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Revista Archivos de Salud de Sinaloa

* **ROSAS-SALAS D , DUARTE-RAMOS L

*Residente de Cirugía General, Servicio de Clínica de Heridas del Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”.

Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr. Daniel Quetzel Rosas Salas, Calle Alicante 6001, Fraccionamiento Andalucía. Culiacán Sinaloa. Correo electrónico: [email protected].

**

Microdacyn e Isodine en el Tratamiento de Heridas Quirúrgicas

Infectadas en el Servicio de Cirugía General

desde 1994 surge en Estados Unidos una solución En México, la presencia de infección de herida quirúrgica o hiperoxigenada (microdacyn), cual, en apariencia supera al infección de sitio quirúrgico (ISQ), es enunciada como la isodine en efectividad al realizar la lisis de la pared bacteriana

sin afectar tercer entidad más frecuente en infecciones nosocomiales. La curación de estas heridas se lleva a cabo desde la década de los 60 con soluciones iodadas (isodine), sin embargo,

INTRODUCCIÓN

los tejidos sanos de granulación, favoreciendo así 1la más rápida resolución de la infección y cierre de la herida.

Actualmente la infección del sitio quirúrgico,

RESUMEN ABSTRACT

Objetivo: Evaluar la evolución y pronóstico del paciente con Objective: evaluate the evolution and prognosis in patients

infección de herida quirúrgica, comparando la eficacia de dos with surgical site infection. Comparing the efficacy of two

antisépticos: microdacyn e isodine. antiseptics: microdacyn and iodine.

Material y métodos: Estudio experimental. Se incluyeron Material and methods: Experimental study. Patients that

los pacientes que cumplieron con los criterios de selección, de met the selection criteria were included in this study.

acuerdo a bitácoras de cirugía y clínica de heridas, así como According to the Department of Surgery daily logs, and

expediente electrónico. Se seleccionaron 82 pacientes con electronic files included. We found 82 patients with surgical

infección de herida quirúrgica, en el tiempo establecido del 01 de site infection, in the period of time between 1st anuary 2013

enero 2013 al 31 diciembre 2014. through 31st december 2014.

Resultados: La edad promedio de los pacientes en estudio Results: the average age of the patients studied was

fue 49.2 años (IC 95%: 46.0–52.5). Del sexo masculino fueron el 49.2 years (IC 95%: 46.0–52.5). Males were 86%. The age

86%. El grupo etario con la mayor incidencia de infección de group with highest incidence of wound infection was that

herida quirúrgica fue el de 46-60 años. El 52% de los pacientes of 45-60 years. The 52% of patients were obese, followed by

presentaba obesidad, seguido por diabetes mellitus, 28%. El diabetes mellitus, 28%. The average number of days after

promedio de días de internamiento posterior al establecimiento the establishment of interment surgical wound infection

de infección de herida quirúrgica fue similar en los dos años, was similar in both years, p=0.19. Hospital days, on

p=0.19. Los días de hospitalización, en promedio, fue similar average, was similar between the two treatment groups

entre los dos grupos tratados con microdacyn e isodine, sin with microdacyn or isodine, withouth statistical evidence

evidencias estadísticas, p=0.605. p=0.605.

Conclusiones: Microdacyn resultó similar al isodine en la Conclusions: Microdacyn was similar to isodine on the

curación de heridas quirúrgicas. Los días intrahospitalarios healing of surgical wounds. The inpatient days was similar

fueron similar para los pacientes curados con los dos for patients cured with the two treatments considered in the

tratamientos considerados en el estudio. study.

Palabras clave: Infección de herida quirúrgica, Key words: surgical site infection, antiseptic, microdacyn,

antiséptico, microdacyn, isodine. iodine.

Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com

Arch Salud Sin, Vol. 9 No. 4, Octubre-Diciembre 2015 . 132

Dosis de contaminación bacteriana x virulencia

Resistencia del huéspedRiesgo de IHQ=

Microdacyn e Isodine en el Tratamiento de Heridas Quirúrgicas Infectadas en el Servicio de Cirugía General

7anteriormente denominada infección de herida quirúrgica paciente y la herida o el procedimiento quirúrgico.(IHQ), es la tercera infección nosocomial más frecuente (14- La aparición de una IHQ es el resultado de la interacción

2 16%) y la primera entre los pacientes quirúrgicos (38%). De entre gérmenes patógenos existentes y el huésped. La esta, dos tercios son de la incisión y el resto de contaminación de la herida quirúrgica es precursor órgano/espacio; 77% de los fallecimientos de pacientes necesario para la aparición de infección, dependiendo esta quirúrgicos con ISQ se puede atribuir a dicha infección, que de la respuesta del huésped. El riesgo de IHQ se puede

8en 93% de los casos es de órgano/espacio. Cada ISQ supone conceptuar con la siguiente ecuación:3un incremento medio de 7.3 días de estancia posoperatoria.

Estos datos justifican el interés que deben tener todos los cirujanos en controlar y disminuir, en lo posible, la propia tasa de infecciones. Para analizar correctamente la tasa de En general la contaminación de la herida operatoria es infecciones y poder compararla con la presentada por otros un evento que se produce en el mismo acto quirúrgico, servicios quirúrgicos, es necesario unificar los criterios de principalmente a partir de la flora propia del paciente (flora diagnóstico y las definiciones relacionadas con la infección endógena) o por el ingreso de microorganismos, desde el nosocomial. personal o la sala de cirugía (flora exógena). Numerosos

A pesar del empleo de una adecuada técnica aséptica y microorganismos han sido descritos como patógenos del uso de antibióticos pre-operatorios, la infección de asociados al desarrollo de infección de herida quirúrgica. Si herida quirúrgica continúa ocupando el tercer lugar en los bien los cocos Gram-positivos continúan siendo los países desarrollados entre las infecciones intrahospitalarias. microorganismos más prevalentes, en la actualidad están Se estima que en Estados Unidos de Norteamérica se emergiendo como patógenos algunos hongos (Cándida spp, registran entre 500,000 y 900,000 infecciones quirúrgicas Rhizopus spp) y micobacterias atípicas (M. fortuitum, M.

9por año, entre los 23 millones de procedimientos chelonae).4quirúrgicos realizados. Un estudio mostró que la tasa de infección de herida

En México, no existen datos oficiales sobre la incidencia quirúrgica variaba de 1.5% cuando la curación se realizaba global de infección de herida quirúrgica. Estudios realizados con apósitos comunes a 2.3% cuando se empleaban en centros de referencia han registrado tasas que varían entre apósitos plásticos adhesivos. Pese a esto, no existen 6 y 10%, ocupando el segundo lugar entre las infecciones evidencias definitivas que permitan concluir que la

5 utilización de un tipo de material en especial en la curación intrahospitalarias (datos no publicados). Teniendo en 10

cuenta que se registran alrededor de 5’500,000 admisiones de las heridas aumente o disminuya el riesgo de infección.por año y que alrededor del 40% de los pacientes admitidos Dentro de los antisépticos más útiles en el área hospitalaria

11son sometidos a un procedimiento quirúrgico, se puede se encuentran los siguientes: inferir que el número anual de estas infecciones oscila entre - Alcoholes etílicos e isopropílicos, cuya concentración 132,000 y 220,000. Además, el incremento en la óptima es de 60 a 90% ya que así desnaturaliza las proteínas. morbimortalidad que esta complicación representa para los Tienen propiedades bactericidas, fungicidas y viricidas, pero

1pacientes, genera un gasto creciente en los costos de salud. no es esporicida y después de 15 segundos disminuye su

Asumiendo un costo promedio de 1,800 pesos por cada efectividad a la mitad.episodio, representa una erogación anual que varía entre - Iodóforos, como la yodopovidona, un compuesto de 237’600,000 y 396’000,000 de pesos. La implementación de polivinilpirrolidona con yodo que retiene la eficacia una efectiva vigilancia epidemiológica llevada a cabo por germicida del yodo, generalmente no mancha y está personal idóneo, asociada a un sistema de reporte periódico relativamente libre de toxicidad e irritación. Las tinturas de y confidencial a los cirujanos de sus tasas de infecciones yodo han sido usadas durante mucho tiempo como quirúrgicas, permite reducir su incidencia en un 40%, lo cual antisépticos en piel y tejido, sin embargo, su uso actualmente podría representar para el país un ahorro anual que oscilaría ya no es recomendado debido a que tienen una acción más

