revista f. impresión n4

EnfermeraNeonatalAO 001 | NMERO 004 | OCTUBRE 2008

Ictericia en el recin nacido. El ABC del cuidado de enfermera en los bebs prematuros extremos. Tercera parte.

Cuidados perioperatorios del recin nacido con patologa quirrgica. Tercera parte.

El cambio de rol de los padres en el cuidado neonatal: una revisin histrica

Mortalidad neonatal ajustada al riesgo en relacin a la dotacin de enfermera en el cuidado neonatal.

Revisando tcnicas: Cateterizacin venosa central percutnea o cateterizacin venosa percutnea insertada perifricamente (CPIC).

Cuidados al recin nacido en luminoterapia.

Revisando Tcnicas: Cuidados al recin nacido en luminoterapia.

Revista de Enfermeria [3]

Indice

Editorial ...........................................................................................................................................

Ictericia en el recin nacido. Lic. Guillermina Chatts. ...................................................................

El ABC del cuidado de enfermera en los bebs prematuros extremos. Tercera parte.Lic. Fernanda Egan. ............................................................................................................................

Cuidados perioperatorios del recin nacido con patologa quirrgica. Tercera parte.Lic. Guillermina Chatts. .....................................................................................................................

El cambio de rol de los padres en el cuidado neonatal: una revisin histricaComentado por la Lic. Guillermina Chatts. .......................................................................................

Mortalidad neonatal ajustada al riesgo en relacin a la dotacin de enfermera en el cuidado neonatal. Comentado por la Lic. Guillermina Chatts. .........................................................

Revisando tcnicas: Cateterizacin venosa central percutnea o cateterizacin venosapercutnea insertada perifricamente (CPIC). Lic. Fernanda Egan. ...................................................

Cuidados al recin nacido en luminoterapia. Lic. Guillermina Chatts. ........................................

Revisando Tcnicas: Cuidados al recin nacido en luminoterapia. Lic. Amelia Ojeda Torres, Corregido por Lic. Guillermina Chatts. ...................................................

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Estimados Lectores:

Es muy grato, para quienes formamos el Comit Ejecutivo y Editorial de esta publicacin, poder llegar a ustedes con el cuarto y ltimo nmero del primer ao de nuestra publi-cacin.

Algunas complicaciones iniciales impidieron que los sucesivos nmeros aparecieran en el tiempo y la forma previstos. A pesar de eso, y con el espritu crtico y la fuerza supera-dora que nos caracterizan, no podemos dejar de entusiasmarnos con las perspectivas de continuidad, sobre todo gracias a la positiva y calurosa recepcin que tiene la revista entre los colegas de la especialidad.

Es muy importante saber que, entre todos, podemos construir una Enfermera Neonatal que fundamenta sus cuidados sobre la mejor evidencia disponible y que, en consecuencia, nuestra publicacin contribuye a la bsqueda permanente de quienes queremos lo mejor para los recin nacidos.

En el prximo ao de edicin de la revista, que comenzar a partir del nmero 5, quisira-mos mejorar en muchos aspectos. Por sobre todo, aspiramos a mantener con nuestros lec-tores una comunicacin fluida, que nos permita realizar los cambios a partir de la opinin y las sugerencias de todos.

Nuestro correo [email protected] debe ser el nexo permanente entre colegas, que nos permitir este intercambio enriquecedor.

Sabemos que no son tiempos fciles y que todos tenemos muchas obligaciones, tanto laborales como personales. No obstante, ser bueno aprovechar este espacio, que sin duda sumar fuerzas para el logro de los objetivos comunes de los enfermeros neonatales.Agradezco, personalmente y en nombre del Comit Ejecutivo y Editorial de la revista, a la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nacin y a FUNDASAMIN, por hacer que esto sea posible y por la confianza depositada en quienes hacemos la revista.

Los saludo con todo afecto y con la confianza en que recibiremos el aporte de ustedes, lectores, para convertir esta revista en una ayuda cada vez ms valiosa en nuestra prctica cotidiana.

Lic. Ana Quiroga

Directora de la Revista


Ictericia en el recin nacidoLic. Guillermina Chatts

Resmen:La ictericia es frecuente en los recin nacidos. En la mayora de los casos es una entidad benigna, pero por el riesgo poten-cial de la toxicidad de la bilirrubina los recin nacidos deben ser monitorizados para identificar quienes pueden desarrollar una hiperbilirrubinemia aguda o menos frecuente, una ence-falopata bilirrubinica o kernicterus. Cuando la concentracin de bilirrubina en sangre se eleva, se deposita en la piel y en el tejido subcutneo de los recin nacidos produciendo como manifestacin clnica la coloracin amarilla de la piel o ictericia. Este es el sndrome ms frecuente, que sucede en el periodo neonatal. Entre el 50 y 60% de los recin nacidos de trmino, y ms del 80% de los recin nacidos pretrmino lo presentan en los primeros das de vida. Se manifiesta cuando los niveles de bilirrubina son superiores a 5-7 mg/dl. Ms del 90% de los recin nacidos presentan niveles superiores a 2 mg /dl en la primera semana de vida. La ictericia neonatal es responsable del 75% de las reinternaciones de los recin nacidos durante la primera semana de vida.

El conocimiento de los mecanismos de produccin de la bili-rrubina, la identificacin de los pacientes de riesgo y la pre-vencin primaria de la ictericia traen implicancias en el cui-dado de enfermera.

Comentario:La ictericia es una entidad frecuente en los recin nacidos. En la mayora de los casos es una entidad benigna pero, por el riesgo potencial de la toxicidad de la bilirrubina, los re-cin nacidos deben ser monitorizados para identificar quines pueden desarrollar una hiperbilirrubinemia aguda o menos frecuente una encefalopata bilirrubnica o kernicterus.

- Produccin de la bilirrubinaLa fuente principal de produccin de bilirrubina es el grupo hem de la hemoglobina circulante, procedente de la hemlisis o ruptura de los glbulos rojos. Hay una pequea proporcin que proviene de la eritropoyesis ineficaz y de la destruccin de precursores eritrocitarios inmaduros de la mdula sea.

Esta biomolcula se forma cuando el glbulo rojo finaliza su vida til. Su membrana celular se rompe y la hemoglobina liberada es fagocitada por los macrfagos tisulares del orga-nismo, sobre todo los macrfagos del bazo, hgado y mdula sea. En esta degradacin de la hemoglobina se separa: por un lado la molcula de globina y por otro, el grupo hemo.

El recin nacido produce entre 8 a 10 mg/kg/da de bilirrubina, dos a tres veces ms que el adulto.

El incremento de la produccin de bilirrubina est dado por un mayor volumen de glbulos rojos circulantes por kilogramo, la disminucin de la vida media del los glbulos rojos (80 a 100 das en el recin nacido de trmino, 60 a 80 en el recin nacido de pretrmino, y 35 a 50 das en el recin nacido de extremado bajo peso, contra 120 das en el adulto), el incremento de las formas inmaduras y el aumento de la bilirrubina temprana.

En el recin nacido, la proporcin de bilirrubina proveniente

de estas ltimas fuentes est aumentada, ya que el tejido eri-tropoytico fetal se destruye luego del nacimiento.

El incremento de bilirrubina en el recin nacido tambin es causado por alteraciones en la conjugacin o excrecin, la alimentacin inadecuada, el incremento del circuito entero-heptico, deficiencias hormonales y desrdenes en el metabo-lismo de la bilirrubina.

- Eliminacin de la bilirrubinaPara comprender el ciclo de eliminacin de la bilirrubina re-sulta necesario definir algunos trminos:

Bilirrubina total: es el resultado de la bilirrubina indirectams la bilirrubina directa.

Bilirrubina indirecta: Es la bilirrubina que circula libre en el plasma. Tiene la caracterstica de ser liposoluble. Tam-bin se denomina no conjugada y el organismo no la puede excretar.

La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta, insoluble en agua y con gran afinidad por los lpidos de las membranas celulares, que alteran la permeabilidad celular.

Las manifestaciones clnicas de la encefalopata bilirrubnica se dividen en dos fases:

Una fase inicial caracterizada por vmitos, letargia, hipo-tona, rechazo al alimento, succin dbil y llanto agudo.

Una segunda fase que se caracteriza por irritabilidad, hi-pertona, opiststonos,

La fase crnica presenta una triada caracterstica, hiper-tona, atetosis y otros movimientos extrapiramidales, y re-tardo psicomotor. Se pueden observar otras secuelas como sordera, crisis convulsivas, alteraciones visuales y altera-ciones del lenguaje.

La toxicidad no se limita al sistema nervioso central, sino que se pueden observar sus efectos a nivel renal, a nivel digestivo y del pncreas. La lesin cerebral es la que conlleva mayores secuelas y mortalidad. Se denomina kernicterus a la coloracin amarilla en los ganglios basales producida por impregnacin de la bilirrubina. Actualmente el trmino ms usado es Ence-falopata bilirrubnica. La bilirrubina es la que ya ha sido conjugada, es decir, que ha pasado por el hgado donde se ha convertido en una molcula hidrosoluble, conjugada, no txica y con posibilidades de ser eliminada por el organismo.

Bilirrubina indirecta Tambin llamada no

conjugada. Es txica para los tejidos.

Atraviesa la barrera hematoenceflica. Es liposoluble.

No es posible su eliminacin.

Bilirrubina directa Tambin llamada conjugada. No es txica. No atraviesa la

barrera hematoenceflica. Es hidrosoluble.

Puede ser eliminada a travs de heces y orina.

Cuadro 1: Bilirrubina indirecta y directa


Conjugacin de la bilirrubinaEl proceso de transformacin de la bilirrubina indirecta en bili-rrubina directa se denomina conjugacin de la bilirrubina. Este proceso sucede en el hepatocito, en el sistema reticuloendo-plasmtico liso.

All la bilirrubina indirecta se conjuga con el cido glucurnico. La enzima ms importante que interviene en este proceso se denomina glucuronil-transferasa. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, puede ser excretada por la bilis y no atraviesa la barrera hematoenceflica, no resultando txica para el cerebro ni otros tejidos del recin nacido.

La conjugacin de la bilirrubina depende de varios factores: de la maduracin de las enzimas, de la disponibilidad de glucosa o glucgeno en el recin nacido. As, los procesos que pro-ducen hipoglucemia, como los ayunos prolongados o la con-dicin de los recin nacidos hijos de madre diabtica, pueden producir indirectamente hiperbilirrubinemia.

