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Revista de la Facultadde Ciencias Médicas

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

Volumen No. 7, Año 7, No.1

Enero-Junio 2010

Dr. Carlos Alberto Medina R. (Director)Licda. Lissette BorjasMsc. Elia B. PinedaDr. Juan Manuel PérezDr. Jorge FernándezDr. Dagoberto Espinoza M.Dra. Carolina RiveraDra. Cecilia GarcíaLicda. Olimpia CórdovaDr. Eleaquín del CidDr. German Leonel ZavalaMsc. Elizabeth PagoadaBr. Rhina Zuseth Pineda (ASOCEMH)Br. José Luis Reyes (ASOCEMH)Br. José E. Cuevas N. (SUN)Br. Janio García (SUN)Lic. Luis Edgardo Aranda (Secretario)[email protected]

Directorio

Revista de la Facultad de Ciencias MédicasVolumen No.7, Año 7, No. 2 Enero-Junio de 2010

CONSEJO EDITORIAL

CONSEJO DE REDACCIÓN

CONSEJO DEADMINISTRACIÓN

Licda. Lissette Borjas (Coordinadora)Dr. German Leonel ZavalaLicda. Elia B. Pineda

CONSEJO DE EDICIÓN

Licda. Olimpia CórdovaLicda. Lissethe BorjasLic. Luis Edgardo ArandaSec. Susana Escoto

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UNIDAD EJECUTORAUNIDAD DE TECNOLOGÍA EDUCACIONAL EN SALUD (UTES)TELEFAX: (504) 232-0444 E.MAIL: [email protected]

Dr. Carlos A. Medina R.Dr. Dagoberto EspinozaDr. Jorge FernándezLic. Luis Edgardo ArandaDr. Eleaquín del CidDra. Cecilia GarcíaLicda. Elizabeth Pagoada

EditorialSalud ocupacional 7

Tema CentralSalud ocupacional principios generales 9Germán Leonel Zavala, Roxana C, Núñez

Artículos OriginalesPlacenta previa y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, Hospital Escuela,Bloque Materno Infantil 24Daniel Aguilar, Víctor Meléndez, Lisa Flores, Aracely Tóvez, Linda Valladares, Marel de Jesús Castellanos.

Malformaciones congénitas del sistema nervioso central en el Hospital Escuela 32Ericson Aceituno, Nereida Aceituno, Juan Méndez

ActualidadesDermatomicosis en trabajadores (as) de la industria avícola, según condiciones laborales,Tegucigalpa, Honduras. 39Marleni Montes Romero, Héctor Armando Escalante

Las fuerzas Internacionales y el modelo de desarrollo de Honduras en el fortalecimientodel talento humano en la atención primaria en salud renovada 45Blanca Ramírez Rochez, Elba Morán Galindo, Kenia Bautista Sabonge

Revisión Bibliográfica

Clasificación de la migraña, caracterización de la migraña con aura 56Janio Javier García Lanza, José Emanuel Cueva Núñez

Caso Clínico

Síndrome de Wiskott-Aldrich 64Ruth Fúnez, Virna Rivas, José Antoni Sambra

Conferencia

Desafíos de la Oncología en el siglo XXI 69Ricardo Ernesto Búlnes

Postulado 81

Dr. Sarath de Alwis

Directrices de Publicaciones Científicas 85

Preparación y envío de manuscritos a Revistas BiomédicasComité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisito de Uniformidad.Guía internacional de editores de revistas Médicas. Estilo normas Vancouver.Instrucciones para los autores.

Información General 95Biblioteca Médica Nacional.

CONTENIDO

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Rev. Fac. Méd. Enero-Junio 2010


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La Revista de la Facultad de Ciencias Médicas tienecomo trabajo central en esta edición, un resumen delos Principios Generales e Históricos de la SaludOcupacional, tema casi desconocido por la profesiónmédica, pero de capital importancia en la práctica dela medicina.

Desde su origen, el hombre tuvo que proveerse desus alimentos y cubrir otras necesidades básicas,obteniéndolos a través del trabajo individual ocolectivo; esto trajo aparejado el nacimiento deriesgos y situaciones capaces de produciralteraciones a su salud, e inclusive su muerte. Estaecuación de necesidad humana, trabajo paracubrirlas y riesgos y enfermedades es el origenprimigenio de la Medicina Laboral.

La explotación del suelo para proveer alimentosfue el origen del trabajo como lo conocemos ahora;luego llegaron otras actividades como la minería yla industrialización que se desarrollan a través delos siglos. Toda esta actividad humana originóriesgos y enfermedades laborales que empezarona ser conocidas y descritas por los primeros sereshumanos, pioneros como Hipócrates y Galeno,siendo el Padre de la Salud Ocupacional el médicoitaliano Bernardino Ramazzini con su obra magistral "Las Enfermedades de los Obreros".

En nuestra época reconocemos que en el proceso detrabajo existen elementos básicos que son suscomponentes: el objeto del trabajo, el instrumento detrabajo, la fuerza de trabajo y las relaciones deproducción. Sin embargo, la evolución del trabajohumano es dinámica y sujeta a cambios tecnológicos

que pueden disminuir o aumentar las enfermedadesocupacionales o desarrollar nuevas entidadesnosológicas inherentes a esa modernización, productode la imaginación y creatividad humana.

No obstante, los autores del magnífico trabajo central dela Revista de la Facultad de Ciencias Médicas nosrecuerdan que hay que diferenciar el "accidente detrabajo" de la enfermedad profesional. Según losexpositores: el primero ocurre de manera súbita ysobreviene en ocasión del trabajo, y la segunda esproducto del trabajo diario en un medio determinado,es de origen lento y se agrava lentamente, existiendoelementos tanto físicos, químicos, biológicos,psicológicos y ergonómicos que son considerados yclasificados como productores de enfermedades eintoxicaciones profesionales.

El trabajo colectivo y organizado sometió a loslaborantes a exposiciones de diversos agentes. Estarelación causa-efecto obligó a legislar acerca delas relaciones laborales y se desarrollaron códigosy leyes que son fundamento ideológico para lasleyes modernas de nuestros tiempos. Juega unpapel importante los trabajos del inglés ArnoldToynbee que describe la Revolución Industrial quese originó en Gran Bretaña con la introducción dela máquina de vapor y la substitución de la fuerzamuscular por la mecánica y el origen de laproducción a gran escala.

Las primeras industrias resultaron en una tragediapara las clases obreras, pues no existían medidasde seguridad, o eran hechas por los dueños de lasnuevas industrias.

EDITORIAL

SALUD OCUPACIONAL

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Fue hasta el Siglo XIX que surge el informe sobrelas condiciones sanitarias de la población obreraen Gran Bretaña, que fue la base de las reformasen Europa y Estados Unidos. Hasta 1919 nace laetapa social de la Medicina Laboral con el Tratadode Versalles, que posteriormente brinda losprincipios para la formación de la OrganizaciónInternacional del Trabajo (OIT).

Una de las citas del trabajo central de esta ediciónes la definición del trabajo al afirmar que "el trabajoha creado al hombre" "y es la conclusión fundamentalde toda la vida humana".

En nuestra era moderna industrializada, los accidentesde trabajo y las enfermedades profesionales sonfactores que interfieren en el desarrollo normal de laactividad empresarial, incidiendo negativamente en suproductividad, conllevando además gravesimplicaciones en el ámbito laboral, familiar y social.

Debido a lo anterior, la administración y gerenciade toda compañía deben asumir su responsabilidaden buscar y poner en práctica las medidasnecesarias que contribuyan a mantener y mejorarlos niveles de eficiencia en las operaciones de laempresa y brindar a sus trabajadores un mediolaboral seguro.

De acuerdo a las disposiciones de la OIT y las leyesestablecidas en cada país conforme al sistema deRiesgos Profesionales, se debe elaborar unPrograma de Salud Ocupacional tendiente apreservar, mantener y mejorar la salud individual ycolectiva de los trabajadores en sus correspondientesocupaciones, que deben ser desarrolladas en formamultidisciplinaria.

En nuestra patria; la Salud Ocupacional es pocoprometedora por varios aspectos fundamentales:a) Es considerado como uno de los países más pobresdel Continente Americano con pobre aprovechamiento

del capital social, y b) poca responsabilidad ycompromiso del Estado en establecer sistemas deeducación, salud y seguridad social eficaces yeficientes.

Hay deficiente calidad de vida, obstáculos para eldesarrollo técnico y profesional de la población ypérdida del nivel competitivo regional y mundial.

Sin embargo han habido avances en la normativalegal con la aprobación del Reglamento Generalde Medidas Preventivas de Accidentes de Trabajoy Enfermedades Profesionales, con un nivel me dioy bajo de cumplimiento del mismo.

La Secretaría de Trabajo y Seguridad Social nohace su labor en cuanto a su gestión de evaluacióny de cumplimiento de promoción y prevención dela salud en el trabajo.

El tema central de ésta primera edición del 2010tiene el propósito de despertar la inquietud en elmédico y estudiante de Medicina sobre la materia,para que en el futuro nuestros galenos sean factordecisivo en la prevención de riesgos y enfer-medadesprofesionales del trabajador hondureño.

Doctor Carlos A. Medina R.Director

Revista de la Facultad de Ciencias Médicas


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RESUMEN

El propósito de esta revisión es mostrar aspectosgenerales de la salud ocupacional tales como: historia,elementos conceptuales, factores relacionados conaccidentes y enfermedades ocupacionales. Seconsultó la literatura sobre riesgos ocupacionalesaccidentes y enfermedades laborales publicadasprincipalmente en idioma español, la búsqueda yselección se hizo por dos vías, una por buscadores ybase de datos especializadas: Lilac, Medline, Google,Mapfre, Osha y Medspain. Las otras vías fueron loslibros de texto de salud ocupacional, filosofíaeconómica y material mimeografiado. Conclusión: Elconocimiento de aspectos de salud ocupacional,permitirá entender los problemas de la clase trabajadoraen torno a los accidentes y enfermedadesprofesionales.

INTRODUCCIÓN

Desde el origen mismo del hombre y ante lanecesidad de proveerse de alimentos y medios desobrevivencia, nació el trabajo, esta actividadoriginó un número creciente de riesgos, situacionescapaces de producir enfermedad o incluso lamuerte de los trabajadores. Así aparecen losprimeros antecedentes de la medicina laboral (1).Durante el Neolítico y ocasionada por la expansiónhumana, aparece la explotación del suelo, siendo

SALUD OCUPACIONALPrincipios Generales

Germán Leonel Zavala,x Roxana C. Núñez+

la mujer la precursora de este trabajo, con la utilizaciónde un arado rudimentario, nacen así las formas inícialesde industrialización, como la minería y otras formasduras de explotación humana (2).

Hipócrates llamado el padre de la medicina,escribió muchos trabajos sobre medicina y cirugía,de los 60 a los 70 escritos que le son atribuidos, seencuentra el tratado "aires, aguas y lugares" en élse consignan las primeras observaciones generalesacerca de los factores determinantes de la enfermedady la importancia del medio ambiente laboral, social yfamiliar. Escribió también en otro tratado sobre lasenfermedades de los mineros entre los que destacansus trabajos sobre el Saturnismo y la Anquilostomiasis,establece además una metodología para visitar loscentros laborales.

El llamado padre de la salud ocupacional se suelereservar sin embargo al médico Italiano BernardinoRamazzini en su obra magistral "De morbis artrificumdiatriba" (las enfermedades de los obreros), en la cuálanaliza más de 54 profesiones, la forma de vida delos obreros, sus patologías, carencias etc., lasobservaciones realizadas sobre esta problemáticalaboral son vigentes y persisten en nuestros días. Larevolución industrial en Inglaterra dio comoconsecuencia la invención de la maquina a vapor. Estanueva y valiosa herramienta tecnológica y económicasignificó una verdadera revolución económica, socialy moral (3). Además el perfeccionamiento de

× Profesor Titular, Dpto. de Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH.+ Estudiante del Internado Rotatorio, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH.

Tema Centrals

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numerosas máquinas y la organización de las primerasfábricas dio por sentado que la base de cualquiersociedad es lo que se produce, cómo se produce ycómo se distribuye. La producción existe en todaslas etapas de desarrollo de la sociedad humana porlo tanto, toda producción se caracteriza por doselementos inseparables: el proceso de trabajo y lasrelaciones de producción, que son las formas históricasconcretas en que se realiza el proceso de trabajo (4).

En cada proceso de trabajo existen elementos queforman parte de él, estos elementos son: objeto detrabajo, fuerza de trabajo, instrumentos de trabajoy las relaciones de producción. Objeto de trabajo:es todo aquel elemento sobre el cual se realiza laactividad humana a través de los instrumentos detrabajo para transformarlo en producto final. Losmedios de trabajo: son todas aquellas cosas quedirecta o indirectamente permiten transformar elobjeto de trabajo o sea sirven como intermediarioentre el trabajador y el elemento de transformación.La fuerza de trabajo es la energía humana que segasta en el proceso de trabajo (5,6).

La introducción de nuevas tecnologías y de una nuevaorganización del trabajo tiene lugar en todas las áreasde la producción social y por supuesto el uso denuevos productos y sustancias que pueden ser tóxicospara la salud del trabajador, por las característicasde las materias primas, de las máquinas, por elprocedimientos utilizados, por la actitud de las personaso por las condiciones imperantes en los sitios detrabajo los riesgos de accidentes y enfermedadesaumentan.

No se debe de confundir el accidente de trabajocon la enfermedad profesional, el primero ocurrede una manera súbita y que sobrevenga en ocasióndel trabajo, la segunda es producto de trabajo diarioen un medio determinado, es de origen lento y seagrava lentamente, en reacciones diferentes

afirmándose que existen elementos tanto físicos,químicos, biológicos, psicosociales y ergonómicos queson considerados y clasificados como productoresde enfermedad o intoxicaciones profesionales.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LASALUD OCUPACIONAL

Desde el origen del hombre y ante la necesidad deproveerse de alimentos y medios de sobrevivencia,nació el trabajo, esta actividad originó un númerocreciente de riesgos, capaces de producir enfermedado accidentes.

En el neolítico, surge la explotación del suelo, conla utilización de arados rudimentarios, naciendo laminería, alfarería, artesanías etc., aparecen los accidentesy las primeras enfermedades ocupacionales.

En Mesopotamia, una de las civilizaciones másavanzadas de su época donde ya aparece el repartoagrario, la distribución del trabajo y la jerarquización,de acuerdo al oficio desarrollado. Aparece tambiénla fabricación de cerveza y el pan de cebada, losprimeros hornos para la elaboración de ladrillos,forjadores y orfebres. Dentro de la industria textil semencionan los hilados, los tejidos y los teñidos, sededuce la exposición de los trabajadores a diversosagentes. En los libros de Hamurabi se menciona laalta incidencia de las cataratas oculares.

Esta relación causa-efecto, trabajo-daño obligó alos gobiernos a legislar acerca de las relacioneslaborales, la actividad legislativa de Urukagina esla más antigua; mas tarde aparece el código deUrnammu, el de Lipit-ishtar, las leyes Eshunna, elcódigo de Hamurabi, las leyes Asirias, Neobabilónicas y las Israelitas.En Egipto se produjo un gran desarrollo intensivo dela agricultura, caza y pesca, ganadería, el comercio,la arquitectura y los oficios de ultra-tumba. En el libro

Salud Ocupacional: Principios Generales


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"La sátira de los oficios" se describen afeccionesoculares y parasitarias contraídas en el barro y lasaguas sucias de los canales. Se cuenta con evidenciasde la creación de asociaciones religiosas, comoorganizaciones cooperativas, para cubrir los gastospor enfermedad de sus miembros; pero únicamentese trataba de iniciativas privadas, siendo ésta laprimera noticia que tenemos de un sistema de segurosen la antigüedad. En el nuevo imperio aparecenalgunas reacciones de los trabajadores como lashuelgas y los saqueos, esto solamente podía serllevado a cabo por los trabajadores de cierta jerarquía,especializados, y cuya labor se considerabaimportante.

En Grecia las condiciones de trabajo eran precarias,sin embargo floreció la agricultura, la ganadería yla minería. Los trabajadores laboraban encondiciones insalubres que por entonces seconsideraban aceptables y la duración de lasjornadas laborales variaba según la profesión,siendo el trabajo de las minas de Laurión el máspenoso. Y fue durante la época clásica de los trabajadores(siglo VI al IV a.c., con la construcción de laAcrópolis) cuando alcanzó gran auge laespecialización.

Platón en algunos escritos y Jenofonte en laCiropedía señalaban que el desempeño en losoficios es mejor, cuando los trabajadores sonorganizados en faenas.

La civilización Romana se caracterizó por sudesarrollo de la agricultura, ganadería, artesanía,del comercio y la guerra, escritores como Marcial,Juvenal y Lucrecio señalaron la presencia deenfermedades específicas en trabajadores yesclavos, sobre todo los mineros. La existencia delos esclavos trajo consigo un trato infrahumano haciaellos, y los jornaleros con jerarquía superior; y existíatambién la especialización entre los artesanos, un gran

desarrollo del comercio y el Gran Senado. Losesclavos y los prisioneros realizaban los trabajos máspesados especialmente en las minas donde privabancondiciones de higiene y seguridad paupérrima,teniéndose muy poca estimación por su vida. Hayciertas evidencias de intentos de justicia para eltrabajador como la aparición de las tablas de Aljusteldonde se exigía a los patrones la creación de medidasde seguridad.Entre los médicos importantes se destacó Galenonacido el año 130 a.c. quien cita las enfermedadesde los mineros y de los curtidores. Se tieneevidencia de algunas visitas hechas a las minas desulfato de cobre, en Chipre y evidencia los peligrosde las "Neblinas Acidas."

En los inicios de nuestra era, a mediados del sigloI, Plinio el viejo, describió las enfermedadespulmonares entre los mineros y los envenenamientopor Azufre y Zinc, describe algunos elementos deprotección personal, máscaras hechas con vejigasde animales colocadas delante de la nariz y de laboca, como medidas contra polvos y vapores yenunció las normas preventivas para los trabajadoresde las minas de plomo y mercurio.

En los pueblos americanos se tiene muy pocaevidencia escrita de la medicina laboral ejercidaen estas civilizaciones.

En la Europa bárbara del siglo V al X se esboza unamediocre división del trabajo, en general sin recursostécnicos. Del siglo XI al XIII los campesinoscomienzan a utilizar el hierro en sus herramientas,aparece el uso del arado tirado por caballos. Lascondiciones de trabajo eran pésimas y se tieneevidencia de huelga, además de asociaciones laboralescomo los ministerios, gildas, hansas, cofradías, etc.En el siglo XVI George Bauer(1494-1556), mejorconocido como George Agrícola, a quien se puedecalificar como el primer ingeniero metalúrgico,completa su trabajo "De Re Metallica", publicado al


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año siguiente de su muerte, en cuyo libro VI se ocupade la ventilación de las minas, describiendo técnicaspara hacerlas más eficientes. Además señala lasenfermedades que afectan a los mineros.

Once años después apareció la obra de AureolusTeofratus Bombastus Von Hohemhein, mejorconocido como Paracelso (1493-1541), médico yalquimista suizo, uno de los padres de la químicade las ciencias experimentales, escribe la primeramonografía publicada bajo el nombre "VonderBirgsucht un Anderen Bergrank Heiten" (De losoficios y enfermedades de la montaña), hacereferencia a las enfermedades de los mineros yfundidores de metales, silicosis y a las intoxicacionespor plomo y mercurio (1,2,3).

El siglo XVII constituyó una época de profundoscambios tecnológicos, que dieron nacimiento a loque Arnold Toynbee bautizó como la revoluciónindustrial. La introducción de máquina de vapor,la sustitución de la fuerza muscular por la mecánica,la producción en gran escala, y la invención de unregulador automático de velocidad, fueron factoresdecisivos en la revolución industrial, dejando dedepender de la energía hidráulica.

Esta nueva y valiosa herramienta tecnológica yeconómica significó una verdadera revolucióneconómica, social y moral. Permitió el perfeccionamientode numerosas máquinas y la organización de lasprimeras fabricas de tipo moderno.

La organización de las primeras industrias representóuna verdadera tragedia para las clases laborales yproletarias. Contaminación de locales de trabajo,hacinamiento de hombres, mujeres y niños, jornadasde trabajo de 12 horas y mas, salarios quealcanzaban apenas para adquirir los alimentos y ropasindispensables.

El acelerado desarrollo industrial aumentó las técnicasde trabajo, repletas de peligro para los obreros, las

medidas de seguridad para el manejo de máquinas, ono existían o eran ignoradas por los dueños de lasfábricas.

Un gran reformador fue Edwing chadwick quiencomo miembro de la comisión encargada deformular las leyes para la protección de los pobres,se convirtió en la fuerza impulsora que dio origena un estudio titulado "informe sobre las condicionessanitarias de la población obrera en Gran Bretaña",en 1842, esta obra fue la base de los reformadoresen el siglo XIX en Europa y los Estados Unidos,en los años siguientes surgieron preocupacionespor los trabajadores en las áreas de prevención.

En 1919 nace la denominada etapa social de lamedicina laboral, con el tratado de Versalles, alestablecer en su fracción XII los principios queposteriormente regirán a la Organización Internacionaldel Trabajo (OIT). En 1950 a través de su comitémixto fija los objetivos de la medicina laboral.

Por otra parte, la OIT crea en 1975 el programainternacional para la mejora de las condiciones ymedio ambiente de trabajo (PIACT), con elobjetivo de abordar los problemas "en una ópticaglobal en el marco integral de la política económicaeducativa y social" (1, 2,3).

CONSIDERACIONES GENERALES DELPROCESO DE TRABAJO.

El trabajo es la fuente de toda riqueza, pero esmuchísimo más que eso. Es la condición básica yfundamental de toda la vida humana, y lo es a talgrado que, hasta cierto punto, debemos decir que eltrabajo ha creado al propio hombre.En la era terciaria al final de este período, vivían enalgún lugar de la zona tropical monos antropomorfosdesarrollados, Vivían en los árboles y formabanmanadas. Por las actividades que realizaban, las manosdesempeñaban funciones diferentes a la de los pies,



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esto permitió adoptar la posición erecta. La manodel mono se perfecciona a través de miles de añospor el trabajo; es producto de él, (3) contribuyendoasí, al desarrollo de su cerebro y a su vez se desarrollanlos órganos de los sentidos, que se perfeccionan,reaccionando a su vez sobre el trabajo y la palabra.

Este hombre acabado se convierte en artesano ypequeño agricultor, realizaba su trabajo en formaaislada, decidiendo cuándo, cómo y donde trabajar.Surge la manufactura, cada trabajador realizaba elmismo trabajo que había realizado antes comoartesano, pero lo hacia ahora en colaboración conotros trabajadores, lo que significaba pérdida dóndetrabajar y cuando trabajar. Muy pronto, sin embargo,este tipo de cooperación simple, fue sustituido poruna forma compleja de cooperación, así nace ladivisión técnica del trabajo.

Los cambios en el proceso de trabajo y los cambiostecnológicos significaron el triunfo del desarrolloindustrial sobre el feudalismo, modificando elproceso de creación de bienes materiales necesariospara la existencia y el desarrollo de la sociedad.Los hombres, al crear los bienes materiales (mediosde producción y artículos de consumo), contraendeterminados vínculos y relaciones para actuarconjuntamente.

Se considera que la producción de los bienesmateriales siempre es una producción social. Laproducción presupone los tres elementos siguientes:1) El trabajo como actividad humana dirigida a un fin;2) el objeto de trabajo, es decir, todo aquello hacialo que se oriente la actividad humana dirigida a un fin;3) los medios de trabajo, que son los instrumentos deproducción: máquinas, instalaciones, herramientas,con las cuales el hombre modifica los objetos detrabajo. Los objetos y los medios de trabajoconstituyen los medios de producción.El estudio del proceso de trabajo en sus elementos

estructurales permitirá comprender los elementos quehacen posible la transformación de las riquezas quese encuentran en la naturaleza en productos útiles (4).

El proceso de trabajo es cualquier proceso detransformación de un objeto dado, sea este natural oya elaborado en un producto determinado.

Los elementos que hacen posible la transformaciónde las riquezas que se encuentran en la naturalezaen productos útiles a los hombres son: Fuerza detrabajo y Medios de Producción, este último contienedos elementos, medios de trabajo y materia prima.

La fuerza de trabajo es la energía empleada durante elproceso de trabajo para la transformación del objetoen producto final, sin embargo la fuerza de trabajo yel trabajo son dos conceptos diferentes, cada unohace referencia a realidades diferentes. La energíahumana es diferente al trabajo realizado, que solo esla expresión o el rendimiento de dicha fuerza detrabajo (4).

El objeto de trabajo o materia de transformaciónse consideran dos tipos de objetos, la materia brutaes una sustancia que proviene directamente de lanaturaleza y se extrae en su forma natural ejemplo:los minerales que se extraen, los arboles de losbosques; la materia prima es una sustancia que yaha sufrido alguna modificación como resultado deltrabajo, ejemplo: el cuero para zapatos, el hilo, lastinturas, pegamentos.

Los medios de trabajo son todas aquellas cosas quedirecta o indirectamente permiten transformar la materiaen producto final y se consideran dos formas deexistencia, medios de trabajo en sentido estricto queson los instrumentos o herramientas que el trabajadorutiliza en su trabajo y que interpone directamente entresi y los objetos de trabajo, ejemplo: máquinas decoser, palas mecánicas.Los medios de trabajo en sentido amplio incluyen,


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además de los medios de trabajo en sentido estricto,todas las condiciones materiales que sin intervenirdirectamente en el proceso de transformación, sonindispensables para su realización, los locales detrabajo, medios de iluminación, la tierra. Ningunaproducción de bienes materiales se puede llevar acabo sin que participen en ella los objetos de trabajoy los medios de trabajo (5,6).

En todo proceso de trabajo se establecendeterminadas relaciones entre los propietarios delos medios de producción y los trabajadores oproductores directos que dependen del tipo derelación de propiedad, posesión, desposesión ousufructo que ellos establecen con los medios deproducción; se agrega a estas relaciones deproducción las llamadas relaciones técnicas deproducción que son las relaciones entre eltrabajador y los instrumentos de trabajo.

En la evolución histórica del proceso de trabajoque se inicia con el trabajo artesanal, pasa a lamanufactura que no es más que la colaboracióncon otros trabajadores, lo que significaba pérdidadonde trabajar y sobre cuando trabajar, pero eneste estadio el trabajador todavía tenía controlsobre cómo hacer su trabajo, sin embargo fuesustituida por una forma compleja de cooperaciónestablecida sobre la base de una división técnicadel trabajo (4, 5,6).

La introducción de la maquinaria, con la industria agran escala, rompió la unidad entre las herramientasde trabajo y el trabajador y estableció una nuevaunidad entre las herramientas (máquinas) y el capital.

Estos cambios ocurridos en el proceso de trabajo, laintroducción de máquinas de mayor complejidad,objetos de trabajo con propiedades físicas, químicasy biológicas que pueden constituir graves riesgos para

la salud del trabajador por lo tanto la creación denuevas industrias que emplean nuevos productos ysustancias que aumentan la morbilidad porenfermedades agudas y crónicas así como el aumentode accidentes de trabajo, define el cuadro de laactividad laboral tanto en la llamada revolución in-dustrial y posterior a ella (6).

Puede afirmarse que la organización de la industria seinició a partir de esta época, con repercusionespolíticas, económicas, sociales y morales. Laorganización industrial repercutió negativamente enlos trabajadores quienes tuvieron que soportarcondiciones no sólo insalubres en sus ocupaciones,sino también inhumanas y con jornadas exhaustivas,quedando, además, expuestos a múltiples riesgos deaccidentes y enfermedades ocupacionales, quediezmaban a los grupos laborales cuya posibilidad devida apenas sobrepasaba los 30 años.

Los empresarios comenzaron a darse cuenta deque un trabajador enfermo o accidentado podríasignificar una máquina o un equipo detenido conla consiguiente disminución de la producción y delas ganancias. Todas estas circunstancias dan origenal concepto de mantener las mejores condicionesambientales dentro de las industrias. Estos elementosde protección a los trabajadores se convirtierondefinitivamente en un componente importante delproceso productivo definiendo el campo de actividady los objetivos de la salud ocupacional.

LA SALUD OCUPACIONAL

A principio de siglo, en Inglaterra, Sir Thomas Oliverescribió ocupaciones peligrosas, seguida más tardeen 1908, por la obra Enfermedades propias de losoficios, con lo que la medicina del trabajo se extiendepor todo el mundo y se inicia la era de la creación decentros y grupos de trabajo dedicados a estosproblemas (9).La salud ocupacional es una rama de la salud pública



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que comprende la higiene, la seguridad, el saneamientoy la medicina ocupacional. El comité conjunto deexpertos en salud ocupacional de la OIT y la OMShan propuesto la siguiente definición:

"La salud ocupacional tiene como finalidadfomentar y mantener el más alto nivel de bienestarfísico, mental y social de los trabajadores en todaslas profesiones; prevenir todo daño a la saludcausado por las condiciones de trabajo, protegerloen su empleo contra los riesgos para su salud,colocarlos y mantenerlos en empleos queconvenga a sus aptitudes fisiológicas y psicológicas,en suma adaptar el trabajo al hombre y cadahombre a su trabajo".

Esta definición planteada ha sido criticada desdela perspectiva social, por el predominio delbiologicismo persistente, siendo que lo orgánicono explica totalmente la salud; se emplean términosvagos como "bienestar" sabiendo que el trabajo esagresor y no se sabe hasta donde le causa bienestar.Se debe de plantear que la definición citada no esintrínsecamente correcta ni incorrecta, verdaderao falsa. Se trata de predicados imprecisos por loque es necesario realizar interpretaciones definidas.Se plantea en la definición de salud ocupacional lapalabra riesgo y en general la definición de riesgo secontempla en las legislaciones de la mayoría de paísesen el mundo relacionada con el derecho laboral (4).