6 lenta que los iodóforos, producen irritación y son tóxicas. alrededor de 95’040,000 pesos.- Clorhexidina, un antiséptico de amplio espectro, con Aún con el empleo de las más rigurosas técnicas efecto residual prolongado, que logra la disminución de la asépticas, existe en general algún grado de contaminación de flora residente y con excelente actividad en contra de la herida quirúrgica. Si bien en la mayoría de los casos, los bacterias vegetativas, Gram positivas y negativas, virus y mecanismos de defensa del huésped pueden ser suficientes hongos. para evitar el desarrollo de infección, en determinadas - Aminas cuaternarias, que incluyen el cloruro de circunstancias, pueden ser superados por factores benzalconio y el cloruro de amonio dimetilbencilo. Elrelacionados con los microorganismos involucrados, el


Centro para la Prevención y Control de Enfermedades Indicaciones de los antisépticosEvitar la infección de una herida o su recidiva en (CDC) recomienda desde 1976 que estos agentes no se usen,

pacientes con un riesgo muy alto, por ejemplo: escaras ya que está demostrado que se asocian a crecimiento de sacras en pacientes con diarrea, quemaduras de segundo o bacterias Gram- negativas y brotes nosocomiales.tercer grado, pacientes inmunodeprimidos o heridas de La curación se puede definir como el conjunto de cicatrización improbable por no poder modificar los técnicas que favorecen la aparición de cicatrización en una

9herida, hasta lograr su cierre. La curación puede tener como factores del paciente o generales.objetivo, utilizada sola o con otra modalidad de tratamiento, Por lo que se procede a tratar la infección local de una el cierre completo de la herida o la preparación de esta para herida, la infección diseminada de una herida y la infección

12cirugía como terapia adyuvante. de una herida que se acompaña de síntomas generales.De acuerdo con el tipo de apósitos y el abordaje Se debe revisar el tratamiento, si la herida empeora o el

diagnóstico y terapéutico que se hace a las heridas, podemos paciente presenta síntomas indicativos de infección identificar dos tipos de curaciones: curación convencional y diseminada o general; si una herida crónica con infección

12 local no mejora tras 10–14 días de tratamiento antiséptico curación avanzada.Curación convencional: es aquélla que se enseña en las aislado, reevaluar al paciente y la herida, enviar muestras para

facultades de medicina, la cual usa materiales de baja estudio microbiológico, valorar si existe alguna indicación absorción y alta capacidad de desecación, representados para la antibioticoterapia sistémica; suspender los por gasa y algodón, en forma de compresas, apósitos antisépticos cuando desaparecen los signos de infección, o torundas. Estos materiales son pasivos, en el sentido cuando empieza a cicatrizar la herida y si el paciente sufre un de que no intervienen en el proceso de cicatrización y acontecimiento adverso relacionado con el antiséptico.peor aún, lo lentifican y complican. Varios estudios Los antisépticos están disponibles en numerosas

presentaciones: líquidos, pastas, cremas, pomadas, geles, aleatorios han demostrado que estos materiales disminuyen polvos, aerosoles y apósitos impregnados. El método de uso la cicatrización, aumentan los costos, aumentan la incidencia y la frecuencia de aplicación influyen en la utilidad práctica de infección y generan más dolor. En este método, las de un antiséptico determinado. Algunos se aplican curaciones se caracterizan por ser de frecuencia diaria, diariamente durante uno o más períodos breves, otros dolorosas, ya que en cada evento de curación se remueve requieren varias aplicaciones al día y otros se dejan en tejido sano de manera cruenta con sangrado y dolor, son contacto con la herida durante varios días. Para que los más costosas, porque implican gastos para el proveedor de

salud y para el paciente en cada consulta para la curación, y antibacterianos ejerzan el máximo efecto sobre la carga alargan el periodo de cicatrización, haciéndolo más bacteriana, los médicos deben tener en cuenta que es muy

