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REVISTA CHILENA DE EPILEPSIAPublicación Oficial de la Sociedad de Epileptología de Chile

Capítulo Chileno de la ILAEhttp: //www.epilepsiadechile.com / E-mail: [email protected]

Año 10, Nº 1, Junio 2010ISSN 0717-5337

SOCI

EDAD

DE EPILEPTOLOG

IA

DE CHILE

Contenido

EditorialPerla David 3

Trabajos originalesTratamiento con Levetiracetam en niños con Epilepsia Refractaria en Hospital Luis Calvo MackennaKatya Reinbach, Marcelo Devilat, Verónica Gómez, Karina Tirado 4

Comorbilidad psiquiátrica en adolescentes con Epilepsia Mioclónica JuvenilPaula Pérez, Sandra Oltra, Verónica Gómez, Marcelo Devilat 11

Clínica, tratamiento y evolución de las epilepsias del sueño en niñosKarina Tirado, Katya Reinbach, Verónica Gómez, Marcelo Devilat 18

Pronóstico de la Epilepsia en Niños después de retirar el tratamiento farmacológicoSantiago Peralta, Marcelo Devilat 23

Trabajos de RevisiónEpilepsias de difícil manejoPerla David 34

Revisión en Síndrome de DravetConsuelo Gayoso 37

El impacto de los nuevos antiepilépticos en las epilepsiasPerla David 41 Tratamiento no farmacológico en epilepsias resistentes: dieta cetogénica y estimulador vagal Perla David 47

CrónicaMemoria 2009 54Ingresos 2009 57Trabajos presentados en las IX Jornadas Invernales de Epilepsia 2009 58Programa Coloquios en Epilepsia 2009 78Congresos y Cursos 2010 79Programa X Jornadas Invernales de Epilepsia 2010. 80Sugerencias para las contribuciones a los autores 82

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Revista Chilena de Epilepsia Año 10, Nº 1, Junio de 2010

SOCIEDAD DE EPILEPTOLOGIA DE CHILE

Capítulo Chileno de la Liga Internacional con-tra la EpilepsiaFundada el 13 de Marzo de 1999

Directorio de la Sociedad Chilena de Epilepsia

PresidentaDra. Perla David

VicepresidenteDr. Marcelo Devilat

Secretaria GeneralDra. Eliana Jeldres

TesoreraDra. Daniela Triviño

DirectoraDra. Ledia Troncoso

Past PresidentDr. Juan Salinas

Encargado de EventosDr. Marcelo Devilat B.

Editora de PublicacionesDra. Perla David

Comité EditorialDr. Marcelo DevilatDr. Fernando Ivanovic ZuvicDra. Eliana JeldresDra. Andrea PérezDr. Cayetano NapolitanoDra. Erna RauchDr. Juan SalinasDra. Daniela TriviñoDra. Ledia Troncoso

Dirección:Av. Providencia 2315, Of. 215, Fonos: 231 0172, 235 1470, Fax 234 0671, Providencia, Santiago, Chile. E-mail: [email protected] ó[email protected]

Diseño GráficoJuan Silva / 635 2053 / [email protected]

Directorio ILAE 2009-2012

PresidentSolomon Moshe, MD

1st Vice PresidentTatsuya Tanaka, M.D.

2nd Vice PresidentMichel Baulac, MD

3nd Vice PresidentMarco T. Medina, MD

Secretary-GeneralSamuel Wiebe, MD

Epilepsy, Editor-in-ChiefPhillip A. Schwartzkroin Ph.D

Treasurer Emilio Perucca, M.D., Ph.D.

Epilepsy, Editor-in-ChiefProf. Simon D. Shorvon

Past PresidentPeter Wolf

Information OfficerProf. Edward H. Bertram, III, MD

IBE PresidentMike Glynn

Vice PresidentChong Tin Tan

IBE Secretary-GeneralEric Hargis

IBE TreasurerGrace Tan

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EditorialPerla DavidPresidenta Sociedad de Epileptología de ChileEditora Revista Chilena de Epilepsia

Editorial

La Revista Chilena de Epilepsia cumple 10 años de publicación, como documento oficial de la Sociedad de Epileptología de Chile y capítulo chileno de la ILAE. El primer número fue lanzado en agosto de 2001, antes de la celebración del I Congreso Latino-americano de Epilepsia, el 9 de septiembre del año 2000, como premonición del día que se celebra el día Latinoamericano de la Epilepsia.

Nuestra revista fue lanzada el 9 de septiembre y la editorial de ese año se refería a la historia de nuestra Sociedad, y contenía cuatro trabajos originales en los que destaca “Calidad de Vida”, “La brecha de la Epilepsia en Chile”, “La Epilepsia en Pediatría y su evaluación”, Epilepsia, cirugía y electroencefalogra-fía, más de un siglo de historia” y “Los inicios de la Electroencefalografía en Chile. Además de tres trabajos de revisión dedicados a la “Estimulación magnética transcraneal y epilepsia”, “Farmacotera-péutica antiepiléptica” y “Epilepsia y aprendizaje”, además de un caso clínico de “Ausencias con mio-clonías palpebrales”.

Como vemos, desde sus comienzos hace énfasis en la Epilepsia desde el punto de vista Biopsicosial, en el tratamiento de los antiepilépticos y avances, además de la experiencia clínica. En este tenor continúa hasta la fecha en su número diez. A través de ésta tenemos un testimonio del desarrollo creciente y sostenido que hemos logrado como grupo de profesionales, expresado en la comunicación escrita del proceso del enorme crecimiento del conocimiento en este campo. Esta revista se prepara para una nueva etapa: ha cambiado de formato y queremos seguir crecien-

do fortaleciendo el desarrollo científico y estamos en condiciones de ampliar nuestra edición a cuatro números anuales, lo que no habría sido posible sin el apoyo de nuestro auspiciador, el laboratorio Drugtech de la Corporación Farmacéutica Recalcine. Es por esto que invitamos a nuestros socios y colegas de di-versas áreas que inciden en este quehacer a participar en este desafío, que nos ayudará en nuestro quehacer profesional y será un aporte a la salud de nuestros pacientes, lo que es nuestra meta final.

Es para mí un gran privilegio haber estado a cargo de esta revista, haberla visto nacer y lanzar este décimo número, que coincide con los 10 años de vida de nuestra Sociedad, la que fue reconocida durante la Asamblea general de miembros de la ILAE, el 16 de Septiembre de 1999 en Praga. La Revista Chilena de Epilepsia tiene objetivos docentes-asistenciales y de fomento de la investigación, los que creemos se han ido cumpliendo con el esfuerzo de nuestros socios, de nuestro directorio y del comité editorial. Es para mí, como presidenta de la Sociedad y Editora de la Revista, una gran alegría cumplir esta meta.

Deseo expresar mi admiración al esmero y tesón de nuestro apreciado Dr. Marcelo Devilat, fundador de nuestra Sociedad, quien muy merecidamente ha sido nominado en forma unánime en nuestra sociedad para ser distinguido con la calidad de “Maestro de la Epileptología Chilena”, por su importante aporte a la Epilepsia chilena en todas sus áreas y en forma permanente, tanto en nuestro país como en el extran-jero, y en la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE).

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Patients and MethodWe reviewed the clinical histories of 17 children treated with LEV. Patients were followed for 3 years 11 months in average (0,3-10,5). All the patients had resistant epilepsy. The average of seizures per child was 215 per month(4 - 780). Sixteen(94 %) patients presented neurological comorbidities.

ResultsThere was a reduction of seizure in 12(71 %) children and there was no change in the number of seizure in 5(29%) patients. In 1 patient(6 %) we observed a reduction of seizure of 100 %. In 6 (35%), the decrease was from 51 to 99 % and in 5(29 %) the seizure decreased from 1 to 50 %. With LEV the seizures decreased on 43% (0-100%) in average. Five patients(29,5%) presented side effects, most reported: somnolence, irritability, insomnia and anorexia. It was necessary to withdraw LEV in one patient.

ConclusionLEV turned out to be beneficial for this group of pa-tients, decreasing the frequency of seizure between 51 and 100% in 7 of 17 children. Five children presented adverse effects.

Introducción

En los últimos años, múltiples nuevos fármacos han sido introducidos para el manejo de crisis epilépti-cas en niños y adultos. En la mayoría de los pacien-tes estos medicamentos logran controlar las crisis sin provocar efectos adversos intolerables, lo que es especialmente importante en niños, en que además se debe considerar que no produzcan efectos nega-tivos en las funciones cognitivas de un cerebro en desarrollo.

Presentaremos las características relevantes del le-

Tratamiento con Levetiracetam en niños con epilepsia refractaria en hospital Luis Calvo MackennaReinbach, Katya (a); Devilat, Marcelo (b); Gómez, Verónica (c); Tirado, Karina (a)Servicio de Psiquiatría y Neurología Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chilea) Médico de Postgrado Neurología Infantil, b) Médico Neurólogo Inafantil, c) Enfermera Universitaria

Trabajos Originales

Resumen

Los nuevos antiepilépticos representan un recurso terapéutico importante en las epilepsias resistentes.

Material y métodoSe revisaron las fichas clínicas de 17 niños tratados con LEV. Los pacientes fueron seguidos por 3 años 11 meses en promedio (3 meses - 10 años 5 meses). Todos los pacientes eran resistentes a otros antiepi-lépticos y presentaban como promedio 215 crisis al mes (4 – 780 mes). Dieciséis (94%) pacientes pre-sentaron comorbilidad neurológica, de los cuales 11 (64%) tenían retardo mental.

ResultadosSe observó disminución de crisis en 12 niños (71%) y no hubo cambios en el número de crisis en 5 pa-cientes (29%). En 1 enfermo (6%) hubo una reduc-ción de crisis del 100%. En 6 (35,2%), la dismi-nución de crisis fue de 51 a 99% y en 5(29,4%), las crisis disminuyeron del 1 al 50%. El promedio total de reducción de crisis fue de 43% (0 - 100%). El tiempo promedio en reducir las crisis fue de 2,3 meses (1– 7 meses). Se presentaron efectos adver-sos en 5 pacientes (29%); siendo los más frecuentes somnolencia, irritabilidad, insomnio y anorexia.

ConclusiónEl LEV resultó ser beneficioso para este grupo de pacientes, puesto que en 7 de 17 niños la frecuencia de crisis disminuyó entre 51 a 100%. Cinco niños presentaron efectos adversos principalmente rela-cionados con el ciclo sueño-vigilia.

Abstract

ObjectiveEvaluate efficiency and adverse effects of Levetirace-tam (LEV) in children with resistant epilepsy.

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vetiracetam, que es un nuevo anticonvulsivante que fue aprobado para su uso clínico en adultos en Eu-ropa y Estados Unidos el año 2002 y en Europa se autorizó el 2005 su uso en niños de 4 años y más.Químicamente es un derivado de pirrodilona, que no presenta ninguna relación con otro anticonvul-sivante existente (1). Sus mecanismos de acción no están completamente aclarados, y hasta ahora se han identificado los siguientes:– Bloquea los canales de calcio activados por alto

voltaje– Revierte la inhibición de corrientes de cloro de-

pendientes de GABA y de glicina– Inhibe las corrientes de potasio de rectificación

retardada– Se liga en el cerebro a la proteína SV2 de las ve-

sículas presinápticas, modulando la liberación de los neurotransmisores como el glutamato desde su interior (1).

El levetiracetam es el fármaco que en los metanáli-sis de la Cochrane Collaboration presenta el mejor equilibrio entre seguridad y eficacia (2). Entre sus ventajas destacan que presenta una absorción casi completa vía oral y una cinética lineal, indepen-diente de las comidas y de la dosis, por lo que no se requiere monitorización de niveles plasmáticos (3). Su unión a proteínas plasmáticas es inferior a 10%, se elimina predominantemente vía renal, sin meta-bolizarse en un 76% y como metabolitos inactivos en un 24%. Se metaboliza principalmente por hi-drólisis enzimática, no en el hígado e independiente del citocromo P-450, sin haberse demostrado nin-gún tipo de inducción enzimática. Por lo anterior carece de interacciones farmacocinéticas con otros fármacos, incluidos otros anticonvulsivantes, anti-coagulantes y anticonceptivos orales.

La vida media corresponde a aproximadamente 7 horas, siendo dosis dependiente y necesitando de dosificación diaria múltiple. La eliminación del fár-maco se produce en un 95% por vía urinaria, por lo que en pacientes con falla renal, su vida media se prolonga 40%. Es de rápida titulación, observándo-se sus efectos benéficos en 2-3 días. Se ha podido valorar el perfil farmacocinético del LEV en niños con crisis parciales y tratamiento coadyuvante (4), apreciándose una concentración plasmática máxi-ma menor pero una semivida del fármaco similar a la observada en epilépticos adultos. En consecuen-cia, la dosis diaria de mantenimiento de LEV en los

niños debe ser aproximadamente de un 130-140% de la del adulto.

Levetiracetam es bien tolerado, se reportan como efectos adversos más frecuentes los siguientes: som-nolencia, astenia y mareos (5), apareciendo la som-nolencia más frecuentemente en dosis altas. Otros efectos menos reportados corresponden a: anorexia y diarrea, y en sistema nervioso central; amnesia, ataxia, insomnio, irritabilidad, agresividad, nervio-sismo, temblor y vértigo, así como también visión doble y reacciones cutáneas.

Se describen además efectos neuroprotectores e in-fluencia positiva en la calidad de vida con el fár-maco, tales como mejoría en el estado de alerta, de las funciones cognitivas y de las conductas sociales, reducción de hiperactividad, de impulsividad, de inestabilidad emocional y de agresividad (1).

La eficacia y la tolerabilidad del levetiracetam se pusieron de manifiesto en cuatro ensayos aleatori-zados, doble ciego, controlados con placebo (5-8), y en dos ensayos doble ciego, con placebo y con esca-lada de dosis, todos ellos realizados en adultos con crisis focales refractarias con y sin generalización secundaria; estos ensayos avalaron la aprobación del fármaco para su uso en politerapia en pacientes mayores de 16 años con epilepsias focales. También se observó un buen control de crisis en epilepsias generalizadas idiopáticas(9), al igual que en mo-noterapia (6).

Tras su comercialización, el levetiracetam se utilizó igualmente en pacientes menores de 16 años, ha-biéndose publicado varios estudios (10). Finalmen-te, se ha realizado un ensayo prospectivo, doble cie-go, controlado (11), asociando levetiracetam en 101 niños con epilepsias focales refractarias y placebo en 83, cuyos excelentes resultados han motivado la aprobación y el uso del fármaco en niños mayores de 4 años de edad.

Múltiples estudios con levetiracetam en niños y adolescentes con epilepsia refractaria han demos-trado eficacia en crisis parciales así como también en generalizadas. Es un fármaco muy bien tolerado, con posibilidad de inducir efectos favorables en al-gunos pacientes, siendo un antiepiléptico muy útil y seguro en niños, con bajas tasas de suspensión de-bidas a efectos adversos (8, 9,12-14).

Tratamiento con Levetiracetam en niños con epilepsias refractaria en hospital Luis Calvo Mackenna Katya Reinbach et al

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Objetivo

En el presente trabajo se evaluará la eficacia y los efectos adversos del levetiracetam en 17 niños con epilepsia resistente a otros antiepilépticos.

Material y método

Se realizó estudio observacional, retrospectivo, de pacientes con epilepsias fármaco resistentes de la unidad de neuropediatría del hospital Luis Calvo Mackenna de Santiago, a los que se ha asociado le-vetiracetam a su esquema de anticonvulsivantes.

Se revisaron las fichas clínicas de 17 niños con epilepsia refractaria tratados con levetiracetam en nuestro centro.

El grupo de niños estudiado presentó una edad pro-medio de 8 años 3 meses (rango: 3 años – 17 años 5 meses) al momento del estudio. La edad de inicio de la epilepsia fue de 2 años 8 meses en promedio (rango 1 mes – 11 años 9 meses), iniciándose el uso de levetiracetam a la edad de 6 años 11meses como promedio, siendo el paciente menor de 10 meses y el mayor de 14 años de edad. La distribución por sexo correspondió a 9 niñas (53%) y 8 niños (47%).

Se utilizó la información clínica descrita en las fi-chas para categorizar los tipos principales de crisis en parciales o generalizadas, según los criterios vi-gentes la ILAE. El diagnóstico resultó ser epilep-sia generalizada en 3(18%) pacientes y parcial en 14(82%). Los niños que presentaron epilepsias ge-neralizadas, 2(12%) fueron sintomáticas y una (6%) criptogénica y de las parciales 11(64%) casos fue-ron parciales sintomáticas y 3(18%) parciales crip-togénicas. Dentro de las etiologías de los casos sin-tomáticos se encuentran: encefalitis, neurotoxicidad

por quimioterapia, cromosomopatía, encefalopatía hipóxica isquémica, accidente cerebrovascular, leu-comalasia periventricular y quiste aracnoidal.

Los principales tipos de crisis epilépticas fueron: crisis parciales complejas sin generalización secun-daria en 5 (29%) y con generalización en 10(59%) niños, crisis tónicas generalizadas en 1(6%) y crisis mioclónicas-astáticas en 1(6%) paciente.

Todos los pacientes presentaban epilepsias resis-tentes con un promedio de crisis al iniciar levetira-cetam de 215 crisis al mes, debiendo haber tenido mínimo cuatro crisis el mes previo al inicio del fár-maco (con un rango de 4-780 crisis al mes), llevan-do la totalidad de los pacientes un registro de sus crisis. El levetiracetam se asoció como coadyuvante en todos los casos: se agregó a un anticonvulsivante en 5(29%) casos, a dos en 7(42%) casos y a tres en 5(29%) pacientes. Los fármacos asociados fueron: clobazam (9), ácido valproico (8), carbamazepina (5), lamotrigina (4), fenobarbital (3), topiramato (3), oxcarbazepina (1) y primidona (1). Se comenzó habitualmente con dosis de levetiracetam de 10-20 mg/kg, hasta alcanzar dosis de medias de 40mg/kg, ascendiendo hasta 60 mg/kg en los casos con res-puesta insuficiente. El tiempo promedio de uso de levetiracetam fue de 1 año 2 meses, con un tiempo de seguimiento que varía desde un mes a 2 años 8 meses.

No se cambió ningún fármaco antiepiléptico, ni se realizaron otras terapias antiepilépticas en el plazo desde que se inició levetiracetam hasta la reducción máxima de las crisis.

Dieciséis (94%) pacientes presentaron comorbilidad neurológica, de los cuales 11 (64%) tenían retardo mental de diversos grados. Ver tabla N° 1.

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Tabla N°1 Características clínicas del grupo estudiado

Número de pacientes (%)

Sexo Femenino 9 (53%) Masculino 8 (47%)

Edad en años (rango) 8,25 (3-17,4)

Clasificación de la epilepsia Parcial 3 (18%) Sintomática 2 (12%) Criptogénica 1 (6%) Generalizada 14 (82%) Sintomática 11 (64%) Criptogénica 3 (18%)

Tipos de crisis Crisis parcial compleja 5 (29%) (CPC) sin generalización secundaria CPC con generalización secundaria 10 (59%) Crisis tónica generalizada 1 (6%) Crisis mioclónica- astáticas 1(6%)

Número de crisis al mes 4-10 5 (29%) 11-100 2 (12%) 101-250 6 (35%) 250-500 2 (12%) > 500 2 (12%)

Número de antiepilépticos al iniciarLevetiracetam 1 5 (29%) 2 7 (42%) 3 5 (29%)

Retardo mental 11(64%)

Resultados

Al introducir levetiracetam al esquema de anticon-vulsivantes en los pacientes estudiados, pudimos observar una disminución de crisis en 12 niños (71%) y no hubo cambios en el número de crisis en 5 pacientes (29%). En 1 enfermo (6%) hubo una reducción de crisis del 100%, es decir quedó libre de crisis. En 6 (36%), la disminución de crisis fue de 51 a 99% y en 5(29%), las crisis disminuyeron del 1 al 50%; según la Tabla número 2. El tiempo promedio del grupo estudiado en reducir las crisis al máximo fue de 2,3 meses (rango 1– 7 meses).

El porcentaje de reducción de crisis con tratamiento con levetiracetam corresponde a 43% como prome-dio (rango de 0-100%). En cuanto a la disminución de la frecuencia de crisis según el tipo de epilepsia, encontramos que la reducción fue de un 59% en las epilepsias generalizadas y de un 40% en las parcia-les. Si analizamos la reducción de la frecuencia de

crisis según el tipo de crisis obtenemos que: en crisis parciales complejas sin generalización secundaria la disminución promedio correspondió a un 25%, en crisis parciales complejas con generalización se-cundaria a un 55%, en crisis tónicas generalizadas a 33% y en crisis mioclónico-astáticas a 20%. Ver Tabla número 3.

Tabla N°2 Eficacia de Levetiracetam

% Reducción número de porcentajecrisis con pacientesLevetiracetam 0 % 5 29,4 %1-50 % 5 29,4 %51-99 % 6 35,2 %100 % 1 6 %

Total 17 100 %


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Tabla N°3

Reduccion de crisis Número de pacientes Porcentaje (%) de reducción crisis

Según tipo de epilepsia: Generalizada 3 59%Parcial 14 40% Según tipo de crisis:Crisis parciales complejas - sin generalización secundaria 5 25%- con generalización secundaria 10 55%Crisis tónicas generalizadas 1 33%Crisis mioclónico-astáticas 1 20%

Promedio del grupo 43%

En 12 (71%) pacientes no se reportaron reacciones adversas al asociar levetiracetam. No obtuvimos in-formación respecto de efectos favorables del fárma-co en ninguna de las fichas clínicas estudiadas.

Se presentaron efectos adversos en 5 pacientes (29%) al agregar levetiracetam al tratamiento; uno (6%) de ellos presentó irritabilidad e insomnio, otro (6%) presentó cansancio y mareos y 3 (18%) pre-sentaron somnolencia. Uno de los niños que presen-tó somnolencia, manifestó además anorexia, ver ta-bla número 4. En todos los pacientes las reacciones adversas fueron tolerables, excepto en el paciente que manifestó somnolencia y anorexia. En ese caso la intolerancia al efecto adverso motivó la suspen-sión del levetiracetam, aunque influyó también la ineficacia del fármaco observada en aquel niño.

Tabla Nº 4

Efectos adversos Número de Porcentaje pacientes

Cansancio y mareos 1 6%Somnolencia 2 12%Somnolencia y anorexia 1 6% Irritabilidad e insomnio 1 6% Ninguno 12 70%

Total 17 100%

Discusión

El objetivo de introducir levetiracetam en los pa-cientes fue disminuir el número de crisis y mejorar la calidad de vida de los pacientes con pocos efectos secundarios. En este estudio retrospectivo pudimos observar que levetiracetam mostró ser efectivo y bien tolerado como terapia asociada en el grupo de niños con epilepsia refractaria estudiado.

Demostramos una disminución de frecuencia de crisis de más de un 50% en un 41,2% de los niños estudiados, cifra que concuerda con las reportadas en la literatura, donde se describen rangos entre 20-61% para el mismo parámetro (11-13). Obtuvimos un paciente (6%) que quedó libre de crisis luego de incorporado el levetiracetam, lo que se sitúa dentro del rango descrito en otros estudios que re-portan 4,5-20% de niños libres de crisis (15), pero con una eficacia algo inferior a la de casi todos los autores, lo que pudiera explicarse porque no todos los demás estudios incluyeron niños con epilepsias refractarias.

Obtuvimos mayor eficacia en niños con epilepsias generalizadas que con parciales, lo que difiere con muchos otros estudios publicados (2, 8,10-15), po-siblemente explicable por el bajo número de pa-cientes de nuestro grupo con epilepsia de tipo gene-ralizada. Lo anterior hace sugerente la efectividad

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del fármaco sobre crisis generalizadas, lo que de-nota que el levetiracetam tiene un amplio espectro terapéutico, hasta ahora solamente reconocido en fármacos tales como: ácido valproico, topiramato, lamotrigina y zonisamida (1). El amplio espectro también se ha demostrado en múltiples estudios en adultos(8,9,16) y en síndromes epilépticos con cri-sis predominantemente generalizadas, tales como Síndrome de West y Lennox Gastaut(12,17,18). Observamos en cuanto al tipo de crisis, mejor res-puesta para las crisis parciales con generalización secundaria, siendo esto concordante con múltiples publicaciones, en que se demuestra una mayor efi-cacia en las crisis de tipo parcial que en las genera-lizadas (2, 8,10-15).

En comparación a otros estudios, encontramos un porcentaje de retardo mental algo inferior en nues-tro grupo, un 64%, versus un 72-100% reportado en otros estudios(12-14, 19). No observamos diferen-cia significativa en la disminución de la frecuencia de crisis luego de asociar el fármaco en niños con retardo mental de aquellos sin retardo.

El levetiracetam se ha asociado a una buena tolera-bilidad, tanto en adultos como en niños. Observa-mos una incidencia de efectos adversos en un 29% de nuestros pacientes, cifra intermedia entre las re-feridas en otros estudios realizados en niños, que fluctúa entre 14 y 54%(10-15%). En cuanto al tipo de efectos adversos, encontramos más frecuente-mente somnolencia (18%), seguido por cansancio, irritabilidad, mareos, insomnio y anorexia, cada uno de los cuales se observó en un caso. Lo anterior concuerda con lo publicado en otros estudios en ni-ños (10-15), donde destacan la somnolencia y los cambios conductuales como los principales efectos secundarios, seguidos por los demás señalados an-teriormente. En nuestra experiencia no se reportó cefalea, efecto secundario publicado en varios otros estudios. Los efectos adversos suelen ser leves y tolerables, habiéndose suspendido el fármaco en solamente un paciente (6%), reportándose en la li-teratura un rango de 3-17% de supresión por efectos adversos (10-15,19).

Conclusión

El levetiracetam resultó ser beneficioso para este grupo de pacientes con epilepsia refractaria parcial y generalizada, puesto que en 41% de los niños dis-minuyó la frecuencia de crisis en más del 50% y un

paciente (6%) quedó libre de crisis Además resultó ser un fármaco bien tolerado, observándose cinco niños que presentaron efectos adversos principal-mente relacionados con el ciclo sueño-vigilia.

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Comorbilidad psiquiátrica en adolescentes con Epilepsia Mioclónica JuvenilPaula Pérez, Sandra Oltra, Verónica Gómez, Marcelo DevilatCentro de Epilepsia Infantil, Servicio de Neurología y Psiquiatría.Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago. Chile.

Trabajos Originales

Abstract

IntroductionWe report that children and adolescents with epilepsy are at greater risk of developing psychopathology. Studies in adults have reported that 20-49% of pa-tients with juvenile myoclonic epilepsy (JME) have developed psychiatric comorbidity as well. We have not found reports concerning the stage of adolescen-ce and EMJ in literary references. Objective: To identify psychiatric comorbidity in adolescents with EMJ. To describe the proper relationship bet-ween crisis control and psychiatric comorbidity and the relationship between psychiatric problems and personal or family history of psychiatric illness. Material and methodCross-sectional and prospective study of 19 patients with JME. Medical history were evaluated and applied through KID MINI interview, which allowed us to survey axis I related to children and adolescents’ psychiatric disorders. ResultsTwelve patients (63.2%) met the diagnostic criteria for Axis I comorbidity of DSM-IV and ICD-10, in-cluding nine (47.4%) corresponded to the type co-morbid anxiety disorder (separation anxiety disorder, panic disorder, generalized anxiety disorder, specific phobia) or mood disorders (dysthymic disorder, de-pressive episode) and three (15.8%) met diagnostic criteria for ADHD. There were not statistically significant differences between crisis management and the presence or absence of comorbidity. No statistically significant differences either between family or personal history of psychiatric illness and current comorbidity. ConclusionsThe high frequency of psychiatric disorders in our

group is highly related to cases described in literary references. Most of the times in adults, crisis of con-trol, personal or family history were not related to psychiatric illnesses.

Introducción

La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) se presenta con una frecuencia estimada de 5-10% de los sín-dromes epilépticos1 (7–9%, Janz2) y una incidencia de alrededor de 1 por 100.000 personas.1 Clínica-mente se presenta entre los 6-22 años pero el 50% lo hace entre los 13 y 16 años.3 Si bien esta es la edad más frecuente de presentación, también se describe inicio de las manifestaciones en la edad adulta.4 La primera serie de casos en Chile la publicó uno de nosotros (MD), el año 1983.5

La Liga Internacional contra la Epilepsia clasifica la EMJ dentro del grupo de las epilepsias generalizadas idiopáticas con fenotipo variable.6 Es un síndrome de buen pronóstico pero requiere tratamiento per-manente pues la tasa de recaídas alcanza el 73-80% cuando se suspende el fármaco antiepiléptico.7-8

La relación entre epilepsia y enfermedad psiquiá-trica es una importante área de investigación por su alta frecuencia. Niños y adolescentes con epilepsia, tienen mayor riesgo de desarrollar psicopatología tal como depresión, trastornos de conducta y TDAH.9 Se describe en la literatura que los problemas de salud mental en general son subdiagnosticados y subtratados. Algunos sugieren que el mal control de crisis sería un factor de riesgo de psicopatología pero esto es aún controversial.10

En pacientes con epilepsia mioclónica juvenil, ya en la descripción inicial Janz y Christian (1957) describen características de personalidad que los hace lábiles emocionalmente, con conductas in-maduras y dificultades en la adaptación social.11 Se describen dificultades en su tratamiento que pueden

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ser atribuidas a algunos aspectos psicosociales, psi-cológicos y psiquiátricos.

Un estudio en pacientes adultos, realizado en Bra-sil, encontró que 49% de los pacientes con EMJ tenía comorbilidad psiquiátrica del Eje I, es decir trastornos clínicos como los trastornos del estado de ánimo, trastornos ansiosos, trastornos adaptativos, trastornos de conducta alimentaria entre otros, co-rrespondiendo 23% a trastornos de ansiedad y 19% a trastornos de ánimo.11

Otro estudio realizado en pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de Epilepsia mioclónica juve-nil reportó que 19% de ellos presentan una o más comorbillidades del Eje I y 23% presenta trastornos de personalidad.12

No hemos encontrado publicaciones en la literatu-ra referidas a la etapa de adolescencia, por lo que entendiendo la importancia de la búsqueda dirigida de la comorbilidad psiquiátrica decidimos evaluar la frecuencia de estos trastornos en nuestro grupo de pacientes adolescentes con epilepsia mioclónica juvenil.

