revista chilena de ultrasonografia27 caracterización subjetiva ultrasonográfica y reporte gi-rads...

VOLUMEN 22 - NÚMERO 1 - AÑO 2019

WWW.SOCHUMB.CL

Actualización: Banda Amniótica y Terapia Fetal

Revisión de la Literatura: Obstrucción del tracto urinario bajo fetal (LUTO)

Caracterización subjetiva ultrasonográfica y reporte GIRADS en manejo conservador de patología estructural benigna anexial

Aumento de la Vascularización Miometrial Adquirida con antecedente de aborto o parto

Ecografía del piso pélvico en incontinencia urinaria de esfuerzo recidivada en Unidad de Uroginecología Hospital El Carmen de Maipú

Diagnóstico ecográfico de endometriosis profunda, experiencia Hospital Clínico Universidad de Chile

Revisión sistemática y metaanálisis

Experiencia IVE Causal II en CERPO

Hidrotórax fetal: Manejo y drenaje in útero con catéter de Harrison

Embarazo ectópico intersticial a la ecografía 2D y 3D

Diagnóstico de Anomalías Mayores en el Screening de I Trimestre

Placenta anormalmente adherida: Revisión de 5 casos con correlación anatomopatológica

Extrasístoles supraventriculares bigeminados como diagnóstico diferencial de bloqueo AV en feto portador de hernia diafragmática izquierda

Diagnóstico prenatal precoz de bloqueo aurículo ventricular de tercer grado

Corrección de mielomeningocele por fetoscopía en Chile

Displasia renal multiquística bilateral, reporte de un caso

Doppler de los vasos renales, una opción más en la evaluación de arritmias fetales

Diagnóstico de Heterotopia nodular subependimaria bilateral fetal. Reporte de caso

Insuficiencia cardiaca derecha en un feto de 36 semanas con aneurisma de vena umbilical. Una clave para la fisiopatología

Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 4/Nº3/2001

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Volumen 22, Nº 1 año 2019www.sochumb.cl

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Biológica. Prof. Asistente. Dep. de Obstetricia y

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Docente de la Unidad de Ecografía Ginecológica.

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Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB).

REPRESENTANTE ANTE LA FLAUSDr. Masami Yamamoto C.

Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 22 ⁄ Nº 1 ⁄ 2019.

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Sumario

Página Tema y Autores

5 EDITORIAL Masami Yamamoto

ARTICULO ORIGINAL

6 Actualización: Banda Amniótica y Terapia Fetal. Camila Marfull, Sebastián Illanes, Horacio Figueroa, Masami Yamamoto.

17 Revisión de la Literatura: Obstrucción del tracto urinario bajo fetal (LUTO). Constanza Saint-Jean R.

CONTRIBUCIONES GINECOLÓGICAS

27 Caracterización subjetiva ultrasonográfica y reporte GI-RADS en manejo conservador de patología estructural benigna anexial

Linder Díaz C., Belkys Zambrano R., Adid Chejin O., Pedro Alejandro Useche, Juan Luis Alcázar.

29 Aumento de la Vascularización Miometrial Adquirida con antecedente de aborto o parto Nelson Burgos, Daniela Cisternas, Jessica Preisler, Mauricio León.

33 Ecografía del piso pélvico en incontinencia urinaria de esfuerzo recidivada en Unidad de Uroginecología Hospital El Carmen de Maipú

Norambuena C, Ledezma C, Peragallo J, Vallejos G, Schlageter F, Castillo N, Boldrini P.

35 Diagnóstico ecográfico de endometriosis profunda, experiencia Hospital Clínico Universidad de Chile Nelson Burgos, Ignacio Miranda, Giovanna Gennero, Catalina Alarcón, Jessica Preisler, Victoria Paredes,

Magdalena Castro, María Inés Luco.

37 Revisión sistemática y metaanálisis Amor F, Díaz L, Rodríguez L, Yamamoto M, Iturra A, Martínez J, León M, Olid M, Vaccaro H, Alcazar J.

CONTRIBUCIONES OBSTÉTRICAS

38 Experiencia IVE Causal II en CERPO

Carlos Millán, Carolina Guzmán, Daniela Cisternas, Francesca Marengo, Sergio de La Fuente, Juan Guillermo Rodríguez.

40 Hidrotórax fetal: Manejo y drenaje in útero con catéter de Harrison Macarena Marshall, Andrea Vega, Carla Mayorga, Pedro Ferrand, Jorge Carrillo, Syndy Vogt, Trinidad García-Huidobro, Tamara Rojas, Álvaro Olate, Mauricio Correa, Francisco Guerra.

42 Embarazo ectópico intersticial a la ecografía 2D y 3D Nelson Burgos, Ignacio Miranda, Jessica Preisler, Mauricio León, Daniela Cisternas, Álvaro Sánchez.

44 Diagnóstico de Anomalías Mayores en el Screening de I Trimestre Ignacio Montaño, Andres Van Dorsee, Jorge Gutiérrez.

46 Placenta anormalmente adherida: Revisión de 5 casos con correlación anatomopatológica Juan Pablo Ceroni, Rodrigo Jeria, Manuel Guerra, Patricio Vásquez, Jorge Gutiérrez.

48 Extrasístoles supraventriculares bigeminados como diagnóstico diferencial de bloqueo AV en feto portador de hernia diafragmática izquierda

P. Moore, MP. Marín, C. Fuentes.


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50 Diagnóstico prenatal precoz de bloqueo aurículo ventricular de tercer grado Cabrera C, Cornejo N, Fernández J, Lagos N, Ilabaca J, Rojas C.

52 Corrección de mielomeningocele por fetoscopía en Chile M. Yamamoto, F. Moyano , H. Figueroa , S. Biancardi, G Acaccio, R.Goncalves, D. Lapa.

55 Displasia renal multiquística bilateral, reporte de un caso Nicole Canario S., Valeska Ramos T., Caroline Inzunza M.

57 Doppler de los vasos renales, una opción más en la evaluación de arritmias fetales Mauricio E. Correa, Pedro Sánchez, Paula Cayún, Jessica Haro, Syndy Vogt, Trinidad García Huidobro, Tamara

Rojas, Álvaro Olate, Francisco Guerra B.

59 Diagnóstico de Heterotopia nodular subependimaria bilateral fetal. Reporte de caso P. Moore , MP. Marín, J. Frez, C. Salazar, R. Lipschack, A. Pérez, M. Valenzuela.

61 Insuficiencia cardiaca derecha en un feto de 36 semanas con aneurisma de vena umbilical. Una clave para la fisiopatología

M. Yamamoto, J. Yakcich, H. Figueroa, A. Alcantara.

63 Normas de Publicación

Página Tema y Autores

Sumario


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Editorial

Estimados socios de Sochumb

Los avances científicos y técnicos han hecho que el diagnóstico sonográfico en las mujeres sea cada vez más complejo. Existen nuevas definiciones, criterios clínicos y aplicaciones que necesitamos desarrollar.

Y los centros que cuentas con estos expertos son pocos.

Por esto, Sochumb se ha centrado en la educación continua, junto con la promoción de los avances científicos.

Se han realizado cursos con certificaciones, en importantes áreas de la especialidad. Estos son Ecocardiografía, Doppler, Piso pélvico, Masa Anexial, Neurosonografía e Infertilidad.

El próximo año, se realizará una certificación 11-14, con un proceso especial de certificación in situ, que será una grata sorpresa para todos. La complejización de la práctica sonográfica nos ha hecho necesitar continuas certificaciones, de calidad, en busca de una mejor atención médica a las pacientes.

Esperamos que, en este número, las debidas contribuciones científicas sean publicadas, para revisión por todo el medio nacional.

Los esperamos para los futuros cursos y reuniones de Sochumb.

Afectuosamente,

Masami YamamotoPresidente SOCHUMB

Revista Chilena de Ultrasonografía 2019; 22(1): 06-16.

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Camila Marfull, Sebastián Illanes, Horacio Figueroa, Masami YamamotoDepartamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago, Chile.

ResumenEl síndrome de banda amniótica se define como

un conjunto de malformaciones congénitas causadas por rupturas precoces de la membrana amniótica que permiten la adhesión a segmentos corporales fetales. Clínicamente se manifiesta con un amplio espectro de malformaciones asociadas al efecto de las bandas amnióticas, desde amputaciones únicas a severo compromiso multisistémico. Su etiopatogenia aún no está aclarada, existiendo diversas teorías que explican el origen de la alteración. Con el avance de la tecnología, la terapia fetal se plantea como una opción viable de tratamiento antenatal. Se realiza una revisión de las teorías etiopatogénicas más importantes, manifestaciones clínicas, manejo tanto prenatal como postnatal y discusión de los pocos casos reportados de terapia por fetoscopía.Palabras clave: Banda amniótica, Desarrollo embrionario, Diagnóstico prenatal, Terapia fetal.

AbstractThe amniotic band syndrome is defined as

a group of congenital malformations of sporadic character caused by early ruptures in the amniotic membrane, which allow strands of membrane to adhere to fetal body segments, causing a disruption in the development of the involved segment. Clinically the syndrome manifests as a broad spectrum of malformations associated to the effects of the amniotic bands, ranging from isolated single defects to multiple malformations which result in important fetal deformities. Its pathogenesis is not yet clear, and diverse theories have been proposed to explain this syndrome. Technological progress allows fetal therapy to be considered as a viable option of prenatal treatment. We have performed a review of the most important pathogenesis theories, clinical manifestations, prenatal and postnatal treatment and discussion of cases reported in the literature which have been managed through fetoscopy.Keywords: Amniotic band, Embryonic development, Fetal therapy, Prenatal diagnosis.

IntroducciónEl síndrome de banda amniótica se define como

un conjunto de malformaciones congénitas causadas por adherencias fibrosas de tejido amniocorial. Estas son formadas por rupturas precoces de la membrana amniótica que permiten la adhesión a segmentos corporales fetales, causando deformaciones, malformaciones y/o disrupciones in útero(1,2). Las malformaciones que produce el síndrome de banda amniótica se deben al mecanismo teratogénico de “disrupción”, esto es la interrupción del desarrollo de un órgano o segmento corporal por causa de un daño tisular puntual, sin el cual habría una morfogénesis normal(1,2,3).

Existen diversos sinónimos en la literatura médica de este síndrome, como complejo de disrupción de banda amniótica (amniotic band disruption complex en inglés). Otro caso es el de secuencia de deformidad, adhesión y mutilación amniótica, llamado por su acrónimo síndrome ADAM, establecido en 1974 por Hermann(4)adhesion, and mutilation (ADAM. Otros sinónimos utilizados son anillo constrictivo congénito, bandas anulares congénitas, defectos congénitos transversos, bandas amniogénicas, bandas fibrosas amniocoriales mesobásticas, entre otras(5).

EpidemiologíaLas primeras publicaciones datan de 1988, donde

Garza et al. estiman una prevalencia de 1 caso por cada 1.200 a 15.000 nacimientos a nivel mundial, y al segregar por sexos, se reporta más frecuente en mujeres, 1,44 vs 0,91 por cada 10.000 neonatos(6). La prevalencia reportada por el Latin American Collaborative Study of Congenital Maformations (ECLAMC) fue de 1 cada 11.200 recién nacidos vivos, y en Chile fue de 0,57 casos por cada 10.000 recién nacidos(4).

Se ha estimado que es más frecuente en población latinoamericana que en la caucásica, y se ha constatado un riesgo de recurrencia familiar bajo(7); pero sí se ha visto una asociación positiva con procedimientos invasivos obstétricos como la amniocentesis, que más

Actualización: Banda Amniótica y Terapia Fetal

Marfull C. Rev Chil Ultrasonog. 2019; 22(1): 06-16.

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adelante revisaremos con más detalle bajo el nombre de síndrome de pseudobandas amnióticas(8,9). No se ha constatado riesgo de recurrencia de este síndrome en un próximo embarazo de grado importante en la población afectada.

Embriología de las membranas ovularesClásicamente se ha descrito que las membranas

fetales se constituyen a partir de la unión de tres estructuras fetales: corion, amnios y saco vitelino; éstas estructuras se forman a partir del cigoto pero sin intervenir de forma activa en la embriogénesis(10,11). El amnios y el corion liso, en la medida que el saco amniótico incrementa su volumen obliterando la cavidad amniótica, se origina la membrana amniocoriónica a las 12 semanas post-fecundación, y posteriormente se fusionará con la decidua parietal. Ésta estructura de triple membranas, permite contener el líquido amniótico durante toda la gestación(10).

Amnio y CorionEsta delgada membrana avascular forma el

saco amniótico, que en la medida que aumenta su tamaño cubre la cavidad por completo, recubre al cordón umbilical y permite la contención del líquido amniótico. Histológicamente, se reconocen 5 estratos que componen su estructura: epitelio amniótico, membrana basal, capa compacta colagenosa (es quien da el soporte y forma a esta membrana), capa de fibroblastos (presenta el mayor grosor de los niveles, es la responsable de la formación de colágeno) y capa esponjosa o intermedia (en contacto con el corion finalmente). El corion se compone de 3 capas: reticular, membrana basal y trofoblástica. La rotura de este tejido se asocia a diversas complicaciones como oligohidroamnios, parto prematuro y síndrome de bandas amnióticas.

Saco vitelinoLa presencia de esta estructura nos permite

reconocer precozmente al embrión durante la gestación; no es funcional como tal, pero permite transferir nutrientes al embrión durante la segunda y tercera semana de gestación mientras la placenta se está recién formando. El mesodermo extraembrionario que recubre al saco vitelino en su exterior es quien produce la sangre fetal hasta la tercera semana, y el endodermo del saco vitelino durante la cuarta semana de gestación se transforma en el intestino primitivo embrionario.

AlantoidesEsta estructura presente en etapas tempranas del

desarrollo embrionario no tiene una función específica en los humanos; pero es importante debido a que los vasos sanguíneos que lo forman serán los vasos umbilicales posteriormente, los que participan en

el intercambio de líquido amniótico por medio de la membrana amniocorónica e interactúa con la vejiga primitiva.

FisiopatologíaTanto la etiología como la fisiopatología, no es

conocida completamente, y es por esto que se han planteado diversas hipótesis en relación al origen de la alteración. En esta sección profundizaremos algunas de las teorías clásicas y la más reciente, asociada al proceso de transición epitelial - mesenquimal.

La primera teoría publicada que busca explicar la presencia de reflexiones anormales de las membranas uterinas fue publicada por Montgomery et. al en 1832(12) a partir de un caso, sugiriendo que la banda amniótica se forma partir de procesos inflamatorios desconocidos, y éstas causan contrición en el segmento corporal afectado hasta amputar la porción distal al anillo.

Teoría intrínseca(4,13)

Streeter en 1930, propuso que la formación de éste tejido se produce por alteraciones de la línea de células fetales germinales. La presencia de anormalidades tanto en los tejidos fetales como en el plasma fetal causan alteraciones en la organogénesis, ya sea agenesia o amputación del tejido, lo que induce a la formación de bandas amnióticas compuestas tanto por tejido fetal como de la membrana amniótica. Sin embargo, esta teoría presenta algunas debilidades en sus fundamentos; por ejemplo, los defectos de la línea germinal suelen afectar las células específicas que originaran determinados órganos, por lo que las anomalías presentadas serían semejantes tanto en ubicación como magnitud del compromiso en todos los casos; lo que en la práctica no es así ya que cada caso es único y no existen antecedentes de casos con similar distribución y compromiso. En consecuencia, impresiona más plausible que la alteración sea de tipo disruptiva. Esta teoría es asociada a las anormalidades craneofaciales y defectos de pared anterior, principalmente.

