurogenicos cen-trales. La vejiga y los musculos uretrales estriadoscuando están funcionalmente comprometidos seríancapaces de “disparar” cambios en el sistema nerviosocentral, sobre todo cuando tengamos un desregula-ción de la actividad del piso pelvico muscular y no seobtiene una clara explicación del motivo de los sínto-mas. Saber esto, podría significar para el pacienteuna gran ventaja ya que se podrían aplicar los trata-mientos basados en neuro-mio-modulación que mejo-re o alivie la excitabilidad del SNC. Las modalidadesde neuromodulación son biofeedback, electroestimu-lación del piso pelvico muscular, neuroestimulaciónsacra, fármacos bloqueantes alfra-1 adrenergicos,acupuntura) mejorarán los síntomas, luego que otrasmodalidades terapeuticas han fallado.

Capodice (2005) revela que la liberación del puntogatillo miofascial (TMP) utilizara la presión sobre teji-dos blandos, huesos, articulaciones y sistema linfáticoy circulatorio para estimular los puntos sensibles de lamusculatura. Todo basado en que la prostatitis cronicaen su variedad III a y/o B, o síndrome de dolor croni-co pelviano masculino se considera un síndrome dolo-roso miofascial con disfunción de la musculatura delpiso pelvico.

Vol.54 Julio - Diciembre 2008JULIO C. POTENZIANI B

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Anderson (2005) como parte del protocolo de laUniversidad de Stanford-California, confirma la teoriadel componente neuroconductual en la etiología de lasprostatitis cronica (variedad IIIa y B), al utilizar laliberación del punto gatillo miofascial en conjunto conla terapia de relajación paradojica. Se obtuvo respues-ta global en el 72% de los pacientes tratados que eranrefractarios a tratamientos convencionales. Fue impor-tante el trabajo conjunto de urólogos, fisioterapistas ypsicólogos. Hoy en día la base del tratamiento parapacientes con prostatitis crónica variedad III a y/o Bconsiste en medicamentos alfa-1 bloqueantes adrener-gicos, fisioterapia del piso pelvico muscular, fitotera-pia (medicina alternativa-complementaria), antibioti-cos del tipo fluorquinolonas por largos periodos detiempo, orientación alimentaria, de habitos cotidianosy sexuales.

2) sobre el tema de la deficiencia androgenica delhombre maduro (d.a.ho.ma)

No hay duda que es partir de los 50 años que elhombre comienza a tener alteraciones (disminución)de los parámetros hormonales: Testosterona total,libre, biodisponible, SHGB, entre otras hormonas, porlo cual unido a una variada sintomatología quedemuestre la posible presencia del síndrome de defi-ciencia androgenica, validada a través de cuestionariosal respecto (ADAM-Morley, Potenziani 2005, AMS),se sugiere que a partir de los 50 años se comiencen arealizar por una gama variada de médicos (endocrino-logos, andrologos, urologos, internistas, medicosfamiliares, geriatras) el despistaje de la deficienciaandrogenica en el hombre aquejado de síntomas com-patibles con tal diagnostico. Si se hiciera a partir de los65 años (concepto de vejez por la OMS y usualmenteel parámetro que venía siendo utilizado por los médi-cos), se estarian perdiendo 15 años para mejorar lacalidad de vida no sólo del hombre afectado sino de lapareja y de su núcleo familiar, asi como de su posiblemejor rendimiento en todas las facetas productivas desu vida.

La definición del síndrome de deficiencia androgeni-ca del hombre maduro (D.A.HO.MA), tambien denomi-nado andropausia, climaterio masculino o viril, meno-pausia masculina, hipogonadismo secundario, ADAM,PADAM, andropenia o hipogonadismo de inicio tardío,es: Condición clínica asociada a bajos niveles de

Testosterona total y Testosterona libre, en varias mues-tras recogidas a primera hora de la mañana, con o sindisminución de la sensibilidad genómica, acompañandode signos y síntomas como afectación de la funciónsexual en todos sus aspectos (líbido, función eréctil,erecciones nocturnas, erecciones matutinas, afectaciónde nivel de orgasmo, sensación peneana); disminucióndel sentido de la vitalidad, energía y bienestar, reducciónde la masa y fuerza muscular, fatiga; tendencia a ladepresión ya los cambios fáciles de humor, irritabilidad;deficiencia cognitiva, disminución de la actividad y pro-ductividad intelectual; sofocos y sudoración excesiva,irritabilidad vasomotora; reducción de la densidad ósea,osteopenia, osteoporosis y disminución de la estatura;aumento de la grasa visceral; mala tolerancia a la gluco-sa, diabetes mellitus, síndrome metabólico; enfermedadcardiovascular; disminución de la rientación y habilidadpara los deportes; disminución del vello corporal, altera-ciones de la piel; disminución de la capacidad fecunda-tiva, disminución del volumen y consistencia testicular;anemia. Tan (2003) refiere que la deficiencia androgeni-ca no siempre es un estado sintomatico, puede ser unestado asintomático.

Hoy se sabe que cuando existe deficiencia androge-nica tendremos aumentados una serie de riesgos como elriesgo coronario, el riesgo de infarto de miocardio, ries-go de trastornos de los lipidos y de la coagulación.Habrá mayores riesgos de diabetes mellitus tipo 2, deobesidad, de hipertensión arterial, de osteoporosis y defracturas. Habrá aumento de los riesgos de hemocroma-tosis, de perdida de libido y potencia sexual, y de fatigacon irritabilidad emocional. Habrá aumento de la perdi-da de masa y fuerza muscular y de la coordinación.Habrá aumento del riesgo de perdida de concentración,de la memoria y en general de la función cognitiva.Riesgo aumentado de enfermedad de Alzheimer.

La orientación médica general es a tratar de diagnos-ticar con más facilidad el síndrome de deficiencia andro-genica, a través de endocrinologos, andrologos, urolo-gos, medicos generales medicos familiares, que una vezque precisen la presencia de dicho síndrome refieran elcaso a los especialistas encargados de su tratamientodefinitivo (endocrinologos, andrologos, urologos).

El tratamiento de éstos estados de deficiencia andro-genica tendrá en una nueva presentación de un fármacoya conocido como es el undecanoato de testosterona,pero en forma inyectable intramuscular en dosis de 1000

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mgs (Nebido®-Schering) cada 3 meses, restableciendo-se los rangos fisiologicos por 12 semanas, con concen-traciones parejas por periodos largos de tiempo, mejo-randose todas las facetas que mencionamos en el diag-nostico global, es bien tolerado cpn pocos efectos adver-sos y una posologia fácil de cumplir.

Además tenemos en nuestro pais la Testosteronanatural en gel (Androgel®) de 50 mgs.

En cuanto a las contraindicaciones absolutas tene-mos el cancer de próstata o estados en los cuales estemostratando con poblaciones de alto riesgo para el cancer depróstata (edad, historia familiar de cancer, raza negra,factores nutricionales, pacientes con antecedentes deelevaciones del pSA o de haber sido sometido a estudiosprevios de biopsias prostaticas).

Digno de mencionar es el Massachussets Male AgingStudy de Mohr-McKinlay (2001), donde determinaronque la responsabilidad de la variable hormonal en oca-sionar riesgo de cancer de próstata es el 11%, en compa-ración con el 30% del factor nutricional y del 40% delfactor denominado ”inmutable” conformado por la edad,historia familiar de cancer de próstata,raza). Luego dedécadas de investigaciones no hay evidencia precisa quela testosterona tenga un rol etiogénico en el cáncer depróstata (Slater 2000, Heikkila 1999, Krieg 1993, Carter1995, Hsing 2001). Por lo tanto la conclusión es que laterapia de reemplazo hormonal masculina en casos com-probados de deficiencia androgenica debera ser valoradadesde los 50 años y sin duda su monitoreo cercano (ana-lisis de PSA, tacto prostatico y en casos de necesidadecosonografia protatica más biopsia dirigida prostatica)y la exclusión de aquellos casos de alto riesgo prostati-co, permitirán su empleo con seguridad y eficacia(Potenziani 2005)

3) sobre el tema de las nuevas alternativas terapeu-ticas en estados de hiperactividad vesical

La vejiga Hiperactiva es definida como una condi-ción médica (diagnostico sintomatico) consistente enfrecuencia urinaria (más de 8 micciones en 24 horas) yurgencia urinaria con o sin incontinencia de urgencia enausencia de factores patologicos locales o metabolicosque pudieran condicionar éstos síntomas (Abrams 2000,2002). No es un sindrome como tal (Blaivas 2003).

El estudio N.O.B.L.E (National Overactive Bladder

Evaluation) con Stewart 2001-2003, primer estudio epi-demiologico de vejiga hiperactiva en reportar prevalen-cia en hombres y mujeres de 18 años de edad o más.Reveló que la Prevalencia total de VH es de 16.5% con16.9 % de mujeres y 16.0% de hombres. La prevalenciaaumenta con la edad. La prevalencia de VH humeda esdel 6.1% y de 10.4% la VH seca. La prevalencia de VHhumeda y seca en mujeres fue del 9.3% y 7.6%. Enhombres la prevalencia de VH seca fue mucho mayorque la VH humeda 13.4% vs 2.6%. Se estima que 33millones de personas de 18 o más años que viven enU.S.A tienen VH solamente segunda de la Hipertensiónarterial y por delante de bronquitis, asma, enfermedadescardiacas y sinusitis (Hall 1998). En el mundo entero seestiman entre 50 y 100 millones de persones que sufrenésta condición (Abrams 2003).

Según Steers (2002) referente a la Fisiopatología yexaminando la inervación periférica y el reflejo miccio-nal en modelos de experimentaciónde hiperactividadvesical existen cambios sustanciales en la vejiga comodenervación en parches de la vejiga, neuronas sensitivasagrandadas, celulas ganglionares hipertroficas y reflejomiccional medular facilitado por lo cual al ‘tener’ estoshallazgos hacen plausible que sin tomar en cuenta losfactores etiologicos, los mecanismos subyacentes, cau-santes de la hiperactividad vesical sean similares. Habráisquemia del detrusor promovido por la obstrucción dela salida vesical y en el 100% de los casos se originaráhiperactividad vesical, variando d epaciente en pacienteel momento de su aparición.

Thor (2002,2003,2004) refiere que uno de los meca-nismos propuestos de la hiperactividad vesical y de laincontinencia urinaria de urgencia es la perdida de lainhibición sobre los centros miccionales del tallo cere-bral lo que hace que el reflejo miccional funcione sincontrol voluntario. Otro mecanismo propuesto es que lasfibras no mielinizadas ‘silentes’ aferentes o fibras ‘C’ dela vejiga se tornen reactivas o respondedoras al estira-miento de la fibra muscular y del urotelio, lo que activa-ría un reflejo espinal segmentario que tambien rechaza elcontrol voluntario, por lo que el bloqueo de los neuro-transmisores de fibras C y el reemplazo de los mecanis-mos de refortalecimiento de los mecanismos inhibitoriosdebilitados podrian considerarse como dos nuevos abor-dajes terapeuticos en la hiperactividad vesical. Se podríaademás aumentar el nivel de resistencia uretral alaumentar la actividad simpatica y somatica sobre elmúsculo liso uretral y sobre el rabdoesfinter o músculo


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estriado uretral.

¿Que innovaciones existen en la actualidad en loconcerniente a la terapeutica de los estados de hiperacti-vidad vesical? En relación a los anticolinergicos tene-mos: el cloruro de oxibutinina en su forma simple de 5mgs o en su forma de acción prolongada de 10 mgs.Existen tambien presentación en parches cutaneos y enreservorios que se colocan intravesical de larga dura-ción. Tenemos tambien el Tolterodine en su forma sim-ple (2 mgs) y la forma de liberación prolongada de 4mgs. Durante el año 2003 Diokno publica su trabajoOPERA (Overactive bladder: Performance of ExtendedRelease Agents ) donde se evaluaron 71 centros de losEstados Unidos de Norteamérica en los años 2000 y2001 donde se dieron por 3 meses dosificaciones delarga duración de oxibutinina y tolterodine disminuyen-do en ambos por igual los episodios de incontinencia uri-naria de urgencia en las 790 mujeres encuestadas. Laoxibutinina fue significativamente mejor que laTolterodina en mejorar y reducir la frecuencia miccionaly 23% de mujeres tomando oxibutinina no reportaronepisodios de incontinencia urinaria comparado con16.8% de los que tomaban tolterodine. La sensación deboca seca fue mas comun con la oxibutinina. Ambosgrupos tuvieron el mismo porcentaje de retiro del trata-miento por los efectos colaterales desagradables.

El estudio de investigación ACET (AntimuscarinicClinical Effectiveness Trial) liderizados por Sussman(2002) publicaron su experiencia con Tolterodine yOxibutinina de larga duración donde concluyeron que elTolterodine ER de 4 mgs era mejor tolerado y mejorabamás clinicamente a la paciente que la Oxibutinina ER de10 mgs. Controversial en relación al trabajo anterior.