Excrecin de la bilirrubinaLa bilirrubina conjugada pasa al intestino a travs de la bilis y en el colon, por accin de las bacterias intestinales, se reduce a estercobilingeno y urobilingeno. El estercobilingeno es oxidado, se transforma en estercobilina y es eliminado con las heces.

En el recin nacido, y debido a la escasa flora intestinal, parte de la bilirrubina directa es hidrolizada por betaglucuronidasa, que la desconjuga a cido glucurnico y bilirrubina indirecta, la cual es reabsorbida por va enteroheptica. Es decir, parte de la bilirrubina directa que se absorbe en el circuito entero-heptico pasa a ser indirecta, txica y no excretable por el or-ganismo. Este circuito se denomina circuito enteroheptico.El urobilingeno se transforma en urobilina, y es eliminado con la orina.

Eventos en la transicinDurante la etapa fetal, la placenta trasfiere nicamente bili-rrubina no conjugada o indirecta. Por eso, la bilirrubina debe ser removida en ese estado. Esto est facilitado por la in-madurez del hgado y el intestino, la disminucin del flujo

sanguneo heptico como resultado de la circulacin fetal, la presencia del ductus venoso, y el incremento del circuito en-teroheptico.

El nivel de bilirrubina en sangre de cordn es menor a 2 mg/dl. Con el clampeo del cordn umbilical, el flujo y la presin en la circulacin venosa disminuye, el ductus venoso se cie-rra, y sangre desoxigenada comienza a ingresar al hgado. La persistencia o la fluctuacin en la permeabilidad del ductus venoso que ocurre en nios enfermos o inmaduros resulta en alteracin en la circulacin portal, reduciendo la perfusin del hgado, e interfiriendo en el clearance de la bilirrubina desde el plasma.

Al nacimiento, el meconio presenta 100 a 200 mg de bilirrubi-na. La eliminacin de meconio ocurre entre las 6 y 12 horas, en el 70% de los recin nacidos, y en las primeras 24 horas en el 94% de ellos. Cualquier demora en el pasaje por el tracto intestinal aumenta la absorcin de aqulla como bilirrubina no conjugada, retornndola a la circulacin general.

El nivel de bilirrubina indirecta es ms alto en el recin nacido porque las concentraciones de albmina son ms bajas, pre-senta una disminucin en la capacidad de fijacin con la bili-rrubina, y una disminucin de la afinidad de la albmina por la bilirrubina. La razn de estas alteraciones no es clara.

Luego del parto, el recin nacido es capaz de metabolizarla aunque algunas enzimas que intervienen en la conjugacin es-tn inmaduras, en especial en los recin nacidos pretermino.

Ictericia fisiolgica, mal llamada fisiolgicaEl trmino ictericia fisiolgica tiene un efecto tranquilizador sobre padres y profesionales. Durante la primera semana de vida luego del nacimiento, los recin nacidos tienen valores de bilirrubina total mayores a 1mg/dl, el lmite superior del valor normal permitido en pacientes adultos. Cuando los valores no exceden de cierto valor, se dice que presenta una ictericia fi-siolgica. Sin embargo, segn Maisels (2006), es un trmino que no debera ser utilizado debido a que no tiene utilidad clnica y, adems, se hace difcil definir cul es el rango normal de bilirrubina, teniendo en cuenta que hay muchos factores (tales como la raza, la alimentacin, y la gentica) que pueden modificar estos valores.

En medicina se define un evento como normal, cuando la media no es mayor a 2 desvos estndar. El nomograma de-sarrollado por el Dr. Bhutani es una herramienta til para iden-tificar a los recin nacidos que necesitan de una evaluacin y

Cuadro 2: Metabolismo de la bilirrubina

Cuadro 3: Zonas de Riesgo


seguimiento ms cuidadoso respecto del riesgo de presentar hiperbilirrubinemia.

La concentracin de bilirrubina total es un valor que se modi-fica constantemente y debe ser evaluado tendiendo en cuenta las horas y no los das de vida del recin nacido.

Todos los niveles de bilirrubina deben ser interpretados de acuerdo a la edad del recin nacido, medida en horas.

Sin embargo an existen ciertos criterios compartidos por al-gunos autores para definir cundo la ictericia es fisiolgica:

>> Nunca aparece en las primeras 24 horas de vida; >> el aumento de la bilirrubina total es menor 5 mg/dl, por da; >> la bilirrubina directa es menor a 2mg/dl; >> en nios amamantados exclusivamente no supera los 16 mg/dl; y >> no tiene una duracin mayor de 10 das.

Deteccin y valoracin de la ictericia- Recoleccin de datos de la historia clnicaLa deteccin de la ictericia comienza antes de realizar el exa-men fsico del recin nacido. Es esencial realizar una correcta recoleccin de datos de la Historia Clnica materna y del recin nacido. En la historia clnica materna los factores de riesgo ms importantes son grupo materno O, factor Rh negativo, historia de ictericia temprana en otros hijos anteriores, incom-patibilidad de grupo 0 Rh en otros hijos, historia de anemia familiar y test de Coombs positivo. La presencia de diabetes tipo I o diabetes gestacional tambin debe ser valorada.

El test de Coombs directo se utiliza para medir la presencia de anticuerpos en la superficie de los glbulos rojos. Muchas enfermedades y algunos medicamentos pueden llevar a la produccin de estos anticuerpos que, en algunos casos, des-truyen los glbulos rojos y, como consecuencia, se produce ictericia.

Los hemates del recin nacido se encuentran recubiertos de anticuerpos (Ig humana antihemates) En el laboratorio se aade un anticuerpo anti Ig humana.

El anticuerpo anti Ig humana reconoce como extraos los an-ticuerpos antihemates y se fija a ellos. A consecuencia de ello, se produce la aglutinacin de los hemates. Esto significa test de Coombs directo positivo

En el test de Coombs indirecto, los anticuerpos se hallan libres en el suero. Se aaden al suero hemates de caractersticas antignicas conocidas frente a las cuales, se supone, tienen especificidad los anticuerpos.

Si es as, los anticuerpos reconocen los determinantes an-tignicos de los hemates y se fijan a ellos. Se aade un an-ticuerpo anti-Ig humana.

El anticuerpo anti-Ig humana reconoce como extraos los an-ticuerpos antihemates y se fija a ellos. Esto significa test de Coombs indirecto positivo.

En la Historia Clnica del recin nacido, los datos que no pueden ser omitidos son grupo sanguneo y factor, das de vida (siempre la ictericia en el primer da de vida es un sig-no de alarma), test de Coombs, el peso de nacimiento como

referencia y el peso actual, la edad gestacional, y los antece-dentes de sangre extravasada, ya sea en un cefalohematoma, o deglutida durante el parto. El hematocrito es un valor cuya determinacin tambin es importante, ya que es conocida la asociacin de policitemia (hematocrito mayor a 65%) e hi-perbilirrubinemia. La ictericia tiene prevalencia en los recin nacidos de sexo masculino.

Valoracin clnica de la ictericiaLa valoracin clnica de la ictericia permite estimar el grado de severidad de la hiperbilirrubinemia.

En los recin nacidos, la ictericia puede ser valorada mediante el examen de la piel con presin digital. La valoracin debe ser realizada en un ambiente luminoso, preferentemente con luz natural, cerca de una ventana. La bilirrubina frecuentemente se observa primero en la cara, y progresa en sentido cefalocaudal hacia el tronco y las extremidades.

La estimacin visual del nivel de bilirrubina puede provocar errores, ya sea por dificultades en el operador como en la visualizacin de la ictericia en las distintas pigmentaciones de la piel de los recin nacidos.

La estimacin visual de la bilirrubina debe ser considerada como una aproximacin, pero no debera drsele categora de definitiva.

Hiperbilirrubinemia y alimentacin especificaLa ictericia neonatal es mayor en los recin nacidos amaman-tados. Se describen dos fases de la ictericia en relacin con la lactancia materna:

a) Fase temprana de la ictericia: Ocurre en la primera semana de vida y est relacionada con recin nacidos alimentados a pe-cho con una mala tcnica. Si no hay buena ingesta, disminuye el trnsito intestinal y aumenta la reabsorcin de bilirrubina a travs del circuito entero-heptico. La ingesta inadecuada de caloras o la deshidratacin asociada a la lactancia inadecuada pueden contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia.

Por lo tanto es esencial estimular, luego del parto, el contacto precoz y piel a piel del recin nacido con su madre, a fin de favorecer el vnculo y la lactancia.

Brindar soporte apropiado para las madres acerca de la lactan-cia durante los primeros das de vida del recin nacido per-mite instalar la lactancia y disminuir la ictericia al disminuir el circuito enteroheptico. Promover la lactancia frecuente, de 8 a 12 veces en el da.

Durante las primeras 24 a 72 horas, reforzar las respuestas a las siguientes preguntas:

Tiene su beb una succin fuerte?Establece un buen sello entre boca y pecho?Ve a su nio capaz de mantener la lactancia?

Qu cantidad de micciones y deposiciones diarias tiene? (Se esperan entre 6 y 8 deposiciones a partir del cuarto da

de vida.)

El control de peso es un signo indirecto del progreso de la alimentacin especfica. Un descenso mayor al 3% en el primer da o del 7% al tercer da se considera una prdida de peso excesiva.


Cmo calcular la prdida de peso? Aplicando la siguiente formula:

Si un recin nacido pes al nacer 3500 g; al momento de la evaluacin pesa 3100 g y es su segundo da de vida, ha per-dido peso considerablemente.

400 g x 100 = 11,4 % 3500g

Entre los cuidados de enfermera se incluye la valoracin de los estados de sueo y vigilia, sobre todo en los recin naci-dos cercanos al trmino, que tienden a tener perodos muy prolongados de sueo, sin alimentarse.

Tambin hay que considerar el estado emocional de la madre, especialmente el grado de cansancio, que puede ir en detri-mento de la produccin de leche.

Sostener a al madre con palabras de aliento, destacando los logros obtenidos en cuanto al crecimiento del recin nacido, favorece el mantenimiento de la lactancia.

