rn de peso elevado

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Recién nacido de peso elevadoA. Aguirre Unceta-Barrenechea, A. Aguirre Conde,

A. Pérez Legórburu, I. Echániz UrcelayUnidad Neonatal. Servicio de Pediatría. Hospital de Basurto. Bilbao

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la patología derivada de esta situación en laépoca prenatal, durante el parto o en el pe-riodo neonatal. Debido a los fenómenos de“programación fetal”, tampoco debemos ol-vidar las alteraciones metabólicas que pue-den presentarse en épocas más tardías de lavida.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

El peso al nacimiento es la forma más cómo-da y sencilla de definir una macrosomía y des-de el punto de vista meramente obstétricotiene gran interés, sería más estricto relacio-nar el peso al nacimiento con la edad gesta-cional y tener en cuenta las diferencias racia-les. En base a ello definiremos un reciénnacido como macrosómico cuando su peso alnacimiento esté por encima del P90, si bien la2SD nos seleccionaría probablemente a re-cién nacidos con un mayor riesgo. En valoresabsolutos y para recién nacidos a término es-tos criterios se corresponden con un peso de4.000 a 4.500 g.

El Índice ponderal (IP = Peso/Longitud3

x100) ayuda a diferenciar los recién nacidosconstitucionalmente grandes, armónicos ycon unos parámetros biológicos similares alos de un recién nacido de peso adecuado, deaquellos neonatos con una macrosomía disar-mónica, un fenotipo metabólico distinto y unmayor riesgo de complicaciones perinatales.Conforme al IP dividimos a los recién naci-dos macrosómicos en:

INTRODUCCIÓN

La definición de macrosomía fetal es com-pleja y los factores implicados en su patoge-nia muy variados. Tradicionalmente, la ma-crosomía ha sido definida por el peso alnacimiento (4.000-4.500 g) o por el peso alnacimiento en relación con la edad gesta-cional, considerándose el P 90 como el va-lor que delimitaría a esta población de re-cién nacidos (RN). Lo sustancial en ladefinición de este concepto se debe a que losustancial es diferenciar los recién nacidoscon un riesgo perinatal aumentado y suscep-tibles de un cuidado especial, de aquellosneonatos probablemente normales y portanto con un riesgo similar al resto de los re-cién nacidos. En la actualidad, además delpeso al nacimiento (PN) y de la edad gesta-cional (EG), se propone el índice ponderal(IP) como un parámetro que definiría dossubtipos de macrosómicos: armónico y di-sarmónico.

Los principales factores determinantes delcrecimiento fetal son el ambiente uterino y elgenotipo fetal. La relación entre diabetes ma-terna y macrosomía fetal es uno de los hechosmejor estudiados, sin embargo el 80 % de es-tos RN nacen de madres no diabéticas y elpapel que desempeñan otros mediadores hor-monales no está bien aclarado. Por todo ello,se hace necesario una monitorización cuida-dosa del ambiente uterino, prestando espe-cial interés a las gestantes con hiperglucemiao ganancia ponderal excesiva, con el objeti-vo de realizar una detección precoz y reducir

86 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología


na de crecimiento (GH), la Ghrelina, poli-péptido regulador de la secreción de hormo-na de crecimiento y los factores de creci-miento insulina-like (IGF-I y II), susproteínas (IGFBP) influyen entre otros mu-chos mediadores en el crecimiento fetal. Laleptina, hormona fundamental en la regula-ción del peso postnatal, es además un mar-cador de la función placentaria y juega unpapel importante en la mitogénesis, el me-tabolismo placentario y el crecimiento fetal.Entre las hormonas placentarias, el Lactóge-no placentario también tiene un papel im-portante en la coordinación metabólica ynutricional de los substratos que provienende la madre, favoreciendo el desarrollo delfeto y su crecimiento.

De forma sinóptica y conforme a la clasifica-ción de la macrosomía según el IP, los asimé-tricos o disarmónicos presentarían nivelesmás elevados de insulina, leptina y IGFBP-3 y menores de glucosa, mientras que en losmacrosómicos simétricos o armónicos sóloencontraríamos un incremento del IGF-I,situación patogénica que condicionaría lasdiferencias clínicas entre ambos grupos.

– Macrosomía armónica o simétrica: IP< P90.

– Macrosomía disarmónica o asimétrica:IP > P90.

ETIOPATOGENIA

Son muy diversas las situaciones que impli-can un mayor riesgo de desarrollar una ma-crosomía. Entre las más importantes desta-can la obesidad materna, la excesivaganancia ponderal durante el embarazo, y ladiabetes materna mal controlada, si bienhasta el 20 % de las diabetes aparentementebien controladas dan lugar a fetos macrosó-micos. Factores paternos, tales como el pesoy la talla, tienen una menor repercusión enel tamaño fetal. En la Tabla I se recogen losfactores de riesgo relacionados con la ma-crosomía fetal.