La Darifenacina, es un nuevo fármaco antimuscarini-co selectivo de los receptores tipo M3, utilizada para lossíntomas cardinales de los estados hiperactivos vesica-les, logrando franca mejoría y logrando la rehabilitaciónsocial y emocional en dichos pacientes. Luego de 12semanas de tratamiento con Darifenacina (Enablex®),en presentación de tabletas de 7.5 mgs o 15 mgs de libe-ración prolongada en dosificación una vez por dia, lospacientes con vejiga hiperactiva mejoraron más del75%, se sentían más aptos de poder realizar labores coti-dianas, se integraron mas a las actividades sociales, ade-más mejoraron en su calidad de vida emocional, al estarmenos angustiados y menos deprimidos, evidenciadopor cuestionarios de incontinencia-hiperactividad vesi-

cal y calidad de vida como el King's HealthQuestionnaire. Mejoraron parámetros como la urgenciaurinaria, la incontinencia de urgencia, la frecuencia mic-cional y la nocturia. Sus efectos colaterales son seque-dad de las mucosas orales, sequedad de los ojos y cons-tipación, siendo segura para el sistema nervioso centraly para el sistema cardiovascular. Dosis recomendadas7,5mg/dia. y 15mg./día en una sola toma (Smith 1997).

El Trospium es util en casos de incontinencia urina-ria de urgencia (Allousi 1998), con un incremento signi-ficativo en el volumen vesical al momento de la primeracontracción no inhibida y tambien se incrementó lacapacidad vesical máxima cuando se daban 20 mgs dosveces al dia de Trospium. Actualmente ya en los EstadosUnidos de Norteamérica (Sanctura®), Europa(Spasmex®) y en Sudamérica, más no en nuestro pais.Es un compuesto de amonio cuaternario que no atravie-sa la barrera hematoencefalica y tiene por ende pocosefectos colaterales a nivel de la función cognitiva del sis-tema nervioso central. Se dá en dosis de 20 mgs dosveces por dia por via oral, o bien con estomago vacio o1 hora antes de las comidas y produce reducción de lossíntomas de hiperactividad en los primeros 7 dias de tra-tamiento, se reduce un 75% a un 83% la incontinenciaurinaria de urgencia diaria, reduce en más del 46% encomparación al placebo el numero de veces que elpaciente vá al baño a la semana.

El Succinato de Solifenacina es un antagonista de losreceptores muscarinicos de acción prolongada desarro-llado para el tratamiento de los estados de hiperactividadvesical. En animales de experimentación inhibe la res-puesta colinergica con potencia nanomolar. En animalesanestesiados tanto la solifenacina como la oxibutininainhiben de manera intensa el aumento de la presión vesi-cal inducida por carbachol. Desde el punto de vista celu-lar la solifenacina parece ser mas potente como antago-nista de receptores muscarinicos para el músculo lisovesical que para las glandulas salivales cuando es com-parado con oxibutinina o tolterodine indicando un perfilpotencialmente benefico con aumento de la tolerabili-dad. Estos hallazgos están siendo investigados profunda-mente con estudios fase III (Ikeda 1998,1999).

Cardozo y colaboradores (2004) determinaron laseguridad y eficacia de la Solifenacina antimuscarinicoadministrado una vez por dia en un trabajo prospectivede 12 semanas de duración Fase 3 en 907 pacientes convejiga hiperactiva. Comparada con placebo disminuye


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significativamente el numero de micciones, el numerode episodios de urgencia urinaria, y el numero de episo-dios de nocturia, tambien disminuye el numero de episo-dios de incontinencia, al punto de que el 50% de lospacientes que comenzaron el estudio con episodios deincontinencia urinaria, terminaron el mismo si ella. Porlo tanto la solifenacina es eficaz en los cuatro sintomascardinales de la hiperactividad vesical, frecuencia, noc-turia,urgencia e incontinencia. La dosificación parecie-ra ser mejor la de 10 mgs que la de 5 mgs, pero Cardozorecomienda siempre comenzar con 5 mgs por 4 a 6semanas para luego consolidar o incrementar ésta dosis.Presenta efectos colaterales similares a los de otros far-macos antimuscarinicos (sequedad de mucosas orales,constipación, vision borrosa).

Los farmacos con acción sobre la re-toma de seroto-nina y norepinefrina llamado Duloxetine aumenta lacapacidad vesical y anula las contracciones no inhibidasdel estado hiperactivo vesical y aumenta la tonicidad(contractilidad) del rabdoesfinter, mejorando significati-vamente la calidad de vida de las pacientes con inconti-nencia urinaria (Thor 1995,2004). El Duloxetine se estáaplicando a pacientes con incontinencia urinaria deesfuerzo ya que producirá una disminución de las fre-cuencia de episodios de incontinencia urinaria (I.E.F)con dosis de 80 mgs dia hasta de un 50% dentro de lasprimeras 4 semanas de uso. (Cardozo 2003), (Bump2003), (Detke 2002), (Norton 2002). Es un fármaco queaumenta el intervalo miccional sustancialmente. Mejorasignificativamente los scores de calidad de vida (I-QOL)y 20% de las mujeres que tomaron Duloxetine decidie-ron no someterse a cirugia para incontinencia urinaria.

Existen fármacos que bloquean los impulsos nervio-sos aferentes y eferentes vesicales a través de la activi-dad de receptores vanilloides, purinergicos o receptoresopioides. Estos ultimos ampliamente distribuidos enregiones del sistema nervioso central importantes para lamicción (zona gris periacueducto, centro miccional deltallo cerebral, nucleo espinal parasimpatico y el nucleode Onuf). Actuando a nivel periférico sobre los impulsosaferentes vesicales. Tenemos dentro de éstos fármacos laToxina Botulinica tipo A (Botox®), la Resiniferatoxina,y la Capsaicina Ellos bloquearan los impulsos aferentes“desencadenados” que condicionarian la hiperactividadvesical. La Toxina Botulínica (Botox®), inhibe la acetil-colina disminuyendo la contractilidad vesical y produ-ciendo atrofia muscular en el sitio de la inyección,aspecto éste que deberá ser estudiado a futuro (Rapp

2004),(Smith 2001, 2004),(Rajkumar 2004).

La inyección de Toxina Botulínica tiene en la actua-lidad numerosos efectos beneficiosos sobre todo enpatologías urológicas neurogenicas como hiperreflexiadel detrusor y discinergia detruso-esfinteriana, perotambien en patologías no neurogenicas como espastici-dad del piso pélvico muscular, vejiga hiperactiva refrac-taria a tratamientos usuales, y en pacientes con creci-miento prostatico benigno sintomatico y en pacientescon estados tipo cistitis intersticial (Smith 2004). Luegode sedación se administran de 100 a 200 unidades deToxina Botulínica A, diluida en 10 a 30 ml de soluciónsalina, en dosis iguales dentro de los 4 cuadrantes delesfínter externo (intrauretral) o 100 a 300 unidadesinyectadas en la base vesical.

Rajkumar (2004) refiere que la Toxina Botulínicatipo A, ha probado ser segura efectiva, sin efectos adver-sos, y con durabilidad temporal, lo que la hace de granayuda para el tratamiento de los desordenes funcionalesdel tracto urinario inferior. Entidades como discinergiavesico-esfinteriana, esclerosis múltiple, cistitis intersti-cial, y síndromes de dolor crónico pelviano, hiperactivi-dad idiopatica del detrusor, se podrían beneficiar de éstetipo de tratamiento. El proceso es reversible y los axonesse regeneran en tres a seis meses. Inhibirá no solo lasecreción de acetilcolina sino de otros transmisores. Lamolecula de toxina botulinica no atraviesa la barrerahematoencefalica y por ende no tendrá efecto sobre elsistema nervioso central. La experiencia europea lideri-zados por Reitz (2004) con 200 casos utilizando toxinabotulinica inyectada dentro del musculo detrusor encasos de hiperactividad neurogenica resultó segura y demucho valor terapeutico, habiendose obtenido mejoríasignificativa en parametros objetivos y subjetivosaumentando la distensibilidad vesical, disminuyendo lapresión maxima del detrusor durante la micción, yaumentando la capacidad vesical maxima cistometrica.

La Capsaicina (8-methyl-n-vanillyl-6-nonenamide),proveniente del pimiento rojo picante, administradaintravesical está siendo utilizada en pacientes con veji-gas hiperactivas que pudieran ser la base fisiopatologicade pacientes con incontinencia urinaria de urgencia omixtas (Robinson 2001). Los porcentajes de mejoríaluego de su utilización van del 40 al 100%, luego deperiodos de observación variables (hasta de 5 años). Engrupos de pacientes con esclerosis multiple con hiperac-tividad vesical el porcentaje de mejoría fue del 40-45%


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(Dasgupta 1998), (De Ridder 1997,2000), (Cruz1997,1998). La Capsaicina desensibiliza las fibras afe-rentes desmielinizadas. Se coloca lidocaina al 1% intra-vesical 5 a 15 minutos antes de la Capsaicina. Se colocade 10-100 ml de Capsaicina al 1-2 mmol en etanol al30% con solución salina y se deja dentro de vejiga apro-ximadamente por 30 minutos, extrayéndose posterior-mente. Se debe monitorear la presión arterial ya que enpacientes con daños medulares podría suceder la exacer-bación de una disreflexia autonomica. En algunospacientes el procedimiento es util realizarlo bajo aneste-sia general. Los efectos colaterales son empeoramientode los síntomas irritativos o del síntoma de la inconti-nencia urinaria, dolor perineal, sensación de quemado enarea hipogastrica, hematuria e infección urinaria.

La Resiniferatoxina proviene de la Euphorbia resini-fera, tiene efectos similares a la Capsaicina, resultandosu utilización favorable en casos de hiperactividad deldetrusor e hiperreflexia del detrusor. Podría utilizarse encasos de fracaso a la Capsacina. Se está utilizando enincontinencia urinaria de urgencia, en urgencia sensorialy en casos de cistisis intersticial. Kuo (2003) refiere lasventajas de la resiniferatoxina en casos de daño espínalcon repercusiones dinámicas urinarias miccionales.

4. Sobre el tema de la inmunoterapia con bcg intra-vesical para cancer vesical superficial de alto ries-go (t1g3) o carcinoma in situ

Una reciente publicación del CUETO (ClubUrologico Español De Tratamiento Oncológico)(Martinez Piñeiro-2005) recogiendo la experienciasobre 500 pacientes con cancer vesical superificial deriesgo intermedio y alto que fueron aleatoriamente tra-tados o bien con la dosis usual de BCG inmunoterapeu-tico de 81 mgs o con la tercera parte de ésta dosis, esdecir con 27 mgs). Obteniendose prácticamente, identi-cos resultados, por lo cual concluyen que 27 mgs es tanefectivo como la de 81 mgs pero con mucho menostoxicidad.(69.5% vs 47.9% en el grupo de 27 mgs pordosis). Ver en ésta misma edición de la revista delCentro Médico de Caracas el caso clínico de Síndromede Reiter en un caso recibiendo BCG inmunoterapeuti-co intravesical).

5. Sobre el tema de los biomateriales para recons-truccion del piso pelvico y para curas de inconti-nencia urinaria por cinchas

Recordemos que cualquier sustancia natural o sinté-tica que se incorpore o integre dentro de los tejidos delpaciente durante un determinado tratamiento es defini-do como biomaterial (Beiko 2003). Propiedades comoser inerte, esteril, no carcinogenético, y mecánicamentedurable, no causar reacción inmune o inflamatoria, nodebe ser modificado por el organismo,barato, conve-niente y fácil de utilizar, deben ser parte de las propie-dades del ‘biomaterial ideal’ (Karlovsky MA 2005).Sólo en USA se hacen alrededor de 200.000 casos nue-vos al año de cirugía de prolapso y con cura de inconti-nencia urinaria asociada simultanea un 42% de aquellas(Boyles 2003). Una de las etiologias subyacentes en lasmujeres con con incontinencia urinaria de esfuerzo espresentar alteraciones en el metabolismo del colageno yde la elastina. Además tienen mas matrices de metalo-proteinasas y bajo nivel de inhibidores de tejido demetaloproteinasas, involucrados en la degradación delcolágeno en los tejidos de la pared vaginal periuretral ,que a la postre hacen a una mujer continente. Por otrolado las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzotienen un menor contenido de colágeno en la fasciaendopelvica y en la piel comparado con mujeres sinincontinencia urinaria de esfuerzo y sin prolapso(Boyles 2003). Todo esto llevará a una hipermovilidadde zonas ‘claves’ de la continencia urinaria como elcuello vesical y la uretra proximal femenina y a prolap-so. Por lo tanto el material que está dando mundialmen-te los mejores resultados es el polipropileno en mallascon el tramado más ancho que se pueda y además eltejido porcino procesado (xenograft) y son los quemenos problemas de rechazo, infección y erosión oca-sionan, revolucionando el mundo de la cirugía de pro-lapso y de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

6. Sobre el tema de la eficacia de los medicamentosalfa-1 bloqueantes adrenergicos para facilitar laexpulsion de calculos ureterales distales.

Desde hace varios años se han estado utilizandomedicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos comofacilitadores de la expulsión espontanea de calculos ure-terales distales en un 78% de las veces en los tres gru-pos, sin tener que manipular endourologicamente alpaciente. Yilmaz (2005) evaluó a tres diferentes alfa-1bloqueantes adrenergicos (terazosina, tamsulosina, ydoxazosina) siendo los tres igualmente eficaces en pro-vocar la salida espontanea del calculo. Se disminuyóademás el número de episodios de dolor (cólico), se dis-minuyó el tiempo de la expulsión del cálculo y la dosis


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de analgésicos que hubo que utilizar. Se dieron dosis de0.4 mgs diario en caso de la tamsulosina, 4 mgs diariosen el caso de la doxazosina y 5 mgs diarios en el caso dela terazosina. No hubo efectos colaterales importantesque mencionar. Por lo tanto es útil tener éstos medica-mentos en nuestro armamentario terapeutico ya quepodrian en un porcentaje sustancial de casos, evitarle alpaciente la instrumentación y con ello la morbilidad delprocedimiento.