Es importante identificar a los recin nacidos con problemas en la lactancia y corregirlos. Especialmente en el caso de los recin nacidos casi a termino, ya que previene la ictericia tem-prana.

b) Fase tarda de la ictericia: Tiene lugar a partir de la segunda semana de vida. Los nios alimentados a pecho presentan hiperbilirrubinemias indirectas ms prolongadas, pero no ms elevadas que aquellos que son alimentados con leche de fr-mula. Probablemente existe un factor no definido de la leche humana que desconjuga la bilirrubina intestinal y que, por lo tanto, favorece la reabsorcin de la bilirrubina indirecta. No obstante, las recomendaciones actuales desaconsejan inte-rrumpir la lactancia durante 12-24 horas para comprobar si la ictericia es debida a la leche materna.

La administracin de suplementos de agua o Dextrosa al 5% no previene ni disminuye el ascenso de los niveles de bili-rrubina total.

Extraccin de sangre para dosaje de bilirrubinaExisten varias publicaciones con respecto a la diferencia entre el nivel de bilirrubina en sangre capilar y sangre venosa. Algu-nos encuentran la bilirrubina total ms alta en sangre perifri-ca; para otros la bilirrubina es ms alta en la sangre venosa. No se recomienda la toma de una muestra venosa para la confirmacin del valor de bilirrubina en sangre perifrica.

Control de bilirrubina trascutneaSi bien en nuestro pas son pocas las instituciones que cuen-

tan con la posibilidad de medir la bilirrubina en forma tran-cutnea esto es, sin invadir al recin nacido y minimizando las extracciones de sangre resulta beneficioso saber que hay una buena correlacin entre la bilirrubina transcutnea y la bilirrubina total dosada en sangre. Puede ser una herramienta til para evaluar el riesgo de ictericia.

Informacin a los padresTodos los recin nacidos deben ser evaluados antes del alta para determinar los factores de riesgo; y los padres deben saber que las modificaciones en el color de la piel del recin nacido siempre deben ser motivo de consulta. Las modifica-ciones en el sueo y en el patrn de alimentacin tambin deben ser reportadas en las primeras consultas.

Las diez recomendaciones de la Academia Americana de Pedia-tra orientadas a la prevencin y el cuidado de los recin naci-dos con ictericia resumen las modificaciones a realizar en la prctica clnica:

1. Promover y apoyar la lactancia materna.2. Establecer protocolos para el manejo de los recin naci-dos ictricos y permitir a las enfermeras la toma de muestras de bilirrubina sin orden mdica.3. Medir la concentracin de bilirrubina srica total en todos los recin nacidos que presenten ictericia antes de las 24 horas de vida.4. Reconocer que la valoracin clnica visual de la ictericia es imprecisa y subjetiva.5. Interpretar los valores de bilirrubina teniendo en cuenta la edad en horas y no en das.6. No tratar a los nios cercanos al trmino como recin nacidos de trmino, el primer grupo tiene mucho ms ries-go de hiperbilirrubinemia.7. Evaluar el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia se-vera en todos los recin nacidos, antes del alta. 8. Brindar a los padres informacin clara acerca de la icteri-cia neonatal.9. Brindar seguimiento a los recin nacidos ictricos, tenien-do en cuenta los factores de riesgo que presentan.10. Cuando est indicado, brindar cuidados de enfermera al recin nacido, por medio de luminoterapia o exanguinotrans-fusin. (En el prximo nmero de la revista se desarrollarn los cuidados del recin nacido en luminoterapia.)

Qu debemos cambiar en la atencin del recin nacido ictri-co? La tendencia a minimizar y simplificar el cuidado cuando valoramos un nio con ictericia, y el uso de nuestra expe-riencia sin tener en cuenta la evidencia disponible.

Qu prcticas son recomendables? Realizar intervenciones por las dudas, prevenir la ictericia, promover la lactancia, detectar factores de riesgo en los recin nacidos que cuidamos todos los das.

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Diferencia entre peso actual y peso de nacimiento x 100 = % de prdida de peso

Peso de nacimiento


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El ABC del cuidado de enfermera en los bebs prematuros extremos

Tercera parte Lic. Fernanda Egan (Revisado por la Lic. Guillermina Chatts)

El ignorante afirma; el sabio duda y reflexionaAristteles. 384 AC-322 AC.

Resmen del estudio:En los recin nacidos (RN) de extremado bajo peso y edad gestacional es frecuente el ductus arterioso persistente con cortocircuito de derecha a izquierda.

Puede ser sintomtico o asintomtico; cuando los sntomas aparecen existe compromiso hemodinmico y aumenta la mor-bilidad.

Por ello es importante para enfermera el conocimiento de los signos y sntomas del ductus arterioso persistente, para su diagnstico precoz y tratamiento.

Ductus arterioso persistenteEl ductus arterioso es una comunicacin entre el tronco prin-cipal de la arteria pulmonar y la aorta descendente. En el tero, el ductus arterioso permite que el flujo sanguneo sea derivado de la circulacin pulmonar de alta resistencia a la aorta descendente y al lecho placentario de baja resistencia. El cierre funcional del ductus ocurre rpidamente luego del nacimiento, pero puede retrasarse en los RN prematuros y en determinadas situaciones. La permeabilidad del ductus arte-rioso trae como consecuencia alteraciones en el flujo sangu-neo de varios rganos.

IncidenciaLa permeabilidad del ductus arterioso luego del nacimiento est influenciada por varios factores. La incidencia es mayor en los RN prematuros. La frecuencia es inversamente propor-cional a la edad gestacional y al peso al nacer.

Vulnerabilidad fisiolgica del RN pretrminoEl retardo en el cierre del ductus arterioso en los RN prema-turos puede estar relacionado con una respuesta contrctil inefectiva del mismo ante el aumento de la PaO2 que ocurre

luego del nacimiento. La capacidad del ductus para contraerse ante un aumento de la presin de Oxgeno (O2), aparece en los fetos cerca del trmino. A medida que avanza la gestacin, el ductus es menos sensible a los efectos de las prostaglandi-nas y es ms sensible a los efectos constrictivos del Oxgeno.

En el prematuro, el msculo liso del ductus inmaduro muestra una respuesta disminuida al Oxgeno y una mayor sensibilidad a la accin relajante de la Prostaglandina E2 (PGE2). La con-centracin circulante de PGE2 generalmente est elevada en los prematuros porque el metabolismo pulmonar de la misma est reducido. Estos dos factores contribuyen al retardo en el cierre del ductus en prematuros.

Consecuencias fisiolgicasEl miocardio del prematuro tiene en su constitucin ms agua y menos elementos contrctiles que el de los nios de trmino; la inervacin simptica del miocardio del ventrculo izquierdo finaliza cerca del trmino. A pesar de la capacidad del ven-trculo izquierdo para aumentar el volumen de eyeccin a fin mantener un flujo adecuado hacia la circulacin sistmica, el flujo sanguneo es significativamente redistribuido. El aporte sanguneo a ciertos rganos, tales como el tracto gastroin-testinal, bazo, riones, msculo esqueltico y piel, se reduce debido a la combinacin de una disminucin de la presin de perfusin (por causa de la cada de la presin diastlica) y al aumento localizado de la resistencia por vasoconstric-cin. El flujo sanguneo se encuentra aumentado en la aorta ascendente, con una subsecuente disminucin del mismo en la aorta descendente y por ende en la circulacin perifrica. El flujo retrgrado, es decir el flujo que vuelve desde la aorta a la arteria pulmonar, se produce durante la distole, con la consecuencia lgica de la disminucin del flujo hacia los r-ganos abdominales. Esto se conoce como robo diastlico. Estas alteraciones son las que debemos tener en cuenta, ya que pueden ser consideradas un factor de riesgo para hemo-rragia endocraneana (HIC), enterocolitis necrotizante (ECN) y retinopata del prematuro (ROP).

En contraste con la hipoperfusin de algunos rganos, ocurre una hiperperfusin en los pulmones. El flujo y las presiones pulmonares estn elevadas, lo cual impide que se produzcan los cambios madurativos normales postnatales de las arterias pulmonares pequeas.

Signos y sntomas- Hallazgos clnicos

Soplo holosistlico continuo, spero Presin de pulso amplio Pulso saltn (pulso palmar amplio) Taquicardia Precordio activo Hepatomegalia Rales Requerimientos ventilatorios


Apoyo ventilatorio prolongado Apoyo ventilatorio aumentado Aumento de los requerimientos de O2 Dificultades con la alimentacin

Hallazgos radiogrficos y ecogrficos

Aumento de la silueta cardaca en la Rx de trax Agrandamiento auricular y ventricular izquierdos en el eco-cardiograma

Datos de Laboratorio

Acidosis metablica Acidosis respiratoria Hipoxemia Hipercapnia

Diagnstico

Ecocardiograma bidimensional con las mediciones de Doppler continuo.

ManejoEl tratamiento consiste en el cierre del ductus arterioso, pero existen controversias en relacin al manejo clnico.

El manejo bsico consiste en brindar cuidado de apoyo que incluye:

Restriccin hdrica Tratamiento de la hipoxia y la acidosis Control de la anemia

DiagnsticoSe puede realizar por sospecha clnica con los sntomas y signos mencionados y la confirmacin se realiza por ecocar-diografa.

Cuidados de enfermeraDebemos recordar la importancia fundamental que adquiere para el prematuro extremo el balance estricto de ingresos y egresos. ste se debe realizar siempre independientemente de si el paciente tiene el ductus abierto o no.

Debe existir un equilibrio entre los ingresos y los egresos:

- Qu debemos tener en cuenta Existen egresos obligatorios de agua sola: prdidas tran-sepidrmicas y prdidas insensibles. Y egresos casi obligatorios de agua y sodio (necesarios para excretar desechos metablicos): heces y orina. Estos deben ser repuestos mediante los ingresos adecuados. Adems, existen ingresos de Na y agua no obligatorios (ej. mayores volmenes por lavado de catteres, bolo de medi-cacin, etc.). Los egresos, entonces, tambin debern compensar los in-gresos excesivos.

Balance hidroelectroltico- Debemos tener en cuenta: Peso (paal, sonda). Volumen y densidad urinaria. Ingresos. Electrolitos en sangre: Na, K.

Electrolitos en orina.

- Los cuidados de enfermera en relacin con el manejo hid-roelectroltico, para detectar complicaciones por exceso o por dficit de lquidos son:

Control de peso diario: el aumento o descenso brusco puede indicar dificultades en el manejo de los lquidos.

- Signos de exceso de lquidos. Edema. Diuresis aumentada y diluida (control de diuresis por kg/h). Hiponatremia. Edema pulmonar. Insuficiencia cardaca congestiva. Ductus sintomtico.

