revista trauma 09-01
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Lesin esofgica cervical de presentacin tarda
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MESA DIRECTIVA 2009
COMIT EDITORIAL
EditorDr. Alberto Basilio Olivares
CoeditorDr. Jorge Fernndez lvarez
Consejo EditorialDr. Lering Gonzlez de los SantosDr. Alberto Espinosa MendozaDr. Sergio Delgadillo GutirrezDr. Jess Fermn Escobedo AnzuresDr. Mario A. Gmez GarcaDr. Octavio vila PrezDr. Juan Jos Montes lvarez
Captulos EstatalesDr. Alberto Bravo Sureste (Tabasco)Dr. Mario Castillo Jimnez Bajo (Len)Dr. Sal Hernndez Garca Oriente (Puebla)Dr. Roberto Albo Guilln Noreste (Tampico)
Editores ExtranjerosDr. Aurelio Rodrguez Pittsburgh (USA)Dr. Ricardo Ferrada Cali (Colombia)
PresidenteDr. Fermn Escobedo Anzures
VicepresidenteDr. Sal Hernndez Garca
SecretarioDr. Francisco J Carballo Cruz
TesoreroDr. Lering Gonzlez de los Santos
VocalesDr. Guillermo Vallejo SandovalDr. Juan Carlos Ugalde LoredoDr. Eduardo Montalvo JaveDr. Jaime Salinas SotoDr. Efrn Snchez Hernndez
Educacin ContinuaDr. Mario A. Gmez GarcaDr. Jos Antonio Ruiz BecerraDr. Eduardo Caballero
Comisin de CirugaDr. Jorge Luis Alcntara EstudilloDr. Humberto Luis Vives AcevesDr. Gustavo Trejo Hernndez
Comisin de ResidentesDr. Francisco Muoz SnchezDra. Ana Laura Garca BarnDr. Pablo Garca Robles
Comisin PrehospitalarioDr. Gerardo J. Illescas FernndezTUM Csar Espinoza de los Monteros
Comisin de EnfermeraLic. Enf. Lucinda Esther Romero Glvez
Administrador AMMCT en lneaDr. Octavio vila Prez
Revista TraumaDr. Alberto Basilio Olivares
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Vzquez MJC y cols.
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Editorial ........................................................................ 3A. Basilio M.D.
RESEARCH ARTICLES
Current indications of thoracotomy.Reviewing the past five years ...................................... 4
Pablo Garca Robles M.D.,Francisco Barrera Martnez M.D.,Francisco Retana Mrquez M.D.,Alberto Basilio Olivares M.D.,Oscar Velasco Daz M.D.
Duodeno-pancreatic complex injuries,a surgical challenge. Experience in a second-level hospital ................................................................. 13
Juan Jos Montes lvarez M.D.,Rafael Alcocer Montero M.D.,Fermn Escobedo Anzures M.D.,Gilberto vila Carrillo M.D.,Marcos Ponce de Len Espndola M.D.,Idalia Santilln Villagmez M.D.,Hecly Lya Vzquez Morales M.D.
Vascular trauma of pelvic members:a challenge for surgeons. Five years experiencein the Hospital General Dr. Ruben Leero .............. 22
Mara Idalia Santilln Villagmez M.D.,Alberto Basilio Olivares M.D.,Jess F. Escobedo Anzures M.D.,Hecly Lya Vzquez Morales M.D.,Juan Jos Montes lvarez M.D.,Marcos Ponce de Len M.D.
Diaphragm injuries. Managing experienceat a second-level hospital .......................................... 27
Hecly Lya Vzquez Morales M.D.,Alberto Basilio Olivares M.D.,Jess Fermn Escobedo Anzures M.D.,Juan Jos Montes lvarez M.D.,Marcos Ponce de Len Espndola M.D.,Mara Idalia Santilln Villagmez M.D.
Surgical management ofabdominal vascular injuries ....................................... 32
Marcos Ponce de Len Espndola M.D.,Gabriel Meja Consuelos M.D.,Juan Jos Montes lvarez M.D.,Hecly Lya Vzquez Morales M.D.,Mara Idalia Santilln Villagmez M.D.
CLINICAL CASE
Late cervical esophageal injurysecondary to a firearm wound.Case report ................................................................. 38
Juan Carlos Vzquez Minero M.D.,Rogelio Torres Amaya M.D.,Salvador Cabrera Tovar M.D.,Jos Luis Tllez Becerra M.D.
Editorial ........................................................................ 3Dr. A. Basilio
ARTCULOS DE INVESTIGACIN
Indicaciones actuales de toracotoma.Revisin de los ltimos cinco aos .............................. 4
Dr. Pablo Garca Robles,Dr. Francisco Barrera Martnez,Dr. Francisco Retana Mrquez,Dr. Alberto Basilio Olivares,Dr. Oscar Velasco Daz
Lesiones del complejo duodeno-pancretico,un reto quirrgico. Experiencia en un hospitalde segundo nivel ........................................................ 13
Dr. Juan Jos Montes lvarez,Dr. Rafael Alcocer Montero,Dr. Fermn Escobedo Anzures,Dr. Gilberto vila Carrillo,Dr. Marcos Ponce de Len Espndola,Dra. Idalia Santilln Villagmez,Dra. Hecly Lya Vzquez Morales
Trauma vascular de miembros plvicos: unreto para el cirujano. Experiencia de cinco aosen el Hospital General Dr. Rubn Leero ............... 22
Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez,Dr. Alberto Basilio Olivares,Dr. Jess F. Escobedo Anzures,Dra. Hecly Lya Vzquez Morales,Dr. Juan Jos Montes lvarez,Dr. Marcos Ponce de Len
Lesiones de diafragma. Experiencia en elmanejo de un hospital de segundo nivel ................... 27
Dra. Hecly Lya Vzquez Morales,Dr. Alberto Basilio Olivares,Dr. Jess Fermn Escobedo Anzures,Dr. Juan Jos Montes lvarez,Dr. Marcos Ponce de Len Espndola,Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez
Manejo operatorio de laslesiones vasculares abdominales .............................. 32
Dr. Marcos Ponce de Len Espndola,Dr. Gabriel Meja Consuelos,Dr. Juan Jos Montes lvarez,Dra. Hecly Lya Vzquez Morales,Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez
CASO CLNICO
Lesin esofgica cervical de presentacintarda secundaria a herida por arma de fuego.Reporte de caso ......................................................... 38
Dr. Juan Carlos Vzquez Minero,Dr. Rogelio Torres Amaya,Dr. Salvador Cabrera Tovar,Dr. Jos Luis Tllez Becerra
CONTENIDO CONTENTS
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Lesin esofgica cervical de presentacin tarda
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Vol. 12, No. 1
pp 3
Estimados lectores y socios de nuestra querida ASOCIACIN MEXICANA DE MEDICINA YCIRUGA DE TRAUMA. Antes que nada, una disculpa por la discontinuidad en la publicacin denuestra revista TRAUMA, en 10 aos no habamos dejado de publicar un solo nmero, triste-mente fuimos alcanzados por la crisis y, de un da para otro, no tenamos patrocinadores.
Hacemos un profundo reconocimiento y agradecimiento pblico a Medigraphic, nuestra casaeditora por todo este tiempo, muchas revistas estaban en nuestra situacin; sin embargo, tuvi-mos que partir a buscar nuevos puertos, muchos estuvieron cerrados para nosotros, hasta quetocamos en Imbiomed y amablemente nos abrieron las puertas para seguir en la labor de comu-nicacin y difusin de conocimientos en TRAUMA.