7. Sobre el tema de la combinacion de inhibidoresde la 5-fosfodiesterasa e inhibidores selectivos de lare-toma de serotonina (ssri) para el tratamiento dela eyaculacion precoz.

Es por todos conocido el altisimo porcentaje depacientes con disfunción eyaculatoria, específicamenteeyaculación precoz. Sabemos que está por arriba del50% en hombres de todas las edades. Por tal motivo sehan estudiado fármacos que puedan en conjunto ayudarsustancialmente a tal problema, no olvidandonos de laparte que le corresponde a las terapias conductuales y ala función de la pareja en el problema que nos atañe. Hansido estudiadas combinaciones como los inhibidoresselectivos de la retoma de serotonina (SSRI) como lafluoxetina, y la sertralina, en combinación con inhibido-res de la 5-fosfodiesterasa como el tadalafil, el vardena-fil y el sildenafil. Los primeros aumentan el tiempo delatencia eyaculatorio intravaginal (IELT) y los segundosmejoran el desempeño general y al obtenerse mejor cali-dad de erecciones, refuerza la autoconfianza y la seguri-dad de un buen desempeño lograndose entre ambos unresultado verdaderamente satisfactorio. Dosis usualesson 20 mgs de tadalafil, o 20 mgs de vardenafil, o 50 a100 mgs de Sildenafil semanal a dos veces por semanaen combinación con Setralina 50 a 100 mgs una a dosveces por semana, o Fluoxetine 20 diarios o 90 mgs(liberación prolongada) una vez por semana.

8. Sobre el tema de farmacos especificos para laeyaculacion precoz.

Tenemos el Dapoxetine en dosis de 30 a 60 mgsdando los mejores resultados (aumento de la IELT) otiempo de latencia eyaculatorio intravaginal, con mini-mos efectos colaterales (nausea, diarrea, mareo y dolorde cabeza) (Hellstrom 2005)

9. Sobre el tema de nomograma o modelo de deci-sion de Viena, para definir la estrategia la estrate-

gia en la toma de biopsias prostaticas.

Remzi (2005) revela en el denominado Nomogramade Viena la estrategia a seguir para definir el numerooptimo de biopsias prostaticas basado en la edad delpaciente y el volumen prostatico global en pacientes conantigeno prostatico especifico (PSA) entre 2 y 10 ng/ml.Con éste nomograma se mejora un 66.4% la detecciónde cancer prostático comparado con el grupo control.Además muchas veces evita la repetición de biopsias,por lo tanto es util y costo-efectiva.

10. Sobre el tema de la rehabilitacion de la disfun-cion erectil posterior a cirugia radical prostatica.

Luego de los trabajos de Montorsi (1997, 2003,2004, 2004), se sabe que a mayor precocidad de la reha-bilitación sexual postcirugia radical prostática, mayorrapidez en readquirir la plena función sexual. Se ha cre-ado (Potenziani 2005) un modelo de decisión para lerecuperación de la función sexual posterior a cirugíaradical prostatica con preservación de los haces neuro-vasculares basado en una secuencia de indicaciones tera-peuticas que comienzan con la estimulación precoz delas erecciones a partir del dia 15 del postoperatorioinmediato, con terapias intracavernosas con alprostadil,trimix con o sin el añadido de terapia oral con inhibido-res de la 5-fosfodiesterasa (vardenafil, sildenafil, tadala-fil). Eliminación de fármacos nocivos para la erección,sugerir recomendaciones en los diferentes hábitos delpaciente, en la alimentación y en el realizar actividadfísica diaria. Dar medicina alternativa y complementariasimultáneamente con cualquier esquema utilizado.Psicoterapia de apoyo con terapia sexual al paciente y asu conyuge. Recomendar ejercicios de Kegel o rehabili-tación del piso pelvico muscular con o sin electroestimu-lación del piso pelvico con o sin biofeedback. Si es nece-sario dar terapia de reemplazo hormonal con los cuida-dos del caso. Se podrian utilizar tratamiento intrauretralcon prostaglandinas E-1, se podrian utilizar aditamentosde vacio peneano, dejando para ultimo recurso la colo-cación de prótesis y/o la practica de cirugía vascular. Loimportante es la estimulación temprana para ir lograndono sólo tumescencia de diversos grados y erecciones enel mejor de los casos sino para no dejar que se produzcafibrosis cavernosa que sería irreversible. Estimulacióntemprana es oxigenación temprana de los tejidos caver-nosos y con ello la recuperación más precoz de la fun-ción sexual.


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USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA ENPACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTILREFRACTARIOS A INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA ASOCIADA A DEFICIENCIAANDROGENICA Y SINDROME METABOLICO.*José Antonio García, **Pablo Sánchez, ***Carlos Fraile, **Francisco García Belandria,**Humberto Suárez, **Juan Carlos Aranguibel, ****Paúl Escovar Díaz.

* Cirujano General, Residente 3er. año de Postgrado Universitario de Urología, Instituto Docente de Urología, Universidad de Carabobo.

** Adjunto Servicio de Urología, Instituto Docente de Urología.*** Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo.**** Jefe de Postgrado Universitario de Urología, Instituto Docente de Urología,

Universidad de Carabobo.

Introducción

La disfunción eréctil (DE) tiene una prevalencia muyalta, afectando al 52% de hombres entre los 40 y 70 añosde edad(1), con importantes consecuencias psicológicascomo depresión, stress y ansiedad, que impiden unaplena vida en pareja(2). La introducción de los inhibido-res de la fosfodiesterasa 5 (IPD-5) constituye un granavance en el tratamiento de la DE, lo cual ha relegado eluso de andrógenos como alternativa terapéutica(3).Aproximadamente un 10-20% de pacientes con DE pue-den presentar niveles bajos de testosterona (T) u otrasalteraciones endocrinas. El hipogonadismo puede estar

relacionado con una alteración del eje hipotálamo-hipo-fisiario o un trastorno testicular primario, en pacientesde edad avanzada (síndrome de deficiencia androgénicadel hombre maduro) o con patologías crónicas comoobesidad, dislipidemias, hipertensión, resistencia a lainsulina, estando éstas últimas englobadas en el denomi-nado síndrome metabólico(4).

En los últimos 15 años, el síndrome de deficienciaandrogénica del hombre maduro ha sido objeto de innu-merables estudios e investigaciones, sin embargo surepercusión clínica aún continúa siendo motivo de grandebate. Recientemente, miembros de la Sociedad

ResumenObjetivos: La terapia androgénica permite recuperar niveles fisiológicos de testosterona (T) y sus efectos sobre el mecanismo eréc-til y otros tejidos andrógeno dependientes. Presentamos nuestra experiencia con undecanoato de testosterona (UT) en pacientes condisfunción eréctil (DE) refractarios a inhibidores de fosfodiesterasa. Materiales y Métodos: En 29 pacientes recibieron UT y se incluyeron en un estudio prospectivo con seguimiento de 8 meses. Resultados: En un total de 29 pacientes, los niveles de testosterona y dominio de deseo sexual del IIEF se normalizaron a las seissemanas y el dominio de función eréctil entre 18 y 30 semanas, con mejoría significativa (p<0,05) de los parámetros de síndromemetabólico (SM). El PSA y volumen prostático siempre estuvieron dentro del rango de seguridad. Conclusión: El UT mejora significativamente la función eréctil y parámetros de SM en pacientes con DE e hipogonadismo.

Palabras clave: Testosterona, disfunción eréctil, hipogonadismo, síndrome metabólico.

AbstractObjetive: Androgenic replacement allows to restore testosterone (T) plasma levels in the physiological range and its effects in themechanism of erection and other androgen-responsive tissues. We submit our experience with long acting testosterone undecanoa-te (UT) in patients with erectile dysfunction (ED) refractory to phosphodiesterase type 5 inhibitors. Methods: 29 patients received UT and were included in a prospective study with followup of 8 months. Results: In 29 hypogonadal men serum testosterone levels and sexual desire domain restore at 6 weeks, while erectile functiondomain improvement delayed until 18-30 weeks. Most of parameters of metabolic syndrome (MS) experienced a significant impro-vement (p<0,05). No significant changes were noticed in PSA or prostatic volume. Conclusion: UT treatment improve erectile function and MS parameters in patients with ED and hypogonadism.

Key words: Testosterone, erectile dysfunction, hypogonadism, metabolic syndrome.

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Internacional de Andrología (ISA), SociedadInternacional para el estudio del Hombre Maduro(ISSAM) y la Asociación Europea de Urología (EAU)alcanzaron un consenso de recomendaciones para sudiagnóstico y tratamiento(5).

El objetivo del tratamiento de reemplazo hormonalcon andrógenos es replicar las funciones biológicas de latestosterona, incluyendo sus efectos anabólicos sobrehueso, músculo, médula ósea y función sexual entreotros(6). Los criterios para terapia androgénica eficazrequieren que los niveles plasmáticos de testosteronaestén dentro del rango normal durante las 24 horas deldía durante el intervalo entre dos administraciones. Elrango normal de testosterona plasmática en hombres esmuy amplio, oscilando en la mayoría de los laboratoriosentre 3.5-8.6 ng/ml o 12-35 nmol/L. Cada vez es másclaro que los umbrales para el efecto androgénico varíapara las diferentes funciones biológicas andrógeno-dependientes y además pueden ser diferentes de un hom-bre a otro(8, 9).

Algunas investigaciones ofrecen evidencia convin-cente que la testosterona tiene efectos directos en lostejidos del pene involucrados en el mecanismo de laerección y que su deficiencia menoscaba el sustrato ana-tómico y fisiológico de la capacidad eréctil, susceptiblede ser reversible con terapia de reemplazo androgéni-ca(10). Existen receptores androgénicos en el cuerpocavernoso humano y la síntesis de oxido nítrico estáregulada por andrógenos(11, 12). Varios estudios demues-tran que los andrógenos desempeñan una regulacióndirecta sobre el mantenimiento de la estructura y fun-ción del tejido trabecular liso penil(13-15) y la apoptosiscelular(16). De allí que la deficiencia de testosterona pro-voca cambios biológicos en la estructura y función deltejido cavernoso(17, 18).

Todo lo anterior nos motivó a investigar los efectosde la testosterona en una cohorte de pacientes con DErefractarios a IPD-5 y con deficiencia androgénica.

Población y Metodos

Un total de 29 hombres con disfunción eréctil refrac-taria a IPD-5 y con deficiencia androgénica fueronincluidos en un estudio prospectivo. Los criterios deinclusión fueron: 1) Niveles de testosterona por debajode los límites normales (Total<3.5 ng/ml o <12 nmol/lt;Libre Calculada<5 ng/ml). 2) DE mayor de 6 meses de

duración. 3) DE refractaria a IPD5, definida como falloterapéutico después de 6-8 intentos, persistencia de valo-res bajos del dominio de función eréctil del índice inter-nacional de función eréctil (IIEF<25 puntos) o persisten-cia de insatisfacción del paciente y/o pareja 4)Disponibilidad de mantenerse en control por consultaexterna por 9 meses y 5) Consentimiento informado. Loscriterios de exclusión fueron: 1) Sospecha o Diagnósticode Adenocarcinoma Prostático. 2) Niveles elevados dePSA (>4ng/ml). 3) Hiperprolactinemia (>20ng/ml) y 4)Severa enfermedad cardiaca, renal, hepática o diabetesmellitus descompensada en los últimos 6 meses.

Todos los pacientes fueron sometidos a evaluaciónantes de iniciar el estudio (condiciones basales) y a las6 semanas, luego trimestralmente a las 18 y 30 sema-nas. La evaluación clínica incluyó examen físico contoma de presión arterial (P°Art), medición de circunfe-rencia abdominal (CA), tacto rectal (TR) y aplicacióndel índice internacional de función eréctil (IIEF). Losestudios paraclínicos fueron: hemoglobina (Hb),hematocrito (HTO), PSA, Glicemia (Gli), perfil hepá-tico, perfil de lípidos, albumina, testosterona total,SHBG, testosterona libre (calculada mediante progra-ma de la pàgina web de la sociedad internacional parael estudio de la edad avanzda, ISSAM) y ecografíatransrectal.

Todos los pacientes recibieron undecanoato de tes-tosterona (ampolla de 1000mg/4ml, Intramuscular) deefecto prolongado al inicio del estudio y a las 6 semanas(dosis de carga), con posteriores dosis de mantenimien-to trimestrales a las 18 y 30 semanas.

Resultado

Se estudió un total de 29 pacientes con edad prome-dio de 59 años (rango: 36-75 años) con disfunciónsexual (promedio duración: 2,7 años). La disfuncióneréctil (DE) fue leve-moderada en 21 pacientes (72,4%)y severa en 8 pacientes (27,59%).

Los dominios de deseo sexual y función eréctil delIIEF en condiciones basales fueron de 4,4 y 9 puntoscada uno (Gráfico I). El dominio de deseo sexual delIIEF se normalizó a las seis semanas (7,8 puntos) conposteriores registros de 8,3 y 8,4 puntos a las 12 y 24semanas, mientras que el dominio de función eréctil delIIEF se normalizó entre las 18y 30 semanas con cifras de18 y 26 puntos respectivamente.