- Signos de dficit de lquidos Oliguria. Densidad urinaria elevada. Hipernatremia. Hipotensin con oliguria.

- FUNDAMENTAL: Disminuir las prdidas insensibles. Control de peso. Control de electrolitos. Control de glucemia y glucosuria. Balance estricto de ingresos:

Plan de hidratacin o NPT Drogas Medicacin Alimentacin Coloides Bolos EV

- Cuidados del paciente con ductus arterioso persistente Ambiente trmico neutro. Valoracin clnica y de signos vitales. Monitorizacin de FC, FR, TA invasiva de ser posible. Palpacin de pulsos. Precordio activo. Auscultacin respiratoria en busca de rales. Mantener soporte respiratorio para SatO2 de 86-92%. Estricto balance de ingresos y egresos. Restriccin hdrica de acuerdo a indicacin. Tratamiento farmacolgico para el cierre y diurticos si fuera necesario. Cuidado de los accesos venosos. Valorar signos de intolerancia a la alimentacin o necesidad de suspenderla. Mantener el confort. Cuidados para el neurodesarrollo. Cuidado de la familia.

La administracin de indometacina se utiliza para el cierre farmacolgico del ductus. Es un potente inhibidor de la pros-taglandina que disminuye la circulacin de la misma por meca-nismos desconocidos.

- Cuidados: Control de T.A. previa y posterior a la administracin. Administracin por bomba. Monitorizar los efectos adversos:

Disminucin de la funcin renal (control de diuresis por kg/h).


Disminucin de la agregacin plaquetaria. Aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal (dis-tensin, residuo, deposiciones).

En el prximo nmero veremos el tratamiento, el uso de In-dometacina y otros frmacos, y sus cuidados.

Bibliografa

Neonatal Nursing. Saunders, 1993. Pgs 360 a 476. Beachy P, Deacon J. Core Curriculum for Neonatal Intensive Care Nursing. W.B Saunders 1993. Tamez RN, Silva MJP. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panameri-cana; 2002.pp 11,17,134 a 138. Kenner Carole, Brueggmeyer Ann, Orter Gunderson laurie, COMPREHENSIVE Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y del recin nacido. Editorial Cientfica Interamericana, 2001.


Cuidados perioperatorios del recin nacido con patologa quirrgica

Tercera parte Lic. Guillermina Chatts

ResumenUno de los grupos de recin nacidos ms interesantes y que presenta ms desafos en el cuidado de enfermera en la Uni-dad de Cuidados intensivos Neonatales (UCIN), es el de los recin nacidos que presentan una alteracin de su salud que requiera resolucin quirrgica.

Estos recin nacidos pueden ser pretrmino, de trmino o postrmino. Pueden requerir una reparacin quirrgica para corregir un defecto en los sistemas respiratorio, gastrointes-tinal, neurolgico, o cardiovascular. Algunos recin nacidos prematuros requerirn una reparacin inguinal de una hernia o una ciruga con lser para corregir la retinopata del prematuro.

Mientras que hay diferencias profundas entre estos problemas quirrgicos, hay ciertas concordancias que afectan a todos los recin nacidos y sus familias, que experimentan una ciruga, en el periodo perioperatorio.

Este artculo describe las intervenciones de enfermera comu-nes a todos los recin nacidos quirrgicos, poniendo nfasis en la autonoma en la prctica de enfermera, utilizando como organizador de los cuidados a las 14 necesidades del modelo de Virginia Henderson.

En esta tercera parte del artculo, terminaremos de desarrollar las ltimas de las necesidades que Virginia Henderson consi-dera para cuidar integralmente de un recin nacido y su familia en el perodo periquirrgico. No dejan, por ser las ltimas, de ser tan importantes como las primeras, ya que no estn enun-ciadas por orden jerrquico de importancia.

El cuidado de los recin nacidos se caracteriza por ser dinmi-co y verstil. En el perodo inmediato es probable que primen las necesidades relacionadas con la valoracin cardio-respira-toria, nutricional y de termorregulacin mientras que, cercano ya el momento del alta, sern prioritarias las relacionadas con el aprendizaje de los padres, la insercin dentro del contexto familiar y la relacin con grupos de apoyo. Siempre, en todo el perodo periquirrgico, todas las necesidades estn pre-sentes. Slo que, en determinados momentos, se manifiesta una mayor insatisfaccin de una necesidad que de otra, y esto generar intervenciones de enfermera para lograr satisfacerla. La deteccin de problemas y la priorizacin de las necesidades del recin nacido y su familia es parte del papel que las enfer-meras y enfermeros realizan todos los das, desde el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) hasta el alta del recin nacido quirrgico.

8) Necesidad de estar limpio y de proteger tegumentosDurante la estada en la UCIN en el periodo periopertorio, muchas de las intervenciones de enfermera necesarias para la supervivencia de los recin nacidos con necesidades quirr-gicas, atentan la integridad de la piel. Una herida quirrgica, una lesin en la piel sobreagregada, puede ser puerta de en-trada para micoorganismos, potenciando la morbilidad, y aun

la mortalidad en sta etapa de la vida.

Es importante considerar la trascendencia de este rgano como barrera contra las infecciones, proteccin de los rga-nos internos, mantenimiento de la temperatura y regulador de agua y electrolitos.

La piel es tambin un rgano sensorial, que facilita el contacto inicial del recin nacido con su madre. Las sensaciones tctiles de dolor, de temperatura, de presin son recibidas a travs de la piel y transmitidas al cerebro.

El conocimiento de las caractersticas de la piel del recin nacido permite comprender la importancia del cuidado en el perodo perioperatorio.

- Estructura de la pielLa epidermis, la capa ms superficial de la piel, consiste en diversas capas de clulas con diferencia de funcin y propie-dades. La mayora de las clulas de la capa basal, la capa ms interna de la epidermis, tienen la capacidad de proliferar a ca-pas ms superficiales, y a medida que migran de la zona basal a la superficie van perdiendo su capacidad de subdividirse. Finalmente entran en una etapa destructiva, pierden su ncleo y se convierten en fibras situadas en una matriz insoluble. Este es un proceso que lleva aproximadamente 25 das. En el feto pasarn a formar, el unto sebceo que lo cubre y lo protege. El estrato crneo, la capa ms externa de la epidermis, consiste en un grupo de clulas muertas unidas por lpidos intracelu-lares y forman la verdadera barrera de proteccin de la piel.

La dermis forma la mayor proporcin de la piel y constituye el verdadero soporte de este rgano. Ya no se trata de capas de clulas superpuestas, como suceda en la epidermis, sino de un complicado sistema de fibras entrelazadas, embebidas de una sustancia denominada sustancia fundamental, en la cual se sitan una extensa variedad de tipos de clulas. En la dermis se encuentran tambin los anexos cutneos, que son de dos tipos: crneos (pelo y uas) y glandulares (glndulas sebceas y glndulas sudorparas). Tambin se encuentran los vasos sanguneos que irrigan la piel y las terminaciones ner-viosas.

La hipodermis es la capa ms profunda de la piel. Tambin llamada tejido celular subcutneo Se halla constituida por gran multitud de adipocitos, dispuestos en lbulos, separados entre s por haces de fibras de colgeno elsticas. La grasa forma un tejido metablico muy activo que adems protege al organismo proporcionndole amortiguacin y aislamiento trmico. La acumulacin de este tejido se produce en el tercer trimestre del embarazo.

Varios factores son los responsables de las diferencias fun-cionales entre la piel de los recin nacidos de trmino de los recin nacidos pretrmino, que son necesarios conocer para establecer cuidados de enfermera apropiados.


- Permeabilidad de la piel aumentadaEn comparacin con la piel del recin nacido de trmino, el recin nacido pretrmino tienen gran permeabilidad. A menor edad gestacional, mayor permeabilidad. La gran permeabilidad de la piel del prematuro favorece las prdidas insensibles de agua, y contribuye a la dificultad en mantener la temperatura corporal.

- Disminucin de la cohesin entre la dermis y la epidermisOtra variacin entre la variacin cutnea y su funcionalidad ocurre en la unin entre la dermis y la epidermis. La unin dermoepidrmica habitualmente conectada con fibrillas de anclaje, posee menos fibrillas y ms espaciadas en los pre-maturos. Por este motivo estos nios son ms vulnerables a la formacin de lesiones en la piel, ya que la unin entre tela adhesiva o electrodos y la epidermis es mas fuerte que la adhesin entre la epidermis y la dermis.

- Inestabilidad de la dermisEl colgeno de la dermis aumenta con la edad gestacional. Esto determina que los recin nacidos prematuros tengan ms tendencia al edema. Cuando hay edema hay disminucin de la perfusin sangunea, exponiendo a la piel a riesgo de dao isqumico.

- Estrato crneo disminuidoLa piel del recin nacido de trmino tienen un estrato crneo ms o menos desarrollado, estructurado para controlar las prdidas transepidrmicas de agua y la capacidad de prevenir la absorcin de sustancias txicas similares a la del adulto. Un nio prematuro posee pocas capas de estrato crneo .La implicancias clnicas de esta caractersticas son el aumento de la prdida de calor por evaporacin, aumento en los re-querimientos de lquidos en condiciones basales, y un mayor riesgo de toxicidad a la aplicacin de sustancias tpicas .En las primeras dos semanas de vida el estrato crneo sufre una maduracin acelerada y se comporta mejor como barrera.

- Alteracin del pH de la pielOtra alteracin ocurre en la formacin del manto cido, o sea la superficie cutnea con pH menor de 5. Una cierta acidez en la piel asegurara una cierta capacidad bactericida contra patgenos. En un gran nmero de recin nacidos, el pH al nacimiento es superior a 6, reestableciendo la acidez recin al cuarto da. Mantener el manto cido est directamente re-lacionado con las practicas del cuidado, tales como el uso de jabones en el bao, tardando por lo menos una hora en rees-tablecer el pH, y exponiendo al neonato durante este perodo a la colonizacin y penetracin bacteriana.

- Produccin de melanina disminuidaLos melanocitos comienzan a producir melanina luego del nacimiento; en los recin nacidos pretermino esta produccin est disminuida, exponiendo a la piel a mayor riesgo de que-maduras.