Nos hemos visto restringidos en la edicin en papel, por el momento seguimos insistiendocon los patrocinadores. Nuestra revista es una de las pocas que subsisten en Latinoamricadedicada exclusivamente a TRAUMA, por eso la importancia de no desaparecer, es preocupan-te observar que una de las patologas ms importantes en el mundo, ocupa la tercera causa demuerte, la primera en un rango de edad de 30 a 45 aos, hay miles de aos perdidos por todalos pacientes que mueren prematuramente, en un estado previamente sano, hay prdida demillones de pesos, desintegracin familiar, no hay vacuna para evitar el TRAUMA, podemos serpacientes en cualquier momento de nuestras vidas, y lo ms importante hay poca difusin anivel mdico y quiz haya desinters hacia esta patologa tan compleja, por desconocimiento ypor su naturaleza misma, es tan compleja que muchos mdicos no la entienden como patolo-ga, nuestro pequeo aporte es dar a conocer la experiencia de los mdicos del TRAUMA, yenlazar en lo posible a la comunidad mdica y paramdica del TRAUMA.
EDITORDR. A. BASILIO
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Garca RP y cols.
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Vol. 12, No. 1
pp 4-12
Indicaciones actuales de toracotoma.Revisin de los ltimos cinco aos
Dr. Pablo Garca Robles,* Dr. Francisco Barrera Martnez,** Dr. Francisco Retana Mrquez,***Dr. Alberto Basilio Olivares,**** Dr. Oscar Velasco Daz*
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RESUMENIntroduccin: Las indicaciones de la toracotoma en un Servicio de Ciruga
General estn bien establecidas, pero sus parmetros salen cuando se trata deuna toracotoma en el Servicio de Urgencias. Se realiz el estudio para analizarla casustica del Hospital General de la Villa en donde se analizaron las indica-ciones ms frecuentes de toracotoma, lesiones asociadas, as como las tora-cotomas no teraputicas. Se ha descrito desde la antigedad la realizacin demaniobras de resucitacin y atencin al paciente herido en trax, variando des-de la simple compresin hasta el pinzado artico y rafia cardiaca, evolucionan-do a travs del tiempo por los distintos campos de batalla.
Material y mtodos: Se llev a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo,de cohorte y revisin de la estadstica quirrgica en el Servicio de CirugaGeneral del Hospital General de la Villa, de enero del 2005 al 30 de junio del2009, en pacientes con trauma de trax penetrante, diagnosticados con ven-tana pericrdica, diagnstico clnico, poscolocacin de sonda endopleural, opostrastornos mdicos como hemotrax coagulado, empiema intervenidos enel servicio.
Resultados: La edad promedio de los pacientes que sufrieron lesiones pe-netrantes fue de 30 aos (maculinos 94% y femeninos 6%). En el grupo porlesiones se presentaron los siguientes casos: instrumento puzocortante, 48(58.5%); arma de fuego, 15 (21.4%) y por patologa mdica, siete (30%). Lastcnicas quirrgicas ms empleadas fueron: rafia pulmonar, 16 (22.85%); rafiacardiaca, 15 (21.4%); ninguno, 14 (20%); orleado pericrdico, seis (8.5%); de-corticacin, cinco (7.14%); pinzamiento de aorta y tcnica mixta, cuatro (5.7%),reparacin vascular y ligadura, tres cada uno (4.2%).
Conclusin: A pesar de los mtodos diagnsticos disponibles, las lesionesde trax por traumatismos penetrantes siguen siendo un reto, con una mortali-dad constante debido a lesiones complejas y mltiples, y la presencia de com-plicaciones por el mismo evento quirrgico, llegando a presentar toracotomasno teraputicas en un porcentaje considerable, se debe de poner mayor nfa-sis en el mtodo diagnstico.
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Indicaciones actuales de toracotoma. Revisin de los ltimos cinco aos
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ABSTRACTIntroduction: Indications for thoracotomy in a service of general surgery its
well stablished, but the parameters out of range when is a thoracotomy in aemergency department. Analize casuistic of a Hospital General la Villa, includeindications more frequent of thoracotomy, associated lesions, and no therapeu-tic thoracotomy. Since ancient times, multiple maneuvers for reanimationand attention in the wound chest has been described, since simple compres-sion, aortic clampage until cardiorafy this procedures development in seve-ral wars across of the time.
Material and methods: Retrospective, descriptive, cohorte study. Analizethe surgical statistics of general surgery service of the General Hospital la Villa,since January 2005 until June 30 of 2009, the tecniques used was pericardicwindow, clinic dates post collocation of endopleural tube, hemothorax coagula-ted or empiema.
Results: The mean age of patients who suffered penetrating injuries was 30years (male 94% and female 6%). In the injury group were the following: sharpinstrument, 48 (58.5%), firearm, 15 (21.4%) and for medical causes, seven (30%).The surgical techniques used were: lung raffia, 16 (22.85%), cardiac raffia, 15(21.4%), none, 14 (20%), pericardial border, six (8.5%), decortication, five(7.14%); aortic clamping and mixed technique, four (5.7%), vascular repair andligation, three each (4.2%).
Conclusions: The open wounds of chest are a challenge with mortality cons-tant due a complex and multiple injuries, and complications derived of the sur-gery, the thoracotomy no therapeutic are frequent.
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Key words: Thoracotomy ofemergency, arrest cardiac, tho-racic boarding.
los parmetros fisiolgicos en su arribo al Servicio deUrgencias:
1. Inmediato (toracotoma en el Departamento de Ur-gencias).
2. Urgente (en quirfano de una a cuatro horas del arribo).3. Tardo (24 horas despus de la admisin).
Una vez que la decisin quirrgica es tomada, ladecisin crtica para un manejo quirrgico apropiadose basa en la localizacin y naturaleza de la lesin.1
Toracotoma en el Departamento de Urgencias esun procedimiento drstico con limitaciones, en pacien-tes in extremis, pacientes con trauma penetrante ymenor en trauma contuso. Es utilizado en un iniciocomo meta diagnstica el llevar a cabo el control de lahemorragia, compresin cardiaca efectiva, clampeocruzado, alivio de tamponamiento cardiaco, y pinza-miento artico para control de hemorragia intraabdo-minal.1
El trauma de trax se encuentra descrito desde losegipcios, el papiro de Edwin Smith contiene una seriede casos de trauma incluyendo lesiones torcicas.Homero describe heridas torcicas desde 950 a.C. enLa Ilada y Galeno desde el siglo II describi lesionesen el ventrculo izquierdo, la mayora de los casosmortales. John Hunter sugiri que podra ser tratadapor drenaje externo. El barn Dominique-Jean Larrey,cirujano de Napolen, describi los primeros desarro-lladores del sistema de triage. Hoche Otto escribi, en1940, que de los 11 millones de heridas sufridas porlos soldados de la los ejrcitos de Gran Bretaa, Esta-dos Unidos, Francia y Alemania en la Primera Guerra
Mundial, hubo 660,000 heridas en el pecho (6% detodas las heridas), de las cuales 56% fueron morta-les. Algunas cifras tambin muestran que de 12,350soldados muertos en accin, 20% tenan lesiones entrax. No fue sino hasta la Segunda Guerra Mundialque las directrices se establecieron para el tratamien-to de las lesiones torcicas; la comprensin y eltratamiento de las lesiones torcicas avanzaron de ma-nera espectacular durante la guerra de Vietnam. Laincidencia y las causas de los traumatismos torcicosvaran ampliamente en diferentes partes del mundo.El trauma torcico ocupa el tercer lugar detrs de lacabeza y las extremidades en los Estados Unidos; losaccidentes de motor son la causa ms frecuente.2
Las principales consecuencias de los traumatis-mos de trax por un resultado directo de sus efectoscombinados sobre funciones respiratorias y hemo-dinmicas. Despus de la lesin, la muerte se debe aalteraciones en el suministro de oxgeno y su transpor-te. Estos factores incluyen la capacidad de transportar,a nivel pulmonar, el intercambio de gases, gasto car-diaco, la concentracin de hemoglobina y afinidad deloxgeno-hemoglobina.2
Existen varios mecanismos de compensacin enrespuesta a los cambios fisiolgicos derivados de trau-matismo torcico, aunque stos pueden ser rpida-mente agotados. El objetivo teraputico es aumentaro suplir estos mecanismos compensatorios durante lareanimacin aguda, los dos grandes intervencionesson: soporte ventilatorio y detener la hemorragia. Eldeterioro de transporte de oxgeno y la hipoxia resul-tante puede contribuir a otras causas principales demortalidad, especialmente la lesin cerebral.2
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Garca RP y cols.