Los objetivos de esta investigación consistieron en identificar la comorbilidad psiquiátrica en adoles-centes con diagnóstico de epilepsia mioclónica ju-venil, describir la relación entre el buen control de crisis y la comorbilidad psiquiátrica y la relación entre comorbilidad psiquiátrica y el antecedente personal o familiar de enfermedad psiquiátrica.

Pacientes y método

La investigación es un estudio descriptivo transver-sal y prospectivo realizado en el Centro de Epilep-sia Infantil del Servicio de Neurología y Psiquiatría del Hospital Luis Calvo Mackenna en el período de marzo de 2008 a julio de 2009. Se revisó el re-gistro computacional de 638 niños con epilepsia en control 2008-2009, encontrando catorce pacientes con diagnóstico de EMJ. Se complementó este dato con la búsqueda, en los registro de EEG realizados durante los años 2008-2009, de pacientes con diag-nóstico de EMJ llegando a un total de 21 pacientes. Se revisó retrospectivamente las fichas clínicas de estos pacientes y se confirmó que 100% se encuen-tra en control por dicho diagnóstico.

Se contactó telefónicamente a 19 (90.5%), se les

explicó las características del estudio y se les invitó a participar en forma voluntaria de una entrevista clínica.

Esta entrevista se realizó al paciente y sus padres, con el fin de obtener antecedentes clínicos persona-les y familiares. Diecinueve pacientes manifestaron interés y asistieron a la entrevista clínica.

A estos 19 niños se les aplicó una entrevista es-tructurada M.I.N.I Kid (Mini Internacional Neu-ropsychiatric interview Kid) que está dividida en módulos identificados por letras; cada uno corres-ponde a una categoría diagnóstica. Al comienzo de cada módulo, se presentan una o varias preguntas “filtro” correspondientes a los criterios diagnósticos principales del trastorno. Al final de cada módulo, una o varias casillas diagnósticas permiten al clíni-co indicar si se cumplen los criterios diagnósticos. El “M.I.N.I. KID”, permite pesquisar alteraciones psiquiátricas del Eje I por DSM-IV y CIE-10, en niños y adolescentes tales como: episodio depresivo mayor, riesgo suicidio, trastorno distímico, episodio maníaco, trastorno de angustia, agorafobia, trastor-no de ansiedad de separación, fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo compulsivo, estado por estrés postraumático, abuso y/o dependencia de alcohol, abuso y/o dependencia de drogas, trastorno de tics, trastorno por déficit de atención e hiperac-tividad (TDAH), trastorno de la conducta, trastorno oposicionista desafiante (TOD), trastornos psicóti-cos, anorexia y bulimia, trastorno de ansiedad gene-ralizada, trastorno adaptativo y trastorno penetrante del desarrollo.13 El MINI fue validado en español con una sensibilidad y especificidad para el diag-nóstico de episodio depresivo mayor de 94.4 y 62.2 respectivamente y para el trastorno de ansiedad ge-neralizada de 92,3 y 64,6 respectivamente. El valor predictivo positivo y negativo para estos trastornos fue el siguiente: episodio depresivo mayor 41 y 97,4, trastorno de ansiedad generalizada 34,2 y 97.6 respectivamente.14

Posterior a la aplicación de MINI KiD se evalúan los antecedentes clínicos de cada uno de los pacien-tes. Interrogamos dirigidamente por la presencia o no de mioclonías durante los últimos 6 meses y fe-cha de última crisis tónico clónico generalizada y/o crisis de ausencia. Los autores definen como buen control de crisis el no presentar crisis mioclónicas, crisis tónico clónico generalizadas o crisis de au-sencia, por un periodo superior a 6 meses.

13

De los antecedentes clínicos, nos enfocamos en el antecedente personal de control o tratamiento previo a la entrevista, por alguna comorbilidad de las eva-luadas con MINI KID, interrogando dirigidamente al tutor acompañante y mediante revisión de ficha clínica. En relación al antecedente familiar, se pre-guntó por control o tratamiento de comorbilidades evaluadas, en familiar de primer o segundo grado.Las entrevistas fueron aplicadas por médico en formación de neurología pediátrica (PP) y el MINI KID por psicóloga (SO).

Para la comparación de las variables dicotómicas se utilizó la prueba de Fisher-Irwin, considerando estadísticamente significativo valores p<0.05.

Se entrevistó a diecinueve adolescentes entre 11 y 18 años de edad (Md 15 años), que se mantenían en control por el diagnóstico de epilepsia mioclóni-ca juvenil, trece mujeres (68.4%) y seis hombres (31.6%). La mediana de tiempo en control clínico que tienen estos pacientes en nuestro Centro de Epi-lepsia es de 26 meses (6 meses -64 meses).

Al momento del estudio dieciséis pacientes (84.3%) estaban en monoterapia con ácido valproico y tres pacientes (15.7%) en monoterapia con lamotrigina.

Resultados

De los diecinueve pacientes a los que se les aplicó la MINI KID, doce (63.2%) cumplieron los criterios diagnósticos para comorbilidad del eje I DSM-IV y CIE-10, de los cuales nueve (47.4%) corresponden a comorbilidad del tipo trastorno ansioso (trastor-

no ansiedad de separación, trastorno de angustia, trastorno ansiedad generalizada, fobia específica) o trastorno del ánimo (trastorno dístímico, episodio depresivo) y tres (15.8%) cumplieron criterios diag-nósticos para TDAH. Un paciente además cumplió criterios para abuso de alcohol y drogas. Un pacien-te cumplió criterios de TOD y trastorno conducta (tablas 1 y 2).

En relación al control de crisis, la mediana de tiem-po sin crisis es de 24 meses con un rango entre 1-48 meses, encontrando un buen control de crisis en quince (78.9%) de nuestros pacientes. Evaluamos relación entre el control de crisis y la presencia o no de comorbilidad, no encontrando diferencias esta-dísticamente significativas en este aspecto. p = 0.39 (ver tabla 3).

En relación a los antecedentes personales del total de entrevistados, 5 pacientes presentaban antecedentes de TDAH, uno de ellos en control y tratamiento por esta patología (Paciente 7). Un enfermo tenía ante-cedente de trastorno conductual en controles irre-gulares (Paciente 2) y otro presentaba un proba-ble trastorno de angustia, pero estaba inasistente a controles en la Unidad de Psiquiatría (paciente 13). Además, un enfermo (paciente 8) tenía antecedente de control por TDAH en la edad escolar de lo cual fue dada de alta, previo al diagnóstico de EMJ y no cumplió criterios diagnósticos DSM-IV actuales, al aplicar MINI KID. Al buscar relación entre la presencia de comorbilidad psiquiátrica actual y el antecedente personal de enfermedad psiquiátrica o TDAH, no se encuentran diferencias estadística-mente significativas entre aquellos pacientes con o sin este antecedente. (tabla 4)

Tabla 1. Comorbilidad psiquiátrica en 19 pacientes con EMJ según MINI KID

Comorbilidad Psiquiátrica N % del total de pacientes

Trastorno ansioso 6 31.6Trastorno de ánimo 3 15.8TDAH 3 15.8Total con comorbilidad 12 63.2Sin comorbilidad 7 36.8

Total 19 100

Comorbilidad psiquiátrica en adolescentes con Epilepsia Mioclónica Juvenil Paula Pérez et al

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Tabla 2.Descripción de comorbilidad psiquiátrica en cada paciente con EMJ (según MINI KID)

Descripción Comorbilidades Paciente Comorbilidad 1 Comorbilidad 2 Comorbilidad 3

1 Tr. Ansiedad Separación 2 Tr. angustia Abuso Alcohol y Tr. Conducta3 Tr. Distímico Drogas4 TDAH5 Sin Comorbilidad 6 Fobia específica7 TDAH TOD 8 Sin Comorbilidad 9 Sin Comorbilidad 10 Tr. Ansiedad Separación 11 Sin Comorbilidad 12 Sin Comorbilidad 13 Episodio Depresivo Tr. Angustia con Riesgo suicida Actual Agorafobia14 Tr. Ansiedad Generalizada 15 Tr. Dístimico Tr. Conducta TOD16 TDAH17 Sin Comorbilidad 18 Tr. de angustia Fobia específica 19 Sin Comorbilidad Tr: trastorno

Tabla 3Relación entre control de crisis y presencia o no de comorbilidad en 19 pacientes con EMJ

Comorbilidad Psiquiátrica Control de crisis Con comorbilidad Sin comorbilidad TOTALBuen control crisis 9 6 15Mal control crisis 3 1 4

TOTAL 12 7 19

P= 0.39 (Fisher-Irwin)

El antecedente familiar de enfermedad psiquiátri-ca o TDAH fue referido por seis de los diecinue-ve entrevistados. Cinco pacientes con criterios de comorbilidad por MINI KiD tenían antecedente de familiar de primer grado con enfermedad psiquiátri-ca. Un paciente sin criterio actual de comorbilidad tenía un familiar de segundo grado afectado por co-morbilidad.

Al comparar el antecedente familiar de enferme-dad psiquiátrica con la presencia de comorbilidad psiquiátrica actual en pacientes con EMJ, tampoco encontramos diferencias estadísticamente significa-tivas (Tabla 6).

15

Tabla 4Antecedente personal de enfermedad psiquiátrica y comorbilidad psiquiátrica en 19 pacientes con

EMJ

Comorbilidad Psiquiátrica* Antecedente personal de enfermedadpsiquiátrica o TDAH Con comorbilidad Sin comorbilidad Total

Con antecedente 6 1 7Sin antecedente 6 6 12

Total 12 7 19

P=0.12 (Fisher)

Tabla 5Pacientes con antecedente familiar de enfermedad psiquiátrica y resultado al evaluar MINI KiD

Familiar afectado y patología Tipo Comorbilidad Paciente

Paciente 4 Padre- alcohólico TDAH

Paciente 7 Hermana- depresión TDAH y TOD

Paciente 10 Madre- esquizofrenia Trastorno ansiedad separación

Paciente 12 Tía - depresión Sin comorbilidad

Paciente 15 Mamá- depresión Trastorno distímico, trastorno conducta, depresión

Tabla 6Antecedente familiar de enfermedad psiquiátrica y comorbilidad psiquiátrica en 19 pacientes con

EMJ Comorbilidad Psiquiátrica * Antecedente familiarenfermedad psiquiátrica Con comorbilidad Sin comorbilidad Total

Con antecedente 5 1 6

Sin antecedente 7 6 13

Total 12 7 19

P=0.20 (Fisher)


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Discusión

A pesar del pequeño tamaño de nuestra muestra, queremos destacar el interés de los adolescentes y sus padres por evaluar aspectos de salud mental, lo que se refleja en que, el total de pacientes invitados a participar asistió a la entrevista clínica.

De los pacientes entrevistados un 47,4% cumplía criterios diagnósticos de comorbilidad psiquiátrica del eje I del tipo trastorno ansioso, trastorno del áni-mo y trastorno de conducta lo que es similar a los descrito por Araujo et al en 100 pacientes adultos con diagnóstico de epilepsia mioclónica juvenil. 11

Varios estudios muestran que la comorbilidad psi-quiátrica es muy común en niños y adolescentes con epilepsia, estimándose una prevalencia de 23-26% de síntomas depresivos y 15-20% de síntomas ansiosos mediante cuestionarios de autorreporte.15 Creemos que nuestro resultados son explicables porque buscamos comorbilidad psiquiátrica en for-ma dirigida y a veces los síntomas de salud mental son subvalorados incluso por los propios pacientes y sus tutores, lo que puede subestimar resultados.

En relación a TDAH y epilepsia mioclónica juvenil al momento de la evaluación 3 pacientes (15.8%) cumplía criterios DSM-IV para esta comorbilidad, si bien 5 (26.3%) tenían el antecedente de evalua-ción y tratamiento previo por TDAH, uno de los cuáles estaban de alta por esta patología y el otro no cumplía criterios de patología actual. No encon-tramos referencias específicas en relación a EMJ y TDAH, tal vez por que los instrumentos de evalua-ción fueron diferentes y también porque los grupos etarios estudiados difieren con el de nuestro estudio. Sin embargo, cuando se ha determinado diagnóstico de TDAH en pacientes con epilepsia, este alcanza una prevalencia de 30-40%.10

Al evaluar la relación entre el mal control de crisis y la presencia o no de comorbilidad psiquiátrica, nuestro grupo no mostró diferencias estadística-mente significativas, lo que en la literatura es con-troversial, principalmente porque las definiciones de buen control de crisis varían de un estudio a otro. Estudios prospectivos realizados en adolescentes con epilepsia no han demostrado relación entre trastornos emocionales y buen control de crisis.15 Si embargo el estudio de Araujo et al encontró que la comorbilidad psiquiátrica se correlaciona con una alta frecuencia de crisis. A su vez encuentran que

pacientes adultos con EMJ en monoterapia con ácido valproico tendrían menos comorbilidad psi-quiátrica que aquellos en politerapia.11 El 84.3% de nuestro grupo está en monoterapia con ácido val-proico.

En relación a los antecedentes personales y fa-miliares de enfermedad psiquiátrica, previo a la aplicación de la entrevista, no hubo diferencias es-tadísticamente significativas en el grupo con comor-bilidad, al comparar aquellos con o sin antecedentes descritos, lo que hace independiente la presencia de comorbilidad de los antecedentes.

Nuestros resultados, similares a lo descrito en la li-teratura, hoy en día tienen múltiples explicaciones neurobiológicas, dentro de ellas, investigaciones previas muestran que los pacientes con EMJ tiene una reducción de uniones a receptores de serotonina en corteza prefrontal dorsolateral, núcleos del rafe e hipocampo comparados con grupo control, lo que sugiere la afección de este sistema en pacientes con EMJ16 y que podría explicar un probable sustrato anatómico de la comorbilidad psiquiátrica.

En conclusión, la alta frecuencia de trastornos psi-quiátricos de nuestro grupo coincide con lo descrito en la literatura en adultos y no se relaciona con el control de crisis o con el antecedente personal o fa-miliar de enfermedad psiquiátrica.

Consideramos fundamental optimizar la pesquisa de comorbilidad psiquiátrica en los pacientes con epilepsia mioclónica juvenil, preguntando en forma dirigida por síntomas específicos de esta área, lo cual sin duda favorecerá el tratamiento oportuno.

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Clínica, tratamiento y evolución de las epilepsias del sueño en niñosKarina Tirado, Katya Reinbach, Verónica Gómez, Marcelo DevilatCentro de Epilepsia Infantil. Servicio de Neurología y Psiquiatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago. Chile.

Trabajos Originales

Abstract

ObjectiveTo describe the clinical characteristics and evolution of sleep epilepsies in childhood.

Patients and methodThe clinical histories of 48 children with sleep epi-lepsy was reviewed from the data base of our Center. It was defined as an epilepsy in which the seizures occur > 60 % during sleep. The sample consists of 18 women and 30 men. Average current age was 11.7 years (6month - 18 years). Average period of controls in the center 5.3 years (4month - 18 years). Good evolution is a reduction of more than 50 % of the seizures and bad from 1 to 49 %. ResultsEleven (22.9 %) children had generalized epilepsy and 37 (77.1 %) partial. Fifteen (31,25 %) presented symptomatic epilepsy, 32 (66,7 %) idiopathic and 1 (2 %) criptogenic. Thirty nine children (81.1 %) had specific EEG, the rest had unspecific or nor-mal. Twenty eight (58.3 %) presented neurological co morbidities and 14 (22,9 %) had adverse effects to the anti-epileptic drugs. In 32 (66.6 %) children there was a good evolution and in 16 (33.3 %) there was a bad one. According to the evolution the group was divided in: 17 patients with Rolandic epilepsy, all with good evolution, 14 children with resistant epilepsy, all with bad evolution and a group of 17 patients, with no Rolandic and no resistant epilepsy, of which there were 15 with good evolution and 2 with a bad evolution. ConclusionThe majority of the children presents partial epilep-sies and specific EEG. Co morbidities are frequent. The evolution of the epilepsy seems to depend more on the type of epilepsy than on the circadian modality of the seizure.

Introducción

La relación entre sueño y crisis epilépticas es un fenómeno descrito desde la época de Hipócrates y Aristóteles (1) sin embargo, el estudio de esta relación comenzó el siglo XIX cuando se reportó la relación ciclo sueño vigilia y crisis (2).

Langdon-Down y Brain (1929) confirmaron la rela-ción temporal de las epilepsias con respecto a los ci-clos del sueño, indicando la preferencia de aparición de crisis en las primeras 2 horas de iniciado el sueño y en las dos horas siguientes al despertar (3).

Estudios observacionales (Gowers, 1885; Langdon-Down, 1929; Janz, 1962) permitieron la clasificación de las epilepsias basadas en su relación con el ciclo sueño vigilia en: Epilepsias del sueño, Epilepsias del despertar, Epilepsias del sueño y vigilia. (3, 4, 5, 6).

Estudios en animales y humanos objetivaron la apari-ción de espigas ondas durante el sueño, lo que postuló al sueño como un promotor de crisis epilépticas (1, 7). De la misma forma, estudios observacionales (Rodin et al, 1962; Bennett ,1963 y 1964) demos-traron que la deprivación de sueño es un importante factor promotor de crisis (8, 9,10).

Actualmente se conoce que los dos principales estados del sueño tiene efectos contrarios en la producción de descargas ictales e interictales, el sueño NREM favorece la propagación de descargas epilépticas y su manifestación clínica (Etapa II > I > III > IV) mientras que el sueño REM es resistente a la propagación de descargas epilépticas interictales y su manifestación clínica (11). Esto se explicaría dado que la actividad cortical es muy sincrónica durante el sueño no-REM y asincrónica durante el sueño REM, la actividad sincrónica durante el sueño no-REM está dada por circuitos talamocorticales, los que son

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interrumpidos por input colinérgicos desde la SRRA durante el sueño REM y la vigilia (11).

La proporción de pacientes que tienen crisis exclusiva o predominantemente durante el sueño, dependiendo el estudio va desde 7.5 a 45% (1).

Las características clínicas, tratamiento y evolución de niños con epilepsias en que sus crisis son puras o predominantes del sueño no han sido establecida.

El aparente objetivo es describir las características clínicas y la evolución de las epilepsias del sueño en el niño.

Pacientes y Método

Se realizó una búsqueda en la base de datos del Ser-vicio de Neurología y Psiquiatría Infantil Hospital Luis Calvo Mackenna, de todos los pacientes con epilepsias del sueño, definida por los autores como aquella en la que las crisis ocurren en >60% du-rante el sueño. Esta base de datos se realiza a partir del año 1995 y en ella se encuentra el diagnóstico de los pacientes con epilepsia, con las características particulares de algunas de ellas como por ejemplo las que se presentan en sueño. Se obtuvo un total de 48 historias clínicas de niños con epilepsia del sueño. Se analizó el diagnóstico de la epilepsia, el tipo de crisis, las comorbilidades, el EEG, el tratamiento con sus efectos adversos, y la evolución de los pacientes. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos, un grupo de pacientes con epilepsia Rolándica, otro grupo de pacientes con epilepsia resistente, y un tercer grupo de pacientes no Rolándicos y no resistentes. Se con-sideró una buena evolución a la reducción >50 % de las crisis y una mala evolución a una reducción de <49% de las crisis.

Resultados

La muestra consta de un total de 48 pacientes, con edad promedio al corte de 11 años 8 meses (6 meses-18años). Se registraron 18 pacientes de sexo feme-nino (37,5%) y 30 pacientes (37,5%) y 30 pacientes (62, 5%) de sexo masculino. La edad promedio del diagnóstico fue a los 6 años (11meses-10años). Los diagnósticos se resumen en la Tabla 1. Todos los pacientes presentaban crisis nocturnas y 6 (12,5%) de ellos además crisis diurnas en algún momento de su evolución. Los tipos de crisis registradas se resumen

en la Tabla 2. El promedio de crisis al momento del diagnóstico era de 10 crisis diurnas y de 48 crisis nocturnas. Al corte el promedio de crisis diurna era de 2 por mes y de 10 crisis nocturnas al mes (ver Tabla 3). En cuanto a las comorbilidades, 28 pacientes (58,3%) presentaron comorbilidades neurológicas y 11 (22,9%) no neurológicas. El EEG fue específico en 39 pacientes (81,3%), inespecífico en 7 (14,6%) y normal en dos pacientes (4,2%). Un total de 45 pacientes utilizaron monoterapia inicialmente por un período promedio de 29 meses. Diecinueve pacientes utilizaron politerapia por un tiempo promedio de 31 meses. Se registró efecto adverso a fármacos en 14 (29,2%) de los pacientes, Tabla 4. Otros tratamientos consistieron en dieta cetogénica en 3 pacientes (6,3%) de los casos, y Hemiferectomía en 2 casos (4,2%). De los 6 pacientes con crisis diurna, 4 presentaron una buena evolución con el tratamiento presentando menos de una crisis al mes (cinco pacientes persistían con crisis y uno no) 2 pacientes persistieron con crisis diurnas frecuentes. En relación a las crisis nocturnas, 34 de los pacientes presentaron una buena evolución, presentando menos de una crisis al mes. Treinta y tres de estos pacientes ya no tenían crisis al corte. Catorce pacientes persistieron con crisis nocturnas frecuentes (todos epilepsias parciales idiopáticas no Rolándicas). La resistencia total del grupo fue de 29, 2% (14pacientes). En 34 (70,8%) hubo una buena evolución, y en 14 (29,2%), la evolución fue mala. Tabla 5. Según la evolución el grupo se dividió en 3, ver tabla 6.

Tabla 1Tipo de epilepsia

Tipo de Epilepsia Pacientes Porcentaje

Epilepsia Parcial Idiopá-tica,Rolándica 17 35,4%

Epilepsia Parcial Idiopá-tica 10 20,8%

Epilepsia Parcial Sinto-mática 9 18,8%

Epilepsia GeneralizadaSintomática 6 12,5%

Epilepsia GeneralizadaIdiopática 5 10,4%

Epilepsia Parcial Cripto-génica 1 2,1%

Total 48 100,0%

Clínica, tratamiento y evolución de las epilepsias del sueño en niños Karina Tirado et al

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Tabla 2Tipo de crisis

Tipo de Crisis Nº de crisis en 48 pacientes Porcentaje

CPC2G 27 47,4%CPC 11 19,3%CTCG 10 17,5%CPS 6 10,5%C. atónica 2 3,5%C. Tónica 1 1,8%

Tabla 3Frecuencia de crisis diurnas y nocturnas al diag-

nóstico y a momento del corte

Al diagnóstico Al corte

Crisis diurna 10 crisis por mes 2 crisis por mesCrisis nocturna 48 crisis por mes 10 crisis por mes

Tabla 4Efecto adverso a fármacos

Efecto Adverso Frecuencia Porcentaje Sin Efecto Adverso 34 70,8%Alergia a Carbamazepina 7 14,6%Efecto Ácido Valproico 2 4,2%Alergia a Ácido Valproico 1 2,1%Caída del cabello conÁcido Valproico 1 2,1%Intoxicación por Fenobar-bital 1 2,1%Polineuropatía por Feno-barbital 1 2,1%Reacción adversa a Primi-dona 1 2,1%

Total 48 100,0%

Tabla 5Evolución de 48 pacientes

Crisis Buena Mala Total Evolución Evolución

Crisis sólo ensueño 30(62,6%) 12(25%) 42(87,5%)Crisis en sueñoy vigilia 4(8.4%) 2(4,2%) 6(12,5)

Total 34(70,8%) 14(29,2%) 48(100%)

Tabla 6Evolución según tipo de epilepsia

Epilepsia Buena Mala Total

Epilepsia Rolándica 17 0 17Epilepsia resistente 0 14 14Epilepsia no Rolán-dica no resistente 15 2 17

Total 32 16 48

Discusión

Las características clínicas de las epilepsias del sueño en niños y su evolución en el tiempo han sido muy poco descritas y no se encuentra literatura al respecto en nuestro medio nacional.

La distribución circadiana de las crisis ha sido descri-ta desde hace tiempo (1,2), sin embargo la relación de esta distribución con la resistencia de las epilepsias no ha sido realizada.

Nuestra muestra de 48 pacientes con epilepsia del sueño, presenta una distribución similar a lo que describe la literatura en lo que respecta al diagnóstico para las epilepsias en general, siendo las epilepsias parciales idiopáticas las más comunes (12).

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Debido a que la muestra fue obtenida de un centro de epilepsia, centro de referencia para otros esta-blecimientos, con gran capacidad de estudio de los pacientes, la proporción de epilepsia sintomáticas es considerable, y la de epilepsia criptogénica baja.

Es importante destacar que estos pacientes presen-taban un alto número de crisis a su diagnóstico, y algunos de ellos además de crisis nocturnas presen-taban crisis diurnas.

La mayoría de los pacientes cuenta con varios EEG, tanto estándar como en sueño, considerando para el estudio, aquel que se encontrara más alterado. Esto explicaría el porcentaje de EEG específico para la mayoría de nuestro pacientes. En dos casos, pese a repetir el EEG no se encontró alteraciones específicas.

Nuestro grupo presentaba una alta tasa de comor-bilidades tanto neurológicas como no neurológicas, lo que ha sido ampliamente descrito en la literatura (13, 14). En nuestros pacientes en que se sospe-chaba cormobilidad eran derivados para un manejo multidiciplinario (psiquiatra, psicólogo, etc.) lo que optimiza el diagnóstico de estas comorbilidades y aumenta su pesquisa.

Todos nuestros pacientes recibieron tratamiento, inicialmente con monoterapia, y en los casos re-fractarios bi o politerapia, acorde a lo que sugiere la literatura y las normas de nuestro servicio.

En algunos pacientes sin respuesta a medicamentos, se utilizó tratamientos no farmacológicos para la epilepsia como la dieta cetogénica y cirugía.

Según la evolución que observamos de los pacientes, los dividimos en tres grupos: un grupo con epilepsia Rolándica, un grupo con epilepsia resistente, y un grupo no Rolándica y no resistente. Decidimos sepa-rar la epilepsia Rolándica del resto de las epilepsias, dado su evolución generalmente benigna (en relación a las crisis (15).

La epilepsia Rolándica en nuestros pacientes presentó una excelente evolución, sin encontrar pacientes resistentes en este grupo como se describe.

El grupo de pacientes resistentes fue en un porcentaje similar al descrito en la literatura (16), y está com-puesto en su mayoría por pacientes con epilepsias

sintomáticas, los que se sabe tienden a tener una peor evolución y ser de más difícil manejo.

El grupo de pacientes no Rolándico ni resistentes, corresponde principalmente a pacientes con epilep-sias idiopáticas cuya respuesta al tratamiento médico es favorable.

ConclusiónLas epilepsias del sueño en niños son en su mayoría parciales, presentan EEG específicos y tienen una alta tasa de comorbilidad. La evolución de estas epilepsias parece depender del tipo de epilepsia y no de la modalidad circadiana de las crisis.

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Clínica, tratamiento y evolución de las epilepsias del sueño en niños Karina Tirado et al

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23

Pronóstico de la Epilepsia en niños después de retirar el tratamiento farmacológicoPeralta, Santiago; Devilat, MarceloCentro de Epilepsias Infantil. Serv. de Neurol. y Psiquiatría del Hosp. L. C. Mackenna. Santiago. Chile.

Trabajos Originales

ResumenEl propósito de este trabajo es determinar la evo-lución de niños con epilepsia después de retirar el fármaco antiepiléptico (FAE) y señalar los factores de significación que pueden predecir las recaídas.

MétodoSe analizaron 190 niños del Programa de Epilepsia, 99 (52,1%) varones y 91 (47,9%) mujeres, quienes completaron al menos 2 años libres de crisis e ini-ciaron la suspensión del FAE. Las medianas obteni-das en este grupo fueron: 48 meses (rango: 1-179) para el inicio de la epilepsia, 0 fueron los meses que se perdieron entre el diagnóstico y el inicio del FAE (rango: 0-72), 28 meses (rango: 21-65) en la duración del tratamiento, 4 meses (rango: 1-25) en el retiro del FAE, y el tiempo de observación des-de el inicio del retiro farmacológico fue de 24 me-ses (rango: 1-112). La etiología de la epilepsia en el grupo de estudio fue: criptogénica 64 (33,7%) niños, idiopática 102 (53,7%) y sintomática 24 (12,6%). De los pacientes estudiados, 107 (56,3%) tenían crisis generalizadas, 71 (37,4%) parciales, 11 (5,8%) mixtas y 1 (0.5%) presentó crisis inclasifi-cables. La significancia estadística y el análisis de supervivencia fueron calculadas (método de Man-tel/análisis en tablas de sobrevida/análisis de super-vivencia de Kaplan-Meier) y se graficó en curvas de Kaplan-Meier.

ResultadosRecurrieron 54 pacientes después de suspender el FAE (28,4%; IC95% 22,1-35,4) y de éstos 35 (64,8%) lo hicieron durante el primer año. Un cuar-to (27%) de los treinta y cinco niños que recayeron durante los 12 primeros meses aún se encontraban disminuyendo el FAE. Sólo 2 factores resultaron te-ner significancia estadística: el ser portador de una epilepsia sintomática (p<0.0001) y el presentar un electroencefalograma anormal para epilepsia previo al retiro de los antiepilépticos (p<0.01).

ConclusionesEste estudio representa un esfuerzo por obtener da-

tos en nuestra población latinoamericana sobre el pronóstico de la epilepsia en los niños a quienes se les retira el FAE. Se confirma que una tercera par-te de los niños que iniciaron la suspensión parcial o completa del FAE recayeron. Casi un cuarto de ellos recurrió mientras se disminuía el medicamen-to. Al igual que otros estudios, la epilepsia sintomá-tica y un electroencefalograma anormal pueden ser factores predictivos de recaída.

AbstractThe purpose of this work is to determine the evolu-tion of children with epilepsy after of to retire the antiepileptic drug and to point out the significance factors that can predict the relapses.

IntroducciónLas epilepsias afectan a cerca de 50 millones de personas alrededor del mundo1. En la edad pediá-trica representa una patología neurológica muy frecuente, de gran importancia para el paciente, su familia y el personal médico. Se conoce que el 80% de las personas que padecen esta patología habitan en países en desarrollo y en algunas de estas zonas entre el 80 al 90% no reciben tratamiento1,2.

Al diagnosticar una epilepsia en un niño, habitual-mente para el médico no representa un conflicto el decidir cuándo iniciar tratamiento farmacológico. Por el contrario, el tiempo adecuado para tratar a es-tos pacientes ha sido motivo de discusión entre los neurólogos desde hace más de 50 años3. Gowers en 1881 y Rodin en 1968 establecieron que tan sólo un 20% de los pacientes remitían sus crisis y que la epilepsia era prácticamente incurable2,4. En las décadas de los 50 y 60 se estimaba que sólo un 50% podía mantenerse libre de crisis después de retirar el medicamento y que por tanto valía la pena hacerlo tan sólo en algunos casos seleccionados4.