- Glndulas sudorparas inmadurasAl nacimiento los recin nacidos tienen las glndulas sudor-paras presentes, pero no funcionan como en el adulto hasta el segundo o tercer ao de vida. En los recin nacidos menores a 36 semanas no existe la sudoracin, lo que limita al recin nacido prematuro a tolerar excesivo calor. Cuando se produce estrs por calor, al no haber sudoracin, se produce vasodi-latacin para incrementar las prdidas, y pueden aparecer cuadros de hipotensin y deshidratacin producida por el in-

cremento de las prdidas insensibles.

- Cuadro Intervenciones de enfermera en el cuidado de la piel en el pe-riodo perioperatorio relacionadas con la estructura de la piel.

Si a las caractersticas anatmicas que presentan los recin nacidos, se le suman las caractersticas propias de este grupo

Caractersticas de la piel del recin nacido

Permeabilidad de la piel au-mentada

Disminucin de la cohesin entre la dermis y la epidermis

Inestabilidad de la dermis

Estrato crneo disminuido

Alteracin del pH de la piel

Produccin de melanina dis-minuida

Glndulas sudorparas inma-duras

Disminucin del tejido sub-cutneo

- Intervenciones de enfermera en el perioperatorio

- Uso cuidadoso de la canti-dad de solucin antisptica y disminucin de la zona de topicacin- Retirar antispticos luego de realizar la antisepsia al colo-car vas y posterior al acto quirrgico

- Utilizar la menor cantidad de telas adhesivas al fijar sondas y sensores- Utilizar hidrocoloides antes de pegar tela adhesiva sobre la piel - Retirar la tela adhesiva en forma paralela a la piel - Seleccionar el apsito ade-cuado y tipo de curacin de la herida

- Valorar los puntos de apoyo, sobre todo en recin nacidos que tengan una postura obli-gada por su patologa - Utilizar elementos de con-fort para evitar lesiones

- Rotar y reposicionar al pa-ciente valorando la tolerancia a la manipulacin.

- Utilizar productos evaluados en recin nacidos- Evaluar el costo-beneficio del bao rutinario

- Cuidar exhaustivamente la posibilidad de quemaduras, ya sea con la placa del elec-trobistur, el uso de lmparas de examen y de luminotera-pias, y el uso de servocunas

- Evitar situaciones de sobre-calentamiento, para evitar la vasodilatacin como meca-nismo compensador, ya que favorece la hipotensin

Reposicionar al paciente du-rante todo el periodo perio-peratorio


de pacientes, donde las heridas quirrgica, las ostomas, la presencia de drenajes y otras lesiones son frecuentes, se puede inferir que es una necesidad que debe ser valorada con mucha atencin.

Es necesario generar criterios basados en la evidencia para establecer cuidados de la piel del recin nacido, estableciendo como metas principales mantener la integridad cutnea y pre-venir las lesiones de la piel.

En el periodo preoperatorio es primordial identificar recin nacidos que tengan alto riesgo de alteracin en la integridad de la piel. Algunos de ellos son:

Edad gestacional menor a 32 semanas Presencia de edema Uso de drogas paralizantes Uso de vasopresores Pacientes en asistencia respiratoria mecnica, ventilacin de alta frecuencia, con tubos endotraqueales, cnulas de CPAP y sondas gstricas Recin nacidos con catteres perifricos o centrales Pacientes con numerosos monitores y electrodos

El bao prequirrgico es un procedimiento sencillo de realizar y que disminuye notablemente la colonizacin cutnea. El an-tisptico de eleccin para los grmenes habituales de la piel es la clorhexidina al 4%.

Durante el periodo intraoperatorio son frecuentes las lesiones producidas por la placa del electrobistur colocado incorrecta-mente, y las lesiones de apoyo por mala posicin durante las cirugas prolongadas.

En el postoperatorio la valoracin de la herida quirrgica es fundamental. En primer lugar hay que definir qu tipo de heri-da quirrgica presenta el recin nacido.

Herida limpia: es la herida operatoria que ingresa en teji-dos no infectados ni inflamados. Son las heridas producidas en rganos estriles tales como cerebro y sistema muscu-loesqueltico. Herida limpia-contaminada: es la herida quirrgica en la que se ingresa en el tracto digestivo, urinario o genital sin contaminacin aparente. Herida contaminada: Son las heridas producto de un trau-matismo en las primeras cuatro horas de producido Sucia-infectada: Son las heridas producto de un trauma-tismo despus de cuatro horas de producido.

El color es un buen indicador del estado del tejido en el lecho de la herida: rojo cuando hay buena irrigacin sangunea y granulacin, amarillo en presencia de exudado y negro si hay necrosis tisular.

Las complicaciones de las heridas quirrgicas en general, son de origen multifactorial, pero estn muy influenciadas por fac-tores tales como el tipo de herida, las condiciones generales del paciente, su estado nutricional y la edad gestacional en-tre ellos, y los factores relacionados con el acto quirrgico la asepsia utilizada, el tiempo de duracin de la ciruga, cantidad de personal presente y las condiciones del quirfano.

La complicacin ms frecuente es la infeccin del sitio quirr-gico. La aparicin de eritemas, exudados, dehiscencia de la sutura y abscesos son algunos de los disturbios que pueden

aparecer.

La evidencia cientfica disponible demuestra la efectividad clnica y ventajas en la relacin costo-beneficio de la cura hmeda sobre el antiguo concepto de dejar las lesiones ex-puestas al aire, o cubrirlas con apsitos de gasa. Se acelera el proceso de cicatrizacin, ya que el medio hmedo asla la herida del exterior, limita la entrada de bacterias patgenas y permite el contacto con el exudado que es bactericida y rico en una gran variedad de factores de crecimiento que pueden afectar la migracin celular y la formacin de tejido conectivo, creando un ambiente ideal para la supervivencia de las clu-las epidrmicas. Adems mantiene la temperatura apropiada, facilitando la fibrinlisis; acidifica el pH de la zona creando un ambiente bacteriosttico, que disminuye la contaminacin y las infecciones; controla el exudado sin perjudicar la piel circundante y facilita la migracin celular; produce analgesia al aislar y proteger las terminaciones nerviosas y finalmente, disminuye el nmero y el tiempo de las curaciones, reduciendo el costo final del tratamiento.

Para la curacin de heridas quirrgicas es frecuente el uso de apsitos hidrocoloides. Son materiales compuestos por car-boximetilcelulosa sdica (polisacrido de alto peso molecular que en contacto con agua o exudado confiere pH cido, po-see alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso), gela-tina (protena animal que facilita la aglutinacin y formacin de matriz) y pectina (gel natural de alto peso molecular con propiedades absorbentes). Habitualmente se combina con sustancias hidroactivas absorbentes y otras que le confieren adhesividad. La cubierta es de poliuretano y puede ser per-meable al oxgeno (semioclusivo) o no (oclusivo).

Los alginatos son otro grupo de productos para la curacin de heridas exhudativas o dehiscentes. Son polisacridos natu-rales derivados de algas marinas. De caractersticas fibrosas y altamente absorbentes, hasta 20 veces su propio peso. Al entrar en contacto con el exudado rico en iones de sodio se realiza un intercambio: el alginato absorbe sodio y libera cal-cio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente hmedo. La presencia de calcio en la herida es esencial para la migracin celular drmica y la regeneracin en las etapas tardas de la cicatrizacin. Asociados a hidrocoloides complementa su fun-cin. Son ideales para rellenar lesiones cavitadas. La falta de experiencia y el riesgo potencial de desequilibrio electroltico no permiten generalizar su uso en recin nacidos.

La presencia de ostomas atenta la integridad de la piel cir-cundante. En relacin al cuidado de los ostomas, se darn algunas intervenciones de enfermera comunes a la mayora de las ostomas independientemente de donde se encuentren ubicadas:

Evaluar las caractersticas del ostoma: color, perfusin, caractersticas del dbito. Mantenerlo hmedo las primeras horas con gasas vase-linadas. Elegir, en acuerdo con el equipo interdisciplinario, el dis-positivo que mejor se adecue a las caractersticas del os-toma y la herida quirrgica. Medir y adecuar la bolsa al tamao del ostoma, secar la piel y proceder a su colocacin. Si la herida quirrgica estuviere cerca del ostoma, realizar una separacin, de manera que las heces no contaminen la herida. Existen numerosos productos para evitar las lesiones en


la piel periostomal, los ms comunes son los hidrocoloides que vienen en distintas presentaciones en placa, en pasta y en polvo. El mejor cuidado, es prevenir este tipo de lesiones cubriendo la zona de piel circundante a la ostoma.

La presencia de accesos vasculares atenta la integridad de los tegumentos. La prevencin de infeccin en accesos vasculares es una de las intervenciones de enfermera que no pueden dejar de valorarse.

Respecto del uso de apsitos autoadhesivos para la fijacin de catteres vasculares, no hay evidencia que aumente o dis-minuya la colonizacin, aumentando el riesgo de infeccin. Se utilizar para la curacin los elementos disponibles de acuerdo a las posibilidades de la institucin. Se modificar la frecuen-cia de la curacin de acuerdo a si se realiza una cura oclusiva con apsitos autoadhesivos o se la realiza con gasa y tela adhesiva. La recomendacin, si utiliza apsitos autoadhesivos, es que la curacin no se realice con ms frecuencia que cada 7 das. No obstante, la frecuencia de las curaciones deber estar determinada por las normativas del comit de infecciones de cada institucin.

El uso racional de antispticos estar tambin recomendada por el enfermero en control de infecciones, de acuerdo a la prevalencia de microorganismos de la UCIN.

Si bien no hay evidencia cientfica que sustente que el bao diario del recin nacido deba ser una prctica recomendada a los padres, esto no invalida que como enfermeros se pueda motivar a la familia a establecer pautas para el cuidado de la apariencia fsica y los cuidados higinicos del recin nacido.

9) Necesidad de seguridad y proteccin (evitar los peligros)A lo largo de la internacin, numerosas agresiones amenazan la integridad del recin nacido. Para satisfacer esta necesidad es necesario ejercer un cierto control sobre el entorno, a fin de prevenir o defender al recin nacido de los peligros.

La identificacin del recin nacido con una pulsera en su mueca, previo al traslado al quirfano permite mantener la identidad del paciente, y su ubicacin en la institucin. Evita errores de medicacin y confusiones en el tratamiento.

Mantener la seguridad en portillos de incubadoras y laterales de servocunas evita cadas y complicaciones.