13 importante utilizar una solución antiséptica para limpiar una susceptible a complicaciones locales o sistémicas.herida infectada, aplicar un preparado antiséptico/apósito Lamentablemente, se caracterizan por un alto nivel de

15empirismo, por parte de las personas que lo realizan, hasta el siguiente cambio de apósito.sumado a conceptos de cultura popular y folclor que van en En este estudio se realizó un análisis de las características detrimento de la atención profesional, como el uso de de los pacientes que presentan infección de herida plantas, azúcares tipo panela, soluciones antisépticas como quirúrgica, y una comparación de la efectividad del el peróxido de hidrógeno, soluciones yodadas o con cloro, microdacyn e isodine.que se ha demostrado que lentifican y complican el proceso

13de cicatrización, tanto en heridas agudas como crónicas.Se realizó un estudio experimental. Se incluyeron pacientes Utilización de antisépticos: los antisépticos tienen en que cumplieron los criterios de selección. Se estudiaron general una actividad antibacteriana de amplio espectro. Su factores de riesgo y comorbilidades de pacientes con acción en diferentes partes de las células microbianas infección de sitio quirúrgico. Se incluyeron a pacientes disminuye la probabilidad de que las bacterias adquieran mayores de 15 años de edad a quienes se les realizó mecanismos para evitar sus efectos, lo cual, explicaría el intervención quirúrgica en el Servicio de Cirugía General, grado relativamente bajo de resistencia bacteriana. En la durante 2013-2014, en quienes se desarrollaron datos de elección de un antiséptico para una herida infectada influyen infección del sitio quirúrgico y que firmaron la carta de algunos factores: experiencia del médico con el antiséptico, consentimiento informado. Se excluyó a pacientes aspectos relacionados con la disponibilidad, el coste y el intervenidos por otros servicios fuera de Cirugía General, reembolso, facilidad de uso y consecuencias para la pauta de

14 heridas infectadas sin antecedente de lesión quirúrgica. Se cuidados, eficacia y seguridad.

MATERIAL Y MÉTODOS



eliminaron del estudio a los pacientes que solicitaron egreso Se presentó una disminución considerable de la incidencia de infección de sitio quirúrgico, sobre todo en las voluntario, pacientes con heridas en miembros pélvicos, cirugías de urgencia donde la incidencia disminuyó un 49%.tórax, cabeza o miembros y pacientes en los que fue

El grupo etario con más cirugías fue de 31-45 años, sin indicada, por médico tratante, una curación avanzada con embargo, el grupo inferido con la mayor incidencia de aplicación de algún otro antiséptico. infección de herida quirúrgica fue el de 46-60 años El estudio se realizó en el Hospital General de Culiacán, (Figura 2, 3).“Dr. Bernardo J. Gastélum”, donde se brinda atención de

segundo y tercer nivel a pacientes de la población general que sean o no derechohabientes del Seguro Popular o cualquier otro servicio de seguridad social. El estudio se realizó en el periodo del 01 de enero 2013 al 31 de diciembre de 2014. Se creó un formulario previamente estructurado, así como bibliografía revisada, los cuales incluyen: edad, sexo, factores de riesgo, manejo médico antimicrobiano, morbilidad preoperatoria, días de estancia intrahospitalaria, etc.

Los datos se obtuvieron de acuerdo a formulario con apartados en el posoperatorio, así como su evolución en el área de hospitalización. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes; mientras que en las variables cuantitativas se estimó el promedio, así como sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. La prueba t-student fue usada para comparar los valores medios de los días intrahospitalarios entre los pacientes curados con microdacyn e isodine. Un valor p menor al 5% fue considerado estadísticamente significativo. Todos los análisis se llevaron a cabo con el software estadístico Stata Intercooled versión 13.1.

El total de la muestra fué de 83 pacientes. En el año 2013 se realizaron 1057 cirugías, de estas 852 fueron programadas y el resto de urgencia. En el 2014, un total de 1298, de estas 986 programadas y 312 de urgencia (Figura 1).

