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Dr. José De vinatea De CárDenas

primer trasplante De pánCreas – riñón en el perú

DESHUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA

Dr. Wilfredo González

CASOS CLÍNICOS

ANGIOLOGÍA y CIrUGÍA

VASCULAr Dr. Fernando Bautista

SÍNDrOMECOrONArIO

AGUDO Dr. Armando Godoy

ASpErGILOSISrENAL

Dr. Diógenes Valderrama

armando arteaga arquitectura de hospitales hernán cavalié crónica de cora cora, edgar asencios imágenes del presbítero maestro, fernando de szyszlo, álvarez blas, ostolaza, miyagui en galería pictórica almenara, teófilo gutiérrez cuento.

ENTREVISTA: Dr. Hernán Cavalié, César Nureña

Nº 5/ Enero de 2010

Revista del Cuerpo Médico

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Nº 5/ Enero de 2010

Revista del Cuerpo MédicolmenaraDirector Dr. Hernán Cavalié Cabrera. Consejo Editorial Dr. luis Deza bringas, Dr. bernarDo Cano, Dr. Cristian MiranDa. Editor teófilo gutiérrez. Secretaria Pilar DelgaDo. Entrevista César nureña. fotografía eDgar asenCios, oMar leDesMa. Diseño aliCia santos. Caricatura y dibujos eDMer Montes. Colaboradores Dr. WilfreDo gonzález, Dr. fernanDo bautista, Dr. arManDo goDoy, Dr. Diógenes valDerraMa, arq. arManDo arteaga, fernanDo De szyszlo, josé álvarez blas, Carlos alberto ostolaza, jorge Miyagui.

Es una publicación del Cuerpo Médico del Hospital Guillermo Almenara Av. Grau 800 - La Victoria, Lima.Teléfono: 3242983 -4008-4009-4135Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2009-11256Edición y Producción:Hipocampo Editores - Telf.: 4731946Jr. Agustín de Jáuregui 748 - La Victoria www.hipocampoeditores.com

CONTENIDOEDITORIAL. NO HAy quINTO MALO 5 Dr. Hernán Cavalié

DEsHuMANIzACIóN DE LA MEDICINA 7 Dr. Wilfredo E. González

ANGIOLOGíA y CIRuGíA VAsCuLAR 11 Dr. Fernando Bautista sánchez

síNDROME CORONARIO AGuDO 15 Dr. Armando Lionel Godoy Palomino

AsPERGILOsIs RENAL EN PACIENTE INMuNOCOMPETENTE 21 Dr. Diógenes Valderrama

PRIMER TRAsPLANTE DE PáNCREAs-RIñóN 27 Dr. Luis Cavalié Cabrera, César Nureña Pizarro

ARquITECTuRA DE HOsPITALEs EN EL PERú 41 Arq. Armando Arteaga

CRóNICA CIELO AñIL DE CORA CORA 47 Dr. Hernán Cavalié Cabrera

PORTAFOLIO. PREsBíTERO MAEsTRO 57 Edgar Asencios

DIsFRAz DE VIEJO. CuENTO 64 Teófilo Guitérrez GALERíA ALMENARA 66 Fernando De szyszlo, José álvarez Blas, Carlos Alberto Ostolaza, Jorge Miyagui.

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no haY quinto malo

Cuando hace dos años asumimos la dirección de la revista del cuerpo médico, nuestro norte fue diseñar una revista moderna, científica y

a la vez cultural, que provocara leerla y cuyo nombre fuera reconocible en el escenario local, el Hospital Almenara, pero también en otros hospitales, en otros ámbitos de la sociedad. Hemos conseguido la mayoría de nuestros objetivos. ALmENArA ha llegado a los aso-ciados del cuerpo médico, a otros hospitales de la Seguridad Social, a Provincias y hasta a países de América y Europa, llevada por ma-nos amigas, extendiendo el nombre de nues-tro hospital más allá de los extramuros. En el camino tropezamos con muchos obstáculos, desde el desánimo de los primeros miembros del consejo editorial, que se alejaron por no compartir la esencia estructural de la revista.Hoy presentamos el quinto y último nú-mero, inusual en este tipo de publicaciones del cuerpo médico, que llegaron al tercer número en el mejor de los casos y muchas

eDitorial

veces no presentaron ninguna. Publicamos un amplio perfil del Dr. José de Vinatea de cárdenas, jefe del equipo multidisciplinario que realizó el primer trasplante de páncreas-riñón en el Perú, hazaña médica que enaltece a nuestro hospital y lo reafirma como uno de los mejores en el mundo, capaz de realizar en una semana trasplantes de pulmones, riñones, hígado. En este especial hay un despliegue pe-riodístico que trata de mostrar al médico De Vinatea que trasmite energía, pasión científica y ética profesional. También un testimonio de la paciente Rosario Hidalgo y del Dr. Luis Villanueva, quien también explica la trascen-dencia que tiene el hospital Almenara en la historia de la medicina peruana.Se publican igualmente tres casos clínicos, responsabilidad de los doctores Armando Godoy, Diógenes Valderrama y Fernando Bautista, también un artículo del Presidente del cuerpo médico, Dr. Wilfredo González, un verdadero disparo a la médula espinal de la ética médica. Para cultura va un portafolio de fotografías del Presbítero maestro, una muestra del talento visual de Edgar Asencios, la galería pictórica reúne a Fernando De Szyszlo, Dr. José Álvarez Blas, Carlos A. Ostolaza y Jorge Miyagui. También el artículo sobre arqui-tectura de Armando Arteaga, que nos ilustra sobre la historia de los más antiguos y emble-máticos hospitales. Finalmente un cuento de Teófilo Gutiérrez, nuestro editor y escritor, y mi crónica sobre Cora Cora, una ciudad ayacuchana de cielo añil y nubes de formas increíbles.Un agradecimiento profundo al equipo de la Revista ALMENARA, a Pilar Delgado, nuestra secretaria por su apoyo leal, a Omar Ledesma, por las fotos de los articulistas, a Cristian Miranda, amigo en las buenas y en las malas, a Bernardo Cano por sus pinturas y su buena onda, a los críticos por su estímulo constante y a los mal intencionados, también; sin sus ladridos no tendríamos la señal de que avanzamos. Gracias Totales.

Dr. HErNáN Cavalié CabrEra

Especialistas en Angiología, Cirugía Vascular y Endovascularwww.angiovascularperu.com

Somos un grupo de expertos enenfermedades vasculares con más de 10 años

de experiencia en la especialidad:

Somos un grupo de expertos enenfermedades vasculares con más de 10 años

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Enfermedades arteriales periféricas. Pie diabético.Enfermedades venosas y linfáticas.Enfermedades de la aorta,troncos supraaorticos y arterias abdominales.Enfermedades de las arterias carótidas.Accesos vasculares para hemodiálisis y Catéteres para quimioterapia.Tratamiento videoendoscópico de sudor de manos (hiperhidrosis)Trantornos vasoespásticos de miembros superiores

STAFF MÉDICO:-Dr. Fernando Bautista Sánchez-Dr.Carlos Zúñiga Luna-Dr.Wilmer Bacilio Calderón-Dr.Wernher Cuya Ochoa-Dr. Napoleón Delgado SalazarSERVICIOS:Cirugía Convencional.Cirugía Endovascular (Stents,angioplastias).Cirugia Venosa con endoláser o radiofrecuencia ecoguiado.Cirugía Videoendoscópica para venas perforantes insuficientes e hiperhidrosis.Fleboestética: escleroterapia y radiofrecuencia (veinwave).Laboratorio Vascular no invasivo.Ecodoppler vascular.Tratamiento farmacológico y rehabilitador de las enfermedades vasculares.

INSTITUTO MÉDICO MIRAFLORES Calle Scipiön Llona 180. Miraflores alt. cda. 45 Av. Petit Thouars

Teléfono: 4210245 / 998557387Nextel: 405*7082

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Este es el último número bajo mi gestión de Almenara, la revista del cuerpo médico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Se

ha cumplido, como nos propusimos, desarrollar simultáneamente las humanidades y las ciencias médicas. La reunión de ambas perspectivas no nos es ajena, pues provenimos de una tradición de maestros que cultivaron las artes y las letras; esta afinidad con el cultivo del espíritu humano en rea-lidad nos es imperiosa, pues sólo una aproxima-ción cabal a lo humano puede permitirnos con-siderar al paciente como un ser que sufre y clama ayuda, y no sólo como un organismo enfermo.

Sin embargo, nos ha tocado vivir una época de descrédito de la profesión médica. El facultati-vo ya no es considerado un ser superior, en tanto sabio, erudito y de amplísima cultura, como en otro tiempo era común encontrar. Los pacientes se quejan constantemente de maltrato y no son infrecuentes los casos en que el médico es cuestio-

deshumanizaciónde la medicina

Dr. Wilfredo e. Gonzálezopinión

nado por los pacientes, los familiares de estos, los medios, los políticos y los gobernantes. Sostengo que culpar al sistema es un diagnóstico insuficien-te y trivial. No nos engañemos, no sólo se trata de las deficiencias del sistema de salud, de carencias económicas o de una política errada. A mi parecer, lo más grave en esta debacle es una creciente pér-dida de valores y sentido profesionales, tanto en colegas como en el personal de salud en general, este es el factor que provoca en los pacientes frus-tración y desencanto por la medicina. En las líneas que siguen, me propongo reflexionar acerca de lo que los médicos debemos hacer ante esta crisis, para ello será necesario reconocer primero nuestra responsabilidad en esta situación.

Vivimos en un mundo cuya deshumanización crece cada día, estamos frente a un proceso de individualismo, indiferencia y frialdad humana; muchos somos cómplices de la conversión del pa-ciente en un mero caso, objeto o cifra: esto desvía

el ejercicio de la medicina de sus valores legítimos, pues olvida que la razón esencial de un médico es cuidar la salud humana. No es admisible concebir que un médico sea sólo un científico y técnico, que pres-cinda de un profundo sentido humano y, sobre todo, de un gran compromiso con la vocación de servir a un ser doliente que demanda de nosotros ayuda. Así, resulta perverso e inaceptable que existan médi-cos que lucren con el dolor de los que su-fren. ¿Acaso no es verdad que ese médico “atosigado de pacientes” cuando cruza a la consulta particular esboza la mejor sonrisa y se muestra muy comunicativo, e incluso induce a los pacientes a acudir a ésta? Esto ha derivado en la pérdida del ascendiente del médico sobre el paciente y, debemos reconocerlo, esta pérdida ha sido causada por el mismo facultativo.

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Por otro lado, la colecti-vización de los servicios médicos como estrategia para garantizar acceso

equitativo a los mismos ha converti-do al médico en un asalariado, simul-táneamente ha surgido el fenómeno de la empresarialización y politización de la atención médica. Tales fenóme-nos han acarreado que el trabajo médico se torne pre-cario. La economía y el costo del trabajo médico están determinados por las empresas de salud, las compañías de seguros y otras empresas que han limitado el trabajo médico en función de su propia economía, todo ello ha ocasionado nuevas formas de atención a los pacientes: consultas y prescripciones telefónicas, y consultorios que atienden apremiados por el tiempo. Esto ha de-teriorado más la relación con el paciente, pues se trata de encuentros breves, dirigidos, distantes, burocráticos y, lo que es peor, que deshumanizan a galenos y pa-cientes. Pero, si bien existen estos atenuantes, debemos reconocer que un número creciente de médicos ya no se involucra, ya no establece empatía con el hombre o mujer que atiende: esa capacidad de colocarse en el lugar del otro sintiendo el sufrimiento ajeno. El médico se ha olvidado del hombre mismo, y ve a cada persona que viene a la consulta como un paciente y no como un ser humano, con ello deja de ser, ese ser especial que aquél esperaba de él.

Asimismo el avance de la medicina y de la tecnolo-gía ha ocasionado que el médico ya no sea visto por el paciente como el gran diagnosticador y curador, pues aquél traslada tal condición a la máquina, el ecógrafo,

“El dios de la ciencia, que una vez creímos que tenía el poder de borrar la enfermedad y aplazar la muerte, ya no es suficiente”.

tomógrafo, resonador u otro. El mismo facultativo ha contribuido a ello sobredimensionando la tecnología, vanagloriándose de ella y dejando en segundo plano el examen físico y el cuidado prolijo del paciente, en detri-mento de la relación interpersonal con el ser que sufre; así, éste ha pasado a exigir el diagnóstico certero que la tecnología brinda y no acepta errores, de tal forma que, como afirma el psiquiatra Jorge Lazo: “Creció la fe en la medicina, pero disminuyó la fe en la capacidad de los médicos para cuidar de los pacientes”.

La gravedad del problema de la situación médica se hace más patente si se considera que hoy es discutible la calidad de la formación profesional de pregrado y pos-grado en muchas facultades de medicina. Incluso en las más prestigiadas, no es óptimo el perfil de formación médica centrada en la dimensión humana del pacien-te y en sus necesidades como persona, y se presentan además serias carencias en la educación humanística y ética.

Existen quienes intentan explicaciones, buscan exi-mentes o responsabilizan a terceros. craso error: nada justifica la práctica de actitudes reñidas con los princi-pios de la medicina. Plantear que el médico actúa así, porque no es correspondido económicamente como

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anteriores hemos reseñado en algunas manifestaciones. Intentemos un examen de la actual situación paradójica y trágica.

Partamos de dos constataciones evidentes: es cier-to que estamos ante un fenómeno mundial; pero bien sabemos que el “mal de muchos…” no puede ser un consuelo; y, por otro lado, constatamos que el médico es el principal depositario de los ideales más nobles en-tre quienes velan por la salud de los demás, es decir, su responsabilidad es mayor.

No es que el médico sea un ser superior en sí mis-mo, pero su trabajo de aliviar padecimientos humanos lo coloca en una posición que hace que se espere de él un actuar que se condiga con los sentimientos más sublimes del hombre. repárese en lo que implica un oficio dedicado al alivio del sufrimiento y el alejamiento de la muerte, es evidente que el médico es un ser espe-cial. Por esta razón en una época fueron considerados dioses, luego seres que obraban milagros y, actualmen-te, simples hombres, pero con un talento, autoridad y habilidades muy especiales. Es evidente que cualquiera no puede ser médico, como cualquiera no puede ser un ingeniero, chef, cantante, pintor o artista. En cada caso, un individuo asume —este verbo es aquí cardinal— en su quehacer un papel y unas responsabilidades.