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El trauma civil es una condicin comn en grandesurbes, debido a factores de diversa ndole, la frecuen-cia de lesiones complejas graves en trauma va en au-mento, cada vez hay ms pacientes gravemente heri-dos o agnicos por trauma toraco-abdominal quearriban en extremis a los diferentes servicios de ur-gencias. El concepto de toracotoma como medida derescate surgi en el ao 1874 con Schiff, al establecerel masaje cardiaco abierto como medida de resucita-cin.
En 1882 Blalock realiz la primera aplicacin delprocedimiento en un modelo experimental suturandouna herida cardiaca.3 Despus de 20 aos, Rehn rea-liz exitosamente la primera sutura de ventrculo dere-cho por herida penetrante, complicada con taponamien-to cardiaco.6 Iglesburd, en 1901, aplic la toracotomacomo medida de resucitacin, en forma de masajeabierto de corazn a pacientes en paro cardiaco, sien-do aceptado el procedimiento como medida de rutinapara heridas penetrantes de corazn y paro cardiaco.4
Durante la primera mitad del siglo XX se realiz elprocedimiento en casos de colapso cardiovasculardebido a una gran variedad de condiciones mdicas.En 1956, cuando Zoll introdujo el desfibrilador yKouwenhoven demostr la eficacia del masaje cardia-co externo, disminuy la aplicacin del procedimientocon fines mdicos. Concluy as la eliminacin de laprctica del masaje cardiaco abierto por causas mdi-cas, restringiendo la aplicacin de toracotoma de ur-gencias para casos de trauma toraco-abdominal, prin-cipalmente heridas de corazn. Adems, en otraspublicaciones se recomienda el uso de la pericardio-centesis como medida nica para el diagnstico y ma-nejo del taponamiento cardiaco (Blalock,1946).
Finalmente, con el refinamiento de tcnicas en ci-ruga cardiotorcica y los argumentos de peso pre-sentados por Beall, en 1966, se propuso la toracoto-ma inmediata en la sala de urgencias como medidade rescate en pacientes agnicos con herida de traxgrave. Con estas bases, en los siguientes diez aosse propuso la extensin del procedimiento con el em-pleo de la tcnica de pinzamiento selectivo de la aortatorcica en pacientes con lesiones exanguinantes deabdomen. En los aos subsecuentes, despus de unanlisis crtico de los pacientes sometidos al procedi-miento, se publicaron informes controversiales acercade su eficacia, as, el nimo y el entusiasmo por elprocedimiento disminuyeron de manera significativa,dando por resultado una mejor seleccin para su apli-cacin debido a los malos resultados obtenidos en trau-ma cerrado. Sin embargo, en los ltimos aos se haestablecido que la toracotoma, aplicada de maneraselectiva y juiciosa, presenta ventajas sobre el masa-je de corazn abierto y las tcnicas cerradas de sos-tn de perfusin cardiaca, y, ms importante an, es elmejor mtodo de abordaje en lesiones penetrantes de
corazn y grandes vasos en pacientes que ingresan aservicios de emergencias en condiciones crticas.5
Objetivos del procedimiento1. Resolver el taponamiento cardiaco.2. Controlar la hemorragia, cualquiera que sea su ori-
gen.3. Controlar el embolismo areo masivo o el provenien-
te de una fstula bronco pleural significativa.4. Realizar masaje cardiaco abierto.5. Pinzar en forma selectiva y temporal la aorta torci-
ca para aumentar el flujo cerebral y coronario.6. Controlar y limitar la hemorragia por debajo del dia-
fragma.
Indicaciones del procedimiento1. Paciente con evidencia de lesin hemorrgica exan-
guinante secundaria a trauma toraco-abdominalpenetrante, en estado de choque grado IV.
2. Paciente que presenta deterioro hemodinmico re-pentino o sbito en la sala de emergencias, con le-sin traumtica toraco-abdominal.
3. Paciente con antecedente de trauma toraco-abdo-minal penetrante que arriba a la sala de emergen-cias con asistencia paramdica en resucitacin car-dio-pulmonar (RCP) en progreso, con evidencia designos vitales, asistencia con RCP menor de cin-co minutos en pacientes no intubados y menor de10 minutos en pacientes intubados.
ComplicacionesLas complicaciones del procedimiento son las inhe-
rentes a las lesiones que se pueden causar durante laapertura de la cavidad, de las cuales podemos men-cionar las siguientes: Laceracin de corazn, lesinde coronarias, aorta, nervio frnico, esfago, pulmo-nes, vasos supraarticos y estructuras del mediastino.Lesiones adicionales, postoperatorias, en sobrevivien-tes incluyen: hemorragia de la pared costal, infeccindel pericardio, espacios pleurales y sndrome posperi-cardiectoma. Adems de las complicaciones secun-darias a rganos isqumicos, dependiendo del tiempoy gravedad del estado de choque. Algunos casos ter-minan con lesiones significativas a nivel de sistemanervioso central, mdula u otros rganos vitales, re-sultando en falla orgnica mltiple.5
En forma global existe hasta 50% de sobrevida enenfermos que presentan herida cardiaca penetrante conestadio de choque avanzado y, en general, 20% desobrevida en los que tienen herida toracoabdominalpenetrante.