La tasa individual de crecimiento fetal se es-tablece por la interacción de mediadoreshormonales, factores de crecimiento, cito-quinas…etc, determinados por factores am-bientales y genéticos. La insulina, la hormo-

Tabla I. Macrosomía fetal: factores de riesgo

— Factores maternos y paternos

• Peso y talla elevados

• Ganancial ponderal gestacional

• Diabetes materna pre/gestacional

• Multiparidad

• Edad materna > 35 años

• Macrosomía previa

• Nutrición materna

• Tamaño uterino y placentario

• Raza

• Factores socioeconómicos

— Factores fetales

• Sexo masculino

• Edad gestacional

• Síndromes genéticos:

* Wiedemann-Beckwith

* Sotos

* Weaver

* Marschall-Smith

* Banayan

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mento del parto, existe un tiempo de laten-cia variable que a pesar de la utilización detablas de estimación de ganancia ponderalfetal limita aún más la utilidad de esta téc-nica. Incluso, la evaluación clínica realizadapor el obstetria, dificultada en ocasiones porla obesidad materna y la propia estimaciónmaterna en multíparas, predicen con pareci-do rigor a la ecografía el tamaño fetal.

En la actualidad está indicada la realizaciónde una cesárea electiva en mujeres diabéti-cas con un peso fetal estimado mayor de4.500 g (Nivel de evidencia B. ACOG2001) y se recomienda en cualquier gestan-te con un peso fetal mayor de 5.000 g (Nivelde evidencia C. ACOG 2001). Nuevas téc-nicas de diagnóstico ecográfico, como el 3Do el análisis de medidas antropométricas fe-tales que intentan evaluar la distribución degrasa fetal, pretenden reunir una mayor in-formación sobre el riesgo de morbilidad obs-tétrica en el parto, como la distocia de hom-bros o la lesión de plexo braquial, con el finde valorar la vía de parto más adecuada.

MORTALIDAD Y MORBILIDADASOCIADAS A LA MACROSOMÍAFETAL

La mortalidad y morbilidad materno-fetalasociadas a macrosomía, en la mayoría de lasocasiones siguen estando referidas al pesoabsoluto del recién nacido, sin tener encuenta la edad gestacional, lo cual condicio-na una subestimación de la incidencia decomplicaciones en los fetos de menos de4.000 g.

La macrosomía fetal se asocia con una ma-yor incidencia de cesárea y en el parto vagi-nal, con un aumento de desgarros en el ca-nal del parto cuando éste es vaginal.También se describen mayor número de he-morragias maternas y de complicaciones re-lacionadas con la cirugía y la anestesia.

El prototipo de recién nacido macrosómicoasimétrico es el hijo de madre diabética,cuya macrosomía se debe fundamentalmen-te al efecto anabolizante del hiperinsulinis-mo fetal secundario a la hiperglucemia ma-terna. La macrosomia asimétrica se asociacon una aceleración del crecimiento en laque, además de un peso elevado, existe unmayor perímetro escapular en relación conel cefálico. La grasa extra se concentra en laparte superior del cuerpo, aumentando elriesgo de traumatismo obstétrico

La macrosomia simétrica es el resultado deun sobrecrecimiento fetal determinado ge-néticamente y en un ambiente intrauterinoposiblemente normal, por lo cual se consi-dera a estos RN constitucionalmente gran-des y sin diferencias en sus parámetros bio-lógicos cuando se comparan con los RN depeso adecuado.

DETECCIÓN Y PREVENCIÓN DE LAMACROSOMIA

Las gestantes que presentan factores de ries-go de macrosomía fetal deben ser objeto deuna vigilancia estrecha durante su embara-zo, prestando especial atención a la ganan-cia ponderal y al estricto control de las glu-cemias en las gestantes diabéticas, con elobjetivo de prevenir, en la medida de lo po-sible, la macrosomía y sus complicaciones.En los controles de las gestantes de riesgo, ladetección de hiperglucemia es la única in-tervención preventiva que ha demostradosu eficacia.

