ruta asistencial para pacientes crónicos complejos con insuficiencia cardiaca
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Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA. Barcelona, 16 y 17 de Noviembre de 2012TRANSCRIPT
Ruta Asistencial para pacientes crónicos complejos con insuficiencia cardiaca. Experiencia del Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Litoral-Mar
Juanjo Zamora
Gestor de Casos
CAP Besòs
Barcelona Litoral
Guión
Antecedentes y Estado Actual del Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Litoral Mar
Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad (PPAC)
Elementos Clave del Proceso de Atención IC Ruta Asistencial, Definición, Características y
objetivos Trayectoria básica de enfermería Hospital-AP Puntos críticos y aspectos clave Planes de cuidados Aspectos a desarrollar en el futuro Criterios de complejidad
Área Integral de Salud: Barcelona Litoral Mar
1A Barceloneta (Pamem)1B Casc Antic (ICS)1C Gòtic (ICS)1D Raval Sud (ICS)1E Raval Nord (ICS)10A Vila Olímpica (Pamem)10B Ramon Turró (ICS)10C Poble Nou (ICS)10H Sant Martí.Verneda N (ICS)10J Sant Martí. Verneda S (ICS)10I La Pau (ICS)10D Besòs (ICS)10G El Clot (ICS)
La Mina (ICS)
Antecedentes. Programa Integrado IC BCN- Litoral Mar
2000: Unidad Insuficiencia Cardiaca H Mar 2005. Acción Integrada. Actuación coordinada
Hospital Mar – Atención Primaria (AP) Intervención
● Fomento del autocuidado del paciente● Seguimiento Hospital de dia de IC● Gestión de casos de AP● Diseño de protocolos y diseño de flujos
Resultados● Disminución de mortalidad, reingresos y ucias
Reingresos a 180 d:18,68% (Catsalut 31,97%)
Estado Actual
Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad (PPAC). Pla Salut 2001-2015
Linea actuación 2: Un sistema más orientado a los enfermos crónicos
Proyectos estratégicos● 2.1. Implantar procesos clínicos integrados
• Consensos para la detección de Elementos Clave Elementos Clave de Procesode Proceso (ECP)(ECP)
• Priorización de GPCPriorización de GPC. Agencia d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
• Diseño de rutas asistencialesrutas asistenciales
Elementos Clave de Proceso en IC
Integración Funcional / Coordinación Asistencial● Ruta Asistencial sobre IC definida e implantada en el territorio● Comunicación por mensajería electrónica segura entre niveles
asistenciales. Consulta sobre pac IC
Tratamiento farmacológico basado en GPC● IECA● Betabloqueantes
Historia Clínica Compartida● Ecografías, Tratamiento, Cursos Clínicos
Promoción del Autocuidado● Protocolo de autocuidado en IC en AP, evaluación anual.
Incluye autocontrol del peso
Elementos Clave de Proceso
Liderazgo de la dirección Liderazgo Clínico
● Cardiólogos referentes del proceso de IC. Consultores Integración de atención especializada de cardiologia en los equipos de Atención Primaria (AP)
● Enfermera de la UIC Hospitalaria y Gestoras de Casos de AP. Coordinación entre niveles asistenciales
● Enfermería especializada en IC (UIC, Hospital de dia, Telemedicina)
● Referentes de IC en todos los equipos de AP. Médico y Enfermera referentes en IC
Consultores en el Equipo de Atención Primaria
Velar por el Seguimiento de la Ruta Asistencial
Definición Ruta Asistencial
Una Ruta Asistencial (RA) es el plan operativo que explica la organización de los cuidados y acciones estructuradas y multidisciplinarias necesarias para implementar GPC en un territorio determinado
Consecuencia del pacto escrito y formal entre los profesionales de los diferentes dispositivos
La RA establece cómo se organizan los profesionales de los diferentes dispositivos y proveedores para aplicar la mejor praxis clínica
Ruta Asistencial Vs Guía de Práctica Clínica
RA # GPC
GPC. QUÉ HACER ● Criterios de buena práctica● Basados en la mejor evidencia científica
RA. CÓMO● Cómo nos organizamos para hacer aquello que la
GPC recomienda● Realidad Territorial y momentos evolutivos de la
enfermedad
Objetivos de la Ruta Asistencial en IC
Mejorar el abordaje clínico de los pacientes con IC, en el ámbito territorial, ofreciendo el recurso asistencial más adecuado según grado y fase evolutiva, de manera que se reduzca la morbilidad, la mortalidad y mejore la calidad de vida de los pacientes y el autocontrol de la patología.
Reducir la variabilidad clínica en la gestión de los pacientes, asegurando que las GPC sean aplicadas de forma uniforme, y favoreciendo la continuidad asistencial a lo largo del proceso, a través de la cooperación entre profesionales, la coordinación entre proveedores y el establecimiento y optimización de circuitos asistenciales.