Los que hemos asumido el oficio de ser médicos no podemos soslayar que esencialmente tenemos unos deberes para con los demás. Las circunstancias con frecuencia son adversas, pero no puede sino calificar-se de aberrante que un médico proponga cínicamente

opiniónmerece es torpe; pero es más torpe aún la idea de que la “recuperación de la dignidad médica” perdida por aquella injusticia mejorará la olvidada empatía con los que sufren. La dignidad no se brinda ni se quita, se for-ja en nuestras actitudes y con lo que hacemos y con lo que omitimos hacer. Esto es lo que sostiene Imma-nuel Kant cuando afirma: “La dignidad nunca es un regalo, sino una tarea: eso es lo que significa que deba-mos considerarla como un deber”. Un punto sobre el que Albert Einstein sentenció: “El valor de un hombre debe ser medido por lo que da, no por lo que recibe”.

Examinemos a continuación la cuestión: ¿qué es ser un profesional de la salud? Una aproximación históri-ca interesante fue propuesta en 1979 por Jacques Attali, pensador y filántropo francés, en su obra La orden caníbal: la vida y la muerte de la Medicina, donde se plantea que la palabra “médico” podría derivar de la palabra sánscrita meth que significa ‘maldecir’ y ‘conjurar’, según ello el médico surgió cuando hubo alguien que mostró la dispo-sición de transferir o absorber el mal o daño que sufrían otros; asimismo la palabra “conjurar” significa ‘conspi-rar bajo juramento o compromiso contra alguien o algo’ y también ‘exorcizar o ahuyentar a los malos espíritus’, es decir, el médico es un individuo especial “que pacta, con otro que sufre, el compromiso de aliviarlo, aun a riesgo de hacer suyo ese sufrimiento”. Así, se colige que el médico fue visto originalmente como un dios.

Desde aquel tiempo primigenio a nuestros días, la imagen del médico ha descendido y, como afirma Jor-ge Lazo: “El dios de la ciencia, que una vez creímos que tenía el poder de borrar la enfermedad y aplazar la muerte, ya no es suficiente”. Hoy ostentamos un pa-pel cada vez más incierto y precario como en párrafos

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que esos deberes dejan de ser tales por desfavorables circunstancias materiales. Siempre habrá momentos en que nos sintamos vencidos, en que pidamos que se nos aparte un cáliz amargo, pero siempre sabremos que son sólo momentos, y que la vida que escogimos nos obliga a sobreponernos, o renunciar del todo a nues-tra vocación. Tenemos, ciertamente, deberes para con nosotros mismos y los nuestros, pero ya en la consulta o pasando visita, ante un niño enfermo, su madre que confía en nosotros, un anciano víctima de su propia hu-manidad, un hombre al que esperan en su hogar para preguntarle “¿Qué te dijo el médico?”, una joven ges-tante en riesgo de no llegar a adulta; en síntesis, ante un paciente, debemos recordar que incluso con unas frases, con una explicación afectuosa, con hacer algo es-pecial por esa persona como conseguirle una referencia o indicarle con amabilidad el lugar al que debe dirigirse, nosotros, a quienes encomienda su salud, tenemos la capacidad de animar a esa persona. cuánto más cuando tenemos la frecuente fortuna de ayudar positivamente a la salud de un enfermo. O incluso si el sufrimiento ha vuelto intratable a un paciente que se muestra des-agradable o por ignorancia cree que damos un servicio comercial y que hasta nuestra afabilidad es venal.

cuando reparamos en el espíritu humanitario que subyace en nuestra labor y en el poder de nuestros ac-tos, no podemos sino constatar que medios y circuns-tancias pertenecen a un universo distinto del universo en que se da nuestra labor. Es evidente que las situacio-nes en que nos desempeñamos son muy diversas, pero creo que puede conjeturarse que formar parte de un sistema nacional de salud es un terrible privilegio y una responsabilidad abrumadora. Sin vacilación afirmo que es de por sí una herencia de dignidad que puede enalte-cer a varias generaciones de nuestros descendientes.

En esta última sección se proponen planteamien-tos para nuestro actuar. El maestro carlos Alberto Se-guín precisa el sentido de nuestra labor cuando afirma: “Nunca serás médico si, ante un enfermo, sólo sabes recordar la ciencia y si no sientes que él no es un con-junto de órganos que funcionan mejor o peor, sino, ante todo y sobre todo, un semejante que sufre”.

cuando consideramos que un paciente es “ante todo y sobre todo, un semejante que sufre”, confron-tamos la importancia del ánimo, del espíritu, es decir, de lo humano. Actualmente sabemos que las emocio-

nes pueden somatizarse, es decir, alterar el estado fí-sico, esta relevancia de lo mental no significa que no haya enfermedad física real, sino que implica que es importante atender las necesidades físicas y reconocer la enfermedad, al mismo tiempo que se fomenta una actitud mental estimulante, que ayudará a la persona a enfrentar su dolor. En esto el papel del médico es trascendental y cobra especial importancia cuando no existe cura para una determinada enfermedad. Una ac-titud alentadora será de ayuda, en tanto, pesadumbre, desasosiego y ansiedad son perjudiciales para la salud. Esta idea, ciertamente, forma parte del magisterio de la Biblia: “Ansiedad en el corazón deprime al hombre, pero una palabra buena le causa alegría” (Proverbios 12: 25), y más adelante: “El ánimo del hombre lo sostiene en su enfermedad; pero perdido el ánimo, ¿quién lo levanta-rá?” (Proverbios 18: 14).

la actuación ética y humanística es una obli-gación particular en la medicina, en tal sentido, rompamos con ese pac-to infame de hacer un falso espíritu de cuerpo frente a situaciones que debemos encarar y co-rregir. Es inadmisible agremiarnos en torno a lo malo, con ello únicamente conseguimos descrédito para la profesión médica. Fernando Savater ha expre-sado esto cabalmente: “Uno quisiera que la gente se asociara para defender derechos y prácticas rectas, no privilegios e impunidad. Y que nadie perdiera jamás de vista que, por importante o distinguido que sea nuestro gremio, siempre pertenecemos a otro mayor y común, definido por la ley y por formas de respeto que no ad-miten otros límites que los de la humanidad”.

Tenemos el deber de encontrar una solución a esta crisis, para ello es indispensable que desarrollemos nuestra capacidad para evaluar nuestro propio com-portamiento. Nuestra época nos enfrenta al reto de ser personas consecuentes con sus principios y valores, obremos de modo que mañana nos enorgullezca re-cordar este tiempo.

opinión

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angiología y cirugía vascular

Dr. Fernando Bautista sánchez

1er. Caso ClíniCo

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L a angiología y Cirugía vascular es una especialidad de recien-te desarrollo en nuestra insti-

tución, a pesar de que se ha hablado y descrito experiencias interesantes en el pasado en nuestro hospital y en otras instituciones del país.

El Servicio de Cirugía Vascular del Instituto Nacional del corazón, inició sus labores como tal hace exactamente 10 años, permitiendo esta separación de la cirugía cardiaca, un desarrollo intere-sante que ha conducido, que a la fecha se constituya como un Servicio de referencia a nivel nacional y de que además ostente ser el único que se dedica exclusi-vamente a la especialidad en todas sus esferas, es decir, en los campos de la patología arterial, venosa y linfática tanto en el campo clínico como en el terapéutico en todas sus aplicaciones.

La experiencia acumulada en estos 10 años, desarro-llada por sus integrantes, nos lleva a permitirnos escribir este artículo dando a conocer parte de este trabajo pero principalmente explicando a Ud. lector, qué significa la especialidad de ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCU-LAr.

La evolución de la Cirugía Vascular ha sido lenta con excepciones notables a lo largo del tiempo que lo han ca-tapultado hacia nuevos paradigmas en la práctica clínica.

Aunque la cirugía vascular tuvo sus inicios en otras especialidades ha evolucionado hacia una especialidad independiente, con un cuerpo de co-nocimientos definidos y estándares de práctica establecidos.

La mayoría de estas contribuciones han ocurrido en la ultima mitad del si-glo veinte, resultantes de un mejor en-tendimiento de la fisiopatología de la enfermedad vascular, la disponibilidad de la anticoagulación con heparina, la introducción de los injertos sintéticos, el desarrollo de métodos diagnósticos no invasivos, la evolución de las imáge-nes anatómicas por radiología y la ma-durez de las habilidades técnicas, des-de una simple ligadura vascular hasta complejas cirugías vasculares conven-cionales y las terapias endovasculares.

CaMPO ClÍNiCO

La Cirugía Vascular es una especialidad tanto clínica como quirúrgica lo que nos lleva a ser conocedores de la clínica y la fisiopatología de la enfermedad vascular con la finalidad de establecer un adecuado diagnóstico. Es el propio cirujano vascular quien, además, actual-mente realiza sus propios procedimientos diagnósticos no invasivos (ecodoppler vascular, pletismografía, etc.) y los invasivos como las arteriografías, flebografías, etc. y en base a ese diagnóstico elabora la estrategia terapéu-tica más conveniente según los estándares internacio-nales, teniendo la capacidad de manejar una adecuada terapéutica farmacológica, quirúrgica convencional o

Caso ClíniCo

Endarterectomía de carótida

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terapéutica endovascular intervencionista.Y es, además, sobretodo, capaz de manejar sus propias complicacio-nes dentro de sus procedimientos.

El campo clínico de la cirugía vascular está consti-tuido por la patología arterial, venosa y linfática, tratán-dose en nuestra institución enfermedades obliterativas y aneurismáticas de los troncos arteriales suparaorticos como las arterias carótidas, de las arterias de extremida-des superiores e inferiores, enfermedad vascular del pie diabético, los aneurismas de aorta abdominal y torácica, las lesiones producidas por trauma vascular, las enfer-medades venosas como la várices, trombosis venosas, entre otras.

Debido a la amplitud de nuestro trabajo pasaré a ha-cer una resumida descripción de las enfermedades más frecuentes y de mayor impacto en el Servicio.

ENFErMEDaD DE TrONCOSSUPra aÓrTiCOS

Los troncos supra aórticos son las arterias que se originan del cayado aórtico, es decir, el tronco braquio-cefálico, las arterias carótidas y las subclavias. Estas arterias pueden ser susceptibles de enfermedades de tipo obliterativo o aneurismático que pueden llevar a un compromiso isquémico o de una ruptura con re-sultados catastróficos para el paciente. Para el manejo de esta enfermedad se han desarrollado técnicas qui-rúrgicas y/o endovasculares las cuales son utilizadas en nuestra institución con resultados favorables.

La patología más frecuente en este territorio es la obliterativa carotidea. Esta es una enfermedad coexis-tente con otras enfermedades vasculares como la en-fermedad obliterativa de extremidades inferiores y la enfermedad coronaria. Es la responsable, en la mayoría de los casos, de los desórdenes cerebro vasculares is-quémicos y el tratamiento va a depender de la gravedad de dicha estenosis. Los estudios multicéntricos como el NASCET y el ACAS, elaborados entre pacientes con síntomas isquémicos cerebrales portadores de esteno-sis mayor del 70% y los asintomáticos con enfermedad mayor del 60%, establecieron de forma tajante que la endarterectomía carotidea es la mejor alternativa para la prevención de un inminente evento isquémico nue-vo o recidivado. En nuestro Servicio iniciamos la ciru-gía carotidea con mucho más regularidad desde hace 9 años, habiendo operado a la fecha alrededor de 300 pa-cientes de los cuales el 60% son asintomáticos, con una mortalidad alrededor del 1% (3 pacientes fallecidos: dos infartos de miocardio perioperatorios y un síndrome de reperfusión) y una morbilidad de alrededor del 4 % (le-siones de pares craneales, disfunción neurológica tipo II, etc.). Hasta la actualidad llevamos trabajando con cirugía cardiaca la cirugía combinada (prodecimiento quirúrgico cardiaco asociado a endarterectomía ) en 50 pacientes con una mortalidad en esta serie del 2 % (un fallecido por ImA perioperatorio).

ENFErMEDaD DE la aOrTa abDOMiNal

Las formas patológicas de presentación en este te-rritorio es la obliterativa y la aneurismática. La prime-ra causante de síntomas de claudicación intermitente, asociadas usualmente a pacientes con antecedentes de tabaquismo, y la segunda, infelizmente asintomática en la mayoría de los casos y de usual diagnóstico casual y cuya ruptura conlleva a una alta mortalidad.

El aneurisma se define como la dilatación anormal del 50% más del diámetro normal de una arteria. La existencia de un aneurisma de aorta abdominal de más de 5 cm. es indicativo de tratamiento quirúrgico con-vencional y/o cirugía endovascular. La elección de tal o cual tratamiento es definido por el cirujano y va a depender de una serie de parámetros ya establecidos en estudios internacionales, siendo los más comunes las comorbilidades que conllevan a un alto riesgo en pacientes con trastornos hematológicos, severa enfer-medad coronaria, disfunción ventricular asociada a tras-

AAA e iliaco gigantesco en un paciente con una miocar-diopatia dilatada tratado por via endovascular hace 6 años.

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tornos cardiológicos de diferentes etiologías, severa en-fermedad pulmonar, anatomía hostil, entre otras.

La terapéutica endovascular que consiste en el im-plante endoluminal de una prótesis recubierta a través de fluoroscopia es una técnica alternativa muy útil en pacientes de alto riesgo, aunque no está excenta de com-plicaciones, que pueden requerir conversión en el mismo acto operatorio a la cirugía abierta. Si bien, tal como lo demuestra el estudio multicentrico EVAR 1, su menor complejidad operativa y complicaciones perioperatorias puede significar una ventaja sobre la cirugía convencio-nal, la existencia de complicaciones tardías conllevan a una alta mortalidad como lo revela el estudio EVAR 2 y el DREAM, comparados con la cirugía convencional.

AAA e iliaco gigantesco en un paciente con una mio-cardiopatia dilatada tratado por vía endovascular hace 6 años.