En la legislación Hondureña en su artículo número402, contempla como riesgos profesionales a losaccidentes o enfermedades a que están expuestos lostrabajadores a causa de las labores que ejecutan porcuenta ajena. En los artículos 403, 404 se define elaccidente de trabajo y enfermedades profesionalesrespectivamente y en el artículo 407 plantea lasconsecuencias de los riesgos profe-sionales,consideradas como incapacidades (11).

Es importante señalar que tanto la definición de

accidente y de enfermedad ocupacional planteadasen la legislación laboral hondureña, tienen carácteroperativo y por supuesto no pretende sintetizar todoslos elementos significativos del concepto (10).

Bajo el término riesgos profesionales se unen losconceptos de accidente y enfermedad ocupacional,sin embargo existen diferencias formales entre estosdos conceptos; el accidente es cuando existe lesióncorporal, la causa es repentina y violenta y su causaes previsible; las enfermedades profesionales es unproceso patológico físico o mental, su causaimprevisible (3).

En relación a las incapacidades laborales propuestasse consideran: incapacidad temporal, incapacidadparcial permanente e incapacidad total permanente,en los conceptos legales de incapacidad, se establecesolo la reducción que el trabajador hayaexperimentado en su capacidad funcional de trabajoy el trabajador será compensado económicamentecuando su funcionalidad como factor de producciónse haya deteriorado.

Las normativas legales establecen los conceptos deaccidente y enfermedad como intentos de resolverun conflicto histórico de intereses. Bajo una aparienciade justo trato, el trabajador queda puesto en unasituación de dependencia, tendiendo a desarrollar unamentalidad economicista y legalista en la defensa desus intereses, sin verdaderamente asumir como propiaesta problemática (10).En la normativa laboral hondureña el concepto legalde accidente se centra en un elemento del problemael resultado mientras el resto de elementos queparticipan quedan oscurecidos; igualmente sucede conel de enfermedad y aún no hay claridad conceptualdel término, pues al no ser un episodio traumático sudiagnóstico es indiferenciable al de enfermedadescomunes.El antecedente de contacto con determinado tipo de


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sustancias hace la diferencia con la enfermedad común.El ambiente laboral es importante en los accidentes yenfermedades del trabajo y por eso la descripción delas condiciones existentes en los ambientes laboralespermite realizar una evaluación diagnóstica de lasituación existente. La determinación de los factoresde riesgo es fundamental para estimar con precisiónla magnitud del problema, estos elementos que seexponen no se encuentran contemplados en lanormativa laboral hondureña.

Las fuentes de exposición y otros factores nocivos serigen en gran medida por la naturaleza de los procesos,las tecnologías, los productos y los equipos existentesen el lugar de trabajo, pero también dependen de laorganización del propio trabajo.

El conocimiento de las causas de los accidentes, losagentes que participan y los factores de riesgoexistentes va ha permitir identificarlos y obtener unavisión completa y precisa de la situación de losaccidentes en el lugar de trabajo y establecer larelación básica esenciales para comprender suscausas.

FACTORES DE RIESGOOCUPACIONALES

Los factores de riesgo de las diferentes ocupacionesse definen como:"Todos los objetos, elementos, fenómenos,circunstancias, condiciones y acciones humanasque encierran una capacidad potencial de producirlesiones o daños y cuya probabilidad de ocurrenciadependen de la eliminación o control del elementoagresivo".

Al estudiar los riesgos ocupacionales se hacenecesario comprender el concepto de riesgo, que sedefine como: la probabilidad que ocurra un evento,

que trae consecuencias desagradables y negativas parala integridad del trabajador, así como para losmateriales, equipos y el ambiente que rodea alindividuo.

Los riesgos pueden ser:a) Riesgo común: es la probabilidad de sufrir un

accidente o enfermedad durante la realizaciónde cualquier actividad no laboral.

b) Riesgo ocupacional: es la probabilidad de sufrirun accidente o enfermedad en y durante larealización de una actividad laboral nonecesariamente con vínculo contractual.

c) Riesgo profesional: es la probabilidad de sufrirun accidente de trabajo o una enfermedadprofesional en y durante la realización de unaactividad laboral con vínculo laboral vigentedependiente o independiente.

La medición del riesgo debe efectuarse en funciónde la información relativa al número y la gravedadde las lesiones sufridas en el pasado, lo que ofreceuna estimación retrospectiva.

Existen factores que determinan el riesgo que son:1. Los que determinan la presencia o la ausencia

de cualquier tipo de riesgo.2. Los que aumentan o reducen la probabilidad

de que tales riesgos se traduzcan en lesiones oaccidentes.

3. Los que afectan a la gravedad de las lesionesasociadas con tales riesgos.

Debe señalarse que la base para el reconocimientodel riesgo esta dada tanto por: a) el conocimiento delas fuente de exposición y otros factorespotencialmente nocivos que pueden causar daños olesiones cuando se unen a determinadas tareas, b) elde los factores capaces de aumentar o reducir losfactores de riesgo que influyen en la medición de este(14,16).

Los factores fundamentales del entorno de trabajo



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son causa directa de los daños, tanto en forma deenfermedad como de accidentes profesionales y sonclasificados por el daño que provocan como carácterde enfermedad o relacionado con el accidente detrabajo. Las fuentes de exposición profesionales sevinculan a lesiones debidas a esta exposición, suelevincularse a la enfermedad, ya que ésta puedeconsiderarse provocada por la exposición a uno ovarios agentes durante un período de tiempo breve(exposición aguda) o prolongado (crónica). He aquíalgunas de las fuentes de exposición: químicas, físicas,fisio-lógicas, biológicas, psicológicas.

Factores nocivos y accidentes detrabajoEl concepto de factor nocivo (del que se excluyenlas fuentes de exposición) está relacionado con elaccidente de trabajo, puesto que es en este entornoque se producen los daños y los trabajadores seven expuestos al tipo de acciones que causanlesiones instantáneas.

Estos son algunos de los factores nocivos capacesde provocar lesiones en accidentes de trabajo:energía vinculada a las operaciones de cortar,dividir o refinar; energía vinculada a las operacionesde prensar y comprimir; conversión de energíacinética en energía potencial; conversión de laenergía potencial del trabajador en energía cinética;calor, frio, electricidad, sonido, luz, radiaciones yvibraciones; sustancias toxicas y corrosivas; energíapor la que se somete al cuerpo a un estrés excesivo;factores de estrés mental y psicológico; factores deriesgo ergonómico (ergo: trabajo, nomos:conocimiento, leyes, normas).

La magnitud de los accidentes, según la O.M.S.,calcula que 3 millones y medio de personas muerenanualmente en el mundo a causa de traumatismos poraccidentes y violencia, 1 millón por suicidio; los 2millones y medio restantes, en su mayoría, se deben aaccidentes en el hogar, trabajo, lugares de recreo,

etc. Según las estadísticas de la O.I.T., se producencada año 120 millones de accidentes laborales enlos lugares de trabajo de todo el mundo, de éstos, en210.000 se registran fallecimiento (16).

A partir de los datos de accidentes laborales quese ha tratado de buscar explicaciones sobre laaccidentabilidad de los trabajadores, elaborando ydesarrollando teorías que permitan predecir éstosy explicar las causas que ayuden a identificar, aislary en última instancia, eliminar los factores causaleso contribuyentes a que ocurran los accidentes.

Las teorías sobre la causalidad de los accidentesque se han elaborados y propuestos son:

La teoría del dominó: según W.H. Heinrich (1931),quien desarrolló la denominada teoría del "efectodominó". Propuso una "secuencia de cinco factoresen el accidente", en la que cada uno actuaria sobreel siguiente de manera similar a como lo hacen lasfichas de dominó, que van cayendo una sobre otra.

La secuencia de los factores del accidente:1. Antecedente y entorno social.2. Falla del trabajador.3. Acto inseguro unido a un riesgo mecánico y físico.4. Accidente.5. Daño o lesión.

Heinrich propuso que, del mismo modo en que laretirada de una ficha de dominó de la fila interrumpela secuencia de caída, la eliminación de uno de losfactores evitaría el accidente y el daño resultante,siendo la ficha cuya retirada es esencial la número3.


18


Teoría de la causalidad múltiple: aunque procedede la teoría del dominó, defiende que por cadaaccidente pueden existir numerosos factores,causas y subcausas que contribuyen a su aparición, yque determinadas combinaciones de éstos provocanaccidentes. La principal aportación de esta teoría esponer de manifiesto que un accidente pocas veces,por no decir ninguna, es el resultado de una únicacausa o acción.

Teoría de la casualidad pura: se refiere a que todoslos trabajadores de un conjunto determinado tienenla misma probabilidad de sufrir un accidente. Segúnesta teoría, todos los accidentes se consideranincluidos en el grupo de hechos fortuitos de Heinrichy se mantiene la inexistencia de intervenciones paraprevenirlos.

Teoría de la probabilidad sesgada: se basa en elsupuesto de que, una vez que un trabajador sufre unaccidente, la probabilidad de que se vea involucradoen otros en el futuro aumenta o disminuye respecto alresto de los trabajadores. Según esta teoría eldesarrollo de acciones preventivas para evitaraccidentes es escaso o nulo.

Teoría de la propensión al accidente: de acuerdocon ella, existe un subconjunto de trabajadores encada grupo general cuyos componentes corren unmayor riesgo de padecerlo. Es una teoría, que nogoza de la aceptación general.

Teoría de la transferencia de energía: susdefensores sostienen que los trabajadores sufrenlesiones, o los equipos daños, como consecuenciade un cambio de energía en el que siempre existe unafuente, una trayectoria y un receptor. La utilidad deesta teoría radica en determinar las causas de laslesiones y evaluar los riesgos relacionados con laenergía y la metodología de control, la limitación o lamejora de la transferencia de energía (16, 18).

ENFERMEDADESOCUPACIONALES

A diferencia del accidente, en la mayoría de los casosla generación de la enfermedad pasa inadvertida y sepercibe su existencia cuando aparecen lasmanifestaciones clínicas; por esta razón, su calificacióncomo riesgo de trabajo se inicia en el momento de susospecha, o su reclamo, que el origen de unpadecimiento determinado tiene relación con eltrabajo.

Es importante señalar que no se debe confundir laenfermedad profesional, con el accidente detrabajo. La primera, lejos de constituir una acciónexcepcional, es producto del trabajo diario en unmedio determinado, es de origen lento y se agravalentamente, en reacciones diferentes (leves ograves) según la condición física del individuo,mientras que en el accidente, la lesión se presentade una manera imprevista, súbitas, sin que se puedaconocer ni el origen ni la hora en que se produjo y,a veces, el traumatismo ocasiona la muerte.

A menudo es difícil determinar la causa de lasenfermedades relacionadas con la actividad laboral,entre otros motivos por el periodo de latencia,cambio de trabajo y este último dificulta vincularlas múltiples exposiciones a diferentes sustanciasde acuerdo a los lugares de trabajo desempeñadosy la aparición de la enfermedad.

A pesar de que no existen datos oficiales sobre lafrecuencia de las enfermedades profesionales enla mayoría de los países, la epidemiología hademostrado que un buen número de enfermedades,invalideces y muertes tienen relación con lascondiciones de trabajo. Se ha estimado que el 5%del total de los tumores malignos podrían estar siendocausados por la ocupación, mientras que el doble delos casos podría tener relación con ella, proporciónque oscilaría entre el 10% y el 20% del total deenfermedades (7).



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Las enfermedades cardiovasculares, diversos tiposde tumores, la enfermedad pulmonar obstructivacrónica, la sordera, las dermatitis, las tenosinovitis ylos trastornos músculo esqueléticos, accidentes,intoxicaciones y trastornos psicológicos, planteande tal manera la discusión acerca del efecto de lasinteracciones entre factores ambientales laboralesy extra laborales y factores individuales en la saludde los trabajadores (9).

En términos generales, la patología relacionada conel trabajo tiende a la inespecificidad, fruto de loscambios en el mundo del trabajo.

Se han hechos importantes avances en elconocimiento de las enfermedades ocupacionales,especialmente en relación con los factoresambientales que operan a lo largo del tiempo, entrelos cuales:

a) Se conoce la importancia de algunas enfermedadesinfecciosas agudas que dejan secuelas, por lo quesu control se extenderá a la fase crónica de estas.

b) Hay evidencia para probar que existen sustanciascarcinogeneticas, que son más frecuentes enobreros que trabajan con sustancias como: cáncerde pulmón asociado con cromo y uranio; cáncerde vejiga con anilina; leucemia a rayos x; polvode sílice provoca reacción fibrosa pulmonar.

c) Factores nutricionales asociado a enfermedadesprofesionales, bien por defecto o por exceso.

d) Los conflictos derivados de la vida moderna,ejercen acción importante sobre la aparición,frecuencia y gravedad de enfermedadesocupacionales.

e) La situación económica, grado cultural, ocupa ción,vivienda, atención médica, hábitos de vida, higienepersonal y otras variables, han demostrado suimportancia en la incidencia de numerosasenfermedades (25).

La organización mundial de la salud (OMS) calculaque en América latina sólo se reportan entre 1% y4% de todas las enfermedades ocupacionales. Sereconoce que existen factores en el ambientelaboral que provocan daño a la salud de lostrabajadores que pueden ser de carácter:

1) Físicos: son todos los fenómenos de naturalezafísica no mecánica que se presentan durante eltrabajo y que pueden causar enfermedades ylesiones orgánicas a los trabajadores, en estos secontempla: ruido, que provoca daño auditivo,psicosocial, alteraciones en orgános distintos dela audición, clínica, interferencia en la comunicación.Las vibraciones que dañan a nivel músculo esquelético,cerebro y otros órganos (20). Radiaciones noionizantes comprende: ultra violeta, infrarojo, microondas, radar, radio frecuencia, láser, los dañosprovocados es en diferentes niveles de acuerdo a loslimites de tolerancia que no deben ser sobrepasados;el daño provocado puede ser a nivel genético,canceres, leucemias, quemaduras, muerte, a nivelinmunológico, malformaciones congénitas, abortos(19).

2) Factores de riesgo químico: son todas lassustancias o materiales que según su estado,naturaleza, condiciones físico-químicas y presentaciónpueden ser peligrosas y por tanto provocar alteracióndel ambiente, enfermedades o lesiones a lostrabajadores (20). Los efectos nocivos de losproductos químicos sobre el organismo son de dostipos fundamentales: a) acción cáustica: producción dequemaduras por acción directa sobre piel y m u c o s a s .B) acción tóxica: da origen a intoxicaciones oenvenenamiento, por su forma de presentación puedenser agudos (e incluso fulminante) o crónicas,dependiendo de la dosis, reiteración de lasexposiciones y otra serie de factores, se puedeconsiderar un tercer efecto: el alérgico.


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3) Factores de tipo biológico: son todos losorganismos o materiales contaminados que seencuentran en los lugares o áreas geográficas detrabajo que pueden transmitir a los trabajadoresexpuestos patologías, directa o indirecta; organismosmicroscópicos como: hongos, parásitos, virus, bacilos,algunos ejemplos: Tétanos, Brucelosis, Ántrax,Bagazosis, Estafilococosis; organismosmacroscópicos como ácaros (piojos), artrópodos(garrapatas); personas y animales, enfermos oportadores sanos; vectores y animales venenosos.

4) Factores de riesgos de sobre carga física: sontodos aquellos factores de riesgo que causan en eltrabajador fatiga muscular y además desencadenano agravan patologías osteomusculares, las cualesse caracterizan por no cumplir con las normas dela ergonomía: sentado, de pie, encorvado yacostado, rotada, flexionada, extendida, encogida,que son posturas inadecuadas del cuerpo.

5) Factores de riesgo Psicosociales: son aquellosfactores generados por la organización del trabajoo de la sociedad circundante (extra laborales), quepueden producir en los trabajadores tensionesemocionales desagradables, repetitivas y prolongadas.Se consideran algunos de ellos: turnos rotativos ynocturnos, tareas monótonas, tareas repetitivas, altaconcentración, inestabilidad laboral, alta decisión,inseguridad laboral y extra laboral; tareasfragmentadas y/o sin valor, procedimiento peligroso(14, 15,19,20).

De acuerdo a lo expuesto, el ambiente laboral o detrabajo está sin duda relacionado a los trastornos desalud de los trabajadores, más o menos específicos ode determinadas ocupaciones. Las listas deenfermedades profesionales vigentes en muchospaíses tienen su base en el convenio número 121 dela OIT, que considera como profesional 29 gruposde enfermedades diferentes.Generalmente, una enfermedad incluida en la listade enfermedades profesionales puede o no ser

considerada como profesional en función de laocupación del trabajador afectado.

DISCUSIÓN

El estudio del proceso de trabajo en su formaestructural es importante porque permite entenderla relación existente entre trabajo y salud, aunqueno se profundice y se analicen todos los elementosque conforman dicho proceso, porque en rarasocasiones la medicina contemporánea intentaexaminar la esencia de la relación trabajo-salud notoma en cuenta este carácter bifacetico y loconsidera solo por su aspecto abstracto o cuantitativo(3).

Cuando se analiza el proceso de trabajo y surepercusión en la salud del trabajador para clarificarlas concepciones se han planteado diferentesdefiniciones conceptuales o términos en torno alproceso salud, enfermedad y trabajo, estas han sidopropuestas por organismos u organizacionesinternacionales que adoptan estas y las proponencon una aparente neutralidad y muchas veces setoman sin ninguna elaboración teórica conceptualy de aplicación general.

Dar una definición de salud siempre se consideró unatarea espinosa o imposible, aún se complica más,cuando se agrega el componente laboral que aumentala complejidad de la definición, la precisión de ladefinición no puede ser de referencia exclusiva alorden biológico, por lo tanto la definición propuestapor la Organización Mundial de la Salud agrega elorden psíquico y el orden social, dando la impresiónque se yuxtaponen así los ámbitos físico, psíquico ysocial en la definición es ceder a un sincretismo muypoco satisfactorio considerando que la salud perfectano existe. Siendo que, el proceso salud-enfermedad,esta determinado no solamente por aspectosbiológicos, sino además, por factores sociales,económicos, culturales, psicológicos, educativos,



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geográficos y políticos que dan como resultado enellos un estado de salud determinado.

Las definiciones propuestas por organismosinternacionales sobre "salud ocupacional"representan una particularización de las definicionesgenerales de salud elaboradas por ellos mismos. Alconstruirse con los mismos ingredientes terminológicosque la noción de salud, la de salud ocupacional heredaconceptualmente la indeterminación que la caracteriza(10).

Por tratarse de una cuestión clave en las relacionescapital trabajo, la mayor preocupación por definireste concepto se encuentra en el derecho laboral.Se desglosan los elementos constitutivos de ladefinición de salud ocupacional y se centran en losriesgos ocupacionales que se consideran que sonel accidente de trabajo y la enfermedadocupacional.

La definición jurídica de accidente de trabajo secentra en un elemento del problema que es elresultado, en este caso la lesión física, sin embargolas lesiones resultantes no pueden ser entendidascomo el accidente en sí, sino como su consecuencia,de tal manera que se privilegia hasta el punto en queel resto de los elementos queda notoriamenteoscurecido (10). Podemos afirmar que el trabajodebe ser la causa de la lesión o que ésta no puedecomprenderse, sino es por el hecho del trabajorealizado por el lesionado.La base jurídica sobre la que se sustenta laintervención del estado en materia de salud laborales la protección del derecho a la salud. Se trata, enprincipio, de un derecho fundamental, no sujeto anegociación ni subordinado a consideraciones decarácter económico: el respeto absoluto a la viday la salud de los trabajadores (7).

El derecho a la salud de los trabajadores puedeverse vulnerado por condiciones de trabajo

nocivas, y la búsqueda de explicaciones causalesno se da solamente por indemnización económicao monetaria por lesión o daño a la salud sino lasformas causales y los factores de riesgo paraexplicar el daño a la salud de los trabajadores.

Los defensores de los factores de riesgo consideranque es fundamental para estimar con precisión lamagnitud del problema. Sin embargo si se pretenderealizar un cálculo prospectivo, habrá que evaluarla presencia de factores de riesgo en el lugar detrabajo (17).

La crítica que se hace al paradigma de riesgo esque centraliza etimológicamente la idea decontingencia de los eventos causales, a los que seles considera como esencialmente "probable". Laconstrucción de un modelo de riesgo no es otracosa, entonces, que un proceso de mistificaciónque esconde la permanencia de la destructividaddel conjunto y descontextualiza a sus componentes(8). Aislando los factores laborales del resto delos factores interactuantes y separando el efectodel resto de las consecuencias sobre el desarrollofísico y psíquico del ser humano. Si bien laespecialización en el estudio de agentes específicosdebe de tener todo el espacio científico que suconocimiento requiere, no hay duda que por si solano garantiza el conocimiento real de la relaciónentre el trabajo y la salud y, por supuesto, nomoviliza a los afectados por la transformación globalde sus condiciones de trabajo.Lo mismo ocurre con las teorías de las causas de losaccidentes, ha habido muchos intentos de elaboraruna teoría que permita predecir estos, pero ningunade ellas ha contado hasta ahora, con una aceptaciónunánime (18).

La salud de los trabajadores es un proceso del cualla práctica médica es sólo una parte del conjunto delas prácticas sociales, y que además refierenecesariamente a los procesos estructurales donde


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esta práctica y la enfermedad y la salud de losconjuntos sociales se determinan. El modelo de losmédicos fundada en una concepción empirista ypositivista exige tanto la enfermedad fáctica(lossíntomas), como la enfermedad abstracta (lascategorías diagnósticas). En ambos casos tanto laenfermedad, como el enfermo son separados desus relaciones sociales concretas en la práctica (13).

Para la medicina es un desafió el estudio de lascondiciones de trabajo y de los riesgos de lostrabajadores y su impacto en el proceso salud-enfermedad, la introducción masiva de nuevosproductos químicos en los procesos laborales, lasnuevas formas de organización del trabajo haninfluido en la definición de un perfil patológicodistinto de la clase trabajadora.

La introducción de nuevas tecnologías queprovocan cambios sustanciales que se incorporanen los procesos productivos, considerando que elobjeto de trabajo y las materias primas tiende a sercada vez menos manipulado por el hombre, estecambio genera necesariamente transformación enel tipo de riesgo para la salud.

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25. Moncada SL. Salud Laboral. México: Mc-Graw-Hill. Interamericana ;1998 .p 767-789


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RESUMEN

La hemorragia del tercer trimestre del embarazo y elposparto se han identificado como causas demortalidad materna, generalmente ocurren en eltercer trimestre, las cuales pueden deberse a lapresencia de placenta previa y desprendimientoprematuro de placenta. Objetivo: Establecer laprevalencia de placenta previa y desprendimientoprematuro de placenta en el Hospital Escuela,Bloque Materno Infantil. Materiales y métodos:Se realizó un estudio descriptivo transversal. Eluniverso fue de 3.128 mujeres atendidas en elHospital Escuela, Bloque Materno Infantil en elperíodo del 22 de septiembre al 2 de diciembre de2008. El número de embarazadas diagnosticadascon placenta previa o desprendimiento prematurode placenta normoinserta fue 11. Pa ra l arecolección de datos se aplicó un instrumentoque contiene v a r i a bl e s cuantitativas (edadgestacional y materna, paridad, cesáreas previas, pesodel recién nacido, APGAR) y cualitativas (antecedentesgíneco-obstétricos, variantes de placenta previa, datosdel parto, datos del recién nacido y complicacionesmaterno-neonatales). Resultados: La prevalencia deplacenta previa (0.31%) encontrada en el estudio,fue mayor en relación a los casos de desprendimientoprematuro de la placenta (0.03%); Los factores deriesgo presentes fueron la multiparidad y las cicatricesuterinas. De los 10 casos de Placenta previa 9 fueronsometidos a cesárea; el único caso de desprendimiento

prematuro de placenta normoinserta finalizó en parto.Conclusión: La placenta previa total representó lamayor frecuencia de todos los casos de placentaprevia obtenidos. Los factores de riesgo asociadosa estas patologías fueron la multiparidad y cicatricesuterinas (cesáreas previas).

Palabras claves: Placenta previa, desprendimientoprematuro de placenta normoinserta, complicacionesdel embarazo.

ABSTRACT:Postpartum and third trimester hemorrhage have beenidentified as major causes of maternal death, in whichthird trimester hemorrhages are generally caused byplacenta and placental abruption. Purpose: To e s t a b li s hthe incidence of placenta praevia and placental abruption inthe Hospital Escuela Bloque Materno Infantil (EscuelaHospital Maternal - Infant Block). Subjects and Methods:A descriptive crossectional study was performed.The universe was constituted by 3.128 pregnant womenwhich delivered in the Hospital Escuela BloqueMaterno Infantil in the period from the 22th of Septemberto the 2th of December of 2008. The number ofpacients diagnosed with placenta praevia and placentalabruption were 11 and which delivery was during theperiod of study. The instrument applied for recollectionof data contained quantitative variables (maternal andgestational age, parity, prior cesarean section, newbornweight, APGAR) and qualitative variables(gynecobstetric antecedents, placenta praevia type,

Placenta Previa y Desprendimiento Prematuro de PlacentaNormoinserta, Hospital Escuela, Bloque Materno Infantil

Daniel Aguilar*, Víctor Meléndez*, Lisa Flores *, Aracely Tóvez *, Linda Valladares*

Marel De Jesús Castellanos **

* Estudiantes de V año de la asignatura de Gineco-Obstetricia**Jefe de Docencia del Departamento Ginecología y Obstetricia U.N.A.H Coordinador Seminario V añoGinecología y Obstetricia

Artículos Originales


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newborn information, and maternal-neonatal complications).Results: The Placenta Praevia incidence (0.31%)found in the study, was higher in relation to the Pla-cental Abruption cases (0.03%); Multiparity and Uter-ine scars were the most important risk factors. 9 outof 10 placenta praevia cases underwent cesarean sec-tion; the only case of placental abruption ended invaginal delivery.Conclusion: Total placenta praeviapresented the major incidence of all cases of placentapraevia. The risk factors associated with these pa-thologies were multiparity and uterine scars (priorcesarean section).

Key words: Placenta praevia, Placental abruption,pregnancy complications.

INTRODUCCIÓNLa hemorragia del tercer trimestre del embarazo yel posparto se han identificado como causas demortalidad materna en todo el mundo, explicandocasi la mitad de los fallecimientos posparto en lospaíses no industrializados, es por esta razón quees motivo de preocupación y alarma (1).

Las hemorragias preparto que ocurren durante eltercer trimestre, pueden deberse a la presencia deplacenta previa, desprendimiento prematuro deplacenta y en muy pocas ocasiones la hemorragiapuede ser el resultado de la inserción velamentosadel cordón umbilical (vasa previa) con hemorragiade origen fetal.

La mayoría de estos sangrados son consecuenciade placenta previa, no sólo en el período antenatal,sino durante el parto y aún después del alumbramiento(2).

Los primeros antecedentes históricos de referencia ala placenta previa aparecen en la pizarra ceremonialegipcia, alrededor del 3400 a.n.e. En aquella época,la placenta del futuro faraón era llevada hasta un altaren una procesión, y se le consideraba como el asientode su "alma externa" y su auxilia-dora secreta (3).

La Placenta Previa es una complicación del embarazoque cubre el orificio cervical completa oincompletamente, evitando el parto vaginal normal.(4) Desde el punto de vista clínico, puede haberactividad uterina, aunque el signo clásico y más comúnes la hemorragia indolora en el tercer trimestre (5).

Se han reconocido cuatro tipos de placenta previade acuerdo a su implantación:1. Placenta previa total: El orificio cervicouterino

interno está cubierto en su totalidad por la placenta.2. Placenta previa parcial: La placenta cubre

parcialmente el orificio interno.3. Placenta previa marginal. El borde de la placenta

está en el margen del orificio interno.4. Implantación baja de la placenta: La placenta

está implantada en el segmento uterino inferior demodo que el borde de la placenta en realidad nollega al orificio interno, pero se encuentra enestrecha proximidad al mismo (1,6).

Teniendo en cuenta la repercusión en la morbi-mortalidad,materno-perinatal que tiene la placenta previa, hemosdecidido realizar este trabajo, para:Establecer la prevalencia de placenta previa ydesprendimiento prematuro de placenta y determinarlas complicaciones materno-neonatales en casosencontrados en la Sala de Labor y Parto del HospitalEscuela Bloque Materno Infantil de Tegucigalpa,Distrito Central, Francisco Morazán, Honduras duranteel periodo del 22 de septiembre al 2 de diciembre del2008.

Epidemiología

La incidencia de hemorragia anteparto varía entre 2 a5% de todos los embarazos después de las 24semanas (7). La Placenta previa se estima que ocurreen un aproximado de 5 por cada 1.000 embarazos.(8,9) El desprendimiento de placenta ocurre en 6,5embarazos de cada 1000 nacimientos con una altavariabilidad; la mortalidad perinatal asociada aldesprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Placenta Previa y Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta, Hospital Escuela, Bloque Materno Infantil

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se ha estimado en 119 por 1000 nacidos. (10,11)

Cuadro #1 Incidencias de placenta previa1969 (2)

Cuadro #2 Factores de riesgo de DPPNI yplacenta previa

Factores de riesgoActualmente se desconoce la etiología de la placentaprevia y el desprendimiento prematuro de placentanormoinserta, pero se sabe que existen varios factoresde riesgo que aumentan la incidencia (4).

