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REVISTA ESPAÑOLA DE ORTODONCIA Caso clínico

Corrección ortodóncico-quirúrgica de clase III esquelética: avance maxilar, retroceso mandibular y avance de mentónAnA KAren CAlerA CAstillo1, BeAtriz GurrolA MArtínez2, JuAn José truJillo FAdiño3 y Adán CAsAsA ArAuJo4 A.K. Calera

1Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Cirugía Maxilofacial. Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia; 2Profesora. Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia. Profesora a tiempo completo titular «C» en la carrera de Odontología. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. Universidad Nacional Autónoma de México. México; 3Cirujano maxilofacial. Hospital Juárez de México. México; 4Director del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia.

Correspondencia: ??????

RESUMENMujer de 25 años y dos meses de edad con clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar bilateral, clase III canina bilateral, mordida

cruzada anterior, diente supernumerario entre los órganos dentarios 12 y 13, con la línea media dental superior desviada 1 mm a la izquierda con respecto a la línea media facial y con la línea dentaria inferior desviada 2 mm a la derecha con respecto a la línea media dental superior. La pacien-te no refiere hábitos. El tratamiento se realizó en tres fases:

– Fase prequirúrgica: extracción del diente supernumerario, alineación y nivelación, utilizando brackets prescripción Roth de 0,022 × 0,028 con secuencia de arcos de níquel-titanio (Niti) de 0,016, 0,018, 17 × 25 superior e inferior, acero 19 × 25 superior e inferior, cierre del espacio del diente supernumerario ausente mediante cadenas intramaxilares, descompensación dental, tripodismo (estabilidad oclusal) y colocación de vástagos qui-rúrgicos largos interdentales soldados al arco de acero 19 × 25.

– Fase quirúrgica: cirugía maxilar Le Fort I: avance de 3 mm, cirugía mandibular sagital de rama: retroceso de 2 mm y 1 mm de giro antihorario, y cirugía de mentón genioplastia, de 0,5 mm de avance.

– Fase posquirúrgica: detallado y retención. Tiempo activo de tratamiento: un año y cinco meses. Se utilizaron retenedores removibles Hawley superior e inferior. El resultado del tratamiento fue exitoso, con la obtención de clase I caninas y molares bilaterales, overjet y overbite adecuados, líneas medias coincidentes, correcta intercuspidación y un perfil facial armónico.

Palabras clave: Clase III esquelética. Hiperdivergente. Cirugía maxilar Le Fort I.

Skeletal class III orthodontic-surgical correction, maxillary advancement, mandibular recoil, and chin advancement: A Clinical CaseA.K. Calera Castillo, B. Gurrola Martínez, J.J. Trujillo Fadiño and A. Casasa Araujo

ABSTRACTFemale patient 25 years 2 months old with class III skeletal, hyperdivergent, class III molar bilateral, Class III canine bilateral crossbite, supple-

mentary member between the dental organs # 12 and # 13, dental midline upper deviated 1 mm to the left with respect to the facial midline lower dental line deviated 2 mm to the right with respect to the upper dental midline refers not habits. The treatment was performed in three phases, pre-operative phase: extraction supplementary member, alignment, leveling, using brackets 0.022 × 0.028 Roth prescription with arches sequence: Niti 0.016, 0.018, 17 × 25 upper and lower, upper and steel 19 × 25 lower space closure by absentee supplementary member intramaxillary chains, dental decompensation, tripodism (occlusal stability) long stems interdental surgical steel arch soldiers were placed 19 × 25; surgical phase: Le Fort I maxillary surgery: forward 3 mm, sagittal mandibular branch surgery: kick 2 mm and 1 mm turning against clockwise, and chin surgery genioplasty: 0.5 mm feed. Postsurgical phase: detailed and retention. Active treatment time one year five months. Hawley removable retainer top and bottom were used. The result of the treatment was successful, with obtaining bilateral Class I canine and molar overjet and adequate overbite, coincident midlines, correct intercuspation and a harmonious facial profile. (Rev Esp Ortod. 2016;46:00-00).Corresponding author: ?????