Nuestro Servicio realiza estos procedimientos endo-vasculares desde hace 8 años, en un trabajo inicial en

conjunto con cardiología y radiología inter-vencionista, y desde hace dos años en forma independiente, habiendo realizado entre pro-cedimientos en aorta torácica y abdominal en estos dos últimos años alrededor de 30 casos, todos casos complejos cuya evaluación arro-jaba un alto riesgo para cirugía convencional. Aun así la mortalidad, que está alrededor del 5 %, se debe a la complejidad de los casos que se programan para este procedimiento en el Servicio con severas comorbilidades en los que la última alternativa es este tipo de cirugía. Para la cirugía convencional en territo-rio abdominal, en cambio, los resultados son halagadores y comparables con estándares in-ternacionales. En los últimos tres años se han

intervenido alrededor de 120 pacientes con AAA, y cuyo número debe aumentar en los próximos años debido a la referencia de estos casos de todo el país. La mortalidad perioperatoria es menor al 1%. En esta revisión de nues-tra casuística cabe resaltar la existencia de un porcentaje importante de octogenarios intervenidos con éxito en estos tres años. Igualmente, se intervino el año pasado de manera electiva a dos pacientes nonagenarios, cuyas evaluaciones preoperatorias satisficieron la elegibilidad de estos pacientes con un riesgo moderado para la inter-vención quirúrgica.

Esta breve descripción de nuestras actividades, que esperemos continuar en próximos artículos, una tanto más específicos, por la cantidad de material gráfico y casuístico que nuestro servicio ha acumulado en estos diez años, nos compromete aún más a continuar en este mismo camino. Todo parece indicar que nuestro Servi-cio concluye sus actividades en el INCOR en este año.Sin embargo, fueron años fructíferos que permitieron un desarrollo interesante de la especialidad. Nos espera una nueva administración en nuestra nueva casa, el Almena-ra, y nuestra transferencia marca una gran expectativa en todos los integrantes del Servicio por continuar con lo

ya avanzado y superarlo. Nuevos retos nos esperan, sobretodo en cirugía de la aorta, cayado aórtico, la cirugía de las disecciones tipo B, aneurismas toracoabdominales, etc, donde los procedimientos híbridos (conven-cional mas endovascular combinados) son un camino por recorrer.

Pero el reto mayor es establecer y conso-lidar una formación escolarizada de la espe-cialidad y tener especialistas con la intención de crear una red vascular en la institución y satisfacer de manera adecuada la demanda nacional… y por qué no en el futuro un Instituto de Angiología ,Cirugía Vascular y Endovascular.

Tratamiento endovascular.

Nuevos horizontes. Cirugía híbrida.

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sínDroMEcoronario aguDo

Dr. armando lionel Godoy palominoincor-essalud. profesor Unmsm

2do. Caso ClíniCo

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Varón de 36 años, antece-dente sólo de tabaquismo leve. Diagnosticado de infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana

(VIH) desde 2003 (en terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) desde 2005, uso de zido-vudina, efavirenz, didanosina).

Ingresó a la Unidad de cuidados Intensivos cardio-vasculares (UCIC) del INCOR el 31.10.08, provenien-te de la emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI).Transferido inicialmente del Hospital Grau, con tiempo de enfermedad de 9 ho-ras, caracterizado por angina más signos neurovegetati-vos de más de 45 minutos de evolución.

Fibrinolizado con alteplase por Sindrome coronario agudo ST elevado (SCA STE) a las 4 horas de evolu-ción, con resultado fallido. Ingresó al HNGAI presen-tando aún angina añadiéndosele dísnea, posteriormen-te pasó a nuestra UcIc. En examen físico se encontró: PA: 115/65 mmHg. FC: 110 lpm, FR: 28 rpm. Examen preferencial: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, buena intensidad, R3, soplo sistólico mitral 2/6, cre-pitantes en 2/3 basales de ambos campos pulmonares, no edemas en miembros inferiores. Exámenes com-plementarios: p O2: 57.5, Sat O2: 90.8 %, pH: 7.32, p CO2: 32.7, Lactato 8.7, K+ 3.67, Na+ 136.2, FiO2: 0.5. Laboratorio: Cr 0.85, CPK 7176, CPK mb 834, glucosa 190, plaquetas 260 mil, TGO 406, TGP 104, Troponi-na mayor de 180, leucocitos 21 mil, Hb 15.5, Ab 13 %, Linf 5%. vEr iMágE-NES 1, 2.

La radiografía de tórax evidenció ín-dice cardiaco normal con congestión pul-monar bilateral. El electrocardiograma reveló taquicardia sinusal con hallazgos de zona inactiva anterolateral reciente y segmento ST supradesnivelado en dichas caras. La ecovisión no encontró derrame pericárdico, no ruptura de séptum inter-ventricular, sí insuficiencia mitral leve. La impresión diagnóstica fue: Infarto agudo de miocardio STE de cara anterolateral, post lisis con alteplase fallida, Killip III

e infección por VIH en TARGA. El tratamiento ins-talado fue con furosemida 40 mg EV bolo, morfina EV, heparina no fraccionada EV en infusión. Pasó al laboratorio de hemodinámica para estudio invasivo y probable angioplastía de rescate (a las 14:20 horas, al-

“la impresión diagnóstica fue: infarto agudo de miocardio”

Imagen 1,2. Radiografía de tórax y electrocardiograma de ingreso.

Caso ClíniCo

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rededor de 12 horas de inicio de molestias). reingresó a UcIc post colocación de stent no medicado en arte-ria coronaria descendente anterior exitosa (flujo TIMI III), recibiendo post intervencionismo furosemida 40 mg EV bolo, noradrenalina EV en infusión, abciximab EV en infusión por 12 horas, levosimendan EV bolo e infusión, dextrosa 5% más hipersodio, kalium y sulfato de magnesio EV; durante la evolución requirió dimen-hidrinato 30 mg EV en bolo, se continuó con terapia convencional con ácido acetilsalicílico 325 mg VO od, clopidogrel 75 mg VO od, furosemida 20 mg bid EV, captopril 6.25 mg VO tid, enoxaparina 40 mg SC od, cedilanid 0.4 mg EV qd. vEr iMagEN 3.

controles ulteriores de laboratorio mejoraron sus parámetros: p O2: 124, Sat O2: 99.9 %, pH: 7.47, p CO2: 32.4, lactato 0.9, K+ 3.7, Na+ 132, FiO2: 0.5,

Imagen 3. Cinecoronariografía más angioplastía y colocación de stent en arteria coronaria descendente anterior

leucocitos 26 mil, Hb 13.5, Ab 19 %. Linf 4 %. En eco-cardiografía de control se halló fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35%, insuficiencia mitral leve, relación E>A, E/Em 10, hipocinecia severa septal y anterior, derrame pericárdico leve. vEr iMágE-NES 4, 5.

El paciente fue dado de alta con terapia conven-cional post síndrome coronario agudo y colocación de stent, así como con TARGA.

DiSCUSiÓN

En el Perú la cifra de personas viviendo con la infección por VIH/SIDA fue de 76,000 (para se-tiembre de 2009); con prevalencia en adultos (de 15 - 49 años) de aproximadamente 0.6 % y mortalidad relacionada al SIDA de 5,600 (finales 2005).1

La terapia antirretroviral aumenta la expectati-va de vida de los pacientes infectados por el VIH,

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Figs. 4,5. Ecocardiografía de control.

“... en escenarios clara-mente definidos como un sca ste, para el cual existen guías de mane-jo actualizadas; hacen que la práctica médica diaria nos obligue a ubicarnos en el “mundo real” y confrontemos al “mundo de los ensa-yos” que nos es útil, claro está, pero en mu-chas circunstancias es excluyente. ”

Caso ClíniCo

sin embargo la TARGA, especialmente los inhibidores de proteasa, incrementa el compromiso cardiovascular al producir complicaciones metabólicas aterogénicas tipo dislipidemia, diabetes, resistencia a la insulina.2

Los pacientes con ScA e infección por VIH suelen ser jóvenes, hombres, fumado-res, con HDL bajo, con lesiones uniarte-riales y con tasas de reestenosis altas post angioplastía.3 Se recomienda el tratamiento quirúrgico o de transplante cardiaco en ca-sos seleccionados; de realizarse tratamien-to percutáneo es recomendable usar stents con drogas.2,3

Las guías últimas de uso de antirretro-virales no consignan variaciones en el tra-tamiento dependiendo de daño secundario. En el otro extremo, en pacientes estables, en seguimiento crónico ambulatorio; la preva-lencia del compromiso cardiaco asociado a la infección por VIH en el Perú es mayor al 25 %, siendo principalmente el hallazgo ecocardio-gráfico de disfunción diastólica el más prevalente.4,5

En el Perú existe un incremento de las complica-ciones metabólicas y las condiciones clínicas asocia-das al empleo de la TARGA; sin embargo, el riesgo cardiovascular de la población peruana es modera-do debido a que la prevalencia de factores de riesgo asociados a dislipidemia es baja.6,7

Si nuestro paciente tuvo un ScA por el empleo de la TARGA, o por el solo hecho de la infección

por el VIH o por factores de riesgo convencionales, o cuál de ellos predominó o si fue por la sumatoria de ellos, no lo podremos deslindar; sí, es cierto que la inmunodeficiencia y la reconstitución inmune ace-leran la ateroesclerosis.3

como se desprende de este caso clínico; el hecho de tratar pacientes con comorbilidades importantes, como es el caso de la infección por VIH/SIDA, en escenarios claramente definidos como un SCA STE, para el cual existen guías de manejo actualizadas;8,9

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hacen que la práctica médica diaria nos obligue a ubi-carnos en el “mundo real” y confrontemos al “mundo de los ensayos” que nos es útil, claro está, pero en mu-chas circunstancias es excluyente (no hay acápites de manejo de SCA en pacientes con infección por VIH y condiciones asociadas como es el uso de la TARGA, sólo por citar el caso en discusión).

Es recomendable también, indagar en pacientes jó-venes con ScA, la presencia de factores de riesgo para infección por VIH y el uso de la TARGA (de ser el caso), entre otros, debido a que alrededor del 12% de nuestra población hospitalaria infartada de miocardio menor de 50 años, no reporta factores de riesgo car-diovascular convencionales.10

bibliOgraFÍa

1. www.dge.gob.pe2. Huang L, Quartin A, Jones D, Havlir D. Intensi-

ve Care of Patients with HIV Infection. N Engl J Med 2006;355:173-81.

3. Hsue P, et al. Clinical Features of Acute Coronary Syndro-mes in Patients with Human Immudeficiency Virus Infection. Circulation 2004;109:316-9.

4. Valenzuela G y Col. Compromiso Cardiaco en el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Primer reporte Nacio-nal. An Fac Med Lima 2004;65:172-8.

5. Valenzuela G y Col. Compromiso Cardiaco en el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Estudio comparativo en Dos Hospitales Nacionales. Rev Soc Per Med In-ter 2003;16:11-7.

6. Velenzuela G y Col. Variaciones del Compromiso Cardio-vascular con el Empleo de la TARGA. En prensa.

7. Segura L, Agusti R, Parodi J y Col. Factores de Riesgo de las Enfermedades Cardiovasculares en el Perú. Estudio TORNASOL. Rev Per Cardiol 2006;32:82-110.

8. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Pa-tients with Unstable Angina/Non–ST-elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardio-logy/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157.

9. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction. circulation 2004;110:588–636.

10. Godoy A. Infarto Agudo de Miocardio en Pacientes Meno-res de 50 Años. Instituto Nacional del corazón. EsSa-lud. Lima, Perú: 1997-2000. Tesis para optar el título de Especialista en cardiología. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2003.

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aspergilosis renal en paciente inmunocompetente

3er. Caso ClíniCo

Dr. Diógenes valderrama Guillén

Dr. miguel suárez pérez

Dr. Christian safra maurtua(servicio de Urología del Hospital almenara)

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rESUMEN:

introducción: La aspergilosis es una infección micótica encontrada ocasio-nalmente en pacientes inmunocompro-metidos. El manejo recomendado de pacientes con aspergilosis renal es poco claro.

Métodos: Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente con dolor lumbar, litiasis re-nal y catéter ureteral, por tiempo prolongado. El diagnóstico final fue de aspergilosis renal.

resultados: El tratamiento con itraconazol no fue efectivo en este paciente, se requirió la ex-tracción del cuerpo extraño, catéter ureteral, y la eliminación de la litiasis renal para completar el tratamiento.

Conclusión: La aspergilosis renal es una enfer-medad poco frecuente, sobre todo en pacientes inmunocompetentes, en este caso la eliminación del cuerpo extraño y el tratamiento de la litiasis fue necesario para la resolución de la infección.

iNTrODUCCiÓNLa aspergilosis limitada al tracto urinario es una en-

fermedad rara, frecuentemente ocurre en pacientes in-munocomprometidos, como diabéticos, pacientes con VIH o en tratamiento con corticoesteroides (1).

Aproximadamente, se han reportado 20 casos de aspergilosis renal, incluyendo 3 asociados al virus de la inmunodeficiencia humana, 4 casos de aspergilosis renal aislada y un caso de aspergilosis renal y prostática concomitante en un paciente no inmunocomprometi-do. El Aspergillus Fumigatus fue el aislado con más frecuencia. Tres patrones diferentes de infección por aspergillus se han descrito (Flechner, 1981): la aspergi-losis renal diseminada con compromiso hematógeno renal, aspergilosis de la pelvis renal con formación de bezoares, y aspergilosis panurotelial ascendente. La aspergilosis extrarenal es menos frecuente aun, con pocos casos descritos de compromiso adrenal o tes-ticular.

Nosotros reportamos el caso de un paciente inmu-nocompetente con aspergilosis renal y ureteral asocia-da a uropatia obstructiva por litiasis renoureteral y al uso prolongado de un catéter ureteral.

