T.E.P.Revisión del T.E.P: dos casos atípicos en Atención Primaria

Tutor: José Catalán MaciánR4 MFyC :Ivet Traver Jimenez

Definicion de TEPLa trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo

pulmonar (TEP) son las manifestaciones de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).

-El TEP se debe a la obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas, por:

-un trombo-tejido tumoral-gas-grasa

-En la mayoría de los casos el trombo procede del territorio femoral y/o poplíteo,el resto proviene de las

cavidades derechas cardiacas.-TVP: trombo con su reacción inflamatoria asociada

en el territorio venoso profundo

Datos demográficos sobre el TEP

- Problema de salud importante tanto en morbilidad como en mortalidad y consumo de recursos sanitarios.

- Tercera causa de muerte en los hospitales.

- Casos 10/10.000 habitantes.

- Difícil diagnostico por inespecificidad de síntomas de presentación.

- Solo el 30% de los diagnosticados en vida y bien tratados acaba en muerte, y depende mucho del grado de afectación del ventrículo derecho.

Síntomas y signos del TEPDisneaDolor pleuríticoTosDolor en pierna Inflamación de pierna Shock cardiogénicoHemoptisisSincopeTaquipnea (mas de 30 resp/min)Taquicardia (mas de 130 latidos/min)SibilanciasCrepitantes Disminución del murmullo vesicular Refuerzo del 2º tono a la auscultsciónIngurgitación yugular

Causas de TEP: Factores Mayores y Menores

Mayores:

Cirugía: Cirugía mayor abdominal o pélvica.

Artroplastia de rodilla o cadera.Postoperatorio en UCI.

Obstetricia:Embarazo avanzado.Cesárea.Puerperio.

Problemas en EEII:Insuficiencia venosa.Fracturas.

Neoplasias:Abdominal o pélvica.Metástasis.

Inmovilización:Hospitalización.Institución cerrada.

Otros: ETV previa.Modificado de BTS 2003

Menores:

Cardiovascular:HTA.Insuficiencia cardíaca.Cardiopatías congénitas.Tromboflebitis superficial.

Tratamiento con estrógenos:Anticoncepción.THS.

Otros:ACV.EPOC.Viajes largos en sedestación.Estados de hipercoagulabilidad .Neoplasias ocultas.Obesidad.Enfermad inflamatoria intestinalDiálisis

Caso clínico nº 1: Manuel

66 años.

HTA, DL en tto.

Trastorno de ansiedad en control por Salud Mental.

Hernia inguinal intervenida en 2004.

Prostectomía en 2011 por Carcinoma de próstata.

Manuel acude a la consulta aquejando un dolor abdominal de 12 horas de evolución.

Exploración: Dolor abdominal con defensa en el hipocondrio derecho sin otros signos que llamen la atención.

Se le se deriva a urgencias con sospecha de sub-oclusión intestinal.

En urgencias:

En la anamnesis refiere dolor contínuo en el hipocondrio derecho de 2 días de evolución, que no cede a los analgésicos y que en la noche anterior le había impedido acostarse, teniendo que dormir en un sillón

Eupnéico, TA 153/81, ACP sin ruidos ni soplos. Dolor en flanco derecho con defensa y signos de irritación peritoneal.

Es ingresado para la realización de una exploración laparoscópica de urgencia, sin hallazgos ,y dado de alta con cita para digestivo

Al dia siguiente......vuelve a acudir a consulta,sigue quejandose del dolor. No hay nada nuevo en la exploracion por lo que se le receta paracetamol.

A los 15 dias: es atendido de nuevo en el centro de salud por intensificacion del dolor,por lo que se vuelve a remitir a urgencias.No evidencian patologiaurgente:aunque en la exploracuion destaca posicion antialgica e “hipoventilaciongeneralizada por el dolor abdominal al respirar”

Al día siguiente....... Ingresa en urgencias por perdida de

conocimiento con recuperación espontánea. Sat 85%, tos e hipoventilación generalizada.

D- Dimero: 1179.

RX torax: perdida de volumen en LID.

TAC de torax: TEP bilateral.

Dx: Enfermedad tromboembólica venosa, tromboembolismo pulmonar bilateral estable en paciente con intervención de neoplasia de próstata sin progresión actual.

El TEP en atencion primaria.......

Debemos tener en cuenta:- Factores de riesgo

-Signos clinicos que podamos medir en la consulta

-Reglas de Prediccion clinica:Nos van a servir para calificar los nives de

probabilidad y derivar a urgencias para realizar pruebas complementarias

Escala de Wells que califica los niveles de probabilidad en Baja,intermedia y alta.

El TEP en atención primaria:Debemos valorar los síntomas.La escala mas utilizada es la escala de welsss

(no valida en: embarazadas,anticoagulados previamente, TVP previa o amputados)

Según la puntuación …decidimos el manejo en AP o derivamos a urgencias

Estrategia de anticoagulación

Inicio de HBPM subcutánea durante tres días.

Al tercer día, iniciar dicumarínicos orales, mantener la HBPM y solicitar INR para valorar la eficacia del

tratamiento con dicumarínicos.

Suspender HBPM cuando INR 2.5 -3.5, mantener dicumarínicos de tres a seis meses.

Heparinas de bajo peso molecular mas usadas en suestro medio/dosis- Enoxiparina (Clexane)

90 mg/24h

-Bromaparina (Hibor):

7500 UI/dia

-Fraxipaina (Atrixa)

4/12/14

Caso nº 2: Josefa

Mujer de 50 años

Antecedentes: Obesidad, DL, depresión,fibromialgia.

TEP en 2004 ( del que no tenemos informes al no estar informatizada la historia).

Seguida en consultas de hematología por TVP de repetición: Dos en MMII y uno en MMSS, para valorar anti-coagulación, ya que hasta ese momento solo había llevado tto. con Adiro.

Estudio de Trombosis: Normal. Incluyendo:

Antitrombina, Proteína S, Plasminógeno, Anticoagulante lúpico, Ac. Anticardiolipina y

b2-glicoproteina,

Proteina C y resistencia a la misma “no se procesa”.

Hemostasia: Normal

Se le realiza un estudio de los factores de coagulación: mutación del factor V de Leyden

Mutacion del Factor V de Leyden

• Más del 90% de los pacientes con RPCA presentan la mutación Factor V de LeydenLa RPCA asociada a la presencia del Factor V Leyden es la anomalía genética responsable del mayor número de casos de trombosis. Entre el 3-5% de la población general presenta la mutación del Factor V de Leyden. Esta alteración se encuentra en el 40% de los pacientes que presentaron trombosis.

Gracias por vuestra atencionEs Calò,Formentera

Bibliografia

• Fisterra “diagnostico y tratamiento del TEP”

• Scielo “consenso en la enfermedad tromboembólica” www.scielo.org

• “Tromboembolismo pulmonar: revisión” slidshare.

• Archivos de bronconeumologia: www.archivosdebronconeumologia.com

• www.medicineonline.es unidad 66