Circuitos que engloba la RA de IC
Basados en los momentos evolutivos de la enfermedad● Nuevo diagnóstico● Seguimiento de paciente estable● Agudizaciones● Dificultades de manejo. Interconsultas a otros
profesionales● Planificación de altas● Complejidad
Evidencia de modelos de atención a pacientes crónicos
Continuidad de atención. Trayectoria de enfermería
Hospital de dia Alta hospitalaria Telemedicina
Seguimiento AP
Seguimiento estructurado, que alterna visitas presenciales y seguimiento telefónico (aprox 8 contactos al año)
Visita precoz post.alta (preferiblemente domiciliaria) Potenciación de Educación Sanitaria sobre conocimiento
enfermedad, signos alarma, autocontroles, tratamiento, ejercicio, dieta
ALTA S1-2
DOM
M1
TEL
M2
TEL
M3
VIS
M4-5
TEL
M6
VIS
M9
TEL
M12
VIS
Esquema resumen trayectoría enfermería
ALTA Sem1 M1
M2
M3
M 4-5
M6
M9
M 12
Informe de alta enfermeríaValoración integral +Minnesota
-- - - - - - - -
Escala Europea de Autocuidado
- - - -
Analítica * FRIO, Alb, PT
** FRIO * * * - - - - * - -
EuroQol-5D - - - - - - -
Valoración integral - - - - - - -
NYHA, Signos alarma
Cumplimiento terapeutico, dietético y ejercicio
Restricción líquidos. Régimen flexible diurético
Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería
Preparación al alta:● Reunión semanal multidisciplinaria UIC
Profesionales UIC-Gestores de Casos AP● Comunicación: HC, email, teléfono, PREALT● Informe de alta de enfermería
• Criterios de complejidad
• Clase Funcional
• Peso
• Escala Europea de Autocuidado en IC
• DUKE
• Minnessota
• MMSE
• Barthel
• Test 6 minutos
● Analítica Función Renal / Ionograma / Albúmina / prot Totales
Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería
Visita precoz post.alta● Preferentemente domiciliaria, y especialmente en
pacientes complejos y/o frágiles● Valoración integral en pacientes complejos● Calidad de vida. EuroQol-5D● Escala Europea de Autocuidado en IC● Conciliación de medicación, vigilancia de posibles
efectos adversos relacionados con nuevo tratamiento● Programación de control analítico (FR + Ionograma)● Valoración sistemática según hoja de monitorización
GPC en IC
Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería
Homogeneización de registros. Lenguaje común entre dispositivos asistenciales
ICS: Hoja de monitorización – GPC● Clase Funcional● Signos de alarma● Cumplimiento peso diario● Cumplimiento terapéutico● Restricción de líquidos● Dieta recomendada● Ejercicio Recomendado● Régimen flexible de diuréticos
Cumplimiento del peso diario● Adecuado. Peso diario + registro + horario regular● No adecuado. Comentario
Cumplimiento terapéutico● Nulo No cumple el tratamiento● Bajo Comete errores importantes. Comentar● Moderado Comente errores puntuales. Comentar● Adecuado Cumple el tratamiento● Alto Cumple el tratamiento y realiza el
régimen flexible de diuréticos
Restricción de líquidos● Adecuado: ≤ 1,5-2 litros● Inadecuado > 2 litros
Valoración dieta recomendada● Nulo Trangresión dietética● Bajo Cumplimiento superficial de la dieta● Moderado Comete algunos errores● Adecuado Cumple la dieta correctamente● Alto Cumple una dieta estricta
Control ejercicio recomendado● Nulo Sedentarismo. No cumple las recomendaciones● Bajo Realiza actividades ligeras. No cumple las
recomendaciones● Moderado Sigue las recomendaciones 3 d/semana● Adecuado Sigue las recomendaciones 5 d/semana● Alto Sigue las recomendaciones diariamente
Signos de alarma● Aumento clase funcional, aumento de peso, ortopnea,
etc Régimen flexible de diuréticos
● SI. Lo verbaliza y lo realiza correctamente● NO. No lo verbaliza ni realiza
Consenso Planes de cuidados
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA/NOC/NIC
● Gestión ineficaz de la propia salut (00078)NOC 1601. Conducta de cumplimiento
NOC 1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión
NOC 1802. Conocimiento: dieta
NOC 1808. Conocimiento: medicación
NOC 1813. Conocimiento: régimen terapéutico
NIC 2300. Administración de medicación
NIC 2380. Manejo de medicación
NIC 5520. Facilitar el aprendizaje
NIC 5612. Enseñanza: Actividad /Ejercicio prescrito
• Conocimientos deficientes (0026)• NOC 1830. Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca• NOC 1902. Control del riesgo
• NIC 5510. Educación Sanitaria• NIC 8190. Seguimiento Telefónico• NIC 6650. Vigilancia
• Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos (0025)
• NOC 1902. Control del riesgo
• NIC 6650. Vigilancia
• Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00003)NOC 1008. Estado nutricional: ingesta de alimentos y líquidos
NOC 100803. Ingesta de líquidos orales
NOC 1628. Conducta de mantenimiento de peso
NIC 1260. Manejo del peso
NIC 4360. Modificación de la conducta
PLAN DE CUIDADOS A PARTIR DE DIAGNÓSTICO MÉDICO de INSUFICIENCIA CARDIACA
NOC. Autocontrol de la enfermedad cardíacaNIC. Educación sanitariaNIC. Enseñanza: proceso enfermedadNIC. Identificación de riesgosNIC. VigilanciaNIC. Seguimiento telefónico
NOC. Conocimiento de la medicaciónNIC. Manejo de la medicaciónNIC. Educación sanitariaNIC. seguimiento telefónico
Expectativas de mejora /desarrollo
Fomento el autocuidado.● Promover programas específicos en AP● Programa paciente experto
Promover rol del referente en IC y el rol de los Gestores de Casos
Consenso criterios complejidad y circuitos de atención, con especial interés Gestores de Casos
Pautas diagnósticas terapéuticas en función de situaciones específicas y delegación a DUI en ciertos casos
Régimen flexible de diuréticos Rehabilitación cardiaca a nivel domiciliario
Expectativas de mejora /desarrollo
Detección precoz de las descompensaciones a nivel domiciliario y tratamiento en el ámbito de los CUAP
Coordinación entre Gestor de Casos / médico Familia / Cardiólogo de zona y la UIC en caso de descompensación para atención en domicilio o Hospital de dia
Consolidación de la participación de Neuropsicólogos, farmacéuticos hospitalarios y comunitarios y Trabajo social
Explorar sinergias con Psicología Clínica y Nutricionista hospitalario
Consolidar circuitos de apoyo con Geriatría para el paciente tributario de seguimiento en unidad de final de la vida
Paciente Crónico Complejo (PCC)
Paciente Crónico Complejo (PCC)
2 grandes perfiles clínicos:● Multimorbilidad● Enfermedad de órgano diana en situación clínica
grave, que cursa con claudicación de órgano o sistema (Insuficiencia Cardiaca...)
Situaciones de complejidad añadida● Trastorno Mental Severo● Esquizofrenia● Demencia evolucionada
Características diferenciadoras del PCC
Alta probabilidad de presentar crisis en la evolución natural de la enfermedad, con presencia de mucha sintomatología, mal controlada
Precisa seguimiento y vigilancia para adaptarse a la intensidad de atención de cada momento
Alta uso de visitas a urgencias y hospitalizaciones Polifarmacia, con frecuentes efectos secundarios y riesgo
de interacciones Activación de diferentes dispositivos asistenciales,
especialmente en periodos de crisis Puede ir acompañado de fragilidad de base Alta probabilidad de que se produzca un empeoramiento
funcional o cognitivo Síndromes geriátricos de nueva aparición Situaciones psicosociales adversas
ESCALA DE VALORACIÓN DE LA COMPLEJIDAD (ICS)
(Complejidad ≥ 5 criteris)
Edad>75a ≥ 4 Patologías crónicas ≥ 5 fàrmacos o algun psicofármaco Atención al final de la vida Barthel ≤ 55 Demencia y deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 5) ≥ 2 ingresos hospitalarios por exacerbación de
patología crónica en el último año ≥ 3 visitas a UCIAS hospitalarias el último año Vive solo o cuidador con capacidad limitada para el
apoyo (cuidador >75 a, o Lawton/Brody ≤5 ♀, ≤3 ♂) ≥ 1 caída en el último año que ha requerido
activación del servicio de urgencias
Modelo Estratificación pacientes Cataluña
Agrupador por CRG (Clinical Risk Group)1. Sanos
2. Enfermedad Aguda
3. Enfermedad Crónica Menor
4. Múltiples Enfermedades Crónicas menor
5. Una Enfermdad Crónica Dominante
6. Dos Enfermedades crónicas dominantes
7. Tres enfermedades crónicas dominantes
8. Neoplasias en fase avanzada
9. Enfermedades catastróficas
Agrupador por nº ingresos
(Ojo, complementar con dimensión fragilidad)
Agrupador CRG + ingresos hospitalarios
ESTRATIFICACIÓN CRG + Ingresos HospitalariosHOSP NIVEL CRG
0 CRG 6-7
1 CRG 6-7
2 CRG 6-7
3 CRG 6-7
CRG 8
CRG 9
Ejemplo de Implicación en la práctica:
CAP Besòs. Altas hospitalarias Ene-Set 2012 por IC o EPOC
n=82
CRG 6-7 + 2 ING: 32 (39%)
Debilidad modelo agrupador CRG / ingresos
Complementar el modelo con criterios de fragilidad / complejidad social
● Edad avanzada● Soledad● Problemas sociales (TIRS /Barber)● Dependencia (Barthel / lawton)● Caídas