PrESENTaCiÓN DEl CaSOPaciente varón de 48 años de edad sin anteceden-

tes patológicos de importancia. Presenta litiasis renal, caliz inferior derecho, diagnosticada hace 10 años. Es sometido a litotripsia extracorpórea en varias oportu-nidades el año 2004 presentando obstrucción ureteral aguda, se le colocó un catéter ureteral que fue extraído parcialmente por vía endoscópica 52 meses después, por este motivo fue referido a nuestro centro, donde en un estudio tomográfico se encontró lesión sugeren-te absceso renal, el que se drenó por vía percutánea re-tirando el catéter ureteral restante, el cultivo del catéter y del absceso fue de aspergillus fumigatus. La “litasis ureteral” fue tratada con ureteroscopía y litotripsia in-tracorpórea, encontrándose en la zona de obstrucción un tejido blanquecino de consistencia blanda que se

asperGilosis renal

Pelvis renal

Litiasis renal

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retiro endoscópicamente. recibió tratamiento con Itraconazol 200 mg por día durante 2 meses, la do-sis fue luego reducida a 100 mg por 3 meses más. 1 mes antes de su ingreso presenta dolor lumbar intenso y orina purulenta, el cultivo de orina es nuevamente positivo a Aspergllus fumigatus, además en un nuevo estudio tomográfico se detectó litiasis renal de aproxi-madamente 1 cm. de diámetro en el caliz inferior del riñón derecho, el cual se trató con nefrolitotomía per-cutánea.

DiSCUSiÓNLa tasa de infecciones del tracto urinario inferior

después de litotripsia intracorpórea neumática es del 1 al 2% y catetrización ureteral alrededor del 3.5%, respectivamente, se deben principalmente a bacterias gram negativas (2 – 4).

La infección del tracto urinario por aspergillus puede ocurrir por tres vías distintas, por infección as-cendente del tracto urinario inferior, por diseminación hematógena o asociada a bezoares de aspergillus en

la pelvis renal (5). La aspergilosis renal asociada a di-seminación hematógena es la forma de presentación más común y la forma localizada, la más infrecuente (5,6). En nuestro caso, no hay historia de eliminación de masas fúngicas por vía uretral y se instrumentó la vía urinaria inferior y uréter para la colocación de un caté-ter ureteral, antes de encontrar los cultivos positivos a aspergillus fumigatus, hecho que implicaría un posible mecanismo de infección.

La infección fue primaria y localizada solo en el tracto urinario, no se tienen evidencia de infección en otra localización. Otra posibilidad es una infección que se localiza a nivel cortical renal, a manera de abs-ceso, que posteriormente drena en la pelvis renal, y que pudo perpetuarse por la presencia de un cuerpo extraño, como el catéter uteteral, que permaneció en la vía urinaria por un tiempo mayor al recomendado, 52 meses, además de enfermedad litiasica renal, facto-res que pudieron condicionar la falla en el tratamiento inicial con itraconazol.

recientemente, se ha reportado mejoría que el ma-nejo con anfotericina B e itraconazol, de manera se-cuencial, en la aspergilosis renal invasiva (7), hay que to-mar en cuenta que no existe un régimen estandarizado secuencial para cada tipo de aspergilosis renal invasiva, excepto para los pacientes neutropenicos (8). En nues-tro caso, se inicio el tratamiento solo con itraconazol, durante 5 meses, el cual no tuvo éxito en eliminar la infección, aun tomando en cuenta que el paciente es inmunocompetente, posiblemente por los factores anatómicos asociados como litiasis renal, cuerpo ex-traño por largo tiempo (doble J) y la instrumentación del trato urinario (ureteroscopia).

Una revisión de una serie relativamente grande de pacientes reveló que la infección renal por aspergillus constituye cerca del 30% (27/90) del total de infec-ciones micoticas renales y la mayoría (63%) resulta de una infección diseminada en pacientes inmunocom-prometidos (9). Por tanto, la aspergilosis renal resulta usualmente, de una infección micótica diseminada en pacientes inmunocomprometidos, condiciones coexis-tentes como neoplasias, uso de quimioterapia, agentes inmunoisupresores, diabetes, etc. (1, 9, 10). Sin embargo, la aspergilosis renal en un paciente inmunocompeten-te es rara. Pocos casos han sido reportados, tomando en cuenta un estado inmunosupresor no tan severo, como el que ocurre en los pacientes diabéticos, solo se han reportado 11 casos, entre 1976 – 2009, (1, 6, 11 – 13).

La mayor parte (63%) fueron hombres y 72% (8/10) presentaron compromiso unilateral. A. flavus y A. Fumigatus tuvieron igual frecuencia de presen-tación. Los hallazgos clínicos variaron desde presen-

asperGilosis renalCáculoenpelvisrenal

Conglo-meradodeaspergillus

Caso ClíniCo

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taciones benignas a obstrucción del tracto urinario y complicaciones sistémicas. Los bezoares de aspergillus se detectaron en el 63% de los casos. Antifúngicos sis-témicos (anfotericina B) con o sin irrigación local e in-tervención quirúrgica han sido las principales formas de tratamiento (4,14).

El tratamiento de un paciente que presenta uropa-tia obstructiva asociada y compromiso de la función renal secundario es de cuidado con anfotericina B. en estos casos, el uso de itraconazol por vía oral, en una dosis adecuada es una alternativa (15).

Otros posibles nuevos agentes antifúngicos como el variconazol y la caspofungina tienen un amplio es-pectro y menos efectos colaterales que la anfotericina B, en aspergilosis invasiva, sin embargo son de alto costo.

CONClUSiÓN

Nuestro caso sugiere que la localización de la as-pergilosis renal puede sospecharse en pacientes inmu-nocomprometidos, y en pacientes inmunocompeten-tes cuando existe un factor anatómico que predispon-ga a la perpetuación de la infección, como un cuerpo extraño, catéter ureteral, o enfermedad litiasica, este debe resolverse concomitantemente al tratamiento an-tifúngico; siempre y cuando se hallan descartado otras causas más frecuentes de infección urinaria.

bibliOgraFÍa

1. Pérez-Arellano JL, Angel-Moreno A, Belón E, Francés A, Santana OE, Martín-Sánchez AM: Iso-lated renoureteric aspergilloma due to Aspergillus flavus: case report and review of the literature. J Infection 2001, 42(2):163-165.

2. Zeng GQ, Zhong WD, Cai YB, Dai QS, Hu JB, Wei HA: Extracorporeal shock-wave versus pneumatic ureteroscopic lithotripsy in treatment of lower ure-teral calculi. Asian J Androl 2002, 4:303-305.

3. Yalçin O, Firdolas¸ F: Comparison of ureteroscopic lithotripsy and Extracorporeal shock-wave in the treatment of ureteral calculi. Medical Journal of Koca-tepe 2004, 5:73-76.

4. Nabi G, Cook J, Dow JN, McClinton S: Outco-mes of stenting after uncomplicated ureteroscopy:

systematic review and meta-analysis. BMJ 2007, 334(7593):572. doi:10.1136/ bmj.39119.595081.55 (published 20 February 2007).

5. Gupta KL: Fungal infections and the kidney. Indian J Nephrology 2001, 11:147-154.

6. Piérard GE, Arrese JE, Quatresooz P: Compara-tive clinicopathological manifestations of human aspergillosis. Exog Dermatol 2004, 3:144-153. DOI: 10.1159/000089608.

7. Steinbach WJ, Stevens DA, Denning DW: Combi-nation and sequential antifungal therapy for invasi-ve aspergillosis: review of published in vitro and in vivo interactions and 6281 clinical cases from 1966 to 2001. Clinical Infectious Diseases 2003, 37 (Suppl 3): S188-S224.

8. Yalçin O, Firdolas¸ F: Comparison of ureteroscopic lithotripsy and extracorporeal shock-wave in the treatment of ureteral calculi. Medical Journal of Ko-catepe 2004, 5:73-76.

9. Gupta KL: Fungal infections and the kidney. Indian J Nephrology 001, 11:147-154.

10. Piérard GE, Arrese JE, Quatresooz P: Compara-tive clinicopathological manifestations of human aspergillosis. Exog Dermatol 2004, 3:144-153. DOI: 10.1159/000089608.

11. Smaldone mc, cannon Gm: Bilateral ureteral obs-truction secondary to aspergillus bezoar. J Endouro-logy 2006, 20:318-320.

12. Comings DE, Turbow BA, Callahan DH, Walds-tein SS: Obstructing aspergillus cast of the renal pelvis. report of a case in a patient having diabetes mellitus and Addison’s isease. Arch Intern Med 1962, 110:255-261.

13. Irby PB, Stoller ML, McAninch JW: Fungal be-zoars of the upper urinary tract. J Urology 1990, 143(3):447-451.

14. Kümmerlea S, Wedlerb H: Renal abscesses in an aids patient caused by aspergillus fumigatus. Urologia Internationalis 1998, 61:52-54.

15. van ‘t Wout JW, Raven EJ, van der Meer JW: Treatment of invasive aspergillosis with itraconazo-le in a patient with chronic granulomatous disease. J Infection 1990, 20(2):147-150

Caso ClíniCo

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ENTREVISTA: Dr. Luis Cavalié CabreraCésar Nureña Pizarro

FOTOGRAFÍAS: Edgar Asencios, Omar Ledesma

Dr. José de vinatea de Cárdenas primer trasplante De pánCreas-riñónen el Hospital almenara

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primer trasplante De pánCreas-riñónen el Hospital almenara

Dr. Hernán Cavalié, director de la Revista Almenara, la paciente Rosario Hidalgo, Dr. José de Vinatea de Cárdenas y César Nureña.

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El martes 29 de septiembre de 2009 está subrrayado en la historia de la seguridad social y, en particular, en la del Hospital Guillermo Almena-

ra Irigoyen. Esta fecha marca un hito en la medicina peruana, porque el cirujano José de Vinatea de Cárdenas y un equipo multidis-ciplinario de profesionales, realizó el primer transplante multiorgánico de páncreas–riñon a la paciente Rosario Hidalgo Valenzuela de 34 años de edad.

Ella ha vivido 22 años en condición de diabética insulino dependiente y desde hace 6 años cumplía en silencio la rutina de la diálisis, según el diagnóstico, debido a una insuficiencia renal crónica terminal.

historia en La meDiCina Peruana

El médico José de Vinatea de Cárdenas es un personaje singular, tiene la pasión del científico y la sencillez del erudito. Pleno de gratitud hacia el equipo profesional que lo acompaña en sus intervenciones quirúrgui-cas, cree firmemente que es posible unir in-teligencias y voluntades con el único objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente.

¿Qué significa este primer trasplante de páncreas - riñón?

Un avance importante. Los pacientes portadores de diabetes tipo I, que además hacen insuficiencia renal que los obliga a depender de una diálisis, ya sea peri-toneal o hemodiálisis, estaban privados de hacerse un

Dr. José de Vinatea de Cárdenas. TRAsPLANTE DE PáNCREAs-RIñóN

¿

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personaJe

“estuvimos 20 horas sin dormir, por eso apenas pude me fui a dormir a mi casa, y al principio fue difícil hacerlo pero al final caí. A mí me pasa algo curioso estando con mucha hambre y sueño, yo opto por dormir porque para mí es muy doloroso físicamente la falta de sueño”.

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“EquIPO MÉDICO DE TRAsPLANTE (desde la Izq.): Dr. JOsÉ A. CHAMAN, Dr. FÉLIx CARRAsCO, Dr. GusTAVO REAñO, Dr. ARNALDO HuAMáN, Dr. JOsÉ DE VINATEA, Dr. LuIs VILLANuEVA, Dr. EDGAR GONzáLEs, Dr. CARLOs BENAVIDEs y ROsARIO HIDALGO, la paciente.”

trasplante renal, porque si lo hacían, la diabetes iba a dañar el riñón trasplantado. Ahora lo que se les ofrece a los pacientes con insuficiencia renal producto de una diabetes tipo I, es resolverle los dos problemas. Se les hace el trasplante renal y el de páncreas, que les permi-te terminar con la insuficiencia renal y con la diabetes, por lo cual ya no dependen de la insulina y el riñón está protegido.

¿Qué otra ventaja logra el paciente?El manejo con drogas para la inmunosupresión del

riñón que es exactamente igual que para el páncreas. Este órgano como siempre se dice se cuelga del riñón. Si un paciente va rechazar páncreas, la mejor manera de detectar el rechazo de páncreas, es el rechazo de riñón, y eso es fácil descubrirlo con todos los métodos que existen, en cambio la evaluación del rechazo de páncreas sola no es sencilla. Esta especie de simbiosis que hay entre el páncreas y el riñón es favorable para el paciente desde todo punto de vista.

¿Hubo alguna referencia de un país cercano en esta materia?

claro, trajimos de Argentina donde se ha desarro-llado mucho este tipo de trasplante, a un especialista que nos hizo un curso teórico práctico en el colegio Médico, aquí en el hospital y en la Morgue Central de Lima. Trabajamos durante una semana y aprendimos mucho. Después vino la etapa experimental en cadá-veres en la morgue con la autorización de las autorida-des y el trabajo en animales.

¿Ayudó la experiencia del Almenara en tras-plantes?

Por supuesto. Un paso muy importante fue aprove-char la experiencia del Departamento de Trasplante, porque en el equipo solo teníamos experiencia en ci-rugía de páncreas. Esta alianza estratégica con el equi-po de trasplante que lidera el doctor José Carlos Cha-man, nos permitió trabajar entre otros con el doctor Félix Carrasco, cirujano de trasplante del Almenara,

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quien nos enseñó una serie de aspectos técnicos en la remoción de órganos, con una gran generosidad, porque hay gente que se reserva el conocimiento. Mi agradecimiento eterno a todos ellos.

¿Cuántos años duró la preparación y cómo fue el trasplante propiamente dicho?

Duró casi tres años, desde diciembre del 2006 has-tasetiembre del 2009. El trasplante tiene tres etapas bien definidas, primero es la remoción de los órganos que en este caso fue mulitiorgánica. A diferencia del proyecto inicial en el que consideramos utilizar solo el páncreas, que fue un concepto equivocado porque con la escasez de donantes que hay es inconcebible usar un donante cadavérico solo para un órgano. Teníamos que entrar en un proceso de remoción multiorgánica, esta fue la primera etapa.

¿Qué pasó después?El donante fue un paciente que falleció y fue lleva-

do al hospital Rebagliati. Todo el equipo de trasplante fuimos allí e hicimos la remoción multiorgánica y tra-jimos todos los órganos al hospital Almenara. Aquí empezamos la segunda etapa que es el trabajo de ban-co, que consiste en preparar los órganos, en este caso fueron tres: hígado, riñón y páncreas. Cada órgano en una sala de operaciones fue preparado en varios as-pectos técnicos, como son la limpieza, sacar ganglios, preparar las arterias y las venas; si no son del calibre adecuado uno tiene que injertar nuevas arterias, entre otros.