Autor No. Partos No.Casos

%

Hospital SanFelipe, Teguc.,Honduras

19.634 43 0,49

Atúan SJ IHSSHonduras

5.583 23 0,48

Arévalo yMendietaNicaragua

17.761 41 0,20

H. Talzer1,935 – 44 USA

34.829 178 0,51

Smith KalghnUSA

13.000 99 1,09

Zarate E.Beruti,Argentina

20.606 225 1,09

Foute W.R.Canadá

26.470 120 0,59

García RMVenezuela

271.187 794 0,29

Kruschwits S.Alemania

13.660 63 0,46

J.A. Vásquez,HospitalVicenteD´antoni, LaCeibaHonduras

3.509 47 2,14

DesprendimientoPrematuro de PlacentaNormoinserta (DPPNI)

Placenta Previa

Hipertensión ArterialCrónica (10,12)

Edad de la madre(13,14,15)

Preeclampsia (10,12) Multiparidad (16)Sobredistención uterina Embarazos

múltiplesAntecedentes de DPPNI Cicatrices uterinas

(14,17,18)Disminución brusca delvolumen del líquidointrauterino

Tabaquismo y usode drogas (19)

Traumatismos Malformacionesuterinas

Legrados previos(3)

Complicaciones

La morbilidad que acompaña a la placenta previaincluye: sangrado ante parto; hemorragia intraparto yposparto, que dependiendo de la magnitud de lahemorragia condiciona a un shock hipovolémico,necesidad de histerectomía, síndrome de Sheehan,daño renal por necrosis tubular aguda (NTA) o denecrosis cortical; septicemia y tromboflebitis.Igualmente provoca gran impacto en el feto, al estarvinculada con un incremento en el riesgo de partopretérmino, mala presentación fetal, riesgo de muerteperinatal y bajo peso al nacer (14,20).La principal complicación materna para eldesprendimiento prematuro de placenta normoinsertason los trastornos de la coagulación sanguínea; debidaa que el fibrinógeno y los factores de coagulación seconsumen en el creciente hematoma retroplacentarioa un ritmo más rápido que la capacidad del cuerpopara reemplazarlos (10).



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Diagnóstico

El Ultrasonido es el método más utilizado para eldiagnóstico de placenta previa. Existen otros métodosde diagnóstico como la Resonancia MagnéticaNuclear (RMN), que inclusive es superior alUltrasonido, aunque no se ha establecido si seobtienen mayores beneficios al usarla por elultrasonido (21).

Estas nuevas tecnologías han permitido establecerque la frecuencia de placenta previa es mayor enel primer trimestre del embarazo con respecto altercero, y ha permitido determinar el fenómeno de"migración placentaria"; pero el diagnósticodefinitivo siempre debe limitarse al tercer trimestredel embarazo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo transversal engestantes sobre placenta previa y desprendimientoprematuro de placenta normoinserta. El universofue de 3.128 mujeres cuyo parto fue en el HospitalEscuela, bloque Materno Infantil, del 22 deseptiembre al 2 de diciembre de 2008.

El número de casos encontrados fue 11 mujeresque fueron diagnosticadas con placenta previa odesprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Los datos fueron obtenidos de las: historiasclínicas, entrevistas, y observación. Se confeccionóun instrumento para la recolección de datos, quecontiene entre otros aspectos los siguientes:nombre de la paciente, edad, paridad, antecedentesginecoobstétricos, realización del diagnósticoecográfico y variante de la placenta previa y/o deldesprendimiento prematuro, edad gestacional a laque se interrumpió el embarazo, datos del parto ycaracterísticas del líquido amniótico; así comocomplicaciones maternas y neonatales.

Los casos de placenta previa y desprendimientoprematuro de placenta fueron diagnósticadosconsiderando los criterios clínicos y ultraso-nográficosestablecidos por el Departamento deGinecoobstetricia del Hospital Materno Infantil. Parael diagnóstico-ultrasonográfico se utilizó una unidadcon las especificaciones siguientes: Medison 128 wbcon transductor cóncavo y un transductor lineal.

La edad gestacional a la que se interrumpieron losembarazos se precisó mediante la fecha de la últimamenstruación (FUM) y el último estudioecográfico.

El APGAR de cada recién nacido fue calculadoal minuto y a los cinco minutos, mientras el pesodel producto se conoció con el uso de una báscula,considerándose como bajo peso a todo aquel reciénnacido con peso menor a 2.500 gramos, segúncriterios recomendados por el Departamento deGinecología y obstetricia del Hospital Escuela,Bloque Materno Infantil y la literatura universal.

Posteriormente se procedió al procesamiento delos datos utilizando el programa de tabulación yanálisis Microsoft Office Excel.

RESULTADOS

Durante el periodo de investigación se registraronun total de 3.128 nacimientos, de los cuales 2.510fueron partos (80,24%) y 618 cesáreas (19,76%).

La mayoría de los casos diagnosticados con placentaprevia tuvieron una terminación del embarazo pormedio de cesárea, únicamente 1 fue por parto vaginal.

El desprendimiento prematuro de placentanormoinserta terminó en parto vaginal.


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Gráfico #1Forma de terminación del embarazo

Cuadro #3Presencia de factores de riesgo

Gráfico #2Prevalencia de tipos de placenta previa

La presencia de número de factores de riesgo en laspacientes que presentaron placenta previa ydesprendimiento prematuro de placenta normoinsertase describe en cuadro Nº3.

Número defactores de riesgo

Número depacientes con

placenta previa oDPPNI

0 3

1 5

2 3

3 0

En relación a las gestaciones previas, 5 de laspacientes (46%) se encontraron en un rango de 0-1gestas, 3 pacientes (27%) en el rango de 2-4 gestas,y 3 pacientes (27%) se encontraba en el rango mayoro igual a 5 gestas.

El rango de edad gestacional para los casos de Placentaprevia y DPPNI fue entre las 29 (2/7) semanas a 40(6/7) semanas de gestación, 5 de las 11 pacientesestudiadas (45.5%) eran pretérmino (menores de 37semanas de gestación) al momento del parto, las 6restantes (54.5%) fueron a término (mayor o igual de37 semanas de gestación).

Cuadro #4Edad gestacional en los casos de placenta

previa y DPPNI

Edad Gestacional(semanas)

N° de casos

20-28 0

29-34 1

35-37 4

>37 6

En relación al volumen de líquido amniótico expulsado,9 (82%) presentaron un volumen de líquido amnióticonormal, 1 (9%) presentó un volumen de líquidoamniótico aumentado y 1 (9%) presentó un volumende líquido amniótico escaso.


De las parturientas estudiadas, 10 (0,31%)presentaron Placenta Previa, de las cuales 7 fueronplacenta previa total y 3 fueron placenta previa parcial.No hubo casos de placenta previa marginal o deimplantación baja.

Solamente 1 paciente (0.03%) presentó DesprendimientoPrematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI).


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Gráfico #3Porcentaje de volumen de líquido amniótico

DISCUSIÓN

La prevalencia de placenta previa fue de 0.31%encontrado en el presente estudio se asemeja aresultados obtenidos en otros países, entre ellos elHospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas¨Julio Alfonso Medina¨ Cuba, cuya incidencia fue lamisma (22).

Los resultados obtenidos son similares a otros estudiosrealizados en nuestro país, a excepción de La Ceiba,cuyo promedio difiere en más de un punto porcentual(23).

Los resultados obtenidos de Desprendimientoprematuro de placenta normoinserta (0.03%),fueron menores que los descritos en la literaturaestudiada (0.5%).

Existen diversos factores que pueden influir en laincidencia de placenta previa en cualquierpoblación como son: Multiparidad, edad maternaelevada, embarazos múltiples, cicatrices uterinas(cesárea previa), uso de drogas, malformacionesuterinas y legrados previos. Este estudio muestraque 8 mujeres tenían al menos un factor de riesgo,presentándose en mayor frecuencia la Multiparidady cesárea previa.

De acuerdo a la edad avanzada, en 1995, autoresmexicanos publicaron un estudio en el InstitutoNacional de Perinatología, el cual señala que laedad materna avanzada incrementa el riesgo deplacenta previa. Miller en 1977 encontró que la edadmás propensa fue a los 35 años. Dicha edad tambiénfue observada en un estudio que se realizó en TheNew England Medical Center y en el Hospital deCambridge a comienzos de los años noventa, sinembargo, en un estudio que se realizó en el HospitalD´Antoni, La Ceiba, la distribución por edades nomuestra mayores diferencias y el rango de edadpredominante en este estudio fue de 26 a 30 años (23).

De los 11 recién nacidos, 2 (18%) presentaron unpeso menor a 2500 gramos y fueron catalogadoscomo pequeños para la edad gestacional (PEG), los9 restantes (82%), presentaron un peso mayor de2500 gramos siendo adecuados para la edadgestacional (AEG).

La única complicación que se presentó fue el Síndromede dificultad respiratoria (SDR) afectando a un reciénnacido (9%), los 10 restantes (91%), no tuvieroncomplicaciones, ver Gráfico Nº4.

Gráfico #4Frecuencia de complicaciones en recién

nacidos


30


La multiparidad estaba presente en 4 casos y lacesárea previa en 3.

El único caso de desprendimiento prematuro de placentanormoinserta no presentó ningún factor de riesgo,empero, se considera que el desprendimientoplacentario es dos veces más común en embarazosde mellizos que en embarazo simples (10).

El manejo ideal para toda paciente que cursa condiagnóstico de placenta previa o desprendimientoprematuro de placenta es la cesárea, este centroasistencial no es la excepción. Todos los casosreportados recibieron dicho manejo a excepciónde 2 (placenta previa parcial y desprendimientoprematuro de placenta).

Entre el 2000 y el 2002, la hemorragias del tercertrimestre fueron responsables de 3.5 muertesmaternas por cada millón de nacimientos en GranBretaña, donde 3 muertes directas ocurrieron comoconsecuencia de desprendimiento prematuro deplacenta mientras la placenta previa causó la muertede otras 4 madres (24).

En países en vías de desarrollo, las hemorragiasanteparto son todavía causa de muertes maternasdebido a la falta de acceso, limitadas facilidadesmédicas y la anemia preexistente en estas pacientessin embargo, con un adecuado manejo y controlno deberían de haber casos de mortalidad materna.En este estudio no se presentaron casos de compli-caciones o mortalidad materna (25).

No se presentaron casos de morbi-mortalidad neonataldebido a que la edad gestacional presentada en sumayoría por las pacientes era igual o mayor a 37semanas, por lo tanto, los neonatos presen-taron unpeso igual o mayor de 2.500 gramos.

El único caso de morbilidad neonatal se presentóen el desprendimiento prematuro de placenta y fue

un síndrome de distress respiratorio, aunque elneonato presentó un adecuado peso al nacer.

El peso mínimo registrado fue de 1.490 gramos,este neonato no presentó complicaciones debido aun diagnóstico temprano y un adecuado manejo ycontrol del caso.

CONCLUSIONES

1. De todos los casos de placenta previa obteni-dos, la placenta previa total fue la más fre-cuente.

2. Los factores de riesgo que se presentaron enlos casos de placenta previa fueron la multi-paridad y las cicatrices uterinas (cesáreasprevias).

3. El único caso de morbilidad neonatal se observóen el caso de DPPNI, el cual presentó SDR.

4. Los casos de placenta previa y desprendimientoprematuro de placenta deben de diagnosticarsetempranamente para un adecuado control, ydeben de manejarse por cesárea para prevenirmortalidades maternas y neonatales.

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RESUMEN

Las malformaciones congénitas abarcan una ampliavariedad de alteraciones del desarrollo fetal siendola herencia multifactorial la responsable de lamayoría de las malformaciones, estas afectan de 2al 3% de los recién nacidos al momento del parto.Objetivos: Establecer la frecuencia de malformacionescongénitas en el Hospital Escuela. Material y Método:Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo,mediante revisión de historias clínicas de reciénnacidos. Se examinaron las historias clínicas de 6,567recién nacidos con malformaciones congénitas generales,durante el periodo comprendido entre el año 2000 al2008; fueron seleccionadas 53 historias clínicas conmalformación del sistema nervioso centraldiagnosticada en el período prenatal neonatal o durantereingreso hospitalario. Resultados: la malformacióncongénita frecuente en este estudio fue la hidrocefaliaen 38% y la malformación congénita asociada quese presentó fue la espina bífida. El lugar deprocedencia de la población estudiada conmalformaciones congénitas fue de Francisco Morazáncon 35%, y 12% de Intibucá. La escolaridad de lospadres tenía 11.3% secundaria completa y 1.9%primaria incompleta, las madres 26.4% primaria

completa y 9.4% secundaria completa. El 55% erandel sexo femenino y 43% del sexo masculino. Lasmadres de recién nacidos con malformacionescongénitas 38% recibió control prenatal y se consignó15% la ingesta de acido fólico durante el embarazo,presentándose en las madres menores de 15 añosmayor frecuencia de productos pre-término.Conclusión: La mayor malformación congénitaencontrada fue hidrocefalia con 37.8% y la asociadaa la espina bífida. La mayor frecuencia demalformación congénita se encontró en el rango edadde las madres entre 20-24 años, siendo el sexofemenino el afectado.

Palabras claves: malformaciónes congénitas delsistema nervioso, hidrocefalia, disrafía espinal.

ABSTRACT

Congenital malformations constitute an ample varietyof alterations of the fetal development. The multifactorialinheritance is resposible in the majority of cases, thataffect 2-3% of newly born. Objectives; To establish thefrequency of congenital malformations in the HospitalEscuela, Tegucigalpa, Honduras. Methods; a descriptiveand retrospective study was done in 6.567 newly borns

Malformaciones congénitas del sistema nervioso central en elHospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras, año 2000-2009.

Congenital Malformations in the Hospital Escuela of Tegucigalpa,Honduras years 2000 - 2009

Juan Méndez* , Ericson Aceituno**, Nereida Aceituno**

* Profesor Titular, Dpto. de Ciencias Morfológicas, FCM-UNAH** Estudiantes de II año de la Asignatura de Neuroanatomía, FCM-UNAH


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with congenital malformations during the years 2000-2008 and the sample was reduced to 53 cases withmalformations of the central nervous system. Results;hydrocephaly was the most frequent malformationfound representing 38% of cases with Spina bifidaas the most frequent associated anomaly. The FranciscoMorazán province had 35% of cases and Intibucá12%. Low scholarity was a common finding. Therewas prevalence of the female gender in our study.38% had prenatal care and 15% of them had folicacid intake during pregnancy. Preterm product werefound mostly in mother below 15 years of age. Conclusion;the most common malformation was Hydrocephaly(37.8%) with Spina bifida as an associated problema.The highest frequency of malfomations was foundinmothers between 20-24 years of age and baby girlswere the most affected.

Key Words: nervious sistem malformations, Hydrocephaly,Spinal dysraphism

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones congénitas constituyenactualmente un problema de salud que precisa dela profundización en el conocimiento de supatogénesis, pues no solo implica aspectos relativosa la salud de la población, profesión médica y elmedio familiar, sino también a afectaciones deíndole económica, política y social.

Se define anomalía congénita como toda anomalíadel desarrollo morfológico, estructural y funcionaldel sistema nervioso como resultado de unaembriogénesis defectuosa. La OMS define malformacióncongénita a toda anomalía del desarrollo morfológico,estructural, funcional o molecular, presente al naceraunque se manifieste después del nacimiento comoresultado de una embriogénesis defectuosa del sistemanervioso central (1,2). Los tipos de anomalías se hanclasificado como: malformaciones, displasia,alteraciones, deformaciones. Definiéndosemalformaciones como el defecto morfológico de

un órgano, parte de él, o región de mayor tamaño delcuerpo (3).

Las malformaciones congénitas abarcan una ampliavariedad de patologías del desarrollo fetal, suprevalencia puede llegar hasta 7-10% durante elprimer año de vida y contribuyen de maneraimportante en las discapacidades del desarrollo.Son responsables de aproximadamente 20% y 40%de las muertes ocurridas en el primer año. Existenvariaciones de los resultados entre países sobre laprevalencia y el factor hereditario, siendo la herenciamultifactorial responsable de la mayoría de lasmalformaciones, las cuales afectan 2-3% de los reciénnacidos al momento del parto, aunque al final delprimer año de vida se detectan hasta en 7%. Sesabe que estas enfermedades son de origen multifactorial,y que se desarrollan durante los primeros meses degestación (2).

La incidencia mundial de defectos congénitos oscilaentre 25 y 62/1.000 al nacimiento, y al menos 53/1.000 individuos tienen una enfermedad convínculo genético que se manifiesta antes de los 25años (4). Dependiendo del entrenamiento delobservador la resolución del equipo y el tipo dedefecto entre 50 - 85% de las anomalías congénitaspueden ser detectadas mediante ultrasonidos en laetapa pre-natal (5,6).

Las malformaciones congénitas del sistemanervioso central (SNC) en 90% de los casos sondebidas a defectos de cierre del tubo neural que puedeabarcar una pequeña zona o la totalidad del mismo.Como causa posible en la génesis de estas anomalíasse encuentran factores genéticos, infecciosos, usode drogas por parte de la madre embarazada, etc.,no obstante, en la mayoría de los casos el factor causales desconocido.

Los tipos de defecto del tubo neural más comunesson: anencefalia, espina bífida y encefalocele, querepresentan 95% de los casos.

Malformaciones congénitas del sistema nervioso central en el Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras, años 2000-2009

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Entre las anomalías del tubo neural podemos citar:

La hidrocefalia que corresponde a una acumulaciónanormal de líquido cefaloraquídeo (LCR) dentro delos ventrículos (7).

Hipotéticamente existen 3 causas:1) Exceso de secreción de líquido céfaloraquídeo.2) Obstrucción en alguno de los compartimientos

de circulación del líquido céfalo raquídeo.3) Falla de absorción del sistema venoso (8).

La anencefalia es un defecto del tubo neural que ocurrecuando el extremo encefálico del tubo neural no logracerrarse, generalmente entre el 23 y el 26 día delembarazo, dando como resultado la ausencia de unaparte importante del cerebro, el cráneo y del cuerocabelludo.

El encefalocele se caracteriza por herniación oprotrusión de parte del encéfalo y de las meningesa través de un defecto craneal; si solamenteprotruyen las meninges se denominan meningocelecraneal, mientras que si protruye el ventrículo sedenomina meningohidroencefalocele.

La espina bífida, es la falta de fusión de los arcosde una o más vértebras, esta anomalía del arcovertebral se debe a la falta de crecimiento normaly de fusión en el plano medio de sus mitadesembrionarias. El defecto de los arcos vertebrales estácubierto por piel y por lo general no comprende eltejido nervioso subyacente, el que no sobresale delcanal vertebral (7).

La Malformación de Arnold-Chiari es laanomalía congénita más común del cerebelo,consiste en una herniación a través del agujerooccipital hacia el canal vertebral de unaproyección en forma de lengua y el desplazamientoinferior del vermis (10).

La Siringomielia la podemos definir como unaenfermedad crónica y progresiva de la médula

espinal, producida por la presencia de cavidadesde localización centromedular.

Desde el punto de vista etiológico, la siringomielia sedivide en:a) Idiopática, congénita o mal formativeb) Secundario, en relación con procesos adquiridos

como traumatismos medulares, aracnoiditis ytumores medulares (11).

Diversos estudios evidencian el aumento en laincidencia de defectos de cierre del tubo neuralasociados no solo a factores genéticos sino tambiéna factores ambientales como los encontrados enáreas industriales donde se manejan derivados dehidrocarburos; se han continuado estudios paraidentificar otras causas de malformaciones congénitasen humanos, sin embargo, casi todos los estudiosconcluyen que 60 a 70% de las malformacionescongénitas, no se conoce una causa definida (9).

El objetivo de este estudio es establecer lafrecuencia de malformaciones congénitas en elHospital Escuela.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo,mediante revisión de historias clínicas de reciénnacidos. Se examinaron las historias de 6,567 reciénnacidos con malformaciones congénitas en general,durante el periodo comprendido entre el año 2,000al 2,008; de las cuales fueron seleccionadas 53historias clínicas de recién nacidos con malformacióndel sistema nervioso central diagnosticada en elperíodo prenatal, neonatal o durante reingresohospitalario.

Criterios de exclusión. Se excluyeron los expedientesde pacientes con malformaciones congénitas norelacionadas al SNC y las historias clínicas cuyosdatos estuvieran incompletos.



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La información se analizó mediante el programaestadístico EPI INFO versión 3.3.2.

RESULTADOS

Del total de casos revisados de malformacionescongénitas del SNC 45% presentó hidrocefalia,seguida de hidrocefalia congénita con 40% y de lamalformación congénita asociada 44% eramielomeningocele. Ver gráfico Nº1 y 2.

El 55% eran del sexo femenino y 43% del sexomasculino.

Gráfico Nº1Malformación congénita frecuente

Gráfico Nº3 Malformaciones congénitas en el Hospital

Escuela según sexo.

Gráfico Nº2Malformación congénita asociada

Gráfico Nº4Antecedentes de productos con

malformaciones congénitas.

5.70% de los casos existía el antecedente deproductos previos con malformaciones congénitas.

La edad de la madre de los recién nacidos conmalformaciones congénitas; la mayoría se encontrabaentre 20 a 24 años con 37% y en segundo lugar28% entre 25 - 29 años. Ver gráfico Nº5.

Gráfico Nº5Malformaciones congénitas según la edad de

la madre


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La ocupación más frecuente de las madres fue "amade casa" con 39.6% y la ocupación del padre fueagricultor con 11.3%.

El 26% de madres de recién nacidos conmalformaciones congénitas cursaron la primariacompleta y 3% cursó la secundaria completa.

El 38% de las madres recibió control prenatal yla mayoría de expedientes no se consignó lainformación, 15% tomó acido fólico durante elembarazo.

Gráfico Nº6Madres que recibieron control prenatal

durante el embarazo.

DISCUSIÓN

Se estima que mundialmente, la prevalencia demalformaciones oscila entre 1,5-4% (12).

Este porcentaje puede incrementarse hasta 7% duranteel primer año de vida, lo que se debe a que algunasde las malformaciones no son tan evidentes alnacimiento y se diagnostican luego en forma clínica opor otros métodos diagnósticos.

En el país las estadísticas muestran que los defectosdel tubo neural no presentan variabilidadacentuada según regiones del país.

Las malformaciones congénitas del sistemanervioso central ocupan el segundo lugar dentrode las malformaciones congénitas, sólo superadaspor las malformaciones cardiacas con 29.6% y20.6% respectivamente.

Una serie de datos de Costa Rica mostraron quelas alteraciones del sistema nervioso fue 0.13%(1).

Los defectos del SNC constituyen uno de los gruposmás comunes, en este estudio la malformación congénitafrecuente es hidrocefalia y la malformación asociadaespina bífida. Estudios realizados en el Hospital Generalde México revelan que 44.7% de los casoscorrespondieron a hidrocefalia, dato similar en esteestudio. En otro estudio, la hidrocefalia ocupó elprimer lugar con 47.2%; en los estudios realizadosen Cuba la hidrocefalia ocupó también el primer lugarcon 41%. En Uruguay sobre malformacionescongénitas sólo se presentó un caso de alteracionesdel sistema nervioso central (12).

En estudios realizados sobre malformacionescongénitas en el Hospital Británico de Uruguay la edadde la madre de los neonatos con malformacionescongénitas fue entre 25 a 38 años, en este estudio laedad de la madre se encontraba entre los 20 a

Gráfico Nº7Ingesta de acido fólico por las madres conneonatos con malformaciones congénitas

El principal antecedente de enfermedad crónica demadres de productos con malformaciones congénitasfue hipertensión arterial. El 37% de los recién nacidosfueron intervenidos quirúrgicamente y el 11% de lasmadres recibieron consejería genética.



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24 años. Esto podría deberse a la alta tasa de natalidadde nuestro país en mujeres menores de 25 años (13).Por lo que al analizar los resultados obtenidos la variableedad de la madre de los neo-natos conmalformaciones congénitas no concuerda con lasestadísticas internacionales que a mayor edad de lamadre mayor probabilidad de malformacionescongénitas. Está bien demostrado, que mujeresmayores de 35 años tienen 4 veces más alto riesgo yen el estudio costarricense el riesgo es 2.4 vecesmayor en la edad mencionada (1).

En relación al sexo, en este estudio predominó elsexo femenino, sin embargo se ha documentadoque el sexo masculino constituye un factor deriesgo para tener malformaciones congénitas, dosestudios realizados en el hospital general deMéxico, en uno de ellos no hubo diferenciasignificativa por sexo (2), y en el otro estudiopredomino el sexo masculino (15); un estudio sobredefectos del tubo neural en Estado Unidos lasmujeres fueron las mas afectadas (14), sin embargono hay acuerdo pues se ha planteado que losembriones femeninos son más lentos en sudesarrollo que los masculinos durante la primeraparte de la neurulación, por lo que son mássusceptibles, siendo el sexo femenino más propensoa presentar defectos de tubo neural alto, perotambién se ha documentado que el sexo masculinoconstituye un factor de riesgo para tener malformacionescongénitas, en el estudio del Hospital General deMéxico predomino el sexo masculino (15).

En este estudio un 38% de mujeres embarazadastuvieron control prenatal. En el Hospital Británicode Uruguay todas las mujeres embarazadastuvieron control pre-natal (12). En el estudio delHospital General de México el 39.4% tuvo controlprenatal coincidiendo con los resultados de esteestudio.Algunos datos generales como el nivel educativo delas madres era primaria completa, en un estudio

realizado en Guadalajara la mayoría de las madrespresentaron una escolaridad máxima de primaria yen segundo lugar secundaria, coincidiendo con losdatos de este estudio (9) existe menor porcentaje deproductos con malformaciones congénitas,relacionando que las madres con menor niveleducativo recibieron poco o ningún control prenatal,disminuyendo así la ingesta de acido fólico, sin embargoson pocos los estudios que refieran esta variable, lacual se puede relacionar con el estrato económico.Se considera que la pobreza puede jugar un papel ensu etiología (14). Estos datos coinciden con losresultados del Hospital General de México (15).

La mayoría de niños con malformacionescongénitas fueron intervenidos quirúrgicamente.

Agradecimiento

A nuestros compañeros de la cátedra deneuroanatomía, 2º semestre, 2009 y al personal deEstadística del Hospital Escuela por la informaciónbrindada.

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RESUMEN

La dermatofitosis es una infección usualmentecontagiosa superficial de la epidermis queratinizaday de anexos queratinizados (pelos y uñas)producida por un grupo de hongos llamadosdermatofitos. Son conocidas también con elnombre de tiñas o tineas. Objetivo: Determinarla prevalencia de dermatofitosis en trabajadores (as)de la industria avícola, según condiciones laboralesen Tegucigalpa, Honduras, durante el periodo detiempo de mayo a julio de 2004. Metodología: Serealizó un estudio epidemiológico descriptivo decorte transversal. El universo fue de 194 trabajadores(as) de una empresa de la industria avícola queasistieron de manera espontánea a consulta médicaen las clínicas de la empresa en los meses de mayo ajulio 2004, los cuales participaron de maneravoluntaria en el estudio. Se tomaron 52 muestras depacientes que cumplían con los criterios de inclusión.A cada trabajador(a) se le realizó una historia clínicaepide-miológica. La obtención de muestras unguealesfue mediante la técnica de raspado, se realizó un exa-men directo de KOH al 10% y se cultivaron lasmuestras positivas. Los resultados de las muestraspositivas fueron los siguientes dermatofitos: Tri-chophyton rubrum; Cándida sp; Cándida albicas;Aspergillus Niger y T. metagrofites y E. flocosumen este orden de frecuencia. La Prevalencia de

dermatofitosis en los trabajadores (as) de este rubrolaboral fue del 23.19% (45) y el microorganismoque se aisló con mayor frecuencia fue el Trichophy-ton rubrum en el 78% de los casos estudiados.

Conclusión: la prevalencia de dermatofitosis enla industria avícola es 23.19%. El lavado de manosy el corte de uñas, como factor de riesgo dehumedad y trauma ungueal en los trabajadores, losexpone a un mayor riesgo de presentar dermatofitosis(17% y 10%) por lo que deben de buscarse lasestrategias para disminuir estos factores de riesgo quepuede ser a través de las comisiones de higiene yseguridad de las empresas.

Palabras clave: Prevalencia, dermatomicosis, industriaavícola, condiciones de trabajo, trabajadores.

ABSTRACT

It is a contagious infection on the keratinized epider-mal surfase and adnexae (hair and nails), producedby a group of fungus named dermatophytes. The infectionsare also called Tineas. Objectives To determine theprevalence of dermatophytes in workers of the poultryindustry in relation to working conditions in Tegucigalpain May and July of 2,004. Methods a transversal epidemiologicalstudy was done with a universo of 194 workers in one ofthe poultry industries who attended spontaneously tothe company clinic, in the months of May and July

Dermatomicosis en trabajadores (as) de la industria avícola, segúncondiciones laborales, Tegucigalpa,

Honduras, mayo 2004

Dermatomycosis in workers of the poultry industryin Tegucigalpa Honduras.

Marleni Montes Romero×, Héctor Armando Escalante**

× MD, MSc Epidemiología, Secretaría de Salud Pública.** MD, Msc. Epidemiología, Profesor Titular III Facultad de Ciencias Médicas, UNAH, Médico de Empresa, Sistema Médico de Empresas, Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS).

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2,004. 52 samples were taken from patients that fulfilledthe inclusion citeria. Each worker had an epidemiologicalhistory taken. A scraping technic was used to obtaninsamples with a direct KOH at 10% as a direct examenfollowed by cultures in positive cases. The prevalenceof dermatophytes was 23.19% and TricophytumRubrum was isolated in 78% of the studied cases.Conclusion: The prevalence of Dermatophystosis inthe poultry industry was 23.19%; washing of handsand cutting of fingers and toe nails puls humidity andnail trauma were risks promoting the disease; therefore,new strategies should be found to diminished the riskfactors, which pertain to the areas of higiene and securityof the company.

Key words: Prevalence, dermatomycosis, poultry industry,working conditions,workers

INTRODUCCIÓN

Los dermatofitos o tiñas constituyen una de laspatologías cutáneas mas frecuentes en la consultadel primer nivel de atención, en consultoriosempresariales y también en las consultas de laespecialidad de dermatología, llegando a formarparte de las primeras cinco causas de morbilidaden el país (1, 2).