Finalmente, uno de los estudios ms significativos,por la seleccin de pacientes, fue realizado por BenTaub y cols., en el General Hospital de Houston, don-de analizaron el tiempo ptimo para realizar el proce-dimiento en pacientes con RCP en progreso y conclu-
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Indicaciones actuales de toracotoma. Revisin de los ltimos cinco aos
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yeron que, de 389 casos estudiados de 1984 a 89, setuvo una sobrevida global de 8.3%; 15.2% en pacien-tes con heridas penetrantes y 7.3% en heridas por armade fuego. De los pacientes sobrevivientes, 50% tenanasistencia paramdica con RCP en progreso al tiempodel arribo a urgencias, siendo un promedio de 5.1 mi-nutos, los no sobrevivientes promediaron 9.1 minutos.2
Los autores concluyeron que la mejor recomenda-cin es realizar el procedimiento en pacientes con trau-ma toraco-abdominal, en pacientes orointubados, bajoreanimacin cardio-pulmonar menor a 10 minutos y enno intubados menor a cinco minutos; quienes se en-cuentren fuera de estas variables tienen un bajo por-centaje de sobrevida.4
La lesin por trauma penetrante resulta en lesinlocalizada, sobre todo, a nivel vascular, dependiendode entrada, localizacin, ngulo y tipo de objeto oproyectil asociado. En lesiones por arma de fuego eltrayecto puede ser errtico y difcil de predecir a pesarde heridas con entrada y salida. Los de alta velocidadpueden causar lesiones ms grandes en los tejidosdebido a la laceracin o cavitacin, y pocas personaspueden sobrevivir a lesiones de corazn, grandes va-sos o hilio.2
El sangrado es la complicacin ms importante pre-sentada, el tipo arterial es rpido y con una retraccinde vaso y vasoconstriccin que podra en algn mo-mento detener el sangrado. Las lesiones venosas; sinembargo, pueden ser detenidas por el temponade comouna cada de la presin. La laceracin del miocardio ovasos coronarios pueden llevar a tamponamiento pe-ricrdico asociados ms a la lesin con entrada medias-tinal. El trauma torcico abierto habitualmente est enasociacin con un neumotrax abierto, cuando la lesines menor que el tamao de la glotis la ventilacin puedeser preservada; sin embargo, cuando la lesin es ma-yor que el dimetro de la glotis, el neumotrax incre-menta debido al mayor paso de aire por la herida.2
La indicacin ms aceptada implica la realizacinde una TE en los pacientes que han sufrido una lesincardiaca penetrante y que llegan al centro hospitalariodespus de un tiempo de traslado breve y en los queexisten an signos de vitalidad.
La TE puede llevarse a cabo en pacientes conlesiones torcicas penetrantes, sin afeccin car-diaca. En ciertas situaciones es difcil predecir apriori qu pacientes con traumatismo penetrantetorcico padecen afeccin cardiaca o no, por loque esta tcnica puede emplearse como mediode diagnstico. En este tipo de pacientes las ta-sas de supervivencia son mucho ms bajas.
En los pacientes con lesiones vasculares abdo-minales exanguinantes, este procedimiento debeacompaarse de la reparacin definitiva de las le-siones abdominales, aunque se asocia con unas
tasas de supervivencia muy bajas, por lo que serecomienda una seleccin de pacientes muy es-tricta.
La TE puede llevarse a cabo de forma extraordi-naria en los pacientes con parada cardiorrespira-toria secundaria a un traumatismo contuso, ya queen este tipo de pacientes la tasa de supervivenciaes muy baja y conlleva un mal pronstico neuro-lgico, por lo que debe limitarse estrictamente alos pacientes que llegan al SU an con signos vi-tales y sufren una parada cardiorrespiratoria pre-senciada.
Para la poblacin peditrica se aplican las reco-mendaciones anteriores.6
Mtodos de diagnsticoLa anamnesis en pacientes conscientes o por me-
dio de interrogatorio indirecto es de utilidad para iden-tificar el mecanismo de lesin. La exploracin fsicaintegral del paciente, desde el ingreso a la sala detrauma choque, la revisin inmediata del ABC y lossignos vitales orientan acerca del estado general delpaciente.
La ventana pericrdica subxifoidea es una tcnicasegura y eficaz para detectar hemopericardio y es re-lativamente simple. Sus desventajas son que requie-re anestesia general y que es un procedimiento qui-rrgico.
Ecocardiografa bidimensional. Se requiere que exis-ta un mnimo de 50 mL de lquido en el pericardio paraque pueda ser detectado, es una tcnica con gran efi-ciencia en la evaluacin de lesiones cardiacas.7
La toracoscopia y la laparoscopia se han propues-to como posibles mtodos de diagnstico para lesindiafragmtica. La mayora de los estudios que de-muestran la utilidad de la laparoscopia para la eva-luacin de la lesin diafragmtica han sido en pacien-tes con trauma penetrante. El manejo y la evaluacinde trauma de trax es un reto en constante cambio.El uso de la tomografa computarizada helicoidal hapermitido el diagnstico rpido y exclusin tajante delesin artica.6
La evaluacin del dao cardiaco es difcil; sin em-bargo, un ECG normal en un paciente con trauma con-tuso de trax excluye un riesgo significativo de daomiocrdico contundente. Lesin diafragmtica es rarapero conlleva alta morbilidad.8
La ventana pericrdica es un procedimiento desa-rrollado, en la cual se usan diversas tcnicas, ventanasubxifoidea o transdiafragmtica,3 la mayora de losestudios acerca de este mtodo lo consideran como elgold standard por ser un procedimiento rpido, el cualidentifica o excluye lesiones cardiacas y pueden serllevados con una mnima morbilidad, aun cuando seencuentre contaminacin en el tracto gastrointestinal3
(Figura 1).
-
Garca RP y cols.
8
La evaluacin de los pacientes hemodinmicamen-te estables con lesiones penetrantes de trax pueden,asimismo, ser valorados de manera no invasiva comoel FAST o ECHO. Sin embargo, no en todos los cen-tros se cuenta con este apoyo. El ECHO debe de serllevado a cabo por expertos, lo cual retrasa el diagns-tico. La videotoracoscopia ha sido descrita como unaaproximacin til.3
La exploracin quirrgica es altamente recomenda-ble en lesiones torcicas con pleura abierta, aun sinsignos de lesin cardiaca.10
Toracotoma anterolateralAcceso de urgencia, indicado para estados de paro
presenciado, para inicio de maniobras de reanimacincardiopulmonar o manejo de tamponamiento cardiaco(Figura 2).
Toracotoma posterolateralCuando se requiere un acceso que no comprometa
el mediastino o pulmn se decide realizar este tipo deincisin, con el paciente en posicin lateral completa,si la hemoptisis significa un problema entonces en lava area se puede realizar intubacin selectiva pormedio de cnula endotraqueal doble, tiene como pun-tos desfavorable el colocar al paciente en posicin la-teral sobre el pulmn no afectado, siendo as ms ex-puesto a concentracin de secreciones y sangre por lasimple posicin, esta tcnica es la clsica para cirugade pulmn o mediastinal, en el lado izquierdo se pre-fiere para la exposicin de aorta descendente. En ellado derecho ofrece un mejor acceso a la trquea in-tratorcica y hacia tercio medio de esfago.
Toracotoma lateralLa gran seccin muscular puede ser evitada para la
mayora de las rutinas de exposicin torcica incluidasaqullas de trauma y proceso agudo o tardo como em-piema o decorticaciones. La incisin de 10 a 12 cmcon separacin y retraccin del latissimus dorsi y se-rratos ofrece una palpacin manual de estructuras in-tracavitarias y el uso de estructuras convencionalespara la separacin la delimitacin de incisin es la puntaescapular y por debajo del pezn aproximadamenteel 5o. espacio intercostal o la unin de esta lneacon el trayecto de la 6a. costilla. La masa musculardel latissimus dorsi es separada con cuidado de nolesionar estructuras del paquete neurovascular.