Devilat y cols. en la década de los 80 realizaron varios trabajos en el Servicio de Neurología y Psi-quiatría del Hospital de Niños Dr. Luis Calvo Mac-kenna, Santiago de Chile, con objetivos similares

24


a los de la presente investigación, planteándose las interrogantes de cuántos años se requiere mantener el tratamiento antiepiléptico y los posibles factores predictores de recurrencia de crisis5,6,7.

En 1985 la Academia Americana de Pediatría re-comienda retirar el FAE a aquellos pacientes que se encuentren libres de crisis por 2 a 4 años y des-taca los numerosos efectos colaterales provocados por los medicamentos usados en las epilepsias9. En un nuevo intento, en 1996 un reporte de la Quality Standard Subcommittee of the America Academy of Neurology planteaba algunos lineamientos para suspensión del FAE de manera segura8. En ese mo-mento se contaba sólo con un estudio de clase I que hacía recomendaciones al respecto.

En Latinoamérica, y específicamente en Chile, sólo existen los trabajos realizados por Devilat y cols. que aportan datos en este sentido5,6,7.

Los reportes internacionales han dejado en evi-dencia la necesidad de retirar el FAE cuando se cumplen ciertas condiciones. Este escenario se ve reforzado por factores bien conocidos que hacen ne-cesario mantener el fármaco por tiempos limitados. Algunos de estos factores son: la toxicidad de los FAE, la potencial producción de hipersensibilidad, los efectos colaterales, la connotación negativa que implica tener epilepsia, el costo del tratamiento que no es menor en nuestras sociedades y finalmente el poder ofrecer la posibilidad a nuestros pacientes de quedar libre de fármacos y probablemente sin epi-lepsia4,9,10,11,12.

Conocer cuándo se debe retirar el FAE y los posi-bles factores que pueden determinar si un paciente va a recurrir o no, es clave para el médico, que de esta manera, determinará el mejor momento para realizarlo. Además, otorgará la información adecua-da a los padres, el tiempo de observación necesario y las precauciones a tomar. Así mismo, para los familiares la información certera entregada sobre el pronóstico del paciente dará tranquilidad y seguri-dad de lo que se está proponiendo y generará con-fianza en el procedimiento.

Objetivos

- Determinar la evolución de los niños con epilep-sia después iniciar la suspensión del tratamiento antiepiléptico.

- Señalar posibles factores pronósticos predictivos de recurrencia de crisis en los pacientes que sus-penden el fármaco antiepiléptico.

Material y Métodos

El estudio realizado es retrospectivo. El cálculo de la muestra se realizó con el programa StatCalc de Epi Info 3.3.2. Se tomó en consideración que en el Servicio se mantienen en control mensualmente 620 pacientes con epilepsia, de este grupo entre el 60 y el 70% son susceptibles a la suspensión del FAE13,14,15,16,17. Así se obtiene una población a es-tudiar de 434 niños. Los reportes internacionales muestran que la probabilidad para mantenerse libre de crisis después de suspender el FAE se encuentra entre un 70 a 75%14,18. Planteado así, la muestra cal-culada a estudiar con un nivel de confianza del 95% es de 185 niños.

Ciento noventa fueron los pacientes incluidos, ele-gidos del Programa del Centro de Epilepsia del Servicio de Neurología y Psiquiatría del Hospital de Niños Dr. Luis Calvo Mackenna de la ciudad de Santiago de Chile. Ellos tienen historia de diagnós-tico de epilepsia entre 1977 y 2002 e iniciaron la suspensión progresiva del tratamiento antiepilépti-co entre los años 1984 y el 2005.

Se utilizaron como criterios de inclusión los si-guientes:- Edad menor a 15 años al momento del diagnósti-

co de epilepsia.- Encontrarse libre de crisis al menos 20 meses.- Haber iniciado la suspensión del tratamiento far-

macológico.

Se excluyeron aquellos pacientes con los siguientes criterios:- Aquellos que no cumplan con la definición de

epilepsia (ej.: convulsiones febriles, crisis sinto-máticas agudas únicas)

- Pacientes mayores de 15 años - Pacientes libres de crisis por más de 20 meses

que no han iniciado la suspensión parcial del tra-tamiento antiepiléptico.

La selección de los pacientes se realizó mediante la organización alfabética del apellido paterno e in-gresando en este orden hasta cumplir con el número propuesto para la muestra. Se descartaron las fichas con datos insuficientes y extraviadas.

25

Se utilizaron los tipos de crisis, etiología de la epi-lepsia, síndromes epilépticos y otras definiciones reconocidas por la ILAE.19,20

Se consideró como recurrencia o recaída de crisis a la aparición de eventos ictales posteriores al inicio de la suspensión del tratamiento.

Como método operacional se estableció al EEG como anormal y normal. Al anormal se le conside-ró como específico e inespecífico. Se calificó como EEG específico a aquel que mostraba paroxismos epileptiformes (espiga) y aquellas ondas agudas focales que se relacionaban con epilepsia parcial. Se interpretó como EEG inespecífico a aquellos con elementos anormales en el trazado no considerados paroxismos epileptiformes. El EEG normal fue aquel sin alteraciones.

La recolección de datos se realizó en un formulario electrónico de Epi-Info 3.3.2 y su análisis univaria-do se hizo con SSPS para Windows 12.0. Se obtuvo la significancia estadística por medio del método de Mantel y el análisis de supervivencia fue calculado mediante tablas de sobrevida y análisis de supervi-vencia de Kaplan-Meier, y se graficaron en curvas de Kaplan-Meier.

La muestra finalmente quedó compuesta por 99 varones y 91 mujeres, que representan el 52,1% y 47,9% respectivamente.

La etiología de la epilepsia en el grupo de estu-dio fue: criptogénica 64 (33,7%), idiopática 102 (53,7%) y sintomática 24 (12,6%) niños.

Los tipos de crisis se distribuyeron de la siguien-te manera: 107 (56,35%) crisis generalizadas, 71 (37,4%) crisis parciales, 11 (5,8%) crisis mixtas y 1 (0,5%) presentó crisis inclasificables.

Se calcularon las medianas para variables de interés y se exponen en el cuadro 1. La mediana de edad al diagnóstico de epilepsia fue de 48 meses (rango 1-179 meses). Cero meses fue la mediana para el tiempo de demora entre el diagnóstico y el inicio del FAE. Los pacientes que iniciaron de forma tar-día la terapia fueron 18, con un rango entre 0 y 72 meses.

El tratamiento antiepiléptico se mantuvo por una mediana de 28 meses (rango 24-65 meses) libre de

crisis antes de decidir la suspensión del FAE. La retirada gradual del fármaco se hizo en 4 meses (mediana, rango 1-25 meses).

La observación y seguimiento de los niños, poste-rior a la suspensión del medicamento, se hizo hasta por 112 meses y la mediana para este período fue de 2 años.

Respecto a los antecedentes familiares de epilepsia, se encontró que 71 pacientes tenían antecedentes en primer grado, segundo o ambos y 119 no poseían relación alguna.

Cuadro 1Medianas en descripción de la muestra

Medianas Meses Rango en meses

Inicio de la epilepsia 48 1 - 179

Meses perdidos para iniciar del fármaco 0 0 - 72

Tratamiento libre de crisis 28 21 - 65

Tiempo para retirar FAE 4 1 - 25

Observación después delretiro del FAE 24 1 - 112

Resultados

En el cuadro 2 se aprecian las probabilidades obte-nidas para las variables de interés según el análisis univariado realizado.

En el grupo estudiado la distribución por tipo de sexo es más o menos uniforme, con más varones que mujeres pero sin encontrarse diferencia signi-ficativa respecto a riesgo de recurrencia de crisis (p>0,05.).

El antecedente familiar de epilepsia en los 71 niños no demostró mayor probabilidad de recaída respec-to a los 119 sin este antecedente.

El inicio tardío de la epilepsia no demostró influir en la recurrencia de eventos epilépticos posterior a la suspensión del fármaco (p>0,05). Para ello se es-tratificó la muestra por edad en menores y mayores

Pronóstico de la Epilepsia en niños después de retirar el tratamiento farmacológico Santiago Peralta et al

26


de 119 meses (10 años) y también en 143 meses (12 años).

Según el tipo de crisis no existió diferencia respecto a recaídas. Las epilepsias focales criptogénicas no mostraron tener más riesgo de recurrencia que las de tipo idiopático.

El tratamiento efectivo con FAEs por alrededor de dos años libres de crisis se consiguió con el uso de monoterapia en 176 niños y sólo 16 necesitaron más de dos medicamentos. Los fármacos más usa-dos en monoterapia fueron el ácido valproico (55), la carbamazepina (51), el fenobarbital (49) y otros (fenitoina 9, primidona 9, etosuximida 1). Ningún fármaco por si solo o en combinación tuvo mayor predisposición a la recurrencia de crisis al suspen-derlo (p>0,05).

Cuadro 2Variables y riesgo de recurrencia de crisis

p

Sexo >0,05Edad de inicio epilepsia >0,05Antecedente familiar epilepsia >0,05 Etiología de epilepsia: sintomática <0,05Tipo de crisis >0,05Tiempo tratamiento(<23 meses / >24 meses) >0,05Tiempo retirada(<4 semanas / >6 semanas) >0,05Número y tipo de fármacos usados >0,05EEG inicial >0,05EEG suspensión: específico <0,05

El tener un electroencefalograma anormal al mo-mento del diagnóstico de epilepsia no resultó ser un predictor de futuras recaídas al suspender el FAE.

Se obtuvieron las medianas para el tiempo en que los pacientes se mantuvieron libres de crisis según la etiología de la epilepsia. Aquellos con etiología idiopática tuvieron un menor tiempo de tratamiento comparado con aquellos sintomáticos. Estos últi-mos deberán mantener su tratamiento por alrededor de 3 años. Las medias y medianas se describen en el cuadro 3.

Cuadro 3Medias y Medianas para el tiempo libre de crisis

antes de suspender el FAE según etiología

Etiología de Media Mediana Rangola epilepsia meses meses meses

Idiopática 29,2 26 21 - 57Criptogénica 31,3 28 23 - 55Sintomática 38,1 32 21 - 65Global 31,0 28 21 - 65

Dieciséis fueron los pacientes que disminuyeron su tratamiento en menos de 2 meses y 174 en un tiempo mayor. No existió mayor probabilidad de recurrencia de crisis entre aquellos que disminuye-ron su tratamiento rápidamente y los que lo hicieron en un período prolongado (p>0,05). Tres pacientes lo hicieron por un tiempo inferior a un mes y los 3 experimentaron recurrencia; este es un número muy pequeño para interés estadístico.

De los 190 niños incluidos en el estudio, 54 reca-yeron, representando un 28,4% con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%) de 22,1% a 35,4% de la muestra. En el gráfico 1 en una Curva de Kaplan-Meier se observa como dentro de los primeros 12 meses posteriores al inicio de la suspensión progre-siva del FAE existe una rápida recurrencia. Treinta y cinco niños (64,8%) recayeron en el primer año y de ellos 15 (27,8%) se encuentran aun reduciendo el medicamento. En los seis primeros meses, 19 (35,2%) niños presentaron crisis y 13 (24,1%) están con el FAE en disminución (cuadro 4).

Cuadro 4Recurrencia de crisis después de suspender el

FAE estratificado

Meses Frec. Frec. % Acu- recaídas Acumul. mulado

<6 m 19 19 35,27-12 m 16 35 64,813-24 m 8 43 79,225-36 m 5 48 88,9≥ 37 6 54* 100

*Recaída 28,4% (IC 95% 22,1% a 35,4%)

27

La mediana global del tiempo de recurrencia de nuestros pacientes fue de 8 meses.

La etiología de la epilepsia si se determinó como un probable factor pronóstico de recurrencia de crisis después de suspender el tratamiento antiepiléptico. Según el análisis estadístico, los pacientes portado-res de una epilepsia sintomática tendrán más proba-bilidad de recaer que aquellos con epilepsias idio-pática o criptogénica (p<0,01).

Al comparar las epilepsias idiopática/criptogénica con la sintomática se obtiene una p<0,0001 y un riesgo relativo (RR) de 0,38 (IC 95% 0,25-0,57). La relación entre las epilepsias idiopática y sinto-mática proporciona una p<0,0001 y un RR de 0,30 (IC 95% 0,18-0,50). Al cotejar el tipo criptogénico con el sintomático, p<0,01 y RR 0,50 (IC 95% 0,31-0,81) Finalmente, la comparación entre idiopática con criptogénica no mostró diferencia significativa.

Se analizaron en tablas de sobrevida y por análi-sis de supervivencia de Kaplan-Meier la etiología de las epilepsias. Los datos expuestos en la tabla

1, muestra que la probabilidad de mantenerse libre de crisis a los 24 meses va disminuyendo desde un 86,66% en la idiopática hasta un 52,56% en la sin-tomática. La media de tiempo de meses libres de crisis fue casi tres veces menor en la sintomática al compararla con la idiopática. Igualmente, la re-currencia de eventos epilépticos al final del estudio para cada tipo, alcanzó un 18.63%, 31.25% y 62.5% para la idiopática, criptogénica y sintomática res-pectivamente.

Los resultados fueron graficados en la curva de Kaplan-Meier (gráfico 2). La curva ilustra, que la mayoría de casos recurren rápidamente dentro de los primeros 12 meses y hasta antes de los 3 años de observación. Después del cuarto año de seguimien-to la muestra es muy pequeña y no tiene represen-tatividad estadística. El gráfico muestra que a los 24 meses es mayor la probabilidad de mantenerse libre de crisis para los portadores de una epilepsia de etiología idiopática, seguido de la criptogénica y finalmente, con probabilidad menor, la sintomática.

Se analizaron los EEGs en dos momentos, al diag-

Gráfico 1. Curva de Kaplan-Meier - Probabilidad global para mantenerse libre de crisis


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nóstico de la epilepsia y previo a la suspensión par-cial del medicamento. No se encontró diferencia estadística respecto a recurrencia para los EEG en el momento del diagnóstico de epilepsia. Por el con-trario, el presentar un EEG anormal previo al inicio del retiro del FAE, fue considerado un factor pre-dictor de recaída al obtener una p igual a 0,01. El riesgo relativo calculado fue de 2,08 (IC 95% 1,14 – 3,79). El riesgo relativo es más elevado cuando se compara un EEG específico con el grupo ines-pecífico/normal (p<0,001; 3,07 IC 95% 2,00-4,70). Al relacionar el EEG específico con el inespecífico el cálculo del riesgo y la significancia son también de importancia estadística (p<0,001; 0,38 IC 95% 0,24-0,62). Al comparar un EEG inespecífico con otro normal no existe diferencia significativa entre ellos (p>0,05).

Cuadro 5Anormalidades electroencefalográficas en pa-

cientes con recurrencia de crisisTipo EEG FrecuenciaTipo EEG Frecuencia

Específico 17Espiga, espiga onda, poliespiga/ focal 5Espiga, espiga onda, poliespiga/ generalizada 1Sharp wave focal 4No detallado 7Inespecífico 20Sharp wave bilateral 3Ritmos lentos 5No detallado 12Normal 11Sin EEG 6

Gráfico 2. Curva de Kaplan-Meier según etiología de la epilepsia

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Tabla 1Análisis de Supervivencia según etiología de la epilepsia

Idiopática: 102 pac. Criptogénica: 64 pac. Sintomática: 24 pac.

Recaída Probabilidad Recaída Probabilidad Recaída ProbabilidadSeguimiento Libre de crisis Libre de crisis Libre de crisisMeses (IC95%) (IC95%) (IC95%)

Dentro de 6 m 3,0 96,98% (±3,31) 7,0 89,06% (±7,64) 2,0 91,67% (±11,05)Dentro de 12 m 9,0 87,55% (±6,61) 6,0 79,52% (±9,94) 7,0 61,82% (±19,62)Dentro de 24 m 1,0 86,66% (±6,76) 5,0 71,01% (±11,31) 2,0 52,56% (±20,42)Dentro de 36 m 4,0 80,36% (±8,64) 1,0 68,60% (±11,87) 1,0 46,38% (±21,31)Dentro de 48 m 0,0 80,36% (±8,64) 0,0 68,60% (±11,87) 1,0 37,10% (±23,56)Dentro de 60 m 2,0 66,96% (±18,40) 0,0 68,60% (±11,87) 1,0 26,50% (±24,32) Dentro de 72 m 0,0 66,96% (±18,40) 0,0 68,60% (±11,87) 1,0 8,83% (±21,58) Dentro de 84 m 0,0 66,96% (±18,40) 1,0 49,00% (±33,55) 0,0 8,83% (±21,58)

Total 19,0 81,37% (±7,56) 20,0 68,75% (±11,36) 15,0 37,50% (±19,37)

Media de tiempo 87,07 meses (±13,86) 67,70 meses (±11,68) 30 meses (±23,42) de supervivencia

Las anormalidades electroencefalográficas con más recurrencia fueron las espigas focales o generalizadas y sharp wave focal. Los hallazgos por tipo de EEG se detallan en el cuadro 5.

El análisis de supervivencia en tablas de sobrevida y por el método de Kaplan-Meier se presenta en la ta-

bla 2. La probabilidad de mantenerse libre de crisis a los 24 meses posteriores al inicio de la suspensión progresiva del FAE es de tiempo de supervivencia en meses será mayor para aquellos que tienen un EEG normal (82 meses) respecto al EEG de tipo específico (24 meses).

Tabla 2Análisis de Supervivencia según tipo de EEG al momento de la suspensión progresiva del FAE

Específico: 27 pac. Inespecífico: 83 pac. Normal: 68 pac.

Recaída Probabilidad Recaída Probabilidad Recaída ProbabilidadSeguimiento Libre de crisis Libre de crisis Libre de crisisMeses (IC95%) (IC95%) (IC95%)

Dentro de 6 m 2,0 92,59% (±9,88) 3,0 96,34% (±4,06) 3,0 95,49% (±4,99)Dentro de 12 m 8,0 62,96% (±18,21) 9,0 85,08% (±7,78) 5,0 87,53% (±8,09)Dentro de 24 m 3,0 51,52% (±18,95) 3,0 81,28% (±8,55) 2,0 84,16% (±9,04)Dentro de 36 m 2,0 42,15% (±19,46) 3,0 75,61% (±10,07) 0,0 84,16% (±9,04)Dentro de 48 m 0,0 42,15% (±19,46) 0,0 75,61% (±10,07) 0,0 84,16% (±9,04)Dentro de 60 m 2,0 14,05% (±23,40) 1,0 68,41% (±16,23) 0,0 84,16% (±9,04)Dentro de 72 m 0,0 14,05% (±23,40) 0,0 68,41% (±16,23) 1,0 70,13% (±26,21)Dentro de 84 m 0,0 14,05% (±23,40) 1,0 48,87% (±34,40) 0,0 70,13% (±26,21)

Total 17,0 37,04% (±18,22) 20,0 75,90% (±9,20) 11,0 83,82% (±8,75)

Media de tiempo de supervivencia 24,00 meses (±15,70) 79,52 meses (±16,33) 82,07 meses (±12,09)


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El análisis de supervivencia graficado en la curva de Kaplan-Meier (gráfico 3) ilustra una recurrencia precoz, antes de los 12 meses, en los pacientes con todos los tipos de EEG pero de manera muy im-portante para tipo específico. Para el tercer año de observación alrededor de un 60% de los pacientes con este tipo de EEG ha presentado recurrencia de eventos epilépticos.

Nueve pacientes fueron los portadores de epilepsia sintomática y de un EEG específico al momento de suspender el FAE. De ellos, 8 presentaron recurren-cia y siete habían recaído antes de los 19 meses de seguimiento (cuadro 10).

Discusión

En este como en otros estudios se ha demostrado que el tipo de sexo y el antecedente familiar de epi-lepsia no tienen relación con la posibilidad de recaí-das2,5,6,7, 14. De igual manera coincidimos que los 4 años es la edad en la que se hace el diagnóstico de la patología en estudio14.

Investigamos, tal como se propuso en otros traba-

jos de clase I, que si el inicio de los eventos ictales ocurre alrededor de los 10 ó 12 años podría ser un factor de pésimo pronóstico para los pacientes que suspenden el FAE14. Incluso se ha propuesto que la retirada del fármaco en la adolescencia podría in-fluir en la recurrencia, pero este hecho no ha podido ser demostrado con evidencia de primer nivel4,13.

Se planteó también que ser menor de dos años de edad al momento del diagnóstico de epilepsia es un factor de riesgo21. Nuestros resultados muestran que en la población chilena estudiada estos factores no influyen en la recurrencia.

En lo que respecta al tipo de crisis éstas no demos-traron ser un factor pronóstico de recurrencia como se ha propuesto en otros estudios2,9,17. Contrario a lo que podría pensarse, los pacientes con epilepsias focales criptogénicas no tuvieron más riesgo de re-currencia que las epilepsias idiopáticas, tal como lo reportan algunos autores.

El meta-análisis publicado por Berg y Shinnar en 1994 y otras publicaciones de clase I publicados a la fecha, demostraron efectivamente que mantener el tratamiento por cuatro años no era más beneficioso

Gráfico 3. Curva de Kaplan-Meier según EEG al inicio de la suspensión del FAE

31

que hacerlo sólo por dos14,22. Incluso se ha propuesto que pacientes con ciertos síndromes idiopáticos be-nignos se verían favorecidos sólo con un año de FAE sin que aumente su riesgo de recaída2,14,23,24,25. Esto fue observado también por el grupo de Devilat5,6,7.

En nuestro trabajo el tener un tratamiento por más de 3 años o uno acortado no representó ser un factor de recurrencia. Los seis pacientes con menor tiem-po de terapia, y sin recaída, fueron portadores de epilepsia de etiología idiopática. Es necesario desa-rrollar en el futuro un estudio que valore el tiempo de tratamiento según síndromes epilépticos porque parecería que algunos de los idiopáticos podrían verse beneficiados con un menor tiempo de FAE. La única revisión sistemática de Cochrane (2001) sobre la interrupción del FAE en personas con epi-lepsia recomienda mantener el FAE por un tiempo no menor a 2 años o más sin presentar crisis12. Peter y Carol Camfield en su publicación de 2003 hacen una revisión de la evidencia existente sobre este tema y su conclusión es similar.

El tratamiento con FAEs en monoterapia dio re-sultados comparables con el reporte de Chadwick (1013 pacientes, clase I, 1999) quien no logró es-tablecer diferencias entre fármacos usados y mayor probabilidad de recurrencia de crisis26.

En la década de los 70 el retiro del FAE se lo hacía lentamente durante 1 a 2 años. En los 90 se propuso que el retirar rápidamente el medicamento, en un tiempo menor a 8 semanas, podría ser un factor pre-dictor de recaída. Contradictoriamente en la actua-lidad estudios de clase I han comprobado que el re-tiro del fármaco en tiempos acortados (2 a 6 meses) no produce mayor recurrencia de crisis 5,6,7,9,14,27,28. El análisis estadístico de los datos del presente trabajo mostró datos equivalentes.

De los 190 niños incluidos en el estudio, aproxi-madamente un tercio de ellos recayeron y cerca del 80% lo hace dentro de los primeros dos años de se-guimiento. Esto es comparable con trabajos clase I, II y los reportados en publicaciones anteriores del grupo de Devilat en el Servicio Neurología del Hos-pital Luis Calvo Mackenna5,6,7,14,29. Hecho que no ha variado en el tiempo, los trabajos desde 1972 mues-tran esta misma posibilidad de recurrencia, al igual que mayor recaída durante los primeros 12 meses de haber iniciado la suspensión del FAE, alcanzan-do entre un 60% y 80% en este período13,14. Casi dos tercios de los niños recayeron durante el primer año

de observación en el presente estudio y alrededor de un tercio lo hicieron los 6 meses iniciales. Aproxi-madamente un 24% de los pacientes que presen-taron recaída aún mantenían su FAE en el período de suspensión progresiva, dando a entender, como lo han reportado otros autores, que la eliminación parcial o completa del medicamento no modifica el pronóstico a largo plazo30.

Las publicaciones de primer nivel a la fecha han de-mostrado consistentemente la asociación de tres fac-tores de riesgo con la probabilidad de recurrencia de crisis. Estos son: la etiología de la epilepsia, la edad de inicio de la epilepsia y los hallazgos en el EEG al momento de suspender el FAE14. Otros factores aso-ciados a la recurrencia en diferentes publicaciones no han podido relacionarse de manera importante como sucede con los ya mencionados2,14. Nosotros establecimos de manera significativa como factores predictores de recurrencia a: la etiología de la epi-lepsia y al tipo EEG previo al iniciar la suspensión del FAE. La edad de diagnóstico de la epilepsia no demostró significancia estadística como se expuso en su momento.

En la población chilena ser portador de una epilep-sia de etiología sintomática tiene peor pronóstico que si esta fuera idiopática o criptogénica. Berg y Shinnar en su meta-análisis del 1994 comparan las epilepsias remotas sintomáticas con las idiopáticas y criptogénicas, obteniendo un riesgo relativo de 1.55 (IC 95% 1,21 – 1,98). Esta misma relación en nuestro trabajo produce un valor inferior, RR 0,38 (IC95% 0,25-0,57), pero no por eso menos signi-ficativo. Aunque el pronóstico sea peor, como se ha comprobado, aproximadamente un 50% de los pacientes con epilepsias de etiología sintomática podría encontrarse libre de crisis al término de los 2 años de observación según lo mencionado en los resultados y ya reportado por otros autores2,14.

Como se pudo demostrar en este trabajo, son mu-chos los estudios que han confirmado la relación entre un EEG anormal previo a la suspensión del FAE y la probabilidad mayor de recurrencia de crisis2,5,6,7,12,14,1531. El riesgo relativo al comparar un EEG anormal con uno normal previo a la retirada del fármaco en el meta-análisis de Shinnar es de 1,45 (IC 95% 1,18 – 1,79) y en el nuestro alcanzó 2,08 (IC 95% 1,14 – 3,79). Estos valores demues-tran la verdadera importancia de contar con un EEG previo a la suspensión del tratamiento. Un regis-


32


tro con elementos epileptiformes tendrá muy mal pronóstico, independientemente del tiempo que el paciente haya sido tratado. La recurrencia cuando hay presencia de estos paroxismos puede alcanzar hasta un 80%. Las espigas focales o generalizadas tienen una alta probabilidad de recurrencia de cri-sis, hallazgo encontrado en este trabajo y otras pu-blicaciones. Los distintos reportes demuestran que poseer un EEG normal es de muy buen pronóstico, aportando una probabilidad de mantenerse libres de crisis de más del 80%14,32.

El análisis estadístico no encontró otros factores que pudiesen relacionarse con mal pronóstico des-pués de suspender el tratamiento antiepiléptico, al igual que la mayoría de publicaciones con eviden-cia de tipo I2,14.

Conclusiones

El trabajo actual, representa un esfuerzo por obte-ner datos en la población latinoamericana sobre el pronóstico de la epilepsia en los niños a quienes se les retira el FAE.

Se confirmó que una tercera parte de los niños que iniciaron el retiro del fármaco recayó. Casi un cuar-to de los pacientes que presentaron eventos epilép-ticos durante el primer año de seguimiento lo hicie-ron mientras se disminuía la medicación.

Al igual que lo descrito en la literatura, los niños que poseían una epilepsia idiopática o criptogénica y con electroencefalograma normal previo a la sus-pensión del FAE tenían más de un 80% de probabi-lidad de mantenerse libres de crisis a los 24 meses de observación. Por el contrario, aquellos portado-res de epilepsia sintomática y con anormalidades en el electroencefalograma, sobre todo si éstas son pa-roxismos epileptiformes, su pronóstico será malo. Se debe considerar que la mitad de ellos podría que-dar libre de crisis luego de 3 años de tratamiento.

Se estableció por tanto, como factores predictivos de recaída a: 1) la epilepsia de etiología sintomáti-ca, y 2) al EGG anormal al momento de decir la sus-pensión del FAE. Nuestros resultados son compara-bles con otras poblaciones estudiadas en el mundo, mostrando además que los pacientes portadores de un EEG específico recaerán en casi un 60% para el tercer año.

Agradecimiento

El cuidado de los niños que fueron parte de esta investigación estuvo a cargo de los doctores Fran-cisco Mena, Marcelo Devilat, Bolívar Valenzuela, Ricardo Erazo, Verónica Burón, Ximena Carrasco y Jaime Carrisoza. Mención especial para la E.U. Verónica Gómez artífice del banco de datos del Pro-grama de Epilepsia. Se agradece su vocación de servicio hacia los niños con epilepsia y su invalua-ble labor en el Servicio de Neurología y Psiquiatría del Hospital de Niños Luis Calvo Mackenna.

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Epilepsias de difícil manejo: factores que contribuyen al difícil manejoPerla David

Trabajos de Revisión

Resumen

Se efectúa una revisión del diagnóstico y mane-jo de las epilepsias de difícil control según edad, factores predictores, confirmar diagnóstico y cla-sificar el tipo de crisis y síndrome, revisar el tra-tamiento previo y el actual tratamiento específi-co y adecuado para el tipo de crisis o síndrome, utilizar dosis máximas tolerables, efectuar eva-luación prequirúrgica, impacto de nuevos FAE en las epilepsias de difícil manejo, resistencia far-macodinámica, dieta cetogénica, estimulador del nervio vago, cirugía de la epilepsia.

Abstract

Epilepsies of difficult handling: refractory to treat-ment and factors that contribute to the difficult han-dling. A revision is made of the diagnostic and manage of the epilepsies of difficult control according to age, predictors factors to confirm diagnosis and to classify the crisis type and syndrome to revise the previous treatment and the current treatment speci-fies and appropriate for the crisis type or syndrome to use passable maximum dose to make evaluation prequirurgic, the new AE in the epilepsies of difficult manage, the resistance farmacodynamic, ketogenic diet, stimulative of the vague nerve and surgery of the epilepsy.

Factores que contribuyen al difícil manejo:

• Diagnóstico: confirmarlo, causas: • Mala clasificación de crisis de epilepsia, no tomar

en cuenta precipitante, pseudocrisis o crisis no epilépticas.

Medicamentos: Inadecuado FAE, dosis, mala adherencia, interacciones medicamentosas.

Otras: crisis intratables, Enf. intercurrente, Enf. degenerativa, múltiples opiniones. Epilepsias de difícil control. Epilepsias de comienzo en infancia

temprana: Encefalopatía epiléptica infantil tempra-na: S. Othahara, Síndrome de Dravet.