La industria avícola se caracteriza por la diversidadde tareas, puestos de trabajo y actividades laboralescon exposición a sustancias, ambientes húmedos ycondiciones de trabajo que pueden sensibilizar lapiel y las uñas de estos trabajadores. Es prioritarioconocer la prevalencia de enfermedades causadaspor dermatofitos para: implementar programas deprevención sobre salud laboral y disminuir laincidencia de los trabajadores y las trabajadorasen ambientes laborales con factores de riesgos deenfermar por esta causa que, además causaninasistencias laborales que repercuten en la producciónempresarial.

Los factores de riesgo asociados a las enfermedadesmicóticas, se relacionan directamente a la exposicióncontinua de agua (frecuente lavado de manos),humedad (en los pisos y usos de botas), malos hábitoshigiénicos del trabajador, ingesta de medicamentos,enfermedades que provocan inmunosupresión ypatologías cutáneas infecciosas o no. En todos loscentros de producción, la humedad de ciertosprocesos, las grasas, el vestuario y el calzado queusa el trabajador, crea condiciones favorables parala proliferación de dermatofitos .

El entender que existen factores de riesgo quepueden provocar enfermedades, significa quereconocemos que los(as) trabajadores se puedenenfermar dependiendo de "cómo" y "con qué"trabajan. Es decir, que existen causas (factores deriesgos) que producirán efectos (enfermedad o unaccidente ocupacional). Riesgo es la característicao la exposición que aumenta la probabilidad deque aparezca una enfermedad u otro resultadoespecífico (3).

El motivo de este estudio fue evaluar la prevalenciade dermatofitosis en los y las trabajadores de laindustria avícola en Tegucigalpa para incursionary cooperar a la solución de problemas de este grupode población.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio epidemiológico descriptivode corte transversal. El universo fue de 194trabajadoras y trabajadores de una empresa de laindustria avícola que asistieron de maneraespontánea a consulta médica en las clínicas de laempresa en los meses de mayo a julio 2,004, los cualesparticiparon de manera voluntaria en el estudio. Setomaron 52 muestras de pacientes que cumplían conlos criterios de inclusión. Los criterios de inclusiónfueron trabajadores con lesiones cutáneas sugestivasde micosis y participación voluntaria. Los criterios de

Dermatomicosis en trabajadores (a) de la industria avícola, según condiciones laborales, Tegucigalpa, Honduras, mayo 2004


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exclusión son los trabajadores(as) con diabetes, losque recientemente tomaron medicamentosantimicóticos, esteroides y trabajadoras embarazadas.

A cada trabajador(a) se le realizó una historia clínicaepidemiológica en la que se registró las variablesde interés entre las que se encontraba: edad, sexo,antigüedad laboral, escolaridad, presencia o no designos y síntomas sugestivos de micosis, la variable"trastorno de base" se refiere a la presencia deenfermedades inmunosupresoras (Diabetes, cánceretc.) y embarazo o el uso de medicamentos que causaninmunosupresión; "lavado y secado de manos" serefiere a la exposición laboral de la humedad en losdiferentes ambientes laborales; "contacto" se refierea la relación con otras personas que tienen hongos yel uso de objetos para el cuidado de las manos; "cortede uñas frecuentes" se relaciona al trauma ungueal; ylos resultados de la muestra de cultivo tomados.

La obtención de muestras ungueales fue tomadapor un profesional de microbiología clínicarealizando la técnica de raspado con hoja de bisturíestéril sobre los márgenes de la lesión ungueal,previa desinfección de las uñas y espaciosinterdigitales de manos y pies con alcohol al 70%,se realizó un examen directo de KOH al 10% y secultivaron las muestras positivas. Las muestras seprocesaron en un laboratorio de Microbiologíade Tegucigalpa.

Para el procesamiento de la información se utilizó elmétodo Epi Info 3.1 con un intervalo de confianza deun 95%.

RESULTADOS

Los trabajadores (as) que asistieron a consulta en elperíodo de mayo a julio del 2,004 fue de 194 (100%);los pacientes que presentaron patología probable dedermatofitosis fueron 52 trabajadores (26.8%). Seles tomó muestras para examen directo KOH, deéstos, el 86.5% (45) resultó positivo y el 13.47% (7)fue negativo. Los trabajadores excluidos por tenertrastornos de base fueron: diabetes 3% (6); lasembarazadas 5% (10); pacientes que usan esteroides11% (21), no asistieron a consulta en este periodotrabajadores con sospecha y/o diagnóstico de cáncer;el resto de trabajadores que asistió a consulta nopresentó signos sugestivos de dermatofitosis. Por loque la prevalencia de dermatofitosis fue 23.19% (45).

Las características estudiadas según sexo: lastrabajadoras representaron el 31% y los trabajadoresel 69%. Los grupos de edad entre 18-25 años 8%,26-35 años 74% y 36 años y mas años 18%. Laantigüedad laboral de los trabajadores era de: 12-23meses 25%, 24-35 meses 18%, 36 meses y mas el57%.

Cuadro #1Población de trabajadores de la Industria

Avícola de Honduras según antigüedad laboral,año 2,004.

Fuente. Encuesta de la investigación.

El diagnóstico más frecuente según tipo de lesión fue:a) tiña interdigital y onicomicosis que representó el


Grupos por meses deantigüedad laboral

No. %

12-23 meses 48 25%24-35 meses 35 18%>36 meses 111 57%TOTAL 194 100%

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53.84% (28), b) onicomicosis 21.16% (11), c) tiñapedís, tiña interdigital y onicomicosis 9.6% (5) d) tiñapedís, 1.92% (1).

Cuadro #2Diagnóstico clínico y laboratorial en los

trabajadores (as) de Industria Avícola deHonduras, 2004.

desarrollo o apoyo de programas específicos en eltema, o de atención en aspectos específicos queinvolucran la salud de determinados grupos detrabajadores. El caso de la empresa estudiadapertenece al Sistema Médico de Empresa del InstitutoHondureño de Seguridad Social.

Los sistemas de generación de estadísticas sobreRiesgos Profesionales (Accidentes de Trabajo yEnfermedades Profesionales) en el país no permitenestablecer claramente las cifras de riesgos profesionalesocurridos, así como tampoco determinar la magnitudde los daños a la salud por enfermedadesprofesionales, ni de las pérdidas económicasocasionadas.

Se tomó en cuenta la repercusión que tiene estapatología en la salud de los trabajadores (as) segúnlas condiciones de trabajo.

La prevalencia de dermatofitosis en los trabajadores(as) de la Industria Avícola de Tegucigalpa fue23.19% (45): en el estudio de Alonzo L y col.Dermatofitosis Ocupacionales (4) la prevalencia dedermatofitosis es de 18% y en el estudio Factoresde Riesgos Ocupacionales de la Industria Avícola enHonduras (5) la prevalencia es de 10% por lo que sepuede observar que en ambos estudios los datosson similares.

En relación con la localización anatómica son másfrecuentes las onicomicosis de pies que las demanos y en los pies predomina la afectación de lauña del primer dedo con relación a las otras, estose aplica particularmente para dermatofitos y otrosmohos no dermatofitos; mientras que las infeccio-nes por levaduras del género Cándida afectanpreferentemente las uñas de las manos y el pliegueungueal, no existiendo predominio sobre algunode los dedos (6); Bonase y Ballestre refieren en suestudio que en su país los datos con los que cuentanson estudios retrospectivos sobre dermatofitosis ymicosis superficiales en general; si se extrapolan

Fuente. Resultados de laboratorio

Los trabajadores de la industria avícola que no selavan las manos tienen 0.177 veces más riesgo quedesarrollen una dermofitosis de las manos que los quese lavan sus manos (17% de exceso de riesgo).

Los trabajadores de la industria avícola que no secortan las uñas tienen 0.104 veces más riesgo quedesarrollen una dermofitosis de las manos que los queno se cortan las uñas (10% de exceso de riesgo).

El resultado de los cultivos por hongos es elsiguiente: Dermatofitos (T. metagrofites y E.flocosum) 1.92%, Cándida sp 7.69%, Cándidaalbicas 5.76%, Aspergillus Niger 3.84%, Trichophytonrubrum 67.30% y los cultivos negativos 13.46%.

DISCUSIÓN

En la legislación nacional se establecen las principalesinstituciones relacionas directa e indirectamente conla Salud y Seguridad Ocupacional y los objetivos decada una de ellas, que se cumplen a través del


LESION FRECUENCIA % Tiña interdigital y Onicomicosis

28 53.84

Onicomicosis 11 21.16 Tiña pedís, Tiña interdigital y Onicomicosis

5 9.6

Tiña pedís 1 1.92 Pruebas de KOH negativas

7 13.47%

Total 45 100


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algunas cifras de estos trabajos, se puede calcularuna frecuencia de onicomicosis en las poblacionesestudiadas entre 0,3% y 0,7%, pero estos datosno reflejan la frecuencia real de las onicomicosis,sino que están mostrando su frecuencia en la poblaciónestudiada. Las onicomicosis constituyeron entre 5% y14,1% de las dermatofitosis, predominando laslesiones en uñas de pies (7, 8).

En este estudio en orden de frecuencia la localizaciónanatómica fue onicomicosis más tiña interdigital(53.8%); onicomicosis (21.16%); tiña pedís,onicomicosis y tiña interdigital (9.6%): tiña pedís(1.92%) como refieren otros autores.

Las especies que a menudo causan onicomicosis sonTrichophyton rubrum (T. rubrum), Trichophytonmentagrophytes var. interdigitalis (T. mentagrophytesvar. interdigitalis) y Epidermophyton floccosum (E.floccosum) (4,9). Las dos primeras especies estánmás frecuentemente implicadas que E.floccosum (10).En el estudio de Conti Diaz, en Montevideo losagentes involucrados en onicomicosis son en ordende frecuencia: T.rubrum y T. mentagrophytes (8,11);Conti-Díaz describe además dos aislamientos de T.persicolor en pacientes que probablementeadquirieron la enfermedad en el extranjero (11) (T.metagrofites y E. flocosum) 1.92%, Cándida sp7.69%, Cándida albicas 5.76%, Aspergillus Niger3.84% y Trichophyton rubrum 67.30% siendo eldermatofitos que con mayor frecuencia se aísloen los trabajadores(as) el resultado de este estudioes congruente con otros estudios; dicha similitud puedeser por las características especiales que tiene estedermatofitos.

Los pacientes con enfermedad por dermatofitos alser evaluados presentan en su mayoría dos o máslesiones en diferentes partes de su cuerpo. Esto sepuede explicar al hecho que los y las trabajadores(as) de la industria avícola están expuestos a muchosfactores de riesgo los cuales están involucrados en laaparición de dicha patología entre los cuales se puede

mencionar la fricción, humedad, frío, calor,abrasiones, cortadas.

Conclusiones

1. Dado que la prevalencia de dermatofitosis en laindustria avícola de Tegucigalpa es de 23.19%es de considerar la elaboración de sistemas devigilancia epidemiológicas de la salud ocupacionalpara mejorar las condiciones de trabajo.

2. El lavado de manos y el corte de uñas, comofactor de riesgo de humedad y trauma unguealen los trabajadores, los expone a un mayorriesgo de presentar dermatofitosis (17% y10%) por lo que deben de buscarse las estrategiaspara disminuir estos factores de riesgo que puedeser a través de las comisiones de higiene yseguridad de las empresas.

3. Es de mucha importancia el uso de las pruebaslaboratoriales para el diagnóstico de lasdermatomicosis cuando una lesión de piel essugestiva de esta enfermedad para no incurriren tratamientos erróneos.

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RESUMENHonduras es un país con un índice de desarrollohumano de 0.664, con un elevado grado dedesigualdad en la distribución del ingreso per cápitay con un coeficiente de Gini de 0.568, siendo eltercer país más pobre de la región latinoamericana.Presenta problemas macroeconómicos caracterizadospor una alta deuda externa, baja tasa de crecimiento,crecimiento volátil y proclive a catástrofes naturales.Como es reconocido, estos problemas inciden en lascondiciones y estilos de vida de la población, generandoproblemas de salud. Para contribuir a la solución de losproblemas de salud, el consenso global que representalos Objetivos de Desarrollo del Milenio y considerandoel papel central que tiene la salud, se decidiódesarrollar el tema: Influencia de las fuerzasinternacionales y del modelo de desarrollo en Honduraspara el avance del talento humano orientado a laatención primaria en salud renovada,representando una oportunidad política para que laSecretaría de Salud como institución rectora del sectorsalud, oriente el modelo de atención a la renovación del

enfoque de Atención Primaria en Salud, por ser unaestrategia que fortalece el sistema nacional de saluden todos sus componentes, con énfasis en equidad,colaboración intersectorial, sostenibilidad yparticipación social en salud, ya que la Secretaría deSalud es la institución que más emplea médicos yenfermeras profesionales, seguida del InstitutoHondureño de Seguridad Social; sin embargo, el personalmédico está concentrado principalmente en lasciudades de mayor desarrollo del país. Ante talsituación, es necesario que el fortalecimiento del talentohumano en salud constituya una política central parael desarrollo del país. Objetivo: analizar las fuerzasinternacionales y el modelo de desarrollo de Hondurasa fin de explicar su influencia en el progreso deltalento humano orientado a la Atención Primariaen Salud Renovada. Método: El tipo de estudio escualitativo y como metodología de trabajo se utilizóla revisión documental, que consistió en la búsqueda,recolección y análisis de bibliografía relacionada conel tema. Resultados: se encontró que losdeterminantes sociales internacionales, las relacionesinternacionales y la cooperación económica externa

Las fuerzas internacionales y el modelode desarrollo de Honduras en el fortalecimiento

del talento humano en la atenciónprimaria en salud renovada

The international forces and model of development in Honduras for the advancement of human talent in the renewed primary health care (PHC)

Blanca Ramírez Rochez*, Elba Morán Galindo**, Kenia Bautista Sabonge***

* Licenciada en Enfermería, Máster en Salud Pública del Centro de Investigación y Estudios en Salud de Nicaragua.Técnica del Programa Mundial de Alimentos /Honduras** Doctora en Microbiología y Química Clínica, Máster en Epidemiología de la Universidad Nacional Autónoma deHonduras. Profesora de Salud Pública de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras en el Valle de Sula.*** Ingeniera Industrial, Magíster en Población y Salud del Centro Centroamericano de Población, Universidad de CostaRica. Técnica de la Organización Panamericana de la Salud /Honduras

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influyen en los patrones de desarrollo del talentohumano en relación a la Atención Primaria de SaludRenovada (APS - R) y que el Modelo de Desarrollode Honduras, a través del modelo de formación ymodelo de atención en salud, contribuye muy poco alfortalecimiento de las competencias de los talentoshumanos orientados a la APS - R, dejandoevidenciada la poca pertinencia de estos modelos conlas necesidades reales de salud de la población.

Palabras Claves: Fuerzas internacionales, modelode desarrollo, atención primaria de salud, talentohumano.

ABSTRACT

Honduras is a country with an HDI of 0.664, witha high degree of inequality in the distribution ofincome per capita with a Gini coefficient of 0.568,as the third poorest country in Latin America.

It has macroeconomic problems characterized byexternal debt, low growth rate, volatile growth andexpense due to natural disaster. As is know, theseproblems affect the conditions and lifestyles ofpeople, creating health problems.

To contribute solving health problems, the globalconsensus that represents the Millennium DevelopmentGoals and considering the centrality of health, wasdecided to develop the theme: "Influence of internationalforces and the model of development in Honduras forthe advancement of human talent oriented renewedprimary health care (PHC)" representing a politicalopportunity for the Secretariat of Health as governingbody of the health sector, guide the care model approachto the Renewal Primary Health Care to be a strategythat strengthens the national health system in all itscomponents, with emphasis on equity, intersectoralcollaboration, sustainability and social participation inhealth, as the Secretariat of Health is the institutionthat employs physicians and nurse practitioners, fol-

lowed by the Honduran Social Security Institute;however, medical personnel are concentrated mainlyin the more developed cities of the country.Given thissituation it is necessary that the streng-thening of human resources in health constitute a central policyfor the country's development. Objective: To analyzethe international forces and the development model ofHonduras to explain its influence on the progress ofhuman talent oriented Renewed Primary Health Care.Method: The type of study is qualitative, themethodology used through: Document review, consistedof the search, collection and analysis of literaturerelated to the topic. Results: We find that international social determinants, international relationsand foreign economic cooperation influence patterns ofdevelopment of human resources in relation to theRenewed Primary Health Care (PHC) and Modelof Development in Honduras, through the trainingmodel and model of health care, does little tostrengthen the powers of human talents oriented PHCevidenced leaving little relevance of these models withthe real needs of population health.

Key Words: international forces, developmentmodel, primary health care, human talent

INTRODUCCIÓN

El desarrollo del talento humano en salud debeconstituir una política central en el ámbito social yeconómico de un país. Honduras es un país con uníndice de desarrollo humano de 0.664 (1), conmayor grado de desigualdad en la distribución delingreso per cápita y con un coeficiente de Gini* de0.568, siendo el tercer país más pobre deLatinoamérica y experimentando serios problemasmacroeconómicos.

Estos factores inciden en las condiciones de vida dela población, afectando negativamente la salud delpueblo hondureño, por lo cual la Secretaría de Salud

Las fuerzas internacionales y el modelo de desarrollo de Honduras en el fortalecimiento del talento humano en la atención primaria en salud renovada


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como institución rectora del sector oriente hacia laapropiación de la estrategia de renovación de atenciónprimaria en salud (APS-R), la cual promueve mejorasequitativas y sostenibles, con un enfoque amplio de laorganización y operación de los sistemas de salud,teniendo como objetivo el derecho a alcanzar el mayornivel de salud posible

Un sistema de salud basado en la APS-R (2),permitirá dar respuesta al perfil epidemiológico deacumulación del país, caracterizado por unapersistencia de las enfermedades transmisibles yun crecimiento rápido de las enfermedades notransmisibles, sumado a lo anterior, se encuentranlesiones de causa externa como resultado de laviolencia (en sus diferentes tipos), narcotráfico yaccidentes ocasionados por los estilos de vida. Entrelas causas de morbilidad y mortalidad general persistenlas originadas en el periodo perinatal, mortalidadinfantil y se mantienen las muertes maternasocasionadas por causas prevenibles comohemorragias y sepsis en el parto y puerperio (3).

Ante la problemática de salud planteada, laformación y capacitación del talento humano debeenfatizar el desarrollo de equipos de saludmultidisciplinarios con competencias en normaséticas, comunicación, manejo de información, áreaclínica, epidemiología, investigación, administración /gestión gerencial y la salud pública con sus funcionesesenciales (4).Además, se requiere que el sistema salud de Hondurasconstituido por la Secretaría de Salud (SS), demásinstituciones gubernamentales y del sector privado,articulen esfuerzos para avanzar hacia un sistemanacional de salud, ya que éste se caracteriza por susegmentación y fragmentación con esfuerzos aisladosde los programas de salud establecidos y pasa porun momento crítico como resultado del agotamientodel modelo de atención vigente, que enfatiza la

curación, la cual se visualiza en la asignaciónpresupuestaria de la Secretaría de Salud y elpresupuesto del IHSS, donde más de 40% se destinapara atención hospitalaria. La proporción de 80%del gasto total en cuidados hospitalarios se encuentrapor encima del promedio de varios países de AméricaLatina, traduciéndose en su limitada capacidad paracontribuir a reducir la brecha de la inaceptable situaciónde exclusión en salud (5).

Esta problemática planteada, más el compromisoque representa la Declaración de los Objetivos deDesarrollo del Milenio demanda una oportuna yefectiva transformación en el modelo de formacióny de atención en salud, a fin de responder a losefectos de los determinantes de salud nacionales einternacionales y acercarnos a un aseguramientodel derecho al mayor nivel de salud posible, laequidad y solidaridad en salud. En tal sentido, esnecesario desarrollar políticas y planes que permitany faciliten el cumplimiento de los principios departicipación, justicia social, inter-sectorialidad,sostenibilidad, rendición de cuentas y otros elementosque son necesarios para garantizar el acceso universal,la atención integral e integrada, la orientación familiary comunitaria enfatizando la promoción de la salud yprevención de la enfermedad (4).

Cabe mencionar que la Secretaría de Salud elaboróel Plan Nacional 2,021, el cual expresa que el"desarrollo de los Recursos Humanos en saludconstituye una piedra angular para la reforma delsector" (6) contribuyendo al cumplimiento del"Llamado a la Acción de Toronto" donde señala laimportancia de formular planes y políticas que deberánpromover la equidad y acceso universal a la salud,apoyando el desarrollo integrado de sistemas de saludbasados en la atención primaria y los equiposmultidisciplinarios (7) y al objetivo estratégico 6:"fortalecer la gestión y desarrollo de las

* El Coeficiente de Gini es un indicador para medir desigualdad de ingreso en una sociedad. Varía entre 0 y 1. Entre más se acerca a 1,mayor es la desigualdad** Lo cual fue aprobado mediante Acuerdo 895 del 18 de mayo de 2004 y mediante acuerdo 1418 del 24 de junio del mismo año seaprobó el Reglamento que establece la organización, funciones y competencias de las Regiones Sanitarias.


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trabajadoras y trabajadores de la salud" de laAgenda de Salud de Centroamérica y Repú-blicaDominicana 2009-2018; ya que la Secretaría de Saludes la institución que más emplea médicos y enfermerasprofesionales seguida del Instituto Hondureño deSeguridad Social (IHSS) (8). El Plan Nacional deSalud 2021 está diseñado para dar respuesta a lasnecesidades de salud, pero la ejecución presentadificultades por la falta de continuidad y compromisode las autoridades políticas.

Es importante resaltar que el IHSS ha avanzadoen el fortalecimiento y desarrollo de la APS-R, através de la implementación del Programa de AtenciónIntegral de la Salud Familiar y Comunitaria (PAISFC)(9) por lo que su experiencia debe ser considerada ysocializada con los diferentes actores y sectoresinvolucrados en salud, a fin de llegar a consensos ycompromisos para avanzar a un sistema de saludintegrado con Talento Humano orientado a la APS-R.

El desarrollo del talento humano es un temaestratégico seleccionado por las participantes deHonduras en el Programa de Líderes en SaludInternacional 2009 (PLSI-2009), dicho temacorresponde a uno de los ejes transversales delprograma de formación antes mencionado, de igualmanera es un tema amplio, estructural y de interésnacional e internacional.

MATERIALES Y MÉTODOS

Con base en el modelo de salud internacional y elmodelo de desarrollo de Honduras, se construyóel siguiente esquema de análisis, el cual muestra lasfuerzas internacionales relacionadas, así como losaspectos del modelo de desarrollo nacional quepermiten explicar la influencia sobre el fortalecimientodel talento humano orientado a la Atención Primariaen Salud renovada (APS-R).

Esquema de Modelo Conceptual. Esta figura explicala influencia de las fuerzas internacionales y deldesarrollo nacional sobre el fortalecimiento del talentohumano orientado a la APS-R.

Metodología de trabajo

El estudio es cualitativo, analítico e histórico, en elsentido que se buscó y analizó hechos y bibliografíade los últimos 30 años que estuviera relacionada conlos determinantes internacionales, las relacionesinternacionales y con la cooperación externa;identificando a su vez la influencia en la atenciónprimaria de salud, enfatizando la orientación aldesarrollo del talento humano. La técnica para laobtención de información consistió en la búsqueda yrevisión de literatura oficial, literatura gris, documentosy publicaciones de organismos nacionales einternacionales relacionados con el tema.


TalentoHumano

Modelo deLegislación

Modelo deOrganizaciónProfesional

Modelo deAtención enSalud

Modelo deUniversitario


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RESULTADOEl análisis de las últimas tres décadas sobre la influenciade las fuerzas internacionales y del modelo dedesarrollo de Honduras en el fortalecimiento del talentohumano orientado a la atención primaria en saludrenovada, revela como principales hallazgos lossiguientes:

En las asambleas de la OMS de 1,975 y de 1,976 seadquiere el compromiso de Salud para Todos enel año 2,000, Honduras fue país piloto enLatinoamérica en APS y la experiencia fue dada aconocer en la Conferencia Internacional de APSde Alma-Ata de 1,978. En ese marco de compromiso,suscribió un Acuerdo básico de cooperación científica- técnica con el Gobierno de la República federativade Brasil, con el fin de presentar el sistema único desalud y los programas de salud familiar y comunitariaa los técnicos hondureños y presentar la estructurade salud pública de Honduras a los técnicos brasileñoscon miras a definir subsectores de cooperación, elcual ha sido ratificado en 2,007 (10). En esa épocase crearon los promotores, guardianes y losrepresentantes de la salud que tenían actividadespuntuales en prevención, vigilancia epidemiológica,así como participación en programas desaneamiento ambiental, aprovisionamiento de aguay acciones curativas de primer nivel.

Un determinante social internacional que incidióen América Latina y específicamente en Honduraspara no desarrollar la APS en todo su esplendor yaproximarse a los indicadores de salud deseados,fue la guerra fría, que se dio entre la década de losaños 70 y los 80, presentándose en América Latinauna depresión económica, desmantelando toda la basecomunitaria de los programas de salud y generandomayor dependencia de los países donantes.

Entre 1972 a 1978 un pilar de la Reforma en Saludfue la creación de una sola Dirección General de Saludpara unificar conceptual y funcionalmente la Red

Asistencial. Se impulsó y organizó la participacióncomunitaria, lo que dio origen a un aumento decobertura de los servicios con una amplia participaciónsocial, interviniendo como actores principales losVoluntarios de Salud. También se ejecutódescentralización en las acciones y respeto a lasautoridades locales y regionales en la toma dedecisiones, se formó recursos humanos (11) en todaslas áreas de la salud; pero esta experiencia de trabajocon la comunidad lamentablemente, se discontinuópor considerarlo subversivo, pero ha sido recuperadopor las autoridades del país (12).

En la década de los 80, los gobiernos militares quehabían ejercido el control político en Hondurasdurante casi 18 años, entregaron el poder a losciviles, heredándoles una crisis económicacaracterizada por un balance negativo de lasexportaciones versus importaciones; déficit fiscalcon disminución acelerada de las inversionespúblicas y privadas; desempleo y disminución delpoder adquisitivo de la moneda (13). Por tanto elsistema de salud que había adquirido el compromisode promover la Atención Primaria en Salud comopolítica de desarrollo, se vio debilitado por la falta deapoyo gubernamental.

Para enfrentar esta problemática y para fortalecerel gobierno civil, en 1,982 se elabora y aprueba laConstitución de la República (14). Esta ley en suartículo 45 dice: "Se reconoce el derecho a laprotección de la salud. Es deber de todosparticipar en la promoción y preservación de lasalud personal y de la comunidad. El Estadoconservará el medio ambiente adecuado paraproteger la salud de las personas" y en su artículo59: "reconoce que la persona humana es el finsupremo del estado".Por otro lado, en 1986 la OPS/OMS suscribe la Cartade Ottawa, fortaleciendo el enfoque de SistemasLocales de Salud (SILOS) (15), lo que conduce a


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una renovación de la participación comunitaria; y elMinisterio de Salud de Honduras propicia laelaboración de políticas para crear ambientesfavorables, actitudes personales y reorientación delos servicios de salud. Se consideran el compromisode Adelaida, Australia de 1,988, que enfatiza elacceso de todos a una alimentación y nutriciónsaludable y la reducción de los riesgos por ingesta dealcohol y consumo de tabaco; además se considerala reunión de Bogotá, Colombia de 1,992 quepromueve la creación de una cultura favorable a lasalud y la modificación de estilos de vida por mediode la información, educación y participación popular;así mismo es tomada en cuenta la conferencia deBeijín, China de 1,995 donde se enfatiza la equidadde género, la promoción de la salud y la participaciónde la población. La Carta de Bangkok 2,005 de laOMS/OPS presenta la propuesta de la Renovaciónde la Atención Primaria de Salud en las Américas, lacual tiene como objetivo último obtener resultadossostenibles de salud para todos.

La OPS considera que la renovación de la APSdebe ser parte integral del desarrollo de los sistemasde salud y a su vez, que los sistemas de saludbasados en APS son la mejor estrategia parapromover mejoras equitativas y sostenibles en lasalud de los pueblos de las Américas (2). Encoherencia con lo anterior, la OPS/OMS cooperatécnicamente con la Secretaría de Salud de Honduras,para la implementación de programas y desarrollo deproyectos que conducen a cumplir con loscompromisos internacionales en salud.

Para garantizar el compromiso de las reformasplanteadas de APS, Honduras ha sido parte de losesfuerzos de integración centroamericana y en 1,985nace la I Reunión del Sector Salud de Centro Américay Panamá (RESSCAP). Por acuerdo de la XIVReunión del Sector Salud de Centroamérica(RESSCA) del año 1998, se modifica la denominacióna Reunión del Sector Salud de Centroamérica y

República Dominicana (RESSCAD). Además, comomiembro del Sistema de Integración Centroamericana(SICA) forma parte de la plataforma programáticabásica, denominada Alianza para el DesarrolloSostenible (ALIDES) y del Consejo de Ministros deSalud (COMISCA) (16).

A principios de los 90 se crean leyes (17) quecontribuyen a mejorar la salud de la poblacióncomo: la Ley de Municipalidades, el Código deSalud de Honduras, la Ley General del Ambiente,las cuales contemplan elementos que contribuyenal fomento de la APS.

En 1,991, Honduras a iniciativa de la Secretaría deSalud, presentó una estrategia a las agencias decooperación externa en el Club de París, la cualfue aprobada y surgieron el Fondo Hondureño deInversión Social (FHIS) y el Programa deAsignación Familiar (PRAF); para amortiguar elimpacto social ocasionado por los ajusteseconómicos de la política neoliberal (1). Asimismo,el gobierno de Honduras, como parte del procesode modernización y fortalecimiento institucionalfirmó un Convenio de Entendimiento entre elMinisterio de Salud y Desarrollo de Belice y elMinisterio de Salud de Honduras, cuyo objetivofue desarrollar y expandir la cooperación técnicaen las áreas de la educación en salud, promociónde salud y prevención de enfermedades (1).