Key words: Hyperdivergent Le Fort I maxillary surgery. Skeletal class III.

www.revistadeortodoncia.com Rev Esp Ortod. 2016;46:00-00PERMANYERwww.permanyer.com

A.K. Calera Castillo, et al.: Corrección ortodóncico-quirúrgica de clase III esquelética 3

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INTRODUCCIÓN

Las maloclusiones con discrepancias dentoesqueléticas afectan a un porcentaje considerable de la población. Di-versos estudios epidemiológicos concluyen que un número significativo de estas discrepancias graves afectan a las proporciones faciales, y un 5% de los casos se pueden clasificar como funcionalmente discapacitantes1. Desde la década de 1960, el diagnóstico y el tratamiento de este tipo de pacientes ha evolucionado mucho. Obwegeser popula-rizó la osteotomía sagital mandibular como técnica intraoral predecible para la corrección de problemas dentofaciales eliminando las cicatrices de los abordajes externos2. En la década de 1970, Bell introdujo la osteotomía Le Fort I para impactar el maxilar en casos de displasias dentoesqueléti-cas verticales. Posteriormente se desarrollaron osteotomías maxilares segmentarias, con lo que se consiguieron correc-ciones de discrepancias dentoesqueléticas en las tres di-mensiones del espacio3. Proffit informó que el 20% de los pacientes tenían excesos mandibulares, el 17%, deficien-cias maxilares, y el 10%, ambos4. La mayoría de las per-sonas con maloclusión clase III dentoalveolares tienen pro-blemas esqueléticos, y los casos leves a menudo se pueden tratar solo con ortodoncia. Sin embargo, los pacientes cla-se III con discrepancias esqueléticas significativas a menu-do se tratan con cirugía ortognática mandibular, maxilar o bimaxilar en combinación con la ortodoncia5. El tratamien-to para un paciente adulto con maloclusión clase III es-quelética requiere descompensación dentoalveolar y pro-cedimientos combinados de ortodoncia y cirugía, con el propósito de lograr una oclusión normal y mejorar la esté-tica facial6. Uno de los principales objetivos de la fase de ortodoncia prequirúrgica es corregir las inclinaciones de los incisivos a lo normal o llevarlos dentro del hueso alveolar a sus bases óseas, para permitir una corrección quirúrgica máxima7. Los objetivos principales del tratamiento ortodón-cico-quirúrgico son: normalizar el perfil facial, así como la corrección dentro de un rango de valores normales de los principales parámetros dentoesqueléticos, y lograr una ade-cuada oclusión y función8. Cuando un paciente es seleccio-nado para recibir tratamiento ortodóncico-quirúrgico ante una desarmonía dentofacial, es conveniente saber que el pacien-te debe cumplir con ciertas reglas para poder ser interveni-do quirúrgicamente, las cuales son: a) estado ideal de salud bucal completo, b) no retenciones dentarias, c) coordina-ción de arcadas, d) alineación dentaria, e) líneas medias respetadas, f) angulación dental anterior ideal de acuer-do a sus bases óseas, g) curva de Spee lo más plana po-sible, h) tripodismo oclusal (ortodoncia prequirúrgica, 75%) e i) arcos pesados cuatro semanas antes de la cirugía. Aparatología ortodóncica propia para la cirugía ortognática (no brackets, no brackets de porcelana, arco ligado con alambre, balls hooks soldados)9.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 25 años y dos meses cuyo motivo de consulta es «diagnóstico». En los es-tudios de inicio podemos observar, en la radiografía lateral de cráneo, un patrón esquelético clase III e hiperdivergente (Fig. 1), en la fotografía de perfil, que es cóncavo (Fig. 2), y en la fotografía de sonrisa, la falta de estética y armonía facial (Fig. 3).

En el análisis intraoral de inicio, las fotografías nos mues-tran: la relación molar clase III bilateral, la relación canina clase III bilateral (Figs. 4 y 5), la mordida cruzada anterior bilateral y el órgano dentario suplementario entre los dien-tes 12 y 13 (Fig. 6).

La paciente tiene los arcos de forma oval, el superior e inferior, donde se puede observar la proclinación de los incisivos superiores y la retroclinación de los incisivos infe-riores (Figs. 7 y 8).

Tratamiento

El manejo quirúrgico de la paciente se realizó en tres fases: una fase prequirúrgica, una quirúrgica y una última posquirúrgica. Para la fase prequirúrgica se efectuó la ex-tracción del diente supernumerario, alineación y nivelación, utilizando brackets prescripción Roth de 0,022 × 0,028 con secuencia de arcos: Niti, 0,016, 0,018, 17 × 25 superior e

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo al principio.