• Síndrome de West• Síndrome de Lennox Gastaut• Encefalopatía mioclónica precoz, hiperglicinemia

no cetósica)• Epilepsia parcial continua o Rasmussen• Adolescencia: Crisis parciales complejas lesio-

nales, Predictores de difícil manejo. Además de comienzo a edad temprana, alta frecuencia de cri-sis, generalización secundaria, lesión estructural, trastorno mental concomitante, status convulsivos, mal control a corto plazo con FAE, EEG anormal, enlentecimiento difuso, actividad asimétrica, punta onda o puntas de alta frecuencia, recaídas, varios tipos de crisis, crisis comenzado el tratamiento y EEG anormal. Evaluación de epilepsia de difícil control.

• Confirmar diagnóstico y clasificar el tipo de crisis. Historia: preictal, ictal post-ictal.

• Frecuencia real de crisis: Registro diario.• Revisar tratamiento previo y actual, factores des-

encadenantes, causa de falta de control. Realizar examen completo: lesiones piel, focales, cogniti-vos, signos intoxicación.

• EEG: ST, Prolongado, activaciones, video, elec-trodos profundos.

• RM CEREBRAL con protocolo epilepsia.• Tratamiento específico y adecuado. Mala evolu-

ción con tratamiento; en este caso llegar a dosis máximas tolerables, si no mejora o tiene foco epiléptico claro o lesión específica: Candidato a cirugía de la epilepsia, planteando:

• Estudio con grillas o electrodos profundos• RM v-SPECT HMPAO Ictal con monitoreo• Evaluación prequirúrgica. Estudio de lenguaje y

memoria para definir hemisferio dominante. Test de Wada.

Manejo de paciente de difícil control• Revisar medicamentos y forma. Ej. monoterapia

en dosis altas permitiendo aún efectos colaterales tolerables.

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• Documentar FAE previos, dosis efectos colatera-les, NP, factibilidad, costos.

• Comprobar que recibe FAE y dosis adecuadas al síndrome según literatura.

• Verificar que recibe dosis indicada. Comentarios: últimos años avance en EA con nuevos FAE por mejoría de evaluación y manejo de posibles can-didatos quirúrgicos. Además de evaluar trastornos psicosociales, medir calidad de vida. Mejora la falta trabajo con los pacientes y personal de salud está con mejor información y apoyo.

Impacto de nuevos FAE en las epilepsias de difícil manejo

1. Mejor conocimiento de la fisiopatología intrínse-ca de las crisis epilépticas y de los mecanismos y lugares de acción de los FAE.

2. Cinética bastante más favorable que la de los FAE clásicos.

3. Eficacia en algunos pacientes rebeldes a los FAE clásicos.

4. Mejor control clínico de algunos síndromes epilépticos concretos: síndrome de West (VGB, TPM), epilepsias mioclónicas (TPM, LEV), síndrome de Dravet (TPM), Síndrome de Lennox-Gastaut (LTG, TPM, LEV) y epilepsias fotosensibles (LEV).

5. Mejor tolerabilidad, en general, que la de FAE. clásicos.

Impacto de nuevos FAEen las epilepsias de difícil manejo

1. Los nuevos FAE, al igual que los clásicos, son anticonvulsionantes,no son FAE propiamente dichos.

2. Hay poca experiencia con los nuevos FAE en monoterapia y muy pocos estudios que comparen en doble ciego los nuevos FAE en monoterapia en pacientes no tratados previamente, con los FAE clásicos con eficacia ya conocida Información escasa en niños.

3. Se menosprecian y, no se utilizan, los niveles plasmáticos de los nuevos FAE, lo que conlleva inseguridad para su manejo, los nuevos FAE se dosifican con la metodología empírica de los FAE clásicos. Se aplican las dosis iniciales recomen-dadas, pero son las recidivas de las crisis las que suelen motivar el incremento de la dosis y los efectos adversos lo que condiciona la reducción

de la dosis. En esta situación ineficaz o intolerable un FAE?

4. Inseguridad y desconfianza,que no se atreva a utilizar los nuevos FAE como los clásicos.

Resistencia Farmacodinámica

• Alteraciones en lugares de acción donde deben actuar los FAE. Variabilidad interindividual dife-rentes polimorfismos de enzimas metabolizadoras del FAE p450 y sus inductores.

• Sobre expresión de las sustancias transportadoras del FAE (glucoprotina p pgp) y las proteínas aso-ciadas a la resistencia a múltiples medicamentos mrp.

• El polimorfismo de las enzimas que intervienen en la fase II del metabolismo en conjugación de FAE.

• Los polimorfimos en los canales iónicos y en los receptores gaba y glutamato.

Farmacogenética

• Ciencia que estudia los factores genéticos que mo-dulan la actividad de las enzimas metabolizantes de FAE.

• Farmacogenómica estudia dichos factores y los-genes que los codifican.

• Ambas estudian factores de variabilidad interindi-vidual.

• Su desarrollo representa ayuda considerable en el tratamiento de epilepsias especialmente de las epilepsias de difícil manejo.

Impacto de nuevos FAE en las epilepsias de difícil manejo EA Idiosincrásicos

• Fármaco genética, Farmacogenómica terapia in-dividual

• Resultan del desequilibrio entre la producción de metabolitos tóxicos y su capacidad de detoxica-ción

• Papel de Farmacogenómica en reducción de efec-tos idiosincrásicos

• Valorar si FAE se metaboliza por enzima con po-limorfismos con atención a alelos descritos en la población del paciente

• Considerar fármacos que no utilicen esas enzimas en su metabolismo

• Monitorización de EA

Epilepsias de difícil manejo Perla David

36


• Si paciente tiene EA valorar genotipo y determinar enzima defectuosa

• Medicina personalizada, tratar personalizado mi-nimiza EA idiosincrásicos.

Es altamente improbable que los pacientes re-fractarios queden libre de crisis Brodie 2000: Los nuevos FAE rescatan al 5-10% de los pacientes farmacorresistentes, habiendo un % de 20-25% no controlados (Herranz, 2006).

• Alternativas• Dieta cetogénica: Lennox, multifocales o miocló-

nicas, etc.• Estimulación del nervio vago.

Cirugía de la epilepsia

• Resecciones localizadas al área epileptógena ej. LTE.

• Resecciones amplias, lobectomías, si no están bien localizadas.

• Hemisferectomías• Hemimegalencefalia, Sturge Weber, hemiplejias

adquiridas.• Transecciones subpiales: Lesión área elocuente ej

motora o lenguaje• Callosotomia o comisurotomia: ej múltiples focos:

paliativo en crisis tónicas axiales y atónicas.

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37

Revisión en Síndrome de Dravet: Breve resumenConsuelo Gayoso OyarzoBecada Neuropedriatría HLCM


Resumen

El Síndrome de Dravet es una de las formas más severas de Epilepsia en la infancia, con crisis típi-camente resistentes a fármacos antiepilépticos. El objetivo de presentar esta Revisión es mostrar las características clínicas del proceso para caracterizar con más detalle el espectro y tratamiento disponible del síndrome.

Abstract

Severe myoclonic epilepsy in infancy, or Dravet’s syndrome, is one of the most serious forms of epi-lepsy in infancy, with seizures typically resistant to conventional antiepileptic drugs.The objective of the present review is to show the clinical characteristics of the process, to characterize in more detail the mutation spectrum associated with Dravet syndrome and finally to review the available treatments for Dravet syndrome.

La epilepsia mioclónica severa de la infancia, descrita por primera vez por Dravet en 19781, es una patología infrecuente con una incidencia que varía de 1 por 20.000 a 1 por 40.000 niños, afectando a hombres y mujeres por igual 2.

Actualmente denominada Síndrome de Dravet3, ha sido reconocida como un síndrome epiléptico independiente desde 1988, mantenido en 1989 por la Comisión de Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia4.

Paralelamente, Scheffer y Berkovic describieron en 19975 un nuevo síndrome epiléptico genético que de-nominaron “epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus”( GEFS + ), siendo el Síndrome de Dra-vet el fenotipo más grave del espectro GEFS+ 6,7,8,9.

A continuación se señalan los genes identificados en pacientes con epilepsia generalizada y convulsiones febriles plus10:

tipo loci gen autores

GEFS+1 19q13.1 SCN1B Wallace et al (1998)2q21-q33 Baulac et al (1999) GEFS+2 2q21-q33 SCN1A Escayg et al (2000)

GEFS+3 5q34 GABRG2 Baulac et al ( 2001)

El síndrome de Dravet, abarca un espectro de mu-taciones del gen de la subunidad alfa1 del canal de sodio dependiente de voltaje (SCN1A) 11, por tanto el sustrato de la enfermedad es una canalopatía 2.

El SCN1A posee 4 dominios homólogos (D1 a D4) cada uno de los cuales contiene 6 segmentos trans-membrana, la región S5-S6 controla la permeabili-dad y selectividad iónica11-12.

Defectos genéticos de SCN1A son pesquisados en

toda la proteína estructural y algunas mutaciones se observan en la terminal-C y la región S5-S6 de los primeros tres dominios de la proteína. 13-14-15-16-17

El espectro de mutaciones génicas de SCN1A asocia-do a Síndrome de Dravet es amplio y heterogéneo, un estudio multicéntrico realizado desde abril de 2003 a abril de 2008 a 333 pacientes demostró mu-taciones sin sentido, mutaciones con sentido erróneo, mutaciones en los sitios de unión, deleciones peque-ñas e inserciones, y más raramente deleciones a gran escala; siendo las mutaciones con sentido erróneo

38


la forma más común(42%)11.Este amplio espectro, incluyendo deleciones del gen completo argumenta a favor de la haploinsuficiencia como el principal mecanismo responsable de esta enfermedad. Pa-cientes con síndrome de Dravet clásico presentaron mutaciones de SCN1A en 78%11.

El rango fenotípico de las mutaciones SCN1A se ha expandido a epilepsias focales y generalizadas criptogénicas18, epilepsia mioclónica astática19, sín-drome de Lennox-Gastaut18, espasmos infantiles20, encefalitis de Rasmussen21, Panayiotopoulos22 y raros casos de migraña familiar17.

Actualmente, las características clínicas y electro-encefalográficas que definen el Síndrome de Dravet son: inicio en el primer año de vida, con crisis febriles generalizadas o focales, ausencia de factores etioló-gicos, desarrollo normal previo al inicio de las crisis, gran variedad en la fenomenología de las crisis a lo largo de la evolución, resistencia precoz al tratamien-to, normalidad inicial del EEG con deterioro posterior y fotosensibilidad precoz y deterioro progresivo con ataxia y piramidalismo 4-23-24-25.

Se describen tres estadios clínicos evolutivos de la enfermedad 24-26:1. Fase febril o inicial: la primera crisis suele

ser clónica, generalizada o unilateral, la edad promedio de presentación es de 6 meses (3-10 meses),precipitada por fiebre, evoluciona con crisis febriles frecuentes, luego alternan con afebriles, el EEG es normal en sueño y vigilia y ya en esta fase se observa una evidente falta de respuesta al tratamiento 27-28-29-30-31.

2. Fase catastrófica o estable: suele iniciarse a partir del segundo año de vida, las crisis son muy frecuentes y de diferente semiología (crisis mioclónicas, parciales complejas con atonía, versivas, automatismos orobucales, autonómicas, ausencias complejas, tónico-clónicas parciales o secundariamente generalizadas, status)26-28-32-33.

No se describen crisis tónicas nocturnas, impor-tante para diferenciarlo del síndrome de Lennox-Gastaut.

El deterioro cognitivo coincide con la aparición de las crisis mioclónicas; la conducta es irritable, oposicionista, hiperactiva, con dificultades de atención y estancamiento del área del lenguaje. En el ámbito motor se observa un franco deterio-

ro, con caídas frecuentes, marcha inestable con ataxia y motricidad fina muy deteriorada; pueden observarse signos piramidales y dismetría26-27-28-

29-30-31.

El electroencefalograma muestra enlentecimien-to de la actividad de fondo (4-5 HZ), complejos punta-onda y polipunta-onda aisladas o en salvas repetidas y breves, generalizadas o con cierta asincronía, anomalías epileptiformes evidentes, en general con fotoestimulación 32-33. Además muestra contaminación por ritmos de baja ampli-tud de origen medicamentoso, escasa reactividad a la apertura palpebral, predominio de actividad lenta en áreas centro-parietales y vértex ó en área frontocentral. Los complejos punta-onda y polipunta-onda se correlacionan invariablemente con crisis mioclónicas34.

3. Fase de secuelas: deterioro neuropsicológico lento, la fiebre es todavía un factor desencade-nante de crisis, existe disminución del número de crisis tanto las parciales como las mioclonías, este período se inicia entre los 6 y 12 años, existe un retraso intelectual grave, lenguaje pobre y dificultades motoras. El electroencefalograma muestra disminución en número y frecuencia de los paroxismos; existe disminución de respuesta fotoparoxística la cual declina hasta desapare-cer26-29-30-31-35-36.

El diagnóstico temprano en Síndrome de Dravet

es importante para evitar fármacos que agravan el cuadro, potenciar las terapias en logopedia, fisioterapia, y terapia ocupacional y lograr el mayor potencial y calidad de vida en los niños afectados.25

Los fármacos antiepilépticos que han mostrado eficacia, siempre relativa son:- Acido valproico: en monoterapia o asociado

con metilsuccinamida37

- benzodiacepinas: clobazam o clonazepam25

- topiramato: mejor respuesta en crisis parciales y tónico-clónico generalizadas38

- estiripentol: ha mostrado ser eficaz en asocia-ción con valproato y clobazam2-39-40.

El pronóstico del Síndrome de Dravet a mediano y largo plazo es catastrófico, dada la refractariedad al tratamiento y el importante deterioro neuroló-gico y cognitivo de los pacientes24-36.

39

Revisión en Síndrome de Dravet Consuelo Gayoso

En conclusión, el espectro de mutaciones de SCN1A comprende una amplia variedad de síndromes epilép-ticos, la relación entre síndrome clínico y fenotipo es compleja, se postula que diversos factores medioam-bientales, del desarrrollo y otros genéticos podrían influir en la expresión clínica variada de mutaciones de SCN1A y a futuro un mayor entendimiento de las bases fisiopatológicas de la disfunción del canal de sodio, podrían ayudar a diseñar terapias en forma dirigida17.

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33. Shuji W, Masami I, Hiroshi N, Obtundation sta-tus caused by complex partial status epilepticus

in a patient with severe myoclonic epilepsy in infancy. Epilepsia 1996; 37:1020-2.

34. Dalla et al. Epilepsie myoclonique grave de la première année. Rev EEG Neurophysiol 1982; 12:21-5

35. Martínez et al. Electroencefalograma en la epi-lepsia pediátrica, Madrid, Díaz de Santos, 1997, págs 123-54.

36. Nieto M. Epilepsia mioclónica severa de la infan-cia. Síndrome de Dravet. Madrid, Janssen-Cilag; 2001, págs. 53-6.

37. Hurst D. Severe myoclonic epilepsy of infancy. Pediatr Neurol 1987; 3:269-72.

38. Burkart P et al.Topiramate in severe myoclonic epilepsy/convulsive epilepsy of infancy. Epilep-sia 1999; 40:S179.

39. Chiron et al. Stiripentol in severe myoclonic epilepsy in infancy: a placebo-controlled trial.Epilepsia 1999; 40: S180

40. Guerrini R et al.Stiripentol in severe myoclonic epilepsy in infancy: a placebo controlled trial.Epilepsia 2002; 43:S155.

41

El impacto de los nuevos fármacos antiepilépticos en las epilepsias: ResumenPerla David


Introducción

En los últimos años hemos asistido a un avance importante en el número de nuevos fármacos an-tiepilépticos, con muy escasos efectos adversos y con supuesta mejor eficacia, lo que se ha evaluado a través de la práctica clínica además de los estudios farmacológicos previos a su aprobación , sin embargo ellos muestran alrededor de un 5% de reducción de crisis en epilepsias refractarias y persiste el problema de los efectos adversos idiosincráticos y las dificul-tades en el manejo individual de los pacientes, un aporte importante necesario a estos avances son los estudios de farmacogenética y farmacogenómica.

Resumen

Se efectúa breve reseña de los factores que contri-buyen al difícil manejo, el impacto de los nuevos fármacos antiepilépticos (FAE), la resistencia farma-codinámica, la farmacogenética y el impacto de los efectos adversos idiosincrásicos y los tratamientos no farmacológicos.

Abstract

Brief review of the factors is made that contribute to the difficult handling, the impact of the new antiepileptic drugs (NDAE), the resistance pharma-codinamic, the pharmacogenetic and the impact of the idiosyncratic adverse effects and the non phar-macological treatments.

GABAPENTINA

GPT es un análogo estructural del GABA no parece actuar a través de ninguno de los mecanismos co-nocidos del GABA, tiene efecto sobre la actividad neuronal repetitiva, se propone reducir la glutamina y ácido glutámico.

Se absorbe 80% en intestino casi no afectado por alimentos, a dosis más elevada disminuye la frac-

ción absorbida, se une a proteínas plasmáticas y glóbulos rojos, atraviesa la BHE y las concentracio-nes en LCR 20% y corteza 80%.

Eliminación 100% renal, estado estable 1-2 días.

Ventajas de GBP Tiene mecanismo de acción que difiere del de otros FAE no induce enzimas hepáticas, no se une a pro-teínas, por lo que tiene interacción mínima con otros FAE por lo que es útil en asociación de terapias. No tiene acciones tóxicas graves, hepáticas, rena-les, hematológicas, pancreáticas ni de hipersensibi-lidad. Indicaciones de GBP Eficaz en pacientes con crisis parciales simples y complejas secundariamente generalizadas no con-troladas con monoterapia.Dolor neuropático.Insomnio, en pacientes psiquiátricos.Farmacocinética simple, pocos y menores EA en uso crónico.

Dosis y administración GBP

- Dosis habitual: 300-300-300 mgrs 400-400-400 mgrs- Con buena tolerancia: 1800-2400 mgrs/día Presentaciones GBP

- Dineurin (Drugtech) 300-400 mgrs Caja de 30 comprimidos- Normatol (Parke-Davis) 300-400 Caja de 30 cápsulas

Efectos adversos de GPT

- Somnolencia, vértigo, ataxia, presentes los prime-ros días de administrada.

42


- Los pacientes con mayor edad pueden presentar-los con mayor frecuencia.

- Los pacientes renales y/o con hemodiálisis re-quieren ajuste de dosis con relación lineal con creatinina.

- GBP No es efectiva y puede aumentar Crisis de Ausencia

VIGABATRINA VGB

- Gamma-vinil-Gaba. Inhibidor irreversible de GABA-Transaminasa-aumenta su concentración.

- Espasmos masivos y síndrome de Lennox-Gas-taut sintomáticos. Esclerosis tuberosa.

- Crisis parciales con o sin generalización secunda-ria sintomática.

Farmacocinética de VGB

- Se absorbe por vía oral, V/2 5-7 hrs.- Sin inducción hepática, excretada sin cambios en

orina, sin interacciones con FAE excepto FNT que disminuye 20%.

Efectos adversos VGB

- SNC: Somnolencia, mareos, fatiga, estupor, ataxia, encefalopatía.

- Retinopatía irreversible- Reacciones psicóticas, depresión, hiperactividad,

hipersensibilidad.Administración VGB

- Niños Dosis inicial 40 mgs/kg/p aumentando a 80-100

mgrs/kg/día- Adultos Dosis inicial 1 gr. /día eficacia 2-4 grs. /día- Ancianos y enfermos renales bajar dosis con de-

puración de creatinina inferir 60 ml/min.

Presentaciones VGB Sabril (Hoechst Marion Roussel)Comprimidos 500 mgrsCajas de 60 comprimidos OXCARBAZEPINA Pertenece a la familia de los tricíclicos y es un ce-toanálogo de la CBMZ metabolizado por enzimas

hepáticas a derivado monohidroxilado MHD, lipo-fílico, eliminado por excreción renal, las enzimas envueltas en la reducción al MHD no son induci-bles.V/2EliminaciónOCBZ 1.5-2 hrs.MHD 8-10 hrs.Depende en mínimo del Citocromo P450 Comparación con CBMZ Eficaz, menor toxicidad, menor alergia, cinética li-neal, menor inducción enzimática e interacción con FAE y F.Aceptada por FDA 1ª línea, existe suspensión, me-joría del alerta, menor riesgo de hiponatremia. Presentaciones Oxicodal (Drugtech) 300-600 mgrs 20 tabletas Trileptal (Novartis) 300-600 mgrs 20 y 50 tabletas Trileptal en suspensión oral. Dosis y administración Monoterapia y PoliterapiaNiños: 10 inicial, 30 mgrs/kg/p, Suspensiónincremento de 10 mgrs/kg/pAdultos: 300 inicial hasta 600-1200 mgrs/día Efectos adversos Leves y pasajeros, al inicio del tratamiento, los más comunes fatiga, vértigo, ataxia, áauseas, vómitos hiponatremia, fiebre en niños.

Sobredosis Vigilar funciones vitales especialmente trastornos de conducción cardiaca, hidroelectrolíticos y respi-ratorios LAMOTRIGINA (LMTG) Familia triazidas, V/2 larga (24-30 hrs.), cinética li-neal, absorción completa no modificada por alimen-tos, no utiliza sistema microsomal hepático, se liga 50% a proteínas. Mecanismo acción

Inhibe liberación de glutamato por acción en cana-les de Na+ dependientes de voltaje.

43

El impacto de los nuevos antiepilépticos en las epilepsias Perla David

Indicaciones Epilepsias parciales con o sin generalización y tcl generalizadas primarias. Niños: 0.2-0.5-1- 5 AV dosis única 2 semanas 2 a 10 mgrs /Kg./día mantención. Adultos: 25-50-100-200 mg/día, dosis única 2 se-manas.óptima 200-400 mgrs 700.

Presentaciones Lafigin (Drugtech) 25, 50, 100 mgrs 25- 50 comp. Lomarin (Medipharm) 25, 50, 100 mgrs comp. Lamictal (Glaxo) 25, 55,100 mgrs. 15-30 comp. Efectos adversos Hipersensibilidad, mareos, diplopia, ataxia, visión borrosa, somnolencia. Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida. TOPIRAMATO

FAE con múltiples ventajas:- Farmacocinética rápida, absorción rápida, casi to-

tal, no afectada por alimentos cinética lineal.- Sin metabolitos activos- Unión escasa a proteínas- Eliminación renal 80%- Metabolización hepática 20%- Vida media larga 19-23 hrs.- Variación Inter.-individual baja

Mecanismos de acción

- Inhibición AMPA/Kainato subtipo de receptor Glutamato

- Modulador positivo del receptor GABAa- Bloqueo de canales de Na + activados por volta-

je.- Modulador negativo de canal de Ca+ neuronal

tipo L- Inhibición Izo enzima de Anhidrasa Carbónica

Indicaciones terapéuticas

- Epilepsias sintomáticas infantiles- Espasmos masivos - Lennox Gastaut Monoterapia o terapia agregada Crisis focales y tcl en adultos- Migraña- Bulimia, ganancia de peso, obesidad, Angelman- Dolor neuropático- T. Bipolar- Alcohol-cigarro-dependencia - Auto agresividad

Presentaciones

- TOPREL (Drugtech) 25, 50,100 mgrs Cajas con 28 comprimidos - TOPAMAX (Janssen) 25, 50 y 100 mgrs Cajas con 28 comprimidos - La dosis diaria total recomendada de topiramato

como terapia adyuvante es de aproximadamente 5 a 9 mg/kg/día, dividida en dos tomas.

- El ajuste de la dosis deberá comenzar con 25 mg (o menos, en función de un intervalo de 1 a 3 mg/kg/día) todas las noches durante una semana.

- Posteriormente, en intervalos semanales o quince-nales, se incrementará la dosis de 1 a 3 mg/kg/día (se administrará dividida en dos tomas), el ajuste de la dosis se irá regulando mediante un segui-miento clínico hasta conseguir respuesta clínica óptima.

Advertencias y precauciones especiales de em-pleo

- En niños en politerapia dosis inicial de 1 Mg./kg/peso titulando lento hasta 9 mgrs.

- Disminuyen EA del SNC- Ancianos dosis única de 100 mgrs con clearence

de 30-69 ml/min.- Insuficiencia Renal Severa media dosis- Insuficiencia Hepática compromiso moderado y

severo.

Interacciones con FAE

- NP TPM disminuye- 40% al asociarse a CBZ - 48% con FNT - 17% con AV

44


Efectos adversos >5% : Somnolencia, mareos, nerviosismo, ataxia, fatiga, alteraciones Y problemas relativos al habla, en-lentecimiento psicomotor, visión anormal, dificul-tades de memoria, confusión, parestesia, diplopía, anorexia, nistagmo, náuseas, pérdida de peso, pro-blemas del lenguaje, dificultades de concentración/atención, depresión, dolor abdominal, astenia

Nefrolitiasis: Los factores de riesgo incluyen: for-mación anterior de cálculos, historia familiar de ne-frolitiasis e hipercalciuria. Ninguno de estos facto-res de riesgo puede predecir realmente la formación de cálculos durante el tratamiento con Topiramato. Indicaciones Levetiracetam Crisis focales que no logran control, crisis secunda-riamente generalizadas, epilepsias resistentes can-didatos a cirugía, paciente con alimentación enteral, porfiria aguda, mujer en edad fértil, con uso de AC, epilepsias con espectro autista, mioclonos cortica-les crónicos y espasmos masivos.

LEVETIRACETAM LEV Enantiomero único no relacionado químicamente con ningún FAE.Absorción oral rápida y completa, (1 hr) cinética lineal, baja variabilidad interpersonal, V/2 6-8 hrs. aumenta en anciano y renales, se une a proteínas en 10 % Metabolización por hidrólisis enzimática y excretado sin cambios por orina, no altera ni se altera con FAE.

Farmacocinetica LEV La metabolización más importante es la hidrólisis enzimática del grupo acetamida y 66% es excretado sin cambios por orina.El clearence de LEV está disminuido en compro-miso renal.Actúa en neuronas anormales. No usar en profi-laxis.

Interacciones LEV Probenecid: bloqueador de secreción tubular, dis-minuye clearence renal de su metabolito. Ancianos: clearence disminuye 38% y la vida media

aumenta 2.5 hrs. por disminución de función renal Insuficiencia Renal50-80 ml/min. disminuye 40%30-50 ml/min. 50%menor de 30 ml/min. 60%pacientes anuricos 70%

Administración LEV Adultos: Eficaz dosis 1000 - 3000 inicial 500, 2 ve-ces al día c/12 hrs. 2000 mgs/díaNiños: 50 mgrs/kg/p

Presentaciones LEV - Kopodex (Drugtech) 500-1000 mgrs- Ceumid (Pharma-Investi) 500-1000 mgrs Efectos adversos LEV Somnolencia, astenia, mareos e infección la mayo-ría primeras 4 semanas

LACOSAMIDA- Indicaciones en adultos con epilpsias con crisis

parciales con o sin generalización- EA mareo, diplopia- 60% de las crisis epilépticas son parciales

RUFINAMIDA- Síndrome de Lenox Gastaut- Derivado triazolico sin relación estructural con el

resto de FAE. Compuesto lipofílico prolonga la fase inactiva de canales de na np de rfm aumenta con aumento de dosis ingerida

- Se liga a prot. plasm. de 26-35%- V-2 6-8 hrs.- Elimina metabolito 705 por orina

Interacciones RFM- RFM dism np cbz 13%- LMT -13%- FNB 13%- FNT 13%-tóxicos av rfm 60-70%- FNB, FNT, CBZ, VGB -RFM 25-46%

Eficacia RFMEA idiosincráticos

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El impacto de los nuevos antiepilépticos en las epilepsias Perla David

Farmacogenética, farmacogenómica terapia in-dividual

- Resultan del desequilibrio entre la producción de metabolitos tóxicos y su capacidad de Detoxica-ción

- Papel de Farmacogenómica en reducción de efec-tos idiosincrásicos

- Valorar si FAE se metaboliza por enzima con po-limorfismos con atención a alelos descritos en la población del paciente

- Considerar fármacos que no utilicen esas enzimas en su metabolismo

- Monitorización de EA- Si el paciente tiene EA valorar genotipo y detec-

tar enzima defectuosa- Medicina personalizada, tratamiento a la carta

minimiza EA idiosincrásicos

Resistencia farmacodinámica

- Alteraciones en lugares de acción donde deben actuar los fae. variabilidad interindividual dife-rentes polimorfismos de enzimas metabolizadoras del fae p450 y sus inductores

- Sobre expresión de las sustancias transportadoras del fae glucoprotina p =pgp) y las proteínas aso-ciadas a la resistencia a múltiples medicamentos mrp

- El polimorfismo de las enzimas que intervienen en la fase ii del metab en conjugación de fae

- Los polimorfismos en los canales iónicos y en los receptores gaba y glutamato

Farmacogenética

- Ciencia que estudia los factores genéticos que modulan la actividad de las Enzimas Metaboli-zantes de FAE.

- Farmacogenómica estudia dichos factores y los genes que los codifican.

- Ambas estudian factores de variabilidad interin-dividual.

- Su desarrollo representa ayuda considerable en el tratamiento de epilepsias.

Efectos idiosincráticos 1. Los nuevos FAE, al igual que los clásicos, son

anticonvulsionantes, no son FAE propiamente dichos.

2. Hay poca experiencia con los nuevos FAE en

monoterapia, muy pocos estudios que comparen en doble ciego los nuevos FAE en monoterapia en pacientes no tratados previamente, con los FAE clásicos con eficacia ya conocida; infor-mación escasa en niños.

3. Se menosprecian y no se utilizan, los niveles plasmáticos de los nuevos FAE, lo que conlleva inseguridad para su manejo, los nuevos FAE se dosifican con la metodología empírica de los-FAE clásicos. Se aplican las dosis iniciales re-comendadas, pero son las recidivas de las crisis las que suelen motivar el incremento de la dosis y los efectos adversos lo que condiciona la re-ducción de la dosis. En esta situación ineficaz o intolerable un FAE?

4. Inseguridad y desconfianza, que no se atreva a utilizar los nuevos FAE como los clásicos.

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Tratamiento no farmacológico en epilepsias resistentes: dieta cetogénica y estimulador vagal.Perla David


Introducción

Existen antecedentes de su existencia desde la época Nuevo testamento desde Hipócrates. Wilder (1921), Huttenlocher et al. (1971) Freeman (Johns Hopkins Hospital, 1990) y publicaciones actuales sobre esta dieta, su indicación en epilepsia refractaria es co-nocida pero no se encuentran en Chile publicacio-nes sobre sus resultados a largo plazo hasta el año 2007(1).