Vol.54 Julio - Diciembre 2008JOSÉ ANTONIO GARCÍA

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Los niveles séricos de testosterona alcanzaron valo-res normales a partir de la 6ta. semana, sin presentarvalores supra o subfisiológicos durante el resto de losregistros. Así mismo se evidenció una disminución pro-gresiva y significativa (p<0,05) de la circunferenciaabdominal , presión arterial sistólica, colesterol, triglicé-ridos y LDL, acompañados de aumento de los valores deHDL. Todos los pacientes completaron el estudio y sólotres refirieron leve irritación local en el área de inyec-ción. Los valores de hemoglobina, hematocrito, PSA yvolumen prostático aumentaron discretamente con cifrasque siempre se encontraron dentro del rango normal(Tabla 1).

Discusión

Los niveles de testosterona disminuyen gradualmen-te a partir de la 3ra. década alrededor de 1% por cada añode vida, alcanzando niveles subfisiológicos a partir de lasexta década(19, 20). Entre 30% y 50% de pacientes con DE

no responden adecuadamente a IPD-5, de allí que investigaciones recien-tes estén dirigidas a identificar alter-nativas terapéuticas en pacientes conDE refractarios a IPD-5.

En nuestro estudio planteamosestablecer los efectos del uso deundecanoato de testosterona (UT)sobre la función sexual y calidad devida en pacientes con DE y deficien-cia androgénica que no respondieronfavorablemente con IPD-5.

En todos los pacientes los nivelesplasmáticos de testosterona, tantototal como libre calculada, se norma-lizaron en 6 semanas y el dominio dedeseo sexual del IIEF entre 6-18semanas después de haber iniciado laterapia con UT, sin variacionesdurante el resto del estudio (Fig. 1).Estos resultados contribuyeron a queningún paciente abandonara la tera-pia durante el resto de la investiga-ción, tal como indicara Klotz ycols.(21) quien señala que la falta dedeseo sexual es uno de los motivosfrecuentemente referidos para des-continuar el tratamiento con IPD-5.

Vol.54 Julio - Diciembre 2008 USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA

Gráfico 1. Dominio de deseo sexual del ÍndiceInternacional de Función Eréctil (IIEF) en pacientescon disfunción eréctil (DE) refractarios a inhibidoresde fosfodiesterasa 5 (IPD-5) con deficiencia androgé-nica y síndrome metabólico tratados con undecanoa-to de testosterona.co tratados con undecanoato detestosterona.

TABLA 1. Efectos del uso de undecanoato de testosterona en pacientescon disfunción eréctil (DE) refractarios a inhibidores de fosfodiesterasa 5(IPD-5) con deficiencia androgénica y síndrome metabólico tratados conundecanoato de testosterona.

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En cuanto al dominio de función eréctil del IIEF, 18pacientes (62,06%) presentaron mejoría significativa (de9 a 26 puntos) en un período de 18-30 semanas, lo cualparece sugerir un probable período de latencia antes delograr el efecto terapéutico beneficioso sobre la funcióneréctil .En el año 2006, Yassin y cols.(22) señala que enpacientes con disfunción sexual e hipogonadismo trata-dos con UT, la recuperación de los niveles plasmáticosde testosterona mejora la libido en la mayoría de lossujetos y la función eréctil en más del 50% de lospacientes, lo cual es similar a nuestros resultados.Además refiere una importante observación clínica,indicando un período de 12-24 semanas posterior al ini-cio de la terapia para que los efectos de la normalizaciónde los niveles plasmáticos de testosterona se manifiestensobre la función eréctil, de allí que dicha terapia no debeser considerada infructuosa después de períodos cortosde administración, lo cual es necesario comunicar a lospacientes, quienes pueden cursar con frustración y faltade adherencia al tratamiento de no ser advertidos dedicha situación. El autor también señala los beneficiosfarmacológicos de la presentación parenteral del unde-canoato de testosterona por contener una cadena alifáti-ca de ácido undecanoico con 11 átomos de carbono quele confiere larga duración con intervalos de administra-ción prolongados y además permite que los niveles detestosterona se mantengan dentro del rango normal sinpresentar niveles supra o subfisiológicos observados conotras formas de presentación de la testosterona, de hechoninguno de nuestros pacientes presentaron niveles detestosterona fuera del rango normal durante el períodode estudio.

Un año más tarde, Yassin publica los resultados deotra casuística(23), en la cual señala que la demora en lamejoría de la función eréctil puede yacer en los efectosdirectos de la deficiencia androgénica sobre el sustratoanatómico y fisiológico del tejido eréctil, tales como dis-minución de la síntesis de fosfodiesterasa 5 y oxido nítri-co sintetasa, degeneración de la trabéculas de músculoliso de los cuerpos cavernosos y depósito de adipositospor debajo de la túnica albugínea, lo cual puede consti-tuir una de las razones subyacentes de la disfunciónvenooclusiva presente en el hipogonadismo(24)

En nuestra casuística, además de los efectos positi-vos de la testosterona sobre la vida sexual, es necesariodestacar otros beneficios estadísticamente significativos(p<0,05), observados sobre otros parámetros clínicos yde laboratorio, entre ellos disminución de la circunferen-

cia abdominal (de 104,7±9,1 cms. a 99,3±10,1 cms.),disminución de la presión arterial sistólica (de 147±16mmHg. a 138±14 mmHg.), disminución de la glicemia(de 101,9±24 mg/dl. a 94,2±21 mg/dl), aumento de laHDL (de 34,5±8,1 mg/dl. a 45,7±10,8 mg/dl) y disminu-ción de los niveles de triglicéridos (de 274±58 mg/dl. a198±65 mg/dl.). Un estudio realizado en Italia con másde 18000 hombres con disfunción sexual(25) señala que laprevalencia y severidad de la DE aumenta con la asocia-ción a otras condiciones clínicas como edad avanzada,diabetes, depresión y síndrome metabólico. La alta pre-valencia de DE en pacientes diabéticos ha sido atribuidano sólo a los desordenes vasculares y neurológicos sinotambién al hipogonadismo(26), lo cual se ha observadoque ocurre comúnmente en pacientes con diabetes melli-tus tipo II y síndrome metabólico. Adicionalmente, Saady cols.(27) demuestra que el uso de testosterona, ademásde mejorar la función sexual en hombres con DE, tam-bién mejora algunas parámetros del síndrome metabóli-co como la circunferencia abdominal y perfil lipídico.

Sólo tres pacientes presentaron leve irritación localen área de inyección, sin tener ningún otro efecto adver-so. No hubo cambios estadísticamente significativos enlos valores de PSA ni volumen prostático. Los datospublicados al respecto son variados y no concluyentes.Shaneyfelt y cols.(28) presentó los resultados de un metaa-nálisis donde concluye que el riesgo de desarrollar cán-cer de próstata (CaP) aumenta en la población con altosniveles plasmáticos de testosterona. Estos datos contras-tan con los presentados por Mohr y cols.(29), Chen ycols.(30), y Stattin(31) quienes refieren que los niveles detestosterona no están relacionados con la incidencia glo-bal de CaP. En un artículo de revisión publicado porSchulteiss y cols.(32) se señala que los estudios con perío-dos de observación cortos son insuficientes para adoptarconclusiones debido a la larga historia natural y veloci-dad de crecimiento extremadamente lenta del CaP, indi-cando además que no hay evidencia para considerar quelos niveles bajos o normales de testosterona estén rela-cionados con mayor incidencia de CaP, sin embargo elriesgo pudiera estar incrementado en casos con nivelesséricos elevados, por tanto resulta conveniente evitarniveles suprafisiológicos durante terapias hormonalesandrogénicas, tal como ocurre con la novedosa presenta-ción parenteral del undecanoato de testosterona (UT),que permite mantener niveles de testosterona dentro delrango normal entre una administración y otra. En el año2007 se publica un estudio realizado con 25 hombrescon hipogonadismo, donde se evalúa la eficacia y segu-


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ridad del UT con un seguimiento de cuatro años (33), losniveles de testosterona se mantuvieron en el rango nor-mal durante todo el estudio con una mediana que osciloentre 11,9 y 15,9 nmol/lt), además los valores de PSA yvolumen prostático aumentaron discretamente en losprimeros doce meses, para luego mantenerse establesdurante el resto de la investigación. En ese mismo año,Saad y cols.(34) realiza una revisión sobre la experienciacon el uso de UT durante más de ocho años, encontran-do que los niveles de testosterona se mantuvieron casisiempre dentro del rango normal, al igual que el estra-diol y la dihidrotestosterona (DHT). Así mismo señalaque los valores de PSA y volumen prostático siempre seencontraron dentro de los parámetros normales.Obviamente, los aspectos de seguridad de los efectos dela administración de testosterona a largo plazo aún noestán claros, pero nuestros resultados en el corto plazo ylos presentados por otros autores parecieran sugerir eluso seguro y eficaz de undecanoato testosterona.

Conclusión

El uso de undecanoato de testosterona (UT) permitenormalizar los niveles plasmáticos de testosterona a ran-gos fisiológicos con mejoría significativa del deseosexual y función eréctil en pacientes refractarios a inhi-bidores de fosfodiesterasa con deficiencia androgénicaasociada, manteniendo en el corto plazo los valores PSAy volumen prostático dentro del rango de seguridad clí-nica. Además, la terapia de reemplazo hormonal con UTpresenta beneficios significativos sobre los parámetrosclínicos del síndrome metabólico, contribuyendo amejorar las condiciones de calidad de vida en dichospacientes.

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PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCOPICA ENEL TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTA-TICA BENIGNA Alejandro García Segui, Hugo Dávila, Rair Valero, Alberto López, Carlos Zambrano, MaríaGabriela Pérez, Carlos Ballesteros, Jorge Moanack, Wilfredo Husband, Rodolfo Sánchez, JoséLeonardo González,

Servicio de Urología / Hospital Universitario de Caracas

ResumenObjetivo: El tratamiento quirúrgico de la Hiperplasia Prostática Benigna esta contemplado en pacientes sintomáticos que no respon-den a tratamiento médico. En aquellos casos con prostatomegalia importante la prostatectomia retropubica tiene indicación. En labúsqueda de procedimientos minimamente invasivos par adenomectomia laparoscopica. Posteriormente otros autores han publica-do nuevas series mostrando los beneficios de esta técnica. Presentamos nuestra experiencia de este procedimiento laparoscopico. Pacientes y Métodos: Se incluyeron 11 pacientes con crecimiento prostático sintomáticos (volumen prostático >60grs por ultraso-nido pélvico o transrectal) y con criterio para realización de adenomectomia abierta. Tres pacientes (27.2%) se presentaron enRetención Urinaria Aguda, dos pacientes concomitantemente tenían hernia inguinal (18.1%) y un paciente litiasis vesicular(9%).Técnica Quirúrgica: El abordaje laparoscopico extraperitoneal con 5 trocares contempla los siguientes pasos quirúrgicos:Capsulotomia transversa con bisturí ultrasónico, Punto de tracción sobre el adenoma, Enucleación, Sección de uretra, Punto de tri-gonización, Sondaje vesical transuretral, Cistorrafia, Colocación del espécimen en Endobag, Morcelacion de la pieza y extracciónde la misma por orificio del trocar umbilical.Resultados: Edad promedio 70(60-81), Tiempo operatorio promedio 198 minutos (120-360), Peso promedio de la pieza (84,5%),Transfusión (9%), Conversión(0%). En 2 pacientes se les practico Hernioplastia inguinal laparoscópica. A un paciente se sometióseguidamente a colecistectomía laparoscópica. Hubo un 18.1 % de complicaciones post-operatorias: un paciente presento sangradopost-operatorio inmediato por lesión de arteria epigástrica por entrada del trócar que amerito re-intervención y transfusión; y otropaciente presento íleo severo manejado conservadoramente. El promedio de la pieza operatoria fue 84.5grs(60-101). Diez pacien-tes (90.9%) presentaron mejoría importante de sintomatología urinaria. Un paciente diabético persiste con síntomas irritativos einfecciones urinarias.Conclusiones: El tratamiento laparoscopico de la hiperplasia prostática benigna representa una alternativa factible y efectiva. Esteprocedimiento pudiese representar una etapa inicial para facilitar la curva de aprendizaje en la cirugía reconstructiva pélvica lapa-roscopica.

Palabras clave: Prostatectomia, laparoscopia prostática, hiperplasia prostática.

AbstracObjective: The surgical treatment of BPH is reserved for symptomatic large volume benign prostatic hyperplasia. In the searchingof minimally invasive surgery for BPH the LSP appeared like a good alternative to open retropúbica prostatectomy. Several serieshad reported their results with this technique. We describe our technique and present our experience Patients & Methods: 11 men with symptomatic BPH (prostate volume > 60 cc on pelvic or transrectal ultrasonography) were inclu-ded. In all patients we recorded P.S.A., IPSS, and prostate volume. The steps of extraperitoneal technique include a transverse cap-sulotomy, retraction of the adenoma with stitches, enucleation, urethral transection, trigonization, and suture-repair of the prostaticcapsule. Results: The mean age was 70 years( 60-81). The presentation with acute urinary retention in 27.2% of the patients. Simultaneouslaparoscopic inguinal hernia repair underwent in 18,1 % of the patients and laparoscopic colecistectomy in one case. Mean preope-rative prostate weight was 84.6g. Mean O.R. time was 198 min, mean Estimated Blood Loss was 470 mL. Complications occurredin 2 patients: epigastric artery injury by the trocar placement and another had ileo . Ten of the eleven patients (90.9%) reportedimprovement of the symptoms after the surgery Conclusions: Laparoscopic simple prostatectomy is a feasible and safe alternative to open prostatectomy in surgical managementof BPH. This Technique could be an initial step during the learning curve in reconstructive pelvic surgery

Key words: Prostatectomy, Laparoscopic prostatectomy, Benign Hyperplasia.

