Directiva Administrativa N° OOS-201S-SIS/GREPDirectiva que Establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud Financiadas por e

Seguro Integral de Salud - V.03

AAeXO 2. FORMA ro fE CONTROL PRESE'JICIAL POSTERIOR fE LAS PRESTACIOM:S fE SALLO TARIFADAS

1. Fecha de evaluación: 2. Hora de evaluación

4. Código de EESS:3. Norrbre de EESS ylo U1ídad Ejecutora

1116101-11121-10101 I 1 1 I 11

I I5. N" de Forrmto Úlico de Atención: 6. N" I-istorill aÍlica

8. Norrbres y Apellidos del asegurado:7. Tipo de preslacion (concepto pres taciona~:

de los datos del res pons abIe de la atención entre la I-is toril! Clínica, el FUA y el SlA SIS as ¡COITO la concordancia de su firrm y selo entre laaÍlica y el FUA (incluye la verificación de que la firrm y el sejo le correspondan).

18.5 Concordancia de la presentación y de la cantidad prescrita de nnedícarrento e ins urros utilizados entre el FUA, el SlASIS y la I-istoria ainica, verificada enKardex de enfermería y/u obstetricia, reporte operatorio ti otro registro de la Hstoria Oínica (incluye el registro según denorrinación común internacional, vía deIadrrín~~fracién, concentración, pres entación, dos is y duración del tratamentc)

118-6 Concordancia de !os exámenes de apoyo al diagnóstico indicados (laboratorio, anatorria patológica e ímígenes) entre la Hstcria Clínica, el FUA y el SiA.SIS(incluye la verificación de la existencia de los resuhados ylo comentario de los nisrros en la Hstorla aínica, debídarrente fírrrados y sellados por el profesionalcorrpetente) .

lB- 7 Concordancia de los procedinientos realizados (preventivos, diagnós !icos y lo terapéuticos) entre la I-is tona aÍlica, el FUA y el SlASIS (inc luye laverificación de la existencia de los infomes y/o correntario de los nisrros en la Historia Cínica, debidarrente firmados y sellados por el profesional corrpetenle).

1C1 Prestación brindada por personal de salud según corresponda (rrédico especiajsta, rredico general, otro profesional o técnico de la salud), de acuerdo altipo de prestación y categoría del EESS.

1C2 Tratamento indicado (rredicamentos e insurros), de acuerdo a normes técnicas o guías de práctica clÍlica del MlNSA, u otros docurrentos o guíasinstitucionales, nacionales o internacionales. Eh cas o de uso de rredicarrentos fuera del petitorio nacional aprobado s e debe conta r con el documento deaprobación del comté farmacoterapéutico corres pondiente.

IC3 Exárrenes de apoyo al diagnóstico solicitados (laboratorio, anatema patológica e ímígenes) de acuerdo a norrra s técnicas o guías de práctica clinica del1v'iINSA, u otros docurrentos o guías institucionales, nacionales o internacionales.

1C4 Procedinientos remados (preventivos, diagnósticos y terapéuticos) de acuerdo a ncrrras técnicas o guías de práctica crnica del MlNSA, u otrosdocurrentos o guías institucionales, nacionales o internacionales.

FJrrT1II del Médico Supervisor SISCt.'P- ONI

FiIll'B del JefelEncargado del EESScp-a...

Directiva Administrativa W OOS-201S-SIS/GREPDirectiva que Establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud Financiadas por e

Seguro Integral de Salud - V.03

ANEXO 3. FORMATO DE CONTROL PRESENCIAL POSTEHOR DE LAS PREST AClOfeS DESAlUO REfMBOlSAOA.S POR CONSUMO

4. Códig" de EESS:

1116101-11121-10101111111I I 1

6. N" listaría Ohica

8. Norrbres y Apellidas del asegurad,,:

Kardex de enfermerla ylu obstetricia. reporte aperal<>ri<>u otra registro de ia listoría Ohica (incluye el registro según denlllrinación corrünvla de adtrinistración, concentración, presentación, dasis y duración del trataniento). En los casas que amerite, se adjJnta al FUA el estad<>

de los exámenes de apoyo al diagnósiíco indicados (laboraloriG, anal<>me patológica e Imágenes) entre la Hstoria Onica, el FUA Y elISIII,SIS (in(:iJy,e laveriJicación de ia existencia de los resulados y/o correntario de los rrísrros en la Hstoria Ohica, debidamente finrados y selados par elIprotesjonal conpetente). En los casos que arreme, se adj.mta al FUA el estado de cuenta del consurre.

de los procedifríentos diagnósticos y lo terapéuticos indicadas entre la !istria Oilica, el FUA y el SLI\SIS (incluye la verificación de lalos in! ormes y la correntario de los Irismes en la I-istoria Oilica, debidamente fhmdos y sellados por el proles ional corrpetente). En los casas

se adj ..mta al FUA el estado de cuenta del consurro,

indicado (medicamentos e inSUlroS), de acuerdo a normas técnicas o guias de práctica clÍ1ÍCa delloANSA, u otros documentos o guaslins'titucion,lIes. nacionales o internacionales. En caso de uso de medicamentos fuera del petitario nacional aprobado se debe contar con el documento deIapr·oba.ciórl del collité farmacoterapéutico correspondiente.

15-2 Elcámenes de apayo al diagnóstico soicitados (laboratorio, anatome patológica e imigenes) de acuerdo a normas técnicas o gu las de práciíca clilicadel MNSA, u otros documentos o guas institucionales, nacionales o internacionales.

A'ocedirrientos diagnósticos y lo terapéuticos s oicitadllS de acuerdo a normas técnicas o gu las de práctic a clmea del MNSA, u otros documentos oinstitucionales, nacionales o ilternaclonales.

Fnna delJefelEncargado del EESSCP-CN

finm del Médico Supervisor SISOIP-DN

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