Resumen

El tratamiento no farmacológico está indicado en epilepsias refractarias (ER). La Dieta Cetogénica (DC) es una indicación muy conocida pero en Chile no había trabajos publicados hasta el año 2007.

Se efectúa una revisión sobre mecanismos de ac-ción, criterios de inclusión, exclusión, evaluación, eficacia, tolerancia, efecto antiepileptogénico; otro tratamiento es el estimulador Vagal (VNS) con re-visión de eficacia, efectos adversos, recurrencias y alto costo

TREATMENT NO FARMACOLOGIC OF RE-FRACTORY EPILEPSY:KETOGENIC DIET AND VAGUS NERVOUS STIMULATOR

Abstract The non pharmacological treatment this suitable one in refractory epilepsies (ER) The Ketogenic diet (KD) is a very well-known indication but in Chile there were not works published until the year 2007. A revision is made it has more than enough action mechanisms, inclusion approaches, exclusion, eval-uation, effectiveness, tolerance, antiepileptogenic effect, another treatment is the stimulative Nerve Vagal (VNS) with revision of effectiveness, adverse effects, recurrences and high cost is review.

Criterios de inclusiónPacientes con epilepsias refractarias.Edad: preferentemente entre 1 y 8 años. (Lactantes, adolescentes y adultos).El daño neurológico estructural no contraindica el uso de dieta cetógena.Cuociente intelectual: se incluyen pacientes inde-pendientemente del cuociente intelectual.

Criterios de exclusiónPacientes con enfermedad hepática, renal, cardíaca, gastrointestinal, psiquiátrica, errores congénitos del metabolismo (Deficiencia de PC, Porfiria) u otras encefalopatías progresivas.Historia familiar de riesgo para mantener estricta-mente la dieta.

Criterios de exclusión absolutosDeficiencia primaria de carnitinaDeficiencia de palmitoiltransferasaDeficiencia de carnitina translocasaDefectos de la betaoxidaciónDeficiencia de piruvato carboxilasa

Descripción (Protocolo JHH)Alto contenido graso, bajo en proteínas e hidratos de carbono.Relación grasas/proteínas e hidrato de carbono3/1-4/1Cetonuria

Personas claves que integran el equipoMédicos (Neurólogo, Pediatra, Nutricionista).Nutricionista.Enfermera. Paciente y familia.

Previo a la internaciónHistoria clínica, examen físico, exámenes de labo-ratorio.Calorías y cantidad de líquidos.

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Disminución de hidratos de carbonos (24 hs previa a la internación).

Durante la internaciónAyuno (líquidos, glucemia C/6 hs)1 día: 1/3 calorías.2 día: 2/3 calorías.3 día: total de las calorías.

Ambulatorio (Iniciación de la dieta y manteni-miento)Vitaminas (Ca, Zinc, Cu, selenio, citratos)Tres comidas, 2 colaciones.Iniciación de la dieta: glucemia, y signos vitales, clases de nutrición, manejo de la dieta, preparación del menú, evitar ingesta extra de azúcar (medica-ción), infecciones, medicaciones ACVs.

Evaluación de la dieta (efectividad y tolerancia) 1-3 mesesControl clínico y de laboratorio: 3, 6, 12, 18, 24 mesesSuspensión de Drogas ACVs: 3-6 meses.Monitoreo cetonuriaModificación de la dieta: calorías, líquidos y cetosis (aumento de crisis, modificación del peso).

Suspensión de la dietaToxicidadDificultad mantenerlaPérdida de efectividadA pedido del paciente o familiaLibre de crisis (introducción gradual, Sinha and Kossoff, 2005)Mantenimiento: 2 años.

Modificaciones del protocolo (JHH)• Ayuno no es necesario (Wirrell et al. 2002; Kim

et al. 2004; Vaisleib et al. 2004)- No diferencias en el control de las crisis a largo

plazo (Vaisleib et al. 2004).- Cetonuria e hipoglucemia no diferencias (Kins-

man et al. 1992; Freeman et al. 1998; Kim et al. 2004)

- Deshidratación moderada más frecuente en dieta convencional (Kinsman et al. 1992; Freeman et al. 1998; Kim et al. 2004)

- Estudio prospectivo, randomizado: no diferencias en eficacia a los 3 meses y menos probabilidad de pérdida de peso, hipoglucemia, acidosis o deshi-dratación en pacientes sin ayuno

• Calidad de los ácidos grasos (ácidos grasos de ca-dena larga vs cadena media) Huttenlocher et al. 1971; Schwartz et al. 1985

• Fórmulas especiales

Eficacia• Estudio prospectivo (JHH: Freeman et al.1998)

124 pacientes a los 3 meses - Libre de crisis: 3% - Más del 90%: 39% - Entre 50 y 90%: 26%• A los 12 meses (83 pacientes) Hemingway et al.

2001) - Libre de crisis: 7% - Más del 90%: 20% - Entre 50 y 90%: 23%• A los 3 a 6 años - Más del 90%: 27%• Estudio multicéntrico (Vining et al. 1998) simila-

res resultados• Estudio meta-análisis (Prospectivo y Retrospecti-

vo) Lefevre y Aronson 2006 - Libre de crisis: 16% - Más del 90%: 32% - Entre 50 y 90%: 56%• “Cochrane database” estudio: DC es una opción

posible (Levy y Cooper 2003)• Efecto antiepileptogénico: 32% de los pacientes

con respuesta parcial tuvieron una mejoría en la frecuencia de las crisis luego de la suspensión de la DC (Gasior et al. 2006; Marsh et al. 2006).

EficaciaEstudio multicéntrico (Vining et al. 1998): no dife-rencias en edad, sexo, tipo de crisis o EEG. Hospital público o privado.Estudio prospectivo (JHH Freeman et al. 1998): no diferencias en edad, sexo, tipo o frecuencia de cri-sis.Estudio randomizado, controlado: demostró que la dieta es significativamente más efectiva que el gru-po control (Neal y col., 2008).Estudio randomizado demuestra que la dieta clásica vs la dieta con triglicéridos de cadena media presen-tan similar efectividad y tolerabilidad (Neal y cols., 2009)

Indicaciones de la dieta cetogénica

EficaciaSíndrome de Lennox-Gastaut (Freeman y Vining, 1999; Caraballo et al. 2005).

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Espasmos infantiles (Nordli et al. 2001; Kossoff et al. 2002; Eun et al. 2006)Síndrome de Dravet (Caraballo et al 1999,2005,2006; Fejerman et al. 2005)Epilepsia mioclónica-astática (Oguni et al. 2002; Fejerman et al. 2004; Caraballo et al. 2006)Síndrome de Landau-Kleffner (Bergqvuist et al. 1999)Esclerosis tuberosa (Kossoff et al. 2005; Coppolla et al. 2006)Síndrome de Rett (Haas et al. 1986)Enfermedad de Lafora (Cardinali et al. 2006)Crisis focales complejas (Maydell et al. 2001; Than et al. 2005)Uso previo a la refractariedad (Rubenstein et al. 2005)

Recurrencia y factores de riesgos (Martinez et al. 2007)Pacientes tratados 557: 66 (12%) libre de crisis sin DC (tiempo medio de seguimiento 2.1 años). 92% sin medicación.Trece (20%) pacientes: recurrencia de crisis; siete de ellos estuvieron libres de crisis en una segunda etapa, 4 de ellos con medicación y 3 con DC.Cuatro pacientes (6%) tuvieron crisis diarias a pesar de recibir medicación y DCPost-cirugía: 10% de recurrencia (Hoppe et al. 2006)

RefractariedadPacientes libres de crisis (DC): 6% (Martínez et al. 2007)Pacientes libres de crisis (suspensión de DACs): 1-20% (Camfield and Camfield, 2005; Sillanpaa and Schmidt, 2006)Pacientes post-cirugía: 3% (Hoppe et al. 2006)

Factores de riesgos de recurrencia (Martínez et al. 2007)EEG patológicoRNM de cerebro anormal Esclerosis tuberosaMenor frecuencia de crisis al inicio

EficaciaAdultos: epilepsia focal (Sirven et al. 1999; Vanita-llie et al 2005)Adolescentes: (Mady et al 2003)Lactantes: (Nordli et al. 2001; Kossoff et al. 2002)

Indicadores de eficaciaVariables que pueden ser ajustadasCalorías.Relación ácidos grasos e hidratos de carbono.Calidad de los ácidos grasos.Programa de comidas durante aumento de las con-vulsiones.Horario de las comidas.Cetonuria: cumplimiento de la dieta.Historia clínica es el mejor marcador de eficacia

Historia natural y duración del tratamientoReducción significativa de las crisis al inicio de la DC (Freeman and Vining, 1999).

Reducción no tan significativa de las crisis al inicio de la DC (Freeman and Vining, 1999).

Más del 50% de reducción de las crisis mayor posi-bilidad de mantenimiento de la DC (Freeman et al. 1998; Vining et al. 1998).

Menos del 50% de disminución de las crisis me-nor probabilidad de mantener la DC (Freeman et al. 1998; Vining et al. 1998).

Suspensión de la DC: falta de efectividad y dificul-tad para implementarla (Freeman et al. 1998; He-mingway et al. 2001).

Duración habitual de la DC: 2 años (pueden ser más años).

Efectos adversosMetabólicosAcidosis, hipoglucemia, hiperuricemia, hiponatre-mia, hipomagnesemia hiperlipidemia, rápida ceto-sis/acidosisPérdida de peso, crecimiento inadecuado, deficien-cia de vitaminas.

GastrointestinalesNáuseas, vómitos. Constipación, diarrea.Pancreatitis aguda, hipoproteinemia.

CardíacasSíndrome de QT prolongadoMiocardiopatía

Tratamiento no farmacológico en epilepsias resistentes: dieta cetogénica y estimulador vagal Perla David

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Efectos adversos

RenalesNefrolitiasis, acidosis renal tubular (Fanconi), des-hidratación.

NeurológicasCambios en ganglios basales, coma, somnolencia.Neuropatía óptica (deficiencia de tiamina).

HematológicasAnemia, hematomas, leucopenia.

OrtopédicosFracturas.

Predisposición a las infecciones.Oseas, músculo e hígado.

Otros beneficiosNivel de alertaAtenciónActividad socialCociente intelectualCalidad del sueñoDisminución de los costos

Mecanismos de acción: comentarios generalesCantidad total de calorías consumidas.Para mantener el efecto anticonvulsivo es necesario que la dieta se cumpla estrictamente.La reducción calórica debe trabajar sinérgicamente con la DC para optimizar el tratamiento y reducir las crisis.Máxima eficacia se logra con el tiempo, lo cual sugiere que un programa genético y metabólico adaptativo inducido por la DC tiene efecto sobre las convulsiones.El efecto anticonvulsivo es sobre todo el cerebro, independiente de la patología de base y de la pre-disposición genética a presentar convulsiones dado que la DC actúa sobre diferentes síndromes epilép-ticos.La eficacia es independiente del sexo y edad sugi-riendo que la DC produce un control de las crisis a través de mecanismos comunes en los pacientes que tienen buenas respuestas.

Uso en enfermedades neurológicas.- Enfermedad de Parkinson.- Complejo 1 mitocondrial.- Deficiencia de piruvato deshidrogenasa.

- Deficiencia de transportador de glucosa.- Deficiencia de fosfofructoquinasa.- Glucogenosis tipo V.- Astrocitomas- Migraña

Otras dietas anticonvulsivantesDieta de Atkins (Kossoff et al. 2003, 2006)

Restricción de hidratos de carbono (Bough et al. 2003)

Acidos grasos poli-insaturados: correlación de áci-do aquidonato con el control de convulsiones (Fra-ser et al. 2003)

Acido grasos de cadena media (Sankar 2004; Fue-hrlein et al. 2004)

Dieta oligoantigénica (Egger et al. 1989)

Dieta cetógena: Resultados parciales

• Pacientes con epilepsias refractarias tratados con DC: 123

• Pacientes en que se suspendió la DC: 30

• Pacientes que continuaron con DC: 93 - Libre de crisis: 13 (14%) - Reducción del 75-99%: 25 (26%) - Reducción del 50-74%: 14 (15%) - Reducción menor del 50%: 41 (47%)

Dieta cetógenaTipos de epilepsias o síndromes epilépticos (93 pa-cientes)- Síndrome de West: 6- Síndrome de Dravet: 20- Epilepsia mioclónico-astática: 14- Epilepsia mioclónica criptogénica: 8- Síndrome de Lennox-Gastaut: 16- Epilepsia focal sintomática: 21- Epilepsia focal criptogénica: 8

Dieta cetógenaSíndrome de Dravet (Caraballo et al. Epilepsia 2005)- Trece de 20 pacientes mantuvieron la DC- Libre de crisis: 2 (15%) pacientes- Reducción del 75-99%: 8 (61.7%) pacientes- Reducción del 50-74%: 3 (23%) pacientes

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- Diez pacientes presentaron una disminución de las crisis de más del 75%.

- 8/10 no reciben dieta y todos tuvieron recurrencia de las crisis luego de más de 2 años de seguimien-to, dos de los cuales mejoraron con bromuro de potasio.

Dieta cetógenaPacientes libres de crisis y sin DC: 12- Síndrome de Dravet: 2 (20)- Epilepsia Mioclónica-astática: 3 (14)- Epilepsia mioclónica criptogénica: 2 (8)- Síndrome de Lennox-Gastaut: 3 (1 sintomático)

(16)- Epilepsia focal sintomática (Esclerosis tuberosa):

2 (21)- Recaídas: 3 pacientes 25% (2 pacientes con Sín-

drome de Dravet y 1 paciente con Síndrome de Lennox-Gastaut sintomático).

Conclusiones y comentarios

• DC es una alternativa válida en el tratamiento de las epilepsias refractarias

• La DC puede ser utilizada a cualquier edad• Es importante considerar el síndrome epiléptico y

etiología• Tiempo oportuno del uso de la DC en el curso de

la epilepsia (inicio del tratamiento precoz o tar-dío)

• Duración óptima del tratamiento• Modificación de la DC para que su uso sea más

práctico• La DC es anticonvulsiva, antiepileptógena o am-

bas?• Cuál es la importancia de la restricción calórica,

cetosis o utilización de glucosa?• Neuroprotección?• Calidad de los componentes individuales de la

dieta• Mantener en el tiempo la efectividad, manejo

adecuado de los efectos adversos y mejor uso en general

• El conocimiento de los mecanismos de acción de la DC será crucial

Estimulador vagalHistoria

El Estimulador Vagal se conoce desde 1880 por Lanska (2002): Corning and vagal nerve stimula-tion for seizures in the 1880s y luego publicaciones

de Zanchetti et al. 1952; Chase et al. 1967; Stoica y Tudor 1968; Woodbury y Woodbury 1990; Lockard 1990: EV en animales de experimentación: cambios electroencefalográficos- Zabara (1985, 1992): efectos de la estimulación

vagal repetitiva en perros- Penry y Dean 1990; Uthman et al. (1990, 1993):

primeros ensayos clínicos.- Aprobación por FDA: (Julio 1997)- Pacientes implantados a la fecha: 70.000 aproxi-

madamente

Indicación• Epilepsias refractarias• Pacientes epilépticos con mala tolerancia a las

drogas anticonvulsivas?

Mecanismos de acción• Cambios en la circulación vascular cerebral y

cambios en el EEGs (Ben-Menachen et al. 1995)• Cambios en aminoácidos y neurotransmisores• Activa redes neuronales en tálamo y estructuras

límbicas con efecto anticonvulsivo mediado por la norepinefrina (Naritoku et al. 1995)

• Fibras mielínicas A y B; fibras C? (Krahl et al. 2001)

• Inhibición cortical

Implantación• Dos electrodos bipolares en nervio vago izquier-

do• Estimulador debajo de la clavícula• Parámetros- Nivel de estimulación: 0-3.5 mA 1-2 mA- Frecuencia: 1-30 Hz 30 Hz- Ancho del pulso 130-1000 µsec 500 µsec- “Time on”: 7-60 seg. 30 seg.- “Time off”: 2-180 min. 3-5 min.

Eficacia (Adultos)• EO3 (estudio prospectivo internacional multicén-

trico, 114 pacientes con epilepsias focales ma-yores de 12 años): comparó dos grupos a bajo y alto nivel de estimulación (Ben-Menachen et al. 1994).

3 meses: más del 50% de reducción: bajo nivel 13% vs alto nivel 31%.

• EO5 (estudio multicéntrico en EEUU 199 pacien-tes con epilepsias focales refractarias (Handforter et al. 1998).

3 meses: más del 75% de reducción de crisis: bajo nivel 2% vs alto nivel 10.6%.


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Eficacia (Adultos: tiempo prolongado de segui-miento)• EO5 (Di Giorgio et al. 2001) reducción media de

las crisis del 34% a los 3 meses y 43% al año; 34% de los pacientes más del 50% de reducción de crisis y 20% más del 75% al año.

• EO1-EO5 (Morris et al. 1989) más del 50% de reducción de crisis en 23% de los pacientes a los 3 meses, 37% al año, 43% a los 2 y 3 años. Efectos adversos disminuyen con el tiempo.

• Estudio retrospectivo (12 años) (Uthman et al. 2004) 26% de reducción de crisis 1 año, 30% des-pués de 5 años y 52% a los 12 años.

Eficacia (Niños)• EO4 estudio prospectivo: 60 pacientes (Murphy

1999) - 3 meses: reducción promedio de crisis 23% - 6 meses: reducción promedio de crisis 42% - 12 meses: reducción promedio de crisis 34% - 18 meses: reducción promedio de crisis 42%

• Estudio retrospectivo, multicéntrico: 95 pacientes (Helmess et al. 2001)

- 3 meses: reducción promedio de crisis 36% de los pacientes

- 6 meses: reducción promedio de crisis 44% de los pacientes

Eficacia (Tipos de epilepsias o síndromes epilép-ticos)- Espasmos infantiles (Parker et al. 2001)- Síndrome de Lennox-Gastaut (Majorie et al.

2001; Frost et al. 2001)- Síndrome de Dravet (Cersósimo et al., 2009)- Epilepsia con crisis mioclónica-astáticas o Sín-

drome de Doose (Cersósimo et al. 2009)- Síndrome de Landau-Kleffner (Park et al. 2003)- Esclerosis Tuberosa (Parain et al 2001)- Hamartoma Hipotalámico (Murphy et al. 2000;

Cersósimo et al., 2009)- Enfermedad de Unverricht-Lundborg (Smith et al

2000)- Status epilepticus (Winston et al. 2001)

Eficacia• Control de las crisis mejora con el correr del tiem-

po (Uthman et al. 2004)

Efectos sobre otras condiciones comórbidas• Calidad de vida (Cramer 2001)

• Humor (Elger et al 2000)• Memoria (Clark et al. 1999)• Mejora nivel de alerta y conexión (Rizzo et al.

2003)• Mejora calidad del sueño (Malow 2001)

Efectos adversos agudos- Infección- Paresia de cuerdas vocales- Debilidad facial- Bradicardia- Asistolia

Efectos adversos crónicos- Tos- Dolor de garganta- Ronquera- Disnea- Vómitos- Parestesias- Infección- Dolor muscular- Trastornos de la deglución (niños)

Tolerancia (EO5, EO1-EO5)• No cambios autonómicos, pulmonares, o cambios

químicos en sangre• No efectos sobre el SNC• Ausencias de efectos cognitivos• Bloque cardíaco completo debido a bloqueo nó-

dulo atrioventricular (Ali et al., 2004).• Pacientes con RM y trastornos motores severos

tratados con EV pueden aspirarse durante la ali-mentación (Lundgren et al., 1998)

- 3 años: disnea, ronquera - 5 años: efectos adversos mínimos secundarios a

la estimulación.

Prevalencia de mortalidad (Annegers et al. 2000)• Pacientes tratados con EV 1819: 25 fallecidos• Muerte súbita- Tratados con EV: 4.1 por 1000 - Población epilepsias refractarias: 4.5 por 1000- Tratados con EV: 2 años 5.5 por 1000 y años pos-

teriores 1.7 por 1000• Vida útil EV: 10 años aproximadamente- Aumento de crisis cuando comienza a agotarse el

EV- Paciente percibe la disminución del estímulo- Modelo actual nos permite conocer cuando el EV

comienza a agotarse.

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Conclusiones y comentarios

• Nivel 1 de evidencia: efectivo en el tratamiento de epilepsias focales refractarias

• Nivel 2 de evidencia: efectivo en la mayoría de tipos de crisis epilépticas

• Síndrome de Lennox-Gastaut y otras encefalopa-tías epilépticas

• Efectivo en epilepsias no tan refractarias?• Efectos adversos generalmente relacionados a la

estimulación, disminuyen con el tiempo.• No efectos adversos idiosincráticos• No interacción con DAEs

A pesar de las evidencias reportadas sobre el benefi-cio del EV en el tratamiento de las epilepsias refrac-tarias, aún debemos determinar cual es el verdadero rol del uso del EV en el tratamiento de las epilepsias especialmente las formas generalizadas.

Futuros estudios controlados son necesarios para investigar el uso del EV en el tratamiento de las epi-lepsias refractarias considerando especialmente el tipo de epilepsia o síndrome epiléptico y etiología.

Dieta cetógena y estimulador vagal

Combined Ketogenic Diet and Vagus Nerve stimu-lation:Rational Polytherapy? (Kossoff et al. Epilepsia; 2007(1):77-81).

Referencias

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Memoria Anual correspondiente al año 2009

13 de diciembre del 2008 a 12 de diciembre del 2009

Crónica

REUNIONES DE TRABAJO DE EDUCACION CONTINUA

Realizadas los segundos sábados de cada mes durante el año 2009.

Diciembre 2008¿Por qué la persona sigue con crisis a pesar del tratamiento?¿Por qué no se utilizan los nuevos antiepilépticos?Dra. Erna Rauch A. Enero 2009Patrones electroencefalográficos característicos en síndromes genéticos”.Dra. Loreto Ríos Marzo 2009Influye la patología psiquiátrica en el resultado de la cirugía de epilepsia?”Dra. Ada Chicharro. Trabajo de ingresoReseña histórica de la Sociedad. Dra. Perla DavidCeremonia entrega de certificados. Directorio

Abril 2009Crisis gelásticas: caso quirúrgico”Dra. Keryma Acevedo. Trabajo de ingreso Mayo 2009Cirugía en displasias corticales: experiencia en Clíni-ca las Condes”. Presenta: Dr. Manuel CamposComenta: Dr. Roger Gejman Neuropatólogo, Uni-versidad CatólicaEnfoque terapéutico en malformaciones del desa-rrollo cortical (Instituto de Neurocirugía Asenjo). Dra. Lilian Cuadra

Julio 2009Informe del Congreso Internacional Epilepsia reali-zado en BudapestDra. Perla David. Participación en Asamblea de Elección de nuevo directorio ILAE, obtención de

clave para acceso online a revista epilepsia y actua-lización del nuevo directorio de la Sociedad en el web de la ILAE.Calidad de vida en niños con epilepsia, comparados con niños sanos”.Presenta: Dra. Lucila Andrade. Trabajo de Ingreso

Agosto 2009“Epilepsia y depresión”. Presenta: Dr. Juan Sali-nas Septiembre 2009“Conmemoración del Día Latinoamericano de la Epilepsia”. Dr. Marcelo Devilat

“Epigenética en epilepsia”Dr. Andrés Barrios. Trabajo de ingreso

Octubre 2009Actualización en el síndrome de Dravet. Presentación de 2 casos clínicos y vivencia de un padre. (Presidente de APADENE)Dra. Consuelo Gayoso. Trabajo de ingreso. Noviembre 2009Programa de Epilepsia. Hospital Luis Calvo Mac-kenna”Breve reseña de las 100 reuniones de la Sociedad. Dr. Marcelo DevilatEvaluación diagnóstica y terapéutica de 638 niños. Introducción e Investigación. Dr. Marcelo DevilatEvaluación diagnóstica y terapéutica de 638 niños. EU. Verónica GómezProtocolo de autocuidado. EU. Verónica Gómez

COLOQUIOS EN EPILEPSIA PARA MEDICOS Este año se está realizando por cuarta vez, esta acti-vidad de educación continua, que se lleva a cabo en la Sede de la Sociedad de Epileptología de Chile todos miércoles comenzando el 14 de octubre y finalizando el 16 de diciembre. Los Directores fueron la Dra.

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Perla David y el Dr. Juan Salinas. Actualmente se encuentran patrocinadas por la Universidad de Chile y en vías de su acreditación académica como curso de educación continua.

El programa fue desarrollado por neurólogos y psiquiatras pertenecientes de nuestra Sociedad. Los temas expuestos contribuyen al perfeccionamiento de médicos generales y becados de neurología.

La evaluación como en años anteriores ha sido po-sitiva y se planifica continuar con ella, renovando los temas y modificando los horarios que faciliten la asistencia.

IX JORNADAS INVERNALES DE EPILEPSIA 2009

Los días 12 y 13 de Junio 2009, se realizaron en el Hotel Neruda las IX Jornadas Invernales de Epi-lepsia “Dra. Nelly Chiofalo Santini”, en las que se conmemoró los 100 años de la Liga Internacional contra la Epilepsia y los 10 años de la Sociedad de Epileptología de Chile. Invitados internacionales fueron el Prof. Dr. Alberto Lazarowski (Argentina) y Prof. Dr. Alexis Arzimanoglou (Francia), además de la participación de nuestros conferencistas na-cionales, la mayoría de ellos, también miembros de nuestra Sociedad.

Especialistas y becados presentaron 30 trabajos de investigación en la sección de posters. Asistieron al evento 153 personas, mayoritariamente médicos.

REVISTA CHILENA DE EPILEPSIA

La Revista Chilena de Epilepsia, publicación oficial de la Sociedad, cuenta con la Dra. Perla David como editora. Este año se está editando el 10º volumen de esta revista. En él, se presentarán trabajos originales, casos clínicos, trabajos de revisión y actualizaciones. Se encuentra actualmente en proceso de postulación a Scielo y se ha logrado el auspicio para el aumento de números anuales que se requería. La revista se en-cuentra online además en un sitio web propio www.revistachilenadeepilepsia.cl Ha ingresado al comité editorial de la revista la Dra. Ledia Troncoso, lo que ha sido un gran aporte a esta publicación.

PÁGINA WEB

Nuestra página Web, www.epilepsiadechile.com, está

a disposición de los socios y del público en general. En ella encontramos información sobre la Sociedad y temas relacionados a la Epilepsia, en las siguientes secciones:1) Directorio2) Socios 3) Congresos (Jornadas Invernales de Epilepsia)4) Referencias (referencias bibliográficas sobre

epilepsia)5) Publicaciones (Revista Chilena de Epilepsia y

Normas Técnicas)6) Galería de fotos7) Tribuna para el médico8) Tribuna para pacientes9) Vínculos con ILAE; IBE; WHO y MINSAL10) Día Latinoamericano de la Epilepsia.

El sitio Web ha cumplido una importante labor para estudiantes universitarios principalmente, que son los usuarios más frecuentes y se contactan solicitando referencias e informaciones diversas además del aporte a los pacientes a través de sus familiares.

CONTACTOS NACIONALES

La Sociedad mantiene contactos con la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, con la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, la Sociedad Chilena de Pediatría y la Asociación de Ligas contra la Epilepsia de Chile (ANLICHE).

Miembros de la Sociedad han participado en el Grupo Normativo de Epilepsia, del Ministerio de Salud de Chile. Así mismo, miembros de nuestra entidad parti-ciparon en el XXVII Congreso Anual de la SOPNIA, en el Simposio de Epilepsia de Difícil Manejo, una de las actividades mejor evaluadas del Congreso 2009. Este Simposio fue coordinado por la Dra. Perla David y la participación de los Drs. Marcelo Devilat, Ledia Troncoso, Jorge Förster y Tomás Mesa.

CONTACTOS INTERNACIONALES

La Sociedad es miembro de la Comisión de Asun-tos Latinoamericanos de la Liga Internacional contra la Epilepsia. Tuvo participación en la Organización del V Congreso Latinoamericano de Epilepsia que se efectuó en Montevideo del 5 a 8 de Noviembre pasa-do. El Dr. Marcelo Devilat, asistió como delegado en representación de nuestra Sociedad. Miembros de la Sociedad fueron invitados a presentar confe-

Memoria anual correspondiente al año 2009 Crónica

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rencias y 6 de ellos exhibieron pósters con trabajos de investigación chilenos.

La Sociedad está en permanente contacto con el Comité Ejecutivo de ILAE y este año correspondió la elección del nuevo presidente que recayó en el Prof. Dr. Solomon Moshe, quien ejercerá el cargo hasta 2013.

CELEBRACIÓN DEL DÍA LATINOAMERICANO DE LA EPILEPSIA El día 9 de Septiembre se celebró el Día Latinoameri-cano de la Epilepsia. Uno de los eventos que celebran esta fecha, es el organizado por la Liga Chilena Contra la Epilepsia que contó con la presencia de la Dra. Perla David, presidenta de la Sociedad de Epi-leptología de Chile, junto a autoridades ministeriales y anfitriones.

En nuestra reunión del 12 de septiembre, la Dra. Perla David, realizó una conmemoración del día Latinoamericano de la Epilepsia.

REVISTA EPILEPSIA

La Revista Epilepsia, publicación oficial de la ILAE, se recibe desde 1999 hasta la fecha, y se encuentra a disposición de los socios en la sede de la Sociedad de Epileptología de Chile.

SECRETARÍA La Sra. Luisa Esparza ejerce como secretaria desde el año 2003. Su horario de atención es de 10:00 a 14:00 hrs., los días lunes, miércoles y viernes, fono: 02-2310172 Fax: 02-2340671 e-mail [email protected]

NUEVOS SOCIOS

El año 2009 se incorporaron como socios: 1) Dra. Ada Chicharro (marzo)2) Dra. Keryma Acevedo (abril)3) Dra. Lucila Andrade (julio)4) Dr. Andrés Barrios (septiembre)5) Dra. Consuelo Gayoso (octubre)

BIBLIOTECA

La biblioteca, ubicada en la sede de la Sociedad, recibe la Revista Epilepsia y la edición de la Revista Chilena de Epilepsia, además de otras publicaciones

que se encuentran a disposición de los socios. Se recibió como aporte a la Sociedad, el Libro Medici-na del Sueño, de editorial Mediterráneo, 2008, de editores latinoamericanos y como representante de los editores por Chile la Dra. Perla David, que aporta temas relacionados a Epilepsia y sueño. Se adquirió el libro “The International League Against Epilepsy 1909-2009. A Centenary History”.