Esternotoma mediaAcceso ideal para la diseccin hiliar y mediasti-
nal, exposicin ptima. Aplicable para la realizacin delobectomas excepto para las del inferior izquierdo.Asimismo, el esfago no puede ser disecado des-de esta incisin, una incisin transpericardiaca yretraccin de la aorta y vena cava ofrece un exce-lente control de la trquea dista y carina, con la asis-tencia de una ventilacin selectiva ofrece, asimis-mo, abordaje para fijacin costal en los casos detrauma complejo de trax. Lesiones de abdomensuperior se pueden completar con ampliacin ha-cia trax sobre la lnea media, multitrasplantes enlos que se requiere abordaje de vena cava inferiory suprahepticas, uno de los inconvenientes en estetipo de abordaje es que se requiere de esternoto-ma de sierra, y posteriormente material para fija-cin esternal adecuado9 (Figura 3).
MATERIAL Y MTODOSSe realiz un estudio retrospectivo, descriptivo, de
cohorte, y revisin de la estadstica quirrgica del Ser-vicio de Ciruga General del Hospital General de laVilla, de enero del ao 2005 hasta el 30 de junio del2009, en pacientes con trauma de trax penetrante,
7$&$% !" 3% "=5* 9 "0% !"
#&$&&>;$&"5$ ,$ " " $& && $&& %& %" % & %$ "$$""?0
-
Indicaciones actuales de toracotoma. Revisin de los ltimos cinco aos
9
diagnosticados con ventana pericrdica, diagnsticoclnico, poscolocacin de sonda endopleural, o pos-trastornos mdicos como hemotrax coagulado, em-piema intervenidos en el servicio, todos y cada unobajo el consentimiento informado amplio tanto al pa-ciente como al familiar.
RESULTADOSLos resultados obtenidos del estudio demuestran
que la edad promedio de lesiones penetrantes en t-rax es de 30 aos, siendo esto ms frecuente en elgnero masculino con un resultado de 94% y femeni-no 6% (Figura 4), con los hallazgos segn grupo deedad de 10 a 20 con 12 casos (17%), grupo de 21 a 30con 27 casos (38.5%), grupo de 31 a 45 aos con 19casos (27.1%); grupo de 46 a 60 reporte de nueve ca-sos (12.85%); y en el grupo de 61 y ms aos un pa-ciente (1.4%). Demuestra una frecuencia mayor en elgrupo de 21 a 30 aos (Figura 5).
Dentro de los antecedentes de lesin se encuen-tran los grupos de herida por instrumento punzocor-tante con 48 casos (68.5%), herida por proyectil dearma de fuego 15 (21.4%); y por patologa mdica sie-te (10%) (Figura 6).
El tiempo de demora en cuanto a la atencin indi-ca que en menos de 45 minutos 22 (31.4%) pacien-tes recibieron atencin mdica; de 46 minutos a doshoras 10 (14.2%); de dos a seis horas 17 (24.2%); yms de seis horas en la atencin mdica 21 (30%)(Figura 7).
De acuerdo con la indicacin mdica por paro pre-senciado fueron siete pacientes (10%); para cohibirhemorragia intraabdominal cinco (7.14%), por hemo-
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Garca RP y cols.
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rragia inicial por sonda endopleural siete(10%); porhemorragia persistente 13 (18.5%); por ventana pe-ricrdica positiva 17 (24.28%); por empiema y he-motrax coagulado cinco (7.14%); toracotoma noteraputicas se reportan 12 (17.1%); por mediastini-tis secundaria a angina de Ludwig uno (1.4%); secun-dario a quilotrax uno (1.4%); y por absceso hepticoroto uno (1.4%); por tamponade uno (1.4%) (Figura 8).
De acuerdo con los hallazgos transoperatorios sedesprenden lo siguientes resultados: sin lesin, 18
(25.7%); lesiones cardiacas, 15 (21.4%); lesin a gran-des vasos, seis (8.5%); lesiones pulmonares, 17(24.2%); en esta serie no hubo lesiones bronquiales niesofgicas (Figura 9).
La diferencia entre el abordaje empleado en lasdiferentes toracotomas es el siguiente: anterolate-ral izquierda 48 (68.57%); esternotoma media seis(8.5%); posterolateral izquierda seis (8.5%); anterola-teral derecha seis (8.5%); posterolateral derecha tres(4.25%); libro uno (1.4%); clamshell 0 (Figura 10).
Dentro de la tcnica quirrgica empleada el ms fre-cuente reportado fue la rafia pulmonar con 16 (22.85%);posteriormente rafia cardiaca con 15 (21.4%); ningunocon 14 (20%); orleado pericrdico seis (8.5%); decorti-cacin cinco (7.14%); pinzamiento de aorta y tcnicamixta con cuatro (5.7%); reparacin vascular y ligadu-ra con tres cada uno (4.2%) (Figura 11).
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Lesiones del complejo duodeno-pancretico, un reto quirrgico
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1968 Berne describi la diverticulizacin duodenal, di-seada para excluir el pasaje de contenido gstrico,incluyendo antrectoma, cierre de primera porcin deduodeno, gastroyeyunostoma, vagotoma y sondade duodenostoma.4
Summers, en 1903, describi la exclusin pilrica(Figura 2);4 sin embargo, es Jordan quien clnicamen-te us la exclusin pilrica y logr omitir la reparacinduodenal del flujo normal del contenido gstrico, estomediante el uso de una oclusin temporal del plorocon grapas o con una sutura absorbible y construccinde una gastroyeyunoanastomosis. El concepto de unaderivacin temporal que protege de fuga a la repa-racin duodenal tiene la ventaja sobre la diverticuli-zacin duodenal en que no se reseca tejido sano, yque la derivacin es temporal, ya que el ploro se tardaen reabrir en dos a tres semanas.1,3,4
En el caso de la exclusin pilrica, empleando lagastroyeyunoanastomosis, las complicaciones descri-
tas son infrecuentes, Vaughan y cols. reportaron ni-camente dos casos de hemorragia temprana de la gas-troyeyunoanastomosis y un caso de obstruccin de laanastomosis.1,3,4
Por ltimo, el procedimiento que podemos utilizar encaso de lesin duodenal compleja con prdida de tejidoy compromiso vascular, adems de una lesin conco-mitante severa de la cabeza de pncreas y conductobiliar es la pancreatoduodenectoma. Con este procedi-miento se asocia una mortalidad de 30% a 40%.4
En la actualidad se han descrito diversas formasde exclusin pilrica, cada una con modificacionespropias de cada autor, como en el caso de la tcnicadescrita por Scanell Gianna, quien describi un pro-cedimiento de exclusin pilrica utilizando cido Po-lygliclico 3-0, en donde cambi la gastrostoma poruna sonda nasogstrica de descompresin.2,8
Actualmente diversos autores manejan la exclusinpilrica asociada a gastrostoma y yeyunostoma conresultados alentadores respecto al manejo menos agre-sivo de una gastroyeyunostoma, aunque con pocospacientes manejados de esta forma.1,19 En la figura 2se muestra un cierre duodenal. En la figura 3 se apre-cia el procedimiento de exclusin concluido, ademsde las sondas de gastrostoma y yeyunostoma. En lafigura 4 se representa el esquema de la ciruga.