¿Qué tiempo duró este proceso?En el caso de páncreas demoró de cuatro a cinco

horas, de 6 a 11 de la mañana. En ese tiempo se hicie-ron los diversos procesos de compatibilidad. Una vez que estuvieron preparados los órganos, tanto hígado que iba a otro receptor; riñón que lo prepararon los urólogos con el equipo del doctor Carlos Molina; y nuestro equipo de páncreas en el que estuvo también el doctor Félix Carrasco, se culminó esta segunda eta-pa. Ahí empezó la tercera y última etapa, cuando subió a sala de operaciones la paciente, procediéndose al im-plante. Primero se implantó el páncreas y después el

riñón. Este es un implante con caracte-rísticas especiales porque no se extir-pa el páncreas del paciente ni el riñón, lo que hacemos es colocarlo en otro lugar, por eso se llama trasplante he-terotópico. el paciente se queda con dos páncreas y tres riñones.

¿Por qué no se extrae el páncreas enfermo?Porque el páncreas del paciente es enfermo en una

producción, la endocrina que es la insulina, pero su función exocrina funciona bien. La otra razón es por-que se añadiría al paciente un procedimiento más de extirpación que no es necesario en este caso pero si lo es por ejemplo en hígado ya que no hay otro espacio en el abdomen para meter un hígado que es un órga-no muy grande. El páncreas es un órgano pequeño y eso permite utilizar esta técnica que se usa en todas partes del mundo, por ello se le coloca en la zona del apéndice.

personaJe

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¿Cuál es la experiencia más exitosa en este tipo de trasplante?

Estados Unidos, por ello nuestros estándares tenían que ser igual al de ellos. Hemos aplicado totalmente sus técnicas.

¿Y en América Latina, cuál es la casuís-tica?

No conozco todos los países en que hacen el trasplante de páncreas como un programa permanente, pero si se que definitivamente en todos los países no lo hacen. Nuestra paciente Rosario Hidalgo Valenzuela, antes que saliera el programa y que ella supiera que íbamos hacer estos trasplantes aquí, ya había intentado por su cuenta irse a otros lugares; ella es una enfermera de un nivel cultural muy elevado, y muy informa-da de su enfermedad. Intentó primero en Cuba y mandó toda la información, pero le dijeron que solo le podían hacer el trasplante de riñón y no el de páncreas. Pero ella necesitaba los dos, no tenía sentido por lo que hemos hablado ante-riormente hacer un solo trasplante. Después in-tentó en México pero le informaron, según nos cuenta ella, que esto era solo para mexicanos. Se le cerraron todas las puertas a Rosario; justo en ese momento, el endocrinólogo Freddy Valdi-via, que maneja todo lo relativo a diabetes tipo I aquí en el hospital Almenara, le informó que se estaba formando un equipo y que en un tiempo deter-minado se haría ese trasplante. Le preguntó si ella se apuntaría, y aceptó inmediatamente.

¿Cuántos profesionales y técnicos integran el equipo y cuando empezó su reclutamiento?

el reclutamiento y formación del equipo em-pezó en diciembre del 2006. El equipo más cercano con el trasplante son unas ocho personas. Este equipo se extiende mucho

más cuando ingresa por ejemplo la Unidad de cui-dados Intensivos (UcI), anestesiología, radiología que nos ayudó tanto para evaluar la posibilidad de un re-chazo, laboratorio; lo que hacen no menos de unas cuarenta personas. Sin contar además al personal de la UcI que tuvo a la paciente más de una semana. No creo que haya algún intensivista que no la conozca o que no le haya pasado visita. Todos los intensivistas seguramente han participado de este caso y del éxito también, igual las enfermeras y las técnicas, no son solo una sino todas las que han participado en ese rol de guardias.

¿Cuál ha sido la virtud de su equipo? Que buena pregunta, cuál ha sido la virtud del

equipo, ¿no será una pregunta capciosa? (risas) Yo creo que la perseverancia que rayaba en la terquedad, diría yo. Sobre todo cuando las cosas no avanzaban, por ejemplo en el permiso para la morgue central de Lima, tuvimos que esperar seis meses. Los problemas de la burocracia que hay en todas partes.

¿Al hablar de perseverancia, implica que hubo que superar problemas?

No hemos tenido mayores problemas, hemos teni-do todo el apoyo en todos los aspectos. En la logística no nos ha faltado nada porque aquí se vienen hacien-do trasplantes y este aspecto está bien organizada. En los insumos el doctor Benavides, por ejemplo, nos conseguía todo lo indispensable.

Para usted como médico, ¿fue importante la fortaleza espiritual de la paciente?

Importante no, vital. Nosotros hemos visto infi-nidad de veces y eso lo puede decir cualquier médico,

personaJe

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¿Dónde está la diferencia?En que la paciente aún sin trasplante va vivir con

insulina y diálisis pero va vivir, porque no es un caso de vida o muerte, lo que estamos buscando aquí es darle una mejor calidad de vida y esto le da una carga de presión más alta todavía, porque las cosas no pue-den salir mal.

Cuando recibió el encargo de organizar este equipo, ¿dejó de hacer las otras actividades o hizo ambas a la vez, cuántas horas ha trabajado en el hospital?

En la primera etapa yo creí que podía combinar las dos cosas, pensaba que podía hacer mi labor coti-diana de jefatura y esto, pero me di cuenta que estaba tomando el trasplante como una especie de hobby, el trasplante lo iba a manejar en mi tiempo libre y eso no podía ser; ahí pedí mi pase temporal al departamento de Trasplante para dedicarme exclusivamente a este reto. No se cuantas horas pasaba en el hospital porque vivía comprometido con el proyecto.

¿Qué se viene ahora en este tipo de trasplan-te?

Dentro del proyecto inicial, yo dividí esto en dos etapas. Una primera es realizar el trasplante páncreas – riñón y consolidar el programa. A partir de allí in-gresar a las opciones alternativas que son en un futu-ro los trasplantes dislotes. La insulina no la produce el páncreas sino solo un fragmento de células. En el futuro solo haremos trasplante de estas células; en el mundo todavía no tiene mucho éxito porque no se lo-gra separar las células en cantidad suficiente para que pueda prescindir de insulina, pero este es un proyecto que tenemos que hacerlo porque ya se hace en otras partes. Lo otro es un trasplante con donante vivo. El donante cadavérico es muy complicado porque no hay en nuestro medio la cultura de donación de órganos.

el paciente se muere cuando desea morirse, cuando ya no quiere vivir, en otras palabras; y al revés, cuando la pelea sigue viviendo, al voluntad es fundamental. Qué podía salir mal con mujer como rosario Hidalgo, im-posible.

Ocupando las operaciones de trasplantes mu-chas horas, ¿lo obliga a usted hacer un tipo de preparación o entrenamiento físico personal o al-guna rutina?

La parte física es muy importante y yo creo que la da la misma adrenalina del proceso, uno está tan meti-do en esto que no hay cansancio, éste llega después y uno cae por demolición. Yo personalmente y creo que el resto del equipo profesional no hemos hecho una rutina de ejercicios. Pero en la parte previa al trasplan-te cuando esperábamos la llegada del donante, llamaba a cada rato a los miembros del equipo y antes del fin de semana les recomendaba la mayor tranquilidad y alerta porque en cualquier momento podía ser. Apenas me informaban de que había un paciente potencial, que yo lo llamaba preproyecto, inmediatamente se les in-formaba para que no salieran fuera de Lima, era una alerta y cuando se cancelaba también los llamábamos.

¿Esa espera del donante debe haber sido muy estresante también para la paciente?

La espera del equipo profesional como de la pa-ciente es estresante, y más aún en ella con toda la ex-pectativa que esto representaba para su vida. La tuvi-mos que internar una vez cuando ya teníamos todo listo y al final cancelamos y le dimos de alta porque el donante no calificó por haber tenido una hepatitis B. Ahí experimentamos una mezcla de sensaciones, tanto el equipo como la paciente. Por un lado la frustración por no realizar la operación y, por el otro también el alivio momentáneo de no enfrentar las 24 horas de procedimientos y el control posterior permanente a la paciente, es un hecho curioso y humano.

¿Qué sintió al día siguiente de la intervención, una sensación de triunfo?

En mi caso no, soy poco expresivo, estaba preocu-pado en que las cosas salgan bien y eso iba más allá del día siguiente. Mi meta era 60 días cuando normalmen-te son 30, pero yo decidí extenderlo porque ahí recién me sentiría satisfecho del éxito con 60 días sin proble-mas. Las complicaciones se dan en muchos niveles, la gran mayoría se da al principio; acordémonos queeste es un trasplante de calidad de vida. Es bien inte-resante ver la diferencia que existe con los trasplantes de vida o muerte. Uno que tiene un trasplante al cora-zón, si no lo trasplantan se va morir en el corto plazo, e igual ocurre con el hígado.

este es un trasplante de calidad

de vida

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¿cuáles son sus hobbies?

me gusta la lectura, todo tipo de lectura. me gusta mucho la música, sobre todo el rock, los contemporáneos no tanto, me gusta Bionsen, Pam Berry,

de los antiguos me quedo con elton Jhon, robbie Williams. opero con rock. Con mi hija tenemos conversaciones acaloradas sobre música y por ella he aprendido a conocer nuevos grupos de rock.

¿baila, cocina, es usted hogareño?

no bailo ni cocino pero disfruto muchísimo de la cocina. esa, por ejemplo, es una frustración para mí. soy hogareño, me encanta estar en casa, me gusta descansar también, el no hacer nada también es uno de mi hobbies favoritos.

“oPero Con roCk”

Con Alejandra, su hija, en Nueva Delhi.

Dr. JOsÉ DE VINATEA DE CáRDENas. un lema: “Yo como cirujano me convenceré de que las cosas no van a cambiar, cuando encuentre un letrero de stop dentro del abdomen y otro en medio del universo.”

¿practica deportes?

ahora estoy muy sedentario para mi gusto. en la universidad jugaba básquetbol, malo pero jugaba, fui maratonista, participé en dos eventos de Cafetal, no me pregunten en que puesto lle-gué. Ya no corro en las mañanas como antes.

doctor, ya en lo personal ¿después de todo este logro, qué queda como reflexión en el pensamiento de José de vinatea?

Yo he sacado varias conclusiones de este proceso: primero que las metas pueden cum-plirse, es algo simple pero en nuestro medio no lo es; la segunda conclusión es que es factible, positivo, recomendable unir, unir personas, inte-ligencias, unir objetivos, trabajar en equipo que es tan trillado; pero es factible hacerlo, tener el equipo multidisciplinario, porque es imposible que esto lo haga una sola persona ni siquiera dos. en suma unir voluntades.

¿Cuál es su éxito en este proyecto?

si cabe algún éxito de mi parte, creo que fue el tratar de convencer de que esto era factible. Cada uno después trabajó sus habilidades, mi función solo fue al de un director de orquesta o la de un entrenador de fútbol. otra conclusión es que yo me he reconciliado con el mediano plazo, mi visión en este tipo de cosas era siem-pre el corto plazo. el largo plazo se lo dejo a los estadistas a los funcionarios, y mi función como soldado era el corto plazo. ahora pienso que si puedo hacer proyectos de mediano plazo indivi-dual y colectivamente.

¿cómo lo apoyó la familia?

Fue un apoyo total y también su compren-sión. el día del trasplante mi hija tenía una pre-sentación en el colegio y empezaba a las 8 de la noche, y nosotros terminamos el proceso justa-mente a esa hora; y yo tenía tres prioridades en ese momento: muchísimo hambre, muchísimo sueño y la ceremonia de mi hija. evalúe las tres y me quedé dormido, opté por dormir.

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“mi vidacambió”

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Es de pequeña estatura, mirada firme y una fe infinita que aflora en cada palabra como un viso de aire fresco y sereno, de quien encontró la luz al final del túnel. Rosario Hidalgo Valenzuela (34), enfermera de profesión, es la primera paciente trasplantada de páncreas – riñón, quien vivió veinte

años de su vida dependiendo de la insulina y la diálisis por la diabetes tipo I y la insuficiencia renal crónica. Ella irradia alegría y gratitud para con los médicos y es un claro ejemplo de vida y fe en Dios.

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¿hace que tiempo está usted en la calle caminando de manera normal y cómo es su vida ahora?hace un mes y medio. solo vengo al hos-

pital y todavía no camino mucho por la calle. en cuanto a mi salud, mi vida cambió, ya no soy de-pendiente de la insulina, inyectándome todos los días, y en el caso de la diálisis también.

¿cómo ha sido su relación con el doctor de vinatea en este proceso?

al doctor de Vinatea solamente lo pude ver una vez antes del trasplante. el doctor me explicó muy detalladamente cómo iba a ser el trasplante y qué consecuencias podía traer también si éste no era efectivo. Yo ya sabía que el trasplante bien podría ser exitoso o no.

¿pero usted sabía que el doctor ya la cono-cía como su paciente?

Claro, el doctor Valdivia me informaba siempre sobre las coordinaciones con el doctor De Vina-tea. Yo preguntaba cuándo me entrevisto con el doctor De Vinatea para que me evalúe, para que me vea. el doctor Valdivia me decía: no te pre-ocupes que él ya sabe, ya coordinamos todo.

–El doctor De Vinatea explica que antes de la operación evita estable-cer cualquier contacto afectivo con el paciente, porque considera a su juicio profesional que esto puede contami-nar cualquier tipo de decisión que ten-ga que tomar –.

¿Pero ahora esa relación es más fluida?sí, por supuesto, cuando estuve internada me

visitaba todos los días y estaba pendiente de mi evolución. incluso cuando viajó sé que se comu-nicaba por internet con los médicos para saber de mí. Y por teléfono le reclamé que por qué no me había llevado de viaje (risas). ahora, aparte de ser paciente, considero que el doctor De Vi-natea es mi amigo, porque él me ha llegado a conocer como soy, y esta amistad se prolongará hasta que Dios me llame.

¿qué proyectos personales fueron poster-gados por la enfermedad?

siempre he tenido en mente ejercer mi carrera de enfermera y soy colegiada también, lo único que me faltó fue hacer mi serum cuando empecé con la diálisis. ahora pienso terminar mi serum y empezar a trabajar.