ACREDITACIÓN 2009 El directorio está recibiendo los antecedentes de los socios para la acreditación de la Sociedad de Epi-leptología de Chile, de acuerdo a su participación en actividades de la Sociedad, en libros y revistas cientí-ficas, en actividades internacionales y electrónicas.

ACTIVIDADES PARA EL 2010

X Jornadas Invernales de EpilepsiaLos días 11 y 12 de Junio de 2010, se realizarán las X Jornadas Invernales de Epilepsia, tituladas: Epilepsias: Diagnóstico, Tratamiento Médico-Quirúrgico y Neuroplasticidad. El Comité Organi-zador, invita a participar a los interesados, mediante trabajos originales, que pueden ser enviados al sitio Web de la Sociedad de Epileptología de Chile.

AGRADECIMIENTOS

El directorio agradece a la Industria Farmacéutica y Tecnológica la colaboración que han realizado a la Sociedad durante el año 2009, Abbott Laboratories de Chile, Glaxo-Smith-Kline Farmacéutica, Labo-ratorio Janssen-Cilag, Laboratorio Drugtech de la Corporación Farmacéutica Recalcine, Novartis Chile, Cadwell y Tecnofarma S.A.

Dra. Paula PérezSecretaria

Marcelo Devilat B. Vicepresidente

Dra. Perla DavidPresidenta

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Nuevos Socios Año 2009

Crónica

1) Dra. Ada Chicharro (marzo)2) Dra. Keryma Acevedo (abril)3) Dra. Lucila Andrade (julio)

4) Dr. Andrés Barrios (septiembre)5) Dra. Consuelo Gayoso (octubre)

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Trabajos presentados en las IX Jornadas Invernales de Epilepsia

Crónica

Estas IX Jornadas Invernales de Epilepsia tienen una especial significación, por cuanto coinciden con la conmemoracion de los 100 años de la fundación en Budapest de la Liga Internacional contra la Epilep-sia (ILAE), con los 10 años de vida de la Sociedad de Epileptología de Chile y nos permitirán rendir un homenaje a quien nos precediera y nos acompañara en nuestro pereginar por los insondables caminos de la epilepsia. Nos referimos a la Dra. Nelly Chio-falo Santini. Es por anterior que hemos designado como tema oficial de estas Jornadas a la dimensión bio-psico-social de la epilepsia, que se corresponde con los objetivos fundacionales de la ILAE y de la Sociedad de Epileptología de Chile, que es su Ca-pítulo Chileno.

Para realzar este acontecimiento estarán con nos-tros dos prestigiados profesores reconocidos mun-dialmente como figuras señeras de la Epileptología actual. El Profesor Lazarowski, que ha hecho im-portantes contribuciones al mejor entendimiento de la epilepsia resistente y el Profesor Arzimanoglou, presidente del Capítulo Francés de ILAE, que ha colaborado con éxito en numerosos aspectos clíni-cos de la epilepsia, entre los que se destacan las en-fermedades catastróficas de los niños y los aspectos quirúrgicos de la epilepsia.

IX Jornadas Invernales de Epilepsia de la Socie-dad de Epileptología de Chile PROGRAMA

Viernes 12 de Junio de 2009

08:00-08:30 Bienvenida Dra. Lilian Cuadra, Dra. Perla David

08:30-09:00 El impacto de los nuevos antiepi-lépticos en la epilepsia

Dra. Perla David. Hospital Exequiel González Cortés

09:00-09:30 Análisis de los estudios de emba-razo y epilepsia. Efectos físicos y mentales de los antiepilépticos so-bre el embrión, feto y niño

Dr. Darío Ramírez. Hospital del Sal-vador

09:30-10:00 ¿Cuál elegir?: Hemisferectomía,

Callosotomía, Resección, Estimu-lación vagal

Dr. Arturo Zuleta. Instituto de Neuro-cirugía Asenjo

10:00-10:30 Resistencia múltiple a drogas

(MDR): Bases moleculares de un fenómeno clínico

Dr. Alberto Lazarowski. Universidad de Buenos Aires. Argentina

10:30-11:00 Mesa redonda. Dr. Osvaldo Oliva-

res. Hospital San José Dra. Perla David, Dr. Darío Ramírez,

Dr. Arturo Zuleta, Dr. Alberto Laza-rowski

11:00- 11:30 Pausa

11:30-12:00 Efectos adversos severos de los AE. Una comparación entre los nuevos y los antiguos

Dr. Juan Enrique González. Hospital Exequiel González Cortes

12:00-12:30 Lo dramático de las epilepsias: la

resistencia, la muerte súbita, el sui-cidio y el estigma.

Dr. Marcelo Devilat. Hospital Luis Calvo Mackenna

12:30-13:00 Criterios para una selección precoz

de candidatos a cirugía de la epi-lepsia

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Dr. Alexis Arzimanoglou. Universi-dad de Lyon. Francia

13:00-13:30 Mesa redonda. Dra. Paula Pérez.

Hospital Luis Calvo Mackenna Dr. Juan Enrique González, Dr. Mar-

celo Devilat, Dr. Alexis Arzimano-glou

13:30-14:30 Simposio GSK Dra. Loreto Ríos. Liga Chilena con-

tra la Epilepsia Dra. Mónica González. Clínica Ale-

mana

14:30-14:50 Convulsiones en el sueño. ¿Crisis epilépticas o parasomnias?

Dr. Pedro Menéndez. Hospital San Juan de Dios

14:50-15:10 EEG. Neurofisiología clínica ¿Qué

hay de nuevo? Dra. Loreto Ríos. Liga Chilena con-

tra la Epilepsia 15:10-15.30 Evaluación psicosocial de personas

con epilepsia Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic. Insti-

tuto Psiquiátrico Horwitz 15:30-15:50 La cirugía: efecto sobre las crisis,

la cognición, la calidad de vida y la mortalidad Dra. Lilian Cuadra. Instituto Neuro-cirugía Asenjo

15:50-16:20 Mesa redonda. Dr. Juan Salinas.

Hospital Exequiel González Cortés Dr. Pedro Menéndez, Dra. Loreto

Ríos, Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic, Dra Lilian Cuadra

16:20-16:50 Pausa

16:50-17:50 Presentación de posters. Grupo I: Dra. Lilian Cuadra. Instituto

de Neurocirugía Asenjo Grupo II: Dr. Enzo Rivera. Hospital

van Buren

17:50-18:10 Imágenes estructurales y funciona-les en RNM y epilepsia

Dr. Marcelo Gálvez. Instituto de Neurocirugía Asenjo

18:10-18.30 Aporte del PET en epilepsia

Dra. Paulina Sierralta. Hospital Mi-litar

18.30-19.00 MDR en epilepsias refractarias: Desde las primeras evidencias clí-nicas, su impacto en la farmacoci-nética de los AE, hasta su confirma-ción en modelos experimentales.


19.00:19.30 Utilidad-inutilidad y peligros de los antiepilépticos en las encefalo-patías epilépticas

Dr. Alexis Arzimanoglou. Universi-dad de Lyon. Francia

19.30-20:00 100 años de Epilepsia, 10 años de

Sociedad. Un homenaje a la Dra. Nelly Chio-

falo Dr. Marcelo Devilat. Hospital Luis

Calvo Mackenna

20.00-21.00 Cocktail. Gentileza de Lamictal® Sábado 13 de Junio de 2009

09:00-09:30 Trastornos cognitivos en personas con epilepsia. ¿Efecto de los medi-camentos o de la epilepsia?

Dr. Jorge Foerster. Hospital Sótero del Río

09:30-10:00 Primera crisis epiléptica no provo-cada, no sintomática. Tratar o no tratar a largo plazo?

Dr. Jaime Godoy. Hospital Pontificia Universidad Católica

10.00-10.30 Cuándo, cómo y hasta cuándo tra-tar a los pacientes con epilepsia a la luz de de los nuevos conceptos de Epilepsia y de la irrupción de los nuevos AE?

Dra. Ledia Troncoso. Hospital San Borja-Arriarán

Trabajos presentados en las IX Jornadas Invernales de Epilepsia Crónica

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10:30-11:00 Epilepsia en el adulto mayor y su manejo farmacológico

Dr. Enzo Rivera. Hospital van Buren

11.00-11.30 Pausa

11:30-12:00 ¿La expresión neuronal del gen MDR es sinónimo de farmacorre-sistencia o epileptogenicidad.? ¿Es el gen MDR un nuevo “blanco te-rapéutico” en la Epilepsia?


12:00-12:45 Mesa redonda. Dr. Cayetano Napo-litano. Hospital Militar

Dr. Jorge Foerster, Dr. Jaime Go-doy, Dra. Ledia Troncoso, Dr. Enzo Rivera, Dr. Alberto Lazarowski, Dr. Alexis Arzimanoglou

12.45-13.00 Clausura

La Sociedad de Epileptología de Chile agradece a los patrocinantes, a los profesores invitados y a los conferencistas su participación en este evento y les expresa el testimonio de su reconocimiento.

Patrocinan: - Ministerio de Salud- Universidad de Chile- Universidad de Santiago- Universidad Mayor- Universidad de Los Andes- Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infan-

cia y Adolescencia- Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurociru-

gía- Liga Chilena contra la Epilepsia

Comisión Organizadora:Presidente: Dr. Marcelo DevilatVicepresidenta: Dra. Lilian CuadraSecretaria: Dra. Paula PérezMiembros: Dra. Perla David, Dra. Eliana Jeldres, Dr. Juan Salinas, Dr. Darío Ramírez, Dr. Juan E González

Directorio de la Sociedad de Epileptología de Chile

Presidenta Dra Perla David

Vicepresidente Dr. Marcelo DevilatSecretaria General Dra. Andrea PérezTesorera Dra. Daniela TriviñoDirectora Dra. Eliana JeldresEditora Dra. Perla DavidEncargado de eventos Dr. Marcelo DevilatPast Presidente Dr. Juan SalinasDelegados Anliche Dr. Manuel Campos Dr. Carlos Acevedo

La Sociedad de Epileptología de Chile invita a los asistentes a visitar los stands de las firmas auspicia-doras, gracias a quienes estas IX Jornadas de Epi-lepsia han sido posibles.

Auspiciadores

- Laboratorio Drugtech (Corp. Farmacéutica Re-calcine)

- Abbott Laboratories de Chile - Glaxo SmithKline Farmacéutica - Novartis Chile - Laboratorio Janssen-Cilag Colaboración:

Socios: $ 15.000Médicos: $ 17.000Otros profesionales: $ 12.000Becados y Técnicos: $ 5.000

RESUMENES DE LOS TRABAJOS DE POS-TERS

Epilepsia Refractaria en Niños, Hospital Regio-nal de Rancagua

Eliana Jeldres, Luisa Prüssing, Lucía Álamos.Policlínico de Neurología, Servicio de Pediatría, Hospital Regional de Rancagua

IntroducciónSe estima que aproximadamente un 30% de los pacientes en tratamiento por epilepsia evoluciona-rán hacia la refractariedad, lo cual implica una gran alteración de la calidad de vida de los pacientes y su familia y, un enorme desafío para el equipo de salud.

ObjetivoEvaluar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes pediátricos en control por epilepsia

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refractaria del Hospital Regional de Rancagua.

Material y métodosSe revisan retrospectivamente las fichas clínicas de 17 niños obtenidas aleatoriamente del listado de pa-cientes con epilepsia “No GES”; se excluye a los no refractarios. La información fue ingresada a una base de datos EpiInfo 2000 para su posterior análi-sis estadístico.

ResultadosMuestra constituida por 10 (59%) mujeres y 7(41%) hombres, edad de diagnóstico fue de 1año5meses (mediana). Etiología de la epilepsia fue sintomática en 82%. Tipo de crisis: generalizada en 47%, parcial en 29% y mixtas en 24%. Nueve pacientes (53%) tienen crisis en sueño y vigilia, y, ocho (47%) tienen crisis sólo en vigilia. Los pacientes presentan entre 1 y 150 crisis al mes (mediana 11 crisis). Cator-ce pacientes (82%) tienen comorbilidad asociada. Once pacientes (65%), reciben tratamiento con dos antiepilépticos, y seis (35%) reciben tres o más fár-macos; el 76% recibe ácido valproico y 17% recibe algún anticonvulsivante novel.

ConclusionesLos pacientes en tratamiento por epilepsia refracta-ria controlados en el Hospital Regional de Rancagua tienen más frecuentemente epilepsia sintomática, con crisis generalizadas y frecuente comorbilidad. La mayoría de ellos está en tratamiento con ácido valproico asociado a uno o más anticonvulsivantes.

Perfil Clínico y Tratamiento en Niños con Epi-lepsia Resistente II

Marcelo Devilat, Verónica Gómez, Verónica Bu-rón, Ximena CarrascoCentro de Epilepsia Infantil. Servicio de Neurolo-gía y Psiquiatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. San-tiago. Chile

IntroducciónLa epilepsia resistente corresponde al 20 a 30% de las epilepsias y origina numerosos problemas bio-psicosociales y económicos al paciente y su familia. Un acertado manejo terapéutico permite minimizar esos efectos.

ObjetivosDescribir las principales características clínicas de

60 niños con epilepsia resistente y comunicar el resultado del tratamiento

Material y métodosSesenta niños entraron prospectivamente a un pro-tocolo desde diciembre de 2006 a Diciembre de 2008. El promedio de crisis mensuales en 54 niños fue de 219 (4 a 900), en 6 eran incontables. Los pa-cientes fueron tratados con antiepilépticos, cirugía y dieta cetógena.

El tiempo de observación del grupo total fue en promedio de 3.20 años (0.5 - 9 años) y de los que respondieron favorablemente fue de 2.99 años (0.5 - 8 años).

La respuesta al tratamiento se clasificó porcentual-mente según disminución mensual de crisis en: mala < de 50; aceptable 51 al 70; buena 71 al 99 y excelente 100.

ResultadosLa epilepsia se inició en promedio a los 2.81 años (1 mes a 15años) y su duración fue de 5.62 años (1 - 14). Hubo 55 pacientes (85%) con epilepsias sintomáticas. Cincuenta y siete (95%) inscribieron 8 puntos o más en la escala de severidad. Cuarenta y cinco niños (75%) eran dependientes o semi de-pendientes. Comorbilidad neurológica se presentó en 57 (96%). En 29 (58%) la respuesta a los an-tiepilépticos fue buena o excelente. De 10 niños operados, 7 tuvieron respuesta buena o excelente. Una respuesta similar la presentaron 3 de 6 niños con dieta cetógena.

ConclusionesEstos pacientes presentaron epilepsias crónicas, ac-tivas, sintomáticas, severas, precoces, con frecuen-te comorbilidad, organicidad cerebral y dependen-cia del adulto. Un tercio tiene excelente respuesta, otro tercio la tiene buena y un tercer tercio tiene mala respuesta al manejo terapéutico.

Calidad de Vida Pre y Post Quirúrgica en Niños con Epilepsia Refractaria operados de Epilepsia

Nathalia Capdepont, David Aguirre, Miguel Con-treras, Lilian CuadraInstituto de Neurocirugía Asenjo. Santiago. Chile

IntroducciónLa cirugía es, para algunos niños con epilepsia re-


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fractaria, la única alternativa terapéutica. Su resul-tado en términos de control de las crisis ha sido bien estudiado, sin embargo poco se sabe de su impacto en la calidad de vida. Esta información permitiría formarse expectativas más acordes a la realidad.

ObjetivosEvaluar la calidad de vida (CV) pre y post quirúrgi-ca en niños operados por epilepsia refractaria (ER).

Material y métodosSe estudió de manera prospectiva 28 niños opera-dos (4 a 17 años ), aplicando el “Cuestionario de Calidad de Vida para Pacientes Epilépticos Infanti-les - forma para padres” antes y después de la ciru-gía (≥6 meses). Dicho cuestionario evalúa 5 áreas: características de la epilepsia, independencia, socia-bilidad, desarrollo psico-emocional y aprendizaje; y clasifica la CV en: muy mala, mala, regular, buena y muy buena. Se evaluó el cambio de la CV para cada niño y se relacionó con el control de las crisis (clasificación de Engel) y con la técnica quirúrgica (callosotomía, hemisferectomía, resectiva). Además se observó el área de la CV de mayor mejoría para cada técnica.

ResultadosPost cirugía, ningún niño empeoró su CV, 5 (17,9%) permanecieron igual, 15 (53,6%) mejoraron en una categoría, 4 (14,3%) en dos y 4 (14,3%) en tres. En los 17 que quedaron libres de crisis (Engel IA) todos mejoraron su CV. Nueve niños mejoraron el control de las crisis (Engel II a IVA), de los cuales 4 mejoraron su CV.

De los 11 niños operados por callosotomía, 6 me-joraron su CV. Todos los pacientes sometidos a he-misferectomía y a cirugía resectiva mejoraron su CV.

El mayor progreso en las callosotomías fue la socia-bilidad (27,3%), en las hemisferectomías las carac-terísticas de la epilepsia (54,4%) y la sociabilidad (53,3%) y en las cirugías resectivas las característi-cas de la epilepsia (48,3%).

ConclusionesEn pacientes pediátricos con ER la cirugía mejora la CV. Las áreas más favorecidas son las característi-cas de la epilepsia y la sociabilidad.

Calidad de vida de niños con Síndrome de West

Claudia Riffo, Bolívar Valenzuela, Gerardo Riffo*, Marcelo Devilat.Centro de Epilepsia Infantil. Servicio de Neurolo-gía y Psiquiatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. *Psicólogo Santiago. Chile

IntroducciónEl síndrome de West (SW) es una epilepsia catas-trófica de inicio precoz y de mal pronóstico. La ca-lidad de vida (CV) se compromete en diverso grado en los pacientes y su familia

ObjetivoEvaluar la CV en niños con SW e identificar los ítems más relevantes de la CV de los niños según la percepción de su principal cuidador.

Material y métodosSe revisó el registro computacional de 572 niños con epilepsia del año 2009, pesquisándose 26 pa-cientes con diagnóstico de SW que tenían más de un año de seguimiento. Se contactó telefónicamente a 9 de ellos junto a su principal cuidador, la madre. No se evaluó al resto de los pacientes por ser inu-bicables.

Se realizó un estudio transversal mediante la En-cuesta de Calidad de Vida para Niños con Epilepsia (CAVE) (Herranz) durante el período comprendido entre enero y abril de 2009. La CAVE consta de 8 parámetros: Conducta, Aprendizaje, Autonomía, Relación social, Intensidad de las crisis, Asistencia escolar, Frecuencia de crisis y Opinión de los pa-dres. El puntaje máximo es de 5 puntos, (desde 1, muy mala; 2, mala; 3, regular; 4 buena y 5 muy buena. El promedio de edad de los niños fue de 5 años 9 meses (2 - 22 años). Hubo 4 hombres y 5 mujeres, 6 pacientes tenían epilepsia sintomática, 2 idiopática y uno criptogénica. Ninguno de los enfer-mos tenía marcha independiente y 3 no concurrían a la escuela.

ResultadosLa CV fue calificada de regular con un promedio de 3,4 puntos. Los ítems mejor evaluados fueron So-ciabilidad, Opinión de los padres y Asistencia esco-lar con 4 puntos. Conducta, Frecuencia de las crisis e Intensidad de ellas dieron un puntaje promedio

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entre 3,0 a 3,8. Los ítems peor evaluados corres-pondieron a Aprendizaje y Autonomía con 2,8 y 2,7 puntos respectivamente. ConclusiónLa CV de de este grupo niños con síndrome de West resultó ser regular. Los ítems mejor evaluados fue-ron Sociabilidad, Opinión de los padres y Asisten-cia escolar. Los ítems mas comprometidos resulta-ron ser Aprendizaje y Autonomía

Mortalidad en niños con epilepsia II. 1996 a 2008

Marcelo Devilat, Verónica Gómez, Juan Pablo Se-púlvedaCentro de Epilepsia Infantil, Servicio de Neurolo-gía y Psiquiatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. San-tiago. Chile.

IntroducciónLa mortalidad en epilepsia es al menos 2 a 3 veces superior que la de la población general. En niños la información es escasa.

ObjetivosDeterminar la tasa de mortalidad estandar (TME), las causas de muerte y sus circunstancias, los po-sibles factores de riesgo, la comorbilidad y las medidas de apoyo en los niños con epilepsia que fallecieron estando en control en el Centro, en los últimos 12 años.

Material y métodosLos 27 niños que fallecieron, desde octubre de 1996 hasta octubre 2008, entraron a un protocolo pros-pectivo. En promedio, la edad de inicio de la epilep-sia fue de 1 año 11 meses (1mes a 13 años), la edad de muerte resultó ser de 6 años 6 meses (2 meses a 14 años) y el lapso entre la edad de inicio de la epilepsia y la muerte, fue en promedio de 7 años 3 meses (1mes a 228 meses). El fallecimiento fue co-nocido por información personal de los padres o por vía telefónica. El protocolo contempla una reunión con los padres después de cada fallecimiento. Hubo 9 niños con epilepsias parciales y 17 con epilepsias generalizadas.

ResultadosLa TME fue de 3.0 (CI 95%, 2.07-3.87). Hubo 11 niños que fallecieron de muerte súbita inexplicable

(Musiep) y 16 por infecciones. Quince pacientes murieron en hospital y 12 en domicilio. Veinticuatro niños tenían epilepsias sintomáticas y 3 criptogené-ticas. Sólo 2 enfermos tenían epilepsias inactivas, el resto, 25, presentaba epilepsias activas o catastró-ficas o resistentes El EEG interictal tenía actividad específica en 23 niños, 18 pacientes recibían polite-rapia al morir. Veinticuatro niños tenían comorbili-dades neurológicas. Los familiares de 23 pacientes fueron entrevistados después del fallecimiento y en 4 ello no fue posible.

ConclusionesLa TME resultó ser tres veces superior a la pobla-ción sin epilepsia. La mayor causa de muerte fueron infecciones, seguida de la Musiep. Los factores de riesgo más frecuentes fueron: Epilepsias activas, re-sistentes y catastróficas, EEG específico, epilepsia sintomática, y comorbilidad neurológica. La ma-yoría de los padres fue entrevistado después de la muerte de sus hijos

Comorbilidad psiquiátrica y calidad de vida en adolescentes con epilepsia mioclónica juvenil

Paula Pérez, Sandra Oltra, Verónica Gómez, Mar-celo DevilatCentro de Epilepsia Infantil, Servicio de Neurolo-gía y Psiquiatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago. Chile

IntroducciónEstudios en pacientes adultos describen que 20-49% de los pacientes con epilepsia mioclónica ju-venil (EMJ) tienen comorbilidad psiquiátrica del eje I. Por otro lado, uno de los objetivos terapéuticos es propiciar una adecuada calidad de vida (CV), la cual puede verse afectada por la comorbilidad.

ObjetivoPesquisar comorbilidad psiquiátrica en adolescen-tes con diagnóstico de EMJ y evaluar CV.

Material y métodoEstudio transversal, de 19 pacientes con diagnósti-co de EMJ. Se contactó telefónicamente a 15 para participar en entrevista clínica junto a sus padres y aplicarles “MINI KID”, que permite pesquisar alte-raciones psiquiátricas del eje I en niños y adoles-centes. En una segunda sesión se informó resulta-dos y se aplicó Escala de Calidad de Vida del Niño con Epilepsia (CAVE).


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ResultadosSe entrevistaron 15 pacientes, diez mujeres y cinco hombres, con una mediana de edad 14 años (10-18 años). Al momento de la investigación se revisa ficha clínica y 100% estaba en control por EMJ, con una mediana de seguimiento de 26,5 meses (6-64meses). La mediana de tiempo sin crisis es 23,5 meses (1-58meses). Al momento del estudio 100% de los pacientes estaba en tratamiento con ácido valproico. De los 15 pacientes a los que se les aplicó MINI KID, 8 (53%) cumplían criterios de comorbilidad del eje I del tipo trastorno ansioso, trastorno del ánimo y trastorno conductual. 3 (20%) cumplieron criterios diagnósticos para TDAH. A 10 de los padres se les aplicó CAVE, 5 resultaron con muy buena-buena CV, 4 con regular CV y 1 con mala CV.

ConclusionesEn este grupo de pacientes, se pesquisó una alta fre-cuencia de trastornos psiquiátricos coincidente con lo descrito en la literatura en adultos. No fue posible evaluar CV en todos los pacientes, sin embargo el 50% de los entrevistados responde a regular o mala CV de sus hijos.

Control ambulatorio en policlínico salud mental

Rodrigo Stocker, Marcel Souyet, Loreto Vilches, Andrés Ebensperger Hospital de Calbuco. Chile

IntroducciónCalbuco es una comuna rural insular de aproxima-damente 34000 habitantes cuya población se atien-den en un hospital de baja complejidad tipo IV. El policlínico de salud mental controla a pacientes epilépticos de la comuna desde hace más de 20 años, además, estos pacientes frecuentemente pre-sentan comorbilidad psiquiátrica aún no evaluada. La psicopatología interictal comprende eventos que ocurren en epilépticos mientras está libre de crisis e incluye casi la totalidad de las patologías mentales.

ObjetivosEvaluar comorbilidad psiquiátrica de epilépticos en control ambulatorio en policlínico de salud mental Hospital Calbuco, durante el año 2008.

Material y métodosAnálisis retrospectivo de 40 fichas clínicas de pa-cientes epilépticos mayores de 17 años; recopilando

los siguientes datos: comorbilidad psiquiátrica, tipo de crisis, daño del SNC y farmacoterapia.

Resultados77,5% (30) presentan comorbilidad psiquiátrica, de los cuales: 56,7% (17) retraso mental, 20% (6) tras-torno de personalidad, 10% (3) presentan ambos, 6,7% (2) trastorno depresivo, 3,3% (1) trastorno di-sociativo y 3.3% (1) trastorno psicótico por OH.

Referente al tipo de crisis, 57,5% (23) son com-plejas (21 TCG, 1 ausencia, 1 Síndrome de West) y 12,5% (5) parciales complejas; encontrando co-morbilidad psiquiátrica en un 69% y 60% respec-tivamente.

Del total, 37.5% (15) presentan epilepsia secunda-ria a daño del SNC. Un 60% se produjo en periodo neonatal o primera infancia y todos ellos presentan alteraciones psicopatológicas.45% de los pacientes utilizan monoterapia (8 pa-cientes fenitoína y 10 fenobarbital), 20% utilizan biterapia con fenitoína más fenobarbital y 35% uti-lizan otras combinaciones de psicofármacos. ConclusionesAlta asociación de epilépticos con comorbilidad psiquiátrica, mayor que estudios internacionales (30%-60%). Esto podría explicarse por: deficiencia o error diagnóstico, mala adherencia al tratamiento, falta de control por especialista, baja escolaridad, alta ruralidad, tiempo de evolución de la epilepsia, etc.

Alta asociación con daño orgánico cerebral y re-tardo mental que podría relacionarse con edad de comienzo de crisis, frecuencia, tipo, farmacoterapia y factores sociales que se vinculan con deterioro psicoorgánico.

Seudoepilepsia e inmovilismo terapéutico en pa-cientes adultos evaluados por primera consulta en el policlínico de epilepsia refractaria del Hos-pital del Salvador, período Enero 2008 – Abril 2009

Gladys Godoy, Darío RamírezHospital del Salvador, Servicio Metropolitano Oriente, Santiago. Chile

IntroducciónEl sobrediagnóstico por comicialidad y el inmovi-

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lismo terapéutico constituyen dos de los problemas más serios de todo programa de epilepsia. Estimar su incidencia es esencial en la perspectiva del Plan AUGE en epilepsia.

El inmovilismo terapéutico es una causa frecuente de seudo-refractariedad.Definiciones:- Sobrediagnóstico de epilepsia: se ha formulado

un diagnóstico firme de epilepsia y se ha iniciado tratamiento en paciente que sufre de crisis de me-canismo no comicial.

- Inmovilismo terapéutico: cuando se ha mantenido un mismo esquema terapéutico durante 5 o más consultas, a pesar de que el paciente sigue con crisis, sin que se hayan agotado los ajustes medi-camentosos posibles.

ObjetivosDeterminar incidencia y posibles factores del sobre-diagnóstico de epilepsia, e inmovilismo terapéuti-co.

Material y métodosSe evalúan 157 pacientes, el total del registro de los pacientes evaluados por primera vez por epilepsia o por sospecha de epilepsia, en el período señalado, los que son derivados desde atención primaria, el servicio de neurología u otro servicio del hospital. Se realizó una evaluación clínica sistemática y se procedió a clasificar según diagnóstico, inmovilis-mo terapéutico y otras variables.

ResultadosEpilepsia 91 casos (58%), Sobrediagnóstico 36 casos (23%), 22 de ellos sin mecanismo orgánico (pánico y pánico seudoconvulsivante) y 10 expli-cadas por mecanismo orgánico (mayoritariamente síncope).

Epilepsia + seudoepilepsia 2%, observación de epi-lepsia +observación de seudoepilepsia 3%.Inmovilismo terapéutico: 22 pacientes (23 % de 91 casos de epilepsia auténtica).

ConclusionesTanto el sobrediagnóstico como el inmovilismo te-rapéutico constituyen problemas graves que deben ser erradicados de la práctica epileptológica.

Se postula que uno de los factores principales de error es el no cumplimiento de las normas ministe-riales referidas al tiempo que debe ser destinado a la consulta, en el caso de un paciente que se evalúa por primera vez, lo que es particularmente esencial en el caso de un paciente con sospecha de refracta-riedad.

Tratamiento quirúrgico Encefalitis de Rasmus-sen. Experiencia clínica en el Instituto de Neuro-cirugía Asenjo

Jovanka Pavlov, Lilian Cuadra, Arturo Zuleta, Sergio Valenzuela, Juan José Marengo.Instituto de Neurocirugía Asenjo. Universidad de Chile. Santiago-Chile.

IntroducciónLa Encefalitis de Rasmussen (ER) es una enfer-medad caracterizada por convulsiones parciales intratables y disfunción progresiva de un hemisfe-rio cerebral. Su etiología aún no ha sido aclarada, sospechándose un posible origen autoinmune. La literatura demuestra que el tratamiento quirúrgico, en particular la “Hemisferotomía selectiva”(HS), permiten el control total de las crisis.

ObjetivosEvaluar el resultado postoperatorio de la cirugía en pacientes tratados con HS en el Instituto de Neuro-cirugía Asenjo (INCA).

Material y métodosSe evaluaron los pacientes operados en el INCA con diagnóstico de ER desde el año 1994 al año 2005, se realizó seguimiento clínico y telefónico actualizado a marzo 2009.