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Introducción

El tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostáti-ca benigna (HPB) se reserva para aquellos pacientessintomáticos con volumen prostático aumentado y queson refractarios al tratamiento médico. La reseccióntransuretral de próstata sigue siendo el “estándar deoro” para el manejo de estos casos. Las indicacionespara la cirugía laparoscópica están expandiendoseconstantemente, en virtud de sus amplios beneficios(baja morbilidad, menor dolor, hospitalización corta,período breve de convalecencia). Por otro lado, aún sereconocen las bondades de la ProstatectomíaRetropúbica en cirugía abierta (Mejoría óptima de sín-tomas urinarios, extracción total del adenoma, controlhemostático). En ese sentido combinando las ventajasde los procedimientos mínimamente invasivos con lastécnicas convencionales de adenomectomía se persigueobtener avances en el tratamiento quirúrgico de laHPB. Es por ello que Mariano et al. 1 en Brasil publi-caron la primera Prostatectomía simple laparoscópica(PSL) para extraer un gran adenoma. Posteriormentemuchas otras series han explorado esta técnica conexcelentes resultados. 2-9 Presentamos nuestra serieinicial de PSL.

Población y Métodos

Se incluyeron 11 pacientes con CrecimientoProstático sintomáticos con indicación para cirugíaabierta (volumen prostático > 60 cc).Tres pacientes con-sultaron por retención urinaria aguda (27,2%), dos pre-sentaban concomitantemente hernia inguinal (18.1%) yuno con diagnóstico de Litiasis vesicular.

A todos los pacientes se les realizó rutina preopera-toria, PSA T y L, Ultrasonido pévico o Transrectal,Escala de síntomas IPSS.

Técnica Quirúrgica.1.- Preparación del paciente:

Se administra al paciente antibióticos profilácticosEV. y se aplica un enema evacuador pre-operatorio. Secoloca al paciente en decúbito dorsal con los brazosadosados a su cuerpo y en Trendelemburg. Los miem-bros inferiores son protegidos con medias antiembóli-cas o medias de compresión neumática intermitente. Lacabeza del paciente se acomoda sobre un extensor de lamesa operatoria con almohadilla para facilitar la poste-

rior ubicación lateral del cirujano. (Figura 1) Se colo-ca una sonda vesical transuretral para vaciar vejiga yayudar a identificar la unión de la vejiga y la próstatapor medio del balón de la sonda.

2.- Disposición del Equipo Quirúrgico:

El cirujano principal se coloca hacia el lado izquier-do de la cabeza del paciente para obtener mayor ergono-mía en sus brazos operativos. (Figura 2). El primer ayu-dante en posición contralateral al anterior y el segundoayudante en posición lateral izquierda del paciente máscaudal que el cirujano principal.

3.- Colocación de los trócares:

El primer trócar de 10mm a nivel umbilical para lacámara manipulada por la mano izquierda del primerayudante, dos trócares para el cirujano principal ubica-dos bilateralmente siguiendo la línea para-rectal a unoscentímetros más caudal que el anterior; el de la manoderecha se sugiere de 11mm para introducción de lasagujas de sutura y el de la mano izquierda de 5mm. Dostrócares de 5mm adicionales pueden ser colocados a2cms. por dentro de la espina-ilíaca antero-superior bila-teral; uno derecho para ser manipulado por la mano libredel primer ayudante y el otro para el segundo ayudante.(Figura 3)

4.- Abordaje Extraperitoneal:

Se realiza una pequeña incisión sub-umbilical de2cms hasta alcanzar la hoja posterior de la vaina de los

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Figura 1.

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rectos, para luego introducir el dedo índice y disecar elespacio pre-vesical. También puede realizarse la disec-ción con dispositivos especiales de balón. Se buscaexponer el hueso retro-púbico, la cara anterior de lapróstata y de la vejiga. La disección del espacio es com-pletada bajo visión laparoscópica.

5.- Capsulotomía Transversa:

Con el empleo de bisturí armónico se realiza una

incisión sobre la cápsula prostática a nivel trans-cervico-capsular hasta exponer el adenoma (Figura 4)

6.- Punto de tracción sobre el adenoma:

El adenoma puede ser difícil de manipular con laspinzas convencionales de tracción laparoscópica, pues lamayor parte de las ocasiones se producen rupturas del

Vol.54 Julio - Diciembre 2008 PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCOPICA

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 2.

27REV VEN UROL

mismo con las mandíbulas de prensión. Por esa razónresulta mejor colocar 1 punto o 2 sobre el adenomacomo medio de tracción. (Figura 5)

7.- Enucleación:

De forma sistemática se va realizando disección delos elementos de fijación del adenoma con su cápsula,justamente en el plano de clivaje que se forma entreambas estructuras. Circunferencialmente se completaesa disección empleando el bisturí armónico o el ganchoen “hook” monopolar manteniendo siempre tracciónsobre el adenoma y los bordes de la cápsula. Esta disec-

ción paulatina y delicada del adenoma empleando equi-pos de cauterización garantiza un campo de trabajo conpoco sangrado durante la cirugía (Figura 6)

8.- Sección Uretral:

Empleando una bujía metálica intrauretral (Beniqué)durante la disección del extremo caudal del adenoma seexpone la uretra y esta es seccionada baja precisa visióncon tijera.

9.- Puntos de Trigonización:

Se colocan puntos simples con Vicryl 2.0 SH paratrigonizar el cuello vesical hacia la cara interna de lacápsula prostática o inclusive hasta el labio posterior dela uretra intra-capsular seccionada. (Figura 7a,b)

10.- Cistorrafia:

Se introduce previamente una sonda vesical trans-uretral Foley de 3 vías 24Fr hasta alcanzar la vejiga.Finalmente se realiza una sutura intracorpórea paracerrar la cápsula sobre la vejiga (Figura 8)

Los puntos de Hemostasia subcapsular se muestranen las figuras 9 a y b.

11.- Extracción de la pieza:

La pieza es introducida en una bolsa de extracción yseguidamente puede ser morcelada para no ampliar eltamaño de la incisión. Se retira la pieza y se deja un dre-naje. Se conecta la sonda a irrigación vesical.

Resultados

Edad promedio 70 años (60-81), Tiempo operatoriopromedio 198 minutos (120-360), Transfusión (9%),Conversión (0%).

En 2 pacientes se les practico Hernioplastia ingui-


Figura 6.

Figura 7A.

Figura 7B.

Figura 8.

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nal laparoscópica. A un paciente se sometió seguida-mente a colecistectomía laparoscópica. Hubo un 18.1% de complicaciones post-operatorias: un pacientepresentó sangrado post-operatorio inmediato porlesión de arteria epigástrica por la entrada inadvertidadel trócar que amerito re-intervención y transfusión; yotro paciente presento íleo severo manejado conserva-doramente.

El promedio de la pieza operatoria fue 84.5grs (60-101). Diez pacientes (90.9%) presentaron mejoríaimportante de sintomatología urinaria. Un paciente dia-bético persiste con síntomas irritativos e infecciones uri-narias. (Tabla 1)

Discusión

La PSL es actualmente un procedimiento muy difun-dido a nivel mundial 2-12, sin embargo, a diferencia dela Prostatectomía radical laparoscópica, no esta amplia-mente aceptada. Muchos urólogos consideran que laPSL es una técnica difícil de aprender y que no justificalos esfuerzos empleados comparándolos con la bajamorbilidad y la rápida ejecución de la Prostatectomíaretropúbica abierta. El escepticismo hacia este procedi-miento esta justificado si se lo compara con la RTUP olas otras técnicas minimamente invasivas incluyendo elKTP Láser. Sin embargo, también existen muchos casosde HPB que aún siguen siendo resueltos mediante ciru-gía abierta. Es allí donde se magnifican las bondades deesta técnica, porque la PSL es una alternativa a la adeno-mectomía retropúbica exclusivamente.

Estas claras ventajas se explican a continuación: A) Menor sangrado: Primeramente intra-operato-

rio por efecto de taponamiento venoso del CO2, ademásde la cauterización directa de vasos sub-capsulares y de

pedículos prostáticos debajo de la cápsula. (Figura

9a,b).Esto también provoca una menor incidencia detransfusión, de sangrado post-operatorio y conlleva unmenor tiempo de irrigación.1-5,8,9 En la serie de losautores presentes el promedio de sangrado fue de 460ml, el cual es inferior a lo observado en otras series decirugía abierta.(Tabla 2)(Tabla 3)

B) Mejor Visión: Permite una disección sub-capsularbajo visión con una menor posibilidad de avulsión cap-sular Esto puede incidir en una menor posibilidad de fil-tración de orina, y teóricamente a un menor tiempo desondaje vesical. De igual forma se realiza un corte ure-tral preciso controlado por la visión laparoscópica mag-nificada, con lo cual la posibilidad de lesión del esfínteres mucho más baja y por consiguiente, de incontinenciaurinaria. Por otro lado esa magnificada visión sub-cap-sular garantiza una calidad de trigonización mejorada ymás amplia, permitiendo un tapizado completo de lacara interna de la cápsula prostática posterior. Esto tam-bién ayuda a una mejor hemostasia post-operatoria y unamejor re-epitalización. (Figura 7a,b)

C) Mínima Invasión: Lo que permite obtener losbeneficios ya conocidos de la cirugía laparoscópica(menor dolor, menor requerimientos de analgésicos,menor tiempo de Hospitalización, reintegro precoz aactividad diaria, mejor efecto cosmético)

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Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.

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D) Posibilidad de realizar procedimientos concomi-tantes por vía laparoscópica: Permite resolver otras pato-logías por vía laparoscópica que muchas veces se com-binan con la HPB (Hernioplastia laparoscópica,Cistolitotomía laparoscópica, exéresis de divertículovesical por laparoscopia, etc.). En la serie actual se rea-lizaron Hernioplastia laparoscópica conjuntamente en 2pacientes y una colecistectomía laparoscópica en otrocaso.

Definitivamente la PSL es un procedimiento queconlleva una curva de aprendizaje importante y ademásse emplean tiempos operatorios más prolongados, sinembargo, sus beneficios son evidentes cuando se compa-ran con los casos de cirugía abierta. En la medida en quese logren ampliar las indicaciones de la RTUP y de losprocedimientos minimamente invasivos para tratar depróstatas de gran tamaño la PSL será un procedimientoexclusivamente alternativo, pero de igual manera, mien-tras se continúen realizando cirugía abiertas para el tra-tamiento de la HPB, también persistirán muchos autoresque se mantendrán realizando la PSL.

Conclusiones

El tratamiento laparoscopico de la hiperplasia prostá-tica benigna representa una alternativa factible y efecti-va a la cirugía abierta. Este procedimiento pudiese repre-sentar una etapa inicial para facilitar la curva de apren-dizaje de la cirugía reconstructiva pélvica laparoscópica.

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REPARACIÓN DE FISTULA RECTOVESICAL ASISTIDO POR ROBOT SECUNDARIO APROSTATECTOMÍA RADICAL ABIERTARene Sotelo, Robert De Andrade, Oswaldo Carmona, Juan Astigueta, Roy López, Otto Moreira,John Novoa, Oswaldo Karam,

Centro de Cirugía Robótica y Mínimamente Invasiva. Unidad de Urología. Instituto Médico La Floresta, Caracas – Venezuela

IntroducciónLas fístulas rectourinarias (FRU) son poco frecuen-

tes. Pueden desarrollarse en pacientes con enfermedadinflamatoria intestinal o con abscesos perirectales perocon mayor frecuencia aparecen como complicaciones

iatrogénicas por extirpación o procesos ablativos depróstata. La incidencia de las lesiones del recto despuésde la prostatectomía radical es de 1 a 11%.

Una revisión de complicaciones después de prosta-tectomía radical en Medicare Population (n = 25 561)

ResumenObjetivo: Las fístulas rectourinarias (FRU) son poco frecuentes. Pueden desarrollarse en pacientes con enfermedad inflamatoriaintestinal o con abscesos perirectales pero con mayor frecuencia aparecen como complicaciones iatrogénicas por extirpación o pro-cesos ablativos de próstata. La incidencia de las lesiones del recto después de la prostatectomía radical es de 1 a 11%. Se presentael caso de una reparación de la citada fístula asistida por robot.Población Métodos: Paciente de 57 años, con antecedente de haber sido sometido a prostatectomía radical abierta. Durante la ciru-gía se lesionó el recto y fue reparado primariamente en dos planos dejando simultáneamente colostomía en asa. Desarrollo fuga deorina por el recto por lo que se le realiza colostomia terminal y cistostomía suprapúbica. Pese a los cateteres (sonda de Foley y cis-tostomía) persistió la fuga urinaria transrectal. A los 7 meses fue sometido a reparación de fístula rectovesical (FRV) con preserva-ción esfínteriana transsacra (Kraske). Permaneció sin evidencia de fístula aproximadamente durante 1 mes para luego volver a pre-sentar fuga de orina por el recto. Hemos descrito previamente el abordaje laparoscópico y aquí detallamos la técnica y los resulta-dos de nuestra primera operación asistida por robot. Resultados: El tiempo operatorio fue de 180 minutos. La estancia hospitalaria de 1 día. Se retiro el catéter suprapúbico a los 2 mesesdespués de cistografía normal. Hace un mes se restablecimiento de la continuidad intestinal. Conclusión: La reparación robótica de FRU es factible y representa una alternativa atractiva para el manejo de esta entidad. Mastiempo de seguimiento y experiencia con mayor número de pacientes se requiere antes de tratar de establecer un papel definitivo enel manejo de estos casos.