Los medicamentos constituyen otro factor de riesgo: errores en la prescripcin, preparacin y administracin de medica-mentos. Cotejar con un colega las diluciones sobre todo de drogas ms riesgosas, como las drogas vasoactivas, y algunos antibiticos, es de buena prctica profesional. Cada institucin tendr que buscar las alternativas para detectar y disminuir los errores.

La rotacin de sondas gstricas, la curacin de vas y accesos centrales, la curacin de heridas de acuerdo a las normas de la institucin son intervenciones de enfermera para disminuir los peligros.

En el periodo postquirrgico, ya pensando en el alta hospi-talaria hay numerosas recomendaciones para la seguridad en el hogar. La posicin al dormir, una pauta que durante la internacin estaba determinada por la patologa, debe modi-ficarse antes del regreso a su domicilio. Existe evidencia que la posicin ms segura para dormir es el decbito dorsal. La

seguridad en el transporte ya sea en auto, o en transporte pblico, el uso de sillas y cinturn de seguridad debe estar contemplada entre las intervenciones educativas que deben recibir los padres.

La educacin en vacunas para evitar infecciones que se pueden prevenir, es otra intervencin de enfermera para disminuir los peligros. Conocer el calendario obligatorio de vacunacin es responsabilidad de todos los enfermeros que cuidan recin nacidos. Muchos de estos pacientes debern recibir tambin vacunas no contempladas en el calendario oficial, tales como la vacuna antigripal y la vacuna contra el virus sincicial res-piratorio.

10) Necesidad de comunicarse con los semejantesLa comunicacin es esencial para el equilibrio del ser humano. Se trata de un proceso verbal y no verbal que permite en-trar en relacin con el prjimo y el ambiente, e intercambiar sentimientos, opiniones, experiencias e informacin. El recin nacido no tiene la capacidad de comunicacin verbal, y ex-presa lo que le sucede a travs del comportamiento. As como en la valoracin del dolor, los enfermeros tenemos la gran res-ponsabilidad de detectar qu le pasa al recin nacido a travs de su conducta. Los recin nacidos quirrgicos que estn ex-puestos a sedacin y paralizacin tendrn dificultades para manifestar signos de estrs a travs del comportamiento.

Desde la poltica institucional, y basado en el cuidado cen-trado en la familia, se puede favorecer la comunicacin de padres y profesionales y padres y recin nacido estableciendo un sistema de ingreso a la unidad que no interfiera con el proceso de vinculacin con el beb, adems de favorecer el ingreso de padres y hermanos.

En el periodo preoperatorio valorar la comunicacin verbal y no verbal del recin nacido y su familia, alentar a los padres a compartir sus preocupaciones y miedos, y animar e in-corporar a la familia a cuidar al recin nacido, propician la comunicacin.

Para que haya comunicacin tanto el emisor como el recep-tor deben hablar el mismo idioma. Los enfermeros muchas veces cumplen la funcin de decodificar informacin recibida por otros miembros del equipo de salud.

Mediante la observacin del comportamiento de los padres se puede inferir la comunicacin con el recin nacido. (ver cuadro 1)

Tambin el recin nacido comunica a travs de un conjunto de

Conductas parentales que sugieren buena comunicacin con el recin nacido

Mantienen contacto visual cara a cara con el recin nacido Responden inmediatamente las demandas del recin nacido Tocan y acarician al recin nacido Utilizan tono de voz carioso cuando le hablan al beb Acunan al recin nacido suavemente Llaman al beb por su nombre Muestran inters por el diagnstico, pronstico y trata-miento de su hijo Muestran inters en aprender cuidados para el recin nacido Los padres permanecen frecuentemente con su hijo Acarician al beb Realizan contacto piel a piel

cuadro 1


signos que le sucede. La Dra. Als, supo descubrir a travs de la observacin de los comportamientos del nio prematuro, signos y sntomas a travs de los cuales, ste nos expresa su condicin de malestar, bienestar y estabilidad.

Algunos signos de manifestacin de malestar, relacionados muchas veces con dolor y estrs son:

- Signos autonmicos: Alteraciones de la respiracin (irregular, lenta, rpida, pausada, sostenida) Alteraciones en el color (plido, reticulado, rojo, violceo, ciantico) Alteraciones en el sistema visceral (vmitos, regurgita-ciones, arcadas, eructos, hipo, suspiros, estornudos bos-tezos) Inestabilidad autonmica relacionada con patrones mo-tores (temblores, sobresaltos, retorcimientos)

- Signos motores: Flacidez (del tronco, de las extremidades, de la cara) Hipertona: con hiperextensin (saludo, arqueo, muecas faciales, extensin de la lengua, opisttonos) Con hiperflexin (posicin fetal) Actividad difusa Retorcimientos frecuentes

- Signos en el estado de conciencia: Estados difusos de sueo y vigilia con emisin de sonidos Muecas Llanto Mirada fija y perdida Hiperalerta, expresin de pnico Ojos vidriosos, bajo nivel de animacin Irritabilidad

Previo al periodo intraoperatorio, los padres pueden acom-paar al recin nacido hasta el quirfano, y durante la ciruga se puede propiciar la comunicacin de padres y equipo quirr-gico sin comunicar pronstico, diagnstico o resultados de la ciruga. Es muy alentador y disminuye la angustia de la espera, recibir la comunicacin que, ya su hijo est acomodado en la mesa operatoria, o que an no comenz la ciruga por alguna eventualidad, o que falta solo 20 minutos para la finalizacin del acto quirrgico. El tiempo del acto quirrgico puede ser intolerable para algunos padres, por eso es recomendable fa-vorecer la espera acompaada por algn familiar o amigo, o en su defecto algn otro padre de otro recin nacido internado en la UCIN, brindando condiciones de confort a la familia mientras espera.

Durante el periodo postoperatorio, facilitar el contacto visual temprano, explicar procedimientos y pasos a seguir a los pa-dres lo ms rpido posible. En las primeras visitas no sobre-cargar con informacin detallada, permitirles tomar un tiempo para procesarla.

10) Necesidad de actuar segn sus creencias y valoresEsta es una necesidad de las personas que consiste en rea-lizar actos y tomar decisiones que estn de acuerdo con su nocin personal del bien y de la justicia, de adoptar ideas, creencias religiosas o una filosofa de vida que le convengan o que sean propias de su ambiente y tradiciones. Una creencia es una conviccin profunda en cualquier campo: la salud, la poltica, la religin. Se relaciona con valores, lo que significa que concede importancia a ciertas cosas, con un sistema o con

un sentimiento, que orientan el comportamiento. Los valores son diferentes de la fe. La fe es una creencia absoluta en un ser superior, en una persona o en un sistema. La fe ayuda a encontrar un sentido a la enfermedad y al sufrimiento, mien-tras que la religin es una forma ritualizada de expresin de la fe y de los valores religiosos.

La pertenencia a una religin o la adhesin a una filosofa influyen en los actos y decisiones de las personas. As sus convicciones influyen en sus decisiones acerca de la vida, la muerte, y la educacin de los hijos En el caso de algunas re-ligiones estn manifestadas en prescripciones o prohibiciones religiosas que hay que conocer, sobre todo si tienen relacin con el tratamiento del recin nacido.

En algunas comunidades religiosas, hay en el periodo neona-tal una serie de rituales tales como el bautismo, la circuncisin que pueden ser realizadas durante la internacin del recin nacido, siempre y cuando esto no comprometa la estabilidad del paciente.

En el periodo preoperatorio, es importante valorar frustra-ciones de la familia en relacin al nacimiento de un recin na-cido con malformaciones congnitas, e indagar acerca de sus creencias de por qu sucedi la malformacin. Es frecuente, que el sentimiento de culpa, se encuentre presente en alguno de los padres, y es necesario valorar y elevar la autoestima de la familia.

Los enfermeros tenemos que conocer si la familia del recin nacido, profesa alguna religin, y observar su capacidad para asistir a los servicios religiosos, o facilitar la visita de un inte-grante de la comunidad religiosa a la que pertenezca, sea un sacerdote, un pastor, un rabino.

Permitir a la familia la expresin de sus creencias y valores, ofrecer apoyo psicolgico y espiritual de acuerdo a las carac-tersticas de la familia, permitir rituales y la utilizacin de ob-jetos religiosos segn las pautas culturales de la familia, como medallitas, estampitas o cruces, permite a los padres sentir que sus creencias acompaan esta situacin de crisis que les toca vivir.

En el periodo postoperatorio, y sobre todo cuando la recu-peracin del recin nacido es tortuosa, permitir la expresin de sentimientos contradictorios, valorar manifestaciones de desvalorizacin, sentimiento de inferioridad e impotencia en los cuidadores y estar atentos a la incapacidad de superar las dificultades.

11) Necesidad de aprenderLa informacin que reciben los padres sobre la situacin de enfermedad del recin nacido es parte del cuidado periquirr-gico. La comprensin y conocimientos de la situacin actual en cada periodo es la base para construir una buena relacin entre la familia y el equipo interdisciplinario.

Si bien no es una competencia de los enfermeros comunicar diagnstico, tratamiento y pronstico del recin nacido, la in-tervencin oportuna para decodificar informacin no compren-dida es muy frecuente.

La informacin brindada por cirujanos y neonatlogos debe ser conocida por el resto de los integrantes del equipo, para reafirmar y ser coherentes con las explicaciones a los padres.


Los padres necesitan, en muy poco tiempo, aprender a mane-jarse en un ambiente totalmente hostil, cono es el de la UCIN, y adems comprender un vocabulario que le es ajeno. Siempre es posible decir las cosas en manera ms sencilla para facilitar la comprensin. En muchas oportunidades facilitando la com-prensin con el uso de esquemas o dibujos.

En el periodo preoperatorio valorar la expresin de deseo de aprender acerca del cuidado y del estado del recin nacido. Esta intervencin es un proceso dinmico, ya que hay que evaluar peridicamente qu y cunto entienden sobre el es-tado de su hijo. Que los padres no pregunten, no significa que no quieren saber y no se encuentren interesados en el bienes-tar de su beb. Hay factores tales como la personalidad, y su condicin de pacientes, que a veces no les permite expresar sus dudas e inquietudes. En estos casos es importante estimu-lar a las preguntas, para que los padres tengan conocimientos sobre las distintas fases del periodo perioperatorio y el futuro del recin nacido. (Cuadros 2 y 3)

Conocimientos que debe saber la familia sobre Ciruga

Sobre la intervencin: Por qu es necesario operar al beb? Qu pasara si no se hiciese la operacin? Cunto durar la ciruga? Quin llevar a cabo la ciruga? Cuntas veces ha hecho el cirujano esta operacin? Podr mi beb alimentarse con pecho materno o mama-dera? Cuanto tiempo despus de la ciruga?