Posteriormente, Lockwood(13) en 1989, propuso que la presencia de bandas amnióticas es producto de la interacción de diversas alteraciones tanto en la embriogénesis, de tipo mecánicas y principalmente por modificaciones vasculares fetales de importancia como focos hemorrágicos causados por hipertensión fetal, compresión fetal y estasia venosa principalmente; que al cicatrizar superficialmente originan tejidos anómalos asociados principalmente a defectos de la pared corporal.

En base a lo descrito y a experimentos en roedores, se plantea que la presencia durante las tres primeras semanas embrionarias de elementos potencialmente teratogénicos como misoprostol, ácido valproico y otros fármacos dañinos para el embrión; ejercería eventualmente citotóxicidad sobre la membrana


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amniótica, induciendo a la formación de bandas constrictivas.

Teoría extrínsecaTorpin en 1965(14), a partir de la observación y

estudio de 3 casos, asocia la interacción de elementos externos al embrión en la génesis del tejido anómalo. Sí la membrana amniocorial no se forma adecuadamente, esto facilitará la ruptura del saco amniótico producto de la tensión sobre su pared, y permitirá el paso de parte o todo el cuerpo fetal a la cavidad coriónica provocando el contacto con bandas. Estos tejidos formados se componen principalmente por un conjunto de fibroblastos recubiertos por un epitelio escamoso similar a al tejido de la pared amniótica, por lo que no son extensibles y rodean constrictivamente segmentos corporales fetales que sí se asocian a una disrupción vascular, puede explicar los defectos craneofaciales y viscerales.

La edad gestacional de la formación de bandas amnióticas es un predictor importante del grado de compromiso de la deformación, amputación o disrupción. Mientras más precoz ocurra la rotura del amnios, mayor es la gravedad de la alteración. En cambio, en los casos de desarrollo de bandas amnióticas en etapas más tardías del desarrollo, se producen malformaciones aisladas de severidad y compromiso menor, principalmente amputaciones de extremidades.

En 2014, Romero-Valdovinos et al.(15) propone que la patogénesis del desarrollo de bandas amnióticas se asocia a un proceso de transición epitelial–mesenquimal que es normal y fundamental en ciertos eventos de la embriogénesis. Este evento ocurre patológicamente en casos de cicatrización o fibrosis exagerada de tejido dañado producto de la rotura de la cavidad amniótica, asociada principalmente a debilitamiento de la unión de las células fibrosas presentes en la membrana amniocorial luego de infecciones intraamnióticas, lo que originará finalmente tanto bandas amnióticas como alteraciones en la migración celular que causan defectos en la organogénesis. Éste mismo equipo de trabajo reportó en 2015 estudios en modelos animales de ratas(16), la asociación de bandas amnióticas con la exposición exagerada del factor de crecimiento transformante – b1 (TGFb1), quien aumenta sus niveles tanto en el feto como en la membrana amniótica seis horas después de realizar una amniocentesis, lo que induciría a la fibrosis progresiva de órganos en humanos producto de la sobreexpresión génica de TGFb1 al activar un proceso de transición epitelial–mesenquimal anormal en el tejido amniocorial.

Factores de riesgoNo existen factores de riesgo claros, aunque

diversas publicaciones mencionan la presencia de trauma materno abdominal en fases precoces del

embarazo(3,14), uso de dispositivo intrauterino(3), embarazo adolescente o madre menor de 20 años(6), tabaco(17), fármacos teratogénicos(18,19,20), amniocentesis(3,21,22,23)

antecedente familiar de enfermedades del colágeno como Ehlers - Danlos(24,25,26) y epidermólisis bullosa distrófica (27,28,29). Orioli et. al(4)adhesion, and mutilation (ADAM constatan una tasa mayor de casos en las primigestas, lo que no ha sido reportado en otros estudios.

Presentación clínicaExiste un amplio espectro de malformaciones

asociadas al efecto de las bandas amnióticas, que oscilan entre defectos únicos aislados a múltiples malformaciones que causan deformidades fetales importantes(30). Éstas se pueden clasificar en tres grandes grupos que se detallan en la tabla 1 y se representan en la figura 1(5):

Las alteraciones más frecuentes afectan a las extremidades con constricciones anulares asociadas a edema distal, amputación completa o de falanges y la pseudodactilia(32). Las alteraciones de tipo visceral son poco frecuentes, pero pueden afectar considerablemente la sobrevida fetal(1). Se han descrito defectos inusuales asociados a la presencia de bandas, como por ejemplo: lordosis cervicotorácica exagerada(33), decapitación fetal(34,35,36) y constricción del cordón umbilical(32,36,37,38) que es la causa más frecuente de muerte fetal directa por banda amniótica.

Diagnóstico diferencialExisten diversas patologías que pueden causar

un cuadro clínico similar al descrito. Existen diversos tipos de pliegues o reflexiones de la pared intrauterina anormales, los que se pueden clasificar en relación al tejido que los origina: materno fetal o fetal propiamente tal. Dentro del primer subgrupo, que generalmente no se asocia a defectos congénitos destacamos el tabique uterino, que corresponde a un remanente embrionario de la fusión de los conductos de Müller; y las sinequias intrauterinas(39) son lesiones cicatrízales de la cara intrauterina causados por intervenciones quirúrgicas previas, como legrado uterino o miomectomías previas. Las hojas amnióticas, corresponden a reflexiones de origen fetal (pliegue amniocorial) que suelen presentarse en relación a la presencia de sinequias uterinas, que se presentan en el 0,5% de los embarazos sin causar alteraciones fetales por lo que es considerado como un hallazgo benigno incidental; de éste mismo origen encontramos la presencia de saco gestacional de un gemelo residual. El síndrome de pseudobandas amnióticas corresponde a una rara complicación iatrogénica en la que segmentos corporales fetales son atrapados por hojas de tejido amniótico formadas a consecuencia de procedimientos fetales invasivos, como los realizados en patologías asociadas a embarazo gemelar(21). No olvidar descartar la presencia


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Principal defecto regional Presentaciones

Malformaciones de las extremidades, Anillos de constricción en extremidades o en dedoscaracterísticamente múltiples y asimétricas. Amputación de extremidades o dedos Pseudosindactilia Pliegue simio Pie zambo

Encefalocele, incluye casos asimétricos y múltiples Anencefalia Adhesiones craneofaciales al amnios o placentaDefectos craneofaciales Fisura labial y/o palatina Malformaciones nasales Microoftalmia asimétrica Calcificaciones craneanas incompletas o ausentes

Defectos viscerales (31) asociados a Evisceraciónmalformaciones de los órganos internos Gastrosquisiscomo corazón, diafragma y vías genitourinarias Onfalocele Defectos de pared anterior

Tabla 1. Tipo de defectos asociados a bandas amnióticas.

de alteraciones causadas por fármacos teratógenos y genopatías como el síndrome de Adams-Oliver. Existen otros síndromes polimalformativos que pueden presentar alteraciones similares a las producidas por las bandas amnióticas como las anomalías del tallo corporal (Body stalk Anomaly) que presenta tres características esenciales descritas por Van Allen et al. en 1987(40,41): 1. Exencefalia o enfalocele o hendiduras faciales, 2. Toraco y/o abdominosquisis y 3. Defectos de extremidades.

Diagnóstico ecográficoDurante la exploración ecográfica podemos

identificar la existencia de una imagen lineal sin

embargo, representa una sabana, pero por las características de la tomografía, se observan lineales en la pantalla. No existe un patrón específico. Las imágenes lineales ecogénicas que cruzan el saco amniótico, avasculares y que se unen a zonas de la anatomía fetal, son un signo clásico en estos casos. En presencia de imágenes lineales, se debe constatar las alteraciones estructurales fetales patognomónicas, y puede requerir una resonancia magnética para observar en detalle cada segmento comprometido(40,42,43,44).

Hüsler et. al(45,46) propone una clasificación ecográfica que permita una correlación adecuada entre los hallazgos prenatales y los resultados postnatales basada en la clasificación post – natal de Weinzweig. Esta se aplica en las extremidades, que es la ubicación más frecuente y de la que profundizaremos más adelante en su manejo (Tabla 2). Esta clasificación, incluye la evaluación de signos clásicos de constricción asociado a la presencia de linfedema y al resultado del estudio Doppler de la extremidad afectada y en comparación con su contralateral. Cabe mencionar que entre las etapas 2 y 5 no es necesario para el diagnóstico la visualización de las bandas amnióticas, sí es necesario evaluar el flujo vascular de ambas extremidades fetales para así establecer el grado de compromiso funcional de la extremidad(47). Esta clasificación tiene en general poco uso, pues algunas definiciones son cualitativas, y no son fácilmente objetivables, como el compromiso vascular.

Posibles secuelasLa historia natural del síndrome de bandas amnióticas

posee un amplio espectro de manifestaciones, desde

Figura 1. Representación de los tipos de bandas amnióticas más frecuentes. A) Representa diversos grados de disrupción de las extremidades, B) Defecto craneofacial: encefalocele y C) defectos viscerales.


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disfunción motora leve, severa a amputación del segmento(45,47,49,50).

Intervenciones antenatalesLa terapia fetal es uno de los más grandes

desafíos de la medicina contemporánea, ya que acceder al ambiente intrauterino permite entregar una oportunidad al feto de preservar con cierto grado de funcionalidad la extremidad afectada(51). El primer reporte de tratamiento vía fetoscopía en humanos fue realizado por Quintero et al.(49) en 1997, éste fue aplicado en dos pacientes a las 23 semanas de gestación con constricciones en las extremidades.

El objetivo del tratamiento fetal es liberar la(s) banda(s) y reestablecer el flujo sanguíneo en la extremidad, antes que el compromiso vascular se incremente hasta causar una isquemia irreversible(46). Diversos estudios realizados en animales, demuestran que la liberación quirúrgica de bandas amnióticas realizada tempranamente, permitió la recuperación de la morfología y de la funcionalidad normal de la extremidad comprometida posterior al tratamiento. En contra de esto, se han reportado casos esporádicos de resolución espontánea de bandas amnióticas(52).

La indicación quirúrgica debe ser evaluada cuidadosamente(46,50,53), los criterios mínimos de selección de pacientes candidatos a cirugía fetal por bandas amnióticas incluyen las siguientes condiciones generales definidas para la intervención fetal: 1) Casos en los que es posible establecer un diagnóstico preciso, así como también el estadio de la lesión en base a la clasificación propuesta por Hüsler y cols.; 2) Es posible establecer la historia natural de la enfermedad y en

Etapa Características

1 Presencia de bandas amnióticas, sin signos de constricción

2 Presencia de banda constrictiva sin compromiso vascular asociado demostrado en Doppler, pudiendo presentarse con o sin edema distal A. Linfedema ausente o leve constatado en Doppler, puede presentar deformidad distal. B. Con linfedema grave

3 Banda constrictiva severa con compromiso arterial progresivo, cuantificado por mediciones del flujo en porción proximal y distal al anillo A. Doppler de extremidad distal a la constricción anormal, en comparación con la extremidad contralateral

B. Ausencia de flujo vascular a la extremidad

4 Angulación o fractura de huesos largos en el sitio de construcción.

5 Amputación intrauterina

Tabla 2. Clasificación prenatal del compromiso de las bandas amnióticas en las extremidades.

Figura 2. Extremidad inferior. Flecha señala banda constrictiva que se inserta en segmento corporal, con edema del extremo distal (pie).

Figura 3. Banda amniótica en embarazo único, que no contacta al feto en esta imagen.


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consecuencia, el pronóstico del paciente. 3) El acto quirúrgico debe realizarse en centros especializados y que cuenten con una alta tecnología bajo un protocolo estricto de selección; 4) Casos de lesiones asociadas a bandas constrictivas con cariograma normal, 5) Compromiso vascular moderado (flujo sanguíneo siempre debe estar presente) del segmento corporal constatado con Doppler; 6) Factibilidad quirúrgica de resolución, considerado como un número moderado de bandas que puedan liberarse. Existen diversas contraindicaciones de la realización de fetoscopía como contracciones, cervicometría menor a 20 mm(50), bandas del polo cefálico y toraco – abdominales(45). En resumen, la fetoscopía se puede plantear sólo en aquellos casos de anillos constrictivos ubicados en las extremidades, en el resto de las ubicaciones no existe evidencia que demuestre efectividad del tratamiento.

Como todo acto quirúrgico, existen riesgos asociados a la fetoscopía como rotura prematura de membranas, parto prematuro y óbito fetal; la primera nombrada es la complicación más frecuente asociada al manejo in utero de las bandas amnióticas, lo que ocurre en el 54% (12/22 casos reportados en la tabla 3 a las 29 + 2 semanas en promedio). Esto es mayor que el 10% de rotura de membrans que se produce

en la cirugía del síndrome de transfusión feto fetal. El factor pronóstico de éxito de la intervención está dado por la perfusión de extremo distal al anillo constrictivo de la extremidad afectada, por lo que sí el flujo sanguíneo es similar en la porción distal y proximal de la contrición(45).

La fetoscopía se puede realizar con anestesia local asociado a sedantes maternos, o simplemente con anestesia epidural. Se recomienda administrar una dosis de tocolíticos previo a la intervención, como indometacina. La cirugía se realiza con un fetoscopio de 3 mm y una tijera óptica y/o fibra laser(47,54); la utilización de dos o más puertos de fetoscopía incrementa el riesgo de rotura prematura de membranas(47,50). Se recomienda el uso de tijera en los casos de bandas amniótica de gran longitud, mientras que en aquellas membranas amnióticas de escasa longitud se sugiere el uso de láser, lo que se relaciona con la reducción del riesgo concomitante de lesiones de las membranas intrauterinas(45). El procedimiento se realiza en líquido amniótico, y puede requerir amnioinfusion(49). La tasa de mortalidad asociada a la intervención se asocia al compromiso del cordón umbilical, sí éste está afectado la tasa alcanza un 67%, mientras que si no presenta compromiso alcanza sólo un 19%(54) (Tabla 3).

Tabla 3. Casos reportados en la literatura con síndrome de banda amniótica manejados con fetoscopía.


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Se realizó una búsqueda electrónica en agosto de 2018, con el objetivo de encontrar publicaciones de casos de síndrome de banda amniótica diagnosticados con ultrasonido y manejados con fetoscopía. Para esto, se buscó en MEDLINE con los siguientes términos MeSH (Medical Subject Headings): «Fetoscopy» y “Amniotic Band Syndrome”; además se consideró como criterio de exclusión aquellos casos con gestaciones múltiples. En suma, se obtuvieron 28 registros de los cuales seleccionamos 22. La tabla 3 presenta los casos reportados de manejo de síndrome banda amniótica desde 1997 a la fecha(45,47,49,50,51,55–62,64,65). El promedio de edad materna en la gestación afectada es de 30,7 años, con un rango etario entre 18 a 44 años. La edad gestacional promedio en la que se realizó el procedimiento es 22 + 6 semanas. En relación al tipo de instrumento usado en la intervención de la banda amniótica, un 46,4% de los casos (13 pacientes) utilizó láser, 25% (7 casos), tijera endoscópica, 21,4% (6 casos), rotura mecánica, 3,6% (1 caso) electrodo Bugbee y 3,6% (1 caso) no fue especificado. Respecto de los resultados de la terapia fetal efectuada, 39,1% logró una liberación completa del segmento afectado con una funcionalidad postnatal optima, de ellos un 72,8% fue realizado con láser o disección mecánica. El 90,9% de los casos (20 de 22) concluyó con recuperación del segmento, con una edad gestacional promedio al momento del parto de 34 + 6 semanas; los dos casos restantes corresponden a óbitos fetales diagnosticados 10 y 32 días posterior al procedimiento, respectivamente(45,50). En relación a la recuperación de la funcionalidad, 72,7% de los casos evoluciona favorablemente requiriendo en la mayoría de los casos cirugía plástica con fines estéticos o de mejoría de la movilidad del segmento afectado. Desde el primer caso a la fecha, es posible constatar que la aplicación de este procedimiento permite mejorar el pronóstico funcional del segmento afectado, así como también la sobrevida de estos pacientes. De los 22 casos reportados, 10 presentaron constricción del cordón umbilical con banda amniótica, lo que complica el pronóstico del feto debido al alto riesgo de óbito sin intervención antenatal, como ocurrió en el caso 18 de la tabla 3 en el que solamente se liberaron las extremidades inferiores sin tratar la banda constrictora del cordón umbilical(50). Pedersen et al.(52) reportó un caso anecdótico ocurrido durante una amniocentesis diagnóstica, en la que no había intención alguna de causar disrupción del tejido lo que se logró satisfactoriamente; con un resultado perinatal óptimo. Cabe destacar que dos casos se asocian a la presencia de separación de banda amniótica, lo que da origen a la presencia de bandas amnióticas que comprometen además de la extremidad, también al cordón umbilical(51,64).