Palabras clave: Cirugía robótica, fístulas rectovesicales.

SummaryObjective: The recto-urinary fistulas are infrequent. They can be developed in patients with intestinal inflammatory disease or withperirectal abscesses but most frequently they appear like iatrogenic complications by extirpation or processes ablatives of prostate.The incidence of the injuries of the rectum after the radical prostatectomy is from 1 to 11%. The case of a repair fistula attended byrobot appears. Population and Methods: Patient of 57 years, with antecedent of opened radical prostatectomy. During the surgery, injure the rec-tum and was repaired primarily in two planes leaving simultaneously colostomy . Development flight of urine by the rectum reasonwhy it is made colostomy terminal and suprapúbic cistostomy. In spite of the catheters (sounding of Foley and cistostomy) the trans-rectal urinary leak persisted. The 7 months transsacra was put under repair of recto-urinary fistula with esfínteric preservation(Kraske). It remained without fistula evidence approximately during 1 month soon to return to present/display flight of urine by therectum. We have described the laparoscopic boarding previously and here we detailed to the technique and the results of ours firstoperation attended by robot. Results: The operating time was of 180 minutes. The hospital stay was one day. suprapubic catheter was removed 2 months later,after normal cistography. For a month reestablishment of the intestinal continuity. Conclusion: the robotic repair is feasible and represents an attractive alternative for the handling of this disease. But time and expe-rience with greater number of patients is required before trying to establish a definitive paper in the handling of these cases.

Key word: Robotic surgery, recto-urinary fistulas

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reveló una incidencia del 1% de FRU.

Con tratamiento ablativo de la próstata, la incidenciade FRU fue la siguiente: 0,4 - 8,8% después de braqui-terapia, 0 - 6% después de radioterapia externa y 0,4%después de crioterapia.

Los hallazgos clínicos sugerentes del FRU incluyenpneumaturia, fecaluria y fugas de orina por el recto.Estudios de imágenes y endoscópicos ayudan a delimitarel trayecto fistuloso. La cistoscopia, cistografía, colonos-copia y enema de bario también son utilizados. La cistos-copia tiene una sensibilidad del 80 – 100 %, pero combi-nada con endoscopia y evaluación radiográfica permite lamás precisa descripción anatómica de la fístula.

La obstrucción distal (urinaria o intestinal) es unfactor de riesgo para falla en su reparación y debedeterminarse para planificar la reparación quirúrgicade manera eficaz.

Independientemente del abordaje quirúrgico, lamejor oportunidad de éxito es el primer intento quirúr-gico. Deben cumplirse los siguiente principios quirúr-gicos: (1) Derivación intestinal y urinaria, (2) elimina-ción de la obstrucción distal, (3) debridación hastatener tejido sano, y (4) aproximación de bordes libresde tensión. Cuando sea posible, y en particular en pre-sencia de tejido con pobre cicatrización (áreas irradia-das o pacientes desnutridos), la interposición de tejidovascularizado (epiplón, peritoneo o colgajos muscula-res), es aconsejable.

Varios abordajes con técnica quirúrgica abierta sehan descrito, incluyendo perineal, transanal, abdominaly abdominoperineal combinado. Alentados por nuestraexperiencia en cirugía robótica y después de haberdemostrado la viabilidad con el abordaje laparoscópico,presentamos nuestra experiencia inicial en la reparaciónde fístula recto vesical asistido por robot.

Pacientes y Métodos

Paciente de 57 años, con cáncer de próstata sometidoa prostatectomía radical de próstata por enfermedad dealto riesgo (APE 20 ng/ml, Gleason 3+4 y pT2N0M0).Durante la cirugía se lesiono el recto y fue reparado pri-mariamente en dos planos dejando simultaneamentecolostomía en asa. Dos meses más tarde se revirtio lacolostomía. El séptimo día postoperatorio el paciente

presentó obstrucción intestinal aguda que requirió lapa-rotomía exploradora encontrando múltiples adherencias.Al octavo día de la reintervención el paciente cursa confuga de orina por el recto por lo que se le realiza nueva-mente una colostomia terminal y cistostomía suprapúbi-ca. La fístula impidio el inicio de radioterapia por unmargen quirúrgico positivo, por lo que recibió hormono-terapia con bicalutamida. Pese a los cateteres (sonda deFoley y cistostomía) persistió la fuga urinaria transrec-tal. A los 7 meses fue sometido a reparación de fístularectovesical (FRV) con preservación esfínteriana trans-sacra. Permaneció sin evidencia de fístula aproximada-mente durante 1 mes para luego volver a presentar fugade orina por el recto. El paciente posteriormente fuereferido a nosotros para su manejo.

La cistoscopia revelo un trayecto fistuloso localizadoen el trígono, en la región de la anastomosis uretrovesi-cal. Sobre la base de la experiencia con reparación lapa-roscópica de fístula rectouretral se planifico la cirugíaasistida por robot.

Preparación del Paciente El paciente fue preparado con limpieza intestinal

mecánica con enemas el día previo a la cirugía. Recibióantibiótico profilaxis con espectro para la flora enterica.El paciente se indujo con anestesia general.

Posición del PacienteEl paciente fue colocado en litotomía y

Trendelenburg. En miembros inferiores se colocaronmedias neumáticas de compresión intermitente.

Cistoscopia Se realizó uretrocistoscopia y se coloco un cateter a

través del tracto fistulosos y se retiro por el ano parafacilitar la identificación intraoperatoria del defecto.

Colocación de trocares y técnica quirúrgicaSe colocaron seis trocares transperitoneales distribui-

dos de forma similar a la utilizada para la prostatectomíaradical. Solo se utilizaron cuatro brazos quirúrgicos delrobot (daVinci Surgical System), dos puertos quedaronlibres para el primer ayudante y la consecución de la pri-mera etapa de la cirugía (creación de flap de epiplón).

Después de formar el neumoperitoneo, colocar lostrocares y realizar cuidadosamente la adherensiolisis porlas cirugías previas, creamos por vía laparoscópica unflap de epiplón. Este paso previo se realizo porque con

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el robot no se tenia un adecuado acceso a la zona de cre-ación del flap.

Luego se acoplo el robot y se realizo una cistotomiamedia vertical con tijera ultrasonica hacia la parte poste-rior hasta el trayecto fistuloso, el cual se reseco con tije-ra eliminando todo el tejido no viable. El recto liberadode la vejiga, se suturó libre de tensión con poliglecapro-ne 2/0 con aguja UR-6 con puntos separados en unplano. Se conservo la aguja del punto mas distal que sir-vió para anclar el flap de epiplón creado previamente, elcual con ayuda de las pinzas de laparoscopia por lospuertos auxiliares fue movilizado hasta la zona del trac-to fistuloso. Luego se procedió a la cistorrafia con sutu-ra continua utilizando poliglecaprone 2/0. Se coloco uncateter suprapubico intravesical (cistostomía) y drenBlake en cavidad pelvica. No se deja sonda foley para notraumatizar la zona del cierre de defecto. Se comproboimpermeabilidad de la rafia vesical, reviso hemostasia,retiro trocares bajo visión directa y cerro defectos depared abdominal.

Al tercer día postoperatorio se retiro el dren Blake.La sonda suprapúbica fue retirado a los 2 meses des-pués de una cistografia normal. El paciente miccionapor la vía natural y esta continente. A los 4 meses, sereestablecio la continuidad intestinal por vía laparos-cópica, a tres meses de la ultima cirugía no hay evi-dencia de recurrencia de la fístula y la enfermedad defondo esta controlada.

Resultados

La fistula rectourinaria (FRU) es una rara, perodevastadora complicación. Puede desarrollarse despuésde procedimientos ablativos de la próstata. El tratamien-to de esta entidad es un reto. El manejo conservador con-siste en derivación urinaria, antibióticos de amplioespectro y nutrición parenteral. Se han reportado tasasde éxito tan altas como 25 – 50 %.

Si la fístula permanece abierta entre 3 y 6 meses, elcierre espontáneo es prácticamente imposible. Más de40 técnicas quirúrgicas para el manejo de la FRU hansido descritas y no hay datos concluyentes a favor dealguna. Transanal, transanorectal, transesfinteriana,transabdominal, perineal y combinación de estas técni-cas son utilizadas con frecuencia.

Los principios básicos de la cirugía incluyen: esci-

sión y debridación del trayecto de la fístula hasta tenertejidos sanos y vascularizados; separación de las líne-as de sutura de la vejiga y el recto con interposición detejidos; y unas efectivas derivaciones urinaria y fecal.Algunos autores consideran que la defuncionalizacióndel recto es obligatoria, otros opinan que es necesariosólo cuando existe fracaso de reparaciones previas,fístulas complejas, sepsis con foco pélvico, historia deradioterapia o falta de preparación intestinal.

Nuestra técnica ofrece las ventajas de la cirugíamínimamente invasiva, con una excelente visualización,espacio adecuado para la manipulación de los instru-mentos y la disponibilidad de tejidos (epiplón, peritoneoo apéndices epiploicos) para la interposición. De sernecesario una cistostomia, colostomía o ambas, puedenrealizarse simultáneamente. El cuello vesical es fácil-mente accesibles con este abordaje, incluso con pelvisestrechas y "profundas". Sin embargo, esta técnicarequiere experticia laparoscopica.

Tenemos un 100% de efectividad sin complicacionesen reparación de este tipo de fístulas con cirugía míni-mamente invasiva. Nuestra experiencia se limita a 5casos por vía laparoscópica y uno por robot. El segui-miento es corto para este ultimo caso, al mes después dela restauración de la continuidad intestinal el paciente seencuentra libre de enfermedad.

Más experiencia y tiempo de seguimiento es necesa-rio antes de poder dar recomendaciones definitivas sobreel papel de las técnicas mínimamente invasivas en lareparación de fístulas en el arsenal quirúrgico para elmanejo de esta entidad.

Ciertamente, nuestra impresión subjetiva es que lascaracterísticas propias del robot han simplificado elacceso en comparación con la laparoscopia estándar.Entre estas, la visión en tres dimensiones, seis grados delibertad y reducción de los movimientos.

Conclusiones

La reparación robótica de FRU es factible y repre-senta una alternativa atractiva para el manejo de estaentidad. Mas tiempo de seguimiento y experiencia conmayor número de pacientes se requiere antes de tratarde establecer un papel definitivo en el manejo de estoscasos.

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Referencias

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EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DELCÁNCER DE PENE METASTÁTICO A NIVELINGUINAL CON COLGAJOS DE AVANCE YFLAPS MIOCUTÁNEOS.*Freddy Sánchez Rivero, **Humberto Pontillo, **Odoardo Poggioli, **Ricardo González,***Francisco García B, ****Dilmar Hernández.

* Adjunto de Urología Oncológica del Servicio de tumores mixtos del Instituto Oncológico “Miguel Pérez Carreño”** Cirujanos Oncólogos del Servicio de Tumores Mixtos del IOMPC*** Adjunto del Servicio de Urología de la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera”**** Bachiller del Quinto año de Medicina. Universidad de Carabobo.

Resumen:Objetivos: El cáncer de pene es una entidad neoplásica poco frecuente en los países desarrollados, representando menos del 1% delos tumores del tracto genitourinario. Sin embargo en los países en vías de desarrollo donde la circuncisión no es una práctica común,la frecuencia se eleva hasta un 10 a 20% de las neoplasias en la población masculina. El principio fundamental en el manejo qui-rúrgico es la resección con adecuados márgenes. La disección ganglionar inguinal y pélvica permanece como componente integraldel tratamiento de cáncer de pene invasor. Muchos pacientes se presentan de manera inicial con metástasis inguinales o tienen recu-rrencia en la región inguinal en los 2 primeros años, posterior al tratamiento de la lesión primaria. La tumorectomía con disecciónganglionar inguinal con realización de colgajos de avance o flaps miocutáneos representan una opción terapéutica en este grupo depacientes.Población y Métodos: Se realizo un estudio descriptivo y un análisis por porcentajes simples da las características de los pacientestratados por cáncer de pene en este hospital, a los que se le práctico tumorectomía con reconstrucción de la región con colgajos deavance abdominal y rotación de colgajo miocutáneo de recto abdominal. La información se recolecto de las historias clínicas de lospacientes con cáncer de pene avanzado, ingresados en esta institución durante los años 2007-2008. Resultados: Se presenta un total de 7 pacientes, con diagnostico clínico de carcinoma de pene avanzado metastático a nivel ingui-nal. A 5 pacientes se les realizó tumorectomía inguinal con colgajo de avance abdominal y a 2 del grupo se les práctico tumorecto-mía con colgajo miocutáneo vertical de recto abdominal. La complicación más frecuente fue la celulitis con seroma postoperatorioen todos los pacientes, 1 de ellos con necrosis total del colgajo de avance abdominal, y otro con estallido de la arteria femoral en elpostoperatorio mediato y 4 de ellos presentaron linfedema postoperatorio tardío. Un paciente falleció de enfermedad metastáticocerebral a los 7 meses de seguimiento y en la actualidad 6 se encuentran vivos. Conclusión: La resección amplia con criterio radical en pacientes con CA de pene STD III y IV(Ganglionar) + Linfadenectomiailioinguinal y pélvico en los que queda un defecto significativo que no puede ser cerrado de primera intención, las técnicas de trans-ferencia tisular con el uso de flaps miocutáneos y colgajos de avance abdominal permiten un efecto paliativo y funcional adecuadoy en algunos casos control loco regional, además de facilitar las condiciones para tratamiento postoperatorio.