A pesar que en el año 2014 se operaron a más pacientes la tasa de infección total disminuyó de un 4.5 a un 2.7%.

De los pacientes que presentan IHQ, el evento quirúrgico del que derivan se clasifica en los diferentes tipos de herida.

Los pacientes con cirugía de herida contaminada fueron los más predominantes en el 2013 con un cambio en tendencia en el 2014. Siendo los pacientes de heridas sucias o infectadas los más propensos a infección de herida quirúrgica (Cuadro 1).

URGENCIAS PROGRAMADAS

RESULTADOS


Figura 1. Número de cirugías programadas y de urgencia realizadas en el Hospital General de Culiacán durante 2013-2014.

Figura 3. Pacientes con infección de sitio quirúrgico clasificados por grupo etario

Figura 2. Pacientes operados clasificados por grupo etario


Cuadro 1. Tipos de herida, frecuencia (%)

HERIDA INFECTADA 7.3 - 5.7%SIN INFECCIÓN 92.6 - 94.2%

HERIDA INFECTADA 3.8 - 1.8%SIN INFECCIÓN 96.2 - 98.2%

Otro dato importante fue la clasificación respecto al 15índice de peso corporal y sexo de los pacientes con infección En literatura americana (Thomas Anthony, 2011) nos

de herida quirúrgica comenta que el promedio de estancia en días para un Los meses de agosto y diciembre presentaron picos de paciente con herida quirúrgica infectada es de 4, en este

incidencia para infección de sitio quirúrgico en ambos años estudio el promedio es de 6.6 días independientemente del 16(Figura 4). antiséptico utilizado. En el estudio de Sánchez et al; el

microdacyn muestra un descenso en los días de resolución de la infección de 8 a 5 días.

Aqui, por el contrario, se presenta un incremento en el periodo de hospitalización de 6.8 días de internamiento en los pacientes tratados con microdacyn en comparación con 6.45 para pacientes tratados con isodine. Demostrando así la introducción del microdacyn como antiséptico, no es por sí mismo una ventaja sobre el isodine.

Se observó que la presencia de infección de herida quirúrgica es, como en el resto del mundo, la tercer entidad dentro de las infecciones nosocomiales en afectar a nuestros

16pacientes. Este tipo de patología tiene una estrecha relación

Es evidente que en ambos años la presencia de obesidad con el nivel sociocultural del paciente, por lo tanto, los más es un factor más preponderante que la diabetes mellitus en el vulnerables son los más afectados. Entonces, el hecho de desarrollo de infección de herida quirúrgica (Figura 5). que la infección de herida quirúrgica conlleve un gasto

mayor, se vuelve un problema, ya que nuestro paciente cae en un círculo vicioso de perpetuación de la infección por

17falta de recursos.

La presencia de nuevos antisépticos para el tratamiento de esta entidad, va encaminada a la búsqueda de un modo más eficaz de tratar las mismas, sin embargo, en medios como el nuestro, la disponibilidad de los insumos está ligada a su costo; motivo por el cual muchas veces se encuentran fuera de alcance para la mayoría de los pacientes.

En el Servicio de Cirugía General, se realizaron 2,355 cirugías en los dos años que comprendió el estudio. Se notó un descenso en la tasa de infección en el año 2014 con

El promedio de días de internamiento posterior al respecto al 2013, de un 4.5 a 2.7%, respectivamente. establecimiento de infección de herida quirúrgica es similar De los tipos de cirugía realizados, las cirugías en ambos años. Respecto al tratamiento, en promedio fue de contaminadas fueron de manera global, las que más 6.8 días de internamiento con curación con microdacyn y 6.3 frecuentemente presentaron infección. Sin embargo, en este para los pacientes curados con isodine, p=0.605 (Figura 6). estudio, el microdacyn produce un periodo de resolución de

la infección de herida quirúrgica de 6.8 días, que no es significativamente mayor a los 6.3 días para la resolución de la infección que se presenta en los pacientes tratados con isodine.

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DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

REFERENCIAS


Figura 4. Frecuencia mensual de infección de heridas quirúrgicas.

Figura 6. Promedio de días de estancia

Figura 5. Incidencia de comorblidades


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