Ética de las intervenciones en banda amnióticaEl desarrollo de métodos diagnósticos y la terapia

prenatal han planteado diversos dilemas éticos en la

toma de decisiones del manejo de éstos casos, sin embargo la Sociedad Internacional de Medicina Fetal y Cirugía ha descrito tres principios transversales a considerar en cualquier intervención: 1) La historia natural debe ser comprendida en cierta medida, 2) La patología es asociada con alta letalidad o morbilidad grave sí no recibe tratamiento intrauterino y 3) La intervención quirúrgica de ser parcialmente correctiva al menos, con resultados favorables en comparación con la terapia postnatal(66). También, es importante aclarar a la paciente y su familia que como en toda intervención quirúrgica, existen posibles complicaciones que se pueden presentar durante y posterior al procedimiento; y que pueden afectar a la madre y/o al feto.

Se recomienda discutir caso a caso en un comité médico con obstetras especialistas en medicina fetal, cirujanos plásticos infantiles y traumatólogos principalmente para establecer riesgos y beneficios en base a estos antecedentes considerando que la mayoría de los casos de bandas amnióticas no corresponden a una patología letal, ni se puede asegurar que la cirugía permita funcionalidad normal de la extremidad.

La clasificación propuestas por Hüsler descrita previamente, se realizó en la búsqueda de una herramienta que permita tomar decisiones con el conocimiento suficiente de los beneficios y riesgos a los que se expone tanto la madre como su hijo a la cirugía fetal(45).

Terapia postnatalEn el caso de alteraciones en las extremidades,

una vez establecido que ésta situación es el producto directo de la presencia de bandas amnióticas, se puede utilizar la clasificación de Patterson para clasificar el grado de compromiso y severidad del síndrome(48,67) (Tabla 4).

En general, en todos los casos asociados a disrupciones por bandas amnióticas el tratamiento electivo se basa en mejorar la apariencia estética para así mejorar el autoestima del paciente y mejorar la funcionalidad del segmento afectado(50,68,69); sin embargo, existen otros procedimientos que deben ser realizados de urgencia al nacer para lograr preservar algún grado de funcionalidad de la extremidad como en los casos de los grados 2 y 3, principalmente(67). De las intervenciones más realizadas en extremidades, las más frecuentes son:

1. Escisión de los surcos de constricción Esta cirugía tiene por objetivo realizar una

resección del anillo constrictivo y del tejido fibroso concomitante. Esta intervención es considerada de urgencia, por lo que se recomienda ejecutarla lo antes posible debido al compromiso vascular existente en la extremidad afectada por medio de una incisión en Z o en W, con el objetivo de


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Tabla 4. Clasificación de Patterson.

Etapa Subtipo Características

1 Anillo de constricción simple sin edema de la región distal de la extremidad

2 Anillo de constricción asociado a deformidades de porciones corporales distales con presencia de linfedema distal al anillo.

3 Anillos de constricción con acrosindactilia I. Porciones digitales unidas distalmente con una membrana delgada II. Fusión de porciones distales de los dedos, con formación incompleta de tejido III. Dedos unidos en sus extremos con un tracto sinusal entre las porciones distales y bandas ausentes

4 Amputación intrauterina

evitar la aparición futura de cicatrices retractiles y de nuevas recidivas producto de las líneas tensionales de la piel. Existen casos reportados de surcos constrictivos severos con fracturas óseas asociadas, por lo que es vital realizar una examen minucioso de éste tipo de alteraciones para manejarlas precozmente (70).

2. Liberación de acrosindactilias Este tipo de lesiones se asocia con el carácter

de disruptivo de este síndrome, corresponde a la liberación de la fusión cutánea existente en la porción distal de las comisuras exclusivamente producto de que el desarrollo de las comisuras interdigitales es el normal, pero ocurre un hecho durante el desarrollo que induce a la unión de los tejidos distales. Esta situación da forma de triángulo a la mano fetal que es característica. Se recomienda realizar la intervención entre los 6 meses y el año de vida para un desarrollo normal del niño.

3. Manejo de los segmentos amputados Es frecuente encontrar este tipo de compromiso en

este síndrome, las amputaciones son frecuentes en las extremidades tanto superiores como inferiores de carácter transversal y sin residuos distales adheridos. Es característico de éste síndrome que el segmento corporal existente posee una estructura morfológica, vascular y nerviosa normal; además, existen casos reportados en los que se ha encontrado que el segmento amputado se ha implantado en otras regiones corporales(71). El manejo es diverso dependiendo del nivel de

la amputación, parcial o completa, en el caso del primero se puede realizar alargamientos óseos, prolongación de las comisuras hacia proximal, trasplante de falanges, entre otras. Las intervenciones que se pueden realizar en las amputaciones completas corresponden a trasplantes de falanges y uso de prótesis que mejoran de forma importante la calidad de vida.

ConclusiónEl síndrome de banda amniótica corresponde a

una malformación de carácter disruptiva que puede producir lesiones en extremidades principalmente, las cuales pueden concluir en amputación e incluso, en muerte fetal. En circunstancias particulares, pueden ser resueltas por fetoscopía. El éxito reportado es la conservación de la funcionalidad de la extremidad en el 50% de los casos, lo que es considerado favorable en comparación con el manejo expectante. Una cirugía por fetoscopía puede exponer a prematurez extrema, si se hace alrededor de las 24 semanas. Sin duda la indicación dependerá del momento en que se realice el hallazgo y el grado de avance de la lesión. Un caso de banda amniótica con posibles lesiones deberá ser evaluado por especialistas en el tema. Es fundamental establecer una relación médico - paciente de confianza con el fin de tranquilizar a los padres tanto en lo que es el manejo y pronóstico de su hijo, como en la tasa de recurrencia aislada en próximos embarazos pese a que aún es no es conocida con certeza su etiología.

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Correspondencia: Dr. Masami [email protected] / [email protected]

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Constanza Saint-Jean Riquelme1,2,3

1. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.2. Centro AGB Clínica Sanatorio Alemán, Concepción, Chile.

3. Hospital Regional Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile.

Revisión de la Literatura: Obstrucción del tracto urinario bajo fetal (LUTO)

ResumenLa obstrucción urinaria baja fetal es una condición

poco frecuente, pero que se asocia a una alta tasa de morbilidad y mortalidad perinatal. La principal característica al ultrasonido es la megavejiga. Dependiendo de la evolución de la enfermedad y de la edad gestacional al momento del diagnóstico, puede asociarse a cambios displásicos en los riñones y a oligoamnios, lo que puede llevar a insuficiencia renal e hipoplasia pulmonar. En la actualidad existe la posibilidad de realizar terapia in-utero a un grupo seleccionado de pacientes. El objetivo de esta revisión es describir la presentación clínica prenatal y analizar las 2 opciones principales de tratamiento fetal actuales.Palabras claves: Atresia uretral, Cistoscopía fetal, Dilatación pelvis renal fetal, Hipoplasia pulmonar, Insuficiencia renal, Megavejiga, Obstrucción urinaria baja fetal, Obstrucción del tracto urinario inferior fetal, Shunt vesicoamniótico, Valvas uretrales posteriores, Vesicocentesis.

Abstract Lower urinary tract obstruction (LUTO) is a rare

condition, which commonly results in marked perinatal morbidity and mortality. The main characteristic at prenatal ultrasound is an enlarged bladder. Depending on the evolution of the disease and the gestational age at the moment of diagnosis, it can be associated to dysplastic kidneys and oligoamnios, which can lead to renal insufficiency and pulmonary hypoplasia. At present, in utero therapy can be offered to a select group of patients. The aim of this review is to describe the prenatal clinical presentation and to analyze the two main therapeutic alternatives.Keyword: Fetal renal pelvis dilatation, Fetal cystoscopy, Lower urinary tract obstruction, LUTO, Megacystis, Posterior urethral valves (VUP), Pulmonary hypoplasia, Renal insufficiency, Urethral atresia, Vesicocentesis, Vesicoamniotic shunt (VAS).

Definición La obstrucción del tracto urinario bajo fetal o

LUTO, por sus siglas en inglés-Lower Urinary Tract Obstruction-constituye un grupo heterogéneo de

anomalías anatómicas del cuello vesical que dificultan o impiden el flujo de salida de la orina fetal y determinan una dilatación vesical(1,2,3,4).

FrecuenciaLUTO afecta a 2,2 - 3,3 por cada 10.000 recién

nacidos(5,6).

EtiologíaEl diagnóstico etiológico de la obstrucción es

altamente dependiente del sexo fetal y del momento del embarazo en que se manifieste.

Las malformaciones congénitas que causan LUTO más frecuentemente son las valvas uretrales posteriores (membrana obstructiva en la uretra proximal masculina)(7) y la atresia uretral (falla en la formación de la uretra)(8).

La obstrucción puede ser completa o parcial. En el segundo y tercer trimestre de embarazo es más probable que la obstrucción vesical sea parcial o intermitente. Las valvas uretrales posteriores (VUP) son la causa más común de LUTO en fetos masculinos diagnosticados en la segunda mitad del embarazo(9), representando alrededor del 65% de los casos(5,6,10). Sin embargo, en la primera mitad del embarazo es más probable que la obstrucción sea completa y resulte de una atresia uretral(9,10,11,12,13). En casos de atresia uretral, el feto nunca logra pasar orina por la uretra y se considera una condición de alta letalidad(14,15).

La obstrucción vesical en la mujer puede resultar de defectos más complejos en el desarrollo del sistema urogenital, generalmente agrupados bajo el término “anomalías del plato cloacal”. Una característica central es la convergencia de recto, vagina y sistema urinario en un conducto común, que se abre en un orificio perineal único. En estos casos, lo que dicta el outcome es la seriedad de las anomalías del tracto genital e intestinal más que la obstrucción del tracto urinario(9).

Los casos de LUTO pueden subdividirse en dos grupos: uno de malformaciones aisladas del cuello vesical y otro con anomalías estructurales / cromosómicas coexistentes. Según un gran estudio epidemiológico poblacional publicado el año 2012 por


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Malin et al., alrededor del 78% de todos los casos de LUTO fueron aislados (221 casos aislados / 284 total casos LUTO). El 22% restante se asoció a alguna anomalía estructural y/o cromosómica. La prevalencia de aneuploidías fue de 16%, principalmente trisomías 18, 21 y 13 (16 casos de 100 con cariotipo disponible: trisomía 18 (n= 5), trisomía 21 (n= 4), trisomía 13 (n= 3), otros (n= 4))(6). Existen otros numerosos estudios que reportan el cariotipo en fetos con megavejiga, evidenciando que 10-25% presentará una anomalía cromosómica asociada, principalmente trisomías 18 y 13, y menos frecuentemente trisomía 21(12,16,17,10,18).

Presentación clínica al ultrasonidoEl principal signo ecográfico asociado a LUTO es

la megavejiga (Figura 1). Una vejiga aumentada de tamaño puede ser diagnosticada ecográficamente una vez que el feto comienza a producir orina, alrededor de las 10 semanas(9). El volumen de la vejiga fetal varía con la edad gestacional y con el proceso de llenado / vaciado visible desde las semanas 18-20(19). Entre las 10-14 semanas, la megavejiga se define clásicamente como un diámetro longitudinal de la vejiga fetal ≥ 8 mm(17). En segundo y tercer trimestre, la definición es más variable y subjetiva, y se ha calificado como una “vejiga anormalmente agrandada” incapaz de vaciarse en al menos 45 min(18).

En algunos casos, puede existir una dilatación de la uretra proximal, hallazgo ecográfico llamado “keyhole sign”. Este signo se ha asociado al diagnóstico etiológico de VUP; sin embargo, no es exclusivo(20,21). La presión “río arriba” en el tracto urinario puede generar dilatación ureteral bilateral y dilatación bilateral de las pelvis renales (Figura 2).

Cuando la obstrucción es intermitente, la pared de la vejiga puede engrosarse (> 3 mm) y presentar cambios ecogénicos, que indican hipertrofia muscular(9). Bajo circunstancias extremas, la vejiga puede romperse y desarrollar ascitis urinaria(9,22). La presión crónica en el tracto urinario determinada por la obstrucción

distal puede generar un desarrollo anormal de los riñones. El diagnóstico de displasia renal sólo puede establecerse mediante examen histológico, no obstante, el hallazgo ecográfico de quistes corticales en el parénquima renal, la hiperecogenicidad renal y la pérdida de diferenciación córtico-medular permiten predecir su presencia(23,24).

Sin la capacidad correcta de orinar, el volumen de líquido amniótico disminuye. La orina fetal es la principal fuente de líquido amniótico en el embarazo tardío(25), aunque antes de las 18 semanas, la contribución de la orina fetal al volumen de líquido amniótico es menor(9). Por tanto, el oligoamnios es un hallazgo común en casos de LUTO diagnosticados a partir del segundo trimestre, pero es menos frecuente en el embarazo precoz(12). Se ha descrito que la ocurrencia de quistes renales corticales y oligoamnios asociados a megavejiga son altamente predictivos de origen obstructivo(26). Sin embargo, los hallazgos ultrasonográficos tienen escaso valor para diferenciar la causa de la obstrucción(7,20,26).

El diagnóstico etiológico final de LUTO se puede establecer mediante cistoscopía fetal(14,24,27,28,29,30,31,32,34,35,36) o examen anatómico postmortem. La tasa de detección antenatal de LUTO varía con la edad gestacional, siendo menos de 50% en la ecografía de segundo trimestre, pero llegando a 80% después de las 28 semanas(37,38).

Historia natural de la enfermedadLUTO se caracteriza por una tasa elevada de

mortalidad fetal y neonatal, principalmente como resultado de hipoplasia pulmonar secundaria a oligoamnios severo que tiene efectos profundos en la fase canalicular del desarrollo pulmonar (16-24 semanas). Sin mediar tratamiento, la tasa de mortalidad perinatal fluctúa desde 45% hasta 95% cuando la obstrucción uretral se asocia a oligoamnios precoz(6,39,40,41,42,43).

La morbilidad en los sobrevivientes al período Figura 1: Megavejiga 38 mm (14 semanas).

Figura 2: Riñón fetal hiperecogénico, con dilatación de pelvis y cálices renales (14 semanas gestacionales).


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neonatal es alta. El riesgo a largo plazo de insuficiencia renal crónica es de hasta 50%(34), y 25-30% desarrolla enfermedad renal terminal con necesidad de diálisis y/o trasplante antes de los 5 años de edad(44,45).

Por otra parte, el oligoamnios secundario a LUTO puede asociarse a anomalías posturales en extremidades y facie de Potter(46,47). La megavejiga genera una distensión mecánica de la pared abdominal, que puede provocar deficiencias en el desarrollo de ésta (síndrome “prune-belly”)(46,48). También se han descrito efectos cardiovasculares adversos relacionados a la compresión que causa una vejiga distendida sobre arterias iliacas y bifurcación de aorta descendente(49).