Palabras clave: Cáncer de pene, Metástasis inguinal, Flaps miocutáneos vertical de recto abdominal, Colgajos de avance abdominal.

AbstractObjective: The penis carcinoma it’s an entity uncommon in developed countries, comprising less than 1 % of all malignancies inthe urinary tract. However in the countries no developed where the circuncision it is not a common practice, the rates can reach 10to 20 % of the neoplasm of the urinary tract. The aim of the treatment in the surgical management is the resection with good mar-gins without tumor. The nodal disection of the groin and pelvic nodes remains like a principal component of the infiltrating peniscarcinoma. Many patients present in the initial time with groin metastatic disease or have recurrency in the groin area in the firsttwo years after the treatment of the primary lesion. The tumorectomy with groin lymph node dissection with abdominal cutaneousadvancement flap and abdmoninis myocuataneous flaps represent a terapeutic option in these patients.Materials and Methods: We did a descriptive study with analysis of simple percentages of the characteristics of the treated patientsfor penis carcinoma in this hospital. These patients where treated with tumorectomy with groin lymph node dissection with abdo-minal cutaneuos advancement flap and myoscuateneus flaps of the abdominal wall. The information was collected from the clinicsrecords of patients from the hospital with advanced penis carcinoma treated in this institution from 2007 until 2008. Results: A total number of patients were 7 with clinic diagnostic of advanced penis carcinoma in the groin region. Five patientsreceive groin tumorectomy with advanced abdominal skin and two patients were treated with tumorectoy with rectus abdmoninismyocuateneuos flap vertical. The complication more frecuent finding was the celulitis with seroma in all the patients. In one ofthem with total necrosis of the advanced adominal skin and other with acute ruptured of the femoral artery in the mediate postope-ratory. A four of them present lymphedema in the late postoperatory. One patient died of metastatic cerebral disease seven monthslater. Actually six of them are alive.Conclusion: The wide resection with radical criteria in patients with penis carcinoma in stage III and IV(nodal) plus ilioinguinal

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Introducción

El carcinoma de pene es una neoplasia poco frecuen-te en los países desarrollados, representa menos del 1 %de todas las neoplasias malignas de los hombres. Ennuestro país la incidencia se puede acercar a un 5 – 10 %(1, 2, 3). La etiología permanece controversial. La presen-cia del virus del Papiloma humano (VPH) parece tenerun rol determinante en el desarrollo de la enfermedad. El95 % de los cánceres de pene son carcinomas de célulasescamosas. El principal principio del manejo quirúrgicoes la resección del cáncer de pene con adecuados márge-nes, tratando de mantener un segmento funcional de falocuando sea posible, para la función sexual y urinaria. Ladisección ganglionar inguinal y pélvica permanececomo componentes integrales del tratamiento de cáncerde pene invasor(4, 5).

Muchos pacientes se presentan de manera inicial conmetástasis inguinales o tienen recurrencia en la regióninguinal en los 2 primeros años, posterior al tratamientoprimario de la lesión inicial(3). Los pacientes que se pre-sentan con un bloque tumoral metastático inguinal con osin seno nodal de drenaje, una porción de la piel subya-cente requiere ser removida de manera de obtener uncontrol tumoral local adecuado. Anteriormente, muchosde estos pacientes eran considerados inoperables y se lesdaba terapia radiante paliativa con curas de la heridageneral. La evolución de las técnicas quirúrgicas plásti-cas utilizando avances de piel y subcutáneo o flaps mio-cutáneos han brindado al cirujano otra opción para man-tener el control local con mínima morbilidad(6). Los flapsmás efectivos son los constituidos por el de Tensor de lafascia lata y el flap vertical del recto abdominal. Estosflaps están indicados para cubrir estos defectos grandesde piel, a nivel regional. Solo pocos de estos pacientesson curados, pero la resección con covertura de flapsmiocutáneos proveen de una opción paliativa eficaz paraaquellos pacientes con carcinoma de pene localmenteavanzado.

Los defectos grandes creados por un vaciamientoganglionar inguinal para cáncer de pene también pue-den ser reconstruidos con el uso de Colgajos de piel, de

avance abdominal, siendo este último procedimientode mayor simplicidad, baja morbilidad y resultadoscosméticos superiores(7). Estos procedimientos no estánexentos de complicaciones y muchos de estos pacien-tes presentan largas estancias hospitalarias postopera-torias con problemas de infección de la herida y necro-sis de los colgajos realizados(8). En este estudio se rea-lizó una revisión de nuestros pacientes con carcinomade pene metastático en la región inguinal con o sin blo-que tumoral que se sometieron a vaciamiento ganglio-nar ilioinguinal y en los que quedo un defecto de cierresignificativo.

Población y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y un análisis porporcentajes simples de las características de los pacien-tes con diagnóstico de Carcinoma epidermoide de PeneSTD III y IV, del servicio de Tumores Mixtos y con-sulta de Urología Oncológica en el Hospital “MiguelPérez Carreño”, a los cuales se le práctico reseccionesradicales + Linfadenectomias, con reconstrucción de laregión a base de colgajos de avance abdominal y rota-ción de colgajo miocutáneo de recto abdominal. Lainformación se recolecto a través de la revisión de lashistorias clínicas de los pacientes ingresados en estainstitución desde enero de 2007 a marzo de 2008. Lasvariables en consideración fueron: edad de los pacien-tes, histopatología, enfermedades concomitantes, pro-cedimientos realizados, tipo de reconstrucción regio-nal, Tiempo Quirúrgico, tasa de complicaciones conestancia hospitalaria. Los resultados se expresaron enporcentajes simples y se compararon con estudios simi-lares hallados en la literatura.

Resultados

Se estudiaron un total de 7 pacientes de la consultade Tumores Mixtos, en el servicio de Urología delHospital Oncológico “Miguel Pérez Carreño” de la ciu-dad de Valencia Edo. Carabobo; con diagnóstico deCáncer de pene STD III y IV (figura 1) a los cuales seles realizó emasculación o falectomía total, meato ure-tral perineal + vaciamiento ganglionar bilateral con un

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and pelvic lymph node dissection in which appears a great defect in the area that can not close with first intention. The techniquesof tissue transferency with use of myocuataneuos flaps and abdominal cutaneous advancement flap let a palliative effect and func-tional cosmetic results. In some cases locoregional control, and further facilitate conditions for postoperatory treatments.

Key words: Penis cancer, groin metastasis, vertical myocutaneous flaps of abdominal rectus, abdominal, abdominal cutaneousadvancement flap.

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gran defecto regional donde se le practicó la reconstruc-ción con Colgajo de avance abdominal o la utilizaciónde un flap miocutáneo vertical del recto anterior delabdomen. Los pacientes tenían edades comprendidasentre 46 y 70 años (promedio: 58 años). Dentro de losantecedentes personales, la hipertensión arterial se pre-sento en 3 de ellos (42,85 %) y un paciente con DiabetesMellitus tipo 2 (14,28 %) Todos los pacientes teníanresultados de la histopatología, la cual revelo que lavariante más frecuente fue la del Carcinoma Epidermidede pene moderadamente diferenciado en 4 de ellos 57,14%, 2 bien diferenciados (28,57 %) y uno pobrementediferenciado (14,28 %) (Tabla N° 1). Los pacientes fue-ron clasificados según el AJCC, TNM (9) en estadios,siendo el más frecuente en estadio IV (T4, cualquier N oN3, M0) en 6 de los pacientes 85,71 % estudiados y unode ellos en estadio III (T3, N1 o N2, M0).

De los 7 pacientes, 2 de ellos falectomía total ymeato uretral perineal (28,57%), los otros 5 (71,42 %) sele realizo emasculación con meato uretral perineal. Atodos los pacientes se les practicó vaciamiento ganglio-nar bilateral con amplia resección de tejidos blandos y

piel lo que ocasiono grandes defectos loco regionales,por lo que a todos los pacientes se les realizó un proce-dimiento reconstructivo inmediato. De los procedimien-tos reconstructivos, se empleo en 5 de los pacientes col-gajo de avance abdominal para un total de 71,42 % y 2de ellos se les realizo rotación de colgajo vertical miocu-táneo de recto abdominal (Tabla N° 2). El tiempo ope-ratorio oscilo en un promedio de 270 minutos para losflaps miocutáneos y la cirugía de colgajo de avanceabdominal fue de un promedio de 200 minutos ? 30minutos.

La estancia hospitalaria fue en promedio de 20 días(15-25 días). Dentro de las complicaciones tempranas seobservo el linfedema en 3 de los pacientes 42,85 %,infección de la herida con separación pequeña connecrosis parcial de los bordes de la misma en 3 de ellos42,85 %, y uno presentó erosión vascular con roturaaguda de la arteria femoral en el postoperatorio mediato,por lo que fue necesario la colocación de prótesis vascu-lar femoral (Tabla N° 3). Dentro de las complicacionestardías, un paciente a quien se le practicó avance de col-gajo abdominal presentó necrosis total, requiriendo lareintervención en diferentes oportunidades para el lava-do y cuidado de la herida operatoria. Un paciente (14,28%) presento recidiva local de la lesión por lo fue envia-do a radioterapia, a los 6 meses de la intervención ini-cial. Finalmente, otro paciente(14,28) falleció de metástasiscerebral documentada con estudios de imagen tipo reso-nancia magnética a los 8 meses El resto de los pacientesse encuentran vivos, en control de la consulta deTumores Mixtos, servicio de Urología, HospitalOncológico “Miguel Pérez Carreño”. Los resultadoscosméticos fuero satisfactorios a pesar de la disección(figuras 2 y 3)

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Figura 1.

Tabla 1. Distribución de los Pacientes Según elResultado Histopatológico Previo

Tabla 2. Distribución de los Pacientes Según el trata-miento recibido

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Discusión

El cáncer de pene es una entidad neoplásica poco fre-cuente en los países desarrollados, representando menosdel 1% de los tumores genitourinario. Sin embargo enlos países en vías de desarrollo donde la circuncisión noes una práctica común la frecuencia se eleva hasta un 10a 20% de las neoplasias en la población masculina y seconvierte en un problema de salud pública. La circunci-sión realizada en la infancia ofrece protección contraesta enfermedad. La fimosis y pobres hábitos higiénicosse han convertido en fuertes factores de riesgo para eldesarrollo de cáncer de pene(1, 2, 3, 4 y 10). El pico de inciden-cia se encuentra alrededor de la sexta y séptima décadade la vida características similares se presentan en losgrupos erarios de nuestro pacientes con un promedio deedad de 58 años (intervalo entre 48 y 70 años), compati-ble con lo que se describe en la literatura.

Las regiones inguinales representan el primer sitio demetástasis y el vaciamiento ganglionar inguinal debe ser

realizado, este procedimiento se encuentra asociado auna alta tasa de morbilidad(3, 4, 10 y 11). La conducta actualconsiste en clasificar los pacientes en 3 grupos de riesgo(Metástasis ganglionar) basados en las características dela lesión inicial para determinar que paciente van a unprocedimiento de vaciamiento ganglionar(11).

Algunos pacientes se presentan de manera inicial conmetástasis inguinales o tienen recurrencia en la regióninguinal en los 2 primeros años, posterior al tratamientoprimario de la lesión inicial(3), situación que se presentaen este grupo de estudio; un grupo de pacientes acudiócon enfermedad tumoral metastático inguinal. Lospacientes que se presentan con un bloque tumoral metas-tático inguinal con o sin seno nodal de drenaje, en elmomento de realizar un vaciamiento inguinal con tumo-rectomía, una porción de la piel subyacente requiere serremovida de manera de obtener un control tumoral localadecuado con márgenes libres. Anteriormente, muchosde estos pacientes eran considerados inoperables y se lesrecomendaba terapia radiante paliativa con curas de laherida general. La evolución de las técnicas quirúrgicasplásticas utilizando avances de piel y subcutáneo o flapsmiocutáneos han brindado al cirujano otra opción paramantener el control local con mínima morbilidad(6). En elárea de la cirugía oncológica urológica los flaps miocu-téneos han sido descritos por Russo et al. 1994 y Melis,et al 1998. Estos flaps de islas de piel que pueden cubrirgrandes segmentos de defectos se encuentran indicadosen áreas que no se pueden cerrar de manera primaria,heridas inguinales fistulizadas y heridas previamenteirradiadas para salvataje. En base a este estudio la con-ducta en este servicio, fue brindar al paciente con enfer-medad en estadio avanzado la oportunidad de tener con-trol local y paliativo de su enfermedad. El procedimien-to realizado con flap miocutáneo vertical de recto abdo-minal fue dado a 2 pacientes, uno de ellos evolucionan-do de manera satisfactoria, los resultados son compara-bles con las cifras de los autores mencionados. De hechopara este tipo de procedimiento se requiere de un ciruja-no experto con conocimiento de la zona local para lareconstrucción flap y aún en otros centros de referenciase presenta la misma tasa de complicaciones. La recons-trucción del defecto inguinal con un avance del colgajoabdominal representa otra opción valida, mas simplifica-da y con buenos resultados para este grupo de pacientes.En este trabajo se realizó este procedimiento al resto delos pacientes, es decir a 5 de ellos (71,42 %). La tasa decomplicaciones fue similar a la descrita en la literatura.Tabatabaei et al. 2003(7), describe una serie de 3 pacien-

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Figura 2.