Independientemente del manejo quirrgico realiza-do, dos complicaciones son especficas de la lesinduodenal: la fstula y la obstruccin. Ivatury y cols., en1985, en un reporte de 100 casos de experiencia don-de trataron la lesin del complejo duodeno pancreti-co, reportaron la fstula duodenal en 4% de los casos.22
Asensio report una incidencia de 0 a 17%, ademsde otras complicaciones como absceso intraabdomi-nal, obstruccin duodenal, dehiscencia con biliperito-neo (Figura 5), fstula biliar y pancreatitis.5
La mortalidad contina siendo significativa con unrango de 5.3 a 30% con una media de 17%. La morta-lidad ms alta generalmente est asociada a lesionesvasculares o de cabeza de pncreas. Excluyendo es-tas causas la mortalidad atribuida por lesin duodenales de alrededor de 6.5 a 12.5%.5,7,11,21 La mayora delas muertes ocurre en las primeras 24 a 48 horas comoresultado del sangrado y choque. Las muertes tardasson asociadas a sepsis y falla orgnica mltiple. Se harelacionado mayor mortalidad a las lesiones duodena-les por contusin debido probablemente al retraso enel diagnstico.5
OBJETIVOSRealizar una revisin bibliogrfica de las lesiones
duodeno pancreticas para proporcionar conocimien-tos actuales sobre stas. Describir la incidencia, ma-nejo proporcionado como tcnica quirrgica, morbili-dad, mortalidad y complicaciones asociadas, en unhospital de segundo nivel.
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Montes AJJ y cols.
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MATERIAL Y MTODOSSe realiz un estudio retrospectivo y observacional
de casos atendidos en el Hospital Rubn Leero conantecedente de trauma abdominal y lesin del com-plejo duodeno pancretico, en el periodo de enero2004 a diciembre 2008, se incluyeron todos aquellospacientes que, sin importar las lesiones asociadas,presentaron lesiones del complejo duodeno pancre-tico, se recabaron datos como edad, sexo, mecanis-mo de lesin, grado de lesin del complejo duodenopancretico, tratamiento quirrgico realizado, das in-trahospitalarios, complicaciones (directas o indirectas),
mortalidad. La muestra fue tomada a 11 pacientes cuyodiagnstico de egreso fue traumatismo del complejoduodeno pancretico. Variables epidemiolgicas: Edad,gnero, mecanismo del trauma. Variables clnicas: Mto-dos diagnsticos, tipos de lesin, porcin afectada, tcni-cas quirrgicas, lesiones vinculadas, complicacionespostoperatorias, morbilidad, mortalidad, das de hos-pitalizacin. Diseo de anlisis: Inicialmente se realizun anlisis transeccional descriptivo univariante, pos-teriormente se llev a cabo un estudio descriptivo bi-variante para aquellas variables que lo ameritan y losresultados se analizaron segn el paquete estadsticoSPSS 10.0 para Windows, utilizando medidas de Ten-dencia Central como Media, Mediana y Moda; de Dis-persin como Desviacin Tpica y No Paramtricascomo 2, presentndose dichos resultados en formade tablas. Instrumento de medicin: Se realiz la reco-leccin de datos a travs de hojas de recoleccin dedatos diseadas para este fin, el cual cont con 20tems, cuyas respuestas se obtuvieron de los registrosmdicos de pacientes egresados del Servicio de Ciru-ga General del Hospital General Rubn Leero.
RESULTADOSEn el periodo comprendido entre enero de 2004 y
diciembre del 2008 ingresaron a la Unidad de CirugaGeneral del Hospital General Rubn Leero un totalde 633 pacientes con el diagnstico de traumatismoabdominal, de los cuales, 11 pacientes presentaronlesiones duodenales, lo cual equivale a 1.7% de todoslos traumatismos abdominales. Once pacientes fueronidentificados y tratados, la edad de los pacientes osci-l entre 19 y 56 aos. Se clasificaron con el Injury Se-verity Score propuesto por Baker23 y por el PenetratingAbdominal Trauma Index propuesto por Moore.24 Conel primero se obtuvo puntuaciones de ms de 50 ennueve pacientes (81.8%) de 25 a 50 puntos dos pa-cientes (19%) y ningn paciente con menos de 25(Cuadro 5). Con el PATI cinco pacientes (45.4%)presentaron ms de 45 puntos con un riesgo decomplicaciones de 75%, cuatro en el grupo de 26-45 puntos y uno en el grupo de 16-25 con un riesgode 50%, slo un paciente con 14 puntos, con lo quepodemos asegurar que 100% de los pacientes eranconsiderados como politrauma y de ellos la gran ma-yora presentaba lesiones severas (Cuadros 5 y 6).
De acuerdo con la clasificacin de ndice de lesin,las ms frecuentes fueron: grado III (45.4%) y grado II(27.2%). La segunda porcin del duodeno es ms le-sionada que cualquier otra y presenta dificultades tc-nicas en el tratamiento quirrgico.
Las lesiones se presentaron con preferencia en elsexo masculino, en proporcin 3 a 1 sobre el femeninoy afectando los grupos etarios ms jvenes y de mayorproductividad en un porcentaje de 36% para el grupo de21 a 30 aos y 27.27% para el grupo de 31 a 40 aos.
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Lesiones del complejo duodeno-pancretico, un reto quirrgico
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En lo referente al mecanismo de lesin, se encontrque la causa ms frecuente de injuria duodenal fue eltraumatismo abdominal abierto, y de stos el ms fre-cuente fue el producido por arma de fuego (37%) y porarma blanca (27.2%), el resto fueron secundarios a trau-matismos cerrados (37%) (Cuadro 7), fundamentalmen-te producidos por estallido o aplastamiento del duodenopor accidentes de trnsito. Cien por ciento de los pa-cientes ingresaron en las primeras 12 horas de evo-lucin de la lesin. El diagnstico se realiz mediantelaparotoma exploradora en 100% de los pacientes. Eldolor abdominal difuso constituy la manifestacin cl-nica principal (100%). El 70% de los pacientes ingresa-ron con inestabilidad hemodinmica, probablemente porlas lesiones vasculares asociadas (Cuadro 7).
El compromiso duodenal fue ms frecuente en lasegunda porcin 54.5%. El segundo lugar en frecuen-cia fue la cuarta porcin con 27.2% de los pacientes, yllama la atencin que la tercera porcin porque no sevio involucrada en ningn paciente (Cuadro 8).
El cuadro 9 agrupa a los pacientes con lesiones trau-mticas del duodeno segn el grado de lesin del Or-gan Injury Scaling Committe de la American Associa-tion for the Surgery of Trauma, obtenindose que lamayora de los casos fueron lesiones grado III (45.4%),seguidas por lesiones grado II (27.2%), slo se pre-sentaron dos lesiones grado IV y una lesin grado V.
La mortalidad global fue de 54.5%, de la cual 18.1%fueron en el transquirrgico secundario a las lesionesasociadas. El tratamiento quirrgico fue cierre prima-rio, ya sea en un plano o en dos planos, evidencindo-se que la tcnica quirrgica ms usada fue la repara-cin primaria (90.9%), se realiz un cierre temporal enun paciente debido a las lesiones asociadas en el cualse realiza ciruga de control de daos. La complica-cin postoperatoria ms frecuente fue la fstula duode-
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Montes AJJ y cols.
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Lesiones del complejo duodeno-pancretico, un reto quirrgico
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jaran con control de daos, empaquetando en la pri-mera ciruga a cinco pacientes.