Las complicaciones a largo plazo descritas en los sobrevivientes al período neonatal, además de la insuficiencia renal, son la disfunción vesical (debilidad del detrusor y retraso en lograr la continencia urinaria) con necesidad de cirugía reconstructiva, pobre crecimiento pondoestatural e infertilidad masculina en caso de uremia(50).

Diagnóstico diferenciaEs importante distinguir una dilatación vesical de

otras estructuras quísticas abdominales. Al respecto, el Doppler color puede servir para demostrar los vasos paravesicales(9). Aunque el diagnóstico ultrasonográfico de megavejiga suele ser claro, se han reportado errores diagnósticos con asas intestinales distendidas(12).

El diagnóstico diferencial de LUTO debe realizarse también con causas no obstructivas que se presenten también con megavejiga. Éstas representan un grupo heterogéneo, habitualmente con una patología subyacente compleja(9), como:

• Síndrome megavejiga-megauréter: reflujo vesicoureteral masivo primario, de origen no obstructivo, con vejiga de gran capacidad, de pared delgada(51).

• Síndrome “prune-belly”: deficiencia de músculos de la pared abdominal, determinando que la piel abdominal se arrugue y parezca “ciruela pasa” postnatalmente. Se asocia a un espectro amplio de malformaciones del tracto urinario, y en hombres, a criptorquídea. Dos teorías explicarían su etiología y patogénesis. La primera sugiere que el síndrome sería secundario a una obstrucción severa del cuello vesical y la segunda, que la deficiencia de la musculatura abdominal se debe a un defecto de migración de mesoblastos(48,52,53).

• Síndrome megavejiga-microcolon-hipoperistalsis intestinal (SMMHI): miopatía visceral caracterizada por deterioro en la función de células musculares lisas entéricas, que resultan en movilidad intestinal anormal(54). Existe distensión abdominal causada por una gran vejiga urinaria dilatada acontráctil, sin obstrucción mecánica en su salida, colon muy

pequeño y movimientos intestinales disminuidos o ausentes(55). El principal hallazgo al ultrasonido prenatal es la megavejiga y pueden presentar hidronefrosis(56), pero a diferencia de LUTO, el SMMHI asocia frecuentemente polihidramnios (30-79% casos)(55). La evaluación de enzimas digestivas en líquido amniótico y análisis urinario fetal puede ayudar a su diagnóstico prenatal(57).

TratamientoRacionalidad del tratamiento

Varias técnicas prenatales han sido utilizadas para aliviar la obstrucción in-utero, intentando mejorar el pronóstico del LUTO. Restaurar el volumen de líquido amniótico en el segundo trimestre minimizaría el riesgo de hipoplasia pulmonar y aliviar la presión en el tracto urinario podría atenuar los cambios displásicos en el parénquima renal(44). Se debe restaurar el líquido amniótico antes de terminar la fase canalicular pulmonar (24 sem) para prevenir la hipoplasia pulmonar, principal causa de mortalidad en casos de LUTO aislado(43). Existe posibilidad de revertir el daño renal restaurando la presión normal en el tracto urinario. El número de glomérulos es mayor si la liberación de presión sucede antes(43).

Opciones terapéuticasLa descompresión prenatal de la vejiga fetal se

propuso por primera vez en 1980 por Harrison en modelos animales(58,59). Desde entonces, se han descrito varios procedimientos en fetos humanos para intentar aliviar la obstrucción in utero.

La vesicocentesis es el procedimiento más simple que consiste en puncionar la vejiga fetal bajo guía ecográfica y aspirar la orina. Sin embargo, el procedimiento debe realizarse varias veces a la semana para mantener la descompresión vesical, ya que no es una técnica que permita liberar la obstrucción uretral. Esto incrementa significativamente los riesgos de complicaciones, como infección, aborto, rotura prematura de membranas de pretérmino y parto prematuro. Actualmente, la vesicocentesis se considera un método diagnóstico para análisis de orina fetal, con riesgos maternos y fetales similares a la amniocentesis(35).

La corrección quirúrgica abierta de la obstrucción del cuello vesical fetal es otro procedimiento descrito. Sin embargo, ha sido prácticamente abandonada debido al alto riesgo de complicaciones maternas y muerte fetal, prefiriendo procedimientos mínimamente invasivos(24,35).

Actualmente, las terapias de elección son el shunt vesicoamniótico y la cistoscopía fetal con ablación de valvas uretrales posteriores (VUP)(35).

Shunt vesicoamniotico (vas)Es la técnica mínimamente invasiva más antigua


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y comúnmente usada para tratar fetos con sospecha de LUTO.

Consideraciones técnicas VAS: Bajo guía ultrasonográfica, se inserta vía percutánea un catéter doble pigtail, dejando un extremo en la vejiga fetal y otro en la cavidad amniótica, permitiendo el drenaje de la orina fetal. Para prevenir el trauma vascular, utilizar Doppler color para visualizar las arterias umbilicales. Se recomienda amnioinfusión previa, ya que el oligoamnios severo y anamnios representan la principal dificultad técnica para la inserción del shunt. El catéter debe colocarse lo más bajo posible en la vejiga fetal para prevenir su desplazamiento luego de la descompresión vesical, por lo que el sitio óptimo para introducir el trócar es entre las ramas pubianas y la inserción del cordón umbilical(24,35).

Outcomes VAS: La interpretación de los resultados reportados presenta ciertas dificultades. Especialmente en los primeros reportes, existe inconsistencia en los criterios de selección de pacientes a tratar. Incluso en ocasiones se decidía interrumpir la gestación después del tratamiento debido a aneuploidías no identificadas hasta después de haber puesto el shunt. Por otra parte, la manera de medir el outcome difiere entre los reportes, algunos consideran el éxito simplemente como sobrevida y otros consideran la función renal postnatal(60).

En 2003, Clark et al. publicaron una revisión sistemática cuyo objetivo era evaluar el efecto del drenaje prenatal de la vejiga fetal en la sobrevida perinatal en fetos con diagnóstico ecográfico de LUTO. 16 estudios observacionales (342 fetos) publicados entre 1966 y 2002 fueron incluidos en la revisión: 7 estudios controlados (195 fetos) y 9 series de casos sin grupo control (147 fetos). Las intervenciones específicas incluidas en la revisión fueron vesicocentesis, shunt vesicoamniótico o cirugía vesical fetal abierta. Sin embargo, se concluye que existe una falta de evidencia de buena calidad para brindar conclusiones definitivas sobre los efectos del drenaje prenatal de la vejiga fetal(61).

En 2010, Morris et al publicaron otra revisión sistemática que analizó 20 artículos (369 fetos), que analizó datos relacionados a cualquier intervención antenatal, incluyendo cistoscopía y cirugía abierta, pero donde la mayoría de los procedimientos fueron VAS (87%). Los datos de 12 estudios se utilizaron para metanálisis del efecto de la intervención fetal en la sobrevida perinatal. La terapia in utero demostró que el drenaje vesical prenatal en LUTO mejora la sobrevida perinatal comparado con el grupo sin tratamiento (OR 3.86, 95% CI 2.00-7.45). Además, siete estudios fueron analizados para evaluar el efecto de la intervención fetal en la función renal a largo plazo, demostrando que no hubo mejoría en la función renal si se utilizaba VAS versus no tratamiento (OR 0.67; 95% CI 0.22-2.00). El análisis sugiere que

la terapia podría mejorar la sobrevida perinatal, pero que existe una tendencia a incrementar la morbilidad (pobre función renal crónica) durante la infancia en los sobrevivientes(44).

Hasta hoy, existe un único estudio randomizado publicado sobre intervención urológica fetal, el PLUTO trial. Después de 4 años de reclutamiento en 21 centros de Inglaterra, Escocia, Irlanda y Holanda, 144 mujeres aceptaron participar, aunque finalmente sólo 31 fueron randomizadas. Se incluyó embarazos únicos con feto varón con diagnóstico ecográfico de LUTO, 16 casos asignados a VAS y 15 a manejo conservador. El diagnóstico ecográfico se basó en visualizar megavejiga y uretra proximal dilatada, hidronefrosis unilateral o bilateral, y parénquima renal quístico. Se excluyó a fetos de sexo femenino por considerar más probable que presenten causas complejas tras su diagnóstico y un pronóstico muy pobre. Dentro de los criterios de elegibilidad no se consideró la edad gestacional ni el volumen de líquido amniótico. El outcome primario fue la sobrevida postnatal a 28 días. El tamaño muestral planeado para el estudio era de 150 (75 embarazos por grupo), pero el estudio fue detenido antes debido a grandes dificultades de reclutamiento. De los 16 embarazos asignados a VAS, ocho neonatos sobrevivieron a los 28 días, comparado con cuatro de los 15 embarazos asignados a manejo conservador (intention-to-treat relative risk (RR) 1.88, 95% CI 0.71-4.96; p=0.27). Todas las muertes (12) fueron causadas por hipoplasia pulmonar en período neonatal precoz. Los outcomes secundarios fueron sobrevida a 1 y 2 años, y función renal a 28 días, 1 año y 2 años. Sin embargo, no fue posible realizar un análisis estadístico formal del outcome secundario “función renal”, debido al pequeño número de participantes reclutados. No obstante, se constató morbilidad importante a corto y largo plazo en ambos grupos, incluyendo función renal deteriorada. Sólo 2 bebés de los 10 vivos a los 2 años presentaron una función renal normal (ambos en el grupo asignado a shunt)(62). Una de las críticas realizadas al diseño del estudio, es que los investigadores decidieron enrolar pacientes sólo cuando los médicos tratantes estaban inseguros sobre los beneficios de la intervención. Paralelo al estudio, los autores incluyeron un registro de pacientes no randomizadas, por preferencia de la paciente o del médico clínico (45 gestantes escogieron participar en este registro), y un registro de embarazos interrumpidos electivamente (68 casos). 78% de las participantes escogieron terminar el embarazo o decidieron ser incluidas en el registro sin randomización, lo que redujo de manera importante el número de pacientes incluidas en el RCT. Otra limitación del estudio fue las diferencias entre la intención de tratamiento y el tratamiento real, ya que hubo algunos fetos que recibieron un VAS a pesar de haber sido asignados al


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grupo de manejo conservador. Por tanto, hay quienes sugieren que el estudio PLUTO no fue capaz de responder confiablemente las preguntas planteadas en sus objetivos(42,63).

La información disponible sobre los resultados a largo plazo de fetos tratados prenatalmente con VAS es más limitada. Se describe deterioro del desarrollo pondoestatural, infecciones frecuentes del tracto urinario, problemas respiratorios persistentes, problemas musculoesqueléticos, insuficiencia renal crónica con necesidad de diálisis o trasplante, incontinencia urinaria y necesidad de cirugía para aumento vesical(64,65).

Complicaciones VAS: El VAS se asocia a tasa alta de complicaciones, de aproximadamente 45%. Las más frecuentes son migración del catéter fuera de la vejiga y bloqueo del shunt con drenaje inadecuado(24,35,41,66). Otras complicaciones fetales descritas son la ascitis urinaria por migración del shunt hacia la cavidad peritoneal y formación de fístula en la pared vesical, y herniación de intestinos a través del sitio de inserción del shunt, con necesidad de reparación quirúrgica postparto. La complicación obstétrica más frecuente es el parto prematuro (hasta 70%), principalmente por rotura prematura de membranas. Otras complicaciones obstétricas son corioamnionitis y muerte fetal intrauterina(41). En la revisión sistemática publicada en 2010 por Morris et al, la complicación más común fue desplazamiento/migración y oclusión del shunt (en 34% casos VAS). Complicaciones menos frecuentes fueron rotura prematura de membranas de pretérmino, corioamnionitis, muertes relacionadas a la intervención antenatal (intrauterina y neonatal), lesiones traumáticas asociadas al shunt vesicoamniótico, incluyendo hernias en sitio de inserción del shunt y rotura vesical(44). En el estudio randomizado PLUTO, siete complicaciones ocurrieron en 6 fetos del grupo intervenido con VAS, que incluyeron rotura espontánea de membranas, bloqueo del shunt y desplazamiento/migración(62). El desplazamiento del shunt ocurre probablemente porque las extremidades fetales se enrollan sobre el extremo distal intramniótico, con el consecuente desplazamiento del extremo proximal fuera de la vejiga fetal. La orina fluye a través del defecto iatrogénico de la pared vesical y no es raro encontrar ascitis urinaria(24,35). Otro problema del shunt, es que se considera una forma no fisiológica de drenar la vejiga fetal. El VAS podría fallar en preservar la función vesical, ya que se requeriría un vaciamiento cíclico de la vejiga para un desarrollo vesical óptimo(34).

Cistoscopia fetalDebido a las limitaciones del shunt vesicoamniótico

percutáneo, Quintero et al introdujo la cistoscopía fetal como una nueva alternativa, en 1995(7,67). La cistoscopía fetal permite el diagnóstico etiológico de

la obstrucción, logrando diferenciar VUP de atresia uretral(7,14,29,32,34,36,67,68). También se ha propuesto como terapia, ya que permite perforar las VUP, con ventajas teóricas sobre el VAS, por permitir un drenaje más fisiológico de la vejiga con restauración del ciclo vesical normal(7,14,29,32,34,36,67,68).

Consideraciones técnicas Cistoscopía FetalSe recomienda un trabajo conjunto entre urólogos

y especialistas en medicina fetal. Se introduce un trócar (14 Gauge) y una cánula a través del abdomen materno, útero y abdomen fetal dentro de la vejiga fetal mediante guía ecográfica, bajo cobertura antibiótica y analgesia materna (epidural o anestesia local) y anestesia fetal (fentanil 15 ug/L/Kg y pancuronio 0.5 - 2 mg/Kg en vena umbilical o intramuscular en brazos o piernas fetales). El trócar debe insertarse en la parte superior de la vejiga fetal para que entre en línea recta a la uretra. Utilizar Doppler color para evitar las arterias umbilicales. Se utilizan fetoscopios de grosor 1.0 - 2.0 mm (Storz Ltd), con fundas curvas o semicurvas de 2.2 - 3.3 mm, que provean ≥ 70° de campo de visión. Se aspira orina para análisis y se inspecciona detalladamente las paredes vesicales, orificios ureterales y entrada de la uretra posterior. Se observa si existe hipertrofia muscular alrededor de la uretra posterior y se busca el sitio y causa de obstrucción. Posteriormente, bajo guía ultrasonográfica y visión cistoscópica directa, se avanza el fetoscopio hacia la uretra posterior. En casos de VUP, habrá una dilatación extrema de la uretra posterior. El diagnóstico de VUP se confirma al visualizar una membrana obstruyendo el lumen uretral. Las distintas estrategias para perforar las valvas son hidroablación (inyección de suero fisiológico a presión), inserción de una guía para horadarlas mecánicamente o fulguración con láser. Cuando la maniobra es exitosa, la orina logrará pasar por la uretra, permitiendo el vaciamiento vesical. Para confirmar, se puede inyectar suero en la vejiga fetal y luego aplicar Doppler color para destacar el paso de fluido a través de la uretra hacia la cavidad amniótica. Por el contrario, si se encuentra una estructura distinta a una membrana obstruyendo la uretra, se diagnosticará una atresia uretral y no se realizará ningún intento en perforar dicha estructura(67,7,24,35,70).