ResultadosSe operaron un total de 5 pacientes con técnica de HS y un paciente con resección parcial , la cirugía se realizó entre los 2 años 11 meses y los 9 años (edad media 5 años 10 meses), del total de pacien-tes 4 se mantuvieron libres de crisis post-cirugía, 2 pacientes tuvieron recurrencia y requiriendo uso adicional de fármacos antiepilépticos, uno de ellos falleció 2 años después durante crisis prolongada. No se registró mortalidad en la cirugía, un paciente cursó con hidrocefalia y necesidad de DVP.


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ConclusionesEl manejo quirúrgico de la ER es el tratamiento re-comendado para el control de las crisis epilépticas intratables en la actualidad.

Malformaciones del desarrollo del sistema ner-vioso central en cirugía de la epilepsia

Lilian Cuadra, Natalia Capdepont, Arturo Zuleta, Sergio Valenzuela, Juan MarengoInstituto de Neurocirugía Asenjo. Santiago. Chile

IntroducciónLas malformaciones del desarrollo del sistema nervioso central producen epilepsia y la mayoría son refractarias a los fármacos antiepilépticos. Un tratamiento efectivo muchas veces es la Cirugía resectiva en pacientes bien seleccionados. Algunos de los pacientes requieren técnicas más invasivas como colocación de electrodos subdurales para la grabación de crisis.

ObjetivosEvaluar los resultados de la cirugía de la epilepsia en el INCA desde el año 2001 a la fecha en el total de los niños operados.

Material y métodosAnálisis de evaluación prequirúrgica, quirúrgica y evaluación post cirugía de los niños operados.

ResultadosDesde 1991un total de 44 niños fueron estudiados con electrodos no invasivos y con RMN que sugirió malformación del SNC. Todos ellos cuentan con resultado histológico. Desde el año 2001 al 2008 fueron operados 28 niños cuyos resultados se anali-zan. De ellos, 23 se encuentran sin crisis (Engel I), en 1 se ignora seguimiento, 3 niños experimentan mejoría de las crisis y 1 está igual. Se evalúa técnica quirúrgica utilizada y se presenta 1 caso de estudio invasivo con electrodos subdurales.

ConclusionesLa cirugía de la epilepsia es un tratamiento efectivo en los niños con epilepsia refractaria y malforma-ciones del sistema nervioso central.-

Cirugia de la epilepsia en niños: evaluación elec-troencefalográfica extraoperatoria con electro-dos subdurales implantados

Felipe Castro, Lilian Cuadra, Arturo Zuleta, Ser-gio Valenzuela, Juan, Marengo, Lucila Andrade, A. Pugin, A. CabezasHospital “Instituto de Neurocirugía Asenjo”-San-tiago de Chile

IntroducciónEn el Hospital Neurocirugía Asenjo se desarrolla un Programa de Cirugía de la Epilepsia en Niños desde el año 1990. Hasta el año 2006 se realizaba evaluación prequirúrgica con técnicas no invasivas o semi-invasivas. A contar del año 2007 , se mejora esta evaluación con el implante transitorio de pla-cas de electrodos subdurales.

ObjetivosDemostrar que el uso de técnicas más invasivas en la evaluación pre-quirúrgica en Cirugía de la epilep-sia es factible en un Programa del Sistema público y mejora el alcance de tratamiento a niños con epi-lepsia de más difícil resolución.

Material y métodosSe estudian tres niños portadores de epilepsia re-fractaria cuyo foco y lesión epileptogénica se ubi-caba cerca de áreas elocuentes. La edad de los niños fue de 10, 11 y 16 años, dos de sexo femenino y uno masculino. La Resonancia cerebral demostró displasia cortical en los 3 casos. La ubicación de las lesiones era insular izquierda en 1 caso y frontal en los otros 2. El monitoreo EEG en el niño con lesión insular mostró foco epiléptico de gran severidad y extensión, cercano a áreas motoras, por lo cual no se realizó extirpación alguna. En los otros 2 casos el estudio EEG invasivo mostró claramente la ubi-cación del foco y de áreas motoras, sensitivas y de lenguaje. Se realiza en ambos extirpación parcial respetando las áreas mencionadas.

ResultadosLos dos niños en que se resecó tejido lesional y foco mejoraron de sus crisis. Uno de ellos se encuentra sin crisis y el otro ha disminuido su frecuencia, ya que en ella no fue posible resecar toda la lesión por encontrarse en área motora.

ConclusionesLos métodos más invasivos en la evaluación pre-quirúrgica son una alternativa para cirugía de la epilepsia en niños en los que no es posible operar en base a electroencegalograma con electrodos de superficie.

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Experiencia en la aplicación de guía de prácti-ca clínica en el diagnóstico de crisis febriles del Hospital Exequiel González Cortés años 2004 – 2008.

Javier Escobari, Maritza Carvajal, Marisol Aven-daño, Juan Enrique González, José Martínez.Unidad de Neurología. Hospital Exequiel González Cortés. Santiago. Chile

IntroducciónEl año 2004, se implementan policlínicos especia-lizados en crisis febriles (CF), basados en Guía de Práctica clínica (GPC). Estos policlínicos se reali-zan una vez al mes, hasta la fecha. Se presenta la experiencia de 5 años de esta modalidad de trabajo.

ObjetivosAportar la experiencia del Hospital Exequiel Gon-zález Cortés en el diagnostico de CF, basada en GPC especialmente elaborada.

Material y métodosEstudio prospectivo en etapa de revisión de los ca-sos (2° etapa: 2006 – 2008) en que se aplicó GPC (2004) con criterios de diagnóstico, factores de ries-go de recurrencia, riesgo de epilepsia, tratamiento y derivación establecidos mediante entrevista semies-tructurada aplicada a todos los niños derivados con este diagnóstico a la Unidad de Neurología, desde junio 2004 a diciembre 2008. Se consignan datos del paciente, de la crisis, de factores predictores de recurrencia así como de riesgo de epilepsia además de datos sobre diagnóstico y manejo de éstos; en ficha creada para este propósito. Estos datos se ta-bularon en MS Excel® para su análisis.

ResultadosDe todos los pacientes derivados, se diagnostica CF en 531 niños durante este periodo, 321 hombres y 210 mujeres (relación 1,53 : 1 ). La mediana de la primera crisis, dato obtenido sobre 262 pacien-tes, fue de 18 meses (rango entre 2 y 67 meses). 50 (19%) eran menores de 1 año.

Consultan 239 (45,0%) niños con CF única y 292 (55,0%) CF recurrentes; 5 (0,9%) debutaron con un status febril. Del total de pacientes, 271 (51,0%) presentaba al menos 1 factor pronóstico de recu-rrencia y 1 factor pronóstico de Epilepsia.

Factores pronósticos de recurrencia registrados:

Fiebre baja 141 (26,6%); menor de 1 año 50 (9,4%); antecedentes CF familiar 166 (31,3%); lapso corto entre el alza térmica y CF 134 de 162 (1º etapa) y 178 de 369 (2º etapa). Además hay antecedentes de Epilepsia familiar en 192 pacientes.

En una primera etapa de GPC (2004 – 2005), se evalúan 162 niños. De éstos 134 (82,7%) presenta-ba CF dentro de 6 hrs. de fiebre y 7 (4,3%) después de 24 hrs. En una segunda etapa (2006 – 2008), se evaluan 369 pacientes. 178 (48.2%) presentó CF en la 1º hora de fiebre, en 285 (77,2%) la CF ocurrió dentro de las 6 horas; en 28 (7.6%) tuvo CF después del 1º día. 141 presentó CF con temperatura baja.En relación a tipo de CF (simple o compleja) 346 (65%) fueron crisis simple y 185 (35%) complejas. 42 fueron crisis parciales, 88 duró más de 15 mi-nutos y 91 repitió en el día. En 65 casos hubo al menos 2 características de CF compleja.

ConclusionesLos hallazgos en esta muestra son similares a lo en-contrado en la literatura en cuanto a: edad promedio de primera crisis y al porcentaje de crisis febriles simples versus complejas.

Destacan en esta muestra la precocidad de la CF en relación al tiempo de fiebre. En la primera etapa, el 82,7% presentó CF antes de las 6 hrs de fiebre. Este dato motivó una modificación de la GPC para acotar la precocidad de la CF en relación al inicio del alza térmica. De las 369 fichas revisadas con el nuevo formato en el 93,4% se produce la crisis el primer día, y 48,2% en la primera hora.

Otro dato encontrado en esta muestra es la prepon-derancia del sexo masculino, siendo esta relación 1,53 hombres por cada mujer.

La mayoría de nuestros datos son similares a la lite-ratura internacional.

Nuestro aporte es el momento de presentación de la crisis: 93,4% ocurre el primer día de fiebre y el 48,2% en la primera hora. Además, la pesquisa de mayor cantidad de varones con crisis febriles, en una relación de 1,53:1.

Eritema multiforme y aplasia medular inducidos por fenitoina: reporte de un caso

Álvaro Soto, Fernando Araya, Manuel Lavados.


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Servicio de Neurología. Hospital del Salvador. San-tiago. Chile

IntroducciónLa frecuencia de rash con fenitoína es de un 5,9 %, y asciende a un 25% con el antecedente de rash a otro anticonvulsivante. El riesgo de anemia aplás-tica con fenitoína es bajo (OR, 3,5; 95% CI, 0,4-44,4). La ocurrencia simultánea de rash y anemia aplástica con el uso de fenitoína es extremadamente infrecuente, y ha sido reportada una sola vez en la literatura médica.

Caso clínicoMujer de 70 años, sin antecedentes mórbidos. Fue hospitalizada por cuadro de compromiso de con-ciencia súbito, de duración no cuantificada, seguido de mutismo y debilidad braquial derecha. Evolu-cionó con trastorno del lenguaje caracterizado por déficit de comprensión y parafasias semánticas y neologismos, que mejoró casi completamente en 72 horas. TAC de cerebro, al ingreso y a las 72 horas, no reveló lesiones agudas. Hemograma de ingreso mostró una bicitopenia leve, con 3.000 leucocitos (77,4% neutrófilos y 12,9 % linfocitos), hematocri-to de 33,3%; 79.000 plaquetas y VHS = 52 mm/hr. El electroencefalograma mostró actividad lenta bilateral mayor a izquierda, y ocasionales ondas con morfología aguda en la región fronto-temporal iz-quierda (posibles grafoelementos epileptogénicos). La paciente fue cargada con 900 mg de fenitoína vía oral, y se mantuvo dosis de 300 mg al día. Al quinto día de la administración de fenitoína se pes-quisó nistagmo bidireccional en mirada horizontal e inestabilidad de la marcha. Se redujo dosis a 250 mg al día. 3 días más tarde presentó peak febriles con hemocultivo y urocultivo negativos. Hemogra-ma de control reveló una pancitopenia, con hemato-crito = 33%, leucocitos = 722 (69.1% segmentados y 13,4% linfocitos) y 47.700 plaquetas. Además se constató rash máculo-papular confluente en cara y tronco, con compromiso de mucosas, sugerente de eritema multiforme mayor. El nivel plasmático de fenitoína se encontraba en 40,9 ug/ml. El mie-lograma mostró celularidad disminuida de las tres series hematopoyéticas, compatible con hipoplasia medular.

Tanto el rash cutáneo como la pancitopenia revirtie-ron con la suspensión de la fenitoína.

Deterioro cognitivo leve secundario a epilepsia

Alvaro Soto, Darío Ramírez, Rodrigo RiverosServicio de Neurología. Hospital del Salvador. San-tiago. Chile

IntroducciónEl Deterioro Cognitivo Leve (DCL) se define con un estado cognitivo caracterizado por déficits sub-jetivos y objetivos leves de la cognición, anormales para la edad pero sin compromiso esencial de las actividades funcionales del sujeto. El DCL multi-dominio puede ser una condición particularmente inestable, ya que algunos pacientes pueden volver a su nivel de funcionamiento basal con el paso del tiempo.

Caso clínicoHombre de 63, contador jubilado. Consultó por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por olvidos frecuentes, insomnio, irritabilidad, apatía y espasmofemia. Además presentó un episodio de desorientación temporoespacial, delirio persecuto-rio, alucinaciones visuales y conducta motora abe-rrante, desencadenado por midazolam y fentanyl, al realizarse una colonoscopía. Fue tratado con neuro-lépticos, sin mejoría.

Al ingreso se encontraba vigil espontáneo, des-orientado temporalmente. Invertía series complejas. Lenguaje poco fluente por espasmofemia, con com-prensión, repetición y nominación conservadas, sin parafasias, memoria conservada. Minimental = 21/30. Sin alteración de pares craneanos ni vías largas. La resonancia magnética de cerebro mostró cambios microangiopáticos de la sustancia blanca supratentorial. Quistes aracnoidales bitemporales, mayor a derecha. Moderados signos involutivos encefálicos difusos. Los niveles de vitamina B12 y ácido fólico en sangre fueron normales. Examen de LCR: citoquímico normal, VDRL no reactivo.

La evaluación neuropsicológica mostró: Eficiencia cognitiva global disminuida. Disminución de capa-cidades atencionales. Preservación de funciones vi-soconstructivas, con presencia de perseveraciones. Disminución de praxias gestuales. Leve anomia, con presencia de parafasias semánticas. Disminu-ción de memoria episódica verbal. Disminución de la capacidad de aprendizaje y ausencia de mejoría

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significativa con la introducción de claves catego-riales. Disminución de rendimientos en tareas de funciones ejecutivas que requieren flexibilidad y programación motriz. Leve disminución de la fun-cionalidad. Estos hallazgos fueron compatibles con un deterioro cognitivo leve multidominio.

El electroencefalograma fue sugerente de epilepsia muy activa, probablemente generalizada, sin regis-tro de crisis. Se cargó con 900 mg de fenitoína vía oral y se mantuvo dosis de 300 mg al día. Se obje-tivó una notable mejoría cognitiva y del trastorno del habla. Fue dado de alta con un minimental de 29 puntos. Síndrome Cromosoma 20 en Anillo. Fenotipo clí-nico y electroencefalográfico. Primer reporte en Chile.

Loreto Ríos (1-2); C. Passig (1) (1) Liga Chilena Contra la Epilepsia. (2)Centro Infanto Juvenil VED.

IntroducciónEl cromosoma 20 en anillo es una anomalía cromo-sómica infrecuente asociada con epilepsia refrac-taria, trastorno conductual, escasas dismorfías y/o retraso mental.

El reconocimiento del fenotipo clínico y electroen-cefalográfico son claves para la sospecha diagnós-tica.

ObjetivosAnálisis clínico, electroencefalográfico y tratamien-to de primer caso en Chile reportado, de paciente con diagnóstico comprobado de cromosoma 20 en anillo.

Material y métodosSe revisa historia clínica, EEG`s y terapia de pa-ciente de 16 años, que consulta por epilepsia re-fractaria de 10 años de evolución con trastornos conductuales severos.

Historia clínica y patrón EEG altamente sugerentes de Sd. Cromosoma 20 en anillo, por lo que se so-licita cariograma el cual resulta positivo para este síndrome.

ConclusionesSi bien el Síndrome de Cromosoma 20 en anillo,

es de baja incidencia, su clara caracterización tan-to clínica como electroencefalográfica permiten un alto índice de sospecha para su diagnóstico, en el grupo de epilepsias refractarias. Lo anterior es fun-damental tanto para el consejo genético, como pro-nóstico del paciente.

Algodistrofia del miembro superior en pacientes tratados con fenobarbital. Análisis de 13 casos.

Darío RamírezHospital del Salvador. Santiago. Chile.

ObjetivoPresentar la experiencia del autor en el manejo de la algodistrofia del miembro superior (síndrome hombro-mano, dolor regional complejo tipo 1) que es una complicación clásica pero subdiagnosticada y por lo tanto prácticamente desconocida del trata-miento con fenobarbital

Material y métodosAnálisis retrospectivo de las fichas de 13 casos de-tectados en el policlínico de epilepsia del Hospital Salvador en 7 años (2002 a 2009).

ResultadosLa incidencia del síndrome es próxima a 1% anual. Es una complicación que afecta principalmente a mujeres (10 de 13 casos). La duración del tra-tamiento al momento de la algodistrofia tiene una distribución bimodal: o menor de 7 años o mayor de 30 años. Su tratamiento se basa en la kinesiotera-pia, en los antiinflamatorios y en la suspensión del tratamiento.

La suspensión total e inmediata del fenobarbital acorta significativamente el tiempo de evolución del síndrome (2 a 5 meses) en comparación con el grupo en el que la suspensión fue sólo parcial (3 a 9 meses) o en quienes no fue posible ni siquiera reducir el tratamiento (4 a 12 meses).

Luego de obtenida la curación fue necesario resti-tuír el fenobarbital en 7 pacientes, 4 de ellos con la misma dosis inicial, en los otros 3 con dosis reduci-das. Ninguno de ellos ha presentado recaídas hasta la fecha

Perfil clínico de los pacientes adultos del progra-ma de epilepsia en consultorio adosado Hospital de Quintero


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Paula Sottovia, Cristián Contreras, Jaime Valen-cia, Cristóbal Larraín, Paula Maldonado. Hospital Adriana Cousiño, Quintero.

IntroducciónSe estima que la epilepsia afecta a 50 millones de personas en el mundo. En Chile los datos de pre-valencia van de 17 a 10.8 por mil habitantes y la incidencia de 114 por 100.000 habitantes por año. La epilepsia tiene una distribución bimodal, siendo mayor en las dos primeras décadas de la vida y lue-go a partir de la sexta década. El Hospital de Quin-tero atiende en su programa de epilepsia a pacientes de la comuna con confirmación diagnóstica desde la atención secundaria para su control y entrega de medicamentos.

ObjetivosDescribir las características de los pacientes epilép-ticos adultos en control en consultorio adosado a hospital de baja complejidad y comparar con datos nacionales.

Material y métodosRevisión de fichas clínicas y cartolas de pacientes asistentes con último control al menos hasta Abril de 2008. Se realiza tabla de datos en Excel y se ana-liza resultados.

ResultadosDe un universo de 42 pacientes epilépticos con confirmación diagnóstica por especialista, de 15 años de edad y más, casi dos tercios son de sexo masculino, con 43 años de edad promedio, que in-gresan al programa en torno a los 32 años de edad. La primera crisis convulsiva fue a los 17 años. El medicamento más usado es la carbamazepina, se-guida del fenobarbital y la fenitoína. Un 45% usa monoterapia, 38% está con biterapia. 88% presenta crisis tónico-clónicas. En promedio, el período de remisión es de 46 meses, donde el medicamento principal es carbamazepina. 73% de los pacientes son de nivel socio-económico bajo.

ConclusionesLa población epiléptica en control de la comuna de Quintero presenta su primera crisis entre las dos primeras décadas de la vida, similar a la realidad nacional. En general, se mantiene buenos índices de compensación en pacientes que en su mayoría se tratan con monoterapia con carbamazepina. El nivel

socioeconómico de los pacientes es acorde al de la población general atendida en esta comuna.

Evaluación programa epilepsia infantil año 2008.VI Región

Luisa Prüssing, Lucia Álamos, Eliana JeldresCAE, Servicio Pediatría. Hospital Regional Ranca-gua (HRR).

IntroducciónLa epilepsia provoca repercusión física, psicoló-gica, social y económica en la población, además, tiene un aumento significativo de riesgo de muerte, llegando a ser 2 a 3 veces mayor que la población general. El programa Nacional para la Epilepsia, con la publicación de normas el año 2002 y sus guías clínicas, define claramente los criterios de diagnóstico clínico, flujograma para confirmación diagnóstica, tratamiento, seguimiento y eventual alta. La evaluación periódica de las acciones que se realizan en los programas de salud nos ha permitido mejorar el cumplimiento del programa, optimizar recursos y corregir errores.

ObjetivosConocer características clínicas y epidemiológicas de la población en control por epilepsia, analizar los resultados del programa en el año 2008. Eva-luar estos resultados y, comparar con indicadores nacionales e internacionales con el fin de focalizar acciones en los aspectos susceptibles de mejorar. Material y métodoEstudio descriptivo retrospectivo. Revisión de fi-chas clínicas, bases de datos informática HRR, y programa Regional Epilepsia VI Región. Construc-ción de archivo con antecedentes clínicos de pa-cientes, análisis estadístico programa EPI INFO.

ResultadosPoblación infantil regional 221.350 niños, pobla-ción infantil beneficiaria de Fonasa 166.012. Pa-cientes pediátricos atendidos año 2008 Policlínico Neurología Infantil HRR: 9.051, con promedio 3,3 consultas año, la consulta neurológica representa el 46,1% del total del policlínico de pediatría. Se identificaron 613 pacientes con diagnóstico de epi-lepsia, correspondiendo al 14,7 % de las atenciones de nuestro policlínico, el número de ingresos fue de 114 pacientes. No se registran rechazo o lista de

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espera en interconsultas con sospecha diagnósti-ca de epilepsia referida por servicio de urgencia o atención primaria.

Evaluación programa epilepsia no refractaria población 1 a 15 años. Julio del 2005-Marzo 2009

Luisa Prüssing, Lucía Álamos, Eliana Jeldres.CAE, Servicio Pediatría Hospital Regional Ranca-gua (HRR).

IntroducciónLa incorporación de la Epilepsia como patología AUGE en julio del año 2005 fue enfrentado como un desafío, una oportunidad y un compromiso con nuestros pacientes, especialmente para el equipo de Pediatría del Policlínico de Neurología Infantil del HRR.

ObjetivosDescribir características clínicas y epidemiológi-cas de los pacientes de 1 a 15 años en control por epilepsia. Conocer algunos resultados estadísticos del plan GES epilepsia, evaluar nuestras acciones, analizar el manejo local y su correspondencia a las indicaciones de las Normas Técnicas Epilepsia y guía GES.

Material y métodosEstudio descriptivo retrospectivo. Revisión de fi-chas clínicas y tarjetero, bases de datos informática HRR, SIGGES y programa Regional Epilepsia VI Región. Análisis estadístico programa EPI INFO.

ResultadosHubo 613 pacientes con diagnóstico de epilepsia en control, con 3,3 consultas promedio al año, 14,7 % de las atenciones del policlínico de neurología In-gresos al programa año 2008: 114 pacientes. Pacien-tes ingresados al plan AUGE (Julio 2005 a Marzo 2009): 421 pacientes (68.7% del total de pacientes con diagnóstico de epilepsia); 44% sexo femenino, promedio de edad al ingreso 8,1 años, 30% viven en comuna de Rancagua, 69% cursaban el primer se-mestre al momento del ingreso, 84% tiene epilepsia idiopática, 83% tiene epilepsia generalizada, 72% de los pacientes corresponden a la clasificación A4 del programa GES, 100% registran 1 EEG, 95% 2 y 22% 4; 91% de los ingresos están con monoterapia, 84% corresponde a ácido valproico. Se registraron

69 cierres de casos, en 62% causa del cierre fue re-caída, 21% por edad, y registramos 11 altas (17%). No se identifican diferencias epidemiológicas ni de manejo significativas en los cierres de casos. En 70% de recaídas, ésta se produce en la etapa de dis-minución de dosis de FAE, en el 41% por indicación médica. Posterior a recaída, en 49% se ajustó dosis del mismo fármaco y en 51% se asoció un segundo FAE, en 75% correspondió a clonazepam.

ConclusionesEl manejo del nivel secundario del plan AUGE epi-lepsia no refractaria a la luz de las cifras expuestas se ha cumplido estrictamente como lo sugiere la guía de práctica clínica pudiendo además asegurar que se ha garantizado el acceso a la garantías explí-citas en salud cuando corresponde.

Seguimiento electroencefalográfico de pacientes con Sindrome de West: experiencia de 15 pacien-tes

Raquel Gaete, Juan Enrique González, Carolina Galdames, Maritza Carvajal Unidad de Neurología. Servicio de Pediatría. Hos-pital Exequiel González Cortés. Santiago. Chile

IntroducciónEl síndrome de West (S.W.) , según la clasificación ILAE de 1989 corresponde a una epilepsia generali-zada sintomática o criptogénica, de inicio en perío-do de lactante menor y triada característica: crisis tipo espasmos, deterioro de desarrollo psicomotor e hipsarritmia al electroencefalograma (EEG).

ObjetivosDescribir evolución del EEG al aplicar la guía de práctica clínica para manejo de S.W. a pacientes diagnosticados en la unidad de Neurología de nues-tro hospital entre los años 2004 a 2008.

Material y métodosSe revisaron fichas clínicas de pacientes con S.W., logrando obtener datos completos en 15 pacientes, con un rango de edad entre 3 meses y 1 año, de ellos 10 (67% ) son hombres y 5 (33%) mujeres. Según etiología, sintomáticos 9 (60%) y criptogénicos 6 (40%).

Se inició tratamiento con ACTH según guía de prác-tica clínica, con dosis según kilo de peso: diaria la


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primera semana y día por medio la segunda semana, solicitando en este momento (15 días de tratamien-to) un 2° EEG.

ResultadosDel total de pacientes sólo 1 (7%) normalizó el EEG, desorganización de la actividad de base en 5 (33 %) , actividad epileptiforme multifocal en 6 (40 %) y persistía la hipsarritmia en 3 ( 20% ) . En estos últimos se indicó esquema de ACTH diario por 15 días, sólo en 1 paciente se observó cambio en EEG a actividad epileptiforme multifocal, en 1 persistió hipsarritmia por lo que se inició Vigabatrina, en 1 se suspendió ACTH por reacción adversa.

ConclusionesLa solicitud de EEG al completar 15 días de trata-miento con ACTH se justifica ya que permite co-nocer la evolución electroencefalográfica de estos pacientes y tomar conductas terapéuticas concomi-tantes, que pueden afectar su evolución posterior.

Tratamiento Síndrome de West, experiencia de 15 años en Hospital Base Valparaíso

Carolina Arias, Karina Rosso, Lucila Andrade, Li-liana Araya, Marta Colombo, Fernando Quinteros, Fernando Novoa, Osvaldo LeppeHospital Base Valparaíso

IntroduccionLos espasmos infantiles son un sindrome epiléptico severo de la infancia, resistentes a las terapias anti-convulsivantes tradicionales. El ACTH es la terapia más recomendada, con una variedad de esquemas terapéuticos propuestos en la literatura. A menudo se observa un efecto de corto plazo con remisión de las crisis y de las anormalidades electroencefa-lográficas, pero con resultados discretos sobre las funciones cognitivas.

ObjetivosAnte esta diversidad terapéutica queremos evaluar si el tratamiento en uso de nuestra unidad tiene los mismos resultados en función de la precocidad del diagnóstico y la etiología.

Material y métodosSe realiza un estudio descriptivo retrospectivo de las atenciones por Sd West en neurología infantil del hospital Carlos Van Buren, desde 1995. Se in-cluyen quienes recibieron como primer tratamiento

de ACTH,(synacthen depot ½ ampolla, 6 dosis dia por medio IM), sin epilepsia previa. Fueron tra-tados con ACTH de primera línea 17 de 27 niños, y tuvieron tratamiento de mantención con Ácido Valproico. La mayoría fueron varones (76,5%). De etiología sintomática fueron 10, probablemente sin-tomáticos 5 e idiopáticos 2. La edad media de inicio de los espasmos infantiles fue 9 meses (2-14) y su manifestación clínica previa al tratamiento, tuvo promedio de 8 semanas(dias-24 semanas). El 82% quedaron libre de crisis durante el tratamiento con ACTH. Un tercio presenta recaída de espasmos. El electroencefalograma control se obtuvo antes de un mes en 82%, registrando hipsarritmia modifica-da(6), focalidad(4), normalidad en dos. La mediana de seguimiento fue 5 años, leves alteraciones del desarrollo en 23%, incluyendo los idiopáticos, des-tacando pobre desarrollo en la mayoría, mantenien-do epilepsia activa en la mitad al último control.

ConclusionesConcluimos que el tratamiento administrado en nuestra unidad tiene una respuesta terapéutica efi-caz, rápida y segura sobre los espasmos infantiles. El resultado neurológico adverso de largo plazo, puede estar influenciado por una alta frecuencia de pacientes sintomáticos y por el prolongado período de espasmos antes del inicio de tratamiento debien-do mejorarse con pesquisa y derivación precoz a especialista.

Experiencia clínica Síndrome de West, 2003-2009

Gianni Rivera, Jindriska Lara, Paula StevensHospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco

IntroducciónEs un síndrome epiléptico que incluye espasmos infantiles, un alto riesgo de retraso psicomotor y generalmente un patrón característico del electro-encefalograma (EEG) conocido como hipsarritmia. Es relativamente poco frecuente, con una incidencia estimada de 0,16 a 0,42 por 1000 nacidos vivos. Se inicia en el primer año de vida con un peak a los 5 meses. Sus causas son variadas. El 70 a 80% son sintomáticos.

ObjetivosDescribir la presentación clínica, tratamiento y evo-lución de un grupo de pacientes portadores de Sín-drome de West.

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Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo de 13 pacientes atendidos entre los años 2003 y marzo de 2009. La muestra se extrajo en forma aleatoria de una base de datos, analizando las fichas clínicas de los pa-cientes. Los pacientes fueron estudiados con EEG, TAC, RNM o ecografía cerebral y con estudio me-tabólico en pacientes sin etiología identificada.

Resultados10 pacientes fueron hombres (76,9%) y 3 mujeres (23 %), La edad promedio de inicio de los espasmos fue a los 6,46 meses con un rango de edad de 1 mes hasta los 18 meses. Ninguno fue de etnia mapuche, 12 pacientes tuvieron hipsarritmia y 1 hemihip-sarritmia, todos los pacientes presentaron RDSM, 6 pacientes (46,1%) con antecedentes de encefa-lopatía hipóxica isquémica. Dentro del estudio de neuroimágen destaca 7 pacientes (53,8%) con atro-fia parenquimatosa, un paciente con agenesia de cuerpo calloso y lesiones quísticas, un paciente con esquizencefalia y otro con lesiones características de Esclerosis Tuberosa. En relación al tratamiento todos iniciaron con ácido valproico, 11 utilizaron ACTH (84,6%) y 3 vigabatrina (23%). 10 pacientes quedaron libre de espasmos (76,9%) luego de ini-ciado el tratamiento.

ConclusionesEn su totalidad correspondieron a Síndrome de West sintomáticos, la causa más frecuente corres-ponde a daño anóxico perinatal, destaca un Síndro-me de Aicardi. El tratamiento incluyó en su gran mayoría la asociación de ácido valproico y ACTH, en el paciente con esclerosis tuberosa se inició con vigabatrina con buena respuesta. Todos los pacien-tes tuvieron una mala evolución con RDSM y epi-lepsias refractarias.