Frente a estas políticas mundiales y como respuestaa las necesidades nacionales y exigenciasinternacionales, el gobierno de Honduras planteóla modernización del Estado. En 1,994 el gobiernodeclaró que el elemento central de lamodernización y reforma del sistema de saludsería el Proceso Nacional de Acceso a los Serviciosde Salud, el cual inicia en 1995 y se operacionalizópor tres grandes estrategias: a) readecuación de lared de los servicios de salud b) participación social yc) desarrollo de los recursos humanos.El Proceso Acceso surgió con el fin de mejorar la



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equidad, eficiencia, eficacia y calidad en laprestación de los servicios de salud y como unmedio para fortalecer la participación de losgobiernos locales y de la sociedad. Entre los logrosdel Proceso Acceso se encuentra la reducción dela mortalidad infantil y materna, en el quinqueniode 1,994 a 1,999 la cobertura aumentó en un 2.5% yen el período 2,000-2,005 se incrementó en 3.1%,demostrando de esta manera que lo fundamentalpara los logros fue la participación social. Entrelas experiencias novedosas en gestión de la saludse encuentra el programa de clínicas comunitarias.También el Proceso Acceso contempló aumentarlas capacidades de los recursos humanos que estánen los servicios de salud, en los gobiernos localesy entre los representantes de la comunidad. Enmateria de capacitación una de las experiencias mássobresalientes del proceso fue la capacitaciónrecibida por enfermeras auxiliares, seleccionadasentre las seis mayores etnias indígenas; también secapacitó grupos religiosos que ofrecen serviciosbásicos a comunidades ubicadas especialmente enáreas rurales y que antes no contaban con esaatención. El Proceso Acceso (18) en su segunda fasede ejecución, a través de un acuerdo ministerial paso aser un proyecto considerado como eje de la reformadel sector salud y su unidad ejecutora dependíadirectamente del despacho del Ministro de Salud,contribuyendo al proceso de desconcentración ydescentralización de las regiones sanitaria del país.

La tercera estrategia del Programa Nacional deModernización del Sector Salud plantea: "Revisarlos procesos regulares de formación de los recursoshumanos para la salud, especialmente con laUNAH (19) y otras instituciones de docencia"planteamiento que ha sido difícil de cumplir y quepor tanto se mantiene un separación entre docenciay servicios, sacrificando la pertinencia de lascarreras del área de la salud y manteniendo lasnecesidades de salud de la población.Con la Nueva Agenda en Salud (1,998) se planteóun nuevo intento de reforma, con objetivos orientados

a descentralizar el sistema de atención que incluiría lareorganización de la Secretaría de Salud, fortalecerla capacidad de formulación de políticas del gobiernoy de los planificadores del sector salud, mejorar laequidad en salud, ampliando el acceso de los pobresy desarrollando políticas de tarifa para usuarios quepudieran pagar, proponiendo la reorganización de lared de servicios de salud a través de la conformaciónde 18 direcciones departamentales y 2 metropolitanas(Tegucigalpa y San Pedro Sula**). En ese mismo añoocurrió el Huracán Mitch que causó severos daños ala infraestructura social, productiva y de salud,planteándose el Plan Maestro de Reconstrucción yTransformación Nacional (PMRTN) que consideró4 área temáticas:

1. Reactivación económica con empleo productivo2. Combate a la pobreza y promoción del desarrollo

humano3. Protección sostenible de los recursos naturales4. Fortalecimiento de la participación democrática

Después del huracán Mitch, el flujo de CooperaciónInternacional tanto técnica como financiera en salud,aumentó en forma considerable; desorganizada y sinun conocimiento claro del impacto sobre los gruposde poblaciones que realmente lo necesitan (20).

Dentro de la cooperación internacional se destacó lapropuesta sueca por temas sensibles como latransparencia, los derechos humanos y la igualdad degénero, en los que demostró una extraordinariacapacidad de diálogo, marcada por el respeto y elentendimiento del contexto hondureño (21).

Desde 1,998 al 2,003 el país suscribió aproximadamente54 convenios en salud, observándose una mayorcontribución por parte de las entidades multilateralespara los proyectos de salud, a través de fondos noreembolsables, siendo el Programa Mundial deAlimentos (PMA), el Programa de Naciones Unidaspara el Desarrollo (PNUD - Fondo Global), Estados


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Unidos, Japón y Canadá los que reportan mayoresaportes, y los recursos de proyectos reembolsablesprovenientes del Banco Interamericano de Desarrollo(BID), Banco Mundial y la Agencia Española deCooperación Internacional (AECI) (20). Paramencionar algunos de los proyectos desarrollados conrecursos de fondos reembolsables está: el Programade Reorganización Institucional y Extensión de losServicios Básicos del Sector Salud (PRIESS), quefue aprobado y suscrito en la segunda mitad de 1,998entre el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) yel Gobierno de la República de Honduras. Deacuerdo con la reformulación aprobada en 1,999, elpropósito fue extender la cobertura de la atenciónsanitaria mediante el suministro de un paquete básicode servicios de salud a poblaciones de más bajosingresos en el área rural.

A inicio del siglo XXI, a nivel mundial se proponenlos Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM),también se integra la Comisión sobre los DeterminantesSociales de Salud, lo cual es importante, porque es anivel de los determinantes que se debe actuar paramejorar las condiciones y estilos de vida de lapoblación. Como parte de éste esfuerzo, a partir delaño 2000 se ha logrado cierta estabilidad con relaciónal manejo de los problemas de salud; colocando laestrategia de descentralización y atención primaria ensalud como política de gobierno (22). En el 2,001 ytomando como marco los ODM, en Honduras setrabajó la Estrategia de Reducción de la Pobreza(ERP), involucrando diferentes sectores. Para tenerresultados eficaces con esta estrategia; los organismosfinancieros internacionales condonaron parte de ladeuda externa para que los recursos fueran utilizadospor los municipios en proyectos de reducción de lapobreza (23).

La estrategia de Reducción de la Pobreza sirviópara trabajar el Plan de Gobierno para el SectorSalud 2002-2006 contemplando entre las medidaspolíticas, la atención primaria y prevención,especificando el fortalecimiento de la APS con base

en la salud familiar y comunitaria y con especialénfasis en el grupo materno infantil. Además, en2003, como parte de la Iniciativa Mesoamericanade Desarrollo Humano del Plan Puebla-Panamá(10), Honduras firma el Memorándum deentendimiento del Componente de Salud, con elfin de fortalecer la cooperación en la producciónde políticas, programas e iniciativas multinacionalescuya repercusión favorable en la salud traspase lasfronteras de un país.

El proyecto Pro-Reforma de Salud 2,006 (24), tieneexperiencias de extensión de la cobertura cuyo ejeson organizaciones ad hoc de la sociedad civil. Sonexperiencias bastante innovadoras, aunque suimpacto es reducido por la escasa población queatienden. Sin embargo, son vistas como experienciaspiloto que pueden extenderse a otras regiones delpaís, en el marco del programa de descentralizaciónque está impulsando la Secretaría de Salud. Este nuevomodelo de atención enfatiza las actividades depromoción, prevención y asistencia a las familias,garantizando cobertura universal. A la vez que sebusca la equidad en la distribución de recursos, sefacilita la participación social y se hace una oferta deservicios según las necesidades de la población.El Plan Nacional de Salud 2,021, que fue revisadoen el año 2,006 (25), contempla en su marco conceptualla definición y explicación de la APS y del Sistema deSalud basado en APS, sin embargo no plantea demanera explícita el fortalecimiento de la misma, aunquedentro de las líneas estratégicas se mencionanelementos fundamentales como: la participación yprotagonismo social, articulación de acciones a nivellocal, garantizar el aseguramiento en salud, brindarservicios de salud adecuados, de calidad, latransparencia en la gestión de los recursos y rendiciónde cuentas. Ante la propuesta de Reforma del SectorSalud 2,006 y del Plan Nacional de Salud 2,021, esimportante considerar lo planteado por el Dr. JorgeHaddad, que resalta que: "es imposible hacerReformas sin considerar el desarrollo del TalentoHumano, por lo que es importante realizar



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estudios, reflexiones y debates sobre las tres áreassiguientes:

1. Avanzar en la construcción de una definicióny una caracterización de lo que se entenderácomo trabajadores de salud.

2. Alcanzar e identificar las contradicciones queexisten entre el proceso formativo y la gestióndel personal médico y de otros profesionales.

3. Orientar el trabajo al desarrollo de procesosde estudio, trabajo e investigaciones tendientesa redefinir el objeto de trabajo de lasprofesiones de salud" (26).

Estas reflexiones deben ser retomadas por lasautoridades y equipos de salud, ya que de locontrario será casi imposible que las reformaspropuestas tengan impacto en la salud de lapoblación.

Miembros de la Secretaría de Salud, IHSS y laUniversidad Nacional Autónoma de Honduras(UNAH), elaboraron un documento en enero 2009,sobre la Estrategia de la APS, cuyo propósito fuehacer un recuento de la situación del país enrelación al cumplimiento actual de la APS comopuerta de entrada al sistema de salud en susdiferentes componentes, haciendo un análisis delas fortalezas y debilidades en el logro delcumplimiento. Señala que Honduras como el restode países de Latinoamérica se encuentra en latransición de la declaratoria de APS, con susprincipios y valores hacia la implementación de estaestrategia con un enfoque integral. Que elentendimiento de APS como puerta de entrada alsistema está todavía en construcción, es decir, nose ha llegado a una conceptualización consensuadani institucionalización de los procesos necesariospara darle curso a esta iniciativa. Una de lasprincipales dificultades de la puesta en práctica dela APS, es la fragmentación del sistema por lamultiplicidad de intereses gremiales, económicos,políticos partidarios, burocráticos y gerenciales,

convirtiendo a este problema en el principal desafíoque va más allá de la aceptación, buena voluntad yadscripción a la declaratoria (27).

Paralelamente a los cambios dados en la Secretaríade Salud y otras instituciones del sector salud sobrelos lineamientos de la APS, las carreras demedicina, enfermería, odontología y microbiología,han realizado cambios en la estructura curricular(28), principalmente introduciendo asignaturassobre salud pública, epidemiología, investigacióny gestión en salud; con las cuales se ha pretendidodar un enfoque social a la formación del talentohumano y responder a las necesidades sociales yde salud de la población hondureña.

Ante las necesidades y exigencias internacionales,regionales y nacionales avizoradas para el sigloXXI, la UNAH a través de sus carreras de salud,ha realizado procesos de autoevaluación (29) confines de mejoramiento y acreditación, resaltandocomo principales criterios para la certificación dela carrera la calidad y la pertinencia, vista estaúltima como la capacidad de la carrera para respondera las necesidades de salud de la población. Comoresultado de los procesos de autoevaluación de lascarreras se encontró que pese a la incorporación delos componentes de salud preventiva y social, seprivilegian los preceptos biomédicos, currículosrígidos, reproducción de conocimientos fragmentados,débil capacidad de gestión en salud y escasocompromiso hacia la comunidad, evidenciando queel currículo planificado es opacado por el currículooculto que es modelado por los profesores del áreade la salud, y este aspecto debe ser un punto deanálisis, crítica y reflexión por los claustros deprofesores, con el fin de superar esas debilidades yalcanzar la calidad y pertinencia de las carreras delárea de la salud para responder a las necesidades dela población.

Entre las acciones para superar las debilidades


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encontradas, la Vice-Rectoría Académica y Autoridadesde la UNAH en el Valle de Sula (UNAH-VS)impulsaron como proyecto piloto la creación de laEscuela Universitaria de Ciencias de la Salud (EUCS),la cual integra diferentes Carreras y Departamentosdel campo de la salud (Enfermería, Odontología,Medicina, Salud Pública, Medicina Clínica Integral,Ciencias Básicas de la Salud, Patología y Nutrición).Un elemento de la visión de la EUCS es fortalecer laintegración de los equipos interdisciplinarios de salud,los cuales, además de desarrollar las propiascompetencias de su disciplina, desarrollaráncompetencias transver-sales como la promoción dela salud, la investigación en problemas prioritarios desalud, la gestión en salud, el comportamiento ético ymodelación de valores. Además, abordar temáticasque contribuyan al logro de los ODM, por lo quese están considerados como ejes curriculares laviolencia e inseguridad, vulnerabilidad y riesgos,problemas relevantes del proceso salud/enfermedad einequidades en salud.

En la actualidad la población hondureña está siendoafectada por la crisis financiera internacional y porla crisis política nacional, la cual ha llevado a laruptura de las relaciones internacionales y disminuciónde la cooperación internacional, sumado a esto, loscambios climáticos han generado efectos negativoscomo desempleo y aumento de la pobreza en lasfamilias, incidiendo directamente en la seguridadalimentaria y nutricional, disminución en la capacidadde respuesta en los servicios de salud y acceso amedicamentos, dete-rioro en las condiciones de vidade la población, problemas de salud mental individualy colectiva, incremento de la violencia en todas susmanifes-taciones y violación de derechos humanos,entre otras; lo cual urge de talentos humanos en saludcon capacidades y aplicando estrategias innovadorasy efectivas como la APS-R.

NOTA: Basado en el Informe del Programa de Líderes en saludInternacional, de la Sala de Situación de Salud Internacional de laOPS; Tema de País de Honduras:

Análisis de la influencia de las fuerzas internacionales y modelo dedesarrollo de Honduras en el fortalecimiento del talento humanoorientado a la atención primaria en salud renovadaDisponible en: http://72.249.12.201/wordpress-mu/honduras/files/2009/11/temapaishonduras21nov09.pdf

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INTRODUCCIÓN

La importancia de las cefaleas en la medicina generales irrefutable, la mayoría de los médicos generalesencontrarán muchos pacientes en su consultorioaquejando algún tipo de cefalea, evidenciado esto porel hecho de que hasta 90% de la población adultageneral reporta tener al menos un ataque de cefaleaal año, constituyendo a su vez una de las principalesrazones de consulta neurológica tanto adulta comopediátrica (1).

Para un buen manejo de la cefalea en la prácticaclínica es necesaria una clasificación adecuada dela misma, además una clasificación ayuda a obtenerdatos estadísticos uniformes que sirven para entendermejor este padecimiento. "Recientemente" en el año2004 apareció la última clasifica-ción de la cefalea.En este sentido, el objetivo del presente trabajo fuecomparar esta clasificación con la de 1,988. De estaforma se da a conocer los sesgos que había en laclasificación de 1988 y las razones por las que hanexistido tantas clasificaciones de la cefalea a lo largode los años.

Clasificación general de las cefaleas yclasificación de las migrañas

Palacios Sánchez (2) hace una interesante descripciónde las aproximaciones a una clasificación de la cefalea

Clasificación de la Migraña:Caracterización de la migraña con aura.

Janio Javier García Lanza+, José Emanuel Cueva Núñez×

que hicieron y dejaron documentadas algunas culturas,comenzando desde la edad primitiva, pasando por laantigüedad, edad media, renacimiento, siglo XVII,era de la iluminación, siglo XIX y llega hasta ladescripción de la clasificación de 1988.

Lo más importante en esta reseña histórica presentadapor Sánchez es que la cefalea es una entidad que haacompañado al hombre a través de la historia, ¿y porqué no?, de la prehistoria.

Las últimas 3 clasificaciones de la cefalea han sidomuy bien acogidas por la comunidad médicamundial, las mencionaremos a continuacióncomenzando por la más reciente:

La clasificación internacional de la cefaleapropuesta por la ̈ International Headache Society¨ (IHS) del 2004, a cargo de Jes Olesem (3), laTabla Nº1 detalla la clasificación de la migrañade esta gran clasificación general de las cefaleas.La clasificación internacional de la cefaleapropuesta por la IHS en 1988, a cargo de JesOlesen (4).La clasificación internacional de la cefalea del ̈ AdHoc Committee on Clasification of Headache¨de 1962 (5).

+ Estudiante, 6to año de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, Sociedad Universitaria de Neurociencias.UNAH× Estudiante, 5to año de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, Sociedad Universitaria de Neurociencias.UNAH

Revisión Bibliográfica


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Tabla Nº 1. Clasificación de la migraña

Fuente: Clasificación internacional de las cefaleas de la ̈ In-ternational Headache Society ̈ (IHS) del 2004.

En general la cefalea se clasifica en primaria ysecundaria, siendo la primaria la que no seencuentra asociada a alguna causa subyacente ylas secundarias aquellas en que los ataques ocurrendebido a una causa secundaria o enfermedad querepresenta en sí la principal causa de los ataques (2,6).

Las cefaleas primarias son:1. Migraña2. Cefaleas tensionales3. Cefaleas en racimos y otras cefaleas autonómicas

trigeminales4. Otras cefaleas primarias

De la clasificación de las cefaleas primarias nosenfocaremos en las migrañas tratando de abarcar lamayoría de los aspectos del subgrupo de migrañas quese acompañan de auras. La migraña se definecomo una clase de trastorno cefaleico primariodiscapacitante, caracterizado por cefaleaspulsátiles, unilaterales, recurrentes (2). Puedeutilizarse el término "Jaqueca" como sinónimode migraña según los Descriptores en Cienciasde la Salud.

Algunos autores subrayan la confusión que existeen cuanto a definición cuando nos referimos a cefaleas/migrañas (6,7) y proponen convenientemente dar lassiguientes definiciones.

Síntoma: Dato subjetivo de enfermedad osituación del paciente.

Síndrome: Conjunto de signos y síntomas queconfiguran una enfermedad.

Enfermedad: Desorden estructural o funcional deuno o varios órganos que da lugar a un conjuntode síntomas característicos (8).

Otra confusión se hace evidente cuando abordamoslos términos migraña probable y migraña sindromáticay a la vez esto redunda en el problema de aceptaciónque tuvieron algunas clasificaciones ya que no hay unpatrón de referencia ("Gold Standar") o sea unmarcador biológico u otra pauta que nos permita undiagnóstico indiscutible de certeza (7,9). Por lo tanto,el diagnóstico de migraña depende de la perspicaciadel clínico en reconocer un conjunto de elementosconstituyentes que pueden variar en asociación y

Clasificación de la Migraña: Caracterización de la migraña con aura

Migraña

1.1 Migraña sin aur a

1.2 Migraña con aura

1.2.1 Aura típica con migraña 1.2.2 Aura típica sin cefalea migrañosa 1.2.3 Aura típica sin migraña 1.2.4 Migraña familiar hemipléjica 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica 1.2.6 Migraña tipo basilar

1.3 Síndromes periódicos de la niñez

1.3.1 Vómito cíclico 1.3.2 Migraña abdominal 1.3.3 Vértigo paroxístico benigno

1.4 Migraña retinal 1.5 Complicaciones de la migraña

1.5.1 Migraña crónica 1.5.2 Status migrañoso 1.5.3 Aura persistente sin infarto 1.5.4 Infarto migrañoso

MigrañaMigraña

1.1 Migraña sin aura

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frecuencia (10). Aunque esto puede no ser problemapara un clínico experto, los menos experimentados ylos registros de datos se ven afectados ya que sonhasta 15 los parámetros que condicionan laclasificación de las cefaleas: edad de inicio, duración,medio de inicio, cronicidad, regularidad,provocabilidad, curso temporal, síntomas físicos omentales asociados, loca-lización, severidad oincapacidad para tareas coti-dianas, situación socialo laboral, clima o geografía del lugar de residencia,herencia, etc.

A pesar de múltiples investigaciones no se conocencon exactitud las causas que desencadenan las crisismigrañosas; sin embargo, se plantea la participaciónde factores genéticos, factores vascularesrelacionados con vasoespasmos, factores hormonalesrelacionados con niveles de estrógenos y co-morbilidadpsiquiátrica como factor predisponente. La migrañacon aura suele ir precedida de un aura de 5 a 20minutos de duración, la cual en 92% de los casosconsisten en síntomas visuales, que permanecenactivos en la oscuridad o con los ojos cerrados y, porregla general, se limitan a un hemicampo visual.

Comparación entre la clasificación deMigrañas de la IHS del año 2004 y la de1988.

Ambas clasificaciones de la Migraña (1988 y 2004)fueron dirigidas por Jes Olesen y se trató demantener el mismo esquema de la clasificación de1988 en la clasificación actual (2004). La nuevaclasificación fue incentivada por múltiplespublicaciones que evidenciaban sesgos en laclasificación de 1988 y a la vez pedían unarevaloración a esta última (11,13), los cambios hechosa la clasificación de 1988 fueron los que estabanapoyados por evidencia científica, además se agreganalgunas reglas generales que aclaran más laclasificación, entre ellas; se establece un período de3 meses para definir la cronicidad (menor de 3 meseses agudo en todas las cefaleas) y se introduce un

apéndice que permite incluir las entidades que todavíano están bien definidas y que precisan estudiosprospectivos para una buena delimitación de lasmismas.

Tabla Nº 2 Comparación entre la clasificacíonmigrañas del IHS de 1988 y 2004

Fuente: Clasificación internacional de las cefaleas de la ̈ In-ternational Headache Society¨ (IHS) del 2004. Clasificacióninternacional de las cefaleas de la "International HeadacheSociety" de 1988.


Clasificación 1998

Cambios Clasificación 2004

1.1 Migraña sin aura

No hay* 1.1 Migraña sin aura

1.2 Migraña con aura

No hay* 1.2 Migraña con aura

1.3 Migraña oftalmopléjica

Se reubica al capítulo de neuropatías


1.4 Migraña retinal

No hay* 1.4 Migraña retinal


No hay, solo pasó a ser el apartado 1.3 de la clasificación del 2004

1.5Complicaciones de la migraña

1.6 Complicaciones de la migraña

No hay, solo pasó a ser el apartado 1.5 de la clasificación del 2004

1.6 Migraña probable

1.7 Trastorno migrañoso

Ha sido sustituido por Migraña probable ( apartado 1.6 de la nueva clasificación)


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1.1 Migraña sin aura (2004)

Si el paciente cumple criterios de Migraña sin aura ysus ataques tienen una frecuencia de 15 días o más almes, durante más de 3 meses debe codificarse comomigraña sin aura (1.1) y como migraña crónica (1.5.1)siempre y cuando no exista abuso de medicamentos(ver Tabla Nº1).

Si los criterios de Migraña se cumplen, pero ha sufridomenos de 5 ataques, debe catalogarse como probablemigraña sin aura.

En los niños, la actual clasificación define una duraciónde este tipo de migraña de 1-72 horas mientras queen la clasificación de 1988 la duración era de 2-72horas tomando en cuenta (en ambas clasificaciones)el tiempo que el paciente pasaba dormido estandodentro del episodio.

En la clasificación actual se permite inferir la foto yfonofobia en niños menores por su comportamiento.

1.2 Migraña con aura (2004)

La clasificación actual excluye migraña con auraprolongada y migraña continua de inicio agudo. Elaura migrañosa sin cefalea pasa a ser aura típica sinmigraña. La migraña familiar hemipléjica se hasubdividido en forma familiar y forma esporádica.

La migraña basilar pasó a llamarse migraña de tipobasilar ya que no se pudo encontrar evidencia delcompromiso de la arteria basilar.

1.3 Síndromes periódicos de la niñez (2004)

Se excluye la hemiplejia alternante de la niñez. Seincluyen los vómitos cíclicos y la migraña abdomi-nal (13).

1.4 Migraña retinal (No sufre cambios)

Escotomas monoculares o ceguera de al menos unahora acompañada de cefalea, excluyendo trastornosvasculares y oculares (14).

1.5 Complicaciones de la migraña (2004)

Se mantienen las dos complicaciones de laclasificación de 1988 (Estado Migrañoso e InfartoMigrañoso) y se incluyen tres nuevos epígrafes;migraña crónica, aura persistente sin infarto ymigraña que gatilla convulsiones. Además parapoder clasificar infarto Migrañoso exige evidenciaen neuroimagen delterritorio vascular afectado.

1.6 Migraña probable (cambio referido en TablaNº2)

Anteriormente se llamaba desorden migrañoso. Lacefalea falla en un solo criterio de todos losnecesarios para el diagnóstico de los tipos codificadosanteriormente (probable migraña con aura, probablemigraña crónica) (13).

Epidemiología de la Migraña

Cárdenas et al concluyen que la migraña constituyeel 90% de las cefaleas primarias (15), su prevalenciainternacional oscila entre el 2 y el 35% con mayoríaen mujeres en una relación de 3-4:1 en comparacióncon el sexo masculino (16); de ésta, la migrañacon aura puede llegar a constituir hasta el 45% yla migraña sin aura hasta un 94% (15). Un estudiorealizado en Honduras, muestra que la migrañaprevalece sobre las demás cefaleas primarias enun 25.6% de la población estudiada, 10.3% parala migraña sin aura y 15.3% para la migraña conaura sin distinción entre géneros (17).

En el 82% de los casos las crisis comienzan antesde los 20 años de edad (16); Miziara et al


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demuestran que la población afectada está en el rangode edad entre los 26 y 30 años; en general lafrecuencia de las crisis va disminuyendo con la edady puede llegar a desaparecer a partir de los cuarentaaños (18), estudios muestran que más del 18% delas mujeres embarazadas padecen migraña (19).

Las auras, en 92% de los casos consiste en síntomasvisuales (20) entre los que destacan por su frecuenciasescotomas (área de pérdida total o parcial de lavisión), líneas en zig-zag y luz parpadeante (21).

Etiología de la Migraña

A pesar de múltiples investigaciones, aun no seconocen con exactitud las causas que desencadenanlas crisis migrañosas; datos demuestran la participaciónde factores genéticos como desencadenantes de laenfermedad, la mayoría de los autores concuerdanen atribuirle un patrón de herencia autosómicodominante hasta en un 98% de los casos y se leatribuye en menor proporción a herencia poligénica,autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. Elpaciente hereda un trastorno en la respuestanociceptiva que conduce a una hipersensibilidad delsistema nervioso frente a diversos estímulosambientales específicos como son: fármacos,transtornos psicológicos (estrés, ansiedad), alimentos(chocolate, tomate, enlatados, embutidos), exceso deejercicio físico (22), olores intensos, luz brillante, solintenso, cambios en la presión atmosférica (23), co-morbilidad de enfermedades psicopatológicas (15).

Los pacientes con migraña tienen una historia decefalea en parientes de primer grado entre el 65 al90% (24), estudios del ADN han permitido identificarvarios genes implicados en la migraña en los brazoscortos de los cromosomas 19 y 16, y en los brazoslargos de los cromosomas 1, 4, 14 y X (22); sin embargo,un estudio de asociación entre los genes de la endotelina(producida en el cromosoma 4) y la migraña con aura,no detecto evidencia significativa de su relación. La

endotelina es un potente vasoconstrictor que podríaser la causa de vasoespasmos cerebrales y asícontribuir en la patogenia de la enfermedad (16).

Se plantea también con gran fuerza la causa vascularde esta entidad, esta etiología suele estar relacionadacon vasoespasmos reflejos de parte de las arteriasde la cabeza, entre ellas las que irrigan el cerebro,esto produce isquemia en ciertas partes de la cortezacerebral, que es la responsable del aura. Posterior ala isquemia y al agotamiento de la contracción delmusculo liso, las paredes vasculares toman un estadode flacidez e incapacidad para mantener el tono vascular;la presión arterial de los vasos hace que se dilatan ypalpiten con intensidad, se propone que elestiramiento excesivo de las paredes arteriales pro-duce el dolor migrañoso, esta hipótesis se sustenta enuna resolución completa de síntomas visuales en pocotiempo durante las crisis de aura persistente, con eluso de furosemida (26,27).

La co-morbilidad psicopatológica constituye unfactor predisponente y desencadenante de lamigraña; un estudio en la población infantil de Cubaidentificó la co-morbilidad psicopatológica de lasiguiente manera: hiperquinesia 27%, trastornosdel sueño 19%, agresividad 16%, ansiedad 16%,déficit de atención 14%, timidez 11%, enuresis11% y depresión 3% (22).

El 80 % de las mujeres que padecen migraña manifiestancrisis entre los 2 días anteriores y el primer día de lamenstruación, probablemente debido a la disminuciónde estrógenos en ésta etapa del ciclo menstrual;disminuye su frecuencia a medida avanza la edad,hasta presentarse solamente en un 3% de las mujeresentre 41 y 45 años de edad (18) y la tendencia a lamejora durante los primeros trimestres del embarazo(26) plantean el factor hormonal como etiología; enparticular para migraña sin aura, es menos probableque la migraña con aura mejore durante el embarazo(19).



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Migraña con Auras

Galeno introduce el término aura a la historia dela medicina, cuando un paciente, de sus maestrosPelops y Hence, describe una especie de atmosferafría (en latín "auran tina psukhran") en sentidocefálico desde una extremidad, que precedeinmediatamente a la epilepsia; la etimología de auraindica, por lo tanto, una sensación elusiva a vientoo atmosfera; y fue introducida al léxico médicosugiriendo una única sensación difícil de definir. Ainicios del siglo XVIII el uso del término auracomienza a ampliarse y se le agregan una serie demanifestaciones sensoriales: elementos cognitivosy afectivos; alucinaciones: visuales, auditivas,olfatorias, o táctiles; fenómenos motores: espasmosdolorosos, convulsiones, etc. El Aura fue gradualmenteextendida a cefalea hemicraneal cuando, en el sigloXIX se reconoce que la migraña también esacompañada de un aura de aviso (27).