Outcomes Cistoscopía FetalEn 2011, Morris et al publicaron una revisión

sistemática para determinar la eficacia de la cistoscopía fetal en el diagnóstico prenatal de LUTO y de su intervención. Se seleccionó 4 publicaciones que incluyeron 63 pacientes. Los resultados de dos de esos estudios demostraron que la cistoscopía fetal cambió el diagnóstico ecográfico de la patología subyacente en 25-36.4% de los fetos. La cistoscopía demostró una mejoría en la sobrevida perinatal al compararla con un grupo sin intervención, con un odds ratio de


22

20.51 (95% CI, 3.87-108.69). Sin embargo, al comparar con VAS, la cistoscopía fetal no demostró mejorar significativamente la sobrevida perinatal (OR 1.49; 95% CI, 0.13-16.97)(34). En 2015, Ruano et al publicaron un estudio comparando cistoscopía fetal con VAS en el tratamiento de LUTO. Se estudió una cohorte retrospectiva de 111 fetos con LUTO severo en dos centros entre 1990 y 2013. Los fetos se categorizaron en 3 grupos según el método de intervención: cistoscopía fetal (34 casos), VAS (16 casos) o no intervención (61 casos). El objetivo fue determinar la probabilidad de sobrevida y función renal normal a los 6 meses de vida. La probabilidad de sobrevida fue significativamente mayor con la cistoscopía fetal versus no tratamiento (riesgo relativo ajustado (RRA) 1.86; 95% CI, 1.01-3.42; P= 0.048) y también al comparar VAS versus no tratamiento (RRA 1.73; 95% CI, 1.01-3.08; P= 0.04). En el grupo de cistoscopía hubo una tendencia a presentar función renal normal a los 6 meses, sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos (RRA 1.73; 95% CI, 0.97-3.08; P= 0.06). Esta tendencia no se observó al comparar el grupo de VAS versus no tratamiento (RRA 1.16; 95% CI, 0.86-1.55; P= 0.33)(68).

Complicaciones Cistoscopía FetalEn 2015 se publicó una revisión de los datos

perioperatorios de las 40 cistoscopías fetales efectuadas entre 2004 y 2013 en 3 centros de referencia terciarios en EEUU, Francia y Brasil. En 23 casos (57.5%) se trató las VUP mediante fulguración con láser. Se observaron fístulas urológicas en 10% de los recién nacidos (4 casos: 3 fístulas uretro-cutáneas y 1 fístula uretro-rectal). La presencia de fístulas se asoció a mayor edad gestacional al diagnóstico (P < 0.01) y al uso de fundas semicurvas en vez de curvas (P < 0.01), al láser diodo (P < 0.01) y al láser de mayor poder y energía (P < 0.01 y P= 0.01, respectivamente), a menor experiencia del operador (P < 0.01) y a ausencia de anestesia / inmovilización fetal (P= 0.02). Se evaluó otras complicaciones quirúrgicas como sangrado fetal o muerte fetal relacionada a la intervención fetal, pero no se detectó ninguna(70).

Evaluación prenatal previa al tratamientoAntes de proponer una intervención fetal, es crucial

intentar asegurar el diagnóstico de LUTO. Aunque LUTO es la principal etiología de megavejiga, es necesario excluir diagnósticos diferenciales, porque su pronóstico es muy diferente y la intervención antenatal no parece estar justificada en estos casos(10). El outcome perinatal de LUTO está directamente relacionado a la presencia de anomalías asociadas. Los fetos que presenten anomalías coexistentes tendrán un outcome muy pobre y no deben ser considerados para terapia fetal(71). Es necesario descartar malformaciones estructurales asociadas realizando una ecografía

morfológica completa (incluyendo ecocardiografía) y ofrecer cariotipo fetal, para elegir al grupo de LUTO aislado. Dentro de este grupo, se selecciona al subgrupo que se supone tendrá mejor pronóstico, de sobrevida neonatal y de función renal. La correcta selección de los candidatos a terapia fetal es muy importante para evitar una intervención innecesaria en aquellos que probablemente no van a sobrevivir, como también para evitar complicaciones relacionadas al procedimiento en aquellos que podrían sobrevivir sin intervención(24).

Selección de pacientes que podrían beneficiarse de una intervención terapéutica intrauterina: Mediante una adecuada selección de pacientes se optimiza los resultados de la terapia fetal. Tanto el ultrasonido, para detectar cambios renales sugerentes de displasia y oligoamnios, como el análisis bioquímico de la orina fetal extraída por vesicocentesis para evaluar indirectamente la función renal, han sido usados para identificar el subgrupo de fetos que podrían beneficiarse del tratamiento in utero. Sin embargo, hasta el momento existe gran controversia en la literatura con respecto a la capacidad de estos tests para evaluar el grado de daño renal fetal y predecir con precisión la función renal postnatal.

Evaluación de la severidad del daño renal:1) Edad gestacional al diagnóstico: Según un

reporte de una serie de casos de megavejiga detectados en ecografía de rutina en cualquier momento de la gestación, los outcomes y etiologías fueron dependientes del momento del diagnóstico. Una mayor edad gestacional al diagnóstico se correlacionó con un aumento en la tasa de niños nacidos vivos (P < 0.01). No hubo casos de megavejiga diagnosticados en el primer trimestre que nacieran vivos. Cuando el diagnóstico de VUP se realizó en el tercer trimestre, la tasa de sobrevida fue 11/13 (84.6%) comparado con 3/12 (25%) para aquellos casos diagnosticados en el segundo trimestre (P= 0.02). El estudio concluye que a mayor precocidad del diagnóstico de megavejiga, peor es el oucome(10).

2) Volumen de líquido amniótico y aspecto ecográfico de riñones fetales: Una revisión sistemática publicada en 2009 (13 estudios, 215 embarazos), determinó que los parámetros ecográficos que demostraron el mejor valor predictivo de pobre función renal postnatal en sobrevivientes fueron un parénquima renal ecogénico o cambios quísticos en la corteza renal al momento del diagnóstico de LUTO, con sensibilidad de 57% (95% CI 0.37-0.76) y especificidad de 84% (95% CI 0.71-0.94), y la presencia de oligoamnios, con sensibilidad


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de 63% (95% CI 0.51-0.74) y especificidad de 76% (95% CI 0.65-0.85)(44). Tener presente que la forma de definir “oligoamnios” varía en los distintos estudios de la revisión: en la mayoría no se especificó el valor umbral o el diagnóstico fue subjetivo, en algunos se definió como bolsillo vertical mayor < 2 cm, y en otros se utilizó índice de líquido amniótico, con valores umbrales distintos (< percentil 5 ó < p 25). El oligoamnios significativo antes de 24 semanas se asocia a alta prevalencia hipoplasia pulmonar y displasia renal – disfunción renal(72). El volumen de líquido amniótico parece predecir alta morbilidad y mortalidad perinatal sólo si está crónicamente y severamente reducido(73). La presencia de cambios quísticos del parénquima renal en la ecografía se asocia a alta tasa de displasia renal histológicamente demostrable y deterioro renal grave al nacimiento(23). Sin embargo, la ausencia de quistes renales ultrasonográficamente demostrables no se asocia a una ausencia completa de displasia renal(23). La presencia de oligoamnios severo o de anamnios son criterios de mal pronóstico. En un estudio de Spaggiari et al, el valor predictivo positivo del oligoamnios como factor de mal pronóstico renal fue de 88,9%(74). Sin embargo, en el cuadro de las uropatías, una cantidad de líquido amniótico normal no elimina la posibilidad de alteraciones en la función renal. La sensibilidad del volumen de líquido amniótico (anamnios y oligoamnios vs normal) es sólo de 72% con una especificidad de 61%(75).

La selección de pacientes para intervención in utero persiste controversial(42). Existe gran heterogeneidad en la literatura disponible. No hay consenso en relación al parámetro ultrasonográfico más específico o la combinación de hallazgos que permitan predecir la función renal postnatal. Muchos de los estudios presentan un tamaño muestral pequeño y son retrospectivos. Se debe considerar las limitaciones de la calidad de la evidencia al aplicar parámetros ecográficos individuales para predecir el outcome renal(44).

3) Predicción de función renal mediante análisis de orina fetal: Varios estudios publicados evalúan el uso de metabolitos en orina fetal para valorar la función renal fetal, con objeto de seleccionar los candidatos a terapia fetal. No obstante, no existe consenso respecto de cuál es el mejor test (o combinación de tests), ya que existen varios tests disponibles, los valores umbral usados para el test índice y los patrones de referencia varían, y muchos de los estudios son pequeños.

Debido a esta heterogeneidad, Morris et al publicaron una revisión sistemática en 2007, cuyo objetivo fue analizar la precisión del análisis de la orina fetal para predecir una pobre función renal postnatal en casos de LUTO. Los 23 estudios seleccionados (572 mujeres) evaluaron la concentración de sodio, β-2-microglobulina, calcio, cloro, osmolalidad, proteínas y otros componentes químicos. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue en general pobre. Sodio y β-2-microglobulina fueron los metabolitos más comúnmente estudiados. Los dos tests más precisos fueron la concentración de calcio > percentil 95 (LR+ 6.65, 0.23-190.96; LR- 0.19, 0.05-0.74) y de sodio > percentil 95 (LR+ 4.46, 1.71-11.6; LR- 0.39, 0.17-0.88). La β-2-microglobulina fue menos precisa (LR+ 2.92, 1.28-6.69; LR- 0.53, 0.24-1.17). La revisión concluye que ninguno de los metabolitos en orina fetal investigados demostró ser clínicamente significativo para predecir con exactitud una pobre función renal postnatal(76).

Criterios actuales propuestos para selección de fetos para terapia fetal

A la luz de la evidencia disponible, los grupos que realizan cistoscopía fetal en Brasil, Francia y EE.UU. han reportado sus criterios de inclusión para realizar este procedimiento: (1) embarazo único, (2) LUTO severo confirmado mediante ecografía detallada, que incluye “megavejjiga” y “keyhole sign”, hidrouréter bilateral e hidronefrosis severa bilateral, (3) sin ninguna malformación fetal adicional, determinado mediante ultrasonografía dirigida y ecocardiografía fetal, (4) anhidramnios u oligoamnios severo > 18 semanas, (5) edad gestacional < 26 semanas, (6) análisis urinario fetal favorable (sodio < 100 mEq/L, cloro < 90 mEq/L, osmolaridad < 210 mOsm/L y β-2-microglobulina < 6 mg/dL), y (7) cariotipo fetal normal(14,35,36,69,70).

ConclusionesLUTO es una patología que se asocia a alta

morbilidad y mortalidad perinatal. La característica primordial al ultrasonido para aproximarse a su diagnóstico es la megavejiga. Las principales modalidades de tratamiento intrauterino incluyen el shunt vesicoamniótico y la cistoscopía fetal. La calidad de la evidencia disponible es limitada para demostrar su eficacia para prevenir la hipoplasia pulmonar y preservar la función renal.

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Rev Chil Ultrasonog. 2019; 22(1): 25-26.

27


Materiales y Métodos• Prospectivo desde 15/12/2011 hasta 30/06/2017.• Operador entrenado en caracterización

subjetiva.• Reporte GI-RADS 3 que inicialmente no

fueron a cirugía.• Follow-up en 3-4 meses x 2 veces, en 6 meses

x 2 veces y al final anualmente.• Se evaluó escala de grises en 2D, Doppler y

tamaño (Tabla 1) (Esquema 1) (Figura 1 y 2).

Caracterización subjetiva ultrasonográfica y reporte GI-RADS en manejo

conservador de patología estructural benigna anexial

Linder Díaz C.1, Belkys Zambrano R.1, Adid Chejin O.2, Pedro Alejandro Useche3, Juan Luis Alcázar4.1.Centro Clínico Quirúrgico Carali 2. Barquisimeto-Venezuela.

2. ENDOFEM. Endoscopia ginecológica. Barquisimeto-Venezuela.3. Cirugía oncológica. Clínica Razetti. Barquisimeto-Venezuela.

4. Ginecobstetricia. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona-España.

Tabla 1.

Revista Chilena de Ultrasonografía. 2019; 22(1): 27-28.

28

Resultados• Media de tiempo en seguimiento: 32,51

meses (8-64).• Un 5,97% (4/67) de las pacientes deportistas

activas. • Tres pacientes (4,47%) se embarazaron. • Complicaciones: Torsión tumoral (1,42%) en

teratoma.• TFP: 4,28% (3/70) durante el seguimiento

ecográfico. • Riesgo de “Malignidad”: 1,42% (1 borderline

mucinoso en 70 masas manejadas conservadoramente).

ConclusionesEl manejo conservador muestra que este grupo

de masas presenta muy bajo riesgo de malignidad y complicaciones, mejorando calidad de vida de las pacientes.

Los cambios ecográficos en el seguimiento generan una tasa de falsos positivos aceptable.

Recomendamos esta conducta médica en grupo de masas reportadas GI-RADS 3 por operador entrenado en caracterización subjetiva ultrasonográfica.

Figura 1. Masa inicialmente GI-RADS 3 como probable Mucinoso Benigno.

Figura 2. Masa de figura 1 en el seguimiento presenta crecimiento y aparición de porción solida, se cambia a GI-RADS 4b, finalmente biopsia reporta Mucinoso Borderline.

Esquema 1.


29


Nelson Burgos, Daniela Cisternas, Jessica Preisler, Mauricio LeónEcografía Ginecológica Servicio de Ginecología y Obstetricia Clínica Alemana de Santiago. Chile.

Aumento de la vascularización miometrial adquirida con antecedente de

aborto o parto

Figura 1. Definición, incidencia y etiología del AVMA.

IntroducciónCon cierta frecuenta nos encontramos con

zonas del útero, donde nos llama la atención un área heterogénea y que al poner el Doppler, podemos ver un aumento de la vascularización caótica y que en la mayoría de estos casos existe el antecedente de un aborto y que éste fue con legrado (Figura 1).

Traumáticas por:• Raspado diagnóstico o terapéutico• Aborto espontáneo• Cesárea• Miomectomía

Asociado a:• Carcinoma endometrial y cuello• Enf. Trofoblástica Gestacional• Infección uterina

Las vellosidades remanentes muestran vascularidad variable y aumento de la fibrosis como consecuencia de los vasos de los restos ovulares

Por la propiedad erosiva del tejido sincitiotrofoblástico y las vellosidades coriónicas durante la placentogénesis, la decidua induce conexiones anormales

Estado intermedio en la involución del lecho placentario con falla en la obliteración de los vasos en ausencia de restos ovulares (Figuras 2 y 3).


30

Figura 3. La angiografía sigue siendo el examen como regla de oro para el diagnóstico, pero la ecografía ginecológica bidimensional en escala de grises y el Doppler, estan dando un diagnóstico muy preciso.

Figura 2. Cuadro clínico y evolución de las AVMA.

Material y MétodoSe revisan 19 pacientes con sospecha de AVMA:

• Desde 2014-2018 en Clínica Alemana de Santiago

• Con antecedente de aborto o partoConsultaron por:

• Sangrado genital anormal• Con o sin compromiso hemodinámico

Se realiza ecografía ginecológica transvaginal (ETV), evaluando:

1) Endometrio en busca de la presencia de restos ovulares o placentarios

2) Irregularidad de la unión endometrio-miometrial 3) Pared miometrial con zonas heterogénea y/o

áreas anecogénicas irregulares4) Evaluación con Doppler, determinando Score


31


Figura 4. Edad promedio de las pacientes, todas con el atecedentes de aborto o parto. Se muestra además los hallazgos ecográficos.

Figura 5. Se muestra las conductas terapéuticas realizadas en el grupo analizado.

Color (1-4), Peak de Velocidad Sistólica (PVS) e Índice de Resistencia (IR)

Se revisaron:Las diferentes conductas terapéuticas

ResultadosAl Doppler color:Todas mostraban aumento severo de la

vascularización (Score color 4) en el miometrioPero variable en el endometrio en relación a los

restos ovularesAl Doppler espectral:Los Peak de Velocidad Sistólica fueron en promedio

sobre 20 cm/s. Los Índices de Resistencia fueron en promedio

menor a 0,5. (Figuras 4, 5, 6a, 6b, 7a, 7b, 7c, 8).


32

Figura 6a. (Caso 3): ECO TV, con Doppler Color, escasos restos ovulares y Score color 4 (1/3/16). 6b. ECO TV, con Doppler Espectral, medición de PVS e IR (1/3/16). 6c. ECO TV, con Doppler color post embolización (10/3/16).