Tambin debemos recordar que el paciente poli-traumatizado se presenta generalmente en estado dechoque. Esta caracterstica por s sola debe de man-tener alerta al cirujano de trauma, ya que las priorida-des pueden cambiar de un momento a otro conformeavanza la exploracin integral del paciente. Por ltimo,no est de ms mencionar que el procedimiento mssencillo probablemente sea el mejor. Las lesiones aso-ciadas se convirtieron en la causa directa de la mayorparte de la mortalidad, siendo las lesiones duodenaleshallazgos transquirrgicos que no se manejaron de ms,slo con cierre primario de la lesin.
La frecuencia de lesiones traumticas del duodenoes baja en nuestro centro. El mecanismo de injuriaduodenal ms frecuente fue el traumatismo abdominalabierto producido por arma de fuego, que se acompa-a de una mortalidad ms elevada. Es recomendableel examen completo del duodeno durante la laparoto-ma si hay una historia clnica de desaceleracin rpi-da, sangre en el aspirado de la sonda nasogstrica ybilis que manche el retroperitoneo. Las complicacio-nes ms frecuentes fueron la fstula duodenal, la pan-creatitis y el absceso intraabdominal. El tratamientoquirrgico debe individualizarse, adaptndolo de acuer-do con el tipo de lesin, al estado del paciente y a lafactibilidad de abordaje. Finalmente, es necesario rea-lizar estudios prospectivos que evalen las diferentestcnicas quirrgicas con el fin de establecer el trata-miento ptimo.
REFERENCIAS
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Santilln VMI y cols.
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Vol. 11, No. 2
pp 22-26
Trauma vascular de miembros plvicos:un reto para el cirujano. Experiencia de cinco aos
en el Hospital General Dr. Rubn Leero
Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez,*** Dr. Alberto Basilio Olivares,** Dr. Jess F. Escobedo Anzures,*Dra. Hecly Lya Vzquez Morales,*** Dr. Juan Jos Montes lvarez,*** Dr. Marcos Ponce de Len***
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RESUMENIntroduccin: El trauma se ha convertido en un problema crtico de salud
en Mxico y en otros pases del mundo, ya que representa la primera causa demuerte en poblacin joven y el trauma vascular en particular es un componenteimportante de este problema, por lo que describiremos su frecuencia en nues-tra institucin.
Material y mtodos: Se realiz un estudio observacional, descriptivo, re-trospectivo, transversal, abierto con revisin de la estadstica y expedientes del1 de enero del 2004 al 2009.
Resultados: Se encontraron 44 expedientes, la edad promedio fue de 33aos, con mayor frecuencia en hombres 35 casos (80%); el tiempo de evolu-cin ms frecuente fue de 1 a 3 horas con 41%; el mecanismo de lesin predo-minante fue por PIC 59%. El diagnstico se realiz en forma clnica en 86%. Seevaluaron 59 lesiones vasculares, la frecuencia entre lesin arterial y venosafue similar, ya que se presentaron 29 y 30 lesiones, respectivamente. La princi-pal lesin fue la seccin completa en 57%. El manejo ms frecuente en laslesiones venosas fue la ligadura 50% y en las lesiones arteriales la anastomo-sis trmino-terminal 37%; en un caso se realiz amputacin, en seis casos serealizaron fasciotomas. Las complicaciones presentadas fueron: hemorragiaen tres casos, sndrome compartimental en tres casos y sepsis en un caso,realizando reintervencin en un caso de hemorragia y en dos ocasiones, elpaciente con sepsis para realizar lavados quirrgicos. La mortalidad presenta-da fue en dos casos por hemorragia y en la paciente con lesin inadvertida enmedio extrainstitucional por falla orgnica mltiple.
Conclusin: El salvamento de la extremidad depende del tiempo de isque-mia, mecanismo de lesin, severidad de la isquemia, resucitacin adecuada yla reparacin quirrgica.
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Trauma vascular de miembros plvicos: un reto para el cirujano
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ABSTRACTIntroduction: The trauma has become a critical problem of health in Mexico
and in other countries of the world, since it represents the first cause of death inyoung population and the vascular trauma in particular is an important compo-nent of this problem, reason why we will describe its frequency in our institution.
Material and methods: Retrospective review of patients with vascular inju-ries. Mechanism, location, method of repair, and outcomes were analyzed withdescriptive and inferential statistics, from January 1st 2004 to 2009.
Results: Were 44 files, the age average was of 33 years, most frequently inmen 35 cases (80%); the time of more frequent evolution went of 1 to 3 hourswith 41%; the mechanism of predominant injury was by PIC 59%. The diagnosiswas realized in clinical form in 86%. It was evaluated 59 injuries; the frequencybetween arterial injury and venous was similar, since 29 and 30 injuries appea-red, respectively. The main injury was the complete section in 57%. The mostfrequent handling in the venous injuries was tie 50% and in the arterial injuriesthe term-terminal anastomosis 37%, in one case was realized amputation, in sixcases was realized fasciotomy. The presented complications were: hemorrhagein three cases, compartment syndrome in three cases, and sepsis in one case,realising reintervention in one case of hemorrhage and two occasions, the pa-tient with sepsis to realize surgical washings. The mortality presented was intwo cases by hemorrhage and in one patient with unrecognized injury by multi-ple organ failures.
Conclusion: The viability of the extremity depends on the time of ischemia,mechanism of injury, severity of the ischemia, suitable resuscitation and thesurgical repair.
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Key words: Peripheral vascu-lar trauma, management.
perfusin y con anlisis basados en calificaciones degravedad de las mismas, se ha logrado documentaruna mejora en la evolucin de ellas en aos recien-tes. Definitivamente, esta mejora en los resultadosquirrgicos se debe a la aplicacin de los principios detratamiento del politraumatismo y en especial del trau-matismo vascular, aprendidos durante las guerrasmundiales y las guerras de Corea y Vietnam por loscirujanos militares.1
Los traumas vasculares pueden ser abiertos o ce-rrados. Los traumatismos abiertos por armas de fuego(PAF), por instrumentos punzocortantes (PIC) y corto-contundentes representan los de ms alta incidenciaen la poblacin civil. Por otro lado, se encuentran laslesiones iatrognicas por el empleo de catteres, balo-nes de angioplastia, stents, etc., los cuales tambinocupan un lugar importante como factor etiolgico. Laslesiones por trauma cerrado (accidentes automovilsti-cos, cadas, golpes) pueden ocurrir por luxacin o des-plazamiento articular, fractura sea o contusin de te-jidos vecinos a una arteria mayor.3
MATERIAL Y MTODOSNuestro objetivo es describir la frecuencia del trau-
ma vascular en nuestra institucin. Se realiz un es-tudio descriptivo, retrospectivo, con revisin de la es-tadstica y expedientes del 1 de enero del 2004 al2009, en donde se analizaron los siguientes aspec-tos: el grupo etrio, sexo, tiempo de evolucin, meca-nismo de lesin, el mtodo diagnstico, miembro pl-vico con mayor frecuencia afectado, la estructuraneurovascular afectada, el tipo de lesin, la tcnica
quirrgica realizada, tiempo quirrgico, lesiones aso-ciadas, manejo mdico con anticoagulacin y profi-laxis antimicrobiana, complicaciones, reintervencionesy mortalidad.
RESULTADOSSe encontraron 44 expedientes, la edad promedio
fue de 33 aos (Figura 1), mucho ms frecuente enhombres 35 casos (80%) (Figura 2); el tiempo de evo-lucin ms frecuente fue de una a tres horas con 41%(Figura 3); el mecanismo de lesin predominante fuepor PIC 59% (Figura 4); en el caso de contusin 100%se asoci a lesin mixta tanto arterial como venosa. Eldiagnstico se realiz en forma clnica en 86%, sloen dos casos por angiografa, tres por hallazgos qui-rrgicos y uno por Doppler.