¿cuándo se complican las cosas?en el año dos mil mis riñones empezaron a

funcionar mal. en ese año todavía estaba con tratamiento y no me aplicaba diálisis. seis años estuve con tratamiento de pastillas y luego me hi-cieron una fístula para iniciar la hemodiálisis. en noviembre del 2006 ingresé a hemodiálisis, dos meses después mis venas no aguantaban porque eran muy delgadas, entonces me enviaron a la diálisis peritoneal hasta el día de mi trasplante.

me imagino que tienes muchos más ami-gos, ¿cómo ha sido esa relación?

Claro!!! (se alegra), con todos los doctores del equipo de trasplante y los cirujanos de páncreas y las enfermeras de sala de operaciones que se tomaron fotos conmigo...

¿cuáles son tus sentimientos para con este equipo de profesionales?

ahora la cercanía es mayor, ya no solo vengo a mis controles con la doctora Liliana, sino que todos me conocen y me preguntan cómo estoy, converso con ellos, sé que hay amistad y preocu-pación por mí. ellos siempre me dicen: “Cualquier cosita o síntoma que tengas, llámanos, nosotros estamos aquí para servirte”.

¿has tenido algún contacto con la familia del donante?

Por internet me conocí el nombre de la perso-na donante, que dio todos sus órganos y con ello ha salvado vidas. La familia sí me conoce pero yo no los conozco.

¿Cuál es tu mensaje final? Dentro de mi como rosario hay una alegría,

todo lo que he esperado tantos años se puede

Paciente Rosario Hidalgo Valenzuela, TRAsPLANTE PáNCREAs-RIñóN:

no dependo de insulina ni diálisis

¿

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decir se ha llevado con éxito, es como tener una nueva vida, es como volver a nacer, para que tus proyectos que tenías en mente los puedas reali-zar. además, es que yo sea un instrumento para que en el Perú se siga avanzando al menos en el seguro social con los aportes científicos y este tipo de trasplantes que se están dando.

Creo que Dios me ha puesto como un instru-mento para que realmente se realice esto; los médicos han puesto todo de su parte, el don que Dios les regaló como cirujanos, como médicos, por eso creo que como grupo, tanto paciente como médicos hemos logrado lo que Dios qui-

so. eso me queda como una alegría, saber que formé parte de algo tan importante, no solo para mi sino para muchos pacientes, que se encuen-tran en la condición en la que yo estuve con la diabetes, jóvenes que también quieren salir adelante pero muchas veces se pueden sentir frustrados.

Yo he tenido la experiencia de unos familia-res también. uno no se cuidó y murió joven y al poco tiempo se presentó la oportunidad de un trasplante de riñón, y otro que por no aceptar su enfermedad se quitó la vida. eso me ayudó a salir adelante.

¿quÉ NIVEL DE CONFIANzA TENíAs Tú, CuáL ERA Tu sOPORTE?

CIEN POR CIENTO. No dudaba de nada Desde la primera vez que supe que mi riñón estaba mal también, esperaba el trasplante. Mi confianza se sustentaba en la fe que tengo en Dios. Cuando el doctor Valdivia

me dijo que había un equipo preparándose para el trasplante, confié desde el primer instante.

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estamos en condiciones de

trasplantar todos los órganos

Visitamos al gerente de la red asistencial almenara, doctor Luis Villanueva alegre, para conocer sus impresiones

sobre el resultado del primer trasplante de páncreas – riñón, como funciona-rio responsable del hospital almenara que dispuso en diciembre del 2006 la composición del equipo profesional que

realizaría este importante proyecto, encargándole al doctor José de Vina-tea dicha tarea.el doctor Villanueva está ocupado revisando los últimos detalles de los que será la remodelación de las salas de hospitalización, según nos cuenta, y nos recibe con mucha amabilidad haciendo un alto en su trabajo.

sostiene gerente de la red almenara dr. luis villanueva alegre

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Le preguntamos lo que significa para la institución haber logrado este primer tras-plante de páncreas – riñón, y nos dijo que este fue un sueño hoy hecho realidad que

constituye un logro fundamental en la historia de los trasplantes en la seguridad social y el hospi-tal almenara. recordó que se discutió hace años como una posibilidad, pero no se podía hacer porque no se tenía el sustento logístico. “nos re-unimos con todos los especialistas que intervie-nen en este procedimiento multidisciplinario, para trabajar en un proyecto que en ese momento era como algo en el aire con todas las dificultades propias de nuestro medio. recién hace tres años pudimos concretar su realización y empezamos a capacitar a todos los profesionales involucrados en esto”, señaló.

nos dijo que él mismo ha participado conta-giado del entusiasmo del doctor De Vinatea, de todos los cursos, foros y talleres internacionales que se realizaron con este propósito. “se hicieron muchas reuniones académicas y pudimos ver las clases y los proyectos en este tema. argentina había estado trabajando muy bien en páncreas y nos fue de mucha ayuda, además de la gran ex-periencia que tienen en otros trasplantes. igual-mente hemos coordinado y aprendido de Brasil a donde también viajaron nuestros especialistas y vinieron los de ellos, como en el caso de argen-tina”, recordó.

el doctor Villanueva sostiene que como pro-ducto de este vasto entrenamiento se pudo di-señar todo el cronograma del proyecto, y que gracias a la unidad de apoyo al trasplante y su experiencia, “podemos hoy garantizar que en el hospital almenara estamos en capacidad en este momento de trasplantar prácticamente todos los órganos, y dentro de poco incluso corazón”.

organizanDo La exPerienCia

agregó que de acuerdo con el Cuerpo médico revisaron la organización y estructura del hospi-tal, “y para nuestra red convenimos que lo mejor era crear el Departamento de trasplante como una experiencia piloto, concentrando en esta área todo lo que se hacía en otro sector, como en los trasplantes de hígado y renal, porque cada una de estas experiencias eran como islas indivi-dualizadas sin interconexión. en un país con po-cos recursos, no podemos darnos el lujo que en este tipo de patologías de alta complejidad y alto costo, tengamos experiencias individuales donde se dispersan los recursos”, enfatizó.

explicó que como resultado de una adecuada coordinación, se ha ordenado por ejemplo la lista de espera de los pacientes. “antes la teníamos

un poco en el aire y ahora estamos procurando tenerla completamente individualizada, centrali-zada, que sea transparente y que todos podamos entrar a internet y ver ahí la lista a nivel nacional. evitamos así de que trasplantes pudiera pres-tarse a todos los escándalos que vemos en los medios de comunicación y que no queremos que nos pudiera de alguna manera tocar como insti-tución”, dijo.

Los FaCtores DeL éxito

De otro lado, habló de los factores que han confluido para que este trasplante alcance el éxi-to deseado, señalando que estos entre otros han sido, el recurso humano, la creación del Departa-mento de trasplantes y el equipo que él doctor de Vinatea formó, así como el resto de profesionales multidisciplinarios que han trabajado. Dijo que algo muy importante ha sido la voluntad política que ha venido desde la central, con todo el apo-yo. “nosotros estamos convencidos que el hospi-tal tiene que desarrollar cirugías en general y tec-nología de alta complejidad, y trasplantes viene hacer el complemento, el final de todo esto”.

eL LegaDo históriCo DeL aLmenara un tema de especial emoción para

el doctor villanueva fue hablar de la trayectoria del hospital almenara, y el significado que tiene este tras-plante para los médicos que como él se han formado desde muy jóvenes en este emblemático hospital de la seguridad social. Con un tono reflexivo dijo que para los médicos es una carga muy impor-tante la historia que tiene el hospital, “ojala pu-diéramos estar al nivel para responder a gente que ha pasado por esta institución con grandes logros, siendo pioneros en muchas cosas, como la seguridad social en Latinoamérica”, recuerda.

Destacó que la historia del hospital se susten-ta en la mística y la trayectoria de mucha gente pionera que forjó el hospital almenara y que se mantiene hasta ahora. el personal profesional rescata mucho esa historia del hospital, todos recordamos a nuestros profesores y todos los grandes aportes que se han hecho a la medici-na. Lo importantes que hemos logrado formar

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un equipo de trabajo eficiente que transfiere sus conocimientos y experiencias de generación en generación de profesionales, resalta el doctor Vi-llanueva.

el doctor de vinatea

Le preguntamos cuál era su opinión sobre el trabajo desarrollado por el doctor José de Vinatea a cargo del equipo de trasplante de páncreas - riñón.

“el doctor de Vinatea es un cirujano cuya trayectoria es ampliamente reconocida. el tiene grandes pergaminos desde que era estudiante, ha sido interno en nuestro hospital, lo conocemos des-de la universidad, somos amigos personales y siem-pre hemos compartido mu-cho el entusiasmo de nues-tra carrera”, afirmó.

Destacó además que fue el primer alumno de su pro-moción en la facultad, “aquí ingresó de interno y des-pués se propuso regresar de residente, el doctor De Vinatea es producto del hos-pital almenara como mucho de nosotros”, señala.

La curiosidad nos llevó a confirmar si el doctor De Vinatea había sido su residente, y nos confir-mó que sí, entonces le preguntamos que resca-taba de esa época del doctor, y nos dijo “Bueno, lo pesado que era (risas), él formaba parte de un equipo muy bueno, en ese entonces vinieron mu-chos internos de alto nivel, Percy Cupé era el otro compañero de él. era un equipo de cuatro o cinco estudiantes sumamente estudiosos y muy inquisi-dores, críticos permanentes, y eso es bueno. en-tonces, lo que nosotros revisábamos en dos o tres revistas, ellos venían a discutir con cuatro o cinco en otros idiomas que nosotros no sabíamos” (ri-sas), recuerda con nostalgia.

Cuando se hace docencia se recicla y se mejo-ra la capacitación del personal afirma Villanueva. “Con esa base él llega a interesarse no solamente en trasplantes, sino que el doctor De Vinatea es un entusiasta propulsor de nuevas técnicas, con el se trabajó laparoscopía por ejemplo, es uno de los primeros laparoscopistas pionero a nivel nacional, y en el hospital uno de los que ha más

desarrollado esta especialidad. el realiza cirugías de páncreas por laparoscopía y a nivel interna-cional tiene reportes de esto que es bien difícil”. Destaca el doctor Villanueva.

agrega que para los cirujanos el páncreas es uno de los órganos de mayor dificultad técnica en el manejo debido a su ubicación, “primer retrope-ritoneo, y que está involucrado con órganos muy nobles, como el duodeno, lo grandes vasos, esa zona es una encrucijada, y además está la deli-cadeza del páncreas, incluso hasta la textura que al tocar podemos desencadenar una pancreati-tis aguda y otros problemas”, refiere. Añade que

hay que ser muy sutil, muy delicado para manejar este órgano, y por laparoscopía él ha hecho ya pancreatec-tomía refiere el doctor Villa-nueva.

De esta manera, el doctor De Vinatea se ha venido pre-parando de manera evolutiva para estar en la capacidad técnica de realizar el tras-plante, y no solo él sino que ha preparado a su entorno sostiene Villanueva. Comen-tó que cuando se le encargó la responsabilidad del tras-plante, el doctor De Vinatea se tomó un mes para decidir si aceptaba. “Cuando uno es serio profesionalmente acepta las cosas después de meditarlas, y cuando lo hace

asume el reto, y como decimos uno debe tirarse de cabeza si es posible hasta sacar adelante las cosas”, refiere.

Añade que esa es la confianza que se debe tener en el personal, “cuando ingresamos en algo debemos hacerlo con el entusiasmo propio de cuando ingresamos a hacer esta carrera, en ge-neral todos los que estamos comprometidos con la salud en nuestro medio, aún errando debemos de hacerlo con empeño porque parte del proce-so es eventualmente tener algún fracaso, eso es normal”, enfatizó.

agregó además que el seguro social si algo tiene de valioso y que se debe proteger, estimular y darle mejores condiciones, es su recurso huma-no. “en general nuestro recurso humano nos llena de orgullo a todo nivel. Ya desde años anteriores cuando conversábamos con cirujanos de otros países, comentábamos el nivel que tenemos no solo de cirujanos, sino también del recurso de enfermería. nuestras enfermeras están muy bien capacitadas en todas las áreas en las que se les solicita su participación

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arquitectura de hospitales

en el perÚarq. armando arteaga

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Entrada principal del hospital Guillermo Almenara Irigoyen.

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bordar el tema de la arquitectura de hospitales en nuestro medio

es casi una anécdota literaria inexistente, aunque tenemos un reconocido bagaje cultural acerca de nuestra medicina tradicional

peruana que viene con plenitud racional desde tiempos de los mochicas. La trepanación de cráneos y otras habilidades galenas de

los antiguos peruanos se exhiben con admiración científica en diversos museos del país donde se exaltan estas prácticas y nos hablan de lo

avanzado que era el ejercicio de la medicina peruana. Pedro Weiss y hermilio Valdizán se han ocupado recurrentemente de estos asuntos

referidos a la antropología física y de la tecnología histórica de la salud. La utilidad de la medicina popular es hasta ahora en nuestra sociedad

un referente cultural valido y plural que pertenece a nuestra cultura viva.

a

arqUiteCtUra

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Los hospitales como “espacios” de recupera-ción de la salud de los pacientes esta vigente ya en algunos de los recintos pre-hispánicos que encontró Estete en Pachacamac, son va-

rios los testimonios de cronistas donde se exaltan estos episodios de curanderos. En tiempos del Virreinato, los hospitales estaban ligados a la incipiente consoli-dación de las poblaciones urbanas recién fundadas, se instalaron tópicos y farmacias en los conventos cer-canos a las iglesias y cementerios. Fueron muchas las vicisitudes que tuvieron que pasar los ciudadanos de entonces para enfrentar los avata-res de pestes y otras enfermedades que se fueron presentando como incurables, y que poco a poco a través de las edificación de hos-pitales en centros urbanos se fue-ron enfrentando y controlando las nuevas epidemias de estos nuevos conglomerados urbanos. Las cró-nicas y las tradiciones peruanas hablan de estas penurias sociales y humanas.

Actualmente cuando el turista visita algunos de los recientos del convento de Santa catalina en Arequipa, puede comprobar que aparte de cocinas destacan las far-macias y los botiquines que admi-nistraban las monjas que ejercieron con religiosidad el oficio de enfermeras y de asistencia a los enfermos. Las ciudades coloniales del Perú ostentaron uno o va-rios hospitales administrados por las diversas órdenes religiosas que existieron. Los hospitales coloniales to-maron la tradición del alberge que vivió Europa, se usó el concepto de “hospitalitos” donde se albergaban también a peregrinos, pobres y huérfanos. El hospital era una especie de asilo social.