La migraña con aura suele ir precedida por un aurade unos 5 a 20 minutos (20); el aura, sin embargo,puede persistir por más de una semana sin evidenciaradiográfica de infartación; a esta condición se leconoce como migraña con aura persistente, quecon el uso adecuado de furosemida y acetazolamidase puede llegar a la resolución completa de lossíntomas visuales (25,28). Durante la crisis típicaocurre una pequeña alteración central en el campovisual, que se desplaza hacia la periferia, dejando unescotoma transitorio a su paso. El borde expansivodel escotoma jaquecoso tiene un aspecto centellante,saltarín o irregular, semejante a los bastiones de unaciudad fortificada. Los fenómenos de la migrañapermanecen activos en la oscuridad o con los ojoscerrados y, por regla general, se limitan al hemicampovisual derecho o izquierdo, aunque a veces afecta alos dos campos al mismo tiempo. Una vez que cedenlos signos visuales, la mayoría de los pacientescomienza a presentar cefalalgia (29). También serefieren como síntomas del aura: entumecimiento yhormigueo, nauseas, tinitus, cuerpo frío (20),

hemianopsias, diplopía, afasias (8), ilusión de inversiónde la imagen visual como una manifestaciónexcepcional del aura (30).

Como se mencionó anteriormente, una de las teoríassobre la causa de la migraña refiere vaso-espasmosreflejos de parte de las arterias de la cabeza, entreellas las que irrigan el cerebro, esto produce isquemiaen ciertas partes de la corteza cerebral, que es laresponsable del aura. Posterior a la isquemia y alagotamiento de la contracción del musculo liso, lasparedes vasculares toman un estado de flacidez eincapacidad para mantener el tono vascular; la presiónarterial de los vasos hace que se dilaten y palpitencon intensidad, y se propone que el estiramientoexcesivo de las paredes arteriales produce el dolormigrañoso (25); se sabe que el aura ocurre antes dela cefalea en 67.4%, antes y durante en 5%, duranteen 18.7%, durante y después en 0.3%, después en0.3% y durante todas estas fases en 8% (20). Lo quelleva a la pregunta: ¿Cómo explicar el síntoma de auravisual después del dolor si el mecanismo es unidi-reccional? La crisis puede ser explicada por un ataquede cefalea tipo tensional que precede y desencadenaun ataque de migraña con aura (27).

Diferencia entre aura de migraña y deepilepsia

El aura en la epilepsia es el resultado de una activaciónfuncional de una zona cortical por una descarga neuronalanormal, unilateral, localizada y corta, revela lalocalización del problema cerebral; precedeinmediatamente a la crisis (desde segundos hastaminutos), y presenta una gama variada de síntomascomo lo son: autonómicos, sensoriales especiales(audición, olfato, gusto, vértigo), cefálicos, motores,somatosensoriales y psicológicos.En cambio, el aura en la migraña es el resultado deuna depresión neuronal cortical, no demuestra congran exactitud la localización del problema cerebral;generalmente precede la crisis, pero puedeacompañarla o ser posterior a ella. Casi siempre


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incluye fenómenos visuales los cuales pueden estarasociados con manifestaciones somatosensoriales,síntomas motores, manifestaciones psicológicas enla forma de la memoria y disfunciones del lenguaje.

A diferencia del aura epiléptica, el aura de lamigraña puede cambiar así como la hemicránea dellado de ocurrencia.

Las diferencias entre estos tipos de aura ayudan adiferenciar entre un aura de epilepsia focal ymigraña con aura no acompañada de cefalea (27,31).

La clasificación de las cefaleas ha sido un tema demucha importancia y confrontación por parte dela comunidad científica, todo con el afán de lograrun diagnóstico certero y tratamiento adecuado. Parallegar a una clasificación adecuada e inalterable de lascefaleas se necesita la colaboración de todos losmédicos que atienden cefaleas, además, se requierenmás datos científicos publicados, más investigacionesde laboratorio, etc. Sin embargo los esfuerzosrealizados por la IHS para lograr la clasificación quepresentaron en el 2004 son plausibles, y deben seraprovechados al máximo por quienes atiendenpacientes con cefaleas.

Mitziara et al (18) demuestran que la población jovenes la afectada por la migraña, y Cárdenas et al (15)concluyen que esta última constituye hasta el 90% delas cefaleas primarias, con estos antecedentes no esdifícil deducir el gran impacto causado a nivel personal,familiar, sanitario y social (horas laborales perdidas).

El conocimiento de las diferencias entre un aurade epilepsia y un aura de migraña nos esimprescindible para diferenciar entre un aura deepilepsia focal y migraña con aura no acompañadade cefalea, para una mejor calidad de vida delpaciente, ya que se diagnostica y trata adecuadamentesu patología de base (27,31).

AgradecimientoA los Dres. Miguel Solano y Sofía Dubón, quienesapoyaron con la ilustración y asesoramiento delpresente trabajo. También a los Neurólogos delHospital Escuela, Tegucigalpa.

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INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) es unainmunodeficiencia ligada al cromosoma X que afectaa las células de linaje hematopoyético. En su formaclásica, el WAS tiene un patrón de síntomascaracterístico que incluye: trombo-citopenia congénita,una inmunosupresión mixta primaria y eczema crónico.Así mismo los pacientes tienen un mayor riesgo depresentar enfermedades linfoproliferativas malignas(1).

El síndrome fue descrito inicialmente por el doc-tor Alfred Wiskott en 1937 en tres hermanos quepresentaban trombocitopenia, eczema e infeccionesrecurrentes de oído.

Diecisiete años después el Dr. Robert Aldrichdemostró que este Síndrome se heredaba comoun rasgo recesivo ligado al cromosoma X.

En 1960 se identificaron las características de lainmunodeficiencia subyacente y el Síndrome se añadióa la lista de inmunodeficiencias primarias (2).

Epidemiología

Es un síndrome poco frecuente, se presenta en 2 -4 casos por cada millón de recién nacidosmasculinos (3).El sexo femenino no se ve afectado pero es portador

del gen alterado heredándolo solamente a sus hijosvarones (4).

Etiología

El WAS se hereda como un trastorno recesivo ligadoal cromosoma X cuyo gen anormal ha sido localizadoen la región p 11.22- p 11.23 (2); este gen anormalafecta a la proteína que ahora se conoce como proteínadel síndrome de Wiskott Aldrich (WASp) que contiene501 aminoácidos y cuya expresión está limitada a lascélulas de linaje hematopoyético.

La función exacta de esta proteína no está comple-tamente dilucidada, pero al parecer funciona comopuente entre la señalización y el movimiento delos filamentos de actina en el citoesqueleto de lascélulas hematopoyéticas (en especial linfocitos T,linfocitos B y plaquetas) (5).

Usualmente los hijos varones son los afectados conlas enfermedades recesivas ligadas al cromosoma Xya que éstos solamente poseen un cromosoma X,por lo que un solo gen WAS alterado en dichocromosoma causará el síndrome (6).

Fisiopatología

La alteración genética produce una inactivaciónde la WASp que se expresa en todas las células de lalínea hematopoyética e interviene en la transmisiónde señales desde los receptores de superficie al

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Ruth Fúnes, Virna Rivas*, Dr. José Antonio Samra×

* Estudiante de Sexto año de la carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas, UNAH.× Profesor Titular, Depto. de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH.

Caso clínico


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citoesqueleto, lo cual se traduce en defectos de lamotilidad de las células inmunes, especialmente enlas células dendríticas y los neutrófilos así como enlos linfocitos B y T, defectos de fagocitosis, alteracionesen la activación celular, así como la regulación de laapoptosis linfocitaria. Hechos que explican lainmunodeficiencia mixta (7, 8).

A diferencia de la trombocitopenia, que se presentadesde el nacimiento, las manifestaciones inmunológicasson progresivas, con una disminución en el númerode linfocitos T (particularmente en las células CD4) yuna producción deficiente de anticuerpos.

La WASp también se encuentra involucrada en laformación de las plaquetas, en el mantenimientode la integridad de las mismas en la circulación, yde la agregación plaquetaria en sitios de lesióntisular (9).

De igual forma son afectados los mastocitos yaque la inactivación de la WASp produce defectos enel citoesqueleto de los mastocitos dando comoresultado una aumentada degranulación y laproducción de citoquinas (10).

Manifestaciones clínicas:

HemorragiasEstos pacientes presentan petequias y hematomas enun 78% según estudio realizado en Estados Unidosde Norteamerica por Sullivan KE realizado en 1994.

Así mismo la trombocitopenia severa producesangrados gastrointestinales abundantes especial-mente durante la infancia siendo esta una de lasprincipales causas de muerte (8).

Infecciones recurrentesEntre las infecciones frecuentes que presentan lospacientes incluye: otitis media, sinusitis y neumonía.

Las infecciones más graves, como la sepsis o la meningitisson menos frecuentes (12). La piel también puedesufrir infecciones bacterianas como consecuencia delrascado intenso de zonas afectada por eczema el cualse puede complicar con una infección secundariacomo la celulitis o abscesos (11).

EczemaEl eczema predomina como un dato clínico cardinalen 80 % de los pacientes. Rara vez aparece desde elnacimiento, y frecuentemente inicia en el primer añode la vida (3). Es más intenso en los meses calurososdel año y debido al prurito las lesiones se infectan demanera secundaria.

En los bebés, el eczema puede aparecer como eccemagrave en la zona del pañal, o presentarse de formageneralizada, afectando todo el cuerpo (11).

En niños mayores, el eczema puede limitarse a lospliegues formados en la parte frontal del codo,alrededor de la muñeca y del cuello, y detrás delas rodillas; o también puede afectar a gran partede la superficie total de la piel.

Enfermedades linfoproliferativasPuede ocurrir en el 13% de los pacientes con WAS.La mayoría de ellos afectan a los linfocitos B ydan lugar a linfomas y leucemia (13).

Dada la baja incidencia del WAS, el siguiente casopermite actualizar el abordaje y tratamiento de unpaciente pediátrico con inmunodeficiencia mixtaprimaria de origen genético.

PRESENTACIÓN DEL CASOPaciente pediátrico masculino, de 10 meses de edad,mestizo, procedente de Tegucigalpa, FranciscoMorazán, que ingreso a la Sala de Lactantes del Hos-


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pital Materno Infantil el 16 Octubre 2008 porpresentar cuadro de Diarrea aguda con sangre(Disentería). Tenía un antecedente neonatal de eczemacrónico; antecedentes de infecciones a repeticióncaracterizadas por una otitis media y cuadro diarreicoprevio a su ingreso.

Los datos laboratoriales demostraron una trombocitopeniade 49,000 plaquetas que fue confirmado con elhallazgo de plaquetas pequeñas al Frotis de sangreperiférica.

Se le realizó pruebas inmunológicas encontrándoseuna IgM ligeramente disminuida, IgG normal, IgAelevada e IgE sumamente elevada (1,489 UI/ml;V.N.: hasta 10 UI/ml). Se realizó un conteo deLinfocitos CD4 el cual demostró un valor disminuidopara su edad con 1,140 cel/mm3.

Luego de presentar purpura trombocitopenica sedecide investigar el caso como un posible WASpor su probable asociación con infeccionesfrecuentes y eczema crónico.

En Noviembre 2008 reingresó por presentarNeumonía Basal Bilateral y un reingreso posteriorpor presentar equimosis de pie derecho secundarioa trauma; persistiendo su trombocitopenia.

Al examen físico se encontró lactante menor conpeso: 6.4 kg, talla: 65 cm y perímetro cefálico: 44cm; con percentiles de P/E: < 5, T/E: < 5, P. cefálico:25, P/T: 25. La exploración de cabeza presentó áreasde descamación en zona de la fontanela anterior porrascado crónico y lesiones eritematosas en área oc-cipital.

A nivel de tronco se observó máculas hiperpig-mentadas generalizadas residuales secundarias a ec-zema anterior. y placas eritematoescamosas en pliegueumbilical, axilares, poplíteo e inguinal y área del pañal.

Este paciente en relación a su clínica, evolución y datoslaboratoriales cumple con las características deSíndrome de Wiskott Aldrich por lo cual se hace eldiagnóstico del mismo.

En conclusión este caso con una incidencia mundialextremadamente baja, nos deja aprendizaje ya querevela que en nuestra población existe todo tipo depatología inmunológica primaria y que serdiagnosticada va a depender de la acuciosidad einterés médico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo se realiza mediante estudiocitogenético, a través de una técnica de metilaciónllamada RFLP (de las siglas en inglés linkage analysisusing restriction fragment length polymorphisms)la cual utilizando marcadores detecta los genesinactivos en el cromosoma X con una sensibilidad del90% y se utiliza como análisis primario en paísesindustrializados tanto en el diagnóstico prenatal, asícomo en aquellos casos en los que existe la sospechay poder realizar una intervención temprana paramejorar la calidad de vida de estos pacientes (14).

Confirmación Mediante Estudios deLaboratorio

Recuento de niveles de inmuno-globulina en suero

Comprende la medición cuantitativa de los nivelesséricos de todos los tipos de inmunoglobulina(inmunoglobulina G [IgG] normal pero defec-tuosa,inmunoglobulina E [IgE] e inmuno-globulina A [IgA]aumentadas, inmunoglobulina M [IgM] disminuida).Examen funcional de los componentes del sistemainmune humoral y celular

Examen de la función humoral midiendo lahabilidad del paciente de crear anticuerpos enrespuesta a una vacuna estándar de antígenos



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polisacáridos o proteicos, (ejemplo la vacuna contrael neumococo, toxoide tetánico) usando títulosde anticuerpos pre inmunización y postinmunización

Medición de la función celular mediante elanálisis de la respuesta proliferativa linfociticacon la reacción a una batería de test en la pielcon la hipersensibilidad retardada tipo IV lacual consiste en antígenos de tipo tricophytumy toxoide.

Los pacientes con WAS presentan una respuestadefectuosa contra vacunas de polisacáridos, asícomo la respuesta de los antígenos proteicos y laproliferación linfocítica puede ser defectuosa.

Conteo completo de células sanguíneas

Exámenes que provean información morfológicay cuantitativa de los elementos celulares sanguíneosespecialmente de las plaquetas y los linfocitos yaque en los pacientes con WAS se encuentrandisminuidos y se observa trombocitopenia así comomicroplaquetas, usualmente el número de linfocitosB es normal pero presentan una respuestadefectuosa (11).

TRATAMIENTO

El progreso en el campo de la nutrición y de lasterapias antimicrobianas, el uso profiláctico de laterapia substitutiva con inmunoglobulinas y el trasplantede médula ósea han mejorado significativamente laesperanza de vida de los pacientes con WAS.Aproximadamente 25% de los pacientes con WASmueren de complicaciones debido a hemorragias, porlo que el manejo de la trombocitopenia es un puntoimportante del tratamiento (15).

Las transfusiones de plaquetas se deben utilizar enaquellos casos con hemorragias severas.

Se ha establecido que la esplenectomía aumenta elnúmero y tamaño de las plaquetas y por lo tantoreducen las complicaciones por hemorragias.Desafortunadamente estos beneficios se acompañande un mayor riesgo de infecciones oportunistasespecialmente asepsis y meningitis causada porbacterias encapsuladas como S pneumoneae o Hinfluenzae.

Dada la mayor pérdida de sangre, es frecuente laanemia con deficiencia de hierro y a menudo esnecesario administrar un suplemento de hierro (3).

En el tratamiento de la inmunodeficiencia usualmentese utiliza una terapia profiláctica con inmunoglobulinasasí mismo se puede implementar una terapia antibióticaoral para la prevención de infecciones bacterianas,sin embargo se debe mantener una vigilancia paradetectar los síntomas tempranos de infección, paradiagnosticar cuidadosamente las posibles infeccionesbacterianas, víricas o fúngicas para determinar eltratamiento antimicrobiano oportuno (4).

El tratamiento del eczema consiste en la aplicaciónde crema hidratante varias veces al día. La aplicaciónmoderada de esteroides tópicos en las áreas coninflamación crónica puede ser de ayuda, pero nodeben utilizarse en exceso. No se debe aplicar en lacara esteroides tópicos fuertes (9).

Trasplante de medula ósea

Un tratamiento que ha mostrado excelentesresultados es el trasplante de médula ósea o eltrasplante de células madre extraídas del cordónumbilical, produciendo un 90% de curación; demodo que la búsqueda de un donante compatible deHLA debe iniciarse tan pronto como se establezca eldiagnóstico del WAS (1).


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PRONÓSTICO

Hace tres décadas, el Síndrome de Wiskott-Aldrichera una de las inmunodeficiencias primarias másgraves, cuya esperanza de vida era sólo entre 2 y 3años. Aunque sigue siendo una enfermedad grave concomplicaciones que pueden poner la vida en peligro,muchos varones afectados pasan la pubertad e inclusopueden llegar a la edad de 25 años cuando se realizaun trasplante HLA compatible, una esplenectomía, yun tratamiento oportuno a las complicaciones quepresenta este síndrome (11).

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La Evolución del conocimiento acerca del origen ytratamiento de las enfermedades se plantea en grandesmomentos definidos, categorizados y sobre todo,inspirados por sus respectivos protagonistas, que deigual forma, han marcado el rumbo de la historia.

El primer Momento:Concepto de la Patología Humoral

Claudio Galeno (129-199 dc) originario de Pérgamo(Asia Menor)Plantea una doctrina retomando los preceptoshipocráticos, basada en que las enfermedades tienesu origen en un desequilibrio de los humores corporales(del latín: humores=jugos) y así discurre en laresponsabilidad de la bilis amarilla, la bilis negra, lasangre y las flemas y en base a ello propone laterapéutica con tres puntos de partida distintos: a)regulación de la forma de vida, b) tratamiento conmedicamentos y c) eliminación de los humoresdañinos.

El Segundo Momento:Postulado de la Patología Orgánica

Giovanni Baptista Morgagni (1662-1771)El concepto de patología solida del siglo XVIIIsupone que las partes solidas del cuerpo son decisivaspara la aparición de las enfermedades estableciendoen ello la relación entre la anatomía y la patología y ensu obra sentencia... "es imposible determinar la

Desafíos de la Oncología en el siglo XXI

Presentada en la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.AH

Ricardo Ernesto Búlnes*

esencia y la causa de las enfermedades sin la diseccióndel cadáver" y, postula por lo tanto, que lasenfermedades no se originan en el desequilibrio delos fluidos del cuerpo sino en los órganos que lointegran. El golpe de gracia a sus postulados lo confiereel médico y anatomista Xavier Bichat (1771- 1802 )quien señala que las enfermedades se originan en lostejidos que conforman esos órganos y por primeravez se determina que hay 7 tejidos distribuidos entodo el cuerpo y otros catorce que aparecen endeterminadas partes:1. Tejido celular2. Tejido nervioso de la vida animal3. Tejido nervioso de la vida orgánica4. Tejido de los vasos sanguíneos5. Tejido Capilar6. Tejidos transpiratorios7. Tejido absorbentes.

Otros: Óseo, medular, cartilaginoso, fibroso,fibrocartilaginoso, músculos de la vida animal, músculode la vida orgánica, glandular, piel, epidermis y pelos.

El Tercer Momento:La Patología Celular

Rudolf Virchow (1821-1902)La célula es el elemento constitutivo fundamental delorganismo, el centro de todas las formas de vida, puntode partida del proceso de la vida y también de laaparición de las enfermedades.- " omni cellula a cellula

Médico, Especialista en Oncología, Profesor Titular del Dpto. de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH.

Conferencia

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(cada célula surge de otra célula )" y comparándolacon la vida en la sociedad establece que la célula esuna institución social y que el organismo es un estadode células en donde constituyen un conjunto deexistencias separadas pero dependientes entre sí consus tareas especiales.

EL ÚLTIMO GRAN MOMENTO:Abordaje Genómico y ProteomicoEstamos abriendo la historia del momento másreciente en la investigación del origen de lasenfermedades y por lo tanto su terapéutica:

El estudio de la genética, sus leyes y laspropiedades de los genes.El estudio de la forma, función e interacciónde los genes en un organismo yEl estudio de la función e interacciones de lasproteínas codificadas por los genes en unorganismo.

En otras palabras la conversión a la MEDICINAMOLECULAR definida como la aplicación de labiología molecular (es decir la genética, lagenómica y la proteomico) a la medicina.

Entendemos que cada enfermedad es influenciadapor un sin número de factores como ser: por unlado, los propios del ambiente: las radiaciones, lasdrogas, las infecciones, el stress, la malnutrición(obesidad y desnutrición) y sobre todo, envejecimientode las poblaciones y, por el otro lado, las alteracionesde los genes contaminados con la exposición a eseambiente. Al final la mayoría de estos factores secomplementan y convergen en la producción anormalde proteínas o, simplemente, en la no producción dealgunas de ellas, conduciendo como resultadocambios que se expresan en la reproducción celular,la proliferación, la formación de vasos sanguíneos, lalongevidad de la célula (apoptosis) etc.

Si en este momento quisiéremos reordenar el procesoevolutivo del producto del conocimientoprescindiendo de la historia, aunque sea por uninstante, nos ubicaríamos con un punto de partida enel átomo y recordar que del total de todos loselementos que conforman la tabla periódica de loselementos apenas 6 de ellos representan el 99% delos elementos que conforman nuestro organismo(Oxigeno = 65%, C = 18 %, H = 10 %, N = 3 %,S= 2% y P = 1 %) y el % restante esta representadopor unos 25 elementos adicionales entre los cualesestán el Ca, Na, K, Cl, Mg, Fe. Además sabemosque estos átomos consiguen su estabilidad cuandose completa la configuración electrónica de susorbitas mas periféricas y que por ello admiten compartirelectrones con otros elementos estableciendo enlacesya sea iónicos o covalentes para conformar moléculasal principio sencillas como el H20, C02, NH3, CH4,y otras más complejas como las uniones de variosátomos de carbono, ya sea en forma lineal oencerrada, en anillos, lo cual produce moléculas máscomplejas. Así mismo mediante la contribución deátomos de varias de estas moléculas se integrancompuestos como los bases pirimidinicas (timina,citocina y uracilo), y las purinas (Adenina y Guanina)y luego ver como estas bases se acoplan con el azúcarde la desoxiribosa o la ribosa para formar losnucleósidos y finalmente mediante la incorporacióndel fosfato formando nucleótidos.

Esos nucleótidos acoplados en una secuencia particularen una cadena se unen mediante enlaces de hidrógenoscon otra cadena integrando la molécula del acidodesoxirribonucleico (ADN) en su característicadoble cadena con los enlaces entre ellas recordandolos peldaños de una escalera que adopta finalmenteuna configuración clásicamente descrita como "unaescalera retorcida".- Esta es la molécula de la vidaque tiene la exclusividad de replicarse, y que si laextrajésemos de una sola célula humana sería unahebra de una longitud de 1.8 metros y todo ellodistribuido en 23 pares de cromosomas, cuerposcoloreados presentes en el núcleo de la célula. Tramos



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o trozos de esa cadena de ADN son conocidos comogenes y son ellos precisamente los responsables dela transmisión de la herencia de padres a hijos,pero también de la codificación para la producciónde las proteínas.

De esta manera el núcleo gobierna el proceso dela vida comenzando por la organización interna dela célula misma, dirige su funcionamiento, controlasu reproducción y junto con otras células con-forma tejidos (de los que nos hablaba Bichat) Yéstos a su vez constituyendo órganos (como noslos describieron los anatomistas) y finalmenteintegrando esos órganos en aparatos y sistemas,en fin dirigiendo y organizando la vida.

¿Acaso no es esto la base de la teoría de la evoluciónde Darwin? y más, pues todo lo anterior no esproducto del azar, sino más bien la resultante de unaperfecta codificación. El ADN recibe y da órdenesperfectamente codificadas y al igual que los códigosque nosotros conocemos como el Morse que se basaen sólo dos elementos como son la raya y el puntopero con los que se pueden escribir todas las palabrasdel diccionario de cualquier idioma o el de lascomputadores modernas que se basa en doselementos también como son el 0 y el 1, pero el códigogenético utiliza 4 letras: A,C,G,T, que correspondencon la iníciales de las bases Adenina, Citocina, Guaninay Timina, y de esta manera expresamos a continuaciónlos datos más relevantes de ese código de la vida:

1) El ADN de las células contiene miles de men-sajes específicos que la célula comprende yobedece.

2) Los mensajes son instrucciones para lafabricación de proteínas.

3) La síntesis proteica se realiza a partir deaminoácidos, que son unidos en una secuenciaque obedece a la codificación correspondiente.

4) El ADN habla con palabras de 3 letras, de las 4que posee, las cuales pueden combinarse de 64maneras diferentes eje. AAA, AAC, AAG, AAT,Sí conocemos que la palabra AAA correspondecon el aminoácido "a"; la segunda letra con elaminoácido "b"; la tercera con el "c"; y la cuartacon el "d", el mensaje se lee así: "Hágase UNAPROTEINA constituido con los aminoácidosa+b+c+d Y… EN ESE ORDEN.

5) Cambiar una letra o modificar el orden alterael código y por lo tanto cambia su significadoA+C+A+T+A no es lo mismo queA+T+A+C+A

Cada célula de nuestro cuerpo contiene al menos100,000 proteínas diferentes y cada tipo de célulatiene un set diferente de proteínas.

Las proteínas constituyen una vasta y compleja reden la que además de servir de base estructural denuestro cuerpo, tienen las siguientes funciones:

Construyen y degradan moléculasTransportan, almacenan y movilizan substanciasTransmiten señales y facilitan la comunicación entralas célulasReciben y dan órdenesAceleran o retrasan las reacciones bioquímicasCuidan de las células vivas y programan sumuerteRegulan, incluso, la correcta transcripción dela información que recibe el ADN y su materialgenético.

Por esta razón 2 científicos australianos acuñaronel término PROTEOMA en la conferencia de SienaItalia en 1994 esperando que su término elevara elperfil de su campo de estudio y en analogía altermino GENOMA conocido desde los inicios del1990; por ello muchos laboratorios científicos en elmundo están trabajando en desarrollar una lista lomás completa posible de las proteínas que concurren


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en el cuerpo humano parecido con lo que se hizo conel genoma humano.

Desde que nace la célula se mantiene en el procesovital, es decir: crece, madura, se reproduce, seespecializa (¿profesionaliza?) cumple su función, respondea estímulos nocivos, se comunica con las demás célulasy finalmente programa su muerte, es decir laapoptosis.

La vida es acción constante y para ello a la célulale es imprescindible la comunicación entre losdistintos componentes internos de ella misma, asícomo con las otras células del órgano o tejido alque pertenece o con los vecinos y distantes.

La célula se comunica por medio de uno de lossiguientes mecanismos:

1. Por contacto directo:acoplamiento con una proteína que la pone encontacto directo con otra célula utilizando canalesde comunicación entre dos células vecinas.

2. Mediante mensajeros (ligando) como son:las hormonas (en el sistema endocrino) losneurotransmisores (en el sistema nervioso) o bien;

3. Paracrina: mediante la cual una célula regula lafunción de otra en un órgano, ya sea medianteuna molécula que se produce y actúa dentrodel mismo tejido de un órgano (las Citokinas)o, mediante moléculas que se producen en eltejido de un órgano, pero que actúan endistintos tejidos del mismo órgano (factoresde crecimiento).

Considerando el tema en discusión analizaremossolamente los mecanismos mediante los cuales lascélulas se comunican entre ellas, en lo referente a laproliferación, diferenciación, sobrevida y angiogenesis.Cuando una célula de un tejido requiere de laintervención de una célula de otro tejido pero delmismo órgano, libera un factor o ligando que esrecibido por un receptor en la superficie de la célula

demandada y se inicia una serie de reacciones entre elreceptor y el ligando que finaliza transmitiendo lainformación al núcleo y éste a su vez dando lasindicaciones precisas para que se de inicio al efectodemandado (ya sea proliferación, diferenciación,angiogénesis etc.), y todo ello mediante la activaciónde genes existentes en el ADN que tienen laresponsabilidad de codificar la producción de lasproteínas especificas que permite dar cumplimiento alo solicitado y que en definitiva se reducen a iniciar yconducir el proceso cualquiera que este sea o ainhibirlo si ese fuese el caso en un momentodeterminado.

Un breve repaso de lo que sucede con la reproducciónnos permite ver que cuando una célula está en reposoy se requiere que se multiplique ya sea para quecumpla una función particular o para que mediantediferenciación o maduración sus células hijas lo hagan,primero recibe un mensaje a través de un ligando(factor de crecimiento) liberado por otra célula,ubicada en el sitio en que es requerida la acción de lacélula demandada. Este factor de crecimientointeractúa con el receptor ubicado en la membrana,transmite la información al interior de la célula, es deciral citoplasma, en donde activa a un segundo mensajeroque finalmente lleva la información al núcleo. Es asícomo este inicia una serie de eventos preparatoriospara la reproducción y sale de su reposo (fase cero)entrando a la fase de preparación para duplicar sumaterial genético, (fase G:1) ya que su célula hijadeberá de contar con un ADN igual al de ella, y serealiza en la fase de Síntesis de ADN (fase S), unavez que lo anterior se ha realizado, la siguiente fasees la de preparación para que la célula se divida, esdecir para entrar en la mitosis (fase G:2). Finalmentesucede la mitosis y al completarse ésta, la célula sedivide en dos, con la característica de que ambastendrán exactamente el mismo material genético.

Una vez completado el ciclo celular la célula tienedos alternativas:



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Continúa dividiéndose, entrando en un nuevo ciclo oinhibiendo el ciclo por las siguientes razones: 1) porqueya no se requiera más de ella, 2) para entrar en unproceso de diferenciación, esto es en un estado demadurez, que le permita realizar la función para lacual fue creada. y 3) porque en el proceso de la divisiónel ADN se dañó y entonces es necesario que no secontinúe con el ciclo para que la célula entre a repararsu ADN, si es que es susceptible de repararlo o paramorir si no fue posible hacerlo; cualquiera que sea larazón el proceso se inactiva mediante la intervenciónde factores de inhibición de la división celular.

Otro aspecto importante de anotar es que cada vezque la célula se divide, los extremos de los cromosomas(telómeros) se acortan llevando eventualmente a lasenescencia celular, así pues que las células de unniño tiene más capacidad potencial de dividirse quelas de un adulto y lógicamente mucho más que las deun anciano.