Sobre la anestesia Qu tipo de anestesia se le realizar al beb? Ser necesario intubarlo durante o despus de la ciruga? Cunto durar la anestesia? Quin es el anestesista? Cundo conoceremos al anestesista?

cuadro 2En el postoperatorio los padres tendrn que aprender pautas de cuidado del recin nacido para el regreso al hogar. Ensear a reconocer signos de alarma en el recin nacido, saber admi-nistrar los medicamentos que el recin nacido recibe, conocer el efecto de los medicamentos que su beb recibe son parte de las intervenciones a aprender. Recordar que adems de tener una patologa quirrgica especifica, tambin este pa-ciente es un recin nacido; no olvidar de brindar educacin para la lactancia y educacin general para el cuidado del nio. En general, independientemente de la patologa que presente el recin nacido, el alta hospitalaria no implica alta mdica de manera que durante la internacin realizar la conexin con el Equipo de Consultorio de Seguimiento interdisciplinario si lo hubiere.

12) Necesidad de preocuparse de la propia realizacinEs la necesidad que permite a las personas, en este caso a los padres, ser autnomos, utilizar los recursos que dispone para asumir sus roles, para ser tiles a los dems y alcanzar su pleno desarrollo.

Esta necesidad est ligada a la evolucin de la persona a travs de su crecimiento, de acuerdo al sexo y edad. No ser lo mismo la realizacin de padres adolescentes, que padres en la mediana edad. Y adems de los distintos estadios de su desarrollo, de desempear las tareas propias correspondientes a cada estadio, rol de padre, de trabajador, miembro de una

comunidad.

El estado psicolgico de la persona influye en su capacidad de realizarse. La confianza en si mismo, la motivacin y el op-timismo ayudan a la persona a permanecer activa y autnoma en sus roles. Los cambios de rol, como produce el nacimiento de un beb, y los conflictos de roles, como combinar la aten-cin de un nio con necesidades especiales y trabajar, suelen provocar ansiedad y dificultades de adaptacin.

Cuando un nace un beb con una malformacin quirrgica, las expectativas de los padres se hacen pedazos. Durante meses se prepararon para recibir un nio sano, proyectaron donde iba a nacer, cmo se llamara, cmo lo vestiran. Pero al nacer un hijo enfermo, todos esos proyectos pasan a se-gundo plano, para resolver con urgencia el principal problema: la resolucin quirrgica de la enfermedad del recin nacido. De un rol participativo, pasan a entregar al equipo de salud, enfermeras, mdicos, anestesistas, el cuidado de su hijo. Ellos sern aptos para brindar la atencin que su beb necesita. Debido a la urgencia, muchas veces sufrirn la separacin in-mediata, ya que el recin nacido debe ser derivado a otro centro asistencial para ser operado. Esta prdida contribuye al duelo anticipatorio. Los padres experimentan un vaco, se sienten desolados.

El objetivo de los enfermeros respecto a esta necesidad en el periodo perioperatorio ser utilizar estrategias para favorecer a los padres a asumir un rol que es nico e irremplazable: el rol de padres. Es muy frecuente que algunas madres se sientan intimidadas y hasta invadidas por el rol de la enfermera/o que atiende a su hijo. Fortalecer aquellas intervenciones que son las nicas personas que pueden realizar, como extraerse leche materna, contener, realizar contacto piel a piel, reconocer caractersticas que le son propias al recin nacido, y que nadie las percibe, para mejorar el cuidado.

La autonoma de los padres comienza a construirse en el mismo momento del ingreso en la UCIN, permitiendo que se hagan cargo de tantas intervenciones que pueden realizar, cambiar paales, cuidar el aseo del recin nacido, controlar la temperatura, y en el postoperatorio aquellos cuidados que necesitar el recin nacido en el hogar. Los padres de los recin nacidos no son visitas a la UCIN, son parte esencial del tratamiento que el recin nacido quirrgico necesita para su

Conocimientos que debe saber la familia sobre Ciruga

Sobre la fase postoperatoria: Cundo podr ver a mi hijo luego de la operacin? Qu aspecto tendr el beb al regresar de quirfano? Recibir medicacin para el dolor? Por cunto tiempo tendr los puntos, drenajes y sondas? Cuanto tiempo permanecer en el hospital? Cuando podremos hablar con el cirujano?

Sobre el futuro: A que sntomas debo estar atento y que clase de proble-mas se pueden presentar en el hogar? Como se puede ver afectada la vida de mi hijo en los primeros aos de vida por presentar una patologa quirurgica? Va mi hijo a comer normalmente, crecer y realizar activi-dad social? Qu posibilidades hay que haya que realizar a mi beb otra ciruga?

cuadro 3


recuperacin.

Una manera de socializar la enfermedad de su hijo es po-der compartir con padres que han pasado por la misma si-tuacin. Existen grupos de padres con la misma patologa, que pueden ayudar a dar contencin y gua una vez que dejen la institucin hospitalaria. Estos grupos ayudan a la familia a reconceptualizar la imagen del beb ideal adecundola a imagen real, y encontrar que a su vez pueden ayudar a otros con su experiencia.

13) Necesidad de distraerse o recrearsePara poder conservar el equilibrio, las personas deben repartir su tiempo equitativamente entre trabajo, sueo y tiempo de ocio. La recreacin es parte importante de la vida, y si ahonda en el verdadero significado de la palabra, re-crear es volver a crear, renovarse, luego de la actividad realizada. Las activi-dades de ocio ayudan a liberar emociones y tensiones. Las internaciones en la UCIN de los pacientes que requieren co-rreccin quirrgica en general son prolongadas. Muchas de las familias vienen de lugares alejados, donde sufren adems el desarraigo de sus costumbres y de sus afectos.

Durante el periodo perioperatorio es importante la deteccin de signos de cansancio en los padres. La cantidad de das de internacin de la familia en la institucin tiene estrecha relacin con la aparicin de estos signos. Algunos factores que exacerban estos signos son la ansiedad, la depresin, la soledad y la fatiga. Una de las intervenciones de enfermera ante la aparicin de estos signos es favorecer el descanso y la recreacin, brindando la certeza del cuidado al recin nacido, aun cuando ellos no se encuentren presentes en la UCIN. Volver a su casa, o realizar alguna actividad recreativa, reunirse con grupo de amigos o familia, a pesar de tener un hijo internado, suele traer un beneficio importante en su salud mental.

Los tres artculos enuncian las necesidades que tienen todos los recin nacidos quirrgicos y sus familias. A partir de los prximos nmeros, se establecer el cuidado especifico de acuerdo a la patologa que presente el recin nacido. Luego de recorrer las 14 necesidades que un recin nacido quirrgico y su familia presenta en el periodo perioperatorio, es fcil com-prender por qu no hay ningn profesional que pueda cuidar en soledad a este tipo de pacientes en forma integral y holstico.

Bibliografa

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El cambio de rol de los padres en el cuidado neonatal: una revisin histrica

Lori M. Thomas, RNC, MN, NNP/CNS Neonatal Network Vol. 27 N 2 , March -April 2008

ResmenEn el ltimo siglo, el advenimiento de la tecnologa y las tcni-cas de cuidado neonatal redujo dramticamente la Mortalidad Infantil. Mientras este proceso contina, la literatura apoya el papel que desempean los padres en el desarrollo de los lactantes, en particular en el mbito hospitalario. Durante los 90, muchos obstculos impidieron a los padres la participacin en el cuidado de sus hijos, lo que influy negativamente sobre los resultados de los recin nacidos. Actualmente, la partici-pacin de los padres en el cuidado neonatal se ha conver-tido en parte fundamental del cuidado centrado en la familia. Esta revisin histrica describe cmo algunas prcticas, en el pasado, afectaron el papel de los padres quienes, en la actua-lidad, pasaron de la ausencia de participacin a desempear un importante papel que los involucra en el cuidado.

Comentario:- Comentado por la Lic. Guillermina Chatts

A lo largo de este artculo, la autora hace una descripcin de los avances y retrocesos que ha sufrido, histricamente, el papel de los padres dentro de la UCIN.

Aunque la Neonatologa, como especialidad, surge en Estados Unidos en 1960, los orgenes de la organizacin del cuidado datan de 1890.

Durante 1890, mientras supervisaba el cuidado de los recin nacidos enfermos y prematuros en Paris, Pierre Budin observ que las madres que no se ocupaban del cuidado de los recin nacidos durante la hospitalizacin, frecuentemente los aban-donaban luego. Durante 1907, en el primer texto de Neona-tologa, The Nursling, Budin escribi que cuando una madre no puede amamantar a su beb observaba una tasa de aban-dono mayor que cuando las madres se ocupaban de sus hijos. Promova la visita libre de las madres y el uso de incubadoras con carcaza transparente para que las madres pudieran ver a sus bebs.

Al mismo tiempo, en EEUU, los nios nacan en el hogar y el cuidado de los recin nacidos estaba a cargo de las mujeres, bajo la supervisin de parteras y enfermeras especializadas.

Entre 1920 y 1930 se abandon la prctica de realizar partos domiciliarios y se incrementaron los partos en instituciones de salud: hacia 1900, slo el 5% de los nacimientos ocurran en hospitales, mientras que en 1921 el porcentaje de partos institucionales era mayor al 50%. Alrededor de 1960, el 100% de los partos eran realizados en hospitales.

El traslado del nacimiento a los hospitales trajo aparejado que este acontecimiento dejara de ser un evento familiar, y se iniciara la medicalizacin del parto y del cuidado de los recin nacidos. Surgieron en este mismo perodo las nurse-ries hospitalarias, que ponan nfasis en proteger a los recin nacidos de las infecciones con estrictas medidas de asepsia, marginando a los padres y permitindoles apenas un contacto

indirecto con los bebs.Durante la primera dcada del siglo XX, comenz a desarro-llarse el cuidado de los recin nacidos prematuros, que fue divulgado por medio de exposiciones rodantes de estos nios a lo largo de todo EEUU. Martin Couney, un discpulo de Bu-din, promovi la realizacin de estos eventos, y continu di-fundiendo las enseanzas de su maestro con una restriccin: las madres tenan libre acceso a las exposiciones rodantes donde estaban sus hijos, los podan ver, pero no les estaba permitido colaborar en su cuidado. Esta medida hizo que las madres visitaran muy poco a sus hijos prematuros y que tu-viesen mucha dificultad en apropiarse de su rol al regresar con sus hijos a casa.