Figura 7a. ECO TV, con Doppler Color, escasos restos ovulares y Score color 4 (19/7/17). 7b. ECO TV, con Doppler Espectral, medición de PVS e IR (19/7/17). 7c: ECO TV, con Doppler Color a los 6 meses de solo seguimiento (14/12/17).

ConclusiónLa ecografía transvaginal: en escala de grises con

el apoyo del Doppler color y espectral, es una gran herramienta para el diagnóstico y seguimiento de las

Figura 8. Imágenes de la ecografía tridimensional con Doppler color en el AVMA.

pacientes con el antecedente de sangrado anormal post aborto o parto, en busca de AVMA y puede ser útil en la conducta terapéutica que tome el tratante.


33


Norambuena C, Ledezma C, Peragallo J, Vallejos G, Schlageter F, Castillo N, Boldrini P.Hospital El Carmen de Maipú - Universidad Finis Terrae. Santiago, Chile.

Introducción• Técnica de ultrasonografía transperineal• Evalua la funcionalidad y anatomía del piso

pélvico femenino en tiempo real• Cirugías de IOE

* Slings suburetrales* SignosecográficossugerentesdecirugíadeBurch(uretraanteriorfija).

ObjetivosEvaluar la utilidad de la ecografía piso pélvico

en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo

recidivadaconantecedentedecirugíadeincontinencia.

Materiales y Métodos• Estudio descriptivo retrospectivo • Pacientes evaluadas con ecografía de piso

pélvico transperineal en HEC • 2017-2018

Resultados• 95 Ecografías marzo 2017 y abril 2018• 40 por IOE/IOM posterior a cirugía de incontinencia.

Ecografía del piso pélvico en incontinencia urinaria de esfuerzo

recidivada en Unidad de Uroginecología Hospital El Carmen de Maipú

Figura 1. Gráfico de proporción representando 40 ecografías de pacientes con cirugía conocida y desconocida.


34

Figura 2. Gráfico de proporción representando 40 ecografías de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo recidivada.

Un76% teníaslingsuburetral y19%burch.Del grupo de sling suburetral, la mayoría fueron TOT(70%).

De las pacientes con sling, 45% estaba a más de14mmdelasínfisisdelpubisconvalsalva.Elresto,teníansling7-13mm.SolounTVTestabaa12 mm con una de sus ramas desinsertadas con hipermovilidad uretral asociada, el resto de los sling era simétrico en la evaluación 3D y se ubicaban entercioinferior-mediodelauretra.

No se identificaron sling suburetrales obstructivos

enestaserie.

Conclusión• Permite apoyar el diagnóstico y evaluación

de pacientes con IOE recidivada, en especial, cuandosedesconocelacirugía.

• 5%nopresentabansignosdecirugía.• Permite precisar la cirugía previa y funcionalidad

de slings suburetrales planteándose incluso como técnica de seguimiento en pacientes post-operadas.

Figura 3. Gráfico de proporción representando pacientes con sling suburetral con IOE recidivada.


35


IntroducciónLa endometriosis se define como la presencia

de tejido endometrial, glándula y estroma, fuera de la cavidad uterina. Su prevalencia se estima en 1 a 8%, y afecta en un 15 a 44% de las mujeres en edad fértil. La endometriosis profunda (EP) es aquella que se extiende más allá de 5 mm. bajo el peritoneo y que en la actualidad puede ser diagnosticada por ecografía.

Material y MétodoRevisión retrospectiva de la ecografía ginecológica

transvaginal extendida (ETVE) y comparación con los hallazgos quirúrgicos de 22 pac. de un total de 91 con sospecha de EP a la clínica y que se les realizo una ETVE, desde el 4/4/16 al 14/8/17, con equipo Mindray DC8. Exploración sistemática de vejiga, uréteres distales, fornix vaginal, retro cérvix, fondo de saco posterior y recto sigmoides. Se buscó además el signo de deslizamiento (sliding sign). Las pac. realizaron preparación intestinal entre 1-2 hrs. previo. En la mayoría se realizó vaginoscopía.

ResultadosDe las 91 pacientes con sospecha de EP, en

25 no se obtuvieron datos de su evolución, 30 continuaron con tratamiento médico, 2 no desean cirugía, 9 con cirugía pendiente, 25 se operaron y de ellas 22 en el HCUCH.

Las 22 pacientes operadas, tenían promedio de edad de 39,4 años (27-49), su principal motivo de consulta fue la dismenorrea en 12(54%), los hallazgos ecográficos más frecuentes fueron compromiso del recto sigmoides y tabique recto vaginal, lo que se repite como hallazgo de la cirugía. El signo del deslizamiento fue (-) en 17(77%). A la ETV no se encontraron lesiones en 7(32%) de los casos y fueron operadas por otra patología ginecológico o endometriosis ovárica. En 7 de las cirugías no se encontró EP.

ConclusionesLa EP es una enfermedad que se diagnostica con

mayor frecuencia y puede afectar diferentes órganos de la pelvis, comprometiendo especialmente.

Nelson Burgos, Ignacio Miranda, Giovanna Gennero, Catalina Alarcón, Jessica Preisler, Victoria Paredes, Magdalena Castro, María Inés Luco

Hospital Clínico U. de Chile. Santiago, Chile.

Diagnóstico ecográfico de endometriosis profunda, experiencia

Hospital Clínico Universidad de Chile

Tabla 1. Motivo de consulta.

Síntoma Número (%)

Dismenorrea 12(54)Dolor pélvico crónico 7(31)Dispareunia 7(31)Disquezia 5(23)

Tabla 2. Principales lugares de ubicación de la EP a la ETVE.

Localización a la ETVE Número

Rectosigmoides 9Nódulo vaginal 1Retrocervical 8Total 18

Tabla 3. Principales lugares de ubicación de la EP a la cirugía.

Localización a la ETVE Número

Rectosigmoides 9Nódulo vaginal 1Retrocervical 7Total 17

Signo del deslizamiento (+) (-)

Número de pacientes 5 17

Tabla 4. Signo de deslizamiento a la ETVE.


36

Figura 3. Video 1. Sliding sign negativo.

Signo del deslizamiento (+) (-)

Número de pacientes 5 17

Tabla 5. Número de ETVE y cirugía sin hallazgos de EP.

Figura 1. Nódulo rectal.

Figura 2. Nódulo retro cervical.

Rev Chil Ultrasonog. 2019; 22(1): 37.

37


Amor F1; Díaz L1, Rodríguez L1, Yamamoto M2,3, Iturra A4, Martínez J3, León M5, Olid M6, Vaccaro H1, Alcazar J7.

1. Ultrasonido Panorámico, Chile. 2. Clínica Universidad de los Andes, Chile.

3. Clínica Dávila, Chile. 4. Clínica Indisa, Chile.

5. Clínica Alemana, Chile. 6. Hospital de Mérida. España

7. Universidad de Navarra. España

Revisión sistemática y metaanálisis

IntroducciónEl cáncer de ovario necesita ser identificado

a partir de tumores benignos, a fin de reducir el número de cirugías cuidando mantener una alta sensibilidad para los tumores malignos.

El objetivo es realizar una revisión sistemática y metaanálisis del rendimiento diagnóstico de GI-RADS para la clasificación de masas anexiales.

MétodoSe buscó estudios que informen del uso

de GI-RADS para la clasificación de masas anexiales desde enero 2009 hasta diciembre

2017 en la base de datos de Medline (Pubmed), Google Scholar y Web of Science. Se calculó la sensibilidad agrupada, especificidad, likelihood ratio positivo y negativo y odd ratio diagnóstico. La cal idad de los estudios se evaluó con QUADAS-2.

ConclusionesLa clasificación GI-RADS ha aumentado su

uso, su rendimiento ha demostrado ser bueno. Éste metaanalisis apoya su uso y afirma que éste método es clínicamente útil y practico para evitar cirugías innecesarias en las mujeres.

Figura 1. Diagrama representa la sensibilidad y especificidad de cada estudio, y la sensibilidad agrupada y especificidad para TVS.

Esquema 1.


38

Carlos Millán, Carolina Guzmán, Daniela Cisternas, Francesca Marengo, Sergio de La Fuente, Juan Guillermo Rodríguez.

Centro de Referencia Perinatal Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Experiencia IVE Causal II en CERPO

Introducción• El Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO),

recibe a todas las embarazadas cuyos fetos presentan malformaciones congénitas, beneficiarias del Servicio Salud Metropolitano Oriente (SSMO) y las cardiopatías congénitas operables de la red GES MINSAL (SSMO, Antofagasta, Bio-Bio, Araucanía Norte, Araucanía Sur de Los Ríos, Aysén y Magallanes)

• La Ley 21.030, regula la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en tres causales. Es una ley que entrega derechos para que la paciente decida sobre el curso de su gestación, expresando su voluntad en 3 causales específicas. La causal 2, regula la IVE en casos que se presenta una anomalía congénita incompatible con la vida extrauterina independiente y de carácter letal

• Aprobación de la Ley se realizó en septiembre 2017, y norma regulatoria existe desde febrero 2018

• Se plantea el objetivo de revisar los casos de las pacientes que han constituido causal 2 desde la implementación de la ley 21.030, que requirieron previa aprobación del Comité Perinatal multidisciplinario del CERPO.

MetodologíaLa constitución de la causal 2 en CERPO se

realiza como se muestra en el siguiente flujograma. La paciente es derivada desde APS o desde CRS Cordillera, para evaluación ecográfica tercer nivel. El médico que realiza la ecografía cita para evaluaciones ecográficas sucesivas, o determina la incompatibilidad con la vida o posible incompatibilidad con la vida. Se realiza ingreso de la paciente a CERPO con lo que se recaban todos sus antecedentes médicos. Posteriormente se presenta el caso junto a imágenes y videos de la ecografía (previo consentimiento informado) en el comité perinatal, que consta de al


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menos 3-5 médicos perinatólogos, objetores y no objetores, jefe unidad neonatología, cirujano infantil, cardióloga infantil, uróloga infantil, trabajadora social, sicóloga, matronas, obstetras del poli alto riesgo y del hospital. El Comité sesiona de forma semanal y desde hace 15 años.

CERPO realiza diagnóstico y constituye causal, posteriormente se informa a la paciente de parte de médicos perinatólogos con la concurrencia de equipo sico-social.

A continuación la ejecución del procedimiento se realiza en el hospital, por otro equipo médico.

Comité Perinatal CERPO• Frecuencia Semanal, Martes 08.00 horas• Análisis de todas las pacientes ingresadas a CERPO

- Diagnóstico, Manejo y pronóstico- Determinación si malformación contituye causal

2 IVE• Integrantes permanentes

- Especialistas Medicna Matermo Fetal- Especialistas Ginecología - Obstetricia- Neonatólogos- Cardiólogo Pediatra- Cirujano Infantil- Matrona- Trabajador Social- Matrona- Psicóloga- Genetista (Telegenética)

• Integrantes invitados- Comité de ética

• Actualización de un tema.

Resultados• Se registraron 19 casos susceptibles de IVE causal

2 desde octubre 2017 hasta julio 2018• Representando el 12,6% de las pacientes ingresadas

a CERPO en el período (150)• 2 pacientes fueron rechazadas por el Comité

(10,5%)• 5 pacientes decidieron continuar el embarazo

(26,3%)• 1 paciente se retracta de decisión inicial de IVE

(5,3%)• 2 fetos se obitan antes de acceder al procedimiento

(10,5%)• 9 procedimientos IVE llevados a cabo (47,3%)• Tiempo promedio entre derivación y atención

en CERPO fue de 10 días (3-25 días). Promedio 3 evaluaciones ecográficas (1-5). Acceso al procedimiento en 1-2 días, 8 vía vaginal, 1 cesárea.

Conclusiones• Número acotado de casos constituyentes de

causal 2 de la ley 21.030• Sospechas diagnóstica en en ecografía 11-14

semanas• Flujograma de atención y tiempos de espera han

sido adecuados• Diagnóstico

- Seguimiento mediante ecografías seriadas- Acceso a exámenes complementarios y genéticos- Evaluación por Comité Multidisciplinario.


40

IntroducciónEl hallazgo de un feto con hidrotórax es infrecuente,

y puede ser producido por múltiples factores. Sin embargo, una de sus consecuencias puede ser hipoplasia pulmonar, de modo que su evacuación in utero es una alternativa terapéutica. Nuestro objetivo es mostrar la evolución de un feto con hidrotórax y la instalación de un catéter de Harrison.

Caso clínicoMNCV, 39 años, G3, P2, A1, doble cesárea. Cursa

un embarazo normal hasta las 30s+5d, evidenciando en el feto un hidrotórax derecho, colapso pulmonar ipsilateral y desplazamiento de la línea media. Sin otras anomalías cardiacas ni extracardiacas. A las 31s+4d se efectuó una cordocentesis para cariograma y administración de rocuronium (1.2 mg en base a peso fetal estimado de 2000 g). Posterior a la administración de anestesia local, se instaló el catéter de Harrison accediendo a la cavidad torácica fetal a nivel de la línea mamaria derecha sin dificultad en el primer intento. Se confirma la correcta posición de catéter con extremos hacia la cavidad torácica y

cavidad amniótica.La evolución del embarazo fue sin contratiempos,

evidenciando en el seguimiento ecográfico que el catéter permanecía in situ, con hidrotórax laminar y buena expansión pulmonar. El cariotipo mostró la presencia de trisomía 21 y el estudio TORCH y de parvovirus fue negativo.

El embarazo se interrumpió a las 37 semanas por cesárea. El recién nacido fue de sexo masculino, de 3015 g, Apgar 6-8 (1-5 minutos), hipotónico, con facie mongoloide, piel redundante y paladar ojival. El catéter es pinzado en el momento de la extracción fetal, luego se retira y se ocluye el defecto con un parche.

El recién nacido fue hospitalizado en la Unidad de Neonatología y evolucionó estable, sin dificultad respiratoria ni requerimientos de oxígeno. La radiografía de tórax de control no evidenció hidrotórax ni escapes aéreos. La ecocardiografía no mostró anomalías cardiacas. El RN fue dado de alta al 7° día y se mantiene hasta la fecha en controles en la Unidad de Respiratorio Infantil (Nota: se solicitó consentimiento de la paciente).

Hidrotórax Fetal: Manejo y drenaje in utero con catéter de Harrison

Macarena Marshall1, Andrea Vega1, Carla Mayorga1, Pedro Ferrand1, Jorge Carrillo1, Syndy Vogt2, Trinidad García-Huidobro2, Tamara Rojas2, Álvaro Olate2, Mauricio Correa2, Francisco Guerra2.

1. Hospital Base de Osorno. Osorno-Chile.2. Unidad de Medicina Materno Fetal, Universidad Austral de Chile, Valdivia. Valdivia-Chile.

Figura 1: Hidrotórax derecho (31s 4 d). Figura 2: Tórax, durante la toracocentesis e instalación del catéter (31s+4d).


41


ConclusionesEl hidrotórax fetal puede poner en riesgo la

sobrevida fetal. Si bien es necesario clarificar sus causas, también es posible lograr la expansión

Figura 4: Sitio de la toracocentesis en el recién nacido.Figura 3: Hidrotórax laminar y expansión del pulmón derecho (34s + 5d). La flecha indica la posición del catéter.

pulmonar mediante la instalación de catéteres y punciones evacuadoras con lo cual se mejora el pronóstico fetal y del recién nacido.


42

IntroducciónEl embarazo intersticial ocurre en el 0,015% de

todos los embarazos y en el 2-4% de los ectópicosSe asocia a una alta tasa de morbimortalidad.Con rotura uterina entre las semanas 7-16 de

embarazo.

en 2D y 3D en julio de 2016Revisión de ficha clínica para diagnóstico, manejo

y resultado de anatomía patológica.