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inferior; acero, 19 × 25 superior e inferior, cierre del espa-cio del diente supernumerario ausente mediante cadenas intramaxilares, descompensación dental y tripodismo (es-tabilidad oclusal). Se colocaron vástagos quirúrgicos largos interdentales soldados al arco de acero 19 × 25, y se co-locaron también ligadura individual y férula quirúrgica para localizar las líneas medias dentales (Figs. 9-11).

En esta fase observamos los cambios faciales en la paciente. Al ser un perfil más cóncavo (Fig. 12), se ve cómo el problema esquelético de la paciente, el cual se encontraba camuflado al inicio del tratamiento, tiene una evidente falta de estética facial (Fig. 13). En este mo-mento la paciente se encuentra lista para el proceso quirúrgico.

Figura 2. Perfil al principio. Figura 3. Sonrisa al principio.

Figura 4. Lado derecho al principio.

Figura 7. Vista oclusal superior.

Figura 6. De frente al principio.

Figura 8. Vista oclusal inferior.

Figura 5. Lado izquierdo al principio.

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Fase quirúrgicaEl procedimiento fue triple: maxilar, mandibular y de

mentón. En la cirugía maxilar Le Fort I se efectuó la osteo-tomía maxilar para realizar un avance de 3 mm, para su posterior fijación con miniplacas (Figs. 14-18).

En la cirugía mandibular sagital de rama, como su pro-pio nombre indica, se realizó un corte sagital bilateralmen-te, efectuando un retroceso de 2 mm y 1 mm de giro an-tihorario de la mandíbula para la posterior fijación con miniplacas (Figs. 19-23).

Figura 14. Incisión en la mucosa. Figura 15. Osteotomía maxilar.

Figura 12. Imagen de perfil. Figura 13. Sonrisa prequirúrgica.

Figura 9. Lateral derecho prequirúrgico. Figura 11. De frente prequirúrgico. Figura 10. Lateral izquierdo prequirúrgico.

Figura 16. Descenso del maxilar. Figura 17. Fijación del maxilar. Figura 18. Férula oclusal.

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En la cirugía de mentón se llevó a cabo una genioplas-tia horizontal, con un avance de 0,5 mm (Figs. 23-25).

Fase posquirúrgica

Se le indicaron dos meses de reposo a la paciente, después de haber realizado el acto quirúrgico, para poder seguir con el tratamiento. Se retiraron los vástagos quirúr-gicos y la férula oclusal, y se colocaron los arcos de acero 19 × 25 superior e inferior para el detallado mediante do-bleces de primer, segundo y tercer orden, y el uso de elásticos clase I bilateral para la máxima intercuspidación. La paciente termina el tratamiento con un perfil armónico, como se ve en las fotografías extraorales comparativas (Fig. 26) y una armonía facial (Fig. 27).

Estudios intraorales

El examen intraoral final nos muestra la clase I molar bilateral (Figs. 28 y 29), clase I canina bilateral, overjet y overbite adecuados, y máxima intercuspidación (Fig. 30).

En el análisis radiográfico final, se observa la formación del hueso, el paralelismo radicular (Fig. 31) y la correcta relación clase I esquelética que se logró mediante la cirugía (Fig. 32).

Resultados

El tiempo que se empleó para el tratamiento fue de un año y cinco meses. Al final se lograron los objetivos plan-teados, entre ellos la mejora en el perfil, la estética facial

Figura 19. Rama mandibular derecha.

Figura 20. Osteotomía mandi-bular.

Figura 21. Retroceso mandi-bular.

Figura 22. Fijación de la rama.

Figura 23. Incisión en la mucosa. Figura 24. Osteotomía de mentón. Figura 25. Fijación con ligadura metálica.

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al sonreír, la corrección de la mordida cruzada, la clase III molar bilateral, la clase III canina bilateral y lograr la coin-cidencia de las líneas medias dentales. Para la estabilidad del tratamiento en la retención se utilizó un Hawley superior e inferior (Fig. 33), indicando a la paciente la importancia de su uso, y se programaron citas periódicas cada seis meses.