La primera Unidad de Cuidados intensivos Neonatales per-manente fue creada por Julius Hess en 1922, en el Hospital de Nios Sarah Morris, de Chicago. Al igual que Budin, Hess alentaba a la las madres a que amamanten; no obstante, de-salentaba cualquier otra prctica con los padres. Los padres fueron excluidos de las visitas, los mdicos limitaban su per-manencia en las unidades y trataban de tocar a los recin nacidos lo menos posible.

Este precedente, primero apoyado por Couney y luego por Hess, influy sobre el modelo de atencin de las Unidades de Cuidado Neonatal. Quienes brindaban el cuidado eran las enfermeras especializadas. Afirmaban que la eleccin de la en-fermera que atenda a los recin nacidos era muy importante, ya que ella se encargaba de satisfacer las necesidades de los recin nacidos; por eso permaneca todo el tiempo con ellos e, inclusive, dorma en la misma habitacin que los bebs.

Durante la Segunda Guerra Mundial, el cuidado de los recin nacidos sigui siendo ms tecnificado y altamente militariza-do. El contacto entre padres y recin nacidos estaba estricta-mente controlado. Segua vigente la idea de que tanto los hospitales como los expertos en medicina deban promover cuidados de proteccin a los bebs, para evitar infecciones. Durante este perodo disminuy la adherencia a la lactancia materna.

La insatisfaccin de las madres y profesionales, junto con nue-vas teoras acerca del desarrollo de los nios, fueron el germen para impulsar polticas nuevas y ms flexibles en el cuidado de los recin nacidos; fue entonces cuando surgieron los progra-mas de internacin conjunta de madres y recin nacidos.

Hacia 1950, ms de 300 hospitales ya contaban con este sis-tema de atencin, aunque persista el modelo de padres y recin nacidos separados.

Slo a partir de 1980 se estableci como poltica la internacin conjunta del binomio madre-hijo. La inclusin del sistema de internacin conjunta es promovida tambin con el objetivo de romper la cadena de infecciones, ya que en muchas unidades de neonatologa haba una epidemia de Estafilococo aureus, penicilino-resistente.


Tambin en estos aos, John Bowlby populariz el trmino deprivacin materna para describir el dao que produce en un nio la separacin de su madre y el modo en que esto impacta sobre la futura salud mental del beb.

Entre los aos 1960 y 1970 las paredes de las Unidades de Cui-dados Intensivos comienzaron a derribarse. Quizs el evento ms notorio de esta dcada fue el nacimiento y muerte de un hijo de John Kennedy, en ese momento presidente de los EEUU, con una enfermedad de membrana hialina. Gran cantidad de dinero se destin por entonces a la investigacin tecnolgica en el rea neonatal, lo que trajo aparejado la reevaluacin de la participacin de los padres durante la internacin. La Mortalidad Infantil disminuy drsticamente; las visitas de pa-dres y madres se impusieron gradualmente y, en 1976, una publicacin de Marshall Klaus, y John Kennell promova que los padres toquen, acunen y cuiden a sus recin nacidos. Se recuper la adhesin a la lactancia materna y se incluyeron en los servicios espacios especiales para los padres.

La tesis de que el contacto precoz y frecuente de madres e hi-jos previene alteraciones del vnculo en el futuro, se expandi rpidamente y se comenz a incluir a los padres y la interac-cin con los hermanos en el cuidado de los bebs.

La familia adopt desde entonces un rol activo en el cuidado de los recin nacidos internados. La creacin de polticas ms flexibles de ingreso a la unidad, la formacin de grupos de padres y la incorporacin de los hermanos, son algunos de los principios que animan el llamado cuidado centrado en la familia.

A menudo, al leer fechas como 1960, 1970, 1980, junto con la evolucin de las creencias de cada poca en relacin con el papel de los padres pensaba que, en muchos casos, es esa misma filosofa la que todava persiste en el 2008 en algunas de nuestras Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal, y que sa es la descripcin ms acabada de lo que, con frecuencia, nos gustara seguir haciendo con los padres: paps y mams afuera de la unidad, horarios de visita estrictos, hablar sin

escuchar, dar consejos sin conocer las necesidades

La inclusin de los padres en el cuidado no es sencilla. Es tarea de todos los das. La influencia de la tecnologa, a veces, nos juega en contra. Es una cuestin de actitud ante cada situacin en la unidad de cuidados intensivos. Muchas veces digo a colegas y alumnos que, antes de con-testar a la pregunta Pueden pasar los paps de? y si van a responder que no, se lo vuelvan a preguntar tres veces: seguramente, ms de una vez, la respuesta se va a modificar. Y sigo con las preguntas:

Cuntas veces le pedimos a los padres que se retiren ante un procedimiento, cuando podramos incluirlos en el sostn del beb o en el tratamiento no farmacolgico del dolor, ofre-ciendo chupete y contencin? Cuntas veces hablamos del horario de visitas de la Uni-dad, cundo decimos que los padres no son visitas? Cuntas veces utilizamos leche de frmula, sin verificar si-quiera si la madre se est sacando leche? Cuntas veces nos predisponemos mal cuando es el horario o da de visita de abuelos y hermanos? Cuntas veces estamos tan apurados que no les brindamos a los padres la posibilidad de tocar, acunar o hacer contacto piel a piel con sus recin nacidos? Cuntas veces no informamos acerca de ese beb, nico e irremplazable, porque ya tienen otros hijos y son padres expertos? Cuntas veces consideramos a los padres como actores de reparto, cuando son los verdaderos actores protagonistas?

Creo que nos falta dar un salto cualitativo en la incorporacin de los padres al cuidado.

S, se puede ser padre mientras que el recin nacido est en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales si nosotros, como equipo de salud, lo permitimos y fomentamos.

Devolvamos el protagonismo a sus dueos naturales: los padres.


Mortalidad neonatal ajustada al riesgo en relacin a

la dotacin de enfermera en el cuidado neonatal

Hamilton K. Redshaw M. Tarnow-Mordi W. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition 2007; 92: F99-F103. Publicado on line: 6 November 2006. doi:10.1136/adc.2006.102988

ResumenObjetivo Evaluar si la mortalidad ajustada por riesgo en recin nacido de muy bajo peso al nacer o recin nacidos prematuros tiene relacin con el nivel de prestacin de enfermera.

DiseoEstudio prospectivo de la mortalidad ajustada en neonatos ingresados en una muestra aleatoria de unidades de cuidados intensivos neonatales. (UCIN)

Establecimientos54 unidades de cuidado intensivo neonatal del Reino Unido clasificadas por volumen de pacientes, disponibilidad de pro-fesionales y relacin enfermera- paciente.

Muestra 2585 neonatos de muy bajo peso al nacer (< 1500 g.) o prema-turos (


La disminucin de la mortalidad neonatal sigue siendo una preocupacin importante en las polticas de salud de nuestro pas. La misma est relacionada con el control prenatal, las condiciones biolgicas del recin nacido, la atencin mdica y de enfermera recibida y la aplicacin de nuevas tecnologas. La Mortalidad Neonatal ha sido llamada el componente duro de la Mortalidad Infantil debido a que es la que desciende ms lentamente, en contraposicin al componente blando, que equivale al perodo postneonatal, ya que es el que desciende primero y con acciones ms fciles de implementar.

El descenso de la Mortalidad Neonatal durante los aos 90 se produjo prioritariamente a expensas de la disminucin de la mortalidad de los nios de menor peso, que requieren para so-brevivir de tratamientos ms costosos y de mayor tecnologa.

El control prenatal, la reanimacin cardiopulmonar en el nacimiento, la prevencin de la hipotermia en el periodo de transicin, el cuidado piel a piel como primer mtodo para elevar la temperatura corporal, el fomento de la lactancia pre-coz son medidas costo-efectivas para disminuir la mortalidad neonatal. Todas intervenciones de muy bajo costo, de fcil implementacin. Todava los recin nacidos en muchas de las maternidades de nuestro pas no reciben de estos cuidado mnimos, no por falta de recursos econmicos, sino por la falta de recurso humano formado para implementar estos cui-dados.

La falta de enfermeras en el pas tambin es un tema am-pliamente conocido. Y en las polticas de salud de un pas tienen que estar contemplado invertir en recurso critico como es la Enfermera y en especializacin del recurso humano que atiende recin nacidos, en programas de reanimacin neona-tal, en la promocin para la formacin de enfermeras especia-listas en enfermera neonatal.

Aumentar la proporcin de enfermeras especializadas para los neonatos de cuidados intensivos neonatales podra aumentar la sobrevida en neonatos de muy bajo peso al nacer o pre-maturos.

El segundo de los pensamientos tiene que ver con nuestra res-ponsabilidad de educacin continua, de adquisicin de cono-cimientos y habilidades en el rea profesional para el cuidado de los recin nacidos.

En nuestro pas la formacin de enfermeras neonatales data de no ms de 20 aos. Muchas de nosotras somos con-temporneas a este crecimiento. En estos ltimos aos se incluyeron adems de la formacin en cursos, congresos, seminarios, la primera Carrera de Especialista en Enfermera Neonatal del pas, acreditada por la CONEAU y la creacin de residencias en el rea perinatal.

La prctica profesional es expresin del conocimiento. Los cuidados que brindamos cada da a los recin nacidos es ex-presin de los que sabemos. Y no podemos saber, por lo que aprendemos empricamente, de lo que vemos que otra compaera de trabajo realiza, copiando modelos, sin buscar la mejor evidencia disponible para el paciente que estamos atendiendo, o no saber porque realizamos nuestros cuidados, cul es el fundamento cientfico. La respuesta porque aqu siempre se hizo as debera ser desterrada de nuestras res-puestas.

Necesitamos formacin consistente, ya sea a travs de pro-gramas de educacin continua de cada servicio, o a travs de programas formales brindados por universidades.

Capacitarnos, con responsabilidad, formarnos, redundar en mejor salud para nuestros recin nacidos.


REVISANDO TCNICAS: Cateterizacin venosa central percutnea o cateterizacin venosa percutnea

insertada perifricamente (CPIC)Lic. Fernanda Egan

Los catteres venosos centrales percutneos se comenzaron a utilizar en los

revista f. impresión n4

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