Epilepsias generalizadas idiopáticas. Caracteri-zación clínica y tratamiento I.

Daniela Aguilera, Paulina Alid, Verónica Gómez, Marcelo Devilat Centro de Epilepsia Infantil. Servicio de Neurolo-gía y Psiquiatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago. Chile

IntroducciónLas epilepsias generalizadas idiopáticas en los ni-ños tienen pronóstico favorable, su importancia ra-dica en un acertado diagnóstico y tratamiento.

ObjetivosDescribir las características clínicas y tratamiento de niños con epilepsias generalizadas idiopáticas, con énfasis en su estudio inicial, comorbilidades y tratamiento.

Material y métodoEstudio descriptivo de corte transversal que inclu-yó a todos los pacientes menores de 15 años con epilepsia generalizada idiopática, con crisis tóni-cas, clónicas, tónico-clónicas, atónicas y reflejas en forma predominante, ingresados entre 1997 y Di-ciembre del 2007. Se consideró crisis predominante a la presentada en más del 60% de los eventos y EEG inicial al realizado antes o simultáneamente al inicio del tratamiento. Se analizaron 55 casos, co-rrespondientes al universo. El tiempo promedio de seguimiento fue de 43 meses (3-120 meses).

ResultadosTreinta y cinco pacientes (64%) son hombres. Del total 53(96,4%) pertenecen a región Metropolitana. La mediana de edad al diagnóstico fue de 78 meses (3meses a 15 años). Se encontró antecedente fami-liar de epilepsia de primer grado en 17(31%) y de segundo grado en 9(16,4%). Diez niños (18,2%) ha-bían tenido convulsiones febriles antes del inicio de la Epilepsia. En 42(76.4%) las crisis predominantes fueron tónico-clónicas. Del total 38(69%) presen-taban crisis sólo en vigilia, 14.5% sólo en sueño y 16.5% en ambos. Se realizó EEG inicial en 53, 10 de ellos con privación de sueño. En 24(45,3%) el registro fue específico generalizado, 6(11,3%) es-pecífico focal, 6(11,3%) inespecífico y 17(32,1%) normal. Se estudió con TAC a 34 pacientes, 3 con RNM y 10 con ambos; en 2 casos se encontró al-teración inespecífica. Veinte (36,4%) presentaron comorbilidad neurológica y 13(23.6%) no neuroló-gica. En 53(96,4%) se inició monoterapia con Aci-do Valproico y en 2(3,6%) con Fenitoína.

ConclusionesLa mayoría de los niños presentó crisis tónico-cló-nicas en vigilia. Aproximadamente la mitad tenía antecedentes familiares de epilepsia, un EEG espe-cífico y algún tipo de comorbilidad. Todos, salvo dos pacientes fueron tratados con Acido Valproico.

Epilepsias generalizadas idiopáticas. Caracteri-zación clínica y tratamiento II

Paulina Alid, Daniela Aguilera, Verónica Gómez,

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Marcelo DevilatCentro de Epilepsia Infantil. Servicio de Neurolo-gía y Psiquiatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago-Chile.

IntroduccionLas epilepsias generalizadas idiopáticas correspon-den al 15-20% de todas las epilepsias. Existe escasa literatura nacional respecto a la caracterización clí-nica de los distintos tipos de epilepsias.

ObjetivosDeterminar las características clínicas y tratamiento de los niños con epilepsias generalizadas idiopáti-cas y sus comorbilidades.

Material y métodosSe analizó la base de datos del Centro de 251 ni-ños con epilepsia, aislando a 23 pacientes corres-pondientes a epilepsias generalizadas idiopáticas II (crisis mioclónicas, ausencia típica y atípica, au-sencias mioclónicas, mioclonías oculares con y sin ausencia, crisis atónicas-astáticas, mioclonus ne-gativo), según disponibilidad de los archivos. Los pacientes corresponden al período de Enero 1997 a Marzo 2009. El tiempo de seguimiento de los niños fue de 9.3 años (4 meses a 11 años 5 meses).

ResultadosCatorce niños (62.5%) correspondieron a mujeres, 18 pacientes (78.3%) presentaron crisis de ausen-cia, y 5 enfermos (21,7%) otro tipo de crisis; la edad promedio al diagnóstico fue de 9,4 años ( 17 meses a 14 años 6 meses); el 52% tenía antecedentes de familiares de 1° y 2° grado con epilepsia; todos los pacientes tenían EEG registrado al ingreso, siendo específico en el 69.5% de los casos. En 12 pacien-tes se realizó TAC cerebral y a 2 de ellos, RNM. Todos tuvieron neuroimagen normal salvo una cuya TAC reveló aumento del espacio subaracnoídeo y una RNM que mostró una calcificación lenticular de globo pálido izquierdo con hiperintensidad su-binsular izquierda. Trece pacientes (56.5%) presen-taron una o más comorbilidades neurológicas y 4 presentaron comorbilidades pediátricas (17.4%). En 22 enfermos (95,6%) el tratamiento más utiliza-do fue ácido valproico.

ConclusionesLa mayoría de los pacientes resultó ser portador de ausencias, con EEG específico, neuroimagen nor-mal y tratados con ácido valproico. Alrededor de la

mitad de los enfermos tenía antecedentes de epilep-sia en la familia y comorbilidades neurológicas.

Epilepsia parietal. Características electroclíni-cas.

Alejandra Hernández, Francisca López, Scarlet Witting, Carla Rojas, Alvaro Velásquez y José Zamora. Servicio de Neurología Infantil Hospital Clínico San Borja-Arriarán. Santiago. Chile

IntroducciónLas epilepsias del lóbulo parietal son poco fre-cuentes considerando el total de las epilepsias extratemporales . La principal característica está dada por la presencia de auras somatosensoriales con o sin propagación secundaria.

ObjetivosDescribir las características clínicas, electroencefa-lográficas, imagenológicas y tratamiento en pacien-tes con diagnóstico de epilepsia del lóbulo parietal.

Material y métodosEstudio retrospectivo de fichas clínicas de seis pa-cientes en control actual en el policlínico de epi-lepsia del HCSBA.

ResultadosLos pacientes inician las crisis entre los 4 y 9 años de edad. Las crisis descritas fueron: parciales simples, con aura somatosensorial con dolor y/o parestesias y crisis parciales complejas. Dos de los pacientes presentan una hemiparesia congénita. El EEG reve-ló actividad epileptiforme focal en áreas parietales en todos los pacientes descritos. La alteración en la neuroimágen más frecuente fue el trastorno de la migración neuronal, involucrando áreas de expre-sión somatosensorial. En esta serie, en 2 pacientes el aura somatosensorial plantea inicialmente un ori-gen no neurológico (pseudocrisis y trauma esque-lético). La terapia farmacológica más utilizada fue Acido Valproico, en asociación con otro anticonvul-sivante debido a la persistencia de crisis.

ConclusionesEl aura somatosensorial unilateral es un síntoma localizatorio de epilepsia del lóbulo parietal en esta serie clínica. En todos los pacientes descritos existió una concordancia electroclínica, siendo el EEG una herramienta útil. En nuestros pacientes

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existe una importante asociación con lesiones displásicas corticales. La prominente sintomatolo-gía somatosensorial plantea el diagnóstico dife-rencial de pseudocrisis, siendo relevante una minu-ciosa anamnesis y el apoyo del laboratorio.

Interconsultas realizadas por Neurología a pa-cientes hospitalizados en Hospital Luis Calvo Mackenna

Karina Tirado, Katia Reinbach, Verónica Gómez, Marcelo Devilat.Centro de Epilepsia Infantil. Servicio de Neurolo-gía y Psiquiatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago. Chile

IntroducciónLa especialidad de neurología pediátrica resulta un recurso fundamental para el adecuado manejo de pacientes en un hospital de alta complejidad.

ObjetivosCuantificar y describir las características de las in-terconsultas realizadas por neurología.

Material y métodosSe revisaron los registros de todas las interconsul-tas realizadas por neurología a niños hospitalizados durante el período de Enero a Julio del año 2008. Se realizaron un total de 815 interconsultas, de los cuales 444(55%) corresponden a pacientes nuevos y 371(45%) a reevaluaciones.

ResultadosEl número de evaluaciones en los diversos servicios del hospital reveló: Urgencia solicitó 196(24%) evaluaciones, Lactantes 169(21%), Segunda Infan-cia 162(20%), UCI Pediátrica 133(16%), UCI Neo-natológica 66(8,1%), Oncología 37(4,5%), Cardio-logía 26(3,2%), Cirugía 22(2,7%) y Traumatología 4(0,5%).

Los diagnósticos que motivaron la solicitud de interconsultas en los pacientes nuevos, correspon-dieron a: crisis epilépticas en 100(22,5%) casos, seguido por otras causas varias en 98(22%) (in-cluyen por ejemplo síndromes genéticos, patología neuroquirúrgica, malformaciones, nistagmus, etc), TEC en 85 (19,2%), apneas y ALTE en 33(7,4%), encefalopatías en 28(6,3%), convulsiones febriles en 19(4,3%), parálisis cerebral en 18(4,1%), síndro-mes hipotónicos en 16(3,6%), cefaleas en 13(3%),

tumores de SNC en 11(2,5%), neuropatías en 9(2%), accidentes cerebrovasculares e infecciones de SNC en 7(1,6%) casos cada uno.

Los pacientes con diagnóstico de TEC requieren en su mayoría de una evaluación; 85 pacientes nuevos con TEC requirieron de 16(19%) reevaluaciones. En cambio en pacientes con crisis epilépticas se solicitaron 100 interconsultas, debiéndose realizar 160 reevaluaciones.

ConclusionesExiste un importante número de pacientes nuevos que requieren evaluación neurológica en nuestro centro. Las interconsultas más frecuentes corres-ponden a crisis epilépticas, las que sumadas a con-vulsiones febriles representan un cuarto del total.

Afasia epiléptica. Caso clínico.

Juan Enrique González, Maritza Carvajal , Ra-quel Gaete. Unidad de Neurología. Servicio de Pediatría. Hos-pital Exequiel González Cortés. Santiago. Chile

IntroducciónLa afasia como expresión de un Status Epiléptico no convulsivo en la Infancia es infrecuente. Las etiolo-gías son variadas y se relacionan generalmente con una lesión estructural aguda o crónica.

ObjetivosPresentar un caso de afasia como expresión de un status epiléptico parcial, en un niño previamente sano, que cursó con una Encefalitis Viral

Caso clínicoPaciente de 13 años, previamente sano, con historia de 24 horas de evolución de disartria asociado a pa-resia braquial izquierda, y dos crisis previas de sia-lorrea, disartria y pérdida del tono cefálico. Ingresa agitado, con labilidad emocional, una afasia mixta y sin déficit motor, se plantea el diagnóstico de en-cefalitis viral .Posterior a punción lumbar que re-quiere sedación con Midazolam, recupera el habla transitoriamente, hecho que se repite ante una nue-va dosis de Midazolam. El video monitoreo EEG revela actividad basal asimétrica con ritmos lentos delta sostenidos, continuos y aisladas espiga onda en c3 – p3. Bajo monitoreo se inyecta diazepam 10 mg IV recuperando comprensión del lenguaje oral y escrito, emite lenguaje coherente, reconoce a su

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madre, repite y nomina, y EEG simultáneo revela una notoria desaparición de actividad lenta centro parietal izquierda concordante con afasia mixta de predominio expresivo, epiléptica. Crisis parciales simples cognitivas. Status parcial temporal izquier-do.

Liquido cefaloraquídeo revela: pleocitosis linfociti-ca, proteínas 28,8mg/dL, glucosa 63mg/dL, leuco-citos 150/mm^3 (99% linfocitos).

Se plantea encefalitis herpética y se inicia aciclovir y traslada a UCI para tratamiento de status parcial con midazolam en BIC (bomba de infusión conti-nua), cediendo actividad epileptiforme continua en EEG seriados.

Evoluciona con afasia sostenida, presentando ma-yor estado confusional y se indica Inmunoglobuli-na 2 gr/kg, con lenta recuperación del sensorio en el curso de dos semanas. Alta al mes del ingreso sin afasia y sin déficit motor El Estudio para herpes 1- 2 -6, varicela y enterovirus resultan negativos.

ConclusionesLa afasia como expresión de un status epiléptico parcial es infrecuente, pero existe y requiere un alto grado de sospecha para lograr pesquisarlo y tratarlo.

Status epiléptico febril

Marcela Legue, Cristián Valverde, Verónica Gó-mez, Marcelo Devilat.Centro de Epilepsia Infantil. Servicio de Neurolo-gía y Psiquiatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago. Chile

IntroducciónEl status epiléptico febril se define como una con-vulsión febril o un conjunto de convulsiones febri-les sin recuperación entre ellas y una duración ma-yor o igual treinta minutos. Representa un 25% de todos los estatus epilépticos. Su importancia radica en la aún controvertida relación con el desarrollo de ulterior epilepsia, especialmente la esclerosis me-sial temporal. Existe escasa bibliografía que revise en forma independiente este tema.

ObjetivoDescribir las características de los pacientes y la fe-nomenología de las crisis de pacientes con status

febril ingresados al hospital Luis Calvo Mackenna.

Material y métodosSe revisaron los diagnósticos de 1253 pacientes in-gresados a cuidados intensivos en el Hospital Luis Calvo Mackenna. Se recopilaron datos de 17 fichas de pacientes hospitalizados con estatus epiléptico y fiebre. El tiempo de evolución post convulsión fue de 1.6 años (1 mes a 3.5).

ResultadosLa edad promedio de los pacientes fue de 2 años 7 meses (7 meses - 8 años 7 meses). Los estatus fe-briles correspondieron a un 27% de los estatus. En 52% se identificó la causa de la fiebre. En ninguno se pesquisó infección del SNC. En 59% los pacien-tes no tenían crisis previas. En 8 (47%) el estado fue una crisis prolongada, en 4 (23%) las crisis fueron subintrantes, en el resto no se encontró la informa-ción. En 6 (35%) el inicio fue focal y en la mitad se generalizó. El resto fue de inicio generalizado. En la evolución posterior, se observó recurrencia de crisis en 6 (29%) de los pacientes.

ConclusionesLos status febriles representan un alto porcentaje de los estatus en nuestro hospital. Es más frecuente que no tengan el antecedente de crisis epilépticas previas. En la mitad de los pacientes fue posible identificar la causa de la fiebre. El porcentaje de re-currencia de crisis, 29%, es levemente superior que el del total de estatus no febriles, que es de 24% según estudio previo en esta misma población.

Estado epiléptico no convulsivo: presentación de una serie clínica.

Francisca López, Mónica Troncoso, Scarlet Wit-ting, Alejandra Hernández, Francisca Cruzat. Servicio Neuropsiquiatría Infantil. Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago. Chile

IntroducciónEl estado epiléptico no convulsivo (EENC) se pre-senta a lo largo de la infancia asociado a síndromes epilépticos, encefalopatías y condiciones agudas. Puede manifestarse de variadas formas clínicas, en presencia de actividad EEG continua o casi conti-nua, y ausencia de signos motores mayores. Existen múltiples definiciones de EENC; según el consenso de Walter y col, el EENC define un espectro de con-diciones en las cuales existe actividad epileptiforme

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electroencefalográfica prolongada, la cual produce síntomas no convulsivos.

ObjetivosDescribir un grupo de pacientes con EENC, en rela-ción a características clínicas y patrón EEG.

Material y métodosSe describen cinco pacientes con clínica y EEG compatibles con diagnóstico de EENC, controlados en el Servicio de Neuropsiquiatría Infantil del HC-SBA durante 2008/2009.

ResultadosGrupo de 5 niños, de 10 meses a 14 años de edad. Cuatro tienen epilepsia sintomática: MELAS, dis-plasia cortical, infarto perinatal y encefalitis; uno tiene epilepsia probablemente sintomática. Cuatro pacientes presentaron cínica motora muy sutil (tics, clonías faciales, movimientos oculares) que motivó el estudio con el EEG, el cual evidenció la activi-dad compatible con EENC; en un paciente la sos-pecha diagnóstica fue a partir del EEG, encontrán-dose en la clínica deterioro del rendimiento escolar. A tres pacientes se les realizó EEG con diazepam, dos presentaron evidente mejoría del registro pos-terior a su administración. Cuatro pacientes fueron tratados con clobazam, con buena respuesta en 3 de ellos. Dos pacientes resolvieron el EENC durante el tratamiento con el fármaco antiepiléptico de pri-mera línea.

ConclusionesEl diagnóstico de EENC es difícil y requiere de un alto grado de sospecha. La variedad de condiciones que abarca el término de EENC y la falta de acuerdo en los criterios diagnósticos contribuyen a las difi-cultades diagnósticas, haciendo que esta condición sea probablemente sub-diagnosticada.

Displasia cortical focal que debuta con status epiléptico refractario

Jovanka Pavlov, M Angeles Beytía, Manuel Lon-comil, Nicole Brunel, Ximena Varela, Luis Velozo, Leon Adlerstein2

Hospital Roberto del Río. Departamento de Pedia-tría Norte. Universidad de Chile. Santiago-Chile.

IntroducciónEl 30 % de los status convulsivos evolucionan hacia un status refractario. Las causas más frecuentes en los niños son las infecciosas, existiendo aún causas no determinadas.

ObjetivoAnalizar un paciente portador de una displasia cor-tical que debuta con status epiléptico refractario.

Caso clínicoPaciente de 7 años, previamente sano, presenta convulsión tónico clónico generalizada de 10 min de duración. Persiste con crisis focales 2° generali-zadas a pesar de cargarlo con FNB, FNT e infusión continua de midazolam. Se inicia tiopental (3 mg/kg/hora) y valproico – EV pero continúa con crisis eléctricas por lo que se inicia propofol 3,5 mg/kg/hora, lográndose estallido supresión en el EEG. Se suspende a los 2 días por inestabilidad hemodiná-mica grave, se reinicia FNB. Fallece a los octavo día de evolución por falla multisistémica.

RNM cerebral normal, 2 PL normales , estudio LCR viral normal (herpes I-II-VI y CMV).Estudio serológico de parvovirus, mycoplasma y bartonella normales.

El estudio anatomopatológico demostró displasia neuronal cortical temporal izquierda. Estudio de vi-rus respiratorio negativos.

ConclusionesPese a la normalidad en el estudio de neuroimagen, la displasia cortical es una alternativa diagnóstica que hay que considerar dentro de los casos catalo-gados como idiopáticos.

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Programa IV Coloquios en Epilepsia Año 2009De 19:00 a 21:00 hrs.Programa de Educación Continua, patrocinado por la Universidad de Chile.Directores: Dra. Perla David, Dr. Juan Salinas

Crónica

Miércoles 14 de Octubre de 2009. “PRE EVALUACION ACADEMICA”Dra. Perla David

“DIAGNOSTICO CLINICO Y ELECTROFI-SIOLOGICO DE EPILEPSIA”Dra. Ledda Aguilera

Miércoles 21 de octubre de 2009.“CLASIFICACION DE CRISIS Y SINDROME EPILEPTICOS” Dra. Eliana Jeldres

Miércoles 04 de noviembre“TRATAMIENTO FARMACOLOGICO”Dr. Cayetano Napolitano Miércoles 11 de Noviembre 2009.“TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO”Dr. Jorge Förster

Miércoles 28 de octubre de 2009.“PRONOSTICO Y ENFOQUE GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LAS EPILEPSIAS”Dra. Perla David

“EPILEPSIAS RESISTENTES”Dra. Perla David

Miércoles 18 de noviembre de 2009 “TRASTORNOS PAROXÍSTICOS NO EPI-LÉPTICOS”Dra. Mariana Weitzman

Miércoles 25 de noviembre de 2009“EPILEPSIA Y EMBARAZO”Dr. Osvaldo Olivares Miércoles 02 de diciembre de 2009“EPILEPSIA Y ADOLESCENCIA”Dra. Lilian Cuadra

“CIRUGIA DE LA EPILEPSIA”Dra. Lilian Cuadra

Miércoles 09 de diciembre de 2009“EPILEPSIA Y DEPRESION”Dr. Juan Salinas

Miércoles 16 de diciembre de 2009“CASOS Y VIDEOS”Dra. Daniela Triviño “EVALUACION ACADEMICA”(escala de 1 a 7)Dra. Perla David

Inscripciones:Las inscripciones se podrán realizar en la sede de la Sociedad o en [email protected] cupo de 30 personas, por lo que se ruega cumplir con la solicitud de inscripción.

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Congresos y Cursos 2010

Crónica

X Jornadas Invernales de Epilepsia11 y 12 de Junio de 2010.Hotel Neruda, Santiago.

XXVIII Congreso de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia20 al 23 de Octubre 2010Hotel Ritz-Carlton – Santiago -Chile

LXV Congreso Anual, Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía11,12 y 13 de Noviembre de 2010.Hotel Enjoy -Coquimbo. Liga Chilena Contra la EpilepsiaSimposio Internacional de Epilepsia 2010.9 y 10 de Abril, Hotel Ritz Carlton, Santiago de Chile.

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Programa X Jornadas Invernales de Epilepsia 2010A 10 Años de la Declaración SantiagoSantiago de Chile, 11 y 12 de Junio de 2010

Epilepsias: Diagnóstico, Tratamiento médico-quirúrgico y Neuroplasticidad.Hotel Neruda, Santiago.

Crónica

Viernes 11 de Junio

08.00 - 08.30 Dra. Perla David Presidenta de la Sociedad de Epilep-

tología de Chile Bienvenida a los asistentes.

Dr. Marcelo Devilat Integrante del Comité Organizador

Jornadas Invernales 2010 Breve historia de 10 años de Jornadas

Invernales 08.30 - 09.00 Investigación actual en genética y

epilepsia: qué hacemos en Chile. Dr. Andrés Barrios 09.00 - 09:30 Cirugía de la epilepsia en niños. Dr. Gary W. Mathern

09.30 - 10.00 Evaluación y resultados en el estudio Neuropsicológico de las epilepsias.

Ps. Yin-Loo Taha

10.00 - 10.20 Mesa redonda Dra. Lilian Cuadra

10.20 - 10.40 Pausa – café

10.40 - 11.10 Evaluación electroencefalográfica en epilepsias refractarias. Dra. Lucila Andrade

11.10 - 11.40 Patrones electro-clínicos de la epi-lepsia en el adulto mayor. Dr. Darío Ramírez

11.40 - 12.10 Displasias corticales en niños y adultos: Evaluación electro-clínica y tratamiento quirúrgico.

Dr. Gary Mathern

12.10 - 12.30 Mesa redonda Dra. Scarlet Witting

12.30 - 12:50 Fármacos originales, copias y gené-ricos

Dr. Iván Saavedra

12.50 – 13.10 Nivel de evidencia en la profilaxis con fármacos antiepilépticos en las crisis agudas.

Dr. Jorge Lasso

13.10 - 14.10 Simposium de la industria (snack – box)

14.10- 15:30 Organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que velan por un mejor diagnóstico y tratamiento de las epilepsias en el mundo a 10 años de la Declaración de Santiago

14.10-14.20 La Epilepsia fuera de las sombras en

el mundo ¿Intento o realidad? Dr. Rubén Torres. OPS

14.20 -14.30 La epilepsia como patología GES en el Ministerio de Salud en Chile. Situación actual

Dra. Lilian Cuadra

14.30 -14.40 Programa Regional de Epilepsia en la V Región

Dra. Orieta Carmona

14.40 -14.50 Programa Regional de Epilepsia en la VI Región

Dra. Luisa Prüssing

14.50 -15.00 Programa Regional de Epilepsia Servicio de Salud Metropolitano Occidente

Dra. Viviana Venegas

15.00 -15.20 Pronóstico de la cirugía de la epi-lepsia en niños. Resultados de la investigacion de ILAE 2004

Dr. Gary W. Mathern

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15.20 - 15.30 Comentario general Dr. Jorge Förster 15.30 -16.50 Visita a Posters Dr. Enzo Rivera Dra. Ledia Troncoso

16.50- 17.20 Pausa - café

17.20 -17.40 Experiencia de un Programa de epi-lepsia con Dieta Cetogénica

Dra. Verónica Burón 17.40 - 18.00 Manejo de las complicaciones médi-

cas y neurológicas en pacientes con crisis epilépticas hospitalizados en una Unidad de Tratamiento Intensi-vo

Dr. Osvaldo Olivares

18.00 -18.20 Manejo del status epiléptico convul-sivo.

Dra. Ada Chicharro

18.20 – 18.40 Indicación de la estimulación va-gal.

Dr. Manuel Campos

18.40 - 19:40 “FAEs: inicio de terapia por el neu-rólogo. Decisión, elección, apren-siones y prescripción.

19.40 – 20.00 Dra. Eliana Jeldres. Secretaria General de la Sociedad de

Epileptología de Chile: Reconocimiento a los Presidentes

de las Jornadas Invernales de Epi-lepsia desde 2001 a 2010

Dra. Maritza Carvajal 2001 Dr. Juan Salinas 2002 Dra. Perla David 2003 Dra. Mireya Morales 2004 Dra. Claudia Devaud 2005 Dra. Daniela Avila 2006 Dra. Erna Rauch 2007 Dr. Cayetano Napolitano 2008 Dr. Marcelo Devilat 2009 Dra. Lilian Cuadra 2010

Dra. Perla David Presidenta de la Sociedad de Epilep-

tología de Chile: Nombramiento de Maestro de la

Epileptología Chilena al Dr. Marcelo Devilat

20.00 - 21.00 COCTEL

Sábado 12 de Junio.

09.00 - 09.30 Características de la epilepsia en el adolescente: atención por neurólogo de adultos o de niños. ¿Dónde está la frontera? Dra. Verónica Fernández

09.30-10.00 Anticoncepción en la mujer con

epilepsia. Dra. Larisa Fabres

Cefalea en las personas con epilep-1.1-1.30 sia: ¿Cómo entregar un adecuado tratamiento?

Dr. Claudio Martínez

10.30-11.00 Bases biológicas de la depresión y epilepsia.

Dr. Juan Salinas

Pausa-café1.1-1-20 11.20-11.50 Indicaciones de callosotomía en

niños, complicaciones más frecuen-tes, mejoría de las crisis y aspectos cognitivos. Dr. Sergio Valenzuela

11-50-12.20 Información al paciente, familia y entorno laboral en relación al diag-nóstico de la epilepsia como desafío ético. Dr. Fernando Novoa

12.20-12.50 Mesa redonda. Dr. Rodrigo Salinas

12.50-13.00 Clausura: Dra. Lilian Cuadra. Presidenta X Jornadas. Aspectos más relevantes de las Jor-

nadas.

XI Jornadas Invernales de Epilepsia10 y 11 de Junio de 2011“Nuevos síndromes. Nuevos tratamientos”Presidenta: Dra. Daniela Triviño

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Sugerencias para las contribuciones a los autores

Las contribuciones podrán tener la forma de traba-jos originales de investigación clínica o experimen-tal, de medicina social y salud pública relacionadas con las epilepsias, revisiones de temas, casos clíni-cos, crónica y cartas al editor. Las colaboraciones deberán ser enviadas a la secre-taría de la Sociedad Chilena de Epilepsia y revisa-das por el Comité Editorial. Los artículos se entregarán mecanografiados en pa-pel tamaño carta con doble espacio, con un máximo de 26 líneas por página, con un margen de 2.5 cm en todos sus bordes, escritos con letra Arial Nivel 12. La extensión máxima para los artículos originales y de revisión será de 16 páginas, de 8 para los casos clínicos y de 3 para los artículos de crónica y cartas al editor. Se incluirá un original con dos fotocopias y un impreso en disquete de 3.5 (90 mm) utilizando programa Word Perfect o Word para PC. Se aceptarán figuras (dibujos y gráficos) enviados en forma de copia fotográfica en papel satinado blanco y negro de 10 x 15 cm. La lectura de las fi-guras se hará en hoja separada. En el dorso de cada figura se marcará el número que la identifica y una flecha con su orientación con lápiz de carbón. En el texto se indicará dónde debe ser intercalada. Las tablas (cuadros o tablas) se enviarán mecano-grafiados y numerados según orden de aparición en el texto, en el cual se señalará su ubicación. Se aceptará un máximo de 5 elementos (figuras o tablas) por artículo. El título deberá ser claro y conciso. Se incluirá el nombre de los autores con el primer apellido, el títu-lo profesional de cada uno de ellos y el lugar donde se realizó el trabajo. Las referencias bibliográficas deben limitarse a un máximo de 15. Se sugiere refe-rir y citar bibliografía latinoamericana y chilena y al terminar mencionar el e-mail del autor principal.

Clasificación de las contribuciones:1. Trabajo original. Realizado según el siguiente

esquema: a) Introducción, donde se plantea la si-tuación general del problema b) Objetivos, don-de se plantean los antecedentes y los problemas que se quiere resolver. c) Material o Pacientes y Métodos, en el que se hacen explícitas las carac-terísticas del universo y cómo se instrumentali-zó. d) Resultados, donde se expone la situación obtenida. e)Discusión, en la que se comentan los resultados con relación a los problemas plantea-dos o a la información proporcionada por otros autores. f) Resumen de 200 palabras en español o inglés.

2. Trabajos de revisión. Se trata de una revisión bibliográfica acerca de un tema específico, pre-sentado según las instrucciones de longitud y referencias bibliográficas ya señaladas.

3. Casos clínicos. Presentación de casos de interés práctico, según el esquema de trabajo original.

4. Actualidades, revisión de capítulos de interés especial, realizadas por profesionales que ten-gan experiencia en el tema y contribuyan a cla-rificar conceptos.

5. Crónica. Espacio destinado a noticias de interés en el campo de la clínica, neurofisiología, imá-genes, Salud Pública o administración. Presen-tación según instrucciones detalladas más arri-ba.

6. Cartas al editor, cuyo objetivo es ser una tribuna abierta de la Revista a sus lectores.

Presentación de las referencias bibliográficasDeben enumerarse en el texto en forma consecuti-va, en el mismo orden en que aparecen citadas por primera vez y acompañarse la lista total de ellas. En caso de haber más de 5 autores, se colocará la pala-bra “et al” para incluir los restantes. Cada referen-cia de revista debe anotarse en el orden siguiente: Apellido paterno del autor con la primera inicial del nombre; título del trabajo; revista en que aparece el artículo según “Index Medicus”, año, volumen, página inicial y final del texto. Las referencias de libros se anotarán así: título del libro, ciudad en que fue publicado, editorial, año. Se usarán comas para separar a los autores entre si.Ejemplos: Pérez J, Santos G. Serotonina humana. Rev Med Chile 1967; 45:12-14.

Crónica

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