ResultadosPaciente con gestación inicial en julio de 2016 ETV 2D y 3D muestra:Cavidad endometrial vacíaCuerno derecho se estrecha para luego aparecer saco gestacional de 15 x 9 x 12 mm.Presencia de saco vitelino y embriónDistancia del saco a serosa de entre 1-3 mmDoppler color escasa vascularización periféricaExámenes complementariosBHCG de 54.000 UI

Embarazo ectópico intersticial a la ecografía 2D y 3D

Nelson Burgos1, Ignacio Miranda1, Jessica Preisler1, Mauricio León1, Daniela Cisternas1, Álvaro Sánchez1.1. Ecografía Ginecológica. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Clínica Alemana de Santiago. Santiago, Chile.

Figura 2: Los tres principales criterios para el diagnóstico ecográfico de un embarazo ectópico instersticial.

Figura 1: Esquema en que se muestra la ubicación de un embarazo ectópico intersticial, pudiendo identificar la línea ecogénica, que se proyecta desde la cavidad endometrial hasta el saco gestacional.

Material y MétodoSe presenta caso de paciente de 34 años primigesta.Con embarazo intersticial en Clínica Alemana

de Santiago.Estudio de ecografía ginecológica transvaginal

Figura 3: Fotografía de la ecografía 3D que muestra reconstrucción en corte coronal del cuerpo uterino con el embarazo intersticial.


43


Resonancia nuclear magnética pélvica da el mismo diagnóstico

TratamientoMetotrexato multidosis

Inyección directa de saco gestacional vía histeroscopia de Betocci, apoyado por ecografía

Resolución completa corroborado por ETV a principios de septiembre de 2016

A fines octubre de 2016 consulta por nuevo embarazo

De ubicación en zona de cuerno derecho:Con saco de 37x16x13 mm.Saco vitelinoEmbrión de 6+1 semanas Ubicado hacia pared lateral y superior del cuernoDistancia de entre 4-6 mm. desde borde del saco

a la serosa

TratamientoComité propone cuernectomía y salpingectomía

derecha laparoscópica Biopsia confirma el diagnóstico

ConclusionesEl embarazo ectópico intersticial es una ubicación

muy poco frecuentePuede ser sospechada a la ETV en bidimensionalCon mejora en el diagnóstico realizando una

ETV tridimensional, imágenes que son esenciales para el manejo.

En este caso se aplicaron para el diagnóstico los 3 criterios

Confirmando posteriormente el diagnóstico por biopsia de la pieza operatoria de la cuernectomía del embarazo siguiente.

Figura 4: Fotografía de la ecografía 2D con el saco gestación intersticial, donde se visualiza la distancia desde el el borde externo del saco a la serosa del útero.

Figura 5: Fotografía de la ecografía 3D con el saco gestacional intersticial, con medición de la distancia desde el borde externo del saco a la serosa uterina.

Figura 6: Esta imagen corresponde al video en ecografía 3D del caso de embarazo intersticial.


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IntroducciónLas anomalías congénitas severas debieran

ser diagnosticadas en el I trimestre durante el examen de 11 a 13+6 s. Existen 5 anomalías que son susceptibles de diagnosticar en esta etapa: Holoprosencefalia, megavejiga, canal AV, hernia diafragmática izquierda y onfalocele. En Chile, con la despenalización del aborto en tres causales resulta imprescindible el diagnóstico prenatal temprano de las anomalías incompatibles con la vida extrauterina.

Materiales y MétodosEste es un estudio retrospectivo de 1.600

pacientes evaluadas desde septiembre del 2013 a julio del 2018 en la Unidad de Ecografía de Integramédica norte y control posterior de las pacientes con anomalías mayores en la Unidad de Medicina Materno Fetal del Hospital San José. Se realizó el screening 11-13+6 semanas utilizando el programa de cálculo de riesgo del primer trimestre de la Fundación de Medicina Fetal de Londres.

ResultadosSe encontraron 36 pacientes con TN >p95, 26

de ellas con alto riesgo de aneuploidias de las cuales 6 tuvieron anomalías congénitas mayores:

Paciente Nº 1 (2013): Megavejiga de 15 x7mm. EG al diagnóstico: 11+3 s. Aborto espontáneo 14s.

Paciente Nº 2 (2014): Holoprosencefalia. EG al Diagnóstico 13 s. Rechaza cariotipo. Cesárea a término. Se confirma Dg. y fallece a los 30 días.

Paciente Nº 3 (2014): Hernia diafragmática Izquierda EG al Dg. 13+5 s. Se confirma en US 22-24 sem. Cariograma normal. Nace a término y fallece a los 15 días por hipoplasia pulmonar severa.

Paciente Nº 4 (2016): Onfalocele, EG al Dg 12 s. Cariograma normal, parto a término por cesárea. Corrección exitosa el primer mes. Sano.

Paciente Nº5 (2017): Canal AV. EG al Dg 13 s. US a las 22 semanas: CAV desbalanceado + T.Fallot con atresia pulmonar. Cariograma normal. Parto 36 sem. Se confirma diagnóstico más DVPAT con AngioTAC. (fuera del alcance quirúrgico). Fallece a los 5 días.

Paciente Nº 6 (2018): Holoprosencefalia Alobar. EG al Dg: 13 semana. Paciente solicita IVE por segunda causal.

ConclusiónEl diagnóstico prenatal precoz de anomalías

fetales mayores en el I trimestre, permite completar el estudio en forma rápida y oportuna, permitiendo a los padres tomar la decisión de IVE en un caso dado, lo que favorece el acompañamiento, disminuye la sintomatología afectiva aguda y evita la cronificación del proceso.

Diagnóstico de anomalías mayores en el screening de I trimestre

Dr. Ignacio Montaño, Psic. Andres Van Dorsee, Dr. Jorge GutiérrezUnidad de Medicina Materno Fetal Clínica Indisa - Hospital Clínico San José. Santiago-Chile.


45



46

IntroducciónLa placenta anormalmente adherida se define

anatomopatológicamente como la inserción anormal de las vellosidades coriales directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal y la membrana de Nitabuch.

Su incidencia ha aumentado en los últimos años, principalmente por el aumento del índice de tasa de cesáreas, siendo éste el principal factor de riesgo (0,8 a 3 x 1000 partos al año).

Es una de las principales causas de hemorragia de la segunda mitad del embarazo, aumentando la morbimortalidad materna, llevando al shock hipovolémico si no es diagnosticado a tiempo y la histerectomía obstétrica el tratamiento definitivo.

Se clasifican en tres tipos según el grado de adherencia de la placenta: Acreta, Increta, Percreta.

La ecografía 2D es actualmente el método de elección para la sospecha diagnóstica de esta patología que se basa en la presencia de lagunas vasculares y desaparición de la interfase miometrio-serosa-pared vesical con o sin alteraciones del Doppler.

Placenta anormalmente adherida: Revisión de 5 casos con correlación

anatomopatológicaJuan Pablo Ceroni, Rodrigo Jeria, Manuel Guerra, Patricio Vásquez, Jorge Gutiérrez

Hospital San José, Universidad de Santiago de Chile.


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ObjetivoSe analizará la correlación diagnostica de la

ecografía con el resultado anátomo-patológico de 5

Figura 4: Imagen Doppler color en la que se muestra el aumento de vasculatura en relación a la inserción placentaria.

pacientes del Hospital San José durante el año 2016 con diagnóstico de acretismo placentario, siendo la histerectomía obstétrica la resolución en todas las pacientes.

ResultadosDe las 5 pacientes que ingresaron al servicio de

maternidad, 3 pacientes tenían signos ecográficos de acretismo y 2 de percretismo placentario.

Se realizó histerectomía obstétrica en todos los casos.

En el 80% de los casos (4/5), se corroboró el acretismo placentario en anatomía patológica (Tabla 1).

ConclusionesLa utrasonografía es el método de elección para

la sospecha diagnóstica de esta patología con una sensibilidad 77-93% y especificidad 71-97%.

Es importante el diagnóstico antenatal precoz para ofrecer un control adecuado y manejo multidisciplinario oportuno, disminuyendo así la morbimortalidad materna.

Tabla 1.


48

IntroducciónEl diagnóstico preciso de las alteraciones del

ritmo fetal se puede hacer con el estudio de las ondas del ciclo cardíaco inferidas del análisis del Doppler espectral del flujo sanguíneo del feto. Se ilustra caso de bradicardia fetal y análisis de diagnóstico diferencial en nuestro centro.

Resumen del casoEmbarazada 25 semanas, con diagnóstico prenatal

de hernia diafragmática izquierda y bloqueo AV completo hecho en Santiago. Se evalúa en nuestra unidad, se encuentra LHR O/E de 38 hígado arriba y estómago retrocardíaco (Figura 1). Frecuencia cardíaca fetal 60 lpm. Examen segmentario secuencial de corazón fetal

normal. Sin hidrops. Al estudio de arteria y vena renal como de ductus venoso se evidencia relación AV 2:1 regular, por lo que se descartan bradicardia sinusal y bloqueo AV completo. Se plantea diagnóstico diferencial entre extrasistolía supraventricular bigeminada y bloqueo AV 2x1. La relación A-A´ menor que A´-A. (Figuras 2 y 3) hizo sospechar extrasistolía bigeminada como causa de bradicardia fetal. Por lo que se desistió de iniciar dexametasona. Anticuerpos anti ro y anti La informados después como negativos.

Extrasístoles supraventriculares bigeminados como diagnóstico diferencial de bloqueo

AV en feto portador de hernia diafragmática izquierda

Moore P.1, Marín MP.1, Fuentes C.2

1. Obstetra Unidad de Medicina Perinatal Hospital de Puerto Montt. Puerto Montt-Chile.2. Cardióloga Infantil Hospital de Puerto Montt. Puerto Montt-Chile.

Figura 1: Hernia diafragmática.

Figura 2: 25 semanas arteria y vena renal con ESV.

Figura 3: Ductus venoso.


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Cariograma de líquido amniótico normal. Resto de morfología fetal normal. Con 29 semanas el ritmo cardíaco se normaliza en forma espontánea (Figura 4) Parto en centro de referencia, buen resultado neonatal.

ConclusionesEste caso ilustra como el análisis adecuado de las

ondas del flujo sanguíneo fetal orientan al diagnóstico preciso de una arritmia. La relación AV 2:1 y la relación entre A y A´ definieron el diagnóstico. Asimismo, se pone en evidencia el adecuado manejo en centro perinatal de provincia. Esta fue una presentación atípica de hernia diafragmática izquierda. Figura 4: 29 semanas arteria y vena renal con ritmo normal.


50

IntroducciónEl bloqueo cardiaco completo o de tercer grado

es una bradicardia donde no se identifica conducción entre las aurículas y los ventrículos, por lo que la contracción ventricular depende de un ritmo de escape intrínseco del ventrículo. Existe una disociación total entre el ritmo auricular y el ventricular, lo que se puede traducir en insuficiencia cardíaca, hidrops y muerte Se puede presentar en forma aislada o asociado a cardiopatía estructural, cuando se presenta en forma aislada un 90% se identifica anticuerpos anti Ro y/o anti La en sangre materna; los cuales al depositarse en los miocardiocitos genera una reacción inflamatoria. El manejo se realiza con beta agonistas, corticoides, plasmaferesis o marcapaso intrauterino. Objetivo. presentar diagnóstico precoz de bloqueo AV completo asociado a Sd Sjögren materno sin diagnóstico previo, manejado con corticoides con buen resultado perinatal sin necesidad de marcapasos en el post natal.

Caso ClínicoPaciente de 24 años, primigesta sin antecedentes

mórbidos derivada a HOSCAR a las 25+3 semanas por ecografía con bradicardia fetal sostenida. A su ingreso se realiza ecografía que mostró bradicarda fetal severa y ascitis fetal, por lo que solicitó ecocardiograma: anatomía fetal normal, bloqueo AV completo con función ventricular normal. ECG materno: FC 100 ritmo sinusal y estudio TORCH (-).

Estudio inmunológico: AC anti Ro (+)197,2 ANA (+) 1/1280, C3, C4, Ac lúpico, Ac anti La, anticardiolipina, anti DNA negativos.

Evaluada por reumatología a quien diagnostica Sd Sjögren y comienza manejo con Plaquinol. Ante diagnóstico se decide iniciar Dexametasona.

Ecografía de 26+5 semanas: EPF 1.245gr, ILA 21, sin BAV completo sin ascitis ni signos de falla

cardiaca, en ecografías posteriores se mantienen alteraciones descritas.

El día 29/05/18 a las 37+3 semanas, ingresa con trabajo de parto por lo que se realiza cesárea de urgencia, donde se obtiene RN sexo femenino de 2.460gr x 45 cm 37 semanas PEG, APGAR 8-9. RN en buenas condiciones, no requiere uso de marcapasos en el post natal.

Diagnóstico prenatal precoz de bloqueo aurículo ventricular de tercer grado

Cabrera C1, Cornejo N1,2, Fernández J1,2, Lagos N1, Ilabaca J1, Rojas C1,2 1. Hospital de Carabineros de Chile. Santiago-Chile.

2. Facultad de Medicina Universidad Mayor. Santiago-Chile.

Figura 1: Frecuencia cardiaca fetal en modo M.


51


ConclusionesEl diagnóstico ecográfico de arritmias fetales permite

un estudio materno y fetal acabado, lo que permite diagnosticar el origen de estas, y poder realizar un manejo prenatal óptimo para lograr obtener un buen resultado perinatal.

Figura 4: Arritmia cardíaca (video).Figura 2: Ascitis fetal.

Figura 3: Ascitis fetal resuelta.


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IntroducciónLa cirugía abierta de mielomeningocele (MMC)

se ha realizado en Chile, por vía abierta, según los criterios de MOM. La técnica fetoscópica permite reducir los riesgos maternos. Se presentan los dos primeros casos operados en Chile.

Resultados

Corrección de mielomeningocele por fetoscopía en Chile

Yamamoto M, Moyano F, Figueroa H, Biancardi S, Acaccio G, Goncalves R, Lapa D.Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Clínica Universidad de los Andes, Santiago, Chile.

Gráfico 1. N=2

Figura 1a, b, c: Cierre de piel 100%.

1a

1b

1c


53


Figura 2a, b, c: Corrección cerebelo 50%.

2a

2b

2c

3a

3b

Figura 3a, b, c: Válvula V-P 50%.

3c


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ConclusionesLa realización de fetoscopía para la reparación

de MMC ha sido posible con la ayuda de un equipo más experimentado. El procedimiento es idéntico en su orden para así disminuir las complicaciones. Un caso tiene un resultado satisfactorio, el segundo está en curso.

Figura 4a: 13 meses, seguimiento. b: 2 meses, seguimiento.

4a 4b


55


IntroducciónLa displasia renal multiquística es una forma

grave de displasia renal en la que el riñón cuenta con múltiples quistes no comunicantes separados por parénquima displásico. La mayoría de los casos son unilaterales con una incidencia 1: 4.300 nacidos vivos, mientras que la bilateral tiene una incidencia 1: 10.000 nacidos vivos teniendo más asociación con síndromes o alteraciones cromosómicas que la unilateral.

El objetivo es dar a conocer un caso con diagnóstico a las 22 semanas por ecografía prenatal con controles posteriores en el Hospital Clínico Regional de Concepción dada la baja incidencia de esta patología e incompatibilidad con la vida.

Materiales y MétodosSe realizó control ecográfico en feto con madre

monorrrena con riñon multiquístico. Se realiza ecografía a las 22 y 25 semanas que informan riñones multiquisticos bilaterales sin vejiga visible, anhidramnios, comunicación interventricular, tronco común y derrame pericárdico a con equipo Voluson E6 de alta resolución. Madre rechaza interrupción voluntaria del embarazo por inviabiilidad feltal segunda causal de la ley 21.030. Posteriormente madre evoluciona con preeclampsia con rápido deterioro de función renal por lo cual acepta interrupción del embarazo por riesgo vital materno primera causal.