En Lima se fundaron en 1554 dos hospitales, uno para indios como el de Santa Ana y otro para espa-ñoles como el de San Andrés. más tarde se fundó un hospital para negros, el de San Bartolomé en 1646. Tenían estos un “plot plan” de “tres enfermerías en cruz de un piso con capilla central limitada por cuatro arcos”, tal refiere el arquitecto José Bacía Bryce. En estos hospitales la enfermería formaba el centro de un

conjunto de funciones que ordenaba otros espacios como la sala de cirugía, las oficinas de administración, la botica (que recogió el aporte nativo del batan o “mutca”), la lavandería, la ropería y la cocina, entre otros servicios. La arquitectura de estos hospitales se desarrolló y fue similar a las plantas de los conventos: entre “espacios” de los pabellones de las enfermerías y las crujías de los “espacios” de los servicios respec-tivos, donde se ubicaban patios con arquerías que in-cluía capillas e iglesia principal con independencia y accesibilidad directa a la calle.

Acopiar medicinas y atender pacientes enfermos con una visión científica y especializada fue una acti-vidad médica que empezó a institucionalizarse desde la colonia. El hospital San Bartolomé de Lima en los

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Hospital Santa Ana.

Barrios Altos ha sido el mejor ejemplo que hemos recibido y la más cercana experiencia de atención a pacientes por medio de “consultas externas” que se dio con éxito hasta hace poco en los años cincuenta del siglo XX, donde funcionó hasta esos días como el Hospital militar de Lima.

El “modelamiento republicano” desarrollado por la obra y el impulso histórico de Cayetano Heredia trae nuevos esquemas “doctrinarios”, impulsados desde la “Ilustración”, tal como definió Jacobo Burckardt: “la suma de las evoluciones del espíritu que se produce espontáneamente, es decir que crecen en libertad”. El cambio viene con este nuevo impulso que inició la nueva política sanitaria del Perú Republicano. El ím-petu “romántico” de las Sociedades Públicas de Be-neficencia surgidos de los días “afiebrados” de la Re-volución Francesa rompen -con los nuevos vientos- la

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línea tradicional de las “Hermandades” triseculares del Virreinato que administraban los hospitales. Empieza una nueva preocupación por el manejo “funcional” del espacio arquitectónico destinado para la atención de los pacientes y el trabajo profesional del medico. El genio político de ramón castilla le abre paso a la modernidad, el renacimiento de San Marcos y el ex-pidió del “Reglamento Orgánico para la Facultad de medicina de la Universidad de Lima”, las nuevas ideas sobre sanidad y asistencia social traídas por Cayetano Heredia y el cambio del “Plan de Estudios” donde se impone la asistencia de los estudiantes de medicina desde su primer año de estudios a los hospitales y al Anfiteatro Anatómico.

separadas por columnatas de maderas de orden dórico que conducen hasta el patio, donde las columnatas se convierten en peristilo. Opuesta a la desembocadura de la galería en el patio se encuentra la capilla, cuyo frente combina el motivo del arco del triunfo con el de un templo antiguo de orden jónico”. Es una obra de gran calidad arquitectónica.

La Facultad de Medicina de San Marcos en la Ave-nida Grau, del ingeniero Santiago Basurco, iniciada su construcción en 1899 y culminada en 1903, expresa también el estilo de influencia francesa, el academi-cismo de Beaux-Arts. Empleando materiales limeños tradicionales como la quincha y el yeso, muestra las excelencias de un estilo histórico, muy parecido a la Escuela de medicina de París de Gondouin.

El hospital Arzobispo Loayza ex-presa también arquitectónicamente la apertura hacia esta “arquitectura acade-mista” como la llama García Bryce, es cierto afrancesamiento que se puso de “modé”, e impulsando la construcción de edificios cívicos por el arquitecto Emilio Robert. El hospital Loayza es co-lofón de esta apertura de Lima en 1920, expresa el “afrancesamiento” de su ex-pansión urbana moderna, abriendo el “boulevard” limeño de La Colmena, y el diseño del conjunto de la Plaza Dos de Mayo y la nueva calle de la Av. Alfonso Ugarte donde se encuentre este hospital Loayza, alineado por “nuevas viviendas” para “nuevos vecinos” con pequeñas “mazardas”. El hospital Loayza es dise-

ñado por el arquitecto Rafael Marquina, y construido entre 1921-1924. Lo describe García Bryce como una arquitectura donde: “El planeamiento es suelto, pero axial y simétrico. El pórtico de columnas corintias con frontón en la entrada es un toque grecorromano más frecuente en la arquitectura clásica anglosajona, que en la hispánica”.

Digamos, es cierto, el porvenir es mudo”, como decía Cayetano Heredia. Es difícil respondernos qué acontecerá mañana con la preservación de estas obras monumentales de hospitales limeños, donde la forma-ción hipocrática de varias generaciones de médicos ha desfilado por sus recovecos atendiendo pacientes, cosa que ya es asunto histórico, y con benevolencia huma-nista, han realizado sus aportes a la medicina peruana. Estos “espacios” son ya casi “museos” humanos y vi-vientes de nuestra vida cultural peruana.

Hospital San Bartolomé de Lima.

En 1868, la Sociedad de Beneficencia Pública de Lima mandó a construir el Hospital Dos de mayo, que se terminó de edificar en 1875. El arquitecto Miguel Trefogli (que había diseñado el Hospicio Manrique) aparece asociado al arquitecto mateo Graziani como responsable de la consolidación de esta obra arqui-tectónica. El hospital Dos de Mayo trae un diseño innovador, su plano es un sistema de pabellones in-dependientes inspirado en un proyecto británico de 1756. El proyecto de este hospital Dos de Mayo trae el esquema central de la planta que está asociado al estilo de la tradición arquitectónica del clasicismo romántico de Boullée y Ledoux. García Bryce hace la “memoria descriptiva” del edificio, de la siguiente manera: “Los espacios centrales del conjunto, que se inicia en el atrio, dominado por un motivo de arco de triunfo que sirve de ingreso a una galería basilical de tres naves

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Interior de la capilla del hospital Guillermo Almenara Irigoyen, ambiente bello y acogedor. Están intactos un antiguo organo en una esquina, la verdadera fe de los creyentes, el cautivo Dios que da, aplaza, quita

y bendice.

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uNA CRóNICA DE HERNáN CAVALIÉ

5de la mañana en Cora Cora. el aire puro oxigena los pul-mones y compensa el natural déficit de aire de esta ciudad

de altura, ubicada a 3,200 m.s.m. el frío cala, es una espada en el aire, en el grisáceo entorno de esa ma-ñana cuando estiramos los huesos al bajar del ómnibus. recorro la mi-rada y tengo la mala impresión de haber llegado a una ciudad envuelta

en la bruma. Pero de a pocos se irán dibujando las calles de tierra, las construcciones de adobe, los cerros yermos. Al fin, la claridad del día total ilumina la ciudad, lentamen-te aparece la plaza principal y su arquitectura costumbrista. todo ello debajo de un cielo muy azul, hecho también de formaciones nubosas de caprichosas formas que configuran un paisaje cautivante.

cielo aÑil de cora cora

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en 1840 el señor Olaechea tuvo el ca-

pricho de edificarla. Un arquitecto

francés la diseñó y se trajeron maderas

finas desde la vieja Europa a través del

puerto de chala. Los indios las llevaron en sus

mullidos hombros hasta las alturas del cielo.

CróniCa

No se sabe cuándo la llamaron La Quinta, pero su siguiente dueño fue la Familia Jerí. Hoy es copropiedad de América López y Herminia Gel-dres, descendientes de los propietarios originales.

Ubicada en la parte alta de cora cora, es un privilegiado mirador que compite con los fron-dosos oteros, destaca a lo lejos por el blanco y

la quinta

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pascaÑa

así se llama a una extensión de 200 hectáreas de sembríos y potreros, ubi-cados entre colinas, en una cumbre nacida de las mismas orillas de cora

cora. Para subir a Pascaña se necesita una esca-lera de cuatro horas, que se camina entre lugares inventados para los paisajistas. Por algo los pro-pietarios, la señora América López y sus hijos, no cesan de hablar de Pascaña y sus estancias, como aquellas aguas termales de Santa Clara, benéficas para la reuma con temperaturas que pasan los 40 grados.

Pero también una travesía de este tipo tiene pe-queños senderos peligrosos, no pocos precipicios. Para subir hasta Pascaña hay que estar en buena forma física, pero vale la pena sentir el perfume de las retamas y mirar el hermoso manto amarillo, el bamboleo danzístico de los ccejccen, cual plu-meros al viento y los cactus espinudos, solitarios. Al llegar al fundo te reciben los sembríos de tri-go, papa, habas y cebada que se extienden en más de cuarenta hectáreas. En los amplios potreros se dispersa el ganado vacuno.

Vladimiro Coronado, uno de los dueños de Pascaña, tendrá unos 50 años de edad, es un buen lector, posee una excelente cultura, detalle singular que lo destaca entre los propietarios de esta tierra, y desborda un peculiar sentido del humor y, sobre todo, un buen estado físico que le permite cami-nar ocho horas en esa altura que sofoca. Él visita Pascaña unas dos veces a la semana, inspecciona el trabajo de los camayos, sus socios a medias en la cosechas, también chequea su ganado y decide la venta o sacrificio de alguno de ellos.

Estuve de retorno en La Quinta para almorzar y apenas cabían mis pies en los zapatos, el cansan-cio adormecía mis músculos y atenuaba el apeti-to. Esa noche el sueño acudió como un bálsamo reparador de tan dura jornada, sin embargo no imaginé que esa madrugada tendría un húmedo despertar.

azul de sus paredes. Desde la casa se ve toda la ciudad y la ciudad mira la casa desde todos los recovecos.

Una casa de paredes anchas, techos altos, pisos de madera y balcones indiscretos. Un patrimonio de cora cora, como dice el edicto del Instituto Nacional de cultura. Algo completamente cierto.

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La oscuridad en las casas antiguas es realmente espectacular. mi suegra olvidó dejarme una lin-terna y un bacín en la habitación. Serían las dos de la madrugada y tenía la vejiga repleta. Busqué a tientas una puerta o una ventana, pero los pes-tillos y cerrojos estaban bien seguros, además de invisibles. cuántos recuerdos infantiles llegaron a mi memoria cuando el líquido fluyó incontenible, entre lágrimas de desesperación y alivio.

ocra

este fundo está ligado a la familia Jerí desde tiempos inmemoriales. Vladimi-ro estaba convaleciente de la caminata a Pascaña. Pero no podía dejar de conocer

este rincón del mundo, así que doña Herminia me designó como guía a césar, un joven de diecisiete años y cuñado de Carlos Geldrés, que resultó un guía muy peculiar.

Efectivamente, mi desconocimiento del te-rreno me predisponía a caminar detrás del guía, pero en este caso él me guardaba las espaldas en el absoluto silencio y bien protegido de la resolana por un sombrero de paja que da la casualidad me habían asignado desde el paseo a Pascaña, pero César se lo puso ni bien salimos de La Quinta y no tuve corazón para quitárselo.

A Ocra se va por la carretera que conduce a Incahuasi y Tarko y la idea original era iniciar la caminata a la espera de la llegada de un vehículo que tomara dicha ruta.

Esperanza que se fue diluyendo conforme avanzábamos bajo un sol acezante. Los paisajes de esta parte están plenos de sauces, pinos, ála-mos y eucaliptos que se mecen suvemente por el viento fresco. Un ejército de nubes atravesaban el cielo azul y se se desplegaban por el firmamento en suaves volutas.

Ocra es de una belleza intimidante, el verde en todas sus gamas, los animales que comen los pastos y la alfalfa, los árboles y las nubes, siempre infaltables en todo el viaje a cora cora. compa-

rado con el trayecto a Pascaña llegar a Ocra no de-mandó mayor esfuerzo y al emprender el retorno, la visión de una laguna, Niño Salvador, pintó de azul el paisaje.

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Quedaron en mi memoria la presencia de un ca-ballo blanco que en el fundo de los meléndez pacía apaciblemente y me hizo recordar al Unicornio azul de Silvio rodríguez, igualmente los patos silvestres

que surcaban el cielo con grácil vuelo. Llegué a Ocra sin fatiga y almorcé un chupe de calabaza con huevos, queso y habas, preparado por América Ló-pez y que además de delicioso, es digestivo.

CróniCa

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el viaje al Sara Sara estuvo a punto de frustrase, pues Vladimiro se había com-prometido a coordinar con el señor Pozo, dueño de una custer que suele ir

los viernes a recoger a los profesores de Tarko, pero olvidó coordinar el viaje y el día viernes a las ocho de la mañana buscamos dicha unidad de transporte con resultados negativos. El señor Pozo había partido a las seis de la mañana.

sara sara. la montaÑa insomne

Inquirí por una camioneta para que nos hiciera “un expreso” pero su alta cotización (cien soles) nos hizo desistir y poco faltó para que suspendie-ra el viaje. Sin embargo, la providencia no quería que perdiera la ocasión de contemplar el Sara Sara. Lunarcito, un chofer de custer, salía a las nueve y nos dejaría en la bifurcación a Tarko.

El viaje fue apacible y duró cerca de dos horas con paisajes bellos y la visita de dos cóndores que

CróniCa

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planeaban en lo alto de un cielo azul muy limpio. cuán majestuoso es el vuelo del cóndor, quedé subyugado y no podía dejar de otear el cielo en su búsqueda cuando sus siluetas se perdieron tras los cerros.

cerca de las doce del día descendimos de la custer. El sol estaba resplandeciente, pero corría un viento fresco que atenuó el calor. caminamos hacia un promontorio desde el cual se podía mi-

rar volcán Sara Sara y sus perfiles. Todo el área circundante ofrecía una escenografía propia de otros tiempos con formaciones pétreas que adop-taban caprichosas formas, flores amarillas que se mezclaban con la grama y todo bajo un cielo azul poblado por nubes de las formas más caprichosas que la imaginación elabora.