El diagnóstico prenatal de una macrosomíafetal no es sencillo. La ecografía es el méto-do mas generalizado para estimar el peso fe-tal, pero no es una técnica exacta y aunquesu fiabilidad aumenta a medida que avanzala gestación, pierde precisión en los valoresde peso extremo. Por otra parte, desde la re-alización de la última ecografía hasta el mo-



estudios recientes demuestran que los RNde peso elevado de madres no diabéticas nopresentan mayor riesgo que la población nor-mal, ya que ante niveles bajos de glucemiacuando se asegura una adecuada lactancia larespuesta metabólica es correcta. Nos encon-traríamos ante la misma situación con la hi-pocalcemia, prevenible con una adecuadaalimentación y de baja incidencia en los ma-crosómicos hijos de madre no diabética. Porlo tanto, en estos RN constitucionalmentemacrosómicos no estaría justificada la moni-torización rutinaria de glucosa ni la adminis-tración reglada de suplementos de leche,pero sí un control estricto de una lactanciaadecuada. La poliglobulia y la ictericia tam-poco suponen un problema en los RN macro-sómicos armónicos. En la Tabla II se recoge lamorbilidad materna, fetal y neonatal.

Aunque el nacimiento de un niño macrosó-mico es muchas veces imprevisible, ante eldiagnóstico de sospecha es obligada la pre-sencia de un obstetra experimentado en la

La mortalidad en el feto macrosómico es máselevada. Con pesos al nacimiento entre4.500-5.000 g se ha comunicado una mortali-dad fetal del 2‰ en RN de madres no diabé-ticas y del 8‰ en diabéticas, y para pesos de5.000-5.500 g este porcentaje aumenta al 5-18 ‰ en no diabéticas y al 40‰ en diabéticas.

Los traumatismos obstétricos son otro riesgoasociado a la macrosomía. La distocia dehombros y la lesión del plexo braquial sonmás frecuentes en macrosómicos disarmóni-cos, aumentan de forma proporcional al pesoal nacimiento y también se pueden produciren el parto mediante cesárea. El riesgo de le-sión del plexo braquial es del 0,9‰ en meno-res de 4.000g, del 1,8‰ entre 4.000-4.500 g ydel 2,6‰ en mayores de 4.500 g.

Las alteraciones metabólicas en los RN hi-jos de madre diabética, fundamentalmentela hipoglucemia, se han ampliado común-mente a todos los niños macrosómicos, pero

Tabla II. Morbilidad materna, fetal y neonatal

— Materna

• Cesárea

• Desgarros en canal de parto

• Hemorragias

• Complicaciones anestésicas

• Complicaciones quirúrgicas: lesiones enórganos adyacentes

• Infecciones

— Fetales

• Muerte

• Miocardiopatía

• Malformaciones congénitas

• Traumatismo obstétrico:

• Hemorragia subgaleal y cefalohematoma

• Distocia de hombros, lesión de plexobraquial

• Lesión del nervio frénico

— Neonatales

• Asfixia

• Síndrome de aspiración de meconio

• Hipertensión pulmonar persistente

• Trombosis de vena renal

• Hipoglucemia

• Hipocalcemia

• Policitemia

• Ictericia


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vigilancia estrecha de la lactancia en los re-cién nacidos macrosómicos con algún datode mayor riesgo metabólico: embarazo malcontrolado, diabetes materna u otros facto-res de riesgo, glucemia de cordón elevada,peso al nacimiento por encima de 2 SD o IPmayor del P90 (Figura 1).

También se deben considerar los efectos alargo plazo. Diversos estudios vinculan lamacrosomía fetal en hijos de madre diabéti-ca, obesa e incluso en la población normal,con un mayor riesgo de desarrollar diabetesmellitus tipo 2, obesidad y síndrome metabó-lico en la infancia o en la edad adulta, lo cualperpetuaría este ciclo en las siguientes gene-raciones. Resulta obligado, especialmenteen los niños que han sido grandes para su

sala de partos en previsión de complicacio-nes obstétricas y de pediatras entrenados enreanimación neonatal. Tras el nacimientodebemos realizar una exploración exhaustivapara evaluar la posible existencia de trauma-tismos obstétricos, así como descartar que lamacrosomía forme parte de un síndrome máscomplejo. Las complicaciones metabólicasen RN macrosómicos “constitucionalmentegrandes” no son más frecuentes que en losRN de peso adecuado, pero no siempre tene-mos la certeza de encontrarnos ante RN ma-crosómicos “sanos”, ya que en ocasiones elcontrol gestacional no ha sido correcto, lahistoria obstétrica exhaustiva y la valoracióninmediata de estos niños en la sala de partospuede no ser fácil. Por tanto, estará indicadorealizar un prudente control glucémico y una

Figura 1. Conducta a seguir en el recién nacido macrosómico

* Alto riesgo: presencia de 1 ó más de los factores de riesgo.

edad gestacional y que desarrollan una obe-sidad, ejercer una mayor vigilancia sobre sushábitos alimenticios y estilo de vida, paraprevenir las complicaciones cardiovascula-res futuras.

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