ResultadosSe realiza interrupción a las 30+4 semanas de

embarazo, obteniéndose recién nacido de sexo femenino, con un peso de 1.030 g, con cariograma normal que fallece 199 horas después.

Displasia renal multiquística bilateral, reporte de un caso

Nicole Canario S.1, Valeska Ramos T.1, Caroline Inzunza M.2

1. Médico residente Obstetricia y Ginecología, Universidad de Concepción, Hospital Clínico Regional de Concepción. Concepción-Chile.

2. Médico Gineco-Obstetra, Universidad de Concepción, Hospital Regional de Concepción. Concepción-Chile.

Figura 1: Ecografía fetal 25 semanas. (A) Riñón multiquístico izquierdo. (B) Riñón multiquístico derecho.


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Figura 2: Ecografía fetal 22 semanas. (A) Comunicación interventricular de 3.6 mm. (B) Anhidramnios.

ConclusionesEs importante conocer esta patología con tan

baja incidencia para realizar diagnóstico ecográfico prenatal de displasia renal multiquística bilateral para ofrecer interrupción voluntaria de embarazo a madre por inviabilidad fetal, evitando el encarnecimiento terapeútico y el uso de recursos innecesarios en patologías incompatibles con la vida. También es relevante considerar esta malformación en fetos con cariograma normal.


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IntroducciónExisten múltiples técnicas para evaluar el ritmo

cardíaco fetal, entre las más empleadas se encuentran el modo-M del movimiento de las paredes del corazón, el Doppler intracardiaco, el Doppler simultáneo de la vena cava inferior-aorta descendente y Doppler simultáneo vena-arteria pulmonar. Estos correlacionan los eventos mecánicos cardíacos de los cuales se infieren los fenómenos eléctricos. En todos estos casos, las señales pueden ser difíciles de obtener dependiendo de la posición fetal. El Doppler simultáneo de los vasos renales es muy poco utilizado, a pesar de sus numerosas ventajas. Nuestro objetivo es mostrar la utilidad del Doppler de los vasos renales, como una opción más, en la evaluación de fetos con arritmias.

MétodoSe estudian las ondas de Doppler de los vasos

renales en 25 fetos normales y en 12 fetos con arritmias

en el 2do y 3er trimestre. Ubicada la posición fetal, se busca el plano coronal que muestra el riñón y los vasos abdominales. Una vez magnificada la imagen, se activa el Doppler color o Power Doppler para identificar los vasos renales. Con el feto en apnea se activa el Doppler pulsado con una ventana de muestra de 4-5 mm y velocidades de 60-80 cm/s a fin de obtener simultáneamente la señal espectral de la vena y arteria renales, la cual es luego analizada.

ResultadosEn las 25 pacientes normales, las señales

de las ondas de Doppler venoso y arterial fueron obtenidas fácilmente. Luego se analizaron las ondas en 10 fetos con extrasístoles supraventriculares que desencadenaban diferentes ritmos ventriculares y en 2 fetos con taquiarritmias (taquicardia supraventricular), logrando definir en todos ellos con facilidad el tipo de arritmia.

Doppler de los vasos renales, una opción más en la evaluación de arritmias fetales

Mauricio E. Correa, Pedro Sánchez, Paula Cayún, Jessica Haro, Syndy Vogt, Trinidad García Huidobro, Tamara Rojas, Álvaro Olate, Francisco Guerra B.

Unidad de Medicina Fetal, Instituto de Obstetricia y Ginecología, Universidad Austral de Chile. Valdivia-Chile.

Figura 1: Power Doppler de alta definición mostrando los vasos renales.

Figura 2: Doppler pulsado de las velocidades de flujo de la arteria y vena renales. a: sístole auricular, v: sístole ventricular.


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ConclusionesEL Doppler de los vasos renales es un método

simple y eficaz para la evaluación de las arritmias fetales. Sus ventajas son múltiples, como, por ejemplo: a) Los vasos son identificables con facil idad, b) Se encuentran paralelos y con flujos en sentidos contrarios, c) El ángulo de isonación es cercano a 0°, d) Las pulsaciones venosas son visibles a pesar de estar alejados del corazón. Sin embargo, a pesar de sus ventajas es una herramienta escasamente descrita en la literatura, pero que debe ser considerada como una opción más en la evaluación de las arritmias cardiacas fetales.Figura 5: Taquicardia supraventricular (263 x min).

Figura 3: ESV no conducido aislado. Figura 4: ESV bigeminados con bradiarritmia ventricular (83 x min).


59


IntroducciónEl diagnóstico prenatal de trastornos de la migración

neuronal fetal es difícil, se debe buscar dentro del estudio diferencial de ventriculomegalia o ante el hallazgo de retrasos en la sulcación cerebral. La heterotopia subependimaria es una alteración rara. Existen solo 3 casos reportados en literatura con diagnóstico pre natal. Se presenta caso con diagnóstico de sospecha de alteración de migración y heterotopia en base a hallazgos de neurosonografía fetal, confirmado y evaluado en conjunto por comité de Neurología fetal de Hospital de Puerto Montt. Materiales y Métodos: Primigesta de 29 años sin antecedentes mórbidos. Se ilustran hallazgos por ultrasonido a las 23, 29 y 32 semanas y RM prenatal 33 semanas y postnatal. Resultados: 1) 23 semanas: ventriculomegalia leve de

cuernos anteriores y megacisterna magna. Epéndimo ecogénico. Megacisterna magna. Perímetro craneano normal. Se ilustra cisura de Silvio. TORCH negativo. 2) 29 semanas: Desarrollo de cisura silviana con desfase, epéndimo algo irregular. 3) 32 semanas: Epéndimo de ventrículos laterales claramente irregular, “como pelos” en plano sagital +. Se plantea trastorno de la migración tipo heterotopia y se solicita RM fetal. 4) RM fetal y postnatal confirman hallazgos: múltiples nódulos subependimarios de baja intensidad similar a sustancia gris y megacisterna magna.

RN de término sexo femenino sin complicaciones mayores solo Ductus arterial persistene y plaquetopenia 70.000, ambos transitorios. Leve retraso DSM a los 9 meses. Cariograma postnatal normal EEG sin actividad epileptiforme. RM maternal pendiente.

Diagnóstico de Heterotopia nodular subependimaria bilateral fetal.

Reporte de caso

Moore P.1, Marín MP.1, Frez J.1, Salazar C.2, Lipschack R.3, Pérez A.4, Valenzuela M.4

1. Médico obstetra Unidad Medicina Perinatal Hospital de Puerto Montt (HPM). Puerto Montt - Chile.2. Neurocirujano Infantil HPM. Puerto Montt - Chile.

3. Neuropediatra HPM. Puerto Montt - Chile.4. Neurorradióloga HPM. Puerto Montt - Chile.

Figura 1: Neurosonografía 23 semanas.


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Figura 5: RM postnatal.



Figura 4: RM fetal 33 semanas.


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IntroducciónEl aneurisma de la vena umbilical (AVU) es

un hallazgo frecuente en el examen de mitad del trimestre. Rara vez se asocia a mal pronóstico, pero existen reportes que revelan muerte fetal en gestaciones normales. El mecanismo de la muerte aún no se ha descrito y, por lo tanto, el seguimiento no se propone para ésta condición.

Caso clínico Multípara de 36 años, G4A1P3, sin antecedentes

mórbidos. Cursa embarazo normal, hasta que se detecta la presencia de una dilatación sacular de la vena umbil ical a las 25 semanas de gestación, con un diámetro máximo de 12 mm. El embarazo se desarrolla sin incidentes hasta

las 36 semanas, en las cuales el AVU aumentó a 18 mm, asociado a dilatación del ventrículo derecho y a regurgitación tricuspidea, que no se había presentado previamente. El resto de las mediciones Doppler resultaron normales.

Considerando la edad gestacional y la evolución de los hallazgos, se decide inducir el parto. El niño nace en buenas condiciones, pesó 3.005 g con APGAR 9-10. Luego del nacimiento, el aneurisma se redujo y la regurgitación tricuspídea desaparece. Actualmente, el menor tiene 4 meses de edad con una evaluación cardiaca normal.Conclusiones

El caso de AVU con crecimiento y deterioro de la función cardíaca sugiere una forma de seguimiento que puede evitar consecuencias adversas.

Insuficiencia cardiaca derecha en un feto de 36 semanas con aneurisma de vena

umbilical. Una clave para la fisiopatología

Yamamoto M, Yakcich J, Figueroa H, Alcantara A.Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Clínica Universidad de los Andes.

Clínica Dávila, Santiago, Chile.

Figura 1: 25 semanas. Figura 2: 36 semanas.


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Figura 3: Reflujo tricuspideo.

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Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 22 / Nº 1 / 2019.

La Revista Chilena de Ultrasonografía es el portavoz oficial de la Sociedad Chilena de Ultrasonografía en Biología y Medicina. Sus objetivos son dar a conocer trabajos científicos originales, servir de instrumento de opinión y debate, facilitar la educación continua y ser agenda de actividades científicas y sociales. Se consideran para su publicación: Originales, revisiones, casuísti-cas, casos clínicos, cartas al editor, comentarios bibliográficos, información de actividades científicas, noticias.Los artículos deben ser inéditos, entregarse en programa Word, con una extensión máxima de 15 páginas y numeradas correlati-vamente. Se evitará el uso de abreviaturas o iniciales salvo que se expliquen previamente en el texto.Los trabajos serán revisados por el comité editorial, el cual se reserva el derecho de: rechazar los artículos que no juzgue ap-ropiados, así como introducir, excluir o enmendar parte del texto, modificar el estilo y las incorrecciones lingüísticas, respetando el contenido, todo esto, en conformidad con el autor.Los trabajos deberán presentarse bajo los siguientes esquemas:Originales: Título, resumen, introducción, material y métodos, resultados, discusión y bibliografía.Revisiones: Título, resumen, introducción, exposición del tema, bibliografía.Casos clínicos: Título, resumen, introducción, descripción del caso, nota clínica, discusión y bibliografía. El manuscrito debe ajustarse a las normas siguientes:

Título: Nombre del artículo, nombre y dos apellidos de los au-tores; nombre y dirección del encargado de la correspondencia; nombre y dirección completa del centro en que se ha realizado el trabajo.

Resumen: Debe contener los aspectos más destacables del trabajo, siendo comprensible sin tener que leer el resto del artículo y de una extensión mínima de 100 palabras y máxima de 200 palabras en español e inglés (en este último caso, el resumen debe ser más explicativo con una extensión máxima de 700 palabras). A continuación del resumen deben especificarse tres a cinco palabras clave que identifiquen el trabajo.

Introducción: Debe establecer los antecedentes en los que se fundamenta el estudio o la observación y el propósito del mismo. Su límite de extensión, no más de 300 palabras.Material y métodos: Deben describirse los criterios de selección del material objeto del estudio, los aparatos, fármacos (nombre genérico), procedimientos y detallando los métodos de análisis estadísticos, describiendo los pacientes seleccionados y sus controles; todo esto como para que puedan ser reproducidos por otros investigadores.

Resultados: Presentar los resultados y observaciones efectua-das, secuencialmente, sin interpretación. Pueden complemen-tarse con tablas y figuras.

Discusión: Los autores deben destacar los aspectos nuevos y más notables que aporta su artículo y las conclusiones derivadas del mismo. Relacionar las observaciones propias con las de es-tudios similares. Finalizar con conclusiones concisas y concretas, evitando deducciones que no se basen en los resultados.

Agradecimientos: Se podrán incluir aquellas personas, centros

Información y Normas para Publicación

o entidades que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo, sin que ello justifique la calidad de autor. En estos casos, especificar profesión, grado académico y la naturaleza de la ayuda.

Referencias: Se enumerarán según el orden de aparición en el texto, en el que señalarán las citas mediante números en parén-tesis. Las abreviaturas deben ser de acuerdo al Index Medicus. Las referencias de revistas deben indicar siempre: Listado total de autores; en el caso que el número sea mayor o igual a seis, señalar los primeros seis y agregar “y col.”. A continuación debe indicarse el título completo del artículo en su idioma original, el nombre de la revista, año de publicación, volumen (número). Finalmente se señala la primera y la última página de la cita. Ejemplo: Rencoret G, Saéz J, Figueroa J, Kakarieka E, Del Río MJ, Salinas A y col. Displasia mesenquimatosa de la placenta: Caso clínico. Rev Chil Ultrasonog 2009; 12: 51-53. Referencias a monografías: 1- Autor(es) (Nombre, Ape-llido). 2- Título y subtítulo. 3- Número de edición. 4- Lugar de publicación (ciudad, país). 5- Editorial. 6- Año de publicación. 7- Páginas.Ejemplo: Wilson SC, Schoen FJ. Primary tumor of the heart dis-ease: a textbook of cardiovascular medicine. 5ª Ed, Philadelphia, PA,USA, W.B. Sauders Co. 1997, pp 1.464-1.477.Tablas: Deben incluirse en hoja aparte, cada tabla tendrá un breve título y se numerarán con números romanos, según el orden de aparición en el texto. Todas las abreviaturas y siglas utilizadas en una tabla deben explicarse al pie de la misma.

Figuras e ilustraciones: Deben limitarse a aquellas que muestren los hallazgos fundamentales descritos en el texto. Las imágenes deben ser de muy buena calidad técnica. En el caso de imágenes enviadas electrónicamente éstas deben ser: a) Digitalizadas con equipo profesional con rango de densidad sobre 3.0 D. b) A tamaño original. c) Resolución 300 dpi. d) Formato JPG, TIFF o EPS. e) Todas la imágenes deben venir en archivo separado (no incluirlas en el texto). Las figuras deben identificarse con números arábigos y de acuerdo a su aparición en el texto. La publicación de ilustraciones en color, deben ser consul-tadas con el editor de la revista y serán de costo del autor.

Leyenda de figura: Deben incluirse en hoja separada del texto. Las leyendas deben ser para cada una de las figuras y ser sufici-entemente explicativas como para que el lector pueda interpretar adecuadamente la ilustración.Correspondencia: Todos los artículos deben indicar la dirección del autor, señalando nombre de la institución, calle, comuna, ciudad, E-Mail y código postal.

Cartas al Editor: La extensión máxima debe ser de no más de 600 palabras a doble espacio y podrán acompañarse de alguna figura o cita bibliográfica. El comité editor se reserva el derecho de reducir los artículos y modificar su forma de presentación. Los trabajos deberán ser enviados a:Sociedad Chilena de Ultrasonografía en Medicina y Biología (SOCHUMB).Correo electrónico: [email protected]

Invitamos a nuestros lectores a exponer mediante Cartas al Edi-tor actividades profesionales docentes o investigadoras, o bien a colaborar con revisiones, crítica de libros, historia de la medicina, etc., siempre sujetas a la aprobación del Comité Editorial.

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El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos.

TÍTULO DEL MANUSCRITO: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo que estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de el y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos que designan o identifican mi participación en este trabajo, elegidas del listado siguiente:a) Concepción y diseño del trabajob) Recolección / obtención de datosc) Análisis e interpretación de los resultadosd) Redacción del manuscritoe) Revisión crítica del manuscritof) Aprobación de su versión finalg) Aporte de su versión finalh) Obtención de su financiamientoi) Asesoría estadísticaj) Asearía técnica o administrativak) Otras contribuciones (definir)

Conflicto de intereses: NO.................. SI....................(explique)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

NOMBRE, FIRMA DE CADA AUTOR Y CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA

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revista chilena de ultrasonografia27 caracterización subjetiva ultrasonográfica y reporte gi-rads...

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