Finalmente, cuando la célula cuenta con todo lonecesario para que una vez que ha llegado al tiempode vida programada, muera, esto es la apoptosis(muerte celular programada) pero también puedeacortar el tiempo de la muerte, cuando ha recibido undaño subletal del cual no se puede recuperar.

Todo este mecanismo desde laproducción del ligando, del receptor demembrana, del segundo mensajero, delfactor que inhibe al ciclo, de laproducción de la Telomerasa y de laactivación de las proteínas que seencargan de la ejecución de laapoptosis son mediados porproteínasproducidas mediante laactivación de genes presentes en elADN y que tienen precisamente lafunción de codificar esas proteínas.

o inhibidas porque alguien o algo hizo que el genecorrespondiente fallara.

Y es que la influencia de factores ADN reactivos ogenotóxicos, inducen la mutación en los genes,como lo son la presencia de radicales libresproducidos por el contacto con agentes físicos,químicos, biológicos o, por la pérdida de materialgenético, por estas razones y por otras agregadas,como los virus, o simplemente por heredar fallasgenéticas transmitidas de padres a hijos, ya sea enforma recesiva o dominante, de acuerdo a las leyesde la herencia, es decir, que en este delicadoproceso vital la célula está expuesta a fallar:

1) ya sea cobrando autonomía en el mecanismode la proliferación

2) perdiendo los mecanismos de inhibición3) neutralizando la apoptosis, o bien4) promocionando la actividad de la Telomerasa

para prolongar el potencial de división celular.

A todo ello hay que agregar la promoción de lasenfermedades por efecto de factores epigéneticossobre todo los relativos al deterioro del medioecológico.

ESTO ES, HOY POR HOY, LA EXPLICACIONAL ORIGEN DE MUCHAS ENFERMEDADES,COMO EL CANCER.

Y es precisamente esto lo que queremos enfatizar,ya que el estudio de la interacción del ambientesobre el genoma produciendo alteración engenes particulares (proto-oncogenes) y la fallaen la expresión proteica especifica, permiten la

También se ha trabajado arduamente en la

identificación de esas proteínas y cada vez que seidentifica una mueva molécula y su importancia en elproceso de la vida, se da también un paso transcendentalen el reconocimiento de las enfermedades que seproducen cuando esas moléculas son mal codificadas

identificación de la causa de la enfermedad anivel molecular (sub celular) y permite además,


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Cada evento confiere un tipo específico de malignidadcomo ser:a. habilidad para proliferar automáticamenteb. inmortalización celular (insensible a las señales

de anti-crecimiento)c. inducción de angiogénesisd. ilimitada potencial reproductivoe. evasión a la apoptosisf. invasión a los tejidos y metástasis.

En suma estos eventos genéticos son los responsablesdel fenotipo maligno de un cáncer y resumen elproceso que se puede iniciar con la amplificación deun proto-oncogen, manifestada en la sobre-expresiónde una proteína particular a la cual ese gene codifica,y que puede ser un receptor de la membrana comosucede con los de la familia de cErb-B-1,2,3 y 4,Tirosino-kinasa, o un receptor de hormonas, queresponden a los ligando específicos como el factorde crecimiento epidérmico, el factor de crecimientoderivado de las plaquetas, factor de crecimientoendotelio vascular, estrógenos, progesterona,andrógenos, etc.Pero también el proceso se puede iniciar cuando sepierde material genético en una delecion otranslocacion de cromosomas, y que en ese materialestán incluidos los genes encargados de la inhibiciónde la división celular, conocidos también comosupresores tumorales, lo que permite que la división

celular se inmortalice, y entre los cuales se cuentan elP-21, P-27, P-53, RB VHL. Bax, BCL-2,responsables de la génesis de una buena cantidad decánceres de los más conocidos, como veremos másadelante.

En la práctica oncológica toda esta informacióndisponible ha producido un cambio radical en lacomprensión del origen del cáncer y su conductabiológica; lógicamente un abordaje dirigido yconsiderando las señales de malignidad anteriormenteexpuestas, podemos decir que son blancosterapéuticos y que se dispone del arsenalfarmacológico para contrarrestar los siguientesgrupos:

1) La habilidad que tiene la célula maligna paraproliferar automáticamente y producir lainmortalización celular (insensible a las señalesde anti-crecimiento). Se dispone de inhibidoresdel ciclo celular y de moduladores de latransmisión de señales.

2) Para la angiogénesis sostenida, se dispone deagentes anti vasculares y antiangiogénesis

3) Para frenar ese ilimitado potencial reproductivo,existen agentes anti-Telomerasa y agentestelomero-interactuantes.

4) Para la evasión a la apoptosis se recurre a losmoduladores de la apoptosis.

Finalmente para contrarrestar la invasión a lostejidos y la formación de metástasis se utilizanagentes antinvasivos

A continuación se enlistan los agentes más comunesy disponibles en el mercado farmacéutico:

1. Inhibidores de la transmisión de señales:Inhibidores de la función de los receptores:Neutralizando el Ligando (Bevacizumab, Avastin)Inhibición competitiva de la unión del ligando alreceptor: Trastuzumab (Herceptin) Cetuximab

accionar directamente sobre esas moléculas o"target".Entre más conozcamos como trabajan lasproteínas en nuestro cuerpo, más efectiva seránuestra intervención cuando alteren su accionar.

En cáncer, la tumorogenesis es un Proceso de múltiplespasos donde los eventos genéticos son adquiridossecuencialmente, resultando en la activación deoncogenes o en la inactivación de genes supresorestumorales.



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Inhibición de la transmisión de la señal del Receptoral segundo mensajero: Erlotinib o Tarseva,Gefitinib

Inhibidores de la transmisión de la señal en elCitoplasma:

Inhibidores de la expresión de Ras: SorafenibLocalización de Ras: inhibidores de laFarnesiltransferasa: Tipifranib, LonafarnibInhibidores de MEKInhibidores de PI3KInhibidores Rapamicin y m-TORInhibidores de Proteína -Kinasa C (PKC)Inhibidores de STATInhibidores de c-KIT eje. Imatinib

2. Inhibidores del ciclo celular:Agentes Quimioterapéuticos clásicosInhibidores de la Kinasa ciclino-dependiente:flavopiridol y los análogos de las purinasInhibidores de Aurora-kinasa

3. Moduladores de la apoptosisP-53, están bajo desarrollo farmacológico,métodos para estimular la función de P-53, obien para restituir la función inhibitoria al p-53mutante.Inhibidores de la survivina (inhibidor natural de laapoptosis), ya sea inactivando a la proteína de lasurvivina o inhibiendo la expresión del gene de lasurvivinaTrabajos dirigidos en el B-cl-2

4. Factores Antiangiogenica y Anti vascularesAgentes contra el VEGF circulante:BevacizumabInhibición de Factor inductor de hipoxia (HIF) yde integrinasAgentes anti-vasculares: Talidomida

5. Agentes Anti-invasivosInhibidores de metaloproteinasa

Inhibidores de las metástasis ligadas a src:Dasatinib y bosotinib

6. Agentes que interactúan con el telómero y latelomerasa ejm: AZT

7. Otros: inhibidores de Cox-2, inhibidores deproteosoma (bortezomib

Con todo lo anteriormente expuesto pasaremos eneste momento a ejemplarizar la experiencia conalgunos tipos de cáncer, los más conocidos y losresultados obtenidos:

CANCER DE MAMA

El más frecuente en las mujeres de los paísesdesarrollados con una alta tasa de morbi-mortalidad,es conocido porque sus células pueden expresarReceptores para estrógenos y progesterona,representa más del 75% de los tumores de mama enEuropa, los cuales son bloqueados terapéuticamentecon la utilización de anti estrógenos; así mismo, cuandola célula neoplasia expresa positividad,específicamente por la amplificación del gen Her II/neu, y la consiguiente sobre expresión del ReceptorcErb-B2 para el factor de crecimiento epidérmicoEGFR (por sus siglas en Inglés) responsable de latransmisión de señalización a la célula para aumentarsu proliferación, prolongar su sobrevida. También esposible su bloqueo mediante la utilización deTrastusumab introducido y aceptado desde 1997,dando inicio de esta manera a la terapia dirigida.

En el número más reciente de la revista NatureGenetics del 27 de mayo 2008, en las cuales sepublican los datos de 40,000 personas en las cualesse han identificado variantes genéticas en elcromosoma 5 y que según los investigadores hasta el60% de la población es portadora de al menos unacopia de esta variante cromosómica, que consiste enun pequeño error genético denominado SNP, o


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polimorfismo de nucleótido simple y que cuando unamujer hereda el error tanto de la madre como delpadre, esta copia doble aumenta 50% susprobabilidades de sufrir de un cáncer de mamareceptores de estrógenos positivos.

Esta variante en el cromosoma 5 implicadas en el11% de todos los casos de cáncer de mama sesuman a las ya conocidas del cromosoma 2 ycromosoma 16, implicadas en el otro 25% de loscasos y del cromosoma 10 relacionada con el 16%de tumores mamarios.

Así que los blancos terapéuticos o "targetterapéuticos" en cáncer de mama incluyen lossiguientes:

Receptores hormonales: de Estrógenos y LHRHEnzimas: AromatasaFamilia de receptores Her: EGFR y Her IIFamilia del Factor de Crecimiento parecido a laInsulina; IGF, IGFR-1 y 2Otros:TGF-alfaReceptor del PDGFBcl-2Cox-2P-53Angiogenesis: VEGF, VEGF-1 y 2

Con fines de prevención es importante enfatizar en lainvestigación de las fallas genéticas heredables y queconstituyen un alto riesgo de cáncer de mama comolo son la presencia de BRCA-1 y 2, las variantes delSNP del cromosoma 5, las fallas demostradas de loscromosomas 2, 10 y 16.

CÁNCER DE PULMÓN

El más frecuente en los hombres en los paísesdesarrollados, que al igual que el de mama producetasa alta de mortalidad. Es conocido por su altapresentación con alteraciones genéticas que van

desde la sobreexpresión del receptor cErb-B 1 y 2,en el 12 al 15 % de los NSCLC para el cual sedispone de un bloqueador especifico, como elErlotinib y, al igual que en el campo terapéutico, elreconocimiento de alteraciones moleculares permiteidentificar a las personas de riesgo como es ladetección de deficiencia en el gene alfa-1-antitripsina(AT) presente en el 11-12 % de los cáncer de pulmón,recientemente publicados en la edición de mayo 26de la revista Archives of Internal Medicine. Además,en el trabajo se logra determinar que el riesgo depadecer de cáncer de pulmón se incrementó 70% enlos portadores de deficiencia en el Gene de AT y elloindependiente de la historia de tabaquismo.

Es interesante como hay un gran número dehabitantes que tiene esta alteración genética y nosaben que llevan el riesgo de padecer cáncer depulmón sean o no fumadores.

CÁNCER DE RIÑÓN

Este tipo de tumor reconoce las variantessiguientes: Células claras (75%), papilar I y II(15%), cromófobo (5%) y oncocitoma (5%); todosellos ligados a alteraciones cromosómicas bienestablecidas así: el Tumor de células claras conalteración en el gene VHL cartografiado en el Cr.3p,que es un gene supresor tumoral. El papilar tipo I dealta predisposición hereditaria, es causado por unamutación en el gene MET cartografiado en el Cr.7q,que codifica una proteína con propiedades de receptorde tirosinaquinasa de transmembrana y cuyo ligandoes el Factor de Crecimiento de Hepatocito (HGF),con la resultante promoción en la proliferación celular,inhibición de la apoptosis, aumento de la motilidad yformación de estructuras tubulares. Terapéuticamentehay disponible pequeñas moléculas que inhiben elcMet y anticuerpos monoclonales que interactúan conel ligando HGF.

El Tumor Papilar tipo II obedece a alteración en elgene cartografiado en el Cr.1q e identificado como la



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enzima hidratasa del fumarato del ciclo de Krebs yque actúa como un gene supresor tumoral y finalmenteel tumor renal cromófobo y oncocitoma ha sidoidentificado con alteración del gene Birt-Hogg-Dube(BHD) cartografiado en el Cr.17q y que ya ha sidoclonado.

En resumen el cáncer de células renales es unaentidad heterogénea altamente resistente a laquimioterapia y a la radioterapia, asociada aalteraciones genéticas perfectamente reconocidasy que están permitiendo un abordaje nuevo.

CÁNCER COLO-RECTAL (CCR)

El CCR es uno de los cánceres humanos de mayorinfluencia familiar. Aún cuando se excluyan lossíndromes heredados, los familiares de un pacientecon CCR tienen un riesgo aumentado 2 veces deCCR y de pólipos adenomatosos, que los controlescon riesgo promedio.

El riesgo de CCR es 3 veces mayor si dos o másparientes en el primer grado tienen CCR o si unpariente en el primer grado con CCR fue diagnosticadoantes de los 50 años de edad.

Los eventos genéticos en el CCR se muestran comouna mezcla de deficiencias que dan inicio con laintervención del gene de la poliposis adenomatosa(PAF) en una primera mutación de la célula normal,que se traduce en una mucosa hiperplasica, es seguidode falla de la metilación con la consecuente formaciónde pequeños adenomas, continuando con la formaciónde un adenoma moderado. Bajo la influencia de fallaen el K-ras y la falta del factor de supresión tumoralP-53 se produce un adenoma grande que finalmentecon la falla del gene DCC aparece el Carcinoma deColo-Rectal. Es probable que se agreguen otrasmutaciones que le sumen mayor agresividad al cáncercomo producto de que durante el curso del desarrollodel tumor en el colon se produzcan alteracionessomáticas que progresivamente alteran el genoma

primitivo de la mucosa colonica tolerando un genomacorrupto como el que se encuentra en las célulascancerosas altamente malignas.

ANGIOGENESIS

Es visto entonces que la evolución de un cáncersigue las reglas de la evolución Darwinianas y queal combinar las teorías de Darwin con la teoríatumoral múltiple-pasos, se podría concluir quela tumorogenesis es como una sucesión deexpansión clonal PERO, por otro lado, es evidenteque la célula neoplásica requiere del soporte estromaly al igual que los tejidos normales el tumor requiere deacceso a la circulación para poder crecer y sobrevivir.

Tan temprano como en los años 1950´s ya se conocíaque las células cancerosas crecían alrededor de losvasos sanguíneos y que aquellas células ubicadas másallá de 0.2 mm de los vasos sanguíneos no crecían,ahora se reconoce que 0.2 mm es la distancia que eloxigeno puede difundir entre los tejidos vivientes yque las células situadas mas allá de ese diámetro sufrende moderada a severa hipoxia. Pero no sólo es eloxígeno el problema para esas células, sino tambiénel aporte de nutrientes al deshacerse de los productosde desecho del metabolismo y del CO2.

Ahora sabemos que hay dos maneras como el tumormonta su propia vascularidad: a) una es por mediode los miofibroblastos del estroma asociado al tumor,el cual libera señales quimiotaxicas como el SDF-1 /CXCL12 que ayudan al reclutamiento de precursoresendoteliales circulantes en el estroma y b) mecanismoya conocido que es mediado por el VEGF ygobernado fundamentalmente por la disponibilidad deoxigeno. Este VEGF actúa como un ligando de receptortirosina Kinasa que a su vez desencadena una seriede eventos intracitoplasmáticos y nucleares que dancomo resultante la neoformación de vasos sanguíneospropios del tumor, asegurándose así su crecimiento.Similarmente al VEGF se liberan otros factores de


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crecimiento como PDGF, FGF, EGF, TNF y otrosque contribuyen no sólo a la angiogénesis sino tambiéna la invasividad y a la metástasis.

En resumen cuando un tumor ha alcanzado untamaño de 1 ó 2 mm y los vasos sanguíneos máscercanos están a más de 0.2 mm de distancia, seactiva el proceso de angiogénesis.

Sin embargo los sistemas más complejos son mássusceptibles a fallar o a ser alterados y el procesode angiogénesis cae dentro de esa categoría dealtamente complejo, en donde participan variostipos de: células, ligando, receptores, etc. y estoes lo que ha orientado a enfilar una batería deterapia antiangiogénica, que en principio ofrecemayores ventajas sobre otros tipos de terapia. Laversión más moderna de terapia antiangiogénica es elaporte en la última década del anticuerpo monoclonalBevacizumab que neutraliza el VEGF-2 que hamostrado una eficacia muy significativa, y a granescala, en pacientes con cáncer metastásicosinicialmente de colon, mama, pulmón, riñón, y otros.

Últimamente se está ensayando inhibidores VEGF-R2,Receptor Tirosino-kinasa que es el principal receptorpara angiogénesis.

Historia de los bloqueadores de angiogénesis1971 J. Folkman propone la angiogénesis como

un target terapeutic1983 H. Dvorak demuestra que los tumores

secretan un factor de permeabilidad vascular1989 N. Ferrara clona el vascular (VEGF = VPF)1996 L. Presta desarrolla un humanizado MAb

para VEGF1997 Comienzan los ensayos clínicos derHuMAb

VEGF2003 Se reportan los resultados de Estudio fase

III de Bevacizumab para cáncer colorectal2004 FDA aprueba Bevacizumab

La subregulación de la expresión de moléculascohesivas incrementa la movilidad de la célulaneoplasias las cuales se desprenden de la masa tumoral,invaden el estroma, capilares, vénulas y vasos linfáticosy hacen su entrada a la circulación. La célula tumoralcon el sustentamiento de receptores en la superficiecelular responde a factores de crecimiento y proliferaen el parénquima del órgano invadido.

Las metástasis pueden evadir los mecanismos dedefensa del huésped y al sobrepasar un tamaño tumoralde 1-2 mm desarrolla su propia red vascular al igualque lo hizo el tumor primario y entonces a partir deuna metástasis puede salir una metástasis a otro sitio,metástasis de la metástasis.

Identificar las bases subcelulares de la tumoro-génesisde un cáncer determinado y la posibilidad de bloquearla proteína sobre expresada, llámese receptor, ligando,mensajero intracelular, etc., es terapéuticamente muyhalagüeño y ha permitido mejorar la sobrevida total,sobrevida libre de enfermedad y calidad de vida.

Hemos pues recorrido un camino milenario con elobjeto de encontrar lo más cercano a la verdad encuanto al conocimiento del origen y tratamiento delas enfermedades y estamos precisamente en lospuntos más críticos de ese camino. Si bien lo másrelevante del conocimiento del origen del cáncer y lorelativo a la materia en estudio, se empieza a obteneren últimos años del siglo XIX, no fue sino durante elsiglo XX que más resultados se obtuvieron yenfrentados al nuevo milenio, la implementación deese conocimiento se plantea como un verdaderodesafío para los que nos dedicamos a la Oncología.

El primer paso básico consiste en hacer una revisiónexhaustiva de los aspectos epidemiológicos del cánceren el país y partiendo de ello establecerdefinitivamente en que valor se ubica el cáncer comoproblema de salud actual y cuál será la magnitud deese problema sí cada día nos enfrentamos a más ynuevos agentes cancerígenos en el entorno ecológico.



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DESAFÍOS PARA EL SIGLO XXI

I. Corresponderá al Estado de Honduras:Formular verdaderas políticas orientadascientíficamente al plano de la detección ydiagnóstico así como a la prevención y altratamiento con base en el conocimientogenómico y proteomico que actualmentedisponemos.Crear, implementar y dar prioridad al Laboratoriode Biología Molecular, el cual debe tener unacobertura multinstitucional, utilizable tanto en laproducción de alimento, mejorar la calidad delmedio ambiente, su enorme participación en lamedicina legal y criminología, y en la búsquedade los factores de riesgo para el padecimiento deenfermedades como las: cardiovasculares,degenerativas y el cáncer.

II. La Secretaria de Salud deberá:Fortalecer los laboratorios y las unidadesencargadas del estudio y tratamiento del cáncer,de tal manera que rutinariamente se practiquenexámenes de diagnóstico histopatológico y clínicosobre receptores hormonales, marcadorestumorales y tisulares, etc. y hacer estudiosbioquímicos de las vías de señalizacióndesreguladas (Her/II, cErb-1 ,etc.) y utilizarlaspara el tratamiento con moléculas pequeñascapaces de revertir o inactivar el proceso de latumorogenesis, (como el trastuzumab, erlotinbib,etc.) que por su alto costo no pueden ser utilizadasmás que cuando se demuestre que existe el tar-get específico para su utilización.

III. A las Universidades y Unidades formadorasde Recursos Humanos en Salud

Incluir el estudio de la Oncología como unacátedra de carácter obligatorio y en la cual seoriente al profesional en salud sobre una disciplinaa la que con mayor frecuencia se tendrá queenfrentar en su práctica.

Crear el post-grado de Oncología médica, ya quees una especialidad de urgente necesidad en elpaís.

IV. A los especialistas en Oncología.Buscar la precondición genética para undeterminado tipo de cáncer a nivel de las familiasde los pacientes y determinar el riesgo para tomarlas medidas preventivas pertinentes.Intentar la cura del cáncer tratando de revertir elproceso de la tumorogénesis, interviniendodirectamente al gen alterado o al producto de sumutación.Proponer de primera línea el uso de terapiasbiológicas en asociación con la quimioterapia ylas técnicas oncológicas reconocidas,independiente del tipo y estadio del tumor.Participar en protocolos de investigacióncimentadas en el más profundo sentido ético-profesional.

LECTURA SUGERIDAS1. Saladin KS. Anatomy & Physiology. Colom.

OH: Mc-Graw Hill; 1998.2. Irafox S. Human Physiology. 6a.ed.

Colom.OH: Mc-Graw Hill; 1999.3. Weaver RF. Molecular Biology. Colum, OH:

Mc-Graw Hill; 1999.4. Organización Panamericana de la Salud. La

Salud en las Américas. vol. 1. Washington:OPS; 2002. Publicación Científica y Técnica;587.

5. Levine L. Biology of the Gene. 3rd ed. St.Louis: Mosby; 1980.

6. Frankel E. DNA, el proceso de la vida. 2ª.ed.México: Siglo veintiuno ; 1974.


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7. Weinberg RA. The Biology of the Cancer. NY:Taylord & Francis Group LLC; 2007.

8. Polyak C. Gene expression profiling in breastcancer: from molecular portraits to personalizedmedicine. Revista de Oncología.(Mèxico).Mayo 2004; 6(4):192-202.



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Es un hecho que la inmunidad disminuida generalizadaestá asociada a un aumento en la incidencia deenfermedad inflamatoria, infecciosa y neoplásica.

Postulo que la disminución de la inmunidad celularen la unión escamo-columnar es uno de los factoresmás importantes en la conversión de célulasnormales a células anormales, en esta zonatransicional susceptible.

A nivel universal, el carcinoma de cérvix es lasegunda causa de mayor frecuencia en los procesosmalignos femeninos, después del carcinoma demama (Shafi y Jordan, 1996).

El número de tipos de HPV puede ascender a 100,de los cuales los que afectan la vulva, el cérvix, elano, el recto y la cavidad oro- faríngea, entre otros,son HPV 6, 11, 16, 18, 31, 32, 33, 35, entre otros.Bosch FX y colaboradores (J. Patología Clínica 2002;

Postulado del Dr. Sarath Alwis

Sarath Alwis*

55: 244-265) han demostrado que el HPV es el fac-tor principal en la etiología del cáncer de cérvix y lasverrugas genitales. Una vacuna profiláctica (Gardasil)ha sido producida y está siendo aplicada en tres dosisdesde el 2008 y será ofrecida (aplicada) en UK ajóvenes femeninas de 12 a 13 años (Departamentode Servicios de Distribución de Noticias de Salud.20 de junio, 2007).

La vacuna ha sido diseñada para cubrir los cuatrotipos de HPV (tipos 16, 18, 6, 11). Los tipos 16 y18 son la causa de aproximadamente el 70% delcáncer de cérvix (Lowy Dr. Schiller JT 2006 J.Clin. Invest. 116(5): 1167-73 y Muñoz N et al IntJ Cancer 111 (2): 278-85.) Los tipos 16 y 18también causan neoplasia en vulva y vagina (la FDAaprueba el uso ampliado de Gardasil para laprevención de ciertos tipos de cáncer de vulva yvagina, 2008-09-12) y neoplasia anal (Cortez,Mitchell Fay y Pettypiece, Shannon. BloombergNews.) El HPV 6 y 11 también son la causa del90% de las verrugas genitales.

La Clamidia Trachomatis es la causa más frecuentede infecciones bacterianas de transmisión sexual.En Escocia las tasas de incidencia más altas sepresentan en los jóvenes menores de 25 años.(Diagnósticos laparoscópicos 1998-2007, vol. 42.No. 12).

Mycoplasma hominis y Ureaplasma Urealyticumpueden ser patógenos oportunistas, que invadentejidos que han sido comprometidos por unpatógeno primario como la Clamidia trachomatis

* Primary Qualifications M.B.B.S. (Cey), M.R.C.S., L.R.C.P. (eng.)L.R.C.P., L.R.C.S. (Edin), L.R.C.P. +S (Glas)University of Primary Graduation ColomboSpecialist qualificationsFRCS, FRCOG, M.R.C.P.I., F.F.S.R.H.Former head of dept. OB/GYN Cayman IslandsFormer Lecturer PGIM (SL)Specialty OB/GYN ExperienceSenior consultant OB/GYNAssistant professor St, Matthew's University, Grand Cay-man Co-author: Modified Alwis method (Med Reviews 2009 Vol.2 No.3)

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(Bevan y Ridgway 1992. Br. J Obstet gynaecol 99,944-5).

Postulo que la Clamidia intracelular acompañadade un segundo patógeno, disminuyen la inmunidadcelular dando lugar a que el HPV inicie la atipiacelular.

Hay muchos pacientes con lesiones por el HPV,pero sólo una fracción de ellos desarrolla atipiacelular y subsecuentemente lesiones premalignaso malignas.

En nuestro estudio inicial con un pequeño númerode pacientes con frotis cervicales abdominales deASCUS, LSIL a HSIL, la mitad de los pacientes ysus parejas recibieron Doxyciclina, mientras la otramitad recibió un placebo, al momento de la valoracióncolposcópica y el tratamiento. A ambos grupos se lesrealizó examen colposcópico y biopsia. Las lesionesfueron extirpadas utilizando el procedimiento LEEP.Las lesiones más pequeñas sólo requirieron de biopsiade extirpación diatérmica, dejando bordes limpios delesión. No se obtuvieron cultivos de clamidia debidoa varias razones, incluyendo resultados de falsosnegativos, entre otros.

A los pacientes se les realizó colposcopias a los 3y 6 meses, y los pacientes que recibieron Doxycilinavirtualmente no presentaron enfermedad residual,en comparación con el otro grupo, que presentóalgunos casos de lesiones recurrentes.

Debido a que el estudio se realizó en un grupopequeño con posibles sesgos, es necesario realizarel mismo con una muestra mucho más grande a finde validar o negar el concepto de inmunidad localizadadisminuida en el nivel Escamo- columnar o nivel celularlocal, el cual es un factor etio-lógico significativo en laenfermedad neoplásica.La implicación más importante es que el uso deGardasil puede dar una falsa seguridad a la juventudy favorecer un estilo de vida más promiscuo, tal como

se observó con la llegada de la era de losanticonceptivos orales. Esto es importante ya que:

a. Gardasil no previene la neoplasia en formacompleta, ya que se limita a 4 tipos de HPV.

b. Los virus se mutan con gran facilidad.c. Si los microorganismos como Clamydia

predisponen a una disminución en la inmunidadcelular, los otros tipos de HPV podrían causaruna epidemia de lesiones relacionadas al HPV,sobrepasando el estado endémico que prevaleceactualmente.

d. Por lo tanto la meta debe ser: "abstinencia completaprevio el matrimonio y fidelidad estricta despuésdel mismo", acompañado del uso del condón porla mayoría de la población.

Postulado del Dr. Sarath Alwis


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It is a fact that diminished generalized immunity isassociated with increased incidence of inflammation,infection and neoplastic disease.

I postulate that localized diminished cellular immunityat the squamo-columnar junction is one of the mostimportant factors in the conversion of normal cells toabnormal cells, in this transitional susceptible zone.

Carcinoma of the cervix is the second most commonfemale malignancy universally, second to carcinomaof the breast (Shafi & Jordan 1996).

There may be about 100 types of HPV types, of whichthose involving the vulva, vagina, cervix, anus, rectum,oro-pharynx etc. are HPV, 6, 11, 16, 18, 31, 32, 32,33, 35 and several other types.

Bosch FX et al (J.Clin Pathol 2002; 55 : 244-265)have shown that HPV is the key factor in the aetiologyof cervical cancer and genital warts. A prophylactic vaccine(Gardasil) has been developed and is being given inthree doses from 2008 and will be offered to girlsbetween 12-13 years in the U.K. (Dept. of HealthNews Distribution Services. 20 June 2007).

The vaccine is designed to cover the four HPV types(types 16,18,6,11). HPV types 16 and 18 are thecause of about 70% of cervical cancers (Lowy Dr.Schiller JT 2006 J. Clin.Invest. 116 (5): 1167-73 andMunoz N et al Int J Cancer 111 (2): 278-85. Types16 And 18 also cause vulva and vaginal neoplasia(FDA approves expanded uses for Gardasil to includepreventing certain vulvar and vaginal cancers 2008-09-12) and anal neoplasia (Cortez, Michell Fay andPettypiece, Shannon. Bloomberg News). HPV 6 and11 also cause 90% of genital warts.

Chlamydia Trachomatis is the most common bacterialsexually transmitted infection. In Scotland the highestincidence rates are among the youth under 25 yearsof age. (Laporatory diagnosis 1998-2007, vol. 42.No. 12). Mycoplasma hominis and Ureaplasma Urealyticummay be opportunistic pathogens, invading tissues thathave been compromised by a primary pathogen suchas Chlamydia trachomatis (Bevan & Ridgway 1992.Br.J Obstet gynaecol 99, 944-5).

I postulate that the intra-cellular Chlamydia along withthe secondary pathogens, diminish the cellular immu-nity leading to HPV initiating the cellular atypia.