Se evaluaron 59 lesiones vasculares, ya que en12 casos fueron lesiones arteriales y venosas y
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Santilln VMI y cols.
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una paciente present doble lesin (arterial y ve-nosa) en ambas extremidades. La frecuencia en-tre lesin arterial y venosa fue similar, ya que sepresentaron 29 y 30 lesiones, respectivamente(Cuadro 1).
La principal lesin fue la seccin completa en 34casos (57%), 23 secciones parciales (38%) y dos con-tusiones (Figura 5). Al cruzar variables como el meca-nismo de lesin y lesin vascular se encontr que elPAF caus lesin arterial en 10 casos (16%), lesinvenosa en nueve (15%), mixta en siete (11%), el PICcaus cinco lesiones arteriales (8%), siete venosas(11%) y tres mixtas (5%), la contusin caus tres le-siones mixtas (5%). En la relacin del mecanismo delesin y tipo de lesin se encontr que el PAF causseccin completa en 18 casos (30%), parcial en 11(18%) y contusin en dos casos (3%) (Figura 6); elPIC seccin completa en ocho (13%) y parcial en seis(11%) y la contusin caus tres lesiones completas ytres parciales (5%).
El manejo ms frecuente en las lesiones venosasfue la ligadura 50% y en las lesiones arteriales laanastomosis trmino-terminal 37% (Cuadro 2); en uncaso se realiz amputacin por encontrarse lesionadala arteria femoral superficial, la cual fue ligada debidoal tiempo de evolucin mayor a seis horas (72 hrs.),cabe sealar que en este caso la paciente ingresa anuestra unidad referida por facultativo en donde se le
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Trauma vascular de miembros plvicos: un reto para el cirujano
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Ponce de Len EM y cols.
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pacientes cuya muerte es inminente. Algunos reportesla consideran como manejo para lesiones de vena cavainfrarrenal.18 En la figura 4 se muestra una lesin devena cava infrarrenal ligada.
Diversas publicaciones utilizan diferentes sistemasde clasificacin para los pacientes con trauma abdo-minal, algunos de ellos son el ISS (Injury Severity Sco-re), Trauma Score entre otros. Nosotros utilizamos laclasificacin de ATI (Abdominal Trauma Index) paraanalizar los rangos de mortalidad de acuerdo al riesgoalto, intermedio o bajo que ofrece esta clasificacin,observando que aquellos pacientes con puntaje ATI altotuvieron mayor mortalidad intraoperatoria comparadacon aqullos con riesgo intermedio o bajo.
Las lesiones asociadas en este reporte se presen-taron en todos los pacientes con lesin vascular ab-dominal, siendo el intestino delgado el ms afectadoen 47% de los pacientes. Eachempati y cols.7 repor-taron igualmente que el intestino delgado es el rga-no ms frecuentemente lesionado en pacientes con
trauma vascular abdominal, seguido por el colon, es-tmago e hgado.
Se ha estimado que cuando existe lesin vascularintraabdominal, sta se asocia a una media de dos acuatro lesiones intraabdominales. Frecuentementevarios vasos estn afectados, una combinacin de le-sin arterial y venosa es la ms comn de las lesionesvasculares.1,7
CONCLUSIONESLas lesiones vasculares abdominales se encuentran
entre las ms letales que puede sufrir un paciente trau-matizado. Un tiempo rpido de transporte, un equipo detrauma con experiencia y un adecuado protocolo de re-animacin directo en quirfano, tiene un impacto positi-vo en los rangos de mortalidad de estos pacientes.
La meta primaria en el manejo de los pacientesdebe ser el control de la hemorragia y el manteni-miento del flujo sanguneo. Complicaciones comoestado de choque severo, hipoperfusin tisular, reem-plazo de la volemia, contaminacin prolongada, proce-dimientos spticos y falla multiorgnica, en estos pa-cientes a menudo aparecen lo que dificulta su tratamientoy conlleva a altos ndices de morbilidad y mortalidad. Lainmediata identificacin con un enfoque quirrgico rpi-do son los nicos factores que pueden mejorar la su-pervivencia de estas devastadoras lesiones.
REFERENCIAS
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Manejo operatorio de las lesiones vasculares abdominales
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Vzquez MJC y cols.
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Vol. 12, No. 1
pp 38-41
Lesin esofgica cervical de presentacin tardasecundaria a herida por arma de fuego. Reporte de caso
Dr. Juan Carlos Vzquez Minero,*Dr. Rogelio Torres Amaya,** Dr. Salvador Cabrera Tovar,** Dr. Jos Luis Tllez Becerra***
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RESUMENEl trauma esofgico penetrante no es comn, la mayora se asocia a lesio-
nes cervicales y su mortalidad va relacionada con lesiones vasculares, cervica-les y traqueales asociadas. Este es el caso de un paciente masculino de 27aos de edad que presenta lesin por arma de fuego en cuello 48 hrs. previasa su ingreso a nuestro hospital, en donde los estudios no demostraban lesinesofgica y que al ser explorado presentaba lesin por quemadura del esfagoen su unin con la hipofaringe, realizndose cierre de la muscular y colocndo-se parche de msculo esternotiroideo. El paciente presenta adecuada evolu-cin egresndose del servicio a los seis das de operado. Las lesiones tardaspor quemadura son causa importante de morbimortalidad, de ah la importan-cia de la exploracin quirrgica mandatoria a pesar de que los estudios nodemuestren lesin aparente.
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Palabras clave: Traumaesofgico, trauma cervical.
INTRODUCCINLa violencia urbana sumada a la inseguridad que
en la actualidad se vive en las grandes ciudades hahecho que se presenten ms pacientes con lesionespor arma de fuego, muchos de ellos acuden al hospitalde manera oportuna y otros debido a su aparente es-tabilidad y que estn relativamente asintomticos nose les presta la debida atencin.
A pesar de que las lesiones por arma de fuego pue-den ocasionar lesiones en agudo muy severas, comolesiones vasculares, cervicales y aerodigestivas, tam-bin pueden causar algunas que tienen presentacintarda como son las hechas por quemadura.
Las lesiones esofgicas por trauma penetrante de cue-llo no son frecuentes, se presentan en 6% de los casos,la serie ms grande presentada fue de 39 pacientes enun periodo de 22 aos con 700 casos, lo que repre-senta 5.5%.1-3
Las lesiones esofgicas son ms frecuentes en laporcin cervical, la mortalidad de estas lesiones es dealrededor de 19%.4
La exploracin quirrgica del cuello con reparacinprimaria oportuna sigue siendo el mejor mtodo y elms recomendado de tratamiento en perforacionesesofgicas.5
El inters de presentar este caso es destacar la im-portancia de la exploracin quirrgica en aquellos pa-cientes que pueden presentar lesin por quemaduraque al no revisarse, pueden provocar perforaciones,abscesos y sepsis.
CASO CLNICOSe trata de paciente masculino de 27 aos de edad
referido de otra institucin con el antecedente de 48hrs. previas a su ingreso presentar agresin por ter-ceras personas, recibiendo herida por proyectil dearma de fuego, con orificio de entrada en hueco su-praclavicular derecho, sin salida. A su ingreso a nues-tro instituto presenta signos vitales con tensin