Figura 3.

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tes con metástasis inguinal con gran volumen tumoral yextensa infección local secundaria a la lesión. El asocióla movilización del músculo sartorio para cubrir de losvasos femorales, procedimiento que se le realizo a todosnuestros pacientes y describe como resultado que sepudo realizar el cierre del defecto inguinal, procedi-miento que se asocia a mayor simplicidad, baja morbili-dad y resultados cosméticos superiores.

La estancia hospitalaria y la tasa de complicaciones,fueron similares y comparables con las series reportadasen la literatura. La mayoría de nuestros pacientes requi-rió el uso de antibióticos durante 3 a 5 semanas en elpostoperatorio. Nelson et al(8), 2004 realizó una revisióndesde 1992 al 2003 describiendo las complicacionesmás frecuentes en los pacientes que se someten a linfa-denectomía ilioinguinal y pélvica; dividiéndolas en tem-pranas (menores de 30 días) y tardías (mayores de 30)días con un seguimiento promedio de 34,2 meses, varia-ble no comparable con nuestro estudio. Sin embargo,Nelson et al., evidenció la larga estancia hospitalaria 9 a10 días siendo las complicaciones tempranas más fre-cuentes el linfedema, infección local de la herida opera-toria con necrosis parcial de los bordes de la piel entreotros; estas complicaciones se presentaron en los pacien-tes de este estudio. Las complicaciones tardías fueron ellinfedema, linfocele y necrosis de los flaps en un pacien-te (2,5 %) de las series estudiadas con 41 pacientes estu-diados en total. En nuestra serie uno de los pacientes pre-sentó necrosis total del flap de avance abdominal.Siendo estas complicaciones comparables a las descritaspor la literatura.

Conclusión

La resección amplia con criterio radical en pacientescon CA de pene STD III y IV(Ganglionar) +Linfadenectomia ilioinguinal y pélvico en los que quedaun defecto significativo que no puede ser cerrado de pri-mera intención, las técnicas de transferencia tisular conel uso de flaps miocutáneos y colgajos de avance abdo-minal permiten un efecto paliativo y funcional adecuadoy en algunos casos control loco regional, además de faci-litar las condiciones para tratamiento postoperatorio.

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Introducción

La amiloidosis es un grupo heterogéneo de enferme-dades que tienen como factor común el depósito extrace-lular de una proteína fibrilar insoluble, generalmente enel tracto gastrointestinal o en el tejido adiposo y/o mus-cular(1,2). La amiloidosis se clasifica en tres tipos diferen-tes, amiloidosis primaria, secundaria y hereditaria. Laamiloidosis primaria se asocia a discrasias inmunológi-cas incluyendo frecuentemente al mieloma múltiple y ala macroglobulinemia de Waldenstrom. La amiloidosissecundaria se presenta como una complicación de unaenfermedad crónica inflamatoria (3).

Caso Clínico

Se trata de paciente masculino de 71 años el cual ini-cia enfermedad actual en Agosto del 2007 por presentarhematuria y síntomas urinarios bajos irritativos.Antecedentes personales no contributorios. Niega ante-cedentes quirúrgicos y/o tabáquicos. Al examen físico seevidencia al tacto rectal próstata aumentada de tamaño,consistencia fibroelástica sin nódulos. Genitales exter-nos sin alteraciones. Rx. de tórax sin lesiones aparentes.ECO renal dentro de límites normales. Urocultivo nega-tivo. UROTAC se evidencia imagen compatible condivertículo vesical en cara lateral derecha de 5 cm. apro-ximadamente, litiasis vesicular y aumento del volumenprostático. Uretrocitoscopia se evidencian lesiones múl-tiples en forma de placas a nivel del fondo y pared late-ral de vejiga de color amarillo, algunas de ellas de fácilsangrado concomitantemente se observa divertículo deboca ancha en pared lateral derecha y próstata aumenta-da de tamaño.

Es intervenido quirúrgicamente el 16-11-07 realizan-do resección transuretral de vejiga de las lesiones antesdescritas (Fig 1 y 2). La biopsia de la resección transu-retral de vejiga(16-11-07) reporta material amiloide alrededorde vasos y haces de fibras musculares, se realiza tinciónde rojo congo resultando positiva, dicroismo de la sus-tancia amiloide con luz polarizada, epitelio transicionalde revestimiento sin atipias (Fig 3 y 4). Se realizaronmúltiples estudios para el diagnóstico de amiloidosissecundaria entre los cuales tenemos: inmuno electrofo-resis de proteínas, perfil para descartar gammapatía, pro-teína de Bence Jones, inmunoglobulina G sérica, micro-globulina b2, BCG y proteína C reactiva cuantitativa,siendo estos negativos. Actualmente el paciente seencuentra asintomático sin hematuria.

Revista Venezolana de Urología Vol.54 N° 1 (2008)REVISTA VENEZOLANA

DE UROLOGÍA


AAMMIILLOOIIDDOOSSIISS PPRRIIMMAARRIIAA DDEE VVEEJJIIGGAA.. RREEPPOORRTTEE DDEE UUNN CCAASSOO..

Alberto López Prieto, Arturo Medero Alvarez, Nelson Medero Parilla, Harold Essenfeld, Marco diPrisco, José A. Morales, Félix Martínez, Elías Mora, Tulio Minuta.

Hospital Universitario de Caracas. Cátedra de Clínica Urológica.Hospital Domingo Luciani. Servicio de Cirugía III.Policlínica Metropolitana.

Figura 1.

40 REV VEN UROL

Discusión

La amiloidosis primaria de vejiga es una entidad

poco frecuente la cual fue descrita por primera vez en1897 por Solomin(4). con menos de 100 casos reportadoshasta la fecha. La clínica se caracteriza por hematuriay/o síntomas irritativos severos(5). Se presenta entre la 6tay 8va década de la vida. Citoscópicamente se evidencianlesiones nodulares, amarillentas, submucosas, ubicadasprincipalmente en el trígono vesical, estas lesiones pue-den imitar a un carcinoma papilar por su aparienciamacroscópica.

El diagnóstico es confirmado histológicamente porla visualización de depósitos eosinofílicos amorfos quese marcan con Congo rojo utilizando luz blanca polari-zada(6). Es importante excluir el diagnóstico de amiloido-sis sistémica realizando electroforesis sistémica y urina-ria(7), estos estudios son útiles para descartar patologíaslinfoproliferativas como mieloma múltiple y macroglo-bulinemia de Waldenstrom.

El tratamiento de la amiloidosis primaria de vejigaconsiste en la resección transuretral de la o las lesiones,y posterior seguimiento citoscópico. Se han descrito tra-tamientos beneficiosos con colchicina(8). También se hadescrito el uso de dimetil sulfóxido(9,10) en conjunto conla resección transuretral en aquellos pacientes con lesio-nes muy extensas que predispongan a hematuria severa,como alternativa a la cistectomía parcial o total en estegrupo de pacientes(11).

El pronóstico de esta enfermedad es favorable y nohay evidencia de malignización de las lesiones, pero surecurrencia es muy frecuente (54%) y se evidencianprincipalmente entre el 1er y 2do año(12), motivo por elcual se recomienda realizar anualmente un estudio citos-cópico, el tiempo de seguimiento no es preciso, algunosautores recomiendan el seguimiento hasta por 15 años ysugieren la realización de TAC pélvica bianual para laidentificación de placas submucosas que pueden pasarinadvertidas en el estudio citoscópico(13).

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Vol.54 Julio - Diciembre 2008ALBERTO LÓPEZ PRIETO

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HEMATOMA HEPÁTICO SINTOMÁTICO, POSTLITOTRICIA EXTRACORPÓREA

**Marcos R Vásquez G; *Pedro A González G; **Luis H. Visbal B; **Ledy V Hernández H;***Maira C Celis P; ***Carlos A Martínez B; ***Daniela A. Pernía M.

* Cirujano Urólogo. Jefe del servicio de Urología. Hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo. Valera Estado Trujillo** Cirujano Urólogo. Adjunto del servicio de Urología*** Residente de Postgrado de Urología

Introducción

Está bien establecido que, para el tratamiento de lalitiasis urinaria, especialmente del tracto urinario supe-rior; la Litotricia Extracorpórea por ondas de Choque(LEC), representa una opción terapéutica excelente, conuna tasa muy baja de complicaciones. Sin embargo, lascomplicaciones habitualmente descritas tras la utiliza-ción de ondas de choque extracorpóreas tienen su origenen la afectación del parénquima renal y tejido perirrenal,siendo escasa o nula su repercusión en el estado generaldel paciente, en la mayoría de las ocasiones(5); la mani-festación clínica de un hematoma subcapsular hepático,secundario a la realización de litotricia renal medianteondas de choque es extremadamente rara; sin embargoen este caso se presenta paciente con HematomaHepático subcapsular postlitotricia que ameritó explora-ción quirúrgica, debido a la magnitud y manifestacionesclínicas del mismo.

Caso clínico

Se trata de paciente masculino de 25 años, a quien serealizó LEC Derecha, con Equipo DAIREX®, a unaintensidad de 20 Kw. recibiendo 2500 golpes en total,por Lito en cáliz medio renal Derecho; presentó dolorabdominal en las primeras 4 horas, como dato importan-te a los 15 minutos de iniciada la cirugía el paciente pre-sentó dolor en el hombro derecho importante. Se planteó

que dicho dolor se trátese de cólico nefrítico Derechopost LEC, se colocó inmediatamente Catéter ureteraldoble J del lado Derecho. 24 horas luego del procedi-miento, presentó signos de irritación peritoneal y bajo decifras de Hemoglobina: 10, 8 g/dL para el momento delingreso, hasta 7,9 g/dL, se realizó ecografía (Fig 1 y 2)que reportó hematoma hepático, por lo que es llevado aMesa Operatoria: se realizó laparotomía exploradora,con hallazgo: Hematoma Hepático en segmentos 6, 7 y8 (Figura 3). Se drena el hematoma se obtiene 1500 ccde sangre + 500 cc de sangre libre en cavidad, en posto-peratorio inmediato se colocaron 2 Uds. de Concentradoglobular, presentó mejoría clínica egresando a los dosdías postoperatorios.

Figura 1.

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Discusión

La litotricia renal extracorpórea mediante ondas dechoque es considerada tratamiento de elección habitual-mente en enfermos con litiasis renal, evitando en un granporcentaje la necesidad de realizar litotricia percutáneay/o cirugía a cielo abierto. Sin embargo, su realizaciónno se encuentra exenta de complicaciones posteriores.En la mayoría de los casos las complicaciones son levesy transitorias, pero es importante conocer su existenciapara tratarlas precozmente.(1,2)

Se han descrito variedades de lesiones, como tume-facción renal, sangrado en quiste renal simple, coleccio-nes hemáticas subcapsulares perirrenales e intrarrenales,obstrucción, sepsis y alteraciones en la función renal. Noobstante se han descrito traumatismo de órganos vecinoscomo pulmones, hígado, generalmente asociado a anor-

malidades anatómicas. Otros autores refieren tambiéncasos de erosiones y hemorragias transitorias de lamucosa gastrointestinal así como lesiones pancreáti-cas.(3,4).

Los efectos de las ondas de choque sobre el parén-quima hepático fueron descritos en estudios experimen-tales realizados con animales, informando de mínimaslesiones hemorrágicas con resolución radiológica e his-tológica a los 14 días. Sin embargo son escasas las refe-rencias de hematomas subcapsulares hepáticos descritoscomo complicación tras litotricia renal extracorpóreamediante ondas de choque(5,6).

Son varios los factores de riesgo descritos y ausentesen nuestro paciente, que pueden posibilitar la apariciónde complicaciones, y que deberán ser siempre descarta-dos para la realización de litotricia renal extracorpóreamediante ondas de choque como son: la presencia deanormalidades anatómicas, alteraciones de la coagula-ción sanguínea así como la presencia de lesiones delparénquima hepático como los hemangiomas. Está aúnpor determinarse la relación entre el número de ondas dechoque y voltaje con respecto a la presentación post-lito-tricia de un hematoma subcapsular hepático(7).

La ecografía y la TAC, son métodos diagnósticosradiológicos de enorme valor tanto para el diagnósticode certeza como para el seguimiento evolutivo del hema-toma subcapsular hepático de forma ambulatoria, ya queexisten trabajos publicados en la literatura, con manejoconservador; solamente observación(8). En este casodadas las condiciones del paciente, con alteración de suestado hemodinámico, no fue observado, sino que sedecidió explorar quirúrgicamente, con los hallazgos pre-vios descritos.

Conclusiones

El motivo de este trabajo es hacer del conocimientode la comunidad urológica, que se debe tener presentelas complicaciones de la Litotricia extracorporea porOndas de Choque, a pesar de no ser un procedimientoinvasivo, no representa una opción terapéutica tan ino-cua, ya que existen una amplia gama de complicacionesdescritas en la literatura médica 2; desde el inicio de laLitotricia Extracorpórea; como quemaduras en piel deregión lumbar, hematomas renales, hasta hematomashepáticos, etc. Existe una diversidad de manejos en estoscasos; aunque la mayoría del manejo ha sido conserva-


Figura 2.

Figura 3.

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dor; este paciente fue resuelto quirúrgicamente ya que elmismo presentó alteraciones severas de la hemodinamia.

Referencias

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8. Ruiz Marcellán, F.J., Ibarz Servio, L.: Alternativas de la litiasis.Litotricia extracorpórea mediante ondas de choque. Actas Urol.Esp. 8: 247, 1984.


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