There are many patients with HPV lesions but only afraction of them develop cellular atypia and subsequentpre-malignant and malignant lesions.

In our initial small study where all patients with abnormalcervical smears from ASCUS, LSIL to HSIL, halfthe patients and their spouses received Doxycyclin,while the other half received a placebo, at the time ofcolposcopic assessment and treatment. Both groupswere colposcoped and biopsied. The lesions wereexcised using a LEEP procedure. Smaller lesionsneeded only diathermy excision biopsy leaving a clearfree margin. No chlamydial cultures were obtainedfor various reasons, including false negative resultsetc…

Patient were re-colposcoped in 3 and six months andthe patients who received Doxycylin, virtually had noresidual disease, in comparison to the other group,which had a few recurring lesions.

Albeit a small study, with possible bias, the study needs

Postulate Dr. Sarath Alwis

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to be done in a much larger scale in order to validateor negate the concept of a diminished localized immunityat the squamo-columnar or local cellular level, beinga significant aetiological factor in the neoplastic disease.

The more important implication is that, Gardasil maygive a sense of false security to the youth to indulge amore promiscuous lifestyle, as was seen with the adventof the oral contraceptive era. This is important sincea)Gardasil does not prevent neoplasia completely,since it is only limited to 4 HPV types.b)Viruses mutate quite readily.c)If micro-organisms such as Chlamydia predisposeto lowered cellular immunity, the other HPV typescould cause an epidemic of HPV related lesions, froman endemic state prevailing at the present juncture.d)Therefore the aim should be "perfect continencebefore marriage and strict fidelity thereafter", alongwith the ready use of condoms by the majority ofpeople.

Postulate of Dr. Sarath Alwis


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Numere las referencias consecutivamente según elorden en que se mencionen por primera vez en eltexto. En éste, en las tablas y leyendas, las referenciasse identificarán mediante números arábigos entreparéntesis. Las referencias citadas únicamente en lastablas o ilustraciones se numerarán siguiendo lasecuencia establecida por la primera mención que sehaga en el texto de la tabla o figura en concreto.

Se utilizará el estilo de los ejemplos que a continuaciónse ofrecen, que se basan en el estilo que utiliza laNLM en el Index Medicus. Abrevie los títulos de lasrevistas según el estilo que utiliza el Index Medicus.Consulte la List of Journals Indexed in Index Medicus(relación de revistas indizadas en el Index Medicus),que la NLM publica anualmente como parte delnúmero de enero del Index Medicus, y como separata.Esta relación también puede obtenerse en la direcciónweb de la NLM.

(Nota: para consultar las abreviatura de revistasespañolas, puede consultar el catálogo del InstitutoCarlos III. También puede consultar Biomedical Jour-nal Title Search).

Evite citar resúmenes. Las referencias que se realicende originales aceptados pero aún no publicados seindicará con expresiones del tipo "en prensa" o"próxima publicación"; los autores deberán obtenerautorización escrita y tener constancia que supublicación está aceptada. La información sobremanuscritos presentados a una revista pero noaceptados cítela en el texto como "observaciones nopublicadas", previa autorización por escrito de lafuente.Tampoco cite una "comunicación personal", salvo

cuando en la misma se facilite información esencialque no se halla disponible en fuentes públicamenteaccesibles, en estos casos se incluirán, entre paréntesisen el texto, el nombre de la persona y la fecha de lacomunicación.

En los artículos científicos, los autores que citen unacomunicación personal deberán obtener laautorización por escrito.Los autores verificarán las referencias cotejándolascon los documentos originales.

Artículos de Revistas

1) Artículo estándarAutor/es. Título del artículo. Abreviatura* internacionalde la revista año; volumen (número)**: página inicial-final del artículo.

Díez Jarilla JL, Cienfuegos Vázquez M, SuárezSalvador E. Ruídos adventicios respiratorios:factores de confusión. Med Clin (Barc) 1997; 109(16): 632-634.

*Las abreviaturas internacionales pueden consultarseen "List of Journals Indexed in Index Medicus", lasespañolas en el catálogo de revistas del InstitutoCarlos III.

** El número es optativo si la revista dispone de node volumen.

Se mencionan seis primeros autores seguidos de laabreviatura et al. (Nota: National Library of Medi-cine (NLM), incluye hasta 25 autores; cuando sunúmero es mayor cita los primeros 24, luego elúltimo autor y después et al.).

Directrices de Publicaciones Científicas Guía para Elaborar Referencias Bibliográficas Estilo Vancouver

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Se mencionan seis primeros autores seguidos de laabreviatura et al. (Nota: National Library of Medi-cine (NLM), incluye hasta 25 autores; cuando sunúmero es mayor cita los primeros 24, luego el últimoautor y después et al.).

Más de seis autoresMartín Cantera C, Córdoba García R, Jane Julio C,Nebot Adell M, Galán Herrera S, Aliaga M et al.Med Clin (Barc) 1997; 109 (19): 744-748.

2) Autor Corporativo

Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre elmanejo de la hemoptisis amenazante. ArchBronconeumol 1997; 33: 31-40.

3) No se indica nombre del autor

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994;84: 15

4) Artículo en otro idioma distinto del inglés*

Collin JF, Lanwens F. La veine carotide externe.Rappel historique des travaux de Paul Launay. AnnChir Esthet 1997; 42: 291-295.

* Los artículos deben escribirse en su idioma originalsi la grafía es latina.

5) Suplemento de un volumen

Bonfill X. La medicina basada en la evidencia. LaColaboración Cochrane. Arch Bronconeumol 1997;33 Supl 1: 117.

6) Suplemento de un número

Leyha SS. The role of Interferon Alfa in the treatment

of metastatic melanoma. Semin Oncol 1997; 24 (1Supl 4): 524-531.7) Parte de un volumen

Ozben T Nacitarhan S, Tuncer N. Plasmaand urinesialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus.Ann Clin Biochen 1995;32(Pt3): 303-6.

8) Parte de un número

Peter JB, Greening AP, Crompton GK. Glucocorti-coid Resistance in Asthma. Am J Respir Crit CareMed 1995; 152 (6 pt 2): S12- S142.

9) Número sin volumen

Pastor Durán. X. Informática médica y su implantaciónhospitalaria. Todo Hosp 1997; (131):7-14.

10) Sin número ni volumen

Browell DA, Lennard TW. Inmunologic status of thecancer patient and the effects of blood transfusion onantitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993; 325-33.

11) Paginación en número romanos

Fisher GA, Sikic BL. Drug resistance in clinical on-cology and hematology. Introduction. Hematol OncolClin North Am 1995 Abr; 9(2): XI-XII.

12) Indicación del tipo de artículo según corresponda

Enzensberger W, Fischer PA. Metronome inParkinson`s disease [carta]. Lancet 1996; 347: 1337.Clement J, De Bock R. Hematological complicationsof hantavirus nephropathy (HVN) [resumen]. Kid-ney Int 1992; 42: 1285.

13) Artículo que contiene una retractación

Guía para Elaborar Referencias Bibliográficas: Estilo Vancouver


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Garey Ce, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN.Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsyin the mice [retractación de Garey CE, SchwarzmanAL, Rise ML, Seyfried TN. En: Nat Genet 1994: 6:426-31] . Nat Genet 1995;11: 104.

14) Artículo retirado por retractación

Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocius IRBPgene expression during mouse development[retractado en Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 1083-8.

15) Artículo sobre el que se ha publicado una fe deerratas

Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in sinptpmaticpatients following inguinal hernia repair [fe de erratasen West J Med 1995; 162: 278] . West J Med 1995;162: 28-31.

Libros y Otras Monografías

16) Autores individuales

Autor/es.Título del libro. Edición. Lugar depublicación:Editorial; año.Nota: La primera edición no es necesario consignarla.La edición siempre se pone en números arábigos yabreviatura: 2a ed..- 2nd ed. Si la obra estuvieracompuesta por más de un volumen, debemos citarloa continuación del título del libro Vol. 3

Jimenez C, Riaño D, Moreno E, Jabbour N.Avances en trasplante de órganos abdominales.Madrid: Cuadecon; 1997.

17) Editor(es) Compilador(es)

Gallo Vallejo FJ, León López FJ, Martínez- CañavateLópez-Montes J, Tonío Duñantez J. Editores. Manual

del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.2aed.. Madrid: SEMFYC; 1997.

18) Organización como autor y editor

Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo;1995.

19) Capítulo de libro

Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Direc-tor/ Recopilador del libro. Título del libro. Edición.Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo. Buti Ferret M. Hepatitis vírica aguda.En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J dir. MedicinaInterna. Barcelona: Masson; 1997. p. 1520-1535.

20) Actas de conferencias

Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances inclinical neurophisiology. Proceedings of the 10th In-ternational Congress of EMG and ClinicalNeurophisiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japón.Amsterdam: Elsevier; 1996.

21) Ponencia presentada a una conferencia

Autor/es de la Comunicación/Ponencia.Título de laComunicación/Ponencia. En: Título oficial delCongreso. Lugar de Publicación: Editorial; año. páginainicial-final de la comunicación/ ponencia.

Nota: Es frecuente que la fecha y ciudad de celebraciónforman parte del título del Congreso. Esta mismaestructura se aplica a Jornadas, Simposiuns,Reuniones Científicas, etc.

Peiró S. Evaluación comparativa de la eficiencia sani-taria y calidad hospitalaria mediante perfiles depráctica médica. En: Menen R, Ortun V editores.Política y gestión sanitaria: la agenda explícita.


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Seminario Elementos para una agenda en política ygestión sanitaria; Valencia 25-26 de abril de 1996.Barcelona: SG editores; 1996. p. 63-7

22) Informe científico o técnico

Autor/es. Título del informe. Lugar de publicación:Organismos/Agencia editora; año. Número o serieidentificativa del informe.

Organización Mundial de la Salud. Factores deriesgo de enfermedades cardiovasculares:nuevas esferas de investigación. Informe de unGrupo Científico de la OMS. Ginebra: OMS;1994. Serie de Informes Técnicos: 841.

23) Tesis Doctoral

Autor. Título de la tesis. [Tesis Doctoral] . Lugar deedición: Editorial; año.Muñiz Garcia J. Estudio transversal de los factoresde riesgo cardiovascular en población infantil delmedio rural gallego. [Tesis doctoral]. Santiago:Servicio de Publicacións e Intercambio Científico,Universidade de Santiago; 1996.

24) Patente

Qlarsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors; NovosteCorporation, asignee. Méthods for procedures re-lated to the electrophisiology of the heart. US patente5,529,067. 1995 Jun 25.

Otros trabajos publicados

25) Artículo de periódico

Autor del artículo* Título del artículo. Nombre delperiódico**año mes día; Sección***: página (co-lumna).

* Autor del artículo (si figurase). ** Los nombres de

periódicos no se facilitan abreviados. *** Si existieraidentificada como tal.

26) Material audiovisual

Autor/es.Título del video [video] . Lugar de edición:Editorial; año. Aplicable a todos los soportesaudiovisuales. Borrel F. La entrevista clínica. Escuchary preguntar. [video] Barcelona: Doyma; 1997.

27) Documentos legales

Leyes: Título de la ley. (Nombre del Boletín Oficial,fecha, año de publicación). Ley aprobadaLey 31/1995 de 8 de Noviembre, de Prevención deRiesgos Laborales. (Boletín Oficial del Estado,número 269, de 10-11-95).

28) Mapa

Nombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar depublicación:Editorial; año.Sada 21-IV (1 a 8) [mapa topográfico]. Madrid:Ministerio de Obras Públicas y Urbanismo, DirecciónGeneral del Instituto Geográfico Nacional; 1991.

29) Biblia

Título. Versión. Edición. Lugar de publicación: Edi-torial; año. Libro: versículo.Sagrada Biblia. Traducido de la Vulgata Latina porJosé Miguel Petisco. 9a ed.. Madrid: EditorialApostolado de la Prensa; 1964. Sabiduría 18: 5-25.

30) Diccionarios y obras de consulta

Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado deMedicina. 28a ed. Madrid: McGraw-Hill,Interamericana; 1997. Difteria; p. 537.

31) Escritos clásicos



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Título de la obra: Acto, escena, párrafo. Título dellibro. Lugar de publicación: Editorial; año. El mercaderde Venecia: Acto 3, escena primera, párrafo 21-23.Obras Completas de William Shakespeare. Madrid:Aguilar; 1981.Guía para Elaborar Referencias Bibliográficas

Material no publicado

32) En prensa

(Nota: NLM prefiere "de próxima aparición" porqueno todos los temas serán impresos). Leshner AI.Molecular mechanisms of cocaine addiction. N EnglJ Med. En prensa 1997.

33) Artículo de revista en formato electrónico

Autor. Título. Nombre de la revista abreviado [tipode soporte] año [fecha de acceso]; volumen(número): páginas o indicador de extensión.Disponible en: Transmission of Hepatitis C Virus in-fection associated infusion therapy for hemophilia.MMWR [en línea] 1997 July 4 [fecha de acceso 11de enero de 2001]; 46 (26). URL disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00048303.htm

34) Monografía en formato electrónico

Título. [Tipo de soporte] . Editores o productores.Edición. Versión. Lugar de publicación: Editorial; año.Duane`s Ophthalmology en CD-ROM User Guide.[monografia en CD-ROM]. Tasman W, Jaeger Eeditor. version 2.0. Hagenstown: Lippincolt-Raven;1997.

35) Archivo informático

Autor. Título.[Tipo de soporte]. Versión. Lugar: Edi-torial; año.

Hemodynámics III: the ups and downs ofhemodynámics [programa de ordenador] . Versión2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Sys-tems; 1993.

Tablas

Mecanografíe o imprima cada tabla a doble espacioy en hoja aparte. No presente las tablas en forma defotografías. Numere las tablas consecutivamente enel orden de su primera citación en el texto y asígnelesun breve título a cada una de ellas. En cada columnafigurará un breve encabezamiento. Las explicacionesprecisas se podrán en notas a pie de página, no en lacabecera de la tabla. En estas notas se especificaránlas abreviaturas no usuales empleadas en cada tabla.Como llamadas para las notas al pie, utilícense lossímbolos siguientes en la secuencia que a continuaciónse indica:*, †, ‡, , **, ††, ‡‡, etc.

Identifique las medidas estadísticas de variación, talescomo la desviación estándar el error estándar de lamedia.

No trace líneas horizontales ni verticales en el interiorde las tablas.

Asegúrese de que cada tabla se halle citada en el texto.Si en la tabla se incluyen datos, publicadoso no, procedentes de otra fuente se deberá de contarcon la autorización necesaria para reproducirlos y debemencionar este hecho en la tabla.

La inclusión de un número excesivo de tablas enrelación con la extensión del texto puede dificultar lacomposición de las páginas. Examine varios númerosrecientes de la revista a la que vaya a remitir el artículoy calcule cuántas tablas se incluyen por cada milpalabras de texto.

Al aceptar un artículo, el director de la revista podrá


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recomendar que aquellas tablas complementarias quecontienen datos de apoyo interesantes, pero que sondemasiado extensas para su aplicación, quedendepositadas en un servicio de archivo, como el Na-tional Auxiliary Publications Service (NASP) en losEstados Unidos, o que sean proporcionadas por losautores a quién lo solicite.

En este caso, se incluirá una nota informativa alrespecto en el texto. No obstante, dichas tablas sepresentarán a la revista junto con el artículo paravalorar su aceptación.

Ilustraciones (Figuras)

Envíe el número de juegos completos de figurassolicitado por la revista. Las figuras estarán dibujadasy fotografiadas de forma profesional; no se aceptarála rotulación a mano o mecanografiada. En vez dedibujos, radiografías y otros materiales gráficosoriginales, envíe positivos fotográficos en blanco ynegro, bien contrastados, en papel satinado y de untamaño aproximado de 127' 17 mm (5' 7 pulgadas),sin que en ningún caso supere 203' 254 mm (8' 10pulgadas). Las letras, números y símbolos serán clarosy uniformes en todas las ilustraciones; tendrán,además, un tamaño suficiente para que sigan siendolegibles tras la reducción necesaria para su publicación.Los títulos y las explicaciones detalladas se incluiránen las leyendas de las ilustraciones y no en las mismasilustraciones.

En el reverso de cada figura se pegará una etiquetaque indique el número de la figura, nombre del autor,y cuál es la parte superior de la misma. No escribadirectamente sobre la parte posterior de las figuras nilas sujete con clips, pues quedan marcas y se puedellegar a estropear la figura. Las figuras no se doblaránni se montarán sobre cartulina.

Las microfotografías deberán incluir en sí mismas unindicador de la escala. Los símbolos, flechas y letras

usadas en éstas tendrán el contraste adecuado paradistinguirse del fondo.

Si se emplean fotografías de personas, éstas nodebieran ser identificables; de lo contrario, se deberáanexar el permiso por escrito para poder utilizarlas(véase el apartado de protección del derecho a laintimidad de los pacientes).

Las figuras se numerarán consecutivamente según suprimera mención el texto. Si la figura ya fueanteriormente publicada, cite la fuente original ypresente el permiso escrito del titular de los derechosde autor para la reproducción del material. Dichaautorización es necesaria, independientemente dequién sea el autoro editorial; la única excepción se da en los documentosde dominio público.

Para las ilustraciones en color, compruebe si la revistanecesita los negativos en color, diapositivas oimpresiones fotográficas. La inclusión de un diagramaen el que se indique la parte de la fotografía que debereproducirse puede ser útil al director. Algunasrevistas, únicamente, publican ilustraciones en colorsi el autor paga el coste adicional.

Bibliografía:

Comité Internacional de Editores de Revistas deMedicina. Requisitos de Uniformidad paramanuscritos presentados a Revistas Biomédicas. (enlínea). May.2000 ( Fecha de acceso sept. 6 2005)Disponible en: http:// www.fisterra.com/recursos_web/mbe/ vancouver.asp InternationalCommittee of Medical Journal Editors. Uniform Re-quirements for Manuscripts Submitted to BiomedicalJournals: Writing and Editing for Biomedical Publica-tion. (En Línea) Updated Oct. 2004. ( Fecha deAcceso sept. 6 2005). Disponible en: http://www.icmje.org/index.htl



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La Revista de la Facultad de Ciencias Médicas esuna publicación de periodicidad semestral tiene comomisión ser una revista cientificotécnica de la Facultadde Ciencias Médicas de la Universidad Nacionalautónoma de Honduras que fortalece la investigación,comunicación, análisis y debate en el campo de lasalud, con énfasis en la promoción y prevención desu problemática, así, como en la formación del recursohumano.

La Revista se suscribe al acuerdo sobre RequisitosUniformes para Preparar los Manuscritos Enviadosa Revistas Biomédicas, elaborado por el ComitéInternacional de Directores de Revistas Médicas (Uni-form Journal Requirenments for manuscripts submit-ted to Biomedical Journals), disponible en: http://www.icmje.org.

Normas Generales

Los artículos a publicarse deben adaptarse a lassiguientes normas:-Tratar sobre temas biomédico sociales-Ser original-Pertenecer a una de las siguientes categorías: Edito-rial Artículos originales Sección Especial ActualidadArtículos de Revisión Cartas al editor Casos Clínicos-Debe redactarse en español, impreso en papel bondtamaño A4, por una sola cara, a doble espacio conmárgenes de 3 cm.-Cada sección del manuscrito empezará en páginaaparte las que se numerarán en forma consecutiva.-Se entregará la versión impresa y la versiónelectrónica del texto en el programa Word y las tablasen Excel. Fotografías con buena resolución.-Incluir permiso para reproducir material previamente

publicado o fotografías que puedan identificar sereshumanos.-En la primera página del original se incluirá: autor(es)en el orden siguiente nombre (s), apellido(s) afiliacióninstitucional, ciudad y país.-El título del artículo debe ser corto y claro peroinformativo.-Los manuscritos pueden enviarse a la siguientedirección: Unidad de Tecnología Educacional enSalud. (UTES) o escribir a [email protected]

Artículos Originales

Son trabajos de observación e investigación clínica oexperimental.

Redactarse según el siguiente esquema:-Título del artículo en español e Inglés.

-Resumen: Se colocará en la segunda página enespañol e Inglés con una extensión máxima de 250palabras. En él se indicarán los objetivos del estudio,los procedimientos básicos (la selección de los sujetosdel estudio o de los animales de laboratorio, losmétodos de observación y analíticos), los resultadosmás destacados (mediante la presentación de datosconcreto y, a ser posible, de su significaciónestadística), y las principales conclusiones.

Se hará hincapié en aquellos aspectos del estudio ode las observaciones que resulten más novedosos ode mayor importancia.Al final de cada resumen se colocarán las palabrasclaves (máximo 5) en Español e Inglés para ello sedebe consultar los Descriptores en Ciencias de laSalud DECS Disponible en : http:www. decs.bvs.br

Revista Facultad de Ciencias MédicasInstrucciones para los Autores

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El artículo original debe incluir las siguientes secciones:a) Introducción en la que se presentan las razonesque motivaron el estudio y los objetivos del mismo;b) Material y Métodos en la que se describen loselementos y procedimientos utilizados de manera talque los resultados puedan ser reproducidos por otrosinvestigadores; se debe incluir una descripciónsuficiente del análisis estadístico;c) Resultados: Presente los resultados en el texto,tablas y gráficos siguiendo una secuencia lógica. Norepita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones;destaque o resuma tan sólo las observaciones másimportantes;d) Discusión Haga hincapié en aquellos aspectosnuevos e importantes del estudio y en las conclusionesque se deriven de ellos. No debe repetir, de formadetallada, los datos u otras informaciones ya incluidasen los apartados de introducción y resultados.Explique en el apartado de discusión el significado delos resultados, las limitaciones del estudio, así como,sus implicaciones en futuras investigaciones. Secompararán las observaciones realizadas con las deotros estudios pertinentes en la que se destacan losaspectos nuevos e importantes del estudio,e) Agradecimiento Incluya la relación de todasaquellas personas que han colaborado pero que nocumplan los criterios de autoría, tales como, ayudatécnica recibida, ayuda en la escritura del manuscritoo apoyo general prestado por el jefe deldepartamento. También se incluirá en losagradecimientos el apoyo financiero y los mediosmateriales recibidos.f) Referencias Numere las referenciasconsecutivamente según el orden en que se mencionenpor primera vez en el texto. En éste, en las tablas yleyendas, las referencias se identificarán mediantenúmeros arábigos entre paréntesis.Ejemplos:Artículo de revistaAutor/es. Título del artículo. Abreviatura internacionalde la revista. año; volumen (número): página inicial-final del artículo.

Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular enla población española: metaanálisis de estudiostransversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.Si los autores fueran más de seis, se mencionan losseis primeros seguidos de la abreviatura et al.MonografíaAutor/es.Título del libro. Edición. Lugar depublicación: Editorial; año. Jiménez Murillo L,Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina deUrgencias: guía terapéutica. 2a ed. Madrid: Elsevier;2005Referencias ElectrónicasArtículo de Revista en Internet Autor/es del artículo.Título del artículo. Nombre de la revista [revista enInternet] año [fecha de consulta]; volumen (número):[Extensión/ páginas]. Dirección electrónica.Francés I, Barandiarán M, Marcellán T, MorenoL. Estimulación psicocognoscitiva en las demencias.An Sist Sanit Navar [revista en Internet]* 2003septiembre- diciembre.[acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3). Disponibleen: http://www.cfnavarra.es/salud/ anales/textos/vol26/n3/revis2a.htmlInstrucciones para los AutoresMonografía en InternetAutor/es o Director/Coordinador/Editor. Título[monografía en Internet]*. Edición. Lugar depublicación: Editor; año [fecha de consulta]. Direcciónelectrónica.Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos yterapéuticos en Dermatología Pediátrica. [monografíaen Internet] *. Madrid: Asociación Española dePediatría; 2003 [acceso 19 de diciembre de 2005].Disponible en: http://www. aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htmMaterial electrónico en CD/ROM, DVD, DisqueteAutor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar: Edito-rial; año.Best CH. Bases fisiológicas de la práctica médica

Instrucciones para los Autores


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[CD-ROM]. 13a ed. Madrid: Editorial MédicaPanamericana;2003.TablasMecanografíe o imprima cada tabla a doble espacioy en hoja aparte. No presente las tablas en forma defotografías. Numere las tablas consecutivamente enel orden de su primera citación en el texto y asígnelesun breve título a cada una de ellas. En cada columnafigurará un breve encabezamiento. Las explicacionesprecisas se podrán en notas a pie de página, no en lacabecera de la tabla. En estas notas se especificaránlas abreviaturas no usuales empleadas en cada tabla.Envíe el número de juegos completos de figurassolicitado por la revista. Las figuras estarán dibujadasy fotografiadas de forma profesional; no se aceptarála rotulación a mano o mecanografiada.En vez de dibujos, radiografías y otros materialesgráficos originales, envíe positivos fotográficos enblanco y negro, bien contrastados, en papel satinadoy de un tamaño aproximado de 127 '17 mm (5 '7pulgadas), sin que en ningún caso supere 203 ' 254mm (8 ' 10 pulgadas). Las letras, números y símbolosserán claros y uniformes en todas las ilustraciones;tendrán, además, un tamaño suficiente para que sigansiendo legibles tras la reducción necesaria para supublicación. Los títulos y las explicaciones detalladasse incluirán en las leyendas de las ilustraciones y noen las mismas ilustraciones.En el reverso de cada figura se pegará una etiquetaque indique el número de la figura, nombre del autor,y cuál es la parte superior de la misma. No escribadirectamente sobre la parte posterior de las figuras nilas sujete con clips, pues quedan marcas y se puedellegar a estropear la figura. Las figuras no se doblaránni se montarán sobre cartulinaUnidades de medidaLas medidas de longitud, talla, peso y volumen sedeben expresar en unidades métricas (metro,kilogramo, litro) o sus múltiplos decimales. Lastemperaturas se facilitarán en grados Celsius y laspresiones arteriales en milímetros de mercurio.Todos los valores de parámetros hematológicos y

bioquímicos se presentarán en unidades del sistemamétrico decimal, de acuerdo con el SistemaInternacional de Unidades (SI). No obstante, losdirectores de las revistas podrán solicitar que, antesde publicar el artículo, los autores añadan unidadesalternativas o distintas de las del SI.Instrucciones para los AutoresAbreviaturas y símbolosUtilice únicamente abreviaturas normalizadas. Evitelas abreviaturas en el título y en el resumen. Cuandoen el texto se emplee por primera vez una abreviatura,ésta irá precedida del término completo, salvo si setrata de una unidad de medida común.ACTUALIZACIONES:Se trata de revisiones de temas que hanexperimentado un rápido desarrollo en los últimosaños, en los cuales el autor ha tenido una importanteexperiencia personal. Su extensión no debesobrepasar las 15 páginas tamaño carta.Casos clínicos: Ejercicios académicos deinterpretación de la historia clínica y los exámenesparaclínicos, orientados a la exposición de casosdifíciles, inusuales o de presentación atípica quesugieren un reto diagnóstico y terapéutico.ARTÍCULO DE REVISIÓN:Estudio y análisis crítico de mínimo 20 estudios de laliteratura reciente y pertinente a un tópico en espe-cial, junto a los puntos de vista del autor sobre dichotema.

ARTÍCULOS ESPECIALES:

Son actualizaciones o consensos de grupos de trabajoacerca de temas de gran interés en el ámbito regionalo internacional. Sus autores deben ser especialistasen la materia y el texto debe incluir una amplia yactualizada revisión bibliográfica.BIBLIOTECA MEDICA NACIONAL: promueveel uso del DECS Descriptores en ciencias de la salud:El vocabulario estructurado y trilingüe DeCS -Descriptores en Ciencias de la Salud fue creado porel Centro Latinoamericano y del Caribe de


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Información en Ciencias de la Salud (BIREME) parauso en la indización de artículos de revistas científicas,libros, anales de congresos, informes técnicos, y otrostipos de materiales, así como para ser usado en labúsqueda y recuperación de asuntos de la literaturacientífica en las bases de datos LILACS, MEDLINEy otras.Fue desarrollado a partir del MeSH - Medical Sub-ject Headings de la U.S. National Library of Medi-cine con el objetivo de permitir el uso de terminologíacomún para búsqueda en tres idiomas,proporcionando un medio consistente y único para larecuperación de la información independientementedel idioma.El DeCS es un vocabulario dinámico totalizando29.490 descriptores, además de los términos médicosoriginales del MeSH fueron desarrolladas las áreasespecíficas de Salud Pública, Homeopatía, Ciencia ySalud y Vigilancia Sanitaria.La Biblioteca Médica lo utiliza en la indización de losregistros de las bases de datos y se recomienda suuso a los autores, investigadores para asignar laspalabras clave de sus artículos, el DECS proporcionatambién la traducción de los términos al inglés yportugués; así como términos relacionados y sinónimosdel Español. Incluye además una definición de lostérminos indizados lo que permite su uso como unreferente conceptual de los mismos.Utilizar términos normalizados a nivel internacional nospermite una mayor recuperación de las publicacionesnacionales y su indización en bases de datosinternacionales. Para su consulta los invitamos a visitar:http://decs.bvs.br/



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INAUGURACION DE SALA DE RECURSOS TECNOLÓGICOS ENHEMEROTECA MÉDICA

La Biblioteca Médica Nacional inauguró recientemente la sala de Recursos Tecnológicos de laHemeroteca Nacional, a través de la Dirección de Gestión en Tecnología, con la colaboración de laAgencia de Cooperación Sueca.El gobierno sueco donó mobiliario y equipo computacional para posibilitar un mejor servicio a lacomunidad de la Facultad de Ciencias Médicas y del área de salud en general.En el acto las representantes de la Cooperación Sueca, formalizaron la entrega a las autoridadesuniversitarias, sociedades científicas estudiantiles, personal de Biblioteca Médica y usuarios engeneral.

HONDURASUniversidad Nacional Autonoma de Honduras (UNAH) Biblioteca Médica Nacional (CIDBIMENA)

Información General

revista de la facultad - centro de información sobre...

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