DISCUSIÓN

La maloclusión clase III ha sido un tema de interés en muchas investigaciones, debido a los desafíos que impli-ca el tratamiento. Cuando una relación de clase III es

diagnosticada después de la finalización de crecimiento facial, las alternativas de tratamiento son más limitadas. Generalmente, la aparatología fija, junto con extracciones dentales, es considerada la única opción para el trata-miento no quirúrgico10. Recio, et al. refieren que el diag-nóstico precoz llevaría a una terapia funcional-ortopédica que orientase el crecimiento óseo facial de una forma adecuada. El diagnóstico más tardío condiciona la toma de decisiones por parte del ortodoncista y, sobre todo, del paciente, sobre si se va a realizar un «camuflaje» ortodón-cico o una corrección de las bases esqueléticas para conseguir una adecuada colocación dentaria. Según se elija la primera o la segunda opción, los movimientos

Figura 26. Fase pre- y posquirúrgica de perfil.

Figura 27. Fase pre- y posquirúrgica. Fotografía tomada de tres cuartos.

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dentarios a realizar desde el primer momento serán en sen-tido opuestos11. Johnston, et al., en un estudio realizado en pacientes clase III en el cual se midieron radiografías late-rales de cráneo antes y después de la cirugía ortognática,

concluyeron que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico fue extremadamente exitoso en la corrección de resalte para el rango ideal en estos pacientes. Aunque la corrección es-quelética AP (ANB) fue menos exitosa que la corrección de resalte, la mayoría de los pacientes terminaron con los per-files de los tejidos blandos dentro de la gama normal. Se utilizó la cirugía bimaxilar en el 75% de los pacientes. Sin embargo, la cirugía bimaxilar tenía 3,4 ve ces más probabi-lidades de corregir totalmente la angulación ANB que ha-ciendo únicamente la cirugía de mandíbula12. El tratamiento

Figura 32. Radiografía lateral de cráneo final.

Figura 33. Retenedores Hawley superior e inferior.

Figura 28. Imagen lateral derecha final.

Figura 31. Radiografía panorámica final.

Figura 30. Imagen de frente final. Figura 29. Imagen lateral izquierda final.

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ortodóncico-quirúrgico surge debido a la necesidad de tratar a pacientes con discrepancias dentoalveolares o esqueléti-cas en los que con un tratamiento ortodóncico único no se obtendrían resultados verdaderamente satisfactorios1,2. Para decidir realizar el tratamiento ortodóncico-quirúrgico se de-ben tomar en cuenta los límites de la ortodoncia, los cuales varían en función de varios factores: a) movilización dental necesaria. McLaughlin menciona que las inclinaciones má-ximas para un paciente clase III son de 120º del incisivo superior al plano palatino y de 80º del incisivo inferior al plano mandibular, así como de 100º del incisivo superior al plano palatino y de 100º del incisivo inferior al plano man-dibular en un paciente clase II para obtener una estabilidad aceptable3; b) limitaciones establecidas por los tejidos blan-dos; c) función, y d) consideraciones estéticas y psicosocia-les13. Nuestra paciente presentaba una inclinación del inci-sivo superior a plano palatino de 128º y una inclinación del incisivo inferior a plano mandibular de 78º. La corrección de la clase III esquelética puede ser corregida de diversas formas, pero al final el plan de tratamiento debe estar en-focado a los problemas que presenta el paciente (Fig. 34).

CONCLUSIÓN

La experiencia refleja que los esfuerzos coordinados en-tre el equipo de ortodoncia y el de cirugía maxilofacial fueron los que permitieron obtener un buen resultado en la correc-ción de las discrepancias dentoesqueléticas de la paciente.

La cirugía ortognática triple combinada fue el mejor tra-tamiento ortodóncico en la corrección de la clase III esque-lética, ya que corrige los problemas esqueléticos y dentales característicos del paciente sin necesidad de realizar trata-mientos ortodóncicos compensatorios que pudieran llegar a la pérdida de algún órgano dentario o a la inestabilidad del resultado del tratamiento.

Al final, la corrección directa del problema nos permitió una mejoría tanto en los tejidos blandos del paciente como en la posición dental y oclusal, así como la satisfacción de la paciente, importante objetivo en nuestros tratamientos.

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Figura 34. Sobreimposiciones de sínfisis inicio y final.