Estuvimos con Vladimiro y Elmer cerca de una hora mirando el majestuoso volcán coronado de nieves en su testa. La tranquilidad de espíritu y el silencio que dominaban el entorno nos tras-mitió una inmensa energía telúrica. Maravilloso bálsamo para toda tensión anterior. Es increíble como el hombre busca su propia destrucción y se sumerge en laberintos de concreto y vidrio, con-tamina el aire, depreda bosques, ensucia las aguas y todo en aras de un progreso que lo único que ha creado son innumerables enfermedades nuevas y letales. Sentir la vida en esta naturaleza nos hace pensar en lo maravilloso de la existencia.

A la una de la tarde el sonido de un vehícu-lo nos sacó del ensimismamiento en el que es-tábamos atrapados. Una custer se acercaba y en ese vehículo regresamos a Cora Cora. Otra vez contemplé el vuelo de un cóndor, planeaba en el horizonte y cerca a las nubes, apenas distinguía su majestuosa silueta.

A las tres de la tarde estuvimos en La Quinta. Traíamos mucho apetito y el espíritu pleno de op-mucho apetito y el espíritu pleno de op-timismo.

el retorno

con el ánimo al tope, lleno de imágenes, colores, sensaciones y la reafirmación que en los pueblos del interior del Perú, persiste la belleza en un clima de respe-

to por el hábitat y de serena quietud. El estrés, el verdadero responsable de la mayoría de enferme-dades, se encuentra replegado en estas tierras de bello paisaje, donde el tiempo transcurre calmo, sin prisas, donde no nos desbordan las multitudes, ni el sonido trepidante de bocinas y cláxones.

En cora cora, como en tantos pueblos de la sierra donde residí o estuve de paso, el espíritu se engrandece, la mente se abre a la meditación y la esperanza viene a nosotros con indudable bien-estar.

Las cerca de 19 horas que dura innecesaria-mente el viaje, ya que podría ser menor el tiem-po si no hubieran tantas paradas inútiles, fueron

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aprovechadas por mí para repasar las sensaciones, las largas horas de filmación, recordar el Sara Sara ma-jestuoso, los diversos matices del follaje, las begonias en la casa de doña América López, la conversa-ción amena de Vladimiro, su fina atención, la risa de Rosa, camaya de chojllapampa, infatigable pre-parando los quesos, ordeñando las vacas.

En el kilómetro 31 del tramo cora cora - Puquio, me llamó la atención una serie de formaciones pétreas a manera de tótems, cuyo significado me sigue siendo desco-nocido, situadas al borde de la ca-rretera, parecen, especulo, ofrendas a los cerros tutelares.

Unos kilómetros más allá una deslumbrante puesta de sol me re-cordó que las mejores imágenes suelen aparecer cuando no tenemos cámara o filmadora a la mano.

En el kilómetro 20 de la mis-ma vía la aparición de cientos de comuneros que descendían de los cerros, nos reveló el país profundo, subieron unos veinte al ómnibus, sudorosos, con aliento alcohólico, chacchando coca. La natural des-confianza y recelo ante su irrup-ción en el viaje fue reemplazada después por la admiración y respe-to al enterarme por ellos de que ha-bían realizado una labor comunal; la construcción de pircas para de-limitar los sembríos y protegerlos. Qué diferente sería nuestro país si hubiera solidaridad y justo reparto de obligaciones en aras de un bien común. Los comuneros, sudorosos y cansados, estaban satisfechos por el deber cumplido.

No seré el mismo luego de este viaje, porque los hombros nos nu-trimos de estas experiencias y algo en nosotros cambiará, porque lo que no cambia, muere.

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Considerado uno de los mas bellos de américa Latina, el Cementerio Pres-bítero maestro, ubicado en Barrios altos de la ciudad de Lima, alberga

hermosas lápidas, monumentos y mausoleos que recogen los diferentes estilos arquitectó-nicos y artísticos de los siglos xix y xx. este camposanto data de 1808, donde descansan hombres y mujeres que dejaron notable huella, encontramos en él a intelectuales como: Ciro alegría, José de la riva agüero, rosa merino, héroes nacionales como alfonso ugarte y an-drés avelino Cáceres o ex presidentes como manuel Pardo.el Presbítero maestro es el primer cemente-rio monumental de américa Latina, reuniendo cerca de 850 mausoleos, elaborados por los escultores italianos santos Varna, Pietro Cos-ta, Vincenzo Bonanni, ulderico tenderini y los peruanos romano espinoza Cáceda, Luis agurto y eduardo gastelú macho, entre otros. se construyó el 23 de abril de 1807, en los ex-tramuros de la ciudad, en la llamada Portada de las maravillas, en el camino a huarochirí. es comparado con los cementerios tales como Colón (la habana), Dolores (méxico), La reco-leta (Buenos aires) y nueva orleans (usa).

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La Cripta de Los Héroes. autor emiLe robert. año 1908. puerta 3. La Cripta fue concebida inicialmente para el reposo eterno de los combatientes peruanos caídos en el infausto conflicto bélico con Chile (1879-1883) y su inauguración solemne se dio el 8 de setiembre de 1908, durante el gobierno del presidente José Pardo y Barreda.

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interior de La Cripta de Los Héroes. puerta 3. Los héroes de la patria en su sereno descanso. Dejaron su sangre en la tierra. Esta tierra suya y nuestra. El Perú, nuestra tierra, la sangre de los héroes huele en cada gramo fecundo y hermoso. Los héroes y su memoria, es esta tierra que nos vio nacer y nos acogerá en el instante final.

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ÁngeL. Monumento a Lucila Cabello de Velarde Autor: P. Rosselló. Año de 1911.

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MuJER DoLiEntE. tumba de Buenaventura o. Del Solar. Autor: Anónimo. Año de 1918.

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CuarteL santa LuCía. inicios del Siglo XX. Cientos de nombres grabados en lápidas de mármol de Carrara, talladas por marmolistas anónimos, son solamente eso: nombres, muchos de aquellos a quienes nadie visita.

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uN CuENTO DE TEóFILO GuTIÉRREz

disFraZ de vieJo

en la tarde asomaba al pueblo por cual-quiera de los dos caminos que venían de la parte baja de la colina y en el último

tramo se escondían entre los arbustos. Por allí sa-lía Gaona y un burro y un perro como si fueran una aparición. La mayoría de la gente se hallaba a la hora del crepúsculo sentada en los corredo-res o echados en la grama que invadía toda la irregular geografía del pueblo. Entonces, el viejo se detenía un instante, observaba el mundo rápi-damente, le hablaba al burro y al perro, luego se encaminaba resuelto hacia alguna casa. La hos-pitalidad del pueblo estaba fuera de toda duda y nadie le negó la estadía de una noche con cena que incluía también al perro, porque el burro po-día morder toda la hierba que quisiera.

El viejo tenía algunas cualidades que la gente utilizó siempre. cuando más joven fue un exper-to con el cuchillo y podía cortarle las pelotas a todo animal, especialmente a los futuros bueyes, a los cerdos para engorde y a los chivos jóve-nes, todavía sin la cualidad de apestosos. Pero esa virtud la perdería un día triste cuando el Parkin-son lo invadió y sus movimientos quedaron sin control. Por entonces, la segunda virtud afloró y su voz, aún libre y ligera, masticó infinidad de rezos para curar el mal de ojo en los infantes y el chucaque a los mayores que se sufrían de alguna vergüenza y les dolía la barriga por horas sin sa-berse ninguna causa. Se hizo famoso no solo en Guaranguillo, sino también en pueblos aledaños, circunstancia que le permitió pernoctar también

Dibujo de Edmer Montes

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en otros lugares. Esta época fue muy buena para Gaona, porque se formó una aureola de santón, imagen que se favorecía por el aspecto físico de un hombre viejo, barba espesa, blanca y larga, mirada tranquila y profunda. Por esos días hasta el burro engordó y el perro comía mejor. Pero la vida no puede ser complaciente y Gaona tenía una mala estrella, que lo perseguiría hasta el final de su vida. Perdió la voz que calmaba males. En lugar de palabras armoniosas, de sus labios sa-lían palabras pedregosas, demasiado temblorosas como para curar a los niños, que empeoraban con un llanto interminable.

Pero quedaba una tercera virtud, esa mezcla de santón y herbolario que curaba algunos males muy comunes en esta parte donde nadie conocía a un médico, entonces Gaona se dedicó a reem-plazar al sanitario-dentista charlatán, al curaloto-do a fuerza de pastillas de quinina y mejoral. Las recetas de Gaona, a base de hierbas que él traía de lugares lejanos, podían solucionar el dolor de muela, estómago, diarreas, fiebres y también do-lencias del amor y la maldad humana. Esta cua-lidad lo hizo más famoso y pronto, empezaron a visitarlo personas enfermas de sitios muy aleja-dos. Pero luego esa tercera virtud lo dejaría pron-to, porque Gaona confundía las hierbas y le faltó muy poco para terminar con sus huesos en la cárcel, un error dejó paralítico al alcalde por dos meses al darle de beber una pócima equivocada. Ya nunca más fue un anciano bienvenido. Los portazos no dejaron de sonar todas las tardes a la hora del crepúsculo.

“Al parecer, decía el abuelo, a Gaona no le importa que le den hospitalidad, lo que sucede es que no puede vivir en paz. Los remordimientos lo aplastan. Parece una alimaña. Un pasado muy oscuro y pleno de enigmas lo fulminará cualquier tarde”. Y Gaona ya no volvió al pueblo. Vivía en la absoluta soledad junto a un cruce de cami-nos, donde tenía una casa sin paredes y techo de paja, sostenido apenas por unos cuantos horco-nes torcidos. En ese lugar cultivaba una pequeña huerta de plátanos y cafetos. Allí habitaban le-chuzas gigantescas. Un cruce de caminos transi-tado incansablemente por decenas de personas

“vivas y también difuntas”, según el abuelo. Al respecto, la frase más sabia, como siempre, la di-ría Manuel Valdez: “No es un hombre, es un demonio, un disfraz de viejo”.

Siempre que lo recuerdo, esta frase me tiene sin cuidado, porque cuando uno es niño y alguien como él te cuenta historias y te dice el nombre de las estrellas en noches de luna, entonces la única imagen que se queda para siempre en tu retina será la de un hombre solo y olvidado, aunque de él dijeran que había golpeado a su mujer hasta matarla. Pero no se conocía más. Nadie vino a buscarlo nunca por ese motivo, como era fre-cuente en ese pueblo al que llegaban forasteros en busca de venganza. Yo solo recuerdo aquel camino por donde asomaba don manuel Gaona todos los días de su vida, al menos la vida que le vi, porque tiempo después nos despediríamos cuando me fui a conocer el mar. ¡Qué hermo-so sonaba oírlo: ¡Te vas al mar! Gaona, agregaba: Conócelo, porque yo no le he visto ni en sueños. Y si vienes alguna vez, tráeme una botellita de agua para re-medio. ¿Y cómo será el mar?, me decía mientras iba hacia él. Pero el sabor del agua de mar me defraudó. El agua del río Tabaconas es dulce y fresca, cristalina como ninguna otra. El mar que vi por primera vez fue el de Pimentel, en chicla-yo, me deslumbró la brisa y también los muymuy en la arena, fugaces metiéndose en sus hoyitos. Arriba, el sol bien rojo... y luego el cebiche en el mercado modelo.

El viejo manuel me esperó en vano porque nunca más lo vi. Pero debe saberlo ahora, aun-que tarde ya, que sí llevé una botella para recoger el agua que le prometí, solo que mis primos me hicieron sentir vergüenza y les dije, recordando alguna lectura de piratas: “Esta botella es para en-viar mensajes”. Y la arrojé a las olas. Pensándolo bien, tal vez así fue mejor, porque al viejo manuel lo hallaron en un desplayo del río Tabaconas y envuelto en hojas y ramitas arrancadas de algún borde lejano. Tal vez sus ojos se habían cansado de mirar el cielo, el mismo añil de Guaranguillo, y se fue yendo colina abajo, a la playa, por donde también me fui para siempre.

literatUra

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galería almenara

Fernando de sZYsZlo. Lima, 1925. Desde su primera exhibición en Lima, en 1947, szyszlo ha tenido decenas de muestras individuales en museos y galerías de América La-tina, Europa y los Estados unidos y ha participado en prestigiosas bienales internacionales como la Bienal de são Paulo y la Bienal de Venecia. Igualmente ha sido distinguido con importantes premios. Lirismo del color, enriquecido por ricos efectos de texturas y un manejo de gran maestría de la luz y las sombras son los rasgos más importantes de la pintura de szyszlo.

Penates, óleo.

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José álvareZ blas, nació en un pueblo de la sierra de La Libertad, en Cachicadán, como a media hora de santiago de Chuco. Estudió Medicina en la universidad Nacional de Tru-jillo y realizó estudios de post grado en Brasil. Como fotógrafo y pintor, José álvarez Blas, ha presentado varias muestras en las que destacan bellas imágenes de iglesias, fiestas religiosas y originales máscaras. Esta trayectoria artística se encuentra reunida en los hermosos libros Dioses y hombres de La Libertad, El Apu de las Nieves y La Virgen del Titicaca.

La Mesada, acuarela.

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carlos alberto ostolaZa, Lima, 1947. Entre sus exposiciones destacan la realizada en el Congreso de Lima (1969), Galería Municipal Pancho Fierro (1972), el ICPNA sede de Cusco, Alianza Francesa de Trujillo, Centro de Promoción Artística Ecuatoriana (1974), Galería Bell-Rowin en Detroit, EE.uu. (1974), Galería Mont Vermont, EE.uu. (1984), Galería Praxis (1999) y otras realizadas en México, Venezuela y Colombia. Ha participado en muestras colectivas realizadas en Lima, Estados unidos, Ecuador y en bienales de quito y México.

Arlequín, óleo.

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Jorge miYagui (Lima – Perú, 1978). Estudió en la Facultad de Arte de la Pontificia uni-versidad Católica del Perú (1995-2000). Tiene 9 exposiciones individuales realizadas en dis-tintas ciudades del Perú (Lima, Arequipa, Cusco, Trujillo, Chiclayo) así como varias exposiciones colectivas y experiencias artísticas en Perú, EE.uu., Venezuela, Brasil, Chile, Ecuador, Inglaterra, Argentina, Japón y España.

Galería almenara

Mamá Angélica, óleo sobre lienzo.

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